Классный час 5 класс толерантность с презентацией: Презентация классного часа 5 класс.Толерантность | Презентация к уроку (5 класс) на тему:

Презентация классного часа 5 класс.Толерантность | Презентация к уроку (5 класс) на тему:

Опубликовано 28.11.2016 — 20:47 — Савельева Татьяна Ивановна

Презентация классного часа Толерантность 5 класс

Скачать:

Предварительный просмотр:

Подписи к слайдам:

Слайд 1

«Толерантность — это …!» Классный час-игра с элементами тренинговых упражнений и с презентацией 5в класс Учитель Татьяна Ивановна Савельева «Научить человека быть счастливым нельзя, а воспитать его так, чтобы он был счастливым – можно». А.С. Макаренко

Слайд 2

Милосердие. Доброта души. Сострадание. Уважение Дружба. Терпение Что объединяет все эти слова?

Слайд 4

Классный час «Толерантность – это …!»

Слайд 5

в английском – готовность быть терпимым; во французском – отношение, когда человек думает и действует иначе, чем ты сам; в китайском – быть по отношению к другим великолепным; в арабском – милосердие, терпение, сострадание; в русском – умение принять другого таким, какой он есть. Слово «толерантность»

Слайд 6

Что же такое толерантность?

Слайд 7

Толерантность — это милосердие. Толерантность — это сострадание. Толерантность — это уважение. Толерантность — это доброта души. Толерантность — это дружба.

Слайд 8

Толерантный человек верный добрый справедливый решительный чуткий умный ласковый внимательный терпеливый надёжный смелый честный

Слайд 9

Толерантность это:

Слайд 10

Дарите друг другу сердца и улыбки

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Презентация классного часа «Спеши сегодня лучше стать»

Очень красочная презентация, с анимацией. Удобная в использовании. Скачивайте, не пожалеете!…

Презентация классного часа «Толерантность»

Собственная разработка классного часа. 8 класс….

Конспект и презентация классного часа к 23 февраля.

Конспект и презентация классного часа для мальчиков 5-6 класса к 23 февраля — конкурсная программа, а также поздравительные стихи и частушки для мальчиков. …

«Животные покоряют космос» Методическая разработка и презентация классного часа.

Этот материал можно использовать для проведения классного часа в младших и средних классах. Он также будет интересен и подросткам постарше. Можно сопроводить мероприятие музыкальными композициями груп…

Семья и семейные ценности. Методическая разработка, презентация классного часа. Фотоотчёт.

Семья и семейные ценности. Методическая разработка классного часа в игровой форме, используется групповая работа.Презентация к этому мероприятию. Фотоотчёт….

Презентация классного часа «Курить или жить?»

Сегодня мы затронем одну из главных тем безопасности жизни человека – проблему курения. Эта тема не случайно стала темой нашего классного часа. В жизни любого человека наступает такой период, когда хо…

Материал к классному часу «Изобретения, изменившие человечество», представлена презентация классного часа и к нему текст.

Материал и презентация  были  подготовлены, как методическая разработка  для проведения классного часа в рамках недели машиностроительных  профессий, для обучающихся по профессии «. ..

Поделиться:

 

материалы к занятиям / 5 стр.

Воспитание толерантности 2010

Автор: Курбашнова Наталья Геннадьевна

Проблема толерантности особенно интересна и актуальна сегодня, так как вокруг нас много хаоса, неопределённости, трагедий. В современном мире часто торжествует нетерпимость. Нашим ученикам придётся жить в обществе, которое мы строим уже сейчас совместными усилиями. Общение и сотрудничество людей в этом обществе должно строиться на основе толерантности.

Воспитание толерантности на уроках английского языка 2010

Автор: Будаева Татьяна Антоновна

Изучение языков является одним из самых плодотворных средств для воспитания толерантности и взаимопонимания. Изучение языка, включающее в себя изучение истории и культуры народа, представляет удобные возможности для проведения уроков по некоторым из следующих тем: культурные ценности; различные социальные обычаи; изучение стихотворений, поэм.

Воспитание основ толерантности у дошкольников 2010

Автор: Новицкая Людмила Мечеславовна

В последнее время часто возникают дискуссии о толерантном мире, так называемом мире без насилия и жестокости, в котором главной ценностью является единственная в своём роде и неприкосновенная человеческая личность. Но мало произносить красивые слова, толерантность нужно воспитывать, путем развития хороших привычек, манер, культуры межличностного общения, искусства жить в мире непохожих людей.

Классный час «Толерантность» 2010

Автор: Крещенко Любовь Анатольевна

Насколько терпимо современные школьники относятся друг к другу и к представителям других национальностей? Чего можно ожидать в ближайшем будущем от подростков в плане их этносоциального поведения? Кто должен воспитывать толерантную личность? Эти и другие вопросы интересуют сегодня ученых, педагогов, психологов, родителей. Классный час позволяет показать, что, несмотря на то, что все ученики разные, в классе может быть дружелюбная, толерантная атмосфера.

Урок обществознания «Толерантность» 2010

Автор: Маскина Наталья Ивановна

Урок обществознания представляет собой третий урок по теме «Мораль. Религия» в 10-м классе по учебнику под редакцией Л.Н. Боголюбова. Данный урок предполагает развитие исследовательских навыков учащихся, умения анализировать полученную информацию, размышлять на животрепещущую тему современного мира – толерантное отношение к друг другу.

