Новообразования младшего подросткового возраста: Новообразования подросткового возраста

Психологические новообразования младшего школьного возраста (произвольность, внутренний план действий, самоконтроль, рефлексия).

Произвольность психических процессов у младшего школьника. В этом возрасте центром психического развития ребенка становится формирование произвольности всех психических процессов (памяти, внимания, мышления, организации деятельности) их интеллектуализация, внутреннее опосредование происходят благодаря первичному усвоению системы понятий. Произвольность проявляется в умении, сознательно ставить цели, искать и находить средства их достижения, преодолевать трудности и препятствия на протяжении всего младшего школьного возраста, ребенок учится управлять своим поведением, психическими процессами, ведь требования к ней с первых дней пребывания в школе предусматривают достаточно высокий уровень произвольности. Поэтому младший школьник преодолевает свои желания, и способен управлять своим поведением на основе заданных образцов, способствует развитию произвольности, как особого свойства психических процессов и поведения.

Внутренний план действий младшего школьника. Выполняя задания из разных учебных предметов, дети ищут удобные способы, выбирают и сопоставляют варианты действий, планируют их порядок и средства реализации. Чем больше этапов собственных действий может предусмотреть школьник, чем старательнее он может сопоставить их варианты, тем успешнее контролировать решения задач. Необходимость контроля и самоконтроля, словесного отчета, самооценки в учебной деятельности создают благоприятные условия для формирования у младших школьников способности к планированию и выполнению действий.

Умение младшего школьника организовывать учебную деятельность. Наряду с усвоением содержания научных понятий ребенок овладевает способами организации нового для нее вида деятельности – учения. Планирование, контроль, самооценка приобретают другой смысл, ибо действие в системе научных понятий предполагает четкое выделение взаимосвязанных этапов.

Учиться — является одним из основных задач младшего школьника, предполагает усвоение таких действий, как:

1) самоконтроль, суть которого заключается в сопоставлении ребенком своих учебных действий и их результатов с заданными учителем эталонами и образцами;

2) самооценки, содержанием, которого является фиксирование соответствия или несоответствия результатов усвоенных знаний, освоенных навыков требованиям учебной ситуации;

3) самоорганизация в изучении учебного материала, подготовке к контрольных и самостоятельных работ, выполнении творческих заданий и т. п., предполагает умение планировать время, организовывать свою деятельность контролировать и оценивать ее результаты;

4) осознание цели и способов обучения в школе и дома, что является предпосылкой осмысленной, целенаправленной и эффективной учебной деятельностью.

Усвоение этих действий означает, что младший школьник из объекта обучения становится его субъектом, хотя самодостаточным в этой деятельности он станет позже.

Рефлексия младшего школьника. У детей младшего школьного возраста возникает осознание собственных действий, психических состояний. Особенность их учебной деятельности состоит в том, что школьники должны обосновывать правильность своих действий. Многие приемы такого обоснования показывает учитель. Необходимость различать образцы суждений и самостоятельные попытки в их построении способствуют формированию у младших школьников умения, как бы со стороны оценивать собственные мысли и действия. Это умение является основой рефлексии (лат reflexio — отражение) — осмысление своих суждений и поступков с точки зрения их соответствия замыслу и условиям деятельности; самоанализ. Свидетельством этого является способность видеть особенности собственных действий, делать их предметом анализа, сравнивать с действиями других людей. Если дошкольник в основном ориентируется на индивидуальный опыт, то младший школьник начинает ориентироваться на общекультурные образцы, которыми он овладевает во взаимодействии со взрослыми и сверстниками.

Рефлексия меняет познавательную деятельность младших школьников, их отношение к себе и к окружающим, взгляд на мир, заставляет не просто принимать на веру знания от взрослых, но и производить свое мнение, собственные взгляды, представления о ценностях, значимость учения. В этом возрасте она только начинает развиваться.

По концепции Б. Эриксона, в младшем школьном возрасте формируются такие важные личностные образования, как чувство социальной и психологической компетенции (при неблагоприятном развитии — социальной и психологической неполноценности, несостоятельности), а также чувство дифференциации своих возможностей. По его мнению, стимулирования в этот период компетентности является важным фактором формирования личности.

В младшем школьном возрасте все эти новообразования еще недостаточно сформированы, однако благодаря им психика ребенка достигает необходимого для обучения в средней школе уровня развития.

Младший Брат ПОБЕЖДАЕТ Старшего ! Для Детей Kids Children

Похожие статьи:

Самосознание как важнейшее новообразование подростка, Развитие личностной сферы в подростковом возрасте

• Следующая >

подростка исходя только из внешних по отношению к психическому развитию факторов, являются недостаточно адекватными. Факторы и биологического, и социального порядка не определяют развитие прямо. Они включаются в сам процесс развития, становясь внутренними компонентами возникающих при этом психологических новообразований . С этой точки зрения, никакая теория подросткового возраста не может быть построена на основе учета какого-либо одного фактора. Подростковый возраст, по словам Л.С.Выготского, не может быть охвачен одной формулой. Для этого должны быть изучены внутренние движущие силы и противоречия, присущие данному этапу психического развития, и проанализировано то центральное системное новообразование , которое выполняет интегративную функцию и позволяет понять весь симптомокомплекс подросткового возраста, природу происходящего здесь кризиса и его феноменологию.

Новообразованием критической фазы подросткового возраста, ярким свидетельством того, что отрочество началось, является так называемое «чувство взрослости» — особая форма отроческого самосознания . Заметим, что этот психологический симптом начала подросткового возраста не совпадает во времени с физиологическими симптомами: чувство взрослости может возникнуть много раньше полового созревания. Чувство взрослости, по определению Д.Б.Эльконина, есть новообразование сознания, через которое подросток сравнивает себя с другими (взрослыми или товарищами), находит образцы для усвоения, строит свои отношения с другими людьми, перестраивает свою деятельность.

Другое важное явление, определяющее формирование самосознания подростка , — эгоцентризм. Давид Эткинд экспериментально показал поведенческие основания подросткового эгоцентризма. Подростки преодолевают «житейский» наивный эгоцентризм детей более младшего возраста, которые собственную точку зрения считают единственно возможной по той простой причине, что не отличают свой взгляд на некий факт от самого факта и не ведают о существовании, возможности посмотреть на этот же факт иначе. Подростки же, напротив, захвачены открывшимся им разнообразием точек зрения на один весьма увлекательный факт — факт собственного уникально-неповторимого существования. Но при этом подростки впадают в новую форму поглощенности собственной точкой зрения.

Подростковый возраст — это самый трудный и сложный из всех детских возрастов , представляющий собой период становления личности. Вместе с тем это самый ответственный период, поскольку здесь складываются основы нравственности, формируются социальные установки, отношения к себе, к людям, к обществу.

Кроме того, в данном возрасте стабилизируются черты характера и основные формы межличностного поведения. Главные мотивационные линии этого возрастного периода, связанные с активным стремлением к личностному самосовершенствованию, — это самопознание, самовыражение и самоутверждение. Главная новая черта, появляющаяся в психологии подростка по сравнению с ребенком младшего школьного возраста, — это более высокий уровень самосознания. Самосознание есть последняя и самая верхняя из всех перестроек, которым подвергается психология подростка (Л.С. Выготский) Переход к подростковому возрасту характеризуется глубокими изменениями условий, влияющих на личностное развитие ребенка. Они касаются физиологии организма, отношений, складывающихся у подростков со взрослыми людьми и сверстниками, уровня развития познавательных процессов, интеллекта и способностей. Во всем этом намечается переход от детства к взрослости. Организм ребенка начинает быстро перестраиваться и превращаться в организм взрослого человека. Центр физической и духовной жизни ребенка перемещается из дома во внешний мир, переходит в среду сверстников и взрослых. Отношения в группах сверстников строятся на более серьезных, чем развлекательные совместные игры, делах, охватывающих широкий диапазон видов деятельности, от совместного труда над чем-нибудь до личного общения на жизненно важные темы. Во все эти новые отношения с людьми подросток вступает, уже, будучи интеллектуально достаточно развитым человеком и располагая способностями, которые позволяют ему занять определенное место в системе взаимоотношений со сверстниками.

• Следующая >

При цитировании материалов в рефератах, курсовых, дипломных работах правильно указывайте источник цитирования, для удобства можете скопировать из поля ниже:

«Самосознание как важнейшее новообразование подростка» URL: https://studentopedia.ru/psihologiya/samosoznanie-kak-vazhnejshee-novoobrazovanie-podrostka—razvitie-lichnostnoj-sferi-v-podrostkovom. html (Дата обращения 22.09.2022).

Поделиться материалом

Содержание

• Общая характеристика психологии развития и возрастной психологии как науки

• Теории социального научения о принципах и закономерностях развития

• Новорожденность: врожденные особенности и тенденции развития

• Предметно-орудийная деятельность — ведущий тип деятельности в раннем возрасте

• Теория игры Д.Б. Эльконина. Основные единицы игровой деятельности

• Психологическая готовность к школьному обучению

• Проблема перехода от младшего школьного к подростковому возрасту (кризис 9-12 лет)

• Развитие социального поведения в подростковом возрасте

• Принципы и закономерности психического развития в психоаналитических теориях развития

• Взгляды Л.

  С. Выготского на стадиальность психического развития

• Возникновение и развитие психических процессов у младенца. Развитие сенсорных процессов и их связь с моторикой

• Развитие социального поведения в раннем детстве

• Развитие социального поведения в дошкольном возрасте

• Когнитивные особенности в младшем школьном возрасте

• Основные подходы к определению ведущей деятельности подросткового возраста

• Развитие в зрелых возрастах в концепции Э.Эриксона

• Возраст как предмет научного изучения. Понятие периодизации

• Когнитивное развитие в младенчестве

• .Характеристика кризиса трех лет

• Основные психические новообразования дошкольного возраста

• Развитие Я-концепции в младшем школьном возрасте

• Когнитивное развитие в подростковом возрасте

• Источники, движущие силы и условия развития ребенка в традиции основных направлений современной психологии

• Сравнительный анализ периодизаций различных авторов

• Особенности развития Я-концепции в младенчестве

• Особенности когнитивного развития в раннем детстве

• Особенности когнитивного развития дошкольника в теории Ж.

  Пиаже

• Основные психологические новообразования младшего школьного возраста

• Самосознание как важнейшее новообразование подростка

• Основные проблемы и новообразования в юношеском возрасте

Публикации по категориям

Агропромышленность

Банковское дело

Бухучет и аудит

География

Документоведение

Естествознание

Журналистика

Инвестирование

Информатика

История

Культурология

Литература

Логика

Логистика

Маркетинг

Математика, химия, физика

Медицина

Менеджмент

Недвижимость

Педагогика

Политология

Политэкономия

Прочее

Психология

Региональная экономика

Религиоведение

Риторика

Социология

Статистика

Страховое дело

Техника

Товароведение

Туризм

Философия

Финансы

Экология

Экономика

Этика и эстетика

Социальная ситуация развития, ведущая деятельность и центральные новообразования подросткового возраста — Студопедия

Поделись  

Психологические особенности подростков

 

Подростковый возраст, по словам Л. С. Выготского, представляет собой совокупность условий, в высшей степени предрасполагающих к воздействию различных психотравмирующих факторов. Самыми сильнодействующими из них являются недостойное поведение родителей, конфликтные взаимоотношения между ними, наличие у них недостатков, унизительных с точки зрения подростка и окружающих, оскорбительное отношение к подростку, проявления недоверия или неуважения к нему. Все это не просто осложняет учебно-воспитательную работу с ними, но и делает ее порой практически невозможной. У подростка на этой почве могут возникнуть различные отклонения в поведении.

Подростковый возраст «начинается» с изменения соци­альной ситуации развития.

Если ведущим видом деятельности младшего школьника бы­ла учебная, и существенные изменения в психическом развитии были связаны с нею, то у подростка основная роль принадлежит устанавливающейся системе взаимоотношений с окружающими

Именно система взаимоотношений с социальной средой и опре­деляет направленность его психического развития.

Своеобразие развития подростка состоит в том, что он включается в новую систему отношений и общения со взрослыми и товарищами, за­нимая среди них новое место, выполняя новые функции.

Три линии развития:

-подросток — сверстники;

-подросток — учитель;

-подросток — семья.

Ведущее место занимает линия – подросток – сверстники.На психическое развитие подростка, его поведение значи­тельное влияние оказывает общественное мнение товарищей. Во всех своих действиях и поступках он ориентируется, прежде всего, на это мнение.

Вторая линия подросток- учитель.Подрост­ки предъявляют высокие требования к деятельности, поведению, личности учителя. Даже качества учителю они подбирают, ориентируясь на сверстников. Устанавливая отношения со многими учите­лями, они постоянно их оценивают. На основе этих оценочных суждений подросток и строит своё отношение к учителям. Учитель для подростка не является таким непре­рекаемым авторитетом, как для младших школьников.

Третья линия развития — подросток – семья (родители). Отношения  с родителями, — еще одна значимая сфера отношений подростков. Влияние родителей уже ограничено — им не охватываются все сферы жизни, как это было в младшем школьном возрасте, но его значение трудно переоценить. Ценностные ориентации подростка, понимание им соци­альных проблем, нравственные оценки событий и поступ­ков зависят в первую очередь от позиции родителей.

Происходит изменение положения подростка в семье: с рос­том физических и умственных возможностей ему начинают больше доверять и поручать выполнение сложной домашней ра­боты, включать в обсуждение семейных проблем.

Потребность в общении со свер­стниками и потребность в самоутверждении в наибольшей степени удовлетворяется в общественно-полезной деятельности.

Удовлетворяя эти потребности, подросток вырабатывает взгляды на различные яв­ления природы и общества, усваивает социальные ценности, мо­раль, правила поведения. Именно с общественно-полезной дея­тельностью связаны резервы воспитания подростка как гражда­нина.

Общественно-полезная деятельность является для под­ростка той сферой, где он может реализовать свои возрос­шие возможности, стремление к самостоятельности, удов­летворив потребность в признании со стороны взрослых.

ОПД, по мнению Д.И. Фельдштейна, «со­здает возможность реализации своей индивидуальности в общем деле, удовлетворяя стремление в процессе общения не брать, а давать». Общественно – полезная деятельность становится ведущей деятельностью.

Ведущие позиции начинает занимать и интимно-личностное общение со сверстниками (Д.Б. Эльконин).

Ведущим мотивом поведения подростка яв­ляется стремление найти свое место среди сверстников. Причем отсутствие такой возможности очень часто приво­дит к социальной неадаптированности и правонарушениям (Л.И. Божович). Оценки товарищей начинают приобретать большее значение, чем оценки учителей и взрослых. Под­росток максимально подвержен влиянию группы, ее ценно­стей; у него возникает большое беспокойство, если подвер­гается опасности его популярность среди сверстников.

 

Л.С. Выготский центральным и специфическим новооб­разованием подросткового возрастасчиталчувство взрослости — возникающее представление о себе как уже не ребенке (младший подростковый возраст 11—13 лет).

Чувство взрослости становится центральным новообра­зованием младшего подросткового возраста, а к концу пе­риода, примерно в 15 лет, подросток делает еще один шаг в развитии своего самосознания. После поисков себя, личностной нестабильности у него формируется «Я-концепция» — система внутренне согласованных представлений о себе, образов «Я» (центральное новообразование старшего подросткового возраста).

 Подросток хочет понять, какой он есть на самом деле, и представляет себе, каким он хотел бы быть. Познать себя ему помогают дру­зья, в которых он смотрится, как в зеркало, в поисках сход­ства, и отчасти близкие и взрослые. Личностная рефлек­сия, потребность разобраться в себе самом порождают и исповедальность в общении с ровесником, и дневники, которые начинают вести именно в этот период, стихи ифантазии.

Самоанализ, иногда чрезмерный, переходящий в само­копание, приводит к недовольству собой. Самооценка в подростковом возрасте оказывается низкой по своему об­щему уровню и неустойчивой.

Подростки, изучая себя, представляют, что и другие люди тоже постоянно наблюдают за ними, оценивают их. Это яв­ление в западной психологии называют «воображаемой аудиторией». Имея воображаемую аудиторию, подросток чувствует себя в центре внимания окружающих, иногда даже совер­шенно незнакомых прохожих на улице. Он все время открыт чужим взглядам, что усиливает его ранимость.

Образы «Я», которые создает в своем сознании подрос­ток, разнообразны — они отражают все богатство его жизни.

подросткового возраста, на границе с ранней юностью, представления о себе стабилизируются и обра­зуют целостную систему — «Я-концепцию». У части детей «Я-концепция» может формироваться позже, в старшем школьном возрасте. Но в любом случае — это важнейший этап в развитии самосознания.

Другие важнейшие новообразования: абстрак­тное мышление; половая идентификация, переоценка ценностей, автономная мораль.                                                             



Ведущая деятельность и новообразования в младшем школьном возрасте (стр. 1 из 2)

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

1.Общая характеристика учебной деятельности как ведущей в младшем школьном возрасте, ее содержание и структура. 4

2.Психологические новообразования познавательной сферы младшего школьника 7

3.Психологические новообразования личности и поведения в младшем школьном возрасте. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 11

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.. 12

ВВЕДЕНИЕ

Глубокие изменения, происходящие в облике младшего школьника, свидетельствуют о широких возможностях развития ребенка на данном возрастном этапе. В течение этого периода на качественно новом уровне реализуется потенциал развития ребенка как активного субъекта, познающего окружающий мир и самого себя, приобретающего собственный опыт действования в этом мире.

Младший школьный возраст является сензитивным:

— для формирования мотивов учения, развития устойчивых познавательных потребностей и интересов;

— развития продуктивных приемов и навыков учебной работы, умения учиться;

— раскрытия индивидуальных особенностей и способностей;

— развития навыков самоконтроля, самоорганизации и саморегуляции;

— становления адекватной самооценки, развития критичности по отношению к себе и окружающим;

— усвоения социальных норм, нравственного развития;

— развития навыков общения со сверстниками, установления прочных дружеских связей.

Важнейшие новообразования возникают во всех сферах психического развития: преобразуется интеллект, личность, социальные отношения. Ведущая роль учебной деятельности в этом процессе не исключает того, что младший школьник активно включен и в другие виды деятельности (игра, элементы трудовой деятельности, занятия спортом, искусством), в ходе которых совершенствуется и закрепляются новые достижения ребенка.

Младший школьный возраст – это период позитивных изменений и преобразований. Поэтому так важен уровень достижений, осуществленных ребенком на данном возрастном этапе. Если в этом возрасте ребенок не почувствует радость познания, не приобретет умения учиться, не научится дружить, не обретет уверенность в своих способностях и возможностях, сделать это в дальнейшем будет значительно труднее и потребует неизмеримо более высоких душевных и физических затрат. Большинство этих позитивных достижений (организованность, самоконтроль, заинтересованное отношение к учению) внешне могут быть утеряны ребенком на пике глобальной перестройки подросткового возраста. Чем больше позитивных приобретений будет у младшего школьника, тем легче он справится с предстоящими сложностями подросткового возраста.

В данном реферате рассматриваются особенности ведущей деятельности младшего школьника и различные новообразования этого возраста.

Ребенок становится школьником тогда, когда обретает внутреннюю позицию школьника.

В младшем школьном возрасте учебная деятельность становится ведущей. Рассмотрим кратко компоненты учебной деятельности, в соответствии с представлениями Д.Б. Эльконина.

Первый компонент — мотивация. Учебная деятельность полимотивирована — она побуждается и направляется разными учебными мотивами. Среди них есть мотивы, наиболее адекватные учебным задачам; если они формируются у ученика, его учебная работа становится осмысленной и эффективной. Д.Б.Эльконин называет их учебно-познавательными мотивами. В их основе лежат познавательная потребность и потребность в саморазвитии. Это интерес к содержательной стороне учебной деятельности, к тому, что изучается, и интерес к процессу деятельности — как, какими способами достигаются результаты, решаются учебные задачи. Ребенок должен быть мотивирован не только результатом, но и самим процессом учебной деятельности. Это также мотив собственного роста, самосовершенствования, развития своих способностей.

Второй компонент — учебная задача, т. е. система заданий, при выполнении которых ребенок осваивает наиболее общие способы действия. Учебную задачу необходимо отличать от отдельных заданий. Обычно дети, решая много конкретных задач, сами стихийно открывают для себя общий способ их решения, причем этот способ оказывается осознанным в разной мере у разных учеников, и они допускают ошибки, решая аналогичные задачи. Развивающее обучение предполагает совместное «открытие» и формулирование детьми и учителем общего способа решения целого класса задач. В этом случае общий способ усваивается как образец и легче переносится на другие задачи данного класса, учебная работа становится более продуктивной, а ошибки встречаются не так часто и быстрее исчезают.

Учебные операции (третий компонент) входят в состав способа действий. Операции и учебная задача считаются основным звеном структуры учебной деятельности.

Программы обучения часто предусматривают поэтапную отработку по системе П.Я.Гальперина. Ученик, получив полную ориентировку в составе операций (включая определение последовательности своих действий), выполняет операции в материализованной форме, под контролем учителя. Научившись это делать практически безошибочно, он переходит к проговариванию и, наконец, на этапе сокращения состава операций, быстро решает задачу в уме, сообщая учителю готовый ответ.

Четвертый компонент — контроль. Первоначально учебную работу контролирует учитель. Но постепенно они начинают контролировать ее сами, обучаясь этому отчасти стихийно, отчасти под руководством преподавателя. Без самоконтроля невозможно полноценное развертывание учебной деятельности, поэтому обучение контролю — важная и сложная педагогическая задача. Недостаточно контролировать работу только по конечному результату (верно или неверно выполнено задание). Ребенку необходим так называемый пооперационный контроль — за правильностью и полнотой выполнения операций, т.е. за процессом учебной деятельности. Научить ученика контролировать сам процесс своей учебной работы — значит, способствовать формированию такой психической функции, как внимание.

Последний этап контроля — оценка. Ее можно считать пятым компонентом структуры учебной деятельности. Ребенок, контролируя свою работу, должен научиться адекватно ее оценивать. При этом также недостаточно общей оценки -насколько правильно и качественно выполнено задание; нужна оценка своих действий — освоен способ решения задач или нет, какие операции еще не отработаны. Учитель, оценивая работу учеников, не ограничивается выставлением отметки. Для развития саморегуляции детей важна не отметка как таковая, а содержательная оценка — объяснение, почему поставлена эта отметка, какие плюсы и минусы имеет ответ или письменная работа. Содержательно оценивая учебную деятельность, ее результаты и процесс, учитель задает определенные ориентиры — критерии оценки, которые должны быть усвоены детьми. Но у детей есть и свои критерии оценки. Как показала А.И. Липкина, младшие школьники высоко оценивают свою работу, если они потратили на нее много времени, вложили много сил, старания, независимо от того, что они получили в результате. К работе других детей они относятся обычно более критически, чем к своей собственной. В связи с этим учеников учат оценивать не только свою работу, но и работу одноклассников по общим для всех критериям.

Доминирующей функцией в младшем школьном возрасте становится мышление. Завершается наметившийся в дошкольном возрасте переход от наглядно-образного к словесно-логическому мышлению. Образное мышление все меньше и меньше оказывается необходимым в учебной деятельности. В конце младшего школьного возраста проявляются индивидуальные различия: среди детей психологами выделяются группы «теоретиков» или «мыслителей», которые легко решают учебные задачи в словесном плане, «практиков», которым нужна опора на наглядность и практические действия, и «художников» с ярким образным мышлением. У детей в связи с развитием функции мышления к концу младшего школьного возраста развивается способность к анализу (это проявляется, прежде всего, в анализе условий решаемых задач), специфическая рефлексия ( в том числе и в межличностных отношениях, способность удерживать задачу и решать ее во внутреннем плане.

У большинства детей наблюдается относительное равновесие между разными видами мышления. Важное условие для формирования теоретического мышления — формирование научных понятий. Теоретическое мышление позволяет ученику решать задачи, ориентируясь не на внешние, наглядные признаки и связи объектов, а на внутренние, существенные свойства и отношения. Развитие теоретического мышления зависит от того, как и чему учат ребенка, т.е. от типа обучения. (Система, разработанная Д.Б. Элькониным и В.В. Давыдовым; Л.В. Занков).

В начале младшего школьного возраста восприятие — недостаточно дифференцированно. Для того чтобы ученик более тонко анализировал качества объектов, учитель должен проводить специальную работу, обучая его наблюдению. Если для дошкольников было характерно анализирующее восприятие, то к концу младшего школьного возраста, при соответствующем обучении, появляется синтезирующее восприятие. Развивающийся интеллект создает возможность устанавливать связи между элементами воспринимаемого. Память развивается в двух направлениях — произвольности и осмысленности. Дети непроизвольно запоминают учебный материал, вызывающий у них интерес, преподнесенный в игровой форме, связанный с яркими наглядными пособиями и т.д. Но, в отличие от дошкольников, они способны целенаправленно, произвольно запоминать материал, им не интересный. С каждым годом все в большей мере обучение строится с опорой на произвольную память. В младшем школьном возрасте развивается внимание. Без достаточной сформированности этой психической функции процесс обучения невозможен. На уроке учитель привлекает внимание учеников к учебному материалу, удерживает его длительное время.

Психологические особенности ребенка младшего школьного возраста — КиберПедия

Цель занятия: выработать представление о возрастно-психологических особенностях младшего школьника, дать характеристику психологических новообразований, социальной ситуации развития, ведущего вида деятельности.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Особенности психического развития в младшем школьном возрасте.

2. Характеристика социальной ситуации развития в младшем школьном возрасте. Учебная деятельность как ведущая деятельность.

3. Особенности общения со сверстниками.

4. Возрастные особенности и возрастные возможности усвоения знаний.

5. Основные психологические новообразования младшего школьного возраста. Развитие личности младшего школьника.

Семинарское занятие №5

Тема: Психологические особенности подросткового возраста

Цель занятия: выделить особенности подросткового периода как переломного в психическом развитии, рассмотреть подходы к нивелированию негативных проявлений этого периода жизни.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Проблема «кризиса» подросткового возраста. Социально-историческая природа подросткового возраста.

