Ятрогенные осложнения что это такое: Ятрогенний фактор при захворюваннях, зумовлених спадковою схильністю
Ятрогенные заболевания — это… Что такое Ятрогенные заболевания?
психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий.
Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Я. з. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок (см. Деонтология медицинская), но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями. Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «… главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.
Риск возникновения Я. з. при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития Я. з. составляют люди так называемых переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.
К факторам, которые могут способствовать появлению Я. з., следует отнести и не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, распространяемой среди населения (популярные лекции, телепередачи и радиопередачи), когда излагаются симптомы той или иной опасной болезни, фиксируется внимание на ее ранних проявлениях, рисуются устрашающие перспективы «позднего обращения».
Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Врачи должны помнить, что речь идет о заболевании, требующем тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. Психотерапия требует установления особенностей данного Я. з. и факторов, способствовавших его возникновению. Большой психотерапевтический эффект может быть достигнут убедительным заключением авторитетного консилиума или высококвалифицированного специалиста, доведенным до сведения больного
Прогноз Я. з. в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание Я. з. способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей за «словесную асептику», необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние и младшие медработники, возможность возникновения Я. з. возрастает. Поэтому для предупреждения Я. з. необходимо проводить систематическую работу со всем персоналом, общающимся с больными. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании помощи медработникам, у которых Я. з. относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной рефрактерностью медработников к психотерапии.
Ядро ятрогении — величина переменная
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Декабрьские чтения по неотложной хирургии», посвященная 40-летию ГКБСМП, прошла в столице.
Специалисты обсудили актуальные вопросы современной медицины, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных осложнений в хирургии и эндоскопии.
Ятрогенные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств стали темой доклада заведующего кафедрой общей хирургии ГрГМУ Петра Гарелика. В лечении больных с механической желтухой, особенно связанной с наличием холедохолитиаза, все шире применяются различные миниинвазивные вмешательства. Среди них наибольшее распространение получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией или без нее.
Осложнения после операции встречаются в 1,5–4,5 % случаев, самым грозным является перфорация забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационная летальность при данном виде ятрогенной травмы, по данным разных авторов. составляет от 25 % до 50 %.
С 2005 по 2017 год в эндоскопическом отделении клиники общей хирургии выполнено 165 вмешательств на большом дуоденальном сосочке. Осложнения в виде нарушения целостности задней стенки двенадцатиперстной кишки возникли у четырех пациентов (2,4 %), трех женщин и одного мужчины в возрасте от 30 до 74 лет. Три женщины поступили в клинику с постхолецистэктомическим синдромом и холедохолитиазом. По данным УЗ-обследования у всех пациенток имелось расширение внепеченочных желчных протоков до 11–15 мм с наличием в них теней конкрементов диаметром от 5 до 10 мм. В сроки от 2,5 до 6 лет им была проведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.
Еще одному пациенту выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря. После операции отмечалось выделение желчи по дренажной трубке в течение 12 дней. Проводилась релапароскопия, источник желчеистечения не выявлен. На 12-е сутки с целью локализации места желчеистечения проведены папиллотомия и ретроградная холангиопанкреатография. Сразу после вмешательства у пациента появились острые боли в животе и развилась клиника острого панкреатита.
Клинические проявления ятрогенного повреждения области большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки при транспапиллярных вмешательствах имеют характерную клинику. Очень быстро развивается клиническая картина панкреонекроза. Среди методов диагностики ятрогенных повреждений данной области является обзорная рентгенография брюшной полости. При хирургическом вмешательстве обнаружить место повреждения двенадцатиперстной кишки не представилось возможным ни в одном наблюдении. Объем оперативного пособия был характерным для дренирующих вмешательств, применяемых при панкреонекрозе. Летальность при данном виде осложнений остается высокой, достигая 50 %.
В центре особого внимания
О вторичном билиарном циррозе печени у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков рассказал заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГГМУ Залимхан Дундаров. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) становится началом длительной трагедии, что обусловлено значительной частотой периоперационных осложнений и смертности, снижением долгосрочной выживаемости и качества жизни. Частота повреждений ВЖП при холецистэктомии остается стабильной и составляет 0,08–2,7 %.
Рубцовые стриктуры ВЖП более чем в 90 % случаев имеют ятрогенный характер и обычно образуются после «частичных» повреждений во время операции.
При «полных» (циркулярных) повреждениях ВЖП формируют билиодигестивный анастомоз. В таких случаях возможно развитие стриктур анастомозов, частота которых составляет ≈ 20–25 %, достигая при «высоких» повреждениях 50–70 %.
На фоне нарушения проходимости ВЖП развивается интермиттирующая механическая желтуха и хронический рецидивирующий холангит, которые являются главными причинами развития вторичного билиарного цирроза печени (БЦП).
Тяжесть больных механической желтухой (МЖ) на фоне цирроза печени (ЦП) обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями сильной эндогенной интоксикации, взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени, выраженными нарушениями гомеостаза.
Критические факторы, влияющие на развитие осложнений и периоперационную смертность при наличии ЦП: тяжесть печеночной недостаточности, выраженность осложнений портальной гипертензии (ПГ). У 10–20 % пациентов со стриктурами ВЖП имеет место сочетание с ПГ.
ПГ в такой ситуации может быть следствием вторичного билиарного цирроза, внепеченочной окклюзии воротной вены (тромбоз), не связанного со стриктурой предшествующего ЦП.
Наличие клинически значимых проявлений сочетания стриктуры ВЖП и ПГ увеличивает госпитальную летальность до 25–40 %.
За 2013–2017 годы пролечены 8 пациентов с рубцовыми стриктурами ВЖП на фоне вторичного БЦП. Преобладали женщины — 6. Средний возраст 57,2±3,6 лет.
Стриктуры ВЖП отмечены у 5; стриктуры БДА у 3 (гепатикодуоденостомия — 1, гепатикоеюностомия — 2). По классификации H. Bismuth распределились: тип I — 1, тип II — 2, тип III — 2, тип IV — 3 человека. Функциональный класс ЦП по Child-Pugh: «А» — 4, «В» — 3, «С» — 1. Отмечена закономерность развития билиарной обструкции: чем «выше» повреждение протоков, тем быстрее развивалась стриктура. При «высоких» стриктурах клинические отмечены через 4,7±0,9 месяца после первой операции; при «низких» — через 13,6±5,8.
По мере формирования стриктуры развивались холангит, приобретающий волнообразное течение, и интермиттирующая желтуха. При поступлении желтуха отмечена у всех пациентов, клинические признаки острого холангита у шести.
Дифференциальная диагностика МЖ и печеночного холестаза была затруднена из-за общности многих клинических и лабораторных проявлений, сложности трактовки данных УЗИ. Информативным УЗИ было у пяти человек. У трех пациентов расширения желчных протоков не выявлено. Признаки ЦП отмечены у всех пациентов.
Лечение начинали со стандартной медикаментозной терапии. В трех случаях выполнена транспеченочная холангиостомия. Несмотря на декомпрессию ЖВП и проводимую терапию, у всех больных отмечен затяжной характер холестаза.
Лигирование и/или склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка выполнено четырем пациентам.
Во время операции признаки холангита выявлены у всех больных: утолщение стенки ВЖП (8), мутная вязкая желчь с хлопьями и мелкими конкрементами (6), гнойная желчь (2).
Развитие венозных коллатералей при комбинации стриктуры ВЖП с ПГ существенно усложняло диссекцию элементов гепатодуоденальной связки и являлось причиной значительной кровопотери.
Операция заключалась в иссечении рубцовой ткани (в том числе после разобщения БДА) и формировании широкого анастомоза по Ру: гепатикоеюностомия выполнена в двух случаях, гепатикоеюностомия с продольным рассечением левого долевого протока — в трех, бигепатикоеюностомия также в трех.
Устранить факторы риска
Ранняя спаечная кишечная непроходимость как причина послеоперационной летальности стала темой выступления начальника кафедры военно-полевой хирургии БГМУ Дмитрия Клюйко.
Наиболее сложным в диагностическом плане и тяжелым по клиническим проявлениям среди послеоперационных осложнений является острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, возникающая у 1–7 % пациентов, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости.
При этом вероятность рецидивов спаечной тонкокишечной непроходимости, по данным ряда авторов, варьируется от 20 % до 50 %.
Проведен анализ историй болезни 24 пациентов с ранней спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в 2-й ГКБ Минска за 2 года (2016–2017 годы). Исследуемую группу составили пациенты в возрасте от 35 до 63 лет, среди которых женщин 17, мужчин — 7.
Все пациенты накануне были прооперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, при этом лапароскопически — 2 пациента (8 %), открытым доступом — 22 пациента (92 %).
Среди обследованных пациентов летальность составила 17 % (4 умерших).
Длительность пребывания в стационаре 12±2 суток для выписанных в удовлетворительном состоянии пациентов и 21±3 — для умерших.
При выявлении признаков ранней кишечной непроходимости пациентам выполнялась программируемая лапароскопическая санация брюшной полости.
Слипчивый процесс возникал уже спустя 24 часа, васкуляризация наступала на четвертые сутки.
Умершие имели выраженный спаечный процесс практически во всех отделах брюшной полости, неоднократно оперировались по поводу спаечной непроходимости, а также имели ряд сопутствующих заболеваний. При этом при проведении санаций брюшной полости было констатировано отсутствие перитонита.
На возникновение ранней спаечной кишечной непроходимости влияют наличие капиллярного кровотечения в местах адгезиолизиса, площадь разобщения сращений и длительность оперативного вмешательства.
Группу риска развития ранней спаечной кишечной непроходимости составляют пациенты после адгезиолизиса, выполненного лапаротомным доступом.
Ранняя санационная лапароскопия является методом лечения и профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости.
Хирургическая тактика в действии
Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии стали темой выступления заместителя главного врача по хирургии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанели- дзе Андрея Демко (Санкт-Петербург).
В 45–48 % случаев дефекты медпомощи связаны с хирургическим методом лечения. Из них 14 %, по данным литературы, заканчиваются летальным исходом.
Истинная частота ятрогений вряд ли может быть установлена ввиду того, что не все случаи такого рода находят отражение в официальной статистике и медицинской литературе.
Под манипуляционными ятрогениями понимают те ятрогенные ситуации, которые возникают вследствие действий хирурга при инвазивных диагностических или лечебных оперативных вмешательствах. Вариантами таких ситуаций являются интраоперационные повреждения и непреднамеренные интраоперационные оставления инородных тел (ОИТ).
Непреднамеренные интраоперационные повреждения в 38 % наблюдений (72 пациента) влияют на исход заболевания. 23 % (44 пациента) — летальные исходы, 4,3 % (8 пациентов) — инвалидизация, 10,7 % (20 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.
В случае смерти пациентов прямая причинно-следственная связь летального исхода с интраоперационным повреждением прослеживается в 50 % случаев.
Инородные тела в 1/3 (28) случаев имели твердую основу (операционный инструментарий, дренажные трубки, катетеры и т. п.). В 2/3 случаев эти тела имели тканевую структуру (салфетки, тампоны, турунды), из них в трех наблюдениях было оставлено несколько инородных тел.
Непреднамеренные интраоперационные повреждения ИТ в 75 % наблюдений (63 пациента) влияют на исход заболевания. 11 % (9 пациентов) — летальные исходы, 5 % (4 пациента) — инвалидизация, 59 % (50 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.
Ятрогения в абдоминальной хирургии остается актуальной темой. Более половины интраоперационных повреждений приходится на повреждения полых органов, сосудов и мочевыводящих путей. Вопреки стереотипам манипуляционные ятрогении встречаются чаще у опытных хирургов и при выполнении плановых вмешательств.
ОИТ с мягкой тканевой основой диагностируются чаще в ближайшем послеоперационном периоде и манифестируют в большинстве случаев с инфекционными осложнениями. Твердые ОИТ чаще выявляются в отдаленном послеоперационном периоде. Неблагоприятные исходы выявлены в половине ятрогений.
В ответе за качество: без послеоперационных проблем
Особый интерес вызвало выступление «“Потерянные” желчные камни при лапароскопической холецистэктомии — ятрогения или обойдется?» доцента 2-й кафедры хирургических болезней ГрГМУ Владимира Меламеда. Ряд хирургов считают, что «потерянные» желчные камни не являются оправданием для перехода на лапаротомию, даже если некоторые из них остаются в брюшной полости. Barrat С. et al. (2004) указывают, что данное осложнение коррелирует с умением и опытом хирурга и не имеет существенного значения в плане осложнений в случае удаления выпавших конкрементов при соответствующей санации брюшной полости и проведенной в последующем противовоспалительной терапии. Zehether J.
et al. (2007) пришли к выводу, что «потерянные» желчные конкременты имеют низкую частоту возникновения осложнений, но возможны разнообразные послеоперационные проблемы.
В работе Memon М. А. et al. (1999) проспективно рассмотрены результаты 856 лапароскопических холецистэктомий, проведенных в период с 1989 по 1996 год одним хирургом. Перфорации желчного пузыря, приводящие к выпадению камней, наблюдались у 165 пациентов, при этом предпринимались попытки удаления конкрементов с использованием различных экстракционных устройств. Из всех пациентов для дальнейшего наблюдения были доступны 106 человек в течение 44,8 месяца (от 4,9 до 92,3 месяца), у четырех наблюдались осложнения.
Ряд публикаций свидетельствует, что иногда «потерянные» конкременты могут вызывать ряд осложнений (абсцессы брюшной полости вплоть до септицемии, спаечная непроходимость и т. д.). Brockmann J. G. et al. (2002) проанализировали 96 сообщений (с 1991 по 1998 год) об осложнениях, вызванных «потерянными» желчными камнями, указывая в заключении, что в данной ситуации оправдана конверсия для удаления выпавших конкрементов и санации брюшной полости.
Capolupo G. T. et al. (2018) сообщают, что 8,5 % «потерянных» желчных камней приводят к осложнениям, среди которых наиболее распространенными являются абсцессы. Кроме того, «потерянные» конкременты в последующем могут имитировать ряд заболеваний, к примеру такие, как перитонеальные метастазы, саркома мягких тканей, злокачественная лимфома и др.
Tumer A. R. et al. (2005) настаивает на необходимости указания в протоколе операции и информирования пациента в случае перфорации желчного пузыря и выпадения конкрементов в брюшную полость даже при полном предполагаемом их удалении, что необходимо для раннего распознавания данного осложнения и минимизации психологической травмы пациента. Прооперировано 12 белых лабораторных крыс линии Wyster в возрасте 5–6 месяцев массой тела 180–200 г.
Грызуны разделены на 2 группы (по 6) в условиях вивария ГрГМУ с использованием разработанного сотрудниками кафедры ингаляционного эфирного наркоза по закрытому контуру.
При ревизии брюшной полости у всех крыс спаечный процесс отсутствовал. У четырех грызунов конкременты при тщательной ревизии брюшной полости не обнаружены, то есть произошло их полное рассасывание. Обнаруженные конкременты у двух крыс были округлой формы, уменьшены в размерах — их диаметр составлял 2 и 3 мм соответственно (изначально 5 и 7 мм). В одном наблюдении камень был фиксирован к сальнику, во втором — к капсуле печени.
