Вред антидепрессантов: Ученые рассказали об опасности длительного приема антидепрессантов

Антидепрессанты: почему мы можем ошибаться в их эффективности и безопасности? | partners

Введение

Депрессия становится одним из наиболее распространенных заболеваний, ухудшающих качество и продолжительность жизни, а также приводящих к инвалидности. [1] Указанные факторы предопределяют поиск средств для профилактики и лечения депрессивных расстройств. Среди них выделяют медикаментозные и немедикаментозные способы терапии. Ввиду длительности и высокой стоимости психотерапии, которая является основным немедикаментозным направлением лечения депрессии, врачи и пациенты часто склоняются к терапии этого расстройства препаратами — антидепрессантами. [2]

Распределенные по различным классам препаратов в соответствии с механизмом действия, антидепрессанты широко используются в лечении так называемого большого депрессивного расстройства, ранее именовавшегося депрессией.

В настоящее время дебаты по поводу эффективности и безопасности антидепрессантов не прекращаются.

[3] Для оценки совокупности данных, полученных в исследованиях, используют метаанализы, однако и они не позволяют дать однозначный ответ о соотношении пользы и вреда при длительном приеме антидепрессантов.

Сложность состоит в том, что психиатрия представляет собой особую областью медицины, где отсутствуют надежные биомаркеры психических заболеваний и первичная конечная точка для суммирования безопасности и эффективности. [4] Анализ преимуществ и риска назначения лекарственной терапии в психиатрии отличается от других терапевтических областей.

Несмотря на то, что метаанализы данных в целом оценивают назначение антидепрессантов как эффективный и относительно безопасный метод лечения депрессивного расстройства, опасения по поводу действия данных препаратов по-прежнему имеют место как среди ученых, так и пациентов.  [4] Данный обзор рассматривает наиболее часто встречающиеся недостатки исследований и метаанализов данных по применению антидепрессантов, способствующих преувеличению их эффективности и недостаточной оценке риска терапии.

Неясный механизм действия

Одной из главных причин сомнений в эффективности и безопасности антидепрессантов является отсутствие понимания их точного механизма действия. Распространенным объяснением необходимости приема данных препаратов служит представление о том, что они восполняют дефицит определенных веществ в мозге. Указанной гипотезе более 50 лет, и она подразумевает нарушение серотонинергической, норадренергической и дофаминергической нейротрансмиссии как основу патогенеза депрессии. [5]

Тем не менее, позже были получены многочисленные опровержения подобному представлению о механизме развития депрессивного расстройства, и гипотеза давно признана ошибочной. Так, дефицит нейромедиатора дофамина служит причиной болезни Паркинсона, но антидепрессанты, способствующие его накоплению, отнюдь не помогают в лечении данного заболевания. Ввиду этого в настоящее время ученые и клиницисты избегают классификации депрессии на основании выделения дефицита какого-либо из трех указанных аминов.

[6]

Биохимические процессы в головном мозге представляют собой крайне сложный и не до конца изученный механизм.  По этой причине невозможно получить данные о снижении уровня серотонина и других аминов в центральной нервной системе при депрессии, изучая их концентрацию в сыворотке крови.  Исследования антидепрессантов также не могут оценить прямое влияние препаратов на биохимию мозга человека и провести сравнение изменений тех или иных показателей на психику в длительной перспективе. [6]

Несбалансированные методы оценки пользы и риска терапии

Известно, что событие, наступающее после приема препарата, не всегда означает, что оно наступило вследствие его приема. Тяжесть симптомов депрессии способна спонтанно меняться в сторону улучшения или ухудшения, и начало курса антидепрессантов может совпасть с одним из этих периодов. По этой причине остается неясным, вызвано ли последующее уменьшение клинических проявлений депрессии действием препаратов или наступает вслед за обострением.

В отсутствие биохимических маркеров заболеваний широкое распространение в психиатрии получили диагностические шкалы. Они применяются как для выявления тех или иных расстройств, так и для и оценки эффективности терапии. Наиболее популярны среди них шкала Монтгомери-Осберга (оценивает 10 симптомов депрессии) и шкала Гамильтона (включает 17 симптомов). [4]

Поскольку шкалы редко используются для изучения побочных эффектов, исследования могут быть склонны переоценивать пользу и недооценивать риски от приема антидепрессантов. Эффективность антидепрессантов становится статистически выше, если симптомы депрессии оцениваются в совокупности в составе шкалы и уменьшается при их оценке по-отдельности.  Напротив, побочные эффекты в исследованиях обычно классифицируются отдельно, что создает предпосылки для уменьшения их значимости.  [7]

Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (диапазон оценок 0-60) служит относительно чувствительным инструментом для оценки изменений, вызванных антидепрессантами. FDA добрило антидепрессант эскетамин в 2019 г на основании снижения на 20 баллов по шкале Монтгомери-Осберга при приеме этого препарата в сравнении с 16 баллами в группе плацебо. Однако разница в 4 балла между двумя группами достигала значимости р<0,05  только в том случае, если использовалось одностороннее значение р. [8]

Еще одно исследование эскетамина продемонстрировало на основании суммирования положительных эффектов терапии улучшение состояния у 61% -75% пациентов. Статистическая оценка нежелательных явлений, включая суицидальные мысли и поведение, когнитивные нарушения, повышение артериального давления и другие, осуществлялась отдельно и не суммировалась.  Таким образом, существовала единая конечная точка оценки положительного влияния препарата, однако безопасность анализировалась как совокупность симптомов без приведения к единому знаменателю, что снижает вероятность обнаружения статистических отличий и приводит к асимметричному анализу риска и пользы. [9]

Несмотря на невыраженное различие между группами, а также отсутствие доказательств сохранения преимуществ препарата в процессе лечения, одобрение FDA эскетамина сопровождалось широким освещением в прессе, где препарат был провозглашен «первым в своем классе» лекарством.

  [8]

Недостаточная методологическая точность

В то время как мнение экспертов перестало быть важным инструментом в новой парадигме анализа медицинских данных, метаанализ, удобный и доступный инструмент доказательной медицины, может в некоторых случаях служить маркетинговым инструментом продвижения определенных препаратов. [10]

За последнее десятилетие было опубликовано около 200 метаанализов, оценивающих эффективность антидепрессантов. Авторы многих из них имели конфликт интересов, некоторые из них не скрывали этот факт. Большинство метаанализов ожидаемо практически не содержат отрицательных заключений в аннотации, где резюмируются выводы работы об эффективности антидепрессантов. [10]

Два недавних систематических обзора и метаанализа, в одном из которых оценивалась эффективность 21 антидепрессанта, относящегося к разным классам препаратов, в другом –  селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС),  обнаружили статистические, но не клинические различия в сравнении с группой плацебо.

[11, 12]

В первый метаанализ, опубликованный в журнале The Lancet, было включено 522 научных работ с участием более 116 тысяч пациентов. Авторы пришли к выводу, что все антидепрессанты были более эффективны, чем плацебо. Менее значимые различия между препаратами обнаруживались при включении в анализ плацебо-контролируемых исследований, тогда как в экспериментах без плацебо и ослепления результатов отмечалась большая вариабельность по эффективности и переносимости терапии. [11]

Недостатком указанного метаанализа, по мнению некоторых ученых, служит недостаточное внимание к такому явлению, как систематическая ошибка (bias), что может искажать выводы. Помимо прочего, не был произведен анализ таких факторов, как выборочная отчетность и причины исключения из исследований. К тому же оценка эффективности терапии ограничивалась 8-12 неделями, в то время как курс лечения антидепрессантами обычно составляет несколько лет. [4, 13]

В отношении метаанализа СИОЗС также имелись методологические ограничения. Среди исследуемых результатов практически не представлено данных о суицидальном поведении, качестве жизни и долгосрочных последствиях терапии. [4, 12]

Таким образом, на основании проведенных систематических метаанализов нельзя достоверно утверждать, что антидепрессанты вызывают клинически значимые улучшения при депрессии, хотя это и служит основной целью их приема.

Отсутствие исследования = отсутствие результата?

Метаанализ служит инструментом изучения совокупности данных из разных исследований. Один из способов улучшения результатов исследования препарата – исключить негативные результаты. [14, 15] Многие научные работы с отрицательными результатами не публикуются. Считается, что это связано с отсутствием существенного вклада в науку и малого интереса журналов к подобным публикациям.

В то же время рецензенты журналов часто проверяют не весь протокол научной работы, и опубликованные заявления об эффективности препарата часто больше, чем указанно в первичной конечной точке исследования. [4]

Таким образом, отрицательные результаты исследования антидепрессанта в обязательном порядке должны быть включены в анализ соотношения риска и пользы приема этих препаратов. Задача состоит в том, чтобы учесть в метаанализе все доступные данные.

Согласно мнению Бэна Голдакра, известного британского ученого и автора нескольких книг, около половины исследований антидепрессантов не соответствуют требованиям Евросоюза к регистрации их результатов. Критик работы фармацевтических компаний, Голдакр указывает на то, что отрицательные результаты и неудачные разработки могут никогда не быть представлены. [16]

Тем не менее, отсутствие влияния препарата тоже является своеобразным достижением и иногда обнаруженные эффекты могут стать основным показанием к применению, что произошло с варениклином и сибутрамином, не продемонстрировавших влияния на течение депрессии. [17]

Ограниченные данные по безопасности антидепрессантов

Длительный прием любых препаратов связан с множеством опасений в отношении их профиля безопасности. Воздействие антидепрессантов на психическое состояние человека заставляет задуматься о появлении побочных эффектов при длительном приеме этих лекарств, а также вероятности появления зависимости от них. 

Научные доказательства в поддержку длительного поддерживающего лечения антидепрессантами основаны почти исключительно на исследованиях по профилактике рецидивов. Эти долгосрочные исследования в основном представляют собой испытания с прекращением приема, в которых принимающие антидепрессанты в ремиссии рандомизируются для получения либо антидепрессанта, либо замещением его плацебо. Затем производится оценка различий в частоте рецидивов между группами, что отражает профилактический эффект препарата. Результаты этих испытаний обычно положительны и неизменно показывают, что примерно через 12 месяцев частота рецидивов составляет примерно 40% для тех участников, которые были переведены на плацебо, и 20% для тех, кто продолжал активное лечение. [18]

Это служит научным обоснованием, на котором специалисты основывают свои рекомендации по долгосрочному лечению антидепрессантами. На первый взгляд, подобные результаты действительно впечатляют.

Исследователи из Кокрейновского центра задались вопросом, каким образом лекарство, обладающее достаточно ограниченной эффективностью при лечении острой депрессии, может иметь такие впечатляющие профилактические эффекты? Возможно ли то, что подобные результаты являются методологическим артефактом?  В итоге они пришли к выводу, что «взятые вместе данные не подтверждают окончательных выводов относительно эффективности антидепрессантов при депрессии у взрослых, в том числе о том, являются ли они более эффективными, чем плацебо при депрессии». [18]

Более того, в протоколах исследований, отличных от прекращения профилактического лечения, не было выявлено надежных доказательств значительных долгосрочных преимуществ терапии антидепрессантами. [19-21] Это побудило С.Н. Гэми, ведущего исследователя из Медицинского центра Тафтса в Бостон, Массачусетс, сделать вывод, что длительная профилактическая эффективность антидепрессантов при рецидивирующей униполярной большой депрессии остается неопределенной.   [22]

Данные некоторых исследований позволяют предположить корреляцию между использованием антидепрессантов и растущей распространенностью психических расстройств. Механизм этого явления остается не до конца понятным. Согласно предположениям ученых, в основе указанной взаимосвязи лежат стойкие изменения биохимических процессов в центральной нервной системе. [23]

Различные авторы подчеркивают, что длительное употребление антидепрессантов способствует нейрохимической адаптации и, как следствие, провоцирует физическую зависимость, а затем и реакцию отмены при снижении или отмене дозы, сравнимую с отменой других препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (бензодиазепины, психостимуляторы или опиоиды). [24-27]

Более половины людей, которые пытаются прекратить прием антидепрессантов, сообщают о развитии нежелательных явлений на фоне отмены. Многие из указанных в инструкции эффектов при этом оказываются тяжелее, чем описано. [28]

Симптомы отмены включают, среди прочего, тревогу, панические атаки, раздражительность, агрессию, вялость и гриппоподобные симптомы, ощущение поражения электрическим током, головокружение, тремор, приступы плача, суицидальные мысли, бессонницу, анорексию и тошноту. Многие из них легко ошибочно принять за рецидив депрессии, наличие которой оценивается с помощью шкал, не способных отличить синдром отмены от рецидива. [29]

Реакции отмены могут быть настолько значимыми, что классифицируются как рецидив депрессии у 27% пациентов в течение 5-8 дней двойного слепого прекращения лечения с помощью плацебо. [30-31]

Подобные реакции в итоге могут перетекать в возвращение исходных симптомов с большей интенсивностью или стойкие длительные расстройства, связанные со снижением восприимчивости к терапии. [32]

В то время как первые обычно возникают в течение нескольких дней после отмены препарата и спонтанно разрешаются в течение 6 недель, стойкие расстройства, связанные с отменой лечения антидепрессантами могут иметь отсроченное начало и продолжаются в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. [33-34]

Этой проблеме уделяется внимание во многих странах: создаются исследовательские группы по изучению зависимости от препаратов, пациенты выполняют индивидуальные отчеты о нежелательных эффектах на фоне отмены лечения.   Несмотря на то, что предпринимаются указанные меры медицинского и общественного контроля, существуют опасения, что проблемы с отменой антидепрессантов не полностью отражены в инструкции к препаратам. 

Вопросы к безопасности антидепрессантов у пожилых людей

Опасение вызывает прием антидепрессантов пожилыми людьми, например, по поводу сенильной депрессии.  Некоторые указанные препараты обладают антихолинергическим эффектом, в то же время изменения холинергической регуляции наблюдается при деменции. В исследовании Coupland et al. оценивалось, связано ли воздействие антихолинергических препаратов, в том числе антидепрессантов, с риском деменции у 58 769 пациентов с диагнозом деменция и у 225 574 людей из контрольной группы старше 55 лет. Информация о рецептах на препараты с сильными антихолинергическим действием была использована для расчета мер кумулятивного воздействия антихолинергических препаратов. Данные были проанализированы с мая 2016 года по июнь 2018 года. В итоге воздействие нескольких лекарственных препаратов, относящихся к холинолитикам, оказалось связано с повышенным риском деменции. Особенно значительными оказались результаты у людей старше 80 лет. Полученные результаты подчеркивают важность грамотного назначения холинолитиков у людей среднего и пожилого возраста. [35]

В другом исследовании той же группой авторов выполнено изучение побочных эффектов среди пожилых людей, принимающих антидепрессанты. Среди них оценивалась смертность от всех причин, попытки самоубийства и самоповреждения, сердечно-сосудистые осложнения, падения и переломы, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эпилепсия и судороги, дорожно-транспортные происшествия. Анализ был проведен с поправкой на переменные, способные искажать результаты.  Отношения рисков рассчитывались для класса антидепрессантов (трициклические и родственные антидепрессанты, СИОЗС, другие антидепрессанты), доз и продолжительности применения.

В результате СИОЗС и препараты из других групп антидепрессантов были связаны с повышенным риском серьезных побочных эффектов, таких как смерть, падения, переломы, инсульты и судороги. Поскольку это обсервационное исследование, оно подвержено систематическим ошибкам и искажениям, что является важным ограничением. Ученые пришли к выводу, что для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования, но несмотря на все ограничения, при назначении антидепрессантов пожилым людям следует тщательно оценивать риски и преимущества подобной терапии. [36]

Выводы

Применение антидепрессантов во всем мире растет с каждым годом, средний курс их приема достигает 12 месяцев и более. Тем не менее, показатели уровня инвалидности по причине психического расстройства или число суицидов, наиболее серьезных нежелательных исходов депрессии, остаются по-прежнему высокими. Если бы антидепрессанты были эффективны, можно было бы ожидать, что лечение снизит уровень данных показателей. [37] 

Несмотря на подобное несоответствие, продажи антидепрессантов в мире превысили 10 миллиардов долларов в год в течение нескольких лет. Открытая и скрытая реклама антидепрессантов без отсылок к строгим показаниям для их назначения способствует тому, что многие люди начинают видеть в лекарственной терапии источник решения всех проблем. [38]

Учитывая ограничения эффективности и долгосрочные проблемы безопасности приема данных препаратов, их рациональное применение требует дальнейшего изучения.  Необходимо повышение осведомленности врачей, имеющих отношение к назначению антидепрессантов относительно того, когда и каким пациентам следует начинать терапию, с учетом перспективы риска и пользы от приема того или иного препарата.

