Электросудорожная терапия противопоказания: Ошибка выполнения

Опубликовано автором

Электросудорожная терапия – Корсаков

Способ и правила проведения

Процедура электросудорожной терапии может проводится несколькими способами в зависимости от:

  • Метода наложения электродов на голову;
  • Количества процедур;
  • Вида и параметров электрического сигнала

Изменения данных параметров влияют на выраженность побочных действий и эффективности терапии. Минимальная судорожная доза является единицей дозирования ЭСТ и составляет наименьшее напряжение и экспозицию электрического тока, при котором развивается судорожный припадок. Прежде, чем приступить к электросудорожной терапии, определяют порог судорожной готовности, который отличается в зависимости от возраста и пола пациента. Длительность электрического разряда, количество электричества (заряд), энергия или амплитуда тока устанавливают индивидуально.

Обычно курс ЭСТ составляет в общем от 6 до 11 сеансов. Если улучшение развивается раньше, то проводится меньшее количество процедур.

В клинике «Корсаков» процедура ЭСТ проводится в комфортный и безопасных условиях, под четким наблюдением лечащего врача, анестезиолога и реаниматолога.

Медикаментозная подготовка

Модификация электросудорожной терапии предусматривает общую анестезию, введение миорелаксантов и премедикацию. Это позволяет избежать вывихов, переломов, разрывов связок и мышц, а также болевых ощущений. Пока проводится анестезия, психиатр решает, применить унилатеральное или билатеральное наложение электродов. Для этого сначала определяют доминантное полушарие.

Механизм действия ЭСТ

Специфический терапевтический эффект электросудорожной терапии возникает при развитии характерных судорожных припадков. Тем не менее, основная причина появления лечебного эффекта при тяжелых формах психический расстройств после ЭСТ, остается до конца неизвестной. К наиболее распространенным теорияи механизма лечебного действия ЭСТ относят:

  • Теорию иммунологического воздействия, объясняемую повышением после сеанса лимфоцитов, которые продуцируют антитела;
  • Теории электро и нейрофизиологического воздействия указывает на изменения биоэлектрической активности головного мозга;
  • Теорию воздействия на церебральный кровоток;
  • Теорию нейрометаболического действия;
  • Гипотезу, основанную на нейропсихологических и электрофизиологических данных.
    Согласно ей, ЭСТ восстанавливает нарушенное межполушарное равновесие;
  • Теорию локального воздействия на мозг;
  • Комплексные теории

Показания

К проведению электросудорожной терапии прибегают в случаях, когда пациенты не получают облегчения от других, традиционных методов лечения. Основными показаниями к ЭСТ являются:

  • Депрессия со стремлением к самоубийству и самоповреждению;
  • Болезнь Паркинсона с акинетическим кризом;
  • Шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизофрениформные или шизофреноподобные расстройства;
  • Фебрильная кататония;
  • Устойчивый формы психических расстройств к медикаментозной терапии;
  • Упорный отказ от пищи и воды, приводящий к обезвоживанию и нарушению деятельности органов

При необходимости ЭСТ проводится короткими курсами и используется в качестве поддерживающей терапии в сочетании с лекарственными препаратами.

Противопоказания к ЭСТ

Благодаря модификации ЭСТ снизилось число побочных эффектов, и, следовательно, количество противопоказаний. В настоящее время противопоказанием к проведению сеанса электросудорожной терапии может быть:

  • Феохромоцитома;
  • Большое объемное образование головного мозга;
  • Аневризма церебральных артерий;
  • Внутричерепная гипертензия;
  • Тяжелые соматические заболевания;
  • Полиорганная недостаточность

Относительными противопоказаниями к ЭСТ могут быть аневризмы головного мозга, повышение внутричерепного давления и тяжелые соматические заболевания. Однако адекватная премедикация, тщательный контроль работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы во время сеанса позволяет исключить риск развития осложнений и использовать ЭСТ даже при наличии сопутствующей патологии.

Побочные эффекты и осложнения после электросудорожной терапии

После проведения ЭСТ развивается кратковременная потеря памяти на события, предшествующие приступу. Способность к запоминанию новых явлений, как правило, сохраняется.

Кроме этого, после электросудорожной терапии могут наблюдаться боли в мышцах, спутанность сознания или возбуждение, тошнота, головокружения и головные боли. Переломы, повреждения языка и губ, ожоги кожи развиваются редко и связаны с некорректным проведением процедуры ЭСТ и несоблюдении техники анестезии.

В медицинском центре «Корсаков» сеанс электросудорожной терапии проводят согласно международным стандартам, с использованием современного оборудования, анестетиков и миорелаксантов последнего поколения. Это дает возможность минимизировать риск развития потери памяти и других осложнений после судорожных приступов. Частоту и длительность курса ЭСТ устанавливают наши высококвалифицированные врачи, специализирующиеся на лечении резистентных форм психических расстройств.

Показания

Электросудорожная терапия (ЭСТ), прежде называвшаяся электрошоком — один из видов так называемой «интенсивной общебиологической терапии» (наряду с инсулинокоматозной терапией и атропинокоматозной терапией) в психиатрии.

Используют переменный ток напряжением от 60 до 130 Вт с экспозицией 0. 3-0.9 с. Электроды накладывают на височную область, эпилептиформный припадок развивается сразу же после воздействия тока. Курс от 3 до 12-15 судорожных припадков.

Предпосылками к использованию ЭСТ в качестве метода лечения психических расстройств явилась гипотеза венгерского исследователя Л. Медуны о биологическом антагонизме между эпилепсией и шизофренией (1896—1964) и использование им судорожной терапии (инъекции камфоры, пентилентетразола, кардиазола). В труде «Судорожная терапия шизофрении» (1937) он изложил результаты своих исследований. В том же году Лючио Бини (1908—1964) и Уго Черлетти (1877—1963) на первом международном собрании по вопросу использования этого метода предложили альтернативный способ вызывания судорог: электричество. Через год Черлетти представил Римской Академии медицины результаты лечения ЭСТ первого пациента.

