Что означает ятрогения в медицине: 404, Страница не найдена!

Ятрогения — это… Что такое Ятрогения?

        (греч. iatros-врач + genes — порождаемый, возникающий), причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников. Чаще под ятрогенией подразумевают нежелательные изменения психики больного. В формировании психической (психогенно обусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих пациента высказываний врача о его состоянии здоровья играют роль также определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.), предопределяющие крайне неврозное отношение к любой получаемой им медицинской информации. Некоторые специалисты считают, что в подобных случаях следует говорить о псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, а скорее вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют формированию навязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то оснований.

Источником психических ятрогении могут стать также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования концепций и данных, не соответствующих действительности.
        В сексологии наиболее характерным примером массовой ятрогении может служить, например, популяризация взглядов учёных прошлого и некоторых современных специалистов об отрицательных последствиях онанизма. Это формирует у некоторых мужчин ложное убеждение, что онанизм явился для них главной причиной нарушений в сексуальной сфере. Наиболее частыми результатами ятрогенных поражений бывают неврозы, которые без квалифицированного психотерапевтического лечения могут принимать затяжное течение, отрицательно влияя на самочувствие больного. Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями (хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч. Вероятность ятрогении у людей, имеющих сексуальные проблемы, существенно возрастает при обращении за медицинской помощью не к профессиональным сексопатологам, а к врачам других специальностей. Недоучёт всего многообразия факторов, влияющих на половую функцию, часто приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Известны случаи, когда пациентам совершенно безосновательно рекомендовали хирургическое протезирование полового члена в качестве единственно возможного метода устранения половых расстройств. Лечение у сексопатолога позволяет свести к минимуму диагностические ошибки и избежать ятрогенного воздействия на больных с половыми расстройствами.

(Источник: Сексологический словарь)

Синонимы:

• Яйцо
• Гетеросексуальность

Смотреть что такое «Ятрогения» в других словарях:

• ЯТРОГЕНИЯ — [Словарь иностранных слов русского языка

• ятрогения — см. иатрогения. Словарь практического психолога. М.: АСТ, Харвест. С. Ю. Головин. 1998. ятрогения …   Большая психологическая энциклопедия

• Ятрогения — (от греч. iatros врач + gennao порождаю) неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного внушения. Например, это может быть использование врачом специальной… …   Психологический словарь

• ятрогения — сущ., кол во синонимов: 1 • заболевание (339) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 …   Словарь синонимов

• ЯТРОГЕНИЯ — (от греч. zatros врач и genes рождающий, порождающий) англ. iatrogenia; нем. latrogerne. Неблагоприятное изменение псих, состояния вплоть до неврозов, возникающее в результате: ненамеренного внушающего воздействия врача на пациента (напр.,… …   Энциклопедия социологии

• Ятрогения — Ятрогéния (др. греч. ἰατρός  врач + др. греч. γενεά  рождение)  изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические …   Википедия

• ятрогения — (ятро + греч. genes порождаемый, возникающий) см. Заболевание ятрогенное …   Большой медицинский словарь

• Ятрогения — (греч. iatros – врач, –genes – порождающий, вызывающий) (Bumke О., 1925). Один из вариантов психогении. Причиной болезненных расстройств является неправильное поведение врача (неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни,… …   Толковый словарь психиатрических терминов

• ятрогения — ятроген ия, и …   Русский орфографический словарь

• ятрогения — (1 ж), Р., Д., Пр. ятрогени/и …   Орфографический словарь русского языка

Ятрогенные заболевания (медико-правовые аспекты проблемы) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

8. Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца. -М.: Медицина и физкультура, 1979. — 420 с.

9. Урманцев Ю.А. Симметрия природы и природа симметрии. — М., 2006. — 228 с.

10. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. — М.: Медицина, 1976. — 462 с.

11. Цветков В. Д. Сердце, золотое сечение и симметрия. — М.: РАН Пущинский центр, 1999. — 150 с.

12. Шубников А.В., Копцик В. А. Симметрия в науке и в искусстве. — М.: Наука, 1972. — 339 с.

13. Daoud E., Weiss R., Bahu M. et al. Effect of an irregular ventricular rhythmon cardiac output // Am.J.Cardiol. — 1996. — Vol. 78. — P. 1433-1436.

14. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. and Multicenter Post-Infarction research Group. Decreased heart

rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J.Cardiol. — 1987. -Vol. 59. — P. 256-262.

Координаты для связи с авторами : Добрых Вячеслав Анатольевич — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел.: 8(4212)-39-50-20; Тен Татьяна Климентьевна

— канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней; Еремеев Александр Георгиевич

— аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней; Кузьмин Иван Николаевич — студент 5 курса лечебного факультета ДВГМУ; Уварова Ирина Владимировна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней.

□□□

УДК 616.897 : 340.6 А.И. Авдеев1, С.В. Козлов2

ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ)

Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева- Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected]; ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края2, 680000, ул. Воронежское шоссе, 164, г. Хабаровск

В последнее время в медицинской литературе все большее распространение получает термин «ятрогения», «ятрогенные болезни» как групповое обозначение не ошибок и осложнений вообще, а неблагоприятных воздействий на больного [17]. По данным Ю.Д. Сергеева и соавт. (2001), в заключениях судебно-медицинских экспертных комиссий термины «ятрогения», «врачебная ошибка» встречались в 6,71% случаев, однако в протоколах кли-нико-анатомических конференций данные дефиниции оказались более распространены и отмечены авторами в 47,43% случаев [23]. У некоторых патологоанатомов вызывает тревогу то, что с расширением понятия «ятро-гения» увеличилось число жалоб и так называемых «врачебных дел», что связывают с частным употреблением термина «ятрогения» [17]. Однако, по данным А.

Шнур (1992), рост этой патологии наблюдается независимо от нашего представления о ней и связан с требовательностью больных и пропагандой консюмеризма в средствах массовой информации [34]. Проблема ятрогений остается на протяжении многих лет сложной не только в медицинском, но и в правовом плане. В настоящее время существует большое количество отличающихся друг от друга определений и классификаций ятрогений. Так, например, по мнению А.В. Шапошникова (1998), ятрогении — это негативные прямые и косвенные последствия действия действий, а также высказываний медицинских работни-

ков, повлекшие за собой изменения психического и физического состояния больного независимо от времени их наступления [33]. В то же время И.В. Тимофеев и О.В. Леонтьев (2004) считают, что к ятрогениям следует отнести случаи, в которых возникновение нового патологического процесса обязательно обусловлено медицинским действием (или бездействием) и оказало влияние на наступление неблагополучного исхода [27].

Основным, при установлении факта развития ятрогенной патологии, с точки зрения судебной медицины, считается, что ятрогения — это неизбежное нанесение вреда пациенту, при отсутствии вреда ситуация не может считаться ятрогенной [23]. Однако, по мнению В.В. Некачалова (1998), категорически нельзя отождествлять ятрогении с нанесением вреда пациенту [17]. Несмотря на усилия врачей различных специальностей, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятро-гении как о нанесении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало и, вероятно, будет существовать [11].

Очевидно, поскольку основным критерием установления факта ятрогенной патологии является наличие вреда, причиненного пациенту в процессе проведения различных медицинских манипуляций, необходимо установление четкого правового регламента в оценке ятро-гении. Термин «ятрогения» при рассмотрении судебных

исков приобретает новый смысл, а перспектива судебной оценки медицинской деятельности требует взвешенного подхода к использованию этой терминологии, по возможности однозначного толкования понятий, как это принято в юриспруденции [22].

В.В. Серов (1990) обращает внимание на то, что ятро-гении нужно выявлять, изучать, классифицировать, искать подходы к их устранению, и главным образом потому, что в 30% случаев они не распознаются при жизни больного, причем по субъективным причинам [26]. А.П. Зильбер (1995) указывает на то, что отсутствие четкой регламентации ятрогении в диагнозе, отсутствие нормативных документов приводит к путанице в трактовках, вольному или невольному сокрытию ятрогении, появлению громоздких и неоправданных классификационных схем, что в конечном счете лишает врачей возможности достоверного учета и анализа ятрогенных заболеваний [12]. В России не фиксируется информация о ятрогениях и случаях компенсации ущерба пациентам. И хотя за рубежом уже накоплена богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала, так и в области защиты прав потребителей, сравнить этот материал пока невозможно из-за отсутствия аналогичных данных в отечественной медицине [24].

Изучение неблагоприятных последствий лечения, к которым, несомненно, можно отнести и развитие ятро-генной патологии, является одним из важнейших направлений современной медицинской науки. По данным T.A. Brennan (2000), они наблюдаются по крайней мере у 16% пациентов многопрофильных стационаров и развиваются как по не зависящим от медиков причинам, так и вследствие различного рода медицинских ошибок и нарушений принятых стандартов лечения [35]. В своих исследованиях Р. Roblot et al. (1994) указывают на то, что различного рода профессиональная небрежность встречается не менее чем в 50% случаев ятрогений [41]. Многие авторы отмечают, что большинство уже развившихся ятрогений в своей основе содержат так называемый «человеческий фактор», и системные дефекты организации оказания медицинской помощи в подавляющем большинстве случаев могли быть предотвращены [36-38, 40, 42]. Резко возрастающее количество неблагоприятных последствий лечения, в последние десятилетия, породило появление нового термина — «ятроэпидемия». Так, в отчете, опубликованном American Medical Association в 1994 г., отмечено, что в США ежегодно 180 000 чел. умирает в результате ятро-генной болезни, что равнозначно трем авиакатастрофам каждые два дня [39]. Исследования, проведенные в Harvard School of Medicine, показали, что 36% госпитализированных пациентов получили ятрогенные повреждения, из которых 25% были очень серьезными или смертельными [36].

В отечественной литературе до последнего времени широкого анализа ятрогений не проводилось. По данным Департамента здравоохранения Москвы, такие процессы регистрировались в среднем с частотой 0,56%, а в Санкт-Петербурге — 0,24% [10]. Общая частота встречаемости ятрогений в валовом секционном материале также невелика, в Москве она составила 2,9%, а в среднем по России — 1,4% [9, 16]. По результатам исследования, проведенного Ю.В. Каминским и B.C. Тимошенко за 2001-2005 гг., встречаемость ятрогений в валовом секционном материале Приморского института региональной патологии превысила и средние цифры по России, и показатели па-

Резюме

Современная трактовка ятрогенных заболеваний вызывает значительные споры среди врачей. Большое количество определений и классификаций ятрогений, различные подходы к толкованию их этиологии и патогенеза, отсутствие в российском здравоохранении единого регистрационного учета и анализа ятрогений не дают возможности проведения сравнительного эпидемиологического и правового анализа данной патологии по сравнению с зарубежными странами.

Ключевые слова: ятрогении, неблагоприятные последствия лечения, вред здоровью, экспертная оценка.

A.I Avdeev, S.V. Kozlov

LATROGENIC DISEASES (MEDICAL AND LEGAL ASPECTS OF THE PROBLEM)

Far Eastern State Medical University;

Bureau of forensic medicine Khabarovsk region, Khabarovsk

Summary

Current interpretation of iatrogenic diseases causes significant disputes among doctors. Plenty of iatrogenic definitions and classifications; various approaches to its etiology and pathogenic interpretation; absence in the Russian public health services of the uniform registration and the analysis of iatrogenic problems do not give opportunity of the comparative epidemiological and legal analysis realization of the given pathology in comparison with foreign countries.

Key words: iatrogenic, adverse consequences of treatment, harm to health, an expert assessment.

толого-анатомической службы г. Москвы. Так, по результатам 1964 аутопсий, ятрогении были зарегистрированы в 67% случаев, что составило 3,4%, при этом в 0,9% наблюдений данная патология рассматривалась в качестве основной причины смерти [13]. Как видно из приведенного сравнения, эти данные противоречат мировой статистике. Специальные исследования показали, что общее число ятрогений в лечебных учреждениях составляет от 25 до 45% [18, 29].

Не вызывает сомнения, что унифицированное представление об ятрогении чрезвычайно важно для эффективного ведения клинико-экспертной работы, вневедомственной экспертизы медицинской деятельности страховыми организациями, для судебно-медицинской экспертизы и расследований по гражданским и уголовным делам [23]. Характеристика медицинского и правового содержания понятия «ятрогения» до настоящего времени точно не установлена. В определении, предложенном Ф.А. Айзенштейном, указано, что ятрогения — это непреднамеренное причинение вреда здоровью человека, сопряженное с проведением медицинских мероприятий [1]. Ю.Д. Сергеев и соавт. (1998), давая правовую оценку этому определению, отмечают, что формулировка «непреднамеренное нанесение вреда» подразумевает установление умысла в действиях медицинских работников, однако, решать вопрос об установлении умысла (т. е. преднамеренности или нет) относится к компетенции суда, а как в таком случае установить истину при кли-

нических или клинико-анатомических разборах случаев развития ятрогений, где участниками конференций являются только медики [22, 25].

Достичь объективной клинико-анатомической оценки ятрогенных осложнений исключительно важно как для врача, так и для пациента. Завышение роли в них медицинского персонала парализует его профессиональную активность, склоняет к действиям только в жестких рамках медицинских стандартов. Отрицание же роли врача и отнесение всех осложнений за счет индивидуальной реактивности больного опасно повторением аналогичных ошибок [5].

