Альтернирующий: Ошибка выполнения

Опубликовано автором

Содержание

Альтернирующие синдромы

Узнать больше о заболеваниях на букву «А»: Абдоминальная мигрень, Абсанс, Абсцесс головного мозга, Абузусная головная боль, Агнозия, Аденома гипофиза, Адренолейкодистрофия, Акалькулия, Акатизия, Альтернирующие синдромы, Амавротическая идиотия, Амиотрофия Верднига-Гоффмана, Амиотрофия Кугельберга-Веландера, Амнезия, Ангионеврозы, Аневризмы головного мозга, Аномалии развития головного мозга, Аномалия Киари, Аномалия Кимерли, Апаллический синдром.

Альтернирующие синдромы — это нарушения неврологического характера, возникающие на фоне поражения черепных нервов. Большое количество форм данной патологии объясняется тем, что структура нервных волокон может поражаться на самых различных уровнях. Диагностировать альтернирующие синдромы можно уже в процессе первичного неврологического осмотра на приеме у врача. С целью выявления первопричин возникновения данных нарушений, больного направляют на прохождение магнитно-резонансной томографии и исследование церебральной гемодинамики.

Лечебные мероприятия имеют непосредственную связь с типом нарушений, их тяжестью, включают в себя консервативные, хирургические способы, реабилитацию.

Причины развития болезни

Причин возникновения такого рода заболевания может быть очень много. Среди наиболее распространенных выделяются:

  • Нарушения кровоснабжения. Сюда относятся геморрагические и ишемические инсульты, которые являются самыми частыми причинами возникновения альтернирующих синдромов.
  • Новообразования в головном мозге. Если ствол мозга поражается опухолью, происходит сдавливание нервных окончаний, что и провоцирует развитие болезни.
  • Воспалительные заболевания, которые локализуются в стволе и выступают толчком к развитию патологии.
  • Черепно-мозговая травма. Очень часто заболевание возникает после повреждений черепной коробки.

Патогенез

Ядра черепных нервов расположены в церебральном стволе. В этой же части проходит пирамидный путь, через который передаются импульсы от коры к нейронам спинного мозга. Чувствительные и двигательные нервные волокна на уровне спинного мозга пересекаются, поэтому иннервация одной части тела производится нервными путями, которые проходят в другой части ствола. Если происходит стволовое поражение с вовлечением ядер черепно-мозговых нервов, то появляется перекрестная симптоматика. Такие симптомы появляются и при поражении внестволовой части и двигательной коры.

Классификация

Принято различать 2 вида заболевания: стволовые и внестволовые. Стволовые имеют несколько разновидностей:

  • бульбарные — имеют непосредственную связь с поражением продолговатого мозга;
  • понтинные — патологический очаг возникает на уровне моста, при этом вовлекаются ядра 4-7 нервов;
  • педункулярные – появляются в том случае, если изменения затрагивают ножки головного мозга.

Клиника альтернирующих синдромов

Признаки заболевания у каждого пациента всегда очевидны, что предоставляет возможность невропатологу поставить правильный диагноз уже после первичного осмотра. У пациентов выражены признаки дисфункции черепных нервов на той стороне тела, где они были поражены, имеются различные расстройства: двигательные или сенсорные с другой стороны. Альтернирующие симптомы могут появляться либо постепенно по нарастанию, либо очень резко и сопровождаются при этом повышением внутричерепного давления, ухудшением общего состояния.

Бульбарная группа

Синдром Джексона появляется при поражении 12 ядра нерва, а также пирамидных путей. У таких пациентов наблюдается частичный паралич языка: в высунутом состоянии он наклоняется в сторону поражения, имеются явные признаки атрофии, нарушается артикуляция отдельных звуков. На противоположных конечностях наблюдается гемипарез, в некоторых случаях даже теряется чувствительность.

Синдром Авеллиса проявляется парезом гортанных мышц, голосовых связок, глотки из-за поражения 10-11 ядер нервов. Такие пациенты очень часто имеют нарушения речи и голоса, снижается чувствительность в противоположных конечностях.

При синдроме Шмидта поражаются 9-12 ядра черепных нервов, из-за чего возникает парез трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц. У пациентов на той стороне, которая была поражена, сильно опускается плечо, а также больные не могут поднимать руку вверх.

Понтинная группа

Синдром Мийяра-Гюблера появляется на фоне поражения 7 ядра черепных нервов и волокон пирамидного тракта. Клинически проявляется в появлении пареза лица и гемипареза с другой стороны. При форме Бриссо-Сикара очаг поражения располагается аналогичным образом, однако в этом случае имеет место быть гемиспазм на лице. Синдром Фовилля предполагает наличие пареза 4 нерва, вследствие чего у пациентов развивается косоглазие. При синдроме Гасперини поражению подвергаются 5-8 нервы. Наблюдается парез лица, тугоухость, косоглазие, в а некоторых случаях и нистагм.

Педункулярная группа

Синдром Вебера появляется при поражении 3 пары черепных нервов. У пациентов опускается веко, значительно расширяется зрачок, появляется косоглазие. При синдроме Бенедикта нарушения, которые затрагивают глазодвигательный нерв, происходят одновременно вместе с поражением красного ядра. Больные испытывают тремор и атетоз противоположных конечностей. Синдром Нотнагеля проявляется в нарушении движении глаз, снижении остроты слуха, в некоторых случаях имеют место быть гиперкинезы.

Осложнения

Альтернирующие синдромы, которые появляются одновременно вместе с спастическим гемипарезом, становятся причиной появления контрактур суставов. Такое осложнение сказывается негативным образом на уже появившихся расстройствах моторики. Парез 7 пары черепных нервов вызывает перекос лица на одну сторону, из-за чего пациент не только испытывает массу неудобств, но у него появляется множество комплексов.

Если поражается слуховой нерв, у больного в скором времени появляется тугоухость, которая может приводить со временем даже к полной потере слуха. Парез 3 и 4 пары вызывает значительное ухудшение зрения, появление двоения в глазах.

Самым серьезным осложнением выступает поражение ствола головного мозга, т. к. именно здесь располагаются все важнейшие центры поддержания жизнедеятельности. Такие больные в большинстве случаев погибают.

Диагностические способы определения болезни

Определить вид и наличие перекрестного синдрома можно уже на приеме у невропатолога. Уже в результате первичного осмотра врач может судить о распространенности патологического процесса и его тяжести. Если первопричиной такого состояния выступают опухоли, то симптомы будут постепенно нарастать с каждым месяцем. Если же подобное состояние вызвано инфекционной природой, пациент будет жаловаться на изменение в самочувствии в худшую сторону. При инсульте альтернирующие симптомы появляются всегда внезапно и всегда стремительно нарастают.

Чтобы выявить первопричины возникновения данной болезни, пациенту может быть назначено прохождение ряда обследований:

  • Магнитно-резонансная томография. Исследование позволяет рассмотреть очаг поражения за счет того, что после ее прохождения специалисты могут оценивать объемные изображения в высоком качестве, благодаря чему ошибки при постановке диагноза практически исключаются.
  • Ультразвуковая диагностика. Один из самых распространенных и доступных методов, который предоставляет подробную информацию о состоянии сосудов и тканей.
  • Нейровизуализация сосудов. Если врачи предполагают, что у пациента возник инсульт, вне зависимости от его типа назначается прохождение магнитно-резонансной томографии сосудов. Этот способ диагностики позволяет выявить точное место расположения патологического очага и его тяжесть.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Пункцию берут при подозрении на инфекционные заболевания.

Лечение

Лечение направлено на устранение основной патологии и включает в себя множество методик:

  • Консервативная терапия. Больным назначаются нейропротекторные, противоотечные и нейропротекторные средства. При ишемических инсультах проводится сосудистая терапия, при геморрагическом – назначаются препараты кальция, аминокапроновой кислоты.
  • Нейрохирургическое лечение. В некоторых особо тяжелых случаях проводится при геморрагическом инсульте. Целесообразность проведения такой операции должна быть оценена нейрохирургом.
  • Реабилитация. После проведения консервативной терапии, больные должны проходить реабилитационный этап, который включает в себя лечебную физкультуру, массаж и прочие процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогнозы альтернирующих синдромов могут быть самыми разными – все зависит от причины их возникновения и тяжести течения основного заболевания. Гемипарез является причиной того, что в большинстве случаев люди становятся инвалидами, лишь в исключительных случаях наблюдается полное выздоровление и возвращение к нормальной жизни. При ограниченных ишемических инсультах пациенты могут иметь надежду на благоприятный исход и скорое выздоровление при условии того, что лечение было начато своевременно и правильно. Последствия геморрагического инсульта могут быть более серьезными, из-за чего потребуется гораздо большее количество времени на восстановление.