По утверждению Черлетти, причиной терапевтического эффекта был не электрический ток, а припадки, им вызванные; он высказал мнение, что ремиссия была обусловлена секрецией в мозгу (в качестве реакции на припадки) таинственных и благотворно действующих на течение болезни веществ, которые он назвал «акроагонинами». Однако впоследствии А. Е. Беннет продемонстрировал использованием при применении ЭСТ кураре, подавлявшего мышечный компонент припадка, что лечебный эффект обусловлен, как он полагал, воздействием электрического тока на мозг, и полагал, что, таким образом, Черлетти заблуждался.

[2] Однако в работах более позднего периода были обнаружены надежные доказательства того, что решающим терапевтическим фактором является пароксизмальная активность мозга, независимо от фактора, ее вызывающего.

Уже в первые десятилетия применения электросудорожной терапии стало очевидно и отмечалось во многих работах, что она нередко вызывает значимые для пациентов нарушения памяти. Однако очень быстро ЭСТ получила широкую популярность среди европейских психиатров и в США; к 1950 году лечению ЭСТ подвергались, по некоторым подсчётам, 175 000 человек в год.

В 1940-е годы некоторыми специалистами критиковалось предположение о том, что терапевтическое действие ЭСТ непременно связано с её повреждающим эффектом; в частности, Полом Х.

Уилкоксом было в 1941 году высказано мнение, что терапевтический эффект ЭСТ может быть отделён от её действия на память путём значительно менее интенсивной, чем применяется обычно, электрической стимуляции, без возникновения припадков, и высказана собственная гипотеза терапевтического действия электросудорожной терапии, оспаривающая гипотезу Черлетти. В 1942 году Уилкоксом была разработана унилатеральная методика проведения ЭСТ, значительно снизившая вероятность возникновения побочных эффектов. Однако дальнейшие исследования показали, что нарушения памяти обусловлены собственно применением электрического тока в значительно большей мере, чем припадками. По данным APA (1992), спонтанные припадки, даже продолжительностью до 90 минут, не вызывают существенного повреждения головного мозга.

В начале 1940-х годов В. Т. Либерсон, приняв в качестве отправной точки гипотезу Л. Медуны о терапевтической эффективности припадков, разработал ещё один метод уменьшения интенсивности стимуляции, с сохранением судорожного действия: короткоимпульсную форму стимуляции.

Несмотря на такое преимущество этого метода, как сглаживание побочных эффектов, в клинической практике он не использовался широко по причине его недостаточного терапевтического действия. К середине 1950-х годов машины серии Либерсона исчезли с рынка. После этого Уилкоксом и Райтером продолжали разрабатываться другие варианты минимизации интенсивности электрического тока при применении ЭСТ с увеличением судорожного действия, несмотря на дискуссионный характер (в то время) допущения, что терапевтическое действие ЭСТ создаётся именно благодаря припадкам.

Впоследствии, когда применение таких устройств доказало свою неэффективность, необходимость достаточно высокой интенсивности электротока стала общепризнанной. Уилкокс и Райтер, открыто так и признав свою ошибку, выпустили на рынок Molac-II: машину, создающую напряжение в 190 вольт с синусоидальной формой лечебного сигнала. Длительность электровоздействия в аппарате Molac-II было рекомендовано ограничить двумя-тремя секундами, однако конструктивно ограничений в продолжительности не было.

Аппарат Molac-II, видимо, оказался наиболее когнитивно-повреждающим за всю историю ЭСТ.

В последние десятилетия XX и в начале XXI века наиболее эффективными и наименее когнитивно вредными признаны аппараты со следующими техническими характеристиками: форма лечебного импульса прямоугольная с длительностью 0,5-1 мс; принцип «постоянства тока»; возможность варьирования частоты следования импульсов; дозирование электровоздействия в единицах заряда (милликулоны).

ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологическим синдромам (в первую очередь, депрессивным и кататоническим), и определенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе которых лежат «эндогенные» механизмы (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярные аффективные расстройства), цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. Из психиатрических показаний эталонным считается эндогенная депрессия, наименее удачным – пограничные состояния. В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучшение дает ЭСТ при кататонических синдромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято.

Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии имеется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ:

1) фебрильная кататония

2) злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

3) депрессия с неукротимым стремлением к самоубийству и/или самоповреждению

4) различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства

Все остальные показания – плановые (чаще других «планово» ЭСТ используется как метод преодоления резистентности к психофармакотерапии).

ЭСТ имеет показания не только в психиатрии, но и в неврологии и наркологии.

Из неврологических показаний эталонными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разного генеза. Другие доказанные ситуации эффкетивного применения ЭСТ – болевые синдромы, эпилепсия.

В наркологии наилучшим образом изучено применение ЭСТ при опийных наркоманиях.

Несистематизированное перечисление показаний (психиатрических) к ЭСТ может выглядеть у некоторых авторов так:

Шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Паркинсона. Тяжелые депрессии в рамках шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями, кататонией; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания, вербальными галлюцинациями.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если применение психотропных средств оказалось неэффективным.

Раньше, когда ЭСТ проводилась устаревшими аппаратами, без наркоза и миорелаксантов, и вызывала серьезные осложнения – разговор о противопоказаниях имел смысл. Сегодня практика ЭСТ настолько изменилась, что ее считают самым безопасным методом из всех, применяющихся под общей анестезией, – методом, не имеющим противопоказаний.

Абсолютных противопоказаний к современной ЭСТ не существует.