Обязательства вследствие причинения вреда (делик-тные обязательства) могут иметь место в любой сфере общественных отношений. Однако наиболее актуальными как с медицинских, так и с юридических позиций они становятся в сфере медицинской деятельности [21]. Так, по данным А.Э. Виноградова (2003), экспертная оценка юристами, хорошо знакомыми с принципами организации медицинской помощи населению, показала, что в 73,7% от всех жалоб на оказание медицинской помощи со смертельным исходом имелось причинение вреда, наличествовала противоправность и вина причинителя вреда, а причинная связь определялась в 65,8% случаев. По данным разбора этих же случаев специальной комиссией органа здравоохранения, наличие вреда определялось только в 31,6%, противоправность поведения — в 21,0%, а вина — в 42,1%. Причинно-следственная связь определялась только в 21,0% случаев [6]. Оценка этих исходов затруднительна как для медицинских работников, так и для юристов. В правоприменительной практике основой для вынесения какого-либо решения являются заключения экспертов, однако, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева (2001), частота таких заключений минимальна — 24 на 1 млн чел. [23].

Отсутствие в Российском обществе реальной информации о неблагоприятных последствиях лечения вообще и о ятрогениях в частности создает, с одной стороны, ложное впечатление мнимого благополучия, а с другой — порождает в обществе слухи о безнаказанности медицинских работников, ведет к неуверенности пациентов в своей защищенности, подрыву доверительных отношений между врачом и пациентом [20]. По мнению многих специалистов, в России сохраняется ведомственный подход к контролю за медицинской деятельностью, что способствует сокрытию недостатков в оказании медицинской помощи, замалчиванию о фактах выявления ятрогенной патологии [3, 7], а имеющиеся факты неблагоприятных последствий лечения не получают должной юридической оценки [14, 30].

В последние годы во многих регионах России отмечается значительное увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [2, 8, 15, 24, 31]. Прослеживается устойчивая тенденция к увеличению среди общего количества судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам» доли экспертиз по искам к медицинским работникам о возмещении материального и морального вреда [4, 19], что может свидетельствовать о стремлении потерпевших самостоятельно отстаивать свои права в судебном порядке в целях получения материальной компенсации причиненного им вреда.

Как уже указывалось, при проведении судебно-медицинской экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи экспертами очень редко используется термин «ятрогения», что может быть связано с его несколько «криминальной» окраской, принятой в обществе. Поэтому при оценке качества проводимого лечения чаще всего используется такая дефиниция, как «дефект оказания медицинской помощи». Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболевания и лечении заболевшего (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) [28]. Однако при выявлении дефекта в профессиональных действиях медицинских работников, как правило, конечно же, не всегда, выявляются и признаки развившегося ятрогенного заболевания.

По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в период с 1996 по 1998 г. в стране произведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Наибольшее число судебно-медицинских экспертиз отмечено в Москве (7,7%), Волгоградской области (7,3%), Санкт-Петербурге (7%), Пермской области (6,5%), Красноярском крае (5,5%), Амурской области (4,2%). Дефекты медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи в 15,9% случаев непосредственно привели к летальному исходу. В 28,3% дефекты медицинской помощи способствовали наступлению смерти, в 15,9% — привели к «стойкому нарушению здоровья», в 17,4% — усугубили тяжесть состояния больных, в 10,1% — удлинили сроки лечения [31, 32]. По данным О. А. Быковской (2002), в г. Санкт-Петербурге в период с 1987 по 2000 г. дефекты оказания медицинской помощи установлены в 85%. В подавляющем большинстве случаев (72,9%) выявленные дефекты неблагоприятно повлияли на исход оказания медицинской помощи [4]. По сообщению Е.Н. Маслова (2000), в Ростовской области в период с 1994 по 1998 г. в 54,6% случаев выявлены существенные недостатки в диагностике и лечении, состоящие в причинной связи с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи [15].

Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что проблема ятрогенной патологии с точки зрения судебных медиков, в чьей компетенции находится принятие решения о своевременности и качестве оказания медицинской помощи, оценка выявляемых дефектов и неблагоприятных последствий лечения, остается малоизученной.

Литература

1. Айзенштейн Р. А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). — М.: Медицина, 1995.

2. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. — 2001. — Т. 1, №1. — С. 8-10.

3. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? О врачебной ошибке — вечной проблеме медицины // Медицинская газета. — 1998. — №50.

4. Быковская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях круп-

ного города: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. — 18 с.

5. Верткий А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 576 с.

6. Виноградов А.Э. Медицинский деликт — алгоритм правовой квалификации: Науч. тр. I Всерос. съезда (национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 27 июня 2003 г.) — М., 2003. — Т. 2. — С. 142-145.

7. Дементьева О. Работа над ошибками // Версия. -2000. — №47. — С. 16-20.

8. Жаров В.В., Фадеев С.П. Экспертная оценка гражданских и уголовных «врачебных дел» как показателя правового уровня населения // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования [под. ред. Г.А. Пашиняна]. — М., 2001. — С. 102-107.

9. Зайратьянц О.В. Особенности диагноза при ятро-генных патологических процессах // Тер. науч.-практ. журнал. — 2006. — №7. — С. 33-38.

10. Зайратьянц О.В., Полянко Н.И. // Тр. II съезда Рос. об-ва патологоанатомов. — М., 2006. — Т. 2. — С. 253-256.

11. Зарецкий М.М., Черникова Н.М., Лысенко О.В. // Здоров’я Украини (медична газета). — 2009. — №5.

12. Зильбер А.П. Медицина «критических состояний». Общие проблемы. Кн. 1. — Петрозаводск, 1995.

13. Каминский Ю.В., Тимошенко B.C. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация // Pacific Medical Journal. — 2007. — № 1. — С. 12-14.

14. Козлова П. У врачебной ошибки нет цены. Кроме жизни // Рос. газета. — 2000. — 19 мая.

15. Маслов Е.Н. Сравнительная характеристика судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в период бюджетного финансирования здравоохранения и в условиях обязательного медицинского страхования по данным Бюро СМЭ Ростовской области // Актуальные проблемы практ. судебно-медицинской экспертизы.

— Ростов-н/Д, 2000. — С. 58-65.

16. Мишнев О. Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В. и др. // Тр. II съезда Рос. общества патологоанатомов. — М., 2006.

— Т. 2. — С. 281-284.

17. Некачалов В.В. Ятрогения. (Патология диагностики и лечения): Пос. для врачей. — СПб., 1998. — 42 с.

18. Непрокина И.В. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. — СПб., 2000. — С. 102.

19. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Пашигош А. Г. и др. Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы в свете положений нового Гражданского-процессуального кодекса Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. — 2004. — №5. — С. 6-8.

20. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. — М.: Медицинская книга, 2006. — 196 с.

21. Раков В. А. Медицинская и правовая оценка ятро-генных заболеваний // Медицинское право. — 2003. — №4.

— С. 41-47.

22. Сергеев Ю.Д. Медицинской право в деятельности судебно-медицинской службы России // Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — №2. — С. 13-15.

23. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход медицинской помощи. — М., 2001. — 288 с.

24. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинской право. — 2003. — №1. — С. 3-5.

25. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — №2. — С. 3-8.

26. Серов В.В. О современном нозологическом диагнозе // Архив патологии. — 1990. — №9. — С. 69-71.

27. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты.

— СПб.: Изд-во ДНК, 2004. — 80 с.

28. Тимофеев И.В. Патология лечения: рук-во для врачей. — СПб., 1999. — 656 с.

29. Тимошенко B.C. // X Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. — СПб., 2000. — С. 104-105.

30. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. — М., 1996. — 123 с.

31. Томилин В. В., Соседко Ю. И. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) // Судебно-медицинская экспертиза.

— 2001. — №4. — С. 3-5.

32. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. — 2000. — №1. — С. 3-7.

33. Шапошников А. В. Ятрогения (терминологический анализ и конструирование понятия). — Ростов-н/Д: Изд-во АО «Книга», 1998. — 168 с.

34. Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врачей в ФРГ // Хирургия. — 1992. — №11-12. — С. 8-11.

35. Brennan Т.А., Leap L.L., Laird N.M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patient. Results of the Harvard Medical Practice Study I. // N Engl J Med. — 1991. -Vol. 324, №6. — P. 370-376.

36. Brennan T.A., Laird N.M., Lawthers A.G. et al. // Br. Med. J. — 2000. — Vol. 320, №7237. — P. 774-777.

37. Forster A.J., Murff H.J., Peterson J.F. et al. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital // Ann Intern Med. — 2003.

— Vol. 138. — P. 161-167.

38. Kuzuhara S. latrogenic diseases in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. — 1991. — Vol. 28, №4. — P.493-498.

39. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N.M. et al. The nature of adverse events in hospitalized patient. Results of the Harvard Medical Practice Study II // N Engl J Med. — 1991.

— Vol. 324, №6. — P. 377-384.

40. Leape L.L., Woods D.D., Hatlie M.J. Promoting patient safety by preventing medical error // JAMA. — 1998.

— Vol. 280. — P. 1444-1447.

41. Roblot P., de Bayser L., Barrier J. et al. «Primium non nocire». Prospective study of 115 cases of iatrogenic diseases collected over one year in 106 patients // Rev Med Intern. -1994. — Vol. 15, №11. — P. 720-726.

42. Weingart S.N., Wilson R.McL., Gibberd R.W. et al. Epidemiology of medical error // Brit. Med.J. — 2000. — Vol. 320, №7237. — P. 774-777.

Координаты для связи с авторами: Авдеев Александр Иванович — доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины, e-mail: aiavdeev@ mail.ru, тел.: 8(4212)-63-02-81; Козлов Сергей Вадимович

— канд. мед. наук, судебно-медицинский эксперт ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края.

□□□

что это? Отвечаем на вопрос. Виды ятрогении, причины, профилактика

Нередко в современной медицине используется термин «ятрогения» — это понятие обозначает те состояния, которые прямо или косвенно связаны с действиями медицинского персонала. Зачастую врач даже представляет определенную опасность для пациента и может нанести ему травмы, некорректно общаясь с ним или выполняя определенные манипуляции.

В зависимости от того, каковы причины ятрогении, выделяют несколько их типов. Первый из них – психогенные заболевания, второй – органические. Последние делятся на лекарственные, травматические, инфекционные. Встречаются ятрогении и смешанного типа. Тяжелое эмоциональное состояние пациента может возникнуть от неосторожных слов лечащего врача, нетактичности персонала медицинского учреждения, от ознакомления больного со своей историей болезни. Также на психическое равновесие влияет обилие информации, иногда явно преувеличенной или необъективной. Психогенная ятрогения – это состояние депрессии, неврозы, истерики, развитие разных фобий, а также и другие нарушения в работе нервной системы пациента. У человека развивается недоверие к словам и действиям доктора, любые манипуляции его пугают. Конечно, такие виды ятрогении существенно зависят и от общего эмоционального состояния пациента, его уравновешенности. Нередко таким людям требуется помощь психолога или психиатра.

Ятрогения лекарственного типа

Это довольно обширная группа заболеваний, которые могут развиться вследствие неграмотного приема препаратов. Проявления таких ятрогений разнообразны. Это и аллергические реакции после приема лекарств, и всевозможные побочные эффекты: интоксикация, шоковое состояние, нарушение работы других органов, мутагенное воздействие препаратов на клетки организма. Такие виды ятрогении включают и лекарственную зависимость, и конфликт при приеме несовместимых веществ. Данные состояния могут развиваться от неграмотно подобранных препаратов, их неверного приема. Также к лекарственным ятрогениям можно отнести реакции, осложнения после введения вакцины. Наиболее опасные состояния – осложнения после введения наркоза, обезболивания, экстренной реанимации. Ятрогения в медицине включает еще один вид, который развивается при превышении доз рентгеновского и лазерного излучения.

Ятрогении травматического характера

Такие состояния могут развиваться вследствие медицинских манипуляций, обследований, хирургического вмешательства. Травматическая ятрогения – это и ожоги, которые могут иметь разную природу (химические, термические, лучевые), и травмы (случайные или нет). Инвазивные методы исследований в последнее время приобрели широкую популярность, ведь они дают более полную картину болезни. Однако при недостаточной квалификации врача такие манипуляции являются довольно опасными. Поэтому если есть возможность выбрать менее травматический метод, предпочтение следует отдать именно ему. Еще одна категория ятрогений подобного типа – оставление чужеродных предметов в теле оперируемого пациента. Избежать такой ситуации можно при повышенном внимании всех докторов в ходе операции. Также в эту категорию относят и лишение человека медицинской помощи, и так называемую хирургическую агрессию (то есть лишнее оперативное вмешательство, показаний к которому не было).

Ятрогенные инфекционные болезни

Это тоже довольно обширная группа заболеваний. Иногда они именуются внутрибольничными инфекциями, однако на самом деле такие состояния возникают в основном из-за медицинских манипуляций. В зависимости от места поражения, выделяют ятрогении крови, инфекции ран, мочеполовой, сердечной систем, поражение органов дыхания, кожных покровов и т. п. Возбудителями могут быть и бактерии, и грибки, и вирусы. Инфекционная ятрогения – это следствия нарушений элементарных правил асептики, дезинфекции, неправильный уход за пациентом. Особое внимание необходимо уделять хирургическому инструменту, материалам для перевязки ран. Данное состояние может наблюдаться и у медицинского персонала (как следствие несоблюдения гигиены, пренебрежения средствами защиты при работе с больными). К факторам, на которые невозможно повлиять, относят старое оборудование, дефицит персонала. Полностью исключить попадание в рану микроорганизмов при операции, к сожалению, невозможно.

Как уменьшить число ятрогенных заболеваний: действия со стороны врачей

Любой медицинский работник должен все время повышать свою квалификацию, усовершенствовать навыки, пополнять багаж знаний. При проведении хирургического вмешательства очень важно не отвлекаться и внимательно выполнять все манипуляции. К тому же, стоит не забывать об этике при общении с пациентами и о таком понятии, как медицинская тайна. Разглашение сведений о пациенте, его состоянии может стать причиной нервозов, тяжелого психического состояния.