Классный час «История одной фотографии» (к вопросу о толерантности) 2010

Автор: Надеждина Анастасия Сергеевна

Материал классного часа ориентирован на обучающихся 6–7 классов. Цели и задачи классного часа: дать определения терминам «толерантность», «холокост», «геноцид»; расширить информационную базу обучающихся; формировать умение находить причинно-следственные связи, делать выводы и анализ исторических документов; формировать навыки исследовательской деятельности с историческим документом (фотографией).

Интегрированный урок «Идея всепрощающей любви и толерантности как основа нравственности человеческих отношений» 2010

Автор: Борзых Наталья Михайловна

Используя репродукции картин известных художников, иллюстрации к произведениям, песни-притчи, классическую музыку и Библию, учитель сможет подготовить старшеклассников к ситуациям, когда нужно простить человека, проявить сочувствие, сострадание, понять и принять другого человека.

Классный час для старшеклассников по теме «Толерантность» 2010

Автор: Нетесова Светлана Александровна

Классный час для старшеклассников знакомит учащихся с понятием «толерантность» и основными чертами толерантной и интолерантной личности. На классном часе формируется представление о том, что толерантность — необходимое условие адаптации к различным жизненным ситуациям.

Программа «День толерантности» 2010

Автор: Верст Наталья Петровна

Представлена программа «Дня толерантности» для учащихся общеобразовательной школы. Серия психологических акций, классных часов, информационных плакатов и психологический забор, вызывая неподдельный интерес, позволяют «жителям школы» в короткие сроки ощутить огромный эффект воздействия доброго слова и улыбки на душу каждого человека.

Классный час – урок толерантности: «Этнокультура народов Сибири» 2010

Автор: Тукачёва Виктория Михайловна

С начала времен человечество было едино.

Это была общность, в которой каждый понимал каждого, потому что все говорили на одном языке. Это была общность, противостоящая «чужим» – враждебным, злобным, непонятным силам природы. «Они», эти силы, были против людей и против Бога. И у человечества появилось чувство «мы».

Заседание Совета старшеклассников и родительской общественности, посвященное Дню толерантности 2010

Автор: Редей Галина Васильевна

Цель круглого стола старшеклассников и родительской общественности – познакомить с понятием «толерантность», определить актуальность воспитания толерантности у современной молодёжи; выразить свою гражданскую позицию. Мои права заканчиваются там, где начинаются права другого.

Семинар-практикум для педагогов «Урок толерантности» 2010

Автор: Гогохия Инга Нодарьевна

Цель семинара-практикума – ознакомить учителей с методами формирования и воспитания толерантности у старшеклассников. Можно использовать как в работе с самими педагогами, так и со старшеклассниками.

Воспитание толерантности у младших школьников 2010

Автор: Луценко Марина Евгеньевна

Курс «Школа толерантного взаимодействия», где представлена программа информационных, практических, мониторинговых занятий и социально-значимых видов деятельности для формирования толерантности как качества гуманистической направленности личности.

Урок толерантности в 5-м классе по английскому языку «Customs and traditions» 2010

Автор: Унаджева Фатима Темиржановна

Урок толерантности по английскому языку в 5-м классе.

Классный час «Все мы разные»: урок толерантности в 10-м классе 2010

Автор: Колычева Ольга Викторовна

Данное мероприятие продолжает знакомить учащихся с культурой ведения дискуссии, развивает стремление к самовоспитанию, способствует социализации учащихся: создает условия для формирования терпимости к различиям между людьми. В ходе занятия формулируются принципы толерантности.

Рекомендации для педагогов и родителей по развитию межличностных отношений как основы формирования толерантности у дошкольников 2010

Автор: Цыба Светлана Леонидовна

Педагогам дошкольных образовательных учреждений и родителям предложены рекомендации для работы по формированию толерантности у дошкольников и подбор игр и упражнений по данной теме, которые помогут воспитателям, учителям, родителям научить детей чувствовать, сопереживать, общаться и любить.

Олимпиада по толерантности для учащихся 2-х классов 2010

Автор: Корепанова Надежда Виловна

Олимпиада служит формированию у учащихся младших классов установок толерантного сознания и поведения.

Внеклассное мероприятие по географии «На перекрестке культур», посвященное Международному дню толерантности 2010

Автор: Алимбекова Наталья Владимировна

Данное мероприятие призвано воспитывать у учащихся правильное, разумное, терпимое отношение к людям разных национальностей. Способствовать развитию у учащихся коммуникативных навыков, развивать творческие способности, интерес к традициям, обычаям, культуре других народов.

Воспитание толерантности у детей младшего школьного возраста 2010

Автор: Лисина Олеся Владимировна

Комплекс занятий для учащихся 3–4-х классов, состоящий из 11 встреч по 40–50 минут, построен на основе соблюдения следующих педагогических условий: отбор нравственных категорий сориентирован на содержание понятия «толерантность»; на занятиях используются формы игры; с целью углубления понимания нравственных категорий на занятиях используются элементы групповых дискуссий.

Вопросы толерантности в школьном курсе «Биология.

Живой организм. Многообразие живых организмов» (6–7-й класс) 2010

Автор: Моритоева Галина Цыбендоржиевна

В современном мире и современном образовании одной из самых актуальных проблем является проблема формирования толерантности у подрастающего поколения и распространение идей толерантности во всех сферах жизни и деятельности человека.

