Электрошоковая терапия в психиатрии отзывы: Электрошоковая терапия перезагружает мозг при депрессии

Электрошоковая терапия перезагружает мозг при депрессии

20 марта 2012

Автор фото, SPL

Подпись к фото,

ЭСТ используется с 30-х годов прошлого века, несмотря на сомнения многих психиатров и психологов

Исследователи Абердинского университета в Шотландии сообщили, что совершили прорыв в понимании механизма спорного для некоторых методов лечения депрессий.

В исследовании, опубликованном в научном журнале Proceedings of the National Academy of Sciences, исследователи впервые продемонстрировали, что электросудорожная терапия (ЭСТ) снижает гиперактивные связи между частями мозга, управляющими настроением, и контролирующими мышление и концентрацию внимания.

Электросудорожная терапия, когда человеку дают разряд тока, вызывающий конвульсии, применяется в психиатрии уже свыше 70 лет.

По словам профессора Иана Рида, который возглавляет группу ученых, этот метод лечения часто критиковался, так как на самом деле никто точно не знал механизм его воздействия.

Эмпирические данные

Психиатры давно знали эмпирически, что импульс тока каким-то образом перенастраивает деятельность мозга и приводит к временному облегчению страданий человека, заболевшего депрессией.

На этот раз ученые воспользовались магнитно-резонансной томографией для исследования мозговой активности у девяти больных клинической депрессией до и после электросудорожной терапии.

«Мы считаем, что разгадали 70-летнюю загадку, поскольку поняли, каким образом различные участки мозга взаимодействуют между собой в результате электросудорожной терапии, — рассказывает профессор Иан Рид. — Несмотря на все споры, которые вызывает этот метод лечения, его эффективность весьма велика, так как 75-85% пациентов избавляются от симптомов болезни».

По словам ученого, в последние годы появляется все больше данных о том, что в основе депрессии лежит так называемая гиперактивность в передаче сигналов между отдельными участками мозга.

Перезагрузка мозга

Автор фото, na

Подпись к фото,

Группа ученых из Абердина добилась крупного успеха в понимании механизма депрессии

Впервые получены экспериментальные данные о том, что электрические импульсы снижают такую гиперактивность и приводят к своеобразной перезагрузке мозговой деятельности.

Исследователи надеются теперь продолжить наблюдение за пациентами с целью проверки, не вернутся ли к ним симптомы депрессии и гиперактивности мозговых соединений.

Профессор Дэвид Натт из Имперского колледжа Лондона считает, что полученные учеными из Абердина данные подтверждают выдвигавшиеся ранее гипотезы о природе депрессии.

«Действительно, нарушение связей между различными участками мозга воздействует на симптомы депрессии, — заявил профессор. — Наша группа использует в тех же целях псилоцибин, который также нарушает такие связи».

Электросудорожная терапия в СПб | Доктор САН

Решение о проведении процедуры электросудорожной терапии принимает консилиум врачей на основании неэффективности медикаментозной терапии (резистентности), тенденции к росту дозировки принимаемых препаратов, при отсутствии противопоказаний у пациента. Как правило, заключение о целесообразности проведения ЭСТ выносится при участии докторов, в той или иной степени задействованных в лечении конкретного сложного случая:

• главного врача;
• заведующего стационаром;
• лечащего врача;
• ЭСТ-врача.

При положительном решении пациент (или его родственник, опекун — если пациент несовершеннолетний, недееспособный) подписывает согласие на проведение лечения с помощью ЭСТ. В экстренных случаях, связанных с риском для жизни пациента (например, при приступе фебрильной шизофрении), требуется заключение консилиума, согласие родственника или опекуна.

Медикаментозная подготовка перед ЭСТ

В некоторых случаях перед электросудорожной терапией назначается предварительная медикаментозная подготовка (например, при наличии у пациента патологии — сердечно-сосудистой недостаточности, гипертензии, органической или сосудистой неполноценности ЦНС, электролитных расстройств). При необходимости такая терапия может проводиться на всей дистанции курса ЭСТ.

При органической или сосудистой патологии ЦНС обычно назначается ноотропный курс, включающий препараты: пирацетам, пантогам, глютаминовую кислоту, пиридитол, церебролизин. Помимо этого, курс может быть дополнен церебральными вазопротекторами: тренталом, кавинтоном, сермионом, никотиновой кислотой. Данные препараты позволяют предотвращать развитие дисмнестических и психопатологических состояний.

На сегодняшний день накопилось достаточно знаний о медикаментозной подготовке к ЭСТ, в том числе при риске эпилептического статуса или рисках, связанных с приемом некоторых лекарственных препаратов (например, аминазина, лития, триптофана). Иными словами, пациент, которому предстоят сеансы ЭСТ, по показаниям проходит терапию, стабилизирующую соматическое состояние, предотвращающую возможные риски.

Проведение сеансов ЭСТ

В зависимости от заболевания и текущего состояния пациента выбирается оптимальное количество сеансов электросудорожной терапии и интервалы между ними. Дистанция между сеансами на курсе может быть изменена как в сторону увеличения, так и уменьшения, целесообразно наблюдаемому эффекту, оказываемому на психический статус пациента (J.H. Williams, 1997; А.Г. Комиссаров, 2003).

Как правило, процедура ЭСТ проводится через день в специально оборудованном кабинете. Лечение проводится в утренние часы, натощак. Например, при шизофрении, тяжелых депрессиях и биполярном аффективном расстройстве электросудорожная терапия проводится курсом из 8–10 процедур. Длительность сеанса не превышает 10 минут.

В нашей клинике электрошоковая терапия проводится с введением пациента в медикаментозный сон — поэтому пациенты не чувствуют боли и не испытывают практически никаких неприятных ощущений.

Проведение ЭСТ по современной модифицированной методике полностью исключает возможность получения травм во время лечения. При этом во временной искусственной вентиляции легких нет необходимости. Отзывы пациентов, прошедших такую электрошоковую терапию в различных учреждениях, положительные.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время ЭСТ является практически единственным широко использующимся видом шоковой терапии. Механизм действия ЭСТ до конца не известен. Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе; дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.

Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.

ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных состояний.

Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза (минимальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возможен припадок). Минимальная судорожная доза подбирается индивидуально для каждого больного. Слишком малая судорожная доза вызывает снижение терапевтического эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной сфере. До начала ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности больного, позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу. У мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому минимальная судорожная доза у них в среднем тоже выше.

При стандартной технике ЭСТ используется переменный или постоянный ток (напряжение от 60 до 130 В в течение 0,3—0,9 с). Курс лечения обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается, что эффективность обоих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследователи считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения эта точка зрения не получила. В настоящее время ЭСТ проводится на фоне применения миорелаксантов и внутривенной анестезии. Это позволяет избежать таких осложнений, как переломы, вывихи, разрывы связок и мышц, а также болевых ощущений после сеанса.

ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности к расстройствам памяти. В некоторых случаях профилактика такого рода побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов. Исследования, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или изменений в паренхиме мозга.

ЭСТ при вышеперечисленных состояниях может относительно быстро привести к ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после окончания курса ЭСТ необходимо продолжать поддерживающую терапию психофармакологическими средствами. При неэффективности ЭСТ рекомендуется вновь попытаться продолжить курс психофармакотерапии, так как чувствительность к препаратам, к которым больной ранее был резистентен, после ЭСТ может повыситься.

Электросудорожная терапия: история и современная практика — Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №03 2013

Резюме. Статья содержит обзор литературных данных об электросудорожной терапии как о варианте биологического воздействия, используемого в современной практике при лечении ряда психотических расстройств, о возможности расширения спектра показаний для ее назначения. Приведена характеристика осложнений, возникающих в процессе непосредственного проведения, и отдаленных последствий данного вида терапии. Адресована психиатрам и психоневрологам, работающим в научной сети и в системе практического здравоохранения.
Ключевые слова: электросудорожная терапия, история, шизофрения, резистентные состояния, депрессия, осложнения.

Electroconvulsive therapy: history and modern practice

M.V.Ivanov1, N.N.Petrova2, A.E.Koroleva1, V.M.Chomskaya2, M.A.Caleva2
1St.-Petersburg Scientific Research Psychoneurological Institute Named V.M.Bekhterev
2St.-Petersburg State University

Summary. The article provides an overview of the literature on electroconvulsive therapy, a variant of the biological effects used in contemporary practice in the treatment of a number of psychotic disorders, the possibility of expanding the range of indications for its use. The characteristic of complications arising in the direct implementation and long-term effects of this therapy. Addressed psychiatrists frames and neuropsychiatrist, working in a scientific network and the system of practical health care.
Key words: electroconvulsive therapy, history, schizophrenia, treatment-resistant symptoms, depression, complications.

Мысль об использовании стрессовых воздействий для лечения психически больных возникла раньше наступившей позднее эры психофармакотерапии. Активное развитие психиатрии в первой половине XX в. характеризовалось появлением разнообразных методов лечения психических заболеваний c использованием лекарственных препаратов (инсулина, коразола, атропина и т.д.) и электрического тока. В 1933 г. в Вене Манфред Закель обнаружил, что инсулиновые гипогликемии, сопровождающиеся судорогами и комой, оказывают лечебное воздействие на больных шизофренией, причем связывал эффект инсулинотерапии именно с судорогами [50]. Единой теории влияния неспецифических стрессовых методов, включая терапию пирогенными препаратами пирогеналом и сульфазином, на патогенез психоза сформировать не удалось, однако их влияние на редукцию клинических проявлений, особенно в случаях острых и первичных состояний, не вызывало сомнений.
Идея, положенная в основу метода, его технология претерпели значительную динамику. Л.Медуна (Венгрия), убежденный в биологическом антагонизме эпилепсии и шизофрении, набрал достаточное число случаев успешного применения камфоры и коразола и в 1937 г. опубликовал труд «Судорожная терапия шизофрении» [5, 26, 30]. В Риме под руководством У.Черлетти с 1934 г. проводили эксперименты на животных, используя ректально-краниальное расположение электродов; но оно оказалось опасным из-за высокой вероятности остановки сердца. В дальнейшем У.Черлетти и Л.Бини сконструировали аппарат и отработали безопасные параметры тока. 11 апреля 1938 г. электросудорожная терапия (ЭСТ) впервые была применена у пациента с острым приступом шизофрении. Статья о положительном результате ЭСТ была опубликована [16], и с 1938 г. методика стала приобретать популярность. Даже в Австралии уже в 1941 г. ЭСТ использовалась в медицинской практике [38].
Пионером использования ЭСТ с миорелаксантами в СССР стал профессор М.Я.Серейский, выпустивший в 1948 г. руководство по «Терапии психических болезней», содержащее подробную статью о показаниях, техникам ЭСТ и уходу за пациентом в постприпадочном периоде [18]. Появление миорелаксантов и отработка техник кратковременного наркоза в начале 1950-х годов позволили существенно улучшить переносимость сеансов ЭСТ. Менялась локализация точек приложения электродов; популярность приобретали монолатеральные воздействия. Появился опыт применения ЭСТ в наркологии для лечения инволюционных психозов и резистентных депрессий. Открытие нейролептиков постепенно оттеснило ЭСТ. В 1952 г. на заседании ученого совета Академия медицинских наук СССР при рассмотрении вопроса об ЭСТ показания к ее применению были резко ограничены: метод мог использоваться только в стационаре, только для лечения инволюционной меланхолии, только в случае неэффективности инсулинокоматозной терапии, только короткими курсами и т.д.
С начала 1970-х годов появилось новое поколение аппаратов ЭСТ. В следующее десятилетие последовали работы по сравнению синусоидальной стимуляции со «вновь открытой» короткоимпульсной [47], затем серия систематических исследований по определению зависимости терапевтического эффекта от дозы электричества. Было показано, что припадки гетерогенны и существует возможность не только отличить эффективный припадок от неэффективного, но и повлиять на эту эффективность [38].
Новая волна интереса к ЭСТ возникла в начале XXI в. [6, 12], когда стало очевидно, что нейролептики и антидепрессанты, в том числе и современные, в целом ряде случаев обнаруживают ограничения. К факторам, определяющим сохраняющуюся актуальность ЭСТ, относятся побочные эффекты психофармакотерапии, первичная и вторичная резистентность, а также патоморфоз клинической картины. Дж. Кан отмечает, что «неблагоприятный» прогноз определяется различными механизмами, к одним из которых относится явление «лекарственной резистентности» [32]. Помимо собственно терапевтического действия, ЭСТ может устранять или уменьшать устойчивость психопатологических синдромов, повышать чувствительность к психотропным средствам [1, 44].
Современный этап развития теории ЭСТ характеризуется все более углубленным и всесторонним исследованием механизмов метода – с одной стороны, расширением и техническим совершенствованием метода в практической психиатрии – с другой. В настоящее время информация о применении ЭСТ аккумулируется рабочей группой по ЭСТ Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP Task Force on ЕСТ) [16]. Современная ЭСТ мало похожа на оригинальную методику, когда использовались немодифицированные токи с синусоидальной формой сигнала. Сегодня во всем мире эффективность и безопасность ЭСТ обеспечивается за счет анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давлении, миорелаксации, использования токов с короткоимпульсной прямоугольной формой сигнала (что значительно уменьшает по сравнению со старым «синусоидоволновым» вариантом методики количество воздействующего на мозг электричества), а также специально разработанных методов мониторинга церебральных, сердечных и мышечных реакций [26].

Механизм действия ЭСТ
Известно, что ЭСТ оказывает влияние на различные показатели иммунореактивности, причем особенно важным для неврологии и психиатрии является механизм подавления аутоиммунной реакции на мозговые антитела, лежащей в основе ряда тяжелых заболеваний нервной системы. Воздействие ЭСТ на диэнцефальные структуры приводит к существенному изменению функций гипоталамо-гипофизарной системы и отчетливым нейрогормональным сдвигам. Изменяется выработка простагландинов, нейропептидов, эндорфинов.
В течение курса ЭСТ происходит изменение электрофизиологической активности мозга – в лобных отделах начинают преобладать медленные ритмы, что отмечается в сроки от недель до месяцев после окончания курса. У больных уменьшается длительность REM-фазы сна и увеличивается его общая продолжительность. Нормализуются нарушенные электрофизиологические характеристики ретикулярной формации. ЭСТ обладает противоэпилептической активностью – в течение курса повышается судорожный порог, что лежит в основе применения метода при эпилепсии. Во время ЭСТ-припадка объем и скорость церебрального кровотока существенно повышается; увеличивается церебральное перфузионное давление (разница между системным артериальным – АД и внутричерепным давлением), что приводит к повышенному проникновению веществ из крови в ткань мозга; увеличивается число задействованных капилляров. После припадка в течение курса ЭСТ и некоторое время после него преобладающей тенденцией является замедление церебрального кровотока и снижение его объема. Как острые, так и отставленные влияния ЭСТ на церебральную гемодинамику выражены по-разному в различных отделах мозга. В целом можно сказать, что ЭСТ нормализует сосудистый тонус головного мозга. При ЭСТ отмечается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, что может способствовать проникновению лекарств из крови в мозг.
ЭСТ обладает нейрометаболическим действием – единичный сеанс ЭСТ приводит на несколько часов к постприпадочному усилению процесса внутриклеточного синтеза белка в нейронах коры. В ходе ЭСТ в мозгу вырабатываются вещества, которые повышают выживаемость и рост взрослых нейронов, делают обратимой атрофию подверженных стрессу нейронов или защищают их от дальнейшего повреждения, способствуют росту и ветвлению нейронных терминалей, а также образованию новых нервных клеток [52]. ЭСТ влияет на деятельность синаптических систем мозга (допаминовых, ацетилхолиновых, серотониновых, ГАМКергических, опиатных и пр.). Воздействие проявляется как в изменении концентрации медиаторов, так и в изменении плотности и чувствительности рецепторов.
Влияние ЭСТ на допаминергический обмен неоднозначно. В начале курса ЭСТ количество пресинаптических допаминовых рецепторов сокращается, вследствие чего повышается выброс допамина. При этом в отдельных участках мозга (например, locus coeruleus и substantia nigra) функциональная активность синапсов в допаминергических нейронах снижается, возможно, из-за блокирующего действия ЭСТ на постсинаптические рецепторы этой системы [20]. Если учесть, что нейролептики также блокируют допаминовые (D2) рецепторы в мезолимбически-мезокортикальной области, обеспечивая тем самым антипсихотический эффект, то механизм воздействия может быть весьма сходным. В случаях, когда резистентность связана с недостаточной блокадой нейролептиками допаминовых рецепторов, или «размножением» допаминовых рецепторов в ответ на прием нейролептиков, с этим механизмом может быть связано противорезистентное действие ЭСТ [11]. Вместе с тем паркинсонизма, обусловленного блокадой D2-рецепторов в нигростриарной зоне, ЭСТ не провоцирует. Напротив, у ЭСТ есть допамин-усиливающий антипаркинсонический механизм, проявляющийся в нигростриарной области [19].
Известно, что допаминовый дефицит в нигростриарной области приводит к развитию паркинсонических проявлений. Поскольку эта зона единственная, где ацетилхолиновые и допаминовые системы состоят в реципрокных взаимоотношениях, то ЭСТ, снижая ацетилхолиновую передачу путем снижения реактивности ацетилхолиновых рецепторов, способствует повышению уровня допамина, тем самым снижая выраженность нейролепсии. Этот механизм может быть использован при преодолении резистентности, связанной с невозможностью достижения терапевтически эффективной дозы нейролептика из-за побочных эффектов. При повторных сеансах ЭСТ повышается чувствительность серотониновых рецепторов 5НТ1А и уменьшается число рецепторов 5НТ2D, которое повышено при депрессии.
Таким образом, ЭСТ потенцирует серотониновые рецепторы [42], как и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), однако если СИОЗС понижают активность серотониновых рецепторов 2-го типа, то ЭСТ, напротив, повышает их активность [10]. Не исключено, что способность ЭСТ ослаблять локальный серотониновый обмен в мезокортикальной области может вести к реципрокному повышению активности допаминовых систем в этой зоне. Этот эффект, подобно действию атипичных антипсихотиков, двойных ингибиторов допаминовых и серотониновых систем, способен вести к редукции когнитивных нарушений и негативной, обусловленной недостаточностью допаминовых систем в мезокортикальной области симптоматике при шизофрении. Действительно, имеются отдельные данные об улучшении ряда когнитивных функций и редукции некоторых негативных симптомов под воздействием ЭСТ [10].
Существуют данные о некотором сходстве воздействия ЭСТ и атипичных нейролептиков на диэнцефальную область, которую ЭСТ затрагивает при билатеральном проведении. Нейрогуморальный ответ при этом выражается в повышении уровня пролактина в десятки раз, кратковременно повышаются уровни окситоцина и вазопрессина [42]. Таким образом, ЭСТ воздействует на мозг как «электрохимический» орган, но механизм действия до конца не ясен. Отмечено, что происходит модуляция нейротрансмиссии норадреналина, серотонина, снижение метаболизма в префронтальных и теменных отделах [39], повышается нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) [28]. В целом можно отметить, что нейромедиаторное и нейрогуморальное действие ЭСТ и нейролептиков во многом является сходным, но за счет различий воздействия в определенных зонах мозга ЭСТ способна минимизировать ряд нежелательных явлений, связанных с приемом нейролептиков (паркинсонизм, депрессия, когнитивные нарушения).
Кроме того, способность ЭСТ повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера может способствовать доступности нейролептика для мозговых тканей. Особенностью ЭСТ является кратковременность эффекта: практически все изменения регистрируются в период от 30 мин до 2 ч после припадка, что обусловливает необходимость повторных сессий, при том что эффективность снижается по мере увеличения длительности терапии.

Показания к ЭСТ
ЭСТ применяется в лечении определенных психопатологических синдромов, имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии. В неврологии ЭСТ используется как метод лечения болезни Паркинсона и паркинсоноподобных состояний различного генеза. Другие доказанные ситуации эффективного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия. В наркологии наиболее изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях. Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего 4 общепризнанных экстренных показания к ЭСТ: фебрильная кататония; злокачественный нейролептический синдром; депрессия со стремлением к самоубийству и/или самоповреждению; различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и соматовегетативные расстройства. Все остальные показания – плановые.

Аффективные расстройства
Большой депрессивный эпизод [19, 31, 46]: острая фаза с высокой степенью тяжести, функциональными нарушениями, актуальными суицидными тенденциями, нарушениями пищевого поведения и истощением. При правильно определенных показаниях после ЭСТ выздоравливают не менее 65% (при унилатеральном наложении электродов) или 80% (при билатеральном наложении) депрессивных больных [26]; распространена также оценка эффективности ЭСТ при депрессиях в диапазоне 80–90% [41].
Клинические варианты депрессии, при которых разные авторы отмечали положительный эффект от ЭСТ: а) ажитированная, с выраженным двигательным беспокойством, страхом и быстро нарастающими признаками физического истощения [19, 25, 35]; б) тяжелая, с преобладанием идей самообвинения, греховности, с упорными суицидальными мыслями [19, 25, 43]; в) с тенденцией к самоповреждению [19]; г) меланхолический раптус [19]; д) с нигилистическим бредом (синдром Котара) [7, 9, 19, 25, 33, 40]; е) ступорозная, с чувством тоски, упорным отказом от еды [3, 25]; ж) со скудной монотонной симптоматикой [4]; з) протрагированная монотонная, с двигательной заторможенностью, идеями самообвинения [19]; и) затяжная, с ипохондрическим бредом [19, 25]; к) стойкая, с ипохондрией, деперсонализацией и навязчивостями [3]; л) апато-депрессивные состояния [15]; м) с соматизированными симптомами [29].
Смешанные состояния и состояния с быстрой сменой фаз. При смешанных аффективных состояниях в рамках биполярного расстройства ЭСТ не менее эффективна, чем при униполярной депрессии. Иногда фазы биполярного расстройства сменяются настолько быстро, что начинают граничить со «смешанными состояниями», получая обозначение «быстроцикличных состояний»; в этих случаях ЭСТ также весьма эффективна [37].

Расстройства шизофренического спектра
Шизофрения. Шизофрения является заболеванием, при котором эффективность ЭСТ на протяжении многих лет признается большинством авторов [3, 18, 21–25, 48, 49]. В терапии шизофрении в первую очередь речь идет о состояниях и синдромах, психофармакотерапия которых является затруднительной: галлюцинаторно-бредовые синдромы с агрессивным и аутоагрессивным поведением [9]; психопатоподобные нарушения с асоциальным поведением; астено-анергические состояния, характеризующиеся быстрым нарастанием дефицитарной симптоматики; «негативный симптомокомплекс», напоминающий проявления шизофренического дефекта, но в отличие от него включающий динамические личностные, когнитивные и аффективные компоненты и являющийся зачастую реакцией на длительную нейролептическую терапию [5]; ургентные состояния, связанные с опасностью для жизни или физического здоровья [17].
Галлюцинаторные и бредовые синдромы: а) галлюцинаторно-параноидный синдром; б) синдром Кандинского–Клерамбо; в) галлюцинаторный синдром; г) параноидный синдром [22]; отказы от пищи по бредовым мотивам при шизофрении [9]; д) парафренный и паранойяльный синдромы [15]; е) острый параноидный синдром с аффективной напряженностью и психомоторным возбуждением [3, 25]. Обсессии – упорные, тяжелые, доводящие больных до суицидальных мыслей (при вялотекущей шизофрении) [3]. Резистентные обсессивно-фобические расстройства в рамках шизофрении эффективно поддаются лечению ЭСТ в 42% случаев [8].
Кататония в структуре шизофренического процесса [22, 24, 30, 49]. По сравнению с другими методами лечения кататонии ЭСТ наиболее эффективна: по некоторым данным, монотерапия антипсихотиками приводит к выздоровлению в 7,5% случаев, бензодиазепинами – в 70%, а ЭСТ – в 85% [34]. В последние годы кататония рассматривается как эталонное показание к ЭСТ, поскольку разрешение этого синдрома обычно ожидается за 3–4 сеанса ЭСТ в течение недели [30]. Ниже представлены частные клинические варианты кататонии, при которых в литературе был описан эффект от ЭСТ: а) онейроидная кататония в рамках затянувшегося шизофренического приступа [19]; б) фебрильная кататония [3, 19, 24, 25]; в) кататоно-депрессивные состояния [31]; г) кататонические состояния со ступором и спутанностью [2]; д) кататонический ступор [24]; е) кататоническое возбуждение [24, 25]; ж) кататоно-параноидный синдром; з) кататоно-гебефренный синдром.

