Ятрогения что это: 404, Страница не найдена!
16.2. Ятрогении
Еще в начале 20-х гг. XX в. швейцарский психиатр Е. Влейлер подчеркивал, что разные формы недисциплинированного медицинского мышления» наблюдаются в ходе обследования больного, а также при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния.
Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих лиц, предубеждения, с которыми пациент идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и страхи перед предстоящей процедурой медицинского освидетельствования, лечением и т. д. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями.
Е.
Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для
обозначения соответствующих состояний.
Несколькими годами позже известный
немецкий психиатр Бумке в статье «Врач
как причина душевных расстройств»
привел примеры неблагоприятных
последствий влияния врача на психику
больного и закрепил за такими психогенными
заболеваниями название «ятрогении»,
т.
Следует отметить, что чем более увеличивается количество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся методы, тем больше ответственность врача и тем больше возможность того, что врач, или другой медицинский работник, в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред.
Прежде
чем перейти к понятию «ятрогения», принятому
в отечественной медицине и психологии,
следует привести термин ятропатогения,
встречающийся в зарубежной литературе.
Например, Р. Конечный и М. Боухал так
расшифровывают данный термин – «это
такой способ обследования, лечения или
проведения профилактических мероприятий,
в результате которых врач причиняет
вред здоровью больного». В более широком
смысле слова речь идет о нанесениии
вреда больному медицинским работником.
В этой связи употребляется также термин «соррогения», т.
е. вред, наносимый медицинской сестрой,
так же как в других отраслях употребляются
термины «дидактогения», или «педагогения», т.
е. нанесение вреда ученику педагогом в
процессе обучения.
Придерживаясь вышеприведенной трактовки, надо подробнее рассмотреть данный вопрос. Р. Конечный и М. Боухал пишут о ятрогении соматической (ятропатии), при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентгенотерапия) и др.
Надо сказать, что разбор ошибок в практике здравоохранения, проводимый специалистами, является необходимым для профилактики
Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия медицинского работника на пациента, способствующее возникновению психических травм, неврозов и т. д. называется ятрогенией.
Понятие «ятрогения» можно охарактеризовать и таким образом
– это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние. Психическая ятропатогения (собственно ятрогения) является типом, или относится к психогениям.Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, т. е. развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физиологически – в общем посредством высшей нервной деятельности человека.
Ятрогения включает
в себя вредное психическое воздействие
врача на больного. Мы должны указать
здесь на значение слова и всех средств
контактов между людьми, которые действуют
не только на психику, но и на весь организм
больного.
Скажем, Йорес подчеркивает,
что врач обязан обращаться со своими
словами осторожно, экономно, целенаправленно
и продуманно. В. М. Бехтерев указывает,
что у больных «эмоции ожидания» повышают
готовность к возникновению новых
условных рефлексов. Можно сказать, что
больной живет в состоянии эмоциональной
двусторонности, половинчатости: в нем
чередуются чувства надежды и доверия
с чувством страха и неуверенности. В
значительной степени от влияния
окружающей среды зависит, какой из этих
компонентов перевесит. Следовательно,
можно сказать, что ятрогения является
какой-то «отрицательной психотерапией»,
врач и медицинский работник действуют
не как лекарство, а как яд.
От неуверенности
и страха не защищают даже имеющиеся
знания медицины. Но, с другой стороны,
это не исключает возможности, что
реальный взгляд даже на тяжелую болезнь
у информированного и психически
уравновешенного человека помогает ему
перенести болезнь спокойно и терпеливо,
и включиться в какую-нибудь работу,
насколько это позволит болезнь, в
качестве защиты против депрессии и
малодушия.
Источники ятрогении:
1) Некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.
2) Личность медицинского работника, в первую очередь врача. Например, излишне беапелляционные высказывания, чрезмерное самомнение. Тип – «всезнающий врач». Такого рода личность легко внушает больному свои мнения и взгляды.
3) Личность больного. Например, боязливый, неуверенный, эмоционально ранимый; психически негибкий
больной. Иногда
роль личности больного бывает настолько
выраженной, что при так называемом
«ятрогенном поражении», может идти речь
не о вине медицинского работника, а о
«псевдоятрогении». Это происходит,
скажем, если больной приводит выражения
врача, которые он не говорил, или
«вырывает» из пояснений врача только
отдельные части. Есть и другие причины.
