Современные антидепрессанты нового поколения: ПОРТАЛ — антидепрессант нового поколения.
Нейротрансмиссия серотонина и возможности лечения депрессии
Нейробиологические основы депрессии до конца не изучены. Вместе с тем по-прежнему актуальной и весьма убедительной остается появившаяся в 70-х годах прошлого века моноаминовая гипотеза, согласно которой расстройства настроения связаны с нарушением синаптического транспорта серотонина, норадреналина и дофамина. Правомерность данной гипотезы доказывается не только современными исследованиями, но и клиническими эффектами антидепрессантов1.
Антидепрессанты, применяемые в современной психиатрической практике, можно систематизировать (с учетом разных классификаций) приблизительно следующим образом2.
— трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин;
— тетрациклические антидепрессанты: мапротилин;
— ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО3): пирлиндол, моклобемид;
— антагонисты серотонина и ингибиторы его обратного захвата (serotonin antagonists and reuptake inhibitors
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;
— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин, милнаципран;
— ингибиторы обратного захвата норадреналина: атомоксетин4, ребоксетин, вилоксазин;
— ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион;
— норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (noradrenergic and specific serotonin antidepressants, NaSSA): миртазапин, миансерин;
— серотониновые модуляторы и стимуляторы: вилазодон, вортиоксетин;
— мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.
Недостатком современной классификации антидепрессантов является ее эклектичность: одни группы препаратов выделяются на основе преобладающего типа фармакологического действия (например, подавление пресинаптического захвата серотонина), другие — на основании структурных особенностей. Группа ТЦА неоднородна с точки зрения фармакологических свойств препаратов: например, кломипрамин и имипрамин преимущественно подавляют обратный захват серотонина и в значительно меньшей мере препятствуют пресинаптическому захвату норадреналина, тогда как амитриптилин обладает сбалансированным влиянием на оба указанных нейротрансмиттера. Несовершенный и в некоторой мере условный характер приведенной систематики проявляется и в том, что, к примеру, миртазапин в разных классификациях относят как к ТЦА (с точки зрения химического строения), так и к NaSSA (исходя из особенностей фармакологических механизмов). Хотя СИОЗС рассматривают в качестве антидепрессантов избирательного серотонинергического действия, все шесть препаратов данной группы также (в разной степени) оказывают влияние на синаптический транспорт норадреналина и дофамина.
Представленный перечень начинается с ТЦА и ИМАО как антидепрессантов первых поколений, хотя, в соответствии с современными международными и многими национальными клиническими руководствами, препаратами первого выбора в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, служат СИОЗС, что определяется оптимальным соотношением их эффективности и переносимости.
Безусловно, для успешного лечения депрессии имеет значение улучшение межнейронной передачи трех ключевых моноаминов — серотонина, норадреналина и дофамина, но при этом считается, что особую роль в клинической эффективности современных антидепрессантов играет усиление нейротрансмиссии серотонина [1].
Серотонинергическими свойствами обладают следующие группы препаратов: ТЦА, тетрациклические антидепрессанты, ИМАО, SARI, СИОЗС, СИОЗСН, NaSSA, а также серотониновые модуляторы и стимуляторы.
ТЦА — особенно кломипрамин — проявляют значительную способность облегчать синаптический транспорт серотонина и демонстрируют высокую эффективность в лечении депрессии, включая ее наиболее тяжелые, в том числе психотические, формы.
К существенным недостаткам ТЦА относятся частые побочные эффекты (включая кардиотоксическое действие и способность провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа) и невысокая общая переносимость.
СИОЗС, как препараты первой линии в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, переносятся пациентами значительно лучше ТЦА и других антидепрессантов первых поколений, но также не вполне свободны от нежелательных явлений; типичной причиной преждевременного прекращения приема СИОЗС является сексуальная дисфункция — чаще всего снижение либидо и ухудшение эрекции (у мужчин).
Промежуточное положение между ТЦА и СИОЗС занимают SARI, и в первую очередь тразодон5.
Тразодон — первый серотонинергический антидепрессант6, предложенный к клиническому применению при лечении депрессии в 1981 г. и предваривший собой появление семью годами позже флуоксетина, а вслед за ним и других СИОЗС. На российском фармацевтическом рынке тразодон представлен под названием триттико.
Тразодон оказывает влияние на различные типы серотониновых рецепторов. Преобладающим фармакологическим эффектом тразодона считается антагонистическое влияние на серотониновые 5-HT2A— и 5-HT2C-рецепторы7; определенное значение в антидепрессивном действии препарата придается также подавлению обратного захвата серотонина, что сближает тразодон с СИОЗС и СИОЗСН. Сложное воздействие тразодона на нейротрансмиссию серотонина позволяет рассматривать его в качестве мультифункционального серотонинергического антидепрессанта [2].
Тразодон используется во многих странах в качестве средства лечения большого депрессивного расстройства у взрослых пациентов. Клинические исследования позволяют констатировать значительную эффективность тразодона в лечении депрессии, сопоставимую с таковой у ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН [3]. Выраженные тимоаналептические свойства и доказанная клиническая эффективность позволяют назначать тразодон при депрессии различной тяжести; кроме того, препарат используется с целью аугментации (усиления) действия других антидепрессантов, включая СИОЗС, например флуоксетин [4].
Если комбинация двух антидепрессантов привычна для клинической практики, то целесообразность одновременного назначения трех антидепрессантов многим специалистам представляется небесспорной и вызывает дискуссии, главным образом в связи с увеличением суммарного риска побочных эффектов терапии. Подчеркивая дискуссионный характер одновременного применения трех антидепрессантов, R. Lopes и соавт. [15] описали случай успешного излечения терапевтически резистентной депрессии при добавлении тразодона к недостаточно эффективной комбинации пароксетина и миртазапина.
Благодаря мультифункциональному воздействию на серотониновые рецепторы тразодон особенно эффективен при лечении депрессии, сопровождающейся бессонницей и тревогой [6]. По мнению E. Frecska [7], введение в широкую практику лечения депрессии тразодона, обладающего снотворным и анксиолитическим (противотревожным) действием, позволяет снизить необходимость назначения бензодиазепинов в качестве дополнительного компонента антидепрессивной терапии.
Широкий спектр фармакологических эффектов тразодона послужил основанием для его применения в клинической практике ряда стран наряду с лечением депрессии по дополнительным показаниям и в первую очередь для лечения бессонницы. Наиболее часто в лечении нарушений сна препарат используется в США8; тразодон неизменно входит в перечень антидепрессантов, обладающих снотворным действием, и нередко лидирует в этом списке [8, 9].
Помимо лечения депрессии и бессонницы тразодон находит применение в терапии генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, нервной булимии, алкогольной зависимости и зависимости от бензодиазепинов9, а также нейропатических болей и других хронических болевых синдромов [7, 10].
По некоторым данным, тразодон оказывает умеренное благотворное влияние на негативные симптомы шизофрении, а также в ряде случаев способствует редукции бредовых расстройств, устойчивых к действию антипсихотиков [7, 11].
Улучшение сна под влиянием тразодона расширяет показания к его применению в комбинированной терапии депрессии: с одной стороны, препарат назначают в дополнение к другим антидепрессантам с целью аугментации их тимоаналептического действия, а с другой, применяют в качестве корректора для устранения тревоги и бессонницы, вызванной другими антидепрессантами, в том числе флуоксетином, бупропионом, а также ингибиторами моноаминоксидазы [7].
Следует отметить, что очевидное снотворное действие тразодона повлекло за собой определенные нежелательные последствия: многие врачи перестали воспринимать препарат в качестве значимого средства лечения большого депрессивного расстройства и назначают его главным образом для лечения бессонницы, что не позволяет полностью использовать терапевтический потенциал тразодона и значительно сужает круг пациентов, которым может помочь данный антидепрессант; иными словами, тразодон можно и следует назначать при лечении депрессии вне зависимости от того, сопровождается она расстройствами сна или нет.
Проявляя сопоставимую с другими антидепрессантами эффективность лечения депрессии, по переносимости тразодон превосходит не только ТЦА, но и препараты новых поколений; его назначение в качестве альтернативы СИОЗС позволяет избежать таких нежелательных эффектов, ассоциированных с приемом последних, как тревога, бессонница и сексуальная дисфункция [3].
Высокая приверженность пациентов терапии тразодоном во многом обусловлена отсутствием способности ухудшать сексуальные функции. Напротив, тразодон способен усиливать либидо (как у мужчин, так и у женщин) и даже, в ряде случаев, вызывать приапизм; впрочем, частота данного побочного эффекта не превышает 0,01% [13—17]. В отличие от ряда антидепрессантов, тразодон не вызывает и не усиливает двигательные расстройства, в частности синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей [18]. Существенным преимуществом тразодона по сравнению с некоторыми антидепрессантами новых поколений, способствующим приверженности терапии (особенно у женщин), является отсутствие его влияния на массу тела [7].
В отличие от ТЦА, способных повышать резистентность к инсулину и провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа и усугублять его течение, тразодон не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен [16].
Воздействие на тревогу и расстройства сна в сочетании с хорошей переносимостью, в том числе у пожилых пациентов, позволяют считать тразодон одним из препаратов выбора для лечения депрессии в позднем возрасте; кроме того, показанием для назначения тразодона служит депрессия, коморбидная с деменцией или психомоторным возбуждением; отмечено также повышение качества жизни пациентов, страдающих церебральной атрофией, под влиянием тразодона [6].
Доказанная клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью ТЦА, СИОЗС И СИОЗСН, в сочетании с хорошей переносимостью служит основанием для постановки вопроса о повторном открытии (англ.: rediscovering) тразодона для практики лечения депрессии [3].
Обобщая данные различных исследований, A.
Fagiolini и соавт. [3] сделали вывод, что тразодон является эффективным антидепрессантом с хорошей переносимостью, играющим важную роль в современном лечении большого депрессивного расстройства в качестве как средства монотерапии, так и компонента комбинированного лечения. Они подчеркивают, что тразодон позволяет контролировать широкий спектр симптомов депрессии и не оказывает негативного влияния на сон, а напротив, обладает способностью существенно улучшать функцию сна.
В заключение можно добавить, что тразодон, высокая клиническая эффективность которого активно обсуждалась в научных публикациях 80-х и 90-х годов предыдущего столетия, в настоящее время по ряду причин оказался незаслуженно забытым, хотя фармакологический спектр данного препарата представляет все основания для его успешного применения в лечении депрессии (а также ряда других психических расстройств) в качестве альтернативы как ТЦА, так и антидепрессантам более новых поколений.
Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «CSC».
Антидепрессанты: что это, как принимать, лечение
Статті22/11/2017
«Каким докучным, тусклым и ненужным мне кажется все, что ни есть на свете!» — эти слова Гамлета достаточно точно описывают состояние депрессии. Возможно, история, описанная Шекспиром, выглядела бы по-другому, будь у принца датского современные антидепрессанты
Депрессия
Депрессия — это не просто плохое настроение, а глобальное отсутствие воли к жизни, полная потеря интереса к окружающему миру и неспособность испытывать удовольствие. В той или иной форме все люди хотя бы раз в жизни приближаются к этой опасной черте, но, к счастью, очень немногие ее преступают.
Глубокие формы депрессии могут быть очень серьезными и чреваты суицидальными попытками. Такие пациенты отказываются от еды и перестают соблюдать элементарные правила личной гигиены. Чаще всего депрессия в любой форме сопровождается бессонницей, потерей аппетита, похудением, снижением когнитивной деятельности и сексуальной активности.
У большинства пациентов первый приступ депрессии возник в возрасте 28 лет, но этому заболеванию «все возрасты покорны». Причем женщины страдают от депрессии в два-три раза чаще, чем мужчины.
Счастливая случайность
Первый антидепрессант был открыт случайно, как это зачастую происходит в фармацевтике. Ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО) был синтезирован для лечения туберкулеза. Действие ИМАО связано с подавлением расщепления серотонина и норадреналина, благодаря чему в синапсах оказывается больше нейромедиаторов. Однако в ходе исследований выяснилось, что для борьбы с туберкулезом это лекарство оказалось малоэффективным. Но зато врачи заметили, что у принимавших ИМАО пациентов было прекрасное настроение, несмотря на прогрессирующий туберкулез. Впоследствии это открытие привело к возникновению нового класса препаратов, которые помогли вывести лечение депрессии на качественно новый уровень.
Читайте также: Перепрофилирование лекарственных средств — модный тренд?
Как работают антидепрессанты?
Средства для борьбы с депрессией действуют преимущественно на две системы мозга, в которых задействованы модуляторные нейромедиаторы серотонин и норадреналин.
Причем препараты разных групп обладают специфическим биохимическим механизмом воздействия на эти молекулы.
Во-первых, антидепрессанты могут блокировать нейрональный захват моноаминов, избирательно реагируя с серотонином (флуоксетин) или норадреналином (мапротилин) либо одновременно с обоими веществами (имипрамин, амитриптилин). Во-вторых, они могут ингибировать фермент моноаминоксидазу (МАО), участвующую в метаболизме серотонина и норадреналина. Причем ИМАО тоже могут действовать избирательно (моклобемид) и неизбирательно (ниаламид, трансамин). В-третьих, антидепрессанты взаимодействуют с рецепторами моноаминов.
Клинический эффект антидепрессантов
Винсент ван Гог “На пороге вечности” (1890)
Главная задача всех антидепрессантов — улучшение настроения и общего психического состояния пациента. Они оказывают положительное тимолептическое воздействие на аффективную сферу больного. В зависимости от клинического эффекта выделяют седативные препараты, стимуляторы и антидепрессанты сбалансированного действия.
Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулиряторов — при заторможенности и апатии, а препараты сбалансированного действия можно применять в обоих случаях.
У имипрамина и некоторых других антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, а у амитриптилина, пипофезина, флуацизина, кломипрамина, тримипрамина и доксепина более выражен седативный компонент. У мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным. ИМАО (ниаламид, эпробемид) обладают стимулирующими свойствами. Пирлиндол, устраняя симптоматику депрессии, проявляет ноотропную активность и улучшает когнитивные функции центральной нервной системы.
Несмотря на возрастающую эффективность и безопасность антидепрессантов нового поколения, их применение рекомендовано только при тяжелых формах депрессии и под строгим контролем врача. Любой вариант немедикаментозного лечения лучше, чем вмешательство в работу такого сложного и хрупкого органа, как человеческий мозг.
Физическая активность на свежем воздухе, спорт, отдых от рутинных дел, встречи с близкими людьми, поиск всевозможных позитивных эмоций и удовольствий — вот то, с чего следует начать лечение при первых симптомах начинающейся депрессии. Но в тяжелых случаях медлить нельзя и необходимо как можно быстрее прибегнуть к помощи специалистов
Общие проблемы
Антидепрессанты упомянутых групп имеют разную химическую структуру, механизм действия и фармакологические свойства. Спецификой отличаются и побочные эффекты каждого препарата, но при этом есть и общие проблемы, которые могут возникать как при передозировке, так и в случае применения в терапевтических дозах: бессонница, возбуждение, маниакальный синдром, иногда галлюцинации. Единым правилом для приема антидепрессантов является полное исключение алкоголя. Практически все эти препараты запрещены женщинам в период беременности и кормления грудью, а также пациентам в возрасте до 18 лет. Кроме того, необходимо тщательно контролировать последствия возможных взаимодействий с другими лекарствами и продуктами питания.
Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов при депрессии, или же приводятся данные о несущественной разнице между действием антидепрессантов и плацебо
Антидепрессанты четвертого поколения
С 90-х годов прошлого столетия началась разработка селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), которые назвали антидепрессантами четвертого поколения. По сравнению с ранее используемыми ЛС от депрессии у препаратов последнего поколения есть некоторые преимущества. Во-первых, уменьшилось количество побочных эффектов. Во-вторых, результат действия проявляется гораздо быстрее. В-третьих, значительно снизился риск привыкания. В-четвертых, они совместимы с большинством лекарств.
