Стресс история изучения и современные представления: Понятие стресса. История изучения стресса и современные представления о нем.

Раздел II.

Нормальный стресс

Глава 2. Стресс: история изучения, определение, кривая развития стрессовой ситуации

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Стресс: история изучения и современные представления. Кривая развития стрессовой ситуации. Понятие о стрессоустойчивости.

Стресс: история изучения и современные представления

Основоположником учения о стрессе является лауреат Нобелевской премии физиолог Ганс Селье (1907—82). Бывший студент Пражского университета в 1936 г. опуб­ликовал первые наблюдения о больных, страдающих рас­стройствами различных систем организма. У всех таких больных наблюдалась потеря аппетита, мышечная сла­бость, повышенное артериальное давление, утрата моти­вации к достижениям. Г. Селье обозначил эти симптомы как «синдром просто болезни», показав, что при этом в организме у многих людей наблюдаются однообразные нарушения: изменения в коре надпочечников (увеличение размеров, кровоизлияния), истощение лимфоидной тка­ни (лимфатических узлов, тимуса), изъязвление желудка. Для описания совокупности всех неспецифических (не свойственных организму в норме) изменений внутри орга­низма он ввел понятие «стресс».

Всякий стимул, воздействующий на организм, вызыва­ет ряд адаптационных (приспособительных) реакций орга­низма и обладает специфическими (дрожь при холоде, повышение потоотделения при жаре) и неспецифически­ми (активизация работы надпочечников и выброс в кровь биологически активных веществ) действиями. Таким об­разом, все воздействующие агенты (стрессоры) кроме спе­цифического эффекта вызывают неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние. Поэтому в настоящее время понятие «стресс» принято определять как неспецифический ответ организма на любое предъяв­ляемое к нему требование.

Было бы ошибкой полагать, что стресс — это некая враж­дебная сила, которую всегда следует избегать. Не всякий стресс является вредным. Стрессовая активация может вы­зываться положительными событиями, вызывающими позитивные эмоции (праздник, переезд в новую кварти­ру).

Эти состояния обозначают как «эустресс». Нам всегда необходим стимул, для того чтобы сделать свою жизнь динамичной и наполненной, не бояться нестандартных ситуаций, не отказываться от новых возможностей и глав­ное — добиваться цели. Эустресс — это тот заряд бодрос­ти, который помогает нам справиться с делами в срок. Без него наша жизнь была бы серой и скучной.

Все эмоционально-стрессовые состояния, связанные с отрицательными переживаниями и имеющие ослабляю­щую, деструктивную силу, обозначают как «дистресс» (не­разрешенные конфликты, потеря близкого человека). Но и в этой ситуации стресс нельзя назвать вредным. Ведь именно стрессовая реакция дает человеку силы, которые он может использовать для преодоления трудной ситуации (аврал на работе, возможность убежать от грабителя). По­этому нельзя говорить, что стресс на хорошие события по­лезен, а на плохие — вреден. Граница между полезным и вредным стрессом порой бывает очень зыбкой. По прин­ципу «лучшее — враг хорошего» избыток положительных эмоций тоже может закончиться срывом, если оставить их без контроля.

Наиболее существенным недостатком в теории Г. Се­лье является отрицание ведущей роли центральной нерв­ной системы в происхождении стресса.

Г. Селье и его последователи показали, что синдром ответной физиологической реакции на стресс представ­ляет универсальную модель защитных реакций, направ­ленных на сохранение целостности организма, и одинаков как для человека, так и для животных. Но в отличие от животных, у человека физиологическая реакция может определяться не только непосредственным присутстви­ем стрессора, но и его психологическим воздействием на личность.

Таким образом, по отношению к человеку специфика стресса состоит в сознательной переработке отрицатель­ных эмоций с участием механизмов психологической за­щиты личности.

Естественным продолжением теории Г. Селье является теория эмоционального стресса Р. Лазаруса, которая про­водит разделение системного (физиологического) и пси­хического (эмоционального) стресса. Эмоциональный стресс выступает как ответ организма на внутренние и вне­шние процессы, при котором физиологические и психо­логические способности напрягаются до уровней, близких к пределу или их превышающих. В рамках данной теории различия между физиологическим и эмоциональным стрес­сом объясняются непосредственным воздействием небла­гоприятных факторов на организм при физиологическом стрессе и опосредованным (через включение отношения человека к ситуации) неблагоприятным воздействием при эмоциональном стрессе. Таким образом, при эмоциональ­ном стрессе прямого повреждающего воздействия на орга­низм может и не быть.

При эмоциональном стрессе фактором, вызывающим напряжение организма до уровней, превышающих нор­мальные приспособительные реакции, является предви­дение повреждения вследствие начавшего действовать или прогнозируемого неблагоприятного фактора. Таким обра­зом, необходимым условием возникновения развития пси­хологического стресса является восприятие угрозы. Эмоциональный стресс не возникает, если ситуация не воспринимается человеком как опасная. Восприятие и оценка ситуации как угрожающей тесно связаны с ког­нитивными процессами, особенностями личности чело­века (тревожность, эмоциональная устойчивость и др.) и его предшествующим опытом. Поэтому факторов и си­туаций, вызывающих одинаковый для всех людей стресс, не существует.

Обязательным атрибутом эмоционального стресса, сиг­налом, указывающим на недостаточность функциональ­ных резервов человека для преодоления угрозы, является тревога. Она определяется как чувство опасения или ожи­дания, связанного с возникновением или перспективой блокады актуальной потребности человека (фрустрации) и реализует важнейший неотъемлемый механизм эмоци­онального стресса.