Ятрогения может возникать, например, вследствие неосторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента.
Ятрогении – это психогенные реакции, вызванные неправильным непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.
Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно медицинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой.
Например,
часто кардиофобия может
развиваться у лиц, склонных к невротическим
реакциям, скажем, после того, как врач
скорой помощи, вызванный при начавшихся
у больного неприятных ощущениях в
области сердца, предписывает строгий
постельный режим. Позиция врача скорой
помощи в таких случаях вполне оправданна,
он стремится не пропустить серьезного
сердечно-сосудистого заболевания.
Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболеваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Харди называл такие ятрогении
Сама процедура обследования больного не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного.
Особым вниманием следует окружать больных в детском и престарелом возрасте.
Отношение врача
к ребенку, к больному зрелого возраста
и старому даже при одинаковой болезни
должно быть совершенно различным. Это
обусловлено в первую очередь возрастными
особенностями их психики. У детей нередко
болезнь оказывается следствием внушения
родителей, в частности результатом их
болезненной обеспокоенности за судьбу
ребенка.
Следует помнить об особенной
впечатлительности детей, о легкости
возникновения у них боязливости и
страха. Это способствует тому, что дети
легко становятся охваченными страхом.
В детской практике недопустимо угрожать
возникновением или ухудшением болезни
и тем более смертью. В связи с этим
необходимо, в частности, всеми силами
избегать, особенно в коллективе детей
и подростков, ошибочно формулируемых
и неправильно исполняемых приемов и
форм санитарного просвещения, которые
могут оказать ятрогенный эффект.
Особенности
психологии лиц старческого возраста
сложны и многообразны. Они в большой
степени обусловлены социально-психологическими
особенностями. Однако особенности
психологии лиц позднего возраста следует
постоянно учитывать в медицинской
деятельности. К таким особенностям
обычно относятся: ухудшение общего
состояния в связи с процессом инволюции
(биологического старения организма),
боязнь одиночества, страх перед возможной
беспомощностью и др. Сознание происходящих
перемен побуждает одних считать себя
тяжелобольными и немощными, других –
не обращать внимание на те же недуги.
Следует отметить, что ятрогения опасна не только для больного человека, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их детей (членов семьи) нервно-психических расстройств.
По М. Блейеру, наблюдение за развитием и течением ятрогенных расстройств является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позднее его коллеги, чаще всего психиатры.
По данным
электрокардиолога Вильсона, диагноз
«поражение сердечной мышцы», поставленный
только на основании электрокардиографического
исследования, на 90% представляет собой
ятрогенный диагноз.
Частыми результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (навязчивый страх перед серьезной болезнью), ипохондрические состояния (физические ощущения боли без соответствующих соматических данных, связанные с представлением больного о неясном или тяжелом заболевании).
Наиболее тяжелыми, хотя и реже встречающимися последствиями ятрогении, бывают суицидальные мысли, суицидальные попытки и даже совершенные самоубийства.
Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы).
Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропатии и дидактогении.
Дидактогениями называют все формы, отрицательного воспитательного влияния, вызванные ошибками воспитателей и педагогов.
Следует сказать,
что ятрогенией в более узком смысле
можно называть неблагоприятные изменения
психики больного, развивающиеся в
результате ошибки медицинского работника,
в частности несоответственного,
ошибочного использования врачом
психологических, словесных форм общения
с больным.
Возникает эффект повреждающего, ранящего значения слова. Как гласит пословица: «Слово не только лечит, но и калечит».
Что такое ятрогения, или Можно ли убить словом? | Красота и здоровье
Итак, «Ятрогения (от греч. iatros — врач + gennao — порождаю) — неблагоприятное изменение состояния больного, обусловленное неосознанными действиями врача, которые выступают в качестве негативного внушения. Например, это может быть использование врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле».
На практике для большинства пациентов мнение врача является очень авторитетным, поэтому для особо мнительных и тревожных больных (или мнимых больных) даже нечаянно брошенная фраза или не так истолкованный диагноз критично важны и могут привести к беде.
Существует много случаев на практике, когда пациенты настолько проникаются речами своего лечащего врача, что случается непоправимое.