2. Теории подросткового возраста (Г.Ст Холл, Э.Шпрангер, Ш.Бюлер, Эриксон, К.Левин, Ж. Пиаже)

3. Психологическая характеристика подросткового возраста в трудах Л С. Выготского. Чувство взрослости как основное психологическое новообразование подросткового возраста, специфическая форма самосознания (Д.Б.Эльконин).

Семинарское занятие №6

Тема: Познавательная сфера подростка

Цель занятия: выявить особенности развития познавательных процессов в подростковом возрасте.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Развитие познавательных процессов в подростковом возрасте.

2. Учебная деятельность подростка.

3. Мотивация учебной деятельности.

4. Причины школьной дезадаптации в подростковом возрасте.

Семинарское занятие №7

Тема: Психологические особенности юношеского возраста

Цель занятия: выявить особенности юности как периода, связывающего детство и зрелость.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Место юношеского возраста в периодизации целостного жизненного цикла (Э.Шпрангер, Ш. Бюлер, А.Фрейд, К.Левин, Э.Эриксон, Л.И.Божович, Д.Б.Эльконин)

2. Формирование профессиональной направленности и предварительное профессиональное самоопределение как ведущее новообразование юношеского возраста.

3. Учебная деятельность в юношеском возрасте. Переход к самообразованию и самовоспитанию. Развитие абстрактного, дивергентного и гипотетико-дедуктивного мышления.

4. Развитие общения в юношеском возрасте.

5. Самоопределение и построение жизненных планов во временной перспективе как основное новообразование юношеского возраста. Развитие воли и способности к самоуправлению.

Семинарское занятие № 8

Тема: Общение и деятельность в психическом развитии ребёнка

Цель занятия: провести анализ места и роли общения и деятельности в психическом развитии ребёнка.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Психологическое развитие как формирование внутренних действий. Интериоризация.

2. Ведущая деятельность и ее значение для развития личности и частных психических процессов. Смена ведущей деятельности на различных возрастных этапах.

3. Общение со взрослыми как условие психического развития младенца.

4. Развитие форм общения со взрослым в младенчестве, раннем и дошкольном возрасте.

5. Общение со сверстниками и взрослыми в школьном возрасте. Подростковая и юношеская дружба.

Модуль 2. Педагогическая психология

Семинарское занятие № 1

Тема: Школьник как субъект учебной деятельности

Цель занятия: структурирование знаний о возрастных особенностях учебной деятельности детей как основе организации учебно-воспитательного процесса.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Психологическая сущность и структура учебной деятельности.

2. Психологическая характеристика учебной деятельности младшего школьника.

3. Психологическая характеристика учебной деятельности подростка.

4. Психологическая характеристика учебной деятельности старшего школьника.

Семинарское занятие № 2

Тема: Теории обучения

Цель занятия: выявление достоинств и недостатков основных теоретических подходов к обучению.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Программированное обучение.

2. Проблемное обучение.

3. Развивающее обучение.

4. Деятельностный подход.

5. Личностно-ориентированное обучение.

Семинарское занятие № 3

Тема: Организация урока в основных направлениях обучения в современном образовании

Цель занятия: предоставить студентам возможность попробовать свои силы в организации фрагмента для традиционного, программированного, проблемного и игрового уроков. Оценить достоинства и недостатки различных форм обучения.

Учебные вопросы (проблемы):

1. Традиционное обучение.

2. Программированное обучение.

3. Проблемное обучение.

4. Игровое обучение.

Семинарское занятие № 4

Психологическая характеристика современного подростка

Психологическая характеристика современного подростка

Исполнитель:

Пырсикова Екатерина Владимировна,

педагог дополнительного образования

МБУДО «Детско-юношеский центр г. Юрги»»

Юргинского городского округа

([email protected])

Юрга 2017

Оглавление

Введение3

Общая характеристика и периодизация подросткового возраста5

Развитие нервной системы подростка11

Основные противоречия как источник развития личности подростка14

Чувство взрослости подростка и его особенности19

Потребности подростка в общении со сверстниками23

Отношения подростка с родителями и взрослыми26

Заключение32

Список литературы33

Приложение34

Определение свойств темперамента34

Вопросы к методике на оценку свойств темперамента34

Ключ к методике оценки свойств темперамента человека37

Введение

Е два ли найдется в жизни человека такой же сложный этап развития, как подростковый. Казалось, только совсем недавно сын (или дочь) был послушен, мягок, спокоен, выполнял все требования родителей и задания учителя, не дерзил взрослым, был увлечен любимыми комиксами, занимался музыкой, гулял с собакой, играл с сестренкой, ухаживал за рыбками… Можно бесконечно перечислять прежние достоинства ребенка. Но это все куда–то исчезло. Не узнать милых, лукавых глаз в жестком взгляде. Попросить ни о чем нельзя, в ответ услышишь: «А мне это надо?» или «У меня есть свои дела». Изменились пристрастия, появились новые друзья, с которыми теперь сын гуляет не час–два, а до часу ночи. Не утруждает себя уроками, а если и выполняет их, то кое–как, считая, что на тройку и так сгодится. Учитель видит объяснение в том, что родители, балуя мальчика и потакая его прихотям, что–то упустили в воспитании. Бывает еще хуже: вся одежда пропахла никотином, иногда сын возвращается с каким–то странным блеском в глазах, а аромат жевательной резинки перебивает запах алкоголя. Но на это всегда есть твердое и напористое объяснение: «Да это Игорь курил, а я рядом стоял» или «Меня утащили на день рождения и заставили попробовать. » После этого у родителей – бессонная ночь, нерадостные мысли… А что же наш герой?

Родители замечают, что у сына появились тайны, и разговорить его почти невозможно. Исчезая из дома по вечерам, избегая объяснений и контактов, подолгу молчит, тупо уставившись в угол. Переживает… Если в это время не придет на помощь психолог, драма подростка усугубится. Кто знает, куда его заведут эти переживания? И не связаны ли они с психоактивными веществами: клеем, экстези, алкоголем – или с криминалом? Хорошо бы обойтись без вмешательства инспектора по делам несовершеннолетних…

Как видим, плохо всем: родителям, педагогам, а главное – самому подростку. Всегда ли картина взросления разворачивается по такому сценарию? Нет, конечно. Но это не значит, что переход от детства к взрослости может быть безболезненным, абсолютно незаметным и проходящим естественным образом. Раз этот процесс имеет какие–то примечательные черты, то их следует понять, а взросление – регулировать, вмешиваясь в трудности и научив подростка их преодолевать.

Общая характеристика и периодизация подросткового возраста

Любая возрастная периодизация базируется на нескольких основаниях. У социологов – на изменении общественного положения и социальной деятельности личности, причем акцент делается скорее на особенностях подростков как социально–демографической группы. Психологов прежде всего интересуют психологические изменения – в личности и деятельности. Педагогический подход к подростку связан с содержанием воспитания и обучения на данном этапе развития. Все подходы, несмотря на некоторые различия, по сути интегративны. В прошлом возрастная терминология также не была единообразной. Например, в Толковом словаре В. Даля говорится, что «подросток – это дитя на подросте, около 14–15 лет». Л. Толстой в трилогии «Детство. Отрочество. Юность» стремится определить грань между этими периодами. Подростку из одноименного романа Ф. М. Достоевского исполняется 20 лет. Как считает И. С. Кон, «возрастные категории обозначают не просто хронологический возраст и определенную ступень индивидуального развития (созревания), но и определенный социальный статус», а также специфические для данного возраста общественное положение и деятельность. «С одной стороны, люди разного возраста. различаются по своей способности выполнять те или иные социальные функции (роли). С другой стороны, набор прав и обязанностей, характер деятельности, закрепленной за данным возрастным слоем, определяют реальное общественное положение представителей этого слоя, их самосознание и уровень притязаний. Периодизация жизненного пути всегда включает нормативно–ценностный момент, указание на то, какие задачи должен решить индивид, достигший данного возраста, чтобы своевременно и успешно перейти в следующую фазу жизни и возрастную категорию».¹

Начало и окончание подросткового возраста психологи определяют по–разному. Ученые, придерживающиеся биологического подхода, считают, что начало подросткового периода совпадает с достижением половой зрелости. Это связано с репродуктивной функцией. Половое созревание проходит пять этапов.

Первый, инфантильный (детский, предпубертатный), начинается в 8–9 лет и заканчивается в 10 лет у девочек и 13 – у мальчиков.

По данным Т. Д. Марцинковской, в этот период медленно изменяется деятельность щитовидной железы и гипофиза.

На втором этапе, пубертатном, появляются первые признаки полового созревания, изменяется деятельность гипофиза, влияющего на физическое развитие, изменяется темп роста костной и мышечной систем, ускоряется обмен веществ. Такие изменения происходят в возрасте до 12–14 лет (соответственно у девочек и мальчиков).

Третий этап знаменует процесс активизации половых и щитовидной желез внутренней секреции. Этот этап характеризует начало собственно подросткового периода развития. В это время происходит бурный рост трубчатых костей (около 10 см в год), формирование грудной клетки. Кажется, что вытянутая фигура подростка непропорциональна, а координация движений нарушена. Но подростки очень чувствительны к физическому развитию, пластичны, умеют быстро развить у себя спортивную форму. На этом этапе растут сердце и легкие, увеличивается объем последних. Появляются боли в сердце, так как изменяется его работа, кровеносные сосуды растут медленнее, поэтому артериальное давление становится нестабильным. Результат этого – частые головные боли и повышенная утомляемость. Недостаточное насыщение мозга кислородом приводит к торможению и как следствие к изменению функционирования психических процессов, уменьшению объема внимания (способность удерживать в поле зрения несколько объектов одновременно), снижению скорости его переключения (умение перенести внимание с одного объекта на другой), к снижению способности распределения внимания (выполнение одновременно двух и более заданий) и его концентрации (умение работать сосредоточенно).

На четвертом этапе максимально активны половые гормоны. У мальчиков они влияют на рост тела, созревание половых органов и появление вторичных половых признаков – мутация голоса, изменение гортани (появление кадыка), оволосение, поллюции. У девочек устанавливается менструальный цикл, также происходит развитие половых органов, которые готовы к оплодотворению, беременности, кормлению ребенка.

К пятому этапу, в 15–17 лет (16–17 лет у мальчиков, 15–16 – у девочек), окончательно завершается половое созревание. Наступает анатомическая и физиологическая зрелость. Таким образом, девочки достигают половой зрелости в среднем на 18–34 месяца раньше, чем мальчики. Собственно говоря, этот этап в отечественной психологии считается началом юношеского возраста.

Одна из классификаций, основанная на биологических факторах, принадлежит З. Фрейду. Возраст 12–15 лет – это период пубертата (лат. pubertas – половая зрелость), т. е. именно тот период, когда происходит половое созревание. Для данного уровня развития характерны влюбленность, способность к гетеросексуальным, интимным отношениям. Вступление в генитальную стадию сопровождается биохимическими и физиологическими изменениями в организме. В результате этих изменений усиливается возбудимость и повышается сексуальная активность. Иначе говоря, на этой стадии требуется наиболее полное удовлетворение сексуального инстинкта. Так считают психоаналитики. Предпочтение подростками своих сверстников, по мнению Фрейда, свидетельствует о гомосексуальных тенденциях их поведения. Формируется генитальный характер – зрелость и ответственность в социально–сексуальных отношениях.

Основатель психоанализа терпимо относился к сексуальной свободе, а пассивность, свойственная начальному школьному возрасту, с его точки зрения, может привести к психическим травмам. Конфликты же в более позднем возрасте связаны со следами сексуальных конфликтов у подростка. Поэтому все напряжение энергии либидо проявляется в тревоге, так как подросток неспособен справиться с внешним и внутренним возбуждением. Тревога помогает подростку сформировать защиту своего «Я» (эго).

Э. Эриксон, последователь З. Фрейда, больше внимания обращал на социальные и культурные факторы, влияющие на процесс развития подростка. Фрейд был убежден в значимости первых 6 лет жизни ребенка и родителей, но личность, согласно представлениям Эриксона, более податлива и формируется на протяжении всей жизни под влиянием друзей, семьи и общества в целом. Возраст 6–14 лет Эриксон относит к позднему детству, а 14–20 – к юности.

Продолжает эти идеи другой представитель современного психоанализа (неофрейдизма) – Блос. Он различает пять фаз, характерных для перехода от детства к взрослости. Нас интересуют в первую очередь два этапа – предпубертат (примерно 10–12 лет) и ранний пубертат (13–14 лет). На первом происходит усиление влечений с появлением агрессий, подобных тем, что приводили к удовлетворению потребностей в первые годы жизни. Иначе говоря, в 10–12 лет еще имеют место капризы и упрямство, немотивированные действия, с помощью которых ребенок добивается того, чего хочет. На втором этапе девочки и мальчики отдаляются от близких людей из семейного круга и начинают ориентироваться на внешние объекты, приносящие им удовлетворение.

Несмотря на явную недооценку общения и семейных отношений, во всех подходах подмечен общий важный момент – влияние биологических факторов, имеющих значение для развития физиологических и нервных процессов.

Можно по–разному относиться к фрейдизму. Но психоанализ позволил увидеть некоторые биологические закономерности развития подросткового возраста, главные из которых – созревание сексуальных структур организма. А они не могут быть нейтральными в развитии психодинамики, психической устойчивости, чувствительности (сензитивности).

Некоторые ученые стремились соотнести индивидуальное развитие человека с развитием человеческого рода. При этом все особенности индивидуального взросления сопоставлялись с общественным. Например, период от 10 до 12 лет назывался периодом робинзонады (детства человечества). Ребенка в эти годы привлекают походы: ему интересно строить шалаши, разводить костры.

Следующий период – от 12 лет – период «охоты и захвата добычи», когда ребенок начинает интересоваться сельским хозяйством, ухаживает за животными. Затем наступает торгово–промышленный период (зрелость человечества). У подростка 14–15 лет возникает интерес к деньгам, их накопительству, обмену на товары.

Как видим, определение возрастной периодизации учеными соответствовало их представлениям о предназначении человека в жизненный период от 11 до 15 лет.

Физиологические изменения влияют на психологическую и социальную зрелость, которые могут не совпадать. Это несовпадение стало точкой отсчета начала и окончания подросткового возраста, легло в основу разных оценок подростка и подростковой периодизации.

Так, психологическую зрелость В. И. Слободчиков и Е. И. Исаев определяют как кризис отрочества и становление субъекта социальных отношений в 11–14 лет. В. В. Давыдов считает, что подростковый период начинается с 10 лет и заканчивается в 15 лет. Характерная черта этого периода – общение на основе различных видов общественно полезной деятельности, благодаря которой у подростков формируются осознанные нормы поведения, умение строить и регулировать общение, способность оценивать свои действия, опираясь на мнения одноклассников. Психологическая зрелость позволяет подростку осознавать себя, принимать решения, соотносить реальное, возможное и вымышленное.

С. Холл рассматривает зрелость подростка с точки зрения социально–психологического подхода. Он видел в подростковой стадии отражение эпохи романтизма и хаоса человечества, когда природные силы противоречат требованиям социальной жизни. Холл впервые описал психологические особенности подросткового возраста. Он считал, что негативные проявления подростка обусловлены спецификой этого этапа в общем развитии человека, а именно переходностью и промежуточностью. Но все же главное в подростке – природно–биологическое.

Следует особо подчеркнуть, что анатомо–физиологические изменения влияют на психическое развитие подростка опосредованно, через культурные и социальные представления о развитии и культурном взрослении, а природные (биологические) особенности являются только предпосылкой развития, но непосредственно не определяют его результаты.

В основе социальной зрелости подростка лежит его способность самостоятельно определять свою судьбу, т. е выбирать место учебы, представлять характер профессии.

Этапы развития разных видов зрелости отличаются друг от друга. Однако они дополняют представление о том, как подросток становится взрослым и какие особенности возникают на пути взросления.

Развитие нервной системы подростка

Родители отмечают, что подростки могут задавать отвлеченные вопросы: «Можно ли считать, что в большой голове больше мозга, а значит, ума?», «Что будет, если клонировать только отдельные органы?», рассуждать абстрактно или придумывать собственный язык, непонятный окружающим. Все изменения в мышлении и речи связаны с развитием головного мозга и нервной системы в целом.

Головной мозг состоит из двух полушарий, соединенных между собой пучком нервных волокон. Каждое полушарие мозга покрыто корой мозга – слоем серого вещества, которое контролирует сенсорные и двигательные процессы, восприятие и интеллектуальную деятельность. Несмотря на то что правое и левое полушария идентичны, они выполняют разные функции и контролируют разные участки тела.

Левое полушарие мозга, контролирующее правую сторону тела, включает центры речи, слуха, словесной памяти, принятия решений, обработки речевых сообщений и выражения положительных эмоций. В правом полушарии расположены центры обработки зрительно–пространственной информации, не относящихся к речи звуков, тактильных ощущений и выражения отрицательных эмоций. Оно контролирует левую сторону тела. Но это не значит, что полушария мозга не зависят друг от друга.

Развитие нервной системы, особенно передних отделов больших полушарий, делает подростка «говорливым»: он не допускает никаких замечаний в свой адрес, реагирует на них словесно и чаще всего возмущается, выражает несогласие. Процессы возбуждения и торможения не уравновешены: возбуждение преобладает над торможением. Вследствие быстрого распространения возбуждения подросток легко раздражается, становится вспыльчивым. Кроме силы реакции возбуждения отмечается и подвижность (иррадиация) нервных процессов. Так, подростки достаточно быстро реагируют на какие–то раздражители, особенно новые. Они легко переходят от одного состояния к другому (взаимная индукция). Возможна ситуация, когда ребенок в этом возрасте может заснуть на уроке, почувствовать себя разбитым, измученным, хотя ничего не делал. Смена настроения, необычно высокая чувствительность приводят к своеобразной мимикрии – подросток может быстро попасть под влияние группы сверстников, переняв особенности их поведения и поступая «как все».

Разные разделы нервной системы разбалансированы. Вегетативная, соединяющая кору головного мозга с нервными волокнами, которые расположены во внутренних органах и железах, работает неритмично и нескоординированно (учащенный пульс, неравномерное наполнение кровеносных сосудов и др. ), что приводит к вегетососудистой дистонии, упадку сил, мышечной слабости. В подростковом возрасте усиливается деятельность подкорки, что и влияет на дестабилизацию коры головного мозга и подкорки. В целом активность мозга возрастает неравномерно.

Такие особенности нервной системы подростка влияют на регуляцию, т. е. произвольность, осмысленность деятельности. Произвольность деятельности, требующая умения доводить все до конца, развита плохо. Поэтому подросток часто бросает начатое. От этого создается впечатление, что он редко переходит от слов к делу. Резкая смена настроений и психических состояний, повышенная возбудимость, импульсивность, проявление полярности и амбивалентности реакций,² эмоциональная неустойчивость, утомляемость, раздражительность – наиболее яркие особенности проявления изменений в нервной системе и эмоциях, возникающих у подростка. В сфере личности они приводят к неусидчивости, смене настроения, которые родители и учителя часто воспринимают как лень.

Некоторые ученые (например, А. Г. Хрипкова) считают, что в подростковом возрасте происходит своего рода регресс нервной системы, поскольку реакции на внешние раздражители очень сильно изменяются, что приводит в замешательство родителей и педагогов, готовых обратиться за помощью к врачу. Между тем эти изменения естественны, происходят у всех подростков в любых культурных условиях и не зависят от вмешательства взрослых. Разумеется, взрослые могут сглаживать противоречивость и крайность в поведении, психических процессах и особенностях личности – ценностях, потребностях, отношениях.

Основные противоречия как источник развития личности подростка

Возраст от 11 до 15 лет не без основания называют критическим. В этот период в формировании личности происходят существенные сдвиги, которые приводят порой к коренному изменению поведения, прежних интересов, отношений. Если изменения проходят быстро и интенсивно, то развитие приобретает скачкообразный и бурный характер. Эти изменения сопровождаются большими субъективными трудностями, возникающими у ребенка. Они вызывают у него сильные переживания, которые он не может объяснить. Мы называем их фрустрациями (подробно о них будет сказано ниже).

Причины кризиса и противоречий подростка стали предметом изучения психологии развития. Мы рассмотрим главные моменты.

Философы определяют противоречия как взаимодействие противоположных, взаимоисключающих сторон объекта, которые одновременно находятся в единстве и взаимопроникновении. Они могут быть основные и неосновные, внутренние и внешние, существенные и несущественные (Советский энциклопедический словарь). Анализируя особенности организма подростка, мы обратили внимание на несоответствие одной физиологической сферы другой: созревает костная система – отстает мышечная, меняется внешность и подросток становится похож на взрослого, но поступает еще как ребенок и пр.

В психологической литературе противоречия подростка рассматриваются как возрастные кризисы. Лев Толстой назвал их «пустынями отрочества», суть которых – в огромной энергии, рвущейся наружу для того, чтобы заявить о себе. Но многое непонятно во взрослом мире. Как им овладеть, вписаться в него, если еще нет необходимых жизненных навыков?

Есть несколько типов противоречий в формировании личности подростка. Перечислим основные.

Противоречие между требованиями, предъявляемыми новой деятельностью, и уже известными способами ее выполнения. Например, учебная деятельность в среднем звене школы требует абстрактного мышления, анализа через включение какого–либо явления в новую систему связей (как говорил выдающийся отечественный психолог С. Л. Рубинштейн, «анализа через синтез»), что позволяет ученику мыслить отвлеченно, формулировать закономерности, открывать новые принципы действия или строить новые способы решения задачи. Но ученик привык решать задачи конкретного, уже известного типа. Он переносит эти способы действия в новые условия и не получает правильного ответа. Тогда школьник пытается подогнать решение под правильный ответ, который дается в конце учебника, т. е. выполняет деятельность «методом тыка».

Противоречие между типом образования и возможностями подростка (М. И. Махмутов). К примеру, пассивно–иллюстративный тип образования, который многие ученые–педагоги называют «умственной жвачкой», становится тормозом для умственного развития школьника. Он предполагает не использование жизненного опыта подростка и его отношения к усваиваемым знаниям, а заучивание; не развитие мышления, а использование памяти. Отсюда тенденция к повторению уже известного, отсутствие дискуссий. Некоторые ученые, например А. В. Хуторской, называют возникшее противоречие противоречием между свободой и заданностью в обучении. Если обучение ориентируется на внешний заказ, родительский или социальный, то от учителя требуется сформировать у учеников определенные учебные действия. Если же обучение ориентируется на выявление и реализацию внутренней сущности ученика, то следует создать такую среду, которая разовьет его личностный потенциал.

Противоречие между особенностями обучения в начальной школе и средней. В начальной обучение ведет один педагог, дети привыкают к его требованиям, манере поведения. В средней – многопредметное обучение. Разные уроки ведут разные учителя, мнения которых об одном учащемся могут сильно различаться. Поэтому могут возникнуть конфликты с педагогами.

Противоречие между массовым характером обучения и индивидуальными познавательными маршрутами. Реально это противоречие проявляется в том, что каждый школьник должен усвоить государственную программу обучения. Так как стандарт образования является необходимым для всех, то педагоги предъявляют, как правило, одинаковые требования ко всем, не учитывая склонностей и способностей подростка к определенной предметной области. А ведь из склонности формируются способности, однако об индивидуальных образовательных программах в массовой школе мечтать не приходится. Индивидуальные познавательные маршруты позволяют не только прогнозировать будущие успехи школьника, но и развивать их на основе проектирования учебной деятельности, ориентированной на конкретного ученика. Например, один читает запоем, очень хорошо излагает свои мысли, свободно оперирует литературными источниками, другой – часами решает шахматные задачи, а третий с удовольствием разбирается с компьютерными программами. Естественно, большой разброс интересов этих детей приведет к разным результатам в какой–то одной деятельности.

Противоречие между старым и новым. Оно состоит в том, что родители и педагоги понимают новые качества личности подростка и их отличия от уже имеющихся. В частности, следует упомянуть новое психическое свойство личности подростка – чувство взрослости, при котором подросток может изменить взгляды на жизнь и перейти от детских форм поведения, игровой деятельности к потребности проявить себя в профессиональной деятельности.

Противоречия между потребностями и возможностями их удовлетворения. Потребности рассматриваются как нужда человека в предметах материальной и духовной культуры. Чтобы реализовать потребности, нужна активность в достижении того, что может их удовлетворить. Скажем, подросток хочет иметь музыкальный центр, но материальных средств недостаточно. Не умея заработать деньги, он просит их у родителей. Если они отказывают ему, он ищет способы раздобыть денег. И если с нравственными принципами не все в порядке, возможно, деньги для покупки будут добыты нечестным путем. Только получит ли подросток удовольствие от этого? Начинает мучать совесть, появляется страх разоблачения, подросток страдает.

У большого числа подростков существуют противоречия между духовными и материальными потребностями. Дети не любят ждать, им хочется иметь всего много и сразу. Но поскольку потребности ненасыщаемы, то их удовлетворение часто не ощущается как большая радость. Появляется новая потребность большего масштаба. В итоге возникает ситуация, про которую русский педагог и врач А. Ф. Лесгафт писал: «Сначала ребенок потребует конфету, потом конфету с ромом, затем ром с конфетой, а в конце концов – один ром».

Потребности проявить себя в среде сверстников, желание показаться интересным и привлекательным, особенно противоположному полу, и переживания по поводу внешности. Несоответствие роста мышечной массе «создает» не ту внешность, о которой подросток мечтает. Отсюда возникает мнение о своем физическом уродстве, он просит деньги на пластическую операцию носа, ушей, удлинения (укорочения) ног и т. п., а иногда заявляет матери: «Почему ты родила меня таким уродом?» Это противоречие не дает подростку заниматься «прилюдными» видами деятельности. Желание спрятаться от людей приводит некоторых подростков к нейротизму, одиночеству, своеобразным видам защиты.

Желание реализовать себя и неумение это сделать – еще одно противоречие подростка. Подросток испытывает дефицит в значимых людях и исповедальных видах общения (А. В. Мудрик). Но последнее иногда невозможно осуществить, так как взрослые не понимают его намерений поговорить, порассуждать. Поэтому родители заявляют: «Перестань дурачиться, ты не маленький» или «Что ты глупости говоришь? Не мешай и не болтайся под ногами, иди займись делом».

