Рекомендации по снижению тревожности у подростков: 3.3. Рекомендации подросткам, родителям и педагогам по психолого

Опубликовано 23.08.197210.08.2021 автором alexxlab

Содержание

3.3. Рекомендации подросткам, родителям и педагогам по психолого

По мнению большинства психологов, наиболее целостный и правильный подход в коррекционной работе – работа в двух направлениях: работа с самим ребенком и с его окружением [цит. по 59, с. 74].

Рекомендации подростку.

Важным моментом в работе по профилактике и преодолению ситуативной тревожности у подростков является снятие внутренних зажимов, обретение ребенком двигательной свободы, пластики движений.

Существует так же множество приемов работы с учащимися:

1. «Настройка на определенное эмоциональное состояние». Школьнику предлагается мысленно связать взволнованное, тревожное эмоциональное состояние с одной мелодией, цветом, пейзажем, каким либо характерным жестом; спокойное, расслабленное — с другим, а уверенное, «побеждающее» — с третьим.

При сильном волнении сначала вспомнить первое, затем второе, затем переходить к третьему, повторяя последнее несколько раз.

2. «Приятное воспоминание». Школьнику предлагается представить себе ситуацию, в которой он испытывал полный покой, расслабление, и как можно ярче, стараясь вспомнить все ощущения, представлять эту ситуацию.

3. «Использование роли». В трудной ситуации школьнику предлагается ярко представить себе образ для подражания, войти в эту роль и действовать как бы «в его образе». (Этот прием оказывается особенно эффективным для юношей).

4. «Контроль голоса и жестов». Школьнику объясняется, как по голосу и жестам можно определить эмоциональное состояние человека. Рассказывают, что уверенный голос и спокойные жесты могут иметь обратное влияние — успокаивать, придавать уверенность. Указывают на необходимость тренировки перед зеркалом и «зрителями», например, при подготовке уроков «Улыбка» [цит. по 35, с. 17].

Обучение целенаправленному управлению мышцами лица. Школьнику дают ряд стандартных упражнений для расслабления мышц лица и объясняют значение улыбки для снятия нервно — мышечного напряжения.

5. «Дыхание». Рассказывают о значении ритмичного дыхания, предлагают способы использования дыхания для снятия напряжения, например, делать выдох вдвое длиннее, чем вдох; в случае сильного напряжения сделать глубокий выдох вдвое длиннее; в случае сильного напряжения сделать глубокий вдох и задержать дыхание на 20-30 секунд.

Эти и другие приемы являются достаточно эффективными, прежде всего, для учащихся, испытывающих так называемую «ситуативную тревогу».

Рекомендации педагогу.

Работу с тревожностью целесообразно проводить в трех основных направлениях: во-первых, по повышению самооценки ребенка; во-вторых, по обучению ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжения; и, в-третьих, но отработке навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка [цит.

по 40, с. 295].

Работа по всем трем направлениям может проводиться либо параллельно, либо, в зависимости от выбранного психологом приоритета, постепенно и последовательно.

а) Повышение самооценки ребенка.

Довольно часто тревожные дети имеют заниженную самооценку, что выражается в болезненном восприятии критики от окружающих, обвинении себя во многих неудачах, в боязни браться за новое сложное задание. Такие дети, как правило, чаще других подвергаются манипуляциям со стороны взрослых и сверстников. Кроме того, чтобы вырасти в собственных глазах, тревожные дети иногда любят покритиковать других. Для того чтобы помочь детям данной категории повысить самооценку, Квинн В. предлагает оказывать им поддержку, проявлять заботу о них и как можно чаще давать позитивную оценку их действиям и поступкам [цит. по 39, с. 348].

Если в младшем школьном возрасте ребенок не испытывает такой поддержки от взрослых, то в подростковом возрасте его проблемы увеличиваются. Тревожный ребенок, став взрослым, может сохранить привычку выбирать для выполнения только простые задачи, так как именно в этом случае он может быть уверен, что успешно справится с проблемой.

Для того чтобы помочь ребенку повысить свою самооценку, можно использовать следующие методы работы:

— Прежде всего, необходимо как можно чаще называть ребенка по имени и хвалить его в присутствии других детей и взрослых с этой целью можно отмечать достижения ребенка на специально оформленных стендах («Звезда недели», «Наши успехи», «Это мы можем», «Я сделал это!» и т. д.), награждать ребенка грамотами, жетонами. Кроме того, можно поощрять таких детей, поручая им выполнение престижных в данном коллективе поручений (раздать тетради, написать что-либо на доске).

— Нельзя сравнивать ребенка с другими детьми, не приводить их в пример, т.к. это отрицательно влияет на формирование адекватной самооценки. Для того, чтобы подчеркнуть динамику в работе ребенка над каким-то его качеством лучше сравнивать его успехи с его же результатами вчера, неделю или месяц назад [цит. по 39, с. 274].

— При работе с детьми, страдающими заниженной самооценкой, желательно избегать таких заданий, которые выполняются за определенное фиксированное педагогом время. Таких детей желательно спрашивать не в начале и не в конце урока, а в середине. Не следует торопить и подгонять их с ответом. Если взрослый уже задал вопрос, он должен дать ребенку необходимо длительный срок для ответа, стараясь не повторять свой вопрос дважды или даже трижды. В противном случае ребенок ответит нескоро, так как каждое повторение вопроса он будет воспринимать как новый стимул.

— Если взрослый обращается к тревожному ребенку, он должен постараться установить визуальный контакт, такое прямое общение «глаза в глаза» вселяет чувство доверия в душу ребенка [цит. по 50, с. 157].

— Для того чтобы тревожный ребенок не считал себя хуже других детей, желательно в группе детского сада проводить беседы с детским коллективом, во время которых все дети рассказывают о своих затруднениях, испытываемых ими в, тех или в иных ситуациях. Подобные беседы помогают ребенку осознать, что и у сверстников существуют проблемы, сходные с его собственными. Кроме того, такие обсуждения способствуют расширению поведенческого репертуара ребенка.

Работа по повышению самооценки – это только одно из направлений в работе с тревожным ребенком и быстрых результатов такой работы ожидать нельзя.

б) Обучение ребенка способам снятия мышечного и эмоционального напряжений.

Как показали наблюдения, эмоциональное напряжение тревожных детей чаще всего проявляется в мышечных зажимах в области лица и шеи. Кроме того, им свойственно зажатие мышц живота. Чтобы помочь детям снизить напряжение: и мышечное, и эмоциональное – можно научить их выполнять релаксационные упражнения.

Кроме релаксационных игр в работе с тревожными детьми необходимо также использовать и игры, в основе которых лежит телесный контакт с ребенком. Очень полезными являются и игры с песком, глиной, с водой, различные техники рисования красками (пальцами, ладошками и др.

)

Оклендер В. рекомендует при работе с тревожными детьми устраивать импровизированные маскарады, шоу, просто раскрашивать лица. Участие в таких представлениях, по ее мнению, помогает детям расслабиться.

в) Отработка навыков владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка[цит. по 61, с. 138].

Следующим этапом в работе с тревожным ребенком является отработка владения собой в травмирующих и незнакомых для ребенка ситуациях. Даже если работа по повышению самооценки ребенка и по обучению его способам снижения мышечного и эмоционального напряжений уже проведена, нет гарантии, что оказавшись в реальной жизненной или в непредвиденной ситуации, ребенок будет вести себя адекватно. В любой момент такой ребенок может растеряться и забыть все, чему его научили. Именно поэтому отработка навыков поведения в конкретных ситуациях является необходимой частью работы с тревожными детьми. Эта работа заключается в обыгрывании как уже происходивших ситуаций, так и возможных в будущем.

Рекомендации родителям.

Совершенно очевидно, что ни один родитель не стремится к тому, чтобы его ребенок стал тревожным. Однако порой действия взрослых способствуют развитию этого качества у детей [цит. по 61, с. 144].

Нередко родители предъявляют ребенку требования, соответствовать которым он не в силах. Он не может понять, как и чем угодить родителям, безуспешно пробует добиться их расположения и любви. Но, потерпев одну неудачу за другой, понимает, что никогда не сможет выполнить все, чего ждут от него родители. Он признает себя не таким, как все: хуже, никчемнее, считает необходимым приносить приобретает привычку осторожно и незаметно выскальзывать из комнаты. Все это отнюдь не способствует развитию ребенка, реализации его творческих способностей, мешает его общению с взрослыми и детьми, поэтому родители тревожного ребенка должны сделать все, чтобы заверить его в своей любви (независимо от успехов), в его компетентности в какой-либо области (не бывает совсем неспособных детей) [цит.

по 42, с. 291].

Прежде всего, родители должны ежедневно отмечать его успехи, сообщая о них в его присутствии другим членам семьи (например, во время общего ужина). Кроме того, необходимо отказаться от слов, которые унижают достоинство ребенка. Не надо требовать от ребенка извинений за тот или иной поступок, лучше пусть объяснит, почему он это сделал.

Полезно снизить количество замечаний. Можно попробовать в течение одного только дня записать все замечания, высказанные ребенку, а вечером перечитать список. Скорее всего, станет очевидно, что большинство замечаний можно было бы не делать: они либо не принесли пользы, либо только повредили вам и вашему ребенку.

Лучше, если родители в качестве профилактики, не дожидаясь экстремальной ситуации, будут больше разговаривать с детьми, помогать им выражать свои мысли и чувства словами [цит. по 39, c. 123].

Ласковые прикосновения, родителей помогут тревожному ребенку обрести чувство уверенности и доверия к миру, а это избавит его от страха насмешки, предательства.

Родители тревожных детей часто сами испытывают мышечное напряжение, поэтому упражнения на релаксацию могут быть полезны и для них.

Подобные занятия можно рекомендовать не только родителям, но и педагогам. Ведь ни для кого не секрет, что тревожность родителей зачастую передается детям, а тревожность педагога – воспитанникам. Вот потому, прежде чем оказывать помощь ребенку, взрослый должен позаботиться о себе.

Благоприятный психологический климат в семье способствует гармоничному развитию личности ребенка и снижению уровня тревожности.

— отработать навыки владения собой в ситуациях, травмирующих ребенка;

— обучить взрослых, окружающих тревожного ребенка, правилам поведения с таким ребенком;

Таким образом, работу по ситуативной тревожности следует осуществлять на уровне всех структурных компонентов ситуативной тревожности. Главная цель такой работы — не избавить ребенка от всех тревог, а научить его разбираться в причинах своих переживаний, не впадать в отчаяние в сложных ситуациях, а искать и находить решение задач, которые будет ставить перед ним жизнь.

Программа по снижению высокого уровня тревожности у подростков «Я и мой внутренний мир» — ВИОП Аксиома. СМИ ЭЛ № ФС 77

выполнила:
Пузырникова Ольга Михайловна
психолог отделения диагностики и социальной реабилитации
Бюджетное учреждение «Ядринский комплексный центр социального обслуживания населения»
Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики
Чувашская Республика
Город Ядрин

Программа

по снижению высокого уровня тревожности у подростков
«Я и мой внутренний мир»

2018 год
Программа по снижению высокого уровня тревожности у подростков
«Я и мой внутренний мир»

Цель и задачи программы.

Цель:
• Создать условия для снижения подростковой тревожности до уровня «нормы» соответствующего возраста.

Задачи программы:
• развитие у несовершеннолетних умений и навыков психофизической саморегуляции (снятие мышечного и эмоционального напряжения) и навыков владения собой в критических ситуациях;
• формирование коммуникативных компетенций: умений и навыков конструктивно строить общение, избегать эмоциональных конфликтов; повышение самооценки детей подросткового возраста.

I. Пояснительная записка

1.1. Актуальность программы.

Чувство нестабильности и незащищенности, переживание эмоционального дискомфорта в жёстких условиях современного общества, расхождение между уровнем самооценки и притязаниями – эти и другие факторы оказывают влияние на формирование тревожности как устойчивой личностной черты. В настоящее время увеличилось число тревожных детей, отличающихся повышенным беспокойством, неуверенностью, эмоциональной неустойчивостью. Повышенная тревожность может возникнуть в любом возрасте. Наиболее острые динамические характеристики проблема тревожности приобретает в подростковом возрасте. Это связано со многими психологическими особенностями подростков, благодаря которым тревожность может закрепиться в структуре личности как устойчивая характеристика. Стремление подростка к самоактуализации, критическое осмысление окружающего, становление образа Я и «внутренней позиции» личности создают условия для развития тревожности. Подросток постоянно попадает в ситуацию дискомфорта, фрустрирует эмоциональная сфера, т. е. он реагирует на эту ситуацию негативными переживаниями, которые вызывают тревожность.
Актуальность данной разработки обуславливается насущной потребностью в создании специальной коррекционно – развивающей программы для работы с несовершеннолетними подросткового возраста.

1.2. Научное обоснование программы.

В современной психологии проблема тревожности является одной из наиболее актуальных. Усложняющие задачи, выдвигаемые в ходе общественного развития и связанные с ними эмоциональные и физические перегрузки, последствия информационного взрыва, обострение социальных проблем, приводят к повышению влияние стрессового фактора на человеческую жизнь. Поэтому феномен тревожности становится наиболее важным проявлением развития личности.
Наиболее известным в отечественной и зарубежной литературе представляется изучение феномена тревожности с точки зрения оценки его как эмоционального состояния (К. Изард, 1980; Н.Д.Левитов, 1969; Р. Сарасон, 1975 и др.). Ряд исследователей вместе с тем всё шире анализируют данный феномен и предлагают более глубокий анализ тревожности как личностного свойства (Р.Б. Кеттел, 1976; Ч. Спилбергер, 1980; К. Роджжерс, 1951).
Сегодня изучаются как общие вопросы тревожности: источники тревожности (Д.В. Аткинсон, О. Ранк), роль и специфика связей тревожности и мотивации личности (О.В.Дашкевич, А.М.Прихожан), так и более частные вопросы: возрастные особенности и тип акцентуации (Л.Н. Захарова, Б.И. Кочубей).

1.3.Направленность программы

Предварительные диагностические обследования, наблюдения подростков и анализ этих данных показали, что коррекционную работу с тревожными подростками целесообразно проводить:
• по повышению самооценки подростка;
• по обучению несовершеннолетних способам снятия мышечного и эмоционального напряжения;
• по отработке навыков владения собой в ситуациях, эмоционально травмирующих подростка;
Следовательно, коррекционно-развивающую направленность данной программы обеспечивает подбор игр и упражнений, методик, направленных на развитие эмоциональной стабильности, повышение самооценки, расширение и обогащение навыков общения со взрослыми и сверстниками, развитие адекватного отношения к оценкам и мнениям других людей.
Предложенные игры и упражнения, методики рассчитаны на подростковый возраст и соответствуют специфике развития несовершеннолетних данной категории.
Работа по всем направлениям может проводиться как параллельно, так, и последовательно.
1.4. Показание к применению программы.

Данную программу целесообразно использовать в работе с подростками, у которых выявлен уровень тревожности выше нормы.
Работа по программе ведется в индивидуальной и групповой форме.
Используемое оборудование для занятий общедоступно и если требует, то минимальных материальных затрат. При этом важно, чтобы коррекция носила комплексный характер и была тесно связана с тактикой воспитания, применяемой педагогами и родителями.

1.5. Обоснование содержания программы.

При структурировании занятий учитывался возраст участников программы, поэтому особое внимание уделялось упражнениям, играм и методикам, которые требуют общения, самовыражения или участие в коллективном деле. В рамках программы у каждого подростка есть возможность проявить свои лучшие личностные качества и быть успешным участником программы, так как предложенный спектр занятий даёт возможность каждому показать свои сильные стороны. В программе используются игровая деятельность, тренинговые упражнения, рисуночная терапия, сказкотерапия, песочная терапия, занятия в сенсорной комнате (КПР- комната психологической разгрузки). Подобранные упражнения направлены на снижение уровня тревожности через снятие эмоционального напряжения, повышение самооценки, общение. Важным элементом работы является выработка индивидуальных эффективных моделей поведения подростка в значимых, в том числе оценочных ситуациях.
Для эффективного воздействия занятий на личность подростка необходимо соблюдать следующие условия: осторожно оценивать результат деятельности каждого несовершеннолетнего, создавать в группе климат безусловного принятия каждого подростка.

1.6. Продолжительность программы и количество занятий.

Программа рассчитана на 3 года. Рекомендованная периодичность коррекционно – развивающих занятий 2-3 раза в неделю (9-10 занятий в смену). Группа может состоять от10 человек до 15. Занятия программы могут использоваться в индивидуальной и групповой форме.
Объём и содержание занятий могут быть уточнены с учетом реальных возможностей их выполнения на конкретной практике с сохранением общей направленности на коррекционную психологическую работу. Продолжительность занятий может варьироваться от 30 минут до 1часа (в зависимости от выбранной формы занятия).

1.7. Методы психокоррекции, использованные в программе:

1. Игротерапия
2. Арт — терапия
3. Сказкотерапия
4. Психодиагностика и психоконсультирование
5. Занятия в комнате психологической разгрузки (КПР)
6. Песочная терапия
7. Мандалотерапия

Примечания:
1. Темы занятий можно менять местами.
2. Психолог не должен избегать занятий «не по плану». Наоборот, он должен всячески стимулировать инициативу ребенка.
3. Индивидуальная работа с несовершеннолетними проводится после каждого занятия по необходимости.

1.8. Этапы реализации программы.

I этап – Подготовительный, диагностический. Заключается в комплектовании группы дневного пребывания (смены), в экспресс диагностике (сбор диагностических данных для дальнейшей работы с несовершеннолетними), подборе диагностических методик. Проведение первичной диагностики, интерпретация диагностических данных, дальнейшее уточнение и анализ результатов обследования.
II этап — Информационный. Для обеспечения комплексного подхода в коррекционно- развивающей работе необходимо провести просветительские беседы с родителями, классными руководителями, разработать план коррекционно-развивающей работы на заседаниях консилиума со специалистами комплексного центра для повышения результативности работы с н/л и эффективности развития гармоничной личности подростка.
III этап — Коррекционный (проведение занятий). Занятия проходят либо индивидуально, либо используется групповая работа
IV этап — Итоговая диагностика. Отслеживание динамики, анализ полученных данных и оформление результатов, рекомендации для дальнейшей работы с подростком при повторном посещении группы дневного пребывания

1.9 Диагностические методики, используемые для индивидуальной работы

1. Тест школьной тревожности (Филипс – тест) – 10-12 лет)
2. Выявление уровня тревожности у подростков (по Кондашу) – 13- 16 лет
3. Методика диагностики мотивации учения и эмоционального отношения к учению в средних и старших классах школы. (Ч.Д. Спилберг в модификации А.Д. Андреевой 1987)
4. Методика Дембо – Рубинштейн «Самооценка личности» (модифицированная А.М. Прихожан)

1.10. Оценка эффективности, результативности программы.

Оценка эффективности программы проводится по данным уточняющей (повторной) диагностики, подтверждающей положительную динамику в изменении эмоциональной сферы подростка.

Используемая литература

1. А.В. Микляева, П.В. Румянцева Школьная тревожность: диагностика, профилактика, коррекция. – СПб.: Речь, 2004-248 с.
2. Психологический тренинг с подростками / Л.Ф.Анн-СПб.: Питер, 2003.-272 с.:ил.-/ Серия «Эффективный тренинг»
3. К.Фопель Как научить детей сотрудничать? Психологические игры и упражнения: Практическое пособие /Пер. с нем.: В 4-х томах. Т.1.-М.:Генезис, 2003.-160 с.
4. К.Фопель Энергия паузы. Психологические игры и упражнения: Практическое пособие /Пер. с нем.: в 4-х томах Т.3. 2-е изд., Стер-М.: Генезис, 2003-160с.
5. К.Фопель Как научить детей сотрудничать? Психологические игры и упражнения: Практическое пособие /Пер. с нем.: В 4-х томах. Т.1.-М.:Генезис, 2003.-160 с.
6. О.В.Хухлаева, О.Е.Хухлаев Лабиринт души: терапевтические сказки: Руководство практического психолога. – М.:Академический Проект, 2007-1

перейти к публикациям для педагогов
ΙI. Основное содержание

Тематический план занятий

Раздел 2.1. Снятие мышечного и эмоционального напряжения

№ п/п Тема занятия Форма работы
1 Как справиться с плохим настроением групповая
2 Страшная сказка. Сказкотерапия групповая
3 Тренинг «Быть собой» групповая
4 Психогимнастика «Сад чувств» групповая
5 Арт-терапия «Рисуем чувства» групповая
6 Занятие в КПР. Упражнения на снятие телесных зажимов групповая
1 Занятие: Как справиться с плохим настроением
Цель занятия: Развить умение самоанализа и преодоление барьеров, мешающих полноценному самовыражению.
Оборудование:
• Альбомные листы
• Цветные карандаши
Мусорное ведро
Содержание занятия.
Назовите 5 ситуаций, вызывающих ощущение: «чувствую себя хорошо». Воспроизведите их в своём воображении, запомните чувства, которые при этом возникнут. Теперь представьте, что вы кладете эти чувства в надёжное место и можете достать их оттуда, когда пожелаете. Нарисуйте это место и назовите эти ощущения.
Упражнение «Аукцион»
По типу аукциона предлагается, как можно больше способов помогающих справиться с плохим настроением. Все способы, принятые психологом, фиксируются на листе.
Упражнение «Мусорное ведро»
Психолог показывает мусорное ведро и просит несовершеннолетних объяснить, что, по их мнению, символизирует мусорное ведро. Ребятам предлагается написать на листочке все плохое, негативные моменты из своей жизни. Психолог направляет дискуссию таким образом, чтобы каждому участнику представилась возможность выбросить что-то из своей жизни, и предлагает представить, что они что-то выбрасывают за ненадобностью. Это может быть человек, какой-нибудь предмет, место или чувство. Изобразить это надо так, как будто оно падает с руки в мусорное ведро.
Ребята описывают негативные моменты своей жизни, комментируя и задавая вопросы, они изучают выбор каждого. Психолог помогает группе идентифицировать свои чувства и общие темы. Для одних это может быть вполне реальное разочарование, например, от бесполезного подарка. Другие будут описывать абстрактные понятия, такие как ненужные взаимоотношения.
Упражнение «Дневник побед»
2. Занятие: Страшная сказка (школьные страхи и переживания)
Цель: Упражнение «Страшная, страшная сказка».
Цель: Проработка школьных страхов
Содержание: Несовершеннолетнему дается задание сочинить страшную сказку про школу.
Примечание: Психолог должен акцентировать внимание на том, что это должна быть страшная сказка и на том, что сказка должна быть безличная, т.е. в ней не называются имена, фамилии и конкретные школы.
В конце необходимо придумать хорошее окончание сказки. Если ребенок затрудняется, то всем вместе.
Упражнение «Что будет если…?»
Цель: Коррекция самооценки
Содержание: ребенку предлагается придумать что будет если все те ожидания, которые от него ждут не сбудутся, а потом что будет если они сбудутся.
Примечания: психолог должен эти ожидания утрировать, что бы показать их абсурдность.
Упражнение «Страшная, страшная сказка».
Цель: Проработка школьных страхов
Содержание: Подростку предлагается сочинить страшную сказку про учителя.
Примечание: Психолог должен акцентировать внимание на том, что это должна быть страшная сказка, и на том, что сказка должна быть безличная, т.е. в ней не называются имена, фамилии и конкретные школы. В конце необходимо придумать хорошее окончание сказки. Если ребенок затрудняется, то всем вместе.
Подведение итогов занятия: подростки делятся своими впечатлениями, психолог обязательно выводит ребят на позитивное окончание.
Упражнение «Дневник побед»
3. Занятие: Быть собой
Цель занятия: развить способности понимания своего состояния и состояния других людей.
Содержание занятия:
Упражнение «Я подарок для человечества»
Каждый человек-это уникальное существо. И верить в свою исключительность необходимо любому из нас. Подумайте, в чем состоит ваша исключительность, уникальность.
Итак, подумайте над тем, что вы действительно являетесь подарком для человечества.
Аргументируйте своё утверждение, например, «Я подарок для человечества, так как я…»
Упражнение «Письмо себе, любимому»
Сейчас вы напишите письмо самому близкому вам человеку. Кто самый близкий вам человек? (Участники занятия высказывают своё мнение) Вы сами. Напишите письмо себе, любимому.
Рефлексия:
• С каким чувством писали письмо?
• Кто хочет прочитать или пересказать своё письмо?
• Любовь — или другое отношение — чаще не в содержании, а в интонации, окраске, нюансах.
По ходу психолог может давать комментарии.
Стоит обратить внимание на то, как кто – то себя же и поучает, кто – то смотрит на себя снизу вверх, кто – то делится с собой теплом и нежностью, кто- то с собой на дружеской ноге, кто – то радуется себе, близкому, а кто – то тоскует по тому, каким он был когда – то.
Упражнение «Дневник побед»

4. Занятие: Сад чувств.
Цель занятия: Восстановить внутреннее равновесие.
Оборудование:
• бумага и карандаши;
• «Камень повествования» — яркий поделочный камень, примерно с кулак размером, который дети могли бы держать в руках;
• Аудиокассета с записью спокойной музыки серии «RELAX»)

Содержание игры:
Все удобно сядьте. Давайте поговорим о том, что для вас тяжело и что происходит, когда вы чувствуете напряжение. Вы огорчаетесь? Или у вас болит голова или живот? Или вы не можете сосредоточиться и делаете очень много ошибок? Многое в жизни вызывает у нас тяжёлое состояние: когда мы испытываем страх перед контрольной; когда мы на кого-нибудь сильно рассердимся, когда мы плохо выспались или поссорились с родителями. Но и хорошие вещи могут вызвать у нас напряжение, например, когда мы чрезмерно радуемся своему дню рождения, так что даже не можем заснуть.
Думали ли вы о том, что вызывает у вас напряжение, приводит вас к стрессу? И как он у вас проявляется? Подумайте об этом минутку в тишине. Теперь будет говорить только кто-нибудь один из вас.
Этот ребенок должен будет взять камень повествования. Все остальные будут внимательно слушать.
Сначала пусть каждый подросток расскажет о своей ситуации, а Вы напишите на листе список разных возможных ситуаций. Во второй части занятия вернитесь к этому списку и обсудите с ребятами, что можно сделать, чтобы справиться с напряжением.
( Занятие можно проводить в сенсорной комнате с использованием музыки серии «RELAX»)
Удобно сядьте и закройте глаза. Я хочу вам показать, как в плохие времена можно пополнить запас внутреннего спокойствия и обрести свежие силы. Три раза глубоко вздохните и слушайте внимательно мой голос. Теперь вздохните глубоко и попрощайтесь с садом. Ты знаешь, что ты всегда сможешь туда вернуться. Потянись и открой глаза.
Возьми лист бумаги и нарисуй свой сад.
Рефлексия упражнения:
• Знакома ли тебе тревога, которая приносит пользу?
• Что происходит с твоим телом, когда ты испытываешь тревогу?
• Что делают твои родители, когда тревожатся?
• Достаточно ли тебе перемены, чтобы отдохнуть и «заправиться» энергией?
• Что больше всего тебе понравилось в воображаемом саду?
• Что доставило тебе наибольшую радость в твоей прогулке по саду: прекрасный вид, дивные звуки, запахи или вкусная еда?
Упражнение «Сдвинь камень»
Цель: обучение ребенка управлению своим гневом и снижение уровня тревожности.
Ход игры: Ребенок лежит на спине. Попросите его представить, что возле правой ноги лежит огромный тяжелый камень. Нужно хорошенько упереться правой ногой (ступней) в этот камень и постараться хотя бы слегка сдвинуть его с места. Для этого следует слегка приподнять ногу и сильно напрячь ее (8-12 секунд). Затем нога возвращается в исходное положение; «нога теплая, мягкая, отдыхает…». Затем то же самое проделывается с левой ногой.
Упражнение «Дневник побед»
5. Занятие: Рисуем чувства. Арт-терапия
Цель занятия: Научить выражать подростков свои чувства, внутренне разрядить ребят. Поднять самооценку.
Оборудование: Бумага и карандаши.

Содержание игры:
Возьмите бумагу и нарисуйте, как вы себя в данный момент ощущаете. Подберите цвета, подходящие вашему чувству. Вы можете царапать, можете рисовать линии, круги, узоры или картинку, в общем, всё, что вам хочется.
Я буду ходить по рядам, и вы мне скажите, какое чувство вы хотите показать своим рисунком. Я запишу это слово, и вы сможете его потом приписать на свою картинку.
Ребята сами могут написать чувство на рисунке. Важно, чтобы каждый ребенок смог показать свой рисунок, а Вы положительно оценили его: так, чтобы дети поняли, что подобное рисование – хорошая возможность заметить и назвать свои собственные чувства. Поговорите также с ребятами о том, что они могут делать и делают, когда им скучно; когда они волнуются; когда ревнуют…
Рефлексия упражнения:
• Какое чувство тебе больше всего нравится?
• Какое чувство тебе не нравится?
• С каким чувством ты идёшь утром в школу?
• Когда ты радуешься?
• Когда ты злишься?
Упражнение «Апельсин (или лимон)»
Цель: обучение подростка управлению своим гневом и снижение уровня тревожности.
Ребенок лежит на спине, голова чуть набок, руки и ноги слегка расставлены в стороны. Попросите ребенка представить, что к его правой руке подкатился апельсин, пусть он возьмет апельсин в руку и начнет выжимать из него сок (рука должна быть сжата в кулак и очень сильно напряжена 8-10 секунд).
«Разожми кулачок, откати апельсин (некоторые дети представляют, что они выжали сок), ручка теплая.., мягкая.., отдыхает…»
Затем апельсин подкатился к левой руке. И та же процедура выполняется с левой рукой. Желательно делать упражнения 2 раза (при этом поменять фрукты), если оно выполняется только одно; если в комплексе с другими упражнениями — достаточно одного раза (с левой и правой рукой).
Упражнение «Дневник побед»

Раздел 2.2. Навыки общения, уверенного поведения

№ п/п Тема занятия Форма работы
1 Три портрета групповая
2 Работаем над уверенностью в себе. Игры и упражнения групповая
3 Тренинг «Уверенность в повседневной жизни» групповая
4 Психогимнастика «Я – Личность» групповая
5 Арт-терапия «Рисуем чувства» групповая
6 Четыре правила контакта. Игротерапия. групповая
1 Занятие: три портрета
Цель занятия: Создание условий для оценки подростками своего уровня уверенности в себе.
Оборудование: листы, карандаши
Содержание занятия:
Ребятам предлагается разделиться на три группы. Каждая подгруппа получает задание нарисовать человека: уверенного в себе, неуверенного в себе, самоуверенного, а также описать его основные психологические особенности.
По окончании подгруппы представляют результаты работы остальным ребятам. В процессе обсуждения формируются основные психологические особенности и особенности поведения, уверенного, неуверенного и самоуверенного человека. Выводы фиксируются на листе психолога, разделённой на три части.
Например:
Важно подчеркнуть, чем похожи друг на друга неуверенное и самоуверенное поведение – и за тем, и за другим может стоять неуверенность человека в себе, в своих силах, в том, что он интересен другим людям сам по себе.
Вторым этапом ребята думают над вопросом: В каких ситуациях люди чувствуют себя неуверенно? На листе составляется «копилка трудных ситуаций». Затем они обобщаются в пять ситуаций, которые наиболее типичны для подростков.
Дальше ребята самостоятельно оценивают своё пространство уверенности
Рефлексия занятия:
• Доволен ли ты своей «геометрией уверенности»?
• Как твоя неуверенность мешает в тех или иных ситуациях?
Упражнение «Дневник побед»
Занятие 2. Работаем над уверенностью в себе
Цель: привить опыт уверенного поведения в моделируемых ситуациях общения с близкими людьми.
Оборудование: карточки с ситуациями, памятки с признаками уверенного поведения.
Содержание занятия:
Приветствие.
Ролевое проигрывание ситуаций в группах
Разбить ребят на группы и раздать карточки с ситуациями. Выбрать наблюдателя, который не вмешивается в разыгрывание, а в конце даёт обратную связь. Затем можно поменяться ролями.
Если работа в группе пройдет быстро, можно дать дополнительную карточку.
После обсуждения в группе ситуации разыгрываются и обсуждаются в общем кругу.
Отработка навыков уверенного поведения. Психолог предлагает ситуацию, она разыгрывается желающими и анализируется всей группой.
Упражнение «Дневник побед»
Занятие 3. Уверенность в повседневной жизни.
Цель: познакомить с конкретными техниками уверенного поведения в ситуациях давления, ущемления прав; тренировать навыки уверенного поведения
Оборудование: листочки с текстами.
Содержание занятия:
Чтобы вести себя уверенно, необходимо знать свои личные права. Эти права охраняются законом. Однако если вы хотите, чтобы уважали ваши права, постарайтесь уважать права других людей.
Работа с текстом:
Участники получают текст и работают с ним. Можно провести демонстрацию каждой техники вместе с помощником.
Знакомство со способами как отстаивать свои права:
I способ. Заигранная пластинка.
Этим способом можно отстаивать свои права, если они ущемлены. Имейте в виду, что данный способ раздражает людей.
Повторяйте своё требование снова и снова, не повышая голоса, без гнева и раздражения. При этом можно заменять слова близкими по значению, не меняя общего смысла.
Например, вы приходите в магазин. Полчаса назад вы купили печенье и забыли его здесь.
— Я был здесь, купил печенье и забыл его у вас.
— Ну и что?
— Мне нужно мое печенье.
— Посмотрите дома, в другой сумке.
— Я уже смотрел. Я точно знаю, что забыл его здесь. Мне нужно моё печенье.
— Ничем не могу помочь.
— Мне нужно моё печенье.
— Очередь волнуется!
— Я вижу это, но мне нужно мое печенье.
-…
Упражнение «Дневник побед»
4 Занятие: «Я – Личность»
Цель: отработка навыков уверенного поведения, повышение самооценки.
Содержание игры:
Упражнение проводится по кругу. Каждый участник выбирает для себя роль значимого для него и в то же время известного присутствующим человека (Алла Пугачева, президент страны, сказочный персонаж, литературный герой и т.д.). Затем он проводит самопрезентацию (вербально или невербально: произносит какую – либо фразу, показывает жест, характеризующий его героя). Остальные участники пытаются отгадать имя «кумира».
После проведения упражнения проводится обсуждение, в ходе которого каждый участник вербализует те чувства, которые возникли у него в ходе презентации.
Рефлексия:
• Почему ты выбрал именно этого героя?
• Что было трудным в упражнении?
• С каким чувством вы показывали своего героя?
Упражнение «А кроме того…»
Цели: Эта игра – прекрасное лекарство от недовольства, апатии и плохого настроения.
Содержание игры:
Порою каждому хочется на что-нибудь пожаловаться или поворчать. Иногда плохо, потому что понедельник, иногда – потому что идет дождь, иногда – потому что отменили физкультуру и так далее.
Разбейтесь на пары и встаньте друг напротив друга. Вы можете тут же начать рассказывать друг другу о неприятных или обидных вещах и жаловаться на жизнь, что есть сил. Говорите друг другу фразы, начинающиеся всегда с одних и тех же слов: «А кроме того..». Это может выглядеть так: «А кроме того, я сегодня вообще не хотел идти в школу» или «А кроме того, я совсем не хочу писать диктант» и т.д.
Имеет смысл продолжать это упражнение 2-3минуты.
Упражнение «Дневник побед»

5. Занятие «Четыре правила контакта»
Цель: Развитие коммуникативных навыков.

Содержание:
Подросткам рассказывается о 4-х правилах, которые создают контакт с окружающими:
1. Ввести человека в поле своего внимания человека, с которым ты хочешь контактировать
2.Проявить к этому человеку интерес
3.Поверить в то, что контакт возможен.
4.Проявлять взаимное уважение.

Стимульный материал: Листы формата А4.
Примечание: Желательно что бы ребята сами приходили к этим правилам. Для этого ведущий, должен приводить примеры, из которых ребята могут сделать выводы. Например: К первому правилу приводится история о том как беседуют два учителя, с ними здоровается ученик, а они настолько увлечены разговором, что не замечают его. Ко второму правилу приводится история с улицей. Мы идем по улице и видим других, но мы не хотим с ними вступать в контакт. К третьему правилу приводится пример, с тем как некоторые люди разговаривают со своими машинами. К четвертому правилу приводится история о мальчике, которому очень хотелось обратить на себя внимание девочки. И поэтому он постоянно дергал ее за волосы, обзывал, пинался, но ничего не получалось.
Упражнение «Объявление в газету»
Цель: Формирование и развитие навыков самопрезентации
Содержание: Подростку предлагают дать о себе объявление в газету. Все качества записываются на бумагу. По окончании занятия эта бумага отдается ребенку.
Рефлексия: подведение кратких итогов занятия. Получение информации о том насколько оно было успешным.
Подведение итогов. . Упражнение «Дневник побед» Психолог обобщает информацию о том, как много хотя и маленьких, но зато ежедневных побед совершает каждый из нас. Возможно, не все взрослые это замечают, но те кто рядом, и любят нас, для них это очевидно. Но самое главное – это знаем мы сами.
На листе ватмана участники группы совместно оформляют (рисуют) и составляют правила и рецепты совладания с тревожным состоянием. Ватман вешают в кабинете групповых занятий.

Сказкотерапия (сказки входят во все предыдущие разделы)
Генрих Сапгир. Про смеянцев.
Токмакова И.Один дома
Саша Черный. Когда никого нет дома.
О.В.Хухлаева. Фламинго, или скала желаний.
О.В.Хухлаева. Светлячок
Виктор Драгунский. Не пиф, не паф!

