Ятрогенные нарушения: ОНКОЛОГИЯ.ru Глоссарий (Медицинская энциклопедия)
Ятрогенные заболевания — это… Что такое Ятрогенные заболевания?
психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий.
Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Я. з. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок (см. Деонтология медицинская), но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями. Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «… главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.К факторам, которые могут способствовать появлению Я. з., следует отнести и не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, распространяемой среди населения (популярные лекции, телепередачи и радиопередачи), когда излагаются симптомы той или иной опасной болезни, фиксируется внимание на ее ранних проявлениях, рисуются устрашающие перспективы «позднего обращения».
Ятрогенное преступление: в чём суть?
«Кто не болел, тот здоровью цены не знает.» — народная мудрость
Ятрогения – это медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента. Ятрогения приобретает уголовно-правовое значение, т.е. влечет уголовную ответственность только в случаях виновного нарушения правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, вследствие которого наступают общественно опасные последствия (смерть, вред здоровью).
Указанное понятие широко используется в юридической практике, но до сих пор отсутствует в нормативных правовых актах.
Ятрогенный процесс или врачебный процесс – это само оказание медицинской помощи. Он делится на три стадии:
1) диагностирование – установление состояния здоровья пациента, определение его болезни или травмы;
2) лечение – воздействие на организм пациент с помощью медицинских мероприятий и средств;
3) преемственность – принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи.
Следовательно, ятрогенный процесс начинается сразу после того, как пациент приходит к медицинскому работнику. Выражается это, например, в неправильной постановке диагноза, следовательно, в назначении неправильного лечения.
Ятрогенные преступления
Ятрогенные преступления представляют собой умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов.
Такие преступления, входя в систему преступлений в сфере здравоохранения, являются разновидностью преступлений против жизни и здоровья человека.
Ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности,
имеют относительную распространенность и типичность. Их неблагоприятная
динамика вызывает негативное отношение общества к системе здравоохранения, и фактически дискредитирует её. Гражданско-правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны.
Количество дел по таким составам преступлений неуклонно растёт. Если в 2012 году их было чуть более 2 тысяч по всей стране, то к 2019 году количество таких обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 тысяч. По данным Следственного Комитета РФ, в 2012 г. по результатам 2100 обращений граждан завели 311 уголовных дел, а в 2017 г. число обращений увеличилось до 6050, количество дел – до 1791, из них 175 были направлены в суды.
Критерии ятрогенного преступления, то есть признаки, совокупность которых позволяет говорить о наличии именно уголовно-правового состава соответствующего деяния, следующие:
- наличие надлежащего субъекта уголовно наказуемого деяния, то есть лица, имеющего юридический статус медицинского работника;
- связь деяния с профессиональной деятельностью субъекта, нарушением правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи;
- причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создание угрозы наступления таких последствий.
Нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи – это неисполнение (игнорирование) или ненадлежащее исполнение медицинским работником положений (требований), устанавливающих порядок медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.
Неисполнение (игнорирование) медицинским работником правил и (или) стандартов медицинского вмешательства выражается в совершении деяния вопреки установленному запрету либо в полном невыполнении профессиональных обязанностей, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.
Под ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей понимается действие (бездействие), полностью или частично не соответствующее правилам и (или) стандартам оказания медицинской помощи, обязательным для медицинских работников, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.
Квалификация преступлений
Как правило, в отношении медицинских работников при квалификации преступлений применяются:
- ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»;
- ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»;
- ст. 293 УК РФ «Халатность»;
- ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».
В первых трёх статьях предусмотрен срок давности привлечения к уголовной ответственности: два года с момента совершения преступления. Зачастую этот срок истекает из-за назначения и длительного производства судебно-медицинских экспертиз. Поэтому следователи переквалифицируют действия врачей со статей 109 и 118 на ст. 238 УК РФ (без срока давности).
Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата, информация в СМИ, в том числе в электронном виде.
Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.
Факторы, влияющие на расследование ятрогенных преступлений и привлечение виновных к ответственности в судебном порядке
1. Отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования оказывают сроки проведения судебных экспертиз. К моменту получения экспертных заключений сроки привлечения виновных к уголовной ответственности, как правило, истекают, так как ятрогенные преступления в большинстве своем являются преступлениями небольшой тяжести. Кроме того, нарушение сроков предварительного расследования вызывает поступление жалоб от заинтересованных лиц, что ещё больше усложняет расследование ятрогенных преступлений
2. Отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы медицинской деятельности. Следователям, не обладающим специальными познаниями в области медицины, самостоятельно разобраться в сути механизма ятрогении фактически невозможно, так как объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является значительным. Это обусловлено многообразием ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.
3. Специфика деятельности медицинских работников. Расследование ятрогенных преступлений связано с ненадлежащей деятельностью медицинских работников, которая считается основной причиной наступления негативных последствий для жизни и здоровья пациентов. При этом допущенные медицинскими работниками дефекты при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи.
4. Ненадлежащее выполнение экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы. Эксперты зачастую указывают в своих заключениях на наличие дефектов и недостатков лечения и фактически не оценивают связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества специальных терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими негативными последствиями.
Анализ проблем выявления, расследования и квалификации ятрогенных преступлений показывает, что процессуальные и уголовно-правовые решения зачастую принимаются на основе тенденционных выводов медицинских экспертов. Необоснованные выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз препятствуют установлению причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.
В 2020 году Управления Следственного Комитета РФ в субъектах федерации приступили к формированию спецподразделений по расследованию ятрогенных преступлений. Под эти цели создаются отделы регионального управления комитета по расследованию особо важных дел. Остаётся надеяться, что специально созданным подразделениям будет под силу преодолеть проблемы расследования ятрогенных преступлений, где действительно речь идёт о преступном деянии, поскольку жизнь и здоровье граждан является высшей ценностью в современном демократическом государстве.
Материал подготовлен сотрудниками Институт судебных экспертиз и криминалистики
Справочная информация:
Термин — Ятрогенные преступления (ссылка)
Статья — Что такое ятрогенное престпуление (ссылка)
Ошика, которая может стать фатальной (ссылка)
Судебно-медицинская экспертиза — важнейший инструмент доказывания в уголовном процессе (Глава СКР Александр Бастрыкин ответил на вопросы)
Адвокатам рассказали о судмедэкпсертизе (выступления профессора Ивана Буромского)
Медэкспертиза от СКР: хорошо это или плохо? (Легализовать проведение медицинских экспертиз в СКР)
«Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность» — (мнение врача-кардиолога Алексея Эрлиха), ссылка тут
Две статьи в УК РФ за некачественную медпомощь
Ятрогенная неврология | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»
Дорогие коллеги, я рекомендую очень внимательно прочитать эту статью. Она написана высокопрофессиональным неврологом, тонким клиницистом и педагогом Григорием Матвеевичем Кушниром совместно с его учеником. Только человек с высоким уровнем гражданской ответственности может написать о врачебной ошибке. Давайте учиться на ошибках других, не делая своих. А ведь не секрет, что у каждого из нас их имеется предостаточно. Ждем от вас сообщений. Соберитесь! Не поленитесь и напишите! Эти сообщения будут оценены высоким рейтингом.
Станислав Евтушенко
В медицине существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относятся в первую очередь ятрогении.
Ятрогения — это любое новое, побочное заболевание (в том числе и функциональное), связанное с действиями врача (или другого медицинского работника), независимо от того, правильными или неправильными были эти действия (даже при благоприятном течении основного заболевания), или осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (или другого медицинского работника) [4].
Совершенно очевидно, что ятрогении являются следствием не только деонтологических погрешностей врача, но и специфических особенностей самой медицины: относительности медицинских знаний, вероятности нетипичного течения болезни у конкретного больного, вызванной особенностями его организма, сочетанием нескольких заболеваний, которые трудно распознать и лечить [8].
Нельзя сказать, что ятрогения — новая проблема. Еще великий М.Я. Мудров писал: «Врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а пользованные этими врачами, помрут». Но в последние годы проблема ятрогений стала особенно актуальной. Связано это с несколькими обстоятельствами. В первую очередь с применением препаратов и хирургических методик, которые внедряются в глубинные механизмы жизнедеятельности и болезни. Кто в XX веке мог мечтать о психотропной терапии, контролирующей поведение психически больных; о препаратах, предупреждающих эпилептические припадки, прогрессирование миастении, нормализирующих функцию эндокринных желез; мощных антибиотиках и иммунодепрессантах и т.д. Во-вторых, с полипрагмазией, которая стала бичом современной медицины и имеет несколько причин возникновения, в том числе увеличившуюся продолжительность жизни с накоплением «букета» хронических заболеваний и желание врача сделать «благое дело» — пролечить все сразу и хорошо. В-третьих, всплеск ятрогенной патологии связан со специализацией медицины. А узкий специалист «подобен флюсу». Чем больше специалистов консультирует больного, тем больше у него диагностируют болезней, которые надо лечить. В итоге, по данным разных авторов, до 60% всех людей старше 65 лет регулярно и длительно принимают различные аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, около половины (49%) — различные сердечно-сосудистые препараты, около 20% — транквилизаторы [6].
По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии находятся на пятом месте среди причин смертности в мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Ежегодно в США 180 000 человек умирают в результате ятрогенной болезни. Побочные реакции различной степени тяжести развиваются у 10-30% госпитализированных и у 40% амбулаторных больных [10]. В странах ЕС 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение осложнений лекарственной терапии. Не менее опасны и хирургические вмешательства. По данным подкомитета Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций, обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, и экономический ущерб составил 10 млрд долларов [11]. Установлено, что только 15% всех видов терапии имеют научное обоснование и являются эффективными (BMJ, 1991).
Следует подчеркнуть, что статистика о количестве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи как в России, так и в Украине не ведется.
Необходимо отметить, что в структуре неврологической патологии ятрогении занимают все более значительное место. Остановимся на некоторых из них.
Ошибки диагностики
Эти ошибки лежат в распознавании заболеваний и их осложнений. Эта группа ошибок является наиболее многочисленной, влекущей за собой и лечебно-тактические ошибки. Так, нередки случаи применения антипаркинсонических препаратов при эссенциальном треморе, ошибочно принимаемом за паркинсонизм, влекущих «каскад назначений». Мы наблюдали больную после стереотаксической операции на подкорковых узлах, проведенной при диссоциативном расстройстве с гемитремором. В памяти многих неврологов сохраняются случаи, когда больные миастенией годами ходят к специалистам, подвергаясь многочисленным обследованиям, в т.ч. и инвазивным, и нерациональному лечению, в результате чего заболевание приобретает фатальное течение. Здесь уместно вспомнить об углублении неврологического дефицита при гемодинамическом инсульте в результате купирования повышенного АД, носящего компенсаторный характер.
В связи с внедрением нейровизуализационной техники количество инвазивных исследований с применением контрастных материалов (ангиография, миелография) значительно уменьшилось. Однако до настоящего времени наблюдаются случаи эмболизации сосудов мозга при контрастной ангиографии, дислокации с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при проведении люмбальной пункции. При анализе клинических ситуаций в большинстве случаев отсутствовали рациональные показания для проведения данных исследований и не учитывались противопоказания для их назначения.
Еще в начале XX века Штрюмпель сокрушался, что «успехи механизирования, титрования, фильтрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о больном». Благодаря успехам науки и техники технизация — потеря клинического мышления — в гротескном виде особенно расцвела в наше время. Врач полностью доверяет технике. В результате ребенку с атрофией мозга, по данным МРТ, ставится диагноз «гидроцефалия» и проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование, а в других случаях — дегидратационная терапия. По-прежнему пароксизмальные изменения на ЭЭГ при отсутствии эпилептических припадков являются критерием для непоказанного назначения антиконвульсантов при черепно-мозговой травме, инсульте, неврозе и т.д. Так, ребенок 3 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, с условно-пароксизмальной активностью, по данным ЭЭГ, на протяжении 2 лет последовательно получал бензонал, депакин, дифенин, далеко не безразличные для организма. Больному с радикулопатией S1, по данным МРТ-исследования, удаляется грыжа LIII-LIV с последующим развитием болезни оперированного позвоночника. До настоящего времени сохраняется ошибочное представление, что реоэнцефалография является критерием цереброваскулярной патологии, включая инсульт.
Настоящим бедствием является избыточность обследования больного. Хотя давно известно, что хорош тот врач, который взвешенно обследует своего пациента и при минимальном обследовании получает максимум информации.
Безграмотная трактовка полученных параклинических данных — не редкая причина ошибочной диагностики и назначения ненужного и опасного лечения (например, резидуальные очаги по данным МРТ-исследования, ошибочно трактуемые как рассеянный склероз, или полученные при помощи полимеразной цепной реакции в крови доказательства герпетического энцефалита).
Проведенные в Италии исследования показали, что 50% диагностических ошибок связано с неисправностью сложной диагностической аппаратуры [7].
Лечебно-тактические ошибки
Они являются, как правило, следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь и не является абсолютной. Ярким примером тому может служить парадоксальный эффект при назначении противоэпилептических препаратов. Показано, что агрессивная политерапия приводит к учащению припадков. Неправильная интерпретация типа припадков приводит к их усугублению и трансформации. Так, карбамазепин противопоказан при абсансах, миоклонических и атонических припадках, фенобарбитал может обострить абсансы, ламотриджин усугубляет миоклоническую эпилепсию у детей.
К настоящему времени сформировалась достаточно большая глава лекарственной неврологической патологии. В качестве примера можно привести лекарственную (абузусную) головную боль — результат частого беспорядочного приема аналгетиков на протяжении 3 и более месяцев, лекарственный миастенический синдром при применении преднизолона, гентамицина, пеницилламина, стероидную миопатию, депрессию, индуцированную лекарственными препаратами (гиполипидемические, симпатолитики, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов и гистаминовых Н1-рецепторов и др.), ятрогенные падения у пожилых (симпатолитики, трициклические антидепрессанты, леводопа, тиазиды), лекарственный паркинсонизм (нейролептики, антагонисты кальция, ингибиторы обратного захвата серотонина), эпилептический статус (церебролизин, пирацетам, психостимуляторы и реакция на их отмену), обмороки (β-адреноблокаторы, симпатолитики, ганглиоблокаторы, нейролептики, транквилизаторы). Стандартное назначение вазоактивных препаратов при артериальной гипотензии сопровождается ухудшением самочувствия и церебрального кровотока [5]. При назначении психотропных препаратов не соблюдается принцип титрования дозы и постепенность отмены, в результате чего возможны тяжелые лекарственные осложнения и абстинентные явления.
Основным бичом современной медицины и неврологии, в частности, является неоправданная полипрагмазия. В первую очередь речь идет о пожилых лицах с возрастными нарушениями метаболизма, когда в погоне за охватом всех накопившихся хронических и острых заболеваний 85% амбулаторных и 95% стационарных больных получают 10 и более препаратов. Между тем риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначаемых препаратов [2].
Нередко больным формально правильно, но несвоевременно назначается лечение. Так, больному 55 лет при герпетическом ганглионеврите назначен ацикловир на 10-е сутки после начала болезни. Назначение, запоздалое и бессмысленное, не изменило течения болезни, но привело к развитию диспептических явлений. По-прежнему мы сталкиваемся со случаями применения диазепама по окончании эпиприступа, что камуфлирует развитие внутричерепной травматической гематомы, гипотензивных препаратов при умеренном подъеме АД во время ишемического инсульта, что приводит к усугублению гемодинамических церебральных осложнений. Больные мигренью с редкими приступами получают многомесячное курсовое лечение.
Несмотря на поистине революционный прогресс в безопасности хирургических вмешательств, количество ятрогенных неврологических осложнений при них не уменьшается.
В качестве примера хирургической ятрогении можно привести случай больной Т., 5 лет, прооперированной в НИИ ортопедии по поводу врожденного сколиоза грудного отдела позвоночника. В результате на операционном столе развиваются нижняя спастическая параплегия, проводниковая нижняя параанестезия, тазовые нарушения. Ошибка хирурга в данном случае была связана с неосведомленностью о васкуляризации спинного мозга. Была пересечена артерия Адамкевича, развился ятрогенный спинальный инсульт.
Другое наблюдение демонстрирует целый каскад неврологических расстройств, развившихся в результате нозокомиальной инфекции. Больному К., 83 лет, в связи со стенозом аортального клапана произведена трансплантация аортального клапана, аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде развились остеомиелит грудины, расхождение реберного каркаса, дыхательная недостаточность, проведена трахеостомия, назначена мощная антибактериальная терапия, повлекшая за собой дисбактериоз кишечника, профузный понос. Развились полинейропатия терминальных состояний, остеопороз позвонков с повторными компрессионными переломами, сопровождавшимися компрессионными радикулопатиями.
Примером применения недостаточно проверенного метода является случай из нашей практики. Больному С., 8 лет, страдающему детским церебральным параличом, гемиплегической формой, произведена подсадка эмбриональной ткани в головной мозг, в результате чего развивается некурабельная эпилепсия со статусным течением.
Формально показанной была операция у больного И., 55 лет, с грыжей диска и радикулоишемией, но проведена она спустя 1,5 месяца после развития пареза разгибателей стопы. Вряд ли эта операция могла принести пользу. В то же время после операции развилась болезнь оперированного позвоночника, что резко ухудшило качество жизни больного.
Не менее опасны физические методы лечения. Настоящим бедствием стала мануальная терапия при болях в спине без учета показаний и противопоказаний. Неврологические и нейрохирургические стационары заполнены больными с тяжелыми компрессионными радикулопатиями и миелопатиями, церебральными и спинальными инсультами, полученными во время сеанса терапии. В связи с коммерциализацией санаторно-курортного лечения и упрощенным формальным отбором больным с миопатией, миастенией, эпилепсией, рассеянным склерозом, которым данное лечение категорически противопоказано, проводятся пелоидотерапия, электролечение и интенсивная физическая нагрузка по Дикулю. Такая терапия приводит к быстрой декомпенсации этих болезней.
Не только лечебные, но и профилактические мероприятия могут стать причиной развития неврологических нарушений. При проведении профилактических прививок мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Пример: врач-рабиолог присутствует при вскрытии бешеной собаки. В связи со случайным попаданием частички мозга собаки на кожу с профилактической целью проведена антирабическая прививка. Развивается клиника острого рассеянного энцефаломиелита.
В последние годы проводились международные многоцентровые исследования по профилактическому приему аспирина и вторичной профилактике мозгового инсульта. Получены достаточно убедительные данные о его эффективности. Антитромбоцитарные средства позволяют снизить риск всех сосудистых событий на 22%, но, к сожалению, такой успех достигается за счет повышения относительного риска геморрагических осложнений: риск интракраниальных осложнений увеличивается на 20%, экстракраниальных — на 60%. При этом следует помнить, что уменьшение риска сосудистых событий на 22% означает, что у 4 пациентов из 5 мы не в силах предотвратить развитие повторного инсульта, даже при корректной вторичной профилактике [1].
Ятрогенные эпизоды занимают значительное место в структуре ятрогений. К ним относятся «дефекты диагностики, лечения и профилактики, которые имели временный характер, были исправлены и существенно не влияли на тяжесть болезни и ее исход» [3]. Это психомоторное возбуждение и бессонница при приеме ноотропов, лекарственная сыпь после приема поливитаминов, головокружение при резком снижении АД и т.д. Однако нельзя согласиться с «безобидностью» этих эпизодов. В нашей практике нередко наблюдались случаи, когда больные после многочисленных исследований и бесполезного дорогого лечения были настолько материально истощены, что у них не оставалось средств для необходимых исследований и лечения.
Информационные ятрогении обусловлены неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного. Роль данного вида ятрогений особенно возросла в последние годы. В этом большую роль сыграла всеобщая «медицинская грамотность», информированность населения, связанная с обилием телевизионных медицинских и околомедицинских телепрограмм, с доступностью любой информации (как корректной, так и нет) в Интернете. Поэтому каждое неосторожное слово врача, самонадеянность, поверхностность или чрезмерная скрытность в общении с больным, трактовке симптомов, результатов исследований, назначаемого лечения, прогноза приобретают особую роль в формировании невротических синдромов.
К информационным ятрогениям следует отнести и самолечение, связанное с безответственной и бесконтрольной рекламой различных фармацевтических препаратов и методов лечения в средствах массовой информации, которой медицинские работники не дают должного отпора. Мы наблюдали трех больных, у которых полинейропатия развилась после применения «лечебного» голодания. У больного П., 30 лет, первая атака рассеянного склероза была спровоцирована длительным голоданием.
Анализ литературных данных и собственных наблюдений дает нам основание предложить следующие меры профилактики ятрогении в неврологии.
1. Исходить из приоритета качества жизни. Если «болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь» (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.
2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.
3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколь-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.
4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.
5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.
6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не «Какой препарат мне следует выписать?», а «Какова причина жалоб пациента?» и «Как я могу ему помочь?»
7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других «допингов»), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются «самоограничивающимися» и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.
8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в «букете» болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.
9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.
Ятрогенные поражения скелета | Мельниченко
Введение
Остеопороз (ОП) и возникающие как следствие низкоэнергетические переломы позвоночника, бедра и других костей являются важной, социально значимой проблемой в связи с их негативным влиянием на качество и продолжительность жизни, а также высокой стоимостью лечения и реабилитации. Оценка риска развития остеопоротических переломов основывается на данных о низкой МПК и наличии одного или нескольких клинических факторов риска, к которым относятся возраст, наличие в анамнезе переломов или падений, лечение глюкокортикоидами (ГК), данные о наличии перелома бедра у родителей, низкая масса тела, курение в настоящее время, злоупотребление алкоголем, некоторые заболевания (ревматоидный артрит, гиперпаратиреоз, целиакия, гипогонадизм). Считается, что из всех вышеперечисленных факторов наиболее значимым является возраст. С учетом этих данных были разработаны инструменты для оценки 5–10-летней вероятности риска переломов шейки бедра и других переломов, такие как FRAX и инструмент Garvan.
К ятрогенным поражениям скелета относятся как прием некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на костный метаболизм, МПК и риск переломов (табл. 1), так и последствия бариатрических операций, трансплантации солидных органов, гонадэктомий вследствие различных заболеваний.
Таблица 1 | |
Препараты, ассоциированные с развитием ОП | |
Классы препаратов | Препараты |
Гормоны и антигормоны | Глюкокортикоиды |
L-тироксин | |
Прогестагены | |
Антигормональные препараты | |
Сахароснижающие препараты | Тиазолидиндионы |
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа | |
Психотропные препараты | Антидепрессанты |
Антипсихотики | |
Антиконвульсанты | |
Химиотерапия. Иммуносупрессивная терапия | Ингибиторы тирозинкиназы |
Ингибиторы кальциневрина | |
Другие препараты | Петлевые диуретики |
Ингибиторы протонной помпы | |
Антиретровирусная терапия | |
Глюкокортикоиды
Среди лекарственных препаратов с негативным влиянием на костный метаболизм наиболее значимое место занимают ГК. Прием ГК, как длительный, так и кратковременный, но с применением высоких доз препаратов, является фактором риска развития ОП. Известно, что ГК приводят к снижению костеобразования, подавляя дифференцировку и функционирование остеобластов (ОБ) и увеличивая их апоптоз. Кроме того, ГК снижают абсорбцию кальция в кишечнике и повышают его экскрецию почками. ГК являются единственным классом препаратов, включенных в алгоритм оценки риска развития переломов FRAX, и для которых разработаны общепринятые рекомендации по предотвращению и лечению вторичного ОП.
Другие гормоны и антигормоны
Помимо ГК, неблагоприятное влияние на костный метаболизм и риск переломов оказывают препараты с антиандрогенным и антиэстрогенным действием. К антиандрогенной терапии, применяемой у мужчин по поводу рака предстательной железы, относятся двусторонняя орхидэктомия, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) и антиандрогены (ципротерона ацетат, флутамид). В исследовании Shahinian V.B. и коллег было выявлено, что пациенты с раком предстательной железы, получавшие аГн-РГ и имевшие продолжительность жизни 5 лет и более после постановки диагноза, в 19,4% случаев имели переломы, в сравнении с 12,6% пациентов, не получавших антиандрогенную терапию. Среди мужчин, получивших как минимум 9 доз аГн-РГ, относительный риск переломов составил 1,45 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,36–1,56). Было показано, что ряд препаратов оказывают положительное влияние на МПК у мужчин, получающих антиандрогенную терапию. К ним относятся памидронат, золедроновая кислота, алендронат и деносумаб. В частности, деносумаб (60 мг/6 месяцев) снижал риск переломов позвонков. У всех мужчин, получающих антиандрогенную терапию, необходимо проводить оценку клинических факторов риска переломов и исследовать МПК в начале лечения, с повторными измерениями 1 раз в 1–2 года. Лечение рекомендуется при наличии переломов бедра/позвонков в анамнезе и/или при показателе Т-критерия по данным рентгеновской денситометрии ≤-2,5SD, а также при показателе Т-критерия от -1 до -2,5SD и риске переломов, рассчитанном по FRAX, ≥3% для переломов бедра или ≥20% для основных остеопоротических переломов.
У женщин аГн-РГ используются для лечения различных заболеваний, при которых необходимо подавление функции яичников. К ним относятся эндометриоз, миома матки и ER-положительный рак молочной железы. Было показано, что у женщин до наступления менопаузы аГн-РГ приводят к ускоренной потере костной массы, что частично может быть приостановлено при отмене препарата. У детей и подростков аГн-РГ применяются для лечения центрального преждевременного полового развития и эндометриоза. При этом, у детей, получавших лечение по поводу преждевременного полового развития, МПК находилась в пределах нормативных показателей для соответствующего пола и возраста. Однако у трети молодых женщин, получавших лечение норэтидрона ацетатом по поводу эндометриоза, показатели МПК были ниже нормативных показателей для соответствующего пола и возраста. Данные о риске переломов у женщин до наступления менопаузы, подростков и детей, получающих лечение аГн-РГ, отсутствуют.
Ингибиторы ароматазы (ИА) являются классом препаратов для адъювантного лечения ER-положительного рака молочной железы. Они обратимо (анастрозол и летрозол) или необратимо (эксеместан) связывают фермент ароматазу, ответственную за периферическую конверсию андрогенов в эстрогены, что является основным источником эстрогенов у женщин в постменопаузе. По сравнению с тамоксифеном ИА продемонстрировали преимущество в показателях выживаемости и развития отдаленных метастазов. У женщин в постменопаузе, получающих ИА, потеря МПК повышена от 1–2% в год до в среднем 2–2,5% в год за время лечения. Несмотря на данные о снижении МПК во время лечения, в 5-летнем проспективном исследовании Eastell R. и коллег ни у одной из пациенток с исходно нормальной МПК не развился ОП. В единственном исследовании, сравнивающем лечение ИА и плацебо, эксеместан увеличивал костную резорбцию и приводил к снижению МПК в шейке бедра, но не в позвоночнике. Однако большинство исследований сравнивают ИА с тамоксифеном, а не с плацебо. Все три ИА усиливают костный обмен и снижают МПК при сравнении с тамоксифеном. В дизайн клинических исследований ИА не входила оценка остеопоротических переломов, однако о них сообщалось как о побочных эффектах. Исходя из этого было выявлено, что риск переломов у женщин, получающих ИА, повышен по сравнению с тамоксифеном (отношение шансов (ОШ) 1,47, 95% ДИ 1,34–1,61). Однако, учитывая, что тамоксифен обладает слабым антирезорбтивным действием у женщин в постменопаузе, и, вероятно, снижает риск переломов, можно предположить, что данные об увеличении риска переломов при приеме ИА несколько преувеличены. Предотвращение потери МПК на фоне терапии ИА было продемонстрировано для золедроновой кислоты внутривенно 4 мг/6 месяцев, ризендроната 35 мг/неделю и деносумаба 60 мг/6 месяцев подкожно, однако данные о снижении риска переломов отсутствуют. На настоящий момент представляется целесообразным оценивать факторы риска переломов, включая исследование МПК, у всех женщин в постменопаузе, получающих терапию ИА, и проводить повторные измерения через 1–2 года у женщин с промежуточным риском. В связи с неоднозначностью данных об ассоциированном с ИА увеличением риска переломов и отсутствием данных о влиянии на переломы антиостеопоротической терапии в данной группе, показания к началу лечения в настоящее время не определены. Некоторые авторы предлагают использовать те же алгоритмы, что и для женщин в постменопаузе, не получающих лечение ИА, тогда как другие предлагают начинать лечение при более высоких показателях МПК.
Еще одним препаратом из этой группы является медроксипрогестерона ацетат депо (МПАД). МПАД – эффективное контрацептивное средство, применяемое 1 раз в 3 месяца и индуцирующее развитие гипогонадотропного гипогонадизма. Вследствие снижения уровня эстрогенов происходит быстрая потеря костной массы, которую, однако, можно предотвратить, назначая одновременную заместительную терапию эстрогенами. У женщин, использующих МПАД до менопаузы, потеря МПК с наступлением менопаузы не развивается, возможно, в связи с потерей эстроген-чувствительного компонента МПК. Данные о риске переломов ограничены исследованиями случай-контроль, в которых продемонстрировано небольшое увеличение риска переломов у женщин, получающих МПАД (относительный риск 1,2–1,5). Учитывая, что у молодых женщин и подростков, у которых в основном и используется МПАД, абсолютный риск переломов исходно низкий, а также вероятность небольшой продолжительности лечения (более 50% не принимают препарат более 1 года) и данные о восстановлении МПК после прекращения лечения, агрессивного обследования состояния костей и лечения, вероятно, не требуется. Исследование МПК рекомендуется только женщинам с наличием факторов риска переломов, таких как очень низкая масса тела или сопутствующие заболевания, ассоциированные с низкой МПК.
В связи с благоприятным прогнозом при лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) около 90% пациентов получают супрессивную терапию левотироксином натрия в течение многих лет. Известно, что манифестный тиреотоксикоз приводит к усиленной потере костной массы и преимущественно поражает кортикальную кость. Однако данные о влиянии субклинического тиреотоксикоза на кость противоречивы. В проспективном исследовании Kim M.K. и коллег было обследовано 93 пациента с ВДРЩЖ исходно и через 1 год после начала супрессивной терапии (ранний послеоперационный период), а также 33 пациента на длительной супрессивной терапией левотироксином (поздний послеоперационный период). Средние потери костной массы в раннем послеоперационном периоде в позвоночнике, шейке бедра и в бедре в целом составили -0,88%, -1,3% и -0,81% соответственно. Потеря костной массы была более выраженной у женщин в постменопаузе (в позвоночнике -2,1%, в шейке бедра -2,2%, в бедре в целом -2,1%, p<0,05). Снижения МПК в группе позднего послеоперационного периода отмечено не было. Таким образом, авторы делают вывод, что супрессивная терапия левотироксином ускоряет потерю костной массы, преимущественно у женщин в постменопаузе и только в раннем периоде. В исследовании Wang L.Y. и коллег было показано, что супрессивная терапия левотироксином натрия значительно увеличивает риск развития ОП у женщин после операции по сравнению с женщинами без супрессивной терапии без изменения риска рецидива ВДРЩЖ (относительный риск 3,5, p=0,023, 95% ДИ 1,2–10,2). Рекомендации по профилактике и лечению ОП у указанной категории пациентов отсутствуют, однако в ряде исследований продемонстрировано положительное влияние лечения бисфосфонатами у женщин с субклиническим тиреотоксикозом.
