Два синдром: Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Содержание

ДВС-синдром:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Данный патологический процесс является не самостоятельной болезнью, а осложнением уже протекающего заболевания, поэтому у патологии «ДВС-синдром» лечение назначается в зависимости от протекания первичного болезненного очага. Кроме этого, данный патологический процесс выражается сильнее, если основное заболевание находится на тяжелой степени протекания.

Классификация

При протекании данной патологии выделены стадии ДВС-синдрома, в характеристике которых есть определенные нарушения гемокоагуляционного процесса, а также имеется конкретная клиническая картина. Так, согласно с данными, которые определили разные авторы при обозначении фаз гипокоагуляции, у ДВС-синдрома количественные показатели стадий колеблются в разных пределах. Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя. Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.

В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.

На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования. В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты. Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.

II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.

Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина. Кроме этого, несмотря на то, что у патологии "ДВС-синдром" диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.

III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией "синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания". В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.

Причины

Патогенез ДВС-синдрома в главной роли имеет появляющиеся факторы в крови, которые активируют кровяную свертываемость или меняют ее агрегационное состояние на клеточном уровне. При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при "вылущивании" аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину.

Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.

Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:

  • внешний фактор, связанный с действием выброшенных соединений в кровяное русло: тканевый тромблопластин и тромбопластинподобные вещества;
  • внутренний фактор, появляющийся после контакта с поврежденными стенками сосудов. Также ДВС-синдром при беременности может активироваться иммунными комплексами;
  • клеточная агрегация, появляющаяся вследствие контакта тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов, чужеродным телом, а также из-за выброса катехоламинов или возникновения тромбина.

Существует еще один существенный фактор, который приводит к ДВС-синдрому – это сниженные показатели наличия антитромбина III в крови.

Данное вещество является основным естественным антикоагулянтом. Здоровые люди имеют колебание уровня данного вещества от 70% до 100%, но при протекании беременности, наличии инфекционного процесса или после хирургического вмешательства уровень антитромбина III может снижаться на 25%, поэтому и возникает риск внутрисосудистого свертывания крови.

Симптомы

Несмотря на то, что гиперкоагуляционный синдром может ликвидироваться самостоятельно, отменять лечение нецелесообразно из-за того, что для больного важной является активная реабилитационная терапия. Именно от наличия реабилитационных манипуляций зависит появление окончательного исхода.

Кроме этого, в характеристике ТГС существует еще один процесс. Когда происходит активирование факторов, свертывающих кровь, в этот же период наблюдается и активация простагландинов из-за выброса в кровь калликреина, кинина, фибрина. Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови.

Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.

В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:

  • на компенсированной стадии наблюдается гиперемия кожного покрова, артериальная гипертензия, тахикардия. Также присутствуют явления метаболического ацидоза и увеличения уровня гематокрита на 0,6–8%. Как правило, данная стадия протекает во время I фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, компенсированная стадия улавливается сложно в случае, если у патологии ДВС-синдром клиника определяет его быстрое развитие;
  • субкомпенсированная стадия имеет в характеристике признаки централизованного кровообращения, при этом наблюдается бледность кожи, явление геморрагической сыпи и повышения диастолического давления при артериальной гипертензии. Гематокрит увеличивается на 10%. Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.

Характеристика декомпенсированной стадии имеет парезы сосудов периферии. Наблюдается серовато-цианотичный цвет кожи, снижение артериального давления, но если возникла патология "ДВС-синдром" в акушерстве, как правило, происходит его значительное повышение. У пациентов на декомпенсированной стадии имеется тахикардия, которая превышает 200/1 минуту, или же брадикардия, а также возможно возникновение анурии и повышенной температуры тела, прогресс неврологических расстройств. Вследствие лабораторных анализов определяется смешанный ацидоз и снижение гематокрита из-за анемии. Стадия декомпенсации, как правило, выявляется уже в протекании фазы гипокоагуляции в глубокой степени.

Диагностика

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это патология, которая входит в число наиболее сложно диагностируемых дисфункций. Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии.

После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.

Лечение

ДВС-синдром лечится затруднительно, если заболевание проходит в острой форме, то около 30% случаев имеют летальный исход. Первоочередно лечение направлено на устранение патологических процессов, провоцирующих развитие синдрома. Применяется терапия, направленная на устранение гнойно-септических процессов, которые зачастую лежат в основании этого синдрома. Пациенту необходима ранняя антимикробная терапия, которая основана на клинических показаниях. Важным моментов в лечении этого синдрома является процедура купирования развивающегося состояния шока, быстрое устранение которого может оборвать ДВС-синдром, который начался или же смягчить его течение.

ДВС-синдром. Почему контроль – это важно?

В этой статье мы расскажем о нарушении свертывания крови, при котором образуются тромбы

Опасные послеоперационные осложнения: ДВС-синдром.

Почему контроль – это важно?

Для начала разберёмся в терминологии. Синдром дессименированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) – это нарушение свёртывания крови, при котором образуются тромбы в мелких кровеносных сосудах. При этом расходуются в большом количестве особые клетки крови – тромбоциты, из которых эти тромбы образуются и которые так важны для остановки кровотечений.

Из-за разбалансировки системы свертывания крови в различных участках тела кровотечения и тромбы, закупоривающие сосуды, возникают одновременно, и организм животного не может справиться с ними самостоятельно.

Самые частые случаи, при которых может развиться ДВС-синдром это:

1.  При операциях на кишечнике, матке, сердце, лёгких (органах богатых тромбопластином), а также операциях сопровождающихся значительной кровопотерей, например операции на печени и селезёнке.

2. При тяжёлых травмах, электротравмах, метастазировании опухолей (при  массивном поступлении в кровь тромбопластина)

3.  При болезнях крови - гемолитической анемии, лейкозе, при отравлении гемолитическими ядами.

4. При переливании несовместимой крови или большого количества одногруппной крови.

5. Массированное повреждение кровеносных сосудов при инфекциях (из-за поступления в кровь  бактериальных, вирусных и грибковых токсинов).

6.  При иммуноопосредованном повреждении сосудов.
 

Как определить наличие ДВС-синдрома?

 Наиболее распространенными признаками развития ДВС являются слабость, анемия, появление кровоизлияний, множественных кровотечений, одышка.

 Существуют лабораторные методы позволяющие предположить развитие ДВС, а именно общий клинический анализ крови, коагулограмма (определение показателей свертывания крови), и даже некоторые показатели в  анализе мочи.

Животные из группы риска  должны быть обследованы перед предстоящей операцией, а не при появлении симптомов болезни, так как раннее выявление проблемы является неотъемлемой частью успешного лечения и дальнейшей реабилитации животного.

К группе риска относятся животные: имеющие заболевания печени, селезёнки, матки; имеющие опухоли, особенно с метастазами, некоторые другие патологии и те пациенты у которых ранее проведенные операции имели осложнения.

Предоперационные лабораторные исследования, также как и анализы, проводимые в раннем послеоперационном периоде, позволяют врачу определить развитие опасного осложнения и успеть принять меры для спасения жизни пациента.

Лечение ДВС-синдрома.

К сожалению, ни один из методов лечения ДВС в современной медицине не имеет 100% гарантированной эффективности. От запущенных случаев ДВС иногда погибают как животные так и люди… Но, если вовремя провести лабораторные анализы и начать правильное лечение, то шансы победить страшную болезнь очень велики.

Одним из важных компонентов при купировании ДВС-синдрома является переливание донорской крови. Однако не всякая кровь подойдет конкретному питомцу..

Количество групп крови у животных значительно больше чем у людей.

Поэтому перед переливанием нужно определить группу крови, как пациента, так и донора, а также провести особые тесты на совместимость донорской крови.

Также важно, чтобы донор был здоров, вакцинирован и обладал соответствующей массой тела, позволяющей взять необходимый объем крови.

Так что же делать перед  плановой операцией?  

Основное – это полноценное обследование животного. Кроме  тщательного клинического осмотра животного ветеринарным врачом требуются  лабораторные исследования (общий клинический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи).

Перед проведением крупных оперативных вмешательств нужно определить  группу крови пациента и контактные данные здорового донора, на тот случай, если понадобится переливание крови.

Выполнение этих  условий даёт врачу возможность подобрать оптимальный вариант лечения, избежать  развития грозных осложнений и как можно быстрее вылечить питомца.

Автор статьи:

 

К кому обращаться при двс-синдроме - врачи, лечащие заболевание

Гематологи Москвы - последние отзывы

Доктор изучил мои анализы и ответил на вопросы. Сергей Вадимович был доброжелательный и квалифицированный. Я выбирала врача по отзывам. В этой клинике была первый раз

На модерации, 16 июля 2021

Доктор меня хорошо принял (благожелательно), объяснил всё о чём я спрашивал. Я уже знал до приёма о своей проблеме более-менее. Специалист всё подтвердил и рассказал о нюансах. Врач общался со мной хорошо, доброжелательно, терпеливо, внимательно. Качеством приёма я доволен.

Владимир, 14 июля 2021

Грамотный врач. Юлия Николаевна коротко и ясно ответила на все мои вопросы, осмотрела, проконсультировала и подкорректировала лечение. Я довольна! Рекомендую!

Галина, 28 декабря 2020

Марина Рафаиловна очень приятный и внимательный врач. Она проконсультировала меня.

Лаура, 31 августа 2020

Приём мне очень понравился. Я у неё уже не в первый раз. Мы с ней подбираем подходящее лечение. После первого приёма назначенное лечение не дало результата, сейчас она назначила другое. Врач очень внимательная, добрая, всё выслушивает, не грубит. Могу рекомендовать данного специалиста знакомым.

Анастасия, 13 июля 2021

Ольга Алексеевна грамотный и внимательный врач. Мы в процессе выяснения заболевания. Я получила рекомендации, назначения и направления на сдачу анализов. Времени мне было уделено предостаточно. Я записалась уже на повторный приём.

Ксения, 11 июля 2021

Врач действительно интересовался моим здоровьем, настаивал на нужном лечении и дождался пока я задам все вопросы. Он был достаточно внимательным, неторопливым и профессиональным. Видно, что у Михаила Александровича большой опыт. Так же доктор послушал меня, проверил пальцами шею, просмотрел результаты исследований и сказал, что нужно ещё обследоваться, чтобы точно знать проблему. Так же специалист дал мне рекомендации и сказал сколько ждать выздоровления.

Дмитрий, 11 июля 2021

Требовалась консультация. У нас был маленький приём и конкретный вопрос, нужно было заключение перед операцией по анализам, что ничего страшного нет. Доктор ответила на вопросы и выписала рекомендации, какие перед операцией надо таблетки пропить. Сказала надо сдать ещё анализ. Наталья Рудольфовна общалась дружелюбно, нормально. Ничего плохого сказать не могу.

Альбина, 09 июля 2021

Видно, что человек знает свое дело. Врач профессиональный. Он нашёл контакт с ребенком, успокоил нас, назначил дополнительные анализы и сказал следить за состоянием ребенка. Мы придем к доктору на повторный приём. Я нашла специалиста по отзывам и записалась не смотря на то, что находиться он далеко.

Эля, 09 июля 2021

Узнала о докторе в Интернете. Станислава Станиславовна профессиональна, внимательна, доступно объясняет информацию. Приём длился 30 минут, может чуть меньше, меня устроил. Врач назначила лечение на основании анализов, которые я принесла, и сбора информации. Я после исполнения назначений вернусь на контрольный осмотр.

Юлия, 05 июля 2021

Показать 10 отзывов из 1462

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ) В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ | Дуткевич

1. Баркаган З. С. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. Т. 3. С. 90–107.

2. Барышев Б. А., Айламазян Э. К. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений: Справочник для врачей. СПб.: Изд-во Н-Л, 2006. С. 34–49.

3. Воробьев А. И., Городецкий В. М., Краснопольский В. И., Молчанов И. В. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц: Метод. реком. (утв. МЗ РФ 29.02.2000 г.) // Новое в трансфузиологии. 2000. Вып. 26. С. 90–103.

4. Воробьев А. И., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. М.: Изд-во ГЭОТАР-медиа, 2001. С. 25–29.

5. Дмитриев В. В. Практическая коагулология. Минск: Бел. наука, 2004. С. 128–201.

6. Дуткевич И. Г., Сухомлина Е. Н. Диагностика и лечение острых кровотечений, связанных с нарушениями гемостаза. СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2007. 123 с.

7. Дуткевич И. Г., Сухомлина Е. Н., Селиванов Е. А. Основы клинической гемостазиологии: Краткое руководство. СПб.: ООО ИПК «Коста», 2010. 144 с.

8. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2-е изд. Н.-Новгород: Изд-во НГМА, 1998. 191 с.

9. Мазурок В. А., Лебединский К. М., Карелов А. Е. Острая массивная кровопотеря. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. С. 79–94.

10. Папаян Л. П., Барышев Б. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — трагический срыв системы гемостаза // Трансфузиология. 2001. № 2. С. 52–71.

11. Фёдорова З. Д., Станкузевич Н. А., Сенчило Е. А. и др. Организация неотложной помощи при острых кровотечениях, связанных с нарушениями в свертывающей системе крови: Метод. реком. Л., 1974. 32 с.

12. Чермошнюк Г. А., Ханин А. З., Чуслов А. Г. Клинико-лабораторная характеристика ДВС-синдрома // Лабораторные аспекты диагностики нарушений гемостаза. СПб., 1998. С. 21–29.

Особенности развития и течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при хирургических вмешательствах у детей с онкологическими заболеваниями | Леонов

1. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Pedersen O.B., Erikstrup Ch., Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjal-grim H, Edgren G. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410.

2. Ramirez M. Multiple organ dysfunction syndrome. Curr ProblPediatr Adolesc Health Care. 2013; 43 (10): 273-277. DOI: 10.1016/j.cppeds.2013.10.003.

3. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Birger O., Pedersen V, Erikstrup Ch., Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjalgrim H., Edgren G.. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410. PMID: 26901542

4. Saito S., Uchino S., Hayakawa M., Yamakawa K., Kudo D., Iizuka Y., Sanui M., Takimoto K., Mayumi T., Sasabuchi Y. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC)study group. Epidemiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. J Crit Care. 2019; 50: 23-30. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.11.009. Epub 2018 Nov 14.

5. Hernandez-Ramirez O., Sanchez-Hurtado L.A., Ferrer-Burgos G., Gue-vara-Garcia H., Garcia,-Guillen FJ., Namendys-Silva SA. Incidence of disseminated intravascular coagulation in critically ill cancer patients. J Intensive Care Soc. 2019; 20 (3): NP17-NP18. DOI: 10.1177/1751143719840262. Epub 2019 Apr 15.

6. Levi M., Si vapalarntna,m S. Disseminated intravascular coagulation: an update on pathogenesis and diagnosis. Expert Rev Hematol. 2018; 11 (8): 663-672. DOI: 10.1080/17474086.2018.1500173. Epub 2018 Jul 20.

7. Levi M., Toh C.H., Thachil J., WatsonH.G. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009; 145 (1): 24-33. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x. Epub 2009 Feb 12.

8. WadaH., Matsumoto T., Hatada T. Diagnostic criteria and laboratory tests for disseminated intravascular coagulation. Expert Rev Hematol. 2012; 5 (6): 643-652. DOI: 10.1586/ehm.12.57.

9. Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62 (5): 399-406. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

10. Goobie S.M., Haas T. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29 (3): 352-358. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000308.

11. Gando S. Microvascular thrombosis and multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med. 2010; 38 (2 Suppl): S35-42. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181c9e31d.

12. Kawasaki T., Shime N., Straney L., Bellomo R., MacLaren G., Pilcher D., Schlapbach L.J. Paediatric sequential organ failure assessment score (pSOFA): a plea for the world-wide collaboration for consensus. Intensive Care Med. 2018; 44 (6): 995-997. DOI: 10.1007/s00134-018-5188-7. Epub 2018 Apr 27.

13. Sarganas G., Schaffra,th Rosario A., Berger S., Neuhauser H.K. An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86 (3): 448-453. DOI: 10.1097/TA.0000000000002139.

14. Maw G, Furyk C. Pediatric Massive Transfusion: A Systematic Review. Pediatr Emerg Care. 2018 Aug; 34 (8): 594-598. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001570

15. Oh G.J., Sutherland S.M. Perioperative fluid management and postoperative hyponatremia in children. Pediatr Nephrol. 2016 Jan; 31 (1): 53-60. DOI: 10.1007/s00467-015-3081-y. Epub 2015 Mar 18.

16. Lison S., Weiss G., Spannagl M., Heindl B. Postoperative changes in procoagulant factors after major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011; 22 (3): 190-196. DOI: 10.1097/MBC.0b013e328343f7be.

17. Byuk S.K., Hyun Y.Ch, SeungM.R., MyungCh.K., WoongJ, SungH.P., Lee Ch.M, Kim W.Y. The Prevalence and Significance of Overt Disseminated Intravascular Coagulation in Patients with Septic Shock in the Emergency Department According to the Third International Consensus Definition. Korean J Crit Care Med. 2016; 31 (4): 334-341 DOI: 10.4266/kjccm.2016.00339

18. Wada H, Ma,tsumoto T., Suzuki K., Imai H., Katayama N., Iba T., Mat-sumoto M. Differences and similarities between disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathy. Thromb J. 2018; 16: 14. DOI: 10.1186/s12959-018-0168-2. eCollection 2018.

19. Levi M. Pathogenesis and diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol. 2018; 40 Suppl 1: 15-20. DOI: 10.1111/ijlh.12830.

20. Disma N., Ma.meli L., Pistorio A., Davidson A., Barabino P, Locatelli B.G., Sonzogni V, Montobbio G. A novel balanced isotonic sodium solution vs normal saline during major surgery in children up to 36 months: a multicenter RCT. Paediatr Anaesth. 2014; 24 (9): 980-986. DOI: 10.1111/pan.12439. Epub 2014 May 14.

21. Александрович Ю.С., Воронцова Н.Ю., Гребенников В.А., Диор-диев А.В., Жиркова Ю.В., Кочкин В.С., Лазарев В.В., Лекманов А.У., Ма.тинян Н.В., Пшениснов К.В., Степаненко С.М., Цыпин Л.Е., Щукин В.В., Хамин И.Г. Рекомендации по проведению инфу-зионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (2): 68-84. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-68-84

22. Giancarelli A., Birrer K.L., Alban R.F., Hobbs B.P., Liu-DeRykeX. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016; 202 (1): 182-187. DOI: 10.1016/j.jss.2015.12.036. Epub 2015 Dec 30.

23. Ho K.M., Pa.vey W. Applying the cell-based coagulation model in the management of critical bleeding. Anaesth Intensive Care. 2017; 45 (2): 166-176. DOI: 10.1177/0310057X1704500206

24. Gando S. Hemostasis and thrombosis in trauma patients. Semin Thromb Hemost. 2015; 41 (1): 26-34. DOI: 10.1055/s-0034-1398378. Epub 2015 Jan 20.

25. Cha.ngJ.C. Disseminated intravascular coagulation: is it fact or fancy? Blood Coagul Fibrinolysis. 2018; 29 (3): 330-337. DOI: 10.1097/MbC.0000000000000727.

26. DeppeA.C., Weber C.,Zimmermann J., KuhnE. W., Slottosch I., Liako-poulos O.J., Choi Y.H., Wahlers T. Point-of-care thromboelastog-raphy/thromboelastometry-based coagulation management in cardiac surgery: a meta-analysis of 8332 patients. J Surg Res. 2016; 203 (2): 424-433. DOI: 10.1016/j.jss.2016.03.008. Epub 2016 Mar 26.

27. Fmncis R.C.E, TheurlI., MaegeleM., Graw J.A. Point-of-Care diagnostics of coagulation in the management of bleeding and transfusion in trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Feb 4. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000836.

28. Dias J.D., Saua.ia A., Achneck H.E., Hartmann J., Moore E.E. Throm-boelastography-guided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis. J Thromb Haemost. 2019; 17 (6): 984-994. DOI: 10.1111/jth.14447. Epub 2019 May 13.

29. FominskiyE., Nepomniashchikh V.A., LomivorotovV.V., MonacoF, Vi-tiello C., Zangrillo A., Landoni G. Efficacy and Safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JCardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30 (5): 1196-1204. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.04.015. Epub 2016 Apr 16.

30. Ra,nucci M., Baryshnikova E., Pistuddi V, Menicanti L., FrigiolaA. for the Surgical a.nd Clinical Outcome REsearch (SCORE)Group The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 24 (2): 196-202. DOI: 10.1093/icvts/ivw339.

31. Bhardwaj N. Perioperative fluid therapy and intraoperative blood loss in children. Indian J Anaesth. 2019; 63 (9): 729-736. DOI: 10.4103/ija.IJA_493_19

32. DingX.F., Ya,ngZ.Y., XuZ.T., L.-F. Li, Yuan B., Guo L.-N., WangL.-X., ZhuX., Sun T.-W. Early goal-directed and lactate-guided therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Transl Med. 2018; 16 (1): 331. Published 2018 Nov 29. DOI: 10.1186/s12967-018-1700-7

33. DengQ.W., Tan W.C., Zhao B.C., Wen S.H., Shen J.T., Xu M. Is goal-directed fluid therapy based on dynamic variables alone sufficient to improve clinical outcomes among patients undergoing surgery? A meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 298. Published 2018 Nov 14. DOI: 10.1186/s13054-018-2251-2

34. Osawa E.A., Rhodes A., Landoni G., Galas FR., Fukushima J.T., Park C.H., Clarice H. L., Almeida J.P., Nakamura R.E., Strabelli T.M.V., Pi-leggi B., Leme A., Fominskiy E., Sakr Y., Lima M., Franco R., Chan R., Piccion, M., Mendes P, Menezes S., Bruno T., Gaiotto F, Lisboa L., Dal-lan L., Hueb A., Pomerantzeff P, Kalil Filho R., Jatene F, Auler Junior J.O.C., Hajjar L.A. Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med. 2016; 44 (4): 724-733. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001479.

35. GerentA.R.M, Almeida J.P., Fominskiy E., Landoni G.,Queiroz de Oliveira G., Itala Rizk S., Tizue Fukushima J., Marques Simoes C., Ribeiro U.Jr3, Lee Park C., Ely Nakamura R., Alves Franco R., Ines Candido P.,Tavares C. R., Camara L., dos Santos Rocha Ferreira G., Pinto Ma-rinho de Almeida E., Filho R. K., Barbosa Gomes Galas FR., Abrahao Hajjar L. Effect of postoperative goal-directed therapy in cancer patients undergoing high-risk surgery: a randomized clinical trial and meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 133. Published 2018 May 23. DOI: 10.1186/s13054-018-2055-4

36. Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л. Тромбозы и тромбоэмболии в онкологии. Современный взгляд на проблему. Злокачественные опухоли. 2014; (3): 172-176. DOI: 10.18027/2224-5057-2014-3-172-176

37. Мишенина С.В., Мадонов П.Г., Байкалов Г.И., Леонтьев С.Г., Зотов С.П. Пероральный тромболизис при венозных тромбозах (клиническое исследование) Тромбоз, гемостаз и реология. 2019. №4 (80): 54-67. DOI: 10.25555/THR.2019.4.0900

Патогенез и лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

В настоящее время акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской смерт-ности в мире [1]. Состояние беременности, которое приводит к кровотечениям с высокой смертностью, называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Впервые ДВС описал в 1901 году Joseph DeLee, который, наблюдая случай смертельного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, объяснил это состояние как «временная гемофилия» [2]. Непосредственно термин «ДВС-синдром» предложил в 1950 г. американский патолог D. McKay. При вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне отслойки плаценты от множественных массивных кровоизлияний, он обнаружил многочисленные тромбы, обтурирующие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. Позже, в 1965 г., D. McKay опубликовал монографию «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания как промежуточный механизм патогенеза болезней человека» [3]. Необходимо отметить, что D. McKay принадлежит одно из удачных определений ДВС-синдрома: «Это динамический биологический процесс, который вовлекает множество химических веществ и физиологических активаторов. Возникая в момент проникновения в кровь прокоагулянтного материала, он прогрессирует до стадии агрегации тромбоцитов и формирования фибрина, которые могут приводить к образованию микротромбов в капиллярах, артериолах и венах различных органов. Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов их деградации. Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуют свою функцию, а продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови». Современные представления о ДВС-синдроме позволяют заключить, что это патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем теряет способность к свертыванию, что проявляется кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности. ДВС-синдром, соответственно, является ключевым фактором, обусловливающим развитие полиорганной недостаточности и летального исхода по причине смертельного кровотечения. ДВС-синдром неспецифичен и универсален, так как возникает при самых разнообразных заболеваниях. 

Патогенез ДВС-синдрома

Основа патогенеза ДВС-синдрома заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВС-синдрома — от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови и тромбоцитопении в конце. Уже на ранних этапах обнаруживается истощение не столько факторов свертывания, сколько важнейших физиологических антикоагулянтов — протеина С (ПрС), протеина S (ПрS), антитромбина III (АТ III). Депрессия физиологических антикоагулянтов тем значительнее, чем тяжелее ДВС. У больных с различными по происхождению вариантами ДВС-синдрома в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных закономерностей:

1) наступление фазы гиперкоагуляции;

2) срыв и прогрессирующее истощение основных антикоагулянтов (ПрС, ПрS, АТ III).

Стадии ДВС-синдрома

I стадия — гиперкоагуляция. При однократном и массивном образовании тромбопластина она кратко-временна, но отчетлива по лабораторным признакам. Данный период характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. 

II стадия — гипокоагуляция. Обусловлена потреблением значительной части имеющихся в организме фибриногена, факторов V, VIII, XIII и других прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обусловливающие увеличение антикоагулянтной активности крови. 

III стадия — активация фибринолиза (афибриногенемии с патологическим фибринолизом). Активация фибринолитической системы ведет к растворению кровяных сгустков и создает предпосылки для развития геморрагического синдрома. 

IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам коагуляционного потенциала. В этой стадии в той или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от степени их поражения. Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома — почечной, печеночной недостаточности, неврологических, кардиальных и других осложнений.

Причины ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др. При этом наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов ДВС-синдрома, протекающего индивидуально у каждой пациентки. 

Причины ДВС-синдрома в акушерстве [4, 5]:

1. Отслойка плаценты.

2. Септический аборт и внутриутробная инфекция.

3. Эмболия околоплодными водами.

4. Внутриутробная гибель плода.

5. Внематочная беременность.

6. Преэклампсия/эклампсия.

7. Кесарево сечение (10 %).

8. Трансфузия несовместимой крови.

9. Травматические роды, в том числе энергичный массаж матки (высвобождение тканевого фактора).

10. Синдром массивной гемотрансфузии.

11. HELLP-синдром.

12. Острая жировая дистрофия печени.

Патофизиология ДВС-синдрома при акушерской патологии

В данном вопросе очень важным является понимание процесса свертывания крови в норме и наблюдаемого во время ДВС. Нормальный коагулянтный ответ начинается с воздействия тканевого фактора (TF) вместе с фактором VIIa на фактор Xа для дальнейшего превращения протромбина в тромбин (IIa) [6]. Тромбин является прокоагулянтом при превращении фибриногена в фибрин и контролирует антикоагуляционный процесс путем генерирования активированного протеина С (аПрС), снижая активность факторов Vа и VIIIа. Растворение сгустка и генерирование продуктов деградации фибрина/фибриногена происходят через тромбининдуцированный тканевой активатор плазминогена (tPA) с регуляцией фибринолиза, включающей активацию ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [7, 8]. Таким образом, тромбин играет центральную роль в балансе между про- и антикоагулянтной функцией и про- и антифибринолитической активностью (рис. 1). 

Центральное место в развитии ДВС-синдрома принадлежит тромбину, для которого характерна чрезмерная генерация in vivo. Хотя образование тромбина в основном зависит от протромбиназного комплекса на поверхности тромбоцитов, клетки без фосфолипидов также могут поддерживать такие реакции in vivo [9, 10]. Они образуются в результате апоптоза или повреждения клеточных мембран, выпячивая фосфатидилсерин, находящийся на внутренней стороне мембраны. Микрочастицы, которые переносят внутренний фосфатидилсерин, продуцируют прокоагулянт, и их уровни увеличиваются при беременности [11]. 

Также важное значение имеет обеспечение фосфолипидной поверхности липопротеинами, такими как окисленный липопротеин низкой плотности и липопротеин очень низкой плотности. Последний может увеличиваться при ДВС-синдроме в несколько раз [12]. Кроме того, дисрегуляция липопротеинов влияет на активность тромбина через относительное уменьшение липопротеинов высокой плотности, которые обладают антикоагулянтными свойствами [13]. Было показано, что циркулирующие липопротеины коррелируют с более высокой частотой преэклампсии [14]. У женщин с преэклампсией отмечены 3-кратное увеличение уровня липопротеинов очень низкой плотности и значительно сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности. Этот дисбаланс между про- и антикоагулянтными липопротеинами приводит к эндотелиальной дисфункции и служит патогенезом преэклампсии. 

Плацента как активатор коагуляционной системы

Плацента обладает повышенным статусом коагуляционной активности за счет увеличения продуцирования тканевого фактора. При этом наблюдаются увеличение степени превращения протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa) и дальнейшее расщепление фибриногена до фибрина. Происходит увеличение TAFIa, который вместе с повышенными уровнями PAI-1 и -2 снижает фибринолитическую активность. Этот процесс обычно осуществляется через нормальную tPA-индуцированную генерацию плазмина из плазминогена, образуя в конечном итоге продукты деградации фибрина/фибриногена (рис. 2). 

В сосудистой оболочке плаценты содержатся эмбриональные трофобластные клетки, обладающие эндотелиальной клеточной способностью регулировать гемостаз. Эти клетки имеют несколько различных гемостатических свойств, которые важны для поддержания гемостаза при нормальной беременности. К ним относятся экспрессия TF, изменение антикоагулянт-ной функции, супрессия фибринолиза и воздействие анионных фосфолипидов.