 

Список литературы

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression

2. Taylor S, Annand F, Burkinshaw P, et al. Dependence and withdrawal associated with some prescribed medicines: an evidence review. Public Health England, 2019

3. Adlington K. Pop a million happy pills? Antidepressants, nuance, and the media. BMJ 2018;360:k1069.
4. John B Warren. The trouble with antidepressants: why the evidence overplays benefits
and underplays risks. BMJ 2020;370:m3200
5. Chávez-Castillo M, Núñez V, Nava M, etal. Depression as a neuroendocrine disorder: emerging neuropsychopharmacological approaches beyond monoamines. Adv Pharmacol Sci 2019;2019
6. Hinz M, Stein A, Uncini T. The discrediting of the monoamine hypothesis. Int J Gen Med 2012;5:135-42.
7. Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America . Crown, 2010.
8. Kim J, Farchione T, Potter A, Chen Q, Temple R. Esketamine for treatment-resistant depression — first FDA-approved antidepressant in a new class. N Engl J Med 2019;381:1-4.
9. FDA. Esketamine—full prescribing information. 2019. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_ docs/label/2019/211243lbl.pdf
10. Ebrahim S, Bance S, Athale A, Malachowski C, Ioannidis JP. Meta-analyses with industry involvement are massively published and report no caveats for antidepressants. J Clin Epidemiol. 2016;70:155-163. doi:10.1016/j.jclinepi.2015.08.021
11. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, etal. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a  systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391:1357-66.
12. Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, etal. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis.BMC Psychiatry 2017;17:58
13. Warren J. Network meta-analysis of antidepressants. Lancet 2018;392:1010-1.
14. Jakobsen JC, Gluud C, Kirsch I. Should antidepressants be used for major depressive disorder?BMJ Evid Based Med 2020;25:130.
15. Kirsch I. Antidepressants and the placebo effect. Z Psychol 2014;222:128-34.
16. Goldacre B, DeVito NJ, Heneghan C, etal. Compliance with requirement to report results on the EU Clinical Trials Register: cohort study and web resource. BMJ 2018;362:k3218.

17. Harrington D, D’Agostino RB, SrGatsonis C, etal. New guidelines for statistical reporting in the journal. N Engl J Med 2019;381:285-6.

18. Hengartner M. How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Ther Adv Psychopharmacol 2020, Vol. 10: 1–10
19. Deshauer D, Moher D, Fergusson D, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for unipolar depression: a systematic review of classic long-term randomized controlled trials. CMAJ 2008; 178: 1293–1301.
20.Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, et al. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010; 79: 267–279.
21. Ghaemi SN. Why antidepressants are not antidepressants: STEP-BD, STAR*D, and the return of neurotic depression. Bipolar Disord 2008; 10: 957–968.
22. Hengartner MP. How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Ther Adv Psychopharmacol. 2020;10:2045125320921694. Published 2020 May 8. doi:10.1177/2045125320921694
23. Fava GA, Cosci F. Understanding and managing withdrawal syndromes after discontinuation of antidepressant drugs. J Clin Psychiatry 2019; 80: 19com12794.
24. Nielsen M, Hansen EH, Gotzsche PC. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake inhibitors. Addiction 2012; 107: 900–908.
25. Massabki I, Abi-Jaoude E. Selective serotonin reuptake inhibitor ‘discontinuation syndrome’ or withdrawal. Br J Psychiatry 2020: 1–4.
26. Chouinard G, Chouinard VA. New classification of selective serotonin reuptake inhibitor withdrawal. Psychother Psychosom 2015; 84: 63–71.
27. Lerner A, Klein M. Dependence, withdrawal and rebound of CNS drugs: an update and regulatory considerations for new drugs development. Brain Comm 2019; 1: fcz025.
28. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: are guidelines evidence-based? Addict Behav 2019; 97: 111–121.
29. Fava GA, Gatti A, Belaise C, et al. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom 2015; 84: 72–81.
30. Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ, et al. Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Front Psychol 2011; 2: 159
31. Baldessarini RJ, Tondo L, Ghiani C, et al. Illness risk following rapid versus gradual discontinuation of antidepressants. Am J Psychiatry 2010; 167: 934–941.
32. Haddad PM, Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Adv Psychiatr Treat 2007; 13: 447–457
33. Belaise C, Gatti A, Chouinard VA, et al. Patient online report of selective serotonin reuptake inhibitor-induced persistent postwithdrawal anxiety and mood disorders. Psychother Psychosom 2012; 81: 386–388.
34. Stockmann T, Odegbaro D, Timimi S, et al. SSRI and SNRI withdrawal symptoms reported on an internet forum. Int J Risk Saf Med 2018; 29: 175–180
35. Coupland CAC, Hill T, Dening T, Morriss R, Moore M, Hippisley-Cox J. Anticholinergic drug exposure and the risk of dementia: A nested case-control study. JAMA Intern Med 2019;179:1084-93. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.0677 pmid: 31233095
36. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011;343:d4551. doi: 10.1136/bmj.d4551 pmid: 21810886
37. Warren JB. The trouble with antidepressants: why the evidence overplays benefits and underplays risks-an essay by John B Warren. BMJ. 2020;370:m3200. Published 2020 Sep 3. doi:10.1136/bmj.m3200
38. Warren JB. The trouble with antidepressants: why the evidence overplays benefits and underplays risks-an essay by John B Warren. BMJ. 2020;370:m3200. Published 2020 Sep 3. doi:10.1136/bmj.m3200

Факты об антидепрессантах — iFightDepression [RU]

Многие люди, страдающие депрессией, успешно лечатся антидепрессантами. Несмотря на их доказанную эффективность, среди населения существует много проблем и мифов об этом типе лечения.

 

Современные научные исследования показывают, что:

• Антидепрессанты не вызывают привыкания
• Антидепрессанты не являются стимуляторами или транквилизаторы и не вызовут у Вас маниакального состояния
• Антидепрессанты – это не то же самое, что антипсихотические препараты
• Антидепрессанты нормализуют баланс нейромедиаторов в мозге

Антидепрессанты не работают сразу:

• Депрессивный эпизод не исчезнет в одночасье, даже если Вы принимаете эффективное лекарство
• Антидепрессанты не работают сразу после начала приема
• Обычно необходимо от 2 до 6 недель ежедневного приема антидепрессантов, прежде чем Вы почувствует улучшение.

Не следует внезапно прекращать прием антидепрессантов:

• Важно продолжать принимать антидепрессанты, которые Вам были выписаны, даже после того, как Вы почувствовали улучшение;
• Раннее и внезапное прекращение приема антидепрессантов повышает риск возобновления депрессии
• Чтобы уменьшить риск возобновления депрессии, антидепрессанты следует принимать от 4 до 9 месяцев после начала первого эпизода
• В зависимости от конкретной ситуации, может потребоваться продолжить лечение в течение более чем 9 месяцев.

 

Существуют и другие группы лекарственных препаратов, у которых эффекты полностью отличается от тех, которые есть у антидепрессантов:

Антипсихотики/нейролептики, используемые для лечения психозов и шизофрении

Анксиолитики и снотворные (транквилизаторы/лекарства, вызывающий сон), такие как бензодиазепины, используются для купирования симптомов тревоги и бессонницы. При приеме этих препаратов имеется высокий риск развития зависимости

Бензодиазепины, принимаемые ежедневно более 6 недель, могут привести к зависимости

На людей старшего возраста бензодиазепины могут оказывать токсическое действие, вызывающее схожее с депрессией состояние, и когнитивные нарушения.

Действительно ли антидепрессанты вредят здоровью — Новости здоровья

В Украине к антидепрессантам люди относятся достаточно осторожно. Кто-то приравнивает их к наркотикам, а некоторые боятся побочных эффектов, однако оправданы ли эти страхи – читайте дальше.

Невролог Василий Олейников разобрался, почему люди боятся принимать антидепрессанты и разложил по полочкам все за и против.

Читайте также: Психотерапевт разрушил 5 популярных мифов об антидепрессантах

Антидепрессанты: за и против

• Прежде всего стоит отметить, что с названием этого препарата сразу возникают неприятные ассоциации, ведь в корне термина присутствует слово «депрессия».
  
• Подавляющее большинство людей до сих пор считают, что антидепрессанты принимаются только во время депрессии и игнорируют советы врача. Однако эти лекарства давно используются для лечения других заболеваний, где играют достаточно важную роль. Они действенны при напряжении, мигренях и головных болях, ОКР, хронических болевых синдромах, психогенных болях, тревожных расстройствах и панических атаках.
  
• Теория о том, что от этих препаратов можно «сойти с ума», как будто от психотропных веществ – миф.
  
• Боязнь побочных эффектов. Конечно, антидепрессанты – не леденцы, хоть и в них есть свои «побочные эффекты». А если серьезно, у большинства лекарственных средств есть побочные эффекты и ограничения, однако их можно избежать. Например, если есть серьезные опасения, можно начать употребление препарата с меньшей дозы, постепенно увеличивая ее.

⠀

• Страх осуждения. Значительное количество людей до сих пор считат, что принимать антидепрессанты – стыдно. Если боитесь осуждения, эта проблема достаточно легко решается пересыпанием лекарств в другую тару или же приемом их дома. Однако важнейшим моментом является то, что ваше лечение касается лишь вас, поэтому можете смело игнорировать все бестактные вопросы в вашу сторону.

• Боязнь зависимости. Так, после некоторых антидепрессантов действительно может возникнуть синдром зависимости, если принимать препараты в больших количествах. Однако этого можно избежать правильной дозировкой или же очень медленным снижением дозы. К слову, этот синдром может возникнуть после многих популярных лекарственных средств, например, после гормональных препаратов.

• Если перестать принимать – симптомы снова появятся. Болезнь и вправду может вернуться, но не из-за лекарств, а через образ жизни, окружение, а также внешние и внутренние раздражители.

• Страх управлять автомобилем во время прохождения курса лечения антидепрессантами – справедливый. Антидепрессанты способны снижать скорость реакции, однако это не причина отказываться от лечения. На некоторое время вы можете найти альтернативный метод передвижения по городу, например: общественный транспорт, такси, а также друзья или родственники, которые могут вас «подвезти». Если до рабочего места не так уж и далеко – это прекрасная возможность начать ходить пешком. Доказано, что физическая активность снижает уровень стресса, что однозначно поможет вам быстрее выздороветь.

Больше новостей, касающихся лечения, медицины, питания, здорового образа жизни и многое другое – читайте в разделе Здоровье.

психиатр — о влиянии на мозг спорта, смартфонов и антидепрессантов — РТ на русском

Известный американский психиатр Дэниел Амен в эфире передачи Larry King Now на RT рассказал, какие факторы определяют здоровье головного мозга. Учёный назвал четыре сферы, наведение порядка в которых необходимо для душевного спокойствия человека. Специалист также пояснил, как на мозговую деятельность влияет занятие некоторыми видами спорта, использование смартфонов и приём антидепрессантов.

— В своих исследованиях вы исходите из того, что наносимый мозгу вред так или иначе сказывается на состоянии психики. Получается, у вас механистический подход?

— Головной мозг отвечает буквально за всё: чувства, мысли, поведение, взаимодействие с другими людьми. Если он в норме, то и с психикой порядок. Ну а если он не в лучшем состоянии, то и с вашей жизнью что-то будет не так, будь то проблемы в отношениях, на работе, с финансами или в учёбе. Любое повреждение мозга сказывается на способности быть хорошей матерью или отцом, грамотно распоряжаться финансами. Наше общество до сих пор не понимает, что состояние мозга напрямую связано с качеством жизни.

Также по теме

«Нормальность может трактоваться по-разному»: нейробиолог Эрик Кандель — об изучении головного мозга

Мозг — самый сложный орган человеческого тела. Гость программы Larry King Now на RT — лауреат Нобелевской премии нейробиолог Эрик…

— Но как быть, если детям нравятся контактные виды спорта вроде американского футбола? Все прекрасно понимают, что на этих играх мозг в той или иной степени пострадает. Можно ли подвергать его разного рода встряскам или он всегда должен оставаться в девственном состоянии?

— Причиняя вред мозгу, вы вредите собственному счастью. В 2007 году ко мне обратился Энтони Дэвис, выдающийся игрок в американский футбол. Он жаловался на спутанность сознания, вспыльчивость и серьёзные проблемы с памятью. Он рассказал о случае, когда чуть было не подрался, — и его это очень пугало, хотя он крупный и очень сильный мужчина. Его мозг выглядел так, словно ему 100 лет, но через пять месяцев лечения состояние значительно улучшилось.

— Как вы узнаёте, что мозг повреждён?

— Когда я был рентгенологом, мои преподаватели говорили: «Не посмотришь — не узнаешь». Когда я увлёкся психиатрией, то подумал: «А почему мы не смотрим, как делают все остальные?» В конце 1980-х годов я стал изучать томограммы мозга и был просто в восторге. Можно увидеть, когда мозг работает на износ, а когда недостаточно активно. В 1991-м я приступил к диагностике с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) — исследования циркуляции крови в мозге и его активности.

— Что показывают снимки ОФЭКТ? Например, здоровая часть мозга светлее, а на поражённой есть тёмные пятна? 

— Здоровый мозг демонстрирует симметричную активность. Наиболее активная часть — мозжечок, так как в нём содержится половина всех нейронов. На снимке отобразятся дефекты или снижение активности в одной или нескольких областях. Я обследовал 21 тыс. человек, чтобы доказать, что я могу определить разницу между посттравматическим расстройством, психологической травмой, когда активность мозга повышена, и травмой физической, когда налицо ослабления в его работе.

Разница очень важна. Неверный диагноз опасен, а томография даёт более полную картину, позволяя подобрать подходящее лечение.

• Дэниел Амен
• © RTД

— В 1990-х годах были популярны снимки электромагнитного поля, по которым пытались измерить уровень счастья человека. Эти изображения с разноцветными пятнами у людей за головами одно время были у всех на слуху, но затем канули в лету. Как в медицинском сообществе относятся к ОФЭКТ?

— ОФЭКТ вызывает живой интерес. В США около 160 клиник проводят подобные обследования.

Почему психиатры — это единственные врачи, которые не смотрят непосредственно на орган, который лечат?

Если задуматься, то это безумие! Ведь мы работаем с такими вещами, как биполярное расстройство, шизофрения, серьёзные депрессии или зависимости, которые буквально убивают пациентов и их семьи. Так почему же мы не хотим получить больше данных, которые помогли бы вылечить людей?

ОФЭКТ в корне меняет подход к диагностированию и заставляет отходить от привычной классификации. Ты понимаешь, что депрессия на самом деле не диагноз, это симптом, совсем как боли в груди. Никому же не ставят диагноз «боль в груди»! Это симптом, причины которого могут быть очень разными — от горя до болезней сердца, желудочно-кишечных расстройств или пневмонии. Депрессия может быть вызвана тем, что мозг работает слишком интенсивно или недостаточно активно, черепно-мозговой травмой или гипофункцией щитовидной железы.

— Не могу представить себе более нервного времени, чем нынешнее. Хотя, может, мы всегда были такими дёргаными, просто благодаря соцсетям это больше бросается в глаза. И смартфоны определённо только способствуют нашей тревожности.

— Нас обложили со всех сторон. Люди, которые создавали смартфоны, знали, как сделать так, чтобы они вызывали привыкание. Проблема в том, что чем больше времени вы проводите со смартфонами, тем тоньше становится кора головного мозга, особенно у детей. Так что нужно знать меру и откладывать смартфон в сторону.

— Да, смартфоны открывают детям дорогу в новую эпоху, но это также невероятное бремя.

Которое, помимо прочего, вызывает зависимость. Я никогда ещё не видел такого количества подростков, зависимых от порнографии. Она буквально иссушает их мозг.. . Уменьшается приток крови к лобной доле — самому важному отделу мозга, который делает человека человеком. Истощаются центры удовольствий, что провоцирует стремительный рост числа случаев депрессии среди подростков.

Американская академия педиатрии заявляет, что дети вовсе не должны пользоваться смартфонами до четырёх-пяти лет, поскольку они полностью завладевают их мыслями.

— Сейчас очень легко получить рецепт на антидепрессанты — дети оказались в незавидном положении.

— «Мамин маленький помощник» — так раньше называли «Валиум» и «Ксанакс». Их приём повышает риск развития деменции. Об этом стоит задуматься. Мы априори не нуждаемся в тех средствах, которые влияют на работу мозга таким образом, что без них человек уже не может ощущать себя нормально. Я не против медикаментов, но против их беспорядочного применения. Почему бы прежде всего не начать делать физические упражнения, пить рыбий жир и перестать верить каждой ерундовой мысли? А если всё это не помогает, вот тогда пора задуматься о соответствующих препаратах.

• Изображение мозга
• Gettyimages.ru

— Каким вы видите будущее психиатрии? Станет ли ОФЭКТ её главным инструментом?

— Большинство дальновидных психиатров полагают, что томография и генетические исследования будут играть огромную роль в будущем. Я всегда делю мир на четыре сферы. Биологическая — мозг, и здесь без снимков не обойтись. Психологическая — дисциплина ума. Социальная — люди, с которыми вы общаетесь. Самый быстрый способ обрести душевное здоровье — найти психически благополучного человека, который вас не раздражает, и проводить как можно больше времени в его компании. И, наконец, духовная сфера — это ваши мечты. Доказано, что целеустремлённые люди живут дольше, даже если их мозг нездоров. Наведя порядок во всех четырёх сферах, вы получите счастливого человека.