Неблагоприятными будут прогнозы при новообразованиях, а в особенности при тех, которые протекают с образованием метастаз.

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному обращению за медицинской помощью при наличии заболеваний, предупреждении нейроинфекционных заболеваний и ЧМТ.

Источники информации:

1. Клиническая диагностика в неврологии/ М. М. Одинак, Д.Е. Дыскин. — 2007.

2. Неврология и нейрохирургия/ Е.И. Гусев. — 2015.

Автор: Кокунин Алексей, врач-рентгенолог, эксперт MRT-v-MSK

Альтернирующая гемиплегия

Альтернирующая гемиплегия (АГ) — редкое неврологическое заболевание, манифестирующее у детей в возрасте до 18 мес, проявляющееся транзиторными эпизодами гемипареза/гемиплегии в период бодрствования альтернирующего характера (с участием попеременно то правой, то левой стороны). Помимо преходящего гемипареза возможно развитие неврологической симптоматики в виде хореоатетоза, атаксии, дистонии, вегетативной дисфункции, окулярной апраксии, нистагма, судорог, дизартрии и интеллектуальных нарушений [1—6].

Впервые заболевание было описано в 1971 г. Verret и Steele [4]. Распространенность АГ, по данным литературы, составляет 1 на 100 000 детей, однако данный показатель, вероятно, занижен в связи с неосведомленностью врачей о патологии и вариабельностью клинических проявлений [7].

В 2012 г. исследователи из Университета штата Юта департамента неврологии и генетики человека в сотрудничестве с исследователями из Медицинского центра Университета Дьюка обнаружили, что мутация в гене ATP1A3 (OMIM 182350), расположенном на 19q13.2 [hg19], является причиной заболевания более чем у 75% пациентов с диагнозом АГ. Мутация может передаваться по аутосомно-доминантному типу наследования, но, как правило, встречается

de novo [8—10]. Ген ATP1A3 (23-й экзон) кодирует Na+/K+–АТФазу α3-субъединицы, которая содержит 6 цитоплазматических, 10 спиральных и 5 внеклеточных доменов. Значительная часть α3-субъединиц экспрессируется в соматосенсорной коре, что указывает на ее важную роль в функционировании головного мозга [11]. Na+/K+-АТФаза регулирует электрохимические градиенты Na+ и K+ посредством активного транспорта, что необходимо для регуляции клеточной осмоляльности и потенциалов действия мембраны [12].

Мутации в гене ATP1A3 также были выявлены у пациентов с дистонией-паркинсонизмом с острым началом [6, 13, 14] и с синдромом CAPOS (мозжечковая атаксия, афлексия, pes cavus, атрофия зрительного нерва и нейросенсорная тугоухость) [6, 15].

В выборке, состоящей из 155 пациентов, в исследовании E. Panagiotakaki и соавт. [12] у 85% пациентов с АГ были обнаружены 34 различные мутации гена ATP1A3, 7 из которых не были описаны ранее. Наиболее частыми были p.Asp801Asn (43%, 57/132), p.Glu815Lys (16%, 22/132) и p.Gly947Arg (12 пациентов с c.2839G>A и 3 с c.2839G>C) (11%, 15/132). Все пациенты с p.Gly947Arg рассматривались как одна группа, независимо от нуклеотидного замещения. Менее частые мутации были p.Gly755Ser (3 пациента) и p. Ser137Tyr, p.Ser772Arg (1 пациент с c.2314A>C и 1 с c.2316C>G), p.Asn773Ser, p.Thr804Ile, p.Ser811Pro, P.Val919del и p.Asp923Asn (каждая представлена у 2 пациентов).

В 1993 г. M. Bourgeois, J. Aicardi и соавт. описали диагностические критерии АГ [1]. К ним относятся следующие клинические проявления:

1. Манифестация заболевания до 18 мес жизни.

2. Повторяющиеся гемиплегические приступы с участием одной или другой стороны тела.

3. Пароксизмальные приступы в виде глазодвигательных нарушений (нистагм), тонических или дистонических приступов, одышки и вегетативных нарушений, возникающих во время гемиплегических приступов или интериктально.

4. Эпизоды двусторонних гемиплегических приступов, начинающихся как односторонние.

5. Прекращение приступов во время сна и частые рецидивы после пробуждения.

6. Постоянные неврологические нарушения в виде задержки развития, когнитивного дефицита, хореоатетоза, дистонии или атаксии [1].

Позднее, в 2000 г., М. Mikati и соавт. [2] выделили 3 фазы течения заболевания, характерные для большинства пациентов с АГ.

Первая фаза начинается с первых месяцев жизни и длится до 1 года, характеризуется приступами дистонии, нередко сочетающейся с аномальными движениями глаз (девиация, нистагм, который часто бывает монокулярным). У некоторых пациентов уже на первом году жизни отмечаются гемиплегические атаки.

Вторая фаза продолжается от 1 до 5 лет и проявляется односторонними или двухсторонними гемиплегическими приступами продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. При этом пациенты часто теряют полученные навыки, которые в периоды между приступами могут частично или полностью восстанавливаться.

Третья фаза начинается после 6 лет жизни и характеризуется задержкой развития, неврологическим дефицитом, менее частыми приступами дистонии и гемиплегии, а иногда и эпилептическими приступами.

Гемиплегический приступ при АГ обычно провоцируется каким-либо триггером: эмоциональным стрессом, травмой, жаркой или холодной погодой, воздействием воды, физической активностью, болезнью, громкими звуками, ярким светом, менструацией.

Симптоматика приступа, как правило, регрессирует при переходе от бодрствования ко сну [2].

Патогномоничным признаком для АГ является мигрирующий характер гемиплегических приступов, начинающихся односторонне, а позже переходящих на другую сторону или приобретающие двусторонний характер.

Таким образом, основными клиническими проявлениями АГ являются: дебют заболевания до 18 мес с пиком в 6—7 мес, приступы альтернирующей гемиплегии, другие пароксизмальные состояния в виде дистонических установок, хореатетоза, монокулярного нистагма и различных других нарушений движения глаз, временного изменения поведения и эпилептических припадков, а также непароксизмальные симптомы, проявляющиеся координаторными нарушениями, задержкой моторного развития и когнитивным дефицитом от легкого до умеренного.

Диагноз АГ устанавливается прежде всего клинически. Обнаруженная мутация имеет важное значение в подтверждении и прогнозировании течения заболевания. Однако, по данным литературы, у 25% пациентов с АГ не удается обнаружить каких-либо мутаций [12, 16—18].

В ходе исследования, проведенного E. Panagiotakaki и соавт. [12], выполнено сравнение клинических проявлений болезни в зависимости от выявленной мутации. Были проанализированы 3 наиболее распространенные мутации: p.Glu815Lys, p.Asp801Asn и p.Gly947Arg. Наиболее тяжелое проявление заболевания отмечено у пациентов с мутацией P.Glu815Lys, для которой была характерна наиболее ранняя манифестация — до 9 мес жизни (часто у новорожденных), когнитивные нарушения, у трети пациентов развивалась умственная отсталость и речевые нарушения. Также для данной мутации были характерны двигательные нарушения. Более чем у половины детей ходьба была возможна лишь с поддержкой, а треть пациентов передвигались с помощью инвалидного кресла. У большинства детей (71%) отмечена дистония, у трети — атаксия. Эпилептические припадки имели 82% детей, вегетативную дисфункцию наблюдали у 95% [12].