Так, например, у одной женщины было больное сердце. Она очень волновалась за свое здоровье, что, впрочем, понятно. А врач, дабы успокоить излишне мнительную даму, как-то сказал ей, чтобы она не волновалась, что все у нее будет хорошо. Только в конце еще добавил, что раньше его она не умрет. И все бы действительно было бы хорошо, но по роковой случайности на следующий день этот доктор внезапно умирает. Узнав об этой печальной новости и памятуя вчерашние слова, умерла и пациентка.
Или вот еще случай. Пациентка прочитала в своей истории болезни такую фразу: «Нижний полюс желудка расположен в малом тазу».
Не узнав сразу, что бы это могло значить, она начала придумывать себе, что у нее опущение желудка из-за крупной опухоли, которая постепенно поражает весь организм. К сожалению, впоследствии как медики ни старались ее разубедить в своих придуманных выводах, она сникла окончательно и ждала только одного — скорой смерти. Но все же эта история — история с более счастливым концом, нежели предыдущая, так как стационарное лечение в психиатрической клинике, лекарственные препараты, а также работа с психотерапевтом помогли женщине снять внушение и вернуть ее к нормальной жизни.
Это типичные примеры ятрогении. Видно, что такие черты характера, как мнительность и тревожность, являются благоприятной почвой для, по сути, внушенной болезни.
По большому счету, для того чтобы вызвать проявление ятрогенного заболевания, совершенно не обязательно быть медиком.
Издревле, например, у многих распространена вера в сглаз и порчу. А колдунам и шарлатанам только этого и надо — нашей веры. Так, жертва «магии», увидев случайно перебегающую ей дорогу черную кошку, сама запустит механизм ятрогении, так как поверит в то, что это был плохой знак, и невольно начнет думать, что угроза реальна и что полоса невезения уже началась. А если не оказать вовремя психологическую помощь, то эта жертва сама загонит себя в угол, и маг будет ни при чем.
Многие знают о существовании религии «Вуду». Племена, живущие ее традициями и соблюдающие ритуалы, прославились своими колдунами. Так вот, у них даже существует такой обряд, когда соплеменник приговаривается советом старейшин к смерти одним лишь словом. Приговоренный после этого уходит и умирает. И смерть к нему приходит только потому, что он в нее верит.
Порой, не зная или не понимая чего-то, мы спешим делать скороспелые выводы, однако не всегда они основаны на реальной почве.
Поэтому, если у вас вдруг случилась черная полоса или предчувствие какое-то, не спешите замыкаться или раздувать из мухи слона, а просто сходите к профессиональным целителям душ (психотерапевтам).
Ведь по сути ятрогения — это неблагоприятное изменение психического состояния, которое порождает неврозоподобные состояния.
Будьте здоровы!
Теги: диагностика, психология общения, врачи, слова, психологические проблемы, болезни, ошибки, здоровье
Тюремные перспективы медиков / Здоровье / Независимая газета
Любое осложнение после медицинского вмешательства теперь может быть квалифицировано как преступление.
Фото агентства «Москва»
Отечественным медикам не позавидуешь. Пациенты считают их невеждами, педофилами, поголовно вымогателями, могут при случае и ударить, если что не понравится. Но до сих пор все это было, так сказать, на любительском уровне. Теперь же на сцену выходят профессионалы. Следственный комитет и Санкт-Петербургский университет совместно разработают концепцию по предупреждению, как они обозначили, ятрогенных преступлений.
Прежде всего – что такое ятрогения. Это ухудшение физического или эмоционального состояния человека, невольно спровоцированное медицинским работником. В медицинской литературе описан случай, когда врач на УЗИ неосторожно сказал больному, что у него песок в желчном пузыре, больной после этого стал промывать кал в поисках песка и камешков. Случается, что от лечения антибиотиками возникают нарушения пищеварительной системы. А еще приходится лечить теми лекарствами, которыми медицинское учреждение располагает и которые не помогают, а даже вызывают осложнения.
Виноват ли в этом врач?
