Агрессия презентация: «Агрессия. Причины, последствия и контроль». Скачать бесплатно и без регистрации.

Лекция 9 АГРЕССИЯ.- скачать ppt

Презентация на тему: «Лекция 9 АГРЕССИЯ.» — стенограмма презентации:

1 Лекция 9 АГРЕССИЯ

2 АННОТАЦИЯ A.Что такое агрессия? B. Объяснение агрессии
Биологические факторы Социальные / культурные факторы Экологические / ситуационные факторы C. Насилие и средства массовой информации D. Снижение агрессии

3 Что такое агрессия? Агрессия — это любое поведение, которое намеренно направлено на причинение вреда другому человеку или отдельным лицам, независимо от того, действительно ли оно причиняет вред предполагаемой жертве. Это может быть словесное, эмоциональное или физическое.Агрессия может быть инструментом, помогая нам достичь цели. Действия предназначены для причинения вреда другим, но только для определенной цели — это тактика, желаемая для достижения желаемого результата (например, шлепки). Агрессия также может быть враждебной, то есть формой поведения, направленной на причинение прямого вреда другому, сопровождающейся переживанием гнева и изменениями в физиологии.

4 Объяснение агрессии
Биологические факторы Нервные субстраты Гормоны Тестостерон

5 Объяснение агрессии, продолжение.
Социальные / культурные объяснения

6 Объяснение агрессии, продолжение.
Факторы окружающей среды / ситуации Боль и дискомфорт Фрустрация Алкоголь Прямая провокация Присутствие агрессивных объектов

7

8

9 НАСИЛИЕ И ТЕЛЕВИДЕНИЕ
A.Заболеваемость B. Эффекты 1. Изучение агрессивного отношения и поведения 2. Десенсибилизация 3. Страх C. Удерживающие факторы: контекст насилия на телевидении D. Исследование насилия на национальном телевидении E. Снижение уровня насилия на телевидении

10

11

12

13 СНИЖЕНИЕ АГРЕССИИ Наказание Биологическое вмешательство
Обучение неагрессивному поведению (взгляд на фрустрацию-агрессию и взгляд на социальное обучение) Обучение навыкам осуждения и моделирования Несовместимые ответы Извинения и прощение

PPT — Презентация PowerPoint об агрессии, скачать бесплатно

Работа с агрессией | SkillsYouNeed

К сожалению, многим из нас приходится иметь дело с людьми, которые проявляют агрессию, будь то по работе или в повседневной жизни.Родители с детьми ясельного возраста часто ежедневно сталкиваются с разочарованием и агрессией, но с этим может быть легче справиться, чем с агрессией у другого взрослого! В конце концов, недопустимо давать взрослому «тайм-аут», даже если вы думаете, что это, вероятно, поможет вам обоим.

Имея дело с агрессией, важно правильно реагировать. Гневный ответ почти наверняка приведет к обострению ситуации и затруднит ее разрядку — что почти наверняка подтвердят родители малышей.На этой странице представлены некоторые предложения о способах управления агрессией в других людях, в частности, с помощью вербального и невербального общения.

Первая линия обороны — самоконтроль

Агрессия часто связана с глубокими эмоциональными реакциями: это реакция на угрозы или гнев. Следовательно, это вызывает эмоциональную реакцию у других людей.

Если вы собираетесь эффективно бороться с агрессией в других, важно, чтобы вы понимали и могли управлять своими собственными эмоциональными реакциями.

Например, вам нужно знать, какое поведение или человек заставляет вас злиться и потенциально агрессивно. Какие виды поведения вызывают у вас «нос»? Вам также необходимо понять, как вы реагируете, а затем научиться контролировать свои чувства и следить за тем, чтобы ваша реакция соответствовала обстоятельствам.

Подробнее об этом можно прочитать на нашей странице Распознавание эмоций и управление ими . Вы также можете найти другие наши страницы на Emotional Intelligence полезными.

Правильный ответ может помочь другому человеку справиться со своими эмоциями, даже неосознанно. Например, напористый ответ (вместо пассивного или агрессивного) может помочь другому человеку стать более напористым, чем агрессивным.

Подробнее об этом читайте на наших страницах Assertiveness и, в частности, на нашей странице Dealing with Non-Assertive Behavior .

Одна из самых важных вещей, которую нужно понять, это то, что это, вероятно, не личное: вы просто находитесь на «линии огня». Следовательно, вам не нужно принимать это на свой счет и защищаться, потому что это не критика вас.

Важность слушать и принимать

Мы все хотим, чтобы нас слушали, особенно когда мы говорим о чем-то важном для нас.

Один из основных триггеров агрессии — это чувство разочарования или гнева.

Вы можете распознать эти эмоции у кого-то другого или вступить в контакт с кем-то, кто проявляет признаки агрессии (подробнее об этом см. На нашей странице Что такое агрессия? ).

Когда вы это делаете, важно дать другому человеку время полностью выразить себя . Слушайте, что они говорят, и побуждайте их рассказать вам о проблеме. Открытый, дружелюбный подход помогает определить ваши отношения как поддерживающие, а не конфронтационные. Проявите сочувствие и понимание их ситуации.

СОВЕТ!

Особенно полезно распознавать и отражать эмоциональные реакции другого человека.Это показывает, что вы поняли не только ситуацию, но и свои чувства. Вы также можете сказать, как вам жаль, что они так себя чувствуют.

Например:

« Я вижу, что это вас очень рассердило, и я не удивлен. Звучит действительно ужасно. «
» Я могу сказать, что вы очень расстроены этим. Мне очень жаль, что тебя заставили так себя чувствовать.

Следует проявлять осторожность, чтобы не усиливать агрессивное поведение, особенно через агрессивное или оборонительное поведение.

Факторы, снижающие агрессивное поведение

Существует ряд факторов, которые снижают вероятность агрессивного поведения человека. Они могут быть связаны с человеком, окружающей средой или другими вовлеченными людьми.

Например, люди, которые по своей природе довольно пассивны, с меньшей вероятностью станут агрессивными. Люди также менее склонны к агрессии, если у них есть опыт агрессивного поведения, которое не получает вознаграждения, или если они считают, что агрессия вряд ли поможет.

Люди также с меньшей вероятностью проявят агрессию, если они:

• Почувствуйте себя в безопасности и без угроз;
• Ожидайте, что к вам будут относиться с уважением, возможно, из-за предыдущего опыта в этой среде или с этим человеком;
• Понимать ожидаемое поведение или социальные нормы; или
• Умеют эффективно общаться.

Таким образом, спокойная обстановка, в которой большинство людей чувствует себя комфортно и где к людям относятся с уважением, менее склонна к агрессии.Также намного сложнее быть агрессивным, если все вокруг ведут себя спокойно и уважительно друг к другу и к вам.

Если вы работаете в организации, которой регулярно приходится иметь дело с агрессивными людьми, вам может быть полезно подумать о том, можете ли вы внести какие-либо изменения в окружающую среду, которые могут снизить вероятность агрессии.

Например, менее формальная среда или более эгалитарный подход могут быть менее пугающими и, следовательно, менее опасными, чем столы и барьеры.Предложение чашки чая или стакана воды в качестве рутинной части встречи также может помочь наладить отношения заботы с самого начала. Такая простая вещь, как размещение экрана компьютера, чтобы другой человек мог его видеть, может помочь сделать отношения более равными, особенно если вам нужно делать записи во время встречи.

Снижение агрессии в других

Существует ряд методов борьбы с агрессией, включая вербальное и невербальное поведение.

Эти методы будут особенно полезны для всех, кому приходится справляться с агрессией в течение своей профессиональной жизни.

К невербальному поведению, которое может помочь ослабить агрессию, относятся:

• Знать свой собственный язык тела и демонстрировать безопасную открытую позицию.

• Поддерживайте зрительный контакт, но следите, чтобы это не выглядело конфронтационным.

• Движется медленно и уверенно. Старайтесь сохранять спокойствие в своих физических движениях.

• Уважать личное пространство другого человека.

Вербальные манеры поведения, которые помогут стимулировать уверенные ответы, включают:

• Слушать то, что говорит другой человек, и принимать, распознавать и подчеркивать положительные аспекты того, что говорится, — без минимизации отрицательных.

• Проявление уважения посредством вежливых формальностей, но стремление к общению.

• Проявление понимания и сочувствия к человеку путем отражения, разъяснения и обобщения его мыслей и чувств.

• Избегать любых проявлений силы, например: «Вы должны успокоиться».

• Поощрять другого человека брать на себя ответственность за свое поведение и направлять его в более творческие или позитивные направления, e.g. путем подачи письменной жалобы, а не словесной критики кого-либо / организацию.

Смотрите также наш раздел: Напористость

Как справиться с агрессией после события

Люди по-разному реагируют на агрессию других людей.

То, как человек реагирует, может зависеть от многих факторов, таких как предыдущий опыт и подверженность агрессии, воспитание, нормы поведения, пол, культура, возраст, состояние здоровья и ожидания, а также физиологические различия и реакции на стресс в целом.

Способы справиться с агрессией после того, как она случилась, включают:

• См. Любые инструкции вашей организации .

