Бдр психиатрия: Большие депрессивные расстройства (клиническая депрессия)

Опубликовано 20.10.199704.03.2023 автором alexxlab

Содержание

Большие депрессивные расстройства (клиническая депрессия)

Депрессия отличается от нормальных колебаний настроения и кратковременных эмоциональных реакций на повседневные проблемы. Длительная депрессия средней или тяжелой степени, может стать серьезным заболеванием. Это приводит к тому, что пациенты будут сильно страдать и плохо успевать на работе, в школе и иметь проблемы в своих семьях. В самом худшем случае депрессия может привести к самоубийству.

Депрессия является распространенным заболеванием во всем мире, которым страдают более 264 миллионов человек. Большое депрессивное расстройство является одной из наиболее распространенных форм психических расстройств, поражающих примерно каждого шестого мужчину и каждую четвертую женщину в их жизни.

Большое депрессивное расстройство (БДР) — это тяжелое состояние, характеризующееся плохим настроением, пониженными интересами, плохой когнитивной функцией и вегетативными симптомами, такими как нарушение сна или приема пищи. БДР может развиться у каждого шестого взрослого в течение жизни и затрагивает примерно в два раза больше женщин, чем мужчин.

Основные симптомы депрессивного расстройства

Симптомы большого депрессивного расстройства (БДР) могут включать:

депрессия почти каждый день
потеря интереса к деятельности, которой вы когда-то наслаждались
изменения в аппетите или весе
проблемы со сном
чувство лени или беспокойства
низкий уровень энергии
чувство безнадежности или бесполезности
проблемы с концентрацией внимания
частые мысли о смерти или самоубийстве

Рецидивы депрессии:

Это очень рецидивирующее заболевание: по крайней мере 50% людей, выздоравливающих от первого эпизода депрессии, имеют по крайней мере один дополнительный эпизод в своей жизни, и около 80% людей имеют в анамнезе два повторных эпизода.

Эпизоды обычно повторяются в течение пяти лет после первого эпизода, и в среднем у человека с историей депрессии будет от пяти до девяти депрессивных эпизодов в течение жизни.

Симптомы рецидива депрессии:

трудности с концентрацией внимания
нарушенный сон
снижение уровня энергичности
постоянная легкая тревога

Большая депрессия у взрослых:

Депрессия является распространенным расстройством взрослых, которое часто приводит к ухудшению качества жизни и нарушению ролевого функционирования. Депрессия также связана с высоким уровнем суицидального поведения и смерти. Когда депрессия возникает в контексте соматического заболевания, это связано с увеличением расходов на здравоохранение, более длительным периодом госпитализации, плохим сотрудничеством в лечении и т. д.

Причины депрессии у взрослых могут быть связаны с трудностью смены ролей:

низкий уровень образования и низкий доход
ранние беременности и роды
разводы
нестабильная работа
высококонкурентная и напряженная работа

К основным симптомам депрессии у взрослых относятся:

В основном грустное или подавленное настроение
Потеря интереса или удовольствия и избегание общественных собраний
Снижение энергии и частая усталость
Снижение концентрации и внимания
Снижение самооценки и уверенности в себе
Мысли о вине и недостойности
Мрачный и пессимистичный взгляд на будущее
Мысли или действия о причинении себе вреда или суицидальные мысли
Нарушенный сон или бессонница
Выраженный или сниженный аппетит

Критерии большого депрессивного расстройства по DSM-5

Согласно DSM-5, для постановки диагноза большой депрессии должны быть соблюдены следующие критерии:

По крайней мере пять из следующих симптомов должны присутствовать в течение как минимум двух недель и отражать изменение предыдущей функциональности. Кроме того, по крайней мере одним из симптомов является плохое настроение или потеря интереса или удовольствия.

Человек находится в депрессии большую часть дня, почти каждый день, как замечает он сам или другие.
Он или она не интересуется всеми или большинством занятий большую часть дня, почти каждый день.
Каждый день человек набирает или теряет большое количество веса или имеет пониженный или повышенный аппетит.
Почти каждый день он или она страдает бессонницей или гиперсомнией.
Каждый день у человека возникают психомоторные нарушения, которые видны другим, а также о которых он может сообщить.

Почти каждый день он или она чувствует себя истощенным или уставшим.
Почти каждый день у человека возникают мысли о бесполезности или чувстве вины.
Каждый день способность человека думать, сосредотачиваться или выносить суждения ухудшается.
У него или у нее есть повторяющиеся мысли о самоубийстве, суицидальные мысли (без определенного плана), попытка самоубийства или определенный план совершения самоубийства.
Перечисленные выше симптомы вызывают клинически выраженный дистресс или препятствуют повседневной деятельности.
Эпизод депрессии не связан с физиологическим действием препарата или другим заболеванием.
Возникновение эпизода лучше не объясняется специфическим или неустановленным заболеванием шизофренического спектра или другими психотическими расстройствами.
У человека никогда не было маниакального или гипоманиакального эпизода.

Диагностический код большого депрессивного расстройства основан на частоте повторяющихся эпизодов, тяжести эпизодов, наличии психотических характеристик и состоянии ремиссии. Ниже приведены разновидности депрессии:

Степень тяжести депрессии:

Незначительная
Умеренная
Тяжелая
С психотическими чертами
В частичной ремиссии
В полной ремиссии
Неопределенная

Эпидемиология

Большое депрессивное заболевание является распространенным психическим заболеванием. Его распространенность в течение жизни колеблется от 5 до 17 процентов. Заболеваемость у женщин примерно в два раза выше, чем у мужчин. Это объясняется гормональными вариациями, последствиями деторождения, разным психологическим давлением у мужчин и женщин и поведенческой моделью выученной беспомощности. Несмотря на то, что средний возраст начала заболевания составляет около 40 лет, новые исследования выявляют рост заболеваемости среди более молодого населения вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ.

БДР чаще встречается у разведенных, разлученных или потерявших близких, у которых нет значимых межличностных взаимодействий. Нет никакой разницы в распространенности БДР между расами или социально-экономическими положениями. Люди, страдающие БДР, часто имеют сопутствующие заболевания, такие как злоупотребление психоактивными веществами, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство.

Наличие этих сопутствующих заболеваний у людей с БДР повышает риск суицида. Депрессия чаще встречается у пожилых людей, имеющих сопутствующие медицинские проблемы. Депрессия чаще встречается в сельской местности, чем в городах.

Патофизиология большого депрессивного расстройства

Считается, что генезис большого депрессивного расстройства многогранен, и в нем играют роль биологические, генетические, экологические и психологические факторы. Раньше считалось, что БДР вызывается в основном аномалиями нейротрансмиттеров, особенно серотонина, норадреналина и дофамина.

Это было продемонстрировано использованием нескольких антидепрессантов при лечении депрессии, таких как селективные ингибиторы рецепторов серотонина, ингибиторы рецепторов серотонина-норэпинефрина и ингибиторы рецепторов дофамина-норэпинефрина. Было обнаружено, что метаболиты серотонина снижаются у людей, у которых были суицидальные мысли. Однако недавние гипотезы предполагают, что это в значительной степени связано с более сложными нейрорегуляторными системами и цепями мозга, что приводит к последующим нарушениям работы нейротрансмиттерных систем.

Было установлено, что ГАМК, тормозной нейротрансмиттер, а также глутамат и глицин, важные возбуждающие нейротрансмиттеры, играют роль в генезе депрессии. У людей, страдающих депрессией, снижен уровень ГАМК в плазме, спинномозговой жидкости и головном мозге. Считается, что ГАМК действует как антидепрессант, блокируя восходящие пути моноаминов, включая мезокортикальную и мезолимбическую системы.

Были исследованы антидепрессивные свойства препаратов, противостоящих NMDA-рецепторам. Дисбаланс щитовидной железы и гормона роста также связан с возникновением расстройств настроения. Многочисленные невзгоды и травмы в детстве были связаны с развитием депрессии в более позднем возрасте.

Тяжелый ранний стресс может вызвать резкие изменения нейроэндокринных и поведенческих реакций, приводя к анатомическим аномалиям в коре головного мозга и тяжелой депрессии в более позднем возрасте. Структурно-функциональная томография головного мозга у людей с депрессией выявила большую гиперинтенсивность в подкорковых областях и снижение метаболизма передних отделов мозга слева.

Семейные, усыновленные и близнецовые исследования показали, что гены играют роль в риске депрессии. Согласно генетическим исследованиям, близнецы с БДР имеют очень высокий уровень конкордантности, особенно монозиготные близнецы. Жизненный опыт и личностные качества также оказывают влияние.

Согласно теории выученной беспомощности, начало депрессии связано с переживанием неконтролируемых событий. Депрессия, согласно когнитивной теории, возникает в результате когнитивных ошибок у тех, кто предрасположен к депрессии.

Соматические заболевания, связанные с депрессией

Соматические ощущения особенно часты при депрессии и других психических заболеваниях. Хотя соматические симптомы распространены у депрессивных лиц, они имеют гораздо меньшее значение, чем основные депрессивные симптомы в диагностике депрессии.

Клинические стадии грустного настроения характеризуются как болезненными, так и неболевыми телесными симптомами.

Диагностика большого депрессивного расстройства

Большое депрессивное расстройство — это клинический диагноз; это в основном определяется историей болезни пациента и оценкой психического состояния. Наряду с симптоматологией клиническое интервью должно включать историю болезни, семейную историю, социальную историю и историю употребления наркотиков. Сопутствующая информация от семьи/друзей пациента является важным компонентом психиатрического обследования.

Хотя объективных тестов для диагностики депрессии не существует, рутинные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови с дифференциальным диагнозом, комплексная метаболическая панель, определение тиреотропного гормона, свободного Т4, витамина D, анализ мочи и токсикологический скрининг, проводятся для исключения органических или медицинских заболеваний. причины депрессии.

Люди, страдающие депрессией, часто обращаются к своим лечащим врачам по поводу соматических проблем, связанных с их депрессией вместо того, чтобы искать специалиста по психическому здоровью. Почти в половине случаев пациенты отрицают, что испытывают депрессивные симптомы, и их часто направляют на терапию члены семьи или посылают работодатели для тестирования на социальную изоляцию и снижение активности. При каждом посещении крайне важно оценивать пациента на наличие мыслей о самоубийстве или убийстве.

Плохое настроение или чувство напряжения — обычное явление для всех нас. Когда эти чувства сохраняются, вы можете страдать от депрессии или беспокойства — или того и другого одновременно. Тесты для самопроверки содержат соответствующие вопросы, которые помогут вам оценить текущую ситуацию и разработать стратегию, позволяющую быстрее почувствовать себя лучше.

Когда вы переживаете трудный момент, естественно какое-то время чувствовать себя подавленным; такие чувства, как меланхолия и потеря, помогают определить, кто мы есть. Однако, если вы чувствуете грусть или неприятные ощущения большую часть времени в течение длительного периода времени, вы можете страдать от депрессии.

Пройдите тест для самопроверки, чтобы увидеть, проявляете ли вы какие-либо предупреждающие симптомы депрессии. Это не поставит вам диагноз, но поможет определить, что делать дальше.

Большое депрессивное расстройство с психотическими чертами

Психотическая депрессия, также известная как большое депрессивное расстройство с психотическими элементами, представляет собой серьезное медицинское или психическое заболевание, требующее быстрого лечения и постоянного наблюдения со стороны врача или специалиста по психическому здоровью.

Тяжелая депрессия — это распространенное психическое состояние, которое может оказывать пагубное влияние на многие аспекты жизни человека. Он влияет на настроение и поведение, а также на различные телесные процессы, такие как прием пищи и сон. Люди, страдающие тяжелой депрессией, часто теряют интерес к вещам, которые раньше любили, и испытывают трудности при выполнении повседневных дел. Иногда они могут даже чувствовать, что жизнь не стоит того, чтобы жить.

Биполярное расстройство (БР)

Депрессия у пациентов с биполярным расстройством (БР) представляет значительную клиническую проблему. Поскольку шизофрения доминирует даже при лечении БР, депрессия связана не только с шизофренией, но и с БР и сопутствующими медицинскими расстройствами с высоким риском суицида.

Диагностика биполярного расстройства (БР) и факторы риска:

Примерно в 12–17% случаев биполярное расстройство не распознается до тех пор, пока настроение не «трансформируется» в гипоманию или манию, либо спонтанно, либо под воздействием веществ, повышающих настроение.

Факторы, указывающие на диагноз БР:

Семейная мания, психоз, «нервный срыв» или госпитализация в психиатрическую больницу
Раннее начало болезни, часто с симптомами депрессии
Циклотимическое настроение
Множественные рецидивы (например, 4 эпизода депрессии в течение 10 лет)
Депрессия с характерным возбуждением, гневом, бессонницей, раздражительностью, болтливостью.
Другие признаки — «смешанные», или гипоманиакальные, или психотические симптомы.
Клинически «ухудшается», особенно со смешанными свойствами, во время лечения антидепрессантами.

Суицидальные мысли и действия
Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Большие депрессивные расстройства у детей и подростков:

Большое депрессивное расстройство (БДР) может иметь значительное влияние, возникая в детстве и подростковом возрасте. С этим связаны плохая успеваемость в школе, межличностные проблемы в более позднем возрасте, раннее родительство и повышенный риск других психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Диагностировать БДР в детстве сложно. Дети с БДР часто не диагностируются и недостаточно лечатся, и только 50% подростков диагностируют его до достижения совершеннолетия.

Симптомы депрессии у детей в возрасте 3-8 лет включают:

необоснованные претензии.
раздражительность
меньше признаков депрессии

беспокойство
поведенческие изменения

Когда ребенок становится подростком и взрослым, проявление симптомов соответствует критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5):

Раздражительность.
Ожидаемая прибавка в весе.
Заторможенность или внутреннее беспокойство.
Может доходить до бреда и не ограничиваться чувством вины.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия затрагивает каждую седьмую женщину (ПРД). В то время как большинство женщин быстро выздоравливают от детской хандры, ПРД длится гораздо дольше и оказывает значительное влияние на способность женщин вернуться к нормальной жизнедеятельности.

ПРД оказывает влияние на мать и ее связь с ребенком. ПРД ухудшает реакцию и поведение материнского мозга. Послеродовая депрессия чаще всего возникает в течение 6 недель после родов. ПРД затрагивает от 6,5 до 20% женщин. Чаще встречается у девочек-подростков, матерей, родивших недоношенных, и женщин, проживающих в городах.

Согласно одному исследованию, афроамериканские и латиноамериканские матери сообщали о появлении симптомов в течение 2 недель после рождения, а белые матери сообщали о появлении симптомов позже.

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальные симптомы представляют собой группу психологических, поведенческих и физических симптомов, которые циклически возникают перед менструацией и впоследствии исчезают после менструации у женщин репродуктивного возраста. Большинство женщин испытывают относительно слабую боль, и симптомы не мешают их личной, социальной или профессиональной жизни; тем не менее, от 5% до 8% женщин испытывают умеренные или тяжелые симптомы, которые могут причинять значительные страдания и функциональные нарушения.

Все женщины репродуктивного возраста, от менархе до менопаузы, могут иметь предменструальные симптомы. Предменструальные симптомы являются типичной проблемой для женщин репродуктивного возраста. В Соединенных Штатах от 70 до 90 процентов женщин репродуктивного возраста сообщают, по крайней мере, о некоторой предменструальной боли.

Приблизительно у одной трети этих женщин симптомы проявляются достаточно серьезно, чтобы можно было поставить диагноз ПМС. ПМДР, наиболее тяжелый тип предменструального симптомокомплекса, наблюдается у 3-8% этих женщин.

Лечение большого депрессивного расстройства

Лечение большого депрессивного расстройства (БДР) у взрослых:

Варианты лечения большого депрессивного расстройства включают медикаментозное, психологическое, интервенционное и изменение образа жизни. Вначале для лечения БДР используются медикаменты и/или психотерапия.

Было показано, что комбинированное лечение, включающее как лекарства, так и психотерапию, более эффективно, чем любое лечение по отдельности. Было показано, что электросудорожная терапия более эффективна, чем любое другое лечение тяжелой большой депрессии.

Психотерапия пациента:

Обучение и лечение депрессии могут быть предоставлены всем пациентам. Когда это уместно, образование может быть предоставлено соответствующим членам семьи.

Информация о доступных вариантах лечения поможет пациентам принимать обоснованные решения, предвидеть побочные эффекты и следовать назначенному лечению. Другим важным аспектом обучения было информирование пациентов и заинтересованных членов семьи об отсроченной продолжительности начала действия антидепрессанта.

Фармакотерапия и острое лечение:

Антидепрессанты могут использоваться в качестве основного метода лечения пациентов с умеренной или тяжелой депрессией.

Клинические особенности, которые могут указывать на то, что препарат является предпочтительным терапевтическим средством, включают предшествующий положительный ответ на антидепрессанты в анамнезе, тяжесть симптомов, значительные нарушения сна и нарушения аппетита.

Пациентам с тяжелой депрессией с психотическими чертами потребуется антидепрессантная и антипсихотическая и/или электросудорожная терапия (ЭСТ).

Все антидепрессанты эффективны, хотя их побочные эффекты различаются. Следующие препараты были одобрены FDA для лечения БДР:

Флуоксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин и флувоксамин являются примерами селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они обычно используются в качестве первой линии терапии и являются наиболее часто назначаемыми антидепрессантами.
Венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин, левомилнаципран и милнаципран являются примерами ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Они часто используются для лечения депрессивных людей, у которых также есть проблемы с болью.
Тразодон, вилазодон и вортиоксетин являются модуляторами серотонина.
Бупропион и миртазапин являются примерами атипичных антидепрессантов. Когда у пациентов возникают сексуальные побочные эффекты от СИОЗС или СИОЗСН, их часто рекомендуют в качестве монотерапии или в качестве дополнительных препаратов.
Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, нортриптилин и дезипрамин являются трициклическими антидепрессантами (ТЦА).
Транилципромин, фенелзин, селегилин и изокарбоксазид являются примерами ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Из-за высокой распространенности побочных эффектов и летального исхода при передозировке ИМАО и ТЦА обычно не используются.
Другие препараты, которые можно использовать для повышения эффективности антидепрессантов, включают стабилизаторы настроения и нейролептики.

Роль йоги и медитации в управлении депрессией:

Йога, зародившаяся в древней Индии, признана формой альтернативной медицины, использующей практику разум-тело. Философия йоги основана на 8 элементах, которые лучше всего описать как этические принципы осмысленной и целеустремленной жизни. Йога может помочь при депрессии следующими механизмами:

Расслабление мышц, что приводит к уменьшению боли
Создание сбалансированной энергии
Снижение дыхания и частоты сердечных сокращений
Снижение кровяное давление и уровень кортизола
Увеличение кровотока
Уменьшение стресса и беспокойства благодаря спокойствию
Улучшение ранее существовавшие заболевания, такие как артрит, рак, психические заболевания и многое другое.

Лечение большого депрессивного расстройства (БДР) у детей и подростков

Психотерапия важна как для пациентов, так и для их семей, поэтому все знают о плане и целях лечения. Когда пациент получает иформацию, выраженность симптомов уменьшается. Психическое образование может включать знания о признаках и симптомах депрессии, клиническом течении болезни, риске обострения, вариантах лечения и советах родителей о том, как взаимодействовать с депрессивными молодыми людьми.

Согласно исследованию Сандры Маллен, психотерапия, наряду с лекарствами, часто рекомендуется для лечения большого депрессивного расстройства (БДР) у детей и подростков, у которых диагностированы депрессия, суицидальные мысли и переходная гипомания/мания.

Лечение биполярной депрессии

Биполярная депрессия остается клинической проблемой. Варианты лечения ограничены, особенно в лечении острой фазы биполярной депрессии. В настоящее время существует только три одобренных лекарственных препарата: ОФК, кветиапин (с немедленным или пролонгированным высвобождением) и луразидон (монотерапия литием или адъювантная терапия или вальпроат). Все три агента имеют схожие профили эффективности. Они отличаются длительностью действия.

Неутвержденные агенты и методы лечения

Для лечения острой биполярной депрессии часто назначают нефармакологические препараты, такие как ламотриджин, антидепрессанты, модафинил, прамипексол, кетамин и электросудорожную терапию (ЭСТ).

Лечение рецидивирующей депрессии:

Некоторые пациенты могут испытывать повторные эпизоды депрессии на протяжении всей своей жизни, если только поддерживающая терапия не используется для предотвращения рецидива. Лечение должно включать психотерапию и фармакотерапию, и дозу, как правило, не следует снижать после достижения ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Крайне важно исключить депрессивное расстройство, вызванное другим заболеванием, депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами/лекарствами, дистимию, циклотимию, тяжелую утрату, расстройство адаптации с подавленным настроением, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, шизофрению, тревожные расстройства и расстройства пищевого поведения при оценке для МДД.

Депрессивные симптомы могут развиваться в результате следующих факторов:

Неврологические причины, такие как нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз, эпилепсия, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.
Эндокринные заболевания, такие как диабет, заболевания щитовидной железы и заболевания надпочечников.
Метаболические нарушения, такие как гиперкальциемия, гипонатриемия
Лекарства/вещества, вызывающие зависимость: стероиды, антигипертензивные, противосудорожные, антибиотики, седативные, снотворные, алкоголь, отмена стимуляторов.
Дефицит питательных веществ, таких как дефицит витамина D, B12, B6, дефицит железа или фолиевой кислоты
Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ и сифилис
Злокачественные новообразования

Прогноз

Эпизоды депрессии при нелеченом большом депрессивном расстройстве могут сохраняться от 6 до 12 месяцев. Примерно две трети людей с БДР думают о самоубийстве, а от 10 до 15% совершают самоубийство. БДР является хроническим рецидивирующим заболеванием; частота рецидивов после первого эпизода составляет около 50%, 70% после второго эпизода и 90% после третьего эпизода. Приблизительно у 5-10% людей с БДР развивается биполярное расстройство.

Пациенты с умеренными эпизодами, отсутствием психотических симптомов, улучшенным соблюдением режима лечения, надежной системой поддержки и адекватным преморбидным функционированием имеют положительный прогноз для БДР. При наличии сопутствующего психического расстройства, расстройства личности, многократных госпитализаций и пожилого возраста прогноз неблагоприятный.

Осложнения

БДР является одной из основных причин инвалидности в мире. Это не только вызывает тяжелые функциональные нарушения, но и негативно влияет на межличностные связи, снижая качество жизни. Лица, страдающие БДР, подвержены значительному риску развития сопутствующей тревожности и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, что повышает риск суицида.

Диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца могут усугубляться депрессией. Люди, находящиеся в депрессии, более склонны к саморазрушительному поведению в качестве метода преодоления. При отсутствии лечения БДР может быть весьма изнурительным.

Выводы

В 2008 году ВОЗ классифицировала большое депрессивное расстройство (БДР) как третью ведущую причину бремени болезней во всем мире, и ожидается, что к 2030 году это состояние займет первое место.

Диагноз ставится, когда у человека постоянно плохое или депрессивное настроение, ангедония (потеря интереса к удовольствиям), чувство вины или бесполезности, недостаток энергии, плохая концентрация, изменения аппетита, психомоторная заторможенность или возбуждение, проблемы со сном или суицидальные мысли.

Для эффективного и успешного лечения БДР требуется мультидисциплинарный подход. Эти совместные услуги включают врачей первичного звена и психиатров, а также медсестер, терапевтов, социальных работников и кураторов. Скрининг на депрессию в учреждениях первичного звена имеет решающее значение.

Большое депрессивное расстройство | это… Что такое Большое депрессивное расстройство?

Запрос «БДР» перенаправляется сюда; см. также другие значения.

Большое депрессивное расстройство (БДР, клиническая депрессия) — в отличие от обычной депрессии, под которой подразумевают практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, большое депрессивное расстройство представляет собой целый комплекс симптомов. Более того, БДР может вообще не сопровождаться плохим настроением, подавленностью или тоской — так называемая депрессия без депрессии, или маскированная депрессия, соматизированная депрессия.

