Какой эффект от антидепрессантов: Как они работают и почему им не доверяют

Опубликовано автором

Содержание

Как они работают и почему им не доверяют

Антидепрессанты всё быстрее входят в быт многих жителей России. И несмотря на то что в профессиональном сообществе существует консенсус относительно их эффективности в лечении депрессии, в российском обществе употребление антидепрессантов не считается чем-то здоровым. Многие из тех, кто принимает эти препараты в надежде улучшить своё психическое состояние, сталкиваются с непониманием со стороны родных и друзей, которые зачастую считают их приём прихотью или даже результатом заговора фармацевтических компаний. The Village попросил научного журналиста Светлану Ястребову объяснить, как на самом деле работают антидепрессанты, стоит ли опасаться их распространения и почему вокруг них рождаются мифы о неэффективности.

Глобальные тренды

С начала 2000-х годов частота применения антидепрессантов выросла практически во всех странах. В 2000 году чаще всего эти препараты использовали жители Исландии: 71 человек из тысячи признавались, что регулярно применяют их, а в 2011 году это число выросло до 106 человек на тысячу. В Канаде и Австралии показатели не намного лучше: в 2011 году к помощи препаратов против депрессии там прибегали 86 и 89 человек из тысячи соответственно. Скандинавы и прочие европейцы отставали, но не сильно. Жители стран Восточной Европы избегают постоянного приёма антидепрессантов, зато часто пользуются ими единоразово (честно говоря, это не имеет особого смысла для здоровья). Женщины лечат депрессию чаще мужчин, а бисексуалы — чаще гомо- и гетеросексуалов. По России, увы, точных данных нет.

Химия процесса

Однозначно верного ответа на вопрос «что вызывает депрессию» нет, и вряд ли он скоро появится. Есть несколько теорий возникновения депрессии, и большинство из них так или иначе завязаны на нейромедиаторах — веществах, передающих сигнал от одной нервной клетки к другим нервным или мышечным клеткам. Самая популярная гипотеза — серотониновая. Она гласит, что у больных депрессией либо нарушено само производство серотонина, либо его восприятие. Большинство лекарств против депрессии призваны устранить эту проблему. Одни из самых новых и часто применяемых — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они задерживают молекулы серотонина в щели между двумя нервными клетками, в результате чего эффект нейромедиатора проявляется дольше и сильнее. На работу других нейромедиаторов СИОЗС действовать не должны.

Средства предыдущих поколений имеют больше побочных эффектов. Это, например, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) — фермента, разрушающего серотонин и дофамин. Поскольку два этих нейромедиатора действуют не только на настроение, но и на многие другие процессы в организме (например, серотонин усиливает перистальтику кишечника, а также сужает сосуды, за счёт чего в некоторой степени управляет эрекцией), ингибиторы МАО могут давать самые разнообразные побочные эффекты. Поэтому их применяют гораздо реже СИОЗС, да и то по возможности в клинике, под постоянным присмотром врача.

Есть и другое мнение относительно причин депрессии. Известно, что при депрессии практически не образуется новых связей между нервными клетками. Вероятно, это и является причиной заболевания. Может быть, серотонин вообще не влияет на настроение, а только помогает запустить усиленное образование контактов между нейронами. Если это так, то становится понятно, почему большинство антидепрессантов поднимают настроение не сразу после первого приёма (как еда и алкоголь), а только через две недели, а ещё почему СИОЗС порой помогают и при тревожных расстройствах, которые с серотонином особо и не связаны.

Антидепрессанты в практике гастроэнтеролога uMEDp

Антидепрессанты широко применяются в современной гастроэнтерологии. В статье обсуждаются показания для назначения антидепрессантов пациентам с нарушениями в работе органов пищеварения, рассматриваются особенности антидепрессивной терапии у гастроэнтерологических больных с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы. Проведено сравнение основных групп антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов с точки зрения их лечебных эффектов и потенциальных побочных действий.

Фармакологические эффекты и клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА

Антидепрессанты – обширная группа лекарственных средств, механизм действия которых (за редким исключением) определяется непосредственным влиянием на обмен нейротрансмиттеров, в первую очередь серотонина, а также норадреналина и реже дофамина [1].

Главный терапевтический эффект антидепрессантов достигается за счет их способности воздействовать на патологически сниженное настроение – депрессию. В связи с этим основным показанием для назначения антидепрессантов являются депрессивные состояния, к числу которых в соматической медицине (в том числе в практике гастроэнтеролога) относят прежде всего эндоформные и соматогенные депрессии, патогенетически связанные с соматическим заболеванием, а также депрессивные реакции на ситуацию заболевания [2].

В гастроэнтерологической практике не меньшее значение имеет противотревожный эффект. Препараты данной группы могут применяться в качестве монотерапии тревожного расстройства или сочетаться с гастроэнтерологическими средствами в случаях, когда нарушения в системе органов пищеварения представляют собой соматические проявления тревожного или соматоформного расстройства.

Показанием для назначения антидепрессантов может быть купирование симптомов перекреста хронических заболеваний органов пищеварения и депрессии, проявляющихся разнообразными алгическими синдромами. Например, к ним можно отнести нервную булимию и анорексию, которые часто провоцируют сбой в работе органов пищеварения.

Начиная с середины прошлого века синтезировано множество антидепрессантов с различными механизмами действия, их число продолжает расти. Основными критериями при выборе антидепрессанта наряду с терапевтической эффективностью выступают безопасность, хорошая переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами [3].

В настоящее время принято деление антидепрессантов на три группы [1].

К антидепрессантам первого поколения относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА) – амитриптилин, имипрамин, пипофезин; а также необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы – пирлиндол. Препараты этой группы оказывают мощное и недифференцированное влияние на множественные рецепторные системы организма. Данный механизм действия обусловливает высокую вероятность побочных эффектов антидепрессантов этой группы.

Препаратами второго поколения являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) – дулоксетин.

К препаратам последующих поколений относятся средства с иными и (или) смешанными механизмами действия, используемые гастроэнтерологами в настоящее время сравнительно редко.

Таким образом, в соматической практике предпочтительнее использование препаратов второго поколения [3–5].

Применение СИОЗС

Препараты СИОЗС отвечают всем вышеперечисленным критериям предпочтительности выбора.

Соотношение степени выраженности различных эффектов (собственно антидепрессивного, стимулирующего, противотревожного, седативного, антихолинергического) отличается в разных препаратах группы. Наиболее важной является степень стимулирующего и противотревожного эффектов, которая служит для разделения СИОЗС [6, 7] на препараты с преимущественно стимулирующим действием (флуоксетин, пароксетин), препараты с преимущественно противотревожным действием (флувоксамин) и препараты сбалансированного действия (сертралин, циталопрам).

Это различие важно при определении показаний для выбора того или иного препарата в зависимости от клинических особенностей депрессии у конкретного больного. Кроме того, препараты с выраженным стимулирующим действием в начале лечения вызывают усиление тревоги, поэтому в первые две (иногда четыре) недели лечения необходимо назначать анксиолитические препараты для профилактики данного нежелательного эффекта.

Далее при описании препаратов группы СИОЗС [8] обозначены их международные наименования, а в скобках – наиболее распространенные торговые названия.

Флуоксетин (Прозак) является самым сильным из стимулирующих препаратов, поэтому в первые две – четыре недели лечения надо обязательно добавлять анксиолитики. Собственный противотревожный эффект флуоксетина относительно слаб и начинает проявляться не ранее чем через две недели. За счет влияния на аппетит в сторону его уменьшения флуоксетин способствует снижению массы тела, что является целью его назначения при булимии и ожирении. К преимуществам в гастроэнтерологической практике следует отнести отсутствие тошноты и запоров, к недостаткам – удлинение времени достижения оргазма (примерно у 40% больных).

Пароксетин (Паксил, Рексетин) обладает сильным стимулирующим действием, вследствие чего может существенно усилить тревогу в начале терапии. Кроме того, данный препарат отличается самым сильным влиянием на настроение вплоть до его патологического повышения. По этой причине гастроэнтерологам не рекомендуется назначать пароксетин без совместного наблюдения больного с психиатром.

Флувоксамин (Феварин) отличается от всех препаратов группы самым сильным седативным действием при наиболее слабом стимулирующем эффекте. В связи с этим он считается препаратом выбора при тревожной депрессии или в случаях назначения антидепрессанта при тревожном расстройстве. При этом применяется в качестве монотерапии без дополнительного усиления терапии анксиолитиками. К преимуществам относится минимальное негативное влияние на сексуальную функцию в сравнении с другими препаратами данной группы.

Сертралин (Золофт, Стимулотон, Асентра) – один из самых широко используемых в мире антидепрессантов. Наряду с выраженным антидепрессивным действием препарат обладает анксиолитическим и легким стимулирующим эффектом. Он хорошо переносится и поэтому может использоваться у пожилых пациентов без снижения дозы. Относительно редко влияет на снижение либидо (

Циталопрам (Ципрамил, Сиозам, ПРАМ) и эсциталопрам (Ципралекс, Элицея, Селектра) по силе антидепрессивного действия являются самыми слабыми препаратами группы СИОЗС. Позитивными сторонами при этом выступают наилучшая переносимость, безопасность при использовании с соматотропными средствами, отсутствие кардиотоксичности. Эти препараты рекомендуются при лечении депрессии у соматических больных, поскольку характеризуются сбалансированным действием и редко усиливают тревогу.

На основании вышесказанного дифференцированный подход к назначению антидепрессанта выглядит следующим образом:

  • при тревожной депрессии препаратом выбора является флувоксамин, поскольку он обладает максимально выраженным противотревожным эффектом;
  • при преобладании в клинической картине апатии и астении целесообразно назначение флуоксетина, так как его стимулирующий эффект проявляется буквально с первых дней приема;
  • при тревожно-депрессивном расстройстве следует рекомендовать прием антидепрессантов со сбалансированным действием;
  • при алгическом синдроме более эффективен (по сравнению с СИОЗС) препарат из группы СИОЗСН дулоксетин (Симбалта).

В выборе препарата для антидепрессивной терапии в гастроэнтерологической практике, кроме общепринятых, следует сделать следующие уточнения:

  • достаточно частым ранним побочным действием препаратов группы СИОЗС бывает тошнота. Об этом стоит предупредить пациента, добавив, что чаще всего этот симптом является незначительно выраженным и преходящим. В противном случае пациент может предположить обострение его гастроэнтерологического заболевания и отказаться от приема антидепрессанта. Гораздо более редким проявлением побочного действия может быть рвота;
  • наиболее сильно тошнота проявляется при лечении флувоксамином. Если этот симптом присутствует как признак обострения гастроэнтерологического заболевания, лучше изначально выбрать другой антидепрессант;
  • многие препараты группы СИОЗС усугубляют запоры. При наличии стойких запоров препаратом выбора является флуоксетин;
  • к длительно сохраняющимся побочным действиям антидепрессантов, важным для гастроэнтерологической практики, относится сухость во рту. При проведении антидепрессивной терапии необходимо контролировать интенсивность данного симптома. Поскольку сухость во рту служит проявлением чрезмерного антихолинергического действия антидепрессанта, при значительной выраженности данного симптома необходимо по возможности уменьшить дозу антидепрессанта;
  • применяемый у больных хроническими заболеваниями печени гепатопротектор адеметионин (Гептрал) обладает антидепрессивным действием, но сила данного эффекта незначительна.

До начала лечения препаратами группы СИОЗС пациенту необходимо объяснить целесообразность назначения антидепрессанта, возможные побочные действия и длительность лечения. При назначении препарата со стимулирующим эффектом надо обосновать необходимость дополнительного назначения препарата с анксиолитическим действием. Кроме того, стоит подчеркнуть, что ожидаемый эффект наступает не ранее чем через четыре – шесть недель приема препарата в терапевтической дозе. Не зная об этой особенности, пациент может прекратить прием антидепрессанта, не дождавшись терапевтического ответа.

Антидепрессивная терапия СИОЗС включает три этапа [3, 8].

Первый этап состоит в подборе терапевтической дозы. Первый прием препарата составляет 1/4 или 1/2 разовой дозы с ее последующим постепенным увеличением в зависимости от переносимости. Определенную роль может играть индивидуальная чувствительность к препарату, но до начала терапии ее трудно прогнозировать.

Терапию считают неэффективной, если отчетливого улучшения не наступает через четыре – шесть недель приема достаточной дозы препарата. В таком случае возникает вопрос о замене препарата. В большинстве случаев к 10–12-й неделе лечения симптомы депрессии полностью исчезают. Как показывает практика, некоторые пациенты воспринимают это как излечение, что служит поводом для самостоятельной отмены препарата.

На втором этапе проводится поддерживающая терапия. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что прерывание антидепрессивной терапии сразу после улучшения самочувствия в 80–90% случаев приводит к рецидиву заболевания. Вопреки распространенному мнению антидепрессанты не ассоциируются с риском формирования лекарственной зависимости, поэтому лечение депрессии и панического расстройства должно быть достаточно длительным. Курс поддерживающей терапии следует проводить не менее шести – девяти месяцев. Вполне очевидно, что пациент будет выполнять эти рекомендации только при условии хорошей переносимости препарата.

Третий этап заключается в отмене препарата. Общим правилом является постепенная отмена любого препарата. Рекомендуется сначала принимать половинную дозу в течение месяца, затем половинную дозу через день. Если симптомы депрессии возвращаются, необходимо продолжить лечение.

Применение ТЦА

Терапевтическое действие ТЦА проявляется мощным антидепрессивным и противотревожным эффектами. Кроме того, их преимуществом является сильное анальгезирующее действие, которое в сравнении с СИОЗС выражено в большей степени [3, 8].

Очень важно подчеркнуть взаимодействие ТЦА с различными рецепторными структурами и, как следствие, развитие множественных эффектов (холинолитического, адренолитического, адреномиметического). При значительной выраженности данные эффекты проявляются побочными действиями ТЦА [3, 4]. В таблице представлены клинические проявления потенциальных побочных действий ТЦА в сопоставлении со спектром их фармакологических эффектов.