Действия пациентов

Пациенты же, в свою очередь, во избежание развития ятрогений должны изучить отзывы о враче, медицинском учреждении, в которые планируют обратиться.Очень часто люди, которые пребывают в состоянии ипохондрии, становятся как бы «профессиональными» пациентами. Они ходят от одного специалиста к другому, проходя массу обследований для того, чтобы найти заболевание. Зачастую его и вовсе нет. Такие действия увеличивают риск развития ятрогенных болезней. Причины ятрогении лекарственной – в частых случаях неконтролируемого приема лекарств. Поэтому важно соблюдать правило: препараты назначает только специалист. Неоправдан и прием большого количества лекарственных средств, ведь механизм их взаимодействия изучен мало, поэтому возможны всякие побочные реакции. В современном мире можно говорить и об информационной ятрогении. Большое количество доступной информации – одна из причин самолечения, которое может привести к непоправимым последствиям. Именно поэтому профилактика ятрогении — это забота о собственном здоровье, которая не переходит допустимые грани и не является фанатичной.

Анализ дефиниций понятия «ятрогения» как цель формулирования определения «профессиональные преступления медицинских работников» и установления обстоятельств, подлежащих доказыванию

(Сучков А. В.)

(«Медицинское право», 2010, N 6)

АНАЛИЗ ДЕФИНИЦИЙ ПОНЯТИЯ «ЯТРОГЕНИЯ» КАК ЦЕЛЬ

ФОРМУЛИРОВАНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ» И УСТАНОВЛЕНИЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ,

ПОДЛЕЖАЩИХ ДОКАЗЫВАНИЮ

А. В. СУЧКОВ

Сучков Андрей Викторович, старший следователь СО при Кировском ЛОВДт ВВУВДТ, майор юстиции, соискатель кафедры уголовного процесса и криминалистики юридического факультета ННГУ.

В работе автор последовательно прослеживает формирование проблем определения и соотношения дефиниций «ятрогения» как учеными медиками, так и юристами, что позволяет автору выделить юридические признаки ятрогении. Выделение указанных признаков способствует установлению общих обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовным делам данной категории.

Ключевые слова: расследование уголовного дела, специальные знания, врачебная ошибка, анализ, дефиниции, ятрогения, дефект оказания медицинской помощи, профессиональные преступления, совершенные медицинскими работниками.

The analysis of definitions of concept «iatrogenia», as the purpose of a formulation of definition «professional crimes of medical workers» and an establishment of the circumstances which are subject of evidence

A. V. Suchkov

In work the author consistently traces formation of problems of definition and a parity of definitions «iatrogenia» both scientific physicians, and lawyers that allows the author to allocate legal signs iatrogenia. Allocation of the specified signs promotes an establishment of the general the circumstances which are subject of evidence on criminal cases of the given category.

Key words: investigation of criminal case, special knowledge, medical mistake, analyz, definition, iatrogenia, defect of rendering of medical aid, professional crimes, accomplished by medical workers.

Залогом качества любых нормативно-правовых актов является соблюдение правил и использование средств юридической техники. Средства юридической техники — это арсенал логико-языковых, формально-атрибутивных (реквизиты) и специально-юридических (конструкции, презумпции, фикции, отсылки, примечания и т. д.) средств, технико-юридический инструментарий (понятия, определения), используемый для конструирования нормативного акта.

Затрагивая вопрос установления определения неправомерных действий медицинских работников при исполнении своих должностных полномочий, следует отметить, что в современной медико-правовой научно-практической литературе при описании вредных результатов медицинской деятельности используются такие понятия, как «врачебная ошибка», «врачебное дело», «врачебные преступления», «дефект оказания медицинской помощи» [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Еще один медицинский термин, широко используемый при квалификации отрицательных последствий медицинской деятельности, но неоднозначно трактуемый, — «ятрогения». Его появление было обусловлено публикацией в 1925 г. работы О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств» [14].

Ятрогения (от греческого iatros — врач, gennao — порождаю) — неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного внушения. Примером ятрогении является использование врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле [15].

Дословно термин «ятрогения» означает «врачепорожденный».

Ятрогении рассматривались как один из вариантов психогении. Причиной болезненных расстройств являлось неправильное поведение врача, а именно: неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни; предоставление больному возможности ознакомиться с медицинской документацией; научно-популярная лекция, построенная в пессимистическом плане, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного и т. п.

Согласно данным Большой медицинской энциклопедии (БМЭ) 1964 г. к ятрогенным болезням (ятрогениям) относили «болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания» [16].

С точки зрения Ю. М. Богданова и Л. А. Зубова, данное определение понятия ятрогении не может считаться приемлемым ввиду несоответствия точного определения понятия и фактических обстоятельств, вкладываемых в термин [17].

Бесспорно, что в настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы [18], что только усложняет понимание соотношения понятий «ятрогения» и «врачебная ошибка». При этом следует отметить, что изначально понятие «ятрогения» было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача [18], а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любым медицинским вмешательством [18].

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) ятрогении — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача [19].

Как следует из стандарта Росздравнадзора (2006 г.), ятрогении — это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения [19].

В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом [19].

А. Золоев определяет ятрогению как негативные для организма пациента последствия медицинской помощи [13].

Любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти, — определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [13].

М. И. Галюкова считает, что «ятрогения — это неблагоприятные изменения состояния больного, обусловленные неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного изменения» [20].

А. Г. Пашинян определяет ятрогению как причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных и профилактических мероприятий [2].

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий» [21]. При этом Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев считают, что понятие «врачебная ошибка» шире понятия «ятрогения» [21].

Расширение содержания дефиниции понятия «ятрогения», на наш взгляд, имеет ряд причин:

— во-первых, отсутствие единства в медицинском сообществе относительно определения понятия «врачебная ошибка», «ятрогения» и их соотношения;

— во-вторых, отсутствие медицинского права как самостоятельной отрасли права, регулирующей отношения, возникающие между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), медицинскими работниками с одной стороны и пациентом — с другой;

— в-третьих, отсутствие специальной нормы, в которой содержались бы признаки уголовно наказуемого деяния (действия или бездействия) медицинского работника.

Из анализа приведенных определений понятия «ятрогения» следует, что под «ятрогенией» понимают, во-первых, любой вредный результат, а во-вторых, вредный результат, явившийся следствием любых (правомерных и неправомерных) действий медицинского работника.

Таким образом, ятрогения — это вредный результат, тогда как «врачебная ошибка» — это всегда вначале ошибка мысли.

Без ошибки мысли не может последовать и вредный результат. При использовании первоначального определения понятия «ятрогения» вредный результат достигался при правомерном с точки зрения права действии медицинского работника, при его неэтичном поведении.

Учитывая вышеизложенное, целесообразно под ятрогенией понимать вредный результат в лечении пациента, имеющий исходным пунктом такое поведение медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания.

Литература

1. Сучков А. В. Правовые проблемы взаимоотношения медицинских работников и пациентов при совершении медиками профессиональных правонарушений // Вятский медицинский вестник. 2008. N 3 — 4. С. 77 — 80.

2. Пашинян А. Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи // Медицинское право. 2004. N 2. С. 27 — 30.

3. Стеценко С. Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. N 2. С. 28 — 31.

4. Сучков А. В. Проблемы назначения судебной экспертизы // Инновации в государстве и праве России. Материалы Международной научно-практической конференции. Нижний Новгород: Изд-во ННГУ, 2008. С. 652 — 658.

5. Смагин М. Грядет эра медицинского права // Медицинский вестник. 2007. N 19 — 20. URL: http://medvestnik. ru/archive/2007/19/831.html.

6. Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. N 4. С. 41 — 46.

7. Ецко К. Рецензия на монографию доцента академии МВД Республики Молдова В. Флоря «Уголовная ответственность за врачебные преступления» // Медицинское право. 2006. N 3. С. 52 — 53.

8. Мохов А. А., Мохова И. Н. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. N 2. С. 31 — 38.

9. Стеценко С. Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. N 5. С. 7 — 11.

10. Мазин П. В., Мазин В. П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2005. N 3. С. 44 — 49.

11. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / О. Ю. Александрова и др. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 167.

12. Сергеев Ю. Д., Ерофеев СВ. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 1. С. 5.

13. Золоев А. План проверки по факту ятрогении // Законность. 2007. N 9. С. 25 — 26.

14. Кондаков И. Психологический словарь, 2000 // Электронная библиотека. Esotericpl. narod. ru, 2009. URL: http://esotericpl. narod. ru/bibl/Ps_glos. html.

15. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов // Национальная психологическая энциклопедия [Электронный ресурс]. 2009. URL: http://vocabulary. ru.

16. БМЭ. Изд. II. Т. 35. М., 1964. С. 1212.

17. Богданов Ю. М., Зубов Л. А. К вопросу о ятрогении // Северный государственный медицинский университет, кафедра педиатрии ФПК специалистов [Электронный ресурс]. Медафарм Холдинг, 2009. URL: http:// www. medafarm. ru/ php/ content. php? pr= 227&id;= 4134.

18. Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Медицинские новости. 1996. N 4. С. 3 — 10.

19. Зайратьянц О., Кактурский Л., Верткин А., Вовк Е. Болезни, порожденные врачом // Медицинская газета, профессиональное медицинское издание [Электронный ресурс]. 2006 — 2009. URL: http://www. mgzt. ru/article/960.

20. Галюкова М. И. Уголовно-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи // Российский судья. 2008. N 12. С. 32 — 34.

21. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 1. С. 5.

——————————————————————

Ятрогения

                                     

ⓘ Ятрогения

Ятрогения — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические и патологические процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале XX века.

Термин «ятрогения» был введён немецким психиатром Освальдом Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году на русский язык эта статья никогда не переводилась, а в русскоязычной медицинской литературе был впервые использован в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю. В. Каннабих, Р. А. Лурия и К. И. Платонов.

По определению, данному в довоенном издании Большой медицинской энциклопедии, ятрогения — это «термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние, или образуется псих. комплекс новой болезни». Также ятрогения характеризуется как «отрицательная психотерапия». Начиная с довоенного периода и вплоть до 1970-х годов этот термин продолжал использоваться преимущественно для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача.

В настоящее время термин используется расширенно, и согласно МКБ-10 ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Иными словами, под ятрогенией понимается «брак медицинской работы». Наряду с таким расширительным толкованием, ятрогенное заболевание некоторыми продолжает рассматриваться как заболевание, «обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого лица из числа медицинского персонала, неблагоприятно воздействующими на психику больного».

В некоторых литературных источниках вместо «ятрогении» используют несколько иное написание термина — иатрогения. Вариантом ятрогенных заболеваний являются так называемые «болезни третьего курса», когда студент-медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит симптомы на деле отсутствующего у себя заболевания.

Что такое ятрогенные преступления | Официальный сайт администрации Варненского муниципального района Челябинской области

Ятрогенные преступления — умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов.

При осуществлении врачебной деятельности в отношении конкретного пациента отсутствует безусловная гарантия получения качественного результата.

В тех случаях, когда недостатки медицинской деятельности, вызвавшие тяжкие последствия, напрямую связаны с несоблюдением медработником должной предусмотрительности в процессе оказания помощи больному, невыполнением требований нормативных правовых актов и иных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, действия медицинского работника квалифицируются как преступление.

К преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, которые ненадлежащим образом исполняют свои профессиональные обязанности при лечении пациентов, относят квалифицированные деяния, предусмотренные ч.2 ст.109, ч.2 ст.118, ч.4 ст.122, ч.3 ст.123, ст.235, п. «в» ч.2 ст.238, ч.2 ст.293 Уголовного кодекса РФ.

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата.

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.

Выявление и расследование ятрогенных преступлений имеет определенные трудности. Существенным условием латентности ятрогенных преступлений является профессиональная корпоративность медицинской среды, противодействующая уголовному преследованию медицинских работников, допускающих в своей работе преступную небрежность и преступную самонадеянность.

Биоэтика. Взаимоотношения врач – пациент, ятрогении.