Резистентные состояния [14]
Несмотря на появление все новых антипсихотических препаратов, разработку специальных противорезистентных методов, количество больных, не отвечающих на медикаментозную терапию, остается постоянным и составляет от 30 до 50% от общей популяции [9, 32]. ЭСТ используется в качестве альтернативного нелекарственного метода лечения резистентных к терапии антипсихотиками больных [36] наряду с такими противорезистентными методами, как «обрыв терапии», зигзагообразная терапия, использование комбинаций антипсихотиков; или экстракорпоральные методы повышения чувствительности к лечению, такие как гемосорбция, плазмаферез, внутривенное лазерное облучение крови, транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Одновременное применение нейролептиков и ЭСТ официально рекомендовано для лечения резистентных случаев шизофрении [13, 16]. Большинство практических рекомендаций преодоления резистентности сводится к последовательному назначению нескольких традиционных и атипичных антипсихотиков с последующим переходом к терапии клозапином, при неэффективности которого рассматривается вопрос о назначении ЭСТ. Противопоказания к ЭСТ
Среди противопоказаний к проведению курса ЭСТ выделяют абсолютные и относительные. Однако в некоторых публикациях отмечено, что ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний, а состояния, рассматривающиеся в данном разделе, являются факторами риска возникновения осложнений [16, 45]. Тем не менее стоит перечислить основные состояния, которые могут являться абсолютными противопоказаниями [25].

• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, атеросклероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертоническая болезнь II и III стадии, тромбофлебиты).
• Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов (деформирующий остеоартроз, не полностью сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного генеза).
• Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания; острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, бронхиальная астма; острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Болезни печени и почек; декомпенсированный сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки.

Относительными противопоказаниями являются: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, сросшиеся переломы.

Осложнения, возникающие при проведении ЭСТ
На сегодня ЭСТ считается по характеру и частоте осложнений самым безопасным методом лечения из всех, проводящихся под общей анестезией. Основные типы осложнений, встречающиеся при ЭСТ, перечислены ниже.
Дыхательные расстройства. Длительное апноэ [3, 25], особенно после абортивных припадков [19, 24]. При современной ЭСТ фактор гипоксии полностью исключается, а миорелаксантное апноэ является запланированным и контролируемым явлением. Если апноэ, связанное с наркозом и миорелаксацией, затягивается, то продленная искусственная вентиляция легких обеспечивает безопасное преодоление этой ситуации.
Аспирационная пневмония [3, 19, 24, 25] – это осложнение является вторичным по отношению к редко встречающейся рвоте во время сеанса. Отек легких – редкое осложнение с преимущественно нейрогенным патогенезом [3, 19, 24]. Обострение туберкулеза легких [3, 19]. Легочное кровотечение на фоне предшествующего пневмосклероза и других заболеваний легких [3]. Ларингоспазм встречается не очень часто, как правило, не требует проведения интубации, однако врач, проводящий процедуру ЭСТ, должен быть готов к применению экстренных мероприятий в случае возникновения такого осложнения.
Сердечно-сосудистые расстройства. Изменения гемодинамики являются неотъемлемым вегетативным компонентом судорожного припадка. В начале припадка (а иногда еще до его развития, в самом начале электростимуляции) возникает брадикардия. Далее она сменяется симпатикотонической фазой, что проявляется тахикардией и закономерным повышением АД [26]. Если не проводить профилактических мероприятий, то частота сердечно-сосудистых отклонений, особенно в группах риска, оказывается достаточно большой. Тахикардия [3, 19, 24]: синусовая тахикардия, которая может достигать значительной выраженности. Брадикардия [3, 25], в том числе синусовая. Аритмии [25], в том числе такие разновидности, как наджелудочковая тахикардия.
Повышение нагрузки на сердце: произведение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на систолическое АД часто используется как ориентировочный показатель потребления кислорода миокардом. Этот показатель увеличивается во время припадка в среднем на 30%. Производительность сердца, измеряемая в виде произведения ударного желудочкового объема на ЧСС, увеличивается во время припадка примерно на 80% [26]. Коллапс – возникает чаще всего в постсудорожном периоде после восстановления дыхания, обычно у больных с хроническим эндо- или миокардитом [3, 9, 19, 24]. Асистолия (центрального генеза): эпизод асистолии длительностью 3–5 с, который может протекать без видимых клинических проявлений и регистрироваться только при мониторинге электрокардиографии. Как правило, такие эпизоды являются крайним выражением начальной парасимпатикотонической фазы припадка и возникают на первых его секундах. При подозрении на склонность к брадикардии вводить в премедикацию холинолитики.
Цереброваскулярные осложнения. Чаще возникают у пожилых больных с атеросклерозом, встречаются достаточно редко.
Желудочно-кишечные расстройства. Рвота после припадка [3], эзофагеальный рефлюкс или регургитация. Кровотечения при язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки [19, 24].
Декомпенсация хронических заболеваний. Описаны обострения ранее компенсированных или латентных заболеваний разных органов и систем [3, 19].
Неврологические расстройства. Эпилептический статус, возникающий непосредственно после припадка, вызванного проведением ЭСТ, включая статус после бессудорожных припадков [49]. Это осложнение является казуистически редким. Однако следует иметь определенную настороженность в отношении бессудорожных статусов. Среди описанных в литературе фоновых состояний, при которых случался эпистатус после припадка ЭСТ, были раннее органическое поражение центральной нервной системы; исходные пароксизмальные аномалии электроэнцефалографии; давний инсульт; параллельный прием лития, кофеина, теофиллина, тразодона; гипонатриемия вследствие водной аутоинтоксикации [26]. Судорожные синдромы, изредка развивающиеся после вызванного приступа, могут протекать атипично.
Психические расстройства, которые могут наблюдаться непосредственно после приступа. Эти нарушения являются ограниченными во времени и феноменологически подобны послеприпадочным психозам при эпилепсии [51]. Возникновение этих состояний не связано со стороной электровоздействия – описаны случаи развития их при право-, левосторонней и билатеральной ЭСТ. Они могут быть представлены симптомами помрачения сознания, маниакальными, бредовыми или галлюцинаторными синдромами. Частые транзиторные постприпадочные нарушения сознания могут быть предвестниками более стойких когнитивных расстройств в ходе курса ЭСТ, поэтому на длительность и частоту этих состояний следует обращать внимание и при необходимости применять более щадящие варианты методики (модификации наложения электродов, электровоздействия, частоты сеансов) [26].
Астенические нарушения (слабость, сниженная активность, утомляемость, затруднения в концентрации внимания) [3, 19] отмечались менее чем у 1% наших больных и являются совершенно нетипичными для данного вида лечения. «Инверсия фазы» – при лечении депрессий возможно развитие маниакального синдрома. При данном развитии событий дальнейшая тактика может быть различной: продолжать ЭСТ в расчете на ее антиманиакальный эффект и устранение остаточных депрессивных симптомов (особенно при возникновении смешанной мании), прекратить ЭСТ и начать антиманиакальную психофармакотерапию, продолжать ЭСТ в сочетании с антиманиакальными препаратами и, наконец, прекратить ЭСТ и дожидаться спонтанного прекращения мании [49].

Расстройства памяти. Этот вид нарушений заслуживает отдельного внимания. То, что нарушения памяти связаны именно с электровоздействием и припадком, а не с повторными наркозами, подтверждается тем, что расстройства памяти при ЭСТ были обнаружены еще в первые годы, когда наркоз не применялся, рядом контролируемых исследований с применением имитационной ЭСТ. Современная ЭСТ с ее модифицированной и усовершенствованной техникой гораздо меньше сопряжена с этими расстройствами. Мнестические нарушения могут (особенно у пожилых) принять характер амнестической дезориентировки со спутанностью и даже достичь степени корсаковского синдрома [3, 19, 24].
Расстройства памяти включают как вербальную, так и зрительную модальности. Они могут быть как ретроградными (распространяющимися на период от 2 лет до 1-го дня перед ЭСТ), так и антероградными. Если они возникли, то их можно выявить уже через полчаса после сеанса. В этих случаях больные жалуются на забывание названий предметов, трудности при попытке вспомнить предшествующие госпитализации события и впечатления текущих дней. Клинически значимые нарушения памяти обычно отмечаются не дольше нескольких недель, но, по данным патопсихологических исследований, они полностью исчезают лишь через 6–9 мес после ЭCT [24]; тем не менее субъективные жалобы на ухудшение памяти могут оставаться и дольше. Такие явления могут лишь досаждать больным, но не лишают их трудоспособности [48]. Расстройства памяти носят более грубый характер при интенсифицированной («множественная», «суммационная», «блокада») методике ЭСТ с вызыванием нескольких припадков за один сеанс [3, 19].

Травматологические осложнения и их профилактика
В первые годы применения ЭСТ, когда миорелаксанты еще не использовали, травматологические осложнения считались неизбежным атрибутом метода: сильные мышечные судороги во время припадка нередко приводили к переломам костей, вывихам суставов, разрывам и растяжениям мышц и сухожилий.
Миорелаксанты при ЭСТ исключают из участия в судорожных движениях все мышечные группы, кроме мышц головы (мимических, жевательных и полости рта, в частности mm. pterygoideus, masseter и temporalis). Эти мышцы оказываются в зоне действия прямого, а не синаптического нервно-мышечного раздражения током конвульсатора и совершают сокращения в такт электрическим импульсам. Миорелаксанты недостаточно профилактируют повреждения органов полости рта при ЭСТ. Если мелкие ранения мягких тканей, как правило, не представляют серьезной опасности и быстро заживают, то удаленные во время сеанса и оставшиеся незамеченными в полости рта зубы могут привести к грозным осложнениям (аспирация с последующей асфиксией или тяжелой пневмонией).
Профилактические действия должны складываться из следующих мероприятий: а) при подготовке к курсу ЭСТ пациента должен осмотреть стоматолог, которого следует нацелить на конкретные задачи – укрепить или удалить шатающиеся зубы, зашлифовать острые края сломанных зубов, проверить надежность крепления мостов и коронок, запломбировать кариозные полости, написать заключение с предостережениями по предстоящему курсу ЭСТ. Эта рекомендация становится особенно понятной, если учесть, что у психически больных состояние зубов намного хуже, чем в общей популяции (душевнобольные хуже следят за гигиеной полости рта, холинолитические свойства принимаемых ими лекарств лишают ротовую полость защитного действия слюны). Если у пациента имеются патологически подвижные зубы (за счет заболеваний периодонта), то без специальных стоматологических мероприятий ЭСТ может привести к усугублению этих расстройств.
Несмотря на длительную историю существования метода ЭСТ, а также огромный опыт, накопленный в данном отношении, наше понимание эффективности метода остается неполным. Не вызывает сомнений вопрос потенцирующей способности этого метода в отношении психофармакотерапии и влияния на их общий вектор направленности, что приводит к повышению общей терапевтической эффективности [27]. Об этом же свидетельствуют и имеющиеся клинические данные.
На сегодняшний день проведено большое число современных исследований, в которых ЭСТ применялась в сочетании либо с типичными, либо с атипичными антипсихотиками. Существует также ряд исследований, в которых пациенты наряду с ЭСТ получали одновременно препараты обеих групп. Тем не менее в современной литературе, к сожалению, практически отсутствуют данные, касающиеся сравнительной оценки эффективности сочетанного использования ЭСТ с антипсихотическими препаратами той или иной группы. Этот дефицит не позволяет четко выделить факторы, приводящие к улучшению состояния пациентов. Невозможно сказать, что определяет положительную динамику в состоянии пациента и каковы предикторы эффективности сочетания ЭСТ с атипичными либо атипичными антипсихотиками у того или иного пациента. Подобная неопределенность существенно затрудняет выбор терапевтической тактики, и на сегодняшний день мы стоим перед необходимостью более пристального исследования данной темы.

Сведения об авторах
Иванов Михаил Владимирович – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния биологической терапии психически больных
ФГБУ СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева Минздрава РФ. E-mail: [email protected]
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии мед. фак. ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного университета Минздрава РФ. E-mail: [email protected]

Список исп. литературыСкрыть список

1. Авербух Е.С. Об электросудорожной терапии депрессивных состояний у больных в позднем возрасте. В кн.: Актуальные вопросы клинической и судебной психиатрии. Сб. трудов Ленинградского научного общества невропатологов и психиатров. Л.:,1970; с. 329–34.
2. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л., 1969; с. 251–6.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988.
4. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л., 1982; с. 147–53.
5. Гаррабье Ж. История шизофрении. Пер. с франц. Под ред. М.М.Кабанова, Ю.В.Попова, Ж.М.Гаррабье. СПб., 2000.
6. Данилов Д.С. Эффективность лечебного процесса у больных шизофренией, принимающих атипичные нейролептики: значение клинических особенностей заболевания, безопасности и переносимости терапии, терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов. Ч. 1. Психиатрия и психофармакотерапия 2010; 12 (1): 34–41.
7. Каубиш В.К. О бреде отрицания и синдроме Котара. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 64 (6): 876.
8. Колюцкая Е.В. Типология обсессивно-фобических расстройств при шизофрении. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002; 102 (2): 21–33.
9. Комиссаров А.Г. Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологический и электросудорожной терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2006.
10. Кременицкая С.А., Жуковский Г.В. Анализ эффективности электросудорожной терапии у пациентов отделения интенсивной психиатрической помощи пензенской областной психиатрической больницы им. К.Р.Евграфова. 2007. http://psychoreanimatology.ru
11. Крылов В.И. Метаболические эффекты атипичных нейролептиков. Рос. психиатр. журн. 2004; 3 (3): 47–51.
12. Лии Дж. М.Е., Пайонк Ф.Д. Пациенты, получающие атипичные антипсихотические препараты. Еще одна группа повышенного риска развития сахарного диабета типа 2. Рус. мед. журн. 2003; 11 (10): 624–31.
13. Мосолов С.Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления. Психиатрия и психофармакотерапия 2002; 4 (4): 132–6.
14. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Оленева Е.В. Прогноз эффективности применения электросудорожной терапии у резистентных к фармакотерапии больных шизофренией и некоторые методические сложности использования шкалы PANSS. Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2009; 4: 42–6.
15. Мощевитин С.Ю. Применение электросудорожной терапии при резистентных состояниях аффективной и шизоаффективной структуры в рамках эндогенных психозов. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1988; 88 (12): 68–73.
16. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2005.
17. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 2002.
18. Плотичер А.И. Материалы к вопросу о развитии ремиссий и профилактике рецидивов при шизофрении. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Харьков, 1959.
19. Применение электросудорожной терапии в психиатрической практике. Метод. рекомендации. Министерство здравоохранения СССР, Управление специализированной медицинской помощи, Московский НИИ психиатрии Минздрава РСФСР. М., 1989.
20. Рахмазова Л.Д. Место ЭСТ в комплексной реабилитации больных с шизофренией с затяжным течением процесса. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1985.
21. Ротштейн Г.А. О границах применения электросудорожной терапии при шизофрении. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1952; 52 (3): 35–45.
22. Саарма Ю.М., Саарма М.М. Инсулино- и электросудорожная терапия в комплексном лечении больных шизофренией. В кн.: Первый съезд психиатров социалистических стран. М., 1987;
с. 124–8.
23. Смирнова М.Л., Гинодман М.Д., Дробижев Ю.З. и др. К методике проведения ЭСТ под наркозом и релаксантами. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1976; 76 (3): 594–6.
24. Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1988; 88 (9): 100–5.
25. Снежневский А.В. Справочник по психиатрии. 2-е изд. М.: Медицина, 1985.
26. Abrams R. Electroconvulsive therapy. 4th ed.: Oxford University Press, 2002.
27. Abrams R, Swartz CM. Electroconvulsive therapy and prolactin release: relation to treatment release in melancholia. Convulse Ther 1985; 1: 38–42.
28. Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al. Electroconvulsive Therapy (ECT) increases serum Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in drug resistant depressed patients. Eur Neuropsy-chopharmacol 2006; 16 (8): 620–4.
29. Cybulska ЕM. Obsessive compulsive disorder, the brain and electroconvulsive therapy. Brit J Hospital Med 2006; 67 (2): 77–82.
30. Fink M. ECT has much to offer our patients: It should not be ignored. World J Biol Psychiat 2001; 2 (1): 1–8.
31. Fink M. Optimizing ECT. Encephale 1994; 20 (3): 297–302.
32. Fochtman LJ. Animal studies of electroconvulsive therapy: foundations for future researce. Psychopharmacol Bull 1994; 30: 321–444.
33. Hagen S, Voss SH. Cotard’s syndrome in depression and maintenance electroconvulsive therapy Ugeskr Laeger 2002; 164 (26): 3452–3.
34. Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM et al. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiat Med 1995; 25: 345–69.
35. Kiloh LG. The trials of ECT. Psychiat Dev 1985; 3 (2): 205–18.
36. Kupchik M, Spivak B, Mester R et al. Combined electroconvulsive clozapine therapy. Clin Neuropharmacol 2000; 23 (1): 14–6.
37. Kusumakar V et al. Treatment of mania, mixed state, and rapid cycling. Can J Psychiat 1997; 42 (Suppl. 2): 79–86.
38. Mitchell PB, Sengoz A. The early history of convulsive therapies in Australia. Med J Austral 1995; 163 (11–12): 624–7.
39. Nobler MS, Oquendo MA, Kegels LS et al. Decreased regional brain metabolism after ECT. Am J Psychiat 2001; 158: 305–8.
40. Petracca G, Migliorelli R, Vazquez S et al. SPECT findings before and after ECT in a patient with major depression and Cotard’s syndrome. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1995; 7 (4): 505–7.
41. Persad E, Rakoff V. The use of drugs in psychiatry: a handbook 1990.
42. Potter WZ ECT mathodologic issues. Psychopharmacol Bull 1994; 30: 455–60.
43. Prudic J, Sackeim HA. Electroconvulsive therapy and suicide risk.
J Clin Psychiat 1999; 60 (Suppl. 2): 104–10.
44. Rudorfer MV. New directions for ECT research. Overview. Psycho-pharmacol Bull 1994; 30: 261–4.
45. Sadock BJ, Sadock VA. Brain stimulation methods. In: Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2007; 36–7.
46. Small JG. Efficacy of electroconvulsive therapy in schizophrenia, mania and other disorders. Schizophr Conv Ther 1985; 263–70.
47. Squire LR, Zouzounis JA. Self-ratings parameters on cognitive side effects. Ann New York Acad Scienc 1986; 462: 315–25.
48. Taylor P, Fleminger JJ. ECT for schizophrenia. Lancet 1980; 1 (8183): 1380–2.
49. Weiner RD. APA – American Psychiatric Association. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging (a task force report of the American Psychiatric Association). 2nd ed. Washington DC. Am Psychiat Press 2001.
50. Wortis J. In memoriam Manfred Sakel. Am J Psychiat 1958; 115: 287–8.
51. Zwil AS, Pomerantz A. Transient postictal psychosis associated with a course of ECT. Convulsive Ther 1997; 13 (1): 32–6.
52. http://pnd.moy.su/publ/metody_lechenija/ehlektrosudorozhnaja_terapija_ehst

Электросудорожная терапия в Нижнем Новгороде

Электросудорожная терапия (ЭСТ) появилась и начала использоваться в еще в 30-х годах XX века, а уже широкое распространение как способ лечения расстройств психики получила в 40-х годах. Сейчас около 1 млн. пациентов с различными психическими заболеваниями проходят курс ЭСТ, который может состоять из 6-12 сеансов, проводимых с различной частотой от 2-3 раз в неделю.

Как же проходит сама процедура ЭСТ?

1. Осмотр врачом-психиатром.
2. Размещение в отдельный кабинет, где на подключенных к пациенту аппаратах будут выводиться основные показатели жизнедеятельности: дыхание, сердцебиение, давление, мозговая активность.
   

   Важно!

   Перед процедурой вводится общая анестезия и миорелаксант (средство для расслабления мышц), в результате во время сеанса ЭСТ пациент спит и не чувствует каких-либо неприятных ощущений. Подача кислорода производится через маску в дыхательные пути на протяжении всей процедуры.

3. После того, как пациент засыпает и полностью расслабляется, врач закрепляет на его голове электроды, через которые будет подаваться электроток к мозгу через специальный аппарат, что вызывает судорожную активность и сокращение мышц.

Длительность процедуры приблизительно 30 минут. Возможно возникновение чувства замешательства и путаницы, но они быстро проходят.

Необходимость электросудорожной терапии

Показаниями для ЭСТ являются:

• Депрессии, которые не поддаются лечению антидепрессантами, либо при непереносимости антидепрессантов, тяжелая депрессия с высоким риском суицида;
• Тяжелая мания с психотическими переживаниями в рамках биполярного аффективного расстройства;
• Шизофрения при неэффективности антипсихотической терапии, шизоаффективное расстройство;
• Кататония, особенно тяжелая фебрильная кататония;
• Депрессивные и психотические состояния, которые, как правило, сопровождаются отказом от еды и питья, опасным для жизни истощением или обезвоживанием вследствие этого;
• Злокачественный нейролептический синдром.

Несколько отзывов о процедуре, взятых из интернета

Пациент Л., 38 лет.

Я внезапно заболел депрессией и мне назначали очень много различных препаратов, которые не помогали. Врач посоветовал пройти курс ЭСТ. После долгих размышлений и сомнений (начитался отзывов в интернете), я все-таки согласился. Процедура совершенно безболезненная, ты просто засыпаешь, а потом просыпаешься и всё уже закончилось. Сделали 12 процедур. Чувствую себя сейчас хорошо.

 

Пациент К., 45 лет.

Я болею шизофренией уже 10 лет. Раньше помогали справляться препараты, но последний приступ болезни очень затянулся и не поддавался лечению. Я не мог нормально общаться с семьей, работать. Порекомендовали курс ЭСТ. Сделал 8 процедур. Вернулся к прежней жизни и чувствую себя хорошо.

Ассоциация Электросудорожной Терапии Украины — Новости

Ассоциация Электросудорожной Терапии Украины

26 октября 2013, 07:02
Иван Мартынихин

В Украине начала работу Ассоциация Электросудорожной Терапии.

Ассоциация ЭСТ Украины приглашает вступить в свои ряды врачей, разработчиков аппаратных методик, общественных деятелей, интересующихся данной темой, из Украины, России и других стран СНГ. Членство в ассоциации абсолютно бесплатное, никаких финансовых затрат не требует.

Для вступления в члены Ассоциации необходимо заполнить анкету на сайте Ассоциации www.ect-ukraine.com

Целью организации является систематизация опыта применения современных терапевтических практик ЭCT и других немедикаментозных методов (TMS, DBS, VNS, tDCS) лечения пациентов психиатрического и неврологического профиля, а также разработка соответствующих методических рекомендаций с учетом международной практики и стандартов Всемирной Организации Здравоохранения. А также, предоставление бесплатной юридической поддержки членам ассоциации на территории Украины. 

ЭСТ — один из наиболее эффективных биологических методов лечения в психиатрии. Наибольшую эффективность электросудорожная терапия показывает при тяжелых депрессивных расстройствах, в том числе — и с психотическими включениями, сопутствующей галлюцинаторно-бредовой симптоматики, суицидальными тенденциями и при тяжелых маниакальных синдромах.

ЭСТ часто показывает более качественные результаты по сравнению с фармакотерапией, а ее лечебный эффект носит более устойчивый характер. Вероятность положительного ответа на ЭСТ при депрессиях достигает 90%, в то время как при применении антидепрессантов этот показатель колеблется на уровне 60%-70%.

Практика лечения с помощью методики ЭСТ насчитывает более 70 лет, однако долгое время ее применение было ограничено.

Тем не менее, с появлением современных методов анестезии и мышечных релаксантов побочные эффекты электросудорожной терапии были преодолены, и она получила более широкое распространение.

