Ятрогенные осложнения это: Ятрогенные заболевания: мифы и реалии

Опубликовано автором

Ятрогении в педиатрии и неонатологии — Медицинская практика

Проблема ятрогении стала актуальной не только во взрослой практике, где имеет место самолечение, но и в неонатологии, и педиатрии. У детей появились болезни и патологические состояния, обусловленные необоснованным назначением фармацевтических препаратов. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. В абсолютном большинстве случаев они требуют дополнительной медикаментозной коррекции, а в ряде случаев могут привести к серьезным нарушениям здоровья и снижению качества жизни.

Широкая реклама фармацевтическими компаниями лекарственных средств среди медицинских работников, в медицинских журналах и средствах массовой информации способствовала в последние годы активному, а нередко необоснованному их назначению и использованию, в том числе и в педиатрической практике. В этой связи отмечается тревожный рост ятрогенных повреждений, к которым надо относить весь объем отрицательного психического и физического воздействия медицинских работников на пациента. До недавнего времени к ятрогенным болезням (ятрогениям) относили «болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания» (БМЭ, изд.II, т.35. М., 1964, с.1212).

Сегодня стало ясно, что ятрогенная патология охватывает гигантский диапазон состояний и требует четких определений. К ятрогенной патологии относят и негативные воздействия на психику пациента, отказ от лечения, сюда же могут входить и ятрогенные суициды и неврозы, что, естественно, морфологически не выявляется. В литературе можно встретить множество определений ятрогении. «Ятрогения — это любые патологические изменения организма человека и ограничения его функциональных, психических возможностей, возникшие в связи с профилактическими, диагностическими и лечебными медицинскими мероприятиями или медицинским бездействием в момент необходимости активных действий». (цит. лекция проф. Н.П. Шабалова). При этом ятрогения в неонатальном периоде может проявиться в последующей жизни человека как в раннем детстве, так и у подростков и взрослых.

Таким образом, ятрогении — это заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями медицинских работников или условиями пребывания в медицинских учреждениях. По данным журнала JAMA (2000), из 250 000 случаев летальных исходов от врачебных ошибок причиной ятрогении в 106 000 наблюдениях было побочное действие лекарств, в 12 000 — необоснованные хирургические вмешательства, пребывание в медицинских учреждениях. Согласно данным мировой литературы, не менее 5-10% летальных исходов обусловлены ятрогенными причинами.

Показатель частоты ятрогении, который приводится в литературе, — далекий от истины. Он определяется в разных учреждениях и в разных странах различными подходами к их регистрации. В одном из своих выступлений президент США Б.Клинтон, ссылаясь на данные Института здоровья (2000), сообщил, что ежегодно в США от врачебных ошибок погибают 98 000 человек, и врачебные ошибки в структуре причин смертности американского населения занимают в различные годы 3-5 место. Как видно из рисунка 1, потери населения в США от врачебных ошибок несоизмеримы с потерями от других несчастных случаев и травм — от автомобильных и авиакатастроф, от производственных травм. Аналогичные данные приводят и английские исследователи.

Рис.1. Ежегодная смертность от несчастных случаев и травм

В Российской Федерации сведения о частоте ятрогений единичны, а в условиях стационаров они официально не регистрируются и, к большому сожалению, не анализируются. Даже случаи внутрибольничных инфекций, вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) озвучиваются только устно, не регистрируются в историях болезни, не выносятся в диагнозы, ибо это «карается» органами эпидемиологического надзора, службой медицинского страхования (штрафные санкции). А врачи-реаниматологи, пациенты которых нередко инфицируются госпитальными штаммами инфекций (что в ряде случаев — неизбежно), воспринимают диагноз «ВАП» как личное оскорбление и просят этот диагноз не озвучивать.

Агрессивные методы спасения жизни больных в реанимационных отделениях также являются фактором риска ятрогений (баротравмы, ожоги, механические травмы и др. ). Лишь очень смелые врачи и исследователи могут публиковать данные о врачебных ошибках в наших медицинских учреждениях, и то чаще всего это — патологоанатомы. Число ятрогенных осложнений при патологоанатомических исследованиях, по данным аутопсий в России, составляет от 25 до 45% (главный патологоанатом Дальневосточного Федерального круга профессор Каминский Ю. -Мед. газета, 2006, № 32 от 03.05.06)

В неонатальной клинике ятрогенные повреждения идентифицированы у 41% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (тампонада сердца и тромбозы, ассоциированные с длинными линиями; перфорации сосудов, желудка, пищевода; пневмоторакс; холестаз, ассоциированный с полным парентеральным питанием). У 14% умерших детей периода новорожденности основной причиной смерти были ятрогенные повреждения (Еlder D.Е., Zuccollo J.M., 2005).

Различают ятрогении ошибочные (необоснованные), правильные (правомерные с позиций сегодняшнего дня), вынужденные — умышленно направленные на временное создание ятрогенной патологии.

Проявления ятрогении в зависимости от причинного фактора разделяют на психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные. Лекарственные ятрогении наблюдаются чаще всего и развиваются у 7-12% принимавших медикаменты людей. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. Нежелательные побочные реакции (НПР) в 70% требуют дополнительной медикаментозной коррекции.

По степени тяжести побочных эффектов медицинского обеспечения различают:

· умеренные — когда не требуется дополнительного назначения лекарственных средств, и побочные эффекты проходят после отмены препарата или снижения дозы;

· средней тяжести — когда требуется отмена препарата и проведение специальных мероприятий;

· тяжелые — угрожают жизни больного и требуют немедленных мероприятий;

• фатальные — смертельные, летальные осложнения возникают у 0,32% госпитализированных пациентов.

К тяжелым и фатальным нежелательным побочным реакциям относятся:

• требующие прекращения лечения,

• требующие дополнительного лечения,

• приводящие к тяжелым хроническим заболеваниям и новообразованиям,

• угрожающие жизни,

• калечащие и приводящие к постоянной недееспособности пациента,

• приводящие к госпитализации больного или увеличению срока его пребывания в стационаре,

• смертельные.

По степени достоверности нежелательные побочные реакции могут быть классифицированы как:

• Достоверная связь — клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей, возникающие в период приема препарата и которые не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений. Проявления побочных реакций регрессируют после отмены лекарств и возникают при повторном назначении.

• Вероятная связь — клинические проявления, включая изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом лекарств, которые вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам и которые регрессируют с отменой препарата. Ответная реакция на прием препарата не известна.

• Возможная связь — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом препарата, но которые можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарств и химических соединений. Информация о реакции на отмену лекарства не ясна.

• Сомнительная связь — когда нет четкой временной связи с приемом лекарства, где присутствуют другие факторы (лекарства, заболевания, химические вещества и др.) и которые могут быть причиной их возникновения.

Unlicensed drugs (нелицензированные) лекарственные средства (ЛС):

• химические вещества, используемые в качестве лекарств;

• модификации разрешенных к использованию препаратов;

• импортные лекарственные препараты, разрешенные к применению в других странах.

Off label drugs (ЛС, которые используются не по инструкции):

• назначение лекарства при наличии противопоказаний;

• использование по показаниям, отличным от указанных в ТКФС;

• назначение в неадекватной дозировке;

• использование у детей при наличии противопоказаний;

• использование другого пути введения;

• неблагоприятные лекарственные комбинации.

Большие трудности возникают у педиатров при назначении новых лекарств, которые не разрешены в педиатрической практике (рис. 2).

Рис.2. Использование новых лекарственных средств в педиатрии

Особого внимания в перинатальной практике нашей страны заслуживают перинатальные повреждения ЦНС. Частота их настолько велика, что более половины новорожденных выписываются из родильных домов с диагнозом гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени, и еще больше детей с аналогичным диагнозом наблюдаются и получают лечение у детского невролога. В других странах удельный вес таких детей несравнимо мал. Чем это обусловлено? По-видимому, имеются причины как с акушерской стороны — агрессивная тактика ведения родов, так и со стороны неонатологов и педиатров, детских неврологов, которые увлекаются этим диагнозом, в ряде случаев принимая за поражения ЦНС некоторые пограничные состояния в периоде новорожденности (тремор подбородка, тремор кистей рук, физиологический страбизм и др.).

