Диагностика познавательной деятельности младших школьников с сдвг: Особенности познавательной деятельности у младших школьников с признаками СДВГ Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Ребенок гиперактивен, если он:

• Совершает суетливые движения руками и ногами

• Часто вскакивает со своего места

• Гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема

• Не может играть в «тихие» игры

• Всегда находится в движении

• Очень много говорит

• Отвечает на вопрос, не выслушав его

• Не может дождаться своей очереди

• Вмешивается в разговоры и игры других

• Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев

• Постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома)

• Выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности

• Исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания

От чего возникает СДВГ?

В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и перинатальное повреждение центральной нервной системы (поражение головного и спинного мозга, возникающее в процессе беременности, родов и раннего послеродового периода), которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны функционирования нервной системы и нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего — внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

Нарушения, сопутствующие СДВГ (так называемые, коморбидные расстройства).

Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70% пациентов. Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами: оппозиционно-вызывающим поведением, тревожными расстройствами, расстройствами настроения, нарушения развития речи, трудностями обучения, недостаточностью координации, неловкостью, тиками). Другими сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна, и непроизвольное мочеиспускание во сне.

Как лечат СДВГ?

Наибольший эффект в лечении синдрома дефицита внимания/гиперактивности достигается при сочетании различных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями) и медикаментозной терапии, однако решать вопрос о комплексе необходимых лечебных мероприятий должен врач невролог.

Ребенку с синдромом дефицита внимания/гиперактивности рекомендуется щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации является также целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемых норм поведения, так как поведение некоторых детей противопоставлено общепринятым нормам. Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали поведение ребенка как «хулиганское» и проявляли больше понимания и терпения в своих воспитательных мероприятиях.

Медикаментозная терапия разрабатывается по индивидуальным показаниям, когда расстройства познавательной деятельности и проблемы поведения ребенка или подростка с СДВГ невозможно преодолеть с помощью психотерапевтических методов коррекции.

Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда, пептидные препараты, которые запускают внутренние механизмы компенсации и способны восстанавливать нормальное развитие ребенка, положительно влияя на познавательные функции (внимание, память, речь). Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в нервной системе и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

В случаях сочетания СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками применяются препараты, усиливающие синаптическую передачу с участием норадреналина в разных структурах мозга

Зачастую, сопутствующие СДВГ расстройства сна и поведения требуют дополнительного лечения препаратами успокаивающего и противотревожного действия.

Еще одно направление терапии СДВГ заключается в контроле негативных факторов питания и окружающей среды, приводящих к поступлению в организм ребенка нейротоксических веществ (свинец, пестициды, пищевые красители, консерванты). Среди микронутриентов с подтвержденным клиническим эффектом при СДВГ следует отметить препараты магния.

Таким образом, лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности должно начинаться рано (сразу после постановки диагноза), быть комплексным, непрерывным и продолжительным.

О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы

Определить, есть ли у вашего ребенка расстройства внимания и поведения вы можете самостоятельно, ответив на вопросы, указанные в таблице. Если предложенная характеристика поведения наблюдается у вашего ребенка более 6 месяцев — ответьте «да».

Для диагностики СДВГ необходимо не менее шести утвердительных ответов на пункты 1-9 и не менее шести утвердительных ответов на пункты 10-18. Если вы набрали указанное количество утвердительных ответов – незамедлительно обращайтесь к специалисту, который подберет для вашего ребенка оптимальную схему лечения.

Помните, что любое лечение ребенка должно сопровождаться помощью и поддержкой со стороны родителей.

Родителям детей с СДВГ лучше придерживаться следующих принципов:

• Строить взаимоотношения с позитивным настроем. Хвалите ребенка всегда, когда он этого заслуживает, подчеркивайте его успехи

• Избегать запрещающих слов «нет» и «нельзя», и категорических запретов

• Давать ребенку задания поочередно или только одно задание на назначенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить. Проконтролировать выполнение этого задания

• Использовать устные инструкции в сочетании со зрительной стимуляцией

• Поощрять ребенка за все виды деятельности, которые требуют концентрированного внимания (например, чтение, работа с кубиками, раскрашивание)

• Поддерживать четкий график дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно ежедневно соответствовать этому распорядку

• По возможности нужно избегать пребывания в местах скопления людей, ограничивать прием гостей дома

• Необходимо следить, чтобы ребенок не переутомлялся, поскольку это приводит к снижению уровня самоконтроля и нарастанию гиперактивности

• Ограничивать время пребывания у телевизора, компьютера

• Необходимо, чтобы у ребенка был достаточно продолжительный сон

• Полезна ежедневная физическая нагрузка – бег, спортивные занятия, плавание, длительные прогулки на свежем воздух

О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы

Методические рекомендации по предупреждению проблем в обучении у детей младшего школьного возраста с задержкой психического развития, в условиях общеобразовательной школы

Семашко С. И., педагог-психолог, методист высшей категории, ГБОУ ППМС-Ц В.О. района

В последнее десятилетие XXI в. в системе общего образования особой проблемой остается стойкая неуспеваемость учащихся. Неуспеваемость, возникающая на начальных этапах обучения, создает реальные трудности для нормального развития ребенка, так как, не овладев основными умственными операциями и навыками, учащиеся не справляются с возрастающим объемом знаний в средних классах и вследствие усугубляющихся трудностей на последующих этапах выпадают из процесса обучения. Для предупреждения этих проблем, необходимо разобраться, почему эти проблемы возникают и что делать, чтобы их не было вовсе или было, но как можно меньше.

Основной контингент стойко неуспевающих учеников общеобразовательных школ, по данным, полученным сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО РФ, составляют дети с задержкой психического развития. Понятия задержка психического развития (ЗПР) и школьная неуспеваемость неоднозначны, однако эти проблемы связаны между собой и, как правило, рассматриваются в ряду актуальных вопросов общей и специальной педагогики, психологии, психиатрии и невропатологии детей школьного возраста.

По заключению психолого-медико-педагогической комиссии дети с таким нарушением обычно направляются в специальные (коррекционные) школы VII вида или в коррекционные классы общеобразовательных школ, где обучение ведется в соответствии с их особыми образовательными потребностями по специальным программам.

Опыт показал, что при специальных формах и методах обучения, некотором увеличении сроков прохождения программы, щадящем режиме, поддерживающей медикаментозной терапии часть этих детей, после обучения в начальных классах специальной школы или в коррекционных классах общеобразовательной школы, может быть переведена в V класс массовой школы.

Разработка и внедрение в школьную воспитательно-образовательную практику различных форм дифференциации, индивидуализации обучения, учитывающих естественные и закономерные различия в общих и специальных способностях, направленности и интересах учащихся, — одна из отрадных примет «новой школы». В классах детей с ЗПР внедряются программы, дополняющие учебный процесс различными средствами поддержки учащихся (психологической, логопедической, коррекционно-развивающей).

Без оказания такой помощи отклонения в развитии становятся более выраженными, затрагивают все сферы психического развития ребенка, препятствуют его психологической адаптации.

Важными направлениями деятельности педагога-психолога по отношению к детям с ЗПР являются:

1. Осуществление системы коррекционных и развивающих мероприятий.
2. Осуществление комплекса поддерживающих, консультативных и просветительских мероприятий в отношении педагогов и родителей детей.

Для предупреждения проблем в обучении, необходимо развитие познавательной сферы у детей, которая является одной из базовых характеристик в школе. Основное внимание психолога должно уделяться целенаправленному формированию этой сферы особенно у детей с задержкой психического развитием, обеспечению полноценного психологического базиса для развития мышления и речи.

Любая коррекционно-развивающая программа строится на диагностической основе. Диагностика определяет относительный уровень развития ребенка, его потенциальные возможности, выявляет изменение уровней и те новообразования, которые в нем происходят. Целью психологической диагностики является выявление особенностей и уровня актуального развития детей, отражающих особенно­сти формирования базовых составляющих психической дея­тельности, с целью определения путей развивающей и коррек­ционной работы.

Поэтому в обычной общеобразовательной школе г.СПб, в состав которой входят классы, сформированные из детей с ЗПР, отобранных после прохождения ТПМПК (территориальной психолого-медико-педагогической комиссии) была проведена психологическая диагностика основных психических процессов.

Обследование проводилось с 2008 по 2011 г.г. в классах детей с ЗПР.

1. Показатели объёма кратковременной зрительной памяти: 100% имеют результат – «ниже возрастной нормы»
2. Показатели объёма кратковременной слуховой памяти: У 12,5% — средний показатель для детей с ЗПР. 87,5% имеют результат – «ниже возрастной нормы»
3. Внимание: Продуктивность: 100% детей имеют результат – «ниже возрастной нормы». Концентрация внимания: 100% детей имеют результат – «ниже возрастной нормы». Объём внимания: у 100% детей — результат соответствует возрастной норме
4. Уровень умственного развития: Выделение существенных признаков: 25% – выше возрастной нормы, 37,5% — соответствует возрастной норме детей с ЗПР, 37,5% — «ниже возрастной нормы»

Обобщение: 100% детей имеют результат – «ниже возрастной нормы».

Способности устанавливать логические связи и отношения между понятиями: У 12,5% — средний показатель для детей с ЗПР, 87,5% имеют результат – «ниже возрастной нормы»

Способность к абстрагированию, классификации: 25% – выше возрастной нормы, 25% — соответствует возрастной норме детей с ЗПР, 50% — «ниже возрастной нормы»

Качественный анализ выполнения всех тестов показал основные затруднения, которые испытывали учащиеся данного класса. Среди них: трудности сосредоточения при увеличении времени работы ребенка; трудности сосредоточения при увеличении объема материала; частые отвлечения; вследствие этого – наличие ошибок.

Это говорит о том, что дети не умеют достаточно хорошо организовывать свою деятельность в соответствии с поставленными целями. Уровень активности, самостоятельности детей низкий, при выполнении заданий требуется внешняя стимуляция. Задания выполняются с организующей или направляющей помощью взрослого. Сама деятельность у некоторых детей зачастую хаотична, отдельные условия решаемой задачи в процессе работы теряются, результат не проверяется, могут прервать деятельность из-за возникающих трудностей, требуется помощь.

II. Исследование эмоциональной сферы и самооценки детей

У большинства детей можно отметить повышенную тревожность (62,5%), у половины детей (50%) — неуверенность в себе, своих силах. Почти трети класса (37,5%) свойственна агрессивность. У детей часто возникают связанные с беспокойством эмоциональные переживания: волнение, повышенное беспокойство, ожидание плохого отношения к себе, отрицательной оценки со стороны педагогов, сверстников, родителей (из комментариев детей).

После проведения диагностики, начинается следующий важный этап – непосредственная деятельность педагога-психолога, направленная на создание специальных психологических педагогических условий, позволяющих осуществлять развивающую, коррекционно-формирующую работу с детьми с задержанным психическим развитием.

Для обучающихся в обследуемых коррекционных классах была предложена программа «Развитие познавательных функций (памяти, внимания, мышления) младших школьников в игровой форме», которая представляет собой – практический курс коррекционно-развивающих занятий для детей младшего школьного возраста (7 — 11 лет: 1,2,3,4 классы). Программа составлена с учётом возрастных особенностей детей.

Она рассчитана на 36 уроков по 45 минут (в течение учебного года). Для получения более эффективных результатов, рекомендовано пройти курс обучения с 1 по 4 класс, с возрастающей сложностью.