Единственным относительным противопоказанием к современной ЭСТ является наличие большой нестабильной внутричерепной опухоли (или другого объемного процесса) с выраженным повышением внутричерепного давления и высоким риском вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Чтобы решить, противопоказана ли ЭСТ, нужно ответить всего на один вопрос: «в каком случае риск больше – при применении ЭСТ или при неприменении ее?». Прежние противопоказания ныне рассматриваются как добавочные факторы риска, которые надо учитывать при терапии.

Исторические представления о противопоказаниях вариативны; один из вариантов выглядел так:

Противопоказания абсолютные: эпилепсия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы — выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опасностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Электросудорожная терапия — Знания @ AMBOSS

Последнее обновление: 12 апреля 2022 г.

Резюме

Электросудорожная терапия (ЭСТ) включает одностороннее (иногда двустороннее) размещение электродов над недоминантным полушарием для индукции тонико-клонических судорог под седацией. Хотя ЭСТ не совсем понятна, она, вероятно, вызывает противосудорожные эффекты, ремоделирование головного мозга и улучшает перфузию головного мозга. ЭСТ показана при рефрактерных случаях, угрожающих жизни симптомах (например, риск самоубийства) или особых группах пациентов (например, беременных) с определенными психическими расстройствами; включая депрессию, шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство настроения. Осложнения включают обратимую потерю памяти, головные боли напряжения и преходящие мышечные боли.

Показания

Обычно назначают при следующих состояниях для рефрактерных случаев, когда необходим быстрый антидепрессивный эффект, когда есть опасные для жизни симптомы; (например, тяжелые суицидальные наклонности, недоедание из-за отказа от пищи, тяжелый психоз) или при противопоказаниях к лечению (например, беременность): [1]

  • Депрессия (наиболее часто)
  • БДР с психотическими чертами
  • Шизоаффективное расстройство
  • Шизофрения с кататонией
  • Биполярное расстройство настроения (например, маниакальные эпизоды)
  • Сильно склонные к суициду или беременные пациенты с депрессией (обычно не первой линии)
  • Злокачественный нейролептический синдром

ЭСТ является наиболее эффективным методом лечения тяжелого большого депрессивного расстройства.

Противопоказания

  • Нет абсолютных противопоказаний.
  • Относительные противопоказания включают:
    • Повышенное внутричерепное давление и объемные образования в головном мозге
    • Недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение последних 3 месяцев)
    • Тяжелая артериальная гипертензия
    • Наркотическая непереносимость
    • Острая глаукома
    • Изменения мозговых артерий, например, аневризма, ангиома

Беременность и кардиостимуляторы не являются противопоказанием для ЭСТ.

Перечислим наиболее важные противопоказания. Выбор не является исчерпывающим.

Процедура/применение

  • Общая подготовка и процедура [2]
    • Одностороннее размещение электрода над недоминантным полушарием
    • ЭЭГ, а также сужение контралатеральной руки и лодыжки с помощью манжеты для измерения артериального давления для мониторинга приступа
    • Подача кислорода через лицевую маску и подготовка к экстренной интубации при необходимости
    • ЭКГ и пульсоксиметрия позволяют контролировать дальнейшие показатели жизнедеятельности.
  • Премедикация:
    1. Антихолинергические средства (например, атропин) для уменьшения сердечных аритмий и оральной/респираторной секреции [3]
    2. Мягкое седативное и снотворное средство (например, метогекситал) для снятия предчувствия тревоги [4]
  • риск переломов
  • Электрический ток проходит от одной стороны коры головного мозга к другой.
  • Всего 6–12 сеансов; состоящая из генерализованных тонико-клонических судорог, длящихся 25-30 секунд, обычно 2-3 раза в неделю
  • Сеансы лечения можно прекратить после улучшения симптомов.
  • Техническое обслуживание можно проводить раз в 1–8 недель.

Побочные эффекты

Прогноз

  • Сама ЭСТ обычно считается безопасной процедурой для всех пациентов (включая беременных женщин и пожилых людей).
  • Риск смерти (из-за сердечной или легочной недостаточности) связан с анестезией.
  • При правильном проведении ЭСТ является одной из самых безопасных процедур, связанных с седацией.
  • На сегодняшний день не было сообщений о повреждении головного мозга при использовании текущего метода. [5]

Каталожные номера

  1. Лучини Л., Медда П., Мариани М.Г., Маури М., Тони С., Перуги Г. Электросудорожная терапия у кататонических пациентов: эффективность и предикторы ответа. Всемирная психиатрия J . 2015 г.; 5 (2): стр. 182–192. дои: 10.5498/wjp.v5.i2.182 . | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Садок Б.Дж., Садок В.А., Руис П. Краткий обзор психиатрии . Уолтерс Клювер Здоровье ; 2014
  3. Премедикация атропином при электросудорожной терапии.
  4. Вольфсон А. Б., Хенди Г.В., Линг Л.Дж., Розен К.Л., Шайдер Дж., Шарифф Г.К. Harwood-Nuss’Clinical Practice of Emergency Medicine . Вольтерс Клювер ; 2009 г.
  5. Шацберг АФ, Немерофф КБ. Американская психиатрическая ассоциация публикует учебник по психофармакологии . Издательство Американской психиатрической ассоциации ; 2017

Осталось 3 бесплатных статьи

В этом месяце у вас осталось 3 бесплатных статьи только для членов. Зарегистрируйтесь и получите неограниченный доступ.

Есть аккаунт? ВойтиРегистрация

 Контент, основанный на фактических данных, созданный и проверенный врачами. Прочтите отказ от ответственности

Электросудорожная терапия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение Занятие

У пациента, находящегося под внутривенной седацией или общей анестезией, электросудорожная терапия (ЭСТ) использует электрический ток для создания генерализованного церебрального приступа. Хотя он в основном используется для лечения пациентов с тяжелой депрессией, он также может принести пользу пациентам с шизофренией, шизоаффективным расстройством, кататонией, злокачественным нейролептическим синдромом и биполярным расстройством. В этом задании описываются показания, противопоказания и осложнения ЭСТ, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с психическими расстройствами.

