Антидепрессанты 3 поколения: Самые лучшие антидепрессанты: сильные, дешевые, без побочных эффектов

Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант?

Резюме

Доказательная медицина не смогла представить убедительных доказательств того, что антидепрессанты различаются по своей эффективности при лечении депрессий. Поэтому ученые основывают свои суждения об эффективности препаратов на «личном опыте». Существует и другой способ определения наиболее эффективного антидепрессанта. Для этого надо сопоставить данные об активности нейронов при депрессии и способность антидепрессантов воздействовать на эти нейроны. Такое сопоставление свидетельствует о том, что наиболее эффективными антидепрессантами являются амитриптилин, имипрамин и венлафаксин (в высоких суточных дозах). Но лишь венлафаксин используется в нашей стране в терапевтических дозах. Поэтому венлафаксин является самым эффективным антидепрессантом.

 

Упорные попытки фармацевтических компаний с помощью доказательной медицины подтвердить, что именно их антидепрессант является самым эффективным при лечении депрессий, до сих пор не имеют успеха.

С этим согласны не только отдельные критики таких исследований, но и большие коллективы ученых, составляющих рекомендации по фармакотерапии депрессивных расстройств. Во всяком случае, они исходят из того, что данные доказательной медицины свидетельствуют о сопоставимой активности антидепрессантов при лечении депрессий (1, 2, 3). Поэтому для определения наиболее эффективных препаратов ученые прибегают к накопленному при лечении больных «личному опыту» (4), который всегда носит субъективный характер. Данный способ определения наиболее эффективных антидепрессантов уязвим для критики. Альтернативой «личному опыту» является сопоставление механизмов формирования депрессий (патогенез) и лечебных свойств препаратов.

Известно, что симптомы депрессии сопровождаются снижением активности разных нейронов: норадреналиновых (↓Н), дофаминовых (↓Д), серотониновых (↓С) и мелатониновых (↓М) (табл. 1).

Таблица 1. Снижение активности нейронов при разных симптомах депрессии (5, 6, 7).

Активность нейронов	Симптомы депрессии	«Традиционные» названия депрессий
↓НД	Ухудшение настроения – ослабление положительных эмоций: тоска, подавленность, апатия, снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, мрачное и пессимистическое видение будущего	Тоскливые, апатические, ангедонические
↓СН	Ухудшение настроения – усиление отрицательных эмоций: грусть, хандра, раздражение, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, беспокойство, страх, нервозность	Ноющие, самоистязающие, тревожные, дисфорические
↓СНД	Ухудшение настроения – ослабление положительных и усиление отрицательных эмоций: тоска и тревога, тревога и апатия	Тоскливо-тревожные, тревожно-апатические
↓Н	Психомоторная заторможенность: утрата энергии и повышенная утомляемость, трудности в сосредоточении и удерживании внимания, замедление информационных процессов, заторможенность движений	Астенические, адинамические
↓СНД	Соматические: боли и другие неприятные ощущения в теле, снижение аппетита и потеря веса	Соматизированные, ипохондрические
↓СНМ	Соматические: патология суточных ритмов (нарушения сна, раннее пробуждение, пик плохого самочувствия утром или в первую половину дня).	—

Главные из этих симптомов, отражающие ухудшение (снижение) настроения (3, 6), связаны с ухудшением функционирования норадреналиновых и дофаминовых (↓НД), норадреналиновых и серотониновых (↓СН), а также серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов (↓СНД). Соответственно, все депрессии могут быть разделены на три класса. Первый из них включает ↓НД-депрессии. Они протекают с ослаблением положительных эмоций. Второй вариант охватывает ↓СН-депрессии. Для них характерно усилением отрицательных эмоций. Наконец, третий – включает ↓СНД-депрессии. Они сопровождаются как ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций. При всех трех указанных вариантах депрессий могут наблюдаться явления психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматические симптомы (↓СНД или ↓СНМ). Из представленных данных следует, что для успешного лечения любой депрессии требуется повысить активность, прежде всего, норадреналиновых, дофаминовых и серотониновых нейронов (↑СНД).

Соответственно, именно так должны действовать наиболее эффективные антидепрессанты. Иными словами, они должны быть ↑СНД-препаратами.

Для повышения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов у антидепрессантов есть всего три механизма. Они могут быть ингибиторами обратного захвата (ИОЗ) нейромедиаторов, средствами, влияющими на регуляторные рецепторы (СВРР) или препаратами, обратимо ингибирующими моноаминоксидазу типа «А» (ОИМАО-А) (табл. 2).

Таблица 2. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (4, 5, 6, 8).

МНН	Название групп	Годы появле-ния	Рост активности нейронов* и его механизм				«Формула» препарата
			↑С	↑Н	↑Д	↑М
Имипрамин	ТцА	50-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Амитриптилин		60-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Кломипрамин		60-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑Снд
Пипофезин		70-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑снд
Тразодон	СмА	70-е	ИОЗ	СВРР	СВРР		↑снд
Мапротилин	ЧцА	70-е	ИОЗ	ИОЗ			↑сН
Миансерин		70-е	СВРР	СВРР			↑сн
Пирлиндол	ОИМАО-А	70-е	ОИМАО-А	ОИМАО-А	ОИМАО-А		↑снд
Моклобемид		80-е	ОИМАО-А	ОИМАО-А	ОИМАО-А		↑снд
Флуоксетин	СИОЗС	70-е	ИОЗ				↑С
Пароксетин		70-е	ИОЗ				↑С
Циталопрам		70-е	ИОЗ				↑С
Флувоксамин		70-е	ИОЗ				↑С
Сертралин		80-е	ИОЗ				↑С
Эсциталопрам		2000-е	ИОЗ				↑С
Венлафаксин	СИОЗСН	80-е	ИОЗ	ИОЗ			↑СН
Венлафаксин**		80-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Дулоксетин		80-е	ИОЗ	ИОЗ			↑СН
Милнаципран		80-е	ИОЗ	ИОЗ	СВРР		↑сНд
Миртазапин	НаССА	80-е	СВРР	СВРР			↑сн
Агомелатин	МэА	2000-е		СВРР	СВРР	СВРР	↑ндм
Вортиоксетин	МмА	2010-е	ИОЗ	СВРР	СВРР		↑снд

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности,

**- в высоких дозах

Впрочем, подавляющее большинство антидепрессантов, использующихся в России, относятся к ИОЗ (табл. 2). Именно это фармакологическое свойство определяет способность активизировать нейроны у 66,7% препаратов, относящихся к трициклическим (ТцА) и четырехциклическим (ЧцА) антидепрессантам, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Еще три препарата (14,3%) совмещают свойства ИОЗ и СВРР. Таким смешанным механизмом действия обладают тразодон (серотонин модулирующий антидепрессант – СмА), милнаципран (СИОЗСН) и вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант – МмА).

Аналогичная ситуация наблюдается и во всем мире. Большинство антидепрессантов являются ИОЗ. Например, в США к ним относятся 8 из 10 чаще всего назначаемых препаратов (дулоксетин, дезвенлафаксин, циталопрам, сетралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин) (9). Еще один – вилазодон – совмещает свойство ИОЗ с другим механизмом действия. В некоторых странах (например, в США) репутация ИОЗ столь высока, что стараются вообще не регистрировать антидепрессанты, которые не обладают таким механизмом действия (10).

ИОЗ не только пропускают на рынок медицинских услуг в приоритетном порядке, но и считают их неким «эталоном». Ведь их механизм действия оставляет нейромедиаторы (серотонин, норадреналин или дофамин) там, где они обычно реализуют свои эффекты – «между» нейронами в т.н. «межсинаптической щели» (5). В результате серотонин, норадреналин или дофамин действуют на нервные клетки более продолжительное время, и нейроны активизируются сильнее, чем обычно. Важно также, что данный механизм действия носит вполне обратимый характер, поскольку не способствует созданию новых нейромедиаторов (их синтезу) и не угнетает их распад (метаболизм). А это очень важно для безопасности лечения.

Но не все антидепрессанты является сильными ИОЗ (4, 5). У некоторых препаратов этот механизм действия гораздо менее выражен (табл. 2). Так, пипофезин (ТцА), который показан только при легких и умеренных депрессиях (11), вероятнее всего, умеренно активизирует серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны. Тразодон (СмА) и вортиоксетин (МмА) являются ИОЗ серотонина (табл. 2). Но этот механизм действия выражен у них слабее в сравнении с СИОЗС (4, 12).

Антидепрессанты могут быть сильными ИОЗ только в отношении серотонина (СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ТцА: кломипрамин), норадреналина (ЧцА: мапротилин; СИОЗСН: милнаципран) или обоих этих нейромедиаторов (ТцА: амитриптилин, имипрамин; СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) (4, 5, 13, 14). В отношении дофамина все современные препараты являются лишь слабыми ИОЗ (ТцА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин; СИОЗСН: венлафаксин в высоких суточных дозах), или же вовсе не действуют на обмен этого нейромедиатора (4, 5, 6, 13, 14). К тому же у некоторых ИОЗ возможность влияния на разные нервные клетки зависит от дозы (7).

Так, венлафаксин (СИОЗСН), особенно в низких суточных дозах (75-150 мг), является скорее ИОЗ серотонина и влияет на серотониновые нейроны. В то же время, у него есть активный метаболит дезвенлафаксин. Это вещество за рубежом само по себе является антидепрессантом, и его свойства отличаются от венлафаксина. Дезвенлафаксин является мощным ИОЗ серотонина и норадреналина, а в высоких дозах является слабым ИОЗ дофамина. Считается, что количество дезвенлафаксина составляет половину от назначенной суточной дозы венлафаксина. При увеличении дозировки последнего, растет и концентрация в крови его активного метаболита. Соответственно, венлафаксин, назначаемый в дозе 150-225 мг/сут., за счет дезвенлафаксина превращается в ИОЗ серотонина и норадреналина. В результате он эффективно активизирует серотониновые и норадреналиновые нейроны (табл. 2). Если суточную дозу повышать и далее, то венлафаксин (вместе с дезвенлафаксином) приобретет свойства ИОЗ дофамина. Тогда препарат будет активизировать не только серотониновые и норадреналиновые нейроны, но и дофаминовые, хотя и гораздо слабее (табл. 2).

Переходя теперь к СВРР (миансерин – ЧцА, миртазапин – норадреналиновый и селективный серотониновый антидепрессант – НаССА, агомелатин – мелатонинэргический антидепрессант) укажем на причину, из-за которой они проигрывают, по крайней мере, сильным ИОЗ в эффективности воздействия на нейроны (табл. 2). С помощью РР осуществляется не возбуждение нервных клеток, а скорее «точная настройка» их «тонуса» (5, 8, 15). Поэтому «чистые» СВРР достаточно редко встречаются среди антидепрессантов.

Зато существует много ИОЗ, у которых влияние на РР является дополнительным механизм действия. Но из-за его относительной слабости о нем даже не упоминают в инструкциях препаратов (16, 17, 18). Например, милнаципран (СИОЗСН) относится к ИОЗ серотонина и норадреналина (16). Это свойство дает антидепрессанту возможность эффективно активизировать норадреналиновые нейроны и слабее – серотониновые (6). В то же время милнаципран за счет влияния на РР способствует умеренному повышению «тонуса» дофаминовых нервных клеток (19). Однако об этом свойстве не упоминается в инструкции препарата. И лишь у некоторых ИОЗ о влиянии на РР все же говорится в руководствах по медицинскому применению антидепрессантов. Эта особенность характерна для тразодона (СмА) и вортиоксетина (МмА) (5, 8, 20). Оба антидепрессанта являются ИОЗ серотонина. Это свойство позволяет им умеренно активизировать серотониновые нейроны (табл. 2). А за счет влияния на РР они немного повышают «тонус» норадреналиновых и дофаминовых нервных клеток.

Наконец, еще два препарата (ОИМАО-А: пирлиндол и моклобемид) для активизации нейронов угнетают (ингибируют) работу фермента – моноаминоксидазы, который разрушает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, дофамин) (5, 20, 21, 22, 23), как внутри нейронов, так и вне их – в межсинаптической щели. Казалось бы, этот механизм действия должен быть очень сильным, ведь в результате повышается количество серотонина, норадреналина и дофамина как внутри нейрона, так и вне него. Однако такой эффект характерен, прежде всего, для т.н. необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые образуют с этим ферментом стойкие химические связи (24). После этого он уже не может выполнять свои функции и распадается, а вместо него организм вынужден синтезировать новый фермент, на что обычно уходит около двух недель. В результате необратимые ингибиторы моноаминоксидазы действительно является высокоактивными антидепрессантами. Однако в силу высокой эффективности механизма действия они плохо переносятся, могут быть даже тосксичными, и их использование в нашей стране практически прекратилось.

Иная картина наблюдается в случае пирлиндола и моклобемида (20, 22). Влияние этих препаратов на фермент носит обратимый характер (ОИМАО). Дело в том, что их связь с ферментом лишь относительно стабильна. Ее постепенное исчезновение приводит к высвобождению моноаминоксидазы, причем сам фермент остается неповреждённым (24). Кроме того, пирлиндол и моклобемид селективно угнетают активность только один из типов моноаминоксидахы – «А» (ОИМАО-А), тогда как другой тип «В» продолжает работать почти с прежней силой. Все эти особенности значительно снижают эффективность ОИМАО-А, из-за чего рассматриваемый механизм действия встречается гораздо реже, чем ИОЗ (табл. 2). В то же время указанные особенности делают ОИМАО-А более переносимыми препаратами, которые слабо активизируют серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны.

Представленные особенности механизмов действия антидепрессантов можно представить в виде буквенной формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые он действует (↑с, ↑н, ↑н, ↑м). Причем в случае выраженной активизации нервной клетки можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д, ↑М), а при слабой – строчную (↑с, ↑н, ↑д, ↑м). Получается индивидуальная «формула» механизма действия антидепрессанта (далее просто «формула»), которая гораздо точнее названия группы отражает его фармакологическую активность.

Такие «формулы» свидетельствуют о существовании препаратов «тройного» действия. К ним относятся:

• ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
  • амитриптилин (ТцА),
  • имипрамин (ТцА)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах
• ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовыне):
  • кломипрамин (ТцА)
• ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
  • милнаципран (СИОЗСН)
• ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
  • пипофезин (ТцА),
  • пирлиндол (ОИМАО-А),
  • моклобемид (ОИМАО-А),
  • тразодон (СмА),
  • вортиоксетин (МмА)
• ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
  • агомелатин (МэА)

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

• ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
  • дулоксетин (СИОЗСН)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
• ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
  • мапротилин (ЧцА)
• ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
  • миансерин (ЧцА),
  • миртазапин (НаССА)

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

• ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
  • сертралин (СИОЗС),
  • пароксетин (СИОЗС),
  • циталопрам (СИОЗС),
  • эсциталопрам (СИОЗС),
  • флуоксетин (СИОЗС),
  • флувоксамин (СИОЗС).

Представленные данные позволяют легко определить, что самыми эффективными будут являться антидепрессанты «тройного» действия, чья формула содержит наибольшее число прописных букв. Это ↑СНд-антидепрессанты, активно влияющие на серотониновые и норадреналиновые нейроны и слабее на дофаминовые: амитриптилин (ТцА), имипрамин (ТцА), венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Этот набор фармакологических свойств позволяет им влиять на все три варианта депрессий (↓НД с ослаблением положительных эмоций; ↓СН с усилением отрицательных эмоций; ↓СНД-депрессии с ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций), которые могут сопровождаться явлениями психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматическими симптомами (↓СНД или ↓СНМ).

Представленный очень короткий список наиболее эффективных антидепрессантов хорошо соотносится с «личным опытом» зарубежных экспертов, создающих рекомендации. Выше уже упоминалось, что наиболее мощными препаратами там признаются ТцА и СИОЗСН (4). В некоторых рекомендациях есть и более точные указания. Там сообщается, что наряду с ТцА самым эффективным является только один СИОЗСН – венлафаксин (3). Но всегда эксперты оговариваются, что не могут представить какие-либо объективные доказательства своей точки зрения. Остается только пожалеть, что они не захотели обратиться к особенностям формирования симптомов депрессии и механизму действия антидепрессантов. Если учитывать соотношения между ними, то «личный опыт» экспертов становится вполне понятным и даже «общественным».

Проведенный анализ ставит в исключительное положение венлафаксин, особенно в нашей стране. Хорошо известно, что в России ТцА (амитриптилин и имипрамин) назначаются очень «экономно» в низких дозах, которые, как правило, меньше терапевтических (25, 26). Это связано с выраженными побочными эффектами, свойственными амитриптилину и имипрамину. Между тем любой препарат, включая ТцА, при его назначении в дозах, не достигающих терапевтического диапазона, теряет свою эффективность. В результате в нашей стране лишь венлафаксин может претендовать на роль самого эффективного антидепрессанта. И этот препарат широко используется и в нашей стране в виде Велаксина (Эгис). Его рекомендовали ведущие научные организации, осуществляющие передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (27, 28). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (29), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (30). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (31). Остается рекомендовать как можно шире использовать этот антидепрессант при лечении депрессий.

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://youtu. be/C4J_SaQb1uw

Список литературы.

1. Depression. The treatment and Management of depression in adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidance-243833293
2. Won E, Park SC, Han KM, Sung SH, Lee HY, Paik JW, Jeon HJ, Lee MS, Shim SH, Ko YH, Lee KJ, Han C, Ham BJ, Choi J, Hwang TY, Oh KS, Hahn SW, Park YC, Lee MS J Evidence-based, pharmacological treatment guideline for depression in Korea, revised edition. Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):468-84. doi: 10.3346/jkms.2014.29.4.468.
3. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.
4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
5. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
6. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.
7. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.).
8. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
9. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http://www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
10. Pae CU Agomelatine: a new option for treatment of depression? Expert Opin Pharmacother. 2014 Mar;15(4):443-7. doi: 10.1517/14656566.2014.877889.).
11. Азафен MB – официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/azafen-mb_9646/
12. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015 Jan;145:43-57. Doi:10.1016/j.pharmthera.2014.07.001
13. Sharma H, Santra S, Dutta A. Triple reuptake inhibitors as potential next-generation antidepressants: a new hope? Future Med Chem. 2015;7(17):2385-406. Doi: 10.4155/fmc.15.134.
14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732-747.
15. Вальдоксан — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/.
16. Иксел — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/iksel_11711/
17. Прозак — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/prozak_10337/
18. Саротен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/saroten_11880/
19. Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methyl-D-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
20. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm4
21. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов — М., Медицина, 1983. -240С.
22. Пиразидол — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/pirazidol_10633/
23. Аурорикс (Aurorix) https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_419.htm
24. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с. — ISBN 978-966-1597-14-2.
25. Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Практика применения антидепрессантов в психиатрии (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2010:2; 2-5.15.
26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? Социальная и клиническая психиатрия 2017. 27(3):94-101.
27. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4), http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
28. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
29. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
30. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
31. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

Как использовать новые классификации депрессий и антидепрессантов?

