Формы ятрогении: виды, причины и профилактика ятрогении
классификация, категории, рубрификация – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
УДК 616-02:614.253.81]-091 Ю.В. Каминский, В.С. Тимошенко
ЯТРОГЕНИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, КАТЕГОРИИ, РУБРИФИКАЦИЯ
Владивостокский государственный медицинский университет,
Приморский институт региональной патологии (г. Владивосток)
Ключевые слова: ятрогения, диагноз, систематизация, роль в танатогенезе.
На современном этапе, когда агрессивность терапии часто превосходит тяжесть течения болезни, проблема ятрогений вышла на новый виток развития. Согласно Международной классификации болезней, любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия, является ятрогенией [8].
С целью унификации учета, сопоставлений и задач статистического анализа предложено классифицировать ятрогении по причинному признаку: медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, трансфузионно-инфузионные, септические, профилактические, информационные и др. [10]. Предлагается включать в число ятрогений и некоторые случаи расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, а также случаи поздней диагностики, если они повлияли на исход заболевания [6].
Значительную долю ятрогенной патологии составляют побочные эффекты лекарственной терапии, которые регистрируются у 10—20% госпитальных больных. По определению Всемирной организации здравоохранения к побочным эффектам здесь относится «любая реакция на лекарства, вредная и нежелательная для организма, которая возникает при его использовании для лечения, диагностики и профилактики заболевания». По патогенезу побочные действия лекарственных препаратов разделяют на следующие группы:
1.
Сопутствующие нежелательные фармакологические действия;
2. Токсические действия;
3. Аллергические реакции;
4. Лекарственная зависимость.
Лекарственные средства могут индуцировать резистентность к проводимой терапии, способствовать возникновению суперинфекции, а также провоцировать возникновение нового заболевания. Накоплены данные, свидетельствующие о высокой гепато- и не-фротоксичности многих препаратов, известна эн-цефало- и нейротоксичность ряда лекарственных средств [7]. В последние годы установлена остео- и миелотоксичность некоторых антибиотиков и психотропных препаратов, применение которых сопро-
вождается развитием агранулоцитоза и апластиче-ской анемии [12].
Особое положение ятрогения приобретает как факт нанесения вреда больному с точки зрения возможного судебного иска к медицинским учреждениям.
Сегодня в условиях действия закона «О защите прав потребителей» и развития медицинского страхования медицинские ошибки и ятрогении требуют более тщательной верификации. В связи с этим важно уметь определять квалификационный и категорийный статус ятрогенных процессов, а также устанавливать их количественные и качественные характеристики, что требует четкой систематизации ятрогений не только по категориям и причинам, но и по особенностям развития. В связи с этим необходимо точно определить место данной патологии в диагнозе, но и обеспечить ее кодирование для статистического анализа.
Существующие методические установки [1, 13, 14] рекомендуют выставлять ятрогению в качестве основного заболевания при наличии дефектов в проведении медицинских манипуляций, а также при оказании медицинской помощи по поводу ошибочного диагноза или при косметических операциях. Ятрогенные процессы классифицируются как осложнения основного заболевания, если лечебные мероприятия признаются правильными и обоснованными.
В то же время ряд ятрогений всегда выносится в диагнозе в рубрику основного заболевания: смертельные осложнения диагностических мероприятий и вакцинации, дисбактериоз и суперинфекция, анафилактический шок и другие аллергические реакции, послужившие причиной смерти, смерть от наркоза и т.д.
Эти позиции и их оценка доступно разъяснены в методическом пособии В.В. Некачалова [10] в виде деления ятрогений на категории.
Ятрогении I категории — патологические процессы и реакции, патогенетически не связанные с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в танатогенезе.
Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, выполненными правильно и по обоснованным показаниям. Ятрогении этой категории не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием пациента.
Ятрогении III категории — патологические процессы, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной смерти. Они оцениваются в диагнозе как первоначальная причина смерти (основное заболевание).
С точки зрения медико-страховой оценки предлагается все ятрогенные ситуации классифицировать
по трем вариантам: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка. Последнюю, в свою очередь, предлагается рассматривать как заблуждение, упущение, небрежность. При этом нельзя отождествлять понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», поскольку первая часто является запрограммированным элементом медицинского вмешательства. Однако, когда причиной ятрогении являются неосторожные или неправильные действия медицинского персонала, она трактуется как медицинская ошибка [2, 3].
Согласно данным зарубежной литературы, на долю ятрогений приходится до 10% госпитальной летальности, а их общая частота достигает 20%.
Следует заметить, что значительное количество ятрогенных процессов находится за пределами диагностических возможностей патолого-анатомиче-ской службы. К таковым можно отнести нарушения осмолярности крови медикаментозного генеза, ятрогенные микроэлементозы и др.
Нами при аутопсиях, проводимых во взрослом отделе Приморского института региональной патологии, учитывались только ятрогении, имевшие значение в танатогенезе и не вызывающие сомнений в их патогенетической значимости (II и III категории) [5]. Сюда относились заражение анаэробной инфекцией в хирургическом отделении, перевязка яичниковой артерии при удалении маточной трубы с последующей самоампутацией яичника, сквозной прокол обеих стенок желудка при установке дренажа в забрюшинное пространство, инфицирование спинно-мозгового канала при перидуральной анестезии, смертельная гипергидратация (синдром массивных трансфузий) во время операции кесарева сечения, анафилактический шок на такие «инерт-
ные» препараты, как аминокапроновая и глютаминовая кислоты и др.
За 2001—2005 гг. встречаемость ятрогений в валовом секционном материале Приморского института региональной патологии превысила и средние цифры по России, и показатели патолого-анатомической службы г. Москвы. Так, по результатам 1964 аутопсий ятрогении были зарегистрированы в б7 случаях (3,4%). При этом в 0,9% наблюдений данная патология рассматривалась в качестве основной причины смерти. В целом же по Приморскому краю (включая и Владивосток) частота ятрогений в валовом секционном материале составила 0,3%. Такой диссонанс, по-видимому, в значительной мере обусловлен недостаточным вниманием патологоанатомов к проблеме осложнений медицинских вмешательств и их роли в танатогенезе. Вероятно, для получения достоверной информации Федеральному организационно-методическому центру патолого-анатомических исследований следует подготовить информационное письмо об упорядочении учета ятрогений при аутопсийных исследованиях. Естественно, что медико-экспертная оценка данной патологии невозможна без унифицированных и объективных критериев анализа и общности понимания терминов.
С нашей точки зрения, с целью систематизации и правильной оценки ятрогений по категориям и их медико-страховой квалификации необходима комплексная характеристика по нескольким позициям.
По механизму действия можно выделить прямые (медицинская травма), опосредованные (лекарственная болезнь) и комбинированные ятрогении. По времени реализации ятрогении можно разделить на одномоментные, пролонгированные (реализовавшиеся в течение двух месяцев) и отдаленные (реализовавшиеся после двух месяцев от момента вмешательства). По патогенезу следует выделить реализовавшиеся, усугубляющие (течение другой болезни) и инертные (не сыгравшие существенной роли в тана-тогенезе) ятрогении. Указанные классификационные категории можно проиллюстрировать следующими примерами.
1. Удаление фрагмента тонкой кишки с целью похудения у женщины 40 лет. Смерть через 5 лет от алиментарной кахексии.
(Прямая отдаленная реализовавшаяся ятрогения, медицинская ошибка, III категория.)
2. Выраженная лейкопения с агранулоцитозом у мужчины 58 лет, длительное время принимавшего психотропные препараты. Смерть от гнойного парапроктита, осложнившегося сепсисом. (Опосредованная отдаленная усугубляющая ятрогения, реализованный риск, II категория.)
3. Неконтролируемый прием фуросемида с целью снижения веса женщиной 26 лет с развитием тетрапареза и гипокалиемического паралича сердца. (Прямая одномоментная реализовавшаяся ятроге-ния, самолечение, III категория.)
4. Нагноившийся пролежень легкого в области стояния плеврального дренажа и сепсис на фоне иммунодефицита, индуцированного химиотерапией по поводу ошибочно диагностированного рака легкого у женщины 47 лет. (Комбинированная — прямая и опосредованная — пролонгированная реализовавшаяся ятрогения, медицинская ошибка, III категория.
)
Рубрификация собственного материала про профилю ятрогений выглядела следующим образом. Наиболее часто (38%) регистрировались хирургические ятрогении (половина из них — осложнения канюлирования сосудов, которые, по нашему мнению, целесообразно выделить в отдельную группу). Второе место заняли медикаментозные ятрогении — 23,8%. Среди последних — системный кандидоз после длительного лечения антибиотиками и гормонами, геморрагический синдром после введения гепарина, сосудистый коллапс в результате неадекватной терапии гипертонического криза, эрозивно-язвенный гастрит с кровотечением на фоне самолечения салицилатами. На третьем месте — 12% — оказались инструментально-диагностические ятрогенные осложнения. Здесь можно, например, упомянуть прокол сердца при диагностической пункции грудины. Инфекционно-септические процессы (постинъ-екционные флегмоны и сепсисы) составили 10,4% ятрогений.
Ятрогенные осложнения, связанные с техническими средствами, составили 4,4% случаев.
К последним относились фибринозно-гнойный трахеит после интубации, грибковое обсеменение легких во время искусственной вентиляции, гнойный менингит после перидуральной анестезии. Следует упомянуть и «ятрогении нелечения» при расхождениях диагнозов по III категории (недиагностированные и нелеченные туберкулез, перитонит и пр.).
Некоторые ятрогении трудно отнести к какой-нибудь определенной группе — например, клостри-диальный цистит после установки катетера, грибковое обсеменение брюшины через дренажную трубку, остановка сердца во время задней тампонады при носовом кровотечении.
К первой категории по классификации В.В. Не-качалова отнесены 19% ятрогений, ко второй категории — 60% и к третьей — 21%. Анализ собственного материала в динамике показал рост числа прежде всего лекарственных ятрогений, что соответствует и данным клинических наблюдений [7, 12]. Тревогу вызывают факты увеличения числа осложнений, обусловленных повторным использованием разового инструментария, нарушением правил асептики.
Чаще регистрируются случаи внутрибольничного инфицирования через аппараты искусственной вентиляции легких, катетеры и дренажи. И вряд ли возможно объяснить подобные ситуации финансовыми трудностями и нехваткой оборудования. Следует помнить и о возможной юридической ответственности за нанесенный вред здоровью, и о том, что
при всех трудностях фундаментальный постулат «не навреди!» должен оставаться аксиомой для любого врача и в XXI веке.
Литература
1. Автандилов Г.Г. // Архив патологии. — 1998. — № 1. — С. 56-59.
2. Беликов Е.С. // Архив патологии. — 1998. — № 4. — С. 50-51.
3. Горобий В.Д. // Архив патологии. — 2006. — № 1. — С. 52—54.
4. Зайратьянц О.В., Полянко Н.И.
// Тр. II съезда Российского об-ва патологоанатомов. — М., 2006. — Т. 2. — С. 253—256.
5. Каминский Ю.В. Патолого-анатомическая служба в азиатско-тихоокеанском регионе. — Владивосток : Медицина ДВ, 2004.
6. Каминский Ю.В, Непрокина И.В. // Тихоокеанский мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 18—21.
7. Лозинский Е.Ю., Шмыкова И.И., Лозинская Е.В., Елисеева Е.В. // Тихоокеанский мед. журн. — 2005. — № 2. — С. 5—10.
8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : десятый пересмотр. — Женева, 1995.
9. Мишнев О.Д., Трусов О.А., Кравченко Э.В., Щеголев А.И. // Тр. II съезда Российского об-ва патологоанатомов. — М., 2006. — Т. 2. — С. 281—284.
10.
Некачалов В.В. Ятрогении. — СПб., 1998.
11. Непрокина И.В. // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания : тез. докл. — СПб., 2000. — С. 102.
12. Постников С. //Мед. газета. — 2006. — № 88.
13. Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения (секционный раздел работы) : методические рекомендации. — М., 1987.
14. Смольянников А.В., Хмельницкий О.К., Петлен-ко В.П. Теоретические основы морфологического диагноза. — СПб. : МАПО, 1995.
15. Тимошенко В.С. // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. — СПб.,
2000. — С. 104—105.
Поступила в редакцию 28.
11.2006.
IATROGENIAS: CLASSIFICATION, CATEGORIES,
RUBRICATING
Yu.V. Kaminsky, V.S. Timoshenko
Vladivostok State Medical University, Primorsky Institute
of Regional Pathology (Vladivostok)
Summary — The modem state of classification of the iatrogenias and their place in lifetime and posthumous diagnoses is considered. On the basis of the data of the literature and own material the conclusion about inadequate diagnostics of the iatrogenic pathology in the Medical Institutions of the Russian Federation is done. Modern classification of complications of medical, diagnostic and preventive manipulations is resulted. It is judged the necessity of development of uniform federal criteria of diagnostics and iatrogenic rubricating.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 12—14.
УДК 615.127-005.8-085.273.55.03
В.Н. Балашова, С.В. Лебедев, О.Г. Помогалова Е.В. Пшенникова, В.В. Кузнецов
ОПЫТ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Владивостокский государственный медицинский университет,
Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока,
Городская клиническая больница № 1 (г. Владивосток)
Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, догоспитальный этап.
Тромболитическая (фибринолитическая) терапия (ТЛТ) при инфаркте миокарда, первый клинический опыт применения которой был получен в середине прошлого века [2], является большим достижением медицинской науки и успехом практического здравоохранения.
В широко известных международных многоцентровых рандомизированных исследованиях, охвативших десятки тысяч пациентов, были показаны высокая эффективность и абсолютный успех системной ТЛТ при остром инфаркте миокарда (ОИМ), продемонстрирована определяющя роль раннего тромбо-лизиса [3, 6, 11]. Зависимость выживаемости больных ОИМ от срока проведения ТЛТ имеет не линейный, а экспоненциальный характер. Так, ТЛТ, проведенная в течение 1-го часа ОИМ, спасает 65 жизней на 1000 пациентов, а в течение 2-го часа — 37 жизней, в течение 3-го часа — 26 жизней. Ранний тромболизис оказывает положительное влияние на электрическую стабильность миокарда, предупреждает развитие гемодина-мических осложнений и ремоделирования, уменьшая тем самым вероятность инвалидизации пациента [1].
За последние 20 лет благодаря ТЛТ удалось добиться значительного снижения госпитальной летальности от ОИМ, сопоставимого со снижением, полученным после организации палат интенсивного наблюдения для этих больных. «Эра ТЛТ» привела к снижению летальности в этой группе пациентов с 18—20% в 80-е годы ХХ века до 5—8% в последние годы [8—10]. В международной клинической практике применение тром-болитических препаратов у больных ОИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме стало общепринятым способом лечения. Более того, установлена взаимосвязь между различными способами реканализации места окклюзии. Международные рекомендации экстренной кардиологической помощи [7, 10] определяют последовательность действий медицинского работника: выявление симптомов ишемического поражения миокарда: в течение 10 мин — стартовое лечение (аспирин, оксигенотерапия, нитроглицерин, и только при продолжающемся болевом синдроме — внутривенно морфина гидрохлорид) и подготовка к электрокардиографическому исследованию; не позже
следующих 10 мин — анализ 12-канальной электрокардиограммы для выявления группы пациентов для ТЛТ (лица с подъемом сегмента ST). В последней редакции данных алгоритмов [9] особо подчеркивается, что проводить ТЛТ должен персонал, первым оказавшийся возле больного (парамедики, медицинские сестры, врачи общей терапевтической подготовки), а также введено понятие «от двери до шприца с тромбо-литическим препаратом — 30 минут». В дальнейшем после госпитализации выполняется экстренная коро-нарография с определением степени реканализации участка окклюзии коронарной артерии и выявлением пациентов для эндоваскулярной хирургии или аортокоронарного шунтирования.
Следует признать, что достижения российской практической кардиологии в отношении как программ ТЛТ, так и раннего применения хирургических методов анатомического восстановления кровотока в коронарной артерии в значительной степени отстают от уровня развитых зарубежных стран [1—4]. Этому способствуют очевидные организационные, методические и финансовые проблемы. При этом для большинства специалистов экстренной медицины необходимость проведения ТЛТ в ранние сроки является неоспоримой и общепризнанной. Также совершенно очевидно, что в Российской Федерации именно бригады скорой медицинской помощи оказываются около пациента с ОИМ в наиболее ранние сроки развития заболевания [1].
Для определения стартовых показателей была выполнена предварительная оценка уровня смертности пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST ^ТЕМ^, включая догоспитальный (оказание скорой медицинской помощи) и 30-дневный госпитальный (ОРИТ и специализированное инфарктное отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 1») этапы. По данным отделения статистики МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока», данный маршрут лечения прошли 87,5% больных ОИМ на территории г. Владивостока. Также учитывались показатели лечения при госпитализации пациентов в прочие стационары на территории города. Согласно данным, предоставленным отделением медицинской статистики ГКБ № 1, средний показатель смертности, зафиксированный в инфарктном отделении за 2001—2005 гг., составил 21,7±1,1% от всего объема госпитализированных пациентов (включая ОИМ как с подъемом сегмента ST, так и без него). Данный уровень смертности сравним с общероссийской статистикой [2—4].
Выявленные показатели послужили поводом к разработке и внедрению системы повышения эффективности лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, включающей как догоспитальный, так и госпитальный этапы, основной целью которой стало снижение смертности. При этом ключевым пунктом стало максимально раннее проведение ТЛТ специализированными бригадами Станции скорой медицинской
40 мин. 1 час 2 часа 4 часа 12 часов
Рис. 1. Динамика ишемического некроза миокарда области риска [11].
помощи г. Владивостока с использованием тканевого активатора плазминогена (й-РА — альтеплаза, фирменное название «Актилизе»).
Нами была применена разработанная ранее универсальная система повышения эффективности медицинской технологии, основанная на комплексном последовательном исполнении/внедрении блоковых рекомендаций, построенных по принципу замкнутого круга «…анализ — обучение — алгоритмизация -оснащение — система контроля — мотивация — исполнение — анализ.» [5]. В ходе работы проведен анализ 145 случаев тромболитической терапии на догоспитальном этапе при вызове бригады СМП за период с июля 2005 по октябрь 2006 г.
Во Владивостоке (население 618 тыс.) в 2005 г. среднесуточное количество автомашин СМП составляло 32,9± 1,3. Около 94% выездов на ситуацию, предполагающую развитие ОИМ, производилось специализированными кардиологическими (93%), реанимационными (4,6%) бригадами и бригадами интенсивной терапии (2,4%), как и подавляющее (97,3%) количество всех госпитализаций данной группы пациентов. Среднее время ожидания бригады СМП при ситуации «Острый инфаркт миокарда» составляло 15,3±1,0 мин. Время, затрачиваемое специализированными бригадами на выполнение вызова при ОИМ, равнялось 56,4±3,7 мин. Средняя продолжительность ишемического болевого синдрома от момента возникновения до начала оказания скорой медицинской помощи составляла 117,4± 12,2 мин. Ни одна из бригад Станции СМП г. Владивостока не была укомплектована тромболити-ческими препаратами. Ориентировочное время от момента возникновения болевого синдрома до возможного начала ТЛТ препаратом «Стрептокиназа» (включающее ожидание пациента, оказание скорой медицинской помощи, госпитализацию в отделение городской больницы) составляло от 3,5 до 4,5 часа. Актуальность дан-
ного показателя подчеркивается динамикой ишемического некроза миокарда зоны риска (рис. 1).
В ходе реализации целевой программы администрации г. Владивостока «Развитие службы скорой медицинской помощи в 2005—2009 гг.» в 2005 г. из средств городского бюджета впервые была осуществлена закупка тромболитического препарата «Альте-плаза» для использования бригадами СМП. Объем и бесперебойность финансирования позволили проводить ТЛТ на догоспитальном этапе по показаниям любым категориям пациентов вне зависимости от возраста, социальной группы и финансовых обстоятельств. Для начала программы тромболитической терапии на догоспитальном этапе в течение месяца был проведен комплекс мероприятий.
Особые требования к внедрению программы были обусловлены необходимостью одновременной подготовки персонала 10 специализированных бригад (5 кардиологических, 3 реанимационных, 2 интенсивной терапии) — 136 медицинских работников. Разработка учебных программ, методического материала, алгоритмов работы, а также практических занятий по ТЛТ осуществлялась сотрудниками кафедры анестезиологии и реанимации с курсом СМП ВГМУ и учебно-тренировочного центра Станции СМП г. Владивостока.
Подготовка к внедрению ТЛТ включила разработку приказа для персонала, определяющего размещение тромболитического препарата в бригадах, особенности учета и контроля его использования, а также необходимых технических условий проведения ТЛТ (непрерывный кардиомониторинг с применением дефибриллятора Lifepak 12 и готовность к немедленной дефибрилляции). Также под руководством специалистов управления здравоохранения администрации города был проведен круглый стол с анализом готовности всех служб догоспитального и госпитального этапов. Таким образом была достигнута необходимая преемственность в деятельности медицинских служб. Для унификации проведения ТЛТ был разработан «Протокол-инструкция тромболитической терапии» (рис. 2). Внедренная в 2003 г. во Владивостоке система 100%-й экспертизы карт вызовов бригад СМП, которая в случае ситуации «Острый инфаркт миокарда» имеет пятиступенчатую структуру, была дополнена специальным протоколом ретроспективного анализа ТЛТ. Как положительные, так и отрицательные тенденции применения тромболитического препарата оперативно доводились до сведения персонала.
По состоянию на 20.11.2006 г. проведен анализ 145 случаев ТЛТ на догоспитальном этапе, в т.ч. 101 мужчина и 44 женщины различных возрастных групп (табл. 1). У 117 человек (81%) был зафиксирован первичный ОИМ, тогда как в остальных случаях — вторичный или рецидивирующий.
Особый интерес представляло активное применение ТЛТ при осложненном ОИМ. Анализ показал, что тромболитическая терапия была успешной
Протокол-инструкция проведения тромболитической терапии № карты__________, Ф.И.О._____________________________________________,возраст_______
Шаг № 1 ———► Обязательные «Да» (показания к тромболизису) ■<——- Шаг № 1
Да Нет (инфаркт миокарда) □ |Щ типичный ишемический болевой синдром НИ НИ длительность болевого синдрома до 12 час. |—1 1—| подъем ST до 2 мм и более в двух и более соседних отведениях Да Нет (тромбоэмболия легочной артерии) НИ НИ боли в грудной клетке НИ НИ тахикардия более 100 уд./мин НИ НИ тахипноэ более 24 в мин □ □ ЭКГ-признак (SI—QIII)
тромболизис возможет только при всех «Да» тромболизис возможет только при всех «Да»
Шаг № 2 ———► Обязательные «Нет» (абсолютные противопоказания к тромболизису) ———— Шаг № 2
Да Нет
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
острые внутренние кровотечения (в т.ч. желудочно-кишечные) в ближайшие 10 дней, кроме менструации проявления геморрагического диатеза (геморрагические высыпания) на момент осмотра подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит
геморрагический инсульт и/или остаточные явления ОНМК (параличи, парезы) любой давности черепно-мозговая травма, и/или внутричерепное кровоизлияние, и/или операции на головном и спинном мозге за последние 6 мес.