Сахароснижающие препараты
Сахарный диабет как 1, так и 2 типов оказывает негативное влияние на качество костной ткани. При этом некоторые сахароснижающие препараты, несмотря на улучшение гликемического контроля, могут увеличивать риск переломов. Доклинические и клинические исследования демонстрируют неблагоприятное влияние тиазолидиндионов (ТЗД) на скелет, приводя к снижению функции ОБ и повышению остеокластогенеза. Молекулярной мишенью ТЗД являются гамма-рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом (PPARγ) – транскрипционные факторы, регулирующие дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в ОБ или адипоциты, и их активация (при применении ТЗД) сдвигает этот процесс в сторону адипогенеза. В клинических исследованиях ТЗД не проводилось исследование конечных точек, связанных с влиянием на кость. Данные об умеренном увеличении (ОШ 1,45) риска переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), получающих ТЗД в течение 1–4 лет, были получены из небольших непродолжительных рандомизированных исследований. Риск переломов, по всей видимости, выше у женщин (ОШ 2,2 у женщин и 1,0 у мужчин), и переломы чаще возникают в костях конечностей. Таким образом, у всех пациентов с СД2 необходимо оценивать факторы риска переломов перед назначением ТЗД, и у пациентов с изначально высоким риском – рассматривать назначение альтернативной терапии.
Новый класс препаратов – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГК2) – могут оказывать влияние на кальций-фосфорный обмен, связанное с механизмом их действия (повышение реабсорбции фосфора и, как следствие, развитие вторичного гиперпаратиреоза). В исследовании Ljunggren O. и коллег было продемонстрировано, что при лечении дапаглифлозином уровни маркеров костеобразования (P1NP, CTX), а также МПК значительно не изменялись. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором оценивались долгосрочные эффекты дапаглифлозина на гликемический контроль у 252 пациентов с плохо контролируемым СД2 и умеренным снижением функции почек, только в группе дапаглифлозина происходили низкотравматичные переломы (13 человек, 7,7%, наблюдение в течение 104 недель). У 7 из 13 пациентов с переломами были диабетическая нейропатия и ортостатическая гипотензия. Что касается другого препарата этого класса – канаглифлозина – при метаанализе 8 исследований (средняя продолжительность 68 недель) у пациентов, получавших канаглифлозин, наблюдалось увеличение частоты переломов на 30%. Таким образом, ИНГК2, как и ТЗД, должны применяться с осторожностью у пациентов с исходно высоким риском переломов, однако для изучения их влияния на кость необходимы дальнейшие исследования.
Химиотерапия. Иммуносупрессивная терапия
Для таких препаратов, как метотрексат, доксорубицин и цисплатин на животных моделях были продемонстрированы прямые негативные эффекты на кость, связанные с уменьшением числа предшественников ОБ. У детей химиотерапия может снижать рост костей и конечный рост, и, возможно, МПК, что может приводить к повышенному риску переломов во взрослом возрасте. У женщин до наступления менопаузы отрицательное влияние химиотерапии может быть связано с индуцированной недостаточностью яичников, которая ассоциирована с быстрой потерей костной массы в первые 6–12 месяцев химиотерапии. Однако может существовать и прямой эффект химиотерапии на кость, поскольку у женщин в постменопаузе также наблюдается снижение МПК. Данные у мужчин противоречивы: некоторые исследования демонстрируют снижение МПК в ходе проведения химиотерапии, тогда как в других исследованиях этого отмечено не было. Данные о риске переломов в указанных популяциях пациентов отсутствуют, и протоколы по лечению ОП у таких пациентов не разработаны. Было показано, что внутривенные бисфосфонаты эффективно предотвращают индуцированную химиотерапией потерю костной массы у детей и женщин до наступления менопаузы.
Ингибиторы тирозинкиназы, такие как иматиниб, нилотиниб и дазатиниб, успешно используются в лечении хронического миелолейкоза и гастроинтестинальных стромальных опухолей. Эти препараты подавляют пролиферацию ОБ и остеокластогенез in vitro. Среди клинических эффектов встречаются изменения фосфорно-кальциевого обмена и развитие мягкого вторичного гиперпаратиреоза. Данных о снижении МПК или о риске переломов при приеме этих препаратов получено не было, поэтому в настоящее время мониторинг состояния костей у взрослых не рекомендуется. Однако некоторые авторы все же рекомендуют периодически контролировать состояние фосфорно-кальциевого обмена. У детей может наблюдаться негативное влияние на рост, однако механизм этого действия неясен.
Ингибиторы кальциневрина – циклоспорин А и такролимус – используются в качестве иммуносупрессивной терапии для предотвращения отторжения трансплантата и лечения аутоиммунных заболеваний. Циклоспорин А подавлял функцию и ОБ, и ОК в исследованиях in vitro. Специфические костные эффекты ингибиторов кальциневрина у человека оценить сложно, поскольку они используются совместно с ГК, которые ассоциированы с потерей костной ткани и повышенным риском переломов. В исследованиях монотерапии циклоспорином А было продемонстрировано его нейтральное или протективное действие на костную ткань. Тем не менее, пациенты, получающие ингибиторы кальциневрина, должны наблюдаться и получать лечение как пациенты, получающие ГК.
Психотропные препараты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – широко применяемые антидепрессанты, повышающие уровни серотонина вследствие ингибирования его транспортера. Данные о влиянии на кость на животных противоречивы, поскольку различные исследования демонстрировали как снижение, так и увеличение костной массы. Различные исследования у человека также продемонстрировали противоречивые результаты о влиянии СИОЗС на МПК. Обсервационные исследования выявили повышенный риск переломов при приеме СИОЗС (относительный риск 1,7). Поскольку повышенный риск переломов был независим от МПК, было высказано предположение об ассоциации между депрессией как таковой и повышенным риском переломов, или о повышении СИОЗС риска падений. Как и для большинства других групп препаратов, для СИОЗС не существует общепринятых рекомендаций по лечению ОП, хотя в некоторых руководствах СИОЗС рассматривают как причину вторичного ОП. Несмотря на то, что убедительные данные, демонстрирующие негативное влияние СИОЗС на костную массу, отсутствуют, с учетом возможных непрямых эффектов на риск переломов целесообразно у пожилых пациентов (старше 60 лет), длительно получающих СИОЗС, оценивать факторы риска переломов и назначать лечение при высоком риске. У молодых пациентов с исходно низким риском переломов рекомендуется наблюдение и лечение как в общей популяции.
Как и для СИОЗС, доклинические данные о влиянии антипсихотиков на кость противоречивы. Кросс-секционные исследования демонстрируют снижение МПК у пациентов, принимающих антипсихотики, по сравнению с нормативными показателями, однако отмечается значительный разброс показателей. Учитывая, что некоторые антипсихотики приводят к повышению уровня пролактина и, соответственно, гипогонадизму, уровень костного ремоделирования может быть повышен. Риск переломов повышен у лиц, принимающих антипсихотики (ОШ 1,7–2,6). Следует отметить, что исследования между антипсихотиками, повышающими и не повышающими уровень пролактина, не смогли выявить значимых отличий по снижению МПК и риску переломов. Кроме того, оценка эффекта этих препаратов затруднена тем, что у пациентов с шизофренией могут быть другие факторы риска низкой МПК, такие как низкая масса тела, отсутствие физических упражнений, курение, плохое питание. В исследовании Partti K. и коллег было продемонстрировано, что шизофрения была ассоциирована со снижением МПК после корректировки на прием препаратов и других факторов риска ОП. Некоторые авторы предлагают использовать у пациентов с психозами и ОП/остеопенией или значительными факторами риска низкой МПК не повышающие уровень пролактина препараты. Однако с учетом отсутствия достоверных данных о причинно-следственных связях между приемом антипсихотиков и низкой МПК и/или риском переломов, специфический скрининг и лечение, отличное от общей популяции, не рекомендуются.
Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) являются гетерогенной группой препаратов, которые применяются для предотвращения и лечения эпилептических припадков, а также для лечения некоторых психических заболеваний и нейропатической боли. Большинство антиконвульсантов (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и примидон) являются индукторами ферментной системы цитохрома Р450 и приводят к повышению катаболизма 25(ОН) витамина D. Это, в свою очередь, приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и вторичному гиперпаратиреозу. Раньше у пациентов, получавших антиконвульсанты, часто выявлялись остеомаляция или рахит, обусловленные дефицитом витамина D. В метаанализе обсервационных исследований Shen C. и коллег было продемонстрировано значительное повышение риска переломов среди пациентов, принимающих антиконвульсанты. Однако у таких пациентов могут быть другие факторы риска переломов, не относящиеся к приему препаратов. Таким образом, в отсутствие доказательной базы, рекомендуется наблюдение и лечение как и в общей популяции, с дополнительным обязательным измерением уровня 25(ОН) витамина D.
Другие препараты
Петлевые диуретики действуют на Na/K/2Cl котранспортер в толстой части восходящего колена петли Генле и подавляют реабсорбцию натрия и хлорида. Также петлевые диуретики увеличивают экскрецию кальция с мочой, что приводит к компенсаторному повышению уровня паратгормона (ПТГ) для предотвращения гипокальциемии. В некоторых исследованиях было продемонстрировано повышение маркеров костного обмена и ПТГ у пациентов, принимающих петлевые диуретики. Данные о влиянии петлевых диуретиков на кость в обсервационных исследованиях противоречивы. В рандомизированном контролируемом исследовании Rejnmark L.и коллег, длившемся один год, было выявлено снижение МПК в бедре (-2%) у женщин в постменопаузе при сравнении петлевых диуретиков и плацебо. У мужчин, применявших петлевые диуретики, отмечалось большее снижение МПК в общем показателе бедра (ежегодно -0,78% по сравнению с -0,33% у не использовавших) в исследовании Lim L.S. и коллег. Данные о риске переломов в большинстве исследований отсутствуют, кроме одного исследования случай-контроль Lim L.S. и коллег у пожилых пациентов, принимавших фуросемид, в котором было показано, что скорректированный риск при настоящем использовании фуросемида составляет 3,9 (ДИ 1,5–10,4). В целом, несмотря на данные об увеличении костного обмена и небольшого снижения МПК при приеме петлевых диуретиков, данных о риске переломов недостаточно, поэтому рекомендации по дополнительному скринингу и лечению не разработаны.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) подавляют выработку соляной кислоты, в связи с чем были предложены несколько механизмов, посредством которых они могут влиять на состояние костей, включая нарушение всасывания кальция в кишечнике, прямое ингибирующее действие на остеокласты (ОК) и стимулирующее влияние на околощитовидные железы. ИПП подавляли функцию как ОБ, так и ОК в исследованиях in vitro. Данные по применению ИПП у человека неоднозначны. В некоторых исследованиях у женщин в постменопаузе было продемонстрировано снижение абсорбции кальция в кишечнике, тогда как в других исследованиях это подтверждено не было. Данные о влиянии на МПК также варьируют, однако в большинстве обсервационных исследований не было выявлено ассоциации приема ИПП со снижением МПК. Данные о риске переломов получены только из обсервационных исследований, и в целом продемонстрировано увеличение риска перелома бедра (ОШ 1,4) и позвонков (ОШ 1,6), хотя эта ассоциация может быть объяснена наличием традиционных факторов риска переломов у использующих ИПП. В целом, несмотря на то, что ИПП не снижают МПК, они могут увеличивать риск переломов, поэтому в указанной группе пациентов необходима оценка факторов риска и проведение лечения, как и в общей популяции.
Доклинические исследования антиретровирусной терапии выявили повышение функции ОК и подавление функции ОБ. В клинических исследованиях была выявлена повышенная частота низкой МПК среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, что может быть обусловлено низкой массой тела, а не заболеванием как таковым. Назначение антиретровирусной терапии приводит к повышению маркеров костного обмена и усиленной потере МПК в первые 2 года лечения (тенофовир), а в дальнейшем наблюдается стабилизация МПК. Данные о повышении риска переломов на фоне антиретровирусной терапии отсутствуют. Таким образом, в настоящее время представляется целесообразным, что у молодых пациентов дополнительного обследования скелета и лечения не требуется, а лицам пожилого возраста рекомендуется обследование и лечение как в общей популяции.
К немедикаментозным ятрогенным факторам поражения скелета относятся шунтирующие бариатрические операции (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование (БПШ)). В целом у больных ожирением в 60–90% случаев отмечается дефицит витамина D, а частота вторичного гиперпаратиреоза достигает 25–50%, и эти состояния могут усугубиться после проведения БПШ. По данным отечественного исследования, дефицит витамина D менее 9 нг/мл составил 50% в группе пациентов с морбидным ожирением, 52% в группе пациентов, перенесших БПШ, и 9% в группе контроля. Повышенный уровень ПТГ отмечался у 18% пациентов с морбидным ожирением, 52% пациентов, перенесших БПШ, и не был выявлен ни у одного человека в контрольной группе. Кроме того, в группе пациентов с морбидным ожирением уровень МПК в проксимальном отделе бедренной кости был достоверно выше, чем у пациентов, перенесших БПШ (p<0,05). В целом и морбидное ожирение, и БПШ являются факторами, влияющими на костный метаболизм и требующими оценки состояния фосфорно-кальциевого обмена и МПК для своевременной профилактики и лечения их нарушений.
Заключение
Перечень препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на кость, постоянно увеличивается. ГК, например, относятся к препаратам, неблагоприятный эффект которых на костный обмен и риск переломов известен, и разработаны общепринятые рекомендации по их профилактике и лечению. Для некоторых препаратов (ингибиторы тирозинкиназы, ингибиторы кальциневрина и петлевые диуретики) существующие на сегодняшний день данные о влиянии на кость противоречивы, и пациентов, получающих эти препараты, необходимо наблюдать, используя рекомендации для общей популяции (табл. 2).
Таблица 2 | ||
Обобщение рекомендаций по ведению и лечению ятрогенных поражений скелета | ||
Препараты | Данные о риске переломов | Наблюдение и лечение |
Ингибиторы тирозинкиназы Ингибиторы кальциневрина Петлевые диуретики | Нет побочного действия на костную ткань или противоречивые данные | Так же, как и в общей популяции |
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Антипсихотики Противоэпилептические препараты Ингибиторы протонной помпы | Увеличение риска переломов, однако, вероятно, риск обусловлен внекостными эффектами препаратов или проявлениями основного заболевания | Оценка других факторов риска переломов и проведение их коррекции |
Медроксипрогестерона ацетат депо Химиотерапия Антиретровирусная терапия | Данные об увеличении потери костной плотности и/или риска переломов, однако в популяции исходно низкого риска переломов | Оценка риска переломов, но специальное лечение требуется редко |
Ингибиторы ароматазы Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона Тиазолидиндионы | Увеличение потери костной плотности и/или риска переломов. Данные группы препаратов чаще назначаются в группах с повышенным риском переломов | Оценка риска переломов. Пациенты с высоким риском должны быть переведены на альтернативные препараты и/или получать специальное лечение остеопороза |
Другие препараты (СИОЗС, антипсихотики, антиконвульсанты и ИПП) в целом мало влияют на костный метаболизм и МПК, но увеличивают риск переломов. Однако последнее утверждение основывается только на данных обсервационных исследований, и риск переломов сам по себе может быть обусловлен внескелетными эффектами препаратов или влиянием самого заболевания. У таких пациентов необходима оценка всех факторов риска и меры, направленные на модификацию этих факторов. Для следующей группы препаратов (МПДА, химиотерапия, антиретровирусная терапия) существуют данные о повышенной потере костной массы и/или риске переломов, но в целом, популяция, получающая эти препараты, имеет исходно низкий риск переломов. У таких пациентов необходимо проводить оценку факторов риска переломов, но назначение специфического лечения потребуется крайне редко. В последней группе препаратов (ИА, аГн-РГ и ТЗД) существуют данные о повышенной потере костной ткани и/или переломах. Поскольку большинство пациентов, получающих эти препараты, исходно находятся в группе высокого риска переломов, им необходимо проведение оценки факторов риска, и в случае высокого риска необходим выбор альтернативного лечения, или, если необходимо, назначение специфического лечения ОП.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.
Ятрогенные расстройства — результат нетактичного поведения врача. Страдающие ятрогенными расстройствами.
Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей. Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональный шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть принудительное ограничение подвижности ребенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности, иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кардиальные функциональные невротические расстройства: сжатие в области сердца, тахикардия, депрессия.
Последствия ятрогении. По М. Блейеру, наблюдение за развитием и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психиатры.
По данным электрокардиолога Вильсона, диагноз «поражение сердечной мышцы», поставленный только на основании электрокардиографического исследования, на 90 % представляет собой ятрогенный диагноз.
Шипковенский за 3 года наблюдал 100 больных, страдающих ятрогенными расстройствами. Штепанек отмечает, что из группы 200 психиатрически больных, 17 лиц (8,5 %) страдали ятрогенными расстройствами – результат нетактичного поведения врача, травматизирующих переживаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений или невнимания врача к специальным данным.
Наиболее частыми результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (навязчивый страх перед серьезной болезнью), гипохондрические состояния (физические ощущения боли без соответствующих соматичесих данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом заболевании). Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися последствиями ятрогении бывают суицидные мысли, суицидные попытки и даже совершенные самоубийства.
В связи с вышеуказанными расстройствами и заболеваниями, как правило, больные попадают в психиатрические отделения.
III. Больной и медицинская среда
1. Медицинская среда как лечебный фактор
Лечебно-охранительный режим (ЛОР)
О значении человеческой и материальной среды для состояния и развития болезни было уже упомянуто выше. Рекомендуя лечение средой и лечебно-охранительный режим, исходят из данных психотерапевтических направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изучением взаимоотношений между больным и персоналом, а также из теории о высшей нервной деятельности, что имеет место в ЛОР, где особое внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и положительных, безусловных и условных факторов. Одним из первых учреждений, где начал вводиться ЛОР, была небольшая больница в Макарове на Украине, откуда произошло название «макаровское» движение. В странах Запада были также предприняты попытки лечить с помощью среды (milieu therapy). В зависимости от местных условий и инициативы работников применялись различные формы такого лечения. Одной из таких форм является терапевтический отель, построенный с целью устранения традиционного «больничного» характера учреждения.
Лечение с помощью среды имеет две главные тенденции:
1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного.
2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы.
С этой точки зрения мы попытаемся проследить за больным, который проходит через различную обстановку и ситуации от своего дома через поликлинику, приемное отделение вплоть до его возвращения домой и выхода на работу.
При транспортировке больного санитарным автомобилем иногда может произойти задержка, которая является нежелательной в связи с действительной или кажущейся тяжестью состояния больного. Врач, назначающий транспортировку больного, должен принимать во внимание возможность неблагоприятной ситуации: например, все машины находятся на вызовах. Обеспокоенного, ожидающего перевозку больного врач успокоит тем, что сообщит ему о настойчивом вызове санитарной машины и тем, что врач или медицинская сестра в период ожидания заботятся о больном так, чтобы он не думал, что о нем забыли. При более длительном ожидании транспорта надо стараться сделать так, чтобы больной не испытывал неприятностей, например, не находился в холодном коридоре или в поезде на сквозняке, на пекущем солнце. Иногда больных перед транспортировкой помещают в такое место, откуда их бывает легче всего положить в санитарную машину, но где больные не чувствуют себя хорошо.
Приводим пример.
Больная 2 ч ждет санитарную машину, сидя на скамейке в жаркой комнате внизу у вахтера. Перед приездом машины от жары и утомления у больной наступил периферийный коллапс.
Но, с другой стороны, необходимо считаться с поведением других, излишне чувствительных больных или расчетливых и эгоистичных больных, требования которых на перевоз санитарным транспортом бывают преувеличенными. В городе такой больной вполне может воспользоваться услугами такси. Больному с периферии, необоснованно настаивающему на перевозе, можно предложить в качестве сопровождающего до вокзала медицинского работника, например, только что кончившего дежурить, а на станции, где больной должен выходить, просим родственников встретить его. Как правило, такие больные отказываются от такой помощи и уезжают сами.
Визуализация текстильных ятрогенных инородных тел живота и таза при лучевой диагностике | Рязанцев
1. Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. Медико-правовые аспекты. Судебно-медицинская экспертиза: научно-практический журнал. 2008; 51 (5): 33–35.
2. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В. Обеспечение безопасной хирургии. Клиническая и экспериментальная хирургия. Электронный научно-практический журнал: 16.03.15. http://jecs.ru/view/450.html.
3. Шерлок Ш., Дули Дж.М. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ.; Под ред. Апросимова З.Г., Мухиной Н.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 854 с.
4. Ярема И.В., Казарян В.М., Нахаев В.И. и др. Послеоперационные ятрогенные инородные тела брюшной полости: преступление или непреднамеренное причинение вреда? Хирург. 2010; 2: 63–67.
5. AORN Recommended Practices for Prevention of Retained Surgical Items (2012). Available at: http://www1.ucirvinehealth.org/magnetnursing/clienthtml/69/attachmentsand-reference-documents/118/SE2EOa.pdf
6. Абдоминальная хирургия: Национальное руководство. Краткое издание; Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.
7. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика инородных тел тазовой локализации и внутренних половых органов. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 69–73.
8. Ray S., Das K. Gossypiboma presented as abdominal lump seven years after open cholecystectomy. J. Surg. Case Rep. 2011; 8 (2): 1–7. https://doi.org/10.1093/jscr/2011.8.2
9. Гостищев В.К. Клиническая оперативная гнойная хирургия: Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 448 с.
10. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине; Под ред. О.Дж. Ма, Дж. Матиэр, М. Блэйвес: Пер. с англ. М.: “БИНОМ Лаборатория знаний”. 2-е изд. 2012. 512 с.
11. Memon A.S., Khan N.A., Samo K.A. et al. Assigning Responsibility for Gossypiboma (Abdominal Retained Surgical Sponges) in Operating Room. Journal of the Dow University of Health Sciences Karachi. 2012; 6 (3): 106–109.
12. Yagmur Y., Akbulut S., Gumus S. Post Cholecystectomy Gossypiboma Mimicking a Liver Hydatid Cyst: Comprehensive Literature Review. Iran Red. Crescent. Med. J. 2015; 17 (4):. 1–5. https://doi.org/10.5812/ircmj.17(4)2015.22001
13. Онкология: Национальное руководство. Краткое издание; Под ред. Давыдова М.И. М., ГЭОТАР-Медиа, 2013. 576 с.
14. Огнерубов Н.А. Непреднамеренное интраоперационное оставление инородных тел: юридические аспекты и профилактика. Вестник ТГУ. 2015; 149 (9): 206–210.
15. Рязанцев А.А., Гончарова Т.П. Диагностика ятрогенных инородных тел в раннем и позднем послеоперационном периоде. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013; 1: 15–26.
16. Бенедикт В.В. Післяопераційні сторонні тілачеревно ї порожнини причини, діагностика, лікування. Харківська хірургічна школа. 2013; 62 (5): 94–98.
17. Biswas S., Ganguly S., Saha M.L. et al. Gossypiboma and Surgeon. Current Medicolegal Aspect A Review. Indian J. Surg. 2012; 74 (4): 318–322. https://doi.org/10.1007/s12262-012-0446-3
18. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th ed. Eds M. Courtney, Jr. Townsend, R. Daniel Beauchamp et al. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. 1674 p.
19. Кузнецов Н.А., Зинякова М.В., Харитонов С.В. и др. Ультразвуковая диагностика инородных тел брюшной полости. Хирургия. 2001; 10: 21–23.
20. Герич І.Д., Ващук В.В., Барвінська А.С. та ін. Госсіпібома як нестандартне хірургічне ускладнення. Шпитальна хірургія. 2013; 2: 30–34.
21. Cheon J.W., Kim E.Y., Kim K.Y., Park J.B., Shin Y.K., Kim K.Y., Chae H.D.A Case of Gossypiboma Masquerading as a Gastrointestinal Stromal Tumor. Clin. Endosc. 2011; 44: 51–54. https://doi.org/10.5946/ce.2011.44.1.51
22. Андреев А.В., Приходько А.Г., Сахно В.Д., Шамакян К.А., Измаилова Л.Г., Бедросов Д.С. Ультразвуковая диагностика текстильных инородных тел брюшной полости. Медицинская визуализация. 2009; 2: 68–72.
23. Иванов Ю.В. Забытые инородные тела при абдоминальных операциях: случайность или неизбежность. Клиническая практика. 2011; 2: 71–74.
24. Singhal B.M., Kumar V., Kaval S., Singh C. Spontaneous intraluminal migration of gossypiboma with intestinal obstruction. OA Case Reports. 2013; 2 (15): 145.
25. Sistla S.Ch., Ramesh A., Karthikeyan V.S., Ram D., Ali S.M., Subramaniam R.V.S. Gossypi boma presenting as coloduodenal fistula — Report of a rare case with review of literature. Int. Surg. 2014; 99: 126–131. https://doi.org/10.9738/intsurg-d-13-00057.1
26. Haque A., Quraishi M. Beyond a Gossypiboma. Corporation Case Reports in Surgery. 2012: 1–3. https://doi.org/10.1155/2012/263841
27. Topal F., Akbulut S., Dinçer N., Topçu Ç., Yılmaz Ş., Sarıkaya H., Yönem Ö., Topal F.E. Intra-abdominal gossypiboma. Cumhuriyet Med. J. 2011; 33: 239–242.
28. Karakaya M.A., Koç O., Ekiz F., Ağaçhan A.F. Approach of forensic medicine to gossypiboma. Ulus Cerrahi Derg. 2015; 31: 78–80. https://doi.org/10.5152/ucd.2015.2728
29. O’Connor A., Coakley F., Meng M., Eberhardt S. Imaging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. Am. J. Roentgenol. 2003; 180: 481–489. https://doi.org/10.2214/ajr.180.2.1800481
30. Alis H., Soylu A., Dolay K., Kalaycı M., Ciltas A. Surgical intervention may not always be required in gossypiboma with intraluminal migration. Wld J. Gastroenterol. 2007; 13: 6605–6607. https://doi.org/10.3748/wjg.13.6605
31. Shyung L.R., Chang W.H., Lin S.C., Shih S.C., Kao C.R., Chou S.Y. Report of gossypiboma from the standpoint in medicine and law. Wld J Gastroenterol. 2005; 11: 1248–1249. https://doi.org/10.3748/wjg.v11.i8.1248
32. Dan D., Ramraj P., Solomon V., Leron O., Ramnarine M., Deonarine K., Naraynsingh V., Bascombe N. Gossypiboma Presenting as an Atypical Intra-Abdominal Cyst: Case Report. Health. 2014; 6: 2499–2504. https://doi.org/10.4236/health.2014.618287
33. Garg M., Aggarwal A.D. A Review of Medicolegal Consequences of Gossypiboma. J. Indian Acad. Forensic Med. 2010; 32: 358–361.
34. das Chagas Neto F.A., Agnollitto P.M., Mauad F.M., Barreto A.R.F., Muglia V.F., Elias J. Jr. Imaging findings of abdominal gossypibomas. Radiol. Bras. 2012; 45 (1): 53–58.
35. Kobayashi T., Miyakoshi N., Abe E., Abe T., Suzuki T., Takahashi M., Shimada Y. Gossypiboma 19 years after laminectomy mimicking a malignant spinal tumour: a case report. J. Med. Case Rep. 2014; 8 (1): 1–7. https://doi.org/10.1186/1752-1947-8-311
36. Беленькая О.И., Юдин А.Л. Варианты компьютерно-томографической картины госсипибомы. Диагностическая и интервенционная радиология. 2012; 6 (3): 13–18.
37. Lu Y.Y., Cheung Y.C., Ko S.F., Ng S.H. Calcified reticulate rind sign: a characteristic feature of gossypiboma on computed tomography. Wld J. Gastroenterol. 2005; 11: 4927–4929. https://doi.org/10.3748/wjg.v11.i31.4927
38. Choi B.I., Kim S.H., Yu E.S., Chung H.S., Han M.C., Kim C.W. Retained surgical sponge: diagnosis with CT and sonography. Am. J. Roentgenol. 1988; 150:1047– 1050. https://doi.org/10.2214/ajr.150.5.1047
39. Kokubo T., Itai Y., Ohtomo K., Yoshikawa K., Iio M., Atomi Y. Retained surgical sponges: CT and US appearance. Radiology. 1987; 165: 415–418. https://doi.org/10.1148/radiology.165.2.3310095
40. Kopka L., Fischer U., Gross A.J., Funke M., Oestmann J.W., Grabbe E. CT of retained surgical sponges (textilomas): pitfalls in detection and evaluation. J. Comput. Assist. Tomogr. 1996; 20: 919–923. https://doi.org/ 10.1097/00004728-199611000-00009
41. Rajput A., Loud P.A., Gibbs J.F., Kraybill W.G. Diagnostic challenges in patients with tumors. J. Clin. Oncol. 2003; 21: 3700–3701.
42. Manzella A., Filho P.B., Albuquerque E., Farias F., Kaercher J. Imaging of Gossypibomas: Pictorial Review. Am. J. Roentgenol. 2009; 193: S94–S101.
43. Yuh-Feng T., Chin-Chu W., Cheng-Tau S., Min-Tsung T. FDG PET CT features of an intraabdominal gossypiboma. Clin. Nucl. Med. 2005; 30: 561–563. https://doi.org/ 10.1097/01.rlu.0000170227.56173.2f
44. Haegeman S., Maleux G., Heye S., Daenens K. Textiloma complicated by abscess-formation, three years after surgical repair of abdominal aortic aneurysm. JBRBTR. 2008; 91:51–53.
45. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. An unusual cause of small bowel obstruction: gossypiboma – case report. BMC Surg. 2003; 3: 6. https://doi.org/10.1186/1471-2482-3-6
Ятрогенные когнитивные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста в Уральском регионе (некоторые клинические аспекты) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616.89 — 02 — 053.9(470.55) ББК 56.14
ЯТРОГЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ (НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ)
В.М. ПОЛЕЦКИЙ, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected] В.В. КОЛМОГОРОВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
Обсуждается проблема ятрогенных когнитивных расстройств. Обследовано 32 пациента, 18 мужчин и 14 женщин, средний возраст 67±6,3 года с нарастающими когнитивными нарушениями. Проводилось клиническое психиатрическое обследование, оценка неврологического и соматического статуса, ЭЭГ и МРТ головного мозга, психологическое исследование (краткое исследование психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE), батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB), тест рисования часов, шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating). Клиническое обследование показало, что у этой категории больных нередко отмечаются эпизоды спутанности сознания и делирия. Для ятрогений более характерно возникновение именно острых эпизодов спутанности, чем деменции. Косвенным подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств, является уменьшение их выраженности после отмены, вызвавшего их, лекарственного препарата. Терапевтическая тактика в отношении лечения таких пациентов заключалась в отмене и снижении доз потенциально опасных препаратов, уменьшении общего количества лекарств, при сохранении только жизненно необходимых. Назначение мягкой дезинтоксикации и снижение доз приводило достаточно быстрому улучшению психического состояния у большинства пациентов.
