Психологические тесты на суицидальность: Интернет-служба экстренной психологической помощи

Опубликовано автором

Суицидальное поведение детей и подростков. Что такое Суицидальное поведение детей и подростков?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Суицидальное поведение детей и подростков – этапный процесс, включающий разнообразные проявления психической деятельности, направленные на самоубийство. Внутренняя суицидальная активность (мысли, фантазии, продумывание способов совершения суицида) предшествует внешним проявлениям – поступкам, целью которых является лишение себя жизни. Диагностика проводится психиатром, применяется клинический метод, психологическое обследование. Лечение определяется фазой суицидального поведения. Включает госпитализацию, применение медикаментов, психотерапию, социальную реабилитацию.

  • Причины суицидального поведения
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы суицидального поведения
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение суицидального поведения
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Суицид является осознанным, произвольным актом прекращения жизни. Суицидальным поведением называют любую активность, целью которой становится собственная смерть. Завершающий этап такого поведения – попытка самоубийства. Своевременная диагностика предполагает выявление поведенческих актов и предшествующих им суицидальных мыслей, планов, намерений. Суицидальные поступки среди детей и подростков наиболее распространены в возрасте 15-19 лет. Попытки суицида совершаются 5-8% подростков, мысли о самоубийстве посещают 25% юношей и девушек. Существуют сезонные пики осенью/зимой, объясняющиеся обострением депрессивных расстройств. Гендерная специфика суицидального поведения прослеживается с периода полового созревания – юноши чаще предпринимают попытки, приводящие к смерти.

Суицидальное поведение детей и подростков

Причины суицидального поведения

Попытки самоубийства совершаются в результате сочетанного воздействия внешних и внутренних факторов. Предрасполагающими детерминантами являются:

  • Биологические причины. Предрасположенность к суициду определяется при снижении активности серотонина, нарушениях связи гипоталамо-гипофизарной оси, наследственной отягощенности.
  • Психологические особенности. Суицидальному поведению способствует низкая стрессоустойчивость, эмоциональная лабильность, максимализм, эгоцентризм; зависимость от действий, мнений окружающих; неумение составлять и воплощать в жизнь планы; фрустрация потребности в безопасности, доверии, любви.
  • Медицинские факторы. К самоубийству предрасполагает наркомания, алкоголизм подростков, психические расстройства (депрессии, шизофрения, психопатии), тяжелые соматические заболевания с вероятностью инвалидизации, летального исхода (онкологические патологии, СПИД, ВИЧ).

Потенцирующие факторы утяжеляют, ускоряют течение суицидального процесса, повышают риск попыток. В эту группу входят:

  • Культурные, религиозные факторы. У представителей некоторых языческих религий самоубийство расценивается как благое действие (жертвоприношение, очищение). В отдельных молодежных субкультурах самопроизвольная смерть является признаком решимости, самостоятельности, преподносится в комплексе с романтическими переживаниями.
  • Внутрисемейные факторы. Группа риска – дети, подростки из асоциальных, неполных семей, воспитывающиеся в условиях насилия, унижения, тотального контроля, отчуждения.
  • Социальные влияния. Вероятность суицида возрастает при конфликтах со сверстниками, проблемах любовных отношений подростков, культивировании смерти средствами массовой информации.

Реализующие факторы провоцируют переход суицидальных намерений в действия. Причинами непосредственно попыток самоубийства являются:

  • Сильный стресс. Инициировать действие может смерть родителя, близкого родственника, новость о неизлечимой болезни, невольное наблюдение за убийством, отвержение друзьями, знакомыми, пережитое изнасилование.
  • Доступность орудий самоубийства. Реализация суицида происходит при наличии домашнего оружия, таблеток, способных при неправильном применении вызвать смерть.

Патогенез

Существует три основные концепции патогенеза суицидального поведения детей и подростков. Согласно психопатологической теории, самоубийцы являются психически больными, суицидальные действия рассматриваются как проявления обострений психических расстройств. В настоящее время попытки самоубийства относятся к области пограничной психиатрии, изучающей психопатические расстройства, реактивные состояния при акцентуациях характера.

Социологическая концепция как основу суицидального поведения рассматривает нарушения социальной интеграции. Целью попыток самоубийства является восстановление взаимоотношений с окружающими. Психологическая теория в качестве патогенетических механизмов самоубийства определяет эмоциональные, личностные особенности, поведенческие паттерны. Суицид побуждается негативными чувствами – страхом, гневом, озлобленностью, стремлением наказать себя либо окружающих. Группа повышенного риска – впечатлительные, внушаемые, импульсивные, эмоционально неустойчивые дети и подростки.

Классификация

Существует множество классификаций суицидального поведения. Наибольший практический интерес представляет разделение попыток самоубийства по целям, причинам. Выделено три вида суицидальных поступков:

  • Истинные. Действия тщательно продуманы, просчитаны, являются четкой реализацией плана. Им предшествуют изменения мышления, высказываний, поведения. Решение принимается на основе долгих раздумий о смысле жизни, своем предназначении, бессмысленности существования. Суицидальная направленность доминирует, затмевает другие эмоции, черты характера. Цель – умереть (часто достигается).
  • Демонстративные. Попытки самоубийства схожи с театральными действиями, организуются с расчетом на присутствие «зрителей». Выступают как способ проведения диалога с близкими людьми. Цель – быть услышанными, привлечь внимание к своим проблемам, получить помощь. Иногда действия заканчиваются смертью из-за просчетов плана.
  • Маскированные. Скрытые суицидальные действия совершают подростки, осознающие, что самоубийство не является правильным способом решения проблем. Самоубийство реализуется косвенными способами – занятиями экстремальными видами спорта, участием в драках, скоростной ездой на автомобиле, мотоцикле, опасными путешествиями, употреблением наркотиков. Чаще всего истинная цель не осознается либо осознается частично.

Симптомы суицидального поведения

Суицидальным попыткам предшествует депрессия, отгороженность от окружающих. У дошкольников снижается заинтересованность играми, просмотром мультфильмов, вкусной едой. Они становятся вялыми, апатичными, замкнутыми, предпочитают одиночество, могут подолгу сидеть, лежать без физической активности.