Раннее начало коррекционно-развивающей работы с детьми младшего школьного возраста с ЗПР позволяет создать оптимальные условия для эффективного учебного процесса. И главная практическая значимость данной программы – создание благоприятных условий обучения детей, их адаптации к школе.

Задачи программы:

• Формирование интереса к учебной деятельности, приобретение знаний;
• Развитие психофизиологических функций, которые обеспечивают учебную деятельность: зрительно-моторной координации, мелкой моторики рук, пространственной ориентации;
• Развитие интеллектуальных функций (памяти, внимания, мышления), восполнение опыта познавательной деятельности, знаний, умений;
• Формирование произвольных форм поведения;
• Приобретение детьми уверенности, развитие упорства и достижения цели, формирование чувства собственного успеха.

Данный курс занятий апробирован на базе общеобразовательной школы, в ППМС-Ц Василеостровского района г. СПб с 1994г. по настоящее время; с 2008г. по настоящее время — на базе общеобразовательной школы в классах для детей с ЗПР. Везде получен стойкий положительный результат.

Исходя из вышесказанного, в каждой школе, где есть такие классы, рекомендуется подобная программа обучения (развитие познавательной сферы). Так как эта направленность благоприятно сказывается на всей учебной деятельности детей с ЗПР.

Чтобы осуществить цель и задачи данной программы, следует стремиться к использованию технологий, обеспечивающих формирование психологических механизмов, необходимых для достижения ребенком качественно нового уровня развития.

У детей с ЗПР школа обычно вызывает негативное отношение. Это происходит из-за того, что такие дети часто терпят неудачу. Следовательно, при проведении коррекционно-развивающих мероприятий, авторы программы рекомендуют стремиться к тому, чтобы исключить у ребенка, насколько это возможно, ситуацию неудачи. А чтобы этого добиться, нужно использовать следующие методы, направленные на то, чтобы учение вызвало положительные эмоции:

• Чтобы приучать ребёнка к мыслительной работе, надо учитывать предпочтение ребенком того или иного содержания обучения на учебном материале, который ему интересен.
• Если отбирать те задания, которые ребенок объективно может выполнить хорошо, то это повысит его самооценку, улучшит настроение, поднимет готовность участвовать в учебной работе, что способствует формированию положительного отношения к учению. Задания при этом не должны быть слишком легкими, не требующими усилий. Оценивать необходимо только конкретную работу, а не самого ребенка.
• Осознание ребенком ошибки – первый шаг в его развитии, движении вперед. Для этого реакция на ошибки ребенка должна быть формой помощи ему. Главное – не порицание, а разъяснение ошибки.
• Важно научить ребенка не делать из ошибок трагедию, считать их нормальным явлением, ведь на ошибках учатся.

Для повышения учебной мотивации содержание учебного материала должно быть тщательно отобрано, чтобы сделать его интересным, эмоциональным, доступным, опираясь на их прошлый опыт.

Используя перечисленные возможности учебной мотивации, задача педагога-психолога — создать благоприятные условия для коррекционно-развивающих занятий, которые необходимо проводить в игровой форме, максимально поощряя проявления собственных познавательных интересов ребенка, его самостоятельность.

При работе с детьми с ЗПР по данной программе, необходимо учитывать рекомендации, касающиеся эмоционально-волевой сферы: научить детей правильно направлять, проявлять свои чувства, не подавляя свои эмоции. Необходимо помочь ребенку адекватным формам реагирования на различные ситуации и явления внешней среды.

И конечно необходимо осуществление комплекса поддерживающих, консультативных и просветительских мероприятий в отношении педагогов и родителей детей. Только, если они будут работать в тандеме с психологом, то можно получить стойкий положительный результат от всех принятых мер в отношении ребёнка с ЗПР.

Процесс психологической помощи — это не разовое мероприятие, а длительное многоплановое воздействие на личность ребенка, реализуемое с учетом влияния биологических, социально-средовых, психологических факторов.

Литература

1. Актуальные проблемы диагностики ЗПР детей./ Под ред. К. С. Лебединского, — М., 1982.
2. Антипина А. Н. Из опыта работы с детьми, имеющими задержку психического развития. // «Начальная школа», 1997, № 6.
3. Бондаренко С. Почему детям трудно учиться? М.,1985
4. Дети с отклонениями: Методическое пособие для педагогов, воспитателей и родителей./ под ред. Л.П.Носковой. М., 1997.
5. Лебединский В. В. Нарушения психического развития детей. — М. изд-во Моск. Ун-та, 1985.
6. Никишина В.Б. Практическая психология в работе с детьми с задержкой психического развития. М., 2004
7. Рабочая книга школьного психолога. /под ред. И. В. Дубровиной. — М., 1998.
8. Развивающие игры для детей. /конс. Никитин Б.М. М.,1990
9. Самоукина Н. В. Игры в школе и дома: психотехнические упражнения, и коррекционные программы. — М., 1993.
10. Семаго Н. Я., Семаго М. М. Проблемные дети: основы диагностической и коррекционной работы психолога. — М., 2000.

Когнитивные и физические нагрузки для улучшения управляющих функций у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности: рандомизированное клиническое исследование | BMC Pediatrics

1.

Johnston C, Park JL. Вмешательства при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью: обзор за год. Curr Dev Disord Rep. 2015; 2: 38–45.

Артикул Google Scholar

5.

Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Исход гиперактивных мальчиков для взрослых: образовательная успеваемость, профессиональный статус и психиатрический статус. Arch Gen Psychiatry. 1993; 50: 565–76.

CAS Статья PubMed Google Scholar

12.

Фараоне С.В., Бидерман Дж., Спенсер Т.Дж., Алеарди М. Сравнение эффективности лекарств от СДВГ с использованием метаанализа. Medscape Gen Med. 2006; 8: 4.

Google Scholar

15.

Кооперативная группа MTA.Национальный институт психического здоровья, исследование мультимодального лечения для последующего наблюдения за СДВГ: 24-месячные результаты стратегий лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности. Педиатрия. 2004. 113: 754–61.

Артикул Google Scholar

Диагностика и лечение чрезмерно или неправильно диагностированы и плохо обращаются? — Проконсультируйтесь с QD

Майкл Дж.Манос, доктор философии; Кимберли Джулиано, доктор медицины; и Эрик Гейер, BA

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем Политику в отношении продуктов или услуг, не принадлежащих Cleveland Clinic.

Фармакотерапия и поведенческая терапия в настоящее время успешно используются при лечении синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) у детей, подростков и взрослых. Текущие изменения в здравоохранении требуют от врачей повышения качества помощи, снижения затрат на лечение и управления здоровьем своих пациентов, а не только их болезнями.Поведенческие и фармакологические исследования дают нам возможность максимизировать лечение СДВГ и адаптировать его к потребностям людей.

В этой статье определяются общие проблемы при лечении СДВГ, обсуждаются ограничения фармакотерапии и поведенческого вмешательства, а также предлагаются практические рекомендации по лечению СДВГ в меняющемся мире здравоохранения.

Меняющийся медицинский климат

Закон о доступном медицинском обслуживании от 2010 г. был направлен на преобразование медицинской помощи в Соединенных Штатах от процедур к эффективности, от острых эпизодов болезни к комплексной помощи на протяжении всей жизни и от неэффективной помощи к эффективной и доступной помощи с измеримыми результатами.На момент написания этой статьи никто не знал, выживет ли Закон о доступном медицинском обслуживании, но это все еще хорошие цели. Поскольку СДВГ является наиболее распространенным поведенческим расстройством в детстве, важна забота, основанная на ценностях. ¹

СДВГ на подъеме — Почему?

Распространенность СДВГ увеличилась на 42% с 2003 по 2011 год, ² с увеличением почти во всех демографических группах в Соединенных Штатах, независимо от расы, пола и социально-экономического статуса. Более чем 1 из 10 детей школьного возраста (11%) в Соединенных Штатах в настоящее время соответствует критериям диагноза СДВГ; среди подростков критериям соответствует каждый пятый мальчик средней школы и каждая одиннадцатая девочка средней школы. ²

Ставки варьируются в зависимости от штата: от 4,2% для детей в возрасте от 4 до 17 лет в Неваде до 14,6% в Арканзасе. ³ Мировые оценки распространенности СДВГ варьируются от 2,2% до 17,8%, ⁴ с последним метаанализом для Северной Америки и Европы, указывающим на 7,2% распространенность во всем мире среди людей в возрасте 18 лет и младше. ⁵

Такие данные вызвали критику: одни говорят, что СДВГ ставится слишком далеко, другие — недооценивают, и большинство соглашается с тем, что это или диагноз.

Изменение определений СДВГ могло иметь небольшое влияние на увеличение распространенности, ⁶ , но это изменение, более вероятно, является результатом повышенной осведомленности и распознавания симптомов. Тем не менее, рекомендации по диагностике СДВГ до сих пор не применяются строго, что способствует ошибочному диагнозу. Например, в исследовании 50 педиатрических практик только половина клиницистов заявили, что они следовали диагностическим рекомендациям для определения критериев симптомов как минимум из 2 источников и в 2 условиях, но почти все (93%) сообщили, что немедленно выписывают лекарства для лечения. ⁷

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , пятое издание, ⁸ требует доказательств стойкого паттерна невнимательности или гиперактивности / импульсивности, или того и другого, с серьезностью, которая мешает развитию в 2 или более условиях; присутствовал до 12 лет; и не могут быть объяснены другим расстройством поведенческого здоровья, таким как депрессия, тревога или травма. Диагноз должен документально подтверждать наличие как минимум 6 из 9 симптомов невнимательности (или 5 симптомов для подростков 17 лет и старше) или как минимум 6 из 9 симптомов гиперактивного / импульсивного поведения (5 симптомов для подростков 17 лет и старше).Симптомы лучше всего задокументировать, когда их сообщают как минимум 2 наблюдателя.

Затраты на СДВГ

СДВГ дорого обходится обществу. Ежегодные национальные расходы на здравоохранение колеблются от 143 до 266 миллиардов долларов, ⁹ , причем более половины этой суммы берет на себя непосредственно семьи. ¹⁰ Даже в предыдущие десятилетия, когда уровень распространенности колебался около 5%, потеря рабочего дня в Соединенных Штатах была высокой для взрослых пациентов и для родителей маленьких детей с СДВГ, которым нужно было отдыхать с работы для посещения врачей. ¹¹ Прогнозы по 10 странам показали, что взрослые с СДВГ потеряли больше рабочих дней, чем работники без СДВГ. ¹²

Существует также тенденция к более дорогим посещениям. В период с 2000 по 2010 год количество посещений психиатров по поводу СДВГ выросло с 24% до 36%, а количество менее затратных посещений педиатров снизилось с 54% до 47%. ¹³

Таким образом, за последние 15 лет симптомы СДВГ стали распознаваться легче, показатели распространенности среди населения значительно увеличились, а связанные с этим расходы резко выросли, причем затраты выходят за рамки индивидуальных нарушений и заканчиваются потерей производительности на рабочем месте.И лечение, обычно с помощью лекарств, использовалось без достаточного применения современных диагностических критериев. Какое влияние это оказывает на практикующего врача?

Лечение наркозависимости: золотой стандарт или национальная катастрофа?

Стимуляторы считаются стандартом медицинской помощи при симптомах СДВГ в соответствии с практическими рекомендациями Американской академии педиатрии 2011 года. ¹⁴ Они эффективны и рентабельны при достижении оптимальной дозировки, поскольку пациент обычно самостоятельно управляет лечением, требуя минимального вмешательства врача в месяцы и годы после успешного титрования.