• Сообщите о событии супервизору.

• Расскажите другим о своем опыте . Выражение чувств и реакций может помочь вам смириться с тем, что произошло, и понять, что многие такие реакции являются нормальной реакцией на враждебное поведение.

• Попытайтесь проанализировать, что произошло , почему другой человек вел себя так, как он, и ваши реакции.Обсудите это с руководителем или другим членом вашей организации.

• Внедрить на практике методов снятия стресса и методов релаксации .

• Помните о возможных симптомах, которые могут возникнуть после такого опыта , например чувство тревоги, нарушение сна, постоянные воспоминания о событии, повторяющиеся сны, физические реакции, депрессия или трудности с концентрацией.

• Не стоит недооценивать стресс события ни для себя, ни для других.Не позволяйте другим относиться к этому как к незначительному. Если это вас беспокоит, важно с этим справиться.

Последняя мысль

Чтобы развить понимание агрессивного поведения, людям важно осознавать свои собственные чувства и то, как они реагируют и справляются с агрессией — как внутри себя, так и в других. Первая линия защиты определенно не является атакой, в данном случае это самоконтроль.

Слушание людей и обращение с ними как с людьми может иметь очень большое значение для того, чтобы помочь вам ослабить агрессию в других.На самом деле очень немногие люди хотят, чтобы был злым и агрессивным.

Агрессия при расстройстве аутистического спектра: презентация и лечение opt

Сара Э. Фитцпатрик, Лаура Сриворакиат, Логан К. Винк, Эрнест В. Педапати, Крейг Эриксон

Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Медицинский колледж Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, USA

Резюме: Расстройство аутистического спектра (РАС) — это расстройство нервного развития, характеризующееся постоянными трудностями в социальном общении и социальном взаимодействии в сочетании с ограниченными повторяющимися моделями поведения или интереса.Исследования показывают, что уровень агрессии может быть выше у людей с РАС по сравнению с людьми с другими нарушениями развития. Агрессия связана с негативными последствиями для детей с РАС и их опекунов, включая снижение качества жизни, повышенный уровень стресса и ограниченную доступность образовательной и социальной поддержки. Терапевтические стратегии, включая функциональную оценку поведения, стратегии подкрепления и тренировку функционального общения, могут иметь значительное влияние на снижение частоты и интенсивности агрессивного поведения у людей с РАС.Фармакологические методы лечения, особенно использование антипсихотических средств второго поколения, также могут иметь некоторую пользу в снижении агрессии у людей с РАС. Ввиду постоянно растущего числа диагнозов РАС разработка эффективных терапевтических и фармакологических методов предотвращения и лечения агрессии имеет важное значение для улучшения результатов при этом расстройстве.

Ключевые слова: аутизм, расстройство аутистического спектра, агрессия, лечение, нейролептики, прикладной анализ поведения

Введение

Расстройство аутистического спектра (РАС) — это расстройство нервного развития, характеризующееся постоянными трудностями в социальном общении и социальном взаимодействии в сочетании с ограниченными повторяющимися моделями поведения или интереса. ¹ Дети с РАС могут проявлять дополнительные неадаптивные формы поведения, включая агрессию, членовредительство и тяжелые истерики (также называемые в этом тексте раздражительностью), которые, по мнению исследователей, могут вызывать в семьях больший стресс, чем основные черты РАС. ^2,3

Определение агрессии

Агрессия обычно характеризуется как поведение, которое угрожает или может причинить вред, и может быть вербальным (например, угроза или проклятие в адрес другого человека) или физическим (например, удары, укусы или бросание предметов в другого человека).Человек может демонстрировать одну или несколько форм агрессивного поведения с переменной частотой, интенсивностью и продолжительностью. Из-за изменчивой природы агрессивного поведения исследователи определяют агрессию по-разному. Например, подшкала «Раздражительность контрольного списка отклоняющегося поведения» (ABC-I), ⁴ ответы на компьютерную задачу, показывающую агрессивные стимулы, ⁵ подшкала агрессии Контрольного списка поведения ребенка, ^6,7 и отмеченные записи поведения. во время экспериментального анализа поведения ⁸ все улавливают несколько разные аспекты агрессии.Эта вариативность создает проблемы при сравнении агрессии между отдельными людьми и между исследованиями. В ответ исследователи все чаще используют множественные меры и методы определения агрессии, которые в конечном итоге могут позволить более четкую интерпретацию данных и облегчить сравнение.

Распространенность

Исследования показывают, что уровень агрессивного поведения может быть выше у людей с РАС по сравнению с обычно развивающимися сверстниками и людьми с другими нарушениями развития, хотя в литературе об этом не всегда сообщается.В некоторых исследованиях сообщается, что люди с диагнозом умственной отсталости (ИН) и сопутствующими расстройствами аутистического спектра чаще демонстрируют агрессию, чем люди с одним только ИН. ^9,10 Напротив, в одном исследовании сообщается, что группа детей младшего возраста с РАС проявляла меньшую агрессию по сравнению с контрольной группой детей того же возраста, хотя дети старшего возраста с РАС в этом исследовании демонстрировали более высокий уровень агрессии. ⁶ Кроме того, исследования, посвященные РАС, выявили различные уровни распространенности агрессии.Канне и Мазурек ¹¹ показали, что 56% лиц с РАС (n = 1380) направили агрессию на лиц, осуществляющих уход, и 32% — на лиц, не осуществляющих уход. Кроме того, 68% из этих людей в прошлом направляли агрессию на тех, кто ухаживает за ними, а 49% — на тех, кто за ними не ухаживает. ¹¹ Другие исследования показали более низкую распространенность агрессии при РАС. В популяции взрослых с ИН и сопутствующими расстройствами аутистического спектра 15–18% проявляли агрессию по отношению к другим. ¹² В другом исследовании у 22% детей младшего возраста с диагнозом аутистическое расстройство были обнаружены баллы в клинически значимом диапазоне агрессии по широкому поведенческому критерию. ⁷ В популяции детей с образовательным диагнозом первазивного расстройства развития от 9% до 14%, как сообщалось, проявляли агрессию. ³

Факторы риска агрессии

Определенные факторы, такие как молодой возраст, имеют тенденцию прогнозировать уровень агрессии у детей в общей популяции. ^13,14 Однако при РАС факторы риска могут отличаться от тех, которые выявляются у обычно развивающихся детей или детей с нарушениями развития. Например, у типично развивающихся детей мальчики склонны проявлять агрессию чаще, чем девочки; ¹³ Однако не было обнаружено, что секс предсказывает частоту агрессии при РАС. ^6,7 Точно так же социальные факторы (например, уровень образования родителей и семейное положение), которые предсказывают агрессию у типично развивающихся детей, не всегда предсказывают агрессию у детей с РАС. ¹¹ Специфические особенности ASD могут вести к агрессивному поведению. Риз и др. ¹⁵ обнаружили, что дети с РАС часто проявляют агрессию, чтобы получить доступ к ритуальному или повторяющемуся поведению. Языковые способности, интеллектуальный коэффициент и адаптивное функционирование также считаются предикторами агрессивного поведения у детей с РАС. ^7,16

Отрицательные исходы, связанные с агрессией

Агрессия явно связана с негативными последствиями для детей с РАС, включая нарушение социальных отношений, ¹⁷ помещение в школу или интернат с ограничениями, ¹⁸ использование физического вмешательства, ¹⁹ и повышенный риск стать жертвой. ²⁰ Агрессивное поведение также может способствовать выгоранию школьного персонала, ²¹ , что может повлиять на качество образования. Агрессия также способствует негативным последствиям для лиц, осуществляющих уход за молодежью с РАС, включая повышенный уровень стресса, ²² финансовые проблемы, отсутствие услуг поддержки и негативное влияние на повседневную семейную жизнь и благополучие. ²³ Явная борьба с агрессивным поведением имеет решающее значение для улучшения результатов для людей с РАС и их опекунов.

Нефармакологическое лечение агрессии

Теория обучения и принципы оперантного поведения составляют основу современных поведенческих методов лечения агрессии при РАС. ²⁴ Эти принципы основаны на тщательном наблюдении и определении поведения, а также на признании того, что поведение служит цели (или функции). ²⁵ Произошла огромная эволюция поведенческих технологий, охватывающих ряд стратегий (например, оценка функционального поведения [FBA] и графики подкрепления), которые могут использоваться прикладным образом для повышения полезного поведения и уменьшения вредного поведения.Вместе взятые, эти стратегии известны как прикладной поведенческий анализ. ²⁶ Прикладные стратегии поведенческого анализа, описанные ниже, соответствовали критериям доказательной практики для лечения проблемного поведения при аутизме в многочисленных исследованиях, эффективность которых была подтверждена в недавнем исследовании, подробно описанном ниже. ^27,28

Оценка функционального поведения

Функция (или цель) поведения — это желаемое следствие, которое создает поведение, которое заставляет поведение сохраняться.FBA — это процесс сбора данных, чтобы определить, какие желаемые последствия поддерживают поведение человека. Социальное внимание, доступ к предпочтительным предметам / действиям, устранение требований или других неприятных стимулов и доступ к сенсорной стимуляции были определены как желательные последствия, способные поддерживать поведение. ²⁹ Пауэрс и др. ²⁴ утверждали, что FBA должно составлять основу любого поведенческого лечения. Когда FBA не проводится, врачи рискуют применить несоответствующее лечение и потенциально ухудшить поведение.Например, применение тайм-аута от внимания может также способствовать уходу от требований и усилению агрессивного поведения, если функция агрессии заключается в бегстве, а не во внимании.