Обозначенные побочные действия наиболее вероятны при наличии коморбидной соматической патологии, в связи с чем не рекомендуется назначать ТЦА больным пожилого и старческого возраста [3].

У молодых больных с умеренной или среднетяжелой депрессией без сопутствующих заболеваний ТЦА по-прежнему остаются важной составляющей терапии. При этом необходимо помнить о таких противопоказаниях к назначению ТЦА, как глаукома, нарушение ритма сердца, атриовентрикулярная блокада, судорожный синдром.

Амитриптилин (Триптизол) получил в гастроэнтерологии наибольшее распространение и достаточно широко используется в малых дозах. При этом стоит иметь в виду, что дозы 50 мг и менее не обладают антидепрессивным эффектом, а вызывают лишь седативное, противотревожное и снотворное действие. Начальная доза составляет 12,5 мг за час до сна с ее постепенным увеличением в зависимости от переносимости.

Антидепрессивный эффект достигается в суточной дозе не менее 100 мг, что плохо переносится соматическими больными из-за вышеуказанных эффектов. В связи с этим повышение дозы возможно только при наблюдении совместно с психиатром.

Полезным свойством является противоболевое действие, выраженное в большей степени, чем у препаратов группы СИОЗС.

Побочные действия связаны с его холинолитическим (сухость слизистых оболочек, запор, задержка мочи, тахикардия, нарушение аккомодации) и антигистаминным (сонливость, седация) эффектами.

Пипофезин (Азафен) практически не применяется в психиатрии из-за слабости антидепрессивного эффекта. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Холинолитические побочные эффекты и кардиотоксичность почти отсутствуют. Может использоваться у пожилых, соматически ослабленных больных, в том числе в амбулаторной практике. Рекомендуемая доза – 75 мг в сутки, разделенная на три приема.

Эффективность лечения ТЦА может быть оценена не раньше чем через три-четыре недели от начала терапии.

При назначении антидепрессантов больным хроническими заболеваниями органов пищеварения необходимо учитывать коморбидность в первую очередь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

На основании вероятности и степени выраженности возможных побочных действий выделяют три группы антидепрессантов в зависимости от степени их кардиотоксичности [9]. У больных с коморбидностью гастроэнтерологических и кардиологических заболеваний рекомендуется использование препаратов с низкой степенью кардиотоксического риска. К этой группе относятся СИОЗС (флуоксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, пароксетин), из препаратов других групп – пирлиндол, тианептин, миртазапин, миансерин, тразодон.

К среднему кардиотоксическому риску относится применение малых доз ТЦА, которые могут вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, нарушение ритма и проводимости, угнетение сократимости и снижение вариабельности сердечного ритма). При их использовании необходимо учитывать возможность ухудшения соматического состояния больного. Лечение этими препаратами при наличии соответствующих показаний должно проводиться совместно с психиатром.

Препараты с высоким кардиотоксическим риском (к которым, в частности, относятся ТЦА в средних и высоких дозах) не должны применяться для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Заключение

Без сомнения, антидепрессанты имеют широкий спектр показаний для назначения гастроэнтерологическим больным. Препаратами выбора являются СИОЗС, обладающие высокой эффективностью, лучшей по сравнению с ТЦА переносимостью, удобным режимом дозирования в виде однократного приема препарата в сутки. Эффект лечения антидепрессантами значительно возрастает при одновременном проведении индивидуальной психотерапии.

Информированность в вопросах антидепрессивной терапии значительно повышает уровень профессионализма врача-гастроэнтеролога.

Нейротрансмиссия серотонина и возможности лечения депрессии

Нейробиологические основы депрессии до конца не изучены. Вместе с тем по-прежнему актуальной и весьма убедительной остается появившаяся в 70-х годах прошлого века моноаминовая гипотеза, согласно которой расстройства настроения связаны с нарушением синаптического транспорта серотонина, норадреналина и дофамина. Правомерность данной гипотезы доказывается не только современными исследованиями, но и клиническими эффектами антидепрессантов​1​᠎.

Антидепрессанты, применяемые в современной психиатрической практике, можно систематизировать (с учетом разных классификаций) приблизительно следующим образом​2​᠎.

— трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин;

— тетрациклические антидепрессанты: мапротилин;

— ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО​3​᠎): пирлиндол, моклобемид;

— антагонисты серотонина и ингибиторы его обратного захвата (serotonin antagonists and reuptake inhibitors, SARI): тразодон, нефазодон;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин, милнаципран;

— ингибиторы обратного захвата норадреналина: атомоксетин​4​᠎, ребоксетин, вилоксазин;

— ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион;

— норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (noradrenergic and specific serotonin antidepressants, NaSSA): миртазапин, миансерин;

— серотониновые модуляторы и стимуляторы: вилазодон, вортиоксетин;

— мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

Недостатком современной классификации антидепрессантов является ее эклектичность: одни группы препаратов выделяются на основе преобладающего типа фармакологического действия (например, подавление пресинаптического захвата серотонина), другие — на основании структурных особенностей. Группа ТЦА неоднородна с точки зрения фармакологических свойств препаратов: например, кломипрамин и имипрамин преимущественно подавляют обратный захват серотонина и в значительно меньшей мере препятствуют пресинаптическому захвату норадреналина, тогда как амитриптилин обладает сбалансированным влиянием на оба указанных нейротрансмиттера. Несовершенный и в некоторой мере условный характер приведенной систематики проявляется и в том, что, к примеру, миртазапин в разных классификациях относят как к ТЦА (с точки зрения химического строения), так и к NaSSA (исходя из особенностей фармакологических механизмов). Хотя СИОЗС рассматривают в качестве антидепрессантов избирательного серотонинергического действия, все шесть препаратов данной группы также (в разной степени) оказывают влияние на синаптический транспорт норадреналина и дофамина.

Представленный перечень начинается с ТЦА и ИМАО как антидепрессантов первых поколений, хотя, в соответствии с современными международными и многими национальными клиническими руководствами, препаратами первого выбора в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, служат СИОЗС, что определяется оптимальным соотношением их эффективности и переносимости.

Безусловно, для успешного лечения депрессии имеет значение улучшение межнейронной передачи трех ключевых моноаминов — серотонина, норадреналина и дофамина, но при этом считается, что особую роль в клинической эффективности современных антидепрессантов играет усиление нейротрансмиссии серотонина [1].

Серотонинергическими свойствами обладают следующие группы препаратов: ТЦА, тетрациклические антидепрессанты, ИМАО, SARI, СИОЗС, СИОЗСН, NaSSA, а также серотониновые модуляторы и стимуляторы.

ТЦА — особенно кломипрамин — проявляют значительную способность облегчать синаптический транспорт серотонина и демонстрируют высокую эффективность в лечении депрессии, включая ее наиболее тяжелые, в том числе психотические, формы. К существенным недостаткам ТЦА относятся частые побочные эффекты (включая кардиотоксическое действие и способность провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа) и невысокая общая переносимость.

СИОЗС, как препараты первой линии в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, переносятся пациентами значительно лучше ТЦА и других антидепрессантов первых поколений, но также не вполне свободны от нежелательных явлений; типичной причиной преждевременного прекращения приема СИОЗС является сексуальная дисфункция — чаще всего снижение либидо и ухудшение эрекции (у мужчин).

Промежуточное положение между ТЦА и СИОЗС занимают SARI, и в первую очередь тразодон​5​᠎.

Тразодон — первый серотонинергический антидепрессант​6​᠎, предложенный к клиническому применению при лечении депрессии в 1981 г. и предваривший собой появление семью годами позже флуоксетина, а вслед за ним и других СИОЗС. На российском фармацевтическом рынке тразодон представлен под названием триттико.

Тразодон оказывает влияние на различные типы серотониновых рецепторов. Преобладающим фармакологическим эффектом тразодона считается антагонистическое влияние на серотониновые 5-HT2A— и 5-HT2C-рецепторы​7​᠎; определенное значение в антидепрессивном действии препарата придается также подавлению обратного захвата серотонина, что сближает тразодон с СИОЗС и СИОЗСН. Сложное воздействие тразодона на нейротрансмиссию серотонина позволяет рассматривать его в качестве мультифункционального серотонинергического антидепрессанта [2].

Тразодон используется во многих странах в качестве средства лечения большого депрессивного расстройства у взрослых пациентов. Клинические исследования позволяют констатировать значительную эффективность тразодона в лечении депрессии, сопоставимую с таковой у ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН [3]. Выраженные тимоаналептические свойства и доказанная клиническая эффективность позволяют назначать тразодон при депрессии различной тяжести; кроме того, препарат используется с целью аугментации (усиления) действия других антидепрессантов, включая СИОЗС, например флуоксетин [4].

Если комбинация двух антидепрессантов привычна для клинической практики, то целесообразность одновременного назначения трех антидепрессантов многим специалистам представляется небесспорной и вызывает дискуссии, главным образом в связи с увеличением суммарного риска побочных эффектов терапии. Подчеркивая дискуссионный характер одновременного применения трех антидепрессантов, R. Lopes и соавт. [15] описали случай успешного излечения терапевтически резистентной депрессии при добавлении тразодона к недостаточно эффективной комбинации пароксетина и миртазапина.

Благодаря мультифункциональному воздействию на серотониновые рецепторы тразодон особенно эффективен при лечении депрессии, сопровождающейся бессонницей и тревогой [6]. По мнению E. Frecska [7], введение в широкую практику лечения депрессии тразодона, обладающего снотворным и анксиолитическим (противотревожным) действием, позволяет снизить необходимость назначения бензодиазепинов в качестве дополнительного компонента антидепрессивной терапии.

Широкий спектр фармакологических эффектов тразодона послужил основанием для его применения в клинической практике ряда стран наряду с лечением депрессии по дополнительным показаниям и в первую очередь для лечения бессонницы. Наиболее часто в лечении нарушений сна препарат используется в США​8​᠎; тразодон неизменно входит в перечень антидепрессантов, обладающих снотворным действием, и нередко лидирует в этом списке [8, 9].

Помимо лечения депрессии и бессонницы тразодон находит применение в терапии генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, нервной булимии, алкогольной зависимости и зависимости от бензодиазепинов​9​᠎, а также нейропатических болей и других хронических болевых синдромов [7, 10].

По некоторым данным, тразодон оказывает умеренное благотворное влияние на негативные симптомы шизофрении, а также в ряде случаев способствует редукции бредовых расстройств, устойчивых к действию антипсихотиков [7, 11]. В практике лечения пожилых пациентов отмечена способность тразодона не только смягчать негативные симптомы шизофрении, но и уменьшать проявления поздней дискинезии [12].

Улучшение сна под влиянием тразодона расширяет показания к его применению в комбинированной терапии депрессии: с одной стороны, препарат назначают в дополнение к другим антидепрессантам с целью аугментации их тимоаналептического действия, а с другой, применяют в качестве корректора для устранения тревоги и бессонницы, вызванной другими антидепрессантами, в том числе флуоксетином, бупропионом, а также ингибиторами моноаминоксидазы [7].

Следует отметить, что очевидное снотворное действие тразодона повлекло за собой определенные нежелательные последствия: многие врачи перестали воспринимать препарат в качестве значимого средства лечения большого депрессивного расстройства и назначают его главным образом для лечения бессонницы, что не позволяет полностью использовать терапевтический потенциал тразодона и значительно сужает круг пациентов, которым может помочь данный антидепрессант; иными словами, тразодон можно и следует назначать при лечении депрессии вне зависимости от того, сопровождается она расстройствами сна или нет.

Проявляя сопоставимую с другими антидепрессантами эффективность лечения депрессии, по переносимости тразодон превосходит не только ТЦА, но и препараты новых поколений; его назначение в качестве альтернативы СИОЗС позволяет избежать таких нежелательных эффектов, ассоциированных с приемом последних, как тревога, бессонница и сексуальная дисфункция [3].

Высокая приверженность пациентов терапии тразодоном во многом обусловлена отсутствием способности ухудшать сексуальные функции. Напротив, тразодон способен усиливать либидо (как у мужчин, так и у женщин) и даже, в ряде случаев, вызывать приапизм; впрочем, частота данного побочного эффекта не превышает 0,01% [13—17]. В отличие от ряда антидепрессантов, тразодон не вызывает и не усиливает двигательные расстройства, в частности синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей [18]. Существенным преимуществом тразодона по сравнению с некоторыми антидепрессантами новых поколений, способствующим приверженности терапии (особенно у женщин), является отсутствие его влияния на массу тела [7].

В отличие от ТЦА, способных повышать резистентность к инсулину и провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа и усугублять его течение, тразодон не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен [16].

Воздействие на тревогу и расстройства сна в сочетании с хорошей переносимостью, в том числе у пожилых пациентов, позволяют считать тразодон одним из препаратов выбора для лечения депрессии в позднем возрасте; кроме того, показанием для назначения тразодона служит депрессия, коморбидная с деменцией или психомоторным возбуждением; отмечено также повышение качества жизни пациентов, страдающих церебральной атрофией, под влиянием тразодона [6].

Доказанная клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью ТЦА, СИОЗС И СИОЗСН, в сочетании с хорошей переносимостью служит основанием для постановки вопроса о повторном открытии (англ.: rediscovering) тразодона для практики лечения депрессии [3].

Обобщая данные различных исследований, A. Fagiolini и соавт. [3] сделали вывод, что тразодон является эффективным антидепрессантом с хорошей переносимостью, играющим важную роль в современном лечении большого депрессивного расстройства в качестве как средства монотерапии, так и компонента комбинированного лечения. Они подчеркивают, что тразодон позволяет контролировать широкий спектр симптомов депрессии и не оказывает негативного влияния на сон, а напротив, обладает способностью существенно улучшать функцию сна.

В заключение можно добавить, что тразодон, высокая клиническая эффективность которого активно обсуждалась в научных публикациях 80-х и 90-х годов предыдущего столетия, в настоящее время по ряду причин оказался незаслуженно забытым, хотя фармакологический спектр данного препарата представляет все основания для его успешного применения в лечении депрессии (а также ряда других психических расстройств) в качестве альтернативы как ТЦА, так и антидепрессантам более новых поколений.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «CSC».