Резюме

Ранее предложены новые классификации депрессивного эпизода и антидепрессантов. В частности, депрессии отличаются друг от друга не только нарушением настроения, но и степенью снижения активности серотониновых (↓С или ↓с), норадреналиновых (↓Н или ↓н) и дофаминовых (↓Д и ↓д) нейронов. Тоска, подавленность, апатия, снижение интересов наблюдаются при ↓НД- и ↓нд-депрессиях разной тяжести. Грусть, хандра, раздражение, идеи виновности характерны для ↓CН- или ↓сн-депрессий разной тяжести. Смешанные нарушения настроения (например, тоска с раздражением) типичны для ↓CНД- или ↓снд-депрессий разной тяжести. Эту классификацию удобно сопоставлять с классификаций антидепрессантов по их влиянию на те же нейроны. Например, венлафаксин является ↑СНд-антидепрессантом и может использоваться при всех вариантах депрессии любой тяжести. Новые классификации депрессий и антидепрессантов позволяют сравнивать препараты по эффективности и переносимости. С помощью классификаций легко оценивать результаты рандомизированных клинических исследований и их мета-анализов. Новые классификации депрессий и антидепрессантов могут использовать врачи, ученые и сотрудники фармацевтических компаний.

Resume

New classifications of depressive episodes and antidepressants have previously been proposed. In particular, depressions differ from each other not only in mood disorder, but also in the degree of decrease in the activity of serotonin (↓S or ↓s), noradrenaline (↓N or ↓n) and dopamine (↓D and ↓d) neurons. Melancholy, dispiritedness, apathy, decreased interest are observed with ↓ND- and ↓nd-depressions of different severity. Sadness, spleen, irritation, ideas of guilt are characteristic of ↓SN- or ↓sn-depressions of different severity. Mixed mood disorders (for example, melancholy with irritation) are typical for ↓SND or ↓snd-depressions of different severity. It is convenient to compare this classification with the classifications of antidepressants by their effect on the same neurons. For example, venlafaxine is a ↑SND-antidepressant and can be used for all types of depression of any severity. The new classification of depression and antidepressants allows you to compare drugs by efficacy and tolerability. With the help of classifications, it is easy to evaluate the results of randomized clinical trials and their meta-analyzes. New classifications of depression and antidepressants can be used by doctors, scientists and pharmaceutical companies.

Считается, что для лечения депрессий, которые соответствуют критериям единственного или повторного депрессивного эпизода (ДЭ – приложение 1) средней и тяжелой степени (табл. 1) из Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (1), годятся любые антидепрессанты (2,3,4,5).

Таблица 1. Критерии степени (тяжести) ДЭ в МКБ-10 (1)

Симптомы	Степень тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
Количество
основные	2	2	3
дополнительные	2	3-4	4 и более
выраженность	незначительная	незначительная или значительная	значительная
минимальная длительность (недели)	2	2	2 и менее (при острых и выраженных симптомах)
влияние на активность	незначительная	значительная	очень значительная

Однако это правило не учитывает современных представлений о патогенезе ДЭ (6,7). Между тем уже создана новая классификация ДЭ, которые делит их на три клинико-патогенетических варианта в зависимости от особенностей нарушенного настроения и изменений активности нейронов (6,7).

Первый их этих вариантов характеризуется симптомами, отражающими ослабление положительных эмоций. Больные жалуются на тоску, подавленность, снижение интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно нравилась, мрачное и пессимистическое видение будущего (табл. 2).

Таблица 2. Снижение активности нейронов при разных клинико-патогенетических вариантах ДЭ

Активность нейронов при вариантах ДЭ		Симптомы ДЭ, отражающие ухудшение настроения (6,7)	Примеры «традиционных» названий депрессий (8,9)
↓НД	↓нд	ослабление положительных эмоций: тоска, подавленность, апатия, снижение интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно нравилась, мрачное и пессимистическое видение будущего	тоскливые, апатические, ангедонические
↓СН	↓сн	усиление отрицательных эмоций: грусть, хандра, раздражение, недовольство собой или окружающими, чувство неуверенности, идеи виновности и самоуничижения	ноющие, дисфорические, самоистязающие
↓СНД	↓снд	ослабление положительных и усиление отрицательных эмоций: тоска и раздражение, снижение интересов и идеи виновности	тоскливая с дисфорической окраской, анестетическая с болезненным бесчувствием

Возможно, поэтому в нашей стране данный вариант ДЭ называют тоскливыми, апатическими и ангедоническими депрессиями. Считается, что ослабление положительных эмоций возникает из-за снижения активности норадреналиновых и дофаминовых нейронов. Соответственно, рассматриваемые ДЭ могут быть обозначены как норадреналино-дофаминовые. Впрочем, это длинное название удобно сократить до первых букв названий нейронов. А сам вид букв использовать для выражения степени (тяжести) ДЭ. Прописные буквы подойдут для тяжелых ДЭ, а строчные – для остальных (легких или среднетяжелых). Стрелка, направленная вниз, укажет на падение активности нейронов. Соответственно, норадреналино-дофаминовые ДЭ можно обозначить как ↓НД-депрессии (тяжелые) и ↓нд-депрессии (нетяжелые).

Еще один вариант ДЭ связан с усилением отрицательных эмоций (табл. 2). В этом случае больные жалуются на грусть, хандру, раздражение, недовольство собой или окружающими, чувство неуверенности, идеи виновности и самоуничижения. Вот почему в нашей стране такие ДЭ называют «ноющими», «дисфорическими», «самоистязающими». Считается, что ДЭ с усилением отрицательных эмоций возникают из-за снижения активности серотониновых и норадреналиновых нейронов. Соответственно, тяжелые ДЭ могут быть обозначены как ↓СН-депрессии, а остальные – как ↓сн-депрессии.

Наконец, последний третий вариант ДЭ связан с ослаблением положительных и усилением отрицательных эмоций (табл. 2). При этом в жалобах больных могут сочетаться тоска и раздражение, снижение интересов и идеи виновности. Вот почему в нашей стране такие ДЭ называют «тоскливой депрессией с дисфорической окраской», «анестетической депрессией с болезненным бесчувствием» (8,9). В настоящее время считается, что ДЭ с ослаблением положительных и усилением отрицательных эмоций возникают из-за снижения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов. Соответственно, такие тяжелые ДЭ могут быть обозначены как ↓СНД-депрессии, а остальные (более легкие) – как ↓снд-депрессии.

Представленную классификацию ДЭ удобно использовать вместе с новой систематикой антидепрессантов, в основе которой лежит их механизм действия (6). Известно, что эти препараты активизируют серотониновые и/или норадреналиновые и/или дофаминовые нейроны. Такие фармакологические свойства можно также записать в виде короткой формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые препарат действует. И когда антидепрессанты способствуют сильной активизации нервной клетки, то можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д). Если антидепрессант слабо влияет на нейрон, то следует использовать – строчную букву (↑с, ↑н, ↑д). Получается индивидуальная формула механизма действия антидепрессанта, которая гораздо точнее любых других названий препаратов характеризует его фармакологические свойства (6).

Существуют препараты «тройного» действия. К ним относятся:

• ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
  • амитриптилин,
  • имипрамин
  • венлафаксин в высоких суточных дозах¹
• ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовые):
• ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
• ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
  • пипофезин
  • пирлиндол
  • тразодон
  • вортиоксетин
• ↑мнд-антидепрессанты (слабое влияние на мелатониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

• ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
  • дулоксетин
  • венлафаксин в средних суточных дозах
• ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
• ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
  • миансерин
  • миртазапин

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

• ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
  • сертралин
  • пароксетин
  • циталопрам
  • эсциталопрам
  • флуоксетин
  • флувоксамин

Сопоставляя новые классификации ДЭ и антидепрессантов, можно разработать рекомендации, определяющие рациональный выбор препарата. Очевидно, что для лечения тяжелых ДЭ антидепрессант должен максимально эффективно активизировать нейроны, утратившие свой тонус. Соответственно для фармакотерапии ↓НД-депрессий оптимально подойдут ↑НД-антидепрессанты (табл. 3).

Таблица 3. Выбор антидепрессантов при лечении ДЭ тяжелой степени

Варианты ДЭ	Выбор антидепрессантов
	оптимальный	субоптимальный
↓НД	↑НД-антидепрессанты (-)	↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) ↑сНд-антидепрессант (милнаципран)
↓СН	↑СН-антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин в средних суточных дозах) ↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах)
↓СНД	↑СНД-антидепрессанты (-)	↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах)

Но в нашей стране просто нет препарата, формула которого содержит сразу две прописные буквы (↑Н и ↑Д)². Тогда исходя из сформулированного выше принципа эффективной активизации нейронов, следует искать антидепрессант хотя бы с одной прописной буквой (↑Н или ↑Д) в формуле. Этому условию соответствуют ↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах), а также ↑сНд-антидепрессант (милнаципран). Соответственно, все они подходят для лечения ↓НД-депрессий, хотя такой выбор будет уже субоптимальным. Ведь ↑СНд-антидепрессанты слабо активизируют дофаминовые нейроны, тогда как требуется выраженное повышение их тонуса.

Та же проблема возникает и при подборе препаратов для лечения ↓СНД-депрессий (табл. 3). Здесь могли бы оптимально подойти ↑СНД-антидепрессанты. Но поскольку их нет в нашей стране, надо искать замену. И вновь наиболее «активной» формулой в нашей стране обладают все те же ↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах). Хотя их выбор и здесь будет субоптимальным. Ведь ↑СНд-антидепрессанты слабо активизируют дофаминовые нейроны. Зато гораздо меньше проблем возникает при поиске препаратов для ↓СН-депрессий. Здесь оптимально подходят ↑СН-антидепрессанты, которые есть в нашей стране: дулоксетин и венлафаксин в средних суточных дозах. Кроме того, для лечения ↓СН-депрессий могут использоваться все те же ↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах).

Препараты, которые подходят для лечения тяжелых ДЭ, в отечественной психофармакологии принято называть высокопотентными (высокоэффективными) (10). Впрочем, они вполне пригодны и для лечения остальных (нетяжелых) ДЭ (табл. 4).

Таблица 4. Высокопотентные антидепрессанты при лечении нетяжелых ДЭ

Варианты ДЭ	Выбор антидепрессантов
↓нд	↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) ↑сНд-антидепрессант (милнаципран)
↓сн	↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) ↑сНд-антидепрессант (милнаципран) ↑СН-антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин в средних суточных дозах)
↓снд	↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) ↑сНд-антидепрессант (милнаципран)

В этом случае тонус серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов снижается не столь сильно (↓нд-, ↓сн- и ↓снд-депрессиях). Между тем высокопотентные препараты слабо влияют только на дофаминовые нервные клетки. Но зато активно воздействуют на серотониновые и/или норадреналиновые нейроны (табл. 4). Так что эффективности этих антидепрессантов при лечении ↓нд-, ↓сн- и ↓снд-депрессий хватит с лихвой.

Остальные препараты не обладают эффективным (высокопотентным) механизмом действия. И для многих из них естественной мишенью остаются лишь нетяжелые ДЭ (↓нд-, ↓сн- и ↓снд-депрессии). Такие антидепрессанты в соответствии с отечественными традициями следует назвать низкопотентными (низкоэффективными) (табл. 5).

Таблица 5. Низкопотентные препараты при лечении нетяжелых ДЭ

Варианты ДЭ	Выбор антидепрессантов
↓нд	↑нд-антидепрессанты (-) ↑мнд-антидепрессанты (агомелатин) ↑снд-антидепрессанты (пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин) ↑Снд-антидепрессанты (кломипрамин)
↓сн	↑сн-антидепрессанты (миансерин, миртазапин) ↑сН-антидепрессанты (мапротилин) ↑снд-антидепрессанты (пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин) ↑Снд-антидепрессанты (кломипрамин)
↓снд	↑снд-антидепрессанты (пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин) ↑Снд-антидепрессанты (кломипрамин)

К ним относятся ↑нд-антидепрессанты, которые могли бы подойти для лечения ↓нд-депрессий. Но таких препаратов нет в России. Впрочем, ↑нд-антидепрессанты легко заменить на пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин (все ↑снд-антидепрессанты), агомелатин (↑мнд-антидепрессант) и кломипрамин (↑Снд-антидепрессант). Довольно много низкопотентных препаратов подходят для лечения ↓сн-депрессий. Это миансерин и миртазапин (↑сн-антидепрессанты), пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин (все ↑снд-антидепрессанты), мапротилин (↑сН-антидепрессант). Широкий выбор низкопотентных препаратов есть и для лечения ↓снд-депрессий. Здесь подойдут пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин (↑снд-антидепрессанты) и кломипрамин (↑Снд-антидепрессант).

Их данных таблиц 3 — 5 следует, что среди высокопотентных антидепрессантов есть те, которые пригодны для лечения всех трех вариантов ДЭ любой тяжести. К таким препаратам относятся амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах. Эти антидепрессанты в полном согласии с традициями отечественной клинической психофармакологии следует назвать высокопотентными с широким спектром действия (11).

Рисунок 1. Варианты ДЭ разной тяжести, для лечения которых подходят высокопотентные препараты широкого (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) и узкого (милнаципран, дулоксетин и венлафаксин в средних суточных дозах) спектра действия.

Однако другие высокопотентные препараты пригодны лишь для фармакотерапии одного варианта ДЭ любой тяжести. Так милнаципран подходит только для ↓НД- и ↓нд-депрессий, а дулоксетин и венлафаксин в средних суточных дозах – для ↓СН- и ↓сн-депрессий. Поэтому в соответствии с отечественной традицией их следует назвать высокопотентными антидепрессантами узкого спектра действия.

Существуют свои препараты широкого спектра действия и среди низкопотентных антидепрессантов, которые пригодны для лечения разных нетяжелых ДЭ (↓нд-, ↓сн-, ↓снд-депрессиях). К ним относятся пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин, а также кломипрамин (рис. 2).

Рисунок 2. Нетяжелые ДЭ, для лечения которых подходят низкопотентные препараты широкого (пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин, кломипрамин) и узкого (миансерин, миртазапин, мапротилин, агомелатин) спектра действия.

Напротив, узким спектром действия обладают агомелатин, миансерин, миртазапин и мапротилин (рис. 2). Ведь агомелатин подходит только для ↓нд-депрессий, а миансерин, миртазапин и мапротилин – для ↓сн-депрессий.

Подводя промежуточные итоги, укажем, что сопоставление новых классификаций ДЭ и антидепрессантов позволяет распределить эти лекарства по вполне привычным для отечественных психиатров группам (высокопотентные и низкопотентные) и подгруппам (широкого и узкого спектра действия). Причем такое распределение основано не на субъективном мнении эксперта, а на объективных критериях, связанных с механизмом действия препаратов. Существуют, однако, антидепрессанты, которые не укладываются ни в одну из представленных группы или подгрупп.

Так механизм действия ↑С-антидепрессантов (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин и флувоксамин) не подходит для лечения любого из трех вариантов ДЭ. Ведь они формируются в результате снижения активности двух или трех типов нейронов (серотониновых, норадреналиновых или дофаминовых) (табл. 2). Тогда как сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин и флувоксамин влияют, прежде всего, на серотониновые нервные клетки³. Но почему же тогда ↑С-антидепрессанты широко используются при лечении ДЭ? Как в свое время они прошли сквозь сито клинических испытаний или т.н. рандомизированных клинических исследований (РКИ) и были зарегистрированы?

Чтобы ответить на эти простые вопросы, необходимо иметь в виду, что наиболее важной самостоятельной функцией серотониновых нейронов является контроль над некоторыми отрицательными эмоциями (тревога, страх, беспокойство, нервозность и т.д.), а также их соматическими проявлениями (сердцебиение, одышка, головокружение, напряжение в мышцах и т.д.) (12). Такой контроль нарушается, когда при невротических и обусловленных стрессом расстройствах (обсессивно-компульсивном, паническом, генерализованном тревожном, посттравматическом стрессовом, агорафобии и социофобии) снижается тонус серотониновых нейронов. Тогда отрицательные эмоции и их соматические проявления начинают беспокоить больных. Они обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, и здесь их жалобы часто принимают за симптомы ДЭ.

Причин у такой подмены диагнозов несколько. Отчасти это связано с психологией пациентов. Понятно, что больной невротическим или обусловленным стрессом расстройством вовсе не обязан разбираться в принадлежности своих отрицательных эмоций к тому или иному психическому расстройству. Он испытывает тревогу, страх, неприятные ощущения в теле. Поэтому при расспросе пациент скорее согласится с наличием плохого настроения, нежели будет опровергать это. И уж точно он не будет утверждать, что, несмотря на психическое расстройство, радуется жизни также, как и раньше. А ведь снижение настроения и утрата способности испытывать удовольствие – это два из трех основных критериев ДЭ в МКБ-10 (приложение 1) (1)! Поэтому стоит ли упрекать врачей в неправильном диагнозе?

К тому же в психиатрии существует давняя традиция говорить о тревожных депрессиях (13), хотя тревога, страх, беспокойство, нервозность вовсе не относятся к симптомам, связанным с усилением отрицательных эмоций при ДЭ (7). Не входят эти жалобы и в число диагностических критериев ДЭ в МКБ-10 (1). Но та же классификация содержит рекомендацию устанавливать «из практических соображений» при сосуществовании симптомов тревоги и депрессии только один диагноз (1). И он не может быть связан с невротическим или обусловленным стрессом расстройством. Напротив, диагноз должен указывать на депрессию, возможно, из-за ее худшего прогноза. Остается напомнить, что в МКБ-10 для депрессий есть всего одна основная рубрика – ДЭ. Вот почему такой диагноз часто устанавливается больным с невротическим или обусловленным стрессом расстройством (14), хотя было бы лучше формулировать его как «псевдоДЭ».

Дальнейший ход развития событий представляется вполне очевидным. Если больным с «псевдоДЭ» назначить ↑С-антидепрессанты, то в полном соответствии со своим механизмом действия и зарегистрированными показаниями они эффективно повысят активность серотониновых нейронов (15-20). Симптомы невротического и обусловленного стрессом расстройства будут редуцироваться. Одновременно больной отметит улучшение «настроения» и возвращение «радости жизни». В этой ситуации врачи или учёные, которые назначили ↑С-антидепрессант, отметят эффективность фармакотерапии ДЭ, хотя на самом деле они помогли пациентам с невротическими или обусловленными стрессом расстройствами.

К тому же среди «настоящих» антидепрессантов существует не так уж много препаратов, способных соревноваться с сертралином, пароксетином, циталопрамом, эсциталопрамом, флуоксетином и флувоксамином в активизации серотониновых нейронов (табл. 6).