Связывание чувства тревоги с угрозой, имеющей конк­ретное содержание, обозначается как страх. В целом тре­вога и страх являются основными признаками напряжения механизмов психической адаптации, стимулами, активи­зирующими адаптационные механизмы на поиск выхода из стрессирующей ситуации.

Дж. Эверли и Р. Розенфельд также считали, что в пре­вращении большинства раздражителей (внешних или внутренних) в стрессоры определенную роль играет эмо­циональная и мыслительная оценка данных стимулов. Если раздражитель не интерпретируется как угроза или вызов по отношению к личности, то стрессовая реакция вообще не возникает. Таким образом, большинство стрес­совых реакций, испытываемых людьми, на самом деле, по мнению Эверли и Розенфельда, создаются ими самими и длятся столько, сколько им разрешат.

На уровне биологических изменений в организме эмо­циональный стресс первично возникает как центральный нейрогенный процесс, а все периферические функцио­нальные нарушения развиваются вторично и фактически являются следствием эмоционального перенапряжения. В реализации эмоциональных возбуждений ведущую роль играют гормональные механизмы.

Физиологический стресс проявляется следующим об­разом: на ранних стадиях эмоционального напряжения нарушаются информационные связи между различными функциональными системами организма человека, и они начинают работать изолированно, напряженно, пытаясь самостоятельно поддерживать регулируемые ими пока­затели на оптимальном уровне.

При продолжающемся стрессорном воздействии механизм саморегуляции ка­кой-либо наиболее ослабленной функциональной систе­мы человека нарушается, и тогда ее функция устойчиво изменяется: например, стойко повышается артериальное давление, снижается иммунитет и т.д. Регуляция соответ­ствующего физиологического показателя при этом до определенного времени осуществляется местными клеточ­ными механизмами, устойчивый дисбаланс которых при­водит к возникновению болезни.

Современные взгляды на стресс отличаются условнос­тью полного разделения физиологического стресса и стресса эмоционального. В физиологическом стрессе все­гда есть психические элементы и наоборот. Каков бы ни был стресс: эмоциональный или физиологический, один вид часто служит источником другого — эмоциональный стресс неизменно влечет за собой физиологический, а сильный физиологический стресс может повлиять на эмо­циональное состояние. Образуется порочный круг, что только усложняет решение проблемы, особенно при дли­тельном или хроническом стрессе.

Таким образом, можно сделать вывод, что даже единич­ный, кратковременный стресс — явление чрезвычайно сложное, затрагивающее все уровни функционирования организма, начиная от физиологического и заканчивая психологическим. От работы организма на каждом из этих уровней зависит успешность преодоления человеком стресса.

Кривая развития стрессовой ситуации

Что же происходит с нашим организмом при стрессе? Г. Селье в своей работе «Стресс жизни» отметил, что како­ва бы ни была причина стресса (холод, жара, боль, тоска или даже счастье), другими словами, какие бы требования ни предъявляла нам жизнь, в организме человека возни­кают одинаковые физические симптомы.

Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со сто­роны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания — это сотни погиб­ших; спортсмен, безумно жаждущий победы, — все они ис­пытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но медицинские исследования показали, что организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требовани­ями к «человеческой машине». Факторы, вызывающие стресс, различны, но они пускают в ход одинаковую, в сущности, био­логическую реакцию стресса.

Все включающиеся в организме человека при воздей­ствии стресса приспособительные механизмы Г. Селье назвал

«общим адаптационным синдромом», или «стресс-реакцией». Существует 3 стадии развития этого синдро­ма: стадия тревоги, стадия сопротивления, стадия ис­тощения (рис. 1).

1. Стадия тревоги — это первоначальный отклик нашего организма на опасность или угрозу, возникающий для того, чтобы помочь нам справиться с ситуацией. Этот приспосо­бительный механизм возник еще на заре эволюции, когда для того, чтобы выжить, необходимо было побороть врага или избежать встречи с ним. Наше тело реагировало на опас­ность взрывом энергии, увеличивающим физические и пси­хические способности. Такая кратковременная «встряска» организма затрагивает практически все системы органов, именно поэтому многие исследователи проблемы стресса называют эту стадию «аварийной».

Традиционно в стадии тревоги выделяют фазу шока и противошока. Как только мозг воспринимает опасность, в кровь в большом количестве выбрасываются гормоны тревоги, сердце бьется быстрее, кровь от внутренних орга­нов устремляется к тем частям тела, которым предстоит действовать (мышцы туловища, рук и ног), печень вырабатывает больше сахара, чтобы обеспечить мышцы энер­гией. Ресурсы организма расходуются неэкономно, здесь все ставится на карту в попытке добиться цели любой це­ной. Эти, а также другие сложные изменения обычно воз­никают мгновенно и соответствуют фазе шока. Поскольку чрезмерный избыток гормонов и энергии, а также функ­ционирование систем органов «на износ» являются угро­зой для жизнедеятельности организма, довольно быстро на смену шоковой фазе приходит фаза противошока, при которой активизируются первые механизмы, снижающие воздействие стресса.

Таким образом, биологический смысл стадии тревоги заключается в максимальной мобилизации адаптационных ресурсов организма, быстром приведении человека в со­стояние напряженной готовности — готовности бороться или бежать от опасности.