По этим причинам использование стимуляторов для лечения СДВГ резко возросло за последнее десятилетие. Согласно Национальному исследованию здоровья детей, в результате увеличения случаев СДВГ, о которых сообщают родители, больше детей в США получали лечение от этого расстройства в 2011 году, чем за любой предыдущий год, и распространенность фармакотерапии среди детей в возрасте от 14 до 17 увеличился на 28% за 4 года с 2007 по 2011 год. ²

Доктор Кейт Коннерс, один из первых защитников СДВГ, назвал ошеломляющее увеличение числа диагностированных и наркозависимых «национальной катастрофой опасных масштабов».” ¹⁵ Тем не менее, многие дети и семьи получили пользу с минимальными затратами.

Стратегии титрования

Врачи обычно используют 4 стратегии титрования стимуляторов, ¹⁶ представлены ниже в порядке возрастания сложности.

Назначить и ждать

Часто врачи выписывают рецепт и рекомендуют родителям перезвонить или посетить офис, чтобы сообщить ответ ребенка по прошествии определенного периода, обычно от 1 недели до 1 месяца.

Этот метод удобен в загруженной практике и информативен для врача в целом. Недостатком этого метода является то, что он редко приводит к оптимальному лечению. Если родитель не перезвонит, врач может предположить, что лечение прошло успешно, но не уверен.

Доза до улучшения

При таком подходе врач более внимательно следит за титрованием и увеличивает дозу до получения положительного ответа, после чего доза сохраняется.Этот метод уменьшает симптомы, но не обеспечивает оптимального лечения, поскольку еще есть возможности для улучшения.

Принудительное титрование дозы

Этот метод часто используется в клинических испытаниях. Дозу увеличивают до появления побочных эффектов, а затем снижают до тех пор, пока побочные эффекты не исчезнут.

Этот метод часто приводит к оптимальной дозировке, так как форсированная доза приводит к большему уменьшению симптомов. Но это требует тщательного наблюдения со стороны врача, с многочисленными отчетами родителей и учителей после каждого увеличения дозы, чтобы определить, перевешивает ли польза от более высокой дозы побочные эффекты и можно ли управлять побочными эффектами.

Слепое исследование плацебо

Также часто используемый в исследованиях, этот метод обычно требует, чтобы исследовательская аптека приготовила капсулы стимулирующего лекарства в низких, средних, высоких дозах и плацебо. ¹⁷ Все дозы вводятся вслепую и вводятся в течение 4 недель с принудительным титрованием — капсула плацебо с 3 дозами активного лекарства в возрастающем порядке, что типично для амбулаторной педиатрической практики. Капсулы плацебо случайным образом назначаются на 1 из 4 недель, и учителя и родители контролируют поведение в течение 7 дней приема.

Эта стратегия имеет преимущества, аналогичные преимуществам принудительного титрования дозы, и она дополнительно определяет реакцию на лекарство — как побочные эффекты, так и изменение поведения — путем добавления плацебо, не требующего приема лекарств. Это систематический контролируемый «эксперимент» для родителей, которые настороженно или недоверчиво относятся к фармакотерапии СДВГ, и он имеет заметные преимущества. ¹⁸ Это также полезно для подростков, которые не хотят использовать лекарства для лечения симптомов. Оптимальное лечение достигается своевременно, обычно от 4 до 5 недель.

С другой стороны, этот подход требует усердия со стороны семей, учителей и опекунов на этапе инициации, а также требует последовательного участия команды врачей.

Некоторые педиатры назначают опекуна для мониторинга титрования вместе с родителем; с каждой новой недельной дозой опекун сообщает врачу о состоянии ребенка.

Обеспечение приверженности

Для эффективного лечения СДВГ важными стимуляторами является не то, работает ли лекарство (оно работает), ¹⁹ , а то, продолжает ли пациент его использовать.

Согласно исследованиям лечения и анализу базы данных аптек, уровни непоследовательного использования или прекращения приема лекарств (оба считались несоблюдением режима лечения) составили от 13,2% до 64% ​​в течение первого года, ²⁰ и более 95% подростков прекращают фармакотерапию до 21 года. ²¹

Участие клинициста в начале титрования стимуляторов способствует соблюдению режима лечения. ^22,23 Когда фармакотерапия слабо контролируется во время ее начала, соблюдение режима лечения очень непостоянно.Некоторые врачи ждут 72 дня после первого назначения лекарства, чтобы связаться с пациентом или семьей, ⁷ и большинство детей с СДВГ, которые прекращают прием лекарств, делают это в течение первого года. ²⁴

Факторы, препятствующие соблюдению режима лечения

Какие факторы препятствуют успешной фармакотерапии СДВГ?

Несоблюдение режима лечения часто связано с тем, что родители считают, что лекарство не работает. ²⁵ Врачи часто могут преодолеть это восприятие, поговорив с родителями, сообщив, что в начале лечения для титрования оптимальной дозы требуется время, и что это не означает, что «что-то не так.Но без контакта с врачом у родителей нет возможности обсуждать побочные эффекты и преимущества, и они, как правило, не высказывают опасений, например, о том, повлияет ли лекарство на физическое развитие ребенка или приведет к злоупотреблению наркотиками в более позднем возрасте. ²⁶

В начале лечения ребенок может стать слишком сосредоточенным , что беспокоит родителей. Этот эффект чрезмерной фокусировки часто неправильно понимается и не всегда сохраняется. Кроме того, когда ребенок лучше управляет своим собственным поведением, контраст с предыдущим поведением может выглядеть так, как будто что-то не так, тогда как вместо этого поведение ребенка фактически нормализуется.Тревога, вызванная лекарствами — у ребенка или, по ассоциации, у родителей — может быть неправильно понята, и впоследствии родитель просто прекращает лечение ребенка, а не обращается за советом к врачу.

Несоблюдение режима также более распространено в случае препаратов с немедленным высвобождением, чем с препаратами с пролонгированным высвобождением. ^27,28

Проблемы можно резюмировать следующим образом: ⁷ :

• Систематическое наблюдение врача за реакцией на титрование стимуляторов часто отсутствует в начале лечения
• «Лучшая доза» достигается непоследовательно
• Непоследовательный мониторинг соблюдения пациентом режима лечения.

Долгосрочные последствия несоблюдения режима лечения СДВГ недостаточно изучены, ²⁰ , но некоторые группы, особенно подростки, показывают проблемные результаты, когда лечение не применяется. Например, в одном продолжительном исследовании расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, было значительно выше у молодых людей с СДВГ, которые никогда не лечились лекарствами, чем у «нейротипичных» молодых людей и лиц с СДВГ, которые лечились фармакологически. ²⁹

Поведенческое вмешательство

Хотя мнения расходятся относительно преимуществ лекарственной терапии перед поведенческим вмешательством при СДВГ, есть данные, что лучше всего использовать комбинированный подход. ^30–33 Фармакотерапия работает внутри кожи, чтобы уменьшить симптомы невнимательности и гиперактивности, а поведенческая терапия работает вне кожи, чтобы научить новым навыкам.

Рис. 1. Заработанные баллы отражают положительное поведение, проявленное в течение 7-недельных летних лечебных программ, проводившихся с 2000 по 2013 год. Данные агрегированы, чтобы показать положительное изменение поведения мальчиков и девочек в разных когортах.

Исследования показали, что поведенческая терапия отличается от фармакотерапии. ^34,35 Результаты летних лечебных программ в США и Японии для детей в возрасте от 6 до 14 лет повторили результаты исследования Национального института психического здоровья США, которое показало, что эти программы улучшили производительность и привели к положительным изменениям в поведении ( Рисунок 1 ). В отчете Центров США по контролю и профилактике заболеваний в 2016 году говорилось, что поведенческая терапия должна быть первым методом лечения маленьких детей с СДВГ (в возрасте от 2 до 5 лет), но отмечалось, что только от 40% до 50% маленьких детей с СДВГ получают психологическую помощь. Сервисы. ³⁶ В то же время резко возросло использование фармакотерапии.

Было обнаружено, что начало лечения с поведенческой терапии, а не с лекарств, со временем становится более рентабельным. Для детей в возрасте от 4 до 5 лет поведенческая терапия рекомендуется в качестве первой линии клиническими рекомендациями Американской академии педиатрии. ¹⁴ Было показано, что начало лечения с поведенческого вмешательства дает лучшие результаты в целом, чем начало лечения с помощью лекарств, и указывает на то, что можно использовать более низкие дозы по сравнению с фармакотерапией, которой не предшествует поведенческая терапия. ³⁷ Результаты также показывают, что начало поведенческой терапии увеличивает рентабельность лечения детей с СДВГ. ³⁸

В долгосрочной перспективе комбинированная терапия приводит к лучшим результатам ³⁸ и позволяет использовать более низкие дозировки лекарств для достижения результатов, аналогичных результатам, получаемым только при медикаментозной терапии ( Рисунок 2 ). ^39–41

Рис. 2. В двух исследованиях комбинированной лекарственной и поведенческой терапии с изменением дозировки поведенческая терапия от низкой до высокой интенсивности снижала целевое поведение при более низких дозировках лекарств.Измеряемым поведением было несоблюдение директив и нарушение правил в классе во время повседневной активности в летнем лагере.

Поведенческое вмешательство имеет скромные преимущества перед лекарствами при симптомах, не связанных с СДВГ, ⁴² , поскольку практика соответствует пословице «таблетки не учат навыкам». ²⁶ Одно из преимуществ состоит в том, что воспитатели играют активную роль в обеспечении соблюдения детьми требований, социальном взаимодействии и поведении в классе, в отличие от относительно пассивной роли прописывания только лекарств.Родители и учителя создают совместные партнерства, чтобы повысить согласованность и расширить диапазон изменений. В исследовании мультимодального лечения Национального института психического здоровья единственными детьми, поведение которых нормализовалось, были те, кто принимал лекарства и чьи воспитатели отказались от негативных, суровых, непоследовательных и неэффективных дисциплин ⁴³ ; то есть родители изменили собственное поведение.

Обучение родителей важно, так как родители часто должны управлять поведением своих детей как можно лучше, без особого наставничества и помощи.Врачи первичной медико-санитарной помощи могут часто направлять родителей для обучения по установленным местным программам, и постоянное обучение может гарантировать, что навыки, приобретенные в таких программах обучения, продолжают систематически применяться. Фармакотерапия направлена ​​почти исключительно на уменьшение симптомов, но уменьшение симптомов не обязательно приводит к улучшению функционирования. Мультимодальный подход помогает людям адаптироваться к сложным условиям, достигать личных целей и вносить свой вклад в социальные отношения. Результаты зависят от обучения тому, что делать, а также от сокращения количества того, чего не следует делать.Поведенческая терапия ^{44 ​​}, сформированная сверстниками, опекунами, учителями и другими факторами, может эффективно исправить трудности детей с СДВГ.

Недостатки поведенческой терапии состоят в том, что она недоступна, увеличивает начальную стоимость лечения и требует от родителей уделять больше времени в начале вмешательства. Но поведенческая терапия со временем снижает затраты, улучшает фармакотерапию СДВГ, часто снижает потребность в более высоких дозах, сокращает количество посещений врача, поддерживает улучшение поведения и уменьшение симптомов в долгосрочной перспективе и значительно повышает качество лечения. ⁴²

Рекомендуемый путь лечения СДВГ

Как повысить качество обслуживания, снизить затраты и повысить ценность ухода за пациентами с СДВГ? Лечение СДВГ как хронического состояния является совместным. Несколько практик могут быть объединены в один путь качественной помощи.