Раздел 2.3. Повышение самооценки.
№ п/п Тема занятия Форма работы
1 Занятие: «Маска» групповая
2 Занятие «Дневник побед»
Работаем над уверенностью в себе. Игры и упражнения групповая
3 Занятие: «Ослиная шкура» групповая
4 Занятие « Моя неуверенность» групповая
5 Занятие «Похвалики» групповая
6 Психогимнастика « Самого себя любить» групповая
7 Занятие «Невидимые помощники» групповая

1. Занятие «Маска»
Цель игры: интеграция участниками группы собственного «Я – образа». Принятие себя через самооценку и оценку других.
Оборудование:
• Листы бумаги;
• Цветные карандаши или фломастеры;
Содержание игры:
Ведущий предлагает каждому члену группы сделать маску. Главное, чтобы маска отражала его внутренний мир, характеризовала участника игры.
На листе бумаги рисуется овал по размеру лица участника, определяется место для глаз и рта. Затем с помощью красок, карандашей, вырезок из журналов и других материалов маска раскрашивается, оформляется.
При изготовлении маски нет каких – либо правил: участник сам должен её придумать и воплотить на бумаге. Маску необходимо вырезать, надеть на лицо. Затем маска «оживает» и говорит о себе. Каждой маске предоставляется время для выступления.
Рефлексия упражнения:
• Что вызвало затруднения в изготовлении маски?
• Чем маска отличается от тебя «настоящего»?
2.Занятие «Дневник побед»
На занятиях по коррекции тревожности учащиеся ежедневно в конце каждого занятия записывают в специально заведенный «Дневник побед» всё, что удалось сделать хорошо, все свои победы в течение дня (записей должно быть не менее 5). Все плохое забывается и опускается.
После записи желающие несовершеннолетние принимают участие в обсуждении своих записей.
• Какая победа далась очень трудно?
• Что из достижений дня было добиться легче всего?
• Какие из побед были замечены другими людьми (одноклассниками, учителями, классным руководителем)?
Рефлексия.
3. Занятие «Ослиная шкура»
Цель игры: коррекция самооценки, снятие напряжения в отношениях с другими.
Оборудование: специального нет
Содержание игры:
Ведущий говорит группе: «Иногда мы ощущаем себя лучше других, а иногда – хуже. Но настоящие герои чувствуют себя наравне с окружающими. Сейчас мы попробуем почувствовать это. Представьте, что мы попали в заколдованный лес и бродим по нему. Пусть каждый представит, что все другие герои хуже него. Они слабее, не такие умные, не такие красивые. Только ты настоящий герой. И не просто герой. А принц или даже король волшебной страны. Как вы при этом ходите, что чувствуете? (на выполнение этого задание дается 2-3 минуты.)
А теперь замрите на мгновение. Пускай каждый из вас представит, что он хуже других. На вас теперь ослиная шкура. Её не так просто снять. А все вокруг видят вас таким и смеются над вами. Они гораздо сильнее и умнее вас. Как вы при этом ходите, что чувствуете? (на выполнение этого задания дается 2-3 минуты)
Теперь остановитесь и встряхните руками и ногами, сбросьте чары. Мы оказались на волшебной поляне. Найдите себе пару. Один из вас должен стать королем, а другой – ослиной шкурой. Пусть король расскажет своему партнеру, что даёт ощущение превосходства, что он чувствует в этом состоянии (задание выполняется 1-2 минуты). А теперь пусть ослиная шкура расскажет о своих чувствах (1-2 минуты)»
Рефлексия упражнения:
• Какие ощущения вы испытывали, будучи королём?
• Есть ли что – то неприятное в превосходстве?
• Какие существуют преимущества у ослиной шкуры?
• А какие недостатки?
• Какие преимущества дает равноправие?
• Бывали ли в вашей жизни моменты, когда вы чувствовали себя королём? А когда ослиной шкурой?
4.Занятие «Моя неуверенность»
Сказка. О.В.Хухлаева. Фламинго, или скала желаний.
Направленность: неуверенность, сомнения в собственных силах, чувство неполноценности и «незначительности».
После каждого занятия заполняют «Дневник побед»
5. Занятие «Похвалики
Цель: повысить самооценку и значимость учащегося в коллективе.
Оборудование: карточки с заданиями каждому участнику.
Содержание игры.
Все учащиеся сидят за партами. Каждый получает карточку, на которой зафиксировано какое-либо одобряемое окружающими действие ребенок должен «озвучить» карточку. Причем, начав словами «Однажды я…» Например, «однажды я очень быстро выполнил домашнее задание» и т.д. На обдумывание задания дается 3-5минут, после чего каждый ребенок по очереди делает краткое сообщение о том, как однажды он здорово выполнил то действие или совершил тот позитивный поступок, который указан в его карточке.
После того, как все дети выскажутся, взрослый может обобщить сказанное. Если же учащиеся готовы к обобщению без помощи взрослого, пусть они сделают это сами.
Рефлексия.
• Какие таланты вы у себя обнаружили?
• Что нового вы узнали о своих товарищах?
• Что было трудно?
• Что понравилось?
Занятие
Направленность: чувство неполноценности. Ощущение собственной «незначительности». Страх неудачи, неуверенность.
Сказка. О.В.Хухлаева. Светлячок.
Упражнение «Дневник побед»
6. Психогимнастика « Самого себя любить»
Цель игры: научить несовершеннолетних внимательно относиться к себе, уважать и принимать себя.
Оборудование:
• Лист бумаги для каждого участника
• Восковые мелки
• Запись спокойной музыки
Содержание игры:
Сядьте удобнее и закройте глаза. Сделайте три глубоких вдоха и выдоха…
Представь себе зеркало. Громадное – громадное зеркало в светло – красной раме. Возьми платок и вытри зеркало как можно чище, так, чтобы оно все блестело и сияло…
Представь, что ты стоишь перед этим зеркалом. Тебе видно себя? Если да, то подай мне знак рукой. (Дождитесь, пока большинство учащихся подадут вам знак.)
Разгляди свои губы и цвет своих гла Посмотри, как ты выглядишь, когда немного покачиваешь голово Посмотри на свои плечи и грудь. Посмотри, как ты опускаешь и поднимаешь плечи…
Тебе видно свои ноги? Посмотри, как высоко ты можешь подпрыгнут У тебя хорошо получается! Теперь представь себе, что твоё отражение улыбается и ласково смотрит на тебя…
Посмотри на свои волосы! Какого они цвета? Возьми расческу и причешись, глядя в зеркало перед собой. Причешись как обычно…
Посмотри в улыбающиеся глаза своего отражения. Пусть твои глаза блестят и светятся радостью, пока ты рассматриваешь их в зеркало. Набери немного воздуха в лёгкие и надуй немного маленьких светлых искорок в свои глаза. (При этих словах – глубоко вдохните и громко, и отчетливо выдохните воздух. Повторите свою просьбу к детям — добавить блеска в глаза.) Постарайтесь разглядеть золотое свечение вокруг твоих глаз. Пусть твои глаза выглядят совершенно счастливыми.
Теперь посмотри на свое лицо в зеркале. Скажи самому себе: «Моё лицо улыбается. Я люблю улыбаться. От этого мне становиться приятнее» Если твоё лицо всё ещё серьёзно, то преврати серьёзное лицо в одну громадную и довольную улыбку. Покажи свои зубы зеркалу. У тебя это здорово получилось!
Теперь посмотри на своё тело в зеркале и увеличь его. Твои плечи пусть станут совсем ровными и прямыми. Постарайтесь почувствовать, как это приятно – вот так гордо стоять и нравиться самому себе. И, разглядывая себя с ног до головы, повторяй за мной: «Я люблю себя! Я люблю себя! Я люблю себя!» (Произнесите эти слова с большим энтузиазмом и очень эмоционально.) Ты чувствуешь, как это приятно? Ты можешь повторять про себя эти слова всякий раз, когда захочешь почувствовать себя счастливым и довольным. Постарайтесь прочувствовать всем своим телом, как ты произносишь: «Я люблю себя!» В какой части тела ты ощущаешь это? Покажи рукой на это место, где чувствуешь своё «Я люблю себя!» Хорошо запомни, как в твоем теле отражается твоё «Я люблю себя!» Сейчас мы обсудим это.
А теперь ты можешь вернуться снова в наш класс. Потянись, немного напряги и расслабь своё тело и открой глаза…
Попросите по завершении этой фантазии всех детей хором произнести фразу – подтверждение «Я люблю себя!» Спросите ребят, где в своём теле они чувствуют эту любовь.
Затем ребята могут нарисовать свой образ. Они могут работать в парах, при этом каждый ребенок рисует контур своего партнёра на большом листе бумаги. Потом этот контур раскрашивается и превращается в улыбающийся и счастливый портрет. Учащиеся могут отдельные части тела характеризовать позитивными прилагательными. Например: «мои красивые карие глаза», «мои золотые умелые руки» и т.д.
Рефлексия:
• Почему некоторые люди любят самих себя?
• Почему некоторые люди себя не любят?
• Почему некоторым людям редко приходят в голову приятные мысли о себе?
• Что ты можешь сделать для того, чтобы чаще думать о себе хорошо?
• Что делает тебя счастливым?
Упражнение «Дневник побед»
7. Занятие Невидимые помощники.
Цель: развить высокий уровень самоуважения и поднять самооценку
Оборудование: колокольчики
Содержание игры.
Представь себе, что у тебя есть невидимый помощник, не отстающий от тебя ни на шаг. Всякий раз, когда ты испытываешь что-то приятное, он нежно касается твоего плеча и тихо говорит тебе: «Как прекрасно!» Конечно, такой невидимый помощник не нужен тебе, чтобы замечать и без того бросающие в глаза приятные мгновения твоей жизни. Например, ты и сам без посторонней помощи можешь насладиться отменой занятия в школе. Да и когда ты в жаркий день ешь порцию своего любимого мороженного, тебе не нужно посторонней помощи, чтобы всласть порадоваться этому. Но тебе понадобится помощь твоего невидимого помощника, чтобы наслаждаться теми важными, но неуловимыми вещами, которые ежечасно и постоянно происходят с нами и делают жизнь прекрасной и удивительной. Можно, например, порадоваться теплым лучам солнца, получить облегчение после глубокого и сильного вдоха, услышать доброе слово одноклассника, увидеть улыбку друга и так далее. Невидимый помощник может обратить твое внимание на все эти маленькие радости жизни, чтобы ты успел насладиться ими. Чем больше ты наслаждаешься каждым мгновением своей жизни, тем счастливее ты станешь.
Давайте проверим, насколько вы поняли мои слова. Ведь это так просто, и всё же эти ворчуны и пессимисты на своем жалком примере показывают всем нам, как необходим в жизни такой невидимый помощник, вновь и вновь шепчущий нам на ухо: «Как прекрасно!»
Встаньте, пожалуйста, и начните медленно бродить по залу…
Представь себе, что невидимый помощник ходит рядом с тобой и каждый раз кладет свою руку тебе на плечо, как только ты замечаешь нечто красивое и приятное. Почувствовав руку на своём плече, ничего не произноси вслух, просто подойди к моему столу и позвони в колокольчик. И снова броди по залу в ожидании момента, когда ещё что-нибудь приятное привлечет твоё внимание. (10-15 минут)
Попросите детей после этого рассказать обо всем, что их обрадовало.
И пусть весь сегодняшний день твой невидимый помощник незримо следует за тобой. Постарайтесь заметить все эти маленькие радости, на которые укажет тебе помощник-невидимка.
Рефлексия.
• Какие прекрасные звуки тебе удалось услышать?
• Какие прекрасные образы ты смог увидеть?
• Слышал ли ты приятные слова?
• Прикасался ли ты к чему-нибудь приятному?
Упражнение «Дневник побед»

III. ПРИЛОЖЕНИЕ

Памятка
признаки уверенного поведения
(я — хороший, ты — хороший)
У человека есть 3 потребности: в понимании, в уважении, в принятии. Только удовлетворив эти потребности, мы войдем в контакт с человеком, а удовлетворяются они лишь при уверенном поведении:
• Использует «Я — высказывание»;
• Применяет эмпатическое слушание;
• Умеет говорить о своём желании;
• Отражает высказывания;
• Отражает чувства;
• Умеет отказывать;
• Умеет просить;
• Умеет принимать отказ;
• Говорит прямо и открыто;
• Склонен к компромиссам, предлагает их сам.

Карточки с ситуациями:
• В школьной столовой. Ты опаздываешь на занятие, но очень хочешь есть.
• Тебя вызвали к доске, но ты очень плохо знаешь учебный материал
• Ты увидел, как старший ученик обидел твою младшую сестру
• Не успел доделать самостоятельную работу. Прозвенел звонок на перемену.
• Ваш класс дежурный.

К занятию 3
Мои личные права
1. Я имею право судить о своем поведении, мыслях, эмоциях и брать на себя ответственность за их последствия.
2. Я имею право не оправдываться.
3. Я могу сам решать, брать ли мне ответственность за чужие проблемы.
4. Я имею право изменить своё решение или быть нелогичным в его принятии.
5. Я имею право делать ошибки и отвечать за них.
6. Я имею право сказать «Я не знаю», «Я не понимаю».
7. Я имею право не зависеть от того, как ко мне относятся другие.

I. Тест школьной тревожности (Филипс-тест)
Цель: Изучение уровня и характера тревожности, связанной со школой у детей младшего и среднего школьного возраста.

Тест состоит из 58 вопросов, которые могут зачитываться школьникам, а могут и предлагаться в письменном виде. На каждый вопрос требуется однозначно ответить «Да» или «Нет».

Инструкция: «Ребята, сейчас Вам будет предложен опросник, который состоит из вопросов о том, как Вы себя чувствуете в школе. Старайтесь отвечать искренне и правдиво, здесь нет верных или неверных, хороших или плохих ответов. Над вопросами долго не задумывайтесь.
Отвечайте на вопрос, ДА, если Вы согласны с ним, или НЕТ, если не согласны».

Обработка и интерпретация результатов:
При обработке результатов выделяют вопросы, ответы на которые не совпадают с ключом теста. Например, на 58-й вопрос ребенок ответил «Да», в то время как в ключе этому вопросу соответствует «-«, то есть ответ «нет». Ответы, не совпадающие с ключом — это проявления тревожности. При обработке подсчитывается:
1. Общее число несовпадений по всему тесту. Если оно больше 50%, можно говорить о повышенной тревожности ребенка, если больше 75% от общего числа вопросов теста — о высокой тревожности.
2. Число совпадений по каждому из 8 факторов тревожности, выделяемых в тексте. Уровень тревожности определяется также, как в первом случае. Анализируется общее внутреннее эмоциональное состояние школьника, во многом определяющееся наличием тех или иных тревожных синдромов (факторов) и их количеством.

Факторы № вопросов
1. Общая тревожность в школе 2, 4, 7, 12, 16, 21, 23, 26, 28, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58
S = 22
2. Переживание социального стресса 5, 10, 15, 20, 24, 30, 33, 36, 39, 42, 44
S = 11
3. Фрустрация потребности в достижении успеха 1, 3, 6, 11, 17, 19, 25, 29, 32, 35, 38, 41, 43
S = 13
4. Страх самовыражения 27, 31, 34, 37, 40, 45
S = 6
5. Страх ситуации проверки знаний 2, 7, 12, 16, 21, 26
S = 6
6. Страх не соответствовать ожиданиям окружающих 3, 8, 13, 17, 22
S = 5
7. Низкая физиологическая сопротивляемость стрессу 9, 14,18, 23, 28
S = 5
8. Проблемы и страхи в отношениях с учителями 2, 6, 11, 32, 35, 41, 44, 47
S = 8
Ключ к вопросам
«+» — Да
«-» — Нет
Ключ к вопросам
Результаты
1) Число несовпадений знаков («+» -Да, «-«-Нет) по каждому фактору (- абсолютное число несовпадений в процентах: < 50%; > 50%; > 75%).
Для каждого респондента
2) Представление этих данных в виде индивидуальных диаграмм.
3) Число несовпадений по каждому измерению для всего класса: — абсолютное значение — < 50%; > 50%; > 75%
4) Представление этих данных в виде диаграммы.
5) Количество учащихся, имеющих несовпадений по определенному фактору > 50% и > 75% (для всех факторов).
6) Представление сравнительных результатов при повторных замерах.
7) Полная информация о каждом учащемся (по результатам
теста).

Содержательная характеристика каждого синдрома (фактора)

1. Общая тревожность в школе -общее эмоциональное состояние ребенка, связанное с различными формами его включения в жизнь школы.
Общая тревожность-обычное эмоциональное состояние ребенка в школе. Оно может быть позитивным на фоне общей высокой тревожности. То есть ребенок эмоционально неблагополучен, но в школе чувствует себя достаточно уверен¬но и спокойно. Возможен и противополож¬ный вариант: в целом спокойный и эмоци¬онально устойчивый ребенок ощущает себя в школе плохо.

2. Переживания социального стресса — эмоциональное состояние ребенка, на фоне которого развиваются его социальные контакты (прежде всего — со сверстниками).
Переживания социального стресса — в данном случае тест фиксирует то эмоци¬ональное состояние ребенка, на фоне кото¬рого развиваются его социальные контакты (прежде всего со сверстниками). Очень часто высокую тревожность по этому фак¬тору демонстрируют лидеры. Важно соот¬носить данные по этой шкале с другими. Когда высокая тревожность по этому фак¬тору совпадает с аналогичной по другим факторам, это менее информативно и зна- чимо, чем единичный случай высокой тре¬вожности, приходящийся именно на этот фактор.

3. Фрустрация потребности в достижении успеха — неблагоприятный психический фон, не позволяющий ребенку развивать свои потребности в успехе, достижении высокого результата и т. д.
Фрустрация потребности в дости¬жении успеха — неблагоприятный психо¬логический фон, не позволяющий ребенку удовлетворять свои потребности в успехе, достижениях высоких результатов. Инте¬ресно, что в классах, обучавшихся в на¬чальной школе по системе Занкова, значи¬тельно реже выражен этот показатель, чем в «обычных» классах.

4. Страх самовыражения— негативные эмоциональные переживания ситуаций, сопряженных с необходимостью самораскрытия, предъявления себя другим, демонстрации своих возможностей.
Страх самовыражения — негатив¬ные эмоциональные переживания возника¬ют у ребенка в ситуациях, предполагающих самораскрытие, предъявление себя другим, демонстрацию своих возможностей. Судя по всему, это один из самых типичных, культурно заданных страхов для наших де¬тей от Якутска до Калининграда. Встреча¬ется очень часто. Если высокие показатели по нему имеют многие ученики данного класса, это говорит о неблагоприятной пе¬дагогической ситуации, которая провоцирует развитие страха самовыражения.

5. Страх ситуации проверки знаний — негативное отношение и переживание тревоги в ситуациях проверки (особенно — публичной) знаний, достижений, возможностей.
Страх ситуации проверки знаний — переживание тревоги в ситуациях провер¬ки, особенно публичной, знаний, достиже¬ний, учебных возможностей. Типично для неуспешных школьников. В остальных слу¬чаях является важным симптомом эмоцио-нального неблагополучия. В массовом про¬явлении отражает некоторую педагогичес¬кую традицию, которую не мешало бы из¬менить.

6. Страх не соответствовать ожиданиям окружающих — ориентация на значимость других в оценке своих результатов, поступков, и мыслей, тревога по поводу оценок, даваемых окружающим, ожидание негативных оценок.
Страх не соответствовать ожида¬ниям окружающих — тревожная ориен¬тация на значимых других в оценке своих результатов, поступков и мыслей, сильные переживания по поводу отзывов, даваемых окружающими, ожидание негативных оце¬нок. Еще один «культурный» страх, если
принимать в расчет его чрезвычайную рас¬пространенность в школах России. Встре¬чается в массовом порядке. Важен не столько для индивидуальных психологичес¬ких диагнозов, сколько для консультирова¬ния педагогов!

7. Низкая физиологическая сопротивляемость стрессу — особенности психофизиологической организации, снижающие приспособляемость ребенка к ситуациям стрессогенного характера, повышающие вероятность неадекватного, деструктивного реагирования на тревожный фактор среды.
Низкая физиологическая сопротив¬ляемость стрессу — особенности психо-физиологической организации, снижающие приспособляемость ребенка к ситуациям стрессогенного характера, повышающие ве¬роятность неадекватного, деструктивного реагирования на тревожные факторы сре¬ды. Можно сказать, что это .индивиду¬альная неприспособленность к неприятно¬стям. Встречается не очень часто, (2—3 ребенка на класс), но каждый случай, тре¬бует отдельного глубокого анализа, преж¬де всего с точки зрения причин такой низ¬кой толерантности. Их выявление позво¬ляет оберегать ребенка от травмирующих его ситуаций.

8. Проблемы и страхи в отношениях с учителями — общий негативный эмоциональный фон отношений со взрослыми в школе, снижающий успешность обучения ребенка. Этот показатель важен в процес¬се консультирования педагогов, он отража¬ет особенности системы отношений взрос¬лых и детей в школе. Менее информативен для неуспешных в учебе школьников.

Таким образом, Филлипс-тест дает ин¬формацию, важную для выявления индиви¬дуальных особенностей статуса школьников, состояния отношений в системе «учитель-ученик», характеристики общей педагоги¬ческой ситуации в школе.
Весь материал, необходимый для про¬ведения, интерпретации и представления данных по тесту, приведен ниже. Работа окажется действительно благодарной и возместит затраты в том случае, если вы не ограничитесь формальным численным анализом данных, а поразмышляете над показателями, сравните их со своими на¬блюдениями, поищете не только внутрен¬ние психологические но и социально-пе¬дагогические причины полученных резуль¬татов.

Тест школьной тревожности (Филлипс – тест).
1. Трудно ли тебе держаться на одном уровне со всем классом?
2. Волнуешься ли ты, когда учитель говорит, что собирается проверить, насколько ты знаешь материал?
3. Трудно ли тебе работать в классе так, как этого хочет учитель?
4. Снится ли тебе временами, что учитель в ярости от того, что ты не знаешь урок?
5. Случалось ли, что кто-нибудь из твоего класса бил или ударял тебя?
6. Часто ли тебе хочется, чтобы учитель не торопился при объяснении нового материала пока ты не поймешь, что он говорит?
7. Сильно ли ты волнуешься при ответе или выполнении задания?
8. Случается ли с тобой, что ты не решаешься высказаться на уроке, потому что боишься сделать глупую ошибку?
9. Дрожат ли у тебя колени, когда тебя вызывают отвечать?
10. Часто ли твои одноклассники смеются над тобой, когда вы играете вразные игры?
11. Случается ли, что тебе ставят более низкую оценку, чем ты ожидал?
12. Волнует ли тебя вопрос о том, не оставят ли тебя на второй год?
13. Стараешься ли ты избегать игр, в которых делается выбор, потому что тебя, как правило, не выбирают?
14. Бывает ли временами, что ты весь дрожишь, когда тебя вызываютотвечать?
15. Часто ли у тебя возникает ощущение, что никто из твоих однокласс¬ников не хочет делать то, что хочешь ты?
16. Сильно ли ты волнуешься перед тем, как начать выполнять задание?
17. Трудно ли тебе получать такие отметки, каких ждут от тебя родите¬ли?
18. Боишься ли ты временами, что тебе станет дурно в классе?
19. Будут ли твои одноклассники смеяться над тобой, если ты сделаешь ошибку при ответе?
20. Похож ли ты на своих одноклассников?
21. Выполнив задание, беспокоишься ли ты о том, хорошо ли с ним справился?
22. Когда ты работаешь в классе, уверен ли ты в том, что все хорошозапомнишь?
23. Снится ли тебе иногда, что ты в школе и не можешь ответить на вопросы учителя?
24. Верно ли, что большинство ребят относится к тебе по-дружески?
25. Работаешь ли ты более усердно, если знаешь, что результаты твоей работы будут сравниваться в классе с результатами твоих одно¬классников?
26. Часто ли ты мечтаешь о том, чтобы поменьше волноваться, когда тебя спрашивают?
27. Боишься ли ты временами вступать в спор?
28. Чувствуешь ли ты; что твое сердце начинает сильно биться, когда учитель говорит, что собирается проверить твою готовность к уроку?
29. Когда ты получаешь хорошие отметки, думает ли кто-нибудь из твоих друзей, что ты хочешь выслужиться?
30. Хорошо ли ты чувствуешь себя с теми из твоих одноклассников, к которым ребята относятся с особым уважением?
31. Бывает ли, что некоторые ребята в классе говорят что-то, что тебязадевает?
32. Как ты думаешь, теряют ли расположение товарищей те из учени¬ков, которые не справляются с учебой?
33. Похоже ли на то, что большинство твоих одноклассников не обра¬щает на тебя внимания?
34. Часто ли ты боишься выглядеть нелепо?
35. Доволен ли ты тем, как к тебе относятся учителя?
36. Помогает ли твоя мама в организации вечеров, как мамы других твоих одноклассников?
37. Волновало ли тебя когда-нибудь, что думают о тебе окружающие?
38. Надеешься ли ты в будущем учиться лучше, чем раньше?
39. Считаешь ли ты, что одеваешься в школу так же хорошо, как и твоиодноклассники?
40. Часто ли ты задумываешься, отвечая на уроке, что думают о тебе в это время другие?
41. Обладают ли способные ученики какими-то особыми правами, кото¬рых нет у других ребят в классе?
42. Злятся ли некоторые из твоих одноклассников, когда тебе удается
быть лучше их?
43. Доволен ли ты тем, как к тебе относятся одноклассники?
44. Хорошо ли ты себя чувствуешь, когда остаешься один на один с учителем?
45. Высмеивают ли временами твои одноклассники твою внешность иповедение?
46. Думаешь ли ты, что беспокоишься о своих школьных делах больше, чем другие ребята?
47. Если ты не можешь ответить, когда тебя спрашивают, чувствуешь ли ты, что вот-вот расплачешься?
48. Когда вечером ты лежишь в постели, думаешь ли ты временами сбеспокойством о том, что будет завтра в школе?
49. Работая над трудным заданием, чувствуешь ли ты порой, что совер¬шенно забыл вещи, которые хорошо знал раньше?
50. Дрожит ли слегка твоя рука, когда ты работаешь над заданием?
51. Чувствуешь ли ты, что начинаешь нервничать, когда учитель гово¬рит, что собирается дать классу задание?
52. Пугает ли тебя проверка твоих знаний в школе?
53. Когда учитель говорит, что собирается дать классу задание, чувству¬ешь ли ты страх, что не справишься с ним?
54. Снилось ли тебе временами, что твои одноклассники могут сделать то, что не можешь ты?
55. Когда учитель объясняет материал, кажется ли тебе, что твои одно¬классники понимают его лучше, чем ты?
56. Беспокоишься ли ты по дороге в школу, что учитель может дать классу проверочную работу?
57. Когда ты выполняешь задание, чувствуешь ли ты обычно, что дела¬ешь этоплохо?
58. .Дрожит ли слегка твоя рука, когда учитель просит сделать задание на доске перед всем классом?

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ
МОТИВАЦИИ УЧЕНИЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К УЧЕНИЮ
В СРЕДНИХ И СТАРШИХ КЛАССАХ ШКОЛЫ Спилберг-Андреева

Цель: исследование мотивации учения и эмоционального отношения к учению учащихся подросткового возраста
МАТЕРИАЛ: бланк методики, содержащий все необходимые сведения об испытуемом, инструкция и задание.
Ход: предлагаемый метод диагностики мотивации учения и эмоционального отношения к учению основан на опроснике Ч.Д. Спилберга, направленном на изучение уровней познавательной активности, тревожности и гнева как актуальных состояний и как свойств личности (State-Trait Personality Inventory). Модификация опросника для изучения эмоционального отношения к учению для использования в России осуществлена А.Д. Андреевой (1987). Настоящий вариант дополнен нами шкалой переживания успеха (мотивации достижения), новым вариантом обработки. Апробация и нормирование проведены в 2002-2003 гг.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ.
Методика проводится фронтально – с целым классом или группой учащихся. после раздачи бланков школьникам предлагается прочесть инструкцию, обратить внимание на пример, затем психолог должен ответить на все задаваемые ими вопросы. Следует проверить, как каждый из учащихся выполнил задание, точно ли понял инструкцию, вновь ответить на вопросы. После этого учащиеся работают самостоятельно, и психолог ни на какие вопросы не отвечает.
Заполнение шкалы вместе с чтением инструкции – 10-15 минут.
ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ.
Шкалы познавательной активности, тревожности и негативных эмоций, входящие в опросник, состоят из 10 пунктов, расположенных в следующем порядке (см. табл.1)
Балльные веса для пунктов шкал, в которых высокая оценка выражает наличие высокого уровня эмоции, подсчитываются в соответствии с тем, как они подчеркнуты на бланке:
на бланке подчеркнуто: 1 2 3 4
вес для подсчета: 1 2 3 4
Для пунктов шкал, в которых высокая оценка отражает отсутствие эмоции, веса считаются в обратном порядке:
на бланке подчеркнуто: 1 2 3 4
вес для подсчета: 4 3 2 1
Такими «обратными пунктами являются:
по шкале познавательной активности: 14, 30, 38;по шкале тревожности: 1, 9, 25, 33;
по шкале гнева подобных пунктов нет; по шкале мотивации достижения: 4, 20, 32.
Таблица 1.
Ключ
Шкала Пункты, номер
Познавательная активность 2 6 10 14 18 22 26 30 34 38
Мотивация достижения 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Тревожность 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37
Гнев 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39
Для получения балла по шкале подсчитывается сумма весов по всем 10 пунктам этой шкалы. минимальная оценка по каждой шкале – 10 баллов, максимальная – 40 баллов.
Если пропущен 1 пункт из 10, можно сделать следующее: подсчитать среднюю оценку по тем 9 пунктам, на которые испытуемый ответил, затем умножить это число на 10; общий балл по шкале будет выражаться следующим за этим результатов целым числом.
Например, средний балл по шкале 2,73 умножить на 10 = 27,3, общий балл – 28.
При пропуске двух и более баллов данные испытуемого не учитываются.
ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Подсчитывается суммарный балл опросника по формуле:
ПА+МД+(-Т) +(-Г), где
ПА – балл по шкале познавательной активности;
МД – балл по шкале мотивации достижения;
Т – балл по шкале тревожности
Г – балл по шкале гнева.
Суммарный балл может находиться в интервале от –60 до +60.
Выделяются следующие уровни мотивации учения:
I уровень – продуктивная мотивация с выраженным преобладанием познавательной мотивации учения и положительным эмоциональным отношением к нему;
II уровень – продуктивная мотивация, позитивное отношение к учению, соответствие социальному нормативу;
III уровень – средний уровень с несколько сниженной познавательной мотивацией;
IV уровень – сниженная мотивация, переживание «школьной скуки», отрицательное эмоциональное отношение к учению;
V уровень – резко отрицательное отношение к учению.

Распределение баллов по уровням представлены в табл.2.
Табл. 2.
Уровень Суммарный балл
I 45 – 60
II 29 – 44
III 13 – 28
IV (-2) – (+12)
V (-3) – (-60)
В качестве дополнительного может использоваться качественный показатель. В этом случае данные испытуемого по каждой шкале сравниваются с нормативными значениями. Представленное нормирование методики осуществлено на соответствующих половозрастных выборках московских школ, общее количество испытуемых – 500 человек, девушек и юношей примерно поровну.
Таким образом определяется степень выраженности каждого показателя (см. табл. 3).
Табл. 3.
Шкала Уровень Половозрастные группы, интервал значений
10 – 11 лет 12 – 14 лет 15 – 16 лет
Дев. Мал. Дев. Мал. Дев. Мал.
Познавательная активность Высокий
Средний
Низкий 31-40
21-26
10-25 28-40
22-27
10-21 28-40
21-27
10-20 27-40
19-26
10-18 29-40
18-28
10-17 31-40
21-29
10-20
Тревожность Высокий
Средний
Низкий 27-40
20-26
10-19 24-40
17-23
10-16 25-40
19-24
10-18 26-40
19-25
10-18 25-40
17-24
10-16 23-40
16-22
10-15
Гнев Высокий
Средний
Низкий 21-40
14-20
10-13 20-40
13-19
10-12 19-40
14-19
10-13 23-40
15-22
10-14 21-40
14-20
10-13 18-40
12-18
10-11

Анализируется сочетание показателей по всем трем шкалам. Варианты интерпретации на примере наиболее часто встречающихся сочетаний представлены в табл.4.

Табл.4. Интерпретация данных.
Шкала интерпретация
Познавательная активность Тревожность гнев
Высокий Низкий, средний Низкий Продуктивная мотивация и позитивное эмоциональное отношение к учению
Средний Низкий, средний Низкий Позитивное отношение к учению
Низкий Низкий, средний Низкий, средний Переживание «школьной скуки»
Средний Низкий, средний Низкий, средний Диффузное эмоциональное отношение
Средний Низкий, средний Высокий Диффузное эмоциональное отношение при фрустрированности значимых потребностей
Низкий Низкий, средний Высокий Негативное эмоциональное отношение
Низкий Низкий Высокий Резко отрицательное отношение к школе и учению
Высокий Высокий Высокий Чрезмерно повышенная эмоциональность на уроке, обусловленная неудовлетворением ведущих социогенных потребностей
Высокий Высокий Средний Повышенная эмоциональность на уроке
Средний, низкий Высокий Средний, низкий Школьная тревожность
Высокий Средний, низкий Высокий Позитивное отношение при фрустрированности потребностей
Высокий, средний Высокий Низкий, средний Позитивное отношение при повышенной чувствительности к оценочному аспекту1
Данный результат, как и тот, при котором показатели по всем шкалам оказываются низкими, может также свидетельствовать о нежелании отвечать, симуляции результата, а также о несерьезном отношении к работе. Поэтому подобные результаты требуют дополнительного анализа.

СТИМУЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
к методике «ДИАГНОСТИКА МОТИВАЦИИ УЧЕНИЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
ОТНОШЕНИЯ К УЧЕНИЮ В СРЕДНИХ И СТАРШИХ КЛАССАХ ШКОЛЫ»Спилберг-Андреева
Фамилия, имя _______________________________ Школа _______ Возраст________
Класс ______ дата проведения_______
№ Почти никогда Иногда Часто Почти всегда
1 Я спокоен 4 3 2 1
2 Мне хочется узнать, понять, докопаться до истины 1 2 3 4
3 Я разъярен 1 2 3 4
4 Я падаю духом, сталкиваясь с трудностями в учебе 4 3 2 1
5 Я напряжен 1 2 3 4
6 Я испытываю любопытство 1 2 3 4
7 Мне хочется стукнуть кулаком по столу 1 2 3 4
8 Я стараюсь получить только хорошие и отличные оценки 1 2 3 4
9 Я раскован 4 3 2 1
10 Мне интересно 1 2 3 4
11 Я рассержен 1 2 3 4
12 Я прилагаю все силы, чтобы добиться успеха в учебе 1 2 3 4
13 Меня волнуют возможные неудачи 1 2 3 4
14 Мне кажется, что урок никогда не кончится 4 3 2 1
15 Мне хочется на кого-нибудь накричать 1 2 3 4
16 Я стараюсь все делать правильно 1 2 3 4
17 Я чувствую себя неудачником 1 2 3 4
18 Я чувствую себя исследователем 1 2 3 4
19 Мне хочется что-нибудь сломать 1 2 3 4
20 Я чувствую, что не справлюсь с заданиями 4 3 2 1
21 Я взвинчен 1 2 3 4
22 Я энергичен 1 2 3 4
23 Я взбешен 1 2 3 4
24 Я горжусь своими школьными успехами 1 2 3 4
25 Я чувствую себя совершенно свободно 4 3 2 1
26 Я чувствую, что у меня хорошо работает голова 1 2 3 4
27 Я раздражен 1 2 3 4
28 Я решаю самые трудные задачи 1 2 3 4
29 Мне не хватает уверенности 1 2 3 4
30 Мне скучно 4 3 2 1
31 Мне хочется что-нибудь сломать 1 2 3 4
32 Я стараюсь не получить двойку 4 3 2 1
33 Я уравновешен 4 3 2 1
34 Мне нравится думать, решать 1 2 3 4
35 Я чувствую себя обманутым 1 2 3 4
36 Я стремлюсь показать свои способности и ум 1 2 3 4
37 Я боюсь 1 2 3 4
38 Я чувствую уныние и тоску 4 3 2 1
39 Меня многое приводит в ярость 1 2 3 4
40 Я хочу быть среди лучших 1

Здесь приведены утверждения, которые люди используют для того, чтобы рассказать о
себе. Прочтите внимательно каждое предложение и обведите кружком одну из цифр, расположенных справа, в зависимости от того, каково ваше обычное состояние на уроках и в школе, как вы обычно чувствуете себя там. Нет правильных или неправильных ответов. Не тратьте много времени на одно предложение, но старайтесь как можно точнее ответить, как вы себя обычно чувствуете.

Исследование самооценки по методике Дембо-Рубинштейн
в модификации А. М. Прихожан

Данная методика основана на непосредственном оценивании (шкалировании) школьниками ряда личных качеств, таких как здоровье, способности, характер и т. д. Обследуемым предлагается на вертикальных линиях отметить определенными знаками уровень развития у них этих качеств (показатель самооценки) и уровень притязаний, т. е. уровень развития этих же качеств, который бы удовлетворял их. Каждому испытуемому предлагается бланк методики, содержащий инструкцию и задание.
Ход:
Испытуемому выдается бланк, на котором изображено семь линий, высота каждой — 100 мм, с указанием верхней, нижней точек и середины шкалы. При этом верхняя и нижняя точки отмечаются заметными чертами, середина — едва заметной точкой.
Методика может проводиться как фронтально — с целым классом (или группой), так и индивидуально. При фронтальной работе необходимо проверить, как каждый ученик заполнил первую шкалу. Надо убедиться, правильно ли применяются предложенные значки, ответить на вопросы. После этого испытуемый работает самостоятельно. Время, отводимое на заполнение шкалы вместе с чтением инструкции, 10—12 мин.

Обработка и интерпретация результатов
Обработка проводится по шести шкалам (первая, тренировочная — «здоровье» — не учитывается). Каждый ответ выражается в баллах. Как уже отмечалось ранее, длина каждой шкалы 100мм, в соответствии с этим ответы школьников получают количественную характеристику (например, 54мм = 54 баллам).
1. По каждой из шести шкал определить:
a. уровень притязаний — расстояние в мм от нижней точки шкалы («0») до знака «х»;
b. высоту самооценки — от «о» до знака «—»;
c. значение расхождения между уровнем притязаний и самооценкой — расстояние от знака «х» до знака «-», если уровень притязаний ниже самооценки, он выражается отрицательным числом.
2. Рассчитать среднюю величину каждого показателя уровня притязаний и самооценки по всем шести шкалам.
Уровень притязаний
Норму, реалистический уровень притязаний, характеризует результат от 60 до 89 баллов. Оптимальный — сравнительно высокий уровень — от 75 до 89 баллов, подтверждающий оптимальное представление о своих возможностях, что является важным фактором личностного развития.
Результат от 90 до 100 баллов обычно удостоверяет нереалистическое, некритическое отношение детей к собственным возможностям.
Результат менее 60 баллов свидетельствует о заниженном уровне притязаний, он — индикатор неблагоприятного развития личности.
Высота самооценки
Количество баллов от 45 до 74 («средняя» и «высокая» самооценка) удостоверяют реалистическую (адекватную) самооценку.
Количество баллов от 75 до 100 и выше свидетельствует о завышенной самооценке и указывает на определенные отклонения в формировании личности. Завышенная самооценка может подтверждать личностную незрелость, неумение правильно оценить результаты своей деятельности, сравнивать себя с другими; такая самооценка может указывать на существенные искажения в формировании личности — «закрытости для опыта», нечувствительности к своим ошибкам, неудачам, замечаниям и оценкам окружающих.
Количество баллов ниже 45 указывает на заниженную самооценку (недооценку себя) и свидетельствует о крайнем неблагополучии в развитии личности. Эти ученики составляют «группу риска», их, как правило, мало. За низкой самооценкой могут скрываться два совершенно разных психологических явления: подлинная неуверенность в себе и «защитная», когда декларирование (самому себе) собственного неумения, отсутствия способности и тому подобного позволяет не прилагать никаких усилий.
Расхождения между уровнем притязаний и уровнем самооценки. За норму здесь принимается расхождение от 8 до 22 баллов, свидетельствующее, что школьник ставит перед собой такие цели, которые он действительно стремится достичь. Притязания в значительной степени основываются на оценке им своих возможностей и служат стимулом личностного развития.
Расхождение от 1 до 7 баллов, и особенно случаи полного совпадения уровня притязания и уровня самооценки, указывают на то, что притязания не служат стимулом личностного развития, становления той или иной стороны личности.
Расхождение в 23 балла и более характеризует резкий разрыв между уровнем притязаний и уровнем самооценки. Такой разрыв указывает на конфликт между тем, к чему школьник стремится, и тем, что он считает для себя возможным.

Просветительская работа с классными руководителями, воспитателями, специалистами центра по вопросам высокого уровня тревожности детей подросткового возраста

План.
1. Доведение до воспитателей и классных руководителей, специалистов центра целей и задач психологической работы по снижению высокого уровня тревожности.
2. Доведение результатов диагностики до воспитателей и классных руководителей, специалистов центра
3. Выделение подростков с высоким уровнем тревожности.
4. Совместный анализ причин, выявление поведенческих проявлений высокого уровня тревожности у данных подростков.
5. Выдача рекомендаций по работе с высокотревожными подростками.
6. Дальнейшее отслеживание поведенческих проявлений методом наблюдения.

Работа с родителями проводится в индивидуальном режиме в соответствии с возрастными особенностями и конкретными для данного подростка видами тревожности.