Британские ученые: антидепрессанты на самом деле эффективны

  • Алекс Терриен
  • Корреспондент по вопросам здоровья, BBC News

Автор фото, Getty Images

Авторы крупного исследования утверждают, что им удалось поставить точку в одном из самых горячих споров, доказав, что антидепрессанты действительно эффективны.

Исследование рассматривало 21 вид антидепрессантов, а также случаи, когда применялось плацебо.

Работу провели довольно масштабную: ученые изучили данные 522 клинических исследований краткосрочного лечения острой депрессии у взрослых при участии 116,477 человек.

Цифры показали, что все исследуемые антидепрессанты эффективнее боролись с симптомами острой депрессии, чем плацебо.

Однако каждый из препаратов был эффективен по-своему.

Авторы научной статьи, опубликованной в журнале Lancet, утверждают, что препараты могут многим помочь.

В 2016-м году в Англии было выписано 64,7 млн рецептов на антидепрессанты. Это более чем вдвое превышает статистику 2006-го года, когда количество медицинских предписаний для этой категории лекарств составило 31 млн.

Кроме того, некоторые исследования показали, что с таким же успехом действовало плацебо, что вызвало обширные дискуссии.

Однако данный научный труд положит конец спору об антидепрессантах, считают в британском Королевском колледже психиатрии.

Метаанализ 522 клинических исследований, а также неопубликованных результатов лечения, показал, что медикаменты действовали более эффективно, чем плацебо.

Но эффективность препаратов варьировалась: в одних случаях медпрепараты работали в два раза эффективнее, чем плацебо. В других — лишь на одну треть.

«Это исследование ставит точку в длительной дискуссии на тему «Лечат антидепрессанты от депрессии или нет», — прокомментировал Би-би-си ведущий исследователь Оксфордского университета доктор Андреа Чиприани. И уточнил: «Мы установили, что антидепрессанты, которые наиболее часто назначают, помогают от острой депрессии и депрессии средней тяжести. Я считаю, что это очень хорошая новость для пациентов и лечащих врачей».

Социальное клеймо

Комедийный актер Кристиан Талбот говорит, что начал принимать антидепрессанты три с половиной года назад, когда понял, что беседы с психотерапевтом ему не помогают.

Врач Талбота сказал ему, что его депрессия — результат нехватки в организме серотонина, вещества, которое влияет на наше настроение, эмоции, сон.

Талбот сначала не хотел принимать антидепрессанты, так как боялся, что они превратят его в заторможенного, лишенного эмоций человека.

Но после того как Талбот все же решился начать курс, его состояние сразу улучшилось.

«Не могу сказать, что почувствовал разительные перемены, но определенно это было ощущение сброшенной с плеч тяжелой ноши. Я стал меньше волноваться и чувствовал себя более уравновешенным».

Но он говорит также, что прием этих препаратов воспринимается окружающими как что-то постыдное.

«Я не знаю, чего люди боятся или стыдятся, потому что это обычные медикаменты, которые отличаются от любых других лишь тем, что помогают при психических расстройствах, а не физических».

Эффективность антидепрессантов

Наиболее эффективные:

  • агомелатин
  • амитриптилин
  • эсциталопрам
  • миртазапин
  • пароксетин

Наименее эффективные:

  • флуоксетин
  • флувоксамин
  • ребоксетин
  • тразодон

Убедительные доказательства

Авторы исследования заявили, что его результаты могут помочь врачам выбрать правильный препарат, но это не означает, что все пациенты должны переходить на лекарства.

Дело в том, что в исследовании рассматривался усредненный эффект от приема препаратов, и не учитывалось, какое воздействие они оказывали на людей разного возраста или пола, с различными симптомами и другими характеристиками.

Исследователи добавили, что большая часть полученных ими данных базируется на восьминедельном курсе лечения, поэтому результаты могут не распространяться на более долгие курсы лечения.

Также они говорят, что эти результаты вовсе не делают антидепрессанты приоритетной формой лечения.

«Медикаменты должны рассматриваться наряду с другими методами терапии, такими, например, как психологическая помощь — там, где она применима», — добавил доктор Чиприани.

Профессор Кармин Парианте из Королевского колледжа психиатрии говорит: «Проведенный метаанализ справедливо ставит под сомнение противоречивое отношение к антидепрессантам, явно демонстрируя, что эти препараты эффективно работают и могут помочь большинству пациентов в борьбе с депрессией».

«Важно отметить, что в данном исследовании анализируются неопубликованные данные, имеющиеся в распоряжении фармацевтических компаний, при этом очевидно, что финансирование исследований со стороны этих компаний не может влиять на результат. То есть доказательства клинической пользы этих препаратов объективны и не зависят от фармацевтических спонсоров», — добавил ученый.

Тем не менее, по словам Парианте, исследование не дает ответа на вопрос, как помочь тем пациентам, чья депрессия оказалась устойчивой к медикаментам и кому до сих пор не помог ни один из 21 протестированного антидепрессанта.

Глин Льюис, профессор эпидемиологии психических заболеваний Университетского колледжа Лондона, назвал проведенное исследование убедительным доказательством эффективности антидепрессантов, сказал, что, несмотря на спорную репутацию, которую зачастую имеют эти препараты, они способны играть важную роль в лечении депрессии.

Как работают антидепрессанты? | Здоровая жизнь | Здоровье

Депрессивные состояния бывают нескольких видов. Наиболее частый вариант — реактивное депрессивное состояние как реакция психики на какое-либо негативное воздействие. Люди диагностируют у себя это расстройство самостоятельно, называя «депрессией», списывая на него осеннюю хандру, проблемы на работе и стрессы, а также хроническую усталость. В этом случае наиболее эффективна психотерапия. Другой вариант — эндогенная депрессия (эндогенная — возникающая изнутри), являющаяся серьезным заболеванием и возникающая как бы «сама по себе», которая лечится под присмотром врачей и с назначением специальных препаратов, т. к. ее развитие связывают с нарушением баланса нейромедиаторов. 

Терапию в таком случае обычно предлагают в том числе и с помощью антидепрессантов. Но не все понимают, как именно такие препараты работают. 

«Считается, что за наш эмоциональный фон отвечает лимбическая система головного мозга, а основной нейромедиатор, который необходим для ее нормальной работы, — это серотонин. Многие знакомы с утверждением, что серотонин — это „гормон счастья“. Считается, что один из механизмов развития эндогенной депрессии, которая возникает сама по себе и накрывает человека, — это как раз дефицит выработки серотонина», — говорит врач-невролог, главный внештатный специалист-невролог Минздрава Московской области Ринат Богданов. 

Соответственно, работать надо с этой проблемой. И именно на ее устранение нацелены антидепрессанты. Как отмечает Ринат Богданов, механизм действия большинства антидепрессантов — увеличение с помощью различных действий прежде всего количества серотонина в синаптической системе. Здесь стоит разобраться подробнее, как именно передаются сигналы от нейрона к нейрону. «Передача сигнала происходит с помощью специальных контактов, которые называются синапсами (с греческого это слово переводится как „контакт“, „соединение“, „связь“). Окончание одного нейрона выделяет нейромедиатор („медиатор“ в переводе с латыни — „посредник“), например тот же серотонин, а этот нейромедиатор воздействует на рецепторы (в переводе с латыни — „принимающие“) другого нейрона. И вот этот зазор, в который он выделяется, и называется синапсом», — отмечает невролог.

Здесь стоит отметить, говорит врач, что участие в работе эмоциональной сферы принимают и другие нейромедиаторы: дофамин и норадреналин. Все три нейромедиатора называются из-за схожего химического состава моноаминами и могут под воздействием разных ферментов переходить друг в друга. И вот тут как раз и скрывается один из принципов действия антидепрессантов.

«Антидепрессанты влияют на количество этих нейромедиаторов в контактах между нервными клетками, увеличивая его. В норме под воздействием электрического сигнала нейромедиатор выделяется в синаптическую щель, воздействует на окончание другого нейрона, а избыток поглощается с помощью ферментного насоса обратно в окончание первого нейрона, тем самым осуществляется сохранение нейромедиатора, и предыдущему нейрону не нужно его синтезировать снова. Поэтому первый механизм воздействия антидепрессантов — блокада обратного захвата моноаминов», — говорит невролог.

Именно по такому принципу работают трициклические антидепрессанты, которые являются «самыми сильными», так как блокируют обратный захват всех трех моноаминов (серотонина, норадреналина и дофамина), но при этом ожидаемо имеют и максимальный спектр побочных эффектов. В связи с этим применяют данные препараты обязательно под контролем врача, обычно психиатра, часто в стационарных условиях, куда попадают пациенты с наиболее тяжелой депрессией. 

Для снижения количества побочных эффектов были разработаны антидепрессанты, блокирующие обратный захват избирательно какого-то одного или двух нейромедиаторов.

«Это селективные (избирательные) ингибиторы обратного захвата. Они по механизму действия могут быть „слабее“ первой группы, но их плюс в меньшем количестве побочных эффектов. Это наиболее распространенная группа антидепрессантов. Они могут блокировать только обратный захват серотонина (так и называются — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС) или только норадреналина и серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадленалина — СИОЗСиН). Естественно, у них есть специфические показания к назначению», — говорит Ринат Богданов.

Есть у антидепрессантов и еще один механизм воздействия на человеческий организм. «Это антидепрессанты, которые препятствуют разрушению медиаторов-моноаминов. Есть фермент моноаминоксидаза (МАО), который окисляет и разрушает моноамины: серотонин, норадреналин, дофамин. А есть антидепрессанты, которые блокируют этот фермент: ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)», — говорит невролог. 

Таким образом, отмечает врач, несмотря на широкий спектр антидепрессантов, в основе их воздействия на психическую сферу лежат два основных механизма. В первом случае — мблокада обратного захвата с увеличением количества нейромедиатора, во втором — блокада разрушающего их фермента.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом

Псилоцибин оказался так же эффективен в лечении депрессии, как и обычные препараты, показало исследование

Ученые из Имперского колледжа Лондона выяснили, что псилоцибин — активное соединение, входящее в состав галлюциногенных грибов, — в сочетании с психотерапией может быть полноценной альтернативой антидепрессантам. Об этом пишет BBC со ссылкой на исследование.

Самый распространенный вид антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У этих препаратов есть недостатки, в частности, побочные эффекты в виде головных болей, вялости и перепадов настроения. Существуют и долговременные последствия, например постоянная усталость, бессонница, набор веса и снижение либидо.

Кроме того, антидепрессанты не обладают мгновенным действием. Может пройти до шести недель, прежде чем пациент почувствует их эффект. Со временем действие препаратов ослабевает, а некоторым больным они не помогают с самого начала.

Ученые из Имперского колледжа Лондона решили найти новый способ лечения депрессии. Для участия в эксперименте они пригласили 59 человек с депрессией в средней и тяжелой форме и разделили их на две группы.

Одной группе на протяжении шести недель давали антидепрессант с действующим веществом эсциталопрамом, второй — две дозы псилоцибина с интервалом в три недели. На протяжении всего эксперимента участники обеих групп посещали психотерапевта.

Спустя шесть недель депрессивные симптомы снизились у обеих групп, то есть две дозы псилоцибина оказались так же эффективны для лечения пациентов с депрессией, как и антидепрессант. «Полученные результаты вселяют надежду, что мы изучаем многообещающий альтернативный способ лечения депрессии», — сказал один из авторов исследования Робин Кархарт-Харрис.

Более того, эффект псилоцибина оказался сильнее, чем у эсциталопрама. Команда исследователей отметила, что 57% пациентов в группе, принимающей псилоцибин, к концу шестой недели находились в стадии ремиссии, а в группе, которая принимала эсциталопрам, таких было только 28%, при этом ни у одного из участников не было серьезных побочных эффектов.

Несмотря на то что оба вещества воздействуют на серотониновую систему мозга, псилоцибин действует принципиально иначе, чем эсциталопрам. Антидепрессант эсциталопрам помогает людям легче переносить стресс. Психоделики, в свою очередь, помогают высвободить мысли и ощущения, что в сочетании с психотерапией дает положительный эффект,  объяснил Кархарт-Харрис.

Так как антидепрессанты начинают работать не сразу, ученые допускают, что спустя несколько недель состояние пациентов из первой группы может улучшиться. Они также подчеркнули, что участники исследования находились под наблюдением квалифицированных специалистов и проходили психотерапию. «Мы твердо верим, что психотерапевтический компонент так же важен, как и действие препарата», — добавил Кархарт-Харрис.

плацебо или лекарство» • Статьи на сайте издательства БОМБОРА

Что делать, если внезапно настигла депрессия? Можно начать пить антидепрессанты. Или все же не тратить деньги на ветер?

Журналист Хари Йоханн много лет лечился от депрессии с помощью антидепрессантов, но душевная боль уходила лишь ненадолго, требуя многократного увеличения дозы препаратов. Убедившись в неэффективности исключительно медикаментозного лечения, он проделал собственный путь к счастью, опираясь на изучение влияния внешних факторов. В своей книге «Пункт назначения: счастье» он описал свой взгляд на борьбу с депрессией, а также причину отказа от антидепрессантов.

Волшебная полочка

Доктор Джон Хейгарт был озадачен. По всему английскому городу Бат и в нескольких других творилось что-то невероятное. Люди, годами страдавшие от боли, покидали свои постели и снова ходили. Не имело значения, искалечены ли они ревматизмом или тяжелой физической работой. Никто никогда не видел ничего подобного.

Причиной этому была компания, которая объявила, что нашла средство от любой боли — толстую металлическую штангу под названием «трактор». Штанга обладала особыми свойствами. Она вытягивала болезнь и выпускала ее в воздух, как громоотвод притягивает молнию. Достаточно лишь провести «трактором» над вашим телом.

Многие, измученные болью, реально вставали на ноги. Агония отступала. Явно безнадежные случаи имели положительный результат. Как именно это работало, доктор Джон Хейгарт никак не мог понять. Исходя из его медицинской практики и многих лет обучения он точно знал, что заявление «боль — бестелесная энергия, которую можно просто выпустить в воздух» — чистый нонсенс.