Содержание

1 Исторические сведения
2 Симптомы и диагностика
3 Распространённость и причины
4 Важность профессиональной помощи
5 См. также
6 Литература
- 6.1 В энциклопедическом словаре Брокгауза-Ефрона
7 Примечания
8 Ссылки

Исторические сведения

Современное понятие депрессии схоже с более давним понятием меланхолия. Понятие меланхолии берёт начало от «чёрной желчи», одного из «четырёх настроений», описанных Гиппократом.

В Средние века, однако, многие научные наработки врачей античности были утеряны, и Большое депрессивное расстройство длительно рассматривалось как «одержимость дьяволом». Лечение предлагалось соответствующее: обряды изгнания дьявола, голодание или пост, молитвы. Больных с выраженным депрессивным возбуждением (ажитацией) предлагалось связывать, подвергать побоям. Возрождение подхода к депрессии как к болезни, требующей медицинского вмешательства и лечения, а не обрядов изгнания дьявола, началось только в позднем Средневековье, в эпоху начала Возрождения и роста интереса к античности и её достижениям.

Симптомы и диагностика

Если описываемые ниже симптомы длятся больше двух недель и начинают мешать нормальной жизнедеятельности, работе или учёбе, социальному функционированию, то это повод заподозрить БДР или депрессивный синдром, например, связанный с биполярным аффективным расстройством.

сниженное настроение большую часть дня или в течение всех суток;
утрата интересов и удовольствия;
снижение энергичности и повышенная утомляемость;
снижение способности к сосредоточению и вниманию, нерешительность;
снижение самооценки и уверенности в себе;
идеи виновности и самоуничижения;
мрачное и пессимистическое видение будущего;
идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
нарушенный сон;
нарушенный аппетит.
снижение веса(порой даже при нормальном аппетите).

Всемирной Организацией Здравоохранения был разработан инструмент скрининга (быстрого массового обследования) для выявления и определения тяжести большого депрессивного расстройства — тест самооценки, так называемый опросник большой депрессии^[1].

В 2012 году в клетках крови были обнаружены транскриптомные биомаркеры, специфичные для подростков с большим депрессивным расстройством^[2]. Кроме того, был найден частично перекрывающийся набор биомаркеров, позволяющих отличить случаи, когда БДР сочетается с тревожным расстройством. В том случае, если эти результаты будут подтверждены в более широких исследованиях, помимо нового подхода к диагностике БДР это может привести к разработке индивидуализированных подходов к лечению.

Распространённость и причины

По данным социологических исследований, не менее 16 % населения испытывали состояния, подпадающие под диагностические критерии МКБ-10 для БДР хотя бы один раз в жизни. Однако менее половины людей, испытывавших подобные состояния, обращались или обращаются за медицинской и (или) психологической помощью и получили официальный диагноз. Часто пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии. Многие боятся назначения антидепрессантов и их побочных эффектов; некоторые полагают, что держать под контролем эмоции — их личное дело, а не забота врача; существуют также опасения, что упоминание о случае депрессии попадёт в медицинскую карту и как-либо станет известно работодателю; наконец, некоторые боятся быть направленными для лечения к психиатру. Это предполагает, что терапевты должны больше использовать инструменты скрининга, включая краткие опросники, в случаях, не исключающих депрессию.^[3]

Клиническая депрессия — сегодня одна из основных причин временной нетрудоспособности в США и в других развитых странах.

Большое депрессивное расстройство также чаще встречается среди населения крупных городов и мегаполисов по сравнению с населением небольших городов, посёлков и деревень, чаще среди населения развитых стран, чем отсталых и развивающихся. Вероятно, это различие во многом обусловлено более совершенной диагностикой, более высоким уровнем медицины и здравоохранения и большей осведомлённостью населения развитых стран и особенно крупных городов о том, что такое депрессия, и, как следствие, более частыми обращениями к врачам. Но скученность и перенаселённость крупных городов, более быстрый темп жизни, более высокий уровень социальных требований и большее количество стрессов, по-видимому, тоже играют роль в большей распространённости большой депрессии в развитых странах и в крупных городах.

Большое депрессивное расстройство также с повышенной частотой встречается среди людей, часто подвергающихся стрессам — например, безработных, лиц с плохим социально-экономическим положением (низкооплачиваемых, не имеющих собственного жилья), лиц, работающих на тяжёлой, скучной, монотонной, нелюбимой или неинтересной работе, на работе, связанной с повышенным количеством стрессов и нервно-психических перегрузок (вроде топ-менеджеров). Часто (но не всегда) БДР развивается после психической травмы — например, потери работы, банкротства, тяжёлой болезни или смерти близкого или любимого человека, развода, переезда на новое место с потерей всех прежних социальных связей и т. п. Но нередко оно развивается и само по себе, без всяких видимых причин, или от незначительного, на первый взгляд, стресса.

Повышенная частота развития клинической депрессии встречается у пациентов, страдавших или страдающих мигренью^[4]^[5].

Большую роль в развитии БДР у подростков и взрослых людей играют условия, в которых рос и развивался этот человек в детстве. Показано, что у лиц, подвергавшихся жестокому обращению в детстве, подростковом или юношеском возрасте (физическому насилию: дергание, шлепки, пощечины, побои, сексуальное совращение, изнасилование — или (и) психологическому насилию: ругань, придирки со стороны родителя (родителей), явные или завуалированные вербальные или поведенческие провокации со стороны родителя (родителей) или другого взрослого (взрослых) по отношению к ребёнку или подростку с целью вызвать у него чувство вины, стыда, собственной неполноценности, никчемности), во взрослом возрасте наблюдается запрограммированность на стрессовые и депрессивные реакции, постоянное ожидание чего-то плохого; повышен по сравнению с нормой «фоновый» уровень стрессового гормона кортизола и наблюдается более резкий подъём уровня кортизола при даже незначительном стрессе, чем в норме, и чем у людей, подвергавшихся стрессам и плохому обращению уже взрослыми и сформировавшимися. У этих людей частота возникновения «большой депрессии» более чем в 3 раза превышает среднюю частоту в популяции в целом. И наоборот — среди больных с БДР повышена доля лиц, подвергавшихся той или иной форме насилия, унижения или плохого обращения в детстве, подростковом или юношеском возрасте^[6] Также с повышенной частотой «большая депрессия» развивается у лиц, у которых родственники (особенно ближайшие) страдали или страдают такими аффективными расстройствами, как биполярное аффективное расстройство, шизоаффективное расстройство и некоторыми другими психическими заболеваниями. Это указывает на важную роль наследственной, генетической предрасположенности в развитии большой депрессии и на возможное наличие общих механизмов развития целого ряда психических расстройств, имеющих в своём составе аффективный компонент.

Рядом приверженцев так называемой психоаналитической теории в своё время полностью отрицалось значение наследственной предрасположенности, генетических и биохимических факторов в развитии БДР. Сторонники психоаналитической теории происхождения депрессий придавали основное значение детским и подростковым психотравмам, импринтингу, запрограммированности на стресс. В то же время рядом так называемых биологических психиатров полностью отрицалось значение детских психотравм для возникновения и развития «большой депрессии» у взрослого индивида. Основное значение в биологической теории депрессий придавалось генетическим нарушениям и биохимическим дефектам, а также текущему или недавно воздействовавшему стрессу как провоцирующему фактору.

В настоящее время принято считать, что истина лежит посередине: в развитии любых депрессий в разной пропорции участвуют и наследственно-генетические факторы, создающие предрасположенность к депрессиям, пониженную устойчивость к стрессам, и импринтинг в детстве (также создающий предрасположенность, запрограммированность на стрессовые и депрессивные реакции), и текущий хронический или недавно воздействовавший острый стресс как провокатор депрессии. Неправильно отрицать или недооценивать значение любого из этих факторов и сводить сложный, многофакторный патогенетический механизм, приводящий к развитию депрессий, к воздействию лишь одного из факторов.

Важность профессиональной помощи

Поскольку человеку, который сам не испытывал клинической депрессии или не сталкивался с ней достаточно близко, нелегко понять её серьёзность, он часто воспринимает её как просто «плохое настроение». Но большая депрессия — это синдром из сочетающихся симптомов, представляющий из себя нечто гораздо большее, чем просто грусть или пониженное настроение. Ряд биологических измерений, включая измерение уровня нейромедиаторов в мозгу, показал, что при депрессии наличествуют серьёзные изменения в биохимии мозга и общее снижение мозговой активности.

Одно из последствий отсутствия понимания состоит в том, что депрессивных больных часто критикуют за слабохарактерность и «нежелание себе помочь». Но в самой природе депрессии — так влиять на мысли и действия человека, что он становится неспособен что-либо сделать для улучшения своего состояния.

В связи с этой предвзятой точкой зрения следует подчеркнуть, что депрессивному больному крайне необходимо обратиться за профессиональной помощью. Без лечения депрессия имеет тенденцию к прогрессирующему ухудшению, перемежающемуся временными эпизодами стабилизации. Оставленная без лечения, депрессия обычно развивается от полугода до двух лет, прежде чем перейти в хроническую форму, длящуюся много лет (если не до конца жизни) и с трудом поддающуюся лечению. При лечении же неосложненной формы БДР, часто (но не всегда) негативные симптомы могут исчезнуть за несколько недель.

В состоянии клинической депрессии человек может повредить себе социально (потеряв отношения с другими людьми), профессионально (потеряв работу), финансово и даже физически (вплоть до суицида). Лечение может существенно уменьшить вероятность такого урона, включая уменьшение риска суицида, который в противном случае может быть трагическим, но весьма распространённым исходом. Поэтому лечение БДР является очень продуктивным, а порой и жизненно необходимым.

Критически важным в лечении клинической депрессии является сочетание фармакотерапии (лечение медикаментозными средствами — антидепрессантами) с собственно психотерапевтической работой — а именно: проработкой душевных состояний и личностных реакций на эти состояния. Такая проработка может осуществляться лечащим врачом-психотерапевтом или специально подготовленным психологом. Суть такой работы состоит в привлечении пациента к собственному исцелению и в профилактике противодействия, сопротивления (которые могут происходить и помимо сознания пациента) проводимому лечению.

См. также

Депрессия
Малая депрессия
Маниакально-депрессивный психоз
Антидепрессанты

Литература

Тиганов А. С., Снежневский А. В., и др. Руководство по психиатрии / Под ред. академика РАМН А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 555-635. — 712 с. — ISBN 5-225-02676-1

В энциклопедическом словаре Брокгауза-Ефрона

Меланхолия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
Taedium vitae // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Примечания

↑ Bech P, Rasmussen N-A, Olsen LR, Noerholm V, Abildgaard W (August 2001). «The sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory, using the Present State Examination as the index of diagnostic validity» 66 (2): 159-164. DOI:10.1016/S0165-0327(00)00309-8.
↑ K Pajer et al. (2012). «Discovery of blood transcriptomic markers for depression in animal models and pilot validation in subjects with early-onset major depression». Translational Psychiatry 2 (e101). DOI:10.1038/tp.2012.26.
↑ Robert A. Bell, PhD, Peter Franks, MD, Paul R. Duberstein, PhD, Ronald M. Epstein, MD, Mitchell D. Feldman, MD, MPhil, Erik Fernandez y Garcia, MD, MPH and Richard L. Kravitz, MD, MSPH (2011). «Suffering in Silence: Reasons for Not Disclosing Depression in Primary Care». Annals of Family Medicine 9: 439-446. DOI:10.1370/afm.1277. (PDF. Архивировано из первоисточника 30 мая 2012.) Реферат на русском: Почему пациенты молчат о депрессии?. Архивировано из первоисточника 30 мая 2012.
↑ Breslau, N. et al. Headache and major depression. Neurology (1999). Архивировано из первоисточника 30 мая 2012.
↑ Breslau, N. et al. (July 1994). «Migraine and Major Depression: A Longitudinal Study». Headache: The Journal of Head and Face Pain 34 (7): 387—393. DOI:10.1111/j.1526-4610.1994.hed3407387.x.
↑ Депрессия: симптомы и лечение депрессии

Ссылки

Критерии большой депрессии. по DSM-IV. Архивировано из первоисточника 12 мая 2012. Проверено 2 марта 2012.
Сайт клинической депрессии (англ.). Архивировано из первоисточника 12 мая 2012. Проверено 2 марта 2012.

Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии | Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Аведисова А.С.

Тревога, страх, беспокойство – едва ли не самые распространенные симптомы из круга так называемых пограничных психических расстройств (ППР), входя в структуру не только собственно тревожных, но и во многом дополняя картину депрессий и соматоформных расстройств. Несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психики эти расстройства зачастую оказываются склонными к длительному течению. Так, по данным некоторых авторов [10], на протяжении 12–летнего срока наблюдения выздоровело 50% больных паническим расстройством (ПР), 60% – с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), 72% – с большим депрессивным расстройством (БДР) и лишь 40% с социальной фобией (СФ). Отмечается также высокая склонность этих расстройств к рецидивированию: за тот же период у 75% больных с БДР, 60% больных с АФ, 55% – с ПР, 45% с ГТР регистрировались рецидивы.

Недостаточная изученность механизмов тревожно–фобических расстройств (ТФР) предопределяет в основном эмпирический подход к выбору того или иного препарата для лечения этих состояний. Неудивительно, что используются лекарственные средства с совершенно различными механизмами действия: чаще всего транквилизаторы и антидепрессанты.
Традиционно чаще всего применяются транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина (БДЗ). Достаточно высокая эффективность, обычно хорошая переносимость, простота в применении хорошо известны клиницистам. Препараты бензодиазепинового ряда эффективны как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и в случае преобладания соматических проявлений [18]. Многие исследователи считают БДЗ наиболее эффективными медикаментами при генерализованной тревоге [2,4,18]. Nutt D. [19] даже говорит о БДЗ как о «золотом стандарте» при лечении ГТР. В то же время при ПР доказанно эффективны лишь альпрозолам и клоназепам, а при ОКР препараты этой группы неэффективны.
Вместе с тем применение БДЗ сопряжено с явлениями так называемой поведенческой токсичности, связанной прежде всего с мнестико–седативными нежелательными явлениями. Ухудшение психофизиологических показателей, часто не отмечаемое субъективно, повышает риск ДТП, производственных и бытовых травм. Наряду с этими типичными для приема БДЗ нежелательными явлениями у некоторых больных наблюдаются и парадоксальные эффекты: психомоторное возбуждение, гневливый аффект, агрессивность, поведенческое дезингибирование.
Наиболее значимым фактором, ограничивающем возможности применения БДЗ в клинической практике, является их аддиктивный потенциал [20]. В связи с опасностью формирования лекарственной зависимости транквилизаторы, как правило, рекомендуют применять короткими курсами. Однако такая точка зрения не разделяется некоторыми авторитетными исследователями, которые считают долгосрочную терапию БДЗ приемлемой, а риск возникновения лекарственной зависимости относительно невысоким [1,2,4,5,7,18].
Все же в большинстве современных руководств по психиатрии рекомендуется назначать БДЗ в основном при острых стрессовых реакциях, нарушениях сна психогенной природы. Хотя показаниями к назначению являются также ГТР, СФ, на практике возникает противоречие между необходимостью в длительной терапии и ограничениями по срокам приема БДЗ.
Недостатки БДЗ обусловили поиск альтернативных транквилизирующих средств, а создание новых препаратов этой группы практически прекратилось (за 20 лет в нашей стране не было зарегистрировано ни одного нового представителя этой группы лекарственных средств). Исследования Eison (1989) [13], Feighner и соавт. (1989) [15] показали, что так называемые селективные серотониновые анксиолитики (избирательные агонисты 5–НТ1А–рецепторов – буспирон, гепирон и ипсапирон) также могут вызывать положительный эффект при лечении тревожных состояний. С этой целью наиболее подробно изучен препарат буспирон. Хотя в контролируемых исследованиях установлена примерно равная эффективность буспирона и БДЗ при ГТР, опыт клинического применения буспирона не вполне оправдал возлагавшиеся на этот препарат надежды в связи с неэффективностью у значительной части больных [11,12]. Кроме того, по сравнению с БДЗ эффект у буспирона оказался чрезмерно отсроченным, развиваясь лишь спустя месяц терапии и дольше. В то же время установлено, что по сравнению с БДЗ побочные эффекты при терапии буспироном выражены значительно меньше.
Из транквилизаторов другой химической структуры в специальной литературе обсуждаются также антигистаминные препараты с анксиолитическим действием (Н1–блокаторы). Так, при лечении гидроксизином терапевтический эффект наблюдается у 60–85% больных ГТР [9]. К особенностям гидроксизина относят быстрое начало действия, сопоставимое с таковым у бензодиазепинов, увеличение длительности сна и REM–фазы, уменьшение уровня стресса и связанной с ним тревоги [19]. Ограничения применения гидроксизина связаны главным образом с его относительно невысоким анксиолитическим потенциалом.
В последнее время все большее распространение получают антидепрессанты (АД). Многообразие их клинических эффектов, включающих тимоаналептическое, анксиолитическое, антифобическое, седативное, психостимулирующее, вегетостабилизирующее и холинолитическое действие [3] определяют широкий спектр применения этих средств при психических расстройствах. Доказано, что новые препараты из групп СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСН* оказываются высокоэффективными не только при различных депрессиях, но и при ПР, агорафобии (АФ), ГТР, СФ, обсессивно–компульсивном расстройстве (ОКР). В отличие от БДЗ у специалистов не вызывает сомнения, что АД (особенно серотонинергические) в случае их эффективности можно использовать для проведения длительной поддерживающей терапии [Gorham J. M., 1987].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что при тревоге АД оказывают влияние преимущественно на идеаторные проявления, тогда как БДЗ своим действием охватывают как идеаторную, так и соматическую тревогу. Одним из существенных недостатков терапии АД является отсроченность эффекта, в результате чего начала терапевтического действия приходится ждать 2–3 недели.
Хотя показания к назначению АД включают широкий круг непсихотических расстройств, их эффективность при различных состояниях может варьировать. Так, по мнению некоторых исследователей [4], при типичном ГТР применение АД не может играть ведущей роли и возможности их применения ограничены. Напротив, при смешанных тревожно–депрессивных состояниях, для которых в МКБ–10 отведена специальная рубрика, их терапевтическое значение существенно возрастает. По мнению автора, чем теснее спаяны тревожный и меланхолический аффекты, чем больше удельный вес циркадно–витального радикала, тем лучшего эффекта можно ожидать от применения имипрамина и других трициклических АД [4].
Возможность применения нейролептиков (антипсихотиков) при ППР дискутируется в специальной литературе. С одной стороны, можно констатировать, что на практике нейролептики достаточно часто назначаются при расстройствах невротического уровня, например, при ТФР. Об этом свидетельствуют данные фармакоэкономического исследования, проведенного Bandelow B. et al. (1995) [8], которое показало, что больным ПР и агорафобией нейролептики назначаются в 23% случаев. В качестве примера можно отметить, что в Великобритании для лечения ГТР используется флупентиксол, а в большинстве европейских стран широко применяется сульпирид. С другой стороны, получило распространение мнение о нецелесообразности применения нейролептиков при ТФР в связи с их высокой поведенческой токсичностью [22]. В ряде современных руководств препараты этой группы не упоминаются среди средств лечения ППР.
Исследования по использованию нейролептиков (флюпентиксол, хлорпротиксен, сульпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при ППР малочисленны. Есть отдельные данные по применению малых доз препаратов этой группы при резистентном к другим препаратам ГТР; при этом подчеркивается риск развития экстрапирамидных и эндокринных расстройств, сопутствующий их длительному применению [14,23].
Некоторые авторы считают целесообразным применение высокопотенциальных дофаминоблокаторов: галоперидола, рисперидона при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС [16,21]. В то же время отдельные авторы говорят о том, что такие антипсихотики, как клозапин и оланзапин ухудшают течение ОКР [17]. Однако Weiss et al. (1999) [23] в открытом исследовании установили, что оланзапин эффективен при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС, в качестве адьюнктивной терапии.
Кветиапин занимает особое место в ряду антипсихотиков 2–го поколения благодаря своеобразному механизму рецепторного взаимодействия: высокому сродству с h2 и с 5–HT2–рецепторами и умеренному с D2–рецепторами. В литературе обсуждается определенное сходство кветиапина с АД – ингибиторами обратного захвата серотонина, что уже нашло свое применение при лечении тревоги и депрессии в рамках биполярного расстройства. Есть основания предполагать, что кветиапин может быть перспективным препаратом для лечения состояний круга «малой» психиатрии, охватывающей неглубокие аффективные, тревожно–фобические и соматизированные расстройства. Этому благоприятствуют, с одной стороны, имеющиеся в спектре терапевтической активности кветиапина транквилизирующие свойства, а с другой – благоприятный профиль побочных явлений с минимальным нежелательным соматотропным действием. Последнее обстоятельство представляется не менее важным, т.к. больные с непсихотическими расстройствами в большинстве случаев гиперчувствительны к нежелательным явлениям психотропных средств.
Вид исследования: открытое натуралистическое.
Цель исследования: оптимизация терапии непсихотических расстройств с помощью препарата кветиапин.
Работа проводилась в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского на базе клинического отделения ПКБ–12 г. Москвы.
Критерии включения:
1. Диагноз из рубрики «невротические расстройства» или «аффективные расстройства» МКБ–10.
2. Включались больные, прошедшие, как минимум, 1 курс адекватной фармакотерапии и являющиеся нонреспондерами в отношении данной терапии.
3. Рейтинг баллов по шкале тревоги Гамильтона – не менее 20 на момент включения в исследование.
4. Мужчины и женщины в возрасте 18–60 лет.
5. Информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Шизофрения, органическое заболевание ЦНС, наркомания, алкоголизм.
2. Беременность или лактация.
3. Клинически выраженные соматические заболевания или отклонения лабораторных показателей.
Состояние больных оценивалось еженедельно по шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), включающей 2 подшкалы (тяжесть состояния и общее улучшение).
В изученной выборке в целом несколько преобладали женщины, средний возраст больных на момент исследования составил 37,6 лет. Выборку составили госпитализированные и амбулаторные больные, состояние которые на момент включения в исследование соответствовало следующим диагнозам (по МКБ–10): АФ (9 набл.), ГТР (15 набл.), Депр. (9 набл.), СР (11 набл.), ОКР (11 набл.). Распределение больных в соответствии с полом и возрастом представлено в таблице 1.
Необходимо отметить, что состояние больных не исчерпывалось характеристиками одного расстройства, диагноз, по сути дела, отражал лишь ведущий симптотмокомплекс. Наряду с последним выявлялась коморбидная психопатологическая симптоматика. Выраженность коморбидных нарушений не позволяла рассматривать их в качестве завершенных психопатологических образований (синдромов), однако в известной степени усложняло клиническую картину, что давало основания учитывать их при характеристике материала. Распределение больных в соответствии с коморбидными нарушениями показано в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее часто в качестве коморбидной симптоматики выступала тревога, наблюдавшаяся при АФ и СР у 100%, при депрессии – у 77,8%, при ОКР – у 81,8% больных. При этом речь идет не о тревоге ожидания, связанной с избеганием фобической ситуации, например, при АФ, которая является неотъемлемой составляющей этого расстройства. В качестве коморбидной рассматривались такие проявления тревоги, как неопределенное беспокойство, невозможность расслабиться, ощущение постоянного напряжения – феноменологически сходные с генерализованной тревогой. Соматизированные коморбидные симптомы включали нестойкие сенесталгии, конверсионные симптомы, вегетативную дисфункцию. Депрессивные симптомы регистрировались при наличии, наряду со снижением настроения и побуждений, эпизодически проявлявшейся ангедонии. Коморбидная обсессивная симптоматика проявлялась отдельными нестойкими контрастными фобиями, навязчивыми воспоминаниями и сомнениями.
Распределение вариантов предшествующей терапии показано в таблице 3. Из транквилизаторов применялись альпрозолам (0,75–3 мг) – 4 набл., диазепам (10–20 мг) – 5 набл., клоназепам (1–3 мг) – 3 набл., феназепам (1–3 мг) – 10 набл. Из АД использовались венлафаксин (75–225 мг) – 7 набл., дулоксетин (60 мг) – 3 набл., миртазапин (30 мг) – 8 набл., пароксетин (20–60 мг) – 8 набл., циталопрам (10–20 мг) – 11 набл., эсциталопрам (10–20 мг) – 12 набл. Типичные нейролептики были представлены следующими препаратами: галоперидол (1–10 мг) – 3 набл., тиоридазин (20–40 мг) – 2 набл., трифлуоперазин (5–10 мг) – 2 набл., сульпирид (100–400 мг) – 4 набл. Из атипичных нейролептиков применялись амисульприд (50–300 мг) – 2 набл., клозапин (25–100 мг) – 3 набл., оланзапин (5–10 мг) – 2 набл., рисперидон (1 мг) – 1 набл.
После отбора больных и включения их в исследование к текущей фармакотерапии добавляли кветиапин в дозе: 25–300 мг в течение 1,5 месяцев. В случаях, когда в предшествующей схеме лечения использовался нейролептик, его заменяли на кветиапин. Доза устанавливалась индивидуально в зависимости от состояния больного и с учетом переносимости препарата.
Первоначально было включено 55 больных. В ходе исследования 2 пациента (с АФ и ОКР) отказались от дальнейшего приема препарата без объяснения причин, 3 пациента (2 с СР, 1– с ДР) были исключены в связи с допущенной ими эскалацией доз бензодиазепиновых транквилизаторов. Полный курс терапии прошли 50 больных, которые и были включены в анализ полученных результатов.
Результаты
После присоединения кветиапина в большинстве случаев состояние больных постепенно улучшалось. Если на момент назначения кветиапина состояние 11 больных (22%) оценивалось по степени тяжести согласно ШОКВ (табл. 4) как среднее, 39 больных (78%) – как тяжелое, то к моменту окончания терапии тяжелое состояние регистрировалось лишь у 3 (6%), а средней тяжести – у 18 больных (36%) всей группы. У большинства же – 31 пациент (62%) – состояние было оценено в диапазоне от легкого до нормы.
По мере наращивания дозы препарата в зависимости от тяжести состояния, но с учетом индивидуальной переносимости уже через неделю у большинства будущих респондеров отмечалось уменьшение эмоциональной напряженности, интенсивности тревоги, страха, выраженности патологических телесных ощущений. Особенно заметные позитивные изменения в состоянии больных чаще наступали после 3–й недели терапии кветиапином. Средняя доза кветиапина к моменту окончания терапии составляла 136,1 мг/сут. (табл. 5). При этом оказалось, что дозы достаточно существенно различались у больных с различными расстройствами. Наибольшие дозы принимали больные с ОКР (286,4 мг/сут.), наименьшие – больные соматизированным расстройством (38,9 мг/сут.) и ГТР (64,3 мг/сут.). Больные с агорафобией и депрессией занимали в этом отношении промежуточное положение.
Из таблицы 6 видно, что более чем у половины (29 больных – 58%) терапия с добавлением кветиапина привела к положительным результатам (очень большое улучшение, или ремиссия, и выраженное улучшение), и лишь у 11 больных (22%) позитивные изменения не регистрировались, а у 10 (20%) они были клинически незначительны. С учетом устойчивости к предшествующей терапии значительным представляется факт достижения ремиссии у 9 (18%) больных. При сравнении результатов по группам оказалось, что терапевтический ответ распределялся неравномерно. В целом наилучшие результаты были получены у больных с ГТР (80% респондеров), тогда как наиболее устойчивыми к терапии оказались больные ОКР (36,6% респондеров). В оставшихся группах результаты были примерно одинаковыми (55,5% респондеров).
Задавая вопрос о причинах успеха комбинированной терапии с добавлением кветиапина при, казалось бы, столь разнородных психопатологических образованиях, хотелось бы отметить следующее. Изученные случаи характеризовались высокой «перекрестной» коморбидностью, когда то или иное состояние включало в себя отдельные признаки и других расстройств, представленного в данной выборке спектра. Тем самым наличие коморбидности в известном смысле сближало клиническую картину у больных изученной выборки. Если же перейти от формально–статистической оценки, которую представляет собой диагностика по МКБ–10, к сущностно–психопатологической, то закономерно предположение о наличии в состоянии больных признаков, которые были бы общими для всех изученных случаев и которые предположительно могли явиться мишенью для терапии кветиапином. Анализ клинического материала позволил установить, что таким общим признаком являлась патологическая тревога, беспокойство, наблюдавшиеся у всех изученных больных. Варьируя от преимущественно идеаторной при ОКР до сомато–вегетативной при СР, тревога оказалась наиболее чувствительной к терапии с помощью кветиапина. В случаях, где добавление кветиапина приводило к формированию ремиссии, успех достигался именно благодаря противотревожному действию препарата. Для самоотчетов больных также был характерен акцент на успокоении, уменьшении беспричинного беспокойства, охваченности тягостными предчувствиями.
Таким образом, кветиапин позволяет оптимизировать терапию устойчивых к традиционному лечению психопатологических симптомокомплексов из круга непсихотических расстройств, включающих выраженную тревогу, и может быть использован в комбинированной фармакотерапии.

