Лекарственная ятрогения: 1. Ятрогении, классификация

Виды ятрогений. Лекарственная ятрогения

Ятрогения — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Термин, предло­женный немецким психиатром Освальдом Бумке в его работе «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году, был впервые использован в русскоязычной медицинской литерату­ре в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю.В. Каннабих, Р.А. Лурия и К.И. Платонов. До 1970-х гг. термин исполь­зовался преимущественно для обозначения психогенных болез­ней, возникающих от неосторожного высказывания врача.

В настоящее время термин используется более широко и, согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелатель­ные или неблагоприятные последствия профилактических, ди­агностических и лечебных вмешательств либо процедур, кото­рые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; ослож­нения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

В зависимости от причины, выделяют следующие разновид­ности ятрогений:

►психогенные;

►лекарственные;

►травматически;

►инфекционные;

►смешанные.

Психогенные ятрогений проявляются в форме различных расстройств психики: неврозов, психозов, неврастений, исте­рий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессии. Они вызы­ваются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лек­ций, особенно по телевидению. Эта группа ятрогений развива­ется также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкой смены образа жизни.

Травматические ятрогений — проблемы, вызванные дейст­вием медицинских инструментов и приборов. В этой группе выделяют хирургические (при хирургических операциях), манипуляционные (при уколах и т.п.) и случайные медицин­ские травмы, а также ожоги. Особенно серьезны и многочислен­ны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмеша­тельства без показаний (так называемая хирургическая агрес­сия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогений называют еще ятрогенные инфек­ции. К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи.

Лекарственные ятрогений — это нарушения, вызванные действием лекарств, в том числе аллергией на них. Выделяют несколько групп таких расстройств:

►побочные эффекты препаратов;

►лекарственные отравления при злоупотреблении лекарст­вами;

►лекарственная аллергия;

►лекарственная непереносимость неаллергического харак­тера;

►лекарственная зависимость;

►лекарственные психозы;

►осложнения болезни, вызванные несовместимостью одновре­менно вводимых лекарств;

►постпрививочные реакции и осложнения.

Среди названных групп лекарственных ятрогений лидируют первые три. Из них наиболее коварной является аллергия, по­скольку в этом случае введение лекарства может моментально привести к отеку Квинке, шоку.

Лекарственная терапия

Правильный выбор препарата часто решает успех лечения. Нужно найти оптимальные для каждого больного средства, от­деляя зерна от плевел.

В XX веке человечество пережило «фармакологический взрыв». После длительного (до 1991 года) лекарственного де­фицита наступило изобилие, породившее новые проблемы. В спра­вочнике Vidal «Лекарственные препараты в России» за 1999 год уже было представлено 3 929 препаратов 315 фирм. К этому добавился информационный взрыв в области клинической фар­макологии, которая стремительно развивается в последние 50 лет. При выборе средств лечения врач должен постоянно по­мнить о четырех важнейших принципах фармакотерапии (бе­зопасность, рациональность, контролируемость и индивидуали­зация) и тщательно обдумать назначения.

Принято различать виды лекарственной терапии.

Симптоматическая терапия направлена на устранение оп­ределенного симптома заболевания. Ее цели: облегчение стра­даний больного, стабилизация состояния и предупреждение ближайших осложнений, например, обезболивание, снижение температуры, купирование аритмии, судорог, остановка крово­течения.

Этиотропная терапия — в идеале воздействие на причину болезни, когда лекарственные вещества уничтожают возбуди­теля болезни. Примером этиотропного лечения может служить устранение причинного инфекционного агента (вирусы, микро­бы, паразиты). Однако, для большинства хронических заболе­ваний этиотропных средств не разработано и главенствующую роль играет патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия — направлена на ключевые ме­ханизмы развития и прогрессирования заболевания. Например, применение болеутоляющих средств при травме, когда болевой синдром влечет развитие опасного для жизни шока.

Заместительная терапия — восстановление в организме дефицита естественных веществ, образующихся в нем (гормо­ны, ферменты, витамины) и принимающих участие в регуля­ции физиологических функций. Например, введение гормональ­ного препарата при выпадении функции соответствующей же­лезы. Заместительная терапия, не устраняя причины заболевания, может обеспечить жизнедеятельность в течение многих лет. Так, препараты инсулина не влияют на выработку этого гормона в поджелудочной железе, но при постоянном вве­дении его больному сахарным диабетом обеспечивают нормаль­ный обмен углеводов в его организме.

Превентивная терапия — лечение, направленное на предуп­реждение развития заболеваний. Превентивная терапия пред­ставляет собой относительно новую стратегию и относится к про­филактической медицине.

что это? Отвечаем на вопрос. Виды ятрогении, причины, профилактика

Нередко в современной медицине используется термин «ятрогения» — это понятие обозначает те состояния, которые прямо или косвенно связаны с действиями медицинского персонала. Зачастую врач даже представляет определенную опасность для пациента и может нанести ему травмы, некорректно общаясь с ним или выполняя определенные манипуляции.

В зависимости от того, каковы причины ятрогении, выделяют несколько их типов. Первый из них – психогенные заболевания, второй – органические. Последние делятся на лекарственные, травматические, инфекционные. Встречаются ятрогении и смешанного типа. Тяжелое эмоциональное состояние пациента может возникнуть от неосторожных слов лечащего врача, нетактичности персонала медицинского учреждения, от ознакомления больного со своей историей болезни. Также на психическое равновесие влияет обилие информации, иногда явно преувеличенной или необъективной. Психогенная ятрогения – это состояние депрессии, неврозы, истерики, развитие разных фобий, а также и другие нарушения в работе нервной системы пациента. У человека развивается недоверие к словам и действиям доктора, любые манипуляции его пугают. Конечно, такие виды ятрогении существенно зависят и от общего эмоционального состояния пациента, его уравновешенности. Нередко таким людям требуется помощь психолога или психиатра.

Ятрогения лекарственного типа

Это довольно обширная группа заболеваний, которые могут развиться вследствие неграмотного приема препаратов. Проявления таких ятрогений разнообразны. Это и аллергические реакции после приема лекарств, и всевозможные побочные эффекты: интоксикация, шоковое состояние, нарушение работы других органов, мутагенное воздействие препаратов на клетки организма. Такие виды ятрогении включают и лекарственную зависимость, и конфликт при приеме несовместимых веществ. Данные состояния могут развиваться от неграмотно подобранных препаратов, их неверного приема. Также к лекарственным ятрогениям можно отнести реакции, осложнения после введения вакцины. Наиболее опасные состояния – осложнения после введения наркоза, обезболивания, экстренной реанимации. Ятрогения в медицине включает еще один вид, который развивается при превышении доз рентгеновского и лазерного излучения.

Ятрогении травматического характера

Такие состояния могут развиваться вследствие медицинских манипуляций, обследований, хирургического вмешательства. Травматическая ятрогения – это и ожоги, которые могут иметь разную природу (химические, термические, лучевые), и травмы (случайные или нет). Инвазивные методы исследований в последнее время приобрели широкую популярность, ведь они дают более полную картину болезни. Однако при недостаточной квалификации врача такие манипуляции являются довольно опасными. Поэтому если есть возможность выбрать менее травматический метод, предпочтение следует отдать именно ему. Еще одна категория ятрогений подобного типа – оставление чужеродных предметов в теле оперируемого пациента. Избежать такой ситуации можно при повышенном внимании всех докторов в ходе операции. Также в эту категорию относят и лишение человека медицинской помощи, и так называемую хирургическую агрессию (то есть лишнее оперативное вмешательство, показаний к которому не было).

Ятрогенные инфекционные болезни

Это тоже довольно обширная группа заболеваний. Иногда они именуются внутрибольничными инфекциями, однако на самом деле такие состояния возникают в основном из-за медицинских манипуляций. В зависимости от места поражения, выделяют ятрогении крови, инфекции ран, мочеполовой, сердечной систем, поражение органов дыхания, кожных покровов и т. п. Возбудителями могут быть и бактерии, и грибки, и вирусы. Инфекционная ятрогения – это следствия нарушений элементарных правил асептики, дезинфекции, неправильный уход за пациентом. Особое внимание необходимо уделять хирургическому инструменту, материалам для перевязки ран. Данное состояние может наблюдаться и у медицинского персонала (как следствие несоблюдения гигиены, пренебрежения средствами защиты при работе с больными). К факторам, на которые невозможно повлиять, относят старое оборудование, дефицит персонала. Полностью исключить попадание в рану микроорганизмов при операции, к сожалению, невозможно.

Как уменьшить число ятрогенных заболеваний: действия со стороны врачей

Любой медицинский работник должен все время повышать свою квалификацию, усовершенствовать навыки, пополнять багаж знаний. При проведении хирургического вмешательства очень важно не отвлекаться и внимательно выполнять все манипуляции. К тому же, стоит не забывать об этике при общении с пациентами и о таком понятии, как медицинская тайна. Разглашение сведений о пациенте, его состоянии может стать причиной нервозов, тяжелого психического состояния.

Действия пациентов

Пациенты же, в свою очередь, во избежание развития ятрогений должны изучить отзывы о враче, медицинском учреждении, в которые планируют обратиться.Очень часто люди, которые пребывают в состоянии ипохондрии, становятся как бы «профессиональными» пациентами. Они ходят от одного специалиста к другому, проходя массу обследований для того, чтобы найти заболевание. Зачастую его и вовсе нет. Такие действия увеличивают риск развития ятрогенных болезней. Причины ятрогении лекарственной – в частых случаях неконтролируемого приема лекарств. Поэтому важно соблюдать правило: препараты назначает только специалист. Неоправдан и прием большого количества лекарственных средств, ведь механизм их взаимодействия изучен мало, поэтому возможны всякие побочные реакции. В современном мире можно говорить и об информационной ятрогении. Большое количество доступной информации – одна из причин самолечения, которое может привести к непоправимым последствиям. Именно поэтому профилактика ятрогении — это забота о собственном здоровье, которая не переходит допустимые грани и не является фанатичной.

Ятрогенная патология в хирургии

 

Министерство Здравоохранения  и Социального развития России

Государственное Бюджетное  Образовательное Учреждение Высшего 

Профессионального Образования 

Уральская Государственная  Медицинская Академия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

« Ятрогенная патология  в хирургии»

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель: Нефедова Светлана Сергеевна,

студентка группы ОЛД 101

Научный руководитель: Бетц Анна Евгеньевна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

Введение…………………………………………………………………… 3-4

Основная часть:

История возникновения понятия  ятрогенной патологии………………. 5

Виды ятрогенных патологий………………………………………………6-7

Причины возникновения ятрогенных патологий…………………………8-9

Профилактика и лечение ятрогенных патологий…………………………10-11

Заключение………………………………………………………………….12

Использованная литература………………………………………………. 13

Приложение…………………………………………………………………14-15

 

Введение

 

Термин « ятрогения» буквально- «болезни, порожденные врачом», от греческих  слов iatros — врач+genes – порождающий, был первоначально предложен немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача. Однако в 70-е годы XX века он приобрел несколько иной смысл. Ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся, как в результате ошибочных, так и правильных действий врача.

      В основе  ятрогении лежат нарушения 

нравственных  норм, недостаточность знаний (умений) и халатность. Причем ведущую роль, несомненно,  играет нарушение врачебной этики и морали. Вот почему очевидна неразрывная связь проблем деонтологии с проблемами ятрогении.

      Диапозон  причин ятрогении огромен.  Ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медико-социальную проблему,  которую игнорировать или не замечать  уже нельзя. Значимость проблемы ятрогений неоднократно подчеркивали высокоавторитетные врачи — клиницисты: И. А. Кассирский, Б. М. Хромов, Е. Я. Северов и др.

      Хирург  С. Я. Долецкий в статье «Ятрогения: клинический и социальный аспекты»  подчеркивает « Волна ятрогений  … захлестнула ныне весь мир. Полезно сегодня патологоанатомам совместно с клиницистами привлечь внимание к ятрогении и чаще фиксировать ее как основное или сопутствующее заболевание в зависимости от ее удельного веса танатогенезе».

     Нужно отметить, что тревожный рост ятрогении  проявляется во всем объеме  отрицательного психологического  и психического воздействия врача  на пациента.

Поэтому цель моей работы — изучить  и понять всю полноту проблемы ятрогенной патологии в хирургии, попытаться найти пути решения этой проблемы.

Для достижения этой цели я  поставила перед собой следующие  задачи:

1. Познакомиться с понятием ятрогенной патологии в хирургии.
2. Рассмотреть виды ятропатогений в хирургии.
3. Исследовать причины, вследствие которых эта проблема возникает.
4. Рассмотреть методы лечения и профилактики ятрогенных заболеваний.

 

 

История возникновения понятия ятрогенной патологии

 

В отечественной литературе ятрогении также называют патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом.[6]

Значительный вклад в  изучение ятрогений внес Р.Л. Лурия[5]. Он один из первых клиницистов терапевтов указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней.

По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих подчас характер того или иного соматического заболевания.

В своей книге [5] он указывает, что « причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенным ему врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевного равновесия. При этом больной оказывается совершенно здоровым, либо страдает незначительным органическим заболеванием. Ятрогении, по его мнению, это болезни, « имеющие исходным пунктом поведения врача».

Именно Лурия  потребовал для предотвращения ятрогении соблюсти «психическую асептику». Позже представления о ятрогениях стали трансформироваться и приближаться к их современному понятию.

Впервые понятие ятрогении  расширил И. А. Кассирский, который определил  ятрогенные заболевания, как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача. Именно он впервые дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития.

 Но Кассирский не  включал в понятие ятрогенных  заболеваний патологию, связанную  с любым без исключения патологическим  врачебным действием. Например, неудачи  при оперативных вмешательствах. Такую патологию он предложил рассматривать в рамках проблем «врачебная ошибка».[2]

Виды ятрогенной патологии  в хирургии

 

     Выделяют следующие  виды ятрогенной патологии в хирургии: психогенная, соматическая, лекарственная и инфекционная.

Психогенная ятрогения — это заболевания, которые развиваются под влиянием отрицательных психогенных факторов. Одной из главной причин ятрогении является слово. И. П. Павлов говорил: « Слово для человека является сильным условным раздражителем, не имеющим равного себе ни в количественном, ни в качественном отношении среди других раздражителей. Поэтому обращаться надо с ним умело и осторожно».

   Особенно осторожным  и бережным должно быть слово  врач при общении с тяжелыми и безнадежными больными.  Поддерживать надежду в тяжелобольном – большое и сложное искусство. Скрывать от больного нужно только то, что независимо от методов и средств лечения ведет к неблагоприятному исходу. Под воздействием слова у больного может происходить нарушения в соматической сфере: со стороны органов дыхания (одышка, удушье, кашель), со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос, диарея), со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение АД, тахикардия, нарушение ритма,  инфаркт миокарда, коллапс, обморок),  со стороны мочеполовой системы (задержка или недержание мочи, нарушение менструального цикла у женщин, половая слабость у мужчин), со стороны нервной системы (невроз, депрессия, навязчивые страхи).

    Врач, вступая  в контакт с больным, должен  всегда помнить. Что он является  для него огромным источником  информации, на основе которой  пациент составляет представление о своем истинном состоянии (приложение № 1).

  Лекарственная  ятрогения – это нарушения в состоянии здоровья, возникшие у больного после приема лекарственных препаратов, назначенных врачом. Нарушения могут быть обусловлены: свойствами лекарственного препарата (токсичностью, кумуляцией, дозой), особенностями организма больного (пол, возраст, иммунологическая реактивность, чувствительностью к лекарствам), характером, тяжестью заболевания (вид возбудителя, его вирулентность), личностью врача (его теоретическая и профессиональная подготовка).

Среди медикаментозных осложнений наиболее частыми являются поражения  кожи и слизистых оболочек. При  этом так называемые лекарственные токсикодермии по своим проявлениям и течению могут полностью соответствовать нескольким десяткам хорошо известных заболеваний. Поражения кожи при побочном действии лекарственных средств проявляются кожным зудом, розеолеозными и эритематозными высыпаниями, крапивницей, сыпями, и. т. д. (приложение № 2).

   Соматическая  ятрогения – это заболевания, возникающие в результате различных медицинских манипуляций (хирургические операции, анестезиологические пособия, реанимационные пособия, лечебно-диагностические манипуляции, профилактические манипуляции).

Инфекционная  ятрогения –это инфекции, возникшие у больного при неправильных действиях медперсонала. Причиной инфекционных ятрогений является нарушение законов  асептики при диагностических, организационных и лечебно-профилактических мероприятиях. Кроме того, причиной инфекционных ятрогений может быть нарушение инфекционной безопасности при гемокомпонентной  терапии, при проведении профилактических прививок. Только строгое соблюдение принципов асептики на всех этапах оказания на всех этапах оказания хирургической помощи больному позволяет избежать возникновения инфекционной ятрогении.

Все перечисленные ятрогении  имеют отношение к хирургии. Особенно опасными  из группы соматических ятрогений являются диагностические ятрогении, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования.[3]

 

 

 

 

Причины возникновения ятрогенных патологий в хирургии

 

Причины возникновения различных  ятрогенных патологий в медицине разнообразны, они могут возникнуть на разных этапах работы врача в хирургическом отделении.

На этапе диагностики:

1. Недостаточно глубокое содержание анамнеза и объективных данных, лабораторных,  аппаратно-инструментальных и других показателей, характеризующих состояние пациента.
2. Повреждение тканей и органов вследствие диагностических манипуляций и операций;
3. Назначение диагностических и медикаментозных препаратов, приведшее кразличного рода реакциям и осложнениям.
4. Вербальная и невербальная демонстрация отрицательного  отношения к больному, к его внешнему виду, запаху, жестам.
5. Поведение, позволяющее констатировать выход за рамки сугубо профессионального отношения к больному (больной) , недопустимое вторжение  в «личное пространство».

На тактико — стратегическом этапе:

1. Чрезмерное раскрытие информации больному иди его окружению  
   (информационная агрессия).
2. Недостаточное информирование пациента о его состоянии или

дезинформация.

3. Неверно принятое лечение о методах профилактики и лечения, в том числе оперативных.

На лечебно  – профилактическом этапе:

1. Неправильное или  недостаточное проведение подготовки к операции, до- и послеоперационной профилактики осложнений.
2. Неправильное выполнение операций (неоправданно расширенный или, напротив, неполный объем операции, выполнение не рекомендованных вмешательств, повреждение тканей и органов, оставление инородных тел.
3. Прямое или косвенное участие  эвтаназии.

Причиной ятропатогений  в хирургии нередко может стать  просто недостаток профессиональных знаний. Так,  ятрогенная патология от недостаточных знаний врача может возникнуть в том случае, если у больного редкое и труднодиагностируемое заболевание. Например, яркими ятропатогениями этого вида можно считать многочисленные оперативные вмешательства при так называемой периодической болезни.

  Эта болезнь как  известно, симулирует ряд состояний,  сходных  с «острым животом», и врач, не знакомый с клиникой  периодической болезни, невнимательно  собирающий этнический и наследственный  анамнезы, часто допускает диагностические  ошибки и  проводит необоснованные  операции.

   Одного больного  с периодической болезнью оперировали  4 раза по поводу диагноза «острый  живот»: вначале предполагали аппендицит, затем язвенную перфорацию, панкреатит  или спаечную болезнь. Если  бы врач дал себе немного  труда проанализировать результаты  предыдущих операций, а также  обратить внимание на многократность  приступов боли с высокой температурой и многие другие признаки, не характерные для острого живота, он легко распознал бы периодическую болезнь и тем самым избавил пациента от ненужных операций. К сожалению, врачи часто игнорируют нетипичные признаки течения болезни и  в результате делают серьезные диагностические ошибки.

 Болезни и больные  всегда индивидуальны, поэтому  врач, усвоив фундаментальные знания, должен учиться врачеванию лишь  на собственном опыте. Почти  ежедневно во врачебной практике  возникает необходимость заново  продумывать кажущиеся аксиомами  положения. Иной раз самое хорошее  намерение врача может вызвать  ятропатогенную реакцию (Приложение № 3).[4]

 

 

Профилактика  и лечение  ятропатогений в хирургии.

 

Лечение ятрогенных заболеваний  психогенного происхождения очень  часто требуют применение современных  способов и средств психотерапии, включая гипноз. Лечение ятрогенных заболеваний химического происхождения требуют применения различных способов борьбы с острыми отравлениями, соответствующего лечения лекарственных болезней. Лечение ятрогенных заболеваний физического происхождения (возникших в результате различных диагностических и лечебных манипуляций и оперативных вмешательств) может быть консервативным (различные виды физиотерапии, медикаментозное, санаторно-курортное лечение) или потребовать повторного оперативного вмешательства,  например при спаечной болезни, при болезнях оперированного желудка.