Дети не хотят посещать детский сад, отказываются от встреч с друзьями, исчезает увлеченность занятиями, которые раньше приносили удовольствие. Депрессия проявляется вегетативными, двигательными расстройствами: возникают боли различной локализации, нарушается сон, аппетит, функции пищеварения. Мальчики чаще становятся раздражительными, девочки – слезливыми, подавленными. Смерть понимается как временное явление, «сон».

Школьники выражают тему самоубийства в рисунках, придуманных историях. Нередко рассказывают о способах суицида, их преимуществах, недостатках. Возможность смерти обсуждается с родителями, дети инициируют разговоры об опасности лекарств, удушья, падения из окна. Нет заинтересованности настоящим и будущим, увлеченности планами летнего отдыха, проведением Нового года, дня рождения. Дети и подростки выглядят вялыми, уставшими, речь, движения часто замедлены, иногда сменяются тревожной суетливостью, раздражительностью, плачем, рыданиями. Мотивация учиться отсутствует, школьная неуспеваемость усугубляется постоянной сонливостью, слабостью.

Снижаются функции внимания, мышления. Развивается бессонница, нарушение аппетита, уменьшается масса тела.

Подростки более открыто выражают суицидальные мысли. Возможны фразы «не хочу жить», «лучше я умру», «жизнь закончится». Одержимость смертью проявляется стремлением просматривать фильмы, читать истории о самоубийцах, способах реализации суицида. Тема смерти отображается в стихах, рисунках, других видах творчества. Формируется эмоциональная отчужденность от родственников, друзей, формально отношения могут быть стабильными, посещение школы регулярным. Эмоциональная неустойчивость часто проявляется грубостью, агрессивностью. Возможны уходы из дома, увлечение опасными для жизни занятиями, равнодушное отношение к собственному внешнему виду, мнению окружающих.

Осложнения

Суицидальное поведение, не закончившееся смертью, осложняется различными соматическими заболеваниями. Диагностируются тяжкие травмы, увечья, порезы, повреждения пищевода, трахеи, гортани, нарушение работы почек, печени, переломы шейных позвонков, ребер, костей рук, ног. После попыток суицида пациенты в первую очередь нуждаются в госпитализации в стационары соматического профиля. Полученные повреждения приводят к инвалидности, ограничениям дальнейшей жизни. Со стороны психического здоровья частым осложнением становится психопатологическое развитие личности, сопровождающееся высоким риском социальной дезадаптации.

Диагностика

Диагностика суицидального поведения детей и подростков проводится врачом-психиатром, клиническим клиническим психологом. Родители предъявляют жалобы на изменения эмоционального состояния ребенка: подавленность, замкнутость, вялость. Врач предполагает наличие депрессии с риском суицида. Обследование проводится следующими методами:

  • Беседа. Детский психиатр уточняет время появления симптомов, их выраженность, продолжительность. Если ребенок говорит о самоубийстве, врач расспрашивает о возможных причинах, продолжительности суицидальной активности.
  • Психологические опросники. Применяются различные тесты для выявления признаков суицидального поведения – методики, состоящие из прямых вопросов о наличии мыслей, попыток самоубийства (опросник суицидального риска, адаптированный опросник Г. Айзенка «Самооценка психических состояний личности»).
  • Проективные методики. Используются для обследования детей младшего школьного, дошкольного возраста, для подростков, не осознающих, скрывающих суицидальные тенденции, поступки. Применяется тест Люшера, метод «незаконченные предложения», «сигнал», рисуночные тесты.

По результатам комплексного обследования подростков и детей с суицидальной активностью определяются истероидные, сензитивные, эмоционально-лабильные, возбудимые акцентуированные черты. Сочетание признаков депрессии, эмоциональной неуравновешенности, импульсивности указывает на высокий риск суицидальных попыток.

Лечение суицидального поведения

По особенностям развития суицидального поведения выделяют три этапа: суицидальных тенденций, суицидальных действий, постсуицидального кризиса. Такое разделение учитывается при подборе лечебных мероприятий:

  • Предсуицидальная фаза. Основным способом лечения является психотерапия, медикаментозная коррекция депрессии. Используются когнитивные методы, так как проблема концентрируется в плоскости мыслей, идей, убеждений. С помощью логического обоснования, когнитивного переструктурирования прорабатываются идеи о безнадежности будущего, бессмысленности настоящего, отсутствии понимания, поддержки. Ошибочные суждения проблематизируются, ставятся под сомнение. Подросток научается обнаруживать, останавливать негативные автоматические мысли. Проводится психологическое консультирование родителей, обсуждаются варианты взаимодействия с ребенком, способы реагирования на его замкнутость, эмоциональность. Подчеркивается важность ненавязчивого контроля над действиями.
  • Острая фаза. Начинается сразу после попытки самоубийства. Требует неотложной медицинской помощи, госпитализации. Помещение в стационар обеспечивает строгий контроль приема медикаментов, предупреждает возможность повторных попыток самоубийства (нет средств, ребенок всегда под наблюдением персонала). Препараты подбираются психиатром с учетом основного диагноза (депрессия, биполярное расстройство), клинической картины острого периода. Психотерапевтическая поддержка наиболее эффективна в первые дни, когда ребенок эмоционально уязвим, принимает помощь, что служит основанием для доверительных, устойчивых отношений с психотерапевтом. На первом этапе происходит эмоциональная разгрузка, обсуждаются причины случившегося, альтернативные пути разрешения проблем. Затем ребенок/подросток посещает групповые занятия, стимулирующие социальную активность.
  • Постсуицидальная фаза. Пациента переводят на амбулаторное лечение. Контроль над поведением необходим, но осуществляется родителями, родственниками. Основная задача – предотвратить последующие попытки самоубийства. С этой целью психотерапевтами используется метод «подписание договора» – утверждается срок, в течение которого подросток обязуется не предпринимать попыток. Документ подписывается обеими сторонами. Параллельно продолжается прием медикаментов, посещение групповых встреч, индивидуальных сеансов, направленных на устранение депрессии, восстановление социальной активности.