1. Экспрессия тканевого фактора

Синцитиотрофобласты из нормальной плаценты человека обладают сильно выраженной активностью TF [15]. Нарушение целостности трофобластов, что классически наблюдается при отслойке плаценты, приводит к высвобождению большого количества тканевого фактора в материнском кровообращении. Это способствует активации коагуляционного каскада и распространению воспалительного ответа, который может легко стать системным, что приведет к неконтролируемому высвобождению тромбина и последующему развитию ДВС [16] (рис. 3). Для поддержания гемостаза во время эмбрионального развития необходим соответствующий баланс между TF и TFPI в разных органах [17]. 

2. Изменение антикоагулянтных функций

Тромбомодулин (ТМ) экспрессируется на трофобластах плаценты таким же образом, как и на поверхности кровеносных сосудов [18]. В работе М. Boffa и др. ([19] показано, что растворимые уровни ТМ на 12-й неделе гестации были одинаковыми при нормальной и патологической беременности. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) также экспрессируется на синцитиотрофобластах, что делает возможным аПрС-зависимому протеаза-активированному рецептору-1 блокировать апоптоз клеток плаценты [20]. Высокие уровни антител к EPCR связаны с более высоким риском первого эпизода смерти плода. Аутоантитела (анти-EPCR) могут активировать комплемент и быть причиной провос-палительного разрушения трофобластов и гибели плода. Активность протеина С не зависит от сроков гестации, в то время как прогрессивное уменьшение уровня протеина S наблюдается с увеличением срока гестации. Резистентность активированного протеина С увеличивается в течение беременности у 45 % беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами того же возраста [21]. Уровни антитромбина III не изменяются в течение беременности [22]. В целом системная антикоагулянтная активность снижена по сравнению с небеременными женщинами, что подтверждается общим прокоагулянтным сдвигом при нормальной беременности [23]. Отмечено закономерное снижение уровня АТ III в ходе ДВС-синдрома из-за его действия на нейтрализацию тромбина, фактора Хa и других плазменных сериновых протеаз.

3. Подавление фибринолиза 

При увеличении уровня PAI-1 плацента продуцирует PAI-2. При нормальной беременности показатель PAI-1 постепенно увеличивается, достигая заметного повышения в 3-м триместре. Это значительное увеличение сравнимо с относительно неизменяемыми уровнями tPA, что приводит к уменьшению лизиса сгустка и протромботического смещения у беременных женщин [24]. Эта так называемая повышенная защита против лизиса сгустка действует опосредованно через ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином. TAFI представляет собой карбоксипептидазу В-подобного профермента, который синтезируется в печени и активируется тромбин-тромбомодулиновым комплексом. При активации снижается регуляция фибринолиза и значительно увеличивается уровень TAFI у беременных, достигая пика в последнем триместре. При ДВС-синдроме чрезмерная генерация тромбина еще больше увеличивает уровни TAFI как ингибитора фибринолиза. 

4. Воздействие анионных фосфолипидов

Было показано, что фосфолипиды играют важную роль в росте поверхности плаценты при дифференциации и внутриклеточном слиянии ворсистого цитотрофобласта в синцитиотрофобласт [25]. Экстернализация фосфатидилсерина является важным компонентом этого процесса интертрофобластного слияния. Дифференциация цитотрофобластных ворсинок — это результат перераспределения мембранных фосфолипидов с обогащенным фосфатидилсерином на поверх-ности синцитиотрофобласта. При патологических состояниях ДВС в акушерстве наблюдается насыщение фосфатидилсерином трофобластной поверхности. 

Эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитов

Интактные, дисфункциональные или активированные клетки, а также ремнанты клеточных поверхностей, медиаторы воспаления и коагуляционные белки являются частью взаимодействия, в котором неконтролируемая активация коагуляционного каскада приводит к ДВС. Эндотелиальные клетки, тромбоциты и в некоторых случаях лейкоциты могут участвовать в возникновении процесса, который приводит к ДВС при высвобождении провоспалительных цитокинов, распространяющих активацию коагуляции на их поверх-ности или индуцируя экспрессию TF на их мембране [26, 27]. Системный воспалительный ответ, который связан с увеличением циркулирующих провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин-1 (IL-1), приводит к сверхэкспрессии TF лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Результатом этого будет неконтролируемый коагуляционный ответ, который в конечном итоге приведет к ДВС. Тканевой фактор может экспрессироваться не только мононуклеарными клетками, но и сосудистыми эндотелиальными и опухолевыми клетками. Необходимо отметить, что если физиологические антикоагулянты функционируют нормально, то, несмотря на мощное инициирование коагуляции тканевым фактором, активация коагуляции может не возникнуть. Однако при ДВС-синдроме происходит нарушение всех основных природных антикоагулянтов (АТ III, ПрС и ингибитор тканевого фактора — TFPI). Концентрация антитромбина III, самого важного ингибитора тромбина, заметно снижена при ДВС, так как расщепляется эластазой из активированных нейтрофилов. Действие антикоагулянтов связано с эндотелием, поэтому активация эндотелиальных клеток и их дисфункция являются важными компонентами дисбаланса между свертывающей и антисвертывающей системами. 

Активация тромбоцитов может ускорить образование фибрина. Экспрессия TF в моноцитах заметно стимулируется при наличии тромбоцитов и гранулоцитов в Р-селектинзависимых реакциях. Этот эффект является результатом индуцированной активации ядерного фактора каппа В при связывании активированных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Во время беременности лейкоциты матери имеют высокий активационный статус по сравнению с небеременными женщинами и обладают характеристиками, похожими на сепсис [28]. В случае сепсиса, вызванного инфекционными агентами, септическим абортом или эмболией амниотической жидкостью, это равновесие нарушено, и у матери развивается ДВС-синдром. 

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна быть срочной, основанной на четко построенной системе простых и легко выполнимых тестов. Вместе с тем эти тесты должны отражать фазы развития ДВС-синдрома, а также контролировать проводимое лечение. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7–9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические, поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение. Для лабораторной диагностики ДВС-синдрома используют простые и легкодоступные коагуляционные тесты, которые включают анализ количества тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, продукты деградации фибирина/фибриногена (ПДФ) и D-димер (табл. 1). Одним из ключевых моментов в этом процессе является то, что эти тесты отражают динамические изменения на основе клинических наблюдений.

Кроме основных лабораторных тестов, для врача-клинициста важно иметь информацию о возможности применения в своей практике более широкого спектра лабораторного тестирования. 

1. Дополнительные тесты

Уровни природных антикоагулянтов, такие как антитромбин III и протеин С, снижены у пациентов с ДВС, что отмечено у 90 % пациентов с ДВС. Лабораторные значения этих природных ингибиторов предоставляют ценную информацию для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома, однако они не используются в лабораторных исследованиях, так как не добавляют никакой диагностической информации. Низкие уровни антитромбина III и протеина С не являются специфичными для ДВС-синдрома по причине того, что они могут быть связаны с заболеванием печени или с другими патологиями. 

2. Новые тесты

В дополнение к анализу общего количества тромбоцитов возможно использовать другие параметры тромбоцитов для постановки ДВС-синдрома. Некоторые современные гематологические анализаторы имеют возможность идентифицировать ретикулярные тромбоциты, измеряемые как фракция незрелых тромбоцитов. Недавние исследования показали, что увеличение ретикулярных тромбоцитов коррелирует с диагнозом явного ДВС-синдрома. Наличие ретикулярных тромбоцитов коррелирует с увеличением продуктов деградации фибрина и показывает лучший прогноз ДВС, чем тромбоциты. Поскольку ДВС включает активацию воспалительного процесса, анализ воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6, -8, фактор некроза опухоли альфа, прокальцитонин и липопротеинсвязывающий белок, будет осуществляться в самое ближайшее время. 

3. Специализированные тесты

Для установления диагноза ДВС-синдрома могут применяться специализированные лабораторные тесты.

Специализированные тесты для ДВС-синдрома

Избыточная генерация тромбина

— Увеличение комплекса «тромбин — антитромбин».

— Увеличение фибринопептидов.

— Увеличение фрагментов протромбина 1 и 2.

Снижение протеинов С и S, антитромбина III. Повышенный фибринолиз

— Увеличение плазмина.

— Снижение уровня плазминогена.

— Снижение α2-антиплазмина.

— Увеличение комплекса «плазмин — антиплазмин».

— Высокие уровни ингибиторов активатора плазминогена.

Новые маркеры (тромбоз-воспаление)

— Повышенный растворимый тромбомодулин.

— Увеличение количества гистонов и внеклеточной ДНК.

— Повышение групп белков высокой мобильности-1.

— Активация нейтрофилов.

— Снижение ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotei-nase with a thrombospondin type 1 motif, member 13).

— Маркеры комплемента (С3, комплекс мембранной атаки и маннозосвязывающий лектин).

— Пресепсин (растворимый кластер дифференцировки, субтип 14).

4. Тромбоэластография

Тромбоэластография представляет собой интегральный метод оценки системы гемостаза с использованием анализа вязкоэластических свойств сгустка. Одновременная диагностика коагуляционного каскада, активности фибринолиза и тромбоцитарного звена может обнаружить расстройства системы гемостаза в течение 10–20 мин (рис. 4). Для этих целей широкое применение в мире нашли анализаторы TEG (Haemoscope Corporation, США) и ROTEM (Tem GmbH, Германия). 

Шкалы для диагностики ДВС-синдрома

Раннее и точное распознавание ДВС-синдрома является отличительной чертой успеха в лечении этого осложнения. К сожалению, в большинстве случаев диагноз «ДВС-синдром» основывается на клинической оценке пациента. Следует отметить, что не существует ни одного лабораторного или клинического теста, который был бы чувствительным и специфичным для диагностики ДВС. По этим причинам, а также в связи с необходимостью предоставить врачу-клиницисту данные по раннему выявлению ДВС были предприняты усилия для создания скрининг-систем, построенных на идентификации пациентов с высоким риском этого опасного осложнения.

У пациентов с подозрением на ДВС-синдром предлагается использовать для постановки диагноза следующие шкалы: ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis), JMHW (Japanese Ministry of Health and Welfare), JAAM (Japanese Association for Acute Medicine) (табл. 2) [29–32]. 

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHW, JAAM не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetric and Gynecology, 2014 [33] (табл. 3), 

которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с пре-обладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применение заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.

Заключение

ДВС-синдром связан с акушерской патологией и представляет собой опасную для жизни ситуацию. Понимание механизмов развития и быстрая информативная диагностика этого заболевания, а также своевременное лечение способствуют благоприятному исходу. Лабораторные тесты являются очень важными компонентами диагностического процесса, однако ни один из них, доступный в настоящее время, окончательно не способен диагностировать ДВС. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве рекомендуется использовать пять основных тестов — на определение количества тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, протромбинового времени, D-димера, а также современные тесты — на наличие воспалительных маркеров и метод тромбоэластографии. Для повышения диагностической значимости при установлении диагноза ДВС-синдрома, связанного с акушерской патологией, применяют международные шкалы для подсчета баллов.

Bibliography

1. Williams J., Mozurkewich E., Chilimigras J., Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions // Best Pract. Res.: Clin. Obstet. Gynaecol. — 2008. — 22(5). — 825-46.

 

2. DeLee J.B. A case of fatal hemorrhagic diathesis, with premature detachment of the placenta // Am. J. Obstet., Dis. Women, Child. — 1901. — 44. — 785-92.

 

3. McKay D.G. Disseminated Intravascular Coagulation. An Intermediary Mechanism of Disease. — New York: Harper & Row, 1965.

 

4. Rattray D.D., O’Connell C.M., Baskett T.F. Acute disseminated intravascular coagulation in obstetrics: a tertiary centre population review (1980 to 2009) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2012. — 34. — 341-347.

 

5. Erez O., Novack L., Beer-Weisel R. et al. DIC score in pregnant women — a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score // PLoS One. — 2014. — 9. — 93240.

 

6. Hoffman M., Monroe D.M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2007. — 21. — 1-11.

 

7. Medved L., Nieuwenhuizen W. Molecular mechanisms of initiation of fibrinolysis by fibrin // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 409-19.

 

8. Bajzar L., Morser J., Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through the thrombin-thrombomodulin complex // J. Biol. Chem. — 1996. — 271. — 16603-8.

 

9. Rosing J., van Rijn J.L., Bevers E.M. et al. The role of activated human platelets in prothrombin and factor X activation // Blood. — 1985. — 65. — 319-32.

 

10. Moyer M.P., Tracy R.P., Tracy P.B. et al. Plasma lipoproteins support prothrombinase and other procoagulant enzymatic complexes // Arterioscler., Thromb., Vasc. Biol. — 1998. — 18. — 458-65.

 

11. Bretelle F., Sabatier F., Desprez D. et al. Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 486-92.

 

12. Dennis M.W., Downey C., Brufatto N. et al. Prothrombinase enhancement through quantitative and qualitative changes affecting very low density lipoprotein in complex with C-reactive protein // Thromb. Haemost. — 2004. — 9. — 522-30.

 

13. Griffin J.H., Kojima K., Banka C.L. et al. High-density lipoprotein enhancement of anticoagulant activities of plasma protein S and activated protein C // J. Clin. Invest. — 1999. — 103. — 219-27.

 

14. Sattar N., Bendomir A., Berry C. et al. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis // Obstet. Gynecol. — 1997. — 89. — 403-8.

 

15. Aharon A., Brenner B., Katz T. et al. Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in trophoblast cells: implications for placental hemostasis // Thromb. Haemost. — 2004. — 92. — 776-86.

 

16. Oyelese Y., Ananth C.V. Placental abruption // Obstet. Gynecol. — 2006. — 108. — 1005-16.

 

17. Pedersen B., Holscher T., Sato Y. et al. A balance between tissue factor and tissue factor pathway inhibitor is required for embryonic development and hemostasis in adult mice // Blood. — 2005. — 105. — 2777-82.

 

18. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb. Res. — 2004. — 114. — 409-14.

 

19. Boffa M.C., Valsecchi L., Fausto A. et al. Predictive value of plasma thrombomodulin in preeclampsia and gestational hypertension // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1092-5.

 

20. Isermann B., Sood R., Pawlinski R. et al. The thrombomodulin  — protein C system is essential for the maintenance of pregnancy // Nat. Med. — 2003. — 9. — 331-7.

 

21. Clark P., Brennand J., Conkie J.A. et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1166-70.

 

22. Bremme K., Ostlund E., Almqvist I. et al. Enhanced thrombin generation and fibrinolytic activity in normal pregnancy and the puerperium // Obstet. Gynecol. — 1992. — 80. — 132-7.

 

23. Cerneca F., Ricci G., Simeone R. et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal regnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. — 1997. — 73. — 31-6.

 

24. Robb A.O., Mills N.L., Din J.N. et al. Acute endothelial tissue plasminogen activator release in pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2009. — 7. — 138-42.

 

25. Das M., Xu B., Lin L. et al. Phosphatidylserine efflux and intercellular fusion in a BeWo model of human villous cytotrophoblast // Placenta. — 2004. — 25. — 96-407.

 

26. Levi M. Pathogenesis and management of peripartum coagulopathic calamities (disseminated intravascular coagulation and amniotic fluid embolism) // Thromb. Res. — 2013. — 131(Suppl. 1). — 32-4.

 

27. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation // Crit. Care Med. — 2010. — 38. — 26-34.