Читайте также: Хроническая боль и депрессия: связанные одной цепью
В чем разница между различными антидепрессантами?
Различия между 12 антидепрессантами нового поколения были продемонстрированы в ходе метаанализа, проведенного Нидерландским экспертным центром исследований тревоги и депрессий, в котором были учтены результаты 117 рандомизированных исследований с участием около 30 тыс.
пациентов. Из рассмотренных антидепрессантов наилучшую эффективность продемонстрировали миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин, сертралин и циталопрам, а самую низкую — пароксетин, флуоксетин и ребоксетин.
Наилучшую переносимость пациентами проявили эсциталопрам, сертралин, бупропион и циталопрам. Худшими с точки зрения переносимости оказались пароксетин и ребоксетин. Эти результаты свидетельствуют, что два из наиболее эффективных препаратов (миртазапин и венлафаксин) не являются наилучшим выбором из-за вызываемых ими побочных эффектов.
Среди лекарств, прием которых пациенты преждевременно прекращают, названы пароксетин и флуоксетин, к тому же эти препараты не числятся в списке наиболее эффективных. Худшую переносимость и наименьшую эффективность из рассмотренных 12 антидепрессантов проявил ребоксетин. В начале медикаментозного лечения депрессий рекомендован прием сертралина с учетом его эффективности, профиля побочных эффектов и стоимости.
Ключевая молекула
Одним из основных механизмов развития депрессии признан недостаток моноаминов в синаптической щели, особенно серотонина и дофамина.
Последний является одним из химических факторов внутреннего подкрепления и служит важной частью «системы вознаграждения» мозга, поскольку вызывает ощущение удовольствия, влияет на процессы мотивации и обучения. Кроме того, дофамин является биохимическим предшественником норадреналина и адреналина. В свою очередь серотонин напрямую связан с настроением человека.
Результаты исследований однозначно свидетельствуют, что повышенная концентрация серотонина сопряжена с хорошим самочувствием, а сниженная — с симптомами депрессии. Более того, у людей, совершающих самоубийство, концентрация серотонина обычно значительно снижена. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина повышают концентрацию серотонина в мозге всего за несколько часов. Однако для уменьшениея выраженности симптомов депрессии необходимо не менее 3 нед. Если «серотониновая гипотеза» верна, то как объяснить замедление реакции на эти препараты?
Читайте также: Клин клином: лечить депрессию предлагают лишением сна
Зубчатая извилина
В гиппокампе есть небольшой участок, называемый зубчатой извилиной.
Это островок, где могут возникать новые дифференцированные нервные клетки. Оказывается, антидепрессанты повышают способность зубчатой извилины производить новые нейроны, но это занимает как минимум 2–3 нед. Как раз столько времени требуется для того, чтобы начали действовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Эта идея согласуется с данными о том, что депрессия нередко приводит к серьезным когнитивным нарушениям и ухудшению памяти.
Таким образом, повреждения мозга, вызываемые депрессией, способны «исправляться» благодаря производству гиппокампом новых нервных клеток. Разработка препаратов, стимулирующих активность зубчатой извилины гиппокампа, обещает раскрыть новые перспективы в лечении депрессии и ряда других болезней, связанных с нарушениями работы головного мозга.
Татьяна Кривомаз, д-р техн. наук,
канд. биол. наук
“Фармацевт Практик” #11′ 2017
Поділіться цим з друзями!
Вам також буде цікаво це:
Список легких антидепрессантов отпускаемых без рецептов врачей (15 средств)
Рано или поздно современный человек сталкивается с необходимостью приобретения антидепрессивных препаратов, применяемых в комплексном лечении от подавленного эмоционального состояния.
Антидепрессанты «призваны» на службу человека для поднятия настроения, создания положительного эмоционального фона и в конечном счете избавления от депрессии.В каких случаях требуется рецепт врача на антидепрессанты?
Дозировку, суточный режим приема лекарств назначает, конечно же, врач. Только квалифицированный специалист сможет оценить истинное состояние вашей психики, точно рассчитать и расписать дозы препаратов. Соблюдение рецептуры при лечении депрессии – одна из составляющих успеха в борьбе с депрессией.
Рецепт для покупки препаратов антидепрессивного действия необходим лишь в следующих случаях:
- обострение болезни;
- лечение самых тяжелых форм депрессии;
- при атипичной форме протекания заболевания.
Наиболее результативны в лечении тяжелых форм депрессии моклобемид, фенелзин, изокарбоксазид и транилципромин. Фенелзин, изокарбоксазид и транилципромин – препараты, проверенные временем, но используемые еще с 50-х годов XX-го столетия и имеющие много побочных эффектов. Моклобемид – лекарство нового поколения, с более быстрым воздействием и меньшими сопутствующими негативными реакциями.
Легкие антидепрессанты нового поколения. В чем особенность?
Легкая форма депрессии может «корректироваться» при помощи препаратов, на которые в аптеках не спрашивают рецепт. Антидепрессанты нового поколения, как правило, не наносят такой вред организму, как лекарства, производимые в прошлом веке. Современные «безрецептные» антидепрессанты коренным образом отличаются от лекарств тяжелых и препаратов старого поколения.
Преимущества современных антидепрессантов:
- более быстрое влияние на организм и устранение депрессивного состояния;
- меньшее количество побочных эффектов;
- возможность одновременного приема со многими другими лекарствами;
- отсутствие значительного привыкания к действию препарата.
По тому, какое действие препараты оказывают на психическое состояние человека, различают антидепрессанты стимулирующего и седативного свойства. Очень важно точное определение характера заболевания и последующий правильный выбор антидепрессивного лекарства (для возбуждения или торможения центральной нервной системы). От этого во многом зависит время и эффективность лечения.
Список легких антидепрессантов отпускаемых без рецептов врачей (15 средств)
Антидепрессанты отпускаемые без рецепта делятся на различные группы по степени и типу их воздействия. Перечислим основные группы и входящие в них препараты.
Начнем список с перечисления антидепрессантов стимулирующего действия.
1. Мапротилин (Maprotilin)
Название препарата: Мапротилин (Maprotiline).
Аналоги: Лудиомил, Ладиомил, Flexyx.
Показания: эндогенная, инволюционная, психогенная и невротическая депрессии, истощения, соматогенная, скрытая, климактерическая депрессия.
Действие: снижение апатии, улучшение настроения, снятие психомоторной заторможенности.
Побочные действия: головная боль, вялость, сонливость, снижение слуха, галлюцинации, тахикардия, аритмия, рвота, тошнота, сухость во рту, крапивница, отеки, прибавка веса, сексуальные расстройства, стоматит. Противопоказания: эпилептическое заболевание, болезни почек, печени, беременность.
2. Прозак
Название препарата: Прозак (Prozac).
Аналоги: Флуоксетин, Продел, Профлузак, Флувал.
Показания: депрессии, нервная булимия, обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли и действия).
Действие: избавит от эмоциональных перегрузок, навязчивых мыслей; смягчит нервную анорексию; устранит предменструальные расстройства; уменьшит тревогу и панику.
Побочные действия: в начале лечения и при повышении дозы – тревога, сонливость, боль в голове, тошнота. Редко – судороги. Возможно появление высыпаний на коже, боли в мышцах, суставах, повышение температуры
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации.
3. Паксил
Название препарата: Паксил (Paxil).
Аналоги: Рексетин, Адепресс, Актапарок-сетин, Плизил, Пароксетина гидрохло-рид гемигидрад, Сирестилл.
Показания: депрессия всех типов у взрослых и у детей 7-17 лет.
Действие: в первые недели приема уменьшаются симптомы депрессии, устраняются суицидальные мысли. Предотвращает рецидивы депрессивного состояния.
Побочные действия: сонливость, бессонница, снижение аппетита, тахикардия, тошнота, запор, судорожные припадки, потливость.
Противопоказания: гиперчувствительность к пароксетину и компонентам препарата. Беременность, лактация.
4. Деприм
Название препарата: Деприм (Deprim).
Аналоги: Гелариум гиперикум, Доппель-герц Нервотоник.
Показания: синдром хронической усталости, подавленность, эмоциональное истощение, снижение трудоспособности.
Действие: повышение работоспособности, психической и физической активности, нормализация сна. Побочные действия: сухость во рту, изменения в работе желудочно-кишечного тракта, быстрая утомляемость.
Противопоказания: дети до 6 лет. Индивидуальная непереносимость. С особой осторожностью нужно принимать в период беременности и лактации.
Наряду с лекарствами химического происхождения, в борьбе с депрессией можно принимать растительные препараты. Антидепрессанты растительной этиологии представляют собой настои трав, которые можно приобрести в аптеке или приготовить в домашних условиях.
5. Экстракт левзеи
Название препарата: Экстракт левзеи (рапонтикум сафлоровидный).
Показания: в качестве комплексной терапии.
Действие: общетонизирующее действие, повышение работоспособности, улучшение настроения, поднятие аппетита.
Побочные действия: головная боль, раздражительность, повышение артериального давления, аллергическая реакция, бессонница.
Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия, хронические нарушения сна, острый период инфекционных заболеваний.
6. Настойка женьшеня
Название препарата: Настойка женьшеня.
Показания: гипотония, повышенная усталость, переутомление.
Действие: повышение работоспособности, снижение утомляемости, повышение артериального давления.
Побочные действия: бессонница, головная боль, диарея, тошнота, кровотечение из носа.
Противопоказания: гипертония, дети до 16 лет, гиперфункция щитовидной железы.
7. Настойка лимонника
Название препарата: Настойка лимонника.
Показания: гипотоническая болезнь, неврастения, депрессивное состояние.
Действие: стимулирование центральной нервной системы, повышение артериального давления, улучшение остроты зрения.
Побочные действия: перевозбуждение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Противопоказания: бессонница, повышенное артериальное давление, острые инфекционные заболевания.
Рассмотрим подробнее класс антидепрессантов седативного действия.
8. Азафен
Название препарата: Азафен.
Показания: астенодепрессивный синдром, тревожно-депрессивное состояние, алкогольная депрессия, эндогенная депрессия, экзогенные депрессии, депрессивные состояния при хронических соматических заболеваниях.
Действие: устранение тревожно-депрессивного состояния, проявлений старческой депрессии, сглаживание негативного состояния, вызванного длительным применением нейролептиков.
Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, головокружение.
Противопоказания: гиперчувствительность, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, беременность, острые инфекционные заболевания.
9. Персен
Название препарата: Персен(Persen).
Показания: плохой сон, раздражительность, повышенная нервная возбудимость.
Действие: седативное и спазмолитическое действие.
Побочные действия: аллергическая реакция. При длительном применении — запор.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, артериальная гипотензия. Детям до 3-х лет ( таблетки), детям до 12 лет (капсулы)
10. Миансерин
Название препарата: Миансерин (Mianserin).
Показания: Депрессии различного происхождения.
Действие: улучшение сна, снижение нервной возбудимости. Побочные действия: сонливость, гипокинезия, судороги.
Противопоказания: маниакальный синдром, беременность, период лактации, детский возраст (до 18 лет).
Печеночная и почечная недостаточность.
11. Амитриптилин
Название препарата: Амитриптилин.
Показания: маниакально-депрессивный психоз, нервная булемия, детский энурез.
Действие: седативное действие, антидиуретическое влияние при ночном недержании, обезболивающее действие.
Побочные действия: сонливость, дезориентация, возбудимость, галлюцинации, утомляемость, тахикардия, тошнота, рвота, увеличение массы тела.
Противопоказания: эпилепсия, кишечная непроходимость, закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.
12. Миртазапин
Название препарата: Миртазапин (Mirtazapine).
Показания: депрессивные состояния, раннее пробуждение от сна, потеря интереса, тревожные депрессии.
Действие: восстановление способности получать удовольствие, корректировка сна, устранение суицидальных мыслей.
Побочные действия: сонливость, головокружения, необычные сновидения, тахикардия, тошнота, диарея, понижение либидо, сухость во рту, повышение аппетита.
Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, эпилепсия, органические повреждения мозга.
13. Ново-пассит
Название препарата: Ново-пассит.
Показания: неврастения, синдром «менеджера», мигрень, экзема психологичес-кой этиологии.
Действие: седативное, снятие нервной возбудимости предменструального и климактерического периода, устранение тревоги.
Побочные действия: аллергические реакции, головокружение, сонливость, легкое снижение мышечного тонуса.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст (до 12 лет), алкоголизм, эпилепсия, заболевания, травмы головного мозга.
14. Настойка боярышника
Название препарата: Настойка боярышника.
Показания: нервозность, заболевания сердечно-сосудистого характера, менопауза, повышенный уровень холестерина.
Действие: успокаивающее действие на нервную систему, нормализация деятельности сердца, снижение возбудимости во время климакса.
Побочные действия: аллергические реакции, зуд, крапивница.
Противопоказания: беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 12 лет.
15. Настойка валерианы
Название препарата: Настойка валерианы.
Показания: бессонница, мигрень, истерия, повышенная возбудимость, спазмы гладкой мускулатуры.
Действие: успокаивающее, спазмолитическое, желчегонное, нормализующее действие для органов ЖКТ.
Побочные действия: снижение работоспособности, сонливость, подавленность.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
Противопоказания для антидепрессантов, продаваемых без рецепта
Антидепрессанты, продаваемые без рецепта, оказывают благотворное влияние на устранение неврозных состояний различной этиологии. Но это совсем не означает, что принимать эти препараты можно очень долго и без негативных последствий. Многие лекарства антидепрессивного характера, находящиеся в свободном доступе в аптеках, могут иметь ряд противопоказаний. Эти «запреты» применимы практически ко всем антидепрессантам: индивидуальная непереносимость компонентов препарата; беременность; период кормления грудью; детский возраст до 18 лет.
Нужно сказать, что каждый препарат антидепрессивного действия, наряду с перечисленными выше противопоказаниями, может иметь и свои собственные, присущие только данному лекарству. Химический состав и клиническое использование этих лекарств может быть разным. Поиски новых фармакологических соединений для борьбы с депрессией в медицинской науке не прекращаются.
Первые лекарственные препараты, ведущие борьбу с депрессией, стали назначать пациентам в 50-е годы XX-го столетия. Лекарственное средство «ипрониазид» стоит у истоков антидепрессантов. В настоящее время в фармакологии существует около 125 препаратов с антидепрессивным действием. Будьте внимательны при выборе антидепрессантов!
Отсюда: http://wellnesso.ru/zdorove/antidepressantyi-bez-retsepta-vrachey.html
Пароксетин и его место среди препаратов для лечения депрессий и других состояний :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
В.И. Максимов
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
Резюме
В статье рассматриваются вопросы, касающиеся представителя современной группы антидепрессантов второго поколения – пароксетина, и его места в терапии депрессивных расстройств, а также состояний, которые сопровождаются тревожным компонентом. Приведены обобщённые результаты многочисленных исследований, подтверждающие высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата.
Делается вывод о возможности коррекции наработанных клинических стереотипов, что позволит новым препаратам, в частности пароксетину, получить более широкое распространение.
Пароксетин (paroxetine) относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС/SSRI) – современной группе антидепрессантов второго поколения, получивших широкую популярность в лечении депрессивных расстройств. К распространённым представителям СИОЗС относятся флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин и собственно пароксетин.
В свете современных нейромедиаторных представлений повышение концентрации серотонина, чему способствует блокада постсинаптических 5-НТ рецепторов, обусловливает антидепрессивное и антитревожное действие группы СИОЗС. На стройную концепцию этих теоретических построений бросает «тень» лишь феномен препарата тианептина – активатора обратного захвата серотонина. Тианептин необъяснимым образом, понижая концентрацию серотонина, оказывает не только анксиолитический и тимоаналептический, но даже гипертимический эффект, в связи с чем он внесён в список предметно-количественного учёта [1, 2].