При патогистологическом исследовании печени, селезенки, почек, надпочечников, сердца и легких у всех крыс морфологические изменения выявлены не были.
Можно предположить, что вокруг внедренных в брюшную полость лабораторных крыс желчных конкрементов от человека (то есть инородных тел) вначале возникло продуктивное воспаление. В результате 2/3 желчных камней рассосались полностью, 1/3 — частично и подверглись организации с последующей инкапсуляцией. Такой вариант развития процесса характерен для тех случаев, когда в брюшной полости оказываются практически неинфицированные желчные камни. Необходимо также отметить, что не учитывался фактор излившейся желчи. У крыс и второй группы при ревизии брюшной полости конкременты были обнаружены во всех шести случаях. При этом в двух случаях фиксированы к поверхности сальника, в двух — к капсуле печени, в одном — в виде мелких фрагментов к корню брыжейки кишечника, сальнику и воротам печени, в одном — к воротам селезенки и брыжейки тонкого кишечника. Конкременты были инкапсулированы за счет образования соединительнотканной капсулы толщиной 1–2 мм с наличием воспалительной инфильтрации различной степени выраженности.
Только в двух случаях воспалительный процесс в брюшной полости носил местный характер, локализовался вокруг конкрементов и был представлен очаговой слабо выраженной лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией. В трех случаях были обнаружены множественные хронические абсцессы, которые локализовались в брюшной полости (в сальнике, между петлями кишок, под печенью, в области корня брыжейки).
Таким образом, при введении в брюшную полость лабораторного животного инфицированных конкрементов (при деструктивном холецистите) высока вероятность возникновения гнойного воспаления с возможной генерализацией воспалительного процесса, вплоть до развития сепсиса. Следует предпринимать все действия для извлечения из брюшной полости выпавших конкрементов.
Видеть патологию насквозь
С докладом «Острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии» выступил заведующий эндоскопическим отделением БСМП Игорь Сологуб.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — современный и эффективный метод инвазивной диагностики патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны.
Одним из возможных осложнений ЭРХПГ является острый панкреатит (ОП), частота которого, по данным разных авторов, составляет от 1 % до 40 %.
Цель работы — анализ причин развития острого панкреатита после ЭРХПГ и транспапиллярных вмешательств. Проведен ретроспективный анализ медкарт пациентов, находившихся в 2017 году на стационарном лечении в ГКБСМП, которым выполнена ЭРХПГ или была предпринята ее попытка.
Оценивались гендерно-возрастные параметры выборки, характер патологии, технические аспекты ЭРХПГ и последующих эндоскопических манипуляций (папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстрация, стентирование), а также состояние пациентов в динамике с учетом лабораторных данных и результатов инструментальных исследований.
Всего в течение 2017 года было предпринято 208 попыток выполнения ЭРПХГ у 191 пациента (дважды у 13 пациентов, трижды у двух).
Возраст пациентов общей выборки составил 65 (49; 77) лет. 65 % женщин и 35 % мужчин.
Результаты исследования: холедохолитиаз — 47,5 %, доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха — 27,1 %, опухоль (сдавление извне) — 18,8 %, патологии не выявлено — 6,6 %.
Общая выборка (n = 208) была разделена на 3 группы. В группе 1 (n = 44) проведение ЭРХПГ сопровождалось техническими трудностями (в т.
ч. канюляцией и контрастированием панкреатического протока). В группе 2 (n = 137) — без технических сложностей. В группе 3 (n = 27) не удалось визуализировать БДС/заканюлировать проток.
В результате проведенного исследования не выявлено предикторов, указывающих на высокий риск развития ЭРХПГ, — индуцированного панкреатита до проведения интервенции. Определенное значение в развитии ОП после транспапиллярных эндоскопических вмешательств имеет техника выполнения манипуляции, в т. ч. скорость введения контрастного вещества. Неоднократные попытки канюляции с попаданием проводника и контраста в главный панкреатический проток повышают риск развития реактивного панкреатита, в т. ч. тяжелого и с неблагоприятным прогнозом.
У пациентов, перенесших накануне холецистэктомию с наружным дренированием, желательно очень осторожно подходить к выполнению либо отказаться от раннего проведения процедуры ЭРХПГ.
Автор: Ольга Алиновская
Медицинский вестник, 22 декабря 2018
Ятрогенные преступления – что надо знать
Из-за отсутствия в России системы контроля и учета дефектов медпомощи большая часть врачебных ошибок замалчивается. Отсюда снижение ответственности медработников, которое автоматом влечет за собой еще большее ухудшение качества медицинской помощи.
Недавно на встрече с главой Следственного комитета России Александром Бастрыкиным заявители из разных регионов поднимали тему ятрогенных преступлений и просили привлечь к ответственности врачей, ошибки которых привели к гибели их детей и других близких родственников. Люди жаловались, что в других инстанциях их не услышали, говорили о затянутых сроках расследования, а также необъективных, по их мнению, решениях суда.
СК России уже заявил о разработке концепции по предупреждению ятрогенных преступлений. Но сейчас неизвестно даже, сколько именно таких преступлений совершается в медучреждениях. Сами расследования по медицинским делам могут тянуться годами.
А судьи кто?
«При существующей системе, в том числе судебно-медицинской экспертизы, доказать что-то очень трудно.
Следователи не умеют вести эти дела, они их боятся. Знаю несколько случаев, когда сотрудник СК просто убегал от просителей, так как не понимал, что ему надо делать», — прокомментировал порталу Medvestnik.ru сопредседатель Гильдии по защите прав медицинских работников, профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин юридического факультета РГСУ Виктор Колкутин.
Несовершенство службы судебно-медицинской экспертизы подтверждает и председатель Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Воробьев. По его словам, патологоанатомов, судмедэкспертов заставляют «менять статистику» руководители всех рангов.
Профессиональные юристы говорят: эксперты СМЭ в своих заключениях часто не ссылаются на конкретные нормативные документы, а оперируют оценочными суждениями. Такие заключения не могут являться надлежащим доказательством для суда, но в реальности часто становятся таковыми. «Я почти ни разу не видела должного заключения СМЭ. Эксперты чаще всего забывают, что зона СМЭ — это не зона личностных субъективных оценок и суждений. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Вопреки этому 99% заключений экспертов не содержат ни одной ссылки на нормы и положения использованных медицинских источников (протоколы лечения, клинические рекомендации, национальные руководства и т.п.) и нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования к оказанию той или иной медицинской услуги», — уточняет генеральный директор «Факультета медицинского права» Полина Габай.
Круговая порука
Сами медики признаются: отсутствие индивидуальной ответственности расхолаживает. Врачи замалчивают неудобную информацию. Главный врач тоже не заинтересован разглашать такие факты во избежание репутационных потерь для медучреждения и для себя лично.
«Индивидуальной ответственности врача у нас нет, за все отвечает руководитель.
Но в огромном стационаре, где тысяча сотрудников, главный врач не в состоянии уследить за всеми. Вот у меня в учреждении есть сотрудники, допускавшие халатность. Но все суды по их увольнениям я проиграла, потому что судьи всегда встают на сторону работника, а не работодателя. Должна быть индивидуальная ответственность врача, и тогда мы сразу увидим, насколько вырастет процент данных случаев», — заявила главный врач городской больницы №20 Санкт-Петербурга Татьяна Суворовцева.
По ее словам, нужно добиваться, чтобы дефекты медицинской помощи разбирались комиссионно. Тогда и вопросов к качеству лечения станет меньше. «В хирургии и других сложных специальностях без осложнений, конечно, не обойтись все равно. И не потому, что врач плохой, а потому, что мы не знаем, в какую ситуацию попадем. И при неблагоприятных исходах зачастую это скрывается, к сожалению. Поэтому, думаю, здесь нужно, во-первых, как-то менять систему ответственности за них», — уверена она. Об этом же говорит и Павел Воробьев, уверяя, что раньше патологоанатом был беспристрастным третейским судьей для врача, а каждый случай смерти еще и разбирался на комиссии, где уточнялись все расхождения и неясности.
Эксперты сходятся в том, что Минздрав должен ввести открытую систему учета ятрогений. Тогда и ответственность медицинских работников станет выше.
«Количество этих дефектов, как только начинаешь их учитывать, сразу резко снижается. Потому что врачи знают, что их учитывают, и более внимательно относятся ко многим ситуациям. А сейчас у медиков по многим позициям просто развязаны руки. Известны случаи, когда люди приходят жаловаться, когда человека реально убивают в лечебном учреждении, просто сводят в гроб так называемыми медицинскими услугами. А когда родственники приходят к главному врачу с предложением не доводить дело до следствия и суда в расчете на компенсацию за явный врачебный косяк, перед ними хлопают дверью: жалуйтесь куда хотите, все равно ничего не докажете. И, что самое печальное, зачастую так и выходит», — говорит Виктор Колкутин.
Проблема в том, что под качеством медпомощи Минздрав понимает некие логистические процедуры, алгоритм выполнения врачебных действий, осуществление которого считается достаточным для того, чтобы признать помощь качественной.
«Иногда врач находит некоторые процедуры или манипуляции излишними. Однако даже если лечение завершилось успешно, страховая компания может расценить медицинскую помощь как некачественную. А иногда бывает, что врач сделал все так, как предписано по инструкции, а больной ушел инвалидом или вообще умер», — отмечает Виктор Колкутин.
Юристы говорят, что для объективности судебного процесса важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи. Но как это сделать, если его определения нет на законодательном уровне. Дефект может являться следствием как ненадлежащего исполнения медицинской организацией (медработником) своих обязательств, так и объективных причин, не зависящих и не подконтрольных медучреждению. «Очевидно, что недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности в действиях или бездействиях медицинской организации. Таким образом, не всякий дефект оказания медицинской помощи является недостатком (а ведь именно недостаток влечет ответственность при наличии остальных условий ее наступления). Ввиду того, что на законодательном уровне этих классификаций и многих понятий нет, существует громадная сложность и множество ошибок при квалификации ненадлежащего лечения, разграничении преступления, врачебной ошибки и несчастного случая (казуса), который также исключает уголовную ответственность», — уточняет Полина Габай.
Ключ в этом вопросе — правовой статус врачебной ошибки. Подмена ошибки халатностью — сознательное искажение проблемы, то есть это примерно то же самое, что любое ДТП расценивать как результат сознательных действий водителей. «Понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве нет, хотя этот вопрос вполне подробно проработан и квалифицирован. Ситуация тупиковая. Халатность — это ненадлежащее исполнение.
Ошибка может случиться и при самом надлежащем исполнении. Для защиты от подобного в мире существует масса механизмов… что лежит в основе страхования профессиональной ответственности. Удивительно, но до сего дня эта правовая дыра (целый провал) никого в России не озадачивает», — отмечает CEO «Ильинской больницы» Артем Гапеев.
Печальные цифры
По данным президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, в России статистики по летальным исходам в госпитальном сегменте нет. В США это порядка 250 тыс. смертей в год, в основном по вине врачей. «Если их экстраполировать на наше население, которое в два раза меньше, даже учитывая то, что у американской медицины есть свои достоинства и недостатки, как и у нашей, просто автоматически делим и получаем больше 100 тысяч смертей в России по вине врачей», — подсчитал эксперт. Патологоанатомы дают около 15% расхождения прижизненных и посмертных диагнозов: то есть, когда пациента лечили не от того заболевания, от которого человек умер.
О том, что у них был повод и желание подать судебный иск на врача или медицинское учреждение за халатность, ошибки или иные упущения заявили четверть получателей медицинской помощи, опрошенных Финансовым университетом при Правительстве РФ. Были опрошены не менее 400 человек во всех крупных и средних городах, 9% респондентов сказали, что лично в такие ситуации не попадали, но подобные случаи были среди знакомых. Несколько дней назад на сайте «Российской общественной инициативы» появилась петиция с требованием ужесточить ответственность врачей за ошибочный диагноз и обязать медучреждения оплачивать расходы пациента, понесенные вследствие неверно поставленного диагноза.
Шило в мешке
Если до этого года за выявленные случаи ятрогении медучреждению грозили штрафные санкции, то сейчас и этого нет. Штрафы, предусмотренные приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», были отменены приказом Минздрава с этого года, после неоднократных обращений Национальной медицинской палаты к ФФОМС с жалобами на «страховой терроризм» со стороны страховых компаний.
Межрегиональный союз медицинских страховщиков выступал против планов снизить по некоторым дефектам размер финансовых санкций или исключить их вообще, так как был уверен, что пациентов станут хуже лечить. Но Минздрав остался глух к этим доводам.
«Конечно, сейчас ятрогении никто не вписывает в диагноз. За исключением разве что тех медучреждений, где перелечивают больного. Например, оставили инородное тело в полости — этот факт зафиксирует больница, в которую обратился с жалобой пациент. А та медицинская организация, которая оставила эту простынь, к тому времени уже закрыла всю свою статистику. А, если, например, во время операции пациенту что-то пропороли, то быстренько ушили, иногда в протоколе операции даже записи об этом нет», — знает президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко.
На первом месте по частоте, по его словам, лекарственные ятрогении из-за всевозможных побочных эффектов лекарств. На втором – хирургия, всевозможные кровотечения во время операции, перфорации во время эндоскопических манипуляций и оставление инородного тела в полости. На третьем — анафилактический шок. Причем эти случаи устанавливают с самой большой частотой, так как считается, что анафилактические реакции непредсказуемы, особенно если все правила были соблюдены и у пациента спросили, нет ли у него непереносимости на лекарственные препараты. Подробнее: https://www.medvestnik.ru/content/articles/Lechenie-s-defektom.html
Именем закона » Медвестник
На вопросы издания ответили составители учебной программы для следователей — старший преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ Татьяна Петрова и главный редактор журнала Consilium Medicum, судебно-медицинский эксперт Борис Филимонов.
Борис Филимонов
По спирали
— Есть мнение, что вводить термин «ятрогенные преступления» и соответствующую норму в УК РФ некорректно, так как набор статей относительно преступлений против личности представлен достаточно полно.
Так ли это?
Татьяна Петрова: Действительно сам термин неоднозначный, относительно корректности его применения до сих пор активно полемизируют как в медицине, так и в юриспруденции. Сама по себе ятрогения о преступлении ведь не свидетельствует. Только если было допущено ятрогенное повреждение, как дефект медицинской помощи, и была установлена вина в этом медицинского работника, только тогда можно говорить о ятрогенном преступлении. В этом контексте, на мой взгляд, этот термин использовать допустимо. В действующем Уголовном законе статей для привлечения медиков к ответственности достаточно, поэтому я не считаю обоснованным их плодить, обособлять. Если начнем вносить изменения под каждую специальность, УК можно «раздуть» до бесконечности. Александр Бастрыкин высказал свое мнение. Но будет ли оно принято законодателем — еще вопрос. И даже если такое решение состоится, на уровне ответственности медиков это вряд ли отразится.