Работа психолога по формированию толерантности у родителей 2010

Автор: Щеканова Валентина Николаевна

Толерантность нужно воспитывать. Данная методическая разработка поможет организовать взаимодействие психолога с родителями в направлении формирования толерантности. Обогатить художественный опыт, развить творческую активность детей и родителей в тех или иных видах своего национального искусства других народов, проживающих рядом.

Урок толерантности (10-й класс) 2010

Автор: Щукина Наталья Юрьевна

Данный урок составлен на основе учебника Г.И. Ворониной, И.В. Карелиной «Немецкий язык, контакты для 10-11 класса». Урок представляет собой воспитательный комплекс, в котором нужно воспитывать в учащихся гуманное и уважительное отношение к окружающим, толерантность и культуру человеческих отношений, а также развивать стремление быть терпимым в обществе людей.

Классный час «Уроки Холокоста — путь к толерантности» 2010

Автор: Севостьянова Елизавета Руслановна

ХХ век принес человечеству две мировые войны и огромное количество локальных войн, которые унесли миллионы человеческих жизней. Начался ХХI век, и, кажется, люди не усвоили уроков прошлого: агрессия, экстремизм, конфликты, нетерпимость и неуважение друг к другу – все это черты современности. Данный урок будет способствовать формированию толерантного отношения учащихся к окружающему миру.

Внеклассное мероприятие «Путешествие в город Толерантность» для младших школьников 2010

Автор: Гарькавая Лариса Васильевна

На мероприятие подробно рассматривается понятие «толерантность». С помощью различных игр у детей воспитывается чувство доброты и терпимости. Занятие сопровождается презентацией.

Классный час «Поговорим о толерантности» 2010

Автор: Жучкова Лариса Михайловна

Классный час решает вопросы конструктивного общения, воспитания сплоченности, способности детей в полной мере познавать себя и других. Мероприятие проводится с элементами тренинга, проблемных ситуаций, сюжетно-ролевой игры. Формы работы с учащимися направлены на саморазвитие, самосовершенствование, самовоспитание и умение критически мыслить.

Воспитание толерантности 2010

Автор: Кушниренко Ольга Викторовна

Развал коммунистической ценностно-нормативной скрепы в СССР породил нравственно-идеологический вакуум, который быстро заполнился в некоторых регионах страны этноцентристским и интолерантным суррогатом, стимулировавшим этнические чистки, этноцид, религиозную этническую дискриминацию. Сейчас наиболее остро встал вопрос о толерантном воспитании школьников.

Классный час-игра с использованием ИКТ «Толерантность — это дружба!» 2010

Автор: Островная Зоя Александровна

Цель классного часа — формирование толерантных установок у учащихся начальных классов, познакомить учащихся с понятием «толерантность», с основными чертами толерантной личности, развивать способности адекватно и полно познавать себя и других людей, воспитывать чувства коллективизма, сплочённости, способствовать развитию уважительного отношения между учащимися.

Воспитание толерантности через понимание общечеловеческих и национальных ценностей на примерах истории 2010

Автор: Эсеналиева Ирина Борисовна

В данной программе вынесена проблематика, связанная с этнической историей и культурой народов Северного Кавказа; проводится углубленное изучение и знакомство детей с обычаями, традициями, обрядами разных народностей, изучение их исторических корней. Программа курса предполагает лекционные занятия и практическую деятельность.

Толерантность в межнациональных отношениях в молодежной среде (Из опыта организации научно-исследовательской деятельности учащихся старших классов МОУ гимназии № 9 г.

Ставрополя) 2009

Автор: Воронцова Наталья Юрьевна

Данная тема была выбрана мной потому, что она актуальна не только применительно к межэтническим взаимоотношениям между людьми, но также потому, что этничность влияет на политику государства, на идеологию общества.

Доклад «Формирование социальной толерантности в процессе познания культурных традиций англоязычных стран» 2009

Автор: Пронякова Наталья Евгеньевна

Доклад представляет описание работы по воспитанию толерантности на уроках английского языка в современной школе. В нем рассматриваются методы организации работы по данной проблеме на всех этапах обучения, обозначены вопросы, обсуждаемые на уроках, приведены примерные темы различных видов работ.

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ ОБРАЗОВАНИЕ

EDUC 171 Математика для учителей старших начальных и средних классов (5) NSc
Охватывает понятия чисел и операций, измерений, геометрии, статистики и вероятности, которые обычно преподаются в старших начальных и средних классах. Уделяет особое внимание решению проблем, моделированию, передаче математических идей и анализу источников трудностей при изучении этих понятий.
Просмотр сведений о курсе в MyPlan: EDUC 171

EDUC 205 Selected Readings — An Introduction to Education in the United States (3-5, max. 15) SSc
Введение в систему образования Соединенных Штатов, включая теоретические концепции обучения и исторические основы, которые определяют практику, политику и подготовка учителей. Исследует проблемы и вопросы, касающиеся школ Соединенных Штатов, посредством направленного чтения, диалога, индивидуальных и групповых проектов. Предлагается: AWSpS.
Просмотр сведений о курсе в MyPlan: EDUC 205

