Электрошоковая терапия в психиатрии: Электросудорожная терапия при терапевтически резистентной шизофрении

ЭСТ (электросудорожная терапия): показания для лечения током в психиатрии

01.06

3617

Автор: Динара Сыраздинова, психиатр

В представлении большинства ЭСТ выглядит как пытка, поддерживающая бытующий в постсоветском обществе миф про карательную психиатрию. Якобы больного в полумраке на держат четыре крепких санитара, а врач подает в его мозг болезненный разряд тока, вызывающий сокращение мышц. Но все изменилось, а электросудорожную терапию за большие деньги предлагают даже элитные клиники. Рассказываем, что стоит об этом знать.

Что это такое 

Электросудорожная терапия — метод лечения психиатрических и неврологических патологий. Пациента вводят в общий наркоз. Через 1-2 электрода на голове подают разряд, который вызывает судорожный припадок и меняет биохимические процессы в головном мозге. ЭСТ безболезненна, а припадок выдает себя разве что подергиванием ноги.

«Повреждение тканей головного мозга при ЭСТ – это один из главных мифов, который сохраняется до настоящего времени. Он связан с тем, что припадки, которые вызываются электрическим током, крайне быстро формирует ассоциацию с повреждением мозга, — говорит психиатр Mental Health Center Елизавета Федорова. — Прижизненное или посмертное изучение мозга не дало доказательств повреждении тканей головного мозга при применении ЭСТ. Ни нейроны, ни серое, ни белое вещество мозга, ни кора и подкорковые образования, ни желудочки, ни оболочки не претерпевают органических поражений при ЭСТ».

Точный механизм работы ЭСТ еще изучают. Большинство авторов считает, что сеанс ЭСТ увеличивает содержание нейротрофинов — специфических белков, поддерживающих нормальное развитие, рост и функции нейронов. Налаживается транспорт нейромедиаторов — веществ, передающих электрохимические импульсы в головном мозге.

«Сейчас врачи не знают точно, почему ЭСТ работает. По-видимому, ЭСТ вызывает изменения в химическом составе мозга, похожие на те, что происходят при лечении препаратами. Это приводит к быстрой редукции симптомов психических расстройств, — рассказывает психиатр Mental Health Center Карине Еганян. — ЭСТ полезна в ситуациях, когда другие методы лечения были неэффективны или не могут использоваться по весомым причинам».

ЭСТ придумал венгерский психиатр Ласло Медуна. Он вводил больным раздражающее вещество в дозе, вызывающей припадок. В своих трудах Медуна говорит, что у трети пациентов значительно улучшилось состояние, а некоторых даже выписали, что было редкостью в психиатрической больнице. Со временем он отказался от вязкого масляного раствора камфоры, болезненного для введения и вызывающего абсцессы и создал коразол — лекарство на основе камфоры без масла. Но и его использовали недолго: камфора и коразол действовали не сразу, а в ожидании припадка человек испытывал беспокойство, страх смерти, удушье, панику и возбуждение. Некоторые решали уйти из жизни, лишь бы не попасть на новый сеанс. 

Химический метод в психиатрии не задержался. Опыты на животных подтвердили, что электрический разряд так же эффективен, как стимуляция камфорой, но при этом не вызывает побочных эффектов перед сеансом. Оба метода были несовершенны из-за неуправляемого припадка — настолько сильного, что у человека хрустели и ломались кости. 

«Электросудорожная терапия (ЭСТ) — крайне стигматизированная процедура, о которой в быту много пугающих представлений. Часто люди представляют себе картинку или вспоминают кадры из фильмов, как человек сидит на электрическом стуле или выгибается дугой на кровати, его “пытают” или даже убивают, ему невыносимо больно, — приводит историческую справку Карине Еганян. — Действительно, в начале использования этого метода пациенты испытывали боль, а процедура могла приводить негативным последствиям — переломам костей и значительной потере памяти».

Со временем психиатры сжалились над больными: в конце 40-х годов прошлого века ЭСТ проводили под наркозом и с препаратами, расслабляющими мышцы — теми, что были тогда в ходу. Припадок стал не таким интенсивным и травматичным, но несовершенная анестезия давала побочные эффекты. В 1950 году появился аминазин — первый антипсихотик, а затем — первые антидепрессанты. ЭСТ утратила популярность, превратившись в элемент фильма ужасов про психиатрическую больницу и символ карательной психиатрии. 

