Виды ятрогении: виды, причины и профилактика ятрогении

Сущность и виды ятрогении: гражданско-правовой аспект

В медицинской практике и литературе активно оперируют термином «ятрогения» для характеристики неблагоприятных результатов медицинского вмешательства. В качестве ее видов называют правонарушение, врачебную ошибку и несчастный случай. Гражданскому законодательству РФ такие термины, кроме правонарушения, неизвестны. В то же время в нем содержатся нормы о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина.

В медицинской и правоприменительной практике также не сложилось общего представления о ятрогении. Отсутствие единообразных подходов к ее пониманию приводит не только к неправильной оценке неблагоприятных результатов медицинского вмешательства самими специалистами в области медицины, которые иногда словосочетание «вред жизни или здоровью» ассоциируют с неизбежностью юридической ответственности. Судебная практика также испытывает затруднения при квалификации поведения медицинских работников. «Врачебные дела» относят к одной из самых сложных и затяжных категорий гражданских дел.

Поэтому так важно найти точки соприкосновения медицины и права (в данном случае — гражданского права), выработать единые подходы к пониманию ятрогении и ее видов.
 
Возникновение термина «ятрогения» связывают с именем немецкого психиатра О.Бумке, который обозначил «иатрогенными» заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. В настоящее время ятроге-нии придается иное — более широкое значение, что обусловлено изменением подходов к ней в МКБ-10. Число рубрик в главах XIX и XX, посвященных ятрогении, возросло почти вдвое (до 72). К ятрогениям стали относить не только осложнения, возникшие в результате неправильных действий медицинского персонала, но и неблагоприятные последствия их правомерных действий, о чем имеется специальная оговорка в преамбуле МКБ.

В медицинской литературе и литературе по медицинскому праву существует множество определений понятия ятрогении. У преобладающего большинства авторов не вызывает сомнения, что ятрогения является неблагоприятным последствием для жизни и здоровья, возникшим в результате медицинского вмешательства.

Специалистами в области гражданского права высказано аналогичное мнение. И всё же в гражданско-правовой литературе, к сожалению, ятрогении глубоко не изучаются, хотя такая потребность существует.

Ятрогенные последствия интересуют гражданское право постольку, поскольку вред причиняется жизни или здоровью гражданина. Включение в понятие ят-рогении элемента вреда отнюдь не превращает ее, по образному выражению известного патологоанатома В.Некачалова, в «ятро-генную дубинку» — такой вред далеко не всегда влечет гражданско-правовую ответственность. Во-первых, он должен сопровождаться неблагоприятными имущественными последствиями: утратой заработной платы, несением дополнительных расходов на восстановление здоровья и т.д. Во-вторых, для привлечения к гражданско-правовой ответственности, кроме имущественных последствий, требуется наличие, по общему правилу, еще трех условий: противоправности поведения, причинной связи между таким поведением и вредом, вины причинителя вреда.

С изменением подходов к ят-рогении в МКБ-10 ее первоначальная суть как результата психического воздействия врача на пациента не исчезла. Однако о ятрогении в таком значении в МКБ-10 не упоминается. В медицинской литературе исследуются в основном ятрогении, возникшие в результате терапевтических и хирургических вмешательств, под которыми понимаются действия, а не психические воздействия медицинских работников. Психиатры, за редким исключением, не участвуют в обсуждении общих для медицины проблем ятрогении. Отчасти это объясняется тем, что неблагоприятные последствия медицинского вмешательства изучаются в основном патологоанатомами и судебными медиками, которых интересует ухудшение физического, а не психического здоровья. Совершенно правильно в литературе отмечено, что «здоровье отождествляется с его вместилищем в натуре — телом». Поэтому умаление психического здоровья остается за рамками патологоанатомических и судебно-медицинских заключений.

Таким образом, ятрогения как исключительно медицинская категория представляет собой неблагоприятные последствия, которые:
а) выражаются в причинении вреда жизни или здоровью;
б) наступают в результате медицинского вмешательства, причинная связь между последствиями и вмешательством может быть прямой или косвенной;
в) являются следствием любой формы поведения медицинских работников: действия, бездействия, психического воздействия;

г) правовая оценка поведения медицинского работника, повлекшего возникновение ятрогении, не имеет значения. Это поведение может быть правомерным или противоправным, виновным или невиновным.

Врачебную ошибку, несчастный случай и правонарушение к видам ятрогении следует относить лишь условно. Разновидностями ятрогении их можно считать только в том случае, если понимать под ними неблагоприятные последствия для жизни или здоровья, наступившие в результате медицинского вмешательства. Но сами последствия, которые могут иметь место во всех перечисленных случаях, спецификой не отличаются: они выражаются в той или иной степени вреда здоровью или жизни пациента. При врачебной ошибке, несчастном случае и правонарушении различны не последствия, а условия их наступления.

Поэтому более правильно в качестве разновидностей ятрогении называть результат, следствие ошибочного поведения врача, несчастного случая и правонарушения.

Наиболее дискуссионным в литературе и сложным в правоприменительной деятельности является вопрос о врачебной ошибке. В России нет обобщенных данных о количестве допускаемых врачами ошибок, что обусловлено отсутствием единого подхода в законодательстве и литературе к пониманию сущности врачебной ошибки. Пока такое понимание не выработано, остается неясным и расплывчатым объект учета: оценивать ли в качестве врачебной ошибки результат неправомерного виновного поведения врача или только невиновные последствия его деяния. За рубежом такая статистика ведется уже довольно продолжительное время.

По данным Ю.Сергеева и С.Ерофеева, в медицинской литературе в настоящее время содержится не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебной ошибки. Большинство из них объединяет нечто общее — в качестве характерной черты врачебной ошибки называют добросовестное заблуждение медицинских работников при причинении вреда пациенту. При этом обычно ссылаются на определение понятия врачебной ошибки, данное И.Давыдовским (1941). Он характеризовал ошибку как добросовестное заблуждение врача при отсутствии элементов небрежного, халатного и легкомысленного отношения к своим обязанностям. Однако ссылка на названное определение не мешает многим авторам характеризовать врачебную ошибку не только как противоправное, но и как виновное поведение медицинского персонала.

В качестве ошибки ими не рассматривается, как правило, лишь умышленное поведение.

Наша задача — выяснить, может ли добросовестное заблуждение врача сочетаться с его виной. Сама суть заблуждения при врачебной ошибке в литературе, как правило, не раскрывается. Глубоко не изучен этот вопрос и в правовых исследованиях. В философском смысле заблуждение состоит в непреднамеренном несоответствии суждений или понятий объекту реальной действительности. В праве понимание заблуждения соответствует философскому представлению о нем, хотя нигде, кроме гражданского права, этот термин не используется (ст. 178 Гражданского кодекса РФ).

В гражданском законе нет норм, в которых бы четко назывались виды заблуждения. Однако по смыслу некоторых из них заблуждение может быть добросовестным и недобросовестным. При добросовестном заблуждении лицо не знало и не могло знать о том, что его поведение противоречит нормам права; при недобросовестном заблуждении, соответственно, знало или могло знать об этом. Таким образом, добросовестность ассоциируется с невиновностью, а недобросовестность — с виной.

В литературе все авторы, признающие наличие заблуждения при врачебной ошибке, называют его добросовестным. Поэтому вполне логичны выводы тех из них, кто считает врачебную ошибку следствием невиновного поведения врача. Такая позиция высказана в медицинской и юридической литературе. Вместе с тем парадокс суждений некоторых авторов состоит в том, что, указывая на добросовестное заблуждение как особенность врачебной ошибки, они одновременно допускают возможность виновного поведения субъекта ошибки. Такие высказывания противоречат закону. Признание добросовестности заблуждения при врачебной ошибке однозначно свидетельствует об отсутствии вины заблуждающегося.

При характеристике врачебной ошибки недостаточно ссылки только на отсутствие вины. Возникнут сложности с отграничением ошибочного поведения от других видов невиновного поведения врача, имевших место по объективным причинам: необеспеченности необходимым медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, или субъективным причинам, например, обморочного или иного неосознанного состояния врача.

Указание же на добросовестность заблуждения позволяет акцентировать внимание на первопричине возникновения ошибки — несоответствии представлений врача об условиях и порядке оказания медицинской помощи фактическим обстоятельствам. Причем такое несоответствие должно быть вызвано обстоятельствами, не зависящими от него.

Заблуждение врача проявляется в его неправомерных действиях (бездействии). С точки зрения гражданского права они не могут быть оценены иначе. Поведение врача наносит вред жизни или здоровью человека. В гражданском же праве любое причинение вреда предполагается противоправным, за исключением случаев, установленных законом.

Таким образом, врачебная ошибка представляет собой последствия медицинского вмешательства в виде вреда жизни или здоровью пациента вследствие невиновных по причине добросовестного заблуждения, но противоправных действий (бездействия) медицинского работника.

Значение врачебной ошибки в гражданском праве — в освобождении, по общему правилу, медицинского работника, причинившего вред жизни или здоровью пациента по ошибке, от гражданско-правовой ответственности. Однако в тех случаях, когда гражданский закон устанавливает ответственность причинителя вреда независимо от его вины, врачебная ошибка не освобождает от ответственности (ст. 1079, ст. 1095 ГК РФ).

В медицинской литературе и практике преобладает мнение о том, что разновидностью ятроге-нии является не только врачебная ошибка, но и несчастный случай. Это обусловлено использованием в отдельном XX классе МКБ-10 термина «несчастный случай» для обозначения внешних причин заболеваемости и смертности.

Большинство авторов при его характеристике указывают на отсутствие вины медицинского работника в неблагоприятном исходе для жизни или здоровья больного. Однако данного критерия недостаточно для разграничения несчастного случая и врачебной ошибки. В связи с этим в литературе предприняты попытки поиска дополнительных критериев. Таким критерием называют характер действий (бездействия), повлекших неблагоприятный результат, отмечая их правомерность при несчастном случае и противоправность при врачебной ошибке. Однако и этот критерий не позволяет четко соотнести врачебную ошибку и несчастный случай.
Представляется обоснованным мнение тех авторов, которые считают, что несчастный случай возникает вследствие особых трудностей случая. Последствия наступают по причинам, непосредственно не связанным с медицинским вмешательством. К таким обстоятельствам в медицинской литературе относят непрогнозируемые аллергические реакции при применении лекарств или профилактической вакцинации; послеоперационные осложнения в виде воздушной эмболии или тромбоэмболии; рефлекторную остановку сердца во время проведения манипуляции. Таким образом, определяющим признаком несчастного случая является не невиновность и правомерность поведения медицинских работников, а отсутствие прямой причинной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и неблагоприятными последствиями для жизни или здоровья больного.

Несчастный случай следует определять как неблагоприятные для жизни или здоровья пациента последствия, обусловленные обстоятельствами, не находящимися в прямой причинной связи с действиями (бездействием) медицинских работников.

При несчастном случае гражданско-правовая ответственность за причинение вреда не наступает, но не потому, что имеются основания освобождения от нее. Возникновению ответственности препятствует отсутствие одного из обязательных условий — прямой причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и вредом для жизни или здоровья. Поэтому при несчастном случае не может возникнуть никакой гражданско-правовой ответственности за причинение вреда: ни той, что возникает только при наличии вины; ни той, что наступает независимо от вины.

Нормы о понятии, а также о гражданско-правовых последствиях ятрогении и таких ее видов, как врачебная ошибка и несчастный случай, могут быть помещены, например, в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или в медицинский кодекс, необходимость принятия которого уже довольно долгое время обсуждается в литературе.

Тамара ШЕПЕЛЬ,
заведующая кафедрой
гражданского права и процесса
Новокузнецкого филиала
Кемеровского государственного
университета,
доктор юридических наук,
профессор.

ПУТЕШЕСТВИЕ В СТРАНУ ЯТРОГЕНИЯ (Сообщение 2) | Дворецкий

1. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51(1): 3.

2. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях. Труды I Всесоюзной конференции по проблеме медицинской деонтологии. М., 1970; 55-64. Kassirsky I.A. About iatrogenic diseases. Proceedings of the First AllUnion Conference on the Problem of Medical Deontology. M., 1970; 55-64 [In Russian].

3. Тареев Е.М. Ятрогенные болезни. Терапевтический архив. 1978; 50(1): 3-12. Tareev E.M. Iatrogenic diseases. Therapeutic archive. 1978; 50 (1): 3-12 [In Russian].

4. Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии. Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. Махачкала, 1991; 14-18. Doletsky S.Ya. Yatrogeny in surgery. Iatrogenic diseases and injuries: Collection of scientific works. Makhachkala, 1991; 14-18 [In Russian].

5. Некачалов В.В. Ятрогении (Патология диагностики и лечения). СПб. Практическое пособие. М., 1998. Nekachalov V.V. Yatrogenii (pathology of diagnosis and treatment). St. Petersburg. Practical manual. M., 1998 [In Russian].

6. Каминский Ю.В, Непрокина И.В. Тихоокеанский мед. журн. 2002; 3: 18-21. Kaminsky Yu.V., Neprokina IV Pacific Medical Journal. 2002; 3: 18-21 [In Russian].

7. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977. Luria R.A. Internal picture of diseases and iatrogenic diseases. M., 1977 [In Russian].

8. Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л., 1969. Weil S.S. Some questions of medical deontology. L., 1969 [In Russian].

9. Эльштейн Н.В. Ятрогенные заболевания. БМЭ. М., 1986; 1592- 1596. Elstein N.V. Iatrogenic diseases. BME. M., 1986; 1592-1596 [In Russian].