EDUC 280 Введение в образование, сообщества и организации: переосмысление образования (3)
Введение в дисциплинарные области, составляющие специальность «Образование, сообщества и организации» (ECO): человеческое развитие, теория обучения, исследования справедливости , организационные исследования и участие сообщества. Предоставляет обзор специальности ECO, включая основные курсы, цели обучения, преподавателей и партнеров по сообществу. Предлагается: AWSpS.
Просмотр сведений о курсе в MyPlan: EDUC 280

EDUC 315 Проблемы и тенденции в теории, исследованиях и практике образования (3-5, макс. 15) SSc
Изучает проблемы и тенденции в прошлом и настоящем, которые повлияли или могут оказать влияние на сферу образования. образование. Исследования, обсуждения и задания по чтению позволяют учащимся анализировать и понимать такие темы, как чартерные школы, подотчетность, приватизация, национальные стандарты и другие темы. Предлагается: AWSpS.
Просмотр сведений о курсе в MyPlan: EDUC 315

EDUC 340 Культурно-поддерживающая педагогика: преподавание и обучение во имя справедливости в меняющемся мире (3) SSc, DIV
Культурно-поддерживающая педагогика (CSP) предлагает видение школы, которое стремится увековечить и способствовать языковому, грамотному и культурному плюрализму как часть обучения позитивным социальным преобразованиям и возрождению. Восстановление и переосмысление школьного образования как места для поддержки сообществ коренных народов, чернокожих, латиноамериканцев, жителей азиатских и тихоокеанских островов, включая то, как эти идентичности / членство пересекаются с множеством других идентичностей. Предлагается: Вт.
Подробнее о курсе в MyPlan: EDUC 340

EDUC 451 Роль спорта в социальной справедливости и переменах (5)
Изучение тем разнообразия (раса, класс, пол, сексуальность и физические способности) вместе с историческими спортивными событиями через рамки социальной справедливости. Будут рассмотрены роль и влияние спорта в нашем обществе с акцентом на влияние власти, институтов и систем. Предлагается: W.
Подробнее о курсе в MyPlan: EDUC 451

Пример из практики: 60-летняя женщина с одышкой — StatPearls

Описание случая

Пациентка, 60-летняя белая женщина, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с острой одышкой. Симптомы начались примерно за 2 дня до этого и постепенно ухудшались без каких-либо сопутствующих, усугубляющих или облегчающих факторов. Примерно год назад у нее были похожие симптомы при обострении острой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), потребовавшей госпитализации. Она использует респираторную поддержку BiPAP ночью, когда спит, и обратилась с просьбой использовать ее в отделении неотложной помощи из-за одышки и желания спать.

Она отрицает лихорадку, озноб, кашель, свистящее дыхание, выделение мокроты, боль в груди, сердцебиение, давление, боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту и диарею.

Она сообщает о затрудненном дыхании в состоянии покоя, забывчивости, легкой усталости, ощущении озноба, потребности в одеялах, учащенном мочеиспускании, недержании мочи и двустороннем отеке нижних конечностей, которые впервые появились и усиливаются. Впоследствии она не вставала с постели в течение нескольких дней, за исключением посещения туалета из-за слабости, усталости и одышки.

Известных случаев заражения дома нет. В семейном анамнезе у ее отца серьезные заболевания сердца и злокачественная опухоль предстательной железы. Социальный анамнез положителен в отношении курения табака в возрасте 30 лет. Она бросила курить 2 года назад из-за нарастающей одышки. Она отрицает употребление алкоголя и наркотиков. Нет известных пищевых продуктов, лекарств или аллергии на окружающую среду.

В анамнезе важны ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ХОБЛ, гипертония, гиперлипидемия, гипотиреоз, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, употребление табака и ожирение. Прошлый хирургический анамнез важен для аппендэктомии, катетеризации сердца с установкой стента, гистерэктомии и нефрэктомии.

Текущие лекарства включают флутиказон-вилантерол 100–25 мкг вдыханием ежедневно, гидралазин 50 мг перорально 3 раза в день, гидрохлоротиазид 25 мг перорально ежедневно, альбутерол-ипратропий вдыхают каждые 4 часа PRN, левотироксин 175 мкг перорально ежедневно, метформин 500 мг перорально дважды в день, небиволол 5 мг перорально ежедневно, аспирин 81 мг перорально ежедневно, витамин D3 1000 единиц перорально ежедневно, клопидогрель 75 мг перорально ежедневно, изосорбида мононитрат 60 мг перорально ежедневно и розувастатин 40 мг через рот ежедневно.

Физический осмотр

Первичный физикальный осмотр показывает температуру 97,3 F, частоту сердечных сокращений 74 ударов в минуту, частоту дыхания 24, АД 104/54, рост 160 см, вес тела 100 кг, ИМТ 39,1 и насыщение O2 90% при комнатном воздухе.

Конституциональный: Чрезвычайно толстая, крайне болезненная женщина. Хорошо развит и хорошо питается с BiPAP на месте. Лежу на больничных носилках под 3-мя одеялами.

HEENT:

• Голова: нормоцефальная и атравматическая

• Рот: Влажные слизистые оболочки

• Макроглоссия

• Глаза: Конъюнктива и ЭОМ в норме. Зрачки равные, округлые, реагируют на свет. Склеральной иктеричности нет. Двусторонний периорбитальный отек.

• Шея: эластичная. JVD отсутствует. Никаких новообразований или хирургических рубцов.

• Горло: открытое и влажное

Сердечно-сосудистые: Нормальная частота, регулярный ритм и нормальный сердечный тон без шумов. 2+ точечный отек нижних конечностей с обеих сторон и сильный пульс на всех четырех конечностях.