недавняя (до 10 дней) обширная операция, травма с повреждением внутренних органов, роды, пункции крупных не спадающихся сосудов (подключичная или внутренняя яремная вены), биопсии внутренних органов
прием антикоагулянтов (клексан, варфарин и т.п.)
артериальное давление более 180/110 мм рт. ст., несмотря на проведение гипотензивной терапии в течение 1 часа
тромболизис возможет только при всех «Нет»
Предосторожности: бактериальный эндокардит и перикардит, подтвержденная (за последние 3 мес.) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, геморрагическая ретинопатия, варикозное расширение вен пищевода, внутричерепные новообразования, тяжелые заболевания печени и почек, цирроз печени, активный гепатит (подчеркнуть)
Шаг № 3 ———► Решение — тромболизис возможен: П Да НИ Нет -<——— Шаг № 3
На применение тромболитического препарата бригадой СМП согласен(на) добровольно. Необходимость использования, основные эффекты действия, возможные побочные эффекты и осложнения при применении препарата разъяснены мне в доступной форме. Подтверждаю, что на приведенные выше вопросы мною предоставлены ответы в полном объеме. Подпись пациента (или его законного представителя)
Шаг № 4 ———-► Приготовить 2 флакона по 50 мл раствора альтеплазы (50 мг в флаконе) -<———— Шаг № 4
и отдельный (!!!) внутривенный доступ для введения только (!!!) альтеплазы
Схема I (ИМ менее 6 часов) Схема II (ИМ от 6 до 12 часов) Схема III (ТЭЛА)
НИ аспирин 0,25 мг — разжевать, запить НИ 15 мг/мл альтеплазы в/в струйно НИ гепарин 5000 Ед в/в струйно НИ на месте: 50 мг/мл альтеплазы (второй полный флакон) в/в капельно (около 30 капель в мин) за 30 мин НИ при транспортировке: 35 мг (35 мл) альтеплазы (остаток первого флакона) в/в капельно (около 10 капель в мин) НИ аспирин 0,25 мг — разжевать, запить НИ 10 мг (10 мл) альтеплазы в/в струйно НИ гепарин 5000 Ед в/в струйно П при транспортировке: 50 мг/мл альтеплазы (второй полный флакон) в/в капельно (около 15 капель в мин) за 60 мин НИ при доставке: передать препарат (в первом флаконе) — 40 мг — в отделение (по 10 мг/мл каждые 30 мин) НИ 10 мг/мл актилазе в/в струйно НИ гепарин 5000 Ед в/в струйно П при транспортировке: 90 мг/мл аль-теплазы (первый и второй флаконы) в/в капельно (около 15 капель в мин) за 2 часа
Запомни! При массе тела менее 65 кг общая доза альтеплазы не должна превышать 1,5 мг/кг Подпись: врач__________________________________________________фельдшер______________________
Рис. 2. Протокол тромболитической терапии, разработанный на базе Станции СМП г. Владивостока.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрастным группам
Возраст, лет Кол-во пациентов
абс. %
20-29 1 0,7
30-39 8 5,5
40-49 14 9,6
50-59 50 34,5
9 40 0 40 48 33,1
70-79 22 15,2
80-89 2 1,4
Таблица 2
Осложненные и неосложненные формы ОИМпри проведении ТЛТна догоспитальном этапе
Форма ОИМ Кол-во пациентов
абс. %
Неосложненный 71 48,9
Кардиогенный шок 23 15,9
Осложненный Экстрасистолия 21 14,5
Атриовентрикулярная блокада 9 6,2
Пароксизм фибрилляции предсердий 5 3,5
Фибрилляция желудочков (до ТЛТ) 7 4,8
Острая левожелудочковая недостаточность 9 6,2
на фоне этих форм заболевания, которые составили 51,03% наблюдений (табл. 2).
В 89% случаев (129 больных) длительность ишемического болевого приступа от момента возникновения до начала ТЛТ составила менее 6 часов, при этом в 42% случаев — менее 2 часов.
По данным нашего анализа, наибольшее количество ОИМ с выраженным тромбозом коронарных артерий (подъем сегмента ST), потребовавших проведения ТЛТ, развивалось в утренний и дневной период (рабочее время) — 47% всех случаев (68 больных), тогда как в вечерний (с 16 до 24 часов) и утренний (с 0 до 8 часов) периоды количество пациентов было практически одинаковым — 26 и 27% соответственно.
В ходе ТЛТ в 46% наблюдений были зафиксированы различные осложнения. Так, у 2 человек (2,9%) отмечалась повышенная кровоточивость из мест инъекций и кровоточивости десен, не потребовавших прекращения лечения. В 39,5% случаев (56) возникали реперфузионные нарушения ритма (фибрилляция желудочков — 7%, политопные желудочковые экстрасистолы — 32,5%), в 1,5% случаев — преходящая атриовентрикулярная блокада П—Ш степени, которые были успешно купированы на догоспитальном этапе.
Для оценки эффективности ТЛТ, осуществляемой бригадами СМП, были применены общепринятые показатели: летальность среди больных, подвергшихся ТЛТ, количество пациентов с эффективной реканализацией тромба (быстрое снижение сегмента ST — более
чем на 50% от исходной амплитуды), возникновение реперфузионных аритмий, отсутствие формирования зубца Q на электрокардиограмме [1, 4, 8, 9, 11].
Из 145 человек (138 пациентов наблюдались не менее 30 суток) после ТЛТ летальный исход зафиксирован у 13 (8,9%), из них на догоспитальном этапе смерть наступила в 2 случаях. Удалось добиться эффективной канализации тромба в 77,9% наблюдений (113 человек), из них в 67% снижение сегмента ST более чем на 50% от исходной амплитуды произошло в первые 12 часов от начала ТЛТ на догоспитальном этапе. В данной группе пациентов в 21 случае зафиксировано отсутствие формирования зубца Q, то есть удалось избежать возникновения зоны некроза миокарда. В 13,2% наблюдений не было зафиксировано убедительной положительной динамики электрокардиограммы.
Одним из важных показателей эффективности программы догоспитального тромболизиса на территории Владивостока служат данные общего уровня летальности пациентов специализированного инфарктного отделения ГКБ № 1 по итогам 1-го полугодия 2006 г., которая составила 15,0±1,0% (достоверное снижение в 1,5 раза).
Таким образом, анализ внедрения программы догоспитального тромболизиса в г. Владивостоке в 2005—2006 гг. позволяет сделать следующие выводы:
1. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с использованием современных тромболитических препаратов является эффективным способом лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, в том числе его осложненных форм.
2. Обязательным условием эффективного исполнения программы догоспитального тромболизиса и снижения уровня летальности от ОИМ является достаточное и регулярное финансирование из бюджета муниципальных образований, позволяющее соблюдать принцип гарантированной доступности подобного дорогостоящего метода лечения.
3. Применение тромболитических препаратов бригадами СМП является безопасным, позволяет в значительной степени сократить время от момента возникновения ишемического приступа до эффективного анатомического восстановления кровотока в пораженной коронарной артерии, что позволяет добиться выраженного снижения показателей летальности и инвалидизации при ОИМ.
Литература
1. Груздев А.К., Сидоренко Б.А., Максимов В.Р., Яновская З.И. Проведение системной тромболитической терапии у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе. — М. : Главное медицинское управление; Управление делами Президента Российской Федерации, 2005.
2. Руксин В.В. Неотложная кардиология. — СПб.: Невский диалект, 2000.
3. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — М. : Медицинское информационное агентство, 1998.
4. Шульман В.А., Радионов В.В., Головенкин С.Е. и др. // Кардиология. — 2004. —№ 5. — С. 40—42.
5. Шуматов В.Б., Кузнецов В.В., Лебедев С.В. // Тихоокеанский мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 81—84.
6. Boersma E., Simoons M.L. // Eur. Heart. J. — 1997. — Vol. 18. — P. 1703-1711.
7. Emergency cardiac care committee, AHA. — Dallas : Heartsaver ABC, 1999.
8. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005/ ed. by Nolan J., Basskett P. // Resuscitation. — Vol. 67, Supplement 1.
9. Guidelines CPR and ECC 2005. — Dallas : AHA, 2005.
10. International Guidelines 2000for CPR and ECC (A Consensus on Science). — AHA, 2000.
11. The TIMIResearch Group //N. Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 312. — P. 932—936.
Поступила в редакцию 07.12.2006.
УДК 616.441-06:616-089.168]-089.5
В.Б. Шуматов, П.В. Дунц, Т.А. Шуматова,
Т.В. Балашова, М.А. Балашов, Н.А. Андреева,
Д.Н. Емельянов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Владивостокский государственный медицинский университет,
Тихоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН (г. Владивосток)
Ключевые слова: послеоперационная боль, аналгезия, синдром эутиреоидной патологии.
Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии. Травматизация тканей и нервных структур во время операции, с одной стороны, активирует такие важнейшие защитные системы организма, как гипота-ламо-гипофизарная и симпатоадреналовая, приводя к мобилизации механизмов адаптации и резистентности организма. Но, с другой стороны, углубленное изучение патофизиологии послеоперационного периода привело к тому, что первоначальная вера в «адаптационную мудрость» организма сменилась осознанием необходимости максимального подавления хирургического стресс-ответа [2]. Так как в условиях чрезмерно интенсивного воздействия стресс-реакция превращается в фактор патогенеза, вызывающий дисфункцию различных органов и систем.
В последние годы установлено, что некоторые заболевания, травмы и прием ряда препаратов могут вызывать изменения концентрации тиреоидных гормонов у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы. Такое состояние получило название
THE EXPIRIENCE OF TROMBOLITIC THERAPY
ON PRE-HOSPITAL STAGE
V.N. Balashova, S.V. Lebedev, O.G. Pomogalova,
E.V. Pshennikova, V.V. Kouznetsov
Vladivostok Ambulance Station, Vladivostok State Medical
University, Vladivostok City Hospital No. 1
Summary — The paper is devoted to the review of pre-hospital trombolitic therapy system in Vladivostok city. The basic elements of introduction are “…analysis — training — standards — equipment — monitoring system — motivation — execution — analysis.”. The concrete actions on each element of system, ways and variants of achievement of the purpose are described. The important links are early trombolisis with ambulance team and collaboration with special cardiologic unit of city hospital No. 1. The example of successful introduction can be served with decrease of mortality rate of the patients with STEMI in Vladivostok from 21.7% (2001-2005) up to 15.0% (2006). The necessary conditions for a successful beginning and developing of activity also are determined.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 15—19.
синдрома эутиреоидной патологии [1, 3, 6]. В доступной литературе мы не нашли данных об изменениях уровня тиреоидных гормонов в периоперационном периоде. Учитывая тесную взаимосвязь между гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной системами, нам представилось целесообразным оценить различные методы аналгезии в послеоперационном периоде, для оптимизации его течения и исключения функциональных, органных и системных нарушений.
Материал и методы исследования. На базе Городской клинической больницы № 2 Владивостока проведено проспективное исследование 97 больных после хирургических вмешательств по поводу новообразований желудка, кишечника, расслаивающих аневризм брюшного отдела аорты, синдрома Лериша. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 3 часа 30 мин ± 20 мин. Больные были распределены на три группы. 1-я группа — 26 пациентов, которым в комплексе интенсивной терапии в послеоперационном периоде проводилось обезболивание 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно через 6 часов. Во 2-ю группу вошли 34 человека, которым проводилась эпидуральная аналгезия морфином. Пункцию и катетеризацию эпидурально-го пространства проводили перед операцией по стандартной методике на уровне Lj-L3 с использованием наборов Portex (Minipack, system 1). После верификации положения эпидурального катетера за 60 мин до операции вводили раствор морфина гидрохлорида 0,1 мг на килограмм массы тела на 10 мл 0,9% раствора NaCl. 3-я группа включала 37 больных, которым для аналгезии использовали комбинацию внутримышечного введения кетопрофена и эпидураль-ной аналгезии морфином. Методика постановки эпидурального катетера и режим дозирования морфина перед операцией и в послеоперационном периоде были такими же, как и во 2-й группе. С целью упреждающей аналгезии вводили 2 мл 2% раствора кето-профена внутримышечно за 60 мин до операции.
В послеоперационном периоде последний применяли через 8 часов (по 100 мг внутримышечно). На 2-4-е сутки дозировка морфина составляла 0,05 мг на килограмм массы тела и кетопрофена — 100 мг через 12 часов. На 3-5-й день по показаниям переходили на моноаналгезию кетопрофеном.
Для оценки эффективности методов обезболивания использовали клинические признаки, субъективные ощущения больных (шкала вербальных оценок). О состоянии гемодинамики и периферического кровообращения судили на основании анализа частоты сердечных сокращений, артериального давления, среднего динамического давления, которые определяли с помощью кардиомониторов Sirecut 732 (Siemens, Германия), МПР5-02 («Тритон», Россия). Методом интегральной реографии по М.И. Тищенко вычисляли объем сердца. Функцию внешнего дыхания оценивали на основании данных спирографии с помощью отечественного аппарата «Метатест». Исследование содержания кортизола и адренокортико-тропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови проводили радиоиммунологическим методом, тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ) — твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом.
После оперативного вмешательства наиболее раннее восстановление спонтанного дыхания и сознания зафиксировано у больных 3-й группы, что объяснялось меньшими интраоперационными дозировками аналгетиков и анестетиков.
После восстановления сознания наиболее выраженная клиника болевого синдрома отмечалась у пациентов 1-й группы и характеризовалась изменениями, главным образом, функции внешнего дыхания и гемодинамики. Как показал анализ шкалы вербальных оценок, наиболее эффективное обезболивание через 6 часов после операции наблюдалось у пациентов из 3-й группы и было оценено как «хорошо» в 89,2% случаев. Во 2-й группе такую оценку дали 79,4% больных и в 1-й — 50,0%. Оценка адекватности аналгезии через 24 часа после оперативного вмешательства имела схожую картину.
Анализ показателей функции внешнего дыхания выявил, что дооперационные значения во всех исследуемых группах больных соответствовали возрастной норме. После оперативного вмешательства при восстановлении спонтанного дыхания и сознания зафиксировано увеличение частоты дыхательных движений в 1-й группе на 29,9%, во 2-й — на 13,6% и в 3-й — на
11,4%. Наряду с этим отмечено уменьшение показателей дыхательных объемов во всех группах: в 1-й — на 27,6%, во 2-й — на 14,3%, в 3-й — на 12,3%. Снижение минутного объема дыхания и жизненной емкости легких было зафиксировано во всех группах, но не носило достоверного характера. На вторые сутки послеоперационного периода вентиляционные показатели улучшились у всех обследуемых, наилучшие результаты зарегистрированы во 2-й и 3-й группах.
На фоне восстановленного сознания после операции у всех больных зафиксированы изменения центральной гемодинамики. В 1-й группе данные изменения носили более выраженный характер: частота сердечных сокращений увеличилась на 55,0%, среднее динамическое давление — на 16,2%, минутный объем сердца — на 26,9% и сердечный индекс — на 27,4% на фоне уменьшения ударного объема сердца на 18,8% и ударного индекса — на 23,5% от исходных показателей. После внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола зафиксирована тенденция к нормализации показателей гемодинамики, однако они продолжали оставаться на высоких цифрах и максимально отличались от исходных, по сравнению с другими двумя группами.
Важное значение в исследовании степени выраженности стресс-реакции и в оценке качества проводимого обезболивания имеет определение уровня медиаторов стресса. Неблагоприятные сдвиги в нейроэндокринной сфере приводят к усилению катаболизма, интенсификации работы сердца, склонности к аритмиям, к коагулопатиям и иммуносупрессии.
Исследование АКТГ и кортизола показало, что на фоне операционной травмы происходило достоверное повышение концентрации данных гормонов. В периоперационном периоде максимальное увеличение относительно дооперационных данных зафиксировано у больных 1-й группы: АКТГ — в 2,3 раза, кортизола — в 2 раза (табл. 1, 2).
Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе сказываются на функционировании других желез внутренней секреции, в частности на работе щитовидной железы. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоид-ная система представляет собой функциональную суперсистему, работающую по принципу обратной связи. Основным звеном механизма этой связи является изменение чувствительности клеток аденогипофиза к стимулирующему действию тиреотропин-рилизинг-фактора в зависимости от концентрации тиреоидных гормонов.
При восстановлении сознания отмечалось максимальное повышение концентрации ТТГ у пациентов, которым проводилось обезболивание промедолом (с 2,34±0,14 до 3,18±0,21 мкМЕ/мл). Через 24 часа содержание данного гормона также оставалось повышенным в 1,2 раза относительно исходных данных. Через двое и трое суток зарегистрировано снижение концентрации ТТГ.
Исходное содержание тироксина и трийодтиро-нина соответствовало физиологическим нормам. После операции у всех больных отмечалось повышение концентрации Т4, но данные колебания носили недостоверный характер. Концентрация Т3 во всех группах снизилась: в 1,7 раза (до 0,94±0,03 нмоль/л) при обезболивания промедолом, в 1,1 раза (до 1,47±0,04 нмоль/л) на фоне эпидуральной аналгезии морфином и в 1,1 раза (до 1,46 ± 0,03 нмоль/л) при комбинированной аналгезии (табл.rв плазме крови, пмоль/л
Этап Группа больных
исследования 1-я 2-я 3-я
До операции 4,9±0,2 5,0+0,2 4,9+0,3
Пробуждение 11,3+0,5!, 2 7,6+0,61, 2 6,5+0,51, 2
Через 24 часа 9,8±0,41, 2 5,6+0,41 5,4+0,3
Через 48 часов 7,7+0,31, 2 5,3+0,2 5,1+0,2
Через 72 часа 5,9+0,21, 2 4,9+0,2 4,8+0,2
Содержание кортизола Таблица 2 в плазме крови, нмоль/л
Этап Группа больных
исследования 1-я 2-я 3-я
До операции 350,9+36,7 348,5+29,3 340,2+32,5
Пробуждение 701,3+39,2! 2 615,2+32,1! 2 594,3+35,9! 2
Через 24 часа 659,0+28,7! 2 578,3+21,6! 2 502,3+24,5! 2
Через 48 часов 591,5+23,4! 2 456,1+18,6! 2 409,8+17,6!
Через 72 часа 536,7+21,62 410,6+17,0 385,2+19,5
Таблица 3
Содержание трийодтиронина в плазме крови, нмоль/л
Этап Группа больных
исследования 1-я 2-я 3-я
До операции 1,55+0,06 1,62+0,06 1,59+0,04
Пробуждение 1,26+0,05! 2 1,49+0,04 1,52+0,03
Через 24 часа 0,94+0,03! 2 1,47+0,042 1,46+0,032
Через 48 часов 0,82+0,032 1,38+0,032 1,41+0,042
Через 72 часа 0,76+0,022 1,39+0,022 1,40+0,032
1 Разница статистически значима по сравнению с предыдущим этапом.
2 Разница статистически значима по сравнению с исходными показателями.
Данные изменения характерны не только для синдрома эутиреоидной патологии, но и для гипотиреоза. Однако содержание белка тиреоглобулина в послеоперационном периоде не выходило за пределы нормы, что свидетельствует о функциональных изменениях.
Таким образом, на основании данных биохимического мониторинга маркеров стресса видно, что в послеоперационном периоде наиболее значительное увеличение содержания АКТГ и кортизола происходило у больных 1-й группы. В ответ на увеличение уровня АКТГ и кортизола отмечено снижение в плазме крови Т3, что, по нашему мнению, носило приспособительный характер и было призвано сгладить выраженность изменений, свойственных для гиперфункции симпатоадреналовой системы. Данное состояние характерно для синдрома эутиреоидной патологии, а именно для «синдрома низкого Т3».
Наряду со снижением Т3 зафиксировано повышение уровня ТТГ. Так как гипофизарная секреция последнего очень чувствительна к изменениям концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови, то ее снижение или повышение даже на 15—20% приводит к реци-
прокным сдвигам в секреции ТТГ и его реакции на экзогенный тиреотропин-рилизинг-фактор. Активность Т4-5-дейодиназы в гипофизе особенно высока, поэтому сывороточный Т4 в нем превращается в Т3 более активно, чем в других органах. Вероятно, именно поэтому снижение уровня Т3, регистрируемое при тяжелых нетиреоидных заболеваниях, редко приводит к повышению секреции тиреотропного гормона [4, 5, 7].
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что хирургическая стресс-реакция в послеоперационном периоде приводит к дисфункции различных органов и систем, степень выраженности которых зависит от выбора методики обезболивания. Мультимодальный подход к проведению упреждающей антиноцицептивной защиты, включающий использование продленной эпидуральной аналгезии морфином в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом (кетопрофеном), позволяет обеспечить наиболее адекватное обезболивание, создает благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем и характеризуется наименьшими сдвигами уровня медиаторов стресса.
Литература
1. Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б. // Российский кардиологический журнал. — 2005. — № 5. — С. 34—40.
2. Овечкин А.М., Карпов И.А., Лосев С.И. // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 5. — C. 45—50.
3. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Юркова Т.Е. //Российские мед. вести. — 2003. — № 1. — С. 11—15.
4. Стокигт Ж.Р. // Thyreoid international. — 2000. — № 2. — С. 4—13.
5. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Егорычева Е.К., Мартиросян И.Т. // Молекулярная медицина. — 2005. — № 5. — С. 26—33.
6. Bogazzi F., Bartalena L, Gasperi M. et al. // Thyreoid. —
2001. — Vol. 11, No. 5. — P. 511—519.
7. Martino E., Bartalena L, Boggazi F. et al. // Endocr. Rev. — 2001. — Vol. 22, No. 2. — P. 240—254.
Поступила в редакцию 08.07.2006.
THE COMPARATIVE ESTIMATION OF THE ANTINOCICEPTIVE PROTECTION IN PATIENTS AFTER ABDOMINAL SURGERIES V.B. Shumatov, P.V. Dunts, T.A. Shumatova, T.V. Balashova,
M.A. Balashov, N.A. Andreeva, D.N. Yemel’yanov Vladivostok State Medical University, Pacific Institute of ioorganic Chemistry Far-Eastern Branch of the Russian Academy of Science (Vladivostok)
Summary — On a material of 97 cases the reaction on surgical stress is investigated depending on a technique of anesthesia. It is shown, that the multimodal approach to anticipatory antinociceptive protection, including the use of the prolonged epidural morphine analgesia in a combination with ketoprofenom, allows to provide the most adequate anesthesia, creates favorable conditions for functioning of the cardiovascular and respiratory systems and it is characterized by small changes of a level of the stress mediators.
Pacific Medical Journal, 2007, No. 1, p. 19—21.