Прогноз и профилактика

Прогноз суицидального поведения детей и подростков благоприятен при комплексной медико-психологической помощи, активном участии родителей, родственников в профилактике. Частота рецидивов составляет 50%, в большинстве случаев повторные попытки совершаются детьми и подростками, имеющими психические заболевания, из неблагополучных семей. Профилактика основана на устранении факторов риска. Важна благоприятная семейная обстановка, доверительные отношения. Необходимо обучать ребенка способам разрешения конфликтов, противостояния стрессовым факторам. При изменениях поведения, эмоциональных реакций нужно поговорить, подключить детского психолога, при серьёзных нарушениях – психиатра.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении суицидального поведения детей и подростков.

Источники

  1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina. ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Осознание смысла жизни помогло людям справиться с кризисными ситуациями – Новости – Научно-образовательный портал IQ – Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

Проблема: Суициды — очень распространённое в мире явление. Но среди специалистов нет единого мнения относительно их причин, поэтому профилактика такого поведения вызывает много вопросов.

Решение: Работа с утратой или отсутствием смысла жизни может быть действенным методом, помогающим сохранить людям жизнь и сделать их более счастливыми, свидетельствуют психологи.

Теперь подробнее

Исследователи из НИУ ВШЭ и кризисного психиатрического отделения Городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева проанализировали, как осмысленность жизни влияет на способность справляться с психологическими кризисами. Учёные разделили 148 пациентов кризисного отделения на три группы: отрицающих суицидальные мысли, думавших о суициде и предпринявших попытки самоповреждающего поведения или суицида, а затем сравнили их между собой. Выяснилось, что именно уровень осмысленности жизни и наличие причин для жизни — наиболее значимые факторы при разграничении реакций на кризисные состояния. От того, как человек осознает и проживает смыслы своей жизни, во многом зависит его решение — продолжить жить или совершить суицид. Результаты работы опубликованы в журнале Frontiers in Psychology.

О чём речь?

Большое количество современных исследований определяет смысл жизни как фундаментальную человеческую потребность, а также ресурс, значительно влияющий на психологическое и физическое благополучие. Наиболее ярко эффект смысла проявляется в экстремальных, сложных ситуациях, которые способны разрушить привычную человеческую рутину, поставить под вопрос жизненные ценности и даже причины жить, отмечают авторы исследования Ольга Калашникова, Дмитрий Леонтьев, Елена Рассказова и Ольга Тараненко.

Также читайте

Основатель логотерапии, психолог и философ Виктор Франкл утверждал, что смысл — критический ресурс для выживания в таких нечеловеческих условиях, как нацистские концентрационные лагеря. Этой теме посвящена его знаменитая книга «Сказать жизни «ДА»!». Доводы Франкла, как отмечают исследователи, были поддержаны многочисленными жертвами войн, природных катастроф, тюремного заключения и т.п.

В последние десятилетия значимая роль смысла жизни как ресурса была подтверждена, например, в исследованиях с участием людей, переживших коллективную травму во время терактов в США 11 сентября 2001 года. В частности было показано, что люди, которые были более сосредоточены на поиске смысла жизни, меньше сообщали о каких-либо посттравматических симптомах.

Также, согласно исследованиям, осмысленность жизни была положительно связана с более низким уровнем стресса и тревоги, а также психических расстройств, спровоцированных стрессом пандемии. Иными словами, осмысленность жизни, вероятно, предотвращала негативные психологические последствия.

Авторы новой работы отмечают, что есть две стратегии, посредством которых смысл вносит вклад в совладание со стрессом. Это позитивное переосмысление и проактивное планирование. Жизненная осмысленность помогает увидеть в том числе и смыслы в преодолении текущих сложностей, которые выбивают человека из колеи и могут привести к суицидальным мыслям и поведению.

Между тем, современные исследования не дают однозначных ответов относительно специфических причин суицидов, будь то клинические симптомы или жизненные сложности. Одни и те же обстоятельства или проблемы, например, связанные со здоровьем, иногда приводят к суицидальным попыткам, а иногда нет, отмечают психологи. Не существует надёжных данных, которые бы позволили однозначно квалифицировать суицид как симптом или проявление какого-либо расстройства. При этом не обнаружено и устойчивых связей суицидов ни с какими клиническими синдромами.

«Суицид — мультифакторный, универсальный человеческий феномен», — пишут исследователи. Согласно Американской ассоциации суицидологии, каждый может подвергнуться риску суицида в любой момент.

Также читайте

Предсказать суицидальный выбор человека сложно, однако есть гораздо бо́льшая определённость в отношении факторов, которые могут выступать в качестве своего рода антисуицидальных буферов. В их числе внутренние силы человека, включающие персональные ресурсы. Но самое важное — позитивные смыслы и причины для жизни, способные обеспечить желание продолжать жить.

Как изучали?

Данные собирались в течение нескольких лет — с 2010 по 2016 годы. В качестве испытуемых выступили пациенты кризисного психиатрического отделения Городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева (Москва). Это отделение было специально создано для пациентов, добровольно обращающихся за помощью из-за психологического кризиса или сложных жизненных обстоятельств, включая суицидальные мысли или попытки суицида.

У большинства пациентов, как правило, отсутствовали явные психиатрические диагнозы. В отделение, как отмечают авторы, обычно не принимаются люди с острыми психозами, серьёзными алкогольными или наркотическими зависимостями и тяжелыми соматическими или неврологическими заболеваниями. Данные собирались в середине курса лечения, который длился около одного месяца.

Изначальная выборка включала 148 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, их них 105 человек — женщины. 75 пациентов имели высшее образование. У большинства испытуемых — 83 человека — были диагностированы невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

Участники исследования были разделены на три группы: группа NO, 77 человек — сообщали о текущей кризисной ситуации в своей жизни, но отрицали суицидальные мысли; группа ID, 29 человек — сообщали о суицидальных мыслях, но отрицали попытки суицида или самоповреждающее поведение; группа BE, 42 человека — совершали суицидальные попытки или акты самоповреждающего поведения.

