Эффективность антидепрессантов: результаты сетевых метаанализов и российский опыт
результаты сетевых метаанализов и российский опыт
Увеличение ежегодного общего числа больных, страдающих депрессией, ставит перед здравоохранением задачи по оптимизации ресурсов и улучшению оказания помощи пациентам при аффективных расстройствах.
При этом существование в парадигме доказательной медицины, основанной не только на клинических суждениях, но и на научном обосновании и учете индивидуальных интересов и потребностей пациентов, требует от врача постоянного обновления информации о средствах психофармакотерапии. В практике у психиатра есть возможность широкого выбора препаратов, но для принятия обоснованного решения о схеме лечения для каждого пациента ему необходима доказательность данных о действии конкретных антидепрессантов.
Сгруппированные в разные классы в соответствии с не всегда существенно различающимся механизмом действия, антидепрессанты являются широко используемыми и доступными по всему миру препаратами для лечения депрессии. Тем не менее среди ученых продолжаются дискуссии относительно эффективности антидепрессантов.
Уровни доказательности при разработке руководств и рекомендаций представлены (по мере возрастания) экспертным мнением, описанием клинических случаев, результатами поперечных исследований, исследований случай—контроль, когортными и рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) и, наконец, систематическими обзорами и метаанализами [1].
Именно систематические обзоры и метаанализы являются формой, позволяющей концентрированно охватить большой срез результатов научных работ, и впоследствии становятся основой для составления рекомендаций и руководств по лечению.
Систематический обзор представляет собой совокупность эмпирических доказательств, отвечающих критериям отбора для ответа на поставленный исследователем вопрос.
Систематические обзоры не обязательно, но во многих случаях включают метаанализы. Автор является экспертом-методологом. Для поиска всех релевантных исследований используется стандартизованный метод, четкие критерии отбора, количественный метод суммирования результатов (метаанализ) и четко сформулированный уровень доказательности для рекомендаций.
Метаанализ — статистический анализ большого объема полученных в результате отдельных исследований данных с целью их интеграции. При метаанализе изучается определенное число исследований, используется стандартная оценка эффективности для каждого исследования, возможно включение исследований с разной методологией и осуществление лишь ограниченного субанализа (регрессивный метаанализ). Сетевой метаанализ делает возможным установление сравнительной эффективности, суммирование и интерпретацию доказательной базы и понимание относительных преимуществ множественных интервенций.
Систематические обзоры и метаанализы формируют доказательную базу высочайшего качества для сравнения стратегий лечения.
Способность критически оценивать результаты метаанализов1 и РКИ является неотъемлемым аспектом современной клинической практики.
Цель настоящего обзора — сопоставление результатов сетевых метаанализов, направленных на сравнение разных антидепрессантов для лечения монополярной депрессии у взрослых.
Один из метаанализов последнего десятилетия был осуществлен группой ученых под руководством A. Cipriani [3]. Авторы проанализировали 127 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в 1991—2007 гг., которые включали 25 928 пациентов в возрасте 18 лет и старше в остром периоде большой униполярной депрессии. Были оценены результаты применения в терапевтических дозах 12 антидепрессантов — бупропиона, венлафаксина, дулоксетина, милнаципрана, миртазапина, пароксетина, сертралина, циталопрама, флувоксамина, флуоксетина, эсциталопрама и ребоксетина. Миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин оказались значительно более эффективными, чем дулоксетин (OR 2 1,39; 1,33; 1,30 и 1,27 соответственно), а также чем флувоксамин (OR 1,41; 1,35; 1,30 и 1,27 соответственно), пароксетин (OR 1,35; 1,30; 1,27 и 1,22 соответственно) и ребоксетин (OR 2,03; 1,95; 1,89 и 1,85 соответственно).
По мнению исследователей, эсциталопрам и сертралин имеют наилучший профиль переносимости, поскольку пациентам, получавшим эти препараты, реже отменяли терапию, чем больным, которые принимали дулоксетин, флувоксамин, пароксетин, ребоксетин и венлафаксин. Были выявлены важные клинические различия по параметрам эффективности и переносимости ряда антидепрессантов, свидетельствующие в пользу сертралина и эсциталопрама. В то же время сертралин имел наиболее благоприятный баланс между клиническим эффектом, переносимостью и расходами на лечение и поэтому был рекомендован авторами как препарат выбора для терапии умеренной или тяжелой депрессии у взрослых.
Проведенный метаанализ положил начало серии аналогичных исследований, направленных на периодическое обновление данных о различных аспектах эффективности и переносимости антидепрессантов, с учетом появления в клинической практике новых препаратов.
Согласно ряду метаанализов, вошедший в клиническую практику в последние годы мелатонинергический антидепрессант агомелатин достоверно превосходит сертралин, венлафаксин, флуоксетин и эсциталопрам в сопоставимых терапевтических дозах при краткосрочном (6—8 нед) лечении больных с депрессией [4].
Сравнительный метаанализ 13 более продолжительных исследований (6—12 нед, 4495 пациентов), опубликованный G. Guaiana и соавт. [5], позволил прийти к выводу, что агомелатин обладает сходной с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) антидепрессивной эффективностью, но превосходит другие препараты по такому показателю, как количество случаев досрочного прекращения терапии из-за нежелательных явлений (НЯ).
В сводном метаанализе отдаленных результатов четырех 24-недельных сравнительных исследований агомелатина в сравнении с флуоксетином, сертралином и эсциталопрамом (два исследования) К. Demyttenaere и соавт. [6] подтвердили, что общий балл по шкале депрессии Гамильтона, состоящей из 17 пунктов (Hamilton Depression Rating Scale 17 — HDRS-17) к финалу наблюдений снижался значительнее у пациентов, получающих агомелатин, по сравнению с принимающими СИОЗС. Частота ответа на лечение (доля респондеров) по шкале HDRS-17 в конце 24-недельного периода также была значительно выше среди пациентов, принимающих агомелатин, по сравнению c получающими СИОЗС (
Частота ремиссии по шкале HDRS-17 в конце 24-недельного периода терапии численно, но статистически незначимо выше была у пациентов, принимающих агомелатин. Доля респондеров и частота ремиссии по шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression improvement — CGI-i) численно, но статистически незначимо выше была у пациентов, получающих агомелатин. Число больных, у которых на фоне лечения возникало как минимум одно НЯ, приводящее к отмене терапии, составило 9,4% в группе СИОЗС и 6,6% в группе агомелатина (р=0,065).В то же время D. Taylor и соавт. [7], проводя метаанализ 20 двойных слепых рандомизированных опубликованных и неопубликованных исследований эффективности агомелатина (7460 пациентов; 12 попарных сравнений с плацебо; 13 сравнений с другими антидепрессантами; источники информации: 11 — литературные источники, 4 — акты Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA), данные 5 исследований предоставлены компанией-производителем), установили, что препарат обладает в целом сопоставимым с другими антидепрессантами терапевтическим действием и превосходит их по переносимости, что, очевидно, определяет более низкий процент отмены терапии и более высокий комплаенс.
М.Ю. Дробижев [8], сопоставив результаты 18 метаанализов, представленных в научной литературе в течение последних 5 лет (сравнивались агомелатин, амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тразодон, мапротилин, миансерин, вортиоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин, милнаципран, миртазапин), отметил более высокую эффективность агомелатина (30% против 2,1% у других антидепрессантов;
Из представленных примеров видно, что метаанализ может давать противоречивые результаты: в зависимости от исходной информации агомелатин оказывался более эффективным, менее эффективным, сопоставимым по эффективности с другими антидепрессантами. Тем не менее более многосторонний метаанализ позволяет прийти к унифицированному заключению, что агомелатин сопоставим с другими антидепрессантами в плане эффективности, но обладает лучшей переносимостью.
Так, А. Khoo и соавт. [9] в сетевом метаанализе эффективности 6—12-недельной (средняя продолжительность 8 нед) терапии десятью используемыми для купирования большого депрессивного расстройства (БДР) антидепрессантами (агомелатин, дулоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, пароксетин, сертралин, тразодон, венлафаксин) осуществили систематический поиск в базах PubMed, Embase, Cochrane library с применением высокочувствительной стратегии нахождения, позволяющей выявлять рандомизированные исследования с использованием индекса медицинских названий, а также названий десяти антидепрессантов в сочетании с термином БДР. В отобранных авторами исследованиях принимали участие пациенты старше 18 лет с БДР умеренной или тяжелой степени тяжести по критериям диагностического и статистического руководств психиатрических расстройств разных пересмотров (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR). Обследования проводились в амбулаторных и стационарных учреждениях.
Стандартно ответ на терапию определялся как снижение общего балла по шкале HDRS или MADRS на 50% и более от исходного балла. Достижение ремиссии оценивалось как 7 баллов и ниже по шкале HDRS-17 или 8 баллов и ниже по более длинным версиям шкалы HDRS, либо 12 баллов и менее по шкале MADRS. Переносимость определялась по показателю доли досрочно прекративших участие в исследовании из-за Н.Я. Риск систематической погрешности рассчитывался отдельно для каждого включенного в анализ исследования с использованием Cochrane Collaboration Risk of Bias Tool, базирующейся на шести доменах: генерации последовательностей, сокрытии порядка распределения пациентов по группам, «заслеплении» участников исследования и персонала, специалистов, оценивающих результат, неполных данных о результатах, избирательном репортировании. В своей работе авторы также учитывали другие типы ошибок, например спонсорство. В итоге суждение о риске систематической погрешности выносилось для каждого домена на основании трех категорий: высокого риска погрешности, низкого риска, неясного риска.
Окончательный анализ опубликованных данных включал результаты 6469 исследований. Таким образом, для анализа были отобраны 76 исследований, проведенных в 1989—2014 гг. (общее число пациентов 16 389, средний возраст больных 36—75 лет; 67% — женщины). Из 76 исследований 8 включали только пожилых пациентов (в возрасте от 55 или 65 лет). В 63 исследованиях были указаны данные о доле респондеров. По результатам анализа данных, агомелатин, эсциталопрам, миртазапин и венлафаксин оказались значительно более эффективными, чем флуоксетин. У миртазапина и агомелатина в сравнении с флуоксетином был выявлен самый большой эффект лечения на долю ответивших на терапию (ОШ=1,56; 95% ДИ 1,24—1,97 и ОШ=1,46; 95% ДИ 1,18—1,81). Доля достигших ремиссии пациентов указывалась как конечная точка в 50 исследованиях и для агомелатина и венлафаксина значительно превышала таковые флуоксетина и сертралина. При сравнении агомелатина с флуоксетином максимальный эффект лечения на долю достигших ремиссии был отмечен на фоне терапии агомелатином.
Затем в порядке убывания величины эффекта лечения следовали венлафаксин, миртазапин и эсциталопрам. Кроме того, агомелатин обладал статистически значимо меньшим риском досрочного прекращения участия пациентов в исследовании из-за НЯ в сравнении со всеми остальными препаратами, кроме сертралина (отличие статистически не значимо: ОШ=1,58; 95% ДИ 0,96—2,59).Таким образом, согласно данным, представленным в исследовании А. Khoo и соавт. [9], агомелатин (79,8%), наряду с миртазапином (89,6%), венлафаксином (79,4%) и эсциталопрамом (64,5%), является наиболее эффективным препаратом с точки зрения ответа на терапию и самым эффективным (86,8%) для достижения ремиссии.
При условии, что доля ответивших на терапию и доля достигших ремиссии пациентов принимаются в качестве критерия эффективности и с учетом переносимости, по графикам кластерного распределения агомелатин, эсциталопрам и миртазапин, по заключению авторов, являются наиболее эффективными препаратами (рис. 1, 2). Рис.
1. Эффективность антидепрессантов по соотношению эффективность (респонс)/переносимость (по [9]). Рис. 2. Эффективность антидепрессантов по соотношению эффективность (ремиссия)/переносимость (по [9]). Существенно, что не было выявлено значимых различий в предполагаемой эффективности терапии по сравнению с основным анализом у особых групп пациентов: у пожилых и у больных с тяжелой степенью БДР (более 25 баллов по HDRS или более 30 баллов по MADRS при исходном визите).
Методы оценки А. Khoo и соавт. [9] можно признать систематическими и полными. Учитывая большое число вариантов лечения, метаанализ прямых сравнений ограничивается доступностью результатов прямых РКИ, в которых участвуют определенные пары препаратов. Дополнительный количественный метод сетевого метаанализа позволяет преодолеть это ограничение путем объединения результатов прямых и непрямых сравнений и обеспечивает более точный суммарный эффект лечения.
Известно, что потенциальные систематические ошибки могут возникать и из-за гетерогенности исследований; например, различия в выборках (возраст и тяжесть заболевания) или в дизайнах исследований (временны́е точки проведения обследований) [10].
Однако в приведенной работе [9] авторы доказали, что эти переменные не оказывают значимого влияния на результаты анализа исследований.
В начале 2018 г. был опубликован крупнейший на текущий момент систематический обзор и сетевой метаанализ эффективности антидепрессантов, выполненный А. Cipriani и соавт. [11]. В него были включены двойные слепые РКИ, осуществлялось сравнение 21-го антидепрессанта между собой или с плацебо в качестве пероральной монотерапии для лечения взрослых (старше 18 лет, обоих полов) с первичным диагнозом БДР согласно стандартным операционализованным диагностическим критериям (критерии Feighner, исследовательские диагностические критерии Research Diagnostic Criteria, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-V, МКБ-10). При этом оценивались все антидепрессанты второго поколения, разрешенные для применения в США, Европе и Японии: агомелатин, бупропион, венлафаксин, вилазодон, вортиоксетин, дезвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран, милнаципран, миртазапин, нефазодон, пароксетин, ребоксетин, сертралин, тразодон, флувоксамин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам, а также два трициклических антидепрессанта, включенные ВОЗ в «Лист необходимых препаратов» (амитриптилин и кломипрамин).
Основными обсуждаемыми в публикации результатами считались эффективность (доля респондеров, определяемая общим числом пациентов, у которых было выявлено более чем 50% снижение балла по стандартизованным шкалам для оценки депрессии за 8 (4—12) нед терапии, и переносимостью (прекращение лечения, измерявшееся числом пациентов, досрочно прекративших участие в исследовании по любым причинам). Вторичными результатами — общий балл по шкалам в конце исследования, доля ремиттеров и пропорция пациентов, преждевременно выбывших из исследования из-за Н.Я. Всего было проанализировано 522 двойных слепых параллельных РКИ (116 477 пациентов; средний возраст 44 года; 62,3% из общей выборки — женщины), проведенных в период с 1979 по 2016 г. По результатам сетевого метаанализа все антидепрессанты оказались более эффективны, чем плацебо (432 РКИ, 102 443 пациента) (рис. 3, а). Рис. 3. Сравнение эффективности (а) и переносимости (б) антидепрессантов и плацебо (по [11]). С точки зрения переносимости, пациенты, принимающие агомелатин и флуоксетин, реже, чем в группе плацебо, досрочно прекращали участие в исследованиях.
При сравнении препаратов (194 исследования, 34 196 пациентов) агомелатин, амитриптилин, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин, венлафаксин и вортиоксетин продемонстрировали большую эффективность, чем остальные антидепрессанты (см. рис. 3, б). При этом агомелатин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин и вортиоксетин переносились лучше других тимотептиков, реже вызывали необходимость досрочной отмены терапии.
Приведенный метаанализ имел несколько ограничений. В частности, в соответствии с ограничениями GRADE, качество многих исследований оценивалось авторами как низкое или очень низкое для амитриптилина, бупропиона и венлафаксина, среднее — для агомелатина, эсциталопрама и миртазапина. При этом во многих исследованиях отсутствовала информация о рандомизации и способе распределения препаратов. Кроме того, при проведении анализа не оценивались потенциально важные клинические и демографические показатели, которые могли повлиять на индивидуальном уровне на ответ на терапию каждого пациента (возраст, пол, тяжесть симптомов, длительность болезни, специфические НЯ и сроки их развития, комбинация с нефармакологическими методами лечения).
Несмотря на перечисленные ограничения, данные сетевого метаанализа A. Cipriani и соавт. [11] представляют на данный момент наиболее полную доказательную базу для выбора первого препарата для лечения БДР у взрослых.
Экстраполяция результатов метаанализов на реальную отечественную клиническую практику подтверждает высокую эффективность и безопасность агомелатина.
Согласно представленным в сводной табл. 1 данным, Таблица 1. Результаты российских национальных исследований эффективности агомелатина доля больных с депрессией, отмечающих снижение выраженности аффективной симптоматики на 50% и более (согласно используемым в исследовании психометрическим шкалам) достигает 97,4% к 12-й неделе приема препарата, а число пациентов, достигших ремиссии, — 73,8% уже за первые 6 нед лечения. При этом у пациентов без актуальной неврологической и кардиологической патологии эффективность агомелатина по обоим показателям выше, чем при наличии персистирующей коморбидной соматической патологии.
Переносимость и безопасность назначения агомелатина больным депрессией в подавляющем большинстве оценивалась исследователями как высокая. Развитие Н.Я. обычно не приводило к отмене препарата (табл. 2). Таблица 2. Частота Н.Я. при использовании антидепрессантов у кардиологических больных [37]
Важно отметить, что особое внимание при оценке безопасности антидепрессантов уделялось влиянию на функцию печени.
В частности, в крупном когортном исследовании французской страховой базы данных (SNIIRAM) [38] оценивался риск выраженных нарушений функции печени (т.е. проявлений гепатотоксичности препаратов), связанных с началом терапии СИОЗС и другими антидепрессантами (венлафаксин, милиаципран, дулоксетин, миансерин, миртазапин). Среди 4 966 825 включенных в исследование пациентов (средний возраст 52 года, 68% женщин) было выявлено 382 случая патологии печени в среднем через 2 мес после начала лечения. Если учесть, что стандартизованный по возрасту коэффициент заболеваемости по патологии печени на 100 000 человек в год составляет 19,2 для СИОЗС, 24,6 для агомелатина, 22,2 для венлафаксина, 12,6 для дулоксетина, 21,5 для миансерина и 32,8 для миртазапина (рис.
