Аутохтонно: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Клиника малой психиатрии››

Аффективная патология у больных нервной булимией подросткового возраста

В настоящее время многие исследователи [1—4] отмечают снижение возраста больных в период манифестации нервной булимии (НБ) и нарастание ее распространенности во втором десятилетии жизни. Это делает проблему расстройств булимического спектра актуальной для детской и подростковой психиатрии.

Одним из важных аспектов рассматриваемой проблемы является высокий уровень коморбидной патологии при НБ, утяжеляющей психическое состояние больных и затрудняющей проведение терапевтических мероприятий. В этом отношении особое внимание издавна привлекает депрессия. Значительную частоту депрессивных состояний у больных отмечал еще при первом описании НБ G. Russell [5]. В конце XX века ряд зарубежных психиатров [6, 7] пытались даже рассматривать НБ как вариант эндогенной депрессии. Кроме того, было обнаружено [8] накопление в семьях больных НБ случаев расстройств настроения и больных НБ в семьях пациентов с депрессией, что дало основание предполагать наличие общих этиологических факторов при этих заболеваниях.

Имеются наблюдения [9], что сниженное настроение у больных НБ усиливает побуждение к приему пищи, причем выраженность негативного аффекта значимо коррелирует с числом эпизодов переедания. Наиболее явная коморбидная взаимосвязь прослеживается между НБ и биполярным аффективным расстройством (БАР), особенно II типа (сочетание больших депрессивных эпизодов и гипоманий) по DSM-5 [10], причем эта коморбидность ассоциируется с ранним началом и более тяжелым течением аффективного заболевания [11—13].

Коморбидные НБ аффективные нарушения у больных подросткового возраста пока остаются мало исследованными. Можно лишь указать работы, в которых было показано, что у девушек-подростков, страдающих НБ, риск развития как «большой» депрессии, так и дистимии превышает популяционный [3], и что в этой возрастной категории дистимия выявляется у больных НБ чаще, чем выраженные депрессивные состояния [14]. Это позволяет допустить, что аффективная патология может быть фактором риска развития расстройств пищевого поведения (РПП).

Цель настоящего исследования — изучение особенностей аффективной патологии у больных НБ детского и подросткового возраста, коморбидных взаимовлияний этих заболеваний, а также роли нарушений настроения в развитии РПП.

Материал и методы

В исходную выборку вошли 57 подростков женского пола с типичной формой НБ, которые в 2009—2016 гг. были проконсультированы на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, а также в детско-подростковых отделениях Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков и психиатрической больницы № 15 Москвы. После этого в исследование были включены 52 (91%) пациентки, состояние которых соответствовало критериям рубрик F50,2 — типичная НБ и F30—F39 — расстройства настроения. Исключались больные с первичной эндокринной патологией и расстройствами шизофренического спектра.

Возраст больных варьировал от 13,9 до 17,4 года (средний 16,4±0,9 года). Длительность Н.Б. на момент начала исследования колебалась от 3,5 до 28 мес (средняя 11,1±7,2 мес). Индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах 18,6—28,7 кг/м² (средний — 22,0±2,4 кг/м²), т. е. ни у одной из больных не обнаруживалось как белково-энергетического дефицита, так и ожирения.

Для оценки тяжести РПП применялась шкала-опросник «тест отношения к еде» — EAT-26, являющийся одним из наиболее распространенных инструментов для изучения РПП [15—17]. Определение выраженности аффективной патологии проводилось как психопатологическим методом, так и с использованием шкалы депрессии Бека [18—20].

После амбулаторной консультации или выписки из стационара больные наблюдались катамнестически в течение от от 1 года до 7 лет.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью статистической компьютерной программы AtteStat [21].

Результаты

Клинические особенности и динамика развития НБ и коморбидных аффективных расстройств позволили выделить три основные группы больных.

Первая группа включала 18 (35%) девушек, у которых НБ развивалась на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов.

Манифестация НБ приходилась в этих случаях на возраст 14,6—17,0 года (средний 15,8±0,8 года). Ей предшествовал анорексический этап продолжительностью от 1,5 до 13 мес (средняя 6,5±4,7 мес), клинические проявления которого у 5 (28%) больных соответствовали критериям типичной нервной анорексии (НА), а у 13 (72%) — атипичной.

В семейном анамнезе больных этой группы у родственников первой и второй степени родства психопатологические проявления аффективного спектра в течение жизни были выявлены во всех 18 (100%) случаях: в 10 (56%) — депрессивные эпизоды, причем в 6 (33%) — повторные, в 6 (33%) — гипертимный аффективный темперамент; в 2 (11%) — дистимия. У матерей 5 (28%) больных в течение жизни отмечались РПП: в 2 (11%) случаях — типичная НА, в 3 (17%) — атипичная. У 6 (33%) родственников была диагностирована алкогольная зависимость, у 4 (22%) — тревожно-фобические проявления.

Преморбидная личность 14 (78%) больных первой группы определялась сочетанием выраженных в той или иной степени психастенических и истерических черт, а 4 (14%) — психастенических и шизоидных, причем у всех больных отмеченные личностные особенности не выходили за рамки акцентуации характера [22].

Во всех 18 случаях развитие депрессии на 3—11 мес (всреднемна 7,7±2,6мес)опережаломанифестацию Н.Б. Возрастпациентов к периоду началадепрессииварьировалот 12,9 до 15,4 года (средний— 14,1±0,8года).В структуре депрессивного аффекта ведущее место занимали адинамические проявления, сочетавшиеся у 8 (45%) больных с тревогой, у 6 (33%) — с дисфорией и у 4 (22%) — с тоской, в виде тревожно-адинамических, адинамически-дисфорических и тоскливо-адинамических состояний.

В 13 (72%) случаяхдепрессияпредшествовалаанорексическомуэтапуипротекаласозначительнойвыраженностьюдисморфофобического симптомокомплекса, соответствуя по клиническим проявлениям юношеским дисморфофобическим депрессиям [23, 24]. Депрессивные дисморфофобические переживания постепенно складывались в сверхценную идею недовольства своей фигурой и необходимости ее улучшения, что приводило к следованию все более строгим диетам, потере массы тела и развитию НА.

Вдругих 5 (28%) случаях депрессия проявлялась уже впериоде «анорексической» симптоматики. Помнениюбольшинстваисследователей [20, 25—27] ограничениеприемапищи, недостатокпоступленияворганизмпредшественниковразличныхбиологическиактивныхвеществ, втомчислесеротонина, гормональныйдисбалансиголодовойстрессиграютрольпровоцирующегофактораразвитиядепрессииубольныхНА.

После манифестации собственно НБ выраженность депрессивных проявлений нарастала, чему способствовали тяжелый дистресс, связанный с необходимостью постоянно сопротивляться повышенному аппетиту, осознание неспособности контролировать процесс питания, реализовать сверхценную идею обретения идеальной фигуры, глобальной неудачи в жизни и бессилия; депрессивные идеи самоуничижения и недовольства собой принимали вид самообвинений в безволии, перееданиях и очистительном поведении.

В этот период депрессия достигала средней тяжести, в 15 (83%) случаях появлялась витализация негативного аффекта, в 14 (78%) — эндогенный суточный ритм, в 15 (83%) — суицидальные мысли, в 4 (22%) — суицидальные попытки, а в 3 (17%) — аутоагрессивные действия в виде эпизодических самопорезов.

Были получены статистически значимые корреляции показателей тяжести аффективной симптоматики и РПП, оценивавшихся с использованием шкалы депрессии Бека и EAT-26: коэффициент корреляции Пирсона r=0,624; p=0,005 (проверка нормальности распределения осуществлялась по критерию Шапиро—Уилка).

Катамнестическое наблюдение больных позволило выделить два основных варианта динамики НБ и ассоциированных с ней аффективных расстройств. При первом варианте, наблюдавшемся у 14 (78%) больных, депрессия сменялась эпизодом гипомании, сопровождавшимся сглаживанием РПП, и дальнейшим чередованием депрессивных и гипоманиакальных состояний с обострением НБ в депрессивную фазу и редукцией — в гипоманиакальную.

Состояние можно было расценить как БАР II типа c течением, близким к континуальному. У 6 (33%) больных на всем протяжении катамнестического прослеживания сохранялось примерное равенство продолжительности гипоманиакальных и депрессивных состояний с клинически значимыми проявлениями НБ в депрессивной фазе, а у 8 (44%) — наблюдалось постепенное увеличение продолжительности гипоманий, сопровождавшееся сокращением и снижением тяжести депрессий, в течение нескольких лет формировалась устойчивая гипомания с полной ремиссией НБ.

При втором варианте динамики, отмечавшемся у 4 (22%) больных, имели место затяжные рекуррентные униполярные депрессивные состояния с РПП [28], перемежавшиеся непродолжительными неполными (симптоматические) ремиссиями. При повторных эпизодах наблюдалось постепенное снижение тяжести депрессивного аффекта, клинические проявления НБ также смягчались, трансформируясь в атипичные, часто трудно дифференцируемые РПП.

Вторая группа объединяла 7 (13%) больных, у которых НБ развивалась в коморбидной связи с реактивной депрессией, вызванной продолжительно действующими или сочетанными психотравмирующими воздействиями (гибель близкой подруги, уход из семьи любимого отца, невозможность занять привычные лидерские позиции в новом коллективе сверстников, непоступление в престижное учебное заведение и т. п.).

Появление симптоматики НБ приходилось на возраст 14,8—16,3 года (средний — 15,6±1,2 года). Статистически значимых различий возраста больных в период манифестации во второй группе по сравнению с первой не было. Во всех 7 (100%) случаях развитию НБ предшествовал непродолжительный — 1—1,5 мес анорексический этап, не достигавший степени выраженности типичной НА.

В семейном анамнезе у родственников первой и второй степени родства 3 (43%) больных были выявлены депрессивные состояния (в 2 случаях психогенно спровоцированные), еще в 3 (43%) — тревожно-фобические расстройства, в 2 (29%) — алкогольная зависимость.

В доманифестном периоде личность больных определялась сочетанием психастенических радикалов с выраженными в той или иной степени истерическими чертами, не выходившими за рамки явной акцентуации характера [22].

Начало психогенной депрессии в этих случаях на 2—5 мес опережало манифестацию НБ. В структуре аффекта преобладали астено-адинамические проявления, сочетавшиеся с тревогой и раздражительностью. У 3 (43%) больных отмечались аутоагрессивные действия (самопорезы). К доминирующим в сознании психогенным переживаниям быстро присоединялись депрессивные идеи малоценности, недовольства собой, своей внешностью, сверхценные дисморфофобические построения с объяснениями жизненных неудач недостатками фигуры и последующими попытками их коррекции, которые носили характер непреодолимой пессимистической фиксации на воплощении сверхценных идей. Для этой группы больных была характерна быстрая трансформация анорексической симптоматики в типичную Н.Б. Развитие последней сопровождалось значительным углублением сниженного настроения и эндогенизацией депрессии, когда вызвавшая ее ситуация переставала звучать в переживаниях больных и преобладающим становился аффект тоски с витализацией у 4 (57%) больных и эндогенным суточным ритмом у 2 (29%).

Катамнестическое наблюдение у этой группы больных показало благоприятную динамику как НБ, так и аффективных нарушений. На фоне комплексной терапии отмечалось достаточно быстрое (в течение 3—6 мес) улучшение настроения и сглаживание проявлений НБ. В дальнейшем у этих больных формировалась устойчивая ремиссия. Вес и ИМТ возвращались к доболезненным показателям, значимой негативной психологической реакции на прибавку в весе не наблюдалось. Через 4—7 лет у всех больных отмечалось полное отсутствие РПП и иных дезадаптирующих психопатологических проявлений, они успешно учились в вузах, работали, имели достаточно широкий круг общения, разнообразные увлечения и интересы. У 4 (57%) больных указанные изменения достигали степени мягких гипоманиакальных состояний, позволявших предположить развитие «подпорогового» БАР [29, 30].

Третья группа включала 27 (51%) пациенток, у которых НБ развивалась в тесной связи с хроническими расстройствами настроения, соответствующими критериям дистимии по МКБ-10. В этой группе манифестация НБ приходилась на возраст 14,2—16,7 года (средний — 15,1±0,8 года). Развитию Н.Б. предшествовал продолжительный период — от 6 мес до 3 лет (средний — 18±8,1 мес) атипичных РПП анорексического характера с недовольством своей фигурой, «страхом полноты», повторными периодами диет с последующими срывами и колебаниями массы тела. Случаев типичной НА в этой группе не было.

В семейном анамнезе 11 (41%) больных у родственников первой и второй степени родства в течение жизни были выявлены тревожно-фобические расстройства, у 7 (26%) — алкогольная зависимость, у 6 (22%) — дистимия (в 3 (11%) случаях с эпизодами двойной депрессии), у 6 (22%) — гипертимный аффективный темперамент, у 3 (11%) — легкие депрессивные эпизоды (в 2 (7%) случаях — рекуррентные). Клинически значимых РПП также не наблюдалось, однако у 11 (41%) матерей больных обнаружилось чрезмерное внимание к фигуре, постоянно высказывающиеся опасения по поводу набора веса, переедания, «доставшейся им наследственной конституции, предрасполагающей к полноте».

Преморбидная личность 16 (59%) больных определялась сочетанием выраженных в той или иной степени психастенических (ближе к ананкастным) и истерических радикалов, 5 (19%) — психастенических и шизоидных, 2 (7%) — истерических и шизоидных, 2 (7%) — ананкастными чертами, не выходившим за рамки явной акцентуации характера [22]. Это давало основание считать, что в генезе хронических нарушений настроения в третьей группе больных основную роль, по-видимому, играли наследственно-конституциональные факторы. Речь идет о конституционально-депрессивном варианте циклоидных личностей, выделенном П.Б. Ганнушкиным [31], или депрессивном темпераменте, описанном H. Akiskal и G. Mallaya [32]. Расстройства эмоций и настроения начинали проявляться уже в дошкольном и младшем школьном возрасте, а в подростковом — складывались в картину дистимии, в структуре которой преобладали адинамия с раздражительностью, дисфорией, ангедонией. Как отметила одна из больных 15 лет: «Сколько себя помню, с 6—7 лет, настроение почти всегда было грустно-уныло-злое».

На фоне устойчивой гипотимии со сниженной самооценкой и недовольством собой легко возникали дисморфофобические переживания, устойчивое неприятие своей фигуры, формировались зависимость настроения от массы тела и сверхценное стремление к снижению веса. Уже в младшем и среднем школьном возрасте гипотимия сочеталась с явлениями дисморфофобии и отдельными попытками ограничения приема пищи с последующими срывами, к 12—13 годам такие попытки становились регулярными и составляли сущность затяжного анорексического этапа.

Манифестация собственно НБ сопровождалась углублением расстройств настроения, достигавшим уровня двойной депрессии (эпизод «большой» депрессии на фоне дистимии [10, 33]), в структуре которой преобладали адинамические, дисфорические и истероформные проявления, к которым присоединялись тоска и тревога, часто с витализацией. В этих случаях имели место статистически значимые положительные корреляции тяжести аффективной симптоматики и НБ, оценивавшихся с использованием шкалы депрессии Бека и опросника EAT-26, со значениями коэффициента корреляции Пирсона r=0,867 (p=0,0001) и r=0,753 (p=0,0003) соответственно (проверка нормальности распределения осуществлялась по критерию Шапиро—Уилка).

Катамнестическое наблюдение продолжительностью до 7 лет показало, что только у 8 (30%) больных отмечалась ремиссия с отсутствием клинически значимых РПП. У остальных 19 (70%) больных в течение всего срока катамнестического наблюдения сохранялись проявления дистимии и РПП, причем НБ трансформировалась в труднодифференцируемые атипичные формы. У больных с благоприятным исходом отмечались повторные кратковременные, не превышавшие 1—2 мес периоды ослабления дистимии, связанные с достижением временного снижения массы тела, благоприятными событиями жизни или аутохтонные, в эти периоды сглаживались и РПП. Следует отметить, что даже у больных с наиболее благоприятным прогнозом дисморфофобические идеи полностью не дезактуализировались, а уровень социального функционирования был снижен по сравнению со здоровыми сверстниками.

Обсуждение

Полученные данные показывают, что НБ, манифестирующую в подростковом периоде, отличает высокий уровень коморбидности с расстройствами аффективного спектра, причем последние предшествуют развитию РПП. Наиболее часто встречающейся формой коморбидной аффективной патологии у больных подростковой НБ оказалась дистимия с эпизодами двойной депрессии, вторым по частоте было БАР II типа (развитие НБ ассоциированно с депрессивными фазами БАР отмечалось более чем у 1/3 больных), реже НБ развивалась в связи с психогенно спровоцированными депрессиями, нередко сменявшимися мягкими гипоманиями, и наименее характерной была коморбидность НБ с аутохтонной рекуррентной униполярной депрессией.

Аффективным расстройствам коморбидным подростковой НБ был присущ ряд общих клинических особенностей: ранняя манифестация, большая тяжесть и длительное персистирование аффективной симптоматики, часто сохраняющейся в течение всего периода катамнестического наблюдения. Для дистимии были характерны устойчивость негативного аффекта, частые декомпенсации и повторные эпизоды двойной депрессии, для БАР — близкое к континуальному течение, для униполярной рекуррентной депрессии — затяжные депрессивные фазы с непродолжительными неполными (симптоматические) ремиссиями. Продолжительность даже наиболее благоприятных эндоформных депрессий составляла более 1 года.

Обращают на себя внимание сложные взаимоотношения психогенных, конституциональных и эндогенных факторов в развитии рассматриваемых расстройств. Во многих случаях клиническая картина и динамика депрессий, развившихся аутохтонно на фоне наследственно-конституциональной предрасположенности и несущих все основные черты эндогенной гипотимии, на последующих этапах динамики, в период активных проявлений НБ, в большей степени определяются уже психогенными влияниями, начинают звучать реактивные переживания бессилия добиться стройности и невозможности снизить свой вес, а улучшение и ухудшение состояния часто оказывается обусловлено благоприятными или неблагоприятными психосоциальными воздействиями, а также колебаниями массы тела. В то же время психогенные на начальных этапах гипотимические состояния по мере течения зачастую приобретают черты, характерные для эндогенной аффективной патологии, нередко с явлениями биполярности.

Рядом авторов [14, 18, 34, 35, 36] была отмечена существенная роль гипотимии в генезе РПП. Перерастание депрессивных идей в особые пессимистические построения дисморфофобического содержания с дальнейшим формированием сверхценного стремления к улучшению фигуры и РПП, выявленное нами ранее у части больных НА и определенное как аффективный механизм развития заболевания [28], в случае НБ с началом в подростковом возрасте было преобладающим.

Отмечавшаяся в периоде формирования НБ тесная ее связь с гипотимией прослеживается и на последующих этапах. В активной фазе тяжесть НБ и депрессии статистически значимо положительно коррелируют, наблюдается параллелизм нарастания и сглаживания их клинических проявлений. Булимическая симптоматика и расстройства настроения как бы «спаиваются», образуя более широкий аффективно-поведенческий симптомокомплекс, причем гипотимия поддерживает булимическую симптоматику, а нарастание проявлений НБ является значимым фактором углубления депрессии, образуя патологический замкнутый круг.

Была отмечена также отчетливая связь между исходами НБ и особенностями динамики аффективной патологии: нормализация настроения или развитие гипомании способствовало становлению ремиссии РПП. Соответственно худший клинико-социальный исход обнаружился у больных с длительно персистирующей гипотимией, в рамках дистимии и затяжных униполярных депрессий рекуррентного депрессивного расстройства, более благоприятный — при чередовании депрессий и гипоманий в структуре II типа БАР, а наилучший — при однократных психогенно спровоцированных эндореактивных депрессиях.

Другими исследователями [12, 30, 37, 38] также были получены данные об одновременности ослабления булимической и депрессивной симптоматики при проведении эффективных фармако- и психотерапевтических воздействий, при этом положительный эффект антидепрессантов при НБ нередко объясняли их влиянием на коморбидную депрессию. В публикациях последних лет [8, 12, 39, 40] отмечается общность наследственных факторов и патогенетических механизмов РПП и аффективных расстройств и большая роль отводится нарушениям серотониновой нейротрансмиссии.

Полученные в нашем исследовании данные указывают на то, что для достижения ремиссии подростковой НБ большую роль играет своевременная терапия депрессивных и дистимических состояний. Принимая во внимание сопряженность гипотимии с психогенными влияниями, особое значение приобретают психотерапевтическое воздействие и разработка комплексного подхода к лечению Н.Б. Одной из моделей такой терапии является разработанная Ю.С. Шевченко и А.А. Северным [41] пятиуровневая терапия, включающая медикаментозный, нейропсихологический, бихевиоральный, синдромальный и социально-личностный блоки.

В заключение можно отметить, что коморбидность НБ с затяжными униполярными рекуррентными депрессиями и конституционально обусловленными хроническими расстройствами настроения, а также преобладание депрессивных состояний над гипоманиакальными в структуре коморбидного БАР оказываются в числе факторов ее неблагоприятного исхода. В тех случаях, когда развитие НБ ассоциировано с психогенной/эндореактивной депрессией, наличие в клинической картине коморбидного БАР продолжительных гипоманиакальных эпизодов, а дистимии — повторных аутохтонных или ситуационно обусловленных периодов улучшения настроения могут указывать на более благоприятный исход. Отдаленная динамика аффективной патологии, особенно затяжных гипотимических и гипоманиакальных состояний, значимых для исходов подростковой НБ, остается не вполне ясной и требует дальнейших исследований с более длительным катамнестическим наблюдением.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Варианты заболевания, отнесенные к аффектдоминантной форме, в основном соответствуют понятию шизоаффективного психоза как нозологически самостоятельного заболевания и его определению. Как уже отмечалось, картина типологических вариантов шизоаффективного приступа при аффектдоминантной форме характеризуется наряду с аффективными расстройствами развитием неаффективного бреда по типу острого чувственного бреда в его психопатологически различных вариантах — от бреда восприятия до бреда воображения. При этом картина бредовых расстройств соответствует хотя бы одному диагностическому критерию шизофрении в МКБ-10. Конкретные их проявления имеют разную клиническую значимость для оценки дальнейшего течения и прогноза болезни. Соотношение собственно бредовых и аффективных расстройств (по длительности) в картине одного шизоаффективного эпизода при аффектдоминантной форме составляет в среднем 1:20.

Заболевание развивается чаще у лиц с шизоидными чертами, степень выраженности которых носит характер акцентуации, реже — достигает психопатического уровня. Доманифестные (продромальные) проявления обнаруживаются за много лет до манифестации заболевания шизоаффективным приступом. На продромальных этапах заболевания, обычно в возрасте 10—12 лет, отмечаются проявления реактивной лабильности в виде депрессивных реакций в ответ на эмоционально значимые психогении. У некоторых больных на доманифестном этапе, продолжающемся несколько лет, с годами формируются депрессии эндореактивной структуры. За 2—3 года до манифестации шизоаффективного психоза тяжесть аффективной симптоматики начинает нарастать вследствие углубления, эндогенизации и витализации депрессий. Появляются преимущественно биполярные аффективные фазы иногда сдвоенные. При этом первой в их серии и более глубокой, как правило, бывает депрессия, но иногда возможно преобладание и маниакальных расстройств. Нарушений социально-трудовой адаптации на доманифестном этапе не отмечается.

Манифестный шизоаффективный приступ при аффектдоминантной форме развивается в большинстве случаев после экзогенной провокации (психогенной, соматогенной), реже — аутохтонно. В его динамике наиболее отчетливо представлены характерные этапы, сменяющие друг друга и составляющие особенности присущего ему стереотипа развития расстройств — аффективных, аффективного бреда, бредовых неаффективных и вновь аффективных на этапе обратного развития расстройств в приступе. Длительность аффективных расстройств в манифестных состояниях варьирует от 1,5 мес до 3 лет (в среднем — более 6 мес), а бредовых расстройств — от 2 дней до 3 нед (в среднем 2 нед).

Картина аффектдоминантного шизоаффективного приступа может проявляться в разных вариантах и определяется особенностями острого чувственного бреда: острым бредом восприятия, наглядно-образным или интеллектуальным бредом воображения.

Вариант с преобладанием в картине приступа острого чувственного бреда по типу бреда восприятия. Манифестация шизоаффективного приступа в большинстве таких случаев происходит после психогений. Собственно бредовые расстройства обычно формируются после депрессий апатоадинамического характера, реже — после классических тоскливых депрессий. Очень редко они возникают после веселых маний. Непосредственному формированию бреда восприятия предшествует период «изолированного» аффективного бреда продолжительностью 1—2 нед. Длительность таких шизоаффективных состояний в среднем 7—8 мес.

В зависимости от степени завершенности синдрома бреда восприятия он может ограничиваться бредовым настроением, развитием бреда инсценировки или формированием бреда символического значения.

В тех случаях, когда картина бреда восприятия ограничивается бредовым настроением, бред формируется только после классической меланхолической депрессии. Предшествующая психогения находит отражение в содержании депрессивных переживаний больных. Через 1—2 нед происходит развитие очерченного и стойкого депрессивного бреда, который на высоте психоза сменяется картиной неаффективных бредовых расстройств, характеризующихся отсутствием законченной фабулы бреда. Вместо депрессивных переживаний начинает главенствовать бредовой аффект напряжения, глобальной подозрительности, недоверия, ощущения надвигающейся опасности транзиторного характера — от нескольких часов до 5 дней. Выход из психотического состояния критический. В течение последующих 2—3 нед состояние вновь определяет депрессивный аффект, после редукции которого возвращается полная критика к¹ болезненным переживаниям.