Поэтому 7 января 1799 года Джон решил провести эксперимент в центральной больнице города Бат. Он взял длинную, простую деревянную палку и спрятал внутри штангу из старого металла. Он создал поддельный «трактор», без секретных свойств оригинала. Как он писал позже: «…четверо пациентов поверили в облегчение, вызванное ложным «трактором», сразу же, трое в значительной степени». Например, один мужчина, чье колено нестерпимо болело, с ликованием показывал врачам, как он свободно ходит. Джон написал своему другу, известному врачу в Бристоле, с просьбой попробовать тот же эксперимент. Результат был такой же

Врачи задавались вопросом: возможно ли существование особого свойства в палке, о котором они не знали прежде? Они попытались разнообразить эксперимент, спрятав в металл старую кость. Затем — старую табачную трубку. Все работало точно так же. Что же с ними происходило?

Эффект плацебо

В 1990-х Ирвинг Кёрш сидел в своем кабинете, уставленном книгами, и говорил пациентам, что им следует принимать антидепрессанты. Это был высокий седовласый мужчина с мягким голосом. Профессор замечал, что иногда лекарства работают, а иногда нет. Но он не сомневался в главном: депрессия вызвана низким уровнем серотонина, а эти лекарства повышают его.

Ирвинг доверял огромным научным исследованиям и видел собственными глазами положительное влияние антидепрессантов на своих пациентов. Но он был также одним из ведущих международных экспертов в области науки, зародившейся еще в Бате, когда Джон Хейгарт впервые взмахнул своей фальшивой палочкой. Доктор понимал, что, назначая пациенту медицинское лечение, в действительности он делает две вещи. Дает лекарство, в некотором роде оказывающее влияние на организм, и предоставляет историю о том, как лечение повлияет на него. И эта история часто так же важна, как и лекарство. Теперь это явление известно как эффект плацебо, и за два века у него появилось много научных доказательств. Например, плацебо может устранить воспалительные процессы в челюсти. Плацебо может исцелять язву желудка. Если вы ждете, что оно поможет, так и будет.

К середине 1990-х Ирвинг стал крупнейшим специалистом в этой сфере. Однако он знал, что новые медикаментозные антидепрессанты работают лучше, чем плацебо, так как оказывают настоящее химическое влияние. Он был уверен в этом по простой причине. Чтобы продавать лекарство населению, необходимо пройти через строгую процедуру. Оно должно быть протестировано на двух группах: в одной дают настоящий препарат, а в другой — сахарные пилюли (или другое плацебо). Затем ученые сравнивают эти группы. Если только оно действует намного лучше плацебо, его позволят продавать населению.

Эксперимент

Один из аспирантов Ирвинга — молодой израильтянин по имени Гай Сапирштейн — обратился к нему с предложением. Всякий раз, когда вы принимаете лекарство, всегда присутствует некий эффект плацебо. Но каков он? В сильных препаратах плацебо всегда считается второстепенным элементом. Гай подумал, что новые антидепрессанты — интересное поле, чтобы попытаться понять это. Он хотел увидеть, какой процент эффекта плацебо снижает процент веры в само лекарство.

Итак, они начали с довольно простого плана. Существует легкий способ отделить влияние на пациента эффекта плацебо от собственно эффекта самого лекарства. Для этого нужно провести одно конкретное научное исследование. Участники эксперимента

делятся на три группы. Первой группе говорят, что им дают химический антидепрессант, но в действительности дают плацебо — сахарную пилюлю. Участники второй группы действительно получают антидепрессант. Третьей группе не дают ничего: ни лекарств, ни сахарных пилюль. За ней просто наблюдают во время эксперимента.

Третья группа, по словам Ирвинга, действительно важна, хотя почти все исследования проводятся без нее.

— Представьте, — объясняет он, — что вы исследуете новое средство от простуды. Людям дают либо плацебо, либо лекарство. Со временем всем становится лучше. Показатель успеха кажется удивительным. Но потом вдруг вспоминают: через несколько дней многие люди с простудой выздоравливают сами по себе. Если не учитывать это, то можно получить обманчивое впечатление о том, насколько хорошо работает средство от простуды. Кажется, что препарат лечит людей, которые поправились бы естественным путем. Третья группа нужна, чтобы выявить показатель выздоравливающих людей естественным путем, без всякой помощи.

Так Ирвинг и Гай начали сравнивать результаты по антидепрессантам из трех групп с результатами каждого исследования, которое когда-либо было опубликовано. Чтобы выявить химическое действие препарата, они делали две вещи. Во-первых, вычли всех людей, которым бы все равно стало лучше. Затем они вычли тех, которым стало лучше после сахарных пилюль. Оставшиеся указывали на реальный эффект препарата.

Когда они сложили цифры из всех общедоступных научных исследований антидепрессантов, то, что они получили, сбило их с толку. Цифры показали, что 25% эффективного действия антидепрессантов объяснялось естественным ходом восстановления, 50% приходились на историю, которую вы о них рассказывали. И только 25% были вызваны действующими химическими веществами.

Они подумали, что получили неправильные цифры и произошла ошибка в расчетах. Эксперименты проводили снова и снова в течение нескольких месяцев. Но ошибок не находилась. Поэтому они решили опубликовать данные своих исследований, чтобы узнать, что другие ученые скажут об этом.


Предвзятость публикаций

В результате в один прекрасный день Ирвинг получил по электронной почте письмо. В нем предполагалось, что он, возможно, затронул гораздо более скандальную тему. Ученый по имени Томас Дж. Мур говорил, что поражен открытием Ирвинга и видит необходимость продолжать исследование, чтобы докопаться до сути происходящего.

Далее в письме объяснялось, что почти все научные исследования, к которым Ирвинг до сих пор обращался, имели подвох. Подавляющее большинство исследований финансируется крупными фармацевтическими компаниями. Проводятся эти исследования по определенной причине: компании хотят иметь возможность продавать свои препараты и получать прибыль. Вот почему все эти научные исследования держатся в тайне, а потом публикуются только те результаты, которые выгодно помогают продвижению их лекарств и порочат продукцию конкурентов. Это называется «предвзятостью публикаций». Из всех исследований, проводимых фармацевтическими компаниями, 40% никогда не раскрываются перед общественностью. Еще больший процент доходит в усеченном варианте с утаиванием любых отрицательных открытий.

Добыча информации

Письмо Томаса Дж. Мура объяснило Ирвингу, что ему попадались только угодные, фармацевтическим компаниям научные исследования. Но ученый писал, что можно найти больше. Он объяснил Ирвингу, что есть способ получить доступ ко всем данным, независимо оттого, хотят ли того фармацевтические компании или нет. Если вы хотите выпустить лекарство на рынок США, то должны обратиться с заявлением в официальный регулирующий орган — Управление по контролю за продуктами и лекарствами. В заявлении вы должны предоставить в полном объеме все результаты исследований. Если подать запрос об этих сведениях (согласно «Закону о свободе информации», вы имеете на это право), то все можно узнать реальные результаты.

Заинтригованный Ирвинг присоединился к Томасу в запросе информации, представленной фармацевтическими компаниями. Их интересовали шесть наиболее широко используемых на тот момент антидепрессантов в США: прозак, паксил, золофт, эффексор, дуронин и селекса. Несколько месяцев спустя им были предоставлены эти данные, и Ирвинг начал их изучать.

Результаты исследований

Он сразу узнал, что фармацевтические компании уже в течение многих лет выборочно публиковали исследования. Они скрывали еще больше, чем он предполагал. Например, в одном испытании препарата прозак лекарство давалось 245 пациентам, но компания опубликовала результаты только по 27 из них. И это были те, на кого, казалось, подействовал препарат.

Ирвинг и Гай поняли, что, используя настоящие цифры, они могли бы подсчитать, насколько лучше становилось людям на антидепрессантах, чем людям на сахарных таблетках. Ученые измеряют глубину депрессии с использованием так называемой шкалы Гамильтона, которая была изобретена ученым Максом Гамильтоном в 1959 году. Она колеблется от 0 (где вы весело подпрыгиваете) до 51 (где вы бросаетесь под поезд). Но вы можете получить шестиочковый прыжок по шкале Гамильтона, если станете лучше спать.

Ирвинг обнаружил, что в реальных данных антидепрессанты вызывают улучшение оценки по шкале Гамильтона. Но всего на 1,8 пункта. Показатель на треть меньше, чем улучшение сна. Если это правда, то можно предположить, что лекарства не имеют почти никакого значимого эффекта, по крайней мере для среднего пациента. Все это напоминало историю Джона Хейгарта в Бате.

Данные показывали кое-что еще. Побочные эффекты лекарств, напротив, были очень реальны. Многие люди набирали вес. Из-за препаратов развивалась сексуальная дисфункция или начиналось сильное потоотделение. Это и был их реальный эффект.

Разоблачение

Когда Ирвинг опубликовал эти цифры в одном научном журнале, он ожидал получить сильный отпор от ученых, которые их предоставили. Но в последующие месяцы ничего подобного не произошло. Если какие-то ответы и были, то в них сквозило чувство стыдливого облегчения. Одна группа исследователей признала, что воздействие этих препаратов на депрессию было незначительным, а также написала, что это был «маленький грязный секрет». Собираясь опубликовать свои данные, Ирвинг думал, что  в его руках сенсация. На деле оказалось, что многие соратники по цеху давно об этом знали и молчали. 

Батюшки, вот это пост!
Надо срочно рассказать друзьям!

Как антидепрессанты и лекарства от депрессии могут повлиять на вашу жизнь

Если вы лечитесь от депрессии, прием антидепрессантов может быть частью вашего плана лечения. Антидепрессанты работают, балансируя химические вещества в вашем мозгу, называемые нейротрансмиттерами, которые влияют на настроение и эмоции. Эти лекарства от депрессии могут помочь улучшить ваше настроение, улучшить сон, повысить аппетит и концентрацию внимания.

«Антидепрессанты могут помочь поднять настроение и дать людям импульс, который им необходим, чтобы преодолеть симптомы депрессии», — говорит Эрик Эндлих, доктор философии, клинический психолог из Бостона.«Это часто позволяет им снова начать делать то, что им нравится, и делать лучший выбор для себя, что также способствует более позитивному настроению».

Если вы принимаете антидепрессант, важно знать, чего ожидать и как это повлияет на вашу жизнь. Вот ответы на пять распространенных вопросов о приеме антидепрессантов.

Когда мне станет лучше от лекарств от депрессии?

Хотя многие люди считают, что антидепрессанты помогают уменьшить симптомы депрессии, вы можете почувствовать себя лучше не сразу.Обычно проходит не менее трех-четырех недель, прежде чем вы заметите изменение своего настроения. Иногда это может занять больше времени. Ежедневный прием лекарства в соответствии с указаниями повышает вероятность того, что оно подействует.

«Чтобы лекарство подействовало, нужно быть немного терпеливым», — говорит Лиза Бреннан, которая начала принимать лекарства от депрессии несколько лет назад. «Для меня изменение сначала было очень незаметным, но потом я понял, что действительно чувствую себя лучше. Но на это уходит несколько недель, поэтому важно держаться на достигнутом.”

Что делать, если антидепрессант не работает?

Если через несколько недель вы не заметите каких-либо изменений в настроении, проконсультируйтесь с врачом. Если первый прием антидепрессанта не подействует, скорее всего, подействует другой. Около 60% людей, принимающих антидепрессанты, чувствуют себя лучше после первого приема лекарства, но другим нужно попробовать больше одного, прежде чем они заметят изменения.

Исследование, финансируемое Национальным институтом психического здоровья в 2008 году, показало, что около 50% пациентов, которые не чувствовали себя лучше после приема одного лекарства, заметили улучшение, когда они приняли новый или добавили второе лекарство к первому лечению.Вы и ваш врач можете вместе подобрать лекарство, которое подходит именно вам.

«Мне пришлось попробовать несколько разных лекарств, чтобы найти то, что мне подходит», — рассказывает Бреннан WebMD. «Одно лекарство подействовало какое-то время, а потом я снова начал чувствовать депрессию. Так что мой врач переключил меня на другое лекарство, и оно работает отлично. Просто нужно придерживаться этого и сообщить врачу, как вы себя чувствуете ».

Какие побочные эффекты вызывают антидепрессанты?

Как и все лекарства, антидепрессанты могут иметь побочные эффекты.Вот некоторые из наиболее распространенных:

Некоторые антидепрессанты с большей вероятностью, чем другие вызывают определенные побочные эффекты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно имеют меньше побочных эффектов, чем более старые типы лекарств, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Поскольку лекарства влияют на каждого человека по-разному, трудно понять, какие побочные эффекты вы можете испытывать, пока не примете одно из них. Если вас беспокоит какой-либо конкретный побочный эффект, например увеличение веса или тошнота, сообщите об этом своему врачу.Они могут прописать лекарство, которое с меньшей вероятностью вызовет этот побочный эффект.

Как долго длятся побочные эффекты лекарства от депрессии?

Многие побочные эффекты длятся всего несколько дней или недель, а затем проходят. Другие могут продолжать, пока вы не перестанете принимать лекарство. Если побочные эффекты серьезны или представляют для вас проблему, поговорите со своим врачом. Они могут найти способ помочь уменьшить их — например, предложив вам принимать лекарство в другое время дня — или переключить вас на другое лекарство.

Важно не прекращать прием лекарств, не посоветовавшись с врачом. Если вы прекратите его внезапно, вы можете почувствовать тошноту, головные боли или головокружение. Ваш врач может помочь вам со временем снизить дозу, чтобы безопасно прекратить прием лекарств.

Как долго мне нужно будет принимать антидепрессанты?

Это зависит от вашей депрессии. Большинству людей необходимо принимать лекарства от депрессии не менее шести-девяти месяцев, но, возможно, вам придется принимать их дольше, даже если вы почувствуете себя лучше.Некоторые люди принимают антидепрессанты по несколько лет. Ваш врач может помочь вам решить, когда пора остановиться, и поможет вам постепенно прекратить лечение.