Много разнообразных примеров ятрогении. Теперь, стало быть, такие случаи будут считаться преступлением. Прямо так и сказано: «Следственный комитет России во взаимодействии с Санкт-Петербургским государственным университетом разработает концепцию по предупреждению неосторожных преступлений против жизни и здоровья». Хоть причинены по неосторожности, но все-таки преступления.
Соглашение о сотрудничестве подписали председатель Следственного комитета Александр Бастрыкин и ректор СПбГУ Николай Кропачев. Ректор – юрист, специалист по уголовному праву. А что: дело-то уголовное, преступление против жизни и здоровья. Медиков к соглашению не приглашали. Ведь предусматривается «сотрудничество сторон в образовательной и исследовательской деятельности для достижения целей, представляющих взаимный интерес». Взаимный, а не тройственный. Александр Бастрыкин вручил Николаю Кропачеву и ряду сотрудников СПбГУ ведомственные медали СК России «За содействие».
Медики, разумеется, ни при чем. Их будут привлекать в другом смысле.
Медицинское сообщество, естественно, взволновалось. Вот что пишут врачи на своих форумах:
«Так господин профессор (Кропачев) и подведет медицинское сообщество под цугундер. Это почище наезда на генетику и кибернетику будет. Придется признать все методы лечения, которые сейчас считаются ошибочными, но применялись ранее, преступлениями. По сути, признать всех корифеев медицины преступниками. А еще если со сроком давности поиграть, глядишь, сколько звездочек на погоны упадут»;
«Сколько будут давать за абсцесс на заднице? А за внутрибольничную пневмонию? Внутрибольничные инфекции ведь все как одна – ятрогении»;
«А еще все аллергические реакции на медикаменты, все осложнения наркоза. Лучевые циститы, проктиты и все из этой оперы. Все послеоперационные осложнения. Кушингоиды и острые язвы»;
«Интересно, когда массово начнут закрываться больницы? Боюсь, что желающих присесть хорошо и надолго может и не найтись после озвучивания новых правил игры.
Хотя… пушечного мяса в виде свежих выпускников в поликлиники уже насовали».
Профессор Павел Воробьев, заведующий кафедрой гериатрии и гематологии Первого Московского медицинского университета, прокомментировал для «НГ» соглашение Следственного комитета и Санкт-Петербургского университета: «Врачи сегодня в глазах народа выглядят как отряд непрофессиональных убийц. И вот еще одно лыко в ту же строку: надо следственным органам предупреждать еще не совершенные врачом преступления. Я думаю, что бегство медицинских работников из профессии усилится, превратившись из реки в потоп». И добавил: «Делать людям нечего. Других проблем в здравоохранении нет. Нет доступных лекарств, осенью закончились квоты на высокотехнологическую помощь, больные из деревень не могут попасть на прием к врачу. Нехватка персонала, низкая зарплата, рост смертности как результат многолетних непродуманных реформ».
Нельзя, однако, согласиться, что Следственному комитету делать нечего.
Как раз много чего есть делать. Поджигают машины и офисы, обливают зеленкой уже и депутатов от «Единой России», терроризируют школы и общественные учреждения угрозой (пока!) взрывов. Кто эти люди? Никого к ответственности не привлекают. Зато за врачей возьмутся и уж их-то привлекут. За ятрогению. При этом не понимая самого слова «ятрогения».
Доктор медицинских наук профессор ВШЭ Василий Власов по этому поводу замечает: «Может быть ятрогенный остеомиелит. А вот ятрогенного преступления быть не может».
Может, не может… Можно ведь назначить преступлением то, что нигде в мире преступлением не является. И тогда преступником становится любой.
Когда ятрогенный вред является небрежным? | Journal of Ethics
Abstract
Ятрогенез относится к вреду, причиняемому пациентам в результате оказания медицинской помощи, тогда как небрежность понимается в более узком смысле как отклонение от стандартной помощи. Хотя любой вред, причиненный в результате небрежности, является ятрогенным, не всякая ятрогенная травма является следствием небрежности.
В этом комментарии к случаю о пациенте с приниженной личностью в конце жизни утверждается, что критерии, по которым ятрогенная травма считается небрежной, зависят от того, как определяются стандарты практики.
MJ — 33-летний трансгендерный мужчина, который прошел гормональную терапию во время учебы в колледже. Его родители иммигрировали из Мексики, когда им было чуть за 20, поселились в пригороде Техаса и сохранили взгляды на гендерную идентичность, которые MJ на протяжении многих лет считал угнетающими.