Развитию бреда инсценировки у подавляющего большинства больных также предшествует депрессивный аффект, но в этих случаях его картина соответствует апатоадинамической депрессии, а началу их формирования лишь в половине наблюдений предшествуют психогении. Через 2—3 мес структура депрессии усложняется за счет депрессивных идей осуждения и самообвинения в течение 1,5—2 нед. На этапе формирования неаффективных бредовых расстройств также происходит видоизменение аффекта, но доминирующим становится аффект недоумения и растерянности, а бредовые переживания определяются ощущением розыгрыша, переживанием измененности окружающего и поведения других людей с характером их неестественности и подстроенности (бред интерметаморфоза). Бредовые расстройства отличаются здесь фрагментарностью, выраженной лабильностью и динамизмом развертывания. Проявления бреда интерметаморфоза длятся 1—2 нед и редко сосуществуют с предшествующим аффективным бредом. Выход из бредового психоза также критический, но на этапе его обратного развития в течение 2—3 мес на фоне депрессивных расстройств могут возникать кратковременные обострения в виде рудиментарного бреда инсценировки. В последующем формируется критика к болезненным переживаниям.

Бред символического значения в картине шизоаффективного состояния одинаково часто развивается как после психопатоподобных и веселых маний, так и после тревожных и апатоадинамических депрессий. Для половины таких шизоаффективных состояний характерны предшествующие соматогении. В динамике приступа бред символического значения развивается после этапа аффективного бредообразования. На высоте психоза на первый план выступают отчетливые признаки нарушения восприятия реального мира, элементы которого замещаются символами и знаками с бредовой трактовкой окружающего. Неаффективные бредовые расстройства приобретают фантастическую окраску. Выход из психоза литический, в течение 2—3 нед. По миновании бреда символического значения вновь на первый план выступают бред аффективного содержания и аффективные расстройства. Критика к болезни формируется постепенно.

Течение болезни при варианте аффектдоминантной формы шизоаффективного психоза с доминированием бреда восприятия во всех случаях близко к фазному. В последующем, при повторных эпизодах, обычно обнаруживается тенденция к упрощению симптомокомплекса бредовых расстройств. Они начинают все чаще развиваться аутохтонно, становятся более кратковременными и иногда исчерпываются только проявлениями страха или импульсивного поведения без четко оформленной бредовой фабулы.

Частота только аффективных и шизоаффективных приступов в течение заболевания примерно одинакова, по 1 приступу в 3 года. Аффективные расстройства сохраняют преимущественно биполярный характер, реже встречаются монополярные депрессии, причем у большинства больных заболевание переходит на чисто аффективный уровень. В ремиссиях на фоне преморбидных личностных свойств отмечаются лишь преходящие черты астенизации и заострение преморбидных сенситивных свойств, часто сохраняется преморбидное свойство реактивной лабильности. Показатели социально-трудовой адаптации у больных рассматриваемого варианта обычно высокие даже при длительном течении заболевания; для них характерны профессиональный рост и тенденция к повышению образовательного уровня.

Вариант с наглядно-образным бредом воображения обычно развивается после экзогений, в основном соматогенного характера. В подавляющем большинстве наблюдений развитие шизоаффективного приступа начинается с маниакального аффекта в виде психопатоподобных, классических маний или маний с идеаторной спутанностью.

Бред воображения при этом варианте формируется на фоне аффективных расстройств, как правило, параллельно развитию маниакального бреда. Циркулярные аффективные расстройства являются составной частью структуры этого варианта психоза. Собственно бредовые расстройства развиваются остро и определяются яркими и образными представлениями фантастического характера, динамичностью и изменчивостью. Бредовые представления возникают в сознании больного обычно в виде односюжетных и нестойких образных картин, отличающихся красочностью и пластичностью. Переживаемые бредовые события носят фрагментарный характер, характеризуются незавершенностью психопатологических проявлений, сценоподобностью, реже — грезоподобностью, лишены определенной интерпретации и лишь частично объединяются общей сюжетной линией.

Выход из острого бредового состояния в этих случаях ближе к критическому и обычно завершается в течение 1—2 нед. Одновременно уменьшается выраженность аффективного бреда, и постепенно теряют свою интенсивность сохраняющиеся аффективные (маниакальные) нарушения. Критика к перенесенному состоянию бывает достаточно полной, хотя нередко сопровождается неоправданным оптимизмом по отношению к возможности рецидивов.

Дальнейшее течение заболевания относительно благоприятно и носит как бы промежуточный характер между фазной динамикой и близким к рекуррентному приступообразным его развитием. После первого манифестного приступа повторные шизоаффективные эпизоды развиваются уже только аутохтонно по типу «клише», на фоне мании или смешанного состояния. Частота последующих аффективных и шизоаффективных эпизодов при вариантах с наглядно-образным бредом воображения также практически одинакова — по 1 приступу в 2 года. Более чем у половины этих больных течение шизоаффективного психоза регредиентное, с последующим переходом на чисто аффективный уровень расстройств и с доминированием биполярного аффекта, но в них отчетливее начинает преобладать маниакальный аффект. В ремиссиях становятся заметными личностные изменения: заострение доманифестных истеро-шизоидных особенностей, появляются черты излишнего рационализма. Более чем в 1/3 случаев социально-трудовая адаптация характеризуется снижением профессионального уровня, хотя образовательный уровень многих больных повышается. Большинство больных на протяжении всего заболевания сохраняют трудоспособность.

Вариант с доминированием интеллектуального бреда воображения. Уже на доманифестном этапе в период возрастных кризов, начиная с детского возраста, в этих случаях нередко отмечаются эпизоды ночных страхов, неразвернутые психические автоматизмы, чувство измененности своего «Я», неразвернутые идеи преследования. Биполярные колебания настроения возникают аутохтонно и сразу в виде сдвоенных фаз. Первой из них, как правило, бывает психопатоподобная мания, которая изначально преобладает над астеноадинамическими субдепрессиями. Но за 2—3 года до манифестации шизоаффективного психоза нарастает тяжесть маниакальной симптоматики, аффективные расстройства принимают континуальный характер или выступают в виде мономаний. При этом картина психопатоподобных маний усложняется в результате присоединения гетерономных включений в виде эпизодов неразвернутых идеаторных автоматизмов, рудиментарных идей воздействия и эротического притязания, которые наблюдаются амбулаторно и проходят в течение нескольких суток.

Развитие манифестного шизоаффективного приступа чаще всего происходит аутохтонно и только на фоне маниакального эффекта. За этапом развернутых маниакальных расстройств обычно следует этап атипичного маниакального бреда с элементами идеаторной разработки по типу вымысла, который при дальнейшем развитии расстройств видоизменяется, сменяясь бредовыми расстройствами по типу «бредовой догадки» [Ануфриев А. К., 1992]. На фоне патологически усиленного идеаторного компонента процесса воображения происходит как бы «интуитивное» проникновение в смысл текущих событий с элементами их «творческой разработки» и последующим построением фантастических теорий и формулированием «гениальных» открытий, объединенных общей сюжетной линией. Для этих случаев нехарактерен эйдетический компонент психопатологических феноменов. В структуре бреда отмечаются отдельные элементы бредовой ретроспекции. Бредовой психоз в целом отличается острым развитием, подвижностью проявлений, обратимостью и синдромальной незавершенностью.

Выход из бредового психоза при этом варианте, как правило, постепенный, в течение 2—3 нед, через маниакальный бред и последующий маниакальный аффект. Обратное развитие аффективных расстройств носит затяжной характер — до 3—5 мес. Критика к острому периоду психоза у больных чаще является неполной, с «рациональным» психологическим объяснением причин болезненных проявлений.

Заболевание при этом варианте носит приступообразно-прогредиентный характер. В течении его доминирует биполярный аффект, но с преобладанием маниакальных расстройств и характерной для этого варианта континуальной их сменой. В ходе болезни отмечается значительное уменьшение собственно тимического компонента в проявлениях аффективных расстройств с возникновением в картине мании дисфорических включений, идей переоценки собственной личности небредового характера, а затем и гетерогенных включений в виде неаффективного бреда. В то же время депрессии переходят на более легкий уровень и зачастую проявляются атипично, лишь трудностями сосредоточения внимания. При достаточно высокой средней частоте приступов (1 приступ в год) они нередко приобретают затяжное течение. Наблюдается тенденция к хроническому течению заболевания.

На протяжении болезни сохраняется клишированный характер структуры бредовых расстройств в повторных шизоаффективных приступах. Переход болезни на уровень чисто аффективных расстройств встречается крайне редко, а течение заболевания часто принимает континуальный характер. В ремиссиях выявляются негативные личностные изменения в виде эмоциональной дефицитарности и снижения продуктивности, расстройства мышления. У подавляющего большинства больных в ходе заболевания выявляются снижение профессионального уровня и низкие показатели социально-трудовой адаптации с тенденцией к инвалидизации.

Заболевание по этому типологическому варианту развивается неблагоприятно, и его отнесение к собственно шизоаффективному психозу спорно.

Лекция 11. Пустое усилие в структуре аутохтонных симптомов. МИВ при аутохтонных симптомах.

Демонстрации. Апатическая депрессия. Деперсонализация. Агорафобия при паническом расстройстве.

Обратимся теперь к аутохтонным переживаниям. Помните, ранее мы разделили все переживания, встречающиеся в практике психотерапевта, на: 1) реакции, возникающие на почве характера; 2) реакции, возникающие на аутохтонноизмененной почве и 3) аутохтонные переживания. Мы говорили, что между этими тремя видами переживаний имеются всевозможные переходы. До сих пор мы говорили про применение методики инверсии возможностей в первых двух случаях. Сегодня мы будем говорить о применении терапии пустого усилия при третьем варианте.

Подчеркну, что конечно же, речь здесь пойдет, в основном, о расстройствах невротического уровня. Тяжелых, психотических расстройств с бредом, галлюцинациями и помрачением сознания мы здесь не касаемся. Мы также не касаемся здесь больных с выраженными формальными нарушениями мышления. То есть мы говорим здесь о пациентах, которые, несмотря на аутохтонный характер их переживаний, часто приходят в кабинет психотерапевта – врача или психолога. Мы будем говорить преимущественно о пациентах с тревожно–депрессивными и деперсонализационным расстройствами.

По МКБ10 диагнозы этих пациентов могут звучать по–разному: пограничное расстройство личности, дистимия, циклотимия, депрессивные эпизоды легкой и средней степени тяжести, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, деперсонализационное расстройство и др. (не все люди с этими диагнозами страдают от аутохтонно возникающих симптомов, но мы будем говорить именно о таких случаях).

Согласно отечественной психиатрической традиции мы могли бы говорить здесь о дистимических фазах у психопатов; об эндогенных депрессиях невротического уровня, как в рамках маниакально–депрессивного, так и в рамках эндогенно–процессуальных расстройств.

То есть, мы будем говорить о диффузной тоске, тревоге, апатии, подавленности, чувстве измененности собственного я или собственного восприятия. А также – про негативные эмоции «ни про что» или «про все сразу». Конечно, в каждый конкретный момент такой пациент о чем-то думает, озабочен каким-то отдельным жизненным событием, переживает какую-то более ли менее конкретную тему. Но эти темы постоянно меняются и объединяются лишь одним – негативными эмоциями (тягостным тревожным или депрессивным аффектом). Пациент при этом понимает (отчетливо или неотчетливо, но понимает), что не конкретные жизненные события определяют его негативное эмоциональное состояние, а, наоборот, тревожное, или тоскливо–подавленное состояние заставляет его выбирать (и перебирать) соответствующие этому настроению темы. На подавление этого состояния как такового и направлены здесь пустые усилия.

Так, пациенты пытаются прямым усилием воли поднять собственное настроение, «побороть апатию», заставить себя хотеть, испытывать прежний интерес к жизни, возбудить в себе энергию, отвлечься от тревоги и таким образом избавиться от нее, «перестать думать о плохом и загонять себя», повлиять на свое негативное восприятие, отодвинуть чувство собственной «измененности» и «прорваться» к здоровому самоощущению.

Пустые усилия здесь, таким образом, отличаются от пустых усилий, возникающих при реактивных состояниях. Здесь нет внешней ситуации, которую нужно как-то разрешать, нет здесь и стремления устранить свою негативную реакцию на внешние обстоятельства. Пациент стремится здесь вернуться в то состояние, которое было у него до болезни (расстройства), состояние ему очень знакомое, привычное и, казалось бы, неотъемлемое и само собой разумеющееся, – в состояние здоровья. Задача, сама по себе, совершенно естественная, но не решаемая с помощью одного только волевого напряжения. Мы будем называть пустое усилие, связанное с аутохтонными переживаниями, пустым усилиям 2 типа.

Оговоримся, что на фоне аутохтонных расстройств настроения могут возникать и СИЭР, соответственно, с пустыми усилиями 1 типа. Мы говорили о том, что реакции могут возникать не только на фоне характера, но и аутохтонно измененном фоне. Симптоматически работать с ними следует также, как с обычными СИЭР. Мы на этом занятии рассматриваем работу с пустыми усилиями, характерными для аутохтонных состояний, как таковых. Здесь мы имеем дело как раз с попытками пациентов при помощи волевого напряжения преодолеть болезненное состояние, а не реакцию на обстоятельства.

Пустое усилие 2 типа, по–видимому, можно рассматривать как «реакцию личности на болезнь» (или шире – на неожиданное и необъяснимое изменение собственного «Я»). Когда у человека, имеющего веру в прямой волевой самоконтроль, «ниоткуда» возникает тоска и тревога, сама собой возникает попытка подавить эти «незаконные» переживания при помощи «собирания всех внутренних сил». Психическое напряжение, связанное с этим пустым усилием, складывается воедино с напряжением аутохтонно возникающего симптома как такового, сливается с ним. Как следствие, естественно, резко возрастает общий уровень страдания: в конечном переживании пациента его общий дискомфорт состоит из двух моментов: дискомфорта, непосредственно вызванного самим симптомом как таковым и дискомфорта, связанного со стремлением подавить этот симптом усилием воли. Тогда, например, пациент с тоскливой депрессией испытывает боль не только из-за чувства утраты (аутохтонного), но и от безуспешных попыток совладать с собой и избавиться от этого чувства, «не думать» депрессивные мысли, «повлиять» на свое депрессивное восприятие. Пациент с генерализованной тревогой страдает не только от диффузного чувства опасности, но и от своих безуспешных попыток успокоится, «запретить» себе тревожиться или «отвлечься» от этих переживаний. Пациент с деперсонализацией мучается не только от чувства потери собственного «Я», но и от безуспешности своих попыток это «Я» «поймать», «ощутить». При апатической депрессии ПУ состоит в попытках «заставить» себя хотеть, «пожелать» то, что в этом состоянии спонтанно не желается, «возбудить» в себе интерес к жизни. При астенической депрессии – прямым усилием воли пытаются «возбудить» в себе энергию, «почувствовать» силы.

Терапевтическое удаление пустого усилия 2 типа из переживаний пациента, как и при работе с реакциями, приводит к отчетливому облегчению душевной боли. Дискомфорт, связанный с симптомом как таковым, нередко оказывается значительно меньшим по интенсивности, чем дискомфорт, связанный с попыткой преодолеть этот симптом волевым усилием.

При работе с СИЭР мы добиваемся обычно превращения ненужного, неестественного, лишнего дискомфорта в то, что называют «боль жизни». То есть «на выходе» возникает естественное, нормальное напряжение. Напряжение, необходимое для адаптации, напряжение, без которого существование для данной личности в данных реальных условиях было бы невозможно. В этом смысле можно было бы вообще говорить о том, что в случае с СИЭР МИВ освобождает человека от страдания. Поскольку адаптационный дискомфорт, растворяющийся в тех или иных формах адаптации, то есть, в конце концов, жизненный тонус часто трудно именовать этим словом.

При работе с аутохтонными переживаниями положение вещей выглядит по–другому. Мы ставим здесь себе целью не вернуть пациента в естественное и внутренне гармоничное, слаженное состояние, как при работе с СИЭР, а только облегчить его страдания и предполагаем, что некий («чисто биохимический») уровень болезненного дискомфорта все же останется. Страдание не прекратиться совсем, но интенсивность его значительно снизится.

Поэтому терапия пустого усилия при аутохтонных расстройствах (во всяком случае в хронических, «долгоиграющих» случаях) может быть лишь частью лечебных мероприятий. Она обязательно предполагает более широкий лечебный контекст, психо и (или) фармакотерапевтический.

При терапии СИЭР вы можете достаточно быстро перейти к выделению и развенчанию пустого усилия. При работе с аутохтонными симптомами сначала необходимо достаточно подробное психообразование. То есть сначала нужно дать пациенту ясное понимание и осознание собственных психопатологических симптомов. Осознание и понимание их формы, содержания и аутохтонности. Пациенту нужно помочь разобраться в хаосе, состоящем из психопатологических аутохтонных и перемешанных с последними здоровых переживаний. Пациента следует научить отличать свои аутохтонные душевные движения от своих же негативных эмоциональных реакций. Это необходимо потому, что таким образом расчищается дорога к поиску специфических для таких пациентов пустых усилий – стремлений усилием воли влиять на аутохтонные симптомы. Без понимания того, как устроена эндогенная депрессия, деперсонализация, соматоформные симптомы и другие наличествующие у пациента расстройства, вы как терапевт, не сможете вычленять эти пустые усилия, соответственно, не сможете их оспаривать и устранять. И пациент не сможет научиться самостоятельно с ними совладать. Очень важно показать пациенту, какие именно из его переживаний возникают ниоткуда, абсолютно независимо от внешних обстоятельств, что именно появляется в его переживаниях незаконно, но при этом совершенно неотвратимо. Только на фоне такого однозначного понимания, только тогда, когда аутохтонные симптомы будут четко отделены от других явлений душевной жизни, возможно будет обнаружить и осознать пустое усилие и терапевтически сразиться с ним. На это разделение не нужно жалеть времени, даже если не раз пациенту приходится разъяснять одно и то же снова и снова. Здесь необходимо обсуждение деталей и даже обучение пациентов моментам дифференциальной диагностики. Поэтому, чем подробнее изучается наличная психопатология, тем лучше. Мы даже сказали бы, что нужно стремиться к тому, чтобы пациент разбирался в собственных аутохтонных переживаниях не хуже, а лучше психиатра или психолога.

Более или менее подробное психообразование – это первый этап в методике инверсии возможностей при аутохтонных симптомах. Он требует времени, потому что часто подразумевает доверие пациента, и особый терапевтический эмоциональный контакт. Здесь не следует форсировать процесс. Он, как правило, занимает не одну терапевтическую встречу.

Наша цель – с помощью устранения пустых усилий заменить стратегию волевой борьбы с собственными психопатологическими симптомами созерцательной установкой, позицией невмешательства.

Но это только введение, и терапевтическое воздействие здесь ни в коем случае не должно сводиться только к психообразованию. Осознание пациентом аутохтонного характера своих переживаний и рационального понимания их независимости от воли еще не избавляет от пустых усилий 2 типа. Как и при работе с СИЭР, здесь чисто рационального понимания тщетности пустых усилий в духе «есть вещи, с которыми ничего не поделаешь» абсолютно недостаточно для полноценного инсайта и дезактивации ПУ. Кому-то уже от этого становится легче, но это редкость. Это важный момент, отметим его еще раз. Мне часто приходится слышать от пациентов, что им врачи уже объясняли, что у них «расстройство», «заболевание», «биохимические симптомы». Что они все это знают, «но от этого не легче». Как мы уже говорили, вера в прямой волевой самоконтроль, запускающая пустые усилия, легко проходит сквозь таможню рационального понимания незамеченной. Человек на рациональном, сознательном уровне понимает свое волевое бессилие перед симптомом и может даже говорить об этом, но на уровне «сердца», эмоционально верит в обратное. Или хотя бы допускает такую возможность. И тогда пустые усилия продолжают существовать. Стремление прямым волевым образом влиять на свои болезненные переживания продолжает быть актуальным, несмотря на рациональное понимание его тщетности. Чтобы его устранить, необходима прочувствованная убежденность, причем не только в невозможности реализовать пустое усилие, но даже в невозможности начать его реализовывать, вообще как-то подступиться к его осуществлению. То есть необходимо проживание момента «пойди туда, не знаю куда». Для этого и предназначены остальные шаги методики.

При аутохтонных симптомах трудно или нельзя измерить разницу между естественным и избыточным эмоциональным дискомфортом, потому что дискомфорт, связанный с аутохтонным симптомом как таковым, сам по себе уже неестественен и в этом смысле избыточен и неоправдан. При СИЭР пациент может четко сказать: «Вот ситуация, вот моя реакция на нее. До сих пор эта реакция была бы естественной, но вот после этого порога она уже неадекватна, чрезмерна. При аутохтонной депрессии или тревоге нет этих четких ориентиров. Пациенты говорят не о том, что их переживания чрезмерны, а о том, что они вообще неправильны, не нужны, что «просто нервная система в таком состоянии». Мы не можем здесь спросить пациента: «Какой уровень Вашей депрессии Вас бы устроил?». Понятно, что даже небольшой уровень аутохтонной тоски неуместен и «устроить» не может. Поэтому второй шаг, применяемый при СИЭР здесь часто невозможен и не нужен.

Зато терапевту здесь заранее известно, в чем состоит пустое усилие пациента – волевым образом сделать что-то с аутохтонным симптомом и поэтому не нужно его специально искать, его можно сразу подсказать пациенту.

На втором шаге мы задаем пациенту наводящие вопросы типа: «Что вы делаете для того, чтобы справиться со своей тревогой (апатией подавленностью, и т. д.)?»; «Боретесь ли Вы со своим состоянием, и если боретесь, то как?»; «Как Вы думаете, в Вашей власти это как-то контролировать?»; «Стремитесь ли Вы подавить свою тоску или тревогу?», «Пытаетесь ли Вы сдерживать негативные мысли или эмоции?», «Пытаетесь ли Вы отвлечься от неприятных переживаний?» и т.п.

Третий – формулировка пустого усилия. Мы разделяем в ответах пациента нетехнологичные и технологичные попытки справиться с симптомом и формулируем пустое усилие.

Пациент, например, говорит нам, что пытается контролировать свою подавленность посредством прогулок в лесу и посредством попыток думать только о хорошем. Первое технологично и может приводить к результату. Второе не имеет алгоритма и как раз и представляет собой пустое усилие.

Или пациент говорит, что он борется с тревогой при помощи спортивной нагрузки и с помощью попыток отвлечься. Выполнение физических упражнений строго технологично и пустым усилием не является. С попытками отвлечься дело обстоит сложнее. Тут нужно разделить попытки отвлекаться от попыток отвлечься совсем. Первые вполне реализуемы и техничны и вполне могут служить способом совладания с тревогой. Вторые, напротив, не алгоритмизированы и нереализуемы и являются пустыми усилиями. Нельзя усилием воли совсем переключиться с мыслей о белой обезьяне, но можно переводить внимание на другие представления и восприятия в надежде, что они окажутся достаточно интересными, чтобы некоторое время удерживать внимание на себе. Мы увидим сегодня такой пример.

Пациент может сам неверно формулировать требования к себе. И тогда нужно помочь ему в правильной формулировке. Так, пациент с апатической депрессией, которого Вы чуть попозже увидите в записи, говорит, что он безуспешно пытается заставить себя хоть что-то делать. «Хотя бы с постели встать», «хотя бы умыться», «хотя бы посуду помыть». Это может восприниматься так, как будто бы он не способен к физическому действию. На самом же деле чисто механически он может это сделать. Он физически способен к сокращению нужных для желаемой активности мышечных групп. То, что он действительно не может, это испытывать от этой активности то удовольствие, которое испытывал раньше, до болезни. Другими словами, он не может хотеть действовать. И попытки заставить себя хотеть и будут пустыми усилиями.

Надо заметить, что многие пациенты отвечают на вопросы, задаваемые на втором этапе, отрицательно. И могут, даже, такому вопросу сильно удивиться, а то и воспринять его в штыки. Это не должно нас останавливать. Как мы уже говорили, пустые усилия очень часто не осознаются спонтанно и их выявление требует специальных процедур. В таких случаях выявить пустое усилие обычно помогает сравнение аутохтонного переживания, испытываемого сейчас пациентом, с неприятным, но чисто физическим симптомом, испытанным им ранее. Пациенты с пустыми усилиями не относятся к своим аутохтонно возникающим симптомам как к симптомам, имеющим такое же право на независимое от воли существование, как симптомы соматические. Обычно само собой понятно, что волевым образом управлять телесными проявлениями невозможно. Но совсем по–другому обстоит дело, когда симптом возникает не в теле, а в душе – аутохтонным образом всплывает во внутреннем мире. Здесь его вообще трудно до конца признать болезненным, патологическим, особенно человеку, с которым это происходит впервые. И особенно в начале аутохтонного расстройства, до получения мало-мальски значимого психообразования. Мысли, чувства и ощущения, аутохтонно возникающие во внутреннем мире, внезапные, непонятно откуда взявшиеся психические события, легко трактуются как незаконные, как подлежащие немедленному волевому уничтожению. Для терапевтического исследования–сравнения тут надо выбрать такой физический симптом, который, при всем связанном с ним дискомфорте, не может служить объектом внутреннего сопротивления и потому не вызывающий напряжения. То есть симптом, которому очевидно бессмысленно и безнадежно сопротивляться самостоятельно, без специальной медицинской помощи. Такую роль может сыграть лихорадка, ограничение подвижности конечности в следствии перелома, насморк, отек, расстройство пищеварения, интоксикационная слабость и др. На примере такого сравнения пациенту обычно не трудно показать разницу: с физическим симптомом он прямым усилием воли не борется, с психическим же пытается как-то усилием воли справиться. Последнее и есть пустое усилие. Такого пациента мы тоже увидим.