Ключевые слова: ятрогенные, когнитивные расстройства, старший зрелый и пожилой возраст, побочные эффекты лекарственной терапии, антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепиновые производные, барбитураты, бромиды, опиаты, препараты лития, холинолитики, агонисты допамина, карбамазепин, топирамат, вальпроаты, спутанность сознания, делирий, полипрогмазия, риск побочных явлений.
Актуальность. Ятрогенные когнитивные расстройства рассматриваются в настоящее время, как одна из частых причин потенциально обратимых деменций, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Их количество в популяции существенно и по некоторым данным составляют от 1,5 до 5% всех деменций [8]. При этом лица пожилого и старческого возраста часто принимают большое количество лекарственных препаратов (в среднем 8 препаратов при эпилепсии и 8,6 -при болезни Паркинсона), значительная часть из которых нередко назначается без должных на то оснований (до 40% назначаемых лекарственных средств) [7]. Лекарственное лечение из нескольких средств, относящихся к различным фармакологическим группам, получают 85% амбулаторных и более 95%
стационарных больных пожилого и старческого возраста, при этом примерно в 25% проводимое лечение или неэффективно, или проводится без должных на то оснований. В развитых странах эта тенденция особенно выражена, так в США пожилые, составляя 13% населения, потребляют 30% всех выписываемых врачами препаратов, в Великобритании (18% населения — лица пожилого возраста) — 45% препаратов [6]. В Великобритании 97% лиц, находящихся в домах престарелых, получают по тем или иным показаниям лекарственные препараты, тогда, как среди живущих дома таких 71% [6].
Побочные эффекты лекарственной терапии отмечаются у 30% госпитализированных по различным причинам больных, от 3 до 28% случаев всех госпитализаций связано с побочными эффектами терапии [7]. Общая
стоимость затрат в США, связанная с побочными эффектами лекарственной терапии, превышает уровень затрат в этой стране, связанных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями или сахарным диабетом [7].
Следует заметить, что в ряде случаев ятрогенные нарушения обусловлены приёмом неадекватно большой дозы препарата, в других случаях — побочным действием лекарств [1]. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это обусловлено целым рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией,
ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, изменённой фармакокинетикой.
Целью работы являлось уточнение клинико -диагностических и лечебных подходов к данному виду патологии.
Материал и методы исследования. Было обследовано 32 пациента, 18 мужчин и 14 женщин, средний возраст 67±6,3 года. Пациенты были направлены первично на консультацию психиатра в связи с нарастающими когнитивными нарушениями.
Всем пациентам проводилось клиническое психиатрическое обследование, оценка неврологического и соматического статуса, ЭЭГ и МРТ головного мозга, психологическое исследование (краткое исследование психического состояния (Mini-Mental State Examination — MMSE), батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB), тест рисования часов, шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating).
Результаты исследования. У обследованных пациентов наблюдался целый ряд соматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, колиты, гастриты, запоры, сахарный диабет, глаукома и др.). Психическое состояние пациентов пожилого возраста, ухудшалось на фоне назначения новых препаратов (9 больных), увеличения доз ранее назначенных (15 больных) или на фоне психотравматизации (8 пациентов). Пациенты принимали от 6 до 11 различных препаратов, в том числе антидепрессанты, нейролептики, седативные средства, бензодиазепиновые производные, барбитураты, противопаркинсонические
препараты (холинолитики, агонисты
дофамина), противоэпилептические препараты (карбамазепин, вальпроаты), диуретики, кортикостероиды, дигоксин.
На протяжении длительного времени пожилые больные часто не замечали побочных реакций либо эти реакции трактовались больным и его близкими как проявления нормального старения и только когда развивались выраженные нарушения познавательной сферы или острые психотические расстройства обращались за консультацией психиатра. При обследовании выявлялись средней тяжести когнитивные нарушения, эпизоды спутанности сознания, делирии, ухудшения в соматическом и неврологическом статусе. При
психологическом исследовании выявлялось по MMSE снижение от 20 до 14 баллов, по FAB от 13 до 9 баллов, по Global Deterioration Rating 45 баллов, тест рисования часов от 3 до 6 баллов. На ЭЭГ выявлялась медленная активность, дезорганизация ритмов, снижение
функциональной способности мозга, нарушенные функциональные пробы. На МРТ выявлялись признаки атрофии мозга. При обычном рутинном обследовании данные нарушения могли бы расцениваться как проявления деменции или деменции с психотическими симптомами различной этиологии, учитывая длительность
соматических заболеваний и возраст обследованных.
В тоже время большое количество принимаемых препаратов с непосредственным или опосредованным психотропным эффектом, возможность их лекарственного
взаимодействия, ухудшение психического состояния на фоне назначения новых препаратов, увеличения доз ранее назначенных лекарств или на фоне психотравматизации, позволило диагностировать ятрогенную причину когнитивных нарушений.
В настоящее время накоплен клинический опыт о том, что неблагоприятным эффектом на когнитивную сферу обладают
антидепрессанты, нейролептики,
бензодиазепиновые производные, барбитураты, бромиды, опиаты, препараты литии, противопаркинсонические препараты
(холинолитики, агонисты допамина), противоэпилептические препараты
(карбамазепин, топирамат, вальпроаты) [1, 2, 3, 4, 5]. Возможно неблагоприятное влияние на
когнитивную сферу лиц пожилого и старческого возраста дигоксина и диуретиков, которые нередко назначаются при сердечной недостаточности. При целом ряде соматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, запоры, сахарный диабет, глаукома и др.), особенно у лиц пожилого возраста, состояние больных может ухудшаться на фоне назначения лекарственных препаратов, обладающих холинолитической активностью. Таким образом, как при назначении подобных средств, так и при обследовании пациента с нарушениями памяти различной степени выраженности необходимо учитывать принимаемые им препараты [1, 2, 3, 4, 5]. Последнее наиболее актуально для препаратов, обладающих холинолитическими свойствами, поскольку они потенциально способны ухудшать мнестические функции.
Холинолитики применяются в неврологической (при паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологической (при язвенной болезни, диареи),
офтальмологической и урологической практике. Помимо собственно холинолитиков, ряд препаратов обладает холинолитическими свойствами, хотя они используются по другим показаниям. Так, атропиноподобными свойствами, в частности, обладают столь разные препараты как преднизолон, теофиллин, дигоксин, нифедипин, ранитидин,
дипиридамол, кодеин, каптоприл [6]. Следует заметить, что нередко больные пожилого возраста получают несколько таких препаратов одновременно. Кроме того, обладающие холинолитическими свойствами вещества могут содержаться в композитных препаратах, назначаемых при простуде, и даже в кожных кремах. Помимо нарушений памяти, антихолинергический эффект лекарственных средств может проявляться спутанностью, дезориентировкой, возбуждением,
галлюцинациями и делирием, а также сухостью кожи и слизистых, нарушениями зрения, падениями без видимой причины, тахикардией, кардиальными аритмиями, задержкой мочеиспускания. Любой лекарственный препарат, который действует на общий гомеостаз (например, диуретики) или на функционирование нейронов (например,
седативные средства) должен рассматриваться как возможная причина когнитивных нарушение. [1, 2]
Клиническое обследование показало, что каких либо типичных клинических проявлений ятрогенной деменции нет, однако у этой категории больных нередко отмечаются эпизоды спутанности сознания и делирия. Для ятрогений более характерно возникновение именно острых эпизодов спутанности, чем деменции. Косвенным подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств, является уменьшение их выраженности после отмены этого лекарственного препарата.
Терапевтическая тактика в отношении лечения таких пациентов заключалась в отмене и снижении доз потенциально опасных препаратов, уменьшении общего количества лекарств, при сохранении только жизненно необходимых. Назначение мягкой
дезинтоксикации и снижение доз приводило достаточно быстрому улучшению психического состояния у большинства пациентов (28 больных) в течении3-12 дней, у 4 пациентов наблюдалось медленное улучшение в течении 2х-3х недель. Кроме клинического улучшения когнитивных функций, наблюдалось
улучшение активности, двигательных нарушений и соматического состояния. Отмечался достоверный рост успешности выполнения когнитивных тестов. MMSE от 23 до 19 баллов, по FAB от 15 до13 баллов, по Global Deterioration Rating 14-15 баллов, тест рисования часов от 8 до 9 баллов. В дальнейшем пациентам назначалась
нейрометаболическая терапия и вальдоксан для купирования симптомов депрессии,
тревожности и расстройств сна.
Выводы. У пожилых пациентов с когнитивными нарушениями необходимо анализировать полипрогмазию и оценивать риски побочных явлений. Обнаруживаемые когнитивные расстройства, особенно, недавно появившиеся и психотические могут быть результатом ятрогении. Снижение и отмена препаратов, дезинтоксикация оказывают быстрый положительный клинический эффект, подтверждающий правильный диагноз.
Список литературы
1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. — М., 2002. — 85 с.
2. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. // Клин. фармакол. и терапия. -1994. -Т.3, N.4. — С. 69-75.
3. Колмогорова В.В., Полецкий В.М. Возрастные аспекты проявлений тревожности у пожилых жителей экологически неблагоприятных регионов Южного Урала. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. 2015. Т. 8. № 2. С. 106-111.
4. Полецкий В.М. Новые подходы к терапии непсихотических резидуально-органических расстройств. В книге: Актуальные проблемы возрастной наркологии материалы Региональной научно-практической конференции. под редакцией Е.Н. Кривулина, Н.Е. Буториной, Н.А. Бохана. 2011. С. 136-138.
5. Полецкий В.М., Колмогорова В.В. Динамика резидуально-органических состояний // Личность и общество: проблемы взаимодействия Материалы VIIМеждународной научно-практической конференции. 2014. С. 178-181.
6. Mintzer J., Burns A. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. //J. R. Soc. Med. -2000. -Vol.93. — P. 457-462.
7. Norrving B. An enigmatic encephalopathy. //Pract. Neurol. -2003. -Vol.3. — P.248-250..
8. Wahlund L.-O., Basun H., Waldemar G. Reversible or arrestable dementias. /In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N. Qizilbash et al. — Oxford: Blackwell Sciences, 2002. — P. 330-340.
IATROGENIC COGNITIVE DECLINE IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE IN THE
URAL REGION (SOME CLINICAL ASPECTS)
V.M. POLETSKIY, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] V.V. KOLMOGOROVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
Is discussed the problem of iatrogenic cognitive disorders. A total of 32 patients, 18 men and 14 women, mean age 67±6,3 years with increasing cognitive impairment. Conducts clinical psychiatric examination, assessment of neurological and somatic status, EEG and MRI of the brain, psychological research (brief study of mental status (Mini-Mental State Examination — MMSE), battery frontal dysfunction (Frontal Assessment Battery — FAB), drawing test hours, the scale general deterioration (Global deterioration Rating). Clinical examination showed that these patients are often observed episodes of confusion and delirium. For iatrogenic more common occurrence is an acute episode of confusion than dementia. An indirect confirmation of what the drug was the cause of cognitive impairment is a decrease in their severity after the cancellation, which caused them a drug. The therapeutic strategy in the treatment of these patients was canceling and reducing doses of potentially dangerous drugs, reducing the total number of drugs, while maintaining only essential. Appointment soft detoxification and reducing the doses resulted in fairly rapid improvement in mental state in most patients.
Keywords: iatrogenic, cognitive disorders, Senior mature and old age, the side effects of drug therapy, antidepressants, neuroleptics, benzodiazepine derivatives, barbiturates, bromides, opiates, drugs lithium, anticholinergics, dopamine agonists, carbamazepine, topiramate, valproate, confusion, delirium , poliprogmaziya, the risk of side effects.
факторов риска, последствий и профилактика
Clin Interv Aging. 2011; 6: 77–82.
Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, Бангкок, Таиланд
Для переписки: Сомпол Пермпонгкосол, Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, улица Рама 6 , Бангкок 10400, Таиланд, тел. +662 201 1315, факс +662 201 1315, электронная почта moc.liamg@gnopmreplopmos Авторские права © 2011 Permpongkosol, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей не получила широкого распространения. Факторами риска ятрогенного заболевания у пожилых людей являются ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами, множественные хронические заболевания, несколько врачей, госпитализация, а также медицинские или хирургические процедуры. Ятрогенное заболевание может иметь сильное психомоторное воздействие и важные социальные последствия.Выявление пациентов из группы высокого риска — первый шаг к профилактике, поскольку большинство ятрогенных заболеваний можно предотвратить. Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают специальные вмешательства, привлечение гериатрической междисциплинарной бригады, консультации фармацевта и отделения неотложной помощи пожилым людям.
Ключевые слова: ятрогенное заболевание, пожилые люди, факторы риска, профилактика
Введение
Определение термина «пожилой» широко варьируется в медицинской литературе, наиболее распространенные нижние пределы составляют 60, 65, 70, 75 и 80 лет. 1 Термин «пожилой» происходит от англосаксонского слова «eld», которое образует корень слов, передающих мудрость, накопленную с возрастом и опытом. 2 Слово «ятрогения» происходит от греческого языка и обозначает любое патологическое изменение, вызванное у пациента ненадлежащей практикой медицинских работников и приводящее к пагубным последствиям для здоровья пациента. 3 По данным Всемирной организации здравоохранения, ятрогенное заболевание можно определить как побочные реакции на лекарства или осложнения, вызванные немедикаментозными медицинскими вмешательствами. 4 Кроме того, ятрогенное заболевание было определено Дарчи и др. 5 как заболевание, вызванное лекарством, назначенным врачом, после медицинской или хирургической процедуры (за исключением преднамеренной передозировки, немедицинского вмешательства), несанкционированного назначения и событий окружающей среды. (например, падения, неисправное оборудование). Однако следует иметь в виду, что по определению побочная реакция на лекарственное средство отличается от побочного действия лекарственного средства тем, что первое является результатом, связанным с лекарством, тогда как второе, хотя и связано с приемом лекарства, не обязательно так. 6
Ятрогенное заболевание является важной причиной как смерти, так и болезней среди пожилых людей и встречается во всех аспектах медицинской практики, начиная с взаимоотношений между пациентом и врачом и включая диагностику, лечение и, наконец, профилактику заболеваний. . 3 В статье рассматриваются эпидемиология, факторы риска, последствия и профилактика ятрогенных заболеваний у пожилых людей.
Эпидемиология
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей точно не известна.Однако можно сделать оценки из предыдущих публикаций, касающихся ятрогенных заболеваний. Недавний метаанализ показал, что частота ятрогенных заболеваний составляет от 3,4% до 33,9%. 4 В 1998 г. Дарчи и др. 5 сообщили, что из 623 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, 68 (10,9%) были признаны ятрогенными. Причинами ятрогенного заболевания были лекарства в 41 случае, медицинские вмешательства в 12 и хирургические вмешательства в 15. Факторами риска ятрогенного заболевания были пожилой возраст и количество прописанных лекарств.Эти ятрогенные осложнения включали побочные эффекты лекарств (например, взаимодействия), падения, внутрибольничные инфекции, зоны давления, делирий и осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. В 2003 г. Peyriere et al. 7 сообщили, что вероятность избежания нежелательных лекарственных явлений как причины для госпитализации в терапевтических центрах или при возникновении во время госпитализации составила 57,9%. Эти побочные эффекты были связаны с терапевтическими ошибками, такими как неправильное введение лекарств, лекарственные взаимодействия и ошибка дозировки.Пациенты с побочными эффектами лекарств дольше оставались в больнице и принимали больше лекарств как до, так и во время пребывания в больнице ( P <0,05). Недавно Мерсье и др. Сообщили, что 19,5% госпитализаций в отделения интенсивной терапии были вызваны ятрогенными событиями с высокой долей шока, что привело к большей потребности в инвазивном лечении и более длительном пребывании в отделении интенсивной терапии. 8
Эпидемиологические исследования, проведенные фармацевтами и эпидемиологами, показали меньшую заболеваемость, чем терапевты.Atiqi et al повторно оценили распространенность ятрогенных госпитализаций, о которых сообщали в исследовании, проведенном терапевтами. 4 Чаще всего ятрогенные госпитализации наблюдались при сердечных заболеваниях, гипертонии, желудочно-кишечных заболеваниях, лечении антикоагулянтами и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. По крайней мере, 19% госпитализаций приходились на отделения внутренней медицины, кардиологии и пульмонологии, и до 29% этих госпитализаций предположительно были связаны с побочными эффектами лекарств. Интересно отметить, что наблюдалась большая разница между количеством госпитализаций по поводу ятрогенных заболеваний, согласно данным допущенных врачей и исследователей (229 против 380, соответственно).Aranaz-Andres et al. Продемонстрировали, что пациенты старше 65 лет имели более высокую частоту нежелательных явлений, чем пациенты младше этого возраста (12,4% против 5,4%, P <0,001, относительный риск 2,5) в больницах Испании. 9
Исследования пациентов в США старше 65 лет показывают, что каждый год в амбулаторных условиях происходит более 180 000 опасных для жизни или смертельных побочных эффектов лекарств, из которых по крайней мере половину можно предотвратить. 10 Наконец, ятрогенная патология у пожилого населения имеет еще большее влияние из-за сочетания двух основных демографических явлений, то есть абсолютного и процентного увеличения у пожилого населения параллельно с увеличением распространенности ятрогенной патологии с возрастом. 11
Факторы риска
У пожилых пациентов больше сопутствующих заболеваний, чем у их более молодых коллег. Повышенная частота побочных эффектов лекарств у пожилых пациентов может быть объяснена увеличением количества патологий или болезненных состояний, присутствующих у пожилых людей, а также количеством лекарств, принимаемых на долгосрочной основе, что приводит к изменению процессов выведения и выведения (почки , печень) и изменения уровня белка в плазме (например, гипоальбуминемия). Это повышенное воздействие медицинских вмешательств увеличивает риск неблагоприятных последствий лечения.Выявление пациентов из группы высокого риска — это первый шаг к профилактике, и большинство ятрогенных заболеваний можно избежать. 7
Ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами
Множественные лекарства (полипрагмазия), превращающие пожилых людей в живые «химические наборы», вероятно, являются наиболее распространенной угрозой ятрогенных заболеваний. В исследовании пожилых пациентов большое количество ежедневных лекарств увеличивало риск лекарственных взаимодействий, вызывающих ятрогенные заболевания, в 12,6% случаев. 12 Одновременный прием нескольких лекарств и наличие нескольких хронических заболеваний значительно увеличивают риск неблагоприятных взаимодействий лекарство-лекарство или лекарство-болезнь.Риск таких взаимодействий особенно высок среди пациентов с недоеданием или почечной недостаточностью. 13 Кроме того, некоторые лекарства имеют особенно высокий риск побочных эффектов у пожилых людей.
Несколько исследований падений среди пожилых людей показали, что слабительные средства могут быть фактором риска. Однако доказанной причинной связи между слабительными препаратами и падениями нет. Недавний метаанализ 14 показал, что у пожилых людей, получавших слабительные, вероятность падений в два раза выше, чем у тех, кто принимал не слабительные.Причинно-следственная связь, вероятно, не была напрямую связана с побочным эффектом использованного вещества, а скорее была отражением других патологий, которые могут вызывать падения. Эти патологии включали пожилой возраст, постельный режим или сопутствующую болезнь Паркинсона.
Множественные хронические болезни
Чем больше хронических заболеваний, тем выше риск того, что лечение одного заболевания усугубит другие состояния. Например, лечение артрита нестероидными противовоспалительными препаратами может обострить сердечную недостаточность, заболевание коронарной артерии или хронический гастрит. 13
Несколько врачей
Ошибочный диагноз, включая как избыточное, так и недостаточное лечение, является повторяющейся проблемой у пожилых людей. Наличие нескольких врачей может привести к нескоординированной помощи и ненужной полипрагмазии. В результате терапевтический режим пациента часто меняется без участия других врачей пациента, что увеличивает риск ятрогенных осложнений. 13
Госпитализация
Госпитализация жителей дома престарелых обходится дорого и потенциально подвергает жителей ятрогенным заболеваниям и психологическому ущербу. 15 Jahnigen et al сообщили о непропорционально высокой частоте ятрогенных заболеваний у госпитализированных пациентов старше 65 лет. 16 Foster et al. Продемонстрировали, что побочные эффекты в отделениях интенсивной терапии являются обычным явлением и имеют большое влияние на продолжительность пребывания в больнице. 17 По их оценкам, нежелательные явления были независимо связаны со средним увеличением продолжительности пребывания в больнице на 31 день. Это исследование подтверждает важность повышения безопасности пациентов в отделении интенсивной терапии путем мониторинга риска нежелательных явлений.
Медицинские или хирургические процедуры
Некоторые риски ятрогенных заболеваний можно контролировать. Риски, связанные с госпитализацией, включают внутрибольничную инфекцию, полипрагмазию и реакции при переливании крови. Госпитализированные пациенты с деменцией или иммобилизованные (например, после операции) подвержены высокому риску ятрогенных осложнений.
Медицинские технологии могут способствовать ятрогенным осложнениям, включая внезапную смерть или инфаркт миокарда после операции по замене клапана, инсульт после каротидной эндартерэктомии, перегрузку жидкостью после переливаний и инфузий, нежелательное продление жизни с помощью искусственного жизнеобеспечения и гипоксическую энцефалопатию после потенциально продления жизни сердечно-легочная реанимация.
Что касается эпидуральной анестезии, Date et al сообщили, что эпидуральные катетеры были неправильно размещены в субарахноидальном пространстве в шести случаях и в грудной полости в двух случаях в течение восьми лет (1999–2007) в городской университетской больнице. 18 В урологии Permpongkosol et al. 19 сообщили о своем опыте лапароскопической экстрапузырной неуретероцистостомии по поводу ятрогенной дистальной стриктуры мочеточника с использованием техники трансперитонеального интракорпорального наложения швов от руки.Одному пациенту, 77-летнему мужчине, была проведена антирефлюксная реимплантация мочеточника по Личу-Грегуару после осложнений, возникших в результате трансуретральной резекции простаты.
Последствия
В 1980 году Всемирная организация здравоохранения ввела новую систему классификации, относящуюся к последствиям болезней, известную как «Международная классификация нарушений, инвалидности и физических недостатков». Клиницисты должны знать, как проявляются ятрогенные заболевания у пожилых людей и как с ними бороться.Поскольку одним из отличительных признаков старения, по-видимому, является потеря резервной способности и, следовательно, потеря способности реагировать на стресс, многие пожилые люди могут не проявлять характерных симптомов, связанных с данным заболеванием.
Более того, большинство пожилых людей страдают несколькими хроническими заболеваниями, что затрудняет четкое определение симптома ятрогенного заболевания в контексте сосуществующих проблем. Таким образом, диагноз ятрогенного заболевания требует значительной проницательности и тонкости.Ятрогенное заболевание может случиться с кем угодно, особенно среди пожилых людей, и может иметь весьма травмирующие психомоторные и социальные последствия. В результате ятрогенного заболевания пациент может стать зависимым от третьего лица и больше не сможет выходить из дома. Ятрогенное заболевание, возникшее в результате медицинского вмешательства, в некоторых случаях может привести к путанице при обследовании и патологоанатомическом исследовании. Например, Чаттопадхай и Пал сообщили о редком случае, когда ятрогенные травмы, нанесенные практикующим врачом в ходе лечения случая суицидального повешения, привели к подозрению в отношении характера смерти. 20
Профилактика
Предотвратимое событие может быть определено как событие, которое не произошло бы, если бы медицинская наука могла обеспечить оптимальное лечение. Профилактика остается лучшей гарантией хорошего качества жизни и может снизить социальные и экономические издержки болезни. 21 Однако было показано, что пожилые пациенты и люди с большим количеством проблем со здоровьем подвергаются повышенному риску предотвратимых нежелательных явлений. 22
Выявление пожилых людей, относящихся к группе повышенного риска, минимизация приема лекарств, раннее выявление и лечение заболеваний, а также тщательное ведение хронических заболеваний являются необходимыми компонентами профилактической помощи.Мерсье и др. Сообщили, что 73,8% ятрогенных событий в их исследовании случаев отделения интенсивной терапии казались предотвратимыми. 8
Традиционное трехстороннее разделение профилактики на первичную, вторичную и третичную профилактику трудно поддерживать при рассмотрении медицинских потребностей пожилых людей. 23 , 24 Первичная профилактика направлена на то, чтобы остановить ятрогенное заболевание до того, как оно начнется, обычно путем снижения или устранения факторов риска. При вторичной профилактике ятрогенное заболевание выявляется и лечится на ранней стадии, до появления симптомов или функциональной потери, тем самым сводя к минимуму заболеваемость и смертность.При третичной профилактике существующее симптоматическое, обычно хроническое, ятрогенное заболевание лечится соответствующим образом, чтобы предотвратить дальнейшую функциональную потерю. Ятрогенные заболевания — самая предотвратимая проблема среди пожилых людей. Сейчас обсуждаются вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения.
Специальные вмешательства
До 50% побочных эффектов, возникающих в больницах, можно предотвратить. Менеджеры по медицинскому обслуживанию, которые способствуют общению между практикующими врачами, должны обеспечивать предоставление необходимых услуг и предотвращать дублирование этих услуг. 13 Было доказано, что языковые барьеры и инвалидность, влияющие на общение, снижают качество медицинской помощи. 22 Пациенты с проблемами общения оказались в группе повышенного риска предотвратимых нежелательных явлений. Необходимо разработать и оценить меры по снижению риска для этих пациентов.
Были протестированы некоторые конкретные меры по снижению ятрогенных заболеваний. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что письмо врача общей практики было очень эффективным в сокращении употребления бензодиазепинов среди пожилых людей. 24 , 25 Менеджеры по уходу могут быть наняты группами врачей, планами медицинского страхования, общественными или правительственными организациями. Ослабленные пожилые люди больше всего выигрывают от ведения пациентов. Ведение госпитализированных пожилых людей должно быть междисциплинарным и учитывать особые клинические и терапевтические характеристики такой популяции. Чтобы уменьшить частоту побочных эффектов, необходимо более эффективное использование лекарств, особенно у пожилых людей. Большинство ятрогенных расстройств можно избежать, соблюдая простые меры предосторожности, например, увеличив осведомленность о противопоказаниях, ограничив самолечение и снизив количество сопутствующих лекарств. 7 Реализация программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры, тем самым повысив безопасность пациентов. 26
Гериатрическая междисциплинарная команда
Комплексная многомерная оценка пожилых людей является одним из краеугольных камней специальности гериатрической медицины. Гериатрическая междисциплинарная команда оценивает все потребности пациента, разрабатывает скоординированный план ухода и управляет (или вместе с лечащим врачом оказывает помощь).Поскольку это вмешательство требует значительных ресурсов, его лучше всего использовать для очень сложных случаев. 13
Благодаря улучшенному сотрудничеству между врачами и практикующими специалистами в области здравоохранения, специализирующимися на безопасности лекарственных средств, врачи могут лучше узнать о побочных эффектах лекарств. Кроме того, тесный контакт между пациентами и медсестрами позволяет медсестрам играть ведущую роль в предотвращении и обнаружении побочных эффектов лекарственных препаратов. 7
Исследование, проведенное Дос Сантосом и Сеолимом 27 , указывает на важность разработки методов, побуждающих медсестер точно сообщать о ятрогенных явлениях, а также создавать палаты специально для пожилых людей.Однако их отчет не был подробным и не указывал на вмешательства, которые могли бы предотвратить новые события.
Блиндерман поднял вопрос о ятрогенном вреде, вызванном опиоидами, и обсудил, что считается врачебной ошибкой в этих обстоятельствах, предполагая, что специалисты по паллиативной помощи несут уникальную ответственность за предоставление рекомендаций и установление стандарта лечения, которого должны придерживаться все клиницисты. 28
Консультация фармацевта
Фармацевт может помочь свести к минимуму потенциальные осложнения, вызванные полипрагмазией и неправильным употреблением лекарств. 13 Авторы предыдущего метаанализа призвали лиц, назначающих лекарства, изменить свои привычки в отношении лечения запоров у пожилых людей. 14 Соотношение риск / польза вводимых лекарств можно улучшить, если лучше знать истории болезни пациентов и факторы риска побочных эффектов лекарств. 7
Клинические руководства часто основываются на результатах клинических испытаний, проводимых с участием молодых людей с более низким уровнем сложности заболевания. 29 Таким образом, рекомендации клинических руководств могут быть трудно применимы к пожилым людям. Фуско и др. Представили обоснование и методологию CRIME (Развитие CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств пожилыми людьми), переведя рекомендации общих клинических руководств для этого типа пациентов. 29 Помимо внимания к возможности новых ятрогенных проблем, также разумно пересматривать всю схему приема лекарств пациента не реже двух раз в год, включая категории, которые часто упускаются из виду пациентами и врачом, т. Е. Лекарства, покупаемые без рецепта, и «Нутрицевтики», такие как лечебные травы или пищевые добавки. 10
Отделения неотложной помощи для престарелых
Традиционно неотложной медицинской помощи было недостаточно для удовлетворения комплексных потребностей в уходе за ослабленными пожилыми людьми. 30 Эти отделения находятся в больничных палатах с протоколами, обеспечивающими тщательное обследование пожилых пациентов на предмет потенциальных ятрогенных проблем до их возникновения, а также выявление любых таких проблем и соответствующее лечение. 13 Ахмед и Пирс показали, что отделение неотложной помощи для престарелых связано с положительными глобальными результатами (например, стоимостью, продолжительностью пребывания, коэффициентами повторной госпитализации, использованием, реабилитацией, познанием, функцией, удовлетворенностью пациента / персонала).Дальнейшие исследования показали снижение частоты делирия и полипрагмазии. 30
Ou et al. 31 сообщили, что опыт хирурга в хирургии желчевыводящих путей, предоперационная визуализация, точные оперативные процедуры и переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии, когда это необходимо, являются важными мерами для предотвращения повреждений общих желчных протоков. Ятрогенные повреждения уретры являются существенным источником предотвратимых заболеваний у госпитализированных пациентов мужского пола. Осуществление программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры и, таким образом, повысить безопасность пациентов. 26
Бантинг и др. 31 опубликовали статью, чтобы вооружить врачей адекватными практическими знаниями в области управления рисками и информацией об управлении качеством, что позволит им более эффективно практиковать в сегодняшней судебной и нормативной обстановке. 32
Пациентам рекомендуется подготовить предварительные инструкции, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений. 13 Эти документы могут помочь предотвратить нежелательное лечение тяжелобольных пациентов, которые не могут говорить за себя.
Заключение
Ятрогенные заболевания пожилого населения имеют особенно значительное влияние из-за сочетания основных демографических явлений. Несколько лекарств, несколько врачей, несколько хронических заболеваний, госпитализация и болезни, возникающие в результате медицинских или хирургических процедур, увеличивают риск ятрогенного заболевания у пожилых людей. Ятрогенное заболевание может иметь значительное психомоторное воздействие и разрушительные социальные последствия. Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают гериатрическую междисциплинарную команду, консультации фармацевта, отделения неотложной помощи для престарелых и предварительные указания.