Литература
1. Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам.
Психиатрия и психофармакотер. 1999; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. M., 2000; 104–5.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М.: Медиа Сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott, and H. –U. Wittchen Evidence–based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, November 1, 2005; 19(6): 567 – 596.
7. Ballenger JC (2001), Overview of different pharmacotherapies for attaining remission in generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11–19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E.Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological problems. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):83–93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Early onset of response to doxepin treatment. J Clin Psychiatry. 1979 Jun;40(6):265–9.
10. Bruce S.E.,Ruce, Yonkers, Otto,et. al. Influence of Psychiatric Comorbidity on Recovery and Recurrence in Generalized Anxiety Disorder,Social Phobia, and Panic Disorder: A 12–Year Prospective Study J Psychiatry 162:6, June 2005. 1181
11. Deakin JFW. The Role of Serotonin in Depression and Anxiety. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Prior Benzodiazepine Use and Buspirone Response in the Triatment of Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91–4.
13. Eison (1989), The new generation of serotonergic anxiolytics: possible clinical roles.
Psychopathology. 1989;22 Suppl 1:13–20. Review.
14. El–Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotic drugs for non–psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalized anxiety disorder Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, No. 4, 323–329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analysis of individual symptoms in generalized anxiety––a pooled, multistudy, double–blind evaluation of buspirone. Neuropsychobiology. 1989;21(3):124–30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Haloperidol addition in fluvoxamine–refractory obsessive–compulsive disorder. A double–blind, placebo–controlled study in patients with and without tics. Arch. Gen. Psychiatry 51(4):302–308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapine–induced obsessive–compulsive disorder. Am. J Psychiatry 156(5):799–800 [letter].
18. Nagy A: Long–term treatment with benzodiazepines: theoretical, ideological, and practical aspects. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47–5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and Relationship to Other Anxiety Disorders. – Martin Dunitz, London, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
serotonin reuptake inhibitors in obsessive–compulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 58(3):119–122 [see comment p134].
22. Tiller JW. The new and newer antianxiety agents. Med J Aust. 1989 Dec 4–18;151(11–12):697–701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Olanzapine addition in obsessive–compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake inhibitors: an open–label case series. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524–527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinical in generalized anxiety disorder. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997: 21: 601 – 609.

рандомизированное двойное-слепое исследование . Неврология/Психиатрия. Видаль справочник лекарственных препаратов

Superior antidepressant efficacy results of agomelatine versus fluoxetine in severe MDD patients: a randomized, double-blind study

Anthony Halea, Ricardo-Marcelo Corralb, Claudio Mencaccic, Jeronimo Saiz Ruizd, Cristina Albarran Severoe, Valentim Gentilf
aTrust Headquarters, St Martin’s Hospital, Canterbury, UK, bCentro de Neuro Psiquiatria Cervino, Buenos Aires, Argentina, cAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico, Dipartimento di Salute Mentale, Milan, Italy, dServicio de Psiquiatria, Hospital Ramon y Cajal, Madrid, Spain, eIRIS, Division Therapeutique de Neuropsychiatrie, Courbevoie, France и fDepartamento e Instituto de Psiquiatria HCFMUSP, Sao Paulo, Brazil
Адрес для корреспонденции: проф. Anthony Hale, MBBS, PhD, FRCPsych, Trust Headquarters, St Martin’s Hospital, Littlebourne Road, Canterbury, Kent, CT1 1AZ, UK
Tel: +44 1227 865815; fax: 44 1227 812125; e-mail: [email protected]
International Clinical Psychopharmacology 2010

…

Сервье агомелатин флуоксетин N06AB03 — Флуоксетин N06AX22 — Агомелатин F32 — Депрессивный эпизод F33 — Рекуррентное депрессивное расстройство

Описания препаратов: Вальдоксан^® .

← Предыдущая статья Следующая статья →

Для доступа к полному тексту материала, пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь

Логин/e-mail:	Регистрация
Пароль:	Забыли пароль?

В данном разделе размещена информация для медицинских специалистов.

После регистрации Вам будут доступны полные тексты описаний лекарственных препаратов, а также в разделе для специалистов:

Данные наиболее актуальных клинических исследований
Алгоритмы ведения пациентов для врачей различных специальностей
Уникальная информация о применении лекарственных средств
Обзоры, новости и другая актуальная информация для специалистов

Вас может заинтересовать

Новое в лечении астении
Вальдоксан в терапии депрессии в неврологической практике: результаты российского многоцентрового натуралистического исследования «Резонанс»
Инновационный метод терапии депрессий у пациентов с ишемической болезнью сердца
Терапия непсихотических депрессий антидепрессантом агомелатином (Вальдоксан): результаты наблюдательного многоцентрового исследования «РИТМ»
Влияние снижения артериального давления на развитие гипертензивных очагов в белом веществе головного мозга у больных с инсультом

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами Французской Ассоциации биологической психиатрии и нейропсихофармакологии.

Скачать (PDF, 5.14MB)

Большое депрессивное расстройство + Тревожные расстройства

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным тревожным расстройством:

Одновременное лечение обоих расстройств
Ведение пациента одним и тем же специалистом (с систематической когнитивно-поведенческой психотерапией и подробным отслеживанием состояния)

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости систематически отслеживать появление коморбидных тревожных расстройств у всех пациентов с расстройствами настроения.

В рекомендациях Национального Института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) 2010 г. предлагается лечить два расстройства последовательно, начиная с “первичного расстройства”, т. е. с того, чьи симптомы тяжелее, и при лечении которого с большей вероятностью будет достигнуто улучшение функционирования.

Рекомендации Всемирной Федерации Обществ биологической психиатрии 2013 г., Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г., Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. рассматривают психотерапию как альтернативу фармакотерапии или добавление к фармакотерапии в тех случаях, когда не получен ответ на лечение или получен лишь частичный ответ. На данный момент нет ясности дает ли комбинирование антидепрессантов с психотерапией более сильный эффект, чем фармакотерапия или психотерапия по отдельности.

Фармакотерапия БДР с коморбидным тревожным расстройством

ОКР

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты, сочетание двух антидепрессантов разных фармакологических классов, добавление атипичных антипсихотиков
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, бупропион

Паническое расстройство; Социальное тревожное расстройство; ГТР; ПТСР

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН

Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты,

Противопоказания: сочетание нескольких антидепрессантов, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения, атипичные антипсихотики

Большое депрессивное расстройство + Злоупотребление психоактивными веществами

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами:

Госпитализация в стационар или детальный мониторинг состояния амбулаторно (как минимум раз в неделю)
ЭКГ до начала лечения
Заместительная терапия зависимым от опиоидов

В случаях тяжелой алкогольной зависимости:

Биологический мониторинг (общий анализ крови, анализ крови на электролиты, исследование функций печени и почек)
Лечение синдрома отмены
Назначение антидепрессантов после того, как будет вылечен синдром отмены

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, указывают на то, что лечение депрессии следует начинать после хотя бы непродолжительного периода воздержания.

Данных о лечении депрессии с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами немного. Причина в том, что лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, обычно не включаются в исследования, посвященные депрессии. В исследованиях с участием зависимых пациентов есть ряд методологических недостатков: небольшая продолжительность, неадекватные дозы антидепрессантов, некорректный подбор пациентов.

Фармакотерапия БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами

Тяжелое злоупотребление психоактивными веществами (кроме алкоголя и никотина)

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, сочетание нескольких антидепрессантов

Тяжелая форма алкогольной зависимости

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Противопоказания: дисульфирам, тианептин, бупропион, необратимые неселективные ИМАО

Табакокурение

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО

Большое депрессивное расстройство + Расстройства личности

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным расстройством личности:

Лечение первой линии: монотерапия СИОЗС или СИОЗСиН, или в комбинации с психотерапией
Лечение второй линии: ТЦА или альфа2-антагонисты
Как вариант лечения второй линии можно рассмотреть сочетание антипсихотика второго поколения или вальпроевой кислоты с антидепрессантом
Не рекомендованы абсолютно все методы стимуляции мозга

Основная проблема – определить влияют ли особенности или расстройства личности на результаты лечения расстройства настроения. Исследований, посвященных этой проблеме, немного.

Рекомендации Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. подчеркивают то, что пациентов с расстройствами настроения и расстройствами личности нужно лечить, комбинируя фармакотерапию с психотерапией, без уточнения, как лечить эти расстройства – одновременно или последовательно. Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г. советуют нацелить лечение на депрессивное расстройство.

Депрессивное расстройство у пожилых пациентов

Первоочередные рекомендации при БДР у пациентов старше 65:

Осмотр и лабораторные исследования для выявления возможных соматических заболеваний, которые усиливают симптомы депрессии или вызывают симптоматику похожую на депрессию
ЭКГ
Тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE)
МРТ в тех случаях, когда первый эпизод БДР произошел в пожилом или очень пожилом возрасте, когда есть неврологическая симптоматика, а также при резистентной депрессии
Не рекомендовано добавление анксиолитиков к антидепрессанту; если есть необходимость, то предпочтительны гидроксизин или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, оксазепам)

Большинство европейских и североамериканских клинических рекомендаций не содержат раздела, посвященного депрессии у пожилых пациентов. Общие принципы – те же, что при лечении пациентов более молодого возраста. Особенное внимание следует уделить побочным эффектам препаратов, лекарственным взаимодействиям и коморбидным соматическим заболеваниям. Кроме того, рекомендуется начинать лечение с низких доз, учитывая то, что в пожилом возрасте снижается почечный клиренс.

Фармакотерапия депрессивного расстройства у пациентов старше 65 в зависимости от клинических особенностей

Депрессия легкой или умеренной степени тяжести

Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
Противопоказания: бупропион, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, ЭСТ

Депрессия сильной степени тяжести

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: ТЦА
Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

Тяжелые когнитивные нарушения

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, агомелатин
Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

Сильная психомоторная ажитация

Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, добавление атипичного антипсихотика
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

Сильная психомоторная заторможенность

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

Тяжелые расстройства сна

Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

Тяжелая ангедония

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, агомелатин
Противопоказания: сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

Психотическая симптоматика

Лечение первой линии: СИОЗСиН, добавление атипичных антипсихотиков
Лечение второй линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

Высокий риск самоубийства

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, ЭСТ + атипичные антипсихотики
Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

Перевод: Филиппов Д. С.

Редакция: Касьянов Е.Д.

Источник: Bennabi, D., Yrondi, A., Charpeaud, T. et al. Clinical guidelines for the management of depression with specific comorbid psychiatric conditions French recommendations from experts (the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental). BMC Psychiatry 19, 50 (2019)

обозрение-4_cs4_pereverstka.indd

%PDF-1.3 % 1 0 obj >]/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>> endobj 2 0 obj >stream uuid:4adc4527-1e27-4c0a-9238-ef009475f12dxmp.did:A0D46D297D34E211A78DA8C8D89A027Eadobe:docid:indd:b156307d-143d-11e2-b35d-cb1005869e72proof:pdf1xmp.iid:9FD46D297D34E211A78DA8C8D89A027Eadobe:docid:indd:b156307d-143d-11e2-b35d-cb1005869e72adobe:docid:indd:b156307d-143d-11e2-b35d-cb1005869e72default

savedxmp.iid:F3FDC76A0933E211A63BDE22AF36F4742012-11-20T16:22:28+04:00Adobe InDesign 6.

savedxmp.iid:F4FDC76A0933E211A63BDE22AF36F4742012-11-20T16:22:28+04:00Adobe InDesign 6.0/metadata

savedxmp.iid:CBCABD27A533E211AC3EE9CAD39C3B882012-11-21T10:32+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CCCABD27A533E211AC3EE9CAD39C3B882012-11-21T11:01:11+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CDCABD27A533E211AC3EE9CAD39C3B882012-11-21T11:13:52+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:793480B5B033E2118323F96990948EAC2012-11-21T11:54:42+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:7A3480B5B033E2118323F96990948EAC2012-11-21T12:15:20+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A32CF041C133E21183A79FE150E08EF12012-11-21T14:22:59+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.

iid:A42CF041C133E21183A79FE150E08EF12012-11-21T14:32:48+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A52CF041C133E21183A79FE150E08EF12012-11-21T15:05:06+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A62CF041C133E21183A79FE150E08EF12012-11-21T15:08:55+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A72CF041C133E21183A79FE150E08EF12012-11-21T15:34:54+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:C9931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T10:34:07+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CA931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T10:40:28+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CB931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T11:19:06+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CC931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T11:25:55+04:00Adobe InDesign 6.

savedxmp.iid:CD931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T11:26:25+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:CE931A9E6E34E2119A4C81AB41E002572012-11-22T11:32:13+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:9BD46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:18:14+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:9CD46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:19:18+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:9DD46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:23:11+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:9ED46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:24:19+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:9FD46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:25:57+04:00Adobe InDesign 6.0/metadata

savedxmp.

iid:A0D46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:25:57+04:00Adobe InDesign 6.0/;/metadata

savedxmp.iid:A1D46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:38:03+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A2D46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:38:12+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A3D46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:52:20+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:A4D46D297D34E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:53:20+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:82AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T12:59:55+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:83AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T13:06:50+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:84AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T13:13:21+04:00Adobe InDesign 6.

savedxmp.iid:85AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T13:15:03+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:86AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T13:15:42+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:87AE2DFC8234E211A78DA8C8D89A027E2012-11-22T13:27:23+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:B10895983C35E2118C15B3F37371B07D2012-11-23T11:08:34+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:B20895983C35E2118C15B3F37371B07D2012-11-23T11:10:59+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:627C51DF5B38E211B641E26F1B9929FB2012-11-27T11:02:28+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:3A615F056138E211B641E26F1B9929FB2012-11-27T11:06:52+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.

iid:3F615F056138E211B641E26F1B9929FB2012-11-27T12:25:34+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:032807AE2639E211AE46D6B4601544A52012-11-28T10:41:46+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:042807AE2639E211AE46D6B4601544A52012-11-28T10:53:46+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:B7C2C47BEC39E211AFE5B771DFD94C302012-11-29T10:17:42+04:00Adobe InDesign 6.0/

savedxmp.iid:B8C2C47BEC39E211AFE5B771DFD94C302012-11-29T10:34:40+04:00Adobe InDesign 6.0/

ReferenceStream72.0072.00Inchesxmp.iid:A288DDB5308DE111B969882650390DF7xmp.did:A288DDB5308DE111B969882650390DF7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:bb171a28-5daa-458b-b685-4c55e266070buuid:31B12C7FA016E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.

0072.00Inchesuuid:c1bff68f-5a5c-4dbb-b8ac-a002ca473383uuid:34B12C7FA016E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:47e4ab19-2034-4e72-b6e5-73cd0a2d666euuid:39B12C7FA016E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:02e218c8-865b-44bf-a0b4-928335a5fe99uuid:1A0734EBBF16E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:8d67e7d4-e6f6-488b-8ab1-8f14af20c698uuid:C8FB0C5AA52CE211AEF3C0507E9A8E0B

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:635654a7-099b-4008-941d-c6705760f3e5uuid:200734EBBF16E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:6d1b0f59-badf-48eb-84ef-ca44e66cb380uuid:220734EBBF16E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:8ff8b035-d14d-4418-9ac8-13442451050cuuid:240734EBBF16E21196CC97A6E4B2CEC7

ReferenceStream72.

0072.00Inchesxmp.iid:A288DDB5308DE111B969882650390DF7xmp.did:A288DDB5308DE111B969882650390DF7

ReferenceStream72.0072.00Inchesxmp.iid:A288DDB5308DE111B969882650390DF7xmp.did:A288DDB5308DE111B969882650390DF7

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:fc322549-778b-4aff-a3be-bf2bb9b23ca8uuid:0168FC725418E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:304b4492-67ff-4865-9e60-bf4f68e8039buuid:0368FC725418E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:f9d5d049-164f-4939-9bc5-c2553ee38880uuid:0768FC725418E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:a900d479-5e6a-414f-b2ca-7e5cea028556uuid:0968FC725418E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:44b62556-b06b-421d-93b3-89e0908cb09fuuid:D0E4FC055618E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.