2. Стадия сопротивления (резистентности) наступает, если стрессогенный фактор слишком силен или продолжает свое действие достаточно длительный промежуток времени. На этой стадии происходит приспособление к изменяющимся обстоятельствам. В результате этого возникает стойкая адаптация: активность физиологических процессов резко снижается, все ресурсы расходуются оптимально — организм готов к длительной борьбе за жизнь, его устойчивость к различным воздействиям повышена.

Все изменения, происходящие на этой стадии адаптаци­онного синдрома, можно считать обратимыми, поскольку прекращение воздействия стрессора возвращает организм в состояние нормы.

3. Стадия истощения. Если мы длительное время продолжаем идти навстречу стрессу, то наступит момент, когда мы уже не сможем найти силы, чтобы справиться с ситуацией. На этой стадии энергия исчерпана, физиологическая и психологическая защиты оказываются сломленными. Человек не имеет больше возможности сопротивляться стрессу. Помощь может прийти только извне — либо в виде поддержки, либо в виде устранения стрессора. На этой стадии происходят стойкие дезадаптивные нарушения, и, если стрессор продолжает действовать, организм может погибнуть.

Многие современные авторы описывают эмоциональ­ные субсиндромы стресса. Они, следуя один за другим в определенном порядке, сопровождают фазы развития стресса физиологического. Первым в предельно перено­симых экстремальных условиях проявляется эмоциональ­но-поведенческий субсиндром. На этом этапе могут воз­никать острые стрессовые реакции, такие как плач, истерика, проявление агрессии и др. (подробнее о них вы узнаете в разделе III). По своей сути данные реакции явля­ются защитными и направлены на выживание. Сознание сужается, человек отбрасывает ненужные детали — так ему легче бороться за жизнь. Тем не менее, острые стрессовые реакции в ряде случаев могут приводить к летальному ис­ходу (например, человек в состоянии двигательного воз­буждения может выброситься из окна горящего дома).

Эмоционально-поведенческий субсиндром сменяется вегетативным. При активизации всех физиологических систем наступает мобилизация, сопровождающаяся повы­шением внимания, активностью. Нагрузки, даже частые, протекающие на этой стадии, приводят к тренировке орга­низма, повышению его стрессоустойчивости.

После первых двух субсиндромов преимущественно выраженными становятся когнитивный (субсиндром из­менения мыслительной активности при стрессе) и соци­ально-психологический (субсиндром изменения общения при стрессе). Когнитивный субсиндром заключается в ак­тивации различных видов мышления. Например, для бы­строго решения задач активизируется так называемое дескурсивное мышление. Активация декомпозиционного мышления приводит к упрощению реальной картины мира, и человек действует, не осознавая опасности и не думая о возможном поражении. Инсайтное мышление по­зволяет быстро находить нестандартные решения, которые в обычной ситуации в голову бы не пришли. Следствием социально-психологического субсиндрома является не только изменение типа общения, но и изменение своего социального статуса (за счет активации внутренних ресур­сов «слабый» человек может стать лидером и повести за собой людей).

Первые два субсиндрома адаптационной активизации являются более общими по сравнению с двумя последни­ми, обусловленными индивидуально-личностными особенностями людей, проявляющимися в стрессовых ситуациях.

Стресс и система гемостаза

Авторы: А. А. Мельник, к.б.н., г. Киев

03.07.2021

Стресс (от англ. stress – давление, нажим, напор) считается проблемой тысячелетия и является широко распространенным явлением на протяжении всей жизни человека, так как сегодняшняя деятельность людей связана со стрессом во всех его аспектах [1, 2]. Несмотря на постоянные дискуссии относительно точного значения этого термина, стресс признан в качестве центральной проблемы в человеческой жизни.

Ученые различных дисциплин по-своему относятся к концепции стресса, однако в каждой из данных областей этот термин имеет свое значение. Например, для социолога – это социальное неравновесие, т. е. нарушение социальной структуры, внутри которой живут люди. Инженеры воспринимают напряжение как некую внешнюю силу, которая вызывает деформацию материалов, подвергшихся воздействию. Физиологи имеют дело с факторами физического стресса, которые включают широкий спектр раздражающих состояний, вредных для организма. В истории исследования психологического стресса не было четкого разделения между факторами физического стресса, которые воздействуют на системы биологических тканей, и психологическими стрессорами. Первое и наиболее четкое определение этого понятия было предложено Гансом Селье: «Стресс – это неспецифический нейрогуморальный ответ организма на действие стрессовых факторов разной природы (физических, химических, биологических, социальных)» [3, 4]. Для психологических изменений при стрессе характерны тревога, страх, напряжение, неуверенность, растерянность, подавленность, беззащитность, паника, а из физиологических отмечаются затрудненное дыхание, дрожь, учащение пульса, бледность или краснота кожных покровов, расширение зрачков, желудочный спазм. При стрессе нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, кислородообеспечения, иммунитета, а также содержание катехоламинов, гормонов щитовидной железы, половых гормонов и др. Действие стрессорных реакций организма осуществляется прежде всего через систему гормональных сдвигов, направленность которых определяется скоростью действия и видом стрессорного воздействия (острый, хронический, физический, механический, посттравматический, психологический, иммобилизационный стресс). Выделяют три стадии развития стресса – тревога, стабилизация и истощение.