Всех пациентов просили заполнить батарею опросников, в том числе тесты на исследование причин для жизни, смыслов, а также таких показателей, как, например, уровень субъективного счастья, тревоги, депрессии, толерантности к неопределённости. В ходе исследования использовались статистические методы анализа данных.

Что получили?

Выяснилось, что пациенты каждой из трёх групп, отличались друг от друга главным образом уровнем осмысленности жизни и причинами жить дальше. В целом, готовность жить по моральным причинам, из-за ответственности перед семьёй, отношений с детьми и необходимости справиться со сложностями была самой высокой в группе NO (отрицающих суицидальные мысли) и самой низкой — в группе BE (предпринимавших попытки суицида и самоповреждения).

Три из семи главных шкал Опросника источников смысла (осмысленность; горизонтальная самотрансценденция — приверженность целям, выходящим за рамки насущных потребностей; порядок) были самыми высокими среди респондентов группы NO, но самыми низкими среди респондентов группы BE. Также проявились и показатели осмысленности, измеряемой другим инструментом — Тестом смысложизненных ориентаций.

Пациенты из всех трёх групп, между тем, согласно полученным данным, не отличались значимо по уровню счастья, витальности, тревоги, депрессии, субъективному отчуждению, толерантности к неопределённости и другим показателям, а также клиническим характеристикам.

В чистом виде клинические «симптомы» суицидальных рисков не очень полезны в предотвращении суицидов, потому что они в большей степени основаны на уже существующей истории предыдущих попыток, актуальной импульсивности и самоповреждающем поведении пациента, поясняют исследователи. «Другими словами, клинические оценки вероятно хорошо выявляют суицидальный риск у тех, кто уже предпринимал суицидальные попытки, но не могут предсказать его у тех, кто этого не делал», — отмечают они.

Также читайте

В ходе исследования также подтвердилось, что суицидальные мысли в критической ситуации не обязательно несут риски суицида. В рамках клинических оценок суицидальная готовность была выше среди пациентов с суицидальными попытками, но не различалась значимо среди пациентов, имеющих суицидальные мысли и отрицающих их. Полученные данные соответствуют экзистенциалистской точке зрения о том, что мысли о возможности суицида — не патологический симптом, до тех пор пока они не трансформировались в действия, либо не стали навязчивыми.

«Осознание возможности суицида — признак зрелой саморефлексии, предварительное условие рассмотрения своей жизни как результата осознанного выбора, а не последовательности случайных событий или фатальных решений. Такая саморефлексия — ключевая цепь в процессе, не имеющего предопределённого результата. Воздействие всех жизненных обстоятельств, испытаний, потерь, травм и т.д. опосредовано теми личностными смыслами, которые все эти факторы приобретают в контексте общего смысла жизни», — пишут авторы.

Зачем это нужно?

Полученные результаты подтверждают, насколько значима роль смысла жизни в ситуации предотвращения суицида. Осмысленность жизни связана с более сильными причинами для того, чтобы продолжать жить. Это означает, что усилия по предотвращению суицидов должны быть в первую очередь направлены не на устранение факторов, «толкающих» человека к суицидальному поведению, а скорее на поддержку внутренних сил, ведущих к позитивному решению в пользу жизни. Как итог, позитивные буферы, прежде всего осмысленность жизни и причины жить, влияют на этот критический выбор больше, чем что-либо другое.
IQ

 

Авторы исследования:

Ольга Калашникова, кризисное психиатрическое отделение Городской клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева (Москва)

Дмитрий Леонтьев, заведующий Международной лабораторией позитивной психологии личности и мотивации, профессор департамента психологии НИУ ВШЭ

Елена Рассказова, ведущий научный сотрудник Международной лабораторией позитивной психологии личности и мотивации, профессор департамента психологии НИУ ВШЭ

Ольга Тараненко, стажер-исследователь Международной лабораторией позитивной психологии личности и мотивации, профессор департамента психологии НИУ ВШЭ

Автор текста: Селина Марина Владимировна, 17 февраля

Все материалы автора

Психология Исследования

Инструменты для оценки суицидального риска: систематический обзор, оценивающий достоверность данных

1. Тидемальм Д., Лангстром Н., Лихтенштейн П., Рунесон Б. длительное наблюдение. БМЖ. 2008;337:а2205 doi: 10.1136/bmj.a2205; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC2590902. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL. Контакт с поставщиками психиатрических услуг и первичной медико-санитарной помощи перед самоубийством: обзор доказательств. Am J Психиатрия. 2002; 159(6): 909–16. doi: 10.1176/appi.ajp.159.6.909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Реутфорс Дж., Брандт Л., Экбом А., Исакссон Г., Спарен П., Осби У. Самоубийство и госпитализация по поводу психических расстройств в Швеции: популяционный контроль случаев изучать. Журнал психиатрических исследований. 2010;44(12):741–7. doi: 10.1016/j.jpsychires.2010.02.003. [PubMed] [Google Scholar]

4. Kapur N, Steeg S, Turnbull P, Webb R, Bergen H, Hawton K, et al. Госпитальное ведение суицидального поведения и последующей смертности: проспективное когортное исследование. Ланцет Психиатрия. 2015;2(9): 809–16. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00169-8. [PubMed] [Google Scholar]

5. ХОРОШО. Членовредительство в возрасте старше 8 лет: долгосрочное лечение Национальный институт здравоохранения и передового опыта www.nice.org.uk 2011.

6. APA. Практическое руководство по оценке и лечению пациентов с суицидальным поведением. Руководящий комитет Американской психиатрической ассоциации по практическим рекомендациям Spsychiatryonlineorg/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines//suicidepdf. 2010.