4), Рис. 4. Стандартизованный по возрасту коэффициент заболеваемости по патологии печени на 100 000 человек в год (по [38]). то для милнаципрана, не метаболизирующегося системой цитохромов печени, соответствующих случаев не было выявлено. При этом различия в риске госпитализаций из-за серьезных нарушений функции печени при лечении всеми изучавшимися антидепрессантами оказались не достоверны (табл. 3). Таблица 3. Риск госпитализаций в связи с выраженными нарушениями функции печени (гепатотоксичность) (по [38])
Очевидно, что прием агомелатина или других антидепрессантов в сравнении с СИОЗС не приводит к повышенному риску поражения печени ни в начале терапии, ни в течение последующего 12-месячного периода.
Представленные данные согласуются с результатами российских национальных наблюдательных мультицентровых когортных 4—6-недельных исследований, проводившихся с оценкой динамики показателей печеночных трансаминаз. Полученные результаты также не выявляют повышения риска серьезного повреждения печени при приеме агомелатина.
Во всех работах значения трансаминаз не выходят за границы референсных значений и физиологической нормы (табл. 4). Таблица 4. Влияние терапии агомелатином на уровень печеночных трансаминаз в анализах крови Примечание. АСТ: норма мужчины — до 47 Ед/л; женщины — до 31 Ед/л; АЛТ: мужчины — до 45 Ед/л, женщины — до 31 Ед/л.
В заключение можно сделать вывод, что в процессе выполнения сетевых метаанализов эффективности, а также переносимости современных антидепрессантов получены достоверные данные о преимуществах агомелатина в отношении позитивной реакции на терапию и достижения ремиссии. Оба показателя оказывают положительное влияние на приверженность пациентов к антидепрессивной терапии, что в свою очередь может предопределять большую вероятность достижения ремиссии.
Таким образом, по соотношению показателей эффективности и переносимости в крупных метаанализах агомелатин может считаться препаратом первого выбора среди антидепрессантов при лечении депрессии (БДР), что подтверждается результатами его применения в отечественной клинической практике и в национальных многоцентровых исследованиях при депрессиях с гетерогенной психопатологической симптоматикой (ангедония, астения, апатия, тревога и т.
д.) в рамках различной нозологии (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, динамика расстройств личности, органические расстройства) у пациентов, находящихся под наблюдением как психиатров, так и неврологов и врачей общего профиля.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
e-mail: [email protected];
https://orcid.org/0000-0001-8653-596X
Антидепрессанты и плацебо: дискуссия об эффективности
Ученые обсуждают эффективность антидепрессантов уже на протяжении нескольких десятилетий. В последнее время исследователи сталкиваются с тем фактом, что существует достаточно мало доказательств того, что антидепрессанты работают лучше, чем плацебо.
В 2017 г. около 17,3 млн взрослых в США пережили эпизод большой депрессии. Большинство таких людей, наряду с психотерапией, принимали антидепрессанты.
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), опрос 2011–2014 гг.
показал, что 12,7% (1 из 8 человек) людей в США в возрасте 12 лет и старше принимали антидепрессанты в предыдущем месяце. Из этих пациентов четверть принимали антидепрессанты не менее 10 лет.
Однако, несмотря на популярность антидепрессантов, все еще существует много споров относительно того, насколько хорошо они работают.
Откуда берутся сомнения?
На ситуацию, в которой ученые не могут прийти к общему мнению касательно эффективности антидепрессантов, влияют следующие факторы:
- фармацевтические компании стремятся продавать лекарственные средства, на которые они потратили годы разработок и тестирования;
- врачи стремятся назначить лекарственные средства пациентам с целью повышения качества их жизни;
- пациенты стремятся попробовать все, что может улучшить их самочувствие;
- журналы чаще публикуют исследования с положительными результатами.
Последний обзор, направленный на то, чтобы выяснить реальную эффективность антидепрессантов, был проведен учеными Северного Кокрановского центра (Nordic Cochrane Centre), Дания.
На этот раз авторы пришли к выводу, что нынешний уровень доказательств в пользу антидепрессантов недостаточен, чтобы утверждать, что они работают лучше, чем плацебо.
Обзор, опубликованный в журнале «BMJ Open», является ответом на статью доктора Андреа Киприани (Andrea Cipriani) и его команды, которую издательство «The Lancet» опубликовало в феврале 2018 г. В данной публикации ученые сравнили эффективность 21 антидепрессанта. Целью исследования было «сравнить и ранжировать антидепрессанты для лечения острых состояний у взрослых с униполярным депрессивным расстройством».
Данный анализ был крупнейшим в своем роде. В него вошли 522 исследования с участием 116 477 пациентов. Ученые пришли к выводу, что, среди прочего, «все антидепрессанты были более эффективными, чем плацебо, у взрослых с большим депрессивным расстройством».
Для многих этот вывод стал явным доказательством того, что антидепрессанты работают.
Тем не менее «этот обзор получил широкое освещение в средствах массовой информации, в основном со ссылкой на то, что он, наконец, развеял все сомнения относительно эффективности антидепрессантов», – объясняют авторы последнего анализа, опубликованного в «BMJ Open».
Повторное открытие данных
Авторы нового обзора, возглавляемые доктором Клаусом Монкхольмом (Klaus Monkholm), полагают, что более ранняя работа доктора А. Киприани связана с некоторыми искаженными данными. Доктор К. Монкхольм и другие ученые еще в сентябре 2018 г. написали свои критические замечания касательно этого вопроса в «The Lancet».
В основном критика данного анализа сводится к определенному ряду вопросов. Например, в идеальном клиническом исследовании участники «ослеплены». Это означает, что они не знают, получают они препарат или плацебо.
Однако поскольку антидепрессанты имеют хорошо известные побочные эффекты, очень трудно проводить исследования, в которых участники адекватно «ослеплены». Другими словами, участники, вероятно, знают, что они находятся в экспериментальной группе, а не в группе плацебо.
Новый взгляд на проведенный анализ
К. Монкхольм со своей командой выявил целый ряд проблем в первоначальном анализе А. Киприани.
Во-первых, в оригинальной статье А.
Киприани и его команда сообщили, что они следовали протоколу, изложенному в Кокрановском справочнике по систематическим обзорам вмешательств (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions), – подходу, который считается золотым стандартом в подобных видах анализа.
Тем не менее в своем обзоре доктор К. Монкхольм указывает на случаи, когда работа А. Киприани отклонялась от этих рекомендаций. К. Монкхольм также утверждает, что работа А. Киприани создала неадекватные предубеждения в обществе.
«Подобные предвзятые публикации широко распространены и искажают доказательную базу. Многие финансируемые промышленностью исследования антидепрессантов остаются неопубликованными или недостаточно освещаются. А. Киприани и его команда включили в свой обзор 436 опубликованных и 86 неопубликованных исследований, но на самом деле было проведено около тысячи исследований антидепрессантов», – объясняет К. Монкхольм.
Дискуссия будет продолжаться
Помимо недостатков в самом проведении анализа, ученые также утверждают, что «результаты анализа А.
Киприани были представлены непрозрачно». Это означает, что невозможно определить, каким образом были проведены некоторые расчеты: «В совокупности данные не подтверждают однозначных выводов относительно эффективности антидепрессантов при депрессии у взрослых, включая то, являются ли они более эффективными, чем плацебо при депрессии».
Хотя ученые не утверждают, что антидепрессанты не действуют, они приходят к выводу, что доказательства все еще недостаточно убедительны. Требуются более масштабные, длительные и тщательные исследования. Ведь данный вопрос действительно заслуживает значительного внимания общественности.
По материалам www.medicalnewstoday.com
Цікава інформація для Вас:
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Аффективные и шизоаффективные психозы››
А.С.Аведисова
г.Москва, Россия
С целью выявления особенностей эффективности и переносимости антидепрессантов
у больных с депрессивными расстройствами невротического уровня было проведено
клинико-фармакологическое изучение 6 антидепрессантов 3-х поколений — трициклических
(амитриптилин, досулепин), гетероциклических (миансерин, мапротилин), ингибиторов
обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), — у 280 больных с депрессиями
невротического уровня.
Методы исследования (всего 7 обследований в течение 6
недель) включали: клинико-психопатологическое обследование, шкала Гамильтон-депрессия,
шкала оценки побочной симптоматики.
Результаты исследования показали, что уже на 4-ой неделе лечения высокая эффективность
терапии (50 и более % редукции по НАМ-D), отмечалась при применении трициклических
антидепрессантов у 76% больных, гетероциклических антидепрессантов — у 79% больных,
ингибиторов обратного захвата серотонина — у 77% больных. К концу терапии эти
цифры существенно возрастали до 82%, 85% и 83% соответственно. Более того, различия
в динамике отдельных симптомов (тревоги/соматизации, ретардации, когнитивных
нарушений, инсомнии — субшкалы НАМ-D), выявляемые при лечении отдельными антидепрессантами
в течение первых 3-х недель, становились статистически недостоверными с 4-ой
недели терапии. Это свидетельствует о повышении чувствительности больных с депрессивными
расстройствами невротического уровня к основному терапевтическому действию тимоаналептиков,
при котором независимо от мощности, элективности и механизма действия препаратов
уже на ранних этапах терапии остигается высокая ее эффективность при отсутствии
достоверных ее различий между отдельными препаратами.
Анализ побочных эффектов антидепрессантов выявил широкий спектр соматических,
неврологических и психических нежелательных явлений, возникающих уже на ранних
этапах терапии. Это свидетельствовало о повышенной чувствительности изученных
больных к побочным эффектам антидепрессантов. Причем переносимость терапии антидепрессантами
3-х поколений существенно различалась по количеству, продолжительности и спектру
побочных эффектов при каждом из антидепрессантов. Так, средняя частота побочных
эффектов, наблюдающихся в процессе терапии, убывала в ряду: трициклические (3,68)
— гетероциклические (2,91) антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина
(1,4). Побочные эффекты при лечении трициклическими и гетероциклическими антидепрессантами
наблюдались на протяжении всего курса терапии, в то время как при терапии ингибиторами
обратного захвата серотонина они были ограничены, преимущественно, первыми двумя
неделями лечения.
Анализ спектра побочных эффектов тимоаналептиков позволил выделить два их типа: Экстенсивный тип (менее благоприятный) характеризовался появлением или усилением сомато-неврологической симптоматики, что отягощало психическое состояние больных ухудшением их соматического самочувствия. Он был связан с риском развития опасных состояний (задержка мочеиспускания, аритмия, коллапс и др.), что требовало дополнительных консультаций специалистов общего профиля, назначения соответствующих соматотропных препаратов, а следовательно — усложняло и удорожало лечения; часто вело к несогласию и отказу пациента от терапии.
Интенсивный тип (более благоприятный) характеризовался появлением или усилением
психической симптоматики, имманентной состоянию больных. Он в меньшей степени
был связан с риском развития опасных состояний и купировался назначением других
психотропных препаратов (анксиолитиков, гипнотиков и др.
). Это лишь в единичных
случаях вело к несогласию и отказу пациента от терапии.
Соотношение экстенсивного и интенсивного типов побочных расстройств при терапии тимоаналептиками показало нарастание распространенности интенсивного типа в ряду: трициклические (21%), — гетероциклические (32%) антидепрессанты, — ингибиторы обратного захвата серотонина (45%). В соответствии с этим уменьшалось количество дополнительных консультаций врачами общего профиля (соответственно — 27%, 19%, 10%) и снижалось количество отказов пациентов от продолжения терапии (соответственно — 9%, 6%, 2,5%).
Таким образом, анализ эффективности и переносимости терапии антидепрессантами
показал, что переносимость применения психотропных препаратов у больных с пограничными
психиескими расстройствами имеет большее значение для прогнозирования конечного
терапевтического результата, чем оценка эффективности терапии, и ингибиторы
обратного захвата серотонина в этой связи являются наиболее предпочтительной
группой тимоаналептиков для лечения депрессивных расстройств невротического
уровня.
Исходя из этого, оптимизация психофармакотерапии для этой категории
больных требует прежде всего повышения безопасности применения лекарственных
препаратов, которая определяет «риск лечения», а не усиления собственно психотропного
симптоматического действия, что свидетельствует о «пользе лечения».
Симптом-специфическая эффективность антидепрессантов в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией в лечении депрессии
Результаты проведенных исследований систематически демонстрировали, что как антидепрессанты (АД), так и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективны в терапии острой фазы депрессии. По данным стандартных метаанализов, польза обоих стратегий сравнима. В то же время последние метаанализы индивидуальных данных пациентов (МИДП) показали, что лечение АД несколько более эффективно, чем КПТ. L. Boschloo et al. использовали обновленный массив данных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) для более подробной оценки эффективности АД и КПТ с упором на отдельные депрессивные симптомы.
Представляем вашему вниманию краткий обзор исследования, результаты которого опубликованы в журнале World Psychiatry (2019; 18 (2): 183‑191).
МИДП – сравнительно новый метод в области изучения психического здоровья, преимущество которого состоит в использовании «сырых» данных вместо обобщенных результатов, применяемых в стандартных метаанализах [6]. Это ведет к повышению статистической значимости и позволяет обнаруживать малые эффекты лечения, а также более подробно оценивать его пользу.
В РКИ по сравнительной эффективности АД и КПТ ранее уделяли основное внимание измениям общей тяжести депрессии и связанным с ней исходам (частота ответов на лечение и ремиссий). Однако оценочные шкалы часто многофакторны, и такая структура непостоянна во времени, поэтому баллы могут не подходить для анализа показателей исхода. В некоторых РКИ ответы по подшкалам при лечении АД или КПТ различались [7‑10]. В связи с этим уместно использовать данные МИДП для более подробной сравнительной оценки эффективности АД и КПТ, а именно их эффекта на отдельные симптомы [11‑13]..gif)
Дополнительным преимуществом сетевой оценки является то, что она помогает в разработке гипотезы различных механизмов действия терапии и определении сложных паттернов взаимосвязи улучшения симптомов. Подробный анализ симптом-специфичной сравнительной эффективности АД и КПТ также важен, поскольку может дать клиницистам более точную информацию о предпочтительном методе лечения в конкретной ситуации. Эти данные также могут быть полезны при выделении пациентов, которые, в зависимости от их симптоматики до начала терапии, получат наибольшую пользу от одной стратегии в сравнении с другой. Акцент на отдельные симптомы может быть важным шагом к «персонализированной психиатрии».
Материалы и методы исследования
Выборка
Начальной точкой служил последний МИДП, включавший данные отдельных участников РКИ, посвященных прямому сравнению лечения АД и КПТ [5]. Учитывались только исследования с привлечением амбулаторных больных с первичным диагнозом депрессивного эпизода по DSM‑II, DSM‑III или DSM‑IV (рекуррентное депрессивное расстройство или дистимия).
Исключались исследования с упором на пациентов в ремиссии или включавшие больных младше 18 лет. Исследования лиц с коморбидным соматическим заболеванием исключены не были.
В итоге для МИДП были отобраны 14 работ, в которых использовали шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D) для оценки симптомов [14‑27]. Три исследования добавили в рамках обновления базы данных [28‑30]. Из 1856 включенных пациентов 843 распределили случайным образом в группу КПТ и 1013 – лечения АД (несколько исследований имели условия удвоенной терапии). В общей сложности 1513 больных имели полные данные по всем отдельным симптомам депрессии до начала терапии без различий между группами (АД – 82,0%, КПТ – 80,9%; р=0,53). Из популяции пациентов со всеми данными до начала лечения 1070 также имели таковые по всем отдельным показателям после терапии. Они и составили выборку анализа.
Оценка депрессивной симптоматики
Отдельные депрессивные симптомы определяли по HAM-D до и после лечения, то есть 8‑20 недель с момента оценки до начала терапии [31].
Предпочтение было отдано именно этой шкале, так как это наиболее часто используемый инструмент в исследованиях сравнительной эффективности АД и КПТ. Общую тяжесть депрессии анализировали по сумме всех пунктов HAM-D.
Статистический анализ
Несетевой анализ был выполнен с помощью SPSS. Сначала исходные характеристики сравнили между пациентами групп лечения АД и КПТ с помощью критерия хи-квадрат для категориальных переменных, а для постоянных применяли Т-тест для независимых выборок. Парный Т-тест служил для сравнения баллов симптомов после терапии для групп по отдельности. Т-тесты независимых выборок проводили для определения изменений баллов отдельных симптомов при сравнении двух вариантов лечения. Для оценки сети применяли статистическое программное обеспечение R, которая включала варианты лечения и изменения по отдельным депрессивным симптомам.
Результаты исследования
Исходные показатели
Из 1070 включенных пациентов 500 проходили КПТ и 570 получали АД.
Больные обеих групп не отличались по каким-либо социодемографическим и изучаемым характеристикам, за исключением учреждений по набору. Кроме того, не было обнаружено значительных различий по изначальной тяжести депрессии или какого-либо из отдельных симптомов.
Симптом-специфическая эффективность АД в сравнении с КПТ
Хотя общая тяжесть депрессии значительно уменьшалась при обоих вариантах терапии (р<0,001), улучшение было ненамного, но достоверно более значимым при лечении АД в сравнении с КПТ. Все отдельные симптомы также показали существенное улучшение при обоих вариантах. Значимых различий в зависимости от метода лечения для других 12 симптомов лечения не выявлено (р≤0,01 для КПТ и р≤0,04 для АД). Значимые различия в группах были обнаружены для симптомов «сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы». Наблюдалась лучшая положительная динамика данных симптомов при лечении АД, чем КПТ, хотя показатели величины эффекта были малы.
Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения АД в сравнении с КПТ
Для получения более подробной информации о прямых и косвенных симптом-специфических эффектах АД в сравнении с КПТ сеть оценили с учетом выбора варианта лечения и изменений в отдельных симптомах. Ранее определенные симптом-специфические эффекты на «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическую тревогу» и «общие соматические симптомы» были частично прямыми. Это означает, что выраженные улучшения при применении АД по сравнению с КПТ нельзя объяснить какими-либо другими прямыми или косвенными симптом-специфическими эффектами. Ранее определенный симптом-специфический эффект на «сниженное настроение» являлся полностью опосредованным. То есть положительная динамика четырех симптомов, на которые напрямую воздействовали АД в сравнении с КПТ, вела, как напрямую, так и косвенно, к более выраженному улучшению «сниженного настроения».
Определение пациентов, которые получат больше пользы от лечения АД, чем КПТ
Авторы исследовали, возможно ли выделить по симптоматике до начала лечения пациентов, которые получили бы больше пользы от приема АД, чем КПТ.