10. Северова Е.Я. Ятрогения. Советская медицина. 1980; 7: 3-7. Severova E.Ya. Iatrogenia. Soviet medicine. 1980; 7: 3-7 [In Russian]

Путешествие в страну ятрогения (Сообщение 2) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 616-02:614.253.83

Л.И. Дворецкий

ФГБОУ ВО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, кафедра госпитальной терапии № 2, Москва, Россия

ПУТЕШЕСТВИЕ В СТРАНУ ЯТРОГЕНИЯ (Сообщение 2)

L.I. Dvoretsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Faculty of Medicine, Chair of Internal Medicine № 2, Moscow, Russia

TRAVEL TO COUNTRY IATROGENIC

(Message 2)

Резюме

Проблема ятрогении неизбежно диктует необходимость не только исчерпывающего определения (что в принципе невозможно), но и классификации с разделением на различные виды. В статье рассматриваются основные виды ятрогений, приводятся и анализируются классификации ятрогений, предложенные И.А. Кассирским, Е.М. Тареевым, С.Я. Долецким, А. В. Смольянниковым, В.В. Некачаловым и др., в основу которых положены различные принципы и подходы. С учетом расширенной трактовки ятрогений и необходимости мультидисциплинарного подхода к данной проблеме среди ятрогенных событий, предложено выделять следующие виды ятрогений: психогенные, госпитальные, лечебно-профилактические, ятрогении диагностических исследований.

Особое внимание в статье уделено психогенным ятрогениям, нередко возникающим в процессе общения врача и больным. Рассматриваются не только ятрогении, «имеющие исходным пунктом поведение врача», но и ятрогении, вызванные определёнными чертами характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и др.), предопределяющие неадекватные реакции на любую получаемую им медицинскую информацию. Немаловажное значение в развитии психогенных ятрогений приобретает качество медицинской документации, выдаваемой врачом пациенту (выписки из историй болезни, консультативные заключения, описания результатов исследований, рекомендации и др. ). При этом следует избегать формулировок, которые без должного объяснения могут быть неадекватно восприняты больным и насторожить его. К источникам психогенных ятрогений некоторые авторы относят также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования результатов, не отвечающих требованиям доказательной медицины, хотя врач может и не принимать в этом непосредственного участия. Автор статьи призывает коллег более внимательно относиться к процессу общения с пациентом, подготовке документации в процессе ведения пациентов, помнить о том, что психогенные ятрогении могут иметь негативные последствия для больного, быть источником нарушения взаимоотношений между врачом и пациентом.

Ключевые слова: ятрогения, психогения, психогенные ятрогении

Для цитирования: Дворецкий Л.И. ПУТЕШЕСТВИЕ В СТРАНУ ЯТРОГЕНИЯ (Сообщение 2). Архивъ внутренней медицины. 2017; 7(3): 165-170. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-3-165-170

Abstract

The problem of iatrogenesis inevitably dictates the need for not only an exhaustive definition (which in principle is impossible), but also classification with a division into different species. The article deals with the main types of iatrogenia, the classification of iatrogenic proposed by I.A. Kassirsky, E.M. Tareev, S.Ya. Doletsky, A.V. Smolyannikov, V.V. Nekatchalov, and others, which are based on various principles and approaches. Given the expanded interpretation of iatrogenic and the need for a multidisciplinary approach to this problem among iatrogenic events, it is suggested to distinguish the following types of iatrogenic: psychogenic, hospital, therapeutic and preventive, iatrogenic diagnostic studies. Particular attention is paid in the article to psychogenic iatrogenia, which often arises in the process of communication between a doctor and patients. They consider not only iatrogenia, «having a starting point for the behavior of a doctor», but also iatrogenia, caused by certain traits of the patient’s character (insecurity, propensity to anxiety fears, increased attention to the slightest changes in health, emotional vulnerability, etc.), predetermining inadequate reactions to any Medical information.

Of no small importance in the development of psychogenic iatrogenia is the quality of the medical documentation issued by the doctor to the patient (extracts from the case histories, advisory opinions, descriptions of research results, recommendations, etc.).

In this case, it is necessary to avoid formulations that, without proper explanation, may be inadequately perceived by the patient and alert him or her. To the sources of psychogenic iatrogenic, some authors also refer to improperly conducted medical education, the publication of contentious, non-scientific results that do not meet the requirements of evidence-based medicine, although the doctor may not directly participate in this.

«Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]

The author of the article encourages colleagues to pay more attention to the process of communication with the patient, the preparation of documentation in the process of patient management, to remember that psychogenic iatrogenia can have negative consequences for the patient, and can be a source of violation of the relationship between the doctor and the patient. Key words: iatrogenia, psychogeny, psychogenic iatrogenia

For citation: Dvoretsky L.I. TRAVEL TO COUNTRY IATROGENIC (Message 2). Archive of internal medicine. 2017; 7(3): 165-170. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-3-165-170

DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-3-165-170

Проблема ятрогении неизбежно диктует необходимость не только исчерпывающего определения (что в принципе невозможно), но и классификации с разделением на различные виды. В настоящее время предложены многочисленные классификации ятро-гений, в основе которых лежат различные принципы и подходы.

Основные виды ятрогений

Долгое время после публикации статьи доктора Освальда Бумке «Врач, как причина душевных расстройств» [1], ятрогения рассматривалась в рамках психогений. Однако по мере расширения диагностических возможностей, использования инвазив-ных методов, пополнения арсенала лекарственных средств, увеличения хирургической активности термин ятрогения стал трактоваться более широко.

Впервые расширил понятие ятрогении известный русский интернист ХХ века И.А. Кассирский (рис. 1), охарактеризовавший ее как «болезни функциональные и органические», непосредственной причиной которых являются действия врача. Согласно

И.А. Кассирскому, существуют следующие формы ятрогений в зависимости от причин их развития:

• прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;

• непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;

• ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям;

• неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;

• форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача другой специальности [2].

Рубрика «непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы» по современным представлениям не является истинной ятрогенией, поскольку исключает непосредственный контакт врача и пациента. Чтение медицинской литературы пациентами и трактовка ими прочитанного — это личная инициатива самих пациентов, как и их тревога за свое здоровье, источником которой стали средства массовой информации.

Основными причинами ятрогений И.А. Кассирский считал диагностические исследования и лекарственное лечение, в результате ошибочного, по его мнению, назначения, не исключая, впрочем, и возможности возникновения ятрогений оттого, что врачи не владеют методами психотерапии и психопрофилактики, не умея «не ушибить больного ненужной правдой о болезни» [2].

Другой российский интернист, академик Е.М. Таре-ев (рис. 2), внесший большой вклад в изучение ятрогений, прозорливо заметил, что «проблема ятроген-ных болезней, буквально — болезней, порожденных врачом, является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высокоответственной злободневной темой» [доклад на 4 Всесоюзном съезде терапевтов, 1978 год]. Е.М. Та-реев рассматривал ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности — «теневую сторону больничного лечения, большой лекарственной терапии во что бы то ни стало, как результат, в том числе и агрессивности, многих диагностических и лечебных процедур» [3].

Рисунок 1. Иосиф Абрамович Кассирский (1898-1971)

Figure 1. Joseph Abramovich Kassirsky (1898-1971)

Вслед за интернистами на проблему ятрогении было обращено внимание хирургов, предлагавших свои классификации. В 1989 г. в Центральном институте усовершенствования врачей известный детский хирург, член-корреспондент РАМН С.Я. Долецкий, заведующий кафедрой детских болезней, прочитал лекцию «Ятрогении», в которой дал следующее определение: «Ятрогения — неумышленный и зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту вследствие общения с ним или воздействия на него, а также в результате бездействий медицинского персонала при профилактических и лечебных мероприятиях. .. Ятрогению целесообразно рассматривать в двух значениях: первое — ятрогению воздействия в соответствии с принятым ВОЗ понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических диагностических и лечебных процедурах; второе — ятрогению общения, которая является составной частью понятия «деонтология». Подобный подход позволит в процессе обучения и критического анализа работы врача четко разграничить обе стороны ятрогении».

С.Я. Долецкий, ставший в силу своей специальности свидетелем ятрогенных событий, нередко трагических, у наиболее уязвимого и незащищенного контингента, детей, предложил выделить следующие виды ятрогений [4]:

• ятрогения от общения, является составной часть деонтологии;

• алиментарная, возникающая в результате нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней от нерационального питания;

• медикаментозная — возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;

• манипуляционная, обусловленная обилием инва-зивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;

• наркозно-реанимационная — это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;

• хирургическая — в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятроге-ний;

• лучевая — патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения.

В классификации, предложенной С.Я. Долецким [4], очевидна тенденция рассматривать ятрогении как «разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» (вербальный контакт, назначение диагностических исследований, лекарственной и лучевой терапии, хирургические операции и т.д.).

Рисунок 2. Евгений Михайлович Тареев (1895-1986) Figure 2. Evgeniy Mikhailovich Tareyev (1895-1986)

По мнению А.В. Смольянникова и соавт. [1995], ятрогения может возникнуть не только под влиянием состоявшегося медицинского воздействия, необходимого при лечении больного, но и в результате лечебно-диагностической пассивности врача, что равнозначно неоказанию необходимой врачебной помощи.

Наиболее полной в нашей стране на сегодня является рубрикация ятрогений, предложенная В.В. Некачаловым [1990]. Ятрогении, по его мнению,— это заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур. Автор предложил рубрикацию ятрогенных заболеваний, включающую 12 рубрик. Доминирующими оказались хирургические (36,3 %), инфекционно-септи-ческие (25,0 %) и медикаментозные (17,2 %) ятрогении. В.В. Некачалов также выделил инструментально-диагностические (7,7 %), трансфузионно-инфузи-онные (5,9 %), наркозно-анестезиологические (4,7 %) и лучевые (2,9 %) ятрогении, ятрогении, связанные с применением неисправных технических средств — аппаратов и приборов: реанимационные, профилактические, информационные и прочие ятрогении [5].

Подобная позиция находится в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10) где в отношении ятроге-ний имеются следующие толкования и рубрикации: «Ятрогениями следует считать неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Они включают в себя неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью, неправильно проведенные лечебные мероприятия, послужившие причиной инвалидизации или смерти

больного, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургической операции, переливание иногруппной крови, манипуляции, проведенные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо-и эндогенной суперинфекции, а также смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза».

Также, «к группе ятрогенных последствий можно относить или случайное нанесение вреда больному вследствие медицинского вмешательства (невмешательства) в результате тактических или технических ошибок, или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или аномальную реакцию организма на медицинское воздействие». При этом МКБ-10, к сожалению, тоже не дает окончательного ответа на вопрос, как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы.

Ряд авторов [6] предлагает включать в число ятро-гений и некоторые случаи расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, а также случаи поздней диагностики, если они повлияли на исход заболевания.

В настоящее время с учетом расширенной трактовки ятрогений и необходимости мультидисциплинарно-го подхода к данной проблеме среди ятрогенных событий, на наш взгляд, следует выделять следующие виды ятрогений: психогенные, госпитальные, лечебно-профилактические, ятрогении диагностических исследований. Разумеется, что подобное разделение условно, поскольку каждая из ятрогений может быть взаимообусловленной или сочетаться друг с другом.

Психогенные ятрогении

Спустя полвека после публикации О. Бумке российский терапевт Р.А. Лурия (рис. 3) в своей монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания», отстаивая взгляд немецкого психиатра на ятрогении, указывал, что «. ..ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного» [7]. По его мнению ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Вот что называл Р.А. Лурия «внутренней картиной болезни»: «.Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [7].

С целью предотвращения ятрогений Р.А. Лурия призывал врачей «.соблюсти психическую асептику», на что обращали внимание и другие клиницисты [2, 8, 9]. Следует указать, что задолго до упоминавшихся авторов один из основоположников русской внутренней медицины М. Я. Мудров, считавшийся лучшим русским терапевтом первой четверти XIX века и впервые предложивший анамнестический метод обследования больного, писал: «.врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а использованные этими врачами мрут» [Мудров М.Я. БМЭ. — М., 1981; 15: 1682-1686].

В формировании психогенной ятрогении, помимо неосторожных, ранящих пациента высказываний врача о его состоянии здоровья, могут играть роль также определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и др.), предопределяющие неадекватные реакции на любую получаемую им медицинскую информацию. Такие пациенты требуют особой тактики в общении с ними, поскольку именно у них велика вероятность формирования навязчивых страхов за свое здоровье, настороженного отношения к врачебным назначениям и рекомендациям, что в итоге, может способствовать формированию психогенной ятрогении. Некоторые специалисты даже считают, что в подобных ситуациях следует говорить о псевдоятрогении, поскольку она возникает не столько по вине врача, сколько вследствие особенностей характера пациентов, склонных к навязчивым страхам за своё здоровье без серьёзных на то оснований. Тем не менее, роль врача в развитии подобного рода психогенных тревожных расстройств остается ведущей.

Рисунок 3. Роман Альбертович Лурия (1874-1944) Figure 3. Roman Albertovich Luria (1874-1944)

Обсуждая проблему психогенных ятрогений, необходимо, прежде всего, указать, что в процессе общения врача с больными всемогущее значение приобретает слово. Будучи одним из чудеснейших исцелителей, слово врача при неправильном его использовании может превратиться в орудие, губящее больного. Такое специфическое значение слова для человека, а тем более — для больного человека, призывает врача к исключительно осторожному, продуманному, бережному пользованию им.

