Ятрогенные осложнения: Ятрогенные заболевания: мифы и реалии

КОНФЕРЕНЦИЯ Ятрогенные осложнения в практике косметолога. Что делать и как их избежать?

день 1| 3 декабря 2020 

9.00–10.00  Анализ осложнений после применения инъекционных методов, их диагностики. Карпова Елена Ивановна (Москва)
10.00–10.40 Гистологические преобразования и реакция тканей после введения филлеров, пептидов, аминокислот, ферментов и т.д. Первых Светлана Леонидовна (Москва).
10.40–11.10 Анатомия мимических мышц.Безупречная ботулинотерапия. Абрамов Егор Андреевич (Екатеринбург)

11.10–11.40 Кофе-брейк

11.40–12.40 Сосудистые осложнения после применения филлеров. Анатомические предпосылки компрессионно-ишимического синдрома и окклюзии. Тактика ведения пациентов с сосудистыми осложнениями в зависимости от клинических проявлений. Карпова Елена Ивановна (Москва). 
12.40–13.00 Компрессионно-ишемический синдром при инъекционной коррекции губ, патофизиологические процессы и обоснование действий врача.

Безопасные техники применения препаратов Stylage при контурно-инъекционной пластике губ. Потемкина Марина Владимировна (Москва)
13.00–13.40 Офтальмологические осложнения после применения филлеров. Анатомические предпосылки компрессионно-ишемического синдрома и окклюзии. Тактика ведения пациентов с сосудистыми осложнениями в зависимости от клинических проявлений. Первых Светлана Леонидовна (Москва).
13.40–14.00 тема доклада уточняется

14.00–15.00 Обед.

15.00–16.20 Нейропатические расстройства в эстетической практике: клинические проявления, подходы к терапии. Мингазова Лениза Рифкатовна (Москва).
16.20–16.40 Ятрогенные отеки в практике косметолога. Вопросы терапии. Бычкова Наталья Юрьевна (Ижевск)

16.40–17.10 Перерыв

17.10–19.10 Ятрогенные повреждения по анатомическим зонам лица. Опасные зоны. Топографо–анатомические предпосылки для возникновения осложнений.

Рекомендуемые безопасные техники проведения инъекционных технологий.
Карпова Елена Ивановна (Москва).
19.10–19.30 Редкие осложнения в косметологии. Захаров Дмитрий Юрьевич (Екатеринбург)
19.30–19.45 Дискуссия
19.45–20.00 Розыгрыш призов

день 2| 4 декабря 2020 

---

➢ 9.30–10.10 Часть 1. Послойная диссекция.
Ведущие: Карпова Е.И., Овчаренко Т.А. 
– Верхняя треть лица. Послойное расположение мышц лобной области. Надглазничный и надблоковый сосудисто-нервные пучки — топография, глубина залегания.  
– Средняя треть лица. Послойное расположение мышц верхней губы. Подглазничный сосудисто-нервный пучок — топография. Поперечная артерия лица. Околоушная железа, топография протока. Ветви лицевого нерва. Послойное строение височной области. Область носа — слои, опасные зоны. 

– Нижняя треть лица. Лицевые артерия и вена. Угол челюсти: послойная анатомия, опасные зоны. Мышцы подбородочной области — послойное расположение. Подбородочный сосудисто-нервный пучок. Подподбородочные сосуды.

➢ 10.10–10.30. Часть 2. 
Безупречная ботулинотерапия. Протоколы коррекции мимической мускулатуры ботулиническим нейропротеином премиум класса Релатокс». Абрамов Е.А.

➢ 10.30–11.10. Часть 3.
Моделирование осложнений. Полная визуализация спорных методов коррекции. Карпова Е.И.
Будут смоделированы наиболее частные осложнения при коррекции разных зон. 
Отдельно разберём спорные методики в височной и околоушной областях, в средней зоне лица. Причины их  возникновения, профилактику и дадим ответ на вопрос: как избежать таких осложнений. 

После моделирования осложнений будет проведена диссекция, мы покажем на каких уровнях при тех или иных методиках окажется введённый филлер.

➢ 11.10–11.40. Часть 4.   
Диссекция с разбором корректных и некорректных уровней введения.  
Карпова Е.И., Овчаренко Т.А.

➢ 11.40–12.00
Ответы на вопросы. 

В ПАКЕТ УЧАСТИЯ ВХОДИТ:

Пакет №1 – ОЧНОЕ УЧАСТИЕ
1. Участие в теоретической части курса 3 декабря очно (в конференц-зале).
2. ONLINE-диссекция «Разбор корректных уровней введения филлеров, БТА и нитей. Анатомическая визуализация проведенной процедуры» с демонстрацией протоколов процедур (04.12.2020, 150 минут).
Участие дистанционное. Подключение по уникальному коду с телефона, планшета или компьютера. Возможность задавать вопросы.

3. Питание (кофе-брейки, обед).
4.  12 баллов НМО (входит в стоимость). Возможность продления сертификата специалиста (за доп.плату, условия — по запросу).
5. Специальные условия на проживание в отеле «Golden Ring», 5*

Пакет №2 – ONLINE-участие (подключение в реальном времени).
1. ONLINE-участие в теоретической части курса с возможностью задавать вопросы (только ONLINE, без записи), 3 декабря
2. ONLINE-диссекция «Разбор корректных уровней введения филлеров, БТА и нитей. Анатомическая визуализация проведенной процедуры» с демонстрацией протоколов процедур (04.12.2020, 150 минут). 
Участие дистанционное. Подключение по уникальному коду с телефона, планшета или компьютера. Возможность задавать вопросы.

3. 12 баллов НМО (входит в стоимость). Возможность продления сертификата специалиста (за доп.плату, условия — по запросу).

ОТЗЫВЫ УЧАСТНИКОВ

1. Все отлично! Спасибо, формат обучения прекрасный и удобный! Информация просто бесценная!!! Не пожалела. Благодарю!
@esipovaelena73 (Инстаграм)

2. Огромное спасибо за организацию ! Я в восторге , как все по-настоящему, по -медицински , со всей ответственностью! Обожаю учиться у Елены Ивановны! Рада знакомству со спикерами! Огромное спасибо! Всем здоровья!
@natali_v_1979 (Инстаграм)

3.  Работаю давно,прошла большое количество курсов, вебинаров. Сегодня порадовало профессиональное отношение к профессии,знание своего дела, даже некоторый перфекционизм в отношении проведении вебинара и отношение к подаче материала,к слушателям. Большая благодарность!

@elenasmirnova7603 (Инстаграм)

4. Семинар длился 10 с лишним часов, без преувеличения, все это время было наполнено только важной, бесценной информацией. Время пролетело и все выступления были прослушаны на одном дыхании. Доклады делали не только профессионалы от косметологии и пластической хирургии, но узкие специалисты , которые занимаются лечением неврологических и офтальмологических осложнений после косметологических процедур. Хочу сказать, что это далеко не первый мой очный и дистанционный подобный обучающий семинар и конференция по осложнениям, и практически все они дублировали одну и ту же общедоступную информацию, а иногда очень противоречивую. А в практике иногда бывает так (слава богу, редко), что характер осложнений не всегда укладывается в классические общепринятые представления об осложнениях.

Каждый факт, рекомендация или чей-то полезный практический совет собирались по капле.
Данная конференции — это выжимка из знаний, практически и научно подтвержденных фактов. Не было ни одно вопроса, на который бы нам не дали развернутый, обоснованный фактами, ответ. Подробнейшим рассмотрены все возможные осложнения во всех аспектах: анатомических, топических, практических. Как избежать осложнения, тактика ведения и лечение таких пациентов с точки зрения доказательной медицины.
Выражаю огромную благодарность за то, что поделились бесценной информацией.
@ratnikova_natalya (Инстаграм) 

Поиск подходов к повышению резистентности тканей глаза и ускорению их регенерации при ятрогенных повреждениях — НИР