0072.00Inchesuuid:afc66e70-d24b-4bbe-9712-0fa64688a407uuid:D2E4FC055618E211B5CC859D23F6E4A1

ReferenceStream72.0072.00Inchesuuid:3b99d411-8e39-4d32-87d2-1171e5008402uuid:D4E4FC055618E211B5CC859D23F6E4A1

2012-12-17T11:29:28+04:002012-12-17T11:29:49+04:002012-12-17T11:29:49+04:00Adobe InDesign CS4 (6.0)

JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAArFD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDc+rv1d+r9/wBX+mXXdMw7LLMPHe978etznOdWwlziWSSSoSTa8B0f+bh2b/8AKnB/ 9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv /IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJc RVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv +bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2 b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8A KnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/ 9hqv/IJcRVSv+bh2b/8AKnB/9hqv/IJcRVTnX/V36vj6wYVI6Zhit+HlvcwY9e0uZZghriNkSA8x 8UrNKp0fqx/4m+k/+Ecb/wA9MSluoOkglSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSl JKUkpSSlJKc3I/8AFJgf+Ec3/wA+4CPRCvqx/wCJvpP/AIRxv/PTEpbqDpIJUkpSSlJKUkpSSmjn da6f060UZdhY9zQ8ANc7QkjsD4IiJKLa/wDzp6L/AKZ3+Y7/AMijwFVhX/Onov8Apnf5jv8AyKXA VWFf86ei/wCmd/mO/wDIpcBVYV/zp6L/AKZ3+Y7/AMilwFVhX/Onov8Apnf5jv8AyKXAVWFf86ei /wCmd/mO/wDIpcBVYZM+s3R7HtrZcS5xDQNjuTp4IcBVYdRBKklKSUpJSklKSUpJTm5H/ikwP/CO b/59wEeiFfVj/wATfSf/AAjjf+emJS3UHSQSpJTC66rHrN17211tiXOMASY5SU1v2z0r/uXT/nj+ 9HhKLDW6h2al9EdNz8au7cPdY8bdvfs5IRUS5v7R6x/5a9P/AM7/ANRp1Dsiywfl9SsM2dS6a48S 4g/+ikqHZS3r5/8A5YdM/wCj/wCkkqHZSvXz/wDyw6Z/0f8A0klQ7KV6+f8A+WHTP+j/AOkkqHZS vXz/APyw6Z/0f/SSVDspXr5//lh0z/o/+kkqHZSvXz//ACw6Z/0f/SSVDspQyOoAyOodMBH9X/0k lQ7KSftHrH/lr0//ADv/AFGlQ7Kstrp3VL2XuPU+o4dlWwhoqcAd0iD9FvaUCOwUC6P7Z6V/3Lp/ zx/ehwlNhNj52HlktxrmWlurgxwMfcgQQpMklSSlJKc3I/8AFJgf+Ec3/wA+4CPRCvqx/wCJvpP/ AIRxv/PTEpbqDpIJUkphfRTk1OovYLK3Rua7gwZH5ElOFbb9T6LX02sra+txY8em8wWmCNGp1SW6 MftX1M/dr/7as/8AII1NWivtX1M/dr/7as/8glU1aK+1fUz92v8A7as/8glU1aK+1fUz92v/ALas /wDIJVNWivtX1M/dr/7as/8AIJVNWivtX1M/dr/7as/8glU1aK+1fUz92v8A7as/8glU1aK+1fUz 92v/ALas/wDIJVNWivtX1M/dr/7as/8AIJVNWivtX1M/dr/7as/8glU1aK+1fUz92v8A7as/8glU 1aK+1fUz92v/ALas/wDIJVNWivtX1M/dr/7as/8AIJVNWjr9PxenVVjJ6fU1jbmghzQRuadRymkl IbaCVJKUkpzcj/xSYH/hHN/8+4CPRCvqx/4m+k/+Ecb/AM9MSluoOkglSSlJKQuwsNzi51FTnOMk ljSST8krKFvsOD/3Hq/zG/3JWVUr7Dg/9x6v8xv9yVlVK+w4P/cer/Mb/clZVSPIwKDRZ9mx6Bdt PplzG7d3adEgVU5P7O6//oun/wDbY/8AIJ1xRRV+zuv/AOi6f/22P/IJXFVFX7O6/wD6Lp//AG2P /IJXFVFX7O6//oun/wDbY/8AIJXFVFvdN6feGv8A2pRiudI9P0mDjvMtCBPZIDc+w4P/AHHq/wAx v9yFlVK+w4P/AHHq/wAxv9yVlVK+w4P/AHHq/wAxv9yVlVK+w4P/AHHq/wAxv9yVlVJmtaxoYwBr QIAGgASSukpSSlJKc3I/8UmB/wCEc3/z7gI9EK+rH/ib6T/4Rxv/AD0xKW6g6SCVJKcrK+s3TcPI fjXepvrMO2tBH5U4QJRaH/nf0nwt/wA0f+SS4CjiCv8Anf0nwt/zR/5JLgKuIK/539J8Lf8ANH/k kuAq4gr/AJ39J8Lf80f+SS4CriCv+d/SfC3/ADR/5JLgKuIK/wCd/SfC3/NH/kkuAq4g5V2T9U8i 6y+xmQX2uL3Rpq4yfzk6pK0Yb/qh/o8j/X+0l6kaOrj/AFo6LjUMx6hcGVtDWy0HQf2k0wKbDP8A 539J8Lf80f8AkkuAq4gr/nf0nwt/zR/5JLgKuIK/539J8Lf80f8AkkuAq4gr/nf0nwt/zR/5JLgK uIK/539J8Lf80f8AkkuAq4gr/nf0nwt/zR/5JLgKuIOxRczIoryK52Wsa9s8w4SE1czSUpJTm5H/ AIpMD/wjm/8An3AR6IV9WP8AxN9J/wDCON/56YlLdQdJBKklKSU1cjqnTsW005GQyuwQS1x11SAJ RaP9u9I/7l1/ejwlVhX7d6R/3Lr+9LhKrCv270j/ALl1/elwlVhX7d6R/wBy6/vS4Sqwr9u9I/7l 1/elwlVhdnWulWPbWzKrc5xDWgHknQJcJVaXJ6jg4bgzKuZU5wkBxiQgASq0P7d6R/3Lr+9HhKrC v270j/uXX96XCVWFft3pH/cuv70uEqsK/bvSP+5df3pcJVYZV9Z6XbY2qvJrc95DWtB1JOgCXCVW 3EEqSUpJSklKSU5uR/4pMD/wjm/+fcBHohX1Y/8AE30n/wAI43/npiUt1B0kEqSUpJSC3Awb3my/ HqteeXPY1x08yErKKYfsrpf/AHDx/wDtpn/kUeIqpX7K6X/3Dx/+2mf+RS4iqmp1AdA6Y1jsvFpA sJDdtLTx/ZRHEVGg4nUM/o9z2Hp5pxmgHeHYjHyf7TCnAFBpqfacf/uVj/8AsFX/AOk0aKE2HkUH LoAyaHE2MgDDraT7hw4V6fFA7KdP6zW115VQfdXUTXxZjsuJ1Pd7XQhBJcb7Tj/9ysf/ANgq/wD0 mnUUJcV1WTk10MyMdzrHBoBwqxM+fpoHRT1n7K6X/wBw8f8A7aZ/5FM4iupX7K6X/wBw8f8A7aZ/ 5FLiKqZM6b06twezFoa5pBa4VtBBHBBhCyqmwklSSlJKUkpSSnNyP/FJgf8AhHN/8+4CPRCvqx/4 m+k/+Ecb/wA9MSluoOkglSSlJKUkppdQ6jbgvY2vEvyt4JJpaXAR2MBEC0EtT9v5H/lXmf8AbZ/u R4fFVq/b+R/5V5n/AG2f7kuHxVaLJ61lX0Ppb07OqLxAsYwhzfMGEhHxRbl/5R/83H/STtPBSXF+ 3/aad37V2+o2fU3bIkfS8vFA14KdD6wfavtFfofbo2a/Y52zJ+lHdCKi5X+Uf/Nx/wBJO08FN/p/ U8zCqdXZh9RyS527dc1ziNAIEhAi1AvRJi5SSlJKUkpSSlJKUkpSSnNyP/FJgf8AhHN/8+4CPRCv qx/4m+k/+Ecb/wA9MSluoOkglzs3oHTs/IOTktcbHAAkOIGghESIRTl9Q+rdVJZ+z8J2SDO8uu2b eI+kQnCaCGn+wcz/AMqf/Zlv/kkeLxVSv2Dmf+VP/sy3/wAklxeKqQW4LKHmq7Cpre3lj8ytpE66 g2I2hh9mx/8AuLj/APsbX/6USsqV9mx/+4uP/wCxtf8A6USsqV9mx/8AuLj/APsbX/6USsqTYePQ MugjGoaRYyCMytxHuHDRZr8EDsp0/rNVXZlVF9NdpFfNmQykjU9nubKEElxvs2P/ANxcf/2Nr/8A SidZQr7Nj/8AcXH/APY2v/0olZU2K+jZFzBZV0xtjHcOblNIPwIehxeKqZfsHM/8qf8A2Zb/AOSS 4vFNK/YOZ/5U/wDsy3/ySXF4qplX0DJL2izpe1pIDnfaAYHc/SS4vFVOv/zT6P8AuP8A88pvGU8I dLCw6MDHbi44IrbJAJk6mU0m1JkkqSU5uR/4pMD/AMI5v/n3AR6IV9WP/E30n/wjjf8AnpiUt1B0 kEqSU18/NowMc35DxW36LXEFw3EaaNBKQFoeb/5xZ/8A3Pw/+27v/SKk4Ai1f84s/wD7n4f/AG3d /wCkUuAKtqX5jcm1199+BZY6NznVXyYED/A+SNItH6uP/pOn/wDbN/8A6RSpSvVx/wDSdP8A+2b/ AP0ilSlerj/6Tp//AGzf/wCkUqUmw7KDl0AWYBPqMgMquDvpD6JNQEoEaKdP6zPqblVeo/GafT4y GWPPJ49NjtEIJLjerj/6Tp//AGzf/wCkU6kK9XH/ANJ0/wD7Zv8A/SKVKblPXMrHqbTTm4TK2aNa Kr4H/gKHCm2f/OLP/wC5+H/23d/6RS4Aq1f84s//ALn4f/bd3/pFLgCrdNrPrU9oe27DIcAQYfwf 7Cb6U6ulhNzW0AdQdW66TJqnbHbkBNNKTpJUkpSSnNyP/FJgf+Ec3/z7gI9EK+rH/ib6T/4Rxv8A z0xKW6g6SCVJKWexlg2vaHDwIlJTD7Nj/wCiZ/mj+5K1OB1bPpeXY2NTkYz6bCHW147HhwbLdJe3 RPiFpLm+tf8A6bM/9g2f+lkaCFetf/psz/2DZ/6WSoKV61/+mzP/AGDZ/wClkqCletf/AKbM/wDY Nn/pZKgpLiW3nKpBuyyDY2Q7EY0cjl3qmEjVJdH6xPsZk1Bll7PZxTQ24cnkue2E2Ki5PrX/AOmz P/YNn/pZOoIV61/+mzP/AGDZ/wClkqCnTxes4dGOyq/Dyb7GiHWHHY0u18N5QMU2m/b3Tv8Ayuyf +2G/+SQ4T3VbZwM/B6hcaa8OyotaX7rqmtboQImTrqgQQkF0wABAQSpJSklKSUpJTm5H/ikwP/CO b/59wEeiFfVj/wATfSf/AAjjf+emJS3UHSQSpJSklKSUpJTl5vVuoYl762dPNtTSA202hgdpPBaU QAeqLcPLfk5eQ/IdjZNZfBLa8tjWiBGg9I+CeKCEXo3/AOhzP/Yxn/pFKwhXo3/6HM/9jGf+kUrC kuJVeMqkmnLAFjZLstjhyOW+kJSNUl0frEyx+TUWV3v9nNN7aRyeQ5jpTYqLk+jf/ocz/wBjGf8A pFOsIV6N/wDocz/2MZ/6RSsKV6N/+hzP/Yxn/pFKwp12dfz2MawdOJ2gCTe2dP7Cbwjum3brvqsg Me0uiS0EEhNXM0lKSUpJSklKSU5uR/4pMD/wjm/+fcBHohX1Y/8AE30n/wAI43/npiUt1B0kEqSU pJSklKSU5Obm/V3qNbasy+uxjXbgN7m6xH5pHinASCNHG6hR0JpZ+zG4jwZ9T1rbdOIjbYE4E9UG mn6WP/o+n/8Ab1//AKWRtCvSx/8AR9P/AO3r/wD0slak2HXQMugivAB9RkFltxd9IfRBtIlAnRTp /WZlTsqr1GYzj6fOQ+xh5PHpvbohBJcb0sf/AEfT/wDt6/8A9LJ1oV6WP/o+n/8Ab1//AKWStTOm nBN1YvrwBUXD1C227cGz7o/S8wlZU67ML6nWPbWw1uc4hrQLbNSdB+em3JNB1MPo3TcC034lPp2F pbO57tD/AFnHwTTIlNN1BKklKSUpJSklObkf+KTA/wDCOb/59wEeiFfVj/xN9J/8I43/AJ6YlLdQ dJBKklKSUpJSklPN9Ys6VXOLiVV499bxvf8AZW2AiDoJYR3CfG1ppy9zf9NV/wCwFf8A6SRQrc3/ AE1X/sBX/wCkklK3N/01X/sBX/6SSUmxHD7XT+lqP6RmgwmNPI/O9PT4pHZTpfWQgZVUvYz9Hw/G beeT+c5joTYpLj7m/wCmq/8AYCv/ANJJyFbm/wCmq/8AYCv/ANJJKVub/pqv/YCv/wBJJKbfSrMc Z9Prurta5wa1ow2VncdGneKxEFA7JD1qYuUkpSSlJKUkpSSnNyP/ABSYH/hHN/8APuAj0Qr6sf8A ib6T/wCEcb/z0xKW6g6SCVJKUkpSSnPyup5GPe6mvBvva2IsYBtMgHT70QEWhf1jLc0t/ZuU2QRI AkT4JcI7qtyvSz/Dq/8A24naeCFeln+HV/8AtxLTwUr0s/w6v/24lp4KSY1ecMiouHVY3tn1LJZE j6Xl4pGlN7rjMl19fojOjZr9kdtbMn6XmhFJc30s/wAOr/8AbiOnghXpZ/h2f/txLTwUr0s/w6v/ ANuJaeCnQxOo5mLQ2g4ObeWz+kthzjJnUoEAptvYXUL8u0124d2MA0u32gQTIEfigRSrbqCVJKUk pSSlJKc3I/8AFJgf+Ec3/wA+4CPRCvqx/wCJvpP/AIRxv/PTEpbqDpIJUkpSSmr1G/LxqPVxa2WF pl/qPFbWtA+luKQCC5X/ADgzv3cL/wBimf8Akk7hCLYX9Zysil9FrMIssaWuh3pgkh5OR4VW5n2X D/7j4f8A7Gj/AMmjZQr7Lh/9x8P/ANjR/wCTSsqV9lw/+4+H/wCxo/8AJpWVJcTGxBlUluPigixp BbmBxBkcN36/BIk0l0frHTRZk1G2qiwhmhuyBSeTwNwlNiouT9lw/wDuPh/+xo/8mnWUK+y4f/cf D/8AY0f+TSsqV9lw/wDuPh/+xo/8mlZU3sHqFnTqjRiVYTGOcXkHLa7UgDu4+CBFptst671B7gxj MNznGABksJJPYe5DhCrd5NXKSUpJSklKSU5uR/4pMD/wjm/+fcBHohX1Y/8AE30n/wAI43/npiUt 1B0kEqSUpJTGytlrHV2ND2PEOadQQexSU1f2N0r/ALiU/wCYP7keIooNfqHT+kYmFbkHHoq2N0e6 vcA4na2Q1pPJSBJKiA899owv9N0//wBhbP8A0mn0VqvtGF/pun/+wtn/AKTSoqV9owv9N0//ANhb P/SaVFSXEvxDlUht2CSbGwG41gdMjgmvQpEGkuj9Y7KGZNQtsxmEs0GRS608ngta7RNiouT9owv9 N0//ANhbP/SadRQr7Rhf6bp//sLZ/wCk0qKlfaML/TdP/wDYWz/0mlRU7PRcLp2bjPusrxciHlod VSWAQGmIe0HumyJCQ6Lek9MY4PZi1Nc0gtIYJBHdDiKabaCVJKUkpSSlJKc3I/8AFJgf+Ec3/wA+ 4CPRCvqx/wCJvpP/AIRxv/PTEpbqDpIJUkpSSlJKee6k7OxcpzBk5zw73j0KWvY0En2zuHCcKK0t Q5eaRBu6mR4HGZ/5NGgpb18r/SdS/wDYVn/k0aClevlf6TqX/sKz/wAmlQUr18r/AEnUv/YVn/k0 qCkmNfknJqBf1AgvbO/GYG8j6R36BAhTf67ZczIrFbspoLNfs1LbW8nkucNUIpLmevlf6TqX/sKz /wAmnUEK9fK/0nUv/YVn/k0qClevlf6TqX/sKz/yaVBS4ys1ohtvUx8MZn/k0KCnX6IMq3fk3ZGS 9gmsVZNYrM+128QT8E2SQ6qCVJKUkpSSlJKc3I/8UmB/4Rzf/PuAj0Qr6sf+JvpP/hHG/wDPTEpb qDpIJUkpSSlJKQ5GSymuwtLXWsaS2suDS4gSGyeJSAQ5f7d6l/5XN/8AYmv/AMincI7qtq52bm57 WNtwX17CSPSy2Mmfh3ogAdUNP0b/APuLkf8Ascz/AMiipXo3/wDcXI/9jmf+RSUlxabhk0k417QL GyTmscBqOW7dfggVN/r9dj8issptt9nNeQ2gDU/muBlCKi5fo3/9xcj/ANjmf+RTlK9G/wD7i5H/ ALHM/wDIpKZMrvY9rxiXktIIBzmEaf2UtFOzidYy7shlWRhtx63TutN7H7YBI9oA5KYYhNumy6mw 7WPa4+AIKCWSSlJKUkpSSlJKc3I/8UmB/wCEc3/z7gI9EK+rH/ib6T/4Rxv/AD0xKW6g6SCVJKUk pSSmnkdG6Zl3OyMihr7HxucSdYEDg+AREiEUhs6D0Oqt1tmMxrGAuc4l0ADUn6SXEVUHnrm4Xqv9 BvTDVuPp73W7ts+3dD+YT9VrHbR+70v/ADrv/JpfapW2j93pf+dd/wCTS+1SXEbR9qphvTZ9RsbH W7uR9GXRKR2S6P1jFZyat4wydn/ao2B3J+jscNE2Ki5O2j93pf8AnXf+TTvtQrbR+70v/Ou/8ml9 qm1gM6KXP/aQwQ2Bs9B1kz3nc5A30SKdbH6P9X8qsXY9FdjCSA5pdEj5pplIJoNrF6T07Ct9bFpb W8jbuBPB+J8kiSVU20EqSUpJSklKSU5uR/4pMD/wjm/+fcBHohX1Y/8AE30n/wAI43/npiUt1B0k EqSUpJSklOfldcwcO92Nd6m9kTtYXDUB3I+KIiSi2h2DrtGTSK8S6zHJPvLsf1A5pBG2HBERQS5n 2j/u2P8A2AZ/5FOQr7R/3bH/ALAM/wDIpKV9o/7tj/2AZ/5FJSXFvnKph3oOmxun2JjZ1Gm7bp8U Cl0PrBbsyah64q9nBxm3zqfznAwhFRcr7R/3bH/sAz/yKchX2j/u2P8A2AZ/5FJSvtH/AHbH/sAz /wAikpt9P6t9ktb62W+2gTNTMQVgk95aECLSC7OF1jDz7jRR6m4NLvewtEDzPxTTEhNt5BKklKSU pJSklObkf+KTA/8ACOb/AOfcBHohX1Y/8TfSf/CON/56YlLdQdJBKklKSU183KsxKhZVRZkkuDdl XIEEz+CQFoaX7ay//KzK+4I8Piq3OynZ2Te+8VdUpD4/R1P2tECNAnCghF6Wf4dX/wC3EtPBSvSz /Dq//biWngpXpZ/h2f8A7cS08FJMavOGRUXDqsb2z6lksiR9Ly8UjSm91xmS6+v0RnRs1+yO2tmT 9LzQikub6Wf4dX/7cR08EK9LP8Or/wDbiWngpXpZ/h2f/txLTwUmw7M7EvFxp6neACPTtfuaZ8kj RU6H7ay//KzK+4JvD4pt1QZAMRPZBKklKSUpJSklObkf+KTA/wDCOb/59wEeiFfVj/xN9J/8I43/ AJ6YlLdQdJBLEvcDGxx8/b/5JJSt7v8ARu/6P/kklK3u/wBG7/o/+SSUre7/AEbv+j/5JJSt7v8A Ru/6P/kklNPP6didT9P7ZQ9/pTshwbG6J+i8eCIJCCLan/Nno/8A3Fs/7cP/AKUR4yqgr/mz0f8A 7i2f9uH/ANKJcZVQZ1fV3pVNjLa8Z4cxwc0751BkfnpcRVQT53SsLqVjbcuh73MG0EO26TPZ4QEi FENX/mz0f/uLZ/24f/SiPGVUFf8ANno//cWz/tw/+lEuMqoJKOgdLxrmZFOM8WVkOad8wR8XoGRK qDp73f6N3/R/8kglW93+jd/0f/JJKVvd/o3f9H/ySSlb3f6N3/R/8kkpW93+jd/0f/JJKZAyJiPJ JSklObkf+KTA/wDCOb/59wEeiFfVj/xN9J/8I43/AJ6YlLdQdJBKklOLn4fUMzINjsYQ0bGlmS6u WgkglrWc6pwICC07unZGPWbb6vTYOXOzXgCdP3UbRTWmj9+v/wBj3f8AkUVKmj9+v/2Pd/5FJSpo /fr/APY93/kUlKmj9+v/ANj3f+RSUqaP36//AGPd/wCRSUqaP36//Y93/kUlKmj9+v8A9j3f+RSU qaP36/8A2Pd/5FJSpo/fr/8AY93/AJFJSpo/fr/9j3f+RSUqaP36/wD2Pd/5FJSpo/fr/wDY93/k UlJcfGdluLMZrbXNEkMznEgfJqBNKbDOlZ7HteMYy0gicx5Gn9hCwqnfodc6prshgrsP0mtO4D5w E1czSUpJTm5H/ikwP/COb/59wEeiFfVj/wATfSf/AAjjf+emJS3UHSQSpJTTvwsy211ledbS13Fb WsIH+c0lGwhE7pea8bX9RtcPA11kf9QlY7Kpo5WFmY9npsdk3iJ311UR8PcAiCEIfRz/APR5n/bO OjopXo5/+jzP+2cdLRSvRz/9Hmf9s46Wilejn/6PM/7Zx0tFK9HP/wBHmf8AbOOlopXo5/8Ao8z/ ALZx0tFK9HP/ANHmf9s46Wilejn/AOjzP+2cdLRSvRz/APR5n/bOOlopXo5/+jzP+2cdLRS4ozyQ NmYJ7mrHS0U6LOkZVZmvPsaT3bXUPyMTbTTP9nZ//lld/mV/+QSsdlU32NLWNa524gAFx5JHdBK6 SlJKc3I/8UmB/wCEc3/z7gI9EK+rH/ib6T/4Rxv/AD0xKW6g6SCVJKcvqnV2YxOPj3NryGOG/wBS q17dpE6Gtp11CIiglz/25m/9y8b/ANh8j/yKdwhFq/bmb/3Lxv8A2HyP/IpcIVav25m/9y8b/wBh 8j/yKXCFWr9uZv8A3Lxv/YfI/wDIpcIVav25m/8AcvG/9h8j/wAilwhVq/bmb/3Lxv8A2HyP/Ipc IVav25m/9y8b/wBh8j/yKXCFWr9uZv8A3Lxv/YfI/wDIpcIVav25m/8AcvG/9h8j/wAilwhVq/bm b/3Lxv8A2HyP/IpcIVav25m/9y8b/wBh8j/yKXCFWr9uZv8A3Lxv/YfI/wDIpcIVav25m/8AcvG/ 9h8j/wAilwhVq/bmb/3Lxv8A2HyP/IpcIVabE684XTm5NTqoOlVF4dPb6TEDFVu61wc0Obw4SPgU 1cukpSSnNyP/ABSYH/hHN/8APuAj0Qr6sf8Aib6T/wCEcb/z0xKW6g6SCVJKUkpSSlJKaFnSG2WO s+15bd7i7ay5waJMwB2CPEinNOD1YEgV5RHY/b//ADBGwiit9h6v/osr/wByH/qNGwrVX2Hq/wDo sr/3If8AqNKwrVX2Hq/+iyv/AHIf+o0rCtVfYer/AOiyv/ch/wCo0rCtVfYer/6LK/8Ach/6jSsK 1V9h6v8A6LK/9yH/AKjSsK1V9h6v/osr/wByH/qNKwrVu43SLLKQ/JyMyiwzNYynPjXT3ABNMk06 dVfpVNqDnP2ADc87nGO5PcoJZJKUkpSSlJKUkpzcj/xSYH/hHN/8+4CPRCvqx/4m+k/+Ecb/AM9M SluoOkglSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKc3I/wDFJgf+Ec3/ AM+4CPRCvqx/4m+k/wDhHG/89MSluoOkglSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKc3I/8UmB/4Rzf/PuAj0Q531d+sX1fo+r/AEym7qeHXZXh57HsfkVtc1za2AtcC+QQ UiDagXR/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlw lVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/ 5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/V v/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2 wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A 2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/ 8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVq/5z/Vv/y2wf8A2Jq/8mlwlVudf9Yvq+frBhXDqeGa2YeW xzxkV7Q59mCWtJ3xJDDHwSo0q3//2Q==

1456application/pdf

обозрение-4_cs4_pereverstka.

indd

Adobe PDF Library 9.0FalsePDF/X-1:2001PDF/X-1:2001PDF/X-1a:2001 endstream endobj 3 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 68 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 69 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 70 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 71 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.

0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 72 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 73 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 74 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 75 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 76 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 77 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/XObject>>>/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Type/Page>> endobj 99 0 obj >stream HWK ϯ7ؙ

Улучшение выявления депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи за счет оценки степени тяжести

Оригинальное исследование

Информация об авторе и раскрытие информации

Ссылки

1. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. Де-факто система психиатрических служб США: точка зрения общественного здравоохранения. Arch General Psychiatry 1978; 35: 685-93.

2. Katon W, Schulberg H. Эпидемиология депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Генерал Хосп Психиатрия 1992;14:237-47.

3. Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, Burchell CM, Orleans CT, Mulrow CD, et al. Скрининг депрессии у взрослых: сводка данных для Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med 2002;136:765-76.

4. Гилбоди С.М., Хаус АО, Шелдон Т.А. Обычно проводимые опросники по депрессии и тревоге: систематический обзор. Br Med J 2001;322:406-9.

5. Valenstein M, Vijan S, Zeber JE, Boehm K, Buttar A. Экономическая полезность скрининга депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Ann Intern Med 2001;134:345-60.

6. Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, et al. Экономическая эффективность инициированного практикой улучшения качества лечения депрессии: результаты рандомизированного контролируемого исследования. JAMA 2001; 286:1325-30.

7. Simon GE, Manning WG, Katzelnick DJ, Pearson SD, Henk HJ, Helstad CS. Экономическая эффективность систематического лечения депрессии у лиц с высоким потреблением общей медицинской помощи. Arch Gen Психиатрия 2001;58:181-7.

8. Nease DE, Jr, Volk RJ, Cass AR. Исследование классификации симптомов настроения и тревоги по степени тяжести у пациентов первичной медико-санитарной помощи. J Am Board Fam Pract 1999; 12:21-31.

9. Nease DE, Jr, Volk RJ, Cass AR. Предсказывает ли тяжесть симптомов настроения и тревоги высокий уровень обращения за медицинской помощью? J Fam Pract 1999;48:769-77.

10. Фольк Р.Дж., Кантор С.Б., Штайнбауэр Дж.Р., Касс А.Р. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, модели потребления и связанное со здоровьем качество жизни пациентов первичной медико-санитарной помощи. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21:899-905.

11. Ware JE, Jr, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A. Сравнение методов подсчета и статистического анализа профиля здоровья SF-36 и сводных показателей: резюме результатов медицинских результатов. Изучать. Med Care 1995;33(дополнение 4):AS264-79.

12. Ware JE Jr, Sherbourne CD. Краткий опрос о состоянии здоровья MOS, состоящий из 36 пунктов (SF-36). I. Концептуальная основа и выбор элементов. Медицинская помощь 1992;30:473-83.

13. Spitzer RL, Williams J, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV, Hann SR, et al. Полезность новой процедуры диагностики психических расстройств в первичной медико-санитарной помощи: исследование PRIME-MD 1000. JAMA 1994; 272:1749-56.

14. Клинкман М.С., Койн Дж.К., Галло С., Швенк Т.Л. Ложноположительные результаты, ложноотрицательные результаты и обоснованность диагноза большой депрессии в условиях первичной медико-санитарной помощи. Arch Fam Med 1998;7:451-61.

15. Jaen CR, Stange KC, Nutting PA. Конкурирующие требования первичной медико-санитарной помощи: модель предоставления клинико-профилактических услуг. J Fam Pract 1994; 38:166-71.

16. Клинкман М.С. Конкурирующие потребности в психосоциальной помощи. Модель выявления и лечения депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:98-111.

17. Рост К., Наттинг П., Смит Дж., Койн Дж.С., Купер-Патрик Л., Рубенштейн Л. Роль конкурирующих требований в лечении пациентов первичной медицинской помощи с большой депрессией. Arch Fam Med 2000; 9:150-4.

18. Рост К., Наттинг П., Смит Дж., Вернер Дж., Дуан Н. Улучшение исходов депрессии в практике первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное исследование вмешательства QuEST. J Gen Intern Med 2001;16:143-9.

19. Добща С.К., Геррити М.С., Уорд М.Ф. Эффективность вмешательства для улучшения распознавания депрессии поставщиком первичной медико-санитарной помощи. Eff Clin Pract 2001; 4:163-71.

20. Williams JW, Mulrow CD, Kroenke K, Dhanda R, Badgett RG, Omori D, et al. Выявление случаев депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное исследование. Am J Med 1999; 106:36-43.

21. Валенштейн М., Далак Г., Блоу Ф., Фигероа С., Стандифорд С., Дуглас А. Скрининг психических заболеваний с помощью комбинированного скринингового и диагностического инструмента. J Gen Intern Med 1997;12:679-85.

22. Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. PHQ-9: достоверность краткого показателя тяжести депрессии. J Gen Intern Med 2001;16:606-13.

Меры оценки

Мы использовали подшкалы SF-36 исследования медицинских результатов и сводную шкалу компонентов ^11,12 для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL), у всех субъектов. Сопутствующие заболевания оценивали с помощью просмотра электронных медицинских карт, как описано ранее. ⁸ Мы также изучили использование медицинских услуг, используя данные о платежах из биллинговой системы UTMB. Как описано ранее, ⁸, мы получили все данные об оплате стационарного и амбулаторного лечения за 15-месячный период, начинающийся за 3 месяца до визита, во время которого был опрошен каждый субъект. Данные об амбулаторных аптеках не были включены. Результаты субанализа данных о начислениях представлены онлайн на рисунке W1 на сайте www.jfponline.com.

Аналитическая стратегия

Все испытуемые прошли скрининг с помощью модуля настроения Clinician Evaluation Guide из Первичной медицинской помощи по оценке психических расстройств (PRIME-MD). ¹³ Скрининг «положительные критерии DSM» включал большое депрессивное расстройство (БДР), дистимию и частичную ремиссию БДР. Тяжесть симптомов оценивалась с использованием шкалы краткого рейтинга депрессии (BDR) из 6 пунктов (таблица 1), полученной на основе анализа основных компонентов 15 вопросов о тяжести симптомов настроения и тревоги, использованных в первоначальном исследовании и наших последующих исследованиях. ⁸ Факторный анализ 6 пунктов BDR подтвердил, что они занимают область, отличную от соматических симптомов, включенных в критерии депрессии PRIME-MD.

Альфа Кронбаха для BDR в нашей выборке составила 0,8911. Поскольку распределение субъектов было смещено в сторону более низкой тяжести (медиана = 9, среднее значение = 10,47, асимметрия = 1,415), мы выбрали 75-й процентиль ¹³ в качестве точки отсечения для «положительного» BDR. Этот выбор отражал более консервативное определение тяжести, чем использование стандартной точки отсечения на 1 стандартное отклонение выше среднего (в данном случае 15 баллов).

Мы «отфильтровали» пациентов с низкой степенью тяжести, сопоставив оценки BDR и критерии DSM, чтобы создать 4 группы для сравнения: «легкая степень тяжести и отрицательный DSM», «только высокая степень тяжести», «только положительный результат DSM» и «высокая степень тяжести и DSM положительный».

Таблица 1
Краткая депрессия.

Отсутствие интереса к другим людям.

Чувствую себя неудачником как личность.

Проблемы с принятием решений.

Настроение такое подавленное, что ничто не может поднять настроение.

Чувство депрессии.

*Ответы на вопросы даются по 5-балльной шкале Лайкерта от «никогда» до «все время».
Анализ данных
Мы использовали дисперсионный анализ для сравнения 4 групп по интересующим демографическим показателям и результатам. Мы внесли коррективы там, где демографические переменные или сопутствующие заболевания значительно повлияли на различия между группами, используя ковариационный анализ (ANCOVA). Мы исследовали эффекты взаимодействия между ковариатами и группами тяжести/DSM. Там, где это было возможно и уместно, мы использовали поправки Бонферрони или Геймса-Хауэлла для множественных сравнений между группами.
Результаты
Размер и демографические сравнения
Распределение 1317 субъектов, доступных для анализа, показано в Таблице 2. Полностью 75% от общей выборки оказались ниже порога серьезности BDR. BDR отфильтровал 29% субъектов, соответствующих критериям DSM, из-за низкой тяжести симптомов. И наоборот, 17% субъектов, которые не соответствовали критериям DSM, имели высокую степень тяжести симптомов на основе BDR. Хотя группы имели сходные демографические характеристики, субъекты в группе «высокая степень тяжести и положительный DSM» были значительно моложе, чем субъекты в группе «низкой степени тяжести и отрицательный DSM». Распределение женщин во всех группах было значительно выше, чем ожидалось, за исключением группы с «низкой степенью тяжести и отрицательным DSM». Мы обнаружили даже распределение испытуемых по этническому признаку.
TABLE 2
Group demographics
Characteristic PRIME-MD criteria ( – ) PRIME-MD criteria (+)
BDR severity ( – ) BDR severity (+) BDR severity ( – ) BDR severity (+)
Subjects, n 893 119 91 214
Female subjects, % 66. 2 72.3 74.4 84.1
Race, %
White 38.3 35.3 41.7 40.2
African American 34.5 41.2 28.6 36.9
Hispanic 27.2 23.5 29.7 22.9
Mean age, y 43.9* 43 42.5 40.0*
Chi-square is significant for sex ( P < . 001), но не для расового распределения ( P = 0,500).
*Существуют значительные различия для среднего возраста при анализе дисперсии с использованием поправки Бонферрони ( P = 0,012).
BDR — рейтинг краткосрочной депрессии; Prime-MD, первичная оценка психических заболеваний.
Сравнения средних показателей HRQOL
На рис. 1 показаны средние баллы сводки компонентов психического здоровья (MCS) для субъектов в 4 группах после поправок ANCOVA на значимые ковариаты (возраст и афроамериканская этническая принадлежность, P = 0,003 для обоих). Группы испытуемых, получившие как положительные, так и отрицательные оценки как по BDR, так и по PRIME-MD, занимают противоположные полюса с очень низким и очень высоким функциональным статусом соответственно. Группы субъектов, которые набрали положительные баллы только по BDR или только по PRIME-MD, занимают промежуточное положение без существенных различий в функциональном состоянии, связанном с MCS.
Аналогичная закономерность наблюдалась для оценок Сводки физических компонентов (PCS) из SF-36. Средние баллы PCS варьировались от 41,60 до 44,17 среди 4 групп после поправки ANCOVA на значимые ковариаты (доход, сопутствующие заболевания и латиноамериканское происхождение, P < 0,001 для каждой). Только группы «низкая степень тяжести и отрицательный DSM» и «высокая степень тяжести и положительный результат DSM» значительно различались на обоих концах этого диапазона; однако абсолютная разница в 2,57 балла имеет минимальное клиническое значение.
Страницы
« первая
1
2
3
4
последний »

1. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. Де-факто система психиатрических служб США: точка зрения общественного здравоохранения. Arch General Psychiatry 1978; 35: 685-93.
2. Katon W, Schulberg H. Эпидемиология депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:237-47.
3. Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, Burchell CM, Orleans CT, Mulrow CD, et al. Скрининг депрессии у взрослых: сводка данных для Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med 2002;136:765-76.
4. Гилбоди С.М., Хаус АО, Шелдон Т.А. Обычно проводимые опросники по депрессии и тревоге: систематический обзор. Br Med J 2001;322:406-9.
5. Valenstein M, Vijan S, Zeber JE, Boehm K, Buttar A. Экономическая полезность скрининга депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Ann Intern Med 2001;134:345-60.
6. Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, et al. Экономическая эффективность инициированного практикой улучшения качества лечения депрессии: результаты рандомизированного контролируемого исследования. JAMA 2001;286:1325-30.
7. Simon GE, Manning WG, Katzelnick DJ, Pearson SD, Henk HJ, Helstad CS. Экономическая эффективность систематического лечения депрессии у лиц с высоким потреблением общей медицинской помощи. Arch General Psychiatry 2001; 58: 181-7.
8. Nease DE, Jr, Volk RJ, Cass AR. Исследование классификации симптомов настроения и тревоги по степени тяжести у пациентов первичной медико-санитарной помощи. J Am Board Fam Pract 1999; 12:21-31.
9. Nease DE, Jr, Volk RJ, Cass AR. Предсказывает ли тяжесть симптомов настроения и тревоги высокий уровень обращения за медицинской помощью? J Fam Pract 1999;48:769-77.
10. Фольк Р.Дж., Кантор С. Б., Штайнбауэр Дж.Р., Касс А.Р. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя, модели потребления и связанное со здоровьем качество жизни пациентов первичной медико-санитарной помощи. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21:899-905.
11. Ware JE, Jr, Kosinski M, Bayliss MS, McHorney CA, Rogers WH, Raczek A. Сравнение методов подсчета и статистического анализа профиля здоровья SF-36 и сводных показателей: резюме результатов медицинских результатов. Изучать. Med Care 1995;33(дополнение 4):AS264-79.
12. Ware JE Jr, Sherbourne CD. Краткий опрос о состоянии здоровья MOS, состоящий из 36 пунктов (SF-36). I. Концептуальная основа и выбор элементов. Med Care 1992;30:473-83.
13. Spitzer RL, Williams J, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV, Hann SR, et al. Полезность новой процедуры диагностики психических расстройств в первичной медико-санитарной помощи: исследование PRIME-MD 1000. JAMA 1994; 272:1749-56.
14. Клинкман М.С., Койн Дж.К., Галло С. , Швенк Т.Л. Ложноположительные результаты, ложноотрицательные результаты и обоснованность диагноза большой депрессии в условиях первичной медико-санитарной помощи. Arch Fam Med 1998;7:451-61.
15. Jaen CR, Stange KC, Nutting PA. Конкурирующие требования первичной медико-санитарной помощи: модель предоставления клинико-профилактических услуг. J Fam Pract 1994; 38:166-71.
16. Клинкман М.С. Конкурирующие потребности в психосоциальной помощи. Модель выявления и лечения депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:98-111.
17. Рост К., Наттинг П., Смит Дж., Койн Дж.С., Купер-Патрик Л., Рубенштейн Л. Роль конкурирующих требований в лечении пациентов первичной медицинской помощи с большой депрессией. Arch Fam Med 2000;9:150-4.
18. Рост К., Наттинг П., Смит Дж., Вернер Дж., Дуан Н. Улучшение исходов депрессии в практике первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное исследование вмешательства QuEST. J Gen Intern Med 2001;16:143-9.
19. Добща С.К., Геррити М.С., Уорд М.Ф. Эффективность вмешательства для улучшения распознавания депрессии поставщиком первичной медико-санитарной помощи. Eff Clin Pract 2001; 4:163-71.
20. Williams JW, Mulrow CD, Kroenke K, Dhanda R, Badgett RG, Omori D, et al. Выявление случаев депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное исследование. Am J Med 1999;106:36-43.
21. Валенштейн М., Далак Г., Блоу Ф., Фигероа С., Стандифорд С., Дуглас А. Скрининг психических заболеваний с помощью комбинированного скринингового и диагностического инструмента. J Gen Intern Med 1997;12:679-85.
22. Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. PHQ-9: достоверность краткого показателя тяжести депрессии. J Gen Intern Med 2001;16:606-13.
Рекомендуемая литература
Гинкго — не умная таблетка
Семейная медицина MDedge
Рисперидон улучшает поведение детей с аутизмом
Семейная медицина MDedge
Какие существуют эффективные методы лечения панического расстройства?
Семейная медицина MDedge
Активное лечение депрессии
Семейная медицина MDedge
Карбамазепин эффективен при отмене алкоголя
Семейная медицина MDedge
Психическое здоровье
Коричневый цифровой репозиторий | Элемент
Полные метаданные
Обзор
Год:
2014
Автор:
Вики, Томас В. (создатель)
Фрэнк, Майкл (режиссёр)
Серр, Томас (Читатель)
Саддерт, Эрик (Читатель)
Гринберг, Бенджамин (Читатель)
Университет Брауна. Психология (спонсор)
Жанр:
тезисы
Тема:
вычислительная психиатрия
вычислительное моделирование
нейронные сети
дрейфовая диффузионная модель
байесовское моделирование
Нейронные сети (нейробиология)
Машинное обучение
Психическое заболевание
Когнитивная неврология
Объем:
xxviii, 271 с.
ДОИ
https://doi.org/10.7301/Z0QN6548
Файлы
Просмотр файла MODS
Скачать файл MODS
ViewMODS
Просмотр PDF-файла
Скачать PDF-файл
ПосмотретьPDF
Просмотреть файл EXTRACTED_TEXT
Скачать файл EXTRACTED_TEXT
ПосмотретьEXTRACTED_TEXT
Описание
Резюме:
Предпосылкой новой области компьютерной психиатрии является использование моделей вычислительной когнитивной нейробиологии для более глубокого понимания психических заболеваний. В этой диссертации моя цель состоит в том, чтобы предоставить обзор этих усилий и продвинуть их путем разработки нового программного обеспечения, а также количественных методов. Чтобы продемонстрировать их полезность, я применю эти методы к наборам данных реального мира. Центральной темой станет объединение нескольких уровней анализа мозга, начиная от нейронауки и познания и заканчивая поведением. Во-первых, я описываю текущий кризис в исследованиях и лечении психических заболеваний и утверждаю, что вычислительная психиатрия предоставляет инструменты для решения некоторых давних проблем, которые препятствовали прогрессу в этой области. Чтобы обеспечить последовательный охват, я сосредоточусь на торможении реакции, поскольку он содержит богатую литературу по каждому из различных уровней анализа с четкими связями с психопатологией. Затем я сначала устанавливаю нейронную основу, представляя биологически правдоподобную модель нейронной сети ключевых областей, участвующих в торможении реакции. Захват высокоуровневых вычислений этой довольно сложной модели требует более абстрактных моделей когнитивных процессов. С этой целью мы разработали программное обеспечение для оценки модели принятия решений в иерархическом байесовском стиле, которое улучшает восстановление параметров в имитационном исследовании. Затем я соединяю нейронный и когнитивный уровни, подгоняя модель психологического процесса к смоделированному поведенческому результату модели нейронной сети при определенных биологических манипуляциях. Анализируя, какие биологические манипуляции лучше всего отражают изменения определенных высокоуровневых вычислительных параметров, я начинаю связывать оба уровня анализа. Затем я применяю эту же модель психологического процесса к двум наборам данных, полученным в ходе выполнения задач по подавлению избирательных реакций у пациентов, страдающих болезнью Гентингтона и депрессией. Идентификация нейробиологических коррелятов определенных параметров модели позволяет затем сформулировать теории не только о когнитивных процессах, на которые влияют эти расстройства, но и о том, какие нейронные механизмы, вероятно, будут задействованы.
Примечания:
Диссертация (доктор философии — Университет Брауна (2014 г.)
Взгляды
|
Файлы
Контент
Условия доступа
Права
В авторском праве
Ограничения на использование
Коллекция открыта для исследования.
Цитата
Вицки, Томас В., «Вычислительная психиатрия: сочетание нескольких уровней анализа для понимания нарушений головного мозга» (2014). Диссертации и диссертации по психологии. Цифровой репозиторий Брауна. Библиотека Университета Брауна. https://doi.org/10.7301/Z0QN6548
Отношения
Коллекция:
Заявление о приеме на работу
для представителя по развитию бизнеса (BDR) в Calm
* Обязательно
Имя *
Фамилия *
Электронная почта *
Телефон *
Местоположение (город) *
Резюме *
Перетащите файлы сюда
Дропбокс Гугл Диск
(Типы файлов: pdf, doc, docx, txt, rtf)
Сопроводительное письмо
Перетащите файлы сюда
Дропбокс Гугл Диск
(Типы файлов: pdf, doc, docx, txt, rtf)
Профиль LinkedIn
У вас есть 1 или более лет опыта работы в сфере внешних продаж? *
—ДаНет
У вас есть опыт работы с такими инструментами повышения эффективности продаж, как Outreach, Salesloft, Apollo или чем-то подобным? *
—ДаНет
Откуда вы узнали об этой вакансии? Если кто-то порекомендовал вас, пожалуйста, сообщите нам, кто.
Имеете ли вы законное право работать в стране, в которой находится место работы? *
—ДаНет
Потребуется ли вам сейчас или в будущем спонсорство, чтобы компания Calm наняла вас? Если это так, пожалуйста, объясните. *
Calm — это удаленная компания, зарегистрированная в качестве работодателя во многих, но не во всех, штатах США. Если вы не находитесь в штате, где зарегистрирован Calm, или не можете переехать в него, вы не имеете права на работу. Пожалуйста, выберите штат, в котором вы будете проживать и работать. *
Please selectAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWashington, DCWest VirginiaWisconsinWyomingUS Territory
Voluntary Self-Identification
В целях государственной отчетности мы просим кандидатов ответить на приведенный ниже опрос для самоидентификации. Заполнение формы полностью добровольно . Каким бы ни было ваше решение, оно не будет учитываться ни в процессе найма, ни после него. Любая информация, которую вы предоставляете, будет записана и сохранена в конфиденциальном файле.
Как указано в политике Calm в отношении равных возможностей при трудоустройстве, мы не допускаем дискриминации на основании статуса какой-либо защищенной группы в соответствии с любым применимым законодательством.
Пол Пожалуйста, выберите Мужской Женский Отказаться от самоидентификации
Вы латиноамериканец/латиноамериканец? Пожалуйста, выберитеДаНетОтказаться от самоидентификации
Пожалуйста, укажите свою расу Пожалуйста, выберитеАмериканский индеец или коренной житель АляскиАзиатЧерный или афроамериканецБелыйКоренной житель Гавайских островов или других островов Тихого океанаДве или более расыОтказаться от самоидентификации
Определения расы и этнической принадлежности
Если вы считаете, что принадлежите к какой-либо из категорий защищенных ветеранов, перечисленных ниже, укажите это, сделав соответствующий выбор. Как государственный подрядчик, подпадающий под действие Закона о помощи ветеранам войны во время войны во Вьетнаме (VEVRAA), мы запрашиваем эту информацию, чтобы оценить эффективность работы по информированию и положительному набору персонала, которую мы предпринимаем в соответствии с VEVRAA. Классификация охраняемых категорий следующая:
«Ветеран-инвалид» является одним из следующих: ветеран военной, наземной, военно-морской или воздушной службы США, который имеет право на компенсацию (или который, если бы не получение военной пенсионной заработной платы, имел бы право на компенсацию) в соответствии с законами находится в ведении секретаря по делам ветеранов; или лицо, которое было уволено или освобождено от действительной военной службы из-за инвалидности, связанной со службой.
«Недавно уволенный ветеран» означает любого ветерана в течение трехлетнего периода, начинающегося с даты увольнения или освобождения такого ветерана с действительной службы в вооруженных силах США, наземной, военно-морской или воздушной службе.
«Ветеран действующей военной службы или значок кампании» означает ветерана, который служил на действительной службе в вооруженных силах, наземной, военно-морской или воздушной службе США во время войны или в кампании или экспедиции, для которой значок кампании был разрешен в соответствии с законы, находящиеся в ведении Министерства обороны.
«Ветеран с медалью за службу в вооруженных силах» означает ветерана, который во время службы на действительной службе в вооруженных силах, наземной, военно-морской или воздушной службе США участвовал в военной операции Соединенных Штатов, за которую была вручена медаль за службу в вооруженных силах в соответствии с Исполнительный указ 12985.
Статус ветерана Пожалуйста, выберитеЯ не являюсь защищенным ветераномЯ отношусь к одной или нескольким категориям защищенного ветеранаЯ не хочу отвечать Почему вас просят заполнить эту форму?
Мы являемся федеральным подрядчиком или субподрядчиком, который по закону обязан предоставлять равные возможности трудоустройства квалифицированным людям с ограниченными возможностями. Мы также обязаны измерять наш прогресс в отношении того, чтобы по крайней мере 7% нашей рабочей силы составляли лица с ограниченными возможностями. Для этого мы должны спросить соискателей и сотрудников, есть ли у них инвалидность или когда-либо была инвалидность. Поскольку человек может стать инвалидом в любое время, мы просим всех наших сотрудников обновлять свою информацию не реже одного раза в пять лет.
Идентификация себя как человека с инвалидностью является добровольной, и мы надеемся, что вы решите это сделать. Ваш ответ будет храниться в тайне, и его не увидят избранные должностные лица или кто-либо другой, участвующий в принятии кадровых решений. Заполнение формы никоим образом не повлияет на вас, независимо от того, идентифицировали ли вы себя в прошлом. Для получения дополнительной информации об этой форме или о равных трудовых обязательствах федеральных подрядчиков в соответствии с разделом 503 Закона о реабилитации посетите веб-сайт Управления программ соблюдения федеральных контрактов (OFCCP) Министерства труда США по адресу www. dol.gov/ofccp.
Как узнать, есть ли у вас инвалидность?
Вы считаетесь инвалидом, если у вас есть физическое или умственное расстройство или заболевание, которое существенно ограничивает основную жизнедеятельность, или если у вас есть история или записи о таком нарушении или заболевании.
Инвалидность включает, но не ограничивается:
Аутизм
Аутоиммунное заболевание, например, волчанка, фибромиалгия, ревматоидный артрит или ВИЧ/СПИД
Blind or low vision
Cancer
Cardiovascular or heart disease
Celiac disease
Cerebral palsy
Deaf or hard of hearing
Depression or anxiety
Diabetes
Epilepsy
Gastrointestinal disorders, for example, Crohn’s Заболевание или синдром раздраженного кишечника
Умственная отсталость
Отсутствующие или частично отсутствующие конечности
Заболевания нервной системы, например, мигрень, болезнь Паркинсона или рассеянный склероз (РС)
Психиатрическое состояние, например, биполярное расстройство, шизофрения, посттравматическое стрессовое расстройство или большая депрессия
Статус инвалидности Пожалуйста, выберите Да, у меня есть инвалидность или у меня есть история/запись инвалидностиНет, у меня нет инвалидности или история/запись инвалидностиЯ не хочу отвечать В соответствии с Законом о сокращении бумажной работы от 1995 г. никто не обязан отвечать на сбор информации, если в таком сборе не указан действительный контрольный номер OMB. Этот опрос должен занять около 5 минут.
Bloomsbury Companions Serife Tekin Bloomsbury Academic
The Bloomsbury Companion to Philosophy of Psychiatry: : Bloomsbury Companions Serife Tekin Bloomsbury Academic
Вы должны войти в систему, чтобы добавить этот предмет в свой список желаний. Пожалуйста, войдите или создайте учетную запись
Редактор антологии
Серифе Текин
Серифе Текин — доцент кафедры…
Редактор антологии
Робин Блюм
Робин Блюм — доцент кафедры…
отзывов
Составление тома такого масштаба и важности — амбициозная задача; завершение одного из этих качеств является потрясающим достижением. Эта область обязана профессорам Текину и Блюму, а также другим 27 ученым, которые написали главы для этого тома. Их работа, безусловно, расширила мое понимание множества аспектов постоянно расширяющейся дисциплины, в которой никто из нас не может быть в курсе всех событий. Я с нетерпением жду возможности использовать этот ресурс в своем обучении, и я уверен, что у меня будет достаточно поддержки в этом решении.
Метапсихология онлайн обзоры
The Companion — долгожданный вклад в интерактивную область философии и психиатрии. В отличие от других коллекций в этой области, соредакторы проделали поистине похвальную работу, сделав книгу удобной для класса и студентов. Книга также заслуживает пристального внимания ученых, работающих в этой области или новичков в ней.
Джордж Грэм, бывший профессор философии Алабамского университета в Бирмингеме, Университета Уэйк Форест и Университета штата Джорджия, США
Этот вдумчивый учебник с авторами высшего уровня, упором на серьезное письмо и удобными для студентов функциями, такими как учебные вопросы, будет стимулировать преподавателей и студентов к изучению ключевых вопросов в этой новой области — философии психиатрии. Кроме того, текст вполне может принести пользу обществу, помогая непосвященным понять сложный мир психиатрической помощи!
Джон З. Сэдлер, Дэниел В. Фостер, доктор медицинских наук, профессор медицинской этики, Юго-Западный Техасский университет, США
Эта обширная новая коллекция примечательна своим захватывающим оригинальным материалом, подготовленным международной группой авторов, и беспристрастным отношением к потенциально противоречивым различиям в подходах. Представлены аналитические и феноменологические ориентации, а также медицинские и более скептические позиции, а также теоретические и клинические точки зрения. Благодаря этой весьма эклектичной ориентации, передовым исследованиям и доступному и всестороннему вступлению редакторов Bloomsbury Companion to Philosophy of Psychiatry предлагает непревзойденную помощь как в обучении, так и в исследованиях.
Дженнифер Рэдден, заслуженный профессор философии Массачусетского университета в Бостоне, США
В этом томе собраны признанные и интересные новые голоса в междисциплинарной области философии психиатрии, что обеспечивает увлекательный форум для обмена мнениями между философами, учеными-исследователями и клиницистами. В совокупности их вклад убедительно доказывает, что психиатрия действительно находится в той критической фазе, которую Томас Кун назвал «экстраординарной наукой», когда обычный бизнес становится невозможным. Этот своевременный сборник также убедит читателя в том, что Кун был прав, отмечая, что в такие времена философские вмешательства имеют особенно сильную привлекательность.
Кэтрин Табб, доцент кафедры философии Колумбийского университета, США
ОНЛАЙН-РЕСУРСЫ
Коллекции Bloomsbury
Эта книга доступна в коллекциях Bloomsbury, к которым есть доступ в вашей библиотеке.
Перейти к этой книге в коллекции Блумсбери.
Связанные названия
Бесплатная доставка по США при заказе на сумму от 35 долларов США и более
Ваша школьная учетная запись недействительна для сайта США. Вы вышли из своей учетной записи.
Вы находитесь на сайте США. Хотите перейти на сайт Соединенного Королевства?
Сообщение об ошибке.
Обратите внимание, товары в вашей корзине не могут быть перенесены в другой регион.
Calm — Карьера
Карьера в Calm
Наша миссия — поддерживать всех на каждом этапе пути к психическому здоровью
В эпоху беспрецедентного беспокойства, стресса и бессонницы психическое здоровье и благополучие наконец-то получили внимание, которого давно заслуживали. Мир находится на пороге революции умственной пригодности.
Наше видение состоит в том, чтобы превратить Calm в один из самых ценных и значимых брендов 21 века. Чтобы достичь этого, нам понадобятся лучшие и самые яркие умы на земле.
То, что начиналось как компания, занимающаяся осознанностью, превратилось в глобальный бренд стиля жизни. Попутно мы построили сообщество, которое не знает границ, языков и происхождения.
Компания Remote-First
Наш основной способ работы не основан на местоположении офиса. Мы нанимаем сотрудников и живем в разных местах, что позволяет нам постоянно увеличивать разнообразие, опыт и перспективы нашей постоянно расширяющейся команды. При этом оставаясь на связи друг с другом и выполняя невероятную работу.
Полноценная работа со смыслом
В Calm мы руководствуемся пониманием того, что работа, которую мы делаем каждый день, может оказать существенное влияние на миллионы людей.
Слайд 2 из 4
«Эмоционально я более устойчив, и я считаю, что у меня лучшие отношения с самим собой, более сильное ощущение того, кто я есть, и я держу гораздо меньше напряжения в своем теле».
ЭЛИСОН
СПОКОЙСТВЕННЫЙ ЧЛЕН С 2014 ГОДА
«Я продолжил, и теперь я медитирую около трех лет. Я чувствую, что это помогло мне уменьшить беспокойство, которое раньше создавало много проблем в моей жизни».
CELESTE
СПОКОЙСТВЕННЫЙ ЧЛЕН С 2017 ГОДА
«Медленно, но верно я смог научиться некоторым адаптивным способам борьбы со стрессом, понимания нюансов своего разума, и с тех пор я смог значительно замедлиться».
АДЖАНИ
СПОКОЙНЫЙ ЧЛЕН С 2013 ГОДА
«Я не представлял себя медитирующим. .. идея сидеть со своими мыслями была действительно пугающей и казалась неудобной. Теперь моя ежедневная практика так прекрасна и исцеляет меня».
ДЖОН
ЧЛЕН CALM С 2018 ГОДА
Декларация нашей миссии DEI&B
В Calm мы верим в то, что вам нужно полностью погрузиться в работу, и стремимся создать среду, в которой каждый чувствует себя желанным гостем, включенным и способным добиться успеха. Мы активно хотим создать культуру уважения и сопричастности — культуру, в которой мы стремимся понять и ценить то, что делает каждого из нас уникальным, и создать для всех нас безопасное пространство, чтобы отметить эти различия. Для наших пользователей мы стремимся предоставлять ресурсы, отвечающие различным индивидуальным потребностям и опыту членов нашего сообщества. Наша цель состоит в том, чтобы каждый чувствовал себя желанным гостем в нашем продукте и компании.
Перед подачей заявления
Поиск работы может быть стрессовым. Потратьте 30 секунд, чтобы успокоить нервы и успокоить ум с помощью этого пузырька дыхания.
Вдохните
Открытые роли
Спасибо за ваш интерес к Calm и за то, что вы пролистнули так далеко! Мы получаем сотни заявок в день. Если вы хотите выделиться, напишите нам продуманное сопроводительное письмо! Нам нравится видеть, как вы общаетесь, какие у вас есть идеи для роли и почему вы подходите.
Отдел
Наши ценности
Слайд 2 из 8
Мышление роста
Мы любопытны от природы. Мы знаем, что никогда не узнаем достаточно. Мы никогда не прекращаем учиться, читать и делиться идеями.
01
Скромный и голодный
Мы хотим изменить мир. Нами движет потенциал Calm, который должен это сделать. Мы также понимаем, что путь долгий.
02
Высокий EQ
Мы практикуем то, что проповедуем. Мы внимательны и учитываем других и друг друга. Мы выступаем за эмпатию и сострадание.
03
Нацеленность на результат
Мы оптимизируем для воздействия. Мы празднуем победы и учимся на ошибках. Мы никогда не прекращаем тестирование и итерации.
04
Находчивый
Засучиваем рукава. Мы ищем простые решения сложных проблем. Мы принимаем ограничения.
05
Безжалостный
Мы никогда не останавливаемся на достигнутом. Мы понимаем, что скорость имеет значение. Мы двигаемся быстро, ничего не ломая.
06
Работа в команде
Мы понимаем, что хорошим командам нужны безопасность, ясность, смысл, надежность и влияние. Мы верим в ценность одного и силу многих.
07
Волшебство
Мы верим, что происходит нечто поистине волшебное, когда нужные люди собираются вместе в нужном месте, в нужное время и с правильным настроем.
08
Больше, чем привилегии
Мы стремимся поддерживать нашу команду в их личной и профессиональной жизни. Это выходит далеко за рамки «привилегий».
Инвестиции + Рост
Спокойствие может расти, только если вы это делаете. Мы предлагаем отличную зарплату, справедливость и 401(k).
Health + Wellness
Мы предлагаем конкурентоспособный социальный пакет в области здравоохранения, стоматологии и зрения, а также ежемесячно выплачиваем стипендии на занятия фитнесом.
Время + Пространство
Когда мы говорим, что PTO — это «Возьми то, что тебе нужно», мы действительно имеем в виду это.
Родители + дети
Ваша семья также является важной частью нашего сообщества. Вот почему мы предлагаем отпуск по уходу за ребенком всем сотрудникам, работающим полный рабочий день.
Дом + Офис
Ваш домашний офис должен быть таким же функциональным и вдохновляющим, как и офис. Мы дадим вам стипендию WFH, чтобы помочь.
Культура + Связь
Благодаря нашему календарю (виртуальных) общественных мероприятий вы всегда чувствуете себя частью команды и рядом с ней, где бы вы ни находились.
Магия в процессе становления
Мы в Calm верим в магию. Но не сверхъестественного вида. Чтобы выделиться на все более переполненном рынке, требуются инновационные, запоминающиеся и креативные решения. Мы не стали «единорогом» психического здоровья, играя по правилам. Мы сделали это, переписав их.
Мы верим, что волшебство происходит, когда нужные люди собираются вместе в нужном месте, в нужное время и с нужными мышление.
Слайд 1 из 3
Открытые роли
Благодарим за интерес, проявленный к Calm, и за то, что прокрутили до сих пор! Мы получаем сотни заявок в день. Если вы хотите выделиться, напишите нам продуманное сопроводительное письмо! Нам нравится видеть, как вы общаетесь, какие у вас есть идеи для роли и почему вы подходите.
Отделение
Межполушарные и внутриполушарные маркеры структурной визуализации предсказывают рецидив депрессии после электросудорожной терапии: многоцентровое исследование
Межполушарные и внутриполушарные структурные визуализирующие маркеры предсказывают рецидив депрессии после электросудорожной терапии: многоцентровое исследование
Скачать PDF
Ваша статья скачана
Слайдер с тремя статьями на слайде. Используйте кнопки «Назад» и «Далее» для перемещения по слайдам или кнопки контроллера слайдов в конце для перемещения по каждому слайду.
Скачать PDF
Артикул
Открытый доступ
Опубликовано: 08 декабря 2017 г.
Бенджамин С. К. Уэйд ^1,2 ,
Цзин Суй ^3,4,5 ,
Герхард Хеллеманн ⁶ ,
Эмбер М. Ливер0099 1 ,
Рэндалл Т. Эспиноза ORCID: orcid.org/0000-0003-2895-4212 ² ,
Roger P. Woods ¹ ,
Christopher C. Abbott ⁷ ,
Shantanu H. Joshi ¹ &
…
Кэтрин Л. Нарр ^1,2
Трансляционная психиатрия том 7 , Артикул: 1270 (2017) Процитировать эту статью
1148 доступов
16 цитирований
1 Альтметрика
Сведения о показателях
Субъекты
Депрессия
Прогностические маркеры
Abstract
Частота рецидивов депрессии после лечения высока. Биомаркеры, предсказывающие риск рецидива у человека, могут предоставить более ранние возможности для профилактики. Поскольку электросудорожная терапия (ЭСТ) вызывает сильные и быстродействующие антидепрессивные эффекты, но имеет частоту рецидивов > 50%, ЭСТ представляет собой ценную модель для определения предикторов риска рецидива. Хотя предыдущие исследования связывали изменения морфометрии головного мозга, вызванные ЭСТ, с клиническим ответом, долгосрочные результаты не рассматривались. Используя данные структурной визуализации 42 пациентов, реагирующих на ЭСТ, полученные до и непосредственно после серии индексов лечения ЭСТ в двух независимых центрах (UCLA: n = 17 лет, возраст = 45,41±12,34 года; UNM: n = 25; возраст = 65,00±8,44), здесь мы проверяем прогнозирование рецидива в течение 6 месяцев после ЭСТ. Случайные леса использовались для прогнозирования последующего рецидива с использованием единичных и соотношений показателей внутри- и межполушарной структурной визуализации и клинических переменных до, после и до-после ЭСТ. Риск рецидива определяли как функцию вариации признаков. Рецидив был хорошо предсказан как внутри учреждения, так и при объединении когорт, где самые эффективные модели дали сбалансированную точность 71–78%. Верхние предикторы включали асимметрию поясного перешейка, паллидную асимметрию, соотношение толщины парацентральной и прецентральной коры и соотношение толщины латеральной затылочной и перикалькарной коры. Объединение когорт и прогнозирование рецидивов на основе мер после лечения обеспечили наилучшие результаты классификации. Однако классификаторы, обученные на каждой разновозрастной когорте, были менее информативны для прогнозирования в отстающей когорте. Данные структурной нейровизуализации после лечения и соотношения связанных областей, обычно вовлеченных в патофизиологию депрессии, информативны в отношении риска рецидива. Меры структурной визуализации могут быть полезны для разработки более персонализированных подходов к профилактической медицине.
Введение
Большое депрессивное расстройство (БДР) имеет распространенность в течение жизни 16% в США, с сопоставимо высокими показателями в других странах ¹ . Приблизительно 40% пациентов с депрессией не реагируют на стандартное лечение первой линии ^2,3 . После первого серьезного депрессивного эпизода >50% выздоравливающих пациентов страдают от рецидива и >15% испытывают непрекращающиеся хронические симптомы ⁴ ; рецидив будет происходить примерно у 80% пациентов с двумя или более предшествующими эпизодами в анамнезе ^5,6,7 .