Существует несколько методов проведения FBA. Анкеты для лиц, осуществляющих уход, такие как анкета «Вопросы о поведенческой функции» ³⁰ или инструмент для проверки функциональной оценки, ³¹ , могут быть полезны при проверке поведенческой функции. Прямое наблюдение и запись целевого поведения, а также событий, которые предшествуют целевому поведению и следуют за ним, могут помочь в генерации гипотез о поведенческой функции. ²⁶ Самый строгий метод FBA — это прямой экспериментальный функциональный анализ, устанавливающий ситуации, в которых систематически манипулируют антецедентами и последствиями, чтобы определить их влияние на поведение. ²⁴ Newcomer и Lewis ³² обнаружили, что вмешательства, проинформированные FBA, более эффективны, чем те, которые не являются таковыми. Вмешательства, основанные на экспериментальном функциональном анализе, оказались более эффективными, чем другие методы FBA. ³³ Исследования в этой области в настоящее время сосредоточены на изменении процедур функционального анализа для повышения доступности и социальной значимости процедур функционального анализа в разных средах.Некоторые из этих изменений включают использование краткого функционального анализа, ³⁴ скрининга для определенных функций, ³⁵ и непосредственное вовлечение лиц, осуществляющих уход, в процедуры оценки. ³⁶

Стратегии усиления

Подкрепление включает обеспечение желаемых последствий после поведения, чтобы увеличить вероятность того, что поведение повторится снова. ³⁷ Есть несколько типов стратегий подкрепления. Стратегии дифференцированного подкрепления основаны на возникновении целевого проблемного поведения или адаптивного поведения, которые включают обеспечение подкрепления при отсутствии проблемного поведения (т. Е. Дифференциальное подкрепление другого поведения), когда человек проявляет поведение, несовместимое с формой агрессивного поведения. поведение (т. е. дифференциальное подкрепление другого поведения), или когда демонстрируется соответствующее поведение, служащее той же функциональной цели, что и агрессия (например, дифференциальное подкрепление альтернативного поведения).В течение последних 20 лет дифференциальное подкрепление другого поведения было одним из наиболее часто используемых методов лечения агрессии при РАС. ³⁸ Вонг и др. ²⁷ определили, что дифференциальные стратегии подкрепления следует рассматривать как научно обоснованную практику при работе с детьми, молодежью и молодыми людьми с РАС; Рот и др. ²⁸ обнаружили, что стратегии дифференцированного подкрепления показали средний эффект при лечении проблемного поведения у подростков и взрослых с РАС.Стратегии неконтролируемого подкрепления (NCR), которые не зависят от проявления поведения, также продемонстрировали эффективность в снижении агрессии ³⁹ и проблемного поведения, поддерживаемого различными функциями. ²⁴ Обзор исследований NCR показал, что NCR по фиксированному графику с прекращением и сокращением графика следует рассматривать как хорошо зарекомендовавшее себя лечение, основанное на доказательствах. ⁴⁰

Тренинг по функциональной коммуникации

Тренинг функциональной коммуникации (FCT) включает обучение человека надлежащим образом запрашивать доступ к желаемым последствиям (например, социальное внимание, предпочтительные предметы / действия или уход от нежелательной деятельности), чтобы уменьшить ненадлежащее поведение.Например, учить ребенка дотрагиваться до фотографии своей матери, чтобы привлечь ее внимание, а не ударять ее, чтобы привлечь внимание. Карр и Дюран ⁴¹ поддержали FCT как подходящее лечение для людей с агрессивным поведением. Обзор исследований по лечению агрессии, проведенный два десятилетия спустя, показал, что FCT является одним из наиболее часто используемых поведенческих методов лечения агрессии. ³⁸ Брейтуэйт и Ричдейл ⁴² обнаружили, что FCT эффективно снижает агрессию, которая исторически приводила к побегу или доступу к материальным ценностям.FCT также был эффективен в снижении как целевого агрессивного и деструктивного поведения, так и нецелевого деструктивного поведения. ⁴³ При использовании в сочетании с исчезновением, FCT соответствует критериям хорошо зарекомендовавшего себя лечения, изложенным Подразделениями 12 и 16 Американской психологической ассоциации в их критериях для эмпирически подтвержденных методов лечения. ⁴⁴

Фармакологические методы лечения агрессии

Совместное негативное воздействие и частое проявление агрессивного поведения у людей с РАС были факторами, направившими фокус фармакологических исследований на связанную с РАС раздражительность (включая агрессию, истерики и членовредительство) в течение последних 50 лет.Нейролептики второго поколения (НПА) являются наиболее часто используемыми вариантами фармакотерапии первой линии для лечения агрессии при РАС. После нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые продемонстрировали устойчивое снижение агрессивного поведения при лечении молодежи с РАС, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило рисперидон и арипипразол для лечения раздражительности в этой популяции. ^45–47 Нейролептики первого поколения, противоэпилептические препараты (AED), стабилизаторы настроения и несколько глутаматергических модуляторов также часто используются для лечения раздражительности, связанной с РАС, хотя и с менее надежными доказательствами, подтверждающими их использование (см. Таблицу 1 для краткого описания). обзор выбранных контролируемых фармакологических исследований при РАС).

Нейролептики второго поколения

Рисперидон

Рисперидон — сильный антагонист рецептора D ₂ , первоначально разработанный для лечения шизофрении. Многочисленные клинические случаи, открытые исследования и двойные слепые плацебо-контролируемые испытания продемонстрировали его эффективность в качестве лечения связанной с РАС агрессии, членовредительства и тяжелых истерик, а рисперидон стал первым лекарством, одобренным FDA для лечить раздражительность в молодости с РАС. ⁴⁸ Первое исследование рисперидона у субъектов с диагнозом РАС — открытое исследование с использованием 0,5–1,5 мг / сут рисперидона у одиннадцати аутичных мужчин в возрасте от 6 до 34 лет — выявило значительное снижение агрессии и самоповреждающего поведения. (SIB) и взрывоопасность после 4 месяцев лечения. ⁴⁹

В 1998 г. McDougle et al. ⁵⁰ провели первое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование рисперидона при РАС. В исследовании участвовал 31 взрослый в возрасте 18–43 лет (15 рисперидон, 16 плацебо), 24 человека завершили курс лечения в течение 12 недель.Семь субъектов выбыли до завершения исследования из-за побочных эффектов (включая экстрапирамидные симптомы [EPS] и возбуждение). Субъекты в группе рисперидона, завершившие испытание, показали значительное глобальное улучшение, измеренное по шкале общего клинического впечатления (CGI-I), и снижение физической агрессии, членовредительства и разрушения собственности, измеренное с помощью вопросника SIB ( СИБ-Q).

В 2002 году Исследовательские подразделения детской психофармакологии (RUPP) Autism Network опубликовали результаты 8-недельного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования рисперидона у 101 молодого человека (5-17 лет) с РАС и сопутствующей агрессией. . ⁴⁶ В этом исследовании у субъектов, получавших рисперидон, наблюдалось значительное снижение среднего балла ABC-I ( P <0,001). Шестьдесят девять процентов участников в группе рисперидона считались ответчиками на лечение (определялись как улучшение на 25% по шкале ABC-I и оценка «значительно улучшилось» или «значительно улучшилось» по шкале CGI-I) по сравнению с 12% участников. субъекты на плацебо ( P <0,001). Впоследствии 8-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2004 г. с участием 79 детей в возрасте 5–12 лет с РАС подтвердило эффективность рисперидона для лечения раздражительности и агрессии при РАС. ⁵¹ В этом исследовании было обнаружено значительное улучшение ABC-I, глобальное улучшение по другим четырем подшкалам ABC и значительное улучшение целевого поведения, определяемого родителями по визуальной аналоговой шкале, в группе рисперидона по сравнению с плацебо.

В 2005 г., продолжая свое исследование 2002 г., группа RUPP изучила долгосрочные преимущества рисперидона. ⁵² Субъекты, которые показали положительный ответ на рисперидон, и субъекты, которые не отвечали на плацебо в начальном 8-недельном испытании, были включены в дополнительные 4 месяца открытого лечения, чтобы определить, сохраняются ли краткосрочная эффективность и безопасность рисперидона. .У 51 субъекта, завершившего 16-недельное продление, средний балл ABC-Irritability показал снижение на 59% по сравнению со средним исходным рейтингом, что согласуется с результатами первоначального краткосрочного исследования RUPP. Пятьдесят два субъекта (82,5%) были оценены как значительно улучшившиеся или значительно улучшившиеся по шкале CGI-I по завершении открытой фазы. Наконец, 32 молодых человека были включены в 8-недельное плацебо-контролируемое исследование, в результате которого агрессия, СИБ и истерики возобновились у 62 человек.5% людей, получавших плацебо, по сравнению с 12,5% тех, кто продолжал принимать рисперидон.