1	1 января 2016 г.-31 декабря 2016 г.	Профилактика и лечение повреждений роговицы, вызванных длительной общей анестезией
Результаты этапа: В 2016 году в рамках Проекта получены следующие основные результаты. Задача 1. Моделирование повреждений роговицы, ассоциированных с длительной общей анестезией. — Разработана экспериментальная модель повреждений роговицы животных (кроликов Oryctolagus cuniculus) в условиях общей анестезии различной продолжительности. При помощи флуоресцеинового окрашивания поверхности роговицы и последующего офтальмоскопического исследования произведена оценка степени повреждения поверхности роговицы наркотизированных животных. Показано, что в целом частота встречаемости эрозий роговицы (без учета клинического показателя) растет с увеличением продолжительности анестезии. Так, если в результате 60-минутной анестезии этот параметр составляет менее 10%, то после 3- часовой анестезии патологические изменения наблюдаются уже у 80%, а после 6-ти часового наркоза – у 100% животных. Показано также увеличение глубины повреждений роговица с ростом продолжительности анестезии. Так, этот показатель варьирует от точечных эрозий (1 балл по флуоресцеиновой шкале) после 1-2 часов наркоза до обширных сливных поражений (2-4 балла по флуоресцеиновой шкале), затрагивающих значительную часть поверхности ткани, по окончании 6- часовой анестезии, что в целом, соответствует результатам, полученным ранее для хирургических пациентов. Таким образом, продемонстрировано, что выбранный вид животных обладает выраженной предрасположенностью к развитию эрозий роговицы в результате перенесенной анестезии, и, как следствие, является удобной моделью для исследования роли различных патогенетических факторов в развитии указанной патологии. — Охарактеризованы морфологические изменения в роговице в зависимости от продолжительности анестезии. Показано, что патологические изменения затрагивают только наружный эпителиальный слой роговицы (т.е. представляют собой именно эрозионные повреждения) и включают коагуляцию плоских эпителиоцитов и их отшелушивание во внешнее пространство после 1-часовой анестезии, более обширные очаги повреждения с гидропической дистрофией и, в некоторых случаях, слущиванием наружных шиповатых клеток через 3 часа анестезии, и значительно более серьезные диффузные повреждения с выраженной гиидропической дистрофией шиповатых и базальных клеток, а также развитием признаков апоптоза (уменьшение клеток в размерах, гиперконденсация хроматина, пикноз или кариорексис, образование апоптотических телец) клеток всех слоев эпителия роговицы после 6-часового наркоза. В последнем случае присутствуют также очаги тотальной потери эпителия, нарушения адгезии базальных клеток к базальной мембране и обнажение стромы роговицы. Таким образом, по данным гистологического анализа, процесс накопления патологических изменений в роговице начинается после 1 часа общей анестезии и приводит к развитию эрозий средней и тяжелой степени тяжести к 3-6 часу наркоза, что хорошо согласуется с результатами клинических тестов. — Определены биохимические изменения в роговице в условиях общей анестезии. Установлено, что пребывание животных под наркозом более 1 часа приводит к развитию окислительного стресса клеток роговицы, причем к 6-му часу наркоза уровень перикисного окислениия липидов достигает 10-кратного превышения нормальных значений. При этом не происходит компенсаторного увеличения собственной антиоксидантной активности ткани, и активности основных ферментов антиоксидантной защиты (СОД, ГП и ГР), что может являться одной из причин развития в ней описанных выше дегенеративных процессов. Показано также, что с увеличением продолжительности анестезии происходит рост активности ГСТ в экстракте роговицы, что может быть связано с участием этого фермента в утилизации введенного анестетика. — Выявлены изменения протеомного состава слезной жидкости экспериментальных животных в условиях анестезии. Показано, что концентрация общего белка слезы увеличивается в 2 раза в течение первых 60 минут наркоза, снижается до исходного уровня к концу третьего часа и, в дальнейшем, остается практически неизменной вплоть до 6-ого часа анестезии. Первая фаза (увеличение) может быть связана со сниженной активностью основных слезных желез, продуцирующих рефлекторную слезу, и, как следствие, с повышенной долей базальной слезы, отличающейся более высоким содержанием белка. Вторая фаза может отражать ответ мейбомиевых желез, изменение активности которых ассоциировано с активацией систем деградации белка. Идентифицированы основные белки слезной жидкости и показано, что выявленный профиль изменения общего белка слезы связан преимущественно с изменением концентрации белков семейства липокалинов. Кроме того, установлено, что содержание в слезе серотрасферина и сывороточного альбумина увеличивается, а концентрация аннексина A1 уменьшается с ростом продолжительности анестезии, что позволяет рассматривать эти белки в качестве потенциальных маркеров исследуемой патологии. С учетом антиоксидантных свойств серотрасферина и сывороточного альбумина, и противовоспалительной активности аннексина А1, выявленные изменения предполагают нарушение соответствующих свойств слезной жидкости. — Охарактеризованы изменения антиоксидантных свойств слезной жидкости экспериментальных животных в условиях анестезии. Показано, что снижение антиоксидантной защиты слезы, наряду со снижением концентрации общего белка, является одним из первых, наиболее быстрых ответов на действие анестетика. Так, через 30-60 минут анестезии АОА слезы уменьшается более чем в 5 раз и ее низкий уровень сохраняется практически неизменным в течение следующих 5 часов общей анестезии. Кроме того, с увеличением продолжительности общей анестезии наблюдается падение как абсолютной, так и удельной активности СОД (в 6 раз), а также ферментов метаболизма глутатиона (ГР и ГП, в среднем, в 2-3 раза), в то время как активность ГСТ существенно возрастает в соответствующие периоды времени. Последнее, как уже говорилось, может быть связано с участием ГСТ в детоксикации введенного анестетика. — Установлены изменения противовоспалительного статуса слезной жидкости в условиях общей анестезии. Показано, что концентрация ИЛ-4 и ИЛ-10 снижается уже через 30 минут анестезии, и за этим эффектом следует резкое увеличение содержания ИЛ-6 (~ в 9 раз) после 3 часов и ФНО- альфа (~ в 3 раза) после 6 часов наркоза. Таким образом, с увеличением продолжительности анестезии происходит снижение концентрации противовоспалительных интерлейкинов с одновременным увеличением содержания провоспалительных цитокинов в слезе, что указывает на развитие локального воспалительного ответа. — Произведен клинический мониторинг регенерации повреждений роговицы на протяжении 30- дневного посленаркозного периода. Показано, что после 3-часовой анестезии в 59% случаев повреждения роговицы сохраняются в течение первых суток, в 56% – в течение трех суток, а в 40% случаев – в течение семи суток после проведения анестезии. У животных последней группы частичное восстановление ткани роговицы в течение первых суток может сменяться дальнейшим прогрессированием заболевания, т.е. примерно в 40% случаев происходит его переход в хроническое течение. В то же время, в среднем, у животных, наркотизированных в течение 3-х часов, к 7-м суткам происходит снижение клинических проявлений эрозий роговицы на 70%. После 6-часовой анестезии наблюдается сходное течение заболевания, однако глубина повреждений роговицы в этом случае выше, а 70%-ное восстановление наблюдается лишь на 14- е сутки посленаркозного периода. Таким образом, определен временной промежуток, необходимый для клинически значимой (70%-ной) регенерации роговицы после произведенных манипуляций, который в случае 3-часовой анестезии составляет 7 суток, а 6-часовой анестезии – 14 дней. — Определена динамика восстановления защитных свойств слезной жидкости в посленаркозный период. Показано, что по истечении 3-6 часов анестезии изменения концентрации общего белка и удельного содержания основных белков слезы восстанавливаются на 1-3 сутки посленаркозного периода, а для полного восстановления АОА и абсолютной активности ферментов антиоксидантной защиты – СОД, ГР, ГП и ГСТ требуется 7 суток (удельная активность этих ферментов восстанавливается на третий день после проведения эксперимента). При этом для большинства ферментов (за исключением ГСТ) после восстановления нормальной активности происходит ее дальнейшее (на 14 и 30 день после анестезии) компенсаторное увеличение более чем в 2 раза. Показано также поэтапное восстановление противовоспалительной активности слезы. Так, исходная концентрация ИЛ-4 восстанавливается на первые, а ИЛ-10 – только на седьмые сутки посленаркозного периода. При этом кратковременный 10-кратный рост концентрации ИЛ-6 восстанавливается уже к завершению анестезии (к 6-му часу), после чего концентрация цитокина практически не меняется в посленаркозном периоде, за исключением небольшого (2-кратного) повышения через неделю после анестезии. Концентрация ФНО-альфа напротив, повысившись сразу после выхода из анестезии, возвращается к исходным значениям только через месяц после наркоза. Таким образом, в отличие от антиоксидантной защиты слезы, которая резко снижается в самом начале анестезии и демонстрирует относительно быстрое восстановление, воспалительный ответ имеет несколько более отложенный характер с полной регенерацией в течение месяца после проведения наркоза. В целом, на данном этапе Проекта продемонстрирована взаимосвязь между развитием клинических и морфологических проявлений эрозий роговицы в условиях общей анестезии, и изменениями биохимических свойств как самой роговицы, так и слезной жидкости, выполняющей протекторную функцию в отношении этой ткани. В частности, впервые показано, что пребывание животных в подобных условиях связано с развитием окислительного стресса клеток роговицы с одновременным снижением антиоксидантной защиты слезы и развитием локального воспалительного ответа, что подтверждает перспективность антиоксидантной и противовоспалительной терапии, выбранных нами в качестве основных тестируемых подходов к лечению исследуемой патологии. Кроме того, впервые охарактеризована динамика самопроизвольного восстановления клинического состояния роговицы и защитных свойств слезы Проект № 16-15-00255/2016 Страница 16 из 36 в посленаркозный период, что является необходимым условием для мониторинга эффективности разрабатываемых профилактических и лечебных мероприятий. Задача 2. Поиск подходов к профилактике и лечению повреждений роговицы, ассоциированных с длительной общей анестезией. — С помощью клинических и гистологических подходов произведено тестирование потенциальных схем профилактики и лечения ятрогенных повреждений роговицы (ускорения регенерации роговицы) в условиях 6-часовой общей анестезии, включающих применение митохондриально- ориентированного антиоксиданта ПДТФ и гормонального противовоспалительного препарата дексаметазона. Показано, что премедикация препаратом дексаметазон 0,1% ассоциируется с развитием более выраженных повреждений роговицы через 24 часа после наркоза, а систематическое применение этого препарата приводит к существенному ухудшению течения заболевания в первые две недели и практически полному отсутствию положительных изменений к концу 30-дневного посленаркозного периода. Сделанные наблюдения подтверждаются результатами гистологических исследований: в результате премедикации и лечения препаратом дексаметазон изменения в роговице остаются сходными с таковыми в случае 6-часовой анестезии без инстилляций и включают признаки апоптоза эпителиоцитов роговицы, участки их гидропической дистрофии, а также мультифокальное снижение толщины эпителия и участки гибели всех его слоев с обнажением стромы. При этом продемонстрировано, что премедикация препаратами ПДТФ, имеет выраженный терапевтический эффект, который усиливается с увеличением используемой дозы препарата. Так, премедикация с помощью 7,5 мкМ ПДТФ подавляет развитие патологического процесса в роговице непосредственно после выхода из анестезии и полностью нейтрализует клинические признаки эрозий уже на первые сутки посленаркозного периода. По данным гистологических исследований у таких животных практически отсутствуют фокусы тотального разрушения эпителия, а также пренекротические и некротические изменения. Терапия, проведенная указанным препаратом, является несколько менее эффективной, однако и в этом случае через неделю после анестезии происходит полное восстановление нормального клинического состояния роговицы, а через 14 суток – полный возврат к нормальной морфологии роговичного эпителия. Таким образом, применение препарата дексаметазон для профилактики/лечения повреждений роговицы в условиях общей анестезии является нецелесообразным, в то время как профилактические и терапевтические схемы, включающие 7,5 мкМ ПДТФ, являются наиболее эффективными и могут быть использованы в клинической практике. — Охарактеризована динамика восстановления биохимических свойств роговицы и защитной функции слезной жидкости на фоне премедикации и терапии с применением 7,5 мкМ ПДТФ. Показано, что антиоксидантная премедикация приводит к двукратному снижению уровня окисления липидов роговицы к концу анестезии, а аналогичное лечение полностью подавляет развитие окислительного стресса в клетках этой ткани. Выявленные эффекты сопровождаются повышением локальной антиоксидантной защиты, индуцируемым ПДТФ, поскольку и премедикация, и лечение эти препаратом вызывает компенсаторное увеличение (в 1,5-3 раза) АОА, активности СОД и активности ферментов метаболизма глутатиона (ГР и ГП) в экстрактах роговицы. Показано, что протекторное и терапевтическое действие ПДТФ отражается и на биохимическом составе слезы, практически не оказывая влияния на концентрацию тотального белка, однако существенно ускоряя восстановление АОА и активности СОД, а также (в меньшей степени) активности ГР и ГП, которые возвращаются к исходным значениям уже на 1-е сутки посленаркозного периода. Показано также, что применение 7,5 мкМ ПДТФ по обеим схемам приводит к повышению активности ГСТ с пиками на 3-7 часы эксперимента, что согласуется с потенциальной ролью этого фермента в механизме детоксикации анестетика. Наконец, продемонстрировано, что применение 7,5 мкМ ПДТФ имеет выраженный противовоспалительный эффект, поскольку подавляет повышение концентрации ИЛ-6 внутри анестезии и приводит к увеличению содержания противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 начиная уже с 1-го часа посленаркозного периода. Добавим, что обнаруженное противовоспалительное действие ПДТФ представляет интерес не только в контексте лечения эрозий роговицы, но и для терапии других воспалительных заболеваний глаз, включая увеит. Таким образом, на данном этапе проекта впервые продемонстрирована возможность применения препарата 7,5 мкМ ПДТФ для профилактики и терапии эрозий роговицы в условиях общей анестезии, в клинической практике. Показано также, что профилактическое и терапевтическое действие ПДТФ связано с подавлением окислительного стресса клеток роговицы с одновременным повышением как ее собственной антиоксидантной защиты, так и антиоксидантных и противовоспалительных свойств слезной жидкости, выполняющей протекторную функцию в отношении этой ткани.
2	1 января 2017 г.-31 декабря 2017 г.	Стимулирование регенерации роговицы после фоторефракционной кератэктомии
Результаты этапа: СТИМУЛИРОВАНИЕ РЕГЕНЕРАЦИИ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ Фоторефракционная кератектомия (ФРК) – распространенный метод коррекции близорукости, основанный на ремоделировании стромы роговицы с помощью ультрафиолетового (УФ) эксимерного лазера. На первом этапе ФРК проводится удаление эпителиального слоя роговицы с помощью механической скарификации (классический вариант ФРК) или абляции УФ-лазером (трансэпителиальная ФРК или трасФРК). В процессе реабилитации пациентов ключевую роль играет регенерация роговицы после механических и УФ повреждений, причем последние является потенциально наиболее патологичными, поскольку могут вызывать окислительный стресс и апоптоз кератоцитов, что ухудшает течение посттравматической реакции, замедляет заживление и может вызывать необратимые осложнения. В рамках Проекта проведено моделирование указанных патологических процессов (как механического, так и УФ компонентов повреждения) в роговице экспериментальных животных (кроликов Oryctolagus cuniculus) и охарактеризована эффективность антиоксидантной (митохондриально-адресованной) терапии с использованием препаратов ПДТФ для их лечения. В частности, получены следующие результаты. (1) Охарактеризована динамика регенерации роговицы на клиническом уровне после экспериментальной трансФРК на глубину 50 и 100 мкм. Показано, что в первом случае скорость восстановления соответствует таковой при проведении стандартной трансФРК у пациентов (7 суток), а во втором – происходит избыточный объем абляции и возникают осложнения, нехарактерные для стандартных операций. (2) Определена структура повреждений роговицы в раннем послеоперационном периоде трансФРК на гистологическом уровне. Показано, что проведенная абляция эпителия и поверхностной части стромы роговицы сопровождается воспалительной инфильтрацией и отеком стромы, а также последующей массовой гибелью стромальных кератоцитов за путем апоптоза, который может быть ассоциирован с УФ-индуцируемым окислительным стрессом. Восстановление роговицы включает активную эпителизацию, активацию кератоцитов и ремоделирование внеклеточной части стромы. Процесс занимает как минимум 7 суток, что соответствует клиническим данным, а также картине, наблюдаемой после проведении аналогичных операций у пациентов. Полученные результаты использованы для создания модели повреждений роговицы под действием УФ-излучения. (3) Разработана модель повреждений роговицы под действием УФ-излучения (УФ компонент повреждения роговицы при ФРК). Показано, что в результате облучения светом с длиной волны 312 нм по схеме 4 дня по 20 минут/день развиваются повреждения роговицы, структура которых соответствует таковой при эксимерлазерной абляции этой ткани. В частности, наблюдаются денудация базальной мембраны (полное отсутствие эпителия), отек стромы, а также апоптоз кератоцитов и клеток эндотелия. Охарактеризован постадийный механизм регенрации роговицы, который включает восстановление эпителия и эндотелия за счет активного деления эпителиоцитов на периферии повреждения и формирования вала эпителизации, а также взаимодействие активированных клеток эпителия со стромой, регенерирующей за счет активации жизнеспособных кератоцитов. Восстановительные процессы протекают одновременно во всех слоях роговицы и практически полностью завершаются в течение 7 суток. Отмечено, что массовый апоптоз стромальных кератоцитов может быть связан с УФ-нидуцируемым окислительным стрессом в роговице, о развитии которого свидетельствует многократное повышение содержания МДА (продукт перекисного окисления липидов), а также падение, а затем компенсаторный рост АОА и СОД (компоненты антиоксидантной защиты) в этой ткани. Высказано предположение, что подавление окислительного стресса должно ускорять регенерацию этой ткани. Сделан вывод, что модель достоверно воспроизводит изменения в роговице при трансФРК, и является оптимальной для исследования осложнений таких операций и испытания терапевтических подходов для их предотвращения. (4) Продемонстрирована применимость антиокисдантной терапии с использованием ПДТФ для ускорения регенерации роговицы после УФ-облучения. Показано, что по совокупности признаков наиболее заметный терапевтический эффект достигается в случае конъюнктивальных инстилляций 7,5 мкМ ПДТФ по схеме 1 капля 3 раза в день. В результате действия препарата предотвращается гибель стромальных кератоцитов и других клеток роговицы, происходит более эффективная эпителизация повреждённого участка ткани, ускоряется регенерация ее стромы, а также существенно снижается уровень воспалительной инфильтрации и отека. В целом, по клиническим и гистологическим данным ускорение заживления роговицы в результате лечения составляет около 3 суток. По результатам биохимических исследований установлено, что применение 7,5 мкМ ПДТФ подавляет окислительный стресс в роговице, при этом, не оказывая влияния на компенсаторное увеличение собственной антиоксидантной защиты этой ткани, что может лежать в основе эффективности производимого лечения. (5) Разработана модель повреждений роговицы после экспериментальной скарификации (механический компонент повреждения роговицы при ФРК). Показано, что в механическое удаление эпителия сопровождается отеком наружной стромы и значительной воспалительной инфильтрацией и экссудацией в передней камере глаза, с последующей гибелью кератоцитов. При этом глубокие слои стромы, а также десцеметова мембрана и эндотелий не затрагиваются и, в целом, процесс регенераци происходит быстрее, чем после УФ-облучения, а полное восстановление поверхности роговицы завершается к 4 дню послеоперационного периода. По данным биохимических исследований, в этом случае также происходит развитие окислительного стресса, о чем свидетельствует увеличение содержания МДА и падение АОА и активности СОД в этой ткани. Сделан вывод, что модель воспроизводит последствия механического повреждения роговицы на первой фазе классической ФРК, которые могут вносить вклад в замедление регенерации этой ткани и развитие послеоперационных осложнений. (6) Продемонстрировано, что применение антиокисдантной терапии с использованием конъюнктивальных инстилляции 7,5 мкМ ПДТФ ускоряет заживление роговицы после экспериментальной скарификации на 1-2 суток. При этом быстрее восстанавливается нормальное клиническое состояние роговицы, достигается практически полная эпителизация и ремоделирование стромы этой ткани, снижаются уровни воспалительной инфильтрации и экссудации, а также подавляется развитие окислительного стресса. Сделано предположение, что антиокисдантная терапия может быть использована для стимулирования заживления роговицы и профилактики осложнений при классической ФРК, включающей этап скарификации этой ткани. (7) Эффективность применения антиокисдантной терапии, включающей инстилляции 7,5 мкМ ПДТФ, для ускорения регенерации роговицы впервые продемонстрирована при проведении экспериментальной трансФРК. Показано, что лечение приводит к нормализации клинического состояния роговицы уже на третьи сутки послеоперационного периода. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение подобной терапии всем пациентам, перенесшим трансФРК. (8) Произведен анализ литературы, на основании которого установлено, что стромальные кератоциты играют центральную роль в регенерации роговицы, принимая участие в ремоделировании межклеточного матрикса стромы и стимулируя восстановление эпителия за счет секреции соответствующих факторов роста. С учетом этих данных, а также совокупности результатов этапа Проекта высказано предположение, что в основе терапевтического действия ПДТФ лежит предотвращение апоптоза кератоцитов (а также, возможно, апоптоз лимбальных стволовых клеток) за счет эффективного подавления окислительного стресса, индуцируемого УФ-облучением эксимерного лазера. Более подробно результаты проведенного анализа представлены в обзорной статье, опубликованной в рамках Проекта в журнале Current Medicinal Chemistry (Импакт фактор по WoS – 3,249). ПОИСК ПОДХОДОВ К ПОВЫШЕНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЕТЧАТКИ К ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯМ Повреждения сетчатки, вызванные облучением видимым светом высокой интенсивности, являются распространенным ятрогенным осложнением в офтальмологии. Поскольку патологический процесс в этом случае включает фотосенсибилизированный окислительный стресс, перспективным подходом к предотвращению подобных повреждений также может быть антиоксидантная (митохондриально-адресованная) терапия, для испытания которой необходима разработка адекватных моделей фотоповреждения сетчатки. С этой целью в 2017 году произведены измерение и расчет максимальных доз облучения сетчатки глаз пациентов различными источниками света, использующимися в офтальмологии. (1) Произведена оценка уровней облучения сетчатки при офтальмоскопии. Показано, что применение ручных щелевых ламп дает удельную мощность облучения 0,01 Вт/см2, а в случае стационарных щелевых ламп и офтальмоскопов – уже 0,07-1 Вт/см2. При этом в результате офтальмоскопического обследования пациента полученная доза облучения будет достигать 900 Дж/см2, что более чем в три раза превышает дозы, которые могут вызывать гибель фоторецепторов и изменения в ПЭС. (2) Измерены/рассчитаны дозы облучения сетчатки, получаемые в ходе распространенных офтальмологических операций. Установлено, что операционные микроскопы обеспечивают мощность облучения в диапазоне 0,22-0,42 Вт/см2, однако доза, получаемая при различных хирургических вмешательствах на глазу, будет составлять от 504 Дж/см2 (20-минутная операция) до 4536 Дж/см2 (3 часовая операция), а также будет возрастать за счет проведения офтальмоскопических обследований в предоперационный период. При этом известно, что получение дозы облучения в 396 Дж/см2 может вызывать массовую гибель фоторецепторов, а дозы, равной 3800 Дж/см2 – приводить к тяжелым повреждениям сетчатки. (3) Рассчитано, что доза облучения, получаемая при проведении фотодинамической терапии субретинальной неоваскуляризации, составляет 50 Дж/см2, что по литературным данным также может вызвать изменения в фоторецепторном слое сетчатки. (4) По результатам проведенного анализа отобраны две распространенные в клинической практике и потенциально патологичные дозы облучения, равные 900 и 4500 Дж/см2, воздействие которых на сетчатку экспериментальных животных будут исследоваться на следующем этапе Проекта. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННЫХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (дополнение к отчету за 2016 год) (1) По результатам предыдущего этапа работы, в 2016-2017 годах опубликовано 4 статьи в российских и международных изданиях (в том числе, в журнале Oxidative Medicine and Cellular Longevity, импакт-фактор по WoS – 4,593). Результаты также представлены на четырех российских и международных конференциях. Работа авторов Проекта, представленная в виде тезисов на VII Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», по решению оргкомитета вошла в Топ-10 лучших работ и была опубликована в российском профильном журнале «Вестник анестезиологии и реаниматологии» (Импакт фактор по РИНЦ – 0,303). (2) Проведены дополнительные, ранее не анонсированные клинические исследования, в ходе которых показана перспективность практического применения результатов Проекта. На репрезентативной группе хирургических пациентов продемонстрирована эффективность терапии с использованием 0,25 мкМ ПДТФ для предотвращения повреждений роговицы, вызванных длительной общей анестезией. В частности, показано, что у пациентов, получавших лечение, происходит стабилизация слезной пленки и полностью отсутствуют эрозионные повреждения роговицы в послеоперационном периоде. Полученные данные позволяют рекомендовать проведение подобной терапии всем пациентам, подвергаемым длительным оперативным вмешательствам в условиях общего наркоза.
3	1 января 2018 г.-31 декабря 2018 г.	Повышение резистентности сетчатки к ятрогенным фотоповреждениям
Результаты этапа: ПОИСК ПОДХОДОВ К ПОВЫШЕНИЮ РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЕТЧАТКИ К ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯМ В 2018 году было проведено исследование применимости митохондриально-направленной антиокисдантной терапии в качестве подхода к предотвращению ятрогенных фотоповреждений сетчатки глаза. Интенсивное световое излучение видимого диапазона производится рядом офтальмологических инструментов, в связи с чем, повреждающая доза подобного облучения может быть получена сетчаткой при проведении самых разнообразных офтальмологических обследований и операций, в особенности сопровождающихся временным отсутствием экранирующих и преломляющих сред глаза. Фотоповреждения сетчатки могут индуцироваться не только светом видимой части спектра, но и УФ-излучением, которое в норме поглощается роговицей и хрусталиком, однако может достигать сетчатки при их ятрогенном повреждении (например, при фоторефракционной кератектомии). Общей чертой механизмов действия повреждающего света на сетчатку является фотосенсибилизированный окислительный стресс, который вызывает повреждение фоторецепторов и других нейронов сетчатки. Поскольку развитие окислительного стресса и апоптоза клеток сетчатки происходит с участием их митохондрий, перспективным подходом к предотвращению этих процессов является использование превентивной митохондриально-адресованной антиоксидантной терапии. В рамках Проекта проведено моделирование патологических процессов в сетчатке экспериментальных животных (кроликов Oryctolagus cuniculus), индуцированных видимым светом и УФ-излучением, и охарактеризована эффективность митохондриально-адресованной антиоксидантной терапии с использованием ПДТФ для предотвращения фотоповреждений этой ткани. В частности, получены следующие результаты. Произведены уточненные расчеты максимальных доз облучения сетчатки глаз пациентов различными источниками видимого света, применяющимися в офтальмологии, по результатам которых моделирование ятрогенных фотоповреждений сетчатки произведено путем облучения видимым светом с освещенностью 2200 люкс и 30000 люкс в течение 3 часов (доза облучения 118 Дж/см2 и 1620 Дж/см2). Показано, в первом случае облучение не вызывает острых или хронических повреждений сетчатки, в то время как во втором – приводит к развитию серьезных деструктивных и компенсаторных изменений в этой ткани, включая массовую гибель фоторецепторов и других нейронов путем апоптоза, активацию, вакуолизацию и миграцию клеток ПЭС, а также отслоение сетчатки и фагоцитарную активность ПЭС. Облучение видимым светом в дозе 1620 Дж/см2 выбрано в качестве оптимальной модели фотоповреждений сетчатки неосложненного течения. С использованием полученной модели охарактеризованы механизм и динамика фотоповреждения/регенерации сетчатки в отсутствие лечения. Показано, что уже в процессе облучения запускается апоптоз фоторецепторов, через сутки апоптоз охватывает нейроны ВЯС и ГС, в то время как на третьи сутки происходит массовая гибель этих клеток, снижение толщины ядерных слоев и фокальная атрофия и отслоение сетчатки, а также наблюдаются активация, миграция и фагоцитарная активность клеток ПЭС, которые через семеро суток сменяются компенсаторными (активация Мюллеровской глии) и воспалительными (инфильтрация гранулоцитами, рост числа фибробластов в хороиде, отек) процессами. Показано, что объективным морфометрическим критерием необратимого фотоповреждения сетчатки является снижение толщины НЯС на расстоянии 1000 мкМ от центра диска зрительного нерва (~ на 20%). По результатам электрофизиологических исследований установлено, что облучение вызывает драматическое снижение функциональности фоторецепторов и других нейронов сетчатки и к седьмым суткам приводит к значительной потере фоточувствительности этой ткани. Описанные морфометрический и электрофизиологический критерии необратимого фотоповреждения сетчатки приняты к использованию для дальнейшей характеристики ретинопротекторного действия ПДТФ (см. ниже). Показано, что облучение сопровождается выраженным окислительным стрессом клеток сетчатки, охватывающим как компоненты их цитозоля (накопление h3O2), так и клеточные липиды (повышение уровня МДА), который спонтанно разрешается только через семь дней послеоперационного периода. При этом, развитие стресса оказывает влияние на антиоксидантную защиту сетчатки, вызывая драматическое повышение АОА и снижение активности ферментов антиоксидантной защиты на 1-3 сутки после облучения. Поскольку изменения сохраняются в течение последующих 4 суток, сделано предположение, что они отражают регулируемый долгосрочный ответ клеток сетчатки на облучение/окислительный стресс. Методом иммунизации животных очищенными рекомбинантными антигенами и аффинной очистки иммуноглобулинов из гипериммунных сывороток получены поликлональные (моноспецифичсеские) антитела против рековерина и аррестина, с использованием которых определены изменения редокс-статуса этих фоторецепторных белков в облученной сетчатке. Показано, что к первым суткам после засветки происходит накопление дисульфидных димеров обоих белков, концентрация которых сохраняется неизменной в течение 3-7 суток, что отражает динамику развития окислительного стресса в фоторецепторах сетчатки. Впервые продемонстрировано, что рековерин может окисляться in vivo с образованием производного сульфеновой/сульфиновой кислоты. Таким образом, разработана модель ятрогенных фотоповреждений сетчатки, в рамках которой инициируются наиболее выраженные патологические изменения в этой ткани. При этом сформулированы морфометрические, электрофизиологические и биохимические критерии развития патологических процессов в облученной сетчатке. Полученные результаты опубликованы в 2018 году в журналах ANTIOXIDANTS (Q2), FRONTIERS IN MOLECULAR NEUROSCIENCE (Q1), BIOCHIMIE (Q1) и BIOCHEMISTRY (MOSCOW) (Q2). С использованием разработанной модели впервые продемонстрирован выраженный ретинопротекторный эффект премедикации с использованием митохондриально-адресованного антиоксиданта ПДТФ. Показано, что на фоне премедикации предотвращается атрофия сетчатки, апоптоз фоторецепторов и других нейронов, активация и фагоцитарная активность клеток ПЭС, а также активация Мюллеровской глии и воспалительные процессы. Сразу после облучения и на первые сутки сетчатка морфологически не отличается от здоровой, а на 3-7 сутки полностью сохраняет цитоархитектонику: средняя толщина НЯС статистически не отличается от нормы, что подтверждает предотвращение потери фоторецепторов. Установлено, что премедикация с использованием ПДТФ практически полностью сохраняет нормальную электрофизиологическую активность сетчатки, защищая как фоторецепторы, так и другие нейроны этой ткани. Показано, что механизмы, лежащие в основе ретинопротекторного действия ПДТФ, напрямую связаны с его выраженной антиоксидантной активностью, поскольку премедикация подавляет рост и ускоряет восстановление МДА и h3O2, оказывает потенцирующее действие на АОА и продлевает нормальную активность ГП в сетчатке, а также подавляет образование дисульфидных димеров аррестина и рековерина в фоторецепторных клетках. Таким образом, впервые показано, что насыщение сетчатки животных ПДТФ производит выраженный защитный эффект, делая структуру и функционирование этой ткани резистентными к фотоповреждениям. На основании полученных результатов, а также имеющихся данных о безопасности и биодоступности ПДТФ, рекомендовано профилактическое применение этого препарата (шестикратные конъюнктивальные инсталляции 7.5 мкМ ПДТФ каждые 10 минут в течение часа) пациентам перед проведением любых офтальмологических процедур, сопряженных с облучением сетчатки яркими источниками света. Полученные результаты опубликованы в 2018 году в журнале ANTIOXIDANTS (Q2) и BIOCHEMISTRY (MOSCOW) (Q2). На этапе Проекта 2018 года также проведены дополнительные исследования (не анонсированы в исходной заявке), посвященные моделированию УФ-повреждений сетчатки и применению антиоксидантной премедикации с использованием ПДТФ для их предотвращения. Показано, что морфологические изменения в сетчатке в результате воздействия УФ-излучения спектра В (312 нм) качественно совпадают с изменениями, производимыми видимым светом (множественная гибель (апоптоз) фоторецепторов и других нейронов сетчатки, атрофия ядерных слоев, активация и фагоцитарная активность ПЭС, отслаивание сетчатки, воспалительный ответ), однако в отличие от последних, проявляющихся фокально, УФ-повреждения имеют тотальный характер (наблюдаются участки тотальной атрофии сетчатки). Впервые продемонстрирована эффективность профилактического применения ПДТФ по предотвращению развития УФ-повреждений сетчатки: в этом случае полностью отсутствуют участки отслаивания сетчатки и активации ПЭС, а также не наблюдаются признаки апоптотических, атрофических и воспалительных процессов. Показано, что ретинопротекторное действие ПДТФ ассоциировано с предотвращением развития УФ-индуцированного окислительного стресса, поскольку в результате премедикации ингибируется рост МДА и сохраняется нормальная активность ГП в сетчатке. Отдельно отмечен рост АОА в сетчатке ответ на УФ-излучение, аналогичный таковому при облучении светом видимого диапазона, что по-видимому отражает универсальную защитную реакцию сетчатки на повышение редокс-потенциала клеточной среды, вызванное световым излучением разных длин волн. Таким образом, впервые продемонстрировано, что ПДТФ предотвращает повреждения сетчатки, вызванные не только видимым светом, но и УФ-излучением, причем в обоих случаях премедикация с использованием этого соединения производит сходное действие в отношении сетчатки, основанное на прямом антиоксидантном эффекте ПДТФ. С учетом полученных данных, премедикация (шестикратные конъюнктивальные инсталляции 7.5 мкМ ПДТФ каждые 10 минут в течение часа) ПДТФ рекомендована пациентам для профилактики УФ-повреждений связанных с проведением самых разных офтальмологических операций (транс-ФРК, операции при лечении первичной открытоугольной глаукомы). С учетом выявленного нами беспрецедентного по своей эффективности протекторного действия ПДТФ в отношении роговицы (см. далее), его применение может оказывать комплексную защиту тканей глаза от УФ-повреждений. СТИМУЛИРОВАНИЕ РЕГЕНЕРАЦИИ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ В 2018 году проведены также дополнительные исследования (не анонсированы в исходной заявке) в рамках которых, впервые продемонстрирована применимость антиокисдантной (митохондриально-направленной) премедикации с использованием ПДТФ для предотвращения повреждений роговицы после воздействия УФ-излучения. Фоторефракционная кератектомия (ФРК) – распространенный метод коррекции близорукости путем ремоделировании стромы роговицы с помощью УФ-лазера, который, однако, имеет ряд осложнений из-за развития УФ-индуцированного окислительного стресса и апоптоза кератоцитов, ухудшающих течение посттравматической реакции и замедляющих заживление роговицы. Ранее в рамках Проекта нами было продемонстрировано, что УФ-облучение роговицы животных с длиной волны 312 нм индуцирует повреждения (денудация базальной мембраны (полное отсутствие эпителия), апоптоз кератоцитов и клеток эндотелия), структура которых соответствует таковой при ФРК. С использованием полученной модели было показано, что послеоперационное применение ПДТФ предотвращает гибель стромальных кератоцитов и других клеток роговицы, улучшает эпителизацию повреждённого участка ткани, ускоряет регенерация ее стромы, а также существенно снижает уровень воспалительной инфильтрации и отека. В основе произведенного лечения, лежит способность ПДТФ подавлять окислительный стресс кератоцитов и эндотелиоцитов, выживших после УФ-повреждения, что обуславливает их активность во время регенерации ткани. В тоже время, эффективность ПДТФ лимитирована тем, что он действует через митохондрии живых клеток, а их количество после УФ-облучения существенно снижено. В связи с этим, высказано предположение, что более эффективное действие ПДТФ в отношении роговицы может быть реализовывано при его применении в качетсве премедикации. В подтверждение этого предположения с использованием клинических тестов показано, что в результате премедикации ПДТФ развитие УФ-нидуцированнх эрозий роговицы практически полностью предотвращается. По данным гистологического анализа наблюдается чрезвычайно высокий уровень выживаемости эпителиоцитов и кератоцитов в условиях УФ-облучения, а также предотвращается развитие локального воспаления. Выявленное беспрецедентное по своей эффективности действие ПДТФ ассоциировано с его способностью высокоэффективно предотвращать развитие УФ-индуцированный окислительный стресс в роговице, покольку премедикация ПДТФ подавляет перекисное окисление липидов и предотвращает снижение АОА в ответ на УФ-облучение. Высказано предположение, что поскольку время проведения плановых медицинских манипуляций (например, трансФРК) обычно известно заранее, УФ-повреждения роговицы могут быть успешно предотвращены путем проведения премедикации с использованием ПДТФ. Таким образом, с учетом всех результатов, полученных на текущем этапе Проекта, проведение интенсивной премедикации ПДТФ может быть рекомендовано перед проведением самых разнообразных офтальмологических операций, при которых существует риск фото/УФ-повреждения как сетчатки, так и роговицы. С учетом совокупности беспрецедентных по своей эффективности протекторных и терапевтических свойств ПДТФ, выявленных в рамках Проекта, можно предположить, что профилактическое и/или терапевтическое применение этого соединения будут оказывать комплексное действие в отношении тканей глаза, ускоряя их регенерацию и обеспечивая их резистентность к ятрогенным повреждениям. Полученные результаты опубликованы в 2018 году в журнале BMC OPHTHALMOLOGY (Q1), FEBS OPEN BIO (Q2) и BIOCHEMISTRY (MOSCOW) (Q2).