Сноски
Раскрытие информации
Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. Шмитт Р., Кока С., Канбай М., Тинетти М.Э., Кэнтли Л.Г., Парих С.Р. Восстановление функции почек после острого повреждения почек у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (2): 262–271. [PubMed] [Google Scholar] 2. Chronopoulos A, Cruz DN, Ronco C. Острое повреждение почек, приобретенное в больнице, у пожилых людей. Нат Рев Нефрол.2010. 6 (3): 141–149. [PubMed] [Google Scholar] 3. Перейра А.С., Франкен Р.А., Спровиери С.Р., Голин В.Ятрогения в кардиологии. Arq Bras Cardiol. 2000. 75 (1): 75–78. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атики Р., ван Боммель Э, Клеофас Т. Дж., Звиндерман А. Х. Распространенность ятрогенных госпитализаций в отделения медицины / кардиологии / пульмонологии в больнице общего профиля на 1250 коек. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010. 48 (8): 517–524. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дарчи Б., Ле Мьер Э, Фигередо Б., Баву Э, Каду Г., Домарт Ю.Больные поступили в реанимацию по поводу ятрогенного заболевания. Факторы риска и последствия. Rev Med Interne. 1998. 19 (7): 470–478. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 6. Крессвелл К.М., Фернандо Б., МакКинстри Б., Шейх А. Неблагоприятные эффекты приема лекарств у пожилых людей. Br Med Bull. 2007. 83: 259–274. [PubMed] [Google Scholar] 7. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, et al. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, связанные с госпитализацией. Энн Фармакотер. 2003. 37 (1): 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мерсье Э, Жиродо Б, Джини Дж, Перротин Д, Декин П.Ф.Ятрогенные события, способствующие госпитализации в ОИТ: проспективное исследование. Intensive Care Med. 2010. 36 (6): 1033–1037. [PubMed] [Google Scholar] 9. Араназ-Андрес Дж. М., Айбар-Ремон С., Виталлер-Мурильо Дж., Руис-Лопес П., Лимон-Рамирес Р., Терол-Гарсия Е. Частота нежелательных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи, в Испании: результаты испанского национального исследования нежелательных явлений . J Epidemiol Community Health. 2008. 62 (12): 1022–1029. [PubMed] [Google Scholar] 10. Avorn J, Shrank WH. Побочные реакции на лекарства у пожилых людей: серьезная причина предотвратимого заболевания.BMJ. 2008. 336 (7650): 956–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Унгуряну Г., Алекса ID, Стойка О. Ятрогения и пожилые люди. Преподобный Мед Чир Соц Мед Нат Яссы. 2007. 111 (4): 80–10. Румынский. [PubMed] [Google Scholar] 12. Fradet G, Legac X, Charlois T, Ponge T, Cottin S. Ятрогенные лекарственные заболевания, требующие госпитализации, у пациентов старше 65 лет. Годовое ретроспективное исследование в отделении внутренних болезней. Rev Med Interne. 1996. 17 (6): 456–460. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 14.Bloch F, Thibaud M, Dugue B, Breque C, Rigaud AS, Kemoun G. Слабительные как фактор риска ятрогенных падений у пожилых людей: миф или реальность? Наркотики старения. 2010. 27 (11): 895–901. [PubMed] [Google Scholar] 15. Грабовски, округ Колумбия, Стюарт К.А., Бродерик С.М., Кутс Л.А. Предикторы госпитализации в дом престарелых: обзор литературы. Med Care Res Rev.2008; 65 (1): 3–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джаниген Д., Хэннон С., Лаксон Л., LaForce FM. Ятрогенное заболевание у госпитализированных ветеранов пожилого возраста. J Am Geriatr Soc.1982. 30 (6): 387–390. [PubMed] [Google Scholar] 17. Forster AJ, Kyeremanteng K, Hooper J, Shojania KG, van Walraven C. Влияние неблагоприятных событий в отделении интенсивной терапии на больничную смертность и продолжительность пребывания в больнице. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 259. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Date Y, Ishikawa S, Fujisawa A, Uchida T, Nakazawa K, Makita K. Неправильное положение эпидурального катетера: 8-летний ретроспективный анализ системы сообщений о происшествиях в городской университетской больнице. Масуи. 2010. 59 (10): 1224–1227.Японский. [PubMed] [Google Scholar] 19. Permpongkosol S, Bella AJ, Tantarawongsa U, Stoller ML. Лапароскопическая экстравазикальная реимплантация мочеточника при ятрогенной дистальной стриктуре мочеточника. J Med Assoc Thai. 2009. 92 (10): 1380–1386. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chattopadhyay S, Pal I. Ятрогенные травмы, вызывающие подозрение на убийство. J Forensic Leg Med. 2008. 15 (7): 447–449. [PubMed] [Google Scholar] 21. Абдельмула Л., Текая Р., Бен Хадж Яхья С., Чаабуни Л., Зуари Р. Заболеваемость пожилых людей в стационарной ревматологической клинике.Tunis Med. 2008. 86 (4): 350–354. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 22. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Влияние проблем с общением с пациентами на риск предотвратимых нежелательных явлений в условиях оказания неотложной помощи. CMAJ. 2008. 178 (12): 1555–1562. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Мейсон А., Уэтерли Х., Спилсбери К. и др. Систематический обзор эффективности и рентабельности различных моделей временного ухода на уровне сообществ для ослабленных пожилых людей и лиц, осуществляющих за ними уход.Оценка медицинских технологий. 2007. 11 (15): 1–157. iii. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кормак М. А., Суини К. Г., Хьюз-Джонс Н., Фут Г. А.. Оценка простой и рентабельной стратегии сокращения использования бензодиазепинов в общей практике. Br J Gen Pract. 1994. 44 (378): 5–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кашефи К., Мессер К., Барден Р., Секстон С., Парсонс Дж. Заболеваемость и профилактика ятрогенных повреждений уретры. J Urol. 2008. 179 (6): 2254–2257. [PubMed] [Google Scholar] 27. Дос Сантос JC, Ceolim MF.Сестринские ятрогенные события у госпитализированных пациентов пожилого возраста. Ред. Esc Enferm USP. 2009. 43 (4): 810–817. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 28. Компакт-диск Blinderman. Опиоиды, ятрогенный вред и раскрытие врачебной ошибки. J Управление симптомами боли. 2010. 39 (2): 309–313. [PubMed] [Google Scholar] 29. Фуско Д., Латтанцио Ф., Тосато М. и др. Разработка CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств среди пожилых сложных пациентов (CRIME). Проект: обоснование и методология. Наркотики старения. 2009; 26 (Дополнение 1): 3–13. [PubMed] [Google Scholar] 30.Ахмед Н.Н., Пирс С.Е. Неотложная помощь пожилым людям: обзор литературы. Popul Health Manag. 2010. 13 (4): 219–225. [PubMed] [Google Scholar] 31. Оу З.Б., Ли С.В., Лю К.А. и др. Профилактика повреждения общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии. Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2009. 8 (4): 414–417. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бантинг Р.Ф., младший, Бентон Дж., Морган В.Д. Практические принципы управления рисками для врачей. J Healthc Risk Manag. 1998. 18 (4): 29–53. [PubMed] [Google Scholar]факторов риска, последствий и профилактика
Clin Interv Aging.2011; 6: 77–82.
Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, Бангкок, Таиланд
Для переписки: Сомпол Пермпонгкосол, Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, улица Рама 6 , Бангкок 10400, Таиланд, тел. +662 201 1315, факс +662 201 1315, электронная почта moc.liamg@gnopmreplopmos Авторские права © 2011 Permpongkosol, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование, при условии оригинальная работа правильно процитирована.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей не получила широкого распространения. Факторами риска ятрогенного заболевания у пожилых людей являются ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами, множественные хронические заболевания, несколько врачей, госпитализация, а также медицинские или хирургические процедуры. Ятрогенное заболевание может иметь сильное психомоторное воздействие и важные социальные последствия. Выявление пациентов из группы высокого риска — первый шаг к профилактике, поскольку большинство ятрогенных заболеваний можно предотвратить.Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают специальные вмешательства, привлечение гериатрической междисциплинарной бригады, консультации фармацевта и отделения неотложной помощи пожилым людям.
Ключевые слова: ятрогенное заболевание, пожилые люди, факторы риска, профилактика
Введение
Определение термина «пожилой» широко варьируется в медицинской литературе, наиболее распространенные нижние пределы составляют 60, 65, 70, 75 и 80 лет. 1 Термин «пожилой» происходит от англосаксонского слова «eld», которое образует корень слов, передающих мудрость, накопленную с возрастом и опытом. 2 Слово «ятрогения» происходит от греческого языка и обозначает любое патологическое изменение, вызванное у пациента ненадлежащей практикой медицинских работников и приводящее к пагубным последствиям для здоровья пациента. 3 По данным Всемирной организации здравоохранения, ятрогенное заболевание можно определить как побочные реакции на лекарства или осложнения, вызванные немедикаментозными медицинскими вмешательствами. 4 Кроме того, ятрогенное заболевание было определено Дарчи и др. 5 как заболевание, вызванное лекарством, назначенным врачом, после медицинской или хирургической процедуры (за исключением преднамеренной передозировки, немедицинского вмешательства), несанкционированного назначения и событий окружающей среды. (например, падения, неисправное оборудование).Однако следует иметь в виду, что по определению побочная реакция на лекарственное средство отличается от побочного действия лекарственного средства тем, что первое является результатом, связанным с лекарством, тогда как второе, хотя и связано с приемом лекарства, не обязательно так. 6
Ятрогенное заболевание является важной причиной как смерти, так и болезней среди пожилых людей и встречается во всех аспектах медицинской практики, начиная с взаимоотношений между пациентом и врачом и включая диагностику, лечение и, наконец, профилактику заболеваний. . 3 В статье рассматриваются эпидемиология, факторы риска, последствия и профилактика ятрогенных заболеваний у пожилых людей.
Эпидемиология
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей точно не известна. Однако можно сделать оценки из предыдущих публикаций, касающихся ятрогенных заболеваний. Недавний метаанализ показал, что частота ятрогенных заболеваний составляет от 3,4% до 33,9%. 4 В 1998 г. Дарчи и др. 5 сообщили, что из 623 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, 68 (10.9%) были признаны ятрогенными. Причинами ятрогенного заболевания были лекарства в 41 случае, медицинские вмешательства в 12 и хирургические вмешательства в 15. Факторами риска ятрогенного заболевания были пожилой возраст и количество прописанных лекарств. Эти ятрогенные осложнения включали побочные эффекты лекарств (например, взаимодействия), падения, внутрибольничные инфекции, зоны давления, делирий и осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. В 2003 г. Peyriere et al. 7 сообщили, что показатель предотвратимости побочных эффектов лекарств как причины для госпитализации в терапевтических отделениях или при возникновении во время госпитализации составил 57.9%. Эти побочные эффекты были связаны с терапевтическими ошибками, такими как неправильное введение лекарств, лекарственные взаимодействия и ошибка дозировки. Пациенты с побочными эффектами лекарств дольше оставались в больнице и принимали больше лекарств как до, так и во время пребывания в больнице ( P <0,05). Недавно Мерсье и др. Сообщили, что 19,5% госпитализаций в отделения интенсивной терапии были вызваны ятрогенными событиями с высокой долей шока, что привело к большей потребности в инвазивном лечении и более длительном пребывании в отделении интенсивной терапии. 8
Эпидемиологические исследования, проведенные фармацевтами и эпидемиологами, показали меньшую заболеваемость, чем терапевты. Atiqi et al повторно оценили распространенность ятрогенных госпитализаций, о которых сообщали в исследовании, проведенном терапевтами. 4 Чаще всего ятрогенные госпитализации наблюдались при сердечных заболеваниях, гипертонии, желудочно-кишечных заболеваниях, лечении антикоагулянтами и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. По крайней мере, 19% госпитализаций приходились на отделения внутренней медицины, кардиологии и пульмонологии, и до 29% этих госпитализаций предположительно были связаны с побочными эффектами лекарств.Интересно отметить, что наблюдалась большая разница между количеством госпитализаций по поводу ятрогенных заболеваний, согласно данным допущенных врачей и исследователей (229 против 380, соответственно). Aranaz-Andres et al. Продемонстрировали, что пациенты старше 65 лет имели более высокую частоту нежелательных явлений, чем пациенты младше этого возраста (12,4% против 5,4%, P <0,001, относительный риск 2,5) в больницах Испании. 9
Исследования пациентов в США старше 65 лет показывают, что каждый год в амбулаторных условиях происходит более 180 000 опасных для жизни или смертельных побочных эффектов лекарств, из которых по крайней мере половину можно предотвратить. 10 Наконец, ятрогенная патология у пожилого населения имеет еще большее влияние из-за сочетания двух основных демографических явлений, то есть абсолютного и процентного увеличения у пожилого населения параллельно с увеличением распространенности ятрогенной патологии с возрастом. 11
Факторы риска
У пожилых пациентов больше сопутствующих заболеваний, чем у их более молодых коллег. Повышенная частота побочных эффектов лекарств у пожилых пациентов может быть объяснена увеличением количества патологий или болезненных состояний, присутствующих у пожилых людей, а также количеством лекарств, принимаемых на долгосрочной основе, что приводит к изменению процессов выведения и выведения (почки , печень) и изменения уровня белка в плазме (например, гипоальбуминемия).Это повышенное воздействие медицинских вмешательств увеличивает риск неблагоприятных последствий лечения. Выявление пациентов из группы высокого риска — это первый шаг к профилактике, и большинство ятрогенных заболеваний можно избежать. 7
Ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами
Множественные лекарства (полипрагмазия), превращающие пожилых людей в живые «химические наборы», вероятно, являются наиболее распространенной угрозой ятрогенных заболеваний. В исследовании пожилых пациентов, большое количество ежедневных лекарств увеличивало риск лекарственных взаимодействий, ответственных за ятрогенные заболевания, у 12.6% случаев. 12 Одновременный прием нескольких лекарств и наличие нескольких хронических заболеваний значительно увеличивают риск неблагоприятных взаимодействий лекарство-лекарство или лекарство-болезнь. Риск таких взаимодействий особенно высок среди пациентов с недоеданием или почечной недостаточностью. 13 Кроме того, некоторые лекарства имеют особенно высокий риск побочных эффектов у пожилых людей.
Несколько исследований падений среди пожилых людей показали, что слабительные средства могут быть фактором риска.Однако доказанной причинной связи между слабительными препаратами и падениями нет. Недавний метаанализ 14 показал, что у пожилых людей, получавших слабительные, вероятность падений в два раза выше, чем у тех, кто принимал не слабительные. Причинно-следственная связь, вероятно, не была напрямую связана с побочным эффектом использованного вещества, а скорее была отражением других патологий, которые могут вызывать падения. Эти патологии включали пожилой возраст, постельный режим или сопутствующую болезнь Паркинсона.
Множественные хронические болезни
Чем больше хронических заболеваний, тем выше риск того, что лечение одного заболевания усугубит другие состояния.Например, лечение артрита нестероидными противовоспалительными препаратами может обострить сердечную недостаточность, заболевание коронарной артерии или хронический гастрит. 13
Несколько врачей
Ошибочный диагноз, включая как избыточное, так и недостаточное лечение, является повторяющейся проблемой у пожилых людей. Наличие нескольких врачей может привести к нескоординированной помощи и ненужной полипрагмазии. В результате терапевтический режим пациента часто меняется без участия других врачей пациента, что увеличивает риск ятрогенных осложнений. 13
Госпитализация
Госпитализация жителей дома престарелых обходится дорого и потенциально подвергает жителей ятрогенным заболеваниям и психологическому ущербу. 15 Jahnigen et al сообщили о непропорционально высокой частоте ятрогенных заболеваний у госпитализированных пациентов старше 65 лет. 16 Foster et al. Продемонстрировали, что побочные эффекты в отделениях интенсивной терапии являются обычным явлением и имеют большое влияние на продолжительность пребывания в больнице. 17 По их оценкам, нежелательные явления были независимо связаны со средним увеличением продолжительности пребывания в больнице на 31 день.Это исследование подтверждает важность повышения безопасности пациентов в отделении интенсивной терапии путем мониторинга риска нежелательных явлений.
Медицинские или хирургические процедуры
Некоторые риски ятрогенных заболеваний можно контролировать. Риски, связанные с госпитализацией, включают внутрибольничную инфекцию, полипрагмазию и реакции при переливании крови. Госпитализированные пациенты с деменцией или иммобилизованные (например, после операции) подвержены высокому риску ятрогенных осложнений.
Медицинские технологии могут способствовать ятрогенным осложнениям, включая внезапную смерть или инфаркт миокарда после операции по замене клапана, инсульт после каротидной эндартерэктомии, перегрузку жидкостью после переливаний и инфузий, нежелательное продление жизни с помощью искусственного жизнеобеспечения и гипоксическую энцефалопатию после потенциально продления жизни сердечно-легочная реанимация.
Что касается эпидуральной анестезии, Date et al сообщили, что эпидуральные катетеры были неправильно размещены в субарахноидальном пространстве в шести случаях и в грудной полости в двух случаях в течение восьми лет (1999–2007) в городской университетской больнице. 18 В урологии Permpongkosol et al. 19 сообщили о своем опыте лапароскопической экстрапузырной неуретероцистостомии по поводу ятрогенной дистальной стриктуры мочеточника с использованием техники трансперитонеального интракорпорального наложения швов от руки.Одному пациенту, 77-летнему мужчине, была проведена антирефлюксная реимплантация мочеточника по Личу-Грегуару после осложнений, возникших в результате трансуретральной резекции простаты.
Последствия
В 1980 году Всемирная организация здравоохранения ввела новую систему классификации, относящуюся к последствиям болезней, известную как «Международная классификация нарушений, инвалидности и физических недостатков». Клиницисты должны знать, как проявляются ятрогенные заболевания у пожилых людей и как с ними бороться.Поскольку одним из отличительных признаков старения, по-видимому, является потеря резервной способности и, следовательно, потеря способности реагировать на стресс, многие пожилые люди могут не проявлять характерных симптомов, связанных с данным заболеванием.
Более того, большинство пожилых людей страдают несколькими хроническими заболеваниями, что затрудняет четкое определение симптома ятрогенного заболевания в контексте сосуществующих проблем. Таким образом, диагноз ятрогенного заболевания требует значительной проницательности и тонкости.Ятрогенное заболевание может случиться с кем угодно, особенно среди пожилых людей, и может иметь весьма травмирующие психомоторные и социальные последствия. В результате ятрогенного заболевания пациент может стать зависимым от третьего лица и больше не сможет выходить из дома. Ятрогенное заболевание, возникшее в результате медицинского вмешательства, в некоторых случаях может привести к путанице при обследовании и патологоанатомическом исследовании. Например, Чаттопадхай и Пал сообщили о редком случае, когда ятрогенные травмы, нанесенные практикующим врачом в ходе лечения случая суицидального повешения, привели к подозрению в отношении характера смерти. 20
Профилактика
Предотвратимое событие может быть определено как событие, которое не произошло бы, если бы медицинская наука могла обеспечить оптимальное лечение. Профилактика остается лучшей гарантией хорошего качества жизни и может снизить социальные и экономические издержки болезни. 21 Однако было показано, что пожилые пациенты и люди с большим количеством проблем со здоровьем подвергаются повышенному риску предотвратимых нежелательных явлений. 22
Выявление пожилых людей, относящихся к группе повышенного риска, минимизация приема лекарств, раннее выявление и лечение заболеваний, а также тщательное ведение хронических заболеваний являются необходимыми компонентами профилактической помощи.Мерсье и др. Сообщили, что 73,8% ятрогенных событий в их исследовании случаев отделения интенсивной терапии казались предотвратимыми. 8
Традиционное трехстороннее разделение профилактики на первичную, вторичную и третичную профилактику трудно поддерживать при рассмотрении медицинских потребностей пожилых людей. 23 , 24 Первичная профилактика направлена на то, чтобы остановить ятрогенное заболевание до того, как оно начнется, обычно путем снижения или устранения факторов риска. При вторичной профилактике ятрогенное заболевание выявляется и лечится на ранней стадии, до появления симптомов или функциональной потери, тем самым сводя к минимуму заболеваемость и смертность.При третичной профилактике существующее симптоматическое, обычно хроническое, ятрогенное заболевание лечится соответствующим образом, чтобы предотвратить дальнейшую функциональную потерю. Ятрогенные заболевания — самая предотвратимая проблема среди пожилых людей. Сейчас обсуждаются вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения.
Специальные вмешательства
До 50% побочных эффектов, возникающих в больницах, можно предотвратить. Менеджеры по медицинскому обслуживанию, которые способствуют общению между практикующими врачами, должны обеспечивать предоставление необходимых услуг и предотвращать дублирование этих услуг. 13 Было доказано, что языковые барьеры и инвалидность, влияющие на общение, снижают качество медицинской помощи. 22 Пациенты с проблемами общения оказались в группе повышенного риска предотвратимых нежелательных явлений. Необходимо разработать и оценить меры по снижению риска для этих пациентов.
Были протестированы некоторые конкретные меры по снижению ятрогенных заболеваний. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что письмо врача общей практики было очень эффективным в сокращении употребления бензодиазепинов среди пожилых людей. 24 , 25 Менеджеры по уходу могут быть наняты группами врачей, планами медицинского страхования, общественными или правительственными организациями. Ослабленные пожилые люди больше всего выигрывают от ведения пациентов. Ведение госпитализированных пожилых людей должно быть междисциплинарным и учитывать особые клинические и терапевтические характеристики такой популяции. Чтобы уменьшить частоту побочных эффектов, необходимо более эффективное использование лекарств, особенно у пожилых людей. Большинство ятрогенных расстройств можно избежать, соблюдая простые меры предосторожности, например, увеличив осведомленность о противопоказаниях, ограничив самолечение и снизив количество сопутствующих лекарств. 7 Реализация программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры, тем самым повысив безопасность пациентов. 26
Гериатрическая междисциплинарная команда
Комплексная многомерная оценка пожилых людей является одним из краеугольных камней специальности гериатрической медицины. Гериатрическая междисциплинарная команда оценивает все потребности пациента, разрабатывает скоординированный план ухода и управляет (или вместе с лечащим врачом оказывает помощь).Поскольку это вмешательство требует значительных ресурсов, его лучше всего использовать для очень сложных случаев. 13
Благодаря улучшенному сотрудничеству между врачами и практикующими специалистами в области здравоохранения, специализирующимися на безопасности лекарственных средств, врачи могут лучше узнать о побочных эффектах лекарств. Кроме того, тесный контакт между пациентами и медсестрами позволяет медсестрам играть ведущую роль в предотвращении и обнаружении побочных эффектов лекарственных препаратов. 7
Исследование, проведенное Дос Сантосом и Сеолимом 27 , указывает на важность разработки методов, побуждающих медсестер точно сообщать о ятрогенных явлениях, а также создавать палаты специально для пожилых людей.Однако их отчет не был подробным и не указывал на вмешательства, которые могли бы предотвратить новые события.
Блиндерман поднял вопрос о ятрогенном вреде, вызванном опиоидами, и обсудил, что считается врачебной ошибкой в этих обстоятельствах, предполагая, что специалисты по паллиативной помощи несут уникальную ответственность за предоставление рекомендаций и установление стандарта лечения, которого должны придерживаться все клиницисты. 28
Консультация фармацевта
Фармацевт может помочь свести к минимуму потенциальные осложнения, вызванные полипрагмазией и неправильным употреблением лекарств. 13 Авторы предыдущего метаанализа призвали лиц, назначающих лекарства, изменить свои привычки в отношении лечения запоров у пожилых людей. 14 Соотношение риск / польза вводимых лекарств можно улучшить, если лучше знать истории болезни пациентов и факторы риска побочных эффектов лекарств. 7
Клинические руководства часто основываются на результатах клинических испытаний, проводимых с участием молодых людей с более низким уровнем сложности заболевания. 29 Таким образом, рекомендации клинических руководств могут быть трудно применимы к пожилым людям. Фуско и др. Представили обоснование и методологию CRIME (Развитие CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств пожилыми людьми), переведя рекомендации общих клинических руководств для этого типа пациентов. 29 Помимо внимания к возможности новых ятрогенных проблем, также разумно пересматривать всю схему приема лекарств пациента не реже двух раз в год, включая категории, которые часто упускаются из виду пациентами и врачом, т. Е. Лекарства, покупаемые без рецепта, и «Нутрицевтики», такие как лечебные травы или пищевые добавки. 10
Отделения неотложной помощи для престарелых
Традиционно неотложной медицинской помощи было недостаточно для удовлетворения комплексных потребностей в уходе за ослабленными пожилыми людьми. 30 Эти отделения находятся в больничных палатах с протоколами, обеспечивающими тщательное обследование пожилых пациентов на предмет потенциальных ятрогенных проблем до их возникновения, а также выявление любых таких проблем и соответствующее лечение. 13 Ахмед и Пирс показали, что отделение неотложной помощи для престарелых связано с положительными глобальными результатами (например, стоимостью, продолжительностью пребывания, коэффициентами повторной госпитализации, использованием, реабилитацией, познанием, функцией, удовлетворенностью пациента / персонала).Дальнейшие исследования показали снижение частоты делирия и полипрагмазии. 30
Ou et al. 31 сообщили, что опыт хирурга в хирургии желчевыводящих путей, предоперационная визуализация, точные оперативные процедуры и переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии, когда это необходимо, являются важными мерами для предотвращения повреждений общих желчных протоков. Ятрогенные повреждения уретры являются существенным источником предотвратимых заболеваний у госпитализированных пациентов мужского пола. Осуществление программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры и, таким образом, повысить безопасность пациентов. 26
Бантинг и др. 31 опубликовали статью, чтобы вооружить врачей адекватными практическими знаниями в области управления рисками и информацией об управлении качеством, что позволит им более эффективно практиковать в сегодняшней судебной и нормативной обстановке. 32
Пациентам рекомендуется подготовить предварительные инструкции, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений. 13 Эти документы могут помочь предотвратить нежелательное лечение тяжелобольных пациентов, которые не могут говорить за себя.
Заключение
Ятрогенные заболевания пожилого населения имеют особенно значительное влияние из-за сочетания основных демографических явлений. Несколько лекарств, несколько врачей, несколько хронических заболеваний, госпитализация и болезни, возникающие в результате медицинских или хирургических процедур, увеличивают риск ятрогенного заболевания у пожилых людей. Ятрогенное заболевание может иметь значительное психомоторное воздействие и разрушительные социальные последствия. Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают гериатрическую междисциплинарную команду, консультации фармацевта, отделения неотложной помощи для престарелых и предварительные указания.
Сноски
Раскрытие информации
Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. Шмитт Р., Кока С., Канбай М., Тинетти М.Э., Кэнтли Л.Г., Парих С.Р. Восстановление функции почек после острого повреждения почек у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (2): 262–271. [PubMed] [Google Scholar] 2. Chronopoulos A, Cruz DN, Ronco C. Острое повреждение почек, приобретенное в больнице, у пожилых людей. Нат Рев Нефрол.2010. 6 (3): 141–149. [PubMed] [Google Scholar] 3. Перейра А.С., Франкен Р.А., Спровиери С.Р., Голин В.Ятрогения в кардиологии. Arq Bras Cardiol. 2000. 75 (1): 75–78. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атики Р., ван Боммель Э, Клеофас Т. Дж., Звиндерман А. Х. Распространенность ятрогенных госпитализаций в отделения медицины / кардиологии / пульмонологии в больнице общего профиля на 1250 коек. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010. 48 (8): 517–524. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дарчи Б., Ле Мьер Э, Фигередо Б., Баву Э, Каду Г., Домарт Ю.Больные поступили в реанимацию по поводу ятрогенного заболевания. Факторы риска и последствия. Rev Med Interne. 1998. 19 (7): 470–478. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 6. Крессвелл К.М., Фернандо Б., МакКинстри Б., Шейх А. Неблагоприятные эффекты приема лекарств у пожилых людей. Br Med Bull. 2007. 83: 259–274. [PubMed] [Google Scholar] 7. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, et al. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, связанные с госпитализацией. Энн Фармакотер. 2003. 37 (1): 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мерсье Э, Жиродо Б, Джини Дж, Перротин Д, Декин П.Ф.Ятрогенные события, способствующие госпитализации в ОИТ: проспективное исследование. Intensive Care Med. 2010. 36 (6): 1033–1037. [PubMed] [Google Scholar] 9. Араназ-Андрес Дж. М., Айбар-Ремон С., Виталлер-Мурильо Дж., Руис-Лопес П., Лимон-Рамирес Р., Терол-Гарсия Е. Частота нежелательных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи, в Испании: результаты испанского национального исследования нежелательных явлений . J Epidemiol Community Health. 2008. 62 (12): 1022–1029. [PubMed] [Google Scholar] 10. Avorn J, Shrank WH. Побочные реакции на лекарства у пожилых людей: серьезная причина предотвратимого заболевания.BMJ. 2008. 336 (7650): 956–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Унгуряну Г., Алекса ID, Стойка О. Ятрогения и пожилые люди. Преподобный Мед Чир Соц Мед Нат Яссы. 2007. 111 (4): 80–10. Румынский. [PubMed] [Google Scholar] 12. Fradet G, Legac X, Charlois T, Ponge T, Cottin S. Ятрогенные лекарственные заболевания, требующие госпитализации, у пациентов старше 65 лет. Годовое ретроспективное исследование в отделении внутренних болезней. Rev Med Interne. 1996. 17 (6): 456–460. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 14.Bloch F, Thibaud M, Dugue B, Breque C, Rigaud AS, Kemoun G. Слабительные как фактор риска ятрогенных падений у пожилых людей: миф или реальность? Наркотики старения. 2010. 27 (11): 895–901. [PubMed] [Google Scholar] 15. Грабовски, округ Колумбия, Стюарт К.А., Бродерик С.М., Кутс Л.А. Предикторы госпитализации в дом престарелых: обзор литературы. Med Care Res Rev.2008; 65 (1): 3–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джаниген Д., Хэннон С., Лаксон Л., LaForce FM. Ятрогенное заболевание у госпитализированных ветеранов пожилого возраста. J Am Geriatr Soc.1982. 30 (6): 387–390. [PubMed] [Google Scholar] 17. Forster AJ, Kyeremanteng K, Hooper J, Shojania KG, van Walraven C. Влияние неблагоприятных событий в отделении интенсивной терапии на больничную смертность и продолжительность пребывания в больнице. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 259. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Date Y, Ishikawa S, Fujisawa A, Uchida T, Nakazawa K, Makita K. Неправильное положение эпидурального катетера: 8-летний ретроспективный анализ системы сообщений о происшествиях в городской университетской больнице. Масуи. 2010. 59 (10): 1224–1227.Японский. [PubMed] [Google Scholar] 19. Permpongkosol S, Bella AJ, Tantarawongsa U, Stoller ML. Лапароскопическая экстравазикальная реимплантация мочеточника при ятрогенной дистальной стриктуре мочеточника. J Med Assoc Thai. 2009. 92 (10): 1380–1386. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chattopadhyay S, Pal I. Ятрогенные травмы, вызывающие подозрение на убийство. J Forensic Leg Med. 2008. 15 (7): 447–449. [PubMed] [Google Scholar] 21. Абдельмула Л., Текая Р., Бен Хадж Яхья С., Чаабуни Л., Зуари Р. Заболеваемость пожилых людей в стационарной ревматологической клинике.Tunis Med. 2008. 86 (4): 350–354. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 22. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Влияние проблем с общением с пациентами на риск предотвратимых нежелательных явлений в условиях оказания неотложной помощи. CMAJ. 2008. 178 (12): 1555–1562. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Мейсон А., Уэтерли Х., Спилсбери К. и др. Систематический обзор эффективности и рентабельности различных моделей временного ухода на уровне сообществ для ослабленных пожилых людей и лиц, осуществляющих за ними уход.Оценка медицинских технологий. 2007. 11 (15): 1–157. iii. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кормак М. А., Суини К. Г., Хьюз-Джонс Н., Фут Г. А.. Оценка простой и рентабельной стратегии сокращения использования бензодиазепинов в общей практике. Br J Gen Pract. 1994. 44 (378): 5–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кашефи К., Мессер К., Барден Р., Секстон С., Парсонс Дж. Заболеваемость и профилактика ятрогенных повреждений уретры. J Urol. 2008. 179 (6): 2254–2257. [PubMed] [Google Scholar] 27. Дос Сантос JC, Ceolim MF.Сестринские ятрогенные события у госпитализированных пациентов пожилого возраста. Ред. Esc Enferm USP. 2009. 43 (4): 810–817. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 28. Компакт-диск Blinderman. Опиоиды, ятрогенный вред и раскрытие врачебной ошибки. J Управление симптомами боли. 2010. 39 (2): 309–313. [PubMed] [Google Scholar] 29. Фуско Д., Латтанцио Ф., Тосато М. и др. Разработка CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств среди пожилых сложных пациентов (CRIME). Проект: обоснование и методология. Наркотики старения. 2009; 26 (Дополнение 1): 3–13. [PubMed] [Google Scholar] 30.Ахмед Н.Н., Пирс С.Е. Неотложная помощь пожилым людям: обзор литературы. Popul Health Manag. 2010. 13 (4): 219–225. [PubMed] [Google Scholar] 31. Оу З.Б., Ли С.В., Лю К.А. и др. Профилактика повреждения общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии. Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2009. 8 (4): 414–417. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бантинг Р.Ф., младший, Бентон Дж., Морган В.Д. Практические принципы управления рисками для врачей. J Healthc Risk Manag. 1998. 18 (4): 29–53. [PubMed] [Google Scholar]факторов риска, последствий и профилактика
Clin Interv Aging.2011; 6: 77–82.
Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, Бангкок, Таиланд
Для переписки: Сомпол Пермпонгкосол, Отделение урологии, Отделение хирургии, Медицинский факультет, Госпиталь Раматибоди, Университет Махидол, улица Рама 6 , Бангкок 10400, Таиланд, тел. +662 201 1315, факс +662 201 1315, электронная почта moc.liamg@gnopmreplopmos Авторские права © 2011 Permpongkosol, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование, при условии оригинальная работа правильно процитирована.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей не получила широкого распространения. Факторами риска ятрогенного заболевания у пожилых людей являются ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами, множественные хронические заболевания, несколько врачей, госпитализация, а также медицинские или хирургические процедуры. Ятрогенное заболевание может иметь сильное психомоторное воздействие и важные социальные последствия. Выявление пациентов из группы высокого риска — первый шаг к профилактике, поскольку большинство ятрогенных заболеваний можно предотвратить.Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают специальные вмешательства, привлечение гериатрической междисциплинарной бригады, консультации фармацевта и отделения неотложной помощи пожилым людям.
Ключевые слова: ятрогенное заболевание, пожилые люди, факторы риска, профилактика
Введение
Определение термина «пожилой» широко варьируется в медицинской литературе, наиболее распространенные нижние пределы составляют 60, 65, 70, 75 и 80 лет. 1 Термин «пожилой» происходит от англосаксонского слова «eld», которое образует корень слов, передающих мудрость, накопленную с возрастом и опытом. 2 Слово «ятрогения» происходит от греческого языка и обозначает любое патологическое изменение, вызванное у пациента ненадлежащей практикой медицинских работников и приводящее к пагубным последствиям для здоровья пациента. 3 По данным Всемирной организации здравоохранения, ятрогенное заболевание можно определить как побочные реакции на лекарства или осложнения, вызванные немедикаментозными медицинскими вмешательствами. 4 Кроме того, ятрогенное заболевание было определено Дарчи и др. 5 как заболевание, вызванное лекарством, назначенным врачом, после медицинской или хирургической процедуры (за исключением преднамеренной передозировки, немедицинского вмешательства), несанкционированного назначения и событий окружающей среды. (например, падения, неисправное оборудование).Однако следует иметь в виду, что по определению побочная реакция на лекарственное средство отличается от побочного действия лекарственного средства тем, что первое является результатом, связанным с лекарством, тогда как второе, хотя и связано с приемом лекарства, не обязательно так. 6
Ятрогенное заболевание является важной причиной как смерти, так и болезней среди пожилых людей и встречается во всех аспектах медицинской практики, начиная с взаимоотношений между пациентом и врачом и включая диагностику, лечение и, наконец, профилактику заболеваний. . 3 В статье рассматриваются эпидемиология, факторы риска, последствия и профилактика ятрогенных заболеваний у пожилых людей.
Эпидемиология
Эпидемиология ятрогенных заболеваний у пожилых людей точно не известна. Однако можно сделать оценки из предыдущих публикаций, касающихся ятрогенных заболеваний. Недавний метаанализ показал, что частота ятрогенных заболеваний составляет от 3,4% до 33,9%. 4 В 1998 г. Дарчи и др. 5 сообщили, что из 623 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, 68 (10.9%) были признаны ятрогенными. Причинами ятрогенного заболевания были лекарства в 41 случае, медицинские вмешательства в 12 и хирургические вмешательства в 15. Факторами риска ятрогенного заболевания были пожилой возраст и количество прописанных лекарств. Эти ятрогенные осложнения включали побочные эффекты лекарств (например, взаимодействия), падения, внутрибольничные инфекции, зоны давления, делирий и осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. В 2003 г. Peyriere et al. 7 сообщили, что показатель предотвратимости побочных эффектов лекарств как причины для госпитализации в терапевтических отделениях или при возникновении во время госпитализации составил 57.9%. Эти побочные эффекты были связаны с терапевтическими ошибками, такими как неправильное введение лекарств, лекарственные взаимодействия и ошибка дозировки. Пациенты с побочными эффектами лекарств дольше оставались в больнице и принимали больше лекарств как до, так и во время пребывания в больнице ( P <0,05). Недавно Мерсье и др. Сообщили, что 19,5% госпитализаций в отделения интенсивной терапии были вызваны ятрогенными событиями с высокой долей шока, что привело к большей потребности в инвазивном лечении и более длительном пребывании в отделении интенсивной терапии. 8
Эпидемиологические исследования, проведенные фармацевтами и эпидемиологами, показали меньшую заболеваемость, чем терапевты. Atiqi et al повторно оценили распространенность ятрогенных госпитализаций, о которых сообщали в исследовании, проведенном терапевтами. 4 Чаще всего ятрогенные госпитализации наблюдались при сердечных заболеваниях, гипертонии, желудочно-кишечных заболеваниях, лечении антикоагулянтами и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. По крайней мере, 19% госпитализаций приходились на отделения внутренней медицины, кардиологии и пульмонологии, и до 29% этих госпитализаций предположительно были связаны с побочными эффектами лекарств.Интересно отметить, что наблюдалась большая разница между количеством госпитализаций по поводу ятрогенных заболеваний, согласно данным допущенных врачей и исследователей (229 против 380, соответственно). Aranaz-Andres et al. Продемонстрировали, что пациенты старше 65 лет имели более высокую частоту нежелательных явлений, чем пациенты младше этого возраста (12,4% против 5,4%, P <0,001, относительный риск 2,5) в больницах Испании. 9
Исследования пациентов в США старше 65 лет показывают, что каждый год в амбулаторных условиях происходит более 180 000 опасных для жизни или смертельных побочных эффектов лекарств, из которых по крайней мере половину можно предотвратить. 10 Наконец, ятрогенная патология у пожилого населения имеет еще большее влияние из-за сочетания двух основных демографических явлений, то есть абсолютного и процентного увеличения у пожилого населения параллельно с увеличением распространенности ятрогенной патологии с возрастом. 11
Факторы риска
У пожилых пациентов больше сопутствующих заболеваний, чем у их более молодых коллег. Повышенная частота побочных эффектов лекарств у пожилых пациентов может быть объяснена увеличением количества патологий или болезненных состояний, присутствующих у пожилых людей, а также количеством лекарств, принимаемых на долгосрочной основе, что приводит к изменению процессов выведения и выведения (почки , печень) и изменения уровня белка в плазме (например, гипоальбуминемия).Это повышенное воздействие медицинских вмешательств увеличивает риск неблагоприятных последствий лечения. Выявление пациентов из группы высокого риска — это первый шаг к профилактике, и большинство ятрогенных заболеваний можно избежать. 7
Ятрогенное заболевание, вызванное лекарственными препаратами
Множественные лекарства (полипрагмазия), превращающие пожилых людей в живые «химические наборы», вероятно, являются наиболее распространенной угрозой ятрогенных заболеваний. В исследовании пожилых пациентов, большое количество ежедневных лекарств увеличивало риск лекарственных взаимодействий, ответственных за ятрогенные заболевания, у 12.6% случаев. 12 Одновременный прием нескольких лекарств и наличие нескольких хронических заболеваний значительно увеличивают риск неблагоприятных взаимодействий лекарство-лекарство или лекарство-болезнь. Риск таких взаимодействий особенно высок среди пациентов с недоеданием или почечной недостаточностью. 13 Кроме того, некоторые лекарства имеют особенно высокий риск побочных эффектов у пожилых людей.
Несколько исследований падений среди пожилых людей показали, что слабительные средства могут быть фактором риска.Однако доказанной причинной связи между слабительными препаратами и падениями нет. Недавний метаанализ 14 показал, что у пожилых людей, получавших слабительные, вероятность падений в два раза выше, чем у тех, кто принимал не слабительные. Причинно-следственная связь, вероятно, не была напрямую связана с побочным эффектом использованного вещества, а скорее была отражением других патологий, которые могут вызывать падения. Эти патологии включали пожилой возраст, постельный режим или сопутствующую болезнь Паркинсона.
Множественные хронические болезни
Чем больше хронических заболеваний, тем выше риск того, что лечение одного заболевания усугубит другие состояния.Например, лечение артрита нестероидными противовоспалительными препаратами может обострить сердечную недостаточность, заболевание коронарной артерии или хронический гастрит. 13
Несколько врачей
Ошибочный диагноз, включая как избыточное, так и недостаточное лечение, является повторяющейся проблемой у пожилых людей. Наличие нескольких врачей может привести к нескоординированной помощи и ненужной полипрагмазии. В результате терапевтический режим пациента часто меняется без участия других врачей пациента, что увеличивает риск ятрогенных осложнений. 13
Госпитализация
Госпитализация жителей дома престарелых обходится дорого и потенциально подвергает жителей ятрогенным заболеваниям и психологическому ущербу. 15 Jahnigen et al сообщили о непропорционально высокой частоте ятрогенных заболеваний у госпитализированных пациентов старше 65 лет. 16 Foster et al. Продемонстрировали, что побочные эффекты в отделениях интенсивной терапии являются обычным явлением и имеют большое влияние на продолжительность пребывания в больнице. 17 По их оценкам, нежелательные явления были независимо связаны со средним увеличением продолжительности пребывания в больнице на 31 день.Это исследование подтверждает важность повышения безопасности пациентов в отделении интенсивной терапии путем мониторинга риска нежелательных явлений.
Медицинские или хирургические процедуры
Некоторые риски ятрогенных заболеваний можно контролировать. Риски, связанные с госпитализацией, включают внутрибольничную инфекцию, полипрагмазию и реакции при переливании крови. Госпитализированные пациенты с деменцией или иммобилизованные (например, после операции) подвержены высокому риску ятрогенных осложнений.
Медицинские технологии могут способствовать ятрогенным осложнениям, включая внезапную смерть или инфаркт миокарда после операции по замене клапана, инсульт после каротидной эндартерэктомии, перегрузку жидкостью после переливаний и инфузий, нежелательное продление жизни с помощью искусственного жизнеобеспечения и гипоксическую энцефалопатию после потенциально продления жизни сердечно-легочная реанимация.
Что касается эпидуральной анестезии, Date et al сообщили, что эпидуральные катетеры были неправильно размещены в субарахноидальном пространстве в шести случаях и в грудной полости в двух случаях в течение восьми лет (1999–2007) в городской университетской больнице. 18 В урологии Permpongkosol et al. 19 сообщили о своем опыте лапароскопической экстрапузырной неуретероцистостомии по поводу ятрогенной дистальной стриктуры мочеточника с использованием техники трансперитонеального интракорпорального наложения швов от руки.Одному пациенту, 77-летнему мужчине, была проведена антирефлюксная реимплантация мочеточника по Личу-Грегуару после осложнений, возникших в результате трансуретральной резекции простаты.
Последствия
В 1980 году Всемирная организация здравоохранения ввела новую систему классификации, относящуюся к последствиям болезней, известную как «Международная классификация нарушений, инвалидности и физических недостатков». Клиницисты должны знать, как проявляются ятрогенные заболевания у пожилых людей и как с ними бороться.Поскольку одним из отличительных признаков старения, по-видимому, является потеря резервной способности и, следовательно, потеря способности реагировать на стресс, многие пожилые люди могут не проявлять характерных симптомов, связанных с данным заболеванием.
Более того, большинство пожилых людей страдают несколькими хроническими заболеваниями, что затрудняет четкое определение симптома ятрогенного заболевания в контексте сосуществующих проблем. Таким образом, диагноз ятрогенного заболевания требует значительной проницательности и тонкости.Ятрогенное заболевание может случиться с кем угодно, особенно среди пожилых людей, и может иметь весьма травмирующие психомоторные и социальные последствия. В результате ятрогенного заболевания пациент может стать зависимым от третьего лица и больше не сможет выходить из дома. Ятрогенное заболевание, возникшее в результате медицинского вмешательства, в некоторых случаях может привести к путанице при обследовании и патологоанатомическом исследовании. Например, Чаттопадхай и Пал сообщили о редком случае, когда ятрогенные травмы, нанесенные практикующим врачом в ходе лечения случая суицидального повешения, привели к подозрению в отношении характера смерти. 20
Профилактика
Предотвратимое событие может быть определено как событие, которое не произошло бы, если бы медицинская наука могла обеспечить оптимальное лечение. Профилактика остается лучшей гарантией хорошего качества жизни и может снизить социальные и экономические издержки болезни. 21 Однако было показано, что пожилые пациенты и люди с большим количеством проблем со здоровьем подвергаются повышенному риску предотвратимых нежелательных явлений. 22
Выявление пожилых людей, относящихся к группе повышенного риска, минимизация приема лекарств, раннее выявление и лечение заболеваний, а также тщательное ведение хронических заболеваний являются необходимыми компонентами профилактической помощи.Мерсье и др. Сообщили, что 73,8% ятрогенных событий в их исследовании случаев отделения интенсивной терапии казались предотвратимыми. 8
Традиционное трехстороннее разделение профилактики на первичную, вторичную и третичную профилактику трудно поддерживать при рассмотрении медицинских потребностей пожилых людей. 23 , 24 Первичная профилактика направлена на то, чтобы остановить ятрогенное заболевание до того, как оно начнется, обычно путем снижения или устранения факторов риска. При вторичной профилактике ятрогенное заболевание выявляется и лечится на ранней стадии, до появления симптомов или функциональной потери, тем самым сводя к минимуму заболеваемость и смертность.При третичной профилактике существующее симптоматическое, обычно хроническое, ятрогенное заболевание лечится соответствующим образом, чтобы предотвратить дальнейшую функциональную потерю. Ятрогенные заболевания — самая предотвратимая проблема среди пожилых людей. Сейчас обсуждаются вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения.
Специальные вмешательства
До 50% побочных эффектов, возникающих в больницах, можно предотвратить. Менеджеры по медицинскому обслуживанию, которые способствуют общению между практикующими врачами, должны обеспечивать предоставление необходимых услуг и предотвращать дублирование этих услуг. 13 Было доказано, что языковые барьеры и инвалидность, влияющие на общение, снижают качество медицинской помощи. 22 Пациенты с проблемами общения оказались в группе повышенного риска предотвратимых нежелательных явлений. Необходимо разработать и оценить меры по снижению риска для этих пациентов.
Были протестированы некоторые конкретные меры по снижению ятрогенных заболеваний. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что письмо врача общей практики было очень эффективным в сокращении употребления бензодиазепинов среди пожилых людей. 24 , 25 Менеджеры по уходу могут быть наняты группами врачей, планами медицинского страхования, общественными или правительственными организациями. Ослабленные пожилые люди больше всего выигрывают от ведения пациентов. Ведение госпитализированных пожилых людей должно быть междисциплинарным и учитывать особые клинические и терапевтические характеристики такой популяции. Чтобы уменьшить частоту побочных эффектов, необходимо более эффективное использование лекарств, особенно у пожилых людей. Большинство ятрогенных расстройств можно избежать, соблюдая простые меры предосторожности, например, увеличив осведомленность о противопоказаниях, ограничив самолечение и снизив количество сопутствующих лекарств. 7 Реализация программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры, тем самым повысив безопасность пациентов. 26
Гериатрическая междисциплинарная команда
Комплексная многомерная оценка пожилых людей является одним из краеугольных камней специальности гериатрической медицины. Гериатрическая междисциплинарная команда оценивает все потребности пациента, разрабатывает скоординированный план ухода и управляет (или вместе с лечащим врачом оказывает помощь).Поскольку это вмешательство требует значительных ресурсов, его лучше всего использовать для очень сложных случаев. 13
Благодаря улучшенному сотрудничеству между врачами и практикующими специалистами в области здравоохранения, специализирующимися на безопасности лекарственных средств, врачи могут лучше узнать о побочных эффектах лекарств. Кроме того, тесный контакт между пациентами и медсестрами позволяет медсестрам играть ведущую роль в предотвращении и обнаружении побочных эффектов лекарственных препаратов. 7
Исследование, проведенное Дос Сантосом и Сеолимом 27 , указывает на важность разработки методов, побуждающих медсестер точно сообщать о ятрогенных явлениях, а также создавать палаты специально для пожилых людей.Однако их отчет не был подробным и не указывал на вмешательства, которые могли бы предотвратить новые события.
Блиндерман поднял вопрос о ятрогенном вреде, вызванном опиоидами, и обсудил, что считается врачебной ошибкой в этих обстоятельствах, предполагая, что специалисты по паллиативной помощи несут уникальную ответственность за предоставление рекомендаций и установление стандарта лечения, которого должны придерживаться все клиницисты. 28
Консультация фармацевта
Фармацевт может помочь свести к минимуму потенциальные осложнения, вызванные полипрагмазией и неправильным употреблением лекарств. 13 Авторы предыдущего метаанализа призвали лиц, назначающих лекарства, изменить свои привычки в отношении лечения запоров у пожилых людей. 14 Соотношение риск / польза вводимых лекарств можно улучшить, если лучше знать истории болезни пациентов и факторы риска побочных эффектов лекарств. 7
Клинические руководства часто основываются на результатах клинических испытаний, проводимых с участием молодых людей с более низким уровнем сложности заболевания. 29 Таким образом, рекомендации клинических руководств могут быть трудно применимы к пожилым людям. Фуско и др. Представили обоснование и методологию CRIME (Развитие CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств пожилыми людьми), переведя рекомендации общих клинических руководств для этого типа пациентов. 29 Помимо внимания к возможности новых ятрогенных проблем, также разумно пересматривать всю схему приема лекарств пациента не реже двух раз в год, включая категории, которые часто упускаются из виду пациентами и врачом, т. Е. Лекарства, покупаемые без рецепта, и «Нутрицевтики», такие как лечебные травы или пищевые добавки. 10
Отделения неотложной помощи для престарелых
Традиционно неотложной медицинской помощи было недостаточно для удовлетворения комплексных потребностей в уходе за ослабленными пожилыми людьми. 30 Эти отделения находятся в больничных палатах с протоколами, обеспечивающими тщательное обследование пожилых пациентов на предмет потенциальных ятрогенных проблем до их возникновения, а также выявление любых таких проблем и соответствующее лечение. 13 Ахмед и Пирс показали, что отделение неотложной помощи для престарелых связано с положительными глобальными результатами (например, стоимостью, продолжительностью пребывания, коэффициентами повторной госпитализации, использованием, реабилитацией, познанием, функцией, удовлетворенностью пациента / персонала).Дальнейшие исследования показали снижение частоты делирия и полипрагмазии. 30
Ou et al. 31 сообщили, что опыт хирурга в хирургии желчевыводящих путей, предоперационная визуализация, точные оперативные процедуры и переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии, когда это необходимо, являются важными мерами для предотвращения повреждений общих желчных протоков. Ятрогенные повреждения уретры являются существенным источником предотвратимых заболеваний у госпитализированных пациентов мужского пола. Осуществление программы обучения медсестер может значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры и, таким образом, повысить безопасность пациентов. 26
Бантинг и др. 31 опубликовали статью, чтобы вооружить врачей адекватными практическими знаниями в области управления рисками и информацией об управлении качеством, что позволит им более эффективно практиковать в сегодняшней судебной и нормативной обстановке. 32
Пациентам рекомендуется подготовить предварительные инструкции, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений. 13 Эти документы могут помочь предотвратить нежелательное лечение тяжелобольных пациентов, которые не могут говорить за себя.
Заключение
Ятрогенные заболевания пожилого населения имеют особенно значительное влияние из-за сочетания основных демографических явлений. Несколько лекарств, несколько врачей, несколько хронических заболеваний, госпитализация и болезни, возникающие в результате медицинских или хирургических процедур, увеличивают риск ятрогенного заболевания у пожилых людей. Ятрогенное заболевание может иметь значительное психомоторное воздействие и разрушительные социальные последствия. Вмешательства, которые могут предотвратить ятрогенные осложнения, включают гериатрическую междисциплинарную команду, консультации фармацевта, отделения неотложной помощи для престарелых и предварительные указания.
Сноски
Раскрытие информации
Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. Шмитт Р., Кока С., Канбай М., Тинетти М.Э., Кэнтли Л.Г., Парих С.Р. Восстановление функции почек после острого повреждения почек у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (2): 262–271. [PubMed] [Google Scholar] 2. Chronopoulos A, Cruz DN, Ronco C. Острое повреждение почек, приобретенное в больнице, у пожилых людей. Нат Рев Нефрол.2010. 6 (3): 141–149. [PubMed] [Google Scholar] 3. Перейра А.С., Франкен Р.А., Спровиери С.Р., Голин В.Ятрогения в кардиологии. Arq Bras Cardiol. 2000. 75 (1): 75–78. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атики Р., ван Боммель Э, Клеофас Т. Дж., Звиндерман А. Х. Распространенность ятрогенных госпитализаций в отделения медицины / кардиологии / пульмонологии в больнице общего профиля на 1250 коек. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010. 48 (8): 517–524. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дарчи Б., Ле Мьер Э, Фигередо Б., Баву Э, Каду Г., Домарт Ю.Больные поступили в реанимацию по поводу ятрогенного заболевания. Факторы риска и последствия. Rev Med Interne. 1998. 19 (7): 470–478. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 6. Крессвелл К.М., Фернандо Б., МакКинстри Б., Шейх А. Неблагоприятные эффекты приема лекарств у пожилых людей. Br Med Bull. 2007. 83: 259–274. [PubMed] [Google Scholar] 7. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, et al. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, связанные с госпитализацией. Энн Фармакотер. 2003. 37 (1): 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мерсье Э, Жиродо Б, Джини Дж, Перротин Д, Декин П.Ф.Ятрогенные события, способствующие госпитализации в ОИТ: проспективное исследование. Intensive Care Med. 2010. 36 (6): 1033–1037. [PubMed] [Google Scholar] 9. Араназ-Андрес Дж. М., Айбар-Ремон С., Виталлер-Мурильо Дж., Руис-Лопес П., Лимон-Рамирес Р., Терол-Гарсия Е. Частота нежелательных явлений, связанных с оказанием медицинской помощи, в Испании: результаты испанского национального исследования нежелательных явлений . J Epidemiol Community Health. 2008. 62 (12): 1022–1029. [PubMed] [Google Scholar] 10. Avorn J, Shrank WH. Побочные реакции на лекарства у пожилых людей: серьезная причина предотвратимого заболевания.BMJ. 2008. 336 (7650): 956–957. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Унгуряну Г., Алекса ID, Стойка О. Ятрогения и пожилые люди. Преподобный Мед Чир Соц Мед Нат Яссы. 2007. 111 (4): 80–10. Румынский. [PubMed] [Google Scholar] 12. Fradet G, Legac X, Charlois T, Ponge T, Cottin S. Ятрогенные лекарственные заболевания, требующие госпитализации, у пациентов старше 65 лет. Годовое ретроспективное исследование в отделении внутренних болезней. Rev Med Interne. 1996. 17 (6): 456–460. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 14.Bloch F, Thibaud M, Dugue B, Breque C, Rigaud AS, Kemoun G. Слабительные как фактор риска ятрогенных падений у пожилых людей: миф или реальность? Наркотики старения. 2010. 27 (11): 895–901. [PubMed] [Google Scholar] 15. Грабовски, округ Колумбия, Стюарт К.А., Бродерик С.М., Кутс Л.А. Предикторы госпитализации в дом престарелых: обзор литературы. Med Care Res Rev.2008; 65 (1): 3–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джаниген Д., Хэннон С., Лаксон Л., LaForce FM. Ятрогенное заболевание у госпитализированных ветеранов пожилого возраста. J Am Geriatr Soc.1982. 30 (6): 387–390. [PubMed] [Google Scholar] 17. Forster AJ, Kyeremanteng K, Hooper J, Shojania KG, van Walraven C. Влияние неблагоприятных событий в отделении интенсивной терапии на больничную смертность и продолжительность пребывания в больнице. BMC Health Serv Res. 2008; 8: 259. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Date Y, Ishikawa S, Fujisawa A, Uchida T, Nakazawa K, Makita K. Неправильное положение эпидурального катетера: 8-летний ретроспективный анализ системы сообщений о происшествиях в городской университетской больнице. Масуи. 2010. 59 (10): 1224–1227.Японский. [PubMed] [Google Scholar] 19. Permpongkosol S, Bella AJ, Tantarawongsa U, Stoller ML. Лапароскопическая экстравазикальная реимплантация мочеточника при ятрогенной дистальной стриктуре мочеточника. J Med Assoc Thai. 2009. 92 (10): 1380–1386. [PubMed] [Google Scholar] 20. Chattopadhyay S, Pal I. Ятрогенные травмы, вызывающие подозрение на убийство. J Forensic Leg Med. 2008. 15 (7): 447–449. [PubMed] [Google Scholar] 21. Абдельмула Л., Текая Р., Бен Хадж Яхья С., Чаабуни Л., Зуари Р. Заболеваемость пожилых людей в стационарной ревматологической клинике.Tunis Med. 2008. 86 (4): 350–354. Французский язык. [PubMed] [Google Scholar] 22. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Влияние проблем с общением с пациентами на риск предотвратимых нежелательных явлений в условиях оказания неотложной помощи. CMAJ. 2008. 178 (12): 1555–1562. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Мейсон А., Уэтерли Х., Спилсбери К. и др. Систематический обзор эффективности и рентабельности различных моделей временного ухода на уровне сообществ для ослабленных пожилых людей и лиц, осуществляющих за ними уход.Оценка медицинских технологий. 2007. 11 (15): 1–157. iii. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кормак М. А., Суини К. Г., Хьюз-Джонс Н., Фут Г. А.. Оценка простой и рентабельной стратегии сокращения использования бензодиазепинов в общей практике. Br J Gen Pract. 1994. 44 (378): 5–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Кашефи К., Мессер К., Барден Р., Секстон С., Парсонс Дж. Заболеваемость и профилактика ятрогенных повреждений уретры. J Urol. 2008. 179 (6): 2254–2257. [PubMed] [Google Scholar] 27. Дос Сантос JC, Ceolim MF.Сестринские ятрогенные события у госпитализированных пациентов пожилого возраста. Ред. Esc Enferm USP. 2009. 43 (4): 810–817. Испанский язык. [PubMed] [Google Scholar] 28. Компакт-диск Blinderman. Опиоиды, ятрогенный вред и раскрытие врачебной ошибки. J Управление симптомами боли. 2010. 39 (2): 309–313. [PubMed] [Google Scholar] 29. Фуско Д., Латтанцио Ф., Тосато М. и др. Разработка CRIteria для оценки надлежащего использования лекарств среди пожилых сложных пациентов (CRIME). Проект: обоснование и методология. Наркотики старения. 2009; 26 (Дополнение 1): 3–13. [PubMed] [Google Scholar] 30.Ахмед Н.Н., Пирс С.Е. Неотложная помощь пожилым людям: обзор литературы. Popul Health Manag. 2010. 13 (4): 219–225. [PubMed] [Google Scholar] 31. Оу З.Б., Ли С.В., Лю К.А. и др. Профилактика повреждения общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии. Гепатобилиарный панкреат Dis Int. 2009. 8 (4): 414–417. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бантинг Р.Ф., младший, Бентон Дж., Морган В.Д. Практические принципы управления рисками для врачей. J Healthc Risk Manag. 1998. 18 (4): 29–53. [PubMed] [Google Scholar]Ятрогенная болезнь: определение и последствия — стенограмма видео и урока
Причины ятрогенных заболеваний
Ятрогенные заболевания могут быть вызваны множеством причин, и в некоторых случаях они являются скорее следствием или симптомом, чем полноценным заболеванием.Осложнение после операции или другой медицинской процедуры можно классифицировать как ятрогенное заболевание. Это могло быть результатом ошибки или халатности со стороны хирурга, врача, медсестры или фармацевта, или это могло быть просто случайностью, то есть это не чья-то конкретная вина; иногда просто возникают осложнения. Фактически, ятрогенное заболевание, вызванное неблагоприятными побочными эффектами лекарств, а не ошибкой, является наиболее распространенным документированным типом ятрогенного заболевания.
Типы ятрогенных заболеваний
Не все ятрогенные заболевания опасны.Например, шрам считается ятрогенным заболеванием, хотя на самом деле он не причиняет вреда пациенту и часто является неотъемлемой частью медицинских процедур. У пациента могут быть отрицательные побочные эффекты от некоторых рецептурных препаратов, либо из-за слишком высокой дозы, либо из-за неправильной комбинации лекарств. Или побочные эффекты могут быть просто частью медицинского процесса. Например, лучевая терапия и химиотерапия могут убивать раковые клетки, вызывая при этом тошноту, выпадение волос и другие проблемы.Многие из них являются известными побочными эффектами, которые необходимо лечить, но, тем не менее, они классифицируются как ятрогенные заболевания.