Борис Филимонов: Судебная система на разных этапах развития по-разному оценивала ответственность медиков. Дореволюционное российское законодательство выделяло нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками (врачами, операторами, акушерами, фельдшерами, повивальными бабками) в особый самостоятельный вид преступлений – ошибку по незнанию, не влекущую уголовного наказания. При этом различные варианты причинения вреда здоровью в результате неосторожного врачевания, не связанного с такой ошибкой, оценивались на общих уголовных основаниях. Особый порядок расследования врачебных дел предусматривал их направление после предварительного следствия на заключение медицинского совета или врачебной управы. Именно эти специалисты должны были отличить профессиональную неосторожность врача, относящуюся к самому методу лечения, от обычной неосторожности.
Советское уголовное законодательство (УК 1922 г.) уже не содержало специальных статей об ответственности медработников за вред, причиненный ненадлежащим исполнением профобязанностей
В 1925 году Ленинградское акушерско-гинекологическое общество выступило с известным заявлением, в котором говорилось об ошеломляющем росте числа судебных процессов по обвинению врачей в неправильном лечении.
Медики потребовали вернуть особые привилегии в рамках уголовного процесса, к которым они привыкли, поскольку были вынуждены защищаться от новой более агрессивной по отношению к ним системы. Однако законодатель счел, это заявление противоречащим принципу равенства всех перед законом. В связи с этим, в УК РФ 1927 года были оставлены без изменений нормы, касающиеся уголовной ответственности медработников за профессиональные нарушения. Так что ничего принципиально нового сегодня не происходит.
Подводные камни
— Что главным образом позволяет квалифицировать действия медика как преступление?
Татьяна Петрова: Условиями наступления уголовной ответственности является совокупность следующих обязательных признаков. Первое: медицинский работник допускает ятрогенное повреждение, которое имеет неблагоприятные последствия. Второй признак: такое ятрогенное повреждение возникло в результате отклонения медработника либо от требований нормативных документов, которые регламентируют алгоритм диагностики и (или) лечения, либо от обычаев медицинской практики в том случае, если какая-то сфера нормативно не урегулирована. Грубые отклонения от обычаев медицинской практики также расцениваются как неправомерные действия. И третье обязательное условие — наличие прямых причинно-следственных связей между неправомерными действиями медицинского работника и возникшими неблагоприятными последствиями. Только при совокупности этих условий мы можем говорить, что медицинское происшествие, содержащее все эти признаки, является ятрогенным преступлением. Типичный пример — оставление в полости тела человека инородного предмета: это достаточно распространенное и характерное ятрогенное повреждение, тут причинно-следственная связь очевидна.
Другой пример распространенного по частоте ятрогенного повреждения – тяжелые последствия для матери и (или) ребенка в результате неверно выбранной тактики родоразрешения. С такими случаями мы тоже постоянно встречаемся.
И здесь юридический анализ медицинского происшествия должен быть очень тщательным и всесторонним. Выяснению подлежат, в том числе, следующие вопросы: была ли избранная врачом тактика родоразрешения действительно неверной (неадекватной) в данной клинической ситуации? Почему она была избрана? Имелась ли у врача объективная возможность избрать правильную тактику действий? Например, если имелись абсолютные показания для абдоминального родоразрешения, врач их установил, но проигнорировал, или не установил, но должен был — тогда здесь налицо дефект медицинской помощи, который относится к категории тактических, то есть неправильно выбрана тактика ведения больного. Это один случай.
И второй — когда имелись относительные показания к абдоминальному родоразрешению, и врач оказался перед выбором тактики. Предшествующая диагностика состояний роженицы и плода была либо по какой-то объективной причине затруднена, либо оказалась неполной (и то, и другое не позволило врачу, например, адекватно оценить размеры головки плода и соотнести их с размером таза матери). Эти сведения можно оценить по-разному — толковать их в пользу или против врача, здесь никакой однозначности быть не может.
Необходим комплексный анализ всех составляющих поэлементно. Либо врач что-то упустил: не провел полную диагностику, был недостаточно внимателен и недооценил состояния роженицы и плода – в этом случае его действия могли предопределить неблагоприятный исход, тут прямая причинно-следственная связь возможна. Либо он сделал все от него зависящее, получил полные сведения и правильно их проанализировал, избрал адекватную клинической картине тактику, но неблагоприятные последствия наступили в силу непредвиденных причин, которые он не мог спрогнозировать — тогда о причинно-следственной связи, конечно, говорить не приходится.
Плечом к плечу
— Но следователь работает в связке с судебно-медицинским экспертом, который в идеале и должен выступать в качестве консультанта. Разве этот механизм не работает? Зачем следователям дополнительные познания в медицине?
Борис Филимонов: Разумеется, следователи тесно сотрудничают с судебно-медицинскими экспертами, в том числе по так называемым врачебным делам.
Получив заявление пациента или его родственников о «неправильном лечении», следователь обязан принять по нему решение в установленный законом срок. Его задача определить, имеются ли основания для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого проводится проверка сообщения о преступлении. Получив медицинские документы, следователь еще до принятия решения о возбуждении уголовного дела назначает судебно-медицинскую экспертизу дефектов оказания медицинской помощи. Ему необходимо понимать логику исследования и формирования выводов экспертов. А для этого он должен быть знаком с основами медицины. По аналогии с ситуациями, когда следователи расследуют экономические преступления — они должны быть знакомы с основами бухгалтерии.
Мы будем знакомить следователей с основами медицины и ее организацией. Очевидно, что за время обучения следователь не станет экспертом в этой области, однако мы постараемся донести основную идею: медицины без осложнений не бывает, а ятрогения – далеко не всегда является преступлением. Кроме того, несмотря на то, что лечащего врача часто делают «стрелочником», следователь должен понимать, что проблема далеко не всегда в конкретном враче. А для этого он должен знать, как устроена и функционирует в стране медицина, кто за что отвечает. Смысл проекта в том, что предоставлять информацию следователям будут практикующие врачи и организаторы здравоохранения, которые работают в условиях реальной практики современного отечественного здравоохранения.
— Какой пул медицинских специальностей наиболее подвержен риску врачебных ошибок и последующим рискам уголовного преследования?
Борис Филимонов: Топ наиболее рисковых врачебных специальностей в отношении «врачебных дел» всегда был приблизительно одинаков. Первые места занимают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи, педиатры. Конечно, по «врачебным делам» проходят онкологи, неврологи, терапевты и врачи других специальностей, но гораздо реже.
— Расскажите о программе обучения следователей: какие блоки информации будут в нее включены?
Татьяна Петрова: Это программа дополнительного профессионального образования (курсы повышения квалификации). Условно ее можно разделить на три составляющие. Первая — юридический блок: это знания о тонкостях и проблемах, квалификации ятрогенных преступлений, особенностях их расследования, производстве конкретных следственный действий, оценке используемых тактических приемов и собранных доказательств. Второй блок – клинический. Наша задача – дать следователям базовые понятия медицины по основным клиническим профилям, наиболее подверженным неблагоприятным исходам. Конечно, мы не говорим о постижении всех тонкостей врачебной специальности, которую сами медики осваивают годами и десятилетиями, но следователи должны получить фундаментальные основы, чтобы чувствовать себя более уверенно в установлении объективной истины, понимать суть происшествия, могли выстроить некий перспективный план расследования, адекватно оценивать судебную перспективу уголовного дела или ее отсутствие.
Ну и, конечно, экспертный блок, в который войдет все, что касается организации и проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи, которая является обязательной и неотъемлемой частью расследования такой группы преступлений. На чем здесь часто спотыкаются следовали? Предоставляют на экспертизу недостаточный объем материала для исследования, не учитывают нюансы клинической специальности, а значит, не умеют правильно сформулировать вопросы, а затем оценить выводы заключений и почерпнуть оттуда юридически значимую информацию — ту, что имеет знание для правильной юридической оценки медицинского происшествия.
Программа рассчитана на 94 академических часа, такая насыщенная, интенсивная. В каждой группе будут обучаться порядка 25-30 следователей.
Правое дело
— В последнее время врачебные ошибки все чаще на слуху.
Что это: рост юридической грамотности пациентов или участившиеся «проколы» медиков?
Татьяна Петрова: Сообщений от обеспокоенных родственников и пациентов стало реально больше. Но это вовсе не говорит о том, что все они содержат признаки преступления. В медицине всегда присутствуют неблагоприятные исходы лечения, но далеко не все они сопряжены с противоправными действиями медиков. Правда то, что сейчас нарастает некий потребительский консюмеризм, когда потребители начинают бороться за свои, как им кажется, нарушенные права и яро их отстаивать во всех инстанциях. Однако на деле получается, что либо нарушения этих прав не было вообще, либо, если были какие-то упущения, то это не всегда происходит виновно.
Официальной статистики ятрогенных преступлений в России нет. Органы предварительного расследования разных ведомств обобщают эти данные обособленно
Анализ статистических данных СК РФ последних двух лет свидетельствует, что количество сообщений и расследуемых уголовных дел осталось примерно на одинаковом уровне, так что говорить о резком всплеске ятрогенных преступлений не приходится.
Борис Филимонов: Взаимоотношения «пациент-врач» эволюционируют вместе с развитием общества. О том, что в стране отсутствует эффективная, нормально функционирующая юридическая защита врачей, не говорил только ленивый. Добавьте к этому неадекватно завышенные требования обывателей, предъявляемые к медикам. Пациенты, начитавшись материалов сомнительного качества в Интернете и наслушавшись околомедицинских передач по ТВ, не понимают, что реальные практические достижения медицины далеки от идеала и имеют известный предел, несмотря на глобальные достижения в фундаментальных медицинских науках. Не уверен, что юридическая грамотность населения повышается, но агрессия и тупость на фоне прогрессивно снижающегося уровня общего образования растут повсеместно.
— Если качество расследований ятрогенных преступлений вырастет, это повысит качество медицинской помощи? Выиграют ли от этого медики?
Татьяна Петрова: С позиций медицинского работника, который попал в сферу интересов правоохранителей и является объектом разбирательства, можно говорить о том, что вне зависимости от результатов такого разбирательства очень трудно потом как-то реабилитировать себя в глазах коллег и пациентов – это серьезный удар по профессиональной репутации.
И даже если принимается обоснованное решение об отказе в возбуждении уголовного дела, или судом выносится оправдательный приговор, сложившееся в обществе мнение настолько прочное, что потом, как говорится, «вовек не отмоешься». Поэтому, снабжая следователя необходимым инструментарием для объективной оценки событий при наступлении неблагоприятных исходов лечения, мы, тем самым, будем способствовать тому, что следователь примет процессуальные решения более взвешено и обосновано. Тогда правовая оценка медицинских происшествий будет всесторонней и объективной, и медиков пострадает все-таки меньше.
Врач — это просто профессия
24 января 2018 г. Черемушкинский суд Москвы приговорил гематолога Елену Мисюрину к двум годам лишения свободы. Суд решил, что при проведении анализа – забора костного мозга для дальнейшего исследования – врач совершила ошибку, повлекшую за собой гибель пациента. В ответ врачебное сообщество проявило редкое единение – за два дня было собрано более 25 000 подписей в поддержку Мисюриной, многие в знак солидарности изменили аватарки в социальных сетях на надпись #яеленамисюрина. Главные врачи московских больниц, медицинских научных учреждений написали открытые письма в ее поддержку. В понедельник департамент здравоохранения Москвы выпустил официальное заявление, в котором обещал «сделать все возможное для пересмотра дела».
Я не хочу сейчас рассуждать на тему вины доктора Мисюриной в гибели пациента, хотя во врачебном сообществе большинство экспертов считают выводы суда первой инстанции неочевидными. Также я не хочу углубляться в меры наказания за врачебные ошибки – я убежден, что они точно не должны быть предметом уголовного преследования, и точка. Ятрогенные болезни (последствия, возникшие в результате врачебной ошибки) – прискорбный, но, к сожалению, случающийся итог работы врача. За этим, при отсутствии злого умысла или явной халатности, должно следовать административное воздействие, запреты на врачебную деятельность, другие методы наказания.
Но точно не уголовное преследование – в противном случае любого врача можно сажать сразу после получения сертификата, ибо каждый врач за свою профессиональную жизнь ошибется, в той или иной степени. Именно это, скорее всего, стало причиной столь показательного профессионального единения: решение суда касается буквального каждого врача в России. Одно дело, если пациентке забыли подключить монитор в реанимации, ей стало хуже, врачи при отсутствии аппаратного наблюдения этого не заметили и пациентка скончалась. Это халатность. Случай, кстати, не из российской практики, а из американской. Другое – в ходе операции хирург травмировал сосуд, выполняя вмешательство по утвержденным стандартам, и пациент скончался от кровопотери. Это ятрогенное осложнение, которое невозможно было предвидеть или предотвратить. Бригада все сделала, чтобы спасти человека, но не смогла.
Сейчас речь не об этом. В том, что произошло с Мисюриной, есть несколько нетривиальных аспектов, характеризующих состояние медицины в России.
Жалобы на качество медицинской помощи стали общим местом. Пациенты и многие представители власти постоянно недовольны работой врачей, врачи в ответ жалуются на условия работы, оплаты, изменившееся отношение общества к профессии. Однако большинство врачей тем не менее продолжают работать, совмещая деятельность в государственных и частных клиниках в попытках добиться хорошего заработка. Жалобы пациентов не всегда имеют отношение к истинному профессионализму врачей, потому что профессионализм часто скрыт от пациента. Я скажу, что в жизни человека редко встречаются случаи, требующие врачебного вмешательства, и что существенное количество визитов людей к врачу безосновательны. Показательны истории русских эмигрантов, от которых мне приходилось слышать жалобы на европейскую или американскую медицину: «у ребенка кашель до рвоты, а врач советует давать больше воды и гулять на свежем воздухе». Наши зарубежные коллеги не привыкли, что пациент, не нуждающийся в специальном лечении, будет на этом настаивать.
А наши пациенты привыкли, что визит к врачу обязательно должен заканчиваться лечением. Поэтому врач, не назначающий лечение, будет скорее всего подвергнут остракизму, несмотря на высокий профессионализм. А врач, назначивший бесполезные (а то и вредные) лекарства, пройдет по всем статьям как «хороший».
Российских граждан не удовлетворяет степень доступности бесплатной медицины, а необходимость платить за дополнительный комфорт или особенные врачебные знания многих просто бесит. Крайним в этом, пока еще глухом, недовольстве, оказывается врач. Многие помнят, что медицина была абсолютно бесплатной. И многим кажется, что при этом ее качество было превосходным. Поэтому, когда больница берет деньги за медицинскую помощь (а в случае с доктором Мисюриной так и было) и все прошло не идеально, негатив усиливается. Если бы такой случай произошел в «бесплатной» разрушающейся больнице в забытом городке, может быть, никто не обратил бы на него внимания. А высококвалифицированный врач (доктор Мисюрина выполнила более 8000 таких вмешательств за профессиональную карьеру) в хорошей клинике пусть заплатит свободой.