 

В советское время ЭСТ использовали в государственных больницах, но со временем от нее отказались. Посчитали невыгодной: нужна дорогая аппаратура для самой ЭСТ, подачи наркоза и контроля за жизненно-важными функциями организма во время сеанса. А еще в штате должны быть не только психиатры, но и анестезиологи-реаниматологи, а еще медсестры и санитарки, следящие за больными после наркоза. ЭСТ сохранилась в некоторых государственных стационарах — например, в  НМИЦ ПН им. Сербского. Но сделать их предлагают только за свой счет. 

Когда нужна 

Основное показание — тяжелая шизофрения. При кататонической форме болезни человек долго остается без движения в постели, замирая в одной позе, не разговаривает и не ест. Если не лечить, больной может погибнуть. 

ЭСТ назначают и при резистентной шизофрении — той, что не лечится нейролептиками. Ученые предполагают, что у людей с такой формой болезни мало BDNF — нейротрофического фактора головного мозга. ЭСТ увеличивает его синтез и высвобождение, ускоряя обмен веществ и образование нервных клеток. До 86% больных, прошедших курс, достигает ремиссии.  

Но также ЭСТ — «золотой стандарт» лечения резистентной депрессии, когда человеку не помогают стандартные назначения. А еще ее назначают при тяжелой форме болезни, доходящей до психоза — потери связи человека с реальностью, когда он отказывается от еды и пытается себя убить. О депрессии, ее диагностике и лечении мы писали здесь.

«Если сформировалось резистентное обсессивно-компульсивное расстройство, при котором все способы лечения были неэффективны, врачи могут применить ЭСТ, — объясняет Елизавета Федорова. — Но это проводится только после заключения врачебной комиссии, где оценивают состояния пациента и адекватность ранее проведенной терапии, а также риск и польза проведения ЭСТ в каждом конкретном случае».

ЭСТ назначают при неврологических проблемах. Курс ЭСТ улучшает когнитивные функции у больных с паркинсонизмом и помогает бороться с сопутствующими психическими нарушениями. А еще ее применяют при хронической боли. Некоторые авторы считают, что ЭСТ подавляет болевые ощущения, прерывая их путь от головного мозга к больному месту. 

ЭСТ — выход, когда медикаментозное лечение связано с большими рисками для здоровья. Например, при лечении психических расстройств у беременных женщин или пожилых людей. Но российские ученые предупреждают: чем старше человек, тем больше он рискует заработать проблемы с памятью после ЭСТ. 

О применении ЭСТ у детей известно мало. В известной американской клинике Майо ее делают подросткам — в тех штатах, где это не запрещено. Врачи проанализировали данные и сообщили, что у 77% детей улучшилось психическое состояние после курса ЭСТ. 

Почему делают не всем 

Хотя ЭСТ считается безопасной и эффективной, рекомендуют ее не всем. Главное побочное действие — временная потеря памяти. Ученые говорят, что у женщин нарушения памяти встречаются чаще, чем у мужчин. Интеллект тоже влияет: чем выше уровень образования, тем меньше выражены проблемы с памятью. Сразу после ЭСТ люди могут испытывать головокружение, тошноту, замешательство и головные боли. 

«Встречается кратковременное нарушение сознания сразу после процедуры. Иногда человек дезориентирован, не понимает, где он находится, какое время суток, и что он делает в больнице. Это состояние чаще развивается у пожилых пациентов и проходит бесследно, — объясняет Каринэ Еганян. — У некоторых людей развивается потеря памяти на события нескольких часов или дней до процедуры. А если человек перенес несколько сеансов ЭСТ, он может не запомнить, что было в промежуточные дни. Обычно нарушения памяти исчезают за нескольких дней, реже  — за нескольких месяцев».

ЭСТ не подходит для тех, кому противопоказан наркоз. Если врач назначил ЭСТ, он должен проверить не только психический статус, но и физическое здоровье человека. Проблемы с сердцем и артериальным давлением могут привести к осложнениям во время сеанса, поэтому пациент сначала обследуется и сдает анализы. 