Кстати говоря, физическая боль на роль такого чисто физического симптома не подходит. Боль сама по себе – это всегда душевное переживание, независимо от того, как к ней относятся. Поэтому физическая боль часто не переживается как симптом, с которым очевидно бесперспективно справляться самостоятельно, прямым волевым образом. Физической боли нередко пытаются сопротивляться также, как боли душевной, то есть при помощи пустых усилий. Это отдельная тема, мы сейчас не будем на этом останавливаться.

Пустые усилия при аутохтонных переживаниях, как и пустые усилия при СИЭР, можно разделить на позитивные и негативные. Например, для пациентов с апатической и астенической депрессиями более характерны позитивные пустые усилия (заставить себя испытывать интерес к жизни, преодолеть слабость). Для пациентов с тревогой, напротив, более характерны негативные (подавить тревогу). У пациентов с деперсонализацией пустые усилия обычно смешанные («выключить чувство измененности», заставить себя чувствовать по–здоровому). Здесь, однако это разделение значительно более условно, чем при пустых усилиях 1 типа. Нет здесь и жесткой связи между видом мироощущения («реалистичностью» и «идеалистичностью») и этими вариантами. Само собой, позитивные пустые усилия не связаны здесь с желанием повлиять на объективные обстоятельства. Тем не менее, лучше в работе определять эти разновидности пустого усилия, чтобы говорить на языке пациента.

Последующие шаги аналогичны таковым при терапии СИЭР. После того, как мы выделили пустое усилие (2 типа) мы измеряем по субъективной шкале веру в возможность его реализовать. Дальше применяем шесть инструментов дискуссии (все шесть или только часть), как при работе с СИЭР. Конечно, мы не ожидаем здесь такого отчетливого инсайт–освобождения, но выраженного обезболивания мы обязаны добиться. Впрочем, нередко и здесь непосредственные эффекты достаточно яркие. Мы увидим это на демонстрации.

Инверсия возможностей состоит здесь в следующем. Оказывается, что устранить собственное (аутохтонное) переживание, и тем самым уменьшать душевную боль невозможно. Оказывается возможным без прямой волевой борьбы уживаться с неконтролируемым симптомом. Уживаться, испытывая при этом значительно меньший дискомфорт, чем это представлялось ранее, до терапевтического вмешательства.

Я повторюсь здесь, так как это важно. Именно потому, что МИВ обычно приводит здесь чаще всего только к облегчению душевной боли, а не к ее исчезновению, терапия пустого усилия, по возможности, не должна быть здесь монотерапией (особенно при длительно текущих расстройствах). Но не стоит забывать также, что уменьшение интенсивности страдания часто делает другую терапию более приемлемой, логичной и осуществимой.

Перейдем к демонстрациям.

Первый случай – работа с апатической депрессией.

– Итак, Вы целыми днями лежите?

– Да, стыдно сказать… Здоровый мужик…

– Но Вы что-то делаете, когда лежите? Телевизор смотрите, читаете, например?

– Иногда да. Но могу и просто лежать.

– Вы лежите с удовольствием?

– Нет… Как раз, я не хотел бы лежать…

– То есть, Вы мучаетесь, когда лежите?

– Еще как…

– А почему? Казалось бы, лежи и лежи себе, что плохого? Можно вполне представить человека, который Вам бы позавидовал…

– Да, ну что Вы… Мне работать надо… И вообще, жизнь проходит…

– Вы терзаете себя за то, что лежите?

– Извожу. Только без толку…

– Изводите за что?

– За то, что встать не могу и делами заняться. Смотреть на все тошно…

– Вы действительно не можете встать?

– Ну, как… Могу встать… А потом снова ложусь…

– Но в больнице, где днем лежать не разрешают, Вы вставали и до тихого часу не ложились, так ведь?

– Так. Но там не давали лечь. Если бы дали, я бы завалился.

– Скажите, а если сейчас на Ваш диван, где Вы целыми днями лежите, гантели положить. Тяжелые. И Вам бы в качестве терапии прописали их лежа поднимать. Несколько раз в день, поднимать по много раз, до чувства усталости. Поднимали бы?

– Ну… Если бы верил, что это поможет, наверное, поднимал бы…

– Да. Но это значит, что чисто физические силы у Вас есть. Чисто физическую силу Вы готовы приложить. С этим нет проблем. Не хватает мотива к действию. Интереса, желания, побуждения. Нет эмоции, чувства, того, что могло бы заставить Вас действовать.

– Ну да. Просто напрягаться физически я могу. В общем и заставить себя встать и пойти на улицу, например, я могу… Только зачем? Я выйду, и меня тошнить начинает от всего, что вижу. Почти в буквальном смысле. Я вот и сейчас смотрю вокруг и чувство очень похожее на тошноту…

– Можно так сказать, что, когда Вы боретесь со своей апатией, Вы пытаетесь не только совершать чисто физические действия, но стараетесь совершать их с интересом, с душевным чувством, как раньше, до болезни. Чисто механически совершить действие Вы можете, правда?

– Да, механически могу… Во всяком случае, чаще могу, чем нет.

– А вот чувствовать то, что не чувствуется не можете. Так?

– Получается, так…

– Не можете, или не получается?

– Не получается.

– Значит, все-таки как-то может получиться?

– Я пытаюсь…

– Я думаю, это невозможно. Невозможно влиять на свои чувства. Тем более, болезненные. Как именно Вы пытаетесь?

– Стараюсь себя уговорить, стараюсь думать о хорошем.

– Это помогает? Получается?

– Я бы не сказал…

– Давайте проведем эксперимент. Попробуйте прямо сейчас изменить свое настроение. Я не шучу. Сосредоточьтесь и пробуйте, соберите сейчас на несколько минут всю свою силу воли и все свои ресурсы. Я Вас оставлю на три минуты, а Вы пробуйте. Навалитесь на себя и заставьте себя чувствовать интерес к жизни.

– … Ладно… Это бесполезно, конечно…

– Уверены?

– Уверен.

– Значит, Вы никак не можете улучшить свое настроение и ощутить интерес к жизни?

– Видимо, нет.

– Видимо? Слово «видимо» означает, что у Вас тоже есть сомнения. Насколько Вы верите, что это все же возможно?

– На сотую долю процента верю, пожалуй…

– Давайте представим себе ситуацию, в которой, несмотря на Ваше состояние, все бы это оказалось бы в Ваших силах. Представьте, что началась война. И Вы подвергаетесь смертельной опасности. В этом случае Вы стали бы предпринимать активные действия?

– Не уверен. Нет, даже смертельная опасность на меня не подействует. Безразличие… Руки я сам на себя не наложу. Но не уверен, что буду сопротивляться…

– Тогда давайте представим, что опасность угрожает не Вам, а Вашим близким. Вашим родителям, жене, Вашему ребенку.

– Тогда да. Ради себя я не встал бы. А ради них, пожалуй. Особенно ради дочки. Да, здесь я поднялся бы и ее спасал бы. Наверное. Спас бы и опять залег…

– Есть, значит, ситуация, способная Вас вывести из этого состояния, хотя бы на время. Но она есть «в принципе», в воображении. В реальности ее нет. Нет смертельной опасности. Вашей дочери ничего не угрожает.

– Да.

– И вот, в этой ситуации, в реальной нынешней ситуации, как Вам себя заставить? Как зажечь интерес?

– Никак…

– Уверены?

– Практически…

– Сколько процентов за то, что все–таки можете?

– Еще меньше, чем было.

– Вспомните, мы говорили раньше, что Вы можете совершать чисто физические действия. Могли бы гантели поднимать. То есть заставить свои мышцы напрягаться Вы можете. Можно напрячь волю и встать с дивана чисто физически. Мышцы воле подчиняются. Вы отдаете команду и мышцы работают. А вот как заставить работать мысли и чувства? Попробуйте еще раз напрячься и изменить настроение.

– Нет, это не возможно.

– Точно? 100%?

– Да.

– Все таки попробуйте. Это важно – попробовать это всерьез, «здесь и сейчас», чтобы не просто рациональная убежденность у Вас была, а чувство невозможности.

– … Есть такое чувство.

– Это меняет что-то? Вы улыбаетесь?

– Не уверен, что с дивана встану, но на душе легче.

– Очень хорошо. Но я Вам посоветую еще одну вещь. Попробуйте, это может оказаться очень полезным. Задача в том, чтобы начать делать повседневные дела чисто механически. Исключительно на физическом уровне. Только сокращения мышц и все. Так, как будто вы робот, механическая кукла. То есть никак не допуская душу к участию в этой активности. Смысл здесь только один: очень часто при таких состояниях, как у Вас, в результате чисто механической, мышечной активности вдруг начинают появляться чувства, желания. Это не сразу происходит и не всегда. Но, поверьте мне, стоит попробовать. Очень может быть, что Вы пробудете куклой пол часа, а потом в этой кукле начнет просыпаться жизнь. Если Вам это подойдет, у Вас появиться способ совладания с апатией. Вы тогда сможете из нее выходить или ее уменьшать, хотя бы на время. Но задача Ваша, когда будете пробовать, должна быть не в том, чтобы выйти, а только в том, чтобы сокращать мышцы. Улучшение настроения произойдет само собой, просто от того, что «мышцы будут сокращаться».

– Хорошо…

Все понятно в этой демонстрации?

…Да, вы видите, в конце этого диалога, когда я предлагаю пациенту механическую активность, – это уже не МИВ. Это активирующая терапия. Или, это можно назвать поведенческой терапией. Не важно, как это интерпретировать. Смысл здесь в том, что не только наши чувства определяют наше поведение, но и наоборот, наше внешнее поведение может определять наши чувства. Как обратная связь. Поэтому мы просим пациента изменить свое поведение в надежде на то, что в следствии этого изменится его душевное состояние. При апатической депрессии удачно проведенная методика инверсии возможностей, помимо собственно обезболивания, логично приводит к этому приему. И делает его более простым и выполнимым. Такие пациенты и сами, без врачебных советов пробуют изменять поведение, чтобы вырваться из болезненного состояния, но не разделяют при этом свою чисто физическую активность и попытки управлять настроением. Такое смешение ведет к неудаче, опять же потому, что повлиять прямым путем на собственное настроение невозможно, а на эти бесплодные попытки уходит чрезвычайно много сил. Напротив, разделение этих двух моментов часто действительно позволяет пациенту действовать на чисто «внешнем» уровне. Такое активирование не всегда срабатывает, но часто. Поэтому, его всегда нужно пробовать в таких случаях.

Но вернемся к методике инверсии возможностей.

Следующий случай – работа с деперсонализацией (точнее с дереализацией). Пациент называет свое дереализационное переживание собственным термином – «туманоидностью».

– У нас было домашнее задание, насколько я помню?

– Да. Вы просили меня проследить, пытаюсь ли я как-то противостоять «туманоидности».

– Пытаетесь?

– Специально нет. То есть, я не говорю себе: «Давай, сопротивляйся, увидь все по–другому. Может, на каком-то подсознательном уровне. Я точно заметил, что, когда «туманоидность» увеличивается, у меня напряжения больше.

– Может быть, Вы напрягаетесь больше как раз потому, что пытаетесь с ней справиться?

– Не уверен. Я, вообще, понимаю, что с ней ничего не сделаешь. Раньше, пытался, конечно. Но это бесполезно…

– Вы боитесь дереализации?

– Нет. Определенно нет. В начале боялся, что с ума схожу, но теперь не боюсь. Эта штука похуже, чем с ума сойти…

– Значит, напряжение не связано со страхом. «Туманоидности» Вы не боитесь, но напрягаетесь, когда она усиливается. Почему?

– Потому, что это неприятно. Вы даже представить себе не можете как. Все воспринимают мир как мир, объемным, красочным. А я плоским и бесцветным. Хожу как пьяный на трезвую голову.

– Для Вас дереализация – это просто крайне неприятный симптом…

– Крайне – не то слово. Она просто жить не дает.

– Согласен. Полноценно она жить не дает. Но это еще не объясняет Ваше напряжение. Давайте представим себе какой-нибудь неприятный физический недуг. Например, тяжелый грипп. Человек в этом состоянии испытывает массу неприятных вещей: высокая температура, слабость, тяжелая голова, насморк и т. д. И в этом состоянии тоже нельзя жить полноценно. Значит ли это, что он обязательно напрягается? Обычно никакого напряжения у больного гриппом нет.

Или, предположим, у человека сломана нога. Он не может передвигаться и лишен при этом обычных жизненных удовольствий. Он будет напрягаться так, как Вы?

– Я ломал ногу. Нет, я просто спокойно ждал, когда это пройдет. Но я же знал, что это ненадолго. И знал, через сколько времени можно снять гипс. Несколько месяцев и все…

– Представим себе человека, который не сломал, а потерял ногу. Он должен напрягаться?

– Наверное, сначала будет напрягаться, но потом успокоится. С этим ведь все равно ничего не поделаешь…

– Ловлю Вас на слове. Вы говорите, что с ампутированной ногой ничего не поделаешь. А с «туманоидностью», значит, что-то все–таки Вы можете сделать?

– Поймали… Видимо, все–таки могу.

– А что?

– Ну, не знаю, нужно ей как-то сопротивляться…

– Какова Ваша вера в то, что здесь возможно сопротивление?

– Ничтожна…

– Но есть немножко?

– Есть.

– Как сопротивляться? Какая технология у Вашего сопротивления? Каким алгоритмом Вы пользуетесь?

– … Да, нет у меня никакого алгоритма… Напрягаюсь…

– Напрягаетесь с толком?

– … Да, уж…

– Попробуйте прямо сейчас, соберите все силы, навалитесь на эту штуку и потесните ее! Напрягитесь изо всех сил!

– Вы серьезно?

– Абсолютно. Пробуйте. Время у нас есть. Только пробуйте всерьез!

– ……….

– Что–нибудь получается?

– Нет. Разумеется, нет…

– Может быть, плохо старались?

– Хорошо старался…

– Думаете, это все же возможно? Хоть на сотую долю процента?

– …. Ну, я же не инвалид!

– Инвалид. В том смысле, что у Вас есть недуг, вы над ним не властны, он сильно Вам мешает, лечится он тяжело и какое-то время пробудет с Вами. В этом смысле Вы инвалид.

– Нет, ну…

– Это печально, но это факт…

– Нет… Я не инвалид…

– А чем Вы отличаетесь от инвалида?

– … Хорошо… Я инвалид… …Фууу… .

Я думаю, тут хорошо виден этот парадоксальный момент, часто встречающийся в терапии пустого усилия. Мы заставляем человека ощутить полное бессилие перед тем, с чем он активно борется. Мы тем самым отнимаем у него последнюю надежду на собственные силы. Но вместо отчаяния получаем, наоборот, вздох облегчения и вполне позитивные чувства освобождения и радости. Потому, что надежда на собственные силы тогда, когда этих сил в действительности нет, не помогает, а откровенно вредит. Создает безысходное, изматывающее душевное напряжение, поскольку держит человека в тисках пустого усилия.

Однако, несмотря на то, что в представленных демонстрациях МИВ при аутохтонных расстройствах настроения часто приводит к выраженному облегчению состояния (хотя бы, на ограниченное время), все равно возникает вопрос: являются ли здесь пустые усилия облигатной (то есть необходимой, внутренне присущей) составляющей, как мы это наблюдаем при СИЭР?

По–видимому, здесь все не так однозначно. Бывают случаи, когда в переживаниях пациентов с аутохтонными симптомами ПУ найти не удается. По нашим данным, это, к примеру, около четверти от общего числа пациентов с аутохтонными расстройствами настроения (включая сюда и деперсонализационных больных). Означает ли это, что пустых усилий действительно нет в этих переживаниях, или это говорит всего лишь о том, что мы пока не знаем, как их найти? Ответить на этот вопрос я пока не могу.

У А.Эллиса есть статья под названием «Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают». Там он как бы полемизирует с А.Беком и рассуждает о том, что наличие негативных автоматических мыслей само по себе еще не определяют депрессию. (Я цитирую по памяти и неточно, но смысл постараюсь передать). Негативные автоматические мысли – это когда человек без должных причин начинает плохо думать о себе, о будущем, или о своем окружении и как бы находится во власти этих мыслей. По мнению Эллиса, одного этого недостаточно, чтобы испытывать настоящую депрессию. Потому, что человек при наличии депрессивного мышления и даже веры в такое содержание собственных суждений может рассуждать, например, так: «Да, я плох. Я хуже других. Я ничего не стою. Я никому не нужен. Ну, что же… Раз с этим ничего не поделаешь, раз так случилось, буду себе тихо жить своей неполноценной жизнью… В конце концов, крыша над головой у меня есть, с голода не умру, значит и радость какая-то в жизни будет. Пускай не такая, как у «полноценной личности», но все–таки какая-то будет…». Человек тогда, по Эллису, будет испытывать просто здоровые негативные эмоции, но не депрессию. А вот депрессия начнется, если человек к своим суждениям о собственной неполноценности прибавит еще рассуждения вроде: «Так не должно быть! Я не должен быть плохим! Я должен с этим что-то сделать! Мир не должен так поступать со мной!». Поскольку под тиранией долженствования всегда скрываются пустые усилия, можно было бы, опираясь на Эллиса, считать последние обязательной составляющей депрессии.

Но если брать во внимание не только когнитивно-психологические симптомы тревожно–депрессивных расстройств, но смотреть на дело более широко, клинико-психопатологически, учитывая все симптомы аффективной патологии, мы увидим, что все–таки есть депрессивные и тревожные расстройства, где долженствования не звучат, во всяком случае, громко не звучат.

Важно добавить также, что, если Вы выявили у пациента с расстройствами настроения пустые усилия, это еще не значит что вы сможете его от этих пустых усилий освободить. Определенное количество пациентов продолжают держаться за веру в возможность сопротивляться своему состоянию прямым волевым образом, и не готовы даже поставить эту возможность под вопрос. В этом смысле такие пациенты напоминают пациентов с непродуктивно–естественными эмоциональными реакциями.

Наверное, можно думать, что ПУ всегда возникает вначале при аутохтонных переживаниях. Но это не значит, что оно обязано задержаться и «персистировать». Вполне возможно, что, столкнувшись с невозможностью подавить аутохтонный аффект, личность отказывается от подавления «лишнего» переживания и самостоятельно и спонтанно избавляется от пустого усилия, также, как это случается при негативных эмоциональных реакциях у людей, без личностных особенностей в виде ригидности.

От чего зависит, закрепляется или не закрепляется пустое усилие при аутохтонных расстройствах настроения сказать трудно. Можно предположить все возможные варианты: характерологические особенности личности, у которой возникает расстройство настроения, ее историю, а может быть и особенности самих аутохтонных механизмов. Вопрос этот крайне сложен, тем более, что все эти три фактора при аутохтонных состояниях разделить можно лишь с достаточной долей условности.

Здесь также трудно жестко обозначить признаки, говорящие о наличии пустого усилия в переживаниях. Критерий «субъективно слишком сильного» переживания, как при СИЭР, здесь не работает, поскольку любая аутохтонная негативная эмоция по определению не является реакцией, возникает на ровном месте, и в этом смысле переживается как неадекватная, лишняя. Аутохтонная тревога или тоска также по определению непродуктивна, по определению не отражает реальность и уже поэтому не способна вылиться в продуктивную деятельность, с этой реальностью согласующуюся.

Я попытаюсь, все-таки, дать хоть какой-то, пусть не жесткий и не однозначный, но ориентир, указывающий на скрытые пустые усилия в переживаниях пациентов с аутохтонными тревожно–депрессивными расстройствами. Все-таки можно, я думаю, научиться клинически, феноменологически видеть пациента с аутохтонными расстройствами настроения, попавшего в капкан пустого усилия. Такое видение приходит с опытом. Трудно подобрать точные слова, чтобы это выразить, но во взгляде такого пациента есть некая безысходная напряженность, она особая, с претензией к себе. И она отличается и от тревоги, и от подавленности, и от тоски.

У нас в рамках долгосрочной терапии пустого усилия в групповом формате есть занятие. Мы смотрим фотографии людей с тревожно–депрессивными переживаниями и задача участников определять, у каких людей, изображенных на фото, есть пустые усилия, а у каких нет? И пациенты, знакомые уже на собственном опыте с тем, что такое пустое усилие и методика инверсии возможностей, легко эту задачу выполняют. Их оценки в большинстве случаев совпадают с моими. То есть это чувствуется как-то… Чувствуется эта особая безысходная напряженность, «надрыв». И, хотя аффективное напряжение может быть непосредственным проявлением аутохтонного расстройства, а не реакцией на него, все же на этот признак можно опираться.

Может быть, еще такое сравнение поможет ощутить этот момент. Мы с Вами говорили уже, что пустых усилий не бывает у животных. И все мы знаем животное, которое чрезвычайно близко к человеку в эмоциональном плане. Я говорю о собаке. Не даром про собак часто говорят: «Все понимает, но сказать не может». У собаки бывает и радость, и тревога, и тоска. И вот представьте себе тоскующую собаку. Например, собаку, скучающую по хозяину. Мы увидим, что в этой тоске нет напряжения. При всей глубине собачьей тоски (а глубина эта несомненна для того, кто хоть раз ее наблюдал, вспомните хотя бы фильм или одноименную книгу «Белый Бим, черное ухо»), в ней нет напряжения внутреннего конфликта. У собаки нет борьбы с тоской. А есть естественное принятие своего состояния, своей негативной ситуации. Без всякого «так не должно быть» и «мне необходимо поставить это под контроль». И это, повторюсь, при всей глубине и серьезности переживания. И у некоторых людей тоже мы видим такие чувства. Другими словами, «мир в душе» в смысле отсутствия конфликта с самим собой, в смысле отсутствия раздражения на себя самого, возможен и при сильной тоске, и при сильной тревоге, в том числе и аутохтонного происхождения. Также, как возможен он, без всякого роптания и в моменты тяжелых жизненных испытаний. Здесь мы не найдем пустых усилий. И, наоборот, чем дальше переживание пациента от такой целостности–гармоничности, тем скорее мы обнаружим в нем попытки бороться со своим настроением усилием воли.

Практически, можно следовать следующему правилу: чем больше у человека смирения со своим состоянием, чем больше он воспринимает свое расстройство настроения как судьбу, как нечто вроде физического недуга, чем меньше он ругает себя за неспособность здесь и сейчас начать чувствовать по–другому, тем менее вероятность найти в его переживаниях пустое усилие. И наоборот. Но эти вещи, разумеется, не всегда лежат на поверхности. Их надо раскапывать в клинико-диагностических беседах. В общем, ищите пустые усилия у тех пациентов, у которых не получается переносить свое тягостное состояние без раздражения на себя самого. Здесь ваши поиски должны увенчаться успехом.

Заметим к слову, что за такое смирение, за отсутствие конфликта с самим собой можно, не разобравшись, принять негативные психопатологические симптомы в виде «снижения энергетического потенциала», нарастания общего безразличия ко всему, в том числе и к собственному состоянию, появление истинной апатии. Отсутствие пустых усилий ни в коем случае не означает безразличия или потери энергии. Оно означает только естественное, само собой возникающее отступление перед тем, что выше и сильнее тебя. Смирение в этом смысле – однозначно позитивное чувство. Человек смиряется здесь не со своим состоянием, а только со своей неспособностью справиться с ним прямым усилием воли. Только с этим. И такое смирение, поэтому, никак не приводит к «опусканию рук». Напротив, высвобождается энергия для борьбы с собственным недугом, но только другими, окольными способами, не прямым усилием воли, а путем реально возможной активности. Например, с помощью отвлекающих занятий, психотерапии, обращения за медикаментозной помощью и т.д., настолько, насколько позволяет все это делать само депрессивное состояние. И про появление этой освободившейся энергии нужно говорить пациентам, вовлекая их в методику инверсии возможностей.

Хорошо… Есть ли у вас вопросы?

Скажите, пожалуйста, можно ли применять методику инверсии возможностей для облегчения симптомов обсессивно-компульсивного и панических приступов?

Это, по–видимому, не имеет большого смысла. То, что пустое усилие присутствует в структуре панического приступа, обсессий и навязчивых действий, не вызывает сомнений. Больные усилием воли сопротивляются своим навязчивым мыслям и действиям, и конечно, пытаются подавить свой навязчивый страх. Необходимо психотерапевтически убирать пустое усилие из этих переживаний. Но экспозиция и приемы mindfulness (которые тоже устраняют пустое усилие) здесь, похоже, оказываются гораздо эффективнее. Мы будем говорить об этих приемах на следующей лекции.

При паническом расстройстве МИВ «in vitro», то есть в спокойном состоянии, вне приступа, применить можно. Но за этим должно последовать самостоятельное применение пациентом методики «in vivo», то есть в момент приступа. А это уже не так просто. Переживание «пойди туда, не знаю куда», ведущее к инсайт-освобождению, – довольно сложный, тонкий процесс, требующий сосредоточения. Без сосредоточения не пережить непосредственного ощущения внутренней блокировки, непосредственного ощущения тисков пустого усилия. А именно это непосредственное ощущение и работает. Панический приступ обычно связан с сильным тревожным аффектом, катастрофальным страхом, который сильно мешает сосредоточению.

При обсессивно-компульсивном расстройстве применение МИВ «in vivo» возможно в то время, когда пациент терапевтически отказывается от исполнения навязчивого действия. По-видимому, это смягчает дискомфорт при экспозиции, и облегчает ее проведение, но не отменяет. Достаточно продолжительная экспозиция (или mindfullness) все равно оказывается необходимой. По-видимому, этого требует само устройство симптома, и одного только устранения пустых усилий, как такового здесь часто недостаточно.