7. Бернерт Р.А., Хом М.А., Робертс Л.В. Обзор мультидисциплинарных рекомендаций по клинической практике по предотвращению суицида: к формирующемуся стандарту в оценке и управлении суицидальными рисками, обучении и практике. Академия психиатрии. 2014;38(5):585–9.2. doi: 10.1007/s40596-014-0180-1; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC4283785. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Fochtmann LJ, Jacobs DG. Оценка риска самоубийства и управление им на практике: квинтэссенция клинической деятельности. Академия психиатрии. 2015;39(4):490–1. doi: 10.1007/s40596-015-0349-2 . [PubMed] [Google Scholar]

9. Болтон Дж.М. Оценка суицидального риска в отделении неотложной помощи: из темноты. Подавить тревогу. 2015;32(2):73–5. doi: 10.1002/da.22320. [PubMed] [Академия Google]

10. Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Оценка риска самоубийства и вмешательство у людей с психическими заболеваниями. БМЖ. 2015;351:h5978 дои: 10.1136/bmj.h5978 . [PubMed] [Google Scholar]

11. Ларкин С., Ди Блази З., Аренсман Э. Факторы риска повторения членовредительства: систематический обзор проспективных исследований в больницах. ПЛОС Один. 2014;9(1):e84282 doi: 10.1371/journal.pone.0084282 ; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC3896350. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: Заявление PRISMA. Открытая мед. 2009 г.;3(3):e123–30. ; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC30

. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

13. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, et al. QUADAS-2: пересмотренный инструмент для оценки качества исследований диагностической точности. Энн Интерн Мед. 2011;155(8):529–36. doi: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009 . [PubMed] [Google Scholar]

14. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ. 2008;336(7650):924–6. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.AD ; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC2335261. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Yeh AWC, Hung CF, Lee Y, Lin PY, Chiu NM, Huang TY, et al. Разработка и валидация Оценки повторного самоубийства. Азиатско-Тихоокеанская психиатрия. 2012;4(1):20–9. [Google Scholar]

16. Стефанссон Дж., Нордстром П., Йокинен Дж. Шкала суицидальных намерений в прогнозировании самоубийств. J Аффективное расстройство. 2012; 136:167–71. doi: 10.1016/j.jad.2010.11.016 Epub 2010 Dec 8. [PubMed] [Google Scholar]

17. Sjostrom N, Hetta J, Waern M. Чувство когерентности и склонность к суициду у лиц, пытающихся покончить с собой: проспективное исследование. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2012;19:62–9. doi: 10.1111/j.1365-2850.2011.01755.x Epub 2011 Mayfield 30. [PubMed] [Google Scholar]

18. Sapyta J, Goldston DB, Erkanli A, Daniel SS, Heilbron N, Mayfield A, et al. Оценка прогностической достоверности суицидальных намерений и медицинской летальности в молодости. Журнал консалтинга и клинической психологии. 2012;80:222–31. дои: 10.1037/a0026870 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

19. Санчес-Гистау В., Баеза И., Аранго С., Гонсалес-Пинто А., де ла С., Парельяда М. и соавт. Предикторы попытки самоубийства при психозах с ранним началом и первым эпизодом: лонгитюдное 24-месячное последующее исследование. Дж. Клин Психиатрия. 2013;74:59–66. doi: 10.4088/JCP.12m07632 Epub 2012 Nov 13. [PubMed] [Google Scholar]

20. Ougrin D, Boege I. Краткий отчет: Опросник членовредительства: новый инструмент, разработанный для улучшения выявления членовредительства у подростков. Дж. Адолеск. 2013;36:221–5. doi: 10.1016/j.adolescence.2012.09.006 Epub 2012 Oct 6. [PubMed] [Google Scholar]

21. Нимеус А., Алсен М., Траскман-Бендз Л. Шкала оценки суицида: инструмент, оценивающий риск суицида у лиц, пытающихся покончить жизнь самоубийством. Европейская психиатрия. 2000;15:416–23. [PubMed] [Google Scholar]

22. Николлс Т.Л., Бринк Дж., Демаре С.Л., Вебстер К.Д., Мартин М.Л. Краткосрочная оценка риска и излечимости (START): проспективное проверочное исследование в судебно-психиатрической выборке. Оценка. 2006; 13:313–27. дои: 10.1177/1073191106290559 [PubMed] [Google Scholar]

23. Мундт Дж. К., Грейст Дж. Х., Джефферсон Дж. В., Федерико М., Манн Дж. Дж., Познер К. Прогнозирование суицидального поведения в клинических исследованиях на основе суицидальных мыслей и поведения в течение жизни, подтвержденных электронным тестом Columbia-Suicide Severity. Шкала оценок. Дж. Клин Психиатрия. 2013;74:887–93. дои: 10.4088/JCP.13m08398 [PubMed] [Google Scholar]

24. Йокинен Дж., Форслунд К., Анемарк Э., Густавссон Дж. П., Нордстрем П., Асберг М. Каролинская шкала межличностного насилия предсказывает суицид у лиц, пытающихся покончить жизнь самоубийством. Дж. Клин Психиатрия. 2010;71:1025–32. дои: 10.4088/JCP.09m05944синий [PubMed] [Google Scholar]

25. Иварссон Т., Ларссон Б., Гиллберг С. 2–4-летнее наблюдение за депрессивными симптомами, суицидальными мыслями и попытками самоубийства среди подростков, находящихся в психиатрических стационарах. Европейская детская и подростковая психиатрия. 1998; 7: 96–104. [PubMed] [Google Scholar]

26. Huth-Bocks AC, Kerr DC, Ivey AZ, Kramer AC, King CA. Оценка суицидальных подростков, госпитализированных в психиатрическую больницу: инструменты самоотчета как предикторы суицидальных мыслей и поведения. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2007; 46: 387–9.5. дои: 10.1097/chi. 0b013e31802b9535 [PubMed] [Google Scholar]

27. Хоу С., Хоутон К., Хьюстон К., Таунсенд Э. Корреляты относительной летальности и суицидальных намерений среди пациентов с преднамеренным членовредительством. Поведение суицидальной угрозы жизни. 2003;33(4):353–64. Эпублик 2003/12/26. . [PubMed] [Google Scholar]

28. Ducher JL, Terra JL. [Является ли шкала оценки суицидального риска RSD прогностической ценностью?]. Энцефал. 2006; 32: 738–45. [PubMed] [Google Scholar]

29. Нимеус А., Траскман-Бендз Л., Алсен М. Безнадежность и суицидальное поведение. J Аффективное расстройство. 1997;42(2–3):137–44. . [PubMed] [Google Scholar]