Для мутации p.Asp801Asn также была характерна манифестация болезни в возрасте до 9 мес, однако в отличие от мутации P. Glu815Lys, при которой средний возраст дебюта составлял 1—1,9 мес, для мутации p.Asp801Asn средний возраст был 2—2,7 мес. Также были характерны менее частые, но более длительные приступы, иногда с тоническим компонентом. У большинства пациентов наблюдали умеренную умственную отсталость и умеренные или тяжелые речевые нарушения (69 и 54% соответственно). Большинство пациентов (81%) имели возможность к самостоятельному передвижению, из них 71% имели атаксию. По сравнению с мутацией p.Glu815Lys реже регистрировались эпилептические приступы (55%), дебют которых был отмечен в более позднем возрасте (около 5 лет). Эпизоды вегетативной дисфункции встречались почти в 2 раза реже, чем у пациентов с мутацией p.Glu815Lys, и были сходными с группой пациентов с мутацией p.Gly947Arg [12].

Наиболее мягкое течение и благоприятный прогноз заболевания отмечали у лиц с мутацией p.Gly947Arg. Манифестация заболевания по сравнению с мутациями p.Glu815Lys либо p.Asp801Asn происходила в более позднем возрасте с медианой 3—3,4 мес. Были характерны менее частые приступы, имеющие тенденцию к длительным тоническим атакам. У 63% пациентов наблюдали умеренную умственную отсталость, но ни у одного из пациентов не было описано тяжелой умственной отсталости, только 30% в возрасте от 6 до 12 лет имели умеренные или тяжелые речевые нарушения. Все пациенты, кроме одного, самостоятельно передвигались. Атаксия и дистония отмечена в 57 и 86% соответственно. Эпилептические припадки имели 40% пациентов, что было значительно меньше по сравнению с двумя другими группами. Вегетативная дисфункция у детей с мутацией pGly947Arg была выявлена в равной мере, что и у пациентов с мутацией p.Asp801Asn [12].

В качестве лечения АГ может применяться ряд лекарственных средств, но не один из них не является достаточно эффективным. К препаратам первого выбора, по данным некоторых исследований, относится флунаризин, так как он снижает тяжесть, продолжительность и частоту гемиплегических приступов [19].

В 2016 г. L. Pisciotta и соавт. [20] провели ретроспективное исследование, в которое включили 30 пациентов в возрасте от 5 до 42 лет с генетически подтвержденным диагнозом АГ. В качестве лечения у 29 из них применяли флунаризин в дозе от 3,25 до 15 мг/сут, что привело к уменьшению продолжительности и частоты приступов у 50% пациентов и снижению их интенсивности у 32,1%. Наиболее эффективный ответ на лечение отмечен у лиц молодого возраста. При этом не было найдено корреляции между ответом на терапию флунаризином и генотипом пациентов.

У части пациентов флунаризин не оказывает должного терапевтического эффекта, что приводит к необходимости дальнейшего поиска адекватной терапии. Jun Ju и соавт. в 2016 г. [21] описали опыт лечения АГ с использованием пероральных препаратов АТФ у пациента с de novo — сплайсинговой мутацией в ATP1A3 (c.2542+1 G>A) с умственной отсталостью, нарушением походки, дистонией и гемиплегическими приступами. Начальная доза составляла 2 мг/кг/сут, затем дозу постепенно наращивали до 25 мг/кг/сут. Положительный эффект от использования терапии наблюдали в виде снижения частоты, продолжительности и степени проявления припадков, также с нарастанием дозы АТФ улучшились моторика, координация, интеллектуальное развитие пациента. Переносимость препарата в дозировке 25мг/кг/сут на протяжении 2 лет наблюдения была хорошая при контроле за биохимическим анализом крови каждые полгода, показатели которого были в пределах возрастной нормы. Этот случай позволяет сделать предположение об эффективности препаратов АТФ для лечения АГ.

Также в литературе имеются указания на эффективность применения кетогенной диеты у 2 пациентов с АГ [22, 23]. В первом наблюдении у пациентки 10 лет с мутацией в гене ATP1A3 c.C2411 T наблюдали задержку моторного развития, микроцефалию, дистонию и гемиплегические атаки с возраста 12 мес. С 4 лет ребенок получал флунаризин, что привело к уменьшению приступов, но не прекратило их. Применение комбинированной терапии, включающей флунаризин и кетогенную диету, позволило сократить число приступов с 1 раза в нед до 1 раза в 6 мес, также наблюдали увеличение двигательной активности пациента [22].

Во втором случае пациенту с мутацией гена ATP1A3 c.2767G>A (p.Asp923Asn) была назначена модифицированная диета Аткинса, в связи с ошибочно выставленным диагнозом дефицит GLUT1. При назначении кетогенной диеты наблюдали полное прекращение дистонических и гемиплегических атак на протяжении всего периода наблюдения (более 15 мес) [23].

Ввиду редкости патологии приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка С., в возрасте 1 года родители обратились в Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии (Минск, Беларусь) с жалобами на приступы в виде поворота глазных яблок и головы (в виде тортиколиса) в одну сторону с одновременной легкой гомолатеральной слабостью в руке. Приступы меняют свою сторонность — то правая, то левая сторона, носят циклолептический характер. Перерыв между приступами составляет от 3 до 14 дней. Продолжительность приступа — от нескольких минут до нескольких суток (максимум 3 сут). Во время приступа ребенок в сознании, беспокоен, плаксив. Также имелась задержка моторного развития — самостоятельно не ходит. Перинатальный и наследственный анамнез не отягощены. Впервые описанные приступы возникли в возрасте 3 мес с последующим учащением и удлинением пароксизмов. В неврологическом статусе вне приступа в возрасте 1 года отмечено: активна, улыбается, живо интересуется окружающим, играет с игрушками, произносит отдельные слоги. Черепные нервы: объем движения глазных яблок полный, лицо симметрично, бульбарных нарушений нет. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, без убедительной разницы сторон. Симптом Бабинского положительный с двух сторон. Самостоятельно садится, ползает на четвереньках, встает у опоры, ходит у опоры. Тонус в нижних конечностях: в положении лежа отмечается гипотония, при вертикализации появляется гипертонус в стопах и опора на передний отдел стоп, периодически — перекрест ног. Сидит с круглой спиной.

На момент обращения ребенок получал противосудорожные лекарственные средства (вальпроат натрия и ламотриджин), так как вышеописанные эпизоды лечащим неврологом были расценены как эпилептические. Проводимая терапия не влияла на частоту и продолжительность приступов. Также ранее была предпринята попытка назначения карбамазепина, на фоне которого появились хаотичные движения глазными яблоками, в связи с чем препарат был отменен.

Были проведены следующие обследования. МРТ головного мозга (3 Тл) структурной патологии и признаков атрофии не выявило. При проведении интериктальной электроэнцефалографии (ЭЭГ) отклонений не зарегистрировано. Для уточнения характера приступа было проведено иктальное ЭЭГ. Описание события: болезненный поворот головы вправо с выраженным напряжением шейных мышц. Из-за боли девочка плакала. Наблюдали крупноразмашистый монокулярный нистагм вправо правого глазного яблока. Отсутствовали движения левого глазного яблока влево при предъявлении звукового стимула. Отмечена невыраженная слабость в правой руке. Приступ продолжался около 20—25 мин. Ребенок все время находился в сознании, на голос матери отзывалась слабой улыбкой (из-за боли) и пыталась за ней следить глазами. Во время приступа биоэлектрическая активность мозга характеризовалась умеренной возрастной дизритмией. Диффузно без полушарной асимметрии зарегистрирована медленноволновая активность тета-и дельта-диапазонов амплитудой до 150 мкВ. В теменно-затылочных отведениях билатерально при закрытии глаз регистрировался предшественник альфа-ритма частотой 5—5.5 Гц, что соответствует возрастной норме. При проведении фотостимуляции во время приступа выявлено симметричное усвоение ритма 6 Гц. В правых височных отведениях — мышечные артефакты (напряжение мышц шеи). Эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Таким образом, после проведения иктального ЭЭГ стало очевидно, что данные пароксизмы носят неэпилептический характер. И поскольку в числе симптомов преобладали явления тортиколиса, изначально был предположен диагноз доброкачественного пароксизмального тортиколиса младенчества, начата постепенная отмена противоэпилептических препаратов. Однако для окончательной верификации диагноза было рекомендовано генетическое дообследование. При выполнении обследования (панель «наследственные эпилепсии») выявлена ранее описанная гетерозиготная мутация (de novo) в 8-м экзоне гена ATP1A3 (chr19:42489098A>T, rs606231428), приводящая к замене аминокислоты в 335-й позиции белка (p.Val335Asp, NM_001256214.1). Мутация описана в гетерозиготной форме у пациента с детской альтернирующей гемиплегией, тип 2 (OMIM: 614820).