Таблица 6. Способность препаратов активизировать серотониновые нейроны

Сопоставима с ↑С-антидепрессантами	Слабее чем у ↑С-антидепрессантов	Отсутствует
↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) ↑СН-антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин в средних суточных дозах) ↑Снд-антидепрессант (кломипрамин)	↑сНд-антидепрессант (милнаципран) ↑сн-антидепрессанты (миансерин, миртазапин) ↑сН-антидепрессант (мапротилин) ↑снд-антидепрессанты (пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин)	↑мнд-антидепрессант (агомелатин)

В первую очередь, это амитриптилин, имипрамин и венлафаксин в высоких суточных дозах (↑СНд-антидепрессанты), дулоксетин и венлафаксин в средних суточных дозах (↑СН-антидепрессанты) и кломипрамин (↑Снд-антидепрессант). Зато остальные препараты явно проигрывают ↑С-антидепрессантам по способности активизировать серотониновые нейроны (табл. 6).

И если больным с «псевдоДЭ», которые в действительности страдают невротическими или обусловленными стрессом расстройствами, назначить милнаципран (↑сНд-антидепрессант), миансерин, миртазапин (↑сн-антидепрессанты), мапротилин (↑сН-антидепрессант) или пипофезин, пирлиндол, тразодон и вортиоксетин (↑снд-антидепрессанты), то шансы на благоприятный исход фармакотерапии будут невелики. Не случайно все перечисленные препараты не имеют утвержденных показаний, соответствующих невротическим или обусловленным стрессом расстройствам (21-28). А при назначении агомелатина (↑мнд-антидепрессант) шансы на благоприятный исход терапии «псевдоДЭ» и вовсе будут равны нулю. Ведь этот препарат просто не способен активизировать серотониновые нейроны (29).

Напротив, назначение больным с «псевдоДЭ» любых ↑С-антидепрессантов, будет сопровождаться драматическим улучшением состояния. В этой ситуации вполне можно сделать вывод, что рассматриваемые препараты не только являются настоящими «лекарствами от депрессии», но еще и явно превосходят по эффективности многие известные антидепрессанты, такие как милнаципран, миансерин, миртазапин, мапротилин, пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин и агомелатин. В результате репутация ↑С-антидепрессантов только укрепляется и уже не подвергается сомнениям.

Возвращаясь теперь к «настоящим» антидепрессантам, укажем, что представленные в таблицах 3-5 и рисунках 1-2 рекомендации по рациональному назначению препаратов очень трудно применить в России. Дело в том, что в нашей стране диагнозы ДЭ или повторного ДЭ – рекуррентного депрессивного расстройства устанавливаются очень редко (30). Также не принято уточнять особенности нарушений эмоций (положительных или отрицательных) (31). Для определения тяжести депрессии используются не критерии МКБ-10 (табл. 1), а субъективная оценка. И уж тем более при назначении антидепрессантов никто не обращает внимания на их способность активизировать серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Зато врачи часто опасаются побочных эффектов особенно «старых» антидепрессантов и назначают их в низких дозах, которые ниже рекомендованных терапевтических.

Тем не менее представленные в таблицах 3-5 и рисунках 1-2 рекомендации по рациональному назначению препаратов можно сильно упростить, приспособив их к особенностям нашей страны (рис. 3).

Рисунок 3. Алгоритм назначения антидепрессантов без использования терминов, связанных с вариантами ДЭ, и влиянием препаратов на нейроны

Если врач не хочет (не может) уточнять особенности нарушения эмоций при ДЭ, степень его тяжести с помощью критериев МКБ-10, а также принимать во внимание механизм действия антидепрессанта, то любую депрессию стоит считать следствием снижения активности сразу трех типов нейронов: серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых (↓СНД- или ↓снд-депрессии). При этом возможны два варианта первоначальной оценки тяжести состояния. Допустим, врач, ориентируясь на собственные критерии, решает, что у больного тяжелая депрессия (рис. 3). Тогда ему следует начать лечение с помощью высокопотентных антидепрессантов широкого спектра действия. Ведь за этими знакомыми любому отечественному психиатру терминами «спрятаны» ↑СНд-антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин или венлафаксин в высоких суточных дозах), которые являются самыми эффективными в нашей стране препаратами для лечения ДЭ любой тяжести (↓НД-, ↓СН-, ↓СНД-, ↓нд-, ↓сн-, ↓снд-депрессии) (рис. 1).

Что же касается страха перед побочными эффектами препаратов, то здесь на помощь придет недавно разработанная новая классификация антидепрессантов по переносимости (табл. 7).

Таблица 7. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов (32)

Категория	Побочные эффекты	Основные критерии	Препараты
VII	токсические	непосредственная угроза жизни, требуется дополнительное обследование	кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин
Остальные шесть категорий	нейрональные	нет непосредственной угрозы жизни, не требуются дополнительное обследование	остальные – см. ниже
VI	«внелечебные»	стойкое влияние на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны	амитриптилин
V	те же	стойкое влияние на гистаминовые нейроны	пипофезин, тразодон, миансерин, миртазапин
IV	те же	обратимое влияние на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны	вортиоксетин
III	«паралечебные»	обратимая, сильная активизация серотониновых и норадреналиновых нейронов	венлафаксин, дулоксетин
II	те же	обратимая, сильная активизация серотониновых или норадреналиновых нейронов	сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран
I	те же	обратимая, слабая активизация серотониновых и норадреналиновых нейронов	пирлиндол

Эта классификация также основана не на субъективных оценках экспертов, а на воспроизводимых критериях, связанных с влиянием препаратов на нейроны или другие клетки организма за пределами нервной системы. Согласно классификации, все антидепрессанты распределены по семи категориям переносимости, где лучшая (высокая) – первая, а худшая (низкая) – седьмая. Из числа высокопотентных препаратов широкого спектра действия (рис. 1) наиболее высокая категория переносимости – третья – у венлафаксина (табл. 7). Его и следует использовать в первую очередь при опасениях, связанных с безопасностью терапии при тяжелых ДЭ.

Если же врач пришел к выводу, что депрессия не является тяжелой, то следует рекомендовать низкопотентные антидепрессанты широкого спектра действия (табл. 5). Ведь за этими «привычными» для отечественного психиатра терминами скрываются пипофезин, пирлиндол, тразодон, вортиоксетин (все ↑снд-антидепрессанты) и кломипрамин (↑Снд-антидепрессант), которые вполне подойдут для лечения любых нетяжелых ДЭ (↓нд-, ↓сн-, ↓снд-депрессии) (рис. 2). А при наличии опасений, связанных с побочными эффектами, следует вновь воспользоваться классификацией антидепрессантов по категориям переносимости (табл. 7). И из числа низкопотентных антидепрессантов широкого спектра действия (рис. 2) надлежит выбрать препарат с самой высокой категорией переносимости. Этому требованию соответствует пирлиндол (табл. 7), который и следует использовать в первую очередь при опасениях, связанных с безопасностью терапии при нетяжелых ДЭ.

Впрочем, при назначении низкопотентных препаратов широкого спектра действия никогда нельзя забывать о том, что они проигрывают высокопотентным антидепрессантам по эффективности. Между тем использованные врачом субъективные критерии тяжести могут оказаться неверными. И в действительности больной страдает тяжелым ДЭ. Тогда назначение низкопотентных препаратов широкого спектра действия не приведет к улучшению состояния через 3 — 4 недели терапии, когда эффекты любого антидепрессанта, как правило, становятся заметны. В этом случае необходимо произвести замену низкопотентного препарата широкого спектра действия на высокопотентный (например, венлафаксин), который подходит для лечения любых тяжелых ДЭ (рис. 3).

Представленные выше данные вовсе не исчерпывают всех возможностей практического использования новых классификаций ДЭ и антидепрессантов. Например, с их помощью легко решить еще одну проблему, которая давно уже «терзает умы» врачей и ученых. Всем этим специалистам хотелось бы иметь в своем распоряжении эффективный антидепрессант. Но обычно его ищут с помощью упоминавшихся выше РКИ. Между тем их результаты часто противоречивы и с трудом поддаются разумному объяснению. Например, антидепрессант «А» в одном РКИ может оказаться лучше препарата «Б». Это вызывает у медицинской общественности неподдельный интерес. А вдруг «А» является тем самым эффективным антидепрессантом? Но затем выходят данные нового РКИ, в котором «А» оказывается хуже «С». Надежда обрести эффективный антидепрессант тает. А с ней уходит и доверие к доказательной медицине. Однако и надежду, и доверие можно оживить, если применить классификации ДЭ и антидепрессантов.

В качестве примера проанализируем данные РКИ, в которых участвовали относительно новый препарат вортиоксетин (Бринтелликс), а также агомелатин (Вальдоксан) и дулоксетин (Симбалта). Оказалось, что вортиоксетин эффективнее агомелатина (33). Но в некоторых РКИ вортиоксетин и дулоксетин вообще не помогли больным (оказались сопоставимы с плацебо — «пустышкой») (34). Зато в других РКИ вортиоксетин и дулоксетин сполна продемонстрировали свою эффективность (35, 36). Естественно, что эти результаты у любого врача, ученого или сотрудника фармацевтической компании порождают множество вопросов. Почему вортиоксетин эффективнее агомелатина? Почему вортиоксетин и дулоксетин в одних случаях не работают, а в других демонстрируют активность? Все эти вопросы очень важны для практической медицины, но искать на них ответы в РКИ напрасный труд.

Иное дело если учесть, что у больных из РКИ встречаются любые клинико-патогенетические варианты ДЭ, а последние отличаются по своей тяжести (↓НД-, ↓СН-, ↓СНД-, ↓нд-, ↓сн-, ↓снд-депрессии) (рис. 4).

Рисунок 4. Больные со всеми вариантами ДЭ разной тяжести, участвующие в «обычном» РКИ

Тогда на поставленные вопросы можно легко найти ответ. И действительно, почему вортиоксетин (↑снд-антидепрессант) оказался эффективнее агомелатина (↑мнд-антидепрессант) в одном из РКИ

Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости

Резюме

Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов. Побочные эффекты могут быть токсическими или нейрональными. Нейрональные побочные эффекты разделяются на «внелечебные» (стойкие или обратимые), а также «паралечебные». Определены семь категорий переносимости антидепрессантов. В самую низкую VII категорию вошли кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин. К VI категории относится амитриптилин, к V – пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин, к IV – вортиоксетин, к III – венлафаксин и дулоксетин, к II – сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и милнаципран, к I – пирлиндол и моклобемид. Из числа наиболее эффективных антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) лучшая категория переносимости оказалась у венлафаксина. Этот препарат является наиболее эффективным и переносимым антидепрессантом. Обсуждаются иные варианты практического использования классификаций.

Summary

A classification of the side effects of antidepressants is presented. Side effects can be toxic or neuronal. Neuronal side effects are divided into «extratherapeutic» (persistent or reversible), as well as «paratherapeutic». Seven antidepressant tolerability categories have been identified. The lowest VII category included clomipramine, imipramine, maprotiline, agomelatine. Amitriptyline belongs to the VI category, pipofezin, trazodone, mianserin and mirtazapine to the V category, vortioxetine belong to the IV category, venlafaxine and duloxetine to the III category, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine and milnacipran to the II category, and pirlindole and moclobemide to the I category. Among the most effective antidepressants (amitriptyline, imipramine, venlafaxine in high daily doses), venlafaxine was in the best category of tolerability. This drug is the most effective and tolerable antidepressant. Other options for the practical use of classifications are discussed.

В предыдущей статье была представлена характеристика механизма действия различных антидепрессантов (трициклических – ТцА, сертонинмодулирующих – СмА, четырехциклических – ЧцА, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа «А» – ОИМАО-А, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН, норадреналиновых и селективных серотониновых – НаССА, мелатонинэргических – МэА, мультимодальных – МмА) (табл.1).

Таблица 1. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (1-4).

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности, **- в высоких дозах, ИОЗ – ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов, СВРР – средства, влияющие на регуляторные рецепторы, ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа «А».

Все эти препараты в разной степени способствуют активизации серотониновых (↑С или ↑с), норадреналиновых (↑Н или ↑н), дофаминовых (↑Д или ↑д) или мелатониновых (↑М или ↑м) нейронов, «тонус» которых снижается при депрессии. Но наиболее выраженно на жизнедеятельность нейронов влияют ↑СНд-антидепрессанты: амитриптилин и имипрамин (ТцА), а также венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Не случайно многие эксперты относят к их наиболее эффективным препаратам для лечения депрессий (5).

Конечно, выбор любого антидепрессанта должен быть связан не только с его лечебными свойствами (эффективность), но и с побочными эффектами (переносимость). Подавляющее большинство авторов согласны с тем, что переносимость лучше всего у СИОЗС и хуже у ТцА (6-9), а остальные препараты располагаются между ними (1). Такая оценка переносимости антидепрессантов является правильной, но носит обобщенный характер. Для ее уточнения следует обратиться к данным о механизмах формирования побочных эффектов.

Меньшая их часть обусловлена токсическим влиянием антидепрессантов на органы и ткани пациентов. Такие «токсические» побочные эффекты очень опасны (10). Например, на фоне приема некоторых ТцА (кломипрамин, имипрамин), а также МэА (агомелаптин) наблюдаются лекарственные гепатиты, которые приводят к смерти больных (10, 11). Серьезные токсические побочные эффекты имеются и у мапротилина, который вызывает агранулоцитоз и лейкопению (12). К счастью, токсические побочные эффекты наблюдаются очень редко и могут быть своевременно выявлены по результатам анализов.

Например, когда выяснилось, что агомелатин вызывает тяжелые и лекарственные гепатиты, в его инструкцию внесли подробные указания о мерах предосторожности (11). Они включают биохимический анализ крови, который назначают всем больным (без исключения) до назначения препарата, а также на фоне его приема. Аналогичный анализ требуется и пациентам, получающим кломипрамин и имипрамин (13,14). Однако при назначении этих антидепрессантов биохимический анализ требуется только больным с уже имеющимися заболеваниями печени. Наконец, регулярные общие анализы крови, направленные на выявление агранулоцитоза и лейкопении, необходимы и при лечении мапротилином (12).

Очевидно, что потребность в проведении дополнительных анализов может существенно затруднить использование антидепрессантов. К счастью, это требуется только при использовании перечисленных препаратов. При назначении остальных антидепрессантов не нужно прибегать к дополнительным обследованиям. Однако их переносимость может ухудшаться из-за неблагоприятного влияния препаратов на нейроны. В результате формируются «нейрональные» побочные эффекты, которые, впрочем, не угрожают напрямую жизни больных и легко диагностируются по их жалобам.

Некоторые из нейрональных побочных эффектов обусловлены воздействием антидепрессанта на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны, которые не снижают своей активности при формировании психических расстройств, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов (2,15). Соответственно, такие фармакологические свойства можно обозначить как «внелечебные» (лишние, не имеющие отношения к лечебному процессу) побочные эффекты. Они лишь увеличивают количество нейрональных систем, которые страдают у больного. Чаще всего «внелечебные» побочные эффекты являются стойкими. Они могут наблюдаться в течение всего курса лечения, в частности тогда, когда антидепрессант блокирует возбуждающие рецепторы на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронах (15).

Такой механизм действия, свойственный скорее нейролептикам, нежели антидепрессантам, приводит к резкому падению активности (торможению) указанных нервных клеток (↓Г и ↓А) (1,2). Причем нормальные гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны не могут восстановить свои функции, поскольку для этого нет эффективных компенсаторных механизмов. Соответственно, у больных появляются стойкие психические и соматические симптомы, которые серьезно затрудняют лечение (табл. 2).

Таблица 2. Основные «внелечебные» побочные эффекты антидепрессантов, связанные с блокадой возбуждающих рецепторов на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов (1,2)

Характерны сонливость, утомляемость, ухудшение памяти и внимания. Появляются жалобы на сухость во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания, запоры, боли в глазах из-за роста внутриглазного давления, нарушения ритма сердца, повышение аппетита и прибавку веса.

Существует, однако, антидепрессант, у которого «внелечебные» побочные эффекты не носят стойкого характера. Этим препаратом является вортиоксетин. Он не тормозит гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны (за счет блокады возбуждающих рецепторов), а повышает их «тонус» за счет влияния на регуляторные рецепторы (16). С одной стороны это обеспечивает вортиоксетину уникальный характер «внелечебных» побочных эффектов. В частности, при приеме этого антидепрессанта могут наблюдаться возбуждение, гнев, «необычные» сновидения, бессонница (табл. 3).

Таблица 3. «Внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина (16,17).

Характерны кетоацидоз, соматические жалобы на головокружение, зуд (включая генерализованный), потливость, приливы, тошноту, диарею, рвоту. С другой стороны, указанные побочные явления принципиально обратимы, поскольку у нейронов есть специальные механизмы, которые направлены на борьбу с излишней активизацией. Для этого они могут, например, снизить чувствительность своих регуляторных рецепторов (механизм, известный как саморегуляция). Поэтому «внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина часто редуцируются самостоятельно в первые недели две недели лечения (16).

Переходя теперь к остальным антидепрессантам, укажем, что у подавляющего большинства из них вообще нет «внелечебных» побочных эффектов, которые увеличивают число пораженных нейрональных систем (2). Многие препараты не влияют на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны. Более того, они повышают активность лишь тех нейронов (серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых), чей «тонус» снижается при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Однако даже эта особенность не может избавить антидепрессанты от «нейрональных» побочных эффектов. Последние будут возникать из-за того, что в пределах любой пораженной системы нейронов снижается активность только части нервных клеток, а функции другой части не нарушаются. Антидепрессанты как активизируют «пораженные» нейроны и создают терапевтические эффекты, так и повышают «тонус» нормально функционирующих нервных клеток и вызывают побочные эффекты.

При этом переносимость антидепрессантов парадоксальным образом оказывается «заложником» их терапевтических свойств. Чем эффективнее препарат активизирует пораженные нейроны, тем больше он воздействует на аналогичные нервные клетки, которые все еще функционируют на должном уровне. Поэтому рассматриваемые побочные эффекты целесообразно обозначить как «паралечебные». Они проявляются беспокойством, неусидчивостью, бессонницей и тревогой (табл. 4).

Таблица 4. Основные «паралечебные» побочные эффекты антидепрессантов (15)

Соматические жалобы представлены сексуальной дисфункцией, нарушением работы органов пищеварения и ритма сердца, колебаниями артериального давления. Как правило, «паралечебные» побочные эффекты являются обратимыми. Они могут пройти сами по себе на второй или третьей неделе лечения (18). Это обусловлено уже отмеченной выше способностью «нормальных» нейронов быстро адаптироваться к излишней активизации, снижая свою чувствительность к нейромедиаторам (2)².

Представленные данные по токсическим и нейрональным побочным эффектам могут быть использованы для распределения антидепрессантов по семи категориям переносимости, где последняя, седьмая, является худшей, а первая – лучшей (табл. 5).

Таблица 5. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов.

Так, антидепрессанты из самой низкой VII категории (кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин) обладают токсическими побочными эффектами, которые непосредственно угрожают жизни пациентов. Более того, при их назначении требуется дополнительное обследование больных. Проблемы с переносимостью остальных антидепрессантов обусловлены уже нейрональными побочными эффектами. Все они не носят фатального характера, и для их выявления обычно не требуется дополнительного обследования.