30. Келлер Ф., Вольферсдорф М. Безнадежность и склонность к самоубийству при депрессивных расстройствах. Кризис. 1993;14(4):173–177. Эпб 1993/01/01. . [PubMed] [Google Scholar]

31. Бек А.Т., Браун Г., Берчик Р.Дж., Стюарт Б.Л., Стир Р.А. Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными больными. Am J Психиатрия. 1990;147(2):190–5. Эпб 1990/02/01. дои: 10.1176/ajp.147.2.190. [PubMed] [Академия Google]

32. Харрис Л., Хоутон К. Суицидальные намерения при преднамеренном самоповреждении и риск самоубийства: предсказательная сила шкалы суицидальных намерений. J Аффективное расстройство. 2005; 86: 225–33. doi: 10.1016/j.jad.2005.02.009 [PubMed] [Google Scholar]

33. Картер Г.Л., Клевер К.А., Брайант Д.Л., Уайт И.М. Может ли Эдинбургская шкала риска повторения предсказать повторение преднамеренного самоотравления в австралийских клинических условиях? Поведение суицидальной угрозы жизни. 2002; 32: 230–9. [PubMed] [Академия Google]

34. Болтон Дж. М., Спивак Р., Сарин Дж. Прогнозирование попыток самоубийства с помощью шкалы SAD PERSONS: лонгитюдный анализ. Дж. Клин Психиатрия. 2012;73:e735–41. дои: 10.4088/JCP.11m07362 [PubMed] [Google Scholar]

35. Билен К., Понцер С., Оттоссон С., Кастрен М., Петтерссон Х. Пациенты с умышленным членовредительством в отделении неотложной помощи: кто будет повторять, а кто нет? Валидация и разработка правил принятия клинических решений. Журнал экстренной медицины: EMJ. 2013;30:650–6. doi: 10.1136/emermed-2012-201235 Epub 2012 Sep 8. [PubMed] [Google Scholar]

36. Bilen K, Ponzer S, Ottosson C, Castren M, Owe-Larsson B, Ekdahl K, et al. Можно ли предсказать повторение преднамеренного членовредительства? Проспективное многоцентровое исследование, подтверждающее правила принятия клинических решений. J Аффективное расстройство. 2013; 149: 253–8. doi: 10.1016/j.jad.2013.01.037 Epub 2013 Feb 28. [PubMed] [Google Scholar]

37. Beck AT, Brown GK, Steer RA, Dahlsgaard KK, Grisham JR. Суицидальные мысли в своей худшей стадии: предиктор возможного самоубийства у психиатрических амбулаторных больных. Поведение суицидальной угрозы жизни. 1999;29:1–9. [PubMed] [Google Scholar]

38. Клонский Э., Котов Р., Бакст С., Рабинович Дж., Бромет Э.Дж. Безнадежность как предиктор попытки самоубийства среди пациентов с психозом при первом поступлении: 10-летнее когортное исследование. Поведение суицидальной угрозы жизни. 2012; 42:1–10. doi: 10.1111/j.1943-278X.2011.00066.x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

39. Cooper J, Kapur N, Dunning J, Guthrie E, Appleby L, Mackway-Jones K. Клинический инструмент для оценки риска после членовредительства. Энн Эмерг Мед. 2006;48:459–66. doi: 10.1016/j.annemergmed.2006.07.944 [PubMed] [Google Scholar]

40. Варн М., Шостром Н., Марлоу Т., Хетта Дж. Предсказывает ли шкала оценки самоубийств риск повторения? Проспективное исследование суицидальных попыток в отделении неотложной помощи больницы. Европейская психиатрия. 2010;25:421–6. doi: 10.1016/j.eurpsy.2010.03.014 [PubMed] [Google Scholar]

41. Simon GE, Rutter CM, Peterson D, Oliver M, Whiteside U, Operskalski B, et al. Предсказывает ли ответ на опросник депрессии PHQ-9 последующую попытку самоубийства или смерть от самоубийства? Психиатр Серв. 2013;64(12):1195–202. doi: 10.1176/appi.ps.201200587 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

42. Сидли Г.Л., Калам Р. , Уэллс А., Хьюз Т., Уитакер К. Прогноз повторения парасуицидов в группе высокого риска. Br J Clin Psychol. 1999; 38 (часть 4): 375–86. [PubMed] [Google Scholar]

43. Saunders K, Brand F, Lascelles K, Hawton K. Печальная правда о шкале SADPERSONS: оценка ее клинической полезности у пациентов с членовредительством. Журнал экстренной медицины: EMJ. 2014; 31 (10): 796–8. doi: 10.1136/emermed-2013-202781 [PubMed] [Академия Google]

44. Steeg S, Kapur N, Webb R, Applegate E, Stewart SLK, Hawton K, et al. Разработка инструмента клинического скрининга на уровне населения для повторения членовредительства и самоубийства: Правило самоповреждения ReACT. Психологическая медицина. 2012;42:2383–94. дои: 10.1017/S0033291712000347 [PubMed] [Google Scholar]

45. Рэндалл Дж. Р., Роу Б. Х., Донг К. А., Нок М. К., Колман И. Оценка риска членовредительства с использованием имплицитных мыслей. Психологическая оценка. 2013;25(3):714–21. дои: 10.1037/a0032391 [PubMed] [Академия Google]

46. Roaldset JO, Linaker OM, Bjorkly S. Прогностическая достоверность суицидальной шкалы MINI для членовредительства в острой психиатрии: проспективное исследование первого года после выписки. Arch Suicide Res. 2012; 16: 287–302. дои: 10.1080/13811118.2013.722052 [PubMed] [Google Scholar]

47. Randall JR, Rowe BH, Colman I. Оценка риска членовредительства отделением неотложной помощи с использованием психометрических опросников. Can J Психиатрия. 2012;57:21–8. дои: 10.1177/070674371205700105 [PubMed] [Академия Google]

48. Познер К., Браун Г.К., Стэнли Б., Брент Д.А., Ершова К.В., Окендо М.А., и соавт. Колумбийская шкала оценки тяжести самоубийств: исходная достоверность и внутренняя согласованность результатов трех многоцентровых исследований с участием подростков и взрослых. Am J Психиатрия. 2011; 168:1266–77. doi: 10.1176/appi.ajp.2011.10111704 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