Легочная/грудная:  На данный момент расстройства дыхательного статуса нет, присутствует тахипноэ, отмечены (+) свистящее дыхание, двусторонние хрипы, двустороннее снижение движения воздуха. Больной едва мог закончить предложение из-за одышки.

Брюшной отдел:  Мягкий. Тучный. Звуки кишечника в норме. Нет вздутия и болезненности

Кожа: Кожа очень сухая

Неврологический: Внимательная, в сознании, способна защитить дыхательные пути. Движение всех конечностей. Без потери чувствительности

Первоначальная оценка

Была проведена первоначальная оценка для выяснения источника одышки, которая включала общий анализ крови для установления наличия инфекционного или анемического источника, ЦМР для проверки электролитного баланса и проверки функции почек, а также анализ газов артериальной крови для определения PO2 при гипоксии и любое серьезное кислотно-щелочное расстройство, креатинкиназа и тропонин I для оценки наличия инфаркта миокарда или рабдомиолиза, натрийуретического пептида головного мозга, ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Учитывая, что сейчас зима и грипп эндемичен в сообществе, также был проведен экспресс-тест на грипп.

CBC

Практически ничем не примечательный и не способствующий установлению диагноза.

СМР

Показано повышение уровня креатинина выше исходного уровня с 1,08 до 1,81, что указывает на возможное острое повреждение. EGFR в 28 лет соответствует хроническому заболеванию почек. Кальций повышен до 10,2. Однако с поправкой на альбумин это значение скорректировано до 9,8 мг/дл. Присутствует легкий трансаминит, что видно по показателям щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ, что может быть связано с застоем в печени из-за перегрузки объемом.

Исходный газ артериальной крови с pH 7,491, PCO2 27,6, PO2 53,6, HCO3 20,6 и насыщением кислородом 90 % на комнатном воздухе, что указывает на респираторный алкалоз с признаками гипоксического дыхания.

Креатининкиназа была повышена вместе с серийными исследованиями повышенного тропонина I. В условиях известной хронической почечной недостаточности и острой травмы, на которую указывает указанное выше значение креатинина, определяется дифференциальный диагноз рабдомиолиза.

Грипп A и B: отрицательный результат

ЭКГ

Нормальный синусовый ритм с неспецифическими изменениями сегмента ST в нижних отведениях. Снижение вольтажа в отведениях I, III, aVR, aVL, aVF.

Рентген грудной клетки

Выводы: Бибазилярное заболевание воздушного пространства, которое может представлять собой альвеолярный отек. Отмечается кардиомегалия. Были отмечены заметные интерстициальные маркировки. Небольшие двусторонние плевральные выпоты

Заключение рентгенолога: Рентгенологические изменения застойной недостаточности с двусторонними плевральными выпотами больше слева, чем справа

Differential Diagnosis

• Acute on chronic COPD exacerbation

• Acute on chronic renal failure

• Bacterial pneumonia

• Congestive heart failure

• NSTEMI

• Pericardial effusion

• Гипотиреоз

• Гриппозная пневмония

• Отек легких

• Тромбоэмболия легочной артерии

Подтверждающая оценка

На второй день госпитализации одышка у пациентки не уменьшилась, и она стала более спутанной с трудностями пробуждения при разговоре и осмотре. Для дальнейшего выяснения этиологии ее одышки и спутанности сознания муж пациентки предоставил дополнительную историю. Он показал, что она плохо соблюдает режим приема лекарств. Он сообщает, что она «не видит необходимости принимать так много таблеток».

Было проведено тестирование, включающее ТТГ, свободный Т4, МНП, повторный анализ газов артериальной крови, КТ грудной клетки и эхокардиограмму. ТТГ и свободный Т4 оценивают гипотиреоз. BNP оценивает статус жидкостной нагрузки и возможную застойную сердечную недостаточность. Компьютерная томография грудной клетки будет искать анатомические аномалии. Эхокардиограмма используется для оценки фракции выброса левого желудочка, функции правого желудочка, давления в легочной артерии, функции клапанов, перикардиального выпота и любой области гипокинеза.

BNP может быть ложно заниженным у пациентов с ожирением из-за увеличенной площади поверхности. Кроме того, жировая ткань имеет рецепторы BNP, которые увеличивают истинное значение BNP. Кроме того, афроамериканские пациенты с большей экскрецией могут иметь ложно низкие значения, вторичные по отношению к большей экскреции BNP. Этот тест не так полезен при почечной недостаточности из-за хронического характера перегрузки жидкостью. Это позволяет снизить чувствительность тканей сердца с последующим снижением высвобождения BNP.

Повторный газ артериальной крови при вентиляции BiPAP показывает pH 7,397, PCO2 35,3, PO2 72,4, HCO3 21,2 и насыщение кислородом 90% на 2 л дополнительного кислорода.

КТ органов грудной клетки без контраста в первую очередь проводилась для оценки левого полутора грудного отдела, особенно ретрокардиальной области.

Заключение рентгенолога: Мелкие двусторонние плевральные выпоты. Перикардиальный выпот. Кальцификация коронарных артерий. Некоторые ателектазы основания левого легкого с минимальным заболеванием воздушного пространства.

Эхокардиограмма

Систолическая функция левого желудочка в норме. Полость левого желудочка погранично расширена.