Подборка по базе: Назначение, виды, устройство и использование ручных пожарных лес, МЫШЛЕНИЕ СВОЙСТВА, ВИДЫ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.docx, Бокс и борьба как основные виды силовых состязаний.odt, ПР10 Виды,разрезы, выносимые элементы.docx, Медицинская экспертиза и ее виды.pptx, освобождение от уголовной ответственности и ее виды.docx, Реферат физра Нетрадиционные виды питания (вегетарианство, разде, Мукабенова, доклад Виды сложных трансплантатов.docx, Малахова Виды служебных писем.docx, Понятие и виды федерации55.doc Доклад на тему: Содержание Введение Что такое ятрогения? Формы ятрогенных заболеваний Виды ятрогений Причины ятрогений Профилактика ятрогенных заболеваний Заключение Список используемой литературы Введение Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические и патологические процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале XX века. Что такое ятрогении? Ятрогения — вид психогенного расстройства, возникающий как следствие неправильного поведения медицинских работников (неосторожные высказывания или действия, научно-популярные лекции, построенные в пессимистическом плане и т.п.) Формы ятрогенных заболеваний 1.Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся пониженным настроением, торможением умственной и физической деятельности, снижением жизненных побуждений, пессимистическими оценками своего «Я» и жизненной ситуации, соматоневрологическими расстройствами. 2.Ипохондрия – чрезмерное внимание к своему здоровью, страх перед неизлечимыми болезнями, убежденность в наличии болезни при ее отсутствии и неверие в избавление от реальной болезни (даже не слишком опасной). Виды ятрогений В зависимости от причины, выделяют следующие разновидности ятрогении: 1) Психогенные 2) лекарственные 3) травматические 4) инфекционные 5) смешанные Психогенные ятрогении. Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кожных сыпей Е. А. Аркин предложил термин «лекарственные болезни». Поскольку главное проявление побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним. Возражения против этого термина основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу. Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения). Эпитет «медицинские» не так отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями. В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. (операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения). К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода. Инфекционные ятрогении(ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, «домовые» и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции. Причины ятрогений Медицина подошла к такому рубежу, когда в любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.
Основной метод лечения ятрогений — психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением — применением транквилизаторов, антидепрессантов и других психотропных средств. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Медработники должны помнить, что ятрогения — это заболевание, требующее тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. При тяжелом течении ятрогенных заболеваний требуется помощь психотерапевта или психиатра. Профилактика начинается с высоконравственного, гуманистического воспитания медиков в процессе их обучения и деятельности, с глубокого усвоения будущими медработниками принципов мед. деонтологии, в основе которых лежат чуткое отношение, сострадание к больному. Медработники должны сознавать ответственность за «словесную асептику», необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным мед. документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании медпомощи самим медработникам, у которых ятрогении относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной устойчивостью к психотерапии. Для предупреждения ятрогенных заболеваний необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Система мед. воспитания населения должна исключать поверхностное, дилетантское обучение самодиагностике, способствующее распространению ятрогенных заболеваний. Заключение Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи. Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» (сотрудничества). Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой. |
Ятрогении — это… Что такое Ятрогении?
Ятрогении(греч. ятрос-врач, генус-происхождение) — любые болезни и травмы, к-рые возникают у пациентов и мед. работников в результате оказания мед. помощи. Проявления и причины Я. многообразны. В зависимости от причинного фактора их разделяют на психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные (см. Ятрогенные инфекции). Я. психогенные вызываются негативными высказываниями мед. работников о состоянии здоровья пациента, неэффективностью лечения, недоверием к лечащему врачу и медицине, страхом перед лекарствами и мед. аппаратами. Они проявляются в развитии неврозов, психозов, фобий, истерий, депрессивных и гипохондрических расстройств. К Я. травматическим относят болезни и травмы, вызванные повреждающим действием мед. факторов механической и физ. природы. В группе выделяют хирургические, манипуляционные, случайные мед травмы, ожоги и последствия травм, лучевые поражения. Особенно тяжелы и многочисленны осложнения и последствия мед. травм и ожогов, к к-рым следует отнести операционный, гемотрансфузионный, анафилактический и бактер. шок, коллапс операционный, острую сердечную недостаточность, воздушную эмболию, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, отеки легкого, мозга, кровотечение, асфиксию, атонию кишечника, спаечную болезнь, пострезекционные синдромы, постхолецистэктомический синдром, синдромы короткого кишечника, оперированного легкого, массивных трансфузий, лучевую болезнь, бесплодие и др. В эту группу условно относят также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний, оставление б-ного без мед. помощи и ухода. Я. (болезни) лекарственные являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов и примесей. По этиопатогенетическому критерию можно выделить следующие формы Я.л.: 1) фармакологически негативные эффекты; 2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, иммунотропное действие; 3) лекарственную зависимость; 4) лекарственную аллергию; 5) лекарственную идиосинкразию; 6) лекарственные психозы; 7) реакции обострения; 8) осложнения, вызванные физ.-хим., фармакокинетической и фармакодинамической несовместимостью лекарств; 9) поствакцинальные реакции и осложнения; 10) лекарственные инфекции. Дисбактериоз, суперинфекцию, селекцию больничных эковаров, приобретенную устойчивость к химиопрепаратам и антисептикам, развивающиеся в результате применения лекарств, правильнее отнести к группе ятрогенных инфекций (см.). Я.л. развиваются у 7-12% принимавших медикаменты людей. Ежегодные экономические потери, вызванные только Я.л., по мнению Е. Martin (1973), превышают ущерб, наносимый всеми инфекц. болезнями.
(Источник: «Словарь терминов микробиологии»)
.
Наркологические аспекты ятрогении
Ятрогения (др.-греч. ἰατρός — врач и др.-греч. Γενεά- рождение, происхождение) – ухудшение состояния здоровья пациента в ходе лечения (или даже возникновение нового заболевания), к развитию которых привели действия или слова врача.
Этиология и этимология
Впервые термин «ятрогения» появляется в 1925 году в работе немецкого психиатра и исследователя Освальда Бумке «Врач как причина душевных расстройств». Этот термин был принят на вооружение известными отечественными учёными — И. К. Платоновым, Ю. В. Каннабихом, Р. А. Лурией.
По международной классификации болезней (МКБ-10), под ятрогенией понимают (цит.) «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача».
В наркологии нам постоянно приходится сталкиваться с ятрогенно сформированными зависимостями. Чаще всего это происходит в случаях назначения психотропных лекарственных препаратов врачами, не имеющими достаточной компетентности в вопросах наркологии. Наиболее распространённым явлением в нашей стране стало формирование зависимости от барбитуратов. Расширительное назначение «Корвалола» и его свободная реализация в аптеках РФ приводят к формированию тяжёлой формы зависимости.
Неправильные назначения
Серьёзные проблемы бывают связаны с назначением наркотических анальгетиков. Например, в послеоперационном периоде.
У людей среднего и пожилого возраста зачастую назначение снотворных препаратов в неправильных дозировках и неоправданно длительными курсами приводит как к снижению эффективности препаратов, так и возрастающей толерантности (потребности в увеличении дозировки принимаемого лекарства). В случае отмены развиваются тяжёлые абстинентные явления. Это признаки типичной лекарственной зависимости. Кроме того, врачи-наркологи часто сталкиваются с таким явлением как смена зависимости.
Простой пример. Человек «бросает» пить, естественно, его состояние требует определённой коррекции, в том числе – медикаментозной. Но в такой ситуации очень легко перегнуть палку, назначая непомерно сильные психотропные средства длительными курсами. В результате — пиррова победа: человек не выпивает, но становится зависимым от медикаментов. Много вреда может быть нанесено и неосторожными высказываниями врача, что может способствовать нанесению серьёзной психотравмы, а у пациентов наркологического профиля, особенно в состоянии абстиненции, может привести и к суициду.
Всё изложенное выше говорит о том, что профилактика ятрогении в наркологии складывается из сочетания правильных действий врачей наркологического и «ненаркологического» профиля. К сожалению, врачи общесоматической практики обычно недостаточно хорошо подготовлены в вопросах профилактики зависимостей. Вот врачам-наркологам и приходится достаточно часто заниматься коррекцией зависимостей, сформированных не без участия их коллег.
Врачебная ошибка. Дефекты и недостатки медицинской помощи. Ятрогении
№1, В случае, если врач допустил «врачебную ошибку», могут ли родственники пациента обратиться в суд с целью привлечения того к юридической ответственности?
не могут, т.к. не являются непосредственно пострадавшей стороной
могут, но только в рамках гражданского судопроизводства (неверный ответ)
могут, но только в рамках уголовного судопроизводства
могут в рамках и гражданского, и уголовного судопроизводства
№2, В случае, если понятие «врачебная ошибка» будет введено в качестве дефиниции преступного деяния
будут приняты поправки в кодекс административного судопроизводства Российской Федерации
будет принят федеральный закон, регулирующий вопрос наказания за совершение преступлений в части совершения «врачебных ошибок»
будут приняты поправки в уголовный кодекс Российской Федерации
№3, По мнению представителей медицинского сообщества, какова цель популяризации объяснения совершений врачебных ошибок?
минимизировать риски для здоровья пациентов в будущем
исключить возможность совершения врачебных ошибок
закрепить определение данного понятия в праве
№4, Если в результате неверной тактики лечения у пациента появилась какая-либо патология, врач может быть привлечен
к гражданско-правовой ответственности (неверный ответ)
к административной ответственности
к уголовной ответственности
№5, Дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) – ятрогении – является
доктринальным понятием
правовым понятием
медико-социальным понятием
№6, В случае, если врач совершил врачебную ошибку, но добровольно загладил свою вину до наступления последствий для здоровья пациента
врач подлежит уголовной ответственности, поскольку имеется его вина в совершении «врачебной ошибки»
врач подлежит материальной ответственности, поскольку он мог причинить моральный вред пациенту
врач не подлежит ответственности, поскольку последствия для здоровья пациента не наступили
№7, Орган государственной власти, уполномоченный проводить дознание по делам, связанным с совершением виновным лицом – медицинским работником – врачебной ошибки, приведшей к негативным правовым последствиям?
Полиция
Суд
Прокуратура (неверный ответ)
Федеральная служба безопасности
№8, Что из нижеперечисленного может входить в содержание понятия «врачебная ошибка»?
умышленное несоблюдение профессиональных обязанностей
упущение
заблуждение
непрофессиональное действие
№9, Предполагает ли совершение «врачебной ошибки» причинение вреда пациенту?
предполагает в каждом случае
предполагает, но не в каждом случае
не предполагает
№10, Кто из перечисленных лиц не входит в перечень медицинских работников, уполномоченных на проведение медицинских манипуляций?
медицинский сотрудник военкомата
лаборант медицинского университета
фармацевт
№11, Какой орган государственной власти уполномочен квалифицировать действия врача, как виновные и наказуемые?
Администрация лечебного учреждения
Суд
Прокуратура
Министерство здравоохранения
№12, Орган государственной власти в России, уполномоченный проводить расследования в отношении медицинских работников?
Суд
Полиция
Следственный комитет
Прокуратура
№13, Предъявление иска о компенсации по делам, связанным с причинением вреда вследствие совершения «врачебной ошибки» относится
к гражданско-правовой ответственности
к уголовной ответственности
к административной ответственности
№14, Каковы сроки давности судопроизводства по делам, связанным с совершением т.н. «врачебной ошибки»?
десять лет
пять лет
двадцать лет
два года
№15, Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, субъектом преступления по статье «Халатность»?
является
является в особых случаях
не является
№16, Врач, случайно перепутавший диагноз пациента
совершил гражданско-правовой проступок, подлежит гражданско-правовой ответственности
совершил врачебную ошибку ненамеренно, освобождается от уголовной ответственности
совершил небрежность, подлежит уголовной ответственности
№17, Какая организация выделила ятрогении в ранг заболеваний?
ЮНЕСКО
Красный крест
ВОЗ
ООН
№18, Вправе ли врач обратиться в Европейский суд по правам человека, если полагает, что содеянная им «врачебная ошибка» была неверно квалифицирована судом общей юрисдикции в России?
врач вправе подать жалобу, пройдя все средства национальной судебной защиты
врач вправе подать жалобу в ЕСПЧ напрямую
врач не имеет права обратиться в Европейкий суд по правам человека
№19, Врачебная ошибка и халатность – это тождественные понятия?
в определенных федеральном законодательстве случаях могут
данные понятия не тождественные
данные понятия тождественные
№20, Врачебная ошибка квалифицируется
как действие либо бездействие врача неправового характера
как уголовное преступление
как гражданско-правовой проступок
№21, В случае, если в результате совершения «врачебной ошибки» для пациента наступили негативные последствия, к врачу может быть применена
норма уголовной или гражданско-правовой ответственности, в зависимости от характера совершенного деяния
норма уголовной ответственности
норма гражданско-правовой ответственности
норма уголовной, административной или гражданско-правовой ответственности, в зависимости от характера совершенного деяния
№22, Совершение «врачебной ошибки» предполагает наличие
халатности
добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности
невежества
небрежности
№23, В каком году ятрогении были выделены в ранг заболеваний?
№24, В случае, если пациенту был причинен вред вследствие совершения врачом «врачебной ошибки»
пациент вправе урегулировать данный вопрос во внесудебном порядке
пациент вправе урегулировать данный вопрос в судебном порядке
пациент вправе урегулировать данный вопрос в судебном и внесудебном порядке
№25, В какой форме может наступить ответственность за совершение «врачебной ошибки»?
в уголовно-правовой форме
в гражданско-правовой форме
совершение «врачебной ошибки» не преследуется по закону
в форме дисциплинарной ответственности
№26, Кто является субъектом преступления по делам, связанным с причинением т.н. «врачебной ошибки»?
медицинское учреждение, в которое обратился пациент
пациент
лечащий врач
№27, Какой степени вред здоровью пациента вследствие неумышленного совершения «врачебной ошибки» должен быть причинен, чтобы деяние образовало состав преступления?
средней степени тяжести или тяжкий вред
тяжкий вред здоровью
легкий вред
средней степени тяжести
№28, Понятие врачебная ошибка нормативно закреплено
в Конституции
в Уголовном кодексе
в Административном кодексе
понятие «врачебное ошибка» нормативно не закреплено
№29, Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, должностным лицом, которое может быть подвергнуто уголовному наказанию за совершение врачебной ошибки?
является
является в особых, предусмотренных федеральным законом, случаях
не является
№30, Врачебная ошибка, по мнению представителей медицинского сообщества, совершается
в силу объективных причин
в силу субъективных причин
в силу и объективных, и субъективных причин
№31, Предполагает ли врачебная ошибка недостаточную квалификацию врача при оказании медицинской помощи?
предполагает в каждом случае
предполагает не в каждом случае
не предполагает, т.к. квалификация врача и совершение
№32, В случае подтверждения наличия или отсутствия факта совершения «врачебной ошибки» данные сведения
передаются потерпевшей стороне
передаются в правоохранительные органы
передаются в медицинскую организацию по месту работы врача
передаются в суд
№33, С юридической точки зрения, наказанию подлежат
действия или бездействие врача, совершившего общественно-опасное деяние
бездействие врача
действия врача, совершившего общественно-опасное деяние
№34, Орган государственной власти, уполномоченный внести законодательное регулирование понятия «врачебная ошибка»
Конституционный суд
Министерство здравоохранения
Государственная дума
Правительство
№35, Вправе ли руководство медицинского учреждения привлечь врача, совершившего «врачебную ошибку», к юридической ответственности?
вправе, но только к дисциплинарной ответственности
вправе привлечь к любому виду ответственности
не вправе привлекать к любому виду юридической ответственности
вправе, но только к административной ответственности
№36, Орган государственный власти, уполномоченный выносить вердикт о виновности либо невиновности врачей, совершивших «врачебную ошибку»
Суд
Следственный комитет
Прокуратура
Полиция
№37, Врачебная ошибка является
медицинским понятием
правовым понятием
социально-техническим понятием
№38, В случае, если было доказано, что врач совершил «врачебную ошибку» двадцать лет назад, что привело к смерти пациента
врач подлежит гражданской ответственности, т.к. родственникам потерпевшего полагается денежная компенсация за перенесенный моральный вред
врач подлежит уголовной ответственности, поскольку совершено посягательство на жизнь человека
врач не подлежит уголовной ответственности, т.к. были исчерпаны сроки давности
№39, Какая форма вины наличествует при совершении непреднамеренной «врачебной ошибки»?
неосторожность в виде легкомыслия
прямой или косвенный умысел
форма вины отсутствует
неосторожность в виде небрежности
№40, В случае, если при оказании медицинской помощи врач сломал руку пациента
врач не подлежит ответственности, т.к. не имел намерения причинить пациенту вред
врач подлежит уголовной ответственности за причинение вреда здоровью средней тяжести
врач подлежит ответственности в части возмещения вреда пациенту
№41, Какая форма вины наличествует при совершении преднамеренной «врачебной ошибки» (врач осознавал опасность ситуации, предвидел ее последствия, но отнесся к этому событию без должной осмотрительности)?
форма вины при совершении «врачебной ошибки» отсутствует
неосторожность (легкомыслие или небрежность)
умысел (прямой или косвенный)
умысел и неосторожность
№42, Проведение тех или иных медицинских манипуляций зачастую бывает сопряжено с риском. Какие виды риска закреплены законодательно и не подлежат наказанию?
обоснованный риск
обоснованный медицинский риск
обоснованный риск и обоснованный медицинский риск
деяние подлежит наказанию вне зависимости от того, сопряжено ли оно с риском или нет
опасный разговор, которого нельзя избежать
Как стоматологи и их пациенты реагируют, когда в результате лечения возникают непредвиденные неприятные последствия? Только ли лечащий врач является причиной их возникновения?
Врачи любой специальности искренне переживают за своих пациентов. Стоматологи особо остро ощущают на себе последствия неудачного лечения. Именно в стоматологии больше, чем в других медицинских специальностях, наблюдается так называемый «потребительский террор». Ожидая идеальных результатов, пациенты часто предъявляют очень высокие требования к лечащему врачу, а также дают субъективную оценку результатам проводимого лечения. Большинство посетителей стоматологических кабинетов уверены в том, что оплата медицинской процедуры обязана гарантировать стойкий лечебный эффект и полное отсутствие неприятных последствий.
Однако, в некоторых ситуациях высокая квалификация специалиста не исключает негативные послеоперационные и посттерапевтические проявления. И, конечно же, уровень платежеспособности пациента никак не влияет на частоту их возникновения.
Так как медицина — не точная наука, существует множество ситуаций, когда то или иное лечение может сопровождаться негативными последствиями. Такие состояния описываются медицинским термином «ятрогения», который, кстати, имеет несколько вариантов трактования.
Как ятрогению определяют официальные источники и какова ваша оценка этого определения?
Разные медицинские специалисты трактуют термин «ятрогения» абсолютно по-разному. Например, судмедэксперты «ятрогенией» по-старинке описывают абсолютно все случаи врачебных ошибок. Некоторые врачи отождествляют ятрогению с умышленным или неумышленным нанесением вреда здоровью пациента. Третьи понимают под этим термином наступление неблагоприятного результата проведенного лечения. В некоторых публикациях даже насилие над пациентами в виде навязывания метода лечения относят к ятрогении.
В десятом издании Международной классификации болезней термину «ятрогения» дается широкое определение. Согласно ему, ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению обычной жизнедеятельности, инвалидизации или даже смерти. Также указывается, что ятрогения — это осложнения медицинских процедур, которые развились в результате ошибочных и неправильных действий врача.
Такая точка зрения чрезвычайно однобока и опасна, как и мнение о том, что ятрогения — это прямое нанесение вреда пациенту. Ни в коем случае нельзя отождествлять ятрогению с тем или иным проявлением осложнений, которые возникают в результате неправильных или неквалифицированных действий медицинского специалиста.
Как отличить ятрогению от осложнения после медицинского вмешательства?
Безусловно важно и нужно разделять осложнения и ятрогению. Осложнение может быть проявлением ятрогении, но не все случаи ятрогении — осложнения. Ятрогения — это широкий собирательный термин, который объединяет в себе понятия многих патологических состояний, которые формируются под влиянием медицинских лечебно-диагностических манипуляций. Эти процессы на сегодняшний день не имеют четких определений, и тем самым вводят в заблуждение и пугают специалистов. Ятрогения включает в себя явления, которые могут возникать как по вине неквалифицированной медицинской помощи, так и по причинам, не зависящим от качества проведенного лечения.
Осложнением называют патологический процесс, который этиологически и патогенетически связан с основным заболеванием. Другими словами, осложнение — это ухудшение течения того заболевания, лечение которого проводится в данный момент или проводилось ранее. Таким образом, осложнение — это одна из форм ятрогенных проявлений.
Например, в результате развития раковых новообразований пациенту назначают резекцию поджелудочной железы. После этой операции у больных развивается сахарный диабет. Однако, сахарный диабет не является осложнением основного заболевания, и хирург, который провел идеальное удаление железы, причастен в развитии диабета, но не виновен — он качественно сделал свою работу и вылечил пациента от первой болезни.
Если после действий хирурга ухудшилось течение основного заболевания, то в таком случае можно говорить об осложнении. Причем все вопросы, касающиеся квалифицированности медицинских действий, решает экспертиза.
Прогрессирование онкологического заболевания, послеоперационный сахарный диабет, головокружение после наркоз, рубец после операции — все это ятрогения.
Даже в простейшем случае, когда пациент приобретает лекарственные препараты в аптеке, его открыто предупреждают о возможных нежелательных процессах в результате или после лечения. В аннотации они прописаны в разделе «побочные эффекты». Это тоже проявления ятрогении, которая так или иначе может сопровождать терапевтическое лечение основного заболевания пациента.
«Прежде чем получить диплом, каждый доктор подписывается под своей виновностью»
Что по-вашему мнению может изменить отношение к проявлениям ятрогении и поможет избавиться стоматологу от комплекса вины?
«Прежде чем получить диплом, каждый доктор подписывается под своей виновностью». Мы уже виноваты в том, что мы — врачи. Каким сверхчеловеком ни был бы врач-стоматолог, какого бы профессионального уровня он не достиг — после лечения пациента всегда существует возможность развития неблагоприятных последствий той или иной степени тяжести.
Чтобы изменить отношение к ятрогении, о ней нужно много и часто говорить. Нельзя допускать неопределенности в этой и так малоизученной теме. Кроме того, желательно, чтобы врачи понимали, на каком уровне нужно вести разговор с пациентом. А именно — могли в максимально доступной форме рассказать о возможных неприятных процессах, которые сопровождают лечение.
Важно спокойно принимать тот факт, что ятрогения сама по себе существует, и что любая манипуляция, любой контакт с пациентом может иметь определенные негативные последствия. Поэтому, принимая решение о проведении того или иного лечения, необходимо оценить, сопоставим ли возможный риск с ожидаемой пользой от вмешательства врача.
Как врачу-стоматологу подготовить пациента к разговору о возможных ятрогенных последствиях?
Врач должен быть максимально откровенным со своим пациентом. Но для этого необходимы однозначные и понятные определения основных терминов и их классификация, которые сейчас в арсенале врача, к сожалению, отсутствуют.
Медицинский специалист и его пациент должны четко отличать ятрогению от осложнений, а также понимать, какие процессы являются следствием врачебной ошибки, а какие — не зависят от качества лечения. Если тема будет открыта и понятна для всех сторон, никто не будет бояться делиться информацией.
Что необходимо сделать для того, чтобы ситуация вокруг определения процессов ятрогении и их четкой терминологии кардинально изменилась?
Этот вопрос должен решаться на государственном уровне. Необходима долгая и слаженная работа, начиная от создания медицинских исследований до решения юридических аспектов и предоставления данных на уровне Министерства Здравоохранения Украины.