49. Niméus A, Alsén M, Träskman-Bendz L. Высокие показатели суицидальных намерений указывают на самоубийство в будущем. Архивы исследований самоубийств. 2002; 6: 211–9. [Google Scholar]

50. Ларзелере Р.Э., Смит Г.Л., Батенхорст Л.М., Келли Д.Б. Прогностическая валидность шкалы вероятности суицида среди подростков, находящихся на групповом домашнем лечении. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1996; 35: 166–72; обсуждение 72. doi: 10.1097/00004583-199602000-00009 [PubMed] [Google Scholar]

51. Montgomery SA, Asberg M. Новая шкала депрессии, разработанная с учетом чувствительности к изменениям. Бр Дж. Психиатрия. 1979; 134: 382–9. . [PubMed] [Google Scholar]

52. Вуорилехто М., Валтонен Х.М., Мелартин Т., Сокеро П., Суоминен К., Исометса ЕТ. Метод оценки определяет распространенность суицидальных мыслей у больных депрессией. Европейская психиатрия. 2014;29(6): 338–44. doi: 10.1016/j.eurpsy.2013.08.005. [PubMed] [Google Scholar]

53. Rutjes AW, Reitsma JB, Di Nisio M, Smidt N, van Rijn JC, Bossuyt PM. Доказательства предвзятости и вариации в исследованиях диагностической точности. CMAJ. 2006;174(4):469–76. doi: 10.1503/cmaj.050090; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC1373751. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

54. Claassen CA, Harvilchuck-Laurenson JD, Fawcett J. Прогностические модели для выявления и мониторинга краткосрочного риска самоубийства: состояние науки. Американский журнал профилактической медицины. 2014;47(3 Приложение 2):S181–5. Эпб 2014/08/26. doi: 10.1016/j.amepre.2014.06.003. [PubMed] [Академия Google]

55. ВОЗ. Предотвращение самоубийств: глобальный императив. http://appswhoint/iris/bitstream/10665/131056/1/9789241564779_engpdf?ua=1&ua=1. 2014.

56. Cassells C, Paterson B, Dowding D, Morrison R. Долгосрочные и краткосрочные факторы риска в прогнозировании стационарного самоубийства: обзор литературы. Кризис. 2005;26(2):53–63. дои: 10.1027/0227-5910.26.2.53. [PubMed] [Google Scholar]

57. Монтросс Томас Л.П., Палинкас Л.А., Мейер Э.А., Иглевич А., Киркланд Т., Зисук С. Жажда быть услышанными: чему ветераны учат нас о риске самоубийства и эффективных вмешательствах. Кризис. 2014;35(3):161–7. дои: 10.1027/0227-5910/а000247 . [PubMed] [Google Scholar]

58. Gysin-Maillart A, Schwab S, Soravia L, Megert M, Michel K. Новая краткая терапия для пациентов, пытающихся совершить самоубийство: 24-месячное последующее рандомизированное контролируемое исследование Программа краткосрочного вмешательства при попытках самоубийства (ASSIP). ПЛОС Мед. 2016;13(3):e1001968 doi: 10.1371/journal.pmed.1001968; Центральный PMCID PubMed: PMCPMC4773217. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Действительно ли оценка риска самоубийств предотвращает самоубийства?

Источник: evondue/Pixabay

Это вторая часть моего интервью и диалога с доктором Тайлером Блэком, детским и подростковым психиатром, суицидологом и клиническим доцентом Университета Британской Колумбии.

Джо Пьер: Давайте поговорим об оценке риска самоубийства. Продолжая тему нашего последнего разговора о том, что даже эксперты часто плохо предсказывают будущее, ряд важных исследований показал, что инструменты оценки риска самоубийства, использующие актуарные факторы риска для оценки риска самоубийства или помещения людей в группы низкого, среднего, и категории высокого риска на самом деле не очень хорошо предсказывают завершенное самоубийство, членовредительство или суицидальное поведение. 1-5 Часто говорят, что мы не можем предсказать самоубийство и что это больше похоже на прогноз погоды. Частично причина, по-видимому, заключается в том, что завершенный суицид на самом деле встречается относительно редко и что многие факторы риска являются общими и не поддающимися изменению (например, пожилой, белый и мужской) или неспецифическими, так что они имеют низкую положительную прогностическую ценность и потенциально большое количество ложных срабатываний. положительные и ложноотрицательные. Но даже такая конкретная вещь, как суицидальные мысли, не очень предсказывает суицидальное поведение. 6

Как человек, который создал свой собственный реестр оценки риска самоубийства, что вы думаете о полезности таких инструментов в качестве инструментов скрининга? Насколько они на самом деле эффективны, и если они не так уж полезны, то почему — или как — мы должны их использовать? Учитывая, сколько различных инструментов существует для этой цели, какие из них, по вашему мнению, лучше или хуже, и что делает их таковыми?

Тайлер Блэк: Это такой отличный вопрос и постановка. Все (и я имею в виду все) инструменты/оценки риска самоубийства совершенно бесполезны, как предсказатели . Проблема в том, что в медицине нас учат отделять «высокий риск» от «низкого риска». Мы делаем это с помощью Оттавских правил голеностопного сустава, презентаций о боли в груди и почти всех других проблем со здоровьем. В медицине у нас на самом деле довольно плохой подход к вещам, которые мы не можем предсказать . Мы действуем так, как можем, следуем алгоритму и создаем политику ухода без каких-либо доказательств. Это создает вреда . Около 99% людей с положительным скринингом на «скрининг на суицид» не умрут в результате самоубийства, и все же много раз их права отнимали и им навязывали лечение (несмотря на то, что это же лечение не показывает преимуществ в отношении исходов суицида). Хуже того, 50% людей, которые ежегодно умирают в результате самоубийства, будут отнесены к категории «низкий риск» по общепринятым шкалам. С таким высоким уровнем ложноположительных и отрицательных результатов у нас есть серьезные проблемы с прогнозированием.