На сегодня многими исследованиями зарубежных авторов подтверждено мнение профессора П.С. Бабкина, высказанное еще в 70-е годы прошлого столетия, что индивидуальная норма длительности гестации в отдельных случаях может составлять 42 и даже 43 недели, а функциональная недозрелость у родившегося плода может не сопровождаться заметными морфологическими признаками ее. Программированные роды следует проводить не в 40, а в 41-42 недели гестации, но не ранее, как после появления ближайших предвестников родов. Неврологические нарушения, выявляемые у новорожденных в первые минуты, часы, дни жизни, в большой степени связаны с ныне господствующими идеологией и тактикой ведения беременных и прежде всего — с расширенными подходами в показаниях по ограничению продолжительности гестации, с усредненными подходами в трактовке нормы родовой деятельности, с управляемым ведением родов, ограничением их продолжительности (чаще 12-16 часами) путем широкого использования методов акушерской активности. С тактикой форсирования родов связывают такие патологические состояния, как синдром рассогласования в развитии функциональных звеньев родов, дисциркуляторно-геморрагический синдром в системе роженица-плацента-плод и состояние ЦНС-кардиореспираторной депрессии (Бабкин П.С., 2004).

При сравнительном изучении перинатальных факторов риска достоверно установлено, что наиболее значимыми, наиболее коррелируемыми с неврологическими нарушениями у новорожденных в первые часы, дни жизни, являются методы акушерской активности (обезболивание, навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний, усиленный прием Кристеллера) и вторично — их осложнения (ослабление, урежение схваток, торможение рефлекторных потуг, слабость гибернации плода). Обосновывается положение, что гипоксически-ишемические поражения ЦНС при современной тактике ведения родов в большинстве своем первично являются не просто результатом дефицита поступления кислорода к плоду, а следствием гибернационного дистресса, компрессионного воздействия на плод, дисциркуляторных расстройств на уровне плаценты и головного мозга плода с затруднением оттока крови по яремным венам.

Источником ятрогении могут быть различные причины — зависящие и не зависящие от врача. Что касается медицинских работников, то чаще всего причиной ятрогении являются нарушение нравственных норм, недостаточный профессионализм, халатность и равнодушие. Больно об этом говорить, тем более, что абсолютное большинство врачей альтруистически выполняют свою работу, часто не считаясь со своим временем, интересами семьи и близких. Но статистика (а также сами врачи, пациенты и их родственники) неумолимо утверждает, что ятрогения существует и с каждым годом встречается чаще. Эту проблему «раздувают» и СМИ, часто утрируя и преувеличивая ее, тем самым вызывая недоверие пациентов. Видимо, нам, врачам, следует заимствовать стратегии безопасности из других сфер деятельности. Исследованиями показано, что только системные изменения могут способствовать снижению уровня врачебных ошибок!!! Настало время, когда врач уже не может и не должен работать по старым протоколам и схемам обследования и лечения пациентов. Все его диагностические и лечебные мероприятия должны соответствовать последним данным рандомизированных двойных слепых (в ряде случаев — плацебо контролируемых) клинических исследований, то есть они должны иметь убедительную доказательную базу.

Существуют предложения (Русаков В.И., 2006) о необходимости создания независимой медико-юридической ассоциации, которая бы на основании твердых и четких законов осуществляла контроль за правильностью лечения больных, определяла степень ятрогенных повреждений и меру ответственности за каждое из них, а также контролировала обеспечение нормальных условий работы врачей и правовую защиту от любых отрицательных воздействий. Видимо, действительно, настало такое время, когда врач обязан лечить только с позиций доказательной медицины, а директивные органы и руководители здравоохранения максимально обеспечивали лечебные учреждения современными технологиями для диагностики и лечения. И тогда не будут так актуальны известные высказывания: «Лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь, и лекарство» (Жан — Батист Мольер, «Мнимый больной»).

Э.Н. Ахмадеева

Башкирский государственный медицинский университет

Ахмадеева Эльза Набиахметовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Осложнения беременности. Что такое Осложнения беременности?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Осложнения беременности — патологические состояния в акушерской практике, возникшие в связи с гестацией и нарушающие ее естественное течение. На начальных этапах могут не сопровождаться клинической симптоматикой, в последующем проявляются болями внизу живота, влагалищными выделениями, нарушением шевеления плода, головными болями, отеками. Для диагностики используют УЗИ матки и плода, МРТ-пельвиометрию, лабораторные тесты, инвазивные пренатальные методы, КТГ и другие методики. В зависимости от состояния женщины и будущего ребёнка лечение может быть направлено на сохранение или на прерывание беременности.

    • Причины осложнений беременности
    • Классификация
    • Симптомы осложнений беременности
    • Диагностика
    • Лечение осложнений беременности
    • Прогноз и профилактика
    • Цены на лечение

    Общие сведения

    По данным специалистов в сфере акушерства и гинекологии, лишь около 30-50% беременностей протекает физиологически, и этот процент постоянно уменьшается. Наиболее распространенными осложнениями гестационного периода, не считая раннего токсикоза, являются выкидыши, которыми завершается до 15-20% беременностей, и преждевременные роды (6-10%). При этом 30-80% глубоко недоношенных детей страдают инвалидизирующими заболеваниями. Примерно у 8% беременных возникает маловодие, у 3-8% — преэклампсия и эклампсия, у 2-14% — гестационный сахарный диабет. Каждая пятидесятая беременность является внематочной, а в каждой двухсотой возникает предлежание плаценты. Остальные виды осложнений у беременных встречаются реже.

    Осложнения беременности

    Причины осложнений беременности

    Осложненное течение гестационного периода может быть спровоцировано множеством факторов со стороны матери или плода. Наиболее распространенными причинами осложнений при беременности являются:

    • Экстрагенитальная соматическая патология. При сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертонии, пороках сердца, аритмии) и урологических болезнях (гломерулонефрите, пиелонефрите) возрастает риск возникновения позднего гестоза. Гестация также может привести к декомпенсации практически любого хронического заболевания.
    • Эндокринопатии. При нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции и эндокринной функции яичников страдает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, изменяется сократительная активность миометрия. Сахарный диабет провоцирует микроциркуляторные нарушения как в организме женщины, так и в фетоплацентарной системе.
    • Воспалительные гинекологические заболевания. При сальпингитах, аднекситах, эндометритах возрастает вероятность внематочной трубной и шеечной беременности. Хронический цервицит может спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность. При воспалении возможно внутриутробное инфицирование плода.
    • Аномалии развития матки. У женщин с внутриматочной перегородкой, двурогой, седловидной или инфантильной маткой чаще диагностируются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты и гипоксия плода.
    • Патологическая беременность и роды в прошлом. Перенесенные выкидыши и досрочные роды увеличивают вероятность привычного невынашивания плода. Рубцовая деформация шейки после ее разрыва — основная причина истмико-цервикальной недостаточности. После разрыва матки в родах вероятен ее разрыв на поздних сроках следующей беременности, особенно многоплодной.
    • Многоплодная беременность. При наличии в матке двух и более плодов чаще обостряется хроническая экстрагенитальная патология, наблюдается поздний токсикоз, возникает многоводие, подтекание околоплодных вод, угроза преждевременного прерывания беременности.
    • Инфекционные заболевания. Вирусные и бактериальные инфекции могут спровоцировать выкидыш, досрочные роды, усугубить течение гестоза, хронических соматических и эндокринных болезней, вызвать осложнение в виде воспаления плодных оболочек. Некоторые возбудители способны внутриутробно заражать плод.
    • Иммунологические факторы. Привычное невынашивание беременности чаще наблюдается при несовместимости крови матери и плода по АВ0 системе или резус-фактору, наличии у пациентки антифосфолипидного синдрома.
    • Генетические аномалии плода. Наиболее распространенная причина завершения беременности ранним выкидышем — несовместимые с жизнью дефекты развития плода.
    • Ятрогенные осложнения. Выполнение амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза и биопсии хориона, накладывание швов на шейку матки увеличивает риск высокого разрыва амниотического пузыря, инфицирования и досрочного прерывания беременности.

    Дополнительными провоцирующими факторами, при которых чаще наблюдаются осложнения беременности, становятся зависимости (никотиновая, алкогольная, наркотическая), асоциальный образ жизни. К группе риска также принадлежат беременные младше 18 и старше 35 лет, пациентки с нерациональным питанием и ожирением, женщины, которые ведут малоактивный образ жизни, испытывают чрезмерные физические и психологические нагрузки.