Также по теме

Учёные изобрели способ удалённого воздействия на работу головного мозга

Группа американских учёных изобрела дистанционно управляемый имплант, с помощью которого можно влиять на нейронные процессы в головном. ..

— Что показывает ваш опыт — когда люди недовольны своим состоянием, они понимают, что отчасти дело в мозге? Ведь самое странное — человек обычно не задумывается о том, чем, собственно, он думает.

— Никому и дела нет до своего мозга. Иначе родители не позволяли бы детям отбивать мяч головой. Мозг мягкий, словно сливочное масло, тофу или крем. И эта субстанция находится в твёрдой черепной коробке с острыми стыками костей. Зачем вообще разрешать ребёнку играть в американский футбол? «Но ведь он хочет», — говорят мне. А я отвечаю: «А если он скажет, что хочет принимать кокаин?» Ведь мозгу наносится практически сопоставимый ущерб.

Я жду не дождусь, когда люди начнут заботиться о своём мозге. У большинства из тех, кто обращается к кардиологу, никогда не было инфаркта, поскольку они хотели его предотвратить. Цель моей работы и инициатив в том, чтобы люди приходили ко мне не потому, что страдают, а потому, что пытаются избежать страданий.

— Есть какие-либо прорывы в изучении или лечении депрессии?

— В этой сфере предпринимаются очень многообещающие шаги. Для меня всё начинается со снимка мозга. Я вижу, надо ли снижать его активность или, наоборот, стимулировать. Это своего рода диагностическая карта, с помощью которой можно подобрать лечение для конкретного пациента.

— Как человеку, у которого диагностировали болезнь Альцгеймера, избежать потери памяти?

— Альцгеймер — одна из форм деменции, и основная идея в том, что для поддержания здоровья мозга или его спасения (если прогноз неутешительный) нужно предупредить или лечить 11 крупных факторов риска. Они общеизвестны — например, диабет плюс ожирение.

Если у тебя слишком высокий уровень сахара в крови и есть лишний вес, мозг разрушается. Снижение веса и контроль уровня сахара очень сильно помогают. И ещё очень важен сон. Если ты не спишь или страдаешь апноэ во сне, риск возникновения болезни Альцгеймера возрастает в три раза. Благодаря ОФЭКТ я узнал, что томография помогает спрогнозировать начало ухудшения состояния мозга за десятки лет до появления симптомов.

— Как бороться со стрессом, возникающим из-за просмотра новостей о политике?

— Не смотреть новости. Знай, во что ты веришь. Если ты постоянно размышляешь о политике, это разобьёт твоё сердце. Я замечаю эти автоматически возникающие негативные мысли. Люди выберут что-то плохое, раздуют до невозможных размеров, до наихудшей трактовки и потом сцепятся до смерти. Из-за этого рушатся дружба, семьи.

Полную версию интервью смотрите на сайте RTД.

Антидепрессанты при воспалительных заболеваниях кишечника

Что такое воспалительное заболевание кишечника?

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт (толстую кишку или тонкую кишку или оба). ВЗК преимущественно включает болезнь Крона и язвенный колит. Симптомы ВЗК включают диарею, срочность дефекации (включая недержание кала), боль в животе, ректальное кровотечение, усталость и потерю веса. Когда люди испытывают симптомы ВЗК, считается, что у них активное заболевание. Когда симптомы ВЗК прекращаются, заболевание находится в стадии ремиссии. ВЗК связано с психосоциальным бременем, при этом уровень депрессии у людей с ВЗК в два раза выше, чем среди населения в целом. Тревога и депрессия, которые сопровождают ВЗК, могут быть связаны с низким качеством жизни, ухудшением активности ВЗК, более высокими показателями госпитализации и снижением приверженности лечению. До 30% людей, живущих с ВЗК, принимают антидепрессанты, которые назначаются при психических расстройствах или при симптомах кишечника, или при обоих.

Кто такие антидепрессанты?

Антидепрессанты — это лекарства, используемые для лечения депрессии и других психических расстройств, таких как тревога. В настоящее время антидепрессанты не одобрены регулирующими органами для специфического лечения тревоги и депрессии в рамках управления физическими симптомами или для уменьшения воспаления кишечника у людей с ВЗК. Однако, некоторые антидепрессанты имеют показания для лечения боли при хронических состояниях и обычно используются для лечения функциональных симптомов со стороны кишечника при таких состояниях, как синдром раздраженного кишечника.

Что изучили исследователи?

Были рассмотрены ранее проведенные исследования антидепрессивной терапии при ВЗК. Данные некоторых из этих исследований были объединены с использованием метода, называемого мета-анализом. В ходе анализа, людей, принимавших антидепрессанты, сравнивали с теми, кто не принимал антидепрессанты, с точки зрения уровня тревоги и депрессии, а также других показателей, таких как качество жизни, побочные эффекты и активность ВЗК.

Что обнаружили исследователи?

Исследователи провели поиск в медицинской литературе по 23 августа 2018 года. В четырех опубликованных исследованиях, с участием 188 человек, изучали антидепрессивную терапию у людей с ВЗК. Возраст участников варьировал от 27 до 37,8 года. В трех исследованиях участники имели ВЗК в стадии ремиссии, и в одном — у участников были либо активная стадия ВЗК, либо ВЗК в стадии ремиссии. Участники одного исследования имели сопутствующую тревогу или депрессию. В одном исследовании использовали дулоксетин (60 мг в день), в одном — флуоксетин (20 мг в день), в одном — тианептин (36 мг в день), а в одном — различные антидепрессанты. В трех исследованиях была контрольная группа плацебо (например, сахарные пилюли), а в одном исследовании контрольная группа не получала лечения.

Анализ показал, что симптомы тревоги и депрессии улучшились у тех, кто принимал антидепрессанты по сравнению с плацебо. Участники, которые получали антидепрессанты, испытывали больше побочных эффектов, чем те, кто получал плацебо. Побочные эффекты, о которых сообщали те, кто принимал антидепрессанты, включали: тошноту, головную боль, головокружение, сонливость, сексуальные проблемы, бессонницу, усталость, плохое настроение / беспокойство, сухость во рту, плохой сон, беспокойные ноги и приливы. Были улучшены некоторые аспекты качества жизни, а также активность ВЗК в группе антидепрессантов. Общее качество исследований, включенных в этот обзор, было низким, потому что в исследованиях участвовало малое число участников, и в них участвовали лица с ВЗК, которые отличались друг от друга по ключевым характеристикам. Кроме того, были оценены различные типы антидепрессантов, поэтому доказательства в отношении какого-либо одного антидепрессанта были неопределенными. Поэтому для подтверждения этих наблюдений необходимы будущие исследования.

Выводы

Результаты по исходам, оцениваемым в этом обзоре, являются неопределенными, и нельзя сделать какие-либо четкие выводы относительно пользы и вреда антидепрессантов при ВЗК. Необходимы дополнительные исследования, чтобы сделать четкие выводы относительно пользы и вреда от применения антидепрессантов у людей с ВЗК.

Трициклические антидепрессанты

Антидепрессанты относят к группе самых распространенных лекарств в мире. Большим спросом обладают только антибиотики, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Некоторые специалисты считают, что от приема таких препаратов больше вреда, чем пользы. И самый лучший врач не сможет знать, что произойдет с пациентом во время приема таких препаратов.

Обязательно надо изучать инструкцию к применению трициклических антидепрессантов, их противопоказания, сопоставить пользу и вред от лечения. Ни в коем случае не принимать с алкоголем, последствия таких экспериментов могут сказаться на всей жизни. Противопоказаны беременным, при кормлении грудью, у кого проблемы с ритмом сердца, простатой, у кого сердечно-сосудистые заболевания, тиреотоксикоз, глаукома, нарушена функция печени и почек. Трициклические антидепрессанты имеют синдром отмены, что характерно головными болями, рвотой, тошнотой, поносом, болями, жжением в животе, потливостью, даже галлюцинациями.

Трициклический антидепрессант коаксил выходил на рынок как чудо-лекарство. Сейчас трудно сказать, является это лекарство благом или злом. Неконтролируемый прием и безрецептурный отпуск привел к тому, что препарат проявил свои негативные последствия. Наркоманами такой антидепрессант используется как заменяющий героин.

Зависимость от такого препарата превосходит героиновую и кокаиновую по тяжести, а особенно страшно протекает ломка, что длится тяжелее и дольше. Быстро снять ломку наркоманам не под силу даже опиатами. Главным симптомом является проявление гусиной кожи с миалгиями, они постоянно мигрируют, боли настолько мучительны, что наркоман может перерезать себе вены, нанести увечье другим людям. Если таких зависимых не лечить, то это угроза не только их жизни, но и окружающим. Ведь абстинентный синдром ведет к очень тяжелой депрессии и мысли больного наркомана меняются с быстротой электрического тока. Недорого помощь может оказать только специальная клиника, где возможно быстро снять ломку.

Сила разрушения организма наркотиком такова, что быстро прогрессирует тромбоз сосудов глазного дна, и зрение уже не вернуть. Во время введения препарата внутривенно происходит закупорка всех сосудов, а это – гангрена. Рот молодых людей, как у стариков. Вместо зубов у молодых людей – гнилые остатки, так как развивается быстро пришеечный кариес. Психика подавляется намного сильнее, чем от героина. Проходя лечение в наркологическом центре Медик Групп, где применяется принцип анонимности, все услуги можно получить в спокойной обстановке, цена приемлема. Стоимость лечения дает возможность лечиться и тем, у кого небольшой достаток, когда надо быстро снять ломку, пройти весь процесс лечения, реабилитацию, восстановление организма.

Нельзя забывать, что трициклические антидепрессанты относятся к сильнодействующим и очень серьезным лекарствам. Только врач, которому есть доверие, может назначить такой препарат. Это происходит строго в индивидуальном порядке, в соответствующей дозе.

Синдром прекращения терапии антидепрессантами: диагностика, профилактика и лечение

 

Симптомы отмены могут возникать после прекращения приема антидепрессантов любого класса. Наибольшее количество публикаций посвящено селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), очевидно, в связи с тем что препараты этого класса чаще всего назначаются для терапии депрессивных расстройств. Обычно эти симптомы выражены незначительно и проходят самостоятельно через некоторое время. Однако некоторым пациентам может потребоваться возобновление фармакотерапии. В данном обзоре кратко рассмотрены основные клинические аспекты синдрома прекращения терапии антидепрессантами. 

Данное состояние также называют синдромом отмены антидепрессантов, хотя это не совсем корректно. Появление симптомов после прекращения терапии не означает, что препарат вызывает зависимость. Антидепрессанты не обладают аддиктивным потенциалом и не вызывают зависимости. Это важный положительный момент, о котором следует обязательно сообщать пациентам, поскольку большинство людей перед страхом стать зависимым от лекарства прекратят принимать назначенное лечение как можно раньше.

Почему синдром прекращения приема анти­депрессантов так важно распознавать?

Причин три: дискомфорт для пациента, проблема диагностики и возможные проб­лемы с комплаенсом. Несмотря на то что симптомы отмены редко угрожают жизни, они всегда ассоциируются с дискомфортом и некоторой степенью психосоциальной дезадаптации. Отсюда вторая проб­лема: испытав синдром отмены, пациент с трудом соглашается на какую-либо психо­фармакотерапию в будущем. И наконец, симптомы, возникающие в связи с прекращением действия антидепрессанта, могут быть приняты за обострение депрессивного расстройства, другое расстройство психики или соматическое заболевание.
Например, рассмотрим два типичных сценария. Убедившись в достижении ремиссии большого депрессивного расстройства, врач спешит обрадовать пациента, что прием антидепрессанта можно прекратить, но забывает сообщить, как это правильно сделать. Пациент воспринимает все буквально и на следующий день забывает о лекарстве. Через неделю у него появляются симптомы отмены, и он обращается со своими жалобами а) к тому же врачу-психиатру, который забывает спросить, как происходила отмена антидепрессанта, и воспринимает симптомы как рецидив депрессии; б) к другому специалисту, например неврологу, которому предпочитает не сообщать о лечении у психиатра. А нев­ролог трактует эти неспецифические симп­томы соответс­твенно своей компетенции. Как ­следствие – ​­ненужные обследования и возможно даже лечение.
Кроме того, симптомы можно спутать с побочными эффектами вновь назначенного препарата после отмены антидепрессанта, особенно при переключении между антидепрессантами с разными механизмами действия, например, с пароксетина (СИОЗС) на бупропион (ингибитор обратного захвата дофамина и норадреналина). Это может привести к ошибочному заключению, что пациент плохо переносит новый препарат. Симптомы прекращения терапии также могут быть восприняты как неудача терапии, особенно такие как раздражительность и тревога.
Симптомы прекращение терапии антидепрессантами можно разделить на шесть категорий: сенсорные симптомы, нарушения равновесия, общие соматические, аффективные, желудочно-кишечные симп­томы, а также расстройства сна (рис.).

Поначалу информация о перечисленных проявлениях накапливалась из сообщений о клинических случаях. Затем эта проблема изучалась в проспективных двойных слепых клинических исследованиях, в которых пациентов специально рандомизировали к отмене терапии антидепрессантами.
В англоязычной литературе применяется мнемонический прием для запоминания спектра синдрома отмены антидепрессантов: основные симптомы зашифрованы в слове FINISH.
F – ​от «flu-like» – ​гриппоподобные симп­томы;
I – ​инсомния;
N – ​от «nausea» – ​тошнота;
I – ​от «imbalance» – ​нарушение равновесия;
S – ​сенсорные симптомы;
H – ​от «hyperarousal» – ​повышенная возбудимость, что отражает аффективные нарушения.
Следует отметить, что симптомы, представленные на рисунке, в основном ассоциируются с прекращением приема препаратов класса СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Спектр симптомов при отмене ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических антидепрессантов имеет свою специфику. Так, в случае прекращения приема трициклических ­антидепрессантов сенсорные симптомы и нарушения равновесия, как правило, не наблюдаются. При отмене ингибиторов МАО симптомы могут быть выражены в большей степени, чем после отмены СИОЗС. Пациенты могут испытывать ухудшение депрессивной и тревожной симптоматики, острое нарушение сознания вплоть до кататонии.

Когда появляются и сколько длятся симптомы отмены?

Обычно они появляются на протяжении первой недели после прекращения приема антидепрессанта; по данным исследований, в среднем на второй день. Спонтанное разрешение наступает в разные сроки – ​от 1 дня до 3 нед, в среднем пациенты продолжают испытывать симп­томы в течение 10 дней.

От чего зависит появление синдрома отмены?

Синдром наблюдается при прекращении приема антидепрессантов всех классов. Наибольшее количество сообщений зафиксировано для пароксетина. Период полувыведения препарата из плазмы крови является тем показателем, который больше других коррелирует с риском развития синдрома отмены. Другими словами, чем меньше длится остаточное действие лекарства после приема последней дозы, тем выше вероятность появления симптомов.
Например, у флуоксетина период полувыведения равен 7 дням, поэтому для данного представителя СИОЗС зафиксирован самый низкий риск развития синдрома отмены. У пароксетина средний период полувыведения – ​24 ч, отсюда и высокий риск синдрома отмены, особенно при резком прекращении приема терапевтической дозы.

Можно ли отличить синдром прекращения терапии антидепрессантом от рецидива депрессии?

К общим симптомам относятся дисфория, снижение аппетита, нарушения сна и утомляемость. Но есть и отличительные черты – ​симптомы, которые редко наблюдаются при депрессии, например сенсорные феномены (парестезии), а также головокружение, головная боль и тошнота. Кроме того, в случае синдрома отмены можно наблюдать быстрое (в течение 1 дня) улучшение при возобновлении приема препарата, в то время как рецидивирующая депрессия так быстро не отвечает на терапию.

Кто относится к категории риска развития синдрома отмены антидепрессантов?

Как правило, это пациенты, которые начинают чувствовать себя лучше после нескольких недель приема антидепрессанта и недостаточно ­информированы о ­необходимости длительной ­поддерживающей терапии. Женщины, узнающие о своей беременности во время лечения, также могут резко прекратить прием антидепрессанта из соображений безопасности.

Как отменять антидепрессанты, чтобы свести к минимуму риск синд­рома отмены?