Конечным результатом должны стать новая терминология и официальный перечень возможных патологических процессов с их однозначной классификацией. Эта информация должна стать основой для составления юридически правильных договоров между врачом-стоматологом и его пациентом.
Какие научные подходы используют медицинские специалисты в настоящее время для решения вопросов структурирования ятрогении?
В данный момент я вхожу в инициативную научную группу, которая изучает вопросы ятрогении и юридических подходов к ее определению. Наша группа рассматривает все возможные клинические аспекты ятрогенных процессов. Мы уже смогли доказать ошибочность объединения некоторых заболеваний в общую группу одонтогенных болезней, в силу клинически обоснованных различий механизмов возникновения их патологических процессов. Дальнейший шаг — за юридическими специалистами, которых мы активно приглашаем к сотрудничеству. В планах нашей научной группы — закрепление результатов исследований на законодательном уровне.
«Чтобы изменить отношение к ятрогении, о ней нужно много и часто говорить»
Дайте рекомендацию коллегам-стоматологам – какие необходимо предпринять шаги, чтобы обезопасить себя и своего пациента от возможных процессов ятрогении.
Каждый стоматолог понимает, в какой род деятельности он вовлечен, и какие особенности встречаются в его практике. Врачу нужно детально изучить возможные последствия после медицинских вмешательств — от введения обезболивающего препарата до трепанации кости.
Особое внимание необходимо уделять составлению письменных договоров с пациентом, в которых следует фиксировать возможные негативные последствия каждой медицинской процедуры.
И самое главное — аккуратно употреблять термин «осложнение». Особенно для описания тех состояний, которые осложнениями абсолютно не являются.
Александр Бастрыкин и Леонид Рошаль не пришли к согласию по вопросам ятрогенных преступлений
Эксперты «АГ» разделили опасения медицинского сообщества, что создание в СК специализированных подразделений по расследованию ятрогенных преступлений приведет к увеличению количества направленных в суд уголовных дел против медработников. В то же время они по-разному оценили предложение о введении в УК специального состава преступления для медицинских работников.
20 декабря состоялась рабочая встреча Председателя СК РФ Александра Бастрыкина и президента Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» Леонида Рошаля. На встрече обсуждалось совершенствование уголовно-процессуального законодательства.
Напомним, летом этого года состоялась пресс-конференция с участием членов межведомственной рабочей группы СК РФ и НМП, на которой были анонсированы промежуточные результаты разработки законопроекта о внесении изменений в УК, связанных с ятрогенными преступлениями.
Как следует из сообщения на сайте СК РФ, в этот раз встреча в основном была посвящена обсуждению создания в СК специализированных подразделений по расследованию происшествий в области медицины.
Позиция медицинского сообщества
Читайте также
Представители СК рассказали подробности о введении уголовной ответственности врачей
Члены Межведомственной рабочей группы по вопросам расследования преступлений, связанных с врачебными ошибками, отметили, что речь не идет об ужесточении наказания для медиков
20 Июля 2018
Леонид Рошаль выразил обеспокоенность медицинского сообщества последним приказом СК России о создании специальных подразделений, которые будут заниматься ятрогенными преступлениями. Медики считают, что такая мера может привести к увеличению «медицинских дел» и ужесточению наказаний.
Также он отметил, что несмотря на достигнутое ранее согласие в рабочей группе СК России и НМП об ошибочном применении по отношению к деяниям, связанным с оказанием медицинской помощи, термина «ятрогения» он фигурирует в тексте приказа в наименовании указанных подразделений.
Президент НМП убежден, что число жалоб на врачей будет расти, в том числе в связи с возможностью получить денежную компенсацию. «Этому способствуют и некоторые недобросовестные юристы, находя для себя возможную выгоду, – пояснил он. – Объективно качество диагностики и лечения у нас в стране улучшается. Верно ли в такой ситуации решать вопрос сокращения жалоб пациентов введением специальных санкций для медиков и созданием отдельных подразделений в следственных органах?»
Леонид Рошаль подчеркнул твердость позиции НМП в том, что за неумышленные осложнения, возникшие в течение болезни пациента, врач не должен быть отправлен в тюрьму.
Позиция СК РФ
Александр Бастрыкин в свою очередь подчеркнул, что создание специальных подразделений направлено не на ужесточение репрессий в отношении медработников, а на объективную профессиональную оценку каждого конкретного случая для исключения необоснованного обвинения. «За долгие годы практической работы мы убедились, что специализация следователей способствует повышению эффективности их работы по тем или иным направлениям», – пояснил он, добавив, что в большинстве случаев причины той или иной трагедии связаны с системными проблемами в здравоохранении.
Председатель СК добавил, что таких происшествий в целом немного и в большинстве случаев выносятся постановления об отказе в возбуждении уголовных дел.
Также он отметил, что задача следствия, прежде всего, – тщательно разобраться в обстоятельствах случившегося: «Полноценное, всестороннее расследование возможно только в рамках возбужденного уголовного дела. Учитывая сложность предмета, следствие иногда тратит годы для выяснения обстоятельств случившегося. Поэтому наша задача – повысить качество следственной работы: исключить ошибки при принятии процессуальных решений, не допускать волокиты, выработать методики для расследования таких происшествий, чтобы в разных регионах был единообразный подход».
В заключение глава СК выразил надежду, что рабочей группе удастся прийти к согласию как в отношении использования термина «ятрогения», так и касательно редакции предлагаемой ст. 124.1 УК, «чтобы исключить возможность квалифицировать врачебные дела по ст. 238 УК».
Мнения экспертов «АГ»
Комментируя «АГ» результаты встречи, председатель Коллегии адвокатов системы биоэкологической безопасности и здравоохранения РФ Юрий Меженков отметил, что как юрист поддерживает инициативу СК по созданию специализированного структурного подразделения, поскольку узкая специализация следователей будет способствовать повышению профессионального уровня его сотрудников как в части раскрытия преступлений, формирования доказательной базы, так и четкости юридических формулировок. «Однако, как практикующего адвоката, меня это настораживает, так как одними из основных критериев качества работы следователя являются предъявление обвинительного заключения и обвинительный приговор, устоявший во всех инстанциях», – пояснил он, добавив, что разделяет опасения медработников.
Читайте также
Белгородский суд оправдал анестезиолога, пациентка которого скончалась после пластической операции
Суд, в частности, отметил, что выявить предрасположенность к возможному осложнению было невозможно, поскольку в России такие тесты не проводятся
12 Декабря 2018
Адвокат АП Белгородской области Алексей Уколов высказал аналогичную позицию: «До сегодняшнего дня качество работы следователей (и СК не исключение) оценивается по количеству дел, направленных в суд, а не оконченных расследованием. Это значит, что прекращение уголовного дела считается отрицательным показателем работы следователя». По мнению эксперта, создание специализированной структуры в СК приведет к тому, что от нее будут требовать увеличения количества дел, направленных в суд, как показателя работы. В этой связи на объективность новой структуры вряд ли можно будет рассчитывать, а число врачей, незаконно привлеченных к уголовной ответственности, наверняка вырастет.
Старший партнер юридической группы «Ремез, Печерей и Юсуфов» Иван Печерей оценил инициативу СК РФ крайне отрицательно. По его мнению, она направлена на ужесточение репрессий в отношении медицинского сообщества. «По непонятным причинам из медицинского работника делается специальный субъект преступления, и расследование данной категории дел почему-то необходимо проводить в специальном порядке, чего не предусмотрено в отношении других гражданских профессий. Считаю, что это свидетельствует о дискриминации медицинского сообщества по профессиональному признаку, представителей которого пытаются изначально рассматривать как преступников», – подчеркнул он.
Читайте также
Почему правоохранительные органы видят во враче преступника?
Врачебные преступления с неосторожной формой вины должны быть декриминализованы
17 Августа 2018
Пояснение Александра Бастрыкина о том, что данные подразделения в СК создаются для эффективного расследования дел в области медицины, по мнению эксперта, не выдерживает критики, поскольку эффективность расследования зависит в первую очередь от квалификации следователей. А она, к сожалению, оставляет желать лучшего.
Эксперт полагает, что повышению эффективности расследования дел, связанных с медициной, в первую очередь способствовала бы их надлежащая квалификация. В частности, инкриминируемые в настоящий момент медработникам преступления, предусмотренные ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК, относятся к преступлениям небольшой тяжести, срок давности привлечения к уголовной ответственности по которым составляет 2 года. За это время зачастую не удается провести расследование должным образом, и, чтобы продолжить расследование, следователю приходится переквалифицировать состав преступления. «Единственной статьей, которую хоть как-то, пусть и не верно по сути, можно применить, является ст. 238 УК, срок привлечения к уголовной ответственности по которой составляет 6 лет. Вот поэтому она так и “любима” следователями, хотя принципиально для медицинского работника не подходит», – пояснил он.
Этим, по мнению Ивана Печерея, объясняется появление законопроекта о специальном составе преступления для медицинских работников (ст. 124.1 УК РФ), так как преступления, предусмотренные этими статьями, являются преступлениями средней степени тяжести (в отличие от преступлений небольшой степени тяжести, предусмотренных ст. 109 и 118 УК РФ), что прямо свидетельствует об ужесточении уголовной ответственности медиков.
Алексей Уколов также критически отнесся к предлагаемой ст. 124.1 УК, так как считает неправильным привлекать врача к уголовной ответственности за ошибки в лечении. Эксперт обратил внимание, что диспозиция предлагаемой статьи не раскрывает, что следует понимать под ненадлежащим оказанием медицинской помощи или услуги. «Отсутствие четкого регулирования в этом вопросе наверняка приведет к злоупотреблениям со стороны следственных органов. Любой неблагоприятный исход будет рассматриваться как преступление», – подчеркнул он.
Юрий Меженков, напротив, считает, что введение специализированной (врачебной) ст. 124.1 в УК даст положительный эффект, поскольку практически исключит возможность для следователя трактовать действия медицинского персонала как умышленные, инкриминируя ст. 238 УК.
По мнению эксперта, целесообразно рассмотреть возможность создания при профессиональных врачебных ассоциациях экспертных советов, которым поручалось бы проведение медицинских экспертиз по уголовным делам. «Таким образом, профессиональные сообщества смогли бы самостоятельно определять уровень и квалификацию экспертов, не отдавая это на откуп руководителям Бюро СМЭ», – добавил он.
Иван Печерей также считает необходимым ввести в законодательство термин «врачебная ошибка» с четким разъяснением, что можно считать врачебной ошибкой, в каких случаях она наказуема, а в каких нет. Также эксперт предложил исключить уголовную ответственность медработников за преступления с неосторожной формой вины, заменив ее административной.
В заключение эксперт добавил, что понятие ятрогении представляет собой неблагоприятные последствия медицинского вмешательства вне зависимости от отсутствия вины медицинского работника. А термин «преступления» подразумевает виновные деяния. «Получается, что в формулировке “ятрогенные преступления” смешиваются два абсолютно принципиально разных понятия, что недопустимо с точки зрения как науки, так и права», – резюмировал он.
Обзор характера, степени и распределения опасностей для здоровья
J Family Med Prim Care. Март-апрель 2018 г .; 7 (2): 309–314.
Рафия Фарук Пир
1 Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия
Надим Шабир
2 Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарии Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий Кашмира, Сринагара, Джамму и Кашмира, Индия
1 Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия
2 Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарных наук и животноводства, Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий, Кашмир, Сринагар, Джамму и Кашмир, Индия
Адрес для корреспонденции: Рафия Фарук Пир, Центр социальной медицины и сообщества Здоровье, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия.Электронная почта: moc.liamg@reepaifar Авторское право: © 2018 Journal of Family Medicine and Primary CareЭто журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим ремикшировать, настраивать и дополнять произведение в некоммерческих целях при условии, что предоставлен соответствующий кредит и новые разработки лицензируются на идентичных условиях.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Современной медицине придается всеобъемлющее значение борьбе с болезнями в организме человека, чем детерминантам окружающей среды.Хотя большая часть литературы подтверждает, что детерминанты болезни присутствуют в окружающей среде. Тем не менее, в наше время упор делается на крайне ограниченный и редукционистский подход к лечению заболеваний только человеческого тела, что является одним из желаемых вмешательств, но полон других побочных эффектов и рисков, ведущих к ятрогенным реакциям. В большинстве литературных источников утверждается, что современная медицина представляет собой одну из основных угроз для здоровья в мире. Помимо лечения болезни на клиническом уровне, рациональные и продуманные изменения в общей окружающей среде могут положительно повлиять на природу, масштабы и распространение болезни.
Ключевые слова: Побочные реакции на лекарства, окружающая среда, ятрогенез, Индия, чрезмерная медикализация, Всемирная организация здравоохранения
Что такое ятрогенез?
Побочные эффекты и риски, связанные с медицинским вмешательством, называются ятрогенезом. Эти побочные эффекты также называются побочными реакциями на лекарства (НЛР). Ятрогенез состоит из двух греческих слов: «ятрос», что означает «врачи», и «генезис», что означает происхождение. Следовательно, ятрогенные недуги — это те, при которых врачи, лекарства, средства диагностики, больницы и другие медицинские учреждения выступают в качестве «патогенов» или «агентов тошноты».[1] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «ятрогенез — это любой вредный, непреднамеренный и нежелательный эффект лекарственного средства, который проявляется в дозах, используемых у людей для профилактики, диагностики или лечения». [2] The Joint Комиссия по аккредитации медицинских организаций определяет ADR как нежелательный эффект лекарства, который либо увеличивает токсичность, либо снижает желаемый терапевтический эффект, либо и то, и другое. [3] Определенный ВОЗ ятрогенез не дает четкой картины побочных эффектов. Это определение не включает в себя терапевтические неудачи, умышленное или случайное отравление, злоупотребление наркотиками, неправильное введение лекарств и несоблюдение.[4] Это определение также имеет тенденцию недооценивать побочные эффекты и случаи, такие как диагностические процедуры, которые включают механические и радиологические процедуры, терапевтический режим, который включает лекарства, хирургические вмешательства и инвазивные процедуры, госпитализация и сам лечащий врач также не учитываются. Это тоже может вызывать ятрогенные эффекты. [3,5,6]
Периодичность ятрогенеза
Эффект ятрогенеза начался в 18 -м веках. Он показал рост в первой половине 19-го -го -го века, который Никола Щипковенский называет клиническим скептицизмом и терапевтическим нигилизмом.[7] С началом бактериологии и сывороточной терапии, антибиотиков, гормонов и сульфаниламидных препаратов ятрогенная подозрительность уменьшилась. Это можно отнести ко второй волне ятрогенеза. В течение 60-х годов ятрогенные подозрения снова усилились из-за талидомидов и психофармпрепаратов. Эрвин Акекнехт (историк медицины) признал это третьей волной ятрогенеза. Американская медицинская ассоциация также признала это третьей волной ятрогенеза [8].
Новаторскую работу по ятрогенезу провел Иван Ильич.Иллич, ведущий критик современной медицины, классифицировал ятрогенез на прямой, вызванный медицинской помощью, которая может вызвать смерть, боль или недомогание, и косвенный, при котором сами политики здравоохранения несут ответственность за болезнь, смерть или болезнь. В своей престижной работе «Медицинская Немезида» Иллич полагает, что ятрогенез является структурным, потому что он подрывает свободу воли и способность людей справляться с собственными болезнями. Он также классифицировал ятрогенез как социальный и культурный. По его словам, социальный ятрогенез является результатом медикализации жизни, а культурная медикализация — это разрушение традиционных способов борьбы со смертью, болью и болезнью и их осмысления.[9] Пугающий характер ятрогенеза также был заявлен Оливером Венделлом Холмсом, американским врачом и реформатором медицины 19 -го -го века, когда он заявил:
«Я твердо верю, что если вся materia medica, как она используется, теперь может быть затоплен на дно моря, это будет тем лучше для человечества и еще хуже для рыб »(Holmes, 1891: 19). [10]
Эти ятрогенные эффекты рассматриваются Ильичем как чрезмерное потребление, вызванное в основном индустриализацией.[11] А. Р. Смит, оценивая интенсивность побочных эффектов современной медицины, утверждает, что главной угрозой здоровью в этом мире является современная медицина. [9] Так говорит Иллич, что «медицинский истеблишмент стал серьезной угрозой для здоровья». [1]
Степень ятрогенеза
Ятрогенез — пятая по значимости причина смерти в мире. В мире около 5–8% смертей из-за нежелательных реакций [12]. Во многих странах побочные эффекты являются основной причиной смерти. [13] Около 1,4 миллиона пациентов страдают от инфекций в любой момент времени из-за системы здравоохранения.В развитых странах это составляет 5–10% пациентов, в то время как в развивающихся странах «до четверти всех пациентов могут быть затронуты инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» [14]. Исследование, проведенное в 2005 году, выявило проблему коммуникации. как основная причина 70% дозорных событий в условиях больницы. [14]
Небезопасная практика инъекций (нестерилизованные шприцы и иглы) во всем мире составляет 40% инфекций. В некоторых странах небезопасная практика инъекций достигает 70%.«Небезопасные инъекции являются причиной примерно 1,3 миллиона смертей ежегодно во всем мире, потери 26 миллионов лет жизни и ежегодного бремени прямых медицинских расходов в размере 535 миллионов долларов США» [15]. На переливание небезопасной крови приходится около 5–15%. ВИЧ-инфекций. Исследование показывает, что донорская кровь вообще не проверялась на такие инфекции, как ВИЧ и гепатит, почти в 60 странах мира [15].
Исследование, проведенное ВОЗ, показало, что потребление лекарств на душу населения было самым высоким в США, которые превышают Латинскую Америку и даже Европу [16].В отчете, составленном журналом LEF (Life Extension Magazine), ежегодно в США 2,2 миллиона человек страдают от нежелательных реакций, а число смертей из-за них составляет 783 936 человек. Хотя США тратят 14% своего валового национального продукта на здравоохранение, парадоксально, что американская медицинская система является причиной большинства смертей. Только в США от санкционированной правительством медицины ежегодно умирает 700 000 человек [17].
Leape в 1994 году [18] опубликовал свое исследование под названием «Ошибка в медицине» в журнале Американской медицинской ассоциации, в котором он сообщил об исследовании Шиммеля [19], в котором он оценил ятрогенные травмы в 20% с 20% смертельных исходов. .Лип также сосредоточил внимание на Гарвардском исследовании медицинской практики, которое было опубликовано в 1991 году, в котором говорилось, что 4% ятрогенных заболеваний происходят в Нью-Йорке с 14% смертельных исходов. Таким образом, он подсчитал, что число людей, погибающих из-за ятрогенных заболеваний, составляет около 180000 человек в год. Однако он признал, что это число является верхушкой айсберга из-за нехватки фактических данных и занижения данных о ятрогенных заболеваниях [17]. Метаанализ проспективных исследований также был проведен Lazarou et al .чтобы оценить частоту серьезных и смертельных нежелательных реакций у пациентов в больницах с 1966 по 1996 год. Общая частота серьезных нежелательных реакций со смертельным исходом составила 6,7%, а нежелательных реакций со смертельным исходом — 0,32% среди госпитализированных пациентов, что делает их четвертой и шестой ведущими причинами смерти [3].
Среди государств-членов Европейского союза ВОЗ пришла к выводу, что ошибки, связанные со здравоохранением, встречаются в 8–12% госпитализаций. Согласно отчету, названному «организация памяти», ежегодно происходит 850 000 ADR. Статистика более-менее похожа в Испании, Франции и Дании.Если все эти медицинские ошибки в Европейском Союзе будут предотвращены, это сократит количество смертей на 95000 в год [20]. Систематический обзор литературы о врачебных ошибках в странах Ближнего Востока показал, что они составляют 7,1–90,5% для рецептурных лекарств и от 9,4% до 80% для приема лекарств [21]. В странах Африки к югу от Сахары и в Азиатском регионе, по крайней мере, 50% инъекций небезопасны, из-за чего самый высокий уровень инфицирования наблюдается в этих регионах. [22]
Природа ятрогенеза
Из-за тысяч лекарств, используемых в настоящее время, и, соответственно, их побочных эффектов, классифицировать и классифицировать природу всех нежелательных реакций сложно.Отсутствие общей терминологии привело к различным категориям и классификациям АРС. Это ошибки упущения, ошибки выполнения и ошибки планирования (названия предполагают). Медицинские учреждения, такие как больницы и дома престарелых, и тяжесть полученных травм, такие как «опасное происшествие», «события, не причиняющие вреда», «дозорные события» и «небрежность с юридическими последствиями», также составляют основу классификации [23].
На основе предсказуемости побочные реакции могут быть классифицированы как предсказуемые, такие как токсичность, побочные эффекты, суперинфекция и лекарственное взаимодействие, и непредсказуемые, такие как аллергия, непереносимость, псевдоаллергия и идиосинкразия.[24] Некоторые нежелательные реакции могут возникать сразу после терапии или даже во время курса терапии. В некоторых случаях наблюдаются явные аллергические реакции, гиперчувствительность и физиологические особенности. [23]
ADR также можно классифицировать на основе реакций, которые могут иметь место во время приема определенного лекарства. Например, тип A (расширенный): этот ADR зависит от введенной дозы. Степень тяжести увеличивается с увеличением дозы; Тип B (Bizzare): его механизм неизвестен. Это может быть смертельным или серьезным.Невозможно предсказать, например, гепатит, вызванный галотаном; Тип C (Непрерывное употребление наркотиков): этот тип нежелательных реакций возникает в результате постоянного употребления наркотиков, например, слабоумие в результате приема антихолинергических препаратов; Тип D (отсроченный): этот тип нежелательных реакций возникает после прекращения лечения, например, помутнение роговицы после тиоридазина; Тип E (конец дозы): этот тип нежелательной реакции возникает у депрессантов после отмены; Тип F (Неудача лечения): этот тип нежелательных реакций обычно возникает из-за неэффективности лечения или лечения.[25]
Опыт Индии
Хотя индийские исследования в этом отношении очень немногочисленны, характер реакций, кажется, аналогичен западному опыту. [26] Первое в своем роде исследование было проведено в Индии в 2010 году для оценки частоты возникновения, тяжести, характера, причинно-следственной связи и предсказуемости нежелательных реакций, а также для определения факторов риска нежелательных реакций при высокоактивной антиретровирусной терапии. Мониторинг 130 ретроположительных пациентов с помощью активного фармаконадзора выявил 74 нежелательных реакции у 57 пациентов.Анемия и гепатотоксичность были наиболее частыми нежелательными реакциями [27]. Другое исследование, проведенное Ядавом и соавторами ., Показало, что ADR противотуберкулезных препаратов в медицинском отделении больницы Majeedia, Джамиа Хамдард, за период в 6 месяцев. Обследовано 139 пациентов. Почти 46,7% пациентов столкнулись с нежелательной реакцией на противотуберкулезные препараты. Был сделан вывод, что ADR является основным фактором несоблюдения режима лечения и причиной туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. [28] Другое исследование было проведено в больницах Южной Индии.Всего было зарегистрировано 270 подозреваемых НРП, и они были оценены у 164 пациентов. В общей сложности у 3,7% госпитализированных пациентов наблюдались нежелательные реакции, 0,7% госпитализаций были связаны с нежелательными реакциями и у 1,8% наблюдались нежелательные реакции со смертельным исходом. Было обнаружено, что желудочно-кишечная система (36,3%) больше всего страдает из-за нежелательных реакций. К классу лекарств, наиболее часто связанных с нежелательными реакциями, относятся препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (18,3%) [29]. Некоторые дополнительные исследования, проведенные в Индии по ADR, перечислены в. И некоторые из этих исследований показывают, что побочные реакции влияют на кожу пациентов [12,13,30,32]. Некоторые исследования показывают, что лекарственные препараты могут вызывать нежелательные реакции в форме психологических реакций, а также депрессии.Некоторые исследования показали, что нежелательные реакции могут иметь серьезные последствия для пожилых людей. [32] Есть много причин для нежелательных реакций в Индии, таких как большое количество пациентов, самолечение, наличие контрмедицинских препаратов и большое количество комбинированных лекарственных препаратов в мире. [26] Эти исследования выявили множество факторов, с которыми в настоящее время сталкивается фармаконадзор в Индии.