Биологические и физиологические основы стресса

Стресс – это естественная и физиологическая реакция на сложные или угрожающие обстоятельства, которая способствует адаптации организма и увеличивает шансы на выживание. Основными путями при активации стресса являются вегетативная нервная система (ВНС) и ось «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» (ГГН). Необходимо отметить, что ВНС быстро (в течение нескольких секунд) реагирует на стрессовую ситуацию, в то время как ось ГГН задействована в продолжительном ответе. Острые стрессовые ситуации (кратковременный стресс) характеризуются высвобождением химических эффекторов или процессом, называемым аллостазом (буквально означает «достижение стабильности через изменения»). Способность справляться со стрессовыми переживаниями различается у разных людей, причем большинство людей, способных успешно адаптироваться к сложным или угрожающим событиям, являются «стойкими», в то время как другие относятся к «восприимчивым», для которых сложно правильно адаптироваться к стрессовым ситуациям. Хотя механизмы, лежащие в основе этих различных реакций, до конца не изучены, предполагается, что дезадаптивный ответ зависит от индивидуальной генетической предрасположенности и/или предыдущего жизненного опыта.

ВНС делится на симпатическую (СНС) и парасимпатическую нервную систему (ПНС). В нормальных условиях стресс запускает активацию СНС, которая, в свою очередь, способствует выработке и высвобождению катехоламинов из мозгового вещества надпочечников. С другой стороны, ПНС активируется тогда, когда стрессовая ситуация снижается. Происходит высвобождение ацетилхолина, играющего ключевую роль в уменьшении стрессовой реакции путем ингибирования СНС и ГГН.

Стрессовая реакция осуществляется путем активации гипоталамо-симпато-­адреномедулярной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензиновой систем. В ответ на стресс нейроны гипоталамуса секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), стимулирующий выработку гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), активирующего, в свою очередь, выработку надпочечниками кортизола, который мобилизирует резерв глюкозы из печени и способствует глюконеогенезу за счет катаболизма жирных кислот и белков. Во время стрессового события повышение уровня кортизола может дать энергию, необходимую для решения длительных или экстремальных проблем. Затем, когда уровень кортизола, поступившего в кровоток, достигает определенного порога, он запускает механизм отрицательной обратной связи – тормозит секрецию КРГ в гипоталамусе и АКТГ в гипофизе [5-8].

Важную роль во время стресса играет гиппокамп, так как когнитивные процессы (такие как последние воспоминания) могут иметь определенное воздействие для формирования определенной реакции на стресс. Кроме того, гиппокамп – это область мозга, которая во время воздействия стресса подвержена повреждению и атрофии [9, 10]. Голубое пятно, или locus coeruleus, участвует в выработке нейромедиатора норадреналина, играющего центральную роль в процессе обмена сообщениями. В дополнение к голубому пятну, которое секретирует норадреналин в ЦНС, надпочечники могут выделять норадреналин в кровь во время стресса [11, 12].

Ось ГГН представляет собой сложный набор взаимодействий между тремя эндокринными железами гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Взаимодействие между этими тремя железами формирует ось, которая составляет большую часть нейроэндокринной системы, контролирующая реакцию организма на стресс и регулирующая многие процессы в организме, включая пищеварение, настроение, работу аутоиммунной системы, половые циклы, сохранение и потребление энергии [13]. Ось ГГН – многоступенчатый путь, по которому информация передается химическими посредниками из одной точки в другую [14].

Краткая история изучения влияния стресса на систему гемостаза

В 50-х годах XX века известный гарвардский физиолог Уолтер Б. Кэннон продемонстрировал серией экспериментов с млекопитающими (кошки), что ­стимуляция ­селезеночного нерва, боль, страх и гнев приводят к укорочению времени кровотечения. При этом время свертывания оставалось в нормальном интервале, если у животного в ходе эксперимента надпочечники были удалены или «истощены» из-за стресса (кошек держали в клетках рядом с собаками). Уолтер Б. Кэннон интерпретировал эти наблюдения следующим образом: «Быструю коагуляцию с полным основанием можно рассматривать как пример эволюционной адаптивной полезной реакции организма при травме, которая может быть следствием борьбы, причиной которой, в свою очередь, являются страх, гнев или ярость» [15]. После новаторской работы Уолтера Б. Кэннона относительно реакции человека на стресс, что заключается в выражении «бей или беги» (англ. fight-or-flight response, т. е. атаковать источник – «бей» или избежать опасной ситуации – «беги»), получено множество экспериментальных исследований, в которых показано, что стресс, вызванный психическим расстройством, приводит к изменению гемостатических реакций, а именно к гиперкоагуляции ­[16-19]. Установлена роль усиления коагуляции, нарушения фибринолиза и гиперактивации тромбоцитов в развитии атерогенеза, атеротромбоза и острого коронарного синдрома [20], причем на фоне риска приобретенных и наследственных протромботических состояний (например, иммобилизация, обезвоживание и тромбофилия) психический стресс может вызвать протромботическое состояние, способствующее возникновению венозного тромбоэмболизма.

Молекулярные механизмы гиперкоагуляции, вызванные стрессом

Хотя клинические и экспериментальные исследования установили связь между стрессом и тромбозом, лежащие в основе механизмы этого явления до конца не изучены. В стрессовых условиях организм реализует адаптивный ответ через активацию оси ГГН и ВНС, что приводит к секреции различных глюкокортикоидных гормонов и катехоламинов (норадреналин и адреналин), которые прямо или косвенно способствуют изменению гемостаза [21]. Стресс играет ключевую роль в тромботических процессах, при этом наблюдаются повышенная активация тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция и коагуляция, а также отмечаются изменения в системе фибринолиза и повышенная воспалительная реакция.