Вы видите, я говорю про применение МИВ при ПР и ОКР неуверенно и осторожно. Мне не хватает собственных ясных психотерапевтических наблюдений на это счет. Дело в том, что на эти расстройства хорошо действуют современные лекарственные средства (я имею в виду прежде всего ингибиторы обратного захвата серотонина). Мало того, что они отчетливо эффективны и обычно хорошо переносятся, они еще и действовать начинают достаточно быстро. Так что, пока они «накапливаются» не хватит времени, чтобы сравнить эффективность двух психотерапевтических подходов – просто экспозицию и МИВ с экспозицией (или mindfullness). Особенно хорошо работают антидепрессанты при паническом расстройстве. На фоне лечения сплошь и рядом жалобы просто исчезают. При ОКР фармакотерапевтические эффекты, может быть, не столь яркие, но на фоне зримого лекарственного облегчения, которое пациент получает, он очень часто уже не склонен к психотерапевтическому труду.

В своей врачебной практике я, разумеется, не могу не информировать своих пациентов о возможностях фармакотерапии и не могу не предлагать ее. И подавляющее большинство выбирает этот вариант, а не психотерапевтическую помощь. Пациенты с ОКР и ПА, нуждающиеся в психотерапии в практике врача – психотерапевта (то есть пациенты, резистентные к антидепрессантам, испытывающие неприятные побочные эффекты или категорически не желающие принимать препараты) есть, но их немного. Когда я помогаю им при помощи экспозиции или приемов mindfulness, я обычно применяю перед этим МИВ. Мне кажется, в дополнение к этим техникам, это полезно. В дополнение, но не вместо.

Но это касается навязчивых действий и панических приступов. А вот к контрастным навязчивостям (так называемым чистым обсессиям) можно применять МИВ с большим успехом. И агорафобию, связанную с паническим расстройством часто можно отчетливо снизить при помощи МИВ. Успешные случаи здесь бывают тогда, когда панические атаки как таковые купированы (например, антидепрессантами), а агорафобия сохраняется как бы по инерции.

Вот терапевтический диалог при агорафобии. Эта пациентка ранее проходила через методику инверсии возможностей по другим поводам (СИЭР), поэтому сталкивалась с ощущением «пойди туда, не знаю куда» и в другом контексте. С ней обсуждалась уже попытка «не думать о белой обезьяне».

– Итак, приступов за последний месяц не было?

– Нет, не было, слава Богу. Но я все равно боюсь ездить в метро.

– И не пользуетесь метро?

– Только иногда. Когда деваться совсем некуда. Вчера, например, пришлось. Моя машина в ремонте, а муж меня по времени никак не мог подвести. Поехала…

– И что Вы вчера в метро чувствовали? Или может быть, уже на подходе к метро?

– Особенно не по себе уже в вагоне. И совсем страшно, если вдруг поезд замедляет ход, и есть ощущение, что он остановится в тоннеле.

– Тревога сильная?

– Да. Я даже сейчас вспоминаю, и у меня спина напрягается.

– Это похоже на паническую атаку?

– Нет. Такой паники нет. Я все-таки как-то могу отвлекаться, читать пробую. Я чувствую, что лекарства сдерживают страх.

– Я понимаю. Но можно сказать, что Вы как бы ожидаете приступа?

– Да, наверное. Может быть я прямо так не думаю в этот момент, но подсознательно, наверное, боюсь атаки.

– Давайте, попробуем найти в Ваших переживаниях пустое усилие? Если Вы боитесь, что из Вашей тревоги разовьется настоящая паническая атака, наверное, Вы пытаетесь как-то противостоять этому?

– Ну да, конечно.

– Что Вы пытаетесь делать?

– Отвлечься.

– Как именно? Что Вы делаете для этого?

– Пытаюсь читать. Слушаю музыку в плеере. По сторонам смотрю, на людей. Спрашиваю себя, кто мне нравится, а кто нет…

– Получается?

– Получается. Я так успокаиваюсь все–таки…

– Вы говорите «все–таки»? Почему?

– Потому, что не до конца… Тревога уменьшается, но остается. Это неприятно все равно…

– А можно ее отвлечением совсем убрать?

– Маловероятно…

– «Маловероятно» – это значит, что все–таки возможно. Сколько процентов Вы отдадите за такую возможность?

– Немного. Максимум – сотую долю процента.

– Попробуйте эту сотую долю процента обосновать. Что нужно сделать, чтобы она реализовалась?

– Отвлекаться интенсивнее.

– Каким образом?

– Больше тем придумать для отвлечения. И пользоваться ими.

– То есть сделать так, чтобы внимание переходило с темы на тему и не возвращалось к тревоге. То есть, не возвращалось бы к теме возможного приступа.

– Да…

– Вам это ничем не напоминает стремление «не думать о белой обезьяне»?

– Да, похоже…

– Получается, Вам нужно удерживать внимание там, где оно спонтанно не удерживается. Вы отводите внимание от тревоги к рассматриванию чьего-нибудь лица в метро. Оно отводится на какое-то время, а потом не удерживается там и возвращается к тревоге. Так?

– Да…

– Правильно ли я понимаю, что Ваша задача, как раз и состоит в том, чтобы не давать вниманию возвращаться к тревоге? То есть в тот момент, когда оно начнет это делать, сразу переключить его на другую тему.

– Да, примерно так…

– Но понять, что внимание возвращается к тревоге, вы можете только в том случае, если тревога как раз находится в поле внимания. Иначе, не понятно, может быть, оно переключается на какую–нибудь нейтральную тему, и с ним не нужно ничего делать…

– Противоречие получается…

– И как его избежать? Какой алгоритм использовать?

– Вы думаете, это пустое усилие?

– Я хочу, чтобы Вы сами ответили на этот вопрос.

– Похоже на то…

– Прислушайтесь к себе. Это «пойди туда, не знаю, куда», или нет.

– … Да, это оно. Невозможно. Невозможно не думать о белой обезьяне.

– Да. Можно отвлекаться (и это нужно делать), но нельзя отвлечься совсем. На время отвлечься можно, но рано или поздно все–таки вернетесь к тревоге. Тогда, конечно, можно снова отвлечься. А потом – опять вернетесь.

– Значит, какая-то тревога будет оставаться? И ничего с этим не поделаешь?..

– Представьте еще раз, как вы пытаетесь совсем отвлечься и, что для этого делаете, чтобы еще раз почувствовать капкан «пойди туда, не знаю куда».

– Да… Я ощущаю это…

– Нужно теперь поехать в метро и то же самое проделать там. Если это удастся, из Вашего напряжения уйдет компонент пустого усилия и тревога уменьшится. Возможно даже до такой степени, что станет неактуальной. Это – в идеале. Но Вам не нужно ее уменьшать. Вам нужно только почувствовать «пойди туда, не знаю куда». Все остальное произойдет само собой.

– Я попробую.

При агорафобии, связанной с паническим расстройством, пустое усилие обычно заключается в попытке прямым волевым путем отвлечься от тревоги, представляющейся пациенту началом развернутой панической атаки. В этих случаях при применении МИВ также, как при работе с изолированными фобиями, есть момент экспозиции, но интенсивная тревога тоже кратковременна. И во время поездки в метро, например, пациент не просто «перетерпливает», не просто «принимает» страх, а проникает в невозможность своего пустого усилия выключить этот страх самоприказом, то есть целенаправленно сталкивается с ситуацией «пойди туда, не знаю, куда». То есть, так же, как при изолированных фобиях, повторяет МИВ самостоятельно и теперь уже «в бою». На фоне медикаментозной терапии, купировавшей предварительно развернутые панические приступы, уровень тревоги здесь достаточно умерен для того, чтобы произвести эту операцию «in vivo». Если это происходит, тревога немедленно падает до вполне приемлемого уровня, а то и вовсе стремится к нулю. Если же страх столь силен, что в агорафобической ситуации существенно мешает думать и не дает испытать ощущение «пойди туда, не знаю куда», проведение методики инверсии возможностей все равно здесь не бесполезно. Ясное проникновение в бессмысленность собственных самоприказов, осуществленное в спокойном состоянии, открывает дорогу согласию (комплайенсу) с другими методами терапии – градуированной экспозиции, навыкам созерцания, произвольной релаксации, медикаментозной терапии и др.

Я, однако? не исключаю вероятности того, что, если задаться целью, можно найти возможность применить МИВ во время панического приступа. Не исключено, что здесь окажется полезным сочетание МИВ с когнитивной техникой «5 колонок». Но это дело возможных будущих, специальных разработок.

Еще вопрос?

На четвертой лекции Вы говорили о том, что пустое усилие может присутствовать в структуре паранойяльного бреда. Могли бы вы раскрыть это положение?

Да. Только нужно сразу уточнить. Неверно сказать, что пустое усилие входит прямо в структуру паранойяльного бреда. Правильнее сказать, что пустые усилия можно найти в переживаниях больных с таким бредом. Пустые усилия здесь возникают как реакция на собственные бредовые построения. И не у всех, конечно, больных, но у какой-то их части. Но, если они есть, этим пациентам можно очень даже выразительно помогать, устраняя эти пустые усилия.

Тут важно помнить об одном серьезном моменте. Бред, что совершенно понятно, является аутохтонным, эндогенным симптомом. Но это не такой аутохтонный симптом, как, например, эндогенная депрессия или тревога. К бреду, по определению, нет критики. В сознании больного бред – это объективная реальность. Во вселенной пациента его бредовые построения – это самая что ни на есть действительность. И пустые усилия при паранойяльном бреде состоят не в том, чтобы устранить собственный симптом. Бред, как симптом, субъективно не воспринимается. Пустые усилия здесь состоят в стремлении либо так повлиять на свои душевные движения, чтобы стало возможно повлиять на психотическую реальность (которая воспринимается больным как действительность), либо в стремлении несмотря на эту психотическую реальность, не переживать, устранить негативную эмоцию. То есть пустые усилия при паранойяльном бреде очень похожи на пустые усилия при непродуктивных негативных эмоциональных реакциях. Разница в том, что при последних пустые усилия возникают в структуре реакции на объективные обстоятельства, а при бреде – в структуре внутренней реакции на собственную психотическую продукцию. Так, больной с персекуторным бредом может стремиться полностью контролировать пространство в связи с возможным проявлением преследователей. Больной с бредом ревности может заставлять свой мозг работать эффективнее, чтобы найти выход из «создавшейся ситуации» измены супруги. Больная с дисморфоманическим бредом может заставлять себя не переживать по поводу «факта» своего уродства. При этом, пациент может относиться к собственным эмоциям как к слишком сильным или как к непродуктивным, но естественным. В первом случае мы сможем работать с его пустыми усилиями как с пустыми усилиями, связанными с СИЭР. Поскольку мы работаем во вселенной пациента, мы в терапевтических целях как бы согласимся с ним в том, что его бредовые построения реальны, будем в терапии относиться к ним как к объективным психотравмирующим обстоятельствам. И шаги в методике инверсии возможностей, при учете этого момента, здесь не будут принципиально отличаться от таковых при СИЭР. У меня есть, по крайней мере, несколько таких успешных случаев. Успешных в смысле обезболивания, снижения душевного напряжения, а не в смысле купирования бреда, конечно.

77. Глубокие (аутохтонные) мышцы спины, их кровоснабжение, иннервация.

Ременная мышца головы (m. splenius capitis), плоская, продолговатая, расположена непосредственно кпереди от верхней части грудино-клю- чично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Начинается коротким сухожилием на нижней половине выйной связки ниже уровня IV шейного позвонка, на остистых отростках VII шейного и верхних 3-4 грудных позвонков. Пучки этой мышцы проходят косо вверх и латерально и прикрепляются к сосцевидному отростку височной кости и к затылочной кости под латеральным отрезком верхней выйной линии. Функция: ременная мышца головы при двустороннем сокращении разгибает шейную часть позвоночника и голову, при одностороннем сокращении мышца поворачивает голову в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (С_III-С_VIII). Кровоснабжение: затылочная, глубокая артерии шеи.

Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis) расположена под трапециевидной мышцей. Мышца начинается на остистых отростках III-IV груд- ных позвонков, прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков двух или трех верхних шейных позвонков, прикрывая сзади начало пучков мышцы, поднимающей лопатку. Функция: ременная мышца шеи при двустороннем сокращении раз- гибает шейную часть позвоночника, при одностороннем сокращении мышца поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (С_III-С_VIII). Кровоснабжение: затылочная и глубокая артерии шеи.

Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), — самая мощная из аутохтонных мышц спины, которая расположена по всему протяжению позвоночника от крестца до основания черепа. Особенности анатомии мышцы, выпрямляющей позвоночник, связаны с выполняемой ею функцией — удержанием тела человека в вертикальном положении. Этим обусловлены сильное развитие мышцы, ее общее начало на костях таза и разделение на отдельные тракты, широко прикрепляющиеся на позвонках, ребрах и на основании черепа. Мышца, выпрямляющая позвоночник, является одним из важнейших анатомических субстратов прямохождения. Подвздошно-реберная мышца (m. iliocostalis) является самой латеральной частью мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она начинается на подвздошном гребне подвздошной кости, внутренней стороне поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции, проходит кверху и прикрепляется к ребрам медиальнее их углов и к поперечным отросткам до VII-IV шейных позвонков. Подвздошно-реберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum) начинается на подвздошном гребне, внутренней стороне поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции и прикрепляется к углам 6 нижних ребер. Подвздошно-реберная мышца груди (m. iliocostalis thoracis) начинается на VII-XII ребрах, кнутри от мест прикрепления подвздошно-реберной мышцы поясницы. Подвздошно-реберная мышца груди прикрепляется к верхним 6 ребрам в области угла и к задней поверхности поперечного отростка VII шейного позвонка посредством тонких сухожилий. Подвздошно-реберная мышца шеи (m.  iliocostalis cervicis) узкая, лентовидная, начинается на углах III-IV ребер кнутри от мест прикрепления подвздошно-реберной мышцы груди и прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков IV-VI шейных позвонков с помощью узких сухожилий. Функция: подвздошно-реберная мышца вместе с остальными частя- ми мышцы, выпрямляющей позвоночник, разгибает его. При одностороннем сокращении мышца наклоняет позвоночник в свою сторону, опускает ребра. Нижние пучки мышцы, оттягивая и укрепляя ребра, создают опору для диафрагмы. Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_III-L_IV). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Длиннейшая мышца (m. longissimus) расположена медиальнее под- вздошно-реберной мышцы, между нею и остистой мышцей. Мышца подразделяется на длиннейшие мышцы груди, шеи, головы. Длиннейшая мышца груди (m. longissimus thoracis), наиболее протяжен- ная, начинается вместе с подвздошно-реберной мышцей поясницы на задней поверхности крестца, поперечных отростков поясничных и нижних грудных позвонков. Прикрепляется эта мышца к задней поверхности нижних 9 ребер между их бугорками и углами, к верхушкам поперечных отростков всех грудных позвонков. Длиннейшая мышца шеи (m. longissimus cervicis) начинается длинными сухожилиями на верхушках поперечных отростков 5 верхних грудных позвонков, прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков II-VI шейных позвонков посредством тонких сухожилий. Длиннейшая мышца головы (m. longiissimus ciapitis) расположена меди- ально от длиннейшей мышцы шеи. Начинается короткими сухожильными пучками на поперечных отростках I-III грудных и III-VII шейных позвонков. Длиннейшая мышца головы прикрепляется к задней поверхности сосцевидного отростка височной кости под сухожилиями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ременной мышцы головы посредством короткого сухожилия. Функция: длиннейшие мышцы груди и шеи при двустороннем со- кращении разгибают позвоночник, а при одностороннем наклоняют его в свою сторону. Длиннейшая мышца головы при одновременном сокращении с двух сторон запрокидывает голову кзади, при одностороннем поворачивает лицо в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_II-L_V). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задняя межреберная, поясничная артерии.

Остистая мышца (m. spinalis) — самая медиальная из трех частей мышцы, выпрямляющей позвоночник. Расположена в костном желобе, образованном остистыми отростками и телами грудных и шейных позвонков. Мышца подразделяется на остистые мышцы груди, шеи и головы. Остистая мышца груди (m. spinalis thoracis) начинается сухожилиями на остистых отростках I и II поясничных, XI и XII грудных позвонков, где сращена с началом длиннейшей мышцы груди. Мышечные пучки направляются вверх, прилегая к остистым отросткам. Эта мышца прикрепляется к остистым отросткам 8 верхних грудных позвонков. Мышца сращена с полуостистой мышцей груди. Остистая мышца шеи (m. spinalis cervicis; m. spinalis colli) начинается на остистых отростках I и II грудных, VI-VII шейных позвонков и нижней части выйной связки. Мышца прикрепляется к остистым отросткам II-IV шейных позвонков. Остистая мышца головы (m. spinalis capitis) начинается на остистых отростках нижних шейных и верхних грудных позвонков. Направляется вверх и прикрепляется к затылочной кости вблизи наружного затылочного выступа между нижней и средней выйными линиями. Функция: при двустороннем сокращении разгибает позвоночник, запрокидывает голову кзади. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночный столб и голову в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных, грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (C_II-L_III). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные артерии.

Поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis) представляет собой ряд коротких косо ориентированных мышц, начинающихся на поперечных отростках позвонков и прикрепляющихся к вышерасположенным остистым отросткам (отсюда название мышцы). Полуостистая мышца (m. semispinalis) представлена длинными, косо ориентированными мышечными пучками, которые начинаются на поперечных отростках ниже расположенных позвонков, перекидываются через 4-6 позвонков и прикрепляются к остистым отросткам расположенных выше позвонков. В мышце выделяют полуостистые мышцы груди, шеи и головы. В поясничном отделе такие мышцы отсутствуют. Полуостистая мышца груди (m. semispinalis thoracis) начинается на поперечных отростках VII-XII грудных позвонков, направляется вверх и медиально и прикрепляется к остистым отросткам I-IV грудных и VI-VII шейных позвонков. Полуостистая мышца шеи (m. semispinalis cervicis) начинается на поперечных отростках I-VI грудных позвонков и суставных отростках IV-VII шейных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам II-V шейных позвонков. Полуостистая мышца головы (m. semispinalis capitis) широкая, плоская, толстая, расположена в затылочной области. Она имеет две разделенные внизу ножки: большую — латеральную и меньшую — медиальную. Латеральная ножка начинается короткими сухожильными пучками на поперечных отростках I-VI грудных и IV-VII шейных позвонков. Медиальная ножка начинается на остистых отростках VII шейного и IV-V верхних грудных позвонков. У медиальной ножки обычно имеется проме- жуточное сухожилие. Пучки обеих ножек сливаются в одну мышцу, которая прикрепляется общим брюшком к затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями. Мышца сзади прикрыта ременной и длиннейшей мышцами головы, кпереди от нее находится полуостистая мышца шеи. Функция: полуостистые мышцы груди и шеи при двустороннем сокра- щении разгибают грудной и шейный отделы позвоночника. При одностороннем сокращении мышца поворачивает грудной и шейный отделы позвоночника в противоположную сторону. Полуостистая мышца головы при двустороннем сокращении запрокидывает голову кзади, при одностороннем сокращении поворачивает лицо в противоположную сторону. Иннервация: задние ветви шейных и грудных спинномозговых нервов (C_III — Th_XII) Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные артерии.

Многораздельные мышцы (mm. multifidi) залегают в костных желобах, расположенных по сторонам от остистых отростков позвонков на всем протяжении позвоночного столба (от крестца до II шейного позвонка). Функция: поворачивают позвоночный столб в противоположную сто- рону вокруг его продольной оси, участвуют в разгибании и наклоне его в свою сторону. Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (С₃-S₁). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Мышцы-вращатели шеи, груди и поясницы (mm. rotatores cervicis [mm. rotatores colli], thoracis et lumborum) залегают в борозде между остистыми и поперечными отростками под многораздельными мышцами. Мышцы-вращатели наиболее выражены на уровне грудного отдела позвоночного столба. В зависимости от протяженности мышцы-вращатели подразделяются на длинные и короткие. Длинные мышцы-вращатели начинаются на поперечных отростках, направляются медиально и вверх, перекидываются через один или два позвонка и прикрепляются к осно- ваниям остистых отростков вышележащих позвонков. Короткие мышцы-вращатели располагаются между соседними позвонками. Функция: поворачивают позвоночный столб в противоположную сто- рону вокруг его продольной (вертикальной) оси. Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов. Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Межостистые мышцы шеи, груди и поясницы (mm. interspinales cervicis [mm. interspinales colli], thoracis et lumborum) начинаются на остистых отростках нижележащих позвонков (от II шейного и ниже) и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих позвонков. Они примыкают к межостистым связкам, лучше развиты в шейном и поясничном отделах позвоночного столба, имеют наибольшую подвижность. В грудной части позвоночника эти мышцы развиты слабо (могут отсутствовать). Функция: участвуют в разгибании соответствующих отделов позвоночника. Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (C_III-L_V). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Межпоперечные мышцы шеи, груди и поясницы (mm. intertransversarii cervicis [mm. intertransversarii colli], thoracis et lumborum) имеют вид коротких пучков, начинающихся на поперечных отростках нижележащих позвонков и прикрепляются к поперечным отросткам вышележащих позвонков. Мышцы лучше выражены на уровне поясничного и шейного отделов позвоночного столба. В грудном отделе эти мышцы часто отсутствуют или имеются лишь на уровне первых 3-4 грудных позвонков. Функция: межпоперечные мышцы наклоняют соответствующие отделы позвоночного столба в свою сторону. Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_I-L_IV). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Подзатылочные мышцы (mm. suboccipitfiles)  включают четыре короткие мышцы:  Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) начинается на заднем бугорке атланта коротким узким сухожилием, направляется вверх и прикрепляется, расширяясь, к затылочной кости под нижней выйной линией, рядом с наружным затылочным гребнем. Латеральный край мышцы прикрыт большой задней прямой мышцей головы. Функция: при двустороннем сокращении запрокидывает голову, при одностороннем наклоняет голову в свою сторону. Иннервация: подзатылочный нерв (С₁). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. Большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major) начинается на остистом отростке II шейного (осевого) позвонка, направляется, расширяясь, вверх и латерально и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией, примерно на середине между наружным затылочным гребнем и сосцевидным отростком. Своим медиальным краем эта мышца прилежит к малой задней прямой мышце головы, прикрывая сзади ее латеральный край. Иногда соприкасающиеся края прямых мышц головы срастаются друг с другом. Функция: при двустороннем сокращении запрокидывает голову; при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону и наклоняет ее набок. Иннервация: подзатылочный нерв (С₁). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior), веретенооб- разной формы, начинается на остистом отростке II шейного (осевого) позвонка, проходит латерально и кверху и прикрепляется к поперечному отростку атланта. Функция: при двустороннем сокращении разгибает голову, при од- ностороннем наклоняет голову в свою сторону и поворачивает ее вокруг продольной оси. Иннервация: подзатылочный нерв (C_I). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи. Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) начинается на поперечном отростке I шейного позвонка, проходит вверх и медиально и прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией медиальнее сосцевидного отростка. Эта мышца частично прикрывает верхне-латеральную часть большой задней прямой мышцы головы у места ее прикрепления к затылочной кости. Функция: при двустороннем сокращении мышца разгибает голову; при одностороннем — наклоняет голову в свою сторону. Иннервация: подзатылочный нерв (C_I). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи.

Международный научно-практический журнал «Психиатрия, психотерапия и клиническая психология»

View all issues

Download the latest issue

Open access to journal

Send article

Copyright materials are accepted at [email protected]

• About Journal
• Our Mission
• Indexation
• Publishing Ethics
• Advertising policy
• Conflict of interests
• Open Access Statement
• Editor-in-chief
• Editorial Board/Editorial Council
• Founders
• Rules for Authors
• Payment for Publication
• Contacts

About Journal

«Psychiatry, psychotherapy and clinical psychology» is an international peer-reviewed scientific and practical journal. The journal covers topics related to prevention, diagnosis and treatment of psychiatric and behavioral disorders and publishes original research papers and reviews in different fields of psychiatry and related sciences. The ideological orientation of the journal is jointly determined by Belarusian and Ukrainian editorial boards.

The journal is a source of fundamental and clinical knowledge. The vast majority of Belarusian and Ukrainian scientists as well as scientists from other countries choose «Psychiatry, psychotherapy and clinical psychology» to publish their theses.

Year of foundation – 2010
Frequency of publication: once a quarter

ISSN of print version: 2220-1122
ISSN of online version: 2414-2212

Volume – 140-160 pages, format – 70х100/16.
Circulation: Belarus – 700 copies, Russia – 3500 copies.

Publishing Ethics

• The main

  All studies were approved by the local ethics committee and performed in accordance with the standards of good clinical practice and the principles of the World Medical Association Declaration of Helsinki. Publishing house «Professional Publications» shares the position of the Convention developed by the Council of Europe, where there is provided animal protection in various spheres of their use, such as for example European Convention 123, Convention for protection of vertebrate animals of 1986, Declaration of Helsinki of 2000.

  The journal accepts for publication original articles, reviews, scientific reports not previously published in scientific journals.

  The editorial board considers materials from graduate students, applicants, doctoral students, specialists and experts in this field. The author is obliged to notify about a real or potential conflict of interest by including information about the conflict of interest in the appropriate section of the article. If there is no conflict of interest, the author must also report it.

  Public Contract

• Responsibility of the editor of the journals

  1. The editor are personally and independently responsible for the content of the published materials and recognize that responsibility. The reliability of the work and its scientific significance should always be the basis in the decision to publish.

  2. The editor make fair and objective decisions, regardless of any commercial considerations and provide a fair and efficient process for the independent review.

  3. The editor evaluate the intellectual content of manuscripts regardless of race, gender, sexual orientation, religion, origin, nationality, and/or political preferences of the authors.

  4. The editor do not work with articles for which they have a conflict of interest.

  5. The editor resolve conflict situations that arise during the editorial process, as well as use all available means to resolve these situations.