Пациентам следует в доступной форме разъяснять особенности действия назначенного антидепрессанта, правила наращивания и постепенного снижения дозы, предупреждать о возможном ухудшении самочувствия при резком прекращении терапии. Но при этом следует избегать слов «синдром отмены», «привыкание», «зависимость», поскольку они могут быть восприняты негативно и послужить причиной раннего прекращения терапии. Рано или поздно наступает тот счастливый момент, когда становится понятно, что от антидепрессантов можно отказаться. Однако процесс отмены, как правило, занимает несколько недель, но в отдельных случаях и более длительное время, особенно если самочувствие пациента ухудшается на первых ступенях снижения дозы. При назначении флуоксетина есть возможность отменять препарат без постепенного снижения дозы, хотя она специально не изучалась в исследованиях.
По возможности также следует обсудить с родственниками пациента создание максимально благоприятных условий на время отмены антидепрессанта. Пациенты с большим депрессивным расстройством, как правило, не работают и находятся дома, ­поэтому не подвергаются внешним психоэмоциональным нагрузкам. Оптимально, если близкое окружение пациента постарается создать позитивную атмосферу и попытается приобщить члена семьи к какой-либо активности, чтобы отвлечь от восприятия возможных симп­томов отмены.

Как помочь пациентам, которые жалуются на ухудшение самочувствия после прекращения приема антидепрессантов?

Если это все же произошло, следует объяснить пациенту, что симптомы не угрожают жизни и обычно проходят в течение нескольких дней. Если пациент продолжает испытывать симптомы, и они снижают качество жизни, обычной практикой является возобновление терапевтической дозы антидепрессанта. В дальнейшем можно снова предпринять попытку отменить препарат через очень постепенное снижение дозы. Если же и это не помогает, то есть возможность перевести пациента на прием флуоксетина – ​СИОЗС с наименьшим риском синдрома отмены, а затем отменить его.

Литература
1. Haddad P.M., Anderson I.M. (2007). Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric treatment, 13 (6): 447-457.
2. Warner C.H., Bobo W., Warner C., Reid S., Rachal J. (2006). Antidepressant discontinuation syndrome. American Family Physician, 74 (3): 449-456.
3. Renoir T. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved. Frontiers in Pharmacology, 4.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

10.04.2021 Психіатрія Терапія депресій: очікування лікаря та пацієнта

Депресія та її симптоми є загальновідомими психічними розладами, які значно впливають на якість життя пацієнтів. Через хибне сприйняття майже 60% осіб із депресією не звертаються по медичну допомогу. Багато хто вважає, що стигма розладу психічного здоров’я не є прийнятною в суспільстві і може перешкоджати як особистому, так і професійному життю. Сьогодні існують вагомі докази ефективності антидепресивних засобів, але індивідуальна відповідь на лікування може відрізнятися. …

10.04.2021 Неврологія Психіатрія Розлади у немовлят, дошкільнят, дітей шкільного віку, підлітків та молоді

У грудні 2020 року в Києві у змішаному форматі офлайн та онлайн відбулася ювілейна V науково-практична конференція з міжнародною участю «На межі компетенції неврології та психіатрії: розлади у немовлят, дошкільнят, дітей шкільного віку, підлітків та молоді»….

Долгосрочные эффекты антидепрессантов

Веривелл / JR Bee

Вы беспокоитесь о последствиях длительного приема антидепрессантов? Эти препараты являются одними из наиболее часто назначаемых в Соединенных Штатах, и их часто назначают для длительного использования. Но безопасно ли использовать антидепрессанты в течение многих лет?

Хотя этот класс лекарств назван в честь одного состояния, они используются для лечения широкого спектра заболеваний, помимо большого депрессивного расстройства, в том числе:

• Компульсивное переедание
• Биполярные расстройства
• Булимия
• Ночное недержание мочи в детстве
• Фибромиалгия
• Генерализованное тревожное расстройство и социальное тревожное расстройство
• Миалгический энцефаломиелит / синдром хронической усталости (ME / CFS)
• Невропатия (боль от поврежденных нервов, включая диабетическую невропатию)
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
• Предменструальный синдром (ПМС)

Многие из этих состояний являются хроническими или могут вернуться, если вы перестанете принимать лекарства.Это означает, что многие люди принимают их годами, и это вызывает опасения по поводу долгосрочных побочных эффектов.

Несмотря на то, насколько популярны эти препараты, мы только изучаем, какими могут быть эти долгосрочные эффекты. Расширенные исследования редко проводятся до того, как лекарство получит одобрение для использования, поэтому лекарства могут существовать долгое время, прежде чем мы начнем получать четкую картину того, что может произойти после многих лет непрерывного использования.

К счастью, объем литературы о долгосрочном использовании антидепрессантов растет, и мы лучше понимаем их влияние на нас.

Антидепрессанты и ваш мозг

Прежде чем углубляться в исследование, давайте посмотрим, как работают антидепрессанты. Антидепрессанты бывают нескольких форм. Основные из них:

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН)
• Трициклики (ТЦА)

В вашем мозгу информация, включая эмоции, передается от одного нейрона (клетки мозга) к другому через химические посредники, называемые нейротрансмиттерами.Думайте о нейротрансмиттерах как о ключах от почтового ящика. Каждый из них открывает определенные рецепторы (химические «замки») на нейронах, чтобы сообщение продолжало перемещаться.

При многих из этих состояний или заболеваний что-то не так с нейротрансмиттерами мозга (обычно серотонином, норэпинефрином, дофамином и др.). Иногда одного или нескольких нейротрансмиттеров просто не хватает. В других случаях мозг не использует нейротрансмиттеры эффективно, или проблема может заключаться в рецепторах.Либо нет ключа от замка, либо ключ используется неправильно, либо замок сломан.

Независимо от причины проблемы результат один: нарушение регуляции нейротрансмиттера. Почта не попадает в нужный почтовый ящик, поэтому сообщения не доставляются.

Антидепрессанты изменяют работу нейротрансмиттеров, делая их более доступными, чтобы, когда приходит сообщение, его можно было правильно доставить. Это достигается за счет замедления процесса, называемого обратным захватом, который, по сути, является процессом очистки или повторного использования.Взаимодействие с другими людьми

Как только сообщения будут поступать более правильно, ваш мозг будет работать лучше, а симптомы, связанные с замедлением, уменьшатся или исчезнут.

Побочные эффекты

Однако мозг — это сложная среда. Каждый нейротрансмиттер выполняет множество разных задач. Увеличение количества доступных нейротрансмиттеров может иметь желаемый эффект облегчения депрессии, уменьшения нейропатической боли или улучшения мыслительного процесса, но это также может иметь нежелательные эффекты.

Потенциальные побочные эффекты антидепрессантов многочисленны, и они могут варьироваться от слегка раздражающих до изнурительных и даже опасных для жизни. Помимо этого, существует проблема того, что антидепрессанты со временем становятся менее эффективными.

По мере того как мы узнали больше о долгосрочных побочных эффектах, некоторые из основных проблем, которые возникли, связаны с увеличением веса и диабетом. Однако многие другие побочные эффекты могут сохраняться в течение длительного времени и могут негативно повлиять на качество вашей жизни.

Долгосрочные эффекты антидепрессантов

В 2016 году медицинский журнал Patient Preference and Adherence опубликовал статью о том, что люди, длительно принимающие антидепрессанты, должны были сказать о побочных эффектах, которые они наблюдали.

В целом, они действительно сказали, что были менее подавлены и имели лучшее качество жизни благодаря лекарствам, но около 30% все же заявили, что у них умеренная или тяжелая депрессия.

Основные побочные эффекты, на которые они жаловались, включали:

• Сексуальные проблемы (72%), включая невозможность достичь оргазма (65%)
• Увеличение веса (65%)
• Чувство эмоционального оцепенения (65%)
• Не чувствую себя собой (54%)
• Снижение положительных эмоций (46%)
• Ощущение зависимости (43%)
• Меньше заботы о других людях (36%)
• Суицидальные настроения (36%)

Многие участники хотели получить больше информации о долгосрочных рисках, связанных с их лекарствами.Около 74% людей также упомянули симптомы отмены и сказали, что им нужна дополнительная информация и поддержка по поводу отказа от антидепрессантов.

Некоторые люди отметили, что им пришлось попробовать несколько антидепрессантов, прежде чем найти тот, который им подходит и который можно переносить. Однако более двух третей опрошенных сказали, что лекарство помогло им справиться с жизнью.

Около одной пятой участников сказали, что антидепрессанты помогли им хорошо функционировать. Однако некоторые сказали, что, если бы они знали о побочных эффектах и ​​возможности отмены, они бы вообще никогда не начали принимать это лекарство.

Никогда не прекращайте прием антидепрессантов внезапно. Поговорите со своим врачом о том, как правильно избавиться от них.

Что это значит для вас

Прежде чем принимать антидепрессант, убедитесь, что вы знакомы с возможными побочными эффектами, а также с правильными методами их устранения. Знайте, что вам может потребоваться попробовать несколько препаратов, прежде чем вы найдете наиболее подходящий.

Пока вы принимаете лекарство, будьте бдительны в отношении побочных эффектов и взвешивайте, насколько они значительны по сравнению с тем, насколько лекарство помогает вам.

Вы должны привлекать своего врача к принятию любых решений относительно использования антидепрессантов. Тем не менее, вы единственный, кто может решить, перевешивают ли преимущества от приема лекарства недостатки.

Увеличение веса

Исследование 2015 года, опубликованное в журнале The Journal of Clinical Psychiatry , предполагает, что долгосрочный риск увеличения веса от антидепрессантов, изменяющих рецепторы серотонина, может быть значительно выше у женщин, чем у мужчин, возможно, из-за различий в том, как используется серотонин.Взаимодействие с другими людьми

Австралийское исследование, проведенное в 2015 году, показало, что люди, принимающие антидепрессанты, как правило, набирают более 3% своего веса каждый год. Со временем это действительно может накапливаться.

Что это значит для вас

Увеличение веса может негативно сказаться на вашей самооценке, а также на вашем здоровье. Поговорите со своим врачом о том, как вы можете улучшить свою диету и / или увеличить физические нагрузки, чтобы не накапливать лишние килограммы.

Сахар в крови и диабет

Несколько исследований отметили связь между употреблением антидепрессантов и проблемами с регуляцией сахара в крови, включая диабет 2 типа.Взаимодействие с другими людьми

Систематический обзор, опубликованный в журнале Diabetes Care за 2013 год, изучил эту взаимосвязь, чтобы лучше понять, что происходит. Они рассмотрели 22 исследования, в том числе пару с более чем 4000 участников. Вот некоторые выводы, которые послужили основанием для обзора:

• Антидепрессанты могут ухудшить контроль сахара в крови, поскольку они могут вызвать значительное увеличение веса.
Сообщается, что
• СИОЗС и памелор (нортриптилин) ухудшают контроль сахара в крови у людей с диабетом.
• Трициклические антидепрессанты вызывают гипергликемию (высокий уровень сахара в крови) у людей.
• У мышей трициклические антидепрессанты вызывают состояние, называемое гиперинсулинемией, при котором в крови содержится слишком много инсулина по сравнению с количеством сахара.

Целью обзора было определить, повышают ли антидепрессанты риск диабета у людей, у которых его не было, когда они начали принимать лекарства. Они пришли к выводу, что некоторые антидепрессанты влияют на регуляцию сахара в крови и что лекарства могут быть фактором риска развития диабета.Однако более крупные и недавние исследования показали, что риск невелик.

Однако они говорят, что более высокие дозы, по-видимому, связаны с большим риском. Кроме того, в некоторых случаях у людей, у которых развился диабет 2 типа на фоне приема антидепрессантов, болезнь исчезла после прекращения приема лекарств. Исследователи также отмечают, что людям, у которых был диагностирован диабет, чаще назначались антидепрессанты, но связь между ними не ясна.

Что это значит для вас

Если у вас диабет, ваш врач может скорректировать прием лекарств от диабета, пока вы принимаете антидепрессанты, чтобы убедиться, что уровень сахара в крови находится в здоровом диапазоне.

Вы также можете больше сосредоточиться на похудании и упражнениях, поскольку оба эти фактора играют роль в диабете, и ваш антидепрессант может вызывать некоторое увеличение веса.

Если вы обеспокоены риском диабета или у вас диабет 2 типа, вы можете поговорить со своим врачом о поиске антидепрессанта, который в меньшей степени связан с проблемами сахара в крови.Вы также можете чаще проверять уровень сахара в крови.

Могут ли антидепрессанты перестать работать?

Если ваш антидепрессант больше не работает так хорошо, как когда вы впервые начали его принимать, возможно, у вас появилась толерантность к этому препарату. Некоторые люди называют это антидепрессантным «отхаркиванием», хотя медицинский термин — тахифилаксия. Не установлено, сколько людей, принимающих антидепрессанты, испытывают это явление, но исследования показывают, что частота варьируется от 9% до 57%.Взаимодействие с другими людьми

Хотя никто точно не знает, почему происходит это снижение эффективности, одна теория предполагает, что рецепторы в головном мозге становятся менее чувствительными к лекарству. Другие виновники включают:

• Возраст
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками
• Альтернативный или сопутствующий диагноз психического здоровья
• Лекарственные взаимодействия
• Напряжение

Что это значит для вас

Если вы считаете, что у вас выработалась толерантность к антидепрессанту, поговорите со своим врачом, который может посоветовать следующее:

• Увеличение дозы
• Добавление другого лекарства
• Переход на антидепрессант другого класса
• Добавление психотерапии или консультирования к вашему плану лечения
• Изменение образа жизни для облегчения симптомов депрессии

Лечебно-стойкая депрессия

Примерно от 10% до 30% людей вообще не реагируют на лечение антидепрессантами, что может быть вызвано устойчивой к лечению депрессией (TRD).Хотя стандартного определения нет, TRD часто определяют как неэффективность двух или более попыток лечения, несмотря на адекватную дозу, продолжительность и приверженность. TRD может привести к плохому социальному функционированию, сопутствующей патологии и повышению смертности.

Хотя причина TRD все еще неизвестна, часто играют роль генетика, метаболические нарушения и неправильный диагноз.

Что это значит для вас

Если ваш врач определил, что у вас TRD, он может попробовать один или несколько из следующих подходов к лечению:

Слово Verywell

Как и все лекарства, у антидепрессантов есть списки потенциальных за и против.Лечение — это баланс, когда вы и ваш врач (ы) взвешиваете хорошее и плохое и решаете, каким должен быть следующий шаг.

Начало приема нового препарата — серьезное решение, равно как и продолжение лечения в течение длительного времени или решение о его прекращении. Убедитесь, что вы хорошо осведомлены на каждом этапе и получаете профессиональные советы. В конце концов, все дело в том, чтобы вы почувствовали себя лучше.

Скрытый вред антидепрессантов

Антидепрессанты — одни из наиболее часто назначаемых лекарств.Согласно отчету Национального центра статистики здравоохранения за 2011 год, более одного из 10 американцев старше 12 лет — примерно 11 процентов — принимают эти лекарства. Тем не менее, недавние отчеты показали, что важные данные о безопасности этих препаратов, особенно о рисках, связанных с ними для детей и подростков, не разглашаются медицинским сообществом и общественностью.

В последнем и наиболее полном анализе, опубликованном на прошлой неделе в BMJ ( Британский медицинский журнал ), группа исследователей из Северного Кокрановского центра в Копенгагене показала, что фармацевтические компании не представляют в полной мере серьезный ущерб в отчеты о клинических исследованиях, которые представляют собой подробные документы, отправленные в регулирующие органы, такие как U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) при подаче заявки на одобрение нового препарата. Исследователи изучили документы 70 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований двух распространенных типов антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) — и обнаружили, что количество суицидальных мыслей и агрессивного поведения увеличилось вдвое. у детей и подростков, которые использовали эти препараты.

Загадочные конфликты
Эта статья последовала за тревожными обвинениями в конфликте интересов в отчетах об испытаниях антидепрессантов.В сентябре прошлого года исследование, опубликованное в журнале Journal of Clinical Epidemiology , показало, что треть метаанализов исследований антидепрессантов была написана сотрудниками фармацевтических компаний и что в них в 22 раза меньше шансов, чем в других метаисследованиях, включать негативные утверждения о препарате. В том же месяце другая исследовательская группа сообщила, что после повторного анализа данных Исследования 329, клинического испытания Паксила 2001 года, финансируемого GlaxoSmithKline, они обнаружили преувеличенную эффективность и нераскрытый вред для подростков.

Из-за выборочного сообщения об отрицательных результатах в журнальных статьях, исследователи в последнем исследовании BMJ обратились к отчетам о клинических испытаниях, которые включают более подробную информацию об испытаниях. Они обнаружили, что часть наиболее полезной информации содержится в индивидуальных списках пациентов, скрытых в приложениях. Например, они раскрыли попытки самоубийства, которые в самом отчете выдавались за «эмоциональную ответственность» или «усугубляющуюся депрессию». Однако эта информация была доступна только для 32 из 70 исследований.«Мы обнаружили, что многие приложения часто были доступны только по запросу властей, а власти никогда не запрашивали их», — говорит Таранг Шарма, аспирант Кокрановского университета и ведущий автор исследования. «Я на самом деле боюсь, насколько плоха была бы реальная ситуация, если бы у нас были полные данные».

«[Это исследование] подтверждает, что о полной степени вреда антидепрессантов не сообщается», — говорит Джоанна Монкрифф, психиатр и исследователь из Университетского колледжа Лондона, которая не принимала участия в исследовании.«О них не сообщается в опубликованной литературе, мы это знаем — и, похоже, они не отражаются должным образом в отчетах о клинических исследованиях, которые направляются регулирующим органам и составляют основу решений о лицензировании».