   Профилактика ятрогенных  заболеваний психогенного происхождения  заключается в строжайшем и  повседневном соблюдении принципов  и норм медицинской деонтологии или «психической асептики» на всех этапах взаимоотношений медицинского персонала с больными и здоровыми людьми и внимания к так называемой «внутренней картине болезни», к которой  Р. А.  Лурия [6] относит субъективные отношения к болезни. Поведение медицинских работников должно обязательно включать элементы малой психотерапии, которая органически переплетается с лечебно-охранительным режимом медицинских учреждений и выполнением деонтологических требований.

Ятрогении — интернет- журнал «Актуальная эндокринология»

Так получилось, что тема ятрогений оказалась малообсуждаемой, а сегодня пациент с хроническом заболеванием может получать высокоэффективные препараты, но в стране не зарегистрированные или же орфанные. А врач может быть не готов к тому, как клинически проявляются побочные эффекты и какую помощь надо оказать.

Приход в медицину человеческих моноклональных антител при всех позитивных свойствах этих препаратов открым проблему IRAEs — пока не видела руссифицированного варианта акронима IA.

IRAEs — нежелательные явления, ассоциированые с вовлечением иммунной системы стали распространенными после появления новых классов фармпрепаратов — человеческих моноклональных антител. Эти нежелательные явления могут быть и весьма серьезными, с вовлечением в том числе и эндокринной системы.

Не зарегистрированный в нашей стране, но широко используемый за рубежом, в том числе для лечения метастазирующей меланомы ипилимумаб, достаточно широко разрекламирован на русских сайтах, и наши пациенты могут получить этот препарат в Израиле или Германии.

Тем любопытнее статья о поражении желез внутренней секреции на лечение этим препаратом (главным образом с клинических позиций, потому что первой реакцией не знающего о такой возможности врача будет гипотеза о метастазировании).

Думаю, надо будет на примере этого препарата рассказать о малоизввестных SAE, в том числе лимфоцитарном гипофизите.

Пролечили наши коллеги из США 154 человека этим самым ипилубимабом ( IPI) 154 человека и ажник у 11% получили лимфоцитараый гипофизит.
До этого в основном сие регистрировали у беременных, естественно , ничем не леченных.
Почему меня это заинтресовало ? Дело в том , что если не знаешь , что такое может быть , то клиническую картину , развившуюся у этих больных: головные боли , нарушение зрения + та или иная степень гипоталамо-гипофизарной недостаточности + данные МРТ я бы спокойно приняла за метастаз

Ну а теперь по порядку ( может , все-таки сделаю лекцию потом ) .
Ятрогенные эндокринопатии могут быть разделены на :
1/ вызванные лекарственными препаратами, применяемыми с лечебной или профилактической целью
2/ оперативными вмешательствами
3/ различными процедурами
История изучения эндокринопатий берет начало в 19 веке и одним из наиболее ярких примеров является гибель от тиротоксического криза швейцарского писателя с многоузловым зобом , получавшего лечение  зоба ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ дозами йодидов или же печальной памаяти операции Оппеля , последовательно отрезавшего те или иные эндокринные железы во имя борьбы с гипертензией

Договоримся , что не будем рассматривать как ятрогении вмешательства , направленные на перевод гиперфункции органа эндокринного как причины болезни в гипофункцию как вариант лечения

Наиболее ярким примером ятрогений в дальнейшем стал медикаментозный с-м Кушинга — с начала 50-х годов счастья от появления глюкокортикоидов и Нобелевская Премия Хенча стали не только радовать , но и огорчать …

Новая форма ятрогений ( кровоизлияние в надпочечники ) пришла довольно быстро с появлением антикоагулянтов ( замечу в скобках , это ведь не так просто — симметрично кровоизлияния в оба надпочечника ) В дальнейшем эта же ситуация возникала уже чаще , когда появился плазмаферез

Ятрогения в ветеринарной медицине. Куцевалова М.Ю. | | КП Центр обращения с животными

Автор: Куцевалова М. Ю. Студент,  Харьковская  государственная зооветеринарная академия. E-mail: [email protected]

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: «Primum nоn nосеrе» (Прежде всего не навреди), «Nihil nосеrе» (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с последствиями оказания медицинской и ветеринарной помощи, стали называть ятрогениями.

Из Википедии: Ятрогéния — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

Сегодня существует масса различных определений ветеринарной ятрогении, но наиболее полно все многообразие отражает следующее: ветеринарные ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов, их хозяев и ветеринарных работников в результате оказания любых видов ветеринарной помощи.

Известно выражение, что врач ветеринарной медицины лечит человечество. Поэтому его неправильное поведение также может стать причиной болезненного состояния человека.  Ятрогения чаще развивается у людей уязвимых, с беспокойным и доверчивым характером. Таких лиц наблюдательный врач ветеринарной медицины определяет сразу во время первого знакомства с владельцем больного животного.

 К возникновению ятрогении приводят переутомление, волнение, недосыпание человека и т. п. У таких людей, озабоченных состоянием здоровья животного, может развиться фобия – страх потерять животное, которое стало для хозяина полноправным членом семьи. Особенно это касается владельцев комнатных собак, кошек, попугаев, канареек и других. Люди чаще всего обращаются к врачу с так называемым индуцированным диагнозом: вспоминают болезнь, от которой недавно погибла их собака или кошка соседа, или знакомого и находят у своего животного аналогичные признаки, что и вынуждает их срочно посоветоваться с врачом.

В зависимости от причины, выделяют следующие разновидности ятрогении:

1. Психогенные
2. Лекарственные
3. Зооантропонозные
4. Смешанные

Психогенные ятрогении

Психогенные ятрогении проявляются в форме различных расстройств психики: неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессии, которые вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями ветеринарного работника о состоянии здоровья пациента, специальной медицинской литературой. Их называют еще «болезнями слова».

Эта группа ятрогений развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики. Поэтому ветеринар должен быть в известной степени ещё и психологом. Обследуя больное животное, врач должен одновременно оценить психологическое состояние и его владельца, таким образом определить свою дальнейшую тактику.

Говорят, когда человеку после беседы с врачом не стало лучше, это был плохой специалист. Это выражение можно справедливо отнести и к ветврачу, особенно в вопросах предупреждения именно ятрогенных болезней.

Бывает, что, посоветовавшись с ветврачом, владелец больного животного не удовлетворённый диагностированием, обращается за советом к более опытному или авторитетному, по его мнению, специалисту, а тот даёт научное определение болезни не всегда понятное человеку, не имеющему специального образования. В результате владельцу кажется, будто у животного случай настолько сложный, что врачи не могут в нём разобраться. И тогда есть вероятность возникновения мнения о небезопасности этой болезни для окружающих людей.

Вот почему при обследовании животного врач должен поинтересоваться, кто исследовал его раньше, какое назначено было лечение. И если нынешний диагноз отличается от предыдущего, то в тактичной форме, не подрывая авторитета коллеги, следует объяснить причину расхождений и успокоить владельца.

Длительное течение болезни у домашнего животного вынуждает хозяина думать, что его лечат неправильно. Человек становится придирчивым, с подозрением относится к квалификации врача. Всё это – следствие нервного напряжения. В таком случае специалист должен искать индивидуальный подход и к животному и к его владельцу. Сдержанность, владение собой помогут врачу убедить человека в беспочвенности его подозрений и тем самым предупредить развитие болезненного состояния владельца животного.

Причиной ятрогении может быть избыточная замкнутость специалиста: врач молчит, значит что-то скрывает. Человек начинает беспокоиться, что приводит к нарушению психики и даже возникновению болезней. Следует кратко, в популярной форме, без непонятных слов рассказать владельцу о болезни животного и методах лечении.

Следует также учитывать, что высокоразвитые животные, особенно млекопитающие и птицы, способны к элементарной умственной деятельности, примитивному доязыковому мышлению. Вспомним собаку, которая, часто опережает действие хозяина, или скаковую лошадь, которая, кажется всё понимает, только сказать не может. А сколько раз приходилось слёзы на глазах у коров, которых загоняли в убойный цех мясокомбината! Поэтому не случайно животных называют братьями нашими меньшими.  А это требует от работника ветеринарной медицины более гуманного отношения к ним, обязательного учёта их нервно-психического состояния, темперамента, возможности развития стресса. В обращении с больным животным необходима уверенность, надёжное обезболивание, даже при незначительных операциях.

Лекарственные ятрогении

Лекарственные ятрогении — это нарушения, вызванные действием лекарств, в том числе аллергией на них. Выделяют несколько групп таких расстройств:

1. Побочные эффекты препаратов
2. Лекарственная аллергия
3. Лекарственная непереносимость неаллергического характера
4. Осложнения болезни, вызванные несовместимостью вводимых лекарственных  препаратов
5. Поствакцинальные реакции и осложнения

Слово «ятрогения» происходит от греческих «ятрос» — врач, «ятрея» – лечение. Следовательно, ятрогения у животных может развиться и в следствие неправильного лечения.

Нельзя не учитывать некоторых особенностей животных (возраст, пол, физиологическое состояние, видовая и индивидуальная чувствительность и реактивность организма). Следует также учитывать влияние таких внешних факторов, как климат, время года и др. Бесспорно, ветеринару необходимо хорошо знать свойства тех веществ, которые он использует. Отсутствие таких знаний может привести к возникновению у животных ятрогенных болезней вследствие неправильных действий врача.

Побочное действие препаратов даже при правильном их использовании приводит иногда к развитию патологии у некоторых животных и стрессовой реакции у врача. Проблема фармацевтической ятрогении включает и современную тенденцию к полипрагмазии (одновременное использование многих лекарственных препаратов, что обусловлено требованиями сегодняшнего дня. Вследствие влияния на организм животного не одного, а нескольких негативных факторов, патология развивается сложнее, и для её ликвидации нужно разностороннее действие препаратов. В практике ветеринарной медицины известна и так называемая избыточная фармакотерапия, особенно при срочной, неотложной помощи животному, у которого диагноз пока что точно не установлен. 

Специалист ветеринарной медицины должен помнить, что любой лекарственный препарат имеет и побочное действие, поэтому при определённых условиях может повлечь за собой заболевание. Поэтому врач должен следить за его действием на животное, своевременно выявлять и устранять нежелательные последствия.

Зооантропонозные ятрогении

В ветеринарной медицине встречается и другая, более опасная форма ятрогении – зооантропонозная, когда заболевания людей возникают при непосредственном контакте с больными животными или вследствие применения в пищу продуктов от них. 

В последнее время участились случаи трихинеллёза у людей, возникшие вследствие игнорирования врачами трихинеллоскопии и употребления мяса больных животных. 

Приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Только этим можно объяснить доходящую до полной бездеятельности пассивность ветеринарной науки в исследовании этой порожденной ветеринарной группы болезней животных. Осознание этого факта должно побудить внести новые элементы в страте­гию и тактику оказания ветеринарной помощи животным. В соответствии с этим научная разработка и практическая реализация безопасных условий оказания ветеринарной помощи должны стать приоритетной задачей науки и техники, ветеринарии в целом.

Интересы эффективного исследования ветеринарных ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные бо­лезни в одну комплексную проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоре­тические, клинические и ветеринарно-профилактические спе­циальности.

При выдаче ветеринарному работнику любого ранга диплома должна на равных основаниях учитываться способность его обладателя оказать эффективную ветеринарную помощь и обеспечить ее безопасность. Большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания ветеринарной помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества ветеринарного работника, пациентов и их хозяев.

Долг представляет собой основу моральных принципов поведения врача, его ответственности перед людьми, обществом при выполнении возложенных на него обязанностей. Для настоящего ветврача долг выше всего- он всегда найдёт возможность преодолеть препятствия, которые мешают его выполнению. У врача есть много руководящих инстанций контролирующих органов. Но самый главный и наиболее строгий контроль- это его совесть. И пока контроль существует, человек растёт профессионально, активно совершенствуется. Главным гарантом успешной работы совершенствования врача, высокого его деонтологического потенциала является он сам, его способность к самовоспитанию.

Общество в течение всей истории своего развития не только проявляло к ветеринарной медицине особый интерес, но и ставило перед нею высокие требования. Так было, так есть, и по-видимому, так будет всегда. Естественно, что в условиях такой требовательности к врачу успешно выполнять свои обязанности может только благожелательный человек. Ещё Гиппократ требовал, чтобы руки врача были всегда чистыми, а совесть незапятнанной. Квалифицированный врач, кроме знаний, должен иметь ещё необходимые для своей профессии душевные качества, которые определяют его моральное лицо и положительно влияют на профессиональную деятельность.

Тесты по медицине ЯТРОГЕНИЯ. ПАТОЛОГИЯ ТЕРАПИИ

Даны только правильные ответы!!!

1 Что такое ятрогения?

1 Любое новое побочное заболевание, вызванное действиями врачебного персонала.

2 Перечислите формы (варианты) ятрогении.

1. Лекарственная ятрогения (патология терапии).

2. Хирургическая.

3. Ятрогения, связанная с физическими методами лечения.

4. Связанная с диагностическими исследованиями.

5. Связанная с профилактическими прививками.

6. Информационная ятрогения.

3 Какая ятрогения должна фигурировать в диагнозе в качестве основного заболевания?

1 Ятрогения, послужившая непосредственной причиной смерти (чаще связанная с дефектами в работе врачебного персонала).

4 Что понимают под термином «патология терапии»?

1. Неблагоприятные реакции на применение лекарственных препаратов.

5 Какие группы неблагоприятных реакций на лекарственные препараты принято выделять?

1. Токсическое действие препарата в связи с его фармакологическими свойствами

2. Аллергические реакции

3. Побочные отрицательные эффекты.

6 Приведите несколько примеров патологических изменений в связи с токсическим действием лекарственных препаратов.

1. Токсический гепатит.

2. Агранулоцитоз, панмиелофтиз.

3. Эмбриопатии при применении лекарственных препаратов во время беременности.

4. Дистрофия нервных клеток при интралюмбальном введении антибиотиков (нейротоксическое действие).

7 Какие типы аллергических реакций наблюдаются при применении лекарственных препаратов?

1. Гиперергия немедленного типа (ГНТ)

2. Гиперергия замедленного типа (ГЗТ).

8 Приведите примеры гиперергических реакций немедленного типа (ГНТ) в ответ на введение лекарственных препаратов.

1. Отёк Квинке

2. Анафилактический шок

3. Булёзный некротический дерматит (синдром Лайелла)

4. Аллергическая кожная сыпь (крапивница).

9 Приведите примеры гиперергических реакций замедленного типа (ГЗТ) в ответ на введение лекарственных препаратов.

1. Гранулематозное воспаление на месте введения препарата

2. Продуктивные васкулиты

3. Нейродерматит (нейродермит).

10 Назовите основные патологические изменения, связанные с побочным действием лекарственных препаратов.

1. Привыкание к препарату (утрата эффективности)

2. Развитие дисбактериоза

3. Подавление гемопоэза (при лечении цитостатиками)

4. Накопление продуктов тканевого распада при лечении цитостатиками и др.

11 Каковы некоторые побочные реакции при применении антибиотиков?

1. Дисбактериоз

2. Лизис микроорганизмов с усилением интоксикации и возможностью развития бактериального шока.

12 Перечислите побочные реакции при применении сульфаниламидов.

1. Выпадение кристаллов самих препаратов в канальцах почек с развитием обтурации и анурии.

2. Агранулоцитоз, лейкопения.

13 Каково побочное действие цитостатиков?

1. Подавление гемопоэза с развитием аплазии костного мозга

2. Подавление пролиферации клеток половых желёз.

3. Накопление продуктов распада лейкозных клеток в почках с обтурацией канальцев (мочекислая нефропатия).

14 Назовите некоторые побочные реакции при применении стероидных гормонов.

1. Атрофия ткани надпочечника (с развититем кушингоидного синдрома)

2. Атрофия островков Лангерганса (с развитием стероидного диабета).

3. Иммунодепрессивное действие

4. Образование язв в желудочно-кишечном тракте с развититем кровотечения (усиление активности гастринпродуцирующих клеток)

5. Остеопороз (в связи с нарушением функции паращитовидных желёз.

15 Что такое полипрогмазия?

1 Резкое усиление риска патологии терапии при увеличении числа одновременно вводимых лекарственных препаратов.

«Нужны не новые уголовные статьи, а страхование ответственности врача, принятое во всем мире»

Ятрогенные преступления становятся объектом все более пристального внимания правоохранительных органов. В СКР создано подразделение по делам о врачебных ошибках. О стремлении силовиков «закрыть пробел в уголовном законодательстве» медицинской статьей МедНовости беседуют с главой Научного общества гастроэнтерологов России, профессором МГМСУ им. Евдокимова Леонидом Лазебником.

Ятрогенные преступления становятся объектом все более пристального внимания правоохранительных органов. В Следственном комитете создано подразделение для проведения экспертиз по делам о врачебных ошибках. На актуальную тему, под которую сейчас активно подводится теоретическая база, защищена уже ни одна диссертация. А недавно в издательстве «Юнити» вышел учебник для юридических вузов «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности». О стремлении силовиков «закрыть пробел в уголовном законодательстве» новой статьей о  медицинских преступлениях МедНовости беседуют с президентом Научного общества гастроэнтерологов России, профессором кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Леонидом Лазебником.

Леонид Лазебник

Леонид Борисович, что такой ятрогенные преступления? Правильно ли вообще использовать термин «преступление» в отношении ятрогений?

— Нет таких преступлений. Термин «иатрос» или «ятрос» с греческого переводится как «врач», а «генос» — «рожденный», таким образом любое действие врача или иного медработника – ятрогения. Согласно Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра, которой пользуется весь мир, «…ятрогения – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача».

Стало быть, врач должен быть уверен, что его действия в данной конкретной клинической ситуации были правильными, но осложнение развилось не в  результате его действий, направленных на излечение болезни, а в результате таких изменений в организме больного, которые и привели к развитию осложнений. К примеру – запущенные стадии основного заболевания, когда вмешательство было предпринято с целью частичного или полного сохранения или восстановления утерянных функций, наличие необратимых изменений в других органах, внезапный отказ функционирования жизненно важных органов, непредсказуемые осложнения от введения лекарственных препаратов.

Жизнь показывает, что любое вмешательство, даже, извините, совет больному, может привести  к развитию нежелательных реакций со стороны больного. Недаром термин «ятрогения» исторически пришел к нам от психиатров и от психоневрологов.

Один из ярких примеров ятрогении – нежелательные лекарственные реакции.  Каждый препарат обладает системным воздействием, которое мы называем побочными эффектами, потому, что нам не хочется, чтобы они были, но они все равно есть. Организм человека по-прежнему представляет из себя систему «черного ящика». Мы знаем, что даем пациенту, и видим то, что имеем на выходе, а вот то, что происходит у него внутри, зачастую еще не познаваемо. И мы не можем предугадать, как больной ответит на назначенный ему лекарственный препарат. Например, даст тяжелую аллергическую реакцию. Но за этим стоит статья о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей или неумышленном нанесение ущерба здоровью.

Более того, есть немало ситуаций, например в онкологии, когда мы заведомо назначаем препараты, подавляющие активность опухолевой клетки, но обладающие неизбежными побочными эффектами. Больные, которые получают мощную цитостатическую иммуносупрессивную терапию, обречены на отрицательные системные эффекты препаратов – поражение печени, облысение, появление язвенных поражений органов пищеварения. И, значит, больной вправе пожаловаться, что врач нанес ущерб его здоровью. Но если врач не назначит ему эти препараты, то его можно будет обвинить в неоказании помощи.

Это замкнутый круг, в котором любой врач, оказывающий медицинскую помощь или не оказывающий ее, становится потенциальным преступником. Уже по факту получения диплома.

В новом учебнике для будущих юристов говорится о необходимости «уголовно-правовых мер противодействия ятрогенным преступлениям». При этом, вУК РФ нет понятия профессиональных преступлений.