Что касается пароксетина, то он обладает уникальной биохимической активностью: всасывается вне зависимости от приёма пищи с усвояемостью выше 60 %, концентрация в крови нарастает по параболе в течение 5 часов, период полувыведения растянут на сутки, ферментная утилизация в организме не даёт активных метаболитов, способствующих развитию кумулятивного эффекта. В то же время влияние пароксетина на медиаторные структуры ограничивается в основном блокированием системы захвата серотонина, обходя стороной другие рецепторы, ответственные в случаях применения традиционных антидепрессантов групп трициклических антидепрессантов (ТЦА) и ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) за выраженные побочные явления (антихолинергические, антигистаминные и пр.). К достоинствам препарата также стоит отнести его малую метаболическую чувствительность к заболеваниям органов выведения лёгкой и даже средней степени; низкую токсичность – летальная доза в сотни раз превышает терапевтическую и, фактически, не определена [3].
Исследования, посвященные изучению действия пароксетина, проходят в двух направлениях. К первому относится изучение эффективности препарата при депрессивных расстройствах, ко второму – применение при других психопатологических состояниях.
Первое направление, в свою очередь, подразделяется на два: влияние пароксетина на отдельные симптомы депрессии, и сравнительная эффективность препарата в ряду антидепрессантов.
Второе направление делится также на два: действие пароксетина на недепрессивные психические расстройства и применение его при соматических состояниях.
Эффективность пароксетина при депрессивных расстройствах
Исследования на эту тему являются самыми многочисленными и включают значительные когорты больных. Так, например, D. Sheehan и соавт. использовали данные о лечении 2963 пациентов [4].
Обобщённые результаты свидетельствуют о том, что средняя терапевтическая доза препарата составляет 20 мг/сут, максимальная 60 мг/сут. Сразу после начала терапии, в некоторых случаях на 2-й день, проявляется тимоаналептическое действие. Причём уменьшение глубины депрессии является универсальным и не зависит от нозологии психопатологических проявлений, возраста и пола реципиентов. Несколько более отставленным оказывается анксиолитический эффект, хотя и наступает достаточно быстро – на протяжении первой недели терапии. К особенностям противотревожного действия относится восстановление правильного суточного режима сна: отсутствие сонливости днём и полноценный сон ночью. На третьей неделе терапии выступает мягкий активирующий эффект, не сопровождающийся обострением психопатологической симптоматики, сначала возрастает физическая выносливость, а на четвёртой неделе достоверно регистрируется восстановление интеллектуальной работоспособности. Полный клинический эффект в большинстве случаев наступает по истечению 4 недель терапии [3, 4, 16].
Особенностью применения пароксетина являются его особая значимость в качестве препарата 1-й линии при наличии коморбидных тревожно-фобических расстройств, а также соматической отягощенности сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями и патологией паренхиматозных органов. Благоприятные отзывы даны многими исследователями и практикующими врачами при депрессивных состояниях пубертатного и инволюционного возрастов, что связывается с повышенной чувствительностью и особенностями физиологии лиц этих возрастных периодов. Причём отсутствию побочных мускариновых эффектов и явлений кумуляции придаётся ведущее значение [3, 6, 7, 12].
Вторая подгруппа работ первого направления посвящена сравнительной эффективности пароксетина с другими антидепрессантами, преимущественно препаратами ТЦА и ИМАО.
По сравнению с ТЦА пароксетин обладает меньшей активностью, но лишь в тяжёлых, психотических состояниях. На начальных этапах развития депрессий, а также при лёгких и даже средних степенях заболевания некоторые исследователи отмечают больший эффект от лечения препаратами СИОЗС по сравнению с ТЦА. Отсутствие антихолинергического (сухость во рту, нечёткость зрения, затрудненное мочеиспускание, запоры, нарушения памяти, обострение краеугольной глаукомы), антигистаминного (седативный эффект, увеличение массы тела), альфа-адренолитического (ортостатическая гипотензия), сердечно-сосудистого (синусовая тахикардия, аритмии, замедление проводимости миокарда) и другого (половая дисфункция, нарушение когнитивных и психомоторных процессов, судорожные состояния) действия, свойственного ТЦА, делает применение пароксетина во многих случаях предпочтительным [3, 8].
Сравнение пароксетина с ИМАО представляется затруднительным в силу разнородности последних. Необратимые ИМАО в силу наличия «сырного» эффекта – гипертонического криза при употреблении продуктов, содержащих тирамин (сыр, сливки, копчёности, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, печень, бананы – внушительный список), гепатотоксического и грубого стимулирующего действия не сравнивались с СИОЗС. Что касается обратимых ИМАО, то есть мнения, что их фармакологическая активность сопоставима с ТЦА, т. е. выше, чем у пароксетина, но сопровождается антихолинергическими и сердечно-сосудистими побочными явлениями. Особый вопрос представляет сочетание препаратов обоих групп, что является весьма рискованным, ведущим к развитию «серотонинового» синдрома, о котором будет сказано ниже. При возникновении необходимости перехода с лекарств СИОЗС на ИМАО рекомендован «отмывочный» период 5 недель [8, 14, 17].
Применение пароксетина при недепрессивных расстройствах
Влияние препаратов СИОЗС на недепрессивные психические расстройства изучаются, главных образом, при состояниях, существенным компонентом которых выступает тревога.
Пароксетин успешно применяется при паническом расстройстве, социальной фобии, специфических фобиях, генерализованном тревожном расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве.
Исследования, проведённые на больших группах пациентов (от 100 до 1000 человек) показали значительную эффективность пароксетина. Он назначается в средней терапевтической дозе 40 мг/сут, максимальной терапевтической дозе 60 мг/сут. На второй неделе наступает заметный эффект, курс лечения до достижения значительного послабления симптоматики составляет 3 месяца. После активного лечения такие больные обычно требуют достаточно длительной поддерживающей терапии 20-40 мг/сутки в течение 6 месяцев. Действие пароксетина достоверно более эффективно, чем у кломипрамина – мощного неселективного серотонинергического препарата, транквилизаторов бензодиазепинового ряда и антидепрессантов обратимых ИМАО. Во время терапии нет побочных явлений, признаков привыкания и зависимости, употребление алкоголя не снижает эффекта препарата. Единственным слабым местом пароксетина является несколько отставленное, по сравнению с транквилизаторами, действие [5, 6, 7, 9].
Опыт применения пароксетина в клинике соматических болезней показал целесообразность его использования при соматических катастрофах: инсультах, инфарктах миокарда, гипертонических кризах как в остром периоде, так и при остаточных явлениях, т. е. в состояниях, помимо соматических включающих компонент паники или тревоги. Препарат назначается в средней терапевтической дозе 20 мг/сут на протяжении 2-3 недель. Признаки тревоги проходят примерно к концу первой недели терапии. К особенностям применения пароксетина в соматической практике исследователи относят одновременное положительное влияние на симптомы тревоги и заторможенности [11, 13].
Помимо описаний психотропного действия, есть упоминания о соматотропной активности препарата. Так, у больных перенесших инфаркт миокарда, пароксетин оказывает парасимпатическое влияние, снижающее риск возникновения желудочковых нарушений ритма, а пациенты с бронхиальной астмой обнаруживают прирост показателей бронхиальной проходимости [10, 11].
В ряду препаратов группы СИОЗС пароксетин занимает место, которое характеризуется наиболее уравновешенным действием с преобладанием анксиолитического эффекта, что отражено в нижеприведенной схеме (рис. 1).
Сравнение некоторых параметров наиболее известных СИОЗС приводится в таблице (S. Puzinski, 1995).
Как видно из таблицы наиболее активным препаратом с явлениями кумуляции и образованием психотропного метаболита, стимулирующим обострение продуктивной симптоматики, является флуоксетин, что требует осторожности при его применении в отличие от мягкого действия пароксетина.
Побочные явления при применении пароксетина являются нечастыми и представлены диспептическими расстройствами и единичными случаями возникновения гипоманий без убедительных доказательств, что гипертимические симптомы развились вследствие воздействия препарата, а не в рамках смены фазы основного заболевания [15].
Тяжёлым и изредка летальным осложнением является возможность развития «серотонинового» синдрома (СС) при сочетанной терапии СИОЗС и ИМАО, СИОЗС и ТЦА, СИОЗ и трамадолом, СИОЗ и солями лития, СИОЗ и карбамазепином. Этот синдром проявляется в виде симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта (разнообразные диспептические явления), поражения ЦНС (экстрапирамидные явления, миоклонические судороги), маниакальноподобных нарушений, расстройств сознания (спутанность). На высоте развития СС напоминает злокачественный нейролептический синдром, а возможная смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. И хотя СС описан только при терапии флуоксетином, по-видимому, следует соблюдать осторожность и во время лечения другими препаратами СИОЗС [17].
Наконец, имеются сообщения о вероятном тератогенном эффекте пароксетина при его применении в первые три месяца беременности. Этот эффект якобы может проявляться в виде различных пороков сердца с вероятностью 1,5-2 %. Запланировано изучение всех препаратов СИОЗС на предмет выявления их влияния на плод человека. С другой стороны, многие специалисты советуют применять СИОЗС в качестве препарата выбора, по сравнению с ТЦА и ИМАО, при беременности [18, 19, 20].
В заключении приводится схема психотропного профиля пароксетина по сравнению с типичными представителями ТЦА – амитриптилином, и селективных ИМАО – пиразидолом (рис. 2).
Несмотря на очевидные преимущества новых антидепрессантов (в частности, пароксетина) перед ТЦА в определённых клинических ситуациях, в России до последнего времени для лечения большинства пациентов используются «старые» антидепрессанты. Одной из ведущих причин этого является годами наработанные клинические стереотипы, которые глубоко укоренились в сознании специалистов. Кроме того, серьёзным ограничивающим фактором широкого использования новых средств была их дороговизна. Но ситуация меняется. Год от года всё новые и новые средства становятся более доступны большинству пациентов. Именно этим требованиям удовлетворяет новый антидепрессант Плизил (пароксетин), произведённый компанией Плива (Хорватия).
Литература
1. Энциклопедия лекарств. М.: 2008;1500.
2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2006 г. N 703 «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 785».
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико-социальные аспекты его применения // Русский медицинский журнал. 2007; 5: 67-85.
4. Sheehan D., Dunbar G.C., Fuell D. The effect of paroxetine on anxiety and agitation associated with depression // Psychopharmacol. Bull. 1992; 28: 2: 139-143.
5. Nemeth A., Agoston G. The efficacy of paroxetine in the treatment of anxiety disorders. // Gyуgyszereink. 2002; 52: 46-49.
6. Baldwin D., Bobes J., Stein D.J., Scharwдchter I., Faure M., on behalf of the Paroxetine Study Group. Paroxetine in social phobia/social anxiety disorder. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. // Br. J. Psychiatry. 1999; 175: 120-6.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Спб: 1995; 568.
8. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакология. 2004; 5: 5: 190-193.
9. Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства // Ж. неврол. и психиатр. им. Корсакова. 2004; 1: 104: 17-23.
10. Дробижев М.Ю. с соавт. Пароксетин при лечении депрессивных и тревожно-фобических состояний у больных бронхиальной астмой (пилотное исследование). // Пульмонология. 2002; 12: 3: 55-63.
11. Трофимова О.В. и др. Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном периоде // Лечащий врач. 2003; 7: 113-7.
12. Артюх В.В. Антидепрессивное действие пароксетина (паксила) у больных юношеского возраста // Психиатрия. 2005; 2: 14-17.
13. Подкорытов В.С. с соавт. Пароксетин в терапии тревожных и депрессивных расстройств у соматических больных // Medicus Amicus. 2006; 1: 112-4.
14. Пужинский С. Фармакотерапия депрессивных состояний. // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. Смулевича А.Б. М.: 1997; 220.
15. Морисита Ш., Аритаб С. Распространённость индуцированного маниакального синдрома у пациентов, получавших милнаципран: сравнение с пароксетином (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007; 09: 1: 11-12.
16. Шейфер М.С. и др. Опыт клинического применения пароксетина (Паксила) при лечении депрессивных расстройств в условиях психиатрического стационара // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000; 01: 1: 19-20.
17. Мосолов С.Н. и др. Серотониновый синдром при лечении депрессии. // Международный журнал медицинской практики. 2000; 8: 56-59.
18. Louik C. et al. First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects // N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2675-83.
19. O’Brien L., Bar-Oz B., Einarson T. et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-аnalysis and consideration of potential confounding factors // Clin. Ther. 2007; May: 29: 5: 918-26.
20. Ушкалова Е.А. Фармакотерапия нервно-психических заболеваний у беременных // Фарматека. 2003; 4: 67: 18-21.
Насколько эффективен новый антидепрессант эскетамин у пожилых пациентов?
Актуальность
FDA недавно одобрило эскетамин – препарат для лечения тяжелой депрессии. Он представляет собой антагонист рецептора глутаматергического N-метил-D-аспартата (NMDA), является S-энантиомером рацемата кетамина. Одобрение нового препарата вызвало большую дискуссию среди специалистов относительно его эффективности.
Предлагаем Вам ознакомиться с результатами исследования, где назальный спрей с эскетамином изучался у пожилых пациентов с большой депрессией. Как мы знаем эта категория пациентов имеет плохой прогноз и худший ответ на терапию, по сравнению с более молодыми пациентами.
Методы
В 3 фазу двойного слепого рандомизированного исследования TRANSFORM-3 были включены 138 пациентов с резистентной депрессией в возрасте 65 лет и старше. Пациентов рандомизировали в отношении 1:1 в группу гибкой дозы назального спрея эскетамина (2 раза в неделю) и впервые начатого орального антидепрессанта (венлафаксин, дулоксетин, эсциталопрам или сертралин) или нового орального антидепрессанта и назального спрея с плацебо.
В качестве первичной конечной точки рассматривали изменение по шкале Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) через 28 дней.
Результаты
- Через 28 дней среднее различие между группами составило −3,6 (95% доверительный интервал (ДИ) −7,20-0,07), p = 0.059).
- Согласно данным последующего анализа, различие между группами после поправки на основные ковариант составило −4,9 (95% ДИ −8,96- −0,89), p = 0.017) для пациентов в возрасте 65-74 лет, −0.4 (95% ДИ −10,38-9,50), p = 0.930) для пациентов ≥75 лет, −6,1 (95% ДИ −10,33-−1.81), p = 0.006) для пациентов с началом депрессии в возрасте <55 лет и 3,1 (95% ДИ −4,51-10.80), p = 0.407) для пациентов с началом депрессии в возрасте 55 лет и старше.
Заключение
Назальный спрей эскетамина в сочетании с оральным антидепрессантом не имеет выраженного эффекта у пациентов 65 лет и старше с резистентной депрессией. Однако препарат более эффективен, чем плацебо у пациентов в возрасте 65-74 лет и индивидуумов с ранним дебютом депрессии (<55 лет).
Источник: Rachel Ochs-Ross, Ella J. Daly, Yun Zhang, et al. Efficacy and safety of esketamine nasal spray plus an oral antidepressant in elderly patients with treatment-resistant depression — TRANSFORM-3. Am J Geriatr Psychiatry 2020 Feb; 28:121-141.
Лекарства для лечения долгосрочных необъяснимых с медицинской точки физических симптомов (соматоформные расстройства): обзор доказательств
Кому может быть интересен этот обзор?
— Людям с продолжительными необъяснимыми физическими симптомами (соматоформные расстройства), их семьям и друзьям.
— Специалистам, работающим с людьми с соматоформными расстройствами.