Таким образом, развитие организма подростка происходит одновременно с формированием его личности. Разрешение противоречий выводит подростка на более высокий уровень.

Чувство взрослости подростка и его особенности

Как уже отмечалось, подростковый период занимает особое место в жизни человека, потому что в эти годы подросток переходит от одного измерения жизни к другому, существующему в мире взрослых, переходит от одной эпохи к другой – от детства к взрослости. У подростка появляются такие психические новообразования, которых не было у младшего школьника: формируются новые элементы самосознания, типы отношений со сверстниками, родителями и другими людьми, моральные принципы, новые представления о будущем. Все эти элементы взрослости имеют разную природу, по–разному представлены в характере, потребностях и способностях. Естественно, что элементы взрослости формируются неравномерно, с разной динамикой и качественным составом в учебной или общественно–организаторской деятельности. Значит, есть разная взрослость: физически сложившийся, похожий на взрослого человек не всегда рассуждает и поступает по–взрослому. Но бывают и двадцатилетние недоросли с инфантильными взглядами на жизнь, желанием поиграть и ни за что не отвечать. И это не единичные случаи. Некоторые люди взрослеют поздно, и не только в быту. Но надо учесть, что независимо от того, где и с кем живет ребенок, сама по себе взрослость не приходит. Разные факторы могут или приближать, или отдалять ее.

В подростковом возрасте закладываются основы нравственности и социальных установок личности. Поэтому он становится как бы стартом для раскрытия жизненных позиций и устремлений человека. В связи с этим вновь подчеркнем, что подросток – личность противоречивая. Если ломка старых интересов и поведения происходит достаточно быстро, то взрослость развивается скачками: сегодня он поступает по–взрослому, завтра – капризничает. Но такая ломка непонятна и тяжела для самого подростка: то, что нравилось раньше, вызывает бурный протест и отчаяние. Подросток задает себе вопрос: «Почему я не такой, как все?»

Есть два пути развития подростка: бесконфликтное, бескризисное, гармоничное и кризисное, с трудностями взросления. Первый тип возможен тогда, когда взросление происходит быстро, без ломки прежних взглядов и перемены отношений со взрослыми и родителями. Второй отмечается в индустриальных обществах, когда есть расхождение в требованиях, предъявляемых к взрослым людям и детям. При этом возникает парадоксальная ситуация: ребенок усваивает то, что во взрослой жизни ему не пригодится, а то, что необходимо, не получает и, став взрослым, не знает, как жить во взрослом мире и как приобрести жизненные навыки. Значит, есть разные типы перехода ко взрослой жизни, когда ребенка не готовят к ней и он проявляет свою самостоятельность по своему разумению или с санкций взрослых. В этом случае его постепенно приобщают к взрослой жизни. Во втором случае подросток постепенно заменяет взрослых в посильной трудовой деятельности (не игрушечной – собрать мусор и полить цветы, а заботиться по–настоящему о членах семьи: отводит и приводит сестренку из детского сада, каждый день ходит в магазин за молоком и хлебом и т. д.). То есть речь идет не об эпизодической помощи, а о постоянных обязанностях.

По мнению Л. С. Выготского, для понимания сущности противоречий и кризисов подростка необходимо выделить самое главное новообразование в его личности, которое меняет социальную ситуацию развития. В отличие от ребенка младшего школьного возраста подросток не овладевает новой деятельностью – учением. Оно остается, но меняется отношение к нему, школе, взрослым. Соответственно новым психическим новообразованием подростка становится чувство взрослости.

Взрослость по отношению к себе проявляется у подростка в том, что он стремится перенять формы взрослого поведения, иногда с аддиктивными привычками (курение, употребление малоалкогольных и сильноалкогольных напитков, нецензурная брань и пр.). Но более всего подросток стремится изменить самого себя – стать взрослым. Поэтому он усиленно начинает заниматься самообразованием и самовоспитанием. Особенно ярко это проявляется в желании стать внешне похожим на взрослых – так же одеваться, использовать косметику. Девочки–подростки, стремясь походить на топ–моделей, начинают носить обувь на высоком каблуке, делают экстравагантные прически, одеваются по моде, причем в крайнем ее в ыражении. Мальчики хотят быть физически сильными и развитыми.

В современных подростках одни черты взрослости благоприятно действуют на формирование личности, а другие тормозят его. Важно, что в этот период начинают формироваться социальные и моральные установки.

Почему у некоторых подростков черты взрослости проявляются обостренно? Прежде всего потому, что значимая для каждого из них деятельность имеет свои отличия. Одни идут в школу, учатся три–четыре года, а затем естественно, без «ломки», переходят в пятый класс, особенно если они занимаются также в спортивной или музыкальной школе. Для других переход в среднюю школу проходит болезненно. Они боятся новых учителей, новых требований и т. д.

Как зарождается чувство взрослости? Первый источник чувства взрослости – когда еще задолго до физических трансформаций подросток выполняет «взрослые» обязанности, и тогда в социальную взрослость начинает «входить» взрослость психологическая. Вторым является вхождение ребенка в неформальные разновозрастные группы, где инициатива общения принадлежит старшим по возрасту. Такое общение быстро приводит к взрослению, поскольку меняются тема и содержание контактов. Третий источник взрослости – самостоятельное установление идентификации между собой и окружаюшим миром. Видя сходство и р азличие, подросток иногда адекватно, иногда нет определяет направление своей взрослости. Сходство может устанавливаться на разной основе – в способах поведения, социальной активности, в усвоении норм и ценностей. К примеру, Марина, ученица 7–го класса, физически развитая девочка, которой около 15 лет, работает официанткой в баре, помогая маме зарабатывать деньги.

Четвертый источник взрослости – активная гендерная установка. Мальчик воспитывает в себе мужественность, смелость, выносливость, верность принципам, а девочка стремится походить на взрослую женщину, используя украшения и много косметики. Это часто провоцирует недостойное поведение мужчин солидного возраста.

Чтобы считаться взрослым, подросток может совершать невероятные, отчаянные поступки. Например, семиклассник И. , узнав, что мимо его дома идет девочка, которая ему нравится, встал на карниз, прошел по нему вдоль лоджии и бросил ей вниз тетрадь с задачами по математике. Квартира располагалась на тринадцатом этаже, а лоджия не была огорожена. Назавтра мальчик стал героем дня – все семиклассники говорили о смелости И.

Итак, чувство взрослости – главное психическое новообразование в подростковом возрасте. Оно проявляется в деятельности, в которой изменяются потребности подростка, преобразуется его самосознание, приобретает новый характер социализация.

Потребности подростка в общении со сверстниками

Мы уже говорили о том, что чувство взрослости как новообразование проявляется у подростков по–разному. Подробно остановимся на их отношении к сверстникам.

Потребность реализовать себя в общении со значимыми для подростка одноклассниками и сверстниками возникает потому, что они становятся своеобразным зеркалом, которое отражает сходство с ними и отличия. Сверстники становятся эталоном для подражания, по ним подросток сверяет свои ценности, поскольку последние могут быть такими же, как и у других ребят. Потребность быть принятым средой значимых людей, боязнь быть отвергнутым являются главными в общении подростка. В связи с этим отношения с учителями, родителями и сама учебная деятельность могут быть отодвинуты на задний план. Все то, что не нравится родителям в друзьях, вызывает бурный протест и негодование. Подростки ищут поддержку у сверстников, чтобы справиться с физическими, эмоциональными и социальными изменениями, которые с ними происходят. Дружба между подростками складывается в основном по половому признаку, но через определенное время в подростковые объединения включаются и ребята противоположного пола.

Дружба с конкретным другим возникает по разным причинам. Если в значимой группе, с которой общается мальчик, ценится сила, выносливость, ловкость и пр., то он объединяется с ребятами, имеющими эти физические качества. Дружба в этом случае будет иметь как бы «пристройку снизу вверх». Такая дружба способствует тому, что мальчик будет заниматься физическими упражнениями или спортом. Он чувствует себя защищенным. Такая дружба основана на внушаемости. Подросток хочет быть таким же, как другие. Поэтому подражает более сильному в одежде, манере держаться и разговаривать. Еще один вариант: подросток стремится к ребятам, которые ценят его за какое–то качество (знания, умения что–то изобретать, играть в шахматы или шашки и т. п.). Его личность становится ценной для других, и он чувствует себя нужным. Такая дружба развивает навыки управления, командования. Подросток становится увереннее и ощущает себя лидером. Дружба в этом случае имеет «пристройку сверху вниз». Взаимодействие ребят при этом происходит в форме доминирования. Один диктует свои правила, другие должны подчиняться. Третий вариант подростковой дружбы: оба (или несколько) имеют одинаковый потенциал и становятся лидерами. Например, мальчики 7–го класса увлечены математикой, хорошо решают задачи, на контрольных стараются выполнить задания повышенной сложности. В такой дружбе взаимодействие подростков принимает форму состязания или борьбы. Цель деятельности у ребят одна – соревнование, и отношения в ней построены на равенстве сторон. Такая дружба становится значимой на долгие годы. Бывает и так, что подростки взаимодействуют, то доминируя над одним, то подчиняясь другому. Можно предположить, что чем выше эмоциональная неуравновешенность подростка, тем более неустойчива его дружба, тем вероятнее, что он подчинится более рациональному и, значит, более сильному. Очевидно, такая дружба скорее всего может быть ущербной и нести в себе заряд неконструктивности (хулиганства, асоциальности, жестокости и др.).

Однако непростая ситуация складывается и в том случае, когда у подростка нет друзей. Кроме школы и домашних дел, он не знает, куда себя деть, чем заняться. В школе он чувствует себя отверженным. Не исключено, что при определенном развитии событий подросток может попасть в секту или сомнительную компанию.

Особое внимание следует обратить на дружбу между подростками разного пола, которая может перерасти в интимные отношения. Эти отношения могут возникнуть тогда, когда взаимодействие в окружении сверстников становится особенно тесным. Приятное времяпрепровождение подростков с течением времени становится «взаимным обучением», которое часто переходит в экспериментирование при свиданиях. Свидания выполняют несколько функций:отдыха (возможность повеселиться с человеком противоположного пола),социального экспериментирования (возможность узнать ближе человека противоположного пола, научиться полезному взаимодействию), повышения статуса (тебя видят, например, с отличником, что повышает твой статус),товарищества (возможность иметь друга противоположного пола, с которым можно делиться переживаниями, обмениваться мнениями), близости (установление близких значимых отношений с человеком противоположного пола), интимных отношений (возможность испытать сексуальный опыт), проекции семейных отношений (общение с противоположным полом для составления портрета будущего мужа или жены).

Общение со сверстниками открывает подростку самые разные перспективы – от благополучной жизни, в которой раскроются его потенциалы, до болезненных разочарований. Не случайно говорят: «Береги честь смолоду». Это касается не только общения между девочками и мальчиками, но и взаимодействия подростков одного пола, которое может способствовать как конструктивной деятельности, так и деструктивной (воровство, грабеж, хулиганство, эрзац–модельный бизнес и пр.). Чтобы понять направленность деятельности, нужно ориентироваться в отношениях подростка со взрослыми и учителями и уметь анализировать его самосознание («Я–концепцию»).

Отношения подростка с родителями и взрослыми

Один из компонентов взрослости подростка – его новые отношения с родителями и взрослыми.

Отношения к подростку в семье постепенно меняются: если раньше он считался маленьким, о котором все заботились, то теперь, наоборот, требуется его забота о ком–то. И. П. Иванов считал, что подростка надо научить заботиться о другом так же, как взрослые заботятся о родных и близких. Сначала это забота о себе самом (если можешь что–то сделать для себя сам, не проси других), затем – поддержка другого (моральная и физическая), которая сначала носит эпизодический характер, а впоследствии перерастает в помощь другому, в потребность облегчить выполнение деятельности или выразить сочувствие. Но забота о другом не проявляется сама по себе, без всяких стимулов и мотивов. Поэтому взрослые должны постоянно утверждать в подростке его глубокий внутренний мир, который им интересен, показывать, что выражаемое мнение будет обязательно учтено, с ним будут считаться.

Отношения подростка с родителями перестраиваются, причем не всегда «по вектору» взаимопонимания, сострадания и постоянной заботы. Сначала покажем, как психологически перестраиваются семейные отношения и от чего зависит эта перестройка.

Несмотря на ощущение себя взрослым, подросток осознает, что во взрослый мир ему трудно войти из–за отсутствия разных навыков и умений, которые есть у взрослого, мировоззрения, неприятия многих устремлений взрослых людей. Внутренняя работа подростка напоминает среднего дошкольника – «почемучку», которому многое непонятно. Но если на вопросы «почемучки» отвечает взрослый, то подросток сам мучительно хочет докопаться до истины. Причем вопросы, которые он себе ставит, порой носят экзистенциальный характер: «Почему моя мать живет с отцом–пьяницей?», «Почему люди говорят одно, а делают другое?», «Разве можно одновременно говорить о красоте, о возвышенном, а в магазине покупать картошку?», «Почему мне все запрещают?» и т. д.

Однажды после лекции для подростков об общении один мальчик спросил: «А как быть, если ненавидишь своих родителей? Они все время ругаются и обманывают друг друга: отец говорит, что зарплату дали маленькую, а сам прячет деньги и меня просит матери не говорить. А мать после работы сидит у подруги. Дома есть нечего, а она говорит, что отчет писала».

Иногда семейная картина и того хуже: сплошная брань, при которой то одна сторона, то другая просит помощи в разрешении конфликта у своих детей–подростков. Между детьми и родителями возникает эмоциональная дистанция. Родителей «переоценивают», а подростки хотят автономии и обособления. Но автономия не означает полного разрыва с родителями, хотя и это бывает. Стремление к независимости сопровождается появлением собственных взглядов на многое: учение, труд, времяпрепровождение, деньги, взаимоотношение полов, смысл жизни. Но тем не менее семейные ценности и нормы жизнедеятельности, если, конечно, они принимаются, чтутся подростком. Однако самостоятельное определение своих желаний, поступков, занятий принимает форму демонстраций: «Почему вы диктуете мне, что мне делать? Я сам решу. Всегда лезете в мою личную жизнь».

Отношения подростков с родителями интенсивно перестраиваются. Все большее место занимает критика образа жизни родителей, их установок и образа действий. Марк Твен по этому поводу выразился метко: «Когда мне было пятнадцать, мои родители были очень глупыми, а когда мне стало тридцать, они поумнели». Но, несмотря ни на что, относительно крепкими остаются эмоциональные связи подростка с родителями. Стремление освободиться от эмоциональной привязанности у мальчиков больше, чем у девочек. Тем не менее общение родителей и подростка весьма конфликтно, сложно, противоречиво и значимо. Обвиняя другую сторону в неправоте, и родители и подростки увеличивают протестные реакции – кто когда уступит, кто настоит на своем, кто выиграет, кто проиграет. Своеобразное поле боя без победителей и побежденных – выигрывают испорченное настроение и бессонница.

Конфликты между родителями и подростками приводят к появлению очень устойчивой личностной тревожности, которую трудно корректировать, о чем свидетельствуют исследования А. М. Прихожан.³ Однако значимость для подростка своей семьи обнаружилась и при социологическом обследовании: 61,8 % воспринимают дом как свою важную базу для успешного жизненного старта, 92,6 % отметили необходимость взаимопонимания с родителями.⁴ Мальчики в большей степени при семейных неурядицах ориентируются на свободу в своих действиях и стремятся к независимости, обращаясь к группе сверстников. Девочкам нужны эмоциональные связи с подругами для того, чтобы те поняли их переживания при ссорах с родителями.

Исследования семейного воспитания подростков выявили следующие факторы: принятие подростков родителями, эмоциональное отвержение, директивность со стороны родителей, психологическую автономию, последовательность в воспитании, непоследовательность.

Подпринятием понимается положительное отношение к подростку вне зависимости от конкретных успехов ребенка. Эмоционально принимающие своих детей родители всегда сочувствующие. Они создают у подростка уверенность в своей нужности. Эмоциональное отвержение – отрицательное отношение к подростку, отсутствие ласки и уважения, враждебность к нему. Это отношение формирует у подростка агрессивность, недоверие к миру, неуверенность в себе.Директивность родителей состоит в том, что они управляют подростком, внушают ему чувство вины. Директивные родители показывают свою жертвенность, что впоследствии вызывает у подростка протест, негативизм, отрицание родительских ценностей, стремление к независимости и самостоятельности, которые слабо связываются с ответственностью за свою жизнь. Автономность родителей возникает при отсутствии внимания к потребностям подростка, погруженность в собственные дела и переживания. В таких семьях подростки излишне самостоятельны. В основе этой самостоятельности – безразличие родителей. Автономность родителей становится причиной дезадаптации подростка и ранней алкоголизации.Непоследовательность тактики родителей проявляется в резкой смене стиля отношений – от принятия подростка к резкому эмоциональному отвержению. При этой тактике подросток чувствует себя незащищенным и нестабильным. Автономность родителей в сочетании с непоследовательностью свидетельствует об их безразличии. Они общаются с детьми «между делом». У них своя личная жизнь, подростки в нее не посвящаются. Другие члены семьи также заняты своим делом. Подростки остаются неприкаянными. Но родители вынуждены их заметить, когда случается что–то критическое, неординарное, кардинально меняющее жизнь: подрался в школе, нарушил дисциплину, совершил кражу вместе с друзьями из компьютерного класса, в результате чего родителям надо что–то предпринимать (переводить в другую школу, переезжать в другое место и пр. ). Обычно же кажущийся покой никого из взрослых не волнует вплоть до свадьбы. За нарушение покоя усиливаются наказания. Однако не всегда можно обвинять родителей в такой тактике: к сожалению, они вынуждены бегать с утра до вечера в поисках заработка – как говорится, волка ноги кормят.

Отношение подростка к своим родителям, братьям и сестрам, бабушкам и дедушкам зависит и от того, какое место в семейной иерархии он занимает и который он ребенок в семье. Будем исходить из того, что опыт старшего или младшего по отношению к другим детям меняется в результате появления в семье следующих детей. Это подчеркивал представитель психоанализа А. Адлер. С его точки зрения, отношения между братьями и сестрами в семье зависят от порядка рождения. Старший имеет привилегированное положение, пока он единственный ребенок в семье. Как только появляется следующий, его привилегии заканчиваются. Это становится для первенца драмой. Адлер считал, что первый родившийся в семье ребенок стремится к лидерству и власти. Поэтому он, становясь подростком, требует от других детей подчинения. Единственный в семье ребенок становится эгоистичным и чувствительным к материнской любви. В подростковом возрасте он испытывает трудности в общении со сверстниками.Второго (среднего) ребенка в семье ведет за собой старший, в результате чего у него появляются более высокие притязания, но и «сшибки» у него более вероятны. Последний (самый младший )ребенок стремится к еще большим достижениям, вырастает честолюбивым и с чувством неполноценности.

Взрослый выступает образцом деятельности. В сотрудничестве с ним подросток занимает позицию его помощника. Участие в совместном труде формирует ответственность, самостоятельность, внимательность. Однако не всегда образ–идеал взрослого совпадает с отцом или матерью. Скорее бывает наоборот, подросток переосмысливает их роль и значение в своей жизни («Какой ты идеал, только еду варила да убирала за всеми»). Старшие подростки постепенно понимают, что идеал имеет конкретные, земные особенности. Например, идеал женщины – это не только потрясающая внешность, но и умение объединять семью, окружать ее заботой и покоем, короче говоря, создавать дом с особым запахом и где каждый найдет место в сердце матери. Идеал мужчины – рассудительность, спокойствие, немногословие, предусмотрительность, смелость и «мужская» работа. Но, владея только черно–белой логикой, подростки бывают категоричны и безжалостны в оценках своих родителей. Причина этого не только в психофизиологических особенностях самого подростка, но и в системе семейных отношений: если отец постоянно подчеркивает «замечательность нашей мамы», то так же будут судить о ней и дети. И наоборот, мать говорит о том, что отец отличается от многих мужчин, потому что он не тупо смотрит телевизор на диване, а постоянно занимается с подростком (чинят велосипед, строят клетку для птиц, чистят аквариум).

Таким образом, на взросление подростка большое влияние оказывает его главная деятельность – учение, а также семья, окружающие взрослые, сверстники и друзья. Остановимся на том, как подросток начинает осваивать ценности и нормы окружающей жизни и что на это влияет.

Заключение

Подростковый возраст — трудный период полового созревания и психологического взросления ребенка. В самосознании происходят значительные изменения: появляется чувство взрослости — ощущение себя взрослым человеком, центральное новообразование младшего подросткового возраста. Возникает страстное желание если не быть, то хотя бы казаться и считаться взрослым. Отстаивая свои новые права, подросток ограждает многие сферы своей жизни от контроля родителей и часто идет на конфликты с ними. Кроме стремления к эмансипации, подростку присуща
сильная потребность в общении со сверстниками. Ведущей деятельностью в этот период становится интимно-личностное общение. Появляются подростковая дружба и объединение в неформальные группы. Возникают и яркие, но обычно сменяющие друг друга увлечения.

По выражению Л.С. Выготского, «в структуре личности подростка нет ничего устойчивого, окончательного, неподвижного». Личностная нестабильность порождает противоречивые желания и
поступки: подростки стремятся во всем походить на сверстников и пытаются выделиться в группе, хотят заслужить уважение и бравируют недостатками, требуют верности и меняют друзей. Благо-
даря интенсивному интеллектуальному развитию появляется склонность к самоанализу; впервые становится возможным самовоспитание. У подростка складываются разнообразные образы «Я», первоначально изменчивые, подверженные внешним влияниям. К концу периода они интегрируются в единое целое, образуя на границе ранней юности «Я-конпепцию», которую можно считать центральным новообразованием всего периода.

Список литературы

В.Г. Казанская «Подросток. Трудности взросления./2-е издание, дополненное»: Питер; Спб.; 2008

И.Ю. Кулагина «Возрастная психология»

Л.Ф. Анн «Психологический тренинг с подростками» Питер 2007

Приложение

Определение свойств темперамента

С помощью описываемой далее методики, автором которой является В. М. Русалов¹, можно количественно оценить следую­щие свойства темперамента человека: энергичность, пластич­ность, темп и эмоциональность. Энергичность — это степень ак­тивности, проявляемой человеком в общении с людьми и в прак­тической работе. Пластичность — это легкость переключения с выполнения одного вида деятельности на выполнение другого или изменения поведения в общении с людьми. Темп — скорость выполнения отдельных действий, операций и движений. Эмо­циональность — склонность человека эмоционально реагировать на различные события, связанные с его практической деятель­ностью и общением с людьми.

Предполагается, что свойства темперамента человека по-раз­ному проявляются в его работе и в сфере взаимоотношений с людьми, поэтому в данной методике отдельно оценивается тем­перамент в деятельности и в общении по каждому из перечис­ленных выше его свойств.

В процессе работы над методикой на каждый из следующихниже вопросов испытуемый должен ответить однозначно: «да» или «нет». Нейтральных ответов нет и ухода от ответа не допу­скается.

Вопросы к методике на оценку свойств темперамента

Подвижный ли ты человек?

Всегда ли ты готов с ходу, не раздумывая, включиться винтересующий тебя разговор?

Предпочитаешь ты уединение большой компании?

Испытываешь ты постоянное желание чем-либо занимать­ся, что-либо делать?

Медленно ли ты говоришь?

Ранимый ли ты человек?

Часто ли тебе не спится из-за того, что ты поссорился сдрузьями?

Всегда ли хочется тебе в свободное время чем-то заняться?

Часто ли в разговорах с людьми ты говоришь, не подумав как следует?

10. Раздражает ли тебя быстрая речь собеседника?

11.Чувствовал бы ты себя несчастным человеком, если бы надолго был лишен возможности разговаривать с людьми?

12.Опаздывал ли ты когда-нибудь на назначенную встречуили в школу?

13.Нравится ли тебе быстро бегать?

14.Сильно ли ты переживаешь плохие отметки, замечанияучителей и родителей?

15. Легко ли тебе выполнять работу, требующую длительно­го внимания и сосредоточенности?

Трудно ли тебе быстро говорить?

Часто ли ты испытываешь чувство беспокойства, если не вы­полнил как следует домашнее задание или какую-нибудь работу?

Часто ли твои мысли перескакивают с одной на другую во время разговора?

Нравятся ли тебе игры, требующие ловкости и быстроты?

Легко ли тебе найти новые варианты решения какой-нибудь задачи?

Испытываешь ли ты чувство беспокойства, если тебя не­правильно поняли во время разговора?

Охотно ли ты выполняешь сложную, ответственную работу?

Говоришь ли ты о вещах, в которых не разбираешься?

Легко ли тебе одновременно говорить в быстром темпе с несколькими людьми?

Легко ли тебе одновременно делать несколько разных дел?

Возникают ли у тебя конфликты с друзьями из-за того, что ты им что-то говоришь, не подумав?

Любишь ли ты простую, привычную, не требующую уси­лий работу?

Легко ли ты расстраиваешься, когда неожиданно обнару­живаешь, что что-то сделал не так?

Любишь ли ты сидячую работу?

Легко ли тебе общаться с незнакомыми людьми?

Предпочитаешь ли ты подумать, взвесить свои слова преж­де, чем высказаться?

Все ли твои привычки хорошие?

Быстро ли двигаются твои руки, когда ты работаешь?

Молчишь ли ты, не торопясь вступить в контакт, в обще­стве незнакомых людей?

Легко ли ты переключаешься с одного способа решениязадачи на другой?

Плохо ли к тебе относятся близкие люди?

Разговорчивый ли ты человек?

Легко ли тебе выполнять работу, требующую мгновеннойреакции?

Всегда ли ты говоришь свободно, без запинок?

Беспокоит ли тебя то, что связано с твоей учебой или ра­ботой?

Обижаешься ли ты, когда люди указывают на твои лич­ные недостатки?

Есть ли у тебя желание заниматься какой-нибудь ответ­ственной работой?

Любишь ли ты все делать медленно и неторопливо?

Бывают ли у тебя мысли, которые ты хотел бы скрыть отдругих людей?