Влияние стресса на тромбоциты

Влияние острого стресса на тромбоциты
Многочисленные литературные данные показали, что при стрессе происходят стимуляция тромбопоэза и активация тромбоцитов [22-27]. Во время острого стресса наблюдается повышенная экспрессия гликопротеинов, рецепторов фибриногена и Р-селектина на поверхности тромбоцитов, что способствует их агрегации и взаимодействию с лейкоцитами для защиты организма от чрезмерного кровотечения в реакции «бей или беги». В соответствии с этими данными было отмечено, что у здоровых людей процент агрегации тромбоцитов возвращается к базальному уровню между 20 и 45 мин после острой стрессовой ситуации, тогда как, например, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) этот показатель увеличен до 75 мин после стресса [28]. Это указывает на то, что в стрессовых условиях пациенты с ССЗ более склонны к длительной активации тромбоцитов по сравнению со здоровыми пациентами.

Однако влияние острого стресса на реактивность тромбоцитов у здоровых пациентов приводило к противоположным результатам. Например, некоторые исследования показали повышенную активацию тромбоцитов в ответ на острый стресс [29-31], тогда как в других работах никаких значительных изменений в экспрессии GPIb и GPIIb/IIIa на поверхности тромбоцитов и способности связывать фибриноген у здоровых субъектов не было [32, 33]. Можно предположить, что вариация методов, используемых для измерений, а также различное время для оценки функции тромбоцитов после стресса может частично объяснить эти противоречивые результаты.

Эффект хронического стресса на тромбоциты

Низкий социально-экономический статус (СЭС) и высокая нагрузка на работе сопровождаются повышенной активацией тромбоцитов по сравнению с более высоким социальным статусом или у пациентов во время отдыха [34].

Различные модели на животных определенно показали, что постоянный и интенсивный стресс увеличивает продуктивность и активацию тромбоцитов, повышая способность тромбина и АДФ стимулировать агрегацию тромбоцитов и способствовать взаимодействию тромбоцитов и лейкоцитов [35]. Механизмы, при которых стрессовые условия могут влиять на активацию тромбоцитов, были связаны как с осью ГГН, так и с активацией ВНС.

Хорошо известно, что количество тромбоцитов, их активация и агрегация увеличиваются после экзогенного введения глюкокортикоидов здоровым добровольцам [36, 37]. Эта закономерность активации наблюдается у пациентов с синдромом ­Кушинга – состоянием, характеризующимся хроническим гиперкортизолизмом [38-40]. В соответствии с этими наблюдениями высокий уровень кортизола, измеренный во время периода высокой интенсивности в работе, был связан с повышенным уровнем тромбин-индуцированной агрегации тромбоцитов, что подтверждает сильную взаимосвязь между хроническим стрессом, кортизолом и функцией тромбоцитов.

Согласно уже известной серотонинергической регуляции активности оси ГГН [41], положительная корреляция между концентрацией серотонина тромбоцитов и уровнем кортизола была обнаружена у здоровых субъектов в стрессовых условиях, поэтому изменение уровня серотонина, вызывающего стресс, может иметь решающее значение при активации тромбоцитов, что увеличивает риск коронарного тромбоза [42].

Таким образом, как стрессовые состояния, так и введение катехоламинов стимулируют тромбопоэз и увеличивают экспрессию GPIb, комплекса GPIIb-IIIa и P-селектина за счет активации α2-адренорецепторов (α2-ADR), широко экспрессирующихся на тромбоцитах и ​​мегакариоцитах [43]. Тем не менее более высокий уровень циркулирующих катехоламинов, выделяемых при остром стрессе, может вызвать десенсибилизацию α2-ADR, о чем свидетельствует сниженная аффинность связывания рецептора в тромбоцитах человека и животных, подверженных воздействию различных стрессоров. Это состояние может со временем привести к ­увеличению количества α2-ADR на тромбоцитах как компенсаторный эффект [44, 45]. В ­таблице 1 приведены сводные данные о влиянии стресса на тромбоциты.

Влияние стресса на коагуляцию и фибринолиз

Гемостаз включает в себя набор строго регулируемых процессов, в которых циркулирующие белки свертывания крови, тромбоциты и эндотелий взаимодействуют между собой, чтобы поддерживать тонкий баланс между протромботическим и антитромботическим статусом. Традиционно гемостаз описывается как процесс, происходящий в три фазы: первичный гемостаз, вторичный гемостаз и фибринолиз. Взаимодействие тромбоцитов с активированным эндотелием приводит к формированию нестабильной пробки тромбоцитов (первичный гемостаз) с последующей активацией системы свертывания с образованием сгустка фибрина (вторичный гемостаз). Высвобождение тканевого фактора (ТФ) активированными эндотелиальными и гладкими мышечными клетками (а также нейтрофилы и моноциты вместе с циркулирующими микрочастицами) является триггером каскада коагуляции [46].