Таблица 1
Индийские исследования побочных эффектов лекарственных препаратов
Мониторинг лекарственных средств
Международная система мониторинга лекарственных средств была запущена на международном уровне в 1967 году на Двадцатой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.ВОЗ начала пилотное исследование в таких странах, как Нидерланды, Германия, Чехославакия, Канада, Ирландия, Дания, Великобритания, США, Новая Зеландия и Австралия, которые создали центры мониторинга лекарственных средств в своих странах. В общей сложности было обнаружено 3 00 000 случаев ADR, которые были переданы в компьютеры для анализа. В настоящее время система мониторинга наркотиков во всем мире улучшилась с главным центром в Упсале, Швеция. [2] Центр мониторинга Уппсалы (UMC), Швеция, ведет международную базу данных отчетов ADR.В настоящее время 96 стран-членов зарегистрировали> 4,7 миллиона случаев. Однако, по оценкам, сообщается только 6–10% всех побочных эффектов [35].
Хотя Индия участвует в программе мониторинга наркотиков, ее вклад в базу данных UMC очень невелик. [36] Фармаконадзор в Индии находится на начальной стадии. В нем отсутствует преемственность. Сообщений о нежелательных реакциях, связанных с лекарствами и другими медицинскими процедурами, очень мало [26]. Он неэффективен с точки зрения отчетности врачей, медсестер и фармацевтов в системе мониторинга ADR больницы.Поскольку АРС — это профессиональная обязанность, но врачи и другой персонал не выполняют эту ответственность серьезно. [36] Среди специалистов здравоохранения Индии отсутствует осведомленность и недостаточная подготовка по вопросам мониторинга безопасности лекарственных средств. Раннее обнаружение нежелательных реакций может помочь в их предотвращении. [25] Профилактика и выявление нежелательных реакций на ранней стадии важны, поскольку они сопряжены с высокими расходами на здравоохранение в дополнение к заболеваемости и смертности. [28] Десять процентов пациентов в отделениях неотложной помощи испытывают побочные эффекты от приема лекарств, которые можно значительно предотвратить.[15] Несмотря на наличие пяти центров фармаконадзора по всей Индии, отчеты в такие центры ежегодно очень низки. [25] Отчетность Индии перед UMC вызывает уныние. [36] Также отсутствуют эффективные и хорошо разработанные механизмы сообщения о побочных эффектах лекарств и других процедур, связанных с лечебными услугами. В Индии часто ADR остаются незамеченными или не сообщаются [26].
Причины ятрогенеза
Медицинская ошибка / халатность
По данным ВОЗ, «одной из основных структурных проблем для систем здравоохранения является неадекватное количество и распределение навыков квалифицированных медицинских работников и неполные знания о безопасных методах работы.[14] В процессе лечения недуга ошибки могут произойти на любом этапе, будь то диагностика, лечение, а также на уровне профилактики. Сильверман и Ли в своей книге «Таблетки, прибыль и политика» отмечают, что от 2% до 8% всех доз лекарств, вводимых в условиях больницы, являются ошибочными в терминах — «неправильное лекарство», «неправильная доза», «неправильный путь введения». , «Неправильный пациент» или «отказ дать прописанное лекарство». [37] По оценке ВОЗ, почти 50% прописанных и проданных лекарств являются неподходящими, а 50% пациентов принимают эти лекарства неправильно.[38] Есть вопросы по назначению и назначению правильной терапии пациентам. Еще одна проблема, с которой сталкивается система здравоохранения, — это точная и своевременная диагностика заболевания, ведение предоперационной помощи и минимизация ошибок при приеме лекарств. [14] В системе здравоохранения также наблюдается нехватка кадров, что прямо или косвенно также способствует возникновению ошибки. «В развивающихся странах и странах с переходной экономикой нехватка врачей, медсестер и акушерок для обеспечения безопасности их систем здравоохранения исчисляется миллионами.”[14]
Злоупотребления служебным положением
Иногда политика в области здравоохранения является основным фактором, способствующим ятрогенным заболеваниям. Например, в США существует практика защитной медицины, которая «возникает, когда врачи назначают анализы, процедуры или посещения или избегают определенных пациентов или процедур с высоким риском, в первую очередь (но не обязательно исключительно) из-за опасений по поводу ответственности за злоупотребления служебным положением. . »[39] Следовательно, врачи безрассудно рекомендуют своим пациентам медицинские осмотры и лекарства. Управление оценки технологий США пришло к выводу, что менее 8% всех диагностических тестов выполняются в основном из-за опасений злоупотребления служебным положением.[40] Злоупотребление служебным положением может иметь место на уровне диагностики, назначения лекарств, заказа тестов, рекомендации хирургических процедур и т. Д.
Нет предварительных предупреждений о возможных побочных реакциях на лекарства
Существуют существенные неудовлетворенные потребности в информации о побочных эффектах лекарств, а именно особенно заметен среди пациентов, у которых в прошлом были побочные эффекты от лекарств. Исследование показало, что 90% пациентов хотят получить информацию о побочных эффектах лекарств. [22] Помимо официальных медицинских учреждений, не только в больницах, но и в любом другом месте, где могут возникнуть проблемы с нежелательными реакциями, такие как дома престарелых, частные врачи и клиники.[41] Сумма риска, связанная со всеми настройками, не сообщается пациенту, о котором идет речь. Было замечено, что во время клинических испытаний или исследований на животных побочные эффекты проявляют свой эффект впоследствии. Более того, бывает, что во время экспериментов взаимодействие болезнь-лекарство и взаимодействие лекарств не выходят на первый план. [42] Нюансы подобных экспериментов и степень риска, связанного с такой продукцией, не разглашаются.
Чрезмерная медикализация нездоровья
Нарушается автономия пациентов, занимающихся собственными заболеваниями, в отношении современной медицины.Естественное исцеление болезни ставится под сомнение медицинскими науками. Культурный способ лечения болезни больше не считается актуальным. Религиозное исцеление рационализировано. Все способы традиционного лечения были заменены чрезмерной медикализацией нездоровья. [1] «Сила современных лекарств в лечении конкретных симптомов освобождает человека от любой ответственности за преодоление его болезни». [43]
Коммерциализация медицины
Коммерциализация лекарств — одна из основных причин увеличения нежелательных реакций.Между фармацевтической промышленностью и медицинскими учреждениями существует сильное лобби. Даже исследования финансируются фармацевтическими компаниями, и, скорее всего, они декларируют свои препараты как эффективные. Кроме того, фармацевтические компании имеют транснациональный характер, поэтому они выходят за все границы и демонстрируют свое присутствие повсюду. [44] Основные направления этих стран — развивающиеся страны из-за дешевой рабочей силы, дешевых ресурсов и уклонения от уплаты налогов. Есть много компаний, которые связаны с нефтехимической промышленностью, а также, очевидно, с финансовыми компаниями.Эти компании готовы предоставить огромные ссуды из соображений неограниченной прибыли. Как ни странно, компании тратят меньше на исследования и больше на рекламу [45]. Лекарства, поставляемые транснациональными корпорациями, огромны, но в них не указывается явная степень опасности, связанной с наркотиками. «С момента основания ВОЗ Всемирная ассамблея здравоохранения приняла множество резолюций, в которых содержится просьба к Организации разработать международные стандарты, рекомендации и инструменты для обеспечения качества лекарств, независимо от того, производятся они и продаются на национальном или международном уровне.[46] В связи с этим осуждаются транснациональные рекламные схемы из-за того, что они не раскрывают АДР. [47]
Как уменьшить ятрогенез?
На клиническом уровне
На клиническом уровне с ятрогенезом можно бороться путем расширения исследовательской базы лекарств. Протоколы должны быть разработаны для повышения осведомленности о врачебных ошибках, халатности и халатности. Необходимо сосредоточиться на национальном уровне и учиться на ошибках. Медицинское обслуживание должно повысить стандарты и ожидания улучшения.В системе здравоохранения должны быть созданы адекватные системы безопасности для решения проблемы ADR. [22]
Перечень основных лекарственных средств ВОЗ 2015 г. (18 -е издание ) должен быть внедрен во всех странах. Просвещение о правильном применении лекарств должно поддерживаться авторитетными учреждениями, которые не получают денежной помощи от компаний и не покупают представителей фармацевтических компаний. Исследования экспериментов над людьми должны проводиться в интересах широкой общественности, а не в коммерческих целях.Проводимые РКИ должны быть безопасными и проводиться открыто. Для этой цели необходимо следовать рекомендациям ВОЗ [45]. Должен существовать надлежащий механизм отчетности, в котором можно было бы сообщить даже о подозрении, а причинно-следственную связь установить позже. Система отчетности должна быть простой в использовании. Должен быть механизм, подтверждающий отправку сообщений об АРС, независимо от их характера [29]. Врачи несут моральную ответственность за то, чтобы перестать пользоваться услугами фармацевтических компаний и предоставить всю необходимую информацию о лекарствах и методах лечения, которые они дают своим пациентам.Также необходимо свести к минимуму интенсивное и нерациональное использование технологий. Необходимо контролировать ненужные хирургические процедуры, инвазивную диагностику и безжалостное употребление лекарств. Постоянно увеличивающееся количество новых лекарств на рынке и отсутствие официальной системы контроля за лекарствами добавляют к ADR. [26] С этим нужно решительно бороться, размещая на месте надлежащие механизмы.
На уровне окружающей среды
Детерминанты болезни находятся в социально-культурной среде. Даже незначительный дисбаланс в окружающей среде сказывается на человеческом организме.Есть разные аспекты здорового человеческого организма. Как это ни парадоксально, парадигма биомедицины полностью определяет лечение в биофизических терминах, игнорируя культурные и социальные факторы [47]. Хорошо спланированные изменения в окружающей среде с точки зрения улучшения качества воды, борьбы с трансмиссивными заболеваниями, снижения загрязнения воздуха, контроля воздействия токсичных химических веществ, снижения уровня городской среды, улучшения питания могут иметь долгосрочное воздействие на здоровье населения. [48] Сосредоточившись на вмешательстве в окружающую среду, современная медицина вместо этого фокусируется на медицинских технологиях и диагностике, чрезмерном использовании хирургических процедур и непоколебимой зависимости от фармацевтических препаратов.[17] Государство обязано вмешиваться на уровне окружающей среды, чтобы уменьшить природу, масштабы и распространение болезней. Такие меры должны быть включены в планы и политику, чтобы они имели эффективное влияние на общественное здоровье и могли спасти человечество от безжалостного использования медицины и медицинских технологий и, как следствие, ятрогенных реакций.
Финансовая поддержка и спонсорство
Нет.
Конфликт интересов
Конфликта интересов нет.
Список литературы
1. Ильич И. Немезида в медицине: экспроприация здоровья. США: Random House; 1975. [Google Scholar] 2. ВОЗ. Технический отчет № 498: Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров. Женева, Швейцария: ВОЗ; 1972. [Google Scholar] 3. Lazarou J, Pomeranz BH, Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–5. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВОЗ. Международный мониторинг лекарств: роль больницы.Серия технических отчетов № 425. Швейцария, Женева: ВОЗ; 1996. [Google Scholar] 6. Сингх С., Шакти Г.К., Арья С., Шарма Д.К., Аггарвал В. Политика нежелательных лекарств в больнице третичного уровня. Int J Res Found Hosp Healthc Adm.2015; 3: 41–7. [Google Scholar] 7. Щипновенский, Никола. Психотерапия против ятрогении: конфронтация для врачей. Детройт: издательство государственного университета Уэйна; 1977 г. [Google Scholar] 8. Коричневый TM. Новая волна ятрогенных подозрений. Гастингс Центр Реп. 1978; 8: 45–6. [Google Scholar] 10.Холмс О.В. Медицинские очерки. Принстон: Издательство Принстонского университета; 1891. С. 1842–82. [Google Scholar] 11. Зигманн А.Е., Элинсон Дж. Новые социально-медицинские показатели здоровья: значение для оценки медицинских услуг. Med Care. 1977; 15: 84–92. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шамна М., Дилип С., Аджмал М., Лину Мохан П., Шину С., Джафер С.П. и др. Проспективное исследование побочных эффектов антибиотиков в больнице третичного уровня. Сауди Фарм Дж. 2014: 22: 303–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Роберт С., Фачинетти Нил Дж. Ятрогенез лекарств и клиническая фармация: взаимная судьба социальной проблемы и профессионального движения. Soc Probl. 1985. 32: 425–43. [Google Scholar] 17. Гэри Н., Кэролайн Д., Фельдман М., Розио Д. Смерть от медицины. J Orthomol Med. 2005; 20: 21–34. [Google Scholar] 18. Leape LL. Новая волна ятрогенной подозрительности, ошибка медицины. ДЖАМА. 1994; 272: 1851–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Schimmel EM. Опасности госпитализации. Ann Intern Med. 1964; 60: 100–10. [PubMed] [Google Scholar] 21.Алсулами З., Конрой С., Чунара И. Ошибки в лечении в странах Ближнего Востока: систематический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69: 995–1008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Кейн А., Ллойд Дж., Заффран М., Симонсен Л., Кейн М. Передача вирусов гепатита В, гепатита С и иммунодефицита человека через небезопасные инъекции в развивающихся странах: региональные оценки на основе моделей. Bull World Health Organ. 1999; 77: 801–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Энлунд Х., Вайнио К., Валлениус С., Постон Дж. У. Побочные эффекты лекарств и необходимость информации о лекарствах. Med Care. 1991; 29: 558–64. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат. Госпожа сегодня. 1996; 61: 35–41. [Google Scholar] 25. Bhatt AD. Проблемы, связанные с наркотиками, и нежелательные явления, связанные с лекарствами: халатность, судебные разбирательства и профилактика. J Assoc Physitors Индия. 1999; 47: 715–20. [PubMed] [Google Scholar] 26. Дхикав V, Синдху С., Ананд К.С. Мониторинг нежелательных реакций на лекарства в Индии. J Indian Acad Clin Med.2004. 5: 27–33. [Google Scholar] 27. Раджеш Р., Видьясагар С., Нандакумар К. УТВЕРЖДЕНО плагиатом: высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала побочные реакции на лекарства у пациентов с положительным результатом вируса иммунодефицита человека в Индии. Pharm Pract (Гранада) 2011; 9: 48–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Отказано 28. Ядав С., Пиллай К.К., Причинность КП. Оценка предполагаемой нежелательной лекарственной реакции на противотуберкулезную терапию по шкале вероятности ВОЗ. J Appl Pharm Sci. 2011; 1: 26–9. [Google Scholar] 29.Рамеш М., Пандит Дж., Партасаратхи Г. Неблагоприятные реакции на лекарства в южноиндийской больнице — их серьезность и стоимость. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12: 687–92. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hire R, Kale AS, Dakhale GN, Gaikwad N. Проспективное обсервационное исследование побочных реакций на режим приема лекарств при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью в центральной Индии. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014; 6: e2014061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шет А., Энтони Дж., Арумугам К., Кумар Доддери С., Родригес Р., ДеКоста А. и др.Влияние побочных реакций на лекарственные препараты на успех лечения: проспективный когортный анализ ВИЧ-инфицированных, начинающих антиретровирусную терапию первой линии в Индии. PLoS One. 2014; 9: e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Мандави, Д’Круз С., Сачдев А., Тивари П. Побочные реакции на лекарства и их факторы риска среди амбулаторных пожилых индийских пациентов. Индийский J Med Res. 2012; 136: 404–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Тандон В.Р., Хаджурия В., Райна К., Махаджан В., Шарма А., Гиллани З. и др.Первое индийское исследование, оценивающее роль биохимических исследований и диагностических инструментов в обнаружении побочных реакций на лекарства. J Clin Diagn Res. 2014; 8: HC23–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Лукка Дж. М., Мадхан Р., Партасарати Дж., Рам Д. Выявление и лечение побочных эффектов антипсихотических препаратов в больнице третичного медицинского обслуживания. J Res Pharm Pract. 2014; 3: 46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Панкадж Г., Адитья У. Сообщение о нежелательных реакциях на лекарства и фармаконадзор: знания, отношение и восприятие среди врачей-резидентов.J Pharm Sci Res. 2011; 3: 1064–9. [Google Scholar] 37. Милтон С., Ли Филип Р. Таблетки, прибыль и политика. Калифорния: Калифорнийский университет Press; 1974. [Google Scholar] 38. ВОЗ. Безопасность лекарственных средств в программах общественного здравоохранения: важнейший инструмент фармаконадзора. Женева: Центр мониторинга Упсалы; 2006. [Google Scholar] 39. Управление оценки технологий Конгресса США. Защитная медицина и врачебные ошибки. Вашингтон, округ Колумбия: правительство США; 1994. [Google Scholar] 40. Дейл Т.А., Войтович М.Злоупотребление служебным положением, защитная медицина и акушерское поведение. Med Care. 1997; 35: 172–91. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кон LT, Корриган JM, Дональдсон MS. Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины, Национальная академия прессы; 1996. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения Комитет по качеству медицинской помощи в Америке. [Google Scholar] 42. Гарднер П., Клафф Л. Е.. Эпидемиология ADR: обзор и перспектива. Johns Hopkins Med J. 1970; 126: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 44. Диксон М., Боденхаймер Т. Служба здравоохранения в условиях кризиса: очерки службы здравоохранения в условиях капитализма.Сан-Франциско: публикация синтеза; 1980. [Google Scholar] 45. Томас Б.С. Транснациональная фармацевтическая промышленность и здоровье людей в мире. В: McKinlay JB, редактор. Вопросы политической экономии здравоохранения. Нью-Йорк: Тависток; 1985. [Google Scholar] 46. ВОЗ. Обеспечение качества фармацевтических препаратов: Сборник руководств и сопутствующих материалов: надлежащая производственная практика и проверка. 2-е изд. Индия: ВОЗ; 2007. [Google Scholar] 47. Эткин Л.Н. Побочные эффекты: Культурные конструкции и переосмысление западных фармацевтических препаратов.Мед Антрополь К. 1992; 6: 99–113. [Google Scholar] 48. ВОЗ. Здоровье и окружающая среда: инструменты для эффективного принятия решений: обзор первоначальных результатов. ВОЗ. Инициатива ЮНЕП по связям между здоровьем и окружающей средой (HELI) Женева: ВОЗ; 2004. [Google Scholar]Обзор природы, степени и распределения опасностей для здоровья
J Family Med Prim Care. Март-апрель 2018 г .; 7 (2): 309–314.
Рафия Фарук Пир
1 Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия
Надим Шабир
2 Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарии Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий Кашмира, Сринагара, Джамму и Кашмира, Индия
1 Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия
2 Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарных наук и животноводства, Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий, Кашмир, Сринагар, Джамму и Кашмир, Индия
Адрес для корреспонденции: Рафия Фарук Пир, Центр социальной медицины и сообщества Здоровье, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия.Электронная почта: moc.liamg@reepaifar Авторское право: © 2018 Journal of Family Medicine and Primary CareЭто журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим ремикшировать, настраивать и дополнять произведение в некоммерческих целях при условии, что предоставлен соответствующий кредит и новые разработки лицензируются на идентичных условиях.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Современной медицине придается всеобъемлющее значение борьбе с болезнями в организме человека, чем детерминантам окружающей среды.Хотя большая часть литературы подтверждает, что детерминанты болезни присутствуют в окружающей среде. Тем не менее, в наше время упор делается на крайне ограниченный и редукционистский подход к лечению заболеваний только человеческого тела, что является одним из желаемых вмешательств, но полон других побочных эффектов и рисков, ведущих к ятрогенным реакциям. В большинстве литературных источников утверждается, что современная медицина представляет собой одну из основных угроз для здоровья в мире. Помимо лечения болезни на клиническом уровне, рациональные и продуманные изменения в общей окружающей среде могут положительно повлиять на природу, масштабы и распространение болезни.
Ключевые слова: Побочные реакции на лекарства, окружающая среда, ятрогенез, Индия, чрезмерная медикализация, Всемирная организация здравоохранения
Что такое ятрогенез?
Побочные эффекты и риски, связанные с медицинским вмешательством, называются ятрогенезом. Эти побочные эффекты также называются побочными реакциями на лекарства (НЛР). Ятрогенез состоит из двух греческих слов: «ятрос», что означает «врачи», и «генезис», что означает происхождение. Следовательно, ятрогенные недуги — это те, при которых врачи, лекарства, средства диагностики, больницы и другие медицинские учреждения выступают в качестве «патогенов» или «агентов тошноты».[1] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «ятрогенез — это любой вредный, непреднамеренный и нежелательный эффект лекарственного средства, который проявляется в дозах, используемых у людей для профилактики, диагностики или лечения». [2] The Joint Комиссия по аккредитации медицинских организаций определяет ADR как нежелательный эффект лекарства, который либо увеличивает токсичность, либо снижает желаемый терапевтический эффект, либо и то, и другое. [3] Определенный ВОЗ ятрогенез не дает четкой картины побочных эффектов. Это определение не включает в себя терапевтические неудачи, умышленное или случайное отравление, злоупотребление наркотиками, неправильное введение лекарств и несоблюдение.[4] Это определение также имеет тенденцию недооценивать побочные эффекты и случаи, такие как диагностические процедуры, которые включают механические и радиологические процедуры, терапевтический режим, который включает лекарства, хирургические вмешательства и инвазивные процедуры, госпитализация и сам лечащий врач также не учитываются. Это тоже может вызывать ятрогенные эффекты. [3,5,6]
Периодичность ятрогенеза
Эффект ятрогенеза начался в 18 -м веках. Он показал рост в первой половине 19-го -го -го века, который Никола Щипковенский называет клиническим скептицизмом и терапевтическим нигилизмом.[7] С началом бактериологии и сывороточной терапии, антибиотиков, гормонов и сульфаниламидных препаратов ятрогенная подозрительность уменьшилась. Это можно отнести ко второй волне ятрогенеза. В течение 60-х годов ятрогенные подозрения снова усилились из-за талидомидов и психофармпрепаратов. Эрвин Акекнехт (историк медицины) признал это третьей волной ятрогенеза. Американская медицинская ассоциация также признала это третьей волной ятрогенеза [8].