— Специалистам, работающим в учреждениях по лечению хронической боли.
— Врачам общей практики.
Почему этот обзор важен?
Приблизительно 6 человек из 100 страдают от продолжительных физических симптомов, которые не имеют ясной медицинской причины (соматоформные расстройства).Симптомы могут включать боль, проблемы с пищеварением, сексуальные проблемы или проблемы с менструальным циклом, проблемы с дыханием, и симптомы, которые имитируют поражение мозга или повреждение нерва, такие как потеря памяти или проблемы чувствительности.Соматоформные расстройства часто вызывают значительные страдания, и означают, что люди тратят много времени на консультации у врачей и работников здравоохранения, чтобы попытаться найти причину своих симптомов и правильное лечение.
Руководства по лечению соматоформных расстройств рекомендуют, чтобы эти люди получали терапию разговором наряду с лечением.В современной практике многих людей лечат лекарствами «офф-лейбл» [по показаниям, не предусмотренным в инструкции], которые предназначены для лечения тревоги, депрессии и других проблем психического здоровья.Однако, непонятно, почему лекарства, такие как антидепрессанты, помогают уменьшить тяжесть с медицинской точки зрения необъяснимых физических симптомов.
На какие вопросы стремится ответить этот обзор?
— Каково качество имеющихся к настоящему времени исследований по лекарствам в лечении соматоформных расстройств?
— Действительно ли лекарства эффективны в лечении физических симптомов соматоформных расстройств по сравнению с плацебо (таблетка-пустышка)?
— Какие виды лекарств являются наиболее эффективными?
— Эффективны ли натуральные продукты, такие как трава зверобоя (Святого Джона), в лечении соматоформных расстройств по сравнению с плацебо?
— Насколько хорошо люди с соматоформными расстройствами переносят лекарства или натуральные продукты?
Какие исследования мы включили в этот обзор?
Мы провели поиск по базам данных, чтобы найти все исследования по лечению соматоформных расстройств, опубликованные по январь 2014. Чтобы быть включенным в обзор, исследования должны были сравнивать лекарство с плацебо, с обычным лечением, с другим лекарством или с комбинацией лекарств, и включать взрослых с точным диагнозом соматоформных расстройств. Мы включили в этот обзор 26 исследований с 2159 участниками в возрасте от 18 до 77 лет.
О чём говорят нам доказательства из этого обзора?
Хотя мы выявили 26 исследований, каждое сравнение содержало только несколько исследований и относительно небольшое число участников, поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью. Мы оценили качество настоящих исследований как «низкое» или «очень низкое», а риски смещения были высокими во многих исследованиях.
Не было достаточных доказательств для того, чтобы сделать заключение об эффективности трициклических антидепрессантов в лечении соматоформных расстройств.
Антидепрессанты нового поколения были умеренно эффективными в лечении физических симптомов, тревоги и депрессии при соматоформных расстройствах.
Не было обнаружено разницы между эффективностью трициклических антидепрессантов и антидепрессантов нового поколения в лечении физических симптомов. Были некоторые доказательства того, что комбинация антидепрессантов и антипсихотиков была более эффективной, чем только антидепрессанты.
Натуральные продукты, такие как трава зверобоя, значимо снижали тяжесть физических симптомов по сравнению с плацебо.
Большое число людей выбыли из исследований (прекратили лечение) из-за побочных эффектов или отсутствия эффективности лекарств — антидепрессантов, и только малое число людей выбыли из исследований натуральных продуктов.
Что нужно делать дальше?
Авторы обзора предлагают, что в будущем следует проводить исследования высокого качества, чтобы изучить реальную эффективность других лекарств, отличных от антидепрессантов, сравнить антидепрессанты более тщательно, и отслеживать участников в течение более длительных периодов (наибольшая длительность наблюдения составила всего 12 недель).Авторы обзора также предлагают, чтобы будущее исследования измеряли изменения в качестве жизни людей и в их повседневном функционировании, а также изменения физических симптомов и симптомов депрессии/тревоги (беспокойства).
Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии
Журнал «Современная терапия Психических расстройств» / ТПР №3-2007 /
Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии
С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, А.В. Городничев, И.В. Тимофеев, М.Я. Ладыженский, О.В. Сердитов
Венлафаксин является первым тимоаналептиком III поколения (селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), вслед за которым появилась целая группа таких препаратов (милнаципран, дулоксетин). Нельзя не отметить, что венлафаксин – самый изученный и наиболее часто назначаемый препарат из группы СИОЗСН и используется во многих исследованиях (в целях доказательства эффективности новых антидепрессантов) как эталонный.
В последнее десятилетие накопились убедительные данные о высокой эффективности трициклических антидепрессантов (ТЦА) по сравнению с СИОЗС при лечении тяжёлых, в т. ч. меланхолических депрессий. Известны результаты двух независимых исследований [1, 2], в которых сравнивали эффективность кломипрамина, циталопрама и пароксетина. Терапевтический ответ при лечении кломипрамином оказался в 2 раза выше, чем у циталопрама (60 и 30 %). Сходные результаты отмечены при сравнении кломипрамина и пароксетина. Превосходство ТЦА в терапии тяжёлых депрессивных состояний также выявлено в двух мета-анализах, проведенных Anderson [3, 4]. Они подтвердили, что ТЦА с широким, неселективным механизмом действия (амитриптилин и кломипрамин) более эффективны, чем СИОЗС. В нашей стране сходные данные были получены А.Б. Смулевичем и С.Н. Мосоловым на материале открытых исследований [5, 6].
Результаты приведенных исследований, а также клиническая практика привели к идее усилить эффективность антидепрессантов путем расширения нейрохимического приложения, что стало основой синтеза нового поколения антидепрессантов, а именно: 1) препараты «двойного» действия, по сравнению c селективными антидепрессантами, более эффективны и имеют более широкий спектр клинического действия; 2) по сравнению с ТЦА антидепрессанты «двойного» действия более безопасны; 3) антидепрессанты «двойного» действия имеют ряд особенностей и специфических эффектов. Эти положения, как показала клиническая практика, полностью реализовались в процессе применения антидепрессанта «двойного» действия венлафаксина.
Венлафаксин, обладая широким терапевтическим диапазоном доз, последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические эффекты. Так, в дозе 75–125 мг венлафаксин проявляет серотонинергическое действие, при повышении дозы до 225 мг – включается норадренергическое, а дальнейшее увеличение дозы до 375 мг приводит к появлению дофаминергического эффекта. Подобная дозозависимая фармакология венлафаксина принципиально отличает этот препарат от СИОЗС, ограниченный диапазон терапевтических доз, которых сужает возможность проявления других нейрохимических эффектов кроме серотонинергических [7].
Высокая эффективность венлафаксина была продемонстрирована в сравнительных исследованиях с ТЦА. Так, сравнение венлафаксина и кломипрамина не выявило различий по антидепрессивному эффекту при несколько лучшей переносимости венлафаксина за счёт меньшей частоты холинолитических нежелательных явлений (p ≤ 0,05) [8]. Не уступает венлафаксин по эффективности амитриптилину [9] и имипрамину, хотя дозы, использованные в исследовании, были близки к максимальным (имипрамин 179 мг/сут против 183 мг/сут венлафаксина) [10].
Мета-анализ 19 исследований, включающих 2181 больного, показал, что к побочным эффектам венлафаксина, частота которых превышает 10 %, относятся: тошнота, головная боль, инсомния, сонливость, сухость во рту, головокружение, запоры, астения, потливость и нервозность [11]. Из них тошнота является наиболее распространенным нежелательным явлением и в 6 % случаев приводит к отмене препарата. Вместе с тем, частота возникновения этого нежелательного эффекта уменьшается на 50 % уже после 1-й недели терапии и далее – в течение всего курса лечения. Антихолинергические побочные эффекты возникают у венлафаксина в 2 раза реже, чем при применении ТЦА.
Вместе с тем, отмечено, что некоторые побочные эффекты венлафаксина являются дозозависимыми (что является прямым отражением дозозависимой фармакологии препарата). К ним с высокой определенностью относят такие серотонинергические нежелательные явления, как тошнота, инсомния и сексуальные дисфункции [12].
Целью настоящей работы было изучение эффективности, особенностей тимоаналептического действия и переносимости препарата венлафаксин при лечении умеренной и тяжёлой депрессии.
Исследование было открытым, несравнительным. Длительность исследования составляла 6 недель.
В исследование отбирались больные в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом по МКБ-10 рекуррентное депрессивное расстройство (F32.1), умеренный или тяжёлый депрессивный эпизод (F33.1 или F33.2), биполярное аффективное расстройство (F31): эпизод умеренной или тяжёлой депрессии (F31.3 и F31.4). Минимальная сумма баллов при оценке по 17-балльной шкале Гамильтона (ШГ) составляла не менее 17, а по шкале Глобального клинического впечатления (ШГКВ) – не менее 4 баллов. В исследование включались пациенты, давшие письменное информированное согласие на участие в нём. Оценивалось также качество жизни с помощью краткой шкалы качества жизни ВОЗ в начале и конце исследования.
Критериями исключения являлись период беременности и лактации у женщин; высокий суицидальный риск для амбулаторных больных; любые клинически значимые некомпенсированные заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной системы, цереброваскулярные расстройства или другие серьёзные прогрессирующие соматические заболевания; органические заболевания ЦНС, любой из перечисленных методов лечения в указанные временные интервалы до начала исследования: ингибиторы МАО (включая обратимые) – 2 недели; электросудорожная терапия – 3 месяца; депо-формы нейролептиков – 4 недели.
Для больных, принимавших какие-либо психотропные препараты до начала исследования, проводился 7-дневный период «отмены»(«wash out»).
В первые две недели исследования, включая период «отмены», допускалось назначение снотворных препаратов для коррекции расстройств сна и анксиолитиков (за исключением альпразолама) при симптомах тревоги, которые могли привести к преждевременному прерыванию исследования. Далее эта сопутствующая терапия отменялась всем пациентам, за исключением тех, кто принимал бензодиазепиновые транквилизаторы длительное время до начала исследования. В исследовании не использовалась какая-либо специфическая психотерапия. Пациентам давались разъяснения относительно их состояния, включая ожидаемый эффект от применения препарата.
В ходе наблюдения выраженность депрессивной симптоматики регистрировалась с использованием Шкалы Гамильтона для депрессий (17 пунктов) (НАМ-D), Шкалы Глобального клинического впечатления (CGI) и краткой шкалы качества жизни ВОЗ. Оценка состояния больных проводилась непосредственно до начала приема препарата (0 день терапии), а затем на 4, 7, 14, 21, 28, 35, 42-й дни лечения. В эти же дни на протяжении всего исследования регистрировались все возникающие нежелательные явления (НЯ) с указанием их тяжести, времени возникновения и продолжительности. К НЯ относилось любое неблагоприятное (с медицинской точки зрения) событие, произошедшее с получавшим исследуемый препарат больным, или вне зависимости от его причинной связи с ним. Ухудшение состояния симптомов, имевшихся у больного до исследования, также регистрировалось как неблагоприятное явление.
В исследование были включены 30 пациентов, из них 26 (86,6 %) женщин и 4 (13,4 % мужчин). Средний возраст пациентов составлял 43,6 ± 2,7 года.
Длительность заболевания составляла в среднем 13,0 ± 1,9 лет, количество перенесённых прежде депрессивных эпизодов равнялось 6,6 ± 1,2. Длительность настоящего эпизода депрессии в среднем составляла 3,6 ± 1,22 месяцев. Медикаментозное лечение текущего депрессивного эпизода до начала исследования проводилось 13 (50 %) пациентам.
Исходный средний по группе показатель суммарного балла по первым 17 пунктам HAM-D составлял 21,96 ± 2,4. По CGI средний по группе показатель тяжести заболевания составлял 4,34 ± 0,48 балла.
Венлафаксин (Велаксин) назначался в однократной суточной дозе 75 мг/сут с последующим повышением дозы до 150 мг/сут в 2 приёма в течение первой недели. При недостаточной эффективности препарата доза увеличивалась до 225 мг/сут. Увеличение дозы проводилось через 3 недели после начала терапии. Средняя суточная доза венлафаксина составляла 137,5 мг/cут.
Завершило исследование 26 больных. Один пациент выбыл в связи с отказом от продолжения исследования, 2 пациента выбыли в связи с ухудшением состояния в период между 14 и 21-м днем терапии, 1 пациент выбыл в связи с нежелательными явлениями на 3-й день терапии.
Результаты исследования
При анализе данных были получены следующие результаты. Общая эффективность терапии к концу исследования по ШГ (процент больных с редукцией суммарного балла не менее чем на 50 %), составила 77 % (20 из 26 пациентов). Качественная ремиссия (≤ 7 баллов) к окончанию исследования установилась у 61 %. По шкале CGI положительный эффект (выраженное и существенное улучшение) наблюдался у 18 (69 %) пациентов.
Уже на второй неделе терапии 40 % больных оценивались как респондеры к проводимой терапии, к третьей неделе терапии 50 % являлись респондерами, а к 6-й неделе лечения их число превысило две трети от общего числа (20 из 27–74,7 %). Значительное нарастание числа респондеров к 3-й неделе терапии указывает на достаточно быстрый эффект, несколько опережающий сроки характерные для большинства антидепрессантов. Из рис. 1 видно, что прирост числа больных с положительным эффектом терапии наблюдался вплоть до окончания исследования, хотя наиболее выраженным он был между 3-й и 5-й неделями терапии, что позволяет предположить достаточно быстрое наступление эффекта в сравнении с другими антидепрессантами нового поколения, а также распространить на венлафаксин рекомендации по продолжению терапии не менее 6 недель.
Эти данные подтверждаются и анализом динамики показателей тяжести депрессии по CGI. Изменение показателя тяжести заболевания наблюдалось уже на 7-й день терапии (р < 0,01), на всём протяжении исследования положительная динамика была равномерной и поступательной.
Эффект терапии наступал достаточно быстро. Значение суммарного балла ШГ по группе в целом уже на 4-й день уменьшалось на 12 % и на 7-й день лечения – на 23 % (изменения статистически значимы, р ≤ 0,01) (рис. 2). В дальнейшем происходило последовательное уменьшение выраженности депрессивной симптоматики. К концу исследования суммарный балл ШГ составлял 6,9 ± 0,9 баллов, что практически, соответствует общепринятому показателю терапевтической ремиссии по ШГ и свидетельствует об отчётливом антидепрессивном действии исследуемого препарата.
Основные показатели, определяющие спектр психотропного действия антидепрессанта (пониженное настроение, психическая тревога и заторможенность), редуцировались достаточно равномерно (рис. 3), статистическая значимость изменений для каждого показателя наблюдалась уже на 7-й день терапии (р < 0,01) (рис 3), что свидетельствует о сбалансированном характере тимоаналептического действия венлафаксина.
Несмотря на достаточно гармоничную редукцию тревоги и заторможенности, в первые дни преобладала редукция тревожной симптоматики, но к окончанию первой недели терапии редукция показателей выравнивалась.
Характер тимоаналептического действия наглядно подтверждается анализом коэффициента (К) соотношения редукции тревоги и заторможенности (рис. 4). Значение К, равное 1, отражает равномерную редукцию показателей ШГ «психическая тревога» и «заторможенность» и свидетельствует о сбалансированном тимоаналептическом действии препарата. Как видно из рис. 4, в начале терапии значение К было значительно больше 1, особенно начиная с 4-го дня и до 21-го дня терапии. Это означает, что в начале терапии тревога редуцировалась значительно быстрее заторможенности. В исследовании это приводило к быстрой редукции тревожной симптоматики, отсутствию необходимости дополнительного использования транквилизаторов. Однако к 4-й неделе терапии влияние венлафаксина становится сбалансированным до конца курса терапии.