 

Анестезиолог должен не просто числиться в штате, а консультировать человека до операции, контролировать процесс и убедиться, что с пациентом все в порядке после выхода из наркоза. Если клиника не отвечает на вопросы о своих докторах и не хочет с ними знакомить, лучше выбрать другое место. 

Важно запомнить 

• ЭСТ — разряд электричества в головной мозг под наркозом. И это не так страшно, как показывают в фильмах
• Электросудорожная терапия помогает, когда таблетки и уколы не справляются с болезнью или слишком опасны, чтобы назначить их беременной пациентке
• Частое побочное действие ЭСТ — потеря памяти на то, что было до сеанса. Но утерянное быстро восстанавливается
• ЭСТ проводят под наркозом, поэтому до лечения назначают много анализов, чтобы проверить сердечно-сосудистую систему. 

Подпишитесь на рассылку новых статей и полезных материалов

Вы успешно подписаны!

Вы уже подписаны!

жуткие методы которые не лечили, а калечили пациентов

Сегодня работа психиатра необычайно сложна и может комбинировать несколько подходов. В прошлом для «лечения» хватало удара током или 30 стаканов холодной воды.

Теги:

Болезни

История

Медицина

Flickr

До наших дней дошло немало исторических сведений о сомнительных методах лечения, которые применялись и в психиатрии.

Содержание статьи

Не занимайтесь самолечением! В наших статьях мы собираем последние научные данные и мнения авторитетных экспертов в области здоровья. Но помните: поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Мания, тоска – не важно… Пустить кровь!

Методика кровопускания известна с древнейших времен. До нашей эры во времена правления китайской династии Хань рекомендовали пускать кровь при непрерывном смехе или истерике.

Змеи волшебным образом успокаивают. Успокаивающим средством считали и ядовитых змей. В теории страх перед ними должен был немедленно привести буйного человека в чувство. Для этого больного могли какое-то время держать над ямой с гадами.

В 12 веке кровопусканием занимались священнослужители, чтобы сводить на нет сексуальное желание (как свое, так и у прихожан), позже эта функция перешла в ведение парикмахеров (известно, что в прошлом цирюльники занимался не только стрижкой, но также ставили банки, лечили пиявками и пускали кровь). Упоминания этого и других методов сомнительного лечения можно встретить в книге доктора медицины Лидии Канг и журналиста Нэйта Педерсена, которая называется «История шарлатанства».

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

В 17 веке популярность набирала теория, что потеря крови помогает от любовной тоски, меланхолии, мании, даже от глупости. А спустя век в знаменитом лондонском «бедламе» (так называли психиатрическую клинику Святой Марии Вифлеемской) нередко назначали кровопускание практически от всего (соревновалось с методом разве что применение клизмы). 

Безумие, слабоумие, маразм? Поможет дырка в голове!

Поговаривают, что методы лоботомии, которые активно применялись еще в 20 веке, корнями уходят в эпоху Возрождения, когда причиной безумия или маразма считали некий камень, который формируется у больного в мозгу. Чтобы излечиться, его следовало достать.

Настоящую же популярность метод обрел гораздо позже, в 19 веке. Его применяли при лечении шизофрении и галлюцинаций.

Как это делали:

1. Один из популярных методов того времени подразумевал просверливание отверстия в височной области, вскрытие твердой мозговой оболочки и последующим удалением части коры головного мозга. При более современном методе трепанации дыра делается только в кости.
2. Существовал метод, при котором в мозг заливали спирт, разрушающий часть клеток (он назывался лейкотомией).
3. Использовался и не инвазивный метод, когда череп не вскрывался – вместо этого нож, напоминающий тот, что используют для колки льда, только более длинный, вводили в мозг через глазницу (врач приподнимал веко пациента и пропихивал лезвие прямо над его глазом – больной, слава Богу, в этот момент был под наркозом).

Применять лоботомию прекратили примерно к концу 60-х годов 20 века, к тому моменту психические расстройства стали лечить медикаментозно.

Буйных успокоит ледяная

(или горячая) вода

Лечение водой самыми разными методами стало популярным в 18 веке. Почти все способы были крайне радикальными, но человек прибегал к ним по своей воле. К сожалению, это не касалось психических больных (у них выбора не было), которых то буквально топили в специальных ваннах, оборудованных смирительными ремнями, то обливали ледяной водой (обычно она пускалась шлангами через рукава одежды).