авторская статья об осложнениях нитевого лифтинга Д.Груздева и А.Кодякова

Процедуры нитевого омоложения характеризуются низкой травматичностью и отсутствием риска возникновения целого ряда осложнений, характерных для хирургических методов [1, 2]. Но это не повод отодвинуть рассматриваемую проблему на второй план. По мнению Т.Н. Корольковой, насколько бы инновационными не являлись используемые в косметологии методики, какой бы выраженный эффект омоложения и коррекции эстетических проблем они ни давали, безопасность для пациента – главное, о чем должен всегда заботиться врач [3]. Он обязан правильно оценивать риск тех или иных осложнений после имплантации нитей, владеть методами их профилактики и лечения.

Приступая к рассмотрению темы, необходимо определиться, какие отрицательные последствия могут считаться осложнениями, а какие – нет.

Временное явление или осложнение?

К временным явлениям относят незначительные побочные эффекты, проходящие самостоятельно и не требующие участия врача [4]. Это легкая боль, кратковременный отек, гиперемия, временная асимметрия, мелкие кровоизлияния, неровности контура, неглубокие втяжения в местах вкола и выкола иглы, умеренная скованность мышц в зоне воздействия.

К этой же категории относят и временную гиперкоррекцию – если она не сделана умышленно, в целях обеспечения лучшего результата. М.А. Суламанидзе с соавт. добиваются некоторой гиперкоррекции специально, для сохранения впоследствии максимального эстетического эффекта [5]. Этого же принципа придерживаются и в нашей клинике (рис. 1). Признаки гиперкоррекции, заметные сразу после процедуры нитевого лифтинга, со временем исчезают, лицо пациента приобретает естественный вид.

Рис. 1. Гиперкоррекция после нитевой подтяжки средней трети лица

Отдельно следует упомянуть о таком редком феномене, как отсутствие эстетического эффекта. В основном этот термин употребляют в отношении мезонитей [6, 7]. Улучшение качества кожи не всегда определяется визуально, и при завышенных ожиданиях от процедуры имплантации мезонитей может наступить разочарование.

Практика нашей клиники свидетельствует о наличии единичных случаев отсутствия эстетического эффекта и при использовании армирующих нитей (рис. 2).

Рис. 2. Отсутствие эффекта нитевого армирования: провисание мягких тканей в области губоподбородочной складки через шесть месяцев после процедуры

Пациентка обратилась в клинику в связи с неудовлетворенностью результатом через шесть месяцев после установки рассасывающихся нитей с насечками из сополимера капролактона и L-молочной кислоты. Извлеченные нити оказались практически в интактном состоянии, без ожидаемых признаков биодеградации. Возможно, причиной данного феномена являются индивидуальные особенности метаболизма мягких тканей.

Осложнения отличаются от временных явлений большей тяжестью и стойкостью симптоматики. Их подразделяют на две группы. В первую группу входят осложнения, относящиеся только к нитевым методам, – ослабление, смещение и контурирование нити, ее срыв с точки фиксации, раннее исчезновение эффекта лифтинга, а также стойкий дефект, не проходящий самостоятельно – асимметрия, гиперкоррекция, втяжение кожи.

Осложнения второй группы не заложены в сути методов нитевого омоложения. Они могут встречаться при любой манипуляции на лице, в том числе малоинвазивной. Это воспалительные процессы вплоть до нагноений, нарушение целостности протока околоушной слюнной железы, веточек лицевого нерва или крупных сосудов, гематомы [8].

Побочные эффекты и осложнения процедуры нитевого омоложения возникают далеко не случайно. Их развитие зависит от многих факторов, в первую очередь от конструкции нитей и метода их установки.

Роль конструкции нитей

В зависимости от преобладающего эстетического эффекта все омолаживающие нити подразделяют на три группы: лифтинговые, армирующие и биостимулирующие [9]. Частота тех или иных побочных эффектов и осложнений во многом определяется типом имплантированных нитей – при том условии, что метод установки нитей соответствует их предназначению.

При использовании лифтинговых нитей наиболее часто встречаются болевые ощущения, образование складок кожи, а также гематомы (рис. 3), отеки и постпроцедурная асимметрия [10].

Рис. 3. Гематомы по ходу нитей

Боль вызывается нагрузкой на точку фиксации, а складки кожи появляются в связи с перемещением мягких тканей. Здесь речь идет о процедурах подтяжки. Применение лифтинговых нитей в целях армирования не сопровождается перечисленными явлениями.

Количество образующихся гематом и мелких кровоизлияний зависит от особенностей васкуляризации зоны коррекции, глубины установки нитей, вида инструмента для имплантации, особенностей анестезии и других факторов. Отеки возникают в связи с травмированием мягких тканей и повреждением сосудов.

Имплантация армирующих нитей дает значительно меньше побочных эффектов и осложнений – в связи с отсутствием точки фиксации, подверженной нагрузке, и отсутствием значительного перемещения мягких тканей при выполнении процедуры [11]. Длительные болевые ощущения нехарактерны, некоторые пациенты отмечают незначительное покалывание по ходу нитей.

Заметных неровностей кожи не появляется. По сравнению с процедурой лифтинга значительно реже встречаются гематомы и отеки. В определенной степени это связано с применением канюль, снижающих риск повреждения сосудов [12].

Биостимулирующие нити – гладкие и тонкие, их установка обычно не вызывает болевых ощущений ни во время процедуры, ни в период реабилитации. Неровности кожи не появляются [13]. Гематомы, наоборот, характерны для процедуры, поскольку она предусматривает множественное введение остро заточенных игл [14]. По этой же причине возможна отечность в зоне коррекции.

Таким образом, каждому типу нитей свойственны определенные побочные эффекты и осложнения. Для опытного врача они являются ожидаемыми, учитывая наличие связи с конструкцией нитей. Иная картина складывается при оценке риска развития редких побочных эффектов и осложнений.

Редкие побочные эффекты и осложнения

К редким побочным эффектам и осложнениям можно отнести срыв нити с точки фиксации, выход нити к поверхности кожи, втяжение кожи, инфекционно-воспалительные процессы, аллергические реакции [4, 5, 15].

Если врач не производит должную фиксацию лифтинговых нитей к плотным тканям, перемещает мягкие ткани несоразмерного объема либо чрезмерно высоко без установки нитей в дополнительной зоне – все это чревато срывом нити с точки фиксации. Причинами данного осложнения могут быть также дисплазия или слабость соединительнотканного аппарата кожи пациента. Подобные дефекты кожи должны выявляться в процессе медицинского обследования перед процедурой. При невозможности выполнения альтернативных манипуляций необходимо укреплять точку фиксации вплоть до предварительного ее армирования нитевыми имплантатами.

Другой редкий побочный эффект – выход нити к поверхности кожи. Если нить не имеет точки фиксации или насечек, то данное осложнение вполне предсказуемо, но неопасно: нить можно удалить или укоротить с помощью ножниц. При наличии точки фиксации или насечек данный побочный эффект может быть связан либо с обрывом нити, либо с утоплением конца нити, который был обрезан недостаточно глубоко. Разрыв нити и возможный последующий выход к поверхности кожи может быть обусловлен превышением допустимой нагрузки на нить, ее повреждением в процессе эксплуатации, а также производственным браком. В случае выхода нити за пределы кожи может произойти зацепление кожи и повреждение ее снаружи. Наличие открытого отверстия на коже иногда приводит к воспалению, возникновению лигатурных свищей.

В точках входа, фиксации, выхода нити и по ее ходу возможно незапланированное втяжение кожи. В точке входа нити оно возникает из-за неправильного отрезания либо недостаточного утопления конца нити. Причина контурирования нити (рис. 4) – слишком поверхностное расположение [16, 17] или недостаточное натяжение.

Контурирование устраняют путем удаления нити либо восстановлением ее натяжения.

Рис. 4. Контурирование нити

Инфекционно-воспалительные осложнения

К категории редких осложнений относятся и воспалительные процессы. В связи с особой опасностью для здоровья пациента они заслуживают отдельного рассмотрения.

Наибольшую опасность для здоровья пациента представляют инфекционно-воспалительные осложнения процедур нитевого омоложения. Их очевидной связи с конструкцией нитей не прослеживается, за исключением, пожалуй, плетеных нитей в оболочке и мезонитей из полидиоксанона с ворсистой поверхностью. При воспалении в зоне имплантации такие нити могут способствовать формированию стойкого очага инфекции.

Воспаление обусловлено проникновением инфекции под кожу в ходе установки нитей или в период реабилитации. Его развитию могут способствовать разные факторы – общесоматическое заболевание, инфекционный процесс в организме (герпес и др.), наличие воспалительного очага (несанированные зубы и др.), сниженный иммунитет.

Самым легким и частым инфекционным осложнением считается воспаление кожных покровов в местах вкола и выкола игл и канюль. В единичных случаях встречаются тяжелые формы (рис. 5).

Особенности воспалительного процесса зависят от зоны коррекции. Наиболее рискованными зонами в плане развития осложнений являются заушная область, красная кайма губ и волосистая часть головы.

Рис. 5А. Инфекционно-воспалительные осложнения нитевого лифтинга. Абсцесс щеки

Заушная область – одна из самых «грязных» зон не только головы, но и всего тела. Скапливающаяся грязь, смешиваясь с выделением сальных желез, создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов. Эта зона скрыта от глаз, при проведении личной гигиены о ней нередко забывают.

В ходе процедуры сосцевидный отросток, расположенный в заушной зоне, используют для фиксации нитей. В период реабилитации не все пациенты выполняют рекомендации врача по обработке ран. Кожа под корочками чешется, и пациенты их сдирают, занося инфекцию. Отсюда – повышенный риск развития разнообразных воспалительных процессов.

Еще одна проблемная зона – красная кайма губ, здесь часто присутствует вирус герпеса в дремлющем состоянии. Проведение нити в непосредственной близости от нее провоцирует обострение герпеса, в дальнейшем возможно присоединение вторичной инфекции.

При использовании точки фиксации в волосистой части головы (чаще в области височной связки) имеется вероятность попадания волоса в ранку и вместе с ним – инфекции. В других зонах лица и тела тоже есть свои, хотя и меньшие, риски воспаления. Врач должен быть достаточно осведомлен о них.

Рис. 5Б. Инфекционно-воспалительные осложнения нитевого лифтинга. Закупорка протока слюнной железы с инфицированием, вытекание слюны через свищ.  Воспалительный отек щечной области

При лечении инфекционно-воспалительных осложнений применяют местную и (или) общую антибиотикотерапию. В случае наличия воспалительных элементов небольшого размера в зоне выхода нити за пределы кожи обрезают концевые участки нитей и на область воспаления наносят мазь, содержащую антибиотики. Воспаление по всему ходу нити является абсолютным показанием к ее удалению. Данная манипуляция обычно не представляет сложности (рис. 6).

Рис. 6. Удаление нити

Если нить монофиламентная, то при наличии локального очага воспаления местное применение антибиотиков чаще всего приводит к полному купированию воспалительного процесса.

Если нить плетеная в оболочке (например, Spring Thread), то под воздействием антибиотиков наступает временное затихание процесса, но при отмене препарата очаги воспаления могут появиться вновь, причем в любом месте по ходу нити. Удаление плетеной нити является обязательным условием купирования воспалительного процесса.

Абсцессы и флегмоны вскрывают, промывают антисептическим раствором и дренируют. При прогрессировании инфекционного процесса и приобретении им распространенного характера ликвидируют гнойный очаг и проводят общее лечение, сходное с интенсивной терапией сепсиса.

Ятрогенные осложнения

Если ятрогенные осложнения рассматривать в узком понимании – как ошибку врача при выполнении процедуры, то в основном они сводятся к неправильному применению техники установки нитей.

Известно, что установка нитей с выступами результативна только в кинетически инертных зонах [5]. Однако при необоснованном выборе зон коррекции нить может пройти через подвижные части лица. Нарушение общих правил установки нитей – нерациональный выбор точки фиксации, точки выхода, глубины залегания нити – может привести к повреждению кровеносного сосуда, травмированию или сдавлению нерва, нарушению целостности других структурных образований лица и тела [18]. По опыту специалистов нашей клиники глубоко расположенная нить способствует выпячиванию ткани, а поверхностно расположенная, наоборот, – вдавлению. Незнание врачом этой закономерности в связи с его недостаточной квалификацией может стать причиной косметических дефектов (рис. 7).

Рис. 7А. Нарушение правила глубины введения канюли: втяжение кожи в связи с поверхностным проведением концевых участков нитей

Рис. 7Б. Нарушение правила глубины введения канюли: восстановление контуров лица сразу после удаления концевых участков нитей

Квалификация врача – важнейший фактор. М.А. Суламанидзе и соавт. уверены в том, что основная причина возникновения осложнений и неприятных последствий – отсутствие у врачей специальной подготовки [5]. Решением этой актуальной проблемы активно занимается Общество специалистов медицинских нитевых технологий (ОСМНТ), проводящее дополнительную профессиональную подготовку врачей на базе Северо-Западного учебного медицинского центра. На лекциях, мастер-классах, круглых столах и семинарах, посвященных традиционным и новым методам нитевого омоложения, закладываются основы качественного выполнения процедур, лечения и профилактики осложнений.

Профилактика осложнений

Не все осложнения методов нитевого омоложения связаны с конструкцией нити и техникой выполнения процедуры. Так, важнейший фактор риска инфекционных осложнений – нарушение правил асептики и антисептики. Данные правила регламентированы СанПиН 2.1.3.2630–10 [19].

Нитевые методы омоложения применяют как минимум в условиях процедурного кабинета, при хорошем освещении. Перед процедурой проводят кварцевание кабинета. При подготовке процедурного столика выкладывают нити, стерильный инструмент, стерильные салфетки, антисептический раствор на стерильную простыню, не касаясь ее руками.

При подготовке пациента к процедуре проводят демакияж не только зоны коррекции, но и прилегающих зон. Зону коррекции обрабатывают кожными антисептиками – такими как бетадин, спиртовой раствор хлоргексидина, АХД 2000. При установке нитей в мягкие ткани лица ограничивают процедурное поле лейкопластырными повязками в области волосистой части головы для исключения попадания волос в рану и контакта волос с нитями. При наличии точки фиксации нити в волосистой части головы выбривают участок кожи в зоне прокола, а прилегающие участки с волосяным покровом обрабатывают бетадином, который помимо антисептических свойств обладает клеящей способностью. Врач выполняет процедуру в халате, маске и перчатках, которые должны быть стерильными.

Значимы и другие факторы риска – такие как недостаточный учет врачом показаний и противопоказаний к проведению процедуры, использование некачественных нитей, несоблюдение пациентом рекомендаций врача [15, 20].

Что касается учета противопоказаний – недопустимо проведение процедуры при наличии воспалительных процессов (гнойничковых высыпаний в виде акне, фурункулов, воспалившихся царапин, особенно от домашних животных) в области коррекции и, что важно, – в ближайших прилегающих зонах. Процедура имплантации нитей должна быть исключена и при нарушении общего соматического статуса пациента (острые инфекционные заболевания, признаки ухудшения деятельности иммунной системы).

Риск осложнений значительно снижается при надлежащем контроле качества нитей со стороны врача. Врач должен проверить наличие регистрационного удостоверения Минздрава РФ на медицинское изделие, срок годности нитей, целостность упаковки, знать об условиях хранения нитей.

Многое зависит и от протекания периода реабилитации. Врач дает пациенту рекомендации, обязательные для выполнения. После установки некоторых видов нитей, обладающих высокой фитильностью, согласно протоколу необходим профилактический прием антибиотиков. Прочие рекомендации в основном сводятся к исключению механического, теплового и химического воздействия на зону коррекции, а также к недопущению проникновения инфекции в раны.

И в заключение

При использовании нитевых методов омоложения риск для пациента должен быть сведен к минимуму, и сегодня для этого имеются все условия. Если побочные эффекты и осложнения не всегда удается предотвратить, то их надо хотя бы предвидеть. Редкие осложнения не должны ставить врача в тупик.

Литература

1. Искорнев А.А., Васильев М.Н. Лифтинг средней зоны лица с применением нитей «Intemporel»: анализ клинического опыта применения // Вестник эстетической медицины. – 2014. – № 1. – С. 48–53.
2. Чемянов Г. Малоинвазивное омоложение верхней трети лица // Эстетическая медицина. – 2014. – Т. XIII, № 4. – С. 633–639.
3. Королькова Т.Н. Инновации в косметологии: делаем прогнозы // Вестник конгресса по косметологии и эстетической медицине «Невские берега». – 2014. – № 1–2 (4–5). – С. 8–10.
4. Гуляев И. Осложнения нитевого лифтинга: Первый национальный эстетический портал (1nep.ru) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.1nep.ru/estetic/articles/203142/ (дата обращения: 28.10.2014).
5. Суламанидзе М.А., Воздвиженский И.С., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Азизян Э.Г. Опыт профилактики и лечение осложнений при нитевом омоложении лица и шеи // Вестник эстетической медицины. – 2011. – № 4. – С. 27–35.
6. Осторожно – мезонити?! Приглашение к дискуссии // Косметолог. – 2013. – № 4 (60). – С. 132–134.
7. Нитевой лифтинг: pro & contra (Круглый стол) // Косметолог. – 2014. – № 1. – С. 20–25.
8. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Воздвиженский И.С. Малоинвазивная подтяжка нижней зоны лица и шеи методом Aptos Needle // Пластическая хирургия и косметология. – 2012. – № 3. – С. 383–393.
9. Груздев Д.А., Кодяков А.А. Многоликий мир омолаживающих нитей: как в нем разобраться? // Метаморфозы – 2014. – № 8. – С. 26–30.
10. Груздев Д.А., Кодяков А.А. Лифтинговые нити для омоложения кожи // Метаморфозы – 2015. – № 10. – С. 36–40.
11. Груздев Д.А., Кодяков А.А., Кобаладзе Н.К. Армирующие нити для омоложения кожи // Метаморфозы. – 2015. – № 11. – С. 25–29.
12. Прокудин С.В., Сабан И., Мантурова Н.Е., Газиулина О.Р. Анатомия нитевых подтяжек субментальной зоны и шеи // Вестник эстетической медицины. – 2014. – № 1. – С. 40–46.
13. Кодяков А.А., Груздев Д.А. Биостимулирующие нити для омоложения кожи // Метаморфозы. – 2015. – № 9. – С. 32–36.
14. Новая косметология. Инъекционные методы в косметологии / под ред. Эрнандес Е.И. – 2014. – 480 с.
15. Шарова А. Осложнения после имплантации мезонитей // Kosmetik International. – 2013. – № 4. – С. 83–88.
16. Малаховская В.И. «Нити счастья» – омоложение без скальпеля. Поговорим откровенно // Метаморфозы. – Ноябрь 2012. – С. 34–39.
17. Троицкая С. Нитевые подтяжки (электронный ресурс): Первый национальный эстетический портал (1nep.ru) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.1nep.ru/estetic/articles/183384/
18. Груздев Д.А., Кодяков А.А., Федоров П.Г. Общие правила установки нитей для омоложения кожи лица и шеи // Вестник эстетической медицины. – 2014. – № 3/4. – С. 71–75.
19. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.3.2630–10: Утв. постановлением Главного государственного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58.
20. Малоинвазивная (закрытая) подтяжка тканей лица с помощью подвешивающих нитей: факт или декларация? Консилиум // Эстетическая медицина. – 2007. – Т. VI, № 3. – С. 385–401.