Цели:

  • Объясните, как действует электрошоковая терапия.

  • Обсудите возможные применения электрошоковой терапии.

  • Просмотрите дезинформацию, связанную с электрошоковой терапией.

  • Опишите электрошоковую терапию и рассмотрите роль межпрофессиональной бригады в лечении пациентов, перенесших ЭСТ.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

У пациента, находящегося под внутривенной седацией или общей анестезией, электросудорожная терапия (ЭСТ) использует электрический ток для создания генерализованного церебрального приступа. Хотя он в основном используется для лечения пациентов с тяжелой депрессией, он также может принести пользу пациентам с шизофренией, шизоаффективным расстройством, кататонией, злокачественным нейролептическим синдромом и биполярным расстройством. Однако к этой практике приковано клеймо из-за дезинформации о процедурной методологии.

Анатомия и физиология

У пациентов с тяжелой депрессией обнаруживаются различные патофизиологические изменения в областях головного мозга. К ним относятся снижение активности и объемные сокращения в дорсальных областях лобных долей. Области вентральной и орбитальной лобной коры изменили обработку эмоциональных стимулов. В дополнение к лобной доле, функциональные изменения и уменьшение объема очевидны в гиппокампе, парагиппокампальных извилинах и миндалевидном теле. Ось гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) становится гиперчувствительной к стрессорам, проявляет хронически повышенный уровень гормонов стресса и нарушение регуляции обратной связи. [3] Мезокортиколимбическая дофаминовая система, а также ось HPA активируются у пациентов со стрессом. Считается, что функция дофамина нарушена у пациентов с депрессией, вызывая нарушение основных функций, включая концентрацию, мотивацию и получение удовольствия.[4] Антидепрессивные эффекты ЭСТ отражают изменения в упомянутых выше системах.

Показания

ЭСТ показана пациентам с резистентной к лечению депрессией или тяжелой большой депрессией, нарушающей повседневную деятельность. Определение резистентной к лечению депрессии — это депрессия, не поддающаяся многочисленным испытаниям антидепрессантов.[5] Есть также предложения использовать ЭСТ для лечения суицидальных наклонностей, тяжелого психоза, отказа от еды, вторичного по отношению к депрессии, и кататонии.[6][7] Пациенты с биполярной депрессией и манией также могут получать лечение с помощью ЭСТ.[8] ЭСТ может иметь более безопасный профиль, чем антидепрессанты или нейролептики, у ослабленных, пожилых, беременных и кормящих пациентов. Суицидальные мысли быстро уменьшаются после ЭСТ, и полное разрешение наблюдалось у 38% пациентов через одну неделю, у 61% пациентов через две недели и у 81% пациентов после завершения ЭСТ [9].] ЭСТ также рекомендуется пациентам, у которых ранее наблюдался благоприятный ответ на ЭСТ.

Противопоказания

Припадок, возникающий в результате ЭСТ, может вызвать временное повышение артериального давления, потребления кислорода миокардом, частоты сердечных сокращений и внутричерепного давления. Необходим уход за пациентами с сердечно-сосудистой, легочной или центральной нервной системой. Феохромоцитома и повышенное внутричерепное давление с масс-эффектом являются абсолютными противопоказаниями к ЭСТ. Относительные противопоказания включают повышенное внутричерепное давление без масс-эффекта, дефекты сердечно-сосудистой проводимости, беременность с высоким риском, аневризмы аорты и головного мозга [10].

Оборудование

Зоны лечения и восстановления ЭСТ должны включать стандартные мониторы Американского общества анестезиологов (ASA). Должны присутствовать стетоскоп, монитор артериального давления, монитор электрокардиографии (ЭКГ), пульсоксиметр, аспиратор и система доставки кислорода. Должны быть доступны средства для индукции анестезии и лекарства, а также оборудование для искусственной вентиляции легких и реанимации. Должны быть в наличии назальная канюля или лицевая маска для подачи дополнительного кислорода, маска с клапаном мешка, нейростимулятор для оценки нервно-мышечной блокады, электроды для электромиографа (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ) и несколько манжет для измерения артериального давления.

Персонал

ЭСТ проводится бригадой, в которую обычно входят анестезиолог, психиатр и медсестра.

Подготовка

Полный анамнез и физикальное обследование могут выявить значительные факторы риска, включая сердечную ишемию или аритмию, сердечную недостаточность или внутричерепную патологию.[11] В анамнезе также следует учитывать использование растительных препаратов, таких как гинкго билоба, женьшень, зверобой, валериана и кава, которые могут мешать ЭСТ. Существует риск развития эпилептического статуса у пациентов, получающих теофиллин.[12] Внутривенные бета-блокаторы короткого действия могут снижать гипертензию и тахикардию, связанные с ЭСТ, но также могут сокращать продолжительность приступов и снижать эффективность ЭСТ. Кардиологические препараты, включая аспирин, статины, антигипертензивные препараты, антиангинальные препараты и клопидогрел, следует продолжать принимать в день процедуры. Уровни глюкозы в сыворотке требуют проверки как до операции, так и в послеоперационной палате, поскольку лечение ЭСТ может повышать уровень глюкозы в крови. Хотя ЭСТ кажется безопасной для пациента с дефибриллятором, режим детекции следует отключить во время процедуры, а оборудование для наружной дефибрилляции должно быть доступно у постели пациента. У беременных рекомендуется неинвазивный мониторинг плода после 14-16 недель и нестрессовый тест с токометром после 24 недель.