Можешь ли ты без долгих раздумий задать другому чело­веку щекотливый, трудный для него вопрос?

Доставляют ли тебе удовольствие быстрые движения?

Легко ли тебе придумывать новые идеи, связанные с тем, чем ты занимаешься?

Возникают ли у тебя беспокойство, тревога перед каким-нибудь важным, ответственным разговором?

Можно ли о тебе сказать, что ты быстро выполняешь то,что тебе поручается?

Любишь ли ты работать самостоятельно?

Легко ли узнать твое внутреннее состояние по выражениюлица?

Всегда ли ты выполняешь данное тобой обещание?

Обижаешься ли ты на то, как окружающие обходятся с тобой?

Любишь ли ты одновременно заниматься только однимделом?

Любишь ли ты быстрые игры?

Любишь ли ты делать паузы в своей речи?

Любишь ли ты вносить оживление в компанию?

Чувствуешь ли ты в себе избыток сил и желание занятьсякаким-либо трудным делом?

Трудно ли тебе переключать внимание с одного дела надругое?

Бывает ли так, что у тебя надолго портится настроениеиз-за того, что неожиданно срывается какое-нибудь важное дело?

Часто ли тебе не спится из-за того, что дела идут не таккак надо?

Любишь ли ты бывать в большой компании?

Волнуешься ли ты, выясняя отношения с друзьями?

Испытываешь ли ты потребность в работе, требующей пол­ной отдачи сил?

Часто ли ты злишься и выходишь из себя?

Любишь ли ты одновременно заниматься многими делами?

Держишься ли ты свободно в большой компании?

Часто ли ты утверждаешь нечто на основе первого впе­чатления, не подумав как следует?

Возникает ли у тебя чувство неуверенности в процессе вы­полнения какого-либо дела и беспокоит ли оно тебя?

Медленно ли ты работаешь?

Легко ли ты переключаешься с одной работы на другую?

Быстро ли ты читаешь вслух?

Сплетничаешь ли ты иногда?

Молчалив ли ты в кругу друзей?

Нуждаешься ли ты в людях, которые бы тебя утешили иподдержали?

Охотно ли ты выполняешь одновременно много разных дел?

Охотно ли ты делаешь быструю работу?

Тянет ли тебя пообщаться с людьми в свободное время?

Часто ли у тебя бывает бессонница, если что-то не ладит­ся в работе?

Дрожат ли у тебя руки во время ссоры?

Долго ли ты мысленно готовишься прежде, чем высказать свое мнение?

Есть ли среди твоих знакомых люди, которые тебе явно не нравятся?

Предпочитаешь ли ты заниматься легкой работой?

Легко ли тебя обидеть?

Начинаешь ли ты обычно первым разговор в компании?

Испытываешь ли ты желание больше быть среди людей?

Склонен ли сначала подумать, а потом говорить?

Часто ли ты волнуешься по поводу своей учебы или работы?

89. Всегда ли ты платил за провоз багажа, если бы не боялсяпроверки на транспорте?

Держишься ли ты обособленно в компании и на вечеринках?

Склонен ли ты преувеличивать неудачи, которые у тебяслучаются в работе?

Нравится ли тебе быстро говорить?

Легко ли тебе удержаться от высказывания вслух неожи­данно возникшей мысли?

Предпочитаешь ли ты работать медленно?

Переживаешь ли ты из-за неполадок в работе?

Нравится ли тебе говорить с людьми спокойно и медленно?

Часто ли ты волнуешься из-за ошибок?

Способен ли ты хорошо выполнять долгую, трудоемкуюработу?

Можешь ли ты, не раздумывая, обратиться с просьбойличного характера к незнакомому человеку?

100.Часто ли ты чувствуешь себя неуверенно при общении с людьми?

101.Легко ли ты берешься за выполнение новой, незнакомойтебе работы?

102.Устаешь ли ты, когда тебе приходится долго говорить?

103.Нравится ли тебе работать неторопливо, без особого на­пряжения?

104.Нравится ли тебе разнообразная работа, постоянно тре­бующая сосредоточения и переключения внимания с одного дела на другое?

105. Любишь ли ты подолгу бывать наедине с собой?

Ключ к методике оценки свойств темперамента человека

Ниже для каждого свойства темперамента, оцениваемого при помощи описанной методики, указаны соответствующие ему но­мера вопросов и варианты ответов на них. Если ответ, выбран­ный испытуемым, совпадает с ключевым, то по данному свойст­ву темперамента он получает 1 балл. Степень развития каждого свойства темперамента оценивается по количеству баллов, ко­торое оно получило.Энергичность в работе: «да» в ответах на вопросы 4, 8,15, 22, 42, 50,58,64,98; «нет» в ответах на вопросы 27,83,103.Энергичность в общении с людьми: «да» в ответах на вопросы 11,30,57,62,67,78,86; «нет» в ответах на вопросы 3,34,74,90,105.

Пластичность в работе: «да» в ответах на вопросы 20, 25, 35, 38, 47, 66, 71,101; «нет» в ответах на вопросы 54, 59.

Пластичность в общении с людьми: «да» в ответах на вопросы 2, 9,18, 26,45, 68, 85,99; «нет» в ответах на вопросы 31,81,87,93.

Темп в работе: «да» в ответах на вопросы 1, 13, 19, 33, 46, 49, 55,57; «нет» в ответах на вопросы 29, 43, 70, 94. Темп в общении с людьми: «да»в ответах на вопросы 24, 37, 39, 51, 72, 92; «нет» в ответах на вопросы 5,10,18, 56,96,102. Эмоциональность в работе: «да» в ответах на вопросы 14,17, 28, 40,60,61,69,79,88,91,95,97. Эмоциональность в общении с людьми: «да» в ответах на вопро­сы 6, 7, 21, 36, 41,48, 53, 63, 75, 80, 84,100. Контрольные вопросы: «да» в ответах на вопросы 32,52,89; «нет» в ответах на вопросы 12, 23, 44, 65, 73, 82. Вначале по ответам на контрольные вопросы устанавливает­ся, насколько искренне испытуемый ответил на предложенные ему вопросы. Если ответы на контрольные вопросы более, чем в трех случаях, совпадают с ключевыми, то это значит, что в отве­тах на основные вопросы испытуемый старался приукрасить себя, представить в более выгодном свете, т.е. был недостаточно иск­ренним. В таком случае его ответам на основные вопросы дове­рять нельзя и получить достоверную информацию о нем на ос­новании заполненного опросника невозможно.

Если в ответы испытуемого на ключевые вопросы обнаружи­вается не более трех совпадений с теми, которые даны выше, то его ответам на основные вопросы доверять можно.

Оценка результатови выводыоб уровне развития свойств темперамента

Считается, что то или иное свойство темперамента сильноразвито у испытуемого, если он получил по нему 9 и более бал­лов;слабо развито — если по нему получено 4 и менее баллов. Присуммарном количестве баллов от 5 до 8 данное свойство темперамента считается среднеразвитым.

Вывод о доминирующем типе темперамента человека дела­ется на основе сравнения показателей, полученных по разным свойствам темперамента, с данными ниже типичными сочетания­ми этих свойств, соответствующими разным типам темперамента.

Сангвиник — средне развитые показатели по всем свойствам.

Холерик — высокие показатели по энергичности, темпу и эмо­циональности при средних или высоких показателях по пластич­ности.

Флегматик — низкие показатели по всем свойствам темпе­рамента.

Меланхолик — низкие показатели по энергичности, пластич­ности, темпу при средних или высоких показателях по эмоцио­нальности.

К чистому типу сангвиника, холерика, флегматика или ме­ланхолика человек относится только при полном совпадении сте­пени развитости его показателей с теми, которые связаны с опи­санными типами. Во всех остальных случаях считается, что у че­ловека имеется так называемый смешанный тип темперамента.

Отдельно для каждого испытуемого устанавливаются два типаего темперамента: один, который проявляется в работе, и дру­гой, который проявляется в общении с людьми.

1

2

3

4

Адрес публикации: https://www.prodlenka.org/metodicheskie-razrabotki/262430-psihologicheskaja-harakteristika-sovremennogo

Неопластические причины аномального полового созревания

• Список журналов
• Рукописи авторов HHS
• PMC4693637

Рак крови у детей. Авторская рукопись; доступно в PMC 2015 29 декабря.

Опубликовано в окончательной редакции как:

Детский рак крови. 2014 апрель; 61(4): 664–671.

Published online 2013 Oct 24. doi: 10.1002/pbc.24825

PMCID: PMC4693637

NIHMSID: NIHMS739971

PMID: 24155044

, MD, ^{1, *} , MD, ² , MD , ³ и , MD ¹

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Справочная информация

Преждевременное половое созревание, связанное с новообразованиями (PP), является редким проявлением рака у детей. Кроме того, оценка подозрения на ПП у ребенка сложна, и рак часто не рассматривается. Мы охарактеризовали клинико-патологические особенности пациентов с ПП в крупном педиатрическом онкологическом центре, проанализировали соответствующую литературу и разработали алгоритм диагностического обследования этих пациентов.

Методы

Мы изучили записи всех пациентов с новообразованиями и сопутствующим ПП, лечившихся в Детской исследовательской больнице Св. Иуды с января 1975 г. по октябрь 2011 г., проанализировали доступную литературу и проанализировали демографические, клинические, эндокринные и новообразования. связанные особенности.

Результаты

У 24 из 13 615 детей и подростков (0,18%) был диагностирован ПП в течение 60 дней после поступления. Первичные диагнозы включали опухоль головного мозга (12), адренокортикальную карциному (5), гепатобластому (4) и другие (3). ПП наблюдали за 0–48 мес до постановки диагноза новообразования; У 17 пациентов был периферический ПП и у 7 — центральный ПП.

Выводы

ПП, связанный с новообразованиями, встречается редко и принимает форму паранеопластического синдрома, вызванного продукцией опухолью гормонов или изменением физиологической продукции гонадотропинов. ПП может предшествовать диагностике злокачественного новообразования на месяцы или годы, и опухолевые причины следует рассматривать на ранней стадии, чтобы избежать отсроченной диагностики рака. Лечение первичного злокачественного новообразования разрешило или уменьшило ПП у выживших пациентов с интактной гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью.

Ключевые слова: адренокортикальная карцинома, опухоль головного мозга, опухоль половых желез, гепатобластома, паранеопластическая эндокринопатия, паранеопластическое преждевременное половое созревание

Половое созревание начинается с активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, в норме ее параметры четко определены. Преждевременное половое созревание (ПП) является более частым патологическим вариантом, чем отсутствие или задержка полового созревания [1,2]. ПП традиционно определяют как начало полового созревания в возрасте до 8 лет у девочек и до 9 лет у мужчин [2]. Он классифицируется как «истинный» или центральный ПП (гонадотропинзависимый, с преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси) или преждевременное псевдополовое созревание, также называемый периферическим ПП (независимый от гонадотропина и созревания оси) [1,3]. В то время как паттерн гонадотропинов является нормальным при центральном ПП, периферический ПП индуцирует вторичные половые признаки за счет секреции андрогенов и эстрогенов, физиологически не опосредованной гонадотропинами [4]. Центральный ПП встречается у одного из 5000–10 000 детей и в 5–10 раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков [5,6]. В то время как нормальная прогрессия стадии Таннера составляет примерно 12 месяцев на каждую стадию, исключительно быстрое половое созревание может приближаться или превышать этот показатель в два раза.

В крупных исследованиях ПП основная причина обычно доброкачественная или неясная, без признаков поражения органов [7,8]. ПП вызывается злокачественными новообразованиями и описывается как проявление рака у детей лишь в небольшом числе сообщений о случаях заболевания [8–12]. Поэтому осознание возможности малигнизации необходимо, чтобы избежать отсроченной диагностики рака. Здесь мы рассматриваем наш опыт ПП, вызванного новообразованием, оцениваем его частоту на момент диагностики опухоли и описываем демографические, клинические, эндокринные и связанные с новообразованиями особенности 24 случаев, пролеченных в нашем педиатрическом онкологическом центре. Мы также искали доступные отчеты для моделей лежащей в основе патофизиологии неопластического ПП и диагностических ключей к новообразованиям у детей с центральным или периферическим ПП.

Мы изучили истории болезни всех пациентов Детской исследовательской больницы Св. Иуды, которым был поставлен новый диагноз новообразования в период с 1 января 1975 г. по 30 октября 2011 г., чтобы выявить тех, у кого был вторичный диагноз ПП или несоответствующее возрасту половое развитие и скорость в течение 2 месяцев после презентации. Двухмесячный период обеспечил включение PP, который изначально не оценивался или возник во время раннего противоопухолевого лечения. Аномальную скорость полового созревания выявляли путем сравнения признаков полового созревания с созреванием скелета и/или наличием повышенного уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) или гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси у мужчин старше 8 лет и женщин старше 9 лет.годы.

Время, когда признаки PP были впервые замечены лицом, осуществляющим уход, или лечащим врачом, было получено из историй болезни пациентов. Физические, лабораторные и рентгенологические данные, соответствующие ПП или патологическому пубертатному течению и скорости, были рассмотрены для определения связи эндокринных изменений с основным типом опухоли и лечением, включая опухоли низкой степени злокачественности или опухоли, обычно считающиеся доброкачественными у детей. Для краткости все опухоли можно назвать раком или новообразованиями. Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Сент-Джуда.

Пациенты

Из 13 615 пациентов с новообразованиями, диагностированными в течение периода исследования, у 24 (0,18%, 16 мужчин, 8 женщин) был ПП с началом до или в течение 2 месяцев после поступления в больницу St. Jude (). ПП был диагностирован или подтвержден клиническими, лабораторными или рентгенологическими данными. Возраст в начале или при обнаружении патологической скорости полового созревания составлял от 11 месяцев до 11 лет (медиана 6,63 года). У 21 пациента признаки ПП наблюдались более 1 мес (у 16 из них — 3 мес и более) до постановки диагноза опухоли. У трех пациентов PP оценили в течение 60 дней после поступления (пациенты 11, 12, 24, ).

Таблица I

Характеристики пациента

. диагноз рака (мес.) 39990108 № 480108

№	Пол	Возраст при диагностике рака (Y)	Возраст при диагностике PP (Y)	Диагностика рака	Времени PP (Y)	рака	Времени PP (Y)	рака	Эндокринное обследование до постановки диагноза рака (да/нет)	Основные эндокринные данные	Исход рака
Опухоли ЦНС
6  0108 Мужчина	9,2	5,5	Астроцитома гипоталама	44	Да	CPP, NOT OUCOR В начальном тренировке	CR
6 2	CR
6 2	CR
6 2
6 2
6 2	. JPA	18	Да	CPP на панель гормона, масса на МРТ	Стабильная болезнь
3	Мужчина	7.3	6.8	66660108 70103	6.8	66666666.3 7.	6.8	666666666666066.0103	6	Yes	Pubarche, diagnosis of panhypopituitarism and cerebral mass	Relapse 3
4	Female	8. 7	7.7	Cerebellar JPA	12	Yes	Bone age >4 годы спустя, менархе в 8 лет, образование на МРТ	CR
5	Мужской	3,4	1,4	3 Глиома зрительного пути
Tanner G Ph II–III; MRI for hyperactivity, finding of mass	Unknown
6	Male	15. 1	11.1	Pinealis germinoma	48	No	PP by history, age-appropriate at 1st visit	CR
7	Мужчина	11,1	10,8	NGGCT	3	Да	Диагностика GH 2 года ранее, повторно для PP показал elepted hcg/statosterton 9. 0103	CR
8	Мужчина	12,4	11,75	NGGCT	8	Да	GH DEFISTIONGIALICHAINGIALICHITION. re-imaged for PP	Unknown
9	Female	7.25	6. 8	Craniopharyngioma	6	Yes	CPP and mass on MRI	Stable disease
10	Male	9.8	9.3	Pineal mixed germ cell tumor	6	No	Imaging for headaches and PP by PCP	CR
11	Female	3. 8	3.8	Pineal Pnet	0	NO	TANNER B PH II при диагностике рака	Смерть
12	самка	11		.0103	0	No	HCG and testosterone elevated at cancer diagnosis	CR
Extracranial tumors
13	Male	3. 9	3	Metastatic shepatoblastoma	11	Yes	Таннер G III–IV, образование в брюшной полости	Смерть
14	Мужчины	10,5	6,5	Метастатический ОКК	0103	Yes	Advanced bone age and elevated testosterone, no malignancy found on scans before age 10	Death
15	Female	1. 2	0.9	Metastatic ACC	3	Yes	Elevated DHEA +Androgens, Mass on US	CR,
16	Мужчина	2,1	2	Гепатобластома	1	Да	9	9. II.0103	CR
17	Женский	6,8	5,8	JGCT	12	Да	CPP, «Бенгнег». 18	Мужской	10,5	9,8	Метастатический ACC	8	Нет	Быстрое половое созревание только с вторичными половыми признаками	3					Смерть0079	19	Female	3. 5	3	Ovarian JGCT	6	Yes	Pubarche, ovarian mass	CR
20	Female	1.3	1.2	ACC	2	Yes	Virilization, adrenal mass on US	Unknown
21	Male	8. 6	8.25	ACC	4	No	Pubarche, penile enlargement, incidental finding of adrenal mass on trauma work-up CT	CR
22	Male	9.9	7	Leydig cell tumor	35	Yes	Tanner G IV, ЦПД на гормональной панели, рефрактерность к супрессии × 12 месяцев, визуализированная масса гонад	CR
23	Мужчины	1,8	1,6 Метастатическая гепатобластома 90	3 3	3	NO	TANNER GII -IV, высота HCG	CR
24	MALE	3,1	3,2	METASTATICITATION HEPATATATION	3,2	.	Tanner G III и повышение ХГЧ после начала химиотерапии	На терапии

Открыто в отдельном окне

АКК, адренокортикальная карцинома; CPP, центральное преждевременное половое созревание; CR, полная ремиссия; ДГЭА, дегидроэпиандростерон; DI, несахарный диабет; Г, класс; ГР, гормон роста; ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; JGCT, ювенильная гранулезоклеточная опухоль; JPA, ювенильная пилоцитарная астроцитома; мес, месяцы; МРТ, магнитно-резонансная томография; NGGCT, негерминоматозная герминогенная опухоль; ПНЭО, примитивная нейроэктодермальная опухоль; PCP, врач первичной медико-санитарной помощи; PP, преждевременное половое созревание; Tanner G, стадия Tanner для мужских гениталий; Tanner Ph, Tanner stage для лобковых волос; УЗИ, УЗИ; г, лет.

Опухоли

Опухоли головного мозга (n = 12/24, шесть низкодифференцированных) были наиболее распространенными и локализовались в шишковидной железе (n = 6) или зрительном пути/гипоталамусе (n = 4). Из 12 экстракраниальных опухолей наиболее часто встречались адренокортикальная карцинома (АКК, n = 5) и гепатобластома (n = 4) (). Большинство экстракраниальных новообразований были высокой степени злокачественности (9 из 12) и метастатическими (6 из этих 9) при постановке диагноза. У двух из трех пациентов с ПП, обнаруженных в течение 60 дней после диагностики опухоли, были опухоли головного мозга и предъявлялись головные боли. У третьего была гепатобластома и, что интересно, после начала химиотерапии развился ПП. Этот пациент (пациент 24) имел нормальные уровни ХГЧ и тестостерона при постановке диагноза опухоли. После одного курса химиотерапии у него появились признаки ПП и значительное повышение ХГЧ и тестостерона, но снижение первичного онкомаркера α-фетопротеина (АФП). У пациента с метастатической гепатобластомой (пациент 23) при диагностике рака были повышены АФП и ХГЧ; после одного курса химиотерапии у него снизился АФП, но заметно увеличился уровень ХГЧ и тестостерона. Он также испытал большую частоту и продолжительность эрекций и умеренных прыщей. У обеих пациенток после второго курса отмечалось снижение уровня гормонов и признаки ПП.

Эндокринные особенности, лечение и исход

Средний возраст начала ПП составил 8,5 лет у пациентов с опухолями головного мозга и 3,1 года у пациентов с экстракраниальными опухолями. Семнадцать пациентов (10 мужчин, 7 женщин) соответствовали возрастному определению ПП; семь (6 опухолей головного мозга, 1 ACC) были старше (6 мужчин в возрасте 9,3–11,75 лет, 1 женщина в возрасте 11,0 лет), но продемонстрировали несоответствующую возрасту скорость полового созревания. У шести из этих семи пациентов костный возраст был на 6–50 месяцев (медиана 27 месяцев) больше, чем хронологический возраст на момент постановки диагноза опухоли. У оставшегося пациента были выраженные вторичные половые признаки и повышенный уровень ХГЧ и тестостерона.

Пятнадцать пациентов прошли обследование у эндокринолога, в результате чего опухоль была диагностирована у 11 пациентов. Шесть из семи женщин моложе 8 лет на момент начала ПП были осмотрены детским эндокринологом до постановки диагноза опухоли. Только 6 из 10 мужчин моложе 9 лет на момент начала ПП прошли эндокринную оценку, несмотря на то, что ПП началось в среднем в 4,3 года. У 3 из 6 мужчин в возрасте ≥9 лет при эндокринном обследовании было выявлено злокачественное новообразование. У одной женщины с началом ПП в возрасте старше 8 лет (пациентка 11) эндокринная оценка не проводилась; ее неврологические симптомы (одновременно с аномальными признаками полового созревания) привели к диагнозу опухоли головного мозга.

Среднее время от начала ПП до постановки диагноза опухоли составило 6 месяцев (диапазон 0–48 месяцев) у обоих полов. Медиана времени составила 6 месяцев у всех пациентов с опухолями головного мозга и 5 месяцев у пациентов с экстракраниальными опухолями (1). Шесть пациентов с опухолями головного мозга низкой степени злокачественности имели длительный средний период между началом ПП и постановкой диагноза (низкая степень, 18 месяцев; высокая степень, 4,5 месяца). Примечательно, что медиана времени до постановки диагноза была выше среди пациентов, прошедших эндокринное обследование (8 месяцев против 4 месяцев).

Открыть в отдельном окне

Месяцы между началом преждевременного полового созревания и диагнозом рака у 24 исследуемых пациентов. ACC, адренокортикальная карцинома; GCT, герминогенная опухоль; JGCT, ювенильная гранулезоклеточная опухоль; JPA, ювенильная пилоцитарная астроцитома; NG GCT, негерминоматозная герминогенная опухоль; ПНЭО, примитивная нейроэктодермальная опухоль.

У троих из 4 умерших пациентов были экстракраниальные опухоли и значительно большее время до установления диагноза (8, 11 и 48 месяцев), чем в среднем 5 месяцев у других пациентов с экстракраниальными опухолями. У всех трех пациентов на момент постановки диагноза были распространенные солидные опухоли. Один больной умер от злокачественной опухоли головного мозга ().

Четыре пациента получали лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) по поводу предполагаемого идиопатического центрального ПП до обнаружения лежащих в основе новообразований (2 опухоли головного мозга, 2 опухоли половых желез; пациенты 1, 2, 17, 22). Всем четверым была проведена визуализация ЦНС во время их эндокринных обследований (у троих была проведена МРТ головного мозга после 2000 года, у одного — КТ черепа до 1990 года), но первоначально у пациентов с опухолью головного мозга не было выявлено никаких поражений. У одного пациента с опухолью гонады (пациент 17) опухоль была расценена как доброкачественная. Записей о просмотре изображений рентгенологами в онкологическом центре не обнаружено. Пациенту 22 была проведена эндокринная оценка и МРТ головного мозга через 18 месяцев после медленно прогрессирующего ПП. Тестостерон был повышен, а базальные уровни ЛГ и ФСГ были препубертатными, но тест на стимуляцию ЛГ указывал на центральный ПП, что требовало лечения агонистом ГнРГ. Еще через 12 месяцев прогрессирующего полового созревания и повышения уровня тестостерона ультразвуковое исследование выявило образование в яичках. После резекции этой опухоли из клеток Лейдига уровень тестостерона быстро стал неопределяемым, в то время как лечение агонистом ГнРГ продолжалось. После прекращения гормоноподавляющей терапии пубертатные базальные уровни ЛГ и ФСГ, наконец, указывали на центральный ПП. Последующее возобновление подавления полового созревания было эффективным.

Все четыре пациента продолжали лечение ПП одновременно с противоопухолевой терапией; два дополнительных пациента (с опухолями головного мозга) получали терапию агонистами ГнРГ после эндокринной оценки и во время лечения опухоли. Из 20 выживших пациентов двое выбыли из-под наблюдения; за остальными 18 наблюдались в среднем 7,6 лет (диапазон от 6 мес. до 31,9 лет). У четырех развился пангипопитуитаризм после лечения опухоли головного мозга, у одного — вторичный центральный ПП (пациент 22). Остальные 13 пациентов не нуждались в дополнительной эндокринной терапии в период ремиссии рака.

Несмотря на редкость, злокачественное новообразование может вызывать центральный или периферический ПП, и его следует учитывать на ранней стадии обследования () [4,9,13]. Признаки пубертатных аномалий были неправильно истолкованы или недооценены у половины нашей когорты, что отразилось в заметной задержке оценки ПП или ложно диагностированном идиопатическом центральном ПП. У 16 из 24 пациентов признаки ПП наблюдались более чем за 3 мес до постановки диагноза опухоли, часто возникая раньше, чем признаки и симптомы, связанные с опухолью. Семь детей имели нормальные сроки полового созревания, но ускоренную скорость полового созревания, что отражалось быстрым прогрессированием через стадии Таннера и поздним костным возрастом, то есть ускорение более чем на два стандартных отклонения выше хронологического возраста [14]. Это открытие демонстрирует, что распознавание патологических вариантов полового созревания требует не только знакомства с возрастным определением ПП, но и досконального знания нормального спектра полового развития.