Домашнее задание. Биоэтика. Взаимоотношения врач – пациент, ятрогении. Выполнила: Ладохина Анастасия, гр.№ 207 1. В рамках программы государственных гарантий оказания медицинской помощи пациент имеет право на выбор медицинской организации и врача (с учетом согласия врача). Лечащего врача может также назначить руководитель медицинской организации. В каких случаях врач может отказаться от лечения больного? Врач имеет право отказаться от лечения больного, если это не создает угрозу жизни и здоровью пациента и связано с невозможностью обеспечения наилучшей помощи больному по причине отсутствия взаимного доверия, из-за невыполнения пациентом медицинских назначений и т.п. Но при этом врач должен порекомендовать пациенту другого специалиста, а также выполнить необходимые формальные действия (информирование своего руководителя или соответствующего органа здравоохранения). P.S. Согласно пункту 3 статьи 70 «Лечащий врач» Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. В ЛОР-отделение поступил ребенок со снижением слуха. После полного обследования поставлен диагноз «двусторонняя нейросенсорная тугоухость», ребенок нуждается в слуховом аппарате. Родители беженцы, денег на покупку слухового аппарата нет. Врачи отделения нашли фирму, оплатившую в виде спонсорской помощи покупку слухового аппарата. Назовите принцип, которым руководствовались врачи. Врачи руководствовались принципом «делай благо». Это принцип, который задает основное направление действиям врача по отношению к пациенту (прежде всего, действиям профессиональным, связанным с оказанием медицинской помощи). Этот принцип означает — стремиться к наибольшему возможному благу для пациента в данных конкретных обстоятельствах. В том числе это предполагает обязательство учитывать в максимальной полноте ситуацию пациента. Данный принцип, конечно, не содержит критерия оценки того, как много должно быть сделано блага для пациента. Должно ли это быть полное выздоровление пациента или же это должен быть некий выполненный минимум помощи? Правильное понимание этого принципа состоит в том, что врач как моральный субъект должен определить благо для пациента в конкретных терминах, исходя из особенностей той или иной ситуации. В частности, с учетом принципа непричинения вреда, врач обязан взвесить соотношение блага и риска и выбрать тот вариант действий, который (на основании разумных ожиданий) приведет к наилучшему их соотношению. 3. Об эмпатии врача свидетельствует фраза: А) все будет хорошо Б) мне жаль Вас В) вы мне симпатичны Г) я знаю, что Вам сейчас тяжело Д) с моим родственником недавно было то же самое, и я Вас понимаю Эмпатия -ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья не имеющее рационального объяснения понимание, постижение внутреннего мира или эмоционального состояния другого человека. Является необходимым профессиональным качеством врачей. Эмпатия нужна для повышения продуктивности деятельности, для развития компетентности в общении, для создания более глубоких и личных отношений. Эмпатия также может пониматься как эмоциональная отзывчивость человека на переживания другого человека, отклик на чувства другого, а также как сопереживание – переживание человеком тех же эмоциональных состояний, которые испытывает другой, на основе полного отождествления. 4. В беседе участвуют врач, пациент и третье лицо (родственник больного), речь идет о больном. Каким образом необходимо сообщать о больном третьему лицу: А) больной чувствует себя лучше … Б) Иван Петрович чувствует себя лучше … 5. Укажите, что является внутренней картиной болезни: А) записи в амбулаторной карте Б) представления больного о своем заболевании В) представление врача о болезни больного Врач поступил неправильно, непрофессионально. Ведь во время беседы с пациентом глаза и лицо врача должны выражать внимание и заинтересованность. Речь должна быть правильной, внятной, убедительной по построению и содержанию, эмоциональной окраске. Она должна соответствовать образованию и уровню интеллекта пациента, учитывать его возраст, ибо цель врача в общении – быть понятым наиболее полно. Поэтому в речи врача недопустимы непонятные медицинские термины, профессиональные жаргонизмы и бытовые обороты, грубые выражения, намеки, бестактность, длинноты и прочее. Слово врача может и должно оказывать реальное лечебное воздействие. Хирург Н.И. Пирогов учил: «Вести себя у постели больного так, чтобы не подрывать надежды, а вселять веру в скорое выздоровление». Неосторожное, необдуманное воздействие на пациента словами является фактором, провоцирующим ятрогенные заболевания ! Ятрогения -ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Ятрогении — это патологические состояния (заболевания, осложнения, травмы), вызванные медицинскими вмешательствами. Таким образом, под ятрогениями понимаются негативные эффекты медицинских воздействий, которые выражаются в возникновении новых заболеваний у пациента либо в осложнениях и ухудшении уже имеющегося заболевания. Термин «ятрогения», был введен немецким психиатром Освальдом Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году. 11.Женщина, 55 лет, обратилась к гинекологу в связи с маточным кровотечением. Гинеколог после осмотра сказала: «Хорошо, если не рак» — и отправила гистологический материал на исследование. Впоследствии рака не оказалось, однако женщина еще длительное время пребывала в подавленном состоянии, сомневалась в результатах обследования. Считаете ли Вы, что врач должен высказывать свои предположения пациенту открыто? Имеет ли данная ситуация отношение к правилу правдивости? О какой ятрогении можно говорить в этом случае? При общении с пациентом врач должен соблюдать этические нормы, должен обладать высоким чувством профессиональной выдержки и самообладания. Не следует забывать, что пациенты в большинстве случаев достаточно внушаемы. Во время беседы с больным не следует высказывать ему свои предварительные диагностические предположения, какими бы очевидными они не казались. Цель общения врача и пациента: предоставление пациенту фактической достоверной информации и уменьшение у пациента чувства тревоги и обеспокоенности. Данная ситуация не имеет отношения к правилу правдивости. Правило правдивости гласит о том, что пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения. А предположения являются не ложью, а неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. Такие действия нарушают принцип «не навреди». Классификация ятрогений, предложенная отечественным хирургом С. Я. Долецким (1991): (1)Ятрогения от общения (ятрогения в традиционном смысле). (2)Алиментарная — нерациональное питание больных, имеющее следствием возникновение или развитие заболеваний. (3)Медикаментозная — выражается в побочном действии лекарственных препаратов (аллергические реакции, медикаментозные язвы желудочно-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья кишечного тракта и др.). (4)Манипуляционная — обусловлена инвазивными диагностическими методами и приемами (биопсией, эндоскопией и др.). (5)Наркозно-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья реанимационная — осложнения, возникающие при анестезиологических или реанимационных действиях (остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и др.). (6)Хирургическая — различные ошибки в процессе выполнения хирургической операции. (7)Лучевая — патологические реакции при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения. Другие классификации:  По механизму действия o Прямые (медицинская травма) o Опосредованные (лекарственная болезнь) o Комбинированные ятрогении.  По времени реализации o Одномоментные o Пролонгированные (реализовавшиеся в течение двух месяцев) o Отдаленные (реализовавшиеся после двух месяцев от момента вмешательства).  По патогенезу o Реализовавшиеся o Усугубляющие (течение другой болезни) o Инертные (не сыгравшие существенной роли в танатогенезе) В данном случае, учитывая классификацию ятрогений по С. Я. Долецкому, у женщины возникла ятрогения от общения. Учитывая другие классификации -ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья прямая, пролонгированная, усугубляющая (ведь это вызвало развитие сомнений, а в дальнейшем может и спровоцировать к появлению других болезней). 12.В больницу для проведения плановой операции поступил Н., его осмотрели: старший ординатор отделения, лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог; были изучены также заключения специалистов. Противопоказаний к операции выявлено не было. Во время операции возникло тяжелое осложнение, связанное с повышенной ломкостью и хрупкостью сосудов из-за врожденного генетического заболевания. С целью предотвращения развития гангрены и сохранения жизни пациента врачи ампутировали ему нижнюю конечность. Может ли наступить правовая ответственность и в каком случае? Поясните. Ампутация нижней конечности была сделана с целью предотвращения развития гангрены и сохранения жизни пациента. Правовая ответственность не должна наступить, ведь врачи действовали согласно действующему законодательству. Так пункт 9 статьи 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации гласит: «медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.» Также следует сказать, что врачами реализован следующий аспект принципа «не вреди»: если вред неизбежен, то он должен быть минимальным или побочным эффектом. В данном случае, имеют место непредвиденные и неблагоприятные обстоятельства, вследствие которых возникла угроза жизни пациента. В этой ситуации врачи сделали выбор в пользу «меньшего зла» (ампутация нижней конечности), отвергая «большее зло» (смерть пациента). Правовая ответственность могла бы наступить только в случае, если бы была доказана причинная связь между техникой производства операции и наступившим осложнением. Но осложнение наступило из-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья за врожденного генетического заболевания, что не связанно с действиями врачей во время оперативного вмешательства, а поэтому в данном случае правовая ответственность наступить не может.

ятрогенных заболеваний

Med J Armed Forces India. 2005 Jan; 61 (1): 2–6.

Н.Р. Кришнан, (в отставке)

^* Консультант и декан, Госпиталь GKNM, Коимбатур, Тамил Наду

AS Kasthuri, (Retd)

⁺ Профессор и руководитель отдела медицины, Институт медицинских наук Выдехи и исследовательский центр, 82 EPIP Area, Уайтфилд, Бангалор

^* Консультант и декан, Госпиталь GKNM, Коимбатур, Тамил Наду

⁺ Профессор и руководитель отдела медицины, Институт медицинских наук и исследовательского центра Vydehi, 82 EPIP Area, Whitefield, Bangalore

Ключевые слова: Взаимодействие с лекарствами, побочные реакции, вызванные врачом, токсичность лекарств

На эту статью ссылались другие статьи в PMC.

Ятрогенное заболевание — результат диагностических и терапевтических процедур, проводимых пациентом. При назначении множеству лекарств одному пациенту неизбежно возникнут побочные реакции. Врач должен предпринять соответствующие шаги для их обнаружения и лечения.

Ятрогенный (болезни или симптомов), вызванный у пациента лечением или комментариями врача.

Словарь английского языка Чемберса

Один из основных принципов лечения, сформулированных Гиппократом, — «Сначала не навреди».С незапамятных времен записывались истории о лекарствах, причиняющих больше вреда, чем пользы. Ятрогенное расстройство возникает, когда вредное воздействие терапевтического или диагностического режима вызывает патологию, независимо от состояния, для которого рекомендован режим. Было бы невозможно обеспечить преимущества современной медицины, если бы не предпринимались разумные шаги в диагностике и лечении из-за возможных рисков [1]. Диагностические процедуры (механические и радиологические), режим лечения (лекарства, хирургия, другие инвазивные процедуры), госпитализация и сам лечащий врач могут вызвать ятрогенные расстройства.

Побочные эффекты диагностических процедур

Механические процедуры

Диагностическая аспирация жидкостей может привести к кровотечению, вторичной инфекции и т. Д. Быстрая аспирация плевральной или перитонеальной жидкости и пункционная биопсия могут привести к шоку и даже смерти. Эндоскопическая процедура может вызвать перфорацию полых внутренних органов.

Диагностическая радиология

Реакции на контрастные вещества, вводимые внутривенно или внутриартериально, могут быть легкими, средними или тяжелыми, а некоторые потенциально смертельными.Внутрисосудистые контрастные вещества могут вызывать нефротоксическую реакцию. Церебральная ангиография может вызвать преходящий или постоянный неврологический дефицит. Радиоизотопы безопасны, за исключением беременных женщин и новорожденных [2].

Неблагоприятные эффекты терапевтического режима

Неблагоприятные реакции на лекарства (ADR)

ADR определяется Всемирной организацией здравоохранения как любая реакция на лекарство, которое является ядовитым, непреднамеренным и проявляется в дозах, обычно используемых для профилактики, диагностики и лечения заболеваний [3].ADR можно разделить на предсказуемые (побочные эффекты, токсичность, суперинфекция, лекарственные взаимодействия) и непредсказуемые (непереносимость, идиосинкразия, аллергия или псевдоаллергия) [4].

Когда госпитализированным пациентам вводят менее 6 различных препаратов, вероятность побочной реакции составляет около 5%, но если вводится более 15 препаратов, вероятность составляет более 20%. Среди пациентов, госпитализированных в больницу общего профиля, от 2 до 5% связаны с нежелательной реакцией, а летальность у пациентов с ней составляет от 2 до 12%.ADR чаще встречается у пожилых людей [5].

Чтобы преодолеть несоответствия в определении ВОЗ, новое определение нежелательной реакции на лекарственное средство — это «ощутимо вредная или неприятная реакция, возникающая в результате взаимодействия, связанного с использованием лекарственного средства, которое предсказывает опасность от будущего применения и требует предотвращения или специфических мер. лечение или изменение режима дозирования или отмена продукта ». Они подразделяются на шесть типов (с мнеминикой), дозозависимые (дополненные), не зависящие от дозы (странные), дозозависимые и временные (хронические), временные (отложенные), абстинентный (конец использования). ) и неэффективность терапии (Failure) [6].

Анафилаксия

Пенициллин и другие бета-лактовые антибиотики, а также различные типы вакцин и сывороток, а также человеческий инсулин являются наиболее распространенными агентами, вызывающими анафилаксию. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные агенты (НПВП) вызывают анафилактоидные реакции, не опосредованные IgE [7].

Кожные проявления, вызванные лекарственными препаратами

Некоторые из кожных проявлений: [8]:

1. Алопеция	Цитотоксические агенты
2.Многоформная эритема	Хлорпропамид, сульфаниламиды
3. Экзантематозные высыпания	Аллопуринол, противосудорожные средства
4. Эксфолиативный дерматит	Золото, стрептомицин
5.
6. Фоточувствительность	Гризеофульвин, Индометацин
7. Токсический эпидермальный некролиз	Барбитураты, сульфаниламиды

Гематологические расстройства, вызванные лекарственными средствами

Мегалобластная анемия, фенобластиновые препараты и фенобластиновые препараты

вызывают МА из-за дефицита фолиевой кислоты, колхицинов, неомицина, параминосалициловой кислоты (ПАСК) из-за дефицита витамина B

₁₂ и 6-меркаптопурина, 5-фторурацила, гидроксимочевины, ацикловира и зидовудина, влияя на метаболизм ДНК [9 ].

Гемолитическая анемия

Лекарства прямого действия, вызывающие гемолиз, включают фенацетин, ПАСК, сульфаниламиды: по иммунному механизму — аминопирин, хлорпромазин, хинин и тетрациклин, а у пациентов с дефицитом G-6 PD — противомалярийные препараты (примахинрофуранто) [ 10].

Апластическая анемия

Лекарства, которые регулярно вызывают угнетение костного мозга: бусульфан, циклофосфамид, хлорамбуцил, винбластин и 6-меркаптопурин. Лекарства, которые редко вызывают угнетение костного мозга: хлорамфеникол, пеницилламин, сульфаниламиды, изониазид, НПВП, анальгин, тиоурацил, противосудорожные, противодиабетические средства, циметидин, транквилизаторы и т. Д. [11].

Лекарства, вызывающие нейтропению [12]

Анальгетики и НПВП	: индометцин, фенацетин, ацетаминофен, фенилбутазон и аминопирин
Противосудорожные препараты
: фенитоидные препараты	: фенитоидные препараты	Тиоурацил, метимазол
Фенотиазины	: Хлорпромазин
Антиаритмический	: Хинидин

Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению [12]

альфа-метилспилфеназол, хиби-метилспеназол , рифампицин, сульфаниламиды и др.

Опасности при переливании крови [13]

Осложнения возникают при 2 процентах переливаний крови.

• а.

  Иммунологическая реакция: аллергическая анафилаксия, лихорадка, гемолиз, внесердечный отек легких.