Перикардиальная жидкость собирается преимущественно сзади, латерально, но не апикально. Выявлен тонкий ранний гемодинамический эффект перикардиальной жидкости на правые камеры посредством раннего диастолического коллапса правого/правого желудочка и задержки расширения правого желудочка до поздней диастолы. Специальное исследование тампонады не проводилось.

Расчетная фракция выброса находится в диапазоне от 66% до 70%. Полость левого желудочка погранично расширена.

Аортальный клапан имеет аномальное строение и склероз.

Митральный клапан имеет аномальное строение. Присутствует легкая кальцификация митрального кольца. Присутствует двустороннее утолщение. Присутствует следовая регургитация митрального клапана.

Diagnosis

1. Myxedema coma or severe hypothyroidism

2. Pericardial effusion secondary to myxedema coma

3. COPD exacerbation

4. Acute on chronic hypoxic respiratory failure

5. Acute respiratory alkalosis

6. Двусторонняя общинная пневмония

7. Небольшие двусторонние плевральные выпонки

8. Острый мягкий рабдолиз

   9 2
9009

.

9. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый

10. Экстремальное ожирение

11. Нарушение функции печени

Ведение

Пациент был крайне болен и быстро декомпенсировался полисистемной недостаточностью органов, включая дыхательную недостаточность, измененный психический статус, острую хроническую почечную недостаточность и сердечную дисфункцию. Основные опасения за стабильность пациента были связаны с дыхательной недостаточностью в сочетании с измененным психическим статусом. В отделении интенсивной терапии (ОИТ) терапия BiPAP быстро перестала работать. В последующем пациент был экстренно интубирован в ОРИТ. Системный обзор терапии и госпитального курса выглядит следующим образом:

Эндокринный

Учитывая первичный диагноз микседематозной комы, необходимо раннее назначение гормонов щитовидной железы. Медицинские работники следовали рекомендациям Американской ассоциации щитовидной железы, которые рекомендуют давать комбинированные добавки T3 и T4; однако можно также использовать только Т4. Терапия T3 вводится в виде болюса от 5 до 20 мкг внутривенно и продолжается от 2,5 до 10 мкг каждые 8 ​​часов. За внутривенной нагрузочной дозой от 300 до 600 мкг T4 следует ежедневная внутривенная доза от 50 до 100 мкг. Повторный контроль ТТГ и Т4 следует проводить каждые 1–2 дня для оценки эффекта и титрования дозы препарата. Цель – улучшить умственную деятельность. До тех пор, пока сопутствующая надпочечниковая недостаточность не будет исключена с помощью случайного измерения уровня кортизола в сыворотке, следует вводить от 50 до 100 мг гидрокортизона каждые 8 ​​часов. В этом случае клиницисты применяли гидрокортизон по 100 мг внутривенно каждые 8 ​​часов. Дексаметазон от 2 до 4 мг каждые 12 часов является альтернативной терапией.

Неврологический

Психическое состояние пациента быстро ухудшилось, несмотря на проводимую терапию. При наличии гипотиреоза в анамнезе это может быть микседематозная кома или поражение другой системы органов. Препараты для щитовидной железы и гидрокортизон были продолжены. КТ головы без контраста была в норме.

Респираторные органы

При ухудшении метаболического ацидоза и защите дыхательных путей пациент был экстренно интубирован. Ее дыхательные пути считались высоким риском из-за большого языка, короткой шеи и чрезмерного ожирения. Поскольку сердце пациента зависело от преднагрузки вследствие перикардиального выпота, было начато болюсное введение 1 л физиологического раствора. Норэпинефрин был начат в низкой дозе для вазопрессорной поддержки, а кетамин с низкой дозой пропофола использовался для седации. Кетамин является симпатомиметическим препаратом и обычно не вызывает гипотонии, как все другие седативные средства. Больной находился на ИВЛ в режиме АС, дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела, поток 70, исходная фио2 100 %, ЧСС 26 в минуту (для компенсации метаболического ацидоза), ПДКВ 8,9.0007

Сердечно-сосудистые заболевания

Было установлено, что гемодинамически стабильная женщина с перикардиальным выпотом. Сердечная дисфункция у этого пациента носила диастолический характер, о чем свидетельствует фракция выброса от 66% до 70%. Обнаружение заднего перикардиального выпота также подтвердило этот вывод. Задний характер этого выпота не поддается перикардиоцентезу. Таким образом, этот пациент зависел от преднагрузки и демонстрировал признаки гипотонии. Необходимость реанимации кристаллоидной жидкостью была сбалансирована с влиянием увеличения внутрисосудистого объема на застойную сердечную недостаточность и состояние перегрузки жидкостью. Замена гормонов щитовидной железы, как указано выше, должна уменьшить гипотензию. Тем не менее, вазопрессоры могут использоваться для поддержания перфузии жизненно важных органов с целью достижения среднего артериального давления выше 65 мм рт.ст., если это необходимо. АД улучшилось после болюсного введения жидкости, и, в конце концов, введение норадреналина было прекращено. Были получены серийные эхокардиограммы, чтобы убедиться, что у пациента не развилась физиология тампонады. Общий уровень КФК был повышен, что, вероятно, было связано с гипотиреозом в сочетании с хронической почечной недостаточностью.