Более частое наблюдение в начале лечения от наркозависимости

В начале лечения врачи могут чаще уделять внимание процессу фармакотерапии. Фармакотерапия обычно вводится методом «прописал и подожди», который часто дает неоптимальную дозировку, ограниченную приверженность лечению и непоследовательные результаты. ^45,46 Хотя стоимость рецепта невысока, стоимость неустойчивого лечения высока, и это подрывает полезность медикаментозной терапии. Простым решением является систематическое титрование путем частого контакта между лечащим врачом и родителями в первые несколько недель фармакотерапии. Последующий постоянный мониторинг соблюдения режима лечения в течение первого года, вероятно, со временем снизит затраты. ⁴⁷

Оптимальное дозирование

Фармакотерапию следует применять с учетом плана для получения доказательств того, что оптимальная дозировка была достигнута, т. Е. Улучшение постоянно наблюдается в школе и дома. ⁴⁸

Если возникают побочные эффекты, родители и врач должны определить, перевешивают ли они преимущества. Если преимущества перевешивают побочные эффекты, то врач и родители должны продолжать лечение и соответственно управлять побочными эффектами. Если побочные эффекты перевешивают преимущества, процесс титрования следует продолжать с другой дозировкой или доставкой до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная дозировка или пока врач не определит, что фармакотерапия больше не подходит.

Несмотря на то, что доступны различные процедуры для измерения оптимальной дозировки, эффективность лекарств может быть определена при 7-дневном воздействии на дозу в течение периода, когда график ребенка согласован.Постоянный график важен, так как эффекты лекарств трудно определить во время четко определенных графиков, например, во время школьных каникул или каникул. Также важно вовлечение нескольких наблюдателей. Например, учителя редко консультируются во время титрования ⁴⁹ , хотя они являются отличными наблюдателями и ежедневно проводят с ребенком, когда лечение наиболее эффективно.

Комплексная поведенческая терапия

Учитывая доказательства того, что поведенческое вмешательство усиливает лекарственную терапию, ⁵⁰ поведенческую терапию следует интегрировать с лекарственной терапией, чтобы создать всеобъемлющий контекст для изменений.Поведенческая терапия осуществляется различными способами, включая индивидуальное и групповое обучение родителей, консультации по ведению домашнего хозяйства, ежедневные табели успеваемости в школе, коучинг по поведению, управление поведением в классе и вмешательство сверстников. Поведенческое вмешательство повышает эффективность стимуляторов ⁵¹ для улучшения соблюдения режима, поведения при выполнении задания, успеваемости, социальных отношений и функционирования семьи. ⁵²

В настоящее время поведенческая терапия обычно включена в покрытие медицинского страхования.Кроме того, многие клиники теперь предлагают общие медицинские приемы, которые сочетают тщательный мониторинг лекарственной терапии с поведенческим коучингом для небольших групп родителей, чтобы управлять симптомами СДВГ с минимальными затратами.

Измерение результатов

Измерение результатов лечения СДВГ с течением времени улучшает качество ухода. Врач первичной медико-санитарной помощи может использовать управление данными электронных медицинских карт для отслеживания прогресса пациента, связанного с особенностями СДВГ. Шкала общего клинического улучшения — это 7-балльная оценка, которая легко выполняется родителями и врачом при посещении лечебного учреждения и используется повсеместно в клинических исследованиях СДВГ. ⁵³ Изменения во времени указывают на то, когда предлагать изменения в лечении.

Наконец, врачи могут продемонстрировать, что соответствующий комплексный уход не просто облегчает симптомы СДВГ, но также способствует повышению качества жизни. Поставщики медицинских услуг могут помочь родителям улучшить имеющиеся у детей способности, а не оставлять родителей с мыслью, что с их ребенком что-то не так.

Например, исследования показывают, что некоторые пациенты с СДВГ демонстрируют повышенную креативность ^54,55 ; когнитивные профили со способностями к логическому мышлению, рассуждению и здравому смыслу ⁵⁶ ; и способность сосредоточить внимание на интересующих областях. ⁵⁷ Некоторые авторы даже предполагали, что такие исторические личности, как Томас Эдисон и Альберт Эйнштейн, имели бы диагноз СДВГ по сегодняшним стандартам. ⁵⁸

Соответствие требованиям доступного ухода

Многие дети и подростки с диагнозом СДВГ все еще не получают или получают недостаточную фармакотерапию и поведенческую терапию. Более одной трети детей, о которых их родители сообщили, что не получали лечения, также имели умеренный или тяжелый СДВГ. ^59,60

В то же время, хотя сегодня большему количеству детей назначают фармакотерапию при диагностировании СДВГ, участие врача во время титрования часто ограничивается, ⁷ и лечение обычно состоит из уменьшения симптомов без усиления адаптивного поведения с помощью поведенческой терапии. ⁴⁵ Кроме того, хотя симптомы СДВГ изначально улучшаются при фармакотерапии, улучшение не сохраняется из-за плохого соблюдения режима лечения.

Расходы на здравоохранение при СДВГ высоки, потому что нарушение распространяется не только на пациента, но и нарушает семейную жизнь и даже рабочее место, поскольку родители берут отпуск, чтобы ухаживать за детьми.Из-за неопределенных затрат на качественное лечение лучший вариант лечения СДВГ — т. Е. Комбинированная поведенческая терапия и медицина — становится все более доступным, но все же не так широко, как медикаментозное лечение. Ценность ухода медленно повышается, в то время как количество пациентов продолжает расти. Однако у лиц, осуществляющих уход, есть возможность повысить эффективность лечения СДВГ.

Когда мы улучшаем управление приемом лекарств, улучшаем приверженность к лечению, комбинируем поведенческую терапию и фармакотерапию, последовательно измеряем результаты и распознаем положительные черты СДВГ у наших пациентов, мы можем превратить требования доступной медицинской помощи в прорыв для многих, кто живет с этим заболеванием. .

Выражение признательности: Авторы хотят поблагодарить Ральфа Д’Алессио, бакалавра медицины, за его услуги по обзору рекомендаций и за его добросовестное участие в клинике мониторинга лекарств Кливлендской клиники, Центре оценки и лечения СДВГ.

Эта статья впервые появилась в журнале Cleveland Clinic Journal of Medicine , ноябрь 2017 г .; 84 (11): 873-880.

Ссылки:

1. Rostain A, Jensen PS, Connor DF, Miesle LM, Faraone SV.К качественной помощи при СДВГ: определение целей лечения. J Atten Disord 2015; 19: 99–117.
2. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Тенденции в отчетах родителей о диагностированном медицинскими работниками и принимаемом медикаментами синдроме дефицита внимания / гиперактивности: США, 2003-2011 гг. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2014 г .; 53: 34–46.e2.
3. Visser SN, Blumberg SJ, Danielson ML, Bitsko RH, Kogan MD. Государственные и демографические различия в дозах лекарств от синдрома дефицита внимания / гиперактивности, о которых сообщают родители, 2007–2008 гг.Prev Chronic Dis 2013; 10: E09.
4. Скунти М., Филалитис А., Галанакис Э. Вариации распространенности синдрома дефицита внимания и гиперактивности во всем мире. Eur J Pediatr 2007; 166: 117–123.
5. Томас Р., Сандерс С., Дуст Дж, Беллер Э, Гласзиу П. Распространенность синдрома дефицита внимания / гиперактивности: систематический обзор и метаанализ. Педиатрия 2015; 135: e994–1001.
6. Маккеон Р. Э., Холбрук Дж. Р., Дэниэлсон М. Л., Кафф С. П., Вольрейч М. Л., Виссер С. Н.. Влияние определения случая на оценки распространенности синдрома дефицита внимания / гиперактивности в выборках детей школьного возраста на уровне сообществ.J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2015 г .; 54: 53–61.
7. Эпштейн Дж., Келлехер К. Дж., Баум Р. и др. Вариативность лечения СДВГ в педиатрии на базе сообщества. Педиатрия 2014; 134: 1136–1143.
8. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание. Арлингтон, Вирджиния: Издательство Американской психиатрической ассоциации, 2013 г.
9. Доши Дж. А., Ходжкинс П., Кале Дж. И др. Экономические последствия синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей и взрослых в США.J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2012 г .; 51: 990–1002.e2.
10. Абрайт AR. Оценка стоимости синдрома дефицита внимания / гиперактивности. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 987–989.
11. Birnbaum HG, Kessler RC, Lowe SW, et al. Издержки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в США: дополнительные расходы для людей с СДВГ и членов их семей в 2000 г. Curr Med Res Opin 2005; 21: 195–206.
12. de Graaf R, Kessler RC, Fayyad J, et al. Распространенность и влияние синдрома дефицита внимания / гиперактивности у взрослых (СДВГ) на производительность труда: результаты Всемирной инициативы ВОЗ по исследованию психического здоровья.Оккуп Энвирон Мед 2008; 65: 835–842.
13. Гарфилд С.Ф., Дорси Е.Р., Чжу С. и др. Тенденции в амбулаторной диагностике и лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности в США, 2000–2010 гг. Акад. Педиатр 2012; 12: 110–116.
Подкомитет
14. по синдрому дефицита внимания / гиперактивности, Руководящий комитет по повышению качества и управлению, Wolraich M, Brown L, Brown RT, et al. СДВГ: руководство по клинической практике по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей и подростков.Педиатрия 2011; 128: 1007–1022.
15. Шварц А. Продажа синдрома дефицита внимания. New York Times 14 декабря 2013 г .: A1.
16. Манос MJ, Том-Ревзон C, Букштейн OG, Crismon ML. Изменения и проблемы: управление СДВГ в быстро меняющемся мире. J Manag Care Pharm 2007; 13 (дополнение B): S2 – S16.
17. Rapport MD, Denney C. Титрование метилфенидата у детей с синдромом дефицита внимания / гиперактивности: является ли масса тела предиктором клинического ответа? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 523–530.
18. Sandler A, Glesne C, Geller G. Взгляды детей и родителей на открытое использование плацебо в лечении СДВГ. Разработка детского сада 2008 г .; 34: 111–120.
19. Faraone SV, Buitelaar J. Сравнение эффективности стимуляторов при СДВГ у детей и подростков с использованием метаанализа. Европейская детская подростковая психиатрия 2010; 19: 353–364.
20. Адлер ЛД, Ниренберг АА. Обзор приверженности к лечению у детей и взрослых с СДВГ. Postgrad Med 2010; 122: 184–191.
21. Маккарти С., Эшерсон П., Когхилл Д. и др.Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: прекращение лечения у подростков и молодых людей. Br J Psychiatry 2009; 194: 273–277.
22. Bussing R, Narwaney KJ, Winterstein AG и др. Фармакотерапия при эпизодическом синдроме дефицита внимания / гиперактивности: модели практики и показатели качества. Curr Med Res Opin 2014; 30: 1687–1699.
23. О’Каллаган П. Приверженность стимуляторам у взрослых с СДВГ. Atten Defic Hyperact Disord 2014; 6: 111–120.
24. Toomey SL, Sox CM, Rusinak D, Finkelstein JA.Почему дети с СДВГ прекращают прием лекарств? Clin Pediatr (Phila) 2012; 51: 763–769.
25. Bussing R, Koro-Ljungberg M, Noguchi K, Mason D, Mayerson G, Garvan CW. Готовность использовать методы лечения СДВГ: исследование восприятий подростками, родителями, медицинскими работниками и учителями смешанными методами. Soc Sci Med 2012; 74: 92–100.
26. Schoenfelder EN, Sasser T. Навыки против таблеток: психосоциальные методы лечения СДВГ в детстве и подростковом возрасте. Pediatr Ann 2016; 45: e367 – e372.
27. Лопес Ф.А., Леру-младший.Стимуляторы длительного действия для лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности: основное внимание уделяется составам с пролонгированным высвобождением и пролекарству лиздексамфетамина димезилат для решения сохраняющихся клинических проблем. Atten Defic Hyperact Disord 2013; 5: 249–265.
28. Атзори П., Усала Т., Каруччи С., Данжу Ф., Зуддас А. Факторы, прогнозирующие постоянное использование и соблюдение режима метилфенидата немедленного высвобождения: 36-месячное натуралистическое исследование. J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19: 673–681.
29. Yule AM, Martelon M, Faraone SV, Carrellas N, Wilens TE, Bierderman J.Изучение связи между синдромом дефицита внимания и гиперактивности и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: анализ семейного риска. J Psychiatr Res 2017; 85: 49–55.
30. Hauk L. AAP выпускает руководство по диагностике, оценке и лечению СДВГ. Am Fam Physician 2013; 87: 61–62.
31. Арнольд Л. Е., Абикофф Х. Б., Кантуэлл Д. П. и др. Совместное исследование мультимодального лечения детей с СДВГ Национальным институтом психического здоровья (MTA). Задачи дизайна и выбор. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 865–870.
32. Greenhill LL, Abikoff HB, Arnold LE и др. Стратегии медикаментозного лечения в исследовании MTA: актуальность для клиницистов и исследователей. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1996 год; 35: 1304–1313.
33. Рихтерс Дж. Э., Арнольд Л. Е., Дженсен П. С. и др. Совместное мультицентровое исследование мультимодального лечения детей с СДВГ NIMH: I. Предпосылки и обоснование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1995 год; 34: 987–1000.
34. Манос М.Дж., Казерта Д.А., Шорт Э.Дж. и др. Оценка продолжительности действия и сравнительной эффективности димезилата лиздексамфетамина и поведенческой терапии у молодежи с СДВГ в квазинатуралистических условиях.J Atten Disord 2015; 19: 578–590.
35. Evans SW, Owens JS, Bunford N. Доказательные психосоциальные методы лечения детей и подростков с синдромом дефицита внимания / гиперактивности. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43: 527–551.
36. Visser SN, Danielson ML, Wolraich ML, et al. Жизненно важные признаки: национальные и региональные модели лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности среди застрахованных детей в возрасте 2–5 лет — США, 2008–2014 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 443–450.
37. Pelham WE Jr, Fabiano GA, Waxmonsky JG, et al. Последовательность лечения СДВГ у детей: исследование адаптивных лекарств и поведенческих вмешательств с множественной рандомизацией. J Clin Child Adolesc Psychol, 2016; 45: 396–415.
38. Page TF, Pelham WE 3rd, Fabiano GA, et al. Сравнительный анализ стоимости последовательного, адаптивного, поведенческого, фармакологического и комбинированного лечения СДВГ у детей. J Clin Child Adolesc Psychol, 2016; 45: 416–427.
39. Fabiano GA, Schatz NK, Pelham WE Jr.Летние лечебные программы для молодежи с СДВГ. Клиника детской подростковой психиатрии N Am 2014; 23: 757–773.
40. Pelham WE, Burrows-MacLean L, Gnagy EM, et al. Дозировочное исследование поведенческого и фармакологического лечения детей с СДВГ в социальных условиях. J Abnorm Child Psychol 2014; 42: 1019–1031.
41. Fabiano GA, Pelham WE Jr, Gnagy EM, et al. Одиночные и комбинированные эффекты нескольких интенсивностей модификации поведения и метилфенидата для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в условиях класса.Школьная психология Rev 2007; 36: 195–216.
42. Ривз Дж., Энтони Б. Мультимодальное лечение в сравнении с одной только фармакотерапией у детей с психическими расстройствами: последствия доступа, эффективности и контекстуального лечения. Детские препараты 2009; 11: 165–169.
43. Hinshaw SP. Модераторы и медиаторы результатов лечения молодежи с СДВГ: понимание того, для кого и как работают вмешательства. J Pediatr Psychol 2007; 32: 664–675.
44. Hayes SC, Villatte M, Levin M, Hildebrandt M.Открытость, осведомленность и активность: контекстные подходы как новая тенденция в поведенческой и когнитивной терапии. Анну Рев Клин Психол 2011; 7: 141–168.
45. Эпштейн JN, Langberg JM, Lichtenstein PK, et al. Исходы синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей, проходящих лечение в педиатрических учреждениях по месту жительства. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 160–165.
46. Манос MJ. Фармакологическое лечение СДВГ: дорожные условия в движении пациентов к успешным результатам. Medscape J Med 2008; 10: 5.
47. Браун С., Руссо Л., Зейдлер Дж., Линдер Р., Ходжкинс П. Описательное сравнение пациентов с устойчивым, непостоянным и немедикаментозным лечением с недавно диагностированным синдромом дефицита внимания / гиперактивности в Германии. Clin Ther 2013; 35: 673–685.
48. Pliszka SR, Crismon ML, Hughes CW и др .; Группа техасской консенсусной конференции по фармакотерапии детского синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Проект детского лекарственного препарата Техаса: пересмотр алгоритма фармакотерапии синдрома дефицита внимания / гиперактивности.J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006 г .; 45: 642–657.
49. Пелхам В.Е. младший, Фабиано Г.А., Массетти GM. Доказательная оценка синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков. J Clin Child Adolesc Psychol 2005; 34: 449–476.
50. Fabiano GA, Pelham WE Jr, Coles EK, Gnagy EM, Chronis-Tuscano A, O’Connor BC. Метаанализ поведенческих методов лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности. Clin Psychol Rev 2009; 29: 129–140.
51. Pelham WE Jr, Fabiano GA.Доказательные психосоциальные методы лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37: 184–214.
52. Найт Л.А., Руни М., Хронис-Тоскано А. Психосоциальные методы лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности. Curr Psychiatry Rep 2008; 10: 412–418.
53. Reimherr FW, Williams ED, Strong RE, Mestas R, Soni P, Marchant BK. Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование осмотического высвобождения метилфенидата пероральной системы у взрослых с СДВГ с оценкой оппозиционных и эмоциональных аспектов расстройства.J Clin Psychiatry 2007; 68: 93–101.
54. Хили Д., Раклидж Дж. Дж. Исследование взаимосвязи между симптоматикой СДВГ, творческими способностями и нейропсихологическим функционированием у детей. Детский нейропсихол 2006; 12: 421–438.
55. Абрахам А., Виндманн С., Зифен Р., Даум И., Гюнтюркюн О. Творческое мышление у подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Детский нейропсихол 2006; 12: 111–123.
56. Ek U, Fernell E, Westerlund J, Holmberg K, Olsson PO, Gillberg C.Когнитивные способности и недостатки у школьников с СДВГ. Acta Paediatr 2007; 96: 756–761.
57. Озел-Кизил Е.Т., Кокуркан А., Аксой Ю.М. и др. Гиперфокусировка как измерение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. Res Dev Disabil 2016; 59: 351–358.
58. Хартманн Т. Истории успеха ADD: Руководство для семей с синдромом дефицита внимания. Невада-Сити, Калифорния: Underwood Books, 1995.
.
59. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, Perou R, Blumberg SJ. Конвергентная достоверность диагноза синдрома дефицита внимания / гиперактивности, о котором сообщают родители: сравнение перекрестных исследований.JAMA Pediatr 2013; 167: 674–675.
60. Visser SN, Lesesne CA, Perou R. Национальные оценки и факторы, связанные с медикаментозным лечением синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей. Педиатрия 2007; 119 (добавление 1): S99 – S106.

Оценка детей с СДВГ по задаче «Поиск мяча»

Растет потребность в экологически достоверных тестах ^{8,9,10,11,12,26,27} , способных обнаруживать изменения когнитивных функций и генерировать дескрипторы, которые различают показатели контрольной и клинической групп, чтобы лучше понять нейропсихологические расстройства у детей.Исходя из результатов этого первого исследования, мы предполагаем, что задачи, основанные на поиске, такие как BSFT, могут предоставить возможности для использования ситуаций, в которых субъекты взвешивают затраты и выгоды в процессах принятия решений.

BSFT

Задача была явно хорошо принята даже самыми маленькими детьми, в том числе пациентами в незнакомой больнице. Мотивация испытуемых к хорошему выполнению и их реакция на задание как интересная, внутренне мотивирующая и легко понимаемая игра была продемонстрирована тем фактом, что большинство детей бегали, иногда на значительные расстояния (рис.3в) и сумел хорошо собрать все шары за отведенное время (рис. 3а, б). Кроме того, хорошая успеваемость детей в возрасте от 5 до 6 лет предполагает, что модифицированная версия может быть полезна при оценке нейропсихологического функционирования даже у детей младшего возраста с СДВГ, для которых имеется относительно мало исследований ²⁸ (но см. ^29,30 ).

Стратегия

Большинство шаблонов сбора следовали стратегии ближайшего соседа. Сетка из конусов, казалось, способствовала последовательному подбору большинства конусов вдоль рядов или столбцов.Хотя эта стратегия принятия решений может быть воспринята по крайней мере на части большинства путей, иногда искатель двигался по диагонали или даже пропускал ряд. Многие ошибки могут быть связаны с этими типами решений, которые могут отражать плохой контроль внимания.

Возраст

Улучшение успеваемости по всем параметрам с возрастом и в обеих группах испытуемых (рис. 3 и 4) предполагает, что задача, даже в ее нынешней форме, достаточно чувствительна, чтобы отслеживать прогресс в развитии связанных с ней процессов принятия решений. с вниманием и памятью.Одно из объяснений того, что с возрастом улучшается состояние субъектов, — это, безусловно, увеличение общей моторики. Тем не менее, это не может быть единственным объяснением, учитывая различия в параметрах, таких как пройденное расстояние или количество допущенных ошибок (рис. 3 и 4). Таким образом, похоже, что созревание когнитивных способностей также способствовало повышению производительности ³¹ .

Пол

Значительное влияние секса на работоспособность предполагает, что у субъектов женского пола были менее эффективные пути поиска, чем у субъектов мужского пола.В то время как в нашей невыбранной контрольной выборке было одинаковое соотношение женщин и мужчин, выборка с СДВГ содержала больший процент субъектов мужского пола, учитывая это часто встречающееся смещение в количестве направлений ³² . В текущем исследовании различия между полами, по-видимому, были бы даже больше, если бы соотношение полов в двух выборках было одинаковым.

Половые различия в выполнении задач, требующих пространственных способностей, были давно обсуждаемой темой ^33,34 . В настоящем исследовании мы обнаружили, что мальчики превосходили девочек того же возраста по времени, необходимому для выполнения задания, и ранее сообщали о половых различиях в поисковом поведении в различных контекстах ^16,35 .Актуальность этих различий для текущей задачи двоякая. Во-первых, тот факт, что эти различия проявляются в таком разнообразии сценариев (на открытом воздухе и в помещении, в задачах с карандашом и бумагой), предполагает, что поисковое поведение является надежным, биологически значимым видом деятельности и, следовательно, прекрасной основой для оценки. Во-вторых, необходимо учитывать пол при установлении нормативных значений для любой деятельности, связанной с поиском.