  6. The editor of the journal publish information concerning corrections, rebuttals, and review articles if needed.

  7. The editor of the journal do not publish the final version of the article without the consent of the authors.

  8. The editor checks the original text and acts in accordance with the COPE rules: https://publicationethics.org/files/u7140/plagiarism%20A.pdf

• The responsibility of the reviewers of the journals

  1. The reviewer evaluates their own availability before examination of the manuscript and accepts materials for review only if the reviewer is able to ensure the quality of their work.

  2. The reviewer notifies the editorial staff of any conflict of interest (if one exists) before the start of the review of the article.

  3. The reviewer does not send information about the article and/or any of the data contained within the article to any third party.

  4. The reviewer does not use the information obtained from the article for any personal and or commercial purposes.

  5. The reviewer does not make conclusions about the quality of the article on the base of subjective data, e.g. the personal relationship to the author, gender, age, religion, etc.

  6. The reviewer uses only proper and appropriate language and explanations in relation to the articles, avoiding any personal remarks.

• The responsibility of the authors of materials for the journales

  1. The author submits materials for review, which have not been previously published. If the article is based on previously published material which is not academic articles or based on materials presented on the Internet, the author should notify the editorial staff of the journal.

  2. The author does not submit the same article to different journals for review.

  3. All co-authors consent to the submission of their articles to the journal.

  4. The author informs the editorial staff of a potential conflict of interest.

  5. The author takes the necessary steps to ensure the correctness of citations in the submitted article.

  6. The list of authors includes only individuals who have made significant contributions to the research.

  7. The author correctly cites their previous work as to avoid self-plagiarism in the manuscript and the artificial increase of volume of publications (salami-slicing).

  8. The author, who is acting as the contact with journal, informs all other co-authors of all changes and suggestions from the editorial staff, and does not make decisions regarding the article alone without the written consent of all co-authors.

  9. The author properly corresponds with the reviewer through the editor and responds to comments and observations if needed.

  10. If necessary, the authors either adjust the data presented in the article, or refute them.

  11. Please note that only original materials are accepted for publication. We ask the authors to check the text with an indication of the percentage of originality before submitting the article. The article must contain at least 70% of the original text. The increase in originality through technical and other unfair methods leads to the exclusion of the publication. For verification, we recommend the site: https://www.antiplagiat.ru/. The editorial Board also checks the originality of the material when reviewing the article. If numerous borrowings are found, the editorial board acts in accordance with the COPE rules.

• The responsibility of the publisher of the journals

  1. The publisher not only supports scientific communication and invests in the process, but is also responsible for complying with all current guidelines and standards for publishing scientific work.

  2. The publisher does not affect the editorial policy of the journals.

  3. The publisher provides legal support to the journal if necessary.

  4. The publisher provides timely release of issues of the journals.

  5. The publisher publishes changes, explanations, and recalls articles that have been identified to contain violations of scientific ethics and/or critical errors.

• Convention for protection of vertebrate animals

  
  The publishing house «Professional Editions» shares the position presented in the WAVE documents: https://wame.org/recommendations-on-publication-ethics-policies-for-medical-journals and the PHS policy: https://grants.nih.gov/grants/policy/air/statement_20140306.htm for the humane care and use of laboratory animals. Based on this, all animal experiments must be carried out in full compliance with local, national, ethical and regulatory principles, as well as be approved by the appropriate committees, which must be indicated in the study. In the section «Materials and methods» it must be noted that the authors of the study have acted in accordance with the «Rules for the care and use of laboratory animals» (https://grants.nih.gov/grants/olaw/guide-for-the-care-and-use-of-laboratory-animals.pdf) or based on local or national guidelines for the use and care of laboratory animals.

• Human Rights Policy

  
  When presenting the results of experimental research involving human subjects, the authors should indicate whether the procedures performed adhered to the ethical standards prescribed in the Declaration of Helsinki. If the study was conducted without adherence to the principles of the Declaration, the authors should justify the chosen approach to the study and guarantee that the ethics committee of the organisation in which the study was conducted approved the chosen approach.

Advertising in the journal

The text was prepared on the base of Recommendations on Publication Ethics Policies for Medical Journals WAME.

The journal earns income from advertising or reprints. The editor’s decisions are independent of the cost of advertising or printing a reprint. The functions of the editor and specialists of the advertising and marketing service in the journal are separated. Advertisers and sponsors have no control over the editor’s decisions, regardless of the conditions of advertising or other agreements.

Reprints are published only in the form, in which they were originally published in the journal (including subsequent corrections), therefore there are no additions or changes in them.

The contents of special additional issues of the journal are regulated only by the decisions of the editor. The contents of such issues are not influenced by sponsors or advertisers.

Limitations on the amount of advertising materials in the journal are described and included in the publisher’s policy.

The editorial board of the journal has an official advertising policy. It is available to all participants of the editorial and publishing process. All advertisements in the journal uniquely identify the advertiser and the product or service they offer.

Advertising in the journal does not mislead the reader, does not exaggerate the real characteristics of the advertised product, does not contain offensive considerations of a religious or racial nature. Requirements for advertising in the journal are regulated by the Advertising Law of the Republic of Belarus. (https://pravo.by/document/?guid=3871&p0=h20700225)

The products advertised in the journal are focused on medical practice, medical education, or delivery of medical care.

The editors have the right to refuse to post any advertising message for any reason. The decision to publish an advertisement is made only with the participation of the editor and the editorial board of the journal.

Preprint and Postprint Deposition Policy

The editorial board of the allows authors to post the manuscript as a preprint before submission for review and to archive independently their articles in disciplinary and institutional repositories.

Preprints

The editorial board of the encourages uploading preprints on preprint servers. The Committee on Publication Ethics (COPE) defines a preprint as ‘a scholarly manuscript posted by the author(s) in an openly accessible platform, usually before or in parallel with the peer review process. The Committee on Publication Ethics (COPE) defines a preprint as ‘a scholarly manuscript posted by the author(s) in an openly accessible platform, usually before or in parallel with the peer review process.’

A preprint publication shall not be considered duplicate publication nor shall it influence the editor’s decision to publish.

The author must notify the editorial board about the posted preprint at submission of the manuscript for review, furnishing a link to the preprint with its DOI identifier and the dissemination terms and conditions.

It is the author’s responsibility to add a link to the published manuscript in the preprint record. The link must contain the DOI and the URL of the article published on the journal’s website. The original preprint should not be modified based on the reviewer’s and editor’s comments. The preprint should not be replaced with the text of the published article.

Do not delete the preprint text.

Manuscripts Accepted for Publication

The editorial board allows manuscripts that have been reviewed and are accepted for publication to be archived independently.

This version of the manuscript may be disseminated through:

— personal website or blog;

— institutional repository;

— disciplinary repository;

— direct interactions with faculty or students by providing this version of the manuscript for personal use.

The text of the manuscript should contain the author’s clarifications about its status and information about the planned publication.

Example: The ARTICLE TITLE has been reviewed, accepted for publication, and will be published in №3 2021.

Once the final version of the manuscript is published, it is the author’s responsibility to add a link to the published article to the publication record. The posted text should not be modified based on the reviewer’s and editor’s comments. Do not replace the text of the posted manuscript. Do not delete the text of the posted manuscript.

Final Versions of Manuscripts

The editorial board allows manuscripts that have been peer-reviewed, accepted for publication, edited and ready for publication (proofread and typeset) to be archived independently.

This version of the manuscript may be disseminated through:

— personal website or blog;

— institutional repository;

— disciplinary repository;

— direct interactions with faculty or students by providing this version of the manuscript for personal use.

Once the final version of the manuscript is published, it is the author’s responsibility to add a link to the published article to the publication record. The posted text should not be modified based on the reviewer’s and editor’s comments. Do not replace the text of the posted manuscript. Do not delete the text of the posted manuscript.

POLICY OF THE PUBLISHING HOUSE «PROFESSIONAL EDITIONS»

REGARDING THE CONFLICT OF INTERESTS OF THE AUTHORS

Disclosure and Conflict of Interest

All participants in the peer-review and publication process should consider and disclose all relationships that could be a potential source of conflict of interest (financial relationships (e.g. employment, consulting, shareholding, patents, or paid peer review), personal relationships, academic competition and intellectual convictions).

Authors

All authors have to disclose all financial and personal relationships that influenced or could affect their work, indicating it in the Copyright Agreement and in the text of the manuscript:

— the presence or absence of a conflict of interest for all authors;

— sources of support for this work (funding), including sponsors, if any, — also an explanation of their role in developing the research plan; collection, analysis and interpretation of data; drawing up a report; deciding on submitting a report for publication; or a statement that the source of support was not involved.

Reviewers

Reviewers should not consider manuscripts in which they have conflicts of interest resulting from competitive, collaborative, or other relationships or connections with any of the authors, companies, or institutions connected to the papers.

Journal Editors and Staff

Journal Editors and Staff should not consider manuscripts and make editorial decisions when there is a conflict of interest or relationship that may create a conflict of interest.

Unpublished materials disclosed in a submitted manuscript must not be used in a Reviewer’s own research without the express written consent of the Author. Information or ideas obtained through peer review must be kept confidential and not used for personal advantage.

«Наш журнал как никакой другой отражает состояние и специфику развития психиатрии и психотерапии стран постсоветского пространства, которая существенно отличается от ситуации в Центральной и Западной Европе и других странах мира. Это делает его близким, понятным и актуальным по тематике, целям и т. д. для читателей наших государств. В этом его отличие и преимущество перед журналами европейскими. Значительное количество публикаций имеют практическую направленность и полезность для практикующего врача. Журнал признан в то же время в широком международном плане – включен в международную базу Scopus и является сегодня мостиком, соединяющим психиатрию стран Запада с психиатрией стран постсоветского пространства», – главный редактор в Беларуси Роман Александрович Евсегнеев.

Our Mission

Our mission is to facilitate the communication of scientists from different countries and schools of thought, to enable the emergence of the new promising research related to psychiatry, psychotherapy and clinical psychology, to help scientists and practitioners in their education and research.

Indexation

The journal is indexed in the international scientific and practical database Scopus: https://www.scopus.com/sourceid/21100792739.

The journal is included in the list of scientific resources recommended by the Higher Attestation Commission of Belarus for publishing theses.

According to the decree of the Ministry of Education, Science, Youth and Sport #1112 of 17.10.2012, the scientific papers published in this journal have the same status as the ones published abroad for the purposes of degree-seeking scientists of Ukraine.

The journal is included in the Ulrich’s Periodicals Directory, EBSCO.

RSCI impact factor, 2014 – 0,105

Founders

In Belarus: «Belarusian psychiatric association», NGO; «Belarusian psychotherapeutic association», NGO; unitary enterprise «Professional publications».

In Ukraine: unitary enterprise «Professional publications»
National Healthcare University of Ukraine named after P.L. Shupyk

In Russia: unitary enterprise «Professional publications»; «Vilin», LLC. The journal is published with the support of the Federal State Budgetary Institution «Federal medical research centre of psychiatry and narcology», the Ministry of Health of the Russian Federation.

Editorial сouncil

• Belarus

  Aizberg, Oleg Romanovich (Minsk)

  Associate Professor of the Department of Psychiatry and Narcology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

  Alexandrov, Aleksey Alekseyevich (Minsk)

  Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

  Assanovich, Marat Aliyevich (Grodno)

  MD, Associate Professor, Head of the Department of Medical Psychology and Psychotherapy, Grodno State Medical University

  Baykova, Irina (Minsk)

  PhD, Associate Professor, Head of the Department of Psychotherapy and Medical Psychology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

  Dokukina, T. V. (Minsk)

  MD, Associate Professor, Deputy Director for Research, Centre of Mental Health

  Domoradsky, Vladimir Antonovich (Minsk)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of General and Clinical Psychology, Belarusian State University

  Evsegneeva, Ekaterina Romanovna (Minsk)

  Associate Professor of the Department of Psychiatry and Narcology of the Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

  Karpyuk, Valentina A. (Grodno)

  PhD, Associate Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, Grodno State Medical University

  Kirpichenko, Alexander Andreevich (Grodno)

  MD, Associate Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, Vitebsk State Medical University

  Kopytov, Andrey Vasilyevich (Minsk)

  Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Psychiatry with Medical Psychology, Belarusian State Medical University

  Koroleva, Elena Grigoryevna (Grodno)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Medical Psychology and Psychotherapy, Grodno State Medical University

  Lasy, Evgeny Valeryevich (Minsk)

  PhD, Associate Professor of the Department of Psychiatry and Narcology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

  Ostyanko, Yuri Ivanovich (Minsk)

  PhD, Head of the Department of Complex Examinations and Control-Methodological Work, State Committee of Forensic Examinations of the Republic of Belarus

  Pyatnitskaya, Inna Viktorovna (Minsk)

  Associate Professor of the Department of Psychiatry and Medical Psychology, Belarusian State Medical University

  Skugarevskaya, Elena Ivanovna (Minsk)

  MD, Professor of the Department of Psychiatry and Medical Psychology, Belarusian State Medical University

  Skugarevskaya, Marina Mikhailovna (Minsk)

  Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Belarusian State Medical University

  Skugarevsky, Oleg Alekseevich (Minsk)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Psychiatry and Medical Psychology, Belarusian State Medical University

  Startsev, Alexander Ivanovich (Minsk)

  Director of the RSPC of Mental Health

• Ukraine

  Baranovskaya, Lyubov Mikhailovna (Kiev)

  Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, City Scientific Information and Methodological Center for the Organization of Psychiatric Care

  Voloshchuk, Anatoly Evgenievich (Odessa)

  Chief Doctor of the Odessa Regional Medical Center of Mental Health

  Dzeruzhinskaya, Natalia Aleksandrovna (Kiev)

  Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Senior Researcher, Bogomolets National Medical University

  Zilberblat, Gennady Mikhailovich (Kiev)

  Director, Kiev Regional Psychiatric-Narcological Medical Association

  Zinchenko, Elena Nikolaevna (Kiev)

  PhD, Chief Specialist of the Department of Specialized Care of the Medical Department of the Ministry of Health of Ukraine

  Klaen, R. (Michigan, USA)

  Kozhina, Anna Mikhailovna (Kharkiv)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Kharkiv National Medical University

  Linsky, Igor Vladimirovich (Kharkiv)

  MD, Professor, Head of the Department of Emergency Psychiatry and Narcology, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology, NAMS of Ukraine

  Lorberg, Boris (Massachusetts, USA)

  MDUMass Medical School, Assistant Professor of Psychiatry and Pediatrics.Associate Medical Director, Adolescent Continuing Care Units, Worcester Recovery Center and Hospital

  Maruta, Natalia Aleksandrovna (Kharkiv)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Worker of Science and Technology, Deputy Director for Research, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine

  Minko, Alexander Ivanovich (Kharkiv)

  MD, Professor, Head of the Department of Clinical and Social Narcology, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology, NAMS of Ukraine

  Mikhailov, Boris Vladimirovich (Kharkiv)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychotherapy, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

  Ovcharenko, Nikolay Alekseevich (Rubizhnoye)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, Luhansk State Medical University

  Piliagina, Galina Yakovlevna (Kiev)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Psychotherapy and Medical Psychology, National Healthcare University of Ukraine named after P. L. Shupyk

  Revenok, Alexander Anatolyevich (Kiev)

  MD, Professor, Head of the Department of Complex Forensic Psychiatric Examination, Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of Ukraine

  Sosin, Ivan Kuzmich (Kharkiv)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Inventor of Ukraine, Head of the Department of Narcology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

  Spirina, Irina Dmitrievna (Dnepropetrovsk)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Doctor of Ukraine, Head of the Department of Psychiatry, General and Medical Psychology, Dnepropetrovsk Medical Academy

  Syropyatov, Oleg Gennadyevich (Kiev)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Ukrainian Military Medical Academy

  Shestopalova, Lyudmila Fedorovna (Kharkiv)

  Doctor of Psychological Sciences, Professor, Head of the Department of Medical Psychology, Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine

  Yurieva, Lyudmila Nikolaevna (Dnepropetrovsk)

  Doctor of Psychological Sciences, Professor, Head of the Department of Psychiatry of the Faculty of Postgraduate Education, Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine

• Russia

  Alexandrovsky, Yuriy Anatolievich (Moscow)

  MD, Professor, Honored Science Worker of the Russian Federation, Corresponding Member of the RAMS, State Scientific Center of Social and Forensic Psychiatry named after V. P. Serbsky

  Alexey, E. Bobrov (Moscow)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Doctor of the Highest Category, Moscow Research Institute of Psychiatry of the Ministry of Health of the Russian Federation

  Bokhan, Nikolay (Tomsk)

  MD, Professor, Director of Mental Health Research Institute of the Tomsk Scientific Center of the Siberian Department of the RAMS

  Veltischev, Dmitry Yuryevich (Moscow)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Stress Disorders, Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation

  Govorin, Nikolay Vasilyevich (Chita)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology, Chita State Medical Academy

  Grigorieva, Elena Alekseevna (Yaroslavl)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Psychotherapy and Clinical Psychology, Yaroslavl State Medical Academy

  Alexey, Yegorov (Saint Petersburg)

  Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Psychiatry and Narcology, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

  Ivanets, Nikolai N. (Moscow)

  MD, Professor, Corresponding Member of the RAMS, Honored Science Worker of the Russian Federation, Head of the Department of Psychiatry and Medical Psychology, Psychiatry Clinic named after S. S. Korsakov

  Kalinin, Vladimir Veniaminovich (Moscow)

  MD, Professor, Head of the Department of Exogenous Organic Disorders and Epilepsy, Psychotherapy Center «Granat»

  Kulygina, Maya Aleksandrovna (Moscow)

  PhD, Senior Researcher, Department of Informatics and System Research in Psychiatry, Moscow Research Institute of Psychiatry

  Morozov, Pyotr Viktorovich (Moscow)

  Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Psychiatry, Pirogov Russian National Research Medical University

  Mosolov, Sergey Nikolaevich (Moscow)

  MD, Professor, Head of the Scientific and Methodological Center of Therapy of Mental Diseases, Moscow Research Institute of Psychiatry

  Neznanov, Nikolay Grigoryevich (Moscow)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the V. M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology of the Ministry of Health of the Russian Federation

  Nemtsov, Alexander Vikentievich (Moscow)

  MD, Professor, Head of the Department of Informatics and System Research, Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of the Russian Federation

  Nikolaev, Evgeny Lvovich (Cheboksary)

  MD, Associate Professor, Head of the Department of Social and Clinical Psychology, Chuvash State University named after I. N. Ulyanov

  Petrova, Nataliya Nikolaevna (Saint Petersburg)

  Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, St. Petersburg State University

  Piven, Boris Nikolaevich (Barnaul)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Altai State Medical University

  Reshetnikov, Mikhail Mikhailovich (Saint Petersburg)

  MD, Professor, Rector of the Eastern European Institute of Psychoanalysis

  Yuri, S. Savenko (Moscow)

  PhD, Independent Psychiatric Association of Russia

  Severny, Anatoly Alekseevich (Moscow)

  PhD, Head of the Association of Child Psychotherapists and Psychologists

  Kholmogorova, Alla Borisovna (Moscow)

  MD, Professor, Head of the Laboratory of Clinical Psychology and Psychotherapy, Moscow Research Institute of Psychiatry of the Ministry of Health of the Russian Federation

  Nikolaev Evgeny Lvovich (Cheboksary)

  MD, Professor, Head of the Department of Social and Clinical Psychology, Head of the Educational and Methodological Department, I. N. Ulyanov Chuvash State University

  Shamrey, Vladislav Kazimirovich (Saint Petersburg)

  MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry, Military Medical Academy

  Yuriy, Stepanovich Shevchenko (Moscow)

  MD, Professor, Head of the Department of Child and Adolescent Psychiatry, Psychotherapy and Medical Psychology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Editor-in-chief

Belarus
Evsegneev, Roman Aleksandrovich (CV), MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry and Narcology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education

Russia
Valery, Nikolaevich Krasnov (CV), MD, Professor, Director of the Moscow Research Institute of Psychiatry

Payment for Publication

Articles in the journal are published free of charge. Authors pay for prepress preparation of articles at special rates, which can be requested from the publishing house.

Rules for Authors

We hope that the status of our publications, publication dates, and the geography of distribution meet your expectations. Please note the requirements to scientific articles and the review policy, how to withdraw an article.

Sample of the article in the journals of the publishing house.

On the procedure of publishing original articles in the journals of the UE “Professional publications”.

Public contract for provision of services on editing scientific texts.

Articles approved by the editorial board, can be published within the period of up to 7 months, including the period of the review in Minsk.

Principles on informed consent

The journal relies on the principles of the World Medical Association’s (WMA policy statement — the Declaration of Helsinki — a statement of Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects) and endeavours to ensure compliance with ethical and data collection standards for research involving human subjects. Before beginning research, the researchers should familiarise themselves with the principles of the Helsinki Declaration on informed consent and carry out the research in strict accordance with those principles as set forth below (Articles 25-32 of the Helsinki Declaration are given):

25. Participation by individuals capable of giving informed consent as subjects in medical research must be voluntary. Although, it may be appropriate to consult family members or community leaders, no individual capable of giving informed consent may be enrolled in a research study unless he/she freely agrees.

26. In medical research involving human subjects capable of giving informed consent, each potential subject must be adequately informed of the aims, methods, sources of funding, any possible conflicts of interest, institutional affiliations of the researcher, the anticipated benefits and potential risks of the study and the discomfort it may entail, post-study provisions and any other relevant aspects of the study. The potential subject must be informed of his right to refuse to participate in the study or to withdraw his consent to participate at any time without reprisal. Special attention should be given to the specific information needs of individual potential subjects as well as the methods used to deliver the information.

After ensuring that the potential subject has understood the information, the physician or another appropriately qualified individual must then seek the potential subject’s freely-given informed consent, preferably in writing. If the consent cannot be expressed in writing, verbal consent must be formally documented and witnessed.

All medical subjects should be given the option of being informed about the general outcome and results of the study.

27. When seeking informed consent for participation in a research study, the physician must be particularly cautious when the potential subject is in a dependent relationship with the physician or may consent under duress. In such situations, the informed consent must be sought by an appropriately qualified individual who is completely independent of this relationship.

28. For a potential research subject who is incapable of giving informed consent, the physician must seek informed consent from his legally authorised representative. These individuals must not be included in a research study that has no likelihood of benefit for them unless it is intended to promote the health of the group represented by the potential subject, the research cannot instead be performed with persons capable of providing informed consent, and the research entails minimal risk and burden.

29. When a potential research subject who is deemed incapable of giving informed consent is able to give assent to decisions about participation in research, the physician must seek that assent in addition to the consent of the legally authorised representative. The potential subject’s dissent should be respected.

30. Research involving subjects who are physically or mentally incapable of giving consent, for example, unconscious patients, may be done only if the physical or mental condition that prevents giving informed consent is a necessary characteristic of the research group. In such circumstances the physician must seek informed consent from the legally authorised representative. If no such representative is available and if the research cannot be delayed, the study may proceed without informed consent provided that the specific reasons for involving subjects with a condition that renders them unable to give informed consent have been stated in the research protocol and the study has been approved by a research ethics committee. Consent to remain in the research must be obtained as soon as possible from the subject or a legally authorised representative.

31. The physician must fully inform the patient which aspects of their care are related to the research. The refusal of a patient to participate in a study or the patient’s decision to withdraw from the study should never adversely affect the patient-physician relationship.

32. For medical research using identifiable human material or data, such as research on material or data contained in biobanks or similar repositories, physicians must seek informed consent for its collection, storage and/or reuse. There may be exceptions where consent would be impossible or impractical to obtain for such research. In such situations, the research may be done only after consideration and approval of a research ethics committee.

Informed Consent Form

Data sharing policy

Authors are encouraged to make the research data that support their publications available but are not required to do so. The decision to publish will not be affected by whether or not authors share their research data.

Definition of research data

Research data includes any recorded factual material that are used to produce the results in digital and non-digital form. This includes tabular data, code, images, audio, documents, video, maps, raw and/or processed data. This policy applies to the research data that would be required to verify the results of research reported in articles published in the journal. Research data include data produced by the authors (“primary data”) and data from other sources that are analysed by authors in their study (“secondary data”).

Definition of exceptions

This policy does not apply to research data that is not required to confirm the reliability of the results presented in the published articles.

Information about data that is not subject to disclosure can be transmitted as follows: placed in research data repositories with limited access; previously anonymized. The author may also make publicly available only metadata of research data and/or a description of how to access them at the request of other scientists.

Data repositories

The preferred mechanism for sharing research data is via data repositories. Please see or https://repositoryfinder.datac… for help finding research data repositories.

Data citation

The Editorial Board of the Journal welcomes access to data under Creative Commons Licenses. Editorial Board of the Journal does not insist on the obligatory use of Creative Commons in case when the data is deposited in the repositories of the third party. The Publisher of the Journal does not assert any copyrights for the data submitted by the author together with the article.

Questions regarding the observation of that policy shall be sent to the executive secretary of the Journal.

Contacts

---

Author’s materials are accepted by e-mail: [email protected]
Deputy Editor-in-Chief – Glushuk Valentina Anatolevna

Open Access Statement

«Professional publications» support the principle of open access to scientific papers, which contributes to a broader exchange of knowledge and spread of best practices. All articles published in this journal are freely available. We do not charge any fees to any reader for downloading articles for their own scientific use. It is permitted to read, download, copy, distribute, print, search or link to full-text articles in this journal without prior permission of the publisher or author, if they acknowledge the original author, as specified in the CC BY-NC-ND license from Creative Commons.

This work is available under the Creative Commons ‘Attribution-NonCommercial-NoDerivatives’ license 4.0 Worldwide.