— Они там и не нужны. Действующий Уголовный кодекс работает в нашей стране много десятков лет, тщательнейшим образом продуман и предусматривает все возможные ситуации (например, халатность или умышленное причинение ущерба здоровью). Зачем нужно изобретать отдельные «медицинские» статьи, которые сразу нацеливают на тенденциозный, обвинительный уклон в расследовании? И кто социальный заказчик этой охоты на врачей? Сказать наверняка не могу, но очевидно, что  появился финансовый интерес к этому вопросу. Сегодня свои услуги предлагают многочисленные юридические конторы, которые профессионально заняты тем, чтобы кого-то ободрать, а уловок для этого у грамотных людей очень много. Особенно, если врач заранее воспринимается обществом, как потенциальный преступник.

Страна уже дважды переживала дела «убийц в белых халатах», «врачей-вредителей» — «безродных космополитов». Не хотелось бы думать, что это сейчас мы переживаем социальный заказ, но кто мог представить себе, что модернизация здравоохранения проявит себя столь ярко выраженной агрессией к врачам?

И это может подтолкнуть медработника к реальному должностному преступлению – неоказанию помощи.И таких ситуаций много. Должен ли врач, к примеру, находясь в поезде помочь роженице, если у него нет сертификата акушера-гинеколога, да и он забыл, как это делается? Должен – иначе это будет неоказание помощи. А если во время родов развилось осложнение, кто несет за это ответственность? Опять тот же врач. Поставленный в такие условия  и понимающий, что он ужезаранее преступник, человек постарается вообще не приближаться к больному с той патологией, с которой он не работает.

Я был в такой ситуации, правда, довольно давно. Проезжая на машине, я увидел группу людей, суетящихся вокруг лежащего на дороге мужчины, который бился в судорогах.Оказалось, чтоу него была аспирация куском шашлыка. У меня не было под рукой ничего подходящего, и я пошел на рискованный, фактически запрещенный прием – обмотал одну руку носовым платком и раздвинул ему челюсти, а второй рукой постарался подцепить этот кусок шашлыка. Я прекрасно понимал, что одно неверное движение, и я продавлю инородный предмет в дыхательное горло, и человек погибнет. К счастью, все закончилось благополучно. Но вот оцените этот мой поступок, если бы судьба распорядилась иначе.

Его вполне можно было бы квалифицировать, как преступление по неосторожности: «врач своими действиями убил человека, зачем вообще полез помогать?»

— А что вообще такое «по неосторожности»? В УК под этим понимается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Но, например, больной погиб во время операции. Это что, причинение смерти по неосторожности, как сейчас трактуется во многих статьях? А если врач заведомо пошел на высокую степень риска в надежде спасти больного, но не смог его спасти. В чем тут неосторожность? И пойдет ли он в следующий раз на сложную операцию?

Есть более корректное понятие «ненадлежащее исполнение должностных обязанностей». Но для того чтобы оно было надлежащим, каждое действие врача должно быть прописано и утверждено в соответствующей инструкции. И в соглашении, которое врач подписал с работодателем, должна быть прописана пошагово каждая манипуляция, каждый препарат, который он может назначать пациентам – с показаниями, противопоказаниями. Отклонение от такой инструкции можно назвать ненадлежащим исполнением. Остальное все трактуемо.

А можно ли говорить о ятрогении, как следствии врачебных ошибок? Например, при назначении лекарства офф-лейбл.

— Здесь нет причинно-следственной связи. У врачебной ошибки было четкое определение, которое я впервые услышал еще в студенческие годы от зав. кафедрой судебной медицины Первого мединститута профессора Громова – это добросовестное заблуждение врача. В каждой профессии есть, во-первых, риски, во-вторых, неудачные результаты, непредвиденные обстоятельства. Но состава преступления здесь нет. И, кстати, скажите, пожалуйста, в нашей стране кто несет уголовную ответственность за  ошибки в других отраслях социальной сферы, или там есть специальные уголовные статьи по профессиям?

Что же касается лекарств офф-лейбл – это не ошибка, здесь нет добросовестного заблуждения, врач сознательно идет на применение лекарственного средства не по показаниям– нарушение, которое уже можно трактовать, как преступление. А дальше все будет зависеть от последствий, грамотный юрист всегда найдет нужную статью в действующем уголовном или административном кодексе. И даже если пациент выздоровел, он может подать иск в суд и будет прав.Понятно, если врач делает это из лучших побуждений, возможно, он почерпнул информацию в научных зарубежных статьях и совершенно уверен в ее правоте. Но тогда надо ставить вопрос о назначении препарата по незарегистрированным в РФ показаниям,  полагаю, что разумный специалист на это не пойдет.

А приведите, пожалуйста, более удачный пример врачебной ошибки.

— Пожалуйста, практический пример из жизни, я его привожу в своих лекциях. Пациент, который страдает мерцательной аритмией, принимает препараты от аритмии, высокого давления и для профилактики тромбоза, а еще ему требуются препараты от болей суставов. На фоне приема этих препаратов у него развилось желудочное кровотечение. К моменту обращения к врачу кровотечение остановилось, клиники практически нет. Что делать? Во-первых, его нужно обследовать, найти источник кровотечения. И при этом просчитать риск самого обследования – можно ему делать гастро- и колоноскопию или нет. На основании показателей уровня гемоглобина и наличия крови в кале нужно просчитать, много ли он потерял крови. А дальше следует принимать решение. У него же мерцательная аритмия, остается риск развития тромбоза, значит надо продолжать принимать антикоагулянты. Но он потерял кровь, значит, он должен принимать и препараты от кровопотери, и препараты, предотвращающие возможность риска повторного кровотечения.

Грамотный, думающий (и имеющий на это время) врач посмотрит соответствующие рекомендации, соответствующие шкалы, просчитает стратификацию рисков… И все равно может допустить ошибку.У больного либо разовьется тромбоз, тромбоэмболия ветви легочной артерии из-за того, что кровь недостаточно жидкая, или разовьется кровотечение, если кровь слишком жидкая. В нашей профессии есть принцип: искусство диагностики и врачевания являются искусством балансирования вероятностей. Чем больше опыта у врача, тем этот баланс лучше, но его постоянно надо обновлять и восстанавливать, то есть учиться. На данном примере нужно учить врачей использовать конкретные шкалы рисков, отражающие международный опыт учета вероятности развития осложнений.

В каждой конкретной ситуации должна быть проведена совершенно четкая стратификация риска. Сегодня существует большое количество различных международных шкал для разных ситуаций. Это результат длительной огромной работы больших коллективов врачей, и зарубежных, и российских. Но этому нужно учить всех врачей, особенно врачей специальностей «высокого профессионального риска». Но все равно, нужно понимать, что любая шкала дает механический ответ, например, «риск неблагоприятного исхода высокий…», или «риск неблагоприятного  исхода составляет столько-то баллов…», подскажет, какие мероприятия провести, какие лекарства назначить, но окончательное решение все равно должен принять врач!

И я призываю своих коллег – принимая ответственное решение, будьте предельно осторожны и внимательны, никакой самодеятельности, все действия только в соответствие с профессиональными рекомендациями (лучше национальными, они хоть и выпускаются различными профессиональными сообществами, но мало отличны друг от друга, потому что в целом соответствуют международным). И, главное, все ваши действия и размышления должны быть занесены в документ – историю болезни. Старые врачи помнят истину, которую нам внушали на кафедрах третьего курса, когда мы впервые приходили в клинику – «Мы пишем историю болезни не для себя, а для прокурора».

Эпоха альтруизма в медицине заканчивается, общественная медицина все быстрее становится цифровой. «Dixi, etanimamlevati» («выговорился, и облегчил душу») – не для современного спешащего врача, который работает не с человеком, а с цифровыми показателями его физиологического состояния.

Медицина ХХIвека – это управление функциональными системами, в том числе и дистанционное. И эти цифры, в том числе и показатели рисков, должны быть внесены в историю болезни и доведены до сведения и самого больного, и лиц, заинтересованных в его судьбе (но которых он письменно указал в своем согласии на передачу информации). Наверное, современное врачебное  искусство состоит не только в том, чтобы оказать больному высококачественную помощь, но и в том, чтобы не навлечь на себя гнев близких больному людей, все чаще обращающихся  за помощью к юристам или следователям.

А как еще можно подстраховаться от врачебных ошибок?

— Во-первых, врач должен иметь соответствующую квалификацию – документ, где прописано, какой вид помощи он может оказывать. Во-вторых, он должен быть образован в этом отношении. В-третьих, наверное, в трудовом соглашении с работодателем должно быть установлено, в каких ситуациях решение принимается единолично, а в каких консилиумом. Другой вопрос – а если это невозможно, не с кем проконсультироваться? Полагаю, что на местах необходимо решать вопросы телекоммуникационной связи с центральными учреждениями здравоохранения. Ответственность должна быть коллективной. И я снова призываю коллег – остерегайтесь ситуаций, когда вы должны в одиночку принимать сложное решение. Консилиум, коллективное мышление – это не только коллективная ответственность, но и бОльшая гарантия от совершения ошибки.

Недавно я был на Европейском конгрессе по внутренней медицине. Так вот,  в Европе примерно такие же ситуации: там тоже с врачей хотят получить побольше денег за мнимые ошибки. И там врачебное сообщество сейчас выдвигает новую, и при этом давно известную концепцию – «Not I, but We» («не я, а мы»).

 И в этом отношении документами, регламентирующими  действия врача любой специальности,  являются разработанные  профессиональными сообществами по инициативе Минздрава РФ и Нацмедпалаты «Профессиональные стандарты по специальности…». Большая часть их уже официально утверждена всеми согласующими государственными инстанциями и вывешена на сайте министерства.

Давайте вернемся к инициативам Следственного комитета. В частности, к созданномув составе Главного управления криминалистикиотделу судебно-медицинских исследований, который будет заниматься проведением экспертиз по делам о врачебных ошибках.

— Следственный комитет создает экспертные отделы, где будут работать, с его точки зрения, профессионалы. Это их право. Но для начала сотрудники этих отделов должны бы иметь медицинское образование,  пройти аккредитацию, иметь значительный опыт в области здравоохранения по той специальности, по которой они собираются проводить следственные действия, и, желательно,  лицензию на этот вид деятельности. И потом, какие заключения будут давать люди, находящиеся в административном подчинении Следственного комитета – независимые или те, которые нужны самому СК или другим органам, настаивающим на том, что врач подлежит уголовной ответственности. Более того, в настоящее время нет никакой гарантии, что привлекаемые  судами эксперты являются экспертами по конкретному медицинскому направлению.

Никто не претендует на права Следственного комитета, он может возбуждать любое количество уголовных дел на врачей, но права экспертной оценки в конфликтной ситуации должны быть делегированы национальным профессиональным ассоциациям.О качестве профессиональной помощи могут судить только профессионалы. Тот, кто открыл уголовное дело, вправе передать материалы на рассмотрение нескольким профессиональным сообществам, и потом уже выбирать золотую середину. Но профессиональным сообществам официальным законодательством  должно быть предоставлено право на создание экспертных групп – с соответствующим уставом, положением и финансированием (чтобы несчастный медик, которого и так преследуют, не должен был платить экспертам за эту работу). Сейчас, по моей информации, над этим вопросом активно работает Общество врачей России и Национальная медицинская палата. И явас уверяю, что наша профессиональная честь не позволит выделить в состав экспертов тех людей, в порядочности которых мы сомневаемся.

А если допущенная врачом ошибка очевидна для профессионалов, и пусть и невольно, но был нанесен вред больному.

— Представьте ситуацию, небольшой город, в больнице которого работают два хирурга. У каждого из них случилось послеоперационное осложнение, против каждого возбуждены уголовные дела, и оба они отстранены от работы.  Или по решению суда они получили условный срок и запрет на занятие  профессиональной деятельностью. Кто будет оперировать в этом городе?

Никто не снимает ответственности ни с экспертов, ни с самого врача, если он, действительно, нанес ущерб здоровью больного. Мы же знаем о процессах над зарубежными врачами, присвоившими себе право совершать убийство больных, которых они считали неизлечимыми. Это преступники. Но в сомнительных ситуациях профессиональное сообщество должно оценить глубину врачебной ошибки, выявить ее причину (нередко, что и не во враче дело, а в организации лечебно-диагностического процесса!), возможно, заставить врача учиться дальше, чтобы впредь он таких ошибок не допускал. Раньше именно так ранее работали врачебно-контрольные комиссии. Но если это преступление, преднамеренное нанесение вреда здоровью, судьбу этого человека решает суд.

Но если посмотреть на ситуацию с точки зрения больного, неужели он не имеет права на компенсацию?

— А для этого нужны не новые уголовные статьи, а страхование врачебной ответственности, широко развитое во всем мире.Мы начинали говорить  об этом еще в 90-х годах, когда в стране появилась страховая медицина. Врач не должен быть неучем, хамом, лентяем. Но он может где-то поторопиться, что-то подзабыть и в результате допустить ошибку, от которой никто не гарантирован. А дальше страховые организации с помощью профессионального сообщества должны будут разбираться, что это за ошибка, насколько она случайна и была ли вообще допущена. И решать вопросы справедливого возмещения.

ятрогенных заболеваний

Med J Armed Forces India. 2005 Jan; 61 (1): 2–6.

Н.Р. Кришнан, (в отставке)

^* Консультант и декан, Госпиталь GKNM, Коимбатур, Тамил Наду

AS Kasthuri, (Retd)

⁺ Профессор и руководитель отдела медицины, Институт медицинских наук Выдехи и исследовательский центр, 82 EPIP Area, Уайтфилд, Бангалор

^* Консультант и декан, Госпиталь GKNM, Коимбатур, Тамил Наду

⁺ Профессор и руководитель отдела медицины, Институт медицинских наук и исследовательского центра Vydehi, 82 EPIP Area, Whitefield, Bangalore

Ключевые слова: Взаимодействие с лекарствами, побочные реакции, вызванные врачом, токсичность лекарств

На эту статью ссылались другие статьи в PMC.

Ятрогенное заболевание — результат диагностических и терапевтических процедур, проводимых пациентом. При назначении множеству лекарств одному пациенту неизбежно возникнут побочные реакции. Врач должен предпринять соответствующие шаги для их обнаружения и лечения.

Ятрогенный (болезни или симптомов), вызванный у пациента лечением или комментариями врача.

Словарь английского языка Чемберса

Один из основных принципов лечения, сформулированных Гиппократом, — «Сначала не навреди».С незапамятных времен записывались истории о лекарствах, причиняющих больше вреда, чем пользы. Ятрогенное расстройство возникает, когда вредное воздействие терапевтического или диагностического режима вызывает патологию, независимо от состояния, для которого рекомендован режим. Было бы невозможно обеспечить преимущества современной медицины, если бы не предпринимались разумные шаги в диагностике и лечении из-за возможных рисков [1]. Диагностические процедуры (механические и радиологические), режим лечения (лекарства, хирургия, другие инвазивные процедуры), госпитализация и сам лечащий врач могут вызвать ятрогенные расстройства.

Побочные эффекты диагностических процедур

Механические процедуры

Диагностическая аспирация жидкостей может привести к кровотечению, вторичной инфекции и т. Д. Быстрая аспирация плевральной или перитонеальной жидкости и пункционная биопсия могут привести к шоку и даже смерти. Эндоскопическая процедура может вызвать перфорацию полых внутренних органов.

Диагностическая радиология

Реакции на контрастные вещества, вводимые внутривенно или внутриартериально, могут быть легкими, умеренными или тяжелыми, а некоторые могут быть смертельными.Внутрисосудистые контрастные вещества могут вызывать нефротоксическую реакцию. Церебральная ангиография может вызвать преходящий или постоянный неврологический дефицит. Радиоизотопы безопасны, за исключением беременных женщин и новорожденных [2].

Неблагоприятные эффекты терапевтического режима

Неблагоприятные реакции на лекарства (ADR)

ADR определяется Всемирной организацией здравоохранения как любая реакция на лекарство, которое является вредным, непреднамеренным и проявляется в дозах, обычно используемых для профилактики, диагностики и лечения заболевания. [3].ADR можно разделить на предсказуемые (побочные эффекты, токсичность, суперинфекция, лекарственные взаимодействия) и непредсказуемые (непереносимость, идиосинкразия, аллергия или псевдоаллергия) [4].

Когда госпитализированным пациентам вводят менее 6 различных препаратов, вероятность побочной реакции составляет около 5%, но если вводится более 15 препаратов, вероятность составляет более 20%. Среди пациентов, госпитализированных в больницу общего профиля, от 2 до 5% связаны с ADR, а летальность среди пациентов с ADR колеблется от 2 до 12%.Нежелательные реакции чаще возникают у пожилых людей [5].

Чтобы преодолеть несоответствия в определении ВОЗ, новое определение побочной реакции на лекарственное средство — это «ощутимо вредная или неприятная реакция, возникающая в результате взаимодействия, связанного с использованием лекарственного средства, которое предсказывает опасность от будущего применения и требует предотвращения или специфических мер. лечение или изменение режима дозирования или отмена продукта ». Они подразделяются на шесть типов (с мнемотехникой), дозозависимые (дополненные), не связанные с дозой (странные), дозозависимые и временные (хронические), временные (отложенные), абстинентный (конец использования). ) и неэффективность терапии (Failure) [6].

Анафилаксия

Пенициллин и другие бета-лактовые антибиотики, а также различные типы вакцин и сывороток, а также человеческий инсулин являются наиболее распространенными агентами, вызывающими анафилаксию. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные агенты (НПВП) вызывают анафилактоидные реакции, не опосредованные IgE [7].

Кожные проявления, вызванные лекарственными средствами

Некоторые из кожных проявлений: [8]:

1. Alopaecia	Цитотоксические агенты
2.Многоформная эритема	Хлорпропамид, сульфаниламиды
3. Экзантематозные высыпания	Аллопуринол, противосудорожные средства
4. Эксфолиативный дерматит	Золото, стрептомицин
5.
6. Фоточувствительность	Гризеофульвин, Индометацин
7. Токсический эпидермальный некролиз	Барбитураты, сульфаниламиды

Гематологические расстройства, вызванные лекарственными препаратами

Мегалобластная анемия, фенобластиновые контрацептивы (MA)

Мегалобластная анемия (МА)

вызывают МА из-за дефицита фолиевой кислоты, колхицинов, неомицина, параминосалициловой кислоты (ПАСК) из-за дефицита витамина B

₁₂ и 6-меркаптопурина, 5-фторурацила, гидроксимочевины, ацикловира и зидовудина, влияя на метаболизм ДНК [9 ].

Гемолитическая анемия

Лекарства, вызывающие гемолиз прямым действием, — это фенацетин, ПАСК, сульфаниламиды: по иммунному механизму — аминопирин, хлорпромазин, хинин и тетрациклин, а у пациентов с дефицитом G-6 PD — противомалярийные препараты (примахинрофуранто) [ 10].

Апластическая анемия

Лекарства, которые регулярно вызывают угнетение костного мозга: бусульфан, циклофосфамид, хлорамбуцил, винбластин и 6-меркаптопурин. Лекарства, которые редко вызывают угнетение костного мозга: хлорамфеникол, пеницилламин, сульфаниламиды, изониазид, НПВП, анальгин, тиоурацил, противосудорожные, противодиабетические средства, циметидин, транквилизаторы и т. Д. [11].

Лекарства, вызывающие нейтропению [12]

Анальгетики и НПВП	: индометцин, фенацетин, ацетаминофен, фенилбутазон и аминопирин
Противосудорожные препараты
: фенитоидные препараты	: фенитоидные препараты	Тиоурацил, метимазол
Фенотиазины	: Хлорпромазин
Антиаритмический	: Хинидин

Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопению [12]

альфа-метилспилфеназол, хиби-метилспеназол , рифампицин, сульфаниламиды и др.

Опасности при переливании крови [13]

Осложнения возникают при 2 процентах переливаний крови.

• а.

  Иммунологическая реакция: аллергическая анафилаксия, лихорадка, гемолиз, внесердечный отек легких.

• б.

  Неиммунологические: перегрузка кровообращения, тромбофлебит и эмболия, бактериальное заражение, передача таких заболеваний, как малярия, гепатит, сифилис и СПИД, а также трансфузионный сидероз при множественных переливаниях.

Лекарственные желудочно-кишечные заболевания [5, 7]

Поражения полости рта

• 1.

  Красный плоский лишай, как поражения: метилдопа, хлорохин и пропранолол.

• 2.

  Красная волчанка, как поражения: гидралазин, золото. Кислотная пептическая болезнь: ацетилсалициловая кислота, НПВП, кортикостероиды и др.

  Панкреатит: азатиоприн, глюкокортикоиды и оральные контрацептивы.

  Нарушение всасывания: антибиотики широкого спектра действия, холестирамин и неомицин.