Инфекционное заболевание

Были получены посев крови, анализ мочи и посев мокроты. Количество лейкоцитов у пациентки было нормальным. Вероятно, это связано с ослабленным иммунитетом из-за гипотиреоза и диабета. Частично диффузный отек легких и двусторонний плевральный выпот можно объяснить сердечной дисфункцией. Была предпринята попытка торакоцентеза плевральной жидкости, и жидкость была проанализирована на цитологию и окрашивание по Граму, чтобы исключить инфекционные или злокачественные причины в качестве как терапевтической, так и диагностической меры. Пока эти результаты не вернутся, показаны антибиотики широкого спектра действия, прием которых может быть прекращен после полного исключения инфекции.

Желудочно-кишечный тракт

Кормление через назогастральный зонд было начато у пациента после интубации. Она хорошо переносила кормления. АСТ и АЛТ были слегка повышены, что, как считалось, было связано с гипотиреозом, а по мере улучшения ТТГ и свободного Т4 ее АСТ и АЛТ улучшались. В конце концов, эти значения стали нормальными, как только ее уровень ТТГ приблизился к 50.

Почечный

Ее исходный уровень креатинина был близок к 1,08 в предыдущих медицинских записях. В отделении неотложной помощи она поступила с креатинином 1,8. Поскольку гипотиреоз вызывает задержку жидкости частично из-за того, что гормоны щитовидной железы стимулируют выведение свободной воды, а частично из-за снижения лимфатической функции по возврату жидкости в сосудистую циркуляцию. Была попытка агрессивного диуреза. В результате ее креатинин сначала увеличился, но улучшился при повторном обследовании, и новый исходный уровень креатинина пациентки составил 1,6. В целом у нее было чистое изменение жидкостного статуса на 10 литров к десяти дням пребывания в отделении интенсивной терапии.

Гематология

Легкая анемия, в остальном количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме. Следует тщательно контролировать электролитный баланс, обращая особое внимание на натрий, калий, хлориды и кальций, поскольку они ухудшаются как при почечной недостаточности, так и при микседеме.

Были введены ежедневные каникулы для успокоения, и психическое состояние пациента улучшилось и было намного лучше, когда ТТГ был около 20. Двусторонний плевральный выпот уменьшился с агрессивным диурезом. Дыхательные испытания были начаты, когда потребность пациентки в fio2 снизилась до 60% и ПДКВ 8. В конечном итоге она была экстубирована на BiPAP, а затем на носовую канюлю с высоким потоком без BiPAP. Перикардиальная жидкость оставалась стабильной, патологии тампонады сердца не развивалось. В результате было установлено, что в перикардиальном окне нет необходимости. Кроме того, она не была кандидатом на перикардиоцентез, так как перикардиальный выпот располагался позади сердца. Ее почечная недостаточность улучшилась благодаря улучшению сердечной функции, диуретикам и заместительной терапии гормонами щитовидной железы.

После экстубации у пациента были оценены речь и глотание, и он смог возобновить пероральную диету. В конечном итоге пациент был переведен из отделения интенсивной терапии на общий медицинский этаж, а затем в реабилитационное отделение.

Обсуждение

Несмотря на название микседематозная кома, у большинства пациентов состояние комы отсутствует. Это заболевание по своей сути является тяжелым кризисом гипотиреоза, который приводит к системной полиорганной недостаточности. Гормоны щитовидной железы Т3 и, в меньшей степени, Т4 действуют непосредственно на клеточном уровне, усиливая все метаболические процессы в организме. Таким образом, дефицит этого гормона характеризуется системным снижением метаболизма и снижением утилизации глюкозы, а также повышенным образованием и хранением осмотически активных мукополисахаридных белковых комплексов в периферических тканях, что приводит к диффузному отеку и набуханию тканей.[1]

Микседематозная кома — заболевание, встречающееся преимущественно у женщин в соотношении 4:1 по сравнению с мужчинами. Обычно он поражает пожилых людей в возрасте старше 60 лет, и примерно 90% случаев приходится на зимние месяцы. Микседематозная кома является результатом длительного неустановленного или недостаточно леченного гипотиреоза любой этиологии. Гормон щитовидной железы необходим во всем организме и действует как регуляторный гормон, влияющий на многие системы органов.[2] В тканях сердца микседематозная кома проявляется снижением сократимости с последующим снижением ударного объема и общего сердечного выброса. Обычно также присутствуют брадикардия и гипотензия. Перикардиальные выпоты возникают из-за накопления мукополисахаридов в перикардиальной сумке, что приводит к ухудшению сердечной функции и застойной сердечной недостаточности из-за диастолической дисфункции. Капиллярная проницаемость также увеличивается по всему телу, что приводит к усилению отека. Результаты электрокардиограммы могут включать брадикардию и низкоамплитудные, неспецифические изменения формы волны ST с возможным перевернутым зубцом T.

Неврологические ткани поражаются при микседематозной коме, что приводит к патогномоничным изменениям психического состояния в результате гипоксии и снижения мозгового кровотока, вторичного по отношению к сердечной дисфункции, как указано выше. Кроме того, гипотиреоз приводит к снижению поглощения и утилизации глюкозы в нервной ткани, что ухудшает когнитивную функцию.