Ятрогенные заболевания также могут проявляться в виде психических заболеваний. Длительные, изнурительные схемы лечения или даже ошибки, сделанные на этом пути, могут привести к изменениям психического поведения и здоровья пациента. Примеры включают развитие биполярного расстройства, посттравматического стрессового расстройства или даже злоупотребления психоактивными веществами. Хотя изменения в психическом здоровье сложнее количественно охарактеризовать как заболевание, они все же квалифицируются как ятрогенные заболевания, если они развиваются в результате других видов лечения.У пациента также может развиться депрессия или беспокойство из-за высокой стоимости лечения.
Краткое содержание урока
Ятрогенные заболевания развиваются в результате какого-либо лечения или советов, которые имели место ранее. Иногда виноват человек или врач, но часто ошибки нет, и ятрогенное заболевание — это просто неудачный побочный эффект. Часто об этих побочных эффектах известно заранее, и они являются просто необходимыми эффектами лечения, особенно когда не существует других вариантов лечения.
К прямым ятрогенным заболеваниям относятся неблагоприятные лекарственные взаимодействия, осложнения, возникающие во время операции, ошибки после ухода или медикаментозного лечения, а также ошибки во время лечения. Косвенные эффекты тоже существуют и часто включают психологические эффекты, в том числе изменения в состоянии психического здоровья. Могут возникнуть психические расстройства, такие как биполярное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство, а также депрессия или тревога могут развиться в результате требований лечения и опасений по поводу его оплаты.
Ятрогенные заболевания и врачебная халатность
Что означает ятрогенное воздействие и его фатальные последствия:
Слово «ятрогенный» означает непреднамеренно вызванный врачом, лечебными или диагностическими процедурами. Проще говоря, ятрогенез относится к побочным эффектам или осложнениям в результате медицинского лечения или рекомендаций врача, психолога, терапевта, фармацевта, медсестры, стоматолога или любого другого медицинского работника. Ятрогенные заболевания также могут возникать в результате лечения и советов по альтернативной медицине.
По оценкам, от 120 000 до 225 000 смертей в Соединенных Штатах ежегодно могут быть в какой-то степени связаны с ятрогенезом. Трудно точно определить количество смертей в результате ятрогенеза, поскольку не существует системы обязательной отчетности для медицинских работников. Это, в свою очередь, также затрудняет выявление причин ятрогенных событий и разработку процедур для предотвращения ятрогенеза.
Причины ятрогенеза:
- Нозокомиальные инфекции: Это инфекции, возникающие в больнице.Симптомы включают боль, жар, ночную потливость, проблемы с дыханием, инфекцию, воспаление и отек. Нозокомиальные инфекции могут быть причиной 80 000 смертей ежегодно.
- Несчастный случай со здоровьем: Травмы или побочные эффекты в результате лечения. Институт медицины в своем отчете за 2000 год оценил, что 98 000 человек умирают в год от предотвратимых медицинских ошибок.
- Ошибки приема лекарств: По данным Института медицины, из-за неправильного приема лекарств погибло около 7000 человек.
- Побочные реакции: Американская медицинская ассоциация подсчитала, что 108 000 смертей от побочных реакций на фармацевтические препараты, хотя прописанные лекарства были одобрены FDA.
Важно отметить, что эти цифры относятся только к госпитализированным пациентам. Не госпитализированные пациенты, амбулаторные пациенты, стоматологические пациенты и жители домов престарелых не включены, но в равной степени уязвимы для ятрогенных заболеваний.
Статистика
В президентском отчете за 2000 год сообщалось о многих шокирующих фактах.В докладе ятрогенная ошибка названа «проблемой масштабов эпидемии», которая приводит к десяткам тысяч смертей каждый год, и заявлено, что половину ятрогенных ошибок можно предотвратить. Ежегодно от медицинских ошибок умирает больше людей, чем от дорожно-транспортных происшествий, рака груди и СПИДа. Фактически, недавнее исследование, проведенное Джонсом Хопкинсом, показало, что врачебная ошибка является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах.
Из 2 000 000 человек, ежегодно заражающихся инфекциями в больницах, 90 000 умирают.Ситуация усугубляется тем, что чрезмерное использование антибиотиков для лечения инфекций приводит к тому, что бактериальные инфекции становятся устойчивыми к лекарствам. Семьдесят процентов госпитальных инфекций устойчивы как минимум к одному из антибиотиков, используемых для лечения. Золотистый стафилококк, широко известный как стафилококк, устойчив к 95 процентам антибиотиков первого выбора и 30 процентам антибиотиков второго выбора. Staph — основная причина госпитальных инфекций. В отчете об исследовании 1999 года было обнаружено, что стафилококк увеличивает вдвое уровень смертности, затраты на одного пациента и продолжительность госпитализации пациента.
Есть еще один аспект ятрогенных заболеваний. Люди, страдающие хронической болью, могут получать недостаточное лечение или их состояние ошибочно диагностируется как психическое расстройство, а не как физическое заболевание. Неэффективное лечение этих людей привело к страданиям и даже смерти. Ятрогенные заболевания могут быть очевидными, например, хирургическими осложнениями, или их может быть трудно идентифицировать, как при сложных лекарственных взаимодействиях.
Подтверждение смерти от ятрогенного заболевания — сложный процесс.Если вы потеряли кого-то, кого любите, и считаете, что его смерть стала результатом неблагоприятной реакции или осложнения, связанного с лечением, нажмите здесь, чтобы связаться с нами для получения совета, или позвоните нам по телефону 888-244-5480. Наша опытная команда адвокатов позаботится о защите ваших прав.
Стратегии снижения риска ятрогенных заболеваний у сложных пожилых людей | Возраст и старение
Аннотация
Пациенты пожилого возраста особенно уязвимы к побочным реакциям на лекарства (НЛР), поскольку возраст связан с изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, которые могут влиять на метаболизм лекарств.Кроме того, другие состояния, обычно наблюдаемые у пожилых людей, могут увеличивать риск нежелательных реакций у пожилых людей (включая полипрагмазию, сопутствующие заболевания, когнитивные и функциональные ограничения). Нежелательные реакции у пожилых людей часто можно предотвратить, что позволяет предположить, что в этой популяции необходимы программы скрининга и профилактики, направленные на снижение частоты ятрогенных заболеваний. В настоящем исследовании рассматриваются доступные подходы, которые могут использоваться для скрининга и предотвращения возникновения нежелательных реакций у пожилых людей, включая обзор лекарств, отказ от использования потенциально несоответствующих лекарств, компьютерные системы назначения и всестороннюю гериатрическую оценку.Имеющиеся данные об этих подходах неоднозначны и противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал явного положительного влияния на состояние здоровья пациентов. Ограничением этих вмешательств является отсутствие стандартизации, и эти различия могут служить причиной вариабельности результатов, задокументированных в рандомизированных клинических исследованиях. Интересно, что большинство доступных исследований сосредоточено на единственном вмешательстве, направленном на клинические или фармакологические факторы, вызывающие нежелательные реакции. Комбинирование этих подходов может показать положительное влияние на состояние здоровья пациентов, предполагая, что интеграция навыков различных специалистов здравоохранения необходима для решения медицинских проблем пожилых людей.Задача будущих исследований состоит в том, чтобы объединить ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в целостный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении ADR.
Введение
Неблагоприятные реакции на лекарства (НЛР) представляют собой серьезное бремя для здравоохранения. В западных странах на побочные эффекты приходится 3–5% всех госпитализаций и около 5–10% госпитальных затрат [1, 2]. Пациенты пожилого возраста особенно уязвимы для побочных эффектов, поскольку возраст связан с изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, которые могут влиять на метаболизм лекарств [3].
Кроме того, состояния, обычно наблюдаемые у сложных пожилых людей, могут увеличивать риск нежелательных реакций у пожилого населения. Во-первых, пожилые люди действительно нуждаются в большем количестве лекарств, и совместное введение нескольких лекарств ( polypharmacy ) может привести к межлекарственным взаимодействиям, что способствует увеличению частоты нежелательных реакций [4]. Примечательно, что в фармакологические испытания включаются немногие пожилые пациенты с полипрагмазией, и поэтому профиль безопасности многих лекарств для пожилой ослабленной популяции, особенно при использовании в комбинации, все еще обсуждается.Во-вторых, коморбидность может привести к риску лекарственного взаимодействия [5], например Некоторые бета-адреноблокаторы, принимаемые при сердечных заболеваниях или повышенном артериальном давлении, могут усугубить астму и замаскировать гипогликемию у пациентов с диабетом, метоклопрамид при нарушении моторики желудка может усилить блокаду дофаминовых рецепторов и ухудшить двигательные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона. Кроме того, некоторые специфические условия могут влиять на метаболизм лекарств. Типичными примерами этого явления являются заболевания почек и печени, которые приводят к снижению клиренса лекарственного средства и, следовательно, к более высокому риску нежелательных реакций, или сердечной недостаточности, которая может вызывать изменения фармакокинетики, включая уменьшение почечного и печеночного кровотока, снижение внутреннего кровотока и т. Д. метаболическая способность печени и венозный застой в печени и уменьшение объема распределения [6].В-третьих, наличие когнитивных нарушений может изменить преимущества и бремя, повлиять на приверженность лечению и может вызвать трудности в общении, включая снижение способности сообщать о побочных эффектах [7]. В-четвертых, наличие функциональных нарушений и инвалидности может ограничивать способность пациентов точно принимать лекарства. Функциональный дефицит связан с пониженной способностью управлять контейнерами для таблеток и, следовательно, с пониженным соблюдением режима приема лекарств [8].
Побочные реакции у пожилых людей в основном предотвратимы, поскольку большинство побочных реакций относятся к типу А (из-за преувеличенной реакции на ожидаемое действие препарата) и зависят от дозы [9], что указывает на то, что программы скрининга и профилактики направлены на снижение уровня заболеваемости. у этой популяции необходимы ятрогенные заболевания.В настоящем исследовании рассматриваются доступные подходы, которые можно использовать для скрининга и предотвращения возникновения нежелательных реакций у пожилых людей. Чтобы иметь практические примеры каждого из представленных подходов, будут показаны их потенциальное применение и результаты в отношении клинического случая.
Дело г-жи М.
Г-жа М., вдова 81 года, живет одна в собственном доме. Она страдает сахарным диабетом, гипертонией, ишемической болезнью сердца, глаукомой, остеоартрозом и остеопорозом.Ее вес 46 кг, рост 160 см. Из-за остеоартрита она сообщает о медлительности и снижении уровня физической активности. В настоящее время она принимает следующие препараты: атенолол 50 мг / день, периндоприл 5 мг / день, рабепразол 20 мг / день, метформин 1000 мг / день, гидрохлоротиазид 12,5 мг / день, глазные капли Тимолол (0,5%, два раза в день в оба глаза. ), АСК 100 мг / сут, Диазепам 5 мг / сут. Ее артериальное давление составляет 152/88 мм рт.ст., а последний уровень HbA1c составлял 8,2%.
Скрининг: выявление субъектов с риском нежелательных реакций
Выявление населения, подверженного риску побочных эффектов, представляет собой первый шаг к выделению дополнительных ресурсов на эту группу и внедрению стратегий предотвращения.Несмотря на то, что идентификация и количественная оценка факторов риска ятрогенного заболевания считается приоритетной задачей общественного здравоохранения, существует мало данных, позволяющих стратифицировать пациентов в соответствии с вероятностью нежелательной реакции.
Бейтс и др. . [10] попытались разработать модель стратификации риска для пациентов, которые могут столкнуться с побочным действием лекарственного средства, используя два подхода: когортный анализ с использованием ограниченной информации, легко доступной в электронном виде, и исследование «случай-контроль». В этом исследовании авторы определили несколько независимых предикторов побочных эффектов лекарств, которые имели относительно небольшую силу, что сделало их попытки разработать оценку риска безуспешной.Джонстон и его коллеги попытались определить конкретные характеристики пациента, связанные с повышенным риском возникновения нежелательных реакций или ошибочного приема лекарств, показывая, что возраст, клинические диагнозы, источники госпитализации, виды страхования и использование определенных лекарств или классов лекарств были связаны с результатом. Однако исследование было проведено ретроспективно и опиралось на добровольно сообщаемые нежелательные реакции, которые могут привести к занижению сведений.
Совсем недавно авторы настоящего исследования предложили шкалу риска, названную шкалой риска ADR GerontoNET , в качестве практичного, эффективного и простого метода выявления пациентов, которые имеют повышенный риск развития побочной реакции в стационаре. пожилые люди [6].Этот показатель был разработан на основе (i) данных из медицинской литературы и (ii) вторичного анализа базы данных Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano (GIFA) (Итальянская группа фармакоэпидемиологии для пожилых людей). Впоследствии этот показатель был подтвержден среди 483 пожилых людей, последовательно госпитализированных в четыре университетские больницы в Европе. Результаты исследования показали, что количество лекарств и предыдущие нежелательные реакции в анамнезе были самыми сильными предикторами нежелательных реакций, за которыми следовали сердечная недостаточность, заболевание печени, наличие ≥4 состояний и почечная недостаточность (таблица 1).Основываясь на этом исследовании, оценка 4 из 10 или выше, по-видимому, дает лучший баланс между чувствительностью и специфичностью и может использоваться для выявления пациентов с высоким риском нежелательных реакций.
Таблица 1.Оценка риска ADR GerontoNet
| . | Очки . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Четыре или более сопутствующих заболеваний | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Застойная сердечная недостаточность | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заболевание печени a | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5–7 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥8 | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предыдущий ADR | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | Очки . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Четыре или более сопутствующих заболевания | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Застойная сердечная недостаточность | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заболевание печени a | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <5 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5–7 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥8 | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предыдущий ADR | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | Очки . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Четыре или более сопутствующих заболеваний | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Застойная сердечная недостаточность | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заболевание печени a | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <5 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5–7 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥8 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предыдущий ADR | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | Очки . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Четыре или более сопутствующих заболевания | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Застойная сердечная недостаточность | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заболевание печени a | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <5 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5–7 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥8 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Предыдущий ADR | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Автор . | Население . | Дизайн . | Вмешательство . | Результаты . |
|---|---|---|---|---|
| Klopotowska et al . [16] | 115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года) | РКИ | Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии | Предотвратимые нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами, были снижено с 4.От 0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение периода вмешательства ( P = 0,25). |
| Шниппер и др. . [17] | 322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет) | РКИ | Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов | Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1.05 на пациента среди интервенционных пациентов (скорректированный относительный риск 0,72; 95% ДИ: 0,52–0,99) |
| Kucukarslan et al . [18] | 165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет) | РКИ | Группа округления, включая фармацевта | Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни |
| Leape et al . [19] | 75 пациентов в отделении интенсивной терапии | РКИ | Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение всего дня | Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней |
| Автор . | Население . | Дизайн . | Вмешательство . | Результаты . |
|---|---|---|---|---|
| Klopotowska et al . [16] | 115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года) | РКИ | Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии | Предотвратимые нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами, были снизился с 4,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1.0 на 1000 пациенто-дней под наблюдением в течение периода вмешательства ( P = 0,25). |
| Шниппер и др. . [17] | 322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет) | РКИ | Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов | Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1,05 на пациента среди пациентов, подвергшихся вмешательству (скорректированный относительный риск, 0.72; 95% ДИ: 0,52–0,99) |
| Kucukarslan et al . [18] | 165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет) | РКИ | Группа округления, включая фармацевта | Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни |
| Leape et al . [19] | 75 пациентов в отделении интенсивной терапии | РКИ | Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение всего дня | Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней |
Результаты клинических исследований, оценивающих влияние вмешательства на нежелательные реакции на лекарственные препараты, с участием фармацевтов, работающих в многопрофильной команде
| Автор . | Население . | Дизайн . | Вмешательство . | Результаты . |
|---|---|---|---|---|
| Klopotowska et al . [16] | 115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года) | РКИ | Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии | Предотвратимые нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами, были снижено с 4.От 0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение периода вмешательства ( P = 0,25). |
| Шниппер и др. . [17] | 322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет) | РКИ | Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов | Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1.05 на пациента среди интервенционных пациентов (скорректированный относительный риск 0,72; 95% ДИ: 0,52–0,99) |
| Kucukarslan et al . [18] | 165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет) | РКИ | Группа округления, включая фармацевта | Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни |
| Leape et al . [19] | 75 пациентов в отделении интенсивной терапии | РКИ | Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение всего дня | Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней |
| Автор . | Население . | Дизайн . | Вмешательство . | Результаты . |
|---|---|---|---|---|
| Klopotowska et al . [16] | 115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года) | РКИ | Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии | Предотвратимые нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами, были снизился с 4,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1.0 на 1000 пациенто-дней под наблюдением в течение периода вмешательства ( P = 0,25). |
| Шниппер и др. . [17] | 322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет) | РКИ | Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов | Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1,05 на пациента среди пациентов, подвергшихся вмешательству (скорректированный относительный риск, 0.72; 95% ДИ: 0,52–0,99) |
| Kucukarslan et al . [18] | 165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет) | РКИ | Группа округления, включая фармацевта | Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни |
| Leape et al . [19] | 75 пациентов в отделении интенсивной терапии | РКИ | Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение всего дня | Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней |
Госпожа . M…
Процесс обзора лекарств основан на следующих этапах:
Структурированный фармацевтический анамнез: Mrs.M проходит собеседование, а также собирается информация о терапевте и общественном фармацевте. Задаются конкретные вопросы об использовании наркотиков, которые легко забыть (например, снотворных, ингаляционных лекарств, безрецептурных лекарств, пищевых добавок и лекарств «по мере необходимости»), а также о времени и способе приема.
Структурированный скрининг проблем, связанных с наркотиками (DRP): лекарства оцениваются по показаниям, правильной дозе, выбору соответствующего лечения, частоте и времени приема.Также оцениваются лекарственные взаимодействия, наличие побочных эффектов и невыполнение предписаний. Возможные DRP, связанные со случаем г-жи М., следующие:
— Периндоприл, гидрохлоротиазид и метформин: корректируются ли дозы с учетом функции почек?
— Использование метформина: уровень HBA1C неудовлетворителен, и следует предпринять попытки улучшить контроль глюкозы, но с должным учетом избежания эпизодов гипогликемии.
— Применение диазепама: нецелесообразно у пожилых людей из-за повышенного риска падений
— При диагнозе остеопороза могут потребоваться кальций / витамин D и бисфосфонат
— Rabepra нет четких указаний
— Атенолол: не лучший выбор для лечения гипертонии
— Тимолол: комбинированное применение тимолола и атенолола может увеличить риск симптоматической брадикардии и падений
Затем этот список обсуждается с лечащим врачом, и создается план его выполнения и оценки.
Избегайте использования неподходящих лекарств
Вопрос о назначении лекарств вызвал широкий интерес в медицинской литературе, и в последние десятилетия были разработаны различные критерии [20]. С 1991 г. Бирс и его коллеги разработали набор критериев с целью предоставить инструмент для оценки качества назначения лекарств пожилым людям [20]. В своей последней версии, обновленной Американским обществом гериатрии в 2012 году, критерии Бирса определяют список из 53 неподходящих лекарств или классов лекарств, разделенных на три категории: потенциально неподходящие препараты, чтобы избежать независимости от сопутствующих заболеваний, потенциально неподходящие препараты, которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями. синдромы и лекарства, которые следует использовать с осторожностью [21].Ограничение критериев Пива включает тот факт, что они были разработаны для применения к пожилым людям, проживающим в США, и не учитывают различия в лекарственной политике и фармацевтическом маркетинге в других странах.
Совсем недавно инструмент для скрининга потенциально несоответствующих лекарств под названием STOPP (Инструмент скрининга рецептов пожилых людей) и инструмент для выявления потенциальных пропусков назначения указанных потенциально полезных лекарств под названием START (Инструмент скрининга для предупреждения врачей вправо, т.е. соответствующее, указанное лечение) [22]. Эти критерии организованы в соответствии с физиологическими системами и включают как потенциально несоответствующее назначение, так и пропуск потенциально полезной фармакотерапии. Недавние данные показали, что использование критериев STOPP / START для скрининга лекарств у госпитализированных пожилых пациентов приводит к значительным и устойчивым улучшениям в целесообразности назначения лекарств при выписке и в течение до 6 месяцев после выписки, предполагая, что этот инструмент представляет собой простой и легкий в применении метод оптимизации уместности назначения препаратов пожилым госпитализированным пациентам [23].Кроме того, в исследовании, проведенном среди 600 пациентов в возрасте 65 лет и старше, поступивших в больницу, критерии STOPP были в значительной степени связаны с побочными эффектами, которых можно было избежать, которые вызывают или способствуют срочной госпитализации [24].
Наконец, индекс соответствия лекарств (MAI) представляет собой оценку процесса, основанную на суждении [25]. MAI — это мера уместности назначения, которая оценивает 10 элементов назначения: показания, эффективность, доза, правильные указания, практические указания, лекарственные взаимодействия, взаимодействия лекарств и болезней, дублирование, продолжительность и стоимость.Эти элементы оцениваются на основе клинического суждения, а не объективных показателей, и рейтинги генерируют взвешенный балл, который служит суммарным показателем целесообразности назначения лекарств. Ограничения индекса связаны с тем, что он требует много времени и не оценивает неполное назначение.
Миссис М…
Пиво и критерии START и STOPP выявили следующие опасения по поводу лечения миссис М:
Пиво Критерии 2012 года
— Диазепам: повышение риска когнитивных нарушений, делирия , падения, переломы и дорожно-транспортные происшествия
STOPP
— Диазепам: риск длительного седативного действия, спутанность сознания, нарушение равновесия, падения.
— Атенолол: риск маскировки гипогликемических симптомов
— Рабепразол: при полной терапевтической дозе> 8 недель (показано снижение дозы или более раннее прекращение приема)
START
— Терапия статинами с подтвержденной документально история коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания, при котором функциональный статус пациента остается независимым от повседневной деятельности, а ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет
— Добавки кальция и витамина D у пациентов с известным остеопорозом
Компьютер- системы прописывания на основе
Системы поддержки принятия клинических решений (CDSS) и компьютеризированная система поддержки рецептов (CPSS) — это интерактивные программы, предназначенные для помощи врачам в корректировке рецептов с целью уменьшения количества ошибок при назначении, улучшения соответствия назначений и, в конечном итоге, снижения ятрогенных заболеваний.Это программное обеспечение обеспечивает поддержку во время выписки рецептов, реализуя различные алгоритмы и инструменты для выявления потенциально несоответствующих назначений, взаимодействий с лекарствами, риска ятрогенного заболевания, соответствующей дозировки лекарств и противопоказаний к лечению. Компьютеризированные системы ввода заказов поставщиков (CPOE), основанные на этом программном обеспечении, позволяют поставщикам вводить медицинские заказы в компьютерную систему, которая находится в стационарных или амбулаторных условиях. CPOE вводит автоматизацию во время заказа и может выполняться мгновенно, точно, надежно и более разборчиво, чем заказы, написанные от руки.
Эти компьютерные системы назначения рецептов рекламировались как имеющие большой потенциал для уменьшения количества ошибок при приеме лекарств и нежелательных лекарств. Пока что они продемонстрировали потенциал для изменения поведения поставщика медицинских услуг, но очень немногие исследования продемонстрировали улучшение результатов лечения пациентов. Систематический обзор, оценивающий влияние CPOE на основе CDSS на развитие побочных эффектов, показал, что только 5 из 10 подходящих исследований сообщили о статистически значимом сокращении количества побочных эффектов.Интересно, что в этот систематический обзор не было включено РКИ [26]. Интересно, что в РКИ, проведенном в двух академических центрах в США, вмешательство CDSS показало заметную эффективность в сокращении назначения нежелательной комбинации лекарств и лекарств, но вызывало клинически важные задержки в лечении у пациентов, которые нуждались в немедленной лекарственной терапии [27 ]. Эти неблагоприятные последствия были сочтены достаточно серьезными, чтобы оправдать прекращение вмешательства и досрочное прекращение исследования.
Ограничение компьютерных систем назначения лекарств связано с тем фактом, что они являются отечественными, а не стандартизированными, с различными типами инструментов или алгоритмов, применяемых в зависимости от исследования или рассматриваемой популяции. Кроме того, они часто не оценивают сложность пожилых людей, связанных с сопутствующими заболеваниями, гериатрическими синдромами и нарушениями в различных системах (т.е. когнитивные и функциональные нарушения), уделяя основное внимание фармакологическим вопросам.
В заключение, четких доказательств, свидетельствующих о влиянии компьютерных систем назначения лекарств, нет.Требуются усилия для дальнейшей интеграции в эти системы дополнительной клинической и лабораторной информации, включая конкретные симптомы, гериатрические состояния и функциональный статус, для использования конкретных лекарств.
Миссис М…
Компьютерные системы назначения лекарств могут вызывать различные опасения, связанные с терапией миссис М. Следующие предупреждающие сообщения взяты из CPSS, разработанного Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri
Лекарственные взаимодействия
— Рабепразол-гидрохлоротиазид (умеренный риск): повышенный риск гипомагниемии при длительном применении ИПП
— Периндоприл-гидрохлоротиазид (средний риск): повышенный риск гипотонии при первой дозе
— Метформин-атенолол (умеренный): риск маскировки гипогликемических симптомов
Несоответствующее употребление наркотиков:
— Диазепам (Beers 2003, Beers 2012, STOPP): риск длительного седативного эффекта, спутанности сознания, нарушения баланса, падений
— Атенолол (STOPP): риск маскировки гипогликемических симптомов
— Рабепразол (STOPP): при полной терапевтической дозе для> 8 недель (показано снижение дозы или более раннее прекращение приема)
Недостаточное употребление лекарств
— Статин (СТАРТ): терапия статинами показана при документально подтвержденном анамнезе коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания, когда функциональный статус пациента остается независимым от повседневной активности, а ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет
— Кальций и витамин D (START): добавка кальция и витамина D для пациентов с известным остеопорозом
Антихолинергическая когнитивная нагрузка (шкала ACB)
Атенолол = 1; Диазепам = 1
Общий балл = 2 — умеренный антихолинергический эффект
Доза
Следующие препараты нуждаются в корректировке дозы в зависимости от клиренса креатинина:
Периндоприл, Атенолол, Метрохлоротиазид 2 GerontoNET
Рейтинг риска ADR в GerontoNET ≥4, что свидетельствует о высоком риске нежелательных реакций.
Комплексное гериатрическое обследование и ведение
Медицинская сложность пожилых людей может иметь большую роль в возникновении нежелательных реакций, и ее всегда следует учитывать перед назначением медикаментозного лечения пожилым людям. Кроме того, препараты, которые доказали в клинических испытаниях явное положительное действие для лечения хронического состояния и использование которых указано в клинических руководствах, должны использоваться с осторожностью у сложных пожилых людей, поскольку они могут взаимодействовать с сопутствующими заболеваниями или гериатрическими синдромами, что может быть неверно оценено. из-за наличия когнитивных нарушений, инвалидности или социальных проблем или может быть бесполезным, потому что ожидаемая продолжительность жизни пациента слишком коротка, чтобы определить положительный эффект препарата [28].В этих ситуациях риск ятрогенного заболевания повышается и может превышать потенциальную пользу, наблюдаемую от данного фармакологического лечения.
Следовательно, может потребоваться глобальная оценка характеристик пациентов для полной оценки ятрогенного заболевания и повышения качества назначения лекарств. Традиционный подход к болезням и потребностям пациентов не дает информации об этих проблемных областях. В последние десятилетия комплексная гериатрическая оценка (CGA) была предложена в качестве методологии для обеспечения более глобального подхода и оценки пожилых людей и их проблем, позволяя составить более конкретный и разумный план ухода для каждого отдельного пациента.CGA считается «технологией» гериатрии, и ее применение приводит к повышению качества лечения в результате оценки различных проблемных областей. В обширной литературе документально подтверждено, что использование CGA в сочетании с интегрированной командой врачей, медсестер, социальных работников и других специалистов по уходу за пожилыми людьми (так называемая «многопрофильная команда») оценивает и решает проблемы здравоохранения, выявленные CGA, и разрабатывает индивидуализированные планы ухода привели к более детальной оценке, улучшенному планированию ухода и общему повышению качества помощи [29].
CGA также позволяет проводить полную и глобальную оценку и управление проблемами здравоохранения, включая оценку лекарств с целью выявления и предотвращения потенциальных DRP и повышения качества выписывания рецептов [8]. Примечательно, что крупное исследование, оценивающее влияние CGA, связанного с многопрофильным групповым подходом, по сравнению с обычным уходом за 834 ослабленными пожилыми людьми, госпитализированными в больницы для ветеранов в США, показало снижение риска серьезной неблагоприятной реакции на лекарственные препараты на 35% и существенное сокращение ненужного и несоответствующего употребления наркотиков и количества состояний, при которых не принимались лекарства, существенно связанных с вмешательством [30].
По сравнению с предыдущими подходами, CGA ориентирована на оценку лечения наркозависимости как часть более глобальной оценки характеристик пожилых людей. Действительно, результаты этих исследований подтверждают, что у сложных пожилых людей полная и глобальная оценка проблем и потребностей, полученная с помощью CGA, может быть чрезвычайно полезной для упрощения назначения лекарств и определения приоритетов фармакологических и медицинских потребностей, что приводит к повышению качества назначение и снижение риска заболеваний, связанных с наркотиками [8].
Госпожа М…
… CGA выявляет несколько проблемных областей госпожи М., которые могут ограничивать употребление наркотиков:
Недоедание — употребление нескольких лекарств может ухудшить аппетит и снизить прием пищи. В частности, метформин может вызывать анорексию и потерю веса. Г-жа М. имеет недостаточный вес (ИМТ <18 кг / м 2 ), и по этой причине следует пересмотреть лечение метформином и оценить возможность сокращения общего количества лекарств.
Социальные проблемы и слабость — Отсутствие социальной поддержки и слабость могут указывать на потенциальные трудности в управлении сложными схемами приема лекарств и возможные проблемы с соблюдением режима лечения. В частности, применение жесткого контроля артериального давления и гликемии для г-жи М. может быть проблематичным из-за возможных ошибок в приеме лекарств, а серьезность и последствия нежелательных реакций могут усугубляться этими факторами.
Падение — г-жа М. представляет несколько факторов риска падений, включая полипрагмазию, прием бензодиазепинов и диуретиков, а также функциональные ограничения (медлительность).Поэтому CGA определяет ее как человека с высоким риском падения. Это говорит о необходимости уменьшения количества употребляемых препаратов и отказа от применения бензодиазепинов и диуретиков. Можно рассмотреть возможность приема добавок витамина D, учитывая его положительное влияние на остеопороз и падений, а также его безопасный профиль.
Ограниченная продолжительность жизни — учитывая наличие недоедания, слабости, сопутствующих заболеваний и преклонного возраста, ожидаемая продолжительность жизни г-жи М. может быть недостаточной для того, чтобы получить пользу от интенсивного лечения наркозависимости.Например, строгий гликемический контроль может оказаться неблагодарным, если ожидаемая продолжительность жизни <5 лет.