Группа

Мы наблюдали различия в успеваемости детей из больниц и школьников.Хотя пациенты в больнице были заинтересованы в выполнении задачи и понимании инструкций, у них были способы поиска, которые были менее эффективными с точки зрения среднего затраченного времени и пройденного расстояния, а также они делали больше ошибок (рис. 4 и 5). Это могло быть связано с плохим вниманием и плохими навыками памяти, часто связанными с СДВГ ³⁶ , хотя трудно отбросить отрицательные эффекты тестирования в незнакомой больнице, в отличие от контрольных субъектов, которые тестировались в своей знакомой школе. среда.Однако это часто бывает с нейропсихологическими тестами, проводимыми в больницах или кабинетах врачей. Тем не менее, следует отметить, что значительное количество пациентов в больнице выполнили так же хорошо, как и контрольные предметы, например, собрав все мячи, без ошибок и точно в отведенное время (рис. 3).

СДВГ был связан с различными когнитивными нарушениями ³⁷ , и, таким образом, хорошая работоспособность некоторых детей с диагнозом СДВГ может иметь разные объяснения.Первая возможность — это неправильный диагноз или разная степень тяжести. Другой возможностью является включение в выборку нескольких подтипов, таких как пациенты с высокофункциональными СДВГ ³⁸ , которые демонстрируют высокий интеллект в сочетании с высокой способностью отвлекаться. Еще один вариант заключается в том, что некоторые из испытуемых, всю жизнь живущих с этим расстройством, могли научиться компенсировать связанные с ним когнитивные дефициты ³⁹ . Например, хотя больничные дети, которым удалось собрать все мячи без ошибок, прошли большие расстояния (выбрали менее систематические, менее оптимальные пути), чем соответственно успешные контрольные дети, они достигли этого за то же самое время, выполняя поиск с большей скоростью.Причины того, что небольшой процент школьников успевает почти так же плохо, как плохо успевающие пациенты в больнице, в настоящее время неясны, но могут указывать на невыявленные когнитивные проблемы, которые, возможно, остаются незамеченными родителями или учителями из-за буферной социальной среды частной школы. В целом, для выяснения причин значительного совпадения характеристик этих двух групп необходимо применение более разборчивых версий BSFT.

Нейропсихологическая достоверность

Несмотря на то, что результаты теста BSFT оказались информативными в отношении поведенческих последствий СДВГ, мы не обнаружили взаимосвязи между оценками BSFT, ToLo и BRIEF.Однако, учитывая, что меры когнитивных способностей были спорной темой из-за нечеткого определения понятий и классификаций ⁴⁰ , мы осторожно делаем выводы из этих ранних сравнений, особенно без дальнейшего исследования с использованием более крупных размеров выборки. Как отмечали другие авторы ^41,42 , мы, похоже, все еще боремся за надежные нейропсихологические инструменты. Тем не менее, учитывая нынешние трудности, связанные с нейропсихологической оценкой, лучший способ — использовать несколько, в том числе экологически обоснованные, формы оценки, чтобы охватить различные аспекты когнитивной деятельности.

По сравнению с другими нейропсихологическими тестами, BSFT требует лишь краткого обучения для применения, шары и конусы могут быть легко заменены другими целями и покрытиями, и его можно применять в любом достаточно большом открытом или закрытом пространстве. Кроме того, хотя записи GPS предоставляют ценную точную информацию о путях поиска детей, основные параметры поиска могут быть легко зарегистрированы наблюдателями с помощью карандаша, бумаги и хронометра (например, рис. 2).

Визуальный поиск и поиск пищи

Как указали Mullane & Klein ⁴³ , было несколько попыток использовать тесты визуального поиска для выявления основных когнитивных процессов, связанных с проблемами внимания, характерными для СДВГ.Тесты, используемые для визуального внимания, требуют быстрого сканирования изображений, чтобы найти цель, спрятанную среди отвлекающих предметов. Они представляют собой строго контролируемую экспериментальную ситуацию для оценки эффективности визуального поиска. Хотя существует сходство между визуальным поиском и поиском, который включает в себя полное смещение тела, такие авторы, как Gilchrist, North, & Hood ^{44 ​​}, также отметили различия, особенно в отношении энергетических и когнитивных требований поиска, включающего смещение всего тела.Также бывает, что процесс поиска, требующий смещения, также будет включать визуальное сканирование, что станет хорошим кандидатом для оценки проблем с вниманием, отсутствия тормозящего контроля и гипермобильности в одной задаче.

Значение исследования

Широкая распространенность СДВГ побудила некоторых исследователей обратиться к эволюционной биологии за предложениями относительно того, как некоторые из основных симптомов — гиперактивность, невнимательность и импульсивность — могут иметь преимущество в среде предков.Williams & Taylor ⁴⁵ упоминают возможную социальную роль, когда присутствие импульсивных лиц, принимающих решения, может предоставить информацию, позволяющую другим членам группы делать лучший выбор, тем самым улучшая групповую подготовку. Shelly-Tremblay & Rosen ⁴⁶ рассматривают, как симптомы СДВГ могли оказать положительное влияние на некоторые виды деятельности древних людей, такие как охота, драки и переходы вброд, в попытке понять психическое расстройство как прежнюю адаптацию. И Дженсен и др. . ⁴⁷ предполагают потенциальную роль конкретных симптомов — может ли повышенная двигательная активность детей улучшить их способность собирать пищу за счет более энергичных усилий по поиску ресурсов? Или может невнимательность детей сделать их плохими собирателями, неспособными поддерживать систематическую стратегию и часто возвращающимися на ранее посещенные истощенные участки? Предварительно наши результаты предполагают, что симптомы СДВГ не приводят к эффективному поиску пищи [ср. ¹³ ].

В контексте такого обсуждения мы полагаем, что может быть полезно разработать нейропсихологические задачи, создающие ситуации, в которых дети с таким расстройством, как СДВГ, потенциально могут преуспеть, а не ситуации, в которых они почти наверняка обречены на провал.Таким образом, мы могли бы улучшить наше понимание контекстов, в которых проявляются и поддерживаются определяющие симптомы СДВГ, а также выяснить когнитивные ограничения, которые влекут за собой такие симптомы.

Перспективы

В начале этого исследования мы не знали, как дети, особенно в раннем возрасте и в условиях больницы, отреагируют на эту задачу; то есть насколько сложно им будет и насколько хорошо они будут сотрудничать. Неожиданная легкость и энтузиазм, с которыми большинство детей выполняли BSFT, предполагают, что он действительно может задействовать поведенческие и когнитивные способности, которые соответствуют основным биологическим проблемам ^48,49 .Задача, хотя и простая по замыслу, может очень быстро стать сложной, когда отвлечение субъекта приводит к неспособности следовать систематической стратегии и затруднениям в запоминании уже посещенных колбочек. Текущая установка обеспечивает необходимую основу для будущих конфигураций и для тестирования других недостатков, кроме СДВГ. Например, в BSFT цели могут быть перегруппированы для создания более сложных и сложных массивов, чем обычная предсказуемая компоновка, используемая здесь. Текущая конфигурация конусов и шаров использует самый простой сценарий поиска, когда искатель впервые попадает на арену поиска.Одним из ограничений этого сценария является то, что в повседневной жизни люди часто ищут в знакомых местах и ​​должны помнить последнее местоположение объекта. Не только память, но и опыт изменяют эффективность поиска. Такие сценарии могут быть легко решены путем дополнительных конфигураций BSFT и повторного тестирования. Например, можно проверить рабочую память, разрешив детям прятать шарики под некоторыми конусами и извлекать их через определенное время. Кроме того, размеры поля поиска могут быть уменьшены, возможно, даже до настольных или компьютерных версий, подобных тем, которые используются в задаче поиска по ключевым словам.Однако мы подозреваем, что уменьшение или устранение общей обратной связи двигателя, связанной с физическими потребностями, необходимыми в настоящее время для выполнения задачи, может лишить его важной части его экологической значимости ^50,51,52 .

В заключение, будущие исследования, использующие поисковое поведение для оценки влияния нарушений развития нервной системы на двигательные и когнитивные функции, могут включать такие тесты, как BSFT, для сравнения с обычно используемыми нейропсихологическими тестами, а также для проверки эффектов фармакологического лечения.

Журнал по СДВГ и уходу

Лекарства — типичная форма вмешательства, предоставляемая людям с СДВГ ⁹⁴ Лекарства обычно включают психостимуляторы (например, метилфенидат) и / или нестимуляторы (например, атомокситн). Психостимуляторы, такие как метилфенидат, связаны со снижением симптоматики гиперактивности и импульсивности, а также с улучшением познавательной способности и успеваемости у детей с СДВГ ^{94, 95} .Strand et al. (2012) обнаружили, что стимулирующие лекарства, помимо стимулов, улучшают вербальную рабочую память в отличие от плацебо, не стимулирующего состояние. Важно отметить, что комбинация стимулов и стимулирующих лекарств улучшила вербальную рабочую память по сравнению с любым подходом по отдельности ⁹⁶ . Аналогичным образом, Holmes et al. (2009) обнаружили, что стимуляторы улучшают зрительно-пространственную рабочую память ⁹⁷ . Как и в случае со стимуляторами, были проведены исследования преимуществ нестимуляторов, таких как атомокситин.В частности, атомоксотин приводит к улучшению симптоматики СДВГ и академической продуктивности ^{98, 99} . Кроме того, исследования показывают, что атомокситин улучшает подавляющий контроль ¹⁰⁰ .

Лекарства — это один из подходов, способствующих когнитивным защитным факторам, и исследования показали, что прием лекарств для лечения СДВГ улучшает социальные навыки и результаты стандартизированных тестов достижений у людей с расстройством ^{101, 102} .Однако исследования не показывают, что лекарства, используемые для лечения СДВГ, улучшают оценки или удержание оценок ¹⁰² . С другой стороны, «Содействие альтернативным стратегиям мышления» (PATHS) — это мероприятие, разработанное Гринбергом (2006), которое напрямую способствовало повышению жизнестойкости среди детей за счет усиления когнитивных защитных факторов ¹⁰³ .

В PATHS дети второго и третьего классов обучались три раза в неделю с уроками продолжительностью от 20 до 30 минут. На этих уроках детям помогали определять и обозначать свои чувства словесно, чтобы затем управлять ими.Это было достигнуто путем интеграции «чувствующих лиц» в интервенцию, посредством которой дети в течение дня должны были идентифицировать как свои чувства, так и чувства других. Более того, детские педагоги способствовали усвоению учениками навыков PATH в контексте их школьных дней, чтобы помочь им справиться с ситуациями, вызывающими высокий уровень эмоционального возбуждения, такими как конфликты между ними и учеником или учеником и их сверстниками. ) или испытывая разочарование в учебе.Обоснование, лежащее в основе PATHS, заключается в том, что у детей разовьется способность планировать и снижать уровень импульсивности при социальном взаимодействии и усвоении языка, чтобы регулировать свое поведение и успешно общаться со своими сверстниками и взрослыми в своей жизни ¹⁰³ .