Открытие черного ящика
Получить доступ к отчетам о клинических испытаниях — нелегкая задача. Питер Гётше, клинический исследователь из Кокрейн и соавтор недавнего исследования, сделал первую попытку получить эти файлы от EMA для таблеток от ожирения в 2007 году.«EMA категорически опровергло нам эти сообщения, — говорит Гётше. «Они говорили о коммерческой конфиденциальности, хотя в этих отчетах не было абсолютно ничего коммерчески конфиденциального. Мы объяснили, что вся эта секретность на самом деле стоила человеческих жизней, но их это совершенно не интересовало ».

Только через три года после многочисленных запросов и жалоб в адрес европейского омбудсмена, человека, избранного Европейским парламентом для расследования претензий к институтам Европейского союза, исследовательская группа наконец получила документы.После этого случая EMA объявило, что расширит доступ общественности к документам, связанным с клиническими испытаниями. По словам Гётше, хотя они смогли добиться этого прорыва в Европе в 2010 году, в США этого еще не произошло. «Что действительно нужно Америке, так это омбудсмен», — говорит он.

Исследователям нужен лучший доступ к данным клинических испытаний, чтобы проводить оценки, не препятствующие влиянию промышленности, — говорит Гётше. «Это глубоко неэтично, когда пациенты добровольно приносят пользу науке, а затем мы позволяем фармацевтическим компаниям решать, что не можем получить доступ к необработанным данным.Тестирование лекарств должно быть государственным предприятием ».

Время переоценить?
Поскольку многие предыдущие исследования выявили усиление суицидальных мыслей при использовании антидепрессантов, в 2004 году FDA поставило этим препаратам предупреждение в виде черного ящика — ярлык, зарезервированный для наиболее серьезных опасностей, — и EMA выпустило аналогичные предупреждения. Однако нет никаких ярлыков о риске агрессии. Хотя намеки на враждебное поведение существовали и в прошлом, в том числе в опубликованных тематических исследованиях, исследование BMJ на прошлой неделе стало первой крупномасштабной работой, документально зафиксировавшей рост агрессивного поведения у детей и подростков.«Это, безусловно, важно в дебатах о стрельбе в школах в Штатах и ​​в других местах, где преступники часто принимают антидепрессанты», — говорит Монкрифф.

В сочетании с другими исследованиями, поднимающими вопросы о плюсах и минусах этого класса лекарств, включая исследования, предполагающие, что антидепрессанты лишь ненамного лучше плацебо, некоторые эксперты считают, что пришло время пересмотреть свои взгляды. «Я считаю, что у нас действительно недостаточно убедительных доказательств того, что антидепрессанты эффективны, и у нас появляется все больше доказательств того, что они могут быть вредными», — говорит Монкрифф.«Поэтому нам нужно пойти вспять и остановить эту растущую тенденцию прописывать [их]».

Каковы отрицательные эффекты антидепрессантов?

Несмотря на широкое использование этих рецептурных лекарств (во всем мире это бизнес на сумму 14 миллиард долларов), антидепрессанты могут иметь потенциально негативное воздействие на ваше здоровье. (3) Хотя для некоторых они спасают жизнь, для других эти лекарства могут вызывать побочные эффекты и симптомы, которые могут нарушить нормальный распорядок дня, или они могут быть неэффективными при облегчении депрессии.Продолжайте читать, чтобы узнать больше о потенциальных проблемах с антидепрессантами и узнать, как подход функциональной медицины к психиатрии может помочь.

Антидепрессанты для некоторых спасают жизнь; для других они могут вызывать негативные побочные эффекты или не облегчать симптомы депрессии. Ознакомьтесь с этой статьей, чтобы получить обновленный взгляд на антидепрессанты. # функциональная медицина # здоровье # крикетолог

Что на самом деле вызывает депрессию (и что не так с теорией химического дисбаланса)?

Традиционная медицина и фармацевтические компании давно утверждают, что причиной депрессии является дисбаланс химических веществ в мозге.Вот почему антидепрессанты созданы для управления уровнями нейромедиаторов в головном мозге. Выделяют несколько классов этих препаратов, в том числе:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)
• Трициклические антидепрессанты
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
• Атипичные антидепрессанты

Однако депрессия недостаточно характеризуется «низким уровнем серотонина» или «низким уровнем адреналина».Фактически, только около 25 процентов людей с диагнозом депрессия имеют аномально низкий уровень этих нейромедиаторов, в то время как у некоторых их уровень очень высокий. (4) Хотя эти факты не исключают химический дисбаланс как фактор депрессии, они все же предполагают, что это не единственный фактор.

На самом деле депрессия может быть симптомом одной или нескольких основных проблем. В предыдущей статье я обсуждал, как воспаление может быть причиной многих случаев депрессии (5), но другие причины проблем с психическим здоровьем могут включать:

Любой план лечения, не направленный на устранение этих основных причин, вряд ли будет эффективным для человека, страдающего депрессией. Вот почему так важно выйти за рамки объяснения химического дисбаланса по умолчанию и понять, что на самом деле движет этим состоянием.

Антидепрессанты не так эффективны, как вы думаете

Важное заявление об отказе от ответственности: Если вы в настоящее время принимаете антидепрессант, , не прекращайте прием , а не резко и не прекращайте прием лекарств , а не без руководства и поддержки вашего лечащего врача . Я подробнее расскажу о том, как сократить прием лекарств, ниже, но очень важно, чтобы вы не предпринимали никаких шагов, не посоветовавшись с врачом.

Учитывая ажиотаж вокруг антидепрессантов, вы можете быть удивлены, узнав, что первоначальное лечение эффективно для смягчения симптомов только примерно в половине случаев . (12) Даже после нескольких попыток лечения до 30 процентов страдающих депрессией никогда не достигают ремиссии . (13)

В то время как большой метаанализ, опубликованный в 2018 году в престижном журнале The Lancet , утверждает, что все антидепрессанты действуют значительно лучше, чем плацебо (14), критики отмечают, что эти различия незначительны и не имеют клинического значения.(15) Большинство высококачественных исследований показали, что СИОЗС не имеют преимуществ перед плацебо при легкой и умеренной депрессии . (16, 17, 18, 19)

Одна проблема: группы клинических испытаний не репрезентативны для реальных людей

Одной из основных проблем, связанных с исследованием эффективности антидепрессантов, является процесс отбора участников группы клинических испытаний. Поскольку процесс отбора не стандартизирован и не подчиняется каким-либо федеральным руководствам, пациенты с более легкими формами депрессии, хронической депрессией или другими психическими или медицинскими состояниями, помимо кратковременной депрессии, исключаются из исследований.(20) В некоторых случаях менее 20 процентов людей, которые подают заявку на участие в испытании эффективности антидепрессантов, не соответствуют требованиям, а это означает, что группы исследования составляют , а не , репрезентативные для населения реального мира. (21)

Вот почему такие исключения имеют значение: в нормальных клинических условиях многие пациенты с депрессией страдают другими заболеваниями, такими как диабет, синдром хронической усталости или синдром раздраженного кишечника. Для них также нет ничего необычного в беспокойстве и бессоннице. На самом деле, вполне возможно, что человек, страдающий депрессией, может страдать от других состояний, которые либо способствуют его заболеванию, либо вызваны им.

В одном исследовании изучалась эффективность антидепрессантов у тех, кто не соответствовал критериям включения в III фазу (клинические испытания III фазы включают и исключают участников на основе строгих критериев, которые фактически исключают большинство людей, принимающих препараты в реальной жизни). Среди участников, которые не соответствовали критериям фазы III, исследователи обнаружили, что их результаты, что неудивительно, были намного хуже, чем у тех, кто подходил для испытаний.(22)

Важно отметить широкую вариабельность индивидуальной реакции на антидепрессанты. СИОЗС и другие антидепрессанты могут изменить правила игры для многих людей, но средняя частота ответа, полученная в ходе клинических испытаний, не проливает света на то, как один человек реагирует на лекарство по сравнению с другим. Однако ясно, что эти препараты , а не панацея от глобального психического заболевания, и что это сложная тема.

Два лечения без лекарств, которые могут быть столь же эффективны или более эффективны, чем антидепрессанты

Еще одна важная деталь, которую следует отметить, заключается в том, что немедикаментозные методы лечения могут быть столь же эффективными или даже более эффективными, чем антидепрессанты.Данные показывают многообещающие результаты психотерапии и физических упражнений как эффективных вмешательств.

1. Психотерапия

Имеются веские доказательства того, что психотерапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), столь же эффективна, как и антидепрессанты, для длительного поддерживающего лечения, лечения первой линии и даже для лечения устойчивой депрессии. (23, 24, 25, 26, 27) В некоторых случаях психотерапия фактически превосходила антидепрессанты или добавляла дополнительную пользу лекарствам. (28, 29, 30)

КПТ также может снизить риск рецидива депрессии, что очень часто. (31, 32) Если у вас однажды была депрессия, ваш риск развития депрессии снова составляет примерно 50 процентов . Если у вас было два эпизода, у вас 80 процентов вероятность рецидива. (33, 34)

КПТ может предложить уникальные навыки предотвращения рецидива. Как говорится в одном обзоре за 2017 год: (35)

«Остаточные симптомы и риск рецидива уменьшатся, если пациенты с частичной или полной ремиссией смогут научиться, во-первых, больше осознавать негативные мысли и чувства во время возможного рецидива / рецидива, а, во-вторых, реагировать на эти мысли и чувства. способами, которые позволяют им отвлечься от задумчивой депрессивной обработки.”

2. Упражнение

Упражнения могут быть мощным средством предотвращения и облегчения депрессии. Упражнения улучшают настроение и могут уменьшить воспаление, улучшить тонус блуждающего нерва и модулировать нейротрансмиттеры, и все это может помочь уменьшить симптомы депрессии. (36, 37)

Хотя не все исследования пришли к согласию, (38) многие клинические испытания и метаанализы определили, что упражнения могут быть полезны в качестве дополнения к антидепрессантам или даже сами по себе.(39, 40, 41, 42) Следует отметить, что у людей, у которых уже есть депрессия, может не хватать мотивации и энергии, чтобы начать тренироваться, особенно самостоятельно. Однако, что, возможно, удивительно, показатели отсева среди тех, кто участвует в группах упражнений, обычно не выше, чем показатели отсева при других видах лечения. (43) Поскольку упражнения имеют множество преимуществ для здоровья, помимо улучшения настроения, об этом стоит подумать.

Отрицательные побочные эффекты антидепрессантов

Побочные эффекты довольно часто встречаются у людей, принимающих антидепрессанты. Более половины тех, кто начинает прием антидепрессантов, имеют один из наиболее распространенных побочных эффектов: (44)

• Тошнота
• Снижение либидо (очень часто, особенно среди мужчин: до 40 процентов, принимающих антидепрессанты, испытывают этот побочный эффект)
• Усталость и / или бессонница
• Сухость во рту
• Запор
• Головокружение
• Беспокойство
• Прибавка в весе
• потеет

В то время как некоторые из перечисленных выше побочных эффектов поддаются лечению и не вызывают серьезных или долгосрочных осложнений для здоровья, другие, такие как увеличение веса или беспокойство, могут — особенно если они сохраняются.

Синдром нервозности, беспокойства и акатизии

В первые несколько месяцев после начала приема антидепрессантов обычными побочными эффектами являются «синдром нервозности» и беспокойство. Примерно каждый четвертый человек будет испытывать синдром нервозности, и исследования сообщили о широком диапазоне случаев беспокойства, связанных с началом приема антидепрессантов, от 4 до 65 процентов. (45) Часто тем, кто проявляет беспокойство, затем прописывают другое лекарство , такое как бензодиазепин, со своими собственными рисками.

В редких случаях может возникнуть особый тип сильного возбуждения, называемый акатизией. (46) Было показано, что акатизия увеличивает агрессию, агрессивное поведение и самоубийства.

Самоубийство

В 2004 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило черный ящик с предупреждением о том, что антидепрессанты могут усиливать суицидальные мысли и попытки у детей. Пару лет спустя они распространили предупреждение, включив в него лиц до 25 лет, а также заявили, что пациенты любого возраста должны находиться под наблюдением на предмет суицидальных мыслей, планов и / или попыток.(47)

Исследования самоубийств и антидепрессантов неоднозначны. Некоторые исследования показали более частое суицидальное поведение у взрослых и детей (48, 49, 50, 51), а другие — нет. (52, 53) Опубликованные исследования FDA утверждают, что люди в возрасте до 25 лет, принимающие антидепрессанты, примерно в два раза чаще склонны к суицидальному поведению, чем те, кто принимает плацебо. (54, 55) Пользователи СИОЗС могут подвергаться большему риску, чем пользователи других классов антидепрессантов, и риск суицида кажется самым высоким в первый месяц начала и прекращения приема лекарств.(59)

В целом, исследования, проведенные после 2000 года, показывают более низкий уровень самоубийств среди исследований антидепрессантов, несмотря на тот факт, что с тех пор количество самоубийств увеличилось. (60) Некоторые утверждают, что более ранние исследования были ошибочными или что суицидальные мысли лучше контролировать во время испытаний, но другие говорят, что более низкие показатели в недавних исследованиях связаны с «усиленными процедурами скрининга и эффективным исключением суицидальных пациентов в клинических испытаниях депрессии. ” (61) Для меня это объяснение отнюдь не обнадеживает.Факт остается фактом: людям, которые на самом деле склонны к суициду, будут прописывать антидепрессанты, но надежных исследований, посвященных эффективности лекарств в этой группе населения, просто не существует.

Другие побочные эффекты

Другие побочные эффекты могут возникать при приеме антидепрессантов, хотя некоторые из них еще недостаточно изучены, а многие возникают редко: (62, 63, 64, 65)

• Онемение или антимотивационный синдром
• Взаимодействие с другими лекарствами (например, ибупрофен и СИОЗС несовместимы) (66)
• Истощение полезных кишечных бактерий (антидепрессанты обладают антимикробными свойствами)
• Остеопороз
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Изменения личности
• Желудочно-кишечные симптомы, включая диарею, желудочно-кишечное кровотечение и диспепсию (при которых могут быть назначены антациды)
• Врожденные дефекты
• Травма печени (очень редко)

Как и в случае с любым лекарством, необходимо учитывать адекватные риски / преимущества. Даже при возникновении побочных эффектов прекращение приема антидепрессантов должно производиться под руководством врача.

Трудно отказаться от антидепрессантов

Антидепрессанты были предназначены для краткосрочного лечения депрессии, но на самом деле люди принимают их непрерывно годами. Половина американских пользователей антидепрессантов принимают их более пяти лет, хотя долгосрочные данные об эффективности и безопасности немногочисленны.(67) Обзор 14 исследований по долгосрочному лечению депрессии показал, что пациенты, которые лечились лекарствами, чувствовали себя не лучше, чем те, кто не лечился долгосрочными лекарствами. (68) В другом исследовании людей, страдающих депрессией и принимавших антидепрессанты в течение более двух лет, пациенты, которые не принимали лекарства после ремиссии, имели более низкий уровень ремиссии по сравнению с теми, кто их принимал. (69)

Основная причина того, что люди продолжают принимать антидепрессанты в течение длительного времени, заключается в следующем: из-за абстинентного синдрома очень трудно остановиться.В систематическом обзоре пациентов, пытающихся отказаться от приема антидепрессантов, 46 процентов участников описали эффекты отмены как «тяжелые». (70) Общие симптомы отмены включают:

• Головокружение
• Усталость
• Раздражительность
• Путаница
• Бессонница
• Рецидив депрессии

Медленное прекращение приема антидепрессантов более эффективно, чем текущие рекомендации

Одна из основных проблем заключается в том, что пациенты слишком быстро прекращают прием антидепрессантов — часто по указанию врачей.Преобладающая рекомендация — полностью прекратить отлучение в течение двух-четырех недель. (71) Однако данные демонстрируют, что уменьшение дозы в течение гораздо более длительного периода времени приводит к гораздо более низким показателям побочных эффектов и приводит к более постоянным уровням нейротрансмиттеров, как это показано сканированием позитронно-эмиссионной томографии. (72) Несколько исследований показали преимущества более медленного снижения дозы (73, 74, 75), в том числе одно исследование, в котором было обнаружено, что пациенты, которые медленно прекращали прием СИОЗС в среднем в течение 38 недель, имели только 6-процентную вероятность синдрома отмены по сравнению с с вероятностью 78% в группе, которая быстро остановилась.(75)

Медленное снижение дозы может занять больше времени, , но с большей вероятностью будет эффективным . (76)

Решение функциональной психиатрии

Есть ли место антидепрессантам в лечении депрессии? Как я сказал выше, для некоторых людей они могут изменить правила игры. Но они не работают для всех, и они не решают никаких основных проблем, которые вызывают или способствуют развитию депрессивных симптомов.

