Ятрогения это: Ятрогения | это… Что такое Ятрогения?

Опубликовано автором

содержание понятия в медицине и юриспруденции 2023

Божченко Александр Петрович, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры судебной медицины ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Статья посвящена анализу содержания понятия «ятрогения» в медицине и юриспруденции. Прослежена тенденция последних лет его расширительного и более узкого толкования. Сделан вывод о том, что ятрогения не является квалифицирующим признаком по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Ключевые слова: ятрогения, дефект медицинской помощи, врачебная ошибка, качество медицинской помощи.

Iatrogenesis: the Content of the Concept in Medicine and Jurisprudence

A.P. Bozhchenko

Bozhchenko Alexander P., Doctor of Medicine, Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Forensic Medicine, Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education «Kirov Military Medical Academy» of the Ministry of Defense of the Russian Federation.

The article analyzes the content of the concept «iatrogenesis» in medicine and jurisprudence. It establishes the recent trend of its broad and narrow interpretation and concludes that iatrogenesis is not a qualifying sign in cases on professional offenses of health care workers.

Key words: iatrogenesis, defect of medical care, medical error, quality of medical care.

По данным ВОЗ, в разных странах мира риск стать жертвой врачебной ошибки при оказании медицинской помощи в среднем составляет 1:10, а риск умереть — примерно 1:300 [1]. Одним из неблагоприятных последствий ошибки является причинение ятрогенного (от греч. iatros — врач, genes — порождение) повреждения или заболевания.

Термин «ятрогения» впервые был употреблен немецким психиатром O. Bumke в 1925 году для обозначения заболевания, обусловленного неосторожными высказываниями или поступками врача [2]. Достаточно быстро новое понятие и обозначающий его термин закрепились в медицинской среде, а затем и вышли за ее пределы.

В немалой степени этому способствовали недостатки понятийного аппарата, используемого в то время при анализе неблагоприятных последствий, возникающих в результате взаимодействия пациента и врача, а также неоднозначное отношение к таким близким понятиям, как «врачебная ошибка» и (позже) «дефект медицинской помощи».

В настоящее время не только врачи, но и юристы — представители страховых компаний [3], адвокаты, а в ряде случаев следователи и судьи [4] все чаще пользуются этим понятием, хотя, как известно, в уголовном и гражданском законодательстве большинства стран (включая Россию) не предусмотрены ятрогенные преступления и ятрогенные гражданско-правовые последствия [5].

Согласно МКБ-10, ятрогения — это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий [6].

По своему значению это определение близко к оригинальному [2], хотя и несколько шире его.

В еще более широком смысле слова, распространенном преимущественно в системе организации здравоохранения, ятрогения понимается как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Расширение толкования понятия «ятрогения» происходит за счет включения в него не только последствий (осложнений) правильных действий, но и части благоприятных исходов, если последние были нежелаемы (не предусматривались объемом медицинского вмешательства, не оговаривались при даче информированного согласия на вмешательство). Такое толкование термина поддерживается в юридической среде (прежде всего в сфере гражданского судопроизводства), поскольку расширяет спектр юридических коллизий, требующих своего процессуального разрешения [4].

В более узком значении слова, характерном для среды патологоанатомов и части врачей клинического профиля, ятрогения — это патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода [7]. Последствия правильных действий исключены из этого определения (непоказанные действия также следует считать неправильными), что сделано намеренно, с целью выделить с помощью этого термина ту часть дефектов, которая требует особого рассмотрения и изучения в профессиональном сообществе врачей, принятия по ним профилактических мер для предупреждения в будущем, вынесения, если требуется, дисциплинарных или иных решений администрацией медицинского учреждения.

Таким образом, ятрогения в этом «узком» варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков.

Как известно, для решения вопроса о правильности оказанной медицинской помощи и ее влиянии на исход уголовным и гражданским законодательством предусмотрено назначение и производство судебно-медицинской экспертизы.