В легочной системе этот болезненный процесс обычно проявляется гиповентиляцией, вторичной по отношению к центральной нервной системе (ЦНС), угнетению дыхательного драйва с притуплением реакции на гипоксию и гиперкапнию. Кроме того, метаболическая дисфункция в дыхательных мышцах приводит к дыхательной усталости и недостаточности, макроглоссия из-за отека языка, вызванного мукополисахаридами, приводит к механической обструкции дыхательных путей, а ожирение — к гиповентиляционному синдрому со сниженным дыхательным драйвом, поскольку большинство пациентов с гипотиреозом страдают от ожирения.

Почечные проявления включают снижение скорости клубочковой фильтрации из-за снижения сердечного выброса и повышение системного сосудистого сопротивления в сочетании с острым рабдомиолизом, что приводит к острому повреждению почек. В случае нашего пациента выше, у которого ранее существовавший статус почечной недостаточности после нефрэктомии, это еще больше ухудшилось. Конечным эффектом является ухудшение состояния перегрузки жидкостью, усугубляющее сердечную дисфункцию и отеки.[3]

В желудочно-кишечном тракте отмечается отек, вызванный мукополисахаридами, что также приводит к нарушению всасывания питательных веществ, кишечной непроходимости желудка и снижению перистальтики. Асцит часто из-за повышенной проницаемости капилляров в кишечнике в сочетании с сосуществующими застойной сердечной недостаточностью и застойной печеночной недостаточностью. В результате этой печеночной дисфункции часто возникают коагулопатии.

Оценка: Диагноз микседематозной комы, как и всех других заболеваний, в значительной степени зависит от анамнеза и физического осмотра. История болезни в прошлом, включая гипотиреоз, имеет большое значение при выявлении сниженного психического статуса или комы. При отсутствии выявленного гипотиреоза микседематозная кома является диагнозом исключения, когда исключены все другие источники комы. При подозрении на микседематозную кому необходимо определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) и кортизола в сыворотке. Т4 будет крайне низким. Уровень ТТГ варьирует в зависимости от этиологии гипотиреоза: высокий уровень ТТГ указывает на первичный гипотиреоз, а низкий или нормальный уровень ТТГ указывает на вторичную этиологию. Кортизол может быть низким, что указывает на надпочечниковую недостаточность из-за гипотиреоза. [4]

Прогноз: Микседематозная кома требует неотложной медицинской помощи. При правильной и быстрой диагностике и начале терапии уровень смертности по-прежнему составляет от 25% до 50%. Наиболее частая причина смерти связана с дыхательной недостаточностью. Факторы, указывающие на неблагоприятный прогноз, включают пожилой возраст, постоянную гипотермию, брадикардию, низкий балл по шкале комы Глазго или полиорганное поражение, на которое указывает высокий балл по шкале APACHE (острая физиология и хроническая оценка состояния здоровья) II. По этим причинам помещение в отделение интенсивной терапии с низким порогом для интубации и искусственной вентиляции легких может улучшить показатели смертности.[3][5]

Pearls of Wisdom

• Не каждый случай одышки связан с ХОБЛ или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Хотя гипотиреоз в анамнезе менее вероятен, он должен вызвать подозрение на микседематозную кому у пациента с любыми когнитивными изменениями.

• Микседема – великая имитационная болезнь, поражающая все системы органов. Его легко принять за застойную сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмонию, повреждение или недостаточность почек или неврологический инсульт.

• Начальные шаги в лечении включают агрессивное лечение дыхательных путей, заместительную терапию гормонами щитовидной железы, терапию глюкокортикоидами и поддерживающие меры.

• Эти пациенты должны находиться под наблюдением в условиях интенсивной терапии с непрерывной телеметрией. [6]

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Этот случай демонстрирует, что все члены многопрофильной медицинской бригады должны участвовать в постановке правильного диагноза, особенно в более сложных случаях, таких как этот. Клиницисты, специалисты, медсестры, фармацевты, лаборанты — все несут ответственность за выполнение обязанностей, относящихся к их конкретной дисциплине, и за обмен любыми результатами со всеми членами команды. Неправильный диагноз почти неизбежно приведет к неправильному лечению, поэтому скоординированная деятельность, открытое общение и возможность высказать свои опасения — все это часть динамики, которая должна управлять такими случаями, чтобы пациенты могли достичь наилучших возможных результатов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Случай 60-летней женщины с одышкой. Предоставлено Sandeep Sharma, MD

Ссылки

1.

Wankanit S, Mahachoklertwattana P, Anantasit N, Katanyuwong P, Poomthavorn P. Микседематозная кома у 2-летней девочки с нелеченным врожденным гипотиреозом. литературный обзор. J Педиатр Здоровье ребенка. 2019Июнь; 55 (6): 707-710. [PubMed: 30548708]

2.

Yafit D, Carmel-Neiderman NN, Levy N, Abergel A, Niv A, Yanko-Arzi R, Zaretski A, Wengier A, Fliss DM, Horowitz G. Послеоперационная микседематозная кома у пациентов, перенесших серьезную операцию: серия случаев. Гортань Аурис Насус. 2019 авг; 46 (4): 605-608. [PubMed: 30454972]

3.

Хекш Р.А., Генри Р.К. Микседематозная кома из-за тиреоидита Хашимото: редкое, но реальное проявление неспособности развиваться в младенчестве. Горм Рес Педиатр. 2018;90(5):332-336. [PubMed: 29730659]

4.

Хаватмех А., Таваби М., Абуаркуб А., Шамун Ф. Микседематозная кома, вызванная амиодароном: два отчета о случаях заболевания и обзор литературы.