Побочные эффекты в вышеупомянутых подробных исследованиях рисперидона включали увеличение веса и сонливость / седативный эффект. Ни одно исследование не показало значимой разницы в частоте возникновения ЭПС на фоне лечения рисперидоном. Рисперидон обычно хорошо переносился, и побочные эффекты можно было контролировать, изменяя дозировку и режим дозирования. После этих положительных результатов FDA одобрило рисперидон для лечения раздражительности, связанной с аутизмом, у детей и подростков в возрасте 5–16 лет. ⁴⁸

В 2015 году RUPP опубликовало результаты дополнительного 21-месячного исследования по сравнению с исходным 8-недельным контролируемым исследованием. ⁵³ Восемьдесят четыре субъекта приняли участие в последующем исследовании; 56 (66,7%) из этих субъектов продолжили лечение рисперидоном после первоначального исследования и принимали рисперидон (средняя доза: 2,47 мг / сут) в течение месяца, предшествовавшего последующему визиту. Несмотря на то, что он неконтролируемый и естественный, высокий уровень продолжающегося использования предполагает терапевтические преимущества, которые воспринимаются лицами, осуществляющими уход, и клиницистами.Улучшение целевых симптомов раздражительности / агрессии было связано с текущим воздействием рисперидона, о чем свидетельствует снижение баллов ABC-Irritability ( P = 0,01). Не было значительных изменений в общем анализе крови, уровнях липидов и глюкозы, анализе мочи или электрокардиограмме. Хотя рисперидон, по-видимому, эффективен до 21 месяца лечения, увеличение веса, чрезмерный аппетит и энурез были частыми побочными эффектами и представляют собой проблему для долгосрочной приверженности и безопасности лечения.

Арипипразол

Арипипразол обладает уникальным механизмом действия в качестве частичного агониста рецептора D ₂ и 5-HT _1A рецептора, а также антагониста рецептора 5-HT _2A . Арипипразол по-разному действует как агонист или антагонист в зависимости от местных концентраций дофамина. ⁵⁴ После рисперидона арипипразол был вторым лекарством, одобренным FDA для лечения раздражительности и агрессии у лиц с РАС в возрасте от 6 до 17 лет. ⁴⁸ Арипипразол широко изучался при РАС, и многочисленные сообщения продемонстрировали его эффективность.

Серия случаев 2004 года описывает пять субъектов (5–18 лет) с РАС и раздражительностью. ⁵⁵ В этом отчете все пять были оценены как «значительно улучшились» или «значительно улучшились» по шкале CGI-I после лечения арипипразолом в течение не менее 8 недель. В ретроспективном обзоре карт 32 пациентов в возрасте 5–19 лет, получавших арипипразол (средняя доза: 10,5 мг / сут), опубликованном в 2006 г., только девять человек (37%) из 24 с диагнозом РАС показали улучшение. ⁵⁶ В этом обзоре часто наблюдались значительная прибавка в весе и сонливость.

В 2009 г. было проведено 14-недельное открытое проспективное исследование арипипразола с участием 25 субъектов в возрасте 5–17 лет с РАС и значительной раздражительностью. ⁵⁷ После 4 недель титрования доза (2,5–15 мг / день, средняя: 7,8 мг / день) поддерживалась в течение 8 недель. Двадцать два субъекта (88%) ответили на лечение, основываясь на значительном улучшении показателей CGI-I и ABC-I. Многие испытуемые испытали прибавку в весе, а ЭПС наблюдалась у 9 из 25 испытуемых.Уровни липидов не изменились, пролактин сыворотки снизился.

Также в 2009 году было завершено первое крупномасштабное 8-недельное плацебо-контролируемое испытание арипипразола у молодых людей в возрасте 6–17 лет с РАС и значительной раздражительностью. ⁵⁸ Из 218 участников 178 (82%) завершили исследование. Субъектам случайным образом назначали фиксированные дозы 5, 10 и 15 мг / сут или плацебо. Все дозы арипипразола привели к значительному улучшению показателей ABC-I по сравнению с плацебо (все значения P <0.05). Все группы лечения значительно прибавили в весе. Седативный эффект был обычным явлением, и 22–23% субъектов испытывали ЭПС по сравнению с 11,8% субъектов в группе плацебо. Частота прекращения приема из-за побочных эффектов составила 9,5% для 5 мг / день, 13,6% для 10 мг / день, 7,4% для 15 мг / день и 7,7% для плацебо.

Во втором мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании использовалось гибкое дозирование арипипразола. ⁴⁷ Девяносто восемь субъектов с РАС в возрасте от 6 до 17 лет получали арипипразол в течение 8 недель.Дозировка на 8 неделе варьировалась от 2 до 15 мг / день (2 мг / день, n = 2; 5 мг / день, n = 13; 10 мг / день, n = 16; 15 мг / день, n = 8). На 8 неделе 52,2% субъектов показали ответ, основанный на CGI-I и ABC-I, а ответ на плацебо был ниже, чем в предыдущем испытании. На основании одного только CGI-I у 67% субъектов, принимавших арипипразол, наблюдалось значительное или очень значительное улучшение по сравнению с 16% в группе плацебо. Значительное увеличение веса было обычным явлением, а средний уровень пролактина в сыворотке снизился.

В качестве продолжения двух крупных испытаний Marcus et al. ⁵⁹ провели 52-недельное открытое расширенное испытание для оценки безопасности и переносимости арипипразола в долгосрочной перспективе.Субъекты включали как участников предыдущих испытаний, так и субъектов из новых мест. Арипипразол гибко дозировался со средней дозировкой 10,6 мг / сут в течение в среднем 44,1 недели. Всем субъектам был поставлен диагноз РАС, но у субъектов de novo не было минимальных требований к базовой раздражительности. Из 330 включенных субъектов 199 (60,3%) завершили исследование. Субъекты, получавшие плацебо во время острого исследования, и субъекты de novo показали значительные улучшения по CGI-I и ABC-I. Улучшения, достигнутые субъектами в группах лечения 8-недельных испытаний, были сохранены.Увеличение веса, повышение аппетита, рвота и бессонница были наиболее частыми побочными эффектами, и 10,6% пациентов прекратили прием из-за побочных эффектов.

Результаты исследования показывают, что арипипразол эффективен для снижения раздражительности, связанной с РАС, у лиц в возрасте от 6 до 17 лет на срок до 52 недель, хотя у некоторых пациентов лечение может быть ограничено из-за значительного увеличения веса, более высоких показателей ЭПС и седативного эффекта. Арипипразол также не связан с удлинением интервала скорректированного QT (QTc), ⁶⁰ и снижением уровня пролактина при лечении. ^47,57

Клозапин

Клозапин был первым одобренным препаратом SGA в США и одобренным препаратом для лечения резистентного к лечению биполярного расстройства и шизофрении. ^61,62 Клозапин действует как мягкий антагонист рецепторов D ₂ , с дополнительным действием на серотониновые, гистаминовые и норадренергические рецепторы. Недавно было показано, что быстрое титрование клозапина безопасно и эффективно для лечения резистентного к лекарствам биполярного расстройства и шизофрении. ^63–65 Аналогичным образом, несколько сообщений о случаях демонстрируют его безопасность и эффективность в снижении агрессии при РАС. ^66–68 В 2011 г. Beherec et al. ⁶⁹ рассмотрели диаграммы шести пациентов с РАС (средний возраст: 23,2 ± 6,9 года), получавших клозапин в связи с агрессивным поведением. Лечение клозапином было связано с двукратным сокращением агрессивного поведения и привело к уменьшению количества и дозы назначаемых сопутствующих психотропных препаратов. Субъекты не сообщали об экстрапирамидных побочных эффектах и ​​не было случаев агранулоцитоза.Побочные эффекты включали запор (n = 5), значительное увеличение веса (у большинства пациентов) и тахикардию (n = 1).

Несмотря на доказательства эффективности в качестве лечения агрессии, особенно для быстрого контроля симптомов, контролируемых исследований клозапина у лиц с нарушениями развития не проводилось. ⁷⁰ Клозапин обладает потенциалом серьезных побочных эффектов, включая кардиомиопатию, снижение судорожного порога и агранулоцитоз. ⁷¹ В частности, агранулоцитоз опасен для жизни и требует частых заборов крови для контроля количества лейкоцитов.Поскольку забор крови может быть особенно затруднен у очень раздражительных или агрессивных людей с РАС, клозапин редко используется в этой популяции.

Оланзапин

Оланзапин представляет собой SGA, который действует как антагонист рецепторов D ₂ и 5-HT _2A , и является препаратом первой линии, одобренным FDA для лечения шизофрении. ⁴⁸ В 1997 году Хорриган и др. ⁷² написали письмо редактору Журнала Американской академии детской и подростковой психиатрии, содержащее два описания случаев, в которых оланзапин предлагался как эффективное средство лечения агрессии и гиперактивности при РАС.С тех пор несколько небольших исследований и историй болезни изучали оланзапин как средство лечения РАС.