TABLE II

Differential Diagnosis of Precocious Puberty

Central precocious puberty (gonadotropin-dependent)	Peripheral precocious puberty (gonadotropin-independent)
Idiopathic	Exogenous steroids
Опухоли ЦНС	Гормон-секретирующая опухоль (ХГЧ, надпочечниковые андрогены/кортизол, гонадный тестостерон/эстрадиол)
Анатомическая аномалия или аномалия развития (врожденная или приобретенная)	Genetic abnormalities
Arachnoid cyst	Mutation of LH receptor
Hydrocephalus	McCune Albright syndrome
Hamartoma	Defects in adrenal steroid biosynthesis
CNS injuries
Posttraumatic	Гиперплазия клеток Лейдига
Постинфекционная
Постгеморрагическая	Фолликулярная киста яичника
После лучевой терапии

Открыто в отдельном окне

ЦНС, центральная нервная система; ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; ЛГ, лютеинизирующий гормон.

Время от начала ПП до постановки диагноза опухоли существенно не отличалось между опухолями головного мозга и другими диагнозами. Тем не менее, большинство внечерепных злокачественных новообразований были высокодифференцированными и метастатическими на момент постановки диагноза, а у трех из четырех умерших пациентов были метастатические внечерепные злокачественные новообразования с интервалами выше среднего от начала PP до постановки диагноза рака. Длительный медианный интервал между началом и диагнозом ПП с последующим благоприятным исходом у пациентов с опухолями головного мозга низкой степени злокачественности, вероятно, можно объяснить менее агрессивным характером опухоли и подростковым возрастом большинства пациентов, который может маскировать патологическое половое созревание. Это исследование не включало неврологические, нейрокогнитивные или всесторонние нейроэндокринные исходы, на которые могла отрицательно повлиять запоздалая диагностика злокачественного новообразования, несмотря на хорошие показатели исхода рака. Своевременное распознавание паранеопластического ПП ускорит диагностику рака и, следовательно, потенциальное разрешение ПП и может предотвратить метастатическое заболевание.

Небольшое количество пациентов подверглось эндокринному обследованию, которое не ускорило, а, скорее, задержало диагностику рака. Неверная интерпретация как идиопатический ХТБ и неудачная гормональная супрессивная терапия были очень частыми. Весьма вероятно, что опухоли присутствовали во время обследования, как у пациентов 17 и 22. Хотя у пациентов, которым не проводилось эндокринное обследование, медиана времени от начала ПП до постановки диагноза опухоли была короче, их сопутствующие симптомы (например, головная боль, абдоминальное вздутие живота), вероятно, способствовала более ранней диагностике рака. Тем не менее, эндокринологам необходимо продолжать обучение, чтобы на раннем этапе повышать осведомленность о злокачественных новообразованиях как о редкой причине ПП.

Патофизиология

Обзор литературы показывает, что опухоли головного мозга, опухоли гонад и надпочечников, а также гепатобластома могут быть связаны с ПП [15]; все эти опухоли были представлены в нашей серии. Понимание патофизиологии ПП в отношении этих опухолей необходимо для их обнаружения. Наши пациенты попали в три патофизиологические группы, показанные в [15].

ТАБЛИЦА III

Новообразования, связанные с преждевременным половым созреванием

4 Паранеопластическая эндопатия [17].0103

Опухоль	Гормон/опухолевый маркер	Локализация опухоли	Возрастное/половое распределение	Специфическая характеристика
чХГ (АФП)0103
Эмбриональная карцинома		Экстрагонадная 60% extracranial (50% sacrococcygeal, 50% at head/neck, mediastinum, retroperitoneum and other extragonadal sites) 40% intracranial (pineal gland >suprasellar)
Choriocarcinoma			Тератома: младенцы/дети раннего возраста
Опухоль желточного мешка			Подростки
Teratoma			M/F 3:1
Mixed cellular GCT
Hepatoblastoma [12]	hCG (AFP)	Liver	<3 years возраст М/Ж 1:1	АФП – основной онкомаркер
Чрезмерная продукция половых гормонов
Ювенильная гранулезоклеточная опухоль [22] , Granulosa Theca Cell Cell Cumpult Dauls	Эстрадиол	Яичники	Первое десятилетие Life	Эндокринные аномалии.	Возраст 5–10 лет	Только 0,8–3% опухолей яичек у детей
Опухоль из клеток Сертоли	Тестостерон или эстроген	Семенники и яичники	Бимодальные (дети раннего возраста и подростки)	Изосексуальное преждевременное развитие; possible virilization in females and gynecomastia in males
Sertoli-Leydig cell tumor	Testosterone	Testes and ovaries		Less often hormonally active in females
Adrenocortical carcinoma [26]	Androstenedione ; дегидроэпиандростерон ≫эстроген	Надпочечники	Возраст до 6 лет и взрослые М/Ж 1:1,6	Феминизация в <10% случаев за счет ароматизации андрогенов или секреции эстрогенов
Изменение физиологической продукции гонадотропинов
Опухоли головного мозга [27]	Нет	Гипоталаино-гипофинальная область-Другое внутрикоренная локализация	Молодые подростки	Недоценная физическая активация. Активация гиповседоватой-
Hypothalamo-chiasmatic glioma and pilocytic astrocytoma of other location			Age 5–10 years, M = F
Parenchymal tumors of pineal gland Craniopharyngioma Ependymoma			Peak at age 5 years

Открыть в отдельном окне

Паранеопластическая эндокринопатия

У девяти из 24 наших пациентов был истинный паранеопластический ПП. У пяти были диагностированы герминогенные опухоли (ГКО), у четырех — гепатобластома. Их симптомы, вероятно, отражали эктопическую продукцию опухолью гормона, чаще всего ХГЧ, гликопротеина, α-субъединица которого идентична лютеинизирующему гормону (ЛГ). ХГЧ может экспрессироваться GCT и гепатобластомами, последние классически продуцируют АФП [16–18]. Из-за своего сходства с ЛГ ХГЧ может стимулировать выработку тестостерона клетками Лейдига, вызывая увеличение полового члена, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах и изменение голоса у мужчин [19].]. Лизис опухоли в начале химиотерапии может увеличить высвобождение ХГЧ, потенцируя выработку тестостерона и симптомы ПП. Размер яичка часто не увеличивается при отсутствии ФСГ, необходимого для сперматогенеза.

Базальная и стимулированная продукция ЛГ изначально подавляется при ХГЧ-индуцированном ПП. У женщин фолликулы яичников не стимулируются в отсутствие ФСГ, а ХГЧ-индуцированный ПП встречается реже, как и некоторые ХГЧ-секретирующие опухоли [20]. В некоторых сообщениях о случаях, однако, описываются женщины с изосексуальным ПП, определяемым как вторичные половые признаки, соответствующие генетическому полу, связанные с опухолями, секретирующими ХГЧ, обычно с опухолями головного мозга. Предполагается, что растормаживание ГнРГ, совпадающая экспрессия эстрадиола или ароматазы или слабая внутренняя ФСГ-подобная активность ХГЧ индуцируют ХГЧ-опосредованный ПП [21,22]. Как сообщалось ранее [12,18], истинная паранеопластическая эндокринопатия чаще встречалась у мужчин в нашем исследовании (восемь мужчин и одна женщина с негерминоматозным GCT шишковидной железы). У этой женщины было несоответствующее возрасту половое созревание и повышенный уровень ХГЧ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона, но неопределяемый ФСГ, что подтверждает гипотезу о ФСГ-подобной активности или совместной экспрессии эстрадиола и/или ароматазы. На фоне лечения нормализовался уровень всех гормонов.

Пролиферативный процесс с избыточной продукцией половых гормонов

У восьми наших пациентов были новообразования, которые вызывают ПП, индуцируя избыточную секрецию половых гормонов органом или тканью происхождения опухоли. У троих было новообразование гонад, у пяти — АКК. Ключевые диагностические данные включают высокий уровень тестостерона, эстрогена или его предшественников, а также препубертатный базальный или стимулированный уровень ФСГ и ЛГ [23–25]. Тем не менее, вторичный центральный ПП с половозрелыми уровнями ЛГ и ФСГ, индуцированный постоянно высокими половыми гормонами, может маскировать лежащий в основе патологический механизм [26], как у пациентов 17 и 22 (6), у которых были новообразования гонад.

Детский ACC, еще один объект в этой группе, обычно выделяет чрезмерное количество стероидов. Наиболее частым признаком является вирилизация с повышением уровня андростенедиона и дегидроэпиандростерона (ДГЭА). Секреция эстрогенов или ароматизация андрогенов в эстрогены вызывают феминизацию менее чем в 10% случаев [27]. В нашей группе женщины с ОКХ были моложе мужчин (12 и 16 мес против 8,6–10,5 лет) и имели более короткий анамнез ПП до постановки диагноза рака (2 и 3 мес против 8 мес–4 лет). Двое мужчин с длительным нелеченным ПП умерли от метастатического заболевания, в то время как у обеих женщин сохраняется ремиссия. Хотя количество пациентов не позволяет сделать окончательных выводов, более молодой возраст и заметная вирилизация у женщин могут потребовать более раннего медицинского обследования.

Опухолевые изменения продукции гонадотропинов

У оставшихся 7 из 24 пациентов опухолевая ткань не была гормонально активной, но, вероятно, нарушала функцию гипоталамуса и гипофиза. Такими опухолями обычно являются гипоталамо-хиазматические глиомы, паренхиматозные опухоли шишковидной железы и краниофарингиомы (редко эпендимомы или другие опухоли головного мозга) [28]. Их расположение может преждевременно активировать гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, вызывая центральный ПП. Механизмы активации сложны и не совсем ясны. Новообразование может вызывать гидроцефалию или оказывать массовое воздействие на гипоталамус, что, как считается, способствует пубертатному высвобождению ГнРГ и последующей секреции ЛГ и ФСГ [28]. В таких случаях ПП редко является единственным присутствующим симптомом. Головная боль, рвота, изменение зрения, дисфункция мозжечка и судороги являются общими, в зависимости от локализации опухоли [29].]. Однако, как наблюдалось в нашем исследовании, пациенты с опухолями головного мозга низкой степени злокачественности могут иметь долгую историю нейроэндокринной дисрегуляции, прежде чем другие признаки и симптомы потребуют дополнительной оценки.

Рекомендации по диагностике

Очень важно распознать патологическое половое созревание у ребенка, как преждевременное начало, так и повышенную скорость (прогрессирование от Tanner II до IV менее чем за 12 месяцев). Например, у 7 из наших 24 пациентов была аномальная скорость полового созревания, но они были старше признанного гендерно-специфического порога ПП. Несовпадающие признаки и симптомы должны вызвать подозрение на основную проблему. Следует также иметь в виду, что ПП чаще встречается у женщин, но чаще является патологическим у мужчин, что отчасти объясняется более высокой частотой доброкачественной центральной ПП у женщин из-за факторов окружающей среды и детского ожирения [3,5], но более высокой частотой некоторые ХГЧ-секретирующие опухоли и ХГЧ-индуцированный ПП у мужчин [12,18,20,30].

Базовая оценка ребенка с ПП должна включать всесторонний медицинский анамнез, включая родительский пубертатный анамнез и лонгитюдный анамнез роста, а также тщательное физикальное обследование с акцентом на рост, стадирование по Таннеру, асимметрию гениталий и половых желез, другие признаки полового созревания (например, , изменения кожи и голоса), образование в брюшной полости и неврологические аномалии. Оценка костного возраста завершает базовую оценку, хотя рентгенологическое созревание кости может отставать от физических данных или скорости роста. Вторичные половые признаки у пациентов препубертатного возраста должны стать поводом для оценки периферического ПП, включая онкомаркеры, половые гормоны, визуализацию половых желез и надпочечников и, при необходимости, возможных локализаций опухолей, продуцирующих ХГЧ. Следует также обратить внимание на женщин с признаками прогрессирующей вирилизации без телархе и менархе. Центральный ПП более вероятен, когда начальные изменения включают увеличение яичек у мужчин и развитие молочных желез у женщин, а МРТ головного мозга необходима для выявления небольших поражений в пинеальной или гипоталамо-оптической области. предоставляет диагностический алгоритм для центрального и периферического ПП, включая неопластические причины.

Открыть в отдельном окне

Алгоритм диагностики преждевременного полового созревания, включая злокачественное новообразование как основную причину. АФП, альфа-фетопротеин; BHCG, бета-хорионический гонадотропин человека; CAH, врожденная гиперплазия коры надпочечников; ЦНС, центральная нервная система; CPP, центральное преждевременное половое созревание; ДГЭА-С, дегидроэпиандростерон; E&M, оценка и управление; ГнРГ, гонадотропин-рилизинг-гормон; H&P, анамнез и медицинский осмотр; ЛГ/ФСГ, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон; MAS, синдром МакКьюна-Олбрайта; ПП, преждевременное половое созревание.

Большинство детей, направленных на оценку PP, имеют доброкачественные нормальные варианты [8]. Злокачественное новообразование является редкой, но важной причиной ПП, и раннее распознавание и правильный диагноз имеют решающее значение. В нашем исследовании неспособность лиц, осуществляющих уход, и/или медицинских работников распознать ПП была наиболее распространенной причиной поздней диагностики рака. ПП может быть ошибочно истолкован как идиопатический центральный ПП, а в редких случаях центральный ПП может быть вызван периферическим ПП. Однако даже при повышении уровня ЛГ и ФСГ неадекватно высокие уровни тестостерона или эстрадиола или неадекватная реакция на режим супрессии должны вызвать раннее подозрение на автономный патологический процесс. В таких случаях для выявления опухоли может потребоваться тщательный мониторинг и повторная визуализация участков, которые потенциально могут продуцировать гормоны.

В нашей серии экстракраниальные опухоли, особенно гепатобластома и ОКХ, были наиболее частой причиной ПП у детей раннего возраста. Пациенты с опухолями головного мозга часто были мужчинами и имели ПП или патологический прогресс полового созревания в возрасте между детством и юностью; следовательно, аномальное половое развитие требует медицинской помощи даже после определенного возраста PP.

Следовательно, окончательный диагноз идиопатического ПП не следует ставить до оценки гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси с последующими соответствующими лабораторными тестами (например, ХГЧ, надпочечниковый ДГЭА и андростендион). Когда результаты сомнительны, обязательными являются тщательное наблюдение, повторные исследования и междисциплинарный подход.

Спонсор гранта: Национальные институты здравоохранения; Номер гранта: P30CA021765; Спонсор гранта: Американско-ливанско-сирийская ассоциация благотворительных организаций (ALSAC)

Мы благодарим Шарон Нарон за редактирование рукописи.

Конфликт интересов: Декларировать нечего.

1. Брамсвиг Дж., Дабберс А. Нарушения полового развития. Deutsches Arzteblatt Int. 2009; 106: 295–303. викторина 304. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Родитель А.С., Тейлманн Г., Юул А. и др. Сроки нормального полового созревания и возрастные пределы преждевременного полового созревания: вариации во всем мире, вековые тенденции и изменения после миграции. Endocr Rev. 2003; 24: 668–69.3. [PubMed] [Google Scholar]

3. Rosenfield RL, Bachrach LK, Chernausek SD, et al. Текущий возраст начала полового созревания. Педиатрия. 2000; 106: 622–623. [PubMed] [Google Scholar]

4. Югстер Э.А. Периферийное преждевременное половое созревание: причины и текущее лечение. Горм Рез. 2009; 71: 64–67. [PubMed] [Google Scholar]

5. Prete G, Couto-Silva AC, Trivin C, et al. Идиопатическое центральное преждевременное половое созревание у девочек: факторы проявления. БМС Педиатр. 2008; 8:27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Карел Дж. К., Леже Дж. Клиническая практика. Преждевременное половое созревание. N Engl J Med. 2008; 358: 2366–2377. [PubMed] [Google Scholar]

7. Mogensen SS, Aksglaede L, Mouritsen A, et al. Диагностическое обследование 449 девочек, направленных на обследование по поводу преждевременного полового созревания. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1393–1401. [PubMed] [Google Scholar]

8. Kaplowitz P. Клинические характеристики 104 детей, направленных для оценки преждевременного полового созревания. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: 3644–3650. [PubMed] [Google Scholar]

9. Bridges NA, Christopher JA, Hindmarsh PC, et al. Половое преждевременное развитие: половая заболеваемость и этиология. Арч Дис Чайлд. 1994; 70: 116–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. de Graaf JH, Tamminga RY, Kamps WA. Паранеопластические проявления у детей. Eur J Педиатр. 1994; 153: 784–791. [PubMed] [Google Scholar]

11. Arshad RR, Woo SY, Abbassi V, et al. Вирилизирующая гепатобластома: преждевременное половое развитие и частичный ответ легочных метастазов на цис-платину. CA Рак J Clin. 1982;32:293–300. [PubMed] [Google Scholar]

12. Navarro C, Corretger JM, Sancho A, et al. Паранеопластическое преждевременное половое созревание. Отчет о новом случае с гепатобластомой и обзор литературы. Рак. 1985; 56: 1725–1729. [PubMed] [Google Scholar]

13. Мьюир А. Преждевременное половое созревание. Pediatr Rev. 2006; 27: 373–381. [PubMed] [Google Scholar]

14. Zwiebel WJ, Murray KA. Визуальная оценка нарушений полового созревания. Семин УЗИ КТ МР. 1995; 16: 296–303. [PubMed] [Академия Google]

15. Перилонго Г., Ригон Ф., Мургия А. Онкологические причины преждевременного полового созревания. Педиатр Гематол Онкол. 1989; 6: 331–340. [PubMed] [Google Scholar]

16. Nakagawara A, Ikeda K, Tsuneyoshi M, et al. Гепатобластома, продуцирующая как альфа-фетопротеин, так и хорионический гонадотропин человека. Клинико-патологический анализ четырех случаев и обзор литературы. Рак. 1985; 56: 1636–1642. [PubMed] [Google Scholar]

17. Pierson M, Gilgenkrantz S, Saborio M, et al. Синдром Клайнфельтера. Трилогия Фалло. Тератома средостения и раннее половое созревание. Педиатрия. 1975;30:185–192. [PubMed] [Google Scholar]

18. Дженнингс М.Т., Гельман Р., Хохберг Ф. Внутричерепные герминогенные опухоли: естественное течение и патогенез. Дж Нейрохирург. 1985; 63: 155–167. [PubMed] [Google Scholar]

19. Pomarede R, Finidori J, Czernichow P, et al. Герминома у мальчика с преждевременным половым созреванием: свидетельство секреции ХГЧ опухолевыми клетками. Детский мозг. 1984; 11: 298–303. [PubMed] [Google Scholar]

20. Calaminus G, Andreussi L, Garre ML, et al. Секретирующие герминогенные опухоли центральной нервной системы (ЦНС). Первые результаты совместного немецко-итальянского пилотного исследования (CNS sGCT) Klin Padiatr. 1997;209:222–227. [PubMed] [Google Scholar]

21. Kubo O, Yamasaki N, Kamijo Y, et al. Хорионический гонадотропин человека, продуцируемый эктопической пинеаломой у девочки с преждевременным половым созреванием. История болезни. Дж Нейрохирург. 1977; 47: 101–105. [PubMed] [Google Scholar]

22. O’Marcaigh AS, Ledger GA, Roche PC, et al. Экспрессия ароматазы в герминомах человека с возможными биологическими эффектами. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 3763–3766. [PubMed] [Google Scholar]

23. Raafat F, Klys H, Rylance G. Ювенильная гранулезоклеточная опухоль. Педиатр Патол. 1990;10:617–623. [PubMed] [Google Scholar]

24. Cecchetto G, Alaggio R, Bisogno G, et al. Стромально-половые опухоли яичка у детей. Клинико-патологический отчет итальянского проекта TREP. J Pediatr Surg. 2010; 45:1868–1873. [PubMed] [Google Scholar]

25. Cecchetto G, Ferrari A, Bernini G, et al. Опухоли стромы полового канатика яичника у детей: клинико-патологический отчет итальянского проекта TREP. Детский рак крови. 2011;56:1062–1067. [PubMed] [Академия Google]

26. Кукувитис А., Матте С., Полихронакос С. Центральное преждевременное половое созревание после феминизирующей гранулезоклеточной опухоли правого яичника. Горм Рез. 1995; 44: 268–270. [PubMed] [Google Scholar]

27. Michalkiewicz E, Sandrini R, Figueiredo B, et al. Клинические и исходные характеристики детей с адренокортикальными опухолями: отчет Международного регистра педиатрических адренокортикальных опухолей. Дж. Клин Онкол. 2004; 22: 838–845. [PubMed] [Google Scholar]

28. Stephen MD, Zage PE, Waguespack SG. Гонадотропин-зависимое преждевременное половое созревание: неопластические причины и эндокринные соображения. Int J Pediatr Endocrinol. 2011;2011:184502. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Виано Х.К., Эррера Э.Дж., Суарес Х.К. Мозжечковые астроцитомы: 24-летний опыт. Чайлдс Нерв Сист. 2001; 17: 607–610. обсуждение 611. [PubMed] [Google Scholar]

30. Bajpai A, Sharma J, Kabra M, et al. Преждевременное половое созревание: клинический и эндокринный профиль и факторы, указывающие на преждевременное нейрогенное развитие у индийских детей. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002; 15:1173–1181. [PubMed] [Академия Google]

Преждевременное половое созревание: красный флаг злокачественных новообразований в детстве

Функциональные солидные опухоли в детском возрасте могут возникать из надпочечников, гонадной ткани или внегонадных тканей. Хотя эти опухоли иногда проявляются пальпируемыми образованиями в яичках или брюшной полости, у многих их нет. Функциональные опухоли секретируют гормоны, что приводит к различным проявлениям с синдромом Кушинга, преждевременным половым созреванием, аномальной вирилизацией или феминизацией и гипертензией с электролитными нарушениями. [1-3] Эти опухоли могут проявляться ранним началом изосексуального или контрасексуального полового созревания в качестве первого симптома. Лечение может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и/или лучевую терапию. Семьям может быть показано генетическое тестирование или консультирование. Раннее выявление сводит к минимуму заболеваемость и смертность, связанные с заболеванием, и оптимизирует исходы. Мы представляем иллюстративные случаи функциональных солидных опухолей у детей из Британской Колумбии с целью информирования врачей об этих редких, но серьезных опухолях.

Случай 1

Ранее здоровая 12-летняя девочка поступила с 3-летней историей прогрессирующей вирилизации и кушингоидными чертами, включая хриплый голос, гирсутизм, центральное ожирение, волосы на лобке и в подмышечных впадинах, стрии на животе, межлопаточное жировое тело, acanthosis nigricans и увеличение массы тела на 6,8 кг. Она была пременархальной. Ее обследовали несколько клиницистов в течение 18 месяцев, после чего ее осмотрел педиатр, который срочно направил ее в наш центр. На момент консультации ее вес и ИМТ были > 9.9,9-го процентиля, в то время как ее рост был на уровне 20-го процентиля. Ранее проблем с ростом, развитием или низким ростом не было. Артериальное давление пациента было 122/63 (94-й процентиль систолический, 51-й процентиль диастолический). У нее была 3-я стадия Таннера по подмышечным и лобковым волосам и 2-я стадия по Таннеру по развитию груди. Лимфаденопатии, образования в брюшной полости, гепатоспленомегалии или клиторомегалии выявлено не было.

Исследования выявили повышенный уровень кортизола в сыворотке (367 нмоль/л; норма для возраста и времени суток = от 61 до 349нмоль/л) и общего тестостерона (2,8 нмоль/л; норма для возраста = < 1 нмоль/л) при нормальных электролитах. Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) был в норме. Тесты подавления низких и высоких доз дексаметазона не показали подавления кортизола в сыворотке и моче. Костный возраст был поздним в 15 лет. УЗИ брюшной полости и последующая МРТ и фтордезоксиглюкоза (ФДГ)-ПЭТ/КТ выявили образование левого надпочечника с высоким содержанием ФДГ размером 3,4 см в максимальном измерении, без распространения на соседние структуры или метастатического заболевания.

Пациент подвергся лапароскопической адреналэктомии слева с периоперационной стрессовой дозой стероидов. Патология соответствовала адренокортикальной аденоме с отрицательными краями. Пациент не нуждался в адъювантном лечении. Контрольная визуализация (МРТ брюшной полости каждые 3 месяца в течение первых 6 месяцев и МРТ брюшной полости или УЗИ ежегодно до 17 лет) не выявила рецидива. Ее симптомы исчезли, и у нее наступило нормальное половое созревание. Однако у нее была длительная надпочечниковая недостаточность. Отсутствие восстановления надпочечников было необычным, учитывая, что у нее остался предположительно функционирующий надпочечник. На момент перехода к уходу за взрослыми ее рост был на уровне 14-го процентиля (-1,1 стандартного отклонения от среднего), а уровень кортизола (исходный уровень и после стимуляции адренокортикотропным гормоном [АКТГ]) оставался низким. Попытки отучить ее от стероидов не увенчались успехом. В возрасте 21 года она продолжает получать физиологическую заместительную терапию малыми дозами гидрокортизона перорально.

Случай 2

3-месячный ребенок обратился к своему терапевту с вторичными половыми признаками и кушингоидными признаками, включая гирсутизм, акне, лунообразное выражение лица, межлопаточное жировое тело и запах тела. Ее направили к педиатру. В ожидании педиатрической оценки она повторно обратилась в 6-месячном возрасте после появления новой одышки, ортопноэ и одышки во время грудного вскармливания. Семью направили в больницу, где у ребенка определили признаки сердечной недостаточности. Первоначальное УЗИ брюшной полости выявило новообразование в левом боку. Обратилась в эндокринологическую службу, и больная в срочном порядке переведена в детское отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния. Примечательно, что у ее бабушки по отцовской линии были разные виды рака женских половых путей в возрасте 45 и 50 лет. Прадед по отцовской линии скончался от рака толстой кишки в возрасте 70 лет.