    Классификация

    Клиническая классификация осложнений беременности учитывает, у кого и на каком уровне возникли патологические изменения — у матери, плода, в системе «мать-плод» или в эмбриональных структурах. Основными осложнениями у женщины являются:

    • Состояния и заболевания, ассоциированные с беременностью. У больной может возникнуть ранний токсикоз, поздний гестоз, анемия, гестационные диабет и тиреотоксикоз, варикоз. Функциональные изменения в чашечно-лоханочной системе способствуют быстрому развитию воспалительных урологических болезней.
    • Осложнения существующих заболеваний. Нагрузки на организм беременной провоцируют декомпенсацию хронической эндокринной и соматической патологии — тиреотоксикоза, гипотиреоза, сахарного диабета, кардиомиопатии, гипертонической болезни, заболеваний ЖКТ. Нарушение функции органов и систем иногда достигает степени недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной).
    • Угроза прерывания и невынашивание беременности. Гестация может завершиться преждевременно ранним или поздним самопроизвольным абортом (до 22 недели включительно) или досрочными родами (с 23 по 37 полную неделю).
    • Внематочная беременность. При прикреплении плодного яйца вне полости матки наблюдается эктопическая беременность. В настоящее время это состояние в 100% случаев завершается гибелью плода и возникновением тяжелых осложнений у женщины (внутреннего кровотечения, гиповолемического шока, острого болевого синдрома).

    В ряде случаев основные патологические изменения происходят в организме плода. Эту группу осложнений составляют:

    • Генетические аномалии. Пороки развития, вызванные генетическими дефектами, становятся причиной выкидышей, а при вынашивании беременности — тяжелых неврологических, психических и соматических расстройств у ребенка.
    • Внутриутробное инфицирование. Заражение может быть вызвано бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, вирусами. Его осложнениями становятся нарушение созревания плода, досрочное прерывание беременности, множественные пороки развития, гибель плода, патологическое течение родов.
    • Гипоксия плода. Такое состояние отмечается при недостаточном поступлении кислорода, может вызвать ишемию и некрозы в разных органах. Результатом длительной гипоксии является врожденная патология новорожденного либо антенатальная гибель плода.
    • Гипотрофия. При выраженном отставании развития плода от гестационного срока возможно возникновение родовой гипоксии, проблем с самостоятельным дыханием, аспирации мекония с последующим развитием пневмонии, нарушений терморегуляции, гипербилирубинемии, повреждений головного мозга.
    • Неправильное положение и предлежание. При тазовом и косом предлежании высока вероятность осложнений в родах, при поперечном самостоятельные роды становятся невозможными.
    • Замершая беременность. Внутриутробная гибель ребёнка с его сохранением в полости матки приводит к развитию тяжелых воспалительных осложнений — гнойного эндометрита, перитонита, сепсиса, представляющих угрозу здоровью и жизни женщины.

    При осложнениях со стороны эмбриональных структур, обеспечивающих питание и защиту плода, чаще всего страдает будущий ребенок, у которого могут развиться воспалительные заболевания, гипоксия, гипотрофия, приводящие к возникновению врожденной патологии или антенатальной гибели.

    Кроме того, такие осложнения провоцируют преждевременные и патологические роды. С учётом уровня поражений различают:

    • Патологию плаценты. В плацентарной ткани могут возникнуть кисты и опухоли, развиться инфекционно-воспалительные процессы (децидуит, виллит, интервиллезит). Возможны аномалии плацентарного диска, нарушения в прикреплении плаценты к маточной стенке — плотное крепление, приращение, врастание и прорастание. Серьезными осложнениями являются низкое расположение, предлежание и преждевременная отслойка плаценты.
    • Патологию пуповины. При распространении воспалительного процесса на ткани пуповины возникает фуникулит. Основными аномалиями развития пуповины являются ее укорочение, удлинение, оболочечное прикрепление, образование ложных и истинных узлов, кист, гематом, тератом, гемангиом.
    • Патологию оболочек. Наиболее распространенные осложнения со стороны плодного мешка — мало- и многоводие, преждевременный разрыв и подтекание вод, образование амниотических тяжей, хориоамнионит.

    Отдельная группа осложнений представлена нарушениями в системе взаимодействия между матерью и плодом. Основными из них являются:

    • Резус-конфликт. Состояние сопровождается разрушением эритроцитов плода и развитием различных осложнений, от гемолитической желтухи до гибели ребёнка.
    • Фетоплацентарная недостаточность. Нарушение морфологического строения и функциональных возможностей плаценты, вызванное разными причинами, приводит к гипоксии, гипотрофии, а в особо тяжелых случаях — гибели плода.

    При классификации осложнений не менее важно учитывать время их возникновения. Выделяют ранние осложнения, зачастую приводящие к прерыванию беременности, и поздние, влияющие на развитие плода и течение родов.

    Симптомы осложнений беременности

    Несмотря на взаимосвязь между определенными патологическими состояниями и сроком гестации, существует ряд общих признаков, свидетельствующих об осложненном течении беременности. Первый из них — боли в животе. Обычно они локализованы в нижней части брюшной полости, могут отдавать в пах и поясницу. Реже боль начинается в эпигастрии, а затем переходит в низ живота. Болевой синдром возникает при внематочной беременности, угрозе выкидыша и преждевременных родов, угрожающем разрыве матки (у беременных с рубцом на матке). В таких случаях наблюдается слабость, головокружение, иногда — потеря сознания. Боль при воспалительных заболеваниях часто сочетается с повышением температуры.

    Об осложнении беременности свидетельствуют влагалищные выделения. Выкидыш, преждевременные роды, отслойка или предлежание плаценты сопровождаются кровянистыми выделениями. Гнойные и слизисто-гнойные бели наблюдаются при воспалительных процессах. Водянистый характер выделений характерен для преждевременного излития или подтекания околоплодных вод.

    Практически любые изменения в общем самочувствии женщины могут являться признаком возможных осложнений. В I триместре беременных беспокоит тошнота, рвота и другие признаки раннего токсикоза. При позднем гестозе возникают головокружения, боль в затылочной области, появление «мушек» перед глазами, отеки на ногах, тошнота, рвота. Внезапное повышение температуры может наблюдаться при развитии воспалительных осложнений или при инфекционном заболевании. Беременная может отмечать появление или усиление симптоматики, характерной для экстрагенитальной патологии, — сухости во рту, частых сердцебиений, одышки, изжоги, варикозного расширения сосудов и т. д.

    Осложнения беременности со стороны плода зачастую выявляют по изменению частоты шевелений. Если шевеления не чувствуются более 4 часов, отсутствует реакция на привычные раздражители (поглаживание живота, музыку, еду), стоит срочно обратиться к акушеру-гинекологу. Для гипоксии характерно активное шевеление и ощущение икания плода.

    Диагностика

    При подозрении на осложнение беременности в процессе сбора анамнеза выявляют провоцирующие факторы, назначают обследование для определения типа и степени нарушений. Для постановки диагноза рекомендованы:

    • Наружное акушерское исследование. Определяются размеры и форма матки, тонус ее мускулатуры, участки болезненности.
    • Осмотр в зеркалах. Позволяет обнаружить выделения, оценить состояние слизистой влагалища и шейки матки.
    • Микроскопия и бакпосев влагалищного мазка . Показаны для оценки состояния влагалищного секрета, выявления возбудителей инфекционных заболеваний.
    • УЗИ тазовых органов. Направлено на определение размеров матки, состояния ее стенки и рубца (при наличии), оценку размеров и состояния плода, плаценты, пуповины, объема околоплодных вод.
    • МРТ пельвиометрия. Эффективно выявляет аномалии развития плода и эмбриональных оболочек, заподозренные при ультразвуковом исследовании.
    • Инвазивная пренатальная диагностика. С помощью амниоскопии, амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, плацентоцентеза и фетоскопии исключают врожденные хромосомные аномалии, оценивают состояние плодных оболочек, количество и цвет амниотической жидкости.
    • Неинвазивные экспресс-тесты. Определение специфических маркеров позволяет в сомнительных случаях диагностировать внематочную беременность, установить подтекание амниотических вод, подтвердить преждевременное начало родов.
    • Лабораторный мониторинг беременности. Определение уровня гормонов — ХГЧ, свободных бета-ХГЧ и эстриола, PAPP-A, плацентарного лактогена и альфа-фетопротеина — показательно при нарушениях со стороны плаценты, наличии патологий плода и осложнении процесса вынашивания.
    • TORCH-комплекс. В ходе серологического исследования диагностируют инфекционные заболевания, внутриутробно поражающие плод, — токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, герпес, гепатиты В и С, хламидиоз, сифилис, гонорею, листериоз, ВИЧ, ветряную оспу, энтеровирус.
    • Допплерография маточно-плацентарного кровотока. Обеспечивает объективную оценку трансплацентарной гемодинамики.
    • Кардиотокография. Назначается для оценки сердцебиения плода, своевременного выявления брадикардии и тахикардии, свидетельствующих о гипоксии и прочих осложнениях, критических для ребенка.