В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали оланзапин при РАС. В исследование были включены одиннадцать субъектов, восемь из которых завершили 8-недельный курс лечения (двое отказались от него из-за несоблюдения режима лечения и один из-за несогласия родителей относительно участия в исследовании). ⁷³ Доза оланзапина варьировала от 7,5 до 12,5 мг / день (среднее значение = 10 ± 2,4 мг / день). Оланзапин не уменьшал симптомы, измеренные по детской обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна ( z = 0.284, P = 0,777), показатель раздражительности по модифицированной шкале явной агрессии (OAS-M) ( z = 0,985, P = 0,325) или показатель агрессии OAS-M ( z = 0,424, P = 0,671). Однако рейтинговая шкала CGI-I показала значительное улучшение общего функционирования по сравнению с плацебо. Наиболее частыми побочными эффектами были значительное увеличение веса и седативный эффект. Ни у одного из субъектов не развились ЭПС или дискинезия.

12-недельное открытое испытание с участием четырех подростков и четырех взрослых с РАС показало значительное улучшение по CGI-I, а также агрессивные симптомы по SIB-Q.Средняя доза составила 7,8 ± 4,7 мг / сут (диапазон 5–20 мг / сут). ⁷⁴ Побочные эффекты включали значительное увеличение веса и седативный эффект. Один субъект выбыл из исследования, потому что его опекуны считали, что прибавка в весе имеет приоритет над клиническим улучшением. Напротив, еще одно 12-недельное открытое испытание с участием 25 человек продемонстрировало минимальные клинические эффекты лечения оланзапином и значительное увеличение веса. ⁷⁵ Более недавнее 13-недельное открытое исследование оланзапина было проведено с участием 40 подростков с диагнозом РАС. ⁷⁶ По сравнению с исходными оценками, результаты за 13 недель показали значительное улучшение по всем подшкалам ABC. Оланзапин хорошо переносился, и, что интересно, исследование не показало значительного увеличения веса при лечении.

Исследования оланзапина как средства лечения агрессии при РАС показывают смешанные результаты, но в целом предполагают, что он может быть в некоторой степени эффективным. Оланзапин относительно безопасен и хорошо переносится, при этом наиболее частыми побочными эффектами являются значительное увеличение веса и седативный эффект.Вышеупомянутые исследования не сообщали о случаях ЭПС или поздней дискинезии.

Кветиапин

Кветиапин представляет собой SGA, который действует как антагонист дофамина, серотонина и адренергических рецепторов, и был одобрен FDA для лечения шизофрении в 1997 году. При РАС двойные слепые плацебо-контролируемые испытания кветиапина отсутствуют, но есть несколько открытых исследований. и серия дел завершена. В небольшом открытом исследовании шесть детей в возрасте 6–15 лет с РАС получали кветиапин в течение 16 недель. ⁷⁷ Средняя доза составляла 225 мг / сут. Четверо испытуемых отказались от лечения: трое от седативных препаратов и один от припадка. Двое субъектов, завершивших 16-недельное лечение, были признаны респондентами по шкале CGI-I, но авторы пришли к выводу, что кветиапин плохо переносится и в целом неэффективен в исследовании. Побочные эффекты также включали повышенный аппетит и прибавку в весе.

В другом открытом исследовании с участием девяти подростков в возрасте от 12 до 17 лет с РАС рассматривалось лечение кветиапином в течение 12 недель. ⁷⁸ Средняя доза составила 292 мг / сут. Шесть субъектов завершили испытание, и двое были признаны респондентами на основании CGI-I. Два субъекта прекратили прием из-за возбуждения / агрессии и седативного действия, соответственно. Увеличение веса было наиболее значительным побочным эффектом.

Хотя открытые исследования не демонстрируют, что кветиапин особенно эффективен при РАС, два ретроспективных исследования предоставляют доказательства, свидетельствующие об обратном. В первой серии случаев 20 пациентов в возрасте 5–28 лет получали кветиапин в течение 4–180 недель (средняя продолжительность лечения: 60 недель) в средней дозе 249 мг / сут. ⁷⁹ В CGI-I восемь (40%) субъектов дали положительный ответ. Пятьдесят процентов субъектов испытали побочные эффекты, но только 15% пациентов прекратили лечение кветиапином из-за побочных эффектов. Во второй серии случаев были обследованы десять пациентов в возрасте от 5 до 19 лет. ⁸⁰ Средняя доза 477 мг / сут была эффективной для шести из десяти пациентов на основе CGI-I. Шкала оценки родителей Коннерса также показала улучшение по субшкалам поведения, гиперактивности и невнимательности.Побочные эффекты включали умеренную седацию, сиалорею и увеличение веса.

Эти открытые исследования продемонстрировали глобальное улучшение, а не улучшение симптомов агрессии, а частота ответа, о которой сообщалось при применении кветиапина, заметно ниже, чем показатели рисперидона. Тем не менее, кветиапин может быть полезен людям с РАС и агрессией. Необходимы двойные слепые плацебо-контролируемые исследования кветиапина, чтобы лучше понять его эффективность, побочные эффекты и оптимальную дозировку.

Зипразидон

Зипразидон одобрен FDA для лечения шизофрении и острой мании, связанной с биполярным расстройством.На сегодняшний день нет рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, изучающих зипразидон у пациентов с РАС. Тем не менее, несколько открытых испытаний, отчетов о случаях и ретроспективных исследований показывают, что это может быть нейтральным по весу вариантом лечения симптомов раздражительности, связанных с РАС.

Два сообщения о случаях молодых мужчин с РАС, которые не реагировали на другие лекарства, включая рисперидон, гуанфацин, соли амфетамина, сертралин и вальпроевую кислоту (VPA), улучшились с помощью зипразидона. ^81,82 Серия случаев с участием десяти детей и подростков и двух молодых людей с РАС продемонстрировала 50% -ный ответ на лечение по данным CGI-I. ⁸³ Средняя доза в этом исследовании составляла 59,23 мг / сут (диапазон: 20–120 мг / сут). Пять субъектов похудели, пять субъектов не изменили в весе и один объект набрал вес. Снижение веса у пяти пациентов, вероятно, было связано с увеличением веса ранее на других атипичных антипсихотических средствах. Наиболее частым побочным эффектом была седация. В 6-недельном открытом исследовании зипразидона у субъектов с РАС (средняя доза: 98,3 мг / сут) девять из двенадцати субъектов (75%) ответили на лечение по шкале CGI-I, и не было зарегистрировано прибавки в весе. ⁸⁴ В ретроспективном исследовании участвовали 42 пациента в возрасте 5,97–18,67 лет (средний возраст: 11,8 года), получавших зипразидон в период с 2004 по 2012 год. ⁸⁵ Средний период лечения составлял 10,8 месяцев с диапазоном доз 20–240 мг. / д. Семнадцать (40%) субъектов ответили на лечение, и индекс массы тела z -балл не изменился у этих участников, получавших лечение зипразидоном.

Известный риск лечения зипразидоном — удлинение сердечного интервала QTc, связанное с потенциально фатальной желудочковой аритмией.Об изменениях частоты сердечных сокращений и интервала QTc также сообщалось у детей, получавших зипразидон в низких дозах. ⁸⁶ В ретроспективном исследовании не сообщалось о удлиненных интервалах QTc у девяти субъектов, получивших электрокардиограмму, хотя анализ был ограничен небольшим размером выборки. ⁸⁵

В отличие от других атипичных нейролептиков, зипразидон не вызывает увеличения веса и проявляет некоторую эффективность для людей с РАС и агрессией. Следовательно, это может быть эффективным вариантом лечения для тех, для кого увеличение веса представляет серьезный риск для здоровья.Все пациенты, принимающие зипразидон, должны находиться под наблюдением на предмет изменений интервала QTc и сердечных приступов.

Палиперидон

Палиперидон, основной активный метаболит рисперидона, одобрен FDA для лечения шизофрении у взрослых. ⁴⁸ В отличие от других нейролептиков, доставка лекарства контролируется в течение 24 часов с использованием технологии системы осмотического контролируемого высвобождения, поэтому требуется только один раз в день. ⁸⁷ Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований палиперидона у лиц с РАС не проводилось, но два отчета о случаях и открытое исследование предполагают, что он может быть эффективным для лечения агрессии и в целом хорошо переносится населением.

В первом отчете описан 20-летний мужчина с РАС, тяжелой агрессией и СИБ, который не ответил на лечение галоперидолом, кветиапином, литием, хлорпромазином, флувоксамином или миртазапином. ⁸⁸ После 7 месяцев продолжения СИБ при лечении рисперидоном, гуанфацином и VPA, 8 мг / сут рисперидона были заменены на 12 мг / сут палиперидона, в то время как другие лекарства оставались неизменными. У субъекта было значительное снижение агрессии, SIB и истерик, оценка «значительно улучшилась» по шкале CGI-I, и о побочных эффектах не сообщалось.Во втором отчете описана 16-летняя женщина с РАС и перемежающимся взрывным расстройством. Ранее она пробовала кветиапин, рисперидон, арипипразол и VPA без каких-либо улучшений. Во время приема рисперидона, налтрексона и диазепама она перешла с рисперидона на 6 мг палиперидона. После изменения субъект был оценен как «значительно улучшившийся» по шкале CGI-I и переносил прекращение приема сопутствующих психотропных препаратов. На момент публикации отчета субъект принимал палиперидон в дозе 6 мг / сут в течение 50 недель без каких-либо побочных эффектов.