Между тем в судебной медицине доминирует (хотя и не является единственным) иной подход к толкованию «ятрогении», и значимость ее по делам такого рода более чем скромная (основным понятием оказывается «вред, причиненный здоровью человека»).

В Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи [8] рекомендуется толкование, представленное в МКБ-10, исходя из которого ятрогенными считаются последствия как неправильных, так и правильных действий. К ятрогенным относятся осложнения медицинских мероприятий безотносительно к тому, имеются или отсутствуют при этом признаки вреда, причиненного здоровью человека.

Заслуживает внимания и положение о том, что «в случае наступления благоприятного исхода лечения, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается» [8].

Таким образом, недостатки оказания медицинской помощи, к которым, несомненно, могут быть отнесены и случаи ятрогении, априори не являются эквивалентом вреда, причиненного здоровью.

Указанное выше положение означает, что даже если будет причинено серьезное повреждение (например, повреждение крупного артериального сосуда во время операции), но исход окажется благоприятным (повреждение будет своевременно обнаружено, устранено и опасность кровопотери ликвидирована), оно не квалифицируется как вред, причиненный здоровью человека. Разумеется, такое повреждение должно быть отнесено к разряду ятрогенных и, как следствие, занять соответствующее место в диагнозе: как основное или составная часть основного заболевания, если выполнявшиеся медицинские действия не были показаны; или как осложнение основного, если медицинские действия, выполнявшиеся по поводу основного заболевания, оказались технически неправильными [7]. Но вывод о наличии или отсутствии вреда, причиненного здоровью человека, должен решаться не на основании критерия «ятрогенности» — для этого имеется своя законодательная и нормативная правовая регламентация [5, 8 — 10].

В связи с изложенным нельзя не обратить внимания на тенденцию последних лет к наделению «ятрогении» исходно не свойственными ей смыслами некоего квалифицирующего критерия. Если еще 10 — 20 лет назад в судебно-медицинской литературе термин «ятрогения» не использовался вовсе или же его употребление ограничивалось одним лишь упоминанием о существовании (причем только в первоначальных смыслах), то в последние годы на страницах научной печати, в работе научно-практических конференций и круглых столов открылась дискуссия о новом содержании понятия. В ходе такой дискуссии нередко высказываются диаметрально противоположные суждения, часто далекие от исходного значения слова и от определения ятрогении, данного ВОЗ.

В 2014 году вышло в свет первое отечественное национальное руководство по судебной медицине, в котором имеется отдельная глава под названием «Неблагоприятные последствия медицинской помощи (ятрогении)» [11]. Раскрывая различные варианты значения понятия, авторы главы заключают, что «ятрогения (с судебно-медицинской точки зрения) — это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий». На наш взгляд, такая формулировка является неточной — ятрогения и вред, причиненный здоровью человека, являются понятиями, имеющими не только различную историю происхождения, что очевидно, но и неодинаковое содержание в настоящем. Справедливости ради отметим, что авторы главы тут же уточняют, что ятрогенные повреждения выделяются в особую группу только из-за специфики возникновения и для обобщения таких повреждений, но не для оценки правильности действия врача (согласно «Правилам формулировки диагноза…» [12], ятрогения не обусловлена правильностью исполнения медицинских воздействий).

Вместе с тем подобного рода определения нередко порождают (причем закономерно, в развитие указанной выше точки зрения [11]) неверное толкование понятия и среди юристов. По мнению И.О. Никитиной [4], например, ятрогенные преступления — это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния (выделено нами. — Авт.) медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациента.

На наш взгляд, постановка проблемы «ятрогенных», то есть порожденных врачами, преступлений является излишне претензионной. В настоящее время, когда доминирует представление о ятрогении, сформулированное в МКБ-10, обоснованно говорить лишь о ятрогенных повреждениях и заболеваниях. Разумеется, понятие «ятрогения» все шире используется в медицине и юриспруденции. И в этой связи наблюдается естественный процесс развития данного понятия, при котором возможно его неоднозначное толкование, причем как среди врачей различных специальностей, так и среди правоприменителей (представителей страховых компаний, следователей, прокуроров, адвокатов, судей и др.). Но вряд ли стоит считать оправданным столь радикальный отход от его первоначального значения [2, 6].