    Для динамического контроля над состоянием беременной и плода, выявления дополнительных факторов риска могут использоваться общие анализы крови и мочи, контроль АД и температуры, ЭКГ, другие инструментальные и лабораторные методы исследований. Дифференциальная диагностика осложнений беременности проводится с сопутствующими заболеваниями (гипертонией, почечной коликой, гломеруло- и пиелонефритом), острой хирургической патологией (аппендицитом, острым холециститом), воспалительными и невоспалительными гинекологическими болезнями. В сложных случаях к постановке диагноза привлекают уролога, хирурга, терапевта, анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, иммунолога и других узких специалистов.

    Лечение осложнений беременности

    Тактика ведения беременной при наличии осложнений зависит от их характера, выраженности, степени риска для плода и матери. При нормальном состоянии ребёнка и патологических нарушениях, не представляющих серьезной угрозы для жизни женщины, назначают медикаментозную терапию для пролонгирования беременности. В план лечения могут быть включены:

    • Гормональные препараты. Нормализуют эндокринный баланс в организме.
    • Токолитики. Уменьшают сократительную активность миометрия.
    • Антибактериальные средства. Уничтожают патогенную флору или предупреждают развитие инфекции.
    • Противовоспалительные препараты. Уменьшают выраженность воспалительного процесса и болевой синдром.
    • Глюкокортикоиды. Способствуют созреванию легочной ткани и ускоряют синтез сурфактанта.
    • Седативные средства. Снимают эмоциональное напряжение.

    По показаниям женщине проводят симптоматическую терапию экстрагенитальной патологии, применяют витаминно-минеральные комплексы, инфузии растворов. При необходимости накладывают швы на шейку или устанавливают акушерский пессарий во влагалище. При обнаружении некоторых видов патологии плода, плаценты и околоплодных вод показаны фетальные дренирующие и фетоскопические операции, внутриутробные трансфузии и инфузии.

    Для лечения фетоплацентарной недостаточности используют препараты, улучшающие микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток, — антиагреганты и антикоагулянты. При резус-конфликте эффективно введение антирезусного иммуноглобулина. Обнаружение грубых пороков развития, гибель ребёнка, начавшийся аборт и состояния, угрожающие жизни матери, служат показаниями для прерывания беременности и проведения интенсивной терапии. С учётом срока выполняют лекарственный, мини- или медицинский аборт либо искусственные роды.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз осложненной беременности зависит от характера патологии. При генетических пороках, внематочной беременности и выкидыше плод невозможно сохранить. В остальных случаях вероятность донашивания беременности и рождения здорового ребенка определяется временем выявления и степенью патологических расстройств, а также правильностью акушерской тактики. Для профилактики осложнений беременности женщинам, которые планируют зачать ребенка, рекомендуется лечение сопутствующих заболеваний, отказ от вредных привычек, своевременная постановка на учет в женской консультации и регулярное посещение врача, особенно при наличии факторов риска.

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении осложнений беременности.

    Источники

    1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

    ВАЖНО
    Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

    Ятрогенные осложнения в отделениях интенсивной терапии взрослых: проспективное двухцентровое исследование

    . 1993 Январь; 21 (1): 40-51.

    doi: 10.1097/00003246-199301000-00011.

    Т Жиро 1 , Дж. Ф. Дано, Дж. Ф. Вакслер, Т. Жозеф, Д. Журнуа, Г. Бляйхнер, Дж. П. Солле, С. Шевре, Дж. Ф. Монсалье

    Принадлежности

    принадлежность

    • 1 Отделения интенсивной терапии, Университетская больница Кочин Порт-Рояль, Париж, Франция.
    • PMID: 8420729
    • DOI: 10.1097/00003246-199301000-00011

    Т Жиро и соавт. Крит Уход Мед. 1993 янв.

    . 1993 Январь; 21 (1): 40-51.

    doi: 10.1097/00003246-199301000-00011.

    Авторы

    Т Жиро 1 , Дж. Ф. Дано, Дж. Ф. Вакслер, Т. Жозеф, Д. Журнуа, Г. Бляйхнер, Дж. П. Солле, С. Шевре, Дж. Ф. Монсалье

    принадлежность

    • 1 Отделения интенсивной терапии, университетская больница Кочин Порт-Рояль, Париж, Франция.
    • PMID: 8420729
    • DOI: 10.1097/00003246-199301000-00011

    Абстрактный

    Цели: а) оценить частоту, виды, тяжесть и заболеваемость ятрогенных осложнений; б) определить сопутствующие факторы, способствующие ятрогенным осложнениям; и c) предложить новые или более эффективные меры защиты, которые можно предпринять для повышения безопасности пациентов.

    Дизайн: Проспективное обсервационное исследование.

    Параметр: Два отделения интенсивной терапии во Франции.

    Пациенты и методы: В исследование были включены 382 пациента (возраст > или = 15 лет; 400 последовательных госпитализаций). Пациенты находились под наблюдением двух врачей в каждом отделении интенсивной терапии для оценки всех ятрогенных осложнений, возникающих во время их пребывания в отделении интенсивной терапии, за исключением побочных эффектов лекарств. Ятрогенное осложнение определялось как нежелательное явление, которое не зависело от основного заболевания пациента.

    Полученные результаты: Мы наблюдали 316 ятрогенных осложнений в 124 (31%) из 400 госпитализаций. Из этих ятрогенных осложнений 107 (в 53 [13%] из 400 госпитализаций) были серьезными, три из которых привели к летальному исходу. Тяжелая гипотензия, респираторный дистресс, пневмоторакс и остановка сердца составляли 78% основных ятрогенных осложнений. Пятьдесят девять процентов основных ятрогенных осложнений имели четко идентифицированные ассоциированные факторы. Человеческие ошибки составляют 67% этих факторов. Пациенты > 65 лет (скорректированное отношение шансов = 2,6, 95% доверительный интервал: от 1,4 до 4,9) и те пациенты, поступившие с недостаточностью двух или более органов (скорректированное отношение шансов = 4,8, 95% доверительный интервал: от 2,5 до 9,2), были более склонны к развитию серьезных ятрогенных осложнений. Высокая или чрезмерная рабочая нагрузка медсестры также приводила к повышенному риску серьезных ятрогенных осложнений. Стойкая болезненность, вторичная по отношению к ятрогенным осложнениям на момент выписки, присутствовала у пяти выживших. Риск смерти в отделении интенсивной терапии был примерно в два раза выше для пациентов с серьезными ятрогенными осложнениями, чем у остальных пациентов после поправки на шкалу органной недостаточности и прогноз заболевания (относительный риск = 1,9). 2, 95% доверительный интервал: от 1,28 до 2,56).

    Выводы: Часто встречались серьезные ятрогенные осложнения, связанные с повышенной заболеваемостью и смертностью, связанные с высокой или чрезмерной рабочей нагрузкой медсестер и часто вторичными по отношению к человеческим ошибкам. Чтобы повысить безопасность пациентов в наших отделениях интенсивной терапии, профилактические меры должны быть направлены в первую очередь на пожилых и наиболее тяжелобольных пациентов. Особое внимание следует уделить улучшению организации рабочей нагрузки и обучения, а также поощрению более широкого использования неинвазивного мониторинга.

    Похожие статьи

    • Больничная смертность, продолжительность пребывания и предотвратимые осложнения среди пациентов в критическом состоянии до и после реинжиниринга процессов интенсивной терапии теле-ОИТ.