ТФ, действуя как кофактор, способствует протеолизу и активации фактора FVII (a) и образованию внешнего комплекса теназы (комплекс TF/FVIIa), который индуцирует активацию факторов FIX и FX (FIXa и FXa). Затем фактор FXa, связанный с кофактором FVa (комплекс протромбиназы), превращает протромбин (II) в тромбин (IIa) [47]. Медленно накапливающееся количество тромбина активирует адгезию тромбоцитов в месте повреждения, инициируя фазу амплификации, с последующей активацией FV(FVa) и превращением FVIII в FVIIIa, который действует как кофактор FIXa на поверхности активированных тромбоцитов. Теназный комплекс FIXa/FVIIIa катализирует превращение FX в FXa, который, в свою очередь, образует FXa/FVa-комплекс, продуцирующий достаточное количество тромбина для преобразования фиб­риногена в мономер фибрин. В конечном итоге происходит активация тромбином трансглутаминазы плазмы FXIIIa, которая катализирует образование ковалентной сшивки между соседними цепями фибрина с образованием эластичного полимеризованного фибринового сгустка. Этот процесс строго регулируется, чтобы предотвратить неконтролируемое образование сгустков. Некоторые антикоагулянтные факторы (антитромбин III, протеины C и S, тромбомодулин, ингибитор пути ТФ) подавляют или способствуют деградации активированных факторов свертывания крови [48-50].

Фибринолиз – последняя фаза гемостаза

Активация плазминогена (PA) сериновыми протеазами, включая PA тканевого типа (tPA), PA урокиназного типа (uPA) и калликреины (а также факторы FXIa и FXIIa), приводит к образованию плазмина, который ускоряет разрушение сгустков крови, вызывая расщепление фибрина на продукты типа D-димеров [51]. Чрезмерная регуляция плазмина или активности активатора плазминогена предотвращается ингибитором активатора плазминогена 1 и 2 (PAI‑1 и PAI‑2), α2-антиплазмином (A2AP) и активируемым тромбином ингибитором фибринолиза (TAFI) [52]. Этот тонкий баланс может быть нарушен из-за сверхактивации коагуляции или нарушения фибринолиза, что приводит к неконтролируемому образованию сгустка с последующей окклюзией артерии или вены. Аномальный гемостатический ответ был обнаружен у здоровых людей и пациентов с ССЗ как в остром периоде, так и при хроническом стрессовом состоянии [53, 54]. Однако механизмы острого и хронического стресса, влияющие на гемостаз, несколько различаются. При остром стрессе коагуляция и фибринолиз одновременно ­усиливаются, хотя прокоагулянтные факторы увеличиваются больше, чем фибринолитические, что приводит к протромботическому состоянию. При хроническом стрессе через активацию действует только прокоагулянтный путь [55].

Острый стресс

У здоровых людей при психологическом остром стрессе отмечается увеличение фильтрационной способности плазмы с последующим повышением вязкости крови, уменьшением объема плазмы, ­повышением гематокрита и активацией факторов свертывания крови [56, 57]. В частности, происходит увеличение факторов FVIIa, FVIIIa, FXIIa, фибриногена, антигена фактора фон Виллебранда ­(vWF: Ag), тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ) и D-димера (табл.  2).

Кроме активации внешнего пути (увеличение протромбинового времени, ПВ), происходило изменение факторов внутреннего пути свертывания крови, о чем свидетельствует снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [58]. Интересно, что возраст и пол, похоже, также играют роль в реакции на стресс у здоровых людей. Была обнаружена положительная связь между возрастом и повышенным уровнем фибриногена, D-димера и фактора FVIIa [59]. Следует отметить, что активность фактора FVIIa увеличивалась только у мужчин, подвергшихся воздействию острого стресса, тогда как у женщин было обнаружено значительное повышение активности t-PA [60]. Аналогично пациенты с ССЗ, подвергшиеся острому стрессу, демонстрировали аномальную гиперактивацию и повышение D-димера с медленным восстановлением израсходованного антитромбина III и снижением активации фибринолитического пути по сравнению с контрольной группой здоровых пациентов [61-63].

Хронический стресс

В условиях хронического стресса повышенная прокоагулянтная активность (например, высокий фибриноген, D-димер, FVIIa, FVIIIa и vWF: Ag) связана с нарушением фибринолитического пути, о чем свидетельствует увеличение экспрессии и активности PAI‑1 и снижение t-PA. Для низкого СЭС, стресса на работе характерны повышение уровней фибриногена, факторов FVIIa, FVIIIa, vWF, D-димера и PAI‑1 [64-67]. Кроме того, стресс, связанный с работой, снижает активность t-PA без влияния на ПВ и АЧТВ. Напротив, стресс у лиц, осуществляющих уход за пациентами, в основном был связан с повышением уровней vWF: Ag, PAI‑1: Ag, TAT, D-димера, t-PA: Ag и значительным увеличением уровня D-димера, которые остаются выше, чем у здоровых людей в течение 30 мес после завершения ухода за пациентами [68-72] (табл. 3).

Хронический стресс может приводить к изменению системы гемостаза через различные механизмы. Так, введение кортикостероидов или гиперкортизолизм (например, синдром Кушинга) повышают уровни vWF в плазме, PAI‑1, фактор FVIII и приводят к снижению маркеров фибринолитической активации [73, 74]. У здоровых людей при приеме глюкокортикоидов повышается уровень фибриногена и vWF, тогда как во время активного воспаления увеличиваются уровни PAI‑1 c одновременным снижением vWF и фиб­риногена [75, 76].