Выше уже упоминалось, что венлафаксин, используемый в различных дозах, способен по-разному воздействовать на редукцию депрессивной симптоматики. Так, венлафаксин в дозе 75–150 мг/сут влияет преимущественно на серотонинергическую передачу и похож на СИОЗС. Редукция коэффициента тревога/заторможенность для группы пациентов, принимавших венлафаксин в дозах до 150 мг/сут, приведена на рисунке 5.
Как видно из рисунка 5, на 4-й день терапии препарат оказывал более выраженное редуцирующее действие на симптоматику тревоги по сравнению с его влиянием на заторможенность, однако уже к концу первой недели действие венлафаксина становилось более сбалансированным с крайне незначительным активирующим эффектом после месяца терапии.
Действие венлафаксина в дозе более 150 мг/сут на коэффициент редукции тревоги/заторможенности несколько отличается (рис. 6).
Обращает на себя внимание длительное, до 3-й недели терапии, преобладание редукции тревожной симптоматики по отношению к редукции заторможенности, что оценивалось пациентами как отсутствие тревоги и не требовало анксиолитиков. В дальнейшем, до окончания исследования, препарат, назначенный в этой дозе, характеризовался как сбалансированный антидепрессант с мягким седативным эффектом.
Клинически уже в конце первой недели лечения у большинства больных отмечалось улучшение самочувствия. Наряду с быстрым уменьшением выраженности тревоги, наблюдалось улучшение сна. Больные отмечали улучшение качества сна, он становился более глубоким, возвращалось чувство бодрости при пробуждении по утрам. Результаты приведены на рисунке 7.
Быстрое уменьшение выраженности тревоги позволило большинству больных отказаться от приема анксиолитиков, назначенных в период «wash out» или на предыдущих этапах лечения. Объективно пациенты становились контактнее, активнее в беседе, отмечали, что начинает восстанавливаться утраченный в период депрессии интерес к привычному кругу занятий, увлечений. Эти изменения были отражены при анализе краткой шкалы качества жизни ВОЗ (рис. 8).
Результаты показывают высокую достоверность улучшения по этому показателю (р ≤ 0,01) у пациентов после проведенного курса терапии по сравнению с моментом включения в исследование.
В настоящем исследовании венлафаксин проявил себя как препарат с хорошей переносимостью. В одном случае отмечалось выбытие пациента из исследования в связи с мидриазом. Нежелательное явление было нетяжёлым, но пациентка отказалась от продолжения терапии и корректировки дозы. У 14 (43,3 %) из 29 больных было зарегистрировано 20 случаев НЯ, однако связь их развития с приемом венлафаксина оценивалась как «вероятная» только в 6 случаях, а в остальных случаях как «предполагаемая». Оценка интенсивности НЯ показала, что 12 (60 %) из 20 случаев НЯ были слабой интенсивности, 8 (40 %) – умеренной. В большинстве случаев никаких мер в отношении терапии принято не было, но в 5 из 20 (40 %) случаев доза препарата была уменьшена. Все НЯ, имевшие место в период исследования и встречавшиеся с частотой более чем 1 случай, представлены в таблице.
Как видно из таблицы, наибольший удельный вес среди НЯ занимают тошнота и мидриаз. В большинстве случаев они проявлялись в первые две недели терапии. Сонливость, как правило, наблюдалась на 1-й неделе лечения что, возможно, наряду с показателями динамики коэффициента соотношения редукции тревоги и заторможенности, отражает некоторое седативное действие препарата в первые дни терапии. Анализ исходов НЯ показал, что в подавляющем большинстве случаев (80 %) НЯ были преходящими. В большинстве случаев они развивались в первую неделю терапии при применении дозы от 150 мг/сут и, в дальнейшем, по мере продолжения терапии, редуцировались. При дальнейшем увеличении дозы препарата у большинства больных роста частоты НЯ, как правило, не происходило. Кроме того, после первой недели терапии, нежелательные явления отмечались только при использовании доз от 150 мг/сут.
Обсуждение
Подводя итоги исследования, необходимо отметить высокую эффективность венлафаксина, и, что особенно важно, 50 % редукция симптоматики наступала достаточно быстро, на 2–3-й неделе терапии. В литературе есть данные о более раннем клиническом ответе (в пределах 1-й, реже 2-й недели терапии) при применении высоких доз венлафаксина [13, 14, 15]. Однако дизайн этих исследований был построен на быстром наращивании венлафаксина. Наиболее показательно исследование, в котором сравнивались 3 группы больных, принимающих разные дозы венлафаксина (75 мг – первая группа; 150–225 мг – вторая группа; 300–375 мг – третья группа). Результаты этой работы показали, что в 1-й и 2-й группах пациентов начало первичного ответа наблюдали в первые 2 недели терапии, тогда как в 3-й группе больных, принимающих наиболее высокую дозу препарата, статистически достоверный эффект отмечен уже на 1-й неделе лечения [15]. Режим наращивания дозы в настоящем исследовании отличался от описанных выше большей гибкостью, что позволило безопасно и эффективно использовать венлафаксин для терапии депрессивных расстройств у амбулаторных пациентов. Очевидно, что стратегия быстрого наращивания дозы, позволяющая в полной мере использовать дозозависимый эффект венлафаксина, особенно целесообразна при терапии тяжёлых депрессивных расстройств в стационарных условиях.
Дозозависимый эффект венлафаксина, связанный со ступенчатым включением в орбиту влияния препарата различных медиаторных структур (серотонин, норадреналин, дофамин), опосредованно приводит к различию в особенностях клинического действия. Так, в проведенном исследовании препарат, применяемый в больших дозах (более 150 мг/сут) проявил себя как преимущественно седативный, в то время как в меньших дозах обладал более сбалансированным действием.
Препарат отличался достаточно высокой переносимостью. Ни у одного пациента не было зарегистрировано тяжёлых нежелательных явлений, подавляющее число побочных эффектов имело дозозависимый характер и отмечалось, преимущественно, в первые 2 недели терапии.
Учитывая достаточно выраженный седативный эффект препарата на первых неделях терапии и возможность управлять им в зависимости от динамики дозы, а также быструю редукцию нарушений сна и сбалансированный характер действия после 3-х недель терапии, можно отметить, что венлафаксин является одним из оптимальных препаратов выбора для депрессивных больных в амбулаторных условиях.
Таким образом, резюмируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что венлафаксин обладает отчетливым тимоаналептическим действием и имеет сбалансированный характер влияния на симптоматику тревоги и заторможенности, с умеренным седативным эффектом в первую неделю терапии. Особенно важной представляется способность препарата достаточно быстро редуцировать депрессивные расстройства любой тяжести, а также широкий круг коморбидных депрессий тревожных нарушений.
Литература.
1. Danish University Antidepressant Group. Citalopram: clinical effect profile in comparison with clomipramine. A controlled multicenter study // Psychopharmacology 1986; 90: 131–138.
2. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study // J Affective Disorders 1990; 18: 289–299.
3. Anderson I.M., Tomenson B.M. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants. J Psychopharmacol 1994; 8:.238–49.
4. Anderson I.M. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability // Depression Anxiety 1998; 7: Suppl. 1: 11–17.
5. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПБ.: 1995.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: 2001.
7. Preskorn S.H. Applied Clinical Psychopharmacology // J Practical Psychiatry and Behavioral Health, 1999, July; 224–8.
8. Samuelian J.C., Hackett D. A randomized, double-blind comparison of venlafaxine and clomipramine in outpatients with major depression // J Psychopharmacol 1998; 12: 3: 273–278.
9. Benedictis E. Double-blind comparison of venlafaxine and amitriptyline in outpatients with or without melancholia // J Psychopharmacol 2000; 14: 1: 61–66.
10. Schweizer E., Feigner J., Mandos et al. Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients // J Clin Psychiatry 1994; 55: 3: 104–108.
11. Danjou P, Hackett D. Safety and tolerance profile of venlafaxine // Internat Clin Psychopharmacol 1995; 10: 15–20.
12. Preskorn S.H. Comparison of the tolerability of buproprion, fluoxetine, imipramine, nefazodone, paroxetine, sertraline and venlafaxine // J Clin Psychiat 1995; 56: 1221.
13. Wang C.P., Howell S.R., Scatina J., Sisenwine S.F. The disposition of venlafaxine enanto-mers in dogs, rats, and humans receiving venlafaxine// Chirality 1992; 4: 84–90.
14. Khan A., Fabre L., Rudolph R. Venlafaxine in depressed outpatients // Psychopharmacol Bull 1991; 27: 141–4.
15. Schweizer E., Weise C., Clary C. et al. Placebo controlled trial of venlafaxine for the treatment of major depression // J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 233–236.
Что нужно знать о новейших антидепрессантах
Помимо терапии, лекарства могут быть неоценимым средством лечения клинической депрессии. Это может облегчить симптомы и буквально спасти жизни. Вот почему жизненно важно иметь широкий выбор лекарств.
Недавно в США Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрило три антидепрессанта для лечения депрессии: вилазодон (Viibryd) в 2011 году; левомилнаципран (Фетцима) в 2013 г .; и вортиоксетин (Тринтелликс; ранее назывался Бринтелликс, но был переименован во избежание путаницы с разжижающим кровь препаратом Брилинта) в 2013 году.
В целом эти препараты хорошо переносятся и эффективны. Однако они не более эффективны, чем старые антидепрессанты. Но, опять же, важно иметь варианты. «[B] Поскольку люди реагируют на антидепрессанты способами, которые часто являются идиосинкразическими, и только около трети пациентов перестают принимать первый антидепрессант, который они пробуют, положительно иметь ряд антидепрессантов, которые можно попробовать», — сказал Джонатан Э. Альперт, доктор медицинских наук. , Доктор философии, заведующий кафедрой психиатрии и поведенческих наук Медицинского центра Монтефиоре / Медицинского колледжа Эйнштейна.
Все три препарата — вилазодон, левомилнаципран и вортиоксетин — обычно являются второй или третьей линией лечения, сказал доктор Альперт. Это потому, что в настоящее время они недоступны в универсальной форме, а это значит, что они дорогие. Ниже вы найдете краткую информацию о каждом лекарстве, его потенциальных преимуществах и возможных побочных эффектах, а также о том, как может выглядеть процесс назначения.
Вилазодон (Viibryd)
Вилазодон является селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) и частичным агонистом рецептора 5HT1A.«Эта активность прямой модуляции рецепторов дополнительно усиливает передачу серотонина и может способствовать открытию того, что вилазодон имеет меньше сексуальных побочных эффектов, увеличения веса и седативного эффекта, чем многие антидепрессанты», — сказал Рэнди Шродт, доктор медицины, управляющий партнер интегративной психиатрии, и клинический специалист. доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук Университета Луисвилля.
Исследования показали, что вилазодон эффективен при лечении тревожной депрессии по сравнению с плацебо.Доктор Шродт отметил, что его часто используют не по назначению при тревожных и обсессивно-компульсивных расстройствах. Однако большинство СИОЗС и СИОЗСН также эффективны в снижении тревожности, сказал Альперт. Кроме того, «существует мало прямых сравнений между вилазодоном и другими антидепрессантами при тревожной депрессии».
«Теоретически вилазодон должен быть лучше у тревожных пациентов», — сказал Майкл Гитлин, доктор медицинских наук, директор отделения для взрослых и директор клиники расстройств настроения в нейропсихиатрической больнице Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.Но он обнаружил, что чрезмерная стимуляция — частый побочный эффект. Он сказал The Carlat Psychiatry Report , что «вилазодон может быть чрезмерно стимулирующим, что может быть не тем, что вам нужно для пациента с сопутствующей тревогой».
По словам Шродта, наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, рвота и диарея.
Левомилнаципран (Фетцима)
Левомилнаципран — ингибитор обратного захвата серотонина / норэпинефрина (ИОЗСН). Он похож по структуре на милнаципран (Savella), который одобрен FDA для лечения фибромиалгии.(В Европе милнаципран использовался в качестве антидепрессанта в течение многих лет, сказал Шродт.)
По сравнению с другими СИОЗСН, левомилнаципран обладает наивысшей активностью норадреналина. «Эта деятельность, по-видимому, приводит к повышению эффективности при депрессивных симптомах усталости и общей функции, а также к улучшению при симптомах хронической боли», — сказал Шродт.
Однако Альперт отметил, что левомилнаципран не уникален по своим обезболивающим свойствам. Другие СИОЗСН, включая венлафаксин (Эффексор), дулоксетин (Цимбалта) и десвенлафаксин (Пристик), а также «трициклические антидепрессанты (такие как амитриптилин), продемонстрировали превосходство в лечении боли по сравнению с антидепрессантами, которые только ингибируют обратный захват серотонина (СИОЗС) ).»
« Эффекты антидепрессантов более заметны при более высоких дозах (80-120 мг / сут), но также проявляются побочные эффекты тошноты, головокружения, потливости, запора, бессонницы, неуверенности в мочеиспускании, побочных эффектов сексуального характера и учащения пульса кровяное давление », — добавил Шродт.
Вортиоксетин (Тринтелликс)
Вортиоксетин известен как «мультимодальный антидепрессант» или «мультимодальный агент», поскольку он действует как ингибитор обратного захвата серотонина и влияет на другие рецепторы серотонина. В частности, «он напрямую модулирует различные классы рецепторов серотонина», действуя «как антагонист 5HT3, 5HT7 и 5HT1D, частичный агонист 5HT1B и агонист 5HT1A», — сказал Шродт.
Это означает, что вортиоксетин может помочь при когнитивной дисфункции, связанной с депрессией. Когнитивным симптомам депрессии уделяется меньше внимания, чем другим симптомам. Но на самом деле они довольно распространены и могут быть очень изнурительными, затрагивая все сферы жизни человека. К когнитивным симптомам относятся: трудности с концентрацией внимания, отвлекаемость, забывчивость, снижение времени реакции, потеря памяти и нерешительность.
Исследования подтвердили когнитивные преимущества вортиоксетина, и Шродт увидел эти преимущества в своей практике.Это исследование 2016 года показало улучшение исполнительной функции, внимания, скорости обработки данных и памяти.
Альперт отметил, что положительное влияние вортиоксетина на когнитивные функции у пациентов с депрессией является важным открытием. Однако, по его словам, не было много исследований, изучающих влияние других антидепрессантов на когнитивные функции, и было меньше исследований, сравнивающих когнитивные эффекты двух или более антидепрессантов.
Другими словами, мы действительно не знаем, обладают ли другие антидепрессанты таким же преимуществом.«Мы также не знаем, имеет ли вортиоксетин какое-либо потенциальное преимущество в замедлении когнитивного снижения у людей, у которых могут быть прогрессирующие когнитивные нарушения, не связанные с депрессией», — сказал Альперт.
Побочные эффекты аналогичны другим антидепрессантам, повышающим уровень серотонина, особенно при желудочно-кишечных заболеваниях, таких как тошнота, рвота, диарея и запор.
Процесс назначения антидепрессантов
При выборе антидепрессанта для пациента Альперт учитывает следующие ключевые факторы: «ожидаемая безопасность; переносимость; стоимость лекарства; возможные лекарственные взаимодействия с другими лекарствами, которые принимает пациент; и сопутствующие психиатрические и медицинские состояния, которым может помочь или навредить антидепрессант.Гитлин также может изучить семейную историю реакции человека на антидепрессанты.
На поиск лекарства, которое подойдет вам, может потребоваться время. Обычно первое лечение не дает результата. Некоторым людям потребуется три, четыре или более испытаний антидепрессантов или комбинаций антидепрессантов, прежде чем найти лекарство, которое будет для них переносимым и эффективным, сказал Альперт.