      Лилли С.М., Коди С., Чжао Х., Лэндри К., Бейкер С.П., Макилвейн Дж., Чендлер М.В., Ирвин Р.С.; Мемориальная группа интенсивной терапии Массачусетского университета. Лилли С.М. и др. ДЖАМА. 1 июня 2011 г.; 305(21):2175-83. дои: 10.1001/jama.2011.697. Epub 2011 16 мая. ДЖАМА. 2011. PMID: 21576622

    • Многоцентровое исследование хирургических отделений интенсивной терапии на базе тайского университета (исследование THAI-SICU): результаты лечения в отделении интенсивной терапии и нежелательные явления.

      Конгсайрепонг С., Читтаватанарат К., Тавитсри Т., Чатмонгколчарт С., Моракул С., Вахарасинт П., Чау-Ин В., Пупипатпаб С., Кусумафаньо К. Конгсайрипонг С. и др. J Med Assoc Thai. 2016 Сентябрь;99 Приложение 6:S1-S14. J Med Assoc Thai. 2016. PMID: 29906064

    • Осложнения ухода в педиатрическом отделении интенсивной терапии: проспективное исследование.

      Стамбули Дж.Дж., Маклафлин Л.Л., Мандель Ф.С., Боксер Р.А. Стамбули Дж. Дж. и соавт. Интенсивная терапия Мед. 1996 г., 22 октября (10): 1098–104. DOI: 10.1007/BF01699236. Интенсивная терапия Мед. 1996. PMID: 8923078

    • Общие осложнения у пациентов в критическом состоянии.

      Wollschlager CM, Конрад А.Р., Хан Ф.А. Wollschlager CM и соавт. Дис пн. 1988 г., май; 34 (5): 221–93. doi: 10.1016/0011-5029(88)

      -0. Дис пн. 1988 год. PMID: 3286162 Обзор.

    • Ятрогенная токсичность в отделении интенсивной терапии.

      Назер Л.Х., Браун АРТ, Авад В. Назер Л.Х. и соавт. Крит Уход Клин. 2021 июль; 37 (3): 625-641. doi: 10. 1016/j.ccc.2021.03.008. Крит Уход Клин. 2021. PMID: 34053710 Обзор.

    Посмотреть все похожие статьи

    Цитируется

    • Связь между коморбидной кардиомиопатией и комбинированными конечными точками у пациентов с застойной сердечной недостаточностью в отделении интенсивной терапии: ретроспективное когортное исследование.

      Лян Л., Сунь Дж., Чен Л., Ли З., Чжан В. Лян Л и др. Дж. Торак Дис. 2022 июль; 14 (7): 2665-2676. doi: 10.21037/jtd-22-833. Дж. Торак Дис. 2022. PMID: 35928627 Бесплатная статья ЧВК.

    • Характеристики и результаты педиатрических пациентов с механической вентиляцией в специализированной больнице третичного уровня, Аддис-Абеба, Эфиопия: перекрестное исследование.

      Бача Т., Цегайе Н., Тули В. Бача Т. и др. Эфиоп J Health Sci. 2021 сен; 31 (5): 915-924. дои: 10.4314/ejhs.v31i5.2. Эфиоп J Health Sci. 2021. PMID: 35221607 Бесплатная статья ЧВК.

    • Сравнение эффективности инструментов оценки риска смертности у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии.

      Вика В., Янушкевичуте Э., Мискините С., Рингайтене Д., Серпитис М., Климасаускас А., Янкориене Л., Сипилайте Ю. Вика В. и др. BMC Infect Dis. 2021 22 ноября; 21 (1): 1173. doi: 10.1186/s12879-021-06866-2. BMC Infect Dis. 2021. PMID: 34809594 Бесплатная статья ЧВК.

    • Текущее лечение гепаторенального синдрома — острого повреждения почек в Соединенных Штатах и ​​потенциал терлипрессина.

      Фламм С.Л., Браун К., Вадей Х.М., Браун Р.С. младший, Кугельмас М., Саманьего-Пикота М., Бурра П., Пурдад Ф., Сааб С. Фламм С.Л. и соавт. Трансплант печени. 2021 авг; 27(8):1191-1202. doi: 10.1002/lt.26072. Epub 2021 14 июля. Трансплант печени. 2021. PMID: 33848394 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

    • Всесторонняя оценка пользовательского интерфейса для аппаратов ИВЛ, основанная на производительности, рабочей нагрузке и опыте пользователей респираторных терапевтов.

      Цзян М., Лю С., Гао Дж., Фэн К., Чжан К. Цзян М. и др. Медицинский научный монит. 2018 15 декабря; 24:9090-9101. doi: 10.12659/MSM.911853. Медицинский научный монит. 2018. PMID: 30552313 Бесплатная статья ЧВК.

    Просмотреть все статьи «Цитируется по»

    термины MeSH

    • 7

      Урологические осложнения после операции | Отделение урологической хирургии

      Повреждения нижних мочевыводящих путей во время гинекологических операций встречаются относительно редко. Повреждения мочевого пузыря являются наиболее частыми урологическими травмами, случайно вызванными хирургом. Повреждения мочевого пузыря обычно распознаются и лечатся немедленно, а возможные осложнения, как правило, незначительны. Однако повреждения мочеточников обычно не распознаются сразу и могут быть опасными для жизни или привести к необратимому повреждению почек или удалению почки. (1)

      Анатомия мочеточников

      Мочеточники представляют собой пару трубок, по которым моча отводится от почек к мочевому пузырю. В мочевом пузыре моча хранится, а затем опорожняется при мочеиспускании. Мочеточник взрослого человека представляет собой тонкую структуру шириной с карандаш и примерно 30 см в длину.

      Повреждения мочеточника

      Повреждения мочеточника являются потенциальным осложнением любой открытой или эндоскопической операции на органах малого таза. На гинекологическую хирургию приходится более 50 % всех травм мочеточников, возникающих в результате операций, а остальная часть приходится на колоректальные, общие, сосудистые и урологические операции. (2-4) Мочеточник повреждается примерно в 0,5–2 % всех гистерэктомий и рутинных гинекологических тазовых операций и в 10 % (от 5 до 30 %) радикальных гистерэктомий. (4-6) Осложнения мочеточника после радикальной гистерэктомии с годами снизились из-за улучшения отбора пациентов, ограничения хирургического вмешательства в основном на низкой стадии заболевания, уменьшения использования предоперационного облучения и модификаций хирургической техники, которые ограничивают чрезмерное скелетирование мочеточника. (6) Среди повреждений мочеточников при гинекологических операциях примерно 50 % приходится на радикальную гистерэктомию, 40 % — на абдоминальную гистерэктомию и менее 5 % — на вагинальную гистерэктомию. (1) Все гинекологические повреждения мочеточника происходят в дистальной трети мочеточника (или, другими словами, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю и в лоханке).
       
      Мочеточник может быть поврежден во время любой операции на передней стенке влагалища, которая распространяется на шейку мочевого пузыря (такой как вагинальная гистерэктомия, операция по подвешиванию шейки мочевого пузыря, передняя пластика стенки влагалища, пластика энтероцеле [грыжи] и конструкция неовагины). Пластика пролапса таза высокой степени (то есть цистоцеле 4 степени [грыжа мочевого пузыря] или тотальное выпадение матки) представляет особый риск повреждения мочеточника. Большинство повреждений мочеточников здесь происходит во время реконструкции свода влагалища или закрытия влагалищной манжеты, когда швы могут перевязать (привязать) мочеточник или перегнуть мочеточник, сместив его. Пациенты с пролапсом могут иметь чрезвычайно расширенные и тонкие мочеточники, которые могут быть заключены в пролапс и, таким образом, предрасположены к потенциальному повреждению мочеточника. (7) Точно так же во время беременности мочеточники расширены, экспозиция затруднена, а риски возрастают. Другими гинекологическими вмешательствами, которые могут привести к повреждению мочеточника, являются абдоминальная овариэктомия (удаление яичника), резекция тазовых новообразований, удаление фаллопиевой трубы, кесарево сечение, аднексэктомия (удаление одной из маточных труб и яичника), расширенная тазовая лимфаденэктомия. удаление лимфатических узлов) и лапароскопия (минимально инвазивный метод, используемый для осмотра внутренних органов или проведения хирургических операций). (8-10)

      Факторы риска и профилактика повреждения мочеточника

      Профилактика

      Самый надежный способ для хирургов избежать повреждения мочеточника — это четкое определение мочеточника на всем участке тела, где будет проводиться операция.
       