Уровень общего тестостерона в сыворотке был очень высоким и составлял 43,8 нмоль/л (норма для возраста = < 0,6 нмоль/л), уровень ДГЭАС был повышен до 22,4 мкмоль/л (норма для возраста = 0,2–1,8 мкмоль/л), уровень кортизола был повышен случайно при > 1600 нмоль/л (норма для возраста и времени сбора = от 100 до 276 нмоль/л), ренин был повышен до 11,82 нг/л/с (норма для возраста = < 2,30 нг/л/с), а андростендион был повышен до повышен при > 41,4 нмоль/л (норма для возраста = 0,2–0,9 нмоль/л). Электролиты и альдостерон были в норме (2170 пмоль/л; норма для возраста = от 135 до 2430 пмоль/л). Рентгенограмма грудной клетки показала кардиомегалию, а ЭКГ — бивентрикулярную гипертрофию. Эхокардиограмма выявила гипертрофию перегородки с кардиомиопатией и снижением фракции выброса. Отмечалась перемежающаяся обструкция выходного тракта левого желудочка из-за гипертрофии перегородки, вторичной по отношению к хроническому избытку эндогенных стероидов. Пациент оставался нестабильным в педиатрическом отделении интенсивной терапии, с двумя асистолическими остановками сердца, за которыми последовали реанимационные мероприятия и восстановление спонтанного кровообращения. На КТ брюшной полости выявлено неоднородное образование размерами 7,0 × 5,6 × 7,7 см, возникающее из ямки левого надпочечника, смещающее ипсилатеральную почку. Тромб был отмечен в левой почечной вене, впадающей в нижнюю полую вену. На КТ органов грудной клетки выявлено 3 небольших неспецифических узловых затемнения (размером до 3 мм) в правой верхней и нижней долях легкого.

Пациенту была выполнена лапаротомия для диагностики тканей. Для предотвращения распространения опухоли были выполнены левосторонняя адреналэктомия и нефрэктомия с тромбэктомией нижней полой вены. После операции у нее развилась гипертония, которую лечили бета-блокаторами. После операции по поводу надпочечниковой недостаточности больная продолжала получать заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Патология и гистология соответствовали адренокортикальной карциноме с внутрисосудистым распространением в полую вену и экстракапсулярной инвазией. После рассмотрения междисциплинарным консилиумом по опухолям пациент получил модифицированную адъювантную химиотерапию на фоне сопутствующих заболеваний. Она получала карбоплатин, а не цисплатин, чтобы ограничить почечную токсичность, и этопозид в дозе 50% от обычной дозы, чтобы ограничить миелосупрессию. Доксорубицин был исключен из-за риска сердечной токсичности. Ежедневно давали митотан перорально. После двух курсов химиотерапии повторная ПЭТ-КТ продемонстрировала множественные новые мелкие легочные узелки (размером от 2 до 4 мм). Из-за беспокойства по поводу рентгенологического прогрессирования и улучшения клинического состояния пациенту была назначена полная доза цисплатина, этопозида и доксорубицина в сочетании с ежедневным пероральным приемом митотана в соответствии с протоколом Children’s Oncology Group ARAR0332. Она прошла шесть дополнительных циклов химиотерапии и продолжала пероральный прием митотана в течение 18 месяцев. Ее основные токсические эффекты включали мукозит, требующий полного парентерального питания, фебрильную нейтропению и двустороннюю сенсоневральную тугоухость 3 степени (от умеренной до тяжелой) с задержкой речи, которая потребовала слуховых аппаратов. К концу химиотерапии легочные узелки исчезли. Повторная эхокардиограмма показала разрешение кардиомиопатии с нормализацией функции (фракция выброса 63%). Через десять месяцев после первоначального диагноза вторичные половые признаки клинически улучшились. Сывороточные ДГЭАС и тестостерон нормализовались в течение 3-6 месяцев после операции и шести циклов химиотерапии. Больной был направлен к врачу генетику. Семейное тестирование выявило мутацию зародышевого гена-супрессора опухоли TP53 (синдром Ли-Фраумени) у пациентки, ее отца и бабушки по отцовской линии. У пациента есть две сестры, которых семья выбрала для тестирования: они не являются носителями варианта TP53. Впоследствии пациентка прошла скрининг в соответствии с протоколом Торонто для раннего выявления других злокачественных новообразований, включая рак молочной железы и щитовидной железы, лейкозы, лимфомы и саркомы.[5,6] В возрасте 9 лет она остается здоровой.без рецидива, вторичного злокачественного новообразования или нового злокачественного новообразования.

Случай 3

11-летний мальчик поступил после заметного скачка роста в возрасте 8 лет, за которым последовало появление бороды, волос в подмышечных впадинах, прыщей и запаха тела к 9 годам. Его родители отметили плато в его скорость роста в возрасте от 10 до 11 лет. Он наблюдался у нескольких медицинских работников, включая педиатра, в течение 1 года по поводу преждевременного полового созревания и болей в животе. Семью заверили, что его половое созревание было в пределах нормы. При последующем посещении, за 5 дней до направления в наш центр, пациентка сообщила об увеличении левого яичка в течение 3 месяцев в анамнезе. При осмотре пальпировалось образование в яичке, а ультразвуковое исследование мошонки с допплерографией выявило четко очерченное гетерогенное образование размером 3,1 × 2,2 × 1,7 см в левом яичке с кальцификацией и ассоциированным варикоцеле. Время от появления симптомов до направления составило приблизительно 3 года; время от первого осмотра врачом до направления составило 1 год.

При физикальном обследовании рост пациента составлял 161,6 см (> 97-й процентиль), вес 63,9 кг (> 97-й процентиль), ИМТ составлял 24,5 кг/м ² (> 97-го процентиля). У него была окладистая борода, низкий голос, волосы в подмышечных впадинах (стадия Таннера 4–5) и асимметричные яички. Левое яичко увеличено, безболезненное, твердое. Исследования выявили повышенный уровень тестостерона в сыворотке крови на уровне 26,3 нмоль/л (диапазон для взрослых мужчин) и ДГЭАС на уровне 11,2 мкмоль/л (верхний предел нормы для взрослых мужчин), с подавленным уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ) <0,2 МЕ/л и низким уровнем фолликулостимулирующего гормона. (ФСГ) < 0,7 МЕ/л. Альфа-фетопротеин (АФП) был слегка повышен до 8,9.мкг/л (норма < 8,4 мкг/л). Бета-хорионический гонадотропин человека (βhCG) не определялся. Костный возраст был поздним в 17 лет. ФДГ-ПЭТ/КТ дала отрицательный результат на метастазы в грудную клетку, брюшную полость и таз.

Больному выполнена радикальная орхиэктомия слева без осложнений. Патология соответствовала опухоли из клеток Лейдига I стадии с отрицательными краями (T1N0M0). Он был осмотрен нашей детской эндокринологической службой. Из-за хронического экзогенного воздействия андрогенов у него был бы ограниченный потенциал роста скелета, поскольку пластины роста приближались к слиянию. Впоследствии у него были обнаружены признаки реактивации центральной гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы с нормализацией уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке. Он остается здоровым в возрасте 13 лет без признаков рецидива; однако его рост стабилизировался, и прогнозируемый окончательный рост взрослого человека составляет около третьего процентиля.

В нашей серии пациентов было выявлено преждевременное половое созревание в дополнение к признакам избытка стероидов у пациентов с опухолями надпочечников. Первые два случая подчеркивают континуум функциональных опухолей коры надпочечников, от изолированной функциональной доброкачественной аденомы до метастатической адренокортикальной карциномы, связанной с синдромом Ли-Фраумени. Третий случай указывает на функциональную опухоль из клеток Лейдига, при которой преждевременное половое созревание предшествовало обнаружению массы яичка на несколько лет. Подростки могут неохотно сообщать о признаках преждевременного полового созревания или образованиях в яичках. Тщательный сбор анамнеза и физическое обследование имеют решающее значение. Некоторые опухоли центральной нервной системы, включая эпендимомы, глиомы зрительного нерва и астроцитомы, хотя и не выделены в этой серии, также могут проявляться истинным изосексуальным центральным преждевременным половым созреванием. Эти опухоли встречаются редко. В первом и третьем случаях у пациентов наблюдались задержки с момента появления симптомов до постановки диагноза и лечения. Во втором случае у младенца развилась опасная для жизни сердечная недостаточность в ожидании педиатрического обследования. У всех пациентов наблюдались краткосрочные и долгосрочные заболевания, некоторые из которых носят постоянный характер.

Предыстория, эпидемиология и предрасположенность к раку

Функциональные опухоли коры надпочечников: Опухоли коры надпочечников составляют 0,2% случаев рака у детей с частотой от 0,7 до 2,0 случаев на миллион в общей популяции [7,8]. с пиками в возрасте до 10 лет и в четвертом десятилетии. [1,9] У детей средний возраст составляет от 3 до 4 лет, со вторым, меньшим пиком в подростковом возрасте.[10] Педиатрические адренокортикальные опухоли существуют в диапазоне от доброкачественных случайных аденом до агрессивных злокачественных карцином. Классически аденомы имеют четкие границы, сферическую форму и небольшие размеры (< 2 см 9 ). 0027 3 ). Карциномы обычно крупнее, дольчатые, с кровоизлияниями и некрозом. Кора надпочечников состоит из трех отдельных слоев: клубочковой зоны (выработка минералокортикоидов), пучковой (выработки глюкокортикоидов) и ретикулярной (выработки половых гормонов). У детей чаще встречаются изолированные, функциональные опухоли, которые проявляются симптомами; подростки чаще имеют нефункциональные опухоли, которые имеют метастатическое распространение при поступлении.

Опухоли надпочечников у детей могут быть связаны с наследственными синдромами предрасположенности к раку, включая синдромы Ли-Фраумени (зародышевый ген-супрессор опухоли TP53), Беквита-Видемана (изменения на хромосоме 11p15, влияющие на импринтинг генов), множественную эндокринную неоплазию типа 1 (ген 11q13), семейный аденоматозный полипоз (с по крайней мере четырьмя связанными генами) и комплекс Карни (ген-супрессор опухоли PRKAR1A, вызывающий сердечные и кожные миксомы и гиперплазию надпочечников) [11,12] 9.0011

Функциональные опухоли стромы полового канатика: Опухоли яичек и яичников очень редко встречаются в детском возрасте, составляя от 1% до 2% всех опухолей у детей. [13] Их можно разделить на зародышевые и негерминогенные опухоли. Опухоли стромы полового тяжа, не относящиеся к зародышевым клеткам, могут быть функциональными и могут секретировать эстроген и/или тестостерон. Они также могут проявляться в виде массы яичка или, в случае опухоли яичника, с болью в животе, массой или асцитом. Из этих опухолей стромы полового канатика в неонатальном периоде преобладают ювенильные гранулезоклеточные опухоли, опухоли из клеток Сертоли в младенчестве и опухоли из клеток Лейдига в детском и подростковом возрасте [14]. Кальцинированные опухоли из клеток Сертоли (часто наблюдаемые у младенцев) могут быть связаны с синдромом Пейтца-Егерса или комплексом Карнея.[15] Стромальные опухоли полового тяжа яичников чаще всего являются ювенильными гранулезоклеточными опухолями. Сообщалось об опухолях яичников клеточного типа Сертоли-Лейдига у пациентов с синдромом предрасположенности к раку, связанным с мутациями DICER1 зародышевой линии, которые также могут проявляться плевропульмональной бластомой в детстве. Мелкоклеточная карцинома яичника гиперкальциемического типа встречается редко, но может секретировать βhCG и связана с соматическими и зародышевыми мутациями в гене SMARCA4.[17]

Функциональные герминогенные опухоли (гонадные или экстрагонадные): Злокачественные герминогенные опухоли могут быть гонадными или внегонадными. Они могут возникать в брюшной полости, средостении или головном мозге (часто в шишковидной железе). Злокачественные опухоли зародышевых клеток, секретирующие интактный хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), такие как хориокарцинома, могут проявляться преждевременным половым созреванием у мальчиков, поскольку ХГ активирует рецепторы ХГ/ЛГ в клетках Лейдига, что приводит к увеличению выработки тестостерона. Другие функциональные опухоли зародышевых клеток включают эмбриональную карциному (секретирующую CG), опухоли желточного мешка (секретирующие AFP), семиному яичка и дисгерминому яичника [таблица].

Клинические проявления

Педиатрические опухоли надпочечников, особенно у детей раннего возраста, обычно функциональные. Среднее время постановки диагноза составляет от 5 до 8 месяцев с момента появления симптомов. Симптомы включают вирилизацию из-за избытка андрогенов надпочечников (оволосение на лобке, акне, клиторомегалия/увеличение полового члена, изменение голоса, оволосение на лице и гипертензия).[1,18] Гинекомастия и феминизация могут возникать из-за гиперэстрогении[3,19]. также может быть обычным явлением из-за избыточной продукции глюкокортикоидов, но изолированный синдром Кушинга встречается редко (5% пациентов, чаще у детей старшего возраста) [1]. Многие опухоли выделяют несколько гормонов, и симптомы могут частично совпадать. Большинство опухолей стромы полового канатика у мальчиков представляют собой безболезненные массы яичек, но до 20% могут проявляться преждевременным половым созреванием из-за повышения уровня тестостерона и ДГЭАС [20]. Опухоли зародышевых клеток, секретирующие ХГЧ, могут проявляться умеренным двусторонним увеличением яичек и преждевременным половым созреванием у мальчиков. Опухоли яичников могут проявляться болью в животе, образованием в брюшной полости или асцитом, но некоторые из них могут проявляться увеличением груди и/или вагинальным кровотечением из-за избытка эстрогена. Дети с преждевременным половым созреванием (вторичные половые признаки у девочек < 8 лет и мальчиков < 9 лет).y) следует срочно направить к педиатру или детскому эндокринологу, особенно если ребенок плохо себя чувствует или есть опасения по поводу задержки развития. Важны сбор анамнеза и полное физикальное обследование (включая брюшную полость, яички и неврологическое обследование). Определение стадии по Таннеру (с измерением объема или длины яичек у мальчиков) и точная оценка артериального давления в зависимости от возраста могут дать ключевые подсказки при обследовании, когда существуют менее очевидные признаки.[21]

Диагностическое обследование и определение стадии

Преждевременное половое созревание требует широкого дифференциального диагноза, включая первичные и вторичные причины. Базовые лабораторные исследования могут включать общий анализ крови, панель электролитов, тесты функции печени и почек. Сывороточные уровни гормонов и их метаболитов могут быть информативными. К ним относятся сывороточный кортизол (определяется рано утром для учета физиологических изменений в течение дня), эстрадиол, андростендион, тестостерон, 17-ОН-прогестерон, соотношение альдостерон/ренин и ДГЭАС. Уровни βhCG и АФП в сыворотке должны быть отправлены на скрининг злокачественных герминогенных опухолей. Костный возраст, основанный на рентгенограммах кисти, дает бесценную объективную информацию. Ускоренное УЗИ брюшной полости для скрининга новообразований надпочечников следует рассматривать как раннее.

Тесты второй линии могут включать 24-часовой анализ мочи без кортизола, 24-часовой анализ мочи на катехоламины (норэпинефрин, адреналин, дофамин) и метанефрины (метанефрин, норметанефрин), а также ванилилминдальную и гомованилиновую кислоты в моче для выявления феохромоцитомы и нейробластомы. у детей с новообразованиями надпочечников. Тест стимуляции АКТГ может быть полезен для выявления опухолей как источников избытка стероидов, поскольку они будут функционировать независимо от стимуляции АКТГ.[22] Точно так же тест на супрессию дексаметазоном может быть полезен для выявления опухолей как источников избыточного кортизола.

При выявлении опухоли стадирование будет включать визуализацию поперечного сечения с помощью КТ, ПЭТ/КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и таза с визуализацией лимфатических узлов. Визуализация головы может быть показана при наличии неврологических симптомов или при подозрении на герминогенную опухоль ЦНС. Осуществимость и оптимальный подход к диагностике тканей, будь то биопсия или передняя резекция, должны включать хирурга, выполняющего окончательную операцию для местного контроля. Стрессовые дозы стероидов (от 50 до 100 мг/м ² в день, разделенные каждые 6 часов) могут потребоваться в периоперационном периоде у пациентов с угнетением надпочечников.

Пятилетняя общая выживаемость при педиатрической адренокортикальной карциноме составляет от 38% до 46%, > 80% у пациентов с полностью удаленным раком и < 20% у пациентов с метастазами, что подчеркивает необходимость раннего выявления. Дети с функциональными опухолями стромы полового канатика имеют отличные результаты выживаемости только после хирургического вмешательства, хотя у них могут быть долгосрочные побочные эффекты воздействия половых гормонов. [24,25] Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия обычно не требуются. Долгосрочная безрецидивная выживаемость у пациентов со II–IV стадией заболевания остается 9от 3% до 99%, за исключением пациентов старше 11 лет с опухолями яичка IV стадии, что составляет 83% [26]. Пациенты, у которых неправильная биопсия (т. е. нарушение капсулы опухоли яичка) или неполная стадия (т. е. без промывания брюшины во время резекции образования яичника), отодвинуты на второй план [25, 26]. Эти пациенты с изолированными опухолями, которые могут иметь лечились только хирургическим путем, требуют адъювантной химиотерапии, которая подвергает их дополнительной токсичности и отдаленным эффектам. Существует критическое окно возможностей для раннего выявления, диагностики и вмешательства, чтобы снизить риск длительного воздействия гормонов у пациентов с функциональными опухолями и улучшить результаты выживаемости у пациентов со злокачественными опухолями. Врачи должны распознавать преждевременное половое созревание, оценивать наличие новообразований при физикальном осмотре или визуализации и направлять к третичной помощи для продолжения лечения. Ключевые моменты кратко изложены во вставке.

Не объявлено.

Мы благодарим наших пациентов и их семьи за поддержку этого обзора.

---

Эта статья прошла рецензирование.

---

Ссылки

1. Михалкевич Э., Сандрини Р., Фигейредо Б. и др. Клинические и исходные характеристики детей с адренокортикальными опухолями: отчет Международного регистра педиатрических адренокортикальных опухолей. Дж. Клин Онкол 2004; 22:838-845.

2. Родригес-Галиндо С. Опухоли коры надпочечников у детей. В: Шнайдер Д. Т., Брехт И.Б., Олсон Т.А., редакторы. Редкие опухоли у детей и подростков. Берлин, Германия: Springer-Verlag; 2012. с. 436-444.

3. Гази А.А., Мофид Д., Салехиан М.Т. и др. Функционирующие адренокортикальные опухоли у детей секреторного поведения. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013; 5: 27-32.

4. Родригес-Галиндо С., Паппо А.С., Крайло М.Д. и соавт. Лечение детской адренокортикальной карциномы (ACC) хирургическим путем в сочетании с диссекцией забрюшинных лимфатических узлов (RPLND) и полихимиотерапией: результаты протокола ARAR0332 группы детской онкологии. J Clin Onc 2016;34:s10515.

5. Виллани А., Шор А., Вассерман Дж. Д. и соавт. Биохимическое и визуализирующее наблюдение за носителями мутации TP53 зародышевой линии с синдромом Ли-Фраумени: 11-летнее наблюдение за проспективным обсервационным исследованием. Ланцет Онкол 2016;17:1295-1305.

6. Крац С.П., Ахатц М.И., Брюжьер Л. и соавт. Рекомендации по скринингу рака для людей с синдромом Ли-Фраумени. Clin Cancer Res 2017; 23:e38-e45.

7.   Ribeiro RC, Figueiredo B. Опухоли коры надпочечников у детей. Eur J Рак 2004;40:1117-1126.

8. Берштейн Л., Герни Дж. Г. Карциномы и другие злокачественные эпителиальные новообразования. В: Ries LAG, Smith MA, Gurney JG и др., редакторы. Заболеваемость раком и выживаемость среди детей и подростков: программа США SEER 1975-1995. Bethesda, MD: Национальный институт рака; 1999. с. 139-148. По состоянию на 21 марта 2020 г. https://seer.cancer.gov/archive/publications/childhood/childhood-monograph.pdf.

9. Винеке Дж. А., Томпсон Л. Д. Р., Хеффесс К. С. Новообразования коры надпочечников у детей: клинико-патологический и иммунофенотипический анализ 83 пациентов. Am J Surg Pathol 2003; 27: 867-881.

10. Лакруа, А. Подход к пациенту с адренокортикальной карциномой. Дж. Клин Эндокринол Метаб 2010; 95:4812-4822.

11.    Вассерман Д.Д., Новокмет А., Эйхлер-Джонссон С. и соавт. Распространенность и функциональные последствия мутаций TP53 при педиатрической адренокортикальной карциноме: исследование детской онкологической группы. Дж. Клин Онкол 2015; 33:602-609.

12.    Wijnen M., Alders M., Zwaan CM, et al. Гипометилирование KCNQ1OT1: новая замаскированная генетическая предрасположенность к спорадическим педиатрическим адренокортикальным опухолям? Детский рак крови 2012; 59: 565-566.

13.    Ahmed HU, Arya M, Muneer A, et al. Опухоли яичек и паратестикул в препубертатном возрасте. Ланцет Онкол 2010;11:476-483.

14. Карминьяни Л., Коломбо Р., Гадда Ф. и соавт. Консервативное хирургическое лечение опухоли из клеток Лейдига. Дж. Урол 2007; 178:507-511.

15.    Lai JP, Lee CC, Crocker M, et al. Изолированная крупноклеточная кальцифицирующая опухоль из клеток Сертоли у маленького мальчика, не связанная с синдромом Пейтца-Егерса или комплексом Карнея. Лаборатория Энн Клин Рез 2015; 3:2.

16. Шульц К.А.П., Пачеко М.С., Ян Дж. и др. Опухоли стромы полового тяжа яичников, плевропульмональная бластома и мутации DICER1: отчет Международного регистра плевропульмональной бластомы. Gynecol Oncol 2011;122:246-250.

17. Тишкович М., Хуанг С., Банерджи С. и соавт. Мелкоклеточная карцинома яичника, гиперкальциемический тип-генетика, новые цели лечения и современные рекомендации по ведению. Clin Cancer Res 2020; 26: 3908-3917.

18.   Гонч Э.Н., Озон З.А., Чакир М.Д. и др. Необходимость комплексного гормонального обследования при лечении опухолей коры надпочечников у детей. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2014;6:68-73.

19. Саттер Дж., Гримберг А. Опухоли коры надпочечников и гиперплазия у детей — этиология, генетика, клиническая картина и терапия. Pediatr Endocrinol Rev 2006;4:32-39.

20. Кляйн Д.А., Эмерик Дж.Е., Сильвестр Дж.Е., Фогт К.С. Нарушения полового созревания: подход к диагностике и лечению. Am Fam Physician 2017; 96: 590-599.

21.    Dionne JM, Harris KC, Benoit G, et al. Руководство Hypertension Canada 2017 года по диагностике, оценке, профилактике и лечению гипертонии у детей. Can J Cardiol 2017; 33: 577-585.

22.   Стратикис К.А. Синдром Кушинга в педиатрии. Endocrinol Metab Clin North Am 2012;41:793-803.

23. Бульцико Д., де Фариа ПАС, де Паула М.П. и др. Прогностические факторы рецидива и смертности при опухолях надпочечников у детей: анализ опыта Национального института рака Бразилии. Pediatr Hematol Oncol 2016;33:248-258.

24. Агарвал П.К., Палмер Дж.С. Новообразования яичек и паратестикул у мужчин препубертатного возраста. Дж. Урол 2006; 176:875-881.

25. Фресно Б., Орбах Д., Фор-Контер С. и соавт. Опухоли стромы полового канатика у детей и подростков: результаты исследования TGM-95. Детский рак крови 2015;62:2114-2119.

26.    Frazier AL, Hale JP, Rodriguez-Galindo C, et al. Пересмотренная классификация риска экстракраниальных герминогенных опухолей у детей на основе 25-летних данных клинических испытаний, проведенных в Великобритании и США. Дж. Клин Онкол 2015; 33:195-201.

---

Д-р Д’Алессандро является специалистом в области детской гематологии/онкологии и работает в отделении детской гематологии, онкологии и трансплантации костного мозга педиатрического отделения Университета Британской Колумбии, Научно-исследовательский институт детской больницы Британской Колумбии. Доктор Гамильтон — стажер по специальности общей практики, NHS Forth Valley, Ларберт, Великобритания. Доктор Хачадурян — детский эндокринолог в отделении эндокринологии отделения педиатрии Оттавского университета детской больницы Восточного Онтарио. Д-р Луначек-Мотика — детский гематолог/онколог отделения педиатрии Университета Виктории, Больница общего профиля Виктории. Д-р Шульц — детский гематолог/онколог в отделении детской гематологии, онкологии и трансплантации костного мозга, отделение педиатрии, Университет Британской Колумбии, Научно-исследовательский институт детской больницы Британской Колумбии. Д-р Мецгер — детский эндокринолог в отделении эндокринологии отделения педиатрии Университета Британской Колумбии, Научно-исследовательский институт детской больницы Британской Колумбии. Д-р Дейелл — детский гематолог/онколог в отделении детской гематологии, онкологии и трансплантации костного мозга, отделение педиатрии, Университет Британской Колумбии, Исследовательский институт детской больницы Британской Колумбии.

Пролактинсекретирующая опухоль гипофиза в раннем подростковом возрасте: гормональные и электронно-микроскопические исследования | JAMA Internal Medicine

Пролактин-секретирующая опухоль гипофиза в раннем подростковом возрасте: гормональные и электронно-микроскопические исследования | JAMA Внутренняя медицина | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

Октябрь 1976 г.

Вернер Г. Шроффнер, MD

Принадлежности автора

Медицинский факультет Гавайского медицинского факультета и клиника Фронк, Гонолулу.

Arch Intern Med. 1976;136(10):1164-1168. doi: 10.1001/archinte.1976.03630100076020

Полный текст

Абстрактный

13-летний мальчик был обследован по поводу увеличения турецкого седла. Не было устойчивых дефектов поля зрения, а каротидные артериограммы и пневмоэнцефалограммы не показали экстраселлярных аномалий. Эндокринное исследование показало субнормальный запас гормона роста. Единственной другой, но наиболее заметной аномалией был чрезмерно высокий уровень пролактина в сыворотке, который частично подавлялся леводопой. Удалена хромофобная опухоль гипофиза, гистологические признаки которой свидетельствовали о злокачественном новообразовании. Характеристики пролактинсекретирующей опухоли были подтверждены электронной микроскопией. Уровни пролактина в сыворотке существенно снижались после операции и в дальнейшем после курса облучения гипофиза; однако они по-прежнему повышены выше нормы. Определение пролактина играет неотъемлемую роль в оценке возможной опухоли гипофиза — не только в диагностических целях, но и для обеспечения параметра будущей активности опухоли в установленном случае. Электронно-микроскопические исследования помогают идентифицировать опухоль как источник избыточной секреции пролактина.