Выводы

Стресс представляет собой неспецифическую адаптивную реакцию на различные стимуляторы. Гиперкоагуляция, вызванная стрессом, может представлять собой адаптивную реакцию на кровотечение. Многочисленные эпидемиологические ис­следования показали, что существует корреляция между стрессом и тромботическим риском, а с биохимической точки зрения установлена связь между психологическим стрессом и путями коагуляции. Реакция на стресс сочетается с нейрогормональными изменениями, опосредованными в основном СНС и осью ГГН. Медиаторы стрессовой реакции (нейротрансмиттеры и гормоны) могут напрямую влиять на тромбоциты и каскад свертывания, а также косвенно на гемостаз через изменения гемодинамики.

Реакция на стресс определяет протромботическое состояние, характеризующееся вегетативной и нейроэндокринной дисфункцией, активацией тромбоцитов, нарушением регуляции коагуляции, фибринолиза, эндотелиальной дисфункции и воспалением. Тем не менее эта физиологическая реакция на стресс может считаться патологическим триггером только у восприимчивых пациентов. Предложена концептуальная модель «идеального шторма», в котором только совместное возникновение различных патофизиологических и психосоциальных факторов, каждый из которых действует в тандеме друг с другом, может объяснить повышенный риск, вызванный стрессом. Эти данные могут помочь разработать программы скрининга и лечебной медикаментозной коррекции, чтобы внедрить стратегии, улучшающие ведение пациентов. Некоторые исследования показали, что такие действия как релаксация, регулирование эмоций или лекарственные средства могут помочь уменьшить протромботические реакции на стресс. Для этого необходимы более глубокие и всесторонние исследования, чтобы в полной мере изучить реальную эффективность таких стратегий для улучшения управления стрессом у пациентов с различными заболеваниями, снижая вероятность возникновения и прогрессирования патологии.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.

• Номер:
• Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.

• Номер:
• Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (44) 2021 р.

• Номер:
• Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (46), 2021 р.

07.03.2023 Терапія та сімейна медицинаНаносрібло в оториноларингології: нові можливості та перспективи

Останніми десятиліттями значні дослідницькі зусилля в медицині спрямовано на розвиток нанотехнологій. Ця міждисциплінарна галузь тісно пов’язана з фізикою, хімією, молекулярною біологією, медициною та інженерними розробками. Застосування нанотехнологій у медицині об’єднане терміном «наномедицина» і спрямоване на покращення діагностики та лікування різних захворювань. Використання нанотехнологій у медицині переважно пов’язане із формуванням різних наночастинок з унікальними властивостями, зумовленими особливостями їхньої структури, що дозволяють створювати на їх основі нові матеріали та пристрої….

07.03.2023 Терапія та сімейна медицинаДосвід Японії: як системи для нагрівання тютюну замінили сигарети?

В одному з останніх випусків Scientific Update представлено дані, отримані в Японії в ході дослідження кейсів зі зменшення шкоди від тютюну. В попередніх випусках згадувалося про стрімке зменшення продажів сигарет у цій країні, що, вочевидь, було зумовлено поширенням систем для нагрівання тютюну (СНТ). Окрім того, наведено й результати нещодавно опублікованих досліджень Philip Morris International (PMI), котрі доводять, що зниження частоти госпіталізації щодо певних захворювань, пов’язаних із курінням, збігається з підвищенням обсягів СНТ, які з’являються на ринку. Зменшення шкоди від тютюну є глобальною метою, але те, що вдало реалізується в одній країні, може потребувати адаптації для досягнення успіху в іншій….

03.03.2023 Терапія та сімейна медицинаФебуксостат і функція нирок: субаналіз дослідження FREED

Гіперурикемія (підвищений рівень сечової кислоти в крові) є визнаним фактором ризику розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) та серцево-судинних захворювань [1]. Проте вплив уратзнижувальної терапії на функцію нирок у пацієнтів із гіперурикемією без клінічно явної подагри невідомий. …

02.03.2023 Терапія та сімейна медицинаАнтикоагулянтна терапія у хворих на варикотромбофлебіт: власний досвід застосування едоксабану в клінічній практиці

Варикотромбофлебіт довгий час вважали доброякісним захворюванням. Проте, згідно з дослідженнями, систематична ультразвукова діагностика виявила велику кількість тромбозів глибоких вен (ТГВ), наявних у 6-36% хворих на варикотромбофлебіт [1-6]. Висока мінливість цих результатів, безперечно, потребує додаткових досліджень. Два механізми, ймовірно, лежать в основі цього зв’язку: міграція тромбу до глибокої венозної системи через сафенофеморальне/сафенопоплітеальне з’єднання або перфорантні вени та стан гіперкоагуляції, який може пояснити одночасне співіснування двох локалізацій тромбозів [1, 2]. . ..

История стресса: познакомьтесь с доктором, который изобрел стресс

Выпущенный в четверг ежегодный отчет Американской психологической ассоциации «Стресс в Америке» представляет почти десятилетие деятельности организации, отслеживающей масштабы и влияние стресса на жизнь американцев. Доклад является явным свидетельством того, что медицина серьезно относится к стрессу — как и должно быть, — но, хотя люди всегда чувствовали стресс, на самом деле прошло меньше века с тех пор, как этот вопрос привлек внимание, которого он заслуживал.

Как объяснил журнал TIME в статье 1983 года, раньше считалось, что «стресс» — это просто смутное ощущение, а не точный медицинский термин. Не было четкого определения или способа его измерения. Тем не менее, было ясно, что что-то происходит. Еще во время Гражданской войны врачи заметили состояние, известное как «солдатское сердце». «Во время Первой мировой войны парализующее беспокойство, называемое контузией, сначала связывали с вибрациями тяжелой артиллерии, которая, как считалось, повреждала кровеносные сосуды в мозгу», — пишет TIME. «От этой теории отказались ко времени начала Второй мировой войны, и проблема была переименована в боевую усталость».