      Для операций на органах малого таза, которые, как ожидается, будут сложными, или для пациентов с большими объемными образованиями таза, воспалительными заболеваниями органов малого таза, предшествующими операциями на органах малого таза или предшествующим облучением, использование предоперационной рентгенографической визуализации мочеточников с помощью внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ) широко пропагандируется. Однако размещение стента (короткая узкая трубка) в мочеточнике , а не рекомендуется на регулярной основе. На самом деле, большинство повреждений мочеточников происходит во время технически простых гистерэктомий при минимальном заболевании. (2, 10)
       
      В большинстве случаев идентификация мочеточника не вызывает затруднений, поэтому предоперационное стентирование не требуется. Тем не менее, установка стента помогает выявить повреждение мочеточника, если оно все же произошло. Кроме того, если хирургическое удаление затруднено, стенты могут быть установлены как часть операции с использованием цистоскопа (разновидность эндоскопа или волоконно-оптического инструмента) или через небольшой хирургический разрез мочевого пузыря. Когда опухоль малого таза имеет большие размеры или анатомия мочеточника искажена на предоперационной визуализации, предоперационные стенты могут улучшить возможность осмотра мочеточников на ощупь, свести к минимуму необходимость удаления мочеточника и свести к минимуму перегиб мочеточника путем наложения швов. (11)
       
      Начальным этапом предотвращения повреждения мочеточника является выявление и признание риска повреждения. Независимо от положения мочеточников при визуализации важно распознавать потенциальные опасности и идентифицировать мочеточники, несмотря на наличие заболевания и их тазовое течение. В целом, широкое хирургическое вмешательство, тщательная хирургическая техника и визуальная идентификация мочеточников более полезны, чем предоперационная визуализация тела или стентирование мочеточника.

      Факторы риска

      Большинство повреждений мочеточника (от 80 до 90 процентов) происходит в части мочеточника в лоханке, сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю. При вагинальной гистерэктомии основной точкой риска является пережатие и лигирование (связывание) кардинальных связок. Когда шейка матки опускается через вход во влагалище, за ней следуют мочевой пузырь и мочеточники. Следовательно, если разрез находится высоко на шейке матки, мочевой пузырь/мочеточники могут быть включены в разрез. Обструкция мочеточника при лигировании кардинальных связок обычно возникает из-за перегиба мочеточника швом в непосредственной близости, а не из-за повреждения лигирования. (12)
       
      Аномалии мочеточника и/или окружающих тканей могут изменить анатомию лоханки мочеточника и сместить мочеточник в аномальное место, что существенно увеличивает риск повреждения мочеточника. Такие анатомические аномалии обычно обнаруживаются при эндометриозе или опухолях малого таза. Врожденные аномалии, такие как удвоение мочеточника, широкий мочеточник, эктопия мочеточника (когда мочеточник впадает в аномально расположенное отверстие, например, во влагалище) или эктопия почки (почка, расположенная в аномальном положении или месте) делают травму во время операции более вероятной. . Мочеточник также предрасположен к повреждению из-за резкого бокового смещения шейки матки, объемного прилегания к тазовой брюшине, миомы матки (опухоли, состоящей из мышечной ткани) или других опухолей широкой связки, абсцесса или новообразования в основании широкой связки или рак шейки матки.
       
      Однако большинство зарегистрированных повреждений мочеточников произошло у пациентов без идентифицируемых факторов риска. На самом деле, более 75 процентов повреждений мочеточников в результате гинекологических операций происходят во время процедур, которые хирурги описывают как несложные и рутинные, при нормальной анатомии таза. (10) Кровоизлияние (обширное кровотечение) во время операции является очевидным и основным фактором риска повреждения мочеточника. Внезапное кровотечение никогда не следует лечить слепым прижиганием (прижиганием ткани) или наложением швов, а следует применять прямое давление, резкое рассечение и обнажение кровоточащих сосудов с последующим аккуратным и точным сшиванием. (2,3,10)
       
      Как указывалось ранее, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частым источником повреждения мочеточника, случайно вызванного хирургом. Здесь вероятность повреждения мочеточника максимальна при перевязке и пересечении маточных артерий, после чего следует разделение сосудов яичника и воронко-тазовой связки (связки яичника). При радикальной гистерэктомии мочеточник может быть скелетирован при удалении соседней опухоли, что может привести к недостатку кровоснабжения и отсроченной гибели ткани. Радикальная гистерэктомия также может потребовать резекции единым блоком (удаление как единого целого) сегмента мочеточника (чтобы достичь края, свободного от опухоли). Предварительное облучение может нарушить кровоснабжение мочеточника, вызвать плохое заживление ран и увеличить риск повреждения мочеточника во время операции на органах малого таза (после гистерэктомии в три-четыре раза). Свищи (аномальные ходы, отводящие мочу) из лучистого мочеточника очень трудно исправить и обычно требуют двух или более операций. (13) Предыдущие эпизоды эндометриоза или воспалительных заболеваний органов малого таза могут привести к плотному сращению мочеточников и, таким образом, увеличить вероятность травм во время операции. Рак может напрямую проникать в мочеточник, фиксировать его или искажать его ход. Объемные образования в яичниках и фаллопиевых трубах также могут деформировать воронко-тазовую связку и смещать мочеточник. Тяжелый пролапс таза также может увеличить риск повреждения мочеточника. Инфицированные или воспаленные ткани являются другими важными факторами, способствующими повреждению мочеточника. (14)

      Диагностика

      Во время операции

      При подозрении на повреждение мочеточника во время операции необходимо тщательно осмотреть мочеточник в интересующей области. Как и другие, мы обнаружили, что прямое исследование и визуальный осмотр являются наиболее распространенными и точными методами диагностики. Если в предполагаемом месте повреждения не наблюдается явного подтекания мочи, для выявления повреждения мочеточника можно ввести индигокармин в отверстие мочеточника (после вскрытия мочевого пузыря) или непосредственно в мочеточник или часть почки. Также полезно введение индигокармина в вену в сочетании с диуретиком Лазикс (вещество, которое увеличивает выделение мочи), которое окрашивает мочу в синий цвет. Синеватая моча помогает подтвердить травму. (15,16)
       
      Даже без вытеснения мочи мочеточник с ушибленным внешним видом может иметь значительную травму в результате раздавливания или ишемического повреждения (повреждения в результате недостаточного кровоснабжения). Способы определить, потерял ли мочеточник кровоснабжение, заключаются в том, чтобы отметить изменение цвета стенок, отсутствие наполнения капилляров или, что наиболее надежно, путем разреза мочеточника и осмотра края мочеточника на наличие кровотечения. Мочеточник, который визуально может сокращаться, к сожалению, не является четким признаком нормальной функции мочеточника или адекватного кровоснабжения. Некоторые выступают за использование внутривенного флюоресцеина и лампы Вуда для оценки адекватного кровоснабжения мочеточника (15)

      Послеоперационный

      Внутривенная урография (красочное и рентгенологическое исследование почек и мочеточника) Выводы, указывающие на повреждение мочеточника: задержка визуализации или неспособность визуализировать пораженную почку, гидронефроз (растяжение обеих почек из-за неспособности мочи дренаж из них) или неполная визуализация всего мочеточника. Ретроградная урография обычно является наиболее чувствительным рентгенографическим методом для оценки целостности мочеточника и определения его повреждения. Ультразвук или КТ могут выявить гематому (сгустки крови), кисту, содержащую мочу, или гидронефроз, что свидетельствует о повреждении мочеточника.

      Признаки и симптомы

      Результаты, связанные с пропущенным повреждением мочеточника, обычно неспецифичны. На наличие подтекания мочи указывают длительная непроходимость мочевого пузыря, постоянная боль в животе или в боку между ребрами и бедром, прощупываемое образование в брюшной полости, повышение уровня азота мочевины в крови, лихорадка/реакция всего организма на серьезную инфекцию , увеличение количества лейкоцитов или длительное и постоянное выделение из влагалища или из операционных дренажей/мест дренажей. Часто повреждение мочеточника не обнаруживается до тех пор, пока не образуется очевидный свищ (аномальный ход).