Недавно у MJ был диагностирован прогрессирующий колоректальный рак. За последний год MJ несколько раз госпитализировали. Его врачи недавно сообщили MJ, что вариантов лечения не осталось. Члены семьи MJ обезумели, обвиняют MJ в том, что он навлек это на себя и свою семью из-за своего «выбора образа жизни», и настаивают на том, чтобы MJ осудил свою гендерную идентичность. MJ сообщает доктору Р., лечащему врачу-госпиталисту, руководящему стационарным лечением MJ в хосписе, и доктору С.
, местному врачу, что он опасается, что умрет в одиночестве, без кого-либо рядом с ним, если он не сделает то, о чем просят члены его семьи.
Доктор Р. вновь подчеркивает важность посещения семьи, пока МД проходит процесс умирания, и предполагает, что его гендерная идентичность на данном этапе его жизни, вероятно, должна рассматриваться как менее важная, чем его комфорт и чувство принадлежности к семье. Оказавшись наедине с MJ, доктор С., который не согласен с доктором Р., думает сказать MJ: . Нет необходимости раскрывать вашу личность. Будь тем, кто ты есть, до конца. Мы будем здесь с вами, и вы не будете одиноки, когда умрете . Доктор С. раздумывает, говорить ли эти слова.
Комментарий Ятрогенез относится к вреду, причиняемому пациентам в результате оказания медицинской помощи, в то время как небрежность может быть концептуализирована более узко как «неспособность проявить разумную осторожность в результате… отклонения от принятых стандартов медицинской помощи».
1 Таким образом, хотя все повреждения, возникающие в результате небрежности, являются ятрогенными, не все ятрогенные травмы являются следствием небрежности. В этом эссе утверждается, что критерии, по которым ятрогенная травма считается небрежной, зависят от принятых стандартов медицинской практики и того, что можно ожидать от действий врача, учитывая наличие руководств и доказательств, а также принятых стандартов оказания помощи.
В 2019 году Совет по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации (AMA) опубликовал отчет, в котором подчеркивается неспособность Кодекса медицинской этики AMA изучить клиническую компетентность «как этическая ответственность». 2 В нем утверждается, цитируя Epstein et al, 3 , что «большая часть ответственности за поддержание компетентности лежит на индивидуальной способности врачей, как клиницистов, самостоятельно оценивать [свои] сильные стороны, недостатки и потребности в обучении».
поддерживать уровень компетентности, соответствующий [их] клиническим ролям». 2 Эта формулировка ответственности врачей перекликается с обоснованием необходимости непрерывного образования, которое требуется от врачей в Соединенных Штатах.
Сценарии, в которых пациенты не могут или им не предлагается свободно сообщить о своих потребностях, могут рассматриваться как небрежность и ятрогения.
В этом случае пациента с несовершеннолетней личностью определение небрежного ятрогенного вреда возлагается на этическую ответственность врачей за определение, поддержание и применение стандарта лечения. Уход, который выражает стандарты практики, требует того же уровня постоянной приверженности к пониманию потребностей пациентов с неполноценной идентичностью, что и к постоянному обучению текущим терапевтическим вмешательствам. Таким образом, отказ от использования методов, поддерживаемых современными стандартами лечения пациентов-лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров и гомосексуалистов (ЛГБТК), может рассматриваться как небрежность точно так же, как несоблюдение современных стандартов лечения прогрессирующего колоректального рака будет представлять собой небрежность и Ятрогенный вред.
Хотя рекомендации по уходу за пациентами с метастатическим раком опережают исследования по уходу за этими состояниями у ЛГБТК-пациентов, 4 в области медицины недавно была предпринята разработка руководств по лечению заболеваний и -life (EOL) уход за ЛГБТ-пациентами. Исследование, на котором основано руководство, предполагает, что непредубежденное, подтверждающее общение, позволяющее раскрыть историю, личность, предпочтения и цели, имеет решающее значение для предоставления высококачественной помощи, отвечающей потребностям ЛГБТК-пациентов в EOL. 5 Сценарии, при которых пациенты не могут или им не предлагается свободно сообщать о своих потребностях, следует рассматривать как «фактически ятрогенные проблемы» 6 , поскольку такое общение не соответствует стандартам минимально приемлемого, а тем более хорошего ухода в конце жизни. Таким образом, отказ от использования подтверждающей коммуникации для эффективного выявления историй жизни и ценностей ЛГБТК-пациентов при формировании целей лечения можно рассматривать как небрежное ятрогение.