Причина, по которой я создал Опись самоубийств и рисков (ASARI), заключалась в том, чтобы создать инструмент документирования, отражающий знания, которыми обладает клиницист. Он не предназначен для прогнозирования исхода или даже управления лечением. К сожалению, у многих администраторов по-прежнему будут политики для пациентов «высокий риск» и «низкий риск». Черт возьми, даже целые программы будут отклонять или принимать пациентов на основе этих сфабрикованных рисков.

Золотым стандартом оценки риска самоубийства является «узнай своего пациента». Не проверяйте их. Не пытайтесь втиснуть их в коробку. Поймите их. Узнайте, что делает их жизнь более напряженной и что улучшает их жизнь. Чего не хватает? Что нужно? Что хорошо и что нужно поддерживать? Меня не особенно волнует, используете ли вы ASARI, Колумбийскую шкалу оценки серьезности суицида (C-SSRS), опросник «Задайте скрининговые вопросы о суициде» (ASQ), LMNOP (это я придумал) или любую другую шкалу. Ни один из них не является предиктором, и ни один из них не может заменить работу по знакомству с вашим пациентом.

Надлежащая оценка суицидального риска включает:

  • Подробный анализ факторов риска и защитных факторов, присутствующих у пациента
  • Интервью, в ходе которого врач и пациент могут вступить в динамическое взаимодействие, чтобы врач мог лучше понять вышеизложенное
    • .
  • Синтез и общее понимание («формулировка») вышеизложенного
  • Подход к снижению риска путем снижения установленных/возможных факторов риска и усиления установленных/возможных защитных факторов

Вот и все. Это волшебство. Все остальное — бюрократия и чепуха. Хорошие клиницисты должны бороться с «контрольным списком» этого.

JP: С одной стороны, исследования показывают, что шкалы оценки суицидального риска ничуть не лучше, чем общие суждения опытных клиницистов. Но другие исследования показали, что извлечение данных из электронных медицинских карт и использование цифровых вмешательств для предотвращения самоубийств могут быть многообещающими направлениями для улучшения прогнозирования и предотвращения самоубийств. 7,8 Как человек, оптимистично относящийся к технологиям, как вы видите «цифровые стратегии», влияющие на нашу способность снижать количество самоубийств в будущем, особенно среди молодых людей, для которых пребывание в Интернете или в социальных сетях может увеличить риск самоубийства?

​TB: Я думаю, что можно хорошо поработать с идентификацией кластеров в этом пространстве (особенно с учетом того, что мы улучшаем скорость отчетности), но с точки зрения прогнозирования на индивидуальном уровне, я не думаю, что это в наших текущих достигать. Я надеюсь, что ошибаюсь, но дьявол всегда кроется в деталях с «положительной прогностической ценностью». Создатели этих вещей любят проявлять конкретику и чуткость. Могу ли я увидеть, как технология дает мне понимание или модель, которую я, возможно, не уловил? Конечно. Но, как и все остальное, у него будет много ложных срабатываний.

JP: Ожидание того, что оценка риска будет предсказывать суицид с высокой степенью уверенности, также означает, что она бесполезна с клинической точки зрения, потому что на самом деле целью является профилактика, а не предсказание. Но есть еще одна обескураживающая нота: недавний метаанализ пришел к выводу, что никакая стратегия предотвращения самоубийств не является особенно эффективной с точки зрения снижения самоповреждающего поведения и что мы не стали намного лучше предотвращать самоубийства по сравнению с тем, что мы делали 50 лет назад. 9 Тем не менее, в других обзорах предлагается ряд вмешательств — от психологического просвещения до планирования безопасности самоубийств и предотвращения доступа к огнестрельному оружию — которые могут снизить исходы, связанные с самоубийствами. 10,11 Что вы думаете о том, как решить эти проблемы? Как вы думаете, что действительно работает и что не работает с точки зрения предотвращения самоубийств?

Некоторые считают, что нам нужно лучше понимать фактические причины самоубийств, а не факторы риска. Когда я осмысляю самоубийство, я заимствую у Эдвина Шнейдмана его изображение как альтернативу, которую люди выбирают, когда их жизнь невыносима. Точно так же было сказано, что «когда у вас нет дверей, которые можно было бы открыть, смерть — это дверь». Для меня это означает, что профилактика должна быть в основном сосредоточена на том, как открыть двери, чтобы жизнь людей стала терпимой или даже хорошей.

Среди пациентов, с которыми я работаю, огромную роль играет решение проблемы бездомности и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Как с точки зрения населения в целом, так и с точки зрения детского психиатра, работающего с молодежью, что вы думаете о том, куда вкладывать больше всего средств в стратегии, которые на самом деле снизят уровень завершенных самоубийств?

ТБ: Что ж, надо договориться о цели. «Ноль самоубийств» невозможен и, вероятно, даже не очень желателен. Я лично поддерживаю «достойную смерть» и медицинскую помощь при смерти, и я штатный суицидолог, который пытается помочь многим, многим суицидальным людям. Итак, как только мы добавим этот нюанс, моя позиция совпадает с тем, что вы сказали о причине. Если мы серьезно относимся к сокращению самоубийств, мы должны устранить коренные причины страданий, безнадежности и отчаяния. Горячие линии и больницы подобны корзине на дне водопада. Сокращение жестокого обращения с детьми снизит уровень самоубийств. Прекращение сексуального насилия снизит уровень самоубийств. Снижение барьеров на пути к инвалидности снизит уровень самоубийств. Это дорогостоящие вещи, и они гораздо более дорогостоящие и сложные, чем «положить телефон на мост».

Доказательства сокращения средств относительно убедительны, и я думаю, что, когда это возможно, доступ к оружию, доступ к мосту и доступ к поезду должен быть ограничен. Конечно, есть и другие способы импульсивной смерти, но, за несколькими исключениями, удаление потенциально возможных опасностей из окружающей среды снизило уровень самоубийств.

Я действительно думаю, что у экстренных служб есть место — когда у кого-то кризис, я так рада, что им есть кому позвонить. Но, по определению, человек должен хотя бы в некоторой степени амбивалентно относиться к смерти, чтобы в первую очередь сделать вызов.