В Украине эта практика не столь распространена. На сегодняшний день лечение пациентов с применением ЭСТ осуществляется лишь в немногих лечебных заведениях Украины, и еще меньше больниц применяет ЭСТ в соответствии  с современными стандартами комфорта и безопасности пациентов.

Ассоциация ЭСТ Украины своей деятельностью рассчитывает содействовать более широкому и качественному внедрению ЭСТ практики в Украине и в других странах СНГ. 

 

Тэги:

ЭСТ (7) Ассоциация ЭСТ Украины (2)

Электросудорожная терапия в Санкт-Петербурге | Клиника «Апрель»

Электросудорожная терапия – это один из методов радикального лечения психических расстройств. Применяется только в тех случаях, когда уже использованы все медикаментозные и нетрадиционные методы лечения. В быту его называют электрошоком, поскольку во время этой процедуры используется разряд электричества, который вызывает припадок судорог, идентичный таковому у пациентов с эпилепсией.

ЭСТ в клинике «Апрель»
+7 (812) 242-80-23

Какова история этого метода ЭСТ?

Впервые о методе, напоминающем электросудорожную терапию, упоминается в XVI веке. Тогда в качестве источника электричества использовали электрический скат. В тридцатых годах прошлого века начали применять для лечения шизофрении классическую методику электроимпульсной терапии. Затем этим методом стали лечить тяжёлые формы депрессивных состояний.

В России «электрошок» стали применять гораздо позже, в сороковых годах. Она широко использовалась для лечения не поддающихся традиционной терапии форм некоторых психических расстройств, прежде всего, депрессии. Сегодня метод достаточно широко применяется зарубежными психиатрами. В России его используют главным образом для лечения тяжёлых форм эндогенных депрессий, которые проявили резистентность ко свеем другим способам терапии.

Как выполняется сеанс электросудорожной терапии?

Перед процедурой проводится всестороннее обследование пациента для того, чтобы исключить осложнения. Сеанс выполняют натощак с утра. Пациенту перед тем, как начать процедуру, вводят барбитураты. Затем смазывают гелем виски и определённым образом накладывают электроды. Если используется методика односторонней ЭСТ, то электрод подсоединяется лишь к доминантному полушарию, как правило, к правому.

Ток низкого напряжения (100-170 вольт) вырабатывается специальным конденсатором. Он посылается сквозь электроды и приводит к тому, что начинается судорожный припадок, идентичен такому при эпилепсии. Ток воздействует от 0,3 до 0,7 секунд, а сам припадок длится от тридцати до шестидесяти секунд. Только незначительная часть энергии достигает головного мозга, а остальная часть задерживается костями и мягкими тканями.

В настоящее время рекомендуют врачи предпочитают проводить процедуру на фоне введения миорелаксантов. Это позволяет свести к минимуму интенсивность судорог скелетной мускулатуры. Они выражены несильно и самостоятельно проходят через час. Полный курс состоит из 10-15 таких сеансов. Терапевтический эффект наступает не сразу, а только спустя несколько дней после процедуры.

Бывают ли осложнения после сеанса противосудорожной терапии?

Да, статистики утверждают, что четыре пациента из ста тысяч погибает после сеанса. Однако, такой же показатель смертности от наркоза при других операциях. Поэтому говорить о непосредственном вреде процедуры достаточно сложно.

В психоневрологической клинике Апрель это метод тоже используется для лечения пациентов. Мы проводим сеансы электросудорожной терапии только по строгим показаниям и с учётом всех противопоказаний. Перед процедурой проводит осмотр опытный терапевт, а сам сеанс выполнит опытный специалист под контролем эдектроэнцефалограммы.

В клинике Апрель после сеанса Вы будете находиться под наблюдением опытных врачей. Мы обеспечим необходимую психологическую поддержку. Наши психиатры подберут Вам оптимальную схему поддерживающей терапии после курса электросудорожной терапии.

В клинике Апрель созданы комфортные условия для лечения пациентов. При необходимости стационарного лечения мы готовы предложить двухместные палаты со всеми удобствами. Мы гарантируем конфиденциальность и анонимность лечения. В нашей клинике на всё время стационарного лечения пациент получает больничный лист, в котором не указывается диагноз.

Специалисты психоневрологической клиники Апрель готовы прийти Вам на помощь в любое время суток.

Электросудорожная терапия в Санкт-Петербурге
Запишитесь на прием по телефону +7 (812) 242-80-23

Электросудорожная терапия: обзор знаний, опыта и отношения пациентов к лечению

Цели: Несмотря на доказанную эффективность и безопасность, электросудорожная терапия (ЭСТ) имеет негативный имидж и вызывает широкую общественную критику. Напротив, восприятие пациентов, получивших ЭСТ, кажется более благоприятным. Цель этого обзора заключалась в том, чтобы собрать данные о знаниях и взглядах на ЭСТ среди его получателей.

Методы: Был проведен обширный электронный и ручной поиск для выявления всех соответствующих исследований по этому вопросу.

Полученные результаты: Семьдесят пять отчетов были сочтены подходящими. Данные этих исследований свидетельствуют о том, что пациенты, перенесшие ЭСТ, обычно плохо информированы об этом.Это было связано с такими факторами, как неудовлетворительные объяснения до лечения или нарушение памяти после ЭСТ. Около одной трети пациентов, перенесших ЭСТ, сообщили, что их принуждали к лечению. Страх перед ЭСТ и неприятные побочные эффекты также присутствовали у большинства. Несмотря на эти проблемы, подавляющее большинство пациентов считали ЭСТ полезной и положительно относились к лечению. В то же время значительная часть высказывалась критически, хотя мало что было известно о масштабах и характере такого неодобрения.

Выводы: В целом, масса доказательств поддерживает мнение о том, что пациенты, перенесшие ЭСТ, хорошо к ней относятся. Однако многое еще предстоит сделать для улучшения практики ЭСТ и повышения удовлетворенности пациентов опытом лечения.

Электросудорожная терапия и шизофрения: систематический обзор — FullText — Molecular Neuropsychiatry 2019, Vol.5, № 2

Абстрактные

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является чрезвычайно эффективным средством лечения большого депрессивного расстройства, но менее широко используется для лечения психотических расстройств. Недавняя литература показывает, что ЭСТ может быть полезной стратегией для лечения широкого спектра психотических расстройств, включая резистентную к лечению шизофрению. Цель этого обзора — изучить существующую литературу по ЭСТ при шизофрении, уделяя основное внимание ее эффективности, влиянию на когнитивные функции, роли поддерживающей ЭСТ и потенциальной роли нейровизуализационных биомаркеров для обеспечения более точных стратегий лечения ЭСТ.Мы оценили доступную литературу, уделяя особое внимание проспективным рандомизированным исследованиям. Наш обзор показывает, что ЭСТ может быть эффективной стратегией лечения этой популяции тяжелых больных. Исследования показывают, что, хотя ЭСТ при шизофрении является безопасным методом лечения, всегда необходимо тщательно взвешивать возможность когнитивных нарушений. Также обсуждаются использование и исследование новых стратегий биомаркеров для фармакологического лечения шизофрении, а также расширение этих подходов к ЭСТ.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Шизофрения считается одним из наиболее изнурительных психических расстройств [1], которое встречается во всех странах, независимо от культуры или социально-экономического положения [2]. Электросудорожная терапия (ЭСТ) была представлена ​​как подходящее средство лечения шизофрении и других психотических расстройств в 1938 году [3]. Однако появление хлорпромазина в 1950-х годах и дальнейшая успешная разработка новых фармакологических агентов с тех пор привели к значительному снижению использования ЭСТ, особенно в США и Европе [4].Это снижение в основном может быть связано с удобством и лучшим общественным восприятием фармакологического лечения, а также с результатами ранних исследований, свидетельствующих о том, что антипсихотические препараты имеют сопоставимую эффективность с ЭСТ [5, 6].

Несмотря на замечательные разработки фармакологических средств, значительная часть людей с шизофренией все еще не достигает удовлетворительного ответа на лечение доступными в настоящее время лекарствами. До 30% пациентов с шизофренией плохо реагируют на стандартное лечение антипсихотическими препаратами [7].Клозапин — единственный препарат, эффективный у резистентных к антипсихотикам пациентов, однако он приносит пользу только примерно 30–55% этой популяции [8, 9]. Недавний метаанализ [10] и рекомендации по лечению рекомендуют [11] ЭСТ в качестве стратегии усиления лекарственно-устойчивой шизофрении, и в последние годы ряд исследований был сосредоточен на потенциальной роли ЭСТ у пациентов, которые не ответили на клозапин. , единственный антипсихотический агент, одобренный для лечения резистентной шизофрении (TRS) [12].В этом обзоре мы обсудим существующую литературу по ЭСТ при шизофрении, уделяя особое внимание эффективности, побочным эффектам и методам ЭСТ. Мы также обсудим новые результаты исследования изображений мозга, которые могут предоставить метод определения биомаркеров реакции ЭСТ при шизофрении.

Методы

Был проведен компьютеризированный поиск литературы, опубликованной на PubMed на английском языке, с использованием поискового запроса (ECT [Название / Аннотация] ИЛИ Электросудорожная терапия [Название / Аннотация] ИЛИ Электросудорожное лечение [Название / Аннотация]) И (Психоз [Заголовок / Реферат] ИЛИ Шизофрения [Заголовок / Реферат]).Всего было найдено 983 статьи. Каждая ссылка была проверена, чтобы гарантировать, что включены только исследования, содержащие информацию исключительно об использовании ЭСТ при шизофрении. Ссылки, цитируемые в каждом исследовании, также проверялись вручную, чтобы гарантировать, что ни одно исследование не было исключено из поиска. Характеристики дизайна исследования, демографические данные, методы ЭСТ и статус лекарств включены в таблицы 1 и 2 соответственно.

Таблица 1.

Таблица 2.

Техника и лекарства ЭСТ

Результаты

Эффективность

Влияние ЭСТ на лечение шизофрении можно сделать вывод из больших наборов данных.Lin et al. [13] провели крупнейшее на сегодняшний день исследование по изучению эффективности увеличения ЭСТ на долгосрочные клинические исходы. Они завершили ретроспективное зеркальное исследование с использованием данных Национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию на Тайване. Они определили 2074 человека, госпитализированных по поводу шизофрении, которые впервые получали ЭСТ, и сравнили их результаты с случайно выбранной и тщательно подобранной группой сравнения. Авторы обнаружили, что пациенты, получавшие ЭСТ, значительно снизили частоту госпитализации в психиатрическую больницу в период после лечения.Этот эффект был более выражен у пациентов, получавших более высокие дозы нейролептиков или клозапина.

Первоначальные контролируемые исследования, проведенные с типичными нейролептиками, предполагают, что ЭСТ является действенной стратегией усиления при шизофрении, хотя результаты неоднозначны. Эти расхождения частично возникают из-за методологических различий, особенно в отношении исследуемых групп и количества сеансов ЭСТ. Более того, немногие исследования являются действительно рандомизированными контролируемыми двойными слепыми исследованиями с использованием фиктивной ЭСТ в качестве контрольного условия, поскольку использование фиктивной ЭСТ представляет собой серьезные этические проблемы, поскольку риски анестезии без лечения значительны.

Путем поиска мы выявили 2 слепых исследования, в которых оценивали увеличение ЭСТ у пациентов, получавших типичные нейролептики. Janakiramaiah et al. [14] рандомизировали 60 пациентов с диагнозом шизофрении, не получавших лечения только хлорпромазином или хлорпромазином в сочетании с ЭСТ. Пациентам было проведено в среднем 10 сеансов двусторонней ЭСТ. Результаты показывают, что, несмотря на более быстрый первоначальный ответ, добавление ЭСТ не привело к дальнейшему улучшению. Следует отметить, что когорты больных шизофренией с первым эпизодом шизофрении обычно имеют высокие показатели ответа на лечение, что делает менее вероятным наблюдение значительных различий между группами лечения.

Мы также идентифицировали 7 исследований эффективности ЭСТ по сравнению с фиктивной ЭСТ. Во всех исследованиях пациенты с шизофренией рандомизировались на ЭСТ по сравнению с фиктивным вмешательством в качестве дополнения к лечению антипсихотиками первого поколения. В трех исследованиях [15-17] сообщалось о превосходстве острой ЭСТ над фиктивным лечением, в то время как в других 4 [18-21] не удалось выявить преимущества этой стратегии лечения. Ни одно из исследований не показало значительной разницы между группами после лечения через 1 месяц. Следует отметить, что в большинстве исследований использовалось только 6 сеансов вмешательства, и ни в одном из них не допускалось более 12.В более поздних исследованиях ЭСТ и шизофрении используется до 20 сеансов, и возможно, что большее количество сеансов приведет к более значительным групповым различиям [22]. Наконец, ни одно из фиктивных исследований не было специально сосредоточено на TRS, за исключением одного. Госвами и др. [23] провели двойное слепое исследование для сравнения эффективности и безопасности ЭСТ у пациентов с TRS ( n = 15 группа, n = 10 фиктивная группа ECT) и обнаружили, что группа ECT показала значительное снижение Краткая шкала психиатрической оценки (BPRS) по сравнению с фиктивной ЭСТ после 6 сеансов ЭСТ.Авторы предполагают, что ЭСТ связана со значительным воздействием и меньшей повторной госпитализацией этой популяции пациентов.

Chanpattana et al. [24] оценили полезность увеличения ЭСТ для TRS, как определено Kane et al. [8] и Miller et al. [25] критериев. Сто один пациент был начат прием флупентиксола до 24 мг в день и получил двустороннюю ЭСТ 3 раза в неделю. После минимум 20 процедур 57% пациентов считались ответившими на лечение. Хотя в это исследование не была включена контрольная группа, результаты выгодно отличаются от результатов других исследований, нацеленных на пациентов, не поддающихся лечению.

Согласно современным рекомендациям по лечению, люди с шизофренией могут считаться действительно резистентными к лечению только в том случае, если они потерпели неудачу при испытании клозапина. Данные ретроспективных исследований и открытых испытаний предполагают потенциальную пользу увеличения ЭСТ для пациентов, не получивших клозапин [26]; однако до недавнего времени контролируемых РКИ не проводилось. Петридес и др. [22] опубликовали проспективное рандомизированное исследование, в котором подчеркивается синергетический эффект ЭСТ и клозапина.В это рандомизированное слепое исследование было включено 39 пациентов с шизофренией, получавших клозапин. Для включения в исследование пациенты должны были иметь значительные психотические симптомы, несмотря на лечение клозапином. Пациенты были разделены на две группы: ЭСТ плюс клозапин против только клозапина. ЭСТ проводилась с двух сторон 3 раза в неделю в течение первых 4 недель, затем дважды в неделю в течение последних 4 недель. Дозы клозапина оставались неизменными на протяжении всего исследования. Ответ был определен как снижение на 40% или более подшкалы психоза BPRS, оценка общего клинического впечатления (CGI) <3 и оценка улучшения CGI <2.Результаты были весьма убедительными, поскольку 50% группы, получавшей ЭСТ плюс клозапин, соответствовали критериям априорного ответа, в то время как ни у одного из пациентов в группе только клозапина не наблюдалось улучшения. Эти данные остаются самым убедительным доказательством роли ЭСТ при резистентной к лечению шизофрении.

Когнитивные побочные эффекты

Часто сообщаемым побочным эффектом ЭСТ является временное когнитивное нарушение, и это может быть особенно уместно у пациентов с шизофренией, поскольку обычно связано с когнитивными проблемами.Данные о когнитивных способностях и ЭСТ при шизофрении были собраны в вышеупомянутом исследовании Тейлора и Флемингера [15]. Авторы изучили 20 пациентов с диагнозом шизофрении, которые лечились эквивалентом 300 мг хлорпромазина в день в течение 2 недель, и те, у кого не было улучшения, были включены в окончательное исследование. Пациенты были случайным образом распределены для прохождения до 12 процедурных сеансов реальной или фиктивной ЭСТ в качестве дополнения к их лекарственному лечению. Через 24 часа после последнего лечения, и только в этот момент, пациенты в группе ЭСТ оценили себя как субъективно более ослабленные, чем пациенты в группе фиктивной ЭСТ.Оценка медсестер, которые не были слепыми, показала аналогичную разницу. Никаких конкретных подробностей относительно использованных рейтинговых шкал предоставлено не было. Объективное тестирование, проведенное с помощью шкалы памяти Векслера, показало тенденцию к улучшению в группе ЭСТ после 6 процедур, некоторое ухудшение в конце курса, но полное выздоровление через месяц после завершения лечения. Однако различия между группами по этим показателям памяти не были значительными.

de la Serna et al. [27] опубликовали двухлетнее катамнестическое исследование когнитивных функций при расстройствах шизофренического спектра среди пациентов подросткового возраста, получавших ЭСТ.Выборка состояла из 9 пациентов-подростков в группе ЭСТ и 9 субъектов-подростков, сопоставимых по возрасту, социально-экономическому статусу, диагностике и общей шкале положительных и отрицательных синдромов (PANSS) на исходном уровне. Клинические и нейропсихологические оценки проводились на исходном уровне до ЭСТ и снова при 2-летнем наблюдении. Исследование не показало значительных различий с течением времени в клинических (по оценке PANSS) или когнитивных (по оценке по шкале нейропсихологического обследования) переменных между группой ЭСТ и группой без ЭСТ при 2-летнем наблюдении.Аналогичным образом Rami et al. [28] наблюдали за десятью пациентами с TRS, согласно Kane et al. [8] критерии. Пациенты получали поддерживающую ЭСТ в течение более года с битемпоральным введением и средним межсессионным интервалом 37 дней. При сравнении с подобранным контролем авторы не обнаружили существенных различий между группами с точки зрения когнитивных функций, измеренных с помощью шкалы памяти Векслера, теста слухового вербального обучения Рей, шкалы интеллекта взрослых Векслера и Ханойской башни хвоста и теста FAS. Они не смогли найти никакой корреляции между количеством ранее проведенных сеансов ЭСТ и какими-либо когнитивными показателями.Это может быть из-за небольшого размера выборки исследования, вероятно, из-за статической значимости.

Cusa et al. [29] опубликовали проспективное открытое исследование по оценке влияния увеличения ЭСТ антипсихотиками на когнитивные функции у пациентов с TRS. Тридцать один пациент был включен и оценен как по клиническим (PANSS и CGI), так и по когнитивным (California Verbal Learning Test Second Edition, Benton Visual Retention Test, Wechsler Adult Intelligence Scale и Stroop) измерениям до и после завершения курса ЭСТ.В целом, ни один из нейрокогнитивных доменов не показал значительного снижения после ЭСТ. Фактически, некоторые области, такие как немедленная и отсроченная вербальная память и исполнительное функционирование, показали статистически значимые улучшения.

Тор и др. . [30] сравнивали симптоматические и когнитивные исходы пациентов с шизофренией, получавших один из 4 методов ЭСТ: битемпоральная ЭСТ с дозированием в зависимости от возраста, правосторонняя односторонняя (RUL) ЭСТ с дозированием на основе судорожного порога (ST), битемпоральная ЭСТ с ST- дозирование на основе или бифронтальная ЭСТ с дозированием на основе ST.Монреальская когнитивная оценка и BPRS проводились 62 пациентам до и после курса ЭСТ. В целом, у пациентов после курса ЭСТ наблюдалось значительное улучшение как клинических, так и когнитивных показателей. Частота ответов существенно не различалась по 4 модальностям. Это открытие предполагает, что во время острого курса ЭСТ могут быть некоторые когнитивные преимущества.

Техническое обслуживание

Риск рецидива после успешного курса острого лечения представляет собой клиническую проблему в электросудорожной практике (ЭСТ), особенно в случаях, когда в анамнезе отмечалась выраженная резистентность к предыдущему лечению.Ретроспективные исследования показывают, что использование продолжающей и поддерживающей ЭСТ (К-ЭСТ) эффективно с точки зрения снижения риска рецидива и повторной госпитализации [31, 32]. К сожалению, имеется мало проспективных исследований поддерживающей терапии при шизофрении.

В вышеупомянутом Chanpattana et al. [24], 58 пациентов, которые соответствовали строгим критериям ремиттера в острой фазе, были дополнительно обследованы и включены в одинарное слепое 6-месячное исследование продолжения лечения (фаза II).Пациенты были рандомизированы в 3 группы лечения: комбинированная C-ECT и флупентиксол, только C-ECT и только флупентиксол. После 6 месяцев продолжения лечения частота рецидивов составила 40% для комбинированной группы по сравнению с 93% для обеих других групп монотерапии, что позволяет предположить, что продолжение поддерживающей ЭСТ в сочетании с антипсихотическим препаратом может быть целесообразной стратегией в этой популяции пациентов.

Ян и др. [33] провели рандомизированное открытое исследование с 62 пациентами, которые считались ответившими на острый курс ЭСТ по поводу шизофрении.Пациентам назначали либо только рисперидон, либо рисперидон и увеличение ЭСТ. Поддерживающая ЭСТ проводилась один раз в неделю в первый месяц, раз в 2 недели во второй месяц и один раз в месяц после этого в течение 1 года. Пациенты, которым назначалось увеличение ЭСТ, имели вероятность отсутствия рецидивов 0,86 ± 0,07 по сравнению с 0,49 ± 0,1 в группе, получавшей только рисперидон, что является значительной разницей.

Техника ЭСТ

Считается, что размещение электродов при ЭСТ влияет на эффективность и профиль нежелательных явлений лечения.Клиницисты обычно используют три размещения: битемпоральное (также называемое «бифронтотемпоральное» или «двустороннее»), RUL и бифронтальное размещение. Выбор обычно основан на исследованиях с пациентами с депрессией, которые предполагают, что битемпоральное и бифронтальное размещение может быть немного лучше с точки зрения эффективности за счет немного более тяжелых когнитивных побочных эффектов.

Влияние размещения электродов на эффективность ЭСТ при шизофрении наблюдалось в нескольких исследованиях.Например, Wessels et al. [34] обнаружили, что двусторонняя и односторонняя ЭСТ одинаково эффективны при лечении шизофрении в сочетании с тиоридазином. Однако в этом исследовании использовались параметры ЭСТ, которые не сопоставимы с современными стандартами, включая отсутствие анестезии.

Совсем недавно Phutane et al. [35] провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, показавшее симптоматическое и когнитивное превосходство размещения бифронтальных электродов над битемпоральными во время ЭСТ у пациентов с шизофренией.В общей сложности 122 пациента были отнесены к бифронтальной ( n = 62) или битемпоральной ( n = 60) группе. Клинические инструменты включали BPRS, Оценочную шкалу Кататонии Буша-Фрэнсиса, Шкалу наблюдения медсестер для стационарной оценки и CGI. По истечении 2 недель (после 6 сеансов ЭСТ) 63% пациентов, которым назначена бифронтальная установка, и 13,2% пациентов, которым назначена битемпоральная терапия, соответствовали критерию ответа, заключающемуся в 40% снижении баллов по шкале BPRS. Более того, у пациентов в бифронтальной группе показатели памяти были значительно лучше, чем у пациентов в группе битемпоральной терапии.Авторы предположили, что бифронтальная ЭСТ позволяет избежать прямой электростимуляции височных долей, что может способствовать снижению когнитивных побочных эффектов.

В двух исследованиях сравнивали все три исследования по шизофрении. Bansod et al. [36] включили 82 пациента с диагнозом шизофрения в рандомизированное, неслепое сравнение фиксированного курса из 8 умеренно высоких доз RUL ( n = 24), пороговых бифронтальных ( n = 27) и пороговых битемпоральных ( n). = 31) ECT.Результаты показывают, что RUL был менее эффективным в уменьшении положительных симптомов, в то время как BT был связан с большим ухудшением памяти. Авторы отмечают, что указанные различия были небольшими и, возможно, клинически несущественными. В вышеупомянутом Tor et al. [30] сравнивалась эффективность трех разных мест размещения. Ни одно одиночное размещение не показало значительного превосходства. Следует отметить, что в этом исследовании 62 пациента были рандомизированы в 4 разные группы, поэтому следует учитывать вероятность ошибки 2-го типа.