Повреждение печени

Медикаментозное поражение печени является потенциальным осложнением почти любого лекарства, поскольку печень метаболизирует практически все лекарства. Могут возникнуть острое (ацетаминофен, галотан) и хроническое (нитрофурантоин, метилдопа) гепатоцеллюлярное повреждение, венозная окклюзия (циклофосфамид) и гепатоцеллюлярная карцинома (половые и анаболические гормоны). Есть много новых препаратов, таких как глибурид, кетоконазол, лизиноприл, ловастатин, тиклопидин и т. Д., Которые также были связаны с гепатотоксическими реакциями.Среди причин молниеносной печеночной недостаточности некоторые препараты, такие как галотан, ацетаминофен, фенитоин и альфа-метилдопа, составляют 20-50% случаев [14].

Респираторные расстройства, вызванные лекарствами [5, 15]

6. Легочная инфильтрация , Ацикловир, Амиодарон

Тип реакции	Пример лекарства
1. Обструкция дыхательных путей (бронхоспазм)	Бета-блокаторы, аденозин, НПВП
2. Кашель	Ингибиторы АПФ
3.Заложенность носа	Пероральные контрацептивы, резерпин, гуанитидин
4. Отек легких	Контрастное средство, метадон, интерлейкин 2
5. Легочная гипертензия	Фенфлурамин
Инфильтрация легких
7. Заболевание плевры	Гидралазин, Метисергид
8. Легочная тромбоэмболия	Пероральные контрацептивы

Медикаментозные сердечно-сосудистые заболевания

Лекарственные реакции могут привести к обострению стенокардии. блокаторы), аритмии (пальцы, бета-адренергические агенты, трициклические антидепрессанты и хинин), кардиомиопатия (даунорубицин, эметин и литий), гипо- или гипертензия (глюкокортикоиды и симпатомиметики), перикардиальные заболевания (эметин, прокаинамид) и миноксиламид де пуанты (спарфлоксацин) [5].

Нарушения со стороны почек, вызванные лекарственными препаратами [16]

Почки являются основным выделительным органом тела и, следовательно, подвержены воздействию большинства лекарств.

• 1.

  Непосредственно токсичен для канальцевых клеток: парацетамол, амфотерицин B, цисплатин, сульфаниламиды и т.д. и приводит к острому интерстициальному нефриту: пенициллины, цефалоспорины, НПВП, антикоагулянты, соли золота, каптоприл и т. д.

• 3.

  Почечная недостаточность за счет снижения почечного кровотока: норадреналин и дофамин в высоких дозах. НПВП косвенно влияют на почечный кровоток, подавляя выработку простагландинов.

Анальгетическая нефропатия — интенсивное и продолжительное употребление сложных анальгетических препаратов, особенно содержащих фенацетин, может вызвать хроническую почечную недостаточность. Эта анальгетическая нефропатия является частью более широкого анальгетического синдрома, который включает гипертензию, язвенную болезнь, анемию и повторяющуюся головную боль.

Синдром лекарственной болезни почек

Общие факторы риска, провоцирующие побочные эффекты, включают пожилой возраст, состояние истощения объема, ранее существовавшую почечную дисфункцию и сопутствующее употребление других нефротоксинов.

Синдром	Лекарства
1. Преренальная недостаточность / функциональная почечная недостаточность	НПВП, ингибиторы АПФ, диуретики, интерлейкин-2, амфотерицин-B.
2. Острый некроз канальцев	Аминогликозиды, рифампицин, НПВП, циклоспорин, цисплатин
3.Острый интерстициальный нефрит	Пенициллины, НПВП, аллопуринол, тиазиды, сульфаниламиды.
4. Тромботическая микроангиопатия / гемолитико-уремический синдром	Митомицин-С, циклоспорин, хинин, кокаин, клопидогрель.
5. Изолированная протеинурия с нефритическим синдромом	Золото, героин, каптоприл, НПВП, IFN-альфа, D-пеницилламин.
6. Хроническое тубулоинтерстициальное заболевание	НПВП, тиазиды, литий, нефропатия китайских трав, германий.
7. Забрюшинный фиброз	Метизергид, гидралазин, метилдопа.

Неврологические проявления [17]

7. Энцефалит и синдром Гийена-Барре

1. Асептический менингит	Внутривенный иммуноглобулин
2. Экстрапирамидные поражения	Галоперидол, метилдопа, фенотиазин
3. нейропат 3. Изониазид, метронидазол, соли золота, нитрофурантоин, амиодарон, вакцины.
4. Псевдомоторная церебральная или внутричерепная гипертензия	Амиодарон, глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы
5. Судороги	Амфетамин, аналептики, литий, фенотиазин
6. Инсульт	Вакцинация против бешенства (очищенные клетки куриного эмбриона)
8. Миопатия	Статины

Злокачественный нейролептический синдром — ригидность, гипертермия, измененное психическое состояние, напоминающее кататонию, лабильность артериальное давление и вегетативная дисфункция характеризуют одно из серьезных осложнений нейролептических агентов, таких как галоперидол [18].

Психические синдромы, индуцированные лекарственными препаратами [5]

3.

1. Делирий или состояние спутанности сознания	Антихолинергические средства, глюкокортикоиды, фенотиазины
2. Депрессия	Бета-блокаторы, глюкокортикоиды, нифедипин	Антигистаминные препараты
4. Галлюцинации	Бета-блокаторы, леводопа, наркотики
5. Гипомания, мания	Глюкокортикоиды, симпатомиметики
6.Параноидные состояния	Амфетамины

Опорно-двигательные / ревматические расстройства, вызванные лекарственными препаратами [19]

Расстройство	Лекарственное средство
1. Артралгия	Фториды, пениколит, детский гормон, ), Сульфаниламиды
2. Гиперурикемия и подагра	Цитотоксические препараты, циклоспорин, салицилаты, этамбутол, леводопа, никотиновая кислота, фенитоин, диуретики.
3. Милагия / миозит	Амфотерицин B, хлорохин, циметидин, клофибрат, колхицины, циклоспорины, гемфиброзил, ловастатин, леводопа, пеницилламин, фенитоин, рифампицин, винкристин.
4. Остеопороз	Противосудорожные препараты, кортикостероиды, гепарин, метотрексат.
5. Склеродермоподобное заболевание	Блеомицин, INH, пеницилламин, силиконовые грудные имплантаты.

Побочные реакции, вызванные внезапным прекращением приема лекарств

Внезапное прекращение приема лекарств может вызвать [20]:

Антигипертензивные препараты: Внезапное прекращение приема клонидина и альфа-метилдопы вызывает синдром, напоминающий феохромоцитому.

Бета-адреноблокаторы: внезапное прекращение приема препарата при ишемической болезни сердца может вызвать инфаркт, обострение стенокардии или нарушения ритма.

Кортикостероиды: абстинентный синдром наблюдается после длительного лечения, независимо от дозы и продолжительности лечения, и рецидив основного заболевания даже в обостренной форме.

Барбитураты: Внезапная остановка у больных эпилепсией может вызвать эпилептический статус. При использовании для засыпания внезапная остановка может вызвать острую бессонницу, спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации и судороги.

Лекарства, вызывающие злокачественные заболевания [21]

1. Лейкоз (особенно острый миелоидный лейкоз)	— Противораковое средство, лучевая терапия, редко — хлорамфеникол и фенилбутазон
2. Рак груди и эндометрия	— Эстрогены, тамоксифен
3. Рак влагалища	— Диэтилстилбестерол
4. Рак печени	— Анаболические стероиды, оральные контрацептивы

Взаимодействие с питательными веществами лекарств

Нутриенты могут снижаться. абсорбции, увеличивают выведение с мочой, напрямую конкурируют или противодействуют питательному веществу из белка-носителя и препятствуют синтезу фермента или кофермента, необходимого для метаболизма питательного вещества [22].

Лекарственная лихорадка

Лекарственная лихорадка составляет один процент от всех лихорадок неизвестного происхождения. Любой препарат может вызвать лихорадку (антигистаминные препараты, барбитураты, йодиды, пенициллины, фенитоин, пропилтиоурацил, β-лактовые антибиотики и т. Д.). В случаях лекарственной лихорадки часто отсутствуют аллергия, кожная сыпь или эозинофилия [23].

Побочные реакции после иммунизации [24]

1. Индуцированная вакциной	(a) Легкая и обычная — местная реакция, лихорадка
	(b) Умеренно тяжелая и нечастая — гнойный лимфаденит (БЦЖ) вакцинация)
	(c) Тяжелые и редкие — энцефалопатия и реакции гиперчувствительности (паралитический полиомиелит после пероральной вакцины против полиомиелита).
2. Программные ошибки	Синдром гнойно-токсического шока и абсцесс.

Взаимодействие между местными лекарствами и лекарствами, отпускаемыми по рецепту

Использование местных лекарств не исследуется в истории лекарств, и пациентам не рекомендуется избегать такого неизбирательного одновременного употребления наркотиков. Иногда эти факторы приводят либо к терапевтической неудаче, либо к лекарственному взаимодействию, либо к усилению неизвестной токсичности химических рецептурных препаратов [25].

Офтальмологические осложнения [5]

4.

1. Катаракта	Бусульфан
2. Помутнение роговицы	Хлорохин
3. Изменение цветового зрения	Дигиталис	Симпатомиметики
5. Неврит зрительного нерва	Хинин
6. Ретинопатия	Хлорохин

Радиационная опасность [5]

• 1.

  Острые и хронические прогрессирующие лучевые поражения

• 2.

  Пневмонит

• 3.

  Гломерулосклероз и хроническая интерстициальная нефропатия

• 4.

  000

  Цистит и Венерит и энтерит Заболевание печени

• 6.

  Угнетение костного мозга

• 7.

  Злокачественность

Опасности госпитализации

Распространенность внутрибольничных инфекций составляет около 10%.Наиболее распространены инфекции мочевыводящих путей и респираторные инфекции. Повышается вероятность инфекций, связанных с диагностическими и терапевтическими процедурами, а также с бактериальной флорой, устойчивой к антибиотикам [26].

Врач как причина заболевания

Вред, который может нанести врач, не ограничивается неосторожным использованием лекарств или процедур, но может включать необоснованные замечания и неправильное толкование данных исследования. Врач должен знать свойства лекарств, которые он назначает, и их потенциальную опасность.Незнание возможности реакции — явное свидетельство халатности. Врач должен предупредить пациента о возможных побочных эффектах [1, 27].

Перечень препаратов, приведенный в этой статье, далеко не полон и приведены только примеры. Читателям следует поискать ссылки, чтобы получить более подробную информацию. Лекарства, влияющие на плод или на грудного вскармливания, не обсуждаются.

Ссылки

1. Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона.15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. Медицинская практика: ятрогенные расстройства; п. 3. Редакция. [Google Scholar] 2. Саттон Д., Грегсон Р. Артериография и интервенционная ангиография. В: Саттон Д., редактор. Учебник радиологии и визуализации. 6 ^-е изд. Черчилль Ливингстон; Нью-Йорк: 1998. стр. 681. [Google Scholar] 3. ВОЗ . Технический представитель сер. ВОЗ; 1972. Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров; п. 498. [Google Scholar] 4. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат.Больница сегодня. 1996: 35–41. [Google Scholar] 5. Вуд AJJ. Побочные реакции на лекарства. В: Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. 15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. С. 430–438. [Google Scholar] 6. Эдвардс И.Р., Аронсон Дж. Побочные реакции на лекарства: определения, диагностика и лечение. Ланцет. 2002; 356: 1255–1259. [PubMed] [Google Scholar] 7. Marquarit DL. Анафилаксия и лекарственные реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов.5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1193. [Google Scholar] 8. Капюшон AF. Кожные проявления лекарственной реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 1312–1316. [Google Scholar] Худ AF. Кожные проявления лекарственной реакции. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1402. [Google Scholar] 9. Agarwal MB. Наследственная гемолитическая анемия. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API.7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 939–944. [Google Scholar] 10. Наяк Дж. Мегалобластная анемия. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 934–938. [Google Scholar] 11. Велу Н. Состояние костного мозга. В: Шах С.Н., редактор. API Учебник медицины. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 963–966. [Google Scholar] 12. Бичиле СК. Нейтропения (гранулоцитопения, агранулоцитоз) В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд.API; Мумбаи: 2003. С. 967–968. [Google Scholar] 13. Kamath SA. Переливание крови. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 980–982. [Google Scholar] 14. Шерлок С., Дули Дж. Наркотики и печень. В: Шерлок С., редактор. Заболевания живой и желчевыводящей системы. 11 ^-е изд. Научные публикации Блэквелла; Лондон: 2002. стр. 335. [Google Scholar] 15. Dowdeswell IRG. Заболевания плевры. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд.Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 505–510. [Google Scholar] 16. Джейкоб СК. Препараты Токсины и почки. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003. С. 668–672. [Google Scholar] 17. Вадиа РС, Далал П.М. Нервно-мышечные расстройства, вызванные лекарственными средствами. J Assoc Physitors Индия. 1994. 42 (7): 537–539. [PubMed] [Google Scholar] 18. Аминофф MJ. Болезнь Паркинсона и другие внепирамидные расстройства: -Нейролептический злокачественный синдром. В: Fauci SAS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, редакторы.Принципы внутренней медицины Харрисона. 15 ^-е изд. Макгроу Хилл; Нью-Йорк: 2001. стр. 2405. [Google Scholar] 19. Джоши В.Р., Балакришнан С. Ревматические расстройства, вызванные лекарственными средствами. J Assoc Physitors Индия. 1994. 42 (1): 805–808. [Google Scholar] 20. Wahi S, Wahi PL. Побочные реакции при отмене лекарств. J Assoc Physitors Индия. 1986; 34: 205–208. [PubMed] [Google Scholar] 21. Адвани Ш. Основы рассмотрения онкологии. В: Шах С.Н., редактор. Учебник по медицине API. 7 ^-е изд. API; Мумбаи: 2003.С. 987–990. [Google Scholar] 22. Везер Э., Янг Э.А. Питание в медицине внутренних болезней: взаимодействие питательных веществ Durg. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. С. 2099–2112. [Google Scholar] 23. Таубер MG. Лихорадка неизвестного происхождения — лекарственная лихорадка. В: Stein JH, редактор. Медицина внутренних органов. 5 ^-е изд. Маленький Браун; Бостон: 1998. стр. 1378. [Google Scholar] 24. Неблагоприятные события после иммунизации. CSSM Review. 1994: 231–235. [Google Scholar] 25. Рай Дж. Возможности взаимодействия местных и отпускаемых по рецепту лекарств.В: Шах С.Н., редактор. 7 ^-е изд. Vol. 52. API; Мумбаи: 2003. С. 164–166. (Учебник по медицине API). [Google Scholar] 26. Мандал Б.К., Данбар Е.М., Майон Уайт Р.Дж. Больница Приобретенная инфекция. В: Мандал, редактор. Инфекционное заболевание. 5 ^-е изд. Blackwell Science; Бангалор: 1996. стр. 26. [Google Scholar] 27. Саранги МП, Майни А., Шарма Г.К. Ответственность за лекарства и продукцию. Ind J Клиническая практика. 1995. 5 (9): 94–96. [Google Scholar]

Обзор природы, степени и распределения опасностей для здоровья

J Family Med Prim Care.Март-апрель 2018 г .; 7 (2): 309–314.

Рафия Фарук Пир

¹ Центр социальной медицины и общественного здоровья, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия

Надим Шабир

² Отделение биотехнологии животных Факультет ветеринарии и животноводства Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий Кашмира, Сринагара, Джамму и Кашмира, Индия

¹ Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия

² Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарных наук и животноводства, Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий, Кашмир, Сринагар, Джамму и Кашмир, Индия

Адрес для корреспонденции: Рафия Фарук Пир, Центр социальной медицины и сообщества Здоровье, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия.Электронная почта: moc.liamg@reepaifar Авторское право: © 2018 Journal of Family Medicine and Primary Care

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим ремикшировать, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях при условии, что предоставлен соответствующий кредит и новые разработки лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Современной медицине придается всеобъемлющее значение борьбе с болезнями в организме человека, чем детерминантам окружающей среды.Хотя большая часть литературы подтверждает, что детерминанты болезни присутствуют в окружающей среде. Однако в наше время делается упор на весьма ограниченный и редукционистский подход к лечению заболеваний только человеческого тела, что является одним из желаемых вмешательств, но полон других побочных эффектов и рисков, ведущих к ятрогенным реакциям. В большинстве литературных источников утверждается, что современная медицина представляет собой одну из основных угроз для здоровья в мире. Помимо лечения болезни на клиническом уровне, рациональные и продуманные изменения в общей окружающей среде могут положительно повлиять на природу, масштабы и распространение болезни.

Ключевые слова: Побочная реакция на лекарства, окружающая среда, ятрогенез, Индия, чрезмерная медикализация, Всемирная организация здравоохранения

Что такое ятрогенез?

Побочные эффекты и риски, связанные с медицинским вмешательством, называются ятрогенезом. Эти побочные эффекты также называются побочными реакциями на лекарства (НЛР). Ятрогенез состоит из двух греческих слов: «ятрос», что означает «врачи», и «генезис», что означает происхождение. Следовательно, ятрогенные недуги — это те, при которых врачи, лекарства, средства диагностики, больницы и другие медицинские учреждения действуют как «патогены» или «агенты тошноты».[1] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «ятрогенез — это любое вредное, непреднамеренное и нежелательное действие лекарства, которое проявляется в дозах, используемых у людей для профилактики, диагностики или лечения». [2] The Joint Комиссия по аккредитации медицинских организаций определяет ADR как нежелательный эффект лекарства, который либо увеличивает токсичность, либо снижает желаемый терапевтический эффект, либо и то, и другое. [3] Определенный ВОЗ ятрогенез не дает четкой картины побочных эффектов. Это определение не включает в себя терапевтические неудачи, умышленное или случайное отравление, злоупотребление наркотиками, неправильное введение лекарств и несоблюдение.[4] Это определение также имеет тенденцию недооценивать побочные эффекты и случаи, такие как диагностические процедуры, которые включают механические и радиологические процедуры, терапевтический режим, который включает лекарства, хирургические вмешательства и инвазивные процедуры, госпитализация и сам лечащий врач также не учитываются. Это тоже может вызывать ятрогенные эффекты. [3,5,6]

Периодичность ятрогенеза

Эффект ятрогенеза начался в 18 ^-м веках. Он показал рост в первой половине 19-го ^-го -го века, который Никола Щипковенский называет клиническим скептицизмом и терапевтическим нигилизмом.[7] С началом бактериологии и сывороточной терапии, антибиотиков, гормонов и сульфаниламидных препаратов ятрогенная подозрительность уменьшилась. Это можно отнести ко второй волне ятрогенеза. В течение 60-х годов ятрогенные подозрения снова усилились из-за талидомидов и психофармпрепаратов. Эрвин Акекнехт (историк медицины) признал это третьей волной ятрогенеза. Американская медицинская ассоциация также признала это третьей волной ятрогенеза [8].