Лучшим подходом к депрессии и другим проблемам психического здоровья является решение функциональной психиатрии, которое лечит первопричину расстройства, а не маскирует симптомы с помощью рецептурных лекарств.

Используя целостный подход, функциональный психиатрический подход к депрессии может включать такие вмешательства, как:

• Метаболическое тестирование
• Психотерапия
• Диетические вмешательства
• Управление стрессом
• и более

Устраняя истинные причины депрессии, подход функциональной психиатрии может улучшить долгосрочные результаты для людей с депрессией, облегчая их симптомы без добавления каких-либо отрицательных эффектов антидепрессантов.

Антидепрессанты для детей и подростков

Антидепрессанты для детей и подростков

Узнайте, почему антидепрессанты предупреждают о суицидальном мышлении у детей и подростков, что делать до того, как ваш ребенок начнет принимать антидепрессанты, и предупреждающие признаки потенциальной проблемы.

Персонал клиники Мэйо

Антидепрессанты часто являются эффективным способом лечения депрессии и тревоги у детей и подростков. Однако следует тщательно контролировать использование антидепрессантов у детей и подростков, поскольку в редких случаях могут возникнуть серьезные побочные эффекты.

Антидепрессанты имеют черный ящик Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), предупреждающий о риске повышенного суицидального мышления и поведения у некоторых лиц в возрасте до 25 лет.

Хотя поначалу предупреждения о самоубийстве могут показаться тревожными, важно знать факты. Узнайте, что означают предупреждения, и спросите обо всех вариантах лечения. Это поможет вам принять информированное решение о здоровье вашего ребенка и взвесить преимущества и риски вариантов лечения с врачом вашего ребенка.

Почему антидепрессанты предупреждают о суицидальном поведении у детей?

FDA сообщил, что обширный анализ клинических испытаний показал, что антидепрессанты могут вызывать или ухудшать суицидальное мышление или поведение у небольшого числа детей и подростков. Анализ показал, что у детей и подростков, принимающих антидепрессанты, наблюдалось небольшое увеличение суицидальных мыслей по сравнению с теми, кто принимал сахарную таблетку (плацебо).

Ни один из детей, участвовавших в каких-либо исследованиях, фактически не покончил с собой.Тем не менее, FDA учло выводы, касающиеся достаточно, чтобы выпустить рекомендации по общественному здравоохранению и потребовать от производителей маркировать антидепрессанты четкими предупреждениями о связи с суицидальным мышлением и поведением у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 25 лет.

Однако не все исследователи психического здоровья считают эти предупреждения необходимыми. Новые исследования показывают, что польза от антидепрессантов может быть больше, чем риск самоубийства. Некоторые исследования показывают, что уровень самоубийств у детей снижается, когда они принимают антидепрессанты.

Какие антидепрессанты должны иметь предупреждение о самоубийстве?

Хотя анализ FDA исследовал только девять антидепрессантов, FDA распространил предупреждение на все антидепрессанты, отпускаемые по рецепту. Это предупреждение о черном ящике — самое серьезное предупреждение, которое FDA может выдать в отношении рецептурных препаратов. Предупреждение напечатано жирным шрифтом и обрамлено черной рамкой в ​​верхней части бумажных вкладышей с антидепрессантами.

Как лекарства, предназначенные для лечения депрессии и других болезней, могут привести к суицидальному поведению у детей?

Из-за риска самоубийства из-за депрессии трудно установить четкую причинно-следственную связь между употреблением антидепрессантов и самоубийством.Исследователи предполагают множество потенциальных причин повышенного риска. У некоторых детей антидепрессанты могут также вызывать беспокойство, возбуждение, враждебность, беспокойство или импульсивное поведение. Эти эффекты могут указывать на то, что депрессия у ребенка ухудшается или у ребенка начинают появляться суицидальные мысли.

Следует ли вообще лечить детей антидепрессантами?

Предупреждения о возможной связи между антидепрессантами и суицидальными мыслями не означают, что антидепрессанты не следует применять у детей.Предупреждения также не предназначены для того, чтобы отпугнуть людей от приема антидепрессантов. Однако предупреждения следует воспринимать как предостережение, чтобы тщательно взвесить все «за» и «против» использования антидепрессантов у детей и подростков с реальным риском самоубийства в результате невылеченной депрессии.

Для многих детей и подростков антидепрессанты являются эффективным способом лечения депрессии, беспокойства, обсессивно-компульсивного расстройства или других состояний психического здоровья. Если эти состояния не вылечить эффективно, ваш ребенок может быть не в состоянии вести удовлетворительную, полноценную жизнь или заниматься обычной повседневной деятельностью.

Что вам нужно сделать, прежде чем ваш ребенок начнет принимать антидепрессант?

Важно, чтобы ваш ребенок прошел тщательное обследование, прежде чем он или она начнет принимать антидепрессанты. Психиатрическое обследование психиатром — педиатром или семейным врачом, имеющим опыт лечения расстройств настроения у детей и подростков — должно включать:

• Подробный обзор любых потенциальных факторов риска, которые могут быть у вашего ребенка, которые увеличивают риск членовредительства
• Оценка того, есть ли у вашего ребенка другие психические заболевания, такие как тревожные расстройства, синдром дефицита внимания / гиперактивности или биполярное расстройство
• Оценка наличия в семье психических заболеваний или самоубийств

Какие антидепрессанты можно принимать детям?

FDA одобрило определенные антидепрессанты для использования у детей и подростков с различными типами диагнозов.К антидепрессантам прилагается руководство по лекарствам, в котором родители и опекуны сообщают о рисках и мерах предосторожности. Обязательно внимательно прочтите руководство по лекарствам и вкладыш в упаковку и обсудите любые вопросы с лечащим врачом и фармацевтом.

Антидепрессанты для детей и подростков, одобренные FDA

Лекарства *	Возраст (в годах)	Диагностика
* Многие из этих препаратов также доступны в виде генериков.Рекомендуемая начальная доза и максимальная доза зависят от возраста.
Кломипрамин (Анафранил)	10 и старше	Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Дулоксетин (Cymbalta)	7 и старше	Генерализованное тревожное расстройство
Эсциталопрам (Лексапро)	12 и старше	Большое депрессивное расстройство
Флуоксетин (прозак)	8 и старше	Большое депрессивное расстройство
	7 и старше	OCD
Флувоксамин	8 и старше	OCD
Оланзапин и флуоксетин, комбинированный препарат (Симбиакс)	10 и старше	Биполярная депрессия
Сертралин (Золофт)	6 и старше	OCD

Антидепрессанты также можно использовать при других состояниях.Антидепрессант имипрамин (тофранил) одобрен FDA для лечения непроизвольного мочеиспускания в дневное или ночное время (детский энурез) у детей от 6 лет и старше.

Врачи могут по своему медицинскому заключению прописывать детям другие антидепрессанты, которые используются не по назначению. Это клинически распространенная практика для многих типов лекарств как для детей, так и для взрослых.

Что делать, когда ребенок начинает принимать антидепрессант?

FDA рекомендует врачам прописывать минимально возможное количество таблеток, чтобы снизить риск преднамеренной или случайной передозировки.Тщательный контроль со стороны родителей, опекунов и медицинских работников важен для любого ребенка или подростка, принимающего антидепрессанты от депрессии или любого другого состояния.

Самый высокий риск суицидального мышления и поведения:

• В течение первых месяцев лечения антидепрессантом
• При увеличении или уменьшении дозировки

Родители и опекуны должны внимательно наблюдать за ребенком на ежедневной основе в течение этих переходных периодов и следить за тревожными изменениями в течение всего времени, пока ребенок принимает антидепрессанты.

FDA также рекомендует, чтобы ваш ребенок находился под тщательным наблюдением со стороны медицинского работника в течение первых нескольких месяцев лечения, а также под постоянным наблюдением на протяжении всего лечения. Частота контактов с врачами или специалистами в области психического здоровья зависит от потребностей вашего ребенка. Убедитесь, что вы придерживаетесь рекомендованного ребенку графика встреч.

На какие предупреждающие знаки следует обращать внимание, когда ваш ребенок принимает антидепрессанты?

Иногда признаки и симптомы суицидальных мыслей или членовредительства трудно увидеть, и ваш ребенок не может прямо рассказать вам о таких мыслях.Вот некоторые признаки того, что состояние вашего ребенка может ухудшиться или что он или она может подвергнуться риску членовредительства:

• Разговоры о самоубийстве или смерти
• Попытки самоубийства
• Самоповреждение
• Волнение или беспокойство
• Новые или усиливающиеся приступы тревоги или паники
• Раздражительность
• Усиление печали или ухудшение симптомов депрессии
• Импульсивность
• Сильное увеличение разговоров, энергии или активности
• Агрессия, насилие или враждебность
• Проблемы со сном или обострение бессонницы
• Проводить больше времени в одиночестве

Немедленно обратитесь к лечащему врачу вашего ребенка, если возникнут какие-либо из этих признаков, если они станут хуже или если они беспокоят вас, вашего ребенка, учителя или другого опекуна.

Убедитесь, что ваш ребенок не прекращает лечение антидепрессантами без рекомендации лечащего врача. Внезапное прекращение приема антидепрессанта может вызвать симптомы гриппа, повышение тревожности и другие побочные эффекты, называемые синдромом отмены. Слишком резкое прекращение приема пищи также может привести к возвращению симптомов депрессии.

Какие еще варианты лечения доступны для детей с депрессией?

Большинство детей, принимающих антидепрессанты от депрессии, поправляются с помощью лекарств.Однако сочетание медикаментозного лечения с разговорной терапией (психотерапия), вероятно, будет еще более эффективным. Могут быть полезны многие виды психотерапии, но когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия были научно изучены и показали свою эффективность при лечении депрессии.

• Когнитивно-поведенческая терапия. В рамках когнитивно-поведенческой терапии специалист по психическому здоровью может помочь вашему ребенку улучшить навыки совладания, общения и решения проблем.Ваш ребенок также может узнать, как осознавать вредные идеи и поведение, заменять их позитивными подходами и управлять эмоциями.
• Межличностная терапия. Эта терапия, сфокусированная на отношениях, может помочь вашему подростку адаптироваться к изменениям в текущих отношениях и развить новые.

Некоторым детям и подросткам с легкими симптомами может быть полезна только разговорная терапия.

25 июня 2019 г., Показать ссылки

1. Информационный бюллетень по педиатрическим антидепрессантам.Центры услуг Medicare и Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare-Medicaid-Coordination/Fraud-Prevention/Medicaid-Integrity-Education/Pharmacy-Education-Materials/antidepressant-education.html. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
2. Изменения в маркировке продукции. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/media/77404/download. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
3. Strawn JR, et al. Эффективность и переносимость антидепрессантов при детских тревожных расстройствах: систематический обзор и метаанализ.Депрессия и тревога. 2015; 32: 149.
4. Суицидальность у детей и подростков, получающих антидепрессанты. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/suicidality-children-and-adolescents-being-treated-antidepressant-medications. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
5. Cipriani A, et al. Сравнительная эффективность и переносимость антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве у детей и подростков: сетевой метаанализ.Ланцет. 2016; 388: 881.
6. Cooper WO, et al. Антидепрессанты и попытки суицида у детей. Педиатрия. 2014; 133: 204.
7. Таблица дозирования антидепрессантов для детей. Центры услуг Medicare и Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare-Medicaid-Coordination/Fraud-Prevention/Medicaid-Integrity-Education/Pharmacy-Education-Materials/antidepressant-education.html. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
8. Locher C, et al. Эффективность и безопасность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина-норэпинефрина и плацебо при распространенных психических расстройствах среди детей и подростков: систематический обзор и метаанализ.JAMA Psychiatry. 2017; 74: 1011.
9. Hussain H, et al. Последние разработки в лечении большого депрессивного расстройства у детей и подростков. Психическое здоровье, основанное на фактических данных. 2018; 21: 101.
10. Symbyax (прописывающая информация). Индианаполис, штат Индиана: «Эли Лилли и компания»; 2017. https://www.lilly.com/Products/Human/From-Our-History.aspx. Доступ 30 апреля 2019 г.
11. FDA: Не оставляйте детскую депрессию без лечения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. http: // www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm413161.htm. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
12. Гиббонс RD, et al. Лечение антидепрессантами и попытки суицида и самоповреждения у детей и подростков. Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств. 2015; 24: 208.
13. Zuckerbrot RA, et al. Рекомендации по лечению подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): Часть 1. Практическая подготовка, идентификация, оценка и начальное ведение. Педиатрия. 2018; 141: e20174081.
14. Cheung AH, et al.Руководство по подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): Часть II. Лечение и постоянное ведение. Педиатрия. 2018; 141: e20174082.
15. Габриэль М. и др. Синдром отмены антидепрессантов. CMAJ. 2017; 189: E747.
16. Суицидальное поведение. MentalHealth.gov. https://www.mentalhealth.gov/what-to-look-for/suicidal-behavior. По состоянию на 29 апреля 2019 г.
17. Анафранил (информация о назначении). Уитби, Онтарио: Patheon Inc .; 2019. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm? setid = 4074b555-7635-41a9-809d-fae3b3610059. По состоянию на 21 мая 2019 г.
18. Cymbalta (инструкция по применению). Индианаполис, штат Индиана: «Эли Лилли и компания»; 2017. http://uspl.lilly.com/cymbalta/cymbalta.html. По состоянию на 21 мая 2019 г.
19. Флувоксамин малеат (информация о назначении). https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=85b61f83-ab47-470d-8673-02fea29247be. Парсиппани, Нью-Джерси: Актавис Фарма, Инк .; 2017. По состоянию на 21 мая 2019 г.
20. Lexapro (инструкция по применению).Мэдисон, Нью-Джерси: Allergan Inc .; 2019. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=13bb8267-1cab-43e5-acae-55a4d957630a. По состоянию на 21 мая 2019 г.
21. Прозак (информация о назначении). Индианаполис, штат Индиана: «Эли Лилли и компания»; 2016. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=c88f33ed-6dfb-4c5e-bc01-d8e36dd97299. По состоянию на 21 мая 2019 г.
22. Золофт (прописывающая информация). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc .; 2018. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm? setid = 92278f12-0f00-4c0b-bb44-c6dd2dbb5b6c. По состоянию на 21 мая 2019 г.
23. Тофранил (информация о назначении). Уитби, Онтарио; Patheon Inc .; 2017. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=1827a5aa-733a-49d9-89d9-48ea0367b230. По состоянию на 24 мая 2019 г.
24. Krieger CA (экспертное заключение). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 19 июня 2019 г.
25. McKean AJ (мнение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 12 июня 2019 г.

Узнать больше Подробно

Продукция и услуги

1. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание
2. Информационный бюллетень: Письмо клиники Мэйо о здоровье — цифровое издание

.

Маленькая помощь, возможный вред антидепрессантов от боли

Антидепрессанты мало помогают и, возможно, могут быть вредными при лечении скелетно-мышечной боли, как показывают новые исследования.

Результаты систематического обзора и метаанализа показывают, что ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) или трициклические антидепрессанты (ТЦА) практически не влияют на боль в спине, радикулит или остеоартрит (ОА). Кроме того, исследователи обнаружили, что СИОЗСН были связаны со значительно повышенным риском нежелательных явлений (НЯ).

Д-р Джованни Феррейра

«Мы показали, что польза антидепрессантов от боли, по-видимому, очень ограничена, и даже для тех, кто не ответил на другие обезболивающие, антидепрессанты не могут быть ответом», — исследователь Джованни Э. Феррейра, доктор философии, постдокторское исследование. сотрудник, институт Musculoskeletal здоровья университета Сиднея, Сидней, Австралия, сказал Medscape Medical News .

«Должно быть четкое понимание ограниченной роли лекарств для лечения боли в целом, и, возможно, нам следует больше изучить нефармакологические варианты, которые имеют меньше побочных эффектов и могут иметь хорошие результаты», — сказал Феррейра.

Исследование было опубликовано в Интернете 20 января в журнале BMJ.

Обычно назначается

Боль в спине и остеоартроз — ведущие причины инвалидности. Было подсчитано, что от боли в спине страдают около 7,3% населения мира, а от боли в шее — около 5,0%. Симптомы тазобедренных и коленных суставов, связанные с остеоартрозом, затрагивают 12% населения.

Антидепрессанты часто назначают при боли, особенно при хронической. Авторы отмечают, что в США эти препараты занимают четвертое место среди наиболее назначаемых лекарств от боли в пояснице.

Около 75% руководств по клинической практике рекомендуют антидепрессанты для лечения боли в пояснице, как и два недавно опубликованных руководства по ОА, отмечают авторы.

Американский колледж врачей рекомендует дулоксетин SNRI для лечения боли в пояснице, а Международное общество исследования остеоартрита и Американский колледж ревматологии рекомендуют дулоксетин для лечения боли.