У нас в обществе по-прежнему особое отношение к врачам, которое культивировалось в СССР. Благородная профессия, человек, который спасает жизни. Обратная сторона медали – ненависть к тому, в чьем благородстве пришлось сомневаться: вы обязаны нас любить, а вы не. На мой взгляд, профессия врача не должна быть более уважаемой, чем любая другая. Факт в том, что многие доктора (если не большинство) оказывают медицинскую помощь не потому, что они положили свою жизнь на алтарь служения другим людям. Это интересная профессия, иногда неплохо оплачиваемая. Люди работают за возможность самореализации и зарплату, как и все остальные. Никому не приходит в голову как-то особо благодарить производителей продуктов, которые делают не менее важное дело. Не бывает «большое человеческое спасибо вам, животновод, за выращенную, убитую и съеденную нами корову». Но не бывает и наоборот: «Гад, ты должен нам дать отличную корову без дефектов, и желательно бесплатно, ибо это еда, основа нашей жизни на Земле».
История доктора Мисюриной должна заставить нас осмыслить необходимость кардинальных реформ. Обществу нужно понять и принять, что современное здравоохранение – это огромная индустрия, цель которой – улучшить качество жизни населения и ее продолжительность. Эта индустрия требует системного подхода, гигантских инвестиций, очень дорогостоящей подготовки кадров. Медицина давно перестала быть кастой благородных, творческих личностей, спасающих жизни по призванию (думаю, кстати, что никогда ею и не была). Самый лучший врач – это точно такой же участник производственного процесса, неукоснительно соблюдающий технологию, как и человек любой другой профессии, а не доктор Хаус. Нужны четкие правила, понятные ограничения, буквально прописанные шаги. Нужна система образования, которая позволит готовить кадры с ровными профессиональными компетенциями, дабы не возникало разночтений в экспертизе сложных случаев.
Я начал заниматься медициной в сознательном возрасте, в 35 лет, кардинально поменяв сферу профессиональной деятельности. Я сделал это, потому что с детства хотел быть врачом, но жизненная ситуация не позволила мне освоить профессию раньше. Ситуация с доктором Мисюриной (а точнее, со всей системой, допускающей такое развитие событий) заставляет меня задуматься, что же делать дальше.
Автор — заведующий лечебно-диагностическим отделением № 3 УКБ № 2 Сеченовского университета
Профилактика и лечение ятрогенных повреждений сосудов
004608875
На правах рукописи
ШАРИПОВ МИРЗО АБДУЛЛОЕВИЧ
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ
14.01.17 — хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 ИЮЛ 7010
Душанбе-2010
004608875
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибн Сино.
Научный руководитель: Лауреат Государственной премии
имени Абуали ибн Сино, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич.
часов на за-
седании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. рудаки, 139).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан «Уы» 2010г.
Ученый секретарь п ~ (
диссертационного совета д д
кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Несмотря на прогресс неотложной ангиохирургии, многие аспекты диагностики и лечения ятрогенных повреждений сосудов до настоящего времени остаются нерешенными (Гаври-ленко A.B. с соавт., 2005; GiswoldM.E. et al., 2004). За последние 15 лет, по данным большинства авторов, частота ятрогенной травмы сосудов в общей структуре сосудистых повреждений колеблется в пределах от 15 до 28% (Fingerhut А. et al., 2002; Oktar G.L., 2007; Rud-strom H. et al., 2008).
Основными причинами развития ятрогенной травмы сосудов являются повышение комплекса чрезкожных диагностических и внут-рисосудистых вмешательств, обоснованное расширение показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях, увеличение числа оперативных вмешательств в экстренной травматологии и ортопедии, а также рост числа оперативных вмешательств на сосудах (Зайниддин Норманн Угли с соавт. 2000; Гаибов А.Д. с соавт. 2004; Morgan R. et al. 2003).
Наиболее грозным осложнением ятрогенной травмы сосуда является острое массивное кровотечение, приводящее к летальному исходу в 30% случаев. Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 43% больных, а частота гнойно-септических осложнений достигает 20% (Миначенко В.К., 1986; GiswoldM.E. et al. 2004; Oktar G.L., 2007).
Сложность проблемы хирургического лечения ятрогенной травмы обусловлена внезапностью развития данного осложнения, острой массивной кровопотерей и недостаточной подготовленностью широкого круга хирургов в вопросах неотложной сосудистой хирургии (Князев М.
Д. с соавт., 1984; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д., 2006).
Снижение частоты развития ятрогенной травмы и ее осложнений, во многом зависит от правильной ее профилактики. С этой целью, по мнению
большинства исследователей, целесообразным является доопераци-онное изучение отношения крупных кровеносных сосудов к оперируемому объекту, выделение ipynn хирургических вмешательств, при которых наиболее вероятно возникновение травмы сосуда и включение сосудистого хирурга в состав операционной бригады (Князев М.Д. с соавт.,1983; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Гаибов А.Д. с соавт., 2005; Oktar G.L., 2007).
Цель работы: улучшение результатов лечения ятрогенных повреждений сосудов.
Задачи исследования
1. Определить частоту и основные категории хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, при которых наиболее вероятно развитие ятрогенных повреждений сосудов.
2. В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сегмента сосуда разработать оптимальный вариант окончательной остановки кровотечения (сосудистый шов, пластика, временное протезирование и перевязка).
3. На основании определения «группы риска» разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение ятрогенных повреждений сосудов.
4. Анализировать послеоперационные осложнения и изучить непосредственные результаты лечения при ятрогенной травме сосудов. Научная новизна
Впервые в условиях хирургических стационаров Республики Таджикистан проанализированы причины возникновения ятрогенных травм сосудов.
В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сосуда, разработаны показания к его восстановлению, перевязке и временному его
протезированию. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения ятрогенной травмы сосуда у категории больных «группы риска». Предложен обтурационный способ выключения артерии при удалении опухолей различной локализации.
Практическая ценность работы
Анализ и выявление причин возникновения ятрогенного повреждения сосуда позволяют установить ошибки организационного, лечебно-диагностического характера и предотвратить или уменьшить их при выполнении смежных оперативных вмешательств. Предложенная тактика и последовательность действия хирурга при возникновении профузного кровотечения значительно уменьшают объем кровопотери. Выявленные категории хирургических операций, входящих в группу риска, позволяют принимать специальные меры, направленные на уменьшение опасности повреждения кровеносных сосудов при выполнении смежных операций. Предложенная схема ге-модинамически значимых сегментов артериальной системы позволя-
ет специалистам разного профиля выбрать надежный объем гемостаза в случае возникновения профузного кровотечения. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ятрогенное повреждение сосудов при ряде хирургических вмешательств является наиболее вероятным осложнением, составляя от 15 до 28% всех травм кровеносных сосудов.
2. Ятрогенная травма сосудов наиболее часто встречается при онкологических и травматологических операциях, а также при сердечно-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.
3. Основными причинами повреждения сосудов в ходе оперативных вмешательств являются расширение объема внутриполостных оперативных вмешательств, тесное расположение сосуда к оперируемому объекту и низкая квалификация врача.
4. Предварительное изучение отношения магистральных сосудов к объекту операции путем УЗ-дуплексного сканирования и УЗ-допплерографии, позволяют значительно снизить частоту ятрогенной травмы в группах риска.
5. В случае возникновения ятрогенной травмы, целесообразным является временная остановка кровотечения и выполнение дальнейшего этапа операции с участием сосудистого хирурга.
6. Сосудистый шов (боковой и циркулярный) является наиболее приемлемым способом восстановления поврежденного сосуда при ятрогенной травме.
7. Перевязка сосуда при ятрогенной его травме, являясь паллиативной операцией, в большинстве случаев может быть использована в качестве окончательного метода операции с целью спасения жизни больного.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в около 80% экстренных оперативных вмешательствах по поводу ятрогенных повреждений сосудов у травматологических и общехирургических больных автор принимал непосредственное участие. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на X ежегодной сессии НЦССХ А.Н. Бакулева со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на Республиканской- научно-практической конференции хирургов Таджикистана (Турсун-заде, 2006), на П съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), обсуждены на засе-
дании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (11.02.2010)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и материалах конференций. Изданы методические рекомендации для широкого круга врачей хирургического профиля.
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы неинвазивной диагностики, хирургического лечения и мер профилактики ятрогенной травмы сосудов, (3 акта внедрения) внедрены в клиническую практику отделений травматологии Хатлон-ской клинической больницы, национальном медицинском центре МЗ РТ, отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов исследования.
Работа основана на результатах клинического наблюдения и оперативного лечения 66 пациентов с ятрогенной травмой сосудов и ее последствиями. Больные были обследованы и оперированы в отделении хирургии сосудов, Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии, Национальном медицинском центре МЗ РТ, Республиканском научном центре онкологии МЗ РТ, и Хатлонской клинической больнице г. Курган-Тюбе.
У 66 пациентов с ятрогенной травмой было повреждено 76 магистральных сосудов: артерий — 49, вен — 27. Подавляющее большинство больных составили лица мужского пола — 48 (72,7%), женщин было — 18 (27,3%). Из-них детей до 15 лет было 12.
В зависимости от основного заболевания при хирургическом лечении, при котором произошло ятрогенное повреждение кровеносного сосуда, все пациенты были разделены на 4 основные группы (табл. 1).
Таблица 1.
Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма ___кровеносных сосудов_
№ Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма кровеносных сосудов Количество больных
абс. %
1 Онкологические 25 37,8
2 Сосудистые 20 30,4
3 Травматологические 13 19,7
4 Общехирургические 8 12,1
• Итого 66 100%
Следует отметить, что в 75,7% случаев ятрогенные травмы сосудов были диагностированы непосредственно в ходе оперативных вмешательств, главным образом, в столичных клиниках, остальные же были обнаружены на 3-й и более сутки.
Характер сосудистых повреждений в значительной мере зависел от объема и вида выполненных операций по поводу основного заболевания.
Диагностика ятрогенных повреждений сосудов, сопровождающихся развитием профузных-кровотечений или выраженной ишемией конечностей, особых затруднений не представляла ввиду характерных специфических симптомов. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно в ранних сроках послеоперационного периода, при подозрении на ятрогенное повреждение сосуда, наиболее часто прибегали к ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексному сканированию сосудов (ДС).
Ангиографическое исследование выполнялось в 4 случаях при повреждении периферических сосудов в условиях операционной.
За последние три года, при выполнении совместных оперативных вмешательств со смежными специалистами в других лечебных учреждениях, нами широко использовался портативный допплерограф. Это позволило нам во время’ оперативных вмешательств и после них вести контроль за кровообращением в конечностях и своевременно диагностировать ишемические проявления ятрогенной травмы сосудов.
Ультразвуковое дуплексное сканирование до операции было _ выполнено 6 пациентам и 52 больным в послеоперационном периоде с целью контроля за состоянием оперированных сосудов. Исследова-
ние проводилось на аппарате Philips SD-800 (производство США).
Выбор объема операции и метода восстановления сосуда при ин-траоперационном его повреждении решался индивидуально. Однако главным критерием при этом явилась локализация сосудистых повреждений.
На основании собственного опыта и данных литературы, нами выставлены следующие показания и противопоказания к восстановлению и перевязке сосудов.
Показания к восстановительной операции на сосудах:
1. Острая травма сосуда в гемодинамически значимых сегментах, перевязка которых может привести к ишемическим расстройствам органа;
2. Острая травма сосуда с кровопотерей не более 1000 мл, при общем удовлетворительном состоянии больного и гемодинамике, позволяющей выполнить реконструкцию сосуда;
3. Острая травма двух и более сосудов в гемодинамически значимых сегментах артерий или вен; .
4. Острая травма сосудов у больных» с облитерирующими заболеваниями сосудов, у которых при выполнении перевязки сосуда может усугубиться степень ишемии конечности;
5. Одновременное повреждение двух парных магистральных артерий на уровне предплечья и голени;
6. Одновременное повреждение поверхностной и глубокой венозной систем;
7. Последствия травм сосудов, сопровождающихся образованием сосудистых аневризм и (или) ишемией конечности.
Показания к лигирующим операциям:
1. Повреждение сосудов в гемодинамически незначимых сегментах, сопровождающиеся шоком и кровотечением;
2. Общее тяжелое состояние больного, не позволяющее выполнить сложную восстановительную операцию: геморрагический шок, низкие .цифры артериального давления, тяжесть основного состояния;
3. Острая травма сосуда с кровопотерей более 1500 мл, и нестабильность гемодинамики независимо от локализации повреждения; •
4. Отсутствие условий и специалиста для производства восстановительной операции. В подобных случаях операцию завершали временным внутрисосудистым протезированием.
С целью оказания практической помощи врачам различного профиля, сталкивающихся с ятрогенной травмой, нами разработана схе-
ма, позволяющая определить значение артериального сегмента в кровоснабжении органа и хирургическую тактику при их повреждении.
Перевязка опасна:
Aorta,
a.carotis communis et interna, a.subclavia l-II segment, a.axillaris, a.brachialis a.iliaca communis, a.femoralis communis, a.poplitea et truncus tibio-peroneus -одновременное повреждение парных артерий
Перевязка менее опасна:
a.vertebralis a.iliaca externa a.femoralis a.brachialis
Перевязка безопасна:
a.thoracica interna a.carotis externa a.ulnaris a.radialis a.iliaca interna a.profunda femoris a.peronea a.tibialis anterior a.tibialis posterior
Рис 1. Схематическое обозначения степени гемодинамически значимых сегментов.
Предложенная схема наиболее эффективно применима именно при ятрогенных травмах, при которых повреждение сосуда происходит внезапно и в ограниченных участках, без разрушения окружающих тканей и коллатеральных сосудов.
Общие принципы лечения острого кровотечения при ятрогенной травме заключались в адекватной борьбе с шоком, своевременной ос-
тановке кровотечения, переливании крови и кровезаменителей, профилактике ишемических нарушений в период пережатия основной магистральной артерии.
В 17 случаях нами применялись локальная гипотермия органа с созданием фармакологической гипертензии, системная гепаринизация, а также ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции. В 25% случаев кровотечение было остановлено быстро и эффективно, что позволяло операционной бригаде завершить основной этап операции до прибытия специалиста — сосудистого хирурга. В 75% наблюдений хирург, временно останавливая кровотечение в ожидании ангиохирурга, никаких других действий не предпринимал.
В 3 случаях врачами была предпринята попытка временного протезирования сосуда, а в 8 — ушивание дефекта артерии и вены. Однако, все случаи ушивания дефекта артерии и вены были неудачными, более того, в ряде случаев сопровождались увеличением объема кро-вопотери.
Мягкие зажимы с целью остановки кровотечения накладывали после частичной’ мобилизации сосуда на фоне пережатия дефекта пальцем. Этот метод, в основном, использовался при повреждении артериальных сосудов. Тампонада раны с целью остановки кровотечения оказалась эффективной при венозных кровотечениях. В 2 наблюдениях, при попытке хаотичного наложения зажима, были захвачены одновременно вены и нерв, а в одном случае мочеточник.
При травме периферических сосудов травматологами чахце использовался кровоостанавливающий жгут, как наиболее эффективный метод. Временная остановка кровотечения была эффективна в 70% случаев развития ятрогенной травмы в непрофильных лечебных учреждениях. В остальных наблюдениях до оказания помощи специалистами оно продолжалось с разной интенсивностью.
На этапе оказания помощи на местах в 5 случаях, из-за тяжести общего состояния больных, сосудистым хирургом было произведено временное внутрисосудистое протезирование. Оно производилось при повреждении артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах, сопровождающимися низкими цифрами артериального давления, и не позволяющими произвести восстановительные операции. В качестве временного протеза использовали силиконовые трубки разного диаметра.