Новаторскую работу по ятрогенезу провел Иван Ильич.Иллич, ведущий критик современной медицины, классифицировал ятрогенез на прямой, вызванный медицинской помощью, которая может вызвать смерть, боль или недомогание, и косвенный, при котором сами политики здравоохранения несут ответственность за болезнь, смерть или болезнь. В своей престижной работе «Медицинская Немезида» Иллич полагает, что ятрогенез является структурным, потому что он подрывает свободу воли и способность людей справляться с собственными болезнями. Он также классифицировал ятрогенез как социальный и культурный. По его словам, социальный ятрогенез является результатом медикализации жизни, а культурная медикализация — это разрушение традиционных способов борьбы со смертью, болью и болезнью и их осмысления.[9] Пугающий характер ятрогенеза также был заявлен Оливером Венделлом Холмсом, американским врачом и реформатором медицины 19 ^-го -го века, когда он заявил:

«Я твердо верю, что если вся materia medica в том виде, в каком она используется, теперь может быть затоплен на дно моря, это будет тем лучше для человечества и еще хуже для рыб »(Holmes, 1891: 19). [10]

Эти ятрогенные эффекты рассматриваются Ильичем как чрезмерное потребление, вызванное в основном индустриализацией.[11] А. Р. Смит, оценивая интенсивность побочных эффектов современной медицины, утверждает, что главной угрозой здоровью в этом мире является современная медицина. [9] Так говорит Иллич, что «медицинский истеблишмент стал серьезной угрозой для здоровья». [1]

Степень ятрогенеза

Ятрогенез — пятая по значимости причина смерти в мире. Во всем мире около 5–8% смертей из-за нежелательных реакций [12]. Во многих странах побочные эффекты являются основной причиной смерти. [13] Около 1,4 миллиона пациентов страдают от инфекций в любой момент времени из-за системы здравоохранения.В развитых странах это составляет 5–10% пациентов, в то время как в развивающихся странах «до четверти всех пациентов могут быть затронуты инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» [14]. Исследование, проведенное в 2005 году, выявило проблему коммуникации. как основная причина 70% дозорных событий в условиях больницы. [14]

Небезопасная практика инъекций (нестерилизованные шприцы и иглы) во всем мире составляет 40% инфекций. В некоторых странах небезопасная практика инъекций достигает 70%.«Небезопасные инъекции являются причиной примерно 1,3 миллиона смертей ежегодно во всем мире, потери 26 миллионов лет жизни и ежегодного бремени прямых медицинских расходов в размере 535 миллионов долларов США» [15]. На переливание небезопасной крови приходится около 5–15%. ВИЧ-инфекций. Исследование показывает, что донорская кровь вообще не проверялась на такие инфекции, как ВИЧ и гепатит, почти в 60 странах мира. [15]

Исследование, проведенное ВОЗ, показало, что потребление лекарств на душу населения было самым высоким в США, которые превышают Латинскую Америку и даже Европу [16].В отчете, составленном журналом (Life Extension Magazine) LEF, ежегодно отмечается, что в США 2,2 миллиона человек страдают от нежелательных реакций, а число смертей из-за них составляет 783 936 человек. Хотя США тратят 14% своего валового национального продукта на здравоохранение, парадоксально, что американская медицинская система является причиной большинства смертей. Только в США от санкционированной правительством медицины ежегодно умирает 700 000 человек [17].

Leape в 1994 году [18] опубликовал свое исследование под названием «Ошибка в медицине» в журнале Американской медицинской ассоциации, в котором он сообщил об исследовании Шиммеля [19], в котором он оценил ятрогенные травмы в 20% с 20% смертельных исходов. .Лип также сосредоточил внимание на Гарвардском исследовании медицинской практики, опубликованном в 1991 году, в котором говорилось, что 4% ятрогенных заболеваний происходят в Нью-Йорке с 14% смертельных исходов. Таким образом, он подсчитал, что число людей, погибающих из-за ятрогенных заболеваний, составляет около 180000 человек в год. Однако он признал, что это число является верхушкой айсберга из-за нехватки фактических данных и занижения данных о ятрогенных заболеваниях [17]. Метаанализ проспективных исследований также был проведен Lazarou et al .для оценки частоты серьезных и смертельных нежелательных реакций у пациентов в больницах с 1966 по 1996 год. Общая частота серьезных нежелательных реакций со смертельным исходом составила 6,7%, а нежелательных реакций со смертельным исходом — 0,32% среди госпитализированных пациентов, что делает их четвертой и шестой ведущими причинами смерти [3].

Среди государств-членов Европейского союза ВОЗ пришла к выводу, что ошибки, связанные со здравоохранением, встречаются в 8–12% госпитализаций. Согласно отчету, названному «организация памяти», ежегодно происходит 850 000 ADR. Статистика более-менее похожа в Испании, Франции и Дании.Если все эти медицинские ошибки в Европейском Союзе будут предотвращены, это сократит количество смертей на 95000 в год [20]. Систематический обзор литературы о врачебных ошибках в странах Ближнего Востока показал, что они составляют 7,1–90,5% для рецептурных препаратов и от 9,4% до 80% для приема лекарств [21]. В странах Африки к югу от Сахары и в Азиатском регионе, по крайней мере, 50% инъекций небезопасны, из-за чего самый высокий уровень инфицирования наблюдается в этих регионах. [22]

Природа ятрогенеза

Из-за тысяч лекарств, которые используются в настоящее время, и, соответственно, их побочных эффектов, трудно категоризировать и классифицировать характер всех нежелательных реакций.Отсутствие общей терминологии привело к различным категориям и классификациям АРС. Это ошибки упущения, ошибки выполнения и ошибки планирования (названия предполагают). Медицинские учреждения, такие как больницы и дома престарелых, и тяжесть полученных травм, такие как «опасное происшествие», «события, не причиняющие вреда», «дозорные события» и «небрежность с юридическими последствиями», также составляют основу классификации [23].

На основе предсказуемости побочные реакции могут быть классифицированы как предсказуемые, такие как токсичность, побочные эффекты, суперинфекция и лекарственное взаимодействие, и непредсказуемые, такие как аллергия, непереносимость, псевдоаллергия и идиосинкразия.[24] Некоторые нежелательные реакции могут возникать сразу после терапии или даже во время курса терапии. В некоторых случаях наблюдаются явные аллергические реакции, гиперчувствительность и физиологические особенности. [23]

ADR также можно классифицировать на основе реакций, которые могут иметь место во время приема определенного лекарства. Например, тип A (расширенный): этот ADR зависит от введенной дозы. Степень тяжести увеличивается с увеличением дозы; Тип B (Bizzare): его механизм неизвестен. Это может быть смертельным или серьезным.Невозможно предсказать, например, гепатит, вызванный галотаном; Тип C (Непрерывное употребление наркотиков): этот тип нежелательных реакций возникает в результате постоянного употребления наркотиков, например, слабоумие в результате приема антихолинергических препаратов; Тип D (отсроченный): этот тип нежелательных реакций возникает после прекращения лечения, например, помутнение роговицы после тиоридазина; Тип E (конец дозы): этот тип нежелательной реакции возникает у депрессантов после отмены; Тип F (отказ от лечения): этот тип нежелательных реакций обычно возникает из-за неэффективности лечения или его неэффективности.[25]

Индийский опыт

Хотя индийские исследования в этом отношении очень немногочисленны, паттерн реакций, кажется, аналогичен западному опыту. [26] Первое в своем роде исследование было проведено в Индии в 2010 году для оценки частоты возникновения, тяжести, характера, причинно-следственной связи и предсказуемости нежелательных реакций, а также для определения факторов риска нежелательных реакций при высокоактивной антиретровирусной терапии. Мониторинг 130 ретропозитивных пациентов с помощью активного фармаконадзора выявил 74 нежелательных реакции у 57 пациентов.Анемия и гепатотоксичность были наиболее частыми нежелательными реакциями [27]. Другое исследование, проведенное Yadav et al ., Показало, что ADR противотуберкулезных препаратов в медицинском отделении больницы Majeedia, Jamia Hamdard, в течение 6 месяцев. Обследовано 139 пациентов. Почти 46,7% пациентов столкнулись с нежелательной реакцией на противотуберкулезные препараты. Был сделан вывод, что ADR является основным фактором несоблюдения режима лечения и причиной туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. [28] Другое исследование было проведено в больницах Южной Индии.Всего было зарегистрировано 270 подозреваемых НРП, и они были оценены у 164 пациентов. В общей сложности у 3,7% госпитализированных пациентов наблюдались нежелательные реакции, 0,7% госпитализаций были связаны с нежелательными реакциями и у 1,8% наблюдались нежелательные реакции со смертельным исходом. Было обнаружено, что желудочно-кишечная система (36,3%) больше всего страдает из-за нежелательных реакций. К классу лекарств, наиболее часто связанных с нежелательными реакциями, относятся препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (18,3%) [29]. Некоторые дополнительные исследования, проведенные в Индии по ADR, перечислены в. И некоторые из этих исследований показывают, что нежелательные реакции оказывают влияние на кожу пациентов [12,13,30,32]. Некоторые исследования показывают, что лекарственные препараты могут вызывать нежелательные реакции в форме психологических реакций, а также депрессии.Некоторые исследования показали, что нежелательные реакции могут иметь серьезные последствия для пожилых людей. [32] Есть много причин для нежелательных реакций в Индии, таких как большое количество пациентов, самолечение, наличие контрмедицинских препаратов и большое количество комбинированных лекарственных препаратов в мире. [26] Эти исследования выявили множество факторов, с которыми в настоящее время сталкивается фармаконадзор в Индии.

Таблица 1

Индийские исследования побочных реакций на лекарства

Мониторинг лекарств

Система мониторинга лекарств была запущена на международном уровне в 1967 году на Двадцатой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.ВОЗ начала пилотное исследование в таких странах, как Нидерланды, Германия, Чехославакия, Канада, Ирландия, Дания, Великобритания, США, Новая Зеландия и Австралия, которые создали центры мониторинга лекарственных средств в своих странах. В общей сложности было обнаружено 3 000 000 случаев ADR, которые были переданы в компьютеры для анализа. В настоящее время система мониторинга наркотиков во всем мире улучшилась с главным центром в Упсале, Швеция. [2] Центр мониторинга Уппсалы (UMC), Швеция, ведет международную базу данных отчетов ADR.В настоящее время 96 стран-членов зарегистрировали> 4,7 миллиона случаев. Однако, по оценкам, сообщается только 6–10% всех побочных эффектов [35].

Хотя Индия участвует в программе мониторинга наркотиков, ее вклад в базу данных UMC очень невелик. [36] Фармаконадзор в Индии находится на начальной стадии. В нем отсутствует преемственность. Сообщений о нежелательных реакциях, связанных с лекарствами и другими медицинскими процедурами, очень мало [26]. Он слаб с точки зрения отчетности врачей, медсестер и фармацевтов в системе мониторинга ADR больницы.Поскольку ADR — это профессиональная обязанность, но врачи и другой персонал не выполняют эту ответственность серьезно. [36] Среди специалистов здравоохранения Индии отсутствует осведомленность и недостаточная подготовка по вопросам мониторинга безопасности лекарственных средств. Раннее обнаружение нежелательных реакций может помочь предотвратить их. [25] Профилактика и выявление нежелательных реакций на ранней стадии важны, поскольку они сопряжены с высокими расходами на здравоохранение в дополнение к заболеваемости и смертности. [28] Десять процентов пациентов в отделениях неотложной помощи испытывают побочные эффекты от приема лекарств, которые можно значительно предотвратить.[15] Несмотря на наличие пяти центров фармаконадзора по всей Индии, отчеты в такие центры ежегодно очень низки. [25] Отчетность Индии перед UMC вызывает уныние. [36] Также отсутствуют эффективные и хорошо разработанные механизмы сообщения о побочных эффектах лекарств и других процедур, связанных с лечебными услугами. В Индии часто ADR остаются незамеченными или не сообщаются [26].

Причины ятрогенеза

Медицинская ошибка / халатность

По данным ВОЗ, «одной из основных структурных проблем для систем здравоохранения является неадекватное количество и распределение навыков квалифицированных медицинских работников и неполные знания о безопасных методах работы.[14] В процессе лечения недуга ошибки могут произойти на любом этапе, будь то диагностика, лечение, а также на уровне профилактики. Сильверман и Ли в своей книге «Таблетки, прибыль и политика» отмечают, что от 2% до 8% всех доз лекарств, вводимых в условиях больницы, являются ошибочными в терминах — «неправильное лекарство», «неправильная доза», «неправильный путь введения». , «Неправильный пациент» или «отказ дать прописанное лекарство». [37] По оценке ВОЗ, почти 50% прописанных и проданных лекарств являются неподходящими, а 50% пациентов принимают эти лекарства неправильно.[38] Есть вопросы по назначению и назначению правильной терапии пациентам. Еще одна проблема, с которой сталкивается система здравоохранения, — это точная и своевременная диагностика заболевания, ведение предоперационной помощи и минимизация ошибок при приеме лекарств [14]. В системе здравоохранения также наблюдается нехватка кадров, что прямо или косвенно также способствует возникновению ошибки. «В развивающихся странах и странах с переходной экономикой нехватка врачей, медсестер и акушерок для обеспечения безопасности их систем здравоохранения исчисляется миллионами.”[14]

Злоупотребления служебным положением

Иногда политика в области здравоохранения является основным фактором, способствующим ятрогенным заболеваниям. Например, в США существует практика защитной медицины, которая «возникает, когда врачи назначают анализы, процедуры или посещения или избегают определенных пациентов или процедур с высоким риском, в первую очередь (но не обязательно исключительно) из-за опасений по поводу ответственности за злоупотребления служебным положением. . »[39] Следовательно, врачи безрассудно рекомендуют своим пациентам медицинские осмотры и лекарства. Управление оценки технологий США пришло к выводу, что менее 8% всех диагностических тестов выполняются в основном из-за опасений злоупотребления служебным положением.[40] Злоупотребление служебным положением может иметь место на уровне диагностики, назначения лекарств, заказа тестов, рекомендации хирургических процедур и т.д. особенно заметен среди пациентов, у которых в прошлом были побочные эффекты от лекарств. Исследование показало, что 90% пациентов хотят получить информацию о побочных эффектах лекарств. [22] Помимо официальных медицинских учреждений, не только в больницах, но и в любом другом медицинском учреждении, которое может вызвать проблемы с нежелательными реакциями, например, в домах престарелых, частных докторах и клиниках.[41] Сумма риска, связанная со всеми настройками, не сообщается пациенту, о котором идет речь. Было замечено, что во время клинических испытаний или исследований на животных побочные эффекты проявляют свой эффект впоследствии. Более того, бывает, что во время экспериментов взаимодействие болезнь-лекарство и взаимодействие лекарств не выходят на первый план. [42] Нюансы подобных экспериментов и степень риска, связанного с такой продукцией, не разглашаются.

Чрезмерная медикализация нездоровья

Нарушается автономия пациентов, занимающихся собственными заболеваниями, в отношении современной медицины.Естественное исцеление болезни ставится под сомнение медицинскими науками. Культурный способ лечения болезни больше не считается актуальным. Религиозное исцеление рационализировано. Все способы традиционного лечения были заменены чрезмерной медикализацией нездоровья. [1] «Сила современных лекарств в лечении конкретных симптомов освобождает человека от любой ответственности за преодоление болезни». [43]

Коммерциализация медицины

Коммерциализация лекарств — одна из основных причин увеличения нежелательных реакций.Между фармацевтической промышленностью и медицинскими учреждениями существует сильное лобби. Даже исследования финансируются фармацевтическими компаниями, и, скорее всего, они декларируют свои препараты как эффективные. Кроме того, фармацевтические компании имеют транснациональный характер, поэтому они выходят за все границы и демонстрируют свое присутствие повсюду. [44] Основные направления этих стран — развивающиеся страны из-за дешевой рабочей силы, дешевых ресурсов и уклонения от уплаты налогов. Есть много компаний, которые связаны с нефтехимической промышленностью, а также, очевидно, с финансовыми компаниями.Эти компании готовы предоставить огромные ссуды из соображений неограниченной прибыли. Как ни странно, компании тратят меньше на исследования и больше на рекламу [45]. Лекарства, поставляемые транснациональными корпорациями, огромны, но в них не указывается явная степень опасности, связанной с наркотиками. «С момента основания ВОЗ Всемирная ассамблея здравоохранения приняла множество резолюций, в которых содержится просьба к Организации разработать международные стандарты, рекомендации и инструменты для обеспечения качества лекарств, независимо от того, производятся они и продаются на национальном или международном уровне.[46] В связи с этим осуждаются транснациональные рекламные схемы из-за того, что они не раскрывают АДР. [47]

Как уменьшить ятрогенез?

На клиническом уровне

На клиническом уровне с ятрогенезом можно бороться путем расширения исследовательской базы лекарств. Протоколы должны быть разработаны для повышения осведомленности о врачебных ошибках, халатности и халатности. Необходимо сосредоточиться на национальном уровне и учиться на ошибках. Медицинское обслуживание должно повысить стандарты и ожидания улучшения.Внутри системы здравоохранения должны быть созданы адекватные системы безопасности для решения проблемы ADR [22].

Перечень основных лекарственных средств ВОЗ 2015 г. (18 ^{-е издание} ) должен быть внедрен во всех странах. Просвещение о правильном использовании лекарств должно поддерживаться авторитетными учреждениями, которые не пользуются денежными услугами у компаний и не покупают представителей фармацевтических компаний. Исследования экспериментов над людьми должны проводиться в интересах широкой общественности, а не в коммерческих целях.Проводимые РКИ должны быть безопасными и проводиться открыто. Для этой цели необходимо следовать рекомендациям ВОЗ [45]. Должен существовать надлежащий механизм отчетности, в котором можно было бы сообщить даже о подозрении, а причинно-следственную связь установить позже. Система отчетности должна быть простой в использовании. Должен быть механизм, подтверждающий отправку сообщений об АРС, независимо от их характера [29]. Врачи несут моральную ответственность за то, чтобы перестать пользоваться услугами фармацевтических компаний и предоставить всю необходимую информацию о лекарствах и методах лечения, которые они дают своим пациентам.Также необходимо свести к минимуму интенсивное и нерациональное использование технологий. Необходимо контролировать ненужные хирургические процедуры, инвазивную диагностику и безжалостное употребление лекарств. Постоянно увеличивающееся количество новых лекарств на рынке и отсутствие официальной системы контроля за лекарствами добавляют к ADR. [26] С этим нужно решительно бороться, размещая на месте надлежащие механизмы.

На уровне окружающей среды

Детерминанты болезни находятся в социально-культурной среде. Даже незначительный дисбаланс в окружающей среде сказывается на человеческом организме.Есть разные аспекты здорового человеческого организма. Как это ни парадоксально, парадигма биомедицины полностью определяет лечение в биофизических терминах, игнорируя культурные и социальные факторы [47]. Хорошо спланированные изменения в окружающей среде с точки зрения повышения качества воды, борьбы с трансмиссивными заболеваниями, снижения загрязнения воздуха, контроля воздействия токсичных химических веществ, снижения уровня городской среды, улучшения питания могут иметь долгосрочное воздействие на здоровье населения. [48] Сосредоточившись на вмешательстве в окружающую среду, современная медицина вместо этого сосредотачивается на медицинских технологиях и диагностике, чрезмерном использовании хирургических процедур и непоколебимой зависимости от фармацевтических препаратов.[17] Государство обязано вмешиваться на уровне окружающей среды, чтобы уменьшить природу, масштабы и распространение болезней. Такие меры должны быть включены в планы и политику, чтобы они имели эффективное влияние на общественное здоровье и могли спасти человечество от безжалостного использования медицины и медицинских технологий и, как следствие, ятрогенных реакций.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Список литературы