За что власти страны преследуют Виссариона

Борьба с религиозными «неформалами» ведет к обратному эффекту, потому что гонимых и мучимых властью на Руси всегда любили.

Алина Витухновская, писатель*

Пока силовики помучили и отпустили шамана Александра Габышева, чье-то высочайшее внимание переключилось на другого «мессию» — красавчика с внешностью голливудского героя, некоего «бога» Виссариона.

В Красноярском крае задержали руководителя религиозной организации «Церковь последнего завета» Сергея Торопа, (его настоящее имя). Более четверти века он называл себя «сыном Бога» и «новым Христом», внушал это ученикам и грозил концом света. Фактически выстроил в тайге государство в государстве — с налоговой системой, охраной и верными подданными.

В детстве Сергей не был религиозен. Но в шесть лет воспитанием мальчика занялась бабушка, придерживавшаяся старообрядчества. Она оказала на маленького Сергея большое влияние. После школы и армии, Тороп проработал в патрульно-постовой службе, дослужившись до сержанта.

В конце восьмидесятых Сергей Тороп стал участником уфологического клуба и активно ездил в различные аномальные зоны. Тогда он начал учиться методам воздействия на людей. А в 1991 году Сергей выступил с проповедью на телевидении, назвав себя Виссарионом. В тот раз он объявил, что Христос следит за всеми людьми с околоземной орбиты. А сам Виссарион, мол, являлся пророком Иефлеем. Позже основатель секты заявил, что является вторым пришествием Христа на Землю.

Вот что пишет о нем журналист, политаналитик и психоаналитик Дмитрий Запольский:

«1994-й. Мрачный купчинский кинотеатр. Минимум света — лампы перегорели. На сцене молодой чувак, сибирский говор, пурпурный хитон, длинные кудрявые волосы, красивая бородка. Речь шизофреника. Он — инкарнация Иисуса Христа. Вот реально говорит — я есмь сын божий, пришел дать вам путь тот самый. Видно, что тащится от своих слов, опьяняется, упивается эффектом. Но у него бред. Он явно видит галлюцинации, обращается к залу: посмотрите!

В 1991 году Тороп объявляет себя сыном божьим и приходит на местное телевидение Абакана и Минусинска. Группа поклонников расширяется. На подаяния организуют гастрольный тур. Везде появляются новые последователи, жаждущие поцеловать ступню и заслать немного деньжат. Для начала они пишут книгу. Я читал ее. Качественное учебное пособие для психиатров-интернов: «примеры аутохтонно-патологических религиозных проявлений в форме мессианского бреда». Но на обложке книги было написано другое название: «Последний Завет». Эта каша из идей Рериха, Блаватской, кусков библии, талмуда, корана, Бхагавадгиты и Трипитаки была густо заварена на идеях Маркса в оптике Макаренко.

Власти Красноярского края наслаждались новым электоратом — с Торопом было легко договориться — коммуна голосовала на всех выборах единогласно за «Единую Россию», Путина и губернаторов. За это власти выделяли землю: сотни гектаров пашни. Нормальный российский бартер.

Брали Виссариона вчера как Кумарина — спецназ ФСБ, вертолеты, бронещиты. Обыски в общине. Изъяты оружие и боеприпасы. Скорее всего охотничьи, тяжело в деревне без двустволки… Виссариона арестовали. Предъявляют доведение до самоубийства одного коммунара, запрет родителям больного мальчика обращаться к врачам и принимать лекарства.»

Я бы не хотела вдаваться в морализаторство и выискивать «грехи» главы секты и самих сектантов. Мне интересно совсем другое. Почему организация, просуществовавшая около тридцати лет и насчитывавшая от 5 до 10 тысяч членов, а также представительства в других странах, включая Германию и США, столь длительное время оставалась вне поля зрения силовиков, тем более, как мы уже знаем, она не находилась в контрах с «линией партии». Проще говоря, мы можем прямо заявить о том, что это была курируемая организация, приносившая доход государству, естественно, неофициальный.

Что же произошло, что послужило причиной конфликта? Судя по всему, экономическая ситуация в России на данный момент такова, что системе требуется все больше и больше денег от своих вассалов. И она начала резать кур, несущих золотые яйца. Что является стратегически невыгодным шагом. Таким образом, система сама усиливает свою дестабилизацию.

Не имеет никакого значения, кем представлял себя Виссарион. Люди в России пребывают не только в измененном состоянии сознания, но и в постоянном эсхатологическом экстазе. Таким образом, Виссарион, ничем не отличается от попов РПЦ, обслуживающих массовое бессознательное, а именно — страх смерти. Скорее всего, государство стремительно сужает круг своей обслуги до минимума, ошибочно кажущегося ей более надежным. Тогда как мы знаем из истории и литературы, что именно приближенные являются самыми опасными и первыми предателями.

Хотелось бы немного пооппонировать господину Запольскому, считающему Сергея Торопа шизофреником. Шизофреники не способны управлять целой организацией, зарабатывать немалые деньги и, тем более, делать это годами и систематически. Возможно, юный Сергей имел какие-то локальные нервные расстройства. Но читая книги, познавая себя и осознавая собственную харизматичность как возможность влиять на людей, имея большие амбиции (в юности Сергей писал, что хочет, чтобы его знал весь мир), пошел своим экзистенциальным путем, создав секту, и тем самым, излечив себя от некоего душевного недуга, если таковой вообще имел место. Приведя свою мечту в реальность, он фактически доказал адекватность своих взглядов самому себе.

Я уверена, что это дело следует трактовать как политическое, как борьбу с инакомыслием, какими бы криминальными фантазиями нас не снабжали сомнительные СМИ.

Из следственного обвинения: «С целью реализации указанного преступного умысла Тороп С.А. разработал план, в соответствии с которым решил: «Используя внешний образ «Иисуса Христа» как «Спасителя» и «Сына Божьего», а также внешнюю схожесть с ним, назвавшись именем «Виссарион», вовлекать в свое учение граждан, после чего оказывать на них суггестивное воздействие. ..»

Это попытка подвести дело под «мыслепреступление». Очередная оруэлловско-кафкианская история, которых, увы, в России становится все больше и больше с каждым днем.

Подобная борьба с такого рода религиозными «неформалами», несмотря на репрессивность отечественного сознания, приведет к строго обратному эффекту. Гонимых и мучимых властью всегда любили на Руси. Вчера мы наблюдали за созданием культа Тесака, что еще недавно казалось немыслимым. Но если можно слепить культ из такого персонажа как Марцинкевич, то из харизматичного красивого мужчины, дающего людям надежду (пусть и иллюзорную), можно создать настоящего бога. В России вообще возможно все.

*Мнения авторов могут отличаться от позиции редакции и публикуются в дискуссионном порядке

Материалы по теме:

Роман Силантьев объяснил причины прилета спецназа за Виссарионом

Суд арестовал всех глав красноярской «Общины Виссариона»

В красноярской общине «Виссариона» двух послушников довели до расстройств психики

Власть и народРелигияХристианствоСектыЗаконы / Законопроектысиловики

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

автохтонный | wein.

plus Лексикон

Станьте Премиум-членом сегодня!

Латинско-греческий термин (autós = самость, chthón = земля) означает «давно установленный, местный, присущий почве» и, применительно к геологии и биологии, «происходящий или встречающийся на месте открытия» (т. напротив, аллохтонный, то есть происходящий из другого места, а не родной для места открытия). Родственный термин — «эндемичный» (endemie), что означает «местно встречающийся» или «распространенный в определенной области» (но не обязательно происходящий там). Термин «автохтонный», часто используемый при описании сортов винограда, означает в более узком смысле, что виноградная лоза почти исключительно или преимущественно традиционно культивируется в определенной местности, где она также возникла или, по крайней мере, имеет относительно долгую историю и приобрела определенную культурное значение.

Голоса наших участников

Крупнейший в мире словарь винных терминов.

25 987 Ключевые слова · 46 819 Синонимы · 5 324 Переводы · 31 321 Произношения · 183 181 Перекрестные ссылки

сделано с ♥ нашим автором Норбертом Ф. Дж. Тишельмайером. О лексиконе

На онлайн-мероприятия

26. 09.2022 — 01.10.2022 Дюссельдорф, Германия Посол пива (IHK) Сертификационный курс

05.11.2022 — 06.11.2022 Германия Винная осень Дюссельдорф 2022 Личная эпикурейская встреча

28.10.2022 Германия Сеанс ботуального смешивания Наконец-то в стакане снова что-то есть!

14. 10.2022 Германия Дегустация вин с закусками Вино и кулинария

18.11.2022 Шпрокхёфель, Германия Презентация винодельни Plaimont Вина Гаскони

17.10.2022 — 22.10.2022 Дортмунд, Германия Посол пива (IHK) Сертификационный курс

29. 10.2022 Германия Фестиваль Red Wine Award Ahr 2022 суббота, 29 октября 2022 г.

15.10.2022 — 16.10.2022 Леннештадт, Германия Винный фестиваль в Оберелспе 2022 Торстен Бишопинк

05.09.2022 — 25.08.2023 Германия Сертифицированный сомелье IHK, специализирующийся на гастрономии и торговле вкл. Премия WSET® Level 3 в области вин — долгосрочная

06.11.2022 Верне, Германия Винодел Флирт №2 Ярмарка дегустации вин

Аллохтонные и автохтонные галотермотолерантные биоаноды из гиперсоленых отложений и текстильных сточных вод: перспективный микробный электрохимический процесс для восстановления энергии в сочетании с очисткой реальных текстильных сточных вод

Введение

Текстильная и швейная промышленность стала одним из наиболее важных секторов деятельности. Несмотря на использование высокотехнологичного оборудования и современных технологий, она остается одной из самых водоемких отраслей промышленности. По данным Агентства по охране окружающей среды США (USEPA), производство 9072 кг готового текстиля в день требует около 36 000 л воды только для влажной обработки (Ghaly et al., 2014; Berkessa et al., 2020). Более того, почти потребляемая вода образует большие объемы сточных вод при крашении текстиля (TDWW). TDWW содержит более 1,5 г/л отработанного красителя, так как поглощение этих красителей текстильными тканями очень плохое, высокая соленость около 5–6% NaCl и 5% Na ₂ SO ₄ и другие химические вещества, такие как различные кислоты, щелочи, сера, нафтол, поверхностно-активные вещества-диспергаторы, красители на основе формальдегида, пластификаторы на углеводородной основе и тяжелые металлы (Verma et al., 2012; Lin et al., 2015; Pazdzior et al. , 2018). Большинство этих химических веществ и продуктов их деградации, т. е. метаболитов, являются стойкими по своей природе и серьезно влияют как на водную, так и на наземную жизнь (Ben Mansour et al., 2012; Kant, 2012; Chandrakant et al. , 2016). Поэтому хорошо известно, что эти опасные загрязнители должны быть удалены из TDWW с помощью соответствующих и эффективных методов до их выброса в окружающую среду.

За последние два десятилетия были внедрены и оценены различные методы и методики обработки TDWW. Эти методы включают (i) физические методы (методы коагуляции-флокуляции, адсорбции и фильтрации), (ii) методы окисления, относящиеся к категории передовых процессов окисления (кавитация, фотокаталитическое окисление, химия Фентона) и химическое окисление с использованием окислителей (O ₃ ). и H ₂ O ₂ ), и (iii) методы биоремедиации (грибы, водоросли, бактерии) (Gosavi and Sharma, 2014; Yeap et al., 2014; Chandrakant et al., 2016; Chouchane et al., 2018; Цзян и др., 2018). По ряду причин, таких как экологичность, конкурентоспособность по стоимости, меньшее образование осадка, получение неопасных метаболитов или полная минерализация (Hayat et al., 2015), биологические методы считаются наиболее устойчивыми методами очистки сточных вод. Однако биологические методы не могут гарантировать достижение требуемых результатов TDWW, поскольку некоторые молекулы красителя или другие химические компоненты опасны и/или не поддаются разложению под действием микроорганизмов. Наиболее подходящий метод должен быть рентабельным, полезным для разложения устойчивых соединений и обеспечивать безопасные и качественные стоки. Поэтому существует большая экологическая и экономическая потребность в разработке технологии обработки, которая решает эти серьезные проблемы. Живучие, устойчивые и экзоэлектрогенные микроорганизмы, используемые в биоэлектрохимических системах (БЭС), могут выполнять двойную функцию разложения загрязняющих веществ и восстановления в виде электрической энергии энергии, полученной в результате окисления этих загрязнителей. Действительно, в предыдущих исследованиях сообщалось, что экзоэлектрогенные популяции положительно продемонстрировали дополнительную ценность для обработки стойких загрязнителей, таких как азокрасители, нефтяные углеводороды и тяжелые металлы (Adelaja et al. , 2015; Choudhury et al., 2017; Monzon et al. ., 2017 г.; Граттьери и Минтир, 2018 г.; Виджай и др., 2018 г.; Аскри и др., 2019 г.; Элабед и др., 2019a,b).

Как уже сообщалось Xie et al. (2011), органические и неорганические соединения в TDWW содержат почти в пять раз больше энергии, чем затрачивается на ее очистку. Таким образом, гипотетически возможно извлекать электрическую энергию из TDWW путем применения хорошо адаптированных электрохимически активных микроорганизмов, способных разлагать неподатливые загрязнители, трансмутировать опасные метаболиты и улавливать электронный поток, который может быть преобразован в электрическую энергию в условиях высокой солености. В этом контексте более раннее исследование Askri et al. (2019) продемонстрировали обогащение эффективных экзоэлектрогенных микроорганизмов из гиперсоленых отложений Шотт-Эль-Джерид (HSCE), способных продуцировать плотность тока в диапазоне 7 А/м ² в комбинированных условиях высокой температуры и гиперсолености (температура 45°C, соленость 165 г/л) с использованием лактата в качестве источника углерода, то есть анодного топлива. Таким образом, галотермофильные микроорганизмы являются подходящими кандидатами для очистки сточных вод с высоким содержанием соли, образующихся, например, при крашении текстиля (2–10 г/л), переработке морепродуктов (8–20 г/л), кожевенном заводе (40–80 г/л). л) и нефтяной промышленности (от нескольких г/л до 300 г/л) (Shehab et al., 2017; Cherif et al., 2018; Askri et al., 2019).).

Таким образом, цель этой работы заключалась в том, чтобы впервые продемонстрировать доказательство возможности создания эффективных микробных галотермотолерантных биоанодов как из гиперсоленых отложений (HSCE), так и из солевых микробов TDWW, способных очищать текстильные сточные воды и генерировать собранный электрический ток. через электрод. На данном этапе разработки использование генерируемого анодного тока вообще не исследуется. Это определяется только количественно с точки зрения биоэлектрохимической кинетики по получению кривых J = f (E). Таким образом, здесь речь идет вовсе не о разработке микробного топливного элемента (МТЭ), микробного электролизера (МЭП) или любой другой БЭС, которые считаются слишком флуктуирующими и случайными, чтобы сосредоточить внимание на точно целевом явлении, т. е. на формации. биоанода без ограничений, вызванных ограничивающим этапом более крупного и полного процесса BES. Напротив, образование биоанода изучалось здесь в трехэлектродных электрохимических биореакторных установках для обеспечения хорошо контролируемых условий электроанализа, как поясняется в обзоре Rimboud et al. (2014), которые указывают на фундаментальные основные принципы и преимущества трехэлектродной схемы по сравнению с МТЭ или другими устройствами BES.

После того, как был доказан потенциал генерации электрического тока и обработки TDWW галотермотолерантных биоанодов с помощью электрохимических и аналитических инструментов , вклад автохтонных микроорганизмов из TDWW и аллохтонных из HSCE был изучен посредством сравнительного метагеномного анализа биопленок, HSCE и TDWW .

Материалы и методы

Сбор образцов гиперсоленых отложений и текстильных сточных вод

Гиперсоленые отложения, используемые в качестве инокулята, были отобраны в экстремальных условиях Шотт-эль-Джерид, расположенных на юге Туниса (N 33°59’965» и E 08°25’332»). Образцы представляли собой смесь насыщенной воды и осадка (2:1 об.:об.), собранные с поверхности с проводимостью выше 200 мСм см ^-1 (Askri et al., 2019). TDWW был собран на текстильном предприятии «Ситекс», расположенном в Монастире, Тунис (35°39′06″ с.ш. и 10°53′03″ в.д.). Все образцы хранились в закрытых полиэтиленовых пакетах и ​​бутылях при +4°С до начала экспериментов.

Общее состояние конфигурации и работы трехэлектродной биоэлектрохимической ячейки

Все эксперименты проводились в стеклянном трехэлектродном реакторе объемом 500 мл, содержащем 80% настоящих текстильных стоков и 20% солевых отложений. После стадии гомогенизации реакторы герметично закрывались без подачи газа. Обычная трехэлектродная система [рабочий электрод (WE), вспомогательный электрод и электрод сравнения] была реализована с помощью многоканального потенциостата VSP (Biologic SAS), оснащенного лабораторным программным обеспечением EC. WE из пористого углеродного войлока 6 см ^{2 9Площадь спроецированной поверхности 0077 была электрически соединена с платиновым проводом (диаметром 1 мм и длиной 15 см) и поляризована при -0,1 В/SCE. В качестве противоэлектрода (ПЭ) использовалась платиновая сетка, а между счетчиком и ВЭ располагался насыщенный каломельный электрод сравнения (+0,24 В/СВЭ). Циклическая вольтамперометрия (CV) выполнялась in situ в диапазоне от -0,6 до 0,3 В/SCE при скорости сканирования 1 мВ·с -1 .}

Электрохимическая обработка данных

Хроноамперометрические (ХА) максимальные плотности тока галотермотолерантных биопленок были выполнены, как указано в предыдущем исследовании Askri et al. (2019). CV использовали для (i) проверки образования электроактивной биопленки путем сравнения контрольного CV WE, погруженного в TDWW с HSCE, перед запуском CA и оборотного CV в конце экспериментов, и (ii) получения доступа к I = f(E) формованного биоанода.

Измерение ХПК

Скорость удаления химического потребления кислорода (ХПК) (%) соответствует проценту общего количества органических веществ, удаленных в сточных водах. Таким образом, мониторинг изменения ХПК является важным параметром для оценки эффективности галотермотолерантного биоанода. Мониторинг проводился по следующему уравнению:

Скорость удаления ХПК = (ХПК на входе — ХПК на выходе)/ХПК на входе * 100

Образцы рекуперировали из анолитов каждого реактора, а ХПК измеряли с помощью LCK 514 (100–2000 мг/мл ₂ ) после 1/6 разбавление и фильтрация через шприц набора для удаления хлоридов LCW925 (Hach Lange) для устранения любых аналитических помех от ионов хлорида в среде.

Эпифлуоресцентная микроскопия

Для изучения глобальной структуры биопленки в конце эксперимента ЗВ, покрытые микроорганизмами HSCE и/или TDWW, извлекали из реакторов и немедленно окрашивали 0,01% акридиновым оранжевым (A6014 Sigma) в течение 10 мин. Затем биоанодные купоны тщательно промывали стерильной физиологической водой после инкубации и сушили при температуре окружающей среды в течение ночи. Затем биопленки визуализировали с помощью эпифлуоресцентной микроскопии, как описано Blanchet et al. (2016), Руссо и соавт. (2016) и Аскри и соавт. (2019).

Анализ микробного разнообразия образцов и биопленок HSCE и TDWW

Экстракцию геномной ДНК из HSCE, TDWW и биопленок проводили с использованием набора NucleoSpin ^® Soil в соответствии с инструкциями производителя. Чистоту [отношение поглощения (A ₂₆₀ /A ₂₈₀ )] и измерения концентрации ДНК (нг мкл ^-1 ) проверяли с помощью Nanodrop. Затем было проведено секвенирование рРНК Illumina Miseq 16S для анализа состава микробных сообществ в образцах HSCE и TDWW, а также в различных биопленках. Праймеры 515/806 для ПЦР вариабельной области гена 16S рРНК V4 использовали в одностадийной 30-цикловой ПЦР с использованием набора HotStarTaqPlus Master Mix (Qiagen, США). Секвенирование проводили в MR DNA (www.mrdnalab.com; Шаллоуотер, Техас, США).

Статистический анализ

Все эксперименты были выполнены в трех экземплярах в одинаковых условиях, чтобы доказать воспроизводимость экспериментальных результатов. Указанные результаты являются средними значениями со стандартным отклонением.

Результаты и обсуждение

Рост биоанодов и электрохимическая характеристика

Четыре микробных биоанода независимо выращивали с помощью хроноамперометрии с многоканальным потенциостатом VSP (Biologic SAS), установив значение потенциала WE на уровне -0,1 В/SCE. Этот электродный потенциал особенно показал свою значимость для эффективного формирования особо прочных и эффективных биоанодов из сточных вод (Blanchet et al., 2015), а также из отложений (Erable et al., 2017).

Четыре биоанода, выращенные при этом потенциале поляризации, обозначены как TDWW, TTDWS1, TTDWS2 и TTWWS3 на рисунках и в тексте. Постоянная электрическая поляризация поддерживалась в течение 17 дней, что является разумным сроком для получения созревшего биоанода на углеродных электродах, колонизированных гало-экзоэлектрогенными бактериями (Erable et al., 2009; Rousseau et al., 2014; Gonzalez-Muñoz et al. и др., 2018; Аскри и др., 2019). Графики зависимости плотности тока от времени для потенциала поляризации -0,1 В/SCE показаны на рисунке 1. Начало выработки тока наблюдалось почти через 2 дня поляризации для всех трех биоанодов, совместно инокулированных HSCE, по сравнению с биоанодом TDWW, где текущее производство регистрировалось только с 5-го дня с очень низкой плотностью на протяжении всего эксперимента. Это говорит о том, что электроактивное сообщество развивалось быстрее и эффективнее в реакторах, зараженных HSCE. Примечательно, что максимальная токовая производительность, достигнутая в ходе экспериментов, была практически одинаковой для трех биоанодов TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3. Воспроизводимое производство тока около 12,5 ± 0,2 А/м ² был получен. Однако максимальные пики плотности тока были достигнуты после разных периодов поляризации в течение 4, 6 и 10 дней для TDWWS3, TDWWS1 и TDWWS2 соответственно. Последовательное добавление текстильных сточных вод обычно позволяет согласовать плотности тока в течение длительного периода нескольких повторов опытов. Здесь следует подчеркнуть воспроизводимость повторов TDWWS, наблюдаемую в первой партии, и, безусловно, она связана с отсутствием конкурентных реакций из-за ингибирования неэлектроактивных микроорганизмов высокой соленостью, токсичностью загрязняющих веществ и возможным присутствием следов кислорода.

Рисунок 1 . Эволюция плотности тока (А/м ² ) в зависимости от времени (дни) для экспериментов на электроде из углеродного войлока размером 6 см ² проектируемой площади поверхности, поляризованной при −0,1 В/SCE в реакторе, содержащем сточные воды крашения текстиля ( TDWW) и реакторы, содержащие 80 % TDWW и 20 % солевых отложений (TDWWS1, TDWWS2, TDWWS3).

Предыдущие работы показали, что производительность биоанодных систем в основном обратно пропорциональна сложности субстрата, как в случае TDWW (Pant et al., 2010; Pandey et al., 2016; Heidrich et al., 2018). . Однако стоит отметить, что в этом исследовании полученные токи окисления почти удвоились по сравнению с таковыми, полученными с тем же инокулятом (HSCE) с использованием в качестве субстрата лактата (5 г/л) (Askri et al., 2019).), а исходная ХПК для обеих серий экспериментов составила 975 и 1432 мг/л соответственно. Разнообразие биопленки TDWWS, состоящей из автохтонных и аллохтонных бактерий, может иметь решающее значение для ее работы.

В целом, сточные воды, используемые для подачи BES, в основном MEC и MFC, были либо бытовыми сточными водами, либо промышленными сточными водами из самых разных источников (пивоваренные заводы, молочные заводы, нефтеперерабатывающие заводы). Наибольшие плотности тока, полученные БЭС на реальных промышленных стоках, составили 10,7 и 10,3 А/м 9 .0076 2 , где использовались сточные воды предприятий биопереработки (Pannell et al., 2016) и пивоваренных заводов (Yu et al., 2015), соответственно. Однако для БЭС, питаемой бытовыми сточными водами, самые высокие полученные значения плотности тока составили 3,8 (Ullery and Logan, 2015) и 3,5 А/м ² (Blanchet et al., 2016). Средняя плотность тока, рассчитанная на основе 48 исследовательских работ, составляет 2,6 А/м ² для промышленных сточных вод и 0,8 А/м ² для бытовых сточных вод. Две основные причины могут частично объяснить эту значительную разницу в средней плотности тока: (i) промышленные сточные воды, как правило, имеют более высокую проводимость (7 мСм/см), чем бытовые сточные воды (1,5 мСм/см) (Yen et al. , 2016) и (ii ) общая концентрация органических веществ в промышленных сточных водах составляет от 5 000 до 12 000 мг/л (Rajeshwari et al., 2000), а в бытовых сточных водах — от 320 до 740 мг/л (Almeida et al., 19).99).

Полученные результаты показали, что TDWW, хотя и довольно устойчивый к биологической очистке, признан наиболее подходящим стоком для выработки электрического тока с использованием гиперсоленого осадка в качестве источника цепких и экзоэлектрогенных биокатализаторов.