Страница не найдена | Боткинская больница

Skip to contentSkip to navigation

Карта сайта

• VII Форум-выставка «Москвичам — здоровый образ жизни»
• Вместе против коррупции
• Иногородним пациентам
• Информация
  • Доступная среда
  • Как добраться
  • Показатели доступности и качества медицинской помощи
  • Политика обработки и защиты персональных данных
  • Порядок работы морга
  • Правила въезда
  • Приказ ДЗМ в связи с выборами Мэра Москвы 09.09.2018
  • Службы и клиники
    • Онкологическая служба
    • Специализированные центры
      • Межокружной нефрологический центр
      • Московский городской центр эндопротезирования костей и суставов
        • Метод эндопротезирования коленного сустава
      • Центр амбулаторной онкологической помощи
      • Эндоскопический центр Боткинской больницы
        • Гастроскопия в Боткинской больнице
        • Колоноскопия в Боткинской больнице
      • Консультативно-диагностический центр
      • Московский городской офтальмологический центр
        • Лазерная коррекция зрения
      • Городской центр по токсоплазмозу
      • Региональный сосудистый центр
      • Московский городской гематологический центр (МГГЦ)
        • Дневной стационар гематологии
    • Хирургическая служба
      • Роботическая хирургия
    • Анестезиолого-реанимационная служба
    • Гематологическая служба
    • Диагностическая служба
    • Терапевтическая служба
  • Стационары кратковременного пребывания (СКП)
  • Отделения
    • Гематологическое отделение №11
    • Диагностическое отделение Офтальмологического центра
    • Дневной Стационар перитонеального диализа
    • Информация для пациентов
    • История отделения
    • История отделения
    • Лаборатория радиоизотопной диагностики
    • Онкогинекологическое отделение №70
    • Онкоколопроктологическое отделение №74
    • Онкохирургическое отделение №73
    • Операционный блок № 48
    • Отделение анестезиологии-реанимации №23
    • Отделение анестезиологии-реанимации №30
    • Отделение анестезиологии-реанимации №34
    • Отделение анестезиологии-реанимации №36
    • Отделение анестезиологии-реанимации №62
    • Отделение гастрогепатопанкреатоэнтерологии №57
    • Отделение лазерной микрохирургии
    • Отделение неотложной офтальмологической помощи
    • Отделение нефрологии №12
    • Отделение паллиативной медицинской помощи взрослым №1
    • Отделение трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток №56
    • Отделение экстренной хирургической помощи №75
    • Отделение экстренной хирургической помощи №76
    • Офтальмологическое отделение №60
    • Офтальмологическое отделение №64
    • Поликлиника Офтальмологического центра
    • Поликлинические отделения
    • Хирургическое отделение трансплантации органов и (или) тканей человека №20
      • Трансплантация: часто задаваемые вопросы
    • Хирургическое отделение №77
    • Экстренный операционный блок №45, Операционный блок №58
    • Информация для пациентов
    • История отделения
    • Стационар кратковременного пребывания. Офтальмологический
      • Информация для пациента
    • Офтальмоонкологическое отделение
    • Радиологическое отделение №13
    • Онкологическое отделение противоопухолевой лекарственной терапии №15
    • Отделение общей онкологии №71
    • Онкоурологическое отделение №68
    • График проведения медосмотров детей
    • Онкоурологическое отделение №67
    • Рекомендации для молодых родителей
    • Отделение анестезиологии-реанимации №35
    • Отделение ультразвуковой диагностики
    • Нейрохирургическое отделение №49
      • История создания нейрохирургической службы в ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ
    • Оториноларингологическое отделение №25
      • Передовая хирургия ЛОР-органов
    • Отделение переливания крови
      • Стать донором
    • Отделение функциональной диагностики
      • Информация для пациентов
    • Отделение челюстно-лицевой хирургии №53
    • Патологоанатомическое отделение
      • Направления научной работы
      • Иммуногистохимический метод
      • Диагностика
      • Услуги
    • Отделение сосудистой хирургии №38
      • Информация для пациентов
    • Приемное отделение
    • Рентгенодиагностическое отделение
      • Информация для пациентов
    • Кардиохирургическое отделение №40
    • Эндоскопическое отделение
      • Информация для пациентов
    • Отделение сосудистой хирургии №54
    • Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца №55
    • Травматологическое отделение №26
    • Кардиологическое отделение для больных с острым инфарктом миокарда № 4
      • История отделения
    • Травматологическое отделение №27
      • Оказание экстренной помощи
    • Ортопедическое отделение №51
      • Ортопедическое лечение плечевого сустава и лечение стопы
      • История отделения
    • Неврологическое отделение №9
    • Кардиологическое отделение для больных с острым инфарктом миокарда № 28
    • Неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения № 10
    • Урологическое отделение №41
      • Современное оборудование отделения
    • Урологическое отделение №14
      • Информация для пациентов
      • Роботическая хирургия
    • Отделение дневного стационара для проведения гемодиализа
      • История отделения
    • Отделение нефрологии №24
      • История отделения
    • Терапевтическое отделение №2
    • Терапевтическое отделение №3
    • Диагностическое отделение №8
    • Пульмонологическое отделение №42
      • История отделения
    • Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии №50
      • Информация для пациентов
      • Лечение онкологических заболеваний
    • Клинико–диагностическая лаборатория
    • Отделение физиотерапии
    • Отделение лечебной физкультуры
      • История отделения
    • Отдел медицинской психологии
    • Эндокринологическое отделение №59
    • Консультативное отделение
    • Отделение гнойной травматологии и хирургии №21
    • Отдел лучевой диагностики
    • Онкохирургическое отделение № 72
    • Отделение экстракорпоральных методов лечения
      • История отделения
    • Отделение анестезиологии-реанимации №18
      • История отделения
    • Экстренное торакальное хирургическое отделение №39
      • История отделения
    • Хирургическое отделение №46
    • Отделение анестезиологии-реанимации №43
    • Стационар кратковременного пребывания. Хирургический
    • Отделение анестезиологии-реанимации №32
      • История отделения
    • Колопроктологическое отделение №47
      • Информация для пациентов
    • Отделение анестезиологии-реанимации №37
    • Гинекологическое отделение №22
      • Применение современных технологий в гинекологии
    • Отделение анестезиологии-реанимации №52
    • Гематологическое отделение №6
    • Гематологическое отделение №7
      • Целевая терапия в онкологии
      • История отделения
    • Нейрохирургическое отделение №19
      • Высокие технологии в нейрохирургии
    • Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения
  • График работы и часы приёма
  • Правила и сроки госпитализации
  • Правила внутреннего распорядка нахождения пациента в больнице
  • Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
  • Правила подготовки к диагностическим исследованиям
  • Правила подготовки к диагностическим исследованиям
  • Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу (МСЭ)
  • Порядок оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи
  • График посещений пациентов и правила для посетителей
  • Поиск отделений и медицинских услуг больницы
  • Диспансеризация
  • Часто задаваемые вопросы
  • Обращения-вопросы
  • Страховые компании
  • Лекарственное обеспечение
• Лицензии
• Медицинский туризм
• Наука
  • Конкурс на замещение должностей научных работников
  • Центр клинических исследований Боткинской больницы
  • Кафедры
    • Кафедра акушерства и гинекологии
    • Кафедра акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета
    • Кафедра анестезиологии и неотложной медицины
    • Кафедра инфекционных болезней
    • Кафедра клинической лабораторной диагностики
    • Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
    • Кафедра неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии
    • Кафедра нейрохирургии
    • Кафедра нефрологии и гемодиализа
    • Кафедра офтальмологии
    • Кафедра патологической анатомии и клинической патологической анатомии
    • Кафедра пульмонологии
    • Кафедра рентгенологии и радиологии
    • Кафедра терапии и подростковой медицины
    • Кафедра терапии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России
    • Кафедра торакальной хирургии
    • Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
    • Кафедра ультразвуковой диагностики
    • Кафедра урологии и хирургической андрологии
    • Кафедра хирургии
      • Образовательное видео
      • Календарный план циклов
      • Профессорско-преподавательский состав
      • История кафедры
      • Научные направления
      • Авторские методики
      • Учебно-методические материалы
    • Кафедра эндокринологии
    • Кафедра эндоскопии
• Образование
  • Ординатура. Учебный центр
    • Наставники
    • Онлайн оплата
    • Приемная кампания 2022
      • Внебюджетные места
      • Комиссия экзаменационная и аппеляционная
      • Лицензия и Аккредитация
      • Личный кабинет абитуриента
      • Подать документы в ординатуру
      • Правила приема
      • Рейтинговые списки конкурса
      • Рейтинговые списки. Инструкция
      • Репетиционные тесты
      • Согласие на зачисление
      • Специальности ординатуры
      • Списки абитуриентов
      • Сроки проведения
      • Стоимость обучения
      • Учебный центр
      • Целевое или бюджет
    • Приемная кампания в ГКБ им. С.П. Боткина 2021-2022 учебный год
  • Подготовка к аккредитации
  • Списки аккредитуемых
  • Учебно-аккредитационный центр — Медицинский симуляционный центр Боткинской Больницы
    • Календарный учебный график
    • Руководство. Педагогический (научно-педагогический) состав
    • Контакты
    • Виртуальный тур по Cимуляционному центру
    • Учебно-аккредитационный центр — Медицинский симуляционный центр Боткинской Больницы
    • Образовательные программы
    • Платные образовательные услуги
    • Непрерывное медицинское образование (НМО)
    • Отзывы и пожелания
    • Публикации
    • Фотогалерея
    • Задать вопрос
    • Записаться на курс
• Офтальмологическое отделение №63
• Памятка пациенту о гарантии бесплатной медицинской помощи
• Платные медицинские услуги
  • Check Up в Боткинской больнице
  • Расписание работы специалистов
  • Урология
  • Юридическим лицам
• Сведения об образовательной организации
  • Вакантные места для приема (перевода) обучающихся
  • Документы
  • Доступная среда
  • Материально-техническое оснащение
  • Международное сотрудничество
  • Образование
    • Mетодические и иные документы для обеспечения образовательного процесса
    • Информация о направлениях и результатах научной (научно-исследовательской) деятельности и научно-исследовательской базе для ее осуществления
    • Информация о профессионально-общественной аккредитации образовательных программ
    • Информация о реализуемых уровнях образования, о формах обучения, нормативных сроках обучения, сроке действия государственной аккредитации образовательных программ (при наличии государственной аккредитации), о языках, на которых осуществляется образование (обучение)
    • Информация о результатах перевода, восстановления и отчисления
    • Информация о результатах приема
    • Информация о численности обучающихся
    • Информация по образовательным программам
      • Рабочие программы по специальности Акушерство и гинекология
      • Рабочие программы по специальности Анестезиология-реаниматология
      • Рабочие программы по специальности Гематология
      • Рабочие программы по специальности Неврология
      • Рабочие программы по специальности Нефрология
      • Рабочие программы по специальности Офтальмология
      • Рабочие программы по специальности Паталогическая анатомия
      • Рабочие программы по специальности Терапия
      • Рабочие программы по специальности Травматология
      • Рабочие программы по специальности Урология
      • Рабочие программы по специальности Эндокринология
      • Рабочие программы по специальности Эндоскопия
      • Рабочие программы Хирургия
  • Образовательные стандарты и требования
  • Основные сведения
  • Платные образовательные услуги
  • Расписание учебных занятий и промежуточной аттестации обучающихся на 2021-2022 учебный год
  • Руководство. Педагогический (научно-педагогический) состав
  • Стипендии и меры поддержки обучающихся
  • Структура и органы управления образовательной организацией
  • Финансово-хозяйственная деятельность
• СКУУ ЕМИАС: Материалы для старших медицинских сестер
• Согласие на обработку персональных данных
• СТОП-COVID: АРХИВ
• Платные услуги
• Публикации
• О больнице
  • Вакансии
  • Память о выдающихся врачах
  • Работа с волонтерами
  • Наши врачи
    • Лауреаты «Формулы жизни»
    • Обладатели статуса «Московский врач»
  • Руководство
  • Специальная оценка условий труда
  • Лицензии
    • Лицензия на осуществление медицинской деятельности
    • Лицензия на высокотехнологичную медицинскую помощь
    • Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
    • Лицензия на деятельность по обороту наркотических средств
    • Санитарно-эпидемиологическое заключение
    • Лицензия на право эксплуатации радиационных источников
    • Лицензия на осуществление образовательной деятельности
  • Боткинская больница сегодня
  • История Великой Боткинской Больницы
  • Отзывы
  • Сведения о юридическом лице
  • Фотогалерея
• Анкеты оценки качества оказания медицинской помощи в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
  • Анкета для оценки удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи
  • Опрос о работе онкологического отделения противоопухолевой лекарственной терапии №15
• Поиск по сайту
• Карта сайта
• Запись к врачу
• Контакты
• Корзина
• Оформление заказа
• Мой аккаунт
• Главная страница
• История отделения

Ваш запрос будет обработан в течение рабочего дня

Генитальный пролапс (опущение и выпадение матки и стенок влагалища)

• Роботическая коррекция пролапса тазовых органов: промонтофиксация  сетчатым имплантом (роботассистированная сакровагинопексия)

 Миома матки и аденомиоз

• Роботическая гистерэктомия различной степени сложности
• Органосохраняющие операции – миомэктомии

Распространенный инфильтративный наружный генитальный эндометриоз

• Роботические реконструктивно-пластические операции при распространенном инфильтративном эндометриозе
• Энуклеации эндометриоидных кист яичников различной степени сложности и распространения процесса

Рак тела матки (рак эндометрия)

• Роботическая расширенная гистерэктомия с тазовой и поясничной лимфаденэктомией

Рак шейки матки.

• Роботические расширенные гистерэктомии с тазовой и поясничной лимфаденэктомией, операция Вертгейма

Опухоли яичников.

• Органосохраняющие реконструктивные операции на придатках матки при доброкачественных процессах

Рак легкого:

• Роботическая лобэктомия и билобэктомия с лимфаденэктомией
• Роботическая пневмонэктомия с лимфаденэктомией

 Метастатическое поражение легких:

• Роботическая атипичная резекция легкого

 Рак пищевода:

• Торакальный этап с использованием робота при выполнении экстирпации пищевода

 Рак (или ГИСО) желудка:

• Роботическая гастрэктомия
• Роботическая парциальная резекция желудка

 Лимфома селезенки:

• Роботическая спленэктомия

 Забрюшинные образования:

• Удаление образований забрюшинного пространства с использований робота

Роботическая хирургия поджелудочной железы

• Роботическая дистальная резекция поджелудочной железы
• Роботическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки и селезеночных сосудов
• Роботическая энуклеация опухолей поджелудочной железы

Роботическая хирургия печени

• Роботическая атипичная резекция печени
• Роботическая сегментэктомия
• Роботическая анатомическая резекция печени
• Роботическая фенестрация кист печени

Роботическая хирургия желчных протоков

• Роботической формирование гепатикоеюанастомоза
• Роботическая холецистэктомия

Рак правой половины толстой кишки

• Роботическая правосторонняя гемиколэктомия

Рак левой половины толстой кишки

• Роботическая левосторонняя гемиколэктомия

 Рак сигмовидной кишки

• Роботическая резекция сигмовидной кишки

Рак прямой кишки

• Роботическая передняя резекция прямой кишки
• Роботическая брюшно-анальная резекция прямой кишки
• Роботическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Рак предстательной железы

• Роботическая радикальная простатэктомия

Рак почки

• Роботическая резекция почки
• Роботическая нефрэктомия

Рак лоханки почки

• Роботическая радикальная нефруретерэктомия

Рак мочевого пузыря

• Роботическая радикальная цистэктомия

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

• Роботическая аденомэктомия

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента

• Роботическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Ятрогенные осложнения в гастродуоденальной хирургии

При резекции желудка по поводу ЯБ могут наблюдаться такие редкие, но тяжелые «ятрогенные» осложнения, как интраоперационное повреждение фатерова сосочка, пересечение желчных и панкреатических протоков, требующих повторного чревосечения для восстановления их проходимости. С учетом этой опасности, производя резекцию желудка, следует иметь в виду, что фатеров сосочек может находиться на расстоянии 6—12 см от привратника. Следовательно, в случае его близкого расположения к привратнику при отсутствии опыта у хирурга выделение ДПК может закончиться тяжелым осложнением.

Летальность после повторных операций по поводу повреждения фатерова сосочка, желчного и панкреатического протоков составляет 26,7% (В.Н. Чернышев и соавт, 1988). Больные при этом осложнении умирают от перитонита, кровотечения и обменных нарушений. Повреждение внепеченочных желчных протоков наблюдается в 0,44-1 % случаев (Е.В. Смирнов, 1977; В.П. Спивак и соавт., 1986). ОЖП может повреждаться изолированно или в сочетании с повреждением главного панкреатического протока. Причина повреждения внепеченочных желчных протоков — обширные воспалительные процессы печеночно-двенадцатиперстной связки при ЯБ ДПК, ведущие к значительным изменениям топографических взаимоотношений этой области, к смещению ДПК на необычное место или изменению их объема и формы, а также опухолевый инфильтрат этой зоны.

Стремясь обязательно удалить язву, расположенную в Рубцовых тканях, хирург может повредить любой близлежащий орган, в частности вне печеночные желчные пути и проток ПЖ (В.Л. Жмур, 1969; Б.П. Ладнюк и соавт., 1988). В таких ситуациях повреждение желчных путей и панкреатических протоков возможно и при выполнении операции самыми опытными хирургами, если они настойчиво добиваются удаления язвы (Withaut et al., 1970). При этом не исключается возможность сдавливания или прошивания протока в момент наложения швов культи ДПК.

Могут иметь место как полное пересечение протоков, так и частичное их повреждение. Желчные и панкреатические протоки повреждаются, как правило, случайно. Исключение составляет операция при ЯБ ДПК, осложнившейся холедоходуоденальным свищом. Хирург в этом случае заранее предполагает опасность повреждения ОЖП. В большинстве случаев подобное осложнение операции допускают неопытные хирурги, хотя и высокая квалификация оператора не гарантирует от совершения данной ошибки.

Выделяют несколько причин случайных повреждений желчных и панкреатических протоков (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985):

1. Повреждение возникает во время мобилизации ДПК, при трудиоудалимых язвах, когда топографоанатомические взаимоотношения холедоха и ДПК резко изменяются из-за мощных рубцовых процессов и инфильтрации окружающих язву тканей. Чаще (3,5-7,2 % случаев) это бывает при низких луковичных или постбульбарных язвах ДПК, пенетрирующих в гепатодуоденальную связку (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985).
2. При ненормальном расположении протоков по отошению к ДПК.
3. Повреждение наносятся инструментами при остановке кровотечения в зоне гепатодуоденальной связки.
4. При ошибочном применении технического приема, когда вначале ДПК мобилизуется ниже язвы, пересекается и обрабатывается ее культя, а ДПК мобилизируется в направлении к привратнику.
5. При неконтролируемом наложении кисетного шва на культю ДПК с вовлечением в него ОЖП.

Описаны также редкие случаи повреждения ОЖП подтянутого кверху при мобилизации привратника и отрыва БДС в результате грубых манипуляций при мобилизации ДПК.

Повреждение протоков может происходить и в результате пенетрации дуоденальной язвы в ОЖП. К сожалению, почти невозможно до операции предупредить подобное осложнение. Однако большая глубина низко расположенной на задней стенке ДПК язвенной «ниши» должна настораживать в отношении повреждения протоков во время хирургического вмешательства.

Повреждение желчных и панкреатического протоков должно быть диагностировано и ликвидировано во время операции. Поэтому при любом подозрении на повреждение ОЖП во время резекции желудка можно проводить ряд диагностических приемов — контроль поступления желчи в ДПК путем сдавления и опорожнения ЖП, пункция ОЖП с введением красящих веществ, введение через фатеров сосочек зонда в ОЖП, субоперационная холангиография.

При недиагностировании этого осложнения во время операции очень быстро развивается желчный перитонит, требующий РЛ. РЛ по поводу перитонита, развивающегося вследствие травмы желчного и панкреатического протоков на 2-3-е сутки после операции, малоэффективна и сопровождается высокой летальностью. Иногда повреждения холедоха во время операции могут быть без вскрытия просвета при перевязке его лигатурой. Это осложнение проявляется в раннем послеоперационном периоде желтухой, к которой в дальнейшем присоединяются симптомы холангита, холецистита, абсцедирования печени с развитием ее недостаточности.

Основная мера предупреждения повреждений протоков — бережное отношение к тканям печеночно-двенадцатиперстной связки. В целях предупреждения этого осложнения следует применять обильную инфильтрацию последних раствором новокаина вдоль стенки кишки. В области печеночно-двенадцатиперстной связки не следует накладывать зажимы и лигатуры на пучки соединительной ткани, не убедившись предварительно в том, что они не содержат протоков. При низко расположенных язвах и наличии обширных рубцов в области ДПК лучше отказаться от радикального вмешательства и произвести резекцию желудка на выключение язвы (Б. П. Ладнюк и соавт, 1988).

Выбор метода хирургической коррекции при повреждении ОЖП зависит от причины н степени повреждения (полное или частичное) и характера (изолированное или в сочетании с повреждением панкреатического протока) стенки холедоха. Лечение частичных повреждений протока заключается в ушивании в поперечном направлении стенки холедоха. Если ушивание дефекта ОЖП резко сужает его просвет с угрозой стенозирования, считается целесообразным рану стенки протока ушивать на «скрытом» дренаже. Последний выводится в ДПК через БДС. Операция заканчивается подведением дренажной трубки к месту ушивания протока через контрапертуру в правом подреберье.

Анастомозирование стенок протоков конец в конец на скрытом полихлорвиниловом дренаже производиться и при полном пересечении ОЖП. Проходимость последнего восстанавливается отдельными атравматическими узловыми швами. При таком повреждении холедоха производят и другие операции, например наложение холецисто-энтероанастомозов после предварительного лигирования обоих концов пересеченного протока, лигирования дистального отрезка протока и анастомозирования центрального с начальными петлями ТК.

Кроме частичного и полного пересечения внепеченочных желчных путей, во время резекции желудка может произойти их прошивание. Сужение и полная непроходимость протоков при этом выявляются в первые дни послеоперационного периода. Оно проявляется желтухой и другими признаками острой обтурации желчных путей. При сочетанном пересечении ОЖП и протока ПЖ простым и надежным методом восстановления их проходимости считается наложение соустья между тканями головки ПЖ и ДПК с таким расчетом, чтобы отверстия пересеченных протоков открывались в просвет ДПК (Б.П. Ладнюк и соавт., 1988).

При грубых рубцовых изменениях стенки ОЖП ушивание его конца в конец неприемлемо из-за реальной опасности НШ. В подобных случаях более надежным считается временное или постоянное желчеотведение. С этой целью желчные протоки либо дренируются наружу, либо ЖП или холедох анастомозируется с культей ДПК или с ТК с перевязкой дистального конца пересеченного холедоха. Холецистоанастомоз или холедохоэнтероанастомоз (ХЭА) выполняются, как правило, на выключенной по Ру или по Брауну петле ТК.

При наличии перитонита, вызванного повреждением желчных протоков, повторное оперативное вмешательство ограничивается наружным дренированием желчных путей и адекватным дренированием брюшной полости. Реконструктивная операция выполняется после ликвидации перитонита. Желчеотведение в желудок путем наложения холецистоанастомоза или ХЭА считается нецелесообразным ввиду опасности развития послеоперационного рефлюкса желчи в желудок, восходящего холангита, холецистита (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985).

При пересечении ОЖП наиболее оптимальная операция — пересадка его в культю ДПК на «скрытых» дренажах. Применяются такие комбинированные операции, при которых проток ПЖ погружается в культю ДПК или петлю ТК и накладывается один из вариантов желчевыводяших анастомозов. Для профилактики НШ холедоха производят декомпрессию культи ДПК путем рассечения связки Трейтца и проведения назогастрального зонда в приводящую петлю.

Одним из наиболее часто встречающихся и опасных видов интраоперационных повреждений органов брюшной полости — повреждение селезенки. По данным литературы (B.C. Помелов и соавт., 1982; В.П. Спивак и соавт., 1986; В.Н. Чернышев и соавт., 1986), при резекции желудка повреждение этого органа отмечается в 0,6-2 % случаев. Повреждению селезенки чаше всего способствуют неосторожные действия хирурга и ассистента в момент тракации желудка при мобилизации по его большой кривизне или при контроле гемостаза, перисплените.