Сексуальные побочные эффекты, увеличение веса и многое другое

Если вы лечитесь от депрессии, ваш врач может назначить антидепрессант. Эти лекарства могут быть очень полезны для облегчения ваших симптомов. Психотерапия, также известная как разговорная терапия, тоже может помочь.

Как и все лекарства, антидепрессанты могут иметь побочные эффекты.Но в целом они хорошо переносятся, говорит Эндрю Коултер, доктор медицины, психиатр из клиники Кливленда.

Общие побочные эффекты

Типы антидепрессантов, которые врачи чаще всего назначают, — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН), трициклические антидепрессанты, атипичные антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы моноаминоксидазы).

У каждого типа есть свои побочные эффекты. К наиболее распространенным относятся:

Многие из этих побочных эффектов исчезнут, когда ваше тело привыкнет к лекарству.По словам Коултера, это занимает в среднем 2 недели, но большинство проходит в течение нескольких дней. Некоторые, например сексуальные проблемы и увеличение веса, могут длиться дольше.

У кого возникают побочные эффекты?

Все по-разному реагируют на лекарства. Ваши побочные эффекты могут отличаться от побочных эффектов у кого-то, кто принимает то же самое. Некоторые люди не замечают никаких проблем.

Факторы, которые могут повлиять на вашу реакцию на антидепрессанты, включают:

  • Другие лекарства. Некоторые лекарства могут взаимодействовать, говорит Коултер.Это может привести к большему количеству побочных эффектов, если другие лекарства повышают уровень вашего антидепрессанта. С другой стороны, другие лекарства могут снизить эффективность вашего антидепрессанта. Он говорит, что именно поэтому важно убедиться, что у всех ваших поставщиков медицинских услуг есть полный список лекарств, которые вы принимаете, как по рецепту, так и без рецепта.
  • Возраст. «Пожилые пациенты более подвержены побочным эффектам, чем молодые», — говорит Коултер.
  • Гены. Ваши гены влияют на то, как ваше тело обрабатывает наркотики. Другими словами, если ваше тело усваивает лекарство медленно, вы будете более подвержены побочным эффектам, говорит Коултер.
  • Вид препарата . Старые препараты, такие как трициклические антидепрессанты и ИМАО, обычно имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС, СИОЗСН и атипичные антидепрессанты.

Антидепрессанты и риск суицида

Управление по контролю за продуктами и лекарствами требует предупреждения об антидепрессантах в виде черного ящика из-за более высокого риска суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и взрослых в возрасте до 25 лет, которые их принимают.

Даже несмотря на то, что антидепрессанты связаны с суицидальными мыслями или поведением, «не обязательно есть определенная связь», — говорит Коултер. «Мы обнаружили, что по мере увеличения количества выписываемых антидепрессантов уровень самоубийств снижался».

Поскольку невылеченная депрессия сама по себе может привести к самоубийству, большинство экспертов сходятся во мнении, что преимущества антидепрессантов часто перевешивают риски. Ваш врач поговорит с вами о них.

Хотя это не связано с антидепрессантами, риск самоубийства в целом также выше у людей старше 65 лет.Этот риск увеличивается с возрастом. Эти пожилые люди составляют всего 12% населения США, но на них приходится 18% самоубийств. Психическое расстройство, такое как депрессия, кажется самым большим фактором риска суицида в этой возрастной группе.

По словам Коултера и Санама Хафиз, психотерапевта, нейропсихолога из комплексной консультационной психологической службы, суицидальные мысли могут иметь такие предупреждающие признаки, как:

  • Резкие перепады настроения
  • Слишком мало или слишком много сна
  • Более частое употребление наркотиков или алкоголя
  • Говорить о желании умереть, причинить себе вред или убить себя
  • Социальная изоляция
  • Необычные изменения в поведении
  • Чувство безнадежности или беспомощности
  • Ухудшение любого исходного симптома депрессии

Барбара Носал, доктор философии, психолог и главный клинический врач в Институт Ньюпорта в Санта-Ана, Калифорния, говорит, что нужно остерегаться этих дополнительных симптомов у детей и подростков:

  • Больше беспокойства или волнения
  • Безрассудное, импульсивное поведение
  • Комментарии типа «моей семье было бы лучше без меня»
  • Выход и изоляция от семьи

Если вы считаете, что ваш Ребенок или близкий человек рискует нанести себе вред, немедленно обратитесь за неотложной помощью.

Работа со специфическими побочными эффектами антидепрессантов

Когда дело доходит до управления побочными эффектами лечения депрессии, «мой первый совет обычно -« постарайтесь подождать », — говорит Коултер. Если время не помогает, попробуйте эти советы по устранению конкретных побочных эффектов.

Сексуальные проблемы

Сексуальные побочные эффекты, такие как снижение полового влечения или проблемы с оргазмом, довольно часто встречаются при приеме антидепрессантов. «К сожалению, это приводит к тому, что люди перестают принимать лекарства, которые в противном случае могли бы работать», — говорит Коултер.

Поговорите со своим врачом, если вы заметили сексуальные проблемы. «Если мы не знаем об этом, мы ничем не сможем помочь», — говорит Коултер. Один из вариантов — ваш врач немного снизит дозу. Или они могут переключить вас на другой антидепрессант, поскольку некоторые из них могут быть хуже, чем другие, когда дело доходит до побочных эффектов сексуального характера.

Также есть возможность добавить в свой план лечения такие лекарства, как бупропион (Веллбутрин), буспирон (Буспар) или силденафил (Виагра). Коултер говорит, что они могут уменьшить побочные эффекты сексуального характера, и вы сможете продолжать принимать антидепрессанты, которые работают на вас.

Увеличение веса

Если вы боретесь с набором веса, Хафиз советует избегать натрия, сократить потребление сладких напитков, есть здоровую пищу, регулярно заниматься спортом и разговаривать с дипломированным диетологом.

Коултер указывает, что это еще один побочный эффект, который может потребовать разговора с врачом. У вас может быть что-то еще, что заставляет вас прибавлять в весе, например, проблемы с щитовидной железой или проблемы с обменом веществ.

Также стоит отметить, что для некоторых людей увеличение веса может плохо сказаться на настроении, говорит Носал.Это может привести к ухудшению симптомов депрессии. Если это относится к вам, поговорите со своим врачом о других вариантах лечения.

Проблемы с желудком

Если вы столкнулись с тошнотой, спросите своего врача, следует ли вам принимать антидепрессант во время еды или избегать любых продуктов и напитков, — говорит Хафиз. Она также предлагает есть меньше и чаще. Это предотвращает проблемы с пищеварением, уменьшает боль в желудке и помогает быстрее опорожнить желудок. Вы также можете принять антацид для нейтрализации желудочного сока.

Если у вас есть такие проблемы, как тошнота, рвота, запор или диарея, Коултер говорит, что вы можете поговорить со своим врачом о снижении дозы антидепрессанта. Лучше всего не торопиться, увеличивая количество лекарств.

Проблемы со сном

Антидепрессанты могут не дать вам заснуть, или вы можете почувствовать сонливость и слишком много спите. По словам Коултера, первое, на что нужно обратить внимание, — это время. Если вы принимаете лекарство утром и весь день устали, спросите врача, можно ли вам принимать его перед сном.Или, если вы принимаете лекарство на ночь и не можете заснуть, попросите заменить его на утро.

Если утренний прием лекарства не помогает избавиться от бессонницы, врач может прописать вам короткий курс лекарства, например мелатонина, чтобы помочь вам заснуть.

«Это еще одна ситуация, когда у вас может быть что-то еще, что вызывает проблемы, например, апноэ во сне или синдром беспокойных ног», — отмечает Коултер. Обязательно поговорите со своим врачом, если ваши проблемы со сном не улучшатся.

Сухость во рту

Напитки с кофеином и алкоголь могут сделать ваш рот еще суше, поэтому ограничьте их употребление или совсем держитесь подальше, говорит Хафиз. Другие советы:

  • Избегайте обезвоживания.
  • Пососите кусочки льда или пейте напитки без сахара.
  • Используйте увлажнитель воздуха в спальне на ночь.
  • Попробуйте лекарства от сухости во рту, отпускаемые без рецепта.

Менее известные побочные эффекты

Некоторые другие побочные эффекты антидепрессантов обсуждаются не так часто.Но они по-прежнему важны.

Низкая толерантность к алкоголю. Коултер рекомендует употреблять алкоголь медленнее и меньше пить по мере того, как вы привыкаете к своему антидепрессанту. «Иногда, когда вы комбинируете эти два средства, возникает дополнительный седативный эффект», — говорит он.

Кровотечение. Антидепрессанты, особенно СИОЗС, могут повлиять на свертывание тромбоцитов и повысить риск кровотечения, говорит Коултер. Остерегайтесь новых легких синяков или носовых кровотечений, особенно если у вас в анамнезе были желудочно-кишечные кровотечения.

Пониженный уровень натрия. «Иногда антидепрессанты могут влиять на уровень натрия в крови, что может вызвать головную боль или спутанность сознания», — говорит Коултер. Низкий уровень натрия, называемый гипонатриемией, чаще встречается у пожилых людей. Риск также намного выше в первые 2–4 недели после начала приема антидепрессантов.

Коултер рекомендует следить за симптомами гипонатриемии, когда вы приспосабливаетесь к новому антидепрессанту. К ним, помимо головной боли и спутанности сознания, относятся:

Если вы заметили эти симптомы, позвоните своему врачу.

Нефизические эффекты лечения

Отвращение к лекарствам. Некоторые люди ненавидят принимать лекарства, чтобы чувствовать себя лучше. Коултер говорит, что это может привести к тому, что вы не будете поступать так, как предполагалось, или вообще откажетесь от этого. Он предлагает поговорить со своим врачом о рисках, преимуществах и альтернативах лекарств, а также о том, как они вписываются в ваш образ жизни, особенно потому, что лекарства — не единственное рекомендованное лечение депрессии.

Эмоциональное притупление. «Вы можете заметить, что чувствуете эмоциональное оцепенение, когда принимаете антидепрессант», — говорит Хафиз. К сожалению, это частый побочный эффект. Чтобы справиться с этим, она рекомендует:

  • Поговорить с терапевтом о способах поднять настроение
  • Спросить врача о снижении дозы антидепрессанта
  • Принять участие в мероприятиях, повышающих уровень серотонина, таких как упражнения, массаж и световая терапия

Полагаться только на лекарства. Многие люди используют антидепрессанты как единственное средство от депрессии, говорит Коултер.«Как психиатры, когда мы смотрим на пациентов, мы не просто смотрим на их биологию. Мы думаем об их психологии и их социальном контексте. Поскольку депрессия влияет на все эти области, вы не можете лечить только биологию », — говорит он. По словам Коултера, когда вы в депрессии, есть что-то, о чем вам нужно поговорить или над чем поработать в психотерапии. Вот почему это важная часть лечения депрессии.

Поговорите со своим врачом перед тем, как прекратить прием антидепрессанта

Прекращение приема антидепрессанта из холодного мяса индейки может быть физически неудобным, особенно если вы принимали его какое-то время, — говорит Коултер.А если вы принимали более высокую дозу, у вас может возникнуть нечто, называемое синдромом отмены. Когда лекарство покидает ваше тело, вы начинаете ощущать головную боль или симптомы гриппа.

Прекращение приема лекарств означает, что вы также рискуете вернуться к симптомам депрессии. Теперь, когда вы принимаете его, вы можете почувствовать себя лучше, но это не значит, что он вам больше не нужен. Вам нужно будет продолжать принимать антидепрессант, чтобы предотвратить рецидив.

Если побочные эффекты слишком сильны, проконсультируйтесь с врачом.Имейте в виду, что первое лекарство, которое вы попробуете, может не подойти вам, говорит Коултер. Чтобы определить, какой антидепрессант и его доза работают лучше всего, может потребоваться метод проб и ошибок.

Возможно, вы дойдете до того момента, когда захотите прекратить прием лекарств. Сначала поговорите со своим врачом. Таким образом, говорит Коултер, вы можете обсудить другие варианты лечения и согласовать график, который со временем будет постепенно сокращаться, чтобы свести дискомфорт к минимуму.

Другие методы лечения

Помните, что лекарства — это только одно из средств лечения депрессии.Вы также можете попробовать такие вещи, как изменение образа жизни, интегративная медицина, терапии стимуляции мозга и различные формы психотерапии. Они могут быть частью вашего плана лечения вместе с антидепрессантами или вместо них.

Nosal работает с подростками и молодыми людьми и поощряет «более минималистичный подход к лечению» в этих группах. Ей нравится включать холистические методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), упражнения, изменение диеты, медитация и семейная терапия.

«Есть много способов попытаться объединить привычки в отношении более здорового питания и физического благополучия и посмотреть, как они влияют на эмоциональное и психическое состояние», — говорит Носал.

Отсроченные фармакологические эффекты антидепрессантов

Эффекты на бета

1 адренорецепторы

Ранним и теперь хорошо установленным долгосрочным эффектом некоторых антидепрессантов является развитие субчувствительности β 1 -адренорецепторов из-за подавление этих рецепторов. 12,16,17 Мы обнаружили, что те антидепрессанты, которые вызывают этот эффект, наиболее устойчиво действуют в определенных ядрах миндалины, таких как его базолатеральное ядро. 18 Более того, подавление β 1 адренорецепторов производится только лекарствами, которые резко усиливают норадренергическую функцию; Например, СИОЗС не вызывают такого эффекта (рис. 2). 18

Фигура 2

Связывание 125 I-йодпиндолола ( 125 I-IPIN) с β-адренорецепторами измеряли с помощью количественной авторадиографии. ICI 118,551, селективный антагонист β 2 -адренорецепторов, использовали для блокирования связывания 125 I-IPIN с β 2 -адренорецепторами.Повторное введение крысам препаратов, блокирующих захват NE, таких как дезипрамин и протриптилин, значительно снижало связывание 125 I-IPIN. Напротив, повторное введение СИОЗС, таких как сертралин или циталопрам, не помогло. Данные Ordway et al. 18

Эта неспособность СИОЗС была воспринята некоторыми как означающая, что подавление β 1 -адренорецепторов не было важным для эффективности антидепрессантов. Эта точка зрения основана на предположении, что все антидепрессанты должны действовать одинаково.Существует мало данных, подтверждающих такое предположение, и, как уже упоминалось, клинических данных, которые с ним не согласуются. 14,15 Подавление β 1 -адренорецептора может быть важным компонентом механизма действия тех антидепрессантов, которые его продуцируют, что, возможно, приводит к снижению норадренергической передачи в таких областях мозга, как гиппокамп. . 12 Однако, как указывалось ранее, неизвестно, имеет ли этот фармакологический эффект какое-либо отношение к профилактическому эффекту антидепрессантов.