В 8-недельном открытом исследовании палиперидона с участием 25 пациентов с РАС и раздражительностью в возрасте от 12 до 21 года 21 (84%) были сочтены «значительно улучшившимися» или «значительно улучшившимися» по шкале CGI-I и имели ≥25% улучшение ABC-I. ⁸⁹ Средняя доза палиперидона составляла 7,1 мг / сут (диапазон: 3–12 мг / сут). Два субъекта прекратили прием: один из-за умеренного седативного эффекта и один из-за отсутствия реакции. У четырех субъектов возникла ЭПС от легкой до умеренной. Двадцать (80%) субъектов испытали увеличение веса и значительное повышение уровня пролактина.Важно отметить, что 21 пациент ранее принимал рисперидон либо непосредственно перед исследованием, либо ранее. Двадцать из этой подгруппы прекратили прием рисперидона из-за отсутствия ответа, но все они ответили на палиперидон. Несмотря на ограниченность, данные свидетельствуют о том, что палиперидон может быть эффективным и хорошо переносимым для лечения агрессии при РАС и может служить альтернативным вариантом лечения для пациентов, которые не реагируют на рисперидон. Для дальнейшего понимания эффективности палиперидона при РАС необходимы двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования.

Лурасидон

Луразидон SGA нацелен на рецепторы D ₂ и 5-HT _2A и был одобрен FDA для лечения шизофрении у взрослых в 2010 году. Лурасидон недавно изучался в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, направленном на раздражительность. в молодости с РАС. ⁹⁰ Сто пятьдесят человек в возрасте 6-17 лет были рандомизированы на 6 недель лечения низкими дозами луразидона (20 мг / сут), высокими дозами луразидона (60 мг / сут) или плацебо.Статистически значимого улучшения ABC-I ни в группе активного лечения, ни в группе плацебо не наблюдалось ( P = 0,55 и P = 0,36, соответственно). Частота побочных эффектов была выше в группах активного лечения, сообщалось о случаях рвоты и сонливости. Это исследование луразидона — первое крупномасштабное отрицательное исследование SGA, направленного на раздражительность при РАС, предполагающее, что луразидон не является жизнеспособным вариантом лечения этого целевого кластера симптомов.

Нейролептики первого поколения

Галоперидол

Галоперидол — единственный нейролептик первого поколения со значительными доказательствами в пользу его использования у молодежи с РАС.Хотя другие нейролептики первого поколения также являются мощными антагонистами дофамина, галоперидол ассоциируется с меньшим количеством неблагоприятных когнитивных эффектов, меньшим седативным действием и меньшим количеством ЭПС. ⁹¹ На основании этой информации галоперидол был выбран для первых плацебо-контролируемых исследований нейролептиков у детей с РАС. Эти первоначальные исследования не фокусировались конкретно на агрессии, а скорее описывали значительное улучшение абстиненции и стереотипов у детей с РАС, а также продемонстрировали положительное влияние на обучение, когда лечение галоперидолом сочеталось с языковым обучением. ^92–94 Седация и острые дистонические реакции были обычным явлением. Хотя было показано, что галоперидол имеет долгосрочную безопасность и эффективность, ⁹⁵ он связан со значительным риском дискинезий. В проспективном исследовании поздних дискинезий и дискинезий отмены 118 детей с РАС лечили циклами 6 месяцев галоперидола плюс 4 недели плацебо. ⁹⁶ У сорока (33,9%) субъектов развились дискинезии. Большинство из них были дискинезиями отмены, и все они были обратимыми. В подгруппе из десяти субъектов, получивших более высокую среднюю дозу, у девяти (90%) субъектов развивались дискинезии.

Неантипсихотические препараты

Противоэпилептические препараты

AED часто назначают не по назначению молодым людям с расстройствами аутистического спектра, направленными на симптомы раздражительности. В систематическом обзоре 2014 года было выявлено семь рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний ПЭП при РАС (всего n = 171), включая четыре исследования VPA, одно — ламотриджина, одно — топирамата и одно — леветирацетама. ⁹⁷ Метаанализ этих исследований не выявил значительных улучшений при применении ПЭП в лечении симптомов раздражительности (четыре исследования) или нацеливании на глобальное улучшение (три исследования), хотя частота прекращения лечения не различалась между группами ПЭП и плацебо в разных исследованиях. .

VPA, в частности, представляет интерес для психофармакологии РАС, основываясь на значительных доказательствах в психиатрической литературе для взрослых, которые предполагают, что препарат эффективен для лечения агрессивного и импульсивного поведения. ⁹⁸ Hellings et al. ⁹⁹ завершили двойное слепое плацебо-контролируемое испытание VPA, направленного на агрессивное поведение молодежи с РАС. В этом исследовании 30 человек с РАС в возрасте от 6 до 20 лет получали лечение VPA (n = 16) или плацебо (n = 14) в течение 8 недель.Пять субъектов вышли из исследования из-за сильной агрессии (n = 4) или сыпи (n = 1). Средний уровень VPA на 8 неделе составил 77,7 мкг / дл (диапазон: 58,6–101,1). Статистически значимого улучшения первичного результата ABC-I при лечении VPA не было ( P = 0,65). Сообщенные побочные эффекты включали кожную сыпь, увеличение веса, повышенный уровень аммиака, замедление когнитивных функций и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Исследователи пришли к выводу, что VPA не является жизнеспособным вариантом лечения для молодых людей с РАС и раздражительностью; однако могут быть указаны более крупные контролируемые испытания.

Литий

Литий — одно из старейших лекарств, применяемых для лечения психических симптомов, сообщения о его применении относятся к 19 веку. Литий показан для лечения биполярного расстройства и продемонстрировал свою эффективность в снижении самоубийств у людей с аффективными расстройствами. ¹⁰⁰ Несмотря на обширный психиатрический анамнез, литий изучался лишь периферически при РАС. В 1972 году контролируемое перекрестное испытание лития и хлорпромазина у десяти детей с «тяжелыми расстройствами» в возрасте 3–6 лет (включая одного ребенка с РАС) продемонстрировало улучшение гиперактивности и агрессивного поведения, хотя результаты были незначительными. ¹⁰¹ В двух последующих отчетах описывается улучшение симптомов при лечении литием у людей с манииоподобными симптомами и РАС. ^102,103 В 2014 г. Siegel et al. ¹⁰⁴ опубликовали ретроспективный обзор лечения литием 30 детей с диагнозом РАС. В этом обзоре 43% всех включенных участников, получавших литий, имели оценки «очень значительно улучшились» или «значительно улучшились» по критерию первичного результата CGI-I. Семьдесят один процент детей с двумя или более симптомами аффективного расстройства до лечения (например, мания или эйфорическое настроение) были оценены как «улучшившиеся».Однако сообщалось о значительных побочных эффектах, включая рвоту (13%), тремор (10%), утомляемость (0%), раздражительность (7%) и энурез (7%). Литий может потребовать будущих исследований в рамках контролируемых исследований, направленных на борьбу с агрессией, связанной с аутизмом; однако побочные эффекты лития обычны и могут быть ограничивающим фактором.

N -ацетилцистеин

N -ацетилцистеин (NAC) — уникальный антиоксидант, который исторически использовался в качестве муколитика, почечного протектора и для лечения передозировки ацетаминофена. ¹⁰⁵ NAC помогает регулировать уровень внеклеточного глутамата и является компонентом мощного антиоксидантного глутатиона. ¹⁰⁶ Недавно NAC был изучен при РАС, так как его функции частично совпадают с предполагаемыми механизмами патофизиологии РАС. ^107,108 В 2012 году Hardan et al. ¹⁰⁹ завершили пилотное плацебо-контролируемое исследование NAC у 29 молодых людей в возрасте 3,2–10,7 лет с РАС. В этом исследовании сообщается о значительном уменьшении симптомов раздражительности по данным ABC-I. Сообщается, что NAC хорошо переносится с минимальными связанными желудочно-кишечными симптомами.Два небольших двойных слепых плацебо-контролируемых исследования лечения NAC в сочетании с рисперидоном, направленным на раздражительность у молодежи с РАС, показали значительное снижение баллов ABC-I. ^110,111 Будущие более крупные контролируемые исследования только NAC или в качестве дополнения к лечению SGA, нацеленного на раздражительность, связанную с ASD, являются оправданными.