Продолжительность их функционирования на фоне применения антикоагулянтной терапии составляла от 4 до 11 часов. После стабилизации гемодинамических показателей, большин-
ство пациентов были успешно оперированы. Лишь в одном случае из-за ухудшения состояния больного после удаления временного шунта, сосуд был лигирован.
Методика временного протезирования поврежденного сосуда, является промежуточной операцией между перевязкой и восстановлением, и может быть использована при травмах артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах.
Наиболее сложную группу представляли больные, у которых повреждение артерий и вен наступило во время проведения онкологических операций. В этой группе у 25 пациентов было повреждено 32 сосуда; 16 артерий и 16 вен, при этом в 8 случаях имело место одновременное повреждение вен и артерий. Основной причиной повреждения сосудов при онкологических операциях явилось их тесное предлежание к опухоли или прорастание их стенки, неадекватно выбранный оперативный доступ для удаления опухоли, большой объем опухоли и изменение нормальной топографии сосудов. Анализ ятро-генных повреждений свидетельствуют о том, что при онкологических операциях чаще возникает травма крупных периферических и внут-риполостных сосудов, которые сопровождаются профузным кровотечением.
У 9 пациентов травма наносилась на этапе выделения опухоли, в момент удаления у 12 больных и в 4 наблюдениях повреждение сосудов происходило этапе мобилизации опухоли. У 7 пациентов повреждение сосудов характеризовалось отрывом или отсечением крупных ветвей магистрального сосуда, в 18 наблюдениях произошла перфорация крупной вены или артерии острыми концами ножниц.
В данной группе пациентов, при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов в 6 наблюдениях в операционную бригаду заблаговременно включали сосудистого хирурга. В подобных случаях с целью предотвращения кровотечения, вовлеченные в процесс сосуды заблаговременно были выключены зондом обтуратором.
Следует отметить, что в 30% наблюдений, при выполнении основного этапа операции, был выбран неадекватный хирургический доступ, заключавшийся либо в его узости, либо в его смещении по отношению к области опухоли, что затрудняло визуальный контроль действий хирурга при мобилизации и удалении опухоли. Большие сложности при остановке кровотечения, а также восстановлении сосудов, возникли при ятрогенной травме нижней полой вены, подвздошных артерий и общей сонной артерии во время удалении хемо-
дектомы (2 случая). Следует указать на то, что во всех случаях удаления хемодектомы во время операции участвовал сосудистый хирург. Включение в операционную бригаду сосудистого хирурга позволило не только избежать массивного кровотечения, но и радикально удалить опухоль, и успешно восстановить артерию.
Сложности составили больные, у которых произошло повреждение нижней полой вены во время расширенной нефрэктомии. Следует отметить, что в обоих случаях имелся опухолевый тромбоз почечной вены и нижней полой вены. В связи с этим, после ушивания раны полой вены, произведена нефрэктомия с тромбэктомией из венозной системы. Повреждение сосуда возникло на этапе ‘ лигирования почечной вены (1) и лимфодиссекции — у 1.
Повреждение внутренней яремной вены в ходе выполнения операции Крайла возникла у двух больных. Грубая препаровка тканей повлекла за собой развитие перфорации участка внутренней яремной вены и массивное кровотечение. В обоих наблюдениях произведена перевязка сосуда.
Боковой шов’сосуда нами применен в 17 наблюдениях. Он «так же был использован при повреждении подколенной и наружной подвздошной вен. Во всех случаях повреждение носило характер перфорации или частичного пересечения стенки сосуда во время мобилизации и отделения опухоли от стенки сосуда. Лигатурные операции нами выполнены в 3 наблюдениях при ранениях артерий и в б при повреждениях вен.
Синтетические протезы были использованы в 3 наблюдениях при повреждении кровеносных сосудов крупного диаметра.
Не менее сложной категорией больных явились пациенты с одновременным повреждением артерии и вены во время операции. Мы наблюдали 8 больных, у которых в процессе удаления опухоли были повреждены артериальный и венозный сосуды. При этом целостность сосуда была восстановлена путем циркулярного или бокового шва. У троих пациентов отмечено. Перевязка обоих сосудов выполнена в одном наблюдении при ранении плечевой артерии и вены.
У 13 пациентов повреждения сосудов возникли при проведении травматологической операции. Травма была диагностирована ин-траоперационно лишь у 7 пациентов, у остальных б — в разные сроки после операции. Повреждения сосудов чаще всего возникали при ос- ~ теосинтезе спицами при наложении аппарата Илизарова и удалении гигром и экзостозов.
Определенная сложность в диагностике повреждения сосудов и выборе хирургической тактики отмечена при ранениях сосудов во время наложения аппарата Илизарова. Так, в двух случаях была повреждена правая задняя большеберцовая артерия в средней трети голени, в двух наблюдениях — лучевая артерия в нижней трети предплечья, и в одном наблюдении — передняя большеберцовая артерия. Следует отметить, что во всех этих наблюдениях повреждение сосудов было диагностировано на 2-3 сутки, когда вдоль спицы выделялась алая кровь без ишемических нарушений в конечности. В этих наблюдениях спицы удалены с последующим консервативным лечением. Двое из этих пациентов в последующем были оперированы по поводу ложной аневризмы.
Сложности остановки кровотечения и восстановительной операции при повреждениях сосудов во время общехирургических вмешательств были обусловлены тем, что они возникали в регионах отдаленных от специализированных центральных хирургических отделений, а операции по поводу основной патологии проводились молодыми хирургами, не владеющими навыками сосудистой хирургии. ‘
Из 8 осложнений ятрогенной травмы после общехирургических операций в двух наблюдениях был летальный исход, в двух наблюдениях были выполнены лигирующие операции.
Неожиданно возникшее острое кровотечение создало хаос в операционной, а торопливые и нецеленаправленные действия молодых операторов лишь увеличивали темп и объем кровопотери. Возможно, с этим и были связаны летальные исходы, наблюдавшиеся в 2-х случаях.
Один летальный исход возник после пересечения нижней полой вены и массивного кровотечения при эхинококкэктомии из забрю-шинного пространства, второй наступил при повреждении плечего-ловного ствола во время проведения тонкокишечного трансплантата через загрудинный канал на шею. Прибывшим сосудистым хирургом был наложен продольный боковой шов артерии. Однако длительная гипоксия головного мозга и гипотония стали причиной развития отека мозга и смерти больного на 4-е сутки после операции.
В одном этом случае за флегмону была принята инфицированная посттравматическая пульсирующая гематома средней трети бедра. В другом, при вскрытии одонтогенной флегмоны была повреждена наружная сонная артерия, кровотечение было остановлено наложением
грубых зажимов. В обоих случаях поврежденные сосуды были перевязаны сосудистым хирургом.
В двух случаях при грыжесечении, на этапе пластики пахового канала хирургом в шов была захвачена наружняя подвздошная и общая бедренная артерии. Лишь спустя 8 часов, в связи с прогрессиро-ванием ишемических нарушений, был вызван сосудистый хирург, который и диагностировал перевязку магистральной артерии. Оба больных были повторно оперированы. Объем операции заключался в удалении лигатуры и тромбэктомии из артерии.
В одном наблюдении после овариоцистэктомии, выполненной в экстренном порядке, на этапе прошивания кровоточащей ножки яичника в шов частично были захвачены подвздошная артерия и вена. Возникшее кровотечение остановлено путем тампонады. Был вызван сосудистый хирург, который при ревизии обнаружил сквозные швы, наложенные на подвздошную артерию. Лигатура удалена, дефекты в стенке сосудов были ушиты.
Из 20 осложнений ятрогенной травмы после сосудистых операций и различных внутрисосудистых манипуляций, в 4 случаях отмечалось развитие ложной аневризмы, в 1 наблюдении имела место пульсирующая гематома, у одного больного образовалась артериовенозная фистула.
‘Тромбоз сосуда на месте его пункции возник у 7 пациентов, а в одном наблюдении после ликвидации атрериовенозного свища ошибочно была перевязана магистральная вена. Остальные 6 наблюдений связаны с повреждением сосудов во время проведения открытых операций на сосудах.
Остановка кровотечения при ятрогенном повреждении аорты технических сложностей не имела. В обоих случаях удалось остановить кровотечение путем наложения краевого шва на поврежденный участок.
Острый тромбоз артерии после внутрисосудистых исследований и введения лекарственных препаратов имел место у 6. В возникновении тромбоза важное значение имели не только технические погрешности, но и наличие сосудистых изменений, обусловленных основным заболеванием. В связи с этим тромбэктомия без дополнительной реконструкции оказалась применимой лишь в двух наблюдениях.
Интраоперационные осложнения отмечены у 12 пациентов, что составило 18,1% случаев. В 7 наблюдениях при попытке остановить кровотечение отмечалось увеличение масштаба повреждения, что затрудняло этапы проведения восстановительной операции.
В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 28 больных, в одном случае был летальный исход. Специфических осложнений было 14, неспецифических — 14. Наибольшее число не специфических осложнений было отмечено в группе пациентов с онкологической и травматологической патологией.
Тромбоз восстановленного сосуда был диагностирован в трех наблюдениях в группе пациентов с онкологической патологией. Во всех трех случаях тромбоз наступил после наложения бокового шва артерии (1) и вены (2). Все пациенты лечились консервативными методами.
Кровотечение из раны отмечено в одном случае у пациента с боковым дефектом поверхностной бедренной артерии при удалении ос-теосаркомы бедра, потребовавшей повторной операции.
Ампутация выполнена у одного больного с аррозивным кровотечением из бедренной артерии.
Один больной с ятрогенной травмой брахиоцефального ствола умер на 3 сутки после операции от последствий кровопотери.
Наиболее часто в послеоперационном периоде у больных, перенесших ятрогенную травму, отмечено нагноение раны (в 18,1% случаев). При этом нами «отмечена четкая корреляция между степенью кровопотери, тяжестью анемии и развитием нагноения раны. Терапия послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны заключалась в хирургической обработке раны, адекватном ее дренировании, антибиотикотерапии и симптоматическом лечении, включая борьбу с анемией и стимуляцию иммунитета.
Таким образом, из 66 пациентов с ятрогенными повреждениями кровеносных сосудов, у 58 (87,8%) после операции достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты. Летальный исход отмечен в 2 случаях, ампутация конечности была выполнена одному больному.
В группе больных с онкологической патологией хорошие непосредственные результаты были отмечены у 21 пациента, удовлетворительные — у 4.
Среди больных с травматологической патологией хорошие результаты после операции на сосудах достигнуты лишь в 3 наблюдениях, а в 6 результаты были удовлетворительными. Неудовлетворительный результат отмечен в одном наблюдении у больного с остро разившимся кровотечением из бедренной артерии на фоне септического состояния. В данном случае выполнена высокая ампутация конечности.
В группе пациентов с сосудистой патологией в 13 наблюдениях отмечены хорошие непосредственные результаты, обусловленные полным восстановлением артериального и венозного кровотока. Все пациенты с неудовлетворительными результатами (7 наблюдений) имели сопутствующие облитерирующие заболевания с хронической ишемией нижних конечностей, которым впоследствии выполнены реконструктивно-восстановительные операции.
В группе пациентов с общехирургической патологией имели место два летальных исхода, и в одном наблюдении после перевязки поверхностной бедренной артерией получен неудовлетворительный результат.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности своевременной остановки кровотечения и ранней восстановительной операции при ятрогенных повреждениях магистральных сосудов.
Следует особо отметить, что лигатурные операции, выполненные по мере необходимости, спасая жизнь данной категории пациентов, в ряде случаев могут привести к полному выздоровлению. В неспециализированных хирургических стационарах условия, которые не всегда позволяют провести восстановительную операцию, методом выбора при ятрогенных травмах сосудов, на наш взгляд, является временное протезирование или перевязка сосуда.
выводы
1. В структуре сосудистых повреждений частота ятрогенной травмы составляет от 15 до 28%, и зависит от характера и объема оперативных вмешательств по поводу основного заболевания. Она наиболее часто встречается при онкологических операциях и внутри-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.
2. Основными причинами ятрогенного повреждения сосудов является большой объем оперативных вмешательств, тесная связь сосуда с объектом операции и низкая квалификация врача в вопросах сосудистой хирургии.
3. Развитие ятрогенной травмы сосудов при ряде хирургических вмешательств является вероятным осложнением. Однако, предварительное определение отношения магистральных сосудов к оперируемому объекту, и выключение вовлеченного сосуда зондом в ряде случаев, позволяет предотвратить развитие данного осложнения
4. Наиболее информативным методом изучения топографоанато-мического взаимоотношения магистрального сосуда к объекту операции является УЗ-дуплексное сканирование сосудов, УЗ-допплерография и ангиография.
5. Объем операции на сосудах при ятрогенной травме зависит от общего состояния больного, локализации сосудистых повреждений и оснащения операционной, в которой возникли осложнения. Сосудистый шов и перевязка сосуда является операцией выбора при ятрогенной повреждении сосудов.
6. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при ятрогенной травме является тромбоз оперированного сосуда (6,6%) и кровотечение (3%). Летальные исходы встречаются у 3,03% оперированных больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.
При хирургическом лечении онкологических заболеваний с потенциальным риском повреждения сосудов, целесообразна предварительная мобилизация или катетерная обтурация вовлеченных в процесс крупных сосудов.
2. Разработанная схема обозначения гемодинамически значимых зон артериальной системы позволяет выбрать оптимальный объем операции на сосудах при ятрогенных травмах.
3. В случае возникновения профузного кровотечения следует прибегать к наложению мягкого зажима или тампонаде раны, а дальнейшие этапы операции проводить с участием сосудистого хирурга.
4. Присутствие сосудистого хирурга в составе операционной бригады позволяет предотвратить кровотечение, а в случае его развития своевременно его остановить с минимальной кровопотерей.
5. Применение портативного доплеровского аппарата Ultrasonic Vascular Doppler Manual позволяет вести динамический контроль за кровообращением в конечности и своевременно диагностировать возникающие осложнения в неспециализированных отделениях.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Ятрогенные повреждения сосудов при онкологических операциях. / А.Д. Гаибов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. Москва 13-15 Мая. 2006 Том 8. №3. С.’73.
2. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях кровеносных сосудов. / А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов. Е.Л. Калмыков. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная’ сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. 2007. Москва 13-15 Мая. Том 8. №3. С. 96.
3. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов конечностей при выполнении траматологических оперативных вмешательств / Шарипов М.А. [и др.] // Роль современной медицинской технологии в изучении качества жизни пациента. 2007.
С. 164-165
4. Гаибов А.Д. / Диагностика и оказание неотложной помощи при ятрогенных повреждениях сосудов // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. // В кн. Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской . области. 2007. С. 43-44.
5. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения сосудов / Шарипов М.А. [и др.] // Центрально-Азиатский журнал Сердечно-Сосудистой хирургии. 2008 №2. С. 160-161
6. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенной травме’сосудов и ее последствиях. / Гаибов А.Д. [и др.] // Анналы Хирургии. 2009. №2. С. 35-40
7. Ятрогенная травма сосудов. / А.Д Гаибов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана, — 2009 №1. -С. 165-166
8. Гаибов А.Д. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов. Методические рекомендации. // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. Душанбе. Шарки Озод. 2010.- 24 с.