Авиценна утверждал, что у врача три оружия: слово, лекарство и нож. Спустя несколько веков именно эти три медицинских орудия — слово, лекарства и нож продолжают оставаться основными источниками ятрогений. Потребность в слове объединяет врачей с писателями. Неумение врача владеть словом может стать одним из факторов возникновения у пациента ятрогенных нарушений. В качестве возникновения психогенной ятрогении с фатальным исходом может служить случай из практики известного русского интерниста, профессора Б.Е. Вотчала (рис. 4). Во время одного из обходов в палате Б.Е. Вотчал, осматривавший больного, находящегося в клинике по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке, заметил, что его не следует выписывать, так как ему не нравятся тоны сердца. Больной был оставлен в клинике, а ночью он скончался от повторного инфаркта миокарда. Наутро больной, находившийся рядом с умершим, рассказал профессору, что тот очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Когда я сам чувствовал, что умираю, приходил Борис Евгеньевич и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если даже сейчас они ему не нравятся — мои дела плохи». Б.Е. Вотчал тяжело переживал случившееся и говорил: «этот случай я не могу забыть 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью, приходится применять у постели тяжелого больного, каждое слово — этот чрезвычайный раздражитель» [10].

Курьезный и вместе с тем трагический случай приводит из своей практики один патологоанатом. Женщина страдала ишемической болезнью сердца, что, естественно, беспокоило ее как физически, так и психологически. Чтобы как-то успокоить свою пациентку, лечащий врач, решив «подбодрить» ее, сказал, что все будет хорошо, и что она раньше него самого не умрет. По роковой случайности, лечащий доктор умер на следующий день от внутримозгового кровоизлияния, а пациентка, узнав о его смерти, скончалась через несколько дней от инфаркта миокарда. Подобных примеров может быть приведено великое множество. Поэтому задачей врача является осторожное, продуманное, целенаправленное обращение со словом, тем более, когда больной «уходит» в болезнь, живет «эмоциями ожидания», когда у больного чередуются чувства доверия, надежды и страха, неуверенности. Главная цель беседы врача с больным — не толь-

Рисунок 4. Борис Евгеньевич Вотчал (1895-1971) Figure 4. Boris Evgenievich Votchal (1895-1971)

ко получение максимальной информации о течении заболевания и психическом состоянии пациента, но и создание максимально благоприятных условий для ведения — диагностических манипуляций, лечения, предупреждения эмоциональных осложнений и т.д.

Слово врача, пожалуй, самый главный врачебный инструмент при общении с определенной категорией пациентов, страдающих невротическими расстройствами и не всегда имеющих показания для назначения медикаментозной терапии. При этом умение владеть словом и силой убеждения для таких пациентов гораздо более существенно, чем назначение лекарственного препарата, отвечающего принципам доказательной медицины. Именно в подобных ситуациях становится очевидным и лишний раз приходится убеждаться, что профессия врача является «говорящей».

Вот что пишет о значении слова для больного Стефан Цвейг в очерке «Врачевание и психика»: «Но того, кто знает, какие чудеса может совершать Логос, творческое слово, это чародейное сотрясение уст в пустоте, создавшее бесчисленные миры и бесчисленные миры разрушившее, того не поразит, что в науке врачевания, как и во всех других областях, несчетное число раз совершались при посредстве единого слова истинные чудеса, что только через словесное обращение и взгляд — этих посланцев от личности к личности — во многих случаях могло быть восстановлено, исключительным воздействием на дух, здоровье в организмах совершенно расшатанных.»; «.в этом призыве к больному — воспрянуть душою, собрать воедино свою волю и целостность своего существа противопоставить целостности болезни — и состоит существеннейшее и единственное врачебное средство всех психических методов, и пособничество их пред-

ставителей ограничивается по большей части не чем либо иным, как такого рода словесным обращением».

Слово, как наиболее совершенное средство общения между людьми, несет в себе не только частное, конкретное содержание, но и точно передает все сложные обстоятельства жизни в их иногда неотвратимом отношении к больному. Качество собранного анамнеза (история настоящего заболевания) во многом определяется умением употребить нужные слова, в нужном сочетании, для нужной цели, с нужным подходом к больному. В зависимости от качества и формулировки вопросов можно получить соответствующий ответ. Приверженность врача к слову отражает его потребность в выражения своих эмоций, отношения к больному. Это важно для получения максимально исчерпывающих сведений и информации о характере и течении заболевании, о психологическом типе пациента, о его отношении к своей болезни. Врач должен обязательно подобрать нужные слова как для больного, так и для его близких, каждый из которых ждет от врача не только информации о болезни и способах лечения, но и оценки прогноза больного.

Искусство слова — прекрасное, умное, доброе — способно вызвать не только целый ряд душевных переворотов в человеке, но и оказать благотворное воздействие на настроение и мысли больного. Эти особенности воздействия многих литературных произведений на психику человека с успехом используют в практической медицине. Лечение с помощью книг получило название библиотерапии.

Немаловажное значение в развитии психогенных ятрогений приобретает качество медицинской документации, выдаваемой врачом пациенту (выписки из историй болезни, консультативные заключения, описания результатов исследований, рекомендации и др.). При этом следует избегать формулировок, которые без должного объяснения могут быть неадекватно восприняты больным и насторожить его. Классический пример такой психогенной ятрогении приводит все тот же Р.А. Лурия [7]. Одному больному была нанесена психическая травма заключением рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Этот привычный для рентгенолога термин вызвал настоящую панику у больного. «Что будет — тревожился больной, — если она вообще отшнуруется?» C такой психогенной травмой удалось справиться с трудом и не сразу. Врач должен изложить свои впечатления и мысли о характере и течении заболевания на бумаге, что у каждого получается по-разному. К источникам психогенных ятрогений некоторые авторы относят также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования результатов, не отвечающих требованиям доказательной медицины, хотя врач может и не принимать в этом непосредственного участия.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия и многое другое, ошибки в профессиональном поведении медицинских работников, очевидно, еще не скоро исчезнут. Быть может, они не исчезнут никогда. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем.

Конфликт интересов/Conflict of interests

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ТЬе authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests

Список литературы / References:

1. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51(1): 3.

2. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях. Труды I Всесоюзной конференции по проблеме медицинской деонтологии. М., 1970; 55-64.

Kassirsky I.A. About iatrogenic diseases. Proceedings of the First AllUnion Conference on the Problem of Medical Deontology. M., 1970; 55-64 [In Russian].

3. Тареев Е.М. Ятрогенные болезни. Терапевтический архив. 1978; 50(1): 3-12.

Tareev E.M. Iatrogenic diseases. Therapeutic archive. 1978; 50 (1): 3-12 [In Russian].

4. Долецкий С.Я. Ятрогения в хирургии. Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. Махачкала, 1991; 14-18.

Doletsky S.Ya. Yatrogeny in surgery. Iatrogenic diseases and injuries: Collection of scientific works. Makhachkala, 1991; 14-18 [In Russian].

5. Некачалов В.В. Ятрогении (Патология диагностики и лечения). СПб. Практическое пособие. М., 1998.

Nekachalov V.V. Yatrogenii (pathology of diagnosis and treatment). St. Petersburg. Practical manual. M., 1998 [In Russian].

6. Каминский Ю.В, Непрокина И.В. Тихоокеанский мед. журн. 2002; 3: 18-21.

Kaminsky Yu.V., Neprokina IV Pacific Medical Journal. 2002; 3: 18-21 [In Russian].

7. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1977.

Luria R.A. Internal picture of diseases and iatrogenic diseases. M., 1977 [In Russian].

8. Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л., 1969. Weil S.S. Some questions of medical deontology. L., 1969 [In Russian].

9. Эльштейн Н.В. Ятрогенные заболевания. БМЭ. М., 1986; 15921596.

Elstein N.V. Iatrogenic diseases. BME. M. , 1986; 1592-1596 [In Russian].

10. Северова Е.Я. Ятрогения. Советская медицина. 1980; 7: 3-7.

Severova E.Ya. Iatrogenia. Soviet medicine. 1980; 7: 3-7 [In Russian]. -®

Статья получена/Article received 13.03.2017 г. Принята к публикации/ Adopted for publication

03.04.2017 г.

Ятрогения – все, что нужно знать, и как ее избежать

Ятрогения – это разновидность психогении, при которой происходит ухудшение эмоционального и физического состояния человека. Ятрогения в медицине определяется как психическое расстройство, ненамеренно спровоцированное врачом и другим медработником. Оно случается с мнительными пациентами, которые слишком болезненно воспринимают свой диагноз. В итоге их состояние сильно ухудшается после общения с врачом.

Навигация по странице:

Виды ятрогении

У такого явления, как ятрогения, виды различают по состоянию пациента и действиям врача.

По состоянию пациента

Когда человека одолевает ятрогения, классификация предусматривает 2 варианта:

1. Пациент на самом деле не болен или имеет небольшие функциональные расстройства, но после общения с доктором считает, что у него тяжелая неизлечимая болезнь.
2. У больного тяжелая патология, и после разговора с доктором его болезненное состояние усугубляется.

По действиям врача

Ятрогения виды может иметь следующие:

• Манипуляционная – врачебные или медсестринские манипуляции ухудшили состояние больного
• Прогностическая –врач делает слишком пессимистичный прогноз, который запугивает пациента
• Немая ятрогения – спровоцирована молчанием или бездействием врача
• Диагностическая – человеку стало хуже от услышанного диагноза
• Лабораторная – доктор не хочет отвечать на вопросы и подробно объяснять результаты анализов

Стоит сказать, что немая ятрогения не менее опасна, чем ужасные прогноза врача относительно болезни. Если доктор ведет себя не этично – это всегда стресс для пациента, который усугубляет его состояние.

Ятрогения и слух

Нередко ятрогения вызывает проблемы со слухом. Это может быть связано с неправильно назначенным лечением. Например, применение ототоксичных препаратов, от которых у человека развивается потеря слуха, связанная с неправильными действиями врача.

Иногда слух портится на фоне психосоматических факторов. Например, слышать неутешительный диагноз и врачебный прогноз человеку не нравится, и уши постепенно теряют свою функциональность.

Ятрогения и ятропатия

Ятрогения и ятропатия тесно связаны. В первом случае из-за внушаемости пациента ухудшается его психологическое и физическое состояние. Второе – это уже не надуманные, а вполне конкретные негативные последствия для больного, вызванные неправильными действиями медика.

Особенности современных ятрогений

Несмотря на развитие современной медицины, сегодня тоже возможна ятрогения. Причины — дефицит времени на пациента и недостаток информации. Семейному врачу выделяют всего 15 минут на прием. В таких условиях он не может наладить контакт с больным и часто выбирает неверную тактику общения. Также они не успевают проинформировать пациента о болезни. Это вызывает рождение необоснованных страхов и домыслов.

Ятрогения у детей

Основной причиной, по которой развивается ятрогения у детей, можно назвать неправильное общение с ними. Если доктор не сумел найти подход, ребенок будет чувствовать себя хуже на приеме и во время лечения.

Особенности лечения в «Беттертон»

Если вы лечитесь в нашем ЛОР-центре, никакая ятрогения вам не грозит. Здесь работают очень корректные врачи, которые всегда придерживаются медицинской этики. Они приложат все усилия, чтобы у пациента не развилась ятрогения.

Возможные осложнения

Не все до конца понимают, что такое ятрогения, и насколько она опасна. Это состояние может навредить даже здоровому человеку, повергнув его в уныние. А для тяжело больных это смертельно опасно – они перестают бороться с болезнью.

Как уберечь себя от ятрогении

Чтобы вас не одолела ятрогения, профилактика поможет настроиться на позитивную волну. Если врач общается некорректно, его можно сменить. Если диагноз повергает вас в депрессию – проконсультируйтесь с психотерапевтом.

Записаться на прием к врачу:

Ятрогения, и почему она случается

5

Середня оцінка «5» Проголосували 1

Ятрогения, и почему она случается

5

Об авторе статьи:

Отоларинголог (ЛОР)

Доктор Омельченко О.В. является прогрессивным специалистом в области отоларингологии, аудиологии и сурдологии.