( Медицинский стажер Arch 136:1164-1168, 1976)

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Кислотная основа, электролиты, жидкости
• Лекарство от зависимости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и образы в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разнообразие, равенство и инклюзивность
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Справочник по статистике и медицине
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Безопасность здравоохранения
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Несправедливость в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• Инфографика JAMA
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Оспа обезьян
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнения
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за пациентами
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научное открытие и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Опухоли в детском и подростковом возрасте

Йохен Хубертус и Дитрих фон Швайниц

Неописуемое преимущество детской онкологии заключается в том, что диагностика и лечение каждой конкретной опухоли строго выполняются в соответствии с протоколами, которые регулярно обновляются национальными и международными кооперативные и междисциплинарные общества. В этой главе, составленной Jochen Hubertus и Dietrich v. Schweinitz, описываются опухоли легких, средостения и грудной стенки, а также освещаются некоторые важные аспекты самых последних протоколов, разработанных SIOP (Международным обществом детской онкологии).

5.2.1Общие положения

Первичные опухоли легких крайне редко встречаются у детей и подростков. В большинстве случаев диагностика затруднена из-за неспецифичности симптомов и редкости заболевания. Общая заболеваемость первичными злокачественными опухолями легких у детей оценивается в 0,5 на 1 000 000 детей и подростков в возрасте до 19 лет, что составляет всего 0,2% всех злокачественных новообразований у детей [1]. Напротив, частота доброкачественных опухолей легких в 5 раз выше, а метастатических поражений легких, происходящих из опухолей Вильмса, остеосарком, сарком Юинга или рабдомиосарком, — в 60 раз выше [2]. Невилл и др. сообщили о равном соотношении полов, как это наблюдалось в других исследованиях [1]. Средний возраст при постановке диагноза составляет 16 лет, и заболеваемость увеличивается с возрастом; 65% пациентов в возрасте от 15 до 19 лет.лет [1].

Неспецифические симптомы характерны для первичных опухолей легких в этой когорте. Они включают кашель, свистящее дыхание, кровохарканье и рецидивирующую пневмонию [3]. В связи с таким неспецифическим внешним видом и редкостью заболевания больных сначала лечат от респираторных инфекций, а постановку диагноза часто откладывают на срок до 1 года [4, 5]. Несмотря на эту задержку, прогноз этих поражений для большинства образований от хорошего до отличного [1]. Исключением являются злокачественные новообразования, обычно появляющиеся в более позднем возрасте, включая плоскоклеточный рак (SCC), аденокарциному и мелкоклеточный рак легкого (SCLC). Одна треть этих опухолей уже имела бы метастазы на момент постановки диагноза, и прогноз у этих пациентов снижается до 28% [1].

Как описано ранее, наблюдаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, при этом метастатические заболевания являются наиболее клинически значимыми. Наиболее распространенной злокачественной гистологией первичных опухолей легких являются карциноидные опухоли (51,3–63%), за которыми следуют мукоэпидермоидная карцинома (9–18%), ПКР (4,5–9%), аденокарцинома (6,5–8%), бронхоальвеолярная карцинома (2%), МРЛ (1%), бластома легких (4,5%) и другие (3,9%) [1, 3].

Доброкачественные опухоли включают воспалительные миофибробластические опухоли (42%), артериовенозные мальформации (29%), гемангиомы (11%), лимфатические/венозные мальформации (11%), папилломы (5%), лейомиомы (1%), опухоли слизистых желез (1%) и другие (1%) [2, 6].

Лечение иногда осложняется редкостью опухолей и их поздней диагностикой. Таким образом, не существует стандартизированных протоколов лечения, и терапия руководствуется персонализированными стратегиями. В этом контексте хирургическое вмешательство играет решающую роль, поскольку полная резекция опухоли обычно возможна и необходима для излечения пациента. Отрицательными прогностическими факторами, связанными с операцией, являются размер опухоли (> 5 см) и положительные лимфатические узлы [3]. Другим негативным предиктором является гистология. В частности, SCC, аденокарцинома и SCLC имеют плохие результаты. Различные объекты и их конкретные характеристики будут подробно описаны ниже.

5.2.2 Бронхиальная карциноидная опухоль

Бронхиальные карциноидные опухоли составляют 51,3–63% первичных опухолей легких у детей и подростков [1, 3], с частотой 0,25 на 1 000 000 детей и подростков до 19 лет. [1]. Они относятся к так называемым нейроэндокринным опухолям, которые могут возникать практически в любой части тела. Большинство высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей локализуются в кишечнике, а 25% происходят из нейроэндокринных клеток бронхов, известных как энтерохромаффинные клетки или клетки Кульчицкого [7]. Более 90% карциноидных опухолей считаются злокачественными опухолями низкой степени злокачественности (<2 митозов/10 полей зрения [HPF], полиморфизм ядер и отсутствие некрозов) [7, 8]. В целом, нейроэндокринные опухоли бронхов варьируются от низкодифференцированных (типичные бронхиальные карциномы, степень 1) до промежуточных (атипичные бронхиальные карциноиды, степень 2) и высокодифференцированных (крупноклеточная нейроэндокринная карцинома и МРЛ, степень 3) злокачественных новообразований [7]. . Молекулярная биология и цитогенетика карциноидных опухолей все еще находятся в стадии изучения. В отличие от других карциноидных опухолей, бронхиальные опухоли, по-видимому, не связаны с множественной эндокринной неоплазией типа 1 (МЭН-1), аутосомно-доминантным генетическим заболеванием, иначе связанным с опухолями множественных эндокринных органов. Спорадические нейроэндокринные/карциноидные опухоли связаны с потерей гетерозиготности по локусу MEN1 (хромосома 11q13) [9].]. Делеции хромосомы 11q выявлены в 66% атипичных и 47% типичных карциноидных опухолей. Делеция 11q редко выявлялась при низкодифференцированном нейроэндокринном раке легкого [10].

5.2.2.1 Типичные и атипичные бронхиальные карциноиды (Степень 1/2)

Клиническая картина

Поскольку оба типа бронхиальных карциноидов всегда располагаются в центре бронхиального дерева, они становятся заметными, с симптомами центральной обструкции, кашлем , кровохарканье, астматические симптомы или рецидивирующая пневмония. Эти симптомы неспецифичны, но их рецидив у ребенка с обструктивной пневмонией, локализованной в той же доле, стойкий кашель или хрипы, не поддающиеся обычной терапии, должны насторожить врача и предложить диагностические процедуры, такие как рентгенография грудной клетки и бронхоскопия [8]. ]. Карциноидный синдром, проявляющийся гиперемией, диареей, учащенным сердцебиением и астматическими симптомами, вызывается высвобождением серотонина из опухоли. В отличие от кишечника, классический карциноидный синдром редко встречается при бронхиальных карциноидах и обычно связан с метастатическим заболеванием [8, 11].

Диагностика и визуализация

При обнаружении стойких симптомов, описанных выше, врачи должны помнить о бронхиальных карциноидах как о редком, но важном дифференциальном диагнозе. В качестве первого диагностического шага требуется рентгенограмма грудной клетки. Кроме того, эндоскопия играет центральную роль в диагностике и начальном лечении карциноидов. Бронхиальная биопсия должна быть взята, когда это возможно. Макроскопически бронхиальный карциноид представляет собой гладкую эндобронхиальную массу розово-красноватого или желтого цвета, часто покрытую интактной слизистой оболочкой [8]. Несмотря на взятие биопсии для гистологического подтверждения диагноза, удаление обструктивного образования с помощью лазера или без него также возможно. Врач должен знать о риске массивного кровотечения, а тщательную эндоскопическую оценку следует проводить только в специализированных центрах с большим опытом работы.

Лабораторные параметры включают хромогранин А, нейрон-специфическую энолазу (NSE) и серотонин. Также показаны анализы мочи с 24-часовой экскрецией 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой [12]. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием позволяет визуализировать внебронхиальные компоненты, дифференцировать опухоль от ателектаза и стадировать заболевание. Также рекомендуется ультразвуковое исследование верхних отделов живота. Сцинтиграфия с октреотидом полезна в случае диссеминированного заболевания или синдрома Кушинга для определения стадии; это также может быть полезно во время последующего наблюдения для выявления местного рецидива или отдаленных метастазов. Из-за высокой степени дифференцировки типичных карциноидов бронхов и его низкой метаболической активности роль фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии (F18-FDG-PET) сканирования более неопределенна [8]. Фактически, галлий-68 (Ga-68-) DOTA-PET, по-видимому, является индикатором выбора для ПЭТ при начальной оценке пациентов с подозрением на карциноиды бронхов (рис. 5.2.1). В этих условиях в первую очередь может быть выполнена ПЭТ/КТ с аналогом Ga-68-соматостатина, а в случае отрицательного результата – ПЭТ/КТ с F-18-ФДГ [13].

Лечение

Хирургия представляет собой метод лечения карциноидов легких, обеспечивающий долгосрочную выживаемость в случаях радикальной резекции как у взрослых, так и у детей [14]. Поскольку большинство опухолей низкозлокачественные, органосохраняющая операция возможна почти во всех случаях и должна выполняться по возможности. Кроме того, резекцию можно выполнять со свободными краями всего 1–2 мм без увеличения частоты местных рецидивов. Онкологические результаты аналогичны пневмонэктомии, но качество жизни и ортопедические исходы лучше после органосохраняющей операции [14], компрометирующей бронхопластики, клиновидной или рукавной резекции (рис. 5.2.2).

Рис. 5.2.1: ПЭТ/КТ типичный карциноид правого нижнего бронха.

Лимфатическая диссекция всегда должна выполняться во время резекции опухоли. Однако остается спорным вопрос о том, необходима ли радикальная диссекция лимфатических узлов для лечения карциноида бронхов или может быть достаточно забора лимфатических узлов. Описана прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при карциноиде бронхов у взрослых [15], но это еще не установлено для детей.

Рис. 5.2.2: Бронхоскопическая картина после резекции карциноида.

В настоящее время нет единого мнения о адъювантной терапии легочных карциноидов после полной резекции. Действительно, отсутствуют как прогностические исследования, так и испытания адъювантной терапии. Только пациенты с атипичными карциноидами с положительными лимфатическими узлами, особенно при высоком пролиферативном индексе, должны рассматриваться для адъювантной терапии и на индивидуальной основе в контексте междисциплинарного заседания совета по опухолям. В этих условиях необходимы клинические испытания [16].

Прогноз

Даже если прогноз благоприятный после полной резекции опухоли (20-летняя безрецидивная выживаемость 94% [8]), настоятельно рекомендуется длительное наблюдение, поскольку были описаны поздние местные рецидивы.

5.2.3 Мукоэпидермоидная карцинома бронхов

Мукоэпидермоидная карцинома, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, представляет собой комбинацию секретирующих слизь, плоскоклеточных и промежуточных типов клеток. Эти три типа клеток могут быть организованы в различные структуры, включая железы, канальцы, кисты, гнезда и солидные области. Относительная частота этих трех типов клеток в данном случае значительно варьирует и служит одним из гистологических критериев классификации этой опухоли. Это не редкость у взрослых, но редко у детей, даже если истинная заболеваемость неясна. Большая часть литературы состоит из историй болезни или небольших серий. Однако мукоэпидермоидная карцинома легкого встречается редко, с зарегистрированной частотой от 0,1% до 0,2% всех первичных опухолей легких. Обычно мукоэпидермоидные карциномы возникают в околоушных и поднижнечелюстных слюнных железах, а также в малых слюнных железах полости рта и околочелюстной области. Мукоэпидермоидная карцинома бронхов встречается у пациентов с широким возрастным диапазоном (от 3 до 78 лет), причем оба пола поражаются в равной степени [17].

Клиническая картина

Поскольку мукоэпидермоидные карциномы возникают из слюнных желез главного бронхиального дерева, клинические симптомы неспецифичны и проявляются в виде обструкции центральных дыхательных путей с кашлем, кровохарканьем, бронхитом, хрипами, лихорадкой и болью в груди [18]. Из-за этих неспецифических симптомов диагностика в большинстве случаев задерживается.

Диагностика и визуализация

Мукоэпидермоидные карциномы обычно возникают из бронхиальных слизистых желез в главном стволовом бронхе или в проксимальной части долевых бронхов в виде эндобронхиального полипоидного роста. Как и в рекомендациях для бронхиальных карциноидов, каждое обнаружение резистентной к терапии обструктивной пневмонии должно вести к дальнейшим исследованиям, начиная с рентгенографии грудной клетки и бронхоскопии. Однако, поскольку опухоль покрыта нормальным респираторным эпителием, лаваж бронхов и чистка щеткой редко являются диагностическими, и необходимо выполнить щипцовую биопсию. Мукоэпидермоидные карциномы обычно представляют собой экзофитные массы просвета, которые могут быть сидячими или полипоидными с широким основанием, соединенным с бронхиальной стенкой, или на ножке с хорошо сформированной ножкой. Поверхность разреза серо-бело-коричневого цвета с блестящей слизистой консистенцией. Кистозная дегенерация может наблюдаться при некоторых мукоэпидермоидных карциномах. Размер опухоли значительно варьирует в пределах от нескольких мм до 6 см в диаметре в некоторых исследованиях [17].

Дополнительная компьютерная томография грудной клетки с контрастным веществом необходима для визуализации размера, местоположения и вовлечения окружающих структур опухоли. Как правило, лимфатические узлы не вовлекаются, но их следует учитывать. Рентгенологические данные включают прикорневые или прикорневые образования и связанные с ними обструктивные изменения (ателектаз, консолидация, бронхоцеле или гиперинфляция) [19].

Наконец, диагноз ставится гистологически. Как упоминалось ранее, мукоэпидермоидные карциномы состоят из трех типов клеток, которые служат одним из гистологических критериев классификации опухоли. Сосуществование трех типов клеток очень характерно для мукоэпидермоидной карциномы низкой степени злокачественности, но остаются некоторые споры относительно определения мукоэпидермоидной карциномы высокой степени злокачественности. Повреждения высокой степени обычно демонстрируют некроз, полиморфизм ядер, активный митоз и солидный или гнездовой характер роста промежуточных или плоскоклеточных клеток. В литературе большинство мукоэпидермоидных карцином бронхов классифицируются как низкозлокачественные, но о высокозлокачественных мукоэпидермоидных карциномах, возникающих из бронхов, сообщалось у взрослых с частотой до 50% в нескольких небольших сериях. Мукоэпидермоидная карцинома низкой степени злокачественности обычно ограничивается бронхом и не поражает прилежащую паренхиму легкого. Однако при высокозлокачественных новообразованиях опухоль может инфильтрировать окружающую паренхиму легкого [17, 18, 20].

Недавние цитогенетические исследования независимо продемонстрировали несколько реципрокных хромосомных транслокаций, часто затрагивающих хромосому 11. Транслокации t(1;11)(p22;q13) приводят к сверхэкспрессии циклина D1, а транслокации t(11;19) (q14-21; p12) и t(11; 19)(q21;p13) способны нарушать сигнальный путь Notch, поскольку они кодируют новый продукт слияния, MECT1-MAML2 [17, 21].

Лечение

Режим зависит от гистологического подтипа. Поскольку опухоли низкой степени злокачественности имеют низкий риск местных и дистальных рецидивов, лечение является хирургическим, а хирургия с сохранением легкого является методом выбора, который может быть выполнен в виде рукавной резекции, локальной резекции, сегментарной резекции или даже лобэктомии. В целом ни пневмонэктомия, ни эндоскопическая резекция не рекомендуются.

В одном исследовании сообщалось о 54 пациентах с периодом безрецидивного наблюдения от 8 месяцев до 21 года. Один пациент с метастазами в лимфатические узлы умер, у одного пациента развились метастазы в лимфатические узлы через 5 лет после первоначального лечения, а у одного пациента были сомнительные метастазы в лимфатические узлы [18]. Из-за возможности позднего метастатического заболевания пациенты с мукоэпидермоидной карциномой легкого должны находиться под длительным клиническим наблюдением. Даже если вероятность слизисто-эпидермоидных карцином высокой степени злокачественности в детском возрасте крайне мала, лечение направлено на местную инфильтрацию, размер опухоли и метастазирование в лимфатические узлы. В этом случае терапия более агрессивна и должна быть адаптирована к индивидуальному случаю.

5.2.4 Аденоидно-кистозная карцинома

Третьей разновидностью опухолей слюнных желез является аденоидно-кистозная карцинома. Как правило, они возникают в нижней части трахеи или главных стволовых бронхов и демонстрируют внепросветный рост [22]. Эти опухоли крайне редко встречаются в детском возрасте, и было сообщено только о двух случаях [23, 24]. Как и для всех других опухолей, описанных до сих пор, симптомы неспецифичны и включают раздражение бронхов или обструкцию, такую ​​как кашель, кровохарканье, ателектаз или пневмонит.

Основная диагностика включает КТ органов грудной клетки и бронхоскопию. В отличие от бронхиального карциноида и мукоэпидермоидной карциномы, аденоидно-кистозные карциномы редко выявляются при бронхоскопии из-за внепросветного роста.

Лечение состоит из полной резекции, когда это возможно, адъювантной химиотерапии и облучения [5]. В опубликованных отчетах неоадъювантная химиотерапия не проводилась. Хирургическая процедура зависит от локализации и распространенности первичной опухоли. Потенциальными вариантами являются резекция трахеи и восстановление непрерывности, лобэктомия, рукавная резекция или даже пневмонэктомия.

Прогноз неблагоприятный, 8-летняя выживаемость у взрослых составляет 19,5% [5]. Прогноз зависит от хирургического вмешательства, ранней резекции, метастазов (легких) и внепросветного распространения опухоли. Поэтому ранняя диагностика обязательна для выживания [5].

5.2.5 Легочная бластома

Легочные бластомы — редкие первичные неоплазии легких. Первый пик заболеваемости приходится на детский возраст, а 20-25% случаев приходится на возраст до 15 лет [25]. Немного больше страдают девочки (2,6:1 ж:м) [26]. Этиология до сих пор неизвестна, но было описано несколько случаев у братьев и сестер с мутацией зародышевой линии и еще один с доказанной инфекцией вирусом Эпштейна-Барр. Наконец, некоторые легочные бластомы, по-видимому, возникают при кистозных заболеваниях легких (CPAM) [27].

Эти опухоли имеют структуру легкого плода с мезенхимальной и эпителиальной дифференцировкой, а примитивная эпителиальная ткань встроена в незрелую эмбриональную мезенхиму с участками дифференцировки хряща и/или поперечно-полосатой мускулатуры [27].

Клиническая картина

В отличие от опухолей, возникающих в трахее или стволе главного бронха, симптомами легочной бластомы являются одышка, утомляемость, тахипноэ, боль в груди и рецидивирующие легочные инфекции.

Диагностика и визуализация

На рентгенограммах грудной клетки эта опухоль выглядит как солидное образование, иногда с кистозными участками (рис. 5.2.3). Объемная масса смещает оставшееся легкое и происходит смещение средостения [27]. Дальнейшая диагностика включает КТ (рис. 5.2.4) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления инфильтрации окружающих структур, размеров опухоли, поражения лимфатических узлов и сдавления трахеи и крупных сосудов. Бронхоскопия и биопсия завершают диагностику [25]. Гистологически легочная бластома представляет собой двухфазную опухоль, состоящую из незрелых или примитивных эпителиальных и мезенхимальных компонентов и напоминающую эмбриональное легкое. Эпителиальный компонент состоит из желез, выстланных столбчатыми клетками с заполненными гликогеном вакуолями, часто напоминающими фетальные аденокарциномы. Также могут наблюдаться сквамоидные морулы, а мезенхимальный компонент является примитивным, состоящим из веретеновидных или овальных клеток в миксоидной строме, иногда включая остеосаркому, хондросаркому или рабдомиосаркому [28].

Ведение

Следует стремиться к полной резекции опухоли. Однако инфильтрация окружающих структур и рыхлость опухоли могут осложнить удаление. В этих случаях хирургическое вмешательство ограничивается получением ткани для гистологии и уменьшением опухолевой массы. Даже в случаях макроскопически полных резекций локальные рецидивы в течение нескольких месяцев довольно часты. Независимо от успеха операции, рецидивы, по-видимому, возникают в течение первого года после постановки диагноза или не возникают вовсе. Ларсен и др. сообщили об успешном хирургическом удалении местных рецидивов в нескольких случаях [29].].

Рис. 5.2.3: Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента с пульмобластомой.

Рис. 5.2. 4: Соответствующая КТ грудной клетки с большой массой пульмобластомы.

Напротив, роль химиотерапии и облучения в лечении легочной бластомы до сих пор неясна из-за отсутствия данных [29]. Сарнаки и др. сообщили о своем опыте лечения девяти случаев легочной бластомы; они заявили, что из-за высокой химиочувствительности этих опухолей следует избегать пневмонэктомии при нерезектабельных опухолях, а решение о назначении лучевой терапии следует ограничивать случаями персистирующей жизнеспособной опухоли. Чтобы определить стратегии адъювантной химиотерапии в будущем, необходимы многоцентровые испытания.

5.2.6 Бронхиолоальвеолярная карцинома/аденокарцинома in situ

Бронхиолоальвеолярная карцинома является подклассом немелкоклеточного рака легкого и, в частности, аденокарциномы. В 2011 году пересмотренная классификация переименовала эти опухоли в аденокарциномы in situ [30]. Эти опухоли составляют примерно 2% злокачественного рака легкого у детей [3]. Они возникают из дистальных бронхиол и альвеол и демонстрируют низкую тенденцию к инвазивному росту и метастатическому распространению. Рохас и др. описали четыре случая аденокарцином in situ у детей [3]. Ни у одного из них не было метастазов, и терапией выбора была полная резекция с лобэктомией. Облучение не применялось, а химиотерапия проводилась только одному больному. Регионарная лимфаденэктомия была выполнена одному пациенту, и ни у одного из этих пациентов не было метастазов [3]. Тем не менее, прогноз отличный с 5-летней общей выживаемостью 100% [31]. Интересно, что есть признаки того, что аденокарциномы in situ связаны с доброкачественными поражениями легких, такими как врожденные кистозно-аденоматоидные мальформации (CPAM) или другие злокачественные опухоли [32]. Кайтон и др. описали у этих пациентов с сопутствующими злокачественными новообразованиями накопление мутаций KRAS или мутаций EGRF. Они предложили органосохраняющую операцию по удалению аденокарциномы in situ.

5.2.7 Гемангиоперицитома

Гемангиоперицитома представляет собой высоковаскуляризированную саркому мягких тканей (рис. 5. 2.5). Эти опухоли происходят из фибробластных клеток и классифицируются как фибробластные/миофибробластные опухоли [33]. Большинство гемангиоперицитом локализуются на нижних конечностях и в области таза, но могут поражаться и другие области. Приблизительно 10–20% имеют метастазы на момент постановки диагноза, а 5–10% всех гемангиоперицитом возникают у детей и подростков. Первичные гемангиоперицитомы легких встречаются крайне редко, но легкие являются основным местом метастазирования, особенно внутричерепных гемангиоперицитом [34]. Интересно, что гемангиоперицитомы у пациентов моложе 1 года хорошо реагируют на химиотерапию. Фернандес-Пинеда и др. сообщили о хороших результатах с актиномицином D, винкристином и циклофосфамидом. Биологическое поведение детей старшего возраста похоже на поведение взрослых, а ответ на химиотерапию плохой [33]. Однако хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения, и необходимо добиваться полного удаления опухоли. Результаты после неполной резекции плохие, а химиотерапия и лучевая терапия имеют ограниченное значение [34]. Наконец, отсутствуют гистологические маркеры, определяющие агрессивность этих опухолей, и известны поздние рецидивы. Поэтому рекомендуется диагностическое наблюдение в течение не менее 10 лет [33].

Рис. 5.2.5: Бронхоскопическая картина при гемангиоперицитоме.

5.2.8 Воспалительные миофибробластные опухоли

Воспалительные миофибробластные опухоли представляют собой редкие новообразования, встречающиеся у детей и молодых людей. Треть этих опухолей локализуется в легких, но могут поражаться и все другие участки тела [35]. Воспалительные миофибробластические опухоли могут возникать из паренхимы легкого, бронхов и плевры и сопровождаться клиническим синдромом у 15-30% пациентов [35].

Гистология

Первоначально воспалительные миофибробластические опухоли считались доброкачественными, однако встречаются воспалительные миофибробластические опухоли со злокачественными характеристиками и иногда с неблагоприятным прогнозом [36]. Кроме того, выявления рецидивирующих клональных реаранжировок с участием хромосомы 2р примерно в 50% случаев достаточно, чтобы характеризовать эти опухоли как истинные новообразования [35].

Как «доброкачественная», так и «злокачественная» формы имеют сходные морфологические признаки, которые не позволяют прогнозировать прогноз или этиологию. Они характеризуются пучками мягких миофибробластов с примесью выраженного воспалительного компонента [36]. Гистологические признаки включают вариабельную пролиферацию веретенообразных клеток в миксоидной или коллагеновой строме с выраженным воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из плазматических клеток и лимфоцитов, иногда с примесью эозинофилов и нейтрофилов. Коффин и др. описали три основных гистологических паттерна, которые часто наблюдаются в комбинации в одной и той же опухоли: миксоидно-сосудистый паттерн, паттерн компактных веретенообразных клеток и паттерн гипоцеллюлярной фиброзной ткани (подобный фиброматозу) [35, 37].

Даже если этиология все еще неясна, некоторые вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр и вирус герпеса человека 8, вовлечены в этиологию этих опухолей [36]. На сегодняшний день нет молекулярных маркеров, имеющих прогностическую ценность.

Клиническая картина

Воспалительные миофибробластические опухоли легкого в большинстве случаев проявляются неспецифическими респираторными симптомами [36]. Конституциональный синдром, состоящий из лихорадки, потери веса и недомогания, наблюдается у 15–30% пациентов [35].