Таким образом, по результатам генетического обследования, повторного анализа клинических особенностей заболевания был сформулирован диагноз: «Альтернирующая гемиплегия». Поскольку флунаризин не зарегистрирован на территории Республики Беларусь, опираясь на ранее опубликованные работы [21], пациентке был рекомендован прием АТФ в таблетках. Дозу наращивали постепенно, от 2 мг/кг/сут до 20 мг/кг/сут. Данное лекарственное средство пациентка принимала в течение 10 мес. За указанный период приступы видоизменились — явления тортиколиса стали минимальные, в структуре приступа превалировал альтернирующий гемипарез, продолжительностью от 1 до 3 сут. За период одного пароксизма сторона гемипареза могла меняться, периодически приобретая двусторонний характер. Перерыв между эпизодами составлял не более 12 дней. Несмотря на сохраняющиеся эпизоды гемиплегии, ребенок начал самостоятельно ходить в возрасте 1 года и 10 мес, расширился словарный запас. В связи с отсутствием очевидного эффекта на фоне терапии препаратом АТФ было принято решение о замене последнего на флунаризин в суточной дозе 5 мг, разделенной на 2 приема. К настоящему времени пациентка получает флунаризин в течение 14 мес с очевидной положительной динамикой. За указанный период отмечены кратковременные эпизоды гемиплегии продолжительностью до 3 ч, возникающие с частотой не более 1 раза в месяц. К трем годам психоречевое развитие ребенка соответствует возрасту, в двигательной сфере отмечаются легкие координаторные нарушения в виде динамической атаксии.

Неэпилептические пароксизмальные состояния нередко представляют собой сложную диагностическую задачу для практического невролога. Не всегда имеется возможность проведения видео-ЭЭГ в момент приступа, редкость патологии и недостаточная осведомленность приводят к необоснованному назначению противоэпилептической терапии. И даже при подтверждении неэпилептического характера пароксизма не всегда по клинической картине удается верно установить диагноз. Так, в приведенном клиническом примере у ребенка в период с 3 мес до 1 года и 2 мес наблюдались эпизоды, в структуре которых доминировали явления болезненного тортиколиса, монокулярного нистагма, глазодвигательных нарушений с незначительной слабостью в ипсилатеральной верхней конечности. Подобные симптомы в данный возрастной период могут наблюдаться и при доброкачественном пароксизмальном тортиколисе младенчества (ДПТМ). ДПТМ представляет собой также генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется повторными приступами кривошеи у детей раннего возраста, часто сочетается с дистоническими феноменами (ретроколис, изменение положения таза, дистония в ипсилатеральной руке и др. ), заведением глазных яблок вверх, мидриазом, птозом на ипсилатеральной стороне. Сторона тортиколиса меняется от приступа к приступу. Продолжительность приступа составляет от нескольких часов до суток. Дебютирует заболевание в возрасте до 1 года, но в отличие от альтернирующей гемиплегии имеет благоприятный прогноз — отмечается спонтанное выздоровление к 3 годам [24].

И хотя по мере развития заболевания стало очевидным, что на смену явлению тортиколиса пришли гемиплегические атаки, проведение генетического обследования позволило достоверно выставить диагноз и начать терапию. В описанном случае мы не отметили эффекта от применения препаратов АТФ в дозе 20 мг/кг/сут в течение 10 мес, в то время как на фоне приема флунаризина в дозе 5 мг/сут было отмечено существенное сокращение продолжительности и частоты эпизодов гемиплегии.

Таким образом, сталкиваясь с пароксизмальными состояниями детского возраста, невролог всегда должен помнить о необходимости дифференциальной диагностики с неэпилептическими состояниями. Верно установленный диагноз позволяет не только прогнозировать течение болезни, но и подобрать адекватную терапию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Альтернирующие синдромы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Альтернирующие синдромы — это неврологические нарушения, включающие одностороннее поражение черепных нервов и контрлатеральные ему двигательные и/или сенсорные расстройства. Разнообразие форм обусловлено различным уровнем поражения. Диагностика осуществляется клинически в ходе неврологического обследования. Для установления этиологии заболевания проводится МРТ головного мозга, исследования церебральной гемодинамики, анализ ликвора. Лечение зависит от генеза патологии, включает консервативные, хирургические способы, восстановительную терапию.

Общие сведения

Альтернирующие синдромы получили название от латинского прилагательного «альтернанс», означающего «противоположный». Понятие включает симптомокомплексы, характеризующиеся признаками поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) в сочетании с центральными двигательными (парезы) и чувствительными (гипестезия) нарушениями в противоположной половине тела. Поскольку парез охватывает конечности половины тела, он носит название гемипарез («геми» – половина), аналогично сенсорные расстройства обозначаются термином гемигипестезия. Из-за типичной клинической картины альтернирующие синдромы в современной неврологии имеют синоним «перекрёстные синдромы».

Альтернирующие синдромы

Причины альтернирующих синдромов

Характерная перекрёстная неврологическая симптоматика возникает при половинном поражении церебрального ствола. В основе патологических процессов могут лежать:

  • Нарушения церебрального кровообращения. Инсульт наиболее частая причина, обуславливающая альтернирующие синдромы. Этиофактором ишемического инсульта становится тромбоэмболия, спазм в системе позвоночной, базилярной, мозговой артерии. Геморрагический инсульт возникает при кровоизлиянии из указанных артериальных сосудов.
  • Опухоль головного мозга. Альтернирующие синдромы появляются при непосредственном поражении ствола опухолью, при сдавлении стволовых структур увеличивающимся в размерах рядом расположенным новообразованием.
  • Воспалительные процессы: энцефалиты, менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга вариабельной этиологии с локализацией воспалительного очага в стволовых тканях.
  • Травма мозга. В ряде случаев альтернирующей симптоматикой сопровождаются переломы костей черепа, формирующих заднюю черепную ямку.

Альтернирующие симптомокомплексы внестволовой локализации диагностируются при нарушениях кровообращения в средней мозговой, общей или внутренней сонной артерии.

Патогенез

Ядра черепных нервов расположены в различных отделах церебрального ствола. Здесь же проходит двигательный тракт (пирамидный путь), несущий эфферентную импульсацию от церебральной коры к нейронам спинного мозга, чувствительный тракт, проводящий афферентные сенсорные импульсы от рецепторов, мозжечковые пути. Двигательные и чувствительные проводящие волокна на уровне спинного мозга образуют перекрест. В результате иннервация половины тела осуществляется нервными путями, проходящими в противоположной части ствола. Одностороннее стволовое поражение с одновременным вовлечением в патологический процесс ядер ЧМН и проводящих трактов клинически проявляется перекрёстной симптоматикой, характеризующей альтернирующие синдромы. Кроме того, перекрёстные симптомы возникают при одновременном поражении двигательной коры и внестволовой части ЧМН. Патология среднего мозга отличается двусторонним характером, не приводит к альтернирующей симптоматике.

Классификация

По расположению очага поражения выделяют внестволовые и стволовые синдромы. Последние подразделяются на:

  • Бульбарные — связаны с очаговым поражением продолговатого мозга, где расположены ядра IX-XII черепных нервов, нижние ножки мозжечка.
  • Понтинные — обусловлены патологическим очагом на уровне моста с вовлечением ядер IV-VII нервов.
  • Педункулярные — возникают при локализации патологических изменений в ножках мозга, где располагаются красные ядра, верхние мозжечковые ножки, проходят корешки III пары ЧМН, пирамидные тракты.