Было определено, что PATHS привел к снижению оценок как интернализирующей, так и экстернализирующей симптоматологии как воспитателями детей, так и родителями; кроме того, это привело к повышению эмоциональных и социальных навыков.Важно отметить, что было обнаружено, что усиление тормозящего контроля (EF) опосредовало взаимосвязь между участием в PATHS и оценками преподавателей экстернализации и интернализации симптоматики год спустя. Был сделан вывод, что нейрокогнитивное функционирование необходимо для адаптивного функционирования как на эмоциональном, так и на социальном уровнях, а внесение прямых изменений в EF ведет к снижению проблемного поведения у детей. Наконец, хотя PATHS является предварительным, он считается «примером случая» того, как можно было бы реализовать «трансдисциплинарные» отношения между нейробиологами и специалистами по профилактике ¹⁰³ , p.146.

Кроме того, преподаватели, которые помогают своим ученикам компенсировать управленческие дисфункции за счет использования стратегий планирования и организации, основанных на существующих способностях детей и молодежи с СДВГ, также могут помочь им стать более независимыми учениками и способствовать их самоэффективности. ²¹ . Эти компенсирующие стратегии, которые дети и молодежь применяют для преодоления своих управленческих дисфункций, могут привести к их успеху при переходе во взрослую жизнь ²¹ .

Альтернативным подходом к развитию когнитивных навыков у людей с СДВГ был Чикагский проект готовности к школе (CSRP). CSRP предложила преподавателям Head Start обширные инструкции по управлению поведением, чтобы ограничить стресс преподавателей и повысить их способность обучать студентов. Стратегии включали внедрение более четких правил и процедур, поощрение позитивного поведения и перенаправление негативного поведения. CSRP разработал вербальные стратегии и регуляцию эмоций педагогов.Кроме того, консультанты по психическому здоровью в течение года проводили для педагогов семинары по снижению стресса, а детям с наиболее проблемным экстернализирующим поведением предлагались индивидуальные консультации. Благодаря CSRP торможение, внимание и импульсивность у 4-летних детей улучшились в течение года по сравнению с контрольной группой ¹⁰⁴ .

Более того, Dowsett и Livesey (2000) продемонстрировали, что повторяющееся воздействие действий, предназначенных для облегчения развития усложняющихся структур правил, может привести к улучшению ингибирующего контроля ¹⁰⁵ .Эти действия включали в себя версию задачи сортировки карточек Даймонда и Бойера (1989), штат Висконсин, и упрощенную парадигму изменения ^{106, 107} . Было высказано предположение, что, практикуя эти действия, человек начнет приобретать способность следовать сложным правилам в результате развития исполнительных процессов. Разработанные EF включали в себя управление реакцией, гибкость представлений, рабочую память, способность исправлять ошибки и выборочный контроль внимания.

Наконец, подавление сдерживания было улучшено с помощью 8-недельных (два раза в неделю, по 90 минут каждое) водных упражнений, включающих компоненты как аэробных, так и координационных упражнений среди детей с СДВГ в возрасте от 5 до 10 лет. на улучшение времени реакции и точности ¹⁰⁸ . Этот результат повторяет выводы Smith et al. (2013) и Verret, Guay, Berthiaume, Gardiner и Béliveau (2012), что физические упражнения улучшают торможение реакции у детей с СДВГ ^{109, 110} .

Молодым людям старшего возраста с СДВГ, обучающимся в колледже, может быть полезна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), поскольку она считается наиболее эффективным психосоциальным вмешательством для взрослых, живущих с СДВГ ¹¹¹ . КПТ включает в себя сокращение мыслей о себе, своем мире и своем будущем, которые являются критическими и дисфункциональными и вызваны переживаниями, которые воспринимаются как трудные ¹¹¹ . Помимо уменьшения неадекватных стереотипов мышления, его также можно использовать в качестве профилактического метода.Например, КПТ может иметь способность предотвращать негативное отношение, которое приводит к разочарованию и препятствует академическому прогрессу среди студентов колледжей с СДВГ ¹¹¹ .

Исследование СДВГ и КПТ в первую очередь ориентировано на взрослых, но имеет значение для студентов колледжей с СДВГ ¹¹² . Например, Safren et al. (2005) обнаружили, что по сравнению со взрослыми, получающими лекарства исключительно для лечения своего СДВГ, эти взрослые, одновременно получающие лекарства и участвующие в КПТ (направленное на снижение отвлекаемости, продвижение планирования и организации, а также продвижение моделей адаптивного мышления), привели к улучшению СДВГ Рейтинговая шкала ¹¹⁴ , а также шкала клинических глобальных впечатлений ^{113, 115} .Рейтинги были получены через экспертов, слепых к состоянию участников ¹¹³ . Более того, было обнаружено, что эти результаты согласуются с самооценкой ¹¹³ .

Точно так же Соланто, Маркс, Митчелл, Вассерштейн и Кофман (2008) определили, что программа лечения КПТ под названием Мета-когнитивная терапия дала положительные результаты для взрослых с СДВГ, которые могут быть переданы студенческой молодежи с СДВГ ^{112, 116} . Акцент мета-когнитивной терапии был сделан на привитие навыков и стратегий, необходимых для того, чтобы уметь управлять своим временем, организовывать и эффективно планировать.В нем также рассмотрены модели мышления, способствующие депрессии и тревоге, затрудняющие успешное самоуправление ¹¹⁶ . Мета-когнитивная терапия, по сравнению с поддерживающей терапией, привела к большему сокращению невнимательной симптоматики среди взрослых с СДВГ ¹¹⁶ . Грин и Рабинер (2012) пришли к выводу, что эти два подхода к КПТ, предоставленные взрослым с СДВГ, привели к развитию навыков, необходимых для академической успеваемости, у студенческой молодежи с СДВГ (например.грамм. планирование, организация, тайм-менеджмент, шаблоны адаптивного мышления) ¹¹² . Таким образом, в будущих исследованиях необходимо продемонстрировать, могут ли результаты КПТ для взрослых быть перенесены на студенческую молодежь. В то время как вмешательства, направленные на развитие защитных факторов в академической, межличностной и когнитивной областях, могут привести к большей устойчивости и, в свою очередь, к более высокому уровню успеха, важно обратиться к понятию воспринимаемой компетентности в контексте СДВГ, независимо от получения вмешательства. направлен на развитие защитных факторов в академической, межличностной и когнитивной сферах.

СДВГ и школа — HelpGuide.org

adhd

Школа может быть проблемой для учащихся с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, но вот как вы можете помочь своему ребенку или подростку добиться успеха в классе.

Подготовка вашего ребенка к успеху в школе

Условия в классе могут создавать проблемы для ребенка с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ или СДВ). Те самые задачи, которые эти ученики находят наиболее сложными — сидеть неподвижно, тихо слушать, концентрироваться — это те задачи, которые им необходимо выполнять в течение всего дня.Возможно, больше всего расстраивает то, что большинство этих детей хотят иметь возможность учиться и вести себя как их равнодушные сверстники. Неврологический дефицит, а не нежелание, мешают детям с синдромом дефицита внимания учиться традиционными способами.

Как родитель вы можете помочь своему ребенку справиться с этими недостатками и преодолеть проблемы, которые создает школа. Вы можете вместе со своим ребенком реализовывать практические стратегии обучения как в классе, так и за его пределами, а также общаться с учителями о том, как ваш ребенок учится лучше всего.При постоянной поддержке следующие стратегии могут помочь вашему ребенку получать удовольствие от обучения, решать образовательные задачи и добиваться успехов в школе и за ее пределами.

Советы по работе с учителями

Помните, что у учителя вашего ребенка есть полный набор: помимо управления группой детей с разными характерами и стилями обучения, они также могут рассчитывать, что хотя бы один ученик будет с СДВГ. Учителя могут делать все возможное, чтобы помочь вашему ребенку с синдромом дефицита внимания учиться эффективно, но участие родителей может значительно улучшить образование вашего ребенка.У вас есть возможность оптимизировать шансы вашего ребенка на успех, поддерживая шаги, предпринимаемые в классе. Если вы можете работать с учителем вашего ребенка и поддерживать его, вы можете напрямую повлиять на восприятие вашего ребенка с СДВГ в школе.

Есть несколько способов, которыми вы можете работать с учителями, чтобы держать вашего ребенка в курсе в школе. Вместе вы можете помочь своему ребенку научиться хорошо учиться в классе и эффективно справляться с трудностями школьного дня. Как родитель, вы защитник своего ребенка.Чтобы ваш ребенок добился успехов в учебе, очень важно, чтобы вы рассказывали о его потребностях взрослым в школе. Не менее важно, чтобы вы прислушивались к тому, что говорят учителя и другие должностные лица школы.

Вы можете сделать общение со школой вашего ребенка конструктивным и продуктивным. Помните, что ваша общая цель — выяснить, как лучше всего помочь вашему ребенку добиться успехов в школе. Говорите ли вы по телефону, электронной почте или встречаетесь лично, старайтесь быть спокойным, конкретным и, прежде всего, позитивным — хорошее отношение может иметь большое значение при общении со школой.

Планируйте наперед. Вы можете договориться о разговоре с руководством школы или учителями еще до начала учебного года. Если год начался, запланируйте беседу с учителем или консультантом как минимум раз в месяц.

Организуйте встречи. Выберите время, которое подходит и вам, и учителю вашего ребенка, и придерживайтесь его. Если это удобно, встретитесь в классе вашего ребенка, чтобы вы могли почувствовать его физическую среду обучения.

Создавайте цели вместе. Обсудите свои надежды на успехи вашего ребенка в школе. Вместе запишите конкретные и реалистичные цели и поговорите о том, как помочь вашему ребенку в их достижении.

Слушайте внимательно. Как и вы, учитель вашего ребенка хочет, чтобы он добился успехов в школе. Слушайте, что они говорят, даже если иногда это плохо слышно. Понимание проблем вашего ребенка в школе — ключ к поиску эффективных решений.

Поделиться информацией. Вы знаете историю своего ребенка, и учитель вашего ребенка видит их каждый день: вместе у вас есть много информации, которая поможет лучше понять трудности вашего ребенка.Свободно делитесь своими наблюдениями и поощряйте учителей вашего ребенка делать то же самое.

Задайте сложные вопросы и дайте полную картину. Обязательно перечислите все лекарства, которые принимает ваш ребенок, и объясните любые другие методы лечения. Расскажите учителю, какая тактика работает, а какая нет, для вашего ребенка дома. Спросите, есть ли у вашего ребенка проблемы в школе, в том числе на игровой площадке. Узнайте, имеют ли они право на какие-либо специальные услуги, помогающие в обучении.

Разработка и использование плана поведения

Дети с СДВ / СДВГ способны к надлежащему поведению в классе, но им нужна структура и четкие ожидания, чтобы контролировать свои симптомы.Как родитель вы можете помочь, разработав план поведения для своего ребенка и придерживаясь его. Какой бы план поведения вы ни выбрали, создавайте его в тесном сотрудничестве со своим ребенком и его учителем.

Дети с синдромом дефицита внимания лучше всего реагируют на конкретные цели и ежедневное положительное подкрепление, а также на достойные награды. Да, возможно, вам придется повесить морковку на палку, чтобы побудить ребенка вести себя лучше в классе. Создайте план, включающий небольшие награды за маленькие победы и большие награды за большие достижения.

Найдите действенный план поведения

Щелкните здесь, чтобы загрузить высоко оцененный план поведения под названием «Ежедневная табель успеваемости», который можно скорректировать для учащихся начальной, средней и даже старшей школы с СДВГ.

Источник: Центр для детей и семей

Советы по управлению симптомами СДВГ в школе

СДВГ влияет на мозг каждого ребенка по-разному, поэтому каждый случай может выглядеть совершенно по-разному в классе. У детей с СДВГ проявляется ряд симптомов: некоторым кажется, что они отскакивают от стен, некоторые постоянно мечтают, а другие просто не могут следовать правилам.