В представленном случае оба врача предполагают, что знают, что лучше для Майкла Джексона, поскольку они считают, что в конце его жизни его неминуемо переведут в хоспис. Доктор Р. предполагает, что личность MJ не должна быть более важным фактором в принятии им решения, чем возможность его семьи присутствовать у его постели. Доктор С. намекает, что сохранение личности MJ может означать исключение его семьи из процесса его умирания и что его личность должна быть краеугольным камнем при принятии им решений. Решение этой дилеммы зависит от сохранения автономии MJ в рассмотрении ценностей и действий, которые для него наиболее важны. Уважение к автономии 7 требует, чтобы точки зрения пациента учитывались при принятии решений. Гендерная идентичность MJ и его опыт общения с семьей могут иметь отношение к текущему моменту принятия решения, вопреки тому, что утверждает доктор Р. Однако возможно, что, несмотря на семейное угнетение, MJ все еще может ценить присутствие семьи в этот момент своей жизни.
Выяснить, каковы его предпочтения и как он хочет их применить сейчас, важнее, чем полагаться на предположения любого из врачей о том, что важнее всего. Плохая коммуникация врачей, которая приводит к их недостаточному изучению структуры MJ для принятия медицинских решений, рискует навязать свои взгляды на процесс умирания MJ и нанести ятрогенный вред. В этот критический момент доктора Р. и С. должны уделить первоочередное внимание открытому, совместному общению с MJ, чтобы лучше понять его желания и то, как, по его мнению, динамика его семьи должна формировать семейное участие, чтобы гарантировать, что его уход за EOL соответствует его желаниям.
Решения, касающиеся вовлечения семьи, могут быть особенно сложными в условиях, когда центральная роль автономии пациента не установлена, а другие соображения, такие как гармония в семье, могут иметь более важное значение. Концепция реляционной автономии, которая признает, что люди существуют в сложных сетях отношений с другими людьми, которые формируют их потребности, ценности и предпочтения, предлагает решение кажущегося конфликта между автономией и реляционностью.
Рассмотрение автономии отношений при подходе к этическим дилеммам предлагает решения, которые, по словам Дава и др., «оставляют окончательное решение за человеком, которого это больше всего затрагивает, но поощряют и облегчают рассмотрение заботы и ответственности этого человека за связанных с ним других». 8
Паллиативная и хосписная помощь, адаптированная к этой концепции автономии отношений, фокусирует пациента и его семью как место оказания помощи. 8 Предоставление этой помощи может быть затруднено для пациентов, личность которых маргинализируется их собственной биологической семьей. Тем не менее, вместо того, чтобы рассматривать эту маргинализацию как тупик, крайне важно понять предпочтения ЛГБТК-пациентов в отношении участия семьи, биологической или избранной, в EOL — еще одно проявление автономии пациента.
Самые ранние публикации в США об опыте ЛГБТ-пациентов, получающих паллиативную терапию, появились во время эпидемии СПИДа в 1980-х годах.
Эти исследования выявили соответствующие препятствия для получения помощи, в том числе отчуждение пациентов от своих биологических семей, а также их желание сохранить роль избранных семей в принятии медицинских решений. 9 В этой литературе подчеркивается необходимость оказания медицинской помощи с учетом культурных особенностей, которая признает более высокий риск конфликта решений для умирающего пациента и горя бесправных членов семьи, выбранной пациентом. Основополагающий отчет Института медицины об оказании высококачественной помощи пациентам ЛГБТК поддерживает эту рекомендацию по общению с учетом культурных особенностей при уходе за пациентами ЛГБТК на протяжении всей жизни. 10 Кроме того, известная публикация 2018 года о передовом опыте ухода за ЛГБТК-пациентами в EOL подчеркивает 2 особенно важных момента: (1) «что примирение с родными семьями может или не может приветствоваться или необходимо, и его следует обсуждать и добиваться в соответствии с пожеланиями пациентов» и (2) «что пациент имеет законное право включать семью по своему выбору» в процесс принятия суррогатных решений или в процесс EOL в более общем плане.