В одном из рассмотренных исследований оценивалось влияние ширины импульса на эффективность и когнитивные побочные эффекты. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании Pisvejc et al. [37] сравнили эффективность и побочные эффекты коротких и ультракоротких импульсных стимулов для односторонней ЭСТ у 48 пациентов, у которых чаще всего диагностирована шизофрения ( n = 42). После 8 сеансов авторы пришли к выводу, что обе ширины импульса, по-видимому, связаны со значительным снижением показателей BPRS без разницы между группами.Более того, ни одна из групп не показала значительных изменений в производительности памяти.

Современные методы ЭСТ направлены на максимальное повышение эффективности и минимизацию побочных эффектов за счет использования минимально возможных дозировок. Исследования, нацеленные на пациентов с депрессией, показывают, что электрический заряд выше ST связан с усилением когнитивных побочных эффектов. ST определяется методом титрования, при котором многократно увеличивающиеся стимулы применяются до тех пор, пока не будет вызван полный захват — последний использованный заряд становится прокси для ST.RUL ECT требует стимулов намного выше, чем ST для эффективного лечения образцов депрессии [38], в то время как для двусторонней ECT требуются стимулы чуть выше ST [39]. В нашем обзоре одно исследование предполагает, что более высокие стимулы могут ускорить результаты двусторонней ЭСТ без дополнительных побочных эффектов. Chanpattana et al. [40] разделили 63 пациентов с диагнозом шизофрения в 3 группы лечения: чуть выше ST (1 × ST), двукратный ST (2 × ST) и четырехкратный ST (4 × ST). В конце исследования все группы показали одинаковую частоту ответов (52% для 1 × ST, 52% для 2 × ST и 55% для 4 × ST).Однако группам с более высокими стимулами (2 × ST и 4 × ST) потребовалось на 3 лечения меньше для достижения 25 баллов по шкале BPRS по сравнению с группой 1 × ST.

Нейровизуализационные биомаркеры ответа на ЭСТ

Возникающей областью исследований является актуальность нейровизуализационных биомаркеров для ответа на лечение при шизофрении. При использовании ЭСТ в ряде исследований было высказано предположение, что структурные показатели МРТ, такие как объем гиппокампа, могут быть предиктором ответа на лечение при депрессии, хотя самое последнее и самое крупное на сегодняшний день исследование не обнаружило взаимосвязи между изменениями объема гиппокампа, вызванными ЭСТ. и клинический ответ.В случае шизофрении, однако, было мало исследований, изучающих нейровизуализационные биомаркеры ответа на лечение ЭСТ.

Потенциальным средством идентификации нейровизуализационных биомаркеров ответа на ЭСТ является использование МРТ в состоянии покоя (рсМРТ). rsMRI оценивает уровень активности в разных частях мозга; предполагается, что регионы, в которых виды деятельности коррелируют друг с другом, функционально связаны и могут определять сети функциональной связи. Поскольку шизофрения была выдвинута как синдром разрыва связи, кажется правдоподобным, что эффективные методы лечения могут работать через влияние на возможность подключения и что базовые модели взаимосвязи могут представлять собой биомаркер реакции на лечение.

Данные в поддержку этой гипотезы были предоставлены несколькими группами, которые обнаружили, что исходная связь предсказывала реакцию на антипсихотические препараты второго поколения. Например, наша группа провела исследование, в котором пациенты с первым эпизодом шизофрении прошли сканирование с помощью rsfMRI в начале 12-недельного рандомизированного двойного слепого контролируемого лечения рисперидоном или арипипразолом [41]. Это исследование показало, что индекс связности полосатого тела предсказывает ответ на лечение антипсихотиками у 2 когорт субъектов, включая когорту пациентов с первым эпизодом шизофрении (рис.1). Кривые характеристик оператора приемника продемонстрировали потенциальную клиническую применимость с 80% чувствительностью и 75% специфичностью для прогноза.

Рис. 1.

Взаимосвязь между индексом связности полосатого тела и клиническим ответом на лечение в четырех группах (пациенты, ответившие на первый эпизод шизофрении; пациенты, не ответившие на первый эпизод шизофрении; группы, ответившие на генерализуемость; когорты, не отвечающие на лечение) .

Подобные данные сейчас собираются у пациентов с шизофренией, получавших ЭСТ.Thomann et al. [42] наблюдали вызванное ЭСТ увеличение функциональной связи правой миндалины и гипоталамуса в группе пациентов с большой депрессией и шизофренией. Хуанг и др. [43] сообщили, что увеличение количества подключений в одной конкретной сети, сети режима по умолчанию, было связано с лечением ЭСТ. Однако необходимы дальнейшие исследования, которые оценивают исходные нейровизуализационные прогностические факторы ответа на ЭСТ, однако необходимы для точного определения биомаркеров ответа ЭСТ при шизофрении.

Обсуждение

Основная цель этого обзора заключалась в изучении литературы, посвященной эффективности увеличения ЭСТ при лечении резистентной шизофрении.На сегодняшний день в нескольких исследованиях было высказано предположение, что увеличение ЭСТ является безопасным и эффективным вариантом лечения для этой группы пациентов с тяжелыми заболеваниями, которое приводит к минимальным когнитивным побочным эффектам и в некоторых случаях улучшает когнитивные функции. Хотя в большинстве контролируемых исследований использовалось двустороннее размещение, доступной литературы по-прежнему недостаточно, чтобы сделать окончательные утверждения относительно конкретных методов ЭСТ при шизофрении. Приветствуются дальнейшие исследования, особенно крупные рандомизированные контролируемые испытания, направленные на эффективность ЭСТ в сочетании с лечением антипсихотиками, а также на потенциальных нейровизуализационных биомаркерах ответа на лечение.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана грантами NIH P50MH080173 и R01Mh209508 для AKM.

Заявление об этике

Авторы не раскрывают этические конфликты.

Заявление о раскрытии информации

Д-р Анил К. Малхотра получает гонорары в качестве консультанта Genomind, Inc.

Список литературы

1. Корнблатт Б.А., Грин М.Ф., Уокер Э.Ф.Шизофрения: этиология и нейропознание. В: Миллон Т., Блейни PH, Дэвис Р.Д., редакторы. Оксфордский учебник психопатологии. Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 1999. С. 277–310.
2. Аро Дж. М., Новик Д., Бертч Дж., Карагианис Дж., Доссенбах М., Джонс ПБ. Межнациональные показатели клинической и функциональной ремиссии: исследование Worldwide Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO).Br J Psychiatry. 2011 сентябрь; 199 (3): 194–201.
3. Эндлер Н.С. Истоки электросудорожной терапии (ЭСТ). Судороги Ther. 1988. 4 (1): 5–23.
4. Вайнер Р.Д., Коффи С.Е.Электросудорожная терапия в США. Psychopharmacol Bull. 1991. 27 (1): 9–15.
5. Бейкер А.А., Берд Г., Лавин Н.И., Торп Дж. E.C.T. при шизофрении. J Ment Sci. 1960 Октябрь; 106 (445): 1506–11.
6. Langsley DG, Enterline JD, Hickerson GX Jr.Сравнение хлорпромазина и EST в лечении острых шизофренических и маниакальных реакций. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1959 Март; 81 (3): 384–91.
7. Brenner HD, Dencker SJ, Goldstein MJ, Hubbard JW, Keegan DL, Kruger G, et al. Определение рефрактерности к лечению при шизофрении.Шизофр Бык. 1990. 16 (4): 551–61.
8. Кейн Дж., Хонигфельд Дж., Зингер Дж., Мельцер Х. Клозапин для лечения устойчивых шизофреников. Двойное слепое сравнение с хлорпромазином. Arch Gen Psychiatry. 1988 Сен; 45 (9): 789–96.
9. Брейер А., Бьюкенен Р.В., Киркпатрик Б., Дэвис О.Р., ирландское Д., Саммерфельт А. и др.Влияние клозапина на положительные и отрицательные симптомы у амбулаторных больных шизофренией. Am J Psychiatry. 1994, январь, 151 (1): 20–6.
10. Тариан П., Адамс CE. Электросудорожная терапия шизофрении. Кокрановская база данных Syst Rev.2005, апрель; (2): CD000076.
11. Миллер А., Холл С.С., Бьюкенен Р.В., Бакли П.Ф., Чайлз Д.А., Конли Р.Р. и др.Алгоритм нейролептического лечения шизофрении в рамках проекта Texas Medication Algorithm Project: обновление 2003 г. J Clin Psychiatry. 2004 апр; 65 (4): 500–8.
12. Ван Г, Чжэн В., Ли XB, Ван С.Б., Цай Д.Б., Ян XH и др. Увеличение дозы клозапина при помощи ЭСТ при шизофрении, устойчивой к клозапину: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.J Psychiatr Res. 2018 Октябрь; 105: 23–32.
13. Lin HT, Liu SK, Hsieh MH, Chien YL, Chen IM, Liao SC и др. Влияние электросудорожной терапии на годовые исходы у пациентов с шизофренией: контролируемое популяционное исследование с зеркальным отображением. Шизофр Бык. 2018 июн; 44 (4): 798–806.
14. Джанакирамаиа Н., Чаннабасаванна С.М., Мурти Н.С. Комбинация ЭСТ / хлорпромазин по сравнению с одним хлорпромазином у пациентов с острой шизофренией. Acta Psychiatr Scand. 1982 декабрь; 66 (6): 464–70.
15. Тейлор П., Флемингер Дж. Дж.ЭСТ при шизофрении. Ланцет. 1980 июн; 1 (8183): 1380–2.
16. Брэндон С., Коули П., Макдональд С., Невилл П., Палмер Р., Испытание ЭСТ-Исона С. Лестера: результаты в шизофрении. Br J Psychiatry. 1985 Февраль; 146 (2): 177–83.
17. Абрахам К.Р., Кульхара П.Эффективность электросудорожной терапии в лечении шизофрении. Сравнительное исследование. Br J Psychiatry. 1987 Авг; 151 (02): 152–5.
18. Агарвал А., Винни Г.К. Роль комбинации фенотиазина и др. При шизофрении. Индийская психиатрия J. Июль 1985 г., 27 (3): 233–6.
19. Саркар П., Андраде С., Капур Б., Дас П., Шиварамакришна Ю., Харихар С. и др.Предварительная оценка ЭСТ при шизофреноформном расстройстве DSM-IIIR, получавшем лечение галоперидолом. Судороги Ther. 1994 декабрь; 10 (4): 271–8.
20. Сарита Е.П., Джанакирамаиа Н., Гангадхар Б.Н., Суббакришна Д.К., Джоти Рао К.М. Эффективность комбинированной ЭСТ после двух недель приема нейролептиков при шизофрении: двойное слепое контролируемое исследование.Нимханс Дж. 1998; 16: 243–51.
21. Укпонг Д.И., Маканджуола Р.О., Моракиньо О. Контролируемое испытание модифицированной электросудорожной терапии при шизофрении в учебной больнице Нигерии. West Afr J Med. 2002 июль-сентябрь; 21 (3): 237–40.
22. Петридес Г., Малур С., Брага Р.Дж., Бейлин С.Х., Школьник Н.Р., Малхотра А.К. и др.Повышение эффективности электросудорожной терапии при шизофрении, устойчивой к клозапину: проспективное рандомизированное исследование. Am J Psychiatry. 2015, январь; 172 (1): 52–8.
23. Госвами У., Кумар У., Сингх Б. Эффективность электросудорожной терапии при лечении резистентной шизофрейнии: двойное слепое исследование.Индийская психиатрия J. 2003 Январь; 45 (1): 26–9.
24. Chanpattana W., Chakrabhand ML, Sackeim HA, Kitaroonchai W., Kongsakon R, Techakasem P, et al. Продолжение ЭСТ при резистентной к лечению шизофрении: контролируемое исследование. J ECT. 1999 Сен; 15 (3): 178–92.
25. Миллер Д.Д., Перри П.Дж., Кадорет Р.Дж., Андреасен, Северная Каролина.Влияние клозапина на негативные симптомы у резистентных к лечению шизофреников. Компр Психиатрия. 1994, январь-февраль; 35 (1): 8–15.
26. Масудзаде А., Халилиан А.Р. Сравнительное исследование клозапина, электрошока и комбинации ЭСТ с клозапином у пациентов с устойчивой к лечению шизофренией.Pak J Biol Sci. 2007 декабрь; 10 (23): 4287–90.
27. де ла Серна Э, Фламарик I, Кастро-Форниелес Дж., Понс А, Пуч О, Андрес-Перпинья С. и др. Двухлетнее наблюдение когнитивных функций при расстройствах шизофренического спектра у пациентов подросткового возраста, получавших электросудорожную терапию.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2011 декабрь; 21 (6): 611–9.
28. Рами Л., Бернардо М., Вальдес М., Богет Т., Портелла М.Дж., Феррер Дж. И др. Отсутствие дополнительных когнитивных нарушений у больных шизофренией при поддерживающей электросудорожной терапии. Шизофр Бык. 2004. 30 (1): 185–9.
29. Вуксан Жуса Б., Клепац Н., Якшич Н., Брадаш З., Божичевич М., Палац Н. и др. Влияние электросудорожной терапии, усиленной антипсихотическим лечением, на когнитивные функции у пациентов с резистентной к лечению шизофренией. J ECT. Март 2018; 34 (1): 31–4.
30. Tor PC, Ying J, Ho NF, Wang M, Martin D, Ang CP и др.Эффективность электросудорожной терапии и связанных когнитивных изменений при шизофрении: натуралистическое, сравнительное исследование лечения шизофрении с помощью электросудорожной терапии. J ECT. 2017 декабрь; 33 (4): 272–7.
31. Shelef A, Mazeh D, Berger U, Baruch Y, Barak Y. Острая электросудорожная терапия с последующей поддерживающей электросудорожной терапией снижает частоту повторной госпитализации пожилых пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями.J ECT. 2015 июн; 31 (2): 125–8.
32. Кристенсен Д., Бауэр Дж., Хагеман И., Йоргенсен МБ. Электросудорожная терапия для лечения шизофрении: обзор карты пациентов из двух зон обслуживания. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011 сентябрь; 261 (6): 425–32.
33. Ян Y, Cheng X, Xu Q, Li R, Liu Z, Wang L и др.Поддержание модифицированной электросудорожной терапии в сочетании с рисперидоном лучше, чем использование одного рисперидона в предотвращении рецидива шизофрении и улучшении когнитивных функций. Arq Neuropsiquiatr. 2016 Октябрь; 74 (10): 823–8.
34. Wessels WH. Сравнительное исследование эффективности двусторонней и односторонней электросудорожной терапии тиоридазином при острой шизофрении.S Afr Med J. 1972, 24 июня; 46 (26): 890-2.
35. Phutane VH, Thirthalli J, Muralidharan K, Naveen Kumar C, Keshav Kumar J, Gangadhar BN. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, показывающее симптоматическое и когнитивное превосходство бифронтального над битемпоральным размещением электродов во время электросудорожной терапии шизофрении.Мозговая стимуляция. 2013 Март; 6 (2): 210–7.
36. Бансод А., Сонаван С.С., Шах Н.Б., Де Соуза А.А., Андраде С. Рандомизированное, неслепое, натуралистическое сравнение эффективности и когнитивных результатов с правой односторонней, бифронтальной и битемпоральной электросудорожной терапией при шизофрении. J ECT.Март 2018; 34 (1): 26–30.
37. Писвейц Дж., Хирман В., Сикора Дж., Беранкова А., Кобеда Б., Ауэрова М. и др. Сравнение коротких и ультракоротких импульсных стимулов при односторонней ЭСТ. J ECT. 1998 июн; 14 (2): 68–75.
38. Макколл В.В., Ребуссен Д.М., Вайнер Р.Д., Сакейм Н.А.Титрированная умеренно надпороговая терапия по сравнению с фиксированной высокой дозой правой односторонней электросудорожной терапии: острый антидепрессант и когнитивные эффекты. Arch Gen Psychiatry. 2000 Май; 57 (5): 438–44.
39. Келлнер Ч.Х., Кнапп Р., Хусейн М.М., Расмуссен К., Сэмпсон С., Каллум М. и др. Бифронтальное, битемпоральное и правое одностороннее размещение электродов при ЭСТ: рандомизированное исследование.Br J Psychiatry. 2010 Март; 196 (3): 226–34.
40. Чанпаттана В., Чакрабханд М.Л., Буппанхарун В., Сакейм Х.А. Влияние интенсивности стимула на эффективность двусторонней ЭСТ при шизофрении: предварительное исследование. Биол Психиатрия. 2000 августа; 48 (3): 222–8.
41. Сарпал Д.К., Робинсон Д.Г., Ленц Т., Аргелан М., Икута Т., Карлсгодт К. и др.Антипсихотическое лечение и функциональная связность полосатого тела при первом эпизоде ​​шизофрении. JAMA Psychiatry. 2015, январь; 72 (1): 5–13.
42. Thomann PA, Wolf RC, Nolte HM, Hirjak D, Hofer S, Seidl U, et al. Нейромодуляция в ответ на электросудорожную терапию при шизофрении и большой депрессии.Мозговая стимуляция. 2017 Май — июн; 10 (3): 637–44.
43. Хуанг Х, Цзян И, Ся М, Тан И, Чжан Т., Цуй Х и др. Повышенная плотность глобальных функциональных подключений в состоянии покоя сети режима по умолчанию у пациентов с шизофренией, получающих электросудорожную терапию. Schizophr Res. 2017 ноя; S0920-9964 (17) 30671-0.
44. Abhishekh HA, Thirthalli J, Hegde A, Phutane VH, Kumar CN, Muralidharan K и др. Продолжительность приступа уменьшается в течение курса бифронтальной, а не битемпоральной электросудорожной терапии. Индийский журнал J Psychol Med 2014, январь; 36 (1): 45–7.
45. Кастер Т.С., Даскалакис З.Дж., Блумберже Д.М.Клиническая эффективность и когнитивное воздействие электросудорожной терапии шизофрении: большое ретроспективное исследование. J Clin Psychiatry. 2017 Апрель; 78 (4): e383–9.
46. Раванич Д.Б., Пантович М.М., Милованович Д.Р., Дукич-Деянович С., Янич В., Игнятович Д.Р. и др. Долгосрочная эффективность электросудорожной терапии в сочетании с различными антипсихотическими препаратами при ранее резистентной шизофрении.Психиатр Дунай. 2009 июн; 21 (2): 179–86.
47. Тан В.К., Унгвари Г.С. Эффективность электросудорожной терапии при резистентной к лечению шизофрении: проспективное открытое исследование. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003 Май; 27 (3): 373–9.

---

Автор Контакты

Рафаэль Дж.Брага

Отдел психиатрических исследований, Больница Цукер Хиллсайд

75-59 263rd Street

Glen Oaks, NY 11004 (США)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 2 ноября 2018 г.
Дата принятия: 30 января 2019 г.
Опубликована онлайн: 2 апреля 2019 г.
Дата выпуска: май 2019 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 1
Количество столов: 2

ISSN: 2673-3005 (печатный)
eISSN: 2673-298X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CXP

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Опасно по обе стороны пруда

В июне 2020 года первый автор этой статьи опубликовал свой пятый обзор литературы по ДЭХ с 2010 года. ^3,4 В самом последнем обзоре ⁴ оценивалось качество 5 метаанализов, в которых утверждалось, что ЭСТ эффективна и безопасна, а также качество плацебо-контролируемых исследований, на которые ссылались метаанализы. (В этих исследованиях плацебо включало общий анестетик без электрического шока.) Было проведено только 11 плацебо-контролируемых исследований ЭСТ при депрессии, все из которых проводились до 1986 года.

5 метаанализов, часто цитируемых критиками, которые включали от 1 до 7 из 11 исследований, уделяли мало внимания или вообще не уделяли внимания множественным ограничениям исследований (, таблица ). ³

Авторы обзора пришли к выводу, что: ³

Качество большинства исследований SECT-ECT настолько низкое, что метаанализ не позволил сделать вывод об эффективности во время или после периода лечения. . . Учитывая высокий риск необратимой потери памяти и небольшой риск смерти, эта давняя неспособность определить, работает ЭСТ или нет, означает, что ее использование следует немедленно приостановить до тех пор, пока серия хорошо спланированных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований не изучит, действительно ли существуют любые значительные преимущества, с которыми можно сопоставить доказанные значительные риски.

Вывод обзора об отсутствии доказательств того, что ЭСТ предотвращает самоубийство, как часто утверждается, был недвусмысленно подтвержден исследованием 14 810 пациентов, получавших ЭСТ, и 58 369 пациентов контрольной группы. ⁵ Пациенты в группе ЭСТ в 16 раз чаще пытались покончить жизнь самоубийством в течение 12 месяцев, чем пациенты без ЭСТ. Даже после учета ряда опосредованных переменных вероятность самоубийства у пациентов с ЭСТ была в 1,3 раза выше (статистически незначимая разница).

Точная частота поражения головного мозга остается неизвестной. Если повреждение головного мозга определяется как потеря памяти, сохраняющаяся по крайней мере через 6 месяцев после последней ЭСТ, результаты варьируются от 12% до 55%. ^6,7 Это повреждение чаще встречается у женщин и пожилых людей, ⁵ , и эти группы получают ЭСТ непропорционально. ^2,8 Хотя в социальных сетях есть много сообщений о опустошенных жизнях, примеры в опубликованной научной литературе встречаются реже. В одном примере говорится: ⁹ :

С каждой шоковой терапией я все больше и больше чувствовал себя ускользающим.Я не мог вспомнить вещи, особенно недавнее прошлое, но в конце концов даже более далекое прошлое было стерто. Меня это напугало. Я подумал: «Если я не знаю, что я сделал или где или я был, то кто я? Воспоминания человека — это его личность. Уберите их, и вы лишите ее самоощущения ».

Сторонники лечения ЭСТ отрицают, что лечение ЭСТ вызывает повреждение головного мозга, хотя производитель аппаратов ЭСТ считает« необратимое повреждение мозга »как риск. ^10,11 Другие признают потерю памяти, но винят в этом депрессию, а не электричество, даже после того, как обзор пришел к выводу, что «нет доказательств корреляции между ухудшением памяти / познания после ЭСТ и ухудшением настроения, не говоря уже о причинно-следственной связи». ¹² вывод, впоследствии подтвержденный в исследовании, проведенном адвокатом ЭСТ Гарольдом Сакеймом, доктором философии. ⁶

Коллективный иск, который в настоящее время готовится в Соединенном Королевстве (Великобритания), сосредоточен не на потере памяти и повреждении мозга как таковых, а на неспособности психиатров информировать пациентов об этом риске. ¹³

Риск смерти превышает 1 на 10 000 пациентов, отмеченных такими организациями, как Американская психиатрическая ассоциация. ^3,8 Основной причиной смерти является сердечно-сосудистая недостаточность. ⁸ Обзор 82 исследований с участием более 100 000 пациентов показал, что 1 из 50 пациентов испытали «серьезные неблагоприятные сердечные события».” ¹⁴ Кроме того, существуют другие риски смертности, которые выше для пожилых людей в целевой возрастной группе для ЭСТ и связаны с процедурами общей анестезии.

Обзор метаанализов3 получил широкое освещение в СМИ. Хотя некоторые психиатры выступили с критикой обзора, некоторые пациенты считают, что результаты его подтвердили.

США

Один из авторов (Хэнкок) прошел более 100 процедур ЭСТ в США.

С момента первого слушания по классификации устройств в 1978 году FDA запросило предварительное одобрение (PMA) электроэнцефалограмм (а в последнее время — функциональной магнитно-резонансной томографии), чтобы оправдать реклассификацию устройства. Несмотря на то, что никогда не получало данных PMA для ЭСТ, FDA созвало закрытое слушание в течение 2018 года и переклассифицировало устройства ЭСТ с более высокого риска на умеренный. ¹⁵ Эта реклассификация произошла менее чем через 3 месяца после того, как производитель оборудования для ЭСТ Thymatron опубликовал свои нормативные требования, в которых «необратимое повреждение мозга и необратимая потеря памяти» были указаны как риски. ^10,11 ЕСТ, никогда не проходившая испытаний на безопасность PMA, нестандартизирована. Таким образом, каждый опыт ЭСТ (положительный или отрицательный) — это просто анекдотическое свидетельство.