Специальный показатель тяжести депрессии до терапии рассчитали на основании пяти симптомов, которые были в большей мере затронуты при терапии АД по сравнению с КПТ. В итоге, только у больных, которые имели максимальные баллы, значительно улучшилось состояние при лечении АД по сравнению с КПТ. Для сравнения, другой специальный показатель тяжести вычисляли на основании пяти симптомов, которые в наименьшей степени реагировали на АД в сравнении с КПТ («ажитация», «соматическая тревога», «половые симптомы», «снижение веса» и «критика») и слабо коррелировали с первичным параметром тяжести. Было выявлено, что пациенты с высокими баллами не продемонстрировали значимо большего улучшения при приеме АД в сравнении с КПТ. При этом у больных с наиболее низкими баллами данный эффект наблюдался.
Обсуждение
Основные результаты
Пять симптомов («сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы») показали большее улучшение при приеме АД по сравнению с КПТ, тогда как для 12 других различий не выявлено.
Было обнаружено, что все эффекты оказались прямыми, за исключением непрямого эффекта на «сниженное настроение». Полученные данные также позволяют утверждать, что информация о симптом-специфической эффективности поможет в выявлении пациентов, для которых лечение АД будет более полезным, чем КПТ на основании их симптоматики до начала терапии.
Симптом-специфическая эффективность АД в сравнении с КПТ
Ранее полученные данные, что АД были несколько эффективнее КПТ в улучшении общей тяжести депрессии, были подтверждены проведенным МИДП и расширены благодаря подробной информации о симптом-специфической эффективности [5]. Поскольку эффект общей тяжести депрессии был мал, неудивительно, что симптом-специфические эффекты пяти определенных симптомов также оказались малы. Однако, принимая во внимание надежность данных, а также клиническую значимость определенных симптом-специфических эффектов, этот положительный эффект лечения АД в сравнении с КПТ не стоит игнорировать.
Ни в одном из предыдущих РКИ не оценивали широкий спектр отдельных симптомов депрессии при сравнении эффективности лечения АД и КПТ. При этом в некоторых исследованиях рассматривали подшкалы, основанные на комбинации симптомов [7‑9]. Ни в одной из этих работ не было выявлено различий в эффективности лечения когнитивных и аффективных симптомов, хотя в двух определили краткосрочные эффекты, которые исчезали на поздних стадиях [7‑9].
J.C. Fournier et al. обнаружили отсутствие различий между эффектами АД и КПТ по шкале «настроение», включающей симптомы, которые различались («сниженное настроение») и не различались («работа и хобби» и «заторможенность») по эффекту терапии в исследовании L. Boschloo et al. [9]. Эта комбинация данных подчеркивает важность как достаточной статистической мощности, так и фокуса на отдельных симптомах в исследовании эффективности лечения. Хотя J.C. Fournier et al. не выявили никаких различий в подшкалах когнитивных и аффективных симптомов, они установили, что КПТ была более эффективной, чем АД в улучшении атипично-вегетативных симптомов [9].
Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения АД в сравнении с КПТ
Четыре из пяти симптом-специфических эффектов оказались прямыми («чувство вины», «суицидальные идеи», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы») и, следовательно, независимыми от каких-либо других прямых или косвенных эффектов приема АД в сравнении с КПТ. Эффект на «сниженное настроение» был косвенным, что означает, что более выраженное улучшение отмечалось только у тех больных, которые имели большее улучшение других симптомов при использовании АД в сравнении с КПТ. Сеть также обнаружила, что, несмотря на вариант лечения, пациенты склонны сообщать об одновременном улучшении одинаковых симптомов.
Определение пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от АД, чем КПТ
В целом АД были более эффективны в улучшении симптомов «сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы», чем КПТ.
То есть пациенты, изначально страдающие от этих пяти симптомов, получат больше пользы от лечения АД, чем КПТ. Кроме того, только лица с максимальными баллами по этим пяти симптомам показали значимое улучшение общей тяжести депрессии после приема АД по сравнению с КПТ. Для пациентов с меньшими баллами по этим симптомам АД и КПТ, напротив, были одинаково эффективны.
Выводы
Исследование показало, что АД были более эффективны в улучшении пяти, но не других 12 симптомов депрессии, чем КПТ. Хотя пять симптом-специфических эффектов были малыми, все специфические симптомы (в частности, «суицидальные мысли») являлись клинически значимыми. Кроме того, предварительный анализ продемонстрировал, что эта информация может быть полезна для «персонализированной психиатрии». Так, основываясь на симптоматике до начала лечения, будет возможность определить тех пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от лечения АД, чем КПТ, а также тех, для кого оба вида лечения будут одинаково эффективными.
Авторы считают, что подобный симптом-ориентированный подход может стать шагом вперед в исследованиях эффективности лечения, и призывают других исследователей применять его при изучении других вариантов терапии и/или при рассмотрении иных показателей.
Список литературы находится в редакции
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (53) 2020 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія
28.11.2021 Психіатрія Депресія та тривога після COVID-19: як припинити емоційні «гойдалки»?«Злюся через дрібниці», «вибухаю після необережно кинутого слова», «не радують ні смаколики, ні відпустка, ні шопінг», «побутові дрібниці спричиняють потік сліз і жалість до себе», «з’явилися прогалини в пам’яті – плутаю та забуваю фрази, послідовність дій, куди й навіщо йду»… На жаль, почути такі скарги від осіб, котрі перехворіли на COVID‑19, – звична річ.
…
Обилие появившейся за последние 10-15 лет информации по психотерапии и практической психологии вызывает смешанные чувства: с одной стороны, есть надежда на новизну, с другой – заметны отсутствие научной строгости и смысловая запутанность. Очевидно, назрела необходимость анализа достижений, чтобы лучше уяснить и существующие проблемы, и перспективы роста. Призыв к новому пониманию парадигмы психотерапии становится актуальным….
22.
10.2021
Психіатрія Ефективність агомелатину в лікуванні симптомів тривоги та функціональних порушень у пацієнтів із генералізованим тривожним розладомГенералізований тривожний розлад (ГТР) – хронічне захворювання, що характеризується надмірним занепокоєнням, психічними та соматичними проявами тривоги у пацієнтів. ГТР є найпоширенішим тривожним розладом у практиці надання первинної медичної допомоги і часто асоційований із супутніми патологіями, як-то велика депресія та інші тривожні розлади, а також значущими психосоціальними порушеннями та економічними витратами. При веденні осіб із ГТР продемонстровано переваги низки ліків різних класів, а також когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) як важливого варіанту лікування. Проте багато хворих не відповідають на лікування чи не переносять рекомендовані нині методи фармакотерапії або ж мають суттєві побічні явища.
D.J. Stein et al. проаналізували дані сучасних досліджень про вплив агомелатину як альтернативного препарату на симптоми тривоги та функціональні порушення у пацієнтів із ГТР. Матеріал опубліковано у виданні Advances in Therapy (2021; 38: 1567‑1583)….
Шизофренія – хронічне психічне захворювання, що часто ускладнюється розвитком симптомів депресії, агресивної поведінки, суїцидальних думок, соматичних супутніх захворювань тощо.
Це викликає загострення стану хворих та нерідко призводить до стійкої інвалідизації. Фармакотерапія шизофренії є обов’язковою, оскільки для таких пацієнтів характерні менша тривалість життя та вищий рівень смертності, ніж у загальній популяції, особливо за відсутності лікування. D. De Berardis et al. провели дослідження з метою оцінити ефект щомісячної ін’єкції паліперидону пальмітату пролонгованої дії (PP-LAI), переважно на вторинні симптоми, в осіб із нещодавно діагностованою шизофренією у реальних клінічних умовах. Було показано ефективність раннього лікування PP-LAI стосовно зменшення майже всіх симптомів – як первинних, так і вторинних. Це може сприяти значному поліпшенню функціонування та підвищенню якості життя хворих. Отримані результати опубліковані у виданні Rivista di Psichiatria (2021; 56 (3): 143‑148)….
Можно ли предсказать эффективность антидепрессантов?
По электрическим волнам мозга можно заранее определить, помогут ли человеку с депрессией антидепрессанты – по крайней мере, один из них.
Для лечения депрессии есть разные методы, используемые вместе и порознь, от психотерапии до антидепрессантов. У кого-то срабатывает один подход, у кого-то другой, однако заранее предсказать успех здесь нельзя. То же самое и с антидепрессантами, которых есть целый набор. Подходящий выбирают, просто перебирая препараты: по словам психиатра из Стэнфорда Амита Эткина (Amit Etkin), больной принимает лекарство как минимум два месяца, и если оно не помогло, наступает черёд другого антидепрессанта, и т. д.
Если препараты не помогают, их пробуют комбинировать с психотерапией, или, например, с транскраниальной магнитной стимуляцией, когда на мозг воздействуют сфокусированными магнитным полем. Но всё это требует и времени, и сил, и денег, в конце концов, и у человека с депрессией она может только усугубиться от того, что все усилия ни к чему не приводят.
Во многом такая ситуация с антидепрессантами имеет место потому, что мы не всегда понимаем, как именно они работают.
Конечно, лучше всего тут было бы дождаться, когда их до конца изучат нейробиологи и специалисты в молекулярной и клеточной биологии, но ждать, видимо, придётся долго, а лечить больных с депрессией нужно сейчас. Было бы хорошо, если бы можно было как-то заранее предсказать, сработает ли антидепрессант или нет.
Именно такой метод предлагают Амит Эткин и его коллеги из Стэнфорда, Юго-западного медицинского центра Университета Техаса, Южно-китайского технологического университета и некоторых других научных центров. Они записали электроэнцефалограммы (ЭЭГ) более чем у трёхсот больных депрессией. Потом им случайным образом назначили кому антидепрессант сертралин (также известный как Золофт), а кому – пустую таблетку-плацебо. Из тех, кто принимал антидепрессант, он у кого-то сработал, у кого-то нет. Эти данные, а также результаты ЭЭГ отдали обучающемуся алгоритму, который должен был найти нечто общее в электрических волнах мозга у тех, кому сертралин помог, и нечто общее у тех, кому сертралин не помог (естественно, искусственный разум учитывал и ЭЭГ больных с плацебо).
В результате, как говорится в Nature Biotechnology, алгоритм сумел выделить в активности мозга некоторые особенности, которые позволяли сказать, как человек отреагирует на сертралин. Результаты удалось подтвердить на данных из более ранних клинических исследований. То есть просто по ЭЭГ (а это метод более простой и доступный, чем, например, магнитно-резонансная томография) можно заранее оценить, отреагирует ли пациент на сертралин, или лучше сразу попробовать что-нибудь другое.
Впрочем, пока что сами авторы работы говорят о предварительных результатах, которые надо ещё дополнительно проверить. Кроме того, как было сказано, список антидепрессантов одним сертралином не ограничивается, не говоря уже о других способах лечения депрессии, и было бы интересно узнать, может ли искусственный разум заранее оценить по ЭЭГ эффективность этих самых других способов, поодиночке и в разных комбинациях. Тем не менее, даже если окажется, что такой метод годится только для предсказания эффективности одного-единственного антидепрессанта, это будет не так уж и плохо.
Эффективность антидепрессанта двойного действия дулоксетина в терапии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Г.М. ДЮКОВА, д.м.н., профессор, А.П. ПОГРОМОВ, д.м.н., профессор, М.Л. ЛЕОНОВА, М.Г. МНАЦАКАНЯН, к.м.н., О.В. ТОЩЯН, Д.В. ХАЛЯПИНА, Первый МГМУ им. И.М. СеченоваСиндром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диспепсия (ФД) являются типичными моделями функциональных заболеваний ЖКТ. Лечение антидепрессантами прочно вошло в терапевтические рекомендации для этих пациентов, однако эффективность селективных ингибиторов серотонина и норадреналина (СИОЗСН) практически не исследована.
Представлены результаты собственного исследования, в котором приняли участие 55 больных с функциональными расстройствами ЖКТ (СРК и ФД). Пациенты принимали препарат из группы СИОЗСН – дулоксетин (Симбалта) в дозе 60 мг/сут. После 8 нед. терапии отмечено достоверное снижение выраженности боли и других клинических симптомов со стороны ЖКТ, ассоциированных, эмоциональных и психопатологических симптомов.
Клиническая ремиссия наступила в течение полугода у 75% больных, а у 25% в течение 68 мес. лечения. У 67% пациентов достигнутый эффект сохранялся в течение года после отмены препарата.
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
В гастроэнтерологической практике хронические болевые синдромы наиболее часто представлены функциональными расстройствами желудка и кишечника: функциональная желудочная диспепсия (ФЖД) и синдром раздраженной кишки (СРК). Обе эти клинические формы чрезвычайно распространены и относятся к классическим функциональным заболеваниям ЖКТ согласно Римским критериям функциональных расстройств ЖКТ III 2006 г. [4]. Согласно этим критериям функциональной желудочной (неязвенной) диспепсией (ФЖД) считают симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить органическое заболевание.
Диагноз СРК устанавливается, если имеет место дискомфорт или рецидивирующая абдоминальная боль на протяжении 3 мес. в течение одного года, которая ассоциируется с двумя или более признаками:
— уменьшается после дефекации,
— связана с изменением частоты и консистенции стула.
В качестве дополнительных признаков выделяют:
— изменения частоты и формы стула,
— изменения продвижения каловых масс по толстой кишке,
— выделение слизи с калом,
— метеоризм или чувство распирания.
Непременным условием диагностики является отсутствие органической патологии кишечника.
Клиническая картина ФЗ ЖКТ определяется не только симптомами со стороны кишечника, но и внекишечными расстройствами. Среди последних выделяют симптомы со стороны сердечно-сосудистой, вестибулярной, урогенитальной, респираторной систем, боли в других частях тела (головные, тазовые, боли в спине и пр.) а также нарушения сна, аппетита и активности (астения) [9–11].
Наряду с внекишечными соматическими симптомами, у этой категории больных выявляются аффективные и психопатологические симптомы. Так, в исследовании Hershfield [5] показано, что аффективные расстройства (тревога или депрессия) в 5,6 раза чаще встречались у больных с СРК по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона).
Для больных с ФЗ ЖКТ характерны изменения поведения, связанные с пищеварением и выделением пищи (избирательность в еде, проблемы туалета и пр.), что в свою очередь приводит к ограничительному поведению и значительному нарушению качества жизни.
Таким образом, больные с ФЗ ЖКТ в качестве ведущих симптомов сообщают о болях и нарушении функций ЖКТ, однако при более детальных исследованиях этих больных закономерно выявляются коморбидные соматические, аффективные и психопатологические симптомы, которые могут определять тяжесть течения заболевания, выраженность инвалидизации и качество жизни.
В терапии функциональных расстройств ЖКТ применяют следующие группы препаратов: антихолинергические препараты (Гастроцепин), антидиарейные препараты (Имодиум), прокинетики (Метоклопрамид, Домперидон, Тегасерод), слабительные, антагонисты серотониновых (5-HT3) рецепторов (Алосетрон) и антидепрессанты.
В настоящей статье рассматриваются препараты, действующие на уровне центральной нервной системы, в частности антидепрессанты.
Терапия антидепрессантами
В настоящее время необходимость использования при ФЗ ЖКТ психотропных препаратов или препаратов, действующих на уровне центральной нервной системы, не вызывает сомнений. Необходимость их применения основана на трех положениях:
1. У пациентов ФЗ ЖКТ часто наблюдаются ассоциированные психоэмоциональные синдромы – депрессия, тревога, соматизация.
2. Антидепрессанты обладают доказанной эффективностью в отношении хронических болевых синдромов.
3. Препараты данной группы оказывают влияние как на висцеральную гиперчувствительность, так и на измененную моторику.
До недавнего времени ТЦА рассматривались в качестве основных в лечении ФЗ ЖКТ. Данные исследований показывают, что ТЦА эффективны у каждого третьего больного. Однако большое количество и выраженность побочных эффектов ТЦА ограничивают использование препаратов данной группы, особенно при длительной терапии [1, 3, 7, 8].
Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) широко используются в лечение ФЗ ЖКТ [6]. Однако препараты данной группы незначительно воздействуют на норадреналиновые системы, поэтому в должной мере не купируют болевой синдром.
Препарат последней генерации дулоксетин (Симбалта) является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и, помимо антидепрессивного действия, способен эффективно купировать болевой синдром [12]. В литературе нами обнаружено только одно исследование, касающееся эффективности дулоксетина при лечении 15 больных с синдромом раздраженного кишечника [2]. Дулоксетин в этом исследовании показал достоверное улучшение в отношении боли, тяжести заболевания, тревоги и качества жизни, при этом почти у половины больных были побочные явления, которые, по мнению авторов, могут ограничить прием препарата у этой категории больных. Если говорить о специфических желудочно-кишечных симптомах, то положительная динамика была отмечена только в отношении жидкого стула.
В связи с этим задачей нашего исследования было изучение эффективности дулоксетина (Симбалта) в отношении как специфических ЖКТ-симптомов, так и коморбидных, или ассоциированных, симптомов (соматических, аффективных и психопатологических) у больных с ФЗ ЖКТ, а также определение его безопасности и переносимости у данной категории больных.
Терапия функциональных расстройств ЖКТ дулоксетином. Результаты собственного исследования
Для решения поставленных задач были изучены 55 больных, из которых 25 (45,5%) страдали функциональной желудочной диспепсией (ФЖД), а у 30 (54,4%) был диагностирован СРК.
Все пациенты были обследованы согласно рекомендациям Римских критериев III пересмотра:
• клинический анализ симптоматики и анамнеза,
• эзофагогастродуоденоскопия с проведением теста на H. pylori,
• колоноскопия и/или ирригоскопия,
• изучение частоты и формы кала (Бристольская шкала форм кала).