• б.

  Неиммунологические: перегрузка кровообращения, тромбофлебит и эмболия, бактериальное заражение, передача таких заболеваний, как малярия, гепатит, сифилис и СПИД, а также трансфузионный сидероз при множественных переливаниях.

Лекарственные желудочно-кишечные заболевания [5, 7]

Поражения полости рта

• 1.

  Красный плоский лишай, как поражения: метилдопа, хлорохин и пропранолол.

• 2.

  Красная волчанка, как поражения: гидралазин, золото. Кислотная пептическая болезнь: ацетилсалициловая кислота, НПВП, кортикостероиды и др.

  Панкреатит: азатиоприн, глюкокортикоиды и оральные контрацептивы.

  Нарушение всасывания: антибиотики широкого спектра действия, холестирамин и неомицин.

Повреждение печени

Медикаментозное поражение печени является потенциальным осложнением почти любого лекарства, поскольку печень метаболизирует практически все лекарства. Могут возникнуть острое (ацетаминофен, галотан) и хроническое (нитрофурантоин, метилдопа) гепатоцеллюлярное повреждение, венозная окклюзия (циклофосфамид) и гепатоцеллюлярная карцинома (половые и анаболические гормоны). Есть много новых препаратов, таких как глибурид, кетоконазол, лизиноприл, ловастатин, тиклопидин и т. Д., Которые также были связаны с гепатотоксическими реакциями.Среди причин молниеносной печеночной недостаточности некоторые препараты, такие как галотан, ацетаминофен, фенитоин и альфа-метилдопа, составляют 20-50% случаев [14].

Респираторные расстройства, вызванные лекарствами [5, 15]

6. Легочная инфильтрация , Ацикловир, Амиодарон

Тип реакции	Пример лекарственного средства
1. Обструкция дыхательных путей (бронхоспазм)	Бета-блокаторы, аденозин, НПВП
2. Кашель	Ингибиторы АПФ
3.Заложенность носа	Пероральные контрацептивы, резерпин, гуанитидин
4. Отек легких	Контрастное средство, метадон, интерлейкин 2
5. Легочная гипертензия	Фенфлурамин
Инфильтрация легких
7. Заболевание плевры	Гидралазин, Метисергид
8. Легочная тромбоэмболия	Пероральные контрацептивы

Медикаментозные сердечно-сосудистые заболевания

Лекарственные реакции могут привести к обострению стенокардии. блокаторы), аритмии (пальцы, бета-адренергические агенты, трициклические антидепрессанты и хинин), кардиомиопатия (даунорубицин, эметин и литий), гипо- или гипертензия (глюкокортикоиды и симпатомиметики), перикардиальные заболевания (эметин, прокаинамид) и миноксиламид де пуанты (спарфлоксацин) [5].

Нарушения со стороны почек, вызванные лекарственными препаратами [16]

Почки являются основным выделительным органом тела и, следовательно, подвержены воздействию большинства лекарств.

• 1.

  Прямо токсичен для канальцевых клеток: парацетамол, амфотерицин B, цисплатин, сульфаниламиды и т.д. и приводит к острому интерстициальному нефриту: пенициллины, цефалоспорины, НПВП, антикоагулянты, соли золота, каптоприл и т. д.

• 3.

  Почечная недостаточность за счет снижения почечного кровотока: норадреналин и дофамин в высоких дозах. НПВП косвенно влияют на почечный кровоток, подавляя выработку простагландинов.

Анальгетическая нефропатия — интенсивное и продолжительное употребление сложных анальгетических препаратов, особенно содержащих фенацетин, может вызвать хроническую почечную недостаточность. Эта анальгетическая нефропатия является частью более широкого анальгетического синдрома, который включает гипертензию, язвенную болезнь, анемию и повторяющуюся головную боль.

Синдром лекарственной болезни почек

Общие факторы риска, провоцирующие побочные эффекты, включают пожилой возраст, состояние истощения объема, ранее существовавшую почечную дисфункцию и сопутствующее употребление других нефротоксинов.

Синдром	Лекарства
1. Преренальная недостаточность / функциональная почечная недостаточность	НПВП, ингибиторы АПФ, диуретики, интерлейкин-2, амфотерицин-B.
2. Острый некроз канальцев	Аминогликозиды, рифампицин, НПВП, циклоспорин, цисплатин
3.Острый интерстициальный нефрит	Пенициллины, НПВП, аллопуринол, тиазиды, сульфаниламиды.
4. Тромботическая микроангиопатия / гемолитико-уремический синдром	Митомицин-С, циклоспорин, хинин, кокаин, клопидогрель.
5. Изолированная протеинурия с нефритическим синдромом	Золото, героин, каптоприл, НПВП, IFN-альфа, D-пеницилламин.
6. Хроническое тубулоинтерстициальное заболевание	НПВП, тиазиды, литий, нефропатия китайских трав, германий.
7. Забрюшинный фиброз	Метизергид, гидралазин, метилдопа.

Неврологические проявления [17]

7. Энцефалит и синдром Гийена-Барре

1. Асептический менингит	Внутривенный иммуноглобулин
2. Экстрапирамидные поражения	Галоперидол, метилдопа, фенотиазин
3. нейропат 3. Изониазид, метронидазол, соли золота, нитрофурантоин, амиодарон, вакцины.
4. Псевдомоторная церебральная или внутричерепная гипертензия	Амиодарон, глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы
5. Судороги	Амфетамин, аналептики, литий, фенотиазин
6. Инсульт	Вакцинация против бешенства (очищенные клетки куриного эмбриона)
8. Миопатия	Статины

Злокачественный нейролептический синдром — ригидность, гипертермия, измененное психическое состояние, напоминающее кататонию, лабильность артериальное давление и вегетативная дисфункция характеризуют одно из серьезных осложнений нейролептических агентов, таких как галоперидол [18].

Психические синдромы, индуцированные лекарственными средствами [5]

3. Амфетамины

1. Делирий или состояние спутанности сознания	Антихолинергические средства, глюкокортикоиды, фенотиазины
2. Депрессия	Бета-блокаторы, глюкокортикоиды, нифедипин	Антигистаминные препараты
4. Галлюцинации	Бета-блокаторы, леводопа, наркотики
5. Гипомания, мания	Глюкокортикоиды, симпатомиметики
6.Параноидальные состояния

наркотиками индуцированных опорно-двигательного аппарата / ревматические расстройства [19]

1. артралгии

	расстройство наркотиками
	Фториды, гормон роста, пенициллин, хинолоны (у детей ), Сульфаниламиды
2. Гиперурикемия и подагра	Цитотоксические препараты, циклоспорин, салицилаты, этамбутол, леводопа, никотиновая кислота, фенитоин, диуретики.
3. Милагия / миозит	Амфотерицин B, хлорохин, циметидин, клофибрат, колхицины, циклоспорины, гемфиброзил, ловастатин, леводопа, пеницилламин, фенитоин, рифампицин, винкристин.
4. Остеопороз	Противосудорожные препараты, кортикостероиды, гепарин, метотрексат.
5. Склеродермоподобное заболевание	Блеомицин, INH, пеницилламин, силиконовые грудные имплантаты.

Побочные реакции, вызванные внезапной отменой лекарственного средства

Внезапное прекращение приема лекарственного средства может вызвать [20]:

Антигипертензивные препараты: Внезапное прекращение приема клонидина и альфа-метилдопы вызывает синдром, напоминающий феохромоцитому.

Бета-адреноблокаторы: внезапное прекращение приема препарата при ишемической болезни сердца может вызвать инфаркт, обострение стенокардии или нарушения ритма.

Кортикостероиды: абстинентный синдром наблюдается после длительного лечения, независимо от дозы и продолжительности лечения, и рецидив основного заболевания даже в обостренной форме.

Барбитураты: Внезапная остановка у больных эпилепсией может вызвать эпилептический статус. При использовании для засыпания внезапная остановка может вызвать острую бессонницу, спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации и судороги.

Лекарства, вызывающие злокачественные заболевания [21]

1. Лейкоз (особенно острый миелоидный лейкоз)	— Противораковое средство, лучевая терапия, редко — хлорамфеникол и фенилбутазон
2. Рак груди и эндометрия	— Эстрогены, тамоксифен
3. Рак влагалища	— Диэтилстилбестерол
4. Рак печени	— Анаболические стероиды, оральные контрацептивы

Взаимодействие с питательными веществами лекарств

Нутриенты могут уменьшаться абсорбции, увеличивают выведение с мочой, напрямую конкурируют или противодействуют питательному веществу из белка-носителя и препятствуют синтезу фермента или кофермента, необходимого для метаболизма питательного вещества [22].

Лекарственная лихорадка

Лекарственная лихорадка составляет один процент от всех лихорадок неизвестного происхождения. Любой препарат может вызвать лихорадку (антигистаминные препараты, барбитураты, йодиды, пенициллины, фенитоин, пропилтиоурацил, β-лактовые антибиотики и т. Д.). В случаях лекарственной лихорадки часто отсутствуют аллергия, кожная сыпь или эозинофилия [23].

Побочные реакции после иммунизации [24]

1. Индуцированная вакциной	(a) Легкая и обычная — местная реакция, лихорадка
	(b) Умеренно тяжелая и нечастая — гнойный лимфаденит (БЦЖ) вакцинация)
	(c) Тяжелые и редкие — энцефалопатия и реакции гиперчувствительности (паралитический полиомиелит после пероральной вакцины против полиомиелита).
2. Программные ошибки	Синдром гнойно-токсического шока и абсцесс.

Взаимодействие между местными лекарствами и лекарствами, отпускаемыми по рецепту

Использование местных лекарств не исследуется в истории приема лекарств, и пациентам не рекомендуется избегать такого неизбирательного одновременного употребления наркотиков. Иногда эти факторы приводят либо к терапевтической неудаче, либо к лекарственному взаимодействию, либо к усилению неизвестной токсичности химических рецептурных препаратов [25].

Офтальмологические осложнения [5]

4.

1. Катаракта	Бусульфан
2. Помутнение роговицы	Хлорохин
3. Изменение цветового зрения	Дигиталис	Симпатомиметики
5. Неврит зрительного нерва	Хинин
6. Ретинопатия	Хлорохин

Радиационная опасность [5]

• 1.

  Острые и хронические прогрессирующие лучевые поражения

• 2.

  Пневмонит

• 3.

  Гломерулосклероз и хроническая интерстициальная нефропатия

• 4.

  000

  Цистит и Венерит и энтерит Заболевание печени

• 6.

  Угнетение костного мозга

• 7.

  Злокачественность

Опасности госпитализации

Распространенность внутрибольничных инфекций составляет около 10%.Наиболее распространены инфекции мочевыводящих путей и респираторные инфекции. Повышается вероятность инфекций, связанных с диагностическими и терапевтическими процедурами, а также с бактериальной флорой, устойчивой к антибиотикам [26].

Врач как причина заболевания

Вред, который может нанести врач, не ограничивается неосторожным использованием лекарств или процедур, но может включать необоснованные замечания и неправильное толкование данных исследования. Врач должен знать свойства лекарств, которые он назначает, и их потенциальную опасность.Незнание возможности реакции — явное свидетельство халатности. Врач должен предупредить пациента о возможных побочных эффектах [1, 27].

Перечень препаратов, приведенный в этой статье, далеко не полон и приведены только примеры. Читателям следует поискать ссылки, чтобы получить более подробную информацию. Лекарства, влияющие на плод или на грудного вскармливания, не обсуждаются.

Ссылки

1. Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона.15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. Медицинская практика: ятрогенные расстройства; п. 3. Редакция. [Google Scholar] 2. Саттон Д., Грегсон Р. Артериография и интервенционная ангиография. В: Саттон Д., редактор. Учебник радиологии и визуализации. 6 ^-е изд. Черчилль Ливингстон; Нью-Йорк: 1998. стр. 681. [Google Scholar] 3. КТО . Технический представитель сер. КТО; 1972. Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров; п. 498. [Google Scholar] 4. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат.Больница сегодня. 1996: 35–41. [Google Scholar] 5. Вуд AJJ. Побочные реакции на лекарства. В: Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. 15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. С. 430–438. [Google Scholar] 6. Эдвардс И.Р., Аронсон Дж. Побочные реакции на лекарства: определения, диагностика и лечение. Ланцет. 2002; 356: 1255–1259. [PubMed] [Google Scholar] 7. Marquarit DL. Анафилаксия и лекарственные реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов.5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1193. [Google Scholar] 8. Капюшон AF. Кожные проявления лекарственной реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 1312–1316. [Google Scholar] Худ AF. Кожные проявления лекарственной реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1402. [Google Scholar] 9. Agarwal MB. Наследственная гемолитическая анемия. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API.7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 939–944. [Google Scholar] 10. Наяк Дж. Мегалобластная анемия. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 934–938. [Google Scholar] 11. Велу Н. Состояние костного мозга. В: Шах С.Н., редактор. API Учебник медицины. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 963–966. [Google Scholar] 12. Бичиле СК. Нейтропения (гранулоцитопения, агранулоцитоз) В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд.API; Мумбаи: 2003. С. 967–968. [Google Scholar] 13. Kamath SA. Переливание крови. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 980–982. [Google Scholar] 14. Шерлок С., Дули Дж. Наркотики и печень. В: Шерлок С., редактор. Заболевания живой и желчевыводящей системы. 11 ^-е изд. Научные публикации Блэквелла; Лондон: 2002. с. 335. [Google Scholar] 15. Dowdeswell IRG. Заболевания плевры. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд.Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 505–510. [Google Scholar] 16. Джейкоб СК. Препараты Токсины и почки. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 668–672. [Google Scholar] 17. Вадиа РС, Далал П.М. Нервно-мышечные расстройства, вызванные лекарственными средствами. J Assoc Physitors Индия. 1994. 42 (7): 537–539. [PubMed] [Google Scholar] 18. Аминофф MJ. Болезнь Паркинсона и другие внепирамидные расстройства: -Нейролептический злокачественный синдром. В: Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы.Принципы внутренней медицины Харрисона. 15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. стр. 2405. [Google Scholar] 19. Джоши В.Р., Балакришнан С. Ревматические расстройства, вызванные лекарственными средствами. J Assoc Physitors Индия. 1994. 42 (1): 805–808. [Google Scholar] 20. Wahi S, Wahi PL. Побочные реакции при отмене лекарств. J Assoc Physitors Индия. 1986; 34: 205–208. [PubMed] [Google Scholar] 21. Адвани Ш. Основы рассмотрения онкологии. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003.С. 987–990. [Google Scholar] 22. Везер Э., Янг Э.А. Питание в медицине внутренних болезней: взаимодействие питательных веществ Durg. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 2099–2112. [Google Scholar] 23. Таубер MG. Лихорадка неизвестного происхождения — лекарственная лихорадка. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1378. [Google Scholar] 24. Неблагоприятные события после иммунизации. CSSM Review. 1994: 231–235. [Google Scholar] 25. Рай Дж. Возможности взаимодействия местных и отпускаемых по рецепту лекарств.В: Шах С.Н., редактор. 7 ^-е изд. Vol. 52. API; Мумбаи: 2003. С. 164–166. (Учебник по медицине API). [Google Scholar] 26. Мандал Б.К., Данбар Е.М., Майон Уайт Р.Дж. Больница Приобретенная инфекция. В: Мандал, редактор. Инфекционное заболевание. 5 ^-е изд. Blackwell Science; Бангалор: 1996. стр. 26. [Google Scholar] 27. Саранги МП, Майни А., Шарма Г.К. Ответственность за лекарства и продукцию. Ind J Клиническая практика. 1995. 5 (9): 94–96. [Google Scholar]