В клинике Шродта пациенты проходят фармакогенетическое тестирование, если у них не наблюдается улучшения в течение 6 недель после приема антидепрессанта.(Обычно он начинает со стандартного СИОЗС, такого как сертралин.) Цель этого тестирования — определить, на какие лекарства человек может или не может реагировать. Например, «У пациентов с одной или двумя копиями« короткого »гена на SLC6A4 (ген-переносчик серотонина) наблюдается снижение скорости ремиссии при приеме СИОЗС». По его словам, если у пациента генотип S / L или S / S, новые антидепрессанты могут быть подходящей альтернативой.
В конечном итоге вилазодон, левомилнаципран и вортиоксетин являются переносимыми и эффективными лекарствами (но не более эффективными, чем старые антидепрессанты).Чтобы подтвердить их потенциальную пользу, необходимы дополнительные исследования. Но для пациентов, у которых не наблюдалось улучшений при приеме других антидепрессантов, эти лекарства могут стать успешным вариантом.
Новое поколение подходов к лечению депрессии
Новые методы лечения могут удовлетворить неудовлетворенные потребности пациентов
С тех пор, как Майкл Тейз, доктор медицины, стал психиатром в 1983 году, картина лечения депрессии и подходы к ней резко изменились.
За трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы начала 1980-х последовали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, антипсихотики первого поколения и современные формы психотерапии.
В начале 2000-х появилось несколько успешных антидепрессантов, нацеленных на моноамины. Но после этого активность в этой области пошла на убыль, сказал доктор Тейз, профессор психиатрии Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета и капрал Майкл Дж. Кресенц в Медицинском центре по делам ветеранов, Филадельфия, Пенсильвания.
«Ни одно из потенциально интересных методов лечения нового поколения, которые исследовались в то время, не реализовалось в качестве антидепрессантов», — сказал он, отметив, что многие крупные фармацевтические компании отказались от исследований и разработки антидепрессантов после того, как крупные испытания потерпели неудачу.«За более чем десять лет не появилось ни одного нового по-настоящему отличного от других антидепрессантов».
Одновременно, около 12 лет назад, начали появляться первые сообщения о кетамине. Тогда доктор Тейз скептически отнесся к этому. Но сегодня он оптимистично смотрит на то, что кетамин и другие появляющиеся психиатрические препараты с новыми механизмами действия могут означать для будущего лечения психических заболеваний.
«Появляется все больше и больше доказательств того, что, хотя сам кетамин, в конечном итоге, может оказаться не лучшим вариантом, то, как он задействует другую рецепторную систему мозга, действительно отличается от старых ингибиторов обратного захвата моноаминов», — сказал он.«Так что это действительно вдохновляет на новый путь вперед».
Доктор Тейз рассмотрел данные о некоторых из этих новых лекарств, обрисовал патофизиологию депрессии и обсудил ограничения доступных методов лечения на заседании Psych Congress 2018 .
«Очевидно, что нет ощущения, что мы выиграли, что у нас есть все, что нам нужно», — сказал он. «Каждый третий человек, который начинает лечение, в конечном итоге не достигает цели — полной и стойкой ремиссии, а это недопустимо высокий процент неудач, учитывая все способы, которыми депрессия может осложнить или даже потенциально даже разрушить вашу жизнь или привести к самоубийство.”
Доктор Тейз считает, что эскетамин, стереоизомер кетамина, который вводится интраназально, скорее всего, будет одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2019 году. И он не удивится, если однажды программы по кетамину станут можно найти в большинстве крупных лечебных центров, таких как электросудорожная терапия (ЭСТ) и программы нейромодуляции.
Антидепрессанты не работают — официальное исследование | The Independent
Это одни из самых продаваемых наркотиков всех времен, «пилюли счастья», которые якобы поднимают настроение тех, кто страдает депрессией, и которые ежегодно принимают миллионы людей в Великобритании.
Но одно из крупнейших исследований современных антидепрессантов показало, что они не имеют клинически значимого эффекта. Другими словами, они не работают.
Это открытие вызовет шок среди медиков и пациентов и поднимет серьезные вопросы о регулировании международной фармацевтической промышленности, которую вчера обвинили в сокрытии данных о лекарствах.
Это также произошло после того, как Алан Джонсон, министр здравоохранения, объявил, что 3600 терапевтов будут обучены в течение следующих трех лет, чтобы обеспечить общенациональный доступ через службу общей практики к «разговорным методам лечения» депрессии вместо лекарств за 170 миллионов фунтов стерлингов. схема.Популярность антидепрессантов нового поколения, в число которых входят самые известные бренды Prozac и Seroxat, резко возросла после того, как они были запущены в конце 1980-х годов, и фармацевтические компании активно рекламировали их как более безопасные и приводящие к меньшим побочным эффектам, чем старые трициклические антидепрессанты.
Публикация в 1994 году книги Питера Крамера «Прослушивание прозака», в которой он предположил, что любой, у кого слишком мало «сока радости», может дать себе дозу «улучшителя настроения» прозака, подняла продажи в стратосферу.
В Великобритании примерно 3,5 миллиона человек принимают лекарства, известные под общим названием селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в течение любого года, и в 2004 году было выписано 29 миллионов рецептов. Прозак, самый известный из СИОЗС, созданный Эли. Лилли был самым продаваемым лекарством в мире, пока его не обогнала Виагра.
В ходе исследования исследователи провели метаанализ всех 47 клинических испытаний, опубликованных и неопубликованных, представленных в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в поддержку заявок на лицензирование шести наиболее известных антидепрессантов, включая прозак. , Сероксат, производимый GlaxoSmithKline, и эфексор, производимый Wyeth.Результаты показали, что лекарства были эффективны только в очень небольшой группе людей, находящихся в наиболее депрессивном состоянии.
Два препарата были исключены из исследования из-за неполных данных. Третий препарат, химическое название нафазодон, был снят с продажи из-за побочных эффектов.
Профессор Ирвинг Кирш из Университета Халла, возглавлявший исследование, опубликованное в онлайн-журнале Public Library of Science (PLoS) Medicine, сказал, что данные, представленные в FDA, также должны были быть переданы в лицензирующие органы Великобритании и Европы.Он показал, что препараты дали «очень небольшое» улучшение по сравнению с плацебо в два балла по 51-балльной шкале депрессии Гамильтона.
Этого было достаточно для выдачи лекарств лицензии, но они не соответствовали минимальной трехбалльной разнице, требуемой Национальным институтом клинического мастерства (Ницца) для установления «клинической» значимости. Тем не менее Найс одобрил эти препараты для использования в Национальной службе здравоохранения Великобритании, потому что у него был доступ только к опубликованным испытаниям, которые показали больший эффект.
Профессор Кирш сказал: «Учитывая эти результаты, кажется, нет особых причин назначать антидепрессанты любому пациенту, кроме наиболее тяжелых, если только альтернативные методы лечения не принесли пользы.Это исследование поднимает серьезные вопросы, которые необходимо решить, связанные с лицензированием лекарств и тем, как сообщаются данные об испытаниях лекарств «.
Пять лет назад поступали сообщения о том, что антидепрессанты вызывают привыкание и могут вызывать самоубийства. Все, кроме прозака, были запрещены для детей, хотя По словам профессора Кирша, серьезное расследование безопасности лекарств избавило их от самоубийств у взрослых.
В первую очередь следует попробовать альтернативные методы лечения депрессии, такие как консультирование или физические упражнения.Фармацевтические компании утаивали данные, которые были доступны лицензирующим органам, чтобы врачи и пациенты не понимали истинную эффективность или отсутствие таковой у лекарств.
«Это было разочарование. Было очень сложно ответить на вопрос, работают ли лекарства. Фармацевтические компании должны быть обязаны, когда они получают лицензию на лекарство, делать все данные доступными для общественности. Когда вы анализируете Все исследования этих СИОЗС, как опубликованные, так и неопубликованные, приводят вас к более трезвым выводам », — сказал он.
Тим Кендалл, заместитель директора исследовательского подразделения Королевского колледжа психиатров, сказал, что результаты, если они подтвердятся, не будут удивительными. Как глава руководства Национального центра сотрудничества Ниццы по психическому здоровью, он сказал, что в прошлом было невозможно получить доступ к неопубликованным испытаниям.
«У компаний есть эти данные, но они не разглашают их. Когда мы составляли инструкции по назначению антидепрессантов детям [в 2004 году], мы писали всем компаниям, которые просили об этом, но они отказались.В своем манифесте правительство обязалось заставить фармацевтические компании предоставить доступ к своим данным, но это обязательство не было выполнено ».
Новое открытие заставит врачей« более осторожно назначать лекарства », — добавил г-н Кендалл.
GlaxoSmithKline, производители Сероксата, заявили, что авторы исследования «не признали» очень положительных преимуществ СИОЗС, и их выводы «расходились с очень положительными преимуществами, наблюдаемыми в реальной клинической практике». Представитель добавил: «Это одно Исследование не должно вызывать ненужную тревогу у пациентов.
В заявлении Лилли говорится: «Обширный научный и медицинский опыт продемонстрировал, что флуоксетин [прозак] является эффективным антидепрессантом.
Уайет сказал:« Мы признаем необходимость как фармакологического, так и немедикаментозного лечения депрессии ».
Что касается нового тренинга для терапевтов, Джонсон сказал, что программа знаменует решительный переход от лекарств к немедикаментозным методам лечения депрессии. «Мы не отнимаем решение от врачей», — сказал он.
«Для многих лекарства успешны. Но разговорные методы лечения могут иметь драматические последствия. В прошлом мы уделяли много внимания лекарствам, и сейчас пора исправить баланс и сделать больший упор на разговорные методы лечения».
Эффективные методы лечения
* Упражнение : помогает некоторым людям с депрессией. Дуглас Адамс, автор «Автостопом по галактике», сказал, что бег помог ему справиться с депрессией.
* Друзья : Разговор о своих чувствах может помочь в легкой депрессии с другом или родственником или в группе самопомощи.
* Когнитивно-поведенческая терапия : учит бросать вызов негативным мыслям и чувству безнадежности.
* Межличностная терапия : фокусируется на отношениях и проблемах, таких как трудности в общении.
* Консультации : Помогает вам подумать о проблемах в вашей жизни и найти новые способы их решения.
* Антидепрессанты : Все чаще рассматриваются как лечение второй линии, если упражнения или разговоры не работают.
Поразительный рост использования антидепрессантов американцами
АРХИВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ: В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного содержимого. Обратите внимание на дату публикации или последнего рецензирования каждой статьи. Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не должен использоваться вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.
Помните, когда почти 20 лет назад вышла самая продаваемая книга « Слушая прозак» ?
Теперь американцы не просто читают о прозаке.Они принимают его и другие антидепрессанты (Целекса, Эффексор, Паксил, Золофт и многие другие) в поразительных количествах.
Согласно отчету, опубликованному вчера Национальным центром статистики здравоохранения (NCHS), уровень использования антидепрессантов в этой стране среди подростков и взрослых (людей в возрасте от 12 лет и старше) увеличился почти на 400% в период с 1988–1994 по 2005–2008 годы. .
По данным статистики здравоохранения федерального правительства, примерно каждый десятый американец принимает антидепрессанты.И по их подсчетам, антидепрессанты были третьим по популярности лекарством, отпускаемым по рецепту, которое принимали американцы в 2005–2008 годах, последнем периоде, в течение которого Национальное исследование здоровья и питания (NHANES) собирало данные об употреблении рецептурных лекарств.
Вот еще несколько выдающихся статистических данных из отчета по антидепрессантам:
- 23% женщин в возрасте от 40 до 50 принимают антидепрессанты, что превышает процент женщин из любой другой группы (по возрасту или полу)
- Вероятность приема антидепрессантов у женщин в 2,5 раза выше, чем у мужчин (щелкните здесь, чтобы прочитать статью Гарвардского письма о психическом здоровье № , опубликованную в мае 2011 г., о женщинах и депрессии)
- 14% белых неиспаноязычных людей принимают антидепрессанты по сравнению с 4% неиспаноязычных чернокожих и 3% американцев мексиканского происхождения
- Менее трети американцев, принимающих один антидепрессант (в отличие от двух или более), за последний год обращались к специалисту по психическому здоровью
- Использование антидепрессантов не зависит от дохода.
Так хорошо ли, что так много американцев принимают антидепрессанты? Многие (возможно, большинство) специалистов в области психического здоровья ответят: да, потому что депрессия не лечится и антидепрессанты эффективны.
Но есть также много критиков, как показывает этот обзор в New York Review of Books , которые говорят, что преимущества были завышены и что маркетинг фармацевтических компаний несет ответственность за всплеск рецептов.
Конечно, есть золотая середина, которая объединяет — некоторые могут сказать, что это путаница — эти две точки зрения: депрессия игнорировалась, и иногда антидепрессанты являются лекарством, но есть некоторые злоупотребления, которые стали основным фактором роста на 400%.
Как вы думаете? Подействовал ли на вас антидепрессант? Были ли преувеличены преимущества и преуменьшены побочные эффекты?
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.
Комментарии для этой публикации закрыты.
Рэй У. Фуллер, Дэвид Т. Вонг и Брайан Б. Моллой
В 1988 году фармацевтическая фирма Eli Lilly and Company представила прозак (флуоксетин), новый тип антидепрессанта, который был более безопасным и эффективным, чем антидепрессанты предыдущих эпох.Разработкой этого революционного препарата занимались три исследователя Eli Lilly: Рэй Фуллер, Дэвид Вонг и Брайан Моллой.
Прозак и аналогичные препараты доказали свою эффективность для многих из примерно 15 миллионов человек в Соединенных Штатах, страдающих депрессией. Несмотря на то, что на раннем этапе были подняты вопросы об определенных побочных эффектах и его истинном уровне эффективности, прозак быстро стал одним из наиболее назначаемых антидепрессантов: годовые продажи Eli Lilly во всем мире достигли диапазона от 2 до 3 миллиардов долларов до истечения срока действия его патента в 2001 году и рост конкуренции со стороны других фармацевтических компаний, включая производителей дженериков.
Антидепрессанты и как они действуют
В 1950-х годах был разработан класс антидепрессантов, известный как трициклические препараты. Несмотря на свою эффективность, эти препараты также вызывают множество нежелательных побочных эффектов, включая головокружение, помутнение зрения и запоры. Следующее поколение антидепрессантов было известно как ингибиторы моноаминоксидазы или ИМАО. К сожалению, MAOI могут быть очень токсичными. Необходимы дальнейшие исследования для разработки эффективного антидепрессанта с низкой токсичностью и низкой частотой побочных эффектов.Значительный прорыв произошел в 1974 году, когда ученые Eli Lilly сообщили о своих исследованиях флуоксетина, первого в классе антидепрессантов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или СИОЗС.
Большинство антидепрессантов действуют одинаково: они увеличивают количество нейромедиаторов в головном мозге. Нейротрансмиттеры — это химические вещества, выделяемые нервными клетками для стимуляции нейронов, тем самым передавая импульсы через нервную систему. Считается, что на депрессию особенно влияют уровни нейромедиаторов серотонина и норадреналина.Антидепрессанты различаются в зависимости от того, какие нейротрансмиттеры они увеличивают и как они это делают. ИМАО ингибируют фермент моноаминоксидазу от разрушения нейромедиаторов норэпинефрина, серотонина и дофамина, тем самым повышая уровни всех трех. Трициклики подавляют обратный захват (реабсорбцию) для повторного использования норадреналина и серотонина, которые уже высвобождаются в головном мозге. Это означает, что большее количество этих нейромедиаторов остается в головном мозге, усиливая их действие. Трициклики также часто влияют на нейромедиатор ацетилхолин, что вызывает множество побочных эффектов.СИОЗС работают так же, как трициклические, за исключением того, что они более избирательны; воздействуя только на серотонин, они обычно вызывают меньше побочных эффектов. Более того, при передозировке СИОЗС редко приводят к летальному исходу.