 

28. Sacks G.P., Studena K., Sargent K., Redman C.W. Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — 179. — 80-6.

 

29. Bakhtiari K., Meijers J.C.M., de Jonge E., Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2416-21.

 

30. Yanada M., Matsushita T., Suzuki M., Kiyoi H., Yamamoto K., Kinoshita T. et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation // Eur. J. Haematol. — 2006. — 77. — 282-7.

 

31. Gando S., Iba T., Eguchi Y., Ohtomo Y., Okamoto  K., Koseki K. et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: Comparing current criteria // Crit. Care Med. — 2006. — 34. — 625-31. 

 

32. Sawamura A., Hayakawa M., Gando S., Kubota N., Sugano M., Wada T. et al. Application of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for patients at an early phase of trauma // Thromb. Res. — 2009. — 124. — 706-10.

 

33. Minakami H., Maeda Т., Fujii T. et al. Guidelines for obstertical practice in Japan: Japan Society of Obstertics and Gynecology (JSOG) and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG) 2014 edition // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2014 Jun. — 40(6). — 1469-99.

Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

С.В. Синьков1,2, Е.В. Ройтман3, И.Б. Заболотских1,2

1ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК, Краснодар, Россия

2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Синьков Сергей Васильевич — д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППК Кубанского государственного медицинского университета; заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 3 Краевой клинической больницы № 2, Краснодар; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:52–57. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-52-57


Реферат

В 2017 г. были опубликованы критерии сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК), разработанные в соответствии с новым определением сепсиса (2016). Целью их создания явилась необходимость наиболее раннего выявления тромботического фенотипа диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), специфичного для сепсиса, при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения. Проведенный в последующем анализ предложенной шкалы СИК продемонстрировал ее большую прогностическую ценность и показал более сильную корреляцию с летальностью по сравнению с ранее опубликованными шкалами диагностики ДВС-синдрома.

В перспективе Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС-синдрома, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС-синдрома у пациентов, которые соответствуют критериям СИК. Следствием этого должна стать возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза с целью повышения эффективности лечения сепсиса.

Ключевые слова: сепсис-индуцированная коагулопатия, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Поступила: 12.08.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Считается, что первым описание клинической картины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) как типичного синдрома после укуса змей в виде одновременного развития тромбозов и кровотечений дал в своих трудах Авиценна. Однако фактический приоритет в изучении этиологии и патогенеза ДВС, а также в разработке методов диагностики и терапии ДВС-синдрома принадлежит советским и российским ученым. Так, в 1962 г. Мачабели М.С. первой в мире подробно описала тромбогеморрагический синдром, в основе которого как раз и лежит ДВС крови. Несколько позднее большой вклад в изучение данной проблемы внесли Балуда В.П., Бышевский А.Ш., Воробьев А.И., Зубаиров Д.М., Кузник Б.И. Но, несомненно, особняком стоит фигура выдающегося специалиста в области клинической физиологии и патологии системы гемостаза, члена-корреспондента РАМН Баркагана З.С. (1925–2006), чьи фундаментальные исследования этиологии и патогенеза, а также поиск и разработки методов диагностики и терапии ДВС-синдрома получили международное признание.

ДВС-синдром был и остается грозным осложнением критических состояний, поэтому его изучение закономерно продолжается и в XXI веке как в России [1–6], так и за ее пределами. Следует специально отметить работы японских исследователей, доказавших, что если выраженная активация гемокоагуляции наблюдается при ДВС во всех случаях, то в отношении активации фибринолиза наблюдаются значительные различия (в зависимости от причинного заболевания) [7, 8].

Кратко суммируя, можно сказать, что патогенез ДВС-синдрома включает в себя гиперактивацию гемокоагуляции, чрезмерную агрегацию тромбоцитов и повреждение эндотелия. Тканевой фактор, экспрессируемый эндотелием и лейкоцитами, сам по себе и в составе микрочастиц, а также фосфатидилсерины поврежденной клеточной мембраны избыточно активируют процесс свертывания крови, что приводит к закономерному потреблению физиологических антикоагулянтов. В свою очередь, сам поврежденный эндотелий также утрачивает свой антитромботический потенциал.

Шок и ДВС — две основные причины развития дисфункции органов и сильные предикторы летальности у пациентов с тяжелым сепсисом [8, 9]. Важной особенностью патогенеза ДВС-синдрома при сепсисе является дисфункция эндотелия [10]. Усиленное образование ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) снижает общую фибринолитическую активность, что приводит к диссеминированному микрососудистому тромбозу [11]. Уровень PAI-1 в плазме, судя по опубликованным исследованиям, является прогностическим фактором тяжести состояния и летальности у больных с сепсисом [12].

Тромбоцитопения также является важным критерием диагностики ДВС, т. к. снижение количества тромбоцитов отмечается практически у всех пациентов с ДВС-синдромом. Избыточная активация тромбоцитов тромбином и медиаторами воспаления, включая комплемент, приводит к их потреблению [13]. Тромбин индуцирует активацию тромбоцитов путем расщепления экспрессируемых на тромбоцитах рецепторов, активированных протеазой (PAR), что сопровождается высвобождением содержимого гранул тромбоцитов, таких как АДФ и серотонин [14]. Активация тромбоцитов через рецепторы PAR также связана с генерацией тромбоксана А2 и разнообразных провоспалительных цитокинов [15].

Основным ингибитором тромбина (ключевого медиатора патогенеза ДВС-синдрома) является антитромбин III [16, 17]. Помимо связывания тромбина и ряда других факторов свертывания, антитромбин III оказывает местное противовоспалительное действие на поверхности эндотелиальных клеток путем взаимодействия с гликозаминогликанами [18]. Если повреждение гликокаликса при сепсисе увеличивает капиллярную проницаемость и клеточную адгезию поврежденного эндотелия, то антитромбин III, проникая в гликокаликс и связываясь с его гликозаминогликанами, тем самым сохраняет его при сепсисе [19, 20]. Другой важной антикоагулянтной системой является тромбомодулин/ протеин С. Протеин С выполняет множество биологических функций, включая антитромботическую, цитопротективную и противовоспалительную, поддерживает целостность сосудов [21]. Активируется протеин С на поверхности эндотелия тромбомодулином. Уровень протеина С и тромбомодулина коррелирует с тяжестью эндотелиального повреждения и летальностью при сепсисе [22, 23].

Диагностические критерии ДВС были  предложены довольно давно [24–26]. Международное общество по тромбозам и гемостазу (ISTH) в 2001 г. разработало шкалу явного и неявного ДВС-синдрома, включающую количество тромбоцитов, уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и протромбиновое время [8]. Японская ассоциация неотложной медицины (JAAM) дополнила шкалу ISTH критериями системной воспалительной реакции (SIRS) (шкала JAAM-DIC), а Министерство здравоохранения, труда и социального развития Японии (JMHLW) включило в шкалу клинические проявления — кровотечения и органную дисфункцию (шкала JMHLW-DIC) [8]. Скрининг пациентов на наличие явного ДВС в день поступления в клинику способствовал снижению летальности, эта закономерность усиливалась при повторении скрининга через двое суток [27]. Тем не менее выявление ДВС на стадии клинических проявлений — констатация декомпенсации системы гемостаза, при которой патогенетическая терапия антикоагулянтами уже невозможна [28].

Несмотря на разнообразие шкал диагностики ДВС-синдрома, до 2017 г. не было представлено ни одной шкалы диагностики ДВС при сепсисе, который характеризуется активацией коагуляции с избыточной супрессией фибринолиза и высокой частотой развития дисфункции органов [29]. Полиорганная недостаточность при сепсис-индуцированном ДВС развивается вследствие гипоперфузии тканей, диссеминированные кровотечения для этих пациентов нетипичны [7]. Гипофибриногенемия и повышение уровня продуктов деградации фибрина (критерии диагностики ДВС по шкале ISTH) не связаны с тяжестью сепсиса [30]. Разработка новых диагностических критериев была обусловлена необходимостью более раннего выявления специфичного для сепсиса тромботического фенотипа ДВС [7], при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения [31]. Проведенные ранее клинические исследования применения антикоагулянтов (антитромбин, тромбомодулин, активированный протеин С) при сепсисе не выявили их статистически значимого влияния на выживаемость [32, 33]. Главная причина этого — в том, что данные препараты чаще применялись у пациентов с сепсисом без выраженных нарушений гемокоагуляции, чем у пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией (СИК). В дальнейшем Vincent J.L. et al. показали, что рекомбинантный тромбомодулин проявлял эффективность у пациентов с дисфункцией органов, имевших удлинение МНО > 1,4 до начала лечения [34]. Кроме того, Yamakawa K. et al. сообщили о взаимосвязи между применением антикоагулянтной терапии и снижением смертности среди пациентов с высоким баллом по шкале SOFA [35].

В 2017 г. были опубликованы критерии СИК [36].

Авторы постарались соблюсти следующие условия:

1) легкодоступность критериев и простота использования; 2) точность диагностики; 3) высокая прогностическая ценность. Данные критерии были разработаны в соответствии с новым определением сепсиса, которое появилось в 2016 г. [37].

Многофакторный анализ, проведенный Iba T. et al. [36], показал, что с 28-дневной летальностью у пациентов с сепсисом были достоверно связаны: снижение количества тромбоцитов (р = 0,005), повышение МНО (р = 0,024) и высокий балл по шкале SOFA (р < 0,001). На основании полученных данных были предложены диагностические критерии СИК (табл. 1).

Таблица. 1. Диагностические критерии сепсис- индуцированной коагулопатии

Параметр

Баллы

Диапазон значений

 

Тромбоциты (×109/л)

2

< 100

1

≥ 100 < 150

 

МНО

2

> 1,4

1

>  1,2 ≤ 1,4

 

Шкала SOFA

2

≥ 2

1

1

Общее количество баллов для СИК

≥ 4

МНО — международное нормализованное отношение; СИК — сепсис-индуцированная коагулопатия.

По сравнению с ранее представленными критериями ДВС [25] из шкалы СИК был исключен уровень продуктов деградации фибрина, раннее повышение которого прежде всего характерно для пациентов  с ДВС-синдромом по фибринолитическому фенотипу, который не характерен для больных с сепсисом. Шкала SIRS, используемая в системе JAAM-DIC, была заменена на шкалу SOFA, которая используется в любом отделении интенсивной терапии и является основополагающим компонентом современной концепции диагностики сепсиса. Сравнив прогноз выживаемости пациентов с сепсисом по шкалам СИК и JAAM-DIC, авторы обнаружили более значимую прогностическую ценность шкалы СИК [36]. У этой шкалы была более сильная корреляция с летальностью, чем у шкалы JAAM-DIC. Авторы также сделали предположение, что применение критериев СИК позволит лучше идентифицировать пациентов, нуждающихся в ранней антикоагулянтной терапии [36].

В дальнейших публикациях шкала СИК была валидизирована [38–40]. Показано, что почти у всех пациентов с явным ДВС-синдромом по критериям Международного общества по тромбозам и гемостазу была выявлена СИК, которая предшествовала развитию явного ДВС. Летальность при наличии явного ДВС была значительно выше, чем при СИК (32,5 vs 23,1 %) [38]. Ding et al. [39] сообщили о сильной корреляции между категориями СИК и явного ДВС согласно критериям ISTH. В последнем валидационном исследовании значимости критериев СИК показано, что число пациентов с диагностированным явным ДВС согласно критериям ISTH составляет примерно половину от количества больных с подтвержденной СИК, тогда как показатели летальности на основе применения обеих шкал были сопоставимы [40]. Кроме того, положительные эффекты антикоагулянтной терапии наблюдались у пациентов с коагулопатией, определенной с использованием обеих шкал [40].

Практическое применение критериев СИК позволило определить эффективность и безопасность использования антикоагулянтов при сепсисе и коагулопатии. Метаанализ, опубликованный в 2018 г., показал, что высокие дозы антитромбина статистически значимо повышают выживаемость у пациентов с сепсисом, имеющих признаки коагулопатии [41]. Недавно были опубликованы результаты III фазы мультицентрового исследования применения рекомбинантного тромбомодулина у пациентов с СИК [42]. В целом 28-дневная летальность на фоне применения тромбомодулина снизилась всего на 2,6 %, что не достигло статистической значимости. Тем не менее у пациентов, которые соответствовали критериям СИК на момент включения в исследование, удалось уменьшить летальность на 5 % без повышения риска кровотечения. Yamakawa et al. (2019) провели метаанализ публикаций, включая исследование SCARLET, и сообщили о снижении летальности почти на 13 % при использовании тромбомодулина у пациентов с СИК; частота серьезных геморрагических осложнений при этом не увеличилась [43]. Помимо коррекции нарушений системы гемостаза, тромбомодулин также оказывал положительное влияние на функциональные характеристики респираторной, почечной и сердечно-сосудистой систем, что обусловлено его противовоспалительными свойствами [44].

Дальнейшая перспектива применения шкалы СИК заключается в том, что Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует в ближайшее время предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС у пациентов, которые соответствуют критериям СИК [45].

В заключение необходимо сказать, что разработка новых критериев СИК — перспективное направление для ранней диагностики расстройств системы гемостаза, предшествующих развитию явного ДВС-синдрома. Как следствие этого — возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза, позволяющая улучшить эффективность лечения сепсиса.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. —  разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Синьков С.В. — 0000-0003-4483-4077