9
Согласно современным практическим рекомендациям, определение ятрогенного вреда должно зависеть от того, соблюдаются ли пожелания пациента относительно участия семьи. Рассмотрение ятрогенного вреда для семьи пациента является вторичным по отношению к рассмотрению ятрогенного вреда для пациента. Если пациент не хочет, чтобы его биологическая семья была частью процесса его умирания, отсутствие семьи не является источником ятрогенного вреда для пациента. Но исключение выбранной семьи из процесса умирания пациента вопреки желанию пациента следует рассматривать как ятрогенный вред по небрежности, поскольку оно игнорирует желание пациента в связи с окончанием жизни.
Сосредоточение взглядов пациентов Чтобы отличить ятрогении от небрежного ятрогении, необходимо понять, что можно сделать для предотвращения вреда и можно ли ожидать такого действия от врачей в клинических условиях. Используя поддерживающую коммуникацию, направленную на выявление собственных ценностей, точек зрения и желаний пациента в отношении лечения, а также уделяя внимание уникальным психосоциальным проблемам и возможностям, связанным с уходом за ЛГБТК-пациентами в EOL, врачи могут обеспечить сострадательный, согласующийся с ценностями уход, тем самым снижая риск небрежного ятрогенного вреда.
Хотя маловероятно, что медицинская практика может полностью предотвратить ятрогению, именно благодаря постоянному стремлению учиться, адаптироваться и брать на себя ответственность за понимание многогранной идентичности и ценностей пациентов мы можем предотвратить небрежное ятрогенное повреждение пациентов и их близких во время их пребывания в больнице. наиболее уязвимые периоды жизни.
Подробнее
- Пол, половая идентичность/Сексуальные и гендерные меньшинства,
- Хронические заболевания/рак,
- Принятие решений/автономия,
- Принятие решений/Наилучшие интересы,
- Безопасность пациента/Ятрогенный вред
Каталожные номера
- Клаас П.Б., Берге К.Х., Клаас К.М., Клаас Дж.П., Ларсон А.Н.
Когда пациентам причиняют вред, но не обижают: этика, право и история.
Майо Клин Прок
2014;89(9): 1279-1286.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
Совет по этическим и судебным вопросам.
Компетентность, самооценка и самосознание. Отчет 1-И-19. Американская медицинская ассоциация; 2019. По состоянию на 23 сентября 2021 г. https://www.ama-assn.org/system/files/2019-12/i19-ceja-report-1.pdf- Эпштейн Р.М., Сигел Д.Дж., Зильберман Дж.
Самоконтроль в клинической практике: задача для медицинских педагогов.
J Contin Educ Health Prof
2008;28(1):5-13.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
- Клоис К.Г., Халл В., Дэвис А.
Паллиативная помощь и уход в конце жизни для лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ) больных раком и лиц, осуществляющих уход за ними.
Семин Онкол Нурс
2018;34(1):60-71.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
Acquaviva K. Хоспис и паллиативная помощь с учетом ЛГБТК: Практическое руководство по преобразованию профессиональной практики .
Харрингтон Парк Пресс; 2017.Академия Google
- Клоис К.Г., Халл В., Дэвис А.
Паллиативная помощь и уход в конце жизни для лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ) больных раком и лиц, осуществляющих уход за ними.
Семин Онкол Нурс
2018;34(1):60-71.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
Гомес-Вирседа К., де Месенир Ю., Гастманс К. Автономия отношений в этике ухода за умирающими: контекстуальный подход к сложностям реальной жизни. BMC Med Ethics . 2020;21(1):50.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
Dove ES, Kelly SE, Lucivero F, Machiori M, Dheensa S, Prainsack B. Помимо индивидуализма: есть ли место автономии отношений в клинической практике и исследованиях? Клин Этика . 2017;12(3):150-165.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
- Майнги С. , Багабаг А.Е., О’Махони С.
Текущие передовые практики для сексуальных и гендерных меньшинств в хосписах и учреждениях паллиативной помощи.