, определение ятрогенного состояния в Медицинском словаре

ятрогенный

[i-at ″ ro-jen´ik]

, возникший в результате деятельности поставщика медицинских услуг или учреждения; говорится о любом неблагоприятном состоянии пациента, возникшем в результате лечения врачом, медсестрой или другим медицинским работником.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

i · at · ro · gen · ic

(ī-at’rō-jen’ik),

Обозначение реакции на медикаментозное или хирургическое лечение обычно означает неблагоприятную реакцию.

[ятро- + G. -ген, продюсер]

Фарлекс Партнерский медицинский словарь © Farlex 2012

ятрогенный

(ī-ăt′rə-jĕn′ĭk) прил.

Непреднамеренно введено пациенту врачом. Используется особенно при инфекции или другом осложнении лечения.

---

i · at′ro · gen′i · cal·ly adv.

Медицинский словарь American Heritage® Авторские права © 2007, 2004, компания Houghton Mifflin. Опубликовано компанией Houghton Mifflin. Все права защищены.

ятрогенный

прилагательное Обращение к физическому или психическому состоянию, вызванному врачом или поставщиком медицинских услуг (например,g., ятрогенное заболевание) из-за воздействия патогенов, токсинов или вредного лечения или процедур.

Медицинский словарь Сегена. © 2012 Farlex, Inc. Все права защищены.

ятрогенный

прилагательное Обращение к физическому или психическому состоянию, вызванному врачом или медицинским работником, например, ятрогенным заболеванием, вызванным воздействием патогенов, токсинов или вредным лечением или процедурами.

Краткий словарь современной медицины McGraw-Hill. © 2002 г., компания McGraw-Hill Companies, Inc.

i · at · ro · gen · ic

(ī-at’rō-jen’ik)

Обозначает ответ на медицинское или хирургическое лечение, вызванный самим лечением; обычно используется при неблагоприятных ответах или инфекциях.

[ iatro- + G. -gen, production]

Медицинский словарь для медицинских профессий и медсестер © Farlex 2012

iatrogenic

Относится к болезни или расстройству, вызванному врачами. Расстройства могут быть непредвиденными и случайными, могут быть результатом непредсказуемых или необычных реакций, могут быть неизбежным следствием необходимого лечения или могут быть вызваны некомпетентностью или небрежностью врача. Иатрос — греческое слово, обозначающее врач.

Медицинский словарь Коллинза © Роберт М. Янгсон 2004, 2005

Ятрогенный

Обращение к травмам, нанесенным врачом. Иногда травма носа может быть результатом осмотра носа врачом или осложнений после пластической операции.

Медицинская энциклопедия Гейла. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

ятрогенный

Относится к расстройству, вызванному лечением. Пример : развитие амблиопии в здоровом глазу после лечения окклюзии.

Миллодот: Словарь оптометрии и визуальных наук, 7-е издание. © 2009 Butterworth-Heinemann

i · at · ro · gen · ic

(ī-at’rō-jen’ik)

Обозначение реакции на медикаментозное или хирургическое лечение.

[ iatro- + G. -gen, production]

Медицинский словарь для стоматологов © Farlex 2012

ятрогенный — определение и значение

Халдол был зарегистрирован в сокращении мозга людей, которое, как вы знаете, называется ятрогенной болезнью .

Требуется помощь: психиатр

Это называется ятрогенным заболеванием, но эти врачи, вызывающие болезнь, понятия не имеют, потому что они хирурги.

MyLinkVault Новые ссылки

В реальной медицине это ятрогенная болезнь, болезнь, вызванная медицинским вмешательством.

Блог Молли

Сенатор

Пэт Мойнихан назвал ятрогенным правительством.«

Washington Post: последние новости, World, US, DC News & Analysis

Действительно ли мы созданы для того, чтобы быть всеядными, ИЛИ подходит ли нам больше всего растительная диета? www. foodkills.org Доктор М. Клапер www. vegsource.com МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА * Третьей по величине причиной смерти в США является то, что называется « ятрогенным », что означает «вызвано у пациента действиями, манерами или терапией врача».

WN.com — Статьи, касающиеся еще 2 смертей от h2N1 в городе, 10 положительных результатов теста

Действительно ли мы созданы для того, чтобы быть всеядными, ИЛИ подходит ли нам больше всего растительная диета? www.foodkills.org Доктор М. Клапер www. vegsource.com МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА * Третьей по величине причиной смерти в США является то, что называется « ятрогенным », что означает «вызвано у пациента действиями, манерами или терапией врача».

WN.com — Статьи, касающиеся еще 2 смертей от h2N1 в городе, 10 положительных результатов теста

КТ увеличивают риск рака — понимаете ли вы « ятрогенное » заболевание — скорее всего, нет, а?!?!

WN.com — Статьи, связанные с людьми: Дакота Фаннинг выросла в новом рокерском фильме

Многие биологические психиатры, которые основывают свою практику на управлении лекарствами, скажут вам, что этого состояния не существует или что, если оно существует, оно является « ятрогенным, », что означает, что терапевты обучают своих пациентов интерпретировать свои симптомы, как если бы они иметь целый набор отличных личностей.

CNN.com

Действительно ли мы созданы для того, чтобы быть всеядными, ИЛИ подходит ли нам больше всего растительная диета? www.foodkills.org Доктор М. Клапер www. vegsource.com МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА * Третьей по величине причиной смерти в США является то, что называется « ятрогенным », что означает «вызвано у пациента действиями, манерами или терапией врача».

WN.com — Статьи, касающиеся еще 2 смертей от h2N1 в городе, 10 положительных результатов теста

Доступные варианты лечения ятрогенной гипертрофии губ, вызванной вашим врачом и генетическим разнообразием, ограничены.

Роберт Торнамбе, доктор медицины: Хирургия уменьшения губ — противоположная тенденция

Ятрогенное заболевание | Encyclopedia.com

Термин ятрогенный , буквально означающий «вызванный врачом», описывает заболевания, случайно возникшие в результате медицинского лечения или процедур. При более эффективных и действенных методах лечения побочные эффекты могут быть более распространенными и вредными. Специалисты-медики и потребители прилагают усилия для количественной оценки и уменьшения ятрогенных побочных эффектов.Этим усилиям препятствует естественное нежелание врачей (и других поставщиков медицинских услуг) предавать огласке свои ошибки и перспектива судебных исков о халатности. Врачи редко сообщают о ятрогенных явлениях, хотя большинство утверждают, что были их свидетелями. Медики сопротивляются попыткам сделать отчетность обязательной; поэтому отсутствие такой отчетности затрудняет выявление и минимизацию опасностей.

Несмотря на эти препятствия, опасности медицины появляются во все большем количестве исследований и отчетов.В президентском отчете 2000 года ятрогенная ошибка и болезнь описывались как «национальная проблема масштабов эпидемии», вызывающая ежегодно десятки тысяч смертей. В отчете оценивается стоимость потерянного дохода, потери трудоспособности и расходов на здравоохранение в 29 миллиардов долларов в год. В отчете сделан вывод о том, что половину нежелательных медицинских явлений можно было предотвратить.

Президентский доклад во многом основывался на другом отчете Института медицины, To Err is Human: Building a Safe Health System (2000) .Номер , выпущенный самым уважаемым агентством американской медицины, To Err is Human вызвал значительное внимание и удивление, сделав вывод о том, что до 98 000 американцев ежегодно умирают из-за медицинских ошибок. Это число немного превышает общее количество погибших за год в результате дорожно-транспортных происшествий (43 458), рака груди (42 297) и СПИДа (синдром приобретенного иммунодефицита, 16 516).

Институт медицины использовал результаты двух крупных исследований. Один обнаружил, что 2.9 процентов людей, госпитализированных в Колорадо и Юте, испытали врачебные ошибки, и 6,6 процента этих людей умерли в результате этих ошибок. Второе исследование показало, что 3,7 процента людей, госпитализированных в Нью-Йорке, испытали ошибки, и 13,6 процента из них умерли в результате. Это привело к выводу, что как минимум 44 000 американцев ежегодно умирают из-за ошибки во время госпитализации, что делает ее восьмой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. Тем не менее, в отчете говорится, что эти цифры «дают лишь очень скромную оценку масштабов проблемы, поскольку больничные пациенты составляют лишь небольшую часть от общей популяции, подверженной риску» (Institute of Medicine 2000, стр.2).

Несмотря на свою важность, эти отчеты не затрагивают основные ятрогенные противоречия, такие как недостаточное лечение людей с хронической болью и повторяющееся неправильное определение физических заболеваний как психических расстройств. (Заболевания, такие как язвенная болезнь, эпилепсия, астма и мигрень, были классифицированы таким образом, что приводит к неэффективному лечению, страданиям и смерти.) Однако есть еще один важный источник ятрогенных заболеваний — увеличение числа устойчивых к лекарствам инфекций из-за в противном случае признается и решается проблема чрезмерного использования антибиотиков.

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ежегодно почти 2 миллиона люди заражаются инфекциями во время госпитализации, и около 90 000 человек умирают от этих инфекций. Более 70 процентов бактериальных инфекций, приобретенных в больнице, приобрели устойчивость по крайней мере к одному из препаратов, обычно используемых для их лечения. Золотистый стафилококк (стафилококк), основная причина внутрибольничных инфекций, устойчив к 95 процентам антибиотиков первого выбора и примерно 30 процентам антибиотиков второго выбора.

Согласно исследованию, опубликованному в 1999 году, только в Нью-Йорке лечение людей с внутрибольничными инфекциями стафилококка превышает 400 миллионов долларов. Исследователи обнаружили, что стафилококковые инфекции удвоили продолжительность госпитализации и более чем вдвое увеличили уровень смертности пациентов и пациентов. расходы на пациента.

CDC предлагает несколько методов снижения внутрибольничных инфекций. Наиболее важные из них включают более разборчивое использование антибиотиков и улучшение гигиены персонала больниц, основного источника инфекций.

Современное государство, как описал его Томас Сас в Pharmacracy: Medicine and Politics in America (2001), «терапевтическое состояние», в котором медицинские работники имеют гораздо больше власти, чем потребители. Такой дисбаланс сил может сделать потребителей все более уязвимыми для факторов, из-за которых ятрогенные заболевания становятся важной причиной болезней и смерти.

См. Также: Причины смерти; Технология и смерть

Библиография

Институт медицины. Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press, 2000.

Целевая группа по межведомственной координации качества. Делать то, что важно для безопасности пациентов: федеральные меры по сокращению медицинских ошибок и их последствий. Вашингтон, округ Колумбия: Агентство медицинских исследований и качества, 2000.

Сас, Томас С. Фармакология: медицина и политика в Америке. Вестпорт, Коннектикут: Praeger Trade, 2001.

Тассано, Фабиан. Сила жизни или смерти: критика медицинской тирании. Oxford: Oxford Forum, 1999.

Интернет-ресурсы

Рубин, Роберт Дж., Кэтрин А. Харрингтон, Анна Пун, Кимберли Дитрих, Джереми А. Грин и Адиль Мойдуддин. «Экономическое влияние инфекции Staphylococcus aureus в больницах Нью-Йорка». Новые инфекционные болезни 5, вып. 1 (1999). В Центрах по контролю и профилактике заболеваний [веб-сайт]. Доступно по адресу www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/rubin.htm.

Сас, Томас С.«Моральный врач». В Американской ассоциации ятрогенов [веб-сайт]. Доступно на сайте www.iatrogenic.org/library/moralphysician.html.

НИКОЛАС С. МАРТИН

Сара Маркхэм: Работа с ятрогенным вредом для психического здоровья

Когда премьер-министр Тереза ​​Мэй поручила провести текущий независимый обзор Закона о психическом здоровье (MHA), она взяла на себя обязательство бороться с «жгучей несправедливостью психических заболеваний». Одним из аспектов этой несправедливости является ятрогенный вред, который пациенты могут испытывать во время содержания под стражей в соответствии с MHA.