Клиника альтернирующих синдромов

Основу клинической картины составляют альтернирующие неврологические симптомы: признаки дисфункции ЧМН на стороне поражения, сенсорные и/или двигательные расстройства с противоположной стороны. Поражение нервов носит периферический характер, что проявляется гипотонусом, атрофией, фибрилляциями иннервируемых мышц. Двигательные нарушения представляют собой центральные спастические гемипарезы с гиперрефлексией, патологическими стопными знаками. В зависимости от этиологии альтернирующие симптомы имеют внезапное либо постепенное развитие, сопровождаются общемозговой симптоматикой, признаками интоксикации, внутричерепной гипертензией.

Бульбарная группа

Синдром Джексона формируется при поражении ядра XII (подъязычного) нерва и пирамидных путей. Проявляется периферическим параличом половины языка: высунутый язык девиирует в сторону поражения, отмечается атрофия, фасцикуляции, затруднения произношения сложно артикулируемых слов. В контрлатеральных конечностях наблюдается гемипарез, иногда — потеря глубокой чувствительности.

Синдром Авеллиса характеризуется парезом мышц гортани, глотки, голосовых связок вследствие дисфункции ядер языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов. Клинически наблюдается попёрхивание, нарушения голоса (дисфония), речи (дизартрия) с гемипарезом, гемигипестезией противоположных конечностей. Поражение ядер всех каудальных ЧМН (IX-XII пара) обуславливает вариант Шмидта, отличающийся от предыдущей формы парезом грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц шеи. С поражённой стороны наблюдается опущение плеча, ограничение подъёма руки выше горизонтального уровня. Затруднён поворот головы в сторону паретичных конечностей.

Форма Бабинского-Нажотта включает мозжечковую атаксию, нистагм, триаду Горнера, перекрёстно — парез и расстройство поверхностной чувствительности. При варианте Валленберга-Захарченко выявляется аналогичная клиника, дисфункция IX, Х и V нервов. Может протекать без пареза конечностей.

Понтинная группа

Синдром Мийяра-Гюблера появляется при патологии в области ядра VII пары и волокон пирамидного тракта, представляет собой сочетание лицевого пареза с гемипарезом противоположной стороны. Аналогичная локализация очага, сопровождающаяся раздражением ядра нерва, обуславливает форму Бриссо-Сикара, при которой вместо лицевого пареза наблюдается лицевой гемиспазм. Вариант Фовилля отличается наличием периферического пареза VI черепного нерва, дающего клинику сходящегося косоглазия.

Синдром Гасперини — поражение ядер V-VIII пар и чувствительного тракта. Отмечается лицевой парез, сходящееся косоглазие, гипестезия лица, тугоухость, возможен нистагм. Контрлатерально наблюдается гемигипестезия по проводниковому типу, моторика не нарушена. Форма Раймона-Сестана обусловлена поражением моторных и сенсорных путей, средней мозжечковой ножки. Диссинергия, дискоординация, гиперметрия обнаруживаются на стороне очага, гемипарез и гемианестезия — контрлатерально.

Педункулярная группа

Синдром Вебера — дисфункция ядра III пары. Проявляется опущением века, расширением зрачка, поворотом глазного яблока в сторону наружного угла глаза, перекрёстным гемипарезом или гемигипестезией. Распространение патологических изменений на коленчатое тело прибавляет к указанной симптоматике зрительные нарушения (гемианопсию). Вариант Бенедикта — патология глазодвигательного нерва сочетается с дисфункцией красного ядра, что клинически проявляется интенционным тремором, атетозом противоположных конечностей. Иногда сопровождается гемианестезией. При варианте Нотнагеля наблюдается глазодвигательная дисфункция, мозжечковая атаксия, расстройства слуха, контрлатеральный гемипарез, возможны гиперкинезы.

Внестволовые альтернирующие синдромы

Гемодинамические нарушения в системе подключичной артерии обуславливают появление вертигогемиплегической формы: симптомы дисфункции вестибуло-кохлеарного нерва (шум в ухе, головокружение, падение слуха) и перекрёстный гемипарез. Оптикогемиплегический вариант развивается при дисциркуляции одновременно в глазничной и средней мозговой артерии. Характеризуется сочетанием дисфункции зрительного нерва и перекрёстного гемипареза. Асфигмогемиплегический синдром возникает при окклюзии сонной артерии. Наблюдается противоположный гемипарезу гемиспазм мышц лица. Патогномоничный признак — отсутствие пульсации сонной и лучевой артерий.

Осложнения

Альтернирующие синдромы, сопровождающиеся спастическим гемипарезом, приводят к развитию контрактур суставов, усугубляющих моторные расстройства. Парез VII пары обуславливает перекос лица, который становится серьёзной эстетической проблемой. Результатом поражения слухового нерва является тугоухость, доходящая до полной утраты слуха. Односторонний парез глазодвигательной группы (III, VI пары) сопровождается двоением (диплопией), существенно ухудшающей зрительную функцию. Наиболее грозные осложнения возникают при прогрессировании поражения мозгового ствола, его распространении на вторую половину и жизненно важные центры (дыхательный, сердечно-сосудистый).

Диагностика

Установить наличие и вид перекрёстного синдрома позволяет осмотр невролога. Полученные данные дают возможность определить топический диагноз, то есть локализацию патологического процесса. Ориентировочно судить об этиологии можно по течению болезни. Опухолевые процессы отличаются прогредиентным нарастанием симптоматики в течение нескольких месяцев, иногда — дней. Воспалительные поражения зачастую сопровождаются общеинфекционными симптомами (повышение температуры тела, интоксикация). При инсульте альтернирующие симптомы возникают внезапно, быстро нарастают, протекают на фоне изменений артериального давления. Геморрагический инсульт отличается от ишемического размытой атипичной картиной синдрома, что обусловлено отсутствием чёткой границы патологического очага в связи с выраженными перифокальными процессами (отёк, реактивные явления).

Для установления причины возникновения неврологической симптоматики проводятся дополнительные исследования:

  • Томография. МРТ головного мозга позволяет визуализировать воспалительный очаг, гематому, опухоль ствола, область инсульта, дифференцировать геморрагический и ишемический инсульт, определить степень сдавления стволовых структур.
  • Ультразвуковые методы. Наиболее доступный, достаточно информативный метод диагностики нарушений церебрального кровотока — УЗИ церебральных сосудов. Обнаруживает признаки тромбоэмболии, локального спазма внутримозговых сосудов. В диагностике окклюзии сонных, позвоночных артерий необходима УЗДГ экстракраниальных сосудов.
  • Нейровизуализация сосудов. Наиболее информативным способом диагностики острых нарушений мозгового кровообращения является МРТ сосудов головного мозга. Визуализация сосудов помогает точно диагностировать характер, локализацию, степень их поражения.
  • Исследование цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция проводится при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии, в пользу которого свидетельствуют воспалительные изменения ликвора (мутность, цитоз за счёт нейтрофилов, наличие бактерий). Бактериологические и вирусологические исследования позволяют выявить возбудителя.

Лечение альтернирующих синдромов

Терапия проводится в отношении основного заболевания, включает консервативные, нейрохирургические, реабилитационные методы.

  • Консервативная терапия. К общим мероприятиям относится назначение противоотёчных, нейропротекторных средств, коррекция АД. Дифференцированное лечение осуществляется соответственно этиологии заболевания. Ишемический инсульт является показанием к тромболитической, сосудистой терапии, геморрагический — к назначению препаратов кальция, аминокапроновой к-ты, инфекционные поражения — к проведению антибактериальной, противовирусной, антимикотической терапии.
  • Нейрохирургическое лечение. Может потребоваться при геморрагическом инсульте, поражении кровоснабжающих мозг магистральных артерий, объёмных образованиях. По показаниям проводится реконструкция позвоночной артерии, каротидная эндартерэктомия, формирование экстра-интракраниального анастомоза, удаление опухоли ствола, удаление метастатической опухоли и пр. Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства решается совместно с нейрохирургом.
  • Реабилитация. Осуществляется совместными усилиями реабилитолога, врача ЛФК, массажиста. Направлена на предупреждение контрактур, увеличение объёма движения паретичных конечностей, адаптацию больного к своему состоянию, послеоперационное восстановление.