Новаторскую работу по ятрогенезу провел Иван Ильич.Иллич, ведущий критик современной медицины, классифицировал ятрогенез на прямой, вызванный медицинской помощью, которая может вызвать смерть, боль или недомогание, и косвенный, при котором сами политики здравоохранения несут ответственность за болезнь, смерть или болезнь. В своей престижной работе «Медицинская Немезида» Иллич полагает, что ятрогенез является структурным, потому что он подрывает свободу воли и способность людей справляться с собственными болезнями. Он также классифицировал ятрогенез как социальный и культурный. По его словам, социальный ятрогенез является результатом медикализации жизни, а культурная медикализация — это разрушение традиционных способов борьбы со смертью, болью и болезнью и их осмысления.[9] Пугающий характер ятрогенеза также был заявлен Оливером Венделлом Холмсом, американским врачом и реформатором медицины 19 -го -го века, когда он заявил:
«Я твердо верю, что если вся materia medica, как она используется, теперь может быть затоплен на дно моря, это будет тем лучше для человечества и еще хуже для рыб »(Holmes, 1891: 19). [10]
Эти ятрогенные эффекты рассматриваются Ильичем как чрезмерное потребление, вызванное в основном индустриализацией.[11] А. Р. Смит, оценивая интенсивность побочных эффектов современной медицины, утверждает, что главной угрозой здоровью в этом мире является современная медицина. [9] Так говорит Иллич, что «медицинский истеблишмент стал серьезной угрозой для здоровья». [1]
Степень ятрогенеза
Ятрогенез — пятая по значимости причина смерти в мире. В мире около 5–8% смертей из-за нежелательных реакций [12]. Во многих странах побочные эффекты являются основной причиной смерти. [13] Около 1,4 миллиона пациентов страдают от инфекций в любой момент времени из-за системы здравоохранения.В развитых странах это составляет 5–10% пациентов, в то время как в развивающихся странах «до четверти всех пациентов могут быть затронуты инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» [14]. Исследование, проведенное в 2005 году, выявило проблему коммуникации. как основная причина 70% дозорных событий в условиях больницы. [14]
Небезопасная практика инъекций (нестерилизованные шприцы и иглы) во всем мире составляет 40% инфекций. В некоторых странах небезопасная практика инъекций достигает 70%.«Небезопасные инъекции являются причиной примерно 1,3 миллиона смертей ежегодно во всем мире, потери 26 миллионов лет жизни и ежегодного бремени прямых медицинских расходов в размере 535 миллионов долларов США» [15]. На переливание небезопасной крови приходится около 5–15%. ВИЧ-инфекций. Исследование показывает, что донорская кровь вообще не проверялась на такие инфекции, как ВИЧ и гепатит, почти в 60 странах мира [15].
Исследование, проведенное ВОЗ, показало, что потребление лекарств на душу населения было самым высоким в США, которые превышают Латинскую Америку и даже Европу [16].В отчете, составленном журналом LEF (Life Extension Magazine), ежегодно в США 2,2 миллиона человек страдают от нежелательных реакций, а число смертей из-за них составляет 783 936 человек. Хотя США тратят 14% своего валового национального продукта на здравоохранение, парадоксально, что американская медицинская система является причиной большинства смертей. Только в США от санкционированной правительством медицины ежегодно умирает 700 000 человек [17].
Leape в 1994 году [18] опубликовал свое исследование под названием «Ошибка в медицине» в журнале Американской медицинской ассоциации, в котором он сообщил об исследовании Шиммеля [19], в котором он оценил ятрогенные травмы в 20% с 20% смертельных исходов. .Лип также сосредоточил внимание на Гарвардском исследовании медицинской практики, которое было опубликовано в 1991 году, в котором говорилось, что 4% ятрогенных заболеваний происходят в Нью-Йорке с 14% смертельных исходов. Таким образом, он подсчитал, что число людей, погибающих из-за ятрогенных заболеваний, составляет около 180000 человек в год. Однако он признал, что это число является верхушкой айсберга из-за нехватки фактических данных и занижения данных о ятрогенных заболеваниях [17]. Метаанализ проспективных исследований также был проведен Lazarou et al .чтобы оценить частоту серьезных и смертельных нежелательных реакций у пациентов в больницах с 1966 по 1996 год. Общая частота серьезных нежелательных реакций со смертельным исходом составила 6,7%, а нежелательных реакций со смертельным исходом — 0,32% среди госпитализированных пациентов, что делает их четвертой и шестой ведущими причинами смерти [3].
Среди государств-членов Европейского союза ВОЗ пришла к выводу, что ошибки, связанные со здравоохранением, встречаются в 8–12% госпитализаций. Согласно отчету, названному «организация памяти», ежегодно происходит 850 000 ADR. Статистика более-менее похожа в Испании, Франции и Дании.Если все эти медицинские ошибки в Европейском Союзе будут предотвращены, это сократит количество смертей на 95000 в год [20]. Систематический обзор литературы о врачебных ошибках в странах Ближнего Востока показал, что они составляют 7,1–90,5% для рецептурных лекарств и от 9,4% до 80% для приема лекарств [21]. В странах Африки к югу от Сахары и в Азиатском регионе, по крайней мере, 50% инъекций небезопасны, из-за чего самый высокий уровень инфицирования наблюдается в этих регионах. [22]
Природа ятрогенеза
Из-за тысяч лекарств, используемых в настоящее время, и, соответственно, их побочных эффектов, классифицировать и классифицировать природу всех нежелательных реакций сложно.Отсутствие общей терминологии привело к различным категориям и классификациям АРС. Это ошибки упущения, ошибки выполнения и ошибки планирования (названия предполагают). Медицинские учреждения, такие как больницы и дома престарелых, и тяжесть полученных травм, такие как «опасное происшествие», «события, не причиняющие вреда», «дозорные события» и «небрежность с юридическими последствиями», также составляют основу классификации [23].
На основе предсказуемости побочные реакции могут быть классифицированы как предсказуемые, такие как токсичность, побочные эффекты, суперинфекция и лекарственное взаимодействие, и непредсказуемые, такие как аллергия, непереносимость, псевдоаллергия и идиосинкразия.[24] Некоторые нежелательные реакции могут возникать сразу после терапии или даже во время курса терапии. В некоторых случаях наблюдаются явные аллергические реакции, гиперчувствительность и физиологические особенности. [23]
ADR также можно классифицировать на основе реакций, которые могут иметь место во время приема определенного лекарства. Например, тип A (расширенный): этот ADR зависит от введенной дозы. Степень тяжести увеличивается с увеличением дозы; Тип B (Bizzare): его механизм неизвестен. Это может быть смертельным или серьезным.Невозможно предсказать, например, гепатит, вызванный галотаном; Тип C (Непрерывное употребление наркотиков): этот тип нежелательных реакций возникает в результате постоянного употребления наркотиков, например, слабоумие в результате приема антихолинергических препаратов; Тип D (отсроченный): этот тип нежелательных реакций возникает после прекращения лечения, например, помутнение роговицы после тиоридазина; Тип E (конец дозы): этот тип нежелательной реакции возникает у депрессантов после отмены; Тип F (Неудача лечения): этот тип нежелательных реакций обычно возникает из-за неэффективности лечения или лечения.[25]
Опыт Индии
Хотя индийские исследования в этом отношении очень немногочисленны, характер реакций, кажется, аналогичен западному опыту. [26] Первое в своем роде исследование было проведено в Индии в 2010 году для оценки частоты возникновения, тяжести, характера, причинно-следственной связи и предсказуемости нежелательных реакций, а также для определения факторов риска нежелательных реакций при высокоактивной антиретровирусной терапии. Мониторинг 130 ретроположительных пациентов с помощью активного фармаконадзора выявил 74 нежелательных реакции у 57 пациентов.Анемия и гепатотоксичность были наиболее частыми нежелательными реакциями [27]. Другое исследование, проведенное Ядавом и соавторами ., Показало, что ADR противотуберкулезных препаратов в медицинском отделении больницы Majeedia, Джамиа Хамдард, за период в 6 месяцев. Обследовано 139 пациентов. Почти 46,7% пациентов столкнулись с нежелательной реакцией на противотуберкулезные препараты. Был сделан вывод, что ADR является основным фактором несоблюдения режима лечения и причиной туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. [28] Другое исследование было проведено в больницах Южной Индии.Всего было зарегистрировано 270 подозреваемых НРП, и они были оценены у 164 пациентов. В общей сложности у 3,7% госпитализированных пациентов наблюдались нежелательные реакции, 0,7% госпитализаций были связаны с нежелательными реакциями и у 1,8% наблюдались нежелательные реакции со смертельным исходом. Было обнаружено, что желудочно-кишечная система (36,3%) больше всего страдает из-за нежелательных реакций. К классу лекарств, наиболее часто связанных с нежелательными реакциями, относятся препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (18,3%) [29]. Некоторые дополнительные исследования, проведенные в Индии по ADR, перечислены в. И некоторые из этих исследований показывают, что побочные реакции влияют на кожу пациентов [12,13,30,32]. Некоторые исследования показывают, что лекарственные препараты могут вызывать нежелательные реакции в форме психологических реакций, а также депрессии.Некоторые исследования показали, что нежелательные реакции могут иметь серьезные последствия для пожилых людей. [32] Есть много причин для нежелательных реакций в Индии, таких как большое количество пациентов, самолечение, наличие контрмедицинских препаратов и большое количество комбинированных лекарственных препаратов в мире. [26] Эти исследования выявили множество факторов, с которыми в настоящее время сталкивается фармаконадзор в Индии.
Таблица 1
Индийские исследования побочных эффектов лекарственных препаратов
Мониторинг лекарственных средств
Международная система мониторинга лекарственных средств была запущена на международном уровне в 1967 году на Двадцатой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.ВОЗ начала пилотное исследование в таких странах, как Нидерланды, Германия, Чехославакия, Канада, Ирландия, Дания, Великобритания, США, Новая Зеландия и Австралия, которые создали центры мониторинга лекарственных средств в своих странах. В общей сложности было обнаружено 3 00 000 случаев ADR, которые были переданы в компьютеры для анализа. В настоящее время система мониторинга наркотиков во всем мире улучшилась с главным центром в Упсале, Швеция. [2] Центр мониторинга Уппсалы (UMC), Швеция, ведет международную базу данных отчетов ADR.В настоящее время 96 стран-членов зарегистрировали> 4,7 миллиона случаев. Однако, по оценкам, сообщается только 6–10% всех побочных эффектов [35].
Хотя Индия участвует в программе мониторинга наркотиков, ее вклад в базу данных UMC очень невелик. [36] Фармаконадзор в Индии находится на начальной стадии. В нем отсутствует преемственность. Сообщений о нежелательных реакциях, связанных с лекарствами и другими медицинскими процедурами, очень мало [26]. Он неэффективен с точки зрения отчетности врачей, медсестер и фармацевтов в системе мониторинга ADR больницы.Поскольку АРС — это профессиональная обязанность, но врачи и другой персонал не выполняют эту ответственность серьезно. [36] Среди специалистов здравоохранения Индии отсутствует осведомленность и недостаточная подготовка по вопросам мониторинга безопасности лекарственных средств. Раннее обнаружение нежелательных реакций может помочь в их предотвращении. [25] Профилактика и выявление нежелательных реакций на ранней стадии важны, поскольку они сопряжены с высокими расходами на здравоохранение в дополнение к заболеваемости и смертности. [28] Десять процентов пациентов в отделениях неотложной помощи испытывают побочные эффекты от приема лекарств, которые можно значительно предотвратить.[15] Несмотря на наличие пяти центров фармаконадзора по всей Индии, отчеты в такие центры ежегодно очень низки. [25] Отчетность Индии перед UMC вызывает уныние. [36] Также отсутствуют эффективные и хорошо разработанные механизмы сообщения о побочных эффектах лекарств и других процедур, связанных с лечебными услугами. В Индии часто ADR остаются незамеченными или не сообщаются [26].
Причины ятрогенеза
Медицинская ошибка / халатность
По данным ВОЗ, «одной из основных структурных проблем для систем здравоохранения является неадекватное количество и распределение навыков квалифицированных медицинских работников и неполные знания о безопасных методах работы.[14] В процессе лечения недуга ошибки могут произойти на любом этапе, будь то диагностика, лечение, а также на уровне профилактики. Сильверман и Ли в своей книге «Таблетки, прибыль и политика» отмечают, что от 2% до 8% всех доз лекарств, вводимых в условиях больницы, являются ошибочными в терминах — «неправильное лекарство», «неправильная доза», «неправильный путь введения». , «Неправильный пациент» или «отказ дать прописанное лекарство». [37] По оценке ВОЗ, почти 50% прописанных и проданных лекарств являются неподходящими, а 50% пациентов принимают эти лекарства неправильно.[38] Есть вопросы по назначению и назначению правильной терапии пациентам. Еще одна проблема, с которой сталкивается система здравоохранения, — это точная и своевременная диагностика заболевания, ведение предоперационной помощи и минимизация ошибок при приеме лекарств. [14] В системе здравоохранения также наблюдается нехватка кадров, что прямо или косвенно также способствует возникновению ошибки. «В развивающихся странах и странах с переходной экономикой нехватка врачей, медсестер и акушерок для обеспечения безопасности их систем здравоохранения исчисляется миллионами.”[14]
Злоупотребления служебным положением
Иногда политика в области здравоохранения является основным фактором, способствующим ятрогенным заболеваниям. Например, в США существует практика защитной медицины, которая «возникает, когда врачи назначают анализы, процедуры или посещения или избегают определенных пациентов или процедур с высоким риском, в первую очередь (но не обязательно исключительно) из-за опасений по поводу ответственности за злоупотребления служебным положением. . »[39] Следовательно, врачи безрассудно рекомендуют своим пациентам медицинские осмотры и лекарства. Управление оценки технологий США пришло к выводу, что менее 8% всех диагностических тестов выполняются в основном из-за опасений злоупотребления служебным положением.[40] Злоупотребление служебным положением может иметь место на уровне диагностики, назначения лекарств, заказа тестов, рекомендации хирургических процедур и т. Д.
Нет предварительных предупреждений о возможных побочных реакциях на лекарства
Существуют существенные неудовлетворенные потребности в информации о побочных эффектах лекарств, а именно особенно заметен среди пациентов, у которых в прошлом были побочные эффекты от лекарств. Исследование показало, что 90% пациентов хотят получить информацию о побочных эффектах лекарств. [22] Помимо официальных медицинских учреждений, не только в больницах, но и в любом другом месте, где могут возникнуть проблемы с нежелательными реакциями, такие как дома престарелых, частные врачи и клиники.[41] Сумма риска, связанная со всеми настройками, не сообщается пациенту, о котором идет речь. Было замечено, что во время клинических испытаний или исследований на животных побочные эффекты проявляют свой эффект впоследствии. Более того, бывает, что во время экспериментов взаимодействие болезнь-лекарство и взаимодействие лекарств не выходят на первый план. [42] Нюансы подобных экспериментов и степень риска, связанного с такой продукцией, не разглашаются.
Чрезмерная медикализация нездоровья
Нарушается автономия пациентов, занимающихся собственными заболеваниями, в отношении современной медицины.Естественное исцеление болезни ставится под сомнение медицинскими науками. Культурный способ лечения болезни больше не считается актуальным. Религиозное исцеление рационализировано. Все способы традиционного лечения были заменены чрезмерной медикализацией нездоровья. [1] «Сила современных лекарств в лечении конкретных симптомов освобождает человека от любой ответственности за преодоление его болезни». [43]
Коммерциализация медицины
Коммерциализация лекарств — одна из основных причин увеличения нежелательных реакций.Между фармацевтической промышленностью и медицинскими учреждениями существует сильное лобби. Даже исследования финансируются фармацевтическими компаниями, и, скорее всего, они декларируют свои препараты как эффективные. Кроме того, фармацевтические компании имеют транснациональный характер, поэтому они выходят за все границы и демонстрируют свое присутствие повсюду. [44] Основные направления этих стран — развивающиеся страны из-за дешевой рабочей силы, дешевых ресурсов и уклонения от уплаты налогов. Есть много компаний, которые связаны с нефтехимической промышленностью, а также, очевидно, с финансовыми компаниями.Эти компании готовы предоставить огромные ссуды из соображений неограниченной прибыли. Как ни странно, компании тратят меньше на исследования и больше на рекламу [45]. Лекарства, поставляемые транснациональными корпорациями, огромны, но в них не указывается явная степень опасности, связанной с наркотиками. «С момента основания ВОЗ Всемирная ассамблея здравоохранения приняла множество резолюций, в которых содержится просьба к Организации разработать международные стандарты, рекомендации и инструменты для обеспечения качества лекарств, независимо от того, производятся они и продаются на национальном или международном уровне.[46] В связи с этим осуждаются транснациональные рекламные схемы из-за того, что они не раскрывают АДР. [47]
Как уменьшить ятрогенез?
На клиническом уровне
На клиническом уровне с ятрогенезом можно бороться путем расширения исследовательской базы лекарств. Протоколы должны быть разработаны для повышения осведомленности о врачебных ошибках, халатности и халатности. Необходимо сосредоточиться на национальном уровне и учиться на ошибках. Медицинское обслуживание должно повысить стандарты и ожидания улучшения.В системе здравоохранения должны быть созданы адекватные системы безопасности для решения проблемы ADR. [22]
Перечень основных лекарственных средств ВОЗ 2015 г. (18 -е издание ) должен быть внедрен во всех странах. Просвещение о правильном применении лекарств должно поддерживаться авторитетными учреждениями, которые не получают денежной помощи от компаний и не покупают представителей фармацевтических компаний. Исследования экспериментов над людьми должны проводиться в интересах широкой общественности, а не в коммерческих целях.Проводимые РКИ должны быть безопасными и проводиться открыто. Для этой цели необходимо следовать рекомендациям ВОЗ [45]. Должен существовать надлежащий механизм отчетности, в котором можно было бы сообщить даже о подозрении, а причинно-следственную связь установить позже. Система отчетности должна быть простой в использовании. Должен быть механизм, подтверждающий отправку сообщений об АРС, независимо от их характера [29]. Врачи несут моральную ответственность за то, чтобы перестать пользоваться услугами фармацевтических компаний и предоставить всю необходимую информацию о лекарствах и методах лечения, которые они дают своим пациентам.Также необходимо свести к минимуму интенсивное и нерациональное использование технологий. Необходимо контролировать ненужные хирургические процедуры, инвазивную диагностику и безжалостное употребление лекарств. Постоянно увеличивающееся количество новых лекарств на рынке и отсутствие официальной системы контроля за лекарствами добавляют к ADR. [26] С этим нужно решительно бороться, размещая на месте надлежащие механизмы.
На уровне окружающей среды
Детерминанты болезни находятся в социально-культурной среде. Даже незначительный дисбаланс в окружающей среде сказывается на человеческом организме.Есть разные аспекты здорового человеческого организма. Как это ни парадоксально, парадигма биомедицины полностью определяет лечение в биофизических терминах, игнорируя культурные и социальные факторы [47]. Хорошо спланированные изменения в окружающей среде с точки зрения улучшения качества воды, борьбы с трансмиссивными заболеваниями, снижения загрязнения воздуха, контроля воздействия токсичных химических веществ, снижения уровня городской среды, улучшения питания могут иметь долгосрочное воздействие на здоровье населения. [48] Сосредоточившись на вмешательстве в окружающую среду, современная медицина вместо этого фокусируется на медицинских технологиях и диагностике, чрезмерном использовании хирургических процедур и непоколебимой зависимости от фармацевтических препаратов.[17] Государство обязано вмешиваться на уровне окружающей среды, чтобы уменьшить природу, масштабы и распространение болезней. Такие меры должны быть включены в планы и политику, чтобы они имели эффективное влияние на общественное здоровье и могли спасти человечество от безжалостного использования медицины и медицинских технологий и, как следствие, ятрогенных реакций.
Финансовая поддержка и спонсорство
Нет.
Конфликт интересов
Конфликта интересов нет.