Опыт работы:

8 лет

---

Последние публикации от автора

Тесты НМО/Врачебная ошибка. Дефекты и недостатки медицинской помощи. Ятрогении

Материал из Викиучебника — открытых книг для открытого мира

Врачебная ошибка. Дефекты и недостатки медицинской помощи. Ятрогении

Содержание

• 1 В случае, если врач допустил «врачебную ошибку», могут ли родственники пациента обратиться в суд с целью привлечения того к юридической ответственности?
• 2 В случае, если понятие «врачебная ошибка» будет введено в качестве дефиниции преступного деяния
• 3 По мнению представителей медицинского сообщества, какова цель популяризации объяснения совершений врачебных ошибок?
• 4 Если в результате неверной тактики лечения у пациента появилась какая-либо патология, врач может быть привлечен
• 5 Дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) – ятрогении – является
• 6 В случае, если врач совершил врачебную ошибку, но добровольно загладил свою вину до наступления последствий для здоровья пациента
• 7 Орган государственной власти, уполномоченный проводить дознание по делам, связанным с совершением виновным лицом – медицинским работником – врачебной ошибки, приведшей к негативным правовым последствиям?
• 8 Что из нижеперечисленного может входить в содержание понятия «врачебная ошибка»?
• 9 Предполагает ли совершение «врачебной ошибки» причинение вреда пациенту?
• 10 Кто из перечисленных лиц не входит в перечень медицинских работников, уполномоченных на проведение медицинских манипуляций?
• 11 Какой орган государственной власти уполномочен квалифицировать действия врача, как виновные и наказуемые?
• 12 Орган государственной власти в России, уполномоченный проводить расследования в отношении медицинских работников?
• 13 Предъявление иска о компенсации по делам, связанным с причинением вреда вследствие совершения «врачебной ошибки» относится
• 14 Каковы сроки давности судопроизводства по делам, связанным с совершением т. н. «врачебной ошибки»?
• 15 Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, субъектом преступления по статье «Халатность»?
• 16 Врач, случайно перепутавший диагноз пациента
• 17 Какая организация выделила ятрогении в ранг заболеваний?
• 18 Вправе ли врач обратиться в Европейский суд по правам человека, если полагает, что содеянная им «врачебная ошибка» была неверно квалифицирована судом общей юрисдикции в России?
• 19 Врачебная ошибка и халатность – это тождественные понятия?
• 20 Врачебная ошибка квалифицируется
• 21 В случае, если в результате совершения «врачебной ошибки» для пациента наступили негативные последствия, к врачу может быть применена
• 22 Совершение «врачебной ошибки» предполагает наличие
• 23 В каком году ятрогении были выделены в ранг заболеваний?
• 24 В случае, если пациенту был причинен вред вследствие совершения врачом «врачебной ошибки»
• 25 В какой форме может наступить ответственность за совершение «врачебной ошибки»?
• 26 Кто является субъектом преступления по делам, связанным с причинением т. н. «врачебной ошибки»?
• 27 Какой степени вред здоровью пациента вследствие неумышленного совершения «врачебной ошибки» должен быть причинен, чтобы деяние образовало состав преступления?
• 28 Каким образом врач может возместить вред пациенту вследствие совершения врачебной ошибки?
• 29 Понятие врачебная ошибка нормативно закреплено
• 30 Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, должностным лицом, которое может быть подвергнуто уголовному наказанию за совершение врачебной ошибки?
• 31 Врачебная ошибка, по мнению представителей медицинского сообщества, совершается
• 32 Предполагает ли врачебная ошибка недостаточную квалификацию врача при оказании медицинской помощи?
• 33 В случае подтверждения наличия или отсутствия факта совершения «врачебной ошибки» данные сведения
• 34 С юридической точки зрения, наказанию подлежат
• 35 Орган государственной власти, уполномоченный внести законодательное регулирование понятия «врачебная ошибка»
• 36 Вправе ли руководство медицинского учреждения привлечь врача, совершившего «врачебную ошибку», к юридической ответственности?
• 37 Орган государственный власти, уполномоченный выносить вердикт о виновности либо невиновности врачей, совершивших «врачебную ошибку»
• 38 В случае, если в отношении врача было возбуждено 5 лет назад уголовное дело за совершение врачебной ошибки, а он переехал жить в Эстонию и не появлялся по повестке на следственные мероприятия
• 39 Врачебная ошибка является
• 40 В случае, если было доказано, что врач совершил «врачебную ошибку» двадцать лет назад, что привело к смерти пациента
• 41 Какая форма вины наличествует при совершении непреднамеренной «врачебной ошибки»?
• 42 В случае, если при оказании медицинской помощи врач сломал руку пациента
• 43 Какая форма вины наличествует при совершении преднамеренной «врачебной ошибки» (врач осознавал опасность ситуации, предвидел ее последствия, но отнесся к этому событию без должной осмотрительности)?
• 44 Проведение тех или иных медицинских манипуляций зачастую бывает сопряжено с риском. Какие виды риска закреплены законодательно и не подлежат наказанию?

В случае, если врач допустил «врачебную ошибку», могут ли родственники пациента обратиться в суд с целью привлечения того к юридической ответственности?

• не могут, т.к. не являются непосредственно пострадавшей стороной
• могут, но только в рамках гражданского судопроизводства (неверный ответ)
• могут, но только в рамках уголовного судопроизводства
• могут в рамках и гражданского, и уголовного судопроизводства

В случае, если понятие «врачебная ошибка» будет введено в качестве дефиниции преступного деяния

• будут приняты поправки в кодекс административного судопроизводства Российской Федерации
• будет принят федеральный закон, регулирующий вопрос наказания за совершение преступлений в части совершения «врачебных ошибок»
• будут приняты поправки в уголовный кодекс Российской Федерации

По мнению представителей медицинского сообщества, какова цель популяризации объяснения совершений врачебных ошибок?

• минимизировать риски для здоровья пациентов в будущем
• исключить возможность совершения врачебных ошибок
• закрепить определение данного понятия в праве

Если в результате неверной тактики лечения у пациента появилась какая-либо патология, врач может быть привлечен

• к гражданско-правовой ответственности (неверный ответ)
• к административной ответственности
• к уголовной ответственности

Дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) – ятрогении – является

• доктринальным понятием
• правовым понятием
• медико-социальным понятием

В случае, если врач совершил врачебную ошибку, но добровольно загладил свою вину до наступления последствий для здоровья пациента

• врач подлежит уголовной ответственности, поскольку имеется его вина в совершении «врачебной ошибки»
• врач подлежит материальной ответственности, поскольку он мог причинить моральный вред пациенту
• врач не подлежит ответственности, поскольку последствия для здоровья пациента не наступили

Орган государственной власти, уполномоченный проводить дознание по делам, связанным с совершением виновным лицом – медицинским работником – врачебной ошибки, приведшей к негативным правовым последствиям?

• Полиция
• Суд
• Прокуратура (неверный ответ)
• Федеральная служба безопасности

Что из нижеперечисленного может входить в содержание понятия «врачебная ошибка»?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. умышленное несоблюдение профессиональных обязанностей
2. упущение
3. заблуждение
4. непрофессиональное действие

2,3,4 — без 1 (всё без умышленное несоблюдение)

Предполагает ли совершение «врачебной ошибки» причинение вреда пациенту?

• предполагает в каждом случае
• предполагает, но не в каждом случае
• не предполагает

Кто из перечисленных лиц не входит в перечень медицинских работников, уполномоченных на проведение медицинских манипуляций?

• медицинский сотрудник военкомата
• лаборант медицинского университета
• фармацевт

Какой орган государственной власти уполномочен квалифицировать действия врача, как виновные и наказуемые?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. Администрация лечебного учреждения
2. Суд
3. Прокуратура
4. Министерство здравоохранения

2,3 (суд и прокуратура)

Орган государственной власти в России, уполномоченный проводить расследования в отношении медицинских работников?

• Суд
• Полиция
• Следственный комитет
• Прокуратура

Предъявление иска о компенсации по делам, связанным с причинением вреда вследствие совершения «врачебной ошибки» относится

• к гражданско-правовой ответственности
• к уголовной ответственности
• к административной ответственности

Каковы сроки давности судопроизводства по делам, связанным с совершением т. н. «врачебной ошибки»?

• десять лет
• пять лет
• двадцать лет
• два года

Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, субъектом преступления по статье «Халатность»?

• является
• является в особых случаях (неверный ответ)
• не является

Врач, случайно перепутавший диагноз пациента

• совершил гражданско-правовой проступок, подлежит гражданско-правовой ответственности
• совершил врачебную ошибку ненамеренно, освобождается от уголовной ответственности
• совершил небрежность, подлежит уголовной ответственности

Какая организация выделила ятрогении в ранг заболеваний?

• ЮНЕСКО
• Красный крест
• ВОЗ
• ООН

Вправе ли врач обратиться в Европейский суд по правам человека, если полагает, что содеянная им «врачебная ошибка» была неверно квалифицирована судом общей юрисдикции в России?

• врач вправе подать жалобу, пройдя все средства национальной судебной защиты
• врач вправе подать жалобу в ЕСПЧ напрямую
• врач не имеет права обратиться в Европейкий суд по правам человека

Врачебная ошибка и халатность – это тождественные понятия?

• в определенных федеральном законодательстве случаях могут
• данные понятия не тождественные
• данные понятия тождественные

Врачебная ошибка квалифицируется

• как действие либо бездействие врача неправового характера
• как уголовное преступление
• как гражданско-правовой проступок

В случае, если в результате совершения «врачебной ошибки» для пациента наступили негативные последствия, к врачу может быть применена

• норма уголовной или гражданско-правовой ответственности, в зависимости от характера совершенного деяния
• норма уголовной ответственности
• норма гражданско-правовой ответственности
• норма уголовной, административной или гражданско-правовой ответственности, в зависимости от характера совершенного деяния

Совершение «врачебной ошибки» предполагает наличие

• халатности
• добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности
• невежества
• небрежности

В каком году ятрогении были выделены в ранг заболеваний?

В случае, если пациенту был причинен вред вследствие совершения врачом «врачебной ошибки»

• пациент вправе урегулировать данный вопрос во внесудебном порядке
• пациент вправе урегулировать данный вопрос в судебном порядке
• пациент вправе урегулировать данный вопрос в судебном и внесудебном порядке

В какой форме может наступить ответственность за совершение «врачебной ошибки»?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. в уголовно-правовой форме
2. в гражданско-правовой форме
3. совершение «врачебной ошибки» не преследуется по закону
4. в форме дисциплинарной ответственности

1,2,4 (во всех формах) — без 3 (без совершение)

Кто является субъектом преступления по делам, связанным с причинением т. н. «врачебной ошибки»?

• медицинское учреждение, в которое обратился пациент
• пациент
• лечащий врач

Какой степени вред здоровью пациента вследствие неумышленного совершения «врачебной ошибки» должен быть причинен, чтобы деяние образовало состав преступления?

• средней степени тяжести или тяжкий вред
• тяжкий вред здоровью
• легкий вред
• средней степени тяжести

Каким образом врач может возместить вред пациенту вследствие совершения врачебной ошибки?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

1. возместить ущерб в натуре
2. извиниться за предоставленные неудобства
3. выплатить денежную компенсацию
4. дать какие-либо рекомендации в целях улучшения состояния здоровья пациента

1,2,3,4 — неверный ответ

2,4 — неверный ответ

2,3,4 — неверный ответ

2,3 — неверный ответ

1,2 — неверный ответ

Понятие врачебная ошибка нормативно закреплено

• в Конституции
• в Уголовном кодексе
• в Административном кодексе
• понятие «врачебное ошибка» нормативно не закреплено

Является ли медицинский работник, осуществляющий лечебно-диагностическую функцию, должностным лицом, которое может быть подвергнуто уголовному наказанию за совершение врачебной ошибки?

• является
• является в особых, предусмотренных федеральным законом, случаях (неверный ответ)
• не является

Врачебная ошибка, по мнению представителей медицинского сообщества, совершается

• в силу объективных причин
• в силу субъективных причин
• в силу и объективных, и субъективных причин

Предполагает ли врачебная ошибка недостаточную квалификацию врача при оказании медицинской помощи?

• предполагает в каждом случае
• предполагает не в каждом случае
• не предполагает, т. к. квалификация врача и совершение

В случае подтверждения наличия или отсутствия факта совершения «врачебной ошибки» данные сведения

• передаются потерпевшей стороне
• передаются в правоохранительные органы
• передаются в медицинскую организацию по месту работы врача
• передаются в суд

С юридической точки зрения, наказанию подлежат

• действия или бездействие врача, совершившего общественно-опасное деяние
• бездействие врача
• действия врача, совершившего общественно-опасное деяние

Орган государственной власти, уполномоченный внести законодательное регулирование понятия «врачебная ошибка»

• Конституционный суд
• Министерство здравоохранения
• Государственная дума
• Правительство

Вправе ли руководство медицинского учреждения привлечь врача, совершившего «врачебную ошибку», к юридической ответственности?

• вправе, но только к дисциплинарной ответственности
• вправе привлечь к любому виду ответственности
• не вправе привлекать к любому виду юридической ответственности
• вправе, но только к административной ответственности

Орган государственный власти, уполномоченный выносить вердикт о виновности либо невиновности врачей, совершивших «врачебную ошибку»

• Суд
• Следственный комитет
• Прокуратура
• Полиция

В случае, если в отношении врача было возбуждено 5 лет назад уголовное дело за совершение врачебной ошибки, а он переехал жить в Эстонию и не появлялся по повестке на следственные мероприятия

• врач не будет привлечен к уголовной ответственности, т. к. срок давности к этому времени истечёт. (неверный ответ)
• врач будет привлечен к уголовной ответственности, поскольку в данном случае срок давности будет бессрочен (неверный ответ)

см.также, предположительно вандальное, изменение https://ru.wikibooks.org/w/index.php?title=%D0%A2%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B_%D0%9D%D0%9C%D0%9E/%D0%92%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BE%D1%88%D0%B8%D0%B1%D0%BA%D0%B0._%D0%94%D0%B5%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%8B_%D0%B8_%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9_%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D0%B8._%D0%AF%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8&diff=next&oldid=164137

Врачебная ошибка является

• медицинским понятием
• правовым понятием
• социально-техническим понятием

В случае, если было доказано, что врач совершил «врачебную ошибку» двадцать лет назад, что привело к смерти пациента

• врач подлежит гражданской ответственности, т. к. родственникам потерпевшего полагается денежная компенсация за перенесенный моральный вред
• врач подлежит уголовной ответственности, поскольку совершено посягательство на жизнь человека
• врач не подлежит уголовной ответственности, т.к. были исчерпаны сроки давности

Какая форма вины наличествует при совершении непреднамеренной «врачебной ошибки»?