Обобщая различные точки зрения, отметим, что медицинское воздействие врача (а равно и иных медицинских работников) и системы здравоохранения в целом на пациента может быть правильным или неправильным, своевременным или несвоевременным, как следствие — надлежащим или ненадлежащим. Последствия же взаимодействия пациента с врачом и с системой здравоохранения могут быть запланированными или незапланированными, ожидаемыми или неожидаемыми, благоприятными или неблагоприятными для пациента, как следствие — без причинения или с причинением вреда его здоровью (в юридическом смысле). Для их обозначения (главным образом для последствий с негативным оттенком) внутри профессиональной (медицинской) среды используются различные понятия: «дефект медицинской помощи», «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения», «медицинское происшествие» [13] и др.

Основным содержанием врачебной ошибки и дефекта медицинской помощи (как более общего понятия) является прежде всего характеристика действия; смысловые оттенки последствия имеют второстепенное значение (хотя и ошибки, и дефекты могут классифицироваться по видам вызываемых ими последствий, а слово «дефект» несет в себе дополнительный смысловой оттенок в виде последствия — изъян, брак). Ятрогения же исключительно отражает последствие действия (и в этом она отчасти сходна с вредом, причиненным здоровью, но не равнозначна ему).

Врачебная ошибка, дефект медицинской помощи имеют признак неправильности (при этом дефект медицинской помощи в отличие от врачебной ошибки может быть обусловлен не только действиями врача, но и пациента — например, позднее обращение за медицинской помощью). Ятрогения признака неправильности в качестве специфической характеристики не имеет — она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание понятия согласно МКБ-10).

Врачебная ошибка, дефект медицинской помощи могут привести к ятрогении, но не всегда (не обязательно) приводят к ней. Ятрогения может быть следствием врачебной ошибки (дефекта), но может иметь и другое происхождение — быть следствием неосторожности, случая (безотносительно правильности или неправильности действий), а также (согласно МКБ-10) результатом правильных действий.

Принципиально важно, что в медицине вообще и в судебной медицине в частности, стоящей на границе между медициной и юриспруденцией, ятрогения так же, как и другие близкие ей понятия, не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет (не должна влечь) сама по себе какие-либо правовые последствия. Она не является по определению общественно опасным деянием. Постановка проблемы «ятрогенных» преступлений является претензионной. Скорее можно говорить о ятрогенном травматизме, так же как о спортивном, сельскохозяйственном, военном или каком-либо ином его виде, когда в основу классификации положен вид деятельности (занятия) человека.

  1. URL: http://www.reuters.com/article/2011/07/21/ussafety-idUSTRE76K45R20110721.
  2. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1925. N 51 (1). S. 3.
  3. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // СПС «Гарант». URL: http://base.garant.ru/12182428/#ixzz41Nb4ponm.
  4. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. 22 с.
  5. Российская Федерация. Законы. Уголовный кодекс Российской Федерации. М.: ГроссМедиа, 2006. 176 с.
  6. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. URL: http://www.mkb10.ru.
  7. Тимофеев И.В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологические аспекты. СПб.: ДНК, 2014. 224 с.
  8. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации. М.: Красногорский полиграфический комбинат, 2015. 28 с.
  9. Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2007. N 4448.
  10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. N 4745.
  11. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство / Под ред. Ю.И. Пиголкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 728 с.
  12. Правила формулировки диагноза. Часть II «Ятрогении (патология диагностики и лечения)» / Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. М., 2006. С. 3.
  13. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики — сверхактуальная научно-практическая проблема // Медицинское право. 2016. N 2. С. 3 — 5.