Ройтман Е.В. — 0000-0002-3015-9317

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546


Литература

  1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 3-е изд. М.: ООО «Медико-технологическое предприятие “Ньюдиамед”», 2008. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Diagnostika i kontroliruyemaya terapiya narusheniy gemostaza. 3-e izd. Moscow: OOO “Mediko-tekhnologicheskoye predpriyatiye ‘Nyudiamed’”, 2008. (In Russ)]
  2. Баркаган З., Буторина Е., Гольдберг Е. и др. Дизрегуляционная патология системы крови. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. [Barkagan Z.S. Butorina E.V. Goldberg E.D., et al. Dizregulyatsionnaya patologiya sistemy krovi. Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2009. (In Russ)]
  3. Баркаган З., Момот А. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. Медицина неотложных состояний. 2013; 5: 146. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Sovremennyye aspekty patogeneza. diagnostiki i terapii DVS-sindroma. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2013; 5: 146. (In Russ)]
  4. Давыдкин И., Момот А., Зозуля Н., Ройтман Е. Основы клинической гемостазиологии и гемореологии. Самара: ООО ИПК «Самарская Губерния», 2017. [Davydkin I.L., Momot A.P., Zozulya N.I., Roytman E.V. Osnovy klinicheskoy gemostaziologii i gemoreologii. Samara, OOO IPK «Samarskaya Guberniya», 2017. (In Russ)]
  5. Кузник Б., Стуров В., Левшин Н. и др. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков. Патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика. Новосибирск: ФГУП Издательство «Наука», 2018. [Kuznik B.I., Sturov V.G., Levshin N.Yu., et al. Gemorragicheskiye i tromboticheskiye zabolevaniya i sindromy u detey i podrostkov. Patogenez. klinika. diagnostika. terapiya i profilaktika. Novosibirsk. FGUP Izdatelstvo “Nauka”, 2018. (In Russ)]
  6. Продеус А.П., Устинова М.В., Лекманов А.У. и др. Ингибитор С1-эстеразы: подходы к рациональной фармакотерапии неонатального сепсиса. Педиатрия. 2019; 98 (3): 188–194. [Prodeus A.P., Ustinova M.V., Lekmanov A.U. et al. C1-esterase inhibitor: approaches to rational pharmacotherapy of neonatal sepsis. Pediatria. 2019; 98(3): 188–194. (In Russ)] DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-3-188-194
  7. Asakura H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. J. Intensive Care. 2014; 2: 20. DOI: 10.1186/2052-0492-2-20
  8. Gando S., Levi M., Toh C.H. Disseminated intravascular coagulation. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16037. DOI: 10.1038/nrdp.2016.37
  9. Dhainaut J.F., Yan S.B., Joyce D.E., et al. Treatment effects of drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis with or without overt disseminated intravascular coagulation. J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1924–1933.
  10. Madoiwa S. Recent advances in disseminated intravascular coagulation: Endothelial cells and fibrinolysis in sepsis-induced DIC. J. Intensive Care. 2015; 3: 8. DOI: 10.1186/s40560-015-0075-6
  11. Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci  M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thromb. Res. 2012; 129: 290–295. DOI: 10.1016/j.thromres.2011.10.013
  12. Lorente L., Martín M.M., Borreguero-León J.M., et al. Sustained high plasma plasminogen activator inhibitor-1 levels are associated with severity and mortality in septic patients. Thromb. Res. 2014; 134: 182–186. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.04.013
  13. Kitchens C.S. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation (DIC). Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2009; 2009: 240–246.
  14. Lopez E., Bermejo N., Berna-Erro A., et al. Relationship between calcium mobilization and platelet α- and δ-granule secretion. A role for TRPC6 in thrombin-evoked δ-granule exocytosis. Arch. Biochem. Biophys. 2015; 585: 75–81. DOI: 10.1016/j.abb.2015.09.012
  15. Coppinger J.A.; Cagney G.; Toomey S., et al. Characterization of the proteins released from activated platelets leads to localization of novel platelet proteins in human atherosclerotic lesions. Blood. 2004; 103: 2096–2104.
  16. Iba T., Gando S., Thachil J. Anticoagulant therapy for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation: The view from Japan. J. Thromb. Haemost. 2014; 12(7): 1010–1009. DOI: 10.1111/jth.12596
  17. Levy J.H., Sniecinski R.M., Welsby I.J., Levi M. Antithrombin: Anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb. Haemost. 2016; 115: 712–728.
  18. Chappell D., Brettner F., Doerfler N., et al. Protection of glycocalyx decreases platelet adhesion after ischaemia/reperfusion: An animal study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 474–481.
  19. Mehta D., Ravindran K., Kuebler W.M. Novel regulators of endothelial barrier function. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2014; 307: L924–L935.
  20. Chappell D.; Jacob M.; Hofmann-Kiefer K., et al. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Cardiovasc. Res. 2009, 83, 388–396.
  21. Griffin J.H., Zlokovic B.V., Mosnier L.O. Activated protein C: Biased for translation. Blood. 2015; 125: 2898–2907.
  22. Choi Q., Hong K.H., Kim J.E., Kim H.K. Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: High prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection. Ann. Lab. Med. 2014; 34: 85–91. DOI: 10.3343/alm.2014.34.2.85
  23. Reinhart K., Bayer O., Brunkhorst F., Meisner M. Markers of endothelial damage in organ dysfunction and sepsis. Crit. Care Med. 2002; 30: S302–S312.
  24. Kobayashi N., Maekawa T., Takada M., et al. Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan. Bibl. Haematol. 1983; 49: 265–275.
  25. Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001; 86: 1327–1330.
  26. Gando S., Iba T., Eguchi Y., et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit. Care Med., 2006; 34: 625–631.
  27. Umemura Y., Yamakawa K., Hayakawa M., et al. Screening itself for disseminated intravascular coagulation may reduce mortality in sepsis: A nationwide multicenter registry in Japan. Thromb. Res. 2018; 161: 60–66. DOI: 10.1016/j.thromres.2017.11.023
  28. Iba T., Levy J.H., Warkentin T.E., et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. SSC recommendations. DOI: 10.1111/jth.14578
  29. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N. Engl J. Med. 1999; 341: 586–592.
  30. Iba T., Di Nisio M., Thachil J., et al. A Proposal of the Modification of Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Diagnostic Criteria for Sepsis-Associated DIC. Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24: 439–445. DOI: 10.1177/1076029617720069
  31. Iba T., Umemura Y., Watanabe E., et al. Diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and coagulopathy. Acute Medicine & Surgery. 2019; 6: 223–232. DOI: 10.1002/ams2.411
  32. Warren B.L., Eid A., Singer P., et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286: 1869–1878.
  33. Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S., et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N. Engl. J. Med. 2012; 366(22): 2055–2064. DOI: 10.1056/NEJMoa1202290
  34. Vincent J.L., Ramesh M.K., Ernest D., et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled, Phase 2b study to evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected disseminated intravascular coagulation. Crit. Care Med. 2013; 41: 2069–2079. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828e9b03
  35. Yamakawa K., Umemura Y., Hayakawa M., et al. Benefit profile of anticoagulant therapy in sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit. Care. 2016; 20: 229. DOI: 10.1186/s13054-016-1415-1
  36. Iba T., Nisio M.D., Levy J.H., et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7: e017046. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017046
  37. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
  38. Iba T, Arakawa M., Di Nisio M., et al. Newly proposed sepsis-induced coagulopathy precedes international society on thrombosis and haemostasis overt-disseminated intravascular coagulation and predicts high mortality. J. Intensive Care Med. 2018; 885066618773679. DOI: 10.1177/0885066618773679
  39. Ding R., Wang Z., Lin Y., et al. Comparison of a new criteria for sepsis-induced coagulopathy and International Society on Thrombosis and Haemostasis disseminated intravascular coagulation score in critically ill patients with sepsis 3.0: a retrospective study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2018; 29(6): 551–558. DOI: 10.1097/MBC.0000000000000755
  40. Yamakawa K., Yoshimura J., Ito T., et al. External validation of the two newly proposed criteria for assessing coagulopathy in sepsis. Thromb. Haemost. 2018; 119: 203–212. DOI: 10.1055/s-0038-1676610
  41. Wiedermann C.J. Antithrombin concentrate use in disseminated intravascular coagulation of sepsis: meta-analyses revisited. J. Thromb. Haemost. 2018; 16:455–457. DOI: 10.1111/jth.13950
  42. Vincent J.L., Francois B., Zabolotskikh I., et al. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(20): 1993–2002. DOI: 10.1001/jama.2019.5358
  43. Yamakawa K., Murao S., Aihara M. Recombinant Human Soluble Thrombomodulin in Sepsis-Induced Coagulopathy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019; 119: 56–65. DOI: 10.1055/s-0038-1676345
  44. Ito T., Thachil J., Asakura H., et al. Thrombomodulin in disseminated intravascular coagulation and other critical conditions —a multi-faceted anticoagulant protein with therapeutic potential. Crit Care. 2019; 23(1): 280. DOI: 10.1186/s13054-019-2552-0
  45. Iba T., Levy J.H., Raj A., Warkentin T.E. Advance in the Management of Sepsis-Induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. J. Clin. Med. 2019; 8, 728. DOI: 10.3390/jcm8050728

Синдром Дуэйна - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Accogli A, et al. Патогенные de novo варианты N-кадгерина вызывают синдромальное расстройство нервного развития с мозолистым телом, аксоном, сердечными, глазными и генитальными дефектами. Am J Hum Genet. 2019; 105: 854-868.

Sato Y, et al. Мутация фактора транскрипции MAFB вызывает очаговый сегментарный гломерулосклероз с синдромом ретракции Дуэйна. Kidney Int. 2018; 94: 396-407.

Park JG, Tischfield MA, Nugent AA, et al.Утрата функции MAFB у людей и мышей вызывает синдром Дуэйна, аберрантную иннервацию экстраокулярных мышц и дефекты внутреннего уха. Am J Hum Genet. 2016; 98: 1220-7.

Gutowski NJ, Chilton JK. Врожденные нарушения иннервации черепа. Arch Dis Child. 2015; 100: 678-81.

Барончини А., Бертуццо С., Карантини Р. и др. Микродупликация 8q12, включая CHD7: клинический отчет о новом пациенте с синдромом ретракции Дуэйна 3-го типа. Mol Cytogenet. 2013; 6: 49.

Феррарио Дж. Э., Баскаран П., Кларк С. и др.Направление аксонов в развивающейся двигательной системе глаза и синдроме ретракции Дуэйна зависит от передачи сигналов семафорина через альфа2-химерин. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: 14669-74.

Чан WM et al. Две новые мутации CHN1 в 2 семьях с синдромом ретракции Дуэйна. Arch Ophthalmol .. 2011; 129: 649-52.

Miyake N et al. Расширение фенотипа косоглазия CHN1. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 201; 52: 6321-8.

Weis A, Bialer MG, Kodsi S. Duane синдром в сочетании с 48, XXYY кариотипом.J AAPOS 2011; 15: 295-6.

Байракли Ф. и др. Гетерозиготная делеция 5p13.3-13.2 у пациента с мальформацией Киари I типа и двусторонним синдромом ретракции Дуэйна. Clin Genet. 2010; 77: 499-502.

Smith SB, Traboulsi EI. Синдром Дуэйна на фоне дупликации хромосом. Am J Ophthalmol. 2010; 150: 932-8.

Stark Z et al. Атипичный фенотип Сильвера-Рассела, возникающий в результате однопородной дисомии хромосомы 7 у матери. Am J Med Genet A. 2010; 152А: 2342-5.

Miyake N, et al.Мутации CHN1 человека гиперактивируют α2-химерин и вызывают синдром ретракции Дуэйна. Наука 2008; 321: 839-843.

Демер Дж. Л., Кларк Р. А., Лим К. Х. и др. Данные магнитно-резонансной томографии свидетельствуют о широко распространенной дисиннервации орбиты при доминантном ретракционном синдроме Дуэйна, связанном с локусом DURS2. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 194-202.

Демер Дж. Л., Кларк Р. А., Лим К. Х. и др. Магнитно-резонансная томография аномалий иннервационных и экстраокулярных мышц при синдроме лучевого луча Дуэйна.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 5505-11.

Като З., Ямагиши А., Кондо Н. Интерстициальная делеция 1q42.13-q43 с синдромом ретракции Дуэйна. J AAPOS. 2007 февраль; 11 (1): 62-4.

Демер Дж. Л., Ортубе МС, Энгл ЕС и др. Магнитно-резонансная томография высокого разрешения демонстрирует аномалии двигательных нервов и экстраокулярных мышц у пациентов с нейропатическим косоглазием. J AAPOS 2006; 10: 135-42.

Ким, Дж. Х., Хван, Дж. М.. Наличие отводящего нерва в соответствии с типом ретракционного синдрома Дуэйна.Офтальмология 2005; 112: 109-113.

Tischfield MA et al. Гомозиготные мутации HOXA1 нарушают человеческий ствол мозга, внутреннее ухо, сердечно-сосудистую систему и когнитивное развитие. Нат Жене. 2005 Oct; 37 (10): 1035-7.Wabbels BK, Lorenz B, Kohlhase J. Нет доказательств наличия SALL4-мутаций при изолированном «синдроме» спорадической ретракции дуана (DURS). Am J Med Genet A 2004; 131: 216-8.

Бороздин В., Бём Д., Лейпольдт М. и др. Делеции SALL4 являются частой причиной окихиро- и акро-почечно-глазного синдромов и подтверждают гаплонедостаточность как патогенный механизм.J Med Genet 2004 сентябрь; 41 (9): e113.

Гутовски, Нью-Джерси, Босли Т., Энгл Э. Врожденные черепно-мозговые дисиннервационные расстройства (CCDD). Нервно-мышечные расстройства 2003; 13: 573-578.

Аль-Баради Р. и др. Синдром лучевого луча Дуэйна (синдром Окихиро) соответствует 20q13 и является результатом мутаций в SALL4, новом члене семейства SAL. Am J Hum Genet. 2002; 71: 1195-1199.

Kohlhase J et al. Синдром Окихиро вызывается мутациями SALL4. Hum Mol Genet. 2002; 11: 2979-2987.

Evans JC, Frayling TM, Ellard S и Gutowski NJ.Подтверждение связи синдрома Дуэйна и уточнение локуса болезни с интервалом 8,8 см на хромосоме 2q31. Гм. Genet. 2000: 106: 636-638.

Синдром Гутовски Н. Дуэйн. Eur J Neurol. 2000; 7: 145-149.

Аппукуттан Б. и др., Локализация гена ретракционного синдрома Дуэйна на хромосоме 2q31. Am J Hum Genet .. 1999; 65: 1639-46.

Parsa CF и др., Отсутствие отводящего нерва при синдроме Дуэйна подтверждено с помощью магнитно-резонансной томографии. Am J Ophthalmol.1998; 125: 399-401.

Chew CKS, et al., Синдром ретракции Дуэйна, связанный с делецией сегмента хромосомы 4q27-31. Am J Ophthalmol. 1998; 119: 807-09.

Vincent C, et al., Предлагаемый синдром нового смежного гена на 8q состоит из бронхо-ото-почечного (BOR) синдрома, синдрома Дуэйна, доминантной формы гидроцефалии и трапециевидной аплазии; значение для картирования гена BOR. Хум Мол Генет, 1994; 3: 1859-66.

Cullen P, et al., Ассоциация семейной аномалии Дуэйна и урогенитальных аномалий с бисателлитным маркером, происходящим из хромосомы 22.Am J Med Genet, 1993; 47: 925-30.

Shauly Y, et al., Глазные и системные характеристики синдрома Дуэйна. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993; 30: 178-83.

Отопалатодигитальный синдром 2 типа: MedlinePlus Genetics

Отопалатодигитальный синдром 2 типа - это заболевание, в основном связанное с аномалиями развития скелета. Он является членом группы родственных состояний, называемых расстройствами отопалатодигитального спектра, которые также включают отопалатодигитальный синдром 1 типа, лобно-метафизарную дисплазию, синдром Мельника-Нидлса и терминальную костную дисплазию.Как правило, эти нарушения включают потерю слуха, вызванную пороками развития крошечных косточек в ушах (косточки), проблемами развития неба (неба) и аномалиями скелета, затрагивающими пальцы рук или ног (пальцы). Отопалатодигитальный синдром 2 типа также имеет тенденцию вызывать проблемы в других частях тела, таких как мозг и сердце.

Люди с отопалатодигитальным синдромом 2 типа имеют характерные черты лица, в том числе широко расставленные и наклоненные вниз глаза; выступающие надбровные дуги; широкий плоский нос; и очень маленькие нижняя челюсть и подбородок (микрогнатия).У больных часто наблюдаются аномалии пальцев рук и ног, такие как необычная кривизна пальцев (камптодактилия) и укороченные или отсутствующие большие пальцы рук и ног. Люди с отопалатодигитальным синдромом 2 типа обычно имеют низкий рост, аномально изогнутые (искривленные) кости рук и ног, а также другие аномальные или отсутствующие кости. Недоразвитые ребра могут вызвать проблемы с дыханием у пораженных людей. У некоторых людей с этим заболеванием есть отверстие в небе (расщелина неба) или потеря слуха.