Как родитель вы можете помочь своему ребенку уменьшить любой или все эти типы поведения. Важно понимать, как синдром дефицита внимания влияет на поведение разных детей, чтобы вы могли выбрать подходящие стратегии для решения проблемы. Существует множество довольно простых подходов, которые вы и учитель вашего ребенка можете использовать, чтобы наилучшим образом справиться с симптомами СДВГ и направить своего ребенка на путь к успеху в школе.

Управление отвлекающими факторами

Учащиеся с СДВГ могут настолько легко отвлекаться на шум, прохожие или собственные мысли, что часто упускают важную информацию в классе.Этим детям сложно сосредоточиться на задачах, требующих постоянных умственных усилий. Может показаться, что они слушают вас, но что-то мешает им сохранить информацию.

Помощь детям, которые легко отвлекаются, включает в себя физическое размещение, усиление движений и разбиение длинных отрезков работы на более короткие части.

• Посадите ребенка с СДВГ подальше от дверей и окон. Поместите домашних животных в другую комнату или в угол, пока ученик работает.
• Чередуйте сидячие занятия с теми, которые позволяют ребенку перемещаться по комнате. По возможности включайте в уроки физические движения.
• Запишите важную информацию так, чтобы ребенок мог легко ее прочитать и сослаться на нее. Напомните студенту, где находится информация.
• Делите большие задания на более мелкие и позволяйте детям делать частые перерывы.

Уменьшение количества отвлекающих факторов

Дети с синдромом дефицита внимания могут с трудом контролировать свои импульсы, поэтому они часто говорят вне очереди.В классе или дома они кричат ​​или комментируют, пока другие говорят. Их всплески могут показаться агрессивными или даже грубыми, что также создает социальные проблемы. Самоуважение детей с СДВГ часто бывает довольно хрупким, поэтому указание на эту проблему в классе или перед членами семьи не решает проблему — а может даже усугубить ситуацию.

Исправление отвлекающих моментов у детей с СДВГ должно производиться осторожно, чтобы у ребенка сохранялась самооценка, особенно на глазах у других.Развивайте «секретный язык» с ребенком с СДВГ. Вы можете использовать условные жесты или слова, о которых вы заранее договорились, чтобы ребенок знал, что он перебивает. Похвалите ребенка за беспрепятственный разговор.

Управление импульсивностью

Дети с СДВГ могут действовать, не задумываясь, создавая сложные социальные ситуации в дополнение к проблемам в классе. Дети, у которых есть проблемы с контролем над импульсами, могут показаться агрессивными или непослушными. Это, пожалуй, самый разрушительный симптом СДВГ, особенно в школе.

Методы управления импульсивностью включают планы поведения, немедленное наказание за нарушения и план, позволяющий дать детям с СДВГ чувство контроля над своим днем.

Убедитесь, что у ученика есть письменный план поведения. Вы можете даже приклеить его к стене или детскому столу.

Немедленно возлагать ответственность за проступок. Будьте конкретны в своих объяснениях, убедившись, что ребенок знает, как он плохо себя вел.

Признавайте хорошее поведение вслух. Хвалите конкретно и убедитесь, что ребенок знает, что он сделал правильно.

Напишите расписание на день на доске или на листе бумаги и вычеркните каждый пункт по мере его выполнения. Дети с импульсивными проблемами могут обрести чувство контроля и чувствовать себя спокойнее, когда они знают, чего ожидать.

Управление ерзанием и гиперактивностью

Учащиеся с СДВГ часто находятся в постоянном физическом движении. Может показаться, что этим детям сложно оставаться на своих местах.Дети с СДВ / СДВГ могут прыгать, пинаться, вертеться, ерзать и иным образом двигаться, что затрудняет их обучение.

Стратегии борьбы с гиперактивностью состоят из творческих способов, позволяющих ребенку с СДВГ двигаться надлежащим образом в подходящее время. Такое высвобождение энергии может помочь ребенку сохранять спокойствие во время работы.

Попросите детей с СДВГ выполнить поручение или выполнить задание за вас, даже если это означает просто пройти через комнату, чтобы точить карандаши или убрать посуду.

Поощряйте ребенка с СДВГ заниматься спортом — или, по крайней мере, бегать до и после школы — и убедитесь, что ребенок никогда не пропускает перемены или занятия физкультурой.

Предоставьте ребенку мяч для стресса , небольшую игрушку или другой предмет, чтобы ребенок осторожно сжимал или играл с ним на своем сиденье.

Ограничьте экранное время в пользу времени для движения.

Решение проблем, связанных с следованием указаниям

Сложность следования указаниям является отличительной проблемой для многих детей с СДВГ.Эти дети могут выглядеть так, как будто они понимают, и могут даже записывать направления, но тогда они не могут следовать им, как их просят. Иногда эти ученики пропускают шаги и сдают незавершенную работу или вообще неправильно понимают задание и в конечном итоге делают что-то совсем другое.

Помощь детям с СДВГ в следовании инструкциям означает принятие мер по разбивке и усилению шагов, включенных в ваши инструкции, и перенаправление при необходимости. Старайтесь, чтобы ваши инструкции были предельно краткими, позволяя ребенку выполнить один шаг, а затем вернуться, чтобы узнать, что ему делать дальше.Если ребенок сбился с пути, сделайте спокойное напоминание, перенаправляя его спокойным, но твердым голосом. По возможности записывайте направления жирным маркером или цветным мелом на доске.

Советы, как сделать обучение увлекательным

Один из положительных способов удержать внимание ребенка на обучении — сделать процесс увлекательным. Использование физических движений на уроке, соединение сухих фактов с интересными мелочами или придумывание глупых песен, которые облегчают запоминание деталей, могут помочь вашему ребенку получить удовольствие от обучения и даже уменьшить симптомы СДВГ.

Помогая детям с СДВГ заниматься математикой

Дети с синдромом дефицита внимания склонны мыслить «конкретным» образом. Им часто нравится подержать, потрогать или принять участие в опыте, чтобы узнать что-то новое. Используя игры и предметы для демонстрации математических понятий, вы можете показать своему ребенку, что математика может быть значимой и увлекательной.

Играйте в игры. Используйте карты памяти, игральные кости или домино, чтобы забавлять числа. Или просто используйте пальцы рук и ног, засовывая их или шевеля, когда складываете или вычитаете.

Рисовать картинки. Иллюстрации могут помочь детям лучше понять математические концепции, особенно в задачах со словами. Если слово «проблема» говорит, что машин двенадцать, помогите ребенку нарисовать их от руля до багажника.

Придумывайте глупые сокращения . Например, чтобы запомнить порядок операций, составьте песню или фразу, в которой первая буква каждой операции используется в правильном порядке.

Помогать детям с СДВГ получать удовольствие от чтения

Есть много способов сделать чтение увлекательным, даже если само умение создает трудности для детей с СДВГ.Имейте в виду, что чтение на самом базовом уровне включает в себя рассказы и интересную информацию, что нравится всем детям.

Читайте детям. Сделайте чтение уютным, проведите с вами качественное времяпрепровождение.

Делайте прогнозы или «ставки». Постоянно спрашивайте ребенка, что, по его мнению, может случиться дальше. Примерное предсказание: «Девушка в этой истории кажется довольно храброй — держу пари, она попытается спасти свою семью».

Разыграйте историю. Позвольте ребенку выбрать своего персонажа и назначить его вам тоже.Используйте забавные голоса и костюмы, чтобы воплотить его в жизнь.

Как ваш ребенок любит учиться?

Когда детям дают информацию таким образом, чтобы они могли ее легко усвоить, обучение становится намного веселее. Если вы понимаете, как ваш ребенок с СДВГ учится лучше всего, вы можете создавать увлекательные уроки, которые будут иметь информационный эффект.

• Слушатели лучше всего учатся, разговаривая и слушая. Попросите этих детей рассказать факты под любимую песню. Пусть они делают вид, что участвуют в радиопередаче, и часто работают с другими.
• Зрительные ученики лучше всего учатся посредством чтения или наблюдения. Пусть они повеселятся на компьютере с разными шрифтами и учатся на цветных флеш-карточках. Позвольте им написать или нарисовать свои идеи на бумаге.
• Тактильные учащиеся лучше всего учатся с помощью физических прикосновений или движений в рамках урока. Этим ученикам предоставьте мармеладки для прилавков и костюмы для разыгрывания отрывков из литературы или истории. Пусть используют пластилин и делают коллажи.

Советы по выполнению домашних заданий

Конечно, дети могут повсюду бояться этого, но для родителей ребенка с СДВГ домашнее задание — прекрасная возможность.Учебная работа, выполняемая вне класса, дает вам как родителю возможность напрямую поддерживать своего ребенка. Это время, когда вы можете помочь своему ребенку добиться успеха в школе, где вы оба чувствуете себя наиболее комфортно: в вашей собственной гостиной.

При вашей поддержке дети с СДВГ могут использовать домашнее задание не только для решения задач по математике или написания сочинений, но и для отработки организационных и учебных навыков, необходимых им для успешной учебы в классе.

Помощь ребенку с СДВГ в организации

Когда дело доходит до организации, это может помочь начать все сначала.Даже если сейчас не начало учебного года, ходите с ребенком по магазинам и выбирайте школьные принадлежности, в том числе папки, папку с тремя кольцами и разделители с цветовой кодировкой. Помогите ребенку подать документы в эту новую систему.

• Создайте папку для домашних заданий для готовых домашних заданий и распределите отдельные листы по папкам с цветовой кодировкой. Покажите ребенку, как правильно подавать.
• Помогите ребенку систематизировать свои вещи каждый день, включая рюкзак, папки и даже карманы.
• По возможности держите дома дополнительный комплект учебников и других материалов.
• Помогите своему ребенку научиться составлять и использовать контрольные списки, вычеркивая пункты по мере их выполнения.

Помогать ребенку с СДВГ выполнять домашнее задание вовремя

Понимание концепций и организация — два шага в правильном направлении, но домашнее задание также должно быть выполнено за один вечер — и сдано вовремя. Помогите ребенку с СДВГ прийти к финишу с помощью стратегий, обеспечивающих последовательную структуру.

• Выберите определенное время и место для домашних заданий, максимально свободное от беспорядка, домашних животных и телевидения.
• Разрешайте ребенку делать перерывы каждые десять-двадцать минут.
• Научите лучше понимать течение времени: используйте аналоговые часы и таймеры для отслеживания эффективности домашнего задания.
• Настройте процедуру домашнего задания в школе: создайте место, где ученик может легко найти свою готовую домашнюю работу, и выберите подходящее время для передачи работы учителю.

Другие способы помочь ребенку с домашним заданием

Поощряйте упражнения и сон. Физическая активность улучшает концентрацию внимания и способствует росту мозга. Что важно для детей с СДВГ, это также приводит к лучшему сну, что, в свою очередь, может уменьшить симптомы СДВГ.

Помогите своему ребенку правильно питаться. Планирование регулярных питательных блюд и закусок с одновременным сокращением нежелательной и сладкой пищи может помочь справиться с симптомами СДВГ.

Позаботьтесь о себе, чтобы лучше заботиться о своем ребенке. Не пренебрегайте собственными потребностями. Старайтесь правильно питаться, заниматься спортом, высыпаться, справляться со стрессом и искать личной поддержки у семьи и друзей.

Авторы: Жанна Сигал, Ph.D. и Мелинда Смит, M.A.

Респираторная медицина