ЭСТ использует общую анестезию. Используемые препараты для индукции анестезии включают барбитураты, такие как тиопентал и метогекситал, и небарбитураты, такие как пропофол и этомидат. Припадок, вызванный ЭСТ, должен длиться более 30 секунд. Метогекситал является наиболее часто используемым индуктором из-за его быстрого начала действия, эффективности, низкой стоимости и минимального влияния на продолжительность приступа. Было показано, что пропофол и тиопентал сокращают продолжительность приступов. Этомидат коррелирует с миоклонусом и увеличением продолжительности припадков.

Техника

ЭСТ обычно проводится в специально отведенном отделении, отделении посленаркозного ухода или в амбулаторном хирургическом отделении, чаще всего в амбулаторных условиях. Пациенты с тяжелой инвалидностью, включая серьезное соматическое или психическое заболевание, могут начать лечение в стационаре и перейти на амбулаторное лечение по мере необходимости. Пациенты должны быть соответственно нулевыми per os (NPO) для процедуры, которая включает отказ от легкой пищи в течение шести часов, отказ от жирной пищи в течение восьми часов и отказ от прозрачных жидкостей за два часа до анестезии.

Жизненно важные показатели, включая насыщение крови кислородом, ЭКГ и активность ЭЭГ, записываются непрерывно. ЭМГ регистрируется на правой ноге для измерения двигательного компонента судорожной активности. Стимулятор нервов используется для мониторинга сукцинилхолина, деполяризующего миорелаксанта, используемого для уменьшения тонико-клонических сокращений во время процедуры. В качестве альтернативы ЭМГ на лодыжку пациента надувают манжету для измерения артериального давления, чтобы предотвратить попадание сукцинилхолина в стопу, что позволяет визуально контролировать судорожную активность с измерением тонико-клонических сокращений. После внутривенной индукции устанавливается накусочная пластина для защиты языка и зубов пациента. Начало и окончание церебрального припадка отслеживают с помощью ЭЭГ, регистрируемой в правой и левой лобной и сосцевидной позициях. Индукция припадка осуществляется с помощью двух электродов, расположенных битемпорально, или правого одностороннего электрода; оба из них позволяют электрическому току проходить в кожу головы. Метаанализ 2017 года многочисленных рандомизированных исследований 792 пациента специально сравнивали двустороннюю ЭСТ средней дозы с правосторонней односторонней ЭСТ высокой дозы, и ремиссия была сопоставимой.[14] Односторонняя правосторонняя ЭСТ используется преимущественно для минимизации ретроградной амнезии.

Стимул ЭСТ представляет собой либо короткий импульс (от 0,5 до 2,0 миллисекунд), либо ультракороткий импульс (менее 0,5 миллисекунды). В то время как короткий пульс считается стандартным, ультракороткий считается более приемлемым.[15] Доза электричества влияет на эффективность, скорость реакции и неблагоприятные когнитивные эффекты. Порог судорог устанавливается методом проб и ошибок путем постепенного повышения дозы тока во время основного сеанса лечения. После расчета первоначальной дозы доза при последующих сеансах ЭСТ для двусторонней ЭСТ в 1,5–2 раза превышает порог судорожной готовности, а для правосторонней односторонней — в шесть раз превышает порог судорожной готовности. Во время курса лечения ЭСТ порог судорожной готовности обычно повышается по мере того, как у пациента развивается толерантность.

Как и при любой другой процедуре, цель анестезиолога во время ЭСТ состоит в том, чтобы облегчить пациенту безопасный и безболезненный опыт.[18] Преоксигенация пациента через назальную канюлю или лицевую маску сопровождается введением анестетика и параличом. Введение антихолинергических препаратов перед ЭСТ может предотвратить такие аритмии, как брадикардия или асистолия, а также чрезмерное выделение слюны из полости рта. Чтобы вызвать церебральную вазоконстрикцию посредством гипокарбии, пациенту часто проводят гипервентиляцию через маску с мешком перед подачей электрического стимула для увеличения интенсивности припадков [19].] Золотым стандартом для индукции анестезии является метогекситал в дозе от 0,75 до 1 мг/кг.[18] Метогекситал предпочтительнее пропофола, потому что мета-анализ двух рандомизированных исследований показал, что при приеме пропофола продолжительность припадков была короче [20]. Расслабление скелетных мышц во время ЭСТ необходимо для минимизации двигательных припадков и предотвращения травм опорно-двигательного аппарата. Деполяризующий нервно-мышечный релаксант сукцинилхолин используется в дозе от 0,75 до 1 мг/кг с периодом полувыведения 41 секунда.[21][22] В случаях, когда сукцинилхолин противопоказан, включая нервно-мышечное заболевание или травму, ожоговую травму, дефицит псевдохолинэстеразы или гиперкалиемию, предпочтительным вариантом являются недеполяризующие нервно-мышечные релаксанты.

После того, как пациент потеряет сознание, следует введение миорелаксанта, а также искусственная вентиляция легких 100-процентным кислородом. Нервный стимулятор используется для определения адекватности мышечной релаксации наряду с клинической оценкой подошвенных рефлексов и фасцикуляций в икрах и левой стопе. Надутая манжета для измерения артериального давления предотвращает попадание миорелаксанта в правую стопу. Миорелаксанты не предотвращают сокращение жевательных мышц от электрического импульса, что требует установки прикусной пластины для защиты языка и зубов.