Психиатры, которые не обязаны изучать невропатологию повторяющихся сильных электрических полей на ткани головного мозга, наивны в отношении сложных микроструктурных повреждений, видимых только при правильной технике окрашивания и под микроскопом. Следовательно, многие психиатры склонны упускать из виду повреждения клеток, микрососудов, нейронов и потенциалзависимых ионных каналов, которые не видны при стандартном сканировании мозга. ^16-19

За 82 года использования ЭСТ в области психиатрии не проводились долгосрочные исследования пациентов для определения функционального воздействия ЭСТ на качество жизни или старение. Современные исследования повторяющихся черепно-мозговых травм проливают свет на реальности, с которыми сталкиваются миллионы получателей ЭСТ. Беннет Омалу, магистр здравоохранения, невропатолог, который выявил хроническую травматическую энцефалопатию у игроков Национальной футбольной лиги, заявил, что там, где они существуют, функциональные повреждения, вызванные ЭСТ, следует рассматривать как как повторяющиеся черепно-мозговые травмы, так и повторяющиеся электрические травмы. ²⁰

В отличие от стандартной документации, необходимой для обоснования страховых возмещений, Medicare возмещает ECT «поставщикам, не предоставившим качественные данные». ²¹ В других областях медицины, если процедура не документирована с данными о качестве, она отклоняется. Тем не менее, ставка возмещения расходов на 2021 финансовый год для «поставщиков, которые не сообщают качественные данные» больше, чем ставка возмещения за должным образом задокументированную ECT в 2020 финансовом году. ²²

Учитывая национальную практику возмещения ECT, неудивительно, что злоупотребление психоактивными веществами и Национальный справочник психиатрических лечебных учреждений Управления служб психического здоровья Список поставщиков ЭСТ подскочил с 335 клиник в 2018 году до 449 в 2020 году. ²³ Увеличение на 34% больниц в США, предоставляющих ECT ²⁴ после реклассификации устройств, может отражать то, что происходит, когда больницы идентифицируют нерегулируемый источник дохода.

Регулирование ECT является сложной задачей без процесса аккредитации для мониторинга поставщиков. Никто не знает, сколько американцев получают ЭСТ каждый год, не говоря уже о том, сколько процедур получает каждый человек или насколько тщательно проводят космические процедуры. Это тревожная дилемма, учитывая, что в обновленных нормативных документах Thymatron перечислено количество полученных обработок и близко расположенных лечений как 2 из 7 независимых рисков, признанных APA, как связанных с «необратимой потерей памяти или необратимым повреждением головного мозга».” ¹⁰

Великобритания

Третий автор этой статьи (Канлифф) также прошел ЭСТ. Она была врачом до 2005 года, когда получила серьезное повреждение мозга от ЭСТ. За последние 15 лет ей стало лучше, но она сообщает, что утомление нейронов приводит к отключению. Она больше никогда не сможет работать и потеряла независимость. Тем не менее, Канлифф чувствует себя удачливой, поскольку она — единственный из известных ей пациенток с ЭСТ, прошедший нейрореабилитацию. Она посвятила себя предотвращению страданий других.

После того, как Канлифф попал в больницу после принудительного насилия, его уговорили пройти 20 сеансов ЭСТ. Ее медицинские записи ясно демонстрируют отсутствие наблюдения. Напротив, в записях задокументированы ее жалобы на ухудшение памяти, замедление речи, постоянное чувство успокоения и проблемы с моторикой и координацией. Вместо пересмотра плана лечения доза была увеличена с 90 милликомб (мкКл) до 700 мкКл.

Канлифф провел 10 лет, исследуя практику ЭСТ и Службу аккредитации ДЭХ Великобритании (ECTAS), которая находится в ведении Королевского колледжа психиатров (RCP).Она обнаружила, что опрос пациентов ECTAS в 2015 году показал, что 19% пациентов, получавших лечение ЭСТ, страдали необратимой потерей памяти; однако эта цифра никогда не приводится, и ECTAS продолжает аккредитовать подразделения, которые не предлагают информированное согласие и не осуществляют мониторинг побочных эффектов. ²⁵ В Великобритании блоки могут продолжать работать без аккредитации и без соблюдения минимальных стандартов ECTAS. Канлифф публично рассказала о своей истории, в том числе на одном из знаменитых дебатов Модли в Институте психиатрии, предложив движение «ЭСТ нет места в современной медицине. ^26,27

Согласно Канлифф, ответ RCP на ее недавнее письмо, в котором излагаются серьезные недостатки в службе аккредитации ECTAS, показывает, что они не намерены улучшать стандарты обслуживания или согласия. Она добавила, что президент RCP Адриан Джеймс, FRCPsych, MSc, отказался встретиться с ней и другими жертвами.

Британская коалиция из 40 переживших ЭСТ и членов их семей, специалистов в области психического здоровья (включая психиатров) и исследователей написала министру здравоохранения письмо с призывом провести независимое расследование практики ЭСТ. ²⁸ Призыв был одобрен многими членами парламента, Национального консультативного общества, Ассоциации клинических психологов Великобритании, Совета по доказательной психиатрии и, что важно, Headway, ассоциацией травм головного мозга. Крупнейшая в Великобритании благотворительная организация по охране психического здоровья Mind заявила: ²⁹ :

В Mind мы поддерживаем призывы к всестороннему пересмотру использования ЭСТ, потенциально опасного физического лечения, которое в редких случаях до сих пор используется для лечения проблем с психическим здоровьем.Мы знаем, что некоторые люди считают его эффективным для улучшения симптомов проблем с психическим здоровьем, особенно депрессии, когда ничто другое не помогало. Однако мы до сих пор не знаем, почему это работает и насколько эффективно. Некоторые люди, перенесшие ЭСТ, могли обнаружить, что у них наблюдаются побочные эффекты, которые хуже, чем симптомы проблемы, которую они пытаются лечить, включая краткосрочную или долгосрочную потерю памяти.

Заключительные мысли

Мы понимаем, что защитники ЭСТ в глубине души заботятся о наилучших интересах своих пациентов.Тем не менее, научно-обоснованный подход к психиатрии требует, чтобы это противоречивое лечение было приостановлено до проведения исследований, соответствующих стандартам 21 века, чтобы определить, есть ли какие-либо преимущества для компенсации доказанных побочных эффектов по сравнению с плацебо. По крайней мере, чтобы соответствовать этическому принципу информированного согласия, меньшинство психиатров, продолжающих использовать ЭСТ, должно сказать потенциальным получателям ЭСТ, что: нет никаких доказательств того, что это лучше, чем плацебо, после окончания периода лечения, нет Нет никаких доказательств того, что он спасает жизни, и исследования показали, что он вызывает стойкую или постоянную потерю памяти у 12–55% пациентов, причем особенно часто среди женщин и пожилых людей.

Ссылки

1. Лейкнес К.А., Ярош-фон Шведер Л., Хойе Б. Современное использование и практика электросудорожной терапии во всем мире. Brain Behav. 2012; 2 (3): 283-344.

2. Прочтите J, Harrop C, Geekie J, et al. Второй независимый аудит ECT в Англии, 2019 г .: использование, демографические данные, согласие и соблюдение руководящих принципов и законодательства. Психол Психотерапия :. под давлением. По состоянию на 8 марта 2021 г. https://repository.uel.ac.uk/item/8905w.

3.Прочтите J, Kirsch I, Mcgrath L. Электросудорожная терапия депрессии: обзор качества испытаний и метаанализов ЭСТ по сравнению с мнимыми испытаниями ЭСТ. Этическая человеческая психиатрия. 2020; 21 (2): 64-103.

4. Прочтите J, Bentall R. Эффективность электросудорожной терапии: обзор литературы. Epidemiol Psichiatr Soc. 2010; 19 (4): 333-347.

5. Пельцман Т., Шайнер Б., Уоттс Б.В. Влияние электросудорожной терапии на краткосрочную суицидальную смертность в популяции пациентов с сопоставимым риском. J ECT. 2020; 36 (3): 187-192.

6. Сакейм Х.А., Прудик Дж., Фуллер Р. Когнитивные эффекты электросудорожной терапии в условиях сообщества. Нейропсихофармакология . 2007; 32 (1): 244-254.

7. Роуз Д., Флейшманн П., Вайкс Т. и др. Взгляды пациентов на электросудорожную терапию: систематический обзор. BMJ . 2003; 326 (7403): 1363.

8. Прочтите J, Bentall R, Johnstone L, et al. Электрошоковой терапии. В: Read J, Dillon J, eds. Модели безумия: психологические, социальные и биологические подходы к психозу, 2-е изд. Routledge; 2013: 90-104.

9. Роуз Д., Флейшманн П., Вайкс Т. Взгляды потребителей на электросудорожную терапию:
Качественный анализ. Журнал психического здоровья. 2004; 13 (3): 285-293.

10. Соматика. Нормативное обновление руководства по эксплуатации Thymatron System IV. По состоянию на 12 февраля 2021 г. http://www.thymatron.com/downloads/System_IV_Regulatory_Update.pdf

11. DK Law Group. Судебный процесс по поводу шокового лечения ЭСТ — обновление дела, июнь 2019 г. Последние новости и юридический блог.По состоянию на 12 февраля 2021 г. 1 http://www.dk4law.com/blog/dk-law-group-news/ect-shock-treatment-litigation-case-update-june-2019/

12. Робертсон Х, Прайор Р. Память и когнитивные эффекты ЭСТ: информирование и оценка пациентов. Adv Psychiatr Treat. , 2006; 12: 228-238.

13. Холли М., Адамс С. Десятки пациентов подали в суд на NHS по поводу того, что они получили повреждение мозга после лечения депрессии электрическими токами через голову. Почта в воскресенье. 19 июля 2020.По состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.dailymail.co.uk/news/article-8537431/Dozens-patients-sue-NHS-claims-suffered-brain-damage-having-therapy.html

14. Дума A, Maleczek M, Panjikaran B и др. Основные неблагоприятные сердечные события и смертность, связанные с электросудорожной терапией: систематический обзор и метаанализ. Анестезиология . 2019; 130 (1): 83-91.

15. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Неврологические аппараты; реклассификация аппаратов электросудорожной терапии; дата вступления в силу требования о допродаже на рынок устройств для электросудорожной терапии для определенных указанных предполагаемых применений.Федеральный регистр: Ежедневный журнал правительства США. 26 декабря 2018 г. По состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.federalregister.gov/documents/2018/12/26/2018-27809/neurological-devices-reclassification-of-electroconvulsive-therapy-devices-effective-date — из

16. Alpers BJ. Изменения мозга, связанные с лечением электрическим током; критический обзор. J Lancet. 1946; 66 (11): 363-369.

17. Фридберг Дж. Невропатологические эффекты ЭСТ. Am J Psychiatry. 1981; 138 (8): 1129.

18. Чен В., Чжуншэн З., Ли Р. Электроконформационные изменения белков натриевых каналов, вызванные супрамембранным потенциалом: потенциальный механизм поражения электрическим током. Бернс . 2006; 32 (1): 52-59.

19. Джафари Х., Куратье П., Каму В. Болезнь двигательных нейронов после поражения электрическим током. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2001; 71 (2): 265-267.

20. Протокол заседания Консультативного совета по черепно-мозговой травме. Калифорнийский Департамент реабилитации.26 августа 2019 г. По состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.dor.ca.gov/Content/DorIncludes/documents/TBI/TBI Протокол заседания полного комитета 8-26-19.docx

21. Центры Medicare И услуги Medicaid. Программа Medicare: обновленная система перспективных платежей в стационарных психиатрических учреждениях на 2020 финансовый год и обновленные отчеты о качестве за финансовый год, начинающийся 1 октября 2019 г. 23 апреля 2019 г., по состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.regulations.gov/document?D= CMS-2019-0067-0002

22. Центры услуг Medicare и Medicaid.Программа Medicare: перспективная система оплаты стационарных психиатрических учреждений на 2021 финансовый год (IPF PPS) и особые требования для психиатрических больниц на финансовый год, начинающийся 1 октября 2020 года (2021 финансовый год), § 85 (2020). Соединенные Штаты Америки. По состоянию на 24 февраля 2021 г. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2020-08-04/pdf/2020-16990.pdf

23. Департамент здравоохранения и социальных служб. Управление служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем. Серия информационных систем служб психического здоровья.Национальный справочник психиатрических лечебных учреждений, 2018 г. По состоянию на 24 февраля 2021 г. https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/cbhsq-reports/nmhss_directory_2018.pdf

24. Министерство здравоохранения и социальных служб. Управление служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем. Серия информационных систем служб психического здоровья. Национальный справочник психиатрических лечебных учреждений, 2020 г. 14 апреля 2020 г. По состоянию на 24 февраля 2021 г. https://www.samhsa.gov/data/report/2020-national-directory-mental-health-treatment-facilities

25.Королевский колледж психиатров. Промежуточный отчет ECTAS — Перспективы пациентов: март 2013 г. — апрель 2014 г. под ред. Haily E, Hodge S, Buley N. Август 2015 г. По состоянию на 24 февраля 2021 г. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/ccqi/quality-networks/electro-convulsive- терапевтические клиники (ectas) /ectas-interim-report.pdf

26. Прочтите J, Cunliffe S, Jauhar S, McLoughlin DM. Следует ли отказаться от электросудорожной терапии? BMJ. 2019; 364: к5233.

27. Институт психиатрии. 57-е дебаты Модсли.«Эта организация считает, что ЭСТ нет места в современной медицине». 27 сентября 2018 г. Страница YouTube. По состоянию на 12 февраля 2021 г. www.youtube.com/watch?v=wRWT_UZus94

28. Канлифф С., Джонстон Л. Позвоните для обзора использования электросудорожной терапии (ЭСТ). Письмо Мэтту Хэнкоку, члену парламента. 10 июля 2020 г. По состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.uel.ac.uk/-/media/staff/r/john-read/call-for-independent-review-of-ect-july-10 .ashx

29. Бакли, С. Майнд поддерживает призыв пересмотреть использование электросудорожной терапии.Разум. 12 августа 2020 г. По состоянию на 12 февраля 2021 г. https://www.mind.org.uk/news-campaigns/news/mind-is-backing-a-call-to-review-the-use-of-electroconvulsive -therapy-ect / ❒

Использование электросудорожной терапии у подростков: систематический обзор | Annals of General Psychiatry

В настоящем исследовании были рассмотрены 39 статей, посвященных различным аспектам использования ЭСТ и ее применения у подростков. В таблице 2 обобщены основные данные об использовании ЭСТ у подростков, сгруппированные в три разных раздела.Теперь перейдем к анализу основных результатов найденных исследований.

Таблица 2 Использование электросудорожной терапии у подростков: основные выводы

Показания к применению ЭСТ у подростков

Хотя информации по этому вопросу мало [29], показания к применению ЭСТ у подростков охватывают широкий спектр психологических заболеваний. Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) выпустила руководство под названием «Практический параметр для использования электросудорожной терапии у подростков», устанавливающее, что право на ЭСТ у подростков предполагает соответствие трем критериям, а именно: (1) диагноз, (2) ) тяжесть симптомов и (3) отсутствие терапевтического ответа на соответствующие психофармакологические агенты в сочетании с другими подходящими методами лечения [27].Что касается диагноза, то использование ЭСТ рекомендуется подросткам с серьезными психическими расстройствами, такими как стойкая большая депрессия, шизоаффективное расстройство, шизофрения или маниакальные эпизоды в анамнезе, с психотическими особенностями или без них [19]. Другие исследования указывают на то, что ЭСТ может использоваться в этой популяции также для лечения кататонии и злокачественного нейролептического синдрома [26, 30]. Тем не менее, согласно рекомендациям AACAP, симптомы пациента должны быть серьезными, стойкими и значительно вывести из строя, что может включать опасные для жизни симптомы, такие как отказ от питья или еды, неконтролируемая мания, витиеватый психоз и серьезные суицидальные намерения [27].Отсутствие ответа на лечение — если рассматривать по крайней мере два адекватных испытания правильных лекарств в сочетании с другими терапевтическими методами — также является одним из трех критериев, и выполнение этого критерия может потребовать наблюдения за пациентом в условиях стационара [20].

Электросудорожная терапия может быть рассмотрена раньше в случаях, когда психофармакологическое лечение не переносится пациентом, когда подросток значительно недееспособен, не может принимать лекарства или когда ожидание ответа от психофармакологического лечения может подвергнуть жизнь пациента риску [17]. , 27].

После тщательного медицинского осмотра психиатр решает, следует ли лечить пациента с помощью ЭСТ. Тяжесть заболевания должна оцениваться с особой тщательностью путем подробного опроса пациента, а также путем сбора информации от родителей или опекунов и использования надежной шкалы оценки симптомов [38]. Также важно знать о предыдущем фармакологическом лечении (спрашивать о лекарствах, дозировке, продолжительности, комплаентности, реакции и побочных эффектах). В некоторых случаях оценка степени соблюдения требует измерения уровней лекарственного средства в моче и сыворотке крови.Психотерапевтические подходы (индивидуальная, межличностная или когнитивно-поведенческая терапия), применяемые пациентом, также должны быть записаны в медицинской карте пациента.

Несмотря на то, что ЭСТ столь же эффективна у подростков, как и у взрослых [29], у подростков ЭСТ применяется гораздо реже. В трех найденных исследованиях сравнивали применение ЭСТ у подростков с применением ЭСТ пациентами другого возраста. Подростки, подвергшиеся ЭСТ, составляли лишь 0,43% от общего числа в Индии, 0,93% в Австралии и 1.5% в США [32, 33, 36].

Параметры лечения электросудорожной терапией

В зависимости от выбранной методики электросудорожная терапия может изменить ее эффективность. Исследование Antunes с коллегами [15] показало, что сеансы односторонней ЭСТ с высокими дозами имеют эквивалентную эффективность, как бифронтотемпоральная ЭСТ; с другой стороны, односторонняя ЭСТ в низких дозах имеет более низкую эффективность. В том же исследовании также представлены предварительные результаты исследований, которые предполагают, что правая односторонняя ЭСТ с ультракороткой стимуляцией, достигаемая с помощью современного оборудования ЭСТ, сохраняет эффективность и существенно снижает когнитивные побочные эффекты.

Другое исследование [27] утверждает, что использование одностороннего размещения электродов в недоминантном полушарии головного мозга (обычно правое полушарие у большинства правшей) связано с меньшим ухудшением памяти в период сразу после лечения, рекомендуя двустороннее лечение только в том случае, если одностороннее лечение не дает адекватного ответа.

Что касается размещения электродов, Шойра и Хамода [13] утверждают, что, хотя двустороннее размещение электродов может быть более эффективным, чем одностороннее размещение для пациентов с маниакальным синдромом, одностороннее размещение электродов, как было обнаружено, дает эквивалентные результаты для других показаний.Однако для достижения сопоставимой эффективности при одностороннем лечении необходимы более высокие дозы стимула. Было обнаружено, что односторонняя стимуляция при шестикратном пороге судорожных припадков имеет уровень ремиссии 55%, по сравнению с 61% для бифронтальной стимуляции и 64% для битемпоральной стимуляции при 1,5-кратном пороговом уровне приступа. Сообщается, что при использовании ультракороткой стимуляции с современным оборудованием для ЭСТ одностороннее размещение электродов при шестикратном превышении порога припадков даже более эффективно, чем двустороннее размещение при 1-м пороге.В 5 раз превышающий судорожный порог.

Подводя итог, можно предположить, что лучшая техника ЭСТ — односторонняя, в недоминантном полушарии головного мозга, с использованием современного оборудования, способного к краткой или ультракороткой стимуляции. Исследование с количественным подходом, сравнивающее эффективность и побочные эффекты одностороннего и двустороннего подходов, было бы чрезвычайно полезным для пациентов и руководства по процедуре.

Баеза и его коллеги [7] в исследовании с выборкой из 13 подростков использовали бифронтотемпоральную ЭСТ до исчезновения острых симптомов или отсутствия дальнейшего улучшения в течение трех последовательных сеансов.Положительные результаты появились в течение 13,9 ± 4,3 сеансов ЭСТ, при средней продолжительности приступов на электроэнцефалограмме 43,9 ± 16,9 с (диапазон от 20 до 93), со значительными различиями между мужчинами и женщинами. Багхай и Моллер [16] утверждают, что частота ремиссии психотической депрессии приближается к 90%, облегчение наступает в течение 10–14 дней; другие острые психические синдромы, такие как сильное возбуждение, например, при делириозной мании, злокачественной кататонии и злокачественном нейролептическом синдроме, могут потребовать ЭСТ в качестве лечения первой линии.

Эффективность ремиссии, связь с другими методами лечения и сравнение методов

В нескольких исследованиях изучалась ремиссия как параметр эффективности применения ЭСТ у подростков. Исследование, сравнивающее пациентов, которые принимали ЭСТ, с теми, кто отказался от этого лечения, показало, что в первой группе значительно улучшилось по сравнению со второй [19]. Пациенты, получавшие ЭСТ, также имели более короткую среднюю продолжительность пребывания в больнице (73,8 против 176 дней) [27]. У десяти подростков с первичной эндогенной психотической депрессией, резистентных к фармакотерапии антидепрессантами, ЭСТ привела к 60% полной ремиссии и 40% частичной ремиссии через 1 месяц после ЭСТ [10].

В когортном исследовании с выборкой, в которую входили подростки, частота ремиссии после лечения ЭСТ была одинаковой как для подростков, так и для взрослых (58% ремиссии). Разница между двумя исследуемыми группами заключалась в том, что у большинства подростков были психотические синдромы, а у взрослых — в основном аффективные расстройства [35]. Поддерживающая ЭСТ в сочетании с фармакологическим лечением продемонстрировала хорошие результаты при рефрактерной шизофрении. Сеансы ЭСТ в группе с лекарственно-устойчивой шизофренией привели к улучшению качества жизни [27, 32].

Побочные эффекты, риски и осложнения применения ЭСТ

В 1990 г. рабочая группа APA по ЭСТ не указала абсолютных противопоказаний к ЭСТ [38]. Хотя в некоторых исследованиях утверждается, что даже пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми состояниями или неврологическими заболеваниями могут получить пользу от этой терапии, в руководствах по-прежнему считается, что необходимы дополнительные исследования, чтобы разрешить использование ЭСТ в таких медицинских условиях [24, 25]. Опухоли центральной нервной системы с высоким уровнем спинномозговой жидкости, активная пневмония и недавно перенесенный инфаркт миокарда обычно считаются относительными противопоказаниями у подростков [39].

После сеанса ЭСТ пациенты должны контролировать жизненные показатели в течение 1-2 часов. Отсроченные приступы нечасты, но могут возникать до 48 часов после процедуры, что является причиной для наблюдения за пациентами в этот период [37].

Поздние или продолжительные судороги и нарушение памяти являются побочными эффектами, обычно связанными с электросудорожной терапией [39]. Медицинская бригада должна внимательно относиться к потенциальным вредным последствиям общей анестезии [31]. Головная боль, тошнота и рвота, возбуждение и спутанность сознания часто считаются наиболее частыми побочными эффектами ЭСТ [14].

Ограничения извлеченных исследований

Наконец, важно выделить методологические характеристики исследований, описанных в настоящем обзоре, поскольку методологические различия затрудняют сопоставимость и обобщение результатов. Небольшие выборки, с которыми проводилось большинство исследований [7, 12, 17, 18, 21, 29, 31, 34], хотя, вероятно, вызваны этическими барьерами, касающимися экспериментальных исследований с участием подростков, усиливают важность оценки согласованности полученных результатов. .

Были и другие методологические ограничения, например, отсутствие контрольных групп [7, 30]. Хотя авторы утверждают, что эти особенности не влияют на результаты, обобщение и воспроизводимость результатов может быть нарушена.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — Клиника Мэйо

Обзор

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — это процедура, проводимая под общим наркозом, при которой через мозг пропускают небольшой электрический ток, намеренно вызывая кратковременный припадок.Похоже, что ЭСТ вызывает изменения в химии мозга, которые могут быстро обратить вспять симптомы определенных психических заболеваний.

ЭСТ часто срабатывает, когда другие методы лечения оказываются безуспешными, и когда полный курс лечения завершен, но он может работать не для всех.

Большая часть предрассудков, связанных с ЭСТ, связана с ранним лечением, при котором применялись высокие дозы электричества без анестезии, что приводило к потере памяти, переломам костей и другим серьезным побочным эффектам.