Во избежание этого осложнения мобилизацию по большой кривизне желудка следует проводить особенно тщательно, с перевязкой левой желудочно-сальниковой артерии и двух-трех коротких ветвей, чтобы избежать тракции селезенки во время манипуляций.

Локализация, размеры повреждения бывают различны: от надрыва капсулы в области полюсов и тела до повреждения сосудов в области ворот паренхимы органа.

Тактика хирурга при повреждении селезенки заключается в немедленной остановке кровотечения при возможности сохранения органа. При безуспешности применения гемостатических мероприятий и невозможности добиваться надежного гемостаза производится спленэктомия. Спленэктомия требуется лишь при повреждении ворот селезенки, поскольку перевязка сегментарного сосуда с тампонадой сальником в таких случаях обычно не приводит к остановке кровотечения. При небольших клиновидных надрывах ткани селезенки в области нижнего края ворот можно попытаться остановить кровотечение прошиванием сегментарного сосуда и тампонадой сальником с прошиванием селезенки.

При повторных отрывах ткани диафрагмальной поверхности селезенки с успехом может быть применена электроагуляция места повреждения слабым током, причем эта методика может быть использована в любом хирургическом отделении, где имеется электронож (О.Н. Николаев и соавт., 1970; N.Angefescu, 1985).

Нередко наблюдается и интраоперационное повреждение пищевода. Если повреждение пищевода ранее чаше всего наблюдалось при диагностической и лечебной эндоскопии или бужировании при стриктуре, то с внедрением органосохраняющих операций в литературе стали появляться сообщения об интраоперационном его повреждении в 0,5-0,9% случаев (В. С. Помелов и соавт, 1982; А.П. Спивак и соавт, 1986; В.Н. Чернышев и соавт, 1986).

При повреждении пищевода применяется первичный шов узловыми швами из тонкого кетгута с последующим укрытием их дном желудка и фундопликации типа Ниссена. Операцию заканчивают широким дренированием поддиафрагмального пространства с проведением тонкого зонда в кишку для питания. При своевременном ее обнаружении и тщательном зашивании раны можно избежать летального исхода (В.П. Спивак. 1986).

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов

ятрогенных осложнений у пожилых пациентов группы высокого риска | JAMA Internal Medicine

Ятрогенные осложнения у пожилых пациентов с высоким риском | JAMA Внутренняя медицина | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

Октябрь 1992 г.

Франк Лефевр, MD ^{; Джо Фейнгласс, доктор философии ; Стивен Поттс, DO ; и другие Ленор Соглин, MD ; Пол Ярнольд, доктор философии ; Гэри Дж. Мартин, доктор медицины ; Джеймс Р. Вебстер, MD}

Принадлежности автора

Отделение общей внутренней медицины (д-ра Лефевр, Файнгласс, Поттс, Соглин, Мартин и Ярнольд), Центр медицинских услуг и политических исследований (д-р Фейнгласс) и Центр Бюлера по проблемам старения (д-р Вебстер) , Медицинская школа Северо-Западного университета, Чикаго, Иллинойс,

Arch Intern Med. 1992;152(10):2074-2080. doi: 10.1001/archinte.1992.004002200

Полный текст

Абстрактный

Фон.— В этом исследовании изучается потенциал улучшения качества при пересмотре ухода за пожилыми пациентами медицинского обслуживания, госпитализированными по поводу застойной сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда или пневмонии в крупной клинической больнице Среднего Запада.

Методы.— Были изучены медицинские карты 120 пациентов в возрасте 65 лет и старше, выписанных в период с января 1987 г. по июнь 1989 г. с пребыванием в больнице 15 дней и более. Тяжесть заболевания пациентов при поступлении оценивалась с использованием системы прогнозирования смертности Medicare; качество лечения оценивалось с использованием структурированной неявной формы обзора для оценки нескольких аспектов клинической оценки и принятия решений. Серьезные осложнения кодировались по этиологии и типу и оценивались как возможные или вероятно предотвратимые. Логистическую регрессию использовали для выявления факторов риска ятрогенных событий; множественная регрессия использовалась для оценки потенциальной систематической ошибки исхода в оценках общего качества медицинской помощи.

Результаты.— Из 120 изученных медицинских карт 70 (58,3%) имели как минимум одно ятрогенное осложнение. У 43 пациентов (35,8%) развилось ятрогенное осложнение, оцененное как потенциально предотвратимое. Значимыми предикторами всех ятрогенных осложнений были оценка качества первоначальной оценки врачом, неспособность пациентов ходить без посторонней помощи и низкий балл по шкале комы Глазго. Для потенциально предотвратимых осложнений оценки качества врачебной документации функционального статуса также были значительными. На оценки общего качества медицинской помощи не оказывало существенного влияния простое наличие летального исхода или осложнений.

Выводы.— Ятрогенные осложнения, вероятно, будут чрезвычайно частым явлением для пожилых пациентов медицинского обслуживания с длительным сроком пребывания. Значительную часть этих осложнений можно потенциально предотвратить, если уделять больше внимания первоначальной оценке и документированию функционального состояния пациентов. ( Arch Intern Med . 1992;152:2074-2080)

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Кислотно-щелочное, электролиты, жидкости
• Лекарство от зависимости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и изображения в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разнообразие, равенство и инклюзивность
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Справочник по статистике и медицине
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Неравенства в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• JAMA Инфографика
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Оспа обезьян
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнение
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за больными
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Поперечная визуализация ятрогенных осложнений после экстракорпорального и эндоурологического лечения мочекаменной болезни | Insights in Imaging

• Обзор иллюстраций
• Открытый доступ
• Опубликовано: 26 сентября 2014 г.

• Массимо Тонолини ¹ ,
• Вилла Федерика ¹ ,
• Соня Ипполито ¹ ,
• Алессандра Пагани ¹ и
• …
• Роберто Бьянко ¹  

Взгляд на визуализацию том 5 , страницы 677–689 (2014)Процитировать эту статью

• 3262 доступа

• 12 Цитаты

• 3 Альтметрика

• Сведения о показателях

Abstract

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и уретероскопия (УРС) в настоящее время представляют собой основные варианты лечения подавляющего большинства пациентов с мочекаменной болезнью, с ограниченным числом противопоказаний и высокой степенью успеха. Тем не менее, минимально инвазивные экстракорпоральные и эндоурологические методы лечения связаны с серьезной заболеваемостью, включая случайные опасные для жизни явления. Эти осложнения представляют собой источник беспокойства для урологов, поскольку они могут привести к длительной госпитализации, необходимости хирургического, эндоскопического или интервенционного лечения, длительной почечной недостаточности, а иногда даже к жалобам на врачебную халатность. В связи с растущей распространенностью мочекаменной болезни и большим количеством проводимых терапевтических процедур в больницах с активной урологической практикой к радиологам все чаще обращаются с просьбой исследовать предполагаемые постпроцедурные осложнения после ЭУВЛ, ЧНЛТ или уретероскопического удаления камней. Основанное на нашем опыте, это иллюстрированное эссе представляет собой обзор современных методов экстракорпорального и эндоурологического лечения мочекаменной болезни, включая показания и возможные осложнения в соответствии с самыми последними рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU). После этого мы рассмотрим клинические особенности и визуализационные проявления распространенных и необычных осложнений на примерах клинических случаев, включая синдром Штейнштрассе, субкапсулярные, параренальные и субуротелиальные кровоизлияния, тяжелые инфекции мочевыводящих путей (такие как пиелоуретерит, пиелонефрит, почечные абсцессы и пионефроз), мочеточниковые травмы и отсроченные стриктуры.

Очки обучения

• Экстракорпоральная литотрипсия, чрескожная нефролитотомия и уретероскопия позволяют лечить мочекаменную болезнь.

• Минимально инвазивные экстракорпоральные и эндоурологические методы лечения имеют существенные осложнения.

• Мультидетекторная компьютерная томография позволяет уверенно оценить отсутствие камней и постпроцедурные осложнения.

• Основные осложнения включают стеноз, кровотечение, тяжелые инфекции, повреждения мочеточников и стриктуры.

• Сортировка изображений позволяет выбирать между консервативным, хирургическим, эндоскопическим или интервенционным лечением.

Введение

История вопроса

Мочекаменная болезнь представляет собой одно из наиболее распространенных урогенитальных заболеваний и встречается примерно у 4–5 % населения в целом в европейских странах. В США пожизненный риск симптоматических камней в почках оценивается примерно в 13 % у мужчин и 7 % у женщин, что приводит к значительным затратам с точки зрения посещения отделений неотложной помощи, использования методов визуализации и лечения. Рост распространенности и заболеваемости мочекаменной болезнью, о котором сообщалось в последние десятилетия, вероятно, является результатом комбинированного воздействия изменений в питании, факторов окружающей среды и улучшения диагностики, особенно благодаря широкому использованию нерасширенной мультидетекторной КТ (МДКТ) [1, 2].

За последние 30 лет современные экстракорпоральные и эндоурологические методы лечения произвели революцию в области урологии и резко сократили количество хирургических вмешательств, которые в настоящее время являются вариантами лечения второй или третьей линии, предназначенными только для 1–1,5 % пациентов. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и ретроградная уретероскопия (УРС) в настоящее время представляют собой общепризнанные методы лечения подавляющего большинства случаев мочекаменной болезни, требующих активного удаления камней [3, 4].

Однако, несмотря на растущий опыт операторов и технические достижения, включая применение очищенной энергии и эндоурологическое оборудование, минимально инвазивные методы лечения мочекаменной болезни связаны с серьезной заболеваемостью. Ятрогенные осложнения представляют собой источник беспокойства для урологов, поскольку они могут потребовать длительной госпитализации и дополнительного хирургического, эндоскопического или интервенционного лечения, могут иметь пагубные последствия для функции почек и иногда даже приводить к жалобам на врачебную халатность [4-6].

Цель

Большинство предыдущих сообщений в радиологической литературе в основном были сосредоточены на визуализационных осложнениях после нефростомии и стентирования мочеточников с использованием традиционных рентгенографических методов, таких как обычные рентгенограммы и транснефростомическая пиелография [7, 8].

Несмотря на то, что совершенствование методов, опыта и инструментария привело к снижению частоты урологических ятрогенных повреждений за последнее десятилетие, из-за большого количества выполняемых урологических процедур, рентгенологов все чаще просят исследовать подозрения на ранние или отсроченные осложнения после ЭУВЛ, ЧНЛТ или уретероскопическое удаление камней [5]. Основываясь на нашем опыте, в этой статье обсуждаются основы и показания к минимально инвазивным методам лечения мочекаменной болезни, а затем рассматриваются и иллюстрируются клинические особенности и изображения поперечных сечений распространенных и необычных осложнений с акцентом на МСКТ, с целью предоставить рентгенологам расширенную информацию. знакомство с постпроцедурной визуализацией у пациентов, проходящих лечение мочекаменной болезни.

Минимально инвазивное лечение мочекаменной болезни

Обзор и показания

Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), основными показаниями к активному удалению почечных камней являются рост камней, обструкция, ассоциированная инфекция, почечная недостаточность и острая и/или хроническая боль. В настоящее время открытая или лапароскопическая хирургия зарезервирована для нескольких пациентов со сложной конкрементной массой после неэффективности ЭУВЛ или эндоурологических процедур, патологического ожирения, анатомических аномалий (таких как эктопия почки), не поддающихся другим методам лечения, и нефункционирующих почек, требующих нефрэктомии [4]. .

В настоящее время существует консенсус в отношении того, что доступ к большинству сложных камней (включая частичные и полные коралловидные) следует в первую очередь проводить с помощью ЧНЛ. ЭУВЛ представляет собой предпочтительный начальный подход при тазовых, верхних или средних камнях чашечек размером до 2 см, а также при субсантиметровых дистальных камнях мочеточника, включая камни в пузырно-мочеточниковом соединении. И наоборот, из-за ограниченной эффективности ЭУВЛ эндоурологические процедуры, такие как ЧНЛ и ретроградная внутрипочечная хирургия (РИРХ), рекомендуются для больших (> 2 см), устойчивых к ударным волнам (например, содержащих оксалат кальция) или нижних полюсов почечных камней. Наконец, УРС представляет собой идеальный метод лечения как множественных, так и одиночных камней мочеточника размером более 1 см [4].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

С момента своего появления в начале 1980-х годов ЭУВЛ резко изменила лечение мочекаменной болезни и в настоящее время считается предпочтительным и наименее инвазивным методом лечения первой линии для большинства (почти 90 %) пациентов с почечной недостаточностью. конкременты мочеточника без самопроизвольного прохождения. За последние 30 лет его использование стало широко распространенным, и по всему миру были проведены миллионы процедур. Его ограниченные противопоказания включают беременность, нарушения свертывания крови, сердечные аритмии, неконтролируемую инфекцию мочевыводящих путей, почечную недостаточность, анатомические аномалии мочевыводящих путей или обструкцию дистальнее камня, тяжелую деформацию скелета и ожирение, а также близость к артериальной аневризме [4, 9]., 10].

Во время ЭУВЛ ударные волны, генерируемые вне тела, пересекают мягкие ткани без потери прочности и вызывают распад мочевых камней на более мелкие части за счет прямого сдвига, эрозии или кавитации. С увеличением доступности новых и улучшенных литотриптеров переносимость и эффективность процедуры у пациентов повысились; поэтому ЭУВЛ обычно проводится в амбулаторных условиях без общей анестезии и при необходимости может быть повторена. В настоящее время отказались от рутинного стентирования перед лечением, поскольку оно вносит минимальный вклад в профилактику осложнений и может снизить показатель отсутствия камней (SFR). ЭУВЛ достигает 78–82 % общего показателя успеха (SFR через 3 месяца) при значительной (45–53 %) доле повторных процедур и 8,4–11 % потребности во вспомогательных процедурах [4, 9].–14].

Несмотря на то, что ЭУВЛ может показаться неинвазивным методом, общая частота осложнений составляет 15,3 %, что ниже, чем после ЧНЛ и УРС. Наиболее частые случаи включают сердечную аритмию (11–5 %), бактериурию (7,7–23 %), кровотечение (4–19 %), синдром Штайнштрассе (3,6–7 %), почечную колику (2–4 %) и уросепсис (1 –2,7%) в порядке убывания частоты, а также спорадические тяжелые сердечно-сосудистые события, перфорации кишечника, гематомы печени или селезенки. Тем не менее, серьезные осложнения после ЭУВЛ очень редки по сравнению с огромным количеством операций, выполняемых во всем мире, и включают в основном синдром Штейнштрассе, сильное кровотечение и уросепсис [4, 13, 14].

Хотя механизм, лежащий в основе кровотечения, включает сжимающую и растягивающую силу ударных волн на мягкие ткани в сочетании с кавитационным эффектом на целостность клеток, не существует четкой корреляции с количеством и интенсивностью применяемых ударных волн. Предрасполагающими факторами являются артериальная гипертензия, диабет, ожирение, пожилой возраст, дефицит коагуляции и использование антитромбоцитарных препаратов. Симптоматическое или клинически значимое кровотечение, требующее замены крови, возникает примерно у 2 из 1000 пролеченных пациентов. Аналогичным образом, в крупном многоцентровом исследовании частота гематом почек оценивалась в 0,5 и 0,14 % после лечения ЭУВЛ почечных и мочеточниковых камней соответственно [4, 9].–11, 13–16]. Ретроперитонеальное кровотечение после ЭУВЛ может вызвать гемодинамический шок и иногда быть фатальным [17, 18].

Чрескожная нефролитотомия

ЧКНЛ, считающаяся в настоящее время стандартной процедурой при больших почечных конкрементах, все чаще выполняется без нефростомии или стентирования мочеточника и с использованием ультразвуковых, пневматических и Ho:YAG-лазеров, а также щипцов или нитиноловых корзин для извлечения камней. Противопоказания включают невылеченные инфекции, беременность, атипичную интерпозицию кишечника и установленную или предполагаемую опухоль почки. По сравнению с ЭУВЛ, ПНЛ позволяет избавиться от камней за 95 и 85% случаев через 1 неделю и 3 месяца соответственно, без необходимости повторных процедур в подавляющем большинстве случаев [4, 19].

Хотя у большинства пациентов послеоперационный период протекает без осложнений, чрескожное лечение мочекаменной болезни связано с 20–29 % общих и 4–5,2 % тяжелых осложнений, а иногда и со смертельным исходом. Пациенты с высоким риском включают пациентов с анатомическими аномалиями, большими или коралловидными камнями и сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, а также пациентов, которым требуется доступ к верхнему полюсу или множественный доступ. Ранее существовавшая инфекция мочи и отсутствие гидронефроза представляют собой факторы риска сепсиса и тяжелого кровотечения соответственно. После ПНЛ наиболее частые нежелательные явления включают лихорадку (10–23 %) и инфекцию мочевыводящих путей, нарушение дыхания (вследствие пневмоторакса, плеврального выпота, ателектаза или пневмонии), кишечную непроходимость, кровотечение, уросепсис (0,5 % пациентов), разрыв почечной лоханки и стриктура мочеточника, в порядке убывания частоты, а также спорадические случаи повреждения внутренних органов, селезенки и толстой кишки. Хирургическое или интервенционное лечение требуется до трети всех осложнений [4, 5, 20–27].

Одно из наиболее частых и тревожных осложнений, связанных с ПНЛ, кровотечение, возникает в различных случаях после почти одной трети процедур. Периоперационные кровотечения, требующие переливания крови и/или оперативного лечения, отмечаются в 3,8–11 % случаев, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом, коралловидными конкрементами и длительным временем операции. Кровотечения после ЧНЛТ могут быть венозными, острыми (при повреждении передней или задней сегментарных артерий) или отсроченными (вследствие поражения междолевых и нижнеполюсных артерий, артериовенозных фистул или посттравматических аневризм) [5, 20, 21, 23]. , 25, 27, 28].

Уретероскопическое удаление камней

УРС представляет собой признанный минимально инвазивный метод лечения с высокой степенью успеха и приемлемой заболеваемостью, который значительно улучшил результаты лечения пациентов с мочеточниковыми конкрементами. УРС, которая все чаще выполняется без рутинного стентирования мочеточников, в последнее время претерпела технические усовершенствования, включая улучшенное оборудование, позволяющее проводить РИРХ, интракорпоральную литотрипсию с использованием Ho:YAG-лазера и полное удаление камней с помощью эндоскопических щипцов или нитиноловых корзин. В результате расширенные показания в настоящее время варьируются от лечения небольших камней дистального отдела мочеточника с помощью полужесткой УРС до более крупных камней почечной лоханки, леченных с помощью гибкой УРС [4, 29]. ].

По сравнению с ЭУВЛ, УРС обеспечивает более высокий уровень успеха (приблизительно 90 %) за счет большей инвазивности с повышенной заболеваемостью и более длительным пребыванием в больнице. Зарегистрированные результаты включают 81,9 %, 87,3 % и 94,9 % SFR для проксимального, среднего и дистального отделов мочеточника соответственно, частоту повторного лечения 7,75 % и потребность во вспомогательных процедурах в 18,6 % случаев [14, 30].

Большинство послеоперационных осложнений УРС представляют собой незначительные явления, такие как гематурия и мочевая инфекция. Риск еще более увеличивается при предоперационной бактериурии, гидронефрозе, более длительном времени операции и ограниченном стационарном опыте. Более серьезные случаи включают стойкую гематурию (2 % случаев), почечную колику (2,2 %), уросепсис (1,1 %) и кровотечение (0,1 %). Кроме того, агрессивные уретероскопические процедуры, такие как РИРХ, в настоящее время являются основной причиной зарегистрированного роста ятрогенных повреждений мочеточников. В то время как повреждение слизистой оболочки является относительно распространенным явлением (41–46 % процедур УРС), серьезное повреждение, затрагивающее мышечный слой или глубже, может возникать в 13–18 % случаев и может быть в значительной степени уменьшено профилактическим стентированием. Распознавание и лечение повреждений мочеточников во время эндоурологических процедур тесно связаны с лучшим результатом. Перфорация мочеточника, отрыв или потеря сегмента представляют собой самые редкие, но опасные явления [4, 31–35].

Клиническая картина и показания к послеоперационной визуализации

У большинства пациентов клиническое подозрение на ранние ятрогенные осложнения основывается на сочетании интраоперационных признаков с болью в боку, стойкой гематурией, лихорадкой, клиническими или лабораторными признаками кровопотери и/или системное воспаление через несколько часов или дней после процедуры, побуждающее хирурга-уролога запросить срочную визуализацию. Большинство постпроцедурных осложнений после ЭУВЛ и эндоурологических вмешательств незначительны и возникают в результате инфицирования мочи или прохождения мелких фрагментов камней по мочеточнику. Однако, поскольку боль, дизурия и преходящая гематурия являются частыми жалобами, о которых сообщают до 40 % пациентов, диагностическая визуализация часто оказывается решающей для правильной оценки пролеченных пациентов, особенно для выявления и количественной оценки постпроцедурного кровотечения. Как уже упоминалось, в некоторых учреждениях рутинно проводится МСКТ без контраста для оценки статуса отсутствия камней после процедуры. МСКТ без усиления после лечения чрезвычайно чувствительна для выявления остаточного литиаза (рис. 1) и обычно показывает слабую периренальную и фасциальную жидкость или кровь, которые не требуют лечения или длительной госпитализации (рис. 1). Характерный внешний вид «штайнштрассе» с конкрементами, выстраивающимися вдоль мочеточника (рис. 2), возникает в результате фрагментации камня и его дистальной миграции и представляет собой показание для УРС. Кроме того, интерпретация МСКТ без усиления дает важную информацию о возможных осложнениях, включая превосходную чувствительность для выявления ипсилатеральных базальных плевропульмональных изменений, персистирующего гидронефроза, жидкости из фасциального и параколического желоба, паранефральной жидкости или крови [3, 10, 27, 36].