CV использовали в качестве инструмента для подтверждения наличия электроактивной биопленки на поверхности электрода. Результаты тестов CV для четырех различных биоанодов показаны на рисунке 2. Исходные CV TDWW (отрицательный контроль) и TDWWS1, S2 и S3 на электроде из пористого углеродного войлока ясно показали отсутствие электроактивной биопленки из-за судьбы форму вольтамперограммы от 0,0 до +0,3 В. Интересно, что от 0,0 до -0,6 наблюдалось резкое снижение тока, весьма вероятно, за счет электрохимического восстановления некоторых соединений в среде. Очередные циклы ЦВА выполнялись при достижении максимальных значений плотности тока по всем реакторам (оборотные ЦВА). Для TDWW не видно заметных изменений по сравнению с исходным состоянием, что подтверждает полное отсутствие развития электроактивной биопленки на соответствующем электроде из углеродного войлока. С другой стороны, для других выборок, TDWWS1, S2 и S3, выявляется заметное различие в общей форме CV оборота по сравнению с их начальными состояниями и с TDWW.

Рисунок 2 . Циклическая вольтамперометрия в различных условиях: (А) CV электрода из пористого углеродного войлока, погруженного в TDWW; (B–D) CV электрода из пористого углеродного войлока, погруженного в осадки TDWW и HSCE, полученные в два разных момента времени: CV _I (–): в начале эксперимента; CV _M (–) при максимальной плотности тока.

Все три оборотных CV TDWW имеют потенциал нулевого тока, очень близкий к −0,4 В/SCE. Ниже этого потенциала обнаруживается восстановительный ток, который увеличивается до нижнего предела потенциала -0,6 В/SCE. Этот восстановительный ток является менее выраженным остаточным явлением (явлением) восстановления, наблюдаемым на всех электродах при t = 0,9.0006

Что касается видимого тока окисления для потенциалов выше -0,4 В/SCE, то он постоянно увеличивается от -0,4 до -0,1 В или даже 0,0 В/SCE. За пределами этих значений потенциала, то есть для потенциалов более положительных, чем -0,1 В или 0,0 В / SCE, достигается максимальная скорость тока обмена, и поэтому наблюдается плато тока между -0,1 В и +0,3 В / SCE. Плотность тока даже имеет тенденцию к снижению в этом диапазоне потенциалов анода в случае рисунков 2B, D, потому что скорость сканирования, безусловно, слишком высока, чтобы обеспечить устойчивое состояние бактериальных метаболических явлений, ограничивающих производство потока электронов.

Таким образом, результаты CV ясно указывают на создание биопленки с электрокаталитическими свойствами на угольно-войлочных электродах, а также на успешное обогащение этой электроактивной биопленки бактериями, способными использовать электроноакцепторные электроды (Harnisch and Freguia, 2012; Rimboud и др. , 2014). Гистерезис, выявленный между прямой и обратной кривыми CVS (рис. 2B–D), является классическим для биоанодов, образующихся в соленой или гиперсоленой среде (Erable and Bergel, 2009).; Rousseau et al., 2014), где сосуществуют емкостные явления, связанные с высоким ионным зарядом электролита и особенно емкостью материала электрода и электроактивной пары биопленки.

Измерение ХПК

Таблица 1 показывает, что реакторы, модифицированные HSCE, продемонстрировали удовлетворительные характеристики как с точки зрения текущей производительности, так и удаления ХПК, которые составили около 12,5 ± 0,2 А/м ² и 91 ± 3% соответственно. Интересно, что эти реакторы продемонстрировали удаление ХПК пропорционально производству электроэнергии. Однако удаление ХПК в реакторе, не модифицированном HSCE, было намного ниже, т.е. 42,3%, чем в модифицированных реакторах, и производство тока также остается очень низким. Для биоочистки сточных вод, содержащих стойкие загрязнители, эти результаты показали, что реакторы, модифицированные HSCE, оказались сравнительно более эффективными по удалению ХПК, чем другие текстильные сточные воды, такие как (i) анаэробный реактор с внутренней циркуляцией (удаление ХПК = 87%), ( ii) Процесс Фентона с регулировкой pH и без нее, где удаление ХПК составило 89и 33% соответственно (Hayat et al. , 2015), и (iii) сочетание гомогенизационной декантации и мембранной обработки (удаление ХПК = 66%) (Buscio et al., 2015).

Таблица 1 . Эффективность удаления ХПК TDWW из различных реакторов.

Микроскопический анализ морфологии биопленок

Колонизация электродов из угольного войлока оценивалась в конце экспериментов, в основном на внешней поверхности войлока, но также и в пористости войлока. Действительно, предыдущая работа показала, что электроактивным биопленкам трудно колонизировать внутренние поверхности войлочных электродных структур (Chong et al., 2019).), особенно когда используются реальные стоки либо вязкие, либо с высоким содержанием взвешенных твердых частиц, либо с очень высоким содержанием ХПК (Blanchet et al., 2016). WE из углеродного войлока, возможно, покрытые микроорганизмами HSCE и/или TDWW, удаляли из реакторов и визуализировали с помощью эпифлуоресцентной микроскопии (рис. 3). Образцами WE из углеродного войлока были TDWW, который представляет собой биоанод с очень низкой выработкой тока (300 мА/м ² ), и TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3, которые давали аналогичные плотности тока 12,5 ± 0,2 А/м ² .

Рисунок 3 . Оценка микробной пролиферации на внешней поверхности электродов из углеродного войлока с помощью эпифлуоресцентной микроскопии. Поверхность электрода из углеродного войлока была окрашена акридиновым оранжевым для локализации живых и мертвых микробных клеток.

TDWW был образцом электрода с самой низкой скоростью колонизации поверхности. Лишь несколько волокон на поверхности электрода из угольного войлока были частично заселены рассеянными, прерывистыми, редкими группами бактериальных колоний с низкой плотностью бактериальных клеток. Поскольку этот биоанод почти не генерировал ток, неудивительно наблюдать низкую скорость колонизации. Немногочисленные изолированные скопления бактериальных колоний, вероятно, в основном аналогичны взвешенным биологическим веществам, разновидности микробных хлопьев, участвующих в небиоэлектрохимическом окислении ХПК текстильных стоков.

Для сравнения, поверхности электродов TDWWS1, TDWWS2 и TTWWS3 были колонизированы гораздо более густо. Несмотря на относительно сходное биоэлектрохимическое поведение, но с задержкой во времени, микроскопические картины биопленок демонстрируют значительные различия. TDWWS1 колонизировался сплошной биопленкой, осевшей между поверхностными волокнами. Продукция экзополимерных веществ также была гораздо более заметной для этой биопленки. TDWWS2 показал негомогенную колонизацию углеродных волокон. Внешний вид биопленки был аналогичен контролю, не инокулированному осадком ГСКЭ, но плотность и количество микробных скоплений были значительно выше. Наконец, TDWWS3 показал промежуточный профиль колонизации между TDWWS1 и TDWWS2 с тонкой непрерывной биопленкой, которая плотно покрывала поверхностные волокна углеродного войлока. Этот тип электроактивной биопленки, покрывающей углеродные волокна, обычно характерен для биопленок в гиперсоленой среде (Rousseau et al., 2014). Однако нами также недавно было обнаружено, что физическая структура электроактивных биопленок, образующихся из осадков ГСКЭ, т. е. обволакивающих волокна или распределяющихся между волокнами, не является систематически признаком улучшения или, наоборот, снижения токопродукции (Askri et al. др., 2019).

Микроскопия внутренней пористости электродов из углеродного войлока выявила очень низкую степень колонизации внутренней пористости электродов TTDWS1, TTWWS2 и TTWWS3 (рис. 4). Тем не менее, в сердцевине электрода TDWW, принадлежащего электрохимическому реактору, не инокулированного HSCE, не было обнаружено никаких следов биопленки. Плохая доступность пористости углеродного войлока обычно связана с явлением закупоривания внешних пор электрода взвешенными частицами, присутствующими в сточных водах (Blanchet et al., 2016). Поскольку на внешних сторонах углеродных войлоков нет колоний, закупоривающих поры, т. е. межволоконные промежутки, эта гипотеза здесь совершенно немыслима. Отсутствие перемешивания реакционной среды, гидрофобность углеродного войлока и низкая скорость роста микроорганизмов в текстильных сточных водах, безусловно, являются отдельными или комбинированными следами, которые могут частично оправдывать низкую скорость внутренней колонизации 3D-войлочных электродов.

Рисунок 4 . Наблюдение за внутренней микробной колонизацией электродов из углеродного войлока. Был подготовлен поперечный срез электродов толщиной 1 см, а затем проведены наблюдения в центре пористости электродов после окрашивания мертвых и живых микробных клеток акридиновым оранжевым.

Молекулярный анализ бактериальных сообществ

Состав и распределение численности каждого образца (rTDWW и HSCE) и биопленок (TDWW, TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3) на таксономических уровнях типов и видов показаны на рисунках 5A,B .

Рисунок 5. (A) Бактериальное распределение на уровне типов образцов из сточных вод крашения необработанных тканей (rTDWW), гиперсоленых отложений Шотт-эль-Джерида (HSCE) и биопленок из реактора, содержащего сточные воды крашения текстиля (TDWW), и реакторов, содержащих 80 % TDWW и 20 % засоленных отложений (TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3). (B) Бактериальное распределение на видовом уровне образцов из rTDWW, HSCE и биопленок из реактора, содержащего TDWW, и реакторов, содержащих 80 % TDWW и 20 % солевых отложений (TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3).

На уровне типа (рис. 5А) бактериальное сообщество сточных вод крашения необработанных тканей (rTDWW), рассматриваемое как автохтонное сообщество, в основном характеризовалось Bacteroidetes (48,5%), Actinobacteria (14,5%), Proteobacteria (12,5%), Planctomycetes ( 9,5%) и хлорофлекси (8%). Предыдущие исследования показали, что бактериальные типы Acidobacteria, Planctomycetes и Chloroflexi были более многочисленны в образцах сточных вод текстильной промышленности (Meerbergen et al., 2016). Однако в образце гиперсолевых отложений Шотт-эль-Джерид (HSCE), источнике аллохтонного сообщества, наиболее многочисленным типом были Proteobacteria (86%), примерно в семь раз выше, чем в rTDWW (12,5%). В дополнение к Proteobacteria образец HSCE содержал другие низкосортные типы, такие как Firmicutes (6,8%), Cyanobacteria (5%) и Bacteroidetes (2%). Более ранние исследования с использованием различных молекулярных методов (Ben Abdallah et al., 2016, 2018) показали, что в бактериальном сообществе HSCE преобладали Proteobacteria, за которыми следовали Firmicutes, Bacteroidetes, Cyanobacteria и Actinobacteria. На основании результатов отнесения видов (рис. 5Б) Dysgonomonas gadei и Filimana aquilariae были двумя доминирующими видами в rTDWW, где их относительная численность составляла 21 и 19% соответственно. Из обнаруженных типов Actinobacteria, Micrococcus sp. и Rhodococcus sp. были наиболее репрезентативными видами при относительной численности 12,6 и 11,5% соответственно. Однако тип Proteobacteria показывает бактериальный профиль с обогащением Pseudomonas sp. (12,5%), Comamonas acidovorans (12%), Lysobacter sp. (11%), Aeromonas hydrophila (10,2%), Burkholderia cepacia (9%) и Achromobacter sp. (8,5%). Напротив, образец, полученный из ВКЭ, был представлен различными видами Proteobacteria с преобладанием Psychrobacter aquaticus (14,5%), Marinobacter sediminum (13,5%), Psychrobacter alimentarius (12,5%), Geobactersulperreducens ( 9,5%), Marinobacter hydrooclasticus (9%), Geobacter metallireducens (9%) и Halomonas spp. (7,5%).

Рисунок 5B показывает, что относительная численность бактерий на уровне типа в биопленках TDBWS1, TDBWS2 и TDBWS3 весьма сходна, тогда как в биопленке TDWW наблюдаются некоторые различия. Биопленки TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3 продемонстрировали присутствие одних и тех же типов и в основном с одинаковым характером численности Proteobacteria > Bacteroidetes = Firmicutes > Actinobacteria > Chloroflexi = Planctomycetes > Thermotogae. Например, биопленка TDWWS1 показала Proteobacteria (30,5%) > Bacteroidetes (17,43%) = Firmicutes (17,5%) > Actinobacteria (5,8%) > Chloroflexi (1,5%) = Planctomycetes (1,6%) > Thermotogae (0,35%). Стоит отметить, что типы бактерий, идентифицированные в трех биопленках, демонстрируют гетерогенные профили, состоящие из типов, обнаруженных в rTDWW и в HSCE. В этом случае биопленки TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3 содержали автохтонные филы из rTDWW, представленные, в частности, Bacteroidetes, Actinobacteria, Chloroflexi и Planctomycetes, а также аллохтонные филы из HSCE, такие как Proteobacteria, Firmicutes и Thermotogae. Гетерогенный бактериальный профиль различных биопленок более отчетливо проявляется на уровне видов. P. aquaticus (8,06–16,02%), P. alimentarius (3,04–6,5%), G.ulfreducens (8,2–11,8%), G. metallireducens (2,5–5,4%), M .carbonoclasticus (6,3–7,4%) и M. sediminum (2,3–11,7%) как аллохтонные виды (и не обнаруженные в образце rTDWW) были наиболее многочисленными видами в биопленках TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3. Кроме того, B. cepacia (2,4–7,6%), Achromobacter sp. (10,1–16,4%), C. acidovorans (8,4–14,2), D. gadei (2,6–15,0%), Rhodococcus sp. (3,2–9,6%), и Micrococcus sp. (5,8–15,7%) как автохтонные виды (и не обнаруженные в HSCE) также были многочисленны в биопленках TDBWS1, TDBWS2 и TTWWS3.

Сравнивая бактериальное сообщество этих трех биопленок с TDWW, рассматриваемым в качестве контроля, мы обнаружили, что TDWW содержит меньше бактерий, принадлежащих к типам Proteobacteria (9,47%) и Bacteroidetes (3,22%). Однако в нем было больше бактерий из типов Planctomycetes (4,5%), Chloroflexi (3,6%) и Spirochaeta (1,5%). На уровне видов наиболее многочисленными бактериями в биопленке TDWW были D. gadei (19,04%), Pseudomonas sp. (16,66%), Achromobacter sp. (15,47%), F. aquilariae (14,28%) и Lysobacter sp. (8,33%). Эта биопленка (TDWW), состоящая только из аутохтонных бактерий, не была электрохимически эффективной, как показано на рисунке 1. В качестве генерации тока (300 мА) было получено всего несколько сотен миллиампер. Эти штаммы также были отмечены в предыдущих исследованиях микробных сообществ в текстильных сточных водах (Meerbergen et al., 2016).

Поразительно, что была получена высокая токовая продукция (12,5 ± 0,2 А/м ² ) с биопленками (TDWWS1, TDWWS2 и TDWWS3), включенными обеими бактериями из образцов HSCE и TDWW. Основное бактериальное сообщество, которое было общим для трех биопленок, могло быть активно вовлечено в текущее производство. Это ядро ​​состояло из трех аутохтонных штаммов, Achromobacter sp., C. acidovorans, D. gadei , и четырех аллохтонных штаммов, P. aquaticus, G.ulfreducens, G.metallireducens 9.0081 и М. sediminum .

Заключение

Эта работа является первой, демонстрирующей возможность разработки нового галотермотолерантного биоанода, включающего аллохтонные и автохтонные бактерии как из гиперсоленых отложений, так и из TDWW. Основное бактериальное сообщество, состоящее из трех аутохтонных штаммов, Achromobacter sp., C. acidovorans, D. gadei , и четырех аллохтонных штаммов, P. aquaticus, G. sulfurereducens, G. metallireducens и M. sediminum , обеспечивает эффективность биоанода за счет высокой плотности тока (12,5 А/м ² ) и общей эффективности удаления ХПК на уровне 91%. Эти результаты, полученные как в гиперсоленых (165 г/л), так и в термофильных условиях (45°), могут привести к возможному применению технологии BES для очистки и извлечения энергии из высокотемпературных и высокоминерализованных сточных вод.

Заявление о доступности данных

Первоначальные материалы, представленные в исследовании, являются общедоступными. Эти данные можно найти в Zenodo: http://doi.org/10.5281/zenodo.4276276.

Вклад автора

HC, BE, RA и AC: задумал и разработал эксперименты и проанализировал данные. RA, SS, MN и HC: отбор проб. RA, BE, LE и HC: проведены биоэлектрохимические эксперименты. BE, RA и HC: проведен электрохимический анализ. HC, BE, RA, SS, MN и AC: проведены микробиологические и геномные анализы. HC, RA, BE и AC: подготовка и пересмотр рукописи. HC, BE и AC: руководили всем проектом. Все авторы: внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Авторы благодарят Европейскую комиссию, ANR Франции (ANR-15-NMED-0010) и Министерство высшего образования и научных исследований Тунисской Республики (номер гранта LR11ES31) за их финансовую поддержку в рамках в рамках проекта WE-MET (Европейский вызов ERANETMED 2015 14-035). Эта работа также финансировалась программой PHC Utique Министерства иностранных дел и Министерства высшего образования, исследований и инноваций Франции и Министерства высшего образования и научных исследований Туниса в проекте CMCU № 20G1115.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Аделаджа О., Кешаварц Т. и Кьяззе Г. (2015). Влияние солености, окислительно-восстановительных медиаторов и температуры на анаэробную биодеградацию нефтяных углеводородов в микробных топливных элементах. Дж. Азар. Матер. 283, 211–217. doi: 10.1016/j.jhazmat.2014.08.066

Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Алмейда М.С., Батлер Д. и Фридлер Э. (1999). Качество бытовых сточных вод у источника. Городская вода 1, 49–55. doi: 10.1016/S1462-0758(99)00008-4

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Аскри Р. , Эрабл Б., Нейфар М., Этчевери Л., Масмуди А.С., Шериф А. и др. (2019). Понимание кумулятивных эффектов солености, температуры и размера инокулята для разработки оптимальных галотермотолерантных биоанодов из гиперсоленых отложений. Биоэлектрохимия 129, 179–188. doi: 10.1016/j.bioelechem.2019.05.015

PubMed Abstract | CrossRef Полный текст

Бен Абдаллах, М., Каррай, Ф., Калель, Н., Армугом, Ф., Мхири, Н., Кеменёр, М., и др. (2018). Численность и разнообразие прокариот в эфемерном гиперсоленом озере Шотт-эль-Джерид с использованием секвенирования Illumina Miseq, анализов DGGE и qPCR. Экстремофилы . 22, 811–823. doi: 10.1007/s00792-018-1040-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бен Абдалла М., Каррей Ф., Мхири Н., Мей Н., Кеменёр М. и Кайол Дж.-Л. (2016). Разнообразие прокариот в тунисском гиперсоленом озере Шотт-эль-Джерид. Экстремофилы . 20, 125–138. doi: 10.1007/s00792-015-0805-7.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Бен Мансур, Х. , Деллай, А., и Айед, Ю. (2012). Токсическое воздействие сточных вод фармацевтических, оливковых и текстильных предприятий до и после разложения Pseudomonas putida мт-2. Раковая ячейка Int. 12:4. doi: 10.1186/1475-2867-12-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Беркесса Ю. В., Ян Б., Ли Т., Джегатесан В. и Чжан Ю. (2020). Очистка текстильных сточных вод с антрахиноновым красителем с использованием анаэробного биореактора с динамической мембраной: производительность и микробная динамика. Хемосфера 238:124539. doi: 10.1016/j.chemosphere.2019.124539

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бланше Э., Десмонд Э., Эрабл Б., Бридье А., Буше Т. и Бергель А. (2015). Сравнение синтетической среды и сточных вод, используемых в качестве разбавляющей среды для разработки масштабируемых микробных анодов: применение для обработки пищевых отходов. Биоресурс. Технол. 185, 106–115. doi: 10.1016/j.biortech.2015.02.097

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Бланше Э., Эрабл Б., Де Солан М. Л. и Бергель А. (2016). Двумерная углеродная ткань и трехмерный углеродный войлок работают аналогично формированию биоанода, питаемого пищевыми отходами. Электрохим. Коммуна . 66, 38–41. doi: 10.1016/j.elecom.2016.02.017

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Бушио, В., Марин, М. Дж., Креспи, М., и Гутьеррес-Бузан, К. (2015). Повторное использование текстильных сточных вод после обработки гомогенизацией-декантацией в сочетании с ультрафильтрационными мембранами из ПВДФ. Хим. англ. J. 265, 122–128. doi: 10.1016/j.cej.2014.12.057

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чандракант Р. Х., Ананда Дж. Дж., Дипак В. П., Нареш М. М. и Анируддха Б. (2016). Критический обзор очистки сточных вод текстильной промышленности: возможные подходы. Дж. Окружающая среда. Управление . 182, 351–366. doi: 10.1016/j.jenvman.2016.07.090

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Шериф Х., Нейфар М., Чушан Х., Сусси А., Хамди К., Гесми А. и др. (2018). «Разнообразие экстремофилов и биотехнологический потенциал пустынной среды и солончаковых систем южного Туниса», в Extremophiles: From Biology to Biotechnology , eds V. Ravi, D. Durvasula, and V. Subba Rao (Boca Raton, FL: CRC Publishers) , 33–64.

Чонг П., Эрабл Б. и Бергель А. (2019). Влияние размера пор на ток, создаваемый трехмерными пористыми микробными анодами: критический обзор. Биоресурс. Технол. 289:121641. doi: 10.1016/j.biortech.2019.121641

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чочан Х., Махджуби М., Нейфар М. и Шериф А. (2018). Новый термостабильный биофлокулянт на основе гетерополисахарида из гидрокарбонатокластического штамма Kocuria rosea BU22S и его применение для удаления красителей. Окружающая среда. Технол. 39, 859–872. doi: 10.1080/09593330.2017.1313886

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чоудхури П., Удай У. С. П., Махата Н., Натх Тивари О., Нараян Рэй Р., Канти Бандйопадхьяй Т. и др. (2017). Повышение эффективности микробных топливных элементов для очистки сточных вод наряду с добавленной стоимостью: обзор прошлых достижений и недавних перспектив. Рев. Сустейн. Энергия Ред. 79, 372–389. doi: 10.1016/j.rser.2017.05.098

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Элабед А., Эль Абед С., Ибнсуда С. и Эрабле Б. (2019b). Устойчивый подход к очистке сточных вод кожевенного завода: производство биоэлектричества в биоэлектрохимических системах. Arabian J. Sci. Eng . 44, 10057–10066. doi: 10.1007/s13369-019-04050-y

CrossRef Full Text | Google Scholar

Элабед А., Эль Халфауи Р., Ибнсуда С., Бассеги Р., Элабед С. и Эрабл Б. (2019 г.)а). Недорогая модификация электрода для модернизации биоэлектрокаталитического окисления сточных вод кожевенного завода с использованием акклиматизированного активного ила. Заяв. науч. 9:2259. doi: 10.3390/app

59

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Эрабл Б. и Бергель А. (2009). Первый устойчивый к воздействию воздуха эффективный микробный анод из нержавеющей стали, полученный из натуральной морской биопленки. Биоресурс. Технол. 100, 3302–3307. doi: 10.1016/j.biortech.2009.02.025

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Эрабл Б., Бирн Н., Этчеверри Л., Ашуак В. и Бергель А. (2017). Микробный топливный элемент с одной средой: материалы электродов из нержавеющей стали и графита выбирают бактериальные сообщества, что приводит к противоположной электрокаталитической активности. Междунар. Дж. Гидр. Энергия 42, 26059–26067. doi: 10.1016/j.ijhydene.2017.08.178

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Эрабл Б., Ронкато М. А., Ачуак В. и Бергель А. (2009). Отбор проб природных биопленок: новый способ создания эффективных микробных анодов. Окружающая среда. науч. Технол . 43, 3194–3199. дои: 10.1021/es803549v

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Google Scholar

Гали А. Э., Ананташанкар Р., Альхаттаб М. и Рамакришнан В. В. (2014). Производство, характеристика и очистка текстильных стоков: критический обзор. J. Chem. англ. Технологический процесс . 5, 1–18. doi: 10.4172/2157-7048.1000182

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Гонсалес-Муньос М., Домингес-Бенеттон Х., Домингес-Мальдонадо Х., Вальдес-Лозано Д., Пачеко-Каталан Д., Ортега-Моралес О. и др. (2018). Поляризационный потенциал не влияет на максимальную плотность тока, создаваемого галотолерантными биоанодами. Энергии 11:529. doi: 10.3390/en11030529

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Госави В.Д. и Шарма С. (2014). Общий обзор различных методов очистки текстильных сточных вод. J. Env. науч. Компьютерные науки. англ. Технол . 3:29e39

Google Scholar

Граттьери, М., и Минтир, С.Д. (2018). Микробные топливные элементы в соленой и гиперсоленой среде: достижения, проблемы и перспективы на будущее. Биоэлектрохимия 120, 127–137. doi: 10.1016/j.bioelechem.2017.12.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Харниш Ф. и Фрегия С. (2012). Базовый учебник по циклической вольтамперометрии для исследования электроактивных микробных биопленок. Хим. Азиатский J . 7, 466–475. doi: 10.1002/asia.201100740

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Хаят Х., Махмуд К., Первез А., Бхатти З. А. и Байг С. А. (2015). Сравнительное обесцвечивание красителей в текстильных сточных водах при биологической и химической очистке. сент. Очищение. Технол . 154:149e153. doi: 10.1016/j.seppur.2015.09.025

CrossRef Full Text | Google Scholar

Heidrich, E.S., Dolfing, J., Wade, M.J., Sloan, W.T., Quince, C., and Curtis, T.P. (2018). Температура, инокулят и субстрат: контрастирующие электроактивные консорциумы, разнообразие и производительность в микробных топливных элементах. Биоэлектрохимия 119, 43–50. doi: 10.1016/j.bioelechem.2017.07.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Цзян, М., Йе, К., Дэн, Дж., Линь, Дж., Е, В., Чжао, С., и др. (2018). Обычная ультрафильтрация как эффективная стратегия фракционирования красителей и солей при очистке сточных вод текстильной промышленности. Окружающая среда. науч. Технол . 52, 10698–e10708. doi: 10.1021/acs.est.8b02984