Фуллер фокусируется на серотонине
История Prozac начинается в 1960-х годах, когда Рэй У. Фуллер (1935–1996) пришел работать в Eli Lilly. Фуллер родился и вырос в Иллинойсе. Он получил степень бакалавра химии в 1957 году и степень магистра микробиологии в 1958 году в Университете Южного Иллинойса.Фуллер проучился в колледже в качестве сотрудника государственной психиатрической больницы; там он проявил интерес к мозгу и методам лечения психических расстройств. В 1961 году он получил докторскую степень по биохимии в Университете Пердью. Вскоре после этого он принял пост директора лаборатории биохимических исследований в ныне несуществующей государственной больнице Форт-Уэйна для детей с нарушениями развития. В 1963 году он присоединился к Eli Lilly в качестве фармаколога и приступил к работе над тестированием потенциальных новых антидепрессантов.
В своем исследовании Фуллер использовал крыс, получавших хлорамфетамин, который подавлял выработку серотонина, для измерения влияния других препаратов на уровень серотонина. Фуллер считал, что этот метод продвинет вперед исследования химии мозга, и стремился привлечь Брайана Моллоя, еще одного ученого из Eli Lilly, к этому направлению исследований.
Моллой предпочитает разум сердцу
Брайан Б. Моллой (1939–2004) родился в Броти-Ферри, Шотландия. Он получил степень бакалавра химии в 1960 году в Университете Св.Эндрюс, а три года спустя получил докторскую степень по химии в том же учреждении. В 1963 году он приехал в Соединенные Штаты для проведения постдокторских исследований в Колумбийском и Стэнфордском университетах, а через три года присоединился к Эли Лилли в качестве старшего химика-органика. Исследовательские интересы Моллоя были сосредоточены на нейротрансмиттере ацетилхолине и его влиянии на сердце. Фуллер предложил ему отказаться от сердечной деятельности и заняться смежным направлением исследований: поиском антидепрессанта, который не влиял бы на ацетилхолин.Новое лекарство с этой чертой не будет иметь многих побочных эффектов, которые имели трициклические препараты.
Приняв это предложение, Моллой начал исследовать возможные соединения для своего проекта. Зная, что исследования антигистаминных препаратов привели к появлению некоторых из первых антидепрессантов, в том числе хлорпромазина, Моллой разработал соединения, химическая структура которых очень напоминала структуру антигистаминных препаратов.
Вонг присоединяется к команде
Дэвид Т. Вонг (род. 1935), другой исследователь Eli Lilly, интересующийся нейрохимией, присоединился к проекту антидепрессантов в 1971 году.Вонг родился в Гонконге в 1935 году и был сыном машиниста. В юности его семья поощряла его найти карьеру, помогая людям. Он начал свое высшее образование в Национальном Тайваньском университете по специальности химия, а в 1957 году он отправился в Соединенные Штаты, чтобы учиться в Сиэтлском Тихоокеанском колледже, где он получил степень бакалавра химии в 1960 году. В 1964 году Вонг получил степень магистра биохимии. Государственный университет Орегона. Два года спустя он получил докторскую степень по биохимии в Университете Орегона.Он присоединился к Eli Lilly в качестве биохимика-исследователя в 1968 году.
Обнаружен флуоксетин
В 1971 году Моллой и Вонг посетили лекцию по нейротрансмиссии в Эли Лилли, которую читал Соломон Снайдер, исследователь из Университета Джона Хопкинса. Снайдер разработал технику, которая окажется чрезвычайно полезной для команды Лилли. Он измельчил мозг крысы, отделил нервные окончания и создал экстракт нервных окончаний, который работал так же, как живые нервные клетки.Вонг использовал эту технику, чтобы проверить действие соединений Моллоя, одно из которых, как было обнаружено, блокирует обратный захват серотонина, не влияя практически ни на что другое. Соединение было дополнительно протестировано на крысах Фуллера, обработанных хлорамфетамином, и снова было обнаружено, что оно блокирует обратный захват серотонина. Это соединение было флуоксетином.
Prozac появился на рынке в 1988 году, что вызвало много шума среди врачей и пациентов. Он был так же эффективен, как и другие антидепрессанты на рынке, но не вызывал такого количества побочных эффектов.С тех пор прозак также показал свою эффективность при лечении других состояний, включая обсессивно-компульсивное расстройство и нервную булимию.
Информация, содержащаяся в этой биографии, последний раз обновлялась 5 декабря 2017 г.
Антидепрессантов при биполярной депрессии: непрекращающиеся споры | Международный журнал биполярных расстройств
Альтшулер Л.Л., Пост Р.М., Леверич Г.С. и др. Мания, вызванная приемом антидепрессантов, и ускорение цикла: новое обсуждение.Am J Psychiatry. 1995; 152: 1130–8.
CAS Статья Google Scholar
Альтшулер Л.Л., Кириакос Л., Кальканьо Дж. И др. Влияние прекращения приема антидепрессантов по сравнению с продолжением приема антидепрессантов на 1-летний риск рецидива биполярной депрессии: обзор ретроспективной карты. J Clin Psychiatry. 2001. 62 (8): 612–6.
CAS Статья Google Scholar
Альтшулер Л.Л., Суппес Т., Блэк Д. и др.Влияние отмены антидепрессантов после ремиссии острой биполярной депрессии на частоту рецидивов депрессии через 1 год наблюдения. Am J Psychiatry. 2003; 160: 1252–62.
Артикул Google Scholar
Альтшулер Л.Л., Шугар КА, МакЭлрой С.Л. и др. Частота смены во время острого лечения биполярной депрессии II типа литием, сертралином или их комбинацией: рандомизированное двойное слепое сравнение. Am J Psychiatry. 2017; 174 (3): 266–76.
Артикул Google Scholar
Амстердам JD, Brunswick DJ. Монотерапия антидепрессантами при большой депрессии биполярного типа II. Биполярное расстройство. 2003; 5: 388–95.
CAS Статья Google Scholar
Амстердам Д.Д., Шульц Дж. Эффективность и безопасность долгосрочной монотерапии флуоксетином по сравнению с монотерапией литием биполярного расстройства II: рандомизированное двойное слепое исследование с замещением плацебо.Am J Psychiatry. 2010. 167 (7): 792–800.
Артикул Google Scholar
Амстердам JD, Wang G, Shults J. Монотерапия венлафаксином у пациентов с биполярной депрессией II типа, не отвечающих на предшествующую монотерапию литием. Acta Psychiatry Scand. 2010; 121: 201–8.
CAS Статья Google Scholar
Амстердам JD, Луо Л., Шульц Дж. Эффективность и коэффициент конверсии настроения при длительном применении флуоксетина v.монотерапия литием при быстро меняющемся биполярном расстройстве II типа. Br J Psychiatry. 2013; 202: 301–6.
Артикул Google Scholar
Амстердам Д.Д., Лоренцо-Луасес Л., Соеллер И. и др. Безопасность и эффективность продолжения терапии антидепрессантами по сравнению с монотерапией стабилизаторами настроения для профилактики рецидивов биполярной депрессии II типа: рандомизированное двойное слепое проспективное исследование в параллельных группах. J влияет на Disord. 2015; 185: 31–7.
CAS Статья Google Scholar
Амстердам Д.Д., Лоренцо-Луасес Л., Соеллер И. и др.Краткосрочная монотерапия венлафаксином в сравнении с литием при больших депрессивных эпизодах биполярного типа II: эффективность и коэффициент конверсии настроения. Br J Psychiatry. 2016; 208: 359–65.
Артикул Google Scholar
Балдессарини Р.Дж., Лихи Л., Аркона С. и др. Схемы назначения психотропных препаратов пациентам в США с диагнозом биполярного расстройства. Psychiatr Serv. 2007. 58 (1): 85–91.
Артикул Google Scholar
Baldessarini RJ, Salvatore P, Khalsa HM, et al.Заболеваемость 303 пациентами с первым эпизодом биполярного расстройства I. Биполярное расстройство. 2010. 12 (1): 264–70.
Артикул Google Scholar
Бартоли Ф., Делл’Оссо Б., Крокамо С. и др. Польза и вред низких и высоких доз нейролептиков второго поколения при биполярной депрессии: метаанализ. J Psychiatr Res. 2017; 88: 38–46.
Артикул Google Scholar
Бауэр М., Расгон Н., Гроф П. и др.Влияют ли антидепрессанты на настроение? Натуралистическое исследование биполярного расстройства. Eur Psychiatry. 2006. 21 (4): 262–9.
CAS Статья Google Scholar
Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Дивалпроекс натрия по сравнению с плацебо в лечении острой биполярной депрессии: систематический обзор и метаанализ. J влияет на Disord. 2010. 124 (3): 228–34.
CAS Статья Google Scholar
Bottlender R, Рудольф Д.А., Моллер Х.Стабилизаторы настроения снижают риск развития маниформных состояний, вызванных приемом антидепрессантов, при неотложном лечении пациентов с биполярной депрессией I. J влияет на Disord. 2001. 63 (1–3): 79–83.
CAS Статья Google Scholar
Карвалью А.Ф., Димеллис Д., Гонда Х и др. Быстрые циклы при биполярных расстройствах: систематический обзор. J Clin Psychiatry. 2014; 75 (6): e578–86.
Артикул Google Scholar
Casper RC, Redmond DE Jr, Katz MM и др.Соматические симптомы при первичном аффективном расстройстве: наличие и связь с классификацией депрессии. Arch Gen Psychiatry. 1985. 42 (11): 1098–104.
CAS Статья Google Scholar
Кориелл В., Соломон Д., Терви С. и др. Длительное течение быстро меняющегося биполярного расстройства. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 914–20.
Артикул Google Scholar
Дургам С., Эрли В., Гуо Х и др.Эффективность и безопасность дополнительного карипразина при неадекватном ответе на антидепрессанты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством. J Clin Psychiatry. 2016; 77 (3): 371–8.
Артикул Google Scholar
Гаеми С.Н., Остахер М.М., Эль-Маллах Р.С. и др. Прекращение приема антидепрессантов при биполярной депрессии: программа систематического улучшения лечения биполярного расстройства (STEP-BD) рандомизированное клиническое исследование долгосрочной эффективности и безопасности.J Clin Psychiatry. 2010. 71 (4): 372–80.
Артикул Google Scholar
Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM и др. Антидепрессанты при биполярной депрессии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Am J Psychiatry. 2004. 161: 1537–47.
Артикул Google Scholar
Гитлин М.Дж. Антидепрессанты при биполярной депрессии: много путаницы, много вопросов, мало ответов.Aust N Z J Psychiatry. 2012. 46 (4): 295–7.
Артикул Google Scholar
Goodwin FK, Jamison KR. Маниакально-депрессивная болезнь. 2-е изд. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2007.
Google Scholar
Grande I, De Arce R, Jimenez-Arriero MA, et al. Модели поддерживающего фармакологического лечения в когортном исследовании биполярного расстройства служб охраны психического здоровья (SIN-DERES).Int J Neuropsychopharmacol. 2013. 16 (3): 513–23.
Артикул Google Scholar
Генри К., Демотес-Майнард Дж. Как избежать переключения, вызванного лекарственными препаратами, у пациентов с биполярной депрессией. Drug Saf. 2003. 26 (5): 337–51.
CAS Статья Google Scholar
Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG и др. Транилципромин в сравнении с имипрамином при анергической биполярной депрессии.Am J Psychiatry. 1991. 148 (7): 910–6.
CAS Статья Google Scholar
Joffe RT, MacQueen GM, Marriott M, et al. Годовой исход лечения биполярной депрессии антидепрессантами. Acta Psychiatry Scand. 2005. 112 (2): 105–9.
CAS Статья Google Scholar
Джадд Л.Л., Акискал Х.С., Шеттлер П.Дж. и др. Проспективное исследование естественного течения долгосрочного еженедельного симптоматического статуса биполярного расстройства II типа.Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 261–9.
Артикул Google Scholar
Кукопулос А., Регинальди Д., Ладдомада П. и др. Течение маниакально-депрессивного цикла и изменения, вызванные лечением. Фармакопсихиатр Нейропсихофармакол. 1980. 13 (4): 156–67.
CAS Статья Google Scholar
Licht RW, Gijsman H, Nolen WA, et al. Безопасны ли антидепрессанты при лечении биполярной депрессии? Критическая оценка их потенциального риска вызвать переключение в манию или ускорение цикла.Acta Psychiatr Scand. 2008. 118: 337–46.
CAS Статья Google Scholar
Лю Б., Чжан И, Фанг Х и др. Эффективность и безопасность длительного лечения биполярными расстройствами антидепрессантами — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J влияет на Disord. 2017; 223: 41–8.
CAS Статья Google Scholar
Лебель А., Куккиаро Дж., Сильва Р. и др.Монотерапия луразидоном в лечении биполярной депрессии I типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry. 2014a; 171 (2): 160–8.
Артикул Google Scholar
Лебель А., Куккиаро Дж., Сильва Р. и др. Луразидон в качестве дополнительной терапии с литием или вальпроатом для лечения биполярной депрессии I типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry. 2014b; 171 (2): 169–77.
Артикул Google Scholar
МакЭлрой С.Л., Вайслер Р.Х., Чанг В. и др.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование кветиапина и пароксетина в качестве монотерапии у взрослых с биполярной депрессией (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry. 2010. 71 (2): 163–74.
CAS Статья Google Scholar
McGirr A, Vohringer PA, Ghaemi SN, et al. Безопасность и эффективность дополнительной терапии антидепрессантами второго поколения со стабилизатором настроения или атипичным антипсихотиком при острой биполярной депрессии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.Ланцетная психиатрия. 2016; 3: 1138–46.
Артикул Google Scholar
Miklowtiz DJ, Gitlin MJ. Руководство клинициста по биполярному расстройству. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2015. стр. 85–112.
Google Scholar
Пакьяротти И., Бонд Д. Д., Балдессарини Р. Дж. И др. Отчет рабочей группы Международного общества биполярных расстройств (ISBD) об использовании антидепрессантов при биполярных расстройствах.Am J Psychiatry. 2013. 170 (11): 1249–62.
Артикул Google Scholar
Паркер Г. Клинические модели ведения биполярного расстройства II типа: модель I. В: Паркер Г., редактор. Биполярное расстройство II типа. 2-е изд. Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 2012. с. 182–91.
Google Scholar
Пит М. Вызвание мании селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и трициклическими антидепрессантами.Br J Psychiatry. 1994. 164 (4): 549–50.
CAS Статья Google Scholar
Пикалов А., Цай Дж, Мао Й и др. Длительное применение луразидона у пациентов с биполярным расстройством: безопасность и эффективность более 2 лет лечения. Int J Биполярное расстройство. 2017; 5 (1): 9–17.
Артикул Google Scholar
Пост Р.М., Альтшулер Л.Л., Леверич Г.С. и др. Переключение настроения при биполярной депрессии: сравнение дополнительного венлафаксина, бупропиона и сертралина.Br J Psychiatry. 2006; 189: 124–31.
CAS Статья Google Scholar
Rajagopalan K, Bacci ED, Wyrich KW, et al. Прямые и косвенные эффекты монотерапии луразидоном на функциональное улучшение у пациентов с биполярной депрессией: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. Int J Биполярное расстройство. 2016; 4 (1): 7–14.
Артикул Google Scholar
Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al.Эффективность дополнительного лечения антидепрессантами при биполярной депрессии. N Engl J Med. 2007. 356 (17): 1711–22.
CAS Статья Google Scholar
Sachs GS, Ice KS, Chappell PB и др. Эффективность и безопасность дополнительного перорального приема зипразидона для острого лечения депрессии у пациентов с биполярным расстройством I типа: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry. 2011. 72 (10): 1413–22.