Выводы
В заключение, за последние несколько десятилетий было предложено несколько подходов к снижению риска нежелательных реакций у пожилых людей. Эти вмешательства были сосредоточены на факторах, влияющих на риск ятрогенного заболевания, включая качество назначения лекарств, полипрагмазию, сопутствующие заболевания, ошибки приема лекарств, факторы, влияющие на метаболизм лекарств, и индивидуальные характеристики пациентов.Однако ни один из них не продемонстрировал явного положительного влияния на состояние здоровья пациентов: имеющиеся данные о влиянии пересмотра лекарств, отказа от несоответствующих лекарств, CGA и компьютерных систем назначения препаратов неоднозначны и противоречивы.
Ограничением всех описанных подходов является отсутствие стандартизации. Компьютерные системы выписывания рецептов часто являются самодельными и реализуют различные типы информации, инструменты и алгоритмы. Критерии оценки качества назначения лекарств различаются в разных странах, и пока не существует общепринятого золотого стандарта.Программы гериатрической оценки и управления чрезвычайно разнородны с точки зрения структурных компонентов и процессов ухода. Точно так же большие различия были описаны в доставке обзора лекарств под руководством фармацевта. Эти различия могут служить причиной вариабельности результатов, задокументированных при реализации этих вмешательств.
Интересно, что большая часть доступных исследований сосредоточена на единственном вмешательстве, направленном либо на клинические, либо на фармакологические факторы, вызывающие нежелательные реакции.Когда эти подходы были объединены, что касается исследований, оценивающих эффективность вмешательства на основе опытных фармацевтов, проводящих обзор лекарств в контексте многопрофильной команды, было показано положительное влияние на исходы здоровья пациентов. Этот вывод указывает на то, что безопасное употребление наркотиков согласуется с глобальной оценкой клинических и функциональных параметров пациентов и что для решения медицинских проблем пожилых людей необходима интеграция навыков различных специалистов в области здравоохранения.Задача будущих исследований состоит в том, чтобы объединить ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в целостный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении ADR.
Было предложено несколько вмешательств для снижения риска нежелательных реакций у пожилых людей, включая пересмотр лекарств, отказ от использования потенциально несоответствующих лекарств, компьютерные системы назначения и CGA.
Эти вмешательства плохо стандартизированы, и данные об их пользе неоднозначны и противоречивы.
Немногочисленные исследования продемонстрировали, что сочетание этих подходов может показать положительное влияние на состояние здоровья пациентов, предполагая, что интеграция навыков различных специалистов здравоохранения необходима для решения медицинских проблем пожилых людей.
Будущие исследования должны объединить ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в комплексный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении АРС.
Конфликт интересов
Не объявлено.
Финансирование
Этот проект не поддерживался внешним финансированием. Работа доктора Ондера поддерживается грантом Министерства здравоохранения Италии (Giovani Ricercatori 2007, n. 4).
Благодарность
Спасибо профессору Марку Богарту из Института фармакологии Хейманса Гентского университета за его вклад в рукопись.
Список литературы
1« и др.Побочные реакции на лекарства как причина госпитализации: результаты Итальянской группы фармакоэпидемиологии пожилых людей (GIFA)
,J Am Geriatr Soc
,2002
, vol.50
(стр.1962
—8
) 2,,.Частота нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований
,JAMA
,1998
, vol.279
(стр.1200
—1205
) 3.Фармакокинетика и метаболизм лекарств у пожилых людей
,Drug Metab Rev
,2009
, vol.41
(стр.67
—76
) 4« и др.SHELTER Project
Полифармация в домах престарелых в Европе: результаты исследования SHELTER
,J Gerontol A Biol Sci Med Sci
,2012
, vol.67
(стр.698
—704
) 5,,,,,.Коморбидность и повторная госпитализация по поводу побочных эффектов у пожилых людей: ретроспективное когортное исследование
,BMJ
,2009
, vol.338
стр.a2752
6« и др.Разработка и валидация шкалы для оценки риска побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов 65 лет и старше: оценка риска ADR GerontoNet
,Arch Intern Med
,2010
, vol.170
(стр.1142
—8
) 7,,.Лечение недеменционных заболеваний у пациентов с деменцией
,JAMA
,2000
, vol.283
(стр.3230
—5
) 8« и др.Риск побочных реакций на лекарства у пожилых пациентов: помимо метаболизма лекарств
,Curr Drug Metab
,2011
, vol.12
(стр.647
—51
) 9,,,.Процент пациентов с предотвратимыми нежелательными лекарственными реакциями и возможностью предотвращения нежелательных лекарственных реакций — метаанализ
,PLoS One
,2012
, vol.7
стр.e33236
10« и др.Факторы риска побочных эффектов лекарственных препаратов у госпитализированных пациентов.Исследовательская группа по профилактике ADE.
,Arch Intern Med
,1999
, т.159
(стр.2553
—60
) 11,,,.Нежелательные реакции на лекарства у пожилых пациентов во время госпитализации: предсказуемы ли они?
,Возраст Старение
,2012
, т.41
(стр.771
—6
) 12,,.Роль фармацевта в оптимизации фармакотерапии пожилых людей
,Лекарства от старения
,2012
, vol.29
(стр.495
—510
) 13« и др.для группы исследования PILL-CVD (Вмешательство фармацевта для снижения грамотности при сердечно-сосудистых заболеваниях)
Влияние вмешательства фармацевта на клинически важные ошибки приема лекарств после выписки из больницы: рандомизированное исследование
,Ann Intern Med
,2012
, vol. .157
(стр.1
—10
) 14« и др.Влияние совместного подхода на качество назначения гериатрических стационарных пациентов: рандомизированное контролируемое исследование
,J Am Geriatr Soc
,2007
, vol.55
(стр.658
—65
) 15,,, et al.Влияние фармацевтов США как членов команды на лечение пациентов: систематический обзор и метаанализы
,Med Care
,2010
, vol.48
(стр.923
—33
) 16« и др.Участие фармацевта больницы в отделении интенсивной терапии в Нидерландах снижает количество ошибок при назначении лекарств и связанного с ними ущерба пациенту: интервенционное исследование
,Crit Care
,2010
, vol.14
стр.R174
17« и др.Влияние электронной заявки на согласование лекарств и изменения процесса на потенциальные побочные эффекты лекарств: кластерно-рандомизированное исследование
,Arch Intern Med
,2009
, vol.169
(стр.771
—80
) 18,,,.Фармацевты в составе бригад по округлению сокращают количество предотвратимых побочных эффектов лекарственных препаратов в отделениях общей медицины больниц
,Arch Intern Med
,2003
, vol.163
(стр.2014
—8
) 19« и др.Участие фармацевтов в приемах у врача и побочных эффектах в отделении интенсивной терапии
,JAMA
,1999
, vol.282
(стр.267
—70
) 20,,, et al.Надлежащее назначение для пожилых людей: насколько хорошо его можно измерить и оптимизировать?
,Ланцет
,2007
, т.370
(стр.173
—84
) 21Американское гериатрическое общество, 2012 г. Обновление критериев Пива Экспертная группа
Американское гериатрическое общество обновило критерии Пива для потенциально несоответствующего использования лекарств пожилыми людьми
,J Am Geriatr Soc
,2012
, т.60
(стр.616
—31
) 22,,.Ненадлежащее назначение лекарств пожилым людям
,J Clin Pharm Ther
,2007
, vol.32
(стр.113
—21
) 23,,.Профилактика потенциально несоответствующего назначения пожилым пациентам: рандомизированное контролируемое исследование с использованием критериев STOPP / START
,Clin Pharmacol Ther
,2011
, vol.89
(стр.845
—54
) 24,,,,.Потенциально неподходящие лекарства, определенные критериями STOPP, и риск побочных эффектов у пожилых госпитализированных пациентов
,Arch Intern Med
,2011
, vol.171
(стр.1013
—9
) 25« и др.Метод оценки целесообразности лекарственной терапии
,J Clin Epidemiol
,1992
, vol.45
(стр.1045
—51
) 26« и др.Влияние компьютеризированной записи врача с поддержкой принятия клинических решений на частоту нежелательных лекарственных явлений: систематический обзор
,J Gen Intern Med
,2008
, vol.23
(стр.451
—8
) 27,,, et al.Непреднамеренные эффекты компьютеризированной записи врачебного приказа о почти жестком предупреждении для предотвращения лекарственного взаимодействия: рандомизированное контролируемое исследование
,Arch Intern Med
,2010
, vol.170
(стр.1578
—83
) 28,,.Возможные подводные камни руководств по конкретным заболеваниям для пациентов с множественными заболеваниями
,N Engl J Med
,2004
, vol.351
(стр.2870
—74
) 29,,,,.Комплексная гериатрическая оценка пожилых людей, госпитализированных в больницу: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
,BMJ
,2011
, vol.343
стр.d6553
30« и др.Влияние гериатрической оценки и лечения на побочные реакции на лекарства и неоптимальное назначение лекарств у пожилых людей
,Am J Med
,2004
, vol.116
(стр.394
—401
)© Автор, 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
ятрогенных факторов в психопатологии — FullText — Психотерапия и психосоматика 2019, Vol. 88, № 3
Введение
Побочные эффекты и риски, связанные с медицинским вмешательством, определяются как ятрогенез [1].Нежелательные реакции на лекарства, врачебные ошибки, врачебные ошибки и халатность являются частыми ятрогенными осложнениями [1]. Примерами важных синдромов, вызываемых лекарствами, являются астма, вызванная антагонистами бета-адренорецепторов, фиброз легких, связанный с цитотоксическими агентами, желудочное кровотечение и осложнения, вызванные противовоспалительными агентами, тахикардия torsade de pointes с различными лекарствами, аномальный гомеостаз глюкозы с тиазидами и кортикостероидами и остеонекроз челюсти бисфосфонатами [2].
В психиатрии ятрогенез традиционно связан с медицинскими осложнениями лечения психотропными препаратами [3], такими как поздняя дискинезия [4] и инсулинорезистентность [5] при приеме антипсихотических препаратов, а также сердечные и метаболические нарушения при приеме антидепрессантов [6-8 ]. Осложнения могут возникать из-за прямой токсичности, лекарственного взаимодействия, интоксикации или отмены психотропных препаратов [3]. В последнее время внимание также уделяется переживанию пациентами негативных эффектов психотерапии [9, 10], включая взаимодействие между фармакотерапией и психотерапией [11, 12].
Как и в случае с медикаментозной терапией [13], психиатрическое лечение в основном оценивалось и оценивалось с точки зрения его способности улучшать психиатрическую симптоматику. Побочные эффекты были концептуализированы как неизбежные недостатки любой формы медикаментозной терапии. Мало внимания уделяется неблагоприятным психологическим и поведенческим эффектам психиатрического лечения на психопатологию и течение болезни. Ввиду недостаточного объема знаний о ятрогенных эффектах психологической терапии [9, 10] мы сосредоточимся только на эффектах лечения психотропными препаратами.Многие идеи, полученные за последние 25 лет, были основаны на этом журнале.
Изменяющаяся форма психических расстройств
Клиницисты всегда знали о том, что оценка состояния пациента, принимающего лекарства, требует учета воздействия психотропных препаратов на симптомы расстройства. Например, если пациент принимает снотворное, у него могут отсутствовать нарушения сна, которые в противном случае проявились бы при клиническом обследовании.Затем врач должен соответствующим образом скорректировать использование диагностических критериев, то есть он или она будет учитывать тот факт, что лекарства могут просто покрывать симптомы, которые в противном случае были бы активными. Это всего лишь вопрос клинического суждения, основной метод психиатрии, которому не уделяется должного внимания [14]. Однако в девяностые годы влияние фармакопсихиатрии на конфигурацию симптомов начало раскрывать свои сложности. В 1996 году первый всесторонний обзор остаточной симптоматики у пациентов с расстройствами настроения и тревожными расстройствами, получавших психотропные препараты и / или психотерапию, показал, что у большинства пациентов наблюдалась остаточная симптоматика [15].Обзор выявил широкий спектр симптоматики, которая была неразрывно связана с прошлым эпизодом депрессии или тревожного расстройства, независимо от того, проходит ли еще лечение или нет, а также важность учета длительного развития расстройств [15]. Методы постановки, которым до сих пор не уделялось должного внимания в психиатрии [16], приобрели важную коннотацию. Как бы мы оценили наличие ограниченного числа депрессивных симптомов, недостаточного для постановки диагноза большого депрессивного эпизода, у пациентов, находящихся на длительном лечении антидепрессантами? В продольном отношении к прошлому эпизоду и его текущему медикаментозному лечению (с использованием стадийности) или просто на основе поперечной текущей симптоматики независимо от статуса лечения?
В своей книге Современное психиатрическое лечение , Детре и Яреки [17, с.95] предоставили модель для связи продромальной и остаточной симптоматики с психическим заболеванием, определяемым как феномен отката: по мере того, как болезнь проходит, она постепенно повторяет, хотя и в обратном порядке, многие стадии и симптомы, которые наблюдались в то время, когда она развивалась. . Феномен отката был позже подтвержден в исследованиях аффективных и тревожных расстройств [18, 19] и явился основной идеей для разработки концепции последовательного лечения [20]. Если продромальные симптомы могут иметь патофизиологическую роль в аффективных расстройствах, а некоторые остаточные симптомы могут прогрессировать, превращаясь в продромальные симптомы рецидива, то уменьшение или исчезновение остаточной симптоматики может повлечь за собой более благоприятный долгосрочный исход депрессии.Подтверждение этой гипотезы было предоставлено двумя контролируемыми терапевтическими испытаниями нашей группы [20, 21], а затем несколькими независимыми исследованиями [22]. Таким образом, последовательное лечение могло благоприятно повлиять на длительное течение депрессивного заболевания и продольное развитие симптомов (феномен отката). Таким образом, психопатологическая оценка должна была определять не только характеристики расстройства в конкретный момент времени, но также степень прогрессирования и то, в каком континууме течения болезни находился человек [16].
Однако в девяностые годы влияние медикаментозного лечения на конфигурацию болезни в основном рассматривалось как способность ослаблять симптоматику [18, 19], и некоторые вопросы об их потенциале ухудшения только начали появляться [23].
Концепция поведенческой токсичности
В 1968 году DiMascio et al. [24-26] специально рассматривали поведенческую токсичность психотропных препаратов. Такая концепция относится к фармакологическому действию лекарственного средства, которое в диапазоне доз, в котором было обнаружено, что оно обладает клинической полезностью, может вызывать изменения настроения, восприятия, когнитивных и психомоторных функций, которые ограничивают возможности человека или представляют собой угроза его / ее благополучию.Использование термина «токсичность» не было общепринятым, поскольку оно не ограничивалось немедленными опасными клиническими эффектами, такими как передозировка, или лекарствами с узкими терапевтическими индексами, такими как литий. DiMascio et al. [25] описали два основных изменения настроения, вызванных приемом лекарств. «Парадоксальные» эффекты лекарств — это изменения настроения в направлении, противоположном клинически желаемому, например, усиление тревоги и гнева при приеме бензодиазепинов и углубление депрессии при приеме антидепрессантов [25]. «Маятниковые» эффекты лекарств — это те изменения, которые происходят в желаемом направлении, однако до такой степени, что результирующее состояние имеет тенденцию к противоположному состоянию, для которого лекарство было первоначально введено, например, эйфория от антидепрессантов [25].
Однако их формулировке уделялось мало внимания в литературе. Perl et al. [27] в 1980 г. рассмотрели концепцию поведенческой токсичности психотропных препаратов. Они продемонстрировали, что психотропные препараты могут вызывать поведенческую токсичность из-за продления их основного терапевтического действия и / или начала вторичного действия, а также симптомов отмены, зависимости и толерантности. Поведенческая токсичность может характеризоваться гиперседацией, депрессией, дистонией, акатизией с антипсихотическими средствами; нарушение психомоторной и когнитивной функции, седативный эффект, расторможенность и состояние спутанности сознания при приеме бензодиазепинов; утомляемость, сонливость, возбужденное состояние и возбуждение при приеме антидепрессантов; и когнитивные нарушения при приеме лития [27].
В той же книге Hall et al. [28] рассмотрели поведенческую токсичность, связанную с лекарствами, предназначенными для лечения заболеваний, такими как гипотензивные средства, бета-блокаторы, кортикостероиды и оральные контрацептивы. Whitlock [29] в обзоре, опубликованном в следующем году, отметил, что история аффективного или психотического эпизода в анамнезе была лучшим предиктором того же заболевания, которое было вызвано определенным лекарственным средством. Важной характеристикой аффективных расстройств, вызванных лекарственными препаратами, является тот факт, что они вряд ли будут реагировать на антидепрессанты [30].
Концепция поведенческой токсичности недавно была пересмотрена [31, 32]. Поведенческая токсичность может проявляться при приеме любого лекарственного препарата. Иногда его влияние на течение болезни очевидно. Примерами являются переход от униполярного к биполярному течению при приеме антидепрессантов [6, 31] и психоз сверхчувствительности, появление психотических симптомов и сопутствующее двигательное расстройство при приеме антипсихотических препаратов [4]. Также могут возникать парадоксальные реакции, такие как повышенное возбуждение, возбуждение, бессонница и разговорчивость при приеме бензодиазепинов, особенно у детей и пожилых [33].В других случаях поведенческая токсичность может иметь незаметные проявления, которые можно выявить только с помощью специальных стратегий оценки, например, когнитивных нарушений, связанных со всеми психотропными препаратами [34], или апатии, связанной с использованием антидепрессантов [35].
Симптомы отмены, которые могут возникнуть после прекращения приема психотропных препаратов, таких как бензодиазепины [36], антипсихотические препараты [4, 37] и лечение антидепрессантами [38-40], также являются формой поведенческой токсичности.Симптомы отмены обычно появляются в течение 3 дней после прекращения приема антидепрессантов или начала их постепенного снижения. При отсутствии лечения симптомы могут быть легкими и спонтанно исчезнуть через 1–3 недели; в других случаях они могут сохраняться месяцами или даже годами [38-40]. Стойкое пост-абстинентное расстройство описано с помощью различных классов психотропных веществ (например, колебания настроения и тревожные расстройства при приеме антидепрессантов, поздняя дискинезия и сверхчувствительный психоз при приеме антипсихотических препаратов, длительная бессонница при отмене алкоголя и бензодиазепинов, а также большая депрессия при отмене кокаина и амфетамина) [4, 38-40].События, связанные с отменой психотропных препаратов, могут, таким образом, ограничиваться периодом приема лекарств и / или сохраняться долгое время после их отмены. Аналогичным образом, другие проявления поведенческой токсичности, связанные с толерантностью, парадоксальными эффектами и резистентностью, могут возникать через месяцы или годы после прекращения приема этих препаратов [31]. Объясняющая сила фармакокинетики для этих явлений ограничена, даже если мы принимаем во внимание кинетику нулевого порядка (только фиксированное количество лекарства удаляется в заданный интервал времени, потому что ферменты для биотрансформации и выведения насыщены).Снижение дозы, по-видимому, не влияет на возникновение реакций отмены при приеме антидепрессантов [39, 40], и могут наблюдаться стойкие пост-абстинентные расстройства через несколько месяцев после отмены [41]. Кроме того, увеличение дозировки вряд ли восстановит ответ после потери клинического эффекта [42].
Патофизиологические механизмы поведенческой токсичности
Вероятность стойких фармакодинамических изменений после прекращения приема лекарств была предложена для нейролептиков в 1978 г. [43] и для антидепрессантов и противотревожных препаратов в 1994 г. [23].Комментируя гипотезу о том, что антидепрессанты могут увеличивать хроническое течение [23], Росс Балдессарини [44] в этом журнале в 1995 году отметил, что «список долгосрочных фармакодинамических действий всех психотропных агентов — не только на уровне пластичности рецепторов. , скорость синтеза передатчиков и уровни возбуждения нейронов, но, возможно, даже на уровне генетического контроля над функционированием нейронов — растет и предоставляет много возможностей для построения теории »[44, с. 139]. Он завершил свою редакционную статью, призвав к непредвзятому и серьезному клиническому и исследовательскому рассмотрению [44].К сожалению, такие исследовательские усилия были очень ограниченными, несмотря на растущее понимание постоянно меняющихся паттернов экспрессии генов, опосредованных эпигенетическими механизмами, которые могут изменять стабильность генома, связанную с лечением и стрессом [45].
В результате мы до сих пор не знаем, вернутся ли фармакодинамические изменения, возникающие при длительном лечении психотропными препаратами, и когда они вернутся к состоянию до лечения: являются ли они необратимыми (а лечение — это улица с односторонним движением) или они занимают недели , месяцев, лет? Фармакодинамическое рассмотрение клинических явлений, связанных с лечением антидепрессантами, было впервые представлено в этом журнале в 1995 г. [46] и впоследствии было обновлено с увеличением числа исследований, подтверждающих эту модель [41, 42, 47, 48].Согласно оппозиционной модели толерантности, продолжающееся медикаментозное лечение может задействовать процессы, которые противодействуют начальным острым эффектам препарата. Это может объяснить потерю эффективности лечения и тот факт, что определенные побочные эффекты (например, повышенный аппетит и прибавка в весе), как правило, возникают только через определенное время. Эти процессы могут также привести к более злокачественному течению болезни, не поддающейся лечению, например, при биполярных проявлениях или парадоксальных реакциях. По окончании медикаментозного лечения оппозиционные процессы могут перестать сопротивляться, что приведет к появлению новых симптомов отмены, симптоматики восстановления, стойких пост-абстинентных расстройств, гипомании и устойчивости к лечению, если оно будет возобновлено [41, 42].В долгосрочной перспективе антидепрессанты могут увеличить хроническую болезнь, уязвимость к депрессивным расстройствам и сопутствующие заболевания.
Отсроченное действие антидепрессантов на функцию серотонина установлено давно. Если это адаптивный ответ, который опосредует терапевтические действия на 2–4 неделях [49], также возможно, что дальнейшие адаптивные изменения могут произойти в какой-то более поздний момент времени. Такие адаптивные изменения могут происходить за счет активности ауторецепторов 5-HT1A [41] и / или быть связаны с аллостерической модуляцией белка-переносчика серотонина, что недавно было обнаружено с помощью таких СИОЗС, как пароксетин и эсциталопрам [50].Генетический полиморфизм рецепторов серотонина, таких как 5-HT1A, 5-HT1B и 5-HT2, может модулировать степень противодействующих и компенсаторных процессов по отношению к начальным эффектам лекарств [51]. Однако такие факторы, как продолжительность и тип лечения, предшествующий анамнез воздействия антидепрессантов, а также стратегии увеличения и изменения могут иметь гораздо больший вес, чем генетическая предрасположенность [42, 47, 48].
Концепция ятрогенной коморбидности
Классическое определение коморбидности Алваном Файнштейном [52] как «любое отдельное дополнительное клиническое образование, которое существовало или может возникнуть в течение клинического течения у пациента, у которого изучается индексируемое заболевание», предшествующие патологические события, которые, как считалось, повлияли на текущий процесс болезни.Поперечный характер классификационных систем в психиатрии ограничил использование термина «коморбидность» тем, что пациент может испытывать в настоящее время. Термин «ятрогенная коморбидность» относится к неблагоприятным изменениям течения, характеристик и реакции на лечение заболевания, которые могут быть связаны с ранее назначенной терапией [31, 53]. Такие уязвимости могут проявляться во время назначения лечения и / или после его прекращения. Изменения стойкие и не ограничиваются короткой фазой, например, в случае реакций отмены.В результате ятрогенная коморбидность представляет собой стойкую и особенно неприятную форму поведенческой токсичности.
Два примера, связанных с использованием антидепрессантов, могут быть особенно показательными. Первый предполагает переход на биполярное течение у пациентов с униполярной депрессией. Лечение антидепрессантами связано с манией или другими формами чрезмерной поведенческой активации [54]. Эти реакции могут указывать на нераспознанное биполярное заболевание или могут быть вызваны лекарственными препаратами, поскольку они также могут возникать у предположительно униполярных пациентов.Систематический обзор и метаанализ, посвященный чрезмерному повышению настроения и поведенческой активации у детей и подростков, показали, что уровни чрезмерной активации возбуждения при приеме антидепрессантов были очень высокими как при тревоге (13,8%), так и при депрессии (9,8%), и намного ниже при приеме антидепрессантов. плацебо (5,2% против 1,1% соответственно) [55]. Более того, почти у половины педиатрических пациентов, участвующих в испытаниях антидепрессантов, такие реакции возникают при отсутствии семейного анамнеза биполярного расстройства [56].Следовательно, риск развития поведенческой активации может также возникать при использовании антидепрессантов при тревожных расстройствах, особенно у более молодых пациентов, и симптомы не обязательно исчезают после прекращения приема этих препаратов [54-56].
Второй пример ятрогенной коморбидности касается устойчивости к психотропным препаратам, которые ранее были эффективными [42, 57]. Существует значительная путаница в отношении термина «сопротивление» при расстройствах настроения, поскольку он применяется к любому депрессивному заболеванию (т.д., эпизод, который не реагирует на лекарства или психотерапию) или отсутствие ответа на ранее эффективное фармакологическое лечение, когда оно снова начинается после периода без наркотиков. Преобладает первое использование, но и второе заслуживает клинического внимания. Действительно, в клинических исследованиях, посвященных антидепрессантам, отсутствие ответа после повторного вызова было обнаружено по крайней мере в четверти случаев [42]. Кроме того, неточно определенная концепция устойчивости к лечению основана на непроверенном предположении, что лечение было правильным с самого начала, а отсутствие реакции полностью перекладывается (и косвенно обвиняется) в характеристиках пациента.
Понятие ятрогенной коморбидности может также относиться к сохранению побочных эффектов. Например, некоторые побочные эффекты антидепрессантов являются временными и могут исчезнуть через несколько недель после начала лечения, но потенциально серьезные побочные эффекты могут сохраняться или возникать позже. К ним относятся желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, диарея, желудочное кровотечение, диспепсия), гепатотоксичность, увеличение веса и метаболические нарушения, сердечно-сосудистые нарушения (например, частота сердечных сокращений, удлинение интервала QT, гипертония, ортостатическая гипотензия), мочеполовые симптомы (например,ж., задержка мочи, недержание мочи), сексуальная дисфункция, гипонатриемия, остеопороз и риск переломов, кровотечение, нарушения центральной нервной системы (например, снижение порога судорожных припадков, экстрапирамидные побочные эффекты, когнитивные нарушения), потоотделение, нарушения сна, аффективные расстройства ( например, апатия, переключение, парадоксальные эффекты), офтальмологические проявления (например, глаукома, катаракта) и гиперпролактинемия [6]. Иногда такие нежелательные явления могут сохраняться после отмены препарата, приводя к ятрогенной коморбидности, например, с увеличением веса и побочными эффектами сексуального характера [6].Аналогичные соображения применимы и к антипсихотическим препаратам [4].
Каскадный ятрогенез
В гериатрии была разработана концепция каскадного ятрогенеза: последовательное развитие множественных медицинских осложнений, которые могут быть вызваны, казалось бы, безобидным первым событием [58]. Например, послеоперационная дыхательная недостаточность часто встречается у пожилых пациентов, перенесших плановую операцию или ортопедическое лечение после перелома; неблагоприятное событие во время госпитализации тесно связано с худшим прогнозом после выписки [58].Эта концепция очень актуальна для психиатрической практики. Многие случаи поведенческой токсичности поддаются каскадному ятрогенезу, как показывают следующие примеры, касающиеся антидепрессантов.
Во-первых, когда антидепрессанты вызывают маниакальный или гипоманиакальный эпизод при предположительно униполярных расстройствах (т. Е. У пациента, у которого никогда раньше не было таких эпизодов), прекращение приема лекарства вряд ли повлечет за собой решение проблемы, которая имеет тенденцию сохраняться и изменить весь ход болезни каскадом аффективных эпизодов [32, 54-56].
Во-вторых, симптомы отмены, вероятно, будут неправильно истолкованы как индикаторы надвигающегося рецидива и могут привести к ненужному возобновлению лечения [41]. Даже при правильной интерпретации характера симптомов возобновление назначения того же антидепрессанта или переход на флуоксетин, который с меньшей вероятностью вызывает проблемы с отменой и обычно предлагается [59], может ухудшить состояние поведенческой токсичности с последующими эпизодами. рефрактерности к лечению. Рефрактерность к лечению, в свою очередь, поддается использованию стратегий переключения и / или усиления, которые, как показывает исследование «Альтернативы последовательного лечения для облегчения депрессии» (STAR * D) [60], могут привести депрессивное заболевание в фазу, характеризующуюся низкая ремиссия, высокий уровень рецидивов и высокая непереносимость лекарств [48].
Третьей иллюстрацией соответствия концепции каскадного ятрогенеза психиатрическим условиям является назначение психотропных препаратов без показаний, основанных на контролируемых исследованиях, например, использование пароксетина у пациента с легкими симптомами депрессии, которые могут быть отнесенными к рубрикам расстройств адаптации или деморализации [42], где не было установлено никаких доказательств эффективности антидепрессантов [61]. Это ненужное назначение может привести к развитию зависимости, возникновению большого депрессивного эпизода, абстинентному синдрому при прекращении приема, стойкому пост-абстинентному расстройству, характеризующемуся колебаниями настроения и усилению тревожности [41].Кэрролл [62] предупреждал о ненадлежащем использовании антидепрессантов более трех десятилетий назад: «Мы сильно подозреваем, что многие пациенты, которые просто несчастны или страдают дисфорией, получают эти лекарства с предсказуемыми последствиями с точки зрения заболеваемости от побочных эффектов, смертности от передозировки, экономические растраты и нерациональное непродуктивное клиническое ведение »[62, с. 169].
Эти иллюстрации показывают, что, особенно когда симптомы поведенческой токсичности неправильно интерпретируются или просто игнорируются, в результате выбора клинициста может возникнуть каскад событий, ведущих к ухудшению состояния болезни.Почти 40 лет назад Perl et al. [27] подчеркнули необходимость рассматривать принимаемые психотропные препараты как потенциальную причину психопатологии. «Если эти изменения в поведении не будут обнаружены, они могут побудить к применению повышенного количества лекарств, что приведет к дальнейшему ухудшению состояния пациента» [27, с. 333].
Оценка ятрогенной психопатологии
За последние два десятилетия резко возросло использование психотропных препаратов: сообщается, что 1 из 6 взрослых в США принимает психиатрические препараты не менее одного раза в год, а в 8 из 10 случаев это длительное использование [63].Лидируют в рейтинге лекарств антидепрессанты [63]. Еще одна проблема связана с частой практикой полипрагмазии в медицине [64] и психиатрии [65]. О полипрагмазии просто не говорится в литературе, но она часто встречается в клинической реальности. Таким образом, оценка медикаментозной нагрузки и полипрагмазии [64] является еще одним важным фактором современной психиатрической оценки, поскольку она может влиять на проявление симптомов.
Современные методы диагностики в психиатрии, как DSM-5 [66], так и готовящийся к выпуску МКБ-11 [67], относятся к пациентам, не употребляющим наркотики, и не принимают во внимание вопрос о коморбидности ятрогена.Они подходят для пациентов, которых больше нет: большинство психиатрических больных, наблюдаемых в клинической практике, получают некоторые формы лечения психотропными препаратами во время первого психиатрического или психологического обследования и требуют оценки ятрогенных факторов.