Обновленная информация о случаях ятрогенного ботулизма в Европе

Имеющаяся в настоящее время информация указывает на то, что во всех случаях были проведены медицинские вмешательства, направленные на снижение веса. Они проводились с 3 февраля по 1 марта 2023 года в Турции. Сообщается, что больные получали внутрижелудочные инъекции ботулинического нейротоксина (БТН) для лечения ожирения в двух частных больницах: одной в Стамбуле и другой в Измире. Германия сообщила, что немецким пациентам вводили дозы от 1000 до 2500 единиц ботулотоксина.

Симптомы варьировались от легких до тяжелых, несколько человек были госпитализированы. Сообщается, что среди госпитализированных несколько человек были госпитализированы в отделения интенсивной терапии (ОИТ) и получали лечение ботулиническим антитоксином.

Лицам, которые путешествовали в Стамбул и Измир для внутрижелудочного лечения ботулотоксином в период с 3 февраля по 1 марта 2023 г., рекомендуется обратиться за медицинской помощью к своим поставщикам медицинских услуг, особенно если у них возникают такие симптомы, как слабость, затрудненное дыхание и/или глотание. ECDC настоятельно рекомендует гражданам ЕС/ЕЭЗ избегать интрагастрального лечения ожирения ботулотоксином в Турции, поскольку в настоящее время это связано со значительным риском развития ботулизма.

Расследования, проведенные турецкими властями, показали, что лицензированные продукты BoNT вводились не по прямому назначению для лечения ожирения путем внутрижелудочных инъекций. Следовательно, деятельность соответствующих отделений обеих больниц была приостановлена, а в отношении причастных сторон начаты расследования.

Ботулизм — серьезное нервно-паралитическое заболевание, вызываемое ботулиническими нанотрубками, в основном продуцируемыми бактерией Clostridium botulinum. Заболевание в природе встречается в четырех различных формах:

  • ботулизм пищевого происхождения, вызванный употреблением пищи, содержащей ботулинические нанотрубки;
  • кишечный ботулизм, когда ботулинические споры прорастают в кишечнике взрослых людей;
  • младенческий ботулизм, когда ботулинические споры прорастают в кишечнике младенцев в возрасте до одного года;
  • раневой ботулизм, когда рана заражается ботулиническими спорами.

Существуют две другие формы ботулизма, которые не встречаются в естественных условиях: ингаляционный ботулизм и ятрогенный ботулизм, из которых последний может возникать как побочное явление после введения ботулинических нанотрубок в терапевтических или косметических целях.

Хотя это считается редким явлением, у лиц, получающих инъекции ботулотоксина в косметических целях (например, для разглаживания морщин на лице) или в терапевтических целях (например, при лечении мышечной спастичности), может развиться ботулизм, если им вводят чрезмерную дозу ботулинического токсина. .

Симптомы ятрогенного ботулизма включают слабость и утомляемость. Токсичность после косметического лечения может включать нечеткость зрения, опущение век, затруднение глотания и сухость во рту. Токсичность после терапевтического лечения может включать затруднение дыхания, что указывает на передозировку.

Симптомы ботулизма могут быть очень тяжелыми и требуют интенсивной терапии, а также введения ботулотоксина. Даже когда такие методы лечения доступны, полное выздоровление обычно занимает от нескольких недель до месяцев. Доступна ограниченная информация о показателях смертности от ботулизма, вызванного медицинским вмешательством. При пищевом ботулизме 5–10% случаев заканчиваются летальным исходом.