Хулоса
Шарипов. M. А.
«Пешгири ва табобати осебхои ятрогении рагхои хунгард».
Дар рисолаи мазкур натичаи табобати чаррохии бб бемор мавриди тахлил карор дода шудааст. Муайян карда шуд,ки ин намуди захмебии рагхои хунгард дар аксарияти холатхо оризахои амалиётхои чаррохи буда ба хунравии шадид оварда мерасонад. Бештари ин оризахо дар натичаи амалиётхои чаррохии онкологи 37,8%, ва осебшиноси 19,7%, инчунин хангоми гузаронидани чо-рабинихои ташхису табобатии вориди раги 30,4% ба кайд шрифта мешаванд. Сабабхои асосии осебебии рагхои хунгард чойгир-шавии наздики онхо бо мавкеъи чарохишаванда ва паст будани малака ва тахасуси чаррох будаанд. Зарурияти омузиши пеш аз амалиёти мавкеъи чаррохишаванда, муоинаи ультрасадои рагхо ива иштироки чаррохи рагхои хунгард дар табобати беморони гурухи хавфнок исбот карда шуд. Хангоми ба вукуъ омадани осеби раги хунгард усулхои маънкунии муваккати, техникаи ич-роиши он ва накшаи минбаъда бо иштироки мутахассис пешни-ход карда шуд, Б о максади пешгирии хунравии шадид усули пе-шаки катъ кардани фаъолияти раги хунгарди дахлдор пешниход шуда мавриди истифода карор дода шуд.
Хангоми чойгиршавии захм дар китъахои аз чихати гемодинамики чолиб набуда, ва дар холати вазнин карор доштани бемор,бастани раги хунгард коби-ли кабул мебошад.
Мачмуъи адабиётхо аз, 73 муаллифи руси ва 77 муаллифи хо-ричи иборат мебошад. Дар рисолаи мазкур 14 раем ва 18 чадвал низ инъикос гардидааст.
Summary
Sharipov MA Prevention and treatment of the damaged iatrogenic injuries. 14.01.17 — surgery
Results of the surgical treatment of 66 -patients with iatrogenic injuries of different localizations was analyzed in this work. It is determined that the development of vascular iatrogenic injury is a predictable complication of the surgical operations and accompanied by a massive bleeding. It is often observed in ontological (37,8%) and traumatological operations (19,7%) and also on intravascular medical diagnostically manipulations (30,4%).0n the base of the analyses of own experiences the categories of the surgical operations which often may cause injury of vessels are determined.
The main causes of the vessels injuries were a narrow localization a of the vessels to operational object and a low qualification of the surgeon. It is determined that the necessarily of preoperational study of the connection of vessels to the object of the operation by the duplex scanning and the participation of the vascular surgeon during the treatment of the «risk group» patients. In the emergency of vascular trauma, the way of temporary stopping of hemorrhage are suggested and next tactic with the participation of the specialist are described.
For preventing of a massive hemorrhage the method of preliminary exclusion of the involved vessels in process is determined. The optimal way in iatrogenic injuries is vascular suture. In the case of localization of trauma in the non — considerable haemodinamic zone it is proposed the ligation of vessel.
A specifically complications after the operation were noted 21,2 patients, the amputation was performed in 1 case, letal outcome — in 3% .
Pages — 131 Must. -14 Tabl. — 18
Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сил о
Подписано к печати 28. 05. 2010г. формат 60/84 ‘/¡б-Бумага офсетная 7С/м1. Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ М 555
Лечение ятрогенного электроожога голени и его осложнений итальянским методом кожной пластики: клиническое наблюдение | Безоян
1. Алексеев А.А., Светухин А.М., Кузнецов В.А. Современная стратегия и тактика лечения ожогов, ожоговой болезни и обширных гнойных ран. В сб.: Последипломное образование на современном этапе. М., 2000. с. 277-284.
2. Белоусов А.Е., Кичемасов С.Х., Кочиш А.Ю., Пинчук В.Д. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными повреждениями конечностей. Клинич. хирургия. 1989; (3):58-61.
3. Бурмистров В.М. Несвободная кожная пластика в хирургии ожогов и их последствий. Вопросы ожоговой патологии. Горький; 1970. с. 386-392.
4. Вилесов С.П. Стебельчатая пересадка кожи на культе стопы. Тр. Оренб. мед. ин-та. 1972. Т. 25. с. 5-18.
5. Григорович К.А. Сосудисто-нервное снабжение поверхностных слоев голени и кожная пластика: дис.. канд. мед. наук. Л., 1937. 174 с.
6. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях IV степени. СПб.: Гиппократ; 2012. 288 с.
7. Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижней конечности: автореф. дис. д-ра мед. наук.
СПб.; 1998. 48 с.
8. Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Козлов И.В. Анатомоклинические обоснования возможностей пластического замещения остеомиелитических дефектов нижних конечностей осевыми поликомплексами тканей. Травматология и ортопедия России. 2005; (3):75-76.
9. Пинчук В.Д., Фомин Н.Ф., Безоян В.С. Анатомоклинические обоснования пластики осевыми кожными лоскутами плеча. Травматология и ортопедия России. 2006; (2):233-234.
10. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена; 2012. 115 с.
11. Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Разоренов В.Л., Мирзоев Н.Э. Возможности замещения ограниченных остеомиелитических дефектов дистальной половины голени кровоснабжаемыми мышечными лоскутами. Травматология и ортопедия России. 2005; (3):92-93.
12. Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Гайдуков В.М., Лукичёва Н.П., Мясников Н.И. Реконструктивнопластические операции при лечении больных с дефектами покровных тканей. Гений ортопедии. 2014; (4):58-62.
13. Atiyeh B.S., Al-Amm C.A., El-Musa K.A., Sawwaf A.W., Musharafieh R.S. Distally based sural fasciocutaneous cross-leg flap: a new application of an old procedure. Plast Reconstr Surg. 2003;111(4):1470-1474.
14. Bhattacharya V., Raveerandra G. Distal perforator based cross leg flaps for leg and foot defects. Indian. J. Plast. Surg. 2005; 38(1):18-21.
15. Chen H., El-Gammal T.A., Wei F, Chen H., Noordhoff M.S., Tang Y. Cross-leg free flaps for difficult cases of leg defects: indications, pitfalls, and long-term results. Trauma. 1997; 43(3):486-491.
16. Contedini F, Negosanti L., Fabbri E., Pinto V., Tavaniello B., Sgarzani R., Cipriani R. Cross-leg as salvage procedure after free flap transfer failure: a case report. Case Reports in Orthopedics. 2012; doi: 10.1155/2012/205029.
17. Kamath B.J., Varghese T., Bhard P. A modified cross leg flap for large triangular defects of the foot and ankle. The Foot & Ankle Journal. 2008; 1(8):21-24.
18. Kang M.J., Chung C.H., Chang Y.J., Kim K.H. Reconstruction of the lower extremity using free flaps. Arch Plast Surg. 2013; 40(5):575-583.
19. Lai C.S., Lin S.D., Chou C.K., Cheng Y.M. Use of a crossleg free muscle flap to reconstruct an extensive burn wound involving a lower extremity. Burns. 1991; 17(6):510-513.
20. Lu L., Liu A., Zhu L., Zhang J., Zhu X., Jiang H. Cross-leg flaps: our preferred alternative to free flaps in the treatment of complex traumatic lower extremity wounds. J Am Coll Surg. 2013; 217(3):461-471.
21. Morris A.M., Buchan A.C. The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower leg and foot: a review of 165 cases. Br J Plast Surg. 1978; 31(2):138-142.
22. Pan H., Zheng Q., Yang S. Utility of proximally based sural fasciocutaneous flap for knee and proximal lower leg defects. Wounds. 2014; 26(5):132-138.
23. Shoeib M.A. Cross-leg flap: its reliability and outcome. Modern Plast Surg. 2013; (3):9-14.
24. Turgut G., Kayali M., Kose O., Ba§ L. Repair of a wide lower extremity defect with crossleg free transfer of latissimus dorsi and serratus anterior combined flap: a case report. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2010; 5(3):155-158.
ятрогенных осложнений у пожилых пациентов из группы высокого риска | JAMA Internal Medicine
Справочная информация — В этом исследовании изучается потенциал улучшения качества помощи при длительном пребывании пожилых пациентов медицинских служб, госпитализированных по поводу застойной сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда или пневмонии в крупную клиническую больницу Среднего Запада.
Методы.— Были изучены медицинские карты 120 пациентов в возрасте 65 лет и старше, выписанных в период с января 1987 г. по июнь 1989 г., с пребыванием в больнице 15 дней и более.Тяжесть болезни пациентов при поступлении оценивалась с помощью системы прогнозирования смертности Medicare; Качество медицинского обслуживания оценивалось с использованием структурированной формы неявного обзора для оценки нескольких параметров клинической оценки и принятия решений. Серьезные осложнения кодировались по этиологии и типу и рассматривались как возможные или возможно предотвратимые. Логистическая регрессия использовалась для определения факторов риска ятрогенных событий; Множественная регрессия использовалась для оценки потенциальной систематической ошибки результатов при оценке общего качества помощи.
Результаты.— Из 120 изученных медицинских карт 70 (58,3%) страдали как минимум одним ятрогенным осложнением. Сорок три пациента (35,8%) страдали ятрогенным осложнением, которое было оценено как потенциально предотвратимое. Существенными предикторами всех ятрогенных осложнений были оценки качества первичной оценки врача, неспособность пациентов ходить без посторонней помощи и низкий показатель комы Глазго. Для потенциально предотвратимых осложнений оценка качества документации врача о функциональном состоянии также была значимой.На рейтинги общего качества помощи не повлияло существенное влияние одного лишь наличия смерти или осложнений.
Выводы.— Ятрогенные осложнения, вероятно, будут чрезвычайно частым явлением для пожилых пациентов медицинских служб, находящихся в длительном пребывании. Значительную часть этих осложнений можно предотвратить, если уделить более пристальное внимание первичной оценке и документированию функционального состояния пациентов ( Arch Intern Med .1992; 152: 2074-2080)
Ятрогенез — обзор | ScienceDirect Topics
Анатомические и клинические аспекты
Ятрогенное повреждение черепных нервов и их ветвей является результатом анатомической близости этих структур к бифуркации сонной артерии (рис. 38-1). Большинство нарушений вызвано прямым тупым повреждением во время рассечения, травмой растяжения из-за чрезмерной ретракции, повреждением электрокоагуляции, неточным наложением лигатуры или травмой от давления в результате образования послеоперационной гематомы.Повреждение черепного нерва гораздо более вероятно во время повторной операции из-за чрезмерного образования рубцов. 43 В одном недавнем подробном анализе частота дисфункции черепных нервов коррелировала с продолжительностью операции. В частности, было значительно больше случаев повреждения нервов, когда продолжительность CEA превышала 2 часа. 76
В подавляющем большинстве случаев клинический дефицит носит временный характер, полное исчезновение отмечается в течение нескольких недель или месяцев после процедуры.В одном проспективном исследовании все травмы разрешились в течение 5 месяцев. 76 В другом проспективном исследовании почти все нервные дефициты разрешились через 12 месяцев после CEA, хотя было отмечено, что у двух пациентов с рецидивирующей дисфункцией гортанного нерва восстановилась нормальная функция через 20 и 50 месяцев после CEA, соответственно. 74 На основе обзора результатов рандомизированного проспективного исследования European Carotid Surgery Trial было отмечено, что риск необратимого повреждения нерва составлял 0.5%. 76 В другом отчете частота необратимых повреждений черепных нервов составила всего 1,1%. 74
Инвалидность в результате повреждения черепного нерва варьируется от минимальной до тяжелой, в зависимости от пораженного нерва и механизма оперативного повреждения. Дисфункция подъязычного нерва, которая проявляется слабостью ипсилатерального языка и отклонением на пораженную сторону с протрузией и затруднением жевания, является наиболее частым дефицитом черепных нервов, описанным в большинстве отчетов (см. Таблицу 38-1).Структура спускается от подъязычного канала (переднего мыщелкового отверстия) медиальнее к внутренней сонной артерии, а затем проходит латеральнее наружной сонной артерии, обычно на несколько сантиметров дистальнее бифуркации сонной артерии, хотя в редких случаях она может пересекаться в бифуркации сонной артерии. 71 В этой ситуации у пациента с необычно высокой бифуркацией сонной артерии или если атероматозная бляшка выходит далеко за пределы внутренней сонной артерии, для адекватного оперативного воздействия обычно требуется цефалальная мобилизация нерва.В большинстве случаев эту мобилизацию можно безопасно выполнить путем отделения ansa hypoglossi без каких-либо осложнений. В других случаях требуется разделение связывающих ветвей наружной сонной артерии или внутренней яремной вены, что увеличивает вероятность преходящего повреждения. Хотя одностороннее повреждение подъязычного нерва редко бывает серьезным, двусторонний дефицит был связан с серьезными трудностями при артикуляции и глотании, а также с обструкцией верхних дыхательных путей, требующей трахеотомии. 70 Следовательно, важно оценить функциональную целостность этого нерва после КЭА у пациента, которому запланирована ранняя контралатеральная КЭА. 36
Блуждающий нерв легко идентифицируется в пределах сонной оболочки позади общей сонной артерии (см. Рис. 38-1), хотя у некоторых пациентов он может располагаться кпереди от сонной артерии и быть ошибочно принят за ansa hypoglossi. . Поэтому перед разделением последней структуры сначала следует четко идентифицировать блуждающий нерв.Возвратная гортанная ветвь обычно берет свое начало от блуждающего нерва в средостении, огибая подключичную артерию справа или дугу аорты слева и проходя кефалина в трахеоэзофагеальной борозде. В большинстве случаев этот нерв находится не в непосредственной близости от операционного поля и не может быть напрямую поврежден. Обычно рецидивирующая дисфункция гортанного нерва возникает в результате травмы блуждающего нерва. В редких случаях возвратный гортанный нерв возникает из блуждающего нерва на уровне бифуркации сонной артерии (так называемый «нерецидивный» возвратный гортанный нерв) и входит в гортань кзади от общей сонной артерии.Тщательное рассечение артерии и наложение зажима должны минимизировать вероятность блуждающего нерва или рецидивирующего повреждения гортанного нерва, которое приводит к параличу ипсилатеральной голосовой связки в парамедианном положении и проявляется охриплостью голоса и потерей эффективного механизма кашля. У случайных пациентов блуждающий и подъязычный нервы будут совмещены в верхней части операционного поля, и не следует прилагать никаких усилий для разделения этих структур, чтобы минимизировать риск травмы.Каждому пациенту, подвергающемуся КЭА, следует провести тщательное обследование функции голосовых связок, особенно если ранее была операция на контралатеральной сонной, щитовидной или паращитовидной железах, поскольку двусторонний паралич голосовых связок может вызвать послеоперационную обструкцию дыхательных путей.