Психоаналитическая подпрограмма
по работе со взрослыми (педагогами, специалистами, с родителями)
«Мой внутренний мир»

Содержание:
1. Тема: «Я — ребенок»
2. Тема: «Мой внутренний мир»
Актуальность данной темы заключается в том, что именно в детском возрасте закладывается фундамент нравственных начал, формируются социально-психологические свойства личности. В процессе отношений взрослых с детьми любого возраста, происходит подражание поведению взрослых, желание демонстрировать некоторые поступки.
Важную роль в формировании личности ребенка играют особенности личности взрослого, их психологическое здоровье.
Истории детства помогут взрослому: вспомнить и пережить чувства, испытываемые будучи ребенком; увидеть связь — себя – ребенка и детей группы, лучше понимать и «слышать» детей; анализ поступков ребенка, учет уникальности каждого ребенка и уважение ребенка.
Цель:
• повышение самооценки участников с помощью саморазвития и самопознания, познание своей индивидуальности,
• сплочение коллектива.
Задачи:
1. Развить чувствительность и доверие к своему внутреннему миру.
2. Развить способность участников коллектива к сотрудничеству и сплоченной работе.
3. Диагностировать взаимоотношения в группе.
4. Профилактика выгорания педагогов, специалистов центра
5. Улучшить взаимодействие взрослый -ребенок, педагог-родитель., педагог-ребенок
Ожидаемые результаты: в результате данной программы (воспоминаний детства, проговаривания ситуаций) будут затронуты детские ситуации как приятные, так и травмирующие. Чувства пережитые в детстве помогут лучше понимать детей. Стабилизируется психоэмоциональное состояние педагогов, родителей, специалистов центра.
1. Тема: «Я — ребенок»
1. Правила группы:
Выработка правил поведения в группе.
• Правило «здесь и сейчас»;
• Правило «Я» чувствую, думаю, радуюсь – от 1 лица.
• Правило СТОП!
• Конфиденциальность
• Правило ТЫ
2. Приветствие.
Каждый представится и назовет свои увлечения, хобби.
3. Значимость человека. Беседа
Каждый человек выполняет свою особую задачу в жизни:
— кто-то летает в космос, а кто-то дрессирует шимпанзе;
— кто-то делает серьезные операции, кто то играет в барабан;
— кто–то делает вино, а кто-то его дегустирует.
И все это очень важно! Каждый человек на своем месте – там, где он наиболее полезен и там где происходит его реализация возможностей!
В вас есть такие качества, такие знания, такой внутренний потенциал, который просто необходим именно в взаимодействии с детьми. Вы, взрослые, выполняете очень важную миссию.
Тема беседы «Я — ребенок»
Сегодня мы поговорим о том, кто же такой ребенок?
Все мы родом из детства – где жаренная на костре картошка; вкус мороженного, какого сейчас не отыщешь; радость от езды на велосипеде; поездки на море и вареная кукуруза, петушок из сахара на спичинке!
4. Проективные карты «ОХ»(помогут работе бессознательного).
Каждый участник берет одну карту-картинку и рассказывает одну общую историю от первого лица ( «Я» играла, бегала, чувствовала….).Можно менять карту, если Вам это будет необходимо.
Создатель карт «Ох» — Эли Раман художник, искусствовед (Канада) и психолог.
5. Опыт детства.
Каждый участник попытается вспомнить и сформулировать самые яркие впечатления своего детства – радости и горести, любви и печали. Что с нами происходило в то время ребенка — о чем думали? Нам снились добрые и страшные сны, мы испытывали симпатию и эмпатию. Мы были детьми.
В каждом из нас и сейчас живет ребенок маленький и беззащитный.
Иногда мы можем скакать от радости, запрятаться в угол, свернуться клубочком и поплакать, пошуметь и попрыгать как это делает ребенок…
Кто мы такие – бывшие дети и нынешние взрослые?
6. Карты «ОХ»(помогут работе бессознательного).
Каждый участник берет по три карты (две картинки и одно слово, или два слова и одна картинку) и рассказывает свою «историю ребенка».
Рефлексия.
Анкета.
(Значимое для меня было…; раздражало меня …, замечания и пожелания.)
2. Тема: «Мой внутренний мир»
1. Условия беседы:
Выработка правил поведения в группе.
• Правило «здесь и сейчас»;
• Правило «Я» чувствую, думаю, радуюсь – от 1 лица.
• Правило СТОП!
• Конфиденциальность
• Правило «ТЫ»
2. Мое настроение.
Каждый поделится своим настроением при помощи игрушки (проекция себя на рыбку, орешек, моточек ниток ….).
3. Притча «пять мудрецов»
Пять мудрецов заблудились в лесу.
Первый сказал:
— Я пойду влево — так подсказывает моя интуиция.
Второй сказал:
— Я пойду вправо — недаром считается, что «право» от слова «прав».
Третий сказал:
— Я пойду назад — мы оттуда пришли, значит, я обязательно выйду из лесу.
Четвёртый сказал:
— Я пойду вперёд — надо двигаться дальше, лес непременно закончится, и откроется что-то новое.
Пятый сказал:
— Вы все неправы. Есть лучший способ. Подождите меня.
Он нашёл самое высокое дерево и взобрался на него. Пока он лез, все остальные разбрелись, каждый в свою сторону. Сверху он увидел, куда надо идти, чтобы быстрее выйти из лесу. Теперь он даже мог сказать, в какой очерёдности доберутся до края леса другие мудрецы. Он поднялся выше и смог увидеть самый короткий путь. Он понял, что оказался над проблемой и решил задачу лучше всех! Он знал, что сделал всё правильно. А другие — нет. Они были упрямы, они его не послушали. Он был настоящим Мудрецом!
Но он ошибался…
Все поступили правильно.
Тот, кто пошёл влево, попал в самую чащу. Ему пришлось голодать и прятаться от диких зверей. Но он научился выживать в лесу, стал частью леса и мог научить этому других.
Тот, кто пошёл вправо, встретил разбойников. Они отобрали у него всё и заставили грабить вместе с ними. Но через некоторое время он постепенно разбудил в разбойниках то, о чём они забыли — человечность и сострадание. Раскаяние некоторых из них было столь сильным, что после его смерти они сами стали мудрецами.
Тот, кто пошёл назад, проложил через лес тропинку, которая вскоре превратилась в дорогу для всех желающих насладиться лесом, не рискуя заблудиться.
Тот, кто пошёл вперёд, стал первооткрывателем. Он побывал в местах, где не бывал никто и открыл для людей прекрасные новые возможности, удивительные лечебные растения и великолепных животных.
Тот же, кто влез на дерево, стал специалистом по нахождению коротких путей. К нему обращались все, кто хотел побыстрее решить свои проблемы, даже если это не приведёт к развитию.
Так все пятеро мудрецов выполнили своё предназначение…
PS. Не забывайте о том, что истинная мудрость — разрешить другим идти собственным путём и признать то, что каждый собственный путь важен для человека…
Повтор важности и значимости каждого человека!!!
4 . Внутренний мир.
Как сформировался мир, что повлияло на его формирование?
Чем он наполнен -любовью , благодатью, горечью, обидами, травмами?
Мы в прошлый раз говорили с Вами о своих воспоминаниях детства и те, которые были озвучены здесь, были теплые и приятные. А сколько пришло воспоминаний, которые бередят душу травмирующими ситуациями.
5. Стрессы.
Травмы и стрессы которые мы испытываем имеют свойство накапливаться и расти, как снежный ком.
В итоге дисбаланс в организме, он заболевает и перестает справляться — цепляет все — кто то не так посмотрел, не так сказал, что то подумал….
Звучит — «я не могу», «я не хочу», «мне все равно». В итоге раздражительность, злость, апатия, нарушение сна.
Справиться порой не просто. И мы начинаем выводить свое настроение на окружающих.
Находясь в таком состоянии, идет трансляция своих чувств партнеру — а в нашем случае ребенку, детям. И порой вызывает удивление — что то с детьми не так, причем со всеми….
У каждого уже есть определенный опыт способов разрядки, сброса напряжения – терапии и самоисцеления. Делимся опытом (храм, музыка, вода, прогулки).
Если все предпринятые способы не помогают, надо обращаться за помощью к специалистам (неврологам, психологам).
7. За счет введения новых технологий, меняется и психика ребенка, а соответственно и подход и выбор стратегии работы педагога. Чем больше знаний о ребенке, тем больше понимания и безусловного принятия малыша (искусственное зачатие, памперсы, смартфоны……).
8. Карты «Ох»(помогут работе бессознательного).
«Две стороны медали» — жизнь многогранна и в одной и той же картинке можно определить как позитив, так и негатив.
9.Травмы.
Стадии развития ребенка по Фрейду:
Оральная — сосание, кусание, кормление — ПЕРВЫЙ год жизни.
Анальная — грязь, чистота , контроль — РАНЕЕ ДЕТСТВО до 2 лет.
Генитальная — идентификация себя, признание отношений с другими, включая отношения сексуальные отношения — ЭДИПАЛЬНАЯ СТАДИЯ 3 года.
Травмы:
• «страх кастрации» — это страх потери и тревога целостности потери тела. Страх кастрации действует как кастрирующий. Пугание отрезанием, зашиванием – это травма!
• Повышенная тревога приводит к мастурбации у 70 % (данные ученых) — снимается напряжение.
• Запрет на туалет — травма!
• Повышение тревоги у ребенка сказывается на мочеполовой системе, может начать какать в штанишки. Вы сами прекрасно знаете — начал ребенок бегать в туалет, значит что- то происходит, где то сбой — психика не справилась.
• Неуважение педагогом родителей ребенка может вызывать конфликтные отношения с ребенком. Ребенок транслирует вам это.
• Травмирующая ситуация педагога — перенос на ребенка. Что вас там цепляет, что то напоминает об этом — либо поведение ребенка похоже на ваше, отношение родителей, отношения в семье.
10. Понимать ребенка, иногда и примерять его чувства. Ставить себя на его место.
Произошло высвобождение рук и идет интеллектуализация — работа мозга.
Пожелания взрослым: расти и развиваться, самоактулизироваться, дорастать до ребенка!
Вести записи, находить пути решений уже после ситуаций. Анализировать!
Притча «Коробочка с поцелуями»
Не слишком ли часто мы стали задумываться о материальных благах и не разучились ли мы дарить друг другу нечто более ценное — любовь, тепло, поцелуи и улыбки?
Однажды папа наказал свою трёхлетнюю дочь за то, что она потратила рулон позолоченной обёрточной бумаги. С деньгами было туго и папа был просто взбешён от того, что ребёнок пытался украсить какую-то коробочку без видимой на то причины. Несмотря на это, на следующее утро маленькая девочка принесла своему отцу подарок.
Она сказала:
— Это для тебя, Папочка.
Он был обескуражен тем, что за день до этого накричал на дочку. Но его возмущение снова вырвалось наружу, когда он обнаружил, что коробка пуста… Он обратился к дочке:
— Разве ты не знаешь, что когда дарят подарок, то предполагается, что в коробке будет что-то лежать? А у тебя просто пустая коробка.
Маленькая девочка взглянула на него со слезами на глазах:
— Папочка, она не пустая. Я наполнила её своими поцелуями. Они все твои, Папочка!
Отец был поражён. Он опустился на колени, нежно обнял дочку и умолял её о прощении.
С тех пор папа хранил это бесценный подарок рядом со своей кроватью несколько лет. Если у него что-то не клеилось в жизни, он вспоминал поцелуи и любовь, которую подарила ему дочка. И это намного важнее всех неурядиц, материальных богатств и ссор из-за пустяков.
11. Карты «Ох» (помогут работе бессознательного).
Три набора карт, описание каждой пары, связь между собой – прошлое, настоящее и будущее.
Рефлексия!
Анкета.
(Значимое для меня было…; раздражало меня …, замечания и пожелания.)

Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) cемейными врачами

В основе настоящего руководства для пациентов лежит эстонское руководство «Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) у семейных врачей», одобренное в 2014 году со стороны Совета по руководствам по лечению, и освещенные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения прежде всего на уровне первичной медицинской помощи. При ранней диагностике тревожных расстройств на уровне первичной медицинской помощи и при адекватном лечении можно поправить состояние здоровья пациента с чрезмерной тревожностью, а также улучшить его способность справляться с каждодневной деятельностью. Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные рисковые факторы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, стимулирует обращение за медицинской помощью к семейному врачу, объясняет особенности лечения тревожных расстройств, действие разных групп лекарств и психотерапии, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности пациента о своих заболеваниях и по возможности продуктивное сотрудничество с семейным врачом. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации как для пациента, так и для его близких. Составителями руководства для пациентов являются практизирующие медсестры, которые занимаются консультированием и лечением пациентов с тревожными расстройствами каждый день. Руководство было просмотрено со стороны психиатров и семейных врачей, которые участвовали при составлении руководства, предназначенного для медицинских работников, также представителями пациентов, которые дали данному руководству свои рекомендации.

Если без какой либо причины у Вас возникли сильные, долговременные симптомы тревожности, которые неконтролируемы и мешают каждодневной деятельности, в том числе и общению с другими людьми – нужно обратиться к семейному врачу или медсестре.
Прочитайте рекомендации по самопомощи в случае тревожных расстройств или попросите семейного врача или медсестру объяснить Вам характер тревожных расстройств, факторы, замедляющие и облегчающие их, возможности лечения, течение болезни, возможности выздоровления, знаки обострения и приемы самопомощи.
В случае возникновения напряжения или тревоги используйте упражнения самопомощи.
Используйте приемы самопомощи, и если они не помогают, то поговорите с врачом и попробуйте психотерапию и/или лекарства. Оба этих метода лечения одинаково эффективны для лечения.
Когнитивно-поведенческая терапия является самым распространенным эффективным методом, основанным на доказательной медицине, который длится 12-20 сеансов и у которого по сравнению с лекарствами меньше побочных действий.
Если врач рекомендует Вам лечение антидепрессантами, то их прием необходим на протяжении полугода или года, независимо от того, наступило ли облегчение Вашего состояния.
Если дополнительно к антидепрессантам Вам назначено и снотворное, для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (на более одного месяца).
Если дополнительно к антидепрессантам для облегчения сильного тревожного расстройства Вам назначено и успокоительное (бензодиазепин), для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (не более, чем шесть недель начиная с момента, когда Вы почувствовали значительное облегчение своего состояния).

Что такое тревожность?

Тревожность является неотделимой частью современной жизни. В каждодневной жизни часто возникают ситуации, когда чувство тревоги оправдано. Было бы ненормально, если бы человек не чувствовал бы себя тревожно ни в каких ситуациях, которые действительно могут быть опасными или могут закончиться неудачей (например экзамен).

С точки зрения эволюции тревоге отдана важная роль – заставить человека собраться, чтобы приготовиться к побегу. Это помогало остаться в живых, так как все не самые протекающие процессы прекращались, и внимание концентрировалось вокруг поиска выхода из опасной ситуации. Организм активизировался для побега, застывания и подготовки к борьбе. Все люди могут чувствовать тревогу как реакцию на стресс. В некоторых периодах жизни, ситуациях или местах тревогу ощущают в разных масштабах. Например, небольшая тревожность перед экзаменом, спортивными соревнованиями, поездкой или днем рождения знакомо более-менее всем.

Чувство тревожности может проявляться разными ощущениями – например, покалыванием в животе, чувством напряженности в некоторых частях тела или голове, тошнотой, учащением сердцебиения, беспокойными мыслями, страхом потерять над собой контроль, страхом смерти. Тревога переходит в тревожное расстройство тогда, когда она начинает нарушать каждодневную жизнь. Тревожное расстройство отличается от обычной, нормальной тревожности тем, что сопровождающее его чувство тревоги очень сильное или длится дольше (несколько месяцев, не снижается после того, как напряженная ситуация прошла) и может привести к фобии, которые нарушают жизнь человека. Например, человек не может нормально уснуть из-за беспокойных мыслей или начинает полностью избегать обычных ситуаций (посещение школы или работы, прием пищи), которые вызывают у него чувство тревоги. Человек начинает оценивать ситуацию как опасную, когда она таковой не является (например для другого человека).

Главными симптомами тревожного расстройства являются:

Психические симптомы: сильный, необоснованный страх перед какой- либо ситуацией или объектом.
Физические симптомы: учащенное дыхание или сердцебиение, повышение кровяного давления, дрожь или вздрагивание, потливость, чувство удушья, тошнота, неприятные ощущения в животе, головокружение, онемение, приливы чувства холода или жара.
Страх смерти, страх потери контроля над ситуацией или потери разума, расстройство чувства реальности или чувство отстраненности.

Рисунок 1. Наиболее распространенные физические симптомы

Что такое паническое расстройство?

Паническую атаку характеризуют внезапно возникшие приступы страха, которые часто сопровождаются учащенным сердцебиением, потливостью, слабостью, бессилием, обмороками, головокружением, повышением кровяного давления. Во время панической атаки человек может чувствовать приливы холода или жара, он может покраснеть, в руках ощущать чувство зуда, жжения или онемения. Также человек может чувствовать тошноту, боль в груди, ощущать удушьеОдним из признаков панического расстройства является страх из-за необъяснимых физических симптомов. Паническая атака может часто проявляться чувством нереальности, страхом перед смертью или страхом потерять контроль. Часто люди, переживающие паническую атаку, верят, что с ними может случиться сердечный удар, потеря разума или она приведет их в состояние между жизнью и смертью. Они не способны предугадать, где и когда может начаться паническая атака, в перерывах между ними они сильно переживают и боятся наступления новой атакиПаническая атака может возникнуть в любой момент, даже во время сна. Атака достигает своего пика в течение 10 минут, но некоторые симптомы могут продолжаться и дольше.

Паническая атака может быть неприятным переживанием, но она не опасна для жизни.

Панические атаки чаще всего начинаются на границе юности и раннего взрослого возраста. Не у всех людей, переживающих панические атаки, развиваются панические расстройства. Многие переживают одиночный приступ, который никогда не повторяется. Тенденцию появления/развития панических атак связывают с наследственностью. Из-за повторных панических атак люди могут стать недееспособными и должны найти правильное лечение, прежде чем они начнут избегать места и ситуации, где их когда-то настигла паническая атака. Например, если паническая атака была в лифте, у некоторых людей с паническими расстройствами может развиться боязнь перед лифтами. Это может повлиять на выбор работы или места жительства и ограничить его возможности для развлечения. Боязнь лифтов может ограничить и способы доступа к медицинской помощи, если по пути к месту получения помощи нужно использовать лифт.

Жизнь некоторых людей может стать настолько ограниченной, что они начинают избегать нормальную деятельность, например посещения продуктовых магазинов или управления автомобилем. Примерно треть таких людей становятся домашними затворниками или же могут соприкасаться с нежеланными пугающими ситуациями только тогда, когда их сопровождает супруг(а) или другие доверенные лица. Если состояние развивается настолько далеко, то такое состояние называют агорафобией или страхом перед общественными местами.

Паническое расстройство является болезнью, которую можно успешно лечить.

Что такое агорафобия?

Слово агорафобия происходит из греческого языка и означает страх перед открытостью или площадями. В психологии основным характером агорафобии является страх перед паническими атаками (Bourne 2007:26). Человек с агорафобией боится (и избегает) ситуаций, где выход может быть осложнен или в случае панической атаки невозможно получить помощь. Агорафобия является самой распространенной из тревожных расстройств (около 5% от населения). Агорафобией страдают люди из всех социальных слоев и жизненных сфер населения (преимущественно женщины).Самыми распространенными местами возникновения агорафобии являются:

Места скопления людей, например продуктовые магазины, торговые центры, рестораны
Закрытые или ограниченные места, например мосты, тоннели
Общественный транспорт (автобус, поезд, самолет) • Нахождение дома в одиночестве
Покидание дома в одиночестве

Важно отметить, что люди боятся таких мест не из-за их признаков, а из-за того, что это такие места, где в случае панической атаки выход затруднен или она может создать неловкую стыдную ситуацию. Человек с агорафобией боится не только возникновения панической атаки, но может бояться того, что подумают другие люди, когда увидят его панический приступ.

Самым обычным признаком агорафобии является страх перед тем, что нет быстрых возможностей для выхода из ситуации, создающей атаку, а также страх перед расставанием с домом или надежным доверенным человеком (супруг(а), сожитель, родитель). В самых тяжелых случаях человек не может сам отойти от дома дальше, чем на метр или вовсе не может выйти из дома. Человек с агорафобией большую часть времени находится в тревоге: он боится не только возможных опасных ситуаций, но само знание, что он может попасть в такую ситуацию. Часто агорафобия у таких людей сопровождается депрессией, поскольку он чувствует, что не владеет ситуацией и не способен никак ее изменить.

Что такое генерализированное или обобщенное тревожное расстройство?

Генерализированное тревожное расстройство характеризуется постоянной, хронической тревожностью, беспокойством и напряжением. Обычно оно длится шесть месяцев, но он не сопровождается паническими атаками, фобиями или навязчивыми мыслями. Тревожность и беспокойство сосредотачиваются обычно на нескольких обстоятельствах (например, финансовое положение, отношения, успехи в учебе/на работе и т.д.). Для расстройства присуще то, что у человека много причин для тревог, он проводит большую часть времен в беспокойстве и не может взять ситуацию под контроль. Масштаб переживаний обычно больше, чем реальная вероятность того, что ожидаемые события на самом деле могут случиться.После постоянного беспокойства в общем случае проявляются и другие дополнительные симптомы. Например, возбужденное состояние, легко возникающая усталость, невозможность сосредоточиться, напряжение в мышцах, расстройства сна, раздражительность. Генерализированное тревожное расстройство может возникнуть в любом возрасте и точные причины его возникновения неизвестны. Скорее всего на его возникновение влияют наследственность и перенесенные в детстве переживания (слишком большие ожидания, отторжение, невосприятие со стороны родителей), способствующие возникновению тревожного расстройства.

Если Вы замечаете изменение психического состояния до такой степени, что оно начинает мешает каждодневной жизни или на это обратили внимание Ваши близкие, то нужно обратиться к семейному врачу или медсестре. Если Вам неудобно идти одному, можно взять с собой близкого человека. У семейного врача достаточно знаний и возможностей начать надлежащее лечение тревожного расстройства. Обратитесь к семейному врачу, если:

симптомы тревожности длятся слишком долго, например держатся и тогда, когда стрессовая ситуация уже в прошлом.
симптомы тревожности слишком сильные для Вас и не поддаются вашему контролю.
вместе с тревожностью возникают и физические симптомы (например, жалобы на проблемы с сердцем), и необходимо проконтролировать общее состояние здоровья.
тревога возникает без особых на то причин.
все вышеперечисленное начало вмешиваться в Вашу каждодневную жизнь, работу, любимые занятия и возникли проблемы в отношениях.
Вы хотите обратиться за помощью к психологу или психиатру, но не знаете, куда, как и к кому обратиться.

Для диагностики тревожных расстройств используются клинические интервью или опросники для уточнения состояния тревожного расстройства. В качестве вспомогательного материала для уточнения разных степеней расстройств можно воспользоваться разными опросниками (например «Опросник эмоционального самочувствия»).

Опросник для самостоятельной оценки тревожности

Использование опросника для самостоятельной оценки тревожности в диагностике тревожных расстройств может быть подспорьем для семейного врача для первоначального обнаружения заболевания. Чаще всего опросник заполняют пациенты сами. Такие опросники подходят для использования у пациентов, у кого присутствуют субъективные жалобы (расстройства настроения, тревожные расстройства). В большинстве случаев их легко заполнить самим пациентам и это не занимает много времени. Кроме этого, опросник заполняется несколько раз, после определенных периодов времени (например, раз в неделю, или раз в две недели, раз в месяц), это дает возможность получить обзор об изменении своего состояния. Простым примером использования опросника является «Опросник эмоционального самочувствия». Опросник для самостоятельной оценки тревожности Вы найдете в приложении 1 данного руководства для пациентов.

Лечение тревожных расстройств начинается с беседы с семейным врачом или медсестрой. В ходе беседы выясняется характер тревожных расстройств и факторы, обостряющие и облегчающие заболевание. Также рекомендуются приемы самостоятельной помощи, дается информация о возможностях лечения и выздоровления, течении заболевания и знаках обострения.

Возможности лечения тревожных расстройств

Самостоятельная помощь для пациентов	Психотерапия	Лекарства
В случае самопомощи Вас знакомят с письменными или электронными материалами по самостоятельной помощи. Вы сможете работать над ними как самостоятельно, так и под руководством специалиста (врач, медсестра, психолог). Материалы по самостоятельной помощи содержат информацию о тревожных расстройствах и приемах самопомощи, из которых Вы сможете выбрать себе наиболее подходящий.	Психотерапия является способом лечения, в ходе которого используются психологические приемы лечения, которые помогают создать в Ваших мыслях, чувствах и поведении изменения, необходимые для выздоровления. В случае тревожных расстройств эффективной формой психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия.	При лечении тревожных расстройств используются антидепрессанты и при необходимости в схему лечения добавляются успокоительные и/или снотворные препараты.

Цели лечения

В случае панических расстройств главной целью лечения является уменьшение частоты возникновения и снижение степени тяжести панических атак. В случае агорафобии важно уменьшить стремление избегать мест и ситуаций, стимулирующих развитие сильной тревожности. В случае генерализированной формы тревожных расстройств лечение помогает уменьшить беспокойство и чувство напряженности.

Выбор способов лечения

В ходе обсуждения с врачом должен выясниться наиболее подходящий для Вас способ лечения. На выбор влияет тяжесть Вашего состояния, подходящие предлагаемые способы лечения, а также Ваши предпочтения и возможности. Приемы самопомощи желательно использовать сразу после начала лечения. Если они не помогают и симптомы тревожности не исчезают, Ваш врач может посоветовать использовать или психотерапию или лекарства, которые являются одинаково эффективными способами лечения. Если каждый из способов лечения по отдельности не дал результатов, их можно комбинировать.

Переносимость лечения

Предпосылкой для успешного лечения является хорошее сотрудни чество между врачом и пациентом. Основой для этого является доверие – пациент не должен бояться рассказывать врачу о симптомах расстройства и при необходимости о других проблемах в своей жизни. Для получения хороших результатов лечения важно, чтобы Вы были мотивированы на лечение и были бы согласны следовать плану лечения, назначенному врачом. Согласиться на лечение будет легче, если Вы будет знать о характере расстройства, способах лечения, продолжительности курса лечения, лечащем действии и побочных действиях назначенных Вам лекарств, и возможных рисках привыкания. Мотивации поможет информированность о позитивных результатах, которую Вы получите от лечения. Поскольку лечение тревожных расстройств порою длится долгое время, при этом очень важно терпение и непрерывность лечения.

Проблемы с переносимостью лечения

Побочные действия лекарств. Если при приеме лекарств Вы начали чувствовать сильные побочные эффекты, не прерывайте лечение самостоятельно, а обязательно проинформируйте об этом своего врача, который найдет возможности для продолжения лечения или его изменении.Непрерывность приема лекарств. Если при употреблении лекарств симптомы расстройства начинают быстро исчезать, пациент может захотеть преждевременно прервать курс лечения. Но после этого симптомы расстройства снова возвращаются.Проблемы могут возникнуть и тогда, когда назначенные лекарства остаются невыкупленными, если Вы принимаете их в большем или меньшем объеме, чем это было предписано или принимаете их нерегулярно. Обо всем этом нужно проинформировать своего врача и на основании этих данных врач во время каждого визита сможет оценить результаты лечения, Ваше согласие на лечение и побочные эффекты лекарства.

Не прерывайте начатое лечение самостоятельно, обязательно проинформируйте о побочных эффектах своего лечащего врача.

Визиты к врачу

Врач сможет назначить Вам визиты с перерывом от одной недели до четырех недель, пока Ваше состояние не улучшится. В большинстве случаев первоначальное улучшение состояния возникает от четырех до восьми недель после начала лечения. Далее визиты к врачу могут быть более редкими, в зависимости от тяжести состояния.

Знание физических и психических симптомов тревожности поможет Вам лучше с ней справится. В случае тревожности к сожалению часто недооценивают свои возможности и переоценивают возможную опасность. Приемы самопомощи — это такие приемы, которые помогут Вам справиться с физическими и психическими симптомами, и эффективно решить Ваши проблемы. Все приведенные в данном руководстве упражнения по самопомощи всегда можно использовать при возникновении напряжения и тревоги.

Питайтесь регулярно и сбалансированно
Уменьшайте потребление излишнего кофеина. Кофеин содержится в кофе, чае, энергетических напитках. Кофеин влияет прежде всего на физические симптомы тревожности (например учащение сердцебиения), что может привести к увеличению тревожности и возникновению панической атаки.
Избегайте излишнего употребления алкоголя.
Курение рекомендуется бросить.
Будьте физически активны. Физическая активность поможет снять стресс и напряжение. Найдите подходящий вид аэробного движения (например ходьба, плавание, поездки на велосипеде, походы, футбол, аэробика, бег в лесу). Умеренная физическая активность должна занимать не менее 2,5 часов в неделю.
Найдите время для занятия любимым делом и время от времени делайте в своей каждодневной работе паузы.

Когнитивно-поведенческую терапию используют при лечении тревожных рас- стройств чаще всего, и ее эффективность доказана научными исследованиями. Когнитивно-поведенческая терапия проводится клиническими психологами и психиатрами, получившими соответствующую квалификацию.
Основой когнитивной терапии является идея, что мысли имеют важное влияние на наши чувства и поведение. Сами события на самочувствие влияют мало, большее значение имеет то, что Вы замечаете при событиях, что Вы думаете о них и насколько важными Вы их считаете. Терапевт поможет Вам распознать и понять мысли и идеи, которые могут быть проанализированы для помощи Вам. Данные мысли и идеи оказывают влияние на то, как Вы себя чувствуете – например, вызывают у Вас тревогу. Целью лечения является сдвиг Ваших мыслей в реалистическую и помогающую Вам область. Также Вы в ходе лечения Вы научитесь находить и изменять устойчивые схемы мыслей или убеждения, которые снова и снова возвращают Вас к тревожным мыслям. Например, в случае панической атаки когнитивная терапия помогает установить мысли, которые предваряют начало панической атаки, помогает изменить убеждения об опасности физических симптомов, а также о том, как нужно реагировать на эти симптомы.Терапия поведения помогает изменить устойчивую до сих пор схему поведения, которые поддерживают тревожные расстройства. Например, если Вы боитесь находиться в общественных местах и избегаете их, это начинает нарушать Вашу каждодневную жизнь. При помощи терапии Вы научитесь не придерживаться тактики избегания, соприкасаясь с пугающими Вас ситуациями. В ходе терапии тревожность может поначалу нарастать, но терапевт научит Вас, как контролировать свою тревогу, используя технику дыхания и расслабления.

Когнитивно-поведенческая терапия – это комбинация как когнитивной, так и поведенческой терапии.

Что происходит во время курса когнитивно-поведенческой терапии и сколько он продолжается?

На первом сеансе терапевт вместе с Вами пытается найти общее понимание проблемы. С помощью терапевта Вы научитесь видеть, насколько Ваши мысли, убеждения, чувства, отношения и поведение влияют на Вашу каждодневную жизнь. Вам дают информацию о характере расстройства и обучают распозна- вать симптомы, а также тому, какая тревожность является нормальной.

После этого с Вами оговаривают план лечения и цели, которые желаете достичь в ходе лечения, а также количество необходимых сеансов. Каждый сеанс продолжается в течение 50-60 минут. Обычно терапия проводится раз в неделю, особенно в начале лечения, к концу курса лечения реже. Чаще всего терапия продолжается 12-20 сеансов.

Помните, что от Вас ожидают активного участия в терапии. Это значит, что между сеансами Вам будут заданы домашние задания. Например, терапевт может попросить Вас заполнить дневник о своих мыслях во время ситуаций, при которых чувствуете тревогу, для того, чтобы позже их можно было бы проанализировать.

В ходе терапии Вас научат практическим навыкам, которые помогут Вам держать тревогу под контролем. К таким приемам относятся упражнения по дыханию и расслаблению.

Когнитивно-поведенческую терапию используют как индивидуально, так и в группе. Групповая терапия проводится также под руководством специалиста, имеющего соответствующую квалификацию, и в ходе нее выясняют характер тревожности и обучают, как с ней справляться.

Польза от проведения когнитивно-поведенческой терапии

Преимуществом применения когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с использованием лекарств является то, что данной терапии меньше риск возникновения побочных эффектов.
Терапия по своему типу является практической, при ней сосредотачиваются на настоящих, имеющихся на сегодняшний день проблемах и на поддерживающих их факторах.
От терапии можно получить долгосрочный положительный эффект, поскольку полученные навыки можно использовать в дальнейшей жизни. Поэтому важно, чтобы Вы применяли их и после того, как Ваше самочувствие улучшилось – они помогут Вам переносить нормальное чувство тревоги, контролировать симптомы тревожности и предупреждать их чрезмерное расширение. Это поможет также уменьшить вероятность того, что тревожность в будущем вернется в прежней силе.
Вопросы по поводу терапии Вы можете задать своему семейному врачу

Дополнительную информацию о когнитивно-поведенческой терапии можно найти здесь: Эстонская Ассоциация Когнитивно-поведенческой терапии (www.ekka.ee) Peaasjad MTÜ (http://peaasi.ee/ru)

В лечении тревожных расстройств в основном используются антидепрессанты, и при необходимости используются также успокоительные и/или снотворные.

Антидепрессанты

В общем случае лечение начинают с антидепрессантов. Антидепрессантами являются лекарства, используемые для лечения депрессий, но они также успешно используются для лечения тревожных расстройств.

Мозг состоит из многих нервных клеток, которые обмениваются информацией. Такой обмен информацией в мозге происходит при помощи химических веществ, в том числе специальных веществ-мессенджеров. В случае тревожных расстройств используются антидепрессанты, которые влияют на уровень серотонина и норадреналина. Было найдено, что вещества-мессенджеры участвуют в возникновении тревоги, страха и стресса.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)

Данные антидепрессанты обычно назначаются врачом в первую очередь, то есть являются препаратами первого выбора. Было найдено, что все используемые антидепрессанты более-менее одинаково эффективны. Поэтому при выборе лекарства прежде всего врач делает выбор, учитывая количество побочных эффектов и его цены. Действие лекарства не проявляется сразу, в большинстве случаев в течение от четырех до восьми недель после начала лечения. Побочные действия могут проявиться уже после первого приема лекарства, поэтому лечение обычно начинают с доз, меньших, чем обычный объем лекарства, необходимый для лечения. Дозу лекарства врач увеличивает постепенно соответственно тому, как Вы переносите лекарство.

К группе СИОЗС относятся циталопрам, эциталопрам, пароксетин, серталин. К группе СИОЗСиН – дулоксетин и венлафаксин.

Антидепрессанты не вызывают зависимости. Длительность курса лечения зависит от Вашего состояния и кроме этого частота проявлений побочных эффектов и симптомов отмены очень индивидуальна.

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Тошнота • Головная боль	Если во время курса лечения Вы почувствуете значительное улучшение своего самочувствия, то прием лекарств нужно продолжить в течение периода от полугода до года. Слишком короткий курс лечения увеличивает риск того, что расстройство может вернуться. Поскольку тревожные расстройства могут повторяться в течение жизни, то может понадобиться и новый курс лечения.	По окончанию курса лечения врач постепенно уменьшает дозу приема лекарства, поскольку могут возникнуть симптомы отмены (тошнота, головная боль, головокружение, беспокойство). В большинстве случаев эти побочные эффекты легкие и проходят сами по себе. При резком прерывании приема лекарств повышается частота возникновений побочных эффектов.

Советы при лечении антидепрессантами:

Принимайте лекарства каждый день, в точной предписанной дозе и в одно и то же время.
Если Вы забыли принять лекарства, то сделайте это по первой возможности, но не принимайте двойную дозу.
Если Вы почувствовали побочные действия лекарства, то не прерывайте лечение самостоятельно. Некоторые побочные действия исчезают в течение нескольких дней. Если побочные эффекты становятся все более тяжелыми, свяжитесь со своим врачом.
Во время курса лечения антидепрессантами нельзя принимать алкоголь. Это может способствовать появлению побочных действий.

Успокоительные лекарства или бензодиазепины

Успокоительные лекарства принадлежат к группе препаратов, уменьшающих чувство страха и беспокойства. Лекарства, используемые для лечения тревожных расстройств, называют бензодиазепинами. В мозге они усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (GABA). GABA оказывает тормозящее действие на мозговые клетки и поэтому имеет успокоительный эффект. К успокоительным принадлежат диазепам, альпразолам, лоразепам, оксазепам, бромазепам. Кроме успокаивающего действия успокоительные лекарства расслабляют мышцы, помогая таким образом уменьшить физическое напряжение.

В отличие от антидепрессантов успокоительные действуют быстрее. Частота появления возможных побочных действий, зависимости и симптомов отмены могут быть очень индивидуальными.

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Помутнение сознания • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21).	я • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21). В период обострения (сильной тревожности и беспокойства) успокоительные нужно использовать недолгое время (не больше чем период от четырех до шести недель), если врач не назначил по-другому. Врач может назначить Вам успокоительное и тогда, когда Вы начинаете лечение антидепрессантами, но чувство беспокойства все равно кажется Вам слишком сильным и тяжело переносимым. В таком случае прием успокоительных должен продолжаться не дольше шести недель после того, как почувствуете значительное облегчение своего самочувствия.	Прием успокоительных нужно заканчивать, постепенно уменьшая дозу лекарства, чтобы уменьшить вероятность возникновения симптомов отмены и их тяжесть. Схему уменьшения дозы лекарства должен назначить врач. Возможные симптомы отмены (головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения) возникают обычно в течение 48 часов после уменьшения дозы лекарства или прекращения его приема. Они могут быть легкими и пройти сами, но могут вызвать и более тяжелые состояния, в зависимости от того, в каком размере и сколько времени принималось лекарство.

Снотворные лекарства

Тревожные расстройства часто сопровождаются бессонницей. Лечение бессонницы прежде всего должно быть психологическим. Если такой метод не помогает облегчить симптомы бессонницы, врач может назначить Вам на короткий срок прием снотворных. В качестве снотворных используются зопиклон и золпидем. Эти лекарства схожи с успокоительными, которые также влияют на деятельность системы гамма-аминомасляной кислоты в мозге.У снотворных лекарств имеется успокаивающее и снотворное действие. Они ускоряют засыпание и продляют сон. Действие проявляется обычно в течение 15-20 минут после приема лекарств. Лекарства желательно принимать непосредственно перед сном и нужно обеспечить себе возможность спокойного сна в течение последующих 7-8 часов. Возможное возникновение побочных действий и симптомов отмены индивидуально.

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Горькое чувство во рту • Помутнения в сознании на следующий день после приема • При долговременном приеме возникает толерантность или зависимость (см. стр 20 — 21).	Снотворные не рекомендуется принимать дольше четырех недель.	При резком прерывании курса лечения могут появиться симптомы отмены (бессонница, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжение). По этой причине прием снотворных нужно прекращать постепенно согласно назначенной врачом схеме.

При длительном использовании снотворных могут появиться проблемы со злоупотреблением и зависимостью от лекарств, поскольку такие лекарства очень быстро облегчают состояние тревожности и бессонницу и возвращают хорошее самочувствие. При употреблении антидепрессантов зависимости не возникает (см. стр 17 — 18).

Злоупотребление

Злоупотреблением называется такое употребление лекарств, когда оно начинает приносить вред здоровью, но несмотря на это человек продолжает принимать данные лекарства. Вред для здоровья может быть как физическим (например, поражение печени), так и психическим (например, расстройства настроения). Это происходит, когда лекарство принимается не менее месяца или были повторные курсы в течение 12 месяцев.

Зависимость

При повторном использовании лекарства оказывают на организм меньшее влияние, чем в начале курса лечения. К приему лекарств возникает толерантность или состояние, когда организм привыкает и приспосабливается к лекарству. К употреблению успокоительных и снотворных организм привыкает очень быстро.

Возникновению толерантности способствует совместное употребление успокоительных с алкоголем и другими вызывающими зависимость веществами. Если человек ранее злоупотреблял алкоголем, у него может возникнуть толерантность и к успокоительным. Человек, злоупотребляющий алкоголем, нуждается в больших дозах успокоительных для достижения такого же эффекта, как у человека, не имеющего проблем с алкоголем.

Наиболее важным знаком зависимости является сильное желание или побуждения к использованию лекарства. Прием лекарства становится самым важным в жизни, все другие дела остаются второстепенными. Такой человек уже не может контролировать, когда он начинает и заканчивает прием лекарства и в каких объемах он его принимает. Растет и толерантность в отношении приема лекарств – для достижения прежнего эффекта дозу нужно постоянно увеличивать. Несмотря на то, что пользователь лекарства может знать о своей зависимости, он продолжает прием лекарства, не обращая внимания на нарушения здоровья, а также на проблемы с общением и социальной жизнью.

Зависимость оказывает влияние как на организм, так и на психику

Под психологической зависимостью имеют в виду состояние, когда для потребителя лекарства прием лекарства становится обязательным, и он не представляет свою жизнь без него.

Физическая зависимость проявляется в том, что при прекращении приема лекарств начинают появляться симптомы отмены (например, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения). Это означает, что организм привык к приему лекарства, и при его отсутствии должен свыкнуться с новыми условиями.

Поэтому важно, чтобы Вы отслеживали свое состояние во время курса лечения, и обязательно придерживались назначенной врачом схеме приема лекарства.

Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственном портале www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты.

Алкоголь и тревожные расстройства

У алкоголя и тревожных расстройств есть разные точки соприкосновения. Статистика показывает, что тревожные расстройства чаще всего возникают у злоупотребляющих алкоголем лиц и наоборот. У людей с тревожными расстройствами зависимость от алкоголя встречается примерно в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции. Злоупотребление алкоголем также выше, чем средние показатели (Kushner, et al. 2011). Johnston и другие авторы (1999), основываясь на разных исследованиях, заявляют, что люди с тревожными расстройствами составляют заметную часть от общего количества людей, страдающих алкоголизмом.Точно неизвестно, какая из этих проблем (тревожные расстройства или алкоголизм) проявляются первыми и почему, но одно можно сказать точно, что несколько видов расстройств присутствуют одновременно (то есть являются коморбидными) или происходит друг от друга. У 22- 69% пациентов с алкоголизмом присутствовала коморбидное тревожное расстройство (Roberts 1999).

В стрессовых ситуациях люди часто обращаются к алкоголю, хотя на самом деле алкоголь считается плохим подспорьем в восстановлении сил, а также в отношении избавления от тревожности. Около одной пятой части от пациентов с тревожными расстройствами говорят о том, что они используют алкоголь для снятия тревоги. Кроме этого, злоупотребление алкоголем ухудшает способность к каждодневной деятельности, в том числе способность использовать для исправления ситуации другие методы.

Является ли злоупотребление алкоголем причиной тревожности?

Опираясь на данные разных исследований (Johnston et al. 1991; Kushner et al. 2011) на данный вопрос можно с уверенностью ответить положительно. В большинстве случаев это связано с симптомами отмены. У этого несколько причин.
Симптомы отмены приема алкоголя или страх перед ними уже заранее приводят к тревожности.
Физический стресс: плохое самочувствие приводит к психической неуравновешенности и связанной с ней тревогой.
Работа нервной системы: если мозг человека привык к алкоголю, то резкое прерывание его приема изменяет работу мозга (равновесие химических соединений), мозг находится в стрессе и это приводит к увеличивающейся тревожности.

Что случится, если использовать алкоголь для восстановления сил?

В отношении алкоголя и тревожности уверенно можно сказать одно: если использовать алкоголь для того, чтобы снизить тревожность, то на самом деле это не решает Вашу проблему. Использование алкоголя для контроля над тревожностью – это лучший пример решения, которого надо избегать. Обычно цикл начинается с первого стакана и продолжается заколдованным кругом: в начале использование алкоголя снижает проявления симптомов, но когда алкоголь выветривается из организма, человек может найти решения, как теперь можно справиться с тревожностью. В результате человек снова возвращается к алкоголю.Вывод: у людей с тревожными расстройствами часто имеются проблемы с алкоголем или со злоупотреблением лекарств и таким образом, они повышают риск усугубления состояния тревожного расстройства.