Влияние на серотонинергические переносчики

Было проведено гораздо меньше исследований по изучению регуляторных эффектов антидепрессантов на переносчики 5-HT или норэпинефрина, чем на рецепторы этих биогенных аминов, однако эти переносчики плазматической мембраны являются исходными клеточными мишенями для большого большинство антидепрессантов. 19 Кроме того, исследования, проведенные in vitro в течение последнего десятилетия, убедительно продемонстрировали, что эти транспортеры демонстрируют пластичность. 20 Однако литература о влиянии долгосрочных антидепрессантов на переносчик серотонина (SERT) или переносчик норэпинефрина (NET) противоречива. 21,22,23,24,25,26,27

Мы решили еще раз изучить этот вопрос и предположили, что в наших исследованиях необходимо учитывать два фактора. Во-первых, как вводятся лекарства. Казалось, что для возникновения регуляторных эффектов может потребоваться постоянная высокая степень занятости этих транспортеров ингибиторами обратного захвата.Хотя такая занятость может иметь место при клиническом применении этих препаратов, это может быть не так, когда лекарства вводятся крысам обычным способом, то есть один или два раза в день. Это связано с тем, что метаболизм лекарств у крыс происходит быстрее, чем у людей. У большинства ингибиторов поглощения (или их активных метаболитов) период полураспада у человека составляет в среднем около 1 дня или даже дольше. 28 Учитывая это, даже введение один раз в день с дозами, обеспечивающими рекомендуемые концентрации в сыворотке (обычно измеряемые на минимуме суточных колебаний концентрации), достаточно для поддержания последовательной блокады переносчика.Чтобы показать это, может оказаться полезным расчет. Терапевтическая концентрация сертралина в сыворотке крови составляет 30–150 нг / мл –1 . Низкое значение 30 нг / мл -1 эквивалентно примерно 100 нМ. Даже если 99% сертралина связано с белками, 28 он должен присутствовать во внеклеточной жидкости головного мозга в концентрации 1 нМ. Значение K i сертралина для связывания с hSERT составляет ∼0,15–0,3 нМ. 29 Таким образом, у людей минимальная концентрация сертралина, обнаруживаемая в течение дня, должна занимать не менее 77% сайтов связывания SERT.Напротив, у сертралина период полураспада у крыс составляет ~ 4,5 часа. 30 Таким образом, инъекций этого препарата два раза в день, но особенно один раз в день, может быть недостаточно для поддержания адекватной занятости SERT в головном мозге в течение дня, и для получения регулирующих эффектов может потребоваться постоянная адекватная загрузка. Такие соображения не менее важны для таких препаратов, как циталопрам, период полувыведения которого у крыс составляет 3-5 часов, 31 или венлафаксин или его метаболит o -десметилвенлафаксин с периодом полувыведения около 1 часа. 32

Следовательно, в наших исследованиях 33,34 ингибиторы поглощения вводились с помощью осмотического мининасоса для достижения стабильных концентраций в сыворотке крови в течение дня. Кроме того, дозы были скорректированы для достижения концентраций в сыворотке в «терапевтическом» диапазоне. Наконец, после введения лекарств в течение различных периодов времени эксперименты проводились только после того, как лекарства вымылись из организма (т. Е. Концентрации в сыворотке <5 нг / мл -1 ), чтобы убедиться, что эффекты наблюдались не из-за физического присутствия препарата.

Вторым фактором, который был рассмотрен, было использование метода, который оценивал функцию SERT in vivo . В целом, в предыдущих исследованиях использовались параметры, которые либо не измеряют функцию SERT (например, связывание лиганда, мРНК для SERT), либо измеряют функцию in vitro (захват срезами мозга или синаптосомами). Хотя это полезная мера, факторы, которые могут способствовать регулирующим эффектам, могут быть потеряны во время подготовки ткани или при использовании искусственной инкубационной среды.Следовательно, мы применили метод хроноамперометрии для измерения клиренса экзогенного 5-HT, локально применяемого в области CA 3 гиппокампа анестезированных крыс. 35,36 Хроноамперометрия — это особый вид вольтаметрической техники. Для вольтаметрии к электроду прикладывают небольшой потенциал и измеряют ток, возникающий в результате окисления (и последующего восстановления) электроактивных частиц вблизи поверхности электрода. В хроноамперометрии напряжение прикладывается к электроду «импульсным» или «ступенчатым» способом, а генерируемый ток измеряется как функция времени.

Преимущества хроноамперометрии заключаются в ее пространственном разрешении (диаметр используемого электрода из углеродного волокна составляет 30 мкм, что намного меньше, чем у большинства диализных датчиков, т.е. 300–500 мкм) и временном разрешении (при измерениях более 80 мкм). -ms по сравнению с временными интервалами от 5 до 20 минут, используемыми для диализа). Недостатки хроноамперометрии заключаются в том, что она недостаточно чувствительна для измерения базальных уровней 5-HT во внеклеточной жидкости, и могут возникнуть проблемы с идентификацией химических веществ, вносящих вклад в генерируемые электрохимические сигналы. 37 Из-за этих ограничений наш подход заключался в том, чтобы выбрасывать под давлением очень небольшие количества 5-HT в область записывающего электрода в гиппокампе и измерять сигнал, создаваемый 5-HT. Когда это будет сделано, вырабатывается сигнал, подобный показанному на рисунке 3.

Рисунок 3

Выброс 5-HT под давлением (10 пмолей) дает электрохимический сигнал, имеющий пиковую амплитуду около 0,7 мкМ. Со временем концентрация 5-HT в электрохимическом детекторе снижается, так что через ~ 3 мин сигнал не обнаруживается.Местное применение флувоксамина примерно за 90 с до последующей инъекции 5-HT подавляет скорость клиренса 5-HT, хотя и не влияет на амплитуду пика.

Чем выше концентрация 5-HT, окисленного на кончике электрода, тем сильнее генерируется электрохимический сигнал. Таким образом, сигнал достигает некоторой пиковой амплитуды, зависящей от количества введенного 5-HT, а затем снижается со временем, когда 5-HT удаляется от кончика электрода. Этот «клиренс» 5-HT обусловлен как диффузией, так и обратным захватом 5-HT SERT.Этот последний компонент можно измерить путем местного применения СИОЗС, таких как флувоксамин, перед введением 5-HT. Когда это сделано (рисунок 3), амплитуда сигнала мало влияет, но скорость клиренса уменьшается. По кривой зазора можно рассчитать различные параметры, такие как время, необходимое для уменьшения амплитуды пикового сигнала на 80%, значение t 80 . СИОЗС постоянно увеличивают значение t 80 примерно на 30–40% (рис. 3). Следовательно, кривая клиренса экзогенно вводимого 5-HT обеспечивает индекс активности SERT in vivo .

Лечение крыс в течение 3 недель СИОЗС, но не селективным NRI, дезипрамином или ингибитором моноаминоксидазы фенелзином, снижает функцию SERT in vivo . 33 Это было продемонстрировано прежде всего неспособностью флувоксамина продлевать клиренс 5-HT у крыс, получавших СИОЗС. Напротив, у крыс, получавших дезипрамин или фенелзин, флувоксамин все еще мог увеличивать значение t 80 (см. Таблицу 1).

Таблица 1 Влияние хронического лечения антидепрессантами на параметры сигнала серотонина a

Это снижение функции SERT сопровождалось заметной потерей сайтов связывания для SERT по всему мозгу, что было выявлено путем измерения связывания 3 H -цианоимипрамин ( 3 H-CN-IMI) с помощью количественной авторадиографии. 33 После 3 недель лечения пароксетином или сертралином связывание лиганда снижалось на ≥80%, тогда как ни обработка дезипрамином, ни фенелзином не снижала связывание.

Недавно мы исследовали динамику снижения связывания 3 H-CN-IMI при лечении крыс сертралином (7,5 мг кг -1 день -1 с помощью осмотического мини-насоса) для 4, 10, 15 или 21 день, всегда с последующим 2-дневным вымыванием. Как показано в таблице 2, связывание 3 H-CN-IMI только незначительно уменьшалось в течение первых 10 дней лечения.Однако после 15 дней лечения связывание снизилось более чем на 85%, и этот эффект сохранялся на 21 день лечения.

Таблица 2 Влияние лечения крыс сертралином на связывание 3 H-цианоимипрамина в области СА3 гиппокампа

Этот временной курс снижения связывания был интересен с точки зрения клинического улучшения. Мы предположили, что зависящее от времени уменьшение связывания SERT может вызывать заметное снижение функции SERT in vivo , и только когда это происходит, наблюдается заметное усиление серотонинергической передачи с последующим улучшением поведения пациентов.В нашем предыдущем исследовании 33 снижение функционирования SERT было предположено после 21 дня лечения СИОЗС из-за неспособности острого флувоксамина продлить клиренс экзогенного 5-HT, как измерено с помощью хроноамперометрии. Мало внимания уделялось влиянию обработок на фактический электрохимический сигнал, производимый 5-HT. Мы недавно изучали это на крысах, получавших сертралин в течение 4, 10 или 15 дней. Наша гипотеза заключалась в том, что только тогда, когда сайты связывания SERT заметно уменьшены, то есть после 15 дней лечения, будут серьезные изменения в электрохимическом сигнале 5-HT.

Теперь мы это показали. Измеряли сигнал, полученный при введении трех количеств 5-HT (5, 10 или 15 пмолей) в область CA 3 каждой крысы. Сигналы были сопоставимы у крыс, получавших сертралин в течение 4 или 10 дней, с сигналами, измеренными у крыс, получавших носитель. Не наблюдалось статистически значимого увеличения ни пиковой амплитуды сигналов, производимых этими количествами 5-HT, ни динамики клиренса для 5-HT. Напротив, у крыс, получавших сертралин в течение 15 дней, сигнал 5-HT заметно усиливался.Например, в таблице 3 показаны амплитуды и значения t 80 для сигнала 5-HT, генерируемого 10,4 пмоль 5-HT у контрольных крыс или крыс, получавших сертралин в течение 15 дней.

Таблица 3 Влияние лечения сертралином в течение 15 дней на параметры сигнала серотонина

Интересно, что это заметное усиление сигнала 5-HT, вызванное сертралином, не наблюдается ни ранее при лечении, ни после острого местного введения СИОЗС ( Рисунок 3). По-видимому, потеря переносчика вызывает гораздо большее изменение электрохимического сигнала 5-HT, чем наблюдаемое при конкурентной блокаде SERT с помощью SSRI.Почему это так, неясно и заслуживает дальнейшего изучения. Однако, если эффекты, измеренные с помощью хроноамперометрии, имитируют то, что происходит с реальной серотонинергической нейротрансмиссией, может показаться, что СИОЗС вызывают лишь умеренное увеличение передачи на ранних этапах лечения. Когда эти препараты вызывают потерю сайтов связывания SERT, происходит заметное усиление передачи. Таким образом, потеря сайтов связывания может быть очень важной для дальнейшего увеличения начального умеренного увеличения передачи, которое происходит при острой блокаде захвата.Если это так, понимание механизмов, ведущих к понижению регуляции SERT, может позволить разработать препараты, которые производят этот эффект более быстро, что, возможно, приведет к более быстрому клиническому улучшению.

Норадренергические переносчики

Наконец, из-за наших результатов по влиянию хронического приема СИОЗС на SERT, мы решили посмотреть, будут ли селективные NRI, такие как дезипрамин, подавлять переносчик норадреналина. Следовательно, связывание радиолиганда 3 H-низоксетина с транспортером норэпинефрина 38 было измерено у тех же крыс, получавших в течение 21 дня либо пароксетин, либо дезипрамин, у которых было измерено связывание 3 H-CN-IMI. 33 На фиг. 4, например, показаны результаты, полученные в базолатеральном ядре миндалины и области CA 3 гиппокампа. Лечение дезипрамином уменьшало связывание 3 H-низоксетина с транспортером норадреналина по всему мозгу. Напротив, лечение пароксетином не дало эффекта. Мы получили результаты с ребоксетином, новым селективным NRI, которые очень похожи на результаты, полученные с дезипрамином (неопубликованные данные).

Фигура 4

Крыс лечили в течение 21 дня с помощью осмотического мининасоса либо дезипрамином (15 мг кг -1 день -1 ) или пароксетином (10 мг кг -1 день -1 ).Крыс умерщвляли декапитацией либо через 3 дня после прекращения приема дезипрамина, либо через 4 дня после введения пароксетина. Связывание радиолиганда 3 H-низоксетина с NET оценивали в различных областях мозга с помощью количественной авторадиографии. 38 В таких областях, как базолатеральное ядро ​​миндалины (BLA) или область CA 3 , крысы, получавшие дезипрамин, показали значительное снижение связывания (P <0,001). Напротив, лечение пароксетином не повлияло на этот параметр.

Таким образом, эти результаты согласуются с идеей о том, что лекарственные препараты с селективностью в отношении SERT или транспортера норэпинефрина in vitro или остро in vivo оказывают избирательное действие на эти нейронные системы при хроническом введении. Хроническое введение СИОЗС подавляет регуляцию SERT, но не переносчика норадреналина, тогда как селективные NRI вызывают противоположный эффект. Понижающая регуляция транспортера может быть полезной конечной точкой для оценки in vivo долгосрочных эффектов антидепрессантов на функционирование SERT и транспортера норадреналина.Однако остается неизвестным, связаны ли эти фармакологические эффекты с профилактическими эффектами ингибиторов обратного захвата при рецидивирующей депрессии.