Рис. 1

Обычные визуальные проявления после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) у 51-летнего мужчины с 12-мм камнем в левой почечной лоханке, обнаруженным с помощью предоперационной мультидетекторной КТ без усиления (МСКТ, А). Через 24 часа после ЭУВЛ была запрошена повторная МСКТ (B, C), так как постоянная боль в боку показала установленный стент мочеточника, остаточный фрагмент камня в чашечках нижнего полюса ( наконечник стрелки в B ), минимальное количество паранефральной жидкости (*) и ипсилатеральный фасциальный выпот (стрелка на С) и утолщение уротелия почечной лоханки ( тонкая стрелка в C ). Послеоперационный период протекал без осложнений

Изображение в натуральную величину

Рис. 2

45-летняя женщина с сахарным диабетом, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), получавшей антиретровирусное лечение, и частичным коралловидным нефролитиазом слева на предыдущей обзорной рентгенограмме ( A ) и МСКТ-урография ( B ), представленные через 9 недель после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) с клинической и контрастной МСКТ ( C , D ) признаки почечно-кожного свища, достигающего кожного отверстия ( стрелки ). Сопутствующие находки включали ипсилатеральный гидронефроз с истончением паренхимы, сильно утолщенный гиперконтрастирующий уротелий ( тонкие стрелки ) в лоханочно-мочеточниковом соединении, проксимальном отделе и середине мочеточника, а также множественные остаточные фрагменты камней вдоль поясничного отдела мочеточника в соответствии со штейнштрассе. Хирургическое лечение включало нефроуретерэктомию с санацией свища. (Частично перепечатано с разрешения [51])

Полноразмерное изображение

При значительных клинических, лабораторных или неконтрастных результатах МСКТ дальнейшее исследование с йодсодержащим контрастным веществом (КМ) оправдано, если только это не противопоказано почечной недостаточностью. Хотя ультразвук может быстро обнаружить большинство аномальных скоплений, как и при травме, расширенная многофазная МСКТ всесторонне обеспечивает точное обнаружение и классификацию ятрогенных поражений почек и мочеточников, которые имеют решающее значение для выбора оптимального лечения и успешного ведения пациента. После предварительного неконтрастного исследования для обнаружения гиператтенуирующей крови рекомендуется делать изображения в артериальной и венозной фазах после внутривенного введения КМ, особенно для выявления экстравазации КМ, указывающей на активное кровотечение. Наконец, визуализация экскреторной фазы, полученная по крайней мере через 5–20 минут, позволяет визуализировать помутневшие собирательные системы и обнаруживать утечки йодированной мочи и уриномы. Чтобы ограничить воздействие ионизирующего излучения на более молодых пациентов, в большинстве учреждений классическая многофазная МСКТ все чаще заменяется эффективными по времени и дозе раздельными болюсными исследованиями, такими как протокол урографии с тройной болюсной МСКТ, который обеспечивает одновременную реноваскулярную, кортикомедуллярную, нефрографическая и экскреторная томография. Кроме того, повторная МСКТ обеспечивает последовательный мониторинг повреждений после консервативного или интервенционного лечения [37–42].

Подобно послеоперационным травмам, ятрогенная травма мочеточника в результате эндоурологических процедур часто (почти в двух третях случаев) остается незамеченной во время операции. К сожалению, запоздалая диагностика связана с худшим исходом из-за суперинфекции и повреждения почек. Клинически на повреждение мочеточника могут указывать боль в боку, недержание мочи, вагинальное или дренажное подтекание мочи, гематурия, лихорадка, ухудшение функции почек или обнаружение гидронефроза или уриномы при визуализации [5, 33, 34]. МСКТ-урография и, у некоторых пациентов, МР-урография представляют собой предпочтительные методы поперечного сечения для неинвазивного исследования предполагаемых поражений мочеточников. Т2-взвешенные МР-последовательности без усиления позволяют визуализировать статическое содержание жидкости в мочевыводящих путях, они наиболее полезны при расширении или обструкции собирательных систем и могут быть выполнены с помощью экскреторной МР-урографии с усилением гадолиния при необходимости [43].

Ятрогенные повреждения на поперечных срезах

Кровоизлияния

Минимальная или умеренная степень паранефрального кровоизлияния наблюдается примерно у одной трети пациентов, обследованных с помощью МСКТ, вскоре после ЭУВЛ и ЧНЛТ, чаще всего проявляется в виде плотного утолщения перинефральных перегородок (рис. 1) [27, 36]. И наоборот, клинически значимые ятрогенные гематомы проявляются в виде гипертонирующих скоплений (от 45 до 90 единиц Хаунсфилда, HU) на предконтрастных сканах в зависимости от их более или менее острой стадии, будучи относительно гиперденсивными по сравнению с почечной паренхимой (рис. 3, 4, 5 и 6). . По нашему опыту, ятрогенные гематомы чаще всего или изначально субкапсулярны с характерной серповидной или двояковыпуклой формой, ограниченной капсулой почки, вызывая сдавление соседней паренхимы, вдавливание или уплощение края почки. Кровоизлияние в различной степени распространяется в забрюшинное пространство, в основном занимая пери- и околопочечное пространство. Первично паранефральные гематомы ограничены фасцией Герота и вызывают смещение почки. Кроме того, очаговые паренхиматозные повреждения, очень похожие на травматические рваные раны, могут наблюдаться как не усиливающиеся линейные или неправильные расщелины (рис. 3, 4 и 7). Объявленное наличием линейных или пламенообразных структур с высоким затуханием (85—370 HU), соответствующих экстравазации КМ, активное кровотечение при МСКТ указывает на возможную неудачу или консервативное лечение и представляет собой самое серьезное показание для интервенционного или хирургического лечения. Кроме того, МСКТ обеспечивает последовательное последующее наблюдение за консервативно леченными поражениями, показывающими прогрессирующую демаркацию, уменьшение размера и уменьшение затухания гематом (рис. 3, 4 и 6) [16, 39].].

Рис. 3

Мужчина 63 лет с сопутствующими заболеваниями, страдавший обмороком, болью в боку и болезненностью при пальпации, с падением гемоглобина на 3 г/дл через 6 ч после ЭУВЛ-лечения правостороннего литиаза почечной лоханки ( наконечник стрелки ) и дистальный отдел мочеточника ( тонкие стрелки ) при предоперационной МСКТ без усиления (А). После того, как ультразвуковое исследование у постели больного (не показано) выявило неоднородное эхогенное скопление почек, срочная многофазная МСКТ с контрастным усилением, включая многоплоскостные переформатированные изображения (B, C, D), подтвердила наличие гиператтенуирующей (55–60 HU) острой субкапсулярной почечной гематомы (*), распространяющейся в сторону диафрагмальная ножка. Вентрально смещенная правая почка функционировала с остаточным камнеобразованием и фокальным разрывом паренхимы (тонкая стрелка на D) при нефрографическом исследовании. В ипсилатеральном отделе легкого наблюдались ателектазы и умеренный плеврит. Исключены гидронефроз, активное кровотечение и экстравазация мочи. Консервативное лечение, включающее переливание крови, позволило добиться клинического улучшения и стабилизации показателей гематокрита. Последующая МСКТ через 3 недели (E) показала гематому (*) с уменьшенным затуханием (35–40 HU), указывающим на начальное разжижение. Год спустя МСКТ без усиления во время другого эпизода почечной колики показала рассасывание гематомы (стрелки на F)

Изображение в натуральную величину

Рис. 4

33-летняя женщина с нефролитиазом и предшествующим безуспешным лечением ЭУВЛ 3 года назад перенесла ПНЛ со стентированием мочеточника. Предоперационная МСКТ без усиления (А) показала левую почку с умеренным расширением лоханки, 2-сантиметровым камнем в почечной лоханке и двумя дополнительными камнями нижней чашечки размером 8–9 мм. Непреодолимая боль в боку и животе с лабораторными признаками кровопотери (надир гемоглобина 6,2 мг/дл) привели к срочной многофазной МСКТ с контрастным усилением через несколько часов после процедуры. МСКТ (B–F) выявила свежий сгусток в левой чашечно-лоханочной системе ( тонкие стрелки на B и F ), тонкая субкапсулярная гематома ( стрелки ), массивное периренальное и заднее параренальное кровоизлияние (*), вызывающее смещение селезенки и почки кпереди плюс медиализация мочеточника ( стрелки ). Очаговое повреждение нижнего полюса почки (тонкая стрелка на Е) соответствовало месту инструментального доступа, без признаков активного кровотечения и экстравазата мочи. Урологи выбрали консервативное лечение, в том числе переливание крови. Спустя семь дней, с улучшением клинического состояния, повторная МСКТ (G, H) показала ретроперитонеальное кровоизлияние (*) с четко очерченными краями и уменьшающимся размером, значениями затухания и масс-эффектом (9).Рис. 5 /дл гемоглобина) через 48 ч после уретероскопической литотрипсии. При МСКТ без усиления (Б) и с многофазным контрастированием (В, Г) обнаружена обширная субкапсулярная гематома (*), вызывающая умеренную компрессию паренхимы и связанная с выпотом крови по ипсилатеральным фасциям (+), без признаков активного кровотечения. Обратите внимание на мочеточниковый стент, оставленный на месте во время операции. Консервативное лечение включало переливание крови и длительную госпитализацию

Изображение полного размера

Рис. 6

66-летний мужчина почувствовал сильную боль в боку с острой кровопотерей вскоре после уретероскопического удаления камня. На МСКТ-изображениях без усиления (А), артериальной (В) и венозной (С) фазы показана большая субкапсулярная гематома почки (*) с обширным забрюшинным кровотечением, включая заднее околопочечное пространство ( стрелки ), вызывающее тяжелую паренхиматозную компрессию. Контрастное вещество и экстравазация мочи были исключены, что позволило проводить консервативное лечение. Через месяц последующая МСКТ без контрастного усиления (D) с установленным стентом мочеточника показала четко очерченную остаточную гематому с уменьшенными размерами и значениями затухания (*)

Изображение в полный размер

Рис. 7

После лечения ЧНЛ по поводу 2-сантиметрового камня левой почечной лоханки 46-летняя женщина не была выписана из-за прогрессирующего бессимптомного падения гемоглобина (надир 8,4 г/дл) . Четыре дня спустя МСКТ без усиления показала установленный мочеточниковый стент, гиператтенуирующее (50 HU) периферическое утолщение стенки почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника ( тонкие стрелки на A, B ), соответствующее субуротелиальному кровоизлиянию, и минимальное количество крови в ипсилатеральной паранефральной области. и заднее околопочечное пространство ( наконечник стрелки в A ). Завершение исследования с помощью МСКТ-урографии показало функционирующую левую почку с 2-сантиметровым деваскуляризированным повреждением (стрелка на C) в дорсальной средней трети и гиподенсивным субуротелиальным кровоизлиянием ( тонкая стрелка на C, D ) по сравнению с хорошо затемненной собирательной системой. Консервативное лечение, включающее переливание крови, позволило выписать пациента из стационара через несколько дней и нормализовать клинические, биохимические и визуализационные нарушения в течение месяца

Изображение в натуральную величину

Большинство ятрогенных почечных гематом склонны к резорбции, и их можно успешно лечить консервативно, включая соответствующую трансфузионную поддержку при наличии признаков гиповолемического шока или снижения гемоглобина. Наоборот, ангиографическая эмболизация или хирургическое исследование зарезервированы для гематом с признаками продолжающегося артериального кровотечения по МСКТ и в тех случаях, когда не помогает стратегия «выжидательного наблюдения». Требуемая менее чем у 1 % пациентов, суперселективная эмболизация является методом выбора и чрезвычайно эффективна для остановки кровотечения со 100 % техническими и 95% клинических показателей успеха [5, 16, 28, 44, 45].

Большинство гематом рассасываются в течение 2 лет без неблагоприятного воздействия на артериальное давление и функцию почек. Сохраняющиеся разжиженные гематомы могут поддаваться чрескожному дренированию. В качестве альтернативы сообщалось о феномене «Печьей почки», состоящем в длительном развитии гипертензии из-за компрессии почек, ишемии и гипоперфузии, вызывающих активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [9, 46].

Кроме того, после ПНЛ кровотечение может иногда проявляться в виде субуротелиального кровоизлияния (СГ) в почечную лоханку и мочеточник (рис. 7). Очень редкое, хотя хорошо известное состояние, спонтанный СГ чаще всего возникает вторично на фоне чрезмерной терапии антикоагулянтами варфарина, иногда с гемофилией или другими нарушениями свертывания крови. Характерная картина на КТ включает периферическое гиператтенуирующее утолщение стенки почечной лоханки, иногда распространяющееся вдоль проксимального отдела мочеточника, с повышенной плотностью, которая часто малозаметна и лучше заметна при сканировании без контрастного усиления с узкими настройками окна. На нефрографических изображениях утолщение стенки менее заметно и выглядит как утолщение мягких тканей, гиподенсивное по сравнению с непрозрачной мочой в собирательной системе. Несмотря на инкапсуляцию почечной воронки, компрессия просвета и восходящая дилатация чашечек отсутствуют или минимальны. В экскреторной фазе отмечаются небольшие узловатые дефекты наполнения или преимущественно гладкое сужение почечной лоханки и мочеточника, что может привести к ошибочной интерпретации за кистозный пиелоуретерит, пионефроз или переходно-клеточную карциному. Обычная судьба — быстрое, полное разрешение изменений визуализации после консервативного лечения [47–49].].

Тяжелые инфекции мочевыводящих путей

Признаки инфекции мочевыводящих путей на поперечных срезах в основном заметны на нефрографической фазе МСКТ. Об инфекционном пиелоуретерите свидетельствует утолщение чашечек малого таза и/или мочеточника с выраженным усилением уротелия (рис. 2, 8 и 9). Из-за обструкции почечных канальцев воспалительным мусором и нарушения функции из-за канальцевой ишемии острый пиелонефрит проявляется в виде более или менее увеличенной отечной почки со сниженным усилением паренхимы (рис. 8) или с характерным видом «исчерченной нефрограммы», включая четко выраженный клин. -области в форме, линейные полосы или полосы со сниженным усилением перпендикулярно поверхности коры. Обычно наблюдаются дополнительные признаки, такие как тяжи околопочечного жира и утолщение фасции Герота (рис. 8). Прогрессирование инфекции может привести к формированию интра- или периренальных абсцессов различного размера (рис. 9).) с характерным появлением округлых или географических гипоаттенуирующих скоплений, обычно окруженных периферической утолщенной усиливающей капсулой и сниженным паренхиматозным усилением, соответствующим ненекротической инфицированной почке [50, 51].

Рис. 8

Через три дня после лечения ПНЛ 40-летней женщине была проведена МСКТ с контрастным усилением по поводу септической лихорадки. На изображениях без усиления (А) и с усилением контраста (В, С) показано левостороннее расширение чашечки малого таза с воспалительным тяжением окружающего жира (*), умеренно усиливающееся утолщение уротелия (тонкая стрелка на В), ипсилатеральный фасциальный выпот (стрелки). и снижение нефрографического усиления паренхимы по сравнению с контралатеральной почкой (С). Гидронефроз был обусловлен небольшими остаточными фрагментами камня в поясничном отделе мочеточника (не показано). Клинические и визуализационные подозрения на пионефроз были подтверждены и купированы установкой мочеточникового стента и интенсивной антибактериальной терапией

Изображение в полный размер

Рис. 9

38-летняя женщина с перемежающейся лихорадкой и повышенным уровнем С-реактивного белка через 2 недели после лечения ПНЛ по поводу правостороннего нефролитиаза. МСКТ с контрастным усилением и установленным мочеточниковым стентом показала отсутствие гидронефроза, умеренное усиление утолщения мочеточника ( тонких стрелок на A, B ), указывающее на инфекционный пиелоуретерит, и 3-сантиметровое гипоаттенуирующее поражение с периферическим отсроченным контрастированием ( наконечников стрелок на B и C ) на нижнем полюсе почки соответствует абсцессу. Пациент выздоровел после интенсивного лечения антибиотиками. В ходе последующего наблюдения рентгенографически была обнаружена дистальная миграция стента (D)

Увеличенное изображение

Определяемый инфицированным гидронефрозом, пионефроз представляет собой неотложную урологическую ситуацию, требующую немедленного вмешательства для предотвращения сепсиса и развития нарушения функции почек. Рентгенологам следует поддерживать высокий уровень настороженности, поскольку визуализация дифференциации пионефроза от гидронефроза представляет собой сложную задачу. Полезные признаки инфицирования собирательной системы включают увеличение почки с исчерченной или плохо функционирующей нефрограммой, воспалительные изменения околопочечной жировой клетчатки и утолщение уротелия (рис. 8). Иногда в обструктивных полостях наблюдается ослабление выше водного (10–50 HU) и/или уровни жидкости, соответствующие гнойной моче. Декомпрессия с помощью нефростомии или стентирования мочеточника устраняет обструкцию и позволяет подтвердить диагноз [50, 51].

Повреждения мочеточника и уриномы

Обширные повреждения мочеточника с поражением стенок на всю толщину все чаще регистрируются после уретероскопического удаления камней (включая РИРХ) и иногда ЧНЛТ, и вовлекают проксимальный, средний и дистальный отделы мочеточника в 51 %, 14 % и 35 % дел соответственно. Ятрогенные уриномы, возникающие в результате нарушения работы мочевыводящих путей, представляют собой аномальные скопления экстравазированной мочи, которые могут скапливаться рядом с местом повреждения почечной лоханки или мочеточника и в других случаях могут вариабельно расслаиваться в забрюшинное пространство. Ятрогенные уриномы, часто клинически не подозреваемые, но связанные со значительной заболеваемостью в результате суперинфекции, в основном лечат путем пролонгированной нефростомии или стентирования мочеточника [35, 37, 38].

В то время как в прошлом разрывы мочеточников и уриномы обычно выявляли с помощью транснефростомии или восходящей пиелографии, в настоящее время диагноз обычно ставится с помощью МСКТ. Уриномы обычно выглядят как ограниченные скопления размером 0–20 HU при сканировании без усиления и могут быть ошибочно истолкованы как асцит, брюшной или тазовый абсцессы, кистозные образования или хронические разжиженные гематомы. Визуализирующим признаком уриномы является помутнение (до 80–200 HU), соответствующее усиленному подтеканию мочи, наблюдаемому при урографии в экскреторной фазе или при МСКТ. Помутнение обычно неоднородно при больших поражениях и обычно прогрессирует при повторных снимках с отсроченной фазой [37–40].

В результате предшествующих незначительных повреждений (слизистой оболочки) мочевыводящих путей поздние стриктуры возникают преимущественно в дистальной трети мочеточника и обычно выявляются с помощью МСКТ или МР-урографии как плотные стриктуры с восходящим гидронефрозом (рис. 10) или являются доброкачественными гладкое сужение типа без связанной массы мягких тканей (рис. 11). Поскольку ретроградное стентирование часто оказывается безуспешным, большинство повреждений мочеточников лечат с помощью нефростомии с мочеточниковым катетером или без него. В то время как эндоурологическая коррекция небольших мочеточниковых фистул и стриктур может быть выполнена в отдельных случаях, в большинстве отсроченных случаев требуется отсроченная реконструктивная хирургия, такая как уретеро-уретеростомия или уретеро-неоцистостомия для сохранения почечной функции [5, 33-35].

Рис. 10

Через сутки после лечения ПНЛ по поводу правостороннего уролитиаза на МСКТ без усиления (А) и с контрастированием (Б) у женщины 75 лет выявлено умеренное равномерное утолщение таза ( тонкие стрелки ), что соответствует субуротелиальному кровоизлиянию и/или воспалению, а также минимальному объему задней периренальной крови ( стрелки ), что не требует терапии. Двумя годами позже переформатированное коронарное изображение MIP из урографии MDCT (C), запрошенное из-за ухудшения функции почек, показало стойкую дилатацию почечной лоханки из-за ятрогенной стриктуры лоханочно-мочеточникового соединения с сохраненной паренхиматозной функцией и помутнением чашечно-лоханочной системы, что было лечены длительной нефростомой

Изображение в натуральную величину

Рис. 11

Мужчине 51 года проведено уретероскопическое удаление дистального конкремента мочеточника (УЗИ в A ). Пятнадцать месяцев спустя персистирующий восходящий гидронефроз без признаков литиаза при МСКТ без усиления (не показано) привел к выполнению магнитно-резонансной (МР) урографии без усиления. На пиелографическом (В) и аксиальном Т2-взвешенном изображениях показано плавное сужение тазового отдела мочеточника ( стрелки ) без заметного утолщения стенки или внешней ткани на коронарном Т1-взвешенном изображении (D), что соответствует ятрогенной стриктуре

Изображение в натуральную величину

Заключение

В связи с растущей распространенностью мочекаменной болезни и широким использованием малоинвазивных методов лечения в больницах с активной урологической практикой все чаще встречаются ранние или отсроченные осложнения после ЭУВЛ, ЧНЛТ или УРС. Хотя эти явления встречаются редко, их не следует недооценивать, поскольку они могут привести к серьезной заболеваемости, нарушению функции почек, случайным судебно-медицинским разбирательствам и смерти. Настоятельно рекомендуется соответствующий отбор пациентов с учетом возможных противопоказаний, тщательный мониторинг пролеченных пациентов на предмет развития постпроцедурных осложнений и своевременное использование МСКТ-изображений [4, 5].

В дополнение к выявлению остаточного гидронефроза и фрагментов камней, МСКТ без усиления очень полезна для диагностики послеоперационных осложнений и потенциально может быть рассмотрена у большинства пролеченных пациентов [27, 36]. Когда жалобы пациентов, физикальное обследование, лабораторные данные о кровопотере или результаты МСКТ без контрастного усиления указывают на серьезное осложнение, в качестве основного метода для обеспечения быстрой и всесторонней оценки повреждений почек и мочеточников оправдано быстрое исследование МСКТ с контрастным усилением. МСКТ последовательно позволяет надежно обнаружить и количественно оценить ретроперитонеальное кровотечение, дифференцировать от скопления жидкости или внесосудистой мочи и идентифицировать активное кровотечение, что позволяет точно оценить тяжесть травмы, выбрать правильный терапевтический выбор и надежное последующее наблюдение во время консервативного лечения [37, 39]. ].

Ссылки

1. Trinchieri A (2008) Эпидемиология мочекаменной болезни: обновление. Clin Cases Miner Bone Metab 5:101–106

   PubMed Central пабмед Google ученый

2. Fwu CW, Eggers PW, Kimmel PL et al (2013) В Соединенных Штатах увеличилось количество посещений отделений неотложной помощи, использование изображений и лекарств для лечения мочекаменной болезни. Kidney Int 83:479–486

   PubMed Central Статья пабмед Google ученый

3. Аль-Мархун М.С., Шариф О., Аль-Хабси И.С. и др. (2013)Успех и осложнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: первоначальный опыт в больнице Университета Султана Кабуса. Oman Med J 28: 255–259

   PubMed Central Статья пабмед Google ученый

4. «>

   Турк С., Нолл Т., Петрик А. и др. (2014) Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по мочекаменной болезни. Uroweb 2014 Доступно по адресу: http://www.uroweb.org/gls/pdf/22%20Urolithiasis_LR.pdf: Доступ 20 июня 2014 г.