Высокие показатели рецидивов и рецидивов, обычно определяемые как ухудшение синдрома полного заболевания в период ремиссии или появление нового эпизода после более длительного периода выздоровления, соответственно ⁸ , подчеркивают необходимость своевременного вмешательства. Таким образом, выявление клинических, демографических и физиологических маркеров, предсказывающих рецидив и рецидив симптомов, имеет решающее значение для профилактики. Предыдущие отчеты связывали неполное восстановление ⁹ , длительность заболевания и количество предшествующих эпизодов с отдаленными клиническими исходами ^8,10 . В меньшем количестве исследований нейровизуализационные показатели связывали с клиническим исходом после лечения. Из них большинство сосредоточено на прогнозировании острого ответа или ремиссии сразу после лечения. Еще меньше пытались предсказать вероятность рецидива/рецидива у пациента в течение нескольких месяцев после лечения.
Из предыдущих исследований, посвященных нейровизуализирующим маркерам отдаленных клинических исходов после лечения антидепрессантами, одно исследование с участием 30 пациентов с БДР, проспективно в течение 3 лет, показало, что у пациентов с меньшими объемами гиппокампа и рецидивирующей депрессией исходы были хуже, независимо от продолжающегося приема лекарств ¹¹ . В последующем исследовании исследователи показали, что у пациентов, перешедших в ремиссию в течение 3 лет, наблюдалась меньшая атрофия левого гиппокампа, левой передней поясной извилины (ACC) и левой дорсомедиальной префронтальной коры с латеральным расположением в левом полушарии и двусторонней дорсолатеральной префронтальной корой. коры, чем у неремиттерных ¹² . Подтверждающие данные недавнего исследования, проведенного с участием 49 пациентов с БДР в течение 5 лет, также показали, что пациенты с меньшими объемами ACC (хотя и с правосторонней локализацией) до лечения имели худшие клинические результаты ¹³ . Кроме того, включение объемных показателей как правой ППК, так и правой нижней лобной коры увеличило объясненную дисперсию изменения настроения на 20% по сравнению с включением только клинических и демографических показателей. Эти результаты подтверждают потенциальную полезность измерений структурной визуализации в качестве биомаркеров клинического исхода ¹³ .
Используя натуралистические расчеты, другие исследователи показали, что активация мозга, связанная с задачей, в дорсолатеральных и медиальных префронтальных областях, стриатуме и теменных областях является предиктором хронического течения депрессии по сравнению с более благоприятным клиническим течением депрессии с точностью до 73% ¹⁴ . Интересно, что показатели структурной визуализации не были прогностическими в этом конкретном исследовании. Другая группа также обнаружила, что активация ACC и вентромедиальной префронтальной коры во время задачи эмоционального вызова была тесно связана с повышенным риском рецидива примерно через 18 месяцев после ремиссии. Используя порог изменения сигнала ≥ 0% и области интереса, выбранные из статистических контрастов ремиттер-контроль, пациенты с рецидивом были классифицированы с чувствительностью и специфичностью 90% и 83% соответственно ¹⁵ .
Примечательно, что, несмотря на то, что эти исследования сделали важные шаги в направлении выявления биомаркеров клинического исхода, за немногими исключениями ¹⁴, эти исследования проверяли апостериорные ассоциации, а не прогностическую полезность визуализирующих биомаркеров в структуре перекрестной проверки ^{11,12 ,13,15} . Кроме того, проспективные исследования наблюдали за субъектами в естественных условиях, когда пациенты получали несколько возможных схем лечения ^13,14 . Обобщение методов лечения важно, но поскольку разные стратегии лечения могут иметь разные траектории ответа/рецидива, разную степень соблюдения и по-разному влиять на нейробиологию пациента, сосредоточение внимания на одном методе лечения может быть полезным для нацеливания на нейронные предикторы рецидива и рецидива симптомов при БДР. .
Здесь мы фокусируемся на прогнозировании рецидива/рецидива в течение 6 месяцев после лечения электросудорожной терапией (ЭСТ), которая является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения, обычно предназначенным для пациентов с тяжелой резистентной к терапии депрессией. ЭСТ работает быстрее (ответ может наступить через 2–4 недели) и имеет более высокие показатели ремиссии, чем другие стандартные терапевтические подходы ¹⁶ . Однако частота рецидивов депрессии после ЭСТ аналогична таковой при лечении другими антидепрессантами. После ЭСТ рецидив возникает примерно у 50% пациентов, причем большинство рецидивов происходит в течение первых 6 месяцев ¹⁷ . Быстродействующие и надежные клинические эффекты ЭСТ вместе с рецидивами и рисками рецидивов, сравнимыми с другими методами лечения, делают это лечение идеальным для определения того, являются ли изменения морфометрии мозга предикторами индивидуального клинического исхода.
Выбрав 42 пациента, которые первоначально ответили на ЭСТ из двух исследований, проведенных в независимых центрах, Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA) и Университете Нью-Мексико (UNM), мы разработали классификатор случайного леса (RF) для идентификации структурной нейровизуализации. , клинические и демографические факторы, предсказывающие рецидив/рецидив симптомов. Показатели визуализации были получены на основе изменений до лечения, после лечения и до лечения в подкорковых объемах и региональной толщине коры, а также соотношения между этими показателями. Мотивация последнего включала следующее: (i) отношения толщины/объема коры нормализуются внутри субъекта, (ii) они отражают эффекты асимметрии, поскольку включаются соотношения гомологичных областей, и (iii) они представляют структурные отношения между пространственно диффузные области в духе моделирования структурных сетей. Поскольку ЭСТ проводилась в одностороннем порядке у большинства пациентов, мы предположили, что показатели асимметрии будут связаны с риском рецидива.
Идентификация набора биомаркеров, информирующих о вероятности рецидива симптомов у пациента после лечения, имеет большое практическое значение. Клиницисты могли бы усовершенствовать стратегии поддерживающей терапии для лиц из групп риска, чтобы предотвратить рецидив, что могло бы компенсировать непропорционально высокую стоимость лечения рецидивирующей большой депрессии.
Пациенты и методы
Участники
Пациенты с большим депрессивным эпизодом, определенным в DSM-IV и имеющие право на получение ЭСТ, были набраны из UCLA0009 N = 42) и UNM ( N = 40). Все пациенты прошли структурную МРТ и оценку настроения за 24 часа до ЭСТ (до лечения) и в течение недели после заполнения индекса ЭСТ (после лечения). Настроение пациента снова оценивали примерно через 6 месяцев после индекса (последующее наблюдение). Шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D-17) ¹⁸ отслеживала симптоматику в каждый момент времени. Пациент считался рецидивирующим, если (i) его индекс HAM-D снижался на ≥ 50% по сравнению с индексом ЭСТ, что указывало на терапевтический ответ, и (ii) его долгосрочный показатель HAM-D составлял ≥ 17. Порог для определения ответа был выбран, поскольку это наиболее часто используемое определение клинически значимого ответа ¹⁹ . Определения рецидива после начальной реакции менее последовательны. Поскольку в текущее исследование (а) были включены пациенты с тяжелой и резистентной к лечению депрессией, (б) критерий, используемый для ответа, по-прежнему допускал наличие некоторых остаточных симптомов, и (в) баллы по шкале HAM-D ≥ 17 считаются пороговым значением для разделения легкая ^{8,9,10,11,12,13,14,15,16} от умеренной ^{17,18,19,20,21,22,23} и тяжелая депрессия ( ≥ 24) ²⁰ , ХАМ -D оценка ≥ 17 при последнем наблюдении использовалась для определения рецидива. В общей сложности 17 пациентов в UCLA (10 женщин, средний возраст = 45,41 ± 12,34) и 25 пациентов в UNM (18 женщин, средний возраст = 65 ± 8,44) были определены как ответившие на ЭСТ и включены в исследование. После индекса ЕСТ больные продолжали курс поддерживающей терапии. Десять пациентов UCLA и 11 в UNM получали поддерживающую или продолженную терапию (m-/c-ECT) соответственно. В течение 6 месяцев после индекса ЭСТ у 6 пациентов (35%) возник рецидив при UCLA, а у 13 (52%) — при НМ.
Все пациенты пережили два или более ранних эпизода большой депрессии и не ответили, по крайней мере, на два предшествующих адекватных медикаментозных испытания в индексном эпизоде. Критерии исключения включали первый эпизод депрессии, диагностированное неврологическое или нейродегенеративное расстройство, любую травму головы с потерей сознания более 5 минут, сопутствующие психические состояния, такие как шизофрения или шизоаффективное расстройство, текущее злоупотребление наркотиками или алкоголем (за исключением никотина), а также противопоказания к МРТ. Биполярное расстройство было исключением в UNM, но не в UCLA, хотя мания в индексном эпизоде была исключением в UCLA. Пациенты UCLA были исключены, если возраст начала депрессии был старше 50 лет. Пациенты UCLA постепенно снижали прием антидепрессантов и бензодиазепинов при подготовке к ЭСТ и полностью не принимали лекарства в течение как минимум 48–72 часов до включения в исследование и начала лечения ЭСТ. Когорта UNM не снижала дозировку лекарств перед ЭСТ. Все участники предоставили письменное информированное согласие, одобренное UCLA или Институциональным наблюдательным советом UNM.
МР-снимки
В Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе структурные изображения головного мозга в режиме MPRAGE с мультиэхо-эхо-коррекцией в режиме T1 с коррекцией движения ²¹ были получены с помощью системы Siemens 3 T Allegra (Эрланген, Германия) для всех субъектов и временных точек (TE). /TR = 1,74, 3,6, 5,46, 7,32/2530 мс, TI = 1260 мс, угол поворота = 7°, воксельное разрешение = 1,3 × 1 × 1 мм ³ ). Пациенты в НМ были просканированы на сканере Siemens Trio 3 Тесла с аналогичной мультиэхо-Т1-взвешенной MPRAGE (TR = 2,53 с (с), TE = 1,64, 3,5, 5,32, 7,22, 90,08 мс, TI = 1,20 с, угол переворота = 7°, количество возбуждений = 1 и разрешение вокселя = 1 × 1 × 1 мм ³).
Предварительная обработка изображений
Утверждено FreeSurfer ²² рабочих процессов, включая удаление немозговой ткани, нормализацию интенсивности и автоматическую объемную парцелляцию на основе вероятностной информации из размеченных вручную обучающих наборов, использовались для кортикального слоя всего мозга (парцелляции на основе атласа Desikan Killiany ²³ ) и подкорковой сегментации. Каждая сегментация была визуально проверена, чтобы убедиться в ее качестве.
Характеристики-кандидаты
Клинические, демографические и структурные нейровизуализационные признаки каждого участника были включены в качестве признаков-кандидатов для классификатора RF. Демографическая информация включала возраст и пол; клиническая информация состояла из показателей HAM-D-17 до и после лечения, количества полученных сеансов ЭСТ и размещения электродов (правого одностороннего или двустороннего). Статус поддерживающей терапии (m-/c-ECT) не был предиктором. Особенности визуализации включали объемы прилежащего отдела, миндалевидного тела, хвостатого ядра, гиппокампа, паллидума, скорлупы, таламуса и боковых желудочков, а также среднюю толщину 34 гомологичных областей коры.
В дополнение к индивидуальным измерениям подкорковых объемов и толщины коры мы включали попарные отношения каждого подкоркового объема к каждому другому подкорковому объему, а также толщину коры. Эти коэффициенты имеют несколько важных преимуществ. Во-первых, они нормализованы внутри субъекта и, таким образом, устойчивы к смешениям возрастных и половых групповых различий. Меры отношения дополнительно фиксируют асимметрию гомологичных областей, которая может отражать основные нейробиологические свойства, связанные с клиническим исходом. Во-вторых, распределение электродов ЭСТ во многом определяет распределение электрического поля в мозгу и распределение прямых эффектов ЭСТ. Поскольку одностороннее размещение электродов в основном применяется в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и УНМ, вероятно, будут сильно латеральные эффекты, которые также могут быть связаны с клиническим исходом.
Прогностическое моделирование
Мы использовали контролируемые RF ²⁴ для классификации статуса рецидива на основе признаков до или после лечения или изменений этих признаков по сравнению с лечением. RF были использованы из-за их устойчивости к переобучению в больших размерностях, минимальных параметрах настройки и общей конкурентоспособной производительности по сравнению с другими современными методами ²⁵ . Альтернативные классификаторы не сравнивались с RF, чтобы смягчить ошибки 1-го типа. Мы рассмотрели модели, созданные участниками исключительно из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе или UNM, и наблюдения, объединенные в разных местах. Модели, подходящие для одной когорты, дополнительно оценивались путем прогнозирования рецидива в разных местах.
Мы внедрили перекрестную проверку с исключением одного (LOO-CV) для проверки нашего классификатора. В каждой итерации LOO-CV набор из N-1 участников, используемых для обучения модели, был разделен на 10 вложенных групп для дальнейшей рандомизации процесса выбора признаков, который состоял из нескольких шагов. Сначала мы протягивали одну из 10 складок. Во-вторых, функции в оставшихся складках были подвергнуты фильтру коллинеарности, в котором мы определили пары функций, коррелирующих выше порога, | р |. Функция в этой паре с наибольшей корреляцией с остальными функциями в наборе данных была исключена. Оптимальный порог, | r |, было найдено с помощью поиска по сетке в пространстве r ∈ {0,1, 0,2,…, 1,0}. Затем оставшиеся признаки были переданы алгоритму рекурсивного исключения признаков ²⁶ (RFE), где внутренним классификатором был RF, состоящий из 1000 деревьев, и был выбран набор признаков, максимизирующий специфичность классификации.
После того, как этот процесс был повторен 10 раз, мы оценили частоту, с которой каждый признак был выбран RFE. Мы сохранили признаки, выбранные выше ⍴-го квантиля частот, где ⍴ ∈ {0,1, 0,2,…, 1,0}. Наконец, признаки, выявленные в ходе этого процесса, использовались для подгонки RF ко всему набору обучающих наблюдений N-1. Параметры настройки, специфичные для РЧ, описаны в дополнительных методах. Окончательный RF предсказал первоначально отложенное наблюдение (рис. 1). Поиск по сетке проводился в пространстве параметров r и ⍴ для каждой конкретной модели места и времени. Модели, построенные внутри учреждения, дополнительно использовались для прогнозирования рецидива у пациента в другом месте в качестве дополнительной проверки. Все RF были реализованы с использованием пакета Caret ²⁷ в версии R 3.3.2 ²⁸ .
Рис. 1: Блок-схема процесса классификации
При каждом перекрестном валидировании с исключением по одному субъекты обучения случайным образом назначаются каждой из десяти кратностей, и выполняется выбор признаков на основе коллинеарной фильтрации и рекурсивного исключения признаков (RFE). на девяти складках. Признаки, выбранные этим процессом выше заданного порога, используются для обучения модели на всем обучающем наборе, а параметры из этой модели используются для прогнозирования первоначально удерживаемого наблюдения
Полноразмерное изображение
Показатели эффективности в бинарной классификации с несбалансированными пропорциями классов смещены в сторону более преобладающего класса. Чтобы избежать оптимистичных результатов, мы сообщаем о сбалансированной точности (BA) ²⁹, определяемой как среднее арифметическое чувствительности и специфичности. Мы дополнительно сравниваем BA с базовой частотой обнаружения (BDR), которая представляет собой точность, полученную путем гипотетического отнесения каждого неизвестного пациента к наиболее распространенному классу. BDR, естественно, > 50% в задачах с несбалансированными классами.
Также были проведены два апостериорных анализа (см. Дополнительные методы и результаты). Сначала мы исследовали производительность нашей модели как функцию классификации только пациентов, для которых классификатор имел более чем определенный уровень достоверности, известный как классификация с опцией отклонения ³⁰. Во-вторых, мы повторили весь наш анализ, используя 10 повторных 10-кратных перекрестных проверок, чтобы оценить надежность классификатора в схемах перекрестных проверок.
Наличие кода
Код, разработанный для этих анализов, предоставляется по запросу.
Результаты
Демографические и клинические показатели
В таблице 1 показаны демографические и клинические характеристики пациентов. Когорта UNM была значительно старше когорты UCLA. Показатели HAM-D после лечения были значительно ниже в UNM. Тем не менее, когорты существенно не различались по полу, среднему количеству сеансов ЭСТ, доле пациентов, получавших установку электродов RUL, предварительному лечению HAM-D или доле рецидивистов.
Таблица 1 Демографические и клинические характеристики
Полная таблица
Все пациенты с рецидивом были женщинами в UCLA; 10 из 13 пациентов с рецидивом были женщинами в UNM. Эта доля существенно не отличалась от лиц без рецидивов. В обоих центрах пациенты с рецидивом существенно не отличались от пациентов без рецидива с точки зрения показателей HAM-D до или после лечения, количества полученных сеансов ЭСТ, доли пациентов, получавших правое одностороннее размещение электродов, возраста или m-/c- статус ЭСТ.
Прогноз на основе мер до лечения
Здесь мы подробно описываем наиболее эффективную модель из каждого местоположения при условии, что их BA выше BDR когорты, используемой для обучения модели. Характеристики классификатора до, после и во время серии ЭСТ для отдельных и объединенных участков представлены в таблице 2. Области, важные для каждого классификатора, показаны на рис. 2. На рис. 3 мы наносим BA, полученный для всех параметризаций модели, изучаемые в поиске сетки, и сравнивают это распределение с BDR модели.
Таблица 2. Сводные данные о производительности классификатора: наиболее эффективные модели по месту и моменту времени
Полноразмерная таблица
Рис. 2. Области, предсказывающие рецидив, и их взаимосвязь с прогнозируемой вероятностью рецидива
В верхнем ряду показано анатомическое расположение кортикальных и подкорковые области, наиболее важные для прогнозирования рецидива. В среднем ряду показана апостериорная вероятность индивидуального рецидива в наблюдаемом диапазоне (от минимума до максимума в 20 четных приращениях) соотношений регионов, локально усредненных по 10 бутстрэпным повторным выборкам набора данных и переоснащенным производным классификатором. Непараметрическая модель LOESS соответствовала предсказанным откликам. Точки вокруг каждой линии указывают прогнозируемые вероятности для каждой повторной выборки, а коврики на каждом графике указывают плотность наблюдаемых значений во всей выборке. Нижний ряд иллюстрирует соответствующие распределения случайных точек принятия решений в отношении леса (черные) для этих регионов по базовым 1000 деревьям классификации при определении статуса рецидива. Они сравниваются с распределением этих областей для пациентов с рецидивом (красный) и без рецидива (синий)
Полноразмерное изображение
Рис. 3: Распределения сбалансированных точностей по всем параметризациям классификатора
a Показатели классификаторов, обученных и протестированных в когорте. Горизонтальные красные линии указывают базовую частоту обнаружения для конкретного сайта. b Распределения сбалансированной точности, достигнутые в межсайтовых прогнозах. Все модели превышают соответствующие базовые уровни обнаружения в пределах сайта для UCLA до лечения (b , слева) и UNM после лечения (b, справа) использовались для прогнозирования рецидива в независимом участке. Эти характеристики сравниваются с соответствующей исходной частотой обнаружения в независимом центре, показанной горизонтальной красной линией
Полноразмерное изображение
Рецидив в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе был хорошо предсказан по мерам до лечения с BA 78%; значительно выше 68% BDR. Наиболее важным признаком была асимметрия толщины поясной перешейка, за которой следует отношение толщины коры левой верхней лобной доли к левой ростральной средней лобной коре. При последующем изучении этих показателей было показано, что у пациентов с рецидивом численно меньше, хотя и статистически не отличается, соотношение толщины поясной извилины правого и левого полушария, чем у пациентов без рецидива. Асимметрия поясной извилины имеет тенденцию к значимой связи с полом (9).0009 t = 2,075, p = 0,056, дополнительный рисунок 4). Не наблюдалось статистически значимой постфактум-рецидивной/нерецидивной разницы для соотношения толщины левой верхней лобной и левой ростральной средней лобной коры. В то время как несколько моделей, основанных на UCLA, превзошли BDR, многие этого не сделали, что предполагает некоторую степень нестабильности модели. В дополнительной таблице 1 дополнительно представлены важные функции, которые были выбраны каждым классификатором по крайней мере в 50% сгибов LOO-CV.
Используя RF, подогнанные к 10 случайно выбранным наборам наблюдений, мы смоделировали прогнозируемую вероятность рецидива у моделируемого пациента с учетом наблюдаемого диапазона этих двух соотношений. Каждому смоделированному пациенту было присвоено среднее значение внутри когорты для каждой характеристики, за исключением оцениваемой меры отношения, которая сама принимала серию из 20 равномерно распределенных значений между наблюдаемым минимумом и максимумом когорты. Прогнозы исхода смоделированного пациента для каждого из 10 RF были оценены с использованием непараметрической модели LOESS (рис. 2a). У пациентов с меньшим соотношением правого и левого поясного перешейка прогнозируемая вероятность рецидива была ниже. Нарушения соотношения левой верхней лобной кости к левой ростральной средней лобной доле оказывали меньшее влияние на апостериорную вероятность рецидива после учета этого показателя. Характеристики распределения точек разделения RF для наиболее важных функций представлены в дополнительных результатах.
Мы оценили обобщаемость всех параметризаций модели до лечения UCLA, которые дали BA больше, чем BDR UCLA, пытаясь предсказать рецидив в UNM на основе мер до лечения с использованием моделей, обученных на данных UCLA (см. Дополнительные методы). На рис. 3b показано распределение эффективности межсайтового прогнозирования. Среднее значение БА, полученное путем прогнозирования рецидива при НМ по моделям UCLA, составило 47% (SD = 0,03%, диапазон = 44–53%), меньше, чем 52% BDR UNM, а средние соотношения двух регионов не были постоянно выше или выше. меньше по статусу рецидива на разных сайтах (дополнительный рис. 3).
Использование когорты UNM для обучения нашего классификатора дало BA 60%, что немного выше 52% BDR UNM. Кроме того, самые эффективные RF, полученные путем слияния когорт UCLA и UNM, показали почти случайные уровни и ниже BDR (BA = 53%, BDR = 54%).
Прогнозирование на основе мер после лечения
Прогнозирование рецидива в UCLA с использованием мер после лечения привело к 62% BA, ниже 68% BDR. Напротив, показатели после лечения были лучшими предикторами рецидива при НН, давая BA = 71%, что значительно выше 52% BDR. Здесь соотношение объема правого и левого паллидумов было наиболее отличительной чертой. Групповые средние значения этого признака не различались ( t = −0,21, p = 0,82). Вторым наиболее информативным признаком было соотношение толщины коры левого перикалькарина и правого предклинья, которое имело тенденцию (недостоверно) быть больше среди пациентов без рецидива ( t = -1,94; p = 0,06). Используя подобранную RF для прогнозирования смоделированных пациентов, мы заметили, что прогнозируемый рецидив был самым низким, когда соотношение объемов правого и левого паллидумов составляло ~ 0,9, а отношение левого перикалькарина к правому предклинью составляло ~ 0,7, но неуклонно увеличивалось по мере отклонения этих отношений от этих точек. Рис. 2б).
RF с BA выше UNM BDR, как правило, были плохими при использовании для прогнозирования рецидива в UCLA на основе показателей после лечения, достигающих среднего BA = 54% (SD = 0,06, диапазон = 40–69%), при этом большинство из них находится ниже UCLA BDR 68 % (см. рис. 3b). Прогнозирование рецидива в UCLA с использованием показателей после лечения привело к BA всего на 62%, что ниже BDR.
Классификация с использованием объединенных когорт привела к БА 76% с использованием показателей после лечения. От левой латеральной затылочной доли до левой перикалькариновой извилины ( t = 3,75, p = 0,0005) и левая парацентральная извилина к левой прецентральной извилине ( t = 2,46, p = 2,46, p = 0,019). У пациентов с более высокими коэффициентами прогнозируемая вероятность рецидива была выше (рис. 2c). Интересно, что большинство параметризаций этой модели были значительно выше BDR, что позволяет предположить, что она относительно стабильна при разных параметризациях (рис. 3).
Прогноз на основе показателей изменений
При изучении изменений маркеров структурной визуализации, связанных до и после ЭСТ, оба сайта не показали прогностической ценности выше соответствующих BDR (UCLA = 66% и UNM = 52%). В результате слияния двух сайтов BA составила 59 %, что лишь немного превышает BDR, равный 54 %.
Обсуждение
Насколько нам известно, это первое исследование по прогнозированию рецидива/рецидива депрессии после ЭСТ, результаты которого, как ожидается, будут иметь отношение к прогнозированию других видов лечения антидепрессантами. Мы использовали передовые алгоритмы классификации и новые представления признаков, включая структурную нейровизуализацию, демографические и клинические показатели, для определения биомаркеров долгосрочного клинического результата. Наше исследование выходит за рамки многих исследований, основанных на классификации, путем дальнейшего изучения наших подогнанных моделей, чтобы понять взаимосвязь между характерными особенностями и риском рецидива у пациента. Это важный шаг в применении машинного обучения к данным, имеющим клиническое значение, поскольку алгоритм «черного ящика» дает меньше информации о движущих механизмах. Используя эти инструменты, мы продемонстрировали, что соотношение и асимметрия определенных корковых и подкорковых областей мозга, участвующих в патофизиологии депрессии, представляют собой многообещающие биомаркеры для прогнозирования рецидива симптомов и/или рецидива.
Значимость соотношений внутри- и межполушарных регионов
Примечательно, что, используя полностью основанный на данных подход, мы определили, что внутри- и межполушарные соотношения гомологичных или проксимальных регионов представляют собой биомаркеры рецидива/рецидива симптомов при БДР. Достоверность этих выводов подтверждается наблюдением, что выбранные соотношения, по-видимому, не распределяются случайным образом по всему мозгу, как можно было бы ожидать, если бы мы просто обнаруживали шум. Вместо этого составляющие этих соотношений были либо гомологичными, либо соседними областями.
Значительный объем данных предполагает асимметричное нейронное представление эмоционального контроля и обработки ^31,32 , а результаты структурной и функциональной визуализации обычно сообщают о латерализованных эффектах при БДР ^33,34,35 . Несколько предыдущих исследований связывали полушарную асимметрию с клиническим исходом после лечения антидепрессантами. Например, между респондерами и нереспондерами rTMS были отмечены различные модели асимметричной функциональной связи 9.0099 36 . Показано, что на внутричерепное распределение электрического поля, индуцированного ЭСТ, и, следовательно, на набор наиболее затронутых структур влияет размещение электродов ³⁷ . Поскольку в обоих наших центрах использовалось преимущественно правое одностороннее размещение электродов, региональная асимметрия и/или соотношения, наблюдаемые после лечения, могут повлиять на клинический результат.
Области, влияющие на риск рецидива
Наиболее эффективная модель была получена при объединении когорт. Тем не менее внутрисайтовые модели требуют обсуждения из-за значительных возрастных различий между когортами. Было установлено, что ЭСТ имеет большую клиническую пользу у пожилых людей ³⁸, что позволяет предположить, что возрастные изменения нейронной целостности могут модулировать антидепрессивные механизмы ЭСТ. Таким образом, различные наборы важных характеристик в разных местах могут выявить возрастные предикторы риска рецидива.
В когорте UCLA мы наблюдали, что полушарный баланс толщины поясной извилины и соотношение толщины левой верхней и левой ростральной средней лобной коры в высокой степени предсказывали рецидив после измерений ЭСТ до лечения. Асимметрия поясного перешейка была дополнительно связана с полом (дополнительная рис. 4), что предполагает, что пол является потенциально информативным предиктором рецидива. Известно, что у женщин риск БДР в течение жизни в два раза выше, чем у мужчин ³⁹ . Эта тенденция отражается как в более высокой доле женщин, так и в более высоких показателях рецидивов, наблюдаемых у женщин в обоих наших исследовательских центрах. Структурные и функциональные аномалии поясной извилины часто связаны с депрессией ^40,41 . Примечательно, что предыдущие исследования по оценке визуализирующих маркеров долгосрочных результатов показали связь с объемами поясной извилины до лечения ^12,13 . Эта область является ключевой частью лимбической системы, участвующей в памяти и других сложных когнитивных функциях.0099 42 . Наша модель, основанная на Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, также определила соотношение толщины левой верхней и левой ростральной средней лобной коры как важное значение. Эта особенность может указывать на измененную схему регуляции вознаграждения и настроения, которая включает дорсолатеральные префронтальные узлы. Вовлечение этих регионов согласуется с широко распространенными сообщениями о нарушениях лобно-полосато-лимбической сети при MDD ^43,44,45 .