Прогноз и профилактика

Соответственно этиологии альтернирующие синдромы могут иметь различный исход. Гемипарез приводит к инвалидизации большинства пациентов, полное восстановление наблюдается в редких случаях. Более благоприятный прогноз имеют ограниченные ишемические инсульты в случае быстро начатого адекватного лечения. Восстановление после геморрагического инсульта менее полное и более длительное, чем после ишемического. Прогностически сложными являются опухолевые процессы, особенно метастатического генеза. Профилактика неспецифична, состоит в своевременном эффективном лечении цереброваскулярной патологии, предупреждении нейроинфекций, ЧМТ, онкогенных воздействий.

Альтернативное определение и значение | Dictionary.com

  • Основные определения
  • Викторина
  • Связанный контент
  • Примеры
  • Британский
  • Научный

[глагол aw-ter-neyt, al-; прилагательное, существительное шило-тер-нит, al-]

/ глагол ˈɔl tərˌneɪt, ˈæl-; прилагательное, существительное ˈɔl tər nɪt, ˈæl- /

Сохранить это слово!

См. синонимы для: чередовать / чередовать / чередовать / чередовать на Thesaurus.com

глагол (используется без дополнения), чередуется, чередуется.

неоднократно и регулярно обмениваться друг с другом во времени или месте; повернуть (обычно следует с): День чередуется с ночью.

для переключения между состояниями, состояниями, действиями и т. д.: Он чередует надежду и отчаяние.

по очереди: мы с сестрой по очереди мыли посуду.

Электричество. менять направление или подписывать периодически.

Языкознание. встречаться как вариант в чередовании с другой формой.

глагол (используется с дополнением), чередуется, чередуется.

исполнять или исполнять подряд или один за другим: чередовать комедийные номера; чередовать бег и ходьбу.

чередовать последовательно или регулярно: чередовать горячие и холодные компрессы.

прилагательное

находящийся в состоянии постоянной последовательности или ротации; неоднократно чередовались друг с другом: Зима и лето — чередующиеся времена года.

взаимный; взаимные: чередующиеся акты доброты.

каждую вторую из серии: Чтение только чередующихся строк.

в качестве альтернативы: альтернативный маршрут более живописен.

альтернатива (по определению 4, 6).

Ботаника.

  1. , расположенные поодиночке на разной высоте по оси, с каждой стороны последовательно или на определенных угловых расстояниях друг от друга, как листья.
  2. напротив промежутков между другими органами: лепестки чередуются с чашелистиками.

сущ.

лицо, уполномоченное замещать должности, исполнять обязанности и т. д. временно отсутствующего лица; заменять.

Театр.

  1. любой из двух актеров, которые по очереди играют одну и ту же роль.
  2. дублер.

альтернатива.

ВИКТОРИНА

Сыграем ли мы в «ДОЛЖЕН» ПРОТИВ. «ДОЛЖЕН» ВЫЗОВ?

Должны ли вы пройти этот тест на «должен» или «должен»? Это должно оказаться быстрым вызовом!

Вопрос 1 из 6

Какая форма используется для указания обязательства или обязанности кого-либо?

Происхождение альтернативного слова

Впервые записано в 1505–1515 годах, альтернативное происходит от латинского слова alternātus (причастие прошедшего времени от alternāre). См. альтерн, -ат 1

ДРУГИЕ СЛОВА ОТ альтерн. ing, прилагательное

qua·si-al·ter·nating, прилагательноеqua·si-al·ter·nat·ing·ly, наречие·al·ter·nat·ed, прилагательноеun·al·ter·nat·ing , прилагательное

СЛОВА, КОТОРЫЕ МОЖНО СПУТАТЬ С АЛЬТЕРНАТИВНЫМ

альтернативным, альтернативным

Dictionary. com Unabridged На основе Random House Unabridged Dictionary, © Random House, Inc., 2022

Слова, относящиеся к альтернативному

резервному копированию, изменению, чередованию, повороту, изменению, колебанию, двойному, эквивалентному, заполнению, замене, прокси, замене , суб, суррогат, изменение, обмен, колебание, следование, обмен, колебание

Как использовать альтернативу в предложении

  • Когда это не работает, некоторые пытаются чередовать прямые углы.

    Некоторые математические задачи кажутся неразрешимыми. Это может быть хорошо.|Патрик Хоннер|18 ноября 2020 г.|Журнал Quanta

  • Потому что ветряные турбины теперь рассматриваются как альтернативный источник энергии.

    Пожалуйста, убери свой шум из моих ушей (эпизод 439)|Стивен Дж. Дубнер|12 ноября 2020 г.|Фрикономика

  • реально за пределами PlayStation 5, но вы бы хотели потусоваться с ними, даже выпить с ними пива в какой-нибудь альтернативной вселенной.

    «Bugsnax» очаровательна и забавна, но истощает раздражающий игровой процесс|Гарольд Голдберг|9 ноября 2020 г.|Washington Post

  • У меня есть несколько любимых игр, которые я чередую во время походов.

    Раскладушка — ключ к хорошему сну в лесу|Грэм Аверилл|9 ноября 2020 г.|Внешний Интернет

  • Вирджиния может реализовать свои планы по полевым госпиталям и альтернативным учреждениям по уходу в Северной Вирджинии, на Хэмптон-Роудс область и Ричмонд, если это необходимо.

    Местные больницы говорят, что они готовы к потенциальному новому потоку пациентов с covid-19|Лола Фадулу|6 ноября 2020 г.|Washington Post

  • Она добавила высоким, слишком громким голосом, как будто она чередовала сосать гелий и бонг.

    Ким Кардашьян Конундрум из SNL: почему уход Назима Педрада так болезненно|Джейсон Линч|26 сентября 2014 г.|DAILY BEAST

  • Они также сбивали с толку, чередуя большие надежды и разочарования.

    Progressive-palooza: Понедельник Обамы, Occupy и морали|Джедедайя Парди|5 июля 2014 г.|DAILY BEAST

  • С чередованием глав роман отправляет нас в лихорадочное путешествие по перспективам этих маловероятных апокалиптов.

    В новом романе апатичные подростки возвещают Апокалипсис|Эллиот Акерман|9 июня 2014 г.|DAILY BEAST

  • В чередующихся главах два рассказчика романа описывают свою жизнь с Исааком из двух разных периодов времени .

    Горячие чтения этой недели: 3 марта 2014 г. | Николас Манкузи | 3 марта 2014 г. | DAILY BEAST

  • Выполните три подхода по 10–12 повторений на каждую сторону, чередуя ноги, продвигаясь вперед с шагом между ударами. .

    5 упражнений для подготовки к лыжам и сноуборду|DailyBurn|2 января 2014|DAILY BEAST

  • Он оглянулся — посмотрел вниз — на прежние эмоции и действия; и отсюда сбивающее с толку чередование ревности и прощения.

    Волна|Алджернон Блэквуд

  • Многие приятные утра могут быть проведены в гостях, когда одна дама читает вслух, пока другая шьет, чередуя работу.

    Книга женского этикета и руководство по вежливости|Флоренс Хартли

  • Фоном галереи была масса тропических растений, чередующихся с решетчатыми окнами и длинными стеклянными дверями.

    Предки|Гертруда Атертон

  • В средней части вы сделали что-то новое и хорошее; чередующиеся аккорды над точкой педали, скорее, как у Руслана.

    Жизнь и жизнь Письма Петра Ильича Чайковского|Модеста Чайковского

  • Очень распространена строфа, состоящая из четырехстопных, чередующихся с трехстопными.