Употребление марихуаны и тревожные расстройства

Не смотря на то, что среди сторонников марихуаны она считается успокаивающим наркотиком, снижающим тревожность, ее употребление все же сопровождается риском возникновения тревоги и панических атак. Эндогенные (происходящие из организма человека) каннабиоиды в миндалине (ядро в мозге, управляющее эмоциями) действительно контролируют чувство тревоги и реакцию побега, и контролируемый прием каннабиоидов может теоретически помочь замедлению развития тревожности. Однако хроническое и обильное употребление приводит к слишком сильному реагированию рецепторов каннабиоидов и запускают противоположную реакцию: усиление тревоги и запуск панической атаки, и в некоторых случаях возникновение зависимости (Ramikie et al. 2014). Несмотря на то, что по-видимому марихуана не вызывает физическую зависимость, все же может возникнуть толерантность (потребность в увеличении дозы) и при прекращении приема может возникнуть стрессовая реакция, похожая на состояние после отмены приема алкоголя (Ahtee 2000). Для пациентов с уже имеющимся тревожным расстройством особенно велик риск испытать при приеме марихуаны возрастающую тревожность или паническую атаку (Szuster et al. 1988).

После курения марихуаны первый эффект появляется по прошествии семи-восьми минут, ощущения достигают своего пика примерно через 30 минут и длятся от двух до трех часов. В первой стадии человек чаще всего становится болтливым, активным и веселым. Из физических симптомов наступает покраснение глазных белков, сухость во рту и при глотании, головокружение, кашель, повышенная чувствительность глаз к свету. Индивидуальная реакция варьируется соответственно объему потребления. Человек под действием марихуаны по прошествии 1,5-3 часов может казаться замкнувшимся, но присутствует много образов и ассоциаций, обостряются разные чувства: цвета кажутся более яркими, запахи более интенсивными, больше внимания обращают на детали.

Долговременное использование марихуаны приводит к психическим изменениям и нарушениям поведения: уменьшается способность к обучению, ослабляется краткосрочная память, ассоциации становятся непрактичными, ослабляется способность к оценке ситуации. Возникают расстройства в оценке времени, места и расстояний, увеличивается время реакции и ухудшается координация. Обильное употребление приводит к изменению личности, пассивности, апатии. Прием в больших дозах могут вызвать тревожность и галлюцинации, в худших случая и панические атаки. У одной трети постоянных потребителей марихуаны появляется раздражительность и ощущения страха и депрессии (Fabritius et al. 2000).

Из-за отсутствия доказательных материалов трудно утверждать, что у марихуаны имеется терапевтический эффект для людей, страдающих тревожностью, поскольку реакция на нее очень индивидуальна. Ни в коем случае использование марихуаны не является решением проблем со здоровьем, связанных с глубокими психическими проблемами, которые можно эффективно лечить поведенческой терапией (Bushak 2014).

Использованная литература

Ahtee, L. (2000). Opioidid ja kannabinoidid. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K.,

Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 132–154). Tallinn: Medicina.
Alcocholrehab.com (2008–2015). Alcochol induced anxiety. Alcohol Withdrawal Causes Severe Anxiety Symptoms.
Barlow, D. H., Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Workbook. Oxford University Press.
Bourne, E.J. (2011). The Anxiety & Phobia Workbook 5th ed. New Harbinger Publications.
Bushak, L. (2014). How Marijuana Relieves (Or Exacerbates) Anxiety. (2009–2014).
Craske, M. G., Barlow, D. H. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Therapist Guide. Oxford University Press.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.(1994). Washington D.C.: American Psychiatric Association.
Fabritius, C., Salaspuro, M. (2000). Kanep mõnuainena. Kogumikus: Salaspuro, M.,
Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 419–422). Tallinn: Medicina.
Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire käsitlus perearstiabis, RJ-F/2.1–2014. Ravijuhendite nõukoda. 2014.
Harro, J. (2006). Uimastite ajastu. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus.
Hawton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J., Clark, O. M. (1993) Psühhiaatriliste probleemide kognitiivne käitumisravi. Praktiline käsiraamat. Fontes PMP.
Johnston, A.L., Thevos, A.K., Randall, C.L., Anton, R.F. (1991). Increased severity of alcohol withdrawal in in-patient alcoholics with a co-existing anxiety diagnosis. British journal of addiction 86.6:719–725.
Kiianmaa, K. (2000). Alkohol. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 102-113). Tallinn: Medicina.
Kushner, M.G., Specker, S.M., Maurer, E. (2011). Substance Use Disorders in Patients With Anxiety Disorders.
Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Henriksson, M., Marttunen, M., Partonen, T. (2006). Psühhiaatria. Kirjastus Medicina. Meditsiinisõnastik. (2004). 2., uuendatud trükk. Kirjastus Medicina.
National Institute of Mental Health (2014a). What is Generalized Anxiety Disorder?
National Institute of Mental Health (2014b). Introduction.
NHS (2014). Panic Disorder – Symptoms.
Pippo, S., Salo, U. (2007). Meelte ja tunnete taimed. Tallinn: Varrak.
Ramikie, T.S., Nyilas, R., Bluett, R.J., Gamble-George, J.C., Hartley, N.D., Mackie, K., Watanabe, M., Katona, I., Patel, S. (2014). Multiple Mechanistically Distinct Modes of Endocannabinoid Mobilization at Central Amygdala Glutamatergic Synapses. Neuron, 2014; 81 (5):1111.
Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10. Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. (1995) Tartu Ülikool.
Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (2000). Narkoloogia. Kirjastus Medicina.
Stein, D.J. (2004). Clinical Manual of Anxiety Disorders. American Psychiatric Press.
Szuster, R.R., Pontius, E.B., Campos, P.E. (1988) Marijuana sensitivity and panic anxiety. Journal of Clinical Psyhiatry, 49(11): 427–429.
Stahl, S. M. (2011) Stahl`s Essential Psychopharmacology. The Prescriber´s Guide. 4th ed. Cambridge University Press.
Stahl, S. M. (2013) Stahl`s Essential Psyhcopharmacology Online. 4th ed. (07.02.2016)
Williams, M., Penman, D. (2013). Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas. Tallinn: Pegasus.

Дополнительная литература

Выбор литературы для самостоятельной помощи для пациентов

E. J. Bourne (2007) „Ärevushäirete ja foobiate käsiraamat“
M. Davis, E. Robbins Eshelman, M. McKay (2008) „Lõõgastumise ja stressist
vabanemise käsiraamat“
A. Ellis (2000) „Kuidas saada jagu oma ärevusest“
D. Greenberger, C. A. Padesky (2007) „Mõistus juhib tundeid“
M. Williams, D. Penman (2013) „Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas.»

Тематические интернет-страницы

Эстонской Ассоциации Когнитивной и Поведенческой терапии

MTÜ Peaasjad

Пациент может заполнить данный опросник самостоятельно дома, на визите у семейного врача или медсестры, его можно заполнять повторно (например, раз в месяц, через две недели и т.д.). При заполнении нужно обвести кругом тот вариант, который наилучшим образом описывает то, НАСКОЛЬКО ДАННАЯ ПРОБЛЕМА БЕСПОКОИТ ВАС В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ. Сумму полученных пунктов в тесте нужно обязательно проанализировать вместе с семейным врачом или медсестрой, если в качестве ответа Вы несколько раз отметили «иногда», «часто» или «постоянно».

		Никогда	Редко	Иногда	Часто	Постоянно
1.	Печальное настроение	1	2	3	4	5
2.	Потеря интересов	1	2	3	4	5
3.	Комплекс неполноценности	1	2	3	4	5
4.	Обвинения себя	1	2	3	4	5
5.	Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве	1	2	3	4	5
6.	Чувство одиночества	1	2	3	4	5
7.	Чувство безнадежности по отношению к будущему	1	2	3	4	5
8.	Невозможность ощущать радость	1	2	3	4	5
9.	Быстрое раздражение и озлобление	1	2	3	4	5
10.	Ощущение тревожности или беспомощности	1	2	3	4	5
11.	Ощущение напряженности и невозможность расслабиться	1	2	3	4	5
12.	Чрезмерные переживания по разным причинам	1	2	3	4	5
13.	Беспокойство или нетерпение, при этом трудно усидеть на месте	1	2	3	4	5
14.	Вы легко пугаетесь	1	2	3	4	5
15.	Внезапные панические атаки, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущение потери сознания и другие схожие физические проявления	1	2	3	4	5
16.	Страх нахождения вдалеке от дома в одиночестве	1	2	3	4	5
17.	Чувство страха в общественных местах и на улице	1	2	3	4	5
18.	Страх потери сознания в толпе людей	1	2	3	4	5
19.	Страх перед поездкой на автобусе, трамвае, поезде и автомобиле	1	2	3	4	5
20.	Страх быть в центре внимания	1	2	3	4	5
21.	Страх общения с незнакомыми людьми	1	2	3	4	5
22.	Чувство вялости и усталости	1	2	3	4	5
23.	Ослабления внимания и способность сосредоточиться	1	2	3	4	5
24.	Отдых не помогает восстановить силы	1	2	3	4	5
25.	Вы быстро устаете	1	2	3	4	5
26.	Проблемы с засыпанием	1	2	3	4	5
27.	Беспокойный и прерывистый сон	1	2	3	4	5
28.	Слишком раннее пробуждение ото сна	1	2	3	4	5

Управление дыханием

При вдыхании используются два вида мышц: соединительные мышцы (или диафрагма) и внешние межреберные мышцы. Если при вдыхании используются больше межреберные мышцы, то такое дыхание называют грудным дыханием. В то же время, когда воздух входит в легкие, грудная клетка расширяется и плечи поднимаются. Грудное дыхание часто бывает поверхностным, нерегулярным и быстрым, и сопровождает чувство тревожности и реакцию на стресс.

Если при вдыхании используют диафрагму, то это называется дыханием диафрагмой или брюшным дыханием, так как в дыхании участвует в основном живот. Брюшное дыхание более глубокое и медленное, чем грудное дыхание, и поэтому более ритмичное и расслабляющее.

Брюшное дыхание

Контроль над дыханием и его замедление успокаивает как Ваши мысли, так и тело. Для этого рекомендуется использование брюшного дыхания.

Нужно лечь на спину и положить одну руку на живот, другую на грудь. Следите за своим дыханием.

Упражнение с использованием медитации

Используйте брюшное дыхание. Вдыхая, говорите себе мысленно «один» и выдыхая – «расслабляйся».
Во время следующего вдоха скажите себе мысленно «два» и выдыхая — «расслабляйся».
Повторяйте таким образом счет при вдохе до «десяти» и затем начинайте возврат к «одному».
Сосредоточьтесь только на дыхании и на словах. Это может быть нелегко и вполне нормально, что Вы начнете думать о чем-то другом. Не переживайте из-за этого, а переведите свое внимание снова на дыхание, цифры и слова.

Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно десяти минут (Barlow jt 2007).

Около 10-14 циклов вдыханий-выдыханий в минуту поможет вернуть Вам естественный ритм дыхания. Упражняйтесь сначала в спокойном состоянии, для того, чтобы позже Вы могли бы использовать данное упражнение и в ситуации, способствующей возникновение стресса и тревоги.В случае панических расстройств целью вышеприведенного упражнения является регулирование Вашего дыхания, и кроме этого, Вы учитесь принимать и переносить симптомы тревожности. Это, в свою очередь, поможет Вам облегчить случаи повышенной тревожности (Craske jt 2007).

Постепенное расслабление мышц

Постепенное расслабление мышц основывается на том, что тело реагирует на стимулирующие тревогу мысли и события повышением напряжения мышц. Это в свою очередь может усугубить тревожность и другие связанные с ней симптомы. Невозможно быть одновременно в возбужденном состоянии и быть физически расслабленным. Напряжение мышц и их расслабление поможет распознать два разных состояния – в напряжении и в расслаблении. Расслабление помогает освободиться как от физического напряжения, так и облегчить возбуждение.

Для выполнения упражнения найдите спокойное место и время.
Оставьте все Ваши проблемы в стороне и чувствуйте себя удобно. Расслабляйте мышцы.
Упражнения можно делать сидя, например, в удобном кресле.
Используйте брюшное дыхание.

Напрягите и расслабьте описанные ниже мышцы. В каждой группе мышц напрягайте мышцы в течение около 5 секунд и затем расслабьте их на приблизительно 10-15 секунд. Сосредоточьтесь на снижении напряжения.

Руки. Сожмите правую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье. Сожмите левую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье.

Предплечье. Согните предплечье в локте и напрягите двухглавую мышцу плеча, держа при этом кисть расслабленной. Выпрямите предплечья наружу и напрягите трехглавую мышцу плеча, опираясь предплечьями о стул, держа при этом кисти расслабленными.

Лицо. Поднимите брови и нахмурьте лоб. Приблизьте брови друг к другу (как будто нахмуривая брови). Сощурьте глаза, напрягая мышцы вокруг глаз. Сожмите зубы и напрягите мышцы подбородка. Не раскрывая губ, крепко и плотно прижмите язык к верхнему нёбу, обратите внимание на напряжение в животе. Крепко сожмите губы, как будто «надувшись» при обиде.

Шея. Отклоните голову как можно больше назад, и прижмите с максимальной силой к спинке кресла. Прижмите подбородок к груди.

Плечи. Поднимите плечи к ушам, совершайте плечами круги.

Грудная клетка. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме. Вдыхайте глубоко так, что легкие заполняются полностью, задерживайте на пару секунд дыхание и затем пассивно выдыхайте.

Живот. Напрягите брюшные мышцы. Втяните живот.

Спина. Выгните нижнюю часть подальше от стула.

Ягодицы и ноги. Упритесь пятками о пол, держите ноги прямыми и напрягите ягодицы и икры. Поднимите подошвы ног и пальцы наверх и напрягите передние мышцы икр. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме (Hawton jt 1993).

Расслабление рекомендуется тренировать сначала в обычном спокойном состоянии и каждый день. Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно 15-20 минут. Если в течение дня Вы обнаружите, что какая- либо мышца напряжена, попробуйте ее расслабить (Hawton jt 1993).

Упражнения рекомендуется совершать и тогда, когда в течение дня Вы чувствуете напряжение или тревогу.

Внимательность или настороженность

Для того чтобы справиться с тревожностью и напряжением можно использовать упражнение на внимательность. Состояние внимательности означает способность понимать свои мысли, чувства, физические ощущения и окружающую среду. При этом ставят себя на позицию наблюдателя, не давая оценку происходящему в себе и вокруг, и без желания каким-либо образом изменить ситуацию.

Упражнение «Медитация длиной с минуту»

Сядьте на стул с прямой спинкой. По возможности оставьте между спиной и спинкой стула немного пространства, чтобы спина не опиралась на спинку. Поставьте подошвы ног на пол. Закройте глаза и опустите голову.
Сосредоточьтесь на вдыхании и выдыхании. Отметьте, какие ощущения сопровождают каждый вдох и выдох. Отслеживайте свое дыхание, но не ждите ничего особенного. Не меняйте ритм дыхания.
Через какое-то время мысли могут начать разбредаться. Если Вы это заметили, то снова сосредоточьтесь на дыхании. Не раздражайтесь на себя – целью упражнения является понимание того, что мысли могут идти своим путем. Важно снова перевести внимание на дыхание и избегать самокритики.
Можно чувствовать себя расслабленным и испытывать другие ощущения, но важно и чувствовать, что все чувства со временем проходят. Что бы ни происходило, не вмешивайтесь.
По прошествии минуты откройте глаза и осмотрите комнату (Williams 2013).

Как справиться с мыслями, создающими тревогу и страх

Наши мысли влияют как на чувства, физические реакции, так и на поведение. Если мы научимся лучше чувствовать свои мысли и видеть их в более реалистическом свете, чем в момент, когда мы чувствуем себя плохо, то мы можем изменить и свое самочувствие. Подумайте о какой-либо ситуации, случившейся за последнее время, когда чувствовали сильную тревогу. Попробуйте проанализировать ситуацию с помощью нижеприведенных вопросов.

Распознавание мыслей, создающих тревогу и страх

Когда вы ощутили тревогу, подумайте о следующем:

Какие мысли были у вас в голове? Был ли перед Вашими глазами какой- либо образ?
Что самое худшее, что может с Вами случиться?
Что для Вас на самом деле означает случившееся?

Взвешенное размышление

Проанализируйте:

Что стоит за мыслями о страхе?
Какими могут быть другие способы толкования ситуации?
Не принижаете ли Вы свою способность к решению проблемы?
Не переоцениваете ли Вы серьезность происходящего? Подумайте взвешенно, как Вы справлялись с данными ситуациями раньше и потренируйтесь, как Вы могли бы справиться с предстоящими трудностями (Hawton jt 1993).

Решение проблем

Если Вы стали чаще беспокоиться и чувствуете, что в Вашей жизни начинают накопляться нерешенные проблемы, и Вы вместо их разрешения все дальше отодвигаете работу с ними, то помощь можно получить с помощью приемов решения проблем. Вместо переживания проблем начните решать их, и таким образом уменьшится и Ваша тревожность. Сначала обдумайте, что из себя представляют Ваши проблемы, и как их можно разрешить. Если Вы тревожитесь по поводу проблем, которые Вы не можете разрешить, или по поводу еще неясных проблем, которые могут случиться в будущем, то попробуйте оставить мысли о них, и направить свое внимание на другое.

Шаги по решению проблем:

В чем состоит проблема, и какова задача, которой Вы желаете достичь? Опишите свою проблему по возможности точно и подумайте, чего Вы хотите достичь ее разрешением.
Подумайте обо всех вариантах разрешения и запишите их. Неважно, реалистичны они или нет.
Просмотрите все возможные варианты решения и взвесьте все плюсы и минусы.
Выберите самые реалистичные варианты решения или такие, которые получили больше плюсов.
Запланируйте внедрение решений. Подумайте, что для этого нужно и какие препятствия нужно преодолеть. Потренируйтесь в преодолении таких препятствий. Взвесьте, что Вы можете сделать сразу и что отложить на будущее.
Если Вы разрешили проблему, подумайте о том, чего Вы смогли достичь и чему научились. Отметьте свои успехи и поздравьте себя (Hawton jt 1993).

Постепенный уход от тактики избегания

Если Вы ощущаете себя в некоторых ситуациях или местах слишком беспокойно и поэтому стараетесь их избегать, то никогда не сможете пережить успешное решение проблемы. В следующий раз в такой же ситуации или месте нужно постараться быть спокойнее и Вы сможете справиться с проблемой. Для ухода от тактики избегания Вам нужно снова соприкоснуться с данной ситуацией и привыкнуть к ней. С начала такой подход может увеличить Вашу тревожность и привыкание требует от Вас постоянства и смелости.

Составьте список из ситуаций и мест, вызывающих тревожность. Установите их очередность по силе тревожности, начиная с ситуаций, меньше всего вызывающих тревогу.
Для начала старайтесь провести какое-либо время в ситуациях, вызывающих наименьшую тревогу. Например, если Вы боитесь выходить из дома, совершите небольшую прогулку у дома вместе с близкими Вам людьми. Старайтесь сделать это до того, как почувствуете, что чувство тревоги начинает угасать.
Далее сделайте более трудный шаг, например, прогулку в одиночку, и повторите ее до тех пор, как чувство тревоги исчезнет.
Продолжайте такие шаги в отношении ситуаций, вызывающие более серьезную тревогу, пока не сможете справиться с тревогой и в них (Hawton jt 1993).

Как справиться с панической атакой?

Паническая атака может быть неприятной, но она не опасна для жизни.
По возможности, останьтесь в ситуации, где возникло ощущение паники. Обеспечьте безопасность для себя и других, например при управлении автомобилем припаркуйте его в безопасном месте.
Напомните себе, что пугающие мысли и физические ощущения пройдут. Сосредоточьтесь на окружающих Вас предметах, например, на товарах на полках. Посмотрите, насколько они большие, какого цвета и формы. Это поможет Вам отвлечься на короткое время, в случае длительных периодов чувство страха перед паническими симптомами может сохраниться.
Сосредоточьтесь на своем дыхании. Попробуйте дышать медленно и глубоко, считая до трех как во время вдоха, так и выдоха.
Старайтесь сопротивляться своим пугающим мыслям. Попробуйте выяснить, что конкретно вызывает Ваш страх и сопротивляйтесь этой причине. Повторите себе, что то, чего Вы боитесь, на самом деле нереально и пройдет само после нескольких минут.
Творческое воображение или визуализация. В течение панической атаки могут возникнуть мысли о катастрофе или смерти. Вместо того, чтобы сконцентрироваться на негативных мыслях и образах, попробуйте сфокусировать внимание на позитивном. Думайте о месте или ситуации, где Вы чувствуете себя спокойным и расслабленным и попробуйте сконцентрироваться на них. Это должно помочь Вам отвлечься и уменьшить силу неприятных симптомов. Визуализация конечно же, требует предварительной тренировки.
Не боритесь с панической атакой. Борьба с ней может сделать приступ более тяжелым, поскольку признание того, что Вы не способны на это, может увеличить чувство тревоги. Вместо этого еще раз скажите себе, что приступ пройдет, он не угрожает Вашей жизни и Вы делаете все, чтобы справиться с ним.
Расслабьтесь. Для этого предварительно научитесь расслаблять свои мышцы.
Используйте карточки с разными способами выхода из ситуации. Используйте листки бумаги, но которых можете написать текст, помогающий справиться с пугающими мыслями, например: «это не продлится долго». Карточки можно держать в кошельке или в записной книжке.

Найдите себе наиболее подходящие, запоминающиеся способы, помогающие справиться с тревожностью, и попробуйте использовать в случае панической атаки.

факторы риска, диагностика, анализ и условия коррекции

Актуальность проблематики

На современном этапе развития общества актуально исследование психолого-педагогических условий снижения уровня тревожности у подростков так как, высокий уровень тревожности снижает школьную успеваемость, оказывает негативное влияние на развитие и формирование личности подростка, в связи с этим необходимо создать условия снижения тревожности, поэтому актуальность данной проблематики становится неоспоримой. По последним статистическим данным 60-75% российских подростков имеют повышенный уровень тревожности, в то время как «норму тревожности» имеют 15%.

Тревожность в психологии рассматривается как устойчивое личностное образование, сохраняющееся на протяжении длительного времени, переживание эмоционального дискомфорта, предчувствие грозящей опасности. Чувство тревоги может возникать в конкретных ситуациях («частная» тревожность), но может и являться некоторым фоном жизни ребенка («общая» тревожность).

Актуальность и значимость проекта

Возникновению повышенной тревожности в подростковом возрасте способствуют стрессы и психологические проблемы, обусловленные психосексуальным развитием, эмоциональной неуравновешенностью, статусной неопределённостью и неустойчивостью социальных ценностей подростка. Вместе с тем исследования, направленные на изучение подростковой тревожности, показали, что чем дольше продолжается тревожное состояние, тем оно непреодолимее. Наличие постоянных страхов, сопровождающих тревожность, может привести к дополнительным сложностям во взаимоотношениях с окружающими. Таким образом, актуальность данной темы исследования обусловлена наличием высокого уровня тревожности у подростков, что требует разработки и внедрения коррекционно — развивающей программы, способствующей снижению уровня тревожности.

Практическая значимость

Практическая значимость состоит в том, что теоретические и методические материалы, содержащиеся в исследовании, найдут применение в образовательных учреждениях для организации эффективного снижения уровня тревожности подростков. Полученные в исследовании результаты могут лечь в основу научно — методических рекомендаций по совершенствованию подготовки и повышения квалификации педагогов, психологов, классных руководителей, социальных педагогов к взаимодействию с тревожными подростками.

Структура изложения материала. В монографии обосновываются теоретико-методологические основы проблемы тревожности подростков, раскрыта сущность механизмов и закономерностей развития психических процессов подростков, рассмотрены факторы риска, представлены материалы исследования и их математико-статистическая обработка, с анализом на каждом этапе эксперимента.

Рекомендуется учителям образовательных учреждений общего образования, преподавателям и организаторам учебно-воспитательного процесса, аспирантам, магистрантам, научным сотрудникам, методистам, психологам, социальным педагогам учреждений общего образования.

Рекомендация (или диплом о присвоении автору ученой степени)

404 — Псилогия

Трамвайный проезд, 5а

1 этаж

№ кабинета	Температура
1	19°С
2	18°С
3	18°С
4	18°С
5	19°С
6	18°С
7	18°С
8	19°С
9	18°С
10	19°С
11	19°С
12	20°С
13	19°С
14	18°С
15	18°С
16	18°С
Холл	17°С

Трамвайный проезд, 5а

2 этаж

№ кабинета	Температура
17	19°С
18	19°С
19	20°С
20	18°С
21	18°С
22	19°С
23	20°С
24	19°С
25	18°С
26	19°С
27	19°С
Холл	18°С

Переулок Фабричный, 23а

№ кабинета	Температура
1	18°С
2	18°С
3	18°С
4	18°С
5	18°С
6	19°С
7	18°С
8	19°С
9	18°С

Советы по преодолению и лечению

Хотя все подростки время от времени испытывают тревогу, некоторые испытывают ее больше, чем другие.

Допустим, ваш лучший друг сказал вам, что они едут в аэропорт со своим отцом, чтобы научиться прыжкам с парашютом. Они в полном восторге. Но одна только мысль о прыжках с парашютом вызывает у вас огромное беспокойство. Ваш желудок бурлит, ваше сердце учащенно бьется, и вы чувствуете комок в горле, когда пытаетесь сглотнуть. Вы не можете поверить, что ваш друг действительно этим занимается, и думаете об этом весь день.Когда они звонят в тот вечер, они говорят, что не могут дождаться, чтобы снова прыгнуть с парашютом — «Это было захватывающе!» Пока вы и ваш друг думаете о прыжках с парашютом, вы воспринимаете ситуацию по-разному.

Что такое тревога?

Для подростков или кого-либо еще тревога — нормальная реакция на стресс. Такие вещи, как тесты, знакомство с новыми людьми, публичные выступления, свидание и спортивные состязания, могут вызывать у нас тревогу или беспокойство. Но некоторые подростки гораздо сильнее реагируют на стрессовые ситуации, чем другие.Даже размышления о ситуации могут причинить им большое беспокойство.

Беспокойство может быть полезным, когда помогает справиться с напряженной ситуацией. Например, когда вы готовитесь к экзамену, небольшое беспокойство может заставить вас усердно учиться, чтобы вы хорошо успели. Но в других случаях беспокойство может быть вредным, особенно когда оно чрезмерное и иррациональное, и мешает вам сосредоточиться.

Иногда между вами и вашими друзьями может возникать беспокойство, особенно когда вы избегаете встречаться с ними или звонить им из-за чрезмерной паники или напряжения.Этот уровень беспокойства вреден, и именно тогда вам нужно что-то сделать, чтобы не беспокоиться, чтобы вы могли в полной мере наслаждаться своей подростковой жизнью.

Как подростки могут справиться с тревогой?

Многие подростки находят способы справиться с сильным беспокойством, которое они испытывают. Важно распознавать свои эмоции, знать, что вы чувствуете и почему вы так себя чувствуете. Также важно найти здоровые способы справиться с тревогой. Полезно распознавать типы ситуаций, которые вызывают у вас беспокойство.

Иногда просто признать, что ситуация вызывает стресс, и быть готовым к тому, чтобы с ней справиться, может уменьшить ваше беспокойство.Если вы попробуете эти простые меры, но по-прежнему слишком сильно беспокоитесь, следующим шагом будет лечение у медицинского работника или терапевта.

Сколько беспокойства — это слишком много?

Вот некоторые из признаков чрезмерного беспокойства:

Вы чувствуете беспокойство, беспокойство или страх без всякой причины. Обычно подростки испытывают беспокойство из-за чего-то особенного — например, из-за теста или свидания. Но если у ваших чувств нет очевидной причины, ваш уровень беспокойства может быть слишком высоким.
Вы слишком беспокоитесь о повседневных событиях или делах. Некоторое беспокойство — это нормально. Но если вы постоянно беспокоитесь о вещах, которые не являются необычными, или если вы так беспокоитесь об этих событиях, что избегаете их, ваш уровень беспокойства слишком высок.
Вы постоянно проверяете, правильно ли вы что-то сделали. Хотя проверять что-то, что вы сделали, чтобы убедиться, что это правильно, это нормально, продолжать проверять это снова и снова — это признак того, что у вас слишком много беспокойства.
Вы настолько паникуете, что не можете действовать в определенных ситуациях — например, сдавать тесты или общаться с друзьями.

Какие методы лечения тревожности доступны для подростков?

Правильный выбор лечения — важный первый шаг к снижению вашего беспокойства. Лечение включает посещение психиатра, социального работника или психолога, иногда еженедельно. Иногда консультанты в школе могут помочь найти подходящее лечение. Лечение может улучшить многие области вашей жизни, включая успеваемость в школе и отношения с семьей и друзьями.

Вот наиболее распространенные методы лечения тревожности.

Лекарства. В зависимости от вашего беспокойства могут быть полезны несколько типов рецептурных лекарств. Психиатр установит диагноз и будет использовать этот диагноз для управления приемом лекарств. Общая тревога или тревога в социальных ситуациях часто лечатся теми же лекарствами, которые используются для лечения депрессии. Они работают от 4 до 6 недель.

Специальные успокаивающие препараты, называемые бензодиазепинами (самым старым из которых является валиум), также могут быть добавлены или использованы отдельно, в зависимости от обстоятельств.Специфические беспокойства, обычно называемые беспокойством по поводу производительности, такие как паника по поводу тестов или публичные выступления, также можно лечить, принимая разовую дозу лекарства, называемого бета-блокатором, примерно за час до опасного события.

Новые лекарства разрабатываются постоянно. Ваш лечащий врач будет работать с вами, чтобы найти то, что вам больше всего подходит. Помните, что если вы принимаете лекарства от беспокойства, важно следовать инструкциям врача по их приему. Никогда не прекращайте принимать лекарства от беспокойства, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Когнитивно-поведенческая терапия. Вам нужно будет обратиться к терапевту для когнитивно-поведенческой терапии или КПТ. Психотерапевт поможет вам определить, какие мысли и убеждения вызывают у вас беспокойство, и поработает с вами над их уменьшением. Важно обратиться к терапевту, имеющему опыт лечения тревожности у подростков, и запланировать частые посещения этого терапевта. Имейте в виду, что любая терапия может быть успешной только в том случае, если вы будете работать над тем, чтобы выздороветь. Терапевт просто помогает, предлагая способы, которые могут помочь вам измениться и стать лучше.

Биологическая обратная связь. Обычно не используется. В этой терапии используется электроника для измерения реакции организма на стресс. Он основан на идее, что когда людям предоставляется информация о внутренних процессах их организма, они могут использовать эту информацию, чтобы научиться управлять этими процессами.

Во время биологической обратной связи вы будете подключены к аппарату, который сообщит вам и вашему терапевту, когда вы расслабляете свое тело. С датчиками, размещенными на определенных участках мышц, терапевт может считывать напряжение в ваших мышцах, частоту сердечных сокращений, характер вашего дыхания, количество выделяемого пота и / или температуру тела.Любое из этих чтений может дать терапевту понять, учитесь ли вы расслабляться. Биологическая обратная связь может доставлять удовольствие — это почти как компьютерная игра.

Техника релаксации . Техники релаксации могут помочь уменьшить беспокойство и негативные мысли, а также помочь вам справиться со стрессом. Общие техники релаксации включают глубокое брюшное дыхание, медитацию, прослушивание успокаивающей музыки и такие занятия, как йога и тай-чи.

Начните свою собственную программу релаксации

Чтобы снизить нормальный уровень беспокойства, выделяйте около 20 минут каждый день, чтобы посвятить их расслаблению.По возможности устраняйте отвлекающие факторы. Выключите звук на компьютере и звонок на мобильном телефоне.

В течение 20-минутного периода оставайтесь как можно спокойнее. Сосредоточьте свои мысли на текущем моменте и устраните любые посторонние мысли, которые конкурируют за ваше внимание. Постарайтесь заметить, какие части вашего тела расслаблены, а какие — напряжены.

Выполняя эти шаги, постарайтесь представить, что каждая мышца вашего тела расслабляется и освобождается от напряжения.Представьте себе, что все мышцы вашего тела начинают расслабляться и расслабляться.

Сконцентрируйтесь на том, чтобы дыхание было медленным и ровным. Каждый раз, когда вы выдыхаете, представляйте, как ваши мышцы расслабляются еще больше, как если бы с каждым вдохом вы выдыхали напряжение.

По прошествии 20 минут уделите несколько минут тому, чтобы сосредоточиться на чувствах и ощущениях, которых вы смогли достичь. Обратите внимание на то, ощущаются ли теперь те области, которые казались напряженными, более расслабленными и остались ли какие-либо области напряжения.

Некоторые люди считают, что пение (даже отдельного слова) или пение, молитва или сосредоточение зрения на объекте или мерцающем источнике света (например, свече или камине) также помогает им достичь более расслабленного состояния ума.

Не удивляйтесь, если чувство расслабленности начнет исчезать, когда вы встанете и вернетесь к своей обычной деятельности. Многие подростки обнаруживают, что только после нескольких недель ежедневной последовательной практики они могут сохранять чувство расслабленности после тренировки.

Когда подросткам следует обращаться за помощью при тревоге?

Если у вас высокий уровень тревожности, как упоминалось выше, важно обратиться за лечением. Около 13% подростков имеют достаточно высокий уровень тревожности, чтобы нуждаться в медицинском или психотерапевтическом лечении.

Советы по преодолению трудностей и лечению

Хотя все подростки время от времени испытывают тревогу, некоторые испытывают ее больше, чем другие.

Что такое тревога?

Как подростки могут справиться с тревогой?

Сколько беспокойства — это слишком много?

Вот некоторые из признаков чрезмерного беспокойства:

Вы чувствуете беспокойство, беспокойство или страх без всякой причины. Обычно подростки испытывают беспокойство из-за чего-то особенного — например, из-за теста или свидания. Но если у ваших чувств нет очевидной причины, ваш уровень беспокойства может быть слишком высоким.
Вы слишком беспокоитесь о повседневных событиях или делах. Некоторое беспокойство — это нормально. Но если вы постоянно беспокоитесь о вещах, которые не являются необычными, или если вы так беспокоитесь об этих событиях, что избегаете их, ваш уровень беспокойства слишком высок.
Вы постоянно проверяете, правильно ли вы что-то сделали. Хотя проверять что-то, что вы сделали, чтобы убедиться, что это правильно, это нормально, продолжать проверять это снова и снова — это признак того, что у вас слишком много беспокойства.
Вы настолько паникуете, что не можете действовать в определенных ситуациях — например, сдавать тесты или общаться с друзьями.

Какие методы лечения тревожности доступны для подростков?

Вот наиболее распространенные методы лечения тревожности.

Начните свою собственную программу релаксации

Когда подросткам следует обращаться за помощью при тревоге?

Ваш подросток — тревожные и избегающие расстройства

Ваш подросток — тревожность и избегающие расстройства

Выдержки из книги Ваш подросток о тревоге и избегающих расстройствах

Каждый испытывает беспокойство. Это естественная и важная эмоция, сигнализирующая через волнение, страх и тревогу о приближении опасности или внезапных угрожающих перемен. Однако иногда тревога становится преувеличенной, нездоровой реакцией.

Учитывая множество изменений и неопределенностей, с которыми сталкивается нормальный подросток, тревога часто гудит, как фоновый шум.Для некоторых подростков тревожность становится хроническим, высокопарным состоянием, препятствующим их способности посещать школу и раскрывать свой академический потенциал. Участие во внеклассных мероприятиях, приобретение и поддержание друзей и поддержание гибких и поддерживающих отношений в семье становится трудным. Иногда тревога ограничивается генерализованным, свободно плавающим чувством беспокойства. В других случаях это перерастает в панические атаки и фобии.

Опознавательные знаки
Тревожные расстройства варьируются от подростка к подростку.Симптомы обычно включают чрезмерный страх и беспокойство, чувство внутреннего беспокойства и склонность к чрезмерной настороженности и бдительности. Даже при отсутствии реальной угрозы некоторые подростки описывают чувство постоянной нервозности, беспокойства или сильного стресса.

В социальной среде тревожные подростки могут казаться зависимыми, замкнутыми или беспокойными. Они кажутся либо излишне сдержанными, либо излишне эмоциональными. Их могут беспокоить опасения по поводу потери контроля или нереалистичные опасения по поводу социальной компетентности.

Подростки, страдающие чрезмерной тревожностью, также регулярно испытывают ряд физических симптомов. Они могут жаловаться на мышечное напряжение и судороги, боли в животе, головные боли, боли в конечностях и спине, усталость или дискомфорт, связанные с пубертатными изменениями. Они могут покрыться пятнами, покраснеть, потеть, вызвать гипервентиляцию, дрожать и легко вздрогнуть.

Тревога в подростковом возрасте обычно связана с изменениями в том, как подросток выглядит и чувствует себя, социальным принятием и конфликтами по поводу независимости.Когда подростки переполнены тревогой, они могут казаться очень застенчивыми. Они могут избегать своих обычных занятий или отказываться от новых впечатлений. Они могут протестовать, когда находятся в разлуке с друзьями. Или, пытаясь уменьшить или отрицать свои страхи и беспокойства, они могут участвовать в рискованном поведении, экспериментировать с наркотиками или импульсивным сексуальным поведением.

Паническое расстройство Паническое расстройство чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, оно возникает в подростковом возрасте, как правило, в возрасте от пятнадцати до девятнадцати лет.Чувство сильной паники может возникнуть без какой-либо заметной причины или может быть вызвано конкретными ситуациями, и в этом случае они называются паническими атаками. Паническая атака — это внезапный приступ сильной тревоги с сопутствующими эмоциональными и физическими симптомами.

Во время панической атаки мальчик может чувствовать себя подавленным сильным страхом или дискомфортом, чувством надвигающейся гибели, страхом, что он сходит с ума, или ощущениями нереальности происходящего. Эмоциональные симптомы могут сопровождаться одышкой, потоотделением, удушьем, болью в груди, тошнотой, головокружением, онемением или покалыванием в конечностях.Во время приступа некоторые подростки могут чувствовать, что умирают или не могут думать. После панической атаки многие молодые люди опасаются, что у них будут другие приступы, и стараются избегать ситуаций, которые, по их мнению, могут их спровоцировать. Из-за этого пугающего ожидания подросток может начать избегать обычных занятий и распорядка.

Фобии Многие страхи младших детей легкие, преходящие и считаются нормальным развитием. У некоторых подростков развиваются преувеличенные и обычно необъяснимые страхи, называемые фобиями, которые связаны с определенными объектами или ситуациями.Эти сильные страхи могут ограничивать активность подростка. Страх, порожденный фобией, чрезмерен и не является рациональной реакцией на ситуацию. Объекты фобии обычно меняются по мере взросления ребенка. В то время как очень маленькие дети могут быть озабочены темнотой, монстрами или реальными опасностями, фобические страхи подростков, как правило, связаны с школьной и социальной деятельностью.

Несколько исследований выявили рост избегания школьных занятий в средней школе или младших классах средней школы. Из-за того, что дети избегают школы, чрезмерные опасения по поводу успеваемости или социального давления в школе могут быть причиной нежелания регулярно посещать школу.Это приводит к циклу беспокойства, физических жалоб и избегания школы. Цикл обостряется с ухудшением физических жалоб, таких как боли в животе, головные боли и менструальные спазмы. Посещения врача обычно не дают общих медицинских объяснений. Чем дольше подросток не посещает школу, тем труднее ему преодолеть страх и тревогу и вернуться в школу. Он чувствует себя все более изолированным от школьных занятий и отличается от других детей.

Некоторые молодые люди от природы более застенчивы, чем другие. Поскольку их тела, голоса и эмоции меняются в подростковом возрасте, они могут чувствовать себя еще более застенчивыми.Несмотря на первоначальное чувство неуверенности, большинство подростков могут присоединиться к ним, если им дают время понаблюдать и разогреться. В крайних случаях, называемых социальной фобией, подросток становится очень замкнутым, и, хотя он хочет участвовать в общественной деятельности, он не может преодолеть сильную неуверенность в себе и беспокойство. Охваченный чрезмерной или необоснованной тревогой при столкновении с новой или незнакомой социальной ситуацией, подросток с социальной фобией становится пленником неослабевающего страха перед суждениями или ожиданиями других людей.Он может справляться со своим социальным дискомфортом, беспокоясь о своем здоровье, внешности или общей компетентности. В качестве альтернативы он может вести себя шутливо или шумно или употреблять алкоголь, чтобы справиться с тревогой.

Поскольку большая часть социальной жизни подростка разворачивается в школе, социальная фобия может пересекаться с избеганием школы, и ее трудно отличить от нее. Некоторые подростки, страдающие социальной фобией, могут попытаться полностью обойти свои тревожные чувства, отказываясь посещать школу или участвовать в ней, учеба в классе и успеваемость падают, уменьшается вовлеченность в социальную и внешкольную деятельность и, как следствие, падает самооценка.

Некоторые подростки могут испытывать настолько высокий уровень беспокойства, что не могут выйти из дома. Это расстройство, агорафобия, по всей видимости, происходит из-за чувства отсутствия родителей и страха оказаться вдали от дома, а не из-за страха перед миром. Фактически, у ряда детей, которые в раннем детстве демонстрируют серьезную сепарационную тревогу, развивается агорафобия как в подростковом, так и во взрослом возрасте.

Причины и последствия
Большинство исследователей считают, что предрасположенность к робости и нервозности является врожденной.Если один из родителей тревожится от природы, велика вероятность, что у их ребенка также будут тревожные наклонности. В то же время ребенку часто передается собственное беспокойство родителей, что усугубляет его естественную чувствительность. Тогда может быть установлен цикл возрастающего беспокойства. К тому времени, когда этот ребенок достигает подросткового возраста, его характерный способ переживания и отношения к своему миру становится окрашенным в тревогу. Некоторые исследования показывают, что дети, которые легко возбуждаются или расстраиваются, никогда раньше не учились успокаивать себя.