Помимо аномалий скелета, люди с отопалатодигитальным синдромом 2 типа могут иметь задержку развития, увеличение жидкости в центре головного мозга (гидроцефалия), выпячивание органов брюшной полости через пупок (омфалоцеле), пороки сердца, аномалии грудной клетки, непроходимость протоков между почками и мочевым пузырем (мочеточники), а у мужчин - отверстия уретры на нижней стороне полового члена (гипоспадия).

Мужчины с отопалатодигитальным синдромом 2 типа обычно имеют гораздо более серьезные признаки и симптомы по сравнению с больными женщинами.Самцы с этим заболеванием обычно не выживают в младенчестве из-за дыхательной недостаточности из-за недоразвитой грудной клетки.

Синдром делеции 22q11.2: MedlinePlus Genetics

Синдром делеции 22q11.2 (который также известен под несколькими другими названиями, перечисленными ниже) - это заболевание, вызванное делецией небольшого фрагмента хромосомы 22. Делеция происходит около середина хромосомы в месте, обозначенном q11.2.

Синдром делеции 22q11.2 имеет множество возможных признаков и симптомов, которые могут поражать практически любую часть тела.Особенности этого синдрома широко варьируются, даже среди пораженных членов одной семьи. Люди с синдромом делеции 22q11.2 обычно имеют сердечные аномалии, которые часто присутствуют с рождения, рецидивирующие инфекции, вызванные проблемами с иммунной системой, и характерные черты лица. У пораженных людей мышцы, образующие нёбо (нёбо), могут не закрыться полностью, даже если покрывающая их ткань закрывается, что приводит к состоянию, называемому подслизистой расщелиной неба. Аномальное небо часто сильно выгнуто, и в мягком лоскуте ткани, свисающей с задней части рта, может быть трещина (раздвоенный язычок).Подслизистая расщелина неба также может мешать нормальной речи, вызывая выход воздуха из носа во время речи, что приводит к носовой речи. У больных также могут быть проблемы с дыханием, аномалии почек, низкий уровень кальция в крови (что может привести к судорогам), снижение тромбоцитов (тромбоцитопения), значительные трудности с кормлением, проблемы с желудочно-кишечным трактом и потеря слуха. Возможны скелетные различия, в том числе небольшой рост и, реже, аномалии костей позвоночника.

Многие дети с синдромом делеции 22q11.2 имеют задержку в развитии, в том числе задержку роста и речевого развития, а некоторые имеют легкую умственную отсталость или затруднения в обучении. Пожилые люди испытывают трудности с чтением, выполнением задач, связанных с математикой, и решением проблем. Детям с этим заболеванием часто требуется помощь в изменении и адаптации своего поведения при реагировании на ситуации. Кроме того, пораженные дети чаще, чем дети без синдрома делеции 22q11.2, имеют синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) и нарушения развития, такие как расстройство аутистического спектра, которые влияют на общение и социальное взаимодействие.

Поскольку признаки и симптомы синдрома делеции 22q11.2 очень разнообразны, различные группы признаков когда-то были описаны как отдельные состояния. Врачи назвали эти состояния синдромом ДиДжорджи, велокардиофациальным синдромом (также называемым синдромом Шпринцена) и синдромом конотрункальной аномалии лица. Кроме того, у некоторых детей с делецией 22q11.2 была диагностирована аутосомно-доминантная форма синдрома Опица G / BBB и кардиофациальный синдром Кейлера. После выявления генетической основы этих расстройств врачи определили, что все они являются частью единого синдрома с множеством возможных признаков и симптомов.Чтобы избежать путаницы, это состояние обычно называют синдромом делеции 22q11.2, описание которого основано на его основной генетической причине.

Фактов о синдроме Дауна | CDC

Синдром Дауна - это состояние, при котором у человека есть лишняя хромосома.

Что такое синдром Дауна?

Синдром Дауна - это состояние, при котором у человека есть лишняя хромосома. Хромосомы - это небольшие «пакеты» генов в организме. Они определяют, как формируется и функционирует тело ребенка во время беременности и после родов.Обычно ребенок рождается с 46 хромосомами. У младенцев с синдромом Дауна есть дополнительная копия одной из этих хромосом, хромосомы 21. Медицинский термин для обозначения дополнительной копии хромосомы - трисомия. Синдром Дауна также называют трисомией 21. Эта дополнительная копия изменяет то, как ребенок тело и мозг развиваются, что может вызвать как умственные, так и физические проблемы у ребенка.

Несмотря на то, что люди с синдромом Дауна могут вести себя и выглядеть одинаково, у каждого человека разные способности.Люди с синдромом Дауна обычно имеют IQ (показатель интеллекта) в диапазоне от умеренно до умеренно низкого и говорят медленнее, чем другие дети.

Некоторые общие физические особенности синдрома Дауна включают:

  • Уплощенное лицо, особенно переносица
  • Раскосые миндалевидные глаза
  • Короткая шея
  • Маленькие ушки
  • Язык, который обычно высовывается изо рта
  • Маленькие белые пятна на радужной оболочке (цветной части) глаза
  • Маленькие руки и ноги
  • Одинарная линия на ладони (ладонная складка)
  • Маленький мизинец, который иногда загибается к большому пальцу
  • Низкий мышечный тонус или расшатывание суставов
  • Рост ниже детей и взрослых

Сколько детей рождается с синдромом Дауна?

Синдром Дауна остается наиболее распространенным хромосомным заболеванием, диагностируемым в США.Каждый год около 6000 младенцев, рожденных в Соединенных Штатах, страдают синдромом Дауна. Это означает, что синдром Дауна встречается примерно у 1 из 700 детей. 1

Типы синдрома Дауна

Существует три типа синдрома Дауна. Люди часто не могут отличить каждый тип, не глядя на хромосомы, потому что физические особенности и поведение схожи.

  • Трисомия 21: Около 95% людей с синдромом Дауна имеют трисомию 21. 2 При этом типе синдрома Дауна каждая клетка тела имеет 3 отдельные копии хромосомы 21 вместо обычных 2 копий.
  • Транслокационный синдром Дауна: Этот тип составляет небольшой процент людей с синдромом Дауна (около 3%). 2 Это происходит, когда дополнительная часть или вся дополнительная хромосома 21 присутствует, но она прикреплена или «транс-расположена» к другой хромосоме, а не является отдельной хромосомой 21.
  • Мозаичный синдром Дауна: Этот тип поражает около 2% людей с синдромом Дауна. 2 Мозаика означает смесь или комбинацию. Для детей с мозаичным синдромом Дауна некоторые из их клеток имеют 3 копии хромосомы 21, но другие клетки имеют типичные две копии хромосомы 21. Дети с мозаичным синдромом Дауна могут иметь те же черты, что и другие дети с синдромом Дауна. Однако у них может быть меньше признаков этого состояния из-за наличия некоторых (или многих) клеток с типичным количеством хромосом.

Причины и факторы риска

  • Дополнительная хромосома 21 приводит к физическим особенностям и проблемам развития, которые могут возникнуть у людей с синдромом Дауна.Исследователи знают, что синдром Дауна вызывается лишней хромосомой, но никто точно не знает, почему возникает синдром Дауна или сколько различных факторов играет роль.
  • Одним из факторов, повышающих риск рождения ребенка с синдромом Дауна, является возраст матери. Женщины в возрасте 35 лет и старше, когда они забеременели, чаще страдают синдромом Дауна, чем женщины, которые забеременели в более молодом возрасте. 3-5 Однако большинство детей с синдромом Дауна рождаются от матерей моложе 35 лет, потому что среди более молодых женщин рождается намного больше. 6,7

Диагностика

Существует два основных типа тестов для выявления синдрома Дауна во время беременности: скрининговые тесты и диагностические тесты. Скрининговый тест может сказать женщине и ее лечащему врачу, имеет ли ее беременность более низкий или более высокий шанс развития синдрома Дауна. Скрининговые тесты не дают точного диагноза, но они безопаснее для матери и развивающегося ребенка. Диагностические тесты обычно позволяют определить, будет ли у ребенка синдром Дауна, но они могут быть более опасными для матери и развивающегося ребенка.Ни скрининговые, ни диагностические тесты не могут предсказать полное воздействие синдрома Дауна на ребенка; никто не может этого предсказать.

Отборочные испытания

Скрининговые тесты часто включают комбинацию анализа крови, который измеряет количество различных веществ в крови матери (например, MS-AFP, Triple Screen, Quad-screen), и ультразвукового исследования, которое создает изображение ребенка. Во время УЗИ специалист смотрит на жидкость за шеей ребенка. Избыток жидкости в этой области может указывать на генетическую проблему.Эти скрининговые тесты могут помочь определить риск развития синдрома Дауна у ребенка. В редких случаях скрининговые тесты могут дать ненормальный результат, даже если с ребенком все в порядке. Иногда результаты тестов нормальные, но при этом упускается из виду проблема, которая действительно существует.

Диагностические тесты

Диагностические тесты обычно проводятся после положительного результата скринингового теста для подтверждения диагноза синдрома Дауна. Типы диагностических тестов включают:

  • Взятие пробы ворсин хориона (CVS) - исследует материал плаценты
  • Амниоцентез - исследует околоплодные воды (жидкость из мешочка, окружающего ребенка)
  • Чрескожный забор пуповинной крови (PUBS) - исследует кровь из пуповины

Эти тесты ищут изменения в хромосомах, которые указывают на диагноз синдрома Дауна.

Другие проблемы со здоровьем

Многие люди с синдромом Дауна имеют общие черты лица и не имеют других серьезных врожденных дефектов. Однако у некоторых людей с синдромом Дауна могут быть один или несколько серьезных врожденных дефектов или другие проблемы со здоровьем. Некоторые из наиболее распространенных проблем со здоровьем у детей с синдромом Дауна перечислены ниже. 8

  • Потеря слуха
  • Обструктивное апноэ во сне, при котором человек временно прекращает дыхание во время сна
  • Инфекции уха
  • Глазные болезни
  • Пороки сердца при рождении

Медицинские работники регулярно наблюдают за детьми с синдромом Дауна на предмет этих состояний.

Процедуры

Синдром Дауна - это пожизненное заболевание. Услуги в раннем возрасте часто помогают младенцам и детям с синдромом Дауна улучшить свои физические и интеллектуальные способности. Большинство этих услуг сосредоточено на том, чтобы помочь детям с синдромом Дауна полностью раскрыть свой потенциал. Эти услуги включают речевую, профессиональную и физиотерапию, и они обычно предлагаются в рамках программ раннего вмешательства в каждом штате. Детям с синдромом Дауна также может потребоваться дополнительная помощь или внимание в школе, хотя многие дети посещают обычные классы.

Другие ресурсы

Взгляды этих организаций являются их собственными и не отражают официальную позицию CDC.

Список литературы

  1. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, Meyer RE, Correa A, Alverson CJ, Lupo PJ, Riehle ‐ Colarusso T, Cho SJ, Aggarwal D, Kirby RS. Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных дефектов. 2019; 111 (18): 1420-1435.
  2. Shin M, Siffel C, Correa A.Выживание детей с мозаичным синдромом Дауна. Am J Med Genet A. 2010; 152A: 800-1.
  3. Allen EG, Freeman SB, Druschel C, et al. Возраст матери и риск трисомии 21, оцененный по происхождению нерасхождения хромосом: отчет из проектов Атланты и Национального проекта по синдрому Дауна. Hum Genet. 2009 Февраль; 125 (1): 41-52.
  4. Ghosh S, Feingold E, Dey SK. Этиология синдрома Дауна: доказательства устойчивой связи между измененной мейотической рекомбинацией, нерасхождением и возрастом матери в разных популяциях.Am J Med Genet A. Июль 2009 г .; 149A (7): 1415-20.
  5. Шерман С.Л., Аллен Э.Г., Бин Л.Х., Фриман С.Б. Эпидемиология синдрома Дауна. Ment Retard Dev Disabil Res Rev.2007; 13 (3): 221-7.
  6. Адамс MM, Эриксон JD, Layde PM, Oakley GP. Синдром Дауна. Последние тенденции в США. ДЖАМА. 1981, 14 августа; 246 (7): 758-60.
  7. Olsen CL, Cross PK, Gensburg LJ, Hughes JP. Влияние пренатальной диагностики, старения населения и изменения показателей фертильности на распространенность живорождения с синдромом Дауна в штате Нью-Йорк, 1983–1992 годы.Prenat Diagn. 1996 ноя; 16 (11): 991-1002.
  8. Bull MJ, Комитет по генетике. Наблюдение за здоровьем детей с синдромом Дауна. Педиатрия. 2011; 128: 393-406.

ЯМЛЫ: история болезни синдрома двойного вытягивания

Tom Shane, MD
Сотрудник редактора

Мужчина 74 лет обратился в службу по лечению косоглазия с основной жалобой на бинокулярную горизонтальную диплопию. Пациент утверждает, что симптомы прогрессивно ухудшались в течение одного года.Он отрицает какой-либо прошлый глазной анамнез или травмы.

Прошлый анамнез свидетельствует о дисфункции щитовидной железы и судорожном расстройстве. Пациент принимает метимазол вместе с несколькими противосудорожными препаратами. Семейный анамнез не вносит вклад. Пациент является ветераном на пенсии и признает, что в течение 45 лет регулярно употреблял марихуану. Отзыв систем отрицательный.

При клиническом осмотре пациент растрепанный, внимательный и ориентированный. Его острота зрения 20/30 OD и 20/60 OS.У пациента ограничена экстраокулярная моторика, сводящаяся к отведению обоих глаз и возвышению в левом глазу. В левом глазу 4 мм проптоза. Тесты прикрытия выявляют левую эзотропию с диоптриями 60 призм и правую гипертропию с диоптриями 5 призм в первичном взгляде (рис. ВГД в норме. Зрачки равные, круглые, без APD реагируют на свет. Обследование переднего сегмента положительно на ядерную склеротическую катаракту OU. Осмотр глазного дна на обоих глазах нормальный.


Рисунок 1: Левая эзотропия

Лабораторный анализ показывает, что ТТГ равен 8.8 и бесплатный Т4 0,57. Тенсилоновая проба отрицательная. МРТ головного мозга и орбит демонстрирует двустороннее увеличение медиальной, верхней и нижней прямых мышц обоих глаз (рис. 2).


Рисунок 2: Двустороннее медицинское увеличение прямой мышцы живота, вторичное по отношению к болезни щитовидной железы и глаз

Диагноз: Комплексное косоглазие, вторичное по отношению к болезни щитовидной железы.

В надежде улучшить состояние пациента его отправляют в операционную по поводу рецессии левой медиальной прямой мышцы живота.Принудительное отведение во время операции показывает ограниченное отведение левого глаза. Мышечный крючок Джеймсона вводят под левую медицинскую прямую мышцу и прикладывают натяжение в ожидании наложения шва на мышцу до ее отслоения. Внезапно напряжение на мышечном крючке исчезает, поскольку мышца разрывается между своим сухожилием и мышечным животом (рис. 3).


Рисунок 3: ЯМЫ. Расхождение между мышцами и сухожилиями, над мышечным крючком видно только медиальное сухожилие прямой мышцы. Мышца втянулась в глазницу.