1. Ильич И. Немезида в медицине: экспроприация здоровья. США: Random House; 1975. [Google Scholar] 2. ВОЗ. Технический отчет № 498: Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров. Женева, Швейцария: ВОЗ; 1972. [Google Scholar] 3. Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–5. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВОЗ. Международный мониторинг лекарств: роль больницы.Серия технических отчетов № 425. Швейцария, Женева: ВОЗ; 1996. [Google Scholar] 6. Сингх С., Шакти Г.К., Арья С., Шарма Д.К., Аггарвал В. Политика нежелательных лекарств в больнице третичного уровня. Int J Res Found Hosp Healthc Adm.2015; 3: 41–7. [Google Scholar] 7. Щипновенский, Никола. Психотерапия против ятрогении: конфронтация для врачей. Детройт: издательство государственного университета Уэйна; 1977 г. [Google Scholar] 8. Коричневый TM. Новая волна ятрогенных подозрений. Гастингс Центр Реп. 1978; 8: 45–6. [Google Scholar] 10.Холмс О.В. Медицинские очерки. Принстон: Издательство Принстонского университета; 1891. С. 1842–82. [Google Scholar] 11. Зигманн А.Е., Элинсон Дж. Новые социально-медицинские показатели здоровья: значение для оценки медицинских услуг. Med Care. 1977; 15: 84–92. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шамна М., Дилип С., Аджмал М., Лину Мохан П., Шину С., Джафер С.П. и др. Проспективное исследование побочных реакций на антибиотики в больнице третичного уровня. Сауди Фарм Дж. 2014; 22: 303–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Роберт С., Фачинетти Нил Дж. Ятрогенез лекарств и клиническая фармация: взаимная судьба социальной проблемы и профессионального движения. Soc Probl. 1985. 32: 425–43. [Google Scholar] 17. Гэри Н., Кэролайн Д., Фельдман М., Розио Д. Смерть от медицины. J Orthomol Med. 2005; 20: 21–34. [Google Scholar] 18. Leape LL. Новая волна ятрогенной подозрительности, ошибка медицины. ДЖАМА. 1994; 272: 1851–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Schimmel EM. Опасности госпитализации. Ann Intern Med. 1964; 60: 100–10. [PubMed] [Google Scholar] 21.Алсулами З., Конрой С., Чунара И. Ошибки в лечении в странах Ближнего Востока: систематический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69: 995–1008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Кейн А., Ллойд Дж., Заффран М., Симонсен Л., Кейн М. Передача вирусов гепатита В, гепатита С и иммунодефицита человека через небезопасные инъекции в развивающихся странах: региональные оценки на основе моделей. Bull World Health Organ. 1999; 77: 801–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Энлунд Х., Вайнио К., Валлениус С., Постон Дж. В.. Побочные эффекты лекарств и необходимость информации о лекарствах. Med Care. 1991; 29: 558–64. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат. Госпожа сегодня. 1996; 61: 35–41. [Google Scholar] 25. Bhatt AD. Проблемы, связанные с наркотиками, и нежелательные явления, связанные с лекарствами: халатность, судебные разбирательства и профилактика. J Assoc Physitors Индия. 1999; 47: 715–20. [PubMed] [Google Scholar] 26. Дхикав V, Синдху С., Ананд К.С. Мониторинг нежелательных реакций на лекарства в Индии. J Indian Acad Clin Med.2004. 5: 27–33. [Google Scholar] 27. Раджеш Р., Видьясагар С., Нандакумар К. УТВЕРЖДЕНО плагиатом: высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала побочные реакции на лекарства у пациентов с положительным результатом вируса иммунодефицита человека в Индии. Pharm Pract (Гранада) 2011; 9: 48–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Отказано 28. Ядав С., Пиллай К.К., Причинность КП. Оценка предполагаемой нежелательной лекарственной реакции на противотуберкулезную терапию по шкале вероятности ВОЗ. J Appl Pharm Sci. 2011; 1: 26–9. [Google Scholar] 29.Рамеш М., Пандит Дж., Партасаратхи Г. Неблагоприятные реакции на лекарства в южноиндийской больнице — их серьезность и стоимость. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12: 687–92. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hire R, Kale AS, Dakhale GN, Gaikwad N. Проспективное обсервационное исследование побочных реакций на режим приема лекарств при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью в центральной Индии. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014; 6: e2014061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шет А., Энтони Дж., Арумугам К., Кумар Доддери С., Родригес Р., ДеКоста А. и др.Влияние побочных реакций на лекарства на успех лечения: проспективный когортный анализ ВИЧ-инфицированных, начинающих антиретровирусную терапию первой линии в Индии. PLoS One. 2014; 9: e

. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Мандави, Д’Круз С., Сачдев А., Тивари П. Побочные реакции на лекарства и их факторы риска среди амбулаторных пожилых индийских пациентов. Индийский J Med Res. 2012; 136: 404–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Тандон В.Р., Хаджурия В., Райна К., Махаджан В., Шарма А., Гиллани З. и др.Первое индийское исследование, оценивающее роль биохимических исследований и диагностических инструментов в обнаружении побочных реакций на лекарства. J Clin Diagn Res. 2014; 8: HC23–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Лукка Дж. М., Мадхан Р., Партхасарати Дж., Рам Д. Выявление и лечение побочных эффектов нейролептиков в учебной больнице третичного уровня. J Res Pharm Pract. 2014; 3: 46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Панкадж Г., Адитья У. Сообщение о нежелательных реакциях на лекарства и фармаконадзор: знания, отношение и восприятие среди врачей-резидентов.J Pharm Sci Res. 2011; 3: 1064–9. [Google Scholar] 37. Милтон С., Ли Филип Р. Таблетки, прибыль и политика. Калифорния: Калифорнийский университет Press; 1974. [Google Scholar] 38. ВОЗ. Безопасность лекарственных средств в программах общественного здравоохранения: важнейший инструмент фармаконадзора. Женева: Центр мониторинга Упсалы; 2006. [Google Scholar] 39. Управление оценки технологий Конгресса США. Защитная медицина и врачебные ошибки. Вашингтон, округ Колумбия: правительство США; 1994. [Google Scholar] 40. Дейл Т.А., Войтович М.Злоупотребление служебным положением, защитная медицина и акушерское поведение. Med Care. 1997; 35: 172–91. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кон LT, Корриган JM, Дональдсон MS. Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины, Национальная академия прессы; 1996. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения Комитет по качеству медицинской помощи в Америке. [Google Scholar] 42. Гарднер П., Клафф Л. Е.. Эпидемиология ADR: обзор и перспектива. Johns Hopkins Med J. 1970; 126: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 44. Диксон М., Боденхаймер Т. Служба здравоохранения в условиях кризиса: очерки службы здравоохранения в условиях капитализма.Сан-Франциско: публикация синтеза; 1980. [Google Scholar] 45. Томас Б.С. Транснациональная фармацевтическая промышленность и здоровье людей в мире. В: McKinlay JB, редактор. Вопросы политической экономии здравоохранения. Нью-Йорк: Тависток; 1985. [Google Scholar] 46. ВОЗ. Обеспечение качества фармацевтических препаратов: сборник руководств и сопутствующих материалов: надлежащая производственная практика и контроль. 2-е изд. Индия: ВОЗ; 2007. [Google Scholar] 47. Эткин Л.Н. Побочные эффекты: Культурные конструкции и переосмысление западных фармацевтических препаратов.Мед Антрополь К. 1992; 6: 99–113. [Google Scholar] 48. ВОЗ. Здоровье и окружающая среда: инструменты для эффективного принятия решений: обзор первоначальных результатов. ВОЗ. Инициатива ЮНЕП по связям между здоровьем и окружающей средой (HELI) Женева: ВОЗ; 2004. [Google Scholar]

Обзор природы, степени и распределения опасностей для здоровья

J Family Med Prim Care. Март-апрель 2018 г .; 7 (2): 309–314.

Рафия Фарук Пир

¹ Центр социальной медицины и общественного здоровья, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия

Надим Шабир

² Отделение биотехнологии животных Факультет ветеринарии и животноводства Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий Кашмира, Сринагара, Джамму и Кашмира, Индия

¹ Центр социальной медицины и общественного здравоохранения, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия

² Отделение биотехнологии животных, факультет ветеринарных наук и животноводства, Шери-Кашмирский университет сельскохозяйственных наук и технологий, Кашмир, Сринагар, Джамму и Кашмир, Индия

Адрес для корреспонденции: Рафия Фарук Пир, Центр социальной медицины и сообщества Здоровье, Университет Джавахарлала Неру, Нью-Дели, Индия.Электронная почта: moc.liamg@reepaifar Авторское право: © 2018 Journal of Family Medicine and Primary Care

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим ремикшировать, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях при условии, что предоставлен соответствующий кредит и новые разработки лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Современной медицине придается всеобъемлющее значение борьбе с болезнями в организме человека, чем детерминантам окружающей среды.Хотя большая часть литературы подтверждает, что детерминанты болезни присутствуют в окружающей среде. Однако в наше время делается упор на весьма ограниченный и редукционистский подход к лечению заболеваний только человеческого тела, что является одним из желаемых вмешательств, но полон других побочных эффектов и рисков, ведущих к ятрогенным реакциям. В большинстве литературных источников утверждается, что современная медицина представляет собой одну из основных угроз для здоровья в мире. Помимо лечения болезни на клиническом уровне, рациональные и продуманные изменения в общей окружающей среде могут положительно повлиять на природу, масштабы и распространение болезни.

Ключевые слова: Побочная реакция на лекарства, окружающая среда, ятрогенез, Индия, чрезмерная медикализация, Всемирная организация здравоохранения

Что такое ятрогенез?

Побочные эффекты и риски, связанные с медицинским вмешательством, называются ятрогенезом. Эти побочные эффекты также называются побочными реакциями на лекарства (НЛР). Ятрогенез состоит из двух греческих слов: «ятрос», что означает «врачи», и «генезис», что означает происхождение. Следовательно, ятрогенные недуги — это те, при которых врачи, лекарства, средства диагностики, больницы и другие медицинские учреждения действуют как «патогены» или «агенты тошноты».[1] По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «ятрогенез — это любое вредное, непреднамеренное и нежелательное действие лекарства, которое проявляется в дозах, используемых у людей для профилактики, диагностики или лечения». [2] The Joint Комиссия по аккредитации медицинских организаций определяет ADR как нежелательный эффект лекарства, который либо увеличивает токсичность, либо снижает желаемый терапевтический эффект, либо и то, и другое. [3] Определенный ВОЗ ятрогенез не дает четкой картины побочных эффектов. Это определение не включает в себя терапевтические неудачи, умышленное или случайное отравление, злоупотребление наркотиками, неправильное введение лекарств и несоблюдение.[4] Это определение также имеет тенденцию недооценивать побочные эффекты и случаи, такие как диагностические процедуры, которые включают механические и радиологические процедуры, терапевтический режим, который включает лекарства, хирургические вмешательства и инвазивные процедуры, госпитализация и сам лечащий врач также не учитываются. Это тоже может вызывать ятрогенные эффекты. [3,5,6]

Периодичность ятрогенеза

Эффект ятрогенеза начался в 18 ^-м веках. Он показал рост в первой половине 19-го ^-го -го века, который Никола Щипковенский называет клиническим скептицизмом и терапевтическим нигилизмом.[7] С началом бактериологии и сывороточной терапии, антибиотиков, гормонов и сульфаниламидных препаратов ятрогенная подозрительность уменьшилась. Это можно отнести ко второй волне ятрогенеза. В течение 60-х годов ятрогенные подозрения снова усилились из-за талидомидов и психофармпрепаратов. Эрвин Акекнехт (историк медицины) признал это третьей волной ятрогенеза. Американская медицинская ассоциация также признала это третьей волной ятрогенеза [8].

Новаторскую работу по ятрогенезу провел Иван Ильич.Иллич, ведущий критик современной медицины, классифицировал ятрогенез на прямой, вызванный медицинской помощью, которая может вызвать смерть, боль или недомогание, и косвенный, при котором сами политики здравоохранения несут ответственность за болезнь, смерть или болезнь. В своей престижной работе «Медицинская Немезида» Иллич полагает, что ятрогенез является структурным, потому что он подрывает свободу воли и способность людей справляться с собственными болезнями. Он также классифицировал ятрогенез как социальный и культурный. По его словам, социальный ятрогенез является результатом медикализации жизни, а культурная медикализация — это разрушение традиционных способов борьбы со смертью, болью и болезнью и их осмысления.[9] Пугающий характер ятрогенеза также был заявлен Оливером Венделлом Холмсом, американским врачом и реформатором медицины 19 ^-го -го века, когда он заявил:

«Я твердо верю, что если вся materia medica в том виде, в каком она используется, теперь может быть затоплен на дно моря, это будет тем лучше для человечества и еще хуже для рыб »(Holmes, 1891: 19). [10]

Эти ятрогенные эффекты рассматриваются Ильичем как чрезмерное потребление, вызванное в основном индустриализацией.[11] А. Р. Смит, оценивая интенсивность побочных эффектов современной медицины, утверждает, что главной угрозой здоровью в этом мире является современная медицина. [9] Так говорит Иллич, что «медицинский истеблишмент стал серьезной угрозой для здоровья». [1]

Степень ятрогенеза

Ятрогенез — пятая по значимости причина смерти в мире. Во всем мире около 5–8% смертей из-за нежелательных реакций [12]. Во многих странах побочные эффекты являются основной причиной смерти. [13] Около 1,4 миллиона пациентов страдают от инфекций в любой момент времени из-за системы здравоохранения.В развитых странах это составляет 5–10% пациентов, в то время как в развивающихся странах «до четверти всех пациентов могут быть затронуты инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» [14]. Исследование, проведенное в 2005 году, выявило проблему коммуникации. как основная причина 70% дозорных событий в условиях больницы. [14]

Небезопасная практика инъекций (нестерилизованные шприцы и иглы) во всем мире составляет 40% инфекций. В некоторых странах небезопасная практика инъекций достигает 70%.«Небезопасные инъекции являются причиной примерно 1,3 миллиона смертей ежегодно во всем мире, потери 26 миллионов лет жизни и ежегодного бремени прямых медицинских расходов в размере 535 миллионов долларов США» [15]. На переливание небезопасной крови приходится около 5–15%. ВИЧ-инфекций. Исследование показывает, что донорская кровь вообще не проверялась на такие инфекции, как ВИЧ и гепатит, почти в 60 странах мира. [15]

Исследование, проведенное ВОЗ, показало, что потребление лекарств на душу населения было самым высоким в США, которые превышают Латинскую Америку и даже Европу [16].В отчете, составленном журналом (Life Extension Magazine) LEF, ежегодно отмечается, что в США 2,2 миллиона человек страдают от нежелательных реакций, а число смертей из-за них составляет 783 936 человек. Хотя США тратят 14% своего валового национального продукта на здравоохранение, парадоксально, что американская медицинская система является причиной большинства смертей. Только в США от санкционированной правительством медицины ежегодно умирает 700 000 человек [17].

Leape в 1994 году [18] опубликовал свое исследование под названием «Ошибка в медицине» в журнале Американской медицинской ассоциации, в котором он сообщил об исследовании Шиммеля [19], в котором он оценил ятрогенные травмы в 20% с 20% смертельных исходов. .Лип также сосредоточил внимание на Гарвардском исследовании медицинской практики, опубликованном в 1991 году, в котором говорилось, что 4% ятрогенных заболеваний происходят в Нью-Йорке с 14% смертельных исходов. Таким образом, он подсчитал, что число людей, погибающих из-за ятрогенных заболеваний, составляет около 180000 человек в год. Однако он признал, что это число является верхушкой айсберга из-за нехватки фактических данных и занижения данных о ятрогенных заболеваниях [17]. Метаанализ проспективных исследований также был проведен Lazarou et al .для оценки частоты серьезных и смертельных нежелательных реакций у пациентов в больницах с 1966 по 1996 год. Общая частота серьезных нежелательных реакций со смертельным исходом составила 6,7%, а нежелательных реакций со смертельным исходом — 0,32% среди госпитализированных пациентов, что делает их четвертой и шестой ведущими причинами смерти [3].

Среди государств-членов Европейского союза ВОЗ пришла к выводу, что ошибки, связанные со здравоохранением, встречаются в 8–12% госпитализаций. Согласно отчету, названному «организация памяти», ежегодно происходит 850 000 ADR. Статистика более-менее похожа в Испании, Франции и Дании.Если все эти медицинские ошибки в Европейском Союзе будут предотвращены, это сократит количество смертей на 95000 в год [20]. Систематический обзор литературы о врачебных ошибках в странах Ближнего Востока показал, что они составляют 7,1–90,5% для рецептурных препаратов и от 9,4% до 80% для приема лекарств [21]. В странах Африки к югу от Сахары и в Азиатском регионе, по крайней мере, 50% инъекций небезопасны, из-за чего самый высокий уровень инфицирования наблюдается в этих регионах. [22]

Природа ятрогенеза

Из-за тысяч лекарств, которые используются в настоящее время, и, соответственно, их побочных эффектов, трудно категоризировать и классифицировать характер всех нежелательных реакций.Отсутствие общей терминологии привело к различным категориям и классификациям АРС. Это ошибки упущения, ошибки выполнения и ошибки планирования (названия предполагают). Медицинские учреждения, такие как больницы и дома престарелых, и тяжесть полученных травм, такие как «опасное происшествие», «события, не причиняющие вреда», «дозорные события» и «небрежность с юридическими последствиями», также составляют основу классификации [23].

На основе предсказуемости побочные реакции могут быть классифицированы как предсказуемые, такие как токсичность, побочные эффекты, суперинфекция и лекарственное взаимодействие, и непредсказуемые, такие как аллергия, непереносимость, псевдоаллергия и идиосинкразия.[24] Некоторые нежелательные реакции могут возникать сразу после терапии или даже во время курса терапии. В некоторых случаях наблюдаются явные аллергические реакции, гиперчувствительность и физиологические особенности. [23]

ADR также можно классифицировать на основе реакций, которые могут иметь место во время приема определенного лекарства. Например, тип A (расширенный): этот ADR зависит от введенной дозы. Степень тяжести увеличивается с увеличением дозы; Тип B (Bizzare): его механизм неизвестен. Это может быть смертельным или серьезным.Невозможно предсказать, например, гепатит, вызванный галотаном; Тип C (Непрерывное употребление наркотиков): этот тип нежелательных реакций возникает в результате постоянного употребления наркотиков, например, слабоумие в результате приема антихолинергических препаратов; Тип D (отсроченный): этот тип нежелательных реакций возникает после прекращения лечения, например, помутнение роговицы после тиоридазина; Тип E (конец дозы): этот тип нежелательной реакции возникает у депрессантов после отмены; Тип F (отказ от лечения): этот тип нежелательных реакций обычно возникает из-за неэффективности лечения или его неэффективности.[25]

Индийский опыт

Хотя индийские исследования в этом отношении очень немногочисленны, паттерн реакций, кажется, аналогичен западному опыту. [26] Первое в своем роде исследование было проведено в Индии в 2010 году для оценки частоты возникновения, тяжести, характера, причинно-следственной связи и предсказуемости нежелательных реакций, а также для определения факторов риска нежелательных реакций при высокоактивной антиретровирусной терапии. Мониторинг 130 ретропозитивных пациентов с помощью активного фармаконадзора выявил 74 нежелательных реакции у 57 пациентов.Анемия и гепатотоксичность были наиболее частыми нежелательными реакциями [27]. Другое исследование, проведенное Yadav et al ., Показало, что ADR противотуберкулезных препаратов в медицинском отделении больницы Majeedia, Jamia Hamdard, в течение 6 месяцев. Обследовано 139 пациентов. Почти 46,7% пациентов столкнулись с нежелательной реакцией на противотуберкулезные препараты. Был сделан вывод, что ADR является основным фактором несоблюдения режима лечения и причиной туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. [28] Другое исследование было проведено в больницах Южной Индии.Всего было зарегистрировано 270 подозреваемых НРП, и они были оценены у 164 пациентов. В общей сложности у 3,7% госпитализированных пациентов наблюдались нежелательные реакции, 0,7% госпитализаций были связаны с нежелательными реакциями и у 1,8% наблюдались нежелательные реакции со смертельным исходом. Было обнаружено, что желудочно-кишечная система (36,3%) больше всего страдает из-за нежелательных реакций. К классу лекарств, наиболее часто связанных с нежелательными реакциями, относятся препараты, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (18,3%) [29]. Некоторые дополнительные исследования, проведенные в Индии по ADR, перечислены в. И некоторые из этих исследований показывают, что нежелательные реакции оказывают влияние на кожу пациентов [12,13,30,32]. Некоторые исследования показывают, что лекарственные препараты могут вызывать нежелательные реакции в форме психологических реакций, а также депрессии.Некоторые исследования показали, что нежелательные реакции могут иметь серьезные последствия для пожилых людей. [32] Есть много причин для нежелательных реакций в Индии, таких как большое количество пациентов, самолечение, наличие контрмедицинских препаратов и большое количество комбинированных лекарственных препаратов в мире. [26] Эти исследования выявили множество факторов, с которыми в настоящее время сталкивается фармаконадзор в Индии.

Таблица 1

Индийские исследования побочных реакций на лекарства

Мониторинг лекарств

Система мониторинга лекарств была запущена на международном уровне в 1967 году на Двадцатой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.ВОЗ начала пилотное исследование в таких странах, как Нидерланды, Германия, Чехославакия, Канада, Ирландия, Дания, Великобритания, США, Новая Зеландия и Австралия, которые создали центры мониторинга лекарственных средств в своих странах. В общей сложности было обнаружено 3 000 000 случаев ADR, которые были переданы в компьютеры для анализа. В настоящее время система мониторинга наркотиков во всем мире улучшилась с главным центром в Упсале, Швеция. [2] Центр мониторинга Уппсалы (UMC), Швеция, ведет международную базу данных отчетов ADR.В настоящее время 96 стран-членов зарегистрировали> 4,7 миллиона случаев. Однако, по оценкам, сообщается только 6–10% всех побочных эффектов [35].