Во многих случаях подростковые тревожные расстройства могли начаться раньше как тревога разлуки, тенденция переполняться страхом всякий раз, когда он разлучается с домом или с теми, к кому ребенок привязан, обычно с родителями. У подростков также могут быть расстройства разлуки. Эти подростки могут отрицать беспокойство по поводу разлуки, но это может отражаться в их нежелании покидать дом и сопротивлении вовлечению в самостоятельную деятельность. Боязнь разлуки часто является причиной отказа подростка посещать школу или оставаться в ней.

Избегание школы может последовать за значительными изменениями в школе, такими как переход в среднюю или среднюю школу. Это также может быть вызвано чем-то, не связанным со школой, например, разводом, болезнью или смертью в семье. Некоторые молодые люди опасаются деятельности банд или небезопасной обстановки в школе.

Обеспокоенный подросток хуже успевает в школе, спорте и общается. Слишком большое беспокойство также может привести к тому, что подросток не сможет реализовать свой потенциал.Подросток, который испытывает сильное беспокойство, может быть чрезмерно конформным, перфекционистом и неуверенным в себе. Пытаясь получить одобрение или избежать неодобрения, он может переделывать задачи или откладывать дела на потом. Обеспокоенный молодой человек часто ищет чрезмерных подтверждений своей личности и того, достаточно ли он хорош.

У некоторых подростков с тревожными расстройствами также могут развиваться расстройства настроения или пищевые расстройства. У некоторых подростков, которые испытывают стойкую тревогу, могут развиваться суицидальные чувства или саморазрушительное поведение; эти ситуации требуют немедленного внимания и лечения.Тревожные подростки также могут употреблять алкоголь и наркотики для самолечения или самоуспокоения или развивать ритуалы, чтобы уменьшить или предотвратить беспокойство.

Как ответить
Если ваш подросток готов рассказать о своих страхах и тревогах, слушайте внимательно и уважительно. Не сбрасывая со счетов его чувства, помогите ему понять, что повышенное чувство беспокойства по поводу своего тела, производительности и принятия сверстниками, а также общая неуверенность — все это естественные части подросткового возраста.

Помогая ему отследить свою тревогу до конкретных ситуаций и переживаний, вы можете помочь ему уменьшить подавляющую природу его чувств.Заверьте его, что, хотя его опасения реальны, по всей вероятности, он сможет с ними справиться и что по мере взросления он будет разрабатывать различные методы, чтобы лучше справляться со стрессом и тревогой.

Напомните ему о других случаях, когда он сначала боялся, но все же умудрялся попасть в новые ситуации, например, в неполной средней школе или лагере. Хвалите его, когда он принимает участие, несмотря на свое беспокойство. Укажите, что вы гордитесь его способностью действовать, несмотря на сильную тревогу.Помните, что вашему подростку не всегда удобно говорить о чувствах, которые он считает признаком слабости. Хотя в данный момент может показаться, что он не слушает, позже его могут успокоить ваши попытки помочь.

Если страх начинает овладевать жизнью подростка и ограничивать его деятельность, или если беспокойство длится более шести месяцев, обратитесь за профессиональной консультацией. Его врач или учитель сможет порекомендовать детского и подросткового психиатра или другого специалиста, специализирующегося на лечении подростков.

Управление тревожными расстройствами — как и с любым эмоциональным расстройством у подростков — обычно требует сочетания лечебных вмешательств. Наиболее эффективный план должен быть индивидуализирован для подростка и его семьи. Хотя эти расстройства могут вызвать серьезные страдания и нарушить жизнь подростка, общий прогноз благоприятный.

Лечение тревожного расстройства начинается с оценки симптомов, семейного и социального контекста, а также степени вмешательства или нарушения здоровья подростка.Родители, а также подросток должны быть вовлечены в этот процесс. Можно проконсультироваться с школьными записями и персоналом, чтобы определить, как расстройство повлияло на успеваемость и функции подростка в школе.

Клиницист, проводящий оценку, также рассмотрит любые основные физические заболевания или заболевания, такие как диабет, которые могут вызывать симптомы тревоги. Лекарства, которые могут вызывать беспокойство (например, некоторые лекарства, используемые для лечения астмы), будут рассмотрены. Поскольку большое количество кофеина в кофе или безалкогольных напитках может вызвать возбуждение, врач может также изучить диету ребенка.Также будут приняты во внимание другие биологические, психологические, семейные и социальные факторы, которые могут предрасполагать ребенка к чрезмерному беспокойству.

Если подросток отказывается ходить в школу, врач исследует другие возможные объяснения, прежде чем называть это отказом от школы. Возможно, подростку угрожают или преследуют, он находится в депрессии или имеет нераспознанную неспособность к обучению. Он также может прогуливать школу, чтобы побыть с друзьями, а не из-за беспокойства по поводу работы или разлуки.

Если подросток ведет себя суицидально или подвергает себя опасности, пытается заниматься самолечением с помощью алкоголя или наркотиков или находится в серьезной депрессии, эти проблемы следует решать немедленно.В таких случаях для защиты ребенка может быть рекомендована госпитализация.

В большинстве случаев лечение тревожных расстройств направлено на уменьшение симптомов тревожности, облегчение дистресса, предотвращение осложнений, связанных с расстройством, и минимизацию воздействия на социальный, школьный и прогрессивный прогресс подростка. Если проблема проявляется в том, что он избегает школы, первоначальная цель будет заключаться в том, чтобы как можно скорее вернуть ребенка в школу.

Когнитивно-поведенческая терапия Во многих случаях методы когнитивно-поведенческой психотерапии эффективны при лечении тревожных расстройств у подростков.Такие подходы помогают подростку изучить свою тревогу, предвидеть ситуации, в которых она может возникнуть, и понять ее последствия. Это может помочь подростку осознать преувеличение своих страхов и выработать корректирующий подход к проблеме. Более того, когнитивно-поведенческая терапия имеет тенденцию быть специфичной для проблемы тревожности, и подросток активно участвует в ней, что обычно улучшает понимание подростком.

Другие методы лечения В некоторых случаях также может быть рекомендована длительная психотерапия и семейная терапия.

Лекарства При тяжелых симптомах может использоваться комбинация терапии и лекарств. Антидепрессанты, такие как нортриптилин (Памелор), имипрамин (Тофранил), доксепин (Синекван), пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт) или флуоксетин (Прозак), или препараты, снижающие тревожность, такие как алпразолам (Ксаназакс), клоназол. (Клонопин) или лоразепам (Ативан) могут быть назначены в сочетании с когнитивной или другой психотерапией. Когда прописаны трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин, врач вашего подростка может захотеть отслеживать возможные побочные эффекты, проводя периодические медицинские осмотры и время от времени делая электрокардиограммы (ЭКГ).

Щелкните здесь, чтобы заказать Your Adolescent от Harper Collins

См. Также;
Ресурсный центр по тревожным расстройствам
Факты для семей № 47, Беспокойный ребенок
Глоссарий симптомов и болезней ; Тревога
Практический параметр AACAP для оценки и лечения детей и подростков с тревожными расстройствами

Управление стрессом и подростки

№ 66; Обновлено

января 2019 г.

Подростки, как и взрослые, могут испытывать стресс каждый день и могут извлечь пользу из обучения навыкам управления стрессом.Большинство подростков испытывают больший стресс, когда воспринимают ситуацию как опасную, трудную или болезненную, и у них нет ресурсов, чтобы справиться с ней. Некоторые источники стресса для подростков включают:

Требования и разочарования школы
Негативные мысли или чувства о себе
Изменения в организме
Проблемы с друзьями и / или сверстниками в школе
Небезопасная среда обитания / окрестности
Разделение родителей или развод родителей
Хроническая болезнь или серьезные проблемы в семье
Смерть любимого человека
Переезд или смена школы
Слишком много дел или слишком завышенные ожидания
Семейные финансовые проблемы

Некоторые подростки становятся перегруженными стрессом.Когда это происходит, это может привести к тревоге, абстиненции, агрессии, физическому заболеванию или плохим навыкам совладания, таким как употребление наркотиков и / или алкоголя.

Когда мы воспринимаем ситуацию как трудную или болезненную, в нашем сознании и теле происходят изменения, которые подготовят нас к реагированию на опасность. Эта реакция «драться, бежать или замирать» включает учащение пульса и дыхания, увеличение притока крови к мышцам рук и ног, холодные или липкие руки и ноги, расстройство желудка и / или чувство страха.

Тот же механизм, который включает стрессовую реакцию, может ее выключить.Как только мы решаем, что ситуация больше не опасна, в нашем сознании и теле могут произойти изменения, которые помогут нам расслабиться и успокоиться. Эта «реакция расслабления» включает снижение частоты сердечных сокращений и дыхания, а также чувство благополучия. Подростки, у которых развиваются «релаксационная реакция» и другие навыки управления стрессом, чувствуют себя менее беспомощными и имеют больше возможностей выбора при реагировании на стресс.

Родители могут помочь своему подростку следующими способами:

Отслеживать, влияет ли стресс на здоровье, поведение, мысли или чувства подростка
Слушайте внимательно подростков и следите за перегрузкой
Изучите и смоделируйте навыки управления стрессом
Поддерживать участие в спорте и других просоциальных мероприятиях

Подростки могут снизить уровень стресса с помощью следующих методов и способов поведения:

Делайте упражнения и регулярно ешьте.
Высыпайтесь и хорошо спите.
Избегайте избытка кофеина, который может усилить чувство тревоги и возбуждения.
Избегайте запрещенных наркотиков, алкоголя и табака.
Изучите упражнения на расслабление (техники брюшного дыхания и расслабления мышц).
Развивайте навыки тренировки уверенности в себе. Например, выражайте свои чувства вежливо, твердо, а не чрезмерно агрессивно или пассивно: («Я злюсь, когда вы кричите на меня.«Пожалуйста, перестань кричать»)
Репетируйте и тренируйте ситуации, вызывающие стресс. Одним из примеров является занятие речевым уроком, если разговор перед классом вызывает у вас беспокойство.
Изучите практические навыки преодоления трудностей. Например, разбейте большую задачу на более мелкие и более достижимые.
Уменьшите негативные разговоры с самим собой: бросьте вызов негативным мыслям — альтернативными, нейтральными или позитивными мыслями. «Моя жизнь никогда не станет лучше» можно трансформировать в «Я могу чувствовать себя сейчас безнадежным, но моя жизнь, вероятно, улучшится, если я буду работать над этим и получу некоторую помощь».”
Научитесь чувствовать себя хорошо, выполняя компетентную или «достаточно хорошую» работу, вместо того, чтобы требовать совершенства от себя и других.
Отдохнуть от стрессовых ситуаций. Такие занятия, как прослушивание музыки, разговор с другом, рисование, письмо или времяпрепровождение с домашним животным, могут снизить стресс.
Создайте сеть друзей, которые помогут вам справиться с положительной ситуацией.

Используя эти и другие методы, подростки могут начать справляться со стрессом.Если подросток говорит о чрезмерном стрессе или выказывает признаки его, может оказаться полезной консультация детского и подросткового психиатра или другого квалифицированного специалиста по психическому здоровью.

Беспокойство и депрессия у детей

Многие дети испытывают страхи и беспокойства, время от времени могут чувствовать грусть и безнадежность. Сильные страхи могут появиться в разное время в процессе развития. Например, малыши часто очень переживают из-за того, что находятся вдали от родителей, даже если они в безопасности и о них заботятся.Хотя страхи и беспокойства типичны для детей, стойкие или крайние формы страха и печали могут быть вызваны тревогой или депрессией. Поскольку симптомы в основном связаны с мыслями и чувствами, их иногда называют интернализующими расстройствами .

Беспокойство

Когда ребенок не перерастает страхи и беспокойства, типичные для маленьких детей, или когда существует так много страхов и беспокойств, что они мешают учебе, дому или играм, у ребенка может быть диагностировано тревожное расстройство.Примеры различных типов тревожных расстройств включают

Очень бояться вдали от родителей (тревога разлуки)
Сильный страх перед определенной вещью или ситуацией, например собаками, насекомыми, или обращением к врачу (фобии)
Боязнь школы и других мест, где есть люди (социальная тревога)
Очень беспокоиться о будущем и происходящих плохих вещах (общая тревога)
Наличие повторяющихся эпизодов внезапного, неожиданного, сильного страха, которые сопровождаются такими симптомами, как учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение, дрожь или потливость (паническое расстройство)

Беспокойство может проявляться в виде страха или беспокойства, но также может вызывать раздражение и гнев детей.Симптомы беспокойства могут также включать проблемы со сном, а также физические симптомы, такие как усталость, головные боли или боли в животе. Некоторые тревожные дети держат свои переживания при себе, и поэтому симптомы можно упустить.

Связанные состояния включают обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство.

Узнать больше о тревоге у детейвнешний значок

Депрессия

Иногда грусть или чувство безнадежности — часть жизни каждого ребенка.Однако некоторые дети грустят или не интересуются вещами, которые раньше им нравились, или чувствуют себя беспомощными или безнадежными в ситуациях, которые они могут изменить. Когда дети испытывают стойкую грусть и безнадежность, им может быть поставлен диагноз депрессия.

Примеры поведения, часто наблюдаемого у детей с депрессией, включают

Постоянное чувство грусти, безнадежности или раздражительности
Нежелание заниматься веселыми делами или получать от него удовольствие
Отображение изменений в образе питания — есть намного больше или намного меньше, чем обычно
Отображение изменений в режиме сна — сон намного больше или намного меньше обычного
Демонстрирует изменения в энергии — постоянная усталость и вялость или постоянное напряжение и беспокойство
С трудом обращать внимание
Чувство себя никчемным, бесполезным или виноватым
Демонстрация членовредительства и саморазрушения

Крайняя депрессия может заставить ребенка задуматься о самоубийстве или составить план самоубийства.Среди молодых людей в возрасте 10-24 лет самоубийства являются одной из основных причин смерти. Читайте о профилактике суицидов среди молодежи. Внешний значок

Некоторые дети могут не говорить о своих беспомощных и безнадежных мыслях и не казаться грустными. Депрессия также может привести к тому, что ребенок будет создавать проблемы или действовать немотивированным образом, из-за чего другие не замечают, что ребенок находится в депрессии, или неправильно называют ребенка нарушителем спокойствия или ленивым.

Узнать больше о депрессии у ребенка Внешний значок

Лечение тревоги и депрессии

Первый шаг к лечению — это поговорить с лечащим врачом, например, лечащим врачом вашего ребенка или психиатром, о прохождении обследования.Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) рекомендует, чтобы медицинские работники регулярно проверяли детей на предмет поведенческих и психических проблем. pdf icon [217 КБ, 13 страниц] external icon Некоторые признаки и симптомы тревоги или депрессии у детей могут быть вызваны другими состояниями, например, травмой. Конкретные симптомы, такие как трудности с концентрацией внимания, могут быть признаком синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ). Чтобы получить наилучший диагноз и лечение, важно пройти тщательное обследование.Консультация с врачом может помочь определить, должны ли лекарства быть частью лечения. Специалист в области психического здоровья может разработать план терапии, который лучше всего подходит для ребенка и семьи. Поведенческая терапия включает в себя детскую терапию, семейную терапию или их комбинацию. Школа также может быть включена в план лечения. Для очень маленьких детей ключевым моментом является привлечение родителей к лечению. Когнитивно-поведенческая терапия — это одна из форм терапии, которая используется для лечения тревоги или депрессии, особенно у детей старшего возраста.Это помогает ребенку превратить негативные мысли в более позитивные и эффективные способы мышления, что приведет к более эффективному поведению. Поведенческая терапия при тревоге может включать в себя помощь детям справляться с симптомами тревоги и управлять ими, постепенно подвергая их воздействию своих страхов, чтобы помочь им понять, что плохих вещей не бывает.

Лечение также может включать в себя различные способы помочь ребенку меньше испытывать стресс и стать более здоровым, например, питательная пища, физическая активность, достаточный сон, предсказуемый распорядок дня и социальная поддержка.

Получите помощь в поиске лечения

Вот инструменты, чтобы найти поставщика медицинских услуг, знакомого с вариантами лечения:

Управление симптомами: оставаться здоровым

Быть здоровым важно для всех детей и особенно важно для детей, страдающих депрессией или тревогой. Помимо правильного лечения, ведение здорового образа жизни может сыграть роль в управлении симптомами депрессии или тревоги. Вот несколько примеров здорового образа жизни, которые могут помочь:

Профилактика тревоги и депрессии

Точно неизвестно, почему у некоторых детей развивается тревога или депрессия.Многие факторы могут иметь значение, в том числе биология и темперамент. Но также известно, что у некоторых детей больше шансов развить тревогу или депрессию, когда они испытывают травму или стресс, когда с ними плохо обращаются, когда над ними издеваются или отвергаются другие дети, или когда их собственные родители испытывают тревогу или депрессию.

Хотя эти факторы, по-видимому, увеличивают риск тревоги или депрессии, есть способы уменьшить вероятность того, что дети их испытают. Узнайте о подходах общественного здравоохранения к предотвращению этих рисков:

Обновленная информация о диагнозе и лечении для поставщиков первичной медико-санитарной помощи

Adolesc Health Med Ther.2012; 3: 1–16.

Rebecca S Siegel

Программа детского настроения, визуализации и нейроразвития, EP Bradley Hospital, East Providence, RI, США

Daniel P Dickstein

Детская программа настроения, визуализации и нейроразвития, EP Bradley Hospital, East Providence , США

Программа детского настроения, визуализации и нейроразвития, Больница EP Bradley, Восточный Провиденс, Род-Айленд, США

Переписка: Дэниел П. Дикштейн, Программа педиатрического настроения, визуализации и нейроразвития, EP Bradley Hospital, 1011 Veterans Memorial Parkway, East Providence , RI 02915, США, тел. +1 401 432 1616, факс +1 401 432 1607, электронная почта ude.nworb @ nietskcid_leinadCopyright © 2012 Siegel and Dickstein, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Тревожные расстройства — самая распространенная проблема психического здоровья, с которой сталкиваются сегодня подростки, однако в значительной степени они не получают должного лечения. Это особенно беспокоит, учитывая, что есть достаточно надежные данные в поддержку научно обоснованного подхода к диагностике и лечению тревоги, а также то, что без лечения эти проблемы могут продолжаться и во взрослом возрасте, становясь все серьезнее.Таким образом, знание того, как распознать тревогу у подростков и реагировать на нее, имеет первостепенное значение в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. С этой целью в данной статье представлен современный обзор диагностики и лечения тревожных расстройств, ориентированный на специалистов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Обсуждаемые темы включают подтипы, клинические проявления, этиологию и биологию, эффективные инструменты скрининга, методы лечения, основанные на доказательствах (как лекарственные, так и терапевтические), и долгосрочный прогноз для подростков с тревогой.Важно отметить, что мы сосредотачиваемся на наиболее распространенных типах тревожных расстройств, часто известных как фобии, которые включают генерализованное тревожное расстройство, социальную тревогу / социальную фобию, тревожное расстройство разлуки, паническое расстройство и специфические фобии. Таким образом, тревожность — обычная психиатрическая проблема для подростков, но, вооружившись правильными инструментами, поставщики первичной медико-санитарной помощи могут оказать серьезное влияние.

Ключевые слова: тревожные расстройства, подростки, проявления, этиология, оценка, лечение, первичная медико-санитарная помощь

Введение

Тревожные расстройства относятся к числу наиболее важных проблем со здоровьем, с которыми сталкиваются подростки, а также их родители и те, кто работает с подростками и лечит их. .Тем не менее, тревожные расстройства у подростков связаны с некоторым парадоксом. С одной стороны, мы много знаем о тревожных расстройствах, в том числе о том, что они являются наиболее распространенными психическими расстройствами среди подростков, оцениваемая распространенность которых составляет 31% .1 С другой стороны, тревожные расстройства относятся к наиболее недолеченным психическим расстройствам. проблемы у подростков; недавние данные показывают, что только 18% тревожных подростков проходили лечение.2

Какой в этом смысл? Вероятно, это многофакторная проблема, но одна из проблем заключается в том, что у подростков меньше регулярных посещений врача, чем у детей, что дает врачам меньше возможностей для обсуждения проблем психического здоровья.Кроме того, поставщики первичной медико-санитарной помощи могут не иметь доступа к последним исследованиям тревожных расстройств у подростков, учитывая их загруженность пациентами. Таким образом, наша цель в этой статье — дать краткий обзор того, что известно о феноменологии и лечении тревожных расстройств у подростков.

Мы ответим на следующие вопросы: Какие типы тревожных расстройств встречаются у подростков? Как проявляются тревожные расстройства в подростковом возрасте? Что мы знаем об этиологии и биологии, лежащих в основе тревожных расстройств? Как врачи могут эффективно проверять подростков на тревожные расстройства? Какие существуют научно обоснованные методы лечения тревожных расстройств в подростковом возрасте? Каков долгосрочный прогноз тревожных расстройств в подростковом возрасте?

Это непростая задача, поскольку в настоящее время в Диагностическом и статистическом руководстве, 4-е издание, редакция текста (DSM-IV-TR) признано более десяти различных типов тревожных расстройств.3 Поэтому мы сосредоточимся на наиболее распространенном типе тревожных расстройств, часто называемом «фобиями». Фобии включают несколько расстройств, например, генерализованное тревожное расстройство, социальную тревогу / социальную фобию, тревожное расстройство разлуки, паническое расстройство и специфические фобии. Этот подход также согласуется с растущим акцентом, в том числе в готовящемся к выпуску DSM-V, на общих аспектах психических расстройств, а не на прежнее внимание к отдельным категориям. Мы не будем сосредотачиваться ни на обсессивно-компульсивном расстройстве, ни на посттравматическом стрессовом расстройстве, потому что исследования показывают, что эти два расстройства имеют биологическую основу, отличную от фобий.4

Какие типы тревожного расстройства встречаются у подростков?

Классификация DSM-IV-TR

На самом базовом уровне все тревожные расстройства имеют общие черты, включая чрезмерный страх, избегание всего, чего боятся, а также ожидание и беспокойство, когда ожидается столкновение с тем, чего боятся (см. DSM-IV -TR-критерии для различных форм тревожных расстройств фобического типа). Как уже упоминалось, тревожные расстройства, которые рассматриваются в этом обзоре, включают генерализованное тревожное расстройство (поддерживаемое [в течение нескольких месяцев] неконтролируемым беспокойством по многим вопросам), социальную фобию (страх социальных или производственных ситуаций), тревогу разлуки (беспокойство о разлуке с домом или фигуры привязанности), паническое расстройство (интенсивные вспышки тревоги, которые имеют внезапное начало и конец [например, продолжаются более 1 часа], сопровождаемые физическими симптомами, такими как одышка, сердцебиение и головокружение) и специфическая фобия (страх перед определенный объект или ситуация, например, пауки или клоуны).В Национальном исследовании коморбидности — репликация — подростковая добавка, эпидемиологическая выборка из 10123 подростков в США, оценки распространенности различных тревожных расстройств были следующими: генерализованное тревожное расстройство 2,2%, социофобия 9,1%, специфическая фобия 19,3%, паническое расстройство. 2,3%, а тревога разлуки — 7,6% .1 Важно отметить, что некоторые тревожные расстройства DSM-IV-TR имеют специфические для детей модификации стандартных (взрослых) критериев. Например, специфические для детей модификации для генерализованного тревожного расстройства включают требование только одного связанного симптома вместо трех для взрослых, не требующие от детей признания того, что страхи чрезмерны и необоснованны, и указание, что дети могут выражать тревогу поведенчески в виде плача, истерики, замирания и т. Д. или цепляние, а не просто словесное изложение своего страха.

Таблица 1

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, критерии четвертого издания по диагнозу

социальная тревога расстройство 9049

Расстройство	Критерии симптомов
Генерализованное тревожное расстройство	Неспецифическое неконтролируемое тревожное расстройство с тремя или более следующие симптомы (один для детей)
	Беспокойство
	Усталость
	Трудности с концентрацией внимания
	Раздражительность
	Мышечное напряжение

Страх унижения или смущения в социальной или служебной ситуации, предполагающей возможное рассмотрение со стороны окружающих.Воздействие пугающего объекта / ситуации вызывает немедленную тревожную реакцию. У детей это может включать плач, истерики, замерзание, цепляние.
У детей должно быть доказательство того, что они могут иметь соответствующие возрасту отношения, и тревога должна возникать со сверстниками, а не только со взрослыми.
Тревога разлуки	Тревога по поводу разлуки с домом или от фигур привязанности. Должны проявляться три из следующих симптомов:
	Чрезмерное беспокойство, когда происходит или ожидается разлука
	Беспокойство о том, что люди, имеющие привязанность, могут пострадать

	Отказ ходить в школу или другие места из-за страха разлуки
	Нежелание быть одному или без серьезных привязанностей дома или в других условиях
	Отказ спать в одиночестве или вдали от дома
	Кошмары о разлуке
Испытывают физические симптомы (такие как головные боли, боли в животе, тошнота или рвота) во время разлуки или ожидаемого разлучения
Паническое расстройство	Критерии панической атаки
	Внезапное появление четырех или более из следующих симптомов:
	учащенное сердцебиение
	Потоотделение
	Дрожь o тряска
	Одышка
	Чувство удушья
	Боль в груди
	Тошнота / боль в животе
	Чувство головокружения
	Потеря головокружения

	Страх смерти
	Ощущение онемения или покалывания
	Озноб или приливы жара
	Паническое расстройство
	Периодические неожиданные приступы паники с последующим беспокойством по поводу дополнительных панических атак нападение или значительное изменение в поведении, связанное с атаками
Специфическая фобия	Страх определенного объекта или ситуации (например, полет, высота, животные, получение инъекций, вид крови).
	Воздействие пугающего объекта / ситуации вызывает немедленную тревожную реакцию. У детей это может включать плач, истерики, замерзание, цепляние.
	Человек должен признать, что страх чрезмерен (может отсутствовать у детей).

Предлагаемые изменения для DSM-V

Пока готовится этот документ, последняя версия DSM должна быть опубликована в 2013 году. Предлагается ряд изменений, в том числе некоторые затрагивающие тревожные расстройства (см. Www.dsm5.org). Например, в DSM-IV паническое расстройство имеет два разных подтипа, то есть паническое расстройство с агорафобией (страх оказаться в ситуации, когда побег может быть затруднен, например, вдали от дома, в толпе, в автобусе, самолете, или тренироваться, в случае панической атаки) и паническое расстройство без агорафобии. В предлагаемых изменениях DSM-V паническое расстройство и агорафобия — это разные расстройства, а не агорафобия, являющаяся спецификатором в рамках диагноза панического расстройства. В случае специфической фобии и социальной фобии одно из предлагаемых изменений устраняет требование к человеку признавать, что страх чрезмерен или необоснован.Кроме того, требование продолжительности не менее 6 месяцев теперь требуется как для взрослых, так и для детей, страдающих специфической и социальной фобией. Предлагаемые изменения для генерализованного тревожного расстройства включают сокращение требуемых временных рамок с минимум 6 месяцев до минимум 3 месяцев и требование только одного симптома «критерия C», а не трех, для взрослых и детей.

Как проявляется тревога в подростковом возрасте?

Представление, специфичное для подростков

Тревожные расстройства часто проявляются до достижения взрослого возраста, поэтому тем, кто работает с детьми и подростками, необходимо проявлять бдительность.Например, данные Национального исследования коморбидности, репрезентативного эпидемиологического исследования на национальном уровне, показали, что средний возраст возникновения большинства тревожных расстройств составляет 11 лет5. , следует знать, что тревога имеет уникальные проявления у детей и подростков. Во-первых, тревожные расстройства обычно чаще встречаются у девочек-подростков, чем у мальчиков1. Кроме того, у молодежи может быть больше поведенческих проявлений беспокойства, чем когнитивной или сознательной поддержки со стороны пациента, как это чаще встречается у взрослых.Например, у детей и подростков часто возникают физические жалобы или соматические симптомы тревоги (например, желудочные или головные боли), вместо того, чтобы распознавать симптомы тревоги как таковые.6 Аналогичным образом, поведенческие проблемы, такие как вызывающее поведение дома и в школе, также могут сопровождать тревожность в молодости.7 Избегание школы, обычно из-за социальной фобии или генерализованной тревоги, является особенно заметной формой такого оппозиционного поведения, которое часто сопровождает тревогу, особенно у подростков.6 Однако следует отметить, что избегание школы не является специфическим признаком тревожности. расстройства и другие причины, включая трудности с обучением или конфликты между сверстниками.Исследования показали, что школьные трудности, снижение успеваемости и даже неполное окончание средней школы связаны с тревожностью у детей и подростков в некоторых8,9, но не во всех 10 исследованиях. Социальная изоляция как от сверстников, так и от занятий также обычна6.

Другой общей чертой тревожных расстройств является одновременное наличие нескольких сопутствующих тревожных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство и социальная фобия. Это явление, известное как «коморбидность», часто встречается у подростков и взрослых, страдающих тревожными расстройствами.Тревога и депрессия также часто сопутствуют подросткам.11 Данные о сопутствующем употреблении / злоупотреблении психоактивными веществами неоднозначны: некоторые показывают, что тревожные подростки относятся к группе пониженного риска, 12 в то время как другие демонстрируют повышенный риск.13,14 Это может быть связано с гендерными различиями, с определенными типами тревожных расстройств или взаимодействием. Подтверждая эту возможность, Ву и др. (15) обнаружили, что употребление алкоголя связано с тревогой у девочек-подростков, но не у мальчиков, а также обнаружили, что агорафобия, тревога разлуки и обсессивно-компульсивное расстройство положительно связаны с употреблением запрещенных наркотиков у девочек-подростков, в то время как тревога разлуки был связан с меньшим употреблением наркотиков в той же выборке.Нарушения обучаемости16 и синдром дефицита внимания и гиперактивности17 также часто сочетаются с тревожными расстройствами у молодежи.

Нормативные страхи и факторы риска

Для поставщиков первичной медико-санитарной помощи и родителей важно, как отличить страхи, которые являются частью типичного развития, от тревожного расстройства. Обычно в процессе развития дети могут бояться определенных предметов или ситуаций. Например, младенцы и дети дошкольного возраста часто опасаются незнакомцев в возрасте 12–18 месяцев, что называется тревожностью незнакомцев, или дети школьного возраста несколько боятся микробов в 5–7 лет, а подростки — опасаются незнакомцев. быть несколько обеспокоенным принятием или отказом сверстников.18 Однако эти нормативные страхи, как правило, временны и не приводят к функциональным нарушениям, в отличие от тревожных расстройств, которые сохраняются и мешают подростку функционировать дома, в школе или со сверстниками.

Существует несколько других психологических и экологических факторов риска, которые могут отличать обычные страхи от тревожных расстройств в подростковом возрасте. Поведенческая заторможенность — это характеристика темперамента, относящаяся к особенности некоторых маленьких детей проявлять повышенный страх в ответ на новые ситуации.Поведенческое торможение можно оценить с помощью отчета родителей или ретроспективного самоотчета или измерить в лаборатории, знакомя маленьких детей с новыми ситуациями и наблюдая за их поведением.19 Поведенческое торможение связано с тревожными расстройствами в более позднем детстве и подростковом возрасте19–21. Другой риск Фактором подростковых тревожных расстройств являются тревожные расстройства родителей. В частности, дети и подростки, родители которых страдают тревожным расстройством, с большей вероятностью также будут проявлять тревожность (например, отношение шансов 4.7 для социальной фобии) 22, что связано как с генетикой, так и с семейным окружением.23 Третий фактор, который может предрасполагать к тревожным расстройствам, — это трудности во взаимоотношениях со сверстниками, которые были связаны с последующей тревогой, особенно социальной тревогой, у подростков24

Что делать? мы знаем о биологии, лежащей в основе беспокойства?

Мы очень много знаем о биологии тревожных расстройств. Эта работа основана на трансляционном подходе, включая модели на животных, исследования типично развивающихся людей от детства до взрослой жизни и исследования с участием пациентов с тревожными расстройствами.Более того, благодаря области аффективной нейробиологии, то есть области исследований, посвященных пониманию мозговых и поведенческих основ психических расстройств, эта работа имеет все большее клиническое значение.

В целом эти исследования продемонстрировали «цепь страха» в головном мозге, состоящую из миндалины, медиальной и латеральной префронтальной коры и гиппокампа.25 Исследования структурной магнитно-резонансной томографии изучали изменения объема серого вещества, связанные с тревогой. расстройства у детей.Пока количество этих исследований ограничено, а результаты неоднозначны. В частности, из двух исследований, посвященных изучению различий в сером веществе у детей и подростков с тревожными расстройствами, в обоих были обнаружены аномалии миндалевидного тела. Однако, в то время как одно исследование показало увеличение объема миндалины у детей и подростков с генерализованным тревожным расстройством по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы 4,26, другое исследование обнаружило уменьшение объема миндалины при генерализованном тревожном расстройстве по сравнению со здоровым контрольным молодым человеком.26

Функциональная магнитно-резонансная томография также использовалась для изучения функции мозга у тревожных молодых людей, поскольку активация мозга измеряется, когда участники выполняют определенные когнитивные или эмоциональные задачи. Учитывая роль миндалины как в цепи страха, так и в обработке лиц, в нескольких исследованиях изучалась роль обработки лиц в тревожных расстройствах у детей и подростков. Исследования показали, что молодые люди с тревожными расстройствами имеют повышенную реакцию миндалины при просмотре испуганных лиц.Например, Томас и др. 27 обнаружили, что тревожные дети демонстрировали большую активацию миндалины в ответ на испуганные лица по сравнению с нейтральными лицами по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы и детьми с депрессией. Точно так же МакКлюр и др. 28 обнаружили, что подростки с генерализованным тревожным расстройством демонстрируют большую разницу в реакции миндалины при просмотре испуганного и счастливого лица по сравнению со здоровыми подростками из контрольной группы. Исследование также показало аналогичные результаты для активации префронтальной коры.28 Наконец, Бисдо и др. 18 обнаружили, что при пассивном рассмотрении испуганных лиц молодые люди с тревожными расстройствами проявляли большую реакцию миндалины, чем депрессивные и здоровые молодые люди из контрольной группы. В целом, исследования обработки лица указывают на преувеличенную реакцию миндалины при просмотре испуганных лиц в тревожной молодости, что указывает на ее причастность к этиологии тревоги у детей и подростков.

Функциональная магнитно-резонансная томография также использовалась для изучения реакции мозга на угрожающие ситуации.Многие предполагают, что тревожные пациенты как повышенное внимание к угрожающим стимулам, так и неверно воспринимают нейтральные стимулы как угрожающие, оба из которых модулируются миндалевидным телом и префронтальной корой (25). молодежь. Guyer et al29 использовали задание, в котором подростки ожидали негативной социальной оценки, что является особенно опасной ситуацией для этой возрастной группы.Они обнаружили, что тревожные подростки продемонстрировали большую активацию миндалины во время выполнения задания, чем здоровые контрольные подростки, а также продемонстрировали большую взаимосвязь между миндалевидным телом и вентролатеральной префронтальной корой головного мозга в ожидании негативных социальных оценок.29 Парадигмы обработки лица также могут использоваться для измерения внимания к угрозе с помощью сердитые лица. Монк и др. 30 исследовали поведенческие и нейронные реакции подростков на сердитые лица. Они обнаружили, что подростки с генерализованным тревожным расстройством демонстрируют предвзятость от сердитых лиц, что указывает на то, что они избегают угрожающего стимула, по сравнению со здоровыми подростками из контрольной группы.Подростки с генерализованным тревожным расстройством также показали большую активацию миндалины при взгляде на сердитые лица по сравнению со здоровыми подростками контрольной группы.

Таким образом, структурные и функциональные исследования с помощью магнитно-резонансной томографии указывают на изменения миндалевидного тела в патофизиологии тревоги среди подростков. Сюда входят данные функциональной магнитно-резонансной томографии, показывающие повышенную активность миндалины, когда тревожные подростки заняты задачей, которая привлекает внимание к внутреннему чувству страха 18,28 при просмотре замаскированных сердитых лиц 29 и в ожидании негативной социальной оценки.31 Хотя более неоднозначные исследования структурной магнитно-резонансной томографии также указывают на аномальный объем миндалевидного тела у тревожных молодых людей, а также на изменения в префронтальной коре 28-30 При оценке исследований функциональной магнитно-резонансной томографии важно иметь в виду, что некоторые результаты могут противоречивы, и что функциональная магнитно-резонансная томография не может надежно использоваться для диагностики тревожности или любых других психических расстройств.

Как врачи могут эффективно проверять подростков на тревожные расстройства?

Скрининг подростков на тревожные расстройства в учреждениях первичной медико-санитарной помощи очень важен, учитывая высокую распространенность тревожных расстройств среди молодежи, 1, но очень труден, учитывая, что контакты между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и подростками слишком редки и непродолжительны.В целом, существует множество различных инструментов для оценки подростков на предмет тревожных расстройств и других форм психических проблем, включая подробные интервью, проводимые квалифицированными клиницистами (терапевтами, психологами, социальными работниками или медсестрами), методы самоотчета пациентов и родители / учителя. сообщить о мерах. Мы перечислили множество этих инструментов, но поставщики первичной медико-санитарной помощи, скорее всего, будут использовать анкеты, включая самоотчеты пациентов и отчеты родителей / учителей.Поставщики первичной медико-санитарной помощи должны использовать эти инструменты, если во время визита в офис возникает опасение по поводу потенциального беспокойства, связанное с самопровозглашенными симптомами тревоги, поведенческими проблемами, которые соответствуют тревоге (например, отказ от школы, трудности со сверстниками, соматические симптомы) или по сообщениям родителей. обеспокоенность. В соответствии с рекомендациями Американской академии детской и подростковой психиатрии в параметрах практики 2007 года 32 оценка тревожности должна начинаться с вопросов скрининга, таких как самоотчет и анкеты для отчета родителей, за которыми следует затем провести формальную оценку, например как структурированное или полуструктурированное интервью, если скрининг подтверждается высоким уровнем симптомов.При оценке тревожных расстройств также важно учитывать дифференциальный диагноз как физических (например, гипертиреоз, мигрень), так и психиатрических (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, психотические расстройства, нарушение обучаемости) состояний, которые могут иметь общие симптомы тревожных расстройств.