• неосторожность в виде легкомыслия
• прямой или косвенный умысел
• форма вины отсутствует
• неосторожность в виде небрежности

В случае, если при оказании медицинской помощи врач сломал руку пациента

• врач не подлежит ответственности, т.к. не имел намерения причинить пациенту вред
• врач подлежит уголовной ответственности за причинение вреда здоровью средней тяжести
• врач подлежит ответственности в части возмещения вреда пациенту

Какая форма вины наличествует при совершении преднамеренной «врачебной ошибки» (врач осознавал опасность ситуации, предвидел ее последствия, но отнесся к этому событию без должной осмотрительности)?

• форма вины при совершении «врачебной ошибки» отсутствует
• неосторожность (легкомыслие или небрежность)
• умысел (прямой или косвенный)
• умысел и неосторожность

Проведение тех или иных медицинских манипуляций зачастую бывает сопряжено с риском. Какие виды риска закреплены законодательно и не подлежат наказанию?

• обоснованный риск
• обоснованный медицинский риск (неверный ответ)
• обоснованный риск и обоснованный медицинский риск (неверный ответ)
• деяние подлежит наказанию вне зависимости от того, сопряжено ли оно с риском или нет (невернй ответ)

ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Значительный интерес к вопросу о в

                                     

ⓘ Ятрогения

Ятрогения — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологические и патологические процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале XX века.

Термин «ятрогения» был введён немецким психиатром Освальдом Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств» в 1925 году на русский язык эта статья никогда не переводилась, а в русскоязычной медицинской литературе был впервые использован в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю. В. Каннабих, Р. А. Лурия и К. И. Платонов.

По определению, данному в довоенном издании Большой медицинской энциклопедии, ятрогения — это «термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние, или образуется псих. комплекс новой болезни». Также ятрогения характеризуется как «отрицательная психотерапия». Начиная с довоенного периода и вплоть до 1970-х годов этот термин продолжал использоваться преимущественно для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача.

В настоящее время термин используется расширенно, и согласно МКБ-10 ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Иными словами, под ятрогенией понимается «брак медицинской работы». Наряду с таким расширительным толкованием, ятрогенное заболевание некоторыми продолжает рассматриваться как заболевание, «обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого лица из числа медицинского персонала, неблагоприятно воздействующими на психику больного».

В некоторых литературных источниках вместо «ятрогении» используют несколько иное написание термина — иатрогения. Вариантом ятрогенных заболеваний являются так называемые «болезни третьего курса», когда студент-медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит симптомы на деле отсутствующего у себя заболевания.

Адвокатам рассказали об особенностях ятрогенных преступлений

Лектор рассказала о том, как решается вопрос об уголовной ответственности врачей, какие факты в этом случае подвергаются уголовно-правовой оценке, какие существуют сложности привлечения медиков к ответственности и с чем они связаны.

31 марта в ходе очередного вебинара Федеральной палаты адвокатов по повышению квалификации адвокатов с лекцией на тему «Ятрогенные преступления (преступления, совершенные медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи» выступила кандидат юридических наук, директор ООО «МаТИК. Яковлев и партнеры», доцент кафедры уголовного права Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина Анастасия Рагулина.

Как сообщает пресс-служба ФПА, в начале своего выступления Анастасия Рагулина рассказала о понятии «ятрогения». Оно было введено в 1925 г. немецким психиатром Освальдом Бумке для обозначения заболевания, обусловленного неосторожным высказыванием или поступками врача. В последующем данный термин распространился на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности. С судебно-медицинской точки зрения, ятрогения – это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий.

Эксперт обратила внимание на то, что для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников должны быть установлены следующие обстоятельства: неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи; при оказании такой помощи – наличие или отсутствие к тому уважительных причин и опасного для жизни состояния больного в момент неоказания помощи; наступление смерти или тяжкого вреда здоровью пострадавшего; причинная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом.

Таким образом, уголовно-правовой оценке подвергаются факты соблюдения или несоблюдения установленных правил при оказании медицинской помощи.

Степень причиненного врачом вреда здоровью пациента, как пояснила лектор, оценивается по разнице между последствием, которое наступило и должно было (а в случае осуществления медицинского вмешательства с нарушением мер безопасности – могло) наступить при надлежащем исполнении медицинским работником профессиональных обязанностей.

Анастасия Рагулина напомнила, что последствия в виде причинения легкого вреда по неосторожности образуют состав преступления при осуществлении медицинской деятельности без лицензии (ч. 1 ст. 235 УК РФ). В остальных случаях причинение врачом такого вреда здоровью пациента преступлением не является. Вред средней тяжести является обязательным признаком как преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному), так и преступления по ч. 2 ст. 235 УК РФ (осуществление медицинской деятельности без лицензии, повлекшее по неосторожности смерть человека).

Лектор уточнила, что практическую сложность привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за непрофессиональное оказание медицинской помощи вызывает установление факта оказания некачественной медицинской помощи, находящегося в прямой причинной связи с наступившими последствиями. Косвенной причинной связи быть не может.

Говоря о проблемах, возникающих при квалификации ятрогенных преступлений, Анастасия Рагулина обратила внимание, что, в первую очередь, они связаны с отсутствием нормативной и профессионально-методической базы, которая регулировала бы этапы оказания медицинской помощи. Другая причина – это отсутствие обязательных медицинских стандартов для оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям. Кроме того, как отметила эксперт, отсутствует и методика расследования ятрогенных преступлений. «Соответственно, сложно расследовать такие преступления. Следователи, а также адвокаты и юристы, как правило, не обладают специальными познаниями в области медицины. Самостоятельно разобраться в сути механизма совершения ятрогенных преступлений фактически невозможно, поскольку объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является обширным», – подчеркнула она.

По словам спикера, это дает возможность экспертам указывать наличие дефектов и недостатков лечения и не оценивать связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. «При этом экспертные выводы состоят из большого количества терминов, их отличают расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи или ее неоказанием и наступившими негативными последствиями», – отметила она. Анастасия Рагулина рекомендовала адвокатам обращать внимание на то, как следствие формирует вопросы для экспертизы, а лучше самим, если есть такая возможность, ставить вопросы для того, чтобы у эксперта было как можно меньше шансов ответить неопределенно.

Анастасия Рагулина также уделила внимание врачебным ошибкам. Они бывают двух видов: релевантные – ошибки, которые являются основанием для привлечения к уголовной ответственности, и нерелевантные – ошибки, исключающие привлечение врачей к уголовной ответственности. Она пояснила, что врачебные ошибки охватываются ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) или ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

Лектор отметила, что основная причина наступления негативных последствий для жизни и здоровья – непрофессиональная деятельность медицинских работников. «Допущенные ими ошибки при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются, – сообщила она. – Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи».

Повтор трансляции состоится в субботу, 4 апреля.

ятрогенных событий во время лечения

Когда медикаментозное или хирургическое лечение вызывает новое заболевание или травму, результат считается ятрогенным. Если вы или ваш ребенок обращаетесь за медицинской помощью, один из ваших худших опасений может заключаться в том, что в результате лечения что-то может пойти не так. Ятрогенное событие может либо усложнить ваше текущее заболевание, либо вызвать проблемы со здоровьем, не связанные с заболеванием, от которого вы в первую очередь обращались за лечением.

Дэвид Сакс / Getty Images

Подобные ситуации редко бывают преднамеренными, хотя медицинские работники являются людьми и могут допускать ошибки.Хотя вы не можете исключить риск ятрогенного события, есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы снизить его.

Примеры ятрогенных событий

«Ятрогенный» происходит от греческого языка. « Iatros » означает врача или целителя, а « gennan » означает «в результате». Поэтому слово буквально означает «в результате врачебной помощи».

Ятрогенные события могут быть вызваны любым количеством медицинских оплошностей или ошибок. Они могут возникнуть во время пребывания в больнице или обычного посещения врача, и нет единой причины, состояния здоровья или обстоятельств, связанных с этими явлениями.Ятрогенные события могут привести к физическим, умственным или эмоциональным проблемам или, в некоторых случаях, даже к смерти.

Вот несколько примеров ятрогенных событий:

• Если вы заразились из-за того, что врач или медсестра не вымыли руки после прикосновения к предыдущему пациенту, это будет считаться ятрогенной инфекцией.
• Если у вас была операция, и была удалена не та почка или заменено не то колено, это будет считаться ятрогенной травмой.
• Если вам выписали рецепт на лекарства, которые, как известно, взаимодействуют друг с другом, но не проинформированы о риске, неблагоприятный исход будет считаться ятрогенным эффектом.
• Если психологическая терапия приводит к ухудшению психического состояния, такой исход считается ятрогенным заболеванием.

Различные перспективы

Если новое заболевание или травма вызваны медицинской помощью, оказанной врачом или другим медицинским работником, они классифицируются как ятрогенные.Хотя это может показаться простым, пациенты, поставщики медицинских услуг, больницы и юристы могут по-разному смотреть на эти события.

Как пациент или родитель пациента, вы были бы озабочены тем, чтобы узнать, не заболели бы вы или не пострадали, если бы не связались с системой здравоохранения. Ваши приоритеты — знать, каковы ваши краткосрочные и долгосрочные результаты.

Ваши врачи, медсестры и терапевты сосредоточены на принятии мер предосторожности, чтобы избежать врачебной ошибки, которая может считаться ятрогенным явлением.Конечно, эти ошибки никогда не бывают преднамеренными, но они не менее вредны для пациента. В то же время известно, что некоторые рекомендуемые методы лечения могут вызывать побочные эффекты, и ваша медицинская бригада взвесит вместе с вами все за и против этих методов лечения и предупредит вас о рисках.

Больницы озабочены предотвращением ятрогенных событий, но они, как правило, смотрят на картину в целом, выявляя тенденции и области, над которыми нужно работать для общесистемного улучшения.

А правовая и государственная системы, как правило, больше озабочены точным определением того, что составляет ятрогенное событие.

Как часто они возникают

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), «в любой день примерно у каждого 25 пациента больницы есть по крайней мере одна инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи». Но общее количество всех типов ятрогенных событий трудно определить.

Есть ряд причин для этого:

• Сообщаемая статистика, как правило, сосредоточена на смерти, а не на всех побочных эффектах, в основном потому, что смерть легче определить.
• Некоторые исследования проводятся для сбора данных об очень конкретных исходах, таких как ятрогенное повреждение селезенки. Несмотря на то, что многочисленные исследования затрудняют подсчет общего числа ятрогенных явлений, они полезны при создании профилактических методов, поскольку они настолько целенаправленны.
• Может быть трудно определить, было ли событие ятрогенным. Если кто-то испытал рвоту и обезвоживание в результате приема антибиотиков, которые помогли избавиться от инфекции, это может считаться или не считаться ятрогенным.
• Многие события остаются незамеченными из-за непризнания, страха со стороны поставщика медицинских услуг или нечеткой системы отчетности.

Что можно сделать, чтобы предотвратить ятрогенные события

Как пациент или родитель, вы можете предпринять несколько шагов, чтобы предотвратить ятрогенные события с вами или вашими близкими:

• Постарайтесь разобраться в своем лечении и задайте столько вопросов, сколько вам нужно, чтобы успокоить свой ум.
• После любых процедур помните о любых возможных побочных эффектах и ​​немедленно обратитесь к врачу, если вы заметите что-либо, что касается.
• Попробуйте привести на прием к врачу члена семьи или надежного друга. Хотя вы должны предоставить свою историю болезни и список лекарств и аллергии, вы можете забыть некоторые подробности, когда заболеете. Этот дополнительный набор глаз и ушей может предоставить вам ценную информацию для вашего ухода.
• Четко и уважительно общайтесь со своим лечащим врачом. Исследования показывают, что те, кто это делают, обычно получают более качественный уход.

Слово от Verywell

Снижение ятрогенных явлений — важная цель для любой системы здравоохранения или правительства, поскольку это предотвращает болезни, боль, дискомфорт и даже смерть.Когда политика и финансирование направлены на создание совместной и продуктивной среды здравоохранения для предотвращения медицинских ошибок, могут быть очень хорошие результаты.

Например, Партнерство для пациентов (PfP) было создано как национальная инициатива, спонсируемая Департаментом здравоохранения США и Центрами социальных служб для служб Medicare и Medicaid для снижения предотвратимых состояний, приобретенных в больницах, в системе военного здравоохранения (MHS). Программа все еще продолжается, и первые инициативы снизили количество случаев заболевания в больнице на 15. 8 процентов и снижение повторной госпитализации на 11,1 процента, что демонстрирует, что хорошо организованные процессы могут уменьшить ятрогенные события.

Ятрогенез — обзор | Темы ScienceDirect

Обзор

Ятрогенез определяется как любая травма или заболевание, возникшее в результате оказания медицинской помощи (Циклопедический медицинский словарь Табера, 2013 г.). Ятрогенное состояние — это состояние нездоровья или побочные эффекты, вызванные лечением; Обычно это происходит в результате ошибки, сделанной при диагностике или лечении, а также может быть ошибкой любого члена медицинской бригады.Риск ятрогенеза у лиц старше 65 лет вдвое выше, чем у более молодых людей (Gurwitz et al., 1994), а ятрогенные осложнения могут быть более серьезными у пожилых людей (Merck Manual, 2013). В дозорном отчете Института медицины большинство ошибок объясняется не халатностью или ненадлежащим поведением, а системными проблемами (Институт медицины, 1999).