ECT сегодня намного безопаснее.Хотя ЭСТ может по-прежнему вызывать некоторые побочные эффекты, теперь он использует электрические токи, подаваемые в контролируемых условиях, для достижения максимальной пользы с наименьшими возможными рисками.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Зачем это нужно

Электросудорожная терапия (ЭСТ) может обеспечить быстрое и значительное улучшение тяжелых симптомов некоторых психических заболеваний. ЭСТ используется для лечения:

• Тяжелая депрессия, , особенно когда она сопровождается отрешенностью от реальности (психоз), желанием совершить самоубийство или отказом от еды.
• Депрессия, устойчивая к лечению, тяжелая депрессия, которая не проходит с помощью лекарств или других методов лечения.
• Тяжелая мания, состояние сильной эйфории, возбуждения или гиперактивности, возникающее как часть биполярного расстройства. Другие признаки мании включают нарушение принятия решений, импульсивное или рискованное поведение, злоупотребление психоактивными веществами и психоз.
• Catatonia, характеризуется отсутствием движений, быстрыми или странными движениями, отсутствием речи и другими симптомами.Это связано с шизофренией и некоторыми другими психическими расстройствами. В некоторых случаях кататония вызвана соматическим заболеванием.
• Возбуждение и агрессия у людей с деменцией, , которые трудно поддаются лечению и которые отрицательно влияют на качество жизни.

ЭСТ может быть хорошим вариантом лечения, когда лекарства не переносятся или другие формы терапии не работают. В некоторых случаях используется ECT:

• Во время беременности, когда нельзя принимать лекарства, поскольку они могут нанести вред развивающемуся плоду
• У пожилых людей, которые не переносят побочные эффекты лекарств
• У людей, предпочитающих лечение ЭСТ лекарствам
• Когда ЭСТ была успешной в прошлом

Риски

Хотя ЭСТ в целом безопасна, риски и побочные эффекты могут включать:

• Путаница. Сразу после лечения у вас может возникнуть спутанность сознания, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Вы можете не знать, где вы находитесь и почему вы здесь. В редких случаях замешательство может длиться несколько дней и дольше. Путаница обычно более заметна у пожилых людей.
• Потеря памяти. У некоторых людей возникают проблемы с запоминанием событий, которые произошли непосредственно перед лечением или за несколько недель или месяцев до лечения или, в редких случаях, из предыдущих лет. Это состояние называется ретроградной амнезией.У вас также могут возникнуть проблемы с вспоминанием событий, которые произошли в течение нескольких недель вашего лечения. У большинства людей эти проблемы с памятью обычно улучшаются в течение нескольких месяцев после окончания лечения.
• Физические побочные эффекты. В дни лечения ЭСТ некоторые люди испытывают тошноту, головную боль, боль в челюсти или мышцах. Обычно их можно лечить с помощью лекарств.
• Осложнения медицинского характера. Как и при любой другой медицинской процедуре, особенно с применением анестезии, существует риск медицинских осложнений.Во время ЭСТ увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление, что в редких случаях может привести к серьезным проблемам с сердцем. Если у вас проблемы с сердцем, ЭСТ может быть более рискованным.

Как вы готовитесь

Перед первым лечением ЭСТ вам потребуется полное обследование, которое обычно включает:

• История болезни
• Полный медицинский осмотр
• Психиатрическое обследование
• Основные анализы крови
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки здоровья сердца
• Обсуждение рисков анестезии

Эти экзамены помогут убедиться, что ECT безопасна для вас.

Что вас может ожидать

Процедура ЭСТ занимает от пяти до 10 минут, с добавлением времени на подготовку и восстановление. ЭСТ можно проводить во время госпитализации или амбулаторно.

Перед процедурой

Для подготовки к процедуре ЕСТ:

• Вам будет проведена общая анестезия. Таким образом, вы можете ожидать диетических ограничений перед процедурой. Обычно это означает отказ от еды и воды после полуночи и только глоток воды для приема утренних лекарств.Перед процедурой ваша медицинская бригада даст вам конкретные инструкции.
• Вы можете пройти краткий медицинский осмотр. Это в основном для проверки вашего сердца и легких.
• Вам будет вставлена ​​внутривенная (IV) линия. Ваша медсестра или другой член бригады вставляет вам трубку для внутривенного вливания в вашу руку или кисть, через которую можно вводить лекарства или жидкости.
• На голову наденут электроды. Каждый блокнот размером с серебряный доллар.ЭСТ может быть односторонним, при котором электрические токи фокусируются только на одной стороне мозга, или двусторонним, при котором на обе стороны мозга действуют сфокусированные электрические токи.

Анестезия и лекарства

В начале процедуры вы получите эти лекарства через капельницу:

• Анестетик, чтобы вы потеряли сознание и не знали о процедуре
• Миорелаксант, помогающий свести к минимуму судороги и предотвратить травмы

Вы можете получать другие лекарства в зависимости от вашего состояния здоровья или вашей предыдущей реакции на ЭСТ.

Оборудование

Во время процедуры:

• Манжета для измерения кровяного давления, наложенная на одну из лодыжек, не дает лекарству, расслабляющему мышцы, попадать в стопу и воздействовать на находящиеся там мышцы. Когда процедура начинается, ваш врач может отслеживать судорожную активность, наблюдая за движением этой стопы.
• Мониторы проверяют ваш мозг, сердце, артериальное давление и потребление кислорода.
• Вам могут дать кислород через кислородную маску.
• Вам также могут дать капу, чтобы защитить зубы и язык от травм.

Вызов кратковременного припадка

Когда вы спите от наркоза и ваши мышцы расслаблены, врач нажимает кнопку на аппарате ЭСТ. Это заставляет небольшое количество электрического тока проходить через электроды в мозг, вызывая припадок, который обычно длится менее 60 секунд.

• Благодаря обезболивающему и миорелаксанту вы остаетесь расслабленным и не замечаете приступа.Единственным внешним признаком того, что у вас приступ, может быть ритмичное движение стопы, если вокруг лодыжки есть манжета для измерения артериального давления.
• Внутренне активность вашего мозга резко возрастает. Тест, называемый электроэнцефалограммой (ЭЭГ), регистрирует электрическую активность в вашем мозгу. Внезапное усиление активности на ЭЭГ сигнализирует о начале припадка, за которым следует выравнивание, которое показывает, что припадок закончился.

Через несколько минут действие анестетика короткого действия и миорелаксанта начинает ослабевать.Вас доставят в зону восстановления, где за вами будут наблюдать на предмет возможных проблем. Проснувшись, вы можете испытать период замешательства, продолжающийся от нескольких минут до нескольких часов и более.

Серия процедур

В Соединенных Штатах лечение ЭСТ обычно проводится два-три раза в неделю в течение трех-четырех недель — всего от шести до 12 процедур. Некоторые врачи используют новую технику, называемую правосторонней односторонней ультракороткой импульсной электросудорожной терапией, которая проводится ежедневно по будням.

Количество и тип лечения, которое вам понадобится, зависят от серьезности ваших симптомов и от того, насколько быстро они улучшаются.

Обычно вы можете вернуться к нормальной деятельности через несколько часов после процедуры. Тем не менее, некоторым людям может быть рекомендовано не возвращаться к работе, принимать важные решения или садиться за руль в течение одной-двух недель после последней ЭСТ в серии или в течение как минимум 24 часов после однократного лечения во время поддерживающей терапии. Возобновление деятельности зависит от того, когда исчезнут потеря памяти и путаница.

Результаты

Многие люди начинают замечать улучшение своих симптомов примерно после шести сеансов электросудорожной терапии. Полное улучшение может занять больше времени, хотя ЭСТ может работать не для всех. Для сравнения, реакция на антидепрессанты может занять несколько недель и более.

Никто доподлинно не знает, как ЭСТ помогает лечить тяжелую депрессию и другие психические заболевания. Однако известно, что многие химические аспекты функции мозга изменяются во время и после судорожной активности.Эти химические изменения могут накладываться друг на друга, так или иначе уменьшая симптомы тяжелой депрессии или других психических заболеваний. Вот почему ЭСТ наиболее эффективна у людей, прошедших полный курс нескольких курсов лечения.

Даже после того, как ваши симптомы улучшатся, вам все равно потребуется постоянное лечение депрессии, чтобы предотвратить рецидив. Текущее лечение может включать ЭСТ с меньшей частотой, но чаще оно включает антидепрессанты или другие лекарства или психологическое консультирование (психотерапия).

Октябрь12, 2018

Электросудорожная терапия при рассеянном склерозе: обзор имеющихся данных

Запрещается копировать, распространять, отображать, публиковать, воспроизводить, передавать, изменять, размещать, продавать, лицензировать или использовать в коммерческих целях. Скачивая этот файл, вы соглашаетесь с Условиями использования издателя.

РЕФЕРАТ

Цель: Проанализировать опубликованную за последние 5 лет литературу по использованию электросудорожной терапии (ЭСТ) при рассеянном склерозе (РС), уделяя особое внимание эффективности, безопасности и переносимости.РС обычно имеет сопутствующую психоневрологическую патологию. ЭСТ используется при РС при тяжелых и опасных для жизни формах психических заболеваний, когда другие варианты лечения не работают или когда требуется быстрое реагирование.

Источники данных: В англоязычной литературе, опубликованной за последние 5 лет (январь 2015 г. — 2 июня 2020 г.), был проведен поиск по терминам: ECT , электросудорожная терапия , шоковая терапия , электрошоковая терапия , электросудорожная терапия , рассеянный склероз , хронический прогрессирующий рассеянный склероз , острый рецидивирующий рассеянный склероз и рассеянный склероз, рецидивирующий и ремиттирующий .KnowledgeShare, приложение библиотеки Национальной службы здравоохранения, предоставляющее обновленную информацию о практике, основанной на фактических данных, использовалось вместе с EMBASE, PsycInfo, MEDLINE, PubMed, базой данных TRIP (которая предлагает полный и обновленный список онлайн-ресурсов, основанных на фактических данных), HDAS (Healthcare Расширенный поиск по базам данных), CRDWeb (Центр обзоров и распространения) и Кокрановская библиотека. Также были просмотрены списки литературы, найденные в результате поиска.

Выбор исследования: Наш первоначальный поиск выявил 30 потенциально релевантных статей.Однако после индивидуальной оценки этих статей были включены только 6 тематических исследований и 1 обзорная статья, подробно описывающая использование ЭСТ при РС.

Извлечение данных: Исследования были проанализированы обоими авторами для получения клинической информации, необходимой для достижения целей обзора.

Синтез данных: Эффективность и безопасность при использовании ЭСТ для рассеянного склероза определяется только на основе серий случаев и отчетов о случаях. Контролируемых испытаний или систематических обзоров не было, а собранные доказательства были низкого качества.

Выводы: По общему мнению, ЭСТ является эффективным средством лечения определенных психических расстройств при РС, включая кататонию. Мы успешно использовали ЭСТ в нашей клинике для пациентов с РС. Однако существуют опасения по поводу потенциальных эффектов ЭСТ на неврологические и когнитивные функции. Также возможны риски при использовании анестетиков и особенно нервно-мышечных блокаторов.

---

Prim Care Companion CNS Disord 2021; 23 (2): 20r02717

цитировать: Яхья А.С., Хаваджа С.Электросудорожная терапия при рассеянном склерозе: обзор современных данных. Расстройство центральной нервной системы: компаньон по уходу за ЦНС . 2021; 23 (2): 20r02717.
Поделиться: https://doi.org/10.4088/PCC.20r02717
© Copyright 2021 Physician Postgraduate Press, Inc.
^a Группа психического здоровья пожилых людей Уолтем Форест, Фонд Фонда Северо-Востока Лондона, Красный Oak Lodge, Лондон, Соединенное Королевство,
* Автор, ответственный за переписку: Ахмед Саид Яхья, MRCPsych, North East London NHS Foundation Trust, Waltham Forest Old Adults Mental Health, Red Oak Lodge, London E11 4HU, United Kingdom ([email protected]).

M Ультрасклероз (РС), по оценкам, поражает 2,5 миллиона человек во всем мире. ¹ РС — это аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, имеющее хроническое течение. Средний возраст начала заболевания составляет 30 лет, а соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1. ¹ В большинстве случаев (85–90%) заболевание первоначально проявляется эпизодическими неврологическими симптомами, которые описываются как клинически изолированный синдром. ¹ Симптомы могут включать неврит зрительного нерва, миелит или поражение ствола головного мозга.Симптомы обычно достигают максимума в течение 4 недель, и наступает частичная или полная ремиссия. ¹

Заболевание может принимать различную траекторию, при этом большинство пациентов проходят ремиттирующий (RRMS) курс в течение 5 лет после клинически изолированного синдрома. ¹ В других случаях заболевание принимает прогрессирующее течение, обычно через 15–20 лет после начала заболевания, и это концептуализируется как вторично-прогрессирующий РС. ¹ В небольшой группе пациентов (около 15% со средним началом в возрасте 40 лет) заболевание с самого начала имеет прогрессирующее течение и описывается как первично-прогрессирующий РС. ¹ Эти две классификации прогрессирующего РС составляют более 50% людей с РС во всем мире. ²

Острые рецидивы рассеянного склероза проявляются очаговыми демиелинизирующими поражениями белого и серого вещества головного и спинного мозга. ¹ Магнитно-резонансная томография (МРТ) может визуализировать эти макроскопические поражения с гиперинтенсивностью Т2, представляющей отек и воспаление, демиелинизацию, ремиелинизацию, глиоз и потерю аксонов. ¹ Нейродегенеративные изменения происходят параллельно и становятся более выраженными после того, как болезнь переходит в прогрессирующее течение. ²

Нейропсихиатрическая коморбидность часто встречается при РС и может включать рефрактерные аффективные расстройства, кататонию и психотические заболевания. ^1,3–5 Уровень самоубийств у пациентов с РС выше, чем у населения в целом. ^3,6,7 В одном исследовании ⁶ сообщалось о суицидальных мыслях почти у 33% пациентов, проживающих в общинах, и чуть более 20% из этих людей пытались покончить жизнь самоубийством. Депрессия была названа авторами фактором риска. ⁶ В другом исследовании ⁷ самоубийства были основной причиной смерти почти у 15% амбулаторных пациентов клиник с рассеянным склерозом. ³ У пациентов с диагнозом рассеянный склероз депрессия имеет точечную распространенность 14–31% и пожизненную распространенность до 50%. ⁸ Электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть клинически показана при вышеупомянутых психических состояниях, особенно для тех, кто относится к группе повышенного риска и проявляет активное суицидальное поведение или тяжелую депрессию.

В этом обзоре мы анализируем самые последние доказательства эффективности ЭСТ при РС и возможных осложнениях неврологического и когнитивного функционирования.Наша цель — проинформировать коллег из психиатрии, неврологии и нейропсихиатрии о последних достижениях в отношении использования ЭСТ в этой популяции пациентов.

МЕТОДЫ

Мы провели всесторонний поиск доказательств в опубликованной литературе за последние 5 лет (январь 2015 г. — 2 июня 2020 г.) с использованием поисковых запросов: ECT , электросудорожная терапия , шоковая терапия , электрошоковая терапия , электросудорожная терапия , рассеянный склероз , хронический прогрессирующий рассеянный склероз , острый рецидивирующий рассеянный склероз и рассеянный склероз, рецидивирующий и ремиттирующий .Обзор ограничивался статьями, написанными на английском языке.

Наша команда использовала KnowledgeShare, библиотечное приложение Национальной службы здравоохранения, которое предоставляет обновленную информацию о практике, основанной на фактах. Мы провели поиск в нескольких базах данных, включая EMBASE, PsycINFO, MEDLINE, PubMed, базу данных Trip (которая предлагает полный и обновленный список онлайн-ресурсов, основанных на фактических данных), HDAS (Расширенный поиск по базам данных здравоохранения), CRDWeb (Центр обзоров и распространения информации). ) и Кокрановской библиотеке.Мы закончили дополнительным поиском цитат, просмотрев списки литературы наших источников.

Наш первоначальный поиск выявил 30 потенциально релевантных статей. Однако после индивидуальной оценки этих статей мы нашли только 6 тематических исследований и 1 обзорную статью, подробно описывающую использование ЭСТ при РС. Контролируемых испытаний или систематических обзоров не было, а собранные доказательства были низкого качества. Мы резюмируем наши выводы здесь.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обзор Стин и др. (2015)

Стин и др. ^9,10 опубликовали обзорную статью в 2015 г.Авторы определили обзор 2007 г., проведенный Расмуссеном и Киганом ¹¹ из 17 отчетов о случаях, опубликованных с 1951 г. Три случая были подробно обсуждены, а остальные 14 были обобщены. ¹¹ Steen et al. ⁹ также рассмотрели эти 3 случая болезни, а также другие, в том числе 2 случая пациентов с рассеянным склерозом и сопутствующими психическими заболеваниями, получавших ЭСТ.

Авторы ⁹ первоначально ссылаются на отчет о клиническом случае Mattingly et al. ¹² , которые обнаружили корреляцию между существующими исходными МРТ-увеличивающими гадолинием поражениями и новой неврологической дисфункцией после ЭСТ.Mattingly et al. ^{1 2} предположили, что эти активные поражения, которые увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера, могут оказаться противопоказанием для ЭСТ. Они рекомендовали исходную МРТ перед началом ЭСТ. ^{1 2}

3 пациента, описанные Rasmussen и Keegan ¹¹ , не испытали неврологического снижения при ЭСТ. Испытуемыми были женщины в возрасте от 23 до 61 года. Пациенты имели индивидуальные различия в течении и тяжести заболевания рассеянным склерозом.Они также различались по своему неврологическому функционированию до лечения. Все 3 пациента сообщили о значительном улучшении настроения после лечения. Дальнейшего наблюдения не проводилось, поэтому невозможно было установить неврологические и психиатрические последствия ЭСТ. В остальных 14 случаях «горстка» сообщила о неврологическом ухудшении. Очень немногим из этих пациентов делали МРТ до или после ЭСТ для выявления новых или ухудшающихся поражений. ^{9 , 11} Стин и др. ⁹ утверждают, что на основании этих исследований нельзя сделать однозначных выводов относительно безопасности и эффективности ЭСТ.

В двух отчетах о случаях рассеянного склероза с сопутствующими психическими заболеваниями были получены противоречивые данные. ⁹ Один случай ¹³ касался 28-летнего мужчины, который лечился от рецидивирующей кататонии. Он хорошо отреагировал на лечение, неврологических осложнений не было. Другим пациентом был мужчина с психотической депрессией, у которого после 14-й процедуры ЭСТ случился сильный припадок. ¹⁴ ЕСТ было прекращено после этого события. Нет никаких подробностей об использованных дозах или боковом расположении электродов.

Отчет о клиническом случае

, Олигмюллер и др. (2019)

Oligmueller et al. ¹⁵ сообщают о случае 42-летней женщины с 14-летней историей RRMS и рекуррентного депрессивного расстройства. У нее были эпизодические депрессии средней и тяжелой степени. Она была замужем, имела двоих детей и ушла с работы после того, как заболела рассеянным склерозом. В анамнезе не было случаев суицидального поведения, самоповреждения или госпитализации в психиатрические больницы. Время от времени она употребляла алкоголь, и в анамнезе не было злоупотребления психоактивными веществами.

ЭСТ была предложена из-за серьезности и устойчивости ее депрессии к лечению. Были испытаны различные психотропные препараты, которые принесли мало пользы, в том числе антидепрессанты, антипсихотические, противосудорожные, бензодиазепиновые и стимулирующие препараты. Некоторые из этих агентов использовались в качестве монотерапии, а некоторые комбинировались или применялись для усиления эффекта. Ее текущие лекарства включали венлафаксин XR 150 мг один раз в день, модафинил 300 мг в день в разделенных дозах, метилфенидат 2.5 мг в день, финголимод 0,5 мг перорально 3 раза в неделю, омепразол 20 мг в день, троспиум XR 60 мг в день, напроксен 500 мг два раза в день по мере необходимости и алпразолам 1,5 мг два раза в день по мере необходимости при тревоге. ^{1 5}

Пациенту была проведена ЭСТ без расслабления мышц из-за опасений относительно индуцированной сукцинилхолином гиперкалиемии и гипертермии у пациентов с РС. При приеме недеполяризующих миорелаксантов существует вероятность неожиданно продолжительного паралича. Она прошла правую одностороннюю ЭСТ, чтобы минимизировать когнитивные побочные эффекты, и в общей сложности 11 процедур.Ее настроение значительно улучшилось, не было никаких осложнений или обострения неврологических симптомов. ^{1 5} Нет никаких упоминаний о ее познании до или после ЭСТ.

Отчет о клиническом случае

, Клейтон и др. (2018)

Clayton et al. ¹⁶ обсуждают случай 54-летней женщины с 20-летней историей вторичного прогрессирующего рассеянного склероза и умеренной неврологической инвалидностью. У нее было коморбидное биполярное расстройство с тяжелыми рекуррентными депрессивными эпизодами.Было когнитивное ухудшение, отмеченное потерей памяти после двусторонней ЭСТ. Прошла ранее курсы односторонней ЭСТ. Авторы ¹⁶ ссылаются на возможные когнитивные эффекты транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS). Пациентке был проведен курс tDCS, и у нее было отмечено значительное улучшение настроения. Это контролировалось стандартными рейтинговыми шкалами, включая шкалу оценки депрессии Гамильтона. ^{1 7} У нее было когнитивное тестирование в начале и после завершения tDCS для оценки обработки информации и вербальной памяти.Наблюдалось последовательное и значительное улучшение когнитивных функций в различных областях. Авторы ^{1 6} пришли к выводу, что tDCS может быть полезной терапией для продолжения улучшения настроения от ЭСТ при минимизации когнитивных побочных эффектов.

Отчет о клиническом случае

Харли и др. (2019)

Harley et al. ^{1 8} сообщают об использовании ЭСТ для лечения 41-летней пациентки с РС с кататонией, вторичной по отношению к злокачественному нейролептическому синдрому. Она испытывала RRMS с 16 лет.Она обратилась в больницу с симптомами аффективного психоза, потенциально вызванного приемом лекарств, который включал в себя 3-дневную историю бессонницы, возбуждения, речи с давлением и галлюцинаций. Симптомы совпали с тем, что она получила каннабис от нового поставщика. Она получила быструю транквилизацию парентеральными нейролептиками, включая оланзапин и галоперидол. В результате этого лечения у нее развился злокачественный нейролептический синдром и кататония. Результаты МРТ с контрастированием, электроэнцефалографии (ЭЭГ) и спинномозговой жидкости без особенностей.

Битемпоральная ЭСТ была начата после безуспешного испытания высоких доз лоразепама до 16 мг в день. Рокуроний, который является нервно-мышечным блокатором, ^{1 9} использовали в качестве миорелаксанта. Она прошла 12 курсов лечения в течение 6 недель с полной ремиссией ее кататонических симптомов. В течение следующих 12 месяцев у нее не было симптомов. Во время лечения не было ни ухудшения симптомов рассеянного склероза, ни рецидива в течение следующего года. Однако ее муж сообщил, что у нее возникли новые трудности с формированием воспоминаний.Ее исходные познавательные способности не оценивались до ЭСТ, учитывая характер ее первоначального представления. ¹⁸

Отчет о клиническом случае

, Нарита и др. (2018)

Нарита и др. ²⁰ сообщают о случае 42-летней японской женщины с первично-прогрессирующим РС, у которой во время начала одновременно развились неврологические и психиатрические симптомы. Не было недавней истории злоупотребления психоактивными веществами. Она испытала слуховые галлюцинации, тревогу, деперсонализацию и суицидальные мысли.Когнитивных симптомов не было.

Фармакологическое лечение включало метотрексат (4 мг в день), азатиоприн (75 мг в день), преднизолон (5 мг в день) и стероидную пульс-терапию. Не было разрешения ее неврологических или психиатрических симптомов. Она также получала различные нейролептики, включая рисперидон (до 4 мг в день), кветиапин (до 400 мг в день), оланзапин (до 20 мг в день) и азенапин (10 мг в день).