Таблица 2

Инструменты для скрининга тревожных расстройств у подростков

9049 9049 9049 9049 9049 9049 9049 Расписание собеседований при тревожных расстройствах для DSM-IV: версии для детей и родителей (ADIS-C / P) 43

Инструмент	Возрастной диапазон	Описание	Надежность / валидность
	6–18 лет	Полуструктурированное интервью.Оценивает диагнозы тревоги DSM-IV посредством интервью с ребенком / подростком и родителями. Предоставляет вопросы по симптомам, а также по истории проблем, когнитивным и ситуативным факторам и поведению избегания. Также предоставляет диагнозы для сопутствующих диагнозов, таких как СДВГ, расстройство поведения и депрессия. На введение уходит 1–1,5 часа.	Надежность ретеста колеблется от κ 0,43 (ГТР у подростков) до κ 0,92 (социальная фобия у детей)
График аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста (KSADS) 94	6–18 лет	Полуструктурированное интервью.Оценивает основные расстройства DSM-IV, включая тревожные, аффективные, поведенческие, пищевые, психотические, тики, злоупотребление психоактивными веществами, устранение посредством опроса ребенка / подростка и родителей. Доступно несколько версий, включая KSADS-P (текущая версия), KSADS-PL (текущая и бессрочная версия) и KSADS-E (эпидемиологическая версия). На администрирование требуется до 1,25 часа.	Внутренняя согласованность α = 0,39 для всех тревожных расстройств вместе, α> 0,75 для чрезмерно тревожного расстройства и тревоги разлуки Надежность повторного тестирования κ = 0.78 для сверхвоздушного расстройства, κ = 0,80 для специфической фобии
Составное международное диагностическое интервью (CIDI) 95	Дети, подростки и взрослые	Стандартизированное интервью. Самая последняя версия, 2.1, оценивает расстройства DSM-IV и ICD-10. Доступны бумажные, карандашные и компьютеризированные версии. На введение уходит около 1,25 часа.	Надежность κ между экспертами варьировала от 0,67 до 1,0, в зависимости от исследования и заболевания. Надежность повторного тестирования варьировалась от 0.36–1,0, в зависимости от исследования, сроков и расстройства. Достоверность синдромов κ варьировала от 0,02 до 0,81.
Диагностическое интервью для детей и подростков (DICA) 96,97	6–17 лет	Полуструктурированное интервью. Более структурированные, чем другие полуструктурированные интервью. Разработано на основе расписания диагностического интервью (DIS), которое оценивает психопатологию у взрослых. Оценивает диагнозы DSM-III-R и DSM-IV. Доступны бумажные, карандашные и компьютеризированные версии. На введение уходит 1-2 часа.	Надежность повторного тестирования (κ) для диагнозов по DSM колеблется от 0,32 (СДВГ у детей) до 0,92 (расстройство поведения у подростков).
Оценка детской и подростковой психиатрии (CAPA) 98	9–17 лет	Полуструктурированное интервью. Оценивает диагнозы DSM-IV, DSM-III-R и ICD-10. Альтернативные версии расширяют возрастной диапазон, включая оценку психиатрии молодых взрослых (YAPA) для возраста 18+ и оценку психиатрии дошкольного возраста (PAPA) для возраста 3–6 лет. На введение уходит 1-2 часа.	Надежность ретеста (κ) варьировала от 0,55 (расстройство поведения) до 1,0 (злоупотребление психоактивными веществами / зависимость)
График оценки ребенка (CAS) 99	6–17 лет	Полуструктурированное интервью. Оценивает диагнозы DSM-IV. Вопросы сгруппированы по 11 темам (школа; друзья; занятия и хобби; семья; страхи, беспокойства и тревоги; самооценка; настроение; физические жалобы; гнев; проверка реальности).	Надежность повторного тестирования (κ) для расстройства поведения = 0.78, депрессия = 0,82, тревожные расстройства = 0,72. Одновременная валидность с KSADS считается приемлемой.
Форма оценки детской тревожности (CAEF) 100	7–17 лет	Полуструктурированное интервью, обзор диаграмм и прямое наблюдение. Состоит из трех частей. Сначала изучаются доступные клинические записи на предмет истории болезни. Контрольный список предоставляется для помощи при обзоре диаграммы. Во-вторых, проводится полуструктурированное интервью, чтобы выявить симптомы тревоги в дополнение к их серьезности и частоте. В-третьих, контрольный список используется для оценки наблюдаемых симптомов тревоги по шкале от 0 до 4. Общий балл CAEF в диапазоне от 0 до 12 представляет собой сводку общих баллов, полученных в каждой из трех частей оценки.	Надежность между экспертами составила 0,81 для общего балла, 0,73 для части 1, 0,86 для части 2, 0,87 для части 3. О значимых корреляциях сообщалось с помощью шкал RCMAS и STAIC-trait. Умеет отличать детей с тревожными расстройствами от других психических расстройств.
Меры самооценки
Многомерная детская шкала тревожности (MASC) 33	8–19 лет	Оценивает тревогу по четырем подшкалам: физическая тревожность избегание и разделение / паника. Также включает индекс тревожных расстройств и общий индекс тревожности. Тридцать девять пунктов оцениваются по четырехбалльной шкале Лайкерта от 0 до 3. Также доступна 10-позиционная версия.	Внутренняя согласованность различается.Большинство зарегистрированных значений α> 0,80. Однако у женщин значение α варьировалось от 0,62–0,66 для подшкал страха избегания и разлуки.
		Для выполнения полного измерения требуется примерно 15 минут.	Надежность повторного тестирования ICC> 0,70 в большинстве опубликованных исследований. Сообщено о хорошей дискриминирующей достоверности.
Скрининг эмоциональных расстройств, связанных с детской тревогой (SCARED) 38	9–18 лет	Оценивает тревогу по пяти факторам: паника / соматика, генерализованная тревога, сепарационная тревога, социальная фобия и школьная фобия.Сорок один предмет оценивается по трехбалльной шкале Лайкерта от 0 до 2. Пороговая оценка 25 указывает на необходимость дальнейшей оценки тревожного расстройства. Доступна пятипозиционная версия шкалы, имеющая психометрические свойства, аналогичные исходной версии. На выполнение требуется 15 минут.	Внутренняя согласованность α = 0,90 Сообщается о хорошей дискриминирующей достоверности.
Пересмотренная шкала детской тревожности (RCMAS) 101	6–19	Оценивает общую тревогу, а также три подшкалы: физиологическую тревогу, беспокойство и социальные проблемы / концентрацию.Также включает шкалу лжи. Тридцать семь пунктов оцениваются в формате «да / нет». Обновленная версия, RCMAS-2, включает в себя подшкалу социальной тревожности вместо шкалы социальных проблем / концентрации, а также индекс защиты и непоследовательной реакции для улучшения шкалы лжи. Также доступна сокращенная форма RCMAS-2, состоящая из 10 наименований.	Внутренняя согласованность α> 0,80 во многих исследованиях. Тест-ретестовая надежность ( r ) для общей шкалы колебалась от 0,30 до 0,88. Сообщения о дискриминирующей достоверности неоднозначны.
Инвентаризация состояния и тревожности у детей (STAIC) 102	8–14	Полная версия занимает примерно 15 минут. Измеряет тревожность состояния (кратковременную тревогу) и тревожность (общую склонность к тревоге) с помощью двух подшкал. Каждая подшкала состоит из 20 пунктов. На выполнение требуется 10–15 минут.	Внутренняя согласованность α> 0,80 в нескольких исследованиях. Тест-ретест надежности по государственной шкале r = 0.65–0,71 и для шкалы признаков r = 0,31–0,47. Сообщения о дискриминирующей достоверности неоднозначны.
Опросник социальной фобии и тревоги для детей (SPAI-C) 103	8–14	Оценивает когнитивные, соматические и поведенческие компоненты социальной фобии. Двадцать шесть пунктов, максимальный балл 52. Пороговая оценка 18 позволяет различать социально тревожных и нормальных детей контрольной группы. На выполнение требуется около 30 минут.	Внутренняя согласованность α = 0.95 Надежность повторного тестирования r = 0,85
Пересмотренная шкала социальной тревожности для детей (SASC-R) 104 и Шкала социальной тревожности для подростков (SAS-A) 105	8–18	Оценивает социальную тревожность среди трех подшкал: социальное избегание и дистресс в новых ситуациях (SAD-N), социальное избегание и дистресс в групповых ситуациях (SAD-G) и страх негативной оценки (FNE). Восемнадцать описательных самоутверждений и четыре дополнительных вопроса, оцененных по шкале от 1 до 5. На выполнение требуется 10–20 минут.	Внутренняя согласованность для подшкал SAC-R: SAD-N α = 0,70, SAD-G α = 0,69, FNE α = 0,86. Внутренняя согласованность для SAS-A: SAD-N α = 0,83, SAD-G α = 0,76, FNE α = 0,76. Тест-повторный тест на надежность для SASC-R: SAD-N / FNE r > 0,70, SAD-G r <0,55. (Br) SAS-A: все r’s > 0,70. Сообщено о хорошей дискриминирующей достоверности.
Показатели отчета родителей / учителей
Контрольный список поведения детей (CBCL) и форма отчета учителя (TRF) 36	4–18 лет	Внутренняя оценка и внешняя оценка диапазона симптомы, дающие субшкалы в замкнутых, соматических жалобах, тревоге / депрессии, социальных проблемах, проблемах мышления, проблемах с вниманием, делинквентном и агрессивном поведении, а также широкие индексы интернализующих и экстернализирующих проблем.Сто восемнадцать пунктов (CBCL) и 120 пунктов (TRF) оценены по трехбалльной шкале Лайкерта. На выполнение требуется 15–20 минут.	Внутренняя согласованность для CBCL: α = 0,90 для интернализации и 0,94 для экстернализации шкалы. Надежность повторного тестирования для CBCL: r = 0,91 для внутренней шкалы и 0,92 для внешней шкалы.
Инвентаризация состояния-черты тревожности для детей — отчет родителей — версия черты (STAIC-P-T) 37	8–14 лет	Оценивает восприятие родителями тревожности ребенка (более подробную информацию см. В STAIC выше).
SCARED38	9–18 лет	Оценивает тревожные расстройства среди тех же пяти факторов, что и версия самоотчета (подробнее см. SCARED выше).

Показатели самоотчета могут использоваться для скрининга на тревожность или другие психические расстройства. Они требуют, чтобы подростки оценивали утверждения в соответствии с тем, насколько они применимы к себе, с использованием шкалы Лайкерта (например, никогда, иногда, часто). Преимущество таких самоотчетов состоит в том, что они надежны, имеют стандартизированную оценку, включая пороговые значения для различения нормального и ненормального состояния, но они не требуют значительного времени ни для обучения персонала, ни для администрирования.При подозрении на тревожное расстройство можно использовать методы самоотчета в учреждении первичной медико-санитарной помощи, задав подростку вопросник в зале ожидания или во время его приема. Затем поставщики первичной медико-санитарной помощи могут быстро оценить этот показатель, чтобы определить, соответствует ли подросток клинической граничной оценке, указывающей на то, что он подвержен риску тревожного расстройства.

Существует множество скрининговых мероприятий по самоотчету на тревожные расстройства у молодежи (см.). Двумя наиболее распространенными критериями самоотчета для скрининга тревожных расстройств являются пересмотренная шкала проявления тревожности у детей (RCMAS) и многомерная шкала тревожности у детей (MASC).33,34 Самая последняя версия RCMAS, т.е. RCMAS-2, состоит из трех подшкал, измеряющих тревожность, включая физиологическую тревогу, тревогу и социальную тревогу. Два дополнительных индекса, подшкала защиты и индекс несогласованности, идентифицируют случайные или неправдивые ответы. Наконец, общий индекс тревожности указывает на молодых людей, которые подвержены риску тревожного расстройства. Было обнаружено, что RCMAS эффективен при скрининге тревожных расстройств в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.35

MASC был разработан специально для детских тревожных расстройств, а не адаптирован для взрослых.33 MASC имеет четыре подшкалы, включая физические симптомы, избегание вреда, социальную тревогу и разлуку / панику. Подшкала физических симптомов подразделяется на соматические симптомы и симптомы напряжения, подшкала избегания вреда — на перфекционизм и тревожное совладание, а подшкала социальной тревожности — на страхи унижения и страхи производительности. Шкала также имеет индекс несогласованности, который позволяет клиницистам определять случайные или небрежные ответы, и индекс тревожности, который определяет молодых людей, которые находятся в группе повышенного риска развития тревожного расстройства, и требует дальнейшей оценки.Хотя это очень полезная мера, обычно используемая поставщиками психического здоровья для скрининга тревожных расстройств, нет известных исследований, в которых прямо изучалась бы эффективность MASC в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Из-за их широкого использования и исследовательской базы мы рекомендуем использовать RCMAS или MASC для самоотчета о тревожности.

Параллельно с самоотчетом подростков, поставщики первичной медико-санитарной помощи могут захотеть использовать отчеты родителей и / или учителей, которые дополняют картину. Наиболее широко используемыми общими показателями в отчете родителей / учителей являются Контрольный список поведения детей и Форма отчета учителя.36 Контрольный список поведения ребенка не относится к тревожным расстройствам и, напротив, предоставляет информацию о нескольких областях, например, тревожность / депрессия, замкнутость / депрессия, соматические жалобы, социальные проблемы, проблемы с мышлением (например, членовредительство, сексуальная озабоченность, слуховые галлюцинации), проблемы с вниманием, нарушение правил и агрессивное поведение (см.).

Напротив, измерения для родителей, специфичные для тревожности, включают в себя родительские версии «Опросника тревожности для детей» 37 и «Скрининга эмоциональных расстройств, связанных с тревогой в детстве» (SCARED).38 Подшкала социальной фобии версии SCARED для отчета родителей оказалась эффективным средством выявления социальной фобии в учреждении первичной медико-санитарной помощи39. / adolescent-report в первичной медико-санитарной помощи.40 В целом, при оценке тревожных расстройств у подростков по возможности следует собирать информацию от нескольких информантов, включая молодежь, родителей и учителей.41 Исследования выявили различное согласие между информантами при сообщении о психическом здоровье. симптомы в молодости.42 Подростки, как правило, лучше осведомлены о собственном внутреннем стрессе, таком как субъективное чувство тревоги, в то время как родители и учителя могут лучше понимать, как тревога нарушает их академическое и социальное функционирование32. быть отправлены домой после приема и возвращены по почте или на следующем приеме подростка в первичной медико-санитарной помощи, таким образом предоставляя практикующему врачу дополнительную информацию, которую он может использовать при рассмотрении диагноза тревожности.

Клинические интервью — золотой стандарт диагностики тревожных и других психических расстройств у детей и взрослых.Однако маловероятно, что поставщики первичной медико-санитарной помощи будут использовать эти инструменты при тревоге или других расстройствах из-за времени и подготовки, необходимых для их применения. Однако есть несколько причин, по которым поставщики первичной медико-санитарной помощи должны знать об этих инструментах, включая тот факт, что они могут видеть, что консультанты по психическому здоровью ссылаются на них в своих отчетах.

Клинические интервью могут быть неструктурированными, полуструктурированными и стандартизованными. Неструктурированные интервью часто используются в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и психиатрической помощи, и они менее надежны, поскольку не содержат стандартного набора вопросов.Полуструктурированные интервью, такие как Расписание собеседований по тревожным расстройствам для DSM-IV: версия для детей и родителей (см.), Содержат начальные скрининговые вопросы по каждому интересующему расстройству (например, тревожные расстройства), при этом интервьюеры используют уточняющие вопросы для получения более подробной информации, если Пациент / родитель одобряют эти первоначальные скрининговые вопросы. Эти инструменты являются «полуструктурированными» (а не «структурированными»), потому что они предоставляют структурированные вопросы и подсказки для оценки психиатрических симптомов, позволяя при этом иметь некоторую гибкость и клиническое суждение, например, в том, какие подсказки используются.Полуструктурированные интервью более выгодны, чем неструктурированные клинические интервью, потому что клиницистов можно научить быть надежными, а это означает, что они будут ставить те же диагнозы, что и другие обученные клиницисты, при опросе одного и того же пациента. Однако для достижения надежности требуется обучение, потому что неподготовленные люди должны оценивать стандартизированные видеозаписи интервью других или иметь обученных людей, наблюдающих за интервью нетренированных людей. Более того, полуструктурированные интервью часто требуют значительного времени для проведения.Стандартизированные клинические интервью, такие как составное международное диагностическое интервью (см.), Более структурированы, чем полуструктурированные интервью, потому что один и тот же набор вопросов задается независимо от ответа интервьюируемого. При проведении стандартизированных интервью мало клинической оценки, а надежность обычно очень высока. Хотя для проведения стандартизированных собеседований требуется меньше обучения, они также требуют много времени и могут оказаться непрактичными для учреждений первичной медико-санитарной помощи.Таким образом, стандартизированные и полуструктурированные интервью могут предложить наилучшую диагностическую точность при постановке диагноза, но, вероятно, не подходят для учреждения первичной медико-санитарной помощи из-за времени, необходимого для обучения и администрирования. С точки зрения структурированных и полуструктурированных интервью График собеседований по тревожным расстройствам для DSM-IV: версия для детей и родителей является наиболее ориентированной на тревогу мерой и поэтому рекомендуется.43,44

Какие существуют научно обоснованные методы лечения тревожных расстройств в подростковом возрасте?

Психологическое лечение

Слишком часто психотерапия представляет собой черный ящик, непрозрачный для поставщиков первичной медико-санитарной помощи.Таким образом, мы хотели бы дать краткое описание основных форм психотерапии тревожных расстройств, включая психообразование, методы релаксации, воздействия и систематическую десенсибилизацию, а также когнитивно-поведенческую терапию. Наша цель — предоставить обзор этих методов лечения, чтобы обеспечить лучшее сотрудничество с поставщиками психиатрических услуг, а не предоставлять подробный обзор или обучение по всем таким методам лечения.

Психологическое просвещение учит пациентов и их родителей тревожности.Он может включать информацию о том, насколько распространены или какие типы беспокойства существуют, причины тревожных расстройств (например, изменения мозга, гены, окружающая среда и их взаимодействие), физические проявления тревоги (например, учащенное сердцебиение, потные ладони, головные боли и желудок. боли), выявление инициирующих ситуаций, которые могут привести к тревоге, и концепция, согласно которой избегание ситуаций, вызывающих страх, может поддерживать / продолжать или усугублять тревогу.45 Поставщики первичной медико-санитарной помощи могут проводить психообразование, как и в случае любого другого заболевания.Хотя психообразование часто сочетается с другими компонентами терапии (описанными ниже), оно является важным аспектом терапии тревожных расстройств всех типов и уровней тяжести.

Техники релаксации также можно использовать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Техника включает в себя обучение стратегиям релаксации, таким как глубокое дыхание, постепенное расслабление мышц и управляемые образы, которые подростки затем могут практиковать дома. Для глубокого дыхания подростка просят сделать глубокий вдох через нос и выдох через рот, чувствуя, как его или ее живот поднимается и опускается вместе с дыханием.Прогрессивное расслабление мышц включает в себя напряжение, а затем расслабление групп мышц по очереди по всему телу (например, напряжение и расслабление пальцев ног, лодыжек и икр). Управляемые образы учат подростков изображать расслабляющую обстановку во время практики глубокого дыхания. Терапевты учат подростков генерировать реакцию релаксации, то есть это чувство расслабления и благополучия, во время своих офисных сессий, которое затем можно практиковать и распространять на другие ситуации, где тревога более распространена, например, в школе или со сверстниками. .Хотя исследования часто сочетаются с другими техниками, исследования показали, что сами по себе методы релаксации могут быть эффективными для значительного уменьшения симптомов тревоги у подростков.46 Прикладная релаксация — это метод, который оказался эффективным, особенно для взрослых с генерализованным тревожным расстройством, у которых тревожное расстройство пациенты сначала изучают методы релаксации, такие как прогрессивное расслабление мышц, а затем учатся применять эти методы во время провоцирующих тревогу ситуаций, когда они возникают, чтобы контролировать соматическую тревожную реакцию.47 Техники релаксации особенно эффективны для тех, кто испытывает сильный соматический компонент своего беспокойства. Однако некоторые эксперты предполагают, что методы релаксации усиливают поведение избегания и могут закрепить симптомы тревоги в долгосрочной перспективе.

Задачи воздействия сложнее выполнять, и их лучше всего использовать в психиатрических учреждениях, а не в первичной медико-санитарной помощи. Во время задач воздействия пациентам рекомендуется подвергать себя опасным ситуациям или стимулам (например, выступать на публике, пауки), чтобы уменьшить избегание этих ситуаций / стимулов.Цель воздействия — позволить подростку «привыкнуть» к пугающим ситуациям / стимулам, что означает, что они узнают, что симптомы тревоги в конечном итоге исчезнут сами по себе без каких-либо вредных последствий. Это приводит к исчезновению, при котором опасная ситуация / стимул больше не вызывает тревожную реакцию. Воздействие можно проводить с использованием иерархии страха, в которой терапия начинается с ситуаций / стимулов, которых меньше всего боятся, и увеличивается до тех, которые вызывают самые сильные симптомы тревоги.48 Задачи воздействия также обычно сочетаются с другими методами терапии, хотя некоторые исследования показали, что воздействие in vivo (например, прикосновение к пауку из-за паучьей фобии) может быть эффективным при определенных фобиях всего за 1-2 сеанса. 50 Систематическая десенсибилизация — это связанная техника, при которой пациенты подвергаются воздействию провоцирующих тревогу ситуаций in vivo или воображаемых (т. Е. Они представляют вызывающий тревогу стимул) и практикуются с использованием техник релаксации во время воздействия.51 Методы воздействия могут быть очень эффективными при самых разных симптомах тревоги и степени тяжести.

Когнитивно-поведенческая терапия — это форма психотерапии тревожности, которая сочетает в себе некоторые из вышеупомянутых техник с дополнительными компонентами лечения. Когнитивно-поведенческую терапию лучше всего использовать в контексте длительного лечения в условиях психического здоровья. По своей сути когнитивно-поведенческая терапия основана на идее о том, что мысли (познания), чувства (эмоции) и поведение взаимодействуют друг с другом, а цель когнитивно-поведенческой терапии — выявить и изменить познания и поведение, поддерживающие расстройство. таким образом уменьшая симптомы и улучшая способность пациента функционировать.52 Например, подросток с социальной фобией может быть озабочен мыслями о насмешках со стороны сверстников на предстоящем светском мероприятии. Что касается поведения, то избегание пугающей ситуации или стимула, например, отказ от участия в общественном мероприятии в предыдущем примере, часто поддерживает и ухудшает симптомы тревоги. Что касается эмоций, то в соответствии с моделью когнитивно-поведенческой терапии в результате такого познания и поведения могут возникнуть чувство тревоги и, возможно, заниженная самооценка или депрессия.Когнитивно-поведенческая терапия часто ориентирована на конкретное расстройство, то есть адаптирована к определенным типам познания, эмоциям и поведению, связанным с одним заболеванием, то есть тревогой или депрессией. Терапия тревожных расстройств обычно состоит из нескольких методик, включая психообразование и задачи воздействия, как упоминалось выше, в дополнение к когнитивной реструктуризации. Когнитивная реструктуризация учит пациентов новым, более адаптивным способам мышления, таким как осознание того, что они не могут контролировать поведение других или знать, что думают другие.Например, для социально-фобического подростка, описанного выше, когнитивная реструктуризация может помочь подростку вспомнить времена, когда они посещали общественное мероприятие и не подвергались насмешкам, или понять, что они не могут читать мысли сверстников, чтобы узнать, осуждают ли они их.

Когнитивно-поведенческая терапия имеет лучшую доказательную базу для лечения тревожных расстройств. Впервые эта терапия применялась у взрослых, но значительные исследования показали, что она также эффективна для детей и подростков.Протоколы индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии эффективно использовались для лечения тревожных расстройств у молодежи53. В первом рандомизированном контролируемом исследовании индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у молодежи Кендалл54 использовала программу «Coping Cat» для лечения 27 молодых людей. в возрасте 9–13 лет с тревожными расстройствами по сравнению с 20 молодыми людьми, находящимися в контрольном состоянии в списке ожидания. Программа «Coping Cat» направлена на распознавание и уменьшение соматических симптомов, сопровождающих тревогу, выявление и преодоление дезадаптивных когнитивных функций, присутствующих в провоцирующих тревогу ситуациях, а также на оценку результатов и обеспечение подкрепления.Используется формат рабочей тетради, в котором мультяшный кот проводит детей по различным компонентам лечения. После лечения участники, получавшие когнитивно-поведенческую терапию, были значительно меньше тревожны по многим параметрам тревожности по самоотчетам и отчетам родителей по сравнению с участниками из контрольного списка.54 Программа «Coping Cat» может использоваться с подростками, 55 и Также была создана ручная адаптация программы для подростков, называемая проектом CAT. 56 Некоторые другие протоколы индивидуализированной когнитивно-поведенческой терапии также оказались эффективными в лечении молодежи с тревожными расстройствами.34,57–59 Однако во многих из этих исследований изучались в основном дети и подростки младшего возраста.

Когнитивно-поведенческая терапия предназначена не только для индивидуальной терапии, поскольку групповая когнитивно-поведенческая терапия также эффективна при лечении тревожных расстройств у подростков. Лечение тревожных расстройств в групповом формате для подростков кажется логичным, учитывая важность общения со сверстниками и социальных взаимодействий для нормального развития подростков. Более того, групповая когнитивно-поведенческая терапия предоставляет возможность моделирования со стороны сверстников, социальных взаимодействий и взаимодействия с потенциально опасными межличностными ситуациями.60 Это особенно верно в отношении социальной фобии, для которой были разработаны несколько групповых методов лечения, которые доказали свою эффективность у подростков.61,62 Хотя для других типов тревожных расстройств у подростков доступно меньше групповых методов лечения, Хадсон и др. компонент когнитивно-поведенческой терапии должен быть более эффективным, чем некогнитивная поведенческая групповая терапия, в лечении молодых людей в возрасте 7–16 лет со смешанным диагнозом тревожности. Исследования, сравнивающие групповую и индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию тревожных расстройств у молодежи, в целом показали, что они сопоставимы.60

Были исследованы и другие методы психосоциального лечения тревожных расстройств у подростков. Например, тренинг по социальной эффективности для детей (SET-C) — это лечение для детей и подростков с социальной фобией.64 Программа SET-C включает психообразование, обучение социальным навыкам, обобщение сверстников и ознакомление с ними. Исследования выявили дефицит социальных навыков у молодежи с социальной фобией, возможно, потому, что подростки с социальной фобией избегают взаимодействия со сверстниками и не могут приобрести соответствующие возрасту социальные навыки.65 Обучение социальным навыкам в SET-C включает в себя приветствия и знакомство, начало разговора, поддержание разговора, навыки слушания и запоминания, навыки присоединения к группам, позитивное утверждение, негативное утверждение и навыки общения по телефону.66 Это обучение социальным навыкам может отличаться от социального обучение навыкам при других расстройствах, таких как расстройства аутистического спектра, поскольку лечение расстройств аутистического спектра может включать в себя вышеупомянутые навыки, но также сосредоточивать внимание на трудностях с перспективой и чтением социальных сигналов, которые часто сопровождают расстройства аутистического спектра, что обычно не наблюдается при подростки с социофобией.66 Обобщение сверстников для этой программы включает в себя отработку вновь приобретенных социальных навыков с равнодушными сверстниками в неформальной обстановке. Первоначально было показано, что SET-C эффективен для детей в возрасте 8–12 лет64, а также эффективно использовался с подростками62,67. Существуют некоторые руководства по самопомощи для родителей или подростков, которые могут быть полезными инструментами, которые можно рекомендовать пациентам для использования. в сочетании с другими формами лечения.68

Поддерживающая терапия — это еще один тип лечения, при котором терапевт прислушивается к проблемам пациента и обеспечивает сочувствие и поддержку с помощью таких методов, как активное и рефлексивное слушание.Этот тип терапии в сочетании с психообразовательным компонентом использовался в качестве сравнительного лечения в исследованиях когнитивно-поведенческой терапии и оказался неэффективным для лечения тревожных расстройств.34,69

Фармакологическое лечение

В целом Основная категория лекарств, которые были изучены для лечения тревожных расстройств у детей и подростков, — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали, что флуоксетин, 70 флувоксамин, 71 пароксетин, 72 и сертралин59 превосходят плацебо в снижении тяжести тревожности у молодежи с генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией и тревожным расстройством разлуки.Возможно, в одном из крупнейших рандомизированных контролируемых исследований среди тревожной молодежи Walkup et al из Мультимодального исследования детской / подростковой тревожности с участием 488 детей в возрасте 7-17 лет обнаружили, что комбинация сертралина и когнитивно-поведенческой терапии была более эффективной, чем любое лечение по отдельности. или плацебо для уменьшения выраженности тревоги.59 Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включая эсциталопрам73 и циталопрам74, также доказали свою эффективность в открытых испытаниях по уменьшению симптомов тревоги у молодежи.

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина стали препаратами первой линии для лечения тревожных расстройств у детей, важны соображения безопасности. Это особенно актуально после того, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в октябре 2004 г. выпустило предупреждение о черном ящике для этих лекарств, которое фокусируется на возможности суицидальности. Теперь это предупреждение о черном ящике распространяется на всех пациентов в возрасте 25 лет и младше (http: // www. .fda.gov / Drugs / Drug-Safety / InformationbyDrugClass / UCM096273).75 Текущие руководящие принципы предполагают, что адекватное согласие родителей и пациента должно быть получено от любого пациента, которому потенциально могут быть прописаны серотонинергические антидепрессанты. Это должно включать обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив. Показан тщательный мониторинг, особенно в течение первых 3 месяцев после начала приема этих препаратов или во время изменения доз. Некоторые предполагают, что этот мониторинг должен включать еженедельный контакт с врачом, выписывающим рецепт, в течение первых 8 недель, хотя не все это нужно проводить лично.Поставщики первичной медико-санитарной помощи также должны проконсультироваться либо с Американской академией педиатрии (www.aap.org), либо с Американской академией детской и подростковой психиатрии (www.aaca.org) для получения последней информации по этой развивающейся теме.

Эти лекарства обычно хорошо переносятся, особенно если следовать типичному совету по назначению детям: «Начни с малого, иди медленно». Общие побочные эффекты включают боль в животе, тошноту, головные боли и сонливость70. Что еще более важно, с 2003 года как клиницисты, так и исследователи обеспокоены суицидальностью в педиатрической популяции.Клиницисты должны информировать своих пациентов об этом потенциальном риске, а также часто контролировать пациентов, особенно в первые 2–3 месяца применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина.

Медицинские работники первичного звена часто задаются вопросом, какой селективный ингибитор обратного захвата серотонина использовать в первую очередь. После предупреждения о черном ящике появилось больше доказательств безопасности флуоксетина, сертралина и циталопрама. Другие предполагают, что история положительного ответа или побочных эффектов у родственников первой степени родства должна служить ориентиром для клиницистов, учитывая, что ферменты, метаболизирующие эти агенты, в некоторой степени наследуются.Какой бы агент ни был выбран, поставщикам первичной медико-санитарной помощи рекомендуется установить целевые симптомы, с помощью которых можно будет измерить успех или неудачу лечения в тесном сотрудничестве с пациентами и их родителями. Следует рассмотреть возможность проведения адекватного испытания продолжительностью 6–8 недель с дозой, соответствующей возрасту. Если ответа нет, то переход на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина на такой же срок часто является следующим шагом, хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы отучить первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина, чтобы избежать чрезмерного уровня серотонина и риска серотонинового синдрома.

В дополнение к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, ингибитор обратного захвата серотонин-норэпинефрина, венлафаксин, также оказался эффективным при лечении тревожных расстройств у молодежи. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием детей в возрасте 8-17 лет с социальной фобией March et al76 обнаружили, что пролонгированный высвобождение венлафаксина связан со значительным улучшением по шкале клинического улучшения общего впечатления (CGI-I). Точно так же Rynn et al77 обнаружили, что венлафаксин с пролонгированным высвобождением превосходит плацебо в снижении симптомов тревоги у молодежи с генерализованным тревожным расстройством по сравнению с плацебо в рандомизированном контролируемом исследовании.Были отмечены некоторые легкие побочные эффекты, включая астению (физическую слабость), боль (например, головную боль, боль в животе), анорексию и утомляемость.77

Иногда медицинские работники задаются вопросом об использовании несеротонергических агентов, таких как бензодиазепины. Исследования показали, что бензодиазепины могут успешно использоваться для лечения тревожности у взрослых.78,79 Что касается рандомизированных контролируемых исследований в педиатрии, Симеон и Фергюсон80 продемонстрировали, что алпразолам у молодых людей с диагнозом чрезмерная тревожность и расстройство избегания не более эффективен, чем плацебо, в снижении выраженность беспокойства.Более того, две другие проблемы, связанные с потенциальными побочными эффектами, могут заставить клиницистов сделать паузу при рассмотрении бензодиазепинов при тревоге. Прежде всего, все пациенты, то есть дети, подростки и взрослые, потенциально могут стать зависимыми от бензодиазепинов, потому что физиологическая толерантность (то есть необходимость в больших дозах бензодиазепина для достижения того же успокаивающего эффекта) может быстро развиться. Во-вторых, пациенты педиатрического профиля особенно подвержены парадоксальным реакциям на бензодиазепины, включая расторможенность и агрессию.Важно соблюдать осторожность, чтобы избегать бензодиазепинов с очень коротким периодом полураспада, таких как алпразолам или лоразепам, поскольку они, скорее всего, вызывают как толерантность, так и растормаживание. Таким образом, в целом, при тревожности у педиатрических пациентов бензодиазепины могут лучше всего подходить для краткосрочного лечения фобий, то есть для полета, несмотря на страх полета, или для снижения тревожности, связанной с тревожностью, связанной с едой, у лиц с расстройствами пищевого поведения во время первоначального возобновления питания. .81

Каков долгосрочный прогноз тревожных расстройств в подростковом возрасте?

В целом тревожные расстройства могут быть хроническими, при этом подростки, страдающие тревожными расстройствами, продолжают испытывать трудности во многих областях в более позднем подростковом и взрослом возрасте.Например, в эпидемиологическом исследовании 776 детей и подростков Пайн и др. 82 обнаружили, что тревожные расстройства в детстве и подростковом возрасте являются сильным предиктором тревожности в молодом взрослом возрасте. Точно так же Вудворд и Фергюссон83 изучили эпидемиологическую выборку из 964 подростков в Новой Зеландии и обнаружили тесную связь между тревожными расстройствами в подростковом возрасте и будущими тревожными расстройствами в более позднем подростковом и юношеском возрасте. В другом эпидемиологическом исследовании 1228 подростков в Германии, Wittchen et al84 обнаружили, что статус тревожного расстройства не был стабильным в течение 19-месячного периода подросткового возраста, при этом примерно 20% подростков, которые соответствовали полным критериям тревожного расстройства на исходном уровне, все еще соответствовали критериям. при тревожном расстройстве при последующем наблюдении.Тем не менее, 42% этих подростков все еще испытывали симптомы тревоги, несмотря на то, что они не соответствовали всем критериям тревожного расстройства.84 В выборке детей и подростков, направленных в клинику, Ласт и др. 85 обнаружили, что примерно 50% их выборки оправились от первоначальной тревоги. через 3–4 года наблюдения, но вероятность развития другой формы психопатологии, в первую очередь другого тревожного расстройства, была значительно выше, чем у здоровых участников контрольной группы.85 В исследовании также изучалось несколько переменных, которые могут предсказать выздоровление, включая возраст, пол, анамнез. депрессии, лечения, семейного анамнеза тревожного расстройства и тяжести заболевания, но ни один из них не был значимым предиктором.Однако у молодых людей, получивших лечение, вероятность развития нового тревожного расстройства при последующем наблюдении была ниже85. диагностика тревожного расстройства в подростковом и взрослом возрасте.

Помимо продолжающихся симптомов тревоги, подростки с тревожными расстройствами также подвержены риску развития других форм психопатологии в долгосрочном плане.Исследования неоднократно показывали, что наличие тревожного расстройства или наличие значительных симптомов тревоги в подростковом возрасте является фактором риска депрессии у взрослых.82,83,86–89 Тревожные расстройства в подростковом возрасте также представляют собой повышенный риск суицидного поведения, но только при наличии коморбидной депрессии.90,91 Одно исследование показало, что женский пол был предиктором развития депрессии во взрослом возрасте, но второе исследование не показало, что пол может быть предиктором.88 Некоторые исследования также показали, что тревожность в молодости связана с повышенным употреблением алкоголя. и употребление наркотиков в долгосрочном плане.83,92,93 В одном исследовании было обнаружено, что наличие множественных тревожных расстройств в подростковом возрасте связано с повышенным риском развития как депрессии, так и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, во взрослом возрасте. 83

Заключение

Таким образом, тревожные расстройства у подростков не лечатся. серьезная проблема для здоровья. Они проявляются аналогично тревожным расстройствам у взрослых с некоторыми дополнительными особенностями, включая соматические симптомы, поведенческие проблемы и сопутствующие заболевания. Аффективная нейробиология открыла окно в основные механизмы мозга, которые могут быть вовлечены в тревожные расстройства, наиболее значимые из которых находятся на уровне миндалевидного тела.С точки зрения оценки, структурированные интервью являются наиболее тщательным способом диагностики тревожных расстройств у подростков, но меры самоотчета и отчеты родителей, такие как MASC, RCMAS и контрольный список поведения детей, являются эффективными мерами скрининга в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Тревожные расстройства можно лечить с помощью психотерапии, в первую очередь когнитивно-поведенческой терапии и фармакологических вмешательств, и сочетание обоих этих методов является наиболее эффективной формой лечения. Подростковая тревога обычно имеет хроническое течение, а также приводит к другим расстройствам, таким как депрессия и употребление психоактивных веществ во взрослом возрасте.

Хотя о тревожных расстройствах у подростков известно много, есть еще много областей для будущих исследований. Например, многие психосоциальные методы лечения были разработаны для детей или взрослых, а затем используются для подростков в адаптированной форме. Необходимы дополнительные исследования среди подростков, независимо от детей и взрослых, во многих областях подростковых тревожных расстройств. Тем не менее, исследования сделали значительные успехи в нашем понимании подростковых тревожных расстройств, и доступно множество инструментов и ресурсов, которые могут помочь клиницистам в понимании, выявлении и лечении этих расстройств.

Сноски

Раскрытие информации

Эта работа не получила поддержки. Исследования Дэниела П. Дикштейна в настоящее время поддерживаются R01MH087513, R01MH092450 и R01MH087513 без какой-либо отраслевой поддержки ни в настоящем, ни в прошлом. Авторы не имеют других соответствующих аффилированных или финансовых отношений с какой-либо организацией или организацией, имеющей финансовый интерес или финансовый конфликт с предметом или материалами, обсуждаемыми в рукописи, кроме тех, которые раскрыты.