CAS Статья Google Scholar
Сэнфорд М., Китинг GM.Кветиапин: обзор его использования при лечении биполярной депрессии. Препараты ЦНС. 2012. 26 (5): 435–60.
CAS Статья Google Scholar
Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahar S, et al. Перспективное течение быстро меняющегося биполярного расстройства: результаты исследования STEP-BD. Am J Psychiatry. 2008. 165 (3): 370–7.
Артикул Google Scholar
Сидор М.М., Маккуин Г.М.Обновленная информация об использовании антидепрессантов при биполярной депрессии. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14: 696–704.
Артикул Google Scholar
Thase ME, Jonas A, Khan A, et al. Монотерапия арипипразолом при непсихотической биполярной депрессии I типа: результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychopharmacol. 2008; 29 (1): 38.
Google Scholar
Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al.Эффективность оланзапина и комбинации оланзапина-флуоксетина в лечении биполярной депрессии I. Arch Gen Psychiatry. 2003. 60: 1079–88.
CAS Статья Google Scholar
Tohen M, Frank E, Bowden CL, et al. Целевая группа Международного общества биполярных расстройств (ISBD) сообщает о номенклатуре течения и исходах биполярных расстройств. Биполярное расстройство. 2009. 11 (5): 453–73.
Артикул Google Scholar
Tondo L, Vazquez G, Baldessarini RJ.Мания, связанная с лечением антидепрессантами: всесторонний метааналитический обзор. Acta Psychiatr Scand. 2010; 121: 404–14.
CAS Статья Google Scholar
Vazquez G, Tondo L, Baldessarini RJ. Сравнение антидепрессивных ответов у пациентов с биполярной и униполярной депрессией: метааналитический обзор. Фармакопсихиатрия. 2011; 44: 21–6.
CAS PubMed Google Scholar
Васкес Г.Х., Тондо Л., Ундуррага Дж. И др.Обзор лечения биполярной депрессии антидепрессантами. Int J Neuropsychopharmacol. 2013; 16: 1673–85.
CAS Статья Google Scholar
Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее пароксетин и венлафазин в лечении пациентов с биполярной депрессией, принимающих стабилизаторы настроения. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 508–12.
CAS Статья Google Scholar
Викторин А., Лихтенштейн П., Тазе М.Э. и др.Риск перехода к мании у пациентов с биполярным расстройством во время лечения только антидепрессантом и в сочетании со стабилизатором настроения. Am J Psychiatry. 2014; 171: 1067–73.
Артикул Google Scholar
Форингер П.А., Остахер М.Дж., Эль-Маллах Р.С. и др. Антидепрессанты при биполярной депрессии типа II по сравнению с типом I. Рандомизированное исследование прекращения лечения. J Clin Psyhopharmacol. 2015; 35 (5): 605–8.
Артикул Google Scholar
Wehr TA, Goodwin FK.Быстрые циклы у маниакально-депрессивных состояний, вызванные трициклическими антидепрессантами. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36 (5): 555–9.
CAS Статья Google Scholar
Wehr TA, Da Sack, Rosenthal NE, et al. Аффективное расстройство с быстрой сменой циклов: способствующие факторы и реакции на лечение у 51 пациента. Am J Psychiatry. 1988. 145 (2): 179–84.
CAS Статья Google Scholar
Ятам Л.Н., Кеннеди С.Х., Парих С.В. и др.Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и международное общество биполярного расстройства (ISBD) совместно обновили рекомендации CANMAT по ведению пациентов с биполярным расстройством: обновление 2013 г. Биполярное расстройство. 2013; 15 (1): 1–44.
CAS Статья Google Scholar
Опиоиды в очень низких дозах могут предоставить новый способ лечения устойчивой депрессии
Одна из самых многообещающих новых идей терапии расстройств мозга и поведения на первый взгляд может показаться невероятной: использование препаратов на основе опиоидов для уменьшения симптомов депрессии. депрессия.Разве наше общество не находится в эпицентре «опиоидной эпидемии»? Как опиоиды могут помочь людям с депрессией?
Есть веские основания рассматривать опиоиды в очень низких дозах в качестве антидепрессантов. Хотя многие люди могут этого не осознавать, все мы рождены с естественной — или, как говорят исследователи, «эндогенной» — опиоидной системой. Наши тела производят различные молекулы опиоидов, а наши клетки усеяны структурами, похожими на замочную скважину, называемыми рецепторами, которые специально разработаны для соответствия этим естественным опиоидным «ключам».«Есть четыре типа рецепторов, которые принимают разные молекулы опиоидов. Они очень распространены в клетках головного мозга, а также в спинном мозге, пищеварительном тракте и периферических нервах.
«Давно поняли, что наша эндогенная опиоидная система реагирует на стресс и настроение — она помогает их регулировать», — объясняет Ирвин Лаки, доктор философии. Д-р Луки, эксперт по опиоидной системе, является профессором и заведующим кафедрой фармакологии Университета медицинских наук военного ведомства в Бетесде, штат Мэриленд.Он является членом Научного совета BBRF и заслуженным исследователем 2004 года.
Большая часть опиоидной активности в нашем организме происходит без нашего ведома. Однако есть исключения: «Многие люди осознают влияние опиоидной системы на настроение во время физических упражнений», — говорит доктор Луки. «Например, происходит выброс эндорфинов, которые являются естественными опиоидами, которые многие бегуны ощущают как« кайф бегунов »после того, как перестают тренироваться».
Опиоиды также участвуют в переживании боли.«Один из четырех типов опиоидных рецепторов, называемый мю-опиоидным рецептором, или MOR, связан с обезболивающим действием морфина, а также с эффектами повышения настроения», — говорит доктор Луки.
Но другой опиоидный рецептор также может быть задействован при наличии боли. Каппа-опиоидный рецептор, или KOR, получает сигналы от естественного опиоида в организме, называемого динорфином. Он выделяется во время сильного стресса и стресса. «Пациенты с хронической болью, которые испытывают длительный дистресс, вероятно, испытывают эффекты повышенной секреции динорфина на их каппа-опиоидные рецепторы», — считает доктор.Лаки.
Пример с болью показывает, как могут взаимодействовать различные части опиоидной системы организма. С одной стороны, особенно хроническая и острая боль заставляет нас чувствовать дистресс — работа динорфина и KOR. С другой стороны, можно вводить опиоиды, повышающие настроение, такие как морфин, и они будут взаимодействовать с MOR, чтобы облегчить боль.
Проблема в том, что морфин или аналогичные опиоиды настолько доставляют удовольствие, что вызывают сильную зависимость. Опиоидный кризис в настоящее время часто связывают с чрезмерным назначением сильнодействующих опиоидов, вызывающих сильную зависимость, пациентам, испытывающим боль.При приеме опиоидных препаратов в течение продолжительных периодов времени их эффекты часто «ослабевают», что требует приема более высоких доз, поскольку организм становится толерантным к воздействию более низких доз. Хроническое введение также может привести к зависимости, и когда такие люди лишены опиоидов, они испытывают абстинентный синдром, что влечет за собой зачастую разрушительное и изменяющее жизнь падение настроения. Отсюда и желание продолжать принимать опиоиды.
ГЕНЕЗИС НОВОЙ ИДЕИ ЛЕЧЕНИЯ
Этот пример дал идею Dr.Луки и другие участвовали в разработке новых антидепрессантов. В лаборатории он и его коллеги вывели породы мышей, у которых отсутствуют функциональные мю- и каппа-опиоидные рецепторы. У животных, у которых отсутствует каппа-рецептор или у которых каппа-рецептор заблокирован, стресс значительно снижается. У животных, у которых стимулируется мю-рецептор, животные более общительны и менее восприимчивы к условиям окружающей среды, которые вызывают депрессивное настроение, эквивалентное мышиному.
Что, если бы эти эффекты могли быть вызваны лекарствами? Это не так просто, как может показаться.Доктор Луки и его коллеги работали над этой проблемой в течение многих лет.
«Нам пришло в голову, что, поскольку у нас есть несколько опиоидных рецепторов, которые могут опосредовать настроение по-разному, было бы интересно попытаться повлиять на функцию мю- и каппа-опиоидных рецепторов таким образом, чтобы это было благоприятно для пациентов с депрессией. .
Одна молекула, которую он и другие тщательно изучили, называется бупренорфин (произносится как BYOO-pren-OR-feen). Он был изобретен, чтобы помочь людям, зависимым от опиоидов, успешно избавиться от зависимости.Молекула блокирует каппа-опиоидные рецепторы, помогая ограничить стресс, а также мягко стимулирует мю-опиоидные рецепторы, поднимая настроение. Одной из характеристик препарата является то, что он не поднимает настроение сверх определенной точки, а особенность его действия в организме, как правило, не позволяет ему вызвать привыкание.
Бупренорфин достаточно хорошо проявил себя в различных моделях депрессии на животных, значительно уменьшая симптомы, связанные как с депрессией, так и с тревогой. Но исследователям пришлось быть очень осторожными при тестировании препарата на людях.Из-за его характеристик, повышающих настроение, и несмотря на доказательства его неспособности делать это после определенного периода, некоторые разработчики лекарств беспокоились о его способности злоупотреблять. В различных испытаниях на людях его вводили в низких дозах, что составляет небольшую часть от доз, используемых при лечении опиоидной зависимости.
Доктор Луки объясняет: «Были опасения, что у некоторых людей бупренорфин может вызывать слишком сильную активацию опиоидных рецепторов, которая может вызывать привыкание или усиливать зависимость.Исследования, в которых изучалась возможность злоупотребления бупренорфином у людей с прошлой химической зависимостью, а также у экспериментальных животных, показали, что он имеет лишь очень мягкие положительные эффекты. Но все же, даже при низких дозах, мы не знаем, нужно ли нам еще больше ослабить это, чтобы предотвратить развитие зависимости у некоторых пациентов с депрессией ».
Это было идеей разработки препарата под названием BUP / SAM, который представляет собой комбинацию бупренорфина и другого препарата под названием самидорфан.Часть комбинации «SAM» частично блокирует мю-опиоидные рецепторы, что позволяет снизить степень стимуляции рецептора «BUP» частью лекарства. «Цель SAM в сочетании с BUP — устранить потенциал злоупотребления и зависимости от BUP», — говорят исследователи, которые 29 октября 2018 г. опубликовали результаты двух испытаний препарата в Фазе 3 в журнале «Молекулярная психиатрия».
Исследователи под руководством Маурицио Фава, доктора философии, молодого исследователя BBRF 1994 года, ныне работающего в Гарвардском университете и Массачусетской больнице общего профиля, протестировали комбинацию BUP / SAM (состоящую из каждого препарата в дозировке 2 мг) в двух рандомизированных группах. двойные слепые плацебо-контролируемые испытания, в одном участвовали 385 пациентов, в другом — 407 пациентов.У всех было большое депрессивное расстройство (БДР), которое не поддавалось лечению другими видами лечения. Некоторые получали плацебо в течение первых 5 недель испытания, затем BUP / SAM в течение оставшихся 6 недель испытания. Остальные участники получали BUP / SAM в течение всех 11 недель. Все участники продолжали принимать антидепрессанты, которые принимали ранее.
Данные двух испытаний «подтверждают мнение о том, что комбинация BUP / SAM представляет собой многообещающее потенциальное дополнительное лечение для пациентов с БДР», — сказал д-р.Фава и команда пришли к выводу. Препарат хорошо переносился, и было «минимальное количество доказательств злоупотребления и никаких доказательств зависимости или отмены опиоидов».
Несмотря на эти результаты, в ноябре 2018 года FDA решило, что еще не готово к выдаче разрешения на комбинацию BUP / SAM, разработанную фармацевтической фирмой Alkermes под обозначением ALKS-5461. Дизайн этих двух испытаний был необычным: некоторые пациенты переходили с плацебо на препарат BUP / SAM через 5 или 6 недель, и в результате были получены данные, которые регулирующий орган счел неубедительными.По словам доктора Луки, не принимавшего участия в испытаниях, для подтверждения эффективности комбинированного препарата потребуются дополнительные испытания.
ОБРАЩЕНИЕ К НОВЫМ ПОДХОДАМ
Д-р Лаки подчеркивает, что важнее всего то, что BUP / SAM — одна из нескольких идей, представляющих новый подход к лечению депрессии. «С момента случайного открытия первого класса современных антидепрессантов в 1950-х, — говорит он, — все лекарства, одобренные FDA для лечения большой депрессии и дистимии (депрессивного настроения), имеют общий механизм действия.Все они увеличивают передачу нейромедиаторов, называемых моноаминами ». Это включает чрезвычайно популярный класс антидепрессантов SSRI, лекарства, такие как Prozac и Zoloft, которые действуют для поддержания уровня серотонина в головном мозге, а также так называемые SNRIs, которые поддерживают уровни серотонина, а также норадреналина, другого нейромедиатора. Ранние антидепрессанты, которые были популярны в годы, предшествовавшие поколению СИОЗС, также нацелены на уровни моноаминовых нейромедиаторов.
Несмотря на их широкое распространение, «до 50 процентов пациентов с депрессией устойчивы к этим методам лечения», — сказал доктор.Примечания к удаче, «и значительный промежуток времени, часто от 4 до 6 недель, чтобы произвести значимое облегчение симптомов, предполагает, что другие механизмы, вероятно, участвуют» в возникновении депрессии.
Отсюда и привлекательность лекарств, которые модулируют работу эндогенной опиоидной системы, например BUP / SAM. «Они не нацелены напрямую на системы моноаминовых нейротрансмиттеров, с которыми работают все другие антидепрессанты», — подчеркивает доктор Луки, поэтому они являются привлекательной целью для исследований. При испытаниях на животных данные показывают, что эффект BUP / SAM обусловлен именно модуляцией мю- и каппа-опиоидных рецепторов.
В настоящее время доктор Луки специализируется на другом нетрадиционном препарате для лечения устойчивой большой депрессии: кетамине. Первоначально разработанный как анестетик и интенсивно тестируемый в последние годы как антидепрессант, кетамин неоднократно демонстрировал облегчение депрессии у многих отчаянно больных депрессивных пациентов в течение нескольких минут или часов. Однако его эффект обычно длится не дольше недели, и в его «уличной» форме («Special K») злоупотребляли. По этой причине Dr.Лаки и другие исследователи пытались создать препарат, который действует быстро, как кетамин, для уменьшения или устранения симптомов, но не вызывает привыкания.
В настоящее время он тесно сотрудничает с доктором медицины Карлосом Сарате-младшим, двукратным грантополучателем BBRF и обладателем премии Колвина в 2011 году. Доктор Сарате является руководителем отделения экспериментальной терапии и патофизиологии в Национальном институте психического здоровья.
Drs. Лаки и Зарате в настоящее время тестируют соединение под названием HNK, которое является одним из побочных продуктов кетамина при его переработке в организме.В предыдущем исследовании было обнаружено, что HNK способен вызывать антидепрессивный эффект кетамина на животных моделях, не вызывая привыкания. Тем не менее, это остается спорным результатом, отчасти из-за недавнего исследования, проведенного доктором Аланом Шацбергом, членом Научного совета BBRF, и Ноланом Уильямсом, доктором медицины, молодым исследователем BBRF 2018 и 2016 годов, оба из Стэнфордского университета, которые предполагают, что Кетамин не может оказывать свое антидепрессивное действие, не задействуя опиоидную систему организма.
Следует ли считать кетамин опиоидом? Это пока не ясно.По словам доктора Луки, ясно, что «наша область сейчас так взволнована. После многих лет отсутствия возможности производить новые соединения, которые помогли бы людям с депрессией, теперь у нас есть много идей и интерес к различным способам помочь пациентам, устойчивым к лечению, и помочь людям, которые задумываются о самоубийстве, и помогать людям с посттравматическим стрессовым расстройством.