Больные обеих групп получали дулоксетин (Симбалта) в дозе 60 мг 1 раз в сутки. В течение первых трех дней приема, более чем у половины больных отмечались следующие нежелательные эффекты: тошнота – 27 (49,1%), слабость – 24 (43,6%), сердцебиение – 15 (27,3%), нарушения сна – 15 (27,3%), повышенная утомляемость – 11 (20%), выраженное снижение трудоспособности – 5 (9,1%). В связи с появлением нежелательных эффектов и сохранением их в течение недели приема у 13 (23,6%) больных проведена коррекция режима дозирования: уменьшение дозы до 30 мг/сут и изменение времени приема препарата – перенос на вечернее время. Эта тактика полностью себя оправдала, что привело к улучшению состояния и исчезновению симптомов. После улучшения состояния доза препарата вновь была увеличена до 60 мг/сут у 7 (12,7%) больных (без развития нежелательных симптомов), у 6 (19,9%) больных доза 30 мг/сут осталась до окончания курса терапии.
Таким образом, в течение 8 нед. лекарство получали все 55 пациентов.
Через 8 нед. у многих больных было отмечено клиническое улучшение, т. е. уменьшение и снижение интенсивности, а также исчезновение любого из всех имеющихся у пациента симптомов: основные ЖКТ-симптомы, соматизированные симптомы, проявления ограничительного поведения.
Однако при 8-недельном приеме не удалось достичь клинической ремиссии, под которой подразумевалось исчезновение основных признаков заболевания, а оставшиеся симптомы носили эпизодический характер, были кратковременны и купировались самостоятельно, т. е. они уже не укладывались в главный критерий РК III: продолжительность симптомов по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес.
С целью достижения клинической ремиссии лечение было продолжено в той же дозе у всех больных. Длительность лечения составила от 4 до 9 мес.
Клиническая ремиссия была отмечена у всех больных в следующие сроки от начала терапии (табл. 1).
Таким образом, у большинства больных (более 75%) клиническая ремиссия наступила в течение полугода, и менее четверти больных достигли ремиссии в течение 6–8 мес. лечения.
Оценка клинических и психометрических показателей в процессе лечения проводилась в три этапа: 1) при поступлении, 2) через 8 нед. Терапии, 3) после окончания терапии, т. е. по мере достижения клинической ремиссии (от 4 до 9 мес.).
Оценивались следующие параметры:
Клинические:
• наличие и выраженность симптомов со стороны желудка и кишечника,
• оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),
• наличие и выраженность коморбидных внекишечных проявлений,
• оценка психопатологических синдромов, касающихся приема пищи и отправлений кишечника (оригинальная анкета, включающая «навязчивые ритуалы», ограничительное поведение, стрессогенные кишечные реакции и другие проявления) [13].
Психометрические:
• уровень депрессии (опросник Бека),
• уровень актуальной и личностной тревоги (опросник Спилбергера),
• степень алекситимии (TAS 26).
Результаты лечения
На фоне лечения было отмечено достоверное уменьшение боли как в эпигастральной области, так и по ходу кишечника. Ее интенсивность, оцененная с помощью ВАШ, уменьшилась с 4,8 до 2,5 после 8 нед. терапии и до 1,6 после окончания курса лечения (достоверность р < 0,0001).
Как следует из таблицы 2, через 8 нед. лечения отмечено достоверное снижение симптомов со стороны ЖКТ: уменьшилось чувство кома в горле и пищеводе (р < 0,03), боль в эпигастрии (р < 0,004) и по ходу толстой кишки (р < 0,001), тошнота (р < 0,002), связь болей в животе с дефекацией (р < 0,05), тенезмы (р < 0,002). Такие симптомы, как чувство дискомфорта в эпигастральной области, отрыжка, расстройство стула (запоры, диарея, чередование запоров и диареи), метеоризм, уменьшились незначительно. После окончания курса лечения практически все симптомы существенно уменьшились или полностью исчезли.
Оценивалось также наличие коморбидных, или ассоциированных, симптомов. Их динамика на фоне приема Симбалты представлена в таблице 3.
После 8 нед. лечения уменьшились некоторые ассоциированные симптомы: потливость, головокружение (р < 0,04), колебания артериального давления (р < 0,02), боли другой локализации (головная боль, кардиалгия, боль внизу живота у женщин) (р < 0,02). После окончания курса лечения практически все ассоциированные симптомы существенно уменьшились или полностью исчезли.
У всех больных, получавших препарат Симбалта, после полного курса терапии достоверно снизились показатели депрессии (p < 0,05) и актуальной (p < 0,001) и личностной тревоги (p < 0,001).
По окончании курса лечения выявлено закономерное снижение большинства психопатологических проявлений: феномен мытья рук (р < 0,005), проблема туалета (р < 0,04), домашняя еда (р < 0,001), отказ от командировок (р < 0,005), стрессогенные кишечные реакции (р < 0,005), ограничение досуга (р < 0,001), ритуалы утреннего и/или вечернего туалета (р < 0,05). Положительная динамика этих показателей свидетельствует об улучшении качества жизни больных, самореализации в различных сферах жизни. Однако сохранение у многих больных привычных ритуалов даже на фоне полной клинической ремиссии можно расценивать как основной повод для назначения психотерапии. После окончания терапии у всех больных в течение года проводилось катамнестическое наблюдение. Его результаты представлены на рисунке 1.
Как показано на рисунке 1, у 37 (67,3%) больных ремиссия сохранялась в течение года, у 11 (20%) в течение полугода и у 7 (12,7%) менее полугода.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что дулоксетин (Симбалта) эффективен не только при депрессии и болевом синдроме у пациентов с ФЗ ЖКТ, но и оказывает положительное воздействие на неболевые симптомы со стороны ЖКТ, коморбидные, или ассоциированные, симптомы в других системах, а также на психопатологические синдромы. Следует отметить, что с помощью 8-недельного курса терапии удалось добиться лишь уменьшения выраженности симптоматики, а для достижения клинической ремиссии потребовался курс терапии длительностью от 4 до 9 мес., у большинства больных не менее полугода. Достигнутый эффект был устойчив в течение года после отмены лечения более чем у половины больных.
Препарат Симбалта в дозе 60 мг вызвал значительное количество побочных эффектов, которые регрессировали при временном снижении дозы и последующем возвращении к начальной дозе или переходе на терапию в половинной дозе (30 мг).
Таким образом, проведенное исследование показало, что дулоксетин (Симбалта) – высокоэффективный и достаточно безопасный антидепрессант, который, несомненно, займет важное место в практике врача, особенно в труднокурабельных ситуациях, в частности у больных с функциональными расстройствами ЖКТ.
Полученные результаты подтверждают справедливость рекомендаций, сформулированных в Римских критериях III, согласно которым длительность терапии антидепрессантами подобных больных должна быть не менее года.
Список литературы
1. Bixquert-Jiménez M, Bixquert-Pla L. Antidepressant therapy in functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Hepatol., 2005 Oct, 28(8): 485-92.
2. Brennan BP, Fogarty KV, Roberts JL, Reynolds KA, Pope HG Jr, Hudson JI. Duloxetine in the treatment of irritable bowel syndrome: an open-label pilot study. Hum Psychopharmacol., 2009 Jul, 24(5): 423-8.
3. Clouse RE, Lustman PJ, Geisman RA, Alpers DH. Antidepressant therapy in 138 patients with irritable bowel syndrome: a five-year clinical experience. Aliment Pharmacol Ther., 1994 Aug, 8(4): 409-16.
4. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome process. Gastroenterology, 2006, 130: 1377-1390.
5. Hershfield NB. Non-gastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: An office-based clinical survey. Can. J. Gastroenterol., 2005, 19(4): 231-234.
6. Passos M. do C, Duro D, Fregni F. CNS or Classic Drugs for the Treatment of Pain in Functional Dyspepsia? A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Pain Physician, 2008, 11:597-609.
7. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analysis. World J Gastroenterol., 2009 Apr, 7, 15(13): 1548-1553.
8. Rahimi Roja, Nikfar Shekoufeh, Rezaie Ali, Abdollahi Mohammad Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome. A meta-analysis World J Gastroenterol., 2009 April, 7, 15(13): 1548-1553.
9. Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Klapp BF, Mönnikes H. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: systematic analysis. J. Psychosom Res., 2008 Jun, 64(6): 573-82.
10. Singh P, Agnihotri A, Pathak MK, Shirazi A, Tiwari RP, Sreenivas V, Sagar R, Makharia GK. Psychiatric, somatic and other functional gastrointestinal disorders in patients with irritable bowel syndrome at atertiary care center. J. Neurogastroenterol Motil., 2012 Jul, 18(3): 324-331.
11. Sperber AD, Dekel R. Irritable Bowel Syndrome and Comorbid Gastrointestinal and Extra-gastrointestinal Functional Syndromes. J. Neurogastroenterol Motil., 2010 Apr, 16(2): 113-119.
12. Воробьева О.В. Симбалта – ключевой представитель класса антидепрессантов двойного действия. Лечение нервных болезней, 2005, 16, 2: 33-37.
13. Погромов А.П., Дюкова Г.М., Леонова М.Л. Психовегетативные аспекты функциональной желудочной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, эффективность терапии дулоксетином. РЖГГК, 2012, 22(3): 26-32.
Кишечная микробиота предположительно блокирует действие антидепрессантов
Современные препараты для лечения большого депрессивного расстройства, такие как селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин, лишь частично эффективны. Несмотря на то, что чувствительная к хроническому стрессу кишечная микробиота представляет собой терапевтическую мишень при лечении депрессии, до недавнего времени исследования посвященные оценке ее влияния на эффективность антидепрессантов не проводили. Теперь этот пробел восполнен работой французской исследовательской группы. Ее целью была оценка способности индуцированного хроническим стрессом дисбиоза кишечника вызывать метаболические изменения, которые влияют на эмоциональное поведение и ответ на серотонинергические препараты.
Передача депрессии при трансплантации фекальной микробиоты
Чтобы выяснить, возможна ли передача депрессии, исследователи проводили трансплантацию (несбалансированной) кишечной микробиоты мыши, страдающей умеренным хроническим стрессом, здоровым мышам-реципиентам, ранее получавшим антибиотики. При этом они перенесли большинство элементов, ответственных за дисбиоз у мыши. Среди реципиентов наблюдалось депрессивное поведение с уменьшением нейрогенеза в гиппокампе и снижением уровня серотонина (в последнем случае отмечалось ограничение его синтеза и обратного захвата, а также стимуляция распада). По-видимому, в этом процессе участвует триптофан (аминокислота, содержащаяся в пищевых продуктах и являющаяся предшественником серотонина, метаболизм которого может изменяться при дисбиозе), поскольку в сыворотке реципиентов были отмечены более низкие уровни этого соединения. Наконец, после трансплантации отмечалось усугубление описанных нарушений, при этом мыши-реципиенты страдали в большей степени, чем доноры. Это несоответствие можно объяснить уменьшением бактериального кластера в связи с более низкими уровнями триптофана.
Резистентность к антидепрессантам
Еще одним заметным эффектом трансплантации фекальной микробиоты было изменение антидепрессивных и нейрогенных эффектов флуоксетина у мышей-реципиентов (но не у доноров). Антидепрессант не способствовал восстановлению нормальных уровней синтеза, обратного захвата или распада нейромедиаторов, по причине чего повышение уровня серотонина в гиппокампе отсутствовало. Тем не менее лечение непосредственным предшественником серотонина (5-HTP1, гидроксилированное производное триптофана) приводило к восстановлению уровня серотонина в гиппокампе, улучшению нейрогенеза и облегчению симптомов депрессии.
Механизм, средство лечения и биомаркер
Таким образом, дисбиоз кишечника может объяснять развитие определенных форм депрессии и недостаточную эффективность флуоксетина (из-за изменения серотонинергического пути метаболизма триптофана). По мнению авторов, воздействие на микроорганизмы, участвующие в катаболизме триптофана, представляет собой потенциальную стратегию терапии. В то же время уровень триптофана в плазме может служить биомаркером в процессе выбора оптимальной терапии. Тем не менее эти результаты всё еще требуют подтверждения в человеческой популяции.
Депрессия: Насколько эффективны антидепрессанты? — InformedHealth.org
Как и психотерапия, антидепрессанты являются ключевой частью лечения депрессии. Их цель — облегчить симптомы и предотвратить возвращение депрессии.
Мнения о том, насколько эффективны антидепрессанты для облегчения симптомов депрессии, разнятся. Некоторые люди сомневаются, что они работают хорошо, а другие считают их необходимыми. Но, как и многие другие методы лечения, эти лекарства могут помочь в одних ситуациях, а не в других.Они эффективны при умеренной, тяжелой и хронической депрессии, но, вероятно, не в легких случаях. У них также могут быть побочные эффекты. Важно обсудить с врачом плюсы и минусы антидепрессантов.
Основная цель лечения антидепрессантами — облегчить симптомы тяжелой депрессии, такие как чувство сильной депрессии и истощения, и предотвратить их повторное появление. Они предназначены для того, чтобы вы снова почувствовали эмоциональную стабильность и помогли вам следовать обычному распорядку дня. Их также принимают для облегчения таких симптомов, как беспокойство, беспокойство и проблемы со сном, а также для предотвращения суицидальных мыслей.
Это информация об использовании лекарств для лечения наиболее распространенной формы депрессии, известной как униполярная депрессия. Варианты лечения маниакальной депрессии (биполярного расстройства) здесь не обсуждаются.
Какие существуют антидепрессанты?
Существуют различные лекарства для лечения депрессии. Их можно разделить на разные группы. Эта статья в основном посвящена наиболее часто используемым антидепрессантам:
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина,
0, SNRI,
0,
Трициклические антидепрессанты находятся на рынке дольше всех.Они считаются антидепрессантами первого поколения. СИОЗС и СИОЗС — это антидепрессанты второго поколения.
Реже назначают:
Антагонисты адренергических рецепторов альфа-2
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективный норадреналовый захват ингибиторы
Агонисты рецепторов мелатонина и антагонисты рецепторов серотонина 5-HT2C
Существуют также лекарства (например, тразодон и литий), которые не принадлежат ни к какой группе, а также растительные продукты, такие как зверобой.Зверобой.
Как действуют антидепрессанты?
Нервные клетки нашего мозга используют различные химические вещества для передачи сигналов. Хотя не все подробности известны, эксперты считают, что депрессия вызвана дисбалансом определенных химических мессенджеров (нейромедиаторов), таких как серотонин, что означает, что сигналы не могут передаваться по нервам должным образом. Антидепрессанты стремятся увеличить доступность этих химических веществ. Различные лекарства делают это по-разному.
Что включает в себя лечение?
Антидепрессанты обычно принимают ежедневно.Цель в первые несколько недель и месяцев — облегчить симптомы и, по возможности, избавить от депрессии. Как только это будет достигнуто, лечение продолжают как минимум от четырех до девяти месяцев. Это продолжающееся лечение необходимо, чтобы симптомы не вернулись. Иногда лекарство принимают дольше, чтобы предотвратить рецидивы. Продолжительность лечения также зависит от того, как симптомы продолжают развиваться с течением времени и от того, вероятно ли, что депрессия вернется. Некоторые люди принимают антидепрессанты в течение многих лет.
При приеме антидепрессантов важно регулярно посещать врача. Там вы можете рассказать, улучшились ли симптомы и есть ли побочные эффекты. При необходимости доза будет скорректирована. Ни в коем случае нельзя снижать дозу или прекращать прием лекарства самостоятельно. Это может сделать таблетки менее эффективными или вызвать больше побочных эффектов.
Ближе к концу лечения дозу постепенно снижают в течение нескольких недель.При прекращении приема антидепрессантов у вас могут возникнуть временные проблемы со сном, тошнота или беспокойство. Эти симптомы особенно вероятны, если вы внезапно перестанете принимать антидепрессанты. Иногда люди прекращают принимать лекарства, как только начинают чувствовать себя лучше, но это увеличивает риск возвращения депрессии. В отличие от многих снотворных и седативных средств, антидепрессанты не вызывают физической зависимости или привыкания.
Насколько эффективно антидепрессанты снимают симптомы?
Существует множество различных лекарств от депрессии.Но сложно предсказать, насколько хорошо конкретное лекарство поможет человеку. Поэтому врачи часто сначала предлагают принять лекарство, которое они считают эффективным и относительно хорошо переносимым. Если это не поможет, как ожидалось, можно перейти на другое лекарство. Иногда нужно попробовать несколько разных препаратов, прежде чем вы найдете то, что подействует.
Исследования показывают, что положительный эффект обычно зависит от тяжести депрессии: чем тяжелее депрессия, тем больше будет польза.Другими словами, антидепрессанты эффективны против хронической, умеренной и тяжелой депрессии. Они не помогают при легкой депрессии.
Различные антидепрессанты сравнивались во многих исследованиях. В целом, обычно используемые трициклические антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСН) оказались одинаково эффективными. Исследования с участием взрослых с умеренной или тяжелой депрессией показали следующее:
Без антидепрессантов: примерно от 20 до 40 из 100 человек, принимавших плацебо, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
С антидепрессантами: около 40-60 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
Другими словами, антидепрессанты улучшили симптомы примерно у 20 из 100 человек.
Антидепрессанты также могут облегчить долгосрочные симптомы хронического депрессивного расстройства (дистимии) и хронической депрессии и помочь полностью избавиться от них.
Антидепрессант может подействовать уже через одну-две недели.Но для улучшения симптомов может потребоваться больше времени.
Депрессивные симптомы также можно лечить с помощью комбинации двух лекарств. Это может привести к заметному улучшению. Некоторым людям может потребоваться много времени, чтобы лекарство начало помогать. У других людей симптомы сохраняются даже после того, как они попробовали несколько разных лекарств. Затем вы можете обсудить другие возможные варианты лечения со своим врачом.
Насколько хорошо антидепрессанты предотвращают рецидивы?
Антидепрессанты обычно принимают в течение одного-двух лет, а иногда и дольше, чтобы предотвратить рецидивы.Профилактика рецидивов может быть хорошей идеей для людей, у которых
уже было несколько рецидивов,
абсолютно хотят избежать рецидива, или
Исследования с участием взрослых показали, что прием часто используемых антидепрессантов, таких как ТЦА, СИОЗС или ИОЗСН могут снизить риск рецидивов, но не могут полностью предотвратить их:
Без профилактического лечения: около 50 из 100 человек, принимавших плацебо, имели рецидив в течение одного-двух лет.
С профилактическим лечением. Примерно у 23 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, случился рецидив в течение одного-двух лет.
Другими словами, длительный прием антидепрессанта успешно предотвратил рецидив в среднем у 27 из 100 человек.
Каковы побочные эффекты антидепрессантов?