Тепленькая пошла… Не всегда для лечения использовалась ледяная вода, шоковая терапия могла проводиться и при помощи горячей (более 40 градусов). Самое жуткое, что этой водой не обливали, пациенты парились в горячих ваннах, причем иной раз в течение нескольких недель. В ней же они спали, в ней же завтракали, обедали и ужинали, в ней же справляли естественную нужду.

Целительной силой обладал и мощный поток воды, словно он мог вымыть из больного всю душевную хворь. Его могли направлять как в голову, так и, например, в промежность (чаще таким образом лечили истерию у женщин).

Ну и, конечно, если обливание не помогало, эффект усиливали питьем. Обилие жидкости в организме, считалось, может излечить депрессию. Правда, метод заключался не в утреннем стакане натощак или двух литрах в день. В упомянутой выше книге «История шарлатанства» приводится свидетельство пациента, который утверждал, что в ходе лечения выпил 30 стаканов воды (за завтраком). Несложно представить, как быстро он забыл о своей депрессии.

Электрошок… от всего на свете

20 век, каким бы близким к нам он не казался, был полон примеров довольно сомнительных методов лечения. К ним относится и так называемая электросудорожная терапия или лечение током. 

Ее применяли для избавления практически от любого психического расстройства, часто принудительно. При этом больной находился в полном сознании, чувствовал всю боль, мог непроизвольно испражняться, ненадолго потерять память и даже заработать микротрещины в костях.

В свое время через электросудорожную терапию прошел французский дизайнер Ив Сен-Лоран (ему лечили нервный срыв после службы на фронте) и американский писатель Эрнест Хэмингуэй, страдающий депрессией и паранойей. Последний вскоре после окончания лечения покончил с собой.

Читайте также:

Как понять, что вам пора обратиться к психиатру? Основные признаки нервных расстройств

Советский метод лечения банками: взгляд со стороны современной медицины

Шоковая терапия | психиатрия | Britannica

Ключевые люди:

Юлиус Вагнер-Яурегг

Похожие темы:

депрессия большое депрессивное расстройство двусторонняя шоковая терапия психиатрическое лечение односторонняя шоковая терапия

См. все связанные материалы →

шоковая терапия

, также называемая электрошоковая терапия, электрошоковая терапия или Ect , метод лечения некоторых психических расстройств с помощью лекарств или электрического тока, вызывающих шок; терапия основывалась на представлении (позже опровергнутом), что эпилептические судороги и симптомы шизофрении никогда не встречались вместе. В 1933 году психиатр Манфред Сакель из Вены представил первый отчет о своей работе с инсулиновым шоком. До открытия транквилизаторов для лечения шизофрении и других психотических состояний широко использовались варианты терапии инсулиновым шоком (также называемой терапией инсулиновой комы). При лечении инсулиновым шоком больному вводят все большие дозы инсулина, которые снижают содержание сахара в крови и вызывают состояние комы. Обычно коматозное состояние сохраняется в течение часа, после чего его прекращают введением теплого солевого раствора через желудочный зонд или внутривенной инъекцией глюкозы. Наибольшую эффективность инсулиновый шок имел у больных шизофренией, продолжительность болезни которых не превышала двух лет (скорость спонтанного выздоровления при шизофрении также наиболее высока в первые два года болезни). Инсулиновая шоковая терапия также имела большее значение при лечении параноидной и кататонической шизофрении, чем гебефренического типа.

Электросудорожная, или электрошоковая, терапия, введенная в Риме в 1938 г. У. Черлетти и Л. Бини, широко применялась при лечении нарушений, при которых тяжелая депрессия является преобладающим симптомом. Его особенно рекомендуют при маниакально-депрессивных психозах и других типах депрессии. Суть метода заключается в пропускании переменного тока через голову между двумя электродами, расположенными над висками. Прохождение тока вызывает немедленную остановку сознания и индукцию судорожного припадка. Как правило, электросудорожное лечение проводят три раза в неделю в течение периода от двух до шести недель; тем не менее, некоторые пациенты с острыми нарушениями получали до двух или трех процедур за один день.