Налтрексон

Налтрексон — антагонист опиатных рецепторов, одобренный FDA для лечения алкогольной и опиоидной зависимости. Отчеты предполагают, что нарушение опиоидной системы может быть связано у людей с SIB и потенциально может вызывать основные социальные нарушения РАС. ^112,113 Налтрексон изучался в десяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях в отношении основных симптомов РАС, гиперактивности, членовредительства и раздражительности. В крупнейшем исследовании, проведенном Кэмпбеллом и соавторами ¹¹⁴ , участвовал 41 ребенок с РАС в возрасте 2,9–7,8 лет. В этом исследовании участники получали налтрексон или соответствующее плацебо в течение 3 недель, что привело к значительному уменьшению симптомов гиперактивности в группах налтрексона ( P = 0,00002) по шкале детской психиатрической оценки (CPRS).Однако не было отмечено значительного симптоматического улучшения основных характеристик РАС или частоты самоповреждений. В 2014 г. Roy et al. ¹¹⁵ завершили систематический обзор литературы по налтрексону при РАС. Авторы пришли к выводу, что налтрексон может иметь положительное влияние на снижение гиперактивности и беспокойства у детей с РАС, но также утверждают, что налтрексон вряд ли улучшит основные характеристики РАС. Налтрексон, по-видимому, не оказывает значительного воздействия на агрессию, связанную с РАС, хотя он может оказывать некоторое влияние на симптомы гиперактивности в этой популяции.

Фармакологическое лечение рефрактерной агрессии

Агрессивное поведение, которое не поддается психофармакологическому лечению первой линии, вызывает серьезную озабоченность у субпопуляции людей с РАС. Ретроспективный обзор медицинских карт 135 человек с РАС, проходивших лечение в специализированной психиатрической клинике РАС, показал, что значительная часть лиц (n = 53, 39,5%) соответствовала критериям рефрактерного поведения к лекарствам (определяемого как агрессия, самоповреждение, и истерики остаются основной целью лечения, несмотря на испытания рисперидона и арипипразола или трех или более психотропных препаратов, направленных на раздражительность). ¹¹⁶ Несмотря на эти опасения, на сегодняшний день нет рекомендаций по лечению рефрактерной агрессии, связанной с РАС.

Новые данные демонстрируют увеличение частоты одновременного использования нейролептиков для лечения поведенческих симптомов у людей с РАС. ¹¹⁷ Недавнее исследование Wink et al. ¹¹⁸ выявило комбинированное антипсихотическое лечение как потенциальный вариант для пациентов с РАС и тяжелыми поведенческими симптомами. В этом обзоре 6.4% лиц, включенных в базу данных длительного лечения 1100 пациентов, получали комбинированную антипсихотическую терапию. Этот метод лечения относительно хорошо переносился участниками; однако в отчете не было последовательного использования стандартизированных показателей клинического улучшения и медицинских оценок. Очевидно, что безопасность одновременного приема антипсихотиков вызывает серьезную озабоченность, особенно у детей. На сегодняшний день нет информации о безопасности комбинированной антипсихотической терапии, связанной с РАС.Сообщения в общей психиатрической литературе демонстрируют повышенную частоту побочных эффектов при комбинированной антипсихотической терапии. ¹¹⁹

Столкнувшись с этой серьезной проблемой, исследователи обращаются к более новым механизмам лечения связанной с РАС агрессии, таким как глутаматергические агенты и модуляторы гамма-аминомасляной кислоты. Амантадин, мемантин, рилузол и арбаклофен показали многообещающие результаты в предварительных исследованиях разрушительного поведения при РАС, но остается очевидная необходимость в дополнительных исследованиях, направленных на рефрактерную агрессию при РАС. ^120–125

Заключение

Агрессивное поведение вызывает серьезную озабоченность и оказывает негативное влияние на качество жизни людей с РАС и лиц, ухаживающих за ними. Поведенческие проблемы часто подвергают людей с РАС и лиц, осуществляющих уход, риску получения физических травм и ограничивают эффективность терапевтических, образовательных и профессиональных вмешательств. ^126,127 Фармакологические методы лечения, особенно использование SGA, могут уменьшить агрессивное поведение у некоторых людей с РАС.Несмотря на обычное использование фармакотерапии для борьбы с этим поведением, нейробиологические основы этого поведения в контексте РАС остаются малоизученными. Разработка предполагаемых мышей или других трансляционных моделей РАС, которые представляют основные нарушения расстройства — социальные и коммуникативные нарушения в сочетании с повторяющимся поведением — и агрессивное поведение, может помочь усилиям по разработке истинных целевых методов лечения агрессии, связанной с РАС. На сегодняшний день подходы к медикаментозному лечению РАС заимствованы из успехов в других областях нейропсихиатрии и не нацелены на нейробиологические механизмы, которые управляют мешающим поведением.

Показано, что помимо медикаментозного лечения терапевтические поведенческие стратегии, включая функциональную оценку поведения, стратегии подкрепления и ПКТ, оказывают значительное влияние на снижение частоты и интенсивности агрессивного поведения у людей с РАС. С постоянно растущим числом диагнозов РАС ¹²⁸ разработка эффективных терапевтических и фармакологических методов предотвращения и лечения агрессии имеет важное значение для улучшения результатов при этом расстройстве.Будущие исследования должны включать оба метода, аналогично недавним исследованиям, направленным на основные особенности РАС. ¹²⁹ Крайне необходима доказательная база, подтверждающая, что для лечения агрессии, связанной с расстройствами аутистического спектра, комбинированный подход к лечению и терапии необходим. Кроме того, настоятельно необходима разработка основанных на фактических данных алгоритмов лечения лиц, невосприимчивых к фармакологическим препаратам первой линии.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

PPT — Агрессия и насилие Презентация PowerPoint | бесплатно для просмотра

Вы можете использовать PowerShow.com, чтобы найти и загрузить примеры онлайн-презентаций PowerPoint ppt практически по любой теме, которую вы можете вообразить, чтобы вы могли узнать, как улучшить свои собственные слайды и презентации бесплатно.Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные презентации PowerPoint ppt с практическими рекомендациями и иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром. Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий — с двухмерными и трехмерными переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор — которыми вы можете поделиться со своими друзьями на Facebook или в кругах Google+.Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды. Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com доступны для просмотра, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Зайдите на PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды.Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Зайдите на PowerShow.com сегодня — БЕСПЛАТНО. Здесь действительно каждый найдет что-то для себя!

Легкое когнитивное нарушение, выражающееся в возбуждении и агрессии

Изучение клинического случая
Г-н В. — 84-летний мужчина, который обратился в амбулаторную клинику гериатрической психиатрии в сопровождении своей 18-летней партнерши, г-жи М.Y. И г-н V, и г-жа Y сообщили, что за последние три года он страдал от прогрессирующего обострения гнева и легких проблем с памятью, которые еще больше усилились за последний год. Г-н В. вырос в традиционной ортодоксальной еврейской общине. По словам пациента, он согласился обратиться к психиатру, потому что г-жа Y настаивала на этой идее. Поэтому он чувствовал, что для него было важно получить оценку в результате страдания, которое его поведение причинило ей. Он признавал, что иногда у него случались вспышки гнева, но он чувствовал, что эти эпизоды почти всегда были хорошо оправданы.Он рассказал, что на общественных мероприятиях обсуждал политические вопросы и расстраивался, когда у человека, с которым он разговаривал, было мнение, отличное от его собственного. Г-н В. назвал себя умным человеком и в целом считал, что его взгляды и мнения верны.

Г-жа Y добавила, что его реакция на людей, придерживающихся другого мнения, чем его, была гораздо более выраженной, чем то, что описывала пациентка. Она сообщала о эпизодах, когда он публично кричал на людей, мнение которых отличалось от его собственного, что часто приводило к ее значительному смущению.Она привела примеры их совместного путешествия в групповые туры, когда он пришел в ярость во время разговоров за ужином на самые разные темы с другими участниками тура.

Г-н В. и его партнер активно участвуют в общественной и творческой деятельности, например, посещают художественные галереи, лекции и другие культурные мероприятия. Г-жа Y сообщила, что его поведение на публике настолько нарушилось, что она почувствовала, что больше не хочет посещать мероприятия с ним, и даже подумывала оставить его.Недавно она приняла решение перестать посещать те же классы обучения взрослых, что и он. Она привела пример из последних нескольких месяцев, когда у него произошла вспышка в полете после приземления. Пока самолет летел к выходу на посадку, г-н В. вскочил со своего места и начал вывозить свои вещи из мусорного ведра. Пилот остановил самолет, и бортпроводник сообщил, что ему нужно сесть. Впоследствии г-н В. выкрикивал в ее адрес ругательства. Пациент также привел пример сильного разочарования в людях, которые «идут не по той стороне улицы».Он описал, как часто высовывает локти, в результате чего натыкается на людей из-за своего гнева на это предполагаемое проблемное поведение. Г-н В. описал частые словесные выпады в адрес водителей автобусов из-за, казалось бы, незначительных проблем, таких как то, что он не останавливается каждый день в одном и том же месте.

Дочь пациентки, с которой беседовали по телефону, сообщила, что ее отец всегда был неприятен и с ним было трудно общаться; однако она отметила, что его поведение ухудшилось за последние несколько лет, и ее часто расстраивало то, что он не понимал этого.Дочь г-на В. не думала, что его память нарушена.