Ссылки

1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Распространенность психических расстройств у подростков в США в течение всей жизни: результаты репликации Национального исследования коморбидности — Дополнение для подростков (NCS-A) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49: 980–989. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Мерикангас К.Р., Хе Дж. П., Бурштейн М. и др. Использование услуг при пожизненных психических расстройствах у подростков в США: результаты Национального исследования коморбидности — подростковое приложение (NCS-A) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2011; 50: 32–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд. 2000. Редакция текста. [Google Scholar] 4. Де Беллис, доктор медицины, Кейси Б.Дж., Даль Р.Э. и др. Пилотное исследование объемов миндалины при генерализованном тревожном расстройстве у детей. Биол Психиатрия. 2000. 48: 51–57. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кесслер Р.К., Ангермейер М., Энтони Дж. К. и др. Распространенность психических расстройств в течение жизни и возраст начала в Инициативе Всемирной организации здравоохранения по обследованию психического здоровья.Мировая психиатрия. 2007. 6: 168–176. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Фрик П.Дж., Лилиенфельд С.О., Эллис М., Лони Б., Сильверторн П. Связь между тревожностью и размерами психопатии у детей. J Abnorm Child Psychol. 1999; 27: 383–392. [PubMed] [Google Scholar] 8. Duchense S, Vitaro F, Larose S, Tremblay RE. Траектории тревожности в младшие школьные годы и прогноз незавершенности средней школы. J Youth Adolesc. 2008; 37: 1134–1146. [Google Scholar] 9. Померанц Э.М., Альтерматт Э.Р., Саксонский Ж.Л.Успеваете, но чувствуете себя расстроенным: гендерные различия в успеваемости и внутреннее недомогание. J Educ Psychol. 2002; 94: 396–404. [Google Scholar] 10. Strahan EY. Влияние социальной тревожности и социальных навыков на успеваемость. Перс Индивидуальные Разн. 2003. 34: 347–366. [Google Scholar] 11. Оллендик Т.Х., Хиршфельд-Беккер ДР. Психопатология развития социального тревожного расстройства. Биол Психиатрия. 2002; 51: 44–58. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мальмберг М., Овербек Г., Моншауэр К., Ламмерс Дж., Воллеберг В.А., Энгельс Р.С.Профили риска употребления психоактивных веществ и связи с ранним употреблением психоактивных веществ в подростковом возрасте. J Behav Med. 2010. 33: 474–485. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Низкий NC, Ли СС, Джонсон Дж. Дж., Уильямс Дж. Б., Харрис Э. С.. Связь между тревожностью и алкоголем по сравнению с расстройствами, связанными со злоупотреблением каннабисом, среди подростков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Fam Pract. 2008. 25: 321–327. [PubMed] [Google Scholar] 14. Килгус, доктор медицины, Пумариега А.Дж. Психопатология подростков, злоупотребляющих кокаином. Наркоман раздирает свое угощение. 2009. 8: 138–144.[Google Scholar] 15. Ву П., Гудвин Р. Д., Фуллер К., Комер Дж. С., Коэн П., Ховен К. В.. Связь между тревожными расстройствами и употреблением психоактивных веществ среди подростков в сообществе: специфика и гендерные различия. J Youth Adolesc. 2010. 39: 177–188. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Нельсон Дж. М., Харвуд Х. Проблемы с обучением и тревожность: метаанализ. J Learn Disabil. 2011; 44: 3–17. [PubMed] [Google Scholar] 17. Болдуин Дж.С., Папа МР. Изучение альтернативных объяснений ковариации СДВГ и симптомов тревоги у детей: исследование сообщества.J Abnorm Child Psychol. 2008; 36: 67–79. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бисдо К., Лау Дж.Й., Гуйер А.Е. и др. Общие и отчетливые нарушения функции миндалины у депрессивных и тревожных подростков. Arch Gen Psychiatry. 2009. 66: 275–285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Хиршфельд-Беккер Д.Р., Микко Дж., Энен А., Блумфилд А., Бидерман Дж., Розенбаум Дж. Поведенческое торможение. Подавить тревогу. 2008. 25: 357–367. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хиршфельд-Беккер Д.Р., Бидерман Дж., Энен А. и др. Поведенческое торможение у детей дошкольного возраста из группы риска является специфическим предиктором социальной тревожности в среднем детстве: пятилетнее наблюдение.J Dev Behav Pediatr. 2007. 28: 225–233. [PubMed] [Google Scholar] 21. Каган Дж., Резник Дж. С., Снидман Н., Гиббонс Дж., Джонсон МО. Детские производные от запрета и отсутствия запрета на незнакомое. Child Dev. 1988; 59: 1580–1589. [PubMed] [Google Scholar] 22. Либ Р., Виттхен Х.У., Хофлер М., Футч М., Штейн М.Б., Мерикангас КР. Психопатология родителей, стили воспитания и риск социальной фобии у потомства: проспективно-продольное исследование сообщества. Arch Gen Psychiatry. 2000. 57: 859–866. [PubMed] [Google Scholar] 23.Мерикангас К.Р., Авеневоли С., Диркер Л., Грильон С. Факторы уязвимости среди детей с риском тревожных расстройств. Биол Психиатрия. 1999; 46: 1523–1535. [PubMed] [Google Scholar] 24. Сигель Р.С., Ла Грека А.М., Харрисон Х.М. Виктимизация сверстников и социальная тревога у подростков: перспективные и взаимные отношения. J Youth Adolesc. 2009; 38: 1096–1109. [PubMed] [Google Scholar] 25. Сосна DS. Объединение исследований развития и обучения страху: видение клинической нейробиологии? Подавить тревогу. 2009; 26: 775–779.[PubMed] [Google Scholar] 26. Милхэм М.П., Ньюджент А.С., Древец В.К. и др. Избирательное уменьшение объема миндалины при тревожных расстройствах у детей: исследование морфометрии на основе вокселей. Биол Психиатрия. 2005; 57: 961–966. [PubMed] [Google Scholar] 27. Thomas KM, Drevets WC, Whalen PJ, et al. Реакция миндалины на мимику у детей и взрослых. Биол Психиатрия. 2001. 49: 309–316. [PubMed] [Google Scholar] 28. МакКлюр Э.Б., Монк С.С., Нельсон Э.Е. и др. Аномальная модуляция внимания цепи страха при генерализованном тревожном расстройстве у детей.Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 97–106. [PubMed] [Google Scholar] 29. Guyer AE, Lau JY, McClure-Tone EB и др. Функция миндалевидного тела и вентролатеральной префронтальной коры во время ожидаемой коллегиальной оценки при социальной тревожности у детей. Arch Gen Psychiatry. 2008. 65: 1303–1312. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Монк С.С., Нельсон Э.Е., МакКлюр Э.Б. и др. Активация вентролатеральной префронтальной коры и смещение внимания в ответ на сердитые лица у подростков с генерализованным тревожным расстройством. Am J Psychiatry.2006; 163: 1091–1097. [PubMed] [Google Scholar] 31. Монк С.С., Телцер Э.Х., Могг К. и др. Активация миндалевидного тела и вентролатеральной префронтальной коры на скрытых сердитых лицах у детей и подростков с генерализованным тревожным расстройством. Arch Gen Psychiatry. 2008. 65: 568–576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Коннолли С.Д., Бернштейн Г.А. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с тревожными расстройствами. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2007. 46: 267–283. [PubMed] [Google Scholar] 33.Марч Дж. С., Паркер Дж. Д., Салливан К., Столлингс П., Коннерс К. К.. Шкала многомерной тревоги для детей (MASC): факторная структура, надежность и валидность. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1997. 36: 554–565. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сильверман В.К., Куртинес В.М., Гинзбург Г.С., Уимс К.Ф., Лампкин П.В., Кармайкл Д.Х. Лечение тревожных расстройств у детей с помощью групповой когнитивно-поведенческой терапии: рандомизированное клиническое исследование. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1999; 67: 995–1003. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мерритт К.А., Томпсон-младший Р.Дж., Кейт Б.Р., Густафсон К.Э., Мерфи Л.Б., Джондроу Д.А.Скрининг поведенческих и эмоциональных проблем, о которых сообщают дети, в педиатрии первичной медико-санитарной помощи. Навыки восприятия моторики. 1995; 80: 323–329. [PubMed] [Google Scholar] 36. Achenbach TM, Howell CT, Quay HC, Conners CK. Национальное исследование проблем и компетенций детей от четырех до шестнадцати лет: отчеты родителей для нормативных и клинических выборок. Monogr Soc Res Child Dev. 1991; 56: 1–131. [PubMed] [Google Scholar] 37. Саутхэм-Героу, Массачусетс, Фланнери-Шредер ЕС, Кендалл, ПК. Психометрическая оценка формы отчета родителей Опросника состояния и черт тревожности у детей — версия черт.J Беспокойство. 2003. 17: 427–446. [PubMed] [Google Scholar] 38. Бирмахер Б., Брент Д.А., Чиаппетта Л., Бридж Дж., Монга С., Баугер М. Психометрические свойства экрана детских эмоциональных расстройств, связанных с тревогой (SCARED): повторное исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1999; 38: 1230–1236. [PubMed] [Google Scholar] 39. Бейли К.А., Чавира Д.А., Стейн М.Т., Стейн МБ. Краткие меры по скринингу на социальную фобию в педиатрии первичной медико-санитарной помощи. J Pediatr Psychol. 2006; 31: 512–521. [PubMed] [Google Scholar] 40.Рен Ф. Дж., Бридж Дж. А., Бирмахер Б. Скрининг симптомов детской тревожности в первичной медико-санитарной помощи: объединение отчетов о детях и родителях. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004. 43: 1364–1371. [PubMed] [Google Scholar] 41. Де Лос Р.А., Каздин А.Е. Расхождения информантов в оценке детской психопатологии: критический обзор, теоретические основы и рекомендации для дальнейшего изучения. Psychol Bull. 2005; 131: 483–509. [PubMed] [Google Scholar] 42. Чоудхури М.С., Пиментел С.С., Кендалл ПК. Детские тревожные расстройства: согласие родителей и детей (несогласие) с использованием структурированного интервью для DSM-IV.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2003. 42: 957–964. [PubMed] [Google Scholar] 43. Сильверман В.К., Сааведра Л.М., Пина А.А. Проведите повторное тестирование надежности симптомов тревожности и диагнозов с помощью расписания собеседований по тревожным расстройствам для DSM-IV: детская и родительская версии. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2001; 40: 937–944. [PubMed] [Google Scholar] 44. Сильверман В.К., Оллендик Т.Х. Доказательная оценка тревожности и ее расстройств у детей и подростков. J Clin Child Adolesc Psychol. 2005. 34: 380–411.[PubMed] [Google Scholar] 45. Кендалл П.К., Хедтке К. Когнитивно-поведенческая терапия для тревожных детей: Руководство терапевта. Ардмор, Пенсильвания: Издательство Рабочей тетради; 2006. [Google Scholar] 46. Карлсон ЧР, Хойл Р. Эффективность сокращенной тренировки прогрессивной мышечной релаксации: количественный обзор исследований поведенческой медицины. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1993; 61: 1059–1067. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ост LG. Прикладная релаксация: описание техники совладания и обзор контролируемых исследований. Behav Res Ther.1987. 25: 397–409. [PubMed] [Google Scholar] 48. Комптон С. Н., Уолкап Д. Т., Альбано А. М. и др. Мультимодальное исследование детской / подростковой тревожности (CAMS): обоснование, дизайн и методы. Детская психиатрия, психическое здоровье. 2010; 4: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Ост Л.Г., Свенссон Л., Хеллстром К., Линдвалл Р. Лечение определенных фобий у молодежи за один сеанс: рандомизированное клиническое испытание. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2001; 69: 814–824. [PubMed] [Google Scholar] 50. Muris P, Merckelbach H, Holdrinet I, Sijsenaar M.Лечение детей с фобиями: эффекты EMDR по сравнению с воздействием. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1998. 66: 193–198. [PubMed] [Google Scholar] 51. Холоройд К.А. Познание и десенсибилизация в групповой терапии тестовой тревожности. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1976; 44: 991–1001. [PubMed] [Google Scholar] 52. Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A. Что делает лечение эффективным? В: Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A, редакторы. Когнитивная терапия с детьми и подростками: сборник клинических примеров. 2-е изд.Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 2003. С. 1–18. [Google Scholar] 53. Сильверман В.К., Пина А.А., Висвесваран С. Доказательные психосоциальные методы лечения фобических и тревожных расстройств у детей и подростков. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008. 37: 105–130. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кендалл ПК. Лечение тревожных расстройств у детей: результаты рандомизированного клинического исследования. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1994; 62: 100–110. [PubMed] [Google Scholar] 55. Бейдас RS, Бенджамин CL, Пулео CM, Эдмундс Дж. М., Кендалл ПК.Гибкое применение программы Coping Cat для тревожной молодежи. Cogn Behav Pract. 2010. 17: 142–153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

56. Кендалл П.К., Чоудхарри М., Хадсон Дж., Уэбб А. Руководство по когнитивно-поведенческому лечению тревожных подростков «Проект CAT». 2002.

57. Барретт П.М., Папа М.Р., Рапи Р.М. Семейное лечение детской тревожности: контролируемое испытание. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1996. 64: 333–342. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кендалл П.К., Саффорд С., Фланнери-Шредер Э., Уэбб А.Лечение детской тревожности: исходы в подростковом возрасте и влияние на употребление психоактивных веществ и депрессию через 7,4 года наблюдения. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2004. 72: 276–287. [PubMed] [Google Scholar] 59. Уолкап Дж. Т., Альбано А. М., Пьячентини Дж. И др. Когнитивно-поведенческая терапия, сертралин или их комбинация при детском беспокойстве. N Engl J Med. 2008; 359: 2753–2766. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Фланнери-Шредер Э, Кендалл ПК. Групповое и индивидуальное когнитивно-поведенческое лечение молодежи с тревожными расстройствами: рандомизированное клиническое испытание.Cognit Ther Res. 2000. 24: 251–278. [Google Scholar] 61. Hayward C, Varady S, Albano AM, Thienemann M, Henderson L, Schatzberg AF. Когнитивно-поведенческая групповая терапия социальной фобии у девочек-подростков: результаты пилотного исследования. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2000; 39: 721–726. [PubMed] [Google Scholar] 62. Баер С., Гарланд Э. Дж. Пилотное исследование когнитивно-поведенческой групповой терапии на базе сообщества для подростков с социальной фобией. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2005. 44: 258–264. [PubMed] [Google Scholar] 63.Hudson JL, Rapee RM, Deveney C, Schniering CA, Lyneham HJ, Bovopoulos N. Когнитивно-поведенческое лечение в сравнении с активным контролем для детей и подростков с тревожными расстройствами: рандомизированное исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2009. 48: 533–544. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бейдел, округ Колумбия, Тернер С.М., Моррис Т.Л. Поведенческое лечение детской социальной фобии. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2000; 68: 1072–1080. [PubMed] [Google Scholar] 65. Бейдел, округ Колумбия, Тернер С.М., Моррис Т.Л. Психопатология детской социальной фобии.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1999. 38: 643–650. [PubMed] [Google Scholar] 66. White SW, Scahill L, Klin A, Koenig K, Volkmar FR. Учебные заведения и модели использования услуг людьми с расстройствами аутистического спектра. J Autism Dev Disord. 2007. 37: 1403–1412. [PubMed] [Google Scholar] 67. Гарсия-Лопес Л.Дж., Оливарес Дж., Бейдел Д., Альбано А.М., Тернер С., Роза А.И. Эффективность трех протоколов лечения подростков с социальным тревожным расстройством: оценка 5-летнего периода наблюдения. J Беспокойство. 2006. 20: 175–191.[PubMed] [Google Scholar] 68. Foa EB, Эндрюс LW. Если у вашего подростка тревожное расстройство: важный ресурс для родителей. Нью-Йорк: Oxford University Press, Inc; 2006. [Google Scholar] 69. Kendall PC, Hudson JL, Gosch E, Flannery-Schroeder E, Suveg C. Когнитивно-поведенческая терапия для подростков с тревожным расстройством: рандомизированное клиническое испытание, оценивающее детские и семейные модели. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2008. 76: 282–297. [PubMed] [Google Scholar] 70. Бирмахер Б., Аксельсон Д.А., Монк К. и др. Флуоксетин для лечения тревожных расстройств у детей.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2003. 42: 415–423. [PubMed] [Google Scholar] 71. РУПП Флувоксамин для лечения тревожных расстройств у детей и подростков. N Engl J Med. 2001; 344: 1279–1286. [PubMed] [Google Scholar] 72. Вагнер К.Д., Берард Р., Штейн МБ и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пароксетина у детей и подростков с социальным тревожным расстройством. Arch Gen Psychiatry. 2004. 61: 1153–1162. [PubMed] [Google Scholar] 73. Isolan L, Pheula G, Salum GA, Jr, Oswald S, Rohde LA, Manfro GG.Открытое испытание эсциталопрама у детей и подростков с социальным тревожным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007. 17: 751–760. [PubMed] [Google Scholar] 74. Ширман С., Кроненберг С., Аптер А. и др. Эффективность и переносимость циталопрама для лечения депрессии и тревожных расстройств у детей и подростков: открытое исследование. J Neural Transm. 2010. 117: 139–145. [PubMed] [Google Scholar] 75. Эмсли Г., Краточвил С., Витьелло Б. и др. Исследование «Лечение подростков с депрессией» (TADS): результаты безопасности.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2006; 45: 1440–1455. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. March JS, Entusah AR, Rynn M, Albano AM, Tourian KA. Рандомизированное контролируемое исследование венлафаксина ER по сравнению с плацебо при педиатрическом социальном тревожном расстройстве. Биол Психиатрия. 2007. 62: 1149–1154. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ринн М.А., Риддл М.А., Йунг П.П., Кунц Н.Р. Эффективность и безопасность венлафаксина пролонгированного действия при лечении генерализованного тревожного расстройства у детей и подростков: два плацебо-контролируемых исследования.Am J Psychiatry. 2007. 164: 290–300. [PubMed] [Google Scholar] 78. Rickels K, Schweizer E, DeMartinis N, Mandos L, Mercer C. Гепирон и диазепам при генерализованном тревожном расстройстве: плацебо-контролируемое испытание. J Clin Psychopharmacol. 1997. 17: 272–277. [PubMed] [Google Scholar] 79. Schweizer E, Patterson W., Rickels K, Rosenthal M. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование препарата алпразолама с замедленным высвобождением один раз в день для лечения панического расстройства. Am J Psychiatry. 1993; 150: 1210–1215. [PubMed] [Google Scholar] 80.Симеон Дж. Г., Фергюсон Х. Б., Кнотт В. и др. Клинические, когнитивные и нейрофизиологические эффекты алпразолама у детей и подростков с чрезмерно тревожными и избегающими расстройствами. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992; 31: 29–33. [PubMed] [Google Scholar] 81. Манчини К., Ван Америнген М., Беннетт М., Паттерсон Б., Уотсон С. Новые методы лечения детской и подростковой социальной фобии: обзор. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005; 15: 589–607. [PubMed] [Google Scholar] 82. Пайн Д.С., Коэн П., Герли Д., Брук Дж., Ма Ю.Риск развития тревожности и депрессивных расстройств в раннем взрослом возрасте у подростков с тревожными и депрессивными расстройствами. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 56–64. [PubMed] [Google Scholar] 83. Woodward LJ, Fergusson DM. Результаты жизненного цикла молодых людей с тревожными расстройствами в подростковом возрасте. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2001; 40: 1086–1093. [PubMed] [Google Scholar] 84. Виттхен Х.Ю., Либ Р., Пфистер Х., Шустер П. Увеличение и уменьшение психических расстройств: оценка устойчивости синдромов психических расстройств в популяции.Компр Психиатрия. 2000. 41: 122–132. [PubMed] [Google Scholar] 85. Last CG, Perrin S, Hersen M, Kazdin AE. Перспективное исследование детских тревожных расстройств. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1996. 35: 1502–1510. [PubMed] [Google Scholar] 86. Пайн Д.С., Коэн П., Брук Дж. Подростковые страхи как предикторы депрессии. Биол Психиатрия. 2001; 50: 721–724. [PubMed] [Google Scholar] 87. Штейн М.Б., Футч М., Мюллер Н., Хофлер М., Либ Р., Витчен Х. Социальное тревожное расстройство и риск депрессии: проспективное исследование подростков и молодых людей.Arch Gen Psychiatry. 2001. 58: 251–256. [PubMed] [Google Scholar] 88. Бисдо К., Биттнер А., Пайн Д.С. и др. Распространенность социального тревожного расстройства и постоянный риск вторичной депрессии в первые три десятилетия жизни. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64: 903–912. [PubMed] [Google Scholar] 89. Beesdo K, Pine DS, Lieb R, Wittchen HU. Распространенность и модели риска тревожных и депрессивных расстройств и категоризация генерализованного тревожного расстройства. Arch Gen Psychiatry. 2010. 67: 47–57. [PubMed] [Google Scholar] 90.Фоли Д.Л., Голдстон Д.Б., Костелло Э.Дж., Ангольд А. Проксимальные психиатрические факторы риска суицидальности у молодежи: исследование Грейт-Смоки-Маунтинс. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63: 1017–1024. [PubMed] [Google Scholar] 91. Голдстон Д.Б., Даниэль С.С., Эрканли А. и др. Психиатрические диагнозы как одновременные факторы риска суицидальных попыток среди подростков и молодых людей: изменения в развитии. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2009; 77: 281–290. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Крам Р.М., Пратт Л.А. Риск злоупотребления алкоголем и алкоголем при социофобии: проспективный анализ.Am J Psychiatry. 2001; 158: 1693–1700. [PubMed] [Google Scholar] 93. Циммерман П., Виттхен Х.Ю., Хофлер М., Пфистер Х., Кесслер Р.К., Либ Р. Первичные тревожные расстройства и развитие последующих расстройств, связанных с употреблением алкоголя: 4-летнее общественное исследование подростков и взрослых. Psychol Med. 2003. 33: 1211–1222. [PubMed] [Google Scholar] 94. Амброзини П.Дж. Историческое развитие и нынешнее состояние расписания аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста (K-SADS) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2000; 39: 49–58. [PubMed] [Google Scholar] 95. Kessler RC, Wittchen HU, Abelson JM и др. Методологические исследования составного международного диагностического интервью (CIDI) в Национальном обследовании коморбидности США. Int J Methods Psychiatr Res. 1998. 7: 171–185. [Google Scholar] 96. Райх В. Диагностическое интервью для детей и подростков (DICA) J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2000; 39: 59–66. [PubMed] [Google Scholar] 97. Райх У. Подробнее о DICA. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2000; 39: 14–15. [PubMed] [Google Scholar] 98.Ангольд А., Костелло Э. Дж. Психиатрическая оценка детей и подростков (CAPA) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39: 39–48. [PubMed] [Google Scholar] 99. Ходжес К., Клайн Дж., Стерн Л., Цитрин Л., МакКнью Д. Разработка оценочного интервью с детьми для исследований и клинического использования. J Abnorm Child Psychol. 1982; 10: 173–189. [PubMed] [Google Scholar] 100. Hoehn-Saric E, Maisami M, Wiegand D. Измерение тревожности у детей и подростков с помощью полуструктурированных интервью. J Am Acad Детская подростковая психиатрия.1987. 26: 541–545. [PubMed] [Google Scholar] 101. Рейнольдс CR, Ричмонд Б.О. Что я думаю и чувствую: пересмотренная мера проявления детской тревожности. J Abnorm Child Psychol. 1978; 6: 271–280. [PubMed] [Google Scholar] 102. Компакт-диск Спилбергера. Пособие по инвентаризации состояния-черты тревожности у детей. Пало-Альто, Калифорния: Консультации психологов Press; 1973. [Google Scholar] 103. Бейдел Д., Тернер С., Моррис Т.Л. Новый перечень для оценки социальной тревожности и фобии в детстве: Опросник социальной фобии и тревожности для детей.Psychol Assess. 1995; 7: 73–79. [Google Scholar] 104. Ла Грека AM, Стоун WL. Пересмотренная шкала социальной тревожности детей: структура факторов и одновременная значимость. J Clin Child Psychol. 1993; 22: 7–27. [Google Scholar] 105. Ла Грека AM, Лопес Н. Социальная тревожность среди подростков: связи со сверстниками и дружба. J Abnorm Child Psychol. 1998. 26: 83–94. [PubMed] [Google Scholar]

Оценка и лечение тревожных расстройств у детей и подростков

Curr Psychiatry Rep.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015 1 июля 2015 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4480225

NIHMSID: NIHMS700856

Анна М. Вери

¹ Департамент психиатрии и бихевиологии Медицинский колледж, Цинциннати, Огайо 45219

Катя Бисдо-Баум

² Институт клинической психологии и психотерапии, факультет психологии, факультет естественных наук Технического университета, Дрезден, Германия