Управление побочными эффектами антидепрессантов

Primum non nocere

— Клятва Гиппократа

Антидепрессанты относятся к числу наиболее широко назначаемых лекарств. И в Европе, и в США от 6% до 10% населения лечатся антидепрессантами. 1 Большинство, если не все, антидепрессанты могут вызывать неприятные побочные эффекты у значительного числа пациентов с вероятным последствием несоблюдения режима лечения.Показатели несоблюдения режима лечения высоки и составляют от 31% до 60% и, вероятно, обусловлены компромиссом между предполагаемыми преимуществами и недостатками. 1,2 Неблагоприятные эффекты резко недооцениваются лечащими врачами: более 80% пациентов испытывают по крайней мере одно, а в среднем пациенты испытывают 4 различных побочных эффекта, большинство из которых доставляют существенное беспокойство, иногда до такой степени, что нарушается повседневное функционирование пациента. 3 Неудивительно, что примерно для 20% пациентов (первичной медико-санитарной помощи) польза антидепрессантов не перевешивает побочные эффекты. 1

Современные антидепрессанты обещают снизить бремя побочных эффектов старых ТЦА. Однако это не подтвердилось. Бремя могло измениться, но не уменьшилось. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, согласно недавнему опросу 225 пациентов первичной медико-санитарной помощи, принимающих различные типы антидепрессантов, показаны на диаграмме Рисунок . Пациентов больше всего беспокоят жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение, увеличение веса и снижение либидо.

Синдром нервозности

Дрожь — плохо определяемый синдром раннего обострения тревоги, возбуждения и раздражительности. По оценкам, это происходит у 65% пациентов сразу после начала терапии серотонинергическими или норадренергическими антидепрессантами. 4 Его важность заключается в том, что это может побудить пациентов прекратить лечение, если они будут убеждены, что это ухудшит их состояние. Более медленное титрование, особенно у пациентов с симптомами тревоги, может предотвратить синдром.Поскольку нервозность ограничена по времени, может оказаться полезным ожидание развития толерантности или временная комбинация антидепрессанта с бензодиазепином или пропранололом.

CASE VIGNETTE

Питеру 36 лет, он в депрессии и страдает паническими атаками. Его направляет его лечащий врач, потому что после начала терапии эсциталопрамом «стало хуже». Он сообщает, что у него были периодические панические атаки до того, как он начал принимать лекарства, но после начала лечения он «весь день нервничал, не мог сидеть на месте и все время чувствовал беспокойство.Все стало еще хуже ». Даже после того, как его врач объяснил, что эти эффекты, вероятно, были временными, Питер отказался продолжать прием лекарства. В конце концов он согласился попробовать еще один СИОЗС, который начинался с самой низкой дозы и медленно титровался.

Другие побочные эффекты

Проблемы с ЖКТ. Жалобы, такие как тошнота, возникают примерно у 25% пациентов вскоре после начала приема современных антидепрессантов. Такие жалобы чаще возникают при приеме венлафаксина и СИОЗС, чем при приеме бупропиона, миртазапина или ребоксетина. 5 В большинстве случаев тошнота проходит через 2–3 недели, но сохраняется примерно у одной трети пациентов. Разделение доз, прием лекарств с едой или прием большей дозы перед сном могут помочь; имбирь может быть полезным при приеме ранитидина или омепразола. 5 Добавление миртазапина в низких дозах к режиму приема антидепрессантов также может помочь. 6

Диарея развивается примерно у 15% пациентов. Могут быть полезны противодиарейные средства, хотя у пациентов, у которых диарея сохраняется, следует рассмотреть возможность перехода на другое средство.Запор, побочный эффект, который описывается как беспокоящий примерно у 5% пациентов, можно контролировать с помощью физической активности, приема жидкости и клетчатки или слабительных средств. 7

Прибавка в весе. Еще одним частым побочным эффектом длительного лечения антидепрессантами является увеличение веса. Некоторые антидепрессанты вызывают начальную, но временную потерю веса, за которой следует увеличение веса во время поддерживающего лечения. Большинство антидепрессантов вызывают лишь небольшое увеличение веса, за исключением миртазапина, амитриптилина и пароксетина.Бупропион — единственный антидепрессант, вызывающий похудание.

Предлагаются различные стратегии, такие как консультирование по вопросам питания и физические упражнения, но чаще всего необходимо заменить антидепрессанты. Если замена невозможна, можно рассмотреть возможность добавления бупропиона или психостимулятора. В любом случае, пациентам с высоким риском набора веса следует рекомендовать избегать низкокалорийной высококалорийной пищи, когда они начинают лечение антидепрессантами.

Потоотделение .У 20% пациентов, принимающих антидепрессанты, наблюдается повышенное потоотделение. 8 Это обычно заметно на коже черепа, лица, шеи и груди и обычно проявляется эпизодическими всплесками, часто сохраняющимися на протяжении всего лечения. Ребоксетин, венлафаксин и бупропион повышают восприимчивость, тогда как пароксетин и миртазапин могут снижать восприимчивость. Было предложено несколько средств для лечения чрезмерного потоотделения на основании гипотез о его патофизиологии: антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин; антиадренергические агенты, такие как клонидин; и антихолинергические агенты, такие как бензтропин и гликопирролат.

Сексуальная дисфункция . Антидепрессанты могут влиять на все аспекты сексуального функционирования и вызывать снижение либидо, проблемы с возбуждением, задержку эякуляции, аноргазмию и эректильную дисфункцию. Сообщалось о показателях распространенности до 80%. 9 СИОЗС с большей вероятностью вызывают побочные эффекты сексуального характера, чем норадренергические препараты. У некоторых пациентов побочные эффекты сексуального характера исчезают самопроизвольно или улучшаются после снижения дозы. Прерывание приема лекарств, то есть прекращение приема антидепрессанта на несколько дней, улучшает сексуальную функцию и удовлетворение примерно у половины пациентов, принимающих СИОЗС с коротким периодом полувыведения, такие как сертралин или пароксетин. 10

Добавление силденафила или тадалафила является эффективной стратегией для мужчин с эректильной дисфункцией, вызванной приемом антидепрессантов. 11 У женщин трансдермальный тестостерон увеличивает частоту удовлетворительных сексуальных действий 12 ; добавление более высокой дозы бупропиона (300 мг / сут) также улучшает сексуальную функцию. 11 Хотя обычно считается, что они исчезают после прекращения приема препарата, побочные эффекты сексуального характера, возникающие при приеме СИОЗС и СИОЗСН, могут сохраняться у некоторых пациентов после отмены препарата. 13 Психологические процессы, вероятно, играют роль в сохранении этих сексуальных дисфункций, и с ними следует бороться.

Седация . Седативный эффект, который часто требуется, но часто раздражает, чаще ассоциируется с ТЦА и миртазапином, чем с СИОЗС и СИОЗСН. В случае, если снижение дозы или дозирование перед сном не помогает, можно рассмотреть возможность перехода на менее седативные альтернативы, такие как бупропион, СИОЗС или СИОЗСН. В случае чрезмерной сонливости и утомляемости можно рассмотреть возможность применения дополнительного модафинила для улучшения бодрствования.

Сообщалось о дозозависимом и обратимом снижении мотивации и эмоциональной реакции или отстраненности, также называемом апатией или эмоциональным притуплением, в основном в описаниях клинических случаев и преимущественно связанном с использованием СИОЗС. 14 В этих случаях может помочь снижение дозы или переход на другой антидепрессант, предпочтительно бупропион.

Синдром отмены

Последним препятствием, которое необходимо преодолеть, является синдром отмены, который развивается у некоторых пациентов (от 5% до 86%) от 1 до 7 дней после снижения дозы или отмены СИОЗС или СИОЗСН. 15 Обычно пациенты описывают поражение мозга электрическим током, вспышки зрения и головные боли. Другие симптомы включают головокружение, вялость, бред, бессонницу, усталость, беспокойство, возбуждение и тошноту.

Этот синдром был связан с периодом полураспада данного СИОЗС; пароксетин применялся чаще, чем другие СИОЗС. 16 Адаптация к индивидуальному пациенту и конкретному антидепрессанту должна снизить вероятность возникновения симптомов отмены.В некоторых случаях может оказаться полезным назначение СИОЗС с более длительным периодом полувыведения (например, флуоксетина) при одновременном прекращении приема антидепрессанта.

CASE VIGNETTE

Мария, 58 лет, лечилась от депрессии и тревоги. Ее направил ее лечащий врач, поскольку ее симптомы рецидивировали во время постепенного снижения дозы венлафаксина. Она сообщает: «Через два дня после снижения я почувствовала электрические подергивания в голове; У меня болит голова, я нервничаю и волнуюсь. Я думаю, что у меня рецидив, и мне придется постоянно принимать таблетки.

Мария испытывает симптомы отмены. Постепенное снижение дозы венлафаксина до 37,5 мг через день не предотвращает серьезных симптомов отмены. Назначен флуоксетин 20 мг / сут, венлафаксин отменен без каких-либо проблем. Затем прием флуоксетина постепенно снижается, но примерно через 2 недели после последней дозы Мария испытывает легкие симптомы отмены («нервозность»). Они исчезают еще через неделю.

Серьезные побочные эффекты

Помимо раздражающих и надоедливых побочных эффектов, описанных выше, врач должен знать о нескольких серьезных побочных эффектах, которые могут быть связаны с современными антидепрессантами.В небольшой подгруппе (от 4% до 14%) пациентов более молодого возраста суицидальные мысли могут возникать в первые недели после начала лечения и корректировки дозы. 17

Даже после кратковременного приема СИОЗС или венлафаксина риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ немного выше, чем при применении более старых ТЦА, особенно в ситуациях повышенного риска, таких как употребление алкоголя. Хотя депрессия связана с метаболическим синдромом, а некоторые антидепрессанты могут вызывать увеличение веса, корреляция между ними не обязательно должна быть.Однако у молодых людей длительное употребление антидепрессантов может увеличить риск сахарного диабета 2 типа.

Хотя чаще всего это связано с ТЦА, сердечно-сосудистые побочные эффекты, судороги и агранулоцитоз также являются возможными побочными эффектами других антидепрессантов. Решения о лечении, основанные на выявлении факторов риска, тщательном анализе всех подходящих антидепрессантов и предпочтениях пациентов, а также тщательном мониторинге, помогут свести побочные эффекты к минимуму ( таблица ).

Заключение

При назначении антидепрессантов клиницисты будут сталкиваться с надоедливыми, а иногда и с серьезными побочными эффектами у своих пациентов. Перед началом лечения антидепрессантами пациенты должны быть проинформированы о потенциальных побочных эффектах и ​​побуждены обращаться к врачу с любыми проблемами, чтобы их можно было адекватно контролировать. Как правило, начинайте с антидепрессанта, который показал лучшую переносимость в самой низкой дозе, а затем медленно титруйте.

Тщательный мониторинг должен быть сосредоточен на переносимости, а также на облегчении симптомов. Важно отличать побочные эффекты от симптомов депрессии, таких как усталость и тяга к углеводам. В случае появления надоедливых побочных эффектов разумным вариантом часто является бдительное ожидание, поскольку большинство побочных эффектов со временем уменьшаются. Перед переходом на другой антидепрессант можно попробовать уменьшить дозу или скорректировать режим дозирования. Если эта стратегия не увенчалась успехом, можно рассмотреть возможность добавления (не по назначению) других фармакологических агентов.

Раскрытие информации:

Д-р Сиенаерт — доцент медицинского факультета Лёвенского католического университета (KU Leuven) и психиатр в отделении расстройств настроения Университетского психиатрического центра KU Leuven в Кортенберге, Бельгия. Он сообщает, что за последние 5 лет он был независимым спикером (без лекций по продуктам) в AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lanssen, Eli Lilly and Company и Lundbeck, а также консультантом AstraZeneca, Janssen, Eli Lilly. и Company, Lundbeck и Servier, за что он получил гонорары.

Ссылки:

1. Wouters H, Van Dijk L, Van Geffen EC, et al. Компромиссные предпочтения пациентов первичной медико-санитарной помощи в отношении антидепрессантов. Psychol Med. 2014, 7 января: 1–8; [Epub перед печатью].

2. Demyttenaere K, Enzlin P, Dewà © W и др. Соблюдение режима приема антидепрессантов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, 1: помимо отсутствия эффективности и побочных эффектов. Дж. Клиническая психиатрия . 2001; 62 (приложение 22): 30-33.

3. Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM и др. Частота и продолжительность побочных эффектов, а также побочные эффекты, оцененные как вызывающие беспокойство при лечении депрессии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина: отчет пациента по сравнению с оценкой врача. Дж. Клиническая психиатрия . 2004; 65: 959-965.

4. Синклер Л.И., Кристмас Д.М., Худ С.Д. и др. Синдром нервозности / тревожности, вызванный приемом антидепрессантов: систематический обзор. Br J Психиатрия . 2009; 194: 483-490.

5. Келли К., Постернак М., Альперт Дж.На пути к достижению оптимального ответа: понимание и управление побочными эффектами антидепрессантов. Диалоги Clin Neurosci . 2008; 10: 409-418.

6. Угуз Ф. Миртазапин в низких дозах добавлен к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина у беременных с большой депрессией или паническим расстройством, включая симптомы тяжелой тошноты, бессонницы и снижения аппетита: три случая. J Matern Fetal Neonatal Med . 2013; 26: 1066-1068.

7. Wouters H, Bouvy ML, Van Geffen EC, et al.Антидепрессанты в системе первичной медико-санитарной помощи: опыт пациентов, восприятие, убеждения в собственной эффективности и несоблюдение режима лечения. Пациенты предпочитают приверженность . 2014; 8: 179-190.

8. Marcy TR, Britton ML. Потоотделение, вызванное антидепрессантами. Энн Фармакотер . 2005; 39: 748-752.

9. Ла Торре А., Джуппони Дж., Даффи Д., Конка А. Сексуальная дисфункция, связанная с психотропными препаратами: критический обзор, часть I: антидепрессанты. Фармакопсихиатрия . 2013; 46: 191-199.

10. Ротшильд А.Дж. Селективная сексуальная дисфункция, вызванная ингибитором обратного захвата серотонина: эффективность лекарственного отпуска. Am J Psychiatry . 1995; 152: 1514-1516.