С 2007 по 2009 годы, согласно сообщениям, 708 642 события, связанные с безопасностью пациентов, стали причиной смерти 79 670 госпитализированных получателей программы Medicare в Соединенных Штатах Америки (Healthgrades, 2011). По оценкам, ятрогенные явления ежегодно затрагивают 65% жителей домов престарелых и, вероятно, окажут негативное влияние и на пожилых людей, проживающих в учреждениях для престарелых (Mitty, 2010). Неблагоприятные реакции на лекарства, отпускаемые по рецепту, возникают в результате неправильного заказа и введения доз, а также в результате полипрагмазии у пожилых людей. Другие проблемные ошибки могут быть основаны на неправильном прочтении результатов теста или на неоднозначном представлении симптомов, что является признаком старения (Lantz, 2002; Agency for Healthcare Research and Quality, 2004; Mitty, 2010).В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов получило 874 116 сообщений о побочных эффектах лекарств и терапевтических биологических продуктов, по сравнению с 370 240 сообщениями в 2003 году (FDA, 2012). Подсчитано, что 27% побочных эффектов лекарственных препаратов в первичной медико-санитарной помощи и 42% при долгосрочном лечении можно предотвратить (American Geriatrics Society, 2012).

Госпитализация увеличивает риск внутрибольничных инфекций, трансфузионных реакций, полипрагмазии и неподвижности. Мобильность имеет решающее значение для благополучия и качества жизни пожилого человека.Хирургические и медицинские вмешательства могут привести к осложнениям из-за анестезии или перегрузки жидкостью (Merck Manual, 2013). Пожилые пациенты часто поступают в больницу без лекарств или соответствующего списка прописанных лекарств, что означает, что запланированные дозы могут быть пропущены в течение нескольких часов или дней. Госпитализированные пожилые люди особенно подвержены риску «каскадного ятрогенеза» — развития множественных осложнений, вызванных, казалось бы, безобидным начальным событием (Thomlow et al., 2009).

Множество факторов увеличивают риск ятрогенных заболеваний у пожилых людей.Наличие нескольких хронических заболеваний увеличивает вероятность того, что лечение одной проблемы может оказать негативное влияние на другую. Например, использование нестероидных противовоспалительных (НПВП) лекарств при лечении артрита может усугубить сердечную недостаточность или хронический гастрит. Фрагментация оказания медицинской помощи по многим специальностям может привести к изменениям в терапевтических вмешательствах без надлежащего общения между лицами, осуществляющими уход.

Был предложен ряд инициатив для предотвращения ятрогенеза, особенно у ослабленных пожилых людей, включая: использование кураторов для координации услуг; разумное привлечение гериатрической междисциплинарной бригады для сложных случаев; консультация фармацевта; создание специализированных отделений неотложной помощи для престарелых; и подготовка предварительных указаний, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений (Merck Manual, 2013).Стремясь содействовать более безопасному здравоохранению, Агентство медицинских исследований и качества опубликовало «20 советов по предотвращению медицинских ошибок», представленных во вставке 56.1. Этот информационный бюллетень информирует пациентов и членов их семей о практических шагах, которые они могут предпринять, чтобы предотвратить медицинские ошибки, тем самым обеспечивая более безопасное медицинское обслуживание.

Был обобщен ряд как добровольных, так и обязательных систем отчетности о нежелательных явлениях в странах по всему миру, а Всемирный альянс за безопасность пациентов (2005) разработал руководящие принципы по системам отчетности и обучения.Не предназначенные для наказания (что, вероятно, препятствует отчетности), эти системы предназначены для повышения безопасности пациентов путем облегчения извлечения уроков из сбоев системы здравоохранения и принятия мер по внесению корректирующих изменений.

Эта глава посвящена ятрогенезу, связанному с побочными реакциями на лекарства и неподвижностью, и предлагает предложения по профилактике этих состояний.

Ятрогенное состояние — обзор

Ортодонтическое лечение: точная оценка и диагностика случая, сложность деформации, тип движения зубов (вращение, наклон, движение тела, экструзия, вторжение), поддержка пародонта, риск кариеса, мотивация пациента, ожидания пациентов, соблюдение пациентом режима лечения и ухода за полостью рта

Ортогнатическая хирургия: точная оценка и диагностика случая, медицинские ограничения или противопоказания к операции, хирургические осложнения, пародонтальная поддержка, риск кариеса, мотивация пациентов, ожидания пациентов, соблюдение пациентом режима лечения и режимы ухода за полостью рта

Эндодонтическое лечение: изоляция зуба, восстановление зуба, здоровье краевого пародонта, риск кариеса, риск перелома из-за тяжелого бруксизма, рискованный образ жизни (возможность травмы зуба в будущем), комплексный анатомия (напр. g., кальцифицированные каналы, дилакерация корня, добавочные каналы), качество обтурации канала (правильная длина, диаметр, плотность)

Пародонтологическое лечение: неконтролируемые медицинские проблемы; курение, злоупотребление алкоголем или другими веществами; активный кариес; восстановительное состояние (ятрогенные дефекты) зубов; способность пациента регулярно проводить эффективный контроль зубного налета; высокопатогенные организмы; иммунный компромисс; тяжесть, степень и прогрессирование заболевания пародонта

Индивидуальная реставрация (я): степень разрушения зуба, выбор материала, препарирование зуба, качество реставрации (края / контуры / окклюзия), контроль заболевания (вторичный кариес), возможность перелом зуба, окклюзия, пародонтальная поддержка, эстетические ожидания пациента

Имплант: медицинские противопоказания, иммунный компромисс, высота кости, контур кости, плотность кости, близость к важным анатомическим структурам, межокклюзионное пространство, окклюзия, парафункциональные привычки, выбор имплантата, имплант положение, функция / нагрузка прикрепленного протеза ^{98 , 99}

Полный протез: ксеростомия, форма и протяженность гребня, межкостное пространство, дряблая ткань, костные поднутрения, бруксизм или парафункциональные привычки, размер / положение языка, рвота, противоположная плоскость окклюзии дуги, удержание и стабильность протеза, ожидания пациента, уровень пациента уровень мотивации, самооценка пациента, уровень функциональности и эстетики, способность пациента соблюдать режим ухода за полостью рта, готовность пациента возвращаться для продолжения посещения врача ^100-104

Частичный протез: такой же, как и для полного зубного протеза плюс соображения для абатмента и оставшихся зубов: абатмент зуба периодонтальной поддержки, стабильности, восстанавливаемость, потенциал для разрушения или преждевременной потери; способность опорных зубов выдерживать окклюзионную и функциональную нагрузку протеза, риск возникновения кариеса и / или заболеваний пародонта на оставшихся зубах; способность пациента вставлять / удалять / очищать / поддерживать частичный съемный протез (RPD), готовность пациента вернуться для повторного посещения ¹⁰⁵

Ятрогенные раны: распространенная, но часто упускаемая из виду проблема | Ожоги и травмы

Определение ятрогенных ран

Ятрогенная травма — это повреждение тканей или органов, вызванное необходимым медицинским лечением, фармакотерапией или применением медицинских устройств и не имеющее ничего общего с основным заболеванием [2]. Определение ятрогенных ран происходит от ятрогенных повреждений. Когда целостность кожи, подкожных мягких тканей и даже глубоких тканей нарушена, возникающий в результате дефект называется ятрогенной раной. Ятрогенные раны включают различные острые раны (например, рана в области донорского участка кожи и травма из-за лазерного лечения), осложнения, возникающие в результате различных процедур и операций (например, инфекции в области хирургического вмешательства (SSI)), и хронические раны, вызванные неправильным медицинским лечением (например, внутрибольничные пролежни и лучевые язвы) [3,4,5,6,7].Ятрогенные раны могут включать повреждение поверхностных тканей, таких как кожа и мягкие ткани, или глубоких тканей, таких как кости и сухожилия. Таким образом, термин ятрогенные раны шире, чем термины ятрогенное повреждение кожи [8] и ятрогенное повреждение кожи и мягких тканей [9].

Историческая эволюция ятрогенных повреждений и ятрогенных ран

Историческая эволюция ятрогенных ран показана на рис. 1 [5, 10,11,12,13,14,15]. Термин ятрогенез означает «вызванный целителем» и происходит от греческих ἰατρός (ятрос, «целитель») и γένεσις (генезис, «происхождение»), поэтому он может относиться к хорошим или плохим последствиям.По крайней мере, со времен Гиппократа люди признали, что целитель может лечить болезни, но также может причинить вред [10]. Рентгеновские лучи были открыты Рентгеном в 1895 году, а в следующем году было зарегистрировано радиационное повреждение кожи [11]. Stacher впервые сообщил о некрозе кожи из-за антикоагулянтной терапии [12, 16]. Некроз кожи, вызванный варфарином, почти всегда возникает к 10-му дню после терапии [17]. С 1950-х годов с использованием новых биологических материалов увеличилось количество имплантатов [13].С 1953 г. термины «ятрогенный» и «травма» появляются во все большем количестве сообщений [14]. В последние годы увеличилась частота ятрогенных ран [1]. Причины такого увеличения следующие [15, 18,19,20,21]: (1) человеческая жизнь постепенно продлевается, за счет чего увеличивается популяция пожилых людей; (2) нарушения обмена веществ становятся все более распространенными; (3) расширяются хирургические показания, выполняются более сложные операции, увеличивается время операции; (4) новые препараты (например,g. , противоопухолевые препараты, иммунные препараты и гормоны) и различные типы имплантируемых биологических материалов; (5) появились устойчивые к лекарствам бактерии; и (6) разрабатываются новые терапевтические методы, например, с использованием электричества, магнетизма и света.

Рис. 1

Краткая историческая эволюция ятрогенных ран

Характеристики ятрогенных ран

Ятрогенные раны находятся в ведении всех отделений больницы.Подкожные и глубокие искусственные имплантаты могут привести к ранам, поэтому частота ятрогенных ран увеличивается в хирургических отделениях, особенно в областях кардиохирургии, нейрохирургии, ортопедии и пластической хирургии, которые засвидетельствовали широкое использование биологических материалов, расширение показаний к хирургическому вмешательству и постоянное увеличение предельного возраста для операции [22, 23]. Операции для детей грудного и раннего возраста также становятся все более распространенными. Несмотря на достижения в области медицины, частота инфицирования грудины и ее расхождения после торакотомии осталась неизменной.Некрозы кожи и мягких тканей обычно возникают из-за неправильной повязки, лучевой терапии или инфузионного лечения в онкологии. «Баночная» терапия традиционной китайской медицины и наружное лечение травами может привести к случайным ожогам и стойким ранам [24].

Последствия некоторых ятрогенных ран серьезны. Если эти раны не лечить правильно, они могут вызвать серьезные последствия и даже смерть. Например, раны, нанесенные хирургическими имплантатами, могут не проявлять признаков инфекции, даже если многие бактерии размножаются вокруг хирургических имплантатов и имеют клоноподобный характер роста и даже могут вызвать смерть.

Классификация ятрогенных ран

Как и все раны, ятрогенные раны можно разделить на острые, хронические и рефрактерные в зависимости от продолжительности раны. По степени сложности лечения ятрогенные раны можно разделить на простые раны и сложные или рефрактерные раны [25,26,27]. Кроме того, ятрогенные раны также можно разделить на чистые раны, чистые зараженные раны, зараженные раны и инфицированные раны.

Причины некоторых ятрогенных ран четко определены и могут быть легко идентифицированы, например, хирургические осложнения.Однако существуют и менее очевидные ятрогенные раны, такие как раны, вызванные комплексным взаимодействием лекарств, которые можно выявить путем тщательного и детального исследования.

Ятрогенные раны также можно разделить на предотвратимые и неизбежные. Неизбежные ятрогенные раны обязательно вызваны самим лечением, например, вторичные раны после лечения пигментной болезни с помощью лазерной зачистки и раны донорского участка после пересадки кожи и лоскута в пластической хирургии.Чистые хирургические раны заживают без осложнений. Ятрогенные раны, которых можно избежать, включают различные вмешательства в медицинской практике, такие как имплантаты или материалы, побочные эффекты лекарств и врачебные ошибки.

Ятрогенные раны вызваны не только хирургами, но и практически любым медицинским работником, включая физиотерапевтов, радиологов, дерматологов, участковых врачей, лазерных терапевтов и медсестер. Кроме того, ятрогенные раны связаны не только с современной медициной (например,д., имплантаты, измерители радиации и электрические ножи), но также могут быть получены в результате применения традиционной медицины (например, местных традиционных китайских лекарств, купирования и прижигания). Ятрогенные раны могут быть вызваны более широким использованием новых заменителей тканей, новых фотоэлектрических инструментов и новых химиотерапевтических препаратов, а также расширением показаний к лечению (например, увеличением возраста пациентов и основными заболеваниями, такими как диабет / контроль высокого кровяного давления) .

Классификация ятрогенных ран отличается от классификации других ран в зависимости от причины, вызванной патогенными факторами.В зависимости от патогенных факторов ятрогенные раны можно разделить на раны, вызванные ИОХВ; раны, вызванные радиоактивным поражением; раны, нанесенные лазером, электрокоагуляцией или электрическими ножами; и раны, нанесенные наркотиками. ИОХВ являются второй по частоте причиной внутрибольничных инфекций и наиболее распространенным типом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и вносят существенный вклад в ежегодную заболеваемость, расходы на здравоохранение и смертность [28,29,30,31]. Ятрогенные раны, вызванные SSI, часто трудно поддаются лечению.