Еще из Britannica

психическое расстройство: разработка физических и фармакологических методов лечения

После курса лечения обычно наблюдается ухудшение памяти, варьирующееся от легкой склонности забывать имена до тяжелого состояния спутанности сознания. Дефект памяти постепенно уменьшается в течение нескольких месяцев. Электрошоковая терапия, как и инсулиновый шок, перестала использоваться после того, как были введены транквилизаторы.

Разоблачен! 4 мифа об электросудорожной терапии депрессии | Мозг | Психическое здоровье

×

Что мы можем вам помочь найти?

Уточните поиск: Найти доктора Условия поиска и процедуры Найти местоположение

Встреча Назначение нового пациента
или позвоните по номеру 214-645-8300

МедБлог

Мозг; Душевное здоровье

25 июля 2019 г.

Мозг; Душевное здоровье

Кала Бейли, доктор медицины Психиатрия

Электросудорожная терапия может помочь пациентам с резистентной к лечению депрессией иметь больше хороших дней.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения тяжелых психических заболеваний, чаще всего резистентной к лечению депрессии. ЭСТ также можно использовать для лечения других психических расстройств, таких как психоз и кататония (состояние, которое влияет на речь и движения).

ЭСТ одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и показала свою высокую эффективность, обеспечивая у некоторых пациентов полное устранение симптомов тяжелой депрессии. В целом ЭСТ эффективна примерно на 80 процентов, если пациент является хорошим кандидатом. Для сравнения, около 50 процентов пациентов реагируют на антидепрессанты.

ЭСТ в первую очередь предназначена для пациентов, которые не реагируют на другие виды терапии, но у некоторых пациентов с тяжелыми симптомами неэффективность других методов лечения не требуется.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения тяжелых психических заболеваний, чаще всего резистентной к лечению депрессии, а также может использоваться для лечения других психических расстройств, таких как психоз и кататония (состояние, которое влияет на речь и движение). ).

Хотя ЭСТ может быть невероятно эффективной, в Интернете полно дезинформации о терапии. Люди сравнивают ЭСТ с устаревшим «лечением» в фильме 9.0065 Пролетая над гнездом кукушки

. Но это не так. Давайте обсудим ЭСТ и развеем четыре мифа об этой передовой терапии.

Что такое электрошоковая терапия?

ЭСТ — это терапевтическая процедура, при которой врач вызывает контролируемый с медицинской точки зрения припадок с помощью электрического тока у пациента, находящегося под общей анестезией. Приступ длится от 30 до 45 секунд, а вся процедура длится всего около пяти минут. ЭСТ обычно хорошо переносится. Большинство пациентов сообщают о возвращении к исходному состоянию в течение нескольких часов.

Хотя мы не знаем на 100 процентов, как работает ЭШТ, мы знаем, что он очень эффективен. Исследователи полагают, что припадок влияет на определенные цепи или нейротрансмиттеры в головном мозге, которые связаны с симптомами психических расстройств.

4 мифа об ЭСТ – разоблачены

1. ЭСТ похож на 

«Пролетая над гнездом кукушки» .

Электрошок сегодня представляет собой сложную процедуру, совсем не похожую на то, как ее изображают в том старом фильме. Сегодня ЭСТ проводится под общим наркозом. Пациенты находятся под постоянным наблюдением для снижения риска осложнений. Пациенты спят и не осознают стимуляции.

2. ЭСТ – чудодейственное средство.

Это невероятная терапия, но не чудодейственное лекарство. Депрессия является хроническим заболеванием, и после ЭСТ могут возникать рецидивы. В случае рецидива мы можем предложить поддерживающее лечение пациентам, ранее прошедшим терапию ЭСТ, чтобы восстановить контроль над симптомами депрессии.

3. Я получу травму во время припадка.

Пациенты ложатся, пока вызывается контролируемый с медицинской точки зрения припадок, и мы обеспечим их стабилизацию. Люди, у которых случаются спонтанные припадки, часто падают и рискуют получить травму головы. Этого не произойдет во время лечения ЭСТ. Фактически, большинство пациентов вообще не двигают и не дергают конечностями; те, кто двигается минимально.