Нейрональные побочные эффекты делятся на «внелечебные» и «паралечебные». Первые, как о том уже указывалось выше, связаны с «дополнительным» нарушением функций гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов, которые не снижают своей активности при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Соответственно, «внелечебные» побочные эффекты, расширяющие круг пораженных нейрональных систем, определяют принадлежность препаратов к более низким категориям переносимости (VI, V и IV). В частности, амитриптилин способствует стойкому снижению активности гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов и поэтому отнесен к VI категории переносимости. «Внелечебные» побочные эффекты у антидепрессантов, отнесенных к V категории, носят более ограниченный характер. Ведь пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин способствуют стойкому снижению активности только гистаминовых нейронов. К следующей – более высокой IV категории переносимости – отнесен вортиоксетин. Этот антидепрессант обладает способностью повышать активность гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов. Однако связанные с этим побочные эффекты зачастую обратимы.

К наиболее высоким I – III категориям переносимости отнесены антидепрессанты, которые воздействуют только на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны, которые страдают при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения препаратов. Для этих препаратов характерны «паралечебные» побочные эффекты, которые не увеличивают число пораженных нейрональных систем (табл. 5). Они возникают вследствие активизации части серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов, которые все еще сохраняют нормальный «тонус» (2). При этом выраженность «паралечебных» побочных эффектов зависит, в первую очередь, от способности антидепрессанта воздействовать на серотониновые и норадреналиновые нервные клетки, поскольку на дофаминовые все они действуют слабо (табл. 1).

Соответственно, к III категории переносимости отнесены антидепрессанты, которые одновременно эффективно активизируют серотониновые и норадреналиновые нейроны. Этими препаратами являются венлафаксин и дулоксетин (табл. 1 и 5). Первый их них в зависимости от дозы является ↑СН- или ↑СНд-антидепрессантом. Что же касается дулоксетина, то он обладает свойствами ↑СН-препарата. Во II категорию включены антидепрессанты, которые способствуют выраженной активизации только серотониновых или только норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). К ним относятся все ↑С-антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин), а также ↑сНд-антидепрессант – милнаципран. Наконец, самой высокой I категорией переносимости обладают препараты, которые не способны на сильную активизацию серотониновых, норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). Это два ↑снд-антидепрессанта – пирлиндол и моклобемид.

В заключении следует указать, что представленная классификация антидепрессантов по переносимости не претендует на всеобъемлющий характер. Однако она дает ясные критерии для оценки основных побочных эффектов, которые позволяют сопоставлять различные препараты между собой. Представляется, что это особенно значимо в ситуации, когда отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по учету побочных эффектов при назначении антидепрессантов. Например, в настоящее время в различных публикациях и инструкциях используется обобщенная формула. Антидепрессант предлагается использовать «только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов» (11). Но результаты такой «тщательной оценки», как правило, оказываются в пользу назначения препарата.

В частности, об агомелатине пишут, что если соблюдены все требования инструкции по назначению антидепрессанта, то риск развития лекарственного гепатита становится минимальным (19). При этом уникальный механизм действия, приписываемый агомелатину, позволяет заявить, что пользы от назначения антидепрессанта значительно больше, нежели определенных неудобств, которые связаны с его гепатотоксичностью (19). Между тем, вся уникальность механизма действия агомелатина сводится к возможности влияния на нейроны супрахиазмального ядра, нейромедиатором которых является мелатонин. А данный эффект вовсе не требуется для лечения депрессий, поскольку компенсировать дефицит мелатониновой активности может любой антидепрессант, активизирующий серотониновые и норадреналиновые нейроны (20).

Представленные рекомендации по «тщательной оценке» вовсе не являются единственным примером легковесных суждений относительно переносимости антидепрессантов. Некоторые авторы считают, что побочные эффекты слабо связаны с механизмом действия препаратов. Утверждается, что побочные эффекты носят неспецифический, вероятностный характер и потому почти непредсказуемы (18). Другие авторы хотя бы ищут причины формирования побочных эффектов для того, чтобы учесть их при назначении антидепрессантов. К сожалению, эти причины они находят не в механизмах действия препаратов, а в особенностях депрессий, общественном мнении или психологии больного.

Так, сообщается, что даже при применении любых «наиболее легко переносимых препаратов у 80% больных с легкими и умеренно выраженными депрессиями» (21), отмечаются разнородные неблагоприятные явления. Чаще всего они встречаются при дистимии, первых депрессивных состояниях, с тревогой и соматическими симптомами (21, 22), у лиц старше 45 лет, с высоким дефицитом массы тела (22), отрицательными реакции на плацебо в анамнезе (23). Сообщается, что плохая переносимость антидепрессантов связана с высокими требованиями пациентов к качеству жизни (24), их беспокойством по поводу социальной дезадаптации (25). Свой вклад в проблему вносит также изначально негативное отношение к психиатрии со стороны общественного мнения, малая информированность больного о собственной болезни и рекомендуемой врачом терапии, неудовлетворительным опытом предыдущего лечения и т.д. (22, 26).

Умозрительность таких построений очевидна. Для их опровержения достаточно сказать, что побочные эффекты лекарств, согласно определению ВОЗ, вызываются их фармакологическими свойствами (37). Трудно представить, чтобы торможение гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов возникало из-за высоких требований пациента к качеству жизни, чрезмерная активизация серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов из-за негативного отношения к психиатрии со стороны общественного мнения, а лекарственный гепатит из-за беспокойства по поводу социальной дезадаптации.

Таким образом, представленная классификация антидепрессантов по категориям переносимости позволяет вернуть изучение побочных эффектов в русло биологической психиатрии. К тому же, данную классификацию легко использовать в практической медицине. В частности, чем ниже категория переносимости антидепрессанта, тем больше потребность в специальном обосновании для его назначения (эффективность, положительный опыт лечения в прошлом, желание больного и т.д.). В свою очередь, появление такого развернутого обоснования в истории болезни позволит избежать многих проблем (психологических, социальных и иных), возникающих в процессе лечения между врачом его пациентом.

С помощью представленной классификации легко решить вопрос о выборе наиболее эффективного и переносимого антидепрессанта. Для этого требуется лишь сопоставить категории переносимости у наиболее эффективных препаратов: амитриптилина (ТцА), имипрамина (ТцА) и венлафаксина (СИОЗСН) (5). Первый из них (амитриптилин) относится к VI категории переносимости (табл. 5). Побочные эффекты второго антидепрессанта (имипрамин) еще серьезнее. Этот препарат относится к VII категории переносимости. Что же касается венлафаксина, то побочные эффекты у этого антидепрессанта гораздо слабее, и этот препарат относится к III категории переносимости. Таким образом, венлафаксин при его использовании в высоких дозах является самым эффективным и переносимым препаратом при лечении депрессий.

Венлафаксин хорошо известен в нашей стране под торговым наименованием Велаксин (Эгис). Этот препарат изучен в ведущих научных организациях, осуществляющих передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (28,29). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (30), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (31). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (32).

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=SwtO_bC_838&t=11s

Список литературы

1. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
2. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
3. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.,
4. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
5. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.).
6. Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Depress. Anxiety. 1998;7 (Suppl 1):11-17.
7. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.
8. Peretti S, Judge R, Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 2000; Suppl. 403: 17-25.
9. Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressant versus placebo for depressed elderly. 2001. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD000561.) и хуже у ТцА
10. LiverTox. https://livertox.nlm.nih.gov
11. Вальдоксан — инструкция по медицинскому применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/
12. Людиомил — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/lyudiomil_9448/
13. Анафранил таблетки — инструкция (информация для специалистов) по применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/anafranil-tabletki_8616/
14. Мелипрамин таблетки — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/melipramin-tabletki_4780/
15. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Кикта С.В. Зачем антидепрессантам побочные эффекты? Фарматека. 2015. № 20 (313). С. 72-77.
16. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm
17. Subeesh V, Singh H, Maheswari E, Beulah E. Novel adverse events of vortioxetine: A disproportionality analysis in USFDA adverse event reporting system database. Asian J Psychiatr. 2017 Dec;30:152-156. doi: 10.1016/j.ajp.2017.09.005.
18. Бородин В.И. Переносимость лечения у больных с депрессивными расстройствами (комплексный анализ). Автореф. на соиск. … докт. мед. наук. Москва. 2009.
19. Freiesleben SD, Furczyk K.J A systematic review of agomelatine-induced liver injury. Mol Psychiatry. 2015 Apr 21;3(1):4. doi: 10.1186/s40303-015-0011-7. eCollection 2015.
20. Дробижев М.Ю. Время мета-анализов и эффективность антидепрессантов при депрессиях. Социальная и клиническая психиатрия. 2017;4:81-88.
21. Алдушин А.А. Прогноз переносимости и отказов от антидепрессивной терапии на основе анализа ноцебо-эффектов. Российский психиатрический журнал. 2009; 3:55-61.
22. Аведисова А.С., Бородин В.И., Алдушин А.А. Сравнение эффективности и переносимости антидепрессантов разных групп при легкой и умеренно выраженной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;11:15-19.
23. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. -СПб.: Деан, 2001.-416С.
24. Roberis H. Neurotic patients who terminate their own treatment. Br. J. Psychiatry. 1985; 146 (4):443-445.
25. Мосолов С.Н., ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва, 2004. — 304С.
26. Аведисова А.С., Бородин В.И. Нонкомплаенс или отказ от психофармакотерапии? Российский психиатрический журнал. 2006; 1:61-65.
27. http://vmede.org/sait/?id=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&menu=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&page=7
28. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4),http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
29. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
30. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
31. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
32. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.).

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России. Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

---

¹ Вероятно, существуют и побочные эффекты, обусловленные излишней активизацией мелатониновых нервных клеток. Однако они пока не описаны даже в инструкции агомелатина – мелатонинэргического препарата, который оказывает на них прямое воздействие (11). 

² Теоретически, «паралечебные» побочные эффекты могут наблюдаться даже на фоне «внелечебных». Ведь любые антидепрессанты в разной степени активизируют серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Однако у препаратов доминируют «внелечебные» побочные эффекты, хотя бы потому, что чаще всего носят стойкий характер. В то же время «паралечебные» побочные эффекты всегда обратимы. К тому же далеко не все антидепрессанты, обладающие, «внелечебными» побочными эффектами способны на серьезную активизацию серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов.

Краткая история антидепрессантов

Обыватель знает о психиатрии только то, что в каждом городе есть чудесные парки при психлечебницах, а также что раньше была карательная психиатрия. На самом деле психиатрия — глубокая наука с богатой историей. В статье рассказывается о медикаментах, способных спасти наше ментальное здоровье, а также рассмотрены сегодняшние взгляды на то, что такое психическое здоровье человека и почему мы способны улучшить его с помощью фармакологических препаратов.

Часть первая, в которой мы смотрим изумленными детскими глазами и ничего вообще не понимаем

К антидепрессантам всегда было много вопросов. В отличие от «обычных» лекарств, умом их не понять, тут надо просто верить. Например, все антидепрессанты начинают действовать только ко второй неделе приема. Традиционно руководства объясняют это тем, что «за это время лекарство накапливается». Но что значит «накапливается»? Ведь препарат либо действует сразу, либо не действует вовсе. Все прочие психотропные вещества действуют практически сразу. Снотворные действуют сразу. Транквилизаторы действуют сразу. Нейролептики, нормотимики, противосудорожные, стимуляторы, — все они начинают действовать быстро. А «упрямые» антидепрессанты — только через две недели. Спрашивается, почему?

Рисунок 1. Реклама «Торазина» (торговое название хлорпромазина в США) рекомендует применение препарата при шизофреническом бреде и галлюцинациях.

Антидепрессанты улучшают эмоциональный фон больным с депрессией и никак не влияют на настроение здоровых. Это не нормально. Если вещество обладает психоактивным действием, оно оказывает одинаковое влияние и на патологические процессы, и на физиологические. Если человеку, страдающему бессонницей, дать снотворное — он уснет. А если дать снотворное здоровому — он точно так же уснет. Если тревожному и возбужденному пациенту выдать бензодиазепиновый транквилизатор, то человек успокоится и затихнет. А если обычному человеку? То же самое — человек затихнет и успокоится. «Старые злые» классические нейролептики (тот же хлорпромазин — «Аминазин») до сих пор незаменимы при острых психозах: по сути, на взбунтовавшийся мозг они оказывают действие ковровой бомбардировки, останавливая психическую активность через обрыв дофаминовой передачи.

А если здорового человека связать и наколоть нейролептиками, то с его ментальными процессами произойдет то же самое — мозг превратится в выжженную пустыню. Но с антидепрессантами картина совершенно другая. На депрессивный фон настроения они оказывают действие, но на нормальный — нет. Здоровый человек заработает только побочные эффекты, но никакого изменения сознания. Так откуда таблетка узнает, какой человек находится в депрессии, а какой нет?

Ключевой симптом депрессии — снижение настроения. Само по себе это не проблема: есть масса веществ, быстро и гарантированно поднимающих настроение — например, 40-процентный раствор этилового спирта или психостимуляторы, причем подействуют они не через две недели, а с первой же дозы. Почему же тогда медицина их не использует? Дело в том, что они абсолютно не помогают от депрессии: ни алкоголь, ни амфетамины не обладают антидепрессивным действием, что бы там людская молва не говорила. А антидепрессанты — такие как ингибиторы обратного захвата серотонина «Прозак», «Золофт», «Паксил», «Ципрамил» — помогают. Почему?

Молекулярные основы психозов

С развитием психозов связывают повышение потока дофамина и в меньшей степени — серотонина. Согласно дофаминовой гипотезе шизофрении, антипсихотический эффект нейролептиков объясняется их способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Однако, поскольку в мозге существует множество разновидностей этих рецепторов и выполняют они самые разнообразные функции, заглушить их все начисто, как это делают классические нейролептики (аминазин, галоперидол, хлорпротиксен и прочие), нельзя — будет масса неприятных побочных эффектов. Поэтому современные атипичные нейролептики избирательно блокируют некоторые типы дофаминовых и серотониновых рецепторов, и побочных эффектов у них гораздо меньше.

Симптомы депрессии

Основной симптом клинической депрессии (или большого депрессивного расстройства) — стойкое снижение эмоционального фона, не сводящееся к просто «плохому настроению», которое может быть у любого человека. Клиническая депрессия — это болезнь, имеющая четкие критерии и описывающаяся целым букетом симптомов. Депрессия проявляется в снижении настроения, чувстве вины и безнадежности, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате в повышенной утомляемости и снижении активности, причем все это должно сохраняться в течение не менее чем двух недель.

Моноаминооксидаза (МАО)

Это фермент, занимающийся разрушением моноаминов (если точнее, — катаболизмом моноаминов путем окислительного дезаминирования). К моноаминам относится масса эндогенных гормонов и нейромедиаторов, в том числе и все интересующие нас: дофамин, адреналин, норадреналин, серотонин и гистамин; а также экзогенных психоактивных веществ (например, фенилэтиламин и происходящие от него наркотические вещества).

МАО — один из ключевых ферментов человеческого мозга, а родственных белков в семействе моноаминовых рецепторов — около сорока. Если заблокировать МАО, моноамины перестанут разрушаться и начнут накапливаться в системе синаптической передачи, что не всегда хорошо. Поэтому даже современные селективные ингибиторы МАО — очень мощные антидепрессивные средства — применять достаточно опасно и разрешается только в условиях стационара, где идет постоянное наблюдение и контроль над состоянием пациента.

Часть вторая, в которой мы спрашиваем совета у духов предков, но вместо этого выслушиваем занудные стариковские россказни о делах давно минувших дней

Откуда есть пошла психофармакология? Она берет начало в 1876 г., когда фирма BASF изобретает метиленовый синий. Это первое вещество из группы фенотиазинов, но тогда об этом еще не подозревали. Метиленовый синий — очень популярная молекула. Например пиоктаннин — 1–2% раствор метиленового синего — известен нам как синька медицинская, хотя сейчас она вытеснена бриллиантовым зеленым, желтым йодом и бесцветной перекисью водорода. Еще метиленовым синим когда-то лечили малярию, отравления угарным газом, получали из него инсектициды и применяли для лечения глистов в ветеринарии. В 1883 г. из дифениламина получают собственно фенотиазин. Фенотиазин — это библейский Адам, из которого выросло двунадесять колен разных полезных веществ. С начала XX века его производные стали применять в ветеринарии как глистогонное средство. С 30-х годов его стали пробовать как антиаллергическое средство, и в 1947 году изобрели прометазин — одно из первых антигистаминных средств наряду с открытым в 1943 г. «Димедролом». Эти лекарства применяются и по сей день.

У прометазина оказался ярко выражен седативный, подавляющий эффект, и хирурги стали использовать его в коктейлях для наркоза. Пытаясь усилить тормозящее действие, в 1950-м году получают хлорпромазин, а в 1951 г. он попадает в руки к психиатрам. Так началась эпоха психофармакологии: хлорпромазин известен нам сейчас под именем аминазина. Это самый первый нейролептик, золотой стандарт антипсихотического эффекта. До сих пор сила действия всех антипсихотиков меряется через «аминазиновый эквивалент», точно так же, как сила действия всех транквилизаторов — через диазепамовый эквивалент.

Параллельно этому, в 1952-м году изобретают ипрониазид — средство для лечения туберкулеза. На тот момент открытая форма туберкулеза практически всегда означала смертный приговор. Естественно, перспектива неминуемой гибели вызывала у пациентов некоторую подавленность и печаль. Усугублялось положение тем, что лекарства не очень-то помогали, но тем парадоксальнее было наблюдение фтизиатров, что больные под действием ипрониазида становятся неадекватно счастливыми. Ипрониазид оказался первым в истории антидепрессантом из группы ингибиторов моноаминоксидазы; в настоящее время он не используется из-за сложностей с применением в медицинской практике.

Тогда же, в 50-е, стали активно искать другие психотропные средства, подобные аминазину. Так, в 1955 г. появился имипрамин — трициклический бензозепиновый аналог аминазина. Антипсихотическим эффектом он не обладал, но зато случайно выяснилось, что имипрамин оказывает антидепрессивное действие. Так началась эра трициклических антидепрессантов, которые до прихода прозака были безусловно доминирующей группой в своем классе, да и сейчас находят широчайшее применение. В 1961 г. зарегистрировано производное имипрамина под именем амитриптилин — величайший антидепрессант всех времен и народов. В 1955 г. методом случайного перебора нашли первый транквилизатор-безодиазепин — хлордиазепоксид (Элениум), а в 1963 из него получили диазепам (Валиум, Сибазон, Седуксен, Реланиум). Так, достаточно случайно, сложилась «большая троица» психофармакологии — аминазин, амитриптилин и диазепам. Нейролептик, антидепрессант и транквилизатор.

Рисунок 2. В одном из главных литературных произведений культуры битников и хиппи — «Пролетая над гнездом кукушки» — действие происходит в американской психиатрической лечебнице.