Случаи ятрогенного ботулизма у лиц, прошедших лечение от ожирения в Турции

    • Все темы »
    • A
    • B
    • C
    • D
    • E
    • F
    • G 900 14
    • H
    • I
    • J
    • K
    • L
    • M
    • N
    • O
    • P
    • Q
    • R
    • S
    • T
    • U
    • V
    • W
      • 9001 3 X
    • Y
    • Z
    • Ресурсы »
      • Бюллетени
      • Тематические истории
      • Мультимедиа
      • Публикации
      • Вопросы и Ответы
      • Инструменты и наборы инструментов
    • Популярный »
      • Пандемия коронавирусной болезни (COVID-19)
      • Украина ЧП
      • Питание
      • Окружающая среда и здоровье

    Mpox (оспа обезьян) »

    • Наша работа »
      • Публикации
      • Инструменты и наборы инструментов
      • Кампании
      • Деятельность
    • Политики
      • Европейская программа работы
      • Одно здоровье
      • Цели устойчивого развития
    • Флагманские инициативы »
      • Панъевропейская коалиция по охране психического здоровья
      • Расширение возможностей с помощью цифрового здравоохранения
      • Европейская программа иммунизации до 2030 г.
      • Более здоровое поведение: учет поведенческих и культурных особенностей
    • Основные приоритеты »
      • Движение к ВОУЗ
      • Защита от чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения
      • Укрепление здоровья и благополучия
    • отдел новостей
      • Новости
      • Пресс-релизы
      • Заявления
      • Тематические истории
      • Мультимедиа
      • Фото истории
      • Бюллетени
      • Контакты СМИ

    Кампании »

    Мероприятия »

    Информационные бюллетени »

    • Данные ЕРБ ВОЗ »
      • Обзор
      • Европейский портал медицинской информации
      • Европейский отчет о состоянии здоровья
      • Основные показатели здоровья
      • Централизованная информационная система по инфекционным заболеваниям (ЦИСИД)
      • Информационная панель неинфекционных заболеваний (НИЗ)
    • Основные моменты »
      • Новости
      • События
      • Публикации
    • О нас »
      • Команды »
      • Данные и цифровое здоровье
      • Политика и управление f. Здоровье на жизненном пути
      • Группы и сети »
      • EVIPNet
      • Сеть фактических данных о здоровье (HEN)

    Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2021 г. »

    • Сосредоточиться на »
      • Землетрясения в Турции и Сирии
      • оспа
      • Украина ЧП
      • Пандемия коронавирусной болезни (COVID-19)
    • Наша работа в чрезвычайных ситуациях »
      • О чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения
      • Информационный бюллетень о чрезвычайных ситуациях в области здравоохранения
    • Чрезвычайные ситуации в области здравоохранения в Регионе »
      • Список чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения

    Землетрясения в Турции и Сирии »

    • О ВОЗ в Европе »
      • Региональный директор
      • Исполнительный совет
      • Органиграмма
      • Технические центры
      • Команды
      • Лица ВОЗ
    • Управление »
      • Региональный комитет Европы
      • Постоянный комитет
    • Партнерские отношения »
      • Партнеры
      • Покровители
      • Группы и сети
      • Инициативы
      • Сотрудничающие центры ВОЗ

    7 марта 2023 г. координатор по Национальным международным медико-санитарным правилам (ММСП) Германии уведомил ВОЗ о 5 случаях ятрогенного ботулизма у лиц, прошедших лечение от ожирения с помощью эндоскопической (внутрижелудочной) инъекции ботулинического нейротоксина типа А (BoNT/ А) в медицинских учреждениях Турции.

    Среди 69случаи, для которых была известна информация о месте лечения, были выявлены 2 частные больницы в 2 разных местах в Турции, при этом 66 случаев были связаны с 1 больницей и 3 случая связаны с другой больницей.

    Клиническая картина случаев варьировала от легкой до тяжелой. По меньшей мере 5 заболевших были госпитализированы в отделения интенсивной терапии (ОИТ). О смертельных случаях не сообщается.

    Продукты, использованные для лечения, были изъяты и доставлены для проверки и оценки Турецким агентством по лекарственным средствам и медицинскому оборудованию. О новых симптоматических случаях с появлением симптомов после 8 марта 2023 г. не сообщалось9.