В последние годы раны, вызванные имплантированными материалами, являются наиболее распространенным типом ятрогенных ран, и они, как правило, трудноизлечимы (рис. 2) [28,29,30,31,32,33,34]. По оценкам, ежегодный уровень инфекций, связанных с хирургическими имплантатами, может приближаться к одному миллиону [35]. В целом в США 2,6 миллиона пациентов ежегодно получают ортопедические протезы, а число инфекций, связанных с ортопедическими протезами, приближается к 112 000 (около 4,3%) [36]. Частота инфицирования после замены сустава составляет от 1% до 10%, в зависимости от типа и техники операции, местоположения тела и последующего ухода [37,38,39].Сосудистая хирургия и хирургия паха связаны с высокой частотой ИОХВ [40]. Более того, инфекции, связанные с биопленкой, вызванные Staphylococcus aureus , все чаще выявляются у пациентов, получающих внутрисосудистые катетеры, кардиостимуляторы, сосудистые трансплантаты, механические сердечные клапаны и ортопедические имплантаты [41, 42].

Рис. 2

Ятрогенные раны, вызванные инфекцией хирургической раны после имплантации имплантированных материалов в различные части тела

Число больных раком во всем мире с каждым годом резко увеличивается [43].Многим онкологическим больным требуется лучевая терапия, время и доза облучения также увеличиваются. Хотя точно оценить степень радиоактивного повреждения сложно, частота ятрогенных радиоактивных кожных ран значительно возросла.

Профилактика ятрогенных ран

Следует обращать внимание на уже существующие заболевания, время хирургического вмешательства, контаминацию ран, возраст пациента, злокачественные опухоли, нарушение обмена веществ, недостаточность питания, подавление иммунитета, курение и т. Д. [44]. Во время операции необходимо уменьшить частую смену положения пациента.Необходимо обеспечить разумное применение хирургических инструментов, и мы должны соответствующим образом увеличить антимикробную терапию для пациентов с более длительным временем операции или чрезмерной кровопотерей. Изменять положение пациента во время операции следует осторожно, чтобы не повредить ткани. Необходимо обеспечить радикальное удаление некротических тканей в области хирургического вмешательства, чтобы предотвратить образование мертвого пространства. Во время операции необходимо тщательное наблюдение за температурой тела, чтобы избежать температурных аномалий. Необходимо обеспечить пациентам адекватное поступление питательных веществ.Метод фракционирования доз используется для минимизации риска повреждения здоровых тканей во время лучевой терапии [45]. Мониторинг заживления ран является важным аспектом всех хирургических процедур, поскольку он позволяет идентифицировать признаки и / или симптомы, возможно, связанные с хирургическими осложнениями [46].

Лечение ятрогенных ран

Принципы лечения ятрогенных ран такие же, как и при лечении других ран, хотя первые имеют свои уникальные особенности.Однако, поскольку ятрогенные раны вызваны медицинскими действиями, пациенты часто не хотят сотрудничать или психологически боятся и не хотят принимать более травматические методы лечения. Медицинский персонал должен уделять внимание психологическому лечению пациентов, чтобы избежать жалоб и эмоциональных расстройств. Таким образом, лечение ятрогенных ран без вторичных травм является сложной задачей для медицинского персонала.

Путь заживления определяется характеристиками раны при первичном обращении, и очень важно выбрать соответствующий метод лечения раны, основанный на ее способности избегать гипоксии, инфекции, чрезмерного отека и инородных тел [47].Вылечить неизбежные раны, такие как раны после лазерной обработки и раны донорского участка после удаления кожного трансплантата, относительно просто. Эти раны должны быть чистыми и сухими, и необходимо принять меры для уменьшения экссудации и предотвращения инфекции; с такими мерами большинство этих ран заживают без осложнений. В случае простых ран следует контролировать инфекцию, чтобы предотвратить углубление раны; большинство этих ран заживают в течение 1-2 недель. При сложных или рефрактерных ранах нужно выбирать комплексное лечение, исходя из состояния раны.Эти раны могут потребовать различных стратегий лечения, включая нутритивную поддержку, экзогенные факторы роста, хитозан, гипербарический кислород, концентрат тромбоцитов, экзогенный альгинат или биологические повязки, санацию и хирургическое вмешательство [48, 49].

Поскольку на раны, вызванные SSI, приходится значительная часть ятрогенных ран, были разработаны рекомендации по профилактике и лечению SSI. Лечение ИОХВ включает ряд комплексных методов лечения, таких как догоспитальные вмешательства, стационарные вмешательства и уход после выписки после разрезов [50].

В случае не ятрогенных ран все инородные тела, присутствующие в ране, должны быть удалены. Точно так же в случае ятрогенных ран, связанных с имплантатом, имплант следует удалить, а затем заменить через 4-6 месяцев. Однако в некоторых случаях имплантат дорог или необходим пациенту, например, кардиостимуляторы, силиконовые грудные имплантаты, искусственные сосудистые трансплантаты и перипротезные суставы [51, 52]. В таких случаях может быть проведено спасательное лечение, и, если необходимо, должна быть проведена спасательная операция, чтобы как можно дольше сохранить имплантаты и минимизировать повреждение пациента.Удаление раны и фиксация протеза могут улучшить качество жизни пациентов и снизить затраты [53]. Byren et al. [54] показали, что эффективность 112 инфицированных артропластиков, обработанных санацией раны, антибиотиками и удержанием имплантата, составила 81%. Систематический обзор литературы Maillet et al. сообщили, что хирургическая обработка раны и удержание протеза в сочетании с длительным антимикробным лечением может быть выгодной альтернативой замене артропластики для ослабленных пациентов [55].

Обзор литературы показал, что лечение ятрогенных ран, связанных с имплантатами, обычно включает следующее [44, 52, 56, 57, 58] (рис. 3): (1) борьба с системной инфекцией; (2) местная обработка раны для удаления некротической ткани; (3) очистка раны и обработка раны для удержания имплантатов с последующим повторным промыванием с помощью пистолета для промывки под высоким давлением, перекисью водорода и физиологическим раствором и, наконец, терапия раны при отрицательном давлении; и (4) хорошо васкуляризованный кожно-мышечный лоскут, закрывающий рану. Когда вокруг раны нет подходящей ткани, протез можно заключить в капсулу. Вторичное закрытие этих ран обычно бывает успешным у пациентов без связанных системных заболеваний и при достаточном и хорошо васкуляризованном покрытии мягких тканей.Успешное спасение офтальмологических и грудных имплантатов у пациентов с инфицированными ранами было достигнуто с использованием вышеуказанного метода в Китае и других странах [57, 58]. Послеоперационное наблюдение необходимо для профилактики и контроля гематомы, инфекции и некроза кожного лоскута. Кроме того, для ран, подверженных столбняку, необходимо правильное лечение. Однако избежать рецидива инфекции имплантата сложно, и в некоторых случаях удаление имплантата неизбежно. Для последующего покрытия раны кожным трансплантатом или кожным лоскутом может применяться вакуумный дренаж.

Рис. 3

Блок-схема ятрогенного лечения раны включает общие методы лечения и лечение обнажения имплантата

АНТИБИОТИКИ И ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | Американская академия педиатрии

Реферат

ОБЪЕДИНЕНИЕ термина «ятрогенное заболевание» с клиническим применением антибиотиков создает множество проблем.

Врачи обычно знакомы с большинством нежелательных реакций, которые могут возникнуть после применения антибиотиков, и в литературе можно найти много прекрасных обзоров по этому вопросу.

Нельзя отделить нежелательные эффекты антибиотиков от полезных, и в этом свете терапия становится рассчитанным риском. Если возможные неудобства или опасности перевешивают вероятные преимущества, лечение может оказаться хуже, чем болезнь, и тогда человек имеет дело с истинным ятрогенным заболеванием.

Вероятность такого рода не может быть легко оценена с помощью антибиотиков, потому что реакции сильно различаются в зависимости от типа лекарства, дозы, курса, способа введения и у разных пациентов.Некоторые отчеты могут быть так или иначе предвзятыми из-за личных предубеждений или необычных серий. Некоторые побочные эффекты, несомненно, связаны с неразумным, неправильным или неосторожным применением препарата; другие нет. Так что истинные случаи точно не известны. Реакции, при которых антибиотики используются без надобности при банальных инфекциях или для ненужной профилактики, особенно прискорбны, в то время как риски оправданы, когда имеешь дело с тяжелыми инфекциями, которые, как известно, реагируют. Оценка затруднена при инфекциях пограничной степени тяжести и инфекциях, склонных к исключительно тяжелым вторичным бактериальным осложнениям.

Реакции могут быть легкими или тяжелыми; ничто не является незначительным. Окситетрациклин, например, считается относительно безвредным. Тем не менее, Джексон и его коллеги сообщили, что у 58% пациентов с пневмонией наблюдались нежелательные эффекты, связанные с этим антибиотиком. Большинство реакций были умеренными, но считалось, что антибиотик в значительной степени способствовал летальному исходу у пяти из семи пациентов, которые умерли в 91 случае.

• Авторское право © 1958 г. Американской педиатрической академии

Когда ятрогенную полипрагмазию следует рассматривать как заболевание? | Журнал этики

Аннотация

Этот случай, когда пожилой пациент принимал 17 лекарств, у которого появились новые неврологические симптомы, поднимает множество вопросов философии медицины, в том числе: что такое болезнь? А что значит лечить ятрогенную полипрагмазию? Полифармация может скрыть, есть ли у такого пациента неврологическое заболевание.Я утверждаю, что, поскольку полипрагмазия, вероятно, вызвала или, по крайней мере, способствовала появлению симптомов у этой пациентки, ее врач должен рассматривать это как болезнь.

Кейс

Г-жа М. и ее дочь, г-жа Дж., Присутствуют в неврологическом кабинете доктора Р. для первичной оценки. Г-жа J обеспокоена тем, что у ее 83-летней матери может развиться болезнь Паркинсона или другое нейродегенеративное заболевание, и обратилась за помощью к доктору Р.

Г-жа J заметила, что в последнее время ее мать двигалась намного медленнее, много раз падала и выглядит подавленной.Ее мать, которая всегда была полна энергии, теперь проводит день, смотря телевизор и спит. Ее мать в последнее время невнятно произносит некоторые слова, и у нее даже появился тремор. Доктор Р. рассматривает экзамен госпожи М. У нее нет шестеренчатой ​​жесткости, но ее походка широкая, и она раскачивается при поворотах. У нее легкая атаксия и интенционный тремор. Ее концентрация плохая, как и ее воспоминание о трех объектах. Она соглашается с тем, что она не сама, и беспокоится, что у нее развивается болезнь Паркинсона — состояние, от которого ее дядя страдал перед смертью.

Доктор Р. рассматривает ее историю болезни и отмечает, что ее симптомы ухудшились после нескольких недавних госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и желудочно-кишечного кровотечения. Во время последней госпитализации ей назначили амиодарон и бета-блокатор, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) и тразодон для сна, а также небулайзеры альбутерола каждые 4-6 часов. Во время предыдущей госпитализации ей были назначены 2 новых лекарства от пареза желудка и начата более интенсивная схема лечения диабета на основе инсулина.До этого ей назначили 2 диуретика при сильной перегрузке объемом. Обсуждая ее режим с г-жой J, доктор Р. отмечает, что г-жа М. в настоящее время принимает 17 лекарств от своих многочисленных заболеваний, включая сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ХОБЛ, диабет, осложненный парезом желудка, и гипертонию. Хотя г-жа М. с трудом запоминает, какие лекарства она принимает, ее дочь очень старательно следила за тем, чтобы она принимала лекарства в соответствии с предписаниями.

Д-р Р. рассматривает историю болезни г-жи М.В прошлом году г-жа М. была госпитализирована 10 раз в связи с сердечной недостаточностью или обострениями ХОБЛ, но, глядя на свой длинный список лекарств, она понимает, что не уверена, от чего она заболела — от болезней или лекарств для их лечения.

Комментарий

Вместо того, чтобы делать широкое заявление о том, всегда ли ятрогенез, определяемый его греческими корнями как врач вызвал , или как непреднамеренный вред, причиненный медицинской помощью, всегда следует классифицировать как заболевание, рамки этого комментария будут ограничены вопросом о том, следует ли доктору Р. рассматривать эффекты полипрагмазии как заболевание в этом случае.Прежде чем ответить на этот вопрос и утверждать, что полипрагмазия должна лечить как болезнь в этом случае, это эссе начинается с краткого обзора некоторых философских соображений, связанных с суждениями о болезни и концепциями, относящимися к делу. Это эссе завершится призывом к дальнейшему критическому изучению полипрецепции как клинической практики, которая может вызвать ятрогенез.