Что касается депрессий, до первой психофармакологической революции их лечили наркотиками. Опиаты применялись до конца 50-х, амфетамины — до середины 60-х. Потом в наш мир пришли амитриптилин и компания, и наркотики постепенно отошли в тень из-за их очевидных побочных эффектов. С конца 50-х стало известно про биогенные амины — норадреналин, дофамин, серотонин. С конца 60-х появились сильные подозрения, что серотонин отвечает за развитие депрессивных состояний. В 70-е сформировалась биологическая теория, согласно которой во время депрессии в мозгу понижается концентрация некоторых медиаторов в синапсе. В 1977 г. синтезировали флюоксетин, но испытания он прошел только к 1987 году, и поступил в продажу в 1991 г. под именем «Прозак» (14 лет от синтеза до прилавка — сравните с годом-двумя, которые уходили на это в 50–60-е). Так появился первый в мире селективный ингибитор обратного захвата серотонина, который развязал вторую фармакологическую революцию и озолотил фирму Эли-Лилли. На рисунке 3 приведена краткая история развития антидепрессантов.

Рисунок 3. Краткая история развития антидепрессантов. Истекшее десятилетие не принесло революций в антидепрессантах. Хотя стоит отметить, что в «нулевые» истекли лицензии на все важные препараты, и они стали выпускаться в дженериках и стали широко применяться в российской медицине. Между тем, у «соседей» по фармакологическому справочнику много чего происходило: «нулевые» — это революция в атипичных нейролептиках. Рисперидон, сероквель, зипрекса — у широкой публики эти названия не так на слуху, как прозак, но для лечения психозов (в первую очередь, шизофрении) это очень большой шаг.

Часть третья, в которой мы продолжаем ни черта не понимать, но уже не так, как раньше не понимали, а по другому, но зато в повествовании появляются схема и таблица, что, как известно, успокаивает и повышает рейтинг доверия тексту

Общими усилиями был сформулирован ряд причин, из-за которых развиваются депрессии. Например, моноаминовая гипотеза постулирует, что дефицит определенных нейромедиаторов (в первую очередь серотонина, но также и норадреналина, и дофамина) отвечает за характерные психические нарушения при депрессии.

Но дальнейшие факты не укладывались в теорию. Множество разновидностей серотониновых рецепторов — 7 типов, 13 подтипов — мешало объяснить, почему препараты с одинаковой биохимической активностью оказывают разный эффект на сознание пациента. Блокатор рецепторов 5-НТ_2А миртазапин (римерон) — антидепрессант, а блокатор тех же 5-НТ_2А кветиапин (сероквель) — атипичный антипсихотик. Но если блокаторы серотониновых рецепторов — антидепрессанты, резонно предположить, что агонисты будут депрессантами? Как бы ни так. Много недобрых слов можно сказать про агонисты серотониновых рецепторов — мескалин, псилоцибин, ЛСД и тому подобное, — но депрессию они не вызывают, это совершенно точно.

На серотониновых рецепторах «висит» огромное количество функций. Через них реализует свой эффект огромное количество лекарств и наркотиков. И все это еще как-то можно было бы игнорировать, если бы не тот факт, что серотонин вообще не особенно-то и участвует в формировании настроения. Основной возбуждающий нейромедиатор в головном мозге человека — это аминокислота глутамат. Основной тормозящий — γ-аминомасляная кислота (ГАМК), которая получается из того же глутамата. Серотонин, дофамин, норадреналин и прочие гормоны выполняют вспомогательную модулирующую функцию.

К середине 2000-х годов стали проясняться некоторые механизмы формирования эмоций, и моноаминовая теория начала быстро сдавать свои позиции. В то же время, как видно из таблицы биологических теорий развития депрессий, единого взгляда на проблему до сих пор нет.

Таблица 1. Существующие биологические теории патофизиологии депрессии.

Теория	Аргументы «за»	Аргументы «против»
Нарушение глутаматной передачи	Уровень глутамата и глутамина в префронтальной коре понижен Внутривенное введение кетамина (антагониста NMDA-рецепторов) вызывает антидепрессантный эффект	Уровень глутамата в затылочной коре увеличен Кетамин может связываться с D2-дофаминовым рецептором
Снижение ГАМК-передачи	Уровень ГАМК в плазме, спинномозговой жидкости, префронтальной и затылочной коре снижен Антидепрессанты влияют на ГАМК-передачу	ГАМК работает в >30% синапсов в мозгу, что подразумевает неспецифичность действия
Нарушение циркадных ритмов	Депривация сна и световая терапия оказывают антидепрессантный эффект Многие пациенты с депрессией страдают от нарушения сна, температуры тела и нейроэндокринной секреции	Связь между «clock-генами» и депрессией не выявляется
Нарушение функций эндогенных опиоидов	Агонисты δ-опиоидного рецепторы оказывают на приматов антидепрессантное действие и повышают уровень нейротрофина в мозгу	Отсутствуют крупномасштабные исследования, подтверждающие такую связь
а также: дисбаланс моноамины / ацетилхолин, цитокиновый обмен между иммунной и нервной системами, нарушение функций тироксина, нарушение работы некоторых «контуров» мозга и др.

С первой половины 2000-х годов стала набирать обороты нейропластическая теория, практически вытеснившая в настоящее время теорию биогенных аминов. Ее основной постулат: формирование эмоционального фона (и, соответственно, всех его патологических отклонений) не определяется уровнем отдельных нейромедиаторов, но формируется в результате совокупной деятельности различных отделов мозга. Взаимодействие же этих нейрональных комплексов регулируется долговременной потенциацией (устойчивым усилением синаптической передачи между нейронами), синаптической пластичностью (изменением силы межнейрональной передачи) и эксайтотоксичностью (повреждением и гибелью нервных окончаний при сверхактивации глутаматных рецепторов). Доказано, что при длительных депрессиях истончается серое вещество мозга (слой, где находятся собственно нервные клетки), уменьшается связность и ветвление нервных окончаний.

Выяснилось, что все это функционирует, регулируется и поддерживается специальными белками-нейротрофинами (факторами роста, обеспечивающими развитие и жизнеспособность клеток мозга). Нейротрофинов много, но в аспекте этой статьи нас интересует, главным образом, нейротрофический фактор роста (он же BDNF), участвующий в образовании новых связей между нейронами; эффективен он и при нарушениях, характерных для депрессивных и тревожных расстройств. А его синтез, в свою очередь, регулируется как раз серотониновыми рецепторами. Поэтому серотонин-активные антидепрессанты эффективны как при депрессивных, так и при тревожных состояниях (рис. 4).

Рисунок 4. За пределами моноаминовой гипотезы, согласно которой основная причина депрессий — нарушение серотониновой или норадреналиновой передачи сигналов в мозгу. Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-HT; левая половина рисунка) и норадреналин (правая половина рисунка) — основные медиаторы моноаминовой передачи — секретируются пресинаптическими нейронами. Серотонин синтезируется в них из триптофана, а норадреналин — из тирозина при участии соответствующих ферментов-гидроксилаз. Оба эти вещества хранятся в везикулах (пузырьках) около пресинаптической мембраны нейрона, и при поступлении сигнала секретируются в синаптическую щель. Нормальное прерывание действия медиаторов в щели между нейронами происходит за счет обратного захвата серотонина и норадреналина соответствующими белками-транспортерами, а также посредством обратной связи (здесь задействованы регуляторные рецепторы, отслеживающие уровень серотонина (рецепторы 5-HT_1A и 5-HT_1B) или норадреналина (α₂-норадренорецепторы)). Кроме этого, в пресинаптическом нейроне работает моноаминоксидаза А (МАО-А), расщепляющая нейромедиаторы и, следовательно, регулирующая число синаптических пузырьков.

В постсинаптическом нейроне серотонин и норадреналин связываются каждый со своим типом G-белоксопряженных рецепторов, запускающих аденилатциклазу (АЦ) и фосфолипазу С (ФЛ-C). Оба этих фермента инициируют сигнальные каскады с участием циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и инозитолтрифосфата (ИФ₃), соответственно, многократно усиливающие сигнал от рецепторов и передающие его в ядро клетки.

В подтверждение моноаминовой гипотезы говорят следующие наблюдения, сделанные на пациентах, страдающих от депрессии: 1) ингибирование триптофан- или тирозингидроксилаз или исключение из пищи источника триптофана приводят к возвращению депрессии; 2) увеличенная частота мутаций в гене мозговой формы триптофангидроксилазы; 3) увеличение аффинности МАО-А к своим субстратам; 4) нарушение работы рецепторов «обратной связи» 5-HT_1A и 5-HT_1B; 5) полиморфизм транспортера серотонина; 6) нарушение работы постсинаптических GPCR-рецепторов и 7) снижение уровней цАМФ, ИФ₃ и ядерного фактора ЦОЭ (цАМФ-ответный элемент).

Антидепрессанты различными путями повышают выброс серотонина (некоторые — также норадреналина и дофамина) в синаптическую щель, где он действует на серотониновые рецепторы. Последующий каскад сигнальных реакций, многократно усиливаясь, добирается до клеточного ядра, где активирует фактор транскрипции ЦОЭ (цАМФ-ответный элемент или cAMP response element-binding, CREB). ЦОЭ запускает экспрессию генов, отвечающих за синтез нейротрофического фактора, и клетка начинает производить BDNF, который затем воздействует на собственный рецептор TrkB (тирозинкиназный рецептор типа В), запускающий столь нужные нам процессы синаптической пластичности, дифференциации и устойчивости к повреждающим воздействиям.

Не исключено, что, помимо упомянутого, при депрессии в нервной ткани растет концентрация провоспалительных цитокинов, которые запускают нейротоксические процессы (аналогичные аутоимунным). И их активность также подавляется нейротрофическими факторами.

Дело это не быстрое, и таким образом можно объяснить длительный период разворачивания терапевтического эффекта антидепрессанта. Конечно, это объяснение тоже хромает, но выглядит гораздо убедительнее.

Часть четвертая, в которой автором предполагался срыв покровов и полное разоблачение черной магии, но получилось как всегда

В 2009 году вышла интересная статья под заглавием «Почему антидепрессанты действуют с такой задержкой? Когнитивная нейропсихологическая модель действия антидепрессантов». Авторы этой статьи высказывают парадоксальную идею, что антидепрессанты вообще не влияют на настроение человека. Через запуск нейротрофинов и подавление интерлейкинов антидепрессанты восстанавливают нормальную работу лимбической системы и префронтальной коры. (Именно эти отделы мозга отвечают за формирование эмоций, баланс положительного и отрицательного эмоционального реагирования, за оценки и оценочные искажения / ошибки, а также за соотнесение эмоциональных и когнитивных процессов.) Приводятся данные исследований, что у пациентов с депрессией изменения наблюдались уже с первых дней первой недели, т.е. гораздо раньше, чем клинически проявлялся эффект лечения и восстанавливался фон настроения. На этой «предклинической» стадии уже выявлялось изменение активности на фМРТ, пациенты достигали лучших результатов в батарее тестов на распознавание лиц (где предлагается интерпретировать разные выражения — нейтральное / счастливое / несчастное), и у них снижалась частота и масштаб когнитивных искажений (таких как склонность к негативному мышлению). Усовершенствованное представление о действии антидепрессантов показано на рисунке 5.

Рисунок 5. Схема действия антидепрессантов., Получается, что не поднятие настроения приводит к снижению эмоциональных искажений (как нарисовано сверху). Все прямо наоборот — это снижение эмоционально-когнитивных искажений влечет за собой восстановление настроения (внизу).

Чем хороша когнитивная нейропсихологическая теория, высказанная в статье? Она полностью согласуется с биологическими воззрениями нейропластической модели и с психотерапевтическим подходом, поскольку объясняет, на каком моменте психология и лекарственный препарат сходятся вместе, и почему психотерапия помогает не хуже (а то и лучше), чем фармакотерапия. Она разрешает «парадокс двух недель», потому что, согласно этим взглядам, антидепрессанты — точно такие же лекарства, что и все прочие, и начинают свое действие они сразу, с первых же приемов. Также эта концепция объясняет, почему препараты помогают больным и никак не влияют на здоровых. Эти идеи дают понимание, почему разные пациенты показывают разный и трудно предсказуемый отклик на один и тот же препарат, потому что улучшение настроения — это дальний и отнюдь необязательный побочный эффект.

Есть, правда, одно скользкое место, которое авторы упомянутой статьи быстро проскакивают. Дело в том, что нет никаких поводов думать, что наше абстрактное вербальное мышление каким-то образом способно воздействовать на нейрональные процессы глубоко лежащих отделов мозга. Скорее есть поводы думать, что нет, мышление не влияет на эмоции. Но оставим это для последующих исследователей.

Эпилог, в котором, если кто не понял, мы подытожим, что отгадки не будет, т.к. у этой задачи нет решения

До сих пор не существует абсолютного и общепринятого ответа на вопрос, — как и почему действуют антидепрессанты. И, что еще важнее, почему они часто не действуют. И почему настолько индивидуальны реакции и на первый взгляд одинаковые по механизму препараты могут подействовать, а могут и не подействовать. Мы постоянно сужаем круг, и каждый раз, когда кажется, что ответ найден, — он снова ускользает. Сегодня мы знаем больше, чем вчера, а вчера знали больше, чем позавчера. И все равно до окончательного решения еще очень далеко.

Первоначально статья опубликована в личном блоге автора.

Словарик

Психофармакология

раздел медицины, занимающийся психотропными лекарственными средствами. Строго говоря, первыми были препараты лития, появившиеся в 40-е годы. Но общепринятым началом эры психофармакологии считают открытие хлорпромазина (аминазина).

Антидепрессанты

лекарственные препараты, назначаемые при депрессиях и расстройствах тревожного круга. Самые известные их группы — трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, «Прозак»).

Амитриптилин

самый популярный и знаменитый антидепрессант. Классический представитель группы трициклических антидепрессантов. Используется до сих пор.

Флюоксетин («Прозак»)

первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это имя стало нарицательным и вошло в массовый обиход. Прозак хорош в первую очередь даже не высокой эффективностью (в этом плане старые трициклические антидепрессанты все равно его превосходят), но хорошей переносимостью. СИОЗС сделали доступным лечение для массового амбулаторного пациента. Разумеется, это немедленно привело к множеству перегибов и злоупотреблений.

Антипсихотики

препараты, обладающие антипсихотической активностью. С оговорками А. можно считать синонимом слова «нейролептик», однако нейролептики — это весьма четко очерченный класс, среди них есть т.н. «малые нейролептики» (они же «корректоры поведения»), которые собственно антипсихотической активностью обладают весьма в умеренной степени.

Нейролептики

сильнодействующие антипсихотические препараты.

Аминазин

самый первый и самый знаменитый нейролептик, «золотой стандарт». По силе действия все прочие антипсихотики измеряются в «аминазиновом эквиваленте».

Фенотиазин

гетероциклическое соединение, производные которого нашли широкое распространение в медицине как нейролептики, антигистаминные и антиаритмические средства.

Нормотимики

препараты, стабилизирующие эмоциональное состояние и настроение, убирающие перепады настроения и возвращающие поведение к границам нормы (например, препараты лития).

Психотропные вещества

любые химические соединения, оказывающие влияние на психические процессы. Часто эту фразу используют как синоним наркотиков, но это не совсем верно. Психофармакологические препараты — это психотропные вещества. Кофеин (он же теин) — это тоже психотропное вещество.

Стимуляторы

вещества с психостимулирующим действием, практически все запрещенные к применению. Классический представитель — амфетамин.

Транквилизаторы

психотропные лекарственные средства с успокаивающим, тормозящим, подавляющим и снотворным действием. В классическом понимании «большие транквилизаторы» — это нейролептики, но сейчас под транквилизаторами почти всегда понимают «малые транквилизаторы», то есть противотревожные, седативные и снотворные препараты, — в первую очередь, это группа бензодиазепинов (самые популярные среди которых — феназепам и диазепам).

Хлордиазепоксид (элениум)

первый бензодиазепиновый транквилизатор. В настоящее время практически не применяется, поскольку вытеснен последующими препаратами.

Диазепам

самый популярный бензодиазепин. Самый популярный транквилизатор и психотропный препарат вообще. Классический безнодиазепиновый транквилизатор, со всеми плюсами и минусами своего класса.

Острые психозы

быстро развивающиеся нарушения психической деятельности. «Сумасшествие» или «безумие» в обывательском понимании.

ГАМК (γ-аминомасляная кислота)

основной тормозящий нейромедиатор человека.

фМРТ (функциональная магнитно-резонансная томография)

сделала возможным исследование активности живой нервной ткани. Внедрение технологий фМРТ определило прогресс нейронауки в последнее десятилетие.

Моноаминовая теория действия антидепрессантов

предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет специфической блокады определенных рецепторов к моноаминам, — серотонину, норадреналину, дофамину. Нейропластическая модель не перечеркивает моноаминовую, но эволюционно развивает и дополняет ее.

Нейропластическая модель

одна из гипотез механизмов действия антидепрессантов. Предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет влияния на процессы синаптической пластичности и роста нейрональных окончаний.

1. Megan E. Kozisek, David Middlemas, David B. Bylund. (2008). Brain-derived neurotrophic factor and its receptor tropomyosin-related kinase B in the mechanism of action of antidepressant therapies. Pharmacology & Therapeutics. 117, 30-51;
2. Eero Castrn, Tomi Rantamki. (). Neurotrophins in Depression and Antidepressant Effects. Novartis Foundation Symposia. 43-59;
3. R.H. Belmaker, Galila Agam. (2008). Major Depressive Disorder. N Engl J Med. 358, 55-68;
4. Francesca Calabrese, Raffaella Molteni, Giorgio Racagni, Marco A. Riva. (2009). Neuronal plasticity: A link between stress and mood disorders. Psychoneuroendocrinology. 34, S208-S216;
5. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). The role of BDNF and its receptors in depression and antidepressant drug action: Reactivation of developmental plasticity. Devel Neurobio. 70, 289-297;
6. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). Role of Brain-Derived Neurotrophic Factor in the Aetiology of Depression. CNS Drugs. 24, 1-7;
7. C. J. Harmer, G. M. Goodwin, P. J. Cowen. (2009). Why do antidepressants take so long to work? A cognitive neuropsychological model of antidepressant drug action. The British Journal of Psychiatry. 195, 102-108;
8. Thomas J. Raedler. (2011). Inflammatory mechanisms in major depressive disorder. Current Opinion in Psychiatry. 1;
9. Christopher F. Sharpley, Linda L. Agnew. (2011). Cytokines and depression: findings, issues, and treatment implications. Reviews in the Neurosciences. 22;
10. S. Hashioka. (2011). Antidepressants and Neuroinflammation: Can Antidepressants Calm Glial Rage Down?. MRMC. 11, 555-564;
11. Драг-дизайн: как в современном мире создаются новые лекарства;
12. Слово о генетике поведения.

Идеальный антидепрессант – селективный антидепрессант | Ратбиль О.Е.