При психиатрической и психологической оценке уделяется недостаточно внимания сбору информации, относящейся к предыдущему лечению. Например, в Третьем издании Практических рекомендаций по психиатрической оценке взрослых Американской психиатрической ассоциации [68] действительно упоминается важность пересмотра предшествующего психиатрического лечения либо с открытыми вопросами, либо с подробным исследованием каждого лечения в последовательности. .Однако в нем не содержится каких-либо конкретных указаний на тип информации, которая может иметь особое значение.
Первым важным моментом является сбор данных о предшествующих обработках не только в отношении их эффективности [68], но также и в отношении возникновения явлений поведенческой токсичности, как показано в таблице 1. Очень важно не ограничивать информацию только психотропные препараты, но распространить его на препараты, предназначенные для лечения заболеваний, с особым упором на те, которые могут вызывать психические синдромы [28-30, 69].
Таблица 1.
Ключевые моменты для оценки поведенческой токсичности психотропных препаратов
После получения данных о поведенческой токсичности проблема состоит в том, чтобы поместить их в контекст психиатрической, а также медицинской заболеваемости. Необходимы как психиатрическая [14], так и медицинская [70] оценка, которая может включать физический осмотр, лабораторные тесты, методы визуализации мозга, нейрофизиологическое тестирование и терапевтический мониторинг лекарственных препаратов [71].
Обычная клиническая таксономия, однако, не включает рассмотрение ятрогенных факторов, связанных с поведенческой токсичностью, и требуется адекватный уровень интеграции [14].Когда психиатр обращается к жалобам пациентов, он или она должны рассматривать различные пути, взаимосвязанные в своего рода концентрическую модель (рис. 1), где все они могут способствовать представлению клинического состояния. Эти пути включают биологические, психологические и социальные факторы ятрогенного характера, последствия которых (синдромы, симптомы и любые проблемы) могут рассматриваться как потенциально контртерапевтические [72].
Рис. 1.
Концентрическая модель: несколько взаимосвязанных проводящих путей способствуют представлению клинического состояния.
Для того, чтобы установить взаимосвязь между сопутствующими проблемами и тем, где в первую очередь следует начинать лечение, одним полезным методом является макроанализ [14]. Он исходит из предположения, что в большинстве случаев существует функциональная взаимосвязь между проблемными областями и что цели лечения могут меняться в течение всего периода нарушений. Он может включать в себя описанные нами различные проявления толерантности.
На рисунке 2 показано, как можно выполнить макроанализ.Сильвия, 27-летняя женщина, работает секретарем на фабрике. Примерно за год до этого у нее начались обсессивно-компульсивные симптомы, что повлияло на ее работу. Кроме того, ее межличностные отношения, в том числе отношения с парнем, ухудшились, и Сильвия проводила много времени в одиночестве, размышляя, что привело к социальной изоляции. Она получала венлафаксин до 150 мг в день с умеренным уменьшением симптоматики. За последние несколько месяцев у нее развилось глубокое чувство апатии [35].Также она жаловалась на желудочные расстройства.
Рис. 2.
Макроанализ при первой оценке.
При обследовании не удалось выявить симптомы большого депрессивного расстройства, которое могло быть связано с апатией. Таким образом, клиницист интерпретировал апатию как поведенческий побочный эффект лечения венлафаксином. Поскольку желудочная симптоматика не соответствовала соматическим паттернам, типичным для тревожных расстройств, венлафаксин также подозревался как ятрогенная причина [6]. Врач решил снизить дозу венлафаксина и в конечном итоге отменить его, одновременно начав когнитивно-поведенческое лечение обсессивно-компульсивного расстройства (рис.3). Сильвия хорошо справлялась с домашними заданиями и очень хорошо справлялась с когнитивно-поведенческой терапией. Несмотря на медленное снижение дозы венлафаксина в течение нескольких месяцев, она страдала абстинентным синдромом, который затем перерос в стойкое пост-абстинентное расстройство, согласно критериям Chouinard и Chouinard [38]. Через год после отмены венлафаксина Сильвию беспокоили нарушения мозгового кровообращения, парестезии и перепады настроения, которых она никогда не испытывала до приема венлафаксина. Обсессивно-компульсивная симптоматика значительно уменьшилась после когнитивно-поведенческой терапии, что положительно повлияло на ее работоспособность.Однако сохранялись плохие межличностные отношения и социальная изоляция. Апатия и желудочная симптоматика значительно улучшились после отмены венлафаксина. Таким образом, после первой линии лечения терапия благополучия [73] для устранения нарушений самочувствия была проведена как вторая линия лечения и привела к позитивным отношениям с другими, удовлетворительной степени принятия себя и личностному росту (рис. 4). Стойкая симптоматика после отмены постепенно исчезла, но все еще сохранялась через 18 месяцев после отмены венлафаксина.
Рис. 3.
Рис. 4.
Макроанализ при второй оценке через год.
Возрождение психопатологии
Оценка ятрогенных факторов и их включение в общую оценку состояния пациента — сложная задача, требующая значительных клинических навыков в дифференциальной диагностике, как показано в приведенном нами клиническом примере. Несколько областей применения заслуживают краткого комментария.
Симптомы отмены могут быть легко приняты за признаки рецидива; их дифференциальный диагноз требует тщательного сбора новых симптомов, которые не были частью предыдущей симптоматики [38].Действительно, планы испытаний, в которых оценивается влияние прекращения приема антидепрессантов на предмет их эффективности (т. Е. Значительное усиление депрессивных симптомов у пациентов, чьи лекарства были прекращены и переведены на плацебо, по сравнению с теми, кто продолжает лечение), несовершенны из-за отсутствия внимания и правильная оценка событий отмены [74]. Клиническая сложность усугубляется тем фактом, что синдромы рецидива и отмены могут сосуществовать [41].
Важно различать отсутствие ответа на новое лечение от толерантности к ранее назначенной терапии (рефрактерность) или начало потери ответа во время поддерживающей терапии [42].
Робинс и Гузе [75] разработали дихотомию первичного / вторичного при депрессии, основанную на хронологии и ходе последующего наблюдения. Эпизод депрессии определялся как вторичный, когда он накладывался на ранее существовавшее психическое или медицинское заболевание. Выявление вторичных или симптоматических аффективных расстройств, по-видимому, имеет важное значение для психиатрических синдромов, вызванных лекарственными средствами [28-30, 69]. Как Холл и др. [28] отметили: «полипрагмазия подвергает пациентов риску, поскольку, как уже говорилось, увеличивает частоту психиатрических симптомов, вызванных приемом лекарств, которые могут имитировать многие первичные психические расстройства.Когда психиатрические симптомы появляются у пациента, принимающего медицинские агенты, которые, как известно, связаны с возникновением психических симптомов, наиболее безопасная поза для врача — рассматривать этот синдром как связанный с наркотиками, пока не будет доказано обратное. В большинстве случаев прекращение приема как можно большего количества лекарств является наиболее конкретным и благотворным вмешательством, которое может быть сделано »[28, с. 346].
В недавнем продолжительном эпидемиологическом исследовании [76] было обнаружено, что расстройства настроения связаны с повышенным риском развития других психических расстройств.Возможность, которую необходимо изучить, и которую авторы не рассматривали, заключается в том, что лечение антидепрессантами, в большей степени, чем сама депрессия, могло вызвать стойкие поствыключающие расстройства и, по крайней мере частично, быть ответственными за увеличение вторичной коморбидности. Такие исследования теперь возможны, поскольку доступны диагностические критерии [38]. Точно так же еще предстоит изучить, как эпидемиологические данные могут быть завышены ятрогенными факторами.
Ричардсон и Достер [77] предложили учитывать три аспекта в процессе принятия медицинского решения, основанного на фактических данных: исходный риск неблагоприятных исходов индексного расстройства без лечения, отзывчивость, вариант лечения и уязвимость к неблагоприятным последствиям лечения.Рациональный подход к лечению должен учитывать баланс между потенциальными преимуществами и побочными эффектами для каждого отдельного пациента [42]. Однако должна быть доступна соответствующая информация об уязвимостях [78, 79] и должна включать ятрогенную психопатологию. Исключительное доверие к диагностическим критериям обедняет клинический процесс и не отражает сложного мышления, лежащего в основе решений в психиатрической практике [14]. Клиническая оценка в психиатрии и психологии в настоящее время рассматривается как исторический реликт, который должен быть заменен биомаркерами и методами нейробиологии [80].Эта позиция явно является отражением интеллектуального кризиса в психиатрии, который можно отнести к упадку клинических наблюдений как источника фундаментальных научных проблем [81].
Адекватная оценка ятрогенных факторов требует возрождения психопатологии как единой теоретической основы клинической психиатрии [82], что может привести к запоздалому критическому анализу текущих концептуальных моделей, которые противоречат клинической реальности [14, 79]. Такое повышенное внимание подчеркивает важность недавно созданной дисциплины клинической фармакопсихологии, которая включает в себя клинические преимущества психотропных препаратов, характеристики, предсказывающие реакцию на лечение, уязвимости, вызванные лечением (побочные эффекты, поведенческая токсичность, ятрогенная коморбидность) и взаимодействие между лекарственной терапией и психологическими переменными [83].
Заключение
Современные системы классификации в психиатрии не учитывают ятрогенные компоненты психопатологии, связанные с поведенческой токсичностью. Аффективные расстройства, вызванные лекарственными препаратами, а также парадоксальные эффекты, проявления толерантности (потеря клинического эффекта, рефрактерность), абстинентные и пост-абстинентные расстройства становятся все более распространенными из-за широкого использования психотропных препаратов среди населения в целом. Такое игнорирование является серьезным, поскольку проявления поведенческой токсичности вряд ли поддаются лечению стандартными психиатрическими методами и могут быть ответственны за широкий спектр нарушений, подпадающих под общую рубрику устойчивости к лечению.Термин «ятрогенная коморбидность» относится к неблагоприятным изменениям течения, характеристик и реакции на лечение заболевания, которые могут быть связаны с ранее назначенной терапией [31, 53]. Такие модификации могут также привести к серийному развитию множественных медицинских и психиатрических осложнений (каскадный ятрогенез).
Понятие психического заболевания больше не соответствует изменившемуся спектру здоровья и сложному взаимодействию биологических, ятрогенных и психосоциальных факторов [14].Учет ятрогенных факторов затрудняет большую часть современной практики назначения психотропных препаратов [4, 42, 84-86]. Признание ятрогенных факторов в психопатологии противоречит основным коммерческим интересам, и неудивительно, что оно подвергается цензуре в основных медицинских журналах, научных конференциях и руководящих принципах [41]. В настоящее время лечащий врач руководствуется доказательной медициной и руководящими принципами, маркетинговым направлением фармацевтической промышленности [79], с завышенной оценкой потенциальных преимуществ, небольшим вниманием к вероятности реакции и пренебрежением потенциальной уязвимостью к побочным эффектам. лечение [78].
В пятидесятые годы социолог Харви Л. Смит [87] определил психиатра как маргинального человека в медицинской профессии. Психиатрия борется с этой маргинальностью, но нынешний акцент на роли биомаркеров, которые должны компенсировать клинические недостатки психиатров, вероятно, еще больше усилит этот процесс. На самом деле психиатры в своей клинической практике используют сложные формы клинического суждения, осваивают техники интервьюирования и сбора анамнеза, приспособлены для выявления ятрогенных компонентов психопатологии.Открываются захватывающие перспективы для психиатров, разбирающихся в дифференциальной психопатологии и имеющих большой опыт в клинической фармакологии и внутренней медицине. Их следует приветствовать всех, кто разочарован скромными практическими результатами десятилетий основных психиатрических исследований, и они должны стать предпочтительным каналом финансирования и внимания. Долгосрочные исходы психических расстройств могут быть неудовлетворительными не потому, что отсутствуют технические вмешательства, а потому, что наши концептуальные модели, игнорирующие ятрогенные формы психопатологии, неадекватны.
Заявление о раскрытии информации
У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.
Источники финансирования
Эта статья была частично поддержана грантом компании Compagnia di San Paolo, Турин, Италия, д-ру Рафанелли.
Вклад авторов
Оба автора разработали рукопись.
Список литературы
- Пэр РФ, Шабир Н.Ятрогенез: обзор природы, степени и распределения опасностей для здоровья. J Family Med Prim Care. Март-апрель 2018 г .; 7 (2): 309–14.
- Фернер RE. Побочные реакции на лекарства. Медицина (Великобритания). 2016; 44 (7): 416–21.
- Лахиджани СК, Харрис К.А.Медицинские осложнения психиатрического лечения: обновленная информация. Crit Care Clin. Июль 2017 г .; 33 (3): 713–34.
- Chouinard G, Samaha AN, Chouinard VA, Peretti CS, Kanahara N, Takase M и др. Психоз сверхчувствительности к допамину, вызванный антипсихотиками: фармакология, критерии и терапия.Psychother Psychosom. 2017; 86 (4): 189–219.
- Teff KL, Rickels MR, Grudziak J, Fuller C, Nguyen HL, Rickels K. Инсулинорезистентность, индуцированная антипсихотиками, и постпрандиальная гормональная дисрегуляция независимо от увеличения веса или психического заболевания. Сахарный диабет. 2013 сентябрь; 62 (9): 3232–40.
- Карвалью А.Ф., Шарма М.С., Брунони А.Р., Виета Е., Фава Г.А. Безопасность, переносимость и риски, связанные с использованием антидепрессантов нового поколения: критический обзор литературы. Psychother Psychosom. 2016; 85 (5): 270–88.
- Маслей М.М., Болкер Б.М., Рассел М.Дж., Итон К., Дуриско З., Холлон С.Д. и др.Смертность и миокардиальные эффекты антидепрессантов смягчаются уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: метаанализ. Psychother Psychosom. 2017; 86 (5): 268–82.
- Грейс С.Л., Медина-Инохоса-младший, Томас Р.Дж., Краузе Х., Викерс-Дуглас К.С., Палмер Б.А. и др. Использование антидепрессантов по классам: ассоциация с основными неблагоприятными сердечными событиями у пациентов с ишемической болезнью сердца.Psychother Psychosom. 2018; 87 (2): 85–94.
- Линден М. Как определять, находить и классифицировать побочные эффекты в психотерапии: от нежелательных явлений до побочных реакций на лечение. Clin Psychol Psychother. 2013 июль-август; 20 (4): 286–96.
- Парри Г.Д., Кроуфорд М.Дж., Дагган К.Ятрогенный вред от психологической терапии — пора двигаться дальше. Br J Psychiatry. 2016 Март; 208 (3): 210–2.
- Forand NR, de Rubeis RJ, Amsterdam JD. Сочетание медикаментов и психотерапии в лечении основных психических расстройств. В: Ламберт MJ, редактор. Справочник Бергина и Гарфилда по психотерапии и изменению поведения.6-е изд. Нью-Йорк: John Wiley & Sons; 2013. С. 735–74.
- Fava GA, Benasi G, Cosci F. Потенциальная роль ятрогенной коморбидности во взаимодействии фармакотерапии и психотерапии при тревожных расстройствах. Verhaltenstherapie. 2017 Ноябрь; 27 (4): 265–70.
- Парсонс Р., Голдер С., Ватт И.Более чем в одной трети систематических обзоров не были полностью описаны исходы нежелательных явлений. J Clin Epidemiol. 2019 Апрель; 108: 95–101.
- Фава Г.А., Рафанелли С., Томба Е. Клинический процесс в психиатрии: клинический подход. J Clin Psychiatry. 2012 февраль; 73 (2): 177–84.
- Fava GA.Концепция выздоровления при аффективных расстройствах. Psychother Psychosom. 1996. 65 (1): 2–13.
- Фава Г.А., Келлнер Р. Постановка: пренебрегаемый аспект в психиатрической классификации. Acta Psychiatr Scand. 1993, апрель; 87 (4): 225–30.
- Детре Т.П., Яреки Х.Г.Современное психиатрическое лечение. Филадельфия: Липпинкотт; 1971 г.
- Fava GA. Субклинические симптомы при расстройствах настроения: патофизиологические и терапевтические последствия. Psychol Med. 1999, январь, 29 (1): 47–61.
- Фава Г.А., Мангелли Л.Субклинические симптомы панического расстройства: новые взгляды на патофизиологию и лечение. Psychother Psychosom. 1999. 68 (6): 281–281.
- Fava GA, Grandi S, Zielezny M, Canestrari R, Morphy MA. Когнитивно-поведенческое лечение остаточных симптомов первичного большого депрессивного расстройства.Am J Psychiatry. 1994 сентябрь; 151 (9): 1295–9.
- Фава Г.А., Рафанелли С., Гранди С., Конти С., Беллуардо П. Профилактика повторяющейся депрессии с помощью когнитивно-поведенческой терапии: предварительные результаты. Arch Gen Psychiatry. 1998 Сен; 55 (9): 816–20.
- Guidi J, Tomba E, Fava GA.Последовательная интеграция фармакотерапии и психотерапии в лечении большого депрессивного расстройства: метаанализ последовательной модели и критический обзор литературы. Am J Psychiatry. 2016 Февраль; 173 (2): 128–37.
- Fava GA. Увеличивают ли антидепрессанты и успокаивающие препараты хроническое течение аффективных расстройств? Psychother Psychosom.1994. 61 (3-4): 125–31.
- DiMascio A, Shader RI. Поведенческая токсичность психотропных препаратов. I. Определение. II. Токсическое действие на психомоторные функции. Conn Med. 1968 Август; 32 (8): 617–20.
- DiMascio A, Giller DR, Shader RI.Поведенческая токсичность психотропных препаратов. 3. Влияние на перцептивные и когнитивные функции. IV. Влияние на эмоциональное (настроение) состояние. Conn Med. 1968 Октябрь; 32 (10): 771–5.
- DiMascio A, Shader RI, Harmatz GS. Поведенческая токсичность психотропных препаратов. V. Влияние на грубые модели поведения.Conn Med. 1969 Апрель; 33 (4): 279–81.
- Perl M, Холл RC, Gardner ER. Поведенческая токсичность психиатрических препаратов. В: Зал РК, редактор. Психиатрические проявления соматического заболевания. Нью-Йорк: Spectrum Publications; 1980. С. 311–36.
- Холл RC, Stickney SK, Gardner ER.Поведенческая токсичность непсихиатрических препаратов. В: Зал РК, редактор. Психиатрические проявления соматического заболевания. Нью-Йорк: Spectrum Publications; 1980. С. 337–49.
- Уитлок Ф.А. Неблагоприятные психиатрические реакции на современные лекарства. Aust N Z J Psychiatry. 1981 июнь; 15 (2): 87–103.
- Фава Г.А., Сонино Н. Депрессия, связанная с соматическим заболеванием. Препараты ЦНС. 1996 Март; 5 (3): 175–89.
- Фава Г.А., Коши Ф., Оффидани Э., Гуиди Дж.Еще раз о поведенческой токсичности: ятрогенная коморбидность в психиатрической оценке и лечении. J Clin Psychopharmacol. 2016 декабрь; 36 (6): 550–3.
- Томба Э, Гуиди Дж, Фава Г.А. Что психологам нужно знать о психотропных препаратах. Clin Psychol Psychother. Март 2018; 25 (2): 181–7.
- Mancuso CE, Tanzi MG, Gabay M. Парадоксальные реакции на бензодиазепины: обзор литературы и варианты лечения. Фармакотерапия. 2004 Сентябрь; 24 (9): 1177–85.
- Хиндмарч I.Когнитивная токсичность фармакотерапевтических средств, используемых при социальном тревожном расстройстве. Int J Clin Pract. Июль 2009 г .; 63 (7): 1085–94.
- Ротшильд А.Дж., Раскин Дж., Ван С.Н., Марангелл Л.Б., Фава М. Взаимосвязь между изменением апатии и изменениями в познании и функциональными результатами у пациентов с большим депрессивным расстройством, не принимающих в настоящее время депрессии, принимающих СИОЗС.Компр Психиатрия. 2014 Янв; 55 (1): 1–10.
- Нильсен М., Хансен Э. Х., Gøtzsche PC. В чем разница между зависимостью и реакцией отмены? Сравнение бензодиазепинов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Зависимость. 2012 Май; 107 (5): 900–8.
- Cerovecki A, Musil R, Klimke A, Seemüller F, Haen E, Schennach R и др.Симптомы отмены и синдромы восстановления, связанные с переключением и прекращением приема атипичных нейролептиков: теоретические основы и практические рекомендации. Препараты ЦНС. 2013 июл; 27 (7): 545–72.
- Chouinard G, Chouinard VA. Новая классификация отмены селективного ингибитора обратного захвата серотонина.Psychother Psychosom. 2015; 84 (2): 63–71.
- Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Симптомы отмены после отмены селективного ингибитора обратного захвата серотонина: систематический обзор. Psychother Psychosom. 2015; 84 (2): 72–81.
- Fava GA, Benasi G, Lucente M, Offidani E, Cosci F, Guidi J.Симптомы отмены после отмены ингибитора обратного захвата серотонина-норадреналина: систематический обзор. Psychother Psychosom. 2018; 87 (4): 195–203.
- Fava GA, Belaise C. Прекращение приема антидепрессантов: урок неудавшегося испытания и обширный клинический опыт. Psychother Psychosom.2018; 87 (5): 257–67.
- Fava GA. Рациональное использование антидепрессантов. Psychother Psychosom. 2014. 83 (4): 197–204.
- Шуинар Дж., Джонс Б.Д., Эннэйбл Л.Психоз сверхчувствительности, вызванный нейролептиками. Am J Psychiatry. 1978, ноябрь, 135 (11): 1409–10.
- Baldessarini RJ. Риски и последствия прерывания поддерживающей терапии психотропными препаратами. Psychother Psychosom. 1995. 63 (3-4): 137–41.
- МакИвен Б.С., Боулз Н.П., Грей Д.Д., Хилл М.Н., Хантер Р.Г., Каратсореос И.Н. и др.Механизмы стресса в головном мозге. Nat Neurosci. 2015 Октябрь; 18 (10): 1353–63.
- Fava GA. Удержание: депрессия, сенсибилизация антидепрессантами и расточительные эксперты. Psychother Psychosom. 1995. 64 (2): 57–61.
- Fava GA.Может ли длительное лечение антидепрессантами ухудшить течение депрессии? J Clin Psychiatry. 2003 февраль; 64 (2): 123–33.
- Фава Г.А., Оффидани Э. Механизмы толерантности к действию антидепрессантов. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011 август; 35 (7): 1593–602.
- Cosci F, Chouinard G.Пересмотр моноаминовой гипотезы депрессии: может ли она механически изменить антидепрессивную стратегию? В: Кеведо Дж., Карвалью А.Ф., Сарате, Калифорния, редакторы. Нейробиология депрессии: путь к новым методам лечения. Лондон, Великобритания: Эльзевир; 2019. С. 63–73.
- Коулман Дж. А., Грин Э. М., Гуо Э.Рентгеновские структуры и механизм переносчика серотонина человека. Природа. 2016 апр; 532 (7599): 334–9.
- Шапиро ББ. Субтерапевтические дозы антидепрессантов СИОЗС демонстрируют значительную занятость переносчиков серотонина: последствия для постепенного снижения дозы СИОЗС. Психофармакология (Берл).2018 сентябрь; 235 (9): 2779–81.
- Файнштейн AR. Доберапевтическая классификация сопутствующих заболеваний при хронических заболеваниях. J Chronic Dis. 1970 декабрь; 23 (7): 455–68.
- Fava GA, Tossani E, Bech P, Berrocal C, Chouinard G, Csillag C и др.Новые клинические тенденции и взгляды на коморбидные модели психических расстройств в исследованиях. Int J Methods Psychiatr Res. 2014 Янв; 23 (S1 Дополнение 1): 92–101.
- Тондо Л., Васкес Дж., Балдессарини Р.Дж. Мания, связанная с лечением антидепрессантами: всесторонний метааналитический обзор.Acta Psychiatr Scand. 2010 июн; 121 (6): 404–14.
- Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Чрезмерное повышение настроения и поведенческая активация при лечении антидепрессантами ювенильных депрессивных и тревожных расстройств: систематический обзор. Psychother Psychosom. 2013. 82 (3): 132–41.
- Джозеф М.Ф., Янгстром Э.А., Соарес Дж. Мания, связанная с приемом антидепрессантов, у детей и подростков, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Будущее Neurol. 2009 Янв; 4 (1): 87–102.
- Bosman RC, Waumans RC, Jacobs GE, Oude Voshaar RC, Muntingh AD, Batelaan NM, et al.Отсутствие ответа после возобновления приема антидепрессантов: систематический обзор. Psychother Psychosom. 2018; 87 (5): 268–75.
- Торнлоу Д.К., Андерсон Р., Оддон Э. Каскадный ятрогенез: факторы, приводящие к развитию нежелательных явлений у госпитализированных пожилых людей.Int J Nurs Stud. 2009 ноябрь; 46 (11): 1528–35.
- Jha MK, Rush AJ, Триведи MH. При прекращении приема антидепрессантов СИОЗС возникает проблема: советы по лечению. Am J Psychiatry. 2018 декабрь; 175 (12): 1176–84.
- Раш А.Дж., Триведи М.Х., Вишневски С.Р., Ниренберг А.А., Стюарт Дж. В., Уорден Д. и др.Острые и отдаленные результаты у амбулаторных пациентов с депрессией, требующие одного или нескольких этапов лечения: отчет STAR * D. Am J Psychiatry. 2006 ноябрь; 163 (11): 1905–17.
- Braillon A, Lexchin J, Noble JH, Menkes D, M’sahli L, Fierlbeck K и др. Противодействие продвижению антидепрессантов при нетяжелой депрессии.Acta Psychiatr Scand. 2019 Март; 139 (3): 294–5.
- Кэрролл Б.Дж. Нейробиологические аспекты депрессии и мании. В: Angst J, редактор. Истоки депрессии: современные концепции и подходы. Берлин: Springer-Verlag; 1983. С. 163–86.
- Мур Т.Дж., Мэттисон ДР.Использование психиатрических препаратов взрослыми и различия по полу, возрасту и расе. JAMA Intern Med. 2017 Февраль; 177 (2): 274–5.
- Gnjidic D, Tinetti M, Allore HG. Оценка медикаментозной нагрузки и полипрагмазии: поиск идеального средства. Эксперт Rev Clin Pharmacol. 2017 Апрель; 10 (4): 345–7.
- Ghaemi SN. Полифармация в психиатрии. Нью-Йорк: Деккер; 2002 г.
- Американская психиатрическая ассоциация.Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5). Вашингтон: Американское психиатрическое издательство; 2013.
- Reed GM, First MB, Kogan CS, Hyman SE, Gureje O, Gaebel W. и др. Нововведения и изменения в классификации психических, поведенческих и психических расстройств МКБ-11.Мировая психиатрия. 2019 фев; 18 (1): 3–19.
- Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по психиатрической оценке взрослых. 3-е изд. Арлингтон (Вирджиния): American Psychiatric Publishing; 2017 г.
- Паркер К.Психиатрические эффекты лекарств при других расстройствах. Медицина (Балтимор). 2016; 44 (12): 768–74.
- Schiffer RB, Klein RF, Sider RC. Медицинское обследование психиатрических больных. Нью-Йорк: Пленум; 1988. https://doi.org/10.1007/978-1-4899-0783-7.
- Яничак П.Г., Дэвис Дж.М., Прескорн С.Х., Айд Ф.Дж., Мардер С.Р., Павулури М.Н.Принципы и практика фармакотерапии. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2016. С. 1–18.
- Fava GA, Guidi J, Rafanelli C, Rickels K. Клиническая неадекватность модели плацебо и разработка альтернативной концептуальной основы. Psychother Psychosom.2017; 86 (6): 332–40.
- Fava GA. Терапия благополучия. Руководство по лечению и клинические приложения. Базель: Каргер; 2016. https://doi.org/10.1159/isbn.978-3-318-05822-2.
- Рекальт А.М., Коэн Д.Препятствие отмены в рандомизированных контролируемых испытаниях нейролептиков, антидепрессантов и стимуляторов, 2000-2017 гг. Psychother Psychosom. 2019; 88 (2): 105–113.
- Робинс Э., Гузе С.Б. Классификация аффективных расстройств: первично-вторичные, эндогенно-реактивные и невротико-психотические концепции.В: Williams TA, Katz MM, Shield JA, редакторы. Последние достижения в психобиологии депрессивных заболеваний. Вашингтон: государственная типография; 1972. С. 283–93.
- Plana-Ripoll O, Pedersen CB, Holtz Y, Benros ME, Dalsgaard S, de Jonge P и др. Изучение коморбидности психических расстройств среди населения Дании.JAMA Psychiatry. 2019 Янв; 76 (3): 259–70.
- Ричардсон WS, Достер LM. Коморбидность и мультиморбидность необходимо рассматривать в контексте риска, отзывчивости и уязвимости. J Clin Epidemiol. 2014 Март; 67 (3): 244–6.
- Фава Г.А., Гуиди Дж., Рафанелли С., Сонино Н.Клиническая неадекватность доказательной медицины и необходимость концептуальной основы, основанной на клинических суждениях. Psychother Psychosom. 2015; 84 (1): 1–3.
- Fava GA. Доказательная медицина обречена на провал: доклад Альвану Файнштейну. J Clin Epidemiol. 2017 Апрель; 84: 3–7.
- Катберт Б.Н. Структура RDoC: содействие переходу от МКБ / DSM к многомерным подходам, объединяющим нейробиологию и психопатологию. Мировая психиатрия. 2014 фев; 13 (1): 28–35.
- Fava GA.Интеллектуальный кризис психиатрических исследований. Psychother Psychosom. 2006. 75 (4): 202–8.
- Lipowski ZJ. Психопатология как наука: объем и задачи. Компр Психиатрия. 1966 июн; 7 (3): 175–82.
- Fava GA, Tomba E, Bech P.Клиническая фармакопсихология: концептуальные основы и новые задачи. Psychother Psychosom. 2017; 86 (3): 134–40.
- Balon R, Chouinard G, Cosci F, Dubovsky SL, Fava GA, Freire RC, et al. Международная целевая группа по бензодиазепинам. Psychother Psychosom. 2018; 87 (4): 193–4.
- Йоргенсен МБ, Ослер М.Следует ли избегать бензодиазепинов? Acta Psychiatr Scand. 2018 август; 138 (2): 89–90.
- Falloon IR. Антипсихотические препараты: когда и как их отменить? Psychother Psychosom. 2006. 75 (3): 133–8.
- Smith HL.Психиатрия в медицине: внутри- или межпрофессиональные отношения? Am J Sociol. 1957 ноябрь; 63 (3): 285–9.
Автор Контакты
Кьяра Рафанелли, доктор медицинских наук
Департамент психологии Болонского университета
Виале Берти Пичат 5
IT – 40127 Болонья (Италия)
Электронная почта [email protected]
Подробности статьи / публикации
Поступило: 28 февраля 2019 г.
Принято: 4 апреля 2019 г.
Опубликовано онлайн: 14 мая 2019 г.
Дата выпуска: июнь 2019 г.
Количество страниц для печати: 12
Количество рисунков: 4
Количество столов: 1
ISSN: 0033-3190 (печатный)
eISSN: 1423-0348 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/PPS
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.