11. Тейлор М.Дж., Рудкин Л., Буллемор-Дэй П. и др. Стратегии управления сексуальной дисфункцией, вызванной приемом антидепрессантов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; 5: CD003382.

12. Фулади Э., Белл Р.Дж., Джейн Ф. и др. Тестостерон улучшает потерю либидо у женщин, вызванную приемом антидепрессантов: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Дж. Секс Мед . 2014; 11: 831-839.

13. Bahrick AS. Сохранение побочных эффектов сексуальной дисфункции после прекращения приема антидепрессантов: новые доказательства. Open Psychol J . 2008; 1: 42-50.

14. Demyttenaere K, Jaspers L. Обзор: бупропион и побочные эффекты, вызванные СИОЗС. Дж Психофармакол . 2008; 22: 792-804.

15. Zajecka J, Tracy KA, Mitchell S. Симптомы отмены после лечения ингибиторами обратного захвата серотонина: обзор литературы. J Clin Psychiatr г. 1997; 58: 291-297.

16. Ренуар Т. Синдром прекращения лечения антидепрессантами селективного ингибитора обратного захвата серотонина: обзор клинических данных и возможных механизмов. Фронт Pharmacol . 2013; 4:45.

17. Менке А., Домшке К., Чамара Д. и др. Полногеномное исследование ассоциации суицидальных мыслей, возникающих при лечении антидепрессантами. Нейропсихофармакология . 2012; 37: 797-807.

Каковы общие побочные эффекты антидепрессантов?

Наиболее частыми побочными эффектами антидепрессантов являются сонливость и усталость, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, сексуальная дисфункция, увеличение веса и риск самоубийства.

Сонливость и утомляемость

Сонливость и головокружение чаще возникают при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА) или ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), чем при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Большинство людей становятся терпимее к этому эффекту.Некоторые антидепрессанты могут вызывать бессонницу.

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта

Большинство людей испытывают легкую тошноту, когда впервые начинают принимать антидепрессант, но обычно это проходит через несколько недель. Также могут возникать запор, диарея и сухость во рту, обычно временно.

Сексуальная дисфункция

Антидепрессанты могут снизить ваше половое влечение (либидо) или вашу способность достигать или поддерживать эрекцию, если вы мужчина, или достигать оргазма (как мужского, так и женского).

Прибавка в весе

Обычно после исчезновения симптомов депрессии у вас улучшается аппетит. Это может быть причиной увеличения веса при приеме антидепрессантов или задержкой жидкости. Некоторые антидепрессанты вызывают увеличение веса с большей вероятностью, чем другие.

Риск самоубийства

Все антидепрессанты связаны с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения, особенно у детей и подростков в возрасте до 25 лет.Это чаще встречается в течение первых нескольких недель после начала приема антидепрессантов. Вам следует сообщить своему врачу, если вы чувствуете, что ваше настроение ухудшилось или у вас появились мысли о самоубийстве.

Антидепрессанты используются при некоторых расстройствах настроения, не только при депрессии, обычно в сочетании с другими методами лечения, такими как разговорная терапия.

Считается, что они работают, изменяя баланс химических веществ в мозге, называемых нейротрансмиттерами, таких как серотонин, норадреналин и / или дофамин.Хотя изменение этих химических веществ облегчает симптомы депрессии, такие как плохое настроение, раздражительность, чувство никчемности, беспокойство и трудности со сном, это означает, что они могут вызывать ряд побочных эффектов.

Для получения дополнительной информации см. Антидепрессанты: советы по борьбе с побочными эффектами.

7 Побочные эффекты антидепрессантов, о которых нужно знать

Антидепрессанты, называемые селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), являются одними из наиболее распространенных лекарств, назначаемых сегодня в Америке.По большей части эти лекарства безопасны и эффективны, но все лекарства имеют побочные эффекты.

«Побочные эффекты от антидепрессантов зависят от класса лекарств, которые вы используете, но в большинстве случаев, когда мы говорим о побочных эффектах, мы говорим о СИОЗС», — говорит Мадукар Триведи, доктор медицины, профессор психиатрии и директор Центра депрессии. в Юго-западном медицинском центре Техасского университета в Далласе. Согласно отчету журнала Psychiatry, около 40 процентов людей, принимающих антидепрессанты, имеют побочные эффекты, и около 25 процентов этих побочных эффектов считаются очень надоедливыми.Два из наиболее распространенных (сексуальные побочные эффекты и увеличение веса) достаточно серьезны, чтобы заставить людей прекратить прием антидепрессантов или поменять их.

Вот семь важных побочных эффектов антидепрессантов, о которых вам необходимо знать:

Физические симптомы. Когда вы впервые начинаете лечение антидепрессантами, побочными эффектами лекарств от депрессии могут быть физические симптомы, такие как головная боль, боль в суставах, мышечные боли, тошнота, кожная сыпь или диарея. Эти симптомы обычно легкие и временные.В исследовании, опубликованном в журнале Clinical Therapeutics, приняли участие более 40 000 человек, которые недавно начали принимать антидепрессанты. Наиболее частыми ранними побочными эффектами этих препаратов были головная боль и тошнота. «Многие люди развивают толерантность к этим ранним побочным эффектам и редко требуют прекращения приема лекарств», — говорит д-р Триведи.

Нарушение сна. «Многие люди замечают проблемы со сном, когда они впервые начинают принимать антидепрессант — проблемы с засыпанием или то, что они легко просыпаются ночью», — говорит Триведи.К другим типам расстройств сна, связанных с приемом лекарств от депрессии, часто относящихся при приеме СИОЗС, относятся кошмары и лунатизм. Обзор нарушений сна у людей, принимающих СИОЗС, опубликованный в журнале Frontiers in Psychiatry, показал, что около 22 процентов тех, кто принимает эти лекарства по рецепту, испытывают те или иные нарушения сна.

Дневная сонливость. « Дневная сонливость может быть побочным эффектом нарушения сна ночью или прямым седативным эффектом антидепрессанта», — объясняет Триведи.«Если антидепрессант вызывает седативный эффект, его прием перед сном может решить проблему». Побочные эффекты СИОЗС, в частности, могут включать как седативный эффект, вызывающий дневную сонливость, так и бессонницу, которая вызывает ночное бодрствование. Около 25 процентов людей, принимающих препараты СИОЗС, будут иметь один или оба этих двух побочных эффекта

Мигрень Поскольку мигрень чаще встречается у людей с депрессией, Триведи говорит, что «люди, принимающие лекарства от мигрени, должны быть осторожны при приеме СИОЗС.«Лекарства, используемые для лечения мигрени, называемые триптанами, и СИОЗС увеличивают химический серотонин в мозге. Серотониновый синдром, который вызывает покраснение кожи, учащенное сердцебиение и головную боль, может возникнуть, если эти лекарства принимать вместе. Спросите своего врача о том, как избежать серотонина. синдром, если вы принимаете лекарства по рецепту от обоих состояний.

Увеличение веса. «Увеличение веса — это поздний побочный эффект антидепрессантов и одна из наиболее частых причин, по которым пациенты прекращают их прием или нуждаются в смене лекарства», — говорит Триведи .«Лучшее лекарство — 30 минут физических упражнений в большинство дней недели». Вероятность набора веса зависит от антидепрессанта, который вы принимаете. С пароксетин гидрохлоридом (паксилом), обычно используемым лекарством от депрессии, около 25 процентов людей наберет более 7 процентов своего веса ».

Самоубийство. Риск того, что прием антидепрессантов увеличит риск суицидальных мыслей, широко изучен. Согласно большинству исследований, по сравнению с приемом плацебо прием СИОЗС или другого антидепрессанта удваивает риск суицидальных мыслей.Общий риск побочного эффекта этого лекарства от депрессии для детей, подростков и взрослых составляет от 2 до 4 процентов. Одна из причин, по которой антидепрессанты могут привести к самоубийству, заключается в том, что они могут дать человеку достаточно энергии для выполнения плана самоубийства. Регулярное наблюдение за врачом — лучший способ предотвратить этот побочный эффект.

Сексуальные побочные эффекты. Побочные эффекты сексуального характера — это наиболее частые долгосрочные побочные эффекты, вызываемые СИОЗС. К ним относятся снижение полового влечения, задержка эякуляции у мужчин и неспособность достичь оргазма у женщин.До 60 процентов людей, принимающих СИОЗС, могут иметь один из этих побочных эффектов лекарств от депрессии. «Побочные эффекты сексуального характера — это один из долгосрочных побочных эффектов, которые многие люди не переносят», — говорит Триведи. «В случае возникновения любого побочного эффекта, раннего или позднего, вам необходимо проконсультироваться с врачом; обычно есть варианты, которые могут помочь. Но прекращение приема лекарств по собственному желанию — не лучший вариант».

Антидепрессанты — тесты и лечение

Некоторые методы лечения могут использоваться в качестве альтернативы антидепрессантам для лечения депрессии и других психических заболеваний.

Говорящие терапии

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это тип разговорной терапии, который все чаще используется при лечении депрессии. Большинство экспертов рекомендуют лечить людей с депрессией от умеренной до тяжелой с помощью комбинации КПТ и антидепрессантов.

Однако, если вы не можете или не хотите принимать антидепрессанты, у вас есть возможность получить КПТ самостоятельно.

CBT помогает вам понять свои мысли и поведение, а также то, как они влияют на вас.Это помогает вам осознать, что события в вашем прошлом могли сформировать вас, но в основном он концентрируется на том, как вы можете изменить то, как вы думаете, чувствуете и ведете себя в настоящем. Он также учит, как преодолевать негативные мысли.

CBT обычно доступен в NHS, хотя списки ожидания обычно длинные. Обычно у вас есть короткий курс сеансов, обычно от 6 до 8 сеансов, в течение 10-12 недель, индивидуально, с терапевтом, обученным КПТ. В некоторых случаях вам могут предложить групповую CBT.

Онлайн CBT

Компьютеризированная КПТ — это форма КПТ, которая работает через экран компьютера, а не при личной встрече с терапевтом.

Эти методы лечения могут быть прописаны вашим терапевтом или специалистом по психическому здоровью и проводятся с их советом и поддержкой.

Обратитесь к терапевту за дополнительной информацией или прочтите больше о методах самопомощи.

Межличностная терапия (ИПТ)

Межличностная терапия (IPT) сосредотачивается на ваших отношениях с другими людьми и на проблемах, которые могут возникнуть в ваших отношениях, таких как трудности в общении или преодоление тяжелой утраты.

Курс ИПТ обычно строится так же, как курс КПТ.

Есть некоторые свидетельства того, что ИПТ может быть так же эффективна, как антидепрессанты или КПТ, но необходимы дополнительные исследования.

Консультации

Консультирование — это форма терапии, которая помогает вам подумать о проблемах, с которыми вы сталкиваетесь в своей жизни, и найти новые способы их решения. Консультанты поддерживают вас в поиске решений проблем, но не говорят, что делать.

Консультации в системе NHS обычно состоят из 6-12 сеансов продолжительностью по часу каждое.Вы конфиденциально разговариваете с консультантом, который поддерживает вас и дает практические советы.

Консультации идеальны для людей, которые здоровы, но нуждаются в помощи в преодолении текущего кризиса, такого как гнев, проблемы в отношениях, тяжелая утрата, избыточность, бесплодие или начало серьезного заболевания.

Упражнение

Исследования показывают, что регулярные упражнения могут быть более эффективным лечением легкой депрессии, чем антидепрессанты.

Упражнения помогают повысить уровень химических веществ, называемых серотонином и дофамином, в мозгу, которые могут поднять вам настроение.

Регулярные упражнения повышают самооценку и уверенность в себе, что помогает облегчить симптомы депрессии.

Ваш терапевт может направить вас к квалифицированному тренеру по фитнесу для получения схемы упражнений, или вы можете прочитать о том, как приступить к упражнениям.

Подробнее об упражнениях от депрессии.

Группы самопомощи

Может быть полезно поговорить о своих чувствах. Вы можете поговорить с другом или родственником или попросить своего терапевта предложить местную группу самопомощи.В Интернете также есть чаты, которые предлагают поддержку.

Литий

Если вы попробовали несколько разных антидепрессантов и не заметили улучшения, ваш врач может предложить вам лекарство под названием литий в дополнение к вашему текущему лечению.

Существует 2 типа лития — карбонат лития и цитрат лития. Оба обычно эффективны, но если вы выбираете тот, который вам подходит, лучше не менять.

Если уровень лития в крови становится слишком высоким, он может стать токсичным.Итак, вам понадобятся анализы крови каждые 3 месяца, чтобы проверять уровень лития, пока вы его принимаете.

Вам также следует избегать низкосолевой диеты, потому что это также может стать причиной токсичности лития. Посоветуйтесь с терапевтом по поводу диеты.

Побочные эффекты лития включают:

  • сухость во рту
  • металлический привкус во рту
  • легкое дрожание рук
  • понос

Эти побочные эффекты обычно проходят со временем, как только ваше тело привыкает к лекарству.

Лечение электрическим током

Иногда лечение, называемое электросудорожной терапией (ЭСТ), может быть рекомендовано, если у вас тяжелая депрессия, а другие методы лечения не помогли, поскольку оно может быть очень эффективным.

Во время ЭСТ вам сначала дадут анестетик и лекарство, чтобы расслабить мышцы. Тогда вы получите электрический ток в свой мозг через электроды, расположенные на вашей голове.

Вам может быть предложена серия сеансов ЭСТ. Обычно его дают два раза в неделю в течение 3-6 недель.

Не совсем ясно, как работает ЭСТ, но недавние исследования показывают, что она может помочь уменьшить связи в области мозга, связанные с депрессией.

Для большинства людей ЭСТ помогает облегчить тяжелую депрессию, но положительный эффект обычно проходит через несколько месяцев. У некоторых людей возникают неприятные побочные эффекты, включая кратковременные головные боли, проблемы с памятью, тошноту и мышечные боли. Однако эти риски необходимо сопоставить с рисками других методов лечения и последствиями отказа от лечения депрессии.