      Типы повреждений

      Наиболее распространенные виды травм тазового отдела мочеточника, вызванные хирургическим вмешательством – в порядке убывания частоты – перевязка, перегиб швом, разделение, частичный разрыв, размозжение и потеря кровоснабжения (приводящие к отсроченной смерти ткань и сужение мочеточника). (17).

      Ведение

      Метод пластики мочеточника определяется многими факторами, в том числе локализацией и протяженностью повреждения мочеточника, временем установления диагноза (во время операции, ранний послеоперационный или отсроченный), видом травмы и наличием сопутствующие медицинские или хирургические заболевания.
       
      Ясно, что оптимальное время для восстановления повреждения мочеточника — во время операции, когда оно впервые возникло. Во время травмы ткани, как правило, находятся в наилучшем состоянии, где возможности и вероятность успеха максимальны. Немедленное распознавание и восстановление обеспечивают лучшие результаты и меньше осложнений, чем отсроченные.
       
      К сожалению, большинство повреждений мочеточников при гинекологических операциях (более 80%) обнаруживаются с задержкой. (1) Травмы, обнаруженные после операции, имеют тенденцию быть более сложными, требуют более сложного ремонта и множества процедур и имеют больше осложнений, чем те, которые были обнаружены и устранены во время операции. (18,19)

      Лапароскопическая травма

      Повреждение мочеточника во время лапароскопических гинекологических операций обычно происходит во время лазерной абляционной хирургии эндометриоза или лапароскопической вагинальной гистерэктомии (ЛАВГ). (20) Имеются также сообщения о повреждении мочеточника во время лапароскопической перевязки маточных труб, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника) и лапароскопической абляции маточно-крестцовой связки. Большинство повреждений мочеточников при ЛАВГ происходят вблизи кардинальных и маточно-крестцовых связок и вызваны либо термоэлектрокоагуляцией, либо острым рассечением. (20) Имеются также сообщения о повреждении мочеточника, вызванном СО2-лазером, эндоскопическим линейным сшивающим аппаратом и петлевой лигатурой. (21,22) Повреждения мочеточника, варьирующие от небольшого частичного разрыва до полного разрыва мочеточника, обычно возникают у пациентов с облучением таза в анамнезе или предшествующими обширными операциями на органах малого таза. В целом, осложнения часто связаны с хирургическим опытом. (23)

      Как и при открытой хирургии, предоперационная внутривенная урография или установка мочеточникового стента имеют ограниченное рутинное значение для предотвращения повреждения мочеточника. (24) В технически сложных случаях мочеточниковые катетеры при лапароскопии могут улучшить идентификацию и облегчить диссекцию. Также доступны освещенные мочеточниковые катетеры, которые могут помочь в идентификации мочеточника. (21,22)

      Частичные разрывы мочеточников или термические повреждения, диагностированные во время операции, можно лечить путем эндоскопической установки мочеточникового стента (на четыре-шесть недель). Успешно выполнено также лапароскопическое ушивание разорванного мочеточника. Когда мочеточник полностью перерезан, обычно требуется немедленный открытый хирургический доступ. (9) Если хирург обладает особой квалификацией и позволяет место повреждения, мочеточник можно восстановить с помощью лапароскопа. Однако большинство повреждений мочеточников диагностируют отсроченно, обычно через несколько дней после операции. (20, 21)

      Отсроченные осложнения мочеточника

      Когда повреждение мочеточника диагностируется и лечится при первичном обращении/обследовании, редко наблюдается высокая степень болезненности. Однако, когда диагноз ставится с опозданием, болезнь, включая реакцию всего организма на серьезную инфекцию, потерю функции почек и возможную смерть, может возникнуть у 50 процентов пациентов. Частота хирургического удаления почки в результате поздней диагностики в целом в семь раз выше, чем при своевременной диагностике повреждения мочеточника (во время операции). Подтекание мочи также может вызвать абсцесс и рубцевание мочеточника, что приведет к обструкции и образованию аномальных ходов. (25)

      Мочевые выделения

      Первоначально перерезанный мочеточник не вызывает симптомов до тех пор, пока киста, собирающая мочу, не вызовет вздутие живота, кишечную непроходимость, инфекцию, лихорадку или боль в пояснице, боку или животе и/или признаки в оболочке, которая выстилает брюшная полость. Постоянная кровь в моче, увеличение количества лейкоцитов и/или подтекание мочи (жидкости) из влагалища являются другими надежными признаками травмы. Поглощение мочи брюшной мембраной часто вызывает повышение азота мочевины в сыворотке. Такие повреждения успешно лечили различными методами, от установки мочеточникового стента при незначительных травмах до открытой хирургической коррекции. Когда состояние пациента нестабильно с медицинской точки зрения, реакция организма на инфекцию проявляется во всем теле или повреждение не обнаруживается в течение более двух-трех недель, пациенту обычно требуется проксимальное отведение мочи (т. тело и, при технической возможности, стентирование мочеточника), а также постановку дренажа в мочесодержащую кисту. Выделенная моча также может вызвать фиброз (развитие фиброзной ткани) за брюшной мембраной, достаточно серьезный, чтобы вызвать обструкцию мочеточника, особенно если эта область не дренируется должным образом. Через две-три недели после операции повторное исследование обычно затруднено и чревато опасностью из-за воспаления, фиброза, спаек, свертывания крови и искаженной анатомии. Окончательный ремонт выполняется отсроченным/поэтапным способом. (1,26)

      Свищи

      Свищи (аномальные ходы, в основном мочеточниково-влагалищные) редко возникают после пластики мочеточника. Обычно они развиваются, когда повреждение мочеточника не диагностируется во время операции, и мочеточник подвергается отсроченной гибели тканей и/или сужению (обструкции). Другими факторами, способствующими образованию свищей, являются инфекция (абсцесс, перитонит), воспаление, образование инородного тела и опухоли. (27) История предшествующего облучения органов малого таза (т. е. рака шейки матки) является еще одним независимым фактором риска, повышающим риск образования свищей после гистерэктомии в три-четыре раза и усложняющим заживление свищей. (10, 13, 20) Мочеточниковые свищи обычно не требуют открытой операции и обычно закрываются спонтанно при правильном дренировании и стентировании мочеточника. (27,28)

      Стриктура

      Стриктура (сужение) развивается, когда мочеточник с недостаточным кровоснабжением, часто в результате расслоения определенного типа, заживает рубцовой тканью. Обычно наблюдаются боль в боку или животе и инфекция мочевыводящих путей/пиелонефрит (воспаление почек). Стриктуры мочеточника, диагностированные на ранней стадии (в течение 6–12 недель), расположенные в удаленной от почки части и относительно короткие (менее 2 см), могут быть успешно устранены (примерно в 50–80 % случаев) с помощью баллонной дилатации. или эндоскопический разрез и стентирование в течение шести недель. При эндоскопических неудачах необходима открытая хирургическая коррекция. Когда стриктура обнаруживается поздно, особенно плотная или длинная, или индуцированная облучением, обычно необходимо открытое сегментарное удаление и восстановление. (27,29)

      Повреждения мочевого пузыря

      При обнаружении повреждения мочевого пузыря во время операции на органах малого таза целесообразно также исследовать возможность сопутствующего повреждения мочеточника. Часто бывает достаточно прямого осмотра мочеточника, подвергшегося хирургическому вмешательству, или мочеточника после введения индигокармина. Если пациенту ранее проводилось облучение таза, место восстановления мочевого пузыря следует прикрыть сальником или брюшиной (два типа брюшной мембраны), если таковые имеются, чтобы предотвратить возможное образование фистулы. Отдых мочевого пузыря с помощью катетера Фолея обычно применяется в течение 7–14 дней. Трубка, как правило, не требуется при травме мочевого пузыря у женщин, за исключением случаев, когда в моче имеется значительное количество крови, которая может заблокировать катетер. Всасывающий дренаж устанавливается до тех пор, пока дренаж не станет минимальным. Если выход дренажа остается высоким, дренажную жидкость следует отправить в лабораторию для определения концентрации соединения креатинина. Уровни креатинина выше, чем в сыворотке, указывают на подтекание мочи, тогда как уровни, равные сыворотке, указывают на перитонеальную или лимфатическую жидкость. Стойкое подтекание мочи обычно устраняется дополнительными двумя-четырьмя неделями дренирования мочевого пузыря. (28)

      Абдоминальная гистерэктомия

      В гинекологической хирургии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время абдоминальной гистерэктомии. Мочевой пузырь может быть поврежден в четырех конкретных местах. Если в это время отмечается повреждение мочевого пузыря, его обычно можно легко устранить с помощью двух- или трехслойного закрытия с рассасывающимся швом и дренированием мочевого пузыря с помощью катетера Фолея. Ретроградное наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором синего цвета снова облегчает диагностику повреждения мочевого пузыря.