    Английский язык: Композиция и литература|W. F. (William Franklin) Webster

Британский словарь определений для alter

alter

глагол (ˈɔːltəˌneɪt)

(часто следует за with) происходить или вызывать происходить последовательно день и ночь чередовать или по 9 оборотам0017

(ввод часто следует между) многократно колебаться от одного состояния, действия и т. д. к другомуон чередует успех и неудачу

(tr) регулярно или последовательно менять местами

(ввод) (электрического тока, напряжения , и т. д.) для изменения направления или знака через равные промежутки времени, обычно синусоидально, мгновенное значение изменяется непрерывно

(intr часто следует for) театр дублировать другого актера или актрису

прилагательное (ɔːlˈtɜːnɪt)

по очереди чередующиеся чувства любви и ненависти

каждый второй или второй из сериион приходил на работу в разные дни

будучи вторым или последующим выбором; альтернативный заместитель директора

ботаника

  1. (листья, цветы и т. д.), расположенные поодиночке на разной высоте по обе стороны от стебля
  2. (части цветка), расположенные напротив промежутков между другими частями. Сравните напротив (по умолч. 4)

существительное (ˈɔːltənɪt, ɔːlˈtɜːnɪt)

США и Канада лицо, которое заменяет другое лицо в его отсутствие; замена

Происхождение слова для альтернативного

C16: от латинского alternāre делать одно, а затем другое, от alternus один за другим, от alter other

Словарь английского языка Коллинза — полное и полное цифровое издание 2012 г. © William Collins Sons & Co. Ltd., 1979, 1986 © HarperCollins Издатели 1998, 2000, 2003, 2005, 2006, 2007, 2009, 2012

Научные определения альтернативы

чередующиеся

[ ôl′tər-nĭt ]

Располагаются поодиночке с промежутками на стебле или ветке. Вязы, березы, дубы, вишни и гикори имеют чередующиеся листья. Сравните напротив.

Равномерно расположены между другими частями, как тычинки между лепестками цветка.

Научный словарь American Heritage® Авторские права © 2011. Опубликовано издательством Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Все права защищены.

ЧЕРЕДУЮЩЕЕ Синонимы: 158 Синонимов и антонимов к ЧЕРЕДУЮЩЕЕ

See definition of alternating on Dictionary.com

  • as in changing
  • as in regular
  • as in succeeding/successive
  • as in successive синонимы к слову чередование0060 changeable
  • developing
  • dynamic
  • growing
  • uncertain
  • unstable
  • altering
  • modifying
  • wavering
  • inconstant
  • irresolute
  • mobile
  • unsteady
  • constant
  • efficient
  • formal
  • периодический
  • стандартный
  • стандартизированный
  • постоянный
  • систематический
  • automatic
  • classified
  • consonant
  • even
  • flat
  • invariable
  • level
  • probable
  • rational
  • serial
  • set
  • smooth
  • straight
  • uniform
  • accordant
  • arranged
  • congruous
  • циклический
  • надежный
  • установленный
  • точный
  • ожидаемый
  • фиксированный
  • harmonious
  • in order
  • measured
  • mechanical
  • methodical
  • momentary
  • ordered
  • organized
  • patterned
  • precise
  • punctual
  • recurrent
  • regulated
  • rhythmic
  • stated
  • successive
  • симметричный
  • последовательный
  • следующий
  • следующий после
  • in a row
  • in line
  • next
  • next in line for
  • next in order
  • next off
  • next up
  • rotating
  • sequent
  • sequential
  • serial
  • seriate
  • subsequent
  • последующий
  • последующий
  • последующий
  • последовательный
  • последующий
  • последующий
  • последующий
  • последующий после
  • in line
  • next
  • next off
  • next up
  • rotating
  • sequent
  • sequential
  • serial
  • seriate
  • subsequential
  • succedent
  • successional
  • changeable
  • changing
  • differing
  • колеблющийся
  • изменчивый
  • отклоняющийся
  • колеблющийся
  • колеблющийся
  • колеблющийся
  • flexible
  • inconstant
  • irregular
  • uncertain
  • unstable
  • unsteady
  • volatile
  • backwards and forwards
  • from pillar to post
  • from side to side
  • in and out
  • seesaw
  • туда и сюда
  • вверх и вниз
  • колеблющийся

антонимы к слову чередующийся

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ

  • certain
  • stable
  • steady
  • sure
  • fixed
  • unchanging
  • disorderly
  • irregular
  • unstable
  • unsteady
  • untrustworthy
  • weak
  • broken
  • changing
  • different
  • disordered
  • непоследовательный
  • неопределенный
  • грубый
  • неравномерный
  • несправедливый
  • ненормальный
  • anomalous
  • eccentric
  • extraordinary
  • imbalanced
  • infrequent
  • rare
  • uncommon
  • unusual
  • variable
  • antecedent
  • preceding
  • previous
    • fixed
    • stable

      Тезаурус 21 века Роже, третье издание Copyright © 2013, Philip Lief Group.

      ВИКТОРИНА

      Станут ли эти слова твоей славой?

      НАЧНИТЕ ТЕСТ

      Как использовать чередование в предложении

      Когда это не работает, некоторые пытаются чередовать прямые углы.

      НЕКОТОРЫЕ МАТЕМАТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ КАЖУТСЯ НЕРЕШИМЫМИ. ЭТО МОЖЕТ БЫТЬ ХОРОШИМ ДЕЛОМ. ПАТРИК ХОННЕР 18 ноября 2020 г. ЖУРНАЛ Quanta

      Потому что ветряные турбины теперь рассматриваются как альтернативный источник энергии.

      ПОЖАЛУЙСТА, УБЕРИТЕ СВОЙ ШУМ ИЗ МОИХ УШЕЙ (ЭП. 439) СТИВЕН Дж. ДУБНЕР12 НОЯБРЯ 2020 г. ФРЕКОНОМИКА

      По мере того, как вы продвигаетесь по разнообразным островным областям, красочные персонажи с овальными глазами никогда не станут реальными за пределами PlayStation 5, но вы хотели бы пообщаться с ними, даже выпить с ними пива в какой-нибудь альтернативной вселенной.

      «BUGSNAX» ОЧАРОВАТЕЛЬНЫЙ И ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫЙ, НО РАЗДРАЖЕННЫЙ РАЗДРАЖАЮЩИМ ГЕЙМПЛЕЙГАРОЛЬД ГОЛДБЕРГ 9 НОЯБРЯ 2020 г.

      РАСПОЛОЖКА ДЛЯ КОЛЛЕКТИВНОГО СНА В WOODSGRAHAM AVERILL 9 НОЯБРЯ, 2020OUTSIDE ONLINE

      Вирджиния может выполнить свои планы по полевым госпиталям и альтернативным учреждениям по уходу в Северной Вирджинии, районе Хэмптон-Роудс и Ричмонде, если это необходимо.

      РАЙОННЫЕ БОЛЬНИЦЫ ЗАЯВЛЯЮТ, ЧТО ОНИ ГОТОВЫ К ВОЗМОЖНОМУ НОВОМУ ПРИТОКУ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19ЛОЛА ФАДУЛУНОЯБРЬ 6, 2020ВАШИНГТОН ПОСТ

      Арахис говорил одинаково и с детьми, которые просто хотели сбежать в альтернативный мир, и со взрослыми, которые нашли что-то в основе комикса меланхолия, отражающая переживания жизни после детства.

      СМОТРЕТЬ ВЕЛИКУЮ ТЫКВУ, ЧАРЛИ БРАУН С 5-ЛЕТНЕЙ ДЕМИЛИ ВАНДЕРВЕРФФ 30 ОКТЯБРЯ 2020 ГОДАVOX

      Повторите с противоположной рукой, скользя вперед, и продолжайте чередовать стороны в течение одной минуты.

      УБИЙЦА ДЖЕССИ ДИГГИНС 8-МИНУТНАЯ ОСНОВНАЯ ТРЕНИРОВКА ХАЙДЕН КАРПЕНТЕР 30 ОКТЯБРЯ 2020 Г. ВНЕШНИЙ ОНЛАЙН

      Если и существует какая-то альтернативная вселенная, где их никогда не было, то это действительно другое место.

      ПОТРЯСАЮЩИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ИСТОРИИ ЭТОЙ НЕДЕЛИ СО ВСЕЙ ИНТЕРНЕТА (ДО 24 ОКТЯБРЯ)СОТРУДНИКИ SINGULARITY HUB 24 ОКТЯБРЯ 2020 г. SINGULARITY HUB

      Каждые несколько лет мы слышим о надвигающейся «смерти» кинотеатров из-за множества факторов, включая рост цен на билеты и распространение альтернативных форм развлечения, таких как потоковое вещание.

      ТЕАТРЫ AMC СТОРОНЫ НА ДРАМАТИЧНУЮ СКАЛУ 24 ОКТЯБРЯ 2020QUARTZ

      Продолжайте чередовать стороны, следя за тем, чтобы все время смотреть прямо вперед.