Хотя большинство терапевтических приступов ЭСТ длятся от 15 до 70 секунд, запись ЭЭГ длится примерно на 25 процентов дольше, чем двигательный приступ.[23] Приступы продолжительностью менее 15 секунд могут быть клинически неэффективными, в то время как длительные приступы могут вызвать когнитивные нарушения. Пропущенный или короткий припадок должен сопровождаться коротким периодом гипервентиляции и рестимуляции более высоким электрическим током. Если у пациента наблюдается продолжительный припадок продолжительностью более двух минут, индуцирующие агенты, такие как пропофол или метогекситал, назначают либо в половинной дозе, либо бензодиазепин, чтобы подавить судорожную активность и избежать неврологического повреждения. У пациента с многочисленными пропущенными припадками [24][12] могут быть полезны анестетики для индукции, такие как этомидат или кетамин, поскольку они проявляют меньшее противосудорожное действие по сравнению с метогекситалом. Хотя кофеин ранее вводили для продления припадков, он больше не является рекомендацией из-за его неопределенного профиля безопасности для этой цели.

Беременным пациенткам, получающим ЭСТ [25, 26], следует избегать гипервентиляции, поскольку она может уменьшить плацентарный кровоток, вызывая гипоксию плода. Минимизация времени NPO и адекватная внутривенная гидратация жидкости необходимы для предотвращения обезвоживания и преждевременных сокращений матки. У женщин со сроком гестации более 20 недель боковое смещение матки влево необходимо для оптимизации материнского венозного возврата и поддержания оптимального маточного кровотока. При сроке беременности более 24 недель, считающемся жизнеспособным, частота сердечных сокращений плода и активность матки должны подвергаться непрерывному мониторингу за 30 минут до и после каждого лечения акушером, который может оказать неотложную акушерскую и неонатальную помощь. Поскольку беременные пациенты подвержены более высокому риску аспирационного пневмонита из-за состояния полного желудка, следует избегать антихолинергических препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, поскольку они могут усилить рефлюкс [27, 25, 28]. В этом случае антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, более безопасны для профилактики аспирации.

Осложнения

Двусторонняя или битемпоральная ЭСТ вызывает больше когнитивных нарушений, чем односторонняя ЭСТ, хотя этот эффект носит временный характер. Метаанализ 1415 пациентов с депрессией, получавших ЭСТ, показал, что общее познание, вербальная память и автобиографическая память ухудшались при двустороннем лечении через три дня после лечения [29].

По данным Американской психиатрической ассоциации, пациенты, получающие ЭСТ, подвергаются более высокому риску, если у них есть признаки нестабильного или тяжелого сердечно-сосудистого заболевания, объемное внутричерепное поражение с признаками повышенного внутричерепного давления, история острого мозгового кровоизлияния или инсульта, нестабильная сосудистая аневризма, тяжелое заболевание легких или квалификация Американского общества анестезиологов (ASA) класса 4 или 5.

Физиологически во время тонической фазы припадка возникает 15–20-секундная парасимпатическая разрядка, которая может привести к брадиаритмиям, включая преждевременные сокращения предсердий и желудочков, атриовентрикулярную блокаду и асистолию. Пациенты с субсудорожными припадками имеют более высокий риск развития асистолии [30]. Как это ни парадоксально, у пациентов с блокадой сердца или сопутствующими аритмиями вероятность развития асистолии меньше. Клоническая фаза припадка коррелирует с выбросом катехоламинов, вызывающим тахикардию и гипертензию, которые длятся во времени с продолжительностью припадка.[31] Артериальная гипертензия и тахикардия проходят в течение 10–20 минут после приступа, хотя у некоторых пациентов наблюдается персистирующая артериальная гипертензия, требующая медицинского вмешательства.

Хотя пациенты с заболеванием сердца на исходном уровне подвергаются более высокому риску после лечения, фракция выброса может уменьшаться после ЭСТ и у здоровых пациентов.[32] В исследовании 53 взрослых, перенесших ЭСТ, у семи развилась новая глобальная систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и у восьми развились региональные нарушения движения стенки. [33] Из этих пациентов не было неблагоприятных исходов у пациентов с дисфункцией ЛЖ. В проспективном когортном исследовании 100 пациентов, перенесших ЭСТ, повышенные уровни сердечных тропонинов были обнаружены у восьми пациентов, и только у двоих были другие признаки ишемии или инфаркта миокарда. [34] Мозговой кровоток и внутричерепное давление увеличиваются при терапии ЭСТ. Клинически у пациентов могут наблюдаться спутанность сознания, делирий, дезориентация и потеря памяти. Согласно рекомендациям AHA-ACC, ЭСТ классифицируется как процедура с низким риском, поскольку она хорошо переносится и демонстрирует только преходящую гемодинамическую лабильность и низкую смертность. [35][36][37]

Клиническое значение

ЭСТ — это относительно безопасная процедура с низким уровнем риска, которая помогает при лечении депрессии, суицидальных наклонностей, тяжелых психозов, отказа от пищи на фоне депрессии и кататонии. Это требует межпрофессиональной координации помощи между анестезиологами, психиатрами и медсестрами. Большинству пациентов требуется несколько сеансов, чтобы увидеть стойкий эффект. Стигма, связанная с ЭСТ, в значительной степени связана с отсутствием анестезии при раннем лечении, что приводит к серьезным травмам и серьезной потере памяти. Антидепрессивный эффект проявляется относительно быстро и может длиться до нескольких лет. В целом уровень смертности при ЭСТ, проводимой в контролируемых условиях, очень низок, но она продолжает вызывать легкую потерю памяти в долгосрочной перспективе. ЭСТ обычно используется у беременных и пожилых людей, чтобы избежать побочных эффектов психотропных препаратов. Хотя механизм действия многофакторен, ЭСТ вызывает изменения мозгового кровотока и регионарного метаболизма.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Сегодня ЭСТ часто используется для лечения различных психических расстройств, помимо депрессии. Процедура относительно безопасна и действительно работает. Однако для проведения ЭСТ требуется межпрофессиональная команда, в которую входят медсестра, анестезиолог, психиатр и невролог. Преимущества ЭСТ видны после нескольких сеансов, а результаты устойчивы. Ключевым моментом является информирование пациента и его семьи об ЭСТ, потому что эта процедура связана со многими ложными и нелогичными убеждениями. Антидепрессивный эффект проявляется относительно быстро и может длиться до нескольких лет. В целом уровень смертности при ЭСТ, проводимой в контролируемых условиях, очень низок, но она продолжает вызывать легкую потерю памяти в долгосрочной перспективе. ЭСТ обычно используется у беременных и пожилых людей, чтобы избежать побочных эффектов психотропных препаратов. Хотя механизм действия многофакторен, ЭСТ вызывает изменения мозгового кровотока и регионарного метаболизма. Большинство пациентов, перенесших ЭСТ, имеют положительный ответ без каких-либо неблагоприятных последствий. [38](Уровень V)