Ятрогенный вред — вред, непреднамеренно причиненный в процессе лечения. Это может проявляться в виде неуверенности и беспокойства, вызванных у пациента неспособностью персонала предоставить ему важную информацию относительно диагноза, лечения или планирования выписки; побочные реакции на лекарства; халатность; или ненужное лечение по решению психиатра.

СМИ часто сообщают о случаях, когда пациенты выражали озабоченность по поводу лечения в психиатрических службах.Промежуточный отчет MHA признает, что эти опасения выходят за рамки упомянутого выше вреда, и заявляет, что существуют «серьезные проблемы» с использованием Закона о психическом здоровье.

Осведомленность о необходимости защиты прав человека и социальных прав людей с психическими заболеваниями, по-видимому, постоянно присутствует в новостях. Такое беспокойство касается не только MHA, но и Закона о психической дееспособности (MCA). В июле 2018 года правительство опубликовало законопроект (поправка) о ментальной дееспособности, который, если он будет принят в качестве закона, реформирует меры защиты лишения свободы (DoLS) и заменит их схемой, известной как меры защиты свободы.В его нынешней форме законопроект не включает в себя реформы, связанные с поддерживаемым процессом принятия решений и соблюдением интересов, как это было предложено Правовой комиссией. Эти упущения оказались спорными, и практикующие обеспокоены тем, что это может означать для них на практике.

Группа пользователей услуг и опекунов независимого обзора, членом которой я являюсь, повышает осведомленность о реальной потребности в эффективных средствах борьбы с ятрогенным вредом. Нам нужен способ управления предполагаемым вредом, который помогает пациентам подтверждать свой опыт и помогает службам извлекать уроки из этого опыта, чтобы улучшить клиническую практику и предоставление услуг.

Возможное средство, которое я предложил, — это процесс установления истины и примирения восстановительного правосудия, известный как восстановительная практика. Восстановительная практика приводит к общению тех, кто пострадал в результате конфликта, и тех, кто несет ответственность за вред, позволяя каждому, кто пострадал от конкретного инцидента, сыграть свою роль в устранении вреда и поиске позитивного пути вперед.

Уже есть положительные, основанные на фактах, примеры ценности восстановительной практики в удовлетворении потребностей жертв и сокращении числа повторных правонарушений.Восстановительная практика не ограничивается системой уголовного правосудия и может применяться где угодно, в том числе в системах здравоохранения. В центре внимания восстановительной практики в условиях психиатрической помощи будет содействие полному обмену свидетельствами и опытом таким образом, чтобы получатель вреда мог выразить все свои опасения и мнения поставщику медицинских услуг, чтобы они могли узнать от процесса и внести необходимые изменения в свою клиническую практику или предоставление услуг.

Интегрированная работа между практиком восстановительного правосудия и регулирующим органом, например Комиссией по качеству медицинской помощи (CQC), позволит отслеживать и контролировать внедрение знаний, полученных в результате восстановительной практики.

В своей статье 2017 года «Изучение аргументов в пользу истины и примирения в службах охраны психического здоровья» Спандлер и Маккеун предполагают, что исцеление и возмещение ущерба не могут быть достигнуты до тех пор, пока не будет признан полный объем жалоб пользователей услуг.Надеюсь, текущий Независимый обзор MHA станет началом.

Сара Маркхэм — академический математик и представитель пациентов, в настоящее время разрабатывает вторую докторскую степень в области теоретической информатики. Она является членом Консультативного совета пациентов BMJ.

Twitter: @DrSMarkham

Конкурирующие интересы : Не задекларированы

Черепно-мозговая травма и ятрогенная заболеваемость

В своей статье «Ранние вмешательства при легкой черепно-мозговой травме: размышления об опыте» д-р Дхаван и его коллеги [1] правильно заявили, что одна трудность в выявлении и сообщении о легкой черепно-мозговой травме связана с множеством используемых определений.Упоминается определение, предложенное Комитетом по легким травматическим повреждениям головного мозга Американского конгресса реабилитационной медицины. Этот комитет под председательством Томаса Кея, нейропсихолога и старшего сотрудника, состоял из семи психологов, пяти физиотерапевтов, одной дипломированной медсестры и одного зарегистрированного клинического консультанта. В комитете не было неврологов, нейрохирургов и психиатров [2].

Авторы заявляют, что пациент с легкой черепно-мозговой травмой (mTBI) — это человек, у которого было вызванное травмой физиологическое нарушение функции мозга, что проявляется по крайней мере в одном из следующего:

• Любой период потери сознания.
• Любая потеря памяти о событиях непосредственно до или после инцидента.
• Любое изменение психического состояния во время аварии (например, чувство ошеломления, дезориентации или замешательства).
• Очаговые неврологические нарушения, которые могут быть или не быть временными.
Кроме того, серьезность травмы не должна превышать следующих значений:
• Потеря сознания продолжительностью примерно 30 минут или меньше.
• Через 30 минут начальная шкала комы Глазго (GCS) от 13 до 15.
• Посттравматическая амнезия (PTA) не более 24 часов.

Авторы продолжают говорить, что черепно-мозговые травмы возникают, когда ударяют по голове или ударяют по объекту, или когда мозг подвергается ускорению / замедлению, то есть хлыстовой травме без прямой внешней травмы головы. Исключает аноксию, опухоль, энцефалит и так далее. Таким образом, можно видеть, что предлагаемые критерии являются слабыми и не предусматривают отвлечение внимания, удивление или временную тревогу во время травмирующего события.

Термин «ЧМТ» не является международным, и действительно, Всемирная организация здравоохранения не отмечает единого мнения в отношении определения mTBI.[3] Также не существует симптомокомплекса, который демонстрирует диагностическую специфичность mTBI, хотя наиболее частые симптомы сходны с симптомами постконтузионного синдрома. К ним относятся головная боль, утомляемость, головокружение, нарушение сна и концентрации, а также проблемы с памятью. [4] Более того, без предтравматического анамнеза ни один тест не может быть эффективным для установления диагноза mTBI, и поэтому важно преморбидное функционирование личности, особенно в отношении невротических симптомов, предшествовавших предполагаемой травме головы.Действительно, даже среди самих физиотерапевтов по-прежнему существуют некоторые разногласия относительно роли этой медицинской специальности в лечении людей с предполагаемой черепно-мозговой травмой. [5,6]

Текущая литература по легкой черепно-мозговой травме имеет разное качество [7], и авторы рекомендуют использовать стандартные критерии для определения mTBI. Действительно, в обзорной статье [8] Кушнер предполагает, что легкая черепно-мозговая травма вводит в заблуждение как диагностический термин, поскольку может включать в себя спектр проявлений, начиная от преходящих легких симптомов и заканчивая постоянными проблемами инвалидности.Люди с симптомами часто обращаются к терапевтам первичного звена через несколько дней, недель или даже месяцев после травмы.

Действительно, во многих отношениях термин mTBI является неправильным, [9] в отличие от критериев легкой травмы головы, которые основаны на шкале комы Глазго от 13 до 15, потере сознания менее 20 минут и посттравматической амнезии (PTA). менее 1 часа. Цитируя нескольких авторов, [10] Холл и его коллеги заявляют, что люди, которые могут выздороветь через 6–12 недель, испытывают кратковременную потерю сознания, длительность PTA менее 1 часа и 15 баллов по шкале GCS.Когда пациенты имеют постоянные, драматические или необычные жалобы, другие факторы, такие как расстройство личности, психосоциальные проблемы или вторичная выгода, следует рассматривать как причинные [11].

Несколько исследований показали, что пациенты, участвующие в судебном разбирательстве, демонстрируют более выраженные и интенсивные симптомы постконтузионного синдрома, чем аналогичные пациенты, не участвующие в судебном разбирательстве, и клиническая оценка пациентов после закрытой травмы головы, особенно легкой травмы головы, должна включать рассмотрение влияние финансовых стимулов на симптомы и инвалидность.[12]

Роль нейропсихолога

Правильная интерпретация нейропсихологических тестов включает оценку преморбидного интеллекта пациента и других более высоких уровней функционирования, а также базовую частоту общих нейропсихологических признаков и симптомов. Нейропсихологи часто диагностируют церебральную дисфункцию, отчасти на основании заметных различий в результатах когнитивных тестов человека [13]. Заметная индивидуальная изменчивость очень распространена у нормальных взрослых и подчеркивает необходимость основывать диагностические выводы на клинически распознаваемых паттернах, а не только на психометрической изменчивости.

Использование контрольных списков симптомов и чрезмерная зависимость только от субъективных жалоб может привести к ошибочным результатам; Пациенты с любым психическим расстройством могут так же плохо сдавать психологические тесты, как и пациенты с закрытой травмой головы. [14] Хотя нейропсихологическое тестирование часто используется для выявления когнитивных нарушений, плохая результативность этих тестов также возникает при депрессии, головной боли, хронической боли, утомляемости и ранее существовавших проблемах с вниманием. Было показано, что сам по себе стресс значительно, хотя и обратимо, ухудшает память в результате избыточного производства кортизола, и, таким образом, нейропсихологическое тестирование не может поставить диагноз травмы головного мозга, хотя это ценный инструмент для оценки когнитивных нарушений и отслеживания прогресса условие.[15]

В заявлении Американской академии неврологии содержится призыв с осторожностью относить причину к любому наблюдаемому снижению эффективности нейроповеденческих тестов, поскольку эти тесты чрезвычайно чувствительны, но не специфичны. В самом деле, ни один нейропсихологический тест не показал последовательной диагностической достоверности [16].

Сводка

Учитывая недостаточную точность современной оценки mTBI, существует значительный риск как гипердиагностики, так и недиагностики mTBI и постконкуссионных симптомов.Термин mTBI не является общепринятым, в отличие от сотрясения мозга, термин, который может применяться ко всем пациентам с закрытой травмой головы, и как только пациент обозначается термином травма головного мозга, возникает состояние тревоги. Как пишет доктор Энн Тейлор: [17] «Учитывая, что повреждение головного мозга является разрушительным диагнозом, меня тревожит легкость, с которой оно ставится даже пациентам, страдающим неосложненной хлыстовой травмой без дальнейших неврологических последствий».

Таким образом, существует опасность ятрогенной заболеваемости, и врачи должны быть очень осторожны при маркировке любого пациента с черепно-мозговой травмой, тем более, что предлагаемые критерии для постановки такого диагноза настолько слабы и плохо определены.Действительно, термин mTBI стал фаворитом юридического сообщества в делах о компенсации. Задача врача — ослабить, а не передать тревогу.

Действительно, мы несем клиническую ответственность перед нашими пациентами, и, если какой-либо из их симптомов является ятрогенным, мы оказали им медвежью услугу. [18] Если у небольшого процента пациентов, перенесших сотрясение мозга или легкую ЧМТ, наблюдаются продолжающиеся дефициты из-за таких факторов, как депрессия и проблемы психосоциальной среды, и мы не решаем эти проблемы клинически, мы не выполняем свои обязанности практикующих врачей. .

Конкурирующие интересы
Не задекларированы.

---

Список литературы

1. Дхаван П., Роуз А., Красюков А. и др. Ранние вмешательства при легкой черепно-мозговой травме: размышления об опыте. BC Med J. 2006; 48: 442-446.
2. Кей Т. Распутывание множественных детерминант функциональной инвалидности после легкой черепно-мозговой травмы. Physical M Rehab 1992; 6: 109-127.
3. О’Шаник К., Розенбург Дж. Насилие и травмы головного мозга. 3-й Всемирный конгресс по травмам головного мозга, Квебек, июнь 1999 г.
4. Дэвис Х. Пост сотрясение мозга. Психоорганическое расстройство. BC Med J. 1990; 32: 146-148.
5. Заслер MD. Оценка нарушений и инвалидности при постконтузии. В: Травма головы и постконтузивный синдром. Риццо М., Транель Д. (редакторы). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1996; 356.
6. Заслер MD. Катастрофическая черепно-мозговая травма. В: Справочник страховщиков по претензиям в связи с психологическими травмами. Прайс DR, Lees-Haley PR (ред.). Сиэтл: Claims Books, 1995.
7. Кэрролл Л.Дж., Кэссиди Д.Д., Холм Л. и др.Методические вопросы и рекомендации по исследованиям при легкой черепно-мозговой травме. J Rehabil Med 2004; (приложение 43): 113-125.
8. Кушнер Д. Легкая черепно-мозговая травма. Arch Intern Med. 1998; 158: 1617-1623.
9. Сильвер Дж. М., Макаллистер Т. В., Юдофски С. К. (ред.). Учебник черепно-мозговой травмы. Американский психиатрический паб .; 2005. 771 pp.
10. Hall RC, Hall RC, Chapman MJ. Определение, диагностика и судебно-медицинские последствия постконтузионного синдрома. Психосоматика 2006; 47: 271-272.
11. Amann CM.Офисное лечение сотрясений мозга. Clin Fam Practice 2006; 2: 599-611.
12. Биндер Л., Ролинг Л. Деньги имеют значение: метааналитический обзор влияния финансовых стимулов на выздоровление после закрытой черепно-мозговой травмы. Am J Psychiatr 1996; 153: 7-10.
13. Schretlen DJ, Munro CA, Anthony JC и др. Изучение диапазона нормальной внутриличностной вариабельности выполнения нейропсихологических тестов. J Int Neuro Psycholog Soc 2003; 9: 864-870.
14. Crocket D, Tallman E, Hurwitz T. Нейропсихологические показатели у психиатрических пациентов с или без задокументированной дисфункции мозга.Int J Neurosci 1998; 41: 71-79.
15. Друктейнис А. Перекрывающиеся соматоформные синдромы. Am J судебной психиатрии. 2000; 21: 4.
16. [Авторы не указаны]. Оценка: нейропсихологическое тестирование взрослых. Соображения для неврологов. Отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. 1996; 47: 592-599.
17. Тейлор А. Письмо в редакцию. Arc Phys Med Rehabil 1997; 78: 334-335.
18. Stuss DT. Разумный подход к легкой черепно-мозговой травме.Неврология 1995; 45: 1253-1260.