Хотя Индия участвует в программе мониторинга наркотиков, ее вклад в базу данных UMC очень невелик. [36] Фармаконадзор в Индии находится на начальной стадии. В нем отсутствует преемственность. Сообщений о нежелательных реакциях, связанных с лекарствами и другими медицинскими процедурами, очень мало [26]. Он слаб с точки зрения отчетности врачей, медсестер и фармацевтов в системе мониторинга ADR больницы.Поскольку ADR — это профессиональная обязанность, но врачи и другой персонал не выполняют эту ответственность серьезно. [36] Среди специалистов здравоохранения Индии отсутствует осведомленность и недостаточная подготовка по вопросам мониторинга безопасности лекарственных средств. Раннее обнаружение нежелательных реакций может помочь предотвратить их. [25] Профилактика и выявление нежелательных реакций на ранней стадии важны, поскольку они сопряжены с высокими расходами на здравоохранение в дополнение к заболеваемости и смертности. [28] Десять процентов пациентов в отделениях неотложной помощи испытывают побочные эффекты от приема лекарств, которые можно значительно предотвратить.[15] Несмотря на наличие пяти центров фармаконадзора по всей Индии, отчеты в такие центры ежегодно очень низки. [25] Отчетность Индии перед UMC вызывает уныние. [36] Также отсутствуют эффективные и хорошо разработанные механизмы сообщения о побочных эффектах лекарств и других процедур, связанных с лечебными услугами. В Индии часто ADR остаются незамеченными или не сообщаются [26].

Причины ятрогенеза

Медицинская ошибка / халатность

По данным ВОЗ, «одной из основных структурных проблем для систем здравоохранения является неадекватное количество и распределение навыков квалифицированных медицинских работников и неполные знания о безопасных методах работы.[14] В процессе лечения недуга ошибки могут произойти на любом этапе, будь то диагностика, лечение, а также на уровне профилактики. Сильверман и Ли в своей книге «Таблетки, прибыль и политика» отмечают, что от 2% до 8% всех доз лекарств, вводимых в условиях больницы, являются ошибочными в терминах — «неправильное лекарство», «неправильная доза», «неправильный путь введения». , «Неправильный пациент» или «отказ дать прописанное лекарство». [37] По оценке ВОЗ, почти 50% прописанных и проданных лекарств являются неподходящими, а 50% пациентов принимают эти лекарства неправильно.[38] Есть вопросы по назначению и назначению правильной терапии пациентам. Еще одна проблема, с которой сталкивается система здравоохранения, — это точная и своевременная диагностика заболевания, ведение предоперационной помощи и минимизация ошибок при приеме лекарств [14]. В системе здравоохранения также наблюдается нехватка кадров, что прямо или косвенно также способствует возникновению ошибки. «В развивающихся странах и странах с переходной экономикой нехватка врачей, медсестер и акушерок для обеспечения безопасности их систем здравоохранения исчисляется миллионами.”[14]

Злоупотребления служебным положением

Иногда политика в области здравоохранения является основным фактором, способствующим ятрогенным заболеваниям. Например, в США существует практика защитной медицины, которая «возникает, когда врачи назначают анализы, процедуры или посещения или избегают определенных пациентов или процедур с высоким риском, в первую очередь (но не обязательно исключительно) из-за опасений по поводу ответственности за злоупотребления служебным положением. . »[39] Следовательно, врачи безрассудно рекомендуют своим пациентам медицинские осмотры и лекарства. Управление оценки технологий США пришло к выводу, что менее 8% всех диагностических тестов выполняются в основном из-за опасений злоупотребления служебным положением.[40] Злоупотребление служебным положением может иметь место на уровне диагностики, назначения лекарств, заказа тестов, рекомендации хирургических процедур и т.д. особенно заметен среди пациентов, у которых в прошлом были побочные эффекты от лекарств. Исследование показало, что 90% пациентов хотят получить информацию о побочных эффектах лекарств. [22] Помимо официальных медицинских учреждений, не только в больницах, но и в любом другом медицинском учреждении, которое может вызвать проблемы с нежелательными реакциями, например, в домах престарелых, частных докторах и клиниках.[41] Сумма риска, связанная со всеми настройками, не сообщается пациенту, о котором идет речь. Было замечено, что во время клинических испытаний или исследований на животных побочные эффекты проявляют свой эффект впоследствии. Более того, бывает, что во время экспериментов взаимодействие болезнь-лекарство и взаимодействие лекарств не выходят на первый план. [42] Нюансы подобных экспериментов и степень риска, связанного с такой продукцией, не разглашаются.

Чрезмерная медикализация нездоровья

Нарушается автономия пациентов, занимающихся собственными заболеваниями, в отношении современной медицины.Естественное исцеление болезни ставится под сомнение медицинскими науками. Культурный способ лечения болезни больше не считается актуальным. Религиозное исцеление рационализировано. Все способы традиционного лечения были заменены чрезмерной медикализацией нездоровья. [1] «Сила современных лекарств в лечении конкретных симптомов освобождает человека от любой ответственности за преодоление болезни». [43]

Коммерциализация медицины

Коммерциализация лекарств — одна из основных причин увеличения нежелательных реакций.Между фармацевтической промышленностью и медицинскими учреждениями существует сильное лобби. Даже исследования финансируются фармацевтическими компаниями, и, скорее всего, они декларируют свои препараты как эффективные. Кроме того, фармацевтические компании имеют транснациональный характер, поэтому они выходят за все границы и демонстрируют свое присутствие повсюду. [44] Основные направления этих стран — развивающиеся страны из-за дешевой рабочей силы, дешевых ресурсов и уклонения от уплаты налогов. Есть много компаний, которые связаны с нефтехимической промышленностью, а также, очевидно, с финансовыми компаниями.Эти компании готовы предоставить огромные ссуды из соображений неограниченной прибыли. Как ни странно, компании тратят меньше на исследования и больше на рекламу [45]. Лекарства, поставляемые транснациональными корпорациями, огромны, но в них не указывается явная степень опасности, связанной с наркотиками. «С момента основания ВОЗ Всемирная ассамблея здравоохранения приняла множество резолюций, в которых содержится просьба к Организации разработать международные стандарты, рекомендации и инструменты для обеспечения качества лекарств, независимо от того, производятся они и продаются на национальном или международном уровне.[46] В связи с этим осуждаются транснациональные рекламные схемы из-за того, что они не раскрывают АДР. [47]

Как уменьшить ятрогенез?

На клиническом уровне

На клиническом уровне с ятрогенезом можно бороться путем расширения исследовательской базы лекарств. Протоколы должны быть разработаны для повышения осведомленности о врачебных ошибках, халатности и халатности. Необходимо сосредоточиться на национальном уровне и учиться на ошибках. Медицинское обслуживание должно повысить стандарты и ожидания улучшения.Внутри системы здравоохранения должны быть созданы адекватные системы безопасности для решения проблемы ADR [22].

Перечень основных лекарственных средств ВОЗ 2015 г. (18 ^{-е издание} ) должен быть внедрен во всех странах. Просвещение о правильном использовании лекарств должно поддерживаться авторитетными учреждениями, которые не пользуются денежными услугами у компаний и не покупают представителей фармацевтических компаний. Исследования экспериментов над людьми должны проводиться в интересах широкой общественности, а не в коммерческих целях.Проводимые РКИ должны быть безопасными и проводиться открыто. Для этой цели необходимо следовать рекомендациям ВОЗ [45]. Должен существовать надлежащий механизм отчетности, в котором можно было бы сообщить даже о подозрении, а причинно-следственную связь установить позже. Система отчетности должна быть простой в использовании. Должен быть механизм, подтверждающий отправку сообщений об АРС, независимо от их характера [29]. Врачи несут моральную ответственность за то, чтобы перестать пользоваться услугами фармацевтических компаний и предоставить всю необходимую информацию о лекарствах и методах лечения, которые они дают своим пациентам.Также необходимо свести к минимуму интенсивное и нерациональное использование технологий. Необходимо контролировать ненужные хирургические процедуры, инвазивную диагностику и безжалостное употребление лекарств. Постоянно увеличивающееся количество новых лекарств на рынке и отсутствие официальной системы контроля за лекарствами добавляют к ADR. [26] С этим нужно решительно бороться, размещая на месте надлежащие механизмы.

На уровне окружающей среды

Детерминанты болезни находятся в социально-культурной среде. Даже незначительный дисбаланс в окружающей среде сказывается на человеческом организме.Есть разные аспекты здорового человеческого организма. Как это ни парадоксально, парадигма биомедицины полностью определяет лечение в биофизических терминах, игнорируя культурные и социальные факторы [47]. Хорошо спланированные изменения в окружающей среде с точки зрения повышения качества воды, борьбы с трансмиссивными заболеваниями, снижения загрязнения воздуха, контроля воздействия токсичных химических веществ, снижения уровня городской среды, улучшения питания могут иметь долгосрочное воздействие на здоровье населения. [48] Сосредоточившись на вмешательстве в окружающую среду, современная медицина вместо этого сосредотачивается на медицинских технологиях и диагностике, чрезмерном использовании хирургических процедур и непоколебимой зависимости от фармацевтических препаратов.[17] Государство обязано вмешиваться на уровне окружающей среды, чтобы уменьшить природу, масштабы и распространение болезней. Такие меры должны быть включены в планы и политику, чтобы они имели эффективное влияние на общественное здоровье и могли спасти человечество от безжалостного использования медицины и медицинских технологий и, как следствие, ятрогенных реакций.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Список литературы

1. Ильич И. Немезида в медицине: экспроприация здоровья. США: Random House; 1975. [Google Scholar] 2. ВОЗ. Технический отчет № 498: Международный мониторинг наркотиков: роль национальных центров. Женева, Швейцария: ВОЗ; 1972. [Google Scholar] 3. Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований. ДЖАМА. 1998. 279: 1200–5. [PubMed] [Google Scholar] 4. ВОЗ. Международный мониторинг лекарств: роль больницы.Серия технических отчетов № 425. Швейцария, Женева: ВОЗ; 1996. [Google Scholar] 6. Сингх С., Шакти Г.К., Арья С., Шарма Д.К., Аггарвал В. Политика нежелательных лекарств в больнице третичного уровня. Int J Res Found Hosp Healthc Adm.2015; 3: 41–7. [Google Scholar] 7. Щипновенский, Никола. Психотерапия против ятрогении: конфронтация для врачей. Детройт: издательство государственного университета Уэйна; 1977 г. [Google Scholar] 8. Коричневый TM. Новая волна ятрогенных подозрений. Гастингс Центр Реп. 1978; 8: 45–6. [Google Scholar] 10.Холмс О.В. Медицинские очерки. Принстон: Издательство Принстонского университета; 1891. С. 1842–82. [Google Scholar] 11. Зигманн А.Е., Элинсон Дж. Новые социально-медицинские показатели здоровья: значение для оценки медицинских услуг. Med Care. 1977; 15: 84–92. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шамна М., Дилип С., Аджмал М., Лину Мохан П., Шину С., Джафер С.П. и др. Проспективное исследование побочных реакций на антибиотики в больнице третичного уровня. Сауди Фарм Дж. 2014; 22: 303–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Роберт С., Фачинетти Нил Дж. Ятрогенез лекарств и клиническая фармация: взаимная судьба социальной проблемы и профессионального движения. Soc Probl. 1985. 32: 425–43. [Google Scholar] 17. Гэри Н., Кэролайн Д., Фельдман М., Розио Д. Смерть от медицины. J Orthomol Med. 2005; 20: 21–34. [Google Scholar] 18. Leape LL. Новая волна ятрогенной подозрительности, ошибка медицины. ДЖАМА. 1994; 272: 1851–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Schimmel EM. Опасности госпитализации. Ann Intern Med. 1964; 60: 100–10. [PubMed] [Google Scholar] 21.Алсулами З., Конрой С., Чунара И. Ошибки в лечении в странах Ближнего Востока: систематический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69: 995–1008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Кейн А., Ллойд Дж., Заффран М., Симонсен Л., Кейн М. Передача вирусов гепатита В, гепатита С и иммунодефицита человека через небезопасные инъекции в развивающихся странах: региональные оценки на основе моделей. Bull World Health Organ. 1999; 77: 801–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Энлунд Х., Вайнио К., Валлениус С., Постон Дж. В.. Побочные эффекты лекарств и необходимость информации о лекарствах. Med Care. 1991; 29: 558–64. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кишор К, Нагаркар КМ. Побочная реакция на препарат. Госпожа сегодня. 1996; 61: 35–41. [Google Scholar] 25. Bhatt AD. Проблемы, связанные с наркотиками, и нежелательные явления, связанные с лекарствами: халатность, судебные разбирательства и профилактика. J Assoc Physitors Индия. 1999; 47: 715–20. [PubMed] [Google Scholar] 26. Дхикав V, Синдху С., Ананд К.С. Мониторинг нежелательных реакций на лекарства в Индии. J Indian Acad Clin Med.2004. 5: 27–33. [Google Scholar] 27. Раджеш Р., Видьясагар С., Нандакумар К. УТВЕРЖДЕНО плагиатом: высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала побочные реакции на лекарства у пациентов с положительным результатом вируса иммунодефицита человека в Индии. Pharm Pract (Гранада) 2011; 9: 48–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Отказано 28. Ядав С., Пиллай К.К., Причинность КП. Оценка предполагаемой нежелательной лекарственной реакции на противотуберкулезную терапию по шкале вероятности ВОЗ. J Appl Pharm Sci. 2011; 1: 26–9. [Google Scholar] 29.Рамеш М., Пандит Дж., Партасаратхи Г. Неблагоприятные реакции на лекарства в южноиндийской больнице — их серьезность и стоимость. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12: 687–92. [PubMed] [Google Scholar] 30. Hire R, Kale AS, Dakhale GN, Gaikwad N. Проспективное обсервационное исследование побочных реакций на режим приема лекарств при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью в центральной Индии. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014; 6: e2014061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Шет А., Энтони Дж., Арумугам К., Кумар Доддери С., Родригес Р., ДеКоста А. и др.Влияние побочных реакций на лекарства на успех лечения: проспективный когортный анализ ВИЧ-инфицированных, начинающих антиретровирусную терапию первой линии в Индии. PLoS One. 2014; 9: e

. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Мандави, Д’Круз С., Сачдев А., Тивари П. Побочные реакции на лекарства и их факторы риска среди амбулаторных пожилых индийских пациентов. Индийский J Med Res. 2012; 136: 404–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Тандон В.Р., Хаджурия В., Райна К., Махаджан В., Шарма А., Гиллани З. и др.Первое индийское исследование, оценивающее роль биохимических исследований и диагностических инструментов в обнаружении побочных реакций на лекарства. J Clin Diagn Res. 2014; 8: HC23–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Лукка Дж. М., Мадхан Р., Партхасарати Дж., Рам Д. Выявление и лечение побочных эффектов нейролептиков в учебной больнице третичного уровня. J Res Pharm Pract. 2014; 3: 46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Панкадж Г., Адитья У. Сообщение о нежелательных реакциях на лекарства и фармаконадзор: знания, отношение и восприятие среди врачей-резидентов.J Pharm Sci Res. 2011; 3: 1064–9. [Google Scholar] 37. Милтон С., Ли Филип Р. Таблетки, прибыль и политика. Калифорния: Калифорнийский университет Press; 1974. [Google Scholar] 38. ВОЗ. Безопасность лекарственных средств в программах общественного здравоохранения: важнейший инструмент фармаконадзора. Женева: Центр мониторинга Упсалы; 2006. [Google Scholar] 39. Управление оценки технологий Конгресса США. Защитная медицина и врачебные ошибки. Вашингтон, округ Колумбия: правительство США; 1994. [Google Scholar] 40. Дейл Т.А., Войтович М.Злоупотребление служебным положением, защитная медицина и акушерское поведение. Med Care. 1997; 35: 172–91. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кон LT, Корриган JM, Дональдсон MS. Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины, Национальная академия прессы; 1996. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения Комитет по качеству медицинской помощи в Америке. [Google Scholar] 42. Гарднер П., Клафф Л. Е.. Эпидемиология ADR: обзор и перспектива. Johns Hopkins Med J. 1970; 126: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 44. Диксон М., Боденхаймер Т. Служба здравоохранения в условиях кризиса: очерки службы здравоохранения в условиях капитализма.Сан-Франциско: публикация синтеза; 1980. [Google Scholar] 45. Томас Б.С. Транснациональная фармацевтическая промышленность и здоровье людей в мире. В: McKinlay JB, редактор. Вопросы политической экономии здравоохранения. Нью-Йорк: Тависток; 1985. [Google Scholar] 46. ВОЗ. Обеспечение качества фармацевтических препаратов: сборник руководств и сопутствующих материалов: надлежащая производственная практика и контроль. 2-е изд. Индия: ВОЗ; 2007. [Google Scholar] 47. Эткин Л.Н. Побочные эффекты: Культурные конструкции и переосмысление западных фармацевтических препаратов.Мед Антрополь К. 1992; 6: 99–113. [Google Scholar] 48. ВОЗ. Здоровье и окружающая среда: инструменты для эффективного принятия решений: обзор первоначальных результатов. ВОЗ. Инициатива ЮНЕП по связям между здоровьем и окружающей средой (HELI) Женева: ВОЗ; 2004. [Google Scholar]

Ятрогенная болезнь | Мировые проблемы и глобальные проблемы

Исследование качества в австралийском здравоохранении. Исследование (1995) показало, что до 18 000 австралийцев ежегодно умирают в результате медицинских «ошибок» в больницах. Другими словами, предотвратимая медицинская ошибка в больницах является причиной 11% всех смертей в Австралии, что составляет примерно 1 из каждых 9 смертей.Еще 50 000 человек в год получают травмы или становятся инвалидами. Более подробный анализ чуть менее 2000 случаев показал, что 81,1% либо умерли, либо получили травмы в результате «человеческой ошибки». Цифры Новой Зеландии очень похожи.

Согласно статье в Журнале Американской медицинской ассоциации (2001), в США ежегодно умирает 250 000 от ятрогенных причин: 12 000 — в результате ненужных операций; 7000 из-за ошибок приема лекарств в больницах; 20 000 от других ошибок в больницах; 80 000 от инфекций в больницах; и 106 000 из-за «отсутствия ошибок», негативного воздействия наркотиков.В совокупности это является третьей по значимости причиной смерти в США после смертей от болезней сердца и рака. Институт медицины США сообщил в 2000 году, что медицинские ошибки убивают от 44 000 до 98 000 госпитализированных американцев в год — предположительно, считая тех, кто попадает в первые три категории «ошибок», упомянутых выше (т.е. исключая смерть из-за ятрогенных инфекций и негативного воздействия лекарств). Другой отчет основывался на исследованиях, в которых изучались записи 30 195 пациентов, и был обнаружен коэффициент ошибок 3,7%.Из раненых 14% скончались. Исследователи пришли к выводу, что 70% ошибок и 155 000 смертей можно было избежать. Данные других исследований показывают, что от 20% до 30% пациентов получают ненадлежащую помощь. Другой анализ пришел к выводу, что от 4% до 18% последовательных пациентов испытывают отрицательные эффекты в амбулаторных условиях: 116 миллионов дополнительных посещений врача; 77 миллионов дополнительных рецептов; 17 миллионов обращений в отделения неотложной помощи; 8 миллионов госпитализаций; 3 миллиона госпитализаций на длительный срок; 199 000 дополнительных смертей; 77 миллиардов долларов США дополнительных расходов.

Аналогичная ситуация и в других развитых странах. Врачебная ошибка является третьей по частоте причиной смерти в Великобритании после рака и болезней сердца, убивая до 40 000 человек в год — примерно в четыре раза больше, чем умирает от всех других типов несчастных случаев. Предварительные данные исследований госпитальных ошибок показывают, что еще 280 000 человек страдают от несмертельных ошибок при назначении лекарств, передозировок и инфекций. Пострадавшие проводят в больнице в среднем шесть дополнительных дней, что обходится в 730 миллионов фунтов стерлингов в год только в Англии.

По другой оценке, 5% из 8,5 миллионов пациентов, поступающих в больницы в Англии и Уэльсе каждый год, испытывают предотвратимые нежелательные явления, что приводит к дополнительным трем миллионам койко-дней. Около половины нежелательных явлений можно было бы предотвратить при нынешних стандартах лечения. Ежегодно в Великобритании более миллиона госпитализаций поступают из-за врачебных ошибок, некомпетентности или побочных эффектов лечения. Большая часть ущерба вызвана неосторожным или неправильным назначением или чрезмерным назначением.Это означает, что врачи считают рак и болезни сердца одной из основных причин серьезных заболеваний и смерти.

Исследование, проведенное исследовательской группой из Университетского колледжа Лондона (2001), показало, что каждый 14-й британский пациент страдает каким-либо «побочным эффектом» во время пребывания в больнице. Каждый десятый пациент больницы страдает от осложнений, половина — из-за каких-либо медицинских ошибок, и почти 70 000 ежегодно умирают частично в результате таких «побочных эффектов».