Как и все лекарства, антидепрессанты могут иметь побочные эффекты. Более половины всех людей, принимающих антидепрессанты, имеют побочные эффекты.Обычно они возникают в течение первых нескольких недель лечения и реже встречаются позже.
Считается, что некоторые из этих побочных эффектов являются прямым следствием воздействия лекарства на мозг и относительно схожи между различными лекарствами в одной группе. Примеры включают сухость во рту, головные боли, головокружение, беспокойство и сексуальные проблемы. Подобные проблемы часто воспринимаются как побочные эффекты лекарств. Но некоторые из них могут быть вызваны самой депрессией.
Есть ли у кого-то побочные эффекты, какие побочные эффекты у них есть и как часто они проявляются, будет зависеть от препарата, используемой дозы и того, начали ли они его принимать или принимали в течение некоторого времени. Да и на лекарства все реагируют немного по-разному. Риск побочных эффектов увеличивается, если вы также принимаете другие лекарства. Один из препаратов может усугубить побочные эффекты другого. Подобные лекарственные взаимодействия характерны для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, которые принимают несколько различных лекарств.
По этой причине важно тщательно обсудить с врачом плюсы и минусы различных лекарств.
Некоторые побочные эффекты более характерны для определенных лекарств:
СИОЗС чаще, чем трициклические антидепрессанты, вызывают диарею, головные боли, проблемы со сном и тошноту.
По сравнению с СИОЗС, трициклические антидепрессанты чаще вызывают проблемы со зрением, запоры, головокружение, сухость во рту, дрожь и затрудненное мочеиспускание (мочу).
Побочные эффекты трициклических антидепрессантов часто хуже, чем у СИОЗС и СИОЗСН. Из-за этого все больше людей склонны прекращать прием трициклических антидепрессантов: исследования показали, что примерно 15 из 100 человек, принимавших трициклические антидепрессанты, сделали это, по сравнению с примерно 10 из 100 человек, принимавших СИОЗС. Также повышается риск серьезных побочных эффектов при передозировке трициклических антидепрессантов.
Тяжелые побочные эффекты
Антидепрессанты могут вызывать головокружение и неустойчивость, повышая риск падений и переломов костей, особенно у пожилых людей.Взаимодействие с другими лекарствами может увеличить этот риск.
У очень небольшого числа людей были проблемы с сердцем, эпилептические припадки или повреждение печени при приеме антидепрессантов. Считается, что это были редкие побочные эффекты антидепрессантов. Различные исследования показывают, что подростки чаще думают о самоубийстве (совершают самоубийство), принимая СИОЗС или СИОЗСН, а также чаще пытаются покончить с собой. По этой причине подросткам следует более регулярно посещать своего врача или терапевта в начале лечения, чтобы можно было заранее выявить любой риск суицида.
Что следует учитывать при принятии решения о приеме антидепрессантов?
Возможность использования антидепрессантов будет зависеть от таких вещей, как тяжесть симптомов. Другие аспекты также могут играть роль в принятии решения:
Собираетесь ли вы на психотерапию или планируете?
Принимали ли вы раньше антидепрессанты и помогали ли они?
Насколько серьезны, по вашему мнению, потенциальные побочные эффекты по сравнению с возможными преимуществами?
Вопрос о побочных эффектах также может быть ключевым при выборе лекарства: некоторые люди могут быть более заинтересованы в том, чтобы избежать проблем с пищеварением.Другие могут предпочесть избегать головокружения, снижения полового влечения или проблем с эрекцией.
Использование антидепрессантов имеет смысл только при правильном диагнозе. Специалисты считают, что некоторым без надобности назначают антидепрессанты. Тот факт, что в настоящее время гораздо больше людей принимают антидепрессанты, предполагает, что это правда. Иногда их уже прописывают при более легких симптомах, хотя неясно, помогают ли они при легкой депрессии.
Но все же важно убедиться, что тяжелая депрессия диагностируется и лечится должным образом.Здесь могут быть полезны антидепрессанты, а для некоторых людей это может быть единственный способ вернуться к повседневной жизни или начать ходить на психотерапию.
Источники
Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Вы можете найти подробное описание того, как создается и обновляется наша медицинская информация в наши методы.
Депрессия: Насколько эффективны антидепрессанты? — InformedHealth.org
Как и психотерапия, антидепрессанты являются ключевой частью лечения депрессии. Их цель — облегчить симптомы и предотвратить возвращение депрессии.
Мнения о том, насколько эффективны антидепрессанты для облегчения симптомов депрессии, разнятся. Некоторые люди сомневаются, что они работают хорошо, а другие считают их необходимыми. Но, как и многие другие методы лечения, эти лекарства могут помочь в одних ситуациях, а не в других.Они эффективны при умеренной, тяжелой и хронической депрессии, но, вероятно, не в легких случаях. У них также могут быть побочные эффекты. Важно обсудить с врачом плюсы и минусы антидепрессантов.
Основная цель лечения антидепрессантами — облегчить симптомы тяжелой депрессии, такие как чувство сильной депрессии и истощения, и предотвратить их повторное появление. Они предназначены для того, чтобы вы снова почувствовали эмоциональную стабильность и помогли вам следовать обычному распорядку дня. Их также принимают для облегчения таких симптомов, как беспокойство, беспокойство и проблемы со сном, а также для предотвращения суицидальных мыслей.
Это информация об использовании лекарств для лечения наиболее распространенной формы депрессии, известной как униполярная депрессия. Варианты лечения маниакальной депрессии (биполярного расстройства) здесь не обсуждаются.
Какие существуют антидепрессанты?
Существуют различные лекарства для лечения депрессии. Их можно разделить на разные группы. Эта статья в основном посвящена наиболее часто используемым антидепрессантам:
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина,
0, SNRI,
0,
Трициклические антидепрессанты находятся на рынке дольше всех.Они считаются антидепрессантами первого поколения. СИОЗС и СИОЗС — это антидепрессанты второго поколения.
Реже назначают:
Антагонисты адренергических рецепторов альфа-2
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективный норадреналовый захват ингибиторы
Агонисты рецепторов мелатонина и антагонисты рецепторов серотонина 5-HT2C
Существуют также лекарства (например, тразодон и литий), которые не принадлежат ни к какой группе, а также растительные продукты, такие как зверобой.Зверобой.
Как действуют антидепрессанты?
Нервные клетки нашего мозга используют различные химические вещества для передачи сигналов. Хотя не все подробности известны, эксперты считают, что депрессия вызвана дисбалансом определенных химических мессенджеров (нейромедиаторов), таких как серотонин, что означает, что сигналы не могут передаваться по нервам должным образом. Антидепрессанты стремятся увеличить доступность этих химических веществ. Различные лекарства делают это по-разному.
Что включает в себя лечение?
Антидепрессанты обычно принимают ежедневно.Цель в первые несколько недель и месяцев — облегчить симптомы и, по возможности, избавить от депрессии. Как только это будет достигнуто, лечение продолжают как минимум от четырех до девяти месяцев. Это продолжающееся лечение необходимо, чтобы симптомы не вернулись. Иногда лекарство принимают дольше, чтобы предотвратить рецидивы. Продолжительность лечения также зависит от того, как симптомы продолжают развиваться с течением времени и от того, вероятно ли, что депрессия вернется. Некоторые люди принимают антидепрессанты в течение многих лет.
При приеме антидепрессантов важно регулярно посещать врача. Там вы можете рассказать, улучшились ли симптомы и есть ли побочные эффекты. При необходимости доза будет скорректирована. Ни в коем случае нельзя снижать дозу или прекращать прием лекарства самостоятельно. Это может сделать таблетки менее эффективными или вызвать больше побочных эффектов.
Ближе к концу лечения дозу постепенно снижают в течение нескольких недель.При прекращении приема антидепрессантов у вас могут возникнуть временные проблемы со сном, тошнота или беспокойство. Эти симптомы особенно вероятны, если вы внезапно перестанете принимать антидепрессанты. Иногда люди прекращают принимать лекарства, как только начинают чувствовать себя лучше, но это увеличивает риск возвращения депрессии. В отличие от многих снотворных и седативных средств, антидепрессанты не вызывают физической зависимости или привыкания.
Насколько эффективно антидепрессанты снимают симптомы?
Существует множество различных лекарств от депрессии.Но сложно предсказать, насколько хорошо конкретное лекарство поможет человеку. Поэтому врачи часто сначала предлагают принять лекарство, которое они считают эффективным и относительно хорошо переносимым. Если это не поможет, как ожидалось, можно перейти на другое лекарство. Иногда нужно попробовать несколько разных препаратов, прежде чем вы найдете то, что подействует.
Исследования показывают, что положительный эффект обычно зависит от тяжести депрессии: чем тяжелее депрессия, тем больше будет польза.Другими словами, антидепрессанты эффективны против хронической, умеренной и тяжелой депрессии. Они не помогают при легкой депрессии.
Различные антидепрессанты сравнивались во многих исследованиях. В целом, обычно используемые трициклические антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСН) оказались одинаково эффективными. Исследования с участием взрослых с умеренной или тяжелой депрессией показали следующее:
Без антидепрессантов: примерно от 20 до 40 из 100 человек, принимавших плацебо, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
С антидепрессантами: около 40-60 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
Другими словами, антидепрессанты улучшили симптомы примерно у 20 из 100 человек.
Антидепрессанты также могут облегчить долгосрочные симптомы хронического депрессивного расстройства (дистимии) и хронической депрессии и помочь полностью избавиться от них.
Антидепрессант может подействовать уже через одну-две недели.Но для улучшения симптомов может потребоваться больше времени.
Депрессивные симптомы также можно лечить с помощью комбинации двух лекарств. Это может привести к заметному улучшению. Некоторым людям может потребоваться много времени, чтобы лекарство начало помогать. У других людей симптомы сохраняются даже после того, как они попробовали несколько разных лекарств. Затем вы можете обсудить другие возможные варианты лечения со своим врачом.
Насколько хорошо антидепрессанты предотвращают рецидивы?
Антидепрессанты обычно принимают в течение одного-двух лет, а иногда и дольше, чтобы предотвратить рецидивы.Профилактика рецидивов может быть хорошей идеей для людей, у которых
уже было несколько рецидивов,
абсолютно хотят избежать рецидива, или
Исследования с участием взрослых показали, что прием часто используемых антидепрессантов, таких как ТЦА, СИОЗС или ИОЗСН могут снизить риск рецидивов, но не могут полностью предотвратить их:
Без профилактического лечения: около 50 из 100 человек, принимавших плацебо, имели рецидив в течение одного-двух лет.
С профилактическим лечением. Примерно у 23 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, случился рецидив в течение одного-двух лет.
Другими словами, длительный прием антидепрессанта успешно предотвратил рецидив в среднем у 27 из 100 человек.
Каковы побочные эффекты антидепрессантов?
Как и все лекарства, антидепрессанты могут иметь побочные эффекты. Более половины всех людей, принимающих антидепрессанты, имеют побочные эффекты.Обычно они возникают в течение первых нескольких недель лечения и реже встречаются позже.
Считается, что некоторые из этих побочных эффектов являются прямым следствием воздействия лекарства на мозг и относительно схожи между различными лекарствами в одной группе. Примеры включают сухость во рту, головные боли, головокружение, беспокойство и сексуальные проблемы. Подобные проблемы часто воспринимаются как побочные эффекты лекарств. Но некоторые из них могут быть вызваны самой депрессией.
Есть ли у кого-то побочные эффекты, какие побочные эффекты у них есть и как часто они проявляются, будет зависеть от препарата, используемой дозы и того, начали ли они его принимать или принимали в течение некоторого времени. Да и на лекарства все реагируют немного по-разному. Риск побочных эффектов увеличивается, если вы также принимаете другие лекарства. Один из препаратов может усугубить побочные эффекты другого. Подобные лекарственные взаимодействия характерны для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, которые принимают несколько различных лекарств.
По этой причине важно тщательно обсудить с врачом плюсы и минусы различных лекарств.
Некоторые побочные эффекты более характерны для определенных лекарств:
СИОЗС чаще, чем трициклические антидепрессанты, вызывают диарею, головные боли, проблемы со сном и тошноту.
По сравнению с СИОЗС, трициклические антидепрессанты чаще вызывают проблемы со зрением, запоры, головокружение, сухость во рту, дрожь и затрудненное мочеиспускание (мочу).
Побочные эффекты трициклических антидепрессантов часто хуже, чем у СИОЗС и СИОЗСН. Из-за этого все больше людей склонны прекращать прием трициклических антидепрессантов: исследования показали, что примерно 15 из 100 человек, принимавших трициклические антидепрессанты, сделали это, по сравнению с примерно 10 из 100 человек, принимавших СИОЗС. Также повышается риск серьезных побочных эффектов при передозировке трициклических антидепрессантов.
Тяжелые побочные эффекты
Антидепрессанты могут вызывать головокружение и неустойчивость, повышая риск падений и переломов костей, особенно у пожилых людей.Взаимодействие с другими лекарствами может увеличить этот риск.
У очень небольшого числа людей были проблемы с сердцем, эпилептические припадки или повреждение печени при приеме антидепрессантов. Считается, что это были редкие побочные эффекты антидепрессантов. Различные исследования показывают, что подростки чаще думают о самоубийстве (совершают самоубийство), принимая СИОЗС или СИОЗСН, а также чаще пытаются покончить с собой. По этой причине подросткам следует более регулярно посещать своего врача или терапевта в начале лечения, чтобы можно было заранее выявить любой риск суицида.
Что следует учитывать при принятии решения о приеме антидепрессантов?
Возможность использования антидепрессантов будет зависеть от таких вещей, как тяжесть симптомов. Другие аспекты также могут играть роль в принятии решения:
Собираетесь ли вы на психотерапию или планируете?
Принимали ли вы раньше антидепрессанты и помогали ли они?
Насколько серьезны, по вашему мнению, потенциальные побочные эффекты по сравнению с возможными преимуществами?
Вопрос о побочных эффектах также может быть ключевым при выборе лекарства: некоторые люди могут быть более заинтересованы в том, чтобы избежать проблем с пищеварением.Другие могут предпочесть избегать головокружения, снижения полового влечения или проблем с эрекцией.
Использование антидепрессантов имеет смысл только при правильном диагнозе. Специалисты считают, что некоторым без надобности назначают антидепрессанты. Тот факт, что в настоящее время гораздо больше людей принимают антидепрессанты, предполагает, что это правда. Иногда их уже прописывают при более легких симптомах, хотя неясно, помогают ли они при легкой депрессии.
Но все же важно убедиться, что тяжелая депрессия диагностируется и лечится должным образом.Здесь могут быть полезны антидепрессанты, а для некоторых людей это может быть единственный способ вернуться к повседневной жизни или начать ходить на психотерапию.
Источники
Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Вы можете найти подробное описание того, как создается и обновляется наша медицинская информация в наши методы.
Депрессия: Насколько эффективны антидепрессанты? — InformedHealth.org
Как и психотерапия, антидепрессанты являются ключевой частью лечения депрессии. Их цель — облегчить симптомы и предотвратить возвращение депрессии.
Мнения о том, насколько эффективны антидепрессанты для облегчения симптомов депрессии, разнятся. Некоторые люди сомневаются, что они работают хорошо, а другие считают их необходимыми. Но, как и многие другие методы лечения, эти лекарства могут помочь в одних ситуациях, а не в других.Они эффективны при умеренной, тяжелой и хронической депрессии, но, вероятно, не в легких случаях. У них также могут быть побочные эффекты. Важно обсудить с врачом плюсы и минусы антидепрессантов.
Основная цель лечения антидепрессантами — облегчить симптомы тяжелой депрессии, такие как чувство сильной депрессии и истощения, и предотвратить их повторное появление. Они предназначены для того, чтобы вы снова почувствовали эмоциональную стабильность и помогли вам следовать обычному распорядку дня. Их также принимают для облегчения таких симптомов, как беспокойство, беспокойство и проблемы со сном, а также для предотвращения суицидальных мыслей.
Это информация об использовании лекарств для лечения наиболее распространенной формы депрессии, известной как униполярная депрессия. Варианты лечения маниакальной депрессии (биполярного расстройства) здесь не обсуждаются.
Какие существуют антидепрессанты?
Существуют различные лекарства для лечения депрессии. Их можно разделить на разные группы. Эта статья в основном посвящена наиболее часто используемым антидепрессантам:
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина,
0, SNRI,
0,
Трициклические антидепрессанты находятся на рынке дольше всех.Они считаются антидепрессантами первого поколения. СИОЗС и СИОЗС — это антидепрессанты второго поколения.
Реже назначают:
Антагонисты адренергических рецепторов альфа-2
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективный норадреналовый захват ингибиторы
Агонисты рецепторов мелатонина и антагонисты рецепторов серотонина 5-HT2C
Существуют также лекарства (например, тразодон и литий), которые не принадлежат ни к какой группе, а также растительные продукты, такие как зверобой.Зверобой.
Как действуют антидепрессанты?
Нервные клетки нашего мозга используют различные химические вещества для передачи сигналов. Хотя не все подробности известны, эксперты считают, что депрессия вызвана дисбалансом определенных химических мессенджеров (нейромедиаторов), таких как серотонин, что означает, что сигналы не могут передаваться по нервам должным образом. Антидепрессанты стремятся увеличить доступность этих химических веществ. Различные лекарства делают это по-разному.
Что включает в себя лечение?
Антидепрессанты обычно принимают ежедневно.Цель в первые несколько недель и месяцев — облегчить симптомы и, по возможности, избавить от депрессии. Как только это будет достигнуто, лечение продолжают как минимум от четырех до девяти месяцев. Это продолжающееся лечение необходимо, чтобы симптомы не вернулись. Иногда лекарство принимают дольше, чтобы предотвратить рецидивы. Продолжительность лечения также зависит от того, как симптомы продолжают развиваться с течением времени и от того, вероятно ли, что депрессия вернется. Некоторые люди принимают антидепрессанты в течение многих лет.
При приеме антидепрессантов важно регулярно посещать врача. Там вы можете рассказать, улучшились ли симптомы и есть ли побочные эффекты. При необходимости доза будет скорректирована. Ни в коем случае нельзя снижать дозу или прекращать прием лекарства самостоятельно. Это может сделать таблетки менее эффективными или вызвать больше побочных эффектов.