5. Summerton DJ, Kitrey ND, Lumen N et al (2012) Руководство EAU по ятрогенным травмам. Евр Урол 62:628–639

   Артикул пабмед Google ученый

6. Дьюти Б., Охунов З., Океке З. и др. (2012) Злоупотребление врачебной помощью в эндоурологии: анализ закрытых случаев в штате Нью-Йорк. J Urol 187:528–532

   Статья пабмед Google ученый

7. Carrafiello G, Lagana D, Mangini M et al (2006)Осложнения чрескожной нефростомии при лечении злокачественных обструкций мочеточников: одноцентровый обзор. Радиол Мед 111:562–571

   Статья КАС пабмед Google ученый

8. «>

   Дайер Р.Б., Чен М.Ю., Загория Р.Дж. и др. (2002) Осложнения при установке мочеточникового стента. Рентгенография 22:1005–1022

   Статья пабмед Google ученый

9. Labanaris AP, Kuhn R, Schott GE et al (2007) Периренальные гематомы, вызванные экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ESWL). Терапевтическое управление. ScientificWorldJournal 7:1563–1566

   Статья пабмед Google ученый

10. Tomescu P, Panus A, Mitroi G et al (2009) Оценка терапевтической эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) при мочекаменной болезни. Curr Health Sci J 35:40–43

    Центральный пабмед КАС пабмед Google ученый

11. Tailly GG (2013) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия сегодня. Indian J Urol 29: 200–207

    PubMed Central Статья пабмед Google ученый

12. «>

    Sfoungaristos S, Polimeros N, Kavouras A et al (2012) Стентирование или нет перед экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией при камнях мочеточника? Результаты проспективного рандомизированного исследования. Инт Урол Нефрол 44: 731–737

    Артикул пабмед Google ученый

13. Аль-Ансари А., Ас-Садик К., Аль-Саид С. и др. (2006) Прогностические факторы успеха экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) при лечении почечных камней. Int Urol Nephrol 38:63–67

    Статья пабмед Google ученый

14. Verze P, Imbimbo C, Cancelmo G et al (2010)Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с уретероскопией в качестве терапии первой линии для пациентов с одиночными дистальными камнями мочеточника: проспективное рандомизированное исследование. BJU Int 106: 1748–1752

    Артикул пабмед Google ученый

15. «>

    Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H et al (2012) Риск почечного кровотечения после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: результаты из японской базы данных комбинированных диагностических процедур. BJU Int 110:E332–E338

    Артикул пабмед Google ученый

16. Папаниколау Н., Стаффорд С.А., Пфистер Р.К. и др. (1987) Значительное почечное кровотечение после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: визуализация и клинические признаки. Радиология 163:661–664

    Артикул КАС пабмед Google ученый

17. Inoue H, Kamphausen T, Bajanowski T et al (2011) Массивное забрюшинное кровотечение после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL). Int J Legal Med 125:75–79

    Статья пабмед Google ученый

18. Uemura K, Takahashi S, Shintani-Ishida K et al (2008) Смерть из-за периренальной гематомы, осложняющей экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. Судебно-медицинская экспертиза 53:469–471

    Артикул пабмед Google ученый

19. Deem S, Defade B, Modak A et al (2011)Чрескожная нефролитотомия в сравнении с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией при камнях в почках среднего размера. Урология 78:739–743

    Статья пабмед Google ученый

20. Chichakli R, Krause R, Voelzke B et al (2008) Частота перинефральной гематомы после чрескожной нефролитотомии. Дж. Эндоурол 22: 1227–1232

    Артикул пабмед Google ученый

21. Keoghane SR, Cetti RJ, Rogers AE et al (2013) Переливание крови, эмболизация и нефрэктомия после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). BJU Int 111:628–632

    Статья пабмед Google ученый

22. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V et al (1987) Осложнения чрескожной нефролитотомии. AJR Am J Roentgenol 148: 177–180

    Артикул КАС пабмед Google ученый

23. Unsal A, Resorlu B, Atmaca AF et al (2012) Прогноз заболеваемости и смертности после чрескожной нефролитотомии с использованием индекса сопутствующих заболеваний Чарльсона. Урология 79:55–60

    Статья пабмед Google ученый

24. Akman T, Binbay M, Sari E et al (2011) Факторы, влияющие на кровотечение во время чрескожной нефролитотомии: опыт одного хирурга. Дж. Эндоурол 25: 327–333

    Артикул пабмед Google ученый

25. Turna B, Nazli O, Demiryoguran S и др. (2007)Чрескожная нефролитотомия: переменные, влияющие на кровоизлияние. Урология 69:603–607

    Статья пабмед Google ученый

26. «>

    Wang Y, Jiang F, Hou Y et al (2012) Септический шок и тяжелое кровотечение после чрескожной нефролитотомии: исследование факторов риска. Урол Инт 88: 307–310

    Артикул КАС пабмед Google ученый

27. Gnessin E, Mandeville JA, Handa SE et al (2012)Полезность бесконтрастной компьютерной томографии в быстрой диагностике послеоперационных осложнений после чрескожной нефролитотомии. J Endourol 26:347–350

    Статья пабмед Google ученый

28. Эль-Нахас А.Р., Шокейр А.А., Эль-Ассми А.М. и др. (2007)Обширное кровоизлияние после чрескожной нефролитотомии: исследование факторов риска. Дж Урол 177: 576–579

    Артикул пабмед Google ученый

29. de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete P et al (2014) Отдел клинических исследований глобального исследования уретроскопии эндоурологического общества: показания, осложнения и результаты у 11 885 пациентов. J Endourol 28:131–139

    Статья пабмед Google ученый

30. Picozzi SC, Ricci C, Gaeta M et al (2012)Неотложная уретероскопия в качестве лечения первой линии при камнях мочеточника: метаанализ 681 пациента. Урол Рес 40: 581–586

    Артикул пабмед Google ученый

31. Sohn DW, Kim SW, Hong CG et al (2013) Факторы риска инфекционных осложнений после уретероскопических процедур верхних мочевых путей. J Infect Chemother 19:1102–1108

    Статья пабмед Google ученый

32. Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H et al (2013)Номограмма, прогнозирующая тяжелые побочные эффекты после уретероскопической литотрипсии: 12 372 пациента в японской национальной серии. БЖУ Инт 111:459–466

    Артикул пабмед Google ученый

33. «>

    Traxer O, Thomas A (2013)Проспективная оценка и классификация повреждений стенки мочеточника в результате введения интродьюсера для доступа к мочеточнику во время ретроградной внутрипочечной хирургии. Урол 189:580–584

    Артикул Google ученый

34. Al-Awadi K, Kehinde EO, Al-Hunayan A et al (2005) Ятрогенные повреждения мочеточника: частота, этиологические факторы и влияние раннего лечения на последующий результат. Инт Урол Нефрол 37: 235–241

    Артикул пабмед Google ученый

35. Ромеро В., Акпинар Х., Смит Дж. Дж. и др. (2011) Изменение моделей ятрогенных повреждений мочеточников. Rev в урологии 13:e179–e183

    Google ученый

36. Sofer M, Druckman I, Blachar A et al (2012)Бесконтрастная компьютерная томография после чрескожной нефролитотомии: результаты и клиническое значение. Урология 79:1004–1010

    Артикул пабмед Google ученый

37. Titton RL, Gervais DA, Hahn PF et al (2003) Подтекание мочи и уриномы: диагностика и вмешательство под контролем визуализации. Рентгенография 23:1133–1147

    Статья пабмед Google ученый

38. Gayer G, Zissin R, Apter S и др. (2002)Уриномы, вызванные повреждениями мочеточника: КТ-вид. Визуализация органов брюшной полости 27:88–92

    Артикул КАС пабмед Google ученый

39. Cano Alonso R, Borruel Nacenta S, Diez Martinez P et al (2009) Почка в опасности: КТ-результаты тупой и проникающей травмы почки. Рентгенография 29:2033–2053

    Статья Google ученый

40. Heller MT, Haarer KA, Thomas E et al (2012)Острые состояния, поражающие околопочечное пространство: визуализация анатомии, пути распространения болезни и дифференциальная диагностика. Эмердж Радиол 19:245–254

    Артикул пабмед Google ученый

41. Кекелидзе М., Дваркасинг Р.С., Дейксхоорн М.Л. и др. (2010)Визуализация почек и мочевыводящих путей: мультидетекторная КТ-урография с тройным болюсом в качестве универсального дизайна протокола, затемнение и анализ качества изображения. Радиология 255:508–516

    Статья пабмед Google ученый

42. Van Der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG et al (2008) КТ-урография: определение, показания и методы. Руководство для клинической практики. Евр Радиол 18: 4–17

    Артикул Google ученый

43. Leyendecker JR, Barnes CE, Zagoria RJ (2008) МР-урография: методы и клиническое применение. Рентгенография 28:23–46, обсуждение 46–27

    Статья пабмед Google ученый

44. «>

    Ierardi AM, Floridi C, Fontana F и др. (2014) Транскатетерная эмболизация ятрогенных повреждений почечных сосудов. Радиол Мед 119:261–268

    Артикул пабмед Google ученый

45. Rajesparan K, Partridge W, Taha N et al (2011) Ранняя миграция и обструкция мочеточника эмболизационной катушки, используемой для лечения массивного кровотечения после чрескожной нефролитотомии. Cardiovasc Intervent Radiol 34:868–872

    Статья пабмед Google ученый

46. Jang YB, Kang KP, Lee S и др. (2006) Лечение субкапсулярной гематомы, осложнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL), путем чрескожного дренирования. Трансплантация нефролового циферблата 21:1117–1118

    Артикул пабмед Google ученый

47. Коссол Ю.М., Патель С.К. (1986)Субуротелиальное кровоизлияние: значение преинфузионной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr 10:157–158

    Статья КАС пабмед Google ученый

48. Phinney A, Hanson J, Talner LB (2000) Диагностика субэпителиального кровоизлияния в почечной лоханке с использованием спиральной КТ без усиления. AJR Am J Roentgenol 174: 1023–1024

    Артикул КАС пабмед Google ученый

49. Gayer G, Desser TS, Hertz M et al (2011)Спонтанное субуротелиальное кровоизлияние у пациентов с коагулопатией: КТ-диагностика. AJR Am J Roentgenol 197:W887–W890

    Артикул пабмед Google ученый

50. Demertzis J, Menias CO (2007) Современное состояние: визуализация почечных инфекций. Эмердж Радиол 14:13–22

    Артикул пабмед Google ученый

51. Tonolini M, Villa F, Villa C et al (2013)Почечные и урологические расстройства у пациентов с ВИЧ-инфекцией или СПИДом, получающих антиретровирусное лечение: спектр результатов визуализации поперечного сечения. Curr Probl Diagn Radiol 42:266–278

    Статья пабмед Google ученый

Ссылки для скачивания

Информация об авторе

Авторы и аффилированные лица

1. Отделение радиологии, университетская больница «Луиджи Сакко», Via G.B. Grassi 74, 20157, Милан, Италия

   Massimo Tonolini, Federica Villa, Sonia Ippolito, Alessandra pagani & Roberto Bianco

Авторы

1. Massimo tonolini

   . PubMed Google Scholar

2. Federica Villa

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Sonia Ippolito

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

4. Alessandra Pagani

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

5. Roberto Bianco

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за корреспонденцию

Массимо Тонолини.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает любое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора(ов) и источника.

Перепечатки и разрешения

Об этой статье

WebmedCentral.com :: Ятрогенные осложнения назогастральной трубки — случайная фиксация к привратнику желудка

&nbsp

---

---

Назогастральный зонд используется почти у всех пациентов для кормления и декомпрессии желудка, специально леченных по поводу проблем с желудочно-кишечным трактом или травм головы и шеи/операций различной продолжительности. Его можно использовать в течение нескольких часов у пациентов с отсутствием или минимальным воздействием на желудочно-кишечный тракт, в то время как у других он используется в течение значительно более длительного времени, когда он используется для временного дренирования. В таких случаях успех или неудача операции почти полностью зависит от функционирования назогастрального зонда. Каким бы простым это ни казалось, но это, казалось бы, безобидное использование назогастральной трубки сопряжено с несколькими малоизвестными осложнениями. Сообщалось о ряде осложнений при использовании назогастральной трубки, начиная от ятрогенной назогастральной перфорации ⁽¹⁾ , несъемный назогастральный зонд/назогастральный зонд, сшитый скобами ^(2,3,4,5) , назогастральный зонд с узлом ^(6,7,8) , смещение в дыхательные пути ^(9,10) , даже полости черепа ⁽¹¹⁾ у пациентов с черепно-мозговой травмой, приводящей к пневмотораксу ⁽¹²⁾ , дыхательной недостаточности и инфекциям дыхательных путей ⁽¹³⁾ , синдрому назогастрального зонда ^(14,15) , кровотечению и медиастиниту ^{(16) )}

---

47-летний рабочий из Западной Бенгалии был направлен из частной больницы из-за невозможности удалить назогастральный зонд, который был установлен после операции по поводу перфорации желудка. Во время операции были установлены две назогастральные трубки. Первый в желудке для эвакуации, а второй в тощей кишке для раннего начала кормления.0371-й  день после операции, в то время как были предприняты попытки изъять тот, который был помещен в тощую кишку 12   день, которые не увенчались успехом. Больной предъявлял жалобы на резкую боль в средостении и эпигастральной области при попытке удаления назогастральной трубки. Пациент был направлен на удаление назогастральной трубки. Рентген грудной клетки (PA) и рентген брюшной полости (AP в вертикальном положении) были сделаны для определения местоположения трубки. Когда было подтверждено, что трубка находится в тощей кишке, была рекомендована ОГД. При ОГД было обнаружено, что назогастральная трубка плотно закреплена в привратнике шелковой нитью. Трубка попала бы в укус при попытке ушивания передней стенки перфорации и зафиксировалась бы в месте перфорации. Эндоскопическое удаление трубки в это время не предпринималось, так как трубка была закреплена тем же узлом, который использовался для удерживания сальниковой заплаты на месте, так что никаких манипуляций с узлом в это время избегали. Через 2 недели после операции у пациента произошло раскрытие раны на брюшной стенке, поэтому пациенту было назначено консервативное лечение и диета с высоким содержанием белка, чтобы улучшить его пищевой статус и дать время для того, чтобы пластырь правильно приклеился к месту перфорации. При этом повторное ушивание раны производилось ненатяжными швами. Пациента снова вызвали через 3 недели после операции для попытки эндоскопического удаления назогастральной трубки, прикрепленной к привратнику. Узел удерживали щипцами для биопсии, в то время как к назогастральной трубке применяли мягкое вытягивание и вращательное движение, которая медленно начала выскальзывать из узла и, наконец, вышла из него. Эндоскопический резак можно было бы использовать, если бы НГ-трубка не вышла при этом усилии. Место было проверено на любые признаки травмы/перфорации или кровотечения, которых не было. Больной находился на профилактическом антибиотикотерапии в течение 2 дней, после чего был выписан.

---

Случайная фиксация назогастральной трубки является известным осложнением абдоминальной хирургии, но чаще встречается при лапароскопических операциях, чем при открытых. Перед наложением швов на месте перфорации очень важно приподнять переднюю стенку желудка или кишки и убедиться, что какая-либо трубка или зонд не соприкасаются с передней стенкой желудка или кишки. Поэтому лучше всего очень аккуратно вводить щипцы без зубов в перфорацию, чтобы только передняя стенка подходила для сшивания, а задняя стенка или трубка оставались вне укуса.

---

Эндоскопическая техника — это осуществимый и безопасный минимально инвазивный метод освобождения назогастрального зонда. Этот вариант дает основные преимущества, позволяя избежать повторной операции, а также потенциальных осложнений общей анестезии.

Доступ к делу может быть открытым или лапароскопическим, в зависимости от ситуации и доступных средств, но акцент должен быть сделан на способах предотвращения таких непреднамеренных событий, а не на мерах, которые необходимо предпринять, когда это произошло.

---

Назогастральные трубки могут быть зафиксированы случайно в открытом доступе, а также при лапароскопической или роботизированной хирургии. Sucandy I et al. использовали эндоскопический резак для извлечения ретенционной назогастральной трубки после роботизированного лапароскопического билиопанкреатического отведения с переключением двенадцатиперстной кишки. Они пришли к выводу, что эндоскопический доступ лучше с точки зрения болезненности пациента. Абу-Газала S провел ретроспективное исследование назогастральной трубки, температурного датчика или бужирования во время бариатрической хирургии в Израиле и пришел к выводу, что такие осложнения возникают чаще, чем сообщается. Варианты лечения могут варьироваться в зависимости от места и ситуации, но превентивная стратегия, включающая постоянную связь с анестезиологом, является более эффективным методом, так как трубка может быть удалена или перемещена до наложения швов или скобок, а не размышлений о послеоперационных стратегиях удаления трубки. трубка . Pequignot, A сообщил о случае сшивания назогастрального зонда у 44-летней женщины, перенесшей бариатрическую операцию. В его случае, когда назогастральная трубка была удалена медсестрой в первый послеоперационный день, она была аномально короткой и со скобками на нижнем конце. В этом случае операцию пришлось проводить с предоперационной эндоскопией. Чтобы предотвратить повторение таких неудач, он предложил удалить трубку Ng перед введением калибровочного бужа в желудок.

Shaaban, H сообщил о подобном случае в 2009 году.при этом назогастральная трубка была случайно пришита к желудку во время лапароскопической антирефлюксной операции и была удалена аналогичным образом.

---

1. Ронен О. и Н. Ури (2009 г.). «Случай перфорации назогастральной трубки носоглотки, вызвавшей фатальное осложнение со стороны средостения». Ухо, нос, горло J 88 (9): E17-18.
2. Sucandy, I. and G. Antanavicius (2011). «Новое использование эндоскопического резака: эндоскопическое извлечение оставшейся назогастральной трубки после роботизированного лапароскопического билиопанкреатического отведения с переключением двенадцатиперстной кишки». N Am J Med Sci 3(10): 486-488.
3. Pequignot, A., A. Dhahria, et al. (2011). «Сшивание и рассечение назогастральной трубки во время рукавной гастрэктомии: как предотвратить и восстановиться?» Case Rep Gastroenterol 5(2): 350-354.
4. Шаабан, Х. и К. Армстронг (2009). «Назогастральный зонд случайно пришили к желудку во время лапароскопической антирефлюксной операции». Эндоскопия 41 Приложение 2: E61.
5. Абу-Газала С., Ю. Дончин и др. (2012). «Назогастральный зонд, датчик температуры и сшивание бужей во время бариатрической хирургии: многоцентровое исследование». Surg Obes Relat Dis 8(5): 595-600; обсуждение 600-591.
6. Сантанам, В. и М. Маргарсон (2008). «Удаление самостоятельно завязанного назогастрального зонда: техническое примечание». Int J Oral Maxillofac Surg 37(4): 384-385.
7. Mohsin, M., I. Saleem Mir, et al. (2007). «Узлы назогастрального зонда с трахеопищеводным свищом — редкая ассоциация». Interact Cardiovasc Thorac Surg 6 (4): 508-510.
8. Ляо, Г.С., Х.Ф. Хси, и соавт. (2007). «Формирование узла в питающей еюностомической трубке: отчет о клиническом случае и обзор литературы». Мир J Гастроэнтерол 13(6): 973-974.
9. Таквоенги Ю.М. (2009). «Непреднамеренное введение назогастрального зонда в оба главных бронха бодрствующего пациента: отчет о клиническом случае». Cases J 2: 6914.
10. Agarwal, A., A. Gaur, et al. (2002). «Узлы назогастрального зонда над надгортанником: причина дыхательной недостаточности». Anesth Analg 94(6): 1659-1660, оглавление.
11. Арслантас А., Дурмаз Р. и соавт. (2001). «Непреднамеренное введение назогастрального зонда у пациента с травмой головы». Чайлдс Нерв Сист 17(1-2): 112-114.
12. Вайнберг Л. и Д. Скьюз (2006). «Пневмоторакс из-за внутриплеврального введения назогастрального зонда». Anaesth Intensive Care 34(2): 276-279.
13. Johnstone, J.C., J.S. Leung, et al. (2011). «Злоключения с назогастральной трубкой». Clin Pediatr (Phila) 50(10): 983-986.
14. Бруссо В. Дж. и К.М. Кост (2006). «Редкое, но серьезное заболевание: синдром назогастрального зонда». Otolaryngol Head Neck Surg 135(5): 677-679.
15. Виельва дель Кампо, Б., Д. Мораис Перес, и др. (2010). «Синдром назогастральной трубки: клинический случай». Acta Otorrinolaringol Esp 61(1): 85-86.
16. Wu, P.Y., T.J. Kang, et al. (2006). «Смертельное массивное кровотечение, вызванное смещением назогастрального зонда у пациента с медиастинитом». J Formos Med Assoc 105(1): 80-85.

---

Не применимо

---

никто

---

Эта статья была загружена с WebmedCentral. С нашим уникальным авторским пост-публикатором рецензирование, содержимое, размещенное на этом веб-портале, не подвергается какой-либо экспертной или редакционной проверке перед публикацией. это полностью ответственность авторов за обеспечение не только научных и этических стандартов рукописи но и его грамматическая точность. Авторы должны убедиться, что они получили все необходимые разрешения, прежде чем предоставление любой информации, требующей получения согласия или одобрения третьей стороны. Авторы также должны обеспечить непредоставление какой-либо информации, на которую у них нет авторских прав или которую они передали авторские права третьей стороне.
Контент на WebmedCentral предназначен исключительно для биомедицинских исследователей и ученых. Они не предназначены для обслуживания потребности отдельного пациента. Веб-портал или любое содержимое на нем не предназначены ни для поддержки, ни заменить, отношения, которые существуют между пациентом/посетителем сайта и его/ее врачом. Ваше использование Сайт WebmedCentral и его содержимое полностью на ваш страх и риск. Мы не несем никакой ответственности за любой вред которые вы можете пострадать или причинить третьему лицу, следя за содержанием этого веб-сайта.