Современный этап развития психофармакотерапии депрессивных состояний характеризуется внедрением в клиническую практику принципиально новых психотропных препаратов, в основном антидепрессантов, главной особенностью действия которых является избирательность психофармакологического воздействия или «точечность места приложения». Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности. Депрессии по своей симптоматике являются наиболее распространенными и наиболее соматизированными психическими расстройствами, при которых столь явственно проявляется взаимодействие психических и соматических составляющих природы человека. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости включения антидепрессантов в терапевтические схемы лечения хронических головных болей напряжения, абузусных головных болей, синдрома вегетативной дистонии, фибромиалгии, заболеваний сердечно–сосудистой и дыхательной систем.

Характерной особенностью современного патоморфоза различных болезненных проявлений является высокий удельный вес невротических и соматоформных расстройств. Значительное место занимают депрессии, связанные по своему происхождению с внешними причинами (психотравмами, резидуальными органическими нарушениями, соматическими заболеваниями и др.). Все они разнообразны по своей тяжести и проявлениям, хотя ведущими и постоянными среди них остаются симптомы пониженного настроения. Однако лишь треть случаев клинической депрессии распознается врачами и лишь четверть больных получают адекватное лечение [3].
Ключевую роль в достижении и стабилизации высокой эффективности лечения играет адекватное назначение терапии антидепрессантами. Хотя необходимость использования антидепрессантов для длительного лечения больных с невротическими расстройствами не вызывает сомнений, их долгосрочное применение сопряжено с рядом трудностей. Во–первых, большинство классических антидепрессантов оказывает эффект лишь на 3–4–й неделе применения. Во–вторых, в то время как трициклические антидепрессанты «отягощены» рядом холинергических побочных эффектов, препараты других групп при высокой безопасности не обладают необходимой мощностью. В–третьих, сохраняют актуальность проблемы затяжного течения депрессий, приобретающих образ «депрессивного существования», и сопутствующей ему терапевтической резистентности.
Современная гипотеза действия антидепрессантов предполагает, что их активность направлена на коррекцию дисбаланса функции серотонинергической и норадренергической систем мозга [7]. Наиболее избирательно действующим из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является препарат «Опра» (циталопрам). В России он был официально зарегистрирован и разрешен для клинического применения в 1997 г. Циталопрам в настоящее время является наиболее избирательно действующим из всех СИОЗС и не без основания рассматривается как новый стандарт селективности. Помимо избирательного ингибирования реаптейка серотонина, у препарата и его метаболитов фактически отсутствует влияние на норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы, а аффинитет к рецепторным и энзимным системам (a1–, a2– и b–адренорецепторы, гистаминовые h2–рецепторы, дофаминовые D1– и D2–рецепторы, серотониновые 5–HT1A, 5–HT1B и 5–HT2 рецепторы, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы) минимален, что объясняет менее выраженное побочное действие циталопрама по сравнению с большинством известных антидепрессантов. Это обусловливает выбор именно этого антидепрессивного препарата при сопутствующих соматических заболеваниях, при терапии пожилых лиц или в амбулаторной практике при лечении пациентов, продолжающих работать. Значительным преимуществом Опры является и его меньший, чем у других антидепрессантов, потенциал к лекарственному взаимодействию.
Циталопрам характеризуется высокой, сопоставимой с классическими трициклическими антидепрессантами, эффективностью. Процент респондеров (т.е. больных с выраженным улучшением) в некоторых исследованиях превышает 80%. Так, в двух проведенных в России в 1998–99 гг. исследованиях эффективности и переносимости циталопрама [Э.Б. Дубницкая с соавт. и Л.И. Абрамова с соавт.] значимый терапевтический эффект был зафиксирован в 82–86% случаев. В ходе этих исследований было также установлено наличие сбалансированного действия циталопрама: помимо тимоаналептического (т.е. собственно антидепрессивного), циталопрам оказывал отчетливое анксиолитическое (противотревожное) и активирующее действие. Подобная сбалансированность действия препарата позволяет эффективно использовать Опру (циталопрам) при депрессиях различных типов (тоскливых, тревожных, апато–адинамических депрессиях).
Включение в эти два упомянутых выше исследования больных с разными степенями выраженности депрессивной симптоматики (от наиболее легких до тяжелых эндогенных) позволило установить, что циталопрам практически одинаково эффективен при разных по тяжести состояниях. Так, даже при самых тяжелых депрессиях значительное улучшение на фоне приема опры (циталопрама) было зафиксировано у 72,7% больных.
Несомненное преимущество циталопрама перед некоторыми другими СИОЗС, в частности, флуоксетином (Patris) и сертралином (Stahl), заключается в быстроте наступления эффекта: достоверное антидепрессивное действие циталопрама, как правило, проявляется уже в конце первой недели лечения. Ряд характеристик циталопрама делают его назначение при лечении депрессивных расстройств в общесоматической практике предпочтительным.
Внедрение циталопрама позволило значительно расширить возможности терапии больных, относящихся к контингенту «уязвимых». Речь идет о депрессиях, коморбидных соматическим заболеваниям (и особенно сердечно–сосудистым). Анализ данных показал, что применение терапевтических доз циталопрама не сопровождается кардиотоксическими эффектами (изменение АД, появление аритмии или нарушений на ЭКГ) вне зависимости от сроков лечения и наличия кардиологической патологии. У 374 пациентов с этой патологией при использовании циталопрама в терапевтических дозах параметры ЭКГ оставались стабильными (Baldwin).
С учетом данных о высокой степени коморбидности депрессии и деменций позднего возраста и современных стандартов безопасности и переносимости циталопрама создается потенциал для применения его у лиц пожилого возраста. Результаты исследований свидетельствуют о возможности достижения у этого контингента достаточно высокого положительного эффекта (60–70% респондеров).
В Скандинавском исследовании Nyth и Gottfries, выполненном в 1990 г., исследователи использовали комбинированную методику (двойную слепую и открытую), чтобы сравнить результаты лечения циталопрамом и плацебо симптомов деменции у пожилых больных. Это исследование не разрабатывалось специально для оценки эффективности СИОЗС при депрессии, но результаты первоначального тестирования пациентов с помощью шкалы оценки депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS) показали, что у большинства из обследованных отмечались симптомы легкой депрессии. Изучалась эффективность лечения 89 больных (средний возраст 77,6 года) болезнью Альцгеймера среднетяжелого течения, старческой деменцией альцгеймеровского типа или сосудистой деменцией. Пациентов с тяжелой деменцией в исследование не включали. Тяжесть психической патологии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI), а выраженность симптомов ухудшения или улучшения состояния – посредством Гериатрической оценочной шкалы Gottfries–Brane–Steen (GBS) и MADRS. В целом результаты свидетельствуют о том, что после 4–недельного курса лечения пациентов с болезнью Альцгеймера или старческой деменцией альцгеймеровского типа циталопрам (n=31) оказался значительно эффективнее плацебо. У пациентов с сосудистой деменцией значимого улучшения зафиксировано не было. В 1992 г. Nyth и соавт. сравнили эффективность циталопрама в дозах 20 и 30 мг в сутки с плацебо при лечении эмоциональных расстройств у пациентов с клиническим диагнозом депрессии в возрасте от 65 до 91 года. В этом 6–недельном многоцентровом исследовании, выполненном в Скандинавии двойным слепым методом, 98 (74%) из 133 пациентов страдали депрессией, а 29 (22%) – еще и деменцией. Улучшение на фоне циталопрама было более выраженным, чем в группе сравнения.
На основании обзора этих двух исследований Gottfries и соавт. пришли к заключению, что использование циталопрама может быть полезно при лечении не только депрессий, но и иных эмоциональных расстройств.
Большой интерес, на наш взгляд, представляет исследование, проведенное в медицинском центре Стенфордского университета (Калифорния). Ни для кого не секрет, что прогулки по магазинам в поисках очередной пары туфель или симпатичной блузки – удовольствие, казалось бы, невинное, со временем может перерасти в настоящую и весьма губительную манию. Существует специальный термин для обозначения недуга тех «несчастных», которые все свои средства маниакально тратят на покупки – «навязчивый магазинный синдром». Для исследования были отобраны наиболее яркие «носители» симптомов. Один из 24 участников своеобразного опыта (каждый страдал синдромом минимум десять лет) не мог удержаться от покупки гаечных ключей: их у него накопилось уже 2000. Другой стал обладателем 55 видеокамер. Все участники в течение 7 недель принимали «Опру» (циталопрам). Когда по истечении испытательного срока все испытуемые совершили «тестовый» поход по магазинам, то оказалось, что две трети пациентов практически не испытывают болезненного интереса к беспорядочной и бессмысленной покупке вещей. Однако этим исследователи не ограничились. Уже после завершения «курса лечения», каждый из 24 пациентов в течение 9 недель принимал «Опру» или пилюлю–плацебо. Причем никто из испытуемых не знал, что он принимает. Итог оказался блестящим – пятеро из восьми участников, принимавших пустышку, испытали рецидив маниакальной тяги к походам в магазин. Семеро же пациентов, которые продолжали пить циталопрам, потеряли интерес к шоппингу. Поход за покупками стал для них обычным делом без каких бы то ни было отклонений.
Простота схемы лечения препаратом – стартовая доза (20 мг) является одновременно и оптимальной терапевтической – позволяет избежать нарушений пациентами режима терапии и, следовательно, способствует наступлению желательного клинического эффекта. При терапии циталопрамом практически не регистрируется синдром отмены, который может осложнять лечение классическими антидепрессантами, что позволяет завершить курс терапии без постепенного снижения дозы. Таким образом, введение циталопрама в арсенал психотропных средств – важный этап на пути создания идеального антидепрессанта.

Литература
1. Журавлёв А. Ю. Депрессивные расстройства: клиника, диагностика, лечение // Новости медицины и фармации. — 2001. — № 15–16.
2. Мухин А. А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов — ципрамила и флюанксола (обзор литературы) // Современные методы лечения депрессии и психозов: Симпозиум Лундбек. — Киев, 2000. — С. 21–24.
3. Ekselius L., von Knorring L., Eberhard G.–A double–blind study comparing Sertraline and Citalopram in patients with major depression treated in general practice.// Posterbook of Pfizer Inc., the report for 10th ECNP in Vienna, 1997, V.5, p.6.
4. Fairweather DB et al, Citalopram compared to dothiepin and placebo: effects on cognitive function and psychomotor performance. Hum. Psychopharmacol, 1997, 12: 119–26
5. Feigner J.P. – A Profile of the SSRI Citalopram: Data from US Clinical Trials and the European Experience.// Primary Psychiatry, 1997, V.9, p.57–62.
6. Grundemar et al, Symptoms and signs of severe citalopram overdose. Lancet, 1997, 348:1602
7. Hyttel J. – Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors.// Int. Clin. Psychopharmacol. 1994, v.9, Suppl.1, 19–26.
8. Lader M, Citalopram – a new antidepressant. Primary Care Psychiatry, 1996, 2:49–58
9. Lader M et al, The effect of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol, 1986, 31:183–90
10. Montgomery S.A., Pedersen V., Tanghoj P. et al. – The optimal dosing regime for citalopram – a meta–analisis of nine placebo–controlled studies. // Int. Clin. Psychopharmacol. 1994, v.9, 5.
11. Montgomery SA et al, A 24–week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Internat Clin Psychopharmacology, 1993, 8: 181–8
12. Rosenberg et al, Citalopram and imipramin in the treatment of depressive patients in general practice: a Nordic multicentre clinical study. Int Clin Psychopharmacology, 1994 Mar, Suppl.1:41–8 Suppl.1, 35–40.

.

Антидепрессанты четвертого поколения список. Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия)

Антидепрессанты с преимущественно седативным и анксиолитическим действием

• .Амитриптилин — Amitriptyline (триптизол, дамилен, амизол, элавил) — драже по 10, 25 мг. Обладает тимоаналептическим эффектом с тормозным компонентом. Общее анти-психотическое действие выражено сильно, обладает седатив-ным действием, что обусловливает эффективность его при тревожных депрессиях. Средняя суточная доза — 150-200 мг.


• . Азафен — Azaphene — таблетки по 25 мг. Отечествен-ный препарат с тимоаналептическим и успокаивающим дей-ствием, антидепрессивное свойство несколько слабее, чем у других антидепрессантов. Препарат обладает транквилизи-рующим, успокаивающим, анксиолитическим действием, по-казан при депрессивных состояниях с астенической и невро-тическойсимптоматикой.Назначаетсявнутрь,начинаяс 25 мг, средняя суточная доза — 150-200 мг.


• .Пароксетин — Paroxetine (паксил) — таблетки по 20 мг. Эффективный анксиолитик.


• . Сертралин — Sertraline (золофт) — таблетки по 10, 20 и 50 мг. СИОЗС с выраженным антидепрессивным, но сла-бым противотревожным эффектом. Относится к группе седативных антидепрессантов. Назначают по 50—200 мг 1 раз в сут.


• .Лудиомил — Ludiomil — таблетки по 25 мг. Антиде-прессант, обладающий высокой тимоаналептической актив-ностью и балансирующим влиянием на различные виды де-прессий.


• . Миансерин — Mianserin (леривон, миансан) — таблет-ки по 30 мг. Антидепрессант с седативным и противотре-вожным действием. Широко применяется в наркологии для снятия тяги к алкоголю, нормализации сна и настроения, а также при депрессиях средней тяжести.


• . Тримипрамин — Trimipramine (герфонал — Herphonal, сюрмонтил) — драже по 25 мг. Трициклический антидепрес-сант с легким седативным действием. Применяется чаще амбулаторно. Среднесуточная доза — до 150 мг. Несовместим с алкоголем.


• . Тианептин — Tianeptine (коаксил) — драже по 12,5 мг. Антидепрессант сбалансированного действия. Применяется при нервной анорексии, так как легко переносится больными в состоянии кахексии. По действию похож на амитриптилин, но не имеет свойственных трицикликам побочных эффектов.


• .Миртазапин — Mirtazapine (ремерон) — таблетки по 15 и 30 мг. Показан при тревожных депрессиях различного генеза. Не актуализирует суицидальные мысли. Хорошо пе-реносится, поэтому назначается пожилым больным. Суточ-ная доза — 15-45 мг.

Антидепрессанты с преимущественно активирующим действием

• .Циталопрам — Citalopram (ципрамил, ципролекс) -таблетки по 20 и 40 мг. Считается самым эффективным из СИОЗС. Применяется при выраженных депрессиях.


• .Флуоксетин — Fluoxetine (профлюзак, продеп, прозак) — капсулы по 20 мг. СИОЗС с выраженными активи-рующими и антидепрессивными свойствами. Применяют при депрессиях с идеомоторной заторможенностью, апатией, при соматовегетативных эквивалентах депрессий, при нервной булимии. Максимальная суточная доза — 80-100 мг.


• . Флувоксамин — Fluvoxamine (феварин) — таблетки по 50 и 100 мг. Антидепрессант из группы СИОЗС. Назначают при депрессиях с вялостью, апатией по 100-150 мг в сут.


• .Имизин — Imizine (имипрамин, мелипрамин, тофра-нил) — драже по 25 мг. Препарат с отчетливым антипсихоти-ческим действием, с выраженным стимулирующим эффек-том. Показан при депрессиях с заторможенностью, однако может усиливать тревожную депрессию, депрессию с бредом при шизофрении, активизировать бредовую симптоматику. Выпускается в ампулах. Средняя суточная доза — до 200 мг.


• .Кломипрамин — Clomipramine (клофранил, анафра-нил, гидифен) — ампулы и драже по 25 мг. Сильный антиде-прессант со сбалансированным действием. Эффективен при навязчивостях.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин (пардил), транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессан-тами, но при использовании этих препаратов отмечались серь-езные побочные явления: так называемый «сырный» (тираминовый) синдром и общая высокая токсичность, а также несо-вместимость с большинством лекарственных препаратов и продуктов питания. В связи с этим почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет в наши дни лишь ниаламид — Nialamide (нуре-дал).

Крупным достижением последнего десятилетия являет-ся создание нового поколения антидепрессантов ИМАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на актив-ность моноаминоксидазы. Препараты этой группы отличают-ся высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью: тетриндол — Tetrindol (инказан, бефол, моклобемид и др.).

• .Моклобемид — Moclobemide (аурорикс) — таблетки по 100 и 150 мг. Обратимый ингибитор МАО. Имеет активи-рующее действие и стимулирующее действие. Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии с преоб-ладанием вялости, заторможенности. Средняя суточная до-за -100-150 мг.


• . Пиразидол — Pyrazidol — таблетки по 25 и 50 мг. Оте-чественный препарат сбалансированного действия. Приме-няют при неглубоких депрессиях с заторможенностью, у по-жилых и соматически ослабленных пациентов. Средняя су-точная доза — 150-200 мг.


• . Бефол — Befol — таблетки по 10 и 25 мг; 0,25 % рас-твор в ампулах по 2 мл. Назначают внутрь (после еды), внут-ривенно(капельноилиструйно)иливнутримышечно. Внутрь принимают 2 раза в день по 30-50 мг. Суточная до-за — до 400 мг.


• .Инказан — Incazane — таблетки по 25 и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл (25 мг) и 1,25 % раствор в ампулах по10 мл(125мг).Применяют внутрь ипарентерально-внутривенно (капельно и струйно) или внутримышечно, начи-ная с 25-50 мг 2 раза в сутки (утром и днем) и постепенно по-вышая дозу в течение нескольких дней до 250-300 мг в сутки.


• .Тразодон — Trazodone (прагмазин, тразолан, триттико) — капсулы, содержащие по 25; 50 или 100 мг препарата; 1% раствор в ампулах по 5 мл (50 мг в ампуле). По фармако-логическим свойствам и нейрохимическому действию не-сколькоотличаетсяотдругихантидепрессантовданной группы — оказывает антидепрессивное действие, сочетаю-щееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом, что позволяет назначать препарат пациентам с тревогой, напряженностью. Начальная доза при приеме внутрь составля-ет 50 мг 3 раза в день, затем в зависимости от вида и тяжести депрессии до 300-500 мг в день. Терапевтический эффект обычно наблюдается через 3-7 дней от начала лечения. При применении в качестве анксиолитического средства (при невротических и соматических депрессиях) назначают по 25 мг 3 раза в день. Внутривенно и внутримышечно вводят в дозе 50 мг в качестве анксиолитического средства для премедикации.

Под редакцией профессора М. В. Коркиной.

В клинике внутренних болезней из психотропных средств наиболее часто используют антидепрессанты , анксиолитики , нейролептики .

Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение. При этом они не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия . Антидепрессанты — основной класс в терапии аффективных расстройств. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.

В клинике внутренних болезней не требуется мощ

Упрощенное руководство по 21 распространенному антидепрессанту

Размещено: 26 марта 2018 г.

Последнее обновление: 1 октября 2020 г.

Время читать: 6 минут.

Недавний Cipriani et al. систематический обзор и сетевой метаанализ — это крупнейшее и наиболее полное исследование эффективности и переносимости антидепрессантов. Сетевой метаанализ (NMA) охватил обширный список из 21 антидепрессанта и плацебо, который включал в общей сложности 116477 пациентов в 522 двойных слепых параллельных РКИ.[1]

Эта статья призвана предоставить читателю краткое изложение антидепрессантов, представленных в NMA, которое должно помочь в индивидуальном выборе антидепрессивной терапии с учетом клинических особенностей и переносимости.