Ближе к концу лечения дозу постепенно снижают в течение нескольких недель.При прекращении приема антидепрессантов у вас могут возникнуть временные проблемы со сном, тошнота или беспокойство. Эти симптомы особенно вероятны, если вы внезапно перестанете принимать антидепрессанты. Иногда люди прекращают принимать лекарства, как только начинают чувствовать себя лучше, но это увеличивает риск возвращения депрессии. В отличие от многих снотворных и седативных средств, антидепрессанты не вызывают физической зависимости или привыкания.
Насколько эффективно антидепрессанты снимают симптомы?
Существует множество различных лекарств от депрессии.Но сложно предсказать, насколько хорошо конкретное лекарство поможет человеку. Поэтому врачи часто сначала предлагают принять лекарство, которое они считают эффективным и относительно хорошо переносимым. Если это не поможет, как ожидалось, можно перейти на другое лекарство. Иногда нужно попробовать несколько разных препаратов, прежде чем вы найдете то, что подействует.
Исследования показывают, что положительный эффект обычно зависит от тяжести депрессии: чем тяжелее депрессия, тем больше будет польза.Другими словами, антидепрессанты эффективны против хронической, умеренной и тяжелой депрессии. Они не помогают при легкой депрессии.
Различные антидепрессанты сравнивались во многих исследованиях. В целом, обычно используемые трициклические антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСН) оказались одинаково эффективными. Исследования с участием взрослых с умеренной или тяжелой депрессией показали следующее:
Без антидепрессантов: примерно от 20 до 40 из 100 человек, принимавших плацебо, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
С антидепрессантами: около 40-60 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, заметили улучшение своих симптомов в течение шести-восьми недель.
Другими словами, антидепрессанты улучшили симптомы примерно у 20 из 100 человек.
Антидепрессанты также могут облегчить долгосрочные симптомы хронического депрессивного расстройства (дистимии) и хронической депрессии и помочь полностью избавиться от них.
Антидепрессант может подействовать уже через одну-две недели.Но для улучшения симптомов может потребоваться больше времени.
Депрессивные симптомы также можно лечить с помощью комбинации двух лекарств. Это может привести к заметному улучшению. Некоторым людям может потребоваться много времени, чтобы лекарство начало помогать. У других людей симптомы сохраняются даже после того, как они попробовали несколько разных лекарств. Затем вы можете обсудить другие возможные варианты лечения со своим врачом.
Насколько хорошо антидепрессанты предотвращают рецидивы?
Антидепрессанты обычно принимают в течение одного-двух лет, а иногда и дольше, чтобы предотвратить рецидивы.Профилактика рецидивов может быть хорошей идеей для людей, у которых
уже было несколько рецидивов,
абсолютно хотят избежать рецидива, или
Исследования с участием взрослых показали, что прием часто используемых антидепрессантов, таких как ТЦА, СИОЗС или ИОЗСН могут снизить риск рецидивов, но не могут полностью предотвратить их:
Без профилактического лечения: около 50 из 100 человек, принимавших плацебо, имели рецидив в течение одного-двух лет.
С профилактическим лечением. Примерно у 23 из 100 человек, принимавших антидепрессанты, случился рецидив в течение одного-двух лет.
Другими словами, длительный прием антидепрессанта успешно предотвратил рецидив в среднем у 27 из 100 человек.
Каковы побочные эффекты антидепрессантов?
Как и все лекарства, антидепрессанты могут иметь побочные эффекты. Более половины всех людей, принимающих антидепрессанты, имеют побочные эффекты.Обычно они возникают в течение первых нескольких недель лечения и реже встречаются позже.
Считается, что некоторые из этих побочных эффектов являются прямым следствием воздействия лекарства на мозг и относительно схожи между различными лекарствами в одной группе. Примеры включают сухость во рту, головные боли, головокружение, беспокойство и сексуальные проблемы. Подобные проблемы часто воспринимаются как побочные эффекты лекарств. Но некоторые из них могут быть вызваны самой депрессией.
Есть ли у кого-то побочные эффекты, какие побочные эффекты у них есть и как часто они проявляются, будет зависеть от препарата, используемой дозы и того, начали ли они его принимать или принимали в течение некоторого времени. Да и на лекарства все реагируют немного по-разному. Риск побочных эффектов увеличивается, если вы также принимаете другие лекарства. Один из препаратов может усугубить побочные эффекты другого. Подобные лекарственные взаимодействия характерны для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями, которые принимают несколько различных лекарств.
По этой причине важно тщательно обсудить с врачом плюсы и минусы различных лекарств.
Некоторые побочные эффекты более характерны для определенных лекарств:
СИОЗС чаще, чем трициклические антидепрессанты, вызывают диарею, головные боли, проблемы со сном и тошноту.
По сравнению с СИОЗС, трициклические антидепрессанты чаще вызывают проблемы со зрением, запоры, головокружение, сухость во рту, дрожь и затрудненное мочеиспускание (мочу).
Побочные эффекты трициклических антидепрессантов часто хуже, чем у СИОЗС и СИОЗСН. Из-за этого все больше людей склонны прекращать прием трициклических антидепрессантов: исследования показали, что примерно 15 из 100 человек, принимавших трициклические антидепрессанты, сделали это, по сравнению с примерно 10 из 100 человек, принимавших СИОЗС. Также повышается риск серьезных побочных эффектов при передозировке трициклических антидепрессантов.
Тяжелые побочные эффекты
Антидепрессанты могут вызывать головокружение и неустойчивость, повышая риск падений и переломов костей, особенно у пожилых людей.Взаимодействие с другими лекарствами может увеличить этот риск.
У очень небольшого числа людей были проблемы с сердцем, эпилептические припадки или повреждение печени при приеме антидепрессантов. Считается, что это были редкие побочные эффекты антидепрессантов. Различные исследования показывают, что подростки чаще думают о самоубийстве (совершают самоубийство), принимая СИОЗС или СИОЗСН, а также чаще пытаются покончить с собой. По этой причине подросткам следует более регулярно посещать своего врача или терапевта в начале лечения, чтобы можно было заранее выявить любой риск суицида.
Что следует учитывать при принятии решения о приеме антидепрессантов?
Возможность использования антидепрессантов будет зависеть от таких вещей, как тяжесть симптомов. Другие аспекты также могут играть роль в принятии решения:
Собираетесь ли вы на психотерапию или планируете?
Принимали ли вы раньше антидепрессанты и помогали ли они?
Насколько серьезны, по вашему мнению, потенциальные побочные эффекты по сравнению с возможными преимуществами?
Вопрос о побочных эффектах также может быть ключевым при выборе лекарства: некоторые люди могут быть более заинтересованы в том, чтобы избежать проблем с пищеварением.Другие могут предпочесть избегать головокружения, снижения полового влечения или проблем с эрекцией.
Использование антидепрессантов имеет смысл только при правильном диагнозе. Специалисты считают, что некоторым без надобности назначают антидепрессанты. Тот факт, что в настоящее время гораздо больше людей принимают антидепрессанты, предполагает, что это правда. Иногда их уже прописывают при более легких симптомах, хотя неясно, помогают ли они при легкой депрессии.
Но все же важно убедиться, что тяжелая депрессия диагностируется и лечится должным образом.Здесь могут быть полезны антидепрессанты, а для некоторых людей это может быть единственный способ вернуться к повседневной жизни или начать ходить на психотерапию.
Источники
Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Вы можете найти подробное описание того, как создается и обновляется наша медицинская информация в наши методы.
Эффективность антидепрессантов: миф о доказательствах, созданный на основе тысячи рандомизированных исследований? | Философия, этика и гуманитарные науки в медицине
Немногие лекарства были столь же успешными блокбастерами, как класс антидепрессантов. В совокупности эти лекарства принимали сотни миллионов пациентов, и, в частности, огромной популярностью пользовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и лекарства нового поколения. Антидепрессанты отражают одно из важнейших проявлений медикализации современного общества [1].В 2006 году 5 из 35 лекарств, пользующихся наибольшим спросом в США, были антидепрессантами, и объем продаж каждого из них в тот год составил 1,08–2,25 миллиарда долларов (таблица 1) [2]. Около 30% стоимости депрессии в США (80 миллиардов долларов в год) приходится на лекарства [3].
Таблица 1 Самые продаваемые антидепрессанты в США, 2006 г.Это не эпидемия, для которой не хватает доказательных материалов. Немногие препараты прошли такую длинную цепочку двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний, проведенных для демонстрации их эффективности и прохождения, казалось бы, строгих разрешений регулирующих органов.Рандомизированная литература по антидепрессантам, по-видимому, одна из самых богатых на доказательствах. В то время как для большей части медицинских вмешательств у нас нет клинических испытаний или они когда-либо проводились, для антидепрессантов их, вероятно, больше тысячи. PsiTri, онлайн-библиотека клинических испытаний психических расстройств [4], перечисляет 4058 клинических испытаний депрессии, и большая часть из них (более четверти от общего числа, точное количество зависит от критериев отбора) относятся к рандомизированным испытаниям антидепрессантов. .Систематический обзор исследований СИОЗС по различным показаниям до 2003 г. [5] выявил 702 испытания (411 сравнений между СИОЗС и плацебо, 220 сравнений между СИОЗС и трициклическими антидепрессантами и 159 сравнений между СИОЗС и активными методами лечения, отличными от плацебо или трициклических антидепрессантов). В другом обзоре [6] 12 антидепрессантов, в котором участвовали только двойные слепые плацебо-контролируемые испытания по различным показаниям у взрослых, спонсоры предоставили в FDA данные о 406 испытаниях с приблизительно 100 000 рандомизированных пациентов.
Формально, статистически значимые преимущества были неоднократно продемонстрированы, и медицинская литература наводнена несколькими сотнями «положительных» исследований, как до одобрения, так и после одобрения. Теоретически это прототип доказательной медицины, в которой методы лечения проходят тщательное рандомизированное тестирование и пользуются огромным успехом как в клинической науке, так и на рынке.
Эту картину блаженства недавно поставили под сомнение два крупных, хорошо проведенных метаанализа [7, 8].В этом обзоре я сначала исследую, что было обнаружено в ходе метаанализа, и каковы некоторые возможные ограничения этих исследований. Затем я пытаюсь проанализировать, какие компоненты сформировали, казалось бы, основанную на фактах картину того, что антидепрессанты настолько эффективны, и почему эта картина может быть проблематичной при внимательном рассмотрении. В конце концов, я пытаюсь выяснить, широко ли показаны антидепрессанты для лечения депрессии и неэтично ли уничтожать живой миф. Наконец, я вношу несколько предложений о том, как мы можем получить соответствующие доказательства в отношении этих препаратов.
Расстроен метаанализом
Выборочная отчетность
В первом метаанализе использовались данные, которые были отправлены в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для 12 антидепрессантов, одобренных в период с 1987 по 2004 год [7]. Это были бупропион SR (Wellbutrin SR, GlaxoSmithKline), циталопрам (Celexa, Forest), дулоксетин (Cymbalta, Eli Lilly), эсциталопрам (Lexapro, Forest), флуоксетин (Prozac, Eli Lilly), миртазапин (Remeron, Organodone), нефтеносный Serzone, Bristol-Meyers Squibb), пароксетин (Paxil CR, GlaxoSmithKline), сертралин (Zoloft, Pfizer), венлафаксин (Effexor, Wyeth) и венлафаксин XR (Effexor XR, Wyeth).Основным преимуществом использования данных, представленных в FDA, является то, что они включают все испытания, которые каждая компания зарегистрировала в качестве доказательства в поддержку утверждения маркетинга или изменения маркировки. Эта регистрация позволяет узнать обо всех этих испытаниях, независимо от того, были они в конечном итоге опубликованы или нет. Более того, процесс регулятивного анализа таков, что остается меньше возможностей для манипулирования анализами и искажения результатов данных, вводимых в таблицы реестра FDA.
Метааналитики обнаружили 74 соответствующих критериям испытаний, зарегистрированных FDA, с 12 564 пациентами.Среди них треть (n = 26 испытаний [31%] с 3449 пациентами) осталась неопубликованной. FDA определило, что половина зарегистрированных испытаний (38/74) обнаружила статистически значимые преимущества антидепрессанта («положительные» испытания). Все испытания, кроме одного, были опубликованы в журналах. Напротив, из другой половины испытаний (36/74), которые были сочтены «отрицательными» FDA, каждое третье было опубликовано как «отрицательные» результаты; были опубликованы еще 11 испытаний, но результаты были представлены таким образом, чтобы казаться «положительными», а 22 «отрицательных» испытания были замалчены и никогда не появлялись в литературе.
Метааналитики изучили предполагаемую эффективность этих препаратов при объединении данных из записей FDA и данных из опубликованной литературы. Опубликованная литература для всех лекарств преувеличивает масштабы эффекта. Инфляция колебалась от 11% до 69%, а в среднем составляла 32%. Данные FDA предполагают, что эти агенты имели небольшие, умеренные преимущества (стандартизованный размер эффекта [ES] = в среднем 0,31). И наоборот, для 4 из 12 агентов, если бы кто-то неожиданно провел только метаанализ опубликованных данных, итоговый результат предполагал бы клинически важную эффективность (ES> 0.5). На основании более полных данных FDA этого не было ни для одного агента.
Лечение и эффект плацебо в зависимости от исходной степени тяжести
Во втором метаанализе в PLoS Medicine также использовались данные, которые были отправлены в FDA по 6 антидепрессантам нового поколения, и в конечном итоге использовалась информация о четырех из них (5 испытаний по флуоксетин, 4 — венлафаксин, 8 — нефазодон и 16 — пароксетин) [8]. В отношении двух других препаратов (сертралин и циталопрам) некоторые испытания были просто зарегистрированы даже в базах данных FDA как не имеющие существенных результатов.В отличие от другого метаанализа, исследователи этого метаанализа не хотели вменять данные, когда была такая недостающая информация.
В метаанализе PLoS Medicine был задан вопрос: существует ли связь между исходной тяжестью депрессии и разницей в эффективности препарата и плацебо? Мета-регрессионный анализ выявил такую взаимосвязь. Различия между препаратами и плацебо, как правило, были небольшими, но они увеличивались с увеличением исходной тяжести.Метааналитики использовали предыдущий консенсус [9], чтобы предположить, что клинически важная разница должна составлять не менее 3 баллов по шкале Гамильтона или ES> 0,50. Разница между препаратом и плацебо стала достаточно большой, чтобы иметь клиническое значение только в небольшом меньшинстве популяций пациентов с тяжелой депрессией (исходный балл превышал 28 в исследуемой популяции). Даже у этих пациентов с тяжелой депрессией разница между препаратом и плацебо была связана с тем, что плацебо стало менее эффективным; не было никаких доказательств того, что антидепрессанты стали более эффективными.Авторы пришли к выводу, что большая часть пользы от антидепрессантов дублируется эффектом плацебо. Этот вывод был предложен также на основе более раннего метаанализа [9]. Более того, текущий метаанализ добавил понимание того, что эти агенты могут иметь клиническое применение только у людей с тяжелой депрессией, что составляет незначительное меньшинство по сравнению с огромным населением, принимающим антидепрессанты в настоящее время. Даже у нескольких крайне депрессивных пациентов конечное преимущество было связано с отсутствием реакции на плацебо, а не с повышенной реакцией на антидепрессанты.
Ограничения метаанализа
Оба метаанализа имеют некоторые ограничения. Еще больше испытаний проводится после одобрения или вне процесса одобрения FDA. Более того, реестры одобренных агентов не включают антидепрессанты, которые, возможно, были протестированы в клинических испытаниях в США, но не прошли их (предположительно из-за более «отрицательных» результатов), хотя они были сделаны и были одобрены в других странах, например флуоксамин, милнаципран или миансерин. Среди антидепрессивных препаратов, тестируемых в США, только «более удачливые», с большей ES, были отправлены в FDA и получили одобрение.Отсутствие всеобъемлющей глобальной базы данных является серьезным недостатком, поскольку мы можем упустить испытания, проведенные в странах, где общие результаты для конкретного агента были не очень многообещающими или явно отрицательными. На рисунке 1 показано простое моделирование: предположим, что лекарство тестируется в 40 странах, и в каждой стране проводится 5 небольших испытаний для целей лицензирования. Предположим, что в среднем лекарство имеет небольшой истинный эффект (ES = 0,20). Ожидается, что каждое из совершенно объективных исследований найдет в среднем ES = 0.20 и может быть некоторая изменчивость. Мы можем исследовать ситуации с разными уровнями изменчивости вокруг этого среднего, что соответствует стандартным отклонениям 0,20, 0,40 и 0,60. Чем меньше количество испытаний и чем больше разнообразие популяций и ответа на лекарства, тем больше ожидается разброс среднего значения ES = 0,20. Предположим, препарат одобрен только в странах, где в 5 исследованиях средний ES составляет не менее 0,20. Ожидается, что это произойдет примерно в половине стран. На рисунке 1 показано, каковы средние оценки ES в испытаниях, зарегистрированных в странах, где препарат был одобрен: ES заметно завышен.Аналогичные соображения применимы, если мы рассмотрим не только многие страны, но и многие лекарства, протестированные во многих странах.
Рисунок 1Ожидаемое среднее значение и диапазон средней величины эффекта (ES) для испытаний в странах, где лекарство одобрено, когда истинная средняя эффективность составляет ES = 0,20, а стандартное отклонение (SD) оцененной ES по испытаниям составляет 0,20, 0,40 и 0,60. В расчетах предполагается, что испытания будут иметь одинаковый размер и одинаковый вес. Сорок пакетов утверждения с 5 испытаниями в каждом были смоделированы в каждой из трех настроек, и данные показывают ES в успешных пакетах (тех, у которых средний ES не менее 0.20).
Даже если сосредоточить внимание на исследованиях, зарегистрированных FDA, их данные не обязательно полностью беспристрастны. Систематические ошибки в дизайне и анализе исследования не могут быть исправлены простой регистрацией. Сбор данных, арбитраж измерений и результатов, а также множество вариантов анализа оставляют место для избирательности и представления более оптимальных выводов — даже в результатах, зарегистрированных FDA. Во-вторых, даже эти данные в конечном итоге неполны по важным деталям. Это наглядно демонстрируется значительным количеством исследований, которые были просто зарегистрированы как имеющие «отрицательные» результаты без дополнительной информации о величине эффекта, а также дополнительной недостающей информацией, которую метааналитики должны были приписать даже данным, зарегистрированным FDA.В-третьих, в этих испытаниях не было доступной информации на индивидуальном уровне, а сбор данных и арбитраж результатов и измерений оставались недоступными для метааналитиков. Для значительной части пациентов, которые не завершили испытания, обычно применялись методы переноса последнего наблюдения (LOCF), но они имеют ограничения и при некоторых обстоятельствах могут приводить к переоценке лечебных эффектов [10].