Ятрогенные осложнения в отделении интенсивной терапии новорожденных title={Ятрогенные осложнения в отделении интенсивной терапии новорожденных}, автор = {Кришнамурти Си Секар}, journal={Журнал перинатологии}, год = {2010}, объем = {30}, страницы={S51-S56} }

• К. Секар
• Опубликовано 29 сентября 2010 г.
• Медицина
• Журнал перинатологии

В связи с внедрением новых технологий и подходов в уход за новорожденными и отсутствием должным образом спланированных и хорошо проведенных рандомизированных клинических испытаний для изучения влияния этих вмешательств, в отделениях интенсивной терапии новорожденных все чаще наблюдаются ятрогенные осложнения. Кроме того, повышение осведомленности и введение более подходящих мер контроля качества привели к более высокому уровню подозрений и более широкому распознаванию осложнений… 

View on Nature

ncbi.nlm.nih.gov

Поражения, требующие лечения ран в центральном третичном отделении интенсивной терапии новорожденных

• Анжела Месес, Г. Талоси, К. Мадер, Х. Орвос, Л. Кемени, Z. Csoma

• Медицина

  World Journal of Pediatrics

• 2016

Повязки и антисептические средства следует выбирать с большой осторожностью для применения у новорожденных, уделяя особое внимание предотвращению побочных эффектов у этой чувствительной популяции.

Достижения в неонатологии благодаря повышению качества

Рассмотрены исследования по улучшению качества, которые повлияли на неонатальную смертность и заболеваемость, а также на специфические болезненные процессы, включая бронхолегочную дисплазию, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит и ретинопатию недоношенных.

Современная фармакотерапия новорожденных

• R. Antonucci, A. Porcella

• Медицина

• 2012

Обсуждаются специфическая фармакокинетика лекарств в неонатальный период и ее клинические последствия, а также описывается использование терапевтического лекарственного мониторинга для индивидуализации дозировки лекарств и оптимизации фармакотерапии.

Сосудистый доступ в отделениях неонатальной помощи: выбор подходящего устройства.

В статье рассматриваются возможности получения периферического и центрального кровообращения у новорожденных, а также вопросы выбора, введения, использования и последующего ухода за этими медицинскими изделиями.

Iatrogenic Skin Disorders and Related Factors in Newborn Infants

• Z. Csoma, Angéla Meszes, R. Ábrahám, L. Kemény, G. Tálosi, P. Doró

• Medicine

  Pediatric dermatology

• 2016

Оценка различных ятрогенных осложнений у новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии, и определены возможные факторы, способствующие травмам.

Предотвращение врачебных ошибок в неонатологии: мечта ли это?

Стратегии профилактики ME необходимо улучшить и адаптировать к особенностям неонатальной популяции и среде отделения интенсивной терапии новорожденных, и в то же время необходимо приложить все усилия для поддержки их клинического применения.

Оценка физической структуры отделения интенсивной терапии новорожденных с точки зрения борьбы с внутрибольничными инфекциями

• Найеблуи Элахе, А. Мансурех, К. Насрин, Хоссейни Фатемех, Дараби Масуд

• Медицина

• 0006

Оценка физической структуры отделения реанимации новорожденных с точки зрения внутрибольничного инфекционного контроля показала несоответствие рекомендуемым стандартам во всех исследованных разделах по кондиционированию воздуха, особенностям уровней отделений ОРИТ, умывальнику, помещению для ухода за новорожденными, изолированному помещению и особенности места хранения контаминированных инструментов, являющиеся показателями инфекционного контроля.

[Положение кончика катетера и риск механических осложнений в неонатальном отделении].

• J. M. Llordea-Garcia, Ana Lorente-Nicolás, Francisca Bermejo-Costa, J. R. Fernández-Fructuoso

• Medicine

  Anales de Pediatria

5 2016

Mediatria

2016

7 Mediatria. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД2

• G. Guzzo, A. Magalhães, G.M. Moura, W. Wegner

• Медицина

• 2018

Исследование демонстрирует сложность и ошибки медикаментозного процесса в неонатологии неблагоприятные события, а также предложения по предотвращению ошибок.

Различия в использовании по типам отделений интенсивной терапии интенсивной терапии в США

• E. Edwards, J. Horbar

• Медицина

  Педиатрия

• 2018

9001 бригадам неонатальной помощи по разумному использованию отделений интенсивной терапии новорожденных, в котором рассматривается надлежащее использование интенсивной терапии для новорожденных и учитывается местный контекст и потребности семей.

ПОКАЗАНЫ 1-10 ИЗ 49 ССЫЛОК

SORT BYRelevanceMost Influenced PapersRecency

Iatrogenesis in Neonatal Intensive Care Units: Observational and Interventional, Prospective, Multicenter Study

• A. Kugelman, Esther Inbar-Sanado, D. Bader

• Medicine

  Pediatrics

• 2008

У детей более раннего и маловесного возраста частота ятрогенных явлений была выше (57% при гестационном возрасте от 24 до 27 недель по сравнению с 3% при доношенном сроке), а ятрогенные явления были более тяжелыми и вредными, а продолжительность пребывания в стационаре ассоциировалась с независимо от более ятогенных явлений.

Ятрогенные расстройства в современной неонатологии: в центре внимания безопасность и качество медицинской помощи.

заболеваемость и характер ошибок при лекарствах в интенсивной терапии новорожденных со стратегиями по повышению безопасности

• Индра Чедо, Х. Молендийк, К. Такси

• Медицина

  Безопасность лекарств

• 2007

. Компьютерная писательская находная наход. вмешательства клинических фармацевтов были наиболее распространенными вмешательствами, предлагаемыми для повышения безопасности лекарств в отделениях интенсивной терапии, но были доступны лишь очень ограниченные данные об оценке эффектов таких вмешательств в отделениях интенсивной терапии.

Осложнения интубации и катетеризации в отделении интенсивной терапии новорожденных

• P. Lester, A. L. Jung

• Медицина

• 1981

Интенсивная катетеризация и почти всегда обязательные процедуры для младенцев ухода за питомцами, но иногда приводят к перфорации или тромбозу сосудов или перфорации полого органа.

Внутрибольничные инфекции в отделении интенсивной терапии новорожденных

• R. Polin, L. Saiman

• Медицина

• 2003

Усовершенствования в дородовом ведении и интенсивной терапии новорожденных за последние 10–15 лет изменили прогноз для крайне низких показателей популяции недоношенных детей. — младенцы с массой тела при рождении, которые остаются в больнице в течение длительного периода времени, наиболее восприимчивы к внутрибольничным инфекциям.

Ятрогенные явления у госпитализированных новорожденных: проспективное когортное исследование

• I. Ligi, F. Arnaud, E. Jouve, S. Tardieu, R. Sambuc, U. Simeoni

• Medicine

  The Lancet

• 2008

Внутрибольничная инфекция, неизлечимая инфекция в отделении интенсивной терапии Проблема?

• Р. Кларк, Р. Пауэрс, Роберт Д. Уайт, Б. Блум, П. Санчес, Д. Бенджамин

• Медицина

  Журнал перинатологии

• 2004

Частота применения антибиотиков удваивается облегчается «доказанный» сепсис и рост резистентных организмов в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Новые подходы к парентеральному питанию у младенцев и детей

Парентеральное питание стало основой лечения детей с кишечной недостаточностью или состояниями, препятствующими энтеральному питанию, а домашнее ПП экономически эффективно и снижает риск внутрибольничных инфекций и катетеризации. сопутствующие осложнения. 100003

Педиатрия

1999

У младенцев, получавших 14-дневный курс дексаметазона, начатый в возрасте 2 недель, вероятность развития инфекции кровотока или спинномозговой жидкости во время терапии дексамЭТАзоном была выше, чем у тех, кто получал плацебо.

Интенсивная терапия новорожденных и детей

• E. Nussbaum

• Медицина

• 1986

0001

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  инфо
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  Метрика
• Оповещения

PDF

Проблемы в травматологической и неотложной хирургии

Ятрогенная перфорация желчного пузыря после введения иглы Вереша: осложнение роботизированной нефрэктомии

1. Joshua D Jaramillo1,
2. Andrew J Sun2,
3. Lisa Marie Knowlton1

1. ¹ General Surgery, Stanford University, Stanford, California, USA
2. ² Urology, Stanford University , Стэнфорд, Калифорния, США

1. Переписка с доктором Лизой Мари Ноултон; drlmk{at}stanford. edu

http://dx.doi.org/10.1136/tsaco-2020-000442

Статистика с Altmetric.com

Запрос разрешений

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь приведенной ниже ссылкой, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• желчный пузырь
• холецистэктомия
• перитонит
• неотложная общая хирургия

Описание случая

Наш пациент впервые обратился в урологическую службу для проведения роботизированной правой нефрэктомии из-за осложнений, вызванных стриктурой мочеточника и рецидивирующим обструктивным пиелонефритом. В операционной пациентку уложили на правый бок и осуществили доступ с помощью иглы Вереша приблизительно по среднеключичной линии на уровне края реберной дуги. Первоначальный проход Вереша был сомнительным из-за аспирата желчи, и Вереша удалили. Еще одна попытка Вереша была предпринята до планов перейти на Хассона, на этот раз немного медиальнее. Во время инсуффляции пациент стал гемодинамически нестабильным, и ему не удавалось проводить вентиляцию легких. Трансторакальная эхокардиограмма подтвердила CO ₂ эмболия. Частота эмболии CO ₂ во время лапароскопии оценивается как 1 из каждых 60 000 случаев.1 Ведение включало отмену запланированной процедуры, помещение пациента в положение Тренделенбурга/лежа на левом боку для секвестрации воздуха в области верхушки правого желудочка. и обеспечение поддерживающей терапии посредством оксигенации и вентиляции. Вереш был удален, и анестезиолог уложил и стабилизировал пациента. Больного перевели в реанимацию, где провели реанимацию.

На 3-й день после операции у пациента развился перитонит и было повышено количество лейкоцитов 16,3. КТ брюшной полости выявила внутрибрюшинную свободную жидкость умеренного объема с небольшим количеством жидкости вокруг желчного пузыря, что свидетельствует о повреждении кишечника или желчевыводящих путей. Учитывая место попытки доступа Вереша, было заподозрено повреждение желчного пузыря.

Что бы вы сделали?

1. Антибиотики широкого спектра действия и покой кишечника.

2. Чрескожная холецистостомическая трубка.

3. Вернуться в операционную для диагностической лапароскопии и холецистэктомии.

Что мы сделали и почему

Возвращение в операционную для диагностической лапароскопии и холецистэктомии

После операции у пациента развился клинический осмотр, свидетельствующий о желчном перитоните. Отдел общей хирургии вернулся в операционную для диагностической лапароскопии. При входе Хассона в брюшную полость на уровне пупка мы обнаружили умеренное количество свободно текущей желчи. Имелись сальниковые спайки, которые были прикреплены к желчному пузырю и краю печени, которые были удалены. Это могло быть связано с предшествующим хирургическим вмешательством в анамнез желудочного анастомоза по Ру или с воспалительным урологическим процессом и повышало риск ятрогенных повреждений при входе Вереша. Желчный пузырь был воспаленным и ишемизированным (рис. 1). Мы выявили небольшую пункционную травму возле дна желчного пузыря, соответствующую отверстию, сделанному после введения иглы Вереша (рис. 2). В этот момент мы смогли безопасно приступить к лапароскопической холецистэктомии. Пациент выздоровел и остается с нефростомической трубкой, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды пиелонефрита, и планирует вернуться для плановой нефрэктомии после полного выздоровления.

Рисунок 1

Воспаленный и ишемизированный желчный пузырь вследствие травмы.

Рисунок 2

Ятрогенная перфорация желчного пузыря иглой Вереша.

Абдоминальный доступ у пациентов с операцией на брюшной полости в анамнезе или с ожирением ИМТ может быть технически сложным. Размещение порта для роботизированной правосторонней нефрэктомии выполняется под углом 90 градусов в положении лежа на левом боку (левый бок вниз). У пациентов с ожирением абдоминальная жировая ткань будет мигрировать медиально, создавая вид переднего наклона, если смотреть прямо. Это может исказить обычные ориентиры при оценке среднеключичной линии. Доступ медиальнее линии порта позволяет избежать входа в забрюшинное пространство, которое может произойти, если расположение слишком латерально. Близость почек к другим органам брюшной полости создает опасность повреждения этих органов во время операции. Описаны повреждения сосудов, органов брюшной полости и мочевыводящих путей. Правая почка находится в непосредственной близости от печени, желчного пузыря, восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки. Хотя и редко, сообщалось о билиарных осложнениях, включая ятрогенное повреждение желчного пузыря, которые часто требуют холецистэктомии.2 Описан ишемический инфаркт желчного пузыря на фоне экстрамуральной артериальной недостаточности, тромбоза или травмы.

Специфического набора результатов, позволяющих диагностировать повреждение желчного пузыря, не существует. При УЗИ можно выявить неоднородную гиперэхогенную кровь, прилегающую к желчному пузырю, а также перихолецистическую жидкость. КТ более точна в условиях травмы для выявления крови или разрыва стенки желчного пузыря, а также лучше для характеристики любого сопутствующего повреждения соседних органов. 3 В условиях желчного перитонита предоперационная визуализация не должна задерживать возвращение в операционную для оценки из-за риска сепсиса и шока.

Лечение травм желчного пузыря (вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы) традиционно основывалось на клинической симптоматике. Легкие ушибы или небольшие рваные раны иногда можно лечить консервативно. При больших разрывах, перфорации или отрыве хирургическое вмешательство оправдано. Холецистэктомия часто является методом выбора, а более консервативные процедуры, такие как чрескожная холецистостомия, зарезервированы для пациентов, которые плохо подходят для хирургического вмешательства.4 Мы выступаем за немедленную холецистэктомию после выявления травмы (будь то во время начальной операции или после ее выявления).

Список литературы

1. 1.
   1. Cobb WS,
   2. Fleishman HA,
   3. Kercher KW,
   4. Matthews BD,
   5. Heniford BT

   . Газовая эмболия при лапароскопической холецистэктомии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:387–90.

   1. Капуто Пенсильвания,
   2. Каук Дж.

   . Лечение осложнений, возникающих при лечении небольших почечных образований. Int J Surg 2016;36:583–7.doi:10.1016/j.ijsu.2016.03.063pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27107664

2. 3.↵
   1. Jeffrey RB,
   2. Federle MP,
   3. Laing FC,
   4. Wing VW

   . Компьютерная томография тупой травмы желчного пузыря. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:756–8.65

3. Soderstrom CA,
4. Maekawa K,
5. DuPriest RW,
6. Cowley RA

. Повреждения желчного пузыря в результате тупой травмы живота: опыт и обзор. Ann Surg 1981; 193: 60–6.doi: 10.1097/00000658-198101000-00010PMID: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7006529

. JDJ и AJS — хирурги-резиденты, вовлеченные в это дело. JDJ является первым автором и несет основную ответственность за составление рукописи. AJS внесла критические изменения. ЛМК является доцентом кафедры хирургии отделения общей хирургии; она отвечала за концептуализацию и надзор за рукописью, а также за критические исправления.

Финансирование Авторы не объявили о специальном гранте для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конкурирующие интересы Не заявлено.

Согласие пациента на публикацию Не требуется.

Происхождение и рецензирование Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

Читать полный текст или скачать PDF:

Подписаться

Войдите под своим именем пользователя и паролем

Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Полное кодирование ятрогенных травм

27 августа 2020 г. · Цикл доходов

Кэри Гринвуд, RHIA, CCS, CPC

Аиша — 71-летняя пациентка с остеоартрозом левого бедра. Она видит доктора Маккарти, который выполняет тотальную замену левого тазобедренного сустава. Во время процедуры у Аиши небольшой перелом тела бедренной кости из-за установки протеза. Доктор Маккарти вводит чрескожный штифт через место перелома, чтобы удерживать его на месте, пока он заживает. Специалист по кодированию, назначенный кодировать операцию Аиши, знает, что перелом является интраоперационным осложнением процедуры, но не знает, как сообщить об этом. Этот сценарий звучит знакомо?

Одна из ситуаций, в которой многие специалисты по управлению медицинской информацией (HIM), присваивающие коды диагнозов, сталкиваются с трудностями при определении соответствующего(их) кода(ов) для присвоения интраоперационным или постпроцедурным осложнениям. После того, как они преодолели барьер, связанный с подтверждением того, что состояние действительно является осложнением оказанной помощи, поиск правильного кода (кодов) для сообщения об осложнении все еще может быть сложной задачей.

Несмотря на то, что большинство кодов сегодня выбираются с помощью энкодеров, при попытке найти код для сложной диагностики, если вы не знаете, как действовать, неправильный выбор в энкодере может привести вас по ложному пути. В этих случаях лучше всего вернуться к основам определения соответствующих руководств, поиска в Алфавитном указателе и проверки в Табличном списке.

МКБ-10-СМ Глава 19 Руководство по кодированию

Чтобы помочь в правильном выборе кода, в обновлениях 2020 года к Официальному руководству МКБ-10-СМ по кодированию и отчетности было введено новое руководство для МКБ-10-СМ Глава 19: Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. Это дополнение к рекомендациям разъясняет, какие коды не следует назначать для интра- и послеоперационных осложнений, а также какой тип кодов следует назначать.

Новое руководство I.C.19.b.3 гласит: «Коды травм из Главы 19 не должны присваиваться травмам, полученным во время или в результате медицинского вмешательства. Назначьте соответствующий(е) код(ы) сложности».

Специалисты по кодированию знакомы с использованием кодов из главы 19 для сообщения о травмах, таких как переломы, рваные раны, гематомы, ожоги или отравления, и когда специалист по кодированию видит диагноз «перелом», его первая реакция обычно состоит в том, чтобы найти «S». », чтобы сообщить о такой травме. Однако новое руководство разъясняет, что это неправильное кодирование, если перелом произошел во время операции, как, например, перелом из примера в начале этой статьи, который представляет собой ятрогенную травму, поскольку он произошел в результате медицинского вмешательства ( полная замена тазобедренного сустава). Руководство уводит профессионала в области кодирования от главы 19.коды, когда травмы, подобные этим, происходят в результате процедуры, и указывает им коды осложнений для соответствующего варианта сообщения о травме. К сожалению, найти правильный код(ы) сложности часто бывает сложно.

К счастью, при более глубоком изучении рекомендаций главы 19 можно обнаружить дополнительные указания, касающиеся присвоения кодов осложнений для интра- и послеоперационных осложнений. В Руководстве I.C.19.g.5 говорится: «Коды интраоперационных и постпроцедурных осложнений находятся в главах, посвященных системам организма, с кодами, характерными для органов и структур этой системы организма. Сначала следует упорядочить эти коды, а затем код(ы) для конкретного осложнения, если это применимо. Интраоперационным и постпроцедурным осложнениям следует присвоить коды осложнений из глав, посвященных системам органов (например, соответствующий код осложнений из главы 9).будет назначено для сосудистого интраоперационного или постпроцедурного осложнения), если только осложнение не обозначено специальным Т-кодом в главе 19».

Указание в этом руководстве указывает, за некоторыми исключениями, что коды интра- и послеоперационных осложнений будут взяты из главы кодов МКБ-10-КМ для систем организма, к которым структура или орган, которые были повреждены, интра- или послеоперационный, принадлежит. В соответствии с указаниями в этом руководстве, код осложнения для сообщения об интраоперационном переломе бедренной кости из примера должен исходить из главы 13: Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Следующим шагом после выявления и изучения применимых руководств является обращение к Алфавитному указателю.

Поиск в Алфавитном указателе и Табличном перечне

Вооружившись указаниями руководства, ожидается, что действительный поиск в Алфавитном указателе МКБ-10-СМ в конечном итоге приведет к ссылке на код из Главы 13. Поскольку он известен что правильный код является кодом осложнения, а не кодом травмы, кажется логичным начать поиск в указателе с основного термина «осложнение».

Однако в данном случае то, что кажется наиболее логичным, на самом деле является не самым прямым вариантом поиска для определения подходящего кода. Начиная с основного термина «усложнение», специалист по кодированию проводит запутанный поиск по указателю, который требует следования многим инструкциям и приводит к нескольким тупикам. Правильный код легко найти путем поиска под основным термином состояния «перелом, травматический» и подтерминов «после введения (интраоперационного) (послеоперационного) ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины» и «бедро». Эта индексная запись указывает на присвоение кода М9.6.66-, который является кодом из главы скелетно-мышечной системы тела МКБ-10-СМ. Дефис в конце кода в указателе означает, что для завершения кода необходимы дополнительные символы. Этот символ (символы) будет идентифицирован на последнем этапе присвоения кода, проверке кода в табличном списке.

При обращении к табличному списку видно, что коды из подкатегории M96.66 требуют наличия шестого знака для обозначения латеральности повреждения и что «2» — это знак, указывающий на перелом левой ноги. Окончательный код интраоперационного перелома бедренной кости в результате тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — М9.6.662, Перелом бедренной кости после введения ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины, левая нога.

Секвенирование кодов осложнений

Возвращаясь к директиве I.C.19.g.5, раскрываются дополнительные указания, указывающие на то, что коды осложнений, специфичных для системы организма, должны быть секвенированы в первую очередь, а затем коды для конкретных осложнений, если это применимо. В случае представленного примера эта часть руководства не имеет значения, и дополнительные коды не нужны. Код для конкретного осложнения (перелом бедренной кости) не требуется, поскольку перелом уже идентифицирован в коде осложнения систем организма. Кроме того, это был операционный эпизод, что означает, что основным диагнозом будет остеоартрит, а все коды, присвоенные осложнениям, будут указаны как вторичные диагнозы.

Статус внешней причины

При возникновении травмы общепринятой практикой кодирования является присвоение кода внешней причины из главы 20 МКБ-10-КМ. Тем не менее всегда существуют исключения, и, как указано в директиве I.C.20.a.8, код внешней причины не должен назначаться в тех случаях, когда внешняя причина включена в код из другой главы МКБ-10-КМ. Описание кода М96.662 не только указывает на то, что характер осложнения — перелом, но и подтверждает причину перелома — имплантацию суставного протеза. Таким образом, нецелесообразно назначать дополнительный код для определения внешней причины этой травмы.

После рассмотрения указаний в рекомендациях, Алфавитного указателя и Табличного списка было решено, что кодировщик из примера в начале этой статьи должен присвоить единый код M96.662 для сообщения об интраоперационном переломе бедренной кости Аиши. Этот пример показывает, что при попытке найти правильный код для интра- или послеоперационного осложнения настойчивость и время, потраченное на использование основных ссылок на коды, в конечном итоге окупятся, помогая кодировщику идентифицировать правильные коды, соответствующее количество кодов для отчета. , и как эти коды должны быть упорядочены.

Справки

Центры услуг Medicare и Medicaid. Официальные рекомендации МКБ-10-КМ по кодированию и отчетности, 2020 г. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/2020-Coding-Guidelines.pdf.

Кэри Гринвуд — независимый преподаватель программирования.

[box type=»info»]

Тест для повышения квалификации

Просмотрите вопросы теста и пройдите тест на основе этой статьи, доступной в Интернете.