Соображения по философии медицины

Первый вопрос касается того, как следует охарактеризовать болезнь .Натуралистическое и нормативное рассмотрение этой концепции дает основные философские ответы на этот вопрос. Позиции натуралистов утверждают, что болезнь существует в природе и что можно делать объективные суждения относительно того, что считается болезнью, без ссылки на социальные или личные ценности. Важно отметить, что натуралисты не обязательно привязаны к утверждению, что применение концепций болезней не зависит от ценностей. Например, философ Кристофер Бурс, сторонник натурализма в отношении болезней, отмечает, что оценка онкологом неоперабельности рака «включает ценностное суждение о том, что результаты операции будут хуже, чем оставить болезнь в покое. ¹ Нормативисты, с другой стороны, утверждают, что мы принимаем решения о том, какие виды соматических или психических состояний считаются болезнями, и что этот выбор неизбежно включает оценочные суждения, даже на теоретическом уровне. ²

Существует как минимум 2 типа нормативистов в отношении болезней: слабые и сильные нормативисты. ¹ Первые считают, что суждения о здоровье и болезни одновременно описательны и нормативны, а вторые рассматривают их как исключительно нормативные. ¹ Другими словами, сильные нормативисты предполагают, что суждения о том, что составляет болезнь, указывают на наши социальные ценности, не описывая ничего об объектах, к которым они применяются. Некоторые слабые нормативисты утверждают, что натурализм и нормативизм совместимы в рамках общей концепции социального конструктивизма. ³ Хотя существует множество разновидностей социального конструктивизма, главное утверждение состоит в том, что социальные процессы играют важную роль в формировании концепций или сущностей.Философ Рэйчел Купер утверждает, что явления, которые мы называем болезнями, существуют в природе, независимо от наших суждений о них (натуралистическая позиция), но что сама концепция болезни включает социальные ценности (нормативная позиция). ³ Существуют дополнительные подходы к характеристике болезни, но они здесь не обсуждаются. Хотя натуралистические, нормативистские и социальные конструктивисты представляют собой полезные соображения, которые следует иметь в виду, цель здесь не состоит в том, чтобы защищать один из этих теоретических подходов.Скорее, это эссе отдает приоритет одному из ключевых моментов предыдущего обсуждения: личные и социальные ценности, выраженные в клинической практике, могут влиять и действительно влияют на суждения о болезни.

На практике клиницисты должны выходить за рамки теоретических соображений, связанных с заболеванием, чтобы определить, когда и какие виды медицинского вмешательства уместны. Бурс проводит различие между «теоретическим и практическим использованием лексики здоровья». ¹ Он умоляет читателя «всегда помнить, что двойная приверженность теории и практике — одна из черт, которые отличают [sic] клиническую дисциплину. ¹ Таким образом, даже если данное состояние теоретически можно рассматривать как заболевание, необходимо провести клиническую оценку относительно того, уместно ли лечить состояние как заболевание, т. Е. Предлагать вмешательство для этого состояния . Философ Х. Тристрам Энгельхардт более убедительно заявляет, что называть состояние болезнью равносильно обязательству оказывать медицинское вмешательство для этого состояния. ⁴ Купер придерживается аналогичной, но более тонкой позиции, утверждая, что состояние должно, по крайней мере, иметь потенциал для медицинского лечения, чтобы считаться болезнью. ⁵ Вместо того, чтобы предполагать, что диагноз заболевания влечет за собой приверженность или доступность медицинского вмешательства, в данном обсуждении будет использоваться фраза , рассматривающая состояние как болезнь , для обозначения болезни, требующей медицинского вмешательства, оставляя открытой возможность того, что существует болезни без лечения или которые лучше не лечить. В оставшейся части этого комментария основное внимание будет уделено вопросу о том, следует ли считать побочные эффекты полипрагмазии заболеванием и целесообразно ли медицинское вмешательство.

Полифармация и ятрогенез

Ниже приведены несколько рабочих определений для запуска этого запроса. Напомним, что болезнь или травма, вызванная врачом, называется ятрогенез . Врачебные ошибки и побочные эффекты, не являющиеся следствием ошибок, являются примерами ятрогенеза. ⁶ Полифармазия по-разному определяется как использование нескольких лекарств, назначение большего количества лекарств, чем это необходимо с медицинской точки зрения, ⁷ или «одновременное употребление четырех или более» лекарств за последние 3 месяца. ⁸ Некоторые авторы проводят различие между полипрагмазией и полипрецептурой. Первые относятся к пациентам, принимающим несколько лекарств, а вторые — к врачам, прописывающим пациенту несколько лекарств. ⁹ Когда полипрецепт приводит к болезни или травме, это считается ятрогенезом. Возможность лекарственного взаимодействия возникает при одновременном приеме всего двух лекарств, а риск ятрогенного вреда увеличивается с увеличением количества лекарств. ¹⁰ Будут ли такие взаимодействия происходить и насколько они серьезны, часто заранее неизвестно. ¹¹

Это подводит нас к случаю г-жи М. У нее снизился уровень энергии и она сообщает, что «не является собой». Помимо ранее диагностированной сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, ХОБЛ, диабета и гипертонии, у г-жи М. появляются многочисленные новые симптомы, включая, помимо прочего, плоский аффект, плохую концентрацию, невнятную речь, атаксию и тремор. И пациентка, и ее дочь обеспокоены этими новыми симптомами и обеспокоены тем, что причиной может быть болезнь Паркинсона.Хотя многие из симптомов г-жи М явно подпадают под вышеупомянутые категории заболеваний, вопрос о том, следует ли рассматривать ее недавние симптомы как болезнь, остается открытым.

Из этого центрального вопроса следуют дополнительные вопросы. Во-первых, должен ли доктор Р. считать новые симптомы г-жи М., которые, вероятно, вызваны или, по крайней мере, усугубляются количеством выписанных ею рецептов, как симптомы болезни Паркинсона или другого нейродегенеративного заболевания? Во-вторых, что ей делать — оправдано ли (дальнейшее) медицинское вмешательство? Учитывая, что пациентка в настоящее время принимает 17 лекарств, доктор Р. не может получить четкое представление о том, вызваны ли ее новые симптомы отдельными лекарствами, взаимодействием между лекарствами или нейродегенеративным заболеванием.Даже у здорового пациента диагностика болезни Паркинсона, в частности, может быть сложной задачей из-за отсутствия окончательного диагностического теста. ⁷ Для большей ясности некоторые врачи назначают лекарства, такие как карбидопа и леводопа, чтобы наблюдать, как симптомы пациента реагируют на лечение. ¹² Если да, то врач может диагностировать у пациента болезнь Паркинсона. В случае с г-жой М. для доктора Р. кажется нецелесообразным пытаться поставить диагноз нейродегенеративного заболевания, особенно если это потребует введения новых лекарств.Поскольку назначение дополнительных лекарств может принести больше вреда, чем пользы из-за потенциального взаимодействия с другими лекарственными средствами, вместо этого рекомендуется другой тип медицинского вмешательства: после консультации с врачами соответствующих специальностей и, в идеале, с лечащим врачом г-жи М. определить, какие лекарства необходимы и полезны для нее, и прекратить прием остальных. Таким образом, ее новые симптомы будут все вместе лечиться как болезнь, но ей не будет поставлен окончательный диагноз, такой как болезнь Паркинсона или другое нейродегенеративное заболевание.Принятие меньшего количества лекарств может облегчить симптомы госпожи М., поскольку очевидно, что риск и тяжесть лекарственного взаимодействия, вероятно, уменьшатся. У доктора Р. также будет больше шансов поставить точный диагноз, и, надеюсь, она сможет помочь госпоже М. снова почувствовать себя собой.

Полифармакогенный ятрогенез

Важно рассмотреть тяжелое положение г-жи M и доктора Р. в более широком контексте практики назначения лекарств и клинических исследований, на основе которых они находятся.Полипрецепт — это практика, в которой участвуют отдельные лица и социальные учреждения. Есть несколько факторов, которые делают это клинически и этически тревожным явлением, заслуживающим дальнейшего внимания биоэтиков и философов медицины.

Один из способов возникновения полипрагмазии заключается в том, что некоторые пациенты получают рецепты исключительно от специалистов, практикующих изолированно от других врачей пациентов, возможно, во время госпитализаций. Кроме того, хотя клиницисты могут знать об общих взаимодействиях между лекарствами, на сегодняшний день было проведено мало исследований, в которых учитывалось бы большое количество рецептов, которые пожилые пациенты принимают ежедневно. ^11,13 Необходимо провести дополнительные исследования с учетом реальной практики назначения лекарств, чтобы, в свою очередь, клиницисты могли принимать более информированные решения при взвешивании потенциальных преимуществ и рисков добавления лекарств к существующей схеме приема лекарств пациента. Хотя кажется неизбежным, что клиницистам придется прописывать несколько лекарств некоторым пациентам, чтобы управлять их состоянием, лучшие результаты для здоровья вероятны, если полипректат включает тщательную координацию между клиницистами, избегает ненужных лекарств и основывается на доказательной базе, которая принимает во внимание реальность того, что многие пациенты принимают несколько лекарств.

Список литературы

1. Бурс К. О различии болезни и болезни. Philos Public Aff . 1975; 5 (1): 49-68.
2. Седжвик П. Болезни: психические и прочие. Стад Гастингс Цент . 1973; 1 (3): 19-40.

3. Кингма Э.Здоровье и болезнь: социальный конструктивизм как сочетание натурализма и нормативизма. В: Carel H, Cooper R, eds. Здоровье, болезнь и болезнь: философские очерки . Дарем, Великобритания: Проницательность; 2013: 37-56.

4. Энгельгардт Х.Т. Младший. Концепции здоровья и болезней. В: Engelhardt HT Jr, Spicker SF eds. Оценка и объяснение в биомедицинских науках: материалы первого трансдисциплинарного симпозиума по философии и медицине, состоявшегося в Галвестоне 9-11 мая 1974 г. .Дордрехт, Нидерланды: Рейдел; 1975: 125-142.

5. Купер Р. Болезнь. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci . 2002; 33 (2): 263-282.

6. Starfield B. Действительно ли здоровье в США самое лучшее в мире? JAMA . 2000: 284 (4): 483-485.

7. Постума Р., Берг Д., Адлер С.Х. и др. Новое определение и диагностические критерии болезни Паркинсона. Ланцет Нейрол . 2016; 15 (6): 546-548.
8. Ролласон В., Фогт Н. Снижение полипрагмазии у пожилых людей: систематический обзор роли фармацевта. Лекарства от старения . 2003; 20 (11): 817-832.
9. Пикеринг Г. Хрупкий пожилой возраст, состояние питания и лекарства. Арка Геронтол Гериатр . 2004; 38 (2): 174-180.
10. Гольдберг Р.М., Маби Дж., Чан Л., Вонг С. Взаимодействие лекарств и лекарств и лекарств с заболеванием в отделении неотложной помощи: анализ населения высокого риска. Am J Emerg Med . 1996; 14 (5): 447-450.
11. Махер Р.Л. Младший, Хэнлон Дж. Т., Хаджар Э.Р. Клинические последствия полипрагмазии у пожилых людей. Экспертное заключение Drug Saf .2014; 13 (1): 57-65.
12. Фрэнк К., Пари Дж., Росситер Дж. П. Подход к диагностике болезни Паркинсона. Врач Джан Фам . 2006; 52 (7): 862-868.
13. Сальве К.Дж., Кальянсундарам Д., Бахурупи Ю. Исследование полипрагмазии и потенциальных лекарственных взаимодействий среди пожилых пациентов, поступивших в медицинское отделение больницы третичного уровня в Пудучерри. J Clin Diagn Res . 2016; 10 (2): FC06-FC10.

Примечание редактора

Случай, ответом на который является данный комментарий, был разработан редакцией.

Цитата

AMA J Ethics. 2018; 20 (12): E1133-1138.

DOI

10.1001 / amajethics.2018.1133.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить доктора Алину Беннетт и доктора Тома Коула за полезные отзывы об этом комментарии.

Раскрытие информации о конфликте интересов

Автор (ы) не раскрывает конфликт интересов.

Люди и события в данном случае вымышленные.Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Кристин Визелер, доктор философии , доцент кафедры философии Луисвиллского университета в Луисвилле, Кентукки. Она получила докторскую степень по философии в Университете Южной Флориды и закончила постдокторскую исследовательскую стажировку в Центре гуманитарных наук и этики Макговерна в Центре медицинских наук Университета Техаса в Медицинской школе Макговерна в Хьюстоне.Области ее специализации — биомедицинская этика, феминистская философия и философия инвалидности.

Определение ятрогения, данное Merriam-Webster

iat · ro · gen · ic | \ (ˌ) ī-ˌa-trə-ˈje-nik \

: , вызванное непреднамеренным действием врача или хирурга, либо лечебными или диагностическими процедурами ятрогенная сыпь

Другие слова из Ятрогенная

ятрогенная сыпь \ (ˌ) ī- ˌa- trō- ˈje- nə- səs \ noun ятрогенно \ (ˌ) ī- a- trə- je — ni- k (ə-) lē \ adverb

Знаете ли вы?

В 21 веке пациентов с инфекциями горла больше не забивают кровью заблудшие врачи, как несчастный Джордж Вашингтон. Но ятрогенные травмы и смерть по-прежнему остаются серьезным риском. Из-за плохого почерка врача пациенту может быть назначен неправильный мощный препарат. Огромное количество лекарств на рынке привело к опасным лекарственным взаимодействиям, которые часто происходят, когда один врач не знает, что делает другой. Слишком много пациентов обращаются в больницу за обычным лечением и заболевают устойчивой к антибиотикам стафилококковой инфекцией. И давайте даже не думать о тех несчастных пациентах, которые просыпаются и обнаруживают, что хирург удалил не ту ногу.

Примеры ятрогенных в предложении

Первое известное использование ятрогенных

1924 в значениях, определенных выше

История и этимология ятрогенных

Греческий ятрос врач + английский -genic

Узнать больше о ятрогенном

Статистика ятрогенном

Цитируйте эту запись

«Ятрогенный.