Антидепрессанты были разделены на первую и вторую линии в соответствии с последними рекомендациями RANZCP. [2]

Важно понимать, что в соответствии с рекомендациями существует некоторая гибкость в отношении 1-го, 2-го и 3-го лечения в зависимости от симптомов пациента.например, дулоксетин может быть препаратом первой линии у пациентов с депрессией и болью. ИОЗСН были позиционированы как 2-я линия только из-за более значительной токсичности при передозировке.

ИОЗСН

и ТЦА более эффективны, чем СИОЗС, в лечении тяжелых депрессивных симптомов (HAM-D> 25) и меланхолической депрессии, и, следовательно, в этих ситуациях их можно назначать первой линии.

Антидепрессанты расположены в алфавитном порядке.

1. АГОМЕЛАТИН

Необходимо знать:

2.АМИТРИПТИЛИН

Необходимо знать:

• Эффективный антидепрессант, но ограничен профилем переносимости.
• Действие анти-h2 приводит к увеличению веса; Антихолинергическое действие приводит к сухости во рту, запорам, нечеткости зрения и задержке мочи; Антагонизм с альфа-1 приводит к ортостатической гипотензии и головокружению; Блокада вольт-чувствительных натриевых каналов (VSSC) приводит к аритмиям, коме и судорогам при передозировке.
• Доза — 50-200 мг nocte
• Эффективен в низких дозах 25-50 мг при невропатической боли.
• Риск серотонинового синдрома при сочетании с СИОЗС или СИОЗСН.
• Период полураспада — 18-96 часов.

3. БУПРОПИОН

Необходимо знать:

• Блокирует переносчики дофамина (DAT) в прилежащем ядре и полосатом теле, увеличивая дофамин в этих областях, что улучшает «положительный эффект». Узнайте больше о положительном влиянии в этом выступлении профессора Малькольма Хопвуда
• Доза — 150-450 мг / день
• Доступен в немедленной (IR) и расширенной версии (XL)
• Метаболизируется CYP2B6 во многие активные метаболиты
• Подавляет CYP2D6
• Период полураспада 21-30 часов
• Снижает порог захвата
• Общие побочные эффекты — сухость во рту, бессонница и тошнота

4.CITALOPRAM

Необходимо знать:

• SSRI с хорошим и плохим энантиомером (R и S)
• R-энантиомер обладает мягкими антигистаминными свойствами
• Доза — 20-80 мг / сут. (Более высокие дозы назначаются при ОКР)
• Дозозависимое удлинение интервала QTc
• Не является сильным ингибитором CYP
• Период полураспада 24-72 часа.
• СИОЗС как группа могут быть связаны с желудочно-кишечным кровотечением и гипонатриемией у пожилых людей

5.КЛОМИПРАМИН

Необходимо знать:

• Трициклический с селективным ингибированием обратного захвата серотонина
• Доза — 25-250 мг / день
• Вторая строка после СИОЗС в ОКР
• Период полураспада 12-26 часов
• Побочные эффекты аналогичны амитриптилину из-за его антагонизма к h2, Alpha1 и VSSC.

6. DESVENLAFAXINE

Необходимо знать:

• Активный метаболит венлафаксина
• Более сильное ингибирование переносчика норадренергического (NAT), чем ингибирование переносчика серотонина (SERT) по сравнению с венлафаксином
• Доза — 50-150 мг / сут
• Не метаболизируется CYP2D6, поэтому не наблюдается значительных изменений в уровнях активного метаболита в сыворотке крови
• Может уменьшить вазомоторные симптомы у женщин в перименопаузе.
• Может использоваться при дисфункции печени, так как не метаболизируется печенью

7. ДУЛОКСЕТИН

Необходимо знать:

• Специально показан при боли при депрессии. Может облегчить диабетическую периферическую невропатическую боль, фибромиалгию и хроническую скелетно-мышечную боль
• Более легкая реакция отмены и более низкая частота гипертонии по сравнению с венлафаксином
• Доза — 60-120 мг / сут. Можно вводить два раза в день
• Период полураспада 12 часов

8.ESCITALOPRAM

Необходимо знать:

• S-энантиомер циталопрама, который делает эсциталопрам наиболее переносимым SSRI
• Доза 10-40 мг / сут (при ОКР назначается более высокая доза)
• Дозозависимая склонность к удлинению интервала QTc
• Нет значимых взаимодействий с ферментами CYP

9. ФЛУОКСЕТИН

Необходимо знать:

• SSRI с антагонизмом 5HT2C.(Подробнее об антагонизме 5HT2C читайте в статье об агомелатине)
• Антагонизм 5HT2C увеличивает префронтальный дофамин, который может быть активирующим для некоторых пациентов; однако может принести пользу пациентам с недостаточной мотивацией и ангедонией
• Доза — 20-60 мг / сутки
• Подавляет CYP2D6 и CYP3A4. (может повышать уровень рисперидона, диазепама)
• Длительный период полураспада (2-3 дня) с его активным метаболитом, имеющим период полураспада 7-14 дней

10.ФЛУВОКСАМИН

Необходимо знать:

• СИОЗС с сигма (σ) 1 связывающими свойствами, которые могут способствовать успокаивающим и антипсихотическим свойствам
• Доза — 100-300 мг / день (более высокие дозы используются при ОКР)
• Ингибитор CYP1A2 / CYP2C19 / CYP3A4 — может повышать уровни оланзапина и клозапина (CYP1A2), метадона, бензодиазепинов и карбамазепина (CYP3A4)
• Период полураспада — 24-72 часа

11. МИЛНАЦИПРАН И 12.ЛЕВОМИЛЬНАЦИПРАН

Необходимо знать:

• Более мощный ингибитор переносчика норадреналина (NAT), чем ингибитор SERT
• Дозируется дважды в день из-за короткого периода полувыведения 6-8 часов
• Доза 50-100 мг BD
• Минимальный метаболизм CYP

13. МИРТАЗАПИН

Необходимо знать:

• Миртазапин действует через пресинаптический антагонизм α2 и антагонизм 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 и h2
• Антагонизм к альфа-2 увеличивает выброс серотонина и норадреналина
• Комбинированное использование с ИОНИС называется ракетным топливом для Калифорнии из-за его значительных свойств, повышающих числовую и химическую активность.
• Доза 15-60 мг / день
• Более низкие дозы обладают седативным действием из-за большего антигистаминного действия, которое также отвечает за свойства набора веса.

14. ПАРОКСЕТИН

Необходимо знать:

• СИОЗС с мускариновыми холинолитиками и подавляющим действием переносчика норадреналина (NAT)
• Более успокаивающий и седативный эффект, чем другие СИОЗС
• Усиление симптомов отмены, вызванное дополнительной отменой холинолитиков
• Доза — 20-60 мг / сут
• Ингибитор CYP2D6 и CYP3A4
• Период полураспада -24 часа

15.РЕБОКСЕТИН

Необходимо знать:

• Доза — 8-12 мг / сут (вводится 2 раза в сутки)
• Метаболизируется CYP3A4 (избегайте кетоконазола и эритромицина)
• Период полураспада -13 часов
• Общие побочные эффекты включают бессонницу, усталость, тошноту, сухость во рту и запоры.

16. SERTRALINE

Необходимо знать:

• SSRI с ингибированием DAT и свойствами связывания сигма (σ) 1
  
• Ингибирование DAT может быть полезным у пациентов с утомляемостью, плохой концентрацией внимания и амотивацией, но может привести к активации.
• Связывающие свойства сигма (σ) 1 способствуют его анксиолитическим и антипсихотическим свойствам
• Доза — 50-200 мг / сут
• Подавляет CYP2D6 — может повышать уровни ТЦА и рисперидона
• Период полураспада-24-72 часа

17.ТРАЗОДОН И 18. НЕФАЗОДОН

Необходимо знать:

• Нефазодон не используется из-за редкой токсичности для печени
• Тразодон в более низких дозах (25-150 мг) используется в качестве снотворного средства из-за его антагонизма 5HT2A, α1 и h2
• Тразодон действует как антидепрессант в более высоких дозах (150-600 мг) из-за антагонизма 5HT2A / C и ингибирования SERT
• Тразодон имеет двухфазное выведение с периодом полураспада при перераспределении около одного часа и периодом полувыведения 10-12 часов.

19.VENLAFAXINE

Необходимо знать:

• Ингибирование SERT при более низких дозах (75-225 мг)
• Ингибирование NAT при более высоких дозах (> 225 мг)
Доступна версия
• XR для уменьшения симптомов прекращения производства.
• Доза 75-375 мг / день во время еды
• Метаболизируется CYP2D6 / 3A4. Из-за генетического полиморфизма CYP2D6 уровни венлафаксина
в плазме могут значительно отличаться.
• Может повышать АД при более высоких дозах
• При приеме венлафаксина часто встречаются головная боль, сексуальная дисфункция, потоотделение и желудочно-кишечные симптомы.Может также вызвать возбуждение при отмене
  

20. ВИЛАЗОДОН

Необходимо знать:

• Частичный агонист серотонина 5HT1A (например, буспирон) и ингибитор обратного захвата
• Повышает уровень серотонина в мозге
• Доза — 10-40 мг / сут
• Метаболизируется CYP 3A4
• Период полураспада 25 часов
• Следовательно, высокая степень связывания с белком может вытеснить другие препараты, связанные с белком, например.г. варфарин

21. ВОРТИОКСЕТИН

Необходимо знать:

ВИКТОРИНА

Список литературы

1. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессивного препарата для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой метаанализ. Чиприани, А., Фурукава, Т.А., Саланти, Г., Чаймани, А., Аткинсон, Л.З., Огава, Ю.,… и Эггер, М. (2018). Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессивного препарата для лечения острых состояний взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет . 2. Руководящие принципы клинической практики при расстройствах настроения Королевского австралийского и новозеландского колледжей психиатров. Малхи, Г.С., Бассетт, Д., Бойс, П., Брайант, Р., Фицджеральд, П. Б., Фриц, К.,… и Портер, Р. (2015). Руководство по клинической практике расстройств настроения Королевского австралийского и новозеландского колледжей психиатров. Австралийский и новозеландский психиатрический журнал , 49 (12), 1087-1206.

Что такое таблетки 1-го, 2-го, 3-го, 4-го поколения?

Комбинированные оральные контрацептивы (COCP) доступны в Великобритании с начала 1960-х годов.

С тех пор он пережил несколько воплощений. Их называют «поколениями», которых четыре.

Основное различие между ними — тип используемого прогестерона. Хотя это может варьироваться, область используемых гормонов эстрогена намного меньше, наиболее распространенными из них являются этинилэстрадиол или эстрадиол.

Комбинированные гормональные противозачаточные средства также могут использоваться в форме вагинального кольца, такого как НоваРинг; или кожный пластырь, такой как Evra.Оба они классифицируются как противозачаточные средства третьего поколения.

Каковы преимущества таблеток 2-го, 3-го или 4-го поколения?

Как правило, таблетки второго поколения считаются самыми безопасными. Таблетки третьего и четвертого поколения были разработаны для устранения побочных эффектов, которые возникают у некоторых людей при использовании таблеток второго поколения; и поэтому обычно лучше переносятся.

Однако риск развития чувствительного к эстрогену рака (например, рака груди) и образования тромбов несколько выше у женщин, принимающих таблетки третьего и четвертого поколения.

Эта разница в риске все еще очень мала:

• У женщин, которые не принимают таблетки, риск образования тромба составляет примерно 2 из 10 000.
• У женщин, принимающих таблетки второго поколения, он увеличивается до 5–7 из 10 000.
• Для женщин, принимающих таблетки третьего поколения, это примерно от 9 до 12 из 10 000.

Таблетки первого поколения

Противозачаточные таблетки первого поколения имели более высокую концентрацию как эстрогена, так и прогестина. Искусственные версии гормона прогестерона, содержащиеся в таблетках первого поколения, включали норэтинодрел, норэтиндрон, линестренол и этинодиол диацетат.

Таблетки первого поколения были связаны с некоторыми опасениями для здоровья, которые в конечном итоге привели к изменению количества используемых гормонов. Новые таблетки содержат пониженное количество обоих гормонов. Следовательно, таблетки первого поколения больше не доступны в Великобритании.

Таблетки второго поколения

Следующее поколение таблеток вошло в употребление в 1970-х годах и содержало гораздо меньшее количество гормонов. Они содержат прогестины, такие как левоноргестрел и норэтистерон. Многие таблетки, которые выписывают сегодня, содержат эти ингредиенты.

Таблетки второго поколения, которые может прописать врач, включают Микрогинон, Логинон и Лоэстрин.

Таблетки третьего поколения

Примерно через десять лет после выпуска таблеток второго поколения появились таблетки третьего поколения. В этой группе таблеток используются прогестины, такие как норгестимат, дезогестрел, гестоден и ципротерона ацетат.

Таблетки третьего поколения, отпускаемые по рецепту в Великобритании, включают Cilest и Marvelon.

Врачи также могут назначать противозачаточные средства третьего поколения, такие как Евра Патч и НоваРинг, в качестве альтернативы таблеткам.

Таблетки четвертого поколения

Самый последний тип комбинированных оральных контрацептивов содержит прогестины, такие как дроспиренон, номегестрола ацетат или диеногест.

К таблеткам этой группы относятся Ясмин (этинилэстрадиол и дроспиренон), Зоэли (полугидрат эстрадиола и ацетат номегестрола) и Клайра (валерат эстрадиола и диеногест).

Что мне использовать?

Существует множество таблеток разных марок, которые можно использовать, однако они содержат разное количество гормонов и поэтому могут вызывать разные побочные эффекты у разных женщин.

По этой причине, если вам изначально прописали пероральные противозачаточные таблетки одного типа, которые, как вы обнаружите, вызывают нежелательные побочные эффекты; тогда весьма вероятно, что ваш врач порекомендует вам альтернативный тип таблеток, прежде чем он полностью откажется от него как варианта для вас.

Это связано с тем, что небольшое изменение комбинации гормонов может уменьшить любые побочные эффекты, при этом обеспечивая такой же высокий уровень противозачаточной защиты.

На протяжении многих поколений противозачаточные таблетки связывали с повышенным риском образования тромбов; но в последние годы в средствах массовой информации появлялись различные сообщения о том, что новые формы противозачаточных таблеток более опасны, чем их аналоги во втором поколении.

По данным Агентства по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA), в течение одного года в среднем у двух здоровых женщин из 10 000 развивается тромб. При использовании комбинированных оральных контрацептивов любого типа это число увеличивается до пяти-двенадцати женщин из 10 000.

Семейный анамнез и прошлый медицинский анамнез могут подвергнуть кого-то более высокому риску развития тромба, и оба фактора принимаются во внимание лечащим врачом, прежде чем будет принято решение о пригодности лекарства.

Существующие в настоящее время противозачаточные таблетки считаются очень безопасными для использования, и женщины должны быть уверены в своем решении принять их.

Если в этой статье возникли какие-либо вопросы о ваших таблетках и их побочных эффектах, вам следует поговорить с врачом.

Новые антидепрессанты для лечения депрессии у детей и подростков

Депрессия часто встречается у молодых людей и может способствовать множеству негативных результатов, таких как плохая успеваемость, трудности в отношениях со сверстниками и в семье, рост употребления психоактивных веществ и оба попытки и совершил самоубийство.Этот обзор содержал 19 испытаний (в общей сложности 3353 участника), в которых проверялась эффективность антидепрессантов нового поколения (это антидепрессанты, разработанные и используемые с момента разработки трициклических антидепрессантов). К ним относятся хорошо известные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые влияют в первую очередь на химическое вещество мозга, называемое серотонином, а также несколько других новых классов антидепрессантов, которые сейчас используются, которые нацелены на норадреналин и дофамин, а также серотонин и включают селективный норадреналин Ингибиторы обратного захвата (SNRIs), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (NRIs), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина дофамина (NDRI), ингибиторы норадреналина дофамина (NDDIs) и тетрациклические антидепрессанты (TeCAs)) для лечения депрессии у детей и подростков.На основании 14 испытаний (всего 2490 участников) были доказательства того, что у тех, кто лечился антидепрессантом, оценка тяжести депрессии была ниже, чем у тех, кто принимал плацебо, однако величина этой разницы была небольшой. На основании 17 исследований (всего 3229 участников) были получены доказательства повышенного риска (64%) суицидальных исходов для тех, кто принимал антидепрессанты, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если сообщалось о частоте нежелательных явлений, она была выше для тех, кому прописали антидепрессант.Не было доказательств того, что один конкретный тип антидепрессантов нового поколения имел больший эффект, чем другие, по сравнению с плацебо.

Неясно, насколько значимы результаты, касающиеся эффективности этих лекарств, с точки зрения повседневного функционирования молодого человека. Дети и подростки с другими состояниями (такими как тревожность, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ или расстройство поведения), а также с депрессией и лица с риском самоубийства часто исключались из испытаний.Однако эти молодые люди более представительны для населения, обращающегося в клинические службы, поэтому невозможно предсказать, как они отреагируют на антидепрессанты. Для точной оценки качества судебных разбирательств информации часто не хватало. Из-за этих ограничений сложно ответить на вопросы об эффективности и безопасности антидепрессантов для лечения депрессии у детей и подростков. Клиницисты должны предоставлять точную информацию детям и подросткам и их семьям о неуверенности в преимуществах и рисках применения антидепрессантов нового поколения как варианта лечения депрессии.Если решение об использовании лекарства будет согласовано, то флуоксетин может быть препаратом первого выбора с учетом рекомендаций руководства, и, если он используется, следует особенно тщательно оценивать и контролировать риск самоубийства.

Фонд Гейтса вкладывает еще 70 млн долларов в продвижение вакцин против Covid-19 в странах третьего мира, поскольку остаются вопросы безопасности и эффективности — RT World News

Миллиардеры-проповедники вакцины Билл и Мелинда Гейтс завершили глобальные усилия по внедрению вакцины против нового коронавируса, поскольку некоторые ставят под сомнение расплывчатые результаты клинических испытаний вакцины Pfizer, финансируемой Гейтсом.

Фонд пары выделит еще 70 миллионов долларов на разработку и распространение вакцины, заявили они в четверг в пресс-релизе, добавив, что Мелинда Гейтс сделает официальное заявление во время Парижского форума мира.

Пара выделила 50 миллионов долларов на COVAX — международное усилие по обеспечению доступа 92 « стран с низким и средним уровнем доходов » к экспериментальным уколам и 20 миллионов долларов для Коалиции по обеспечению готовности к эпидемиям (CEPI) , который, как предполагается, « даст толчок разработке дополнительного списка многообещающих вакцин-кандидатов .”