Чтобы определить эффективность этих агентов при боли, исследователи провели всесторонний поиск литературы по рандомизированным контролируемым испытаниям, в которых сравнивали любой антидепрессант с плацебо для пациентов с болью в шее или пояснице с корешковыми симптомами или без них, а также для пациентов с тазобедренным или бедренным суставами. коленный ОА или оба.

Основными результатами исследования были интенсивность боли и инвалидность. Вторичным исходом были нежелательные явления.

Анализ включал 33 испытания с 5318 участниками. Большинство исследований (84,9%) проводились в параллельных группах. У других была кроссоверная конструкция с периодами вымывания от 1 до 2 недель. Во всех испытаниях, кроме одного, были представлены данные участников с хронической болью.

Четырнадцать испытаний спонсировались промышленностью; источник спонсорства был неясен в пяти испытаниях.Средняя продолжительность режима приема препарата составляла 8 недель.

Клинически не имеет значения

Исследователи оценили шесть классов антидепрессантов: СИОЗСН, ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗСН), ингибиторы обратного захвата норадреналина дофамина и ингибиторы обратного захвата антагонистов серотонина.

Исследователи классифицировали достоверность доказательств как высокую, среднюю, низкую или очень низкую. Классификации основывались на степени уверенности в том, что истинный эффект был близок к предполагаемому эффекту.

Порог клинической эффективности представлял собой разницу между группами не менее 10 баллов по шкале от 0 до 100 для боли или инвалидности, порог, который обычно используется в исследованиях хронической боли.

Девятнадцать испытаний изучали эффективность антидепрессантов при болях в спине. Все исследования, в которых изучались эффекты ИОЗСН, спонсировались промышленностью и включали дулоксетин.

Доказательства умеренной достоверности показали, что СИОЗСН уменьшают боль через 2 недели или меньше (разница в среднем -3.67; 95% ДИ, от -5,91 до -1,42; три испытания с 1068 участниками) и 3–13 недель (средняя разница, -5,30; 95% ДИ, от -7,31 до -3,30; четыре испытания с 1415 участниками). ИОЗСН также снизили нетрудоспособность на сроке 3–13 недель (средняя разница, -3,55; 95% ДИ, от -5,22 до -1,88; четыре испытания с 1423 участниками).

Однако эффект оказался ниже установленного в обзоре порога клинической значимости.

«Что касается боли в спине, мы нашли доказательства среднего качества, что СИОЗСН работают лишь незначительно, но этот эффект очень мал, слишком мал, чтобы считаться клинически значимым», — сказал Феррейра.

Исследователи обнаружили, что другие классы антидепрессантов не имеют никакого эффекта, хотя Феррейра отметил, что только несколько исследований изучали эффективность этих агентов при болях в спине.

«Высокий риск смещения»

В шести испытаниях были представлены данные по ишиасу. Все исследования были «очень небольшими и имели очень важные методологические ограничения», включая «высокий риск систематической ошибки», — сказал Феррейра. По этим причинам исследователи определили, что уровень достоверности доказательств для сравнений ишиаса был низким или очень низким.

Это доказательство показало, что СИОЗСН уменьшали боль через 2 недели или меньше (средняя разница, -18,60; 95% ДИ, от -31,87 до -5,33), но не через 3–13 недель (средняя разница, -17,50; 95% ДИ, -42,90). до 7,89).

Доказательства с низкой или очень низкой достоверностью показали, что ТЦА не уменьшали боль через 2 недели или меньше, но уменьшали через 3–13 недель и 3–12 месяцев. ТЦА не снижали нетрудоспособность через 2 недели или меньше и через 3–13 недель, но уменьшали это через 3–12 месяцев.

«Некоторые антидепрессанты при ишиасе, особенно СИОЗСН и трициклические антидепрессанты, могут иметь клинически важный эффект, но мы не можем дать четких рекомендаций прямо сейчас из-за неопределенности доказательств», — сказал Феррейра.Он отметил, что это может измениться при хорошо проведенных испытаниях.

Что касается ОА, восемь испытаний оценивали эффективность антидепрессантов, все на участниках с ОА коленного сустава. В каждом испытании изучались ИОНИС. Из восьми исследований шесть спонсировались промышленностью.

Доказательства умеренной достоверности показали, что СИОЗСН уменьшали боль через 2 недели или меньше (средняя разница, -4,66; 95% ДИ, от -6,28 до -3,04; четыре испытания с 1328 участниками). Доказательства низкой достоверности показали, что СИОЗСН уменьшают боль на 3–13 неделях (средняя разница -9.72; 95% ДИ, от -12,75 до -6,69; восемь испытаний с 1941 участниками).

Доказательства с низкой степенью достоверности показали, что ИОЗСН снижают нетрудоспособность при ОА через 2 недели или меньше и через 3–13 недель наблюдения.

Здесь снова эффект SNRIs был небольшим и ниже установленного в обзоре порога клинической значимости. Нижняя граница доверительного интервала действительно содержала клинически важные эффекты в отношении боли, но не инвалидности.

Это означает, что нельзя исключить клинически важное преимущество SNRI для пациентов с ОА коленного сустава.«Эффект от остеоартрита был немного лучше, чем мы обнаружили при боли в спине», — сказал Феррейра.

Завышение выгоды?

Феррейра подчеркнул, что большинство испытаний спонсировалось промышленностью. «У нас есть множество доказательств того, что исследования, спонсируемые отраслью, как правило, переоценивают эффекты лечения», — сказал он.

Доказательства с низкой степенью достоверности показали, что СИОЗСН значительно увеличивают риск любых НЯ, но не серьезных.Во многих исследованиях наиболее частым НЯ была тошнота.

Другие антидепрессанты, по-видимому, не увеличивали риск развития НЯ. Это могло быть связано с тем, что было слишком мало испытаний и потому, что те, которые были включены, «не обладали достаточной мощностью, чтобы обнаружить любой потенциальный вред от этих лекарств», — сказал Феррейра.

Участники, у которых была диагностирована депрессия, не получали большей пользы от антидепрессантов от боли, чем участники без депрессии. Феррейра отметил, что у большинства участников исследования не было клинической депрессии.

«Только несколько исследований в нашем обзоре действительно включали пациентов с депрессией, поэтому у нас недостаточно доказательств, чтобы дать твердую рекомендацию, что если у вас и депрессия, и боль, прием антидепрессанта уменьшит боль», — сказал он.

Феррейра отметил, что ни одно из исследований в обзоре не оценивало исходы более 12 месяцев и что в большинстве испытаний участников оценивали только на срок до 3 месяцев.

«Это большая проблема, потому что антидепрессанты обычно используются в качестве лекарств длительного действия», — сказал он.«Мы не знаем, что происходит с этими людьми в долгосрочной перспективе с точки зрения клинических эффектов, но также и с точки зрения безопасности», — сказал он.

«Маленькое обоснование»

«Наши результаты показывают, что в настоящее время мало оснований для рекомендации антидепрессантов людям с болями в спине, а также для лечения радикулита и остеоартрита, хотя эти лекарства могут быть эффективными, но в руководствах должно быть подчеркнуто, что текущие доказательства являются сомнительными», — добавил Феррейра.

Для пациентов, страдающих болью, клиницисты должны представить «обе стороны истории», когда дело доходит до антидепрессантов, чтобы принять решение о том, «подействуют» ли эти лекарства на них, сказал Феррейра.

«Это включает вероятные небольшие эффекты для некоторых классов антидепрессантов, отсутствие эффектов для некоторых других классов, плюс вероятность того, что пациенты могут испытать некоторые побочные эффекты», — сказал он.

Клиницисты должны также информировать пациентов об эффективных нефармакологических подходах к лечению боли, включая контроль веса, отказ от курения и регулярную физическую активность, — сказал Феррейра.

«Существует довольно много доказательств, показывающих пользу физических упражнений, особенно при хронической боли в спине и хроническом остеоартрите, а также при радикулите, но в меньшей степени.«

В значительной степени неэффективно

В сопроводительной редакционной статье профессор Мартин Андервуд и его коллега из Отделения клинических испытаний Уорика Университета Уорика, Ковентри, Соединенное Королевство, описывают обзор как «хорошо проведенный» и «своевременный».

Разобраться в «непоследовательном» руководстве по применению антидепрессантов для снятия боли, а также в «различных источниках доказательств» «сложно», пишут они.

«Например, проект руководства NICE [Национальный институт здравоохранения и качества медицинского обслуживания] должен рассматривать антидепрессанты при хронической боли, но не при хроническом ишиасе», — добавляют они.

Редакторы отмечают, что необходим «надежный обзор», «чтобы прояснить руководство и обеспечить согласованный подход к применению антидепрессантов для людей с болезненными расстройствами».

Поскольку многие люди с хронической болью также имеют симптомы депрессии, такой обзор «должен учитывать возможность уменьшения депрессивных симптомов», пишут они.

Они также указывают на то, что небольшая общая польза на групповом уровне может означать, что некоторые люди получают выгоду.

«Несмотря на сообщенные небольшие эффекты на групповом уровне, некоторые люди с болями в спине или остеоартритом могут получить личную выгоду от ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина», — добавляют они.

Однако в целом редакторы отмечают, что медикаментозное лечение в значительной степени неэффективно при болях в спине и остеоартрите и может нанести серьезный вред.

«Нам нужно больше работать, чтобы помочь людям с этими расстройствами жить лучше с их болью, не прибегая к рецептам», — пишут они.

Исследование не получало финансирования от государственного, коммерческого или некоммерческого секторов. Феррейра не раскрыл никаких финансовых отношений. Андервуд является директором и акционером Clinvivo, которая занимается сбором электронных данных для исследований в области здравоохранения. Он является частью академического партнерства с Serco, финансируемого Европейским социальным фондом, связанного с инициативами по возвращению к работе. Он является соисследователем трех исследований, финансируемых Национальным институтом исследований в области здравоохранения, и которые были дополнительно поддержаны Страйкером вне рамок редакционной статьи.

BMJ. Опубликовано 20 января 2021 г. Полный текст, от редакции

Чтобы узнать больше новостей Medscape Psychiatry, присоединяйтесь к нам в Facebook и Twitter.

Приносят ли антидепрессанты больше вреда, чем пользы?

«Мы пришли к выводу, что эти таблетки не приносят пользы пациенту. Проще говоря, группа, получающая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), кажется, находится в худшем положении, чем пациенты, получающие плацебо ».

Янус Кристиан Якобсен поделился заключением своей исследовательской группы с forskning.нет. Якобсен руководил недавно опубликованным крупным обзором исследований антидепрессантов СИОЗС в Копенгагенском университете.

Якобсен и его датские коллеги-исследователи объединили результаты 131 исследования СИОЗС для проведения своего метаанализа.

«Если вы посмотрите на количество пациентов, которые испытывают повышенный риск смерти, совершения самоубийства, попадания в больницу или иным образом получают серьезные травмы, оказывается, что СИОЗС увеличивают риск этих тяжелых побочных эффектов», — говорит Якобсен.

Не впечатлило

Норвежский психиатр Ульрик Фредрик Мальт, которого другие психиатры, с которыми консультируется forskning.no, считают авторитетом в этой области, внимательно изучил обзор датских исследований.

Он далек от впечатления.

Malt считает, что анализ исследователей предлагает мало новой информации, поскольку они не обсуждают ряд источников ошибок и ограничений в основных исследованиях. Он также обнаруживает личную предвзятость в интерпретации исследователей.

Все предыдущие исследования антидепрессантов, рассмотренные датскими исследователями, были рандомизированы и контролировались, что считается золотым стандартом в научных исследованиях, изучающих эффект лечения.

Однако Солод считает, что исследование не соответствует профессиональным стандартам, потому что «не имеет значения, сколько исследований и пациентов включено в метаанализ, если вы решите интерпретировать их индивидуально и представить это как неоспоримую истину. .”

Он добавляет: «Авторы обнаружили, что антидепрессанты лучше, чем плацебо. На самом деле вероятность того, что это не так, составляет менее одного миллиона из миллиона. Интерпретировать это, что антидепрессанты не имеют какого-либо явного действия, мягко говоря, очень странно ».

По словам Мальта, датские исследователи также не смогли должным образом проанализировать исследования.

«Они объединяют выводы исследований, как если бы все исследования имели одинаковую продолжительность лечения, и они не делают различий между исследованиями высокого и низкого качества», — говорит он.

В результате, по его мнению, предположения, лежащие в основе их анализа, просто не соответствуют научным критериям.

Могут быть полезны СИОЗС

Согласно метаанализу, у 2,7% пациентов, получавших СИОЗС, наблюдались серьезные побочные эффекты. То же самое относится к 2,1 процента тех, кто получал плацебо. Это отражает разницу в девять пациентов на каждые 1000 пролеченных пациентов, — говорит Мальт.

Он признает, что СИОЗС связаны с несколькими побочными эффектами чаще, чем плацебо.

«Но я думаю, что фактические цифры — то есть сколько реальных людей затронуты — очень низкие. У подавляющего большинства пациентов нет действительно неприятных побочных эффектов СИОЗС, от которых они не могут получить помощь », — говорит Мальт.

«Важно знать о побочных эффектах и ​​своевременно вмешиваться, когда они действительно возникают», — добавляет он.

Якобсен, со своей стороны, говорит, что это звучит так, будто Солод принижает результаты исследования из-за небольшой процентной разницы между пациентами, получавшими СИОЗС и плацебо.

Личные интерпретации

Мальт полагает, что Якобсен обнаружил именно то, что обнаружили другие исследователи в предыдущих метаанализах СИОЗС. Но если прийти к иному выводу, то это личная интерпретация датских исследователей результатов, которая отличается от предыдущих анализов.

«Более того, когда они обсуждают свои выводы, их предвзятость благоприятствует заявлениям и интерпретациям, сделанным другими, которые критикуют СИОЗС. Вопреки тому, что утверждают авторы, они не цитируют публикации, которые выступают против таких интерпретаций, как, например, шведские медицинские власти », — говорит Мальт.

По его мнению, это неправильная научная практика.

Якобсен придерживается другого мнения по этому поводу. Он говорит, что не исключал систематически исследования, которые противоречат интерпретации самих исследователей.

«То, что мы обнаружили, отличается от предыдущих метаанализов. Наш основной вывод состоит в том, что СИОЗС повышают риск серьезных побочных эффектов. Раньше этого не показывали », — говорит Якобсен.

Датский исследователь говорит, что они первыми тщательно оценили качество всех исследований, когда-либо проводившихся по СИОЗС.

«Если наш критик внимательно прочитает нас, он обнаружит, что мы тщательно описываем тот факт, что почти все исследования приходят к выводу, что СИОЗС работают и должны использоваться, — говорит Якобсен, — но эффект от лекарства настолько мал, что пациент не заметит разница между ним и плацебо ».

По этой причине они пришли к выводу, что таблетки СИОЗС не работают лучше, чем плацебо.

Смешанные отзывы в Дании

Датское исследование также вызвало большой интерес — а также широкую академическую дискуссию — в Дании.

Якобсен сообщил forskning.no, что за несколько недель после публикации исследования у него были почти непрерывные интервью со СМИ.

Пол Видебек, профессор психиатрии Копенгагенского университета и старший консультант службы охраны психического здоровья в столичном регионе Дании, также внимательно изучил новое исследование.

«Это прекрасное исследование. Оно действительно хорошо скомпоновано. Подобные исследования продвигают науку вперед. Результат подсказывает мне, что нам нужно быть еще более тщательными и более осведомленными о взаимосвязи между действием лекарства и побочными эффектами», — говорит он Датский сайт новостей науки, videnskab.dk.

Однако он подчеркивает, что, по его мнению, исследование имеет несколько методологических проблем, о которых исследователи должны были упомянуть в своей статье. Например, при тестировании пациента по шкале оценки депрессии Гамильтона побочные эффекты лекарства могут исказить оценку.

Шкала Гамильтона включает, например, вопросы о сексуальных расстройствах, но само лекарство может вызывать сексуальные расстройства, поэтому побочные эффекты в конечном итоге считаются депрессивным симптомом.

Как объясняет Видебек, это означает, что вы ошибочно оцениваете плохой эффект. «Вы не можете винить авторов в этом, но это указывает на некоторые недостатки встроенных методов в базовых исследованиях, которые они использовали. Поэтому нужно быть осторожным со своими выводами », — говорит он.

Не всем помогает

Мальт считает, что датский метаанализ просто обнаружил то, что мы уже знаем: препараты СИОЗС помогают не всем.

«Конечно, мы знаем, что это лекарство не помогает некоторым пациентам.Текущее исследование пытается найти биологические характеристики пациента. Мы надеемся, что это исследование сможет сказать нам, кому полезны СИОЗС, а кому нет », — говорит он.

Солод считает, что это прискорбно, что датские исследователи так категорично представляют свои открытия, хотя их основание так непрочно.

«Последствием такой напыщенности Якобсена и его коллег может быть, прежде всего, то, что пациенты, которым лекарство принесет пользу, скажут ему« нет ».Во-вторых, это может привести к прерыванию лечения некоторыми пациентами с потенциально негативными последствиями », — говорит он.