Верхний гортанный нерв берет начало от блуждающего нерва рядом с яремным отверстием и проходит наискось к гортани, позади наружной и внутренней сонных артерий, где он разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви (см. Рисунок 38-1).Обычно он не визуализируется во время обычного рассечения во время КЭА и может быть поврежден из-за необдуманного пережатия внутренней или внешней сонной артерии. Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва в первую очередь приводит к потере напряжения ипсилатеральной голосовой связки и может клинически проявляться ранней утомляемостью голоса и трудностями с модуляцией голоса в высоких регистрах. И наоборот, повреждение внутренней ветви может привести к снижению чувствительности во входном отверстии гортани и легкому затруднению глотания. 74
Травма краевой ветви нижнечелюстного нерва лицевого нерва вызывает нарушение депрессии нижней губы. Это может беспокоить пациента с косметической точки зрения. Этот нерв проходит от передней границы околоушной железы между платизмой и глубокой шейной фасцией через жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Его можно втянуть в операционное поле, если голова пациента повернута в противоположную сторону, а подбородок вытянут для обнажения бифуркации сонной артерии.Травма обычно возникает в результате чрезмерного растяжения самоудерживающихся ретракторов в поперечном разрезе шейки матки. Когда для CEA используется продольный разрез, наклон верхней части разреза кзади к сосцевидному отростку ниже угла нижней челюсти минимизирует риск повреждения нерва. 69
Повреждение языкоглоточного и спинномозгового добавочных нервов во время КЭА крайне редко из-за их анатомического расположения в верхней части операционного поля (см. Рис. 38-1).Однако в редких случаях, когда требуется чрезмерная мобилизация или разделение двубрюшной мышцы для воздействия на дистальную внутреннюю сонную артерию, любой нерв может быть встречен и травмирован. Языкоглоточный нерв обеспечивает сенсорную и двигательную иннервацию гортани. Симптомы поражения языкоглоточного нерва варьируются от легкой дисфазии до рецидивирующей аспирации. 74, 77
Спинной добавочный нерв выходит из яремного отверстия, проходит кзади от шилоподъязычной мышцы и входит в самый головной отдел грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.Травма проявляется опущением плеча и болью, раскачиванием лопатки и трудностями с отведением плеча из-за слабости трапециевидной мышцы. 74, 78
Два важных кожных сенсорных нерва, которые часто повреждаются во время выполнения CEA, — это больший ушной нерв и поперечный шейный нерв. В одном проспективном исследовании частота более крупных повреждений ушных раковин и поперечных шейных нервов составила 60% и 69%, соответственно, через 1 неделю после КЭА. 80 Большой ушной нерв проходит по самой верхней области типичного продольного разреза CEA, а поперечный шейный нерв проходит по самой нижней части этого разреза. Травма большого ушного нерва проявляется онемением лица около угла нижней челюсти и нижнего уха.
Ятрогенные осложнения в отделении интенсивной терапии новорожденных
Медицинский онлайн-словарь и глоссарий с медицинскими определениями; http: // www.medterms.com.
Джайн Л., Видьясагар Д. Ятрогенные расстройства в современной неонатологии. Clin Perinatol 1989; 16 (1): 255–273.
CAS Статья Google Scholar
Рамачандраппа А., Джайн Л. Ятрогенные расстройства в современной неонатологии: внимание к безопасности и качеству лечения. Clin Perinatol 2008; 35 (1): 1–34.
Артикул Google Scholar
Кон Л., Корриган Дж., Дональдсон М. Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения . Институт медицины; Национальная академия прессы: Вашингтон, округ Колумбия, 2000.
Google Scholar
Leape L. Сообщение о нежелательных явлениях. N Engl J Med 2002; 347 : 1633–1638.
Артикул Google Scholar
Бреннан Т.А., Липе Л.Л., Лэрд Н.М., Хеберт Л., Локалио А.Р., Лоутерс А.Г. и др. .Частота нежелательных явлений и халатности у госпитализированных пациентов. N Engl J Med 1991; 324 : 370–376.
CAS Статья Google Scholar
Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA и др. . Характер нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. New Engl J Med 1991; 324 : 377–384.
CAS Статья Google Scholar
Ligi I, Arnaud F, Jouve E, Tardieu S, Sambuc R, Simeoni U.Ятрогенные события у госпитализированных новорожденных: проспективное когортное исследование. Ланцет 2008 г .; 371 (9610): 404–410.
Артикул Google Scholar
Кугельман А., Инбар-Санадо Э., Шинвелл Э.С., Махоул И.Р., Лешем М., Занген С. и др. . Ятрогенез в отделениях интенсивной терапии новорожденных: наблюдательное и интервенционное, проспективное, многоцентровое исследование. Педиатрия 2008; 122 (3): 550–555.
Артикул Google Scholar
Снайдерс К., ван Линген Р.А., Молендейк А, Феттер В.П. Инциденты и ошибки в неонатальной интенсивной терапии: обзор литературы. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92 (5): F391 – F398.
CAS Статья Google Scholar
Santell JP, Hicks RW, McMeekin J, Cousins DD. Ошибки при приеме лекарств: опыт системы отчетности MEDMARX Фармакопеи США (USP). J Clin Pharmacol 2003; 43 (7): 760–767.
Артикул Google Scholar
Chedoe I, Molendijk HA, Dittrich ST, Jansman FG, Harting JW, Brouwers JR и др. . Частота и характер медикаментозных ошибок в неонатальной интенсивной терапии со стратегиями повышения безопасности: обзор текущей литературы. Drug Safari 2007; 30 (6): 503–513.
Артикул Google Scholar
Суреш Дж., Хорбар Дж. Д., Плсек П., Грей Дж., Эдвардс WH, Шионо PH и др. .Добровольное анонимное сообщение о врачебных ошибках в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Педиатрия 2004; 113 (6): 1609–1618.
Артикул Google Scholar
http://abcnews.go.com/GMA/story?id=3956580&page=1.
Ставроудис Т.А., Миллер М.Р., Lehmann CU. Ошибки приема лекарств у новорожденных. Clin Perinatol 2008; 35 (1): 141–161.
Артикул Google Scholar
Моримото Т., Ганди Т.К., Сегер А.С., Се Т.К., Бейтс Д.В.Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, и ошибки в лечении: методы обнаружения и классификации. Qual Saf Health Care 2004; 13 : 306–314.
CAS Статья Google Scholar
Myers TF, Venable HH, Hansen JA. Эволюция компьютерной неонатологической практики в академическом медицинском центре. Целевая группа по клинической эффективности отделения интенсивной терапии. J Perinatol 1998; 18 (6 часть 2 доп.): S38 – S44.
CAS PubMed Google Scholar
Лукас А.Дж.Повышение безопасности приема лекарств в отделении интенсивной терапии новорожденных. Am J Health Syst Pharm 2004; 61 (1): 33–37.
Артикул Google Scholar
Ларсен Дж., Паркер Х. Б., Кэш Дж., О’Коннелл М., Грант М.С. Стандартные концентрации лекарств и технология «умной помпы» сокращают количество ошибок при непрерывной инфузии лекарств у педиатрических пациентов. Педиатрия 2005; 116 (1): e21 – e25.
Артикул Google Scholar
Крупицка М.И., Браттон С.Л., Зонненталь К., Гольштейн Б.Влияние педиатрического клинического фармацевта в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Crit Care Med 2002; 30 (4): 919–921.
Артикул Google Scholar
Zenk KE. Как вы можете служить новорожденному фармацевтом. Pharm Times 1980; 46 (11): 40–49.
CAS PubMed Google Scholar
Khoo GP, Болтон О.Неонатальная и детская интенсивная терапия. Больничный фармацевт 2003; 10 : 66–71.
Google Scholar
Cordero L, Kuhn L, Kumar RR, Mekhjian HS. Влияние компьютеризированного ввода приказов врача на клиническую практику в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Perinatol 2004; 24 : 88–93.
Артикул Google Scholar
Венцель Р.П., Эдмонд МБ.Командная профилактика катетерных инфекций. N Engl J Med 2006; 355 (26): 2781–2783.
CAS Статья Google Scholar
Полин РА, Сайман Л. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии новорожденных. Neo Rev 2003; 4 : 81–89.
Google Scholar
Кларк Р., Пауэрс Р., Уайт Р., Блум Б., Санчес П., Бенджамин Д. К..Нозокомиальная инфекция в отделении интенсивной терапии: медицинское осложнение или неизбежная проблема? J Perinatol 2004; 24 : 382–388.
Артикул Google Scholar
Столл Б.Дж., Хансен Н., Фанаров А.В., Райт Л.Л., Карло В.А., Эренкранц Р.А. и др. . Поздний сепсис у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении: опыт NICHD Neonatal Research Network. Педиатрия 2002; 110 : 285–291.
Артикул Google Scholar
Столл Б.Дж., Темпроса М., Тайсон Д.Е., Папил Л., Райт Л.Л., Бауэр CR и др. . Терапия дексаметазоном увеличивает инфекцию у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Педиатрия 1999; 104 : e63.
CAS Статья Google Scholar
Стивенсон Дж. Может ли обычная медицинская практика превратить инфекцию Candida из доброкачественной в смертельную? JAMA 2001; 286 : 2531–2532.
CAS Статья Google Scholar
Хермансен М.С., Хермансен М.Г. Осложнения внутрисосудистого катетера в отделении интенсивной терапии новорожденных. Clin Perinatol 2205; 32 : 14–146.
Google Scholar
Лестер П.Д., Юнг Л.А. Осложнения интубации и катетеризации в отделении интенсивной терапии новорожденных. RadioGraphics 1981; 1 : 35–60.
Артикул Google Scholar
Рамасету Дж. Осложнения сосудистых катетеров в отделении интенсивной терапии новорожденных. Clin Perinatol 2008; 35 : 199–222.
Артикул Google Scholar
Verder H, Albertsen P, Ebbesen F, Greisen G, Robertson B, Bertelsen A et al . Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях и ранняя терапия сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных до 30 недель беременности. Педиатрия 1999; 103 : E24.
CAS Статья Google Scholar
Sekar KC. Роль непрерывной терапии положительным давлением в дыхательных путях в лечении респираторного дистресса у крайне недоношенных детей. J Pediatr Pharmacol Ther 2006; 11 : 145–152.
PubMed PubMed Central Google Scholar
Sekar KC, Corff KE.Зондировать или не использовать зонд для детей с респираторной недостаточностью. J Perinatol 2009; 29 : S68 – S72.
Артикул Google Scholar
Раманатан Р., Секар К., Расмуссен М., Бхатиа Дж., Солл Р. Сравнение NIPPV и SIMV после лечения сурфактантом респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных <30 недель беременности: многоцентровое рандомизированное исследование. Acta Pediatrica 2009; 98 : 45–46.
Google Scholar
Heine RG, Bines JE.Новые подходы к парентеральному питанию младенцев и детей. J Paediatr Child Health 2002; 38 (5): 433–437.
CAS Статья Google Scholar
Адамкин ДН. Прагматический подход к стационарному питанию новорожденных из группы высокого риска. J Perinatol 2005; 25 : S7 – S11.
Артикул Google Scholar
Hermansen MC (ред.).Ятрогенное заболевание. Clin Perinatol 2008; 35 : 1.
Артикул Google Scholar
Silow-Carrol S, Alteras T, Meyer JA. Повышение качества больниц: стратегии и уроки больниц США. 2007; 54 : 1–38. http://www.commonwealthfund.org/usr_doc/site_docs/annualreports/2007/AR2007.pdf.
Ли Л., Гириш С., Ван ден Берг Э, лист А. Выборочные проверки безопасности в неонатальном отделении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 : F116 – F119.
CAS Статья Google Scholar
Bedwell SM, Kitz JL, Bright B, Sekar KC. Снижение частоты респираторно-ассоциированной пневмонии (ВАП) у новорожденных после введения связки ВАП в отделении интенсивной терапии. E-PAS2009: 2847.463.
Corff KE, Bedwell SM, Bright B, Sekar KC. Целевое насыщение кислородом для недоношенных детей значительно снижает хронические заболевания легких и тяжелую ретинопатию недоношенных, требующих лазерной хирургии.E-PAS2008: 4451,5.
Horbar JD. Сеть Вермонта Оксфорд: повышение качества неонатологии на основе фактических данных. Педиатрия 1999; 103 : e350 – e359.
Google Scholar
Какие ятрогенные осложнения могут возникнуть при синдроме лизиса опухоли (TLS)?
Автор
Алан К. Икеда, доктор медицины Временный медицинский директор, директор онкологии, Детский специализированный центр Лас-Вегаса
Алан К. Икеда, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества трансплантации крови и костного мозга , Американское общество детской гематологии / онкологии
Раскрытие информации: я владею акциями различных фармацевтических компаний.Это варьируется в зависимости от недели для: нескольких и варьируется.
Соавтор (ы)
Девапиран Джайшанкар, профессор медицины MBBS , начальник отдела онкологии-гематологии, директор программы стипендий онкологии, Медицинский колледж Джеймса Х. Киллена, Государственный университет Восточного Теннесси
Девапиран Джайшанкар, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологов
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Главный редактор
Вафик С. Эль-Дейри, доктор медицины, доктор философии Профессор медицины Роуз Данлэп, руководитель отделения гематологии и онкологии, Государственный медицинский центр штата Пенсильвания в Херши
Вафик С. Эль-Дейри, доктор медицинских наук, доктор философии является членом следующих медицинских обществ : Американская ассоциация исследований рака, Американское общество клинических исследований, Американское общество генной и клеточной терапии
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Дополнительные участники
Коямангалат Кришнан, доктор медицины, FRCP, FACP Дишнер, заведующий кафедрой передового опыта в медицине, профессор медицины, Медицинский колледж Джеймса Х. Квиллена при Государственном университете Восточного Теннесси
Коямангалат Кришнан, доктор медицины, FRCP, FACP является членом следующих медицинские общества: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество гематологов, Королевский колледж врачей
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Благодарности
Steven K Bergstrom, MD Отделение педиатрии, отделение гематологии-онкологии, Медицинский центр Kaiser Permanente в Окленде
Стивен К. Бергстром, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американское общество клинической онкологии, Американское общество гематологии, Американское общество детской гематологии / онкологии, Группа детской онкологии и Международное общество экспериментальной гематологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Макс Дж. Коппс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Старший вице-президент, Центр рака и заболеваний крови, Детский национальный медицинский центр; Профессор медицины, онкологии и педиатрии медицинского факультета Джорджтаунского университета; Клинический профессор педиатрии, Школа медицины и медицинских наук Университета Джорджа Вашингтона
Макс Дж. Коппс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского общества детской гематологии / онкологии и Общества педиатрических исследований
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Stephan A Grupp, MD, PhD Директор программы биологии стволовых клеток, педиатрическое отделение, отделение онкологии, Детская больница Филадельфии; Доцент кафедры педиатрии Медицинского факультета Пенсильванского университета
Stephan A Grupp, MD, PhD является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского общества трансплантации крови и костного мозга, Американского общества гематологии, Американского общества детской гематологии / онкологии и Общества педиатрических исследований
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Алан К. Икеда, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, отделение гематологии и онкологии, Медицинская школа Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе; Заместитель директора педиатрической трансплантации крови и костного мозга, Детская больница Маттел
Алан К. Икеда, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества трансплантации крови и костного мозга и Американского общества детской гематологии / онкологии
Раскрытие: автор ссылки Medscape Honoraria
Коямангалат Кришнан, доктор медицины, FRCP, FACP Заведующий кафедрой передового опыта в медицине, обеспеченный Дишнером, профессор медицины Медицинского колледжа Джеймса Х. Квиллена в Государственном университете Восточного Теннесси
Коямангалат Кришнан, доктор медицины, FRCP, FACP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского общества гематологии и Королевского колледжа врачей
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Кэтлин М. Сакамото, доктор медицины, доктор философии Профессор и руководитель отделения гематологии-онкологии, заместитель председателя по исследованиям детской больницы Mattel при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе; Со-младший директор программы по передаче сигналов, Комплексный онкологический центр Джонссона, Калифорнийский институт наносистем и Институт молекулярной биологии, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена
Кэтлин М. Сакамото, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского общества гематологии, Американского общества детской гематологии / онкологии, Международного общества экспериментальной гематологии, Общества педиатрических исследований и Западного общества педиатрических исследований
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Amit P Sarnaik, MD штатный врач, педиатрический факультет, Государственный университет Уэйна и Детская больница штата Мичиган
Амит П. Сарнаик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Филип Шульман, доктор медицины Заведующий отделением медицинской онкологии, Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга; Клинический профессор кафедры медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета
Филип Шульман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американского колледжа врачей, Американского общества гематологов и Медицинского общества штата Нью-Йорк
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Medscape Salary Employment
Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Ятрогенные заболевания и врачебная халатность
Что такое ятрогенные заболевания и их фатальные последствия:
Слово «ятрогенный» означает непреднамеренно вызванный врачом, лечебными или диагностическими процедурами.Проще говоря, ятрогенный относится к побочным эффектам или осложнениям, вызванным медицинским лечением или советом врача, психолога, терапевта, фармацевта, медсестры, стоматолога или другого медицинского работника. Ятрогенные заболевания также возникают в результате лечения и советов нетрадиционной медицины.