Диагностика и визуализация

Лабораторные тесты могут выявить микроцитарную анемию, повышенную скорость оседания эритроцитов, тромбоцитоз и/или поликлональную гипергаммаглобулинемию. В некоторых случаях опухоль может быть обнаружена только после обширного обследования по поводу лихорадки неизвестного происхождения или задержки роста [35]. Обычная рентгенограмма грудной клетки полезна в качестве визуализации первой линии, поскольку в большинстве случаев эти опухоли достаточно велики. Следующим этапом диагностики является КТ органов грудной клетки (рис. 5.2.6), при этом целесообразно применение контрастных веществ [38]. Дополнительное ПЭТ-сканирование может быть полезным для выявления метастазов. Тем не менее, гистологическое исследование является ключом к диагностике. Биопсия может быть выполнена с помощью видеоторакоскопии или биопсии с точной иглой.

Риск рака молочной железы у молодых женщин в зависимости от размера тела и увеличения веса в подростковом и раннем взрослом возрасте

• Ballard-Barbash, R (1994). Антропометрия и рак молочной железы: размер тела – движущаяся мишень. Рак 74 : 1090–1100.

  КАС Статья Google ученый

• Бреслоу, Небраска и Дэй, Небраска (1980). Статистические методы в исследованиях рака Vol. 1, Анализ исследований случай-контроль . Международное агентство по изучению рака: Lyon

• Brinton, LA, Daling, JR, Liff, J, Schoenberg, JB, Malone, KE, Stanford, JL, Coates, RJ, Gammon, MD, Hanson, L & Hoover, РН (1995). Оральные контрацептивы и риск рака молочной железы среди молодых женщин. J Natl Cancer Inst 87 : 827–835.

  КАС Статья Google ученый

• Бринтон, Лос-Анджелес и Суонсон, Калифорния (1992). Рост и вес в разном возрасте и риск рака молочной железы. Ann Epidemiol 2 : 597–609.

  КАС Статья Google ученый

• Кейси, В.А., Дуайер, Дж.Т., Берки, К.С., Коулман, К.А. и Гарднер, И.В. (1991). Долгосрочная память о весе тела и удовлетворенность весом в прошлом: продольное последующее исследование. Am J Clin Nutr 53 : 1493–1498.

  КАС Статья Google ученый

• Чой, Н.В., Хоу, Г.Р., Миллер, А.Б., Мэтьюз, В., Морган, Р.В., Мунан, Л., Берч, Д.Д., Фезер, Дж., Джейн, М. и Келли, А. (1978). Эпидемиологическое исследование рака молочной железы. Am J Epidemiol 107 : 510–521.

  КАС Статья Google ученый

• Chu, SY, Lee, NC, Wingo, PA, Senie, RT, Greenberg, RS & Peterson, HB (1991). Взаимосвязь между массой тела и раком молочной железы среди женщин, участвующих в исследовании рака и стероидных гормонов. J Clin Epidemiol 44 : 197–206.

  Артикул Google ученый

• Дель Джудиче, М.Е., Фантус, И.Г., Эззат, С., МакКаун-Эйссен, Г., Пейдж, Д. и Гудвин, П.Дж. (1998). Инсулин и связанные с ним факторы риска рака молочной железы в пременопаузе. Лечение рака молочной железы 47 : 111–120.

  КАС Статья Google ученый

• Фолсом, А.Р., Вителли, Л.Л., Льюис, К.Э., Шрайнер, П.Дж., Уотсон, Р.Л. и Вагенкнехт, Л.Е. (1998). Зависит ли концентрация инсулина натощак от скорости набора веса? Противоположные результаты исследований когорт CARDIA и ARIC. Int J Ожирение 22 : 48–54.

  КАС Статья Google ученый

• Forbes, GM & Reina, JC (1970). Безжировая масса тела у взрослых снижается с возрастом: некоторые лонгитюдные наблюдения. Метаболизм 19 : 653–663.

  КАС Статья Google ученый

• Франчески, С., Фаверо, А., Ла Веккья, С., Барон, А.Е., Негри, Э., Даль Масо, Л., Джакоза, А., Монтелла, М., Конти, Э. и Амадори, Д. (1996). Индексы размера тела и риск рака молочной железы до и после менопаузы. Int J Cancer 65 : 181–186.

  Артикул Google ученый (19)98). Рекреационная физическая активность и риск рака молочной железы среди женщин в возрасте до 45 лет. Am J Epidemiol 147 : 273–280.

  КАС Статья Google ученый

• Хейбл, Лос-Анджелес и Стэнфорд, Дж. Л. (1993). Рецепторы гормонов и рак молочной железы. Epidemiol Rev , 1993 15 : 209–219.

  КАС Статья Google ученый

• Харрис Р.Э., Намбудири К.К. и Виндер Э.Л. (1992). Риск рака молочной железы: эффекты заместительной терапии эстрогенами и масса тела. J Natl Cancer Inst 84 : 1575–1582.

  КАС Статья Google ученый

• Хислоп, Т.Г. и Колдман, А.Дж. (1986). Избыточный вес и изменения веса на протяжении взрослой жизни при этиологии рака молочной железы: исследование случай-контроль (письмо). Am J Эпидемиол 124 : 493–494.

  КАС Статья Google ученый

• Хислоп, Т.Г., Колдман, А.Дж., Элвуд, Дж.М., Брауэр, Г. и Кан, Л. (1986). Детство и недавние модели питания и риск рака молочной железы. Профилактика выявления рака 9 : 47–58.

  КАС пабмед Google ученый

• Холмберг Л., Лунд Э., Бергстром Р., Адами Х.О. и Мейрик О. (1994). Оральные контрацептивы и прогноз при раке молочной железы: влияние продолжительности, латентности, недавности, возраста при первом использовании и отношения к паритету и индексу массы тела у молодых женщин с раком молочной железы. Eur J Рак 30A : 351–354.

  КАС Статья Google ученый (1997). Двойное влияние веса и увеличения веса на риск рака молочной железы. JAMA 278 : 1407–1411.

  КАС Статья Google ученый

• Ле Маршан, Л., Колонель, Л.Н., Эрл, М.Е. и Ми, член парламента (1988). Размеры тела в разные периоды жизни и риск рака молочной железы. Am J Epidemiol 128 : 137–152.

  КАС Статья Google ученый

• Li, CI, Malone, KE, White, E & Daling, JR (1997). Возраст достижения максимального роста как фактор риска рака молочной железы среди молодых женщин США. Эпидемиология 8 : 559–565.

  КАС Статья Google ученый

• London, SJ, Colditz, GA, Stampfer, MJ, Willett, WC, Rosner, B & Speizer, FE (1989). Проспективное исследование относительного веса, роста и риска рака молочной железы. JAMA 262 : 2853–2858.

  КАС Статья Google ученый

• Любин, Ф., Рудер, А.М., Вакс, И. и Модан, Б. (1985). Избыточная масса тела и изменения массы тела на протяжении взрослой жизни при раке молочной железы. Исследование случай-контроль. Am J Epidemiol 122 : 579–588.

  КАС Статья Google ученый

• Лунд, Э., Адами, Х.О., Бергстрем, Р. и Мейрик, О. (1990). Антропометрические показатели и рак молочной железы у молодых женщин. Борьба с причинами рака 1 : 169–172.

  КАС Статья Google ученый

• Маннисто, С., Пиетинен, П., Пий, М., Палмгрен, Дж., Эскелинен, М. и Ууситупа, М. (1996). Показатели размера тела и риск рака молочной железы в зависимости от менопаузы и статуса эстрогеновых рецепторов. Int J Cancer 68 : 8–13.

  КАС Статья Google ученый

• Паффенбаргер Р., Камперт Дж. Б. и Чанг Х.-Г. (1980). Характеристики, которые предсказывают риск рака молочной железы до и после менопаузы. Am J Epidemiol 112 : 259–268.

  Артикул Google ученый

• Патхак, Д.Р. и Уиттемор, А.С. (1992). Комбинированные эффекты размера тела, паритета и менструальных циклов в семи странах. Am J Epidemiol 135 : 153–168.

  КАС Статья Google ученый

• Перси, К. , ван Холтен, В. и Мьюир, К. (1990). Международная классификация онкологических болезней 2-е изд. Всемирная организация здравоохранения: Женева

• Potischman, N, Swanson, CA, Siiteri, P & Hoover, RN (1996). Обратное соотношение между массой тела и концентрацией эндогенных эстрогенов при менопаузальном статусе. J Natl Cancer Inst 88 : 756–758.

  КАС Статья Google ученый

• Potischman, N, Swanson, CA, Coates, RJ, Weiss, HA, Brogan, DR, Stanford, JL, Schoenberg, JB, Gammon, MD & Brinton, LA (1997). Диетические отношения с ранним началом (в возрасте до 45 лет) рака молочной железы в исследовании случай-контроль в Соединенных Штатах: влияние химиотерапевтического лечения. Контроль причин рака 8 : 713–721.

  КАС Статья Google ученый

• Прайор, М., Слэттери, М.Л., Робисон, Л.М. и Эггер, М. (1989). Подростковая диета и рак молочной железы в Юте. Cancer Res 49 : 2161–2167.

  КАС пабмед Google ученый

• Радимер К., Сискинд В., Бейн К. и Шолфилд Ф. (1993). Связь между антропометрическими показателями и риском рака молочной железы среди австралийских женщин. Am J Epidemiol 138 : 77–89.

  КАС Статья Google ученый

• Райс, ЛАГ, Косари, К.Л., Хэнки, Б.Ф., Миллер, Б.А., Харрас, А. и Эдвардс, Б.К. (редакторы) (1997). Обзор статистики рака SEER, 1973–1994 гг. Паб НИЗ. № 97–2789. Национальный институт рака: Bethesda, MD

• SAS (1992). Руководство пользователя SAS, версия 6 , 4-е изд. SAS Institute, Inc: Кэри, Северная Каролина

• Столл, Б.А., Ваттен, Л.Дж. и Квиннсланд, С. (1994). Влияет ли ранняя физическая зрелость на риск рака молочной железы? Акт Онкол 33 : 171–176.

  КАС Статья Google ученый

• Суонсон, Калифорния, Бринтон, Л.А., Тейлор, П.Р., Лицитра, Л.М., Циглер, Р.Г. и Шайрер, К. (1989). Размер тела и риск рака молочной железы оценивались у женщин, участвующих в Демонстрационном проекте по выявлению рака молочной железы. Am J Epidemiol 130 : 1133–1141.

  КАС Статья Google ученый

• Суонсон, Калифорния, Коутс, Р. Дж., Шенберг, Дж. Б., Мэлоун, К. Е., Гаммон, доктор медицины, Стэнфорд, Дж. Л., Шорр, И. Дж., Потишман, Н. А. и Бринтон, Л. А. (1996). Размер тела и риск рака молочной железы среди женщин в возрасте до 45 лет. Am J Epidemiol 143 : 698–706.

  КАС Статья Google ученый

• Табар Л., Фагерберг Г., Чен Х.Х., Даффи С.В. и Гад А. (1996). Развитие опухоли, гистология и степень рака молочной железы: прогноз и прогрессирование. Int J Cancer 66 : 413–419.

  КАС Статья Google ученый

• Тайоли, Э., Бароне, Дж. и Виндер, Э.Л. (1995). Исследование случай-контроль рака молочной железы и массы тела. Eur J Рак 31A : 723–728.

  КАС Статья Google ученый

• Трентам-Дитц, А., Ньюкомб, Пенсильвания, Сторер, Б.Э., Лонгнекер, член парламента, Барон, Дж., Гринберг, Э.Р.97). Размер тела и риск рака молочной железы. Am J Epidemiol 145 : 1011–1019.

  КАС Статья Google ученый

• Третли, С. (1989). Рост и вес в связи с заболеваемостью и смертностью от рака молочной железы. Проспективное исследование 570 000 женщин в Норвегии. Int J Cancer 44 : 23–30.

  КАС Статья Google ученый

• Троизи, Р. , Вайс, Х.А., Гувер, Р.Н., Потишман, Н., Суонсон, Калифорния, Броган, Д.Р., Коутс, Р.Дж., Гэммон, М.Д., Мэлоун, К.Е., Далинг, Дж.Р. и Бринтон, Л.А. (1998). Особенности беременности и материнский риск рака молочной железы. Эпидемиология 9 : 641–648.

  КАС Статья Google ученый

• Урсин, Г., Паганини-Хилл, А., Семятицкий, Дж., Томпсон, В.Д. и Хейл, Р.В. (1994). Вес тела раннего взрослого человека, индекс массы тела и двусторонний рак молочной железы в пременопаузе: данные исследования случай-контроль. Центр лечения рака молочной железы 33 : 75–82.

  Артикул Google ученый

• Урсин Г., Лонгнекер М.П., ​​Хайле Р.В. и Гренландия С. (1995). Метаанализ индекса массы тела и риска пременопаузального рака молочной железы. Эпидемиология 6 : 137–141.

  КАС Статья Google ученый

• Вестофф, К. , Джентиле, Г., Ли, Дж., Закур, Х. и Хелбиг, Д. (1996). Предикторы секреции стероидов яичниками у женщин репродуктивного возраста. Am J Epidemiol 144 : 381–388.

  Артикул Google ученый (1985). Относительный вес и риск рака молочной железы среди женщин в пременопаузе. Am J Epidemiol 122 : 731–740.

  КАС Статья Google ученый

• Циглер, Р.Г. (1997). Антропометрия и рак молочной железы. J Nutr 127s : 924s–928s

  Артикул Google ученый

• Циглер, Р.Г., Гувер, Р.Н., Номура, А.М., Уэст, Д.В., Ву, А.Х., Пайк, М.С., Лейк, А.Дж., Хорн-Росс, П.Л., Колонел, Л.Н., Сиитери, П.К. и Фраумени, Дж.Ф. ( 1996). Относительный вес, изменение веса, рост и риск рака молочной железы у женщин азиатско-американского происхождения. J Natl Онкологический институт 88 : 65–70.

  Артикул Google ученый

Загрузить ссылки

Опухоли и шишки у подростков: доброкачественные опухоли, новообразования и поражения слизистых оболочек

ВЫДЕРЖКА: Большинство доброкачественных кожных опухолей и новообразований у подростков протекают бессимптомно и лечатся по косметическим причинам. В некоторых случаях требуется дальнейшая оценка основного заболевания, например, у пациентов с множественными кожными нейрофибромами. Хирургическое удаление некоторых новообразований, например дерматофибром, может привести к образованию рубца, который может быть больше исходного поражения. Поражения со злокачественным потенциалом, такие как обыкновенные голубые невусы и келоиды, могут быть удалены, но могут рецидивировать. Геморрой обычно возвращается в прямую кишку спонтанно и реагирует на адекватное потребление жидкости, диету с высоким содержанием клетчатки и размягчители стула. Для геморроя, который не поддается медикаментозному лечению, бандажирование является наиболее эффективным вариантом.

---

 

Диагностика доброкачественных опухолей кожи, новообразований и поражений слизистых оболочек у подростков аналогична таковой в других возрастных группах. Обычно это просто и часто может быть сделано на основе анамнеза и физического осмотра, а также морфологических характеристик поражения. При оценке любого поражения крайне важно не упускать из виду возможность основного заболевания, такого как нейрофиброматоз или злокачественное новообразование (например, злокачественный голубой невус).

Подростки чаще, чем другие возрастные группы, могут обращаться за лечением из-за беспокойства по поводу внешнего вида поражения. При принятии решения о лечении важно сбалансировать вероятность образования рубцов и рецидивов с удовлетворенностью пациента.

В этой статье мы рассмотрим клинические особенности доброкачественных опухолей, новообразований и поражений слизистых оболочек, которые часто встречаются у подростков и молодых людей. Мы также описываем новейшие методы диагностики и лечения этих поражений.

НЕЙРОФИБРОМЫ

Нейрофибромы представляют собой доброкачественные опухоли оболочек периферических нервов, состоящие из внеклеточного матрикса и гетерогенной смеси шванновских клеток, периневральных клеток и фибробластов. ¹ Кожные нейрофибромы — наиболее распространенный тип нейрофибромы — часто появляются в период полового созревания или беременности и увеличиваются в размерах и количестве с возрастом. ²

Нейрофибромы кожи представляют собой безболезненные, мягкие, телесного цвета, узловатые образования или образования на ножке, которые часто инвагинируют кожу и вызывают ощущение «дырки в пуговице» при легком надавливании пальцами на поверхность. ³ Напротив, подкожные нейрофибромы, которые обычно более твердые и более болезненные, располагаются глубоко в дерме и, следовательно, менее ограничены. ^3,4

Плексиформные нейрофибромы часто присутствуют при рождении и являются результатом диффузного утолщения нервных стволов. ⁵ На ощупь они напоминают клубок толстых прядей или тягучую массу. Плексиформные нейрофибромы могут быть локально инвазивными и сопровождаться эрозией кости и болью; возможны зарастание конечности и злокачественное перерождение. ^6,7

В подавляющем большинстве случаев кожные нейрофибромы единичны и не связаны с нейрофиброматозом 1 типа. Тем не менее, пациентов с множественными нейрофибромами следует обследовать, чтобы определить, соответствуют ли они любому из 7 диагностических критериев нейрофиброматоза I типа, в том числе ⁸ :

• Две или более нейрофибромы любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма.

• Шесть или более пятен цвета кофе с молоком, размером 1,5 см или больше у лиц постпубертатного возраста и 0,5 см или больше у лиц препубертатного возраста.

• Веснушки в подмышечной или паховой областях.

• Глиома зрительного нерва.

• Два или более узла Лиша.

• Костное поражение, такое как дисплазия клиновидной кости или дисплазия или истончение кортикального слоя длинной кости (с ложным суставом или без него).

• Родственник первой степени родства с нейрофиброматозом 1 типа в соответствии с предыдущими критериями. ⁸

Для постановки диагноза нейрофиброматоза 1 типа необходимо наличие двух или более диагностических критериев. ⁸ Пациент, описанный в Случай 1 , соответствовал как минимум трем из описанных критериев (т. е. наличие множественных нейрофибром и пятен цвета кофе с молоком и родственника первой степени родства с аналогичными кожными проявлениями).

Лечение в основном симптоматическое. Хирургическое иссечение нейрофибром кожи обычно не требуется, за исключением косметических целей.

ДЕРМАТОФИБРОМА

Дерматофиброма (доброкачественная фиброзная гистиоцитома) представляет собой распространенное доброкачественное поражение кожи, состоящее в основном из фибробластов и гистиоцитов, с избыточным отложением коллагена в дерме. ^9,10 В качестве возможных причин были предложены длительное пребывание на солнце, хроническая инфекция и травма. ¹⁰ Как правило, поражение представляет собой бессимптомный круглый или яйцевидный твердый узел, обычно менее 1 см в диаметре. ⁹ Поражение может иметь разный цвет: от розового до коричневого и коричневого. Хотя поражение может развиваться на любом участке тела, чаще всего оно встречается на конечностях, особенно на нижних конечностях у молодых людей (см.0057 Дело 2 ). ⁹ Небольшое преобладание женщин. ^9,11

Поверхность поражения гладкая. Он прикреплен к коже, но не к основной структуре. Защемление пораженного участка часто приводит к вдавливанию или углублению узла (симптом ямочки, знак пули или симптом Фитцпатрика). Дерматофибромы, как правило, достигают определенного размера, а затем остаются стабильными. Поражения часто бывают одиночными; множественные поражения обнаруживаются примерно в 10% случаев. ⁹ Классическая дерматоскопическая картина представляет собой белое рубцевидное пятно в центре и тонкую пигментную сеть по периферии. ¹¹

Лечение обычно не требуется, так как хирургическое удаление может привести к образованию рубца, который может быть больше исходного поражения.

СИНИЙ НЕВУС

Голубые невусы представляют собой разновидность меланоцитарной пролиферации, которая содержит клетки, напоминающие дендритные меланоцитарные предшественники эмбрионального нервного гребня. ¹² Эти невусы доброкачественные, обычно приобретенные и бессимптомные; они встречаются у 0,5–4% здоровых белых взрослых. ¹³ Голубые невусы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, в которую входят установленные формы, такие как обычный (дендритный) голубой невус и клеточный голубой невус.

Обыкновенный голубой невус обычно представляет собой хорошо очерченную, одиночную, куполообразную, аспидно-голубую или иссиня-черную папулу или узелок, как показано в Случай 3 . ¹⁴ Поражение обычно меньше 1 см в диаметре и обычно локализуется на тыльной стороне кистей и стоп. ¹⁴ Заболевание чаще всего начинается в детском и подростковом возрасте. Состояние чаще встречается у женщин. ¹² Гистологически поражение состоит преимущественно из пигментированных веретенообразных дендритных меланоцитов. ¹⁴

Ячеистый голубой невус обычно представляет собой твердый узел от голубовато-серого до голубовато-черного цвета диаметром от 1 до 3 см. ^12,14 Также были описаны поражения размером более 10 см. ¹² Места предрасположенности включают ягодицы и нижнюю часть спины, затем волосистую часть головы. ^12,14 Хотя клеточные голубые невусы могут проявляться в любом возрасте, чаще всего страдают взрослые моложе 40 лет. ^12,14 Гистологически поражение характеризуется плотно упакованными тяжами или гнездами от едва пигментированных оволов до пухлых веретенообразных клеток, смешанных с сильно пигментированными дендритными меланоцитами и различным количеством меланофагов. ^14,15 Часто выражен склероз.

Злокачественный голубой невус представляет собой редкое агрессивное кожное меланоцитарное новообразование, которое часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы. ¹² Большинство злокачественных голубых невусов возникают de novo из существовавшего ранее обычного голубого невуса или клеточного голубого невуса. ¹²

Хирургическое иссечение голубого невуса целесообразно при подозрении на злокачественное новообразование и может рассматриваться по косметическим причинам.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой представляет собой фиброваскулярные валики, содержащие артериовенозные сообщения, расположенные в субэпителиальном пространстве анального канала. ¹⁶ Хроническое чрезмерное натуживание при дефекации, которое может возникать при запорах, может привести к сползанию внутренних валиков по анальному каналу с образованием внутренних геморроидальных узлов. ¹⁶ По оценкам, около 5% населения в целом и 50% взрослых старше 50 лет страдают геморроем. ¹⁷ Соотношение полов одинаковое. ¹⁶

Как правило, у пациентов с безболезненным ректальным кровотечением, анальными массами и выпячиванием, слизистыми выделениями или ощущением неполной эвакуации (см. Дело 4 ). ¹⁷ Геморрой обычно самопроизвольно возвращается в прямую кишку, но иногда его необходимо отодвинуть. Если выпавший геморрой не удается вправить, это может привести к тромбозу, изъязвлению, странгуляции, разрыву и гангрене.

Диагноз почти всегда клинический. Аноскопия и ректоскопия должны быть выполнены для выявления признаков тромбоза и сопутствующей аноректальной патологии. ^16,18

Большинство геморроидальных узлов реагируют на достаточное потребление жидкости, диету с высоким содержанием клетчатки и размягчители стула. ¹⁸ Сидячие ванны можно использовать для анальной гигиены и для расслабления спастических мышц тазового дна. ¹⁶ Геморрой, который не поддается медикаментозному лечению, можно лечить с помощью перевязки эластичными лентами, склеротерапии, инфракрасной фотокоагуляции, геморроидопексии и геморроидэктомии. ^17,18 Перевязка геморроидальных узлов является наиболее эффективным методом. ¹⁸

КЕЛОИД

Термин «келоид» происходит от греческого слова chele, что означает клешня краба, и используется для описания распространения рубцовой ткани на окружающую кожу. ¹⁹ Келоид представляет собой чрезмерную реакцию на повреждение кожи. Это доброкачественный гиперпролиферативный рост плотной фиброзной ткани и избыточное отложение дезорганизованного толстого гиалинизированного коллагена. ²⁰

Типичные примеры кожных повреждений включают инфекцию ветряной оспы, прокалывание ушей (как в случае , случай 5 ), ожоги, рваные раны и хирургические разрезы. Заболевание чаще встречается у темнокожих людей. ²⁰ Существует также семейная предрасположенность к образованию келоидов. ¹⁹ Пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. ^19-21

Клинически келоиды выглядят как плотные узелки телесного цвета, которые выходят за пределы первоначальной раны. Это отличается от гипертрофического рубца, который имеет тенденцию оставаться в пределах исходной раны. ²⁰ Некоторые келоиды имеют розоватый оттенок с заметными телеангиэктазиями.

Состояние может быть анатомически уродливым и эмоционально травмирующим. ²⁰ Некоторые пациенты могут испытывать зуд и боль. ²⁰ Келоиды могут осложняться вторичными инфекциями. ²⁰

Небольшие келоиды могут не нуждаться в лечении. Большие келоиды или келоиды на открытых участках можно лечить с помощью внутриочаговых инъекций триамцинолона, отдельно или в сочетании с хирургическим иссечением. Другие варианты лечения включают покрытие силиконовым гелем, излучение лазера на углекислом газе и импульсный лазер на красителе. ^19,20 Послеоперационная компрессионная терапия с использованием изготовленного по индивидуальному заказу стента из метилметакрилата эффективна, безопасна и применима при келоидных рубцах как спирали, так и мочки уха. ²²

ЛИПОМА

Липома — доброкачественная подкожная опухоль, состоящая из зрелых адипоцитов; это, безусловно, наиболее распространенное мезенхимальное новообразование. ²³ Причина неизвестна.

Клинически липома представляет собой медленно растущую, мягкую, четко очерченную, дольчатую массу, которая не прикреплена к коже или подлежащим структурам ( Случай 6 ). Типичным является «симптом соскальзывания», возникающий при осторожном скольжении пальцев по краю опухоли. Места предрасположенности включают спину, плечи, плечо, верхнюю часть бедра и шею. ²³ Заболевание чаще встречается у взрослых, чем у детей.

Большинство липом одиночные и бессимптомные. В редких случаях это состояние может быть связано с компрессией периферического нерва, наследственным множественным липоматозом, адипозом долороза, болезнью Маделунга или синдромом Гарднера. ²⁴ Липома может осложняться жировым некрозом, кальцинозом и ксантоматозными изменениями.