---

Доктор Дэвис — частный психиатр в Ванкувере. В прошлом он работал психиатром-консультантом в больнице Groote Schuur в Кейптауне, Южная Африка, и доцентом клинической практики в Университете Британской Колумбии. Он был терапевтом в течение 12 лет, прежде чем начал карьеру в психиатрии.

Медицинское и психическое здоровье Газлайтинг и ятрогенные травмы

Вы женщина и обращаетесь в отделение неотложной помощи с сильным кашлем, и врач скорой помощи сначала внимательно слушает и ведет себя хорошо.Однако врач видит в вашей карте, что у вас есть психическое заболевание или что вы ранее жаловались на эту же проблему.

Внезапно врач начинает действовать иначе, возможно, становится короче с вами или говорит вам чушь, например, вам нужно пить больше воды или похудеть, и кашель уйдет.

Вы покидаете больницу с чувством стыда и смущения из-за того, что ваша самооценка сильно пострадала. Вы чувствуете глубокое разочарование и дурак, который всегда обращается к врачу за помощью в первую очередь.Вы также можете сомневаться в себе и своем восприятии, спрашивая себя: «Все ли в моей голове?»

Вы получили газлайт с медицинской точки зрения, и врач совершил ятрогенез.

В этой статье основное внимание уделяется определениям газлайтинга и ятрогенеза, а также тому, как психическое здоровье и медицинский персонал могут нанести вред своим пациентам.

Что такое медицинский газлайтинг?

Медицинский газлайтинг принимает разные формы, в том числе когда кто-то говорит другому человеку, что он визуализирует, что он болен, или ставит под сомнение его вменяемость.

К сожалению, газлайтинг также проводят терапевты и психиатры. Оба могут принести разрушительные результаты.

Проблема газлайтинга в том, что он может иметь ужасные последствия, ведущие к дальнейшему ущербу или даже смерти пациентов. Возможность смущения или стыда переполняет клиентов, и они могут игнорировать свой здравый смысл и решить никогда больше не затемнять дверь врача.

После того, как человек получил газлайтинг, он может больше не доверять врачам поведение, которое может быть смертельно опасным, если его состояние — причина, по которой вы обратились к врачу в первую очередь, — опасно.

Кто заболевает газом?

Женщины, безусловно, являются самой уязвимой группой. Медицинские работники склонны рассматривать женщин как истериков, не обращают внимания на жалобы женщин и не относятся к ним так же серьезно, как к мужчинам. Интересно, что это верно независимо от того, является ли врач женщиной или мужчиной.

Женщины с большей вероятностью, чем мужчины, узнают от лечащего врача, что их боль носит эмоциональный характер, и они с большей вероятностью получат успокаивающие лекарства, чем мужчины. Кроме того, они с большей вероятностью будут диагностированы как психически больные (Pagan 2018).

Кроме того, даже если диагноз затрагивает только женщин, диагноз может быть продлен или отложен. Например, диагностика таких состояний, как эндометриоз, может занять от семи до восьми лет. В результате женщины страдают напрасно, потому что их не слушает врач.

Методы борьбы с медицинским газлайтингом

Унижение и возможный физический вред от газлайтинга со стороны врача — ужасающие побочные эффекты предвзятого или предвзятого подхода.

Впрочем, ложиться и принимать лечебный газлайтинг не нужно, можно дать отпор. Ниже приведены несколько советов, как победить медицинский газлайтинг.

Найдите поставщика медицинских услуг, к которому вы можете обратиться. Лучшее оружие, которым обладает газлайт, — это делать расплывчатые заявления, чтобы умиротворить вас. Найдите нового врача, который будет с вами честен и откровенен.

Будьте адвокатом. Вы можете уволить врача и вам не придется мириться с высокомерным или грубым человеком.Если вы недовольны лечением врача или его диагнозом, поищите кого-нибудь, кто выслушает вас и отнесется к вам серьезно.

Сообщите о нерадивом докторе. Вы не без возможности обратиться к врачу, который постоянно обдумывает вас и других. Проконсультируйтесь с руководителем клиники или советом директоров, если это некоммерческая клиника или больница. Скажите им откровенно и честно, как к вам относился врач, и потребуйте действий. Также всегда есть возможность обратиться в суд, если вам причинен физический и моральный вред из-за вопиющих действий врача-газлайтинга.

Газлайтинг специалистами в области психического здоровья

Газлайт от психиатра — это не то, к чему следует относиться легкомысленно. Самая большая причина не игнорировать возможность получить газлайт от терапевта или психиатра заключается в том, что это, вероятно, сделано намеренно.

У специалиста по психическому здоровью есть две возможные причины для того, чтобы заглушить клиента. Во-первых, клиницист имеет иное представление о своем диагнозе, чем клиент, и, таким образом, зажигает вас, чтобы вы согласились с выбранным им лечением.

Другая возможная причина, по которой терапевт может использовать газлайтинг клиента, заключается в том, что терапевт неэтичен и пытается сделать своего пациента постоянным клиентом.

В любом случае полезно попросить клиентов запросить свои файлы, чтобы увидеть, что написано, чтобы убедиться, что проводимая терапия соответствует их ожиданиям. Если после прочтения файла клиент чувствует себя задетым, ему следует покинуть терапевта и найти того, кто будет его выслушивать и быть честным с ним.

Медицинский ятрогенез

Гиппократ сформулировал один из основных принципов лечения пациентов врачами: «Сначала не навреди». Однако лечение у врачей может быть более вредным, чем лечение. Такое лечение может включать диагностические процедуры, прием лекарств, хирургическое вмешательство, госпитализацию или психотерапию. Такие ошибки известны как ятрогенный вред.

Термин ятрогенез происходит от греческого «вызванный целителем» и относится к любому влиянию на человека действий медицинского работника, которое отрицательно сказывается на его пациентах.Эти специалисты включают врачей, хирургов, психиатров, психологов, терапевтов и многих других.

Ятрогенез может возникать как прямой или косвенный результат их лечения или его отсутствия. Примером может служить случай, если человек обратился к терапевту с жалобой на глубокую депрессию и получил лечение от тревожного расстройства. Терапевт совершил ятрогенную ошибку и может полностью не осознавать или предвзято полагать, что их диагноз правильный. Иногда лечащий врач может сам виноват в причинении вреда своим пациентам и возникновении ятрогенного расстройства.

Согласно одному исследованию, вред, который может нанести врач, не ограничивается небрежным использованием лекарств или медицинских процедур, но также может включать необоснованные замечания и неправильное толкование данных. Конечным результатом в любом случае будет пациент, которому нанесен эмоциональный и физический вред и который может не выздороветь (Krishnan & Kasthuri 2005).

Эффекты медицинского ятрогенеза у лиц, получающих психиатрическое лечение

Получение неправильного диагноза и неправильное лечение могут быть чрезвычайно разрушительными.Это особенно верно для тех, кто страдает психическим заболеванием, у которых больше шансов, чем у населения в целом, не лечить надлежащим образом.

Чтобы лучше понять, как ятрогенное лечение для тех, у кого есть проблемы с психическим здоровьем, серьезно влияет на них, прочтите следующую информацию, опубликованную Национальным форумом потребителей и лиц, осуществляющих уход за психическим здоровьем.

«Люди, живущие с постоянными проблемами психического здоровья, часто могут ожидать:

• значительно сократили продолжительность жизни
• испытывают тяжелое бремя плохого здоровья
• страдают отсроченной постановкой диагноза, отсутствием или недостаточным профилактическим обследованием, а также отсроченным началом лечения многих предотвратимых расстройств или заболеваний.

Исследования показали, что:

• людей, живущих с психическими заболеваниями, на 30 процентов чаще умирают от рака, несмотря на то, что частота заболевания у них не выше, чем у более широких слоев населения
У
• человек, живущих с психическими заболеваниями, общий уровень смертности в 2,5 раза выше, чем у населения в целом
• сорок четыре процента всех случаев гепатита С приходится на людей, живущих с психическими заболеваниями
У
• человек, живущих с психическими заболеваниями, ожидаемая продолжительность жизни сократилась на 15-25 лет
• человек, страдающих психическими заболеваниями, которые также страдают расстройствами, связанными с алкоголем и наркотиками, имеют худшую выживаемость.”

Очевидно, что ятрогенное лечение разрушительно для здоровья и благополучия людей, живущих с психическим заболеванием.

Влияние психологического ятрогенеза на психическое здоровье клиентов

Психиатрическое лечение у профессионалов иногда может иметь негативные последствия. Некоторые из этих возможных эффектов — это психиатрическая маркировка или вводящая в заблуждение информация о диагнозе их клиента. Чтобы было ясно, есть несколько специалистов в области психического здоровья, которые намеренно совершают ятрогенез, но это не останавливает его.

Терапевтический альянс между профессионалом и его клиентом — это глубокие отношения, которые помогают в исцелении пациента. Но иногда этот союз означает, что пациент полностью полагается на своего терапевта и может действовать так, как, по их мнению, терапевт хочет от них.

Этот ятрогенный эффект может привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению со стороны терапевтов, которые не должны принимать поспешных решений по поводу диагноза, пока они не узнают своего клиента хорошо (Boisvert & Faust 2002).

Методы борьбы с ятрогенезом

Лучший метод борьбы с ятрогенезом и предотвращения его возникновения — это осознавать возможность того, что это может произойти. И клиницисты, и пациенты должны знать, что такое ятрогенез и как он может повлиять на общий результат их лечения.

Врачи-клиницисты должны следить за предубеждениями, которые могут привести к назначению или лечению своих пациентов ненадлежащим лечением. Один из способов борьбы с этими проблемами — прислушиваться к своим пациентам и не отказываться от того, что они вам говорят.Прислушиваясь к своему пациенту и принимая его как союзника в лечении, вы можете значительно снизить вероятность ошибочного диагноза.

Поскольку некоторые клиенты хотят доставить им удовольствие, специалисты в области психического здоровья могут предотвратить возникновение ятрогенеза, потратив время на то, чтобы хорошо узнать своего клиента перед постановкой диагноза. Кроме того, обратите внимание на признаки неправильного диагноза и признайтесь себе и своему клиенту в том, что вы сделали ошибку. Только честность может помочь предотвратить или обратить вспять ятрогенез.

Пациенты могут помочь предотвратить ятрогенез, осознавая, что это может произойти в их отношениях с терапевтом или врачом.

При закрытии

Газлайтинг и ятрогенез очень вредны для тех, кто обращается за лечением от проблем с физическим и психическим здоровьем. Тем не менее, есть много методов, чтобы предотвратить нанесение вам вреда либо газлайтингом, либо ятрогенезом, а врачи и терапевты могут помочь своим клиентам вылечиться.

«Хотя любой выбор был хорош, один был для меня более верным… В конце концов, я подумал о призыве Геот« взять на себя обязательство, и силы вселенной сговорились, чтобы это произошло », и выбрал неизведанный путь.”~ Жаклин Новограц

«Никогда не бойтесь поднять голос за честность, правду и сострадание против несправедливости, лжи и жадности. Если бы люди во всем мире… сделали бы это, это изменило бы землю ». ~ Уильям Фолкнер

В это непростое время кризиса COVID-19 Фонд CPTSD хочет связаться с вами.

Если вы или ваш близкий живете в отчаянии и изоляции, которые сопровождают сложное посттравматическое стрессовое расстройство, обращайтесь к нам за помощью.Фонд CPTSD предлагает широкий спектр услуг, включая:

Ежедневные звонки

Книжный клуб исцеления

Круг внимательности, молитвы и медитации

Группы поддержки

Наш блог

Информационный бюллетень с информацией о травмах

Ежедневные поощрительные тексты

Все наши услуги по разумной цене, а некоторые даже бесплатны. Итак, чтобы лучше понять, как сложное посттравматическое стрессовое расстройство меняет вашу жизнь и как вы можете его преодолеть, зарегистрируйтесь, мы будем рады вам помочь.

Список литературы

Бойсверт, К. М., Фауст, Д. (2002). Ятрогенные симптомы в психотерапии: теоретическое исследование потенциального воздействия ярлыков, языка и систем убеждений. Американский журнал психотерапии, 56 (2), 244-259.

Кришнан Н. Р. и Кастури А. С. (2005). Ятрогенные расстройства. Медицинский журнал, Вооруженные силы Индии , 61 (1), 2.

Пэган, Камилла Ноэ. 2018. «Когда врачи преуменьшают озабоченность женщин здоровьем.» Нью-Йорк Таймс

Влияние психических заболеваний на физическое здоровье и способы их лечения (2016 г.). Национальный форум потребителей и опекунов в области психического здоровья

Шопен, Фэй. 2017. «Гендерная предвзятость в сфере здравоохранения: получают ли мужчины лучшее лечение?» Хранитель

Меня зовут Ширли Дэвис, я писатель-фрилансер с более чем 40-летним опытом написания рассказов и стихов. Только в последние два года я открыл для себя мир написания статей для чужих веб-сайтов и обнаружил, что это очень полезно для моего кошелька.Живя, как я, среди кукурузных и бобовых полей в Иллинойсе (США), работа из дома с использованием Интернета стала лучшим способом заработать на жизнь. Мои интересы широки и разнообразны. Я люблю любую науку и читаю несколько научных статей в неделю, чтобы удовлетворить свое любопытство. Я получил степень младшего специалиста по психологии и с удовольствием пишу книги по темам, которые меня больше всего интересуют.