Синдром Pulled In Two (PITS) - редкое осложнение хирургии косоглазия у взрослых (частота = 1/700 случаев). 1 Разрыв обычно происходит в области соединения мышцы и сухожилия. Предрасполагающие факторы, влияющие на силу растяжения мышц, включают возраст, предыдущую операцию, травму или инфильтративное заболевание. 2 Патологические образцы PITS демонстрируют дегенеративные / инфильтративные изменения, соответствующие этой этиологии (рис. 4). 3


Рисунок 4: Инфильтрация лимфоцитами экстраокулярной мышцы при заболевании щитовидной железы и глаз

Потеря мышцы - одно из наиболее серьезных осложнений операции на экстраокулярных мышцах. 4 По возможности рекомендуется немедленная локализация и наложение швов на мышцу. 5 Отличное обнажение мышцы может быть достигнуто с помощью следующих инструментов:

  • Гибкие ретракторы, предотвращающие повреждение тканей щипцами
  • Волоконно-оптические фары, обеспечивающие адекватное освещение при глубоком рассечении глазницы
  • Операционный микроскоп, обеспечивающий хорошее освещение и обзор как для хирургов, так и для хирургов-ассистентов.

Утраченные экстраокулярные мышцы обычно обнаруживаются в местах их проникновения в теноновую капсулу или вдоль стенки глазницы. Хирурги должны избегать поиска по изгибу земного шара, так как при этом не попадает в мышцу и возникает риск повреждения зрительного нерва. После того, как мышца изолирована с помощью фиксирующих прикусов, ее можно пришить назад к глазу назад, с помощью регулируемого шва, если это возможно.

Если мышца не может быть обнаружена во время операции, компьютерная томография часто выявляет ее местоположение при подготовке к повторной операции.Повторное прикрепление должно происходить как можно скорее, чтобы избежать дальнейшего сокращения мышц и фиброза в утраченном положении. Если мышца не может быть найдена, в некоторых случаях процедура транспозиции может улучшить выравнивание.

Лучший способ вылечить синдром вытянутой руки - профилактика. 6 Перед операцией врачи должны выявить пациентов с повышенным риском этого осложнения (из-за возраста, инфильтративного заболевания или предыдущей травмы). Во время операции профилактика может быть достигнута с помощью разрабатываемого в настоящее время инструмента: шкалы мышечного напряжения.Подобно рыбьей чешуе, это устройство обеспечивает контролируемое и измеримое напряжение экстраокулярных мышц. Эта технология может использоваться, чтобы избежать чрезмерного напряжения экстраокулярных мышц у пациентов, подверженных PITS. В настоящее время проводится работа по повышению точности шкалы мышечного напряжения во всем физиологическом диапазоне движения глаза.

После того, как у нашего пациента возникает PITS, мышечный живот немедленно изолируется в местах его прикрепления к теноновой капсуле (рис. 5).Мышца фиксируется с помощью фиксирующих укусов рассасывающейся викриловой нитью, а затем снова прикрепляется к глазному яблоку в обратном порядке. Через месяц после операции у пациента наблюдается стойкая диплопия и левая эзотропия размером 50 призматических диоптрий в первичном взгляде (рис. 6).


Рис. 5: Мышца, обнаруженная в месте проникновения в теноновую капсулу после PITS.
Рисунок 6: Один месяц после операции

Артикул:

  1. Уоллес Д.К., Вирата С.Р., Мухерджи СК.«Хирургия косоглазия, осложненная синдромом« раздвоения двух »в случае метастазирования рака груди в медиальную прямую мышцу». J из AAPOS. 200 апреля: 117-119
  2. Dunbar JA, Lueder GT. «Интраоперационное расхождение прямой мышцы живота: отчет о двух случаях». J of AAPOS, сентябрь 1997: 175-177.
  3. Kowal L, Wutthiphan S, McKelvie P. «The Snapped Inferior Rectus» Aus and New Zealand J. of Oph (1998) 26, 29-35.
  4. Мюррей И. «Поскользнувшиеся и потерянные мышцы и другие рассказы о неожиданном».”J из AAPOS. Июнь 1998: 133-143
  5. MacEwen CJ, Lee JP, Fells P. «Этиология и лечение« отделенной »прямой мышцы» BJ of Oph 1992, 76: 131-136.
  6. Комментарий Ковала Л., Вуттифана С., МакКелви П. «Щелкнувшая нижняя прямая мышца прямой кишки» Aus and New Zealand J of Oph (1998) 26, 29-35.


Есть вопрос или комментарий по этой статье? Используйте ссылку «Комментарий» выше, чтобы оставить свои мысли, и автор ответит.

Множественная эндокринная неоплазия 2 типа

Что такое множественная эндокринная неоплазия 2 типа?


Множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН2) - это наследственное заболевание, связанное с 3 основными типами опухолей: медуллярный рак щитовидной железы, опухоли паращитовидной железы и феохромоцитома.MEN2 классифицируется на подтипы на основании клинических особенностей.

  • MEN2A , которая затрагивает 95% семей MEN2. Есть 4 варианта:

    1. Классический MEN2A

      1. Медуллярный рак щитовидной железы: от 98% до 100% страдают от MEN2A

      2. Феохромоцитома, обычно доброкачественная (доброкачественная) опухоль надпочечников: 50% с поражением MEN2A

      3. Аденома паращитовидной железы (доброкачественная опухоль) или гиперплазия, что означает увеличение размера паращитовидной железы: от 5% до 10% с поражением MEN2A

    2. MEN2A с амилоидозом кожных лишайников (CLA)

    3. MEN2A с болезнью Гиршпрунга (HD)

    4. Семейный медуллярный рак щитовидной железы (FMTC).

  • MEN2B , что затрагивает 5% семей MEN2

    • Медуллярный рак щитовидной железы: от 98% до 100% с поражением MEN2B

    • Феохромоцитома: 50% с поражением MEN2B

    • Невринома слизистой оболочки, которая представляет собой доброкачественную опухоль нервной ткани на языке, губах и во всем желудочно-кишечном тракте: поражено от 95% до 98%

    • Проблемы с пищеварением, вызванные проблемами нервной системы в желудочно-кишечном тракте: затронуты от 75% до 90%

    • Проблемы с мышцами, суставами и позвоночником: поражено 95%

    • Типичные черты лица, включая опухшие губы и толстые веки: поражены от 75% до 90%

Источники: Gagel RF, Marx SJ.«Множественная эндокринная неоплазия». Учебник эндокринологии Уильямса, глава 40, 11-е изд., Филадельфия, 2008 г., и англ. C., Clayton D, et al. Граббс Э.Г., Гагель РФ. Ой, как же все изменилось при множественной эндокринной неоплазии типа 2А! J Clin Endocrinol Metab 100 (7): 2532-5, 7/2015. PMID: 26151398.

Что вызывает МЭН2?

MEN2 - это генетическое заболевание. Это означает, что риск рака и другие особенности MEN2 могут передаваться в семье из поколения в поколение.Ген, связанный с MEN2, называется RET . Мутация (изменение) в гене RET повышает риск развития медуллярного рака щитовидной железы и других опухолей, связанных с MEN2.

Как передается по наследству MEN2?

Обычно в каждой клетке имеется по 2 копии каждого гена: 1 унаследована от матери и 1 - от отца. MEN2 следует аутосомно-доминантному типу наследования, при котором мутация, изменение последовательности ДНК, которое изменяет последовательность белка, происходит только в 1 копии гена.Это означает, что родитель с мутацией гена может передать копию своего нормального гена или копию гена с мутацией. Следовательно, ребенок, у которого есть родитель с мутацией, вызывающей MEN2, имеет 50% шанс унаследовать эту мутацию. Брат, сестра или родитель человека, у которого есть мутация, также имеют 50% шанс иметь ту же мутацию. Однако, если родительский тест на мутацию отрицательный, риск для братьев и сестер значительно снижается, но их риск все равно может быть выше среднего риска.Если ребенок наследует мутировавший ген RET от пораженного родителя, существует почти 100% вероятность развития медуллярного рака щитовидной железы и более низкая вероятность развития других признаков этого синдрома в течение его или ее жизни.

Существуют варианты для людей, заинтересованных в рождении ребенка, когда будущий родитель несет генную мутацию, которая увеличивает риск этого наследственного ракового синдрома. Для получения дополнительной информации обратитесь к специалисту по вспомогательной репродукции в клинике репродуктивной медицины.

Насколько распространен МЭН2?

По оценкам, примерно у 1 из 30 000 человек есть МЭН2. Большинство людей с MEN2B не имеют семейного анамнеза этого заболевания. У них есть de novo (новая) мутация в гене RET . Считается, что менее 5% людей с MEN2A имеют мутацию de novo в гене RET .

Как диагностируется МЭН2?

FMTC подозревается в семьях с 2 или более случаями медуллярного рака щитовидной железы и без признаков проблем с паращитовидными железами или надпочечниками.

MEN2A подозревается, когда есть по крайней мере 2 из 3 распространенных опухолей, таких как медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома или аденома паращитовидной железы, у 1 человека или близкого родственника. Близкими родственниками обычно считаются родители, братья, сестры и дети. Медуллярная карцинома щитовидной железы была зарегистрирована у детей в возрасте от 2 лет, хотя чаще она развивается в возрасте от 5 до 18 лет.

MEN2B подозревается у детей с невриномами слизистой оболочки, то есть шишками на кончике языка, и типичными чертами лица, такими как утолщенные губы.Медуллярный рак щитовидной железы может возникнуть в очень раннем детстве.

Доступны генетические тесты на мутации в гене RET . Он рекомендуется людям с семейным анамнезом FMTC, MEN2A и MEN2B, а также всем, у кого диагностирован медуллярный рак щитовидной железы. Мутации в гене RET обнаруживаются более чем в 95% семей с MEN2A или MEN2B и более чем в 85% семей с FMTC.

Каковы предполагаемые риски рака, связанные с MEN2?

Риск медуллярного рака щитовидной железы у людей с МЭН2 составляет почти 100% для всех подтипов.

Какие есть варианты скрининга для MEN2?

Из-за высокого риска медуллярного рака щитовидной железы тестирование гена RET рекомендуется детям из группы риска по любому из подтипов MEN2. Если обнаружена мутация высокого риска, следует удалить щитовидную железу хирургическим путем, чтобы предотвратить развитие рака. В зависимости от типа мутации время операции может быть от первых месяцев жизни до детства или юношеского возраста. Эта операция рекомендуется в первые месяцы жизни до первого года жизни у детей с МЭН2В и к 5 годам у детей с МЭН2А.Для пациентов с MEN2A с мутациями среднего риска операцию можно отложить до повышения уровня кальцитонина или в детстве. Однако важно тщательное наблюдение со стороны опытного медицинского специалиста. Хирургические процедуры должны выполняться хирургом, имеющим опыт хирургии щитовидной железы у детей и имеющий лечение медуллярного рака щитовидной железы.

Дополнительные рекомендации по проверке могут включать:

  • Ежегодные анализы крови на уровень ионизированного кальция и паратироидного гормона, начиная с детства (для людей с MEN2A)

  • Ежегодные анализы крови на катехоламины и метаболиты катехоламинов (метанефрин и норметанефрин), начиная с детства (для людей с MEN2A и MEN2B)

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ или КТ) брюшной полости для обнаружения феохромоцитом каждые 4–5 лет или при обнаружении аномальных уровней катехоламинов или метанефрина.

Рекомендации по скринингу со временем могут измениться по мере развития новых технологий и получения дополнительных сведений о MEN2. Важно обсудить с вашей медицинской бригадой соответствующие скрининговые тесты.

Узнайте больше о том, чего ожидать от стандартных тестов, процедур и сканирований.

Как лечить медуллярный рак щитовидной железы, распространившийся на лимфатические узлы шеи или за их пределы?

Хирургическая резекция (удаление) лимфатических узлов на шее и верхней части грудной клетки, выполненная хирургом, имеющим опыт работы с этой техникой, может привести к излечению в 10–20% случаев, когда они распространяются на лимфатические узлы шеи.Узнайте больше о вариантах лечения рака щитовидной железы.

Недавние исследования лекарств, нацеленных на ген RET , показали перспективность лечения медуллярного рака щитовидной железы, который распространился на лимфатические узлы, печень, легкие или другие части тела. Два из этих соединений, вандетаниб и кабозантиниб, доступны в качестве варианта лечения для людей с прогрессирующим метастатическим медуллярным раком щитовидной железы. Риски и преимущества дополнительной операции следует обсудить с хирургом или эндокринологом, имеющим опыт работы с этим заболеванием.Другие многообещающие методы лечения доступны при участии в клинических испытаниях, которые являются исследовательскими. Чтобы найти клинические испытания, относящиеся к вашему диагнозу, поговорите со своим лечащим врачом или поищите онлайн-базы данных клинических испытаний.

Какие риски связаны с феохромоцитомой?

Феохромоцитома, ассоциированная с MEN2, почти всегда является доброкачественной опухолью. Однако такие опухоли обычно производят аномально высокие уровни адреналина и норадреналина и могут вызывать высокое кровяное давление, учащенное или нерегулярное сердцебиение, тремор, то есть тремор или непроизвольные мышечные сокращения, а также остановку сердца, что может привести к внезапной смерти.Медикаментозное лечение для предотвращения этих симптомов очень эффективно, и его следует начинать во время постановки диагноза и до хирургического удаления опухоли. Узнайте больше о феохромоцитоме.

Какое типичное лечение опухоли околощитовидной железы?

Повышенная выработка гормона паращитовидной железы доброкачественной опухолью паращитовидной железы может вызвать гиперкальциемию, то есть высокий уровень кальция в крови, камни в почках и остеопороз, что означает потерю костной массы, вызывающую перелом. Хирургическое удаление опухоли околощитовидной железы часто решает проблему.Узнайте больше об опухолях паращитовидной железы.

Вопросы, которые следует задать бригаде здравоохранения

Если вас беспокоит риск рака щитовидной железы или других опухолей, поговорите со своим лечащим врачом. Может быть полезно пригласить кого-нибудь на встречи, чтобы делать записи. Вы можете задать своей медицинской бригаде следующие вопросы:

  • Каков мой риск развития рака щитовидной железы?

  • Каков мой риск развития других типов опухолей?

  • Что я могу сделать, чтобы снизить риск рака?

  • Какие у меня есть варианты скрининга на рак?

Если вас беспокоит история вашей семьи и вы считаете, что у вас или других членов семьи может быть МЭН2, задайте следующие вопросы:

  • Увеличивает ли мой семейный анамнез риск развития рака щитовидной железы?

  • Указывает ли он на необходимость оценки риска рака?

  • Вы направите меня к генетическому консультанту или другому специалисту по генетике?

  • Стоит ли рассматривать генетическое тестирование?

Связанные ресурсы


Генетика рака

Генетическое тестирование

Чего ожидать при встрече с консультантом по генетике

Сбор семейного анамнеза рака

Обмен результатами генетического теста с семьей

Вопросы и ответы о семейном генетическом тестировании

Дополнительная информация

Ассоциация выживших после рака щитовидной железы
www.thyca.org

Американская служба поддержки множественной эндокринной неоплазии
http://amensupport.org/

Ассоциация множественных эндокринных неоплазий (AMEND)
www.amend.org.uk

Американская тироидная ассоциация
www.thyroid.org

Международная группа онкологии щитовидной железы (ITOG)
www.itog.org

Национальный институт рака
www.cancer.gov

Чтобы найти консультанта по генетике в вашем районе, обратитесь к врачу или посетите этот веб-сайт:

Национальное общество консультантов по генетике
www.nsgc.org

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое синдром Тернера (TS)?