Список литературы
1. Ильич И. Немезида в медицине: экспроприация здоровья. США: Random House; 1975. [Google Scholar] 2. ВОЗ. Технический отчет № 498: Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров. Женева, Швейцария: ВОЗ; 1972. [Google Scholar] 3. Lazarou J, Pomeranz BH, Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–5. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВОЗ. Международный мониторинг лекарств: роль больницы.Серия технических отчетов № 425. Швейцария, Женева: ВОЗ; 1996. [Google Scholar] 6. Сингх С., Шакти Г.К., Арья С., Шарма Д.К., Аггарвал В. Политика нежелательных лекарств в больнице третичного уровня. Int J Res Found Hosp Healthc Adm.2015; 3: 41–7. [Google Scholar] 7. Щипновенский, Никола. Психотерапия против ятрогении: конфронтация для врачей. Детройт: издательство государственного университета Уэйна; 1977 г. [Google Scholar] 8. Коричневый TM. Новая волна ятрогенных подозрений. Гастингс Центр Реп. 1978; 8: 45–6. [Google Scholar] 10.Холмс О.В. Медицинские очерки. Принстон: Издательство Принстонского университета; 1891. С. 1842–82. [Google Scholar] 11. Зигманн А.Е., Элинсон Дж. Новые социально-медицинские показатели здоровья: значение для оценки медицинских услуг. Med Care. 1977; 15: 84–92. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шамна М., Дилип С., Аджмал М., Лину Мохан П., Шину С., Джафер С.П. и др. Проспективное исследование побочных эффектов антибиотиков в больнице третичного уровня. Сауди Фарм Дж. 2014: 22: 303–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Роберт С., Фачинетти Нил Дж. Ятрогенез лекарств и клиническая фармация: взаимная судьба социальной проблемы и профессионального движения. Soc Probl. 1985. 32: 425–43. [Google Scholar] 17. Гэри Н., Кэролайн Д., Фельдман М., Розио Д. Смерть от медицины. J Orthomol Med. 2005; 20: 21–34. [Google Scholar] 18. Leape LL. Новая волна ятрогенной подозрительности, ошибка медицины. ДЖАМА. 1994; 272: 1851–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Schimmel EM. Опасности госпитализации. Ann Intern Med. 1964; 60: 100–10. [PubMed] [Google Scholar] 21.Алсулами З., Конрой С., Чунара И. Ошибки в лечении в странах Ближнего Востока: систематический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69: 995–1008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Кейн А., Ллойд Дж., Заффран М., Симонсен Л., Кейн М. Передача вирусов гепатита В, гепатита С и иммунодефицита человека через небезопасные инъекции в развивающихся странах: региональные оценки на основе моделей. Bull World Health Organ. 1999; 77: 801–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Энлунд Х., Вайнио К., Валлениус С., Постон Дж. У. Побочные эффекты лекарств и необходимость информации о лекарствах. Med Care. 1991; 29: 558–64. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат. Госпожа сегодня. 1996; 61: 35–41. [Google Scholar] 25. Bhatt AD. Проблемы, связанные с наркотиками, и нежелательные явления, связанные с лекарствами: халатность, судебные разбирательства и профилактика. J Assoc Physitors Индия. 1999; 47: 715–20. [PubMed] [Google Scholar] 26. Дхикав V, Синдху С., Ананд К.С. Мониторинг нежелательных реакций на лекарства в Индии. J Indian Acad Clin Med.2004. 5: 27–33. [Google Scholar] 27. Раджеш Р., Видьясагар С., Нандакумар К. УТВЕРЖДЕНО плагиатом: высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала побочные реакции на лекарства у пациентов с положительным результатом вируса иммунодефицита человека в Индии. Pharm Pract (Гранада) 2011; 9: 48–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Отказано 28. Ядав С., Пиллай К.К., Причинность КП. Оценка предполагаемой нежелательной лекарственной реакции на противотуберкулезную терапию по шкале вероятности ВОЗ. J Appl Pharm Sci. 2011; 1: 26–9. [Google Scholar] 29.Рамеш М., Пандит Дж., Партасаратхи Г. Неблагоприятные реакции на лекарства в южноиндийской больнице — их серьезность и стоимость. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12: 687–92. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hire R, Kale AS, Dakhale GN, Gaikwad N. Проспективное обсервационное исследование побочных реакций на режим приема лекарств при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью в центральной Индии. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014; 6: e2014061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шет А., Энтони Дж., Арумугам К., Кумар Доддери С., Родригес Р., ДеКоста А. и др.Влияние побочных реакций на лекарственные препараты на успех лечения: проспективный когортный анализ ВИЧ-инфицированных, начинающих антиретровирусную терапию первой линии в Индии. PLoS One. 2014; 9: e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Мандави, Д’Круз С., Сачдев А., Тивари П. Побочные реакции на лекарства и их факторы риска среди амбулаторных пожилых индийских пациентов. Индийский J Med Res. 2012; 136: 404–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Тандон В.Р., Хаджурия В., Райна К., Махаджан В., Шарма А., Гиллани З. и др.Первое индийское исследование, оценивающее роль биохимических исследований и диагностических инструментов в обнаружении побочных реакций на лекарства. J Clin Diagn Res. 2014; 8: HC23–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Лукка Дж. М., Мадхан Р., Партасарати Дж., Рам Д. Выявление и лечение побочных эффектов антипсихотических препаратов в больнице третичного медицинского обслуживания. J Res Pharm Pract. 2014; 3: 46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Панкадж Г., Адитья У. Сообщение о нежелательных реакциях на лекарства и фармаконадзор: знания, отношение и восприятие среди врачей-резидентов.J Pharm Sci Res. 2011; 3: 1064–9. [Google Scholar] 37. Милтон С., Ли Филип Р. Таблетки, прибыль и политика. Калифорния: Калифорнийский университет Press; 1974. [Google Scholar] 38. ВОЗ. Безопасность лекарственных средств в программах общественного здравоохранения: важнейший инструмент фармаконадзора. Женева: Центр мониторинга Упсалы; 2006. [Google Scholar] 39. Управление оценки технологий Конгресса США. Защитная медицина и врачебные ошибки. Вашингтон, округ Колумбия: правительство США; 1994. [Google Scholar] 40. Дейл Т.А., Войтович М.Злоупотребление служебным положением, защитная медицина и акушерское поведение. Med Care. 1997; 35: 172–91. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кон LT, Корриган JM, Дональдсон MS. Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины, Национальная академия прессы; 1996. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения Комитет по качеству медицинской помощи в Америке. [Google Scholar] 42. Гарднер П., Клафф Л. Е.. Эпидемиология ADR: обзор и перспектива. Johns Hopkins Med J. 1970; 126: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 44. Диксон М., Боденхаймер Т. Служба здравоохранения в условиях кризиса: очерки службы здравоохранения в условиях капитализма.Сан-Франциско: публикация синтеза; 1980. [Google Scholar] 45. Томас Б.С. Транснациональная фармацевтическая промышленность и здоровье людей в мире. В: McKinlay JB, редактор. Вопросы политической экономии здравоохранения. Нью-Йорк: Тависток; 1985. [Google Scholar] 46. ВОЗ. Обеспечение качества фармацевтических препаратов: Сборник руководств и сопутствующих материалов: надлежащая производственная практика и проверка. 2-е изд. Индия: ВОЗ; 2007. [Google Scholar] 47. Эткин Л.Н. Побочные эффекты: Культурные конструкции и переосмысление западных фармацевтических препаратов.Мед Антрополь К. 1992; 6: 99–113. [Google Scholar] 48. ВОЗ. Здоровье и окружающая среда: инструменты для эффективного принятия решений: обзор первоначальных результатов. ВОЗ. Инициатива ЮНЕП по связям между здоровьем и окружающей средой (HELI) Женева: ВОЗ; 2004. [Google Scholar]Когда ятрогенную полипрагмазию следует рассматривать как заболевание? | Журнал этики
Абстрактные
Этот случай, когда пожилой пациент принимал 17 лекарств, у которого появились новые неврологические симптомы, поднимает множество вопросов философии медицины, в том числе: что такое болезнь? А что значит лечить ятрогенную полипрагмазию? Полифармация может скрыть, есть ли у такого пациента неврологическое заболевание.Я утверждаю, что, поскольку полипрагмазия, вероятно, вызвала или, по крайней мере, способствовала появлению симптомов у этой пациентки, ее врач должен рассматривать это как болезнь.
Ящик
Г-жа М. и ее дочь, г-жа Дж., Присутствуют в неврологическом отделении доктора Р. для первичного обследования. Г-жа J обеспокоена тем, что у ее 83-летней матери может развиться болезнь Паркинсона или другое нейродегенеративное заболевание, и обратилась за помощью к доктору Р.
Г-жа J заметила, что ее мать в последнее время двигается намного медленнее, много раз падала и выглядит подавленной.Ее мать, которая всегда была полна энергии, теперь проводит день, смотря телевизор и спит. Ее мать в последнее время невнятно произносит некоторые слова, и у нее даже появился тремор. Д-р Р. рассматривает экзамен г-жи М. У нее нет жесткости в виде зубчатого колеса, но ее походка широкая, и она раскачивается при поворотах. У нее легкая атаксия и интенционный тремор. Ее концентрация плохая, как и ее воспоминание о трех объектах. Она соглашается с тем, что она не сама, и беспокоится, что у нее развивается болезнь Паркинсона — состояние, от которого ее дядя страдал перед смертью.
Доктор Р. рассматривает ее историю болезни и отмечает, что ее симптомы ухудшились после нескольких недавних госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и желудочно-кишечного кровотечения. Во время последней госпитализации ей назначили амиодарон и бета-блокатор, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) и тразодон для сна, а также небулайзеры альбутерола каждые 4-6 часов. Во время предыдущей госпитализации ей были назначены 2 новых лекарства от пареза желудка и начата более интенсивная схема лечения диабета на основе инсулина.До этого ей назначили 2 диуретика из-за сильной перегрузки объемом. Обсуждая свой режим лечения с г-жой J, д-р Р. отмечает, что в настоящее время г-жа М. принимает 17 лекарств от своих многочисленных заболеваний, включая сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ХОБЛ, диабет, осложненный парезом желудка, и гипертонию. Хотя г-жа М. с трудом запоминает, какие лекарства она принимает, ее дочь очень старательно следила за тем, чтобы она принимала лекарства в соответствии с предписаниями.
Д-р Р. рассматривает историю болезни г-жи М.В прошлом году г-жа М. была госпитализирована 10 раз в связи с сердечной недостаточностью или обострениями ХОБЛ, но, глядя на свой длинный список лекарств, она понимает, что не уверена, что вызывает ее болезнь — ее болезни или лекарства для их лечения.
Комментарий
Вместо того, чтобы делать широкое заявление о том, всегда ли ятрогенез, определяемый его греческими корнями как , вызванный врачом , или как непреднамеренный вред, причиненный медицинской помощью, всегда классифицируется как болезнь, рамки этого комментария будут ограничены вопросом о том, следует ли доктору Р. рассматривать эффекты полипрагмазии как заболевание в этом случае.Прежде чем ответить на этот вопрос и утверждать, что полипрагмазия должна лечить как болезнь в этом случае, это эссе начинается с краткого обзора некоторых философских соображений, связанных с суждениями о болезни и концепциями, относящимися к данному случаю. Это эссе завершится призывом к дальнейшему критическому исследованию полипрецепции как клинической практики, которая может вызвать ятрогенез.
Соображения по философии медицины
Первый вопрос касается того, как охарактеризовать болезнь .Натуралистическое и нормативное рассмотрение этой концепции дает основные философские ответы на этот вопрос. Позиции натуралистов утверждают, что болезнь существует в природе и что можно делать объективные суждения относительно того, что считается болезнью, без ссылки на социальные или личные ценности. Важно отметить, что натуралисты не обязательно привязаны к утверждению, что применение концепций болезней не зависит от ценностей. Например, философ Кристофер Бурс, сторонник натурализма в отношении болезней, отмечает, что оценка онкологом неоперабельности рака «включает ценностное суждение о том, что результаты операции будут хуже, чем оставить болезнь в покое. 1 Нормативисты, с другой стороны, утверждают, что мы принимаем решения о том, какие виды соматических или психических состояний считаются болезнями, и что этот выбор неизбежно связан с оценочными суждениями, даже на теоретическом уровне. 2
Существует как минимум 2 типа нормативистов в отношении болезней: слабые и сильные нормативисты. 1 Первые считают, что суждения о здоровье и болезни одновременно описательны и нормативны, а вторые рассматривают их как исключительно нормативные. 1 Другими словами, сильные нормативисты предполагают, что суждения о том, что составляет болезнь, являются показателем наших социальных ценностей, не описывая ничего об объектах, к которым они применяются. Некоторые слабые нормативисты заявляют, что натурализм и нормативизм совместимы в рамках общей концепции социального конструктивизма. 3 Хотя существует множество разновидностей социального конструктивизма, центральное утверждение состоит в том, что социальные процессы играют важную роль в формировании концепций или сущностей.Философ Рэйчел Купер утверждает, что явления, которые мы называем болезнями, существуют в природе, независимо от наших суждений о них (натуралистическая позиция), но что сама концепция болезни включает социальные ценности (нормативная позиция). 3 Существуют дополнительные подходы к характеристике болезней, но они здесь не обсуждаются. Хотя натуралистические, нормативистские и социальные конструктивисты представляют собой полезные соображения, которые следует иметь в виду, цель здесь не состоит в том, чтобы защищать один из этих теоретических подходов.Скорее, это эссе уделяет приоритетное внимание одному из ключевых моментов предыдущего обсуждения: личные и социальные ценности, выраженные в клинической практике, могут влиять и действительно влияют на суждения о болезни.
На практике клиницисты должны выходить за рамки теоретических соображений, связанных с заболеванием, чтобы определить, когда и какие виды медицинского вмешательства уместны. Бурс проводит различие между «теоретическим и практическим использованием лексики здоровья». 1 Он умоляет читателя «всегда помнить, что двойная приверженность теории и практике — одна из черт, которые отличают [sic] клиническую дисциплину. 1 Таким образом, даже если данное состояние теоретически можно рассматривать как заболевание, необходимо провести клиническую оценку в отношении того, уместно ли лечить состояние как заболевание, т. Е. Предлагать вмешательство для лечения этого состояния. . Философ Х. Тристрам Энгельгардт более убедительно заявляет, что называть состояние болезнью равносильно обязательству оказывать медицинское вмешательство для этого состояния. 4 Купер придерживается аналогичной, но более тонкой позиции, утверждая, что состояние должно, по крайней мере, иметь возможность лечения с медицинской точки зрения, чтобы считаться болезнью. 5 Вместо того, чтобы предполагать, что диагноз заболевания влечет за собой приверженность или доступность медицинского вмешательства, в этом обсуждении будет использоваться фраза , рассматривающая состояние как болезнь , для обозначения болезни, требующей медицинского вмешательства, оставляя открытой возможность того, что существует болезни без лечения или те, которые лучше не лечить. Оставшаяся часть этого комментария будет сосредоточена в первую очередь на вопросе о том, следует ли рассматривать побочные эффекты полипрагмазии как заболевание и целесообразно ли медицинское вмешательство.
Полифармация и ятрогенез
Ниже приведены несколько рабочих определений для запуска этого запроса. Напомним, что болезнь или травма, вызванная врачом, называется ятрогенез . Врачебные ошибки и побочные эффекты, не являющиеся результатом ошибок, являются примерами ятрогенеза. 6 Полифармация по-разному определяется как использование нескольких лекарств, назначение большего количества лекарств, чем это необходимо с медицинской точки зрения, 7 или «одновременное употребление четырех или более» лекарств за последние 3 месяца. 8 Некоторые авторы проводят различие между полипрагмазией и полипрецептурой, причем первые относятся к пациентам, принимающим несколько лекарств, а вторые — к врачам, прописывающим пациенту несколько лекарств. 9 Когда полипрецепт приводит к болезни или травме, это считается ятрогенезом. Возможность лекарственного взаимодействия возникает при приеме всего двух одновременных лекарств, а риск ятрогенного вреда возрастает с увеличением количества лекарств. 10 Будут ли такие взаимодействия происходить и их серьезность, часто заранее неизвестно. 11
Это подводит нас к случаю г-жи М. У нее снизился уровень энергии и она сообщает, что «не является собой». Помимо ранее диагностированной сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, ХОБЛ, диабета и гипертонии, у г-жи М. появляются многочисленные новые симптомы, включая, помимо прочего, плоский аффект, плохую концентрацию, невнятную речь, атаксию и тремор. И пациентка, и ее дочь обеспокоены этими новыми симптомами и обеспокоены тем, что причиной может быть болезнь Паркинсона.Несмотря на то, что многие из симптомов г-жи М явно подпадают под вышеупомянутые категории заболеваний, следует ли рассматривать ее недавние симптомы в совокупности как заболевание, остается открытым вопросом.
Дополнительные вопросы следуют из этого центрального вопроса. Во-первых, следует ли доктору Р. рассматривать новые симптомы г-жи М., которые, вероятно, вызваны или, по крайней мере, усугубляются количеством лекарств, которые она принимает, как симптомы болезни Паркинсона или другого нейродегенеративного заболевания? Во-вторых, что ей делать — оправдано ли (дальнейшее) медицинское вмешательство? Учитывая, что пациентка в настоящее время принимает 17 лекарств, доктор Р. не может получить четкое представление о том, вызваны ли ее новые симптомы отдельными лекарствами, взаимодействием между лекарствами или нейродегенеративным заболеванием.Даже у здорового пациента диагностика болезни Паркинсона, в частности, может быть сложной задачей из-за отсутствия окончательного диагностического теста. 7 Для большей ясности некоторые врачи назначают лекарства, такие как карбидопа и леводопа, чтобы наблюдать, как симптомы пациента реагируют на лечение. 12 Если да, то врач может диагностировать у пациента болезнь Паркинсона. В случае с г-жой М. для доктора Р. кажется нецелесообразным пытаться поставить диагноз нейродегенеративного заболевания, особенно если это потребует введения новых лекарств.Поскольку назначение дополнительных лекарств может принести больше вреда, чем пользы из-за потенциального взаимодействия с другими лекарственными средствами, вместо этого оправдано другое медицинское вмешательство: после консультации с врачами соответствующих специальностей и, в идеале, с лечащим врачом г-жи М. определить, какие лекарства необходимы и полезны для нее, и прекратить прием остальных. Таким образом, ее новые симптомы будут все вместе лечиться как болезнь, но ей не будет поставлен окончательный диагноз, такой как болезнь Паркинсона или другое нейродегенеративное заболевание.Принятие меньшего количества лекарств может облегчить симптомы госпожи М, поскольку очевидно, что риск и тяжесть лекарственного взаимодействия, вероятно, уменьшатся. У доктора Р. также будет больше шансов поставить точный диагноз, и, надеюсь, она сможет помочь госпоже М. снова почувствовать себя самой собой.
Полифармакогенный ятрогенез
Важно рассмотреть тяжелое положение г-жи M и доктора Р. в более широком контексте практики назначения лекарств и клинических исследований, на основе которых они находятся.Полипрецепт — это практика, в которой участвуют отдельные лица и социальные учреждения. Есть несколько факторов, которые делают это клинически и этически опасным явлением, заслуживающим дальнейшего внимания специалистов по биоэтике и философов медицины.
Одним из способов возникновения полипрагмазии является то, что некоторые пациенты получают рецепты исключительно от специалистов, практикующих изолированно от других клиницистов пациента, возможно, во время госпитализации. Кроме того, хотя клиницисты могут знать об общих взаимодействиях между лекарствами, на сегодняшний день проведено мало исследований, в которых учитывается большое количество рецептов, которые пожилые пациенты принимают ежедневно. 11,13 Необходимо провести дополнительные исследования с учетом реальной практики назначения лекарств, чтобы, в свою очередь, врачи могли принимать более обоснованные решения при взвешивании потенциальных преимуществ и рисков добавления лекарств к существующей схеме приема лекарств пациента. Хотя кажется неизбежным, что клиницистам придется прописывать несколько лекарств некоторым пациентам, чтобы управлять их состояниями, лучшие результаты для здоровья вероятны, если полипректат включает тщательную координацию между клиницистами, избегает ненужных лекарств и основывается на доказательной базе, которая учитывает реальность, что многие пациенты принимают несколько лекарств.
Список литературы
- Бурс К. О различии болезни и болезни. Philos Public Aff . 1975; 5 (1): 49-68.
- Седжвик П. Болезни: психические и прочие. Стад Гастингс Цент . 1973; 1 (3): 19-40.
Кингма Э.Здоровье и болезнь: социальный конструктивизм как сочетание натурализма и нормативизма. В: Carel H, Cooper R, eds. Здоровье, болезнь и болезнь: философские очерки . Дарем, Великобритания: Проницательность; 2013: 37-56.
Энгельгардт Х.Т. Младший. Концепции здоровья и болезней. В: Engelhardt HT Jr, Spicker SF eds. Оценка и объяснение в биомедицинских науках: материалы первого трансдисциплинарного симпозиума по философии и медицине, состоявшегося в Галвестоне 9-11 мая 1974 г. .Дордрехт, Нидерланды: Рейдел; 1975: 125-142.
- Купер Р. Болезнь. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci . 2002; 33 (2): 263-282.
Starfield B. Действительно ли здоровье в США самое лучшее в мире? ДЖАМА . 2000: 284 (4): 483-485.
- Постума Р., Берг Д., Адлер С.Х. и др. Новое определение и диагностические критерии болезни Паркинсона. Ланцет Нейрол . 2016; 15 (6): 546-548.
- Ролласон В., Фогт Н. Снижение полипрагмазии у пожилых людей: систематический обзор роли фармацевта. Лекарства от старения . 2003; 20 (11): 817-832.
- Пикеринг Г. Хрупкий пожилой возраст, состояние питания и лекарства. Арка Геронтол Гериатр .2004; 38 (2): 174-180.
- Гольдберг Р.М., Маби Дж., Чан Л., Вонг С. Взаимодействие лекарств с лекарствами и лекарствами с заболеванием в ED: анализ популяции высокого риска. Am J Emerg Med . 1996; 14 (5): 447-450.
- Махер Р.Л.-младший, Хэнлон Д.Т., Хаджар Э.Р. Клинические последствия полипрагмазии у пожилых людей. Мнение эксперта по наркотикам Saf .2014; 13 (1): 57-65.
- Фрэнк К., Пари Дж., Росситер Дж. П. Подход к диагностике болезни Паркинсона. Кан Фам Врач . 2006; 52 (7): 862-868.
- Сальве К.Дж., Кальянсундарам Д., Бахурупи Ю. Исследование полипрагмазии и потенциальных лекарственных взаимодействий среди пожилых пациентов, поступивших в медицинское отделение больницы третичного уровня в Пудучерри. Дж Клин Диагнал Рес . 2016; 10 (2): FC06-FC10.
Примечание редактора
Случай, ответом на который является данный комментарий, был разработан редакцией.
Цитирование
AMA J Ethics. 2018; 20 (12): E1133-1138.
DOI
10.1001 / amajethics.2018.1133.Благодарности
Автор хотел бы поблагодарить доктора Алину Беннетт и доктора Тома Коула за полезные отзывы об этом комментарии.
Раскрытие информации о конфликте интересов
У автора (-ов) не было конфликта интересов, о котором следует сообщать.
Люди и события в данном случае вымышленные.Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.
Информация об авторе
Кристин Визелер, доктор философии , доцент (семестр) кафедры философии Университета Луисвилля в Луисвилле, Кентукки. Она получила докторскую степень в области философии в Университете Южной Флориды и закончила постдокторскую исследовательскую стажировку в Центре гуманитарных наук и этики Макговерна в Центре медицинских наук Университета Техаса в Медицинской школе Макговерна в Хьюстоне.Ее области специализации — биомедицинская этика, феминистская философия и философия инвалидности.
Ятрогенная CJD — Прионные болезни человека — Инфекционные болезни — Другие формы деменции — Деменция
Эта форма CJD возникает в результате заражения тканями инфицированного человека, обычно в результате медицинской процедуры.
Первое указание на то, что прионные болезни человека могут передаваться через инфицированные ткани, появилось с открытием странной болезни Куру среди народа форе Папуа-Новой Гвинеи в 1950-х годах.
Куру в основном затронул женщин и детей. Началось с шаткости походки, шаткости и нарушения координации движений. В конце концов, пациент терял способность двигаться, и смерть наступала в течение года после появления симптомов.
При обследовании в мозге обнаруживаются повреждения мозжечка и губчатые изменения, характерные для прионной болезни. В конечном итоге Куру был связан с похоронными практиками людей Форе, в которых женщины и дети обычно прикасались к трупам своих родственников, включая мозг.
Куру почти вымерли с тех пор, как люди Форе отказались от своих погребальных обрядов. Куру сыграл очень важную роль в понимании прионных болезней человека, в частности, их рисков передачи от человека к человеку.
Синонимы
CJD.
Симптомы и течение
Ятрогенная CJD может передаваться внутримозговым путем, т.е. непосредственно в мозг (пример: заражение хирургических инструментов).
В этом случае симптомы похожи на спорадические CJD: первоначально депрессия, провалы в памяти, возможно, необычная усталость. Однако быстрое развитие деменции и очевидные неврологические симптомы отличают CJD от депрессии.
В течение нескольких недель вероятны неустойчивость и отсутствие координации.Иногда эти симптомы появляются первыми. Возможны резкие резкие движения, ригидность конечностей, может быть слепота и недержание мочи; затруднение речи и глотания.
В конце концов пациент теряет способность двигаться или говорить, и ему потребуется постоянный уход. CJD передается при лечении гормоном роста человека. Это известно как периферическая передача, потому что инфекционный агент попадает в мозг через кровоток, а не прямо в мозг. Периферически приобретенный CJD может быть больше похож на Куру, с преобладанием симптомов атаксии (неустойчивость и отсутствие координации), а слабоумие — редкая особенность.
Причины и факторы риска
Ткань мозга человека с CJD содержит аномальную форму белка, называемого PrP. Если эта аномальная форма вступает в контакт с нормальным PrP, который присутствует в мозге здоровых людей, он может превратиться в аномальную форму и тем самым передать болезнь. Если не будут приняты меры предосторожности, некоторые медицинские процедуры могут привести к передаче CJD. Например, несколько человек заразились CJD в результате операций на головном мозге, сделанных с помощью инструментов, которые ранее использовались у кого-то с CJD.В этих редких случаях инфекция попала в мозг, то есть прямо в мозг. Прионный агент выживает после процедур дезинфекции, которые обычно уничтожают бактерии и вирусы, но в то время об этом не было известно.