      Вагинальная гистерэктомия

      Большинство повреждений мочевого пузыря во время вагинальной гистерэктомии происходит в определенной области основания мочевого пузыря. (30) При таких повреждениях мочевого пузыря цистоскопия часто помогает определить место повреждения. Если есть подозрение на сопутствующее повреждение мочеточника, следует ввести индигокармин через вены и наблюдать отверстия мочеточников на наличие синего красителя. Как только повреждение мочеточника исключено, повреждение мочевого пузыря можно восстановить в два или три слоя. Адекватность (водонепроницаемость) закрытия мочевого пузыря можно проверить путем ретроградного заполнения мочевого пузыря физиологическим раствором. Катетер Фолея обычно оставляют на срок от 7 до 14 дней. После закрытия разрыва мочевого пузыря можно выполнить вагинальную гистерэктомию и/или выполнить переднюю хирургическую пластику стенки влагалища.

      Лапароскопия

      При повреждении мочевой пузырь обычно проникает и при первоначальном введении иглы Вереша или троакара (хирургический инструмент). Повреждения троакаром обычно наносятся на купол мочевого пузыря и имеют входное и выходное отверстия. Чтобы избежать травм мочевого пузыря, важно, чтобы мочевой пузырь был декомпрессирован с помощью катетера Фолея в начале лечения. Положение мочевого пузыря следует оценивать при первичном осмотре с помощью лапароскопа. Все вторичные троакары должны быть установлены под прямой визуализацией. Повреждения мочевого пузыря чаще всего возникают при установке троакара по средней линии и в нижней части живота. Полный мочевой пузырь или мочевой пузырь с искаженной анатомией из-за предыдущей операции на органах малого таза, эндометриоза или спаек с большей вероятностью будет поврежден лапароскопически. (21)

      Диагноз повреждения мочевого пузыря во время операции можно предположить по наличию газа, заполняющего мешок Фолея, или по заметной примеси крови в моче в мешке Фолея. Другими признаками травмы являются отток мочи/жидкости из вторичного разреза в месте введения троакара или скопление жидкости в брюшной полости/тазу. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его следует заполнить физиологическим раствором, окрашенным метиленовым синим. Вытеснение жидкости/красителя указывает на повреждение мочевого пузыря внутри брюшной мембраны. При отсутствии вытеснения жидкости и подозрении на повреждение мочевого пузыря за пределами брюшной оболочки следует выполнить цистограмму (рентген мочевого пузыря после введения контрастного вещества). Повреждения вне брюшной полости лечат консервативно с помощью длительного дренирования по Фолею. Отсроченная диагностика повреждения мочевого пузыря также проводится с помощью цистографии. Раздражение брюшной оболочки, сохраняющееся более 12 часов после лапароскопии, также должно вызвать подозрение на невыявленное повреждение мочевого пузыря. (9,21,24)

      Травмы иглы Вереша и другие небольшие повреждения мочевого пузыря можно успешно лечить консервативно путем катетерного дренирования в течение 7–14 дней с последующей цистографией. Большие повреждения мочевого пузыря, такие как 5- или 10-мм троакар или хирургическое рассечение, часто требуют закрытия ран (лапароскопически или путем открытой пластики) и длительного катетерного дренирования. Повреждение мочевого пузыря, выявленное с помощью лазера или электрокоагуляции, следует тщательно оценить и, как правило, лечить с помощью катетерного дренирования в течение 5–10 дней. Острая диссекция, электрокоагуляция и лазерное повреждение мочевого пузыря также были зарегистрированы во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника), диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза. (9,21)

      Отсроченная травма мочевого пузыря/диагностика

      Цистография с рентгенографией после дренирования позволит хирургу оценить повреждение внутри и/или снаружи брюшной оболочки. Повреждения внутри брюшной оболочки требуют хирургического закрытия и дренирования, в то время как повреждения вне брюшной оболочки можно успешно лечить с помощью длительного дренирования катетером Фолея. Снижение диуреза, отсутствие или недостаточное выделение мочи, избыток мочи, повышенный уровень азота мочевины в крови, наличие крови в моче, кровоподтеки и вздутие живота позволяют предположить, что повреждение мочевого пузыря было пропущено.

      Недиагностированные повреждения мочевого пузыря, возникающие во время операции, обычно проявляются через несколько дней или недель после операции. У пациенток с предшествующим облучением таза свищи могут возникать через месяцы и даже годы после гистерэктомии. Типичными отсроченными осложнениями мочевого пузыря являются различные формы свищей. Дополнительные сведения о свищах мочевого пузыря см. в двух упомянутых ниже статьях Saidi et al. (21) и Mandal et al. (27).

      Ссылки

      1. Зельцман А.А., Спирнак Ю. П. Ятрогенные повреждения мочеточников: 20-летний опыт лечения 165 повреждений. Дж Урол 155:878-881, 1996.
      2. Хиггинс CC. Повреждения мочеточника во время операции. Обзор 87 дел. JAMA 199:82, 1967.
      3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Ятрогенные повреждения мочеточника при гинекологических и акушерских операциях. Surg Gynecol Obstet 173:268, 1991.
      4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Ятрогенное повреждение мочеточника. J Urol 135:912, 1986.
      5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника. Arch Surg 118: 454, 1983.
      6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Радикальная гистерэктомия: критический обзор двадцатидвухлетнего опыта. Амер Дж. Обстет Гинекол. 134:889, 1979.
      7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Двусторонний тяжелый гидроуретеронефроз из-за выпадения матки. Br J Urol 57(3):360-1, 1985.
      8. Айзенкоп С.М., Ричман Р., Платт Л.Д., Пол Р. Х. Травмы мочевыводящих путей при кесаревом сечении. Obstet Gynecol 60:591, 1982.
      9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Повреждения мочеточников при лапароскопии: взгляд на диагностику, лечение и профилактику. Акушерство Гинекол 75: 839, 1990
      10. Симмондс RE. Повреждения мочеточников, связанные с гинекологической хирургией: профилактика и лечение. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
      11. Rodriguez L, Payne CK. Лечение мочевых свищей. В: Танея С.С., Смит Р.Б., Эрлих Р.М. (ред.). Осложнения в урологической хирургии. 3-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс; 2001:186-205.
      12. Уильямс Т.Дж. Урологические травмы. В: Винн Р.М. (ред.). Ежегодник акушерства и гинекологии. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
      13. Грин Т.Х., Мейгс Дж.В., Ульфельдер Х., Кертин Р.Р. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по Вертгейму: частота, этиология, лечение и профилактика. Obstet Gynecol 20:293, 1962.
      14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки. South Med J 58:11, 1965.
      15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Повреждения мочеточника и почечной лоханки в результате внешней травмы: диагностика и лечение. Дж. Травма 29:370, 1989.
      16. Кэмпбелл EW, Филдерман PS, Джейкобс SC. Мочеточник в жюри из-за тупой и проникающей травмы. Урология 40:216, 1992
      17. Higgins CC. Повреждения мочеточников во время операции: обзор 87 случаев. ДЖАМА 199:118, 1967.
      18. Зинман Л.М., Либертино Дж.А., Рот Р.А. Лечение операционной травмы мочеточника. Urology 12:290, 1978.
      19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника: варианты лечения. Arch Surg 118:454, 1983.
      20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Мочеточниковые осложнения при оперативной гинекологической лапароскопии. Am J Obstet Gynecol 178:967-70, 1998.
      21. Саиди М.Х., Сэдлер Р.К., Ванкайли Т.Г., Акрайт Б.Д., Фархарт С.А., Уайт А.Дж. Диагностика и лечение серьезных мочевых осложнений после обширной оперативной лапароскопии.