Ранее врачи, изучавшие солдат, упустили из виду, что длительная активация знаменитой реакции «бей или беги» может вызвать проблемы, которые сохраняются даже в мирное время. Все изменилось благодаря Гансу Селье, «отцу исследования стресса».

Селье был медицинским исследователем из Монреаля, изучавшим гормональные изменения у крыс, когда в конце 1930-х годов он понял, что крысы, которых он изучал, реагировали не только на его инъекции гормонов и плацебо, но и на стресс, вызванный эксперименты. Именно этот стресс стал причиной того, что крысы заболели и погибли. «Его 1936 статья о стрессе как причине смерти его подопытных крыс привлекла не больше внимания, чем первое сообщение Александра Флеминга о пенициллине, — и она может оказаться не менее важной для страдающего человечества», — позже отметит TIME. Селье предположил, что чрезмерное воздействие стресса на организм вызовет то, что он назвал «общим адаптационным синдромом», что может привести к шоку, тревоге и, в конечном итоге, к истощению. Круг потенциальных пострадавших включал не только солдат, но и все человечество.

К 1950 году он был известен в своей области, но его открытия еще не дошли до пациентов. Тем не менее, доктор Селье сказал TIME, что, по его мнению, «открывается целая новая отрасль медицины» и что стрессу будет уделено особое внимание, которого он заслуживает. Конечно же, в течение десятилетия стрессовые заболевания становились все более предметом беспокойства и изучения.

Но исследование Селье также обнаружило нечто, что может удивить — или, возможно, утешить — тех, кто находится в состоянии стресса. Хотя мы используем этот термин почти исключительно в негативном смысле, он знал, что небольшой стресс делает жизнь интересной. Селье, умершего в 19 г.82, были инструкции по поиску правильного баланса:

Бороться всегда за наивысшую достижимую цель

Но никогда не сопротивляйся напрасно.

Прочитайте статью о стрессе здесь, в хранилище TIME: Сможем ли мы справиться?

Пишите Лили Ротман по адресу lily. [email protected].

Наука о студенческом стрессе

Новое исследование показало, что, когда учащиеся испытывают трудности в учебе, такие как плохая оценка, количество кортизола — так называемого гормона стресса — в их организме обычно резко возрастает. У большинства учащихся через день он возвращается к нормальному уровню, но у некоторых остается высоким. Эти студенты по-прежнему зациклены на неудаче и с трудом продвигаются вперед.

Исследователи проанализировали уровень стресса учащихся двух средних школ в центральном Техасе в особенно напряженное время — переход в среднюю школу. Студенты заполняли ежедневные опросы, спрашивая о стрессе, который они испытали, и ежедневно собирали образцы слюны для измерения уровня кортизола.

У большинства этих учащихся — 68 процентов — в первом семестре снизилась успеваемость, и в результате они сообщили о том, что испытывают стресс. По тому, как они справились с этим стрессом, выделились две четкие группы. Студенты, которые считали, что интеллект можно развить (установка на рост), с большей вероятностью считали неудачи временными, и не только имели более низкий общий уровень кортизола, но и могли вернуться к более низким уровням вскоре после неудачи. С другой стороны, студенты, которые считали, что интеллект неизменен, сохраняли высокий уровень кортизола дольше, говорят исследователи — стрессовая реакция, которая имеет тенденцию подавлять решение проблем и интеллектуальную гибкость.

«Плохие оценки могут как бы задеть за живое первокурсников старших классов, которые считают, что интеллект — это фиксированная черта», — объясняет Хэ Ён Ли, ведущий автор исследования. «Но вместо этого вера в то, что интеллект можно развить — или наличие так называемого мышления роста — может смягчить последствия академического стресса». Исследователи предполагают, что учащиеся с установкой на рост с большей вероятностью будут искать «ресурсы, которые помогут им справиться, например, поговорить с учителями, сверстниками или родителями о том, как учиться более эффективно».

Стресс — это не всегда плохо. Кортизол повышает уровень сахара в крови, метаболизм и функцию памяти, обеспечивая временное повышение физических и когнитивных способностей, а положительный стресс, называемый эустресом, может повысить мотивацию и принятие решений, помогая учащимся достигать целей. Стресс перед предстоящим тестом — это напоминание об учебе, способ поднять ставки, чтобы учащиеся осознали важность подготовки.

Но при хроническом стрессе высокий уровень кортизола может вместо этого ухудшить работу мозга и подавить иммунную систему, вызывая долгосрочные повреждения. В детстве нейронные цепи, отвечающие за совладание со стрессом, податливы, а хронический стресс может перенастроить мозг, чтобы он стал чрезмерно реактивным или медленно отключался при столкновении с угрозами. Согласно отчету Гарварда за 2014 год, слишком сильный стресс может нарушить нормальное развитие мозга и увеличить риск заболеваний даже во взрослом возрасте.

Чем могут помочь школы? «Для многих молодых людей переход в среднюю школу может показаться началом напряженного, казалось бы, бесконечного марафона», — пишут исследователи. Они рекомендуют, чтобы в дополнение к помощи учащимся в развитии мышления роста, школы уделяли больше внимания требованиям, с которыми учащиеся сталкиваются в девятом классе, и оказывали более академическую и эмоциональную поддержку в течение этого переходного года.