Якобсен говорит, что никто не должен прекращать прием СИОЗС, не посоветовавшись со своим врачом.

«Мы не знаем, что может произойти, если пациенты внезапно прекратят принимать эти таблетки после длительного приема. Это может быть опасно. Таблетки сильно влияют на серотонин, который является важным веществом в головном мозге. Нервной системе, кажется, трудно отказаться от приема СИОЗС », — говорит Якобсен.

Нет действительно хорошей альтернативы

Пол Видебек занимается исследованиями в области лечения депрессии, а также занимается лечением пациентов с депрессией. Он видит, что для некоторых пациентов лекарство работает очень хорошо, в то время как у других не наблюдается никакого эффекта или даже ухудшаются побочные эффекты.

Проблема лечения депрессии, по его словам, заключается в том, что многие вмешательства часто имеют сомнительный эффект.

Вот почему Видебеч считает, что он и другие исследователи должны очень усердно работать, чтобы найти альтернативные методы лечения.

«Пока мы не предложим эти альтернативы, мы должны использовать существующие варианты лечения», — говорит он.

————————————-

Прочтите норвежскую версию этой статьи на сайте forskning.no

Научные ссылки

Внешние ссылки

Насколько сложно отказаться от приема антидепрессантов?

Прозак, первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), одобренный в США, появился в 1987 году. Три десятилетия спустя этот препарат и его возможные конкуренты изменили лечение депрессии и тревоги.Согласно последним доступным данным, почти 13% людей в возрасте от 12 лет и старше в США принимали антидепрессанты за последний месяц ( NCHS Data Brief , август 2017 г.).

Но что происходит, когда люди хотят прекратить принимать эти лекарства? В медицинском сообществе считалось, что пациенты могут отказаться от этих лекарств с незначительными побочными эффектами, но, как ни странно, многие пациенты сообщали о тревожных психических и физических симптомах отмены, которые длятся месяцами или даже годами.Обнаружив отсутствие поддержки со стороны лиц, назначающих лекарства, когда они выясняют, как прекратить прием лекарств, многие люди обращаются за советом на онлайн-форумы, где некоторые сообщают, что они прибегли к открытию капсул с таблетками, чтобы удалить несколько шариков, в попытке самостоятельно уменьшить количество таблеток. их дозировки более постепенно.

Новое исследование подтверждает идею о том, что для многих людей отмена антидепрессантов может быть более серьезной проблемой, чем многие думали.

«Идея о том, что эти побочные эффекты длятся пару недель, возмутительно неточна», — говорит Джон Рид, доктор философии, профессор клинической психологии в Университете Восточного Лондона.«Эффекты отмены не редкость, они недолговечны, и фармацевтические компании не обращали на них внимания на протяжении десятилетий».

Спустя тридцать лет после того, как эти препараты дебютировали, ученые все еще пытаются выяснить, как антидепрессанты влияют на работу мозга и что происходит, когда люди пытаются их прекратить. По мере накопления доказательств эффектов отмены некоторые профессиональные группы пересматривают рекомендации для лиц, назначающих лекарства. Между тем, психологи должны помочь пациентам понять эффекты антидепрессантов и поддержать их в принятии решений и возможных побочных эффектах, если они решат прекратить их прием.

Абстинентный синдром

Современные СИОЗС и тесно связанные с ними ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (СИОЗСН) изменяют активность нейротрансмиттеров в головном мозге. Они безопаснее старых антидепрессантов, таких как трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), которые имеют серьезные побочные эффекты и проблемы с токсичностью. Некоторым людям новые лекарства принесли долгожданное облегчение при депрессии и тревожных расстройствах. Руководство APA по клинической практике лечения депрессии в трех возрастных группах поддерживает их использование в качестве лечения первой линии от депрессии у взрослых.

Тем не менее, когда люди прекращают принимать антидепрессанты, они могут испытывать целый ряд симптомов отмены, говорит Маурицио Фава, доктор медицины, психиатр Массачусетской больницы общего профиля (MGH) и исполнительный директор Сети и института клинических испытаний психиатрии MGH. В рандомизированном исследовании почти 20 лет назад он и его коллеги показали, что, когда пациенты внезапно заменяли СИОЗС на плацебо, они испытывали различные эффекты, включая головные боли, головокружение, усталость, бессонницу и гриппоподобные симптомы, а также раздражительность. , агрессия, беспокойство, панические атаки и перепады настроения (Майкельсон, Д., Британский журнал психиатрии , Vol. 176, № 4, 2000). Люди также сообщают о «сбоях в работе мозга» — ощущении, которое они описывают как электрический разряд в мозг (Папп А., The Primary Care Companion for CNS Disorders , Vol. 20, No. 6, 2018).

Фармакологи обычно полагали, что любые эффекты отмены антидепрессантов были связаны с их периодом полувыведения, мерой того, сколько времени требуется для того, чтобы половина лекарства метаболизировалась и выводилась из организма, — говорит Фава.Такие СИОЗС, как паксил (пароксетин), период полураспада которых составляет около одного дня, следует снижать на более длительный период, чем такие препараты, как прозак (флуоксетин), период полувыведения которых составляет от двух до четырех дней.

Во избежание абстинентного синдрома профессиональные руководства рекомендуют пациентам не прекращать прием антидепрессантов резко. Практические рекомендации Американской психиатрической ассоциации рекомендуют снижать дозу лекарства в течение «не менее нескольких недель». Но в Соединенном Королевстве Национальный институт здравоохранения и передового опыта недавно внес поправки в свои рекомендации по депрессии, заявив, что симптомы отмены могут быть тяжелыми и продолжительными у некоторых пациентов.

Это изменение было вызвано обзором, проведенным по заказу британского парламента Ридом из Университета Восточного Лондона и Джеймсом Дэвисом, доктором философии, психотерапевтом и медицинским антропологом из Университета Рохэмптона. Рид и Дэвис провели систематический обзор исследований, связанных с отменой антидепрессантов. Из 14 исследований, которые предоставили полезные данные, они подсчитали, что 56% пользователей антидепрессантов испытали симптомы отмены, когда они прекратили прием лекарства.Они обнаружили, что всего четыре исследования изучали вопрос о степени тяжести, но из них 46% людей испытывали серьезные симптомы. Продолжительность симптомов широко варьировалась, но некоторые пациенты сообщали о проблемах, продолжавшихся до 79 недель после прекращения приема лекарств ( Addictive Behaviors , Vol. 97, No. 1, 2019).

Понижающие дозы

Некоторые из крупнейших исследований в обзоре Рида и Дэвиса основывались на онлайн-анкетах. Критики отмечают, что они могут не соответствовать среднему пользователю антидепрессанта, поскольку люди, испытывающие симптомы, могут с большей вероятностью посещать веб-сайты и онлайн-форумы, посвященные побочным эффектам антидепрессантов.К сожалению, отсутствуют долгосрочные, методологически строгие исследования, говорит Марк Горовиц, доктор философии, научный сотрудник из Университетского колледжа Лондона и Фонда национальной службы здравоохранения Северо-Восточного Лондона, изучавший синдром отмены антидепрессантов. Большинство данных поступает из исследований, финансируемых фармацевтическими компаниями, и они, как правило, относятся к пациентам, которые принимали лекарства всего восемь-двенадцать недель. «Чего у нас нет, так это хорошо проведенных исследований с участием пациентов, которые принимали их в течение длительного времени», — говорит он.«Но, хотя у нас нет точной информации, есть достаточно доказательств, чтобы утверждать, что эти симптомы могут быть более серьезными, чем считалось ранее».

Пока Рид и Дэвис изучали опыт пациентов, Горовиц подошел к вопросу с точки зрения нейробиологии. Вместе с Дэвидом Тейлором, доктором философии, профессором психофармакологии Королевского колледжа Лондона, он проанализировал данные ПЭТ-изображений, чтобы лучше понять, как СИОЗС влияют на активность переносчиков серотонина в головном мозге ( The Lancet Psychiatry , Vol.6, No 6, 2019). «Мы обнаружили, что они не действуют линейно», — говорит Горовиц.

В низких дозах небольшое количество СИОЗС оказывает значительное влияние на активность серотонина. Но по мере увеличения дозы действие препарата на мозговую активность снижается. Точные цифры различаются в зависимости от препарата, но в целом все СИОЗС, похоже, следуют этой схеме, объясняет Хоровиц. «Когда вы превышаете определенную дозу, каждый дополнительный миллиграмм лекарства все меньше и меньше влияет на мозг», — говорит он.«Практическое значение состоит в том, что, когда вы прекращаете прием лекарства, вам нужно уменьшать его медленнее при более низких дозах».

Другими словами, уменьшение дозы с 2 мг до 1 мг может иметь большее влияние на химический состав мозга, чем снижение дозы с 20 мг до 10 мг. По словам Горовица, если люди слишком быстро расслабляются, они могут испытывать синдром отмены, особенно при низких дозах. «И если врач плохо разбирается в симптомах абстиненции, он или она может сделать вывод, что основное заболевание вернулось, и снова назначить пациенту лекарство, тогда как на самом деле этому пациенту может просто потребоваться более медленное прекращение приема препарата.”

Слишком много серотонина?

Вопросы об отмене антидепрессантов осложняются тем фактом, что ученые до сих пор не совсем уверены, как работают СИОЗС и СИОЗСН. Лекарства блокируют реабсорбцию нейромедиатора в нейроны, повышая количество серотонина, циркулирующего в головном мозге. Но неясно, как и почему это может повлиять на симптомы депрессии.

Более того, изменение уровня серотонина может иметь непредвиденные последствия, — говорит Джей Амстердам, доктор медицинских наук, психофармаколог и заслуженный профессор психиатрии Пенсильванского университета, принимавший участие в клинических испытаниях многих СИОЗС первого поколения.«В организме существует множество биохимических механизмов, которые поддерживают стабильность наших нейромедиаторов», — говорит он. «Прием СИОЗС нарушает эту систему». Симптомы отмены на самом деле могут быть результатом того, что организм пытается восстановить свой естественный баланс серотонина, добавляет он, «отчаянно пытаясь вернуть все в норму».

По словам Амстердама, некоторые из его собственных исследований подтверждают мнение о том, что СИОЗС негативно нарушают естественную систему серотонина. Он и его коллеги обнаружили, что пациенты, которые лечились антидепрессантами от большого депрессивного расстройства, с большей вероятностью рецидивировали после лечения, в то время как пациенты, получавшие когнитивную терапию, не имели.И чем больше раз пациент принимал антидепрессант, тем ниже вероятность достижения ремиссии (Leykin, Y., Journal of Consulting and Clinical Psychology , Vol. 75, No. 2, 2007). «С каждым предшествующим приемом антидепрессантов вероятность ремиссии снижалась на 25%», — говорит Амстердам. В более поздней статье он обнаружил аналогичные результаты у пациентов, принимавших антидепрессанты по поводу биполярной депрессии ( Journal of Clinical Psychopharmacology , Vol.39, No4, 2019). «Эти препараты воздействуют на [серотониновую] систему некоторым образом, который выходит далеко за пределы периода полувыведения препарата», — говорит он.

Долгосрочное применение антидепрессантов

Несмотря на открытые вопросы об антидепрессантах, Рид говорит, что «эти лекарства действительно помогают некоторым людям». Депрессия — изнурительное заболевание, и есть доказательства того, что лекарства могут облегчить серьезное депрессивное расстройство. Систематический обзор 522 исследований показал, что каждый из 21 протестированного антидепрессанта был более эффективным, чем плацебо (Cipriani, A., Ланцет , Vol. 391, No 10128, 2018). Но другой анализ 131 плацебо-контролируемых испытаний антидепрессантов показал, что клиническая значимость лекарств сомнительна и не может перевесить отрицательные эффекты (Jakobsen, JC, BMC Psychiatry , Vol. 17, No. 58 , 2017).

Антидепрессанты могут быть более эффективными в сочетании с психотерапией. Стивен Холлон, доктор философии, профессор психологии в Университете Вандербильта и его коллеги обнаружили, например, что лечение антидепрессантами в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) было более полезным, чем одно лекарство для людей с тяжелой нехронической депрессией ( JAMA Psychiatry , Vol.71, № 10, 2014). (Группа рекомендаций APA по депрессии рекомендует лекарства, психотерапию или комбинацию лекарств и КПТ или межличностную терапию в качестве лечения первой линии для взрослых с большим депрессивным расстройством.)

Но по мере того, как все больше исследований обнаруживают, что у людей развивается прогрессирующая резистентность к антидепрессантам, говорит Холлон, эксперты могут захотеть подумать, является ли только психотерапия более разумным вариантом первой линии. «Возможно, лекарства в конечном итоге приведут к рецидиву», — говорит он.Тем не менее, добавляет он, вполне вероятно, что некоторые пациенты с большей вероятностью, чем другие, получат пользу от приема антидепрессантов. Психолог Роберт ДеРубейс, доктор философии из Пенсильванского университета, и его коллеги разработали компьютерную модель, которая могла предсказать, какие пациенты с большей вероятностью будут реагировать на лекарства, чем на психотерапию, на основе пяти переменных: семейное положение, статус занятости, жизненные события, сопутствующие расстройства личности и предыдущие испытания лекарств. Результаты дают некоторые рекомендации по индивидуальному подходу к лечению депрессии ( PLOS ONE , Vol.9, № 1, 2014).

Между тем, пациентам, которым полезны антидепрессанты, возможно, не нужно их принимать в течение длительного времени. Некоторые могут захотеть бросить курить из-за побочных эффектов, таких как потеря сексуального влечения или снижение возбуждения. В других случаях их лечащие врачи могут порекомендовать прекратить прием лекарств. В рекомендациях Американской психиатрической ассоциации, например, указано, что пациенты должны продолжать прием лекарств в течение четырех-девяти месяцев после лечения острой фазы большой депрессии, прежде чем переходить к постепенному прекращению приема, и что только пациенты с хронической или рецидивирующей депрессией должны рассмотреть возможность продолжения приема лекарств. предотвратить рецидив.Тем не менее, самые последние данные Национального центра статистики здравоохранения показывают, что более двух третей людей, принимающих антидепрессанты в Соединенных Штатах, принимают их не менее двух лет, а четверть принимают их более 10 лет.

Многие, возможно, никогда не обсуждали отказ от наркотиков. В опросе потребителей антидепрессантов в Соединенном Королевстве Рид и его коллеги обнаружили, что 65% никогда не обсуждали прекращение приема лекарств со своим врачом ( Addictive Behaviors , Vol.88, No1, 2019). Одно исследование пациентов в Шотландии, которые принимали лекарства в течение как минимум двух лет, показало, что чем дольше они их принимали, тем меньше вероятность того, что назначающие препараты будут адекватно контролировать пациента, чтобы проверить, принимают ли они правильную дозу или должны ли вообще продолжать прием лекарства (Sinclair, J., Family Practice , Vol. 31, No. 4, 2014).

Другие могут бояться бросить курить или могут испытывать синдром отмены, который затрудняет это. В небольшом рандомизированном исследовании исследователи из Нидерландов изучили 146 пациентов, чей лечащий врач рекомендовал им прекратить прием антидепрессантов.Только 51% согласились последовать этому совету. Из тех, кто пытался, только 6% оказались успешными (Eveleigh, R., BJGP Open , Vol. 1, No. 4, 2018).

Роль психологов

Психологи обязаны быть в курсе науки об антидепрессантах, — говорит Джон Маккуэйд, доктор философии, заместитель начальника отдела психического здоровья в системе здравоохранения Сан-Франциско, штат Вирджиния, и председатель комиссии APA по разработке рекомендаций по депрессии. «Важно понимать, какие варианты есть у наших пациентов, и быть в курсе состояния литературы», — говорит он.«Наша задача как психологов — помочь пациентам принимать обоснованные решения, основанные на их ценностях и целях, и помочь им стать их собственными защитниками».

Психологи также могут помочь клиентам отслеживать возможные побочные эффекты или симптомы отмены, когда они начинают или прекращают прием лекарства, добавляет он. «Мы можем помочь отследить симптомы и помочь клиентам определить их собственный опыт, чтобы они могли определить, нужно ли им работать со своим врачом, чтобы внести изменения».

Психологи также могут поддержать пациентов, испытывающих абстинентный синдром, добавляет Горовиц.«Это может быть очень сложный процесс для людей», — отмечает он. «[Они] должны быть внимательными, чтобы сказать:« У меня есть все эти симптомы, но я принял решение продолжать их преодолевать ». Поддерживающая психотерапия может помочь людям пройти через этот процесс».

Психотерапевты могут поддерживать пациентов, помогая им прояснить их цели по прекращению приема лекарств и сосредоточиться на долгосрочных целях, когда побочные эффекты возникают в краткосрочной перспективе. По словам Рида, они также могут помочь пациентам разработать особые стратегии управления тяжелыми побочными эффектами, будь то когнитивно-поведенческая терапия для борьбы с бессонницей или межличностная терапия, когда изменения настроения, связанные с отменой, мешают человеческим отношениям.