Меганн М.Хеннелли

³ Кафедра психиатрии Иллинойского университета в Чикаго, Чикаго, Иллинойс

Сучета Д. Коннолли

³ Кафедра психиатрии Иллинойского университета в Чикаго, Чикаго, Иллинойс

Джеффри Р. Строун

Джеффри Р. Строун

¹ Отделение психиатрии и поведенческой неврологии, Университет Цинциннати, Медицинский колледж, Цинциннати, Огайо 45219
⁴ Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Отделение психиатрии, Цинциннати, Огайо, 45267 Отделение
^{Психиатрия и поведенческая неврология, Университет Цинциннати, Медицинский колледж, Цинциннати, Огайо 45219
² Институт клинической психологии и психотерапии, Департамент психологии, Научный факультет, Технический университет, Дрезден, Германия
³ Психиатрия, Иллинойсский университет в Чикаго, Чикаго, Иллинойс
9 1043 4 Медицинский центр детской больницы Цинциннати, отделение психиатрии, Цинциннати, Огайо, 45267
^* Кому следует отправлять корреспонденцию : Джеффри Р.Strawn, MD, Университет Цинциннати, Департамент психиатрии, Box 670559, Cincinnati, OH 45267-0559, телефон: 513.558.7700, факс: 513.558.3399, ude.cu@rjnwarts См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. Abstract
Последние достижения в области эпидемиологии развития, нейробиологии и лечения тревожных расстройств у детей расширили наше понимание этих состояний и предвещают улучшение результатов для затронутых детей и подростков. В этой статье рассматривается современная эпидемиология, продольная траектория и нейробиология тревожных расстройств у молодежи.Кроме того, мы суммируем текущие доказательства как психотерапевтических, так и психофармакологических методов лечения тревожных расстройств, основанных на страхе (, например, , генерализованные, социальные и тревожные расстройства разлуки) у детей и подростков. Текущие данные показывают, что эти расстройства начинаются в детстве и подростковом возрасте, демонстрируют гомотипическую преемственность и повышают риск вторичного беспокойства и расстройств настроения. Психофармакологические испытания с участием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН) эффективны у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами и, как правило, продемонстрировали умеренную величину эффекта.Кроме того, текущие данные подтверждают, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна при лечении этих состояний у молодежи, и эта комбинация КПТ + СИОЗС может быть связана с большим улучшением, чем можно было бы ожидать при любом лечении в качестве монотерапии.
Ключевые слова: антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), тревожные расстройства, тревожное расстройство разлуки (SAD), социальная фобия (SoP), генерализованное тревожное расстройство (GAD)
Введение
Влияет на 15-20% молодежь, тревожные расстройства — одни из самых распространенных психических состояний у детей и подростков [1,2].Более того, с точки зрения общественного здравоохранения, эти расстройства, когда они присутствуют в молодом возрасте, повышают риск суицидных попыток [3,4] и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Кроме того, данные лонгитюдного анализа позволяют предположить, что тревожные расстройства в молодом возрасте предсказывают ряд психических расстройств в более позднем возрасте, включая другие тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и депрессию [5,6].
На сегодняшний день большинство исследований лечения тревожных расстройств у детей в основном сосредоточено на симптомах тревоги как на однородных объектах, и поэтому многие исследования психофармакологического лечения включали людей с расстройствами «триады детского тревожного расстройства» (т.например, генерализованное тревожное расстройство [GAD], социальная фобия [SoP] / социальное тревожное расстройство и тревожное расстройство разлуки [SAD]). Также следует отметить, что накопление клинических, феноменологических и эпидемиологических данных подтверждает эту классификацию. В частности, «триадные тревожные расстройства» часто возникают одновременно [7], демонстрируют очень похожие траектории [8], имеют общие нейрофизиологические особенности [9,10] и одинаково реагируют как на психотерапевтическое, так и на психофармакологическое лечение ( например, , селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [SSRIs] ) и когнитивно-поведенческой психотерапии [11].
Здесь мы рассмотрим эпидемиологию развития, нейробиологию, оценку и лечение (как психотерапевтические, так и психофармакологические) молодежи с тревожными расстройствами, а также недавние долгосрочные данные о лечении и новые данные, касающиеся предикторов реакции на лечение. В конечном счете, для достижения оптимального результата у любого отдельного ребенка или подростка необходим индивидуальный подход, основанный на как можно более глубоких знаниях об эпидемиологии развития, личном и семейном анамнезе, признаках и симптомах, патофизиологии, клиническом фенотипе, сопутствующих заболеваниях, а также о сопутствующих заболеваниях. а также семья, дом и школьная среда.Часто эти данные приводят к многостороннему подходу к лечению, который может включать одно или несколько психофармакологических или психотерапевтических вмешательств.
Эпидемиология развития и течение детских тревожных расстройств
Накопление данных — как ретроспективных, так и проспективных исследований — предполагает, что тревожные расстройства являются наиболее частыми психическими расстройствами у детей и подростков и представляют собой «самую раннюю из всех форм психопатологии» [12 ]. В основном из-за частых и ранних специфических фобий начало первого или любого тревожного расстройства обычно происходит в детстве и, следовательно, значительно раньше, чем начало депрессивных расстройств или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ ( ).Однако существует значительная неоднородность начала специфических тревожных расстройств с ГТР, агорафобией, паническим расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), чаще всего возникающими в подростковом возрасте ( ). В целом тревожные расстройства более распространены у девочек, чем у мальчиков, хотя следует отметить, что половые различия усиливаются по мере развития, а к подростковому возрасту коэффициенты распространенности достигают 2–3: 1 [2,6,13,14].
Распределение возрастов начала (A) тревожных, депрессивных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и (B) специфических тревожных расстройств в возрасте 33 лет, и оценочные совокупные коэффициенты заболеваемости в возрасте 33 лет (в скобках) Данные ранних стадий развития Исследование психопатологии (EDSP). Адаптировано из [8] .
Хотя тревожные расстройства, начавшиеся в детстве или подростковом возрасте, могут спонтанно проходить, течение тревожных расстройств у детей в целом считается хроническим и стойким. Это связано с данными за несколько десятилетий, предполагающими, что тревожные расстройства в детстве или подростковом возрасте четко предсказывают наличие того же состояния (гомотипическая преемственность) в более позднем возрасте [6,15-18]. Однако индивидуальный курс часто «нарастает и убывает», и часто возникают «смещения синдрома» к другим тревожным синдромам [19].Наличие «чистых» тревожных расстройств уменьшается с возрастом в пользу паттернов с множественными тревожными расстройствами, а к позднему подростковому или раннему взрослому возрасту вторичная психопатология, такая как депрессивное расстройство или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, часто развивается (гетеротипическая преемственность) [6,16, 20-23]. Таким образом, ранние проявления тревоги находятся в начале «каскада психопатологии», предполагающего необходимость раннего распознавания и лечения [24,25]. Помимо неблагоприятных долгосрочных психопатологических исходов, тревожные расстройства у детей и подростков были связаны с плохим долгосрочным функционированием и общим состоянием здоровья, а также с межличностными, финансовыми и образовательными трудностями [17,26] в дополнение к суицидальности [17,27]. .
Нейробиология детского тревожного расстройства
За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании нейробиологии педиатрических тревожных расстройств (обзоры см. [9,28]). В целом, эти исследования указывают на дисфункцию контуров на основе префронтальной миндалины, хотя множество исследований как функциональной, так и структурной нейровизуализации выявляют дисфункцию (или аномалии) в сетях стандартного режима и задних структурах, включая заднюю поясную извилину, предклинье и клиновидный клин ( ).Среди структур, которые наиболее часто участвуют в патофизиологии детских тревожных расстройств, миндалевидное тело, отвечающее за инициирование центральных реакций страха, часто «гиперактивируется» в исследованиях функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) у молодых людей, страдающих страхом. тревожные расстройства. Однако последствия дисфункции миндалевидного тела выходят за рамки ее активности и функциональной реакции на связность. В связи с этим были описаны внутренние функциональные сети связи, включая связь с медиальной префронтальной корой, передней поясной корой, островком и мозжечком.В дополнение к миндалине, вентролатеральная префронтальная кора была исследована в многочисленных исследованиях молодых людей с тревожными расстройствами, основанными на страхе. Важно отметить, что эта структура регулирует активность миндалевидного тела и играет ключевую роль в исчезновении в контексте обусловливания страха и реагирует вместе с миндалевидным телом на эмоциональные пробы. Также следует отметить, что эта структура может выполнять функцию стержня в педиатрических тревожных расстройствах. Таким образом, VLPFC не только гиперактивируется у молодых людей с тревожными расстройствами, но и степень активации обратно пропорциональна тяжести симптомов тревоги, что согласуется с представлением о том, что VLPFC играет компенсаторную роль у молодых людей с тревожными расстройствами (см. Обзор [9]). ]).В соответствии с этим представлением, флуоксетин и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) связаны с повышением активности этой структуры у подростков с тревогой [29]. Наконец, поясная кора головного мозга, которая опоясывает лимбическую систему и поддерживает мотивацию и когнитивный контроль, гиперактивируется у молодых людей с тревожными расстройствами [30], и этот глутаматергический тонус в передней части поясной коры головного мозга напрямую коррелирует с тяжестью тревоги у подростков с ГТР [31].
Структуры и области, вовлеченные в педиатрические пациенты с тревожными расстройствами, основанными на страхе Клиней (желтый), предклинье (светло-зеленый), дорсальная передняя поясная извилина (красный), пре / субгенуальная передняя поясная извилина (фиолетовый) и вентромедиальная префронтальная кора (светлая) синий) показаны медиально в A , в то время как вентролатеральная префронтальная кора (VLPFC, салатовый) показана на левой боковой проекции в B . Адаптировано из [28] .
Скрининг и оценка
Текущие параметры практики Американской академии детской и подростковой психиатрии [32] рекомендуют проводить скрининг симптомов тревоги, оценивать тяжесть симптомов тревоги и функциональные нарушения у молодых людей с тревожными расстройствами и тщательно оценивать сопутствующие заболевания. психические состояния, а также общие медицинские состояния (например, гипертиреоз), которые могут имитировать симптомы тревоги. Более того, обследование педиатрического пациента с подозрением на тревогу должно позволить дифференцировать тревожные расстройства от связанных с развитием тревог, страхов и реакций на стрессоры.Кроме того, следует учитывать факторы стресса или травмы, чтобы определить их вклад в развитие или поддержание симптомов тревоги. Наконец, очень важно учитывать, что связанные с тревогой симптомы, такие как плач, раздражительность или истерики, неправильно интерпретируются взрослыми как противодействие или непослушание; такое поведение представляет собой дистресс ребенка и его попытки избежать раздражителя, провоцирующего тревогу.
Существует несколько хорошо изученных методов самоотчета детей для выявления тревожности, которые могут использоваться у пациентов старше 8 лет.Во-первых, многомерная шкала тревожности для детей [33], Экран детского беспокойства и связанных с ними эмоциональных расстройств (SCARED) [34] и Детская шкала тревожности Спенса (SCAS) [35] были разработаны, чтобы быть чувствительными и специфичными для оценки тревожность в молодости и полезны в клинической практике для контроля за ходом лечения [36]. Шкала тревожности дошкольного возраста — это отчет родителей, адаптированный на основе SCAS, который был разработан для выявления тревожности у маленьких детей (в возрасте от 2,5 до 6,5 лет). SCARED и SCAS доступны онлайн / в свободном доступе.Во-вторых, шкала оценки тревожности у детей, которая часто используется в качестве первичного или вторичного критерия оценки исходов в психофармакологических исследованиях среди молодежи, является оценкой клиницистов, используемой для оценки степени выраженности тревожных симптомов и их изменения с течением времени [37]. В-третьих, что касается социальной фобии или социальной тревожности, Шкала социальной тревожности, Анкета социального беспокойства и подшкала социальной фобии SCARED представляют собой краткие меры по выявлению симптомов социальной фобии / социальной тревожности. В-четвертых, недавно в процессе пересмотра DSM DSM был создан набор новых размерных шкал тревожности для поддержки принятия клинических решений и мониторинга прогресса лечения (www.Psychiatry.org/dsm5). Эти шкалы самооценки могут использоваться для детей в возрасте 11 лет и старше и включают в себя основные конструкции страха и тревоги вместе с когнитивными, физическими и поведенческими симптомами последовательным и кратким образом, используя общий шаблон для каждого из тревожных расстройств [38 ].
Психологические методы лечения
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), хорошо зарекомендовавшая себя как эффективное научно-обоснованное лечение тревожных расстройств у детей, состоит из нескольких ключевых компонентов: психологическое просвещение ребенка и лиц, осуществляющих уход, в отношении природы беспокойства ; методы управления соматическими реакциями, включая тренировку релаксации и диафрагмальное дыхание; когнитивная реструктуризация путем выявления и борьбы с мыслями, провоцирующими тревогу; практика решения проблем для решения ожидаемых проблем; систематическое воздействие ситуаций или стимулов, которых боятся, включая воображаемые, смоделированные и методы in vivo, с особым акцентом на десенсибилизацию к раздражителям, которых боятся; и планы предотвращения рецидивов [36].На сегодняшний день в нескольких исследованиях оценивалась эффективность КПТ либо отдельно, либо в сочетании с психофармакологическим лечением тревожных расстройств у детей [7,39]. В большом многоцентровом исследовании молодежи с умеренным и тяжелым ГТР, SoP и SAD, Мультимодальное исследование детской / подростковой тревожности (CAMS), 488 детей и подростков (в возрасте 7-17 лет) были рандомизированы в одну из трех групп лечения (сертралин). монотерапия, когнитивно-поведенческая терапия [КПТ] или сертралин + КПТ) в течение 12 недель [7]. С точки зрения клинического улучшения и тяжести симптомов все группы лечения превосходили плацебо (24%), а комбинированная терапия (сертралин + КПТ) была значительно более эффективной (81%), чем любая группа, получавшая либо лекарства (55%), либо Только КПТ (60%).24- и 36-недельное наблюдение в CAMS показало, что более 80% пациентов с острым ответом сохраняли положительный ответ как на 24-й, так и на 36-й неделе [40]. В течение периода последующего наблюдения участники продолжали активное лечение сертралином, бустер-сеансами КПТ или обоими способами. Наконец, натуралистическое 6-летнее последующее исследование этой выборки ( n = 288) показало, что эти эффекты лечения были устойчивыми и устойчивыми, с частотой ремиссии 48,8%, 51,9% и 45,8% для комбинированной терапии, только сертралин. , и только CBT соответственно [41].С другой стороны, почти у половины пациентов, получивших острую терапию, в течение периода наблюдения рецидивы возникли. Авторы утверждают, что многим молодым людям с тревожными расстройствами требуется интенсивное или продолжительное лечение для сохранения результатов лечения в острой форме [41].
Beidel и его коллеги [39] оценили эффективность терапии социальной эффективности для детей (SET-C) по сравнению с флуоксетином или плацебо у детей и подростков в возрасте 7-17 лет с социальной фобией. SET-C был более эффективным, чем плацебо, в отношении критериев первичного исхода и оценки конкретных симптомов.Кроме того, SET-C превосходил флуоксетин с точки зрения скорости ответа на лечение (79% против 36,4%, p <0,001), отсутствия диагностики после лечения и более высокого уровня функционирования в конечном состоянии [39]. Наконец, КПТ теперь исследована у очень маленьких детей с тревожными расстройствами [42]. Шестьдесят четыре дошкольника в возрасте 4-7 лет были рандомизированы для участия в программе когнитивно-поведенческой терапии родитель-ребенок или в контрольном состоянии только для наблюдения в течение шести месяцев. Частота ответа детей в группе КПТ (определяемая как значительно или значительно улучшившаяся по шкале CGI-Anxiety) составила 69% по сравнению с 32% для детей в контрольной группе.Кроме того, 59% детей, получавших КПТ, не имели никаких тревожных диагнозов после лечения (против 18% в контрольной группе) [42].
Психотерапия, основанная на внимательности
Внимательность, «намеренная, принимающая и не осуждающая фокусировка своего внимания на эмоциях, мыслях и ощущениях, происходящих в настоящий момент» [43], была использована в качестве основы для множество программ за последние несколько десятилетий, направленных на укрепление здоровья и благополучия как взрослых, так и молодежи с тревожными расстройствами.В частности, для улучшения психологического здоровья использовались два подхода: MBSR (снижение стресса на основе внимательности) и MBCT (когнитивно-поведенческая терапия на основе внимательности) [44]. И MBCT, и MBSR используют регулярные практики медитации осознанности для развития навыков внимательности. Более того, эти психотерапевтические вмешательства перспективны для лечения тревожных расстройств. В этом отношении рандомизированные контролируемые испытания с участием тревожных взрослых показали статистически значимое улучшение симптомов ГТР [45–47], социальной тревожности [48–50], специфической фобии [51] и панического расстройства [45].Вмешательства, основанные на внимательности, также показали свою эффективность в исследованиях гетерогенной группы тревожных расстройств [52,53]. По крайней мере, одно исследование показало, что внимательность так же эффективна, как когнитивно-поведенческая терапия при социальном тревожном расстройстве [54].
У детей и подростков исследования вмешательств, основанных на внимательности, были более ограниченными. Catani et al. [55] обнаружили, что релаксация на основе медитации так же эффективна, как когнитивно-поведенческая терапия, направленная на травму, в лечении детей с посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим в результате войны и цунами в Шри-Ланке.Lierh & Diaz [56] обнаружили, что вмешательство в осознанность эффективно уменьшает симптомы тревоги и депрессии в группе детей из числа меньшинств. Другие исследования показали эффективность лечения на основе осознанности при различных проблемах психического здоровья у детей [44], а открытые исследования показывают, что групповые MCBT могут быть эффективными для лечения подростков с генерализованными, социальными тревожными расстройствами или расстройствами разлуки, которые подвержены риску развития биполярного расстройства. Учитывая приемлемость и переносимость вмешательств, основанных на внимательности, а также их продемонстрированную до сих пор эффективность, такие методы лечения тревожности у детей представляют собой захватывающую область, которая требует дальнейшего изучения.
Психодинамическая психотерапия
Психодинамическая психотерапия была оценена среди молодежи с тревожными расстройствами и недавно подверглась контролируемым испытаниям. В одном испытании с участием детей в возрасте 4-10 лет с тревожными расстройствами [57] с использованием квазиэкспериментального списка ожидания дети (N = 30) получали 20-25 сеансов ручной краткосрочной психоаналитической детской терапии (PaCT). ). В этом исследовании 67% пациентов больше не соответствовали критериям тревожного расстройства по сравнению с 0 детьми в группе ожидания.Параллельно с этим, интернализующие и общие проблемы значительно уменьшились во время лечения, а улучшение сохранялось через 6 месяцев после лечения [57]. Фонаги и Таргет [58] исследовали эффект интенсивности психодинамической психотерапии. В этой выборке из 763 пациентов Центра Анны Фрейд несколько расстройств были связаны с разными реакциями в зависимости от интенсивности психотерапии. В частности, чрезмерная тревожность — DSM — III предшественник ГТР — лучше реагировала на высокоинтенсивную психотерапию, но аналогичных различий в эффекте не наблюдалось для простых фобий или тревожного расстройства разлуки.
Психофармакологические вмешательства
Агрессивная оценка серотонинергических антидепрессантов у молодежи с тревожными расстройствами согласуется с доказательствами того, что эти препараты подавляют реакцию страха в доклинических моделях тревоги [59], и, вероятно, обусловлена доказательствами, подтверждающими их использование у взрослых с тревожными расстройствами, а также по их доказательствам связанных психических синдромов в молодости, включая большое депрессивное расстройство, с которым часто возникают тревожные расстройства.
Флуоксетин
Флуоксетин снижает тревожность у молодежи с триадными тревожными расстройствами (средний возраст: 11,8 ± 3 года, N = 74) в течение 12 недель лечения [60]. В этом испытании флуоксетин начинали с 10 мг / день и титровали до максимальной фиксированной дозы 20 мг / день после первой недели лечения. Флуоксетин продемонстрировал значительное улучшение симптомов тревоги и в целом хорошо переносился. Сообщенные побочные эффекты включают тошноту, боль в животе, сонливость и головные боли.Кроме того, Beidel и его коллеги [39] изучали эффективность флуоксетина и терапии социальной эффективности для детей (SET-C) в 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании среди молодежи (средний возраст: 11,6 ± 2,6 года, N = 122 ) с СОП (первичный диагноз). Пациенты получали флуоксетин ( n = 33), SET-C ( n = 57) или плацебо ( n = 32), и флуоксетин был начат в дозе 10 мг / день (2 недели), затем титровался последовательно. до 40 мг в день. Флуоксетин превосходил плацебо, а SET-C статистически превосходил как флуоксетин, так и плацебо.Что касается побочных эффектов в этом исследовании пациентов с социофобией, только тошнота чаще возникала у пациентов, получавших флуоксетин.
Флувоксамин
Флувоксамин исследовался у детей и подростков (в возрасте 6-17 лет, N = 128) со смешанными тревожными расстройствами (GAD, SoP и / или SAD) в 8-недельном двойном слепом плацебо-исследовании. контролируемое исследование [61]. Пациенты, получавшие флувоксамин, показали статистически значимое улучшение показателя PARS по сравнению с молодыми людьми, получавшими плацебо.Флувоксамин хорошо переносился, и не было статистически значимых различий в побочных эффектах между пациентами, получавшими плацебо, и пациентами, получавшими флувоксамин.
Пароксетин
Вагнер и его коллеги [62] лечили детей с ЗП в возрасте 8-17 лет гибкими дозами пароксетина в течение 16-недельного многоцентрового исследования в параллельных группах. Первоначально вводили пароксетин с 10 мг / день, а затем гибко дозировали до максимальной 50 мг / день. Пациенты, получавшие пароксетин, показали более высокий уровень ответа (CGI-I: 77.6% пациентов, получавших пароксетин, по сравнению с 33,8% пациентов, получавших плацебо, p <0,001), и в этом образце пароксетин переносился хорошо. Однако наблюдались снижение аппетита, рвота и бессонница, и 4 пациента, получавших пароксетин (и 0 пациентов, получавших плацебо), испытали эмоциональную лабильность и суицидальные мысли.
Сертралин
В одном 9-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании детей и подростков с ГТР в возрасте 5-17 лет изучалась эффективность лечения фиксированными дозами сертралина [63].В этом исследовании сертралин был начат в дозе 25 мг / день в течение 1 недели, а затем увеличен до 50 мг / день в течение последующих 8 недель. Лечение сертралином было связано со статистически значимым улучшением симптомов тревоги (оценка по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A), меньшей тяжестью симптомов (, т.е. , более низкие баллы CGI-S), а также большим улучшением (, т.е. , более высоким CGI-I). В этом исследовании не было выявлено значительных различий в побочных эффектах между пациентами, получавшими сертралин и плацебо.Уолкап и его коллеги изучали эффективность сертралина в Мультимодальном исследовании детской и подростковой тревожности (CAMS) [7], в котором участвовали 488 детей и подростков в возрасте 7-17 лет с ГТР, СОП или САР или их комбинацией. расстройств, получавших сертралин ( n = 133), когнитивно-поведенческую терапию (КПТ, n = 139), комбинацию сертралина и КПТ ( n = 140) или плацебо ( n = 76) сверх курс 12 недель. Сертралин + КПТ (81%) статистически превосходил монотерапию сертралином (55%) и монотерапию КПТ (60%) с точки зрения клинического улучшения (т.е., оценка CGI-I) и тяжесть симптомов (т. е. оценка PARS). Кроме того, сертралин и монотерапия КПТ превосходили плацебо (24%). Недавно было опубликовано долгосрочное расширенное исследование CAMS — Мультимодальное расширенное долгосрочное исследование детской / подростковой тревожности (CAMELS) [41], в котором 288 из первоначальных 488 участников CAMS наблюдались в долгосрочном плане. Пациенты, которые отреагировали на неотложную терапию, с большей вероятностью имели ремиссию и имели более низкие баллы по PARS. Также, что имеет клиническое значение, 50% респондентов, ответивших на неотложную терапию, независимо от типа, достигли ремиссии в течение периода наблюдения.
Венлафаксин
Венлафаксин ER оценивался у молодежи с ГТР и СОП. В 8-недельном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациентов в возрасте 6-17 лет с ГТР ( N = 320) [64]. В ходе лечения симптомы ГТР значительно улучшились по сравнению с плацебо, а побочные эффекты соответствовали известному профилю побочных эффектов венлафаксина и включали анорексию и сонливость, увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также потерю веса.Кроме того, 2 пациента, получавших венлафаксин (по сравнению с 0 пациентами, получавшими плацебо), сообщили о суицидальных идеях / попытках самоубийства. March с коллегами [65] исследовали венлафаксин ER у детей и подростков с SoP. В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали 16-недельный курс венлафаксина у детей и подростков (в возрасте 8-17 лет, средний возраст: 13,6 ± 3,0 года, N = 293,). Венлафаксин был начат в дозе 37,5 мг / день и титровался в соответствии с массой тела в среднем до 2,6–3,0 мг / кг (максимальная доза: 225 мг / день для пациентов ≥50 кг).Показатели эффективности включали шкалу социальной тревожности, версию для детей или подростков (SAS-CA) и CGI-I. У пациентов, получавших венлафаксин, наблюдалось значительное улучшение симптомов SoP по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Побочные эффекты венлафаксина включали потерю веса (вторичную по отношению к анорексии), тошноту и головокружение. Кроме того, у 3 пациентов, получавших венлафаксин (по сравнению с 0 пациентами, получавшими плацебо), развились суицидальные мысли, хотя самоубийств или попыток самоубийства не было.
Дулоксетин
Strawn и его коллеги [66] оценили эффективность дулоксетина в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании детей и подростков с ГТР в возрасте 7-17 лет ( N = 272) в течение 10 дней. недели.В этом исследовании тяжесть PARS для баллов GAD, а также общий балл PARS, баллы CGAS, CGI-I и CGI-S улучшились в течение курса лечения, и это лекарство было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения. ГТР у молодежи 7-17 лет. Существенные побочные эффекты включали тошноту, рвоту, снижение аппетита, головокружение, кашель, боль в ротоглотке и сердцебиение.
Недавно все рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания СИОЗС / СИОЗСН у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами, основанными на страхе, были подвергнуты метаанализу [67].Эта метааналитическая оценка предполагает умеренную величину эффекта (Cohen’s d = 0,62) и, что важно, предполагает, что СИОЗС могут не быть связаны со статистически значимым риском суицидальности у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами. Более того, в этом метаанализе с участием 1673 пациентов лечение антидепрессантами, по-видимому, не было связано с увеличением числа случаев прекращения лечения по всем причинам ( p = 0,132). Тем не менее, активация, возникшая в результате лечения, чаще была связана с антидепрессантами (по сравнению с плацебо), хотя это только имело тенденцию к статистической значимости ( p = 0.05) [67].
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
До появления новых антидепрессантов трициклические антидепрессанты (ТЦА) часто использовались для лечения тревожных расстройств у детей, однако их роль впоследствии была вытеснена СИОЗС и СИОЗСН. Более того, контролируемые испытания ТЦА у молодежи с тревожными расстройствами дали противоречивые результаты ( ). В частности, кломипрамин, который эффективен в рандомизированных контролируемых исследованиях педиатрических пациентов с ОКР, существует только одно рандомизированное контролируемое исследование детского тревожного расстройства.Более того, антихолинергические побочные эффекты, необходимость частого кардиологического мониторинга, летальность при передозировке ограничивают их клиническое применение в педиатрической популяции.
Таблица 1
Рандомизированные контролируемые испытания антидепрессантов у детей и подростков с генерализованным тревожным расстройством, социальной фобией или сепарационным тревожным расстройством.
Доза
мг / день Лекарство
класс Исследование Лекарство Исследование
дизайн Группа,
N Исследование
Продолжительность
недель Результат
SSNRI March et
и др., 2007 Венлафаксин ER Гибкий 137
148 944 9492 944 SAS-CA 142 Лекарства>
плацебо
Rynn et al.,
al, 2007 Венлафаксин ER Гибкий 157
163 8 6-17 NR
Strawn et
al, 2013 Дулоксетин Гибкий 135
137 10 7-17 PARS 53.6 Лекарства>
плацебо
SSRI Walkup et
al, 2008 Sertraline Flexible 133
76 12 7-17 PARS 133
Rynn et al.,
al, 2001 Sertraline Fixed 11
11 9 5-17 HAM-A 50 50 50
Вагнер и
др., 2004 Пароксетин Гибкий 163
156 16 12-17 PARS 32.6 Лекарства>
плацебо
RUPP et
al, 2001 Флувоксамин Гибкий 63
65 8 6-17 PARS 2,910 1 ^{1 ^**}
Beidel et al.,
al, 2007 Флуоксетин Фиксированный 33 32 12 7-17 SPAI-C 40 место Лекарство
Birmaher et
al, 2003 Флуоксетин Фиксированный 37
37 12 7-17 PARS 20
TCAs Gittelman-
Klein и
Klein,
1971 Imipramine Flexible 35 6-14
Klein et al,
1992 Имипрамин Гибкий 11
10 6 6-15 Не сообщается 75-275 место
Berstein
et al, 2000 Имипрамин Гибкий 31 32 8 ARC 150-300
мкг ^{CBT> плацебо +
CBT}
Бензодиазепины
Бензодиазепины связываются с рецептором GABA _A и тем самым усиливают действие эндогенного тормозящего нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (GAMMA-аминомасляной кислоты).Таким образом, неудивительно, что в течение почти двух десятилетий бензодиазепины использовались для лечения симптомов тревоги у молодежи. Однако на сегодняшний день доказательства за или против использования бензодиазепинов у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами ограничены рандомизированными контролируемыми исследованиями с участием удивительно небольшого числа пациентов.
Эффективность бензодиазепинов у тревожной молодежи оценивалась в двух рандомизированных клинических испытаниях. У молодых людей с ГТР в возрасте 8-17 лет (средний возраст: 12,6 лет, N = 30), получавших алпразолам (или плацебо), не наблюдалось статистически значимых различий в симптомах тревоги или общем клиническом улучшении между алпразоламом. молодежь, получавшая лечение и плацебо [68].Однако алпразолам был связан с усталостью и сухостью во рту. Кроме того, Graae и его коллеги [69] оценили эффективность клоназепама у педиатрических пациентов с SoP и / или GAD (возраст: 7-13 лет, N = 15). Клоназепам уменьшал симптомы тревоги до уровня, сравнимого с плацебо, и не было обнаружено различий в показателях CGI-I между молодыми людьми, получавшими бензодиазепины и плацебо. Наконец, часто встречались побочные эффекты, включая раздражительность, сонливость и «оппозиционное поведение».
Другие лекарства
Агонист буспирона 5-HT _1A был оценен в большом, неопубликованном исследовании педиатрических пациентов с ГТР в возрасте от 6 до 17 лет ( N = 559).В этом 6-недельном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (Bristol-Meyers Squibb, 2010) пациенты получали буспирон в дозе 15–60 мг / день (разделенные два раза в сутки), и никаких статистически значимых различий между буспироном и плацебо не наблюдалось. Однако буспирон хорошо переносился, и у пациентов, получавших буспирон, чаще не регистрировалось серьезных побочных эффектов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Атомоксетин оценивался у молодых людей с СДВГ и сопутствующими тревожными расстройствами (SAD, GAD и / или SoP; оценка PARS ≥ 15) в 12-недельном многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [ 70].Пациенты (в возрасте 8-17 лет, средний возраст: 12,0 ± 3,0 года, N = 176) получали атомоксетин, титрованный до 1,8 мг / кг / день (средняя доза: 1,3 мг / кг / день). Уменьшение как тревожности, так и симптомов СДВГ наблюдалось при лечении атомоксетином, и этот СИОЗСН хорошо переносился, хотя снижение аппетита чаще наблюдалось у пациентов, получавших атомоксетин.
Наконец, одно двойное слепое плацебо-контролируемое испытание гуанфацина пролонгированного действия N _{плацебо} = 21; N _{гуанфацин ER} = 62) у педиатрических пациентов с GAD / SoP / SAD недавно было завершено ({«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01470469», «term_id»: «NCT01470469»}} NCT01470469, www.Clinicaltrials.gov). Это испытание включало 12 недель лечения гуанфацином с пролонгированным высвобождением (1-6 мг / день) или плацебо и было выпущено.
Предикторы ответа на лечение
Накапливающиеся данные свидетельствуют о совокупности «предикторов» ответа на лечение у детей и подростков с тревожными расстройствами. Эти предикторы включают демографические характеристики, клинические характеристики и факторы семейной системы. В одном исследовании молодых людей в возрасте 7-17 лет с триадными тревожными расстройствами, которые лечились флуоксетином (или плацебо), наличие родственника первой степени с тревожным расстройством было связано с худшими функциональными исходами в конечной точке (OR = 3.3) [60]. В CAMS повышенная нагрузка на опекуна, мера влияния ухода за ребенком с эмоциональными проблемами на основного опекуна (, например, , повышенная потребность во времени, финансовое напряжение, разрушение семейных отношений), предсказывала более высокую конечную точку оценки PARS. Кроме того, Ginsburg и его коллеги [71] отметили, что пожилой возраст предсказывал снижение вероятности ремиссии при CAMS (OR = 0,92, 95%, p = 0,01), что было определено как отсутствие всех диагнозов для включения в исследование.Кроме того, принадлежность к европеоидной расе предсказывала повышенную вероятность ремиссии (OR = 2,07, p = 0,003). Наконец, долгосрочное последующее исследование участников CAMS предполагает, что мужчины, а также участники с лучшим семейным функционированием с большей вероятностью будут находиться в ремиссии примерно через 6 лет после рандомизации [41].
Что касается исходной тяжести симптомов тревожности, у пациентов, получавших флуоксетин, более серьезная тревога на исходном уровне (Шкала тяжести общего клинического впечатления [CGI-S]> 4) была достоверно связана с более низким функциональным результатом [60], в то время как в других выборках Молодежь, принимающая СИОЗС, исходная тяжесть симптомов тревоги предполагает отсутствие ответа на СИОЗС (OR = 7.34) [72]. Кроме того, более серьезная тревога на исходном уровне, как сообщали как независимые оценщики, так и родители, предсказывала более высокие баллы PARS на 12 неделе в CAMS ( p <0,01 и p = 0,02, соответственно) [73]. Кроме того, вид конкретного тревожного расстройства, по-видимому, влияет на реакцию на лечение. Ответ на лечение флуоксетином при тревожных расстройствах у детей сдерживается диагнозом SoP, по крайней мере, в отношении клинического и функционального ответа [60]. Более того, в CAMS наличие основного диагноза SAD устранило любое преимущество сертралина (и CBT) по сравнению с плацебо в отношении оценки PARS, хотя превосходство комбинированного лечения (сертралин + CBT) по сравнению с плацебо было сохранено [73].Наконец, в CAMS основной диагноз SoP был связан со статистически эквивалентным снижением показателя PARS у пациентов, получавших сертралин ± CBT, но не у пациентов, получавших монотерапию CBT (по сравнению с плацебо) [73], что позволяет предположить, что для первичного диагноза SoP, лекарства могут быть обязательным элементом лечения. Наконец, Masi и его коллеги [72] наблюдали, что в выборке молодых людей 7-18 лет (N = 140), получавших флуоксетин, сертралин или флувоксамин в течение 12 недель, 2 сопутствующих заболевания предсказывали отсутствие ответа на лечение: расстройство поведения (OR = 6.39, 95% ДИ: 1,402-14,36, p = 0,011) и биполярное расстройство (OR = 3,85, 95% ДИ: 1,00-9,90, p = 0,050), в то время как в CAMS диагноз сопутствующего интернализующего расстройства снижает вероятность достижения ремиссии в конечной точке [71].
Будущие направления
Несмотря на резкое увеличение количества нейровизуализационных, генетических, а также психофармакологических и психотерапевтических исследований тревожных расстройств у детей и подростков, предстоит еще много работы.В связи с этим, хотя текущие данные предполагают базовую нейросеть тревожных расстройств в молодости, взаимосвязь между дисфункцией в этих миндалевидных и префронтальных сетях и риском, прогрессированием и лечением остается в значительной степени неизвестной. Более того, хотя как психофармакологические, так и психотерапевтические исследования подтвердили эффективность ряда методов лечения, данные о предикторах (клинических, нейробиологических или психофармакологических) реакции на лечение крайне отсутствуют. Соответственно, в нескольких исследованиях изучалась оптимальная «дозировка» психотерапевтического или психофармакологического лечения, и мало что известно о последующих вмешательствах для молодежи с тревожными расстройствами, которая не реагирует на первоначальные стратегии, основанные на доказательствах.Наконец, оптимальная продолжительность лечения педиатрических пациентов с тревожными расстройствами, как правило, неизвестна, поскольку психофармакологические и психотерапевтические исследования часто сосредоточены на краткосрочных, острых эффектах.
Выводы
Тревожные расстройства широко распространены среди молодежи и связаны со значительной заболеваемостью и повышенным риском суицидных попыток и самоповреждающего поведения. Более того, эти нарушения связаны с дисфункцией множества сетей на основе миндалины по всей префронтальной коре (последние обзоры см .: [9,28]).За последние несколько десятилетий были разработаны инструменты скрининга и оценки, чтобы помочь клиницистам выявлять симптомы тревоги на ранней стадии и точно устанавливать диагнозы тревожного расстройства. Важно отметить, что эти расстройства поддаются лечению, как психофармакологическому, так и психотерапевтическому, и в последнее время наблюдается всплеск данных о применении КПТ на основе воздействия и СИОЗС / СИОЗСН при лечении тревожных расстройств у детей. В частности, данные психофармакологических исследований с участием педиатрических пациентов с тревожными расстройствами без ОКР предполагают, что СИОЗС и СИОЗСН эффективны и хорошо переносятся.Однако плацебо-контролируемые исследования не подтверждают эффективность бензодиазепинов или буспирона в лечении тревожных расстройств у молодежи. Более того, мы начинаем понимать, что определенные клинические и демографические переменные могут в конечном итоге предсказать успешный результат лечения, включая семейный анамнез, исходную тяжесть тревожности и сопутствующие заболевания.
Сноски
Раскрытие информации : г-жа Вери и д-р Хеннелли не сообщают об отсутствии биомедицинского конфликта интересов. Доктор Строун получил исследовательскую поддержку от Edgemont, Eli Lilly, Shire, Лесного научно-исследовательского института и Национального института психического здоровья (NIMH).Доктор Коннолли получил исследовательскую поддержку от NIMH
Ссылки
1. Кесслер Р.К., Петухова М., Сэмпсон Н.А., Заславский А.М., Виттчен Х.У. Двенадцатимесячная и пожизненная распространенность, а также пожизненный болезненный риск тревожных расстройств и расстройств настроения в Соединенных Штатах. Int J Methods Psychiatr Res. 2012. 21 (3): 169–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Merikangas KR, He JP, Burnstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, Benjet C, Georgiades K, Swendsen J. Распространенность психических расстройств в течение жизни в U.S. подростки: результаты репликации Национального исследования коморбидности — добавка для подростков (NCS-A) J Am Acad по детской подростковой психиатрии. 2010. 49 (10): 980–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Фоли Д.Л., Голдстон Д.Б., Костелло Э.Дж., Ангольд А. Факторы проксимального психиатрического риска суицидальности в молодости: исследование Грейт-Смоки-Маунтинс. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63: 1017–1024. [PubMed] [Google Scholar] 4. Якобсон С.М., Мюленкамп Дж. Дж., Миллер А. Л., Тернер Дж. Б.. Психиатрические нарушения у подростков, совершающих различные виды преднамеренных членовредительства.J Clin Child Adolesc Psychol. 2008. 37 (2): 363–75. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бисдо-Баум К., Пайн Д.С., Либ Р., Витчен Дж. Психические расстройства в подростковом и молодом возрасте: гомотипические и гетеротипические продольные ассоциации. 51-е ежегодное собрание Американского колледжа нейропсихофармакологии; Голливуд, Флорида. 2012. [Google Scholar] 6. Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. Риск развития тревожности и депрессивных расстройств в раннем взрослом возрасте у подростков с тревожными и депрессивными расстройствами. Arch Gen Psychiatry.1998. 55 (1): 56–64. [PubMed] [Google Scholar] 7. Уолкап Дж. Т., Альбано А. М., Пьячентини Дж., Бирмахер Б., Комптон С. Н., Шерилл Дж. Т., Гинзбург Г. С., Ринн М. А., Маккракен Дж., Васлик Б., Айенгар С., Марч Дж. С., Кендалл ПК. Когнитивно-поведенческая терапия, сертралин или их комбинация при детском беспокойстве. N Engl J Med. 2008. 359 (26): 2753–66. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Beesdo K, Pine DS, Lieb R, Wittchen H-U. Распространенность и модели риска тревожных и депрессивных расстройств и категоризация генерализованного тревожного расстройства.Arch Gen Psychiatry. 2010. 67 (1): 47–57. [PubMed] [Google Scholar] 9. Блэкфорд JU, Pine DS. Нейронные субстраты детских тревожных расстройств: обзор результатов нейровизуализации. Клиника детской подростковой психиатрии N Am. 2012. 21 (3): 501–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Strawn JR, Wehry AM, DelBello MP, Rynn MA, Strakowski S. Установление нейробиологической основы лечения у детей и подростков с генерализованным тревожным расстройством. Подавить тревогу. 2012a; 29: 328–339. [PubMed] [Google Scholar] 11.Кендалл П.К., Комптон С.Н., Уолкап Дж. Т., Бирмахер Б., Альбано А. М., Шерилл Дж., Гинзбург Дж., Ринн М., Маккракен Дж., Гош Е., Китон С., Бергман Л., Сакольский Д., Сувег С., Айенгар С., Марч Дж., Пьячентини Дж. Клиническая характеристика тревожных расстройств у молодежи. J Беспокойство. 2010. 24 (3): 36–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Бисдо К., Кнаппе С, Сосна Д.С. Тревожные и тревожные расстройства у детей и подростков: проблемы развития и значение для DSM-V. Psychiatr Clin N Am. 2009. 32: 483–524. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13.Костелло Э.Дж., Коупленд В., Ангольд А. Тенденции психопатологии в подростковом возрасте: что меняется, когда дети становятся подростками, а подростки — взрослыми? J Детская психическая психиатрия. 2011. 52 (10): 1015–1025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. • Бисдо-Баум К., Кнаппе С. Эпидемиология развития тревожных расстройств. Клиника детской подростковой психиатрии N Am. 2012b; 21 (3): 457–78. В этой статье описывается возникновение и траектория тревожных расстройств на протяжении жизни у детей, подростков и молодых людей.[PubMed] [Google Scholar] 15. Биттнер А., Эггер Х. Л., Эрканли А., Костелло Э. Дж., Фоли Д. Л., Ангольд А. Что предсказывают детские тревожные расстройства? J Детская психическая психиатрия. 2007. 48 (12): 1174–1183. [PubMed] [Google Scholar] 16. Copeland WE, Shanahan L, Costello J, Angold A. Детские и подростковые психические расстройства как предикторы расстройств молодых взрослых. Arch Gen Psychiatry. 2009. 66 (7): 764–772. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Woodward LJ, Fergusson DM. Результаты жизненного цикла молодых людей с тревожными расстройствами в подростковом возрасте.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2001. 40 (9): 1086–93. [PubMed] [Google Scholar] 18. Грегори А.М., Каспи А., Моффитт Т.Э., Коенен К., Элей Т.С., Поултон Р. Истории психического здоровья несовершеннолетних взрослых с тревожными расстройствами. Am J Psychiatry. 2007. 164 (2): 301–308. [PubMed] [Google Scholar] 19. Виттхен Х.-У, Либ Р., Пфистер Х, Шустер П. Увеличение и уменьшение психических расстройств: оценка стабильности синдромов психических расстройств в популяции. Компр Психиатрия. 2000а; 41 (доп. 1): 122–132. 2. [PubMed] [Google Scholar] 20.Zimmermann P, Wittchen H-U, Höfler M, Pfister H, Kessler RC, Lieb R. Первичные тревожные расстройства и развитие последующего расстройства, связанного с употреблением алкоголя: 4-летнее общественное исследование подростков и молодых людей. Psychol Med. 2003. 33 (7): 1211–1222. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бисдо К., Биттнер А., Пайн Д.С., Штейн МБ, Хофлер М., Либ Р., Виттхен Х.У. Распространенность социального тревожного расстройства и постоянный риск вторичной депрессии в первые три десятилетия жизни. Arch Gen Psychiatry. 2007. 64 (8): 903–912.[PubMed] [Google Scholar] 22. Wittchen H-U, Kessler RC, Pfister H, Lieb R. Почему люди с тревожными расстройствами впадают в депрессию? Проспективно-продольное исследование сообщества. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000б; (406): 14–23. [PubMed] [Google Scholar] 23. Bittner A, Goodwin RD, Wittchen HU, Beesdo K, Hofler M, Lieb R. Какие характеристики первичных тревожных расстройств предсказывают последующее большое депрессивное расстройство? J Clin Psychiatry. 2004. 65 (5): 618–626. [PubMed] [Google Scholar] 24. Shear MK, Bjelland I, Beesdo K, Gloster AT, Wittchen H-U.Дополнительная размерная оценка при тревожных расстройствах. Int J of Methods Psychiatr Res. 2007; 16 (Дополнение 1): S52 – S64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Wittchen H-U, Knappe S, Schumann G. Психологический взгляд на психическое здоровье и исследования психических расстройств: введение в согласованный документ рабочего пакета 5 ROAMER. Int J Методы в Psychiatr Res. 2014; 23 (S1): 15–27. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Copeland WE, Angold A, Shanahan L, Costello EJ. Продольные модели тревожности от детства до взрослой жизни: исследование Грейт-Смоки-Маунтинс.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2014; 53 (1): 21–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Beesdo-Baum K, Lieb R, Wittchen H-U. Тревожные расстройства как ранние стадии злокачественных психопатологических отдаленных исходов: результаты 10-летнего проспективного исследования EDSP. Комплексная психиатрия. 2013; 54 (8): e16. [Google Scholar] 28. Strawn JR, Dominick KC, Patino LR, Doyle CD, Picard PS, Phan KL. Нейробиология детских тревожных расстройств. Текущие отчеты поведенческой неврологии. 2014; 1 (3): 154–160.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Масловски Дж., Могг К., Брэдли Б.П., МакКлюр-Тон Э., Эрнст М., Пайн Д.С., Монк С.С. Предварительное исследование нейронных коррелятов лечения подростков с генерализованным тревожным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010. 20 (2): 105–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. МакКлюр Э.Б., Монк С.С., Нельсон Э.Э., Пэрриш Дж.М., Адлер А., Блэр Р.Дж., Фромм С., Чарни Д.С., Лейбенлуфт Э., Эрнст М., Пайн Д.С. Аномальная модуляция внимания цепи страха при генерализованном тревожном расстройстве у детей.Arch Gen Psychiatry. 2007. 64 (1): 97–106. [PubMed] [Google Scholar] 31. Strawn JR, Bitter SM, Weber WA, Chu WJ, Whitsel RM, Adler C, Cerullo MA, Eliassen J, Strakowski SM, DelBello MP. Нейросхема генерализованного тревожного расстройства у подростков: экспериментальное исследование функциональной нейровизуализации и функциональной связи. Подавить тревогу. 2012b; 29 (11): 939–947. [PubMed] [Google Scholar] 32. Параметр практики Американской академии детской и подростковой психиатрии для оценки и лечения детей и подростков с тревожными расстройствами.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2007. 46: 267–283. [PubMed] [Google Scholar] 33. Марч Дж. С., Паркер Дж. Д., Салливан К., Столлингс П., Коннерс К. К.. Шкала многомерной тревоги для детей (MASC): факторная структура, надежность и валидность. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1997. 36 (4): 554–65. [PubMed] [Google Scholar] 34. Бирмахер Б., Брент Д.А., Чиаппетта Л., Бридж Дж., Монга С., Баугер М. Психометрические свойства экрана детских эмоциональных расстройств, связанных с тревогой (SCARED): повторное исследование.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1999. 38 (10): 1230–6. [PubMed] [Google Scholar] 35. Спенс Ш. Мера тревожных симптомов у детей. Behav Res Ther. 1998. 36: 545–66. [PubMed] [Google Scholar] 36. Velting ON, Сетцер, штат Нью-Джерси, Альбано AM. Обновления и достижения в оценке и когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств у детей и подростков. Профессиональная психология: исследования и практика. 2004. 35: 42–54. [Google Scholar] 37. Подразделения по изучению детской психофармакологии. Группа изучения тревожности. Шкала оценки детской тревожности (PARS): развитие и психометрические свойства.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2002. 41 (9): 1061–9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Möller E, Majdandzic M, Craske MG, Bögels S. Размерная оценка тревожных расстройств у родителей и детей для DSM-5. Intl J Methods Psychiatr Res. 2014; 23 (3): 331–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Beidel DC, Turner SM, Sallee FR, Ammerman RT, Crosby LA, Pathak S. SET-C по сравнению с флуоксетином в лечении детской социальной фобии. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2007. 46 (12): 1622–32. [PubMed] [Google Scholar] 40.• Пьячентини Дж., Беннет С., Комптон С. Н., Кендалл П. К., Бирмахер Б., Альбано А. М., Марч Дж., Шерилл Дж., Сакольски Д., Гинзбург Дж., Ринн М., Бергман Р. Л., Гош Е., Уослик Б., Айенгар С., Маккракен Дж., Уолкап J. 24- и 36-недельные результаты мультимодального исследования тревожности детей и подростков (CAMS) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014; 53: 297–310. Этот анализ описывает отдаленные результаты после острого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования сертралина, КПТ или сертралина + КПТ. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.Гинзбург Г.С., Беккер Е.М., Китон С.П., Сакольски Д., Пьячентини Дж., Альбнано А.М., Комптон С.Н., Айенгар С., Салливан К., Капорино Н., Перис Т., Бирмахер Б., Мойра Р., Марч Дж., Кендалл П.К. Натуралистическое наблюдение за молодыми людьми, лечившимися от детских тревожных расстройств. JAMA Psychiatry. 2014. 71 (3): 310–318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Hirschfeld-Becker DR, Masek B, Henin A, Blakely LR, Pollock-Wurman RA, McQuade J, DePetrillo L, Briesch J, Ollendick TH, Rosenbaum JF, Biederman J. Когнитивно-поведенческая терапия для детей от 4 до 7 лет с тревожными расстройствами: рандомизированное клиническое исследование.J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2010. 78 (4): 498–510. [PubMed] [Google Scholar] 43. Згерска А., Рабаго Д., Чавла Н., Кушнер К., Кёлер Р., Марлатт А. Медитация осознанности при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ: систематический обзор. Subst Abus. 2009. 30 (4): 266–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Берк CA. Подходы, основанные на осознанности, с детьми и подростками: предварительный обзор текущих исследований в новой области. Журнал исследований ребенка и семьи. 2010; 19.2: 133–144. [Google Scholar] 45. Kim YW, Lee SH, Choi TK, Suh SY, Kim B, Kim CM, Cho SJ, Kim MJ, Yook K, Ryu M, Song SK, Yook KH.Эффективность когнитивной терапии, основанной на осознанности, в качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с паническим или генерализованным тревожным расстройством. Подавить тревогу. 2009. 26 (7): 601–606. [PubMed] [Google Scholar] 46. Hoge EA, Bui E, Marques L, Metcalf CA, Morris LK, Robinaugh DJ, Worthington JJ, Pollack MH, Simon NM. Рандомизированное контролируемое испытание медитации осознанности при генерализованном тревожном расстройстве: влияние на тревожность и стрессовую реактивность. J Clin Psychiatry. 2013. 74 (8): 786–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Koszycki D, Benger M, Shlik J, Bradwejn J. Рандомизированное испытание программы снижения стресса на основе медитации и когнитивно-поведенческой терапии при генерализованном социальном тревожном расстройстве. Behav Res Ther. 2007. 45 (10): 2518–2526. [PubMed] [Google Scholar] 48. Jazaieri H, Goldin PR, Werner K, Ziv M, Gross JJ. Рандомизированное исследование MBSR по сравнению с аэробными упражнениями при социальном тревожном расстройстве. J Clin Psychol. 2012. 68 (7): 715–731. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Bögels SM, Sijbers GFVM, Voncken M. Тренинг осознанности и концентрации на задачах при социальной фобии: пилотное исследование.J Cogn Psychother. 2006. 20 (1): 33–44. [Google Scholar] 50. Кассин С.Е., ректор Н.А. Внимательность и ослабление обработки после события в социальной фобии: экспериментальное исследование. Cogn Behav Ther. 2011. 40 (4): 267–278. [PubMed] [Google Scholar] 51. Хупер Н., Дэвис Н., Дэвис Л., МакХью Л. Сравнение подавления мыслей и внимательности как методов преодоления страха пауков. Сознательное познание. 2011; 20 (4): 1824–1830. [PubMed] [Google Scholar] 52. Фёллестад Дж., Сивертсен Б., Нильсен Г.Х. Снижение стресса на основе осознанности у пациентов с тревожными расстройствами: оценка в рандомизированном контролируемом исследовании.Behav Res Ther. 2011. 49 (4): 281–288. [PubMed] [Google Scholar] 53. Arch JJ, Ayers CR, Baker A, Almklov E, Dean DJ, Craske MG. Рандомизированное клиническое испытание адаптированного снижения стресса на основе осознанности в сравнении с групповой когнитивно-поведенческой терапией при гетерогенных тревожных расстройствах. Behav Res Ther. 2013. 51 (4): 185–196. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кочовски Н.Л., Флеминг Дж. Э., Хоули Л.Л., Хута В., Энтони М.М. Групповая терапия на основе осознанности и принятия в сравнении с традиционной когнитивно-поведенческой групповой терапией при социальном тревожном расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование.Behav Res Ther. 2013. 51 (12): 889–898. [PubMed] [Google Scholar] 55. Катани С., Кохиладеви М., Руф М., Шауэр Э., Эльберт Т., Нойнер Ф. Лечение детей, травмированных войной и цунами: сравнение экспозиционной терапии и медитации-релаксации на северо-востоке Шри-Ланки. BMC психиатрия. 2009; 9:22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Liehr P, Diaz N. Пилотное исследование, изучающее влияние внимательности на депрессию и тревогу у детей из числа меньшинств. Arch Psychiatr Nurs. 2010. 24 (1): 69–71. [PubMed] [Google Scholar] 57.Гётткен Т., Уайт Л.О., Кляйн А.М., фон Клитцинг К. Краткосрочная психоаналитическая детская терапия для тревожных детей: пилотное исследование. Психотерапия (Chic) 2014; 51 (1): 148–58. [PubMed] [Google Scholar] 58. Фонаги П., Таргет М. Предсказатели исхода в детском психоанализе: ретроспективное исследование 763 случаев в Центре Анны Фрейд. J Am Psychoanal Assoc. 1996. 44 (1): 27–77. [PubMed] [Google Scholar] 59. Кисер RS, Лебовиц RM. Моноаминергические механизмы аверсивной стимуляции мозга. Physiol Behav. 1975. 15 (1): 47–53.[PubMed] [Google Scholar] 60. Бирмахер Б., Аксельсон Д.А., Монк К., Калас С., Кларк Д.Б., Эманн М., Бридж Дж., Хео, Брент Д.А. Флуоксетин для лечения тревожных расстройств у детей. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2003. 42 (4): 415–23. [PubMed] [Google Scholar] 61. Исследовательские подразделения детской психофармакологии Группа изучения тревожности Флувоксамин для лечения тревожных расстройств у детей и подростков. N Engl J Med. 2001. 344 (17): 1279–1285. [PubMed] [Google Scholar] 62. Wagner KD, Berard R, Stein MB, Wetherhold E, Carpenter DJ, Perera P, Gee M, Davy K, Machin A.Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пароксетина у детей и подростков с социальным тревожным расстройством. Arch Gen Psychiatry. 2004. 61 (11): 1153–62. [PubMed] [Google Scholar] 63. Rynn MA, Siqueland L, Rickels K. Плацебо-контролируемое испытание сертралина в лечении детей с генерализованным тревожным расстройством. Am J Psychiatry. 2001. 158 (12): 2008–14. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ринн М.А., Риддл М.А., Йунг П.П., Кунц Н.Р. Эффективность и безопасность венлафаксина пролонгированного действия при лечении генерализованного тревожного расстройства у детей и подростков: два плацебо-контролируемых исследования.Am J Psychiatry. 2007. 164 (2): 290–300. [PubMed] [Google Scholar] 65. March JS, Entusah AR, Rynn M, Albano AM, Tourian KA. Рандомизированное контролируемое исследование венлафаксина ER по сравнению с плацебо при педиатрическом социальном тревожном расстройстве. Биол Психиатрия. 2007. 62 (10): 1149–54. [PubMed] [Google Scholar] 66. • Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, Pangallo BA, Stroud CE, Cai N, Findling RL. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование дулоксетина для лечения детей (7-11 лет) и подростков (12-17 лет) с генерализованным тревожным расстройством.Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии. 2015 г. принято). В этой недавней статье описывается регистрационное испытание единственного одобренного USFDA антидепрессанта для лечения ГТР у детей и подростков. [Google Scholar] 67. • Strawn JR, Wehry AM, Keeshin BR, Welge J, DelBello MP. Эффективность и переносимость антидепрессантов при тревожных расстройствах у детей: систематический обзор и метаанализ. Подавить тревогу. 2014b (в печати). Эта статья представляет собой единственный метаанализ антидепрессантов у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами без ОКР, а также исследует профили побочных эффектов, возникающих при лечении.[Google Scholar] 68. Симеон Дж. Г., Фергюсон Х. Б., Нотт В., Робертс Н., Готье Б., Дюбуа С., Виггинс Д. Клинические, когнитивные и нейрофизиологические эффекты алпразолама у детей и подростков с чрезмерно тревожными и избегающими расстройствами. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31 (1): 29–33. [PubMed] [Google Scholar] 69. Graae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Клоназепам при тревожных расстройствах у детей. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1994. 33 (3): 372–6. [PubMed] [Google Scholar] 70. Геллер Д., Доннелли К., Лопес Ф., Рубин Р., Ньюкорн Дж., Саттон В., Баккен Р., Пачковски М., Келси Д., Самнер К.Лечение атомоксетином педиатрических пациентов с синдромом дефицита внимания / гиперактивности с сопутствующим тревожным расстройством. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2007. 46 (9): 1119–27. [PubMed] [Google Scholar] 71. Ginsburg GS, Kendall PC, Sakolsky D, Compton SN, Piacentini J, Albano AM, Walkup JT, Sherrill J, Coffey KA, Rynn MA, Keeton CP, McCracken JT, Bergman L, Iyengar S, Birmaher B, March J. Remission after неотложное лечение у детей и подростков с тревожными расстройствами: данные CAMS.J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2011. 79 (6): 806–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Маси Г., Пфаннер С., Муччи М., Берлоффа С., Магазин А., Паролин Г., Перуджи Г. Детское социальное тревожное расстройство: предикторы реакции на фармакологическое лечение. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012. 22 (6): 410–4. [PubMed] [Google Scholar] 73. • Комптон С.Н., Перис Т.С., Альмиралл Д., Бирмахер Б., Шерилл Дж., Кендалл П.К., Марч Дж.С., Гош Э.А., Гинзбург Г.С., Ринн М.А., Пьячентини Дж. S, Уолкап JT, Альбано AM.Предикторы и модераторы реакции на лечение при тревожных расстройствах у детей: результаты исследования CAMS. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2014; 82 (2): 212–24. Недавний анализ клинических и демографических факторов, которые связаны с дифференциальным ответом на психофармакологический и психотерапевтический ответ у педиатрических пациентов с тревожными расстройствами. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Gittelman-Klein R, Klein DF. Контролируемое лечение социофобии имипрамином. Arch Gen Psychiatry.1971. 25 (3): 204–207. [Google Scholar] 75. Klein RG, Koplewicz HS, Kanner A. Лечение имипрамином детей с тревожным расстройством разлуки. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1992. 31 (1): 21–8. [PubMed] [Google Scholar] 76.}

3.3. Рекомендации подросткам, родителям и педагогам по психолого

Рекомендации родителям тревожного ребёнка. — Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение школа № 482

Рекомендации родителям по преодолению школьной тревожности

Программа по снижению высокого уровня тревожности у подростков «Я и мой внутренний мир» — ВИОП Аксиома. СМИ ЭЛ № ФС 77

Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) cемейными врачами

Что такое тревожность?

Главными симптомами тревожного расстройства являются:

Что такое паническое расстройство?

Что такое агорафобия?

Что такое генерализированное или обобщенное тревожное расстройство?

Опросник для самостоятельной оценки тревожности

Возможности лечения тревожных расстройств

Цели лечения

Выбор способов лечения

Переносимость лечения

Проблемы с переносимостью лечения

Визиты к врачу

Когнитивно-поведенческая терапия – это комбинация как когнитивной, так и поведенческой терапии.

Что происходит во время курса когнитивно-поведенческой терапии и сколько он продолжается?

Польза от проведения когнитивно-поведенческой терапии

Антидепрессанты

Советы при лечении антидепрессантами:

Успокоительные лекарства или бензодиазепины

Снотворные лекарства

Злоупотребление

Зависимость

Зависимость оказывает влияние как на организм, так и на психику

Алкоголь и тревожные расстройства

Является ли злоупотребление алкоголем причиной тревожности?

Что случится, если использовать алкоголь для восстановления сил?

Употребление марихуаны и тревожные расстройства

Использованная литература

Дополнительная литература

Тематические интернет-страницы

Управление дыханием

Брюшное дыхание

Постепенное расслабление мышц

Внимательность или настороженность

Упражнение «Медитация длиной с минуту»

Как справиться с мыслями, создающими тревогу и страх

Распознавание мыслей, создающих тревогу и страх

Взвешенное размышление

Решение проблем

Постепенный уход от тактики избегания

Как справиться с панической атакой?

факторы риска, диагностика, анализ и условия коррекции

Актуальность проблематики

Актуальность и значимость проекта

Практическая значимость

404 — Псилогия

Трамвайный проезд, 5а

Трамвайный проезд, 5а

Переулок Фабричный, 23а

Советы по преодолению и лечению

Что такое тревога?

Как подростки могут справиться с тревогой?

Сколько беспокойства — это слишком много?

Какие методы лечения тревожности доступны для подростков?

Начните свою собственную программу релаксации

Когда подросткам следует обращаться за помощью при тревоге?

Советы по преодолению трудностей и лечению

Что такое тревога?

Как подростки могут справиться с тревогой?

Сколько беспокойства — это слишком много?

Какие методы лечения тревожности доступны для подростков?

Начните свою собственную программу релаксации

Когда подросткам следует обращаться за помощью при тревоге?

Ваш подросток — тревожные и избегающие расстройства

Управление стрессом и подростки

Беспокойство и депрессия у детей

Беспокойство

Депрессия

Лечение тревоги и депрессии

Получите помощь в поиске лечения

Управление симптомами: оставаться здоровым

Профилактика тревоги и депрессии

Обновленная информация о диагнозе и лечении для поставщиков первичной медико-санитарной помощи

Rebecca S Siegel

Daniel P Dickstein

Abstract