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Кант Р. (2012). Текстильная красильная промышленность представляет опасность для окружающей среды. Нац. Наука . 4, 22–26. doi: 10.4236/ns.2012.41004

Полный текст CrossRef | Академия Google

Лин, Дж., Йе, В., Хуанг, Дж., Рикард, Б., Балтару, М.-К., Грейданус, Б., и др. (2015). На пути к извлечению ресурсов из текстильных сточных вод: извлечение красителя, регенерация воды и основания/кислоты с использованием гибридного процесса NF-BMED. ACS Sustain. хим. Eng . 3, 1993–2001 гг. doi: 10.1021/acssuschemeng.5b00234

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Меерберген К., Ван Гил М., Воуд М., Виллемс К. А., Девил Р., Ван Импе Дж. и др. (2016). Оценка состава микробных сообществ на текстильных очистных сооружениях по сравнению с городскими очистными сооружениями. МикробиологияОткрыть , 6:e00413. doi: 10.1002/mbo3.413

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Монзон О., Ян Ю., Ким Дж., Хельденбранд А., Ли К. и Альварес П. Дж. Дж. (2017). Микробный топливный элемент, питаемый добываемой водой Barnett Shale: производство энергии за счет гиперсоленых автохтонных бактерий и подключение к опреснительной установке. Биохим. англ. Дж . 117, 87–91. doi: 10.1016/j.bej.2016.09.013

CrossRef Полный текст | Академия Google

Пандей П., Шинде В. Н., Деопуркар Р. Л., Кале С. П., Патил С. А. и Пант Д. (2016). Последние достижения в использовании различных субстратов в микробных топливных элементах для очистки сточных вод и одновременного восстановления энергии. Заяв. Энергия 168, 706–723. doi: 10.1016/j.apenergy.2016.01.056

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Pannell, T.C., Goud, R.K., Schell, D.J., and Borole, A.P. (2016). Влияние периодического режима с подпиткой по сравнению с непрерывным режимом работы на эффективность микробных топливных элементов, очищающих сточные воды биоперерабатывающего завода. Биохим. англ. Дж . 116, 85–94. doi: 10.1016/j.bej.2016.04.029

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пант Д., Ван Богарт Г., Дильс Л. и Ванбрукховен К. (2010). Обзор субстратов, используемых в микробных топливных элементах (МТЭ) для устойчивого производства энергии. Биоресурс. Технол. 101, 1533–1543. doi: 10.1016/j.biortech.2009.10.017

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паздзиор К., Билинска Л. и Ледакович С. (2018). Обзор существующих и перспективных технологий сочетания АОП и биологических процессов в очистке сточных вод промышленных текстильных предприятий. Хим. англ. Дж. 376:120597. doi: 10.1016/j.cej.2018.12.057

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Раджешвари К.В., Балакришнан М., Кансал А., Лата К. и Кишор В.В.Н. (2000). Современные технологии анаэробного сбраживания для очистки промышленных сточных вод. Продлить. Поддерживать. Энергия Версия . 4, 135–156. doi: 10.1016/S1364-0321(99)00014-3

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Рембуд М., Показной Д., Эрабл Б. и Бергель А. (2014). Электроанализ микробных анодов для биоэлектрохимических систем: основы, достижения и перспективы. Физ. хим. хим. Физ . 16, 16349–16366. doi: 10.1039/C4CP01698J

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Руссо Р., Сантаэлла К., Ашуак В., Годон Дж. Дж., Боннафус А., Бергель А. и др. (2014). Корреляция электрохимической кинетики солеустойчивых биоанодов со структурой и микробным составом биопленки. ХимЭлектроХим . 1, 1966–1975. doi: 10.1002/celc. 201402153

Полный текст CrossRef | Академия Google

Руссо, Р., Сантаэлла, К., Боннафус, А., Ашуак, В., Годон, Дж. Дж., Делия, М. Л., и др. (2016). Галотолерантные биоаноды: приложенный потенциал модулирует электрохимические характеристики, структуру биопленки и соотношение двух доминирующих родов. Биоэлектрохимия 112, 24–32. doi: 10.1016/j.bioelechem.2016.06.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Шехаб Н. А., Ортиз-Мадина Дж. Ф., Катури К., Хари А. Р., Логан Б. Э. и Сайкали П. Э. (2017). Обогащение экстремофильных экзоэлектрогенов в микробных электролизных ячейках с использованием бассейнов с соляным раствором Красного моря в качестве инокулята. Биоресурс. Технол. 239, 82–86. doi: 10.1016/j.biortech.2017.04.122

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Уллери М.Л. и Логан Б.Е. (2015). Анодные методы акклиматизации и их влияние на микробные электролизеры, обрабатывающие сточные воды брожения. Междунар. Дж. Гидрог. Энергия 40, 6782–6791. doi: 10.1016/j.ijhydene.2015.03.101

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Верма А.К., Дэш Р.Р. и Бхуния П. (2012). Обзор технологий химической коагуляции/флокуляции для обесцвечивания текстильных сточных вод. Дж. Окружающая среда. Управление . 93, 154–168. doi: 10.1016/j.jenvman.2011.09.012

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Виджай А., Арора С., Гупта С. и Чабра М. (2018). Галофильные бактерии, разлагающие крахмал, выделенные из озера Самбхар, Индия, в качестве потенциального анодного катализатора в микробном топливном элементе: многообещающий процесс очистки соленой воды. Биоресурс. Технол. 256, 391–398. doi: 10.1016/j.biortech.2018.02.044

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Се, С., Лоулор, П.Г., Фрост, Дж.П., Хари, А.П., Эми, Г., Логан, Б.Е., и др. (2011). Влияние соотношения свиного навоза и травяного силоса на образование метана при периодическом анаэробном совместном сбраживании концентрированного свиного навоза и травяного силоса. Биоресурс. Технол. 102, 5728–e5733. doi: 10.1016/j.biortech.2011.03.009

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Yeap, K.L., Teng, T.T., Poh, B.T., Morad, N., and Lee, K.E. (2014). Подготовка характеристик коагуляции/флокуляции нового неорганического-органического гибридного полимера для удаления реактивных дисперсных красителей. Хим. англ. Дж. 243 305–314. doi: 10.1016/j.cej.2014.01.004

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Йен, Ф. К., Ю, С. Дж., и Чанг, Т. К. (2016). Эффективность реверсивного электродиализа и обратного осмоса для очистки сточных вод из высокотехнологичных промышленных парков на Тайване: экспериментальное исследование. Дж. Окружающая среда. Управлять. 187, 393–400. doi: 10.1016/j.jenvman.2016.11.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ю. Дж., Пак Ю., Ким Б. и Ли Т. (2015). Энергетические плотности микробных сообществ микробных топливных элементов, питаемых сточными водами пивоваренного завода, в зависимости от исходных субстратов. Биопроцесс. Биосист. англ. 38, 85–92. doi: 10.1007/s00449-014-1246-x.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Факторы риска хозяина и аутохтонная инфекция гепатитом Е

. 2011 ноябрь;23(12):1200-5.

doi: 10.1097/MEG.0b013e32834ca4da.

Гарри Р. Далтон ¹ , Ричард П. Бендалл, Мо Рашид, Вик Эллис, Рэйчел Али, Рене Рамнарас, Уильям Стейблфорт, Уильям Хеддон, Роуз Эбботт, Кара Маклафлин, Эмма Фромент, Кэти Дж. Холл, Ник П. Мичелл, Питер Тэтчер, Уильям Э. Хенли

Принадлежности

принадлежность

• ¹ Европейский центр окружающей среды и здоровья человека, Медицинский и стоматологический колледж Пенинсула, Университеты Эксетера и Плимута, Труро, Великобритания. [email protected]

• PMID: 21941192
• DOI: 10.1097/MEG.0b013e32834ca4da

Гарри Р. Далтон и др. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2011 ноябрь

. 2011 ноябрь;23(12):1200-5.

doi: 10.1097/MEG.0b013e32834ca4da.

Авторы

Гарри Р. Далтон ¹ , Ричард П. Бендалл, Мо Рашид, Вик Эллис, Рэйчел Али, Рене Рамнарас, Уильям Стейблфорт, Уильям Хеддон, Роуз Эбботт, Кара Маклафлин, Эмма Фромент, Кэти Дж. Холл, Ник П. Мичелл, Питер Тэтчер, Уильям Э. Хенли

принадлежность

• ¹ Европейский центр окружающей среды и здоровья человека, Медицинский и стоматологический колледж Пенинсула, Университеты Эксетера и Плимута, Труро, Великобритания. [email protected]

• PMID: 21941192
• DOI: 10.1097/MEG.0b013e32834ca4da

Абстрактный

Введение: В развитых странах аутохтонная инфекция гепатита Е вызывается вирусом гепатита Е (ВГЕ) генотипа 3 или 4 и в основном поражает мужчин среднего и пожилого возраста. Факторы хозяина могут объяснить, почему у пожилых мужчин развивается клинически явное заболевание.

Методы: Ретроспективный обзор 53 пациентов с симптоматической аутохтонной инфекцией гепатита Е для определения предполагаемых факторов риска хозяина. Пациентов сравнивали с 564 контрольными группами с поправкой на возраст и пол. Серопревалентность анти-HEV была определена в контроле и 189больных с хроническими заболеваниями печени.

Полученные результаты: Средний возраст больных составил 62,4 года, 73,6% мужчин. По сравнению с контрольной группой пациенты с гепатитом Е чаще употребляли не менее 22 единиц алкоголя в неделю (OR=9,4; 95% доверительный интервал=3,8-25,0; P<0,001). Серопревалентность анти-HEV IgG в контрольной группе увеличивалась с возрастом (P<0,001), но была одинаковой у мужчин и женщин. В контрольной группе не было обнаружено связи между потреблением алкоголя и серопревалентностью анти-HEV IgG. Не было различий в распространенности анти-HEV IgG между контролем и пациентами с хроническим заболеванием печени любой этиологии, но серопревалентность была выше в контроле (13,8%), чем у пациентов с алкогольным заболеванием печени (4,8%, P = 0,04).

Вывод: Клинически выраженная инфекция гепатита Е чаще встречается у лиц, потребляющих не менее 22 единиц алкоголя в неделю. Пациенты с установленным хроническим алкогольным заболеванием печени имеют низкую серопревалентность по сравнению с контрольной группой. Причина этого наблюдения неясна, но у пациентов с алкогольной болезнью печени клинически тяжелое заболевание с высокой смертностью при воздействии ВГЕ. Низкая серопревалентность в этой группе может представлять собой «выбракованную» популяцию.

Похожие статьи

• Коинфекция вирусом гепатита Е у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

  Кин Ф., Гомпелс М., Бендалл Р., Дрейтон Р., Дженнингс Л., Блэк Дж., Барагванат Г., Лин Н., Хенли В., Нгуи С.Л., Иджаз С., Далтон Х. Кин Ф. и др. ВИЧ мед. 2012 Январь; 13 (1): 83-8. doi: 10.1111/j.1468-1293.2011.00942.x. Epub 2011 7 августа. ВИЧ мед. 2012. PMID: 21819531

• Автохтонный гепатит Е на юго-западе Англии: естественное течение, осложнения и сезонные колебания, а также серопревалентность IgG вируса гепатита Е у доноров крови, пожилых людей и пациентов с хроническими заболеваниями печени.

  Далтон Х.Р., Стейблфорт В., Турайраджа П., Хазелдин С., Ремнарас Р., Усама В., Фаррингтон Л., Хамад Н., Сиберхаген С., Эллис В., Митчелл Дж., Хуссаини С.Х., Бэнкс М., Иджаз С., Бендалл Р.П. Далтон ХР и др. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008 августа; 20 (8): 784-90. doi: 10.1097/MEG.0b013e3282f5195a. Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2008. PMID: 18617784

• Характеристики аутохтонной инфекции вирусом гепатита Е у реципиентов паренхиматозных трансплантатов во Франции.

  Легран-Абраванель Ф., Камар Н., Сандрес-Сон К., Гарруст С., Дюбуа М., Мансуй Ж.М., Мускари Ф., Саллусто Ф., Ростэн Л., Изопет Ж. Легран-Абраванель Ф. и соавт. J заразить Dis. 2010 15 сентября; 202 (6): 835-44. дои: 10.1086/655899. J заразить Dis. 2010. PMID: 20695798

• Патогенез и лечение вирусной инфекции гепатита Е.

  Wedemeyer H, Pischke S, Manns MP. Ведемейер Х. и др. Гастроэнтерология. 2012 май;142(6):1388-1397.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2012.02.014. Гастроэнтерология. 2012. PMID: 22537448 Обзор.

• Иммунопатогенез вирусной инфекции гепатита Е.

  Ведемейер Х., Рыбчинска Ю., Пишке С., Кравчински К. Ведемейер Х. и др. Семин Печень Дис. 2013 фев; 33(1):71-8. doi: 10. 1055/s-0033-1338118. Epub 2013 5 апр. Семин Печень Дис. 2013. PMID: 23564391 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Различия и сходства острого гепатита ни А, ни В, ни С между инфицированием вирусом гепатита Е и аутоиммунным гепатитом с филогенетическим анализом вируса гепатита Е у людей и диких кабанов.

  Зачу К., Азариадис К., София М., Либеропулу А., Арванити П., Гацелис Н., Спироу В., Биллинис К., Далекос Г.Н. Зачу К. и др. Энн Гастроэнтерол. 2022 сен-октябрь;35(5):532-540. doi: 10.20524/аог.2022.0731. Epub 2022 11 июля. Энн Гастроэнтерол. 2022. PMID: 36061156 Бесплатная статья ЧВК.

• Серопревалентность антител к вирусу гепатита Е среди пациентов третичной больницы на северо-востоке Румынии.

  Михай И.Ф., Анита Д., Дорняну О.С., Лука К.М., Манчук К.Д., Будаку К.С., Рошу Ф.М., Савута Г., Анита А., Выцэ А. Михай И.Ф. и соавт. Медицина (Каунас). 2022 29 июля; 58 (8): 1020. doi: 10.3390/medicina58081020. Медицина (Каунас). 2022. PMID: 36013487 Бесплатная статья ЧВК.

• Эпидемиологические характеристики и клинические проявления гепатита Е в больнице третичного уровня в Китае: ретроспективное исследование.

  Фанг Л, Чжан Дж, Чен Х, Лв Ф, Ю Ю, Ду Х. Фанг Л. и др. Фронт микробиол. 2022 3 марта; 12:831968. doi: 10.3389/fmicb.2021.831968. Электронная коллекция 2021. Фронт микробиол. 2022. PMID: 35310389 Бесплатная статья ЧВК.

• Вирусная инфекция гепатита Е у пациента с хроническим заболеванием печени, связанным с алкоголем: описание случая острой хронической печеночной недостаточности.

  Фантилли А., Лопес Вилья С.Д., Зерега А., Ди Кола Г., Лопес Л., Вассаф Мартинес М., Писано М.Б., Рэ В.Е. Фатилли А. и др. Вирол Дж. 9 декабря 2021 г.; 18 (1): 245. doi: 10.1186/s12985-021-01714-w. Вирол Дж. 2021. PMID: 34886883 Бесплатная статья ЧВК.

• Инфицирование вирусом гепатита Е в группах высокого риска в штате Осун, Нигерия.

  Osundare FA, Klink P, Akanbi OA, Wang B, Harms D, Ojurongbe O, Ajayi MA, Babaranti EO, Bock CT, Opaleye OO. Осундаре Ф.А. и соавт. Одно Здоровье. 2021 28 апр;13:100256. doi: 10.1016/j.onehlt.2021.100256. электронная коллекция 2021 дек. Одно здоровье. 2021. PMID: 34007873 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

КОРЕННАЯ, НОРМАЛЬНАЯ И АВТОХОННАЯ ФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА | Журнал экспериментальной медицины

Skip Nav Destination

Статья| 01 июля 1965 г.

Рене Дюбо,

Рассел В. Шедлер,

Ричард Костелло,

Филипп Хоэ

Информация об авторе и статье

Полученный: 08 марта 1965 г.

Номер в сети: 1540-9538

Номер для печати: 0022-1007

Copyright © 1965 Институт Рокфеллера

1965

J Exp Med (1965) 122 (1): 67–76.

https://doi.org/10.1084/jem.122.1.67

История статьи

Получено:

08 марта 1965

• Стандартный вид
• Просмотры
  • Содержание артикула
  • Рисунки и таблицы
  • Видео
  • Аудио
  • Дополнительные данные
  • Экспертная оценка
• PDF
• Делиться
  • MailTo
  • Твиттер
  • LinkedIn
• Инструменты

  • Получить разрешения

  • Иконка Цитировать Цитировать

• Поиск по сайту

Citation

René Dubos, Russell W. Schaedler, Richard Costello, Philippe Hoet; КОРЕННАЯ, НОРМАЛЬНАЯ И АВТОХОННАЯ ФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. J Exp Med 1 июля 1965 г.; 122 (1): 67–76. doi: https://doi.org/10.1084/jem.122.1.67

Скачать файл цитирования:

• Рис (Зотеро)
• Менеджер ссылок
• EasyBib
• Подставки для книг
• Менделей
• Бумаги
• Конечная примечание
• RefWorks
• Бибтекс

поиск панели инструментов

Расширенный поиск

Бактериальная флора желудочно-кишечного тракта качественно и количественно отличается от одной колонии мышей к другой. Однако некоторые компоненты этой флоры всегда присутствуют в больших и приблизительно постоянных количествах у здоровых взрослых мышей, независимо от колонии, из которой происходят животные.

Лактобациллы и анаэробные стрептококки чрезвычайно многочисленны в желудке, тонкой и толстой кишке. Напротив, организмы группы бактероидов размножаются только в толстой кишке. Эти три вида бактерий сохраняются примерно на постоянном уровне в своей характерной локализации на протяжении всей жизни здоровых животных. Они тесно связаны со стенками органов пищеварения и, вероятно, концентрируются в слизистом слое.

Несколько экспериментов, проведенных на крысах и молодых свиньях, показали, что лактобациллы также присутствуют в больших количествах в желудке этих видов животных.

Предполагается, что некоторые компоненты желудочно-кишечной флоры в ходе эволюционного развития стали симбиотическими со своими хозяевами и, таким образом, составляют настоящую автохтонную флору. Другие компоненты местной флоры приобретаются в раннем возрасте либо в результате случайного контакта, либо благодаря их повсеместному распространению в окружающей среде. «Нормальная» флора — это та, которая всегда присутствует в окружающей среде рассматриваемой колонии животных.

Этот контент доступен только в формате PDF.

данные и цифры

Данные и цифры

содержимое

Содержимое

добавки

Дополнения

ссылок

Ссылки

• Предыдущая статья
• Следующая статья

«Автохтонный AAAAHHHH», Тони Оурслер, 1995

Автохтонный AAAAHHHH

© Тони Оурслер

Лицензия на это изображение

Художник

Тони Оурслер, 1957 г. р.

Средний

Дерево, ткань и видео, проекция, цвет

Размеры

Не подтверждено: 2000 × 1500 × 1500 мм
продолжительность: 16 мин., 33 сек.

Коллекция

Тейт

Приобретение

Приобретение 1996

Артикул

T07056

Резюме

Оурслер прокомментировал свою «автохтонную» серию 1995 г., к которой Автохтонный ААААААААААААААААААААААААА принадлежит: «они подразумевают, что происходит более мрачная драма именно потому, что зритель не может слышать, а вынужден воображать агрессивный, антагонистический голос; другими словами, это сотрудничество с темной стороной». (Янус, стр. 123.) Художник написал текст для этих произведений с мыслью о насилии, в частности о насилии, воображаемом женщиной, например, в похищении инопланетянами (Янус, стр. 123). Работа Оурслера питается такими рассказами, циркулирующими в популярной культуре, и влиянием этих историй на индивидуальное бессознательное. В начале 19В 90-е годы, когда он ввел в свое творчество манекены, художник начал исследовать вызывающее психоз воздействие средств массовой информации на личность. Зловещий видеоактивируемый манекен обеспечивал связь между психической жизнью и внешней реальностью (Янус, стр. 120-1). Autochthonous AAAAHHHH воспроизводит зрителю пугающую возможность демонов внутри себя: «Я думаю, что это самые отдаленные части, потому что речь идет об изоляции, о битве, которую может иметь только один человек при этом точка, вы одиноки это одинокое место, где находится эта женщина ‘(интервью Льюисона с Оурслером, без страницы)

Дополнительная литература:
Элизабет Янус, «На пути к психодраматической грамматике движущихся образов: беседа с Тони Оурслером», Тони Оурслер , каталог выставки, capcMusée d’art contemporainde8, Bordeaux de 1999 de Art contemporainde8, Bordeaux стр. 119-126
Симона Лоди, «Эмпатия, мутация, аудитория», «Видео как вода» (интервью с Тони Оурслер), Тони Оурслер , Galleria 1000eventi, каталог выставки, Милан, 1998 г., стр. 11- 29
Джереми Льюисон и Тони Оурслер, неопубликованная стенограмма интервью, TAV 1553A, архив галереи Тейт, Лондон, 1996 г., без страницы

Кэтлин Бруннер
Март 2000 г.

Содержит ли этот текст неточную информацию или язык, который, по вашему мнению, нам следует улучшить или изменить? Мы бы хотели получить от Вас отзывы.

Исследовать

• эмоции, концепции и идеи (16 405)
• • эмоций и человеческих качеств(5349)
  • • изоляция(290)
    • подсознание(62)
• формальных качества (12 443)
• • фотографический(4662)
  • зрительная иллюзия(118)

объектов (23 573)

• игрушки и модели(384)
• • манекен(52)

человек (22 066)

• взрослых (20 115)
• • человек(10 463)
  • женщина(9110)

общество (15 148)

• социальный комментарий(6,593)
• • современное общество(640)

Вам может понравиться

Оставил Верно

• 1994–5

• Марк Уоллинджер Гимн

  1997

• 2004–5

В магазине

автохтонный – определение и значение

• Дайте определение
• Связать
• Список
• Обсудить
• См.
• Услышать
• и Любовь

Определения

из Словаря английского языка American Heritage®, 5-е издание.

• прилагательное Возникшее или образовавшееся в месте обнаружения; коренной: синоним : родной .
• прилагательное Экология Родной или произведенный в системе.

из словаря века.

• Относящиеся к автохтонам; местный; выросший из почвы; абориген.
• В патологии , не посторонний; происходящие в том месте, где были обнаружены.
• В бензин. , отмечая породы, которые образовались на месте , такие как торф, каменная соль и сталагмитовый известняк; также применяется к минералам, составляющим горные породы, которые кристаллизовались в том месте, которое они сейчас занимают. Автохтонные материалы противопоставляются механически полученным частицам обломочных пород.

из Викисловаря, Creative Commons Attribution/Share-Alike License.

• прилагательное Уроженец места, где был найден; местный.
• прилагательное биология, медицина Происходит там, где найдено.
• прилагательное геология Захоронение на месте, особенно ископаемое, сохранившееся в своем жизненном положении без нарушения или расчленения.

из WordNet 3.0 Copyright 2006 Принстонского университета. Все права защищены.

• прилагательное горных пород, месторождений и т. д.; найдено, где они и их составляющие были сформированы
• прилагательное происходящее из того места, где оно встречается

Этимологии

из Викисловаря, Creative Commons Attribution/Share-Alike License

Буквально «уроженец почвы»; от автохтон +‎ -ous .

Support

Помогите поддержать Wordnik (и сделайте эту страницу свободной от рекламы), приняв слово autochthonous.

Примеры

• Но именно 14-летний Дэвид Тидмарш из Саут-Бенда, штат Индиана, произнес последнее слово autochthonous , чтобы стать чемпионом этого года.

  Стенограмма CNN от 3 июня 2004 г.

• У людей британского происхождения (и теперь мы используем британцев в другом смысле этого слова) существует отчетливая тенденция думать о британской демократии как о чем-то, что является их частной собственностью, своего рода

  .0004 автохтонный Английский рост, перенесенный англичанами и шотландцами в менее удачливые части земного шара.

  Эта демократическая империя

• Далее следует его пикантные мысли о долларе и ценах на вино, забастовках, адском лете, греческих винах, слове дня (« автохтонный ») и о том, почему он пьет розовое вино круглый год.

  Винный блог доктора Вино

• б. — следовательно, 85 % не являются таковыми, а огромное количество составляют « автохтонных «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. так что, даже если голливуд представляет мексиканцев как домашнюю прислугу, садовников и правонарушителей, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.

  Страница 2

• б. — следовательно, 85 % не являются таковыми, а огромное количество составляют « автохтонных «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. так что, даже если голливуд представляет мексиканцев как домашнюю прислугу, садовников и правонарушителей, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.

  Страница 2

• б. — следовательно, 85 % не являются таковыми, а огромное количество составляют « автохтонных «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. так что, даже если голливуд представляет мексиканцев как домашнюю прислугу, садовников и правонарушителей, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.

  Страница 2

• б. — в результате 85% не являются и огромное количество являются « autochthonous «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. Поэтому, даже если в Голливуде мексиканцы представлены как домашняя прислуга, садовники и правонарушители, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.

  Страница 2

• б. — следовательно, 85 % не являются таковыми, а огромное количество составляют « автохтонных «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. так что, даже если голливуд представляет мексиканцев как домашнюю прислугу, садовников и правонарушителей, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.

  Страница 2

• б. — следовательно, 85 % не являются таковыми, а огромное количество составляют « автохтонных «, а остальные представляют собой смесь коренных и испанских потомков. так что, даже если голливуд представляет мексиканцев как домашнюю прислугу, садовников и правонарушителей, очень важно точно определить, к какой части этого «общества» принадлежит.