      В КАРМАНЕ ЭТА АНТИСТРЕССОВАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ТРУДНЫХ ДНЕЙЛОРЕН БЕДОСЬКЬЯ 20 ОКТЯБРЯ 2020 Г. ВНЕШНИЙ ОНЛАЙН

      Слова, связанные с чередованием

      • Чередование
      • Берег и вперед
      • от столба к посту
      • со стороны в сторону
      • в
      • Seesaw
      • и FRO
      • и FRO
        • 0.
      • переменный
      • переменный
      • переменный
      • развивающийся
      • динамический
      • растущий
      • непостоянный
      • irresolute
      • mobile
      • modifying
      • uncertain
      • unstable
      • unsteady
      • wavering
      • altering
      • alternating
      • changing
      • converting
      • developing
      • dynamic
      • exciting
      • lively
      • transitional
      • энергичный
      • оживляющий
      • гармоничный
      • чередующийся
      • arranged
      • automatic
      • classified
      • congruous
      • consonant
      • constant
      • cyclic
      • dependable
      • efficient
      • established
      • even
      • exact
      • expected
      • fixed
      • flat
      • formal
      • harmonious
      • по заказу
      • неизменный
      • уровень
      • измеренный
      • механический
      • methodical
      • momentary
      • ordered
      • organized
      • patterned
      • periodic
      • precise
      • probable
      • punctual
      • rational
      • recurrent
      • regulated
      • rhythmic
      • routine
      • serial
      • set
      • smooth
      • стандартизированный
      • заявленный
      • неподвижный
      • прямой
      • последовательный
      • Symmetrical
      • Systematic
      • униформа
      • Чередование
      • последовательно
      • . 100004
      • succedent
      • successional
      • alternating
      • consecutive
      • ensuing
      • following after
      • in line
      • next
      • next off
      • next up
      • rotating
      • sequent
      • sequential
      • serial
      • серийный
      • последующий
      • последующий
      • последующий
      • последующий
      • последовательный

      Тезаурус 21 века Роже, третье издание. Copyright © 2013, Philip Lief Group.

      Переменный ток для центров обработки данных — Raritan

      В этом видеоролике подробно демонстрируется переменный ток с однофазным питанием на конкретных примерах. В переменном токе электроны не движутся только в одном направлении. Вместо этого они какое-то время прыгают от атома к атому в одном направлении, а затем разворачиваются и прыгают от атома к атому в противоположном направлении. Время от времени электроны меняют направление. В переменном токе электроны не движутся равномерно вперед. Вместо этого они просто двигаются вперед и назад.

       

       Дополнительные ресурсы Raritan

      Расшифровка:
      Добро пожаловать в этот видеокурс по электроснабжению в центре обработки данных применительно к стойкам центра обработки данных.

      Как мы покажем в другом видеоролике, питание, поступающее в центр обработки данных, обычно представляет собой 3-фазное питание переменного тока, которое чаще называют 3-фазным питанием переменного тока.

      Важно понимать, как работает переменный ток, чтобы иметь возможность оценить тот факт, что трехфазная мощность на самом деле представляет собой три линии, отстоящие друг от друга на 120 градусов. Эта концепция смущает многих людей, поэтому, чтобы последнее предложение имело смысл, давайте начнем с того, как ток движется в однофазной сети.

      Здесь, на верхнем рисунке, у нас есть магнит. Северный полюс — это положительно заряженный полюс, а южный полюс — отрицательно заряженный полюс. И рядом с этим магнитом у нас есть медный кабель. Медь используется, потому что у нее есть электрон, который легко перемещается.

      Я не собираюсь вдаваться в основы химии 101, где говорится о ядре, электронах и их функционировании. Позвольте мне просто заявить на простом уровне, что требуется очень небольшая сила, чтобы отодвинуть электрон от ядра в атоме меди. Вот почему медь является отличным проводником электроэнергии.

      Магнитные силы притягивают положительные и отрицательные стороны. Если у вас есть два магнита, и вы держите положительные концы близко друг к другу и отпускаете магниты, они будут отталкиваться друг от друга. Если вы держите позитив и негатив близко друг к другу, они будут притягиваться друг к другу. Электроны заряжены отрицательно. Поэтому они притягиваются к положительной части магнита и отталкиваются от отрицательной части магнита.

      Когда мы помещаем магнит рядом с медным проводом или медной катушкой, магнитная сила достаточно сильна, чтобы начать движение медных электронов. Ближайший к положительному полюсу магнита электрон хочет приблизиться еще ближе. И тот, что рядом с ним, хочет заполнить пустоту, которую только что оставил тот первый, а тот, что за ним, заполняет следующую пустоту, и в медной проволоке начинается цепная реакция.

      В этом упрощенном примере я показываю только один конец медного [провода] вместо петли. В куске медной проволоки миллионы таких электронов. Когда электроны движутся, они генерируют ток. Более толстая проволока будет иметь больше меди, а это означает, что в ней будет больше электронов, генерирующих ток.

      Если положительно заряженная часть магнита находится непосредственно рядом с медным кабелем, электроны будут двигаться к магниту с максимальной скоростью. Альтернативная часть заключается в том, что если отрицательно заряженная часть магнита находится непосредственно рядом с медным кабелем, электроны будут удаляться от магнита с максимальной скоростью.

      Теперь давайте возьмем этот магнит и начнем вращать его по часовой стрелке. Магнит расположен перпендикулярно проводу. Обратите внимание, что отрицательный и положительный полюса магнита находятся на одинаковом расстоянии от медного провода. Сила притяжения положительного полюса уравновешивается силой отталкивания отрицательного полюса. Это означает, что электроны не движутся, поэтому ток не генерируется. Ток выражается в амперах или амперах, поэтому генерируемые здесь амперы равны нулю.

      Если повернуть магнит еще на 90 градусов, у нас южный полюс магнита рядом с проводом. Эта отрицательно заряженная часть магнита теперь отталкивает электроны, и они движутся в противоположном направлении от магнита.

      Сила движения электронов от одного атома меди к другому либо к положительному заряду, либо от отрицательного заряда вызывает ток.

      Переменный ток — это ток, протекающий в одном направлении, достигающий максимальной силы, замедляющийся до остановки, а затем изменяющий направление до достижения другой максимальной силы, после чего он замедляется и снова останавливается. Один полный цикл — от нуля до максимального положительного значения, обратно до нуля, до максимального отрицательного значения и снова до нуля. Это называется Герц.

      В Северной Америке у нас 60 Гц в секунду, а большая часть остального мира использует 50 Герц в секунду. Многие люди видят плюсы и минусы, типа плюс 2,3 ампера и минус 2,3 ампера, и путаются и думают, что одно компенсирует другое. Это не так. Положительные и отрицательные числа используются для отображения движения тока.

      Ток вызван движением электронов, и не имеет значения, в каком направлении они движутся.

      Вот простая аналогия. Подумайте о том, чтобы выйти из дома, сесть в машину и проехать через квартал. Автомобиль стартует с нуля и разгоняется до 30 миль или 30 километров в час. Вы знаете, что в конце квартала есть знак «стоп», поэтому вы начинаете замедляться и в конце концов останавливаетесь. Теперь давайте предположим, что вы что-то забыли дома, и решили сделать резервную копию того же расстояния, которое вы только что преодолели. Вы снова ускоряетесь до 30, а затем начинаете замедляться, приближаясь к дому, пока не остановитесь.

      Вы только что преодолели нулевое расстояние? Конечно нет. Вы преодолели двойную длину квартала, в котором живете, даже несмотря на то, что теперь вы вернулись в исходную точку. Вы просто чередовали направления, в которых путешествовали. В нашем примере с автомобилем вы двигаетесь вперед и назад, но с медным проводом электроны движутся к положительным и удаляются от отрицательных магнитных сил. Вращая магнит, мы заставляем направление этого движения двигаться вперед и назад. Но называть его обратным и прямым током звучит неправильно, поэтому мы просто называем его переменным током.

      Амперметр измеряет силу тока или силу тока в линии. Некоторые будут показывать положительные и отрицательные значения, а другие нет. Другой метод измерения тока заключается в использовании цифрового осциллографа. На многих диаграммах отображаются положительные и отрицательные числа, отражающие направление тока.