Все эти ограничения с большей вероятностью привели к увеличению размера пособия по лечению, хотя существует значительная неопределенность в отношении точной погрешности.Следует отметить, что метаанализ PLoS Medicine [8] выявил асимметрию воронкообразного графика, то есть меньшие испытания имели больший эффект, чем более крупные испытания. Асимметрия графика воронки обычно считается признаком систематической ошибки публикации (небольшие «отрицательные» испытания остаются неопубликованными), но это явно вводящее в заблуждение упрощение [11]. Здесь теоретическая предвзятость публикации невозможна для данных, зарегистрированных FDA. Авторы объясняют асимметрию искажением из-за более высоких оценок тяжести в небольших испытаниях [8].Однако альтернативное объяснение состоит в том, что даже для испытаний, зарегистрированных FDA, результаты могут быть предвзятыми. Исключение или включение конкретных пациентов и данных из-за сомнительных критериев приемлемости или серых измерений, выбор методов вменения, использование или неиспользование или корректировки, а также выборочное сообщение результатов позволяют манипулировать оценкой размера эффекта. В небольших испытаниях такое же количество манипуляций приведет к увеличению размера эффекта больше, чем в больших испытаниях, другими словами, вибрация размера эффекта больше [12, 13].Процесс обзора FDA, конечно, снизит аналитическую гибкость, но оценка депрессии связана с беспорядочными результатами, и анализ не является камнем преткновения. В общем, во всяком случае, ожидание этих предубеждений еще больше усиливает идею о том, что антидепрессанты менее эффективны, чем предполагалось.
Более серьезное ограничение присуще использованию методов мета-регрессии в метаанализе PLoS Medicine . В основном анализе использовалась мета-регрессия с фиксированными эффектами, и только во вторичном анализе использовался подход со смешанными эффектами.Последний, который может быть более подходящим, чем фиксированные эффекты [14], дал менее убедительные результаты. Мета-регрессионное моделирование может быть необъективным [15]. Когда в испытаниях наблюдаются лишь небольшие различия в средних значениях серьезности (как в этом случае), на наклон членов регрессии могут влиять выбросы и проблемы с плечом. Наиболее важное ограничение проистекает из экологической ошибки [16, 17]. Регрессия, использованная в качестве модератора, изменяла среднюю исходную тяжесть депрессии в каждой группе участников в каждой экспериментальной группе.Однако это прокси, который не представляет в равной степени всех участников. Например, средний исходный балл может составлять 28, но сюда могут входить пациенты с баллами 17, 27, 32 и 36. Связь могла быть не такой, если бы данные можно было проанализировать для отдельных пациентов. Это означает, что хотя чистая эффективность (отличие препарата от плацебо), по-видимому, возрастала с увеличением средней степени тяжести, в рамках конкретного исследования могло случиться так, что эффективность снижалась с увеличением степени тяжести.Экологическая ошибка — основная причина, по которой мета-регрессионный анализ со средним значением группы рассматривается со скептицизмом [17].
Наконец, метаанализ PLoS Medicine описывает конец спектра тяжести в проанализированных исследованиях как пациентов, которые находятся в «наиболее крайней депрессии» или, альтернативно, в «очень тяжелой» депрессии. Фактически, «очень тяжелая» депрессия соответствует пациентам с еще худшим депрессивным статусом, в первую очередь больным, госпитализированным из-за большой депрессии.Фактически, в проанализированных регуляторных испытаниях обычно избегали включения госпитализированных пациентов с действительно такой крайней депрессией, потому что эти новые агенты на раннем этапе показали свою неэффективность — или, по крайней мере, менее эффективны, чем старые агенты — у таких пациентов.
Понимание построения мифа об эффективности антидепрессантов
Признавая эти предостережения, уроки, которые мы извлекаем из этих метаанализов и из предыдущей литературы по антидепрессантам, показывают нам, что существует множество компонентов, которые помогли создать впечатление, что антидепрессанты — это очень эффективный и достойный быть столь популярным среди населения.
Статистическая и клиническая значимость
Типичное испытание в области антидепрессантов — это небольшое исследование с участием от нескольких десятков до нескольких сотен участников. Тем не менее, в этих испытаниях использовались результаты, позволяющие выявить формально статистически значимые различия между сравниваемыми группами даже при таком небольшом размере выборки. Типичный выбор — это шкала депрессии, такая как Шкала оценки депрессии Гамильтона. Такие непрерывные результаты могут показывать формально статистически значимые результаты (p <0.05) даже для небольших и тривиальных различий. Статистическую значимость путают с клинической значимостью. Согласно консенсусу, достигнутому Национальным институтом клинического совершенства (NICE), для подтверждения клинически важного эффекта необходима разница в 3 балла по шкале Гамильтона или, что эквивалентно, ES = 0,50 [9]. Тем не менее, результаты нескольких отдельных испытаний со статистически значимыми результатами и результаты практически всех метаанализов со статистически значимыми результатами исключают этого и ES = 0.50 могут быть присвоены антидепрессантами, если мы исследуем 95% доверительный интервал эффектов. Здесь следует признать, что нет ничего абсолютного в отсечении ES = 0,50, и некоторые исследователи могут не согласиться с этим отсечением. Обычно предлагаемые в литературе пороговые значения для малых, средних и больших эффектов для непрерывных исходов составляют 0,2, 0,5 и 0,8 стандартных отклонений, но даже это произвольно [18].
Дизайн исследования и выбор исследуемых популяций
Индустрия рандомизированных исследований антидепрессантов за годы выработала длинную цепочку практик и «стандартов» дизайна, которые направлены на максимальное увеличение шансов демонстрации большей пользы от данных препаратов.Эти методы и стандарты включают, помимо прочего, использование плацебо-контроля, вводных периодов плацебо и набор критериев исключения для набранных участников.
Плацебо-контроль, конечно, диктуется регулирующими органами, и для них есть серьезные основания. Эмпирические данные, даже до описанных выше метаанализов, неоднократно показывали, что эффект плацебо при депрессивных симптомах велик, вариабелен и, по-видимому, усиливается в более поздних исследованиях [19].Однако это также порождает парадокс: хотя мы признаем, одобряем и массово продаем препараты, которые мы считаем более эффективными, чем плацебо, мы продолжаем проводить испытания, требующие от некоторых участников принятия того, что мы считаем неэффективным [20]. . В качестве компромисса в некоторых исследованиях пациенты рандомизируются в соотношении 2: 1 или даже 3: 1, 4: 1 и 5: 1 в зависимости от активного препарата по сравнению с плацебо, что противоречит чувству равновесия, которое должно пронизывать этику проведения клинических испытаний. Очевидно, что плацебо-контролируемые испытания имеют больше шансов продемонстрировать большую пользу с точки зрения абсолютных эффектов; Прямые сравнения обычно показывают отсутствие или очень небольшие различия в общей эффективности одного антидепрессанта по сравнению с другим, независимо от того, используются ли старые или новые агенты [21–23].Например, тщательный систематический обзор флуоксетина по сравнению с другими антидепрессантами пришел к выводу, что даже если бы некоторые номинально значимые результаты были замечены в некоторых сравнениях, «клиническое значение этих различий неясно, и нельзя сделать окончательных выводов для клинической практики» [21]. .
Использование вводной плацебо исключает пациентов, которые показывают хороший ответ на плацебо в течение короткого периода времени, прежде чем участвовать в надлежащем испытании. Теоретически это может увеличить разницу между препаратом и плацебо у пациентов, которые в конечном итоге будут включены в исследование, если хороший ответ на плацебо в начальный период коррелирует с хорошим ответом на плацебо также в течение более длительного периода наблюдения. испытание.Наличие и сила этой корреляции спорны [24].
Наконец, корпус исследований антидепрессантов негласно принял ряд критериев исключения. Эмпирическая оценка показала, что общими критериями исключения являются короткая продолжительность эпизода, легкая тяжесть заболевания, сопутствующие психические заболевания, длительная продолжительность заболевания, сопутствующие соматические заболевания и отсутствие ответа на лечение в прошлом [24]. На самом деле существует мало эмпирических доказательств того, что любой из этих критериев, возможно, за исключением короткой продолжительности эпизода, действительно влияет на величину чистого эффекта лечения.И наоборот, все они уменьшают возможность обобщения результатов исследования. Основываясь на их обширных продажах, мы должны сделать вывод, что антидепрессанты гораздо более широко используются в клинической практике по сравнению с узкими условиями клинических испытаний, определяемыми такими ограничительными критериями приемлемости.
В целом мы мало знаем о том, как конструктивные особенности могут повлиять на результаты. Например, в исследованиях сообщалось, что даже график дозирования (гибкий или фиксированный), количество групп лечения и процент пациентов женского пола связаны с величиной лечебного эффекта [25].
Краткосрочное наблюдение
Большинство исследований антидепрессантов имеют ограниченную продолжительность наблюдения, обычно 6 недель и редко превышающую 8 недель. Некоторые испытания длятся всего 3-4 недели. Даже при таком непродолжительном последующем наблюдении в этих испытаниях очень часто встречается выбытие (потери для последующего наблюдения и / или прекращение приема исследуемых препаратов) [26]. Приписывать результаты, когда информация отсутствует из-за истощения, нелегко и оставляет место для предвзятости.
В основном имеют значение различия в долгосрочных тяжелых клинических исходах (самоубийство, потеря работы, другие важные личные или социальные события), потому что эти препараты иногда используются пациентами в сообществе в гораздо более долгосрочной перспективе. основание.Доказательства долгосрочной поддерживающей терапии были проанализированы с помощью метаанализа исследований, в которых пациенты, ответившие на острую фазу, были рандомизированы на поддерживающую терапию по сравнению с плацебо [27]. Несмотря на то, что было продемонстрировано значительное снижение вероятности рецидива, эти 31 испытание все еще являются небольшими (всего n = 4410), большинство из них не превышает 12 месяцев наблюдения, они сосредоточены на тех, кто отреагировал остро и не смог. обратиться к другим тяжелым последствиям депрессии.
Выборочная и искаженная отчетность
Как продемонстрировал метаанализ New England Journal of Medicine [7], выборочная и искаженная отчетность о результатах является серьезной проблемой в литературе по антидепрессантам.Даже при всех перечисленных выше манипуляциях и потенциально селективных анализах только половина испытаний антидепрессантов достигают общепринятой статистической значимости. Другая половина либо исчезает, либо подвергается дальнейшему искажению, чтобы создать впечатление, будто они также нашли «положительные» результаты. Таким образом, метаанализ опубликованной литературы может дать неверное представление об эффективности этих препаратов.
Неизвестный вред
Испытания антидепрессантов не направлены на демонстрацию возможного вреда этих лекарств.Несбалансированность акцента между эффективностью и вредом при планировании и отчетности рандомизированных исследований неоднократно демонстрировалась в различных медицинских специальностях [28], включая вмешательства в области психического здоровья [29]. Небольшие испытания вряд ли позволят выявить какой-либо серьезный вред, даже относительно обычный, не говоря уже о редких случаях, которые опасны для жизни и могут привести к смерти. Таким образом, антидепрессанты лицензируются практически в полном вакууме с точки зрения информации о вреде. Вред может быть впоследствии обнаружен с помощью метаанализов, крупных реестров или других средств постмаркетингового наблюдения, но все эти методы имеют ограничения и несовершенную чувствительность и специфичность.Широкие дискуссии о непризнанном риске суицида для детей, принимающих антидепрессанты, являются одним из примеров того, насколько серьезный вред может остаться незамеченным [30–32]. Позднее добавление предупреждений о черном ящике усиливает чувство неуверенности в отношении этих препаратов [33]. Неуверенность в вреде никому не помогает, даже индустрии. Репутация отрасли может быть испорчена даже постулируемым вредом, которого может и не быть, например: как в споре о росте самоубийств среди взрослых.
Расширение рынка
Как описано выше, в клинические испытания антидепрессантов включаются группы пациентов с очень ограниченным доступом и обычно применяется краткосрочное введение.Однако после получения лицензии антидепрессанты широко используются среди населения в целом и часто назначаются для очень длительного применения [1–3]. Антидепрессанты — яркий пример чрезмерной медикализации нашего общества [1]. Реклама, ориентированная на потребителей, вероятно, во многом способствует такому распространению использования. Фармакоэкономическая оценка показала, что прямая реклама антидепрессантов среди потребителей может привести к такому широкому лечению людей, что 94% употребления антидепрессантов из-за прямой рекламы потребителю приходится на людей, не страдающих депрессией [34].Та же самая оценка пришла к выводу, что это более чем уравновешивается накопленными социальными преимуществами, предоставляемыми лечением действительно депрессивных пациентов, которых иначе не лечили бы [34]. Однако этот вывод основан на предположении о высокой эффективности антидепрессантов, что, вероятно, не соизмеримо с текущими данными.
Создание подтверждающего научного мифа
Помимо рандомизированных исследований, промышленность использовала биологические аргументы для продвижения идеи в более широком сообществе, что антидепрессанты обладают механизмами действия, которые корректируют основные химические дисбалансы в мозге [1].Типичный пример — маркетинг СИОЗС, основанный на серотониновой гипотезе. Было бы несправедливо или даже неправильно резюмировать результаты десятилетий нейробиологических исследований, показывающие, что депрессия вызывается дисбалансом того или иного нейромедиатора (серотонина, норэпинефрина или другого) в головном мозге. Во всяком случае, развивающиеся знания в области биологии показывают, что депрессия — это чрезвычайно сложный поведенческий фенотип, регулируемый большим количеством биологических путей, внешних воздействий и генетических факторов, каждый из которых имеет небольшой эффект [1, 35].Предполагается, что лекарства, которые предположительно влияют на один путь, будут иметь небольшое влияние на общую биологию депрессии и будут уравновешены балансирующими изменениями. Таким образом, можно ожидать, что клинические эффекты в среднем будут небольшими.
Ответы на основные практические вопросы
Показаны ли антидепрессанты при депрессии?
Исходя из вышеизложенных соображений, антидепрессанты, вероятно, показаны только избранным пациентам с большой депрессией, вероятно, предпочтительно тем, у кого есть тяжелые симптомы и которые не реагируют ни на что другое.Для большинства пациентов с некоторыми депрессивными симптомами, которые в настоящее время принимают антидепрессанты, использование этих препаратов не было бы предпочтительным вариантом, плацебо было бы практически таким же хорошим, если не лучшим, и сэкономило бы токсичность и затраты.
Текущее одобрение конкретных антидепрессантов регулирующими органами означает, что были соблюдены некоторые конкретные критерии, которые демонстрируют некоторые номинально статистически значимые результаты в некоторых исследованиях и для некоторых шкал, но это не эквивалентно доказательству значительного клинического преимущества, эффективности в более широкой популяции уровень.Проводимые испытания не обязательно являются научными упражнениями, это скорее упражнения, разработанные для демонстрации определенного эффекта для нормативных / юридических целей.
Некоторые другие метааналитики пришли к еще более мрачным результатам, чем два метаанализа, рассмотренные выше. Например, после включения как опубликованных, так и неопубликованных данных (29 и 11 испытаний соответственно) один недавно метаанализ не обнаружил абсолютно никакой пользы от пароксетина по сравнению с плацебо, если сосредоточить внимание на «твердом» клиническом исходе прекращения лечения [36].Некоторый лечебный эффект, вероятно, присутствует в «более мягких» результатах, основанных на шкале, но он, вероятно, будет небольшим, и, возможно, оценки эффекта завышены по сравнению с истиной. Кумулятивный метаанализ показывает, что при медикаментозном лечении по показаниям для психического здоровья в целом эффекты лечения имеют тенденцию к снижению со временем по мере проведения дополнительных исследований [37]. Эмпирические данные также предполагают, что большая часть эффекта плацебо в испытаниях антидепрессантов связана просто с количеством посещений пациента во время испытания [38].Испытания, в которых пациенты должны чаще посещать врачей для оценки во время исследования, улучшаются больше, независимо от того, принимают ли они лекарство или плацебо. По шкале Гамильтона за каждое дополнительное посещение, проведенное во время исследования, наблюдается улучшение на 0,6–0,9 балла.
Возможно, большинству людей, принимающих антидепрессанты при депрессивных симптомах, просто потребуется некоторое внимание со стороны врача и людей, чтобы поговорить с ними и позаботиться о них. Антидепрессанты могут в значительной степени покрывать потерянное плацебо человеческого взаимодействия и взаимодействия пациента и врача, которое стало настолько редким в современном обществе.Однако я не буду здесь комментировать, являются ли формальные психотерапевтические методы такими же или более эффективными, чем антидепрессанты. Доказательная база психотерапевтических методов ничуть не лучше, она относится к таким же небольшим испытаниям, затронутым большинством тех же проблем (и даже больше), и требует отдельного обзора [39].
Разве неэтично убивать живой миф?
Если большая часть эффективности антидепрессанта отражает просто эффект плацебо, и если большинство людей получают только столько, сколько позволяет эффект плацебо, разве неэтично уничтожать живой миф? Кто-то может возразить, что если население в целом будет информировано о неэффективности антидепрессантов, это может свести на нет те преимущества, которые мы получаем от эффекта плацебо при применении этих препаратов.Однако разве неэтично лгать пациентам о том, что вмешательство эффективно, когда это не так? Более того, если мы хотим использовать этот эффект плацебо, почему это оправдано, что это должно стоить обществу в совокупности более миллиардов долларов, чем любое другое (действительно эффективное) фармацевтическое вмешательство при любом другом состоянии? Для нашего общества было бы странно пойти на компромисс с точки зрения того, что кто-то должен нажить состояние, продавая официальные плацебо.