Ежегодно около 28 000 письменных жалоб поступают по аспектам клинического лечения в больницах Великобритании.Национальная система здравоохранения (NHS) выплачивает около 4 миллионов фунтов стерлингов в год для урегулирования претензий по поводу клинической халатности и несет потенциальную ответственность в размере около 2,4 миллиарда фунтов стерлингов по существующим и ожидаемым претензиям.

Один штамм бактерий, устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus , процветает, потому что конкурирующие бактерии были уничтожены чрезмерным использованием антибиотиков. Это представляет собой терапевтическую проблему в отделениях неотложной помощи, а также в учреждениях с длительным сроком службы квалифицированного медперсонала.В Великобритании каждый десятый пациент заражается болезнью в больнице, и половина инфекций, вызванных больницей, вызвана этой бактерией. В Великобритании более 2000 пациентов в 99 больницах были инфицированы за один 12-месячный период. Другое исследование показывает, что до шестой части пациентов европейских больниц находятся там только потому, что их заболели врачи. По оценкам, внутрибольничные инфекции в Великобритании обходятся NHS почти в один миллиард фунтов стерлингов в год. Самым печально известным ятрогенным заболеванием является врожденное отсутствие конечностей у детей матерей, получавших талидомид во время беременности.Медицинское учреждение также является важным элементом, поскольку больницы иногда приносят больше вреда, чем пользы. Обезличивание современной медицины, рентгеновские снимки, гаджеты, механические приспособления и компьютерная диагностика также способствуют возникновению ятрогенных заболеваний. Больные гемофилией составляют значительную часть тех, кто заразился СПИДом в результате переливания инфицированной крови в больницах. Гепатит — еще одно распространенное ятрогенное заболевание, вызываемое переливанием крови.

Согласно отчетам Австралийской комиссии по безопасности и качеству здравоохранения (2018 г.), около 230 000 австралийцев попадают в больницы из-за «неудачного приема лекарств».

Ятрогенез и вред при covid-19 — когда медицинская помощь игнорирует социальные силы

Когда мы не осознаем систематически неравные социальные силы, которые способствуют распространению болезней, это может нанести вред, говорят Сет Холмс и его коллеги.

Covid-19 одновременно является пандемией, вызванной инфекционным и потенциально смертельным вирусом, а также синдромом на стыке важных биологических и социальных проблем. Мы видели значительное освещение в средствах массовой информации того, как covid-19 выявляет явное неравенство в обществах и во всем мире: мы знаем, что ваши шансы заразиться SARS-CoV-2 и получить тяжелое и смертельное заболевание формируются: социальные силы.Однако осознание социальных аспектов здоровья — не просто важное дополнение к основной работе медицины. Скорее, пандемия covid-19 напоминает нам, что игнорирование социальных сил может привести к неправильному диагнозу, жестокому обращению и причинению вреда.

Например, в США, которые долгое время лидировали в промышленно развитом мире по социальному неравенству и связанным с ним плохим показателям здоровья, чернокожие и латиноамериканцы значительно чаще, чем белые люди умирают от COVID-19, а люди рабочего класса, предоставляющие основные услуги, с большей вероятностью подвергнуться воздействию и заражению.Правительства проинструктировали людей «оставаться дома», в то время как некоторые продолжают проводить рейды в сообществах иммигрантов, разделять семьи, удерживать людей в перенаселенных условиях, которые созрели для распространения вируса, и депортировать людей — все это вызывает транснациональное распространение вируса. Бездомные, которые, таким образом, не могут «укрыться на месте», сталкиваются с повышенным риском заражения. То же самое и с теми, кто не может «физически дистанцироваться» из-за того, что они находятся в заключении или просто потому, что они плотно загружены общественным транспортом, чтобы добраться до низкооплачиваемой работы в сфере основных услуг, от которой они зависят в плане дохода.

Все эти несправедливости также увеличивают риск того, что у человека уже сложились «ранее существовавшие условия» из-за вредных условий жизни или работы, последствий дискриминации и отсутствия профилактической медицинской помощи. И мы знаем, что наличие ранее существовавшего заболевания увеличивает шансы человека на тяжелые исходы после заражения SARS-CoV-2.

Мы не только можем улучшить положение наших пациентов; если мы хотим соблюдать клятву Гиппократа, мы должны это сделать.

Когда мы ошибочно диагностируем причину пандемии covid-19 как исключительно вирус, не признавая критически важную роль неравноправной социальной системы, наша неправильная атрибуция может привести к ятрогенезу и причинить вред.Принимая во внимание тот факт, что социальное неравенство является ведущим сопутствующим патогеном, способствующим смерти, связанной с COVID-19, клиницисты и системы здравоохранения должны переориентировать свою работу, чтобы учитывать социальные структуры и политику, которые в первую очередь определяют это неравенство, и реагировать на них.

Рекомендации по охране здоровья, ориентированные на индивидуальное поведение, имеют ограниченный успех, если они не реагируют на систематически неравные социальные силы. Помимо вреда, причиняемого этими социальными силами, правительства и системы здравоохранения наносят дополнительный ущерб, неравномерно обращаясь с пациентами с covid.Мы стали свидетелями предотвратимых смертей как старых, так и молодых людей из-за недофинансирования систем здравоохранения, основанных на частных страховых компаниях или способности человека платить из своего кармана. СМИ показали влиятельных людей, у которых был быстрый доступ к тестированию, в то время как многие не смогли пройти тестирование, если они не серьезно больны (и не имеют медицинской страховки). Это означает, что многие люди не смогли поместить в карантин и воспользоваться отслеживанием контактов — и то, и другое необходимо для сдерживания пандемии.Такая дискриминация на уровне населения приводит к заражению, заражению и смерти, которых можно избежать.

Кроме того, дискриминационное жестокое обращение было задокументировано в системах здравоохранения, что усиливало недоверие к медицинским учреждениям, с сообщениями о чернокожих пациентах в Великобритании, которые отказались от лечения, и о людях с ограниченными возможностями, опасающихся дискриминации при принятии решений о сортировке пациентов в интенсивную терапию. По мере того как правительства пытаются мобилизовать кампании массовой вакцинации против COVID по всему миру, это недоверие стало серьезным препятствием для внедрения вакцины: в одном исследовании, проведенном в США, только 18% чернокожих американцев заявили, что они обязательно будут принимать вакцину.

В то же время неравенство в доступе к вакцинам обещает усугубить экономическое неравенство между странами и внутри стран. Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения предупреждает, что «мир находится на грани катастрофического морального падения», поскольку миллионы вакцин вводятся в богатых странах и всего лишь десятки — в более бедных странах.

Мы видим первые свидетельства того, что, когда сообщества предоставляют услуги здравоохранения для всех и объединяются для защиты друг друга, несмотря на социальные различия, пандемия притупляется для всех.Массовые движения, в том числе группы специалистов в области здравоохранения, направленные на устранение этого неравенства и форм плохого обращения, продемонстрировали успех в программных и политических усилиях, направленных на сдерживание пандемии. Профсоюзы медицинских работников требуют защитной экипировки для себя и для пациентов. Люди, живущие в лагерях для бездомных, вместе с правозащитниками и политиками организовали доступность жилья, а в некоторых случаях смогли изменить политику, чтобы увеличить количество доступного долгосрочного жилья.Глобальные группы по защите интересов здоровья утверждают, что в бедных странах, вероятно, будет широко распространена передача инфекции среди населения, если в Европе и Северной Америке будут накапливаться средства защиты. И политики в США, зная о том, как неравный доступ к новым методам лечения может усугубить неравенство в состоянии здоровья, работают над тем, чтобы сделать расовую справедливость заявленной целью при внедрении вакцины.

Covid-19 не только инфицировал людей, но и выявил патологии наших национальных и международных программ и политик.Наше коллективное благополучие перед лицом ковидов и будущих пандемий основывается на признании и устранении систематически неравных социальных сил, которые способствуют распространению болезней.

Сет М. Холмс — врач, социальный антрополог и адъюнкт-профессор Калифорнийского университета в Беркли и Калифорнийского университета в Сан-Франциско и заведующий кафедрой Паоли Кальметт в Средиземноморском институте перспективных исследований IMeRA. Он также является автором книги Свежие фрукты, сломанные тела: мигранты-фермеры в США .

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Анджела Дженкс — адъюнкт-профессор преподавания и директор бакалавриата по антропологии Калифорнийского университета в Ирвине. Она также является главным редактором журнала « Teaching and Learning Anthropology Journal ». Twitter @angelacjenks

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Хелена Хансен — руководитель исследовательской темы в области трансляционных социальных наук и заместитель директора Центра социальной медицины Медицинской школы им. Дэвида Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.Она также является автором книги « Пристрастие ко Христу: переделка мужчин в министерствах по борьбе с наркотиками пятидесятников Пуэрто-Рико».

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Скотт Д. Стонингтон — доцент кафедры антропологии, международных исследований и внутренней медицины Мичиганского университета в Анн-Арборе. Он также является автором книги «Скорая помощь духа: хореография конца жизни в Таиланде».

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Неблагоприятные события, промахи и ошибки

Справочная информация

Понятие медицинского вреда существовало с древних времен, оно было широко обсуждено Гиппократом и передано в слове ятрогенезис , от греческого слова , происходящем от врача. С тех пор эта тема привлекала внимание известных врачей. В статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine в 1956 году, обсуждалась тема болезней прогресса медицины, и эта статья превратилась в книгу, в названии которой использовалась фраза «ятрогенное заболевание».

Одним из первых исследований, направленных на количественную оценку случаев ятрогенного вреда, было исследование возможности медицинского страхования, финансируемое Калифорнийской медицинской ассоциацией и Калифорнийской больничной ассоциацией. Это исследование, опубликованное в 1978 году, послужило моделью для последующего знакового Гарвардского исследования медицинской практики. Непосредственной целью калифорнийского исследования было «получить адекватную информацию об инвалидности пациентов, возникшей в результате оказания медицинской помощи». В этом исследовании не использовался термин «неблагоприятное событие», но в центре его внимания была та же идея, в частности «неблагоприятные исходы для пациентов в процессе оказания медицинской помощи», особенно подмножество таких исходов, состоящее из потенциально компенсируемых событий, а именно инвалидности, вызванной управление здравоохранением.Калифорнийское исследование сообщило о 4,65 травмах на 100 госпитализаций. Последующие исследования неизменно показывают, что 10–12% пациентов получают травмы во время госпитализации, причем примерно половина этих событий считается предотвратимой.

Определения и виды причинения вреда пациенту

Исследователи Гарвардского исследования медицинской практики определили неблагоприятное событие как «травму, которая была вызвана медицинским вмешательством (а не основным заболеванием) и которая продлила госпитализацию, привела к инвалидности во время выписки или и того, и другого.«Институт улучшения здравоохранения использует аналогичное определение:« непреднамеренная физическая травма в результате или в результате медицинской помощи (включая отсутствие указанного лечения), которая требует дополнительного наблюдения, лечения или госпитализации или приводит к смерти ».

Неблагоприятные события могут быть предотвращены или не предотвратимы. Одно определение относится к предотвратимым нежелательным явлениям как «предотвращаемым любыми доступными в настоящее время средствами, если только это не считается стандартным лечением.«Предотвратимые нежелательные явления определяются как« лечение, оказавшееся ниже стандартного, ожидаемого от врачей в их сообществе ». Эти нежелательные явления были в центре внимания как технико-экономического обоснования медицинского страхования, так и Гарвардского исследования медицинской практики. Примеры непредотвратимых нежелательных явлений и предотвратимых нежелательных явлений события из Гарвардского исследования медицинской практики представлены во вставке.

Ящик. Примеры нежелательных явлений из Гарвардского исследования медицинской практики «Случай 1. Во время ангиографии для оценки ишемической болезни сердца у пациента произошло эмболическое нарушение мозгового кровообращения.Ангиография была показана и проводилась стандартным образом, и у пациента не было высокого риска инсульта. Хотя не было некачественной помощи, инсульт, вероятно, был результатом медикаментозного лечения. Событие было сочтено неблагоприятным, но не из-за халатности ». «Случай 4: У мужчины средних лет было ректальное кровотечение. Врач пациента выполнил только ограниченную ректороманоскопию, которая дала отрицательный результат. У пациента продолжалось ректальное кровотечение, но врач успокоил его.Двадцать два месяца спустя, после потери веса на 14 кг (30 фунтов), он был госпитализирован для обследования. У него обнаружили рак толстой кишки с метастазами в печень. Врачи, просмотревшие его медицинскую карту, пришли к выводу, что надлежащая диагностика могла обнаружить рак, когда он был еще излечим. Они объяснили запущенную болезнь некачественным медицинским обслуживанием. Событие было сочтено неблагоприятным и возникло из-за халатности ».

Помимо предотвратимых нежелательных явлений, в литературе часто встречаются еще два термина.Ошибки определяются как «действие (совершение неправильного действия) или бездействие (невыполнение правильного действия), ведущее к нежелательному результату или значительному потенциалу такого исхода». В соответствующем учебнике по безопасности пациентов системного подхода обсуждается взаимосвязь между ошибками и нежелательными явлениями, обобщенная в Швейцарской модели причин несчастных случаев. Возможная опасность определяется как «любое событие, которое могло иметь неблагоприятные последствия, но не имело и было неотличимо от полноценных неблагоприятных событий во всем, кроме исхода.(В некоторых исследованиях используются родственные термины «потенциальное нежелательное явление» и «близкий вызов».) В случае близкого промаха была совершена ошибка, но пациент не испытал клинического вреда ни из-за раннего обнаружения, ни из-за чистой случайности. Например, рассмотрим пациента, которого госпитализировали и поместили в общую палату. Медсестра приходит, чтобы ввести его лекарства, но непреднамеренно дает его таблетки другому пациенту в палате. Другой пациент понимает, что это не его лекарства, не возьмите их и предупредите медсестру, чтобы лекарства были переданы правильному пациенту.Эта ситуация была связана с высоким потенциалом вреда, так как когнитивно-слабый или менее осведомленный пациент мог принимать неправильные лекарства.

Последней подкатегорией нежелательных явлений является устраняемое нежелательное явление — термин, впервые введенный в обращение при исследовании нежелательных явлений после выписки. Излечимые побочные эффекты — это те, которые нельзя предотвратить, но серьезность травмы «могла бы быть существенно уменьшена, если бы были выполнены или следовали другие действия или процедуры». Например, пациенту с новым диагнозом сердечной недостаточности выписывают фуросемид (мочегонное средство) с последующим визитом к кардиологу через 4 недели, но без инструкций по более раннему наблюдению или лабораторным исследованиям.Через десять дней пациент поступает в отделение неотложной помощи с острым повреждением почек и критически низким уровнем калия. Эти побочные эффекты диуреза сами по себе не предотвратимы, но их тяжесть можно было бы уменьшить, если запланировать лабораторное обследование пациента в течение недели после выписки.

Споры

В исследованиях эпидемиологии нежелательных явлений, таких как недавняя серия отчетов Управления Генерального инспектора, используется двухэтапный процесс обзора записей, в котором карты пациентов независимо просматриваются двумя клинически опытными рецензентами, чтобы определить, произошло нежелательное явление, и если да, то можно ли его предотвратить.Важно отметить, что даже при наличии высококвалифицированных рецензентов уровень согласия между рецензентами относительно наличия нежелательного явления обычно является умеренным. При возникновении нежелательного явления рецензенты также могут не согласиться с тем, можно ли было его предотвратить.

Определение нежелательного явления как предотвратимого требует определенного суждения о том, в какой степени доказательства поддерживают конкретные стратегии профилактики и осуществимость этих стратегий. По мере развития науки о безопасности пациентов эти суждения могут меняться с течением времени, так что все больше нежелательных явлений считается предотвратимым.Например, после публикации основополагающей статьи о связке центральной линии для предотвращения инфекций кровотока, связанных с катетером, рецензенты, участвующие в исследованиях побочных эффектов, могли начать рассматривать все инфекции кровотока, связанные с центральной линией, как предотвратимые.

Текущий контекст

Таким образом, побочные эффекты относятся к ущербу от медицинской помощи, а не к заболеванию. Важные подкатегории нежелательных явлений включают:

• Предотвратимые нежелательные явления: те, которые произошли из-за ошибки или неприменения принятой стратегии профилактики;
• Излечимые побочные эффекты: события, которые, хотя и невозможно предотвратить, могли бы быть менее вредными, если бы лечение было другим;
• Неблагоприятные события из-за халатности: те, которые произошли из-за ухода, который не соответствует стандартам, ожидаемым от клиницистов в сообществе.

Два других термина определяют опасности для пациентов, которые не приводят к причинению вреда:

• Ближайший промах: небезопасная ситуация, которая неотличима от предотвратимого неблагоприятного события, за исключением исхода. Пациент попадает в опасную ситуацию, но не получает вреда ни от удачи, ни от раннего обнаружения.
• Ошибка: более широкий термин, обозначающий любое действие (совершение чего-то неправильного) или бездействие (невыполнение правильных действий), которое подвергает пациентов потенциально опасной ситуации.

Исследование Джона Хопкинса предполагает, что врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США

.

По Ванесса МакМейнс

/ Опубликовано 3 мая 2016 г.

Анализируя данные об уровне медицинской смертности за восьмилетний период, эксперты по безопасности пациентов Джона Хопкинса подсчитали, что более 250 000 смертей в год происходят из-за медицинской ошибки в США.S. Их цифра, опубликованная 3 мая в BMJ , превосходит третью по значимости причину смерти Центров по контролю и профилактике заболеваний США — респираторное заболевание, от которого умирает около 150 000 человек в год.

Подпись к изображению: Мартин Макари

Команда Джона Хопкинса утверждает, что метод CDC по сбору национальной статистики здравоохранения не позволяет классифицировать медицинские ошибки отдельно в свидетельстве о смерти. Исследователи выступают за обновление критериев классификации смертей в свидетельствах о смерти.

«Уровни смертности, напрямую связанные с неправильным медицинским обслуживанием, не были признаны ни в одном стандартизированном методе сбора национальной статистики», — говорит Мартин Макари, профессор хирургии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса и специалист по реформе здравоохранения. «Система медицинского кодирования была разработана, чтобы максимизировать выставление счетов за услуги врачей, а не для сбора национальной статистики здравоохранения, как она используется в настоящее время».

В 1949 году, по словам Макария, U.С. принял международную форму, в которой использовались коды счетов Международной классификации болезней для подсчета причин смерти.

«В то время было недооценено, что диагностические ошибки, медицинские ошибки и отсутствие страховочных сетей могут привести к чьей-либо смерти, — говорит Макари, — и по этой причине медицинские ошибки были непреднамеренно исключены из национальной статистики здравоохранения. »

В своем исследовании исследователи изучили четыре отдельных исследования, в которых анализировались данные о медицинской смертности с 2000 по 2008 год.Затем, используя показатели госпитализаций за 2013 год, они экстраполировали, что на основе в общей сложности 35 416 020 госпитализаций 251 454 случая смерти были вызваны медицинской ошибкой, что, по словам исследователей, теперь составляет 9,5 процента всех смертей ежегодно в США

.

По данным CDC, в 2013 году 611 105 человек умерли от болезней сердца, 584 881 человек умерли от рака и 149 205 человек умерли от хронических респираторных заболеваний — трех основных причин смерти в США. Недавно вычисленное число медицинских ошибок указывает на эту причину смерти. позади рака, но впереди респираторных заболеваний.

«Самые популярные причины смерти, по данным CDC, определяют финансирование исследований и приоритеты общественного здравоохранения в нашей стране», — говорит Макари. «Прямо сейчас раку и сердечным заболеваниям уделяется огромное внимание, но, поскольку врачебные ошибки не фигурируют в списке, проблема не получает финансирования и внимания, которых заслуживает».

Исследователи предупреждают, что большинство медицинских ошибок происходит не по вине плохих врачей, и что сообщение об этих ошибках не должно сопровождаться наказанием или судебным иском.Скорее, они говорят, что большинство ошибок представляют собой системные проблемы, в том числе плохо скоординированную помощь, фрагментированные страховые сети, отсутствие или недостаточное использование сетей социальной защиты и других протоколов, в дополнение к неоправданным изменениям в моделях врачебной практики, в которых отсутствует подотчетность.

«Необоснованные вариации присущи здравоохранению», — говорит Макари. «Разработка согласованных протоколов, которые оптимизируют доставку лекарств и уменьшают вариабельность, могут улучшить качество и снизить затраты в здравоохранении.Для решения этой проблемы необходимы дополнительные исследования по предотвращению медицинских ошибок ».

.