Г-н В. описал проблемы с потерей вещей и невозможностью вспомнить, где он их разместил в своей квартире. Он также сообщил, что не может вспомнить имена людей, с которыми был хорошо знаком. Г-н V и г-жа Y отрицали какое-либо нарушение его способности выполнять повседневную деятельность и отметили, что он продолжает оплачивать все счета по дому и ходит за продуктами.

Пациент страдает дегенерацией желтого пятна, гипертонией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и дефицитом витамина B12.Его лекарства включали гидрохлоротиазид, нифедипин, витамин B12, омепразол и поливитамины. Г-н В. зарегистрирован в плане управляемого медицинского обслуживания и регулярно посещает терапевта.

При обследовании психического статуса г-н В. был отмечен, что временами он был обстоятельным и часто прерывал вопросы или беседу, чтобы его точка зрения была услышана. Он отрицал наличие каких-либо нейровегетативных симптомов и, кроме субъективных слабых проблем с памятью, не имел никаких результатов психиатрического обзора систем. Его неврологическое обследование было в пределах нормы, за исключением ухудшения зрения.Его оценка по краткой шкале психического состояния ¹ составила 30/30. Г-н В. был направлен на магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и нейропсихологическое тестирование с целью дальнейшего выяснения наличия возможных ранних когнитивных нарушений, которые не были выявлены во время психиатрической экспертизы.

__________
Таблица
Дифференциальная диагностика поведенческих расстройств у пожилых людей
• Деменция
— тип Альцгеймера
— сосудистый тип
— лобно-височный
— алкоголь / психоактивные вещества
-диффузный тип тела Леви
• Делиффузный тип тела Леви нарушение
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
• Расстройства контроля над импульсами
— прерывистое взрывное расстройство
• Расстройства настроения
— большое депрессивное расстройство
— биполярное расстройство (маниакальный, смешанный или депрессивный тип)
— расстройство настроения, вызванное общим заболеванием
• Расстройства личности
— пограничное расстройство личности
— антисоциальное расстройство личности
— нарциссическое расстройство личности
_________

На момент оценки дифференциальный диагноз включал умеренное когнитивное нарушение, расстройство настроения или расстройство импульсного контроля ^2-7 ( таблица ).Г-н В. также проявил образец нарциссических черт личности, но сами по себе они не объясняли его изменения в поведении в недавнем прошлом.

Лабораторные исследования пациента, которые включали общий анализ крови, биохимический анализ, профиль щитовидной железы, серологию на сифилис, а также уровни витамина B12 и фолиевой кислоты, были в пределах нормы. Из-за задержек в то время с получением разрешения от его компании по оказанию медицинской помощи на проведение МРТ и нейропсихологического тестирования, а также из-за значительных трудностей в отношениях, которые пациент испытывал из-за своих вспышек гнева, г-н.V лечился вальпроатом 250 мг один раз в день.

Через несколько недель пациент вернулся в поликлинику гериатрической психиатрии и сообщил, что субъективно почувствовал себя спокойнее и что у него не было словесных ссор с водителем автобуса с момента его последнего посещения. Однако за ночь до встречи г-жа Y и его дочь оставили телефонные сообщения, свидетельствующие об отсутствии улучшений в его поведении. После продолжительного обсуждения г-н В. согласился увеличить дозу вальпроата до 250 мг два раза в день.

Пациент сообщил о субъективном успокоении своих симптомов и продемонстрировал гораздо больше понимания своего поведения; однако его партнер продолжал отмечать, что его словесные всплески продолжались. Доза вальпроата г-на В. постепенно увеличивалась до 500 мг два раза в день. Функциональные тесты печени и общий анализ крови остались стабильными. Сделанный уровень вальпроата составлял 46,2 мкг / мл (диапазон 40–150 мкг / мл).

Обсуждение
Презентация г-на В. была необычной тем, что он и его партнер в первую очередь жаловались на прогрессирующее усиление вспышек гнева в течение трех лет, которые усилились по сравнению с предыдущим годом, с сопутствующим легким дефицитом памяти, включая повышенную забывчивость имен и неправильное размещение предметов.Он не подтвердил наличие каких-либо симптомов настроения или нейровегетативных симптомов, а также не имел никаких свидетельств гипоманиакальных или маниакальных эпизодов. Вдобавок его преморбидный стиль личности имел нарциссические черты, и он сам заявлял, что всю свою жизнь был весьма самоуверенным и неприятным, когда у других были взгляды, отличные от его собственных; однако его гнев теперь было намного труднее контролировать, и это привело к нескольким эпизодам, в которых его поведение могло привести к членовредительству (например, словесная ссора в самолете и толкание людей локтями на улице).Дифференциальный диагноз был сужен до умеренного когнитивного нарушения (MCI) из-за нарушений памяти, о которых он сам сообщил, без каких-либо нарушений, отмеченных в какой-либо другой области познания, такой как агнозия, апраксия, афазия или исполнительное функционирование. Было ощущение, что его возбуждение и агрессия были связаны как с его MCI, так и со значительным ухудшением его зрения. Вероятно, у него были преморбидные агрессивные импульсы, но он мог их контролировать. Теперь, при наличии дефицита памяти и визуальных изменений, вполне возможно, что он больше не был в состоянии сознательно подавлять такое поведение, что приводило к экстремальным дезадаптивным вспышкам.

Легкое когнитивное нарушение — это термин, используемый в клинических исследованиях для классификации пациентов с дефицитом памяти, который не является достаточно серьезным по своей природе, чтобы претендовать на диагноз деменции. ^2,3 Эти пациенты не имеют значительных функциональных нарушений по сравнению с их сверстниками с деменцией. Пациенты с этим диагнозом имеют повышенный риск развития деменции Альцгеймера по сравнению с сосудистой деменцией; скорость перехода к слабоумию Альцгеймера оценивается в 10-15% ежегодно, достигая не менее 50% через пять лет. ⁴ Распространенность MCI в выборке населения составляла 19% среди лиц старше 75 лет. ⁵

В литературе мало что написано на тему MCI и поведенческих расстройств у пожилых людей. В 2002 году Lyketsos et al. ⁶ опубликовали исследование, в котором они определили распространенность психоневрологических симптомов у пациентов с деменцией и MCI, используя Neuropsychiatric Inventory (NPI), меру, обычно используемую для оценки нейропсихиатрических симптомов при когнитивных расстройствах.Из 320 пациентов с MCI у 43% проявились психоневрологические симптомы за месяц до оценки; из тех, у кого были психоневрологические симптомы, 11% сообщили о возбуждении и агрессии. У 5% пациентов с сообщениями о возбуждении и агрессии оценка нарушения NPI была от умеренной до тяжелой. ⁶ По сравнению с обычными пожилыми людьми из контрольной группы, участники с MCI показали значительно более высокие отчеты о стрессе, связанные с возбужденным и агрессивным поведением, со стороны лиц, осуществляющих уход. Кумулятивная распространенность ажитации и агрессии с момента появления симптомов в подгруппе MCI составила 15%. ⁶

Не было других исследований, посвященных наличию ажитации и агрессии при MCI, также не было исследований, посвященных лечению этих симптомов в присутствии MCI. Учитывая рост пожилого населения, возрастет потребность в выявлении причин и подходов к лечению для пациентов, у которых проявляются поведенческие проблемы без классических признаков деменции или других психических расстройств. ⁷

Исход дела Пациент
г.В. смог пройти МРТ головного мозга, которая показала умеренную выпуклость желудочков по сравнению с вышележащими бороздами, представляющую умеренную потерю мозгового объема. На лобных и теменных долях наблюдались участки рассеянных очагов подкоркового и перивентрикулярного белого вещества, которые были неспецифическими по внешнему виду. Отмечены старый лакунарный инфаркт по задней конечности внутренней капсулы слева и старый лакунарный инфаркт в правом таламусе. С лечащим врачом пациента связались, и г-н.V был начат прием аспирина 325 мг один раз в день. Нейропсихологическое тестирование было отложено из-за трудностей со страхованием.

Во время контрольного визита через шесть месяцев г-н В. сообщает, что он остается активно вовлеченным в общественную деятельность, уроки обучения взрослых и ежедневные упражнения. Г-жа Y продолжает беспокоиться о его поведении, и у нее бывают моменты разрыва отношений, но она решила попытаться изменить свое поведение во время его вспышек. В тех случаях, когда его словесные вспышки обращены к ней, она планирует уйти из ситуации.

Психофармакологическое лечение привело к частичной реакции на симптомы г-на В. Если у него не произойдет значительного уменьшения гнева с максимальным приемом вальпроата, вероятно, будет начато испытание атипичного антипсихотика. ⁷ Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия может помочь нацелить пациента на идентификацию и реакцию на его гнев; однако он отказался от терапии. Его нарушение памяти будет отслеживаться в долгосрочной перспективе с надеждой, что в будущем будет проведено нейропсихологическое тестирование, чтобы установить базовый уровень когнитивных функций.Учитывая вероятность дальнейшего снижения когнитивных функций и более позднего диагноза деменции, ингибитор холинэстеразы может быть назначен в будущем.

Автор сообщает об отсутствии соответствующих финансовых отношений.