Существует риск вывиха плеча или прикусывания языка во время процедуры, как и во время немедикаментозного припадка. Однако, поскольку эта процедура контролируется с медицинской точки зрения, мы принимаем меры предосторожности, чтобы снизить риск, например, даем пациентам лекарства для расслабления мышц и кладем им в рот прикусные пластины во время процедуры.

4. У меня будет необратимое повреждение головного мозга.

Для многих пациентов это самый тревожный миф об ЭСТ. Однако нет никаких доказательств структурного повреждения головного мозга у пациентов с ЭСТ. У некоторых пациентов наблюдается небольшая потеря памяти на недавние события, и у большинства пациентов это проходит в течение нескольких месяцев после окончания лечения.

Чего ожидать от терапии ЭСТ

В нашей программе пациенты в среднем проходят от 10 до 15 процедур. Для начала пациенты приходят три раза в неделю. Как только мы определим, что симптомы полностью контролируются на основе конкретных факторов, тестов и улучшения состояния пациента, мы можем начать фазу снижения дозы.

Будущее лечения тяжелой депрессии

Какой бы эффективной ни была ЭСТ для лечения резистентной депрессии, есть возможности для улучшения – и UT Southwestern лидирует в этой области. Мы являемся единственным медицинским центром в США, участвующим в финансируемом Национальным институтом психического здоровья клиническом исследовании лечения магнитных приступов (МСТ). Вместе с Центром наркологии и психического здоровья Университета Торонто (CAMH) мы набираем пациентов для сравнения эффективности правосторонней односторонней ЭСТ и МСТ.

UT Southwestern — единственный центр клинических испытаний в стране, использующий новую форму стимуляции мозга для лечения большой депрессии. Предварительные данные показывают, что магнитная эпилептическая терапия может облегчить депрессию без когнитивных побочных эффектов, связанных с электросудорожной терапией.

MST аналогичен ЭСТ, но использует магниты вместо электрических токов для стимуляции мозга. Мы знаем, что двусторонняя ЭСТ (лечатся обе половины мозга) превосходит МСТ и одностороннюю ЭСТ (лечится только одна сторона). Предварительные данные свидетельствуют о том, что правосторонняя односторонняя ЭСТ и МСТ сопоставимы, но МСТ вызывает меньше симптомов потери памяти. Мы рады этому испытанию, потому что надеемся в будущем предложить магнитотерапию в качестве альтернативы пациентам, обеспокоенным когнитивными побочными эффектами ЭСТ.

Другим методом лечения резистентной к лечению депрессии является повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), которая не имеет некоторых побочных эффектов ЭСТ. Хотя рТМС не так эффективна, как ЭСТ, в настоящее время ведутся интересные исследования, которые могут привести к тому, что в будущем рТМС станет более эффективным вариантом для пациентов.

Кроме того, в марте 2019 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило препарат кетамин в качестве средства для лечения резистентной к терапии депрессии. Кетамин все еще изучается для лечения других серьезных депрессивных расстройств; клинические исследования в настоящее время проводятся в UT Southwestern.

На сегодняшний день нет более эффективного лечения резистентной депрессии, чем ЭСТ. С помощью этого и других постоянно совершенствующихся методов лечения мы можем достичь нашей постоянной цели в области охраны психического здоровья: помогать большему количеству пациентов и их семей проводить больше хороших дней вместе.

Чтобы посетить эксперта UT Southwestern ECT, позвоните по телефону 214-645-8300 или запишитесь на прием онлайн.

Мозг; Душевное здоровье

• Чадрик Лейн, MD

8 марта 2023 г.

спина и позвоночник; Мозг; Ортопедия и реабилитация; Педиатрия

• Бенджамин Гринберг, доктор медицины

26 января 2023 г.

Мозг; Открытие

• Боб Хейли, доктор медицины

12 января 2023 г.

Мозг; Ортопедия и реабилитация

• Стивен Вернино, доктор медицины, доктор философии.

14 декабря 2022 г.

Мозг

• К. Манро Каллум, доктор философии.
• Нияз Дидехбани, доктор философии.

5 октября 2022 г.

Мозг; ЛОР; Глаза и зрение

• Джон Зунига, доктор медицинских наук

1 сентября 2022 г.

Мозг

• Надер Пуратян, доктор медицины, доктор философии.