Двенадцать сеансов двусторонней ЭСТ улучшили слуховые галлюцинации пациента.Утвержденные стандартизированные рейтинговые шкалы не использовались для измерения результатов. Пациент субъективно оценил слуховые галлюцинации и чувство безопасности по шкале от 0 до 100. После ЭСТ оценка слуховых галлюцинаций снизилась со 100 до 70, а оценка чувства безопасности увеличилась с 0 до 30. Не было никаких изменений в ее тревожности, суицидальных идеях или неврологических симптомах, которые включали неустойчивую походку и непроизвольные движения. ее верхних конечностей. Авторы ²⁰ пришли к выводу, что существует возможная польза от использования ЭСТ для лечения резистентного психоза при первично прогрессирующем РС.

Отчет о клиническом случае

, Drane et al (2017)

Drane et al., ^{, 21,} представляют случай 49-летней женщины с быстро меняющимся биполярным аффективным расстройством, менингиомой 2 типа и RRMS, у которой после ЭСТ развился приступ. Ее MS лечили диметилфумаратом. В анамнезе не было припадков, и она ранее ответила на ЭСТ. Первоначально пациентка была госпитализирована с депрессией, и ей были отменены антидепрессанты (нортриптилин и эсциталопрам), чтобы уменьшить частые циклы.Возникло аффективное переключение, осложненное преходящим делирием. Она была выписана с оланзапином и литием, но через неделю снова поступила с подавленным настроением. Авторы ²¹ заявляют, что имеется только 2 предыдущих сообщения о случаях приступов после ЭСТ у пациентов с РС или объемными поражениями. ¹⁴

Пациенту проведена правосторонняя односторонняя ультракороткая ЭСТ. Ее судорожный порог был на уровне 19 мС. Она не получала сверхпороговую дозу, и на ЭЭГ не было четкой конечной точки приступа.У нее развился спонтанный генерализованный тонико-клонический приступ через 20 минут после стимула ЭСТ, который был купирован фармакологическим лечением. До лечения не было рентгенологических свидетельств активной демиелинизации или масс-эффекта. Электростатическая терапия была прекращена, и позже она была выписана, получая комбинацию лития и ламотриджина.

Авторы ²¹ ссылаются на предыдущую литературу ¹⁴ и предполагают, что приступ был осложнением РС, поскольку ЭСТ теоретически увеличивает порог приступа.Они также предполагают, что у пациента, возможно, сохранялась эпилептиформная активность после лечения, которое привело к генерализованному припадку. Другими потенциальными причинными факторами могли быть менингиома, делирий в анамнезе и оланзапин, который может снизить порог приступа. Они ²¹ пришли к выводу, что текущая литература указывает на то, что ЭСТ может безопасно использоваться при РС, ^{2 2} , хотя необходимо больше осведомленности и понимания о взаимосвязи между ЭСТ, РС и объемными поражениями.

Отчет о клиническом случае

, Tran et al (2015)

Tran et al. ^23, сообщают об успешном использовании ЭСТ при лечении 61-летней женщины с биполярной депрессией и 26-летней историей вторично-прогрессирующего РС. РС пациента лечили глатирамером и баклофеном. После обострения рассеянного склероза у нее случился рецидив депрессии, устойчивый к различным психотропным препаратам, включая пароксетин, агомелатин, литий и оланзапин. Дозы не указаны и не упоминается, применялась ли комбинированная терапия.Авторы ²³ комментируют полипрагмазию, учитывая, что пациент испытывал побочные эффекты от психотропных агентов. Она прошла 10 сеансов бифронтальной ЭСТ с хорошим клиническим ответом. После лечения не было неврологических или когнитивных осложнений.

У пациента изначально была гиперкалиемия, и ему вводили рокуроний с сугаммадексом для релаксации мышц, чтобы избежать гиперкалиемии, вызванной суксаметонием. Рокурониум был предпочтительнее из-за его более быстрого начала действия со специфическим и предсказуемым обратным действием сугаммадекса.Сугаммадекс — уникальное лекарственное средство, восстанавливающее нервно-мышечную активность. ²⁴ Авторы ²³ отмечают, что это осложнение более выражено при РС, и предпочтение отдается недеполяризующим миорелаксантам.

Tran и его коллеги ²³ пришли к выводу, что ЭСТ является безопасным и эффективным лечением рассеянного склероза, и ссылаются на 21 ранее опубликованное исследование случая, в котором 80% не испытали неврологического ухудшения. Они добавляют, что суксаметоний может быть неприемлемым для этих пациентов из-за риска гиперкалиемии.

ВЫВОДЫ

Нет крупных контролируемых исследований психиатрических и неврологических эффектов использования ЭСТ при РС. Существует мало литературы, посвященной исходам, а также краткосрочным и долгосрочным последствиям. Справочник по ЭСТ ⁵ заключает, что роль ЭСТ при РС была сосредоточена на лечении наиболее тяжелых нейропсихиатрических случаев. Согласно справочнику, ⁵ есть некоторые свидетельства того, что пациенты с активными поражениями белого вещества будут подвергаться большему риску неврологического ухудшения.Есть опасения по поводу анестезиологического риска и, в частности, использования нервно-мышечных блокаторов при РС. Однако самые последние тематические исследования ^15,18,20,23 обычно сообщают, что пациенты испытали пользу от ЭСТ при лечении сопутствующего тяжелого психического расстройства.

Давние опасения по поводу когнитивных побочных эффектов ЭСТ ограничивают более широкое использование этого эффективного лечения. Согласно нашему клиническому опыту, когнитивные эффекты, как правило, носят временный характер, и пациенты быстро восстанавливаются до своих исходных функций.Это наблюдение было подтверждено последними исследованиями. Мета-анализ, проведенный Семковской и Маклафлин ^{2 5} , показал, что снижение когнитивных функций было очевидным только в течение первых 3 дней после сеанса лечения. Открытое неконтролируемое исследование Кирова и др. ^{2 6} добавило дополнительных заверений, продемонстрировав отсутствие кумулятивного ухудшения когнитивных функций после увеличения числа сеансов ЭСТ. Однако дизайн исследования ^{2 6} может вызвать сомнения в достоверности данных.

Теоретически пациенты с рассеянным склерозом будут подвергаться большему риску ухудшения когнитивных функций. Когнитивные нарушения уже способствуют низкому качеству жизни при РС. В поперечных исследованиях когнитивные нарушения преобладают в 40–70% случаев. ¹ У людей могут быть ранее существовавшие когнитивные дефициты, включая нарушение обучения, снижение IQ и проблемы с исполнительной функцией, обработкой информации и рабочей памятью. ¹

Решение об использовании ЭСТ при РС должно приниматься на индивидуальной основе и включать всестороннюю оценку риска и пользы.Необходимо подробное обсуждение с пациентами и родственниками. Лечащая бригада может рассмотреть возможность организации МРТ перед лечением для поиска признаков активных поражений. Необходимы дальнейшие исследования использования ЭСТ при РС для получения убедительных доказательств ее безопасности и эффективности.

Поступило: 5 марта 2020 г .; принята 7 июля 2020 г.

Опубликовано на сайте: 11 марта 2021 г.

Возможный конфликт интересов: Нет.

Финансирование / поддержка: Нет.

Выражение признательности: Авторы благодарят Лизу Буршайд, магистр медицины (клинический библиотекарь, Фонд NHS Северо-Восточного Лондона, Библиотека и служба знаний Одри Кип, Илфорд, сайт больницы Гудмей, Лондон, Англия) за ее поддержку в поиске литературы . Г-жа Буршайдт сообщает об отсутствии конфликта интересов, связанного с предметом этой статьи.

Клинические точки

• При рассеянном склерозе часто встречается нейропсихиатрическая коморбидность.
• Электросудорожная терапия (ЭСТ) может использоваться для пациентов с РС с тяжелой рефрактерной депрессией, не поддающейся лечению фармакологией и психотерапией, или для пациентов с кататоническими или психотическими симптомами или с высоким риском самоубийства.
• Пациенты с поражениями при активной магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут подвергаться большему риску неврологического ухудшения, поэтому всем пациентам с РС перед ЭСТ следует рассмотреть возможность проведения МРТ.
• Перед ЭСТ следует обсудить с анестезиологом средство, используемое для расслабления мышц.

Рекомендации по пересмотру электросудорожной терапии

Решение о назначении ЭСТ основано на оценке рисков и преимуществ для отдельного пациента и включает комбинацию факторов, включая психиатрический диагноз, тип и тяжесть симптомов, историю предшествующего лечения и ответную реакцию. определение возможных альтернативных вариантов лечения и предпочтений потребителей. (АПА, стр. 5-7)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны определить, как и кто определяет, использовать ли ЭСТ в качестве первичного или вторичного лечения.

ЭСТ может рассматриваться как первичное лечение (или лечение первой линии) для лиц с такими синдромами, как тяжелая большая депрессия, острая мания, расстройства настроения с психотическими особенностями и кататония. Решение об использовании ЭСТ в качестве первичной терапии должно основываться на оценке характера и тяжести острых симптомов в сочетании с оценкой рисков и преимуществ. ЭСТ может быть первым методом выбора, когда необходим быстрый или более высокий ответ.ЭСТ также можно рассматривать в качестве основного лечения, если в анамнезе имеется хороший ответ на лечение ЭСТ и / или плохой ответ на альтернативные методы лечения во время предыдущих эпизодов.

ЭСТ чаще всего используется в качестве вторичного лечения , когда у пациента наблюдается недостаточное улучшение при назначенном лечении (ах), которое обычно включает фармакотерапию. Помимо отсутствия существенного клинического ответа, другие причины для использования ЭСТ включают непереносимость побочных эффектов лекарств или других методов лечения, ухудшение состояния или появление суицидальности или выраженной летаргии.В контексте направления на ЭСТ пациенты, которые не ответили только на психотерапию, не должны рассматриваться как имеющие устойчивое к лечению психическое заболевание — независимо от диагноза.

ЭСТ обычно используется для лечения нескольких основных диагностических показаний , включая большую депрессию, манию и шизофрению, и может использоваться для других диагностических показаний , включая психические синдромы, связанные с медицинскими состояниями и соматическими расстройствами.(АПА, стр. 8–22)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны определять основные диагностические показания и другие диагностические показания для использования ЭСТ. При выявлении лиц для возможной ЭСТ текущее психиатрическое обследование и диагностика должны быть частью требуемых процедур. Даже если психическое заболевание не диагностировано, другие диагностические показания могут включать медицинские расстройства, такие как болезнь Паркинсона, трудноизлечимое судорожное расстройство и злокачественный нейролептический синдром.

ЭСТ можно вводить людям с тяжелыми заболеваниями. Хотя некоторые заболевания могут повлиять на риск лечения, «абсолютных» медицинских противопоказаний к применению ЭСТ нет. У некоторых пациентов с заболеваниями ЭСТ может быть предпочтительнее из-за ее эффективности и безопасности. (АПА, стр. 27–29)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны обеспечить анализ медицинских условий, которые могут существенно повысить риск во время проведения ЭСТ.Перед назначением ЭСТ необходимо собрать анамнез и физическое обследование, чтобы определить факторы риска и минимизировать риски. Факторы, которые значительно повышают риск, могут включать: нестабильные или тяжелые сердечно-сосудистые состояния, аневризму или сосудистую мальформацию, повышенное внутричерепное давление, церебральный инфаркт, легочную недостаточность и медицинское состояние пациента, оцененное как уровень 4 или 5 по ASA. Этот список не исчерпывающий, и Провайдеры ЭСТ должны быть знакомы с рядом заболеваний, которые могут повышать риски.Подходы к минимизации рисков могут включать изменения в ведении пациентов, изменения в подготовке пациентов или корректировки в методике проведения лечения.

Решение о введении ЭСТ особым группам пациентов должно включать оценку конкретных рисков и преимуществ для отдельного пациента. Он также должен учитывать тип, вероятность и потенциальную стойкость побочных эффектов, а также возможное влияние ЭСТ на состояние здоровья пациента и текущее лечение.Особые группы населения, определенные APA, включают:

Сосуществующие медицинские заболевания (например, неврологические и сердечно-сосудистые расстройства) и их лечение могут влиять как на вероятность ответа, так и на риски ЭСТ. При предложении и применении ЭСТ крайне важно распознавать потенциальные взаимодействия между сопутствующими заболеваниями, физиологическими событиями, связанными с анестезией, электростимуляцией и индуцированной судорожной активностью.

Пожилые пациентов могут получать ЭСТ независимо от возраста.Эффективность лечения не снижается с возрастом. ЭСТ может иметь меньший риск осложнений, чем некоторые формы фармакотерапии у пожилых людей.

Беременные женщины и кормящие матери могут получать ЭСТ в течение всех триместров беременности, послеродового периода и кормления грудью. ЭСТ может быть менее рискованным, чем альтернативное фармакологическое лечение или отказ от лечения психических заболеваний во время беременности.

Дети и подростки должны получать ЭСТ только тогда, когда очевидно, что другие жизнеспособные методы лечения оказались неэффективными или если другие методы лечения не могут быть безопасно назначены.(АПА, стр. 31-52)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны работать с особыми группами пациентов, которые могут получать лечение ЭСТ. OMH признает, что больницы / учреждения могут предоставлять услуги ЭСТ другим особым группам населения (например, с умственной отсталостью / отклонениями в развитии) в дополнение к тем, которые специально определены APA. Учреждения, предоставляющие ЭСТ особому населению, должны разработать политику, отражающую особые особенности лечения для этих групп людей.

Поставщики медицинских услуг должны требовать оценки состояния пациента до ЭСТ, чтобы определить, следует ли считать его членом особой группы населения. Для пациентов, которые определены как принадлежащие к особой группе населения, соответствующие медицинские специалисты должны проводить индивидуальную оценку риска / пользы. Беременные пациентки должны получить акушерскую консультацию перед ЭСТ. Кормящих матерей следует проинформировать о влиянии лекарств на грудное молоко и о том, какие шаги можно предпринять для уменьшения воздействия на грудного ребенка.Для детей в возрасте до 13 лет рекомендуется получить согласие двух консультантов, по крайней мере, одного из них, имеющих опыт лечения детей, до проведения ЭСТ.

Любые изменения стандартной схемы лечения ЭСТ должны быть клинически задокументированы во время ЭСТ. Например, лицам со значительными симптомами неврологических расстройств (например, NMS) или лицам с риском гиперкалиемии могут потребоваться недеполяризующие миорелаксанты вместо сукцинилхолина, а лицам с порфирией следует вводить небарбитуратный анестетик.

Политики и процедуры: Политики и процедуры должны описывать, как ЭСТ будет использоваться в лечении; обеспечить оценку медицинского риска и текущее психиатрическое обследование; и определить особенности лечения для особых групп населения, обычно обслуживаемых поставщиком.

В каждом учреждении, предлагающем ЭСТ, психиатр, уполномоченный проводить ЭСТ, должен быть назначен ответственным за разработку, обновление и контроль за соблюдением политик и процедур ЭСТ, включая вопросы, связанные с персоналом, оборудованием и расходными материалами.(АПА стр. 109)

Руководство : Поставщики медицинских услуг должны назначить психиатра в качестве координатора услуг ЭСТ. Координатор услуг ЭСТ должен быть психиатром с привилегией назначать ЭСТ и иметь четко определенные обязанности и ответственность.

Бригада лечения ЭСТ должна быть надлежащим образом обучена и состоять, по крайней мере, из психиатра с привилегированным статусом ЭСТ, анестезиолога и медсестры выздоровления. Кроме того, рекомендуется присутствие медсестры или ассистента ЭСТ в процедурном кабинете.Лечебные учреждения должны гарантировать, что психиатр ЭСТ имеет право проводить ЭСТ. (АПА, стр. 109-112, 241-243).

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны определить состав группы лечения ЭСТ и включить минимальные требования к персоналу. Использование термина «команда» не подразумевает, что сотрудников нужно называть по именам. Вместо этого назначение членов «команды» должно быть обозначено функциональными званиями (например, медсестра ECT (RN)), поскольку понимается, что может потребоваться некоторая гибкость в укомплектовании персоналом.Хотя члены команды не всегда могут быть одним и тем же персоналом, ожидается, что весь персонал, предоставляющий ЭСТ, будет должным образом обучен своим дисциплинам, чтобы проводить ЭСТ. Поскольку не существует национальных стандартов в отношении обучения, квалификации и привилегий, каждое лечебное учреждение должно указывать необходимое обучение и квалификацию всех участников. Провайдеры должны описать процесс, используемый для предоставления привилегий врачам, проводящим ЭСТ.

Провайдеры анестезиологии должны иметь как минимум привилегию проводить общую анестезию и могут включать анестезиологов или медсестер-анестезиологов.Если для проведения анестезии используется медсестра-анестезиолог, лечебное учреждение должно разработать политику и процедуры, обеспечивающие своевременную доступность анестезиолога на месте в соответствии с требованиями NYCRR Title 10 Part 405.13. Пациенты, относящиеся к группе высокого риска, должны лечиться только у квалифицированного анестезиолога, имеющего опыт проведения ЭСТ. Политика и процедуры должны четко определять процесс, используемый для определения пациентов из группы высокого риска. Управление психического здоровья рекомендует, чтобы отдельно стоящие учреждения (e.грамм. 31 частные психиатрические больницы, лицензированные лечебно-диагностические центры согласно статье 28) используют только сертифицированных анестезиологов.

Поскольку Управление психического здоровья выступает за то, чтобы психиатр ЭСТ не проводил одновременно анестезию и ЭСТ, учреждение должно разработать план введения ЭСТ, который четко описывает процесс. План следует отправить главному медицинскому специалисту OMH для рассмотрения и утверждения.

Обязанности бригады по лечению ЭСТ должны быть подробно описаны в руководстве по политике и процедурам ЭСТ.(АПА, стр. 113–115).

Руководящие принципы : Каждое учреждение несет ответственность за определение требуемых задач для персонала с соответствующей квалификацией. Эти обязанности должны быть четко определены в руководстве по политике и процедурам. Предлагается возложить на членов лечебной бригады следующие конкретные обязанности:

Психиатр ЭСТ — Как член терапевтической бригады с наиболее всесторонним опытом и подготовкой в ​​области ЭСТ психиатр ЭСТ должен нести общую ответственность за проведение лечения.В обязанности психиатра ЭСТ входит: 1) оценка пациента перед началом ЭСТ, 2) обеспечение завершения всех предварительных оценок ЭСТ, 3) определение того, что ЭСТ все еще показана, 4) обеспечение того, чтобы ЭСТ проводилась в соответствии с политиками и процедурами. , 5) внесение изменений в ЭСТ, как указано, и 6) обеспечение надлежащего документирования оценок и результатов лечения.

Провайдер анестезии — Обязанности обычно включают: 1) управление дыхательными путями, 2) введение ультракоротких анестетиков и релаксантов, 3) мониторинг сердечно-легочной функции и 4) лечение острых побочных эффектов.

Выздоравливающая медсестра — Этот человек является дипломированной медсестрой, в обязанности которой входит наблюдение за жизненно важными показателями, пульсоксиметрия, ЭКГ и психическое состояние, 2) введение кислорода и внутривенных жидкостей, 3) обеспечение аспирации и 4) лечение постиктальной дезориентации. и волнение.

Медсестра или ассистент ECT — Обычно это медсестра, но может быть LPN или ассистент с обучением и опытом в области ECT. Обязанности должны соответствовать обучению и клинической компетентности и, как правило, включать в себя помощь психиатру ЭСТ и провайдеру анестезии с такими обязанностями, как: 1) координация логистики лечения, 2) подготовка зоны лечения к ЭСТ, включая проверку надлежащего функционирования оборудования (e.грамм. аспирация, оборудование для физиологического мониторинга и т. д.), 3) помощь пациентам в зону лечения и обратно, 4) применение стимулирующих и мониторинговых электродов, а также мониторинг показателей жизнедеятельности. Дополнительные обязанности амбулаторных пациентов с ЭСТ могут включать обследование пациентов перед каждым лечением ЭСТ и оказание помощи после выздоровления.

Политики и процедуры: Политики и процедуры должны определять обязанности и квалификацию психиатра, назначенного координатором услуг ЭСТ; и определить сотрудников по должности, которые будут составлять группу лечения ЭСТ, и разграничить обязанности персонала.Когда анестезиолог обычно не входит в группу лечения ЭСТ, политика и процедуры должны предусматривать наличие анестезиолога на месте в учреждении и включение анестезиолога в команду во время лечения пациентов с высоким риском.

Место лечения должно способствовать проведению ЭСТ как для пациента, так и для персонала. (АПА стр. 117)

Рекомендации : Место лечения должно включать отдельные зоны для ожидания, лечения и восстановления.Если проводится амбулаторное лечение ЭСТ, также должно быть выделено место для пациентов и лиц, сопровождающих пациента в период после выздоровления. Политики должны определять, где хранится оборудование и материалы, относящиеся к ЭСТ, на участке лечения. Обязанности персонала в отношении места лечения должны быть включены в руководство по политике и процедурам. Медицинские карты пациента должны быть легко доступны для бригады по лечению ЭСТ во время лечения.

Поскольку ЭСТ отличается от других «типичных» оперативных процедур, больницы, которые назначают общие операционные, хирургические кабинеты и / или общие помещения для восстановления для лечения ЭСТ, должны указать любое дополнительное оборудование, которое является специфическим для проведения ЭСТ и должно быть доступно во время лечения. .При использовании таких лечебных сайтов провайдеры должны обозначить любые дополнительные шаги, которые могут потребоваться для обеспечения конфиденциальности пациента. В этом разделе, а также в разделах 3.b, 3.c и 3.d, поставщики медицинских услуг могут ссылаться на существующие методы лечения в этих лечебных учреждениях, но также должны уделять особое внимание аспектам, уникальным для ЭСТ.

Место лечения должно содержать достаточное количество необходимого и дополнительного оборудования, лекарств и материалов для безопасного проведения ЭСТ.(АПА стр. 118)

Рекомендации : Поставщики должны определить оборудование, которое будет доступно для администрирования ЭСТ. Как в зоне лечения ЭСТ, так и в зоне восстановления должно быть оборудование для отсасывания; подавать периодически кислород с положительным давлением; контролировать жизненно важные функции, включая сердечный ритм и сатурацию гемоглобина кислородом. В зоне лечения также должно быть оборудование для интубации, индукции судорог (устройство ЭСТ с короткой пульсовой волной), физиологического мониторинга, включая ЭЭГ, и реанимации.В зоне восстановления также должны находиться устройства для мониторинга ЭКГ и пульсоксиметрии. В частности, стандартное оборудование в зоне лечения включает в себя: 1) носилки или кровать с боковыми поручнями и возможностью поднимать как голову, так и ступни, 2) автоматическое или ручное устройство контроля артериального давления, 3) стетоскоп, 4) устройство ЭСТ со встроенным -в мониторинге ЭЭГ, 5) оборудование для мониторинга ЭКГ, 6) манжета сфигмоманометра для определения продолжительности иктальной моторики, 7) пульсоксиметр, 8) система доставки кислорода, 8) отсасывающий аппарат, 9) интубационный набор для управления дыхательными путями и 10) рефлекторный молоток.При лечении пациентов со значительно повышенным риском повреждения опорно-двигательного аппарата (например, тяжелого остеопороза) или при использовании недеполяризующих миорелаксантов (например, кураре, атракуриум, мивакуриум, рокуроний) рекомендуется наличие стимулятора периферических нервов для обеспечения адекватности мышечная блокада перед подачей электрического стимула. Дефибриллятор должен быть в наличии. Предлагается доступ к резервному устройству ECT и дополнительным кабелям; однако из-за стоимости это может быть нецелесообразно в небольших больницах / учреждениях.Обязанности персонала, относящиеся к оборудованию, должны быть разграничены, включая его доступность в зоне обработки, проверки безопасности и общий уход и техническое обслуживание.

Лекарства, используемые во время введения ЭСТ, должны находиться в зоне лечения. (АПА, стр. 118–119, 122–123).