Инструменты, которые использовались для лечения мозга человека с подозрением на БКЯ, должны быть уничтожены. Внутримозговая передача CJD также происходит с трансплантатами роговицы и трансплантатами твердой мозговой оболочки, жесткой мембраны, которая покрывает мозг и используется в различных хирургических вмешательствах.Инкубационный период внутримозгового ятрогенного CJD составляет 19-46 месяцев. При хирургии миндалин существует теоретический риск заражения CJD из-за неосознанно загрязненных хирургических инструментов, ранее использовавшихся у пациента с CJD.
CJD передается периферически при лечении гормоном роста человека. Этот препарат для лечения детей с низким ростом раньше готовили из гипофиза человека. Включение по незнанию только одной железы человека с БКЯ может заразить множество людей.Инкубационный период этого типа CJD составляет около 15 лет.
Нет никаких доказательств того, что CJD передается через кровь, хотя теоретический риск существует. Некоторые страны, например Великобритания, приняли меры предосторожности в своих службах переливания крови, чтобы минимизировать такой риск.
Риск заражения CJD при трансплантации органов неизвестен, но считается небольшим. По всей видимости, существует генетическая предрасположенность к ятрогенной БКЯ. У всех нас есть две копии гена Prp: одна от матери, а другая от отца.Эти копии существуют в разных формах; люди, которые наследуют две идентичные формы, подвергаются большему риску. Возможно, эта форма Prp более подвержена превращению в аномальную форму PrP.
Уход и лечение
В настоящее время лечения CJD не существует. Однако существует ряд лекарств, которые могут облегчить симптомы и сделать пациента более комфортным.
К ним относятся вальпроат и клоназепам от рывков. Пациенту и его опекунам также потребуется помощь социальных служб и медсестер.
Диагностические процедуры
Как правило, анализ ЭЭГ и МРТ используется для демонстрации атрофии и отсутствия других причин, таких как сосудистая патология, генетический анализ прионного гена, анализ биологических маркеров в спинномозговой жидкости, патологоанатомическое исследование прионные амилоидные бляшки помогают диагностировать и типизировать различные прионные патологии.
Доступные услуги
Национальное подразделение наблюдения за CJD Western General Hospital Crewe Road Edinburgh, Eh5 2XU Scotland www.cjd.ed.ac.uk
В дополнение к надзору и исследованиям они могут организовать интенсивную поддержку человека с БКЯ и его семьи.
CJD Support Network Gillian Turner Birchwood, Heath Top, Ashley Heath Market Drayton, Shropshire TF9 4QR England www.cjdsupport.net
Child Growth Foundation 2, Mayfeld Avenue London, W4 1PW United Kingdom Тел: +44 — (0) 20- 8995 0257 Факс: +44 — (0) 20- 8995 9075 [email protected]
Prion Clinic Отделение неврологии St Mary’s Hospita Praed St.Лондон, W2 1NY Соединенное Королевство Тел .: +44 — (0) 20-7886 6883
Раздел 7: Социальный и структурный ятрогениз
ВНИМАНИЕ:
В настоящее время мы находимся в процессе обновления этой главы и благодарим вас за терпение, пока оно будет завершено.
Понятия здоровья, благополучия и болезни, а также этиология болезни: Раздел 7. Социальный и структурный ятрогенезЭтот раздел охватывает:
1.Историческое развитие медицинских знаний
2. Сила и знания: построение биомедального дискурса
3. Тезис о медикализации
Наука в целом и биомедицина в частности могут рассматриваться на одном уровне как проверенный, надежный и действенный метод для развития нашего понимания мира природы, включая здоровье и болезни человека. Однако такие конструкции никогда не существуют на чисто концептуальном уровне; они всегда применяются через набор материальных практик.Биомедицинское понимание болезней и страданий человека находит свое отражение в материальной практике медицинской профессии, которая на протяжении более двух веков смогла установить свое доминирование в развивающейся организационной системе здравоохранения. Именно благодаря таким практикам сила биомедицинского дискурса о здоровье и болезни стала социально закрепленной. В этом смысле медицинские знания и возможности долгое время считались определяющей чертой современных систем здравоохранения.
Отражая различные социологические точки зрения, изложенные в разделе Раздел 1 , в медико-социологической литературе можно найти несколько подходов к вопросу о социальной основе медицинских знаний и власти; они описаны ниже. Начиная с наброска классической работы Джусона (1976) по «медицинской космологии», в этом разделе также будет рассмотрен социальный конструкционистский анализ медицинского дискурса Фуко, а также столь же влиятельное понятие «медикализация» Илличом.
1. Историческое развитие медицинских знаний
Классическая работа Джусона (1976) по историческому развитию и производству медицинских знаний определяет то, что он назвал «медицинской космологией». Эти рамки описывают то, как исторически развитие медицины было тесно связано с конкретными социальными отношениями и доминирующими идеями, существовавшими в обществе в то время. То есть производство медицинских знаний уходит корнями в социальные контексты, а не в популярное представление о прогрессивном движении науки к все более глубокому знанию функционирования человеческого тела.
Первая «космология», определенная Джусоном, — это то, что он назвал «ориентированной на человека». Это существовало до индустриализации и «эпохи просвещения» и требовало от врача признания пациента как целостной сущности. Медицинские суждения были сделаны с точки зрения личных качеств больного человека, в противном случае врач потерял бы бизнес этого человека!
Раннее развитие госпитальной медицины в конце восемнадцатого — начале девятнадцатого веков рассматривается как связанное с более широкими социальными изменениями, происходившими в британском обществе в то время.То есть рост капиталистических форм производства, индустриализация, рост больших и малых городов, а также возрастающее преобладание научного знания и объяснения. Возникновение в это время специализированных научных медицинских знаний, описываемых Джусоном как «объектно-ориентированная» космология, отражает период, когда соотношение сил между врачом и пациентом начинает меняться. Здесь медицинская элита больше не зависела от патронажа, и контроль медицинских знаний переходил от пациента к клиницисту.Больницы теперь стали учебными центрами для новой профессии медицины и площадками для научных исследований.
В конце девятнадцатого века появилась третья медицинская космология Джусона — «лабораторная медицина». Это когда пациент как объект медальной практики вышел из кадра, и болезнь превратилась в «физиохимический процесс». Эта медицинская практика характеризуется появлением того, что Фуко (1973) назвал новым «клиническим взглядом », отражающим меняющиеся социальные отношения власти между врачами и их пациентами.
2. Сила и знания: конструирование биомедицинского дискурса
В работе Фуко власть концептуализируется как собственность, а не какая-либо конкретная социальная группа, или как нечто, осуществляемое через структурный инструмент, такой как государство, а: , действующие на микро, локальном и скрытом уровнях посредством наборов конкретных [дискурсивных] практик »(Turner: 1997: xii).Власть — это «стратегия» или набор дискурсивных практик, которые характеризуют работу современных социальных систем, резюмируемую часто цитируемым заявлением Фуко о том, что «власть — это машина, которой никто не владеет». Следовательно, для фуко традиционные формы управляемости (концепция которой акцентирует внимание на способах, которыми власть присутствует на всех уровнях общества, служа для регулирования деятельности населения) зависят от систем знаний и истин, которые составляют объект его деятельности, и здесь роль экспертов и их опыт являются центральными.
В случае медицины власть воплощена в повседневных рационально-научных практиках, связанных с работой врачей в больницах или клиниках, и приходит с ними, которые Фуко (1973) назвал «клиническим взглядом». Такие повседневные практики способствуют (социальному) построению и воспроизведению того, что было названо «биомедицинским дискурсом». Для Фуко связь между властью и знанием является неизбежной и неразрывной (он фактически использует единственный термин «сила / знание»): любое расширение власти предполагает увеличение знания.Конкретные формы власти требуют весьма специфических форм знания. В этом смысле такие институты, как медицина (а также закон и организованные религии), осуществляют власть не через явное принуждение, а через моральный авторитет над пациентами, связанный с возможностью объяснить индивидуальные проблемы (например, болезнь), а затем предложить решения (например, лечение ) для них. Как выражаются Миллер и Роуз, медицинские «эксперты» играют посредническую роль между «властями» и отдельными людьми, « формируя поведение не посредством принуждения, а посредством силы истины, силы рациональности и заманчивых обещаний эффективности » (Миллер and Rose: 1993: 93).В этой концептуализации медицинской практики власть, по сути, является относительной, а не чем-то, чем обладают отдельные врачи или медицинская профессия как социальная группа. Этот моральный или дисциплинарный подход означает, что власть реализуется наиболее эффективно, поскольку субъект дискурса «интериоризирует» этот взгляд, до такой степени, что он сам себе контролирует, и каждый человек, таким образом, осуществляет это наблюдение за собой и против себя ». (Фуко: 1980: 155).
Именно в этом контексте Фуко обсуждает место медицины в мониторинге и управлении («надзоре») за популяциями и их телами.Эта дисциплинарная форма власти не рассматривается как откровенно принудительная; скорее, его можно было бы рассматривать «» как способствующую способность или ресурс, средство создания субъектов «доктор» и «пациент» и феномен «болезни » пациента (Lupton: 1997: 99). Таким образом, хотя есть признание роли государства в воспроизводстве этого медицинского господства, из этого не следует, что медицинская профессия просто служит интересам капиталистического государства. Например, в работе Армстронга (1993) по «Новому общественному здравоохранению» утверждается, что стратегии общественного здравоохранения — это чисто современный пример медицинской силы, осуществляемой посредством наблюдения за поведением населения в отношении здоровья.Такой подход отрицал бы тот факт, что стратегии укрепления здоровья возникли непосредственно в результате политического процесса, инициированного британским государством, которое имеет свои собственные особые интересы и цели.
Основная критика теории Фуко о медицине как о дискурсивной практике состоит в том, что она чрезмерно детерминирована. Он фокусирует внимание почти исключительно на способах, которыми дискурс медицины (как он представлен в официальных текстах, медицинских заметках и т. Д.) Как субъектов, так и подчиняет себе пациентов.Это «послушное тело» пациента, подверженного клиническому взгляду; очень мало обсуждается то, каким образом пациенты могут сопротивляться этому дискурсу. Как утверждает Луптон, этот подход имеет тенденцию « представить согласованное видение мира, в котором жизни людей глубоко переживаются и понимаются через дискурсы и практики медицины и родственных ей профессий » (Lupton: 1997: 94). Для Люптона следует тенденция пренебрегать изучением способов, которыми медицинская дискурсивная практика «договаривается» непрофессиональным населением в их избегании страданий и в «максимальном улучшении состояния своего здоровья».
3. Тезис о медикализации
Тезис Ильича (1976) о «медикализации жизни» — это радикальная критика биомедицины и медицинской профессии, которая стала очень влиятельной в 1980-х годах. В отличие от социального конструкционистского подхода Фуко, он не ставит под сомнение основы медицинских знаний, а скорее пытается оспорить их применение. Теория утверждает, что все больше и больше аспектов повседневной жизни попадают в сферу биомедицинского влияния.Иллич имеет в виду те переживания, которые когда-то считались нормальной частью человеческого существования, такие как беременность, детство, старение и смерть.
Медикализация связана с социальным процессом, который Иллич назвал «ятрогенезом». Это понятие относится к пагубным последствиям медицинских вмешательств (, клинический ятрогенез, ), таким как побочные реакции на лекарства и внутрибольничные инфекции. Однако эта концепция выходит за рамки причинения врачами прямого клинического вреда, она также затрагивает социальную и культурную сферы жизни. Культурный ятрогенез относится к тому, как медицина подрывает способность людей управлять своим здоровьем и справляться с болью, страданиями и смертью. Иллич признал, что в индустриальных обществах возникла институциональная система «сдерживания» смерти и умирающих, управляемая профессионалами в области здравоохранения. Основная функция таких учреждений (современная больница) заключалась в управлении «техническими аспектами» контроля симптомов.
Эти два направления тезиса о медикализации отражают влияние как интеракционистского, так и марксистского подходов к здоровью и болезни в том смысле, что определения болезни считаются производными от социальных взаимодействий / переговоров, построенных на социальном неравенстве.
© Я Кринсон 2007, Лина Мартино 2017ятрогенеза | Encyclopedia.com
Ятрогенез Этот термин буквально «вызван врачом» означает болезнь, вызванную медицинской деятельностью. Споры, широко признанные как явление, исчерпаны. Этот термин был введен в социальную науку Иваном Илличем (Medical Nemesis, 1976) как часть его более общей атаки на индустриальное общество и, в частности, на его технологические и бюрократические институты, за ограничение свободы и справедливости, а также за развращение и вывод из строя людей.Иллич утверждает, что ятрогенез перевешивает любые положительные преимущества лекарств. Он выделяет три основных типа ятрогенеза. Клинический ятрогенез касается плохого состояния здоровья в больнице — в основном нежелательных побочных эффектов лекарств и невежества, пренебрежения или халатности врача, которые отравляют, калечат или даже убивают пациента. Социальный ятрогенез относится к процессу, посредством которого «медицинская практика поддерживает болезнь, укрепляя болезненное общество, которое побуждает людей становиться потребителями лечебной, профилактической, промышленной и экологической медицины».Это делает людей ипохондриками и слишком желает отдать себя на откуп медицинским экспертам — зависимость от медицинской профессии, которая якобы подрывает индивидуальные способности. Наконец, культурный ятрогенез подразумевает, что общества ослабляют волю своих членов, парализуя «здоровые реакции на страдания, нарушения и смерть». Здесь вся культура становится «сверхмедицинской», врачи берут на себя роль священников, а политические и социальные проблемы переходят в сферу медицины. Аргументы Ильича могут быть помещены в контекст более широких дебатов о чрезмерной профессионализации и бюрократизации современной жизни.Другие социологи (например, Джек Дуглас) предположили, что медицина — не единственная сфера, в которой деятельность профессионалов может иметь непредвиденные последствия: попытки вмешательства в другие социальные проблемы иногда кажутся просто усугубляющими изначальные трудности. Это также часть теории девиации. См. Также МЕДИКАЛИЗАЦИЯ.
Ятрогенные осложнения в отделении интенсивной терапии новорожденных
Медицинский онлайн-словарь и глоссарий с медицинскими определениями; http: // www.medterms.com.
Джайн Л., Видьясагар Д. Ятрогенные расстройства в современной неонатологии. Clin Perinatol 1989; 16 (1): 255–273.
CAS Статья Google Scholar
Рамачандраппа А., Джайн Л. Ятрогенные расстройства в современной неонатологии: внимание к безопасности и качеству лечения. Клин Перинатол 2008; 35 (1): 1–34.
Артикул Google Scholar
Кон Л., Корриган Дж., Дональдсон М. Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения . Институт медицины; National Academy Press: Вашингтон, округ Колумбия, 2000.
Google Scholar
Leape L. Сообщение о нежелательных явлениях. N Engl J Med 2002; 347 : 1633–1638.
Артикул Google Scholar
Бреннан Т.А., Липе Л.Л., Лэрд Н.М., Хеберт Л., Локалио А.Р., Лоутерс А.Г. и др. .Частота нежелательных явлений и халатности у госпитализированных пациентов. N Engl J Med 1991; 324 : 370–376.
CAS Статья Google Scholar
Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA и др. . Характер нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. New Engl J Med 1991; 324 : 377–384.
CAS Статья Google Scholar
Ligi I, Arnaud F, Jouve E, Tardieu S, Sambuc R, Simeoni U.Ятрогенные события у госпитализированных новорожденных: проспективное когортное исследование. Ланцет 2008 г .; 371 (9610): 404–410.
Артикул Google Scholar
Кугельман А., Инбар-Санадо Э., Шинвелл Э.С., Махоул И.Р., Лешем М., Занген С. и др. . Ятрогенез в отделениях интенсивной терапии новорожденных: наблюдательное и интервенционное, проспективное, многоцентровое исследование. Педиатрия 2008; 122 (3): 550–555.
Артикул Google Scholar
Снайдерс К., ван Линген Р.А., Молендейк А, Феттер В.П. Инциденты и ошибки в неонатальной интенсивной терапии: обзор литературы. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92 (5): F391 – F398.
CAS Статья Google Scholar
Santell JP, Hicks RW, McMeekin J, Cousins DD. Ошибки при приеме лекарств: опыт системы отчетности MEDMARX Фармакопеи США (USP). J Clin Pharmacol 2003; 43 (7): 760–767.
Артикул Google Scholar
Chedoe I, Molendijk HA, Dittrich ST, Jansman FG, Harting JW, Brouwers JR и др. . Частота и характер медикаментозных ошибок в неонатальной интенсивной терапии со стратегиями повышения безопасности: обзор текущей литературы. Drug Saf 2007; 30 (6): 503–513.
Артикул Google Scholar
Суреш Дж., Хорбар Дж. Д., Плсек П., Грей Дж., Эдвардс WH, Шионо PH и др. .Добровольное анонимное сообщение о врачебных ошибках в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Педиатрия 2004; 113 (6): 1609–1618.
Артикул Google Scholar
http://abcnews.go.com/GMA/story?id=3956580&page=1.
Ставроудис Т.А., Миллер М.Р., Lehmann CU. Ошибки приема лекарств у новорожденных. Клин Перинатол 2008; 35 (1): 141–161.
Артикул Google Scholar
Моримото Т., Ганди Т.К., Сегер А.С., Се Т.К., Бейтс Д.В.Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, и ошибки приема лекарств: методы обнаружения и классификации. Qual Saf Health Care 2004; 13 : 306–314.
CAS Статья Google Scholar
Myers TF, Venable HH, Hansen JA. Эволюция компьютерной неонатологической практики в академическом медицинском центре. Целевая группа по клинической эффективности отделения интенсивной терапии. J Perinatol 1998; 18 (6 часть 2 доп.): S38 – S44.
CAS PubMed Google Scholar
Лукас А.Дж.Повышение безопасности приема лекарств в отделении интенсивной терапии новорожденных. Am J Health Syst Pharm 2004; 61 (1): 33–37.
Артикул Google Scholar
Ларсен Дж., Паркер Х. Б., Кэш Дж., О’Коннелл М., Грант М.С. Стандартные концентрации лекарств и технология «умной помпы» сокращают количество ошибок при непрерывной инфузии лекарств у педиатрических пациентов. Педиатрия 2005; 116 (1): e21 – e25.
Артикул Google Scholar
Крупицка М.И., Браттон С.Л., Зонненталь К., Гольштейн Б.Влияние педиатрического клинического фармацевта в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Crit Care Med 2002; 30 (4): 919–921.
Артикул Google Scholar
Zenk KE. Как стать фармацевтом новорожденному. Pharm Times 1980; 46 (11): 40–49.
CAS PubMed Google Scholar
Khoo GP, Болтон О.Неонатальная и детская интенсивная терапия. Больничный фармацевт 2003; 10 : 66–71.
Google Scholar
Кордеро Л., Кун Л., Кумар Р.Р., Мехджиан Х.С. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача на клиническую практику в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Perinatol 2004; 24 : 88–93.
Артикул Google Scholar
Венцель Р.П., Эдмонд МБ.Командная профилактика катетерных инфекций. N Engl J Med 2006; 355 (26): 2781–2783.
CAS Статья Google Scholar
Полин РА, Сайман Л. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии новорожденных. Neo Rev 2003; 4 : 81–89.
Google Scholar
Кларк Р., Пауэрс Р., Уайт Р., Блум Б., Санчес П., Бенджамин Д.К.Нозокомиальная инфекция в отделении интенсивной терапии: медицинское осложнение или неизбежная проблема? J Perinatol 2004; 24 : 382–388.
Артикул Google Scholar
Столл Б.Дж., Хансен Н., Фанарофф А.В., Райт Л.Л., Карло В.А., Эренкранц Р.А. и др. . Поздний сепсис у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении: опыт NICHD Neonatal Research Network. Педиатрия 2002; 110 : 285–291.
Артикул Google Scholar
Столл Б.Дж., Темпроса М., Тайсон Д.Е., Папил Л., Райт Л.Л., Бауэр CR и др. . Терапия дексаметазоном увеличивает инфекцию у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Педиатрия 1999; 104 : e63.
CAS Статья Google Scholar
Стивенсон Дж. Может ли обычная медицинская практика превратить инфекцию Candida из доброкачественной в смертельную? JAMA 2001; 286 : 2531–2532.
CAS Статья Google Scholar
Хермансен М.С., Хермансен М.Г. Осложнения внутрисосудистого катетера в отделении интенсивной терапии новорожденных. Clin Perinatol 2205; 32 : 14–146.
Google Scholar
Лестер П.Д., Юнг Л.А. Осложнения интубации и катетеризации в отделении интенсивной терапии новорожденных. RadioGraphics 1981; 1 : 35–60.
Артикул Google Scholar
Рамасету Дж. Осложнения сосудистых катетеров в отделении интенсивной терапии новорожденных. Клин Перинатол 2008; 35 : 199–222.
Артикул Google Scholar
Вердер Х., Альбертсен П., Эббесен Ф., Грейзен Г., Робертсон Б., Бертельсен А и др. . Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях и ранняя терапия сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных до 30 недель беременности. Педиатрия 1999; 103 : E24.
CAS Статья Google Scholar
Sekar KC. Роль непрерывной терапии положительным давлением в дыхательных путях в лечении респираторного дистресса у крайне недоношенных детей. J Pediatr Pharmacol Ther 2006; 11 : 145–152.
PubMed PubMed Central Google Scholar
Sekar KC, Corff KE.Зондировать или не использовать зонд для детей с респираторной недостаточностью. J Perinatol 2009; 29 : S68 – S72.
Артикул Google Scholar
Раманатан Р., Секар К., Расмуссен М., Бхатиа Дж., Солл Р. Сравнение NIPPV и SIMV после лечения сурфактантом респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных <30 недель беременности: многоцентровое рандомизированное исследование. Acta Pediatrica 2009; 98 : 45–46.
Google Scholar
Heine RG, Bines JE.Новые подходы к парентеральному питанию младенцев и детей. J Paediatr Child Health 2002; 38 (5): 433–437.
CAS Статья Google Scholar
Адамкин ДХ. Прагматический подход к стационарному питанию новорожденных из группы высокого риска. J Perinatol 2005; 25 : S7 – S11.
Артикул Google Scholar
Hermansen MC (ред.).Ятрогенное заболевание. Клин Перинатол 2008; 35 : 1.
Артикул Google Scholar
Silow-Carrol S, Alteras T, Meyer JA. Повышение качества больниц: стратегии и уроки больниц США. 2007; 54 : 1–38. http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/site_docs/annualreports/2007/AR2007.pdf.
Ли Л., Гириш С., Ван ден Берг Е., Лист А. Выборочные проверки безопасности в неонатальном отделении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 : F116 – F119.
CAS Статья Google Scholar
Bedwell SM, Kitz JL, Bright B, Sekar KC. Снижение частоты респираторно-ассоциированной пневмонии (ВАП) у новорожденных после введения связки ВАП в отделении интенсивной терапии. E-PAS2009: 2847.463.
Corff KE, Bedwell SM, Bright B, Sekar KC. Целевое насыщение кислородом для недоношенных детей значительно снижает хронические заболевания легких и тяжелую ретинопатию недоношенных, требующих лазерной хирургии.