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Mayberg HS, Lewis PJ, Regenold W, Wagner HN. Паралимбическая гипоперфузия при униполярной депрессии. Дж Нукл Мед. 1994 июнь; 35 (6): 929-34. [PubMed: 8195877]

2.

Боттерон К.Н., Райхл М.Е., Древец В.К., Хит А.С., Тодд Р.Д. Объемное уменьшение в левой субгенуальной префронтальной коре при ранней депрессии. Биол психиатрия. 2002 15 февраля; 51 (4): 342-4. [В паблике: 11958786]

3.

de Kwaasteniet B, Ruhe E, Caan M, Rive M, Olabarriaga S, Groefsema M, Heesink L, van Wingen G, Denys D. Связь между структурной и функциональной связью при большом депрессивном расстройстве. Биол психиатрия. 2013 01 июля; 74 (1): 40-7. [PubMed: 23399372]

4.

Ригуччи С., Серафини Г., Помпили М., Коцалидис Г.Д., Татарелли Р. Анатомические и функциональные корреляты при большом депрессивном расстройстве: вклад исследований нейровизуализации. Всемирная биологическая психиатрия. 2010 март; 11 (2 часть 2): 165-80. [В паблике: 19670087]

5.

Американская психиатрическая ассоциация. Целевая группа по электросудорожной терапии. Практика ЭСТ: рекомендации по лечению, обучению и предоставлению привилегий. Судороги Тер. 1990 июнь; 6 (2): 85-120. [PubMed: 11659302]

6.

Хусейн М.М., Раш А.Дж., Финк М., Кнапп Р., Петридес Г., Румманс Т., Биггс М.М., О’Коннор К., Расмуссен К., Литл М., Чжао В., Бернштейн Х.Дж. , Смит Г., Мюллер М., МакКлинток С.М., Бейлин С.Х., Келлнер Ч.Х. Скорость ответа и ремиссии при большом депрессивном расстройстве с острой электросудорожной терапией (ЭСТ): отчет Консорциума по исследованиям в области ЭСТ (CORE). Дж. Клин Психиатрия. 2004 г., апрель; 65 (4): 485-9.1. [PubMed: 15119910]

7.

Келлнер Ч., Кнапп Р., Хусейн М.М., Расмуссен К., Сэмпсон С., Каллум М., МакКлинток С.М., Тобиас К.Г., Мартино С., Мюллер М., Бейлин С.Х., Финк М. , Петридес Г. Бифронтальное, битемпоральное и правое одностороннее размещение электродов при ЭСТ: рандомизированное исследование. Бр Дж. Психиатрия. 2010 март; 196(3):226-34. [Бесплатная статья PMC: PMC2830057] [PubMed: 20194546]

8.

Финк М. Показания к применению ЭСТ. Психофармаколь Булл. 1994;30(3):269-75; обсуждение 276-80. [PubMed: 7878176]

9.

Келлнер Ч., Финк М., Кнапп Р., Петридес Г., Хусейн М., Румманс Т., Мюллер М., Бернштейн Х., Расмуссен К., О’Коннор К., Смит Г., Раш А.Дж. , Biggs M, McClintock S, Bailine S, Malur C. Облегчение выраженных суицидальных намерений с помощью ЭСТ: консорциум по исследованиям в области ЭСТ. Am J Психиатрия. 2005 май; 162(5):977-82. [Бесплатная статья PMC: PMC3684568] [PubMed: 15863801]

10.

Тейлор С. Электросудорожная терапия: обзор анамнеза, отбор пациентов, техника и медикаментозное лечение. South Med J. 2007 Май; 100 (5): 494-8. [PubMed: 17534086]

11.

Тесс А.В., Сметана Г.В. Медицинское обследование пациентов, подвергающихся электросудорожной терапии. N Engl J Med. 2009 02 апреля; 360 (14): 1437-44. [PubMed: 19339723]

12.

Devanand DP, Decina P, Sackeim HA, Prudic J. Эпилептический статус после ЭСТ у пациента, получающего теофиллин. J Clin Psychopharmacol. 1988 г., апрель; 8 (2): 153. [PubMed: 3372714]

13.

Bjølseth TM, Engedal K, Benth JŠ, Dybedal GS, Gaarden TL, Tanum L. Клиническая эффективность основанной на формуле бифронтальной и правосторонней односторонней электросудорожной терапии (ЭСТ) при лечении большая депрессия среди пожилых пациентов: прагматическое, рандомизированное, слепое, контролируемое исследование. J Аффективное расстройство. 2015 01 апреля; 175:8-17. [В паблике: 25590761]

14.

Колшус Э., Желовац А., Маклафлин Д.М. Битемпоральная и высокодозная правосторонняя односторонняя электросудорожная терапия депрессии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Психомед. 2017 фев; 47 (3): 518-530. [PubMed: 27780482]

15.

Sienaert P, Spaans HP, Kellner CH. Ширина импульса в электросудорожной терапии: насколько кратка кратка? ЭКСТ. 2018 июнь;34(2):73-74. [PubMed: 29489561]

16.