Также на rt.com BoJo принимает Билла Гейтса и фармацевтических воротил, чтобы спланировать развертывание вакцины против Covid-19 в качестве военной подготовки Великобритании к «крупнейшим усилиям со времен Второй мировой войны»

Несмотря на то, что в течение последних девяти месяцев неустанно боролся за прививку нового коронавируса и показал, что он надеется заразить им все 7 миллиардов людей на Земле, основатель Microsoft Билл Гейтс, похоже, переключил свое внимание с нынешнего урожая кандидатов на вакцины на вакцины. Далее, утверждается, что у пробок второго поколения « больший потенциал для крупномасштабного производства, температурной стабильности и низкой стоимости производства. »

График выпуска этой вакцины — а вместе с ним и долгожданного возврата к« нормальный »- очевидно, простирается дальше в будущее, и Гейтс намекнул в четверг:« нам еще предстоит пройти долгий путь. go », несмотря на предположение, что« богатых страны, »могут вернуться в свое состояние до Covid-19 к концу 2021 года, всего в прошлом месяце. Генеральный директор Фонда Марк Сузман, похоже, согласился, заявив, что «, чтобы положить конец этой пандемии, потребует крупнейших усилий в области общественного здравоохранения в истории » — даже несмотря на то, что растущее количество статистических данных предполагает, что Covid-19 вряд ли станет массовым убийцей конца света, каким он был изначально. представлены как в СМИ, финансируемых Гейтсом.

Магнат Microsoft полностью готов взять на себя этот «вызов», однако недавно отпраздновал всеобщее сотрудничество в области политики здравоохранения Великобритании через премьер-министра Бориса Джонсона и его страну, которая встала у руля «Большой семерки» — во время которого глобальная конференция « здравоохранения» security », который даст Гейтсам даже больше власти, чем они уже имеют в качестве главных доноров Всемирной организации здравоохранения.

Клеветники Гейтса обвинили фонд пары в использовании популяций из стран третьего мира в качестве « лабораторных крыс » для экспериментальных соединений, а в Южной Африке возникли очаги резистентности, поскольку испытания вакцины проводились поддерживаемым Гейтсом Гави (партнерство между Фондом Гейтса, ВОЗ и Всемирным банком) происходили в этой стране.Заявленная цель Гави — увеличить потребление вакцин в более бедных странах.

Также на rt.com Согнать «антиваксов»? Привлечь религиозных лидеров? Билл Гейтс предупреждает, что США необходимо провести мозговой штурм, чтобы уменьшить «сомнения в отношении вакцинации».

Фармацевтический гигант Pfizer ранее на этой неделе заявил, что его вакцина против Covid-19, в значительной степени финансируемая Гейтсом, была эффективна на 90 процентов, хотя компания не опубликовала результаты своих клинических испытаний, и некоторые медицинские эксперты скептически относятся к небольшому размеру выборки и отсутствие подробностей, касающихся любого аспекта предположительно успешного судебного разбирательства.Еще в сентябре миллиардер намекнул, что Pfizer станет первым производителем лекарств, который запросит экстренное разрешение FDA на свой укол, разработанный в партнерстве с BioNTech. Укол компании основан на механизме мРНК, запускающего иммунный ответ, — модели, которая никогда не использовалась ни в одной другой вакцине, одобренной для потребления человеком.

В то время как Национальная служба здравоохранения Великобритании уже свертывает свои вооруженные силы для доставки укола Pfizer, и США также заявили, что их вооруженные силы будут находиться в резерве для доставки укола Covid-19 до конца года, ни одна западная страна еще не одобрила вакцину против коронавируса.Российская вакцина Sputnik V получила экстренное разрешение, а ее производитель начал выполнять заказы за пределами страны, в то время как несколько китайских вакцин-кандидатов также получили экстренное разрешение.

Также на rt.com Планы на льду: морозильные камеры и логистика — вот причины, по которым вакцина Pfizer является сплошной шумихой и не станет волшебной пулей

Думаете, вашим друзьям будет интересно? Поделись этой историей!

PPT — Антидепрессанты второго поколения в фармакологическом лечении депрессии у взрослых: обновление сравнительной презентации в PowerPoint 2007 г.

Антидепрессанты второго поколения в фармакологическом лечении депрессии у взрослых : обновление сравнительной эффективности 2007 года Проверка в первую очередь, учетные данные

Заявление об аккредитации Заявление об аккредитации врача PRIME Education, Inc.(PRIME®) аккредитован Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования для обеспечения непрерывного медицинского образования врачей. PRIME® назначает эту живую деятельность максимум на 0,50 балла AMA PRA Category 1 Credit ™. Врачи должны заявлять только о заслугах, соизмеримых со степенью их участия в деятельности. Заявление об аккредитации помощника врача AAPA принимает зачетные единицы CME Credit ™ категории 1 AMA для PRA от организаций, аккредитованных ACCME. Заявление об аккредитации практикующей медсестры PRIME Education, Inc.(PRIME®) аккредитована Американской академией практикующих медсестер в качестве утвержденного провайдера непрерывного образования практикующих медсестер. Номер провайдера: 060815. Данная программа аккредитована на 0,5 часа контакта. Идентификатор программы # CER38. Эта программа была спланирована в соответствии со стандартами и политиками AANP CE и стандартами коммерческой поддержки AANP. Заявление об аккредитации медсестер PRIME Education, Inc. (PRIME®) аккредитована в качестве поставщика непрерывного сестринского образования Комиссией по аккредитации Американского центра сертификации медсестер.PRIME® обозначает эту деятельность на 0,5 часа контакта. Заявление об аккредитации медсестер в Калифорнии PRIME® определяет это образовательное мероприятие продолжительностью 0,5 часа для медсестер из Калифорнии. PRIME® аккредитован Калифорнийским советом по медсестринскому делу в качестве лица, одобряющего непрерывное обучение сестринскому делу.

Раскрытие информации Политика раскрытия информации PRIME Education, Inc (PRIME®) поддерживает стандарты ACCME, а также стандарты AANP, ANCC и ACPE, которые требуют, чтобы каждый, кто имеет право контролировать содержание CME / CE деятельность по раскрытию всех финансовых отношений с коммерческими интересами, которые связаны с содержанием деятельности CME / CE.Деятельность CME / CE должна быть сбалансированной, независимой от коммерческих предубеждений и способствовать улучшению или качеству здравоохранения. Все рекомендации, касающиеся клинической медицины, должны основываться на доказательствах, принятых в медицинской профессии. Конфликт интересов возникает, когда люди, которые могут контролировать содержание CME / CE, имеют соответствующие финансовые отношения с коммерческими интересами, которые, следовательно, могут повлиять на его / ее мнение и обучение. Это может включать получение зарплаты, роялти, прав интеллектуальной собственности, консультационных услуг, гонораров, акций или других финансовых выгод.PRIME® выявляет, анализирует и разрешает все конфликты интересов, о которых докладчики, авторы, директора курсов, планировщики, рецензенты или соответствующий персонал раскрывают до начала учебной деятельности для учащихся. Раскрытие отношений не предназначено для предположения или оправдания предвзятости в любой презентации, но сделано для того, чтобы предоставить участникам информацию, которая может иметь потенциальное значение для их оценки презентации. Раскрытие информации для докладчиков, авторов, директоров курсов, планировщиков, рецензентов и / или соответствующего персонала предоставляется вместе с этим мероприятием.В презентациях, в которых полностью или частично представлена ​​информация, касающаяся использования лекарств и / или устройств, не одобренных FDA, аудитории будут раскрыты немаркированные показания или исследовательский характер их предлагаемого использования. Для обсуждения утвержденных показаний, противопоказаний и предупреждений участникам следует обратиться к официальной информации о назначении каждого продукта. Участники должны проверить всю информацию и данные, прежде чем лечить пациентов или применять какие-либо методы лечения, предписанные в этом образовательном мероприятии.Мнения, выраженные в ходе образовательной деятельности, принадлежат представителям преподавателей и не обязательно отражают точку зрения PRIME®, ACCME, AANP, ACPE, ANCC и других соответствующих органов по аккредитации.

Раскрытие информации

Цели обучения Ожидается, что по завершении этого упражнения участник сможет: сравнивать эффективность и действенность антидепрессантов при лечении депрессивных симптомов у взрослых; оценивать пользу и вред антидепрессанты среди определенных подгрупп взрослых пациентов. Применение результатов систематического обзора для улучшения результатов для взрослых пациентов с помощью ориентированного на пациента ухода.

Предпосылки: депрессия • Фармакотерапия • Антидепрессанты 1-го поколения • Трициклические антидепрессанты • Ингибиторы моноаминоксидазы • 2-е поколение антидепрессанты • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина • Другие антидепрессанты 2-го поколения • Депрессивные расстройства: • Большое депрессивное расстройство (БДР) • Дистимия • Субсиндромальная депрессия (включая незначительную депрессию) • Наиболее распространенная Ent: MDD • Поражает 16% (в течение жизни) взрослого населения США • Экономическое бремя (2000 г.): 83 доллара США.1 миллиард — 30% стоимости составляют прямые медицинские расходы Egan BM, et al. JAMA. 2010; 303: 2043-2050. Law, MR et al. BMJ. 2003; 326: 1427-1431.

Фармакотерапия • Эффективность антидепрессантов 1-го и 2-го поколения схожа, однако: • Антидепрессанты 1-го поколения часто вызывают множественные побочные эффекты, которые пациенты считают невыносимыми • Имеют риск причинения вреда при передозировке или в сочетании с некоторыми другими лекарствами • Антидепрессанты 2-го поколения находятся в центре внимания данного обзора, поскольку они • имеют относительно благоприятный профиль побочных эффектов • играют заметную роль в ведении пациентов с БДР Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Фазы лечения клинической депрессии ВРЕМЯ Эпизод депрессии Ремиссия Устойчивая ремиссия ПОВЫШЕННАЯ ТЯЖЕСТЬ Исходные неразрешенные симптомы НЕКОТОРЫЕ СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ Ответ Лечение начинается Рецидив клинической депрессии Острая фаза Фаза продолжения Фаза поддержания ≥ 6-12 недель 4-9 месяцев 1 год По материалам: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry.1991; 52 Приложение: 28-34.

Антидепрессанты 2-го поколения в США Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Ключевые вопросы: KQ1a — KQ2b Отличаются ли обычно используемые лекарства от депрессии по эффективности или действенности при лечении депрессивных симптомов? (KQ1a) Если пациент реагировал на один агент в прошлом, лучше ли этот агент, чем существующие альтернативы при лечении депрессивных симптомов? (KQ1b) Существуют ли какие-либо различия в эффективности или действенности между составами антидепрессантов второго поколения с немедленным и пролонгированным высвобождением? (KQ1c) Отличаются ли антидепрессанты 2-го поколения эффективностью или эффективностью для предотвращения рецидива у лиц, отвечающих на лечение антидепрессантами (т.д., фаза продолжения) или рецидива (то есть фаза поддержки), когда пациент продолжает прием препарата, на который он первоначально ответил, или переключается на другой антидепрессант? (KQ2a) Отличаются ли альтернативные антидепрессанты второго поколения по эффективности или действенности для взрослых с депрессивным синдромом, который не ответил на лечение острыми антидепрессантами или у которых был рецидив (фаза продолжения) или рецидив (фаза поддержки)? (KQ2b) Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.Effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. .

Ключевые вопросы: KQ3-KQ5 С сопутствующими симптомами, такими как тревога, бессонница и нейровегетативные симптомы, отличаются ли лекарственные препараты или комбинации лекарств по эффективности или действенности для лечения депрессивного эпизода или для лечения сопутствующих симптомов? (KQ3) Отличаются ли обычно используемые антидепрессанты безопасностью, нежелательными явлениями или приверженностью к лечению у взрослых с депрессивным синдромом? (KQ4a) Существуют ли какие-либо различия в безопасности, побочных эффектах или приверженности между препаратами антидепрессантов второго поколения с немедленным и пролонгированным высвобождением? (KQ4b) Чем отличается эффективность, результативность или вред лечения депрессивным синдромом антидепрессантами для следующих подгрупп населения? • Пожилые или очень пожилые пациенты • Другие демографические группы (в зависимости от возраста, этнической или расовой группы и пола) • Пациенты с сопутствующими медицинскими заболеваниями (например,g., ИБС, рак) • Пациенты с сопутствующими психическими и поведенческими расстройствами (например, расстройства, связанные с токсикоманией) • Пациенты, принимающие другие лекарства Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. .

Структура сравнительного обновления эффективности антидепрессантов второго поколения KQ1, KQ2, KQ3, KQ5 Промежуточные исходы Лечение БДР, дистимии или субсиндромальных депрессивных расстройств • KQ1, KQ3 • Острая фаза • Ответ KQ2 • Ремиссия KQ3 • Фаза продолжения • Поддержание реакции • Поддержание ремиссии • Окончательные результаты для здоровья • Качество жизни • Функциональные возможности Антидепрессанты второго поколения KQ4 Неблагоприятные эффекты лечения Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Оценка силы доказательств Рейтинги на основе структуры GRADE (классификация оценок, разработки и оценки рекомендаций) Соображения: количество исследований, размер исследований, сила дизайна исследования и качество отдельных исследований Сила доказательств разделена на 4 категории: e Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.Effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. 10 Слишком короткий срок действия • 84 Неправильная популяция • 142 Неправильный препарат • 197 Неправильный результат • 260 Неправильная публикация • 279 Не учитывает интересующие результаты • 464 Неправильный дизайн • 79 Низкое качество • * Для каждой статьи возможны несколько причин исключения для каждой статьи 1 457 полных текстов статьи, оцененные на соответствие критериям отбора. 228 исследований (267 статей), включенных в качественный синтез. Право на участие. 92 исследования, включенных в количественный синтез. • Степень достоверности доказательств (высокий, средний, низкий или недостаточный) на основе методических указаний для программы EPC; исходы, для которых у нас нет исследований, обозначены как доказательства.• Хорошие, удовлетворительные или плохие оценки связаны с оценками качества каждого исследования; см. главу «Методы» основного отчета. Мы предоставляем обозначения только для хороших (или плохих) исследований; все остальные исследования хорошего качества.

Обзор результатов антидепрессантов 2-го поколения • Как правило, антидепрессанты 2-го поколения имеют схожую эффективность • 37% пациентов без улучшения • 53% имели только частичное улучшение • 25% — 33% улучшение при добавлении или замене другого препарата, если первый препарат = без улучшения • Эти препараты работали с разной скоростью • 7 исследований, финансируемых производителем миртазапина, показали, что он действует быстрее, чем циталопрам, флуоксетин, пароксетин или сертралин Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Обзор результатов антидепрессантов 2-го поколения • В среднем у 63% наблюдалось ≥ 1 побочного эффекта • Наиболее распространенными являются тошнота и рвота, запор, диарея, головокружение, головная боль и бессонница • Венлафаксин, SNRI, ассоциированный с более высокая частота тошноты и рвоты, чем у СИОЗС. • Венлафаксин с большей вероятностью будет отменен из-за побочных эффектов, чем СИОЗС, но с меньшей вероятностью будет отменен из-за недостаточной эффективности • Сертралин с большей вероятностью вызовет диарею, чем бупропион, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, нефазодон, пароксетин, венлафаксин. = ингибитор обратного захвата серотонина-норэпинефрина; СИОЗС = селективный ингибитор обратного захвата серотонина Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Обзор результатов антидепрессантов 2-го поколения Миртазапин приводил к большему увеличению веса, чем флуоксетин, пароксетин, венлафаксин или тразодон. Тразодон показал более высокие показатели сонливости, чем бупропион, флуоксетин, миртазапин, пароксетин или венлафаксин. У пароксетина и венлафаксина были самые высокие показатели синдрома отмены — синдрома, который может возникнуть после прерывания, снижения дозы или прекращения приема СИОЗС или СИОЗСН.Флуоксетин вызывал самые низкие показатели синдрома. Бупропион с меньшей вероятностью вызывает сексуальную дисфункцию, чем флуоксетин, пароксетин или сертралин. Пароксетин имел более высокие показатели сексуальной дисфункции, чем флуоксетин, флувоксамин, нефазодон или сертралин. Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Обзор результатов антидепрессантов 2-го поколения Эффективность всех лекарств 2-го поколения существенно не различалась при лечении депрессии у пациентов с сопутствующей тревогой Эффективность всех лекарств не различалась между людьми старше 55 лет лет или людей с диабетом 2 типа.Нет данных о сравнении антидепрессантов 2-го поколения, когда пациент реагирует на один агент, а затем ему требуется переключиться на другого агента (например, из-за изменений в пособиях по медицинскому страхованию). Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ 1a: большое депрессивное расстройство Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ 1a: Дистимия Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ 1a: Субсиндромальная депрессия Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ 1b: Повышение эффективности / действенности с ранее эффективными лекарствами Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ1c: эффективность / действенность — IR по сравнению с XR CR = контролируемое высвобождение; IR = немедленное высвобождение; XR = расширенный выпуск. Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ2a: Поддержание ответа или ремиссия Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ2b: Достижение ответа при неотзывчивом или рецидивирующем заболевании Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей тревогой Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF.Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей бессонницей Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей низкой энергией Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.Effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей меланхолией Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей болью Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с психомоторными изменениями Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ3: Лечение депрессии у пациентов с сопутствующей соматизацией Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4a: Риск вреда — Общие Переносимость Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4a: Риск причинения вреда — Общее Переносимость, продолжение Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4a: Риск вреда — серьезные неблагоприятные события События Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4a: Риск вреда — серьезные неблагоприятные последствия События, продолжение Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4a: Риск вреда — приверженность Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно на: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ4b: Различия в вреде — MDD Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ5: Подгруппы — возраст

Сводка результатов, KQ5: Подгруппы — пол Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Сводка результатов, KQ5: Подгруппы — сопутствующие заболевания Gartlehner G, et al. AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Клинический итог: ограничения Большинство испытаний проводилось в тщательно отобранных популяциях. Систематическая ошибка публикации может повлиять на оценки некоторых сравнений. Сравнение смешанного лечения не может окончательно исключить различия в эффективности. Доказательства внутри подгрупп были ограничены. Gartlehner G, et al.AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Клинический итог: Заключение Текущие данные не оправдывают рекомендации конкретного антидепрессанта 2-го поколения на основе различий в эффективности При выборе лекарства можно учитывать различия в начале действия и побочных эффектах. Gartlehner G, et al. . AHRQ. Паб № 12-EHC012-EF. Доступно по адресу: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Благодарим вас за возможность поделиться этой информацией с вам • Для CE / CME: • www.ce.effectivehealthcare.ahrq.gov/credit • Используйте код: CER38 • Для электронных копий клинического руководства используйте руководство для потребителей и полный систематический обзор • www.effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageaction=displayproduct&productID=862 • Бесплатные печатные копии • Информационный центр публикаций AHRQ (800 ) 358-9295 Мы рекомендуем вам регулярно посещать веб-сайт непрерывного образования AHRQ, чтобы участвовать в будущих программах.

3-е поколение уже здесь

180 Этот веб-сайт использует файлы cookie для улучшения вашего опыта. Продолжая использовать этот веб-сайт, вы соглашаетесь с нашей Политикой в ​​отношении файлов cookie.

Бренды

Strenx Hardox Docol GreenCoat Toolox Армокс SSAB Boron SSAB Domex Форма SSAB SSAB Laser SSAB Weathering SSAB Multisteel COR-TEN

Продукты

Решения для мастерских Отрасли Категории стали .