Фармацевтическая промышленность переживает тяжелые времена [40].Поскольку в настоящее время истекает срок действия эксклюзивных лицензий на большинство крупных блокбастеров, есть опасения, что, если крупной фармацевтической компании не удастся сохранить свою прибыль, ее усилия в области НИОКР будут остановлены. Еще более циничная точка зрения состоит в том, что, поскольку наше общество нацелено на получение прибыли, если мы не позволим фармацевтической промышленности получать большие прибыли, даже продавая в основном неэффективные лекарства населению в целом, то какая-то другая отрасль будет привлекать капиталовложения. и вместо этого будет процветать. Это может быть предпринимательская сфера, которая менее полезна или даже очень вредна для общества, например.грамм. оружейная промышленность. Мой ответ состоит в том, что фармацевтическую промышленность следует поощрять и поддерживать в проведении высококачественных исследований антидепрессантов и не только. Серьезные исследования в области наук о жизни, проводимые корпоративными, государственными и академическими исследователями, должны иметь приоритет в качестве социальных целей, но ожидания должны быть реалистичными: большинство крупных обещаний не материализуются [41], крупные открытия случаются редко, лекарства не являются чудесными, и мы должны быть честным в отношении того, сколько было достигнуто и чего мы можем достичь.Ложь, чтобы конкурировать с более недобросовестными производителями лжи в нашем обществе, не является способом достижения научного прогресса.
Могут ли они работать на меня?
Антидепрессанты — распространенный способ лечения депрессии. Но у всех они работают немного по-разному. Это может заставить вас задуматься, будут ли они работать на вас.
Для кого лучше всего работают антидепрессанты?
Однозначного ответа нет. Но появляется все больше доказательств того, что антидепрессанты работают лучше, чем плацебо («поддельное» лекарство) для большинства, кто их принимает.
Но вы, возможно, слышали, что они более эффективны для людей с серьезной депрессией.
Джерард Санакора, доктор медицины, директор Йельской программы исследований депрессии, говорит, что в исследовании есть нюансы. По его словам, дело не в том, что антидепрессанты лучше действуют на людей с серьезной депрессией.
«Дело в том, что антидепрессанты работают лучше, чем плацебо, что немного сложно», — говорит он. «Это означает, что с менее тяжелыми формами депрессии плацебо работает чертовски хорошо.»
Другой способ взглянуть на это: если у вас легкие симптомы, вы, вероятно, поправитесь с помощью других вариантов.
» Возможно, сначала стоит попробовать немедикаментозное лечение, такое как когнитивно-поведенческая терапия [CBT] или другая психотерапия », — говорит Санакора.
Выбор подходящего антидепрессанта
Эксперты обычно не знают, какой из них подойдет лучше всего.
« Было бы хорошо, если бы у нас был этот простой алгоритм, который показал бы, что этот более эффективен, чем этот. один, — говорит Санакора.«Но у нас этого нет. Это действительно переменно».
С учетом сказанного, он говорит, что большинство врачей в целом придерживаются того же подхода.
Ваше лечение может включать:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они работают с одним нейромедиатором — химическим посредником между нервными клетками — серотонином. SSRIs обычно первое, что попробует ваш врач. На то есть несколько причин.
«Обычно они хорошо переносятся, и это недорогое лекарство», — говорит Санакора.«И у нас также есть данные по безопасности за 30 лет».
Обычно используемые СИОЗС включают:
- Циталопрам (Целекса)
- Эсциталопрам (Лексапро)
- Флуоксетин (Прозак)
- Сертралин (Золофт)
Селективные ингибиторы серотонина и норэпинафрина (реуптиторы SNR). Они работают с двумя нейротрансмиттерами: серотонином и норадреналином. Санакора говорит, что есть некоторые свидетельства того, что СИОЗС могут быть более эффективными для некоторых людей, чем СИОЗС.
«Но моя способность предсказывать это для одного человека не очень сильна», — говорит он.
У вас может не быть проблем с SNRI. Но Санакора говорит, что это обычно второй выбор, потому что они, как правило, имеют больше побочных эффектов.
Обычно используемые ИОЗСН для депрессии включают:
- Десвенлафаксин (Пристик)
- Дулоксетин (Цимбалта)
- Левомилнаципран (Фетцима)
- Венлафаксин (Эффексор XR)
Дополнительные лекарства. Примерно от 30% до 50% людей, страдающих депрессией, могут по-прежнему иметь симптомы, когда они принимают антидепрессанты.Если это произойдет с вами, Санакора говорит, что ваш врач может одновременно назначить вам другой вид лечения. Это могут быть такие вещи, как:
- Атипичные антидепрессанты
- Атипичные нейролептики
- Кетаминовый назальный спрей (анестетик)
Другой вариант — техники стимуляции мозга, в том числе:
- Электросудорожная терапия (ЭСТ)
- Транскраниальная магнитная стимуляция (Транскраниальная магнитная стимуляция) TMS)
- Стимуляция блуждающего нерва (VNS)
Циклические антидепрессанты. Это самые старые антидепрессанты. У них гораздо больше побочных эффектов, чем у новых лекарств. Ваш врач может посоветовать их, если другие методы лечения не работают.
Вопросы, которые стоит задать своему врачу
Данеш Алам, доктор медицины, специалист по психиатрии в Northwestern Medicine, говорит, что «депрессия — одно из самых сложных заболеваний, которые у нас есть в медицине». И чтобы получить наилучшее лечение, важно быть на одной волне со своим врачом.
«Вы должны достичь целевой дозы и определить целевые симптомы», — говорит он.«Часто на эти детали не обращают внимания. Тогда это становится несоответствием ожиданий. Это то, что я бы назвал терапевтической неудачей, а не неудачей лекарств».
Вот несколько вопросов об антидепрессантах, которые вы, возможно, захотите задать:
- Когда мне следует увидеть результаты?
- Будет ли мне хуже, прежде чем мне станет лучше?
- Как часто мне следует проверять?
- Каковы общие побочные эффекты? Как долго они длятся?
- Как узнать, серьезны ли побочные эффекты?
- Что будет, если препарат перестанет действовать?
- Как долго мне следует оставаться на антидепрессанте?
- Как мне узнать, нужно ли мне изменить дозу?
- Какие немедикаментозные методы лечения депрессии?
- Какой план отмены препарата?
Не сдавайся слишком рано
Быстро хотеть почувствовать себя лучше — это нормально.Но чтобы антидепрессанты подействовали, нужно время. Эксперты не совсем понимают, почему. Одна из теорий заключается в том, что этим лекарствам могут потребоваться дни или недели, чтобы изменить химические пути, ведущие к депрессии. Нам нужно больше исследований, чтобы знать наверняка.
Несмотря на то, что все люди разные, в среднем может потребоваться 4–6 недель, чтобы увидеть значительные улучшения.
«Но чтобы действительно сказать, что лекарство не работает, нужно дать ему 8 недель», — говорит Алам.
И не сдавайтесь, если ваш первый антидепрессант не подходит.Исследования показывают, что ваши шансы на успех возрастают, если вы попробуете несколько подходов.
«Важный посыл заключается в том, что лекарства и лечение депрессии эффективны», — говорит Алам. «Но вы должны продолжать заниматься лечением».
Эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо при депрессии в первичной медико-санитарной помощи — Кокрановский документ для врачей
Am Fam Physician. 01 июля 2010 г .; 82 (1): 42.
Клинический вопрос
Какова эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо для лечения депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи?
Ответ на основе фактов
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) более эффективны, чем плацебо для лечения депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.(Сила рекомендации = A, на основании последовательных и качественных данных, ориентированных на пациентов)
Практические указания
У пациентов с легкими или умеренными симптомами депрессии эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо незначительна или отсутствует вовсе. Лекарства более эффективны у пациентов с тяжелой депрессией.1 В этом Кокрановском обзоре сравнивалась эффективность антидепрессантов и плацебо для пациентов с депрессией, набранных из практики первичной медико-санитарной помощи.В него вошли 14 рандомизированных контролируемых испытаний с участием пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. В большинстве испытаний сообщалось о краткосрочных результатах через четыре-шесть недель; в четырех испытаниях продолжалось наблюдение от 12 до 24 недель. Большинство исследований спонсировалось фармацевтическими компаниями.
По сравнению с плацебо, ТЦА показали большее улучшение показателей депрессии и больший клинический ответ на ремиссию (количество, необходимое для лечения [NNT] = 9; 95% доверительный интервал [ДИ], от 6 до 16), по оценке врачей первичной медико-санитарной помощи или психиатры.Число, необходимое для нанесения вреда (NNH), варьировалось от 4 до 30 у участников, принимавших ТЦА, которые прекратили лечение из-за побочных эффектов.
СИОЗС продемонстрировали клиническую пользу в плане улучшения показателей депрессии (NNT = 7; 95% ДИ от 7 до 8). Больше пациентов в группе СИОЗС выбыли из испытаний из-за побочных эффектов (относительный риск [ОР] = 2,05; 95% ДИ от 1,11 до 3,75; NNH = от 20 до 90) по сравнению с плацебо, но меньшее количество пациентов в группе СИОЗС выбыли из-за неэффективность лечения (ОР = 0,51; 95% ДИ, 0.34 до 0,78). Другие обзоры показали, что у участников, принимавших СИОЗС, более высокий процент выбывших из-за переносимости.
Американский колледж врачей рекомендует, чтобы врачи, выбирая фармакологическую терапию для лечения пациентов с острой большой депрессией, выбирали антидепрессанты второго поколения на основе профилей побочных эффектов, стоимости и предпочтений пациентов2. что СИОЗС, а также венлафаксин (Эффексор), дулоксетин (Цимбалта), миртазапин (Ремерон) и бупропион (Веллбутрин) часто выбираются в качестве вариантов лечения антидепрессантами первой линии из-за качества и количества опубликованных данных по этим лекарствам; их относительная переносимость побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ингибиторами моноаминоксидазы; и их общая относительная безопасность.3
Чтобы просмотреть статью полностью, войдите в систему или приобретите доступ.
JANELLE GUIRGUIS-BLAKE, MD
Информация об авторе: Ничего не раскрывать.
ИСТОЧНИК
Arroll B, Элли ЧР, Фишман Т, и другие. Антидепрессанты в сравнении с плацебо при депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (3): CD007954.
ССЫЛКИ
1. Fournier JC, ДеРубейс Р.Дж., Холлон С.Д., и другие.Эффекты антидепрессантов и тяжесть депрессии: метаанализ на уровне пациента. JAMA . 2010. 303 (1): 47–53.
2. Казим А, Снег V, Денберг Т.Д., Forciea MA. Оуэнс Д.К.; Подкомитет по клинической эффективности Американского колледжа врачей. Использование антидепрессантов второго поколения для лечения депрессивных расстройств: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей [опубликованное исправление опубликовано в Ann Intern Med. 2009; 150 (2): 148]. Энн Интерн Мед. . 2008. 149 (10): 725–733.
3. Институт усовершенствования клинических систем. Руководство по оказанию медицинской помощи: большая депрессия у взрослых в системе первичной медико-санитарной помощи. 12-е изд. Май 2009 г. http://www.icsi.org/depression_5/depression__major__in_adults_in_primary_care_3.html. По состоянию на 11 мая 2010 г.
Авторское право © 2010 Американской академии семейных врачей.
Это содержимое принадлежит AAFP. Человек, просматривающий его в Интернете, может сделать одну распечатку материала и может использовать эту распечатку только в личных некоммерческих целях.Этот материал не может быть загружен, скопирован, распечатан, сохранен, передан или воспроизведен на любом носителе, известном сейчас или изобретенном позже, за исключением случаев, когда это разрешено в письменной форме AAFP. Контакт [email protected] для вопросов об авторских правах и / или запросов разрешений.Работают ли антидепрессанты? — The New York Times
В США больше людей принимают антидепрессанты в процентах от населения, чем в любой другой стране мира. И все же эффективность лекарств является предметом горячих споров.
Некоторые считают, что краткосрочные выгоды намного скромнее, чем многие думают, и что вред может перевесить выгоды в долгосрочной перспективе. Другие считают, что они работают и могут изменить жизнь.
Урегулировать этот спор оказалось гораздо труднее, чем вы думаете.
Дело не в том, что нам не хватает исследований. Многие, многие исследования антидепрессантов можно найти в рецензируемой литературе. Проблема в том, что это был яркий пример предвзятости публикации: положительные исследования, скорее всего, будут опубликованы, а отрицательные с большей вероятностью будут зарыты в ящик.
В 2008 году группа исследователей подтвердила это, выполнив метаанализ испытаний антидепрессантов, которые были зарегистрированы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в качестве доказательства в поддержку разрешений на маркетинг или изменений в маркировке. Компании должны были представить результаты зарегистрированных испытаний в F.D.A. вне зависимости от результата. В этих испытаниях также, как правило, меньше объемных данных, таких как тщательный отбор результатов, чем это было бы возможно в журналах.
Исследователи обнаружили 74 исследования лекарств, одобренных в период с 1987 по 2004 год, с участием более 12 500 пациентов.Около половины этих испытаний дали «положительные» результаты, так как антидепрессант действовал лучше, чем плацебо; другая половина была «отрицательной». Но если вы посмотрите только на опубликованную литературу, вы получите совсем другую картину. Есть почти все положительные исследования. Только три отрицательных исследования фигурируют в литературе как отрицательные. Двадцать два так и не были опубликованы, а 11 были опубликованы, но переупакованы так, что они выглядели положительно.
Второй метаанализ, опубликованный в том же году, также использовал F.Д.А. данные вместо рецензируемой литературы, но задавал другой вопрос. Исследователи задавались вопросом, связана ли эффективность исследования с исходным уровнем депрессии его участников. Результаты говорят о да. Эффективность антидепрессантов была ограниченной для пациентов с депрессией средней степени тяжести и низкой для пациентов с тяжелой депрессией.
Вывод из этих двух исследований заключался в том, что эффективность антидепрессантов была завышена, и что польза от них может быть ограничена гораздо меньшим количеством пациентов, чем фактически принимало лекарства.
Эти и многие другие моменты были изложены в статье, написанной Джоном Иоаннидисом в журнале Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine в 2008 году. Он утверждал, что дизайн исследования и выбранные группы населения, особенно короткая продолжительность многих исследований, предвзяты. их к положительным результатам. Он утверждал, что, хотя многие исследования достигли статистической значимости, они не достигли клинической значимости. Он утверждал, что мы слишком мало знаем о долгосрочном вреде и что нам представляли необъективную информацию, глядя только на опубликованные данные.
Эта статья — «Эффективность антидепрессантов: доказательный миф, основанный на тысячах рандомизированных исследований?» — посеяли сохраняющиеся сомнения по поводу использования антидепрессантов и проведения медицинских исследований. Но недавно было опубликовано наиболее полное на сегодняшний день исследование антидепрессантов, и, похоже, это тщательная попытка преодолеть препятствия прошлого.
Исследователи, в том числе на этот раз доктор Иоаннидис, до начала 2016 года искали в медицинской литературе, на веб-сайтах регулирующих органов и в международных реестрах опубликованные и неопубликованные двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания.
Они искали плацебо-контролируемые и прямые испытания 21 антидепрессанта, используемого для лечения большого депрессивного расстройства у взрослых. Они использовали «метод сетевого метаанализа», который позволяет сравнивать несколько видов лечения как в рамках отдельных испытаний напрямую, так и косвенно между испытаниями с общим компаратором. Они исследовали не только, насколько хорошо действуют препараты, но и насколько хорошо переносится лечение — то, что они называли приемлемостью.
Они нашли 522 испытания, в которых приняли участие более 116 000 человек.Из них 86 были неопубликованными исследованиями, обнаруженными в реестрах исследований и на сайтах компаний. Еще 15 были обнаружены в ходе личного общения или путем ручного поиска обзорных статей. Авторы пошли еще дальше и запросили неопубликованные данные об исследованиях, которые они нашли, и получили их для более чем половины включенных испытаний.
Обнадеживающая новость заключается в том, что все антидепрессанты были более эффективны, чем плацебо. Они незначительно различались с точки зрения эффективности и приемлемости, поэтому каждый пациент и врач должны обсуждать потенциальную пользу и вред отдельных лекарств.
Еще одна хорошая новость заключается в том, что результаты небольших испытаний не сильно отличались от результатов более крупных испытаний.
Также не выяснилось, что спонсирование исследований отраслью коррелировало со значительными различиями в показателях ответа или отсева. Но — и это большое «но» — подавляющее большинство испытаний финансируется промышленностью. В результате этого метаанализа могло не хватить данных о непромышленных испытаниях, чтобы точно определить, существует ли разница.
Были также признаки предвзятости «новизны»: казалось, что антидепрессанты работают лучше, когда они были недавно выпущены на рынок, но, по-видимому, в последующие годы теряли эффективность и приемлемость.
Плохая новость заключается в том, что даже несмотря на наличие статистически значимых различий, масштабы эффекта все еще были в основном скромными. Польза также распространяется только на людей, страдающих большой депрессией, особенно в краткосрочной перспективе. Другими словами, это исследование предоставляет доказательства того, что, когда у людей обнаруживается острая большая депрессия, лечение антидепрессантами улучшает результаты в первые два месяца терапии.
Поскольку у нас нет достоверных данных, мы до сих пор не знаем, насколько хорошо антидепрессанты действуют для людей с более легкими симптомами, не достигающими большой депрессии, особенно если пациенты принимали лекарства в течение месяцев или даже лет.Многие люди, вероятно, попадают в эту категорию, но все же им регулярно назначают антидепрессанты в течение длительного времени. Мы не знаем, какая польза от такого использования связана с эффектом плацебо по сравнению с биологическим.
Я спросил доктора Иоаннидиса, были ли результаты этого нового исследования столь же радикальными, как предполагалось во многих новостных статьях. Он подтвердил, что это был гораздо более масштабный метаанализ — примерно в 10 раз больше информации — чем те, которые проводились десять лет назад, с большим количеством неопубликованных данных и охватом большего количества антидепрессантов.Он также надеется, что будущие исследования будут еще лучше при информировании об ответах на индивидуальном уровне, что может помочь увидеть, получают ли одни пациенты существенную пользу, даже когда другие, похоже, не получают никакой пользы.
Но он подумал, что некоторые излияния средств массовой информации могут быть немного преувеличены. «Боюсь, что в некоторых новостях дается очень грубая интерпретация, которая может ввести в заблуждение, особенно когда их названия были слишком абсолютными, например,« наркотики работают »,« дебаты окончены »и так далее», — сказал он.