Петридес Г., Финк М. Стратегия стимуляции половинного возраста для дозирования ЭСТ. Судороги Тер. 1996 сен; 12 (3): 138-46. [PubMed: 8872401]

17.

Петридес Г., Брага Р.Дж., Финк М., Мюллер М., Кнапп Р., Хусейн М., Румманс Т., Бейлин С., Малур С., О’Коннор К., Келлнер С., CORE (Консорциум по исследованиям в области ЭСТ) Group. Порог судорожного припадка в большой выборке: последствия для стратегий дозирования стимулов при двусторонней электросудорожной терапии: отчет CORE. ЭКСТ. 2009 г.Декабрь; 25 (4): 232-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2792571] [PubMed: 19972637]

18.

Брайсон Э.О., Алоизи А.С., Фарбер К.Г., Келлнер К.Х. Индивидуальное анестезиологическое обеспечение пациентов, подвергающихся электросудорожной терапии: обзор современной практики. Анест Анальг. 2017 июнь; 124 (6): 1943-1956. [PubMed: 28277323]

19.

Bergsholm P, Gran L, Bleie H. Продолжительность приступа при односторонней электросудорожной терапии. Эффект гипокапнии, индуцированной гипервентиляцией, и эффект вентиляции кислородом. Acta Psychiatr Scand. 1984 февраля; 69(2):121-8. [PubMed: 6422704]

20.

Lihua P, Su M, Ke W, Ziemann-Gimmel P. Различные схемы внутривенного введения седативных или снотворных средств для электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых пациентов с депрессией. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 11; 2014(4):CD009763. [PMC free article: PMC6464335] [PubMed: 24723301]

21.

Брайсон Эо, Келлнер Ч., Ли Э. Э., Алойзи А.С. Австралийская психиатрия. 2018 Авг;26(4):391-393. [PubMed: 29504412]

22.

Торда Т.А., Грэм Г.Г., Уорик Н.Р., Донохью П. Фармакокинетика и фармакодинамика суксаметония. Интенсивная терапия Анест. 1997 июнь; 25 (3): 272-8. [PubMed: 9209610]

23.

Майур П.М., Гангадхар Б.Н., Джанакирамайа Н., Суббакришна Д.К. Мониторинг двигательных припадков во время электросудорожной терапии. Бр Дж. Психиатрия. 1999 март; 174: 270-2. [PubMed: 10448455]

24.

Datto C, Rai AK, Ilivicky HJ, Caroff SN. Увеличение индукции судорог при электросудорожной терапии: клиническая переоценка. ЭКСТ. 2002 г., сен; 18 (3): 118–25. [В паблике: 12394529]

25.

Миллер Л.Дж. Применение электросудорожной терапии во время беременности. Общественная психиатрия Хосп. 1994 г., май; 45(5):444-50. [PubMed: 8045538]

26.

Рабхеру К. Использование электросудорожной терапии у особых групп пациентов. Can J Психиатрия. 2001 г., октябрь; 46 (8): 710-9. [PubMed: 11692973]

27.

Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen L, Miller L, Manber R, Viguera A, Suppes T, Altshuler L. Управление биполярным расстройством во время беременности и послеродовой период. Am J Психиатрия. 2004 г., апрель; 161(4):608-20. [В паблике: 15056503]

28.

Андерсон Э.Л., Рети И.М. ЭСТ при беременности: обзор литературы с 1941 по 2007 год. Psychosom Med. 2009 г., февраль; 71 (2): 235–42. [PubMed: 19073751]

29.

Семковска М., Кин Д., Бабалола О., Маклафлин Д.М. Односторонняя короткоимпульсная электросудорожная терапия и познание: эффекты размещения электродов, дозировка стимула и время. J Psychiatr Res. 2011 июнь; 45 (6): 770-80. [PubMed: 21109254]

30.

Кауфман К.Р. Асистолия при электросудорожной терапии. J Интерн Мед. 1994 марта; 235 (3): 275-7. [PubMed: 8120525]

31.

Ларсон Г., Шварц С., Абрамс Р. Продолжительность тахикардии, вызванной ЭСТ, как мера продолжительности приступа. Am J Психиатрия. 1984 г., октябрь; 141 (10): 1269-71. [PubMed: 6486265]

32.

Fuenmayor AJ, el Fakih Y, Moreno J, Fuenmayor AM. Влияние электросудорожной терапии на сердечную функцию у пациентов без сердечных заболеваний. Кардиология. 1997 г., май-июнь; 88(3):254-7. [PubMed: 9129846]

33.

Маккалли Р.Б., Карон Б.Л., Румманс Т.А., Блэк Дж.Л., Андрин К.М., О Дж.К., Сьюард Дж.Б., Таджик А.Дж. Частота дисфункции левого желудочка после электросудорожной терапии. Ам Джей Кардиол. 2003 г. 01 мая; 91 (9): 1147-50. [PubMed: 12714169]

34.

Дума А., Пал С., Джонстон Дж., Хельвани М.А., Бхат А., Гилл Б., Розенквист Дж., Картмилл С., Браун Ф., Миллер Дж.П., Скотт М.Г., Санчес-Конде Ф. , Джарвис М., Фарбер Н.Б., Зорумски С.Ф., Конвей С., Нагеле П. Повышение уровня высокочувствительного сердечного тропонина после электросудорожной терапии: проспективное обсервационное когортное исследование. Анестезиология. 2017 Апрель; 126 (4): 643-652. [Бесплатная статья PMC: PMC5350051] [PubMed: 28166110]

35.

Зелински Р.Дж., Руз С.П., Девананд Д.П., Вудринг С., Сакейм Х.А. Сердечно-сосудистые осложнения ЭСТ у пациентов с депрессией и сердечными заболеваниями.