Рекомендации : Следует определить фармакологические средства, которые могут потребоваться во время лечения ЭСТ. К таким лекарствам относятся: 1) первичный анестетик, 2) первичный миорелаксант, 3) холинолитик, 4) препараты для лечения аритмий, гипер- или гипотонии и остановки сердца первой линии, 5) препараты для начального лечения тяжелый бронхоспазм или анафилактический шок, другие средства для лечения эпилептического статуса, 6) лекарства от тошноты и 7) ненаркотические анальгетики.Практика должна охватывать хранение и доступ персонала к лекарствам в зоне лечения ЭСТ, включая ведение текущего инвентаря контролируемых лекарств. ПРИМЕЧАНИЕ. Рекомендации APA по практике ЭСТ также предлагают дополнительные лекарства, которые учреждения могут выбрать для себя (APA, стр. 122 и 123).

В зоне лечения ЭСТ должно быть достаточно предметов медицинского назначения. (АПА, стр. 119–120, 123–124).

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны обеспечить наличие материалов, необходимых в зоне лечения ЭСТ для проведения анестезии, мониторинга физиологических функций и обеспечения вентиляции и реанимации.Должны быть определены обязанности персонала по заказу и обеспечению наличия необходимых материалов. ПРИМЕЧАНИЕ. Обширный список необходимых и предлагаемых расходных материалов можно найти в рекомендациях APA (APA, стр. 123–124).

Политики и процедуры: Политики и процедуры должны обеспечивать наличие надлежащим образом оборудованного и функционального лечебного учреждения, способствующего проведению ЭСТ, включая обеспечение оборудованием, лекарствами и медикаментами.

Конкретные компоненты оценки пациентов, выявленных для ЭСТ, варьируются от случая к случаю; однако каждое учреждение должно определять минимальный набор оценок, которые необходимо проводить во всех случаях. Оценка ЭСТ должна выполняться лицом, имеющим право проводить ЭСТ, а также поставщиком анестезии. Лабораторные исследования используются для подтверждения наличия и серьезности медицинских факторов риска. Как правило, в рамках подготовки к ЭСТ не требуется никаких специальных лабораторных анализов.(АПА, стр. 77-79)

Рекомендации : Оценка перед ЭСТ должна включать обсуждение общих показаний для дополнительных тестов и консультаций. Лицо, имеющее право проводить ЭСТ, должно проверить оценку до ЭСТ, гарантируя, что:

1) были оценены психиатрический анамнез и функционирование, 2) изучен медицинский статус пациента, 3) проведена анестезиологическая оценка, 4) проанализированы результаты лабораторных и радиологических исследований, если таковые имеются, и 5) получены и проанализированы указанные консультации .

Наряду с документированием вышеперечисленных результатов в истории болезни, в оценочных записях до ЕСТ должны быть обобщены показания к ЕСТ, а также ожидаемые преимущества и риски от ЕСТ. Если показано, он должен также предложить любые дополнительные оценочные процедуры, изменения в принимаемых лекарствах (включая назначение лекарств, усиливающих ЭСТ) или модификации ЭСТ или анестезиологических процедур. В частности, рекомендуется, чтобы предварительная оценка ECT включала:

1) психиатрический анамнез, включая реакцию на ЭСТ в прошлом; 2) обследование психического статуса, включая когнитивное обследование; 3) общий медицинский анамнез и обследование для выявления медицинских рисков ЭСТ с акцентом на неврологическую, сердечно-сосудистую, легочную системы и эффекты предыдущих индукций анестезии. , 4) обзор всех лекарств, принимаемых пациентом, включая прописанные и безрецептурные лекарства, 5) оценка стоматологического статуса и осмотр ротовой полости для выявления стоматологических проблем, шатающихся или отсутствующих зубов или наличия зубных протезов. или другие приспособления, 6) минимальный набор лабораторных тестов (получение общего анализа крови, уровней калия и натрия в сыворотке и электрокардиограммы (ЭКГ) рекомендуется, но не обязательно), 7) дополнительные тесты, определенные во время предварительных оценок, 8 ) оценка анестезии с учетом рисков и указанием любых необходимых модификаций применяемых лекарств или стандартной анестезиологической техники.

После завершения предварительной оценки ЭСТ психиатр ЭСТ должен четко задокументировать любые особые соображения или указать любые необходимые изменения в стандартной процедуре ЭСТ и написать предпроцедурные приказы, связанные с проведением ЭСТ.

ЭСТ может проводиться в амбулаторных и стационарных условиях. Во время предварительной оценки ЭСТ лечащий врач должен определить, подходит ли ЭСТ в стационарных или амбулаторных условиях или в сочетании друг с другом.Определенные ситуации укажут на переход от стационара к амбулаторному лечению и наоборот. (АПА, стр. 125–127)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны определить критерии, используемые для определения подходящих условий для проведения лечения ЭСТ. При выборе наилучших настроек для проведения ЭСТ следует учитывать предпочтения пациента.

Стационарное отделение подойдет, если:
1) психическое состояние пациента не позволяет обеспечить безопасное и эффективное лечение в амбулаторных условиях (например,грамм. высокий риск самоубийства), 2) у пациента были психотические мысли, серьезные когнитивные нарушения или крайнее истощение, 3) у пациента был высокий риск серьезных медицинских осложнений или он ожидал рисков, которые может быть трудно обнаружить или управлять, 4) пациент был нежелание или неспособность соблюдать необходимые амбулаторные протоколы (например, приказ НКО), 5) у пациента не было опекуна в течение периода лечения

Амбулаторное отделение подойдет, если:
1) тип и серьезность психического заболевания пациента не представляли значительного риска для ведения пациента 2) ожидаемые риски, связанные с ЭСТ, можно было обнаружить и контролировать как во время ЭСТ, так и дома 3) лечащий врач будет нести общую ответственность за пациента в течение периода лечения ЭСТ 4) один или несколько лиц, осуществляющих уход, были определены и согласились быть доступными на протяжении всего курса ЭСТ для обеспечения безопасности пациента, включая сопровождение пациента до и после лечения и мониторинг соблюдения режима лечения, 5) пациент был способным и готовым с помощью опекуна следовать поведенческим требованиям

Ограничения поведения пациента, которым необходимо следовать во время амбулаторного лечения ЭСТ:

1) избегание действий, которые с наибольшей вероятностью будут существенно нарушены неблагоприятными когнитивными эффектами ЭСТ, включая вождение автомобиля во время курса индексного лечения, 2) соблюдение предписанных инструкций по питанию, работе с кишечником, мочевым пузырем и уходу за телом, 3) соблюдение установленных режимов приема лекарств, 4) сообщение о любых побочных эффектах и ​​/ или очевидных изменениях в состоянии здоровья до следующего лечения.

Политики и процедуры: Политики и процедуры должны соответствовать требованиям, предъявляемым к предварительным оценкам и результатам ЭСТ, которые должны быть задокументированы в истории болезни пациента.

Каждый член команды ECT должен иметь четко определенные роли и обязанности при подготовке к администрированию ECT. (АПА, стр. 127–128)

Руководство : Провайдеры должны четко определить и определить роли и обязанности всех членов команды ECT во всех аспектах фазы подготовки ECT (см.б. и 2.c.). Хотя на предприятии роли и обязанности могут определяться иначе, чем указано ниже, каждое предприятие несет ответственность за выполнение всех требуемых ролей и обязанностей соответствующим и квалифицированным персоналом. Перед первым лечением психиатр должен проверить медицинскую карту, чтобы убедиться, что оценка до ЭСТ и информированное согласие завершены. Должна быть охвачена роль каждого члена команды, в том числе такие обязанности, как проверка полного соблюдения требований; подготовка пациента, включая снятие очков, слуховых аппаратов, зубных протезов и украшений, обеспечение чистоты и сухости волос; запись показателей жизнедеятельности; установка каппы / прикусного блока; проверка лечащим врачом и анестезиологом текущего общего состояния здоровья пациента; инициирование внутривенного доступа; прием прописанных лекарств; подготовка зоны ЭСТ; проверка оборудования; подготовка электродных участков на коже черепа; и т.п.

Обеспечение проходимости дыхательных путей во время лечения ЭСТ является обязанностью врача, выполняющего анестезию. (АПА, стр. 129–131)

Рекомендации : Провайдер анестезии по обеспечению проходимости дыхательных путей должен включать:

1) проверка правильности функционирования необходимого оборудования и наличие необходимых материалов для реанимации, 2) определение способности обеспечить адекватную вентиляцию до введения миорелаксанта, 3) обеспечение оксигенации с использованием вентиляции с положительным давлением до возобновления спонтанного дыхания, 4) обеспечение защиты зубов и других структур полости рта, если не противопоказано иное; 5) обеспечение наличия дополнительного кислорода в зоне восстановления.

Ряд лекарств обычно используется вместе с ЭСТ. Конкретные лекарства, назначаемые во время сеансов лечения ЭСТ, должны быть индивидуализированы в зависимости от потребностей пациентов. (АПА, стр. 131–139)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны рассмотреть вопрос об использовании различных лекарств, которые в основном используются для изменения ответа на ЭСТ, включая холинолитики, анестетики, миорелаксанты и сердечно-сосудистые средства.ЭСТ следует проводить с использованием ультракороткой и легкой общей анестезии. Бессознательное состояние должно длиться всего несколько минут. Для изменения судорожной двигательной активности и улучшения проходимости дыхательных путей следует использовать релаксант скелетных мышц. Полный паралич не нужен и нежелателен.

Существует множество устройств для управления ЭСТ. Хотя все эти устройства должны быть одобрены FDA до выхода на рынок США, устройства могут различаться по количеству и типам включенных функций.(АПА, стр. 139–150)

Рекомендации : Поставщики услуг должны описать тип устройства ECT, которое использует предприятие, и должны включать информацию о настройках, калибровке, тестировании, обслуживании и обязанностях персонала. Персонал ЕСТ должен быть знаком с элементами управления и настройками устройства. Все устройства ECT должны проходить регулярную повторную проверку или повторную калибровку техником-биомедиком или другим квалифицированным персоналом, с особым вниманием к электробезопасности и калибровке выходного сигнала.Как минимум, тестирование должно проводиться ежегодно; Интервалы тестирования должны соответствовать рекомендациям производителя или требованиям местного предприятия, в зависимости от того, что встречается чаще.

Политики должны указывать, что выход устройства будет представлять собой короткий импульсный сигнал постоянного тока. Регулярное использование синусоидальной стимуляции при ЭСТ не поддерживается OMH. Любое использование синусоидальной стимуляции должно быть только в порядке исключения, в индивидуальном порядке. Решение об использовании синусоидальной стимуляции должно быть обосновано и задокументировано в протоколе лечения.Пациенты должны быть проинформированы о рисках и ожидаемых преимуществах использования синусоидальной стимуляции по сравнению с кратковременной импульсной стимуляцией, и у них должна быть возможность выбрать короткую импульсную стимуляцию.

Выбор размещения электродов важен и должен определяться для каждого пациента в индивидуальном порядке до лечения ЭСТ. Психиатр ЭСТ должен уметь проводить как одностороннюю, так и двустороннюю ЭСТ. (АПА, стр. 150–158)

Рекомендации : Провайдеры должны учитывать процесс, используемый для определения размещения и позиционирования электродов.Решения относительно размещения электродов должны приниматься психиатром ЭСТ совместно с лечащим психиатром и пациентом. Выбор одностороннего или двустороннего размещения электродов должен основываться на постоянном анализе рисков и преимуществ для пациента. Решения о размещении электродов следует принимать одновременно с решениями о дозировке стимула.

Основная цель дозирования стимулов — вызвать адекватный приступ (иктальный ответ) с терапевтическими свойствами, которые также минимизируют неблагоприятные когнитивные побочные эффекты.(АПА, стр. 158–161)

Рекомендации : Практикующий ЭСТ должен использовать признанный метод для выбора индивидуальной дозировки стимула для каждого пациента. Следует указать предпочтительный для учреждения метод индивидуальной дозировки электрических стимулов.

Эмпирическое титрование. Методы используются для определения порога судорожных припадков в начале курса ЭСТ. Многие практикующие врачи используют процедуру эмпирического титрования, потому что они могут определить степень, в которой последующие дозировки стимулов превышают порог судорожной готовности.Такие определения особенно важны при использовании одностороннего размещения электродов. При использовании эмпирического титрования в политике должно быть четко указано максимальное количество рестимуляций, разрешенных во время сеанса лечения ЭСТ; 4 или 5 — обычная точка отсечки.

Методы, основанные на формулах , определяют интенсивность стимула с использованием стандартизованных формул, которые включают некоторую индивидуализацию. Используемые формулы отличаются от простых формул с одиночными переменными (например,грамм. возраст пациента) в более сложные формулы с множеством переменных (например, возраст пациента, расположение электродов, пол и т. д.).

Фиксированный стимул — это метод определения дозировки, при котором пациенты получают высокую фиксированную дозу электричества без учета индивидуальных различий. Этот метод не рекомендуется, и его следует применять только пациентам с достаточно серьезными сопутствующими заболеваниями, при которых избегание субсудорожной стимуляции является приоритетом.

Во время лечения ЭСТ необходим физиологический мониторинг с ключевыми показателями, включая: мониторинг моторных и ЭЭГ судорожных припадков, сердечно-сосудистый мониторинг и оксиметрию (APA, стр. 161-167)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны заниматься мониторингом пациентов во время процесса ЭСТ.

Продолжительность приступа следует контролировать, чтобы убедиться, что произошла адекватная иктальная реакция, выявить длительную активность приступа и регулировать дозировку стимула.Поскольку длительность приступов на ЭЭГ и двигательной активности не всегда эквивалентна, рекомендуется документировать продолжительность приступов с помощью двигательной иктальной продолжительности, а также с помощью ЭЭГ.

Мониторинг ЭЭГ должен проводиться как минимум на одноканальной основе. Расположение отведений для мониторинга ЭЭГ должно обеспечивать максимальное обнаружение иктальной активности ЭЭГ (например, фронтально-сосцевидного отростка).

Мониторинг ЭКГ следует начинать до анестезии и продолжать до возобновления спонтанного дыхания.Аппараты ЭКГ должны иметь возможность делать бумажные распечатки.

Показатели жизнедеятельности , включая артериальное давление и частоту сердечных сокращений, следует измерять и задокументировать до анестезии и через определенные промежутки времени на протяжении всей процедуры, продолжая до стабилизации любых изменений, связанных с ЭСТ.

Оксиметрия должна выполняться на протяжении всей процедуры, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию.

Другой мониторинг может потребоваться в зависимости от состояния здоровья человека и во время беременности.

Следует обратить внимание на лечение пропущенных приступов, абортивных или кратковременных приступов и длительных приступов. (АПА, стр. 167–172)

Указания : Поставщики должны обращаться:

Пропущенные приступы , включая процедуры выявления «пропущенных» приступов (субконвульсивное введение) и указание минимального интервала между стимуляциями (не менее 20 секунд) и максимального разрешенного количества рестимуляций (обычно 4-5).

Прерывистые или кратковременные приступы , включая процедуры для выявления прерванных или кратковременных приступов (обычно менее 15 секунд иктальной двигательной активности), указание промежутка времени до возможной рестимуляции (обычно более 45 секунд) и определение адекватности лечение.

Затяжные припадки , включая процедуры для определения продолжительных припадков (обычно> или = 3 минуты) и меры по ведению длительных припадков, включая прием противосудорожных средств и наблюдение за пациентами на предмет закупорки дыхательных путей, угнетения дыхания и / или сердечно-сосудистой нестабильности.

Врачи, применяющие ЭСТ, должны оценить наличие побочных эффектов. Если наблюдаются побочные эффекты, команда ЭСТ должна обеспечить выполнение любых указанных вмешательств. Это может включать немедленное устранение побочных эффектов или изменение техники лечения при последующих курсах лечения ЭСТ. (АПА, стр. 59–74)

Руководящие принципы : Поставщики должны заниматься оценкой и лечением потенциальных побочных эффектов, включая:

Сердечно-сосудистые эффекты : Процесс мониторинга неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов описан в разделе 6.g и должен включать мониторинг основных показателей жизнедеятельности (артериальное давление, пульс и дыхание), а также использование электрокардиограммы (ЭКГ) и пульсоксиметрии во время лечения ЭСТ и восстановления. Поставщики медицинских услуг должны определить сотрудников, ответственных за лечение конкретных сердечно-сосудистых осложнений, обычно связанных с лечением ЭСТ, и определить необходимое оборудование и материалы. В качестве альтернативы можно использовать другие существующие больничные процедуры или стандартные протоколы (например, ACLS).

Затяжные припадки : Как описано в разделе 6.h, следует определить шаги, которые должны быть предприняты персоналом для прекращения затяжных приступов. Это должно включать заявление о конкретной продолжительности припадка, при которой припадок будет определяться как продолжительный (обычно> или = 3 минуты).

Респираторные эффекты, включая длительное апноэ : Адекватность оксигенации следует оценивать с помощью пульсоксиметрии в течение всего периода лечения и восстановления (см. Раздел 6.g). В зоне лечения должны быть ресурсы для поддержания проходимости дыхательных путей в течение длительного периода и для интубации пациентов, если это показано.

Головная боль, болезненность мышц и тошнота : Следует обратить внимание на выявление этих системных побочных эффектов и включить симптоматическое лечение, которое можно рассмотреть.

Политика и процедуры, направленные на устранение побочных эффектов, должны допускать гибкость и не должны заменять клиническое суждение, но должны описывать обычные процедуры в чрезвычайных ситуациях.

Следует обратиться к ведению пациента после проведения ЭСТ-лечения.(АПА, стр. 172–174)

Руководящие принципы : Поставщики должны описать:

Управление в зоне лечения сразу после проведения ЭСТ, включая определение обязанностей персонала в период восстановления и после восстановления. Пациентов нельзя выпускать из зоны лечения до тех пор, пока не возобновится спонтанное дыхание, пока жизненные показатели не станут достаточно стабильными и не появятся побочные эффекты, которые потребовали бы немедленного медицинского обследования или вмешательства.Как только пациенты станут стабильными с медицинской точки зрения, их можно будет перевести в зону восстановления.

Управление в зоне восстановления , включая распределение обязанностей с персоналом и ведение постиктального делирия. Ведение пациента во время выздоровления должно осуществляться под наблюдением врача, выполняющего анестезию. Медсестры зоны восстановления должны обеспечивать постоянное наблюдение и поддерживающую помощь, а также контролировать жизненно важные показатели, включая частоту сердечных сокращений и дыхания, контролировать пульсоксиметрию; и контролировать активность ЭКГ, когда у пациента сердечно-сосудистые заболевания или когда предполагаются или обнаруживаются аритмии.Оборудование ЭКГ должно быть всегда доступно в зоне восстановления. Персонал зоны восстановления должен немедленно предупреждать врача о любой ситуации, которая может потребовать медицинского вмешательства. Процедуры должны описывать лечение постиктального делирия и возбуждения, включая поддерживающие вмешательства и использование лекарств, таких как внутривенные или внутримышечные седативные средства.

Уход после выздоровления , включая процедуры выписки, определяющие минимальные критерии, которым пациенты должны соответствовать перед выпиской.Пост-выздоровление важно для пациентов, получающих лечение ЭСТ в амбулаторных условиях. В учреждении необходимо выделить место для пациентов и лиц, сопровождающих пациента в период после выздоровления. Пациенты должны быть освобождены под опеку близкого человека или лица, осуществляющего уход. Пациентам не рекомендуется садиться за руль сразу после лечения ЭСТ. Перед выпиской пациента следует повторить инструкции о других поведенческих ограничениях, и настоятельно рекомендуется предоставить письменные инструкции.Приверженность пациента поведенческим ограничениям и решение продолжить амбулаторную ЭСТ следует переоценивать для каждого лечения с учетом предпочтений пациента. Однако изменения клинического статуса, такие как появление суицидальных намерений или психоза или отсутствие надежного лица, осуществляющего уход за пациентом, могут потребовать перехода на стационарное лечение. (См. Также раздел 5.b.)

Частота и количество процедур должны определяться тяжестью заболевания, а также относительными преимуществами и рисками лечения ЭСТ.(АПА, стр. 174–177)

Руководящие принципы : Поставщики услуг должны адресовать следующее:

Частота процедур , включая обычное количество процедур еженедельно (обычно 3 раза в неделю), вариации частоты и пересмотр частоты в зависимости от реакции пациента. Как правило, не рекомендуется использовать более одного адекватного приступа за сеанс лечения.

Количество курсов лечения , включая обычное количество курсов лечения определенных типов психических расстройств (например,грамм. 6-12 курсов лечения большой депрессии), изменения в курсе лечения в зависимости от реакции пациента, модификации лечения в зависимости от тяжести побочных эффектов (например, уменьшение количества курсов лечения или приостановка ЭСТ), а также требование формальной оценки потребности для продолжения ЭСТ. Все это следует обсудить с пациентом. Иногда необходимы повторные курсы лечения, которые должны рассматриваться как часть политики и процедур учреждения.

Политики и процедуры: Политики и процедуры лечения ЭСТ должны касаться следующего: устройство, которое будет использоваться для администрирования ЭСТ, и описание его использования и обслуживания; управление дыхательными путями; употребление медикаментов; политика дозирования стимулов и размещения электродов; политика наблюдения за пациентами и ведения судорожных припадков; оценка и лечение побочных эффектов; и постобработка.

Директор медицинского учреждения или назначенный медицинский персонал обязаны обеспечить ведение соответствующей документации в медицинской карте. (АПА, стр. 217–220)

Рекомендации : Поставщики медицинских услуг должны указывать документацию, а также любые конкретные документы, необходимые в медицинских записях. Не существует стандартной формы, которая должна быть включена в этот процесс документации. Формы могут содержать один или несколько из перечисленных элементов, а документация может включать заметки о ходе выполнения, а не обозначенную форму.Должен быть определен персонал, ответственный за заполнение каждого типа документации.

Перед началом лечения рекомендуется задокументировать следующую информацию:

1) оценка или направление к специалисту по ЭСТ, включая обсуждение ожидаемых преимуществ и рисков, 2) текущее психическое состояние, 3) подписанный документ о согласии, 4) документы, охватывающие другие элементы требований информированного согласия, включая оценку возможностей и любых особых рисков, 5) соответствующие лабораторные результаты, 6) отчеты о консультациях, 7) выявление любых существенных изменений в процедуре ЭСТ.

Перед продолжением или обслуживанием серии ECT рекомендуется задокументировать следующую информацию:

1) обоснование продолжения / поддержания ЭСТ, 2) обновленная форма согласия, 3) документы, охватывающие другие элементы требований информированного согласия, если это необходимо.

Перед продлением продолжения / обслуживания ECT сверх первоначального периода лечения рекомендуется задокументировать следующую информацию:

1) Обоснование продолжения лечения с продолжением / поддерживающей ЭСТ.

Во время лечения ЭСТ рекомендуется документировать следующую информацию:

1) Записи о лечении, вносимые как минимум каждые два сеанса лечения лечащим врачом или назначенным лицом, с указанием терапевтического ответа и любых существенных изменений. (Наличие или отсутствие неблагоприятных когнитивных эффектов следует регистрировать еженедельно) 2) обоснование превышения указанного максимального количества курсов лечения, установленного политикой учреждения 3) для продолжения / поддержания ЭСТ: документация положительного ответа перед каждым лечением или, по крайней мере, раз в месяц; неблагоприятные когнитивные эффекты следует отмечать как минимум каждые три сеанса лечения.

Рекомендуется во время каждого сеанса лечения ЭСТ записывать следующую информацию:

1) исходные показатели жизненно важных функций, 2) лекарства, принимаемые до лечения, во время лечения и в зоне выздоровления, 3) записка анестезиолога с описанием состояния пациента во время лечения и выздоровления, 4) если применимо, примечания, касающиеся любых серьезных изменений факторов риска или наличие побочных эффектов или осложнений, 5) размещение стимулирующего электрода, 6) настройки параметров стимула для каждого стимула, 7) продолжительность приступа и / или другие меры адекватности приступа, 8) жизненно важные показатели во время лечения и в зоне восстановления, 9) возникновение и лечение любых осложнений и состояния пациента после выхода из зоны восстановления.

Рекомендуется, чтобы после завершения курса ЭСТ или продолжения / поддерживающей серии ЭСТ в историю болезни была включена следующая информация: 1) сводка терапевтических результатов и побочных эффектов, 2) планы пост-ЭСТ.