По оценкам, от 120 000 до 225 000 смертей в Соединенных Штатах каждый год могут быть в какой-то степени связаны с ятрогенезом. Трудно точно определить количество смертей в результате ятрогенеза, поскольку не существует системы обязательной отчетности для медицинских работников.Это, в свою очередь, также затрудняет выявление причин ятрогенных явлений и разработку процедур для предотвращения ятрогенеза.
Причины ятрогенеза:
- Нозокомиальные инфекции: это инфекции, которые возникают в больнице. Симптомы: боль, жар, ночная потливость, проблемы с дыханием, инфекция, воспаление и отек. Нозокомиальные инфекции могут быть причиной 80 000 смертей ежегодно.
- Медицинское происшествие: травмы или побочные эффекты в результате лечения.Институт медицины в своем отчете за 2000 год оценил, что 98 000 человек умирают в год от предотвратимых медицинских ошибок.
- Ошибки при приеме лекарств: По данным Института медицины, из-за неправильного приема лекарств погибло около 7000 человек.
- Побочные реакции: Американская медицинская ассоциация подсчитала, что 108 000 смертей от побочных реакций на лекарственные препараты, хотя назначенные лекарства были одобрены FDA.
Эти цифры относятся только к госпитализированным пациентам.Не госпитализированные пациенты, амбулаторные пациенты, стоматологические пациенты и жители домов престарелых не включены, но в равной степени уязвимы для ятрогенных заболеваний.
В президентском отчете 2000 года сообщалось о многих шокирующих фактах. В докладе ятрогенная ошибка названа проблемой масштабов эпидемии, которая приводит к десяткам тысяч смертей каждый год, и утверждается, что половину ятрогенных ошибок можно предотвратить.
Ежегодно от медицинских ошибок умирает больше людей, чем от дорожно-транспортных происшествий, рака груди и СПИДа.Из 2 000 000 человек, ежегодно заражающихся инфекциями в больницах, 90 000 умирают. Ситуация усугубляется тем, что чрезмерное использование антибиотиков для лечения инфекций приводит к тому, что бактериальные инфекции становятся устойчивыми к лекарствам.
Семьдесят процентов госпитальных инфекций устойчивы как минимум к одному из антибиотиков, используемых для лечения. Золотистый стафилококк, широко известный как стафилококк, устойчив к 95 процентам антибиотиков первого выбора и 30 процентам антибиотиков второго выбора.Staph — основная причина госпитальных инфекций. В отчете об исследовании 1999 года было обнаружено, что стафилококк удваивает уровень смертности, затраты на одного пациента и продолжительность госпитализации пациента.
Есть еще один аспект ятрогенных заболеваний. Люди, страдающие хронической болью, могут получать недостаточное лечение или их состояние ошибочно диагностируется как психическое расстройство, а не как физическое заболевание. Неэффективное лечение этих людей привело к страданиям и даже смерти.
Ятрогенные заболевания могут быть очевидными, например, хирургическими осложнениями, или их может быть трудно идентифицировать, как при сложных лекарственных взаимодействиях.
Подтверждение смерти от ятрогенного заболевания — сложный процесс. Если вы потеряли кого-то, кого любите, и считаете, что его смерть стала результатом неблагоприятной реакции или осложнения в результате лечения, свяжитесь с нами для получения консультации по телефону 888-244-5480. Наша опытная команда адвокатов позаботится о защите ваших прав.
Полное кодирование ятрогенных травм
Щелкните здесь, чтобы получить доступ к викторине CE на основе этой статьи.
Автор: Кари Гринвуд, RHIA, CCS, CPC
Аиша, 71-летняя пациентка с остеоартрозом левого бедра.Она видит доктора Маккарти, который выполняет полную замену левого бедра. Во время процедуры у Аиши небольшой перелом диафиза бедренной кости, вызванный установкой протеза. Доктор Маккарти вводит чрескожный штифт через место перелома, чтобы удерживать его на месте, пока он заживает. Специалист по кодированию, назначенный для кодирования процедуры Аиши, знает, что перелом является интраоперационным осложнением процедуры, но не знает, как о нем сообщить. Вам знаком этот сценарий?
Одна из ситуаций, в которой многие специалисты по управлению медицинской информацией (HIM), назначающие коды диагнозов, находят затруднительным, — это определение соответствующего кода (ов) для интраоперационных или постпроцедурных осложнений.После того, как они преодолеют препятствие для подтверждения того, что состояние действительно является осложнением оказанной помощи, поиск правильного кода (ов) для сообщения об осложнении все еще может быть сложной задачей.
Хотя сегодня большинство кодов выбирается с помощью кодировщиков, при попытке найти код для сложной диагностики, если вы не знаете, как действовать, неправильный выбор кодировщика может привести вас к неверному пути. В этих случаях вы можете вернуться к основам определения соответствующих рекомендаций, поиска в алфавитном указателе и проверки в табличном списке.
ICD-10-CM Глава 19 Рекомендации по кодированию
Чтобы помочь в правильном выборе кода, обновления 2020 г. к Официальным рекомендациям МКБ-10-CM по кодированию и отчетности представили новое руководство для главы 19 МКБ-10-CM: Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. В этом дополнении к руководству разъясняется, какие коды не следует назначать для интра- и послеоперационных осложнений, а также какие коды следует назначать.
Новое руководство I.C.19.b.3 гласит: «Коды травм из главы 19 не должны присваиваться травмам, которые произошли во время или в результате медицинского вмешательства. Присвойте соответствующий код (а) сложности ».
Специалисты по кодированию знакомы с использованием кодов из главы 19 для сообщения о травмах, таких как переломы, разрывы, гематомы, ожоги или отравления, и когда специалист по кодированию видит диагноз «перелом», их первая реакция обычно заключается в том, чтобы найти букву «S» код для сообщения о такой травме.Однако в новом руководстве уточняется, что это неправильное кодирующее действие, если перелом произошел во время операции — например, перелом из примера в начале этой статьи, который представляет собой ятрогенную травму, поскольку он произошел в результате медицинского вмешательства ( полная замена тазобедренного сустава). Руководство уводит специалиста по кодированию от кодов главы 19, когда подобные травмы возникают в результате процедуры, и указывает им на коды осложнений для соответствующего варианта сообщения о травме.К сожалению, поиск правильного кода (ов) осложнения часто затрудняется.
К счастью, более глубокое изучение руководящих принципов Главы 19 обнаруживает дополнительные указания, связанные с присвоением кодов помощи при интра- и послеоперационных осложнениях. В Руководстве I.C.19.g.5 говорится: «Коды интраоперационных и постоперационных осложнений находятся в главах, посвященных системам организма, с кодами, специфичными для органов и структур этой системы организма. Сначала следует указать последовательность этих кодов, за которыми следует код (ы) для конкретной сложности, если применимо.Коды осложнений из глав, посвященных системам организма, следует назначать для интраоперационных и постпроцедурных осложнений (например, соответствующий код осложнения из главы 9 будет назначен для сосудистого интраоперационного или постпроцедурного осложнения), если только осложнение не проиндексировано специально для Т-кода в главе 19. ”
Направление в этом руководстве указывает, за некоторыми исключениями, что коды для интра- и послеоперационных осложнений будут взяты из главы ICD-10-CM кодов системы организма, в которой структура или орган были повреждены, интра- или в послеоперационном периоде принадлежит.На основании направления в данном руководстве, код осложнения сообщить интраоперационную перелом бедренной кости из примера должен исходить от главы 13: Заболевания тканей опорно-двигательного аппарата и соединительной.
После определения и изучения применимых руководящих принципов следующим шагом будет изучение алфавитного указателя.
Поиск в алфавитном указателе и табличном списке
Вооружившись указаниями в руководстве, ожидается, что правильный поиск по алфавитному указателю МКБ-10-CM в конечном итоге приведет к ссылке на код из главы 13.Поскольку известно, что правильный код — это код осложнения, а не код повреждения, кажется логичным начать поиск по индексу с основного термина «осложнение».
Однако в данном случае наиболее логичным на самом деле является не самый прямой вариант поиска для определения подходящего кода. Начиная с основного термина «усложнение», профессионал в области кодирования проводит запутанный поиск по индексу, который требует следования множеству инструкций и ведет к нескольким тупикам.Правильный код легко найти, выполнив поиск по основному термину для состояния «перелом, травматический» и по подтерминам «после установки (во время операции) (после операции) ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины» и «бедренная кость». Эта запись индекса направляет присвоение кода M96.66-, который является кодом из костно-мышечной системы тела главе МКБ-10-CM. Тире в конце кода в указателе означает, что для завершения кода необходимы дополнительные символы. Этот символ (символы) будет идентифицирован на последнем этапе присвоения кода, проверки кода в Табличном списке.
Просмотр табличного списка показывает, что коды из подкатегории M96.66 требуют шестого символа для указания латеральности травмы, а «2» — это символ, обозначающий перелом левой ноги. Окончательный код интраоперационного перелома бедренной кости, вторичного по отношению к полной замене тазобедренного сустава, — M96.662, Перелом бедренной кости после установки ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины левой ноги.
Коды осложнений секвенирования
Возвращаясь к руководству I.C.19.g.5 содержит дополнительные указания, указывающие на то, что сначала следует упорядочить коды осложнений, специфичных для систем организма, а затем, если применимо, следовать кодам для конкретных осложнений. В случае представленного примера эта часть руководства не имеет значения, и никаких дополнительных кодов не требуется. Код для конкретного осложнения (перелом бедренной кости) не требуется, поскольку перелом уже идентифицирован в коде осложнения системы организма. Кроме того, это был оперативный эпизод, а это означает, что основным диагнозом будет остеоартрит, и все коды, присвоенные осложнениям, будут регистрироваться как вторичные диагнозы.
Состояние внешней причины
Когда происходит травма, обычной практикой кодирования является присвоение кода внешней причины из главы 20 МКБ-10-CM. Даже в этом случае исключения всегда существуют, и, как указано в руководстве I.C.20.a.8, код внешней причины не должен назначаться в случаях, когда внешняя причина включена в код из другой главы ICD-10-CM. Описание кода M96.662 не только указывает, что характер осложнения — перелом, но и подтверждает причину перелома в виде имплантации суставного протеза.Таким образом, нецелесообразно назначать дополнительный код для определения внешней причины травмы.
После рассмотрения направления в рекомендациях, алфавитном указателе и табличном списке, было решено, что кодировщик из примера в начале этой статьи должен присвоить один код M96.662 для сообщения об интраоперационном переломе бедренной кости у Айши. Этот пример показывает, что при попытке найти правильный код для интра- или послеоперационного осложнения проявление настойчивости и выделение времени на использование базовых справочных кодов в конечном итоге окупится, помогая кодировщику идентифицировать правильные коды, соответствующее количество кодов для сообщения. , и как эти коды должны быть упорядочены.
Список литературы
Центры услуг Medicare и Medicaid. Официальные рекомендации ICD-10-CM по кодированию и отчетности, 2020 г. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/2020-Coding-Guidelines.pdf.
Кари Гринвуд — независимый преподаватель программирования.
Тест на непрерывное образование
Просмотрите вопросы викторины и пройдите тест на основе этой статьи, доступной в Интернете.
- Код викторины: Q2049108
- Срок годности: 1 августа 2021 г.
- Область домена HIM: Управление циклом доходов
Топ-5 осложнений ятрогенного перевязки, которых следует избегать ветеринарным медсестрам
Февраль 2020
Автор: Dr.Дженнифер Мартин
Бинт слишком тугой: Бинт может быть наложен на животное слишком туго вначале или стал слишком тугим из-за опухоли. По сути, это создает эффект жгута, что приводит к некрозу тканей и может привести к потере перевязанной конечности или хвоста.
Бинт слишком ослаблен: Бинт, наложенный слишком свободно, может соскользнуть, что приведет к недостаточной защите и поддержке. Скольжение также может привести к травмам связок и сухожилий.Клиенты часто разочаровываются, когда повязка не держится на конечности.
Недостаточная набивка: Недостаточная набивка может привести к трению и раздражению кожи, что приведет к образованию язв на повязке.
Недостаточный охват конечности: Бинты должны начинаться с пальцев ног или копыт и закрываться проксимально. Отсутствие достаточного покрытия конечности может привести к соскальзыванию повязки, а при слишком плотном наложении — к отеку дистальнее повязки.
Недостаточная защита суставов: Недостаточная защита суставов может привести к пролежням в местах расположения костных выступов. Добавление дополнительных прокладок может помочь более равномерно распределить давление в этих местах.
Обязательно запланируйте встречи с клиентами для последующей смены повязки, прежде чем они покинут вашу практику. Кроме того, обсудите частоту, с которой они должны проверять повязку, а также то, как держать повязку чистой и сухой в домашних условиях.Обсудите с ними возможные осложнения, а также проблемы, на которые следует обратить внимание, и попросите их позвонить, если у них возникнут какие-либо вопросы или проблемы. Осложнения, связанные с перевязкой, являются частым источником судебных разбирательств в ветеринарной практике, поэтому крайне важно их избегать.
Д-р Мартин является директором программы ветеринарного ухода в Колби-колледже Колби, штат Канзас.
Далее: Результаты абортов крупного рогатого скота: 2019
Вернуться к индексу
.