Синдром Тернера (TS), иногда называемый синдромом врожденной гипоплазии яичников, является генетическим заболеванием. Это наиболее распространенная аномалия половых хромосом, поражающая девочек и женщин.В частности, это проблема одной из двух Х-хромосом - нитевидных структур внутри клеток, состоящих из ДНК. Мы получаем нашу ДНК от наших родителей, и именно ДНК содержит конкретные инструкции, которые делают каждое живое существо уникальным!

Синдром Тернера - врожденное заболевание, то есть с ним рождается человек. Каждый из нас рождается с двумя хромосомами. Если вы женщина, вы родились с двумя Х-хромосомами. Если вы мужчина, вы рождаетесь с одной X-хромосомой и одной Y-хромосомой.Синдром Тернера возникает, когда одна из Х-хромосом частично или полностью отсутствует.

Синдром Тернера часто вызывает низкий рост, обычно заметный к 5 годам. Обычно он не влияет на интеллект, но может привести к задержкам в развитии, особенно с расчетами и памятью. Проблемы с сердцем тоже распространены. Хотя TS может несколько сократить продолжительность жизни, скрининг и лечение известных связанных состояний помогает защитить здоровье.

Синдром Тернера наследуется?

Синдром Тернера - это генетическое заболевание, но обычно оно не передается по наследству, за исключением редких случаев.Унаследованное генетическое заболевание означает, что один из родителей (или оба родителя) передал мутировавший или измененный ген. При синдроме Тернера изменение хромосом происходит случайным образом до рождения.

Какие типы синдрома Тернера?

Тип синдрома Тернера (TS) у человека зависит от проблемы с Х-хромосомой:

  • Моносомия X: Каждая клетка имеет только одну Х-хромосому вместо двух. Около 45% людей с ТС имеют этот тип. Оно происходит из материнской яйцеклетки или сперматозоидов отца, образующихся случайным образом без Х-хромосомы.После оплодотворения клетки ребенка также содержат этот дефект.
  • Мозаичный синдром Тернера: Также называемый мозаицизмом 45, X, этот тип составляет около 30% случаев синдрома Тернера. Некоторые клетки ребенка имеют пару Х-хромосом, а другие клетки - только одну. Это происходит случайно во время деления клеток на ранних сроках беременности.
  • Унаследованный синдром Тернера : В редких случаях дети могли унаследовать TS, что означает, что их родитель (или родители) родились с ним и передали его.Этот тип обычно возникает из-за отсутствующей части Х-хромосомы.

Насколько распространен синдром Тернера?

Во всем мире примерно 1 из 2500 новорожденных женского пола рождается с синдромом Тернера. Это наиболее частая аномалия половых хромосом, обнаруживаемая у женщин.

Симптомы и причины

Что вызывает синдром Тернера?

Синдром Тернера возникает, когда одна из двух Х-хромосом ребенка женского пола отсутствует или является неполной.Исследователи пока не понимают, почему это происходит.

Каковы симптомы синдрома Тернера?

Основной симптом синдрома Тернера - невысокий рост. Практически все самки с TS:

  • В детстве и юности растут медленнее, чем их сверстники.
  • Задержка полового созревания и отсутствие скачков роста, в результате чего средний рост взрослого человека составляет 4 фута 8 дюймов. (При ранней диагностике гормон роста может помочь человеку достичь почти нормального роста).

Другой симптом нетипичного полового развития.Большинство женщин с TS:

  • Не наблюдается развития груди.
  • Менструальный цикл может отсутствовать.
  • Имеют маленькие яичники, которые могут функционировать только несколько лет или не функционировать совсем.
  • Обычно не проходят период полового созревания, если они не получают гормональную терапию в позднем детстве и раннем подростковом возрасте.
  • Вырабатывает недостаточно половых гормонов.

Помимо низкого роста, женщины с синдромом Тернера часто обладают определенными физическими чертами:

  • Широкая грудь.
  • Cubitus valgus, где руки слегка направлены в локти.
  • Стоматологические проблемы.
  • Проблемы с глазами, такие как ленивый глаз или опущенные веки.
  • Сколиоз, когда позвоночник выгибается вбок.
  • Низкая линия роста волос сзади на шее.
  • Множество родинок на коже.
  • Отсутствует сустав на определенном пальце или пальце ноги, что делает палец короче.
  • Узкие ногти на руках и ногах.
  • Маленькая нижняя челюсть.
  • Отек кистей и стоп.
  • Необычно короткая широкая шея или перепончатая шея (лишние кожные складки).

Какие еще проблемы со здоровьем могут быть у людей с синдромом Тернера?

Сердечно-сосудистые заболевания

Люди с синдромом Тернера (TS) могут иметь проблемы с сердцем и кровеносными сосудами, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. До 50% людей с ТС имеют проблемы со строением сердца. Сердечно-сосудистые проблемы могут включать:

Проблемы с костями

Они также являются общими для TS.Люди с синдромом Тернера должны тренироваться и получать достаточно кальция и витамина D для здоровья костей. К проблемам с костями относятся:

  • Повышенный риск переломов и остеопороза (слабость костей), особенно у женщин, не получавших лечения эстрогенами.
  • Сколиоз примерно у 20% людей.

Прочие медицинские состояния

Люди с синдромом Тернера также могут иметь:

  • Аутоиммунные расстройства: У людей с СТ может развиться гипотиреоз (недостаток гормона щитовидной железы).У них также может развиться глютеновая болезнь (расстройство пищеварения) и воспалительное заболевание кишечника (раздражение пищеварительного тракта).
  • Проблемы со слухом и ухом: Неправильно сформированное ухо и частые инфекции среднего уха - обычное дело. Нейросенсорная тугоухость развивается более чем у 50% взрослых.
  • Почечные дефекты: Структурные проблемы почечно-мочевыделительной системы случаются примерно у 30-40% людей с TS. Проблемы с оттоком мочи могут привести к инфекциям почек.
  • Метаболический синдром: Люди с СТ подвержены высокому риску метаболического синдрома, группы проблем, которые возникают вместе. Он включает центральное ожирение (больший лишний вес в области талии), инсулинорезистентность (преддиабет), высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, высокий уровень триглицеридов и диабет 2 типа.
  • Проблемы с психическим здоровьем : У них может быть низкая самооценка, тревожность или депрессия. Они могут чувствовать себя так из-за своих физических проблем, проблем со здоровьем или бесплодия.
  • Проблемы со зрением: Наряду с красно-зеленой цветовой слепотой могут возникать как дальнозоркость, так и близорукость, но близорукость является наиболее распространенной проблемой глаз.

Есть ли у людей с синдромом Тернера задержка в развитии?

Люди с синдромом Тернера обычно обладают нормальным интеллектом. Но у них могут быть проблемы с зрительной моторикой и зрительно-пространственными навыками. Им может быть трудно увидеть, как объекты соотносятся друг с другом в пространстве. Например, управление автомобилем может быть затруднено.

Люди с синдромом Тернера также могут иметь проблемы с:

  • Неуклюжесть.
  • Управляющие функции, включая проблемы с управлением и планированием, памятью, вниманием и когнитивной гибкостью - или изменение их образа мыслей о чем-либо.
  • Решение невербальных задач, таких как математика.
  • Понимание социальных сигналов, например мимики.

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Тернера (TS)?

Обычно родители замечают симптомы синдрома Тернера.Иногда они делают это сразу, а иногда это происходит в раннем детстве. Например, они могут обнаружить:

  • Отеки рук или ног и кожные перепонки на шее (могут появиться вскоре после рождения).
  • Низкий рост или остановка в росте.
  • Отсутствие развития груди и менструального цикла.

Генетический тест, называемый анализом кариотипа, может подтвердить диагноз синдрома Тернера. Для этого теста требуется забор крови. Он может определить, полностью или частично отсутствует одна из Х-хромосом.

Полная оценка сердца также является частью диагностики. Это потому, что у многих людей с TS есть проблемы с сердцем.

Когда диагностируется синдром Тернера?

Медицинские работники могут диагностировать синдром Тернера на любой стадии развития ребенка. Иногда болезнь выявляется еще до рождения:

  • Анализ сыворотки крови матери - это забор крови матери. Он проверяет признаки, указывающие на повышенную вероятность хромосомной проблемы у ребенка. Этот скрининг чаще встречается у женщин, беременных в более старшем возрасте.
  • Амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона проверяют амниотическую жидкость или ткань плаценты. Медицинские работники проводят анализ кариотипа жидкости или ткани. Результаты могут показать, что у ребенка синдром Тернера.
  • УЗИ при беременности может показать, что у малыша есть некоторые особенности TS. Врач может заметить проблемы с сердцем или жидкость вокруг шеи.

Иногда детям ставят диагноз вскоре после рождения или в раннем детстве из-за их симптомов.Но некоторым людям не ставят диагноз синдром Тернера, пока они не достигнут совершеннолетия. У этих женщин может быть период полового созревания и менструальный цикл. Но у них часто бывает ранняя недостаточность яичников (ранняя менопауза).

Ведение и лечение

Кто должен входить в группу по уходу за моим ребенком при синдроме Тернера?

Лечение синдрома Тернера зависит от конкретных симптомов и развития каждого ребенка.Скоординированная команда по уходу может предоставить наиболее полный и эффективный уход. Команда изучит общую картину и разработает план, который подойдет вашему ребенку.

Обычно дети с синдромом Тернера работают со своими педиатрами. Они также проходят оценку и наблюдение со стороны детских эндокринологов. Эти специалисты по гормонам могут дать рекомендации о том, как лечить дефицит гормонов.

В число других педиатров-специалистов могут входить:

  • Кардиолог.
  • Офтальмолог.
  • Врач-отоларинголог (ЛОР).
  • Психолог.
  • Логопед.
  • Хирург.

Родители могут помочь бригаде по уходу, ведя графики роста и отслеживая другие симптомы. Семьям также рекомендуется получить генетическую консультацию.

Как лечится синдром Тернера?

Помимо лечения связанных медицинских проблем, лечение синдрома Тернера (TS) часто фокусируется на гормонах. Процедуры могут включать:

  • Гормон роста человека: Инъекции гормона роста человека могут увеличить рост.Если лечение начнется достаточно рано, эти выстрелы могут увеличить конечный рост людей с TS на несколько дюймов.
  • Терапия эстрогенами: Часто людям с TS необходим эстроген, женский гормон. Этот вид заместительной гормональной терапии может помочь девочкам увеличить грудь и начать менструацию. Это также может помочь их матке вырасти до обычных размеров. Замещение эстрогенов улучшает развитие мозга, сердечную деятельность, функцию печени и здоровье скелета.
  • Циклические прогестины: Эти гормоны часто добавляют в возрасте 11 или 12 лет, если анализы крови обнаруживают дефицит.Прогестины вызывают циклические менструации. Лечение часто начинается с очень низких доз, а затем постепенно увеличивается для имитации нормального полового созревания.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Тернера?

Синдром Тернера нельзя предотвратить. Это врожденная проблема.Это происходит, когда случайная ошибка приводит к отсутствующей или неполной Х-хромосоме. Родители ничего не могут сделать, чтобы предотвратить возникновение этой ошибки.

Увеличивает ли беременность в более позднем возрасте риск рождения ребенка с синдромом Тернера?

Нет. Вероятность рождения ребенка с синдромом Тернера не увеличивается с возрастом матери.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы людей с синдромом Тернера?

Прогноз или перспективы для женщин с синдромом Тернера (TS) обычно хорошие.Ожидаемая продолжительность жизни при синдроме Тернера может быть немного короче, но, проверяя и вылечивая состояния, связанные с TS, женщины с TS могут рассчитывать на практически нормальную жизнь.

Жить с

Как я могу позаботиться о своем ребенке с синдромом Тернера?

Ключевым моментом является ранняя диагностика.Обратите внимание на рост и вехи вашего ребенка. Возможно, вы заметили, что ваш ребенок не растет должным образом, или вы заметили необычные физические симптомы. Поговорите со своим педиатром.

Определенные виды лечения, такие как гормональная терапия, лучше всего начинать рано. Также важно не забывать о других медицинских проблемах, например о проблемах с сердцем. Ваш лечащий врач может помочь вам сформировать команду специалистов для ухода за вашим ребенком. Вашему ребенку, вероятно, потребуется регулярное наблюдение и осмотры, чтобы следить за его здоровьем и любыми проблемами.

Провайдеры также рекомендуют детям с синдромом Тернера:

  • Пройдите обследование на предмет проблем с обучением: Это должно произойти в возрасте 1–2 лет. Учителя и родители могут работать вместе, чтобы помочь ребенку до того, как нарушение обучаемости станет более серьезным. Дети с TS могут научиться руководящим навыкам. Репетиторство и трудотерапия могут помочь им лучше всего функционировать в школе и дома.
  • Работа со специалистом в области психического здоровья: Терапевт может помочь с социальными проблемами и низкой самооценкой, тревогой и депрессией.Когнитивно-поведенческая терапия, разновидность разговорной терапии, может улучшить качество жизни человека.

Если у меня есть ребенок с синдромом Тернера, подвержен ли я более высокому риску рождения еще одного ребенка с TS?

Медицинские работники считают синдром Тернера спорадическим заболеванием, то есть он случается случайно. Можно иметь второго ребенка с TS, но риск такой же, как и при любой беременности. У вас не будет повышенного риска рождения второго ребенка с синдромом Тернера, если у вас есть ребенок более старшего возраста с этим заболеванием.

Может ли женщина с синдромом Тернера забеременеть?

Женщины с синдромом Тернера обычно бесплодны, то есть они не могут забеременеть. Но некоторые женщины могут забеременеть, используя специальные методы оплодотворения.

О чем я должен спросить своего поставщика медицинских услуг?

Если у вашего ребенка синдром Тернера, обратитесь к врачу:

  • Какие варианты лечения?
  • Каковы риски и преимущества инъекций гормона роста и других гормональных препаратов?
  • Когда следует начинать гормональное лечение?
  • Какие еще заболевания есть у моего ребенка?
  • Какие специалисты должны быть в ее бригаде по уходу?
  • Какой тип нарушения обучаемости или развития может иметь место?

Записка из клиники Кливленда

Синдром Тернера - наиболее распространенное хромосомное расстройство половых органов, поражающее девочек и женщин.TS возникает, когда Х-хромосома полностью или частично отсутствует. Это спорадическая проблема, то есть случается случайно. Проблема часто возникает в яйцеклетке или сперме родителей во время оплодотворения. Вы ничего не можете сделать, чтобы предотвратить это. Симптомы синдрома Тернера включают низкий рост и отсутствие полового развития. У девочек часто не растет грудь или не идут месячные. Комбинация методов лечения может помочь женщинам с TS жить более качественной жизнью. Лечение может включать гормональную терапию, чтобы помочь росту и развитию.Если вы беспокоитесь о росте вашего ребенка или замечаете другие симптомы, поговорите со своим врачом.

.