Постлечебные меры наиболее обоснованного прогнозирования рецидива в UNM. Асимметрия объема паллидума и соотношения толщины коры левого перикалькарина и правого предклинья была критической для прогноза. Перикалькарин и предклинье представляют собой ассоциативные области коры, расположенные в непосредственной близости и реципрокно связанные с ретросплениальной поясной корой, наблюдаемой в когорте UCLA. Примечательно, что предклинье является частью сети режима по умолчанию, постоянно вовлеченной в MDD 9.0099 46 . В выборке, перекрывающейся с этим исследованием, наша группа недавно сообщила о дифференциальных морфологических изменениях, вызванных ЭСТ, в паллидуме между ответившими и не ответившими пациентами с БДР после ЭСТ ⁴⁷ . Текущие результаты показывают, что эти области также имеют отношение к рецидиву. Структурные паллидарные аномалии неоднократно связаны с патологией БДР и снова указывают на нарушения в лобно-стриарно-лимбической цепи, хотя и в разных сетевых узлах ^48,49 . Кроме того, депрессивная симптоматика, включая амотивацию, ангедонию, апатию и размышления, часто связана с аномалиями вентрального стриатума и паллидума 9.0099 50,51,52 , что предполагает потенциальную функциональную корреляцию.
Внутрилабораторные классификаторы были дополнительно протестированы, пытаясь предсказать рецидив на задержанном участке. BA этих классификаторов были ниже BDR независимых сайтов. Это может быть результатом систематических различий между двумя когортами. В основном, пациенты с НН были значительно старше, чем пациенты с UCLA, и только когорта UCLA была сокращена от лекарств во время острой фазы лечения ЭСТ. Возрастная нейродегенерация хорошо известна ^53,54 и взаимодействие с депрессией могут представлять путаницу для классификаторов, обученных на пациентах разного возраста. Кроме того, депрессия с поздним началом может иметь различную этиологию, такую как сосудистое влияние сердечно-сосудистых заболеваний и гипертензии ^55,56, что может предрасполагать пожилых пациентов к депрессивным симптомам. Продолжительность болезни и количество депрессивных эпизодов в течение жизни, вероятно, также выше у пожилых людей, что может влиять на рецидивирование симптомов ⁸ . Учитывая эти систематические различия, будущая работа проверит эти модели на хорошо подобранных независимых когортах.
Самая эффективная модель с точки зрения BA выше ее BDR была получена с использованием информации после обработки из объединенных когорт, в результате чего BA неизменно превышала BDR почти при каждой параметризации модели, тогда как классификаторы для конкретных сайтов непостоянно превосходили BDR. Здесь для прогнозирования рецидива наиболее информативны соотношения двух пар ипсилатеральных и соседних областей коры левого полушария: отношение толщины парацентральной коры к прецентральной и отношение толщины латеральной затылочной коры к толщине перикалькарной. Парацентральная толщина была связана с импульсивностью при БДР 9.0099 57 и эмоциональное восприятие и интерпретация ⁵⁸ В недавнем обзоре 10 исследований, в которых участвовали 329 пациентов с первым эпизодом и 340 здоровых лиц из контрольной группы, также сообщалось о последовательном увеличении объема левой парацентральной доли ⁴³ . В нескольких исследованиях также сообщалось об изменении схем двигателя по сравнению с MDD ⁵⁹ . Исследования с использованием транскраниальной магнитной стимуляции ⁶⁰ и ЭСТ ⁶¹ особенно показали значительные изменения левосторонней двигательной возбудимости коры головного мозга, что указывает на механизм ответа на лечение, который также может влиять на рецидив.
Вторым высокопрогнозирующим признаком в объединенном классификаторе было отношение толщины левой латеральной затылочной кости к левой перикалькарной толщине коры. Микроструктура белого вещества, связность в состоянии покоя и объемные аномалии при БДР были отмечены в этих областях ^62,63,64,65 . В исследовании 65 пациентов с рецидивирующим БДР и 65 человек из контрольной группы Na et al. выявили значительно более тонкие боковые затылочные доли у пациентов с БДР по сравнению с контрольной группой ⁶⁶ . Перикалькарин, возможно, менее изучен или вовлечен в БДР. Тем не менее, предыдущие исследования показали изменения в гамма-аминомасляной кислоте в этой области в связи с различными видами лечения антидепрессантами, включая ЭСТ 9. 0099 67,68,69 .
В контексте предыдущих отчетов, составляющие региональных отношений, информирующих наши классификаторы, имеют правдоподобное биологическое обоснование. Депрессия считается нарушением мозговой сети ⁴⁰ , таким образом, структурные аномалии ожидаются и регистрируются в пространственно диффузных областях. Таким образом, подход, основанный на данных, фиксирующий отношения относительной толщины/объема пространственно различных областей, является ценным. Как нарушение мозговой сети, вызванная ЭСТ нейронная пластичность этих пространственно диффузных областей является вероятным механизмом, с помощью которого ЭСТ может опосредовать рецидив. Совокупность доклинических данных и данных нейровизуализации предполагает, что изменения в нейронной пластичности могут способствовать антидепрессивному эффекту ЭСТ 9.0099 70,71 . Повторение симптомов также может быть связано с нейропластическими процессами, которые различаются в разных областях мозга и могут возвращаться к гомеостазу до или после ЭСТ, чтобы предсказать рецидив в будущем. Хотя эта интерпретация остается спекулятивной, наши результаты подтверждают, что структурные изменения в определенных функциях мозга до и после лечения влияют на будущие рецидивы.
Следует отметить, что измерения после лечения давали более точные прогнозы как для НМ, так и для объединенных когорт, чем измерения до лечения или изменения. Одной из вероятных причин этого является то, что изменения морфометрии головного мозга, вызванные ЭСТ, тесно связаны с рецидивом, и эта информация недоступна до лечения. Однако можно было бы ожидать, что показатели изменений будут более информативными, чем любой момент времени в отдельности. Но, со статистической точки зрения, показатели изменения включают шум в обе временные точки, который не компенсируется пропорционально различными сигналами от измерений до и после лечения.
Ограничения
Хотя это первое исследование, в котором предпринята попытка предсказания рецидива депрессии после ЭСТ, существуют важные ограничения. Было возможно определить предикторы рецидива только у пациентов, изначально демонстрирующих ответ на лечение, когда когорты UCLA и UNM состояли из 17 и 25 ответивших на ЭСТ соответственно. Поскольку модели, использующие комбинированные когорты, постоянно превосходили BDR, а модели из отдельных сайтов — нет, модели внутри сайтов, вероятно, были недостаточно мощными. Чтобы максимизировать количество участников, используемых для обучения наших классификаторов, мы использовали перекрестную проверку с исключением одного. Связанное с этим ограничение заключается в том, что, поскольку наиболее эффективная модель была построена с использованием объединенных когорт, мы не можем оценить ее обобщаемость.
Кроме того, несколько пациентов перешли с установки электродов RUL на BL во время индекса ECT. Поскольку расположение BL связано с более высокой частотой ремиссии / ответа, оно также, возможно, связано с разной частотой рецидивов по сравнению с RUL. Однако было переведено лишь меньшинство пациентов: четыре в UNM (у трех из них случился рецидив) и один в UCLA (без рецидива). Небольшое количество перешедших пациентов исключает статистическую связь между рецидивом и переходным статусом.
Различия в статусе лекарств в зависимости от места заслуживают внимания. Когорта UCLA была постепенно уменьшена до приема психотропных препаратов, в отличие от пациентов с UNM. В нескольких исследованиях было отмечено, что ЭСТ увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера ^72,73, способствуя взаимодействию между ЭСТ и лекарствами. Такое взаимодействие может увеличить клинические результаты между центрами.
Использование m-/c-ECT также потенциально имеет смысл. Хотя мы не наблюдали связи между статусом m-/c-ECT и частотой рецидивов ни в одном из центров, мы не включали статус m-/c-ECT в качестве предиктора из-за его кажущегося отсутствия влияния и потому, что это неизвестный фактор в каждый момент времени. точка на практике.
Хотя плохая обобщаемость классификаторов, обученных в пределах учреждения, возможно, связана с переобучением и/или небольшими размерами выборки, биологические различия между пожилыми и не пожилыми пациентами могут иметь значение. Поскольку самые эффективные модели были получены путем объединения когорт, мы ожидаем улучшения обобщаемости с большими выборками. Кроме того, мы признаем, что наше определение рецидива как исходно реагирующего пациента (т. е. снижение HAM-D на ≥ 50%) и последующий возврат к HAM-D ≥ 17 является одним из нескольких возможных определений, чтобы избежать потенциального увеличения при ошибках 1-го типа мы не пытались классифицировать рецидив в соответствии с другими определениями.
Еще одной критикой является использование поиска по сетке в большом пространстве параметров, благодаря которому можно ожидать выявления моделей, превышающих BDR, просто случайно. Однако вместо того, чтобы рассматривать каждую параметризацию модели как отдельную модель, идентификацию набора параметров, максимизирующих производительность модели, можно просто рассматривать как оптимизацию одной модели. Если, однако, каждую перепараметризацию модели рассматривать как независимую модель, долю параметризаций, дающих производительность выше случайной, можно оценить статистически. Эта последняя точка зрения рассматривается в разделе «Дополнительные результаты».
Выводы
Несмотря на то, что предстоит еще много работы по разработке моделей с межсайтовой прогностической ценностью, наши текущие результаты являются новыми и добавляют новые важные выводы. Для каждого сайта мы определили модели, которые работали намного выше соответствующих BDR. В настоящее время показатели после лечения кажутся наиболее предсказуемыми. Модели, основанные на предлечебных мерах, могут быть полезны для принятия клинических решений относительно подверженности пациента нежелательным побочным эффектам ЭСТ, если польза непродолжительна. Тем не менее, модели после лечения, которые дали BA между 71 и 78%, могут способствовать более целенаправленному мониторингу пациентов с повышенным риском рецидива, что позволяет более своевременно применять стратегии профилактики.
Ссылки
Кесслер, Р. К. и Бромет, Э. Дж. Эпидемиология депрессии в разных культурах. год. Преп. Общественное здравоохранение 34 , 119–138 (2013).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Trivedi, M.H. et al. Оценка исходов циталопрама при депрессии с использованием лечения на основе измерений в STAR*D: значение для клинической практики. утра. Дж. Психиатрия 163 , 28–40 (2006).
Артикул пабмед Google Scholar
McGrath, P.J. et al. Транилципромин в сравнении с венлафаксином плюс миртазапин после трех неудачных испытаний антидепрессантов для лечения депрессии: отчет STAR*D. утра. Дж. Психиатрия 163 , 1531–1541 (2006).
Артикул пабмед Google Scholar
«>
Eaton, W.W. et al. Популяционное исследование первого начала и хронизации большого депрессивного расстройства. Арх. Общая психиатрия 65 , 513–520 (2008).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Фава, М. и др. Сравнение миртазапина и нортриптилина после двух последовательных неудачных курсов лечения амбулаторных пациентов с депрессией: отчет STAR*D. утра. Дж. Психиатрия 163 , 1161–1172 (2006).
Артикул пабмед Google Scholar
Греден, Дж. Ф. Бремя болезни при резистентной к лечению депрессии. Дж. Клин. Психиатрия 62 , 26–31 (2001).
ПабМед Google Scholar
Nemeroff, C.B. Распространенность и лечение резистентной депрессии. Дж. Клин. Психиатрия 68 , 17–25 (2007).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Burcusa, S.L. & Iacono, W.G. Риск рецидива депрессии. клин. Психол. Ред. 27 , 959–985 (2007).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Трантер Р., О’Донован К., Чандарана П. и Кеннеди С. Распространенность и исход частичной ремиссии депрессии. J. Психиатрия Neurosci 27 , 241–247 (2002).
ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar
Греден Дж. Ф., Риба М. Б., Макиннис М. Г. Резистентная к лечению депрессия: план эффективного лечения. 1-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американский психиатрический паб; 2011. xxv, 338 стр.
Frodl, T. et al. Влияние объемов гиппокампа и миндалины на клинические исходы при большой депрессии: 3-летнее проспективное исследование магнитно-резонансной томографии. J. Психиатрия Neurosci. 33 , 423–430 (2008).
ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar
Frodl, T. S. et al. Связанные с депрессией изменения морфологии мозга в течение 3 лет: последствия стресса? Арх. Общая психиатрия 65 , 1156–1165 (2008).
Артикул пабмед Google Scholar
Серра-Бласко М., и др. . Естественный курс большого депрессивного расстройства, предсказанный клиническими и структурными данными нейровизуализации: 5-летнее наблюдение. Депрессия. Тревога 13 , 1055–1064 (2016).
Schmaal, L. et al. Прогнозирование естественного течения большого депрессивного расстройства с использованием клинической и мультимодальной информации нейровизуализации: многомерное исследование распознавания образов. биол. Психиатрия 78 , 278–286 (2015).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Фарб, Н. А., Андерсон, А. К., Блох, Р. Т. и Сегал, З. В. Связанные с настроением ответы в медиальной префронтальной коре предсказывают рецидив у пациентов с рецидивирующей униполярной депрессией. биол. Психиатрия 70 , 366–372 (2011).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Husain, M. M. et al. Скорость ответа и ремиссии при большом депрессивном расстройстве с острой электросудорожной терапией (ЭСТ): отчет Консорциума по исследованиям в области ЭСТ (CORE). Дж. Клин. Психиатрия 65 , 485–491 (2004).
Артикул пабмед Google Scholar
Jelovac, A., Kolshus, E. & McLoughlin, D.M. Рецидив после успешной электрошоковой терапии большой депрессии: метаанализ. Нейропсихофармакология: оф. Издание Am Coll Neuropsychopharmacol 38 , 2467–2474 (2013).
Артикул КАС Google Scholar
Гамильтон, М. Шкала оценки депрессии. Дж. Нейрол. Нейрохирург. Психиатрия 23 , 56–62 (1960).
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
«>
Nierenberg, A. A. & DeCecco, L. M. Определения ответа на лечение антидепрессантами, ремиссии, отсутствия ответа, частичного ответа и других соответствующих исходов: фокус на резистентную к лечению депрессию. Дж. Клин. Психиатрия 62 , 5–9 (2001).
КАС пабмед Google Scholar
Циммерман, М., Мартинес, Дж. Х., Янг, Д., Челмински, И. и Далримпл, К. Классификация тяжести депрессии по шкале Гамильтона. Дж. Аффект. Беспорядок. 150 , 384–388 (2013).
Артикул пабмед Google Scholar
Tisdall, M.D. et al. Объемные навигаторы для проспективной коррекции движений и селективного повторного сбора данных в нейроанатомической МРТ. Магн. Резон. Мед.: Выкл. Дж. Соц. Магн. Резон. Мед./ Соц. Магн. Резон. Мед. 68 , 389–399 (2012).
Артикул Google Scholar
Дейл, А. М., Фишль, Б. и Серено, М. И. Анализ поверхности коры головного мозга. I. Сегментация и реконструкция поверхности. НейроИзображение 9 , 179–194 (1999).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Десикан, Р. С. и др. Автоматизированная система маркировки для разделения коры головного мозга человека на МРТ-сканах на интересующие области на основе извилин. НейроИзображение 31 , 968–980 (2006).
Артикул пабмед Google Scholar
Брейман Л. Случайные леса. Маха. Учиться. 45 , 5–32 (2001).
Артикул Google Scholar
«>
Каруана Р., Карампациакис Н., Есеналина А., ред. Эмпирическая оценка контролируемого обучения в высоких измерениях. в Материалы 25-й международной конференции по машинному обучению (ACM, 2008).
Чжоу, X. и Так, Д. П. MSVM-RFE: расширения SVM-RFE для многоклассовой селекции генов по данным ДНК-микрочипа. Биоинформатика 23 , 1106–1114 (2007).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Кун, М. Построение прогностических моделей в R с использованием пакета Caret 28, 26 (2008).
R Основная команда. R: Язык и среда для статистических вычислений. R Foundation for Statistical Computing Vienna: Austria, 2014.
Бродерсен К. Х., Онг К. С., Стефан К. Э., Бухманн Дж. М. Сбалансированная точность и ее апостериорное распределение. в Труды ICPR ‘10 Труды 20-й Международной конференции по распознаванию образов 2010 г. . 3121–4.
Надим М. С. А., Цукер Дж.-Д., Ханчар Б., редакторы. Кривые точности-отбраковки (ARC) для сравнения методов классификации с опцией отбраковки. в Трудах исследований машинного обучения; 2010.
Альфано, К. М. и Чимино, К. Р. Изменение ожидаемой полушарной асимметрии: эффекты валентности и возбуждения в нейропсихологических моделях эмоций. Познание мозга. 66 , 213–220 (2008).
Артикул пабмед Google Scholar
Мнемне, М. и др. Эмоциональная валентность и возбуждение влияют на память и полушарные асимметрии. Познание мозга. 74 , 10–17 (2010).
Артикул пабмед Google Scholar
Herrington, J.D. et al. Локализация асимметричной функции мозга при эмоциях и депрессии. Психофизиология 47 , 442–454 (2010).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Koolschijn, P.C., van Haren, N.E., Lensvelt-Mulders, GJ, Hulshoff Pol, H.E. & Kahn, R.S. Аномалии объема мозга при большом депрессивном расстройстве: метаанализ исследований магнитно-резонансной томографии. Гул. Мозг. Карта 30 , 3719–3735 (2009).
Артикул пабмед Google Scholar
Миллер, С. Х., Гамильтон, Дж. П., Сакше, М. Д. и Готлиб, И. Х. Метаанализ функциональной нейровизуализации большого депрессивного расстройства у молодежи. JAMA Психиатрия 72 , 1045–1053 (2015).
Артикул пабмед Google Scholar
«>
Downar, J. et al. Ангедония и связность цепи вознаграждения отличают неответчиков от ответчиков на дорсомедиальную префронтальную повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию при большой депрессии. биол. Психиатрия 76 , 176–185 (2014).
Артикул пабмед Google Scholar
Lee, W.H. et al. Региональное электрическое поле, вызванное электросудорожной терапией, в реалистичной конечно-элементной модели головы: влияние анизотропной проводимости белого вещества. НейроИзображение 59 , 2110–2123 (2012).
Артикул пабмед Google Scholar
O’Connor, M.K. et al. Влияние возраста на реакцию большой депрессии на электросудорожную терапию: C.O.R.E. отчет. утра. Дж. Гериатр. Психиатрия. 9 , 382–390 (2001).
Артикул пабмед Google Scholar
Ван де Вельде, С., Браке, П. и Левек, К. Гендерные различия в депрессии в 23 европейских странах. Межнациональные различия в гендерном разрыве в депрессии. Соц. науч. Мед. 71 , 305–313 (2010).
Артикул пабмед Google Scholar
Древец, В. К., Прайс, Дж. Л. и Фьюри, М. Л. Структурные и функциональные нарушения мозга при расстройствах настроения: последствия для нейросхемных моделей депрессии. Мозг. Структура Функц. 213 , 93–118 (2008).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Ван, Т. и др. Дезорганизованная ковариационная сеть толщины коры при большом депрессивном расстройстве, связанная с аберрантными узлами в крупномасштабных сетях. Научный представитель 6 , 27964 (2016).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Ванн, С. Д., Агглтон, Дж. П. и Магуайр, Э. А. Что делает ретросплениальная кора? Нац. Преподобный Нейроски. 10 , 792–802 (2009).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Пэн, В., Чен, З., Инь, Л., Цзя, З. и Гонг, К. Существенные структурные изменения головного мозга при большом депрессивном расстройстве: воксельный метаанализ первого эпизода, медикаментозное лечение. наивные пациенты. Дж. Аффект. Беспорядок. 199 , 114–123 (2016).
Артикул пабмед Google Scholar
Ду, М. и др. Изменения объема серого вещества головного мозга при депрессии позднего возраста. J. Психиатрия Neurosci. 39 , 397–406 (2014).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Секстон, К. Э., Маккей, К. Э. и Эбмайер, К. П. Систематический обзор и метаанализ исследований магнитно-резонансной томографии при депрессии в пожилом возрасте. утра. Дж. Гериатр. Психиатрия 21 , 184–195 (2013).
Артикул пабмед Google Scholar
Чжан, К. и др. Молекулярная, функциональная и структурная визуализация большого депрессивного расстройства. Неврологи. Бык. 32 , 273–285 (2016).
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Уэйд Б.С. и др. Влияние электросудорожной терапии на морфометрию полосатого тела при большом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология: оф. Опубл. Являюсь. Сб. Нейропсихофармакол. 41 , 2481–2491 (2016).
Артикул Google Scholar
Schmaal, L. et al. Подкорковые изменения мозга при большом депрессивном расстройстве: результаты рабочей группы ENIGMA по большому депрессивному расстройству. Мол. Психиатрия. 21 , 806–812 (2016).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Лоренцетти, В., Аллен, Н.Б., Форнито, А. и Юсель, М. Структурные аномалии головного мозга при большом депрессивном расстройстве: выборочный обзор недавних исследований МРТ. Дж. Аффект. Беспорядок. 117 , 1–17 (2009).
Артикул пабмед Google Scholar
«>
Диснер, С. Г., Биверс, К. Г., Хей, Э. А. и Бек, А. Т. Нейронные механизмы когнитивной модели депрессии. Нац. Преподобный Нейроски. 12 , 467–477 (2011).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Охснер, К. Н., Сильверс, Дж. А. и Буле, Дж. Т. Исследования регуляции эмоций с помощью функциональной визуализации: синтетический обзор и развивающаяся модель когнитивного контроля над эмоциями. Энн. Н. Я. акад. науч. 1251 , E1–E24 (2012 г.).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Кун, С., Вандерхасселт, М.А., Де Рэдт, Р. и Галлинат, Дж. Нейронная основа нежелательных мыслей в состоянии покоя. Соц. Познан. Оказывать воздействие. Неврологи. 9 , 1320–1324 (2014).
Артикул пабмед Google Scholar
Sowell, E. R. et al. Картирование корковых изменений на протяжении всей жизни человека. Нац. Неврологи. 6 , 309–315 (2003).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Wong, D. F. et al. Влияние возраста на дофаминовые и серотониновые рецепторы, измеренное с помощью позитронной томографии в мозгу живого человека. Наука 226 , 1393–1396 (1984).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Sexton, C. E. et al. Магнитно-резонансная томография при депрессии позднего возраста: гипотезы сосудистого и глюкокортикоидного каскадов. руб. J. Психиатрия: J. Mental Sci. 201 , 46–51 (2012).
Артикул Google Scholar
Taylor, W.D., Aizenstein, HJ & Alexopoulos, G.S. Гипотеза сосудистой депрессии: механизмы, связывающие сосудистые заболевания с депрессией. Мол. Психиатрия. 18 , 963–974 (2013).
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Фрадкин Ю., Хадка С., Бессет К. Л., Стивенс М. С. Взаимосвязь импульсивности и толщины коры у депрессивных и не депрессивных подростков. Мозг. Визуализация Behav 11 , 1515–1525 (2016).
Радуа, Дж. и др. Нервная реакция на определенные компоненты испуганных лиц у здоровых взрослых и больных шизофренией. НейроИзображение 49 , 939–946 (2010).
Артикул пабмед Google Scholar
«>
Oathes, D. J. & Ray, W. J. Депрессивное настроение, сила указательного пальца и стимуляция моторной коры: исследование транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). биол. Психол. 72 , 271–277 (2006).
Артикул пабмед Google Scholar
Маеда, Ф., Кинан, Дж. П. и Паскуаль-Леоне, А. Межполушарная асимметрия двигательной возбудимости коры при большой депрессии, измеренная с помощью транскраниальной магнитной стимуляции. бр. J. Психиатрия: J. Mental Sci. 177 , 169–173 (2000).
Артикул КАС Google Scholar
Чистяков А.В. Влияние электросудорожной терапии на корковую возбудимость у пациентов с большой депрессией: исследование транскраниальной магнитной стимуляции. клин. Нейрофизиол. 116 , 386–392 (2005).
Артикул пабмед Google Scholar
Бхагвагар З. и др. Снижение концентрации гамма-аминомасляной кислоты в затылочной коре у пациентов с униполярной депрессией и биполярным расстройством, выздоровевших без лекарств. биол. Психиатрия 61 , 806–812 (2007).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Грив, С. М., Коргаонкар, М. С., Кослоу, С. Х., Гордон, Э. и Уильямс, Л. М. Распространенное уменьшение объема серого вещества при депрессии. НейроИмидж Клин. 3 , 332–339 (2013).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Ляо Ю. и др. Является ли депрессия синдромом отключения? Метаанализ исследований диффузионно-тензорной визуализации у пациентов с БДР. J Психиатрия Neurosci. 38 , 49–56 (2013).
Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Meng, C. et al. Аберрантная топология связности полосатого тела связана с количеством эпизодов депрессии. Мозг 137 , 598–609 (2014).
Артикул пабмед Google Scholar
Na, K. S. et al. Метилирование промотора нейротрофического фактора головного мозга и толщина коры при рецидивирующем большом депрессивном расстройстве. науч. Респ. 6 , 21089 (2016).
Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar
Санакора Г. и др. Концентрации гамма-аминомасляной кислоты в коре головного мозга у пациентов с депрессией, получающих когнитивно-поведенческую терапию. биол. Психиатрия 59 , 284–286 (2006).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Sanacora, G. et al. Повышение концентрации ГАМК в коре головного мозга у пациентов с депрессией, получающих ЭСТ. утра. Дж. Психиатрия 160 , 577–579 (2003).
Артикул пабмед Google Scholar
Санакора, Г., Мейсон, Г. Ф., Ротман, Д. Л. и Кристал, Дж. Х. Повышение концентрации ГАМК в затылочной коре у пациентов с депрессией после терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. утра. Дж. Психиатрия 159 , 663–665 (2002).
Артикул пабмед Google Scholar
Bouckaert, F. et al. ЭСТ: его влияние на мозг: обзор структурной пластичности мозга, вызванной электрошоковой терапией. Дж. ЭСТ 30 , 143–151 (2014).
Артикул пабмед Google Scholar
Джоши, С. Х. и др. Структурная пластичность гиппокампа и миндалины, индуцированная электросудорожной терапией при большой депрессии. биол. Психиатрия 79 , 282–292 (2016).
Артикул пабмед Google Scholar
Скотт А. И. Изменяет ли ЭСТ структуру мозга? утра. Дж. Психиатрия 152 , 1403 (1995).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Болвиг, Т. Г., Герц, М. М., Полсон, О. Б., Спотофт, Х. и Рафаэльсен, О. Дж. Проницаемость гематоэнцефалического барьера во время электрических судорог у человека. евро. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 7 , 87–93 (1977).
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Скачать ссылки
Благодарности
Эта работа частично поддерживается Национальным институтом психического здоровья (MH092301, Mh210008 и Mh202743 для исследователей UCLA) и Национальной программой высоких технологий (863, № 2015AA020513 для SJ).
Информация об авторе
Авторы и организации
Отделение неврологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Центр картирования мозга Ахмансона-Лавлейса, Лос-Анджелес, США
Benjamin S. C. Wade, Amber M. Leaver, Roger P. Woods, Joshitanu и Кэтрин Л. Нарр
Департамент психиатрии и биоповеденческих наук, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, США
Бенджамин С. К. Уэйд, Рэндалл Т. Эспиноза и Кэтрин Л. Нарр
Сеть исследований разума и Лавлейс Институт биомедицинских и экологических исследований, Альбуке Нью-Мексико, США
Jing Sui
Центр Brainnetome и Национальная лаборатория распознавания образов, Институт автоматизации Китайской академии наук, Пекин, Китай
Jing Sui
Китайская академия наук Центр передового опыта в области изучения мозга, Институт автоматизации, Пекин, Китай
Jing Sui
Департамент психиатрии и биоповеденческих наук, Институт Семела, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, США
Gerhard Hellemann
Кафедра психиатрии, Университет Нью-Мексико, Альбукерке, США
Christopher C. Abbott
Авторы
Benjamin S.C. Wade
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Jing Sui
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Gerhard Hellemann
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Эмбер М. Ливер
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Randall T. Espinoza
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Roger P. Woods
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Кристофер К. Эбботт
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Shantanu H. Joshi
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Katherine L. Narr
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Автор, ответственный за переписку
Связь с Кэтрин Л. Нарр.
Заявление об этике
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Дополнительная информация
Примечание издателя: Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности.
Электронный дополнительный материал
Дополнительные методы и результаты
Дополнительный рисунок 1
Дополнительный Рисунок 2
Дополнительный рисунок 3
Дополнительные рисунок 4
и режиссии
9 Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.