J Болевой симптом Управление
2018;55(5):1420-1427.
Посмотреть статью пабмед Академия Google
Медицинский институт. Здоровье лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров: создание основы для лучшего понимания . Издательство национальных академий; 2011.
Посмотреть статью Академия Google
Компетентность, самооценка и самосознание. Отчет 1-И-19. Американская медицинская ассоциация; 2019. По состоянию на 23 сентября 2021 г. https://www.ama-assn.org/system/files/2019-12/i19-ceja-report-1.pdf
Харрингтон Парк Пресс; 2017.
, Багабаг А.Е., О’Махони С.
Текущие передовые практики для сексуальных и гендерных меньшинств в хосписах и учреждениях паллиативной помощи.
J Болевой симптом Управление
2018;55(5):1420-1427.Что такое ятрогенный алогеноз?
Термин «ятрогенный алогеноз» был определен для описания заболевания, вызываемого аллогенные вещества, то есть чужеродные для организма; И производится врачами или людьми, которые их вводили. Среди этих людей есть «косметологи» или «врачи-эстетисты», которые не знают реальной опасности того, что они делают.
Это недавно начавшееся заболевание. Однако у него есть история, которая уходит далеко в прошлое, когда в 1899 году врач решил ввести парафин в мошонку ребенка, которому удалили туберкулез яичка, с целью имитации отсутствующего яичка.
Вещества из минеральных и растительных масел, твердых и жидких петролей и прочих парафинов, получили дальнейшее развитие в последующие годы. Но только в 1920 году известны первые публикации о проблемах со здоровьем, таких как: легочная эмболия, гранулемы, опухоли кожи, деформации и другие.
Существует более 40 веществ, созданных фармацевтическими лабораториями, которые вводятся под кожу в эстетических целях. Многие из них незаконны.
Согласно исследованию, проведенному в Колумбии доктором Хелен Амелией Санс-Баррига, за последние 10 лет было зарегистрировано 358 случаев ятрогенного аллогеноза на каждые 1000 пациентов, использующих биополимеры, из которых 97% составляют женщины.
Это приводит к большому количеству пациентов, которых должны лечить те, кто, во-первых, должен был проводить процедуры; пластических хирургов с опытом и знаниями в этой области.
Наиболее известными из них являются жидкий силикон или биополимеры.
Биополимеры (жидкий силикон)
Также называемые «тканевые имплантаты» или «расширяемые клеточные имплантаты» . синтетического происхождения , например, жидкий силикон.
Опасность биополимеров
Биополимеры могут быть опасны главным образом по 3 причинам:
- Они могут вызывать чрезмерную воспалительную реакцию в организме, потому что они идентифицируются как инородный предмет и запускается аутоиммунная реакция .
- Они могут мигрировать оттуда, где они были проникли, создавая отдаленные осложнения.
- Большую часть времени они не проходят санитарный контроль , что увеличивает риск осложнений и побочных эффектов от инфекций.
Симптомы и признаки
Они варьируются от общих симптомов, таких как: боль, лихорадка, распад, боль в суставах, недомогание и депрессия. И местные признаки, такие как: воспаление, неровности кожи, отек, эритема, келоидные рубцы, гипер- или гипопигментация, изъязвления , уплотнение, некроз и свищи.
Безопасные альтернативы биополимерам
Существует биосовместимых веществ, которые можно безопасно использовать.
Коллаген , представляющий собой набор белков, состоящий из трех цепочек полипептидов, каждая из которых содержит тысячу аминокислот. Его можно извлечь из собственной кожи пациента и культивировать.
Гиалуроновая кислота , обнаруженная в соединительной ткани млекопитающих и во внеклеточном пространстве, также используется в качестве наполнителя.
Собственный жир , может быть извлечен с помощью липосакции, обработан и безопасно повторно введен в качестве наполнителя.
Протезы или силиконовые имплантаты для увеличения груди или ягодиц в настоящее время оборачиваются слоем, изолирующим их от тела. Они также состоят из когезивный силиконовый гель, тип силикона, который по своей текстуре ограничивает и предотвращает миграцию силикона. Силиконовые протезы, используемые в хирургии, безопасны, в отличие от инъекционных биополимеров. Пример: реконструкция груди после рака молочной железы или профилактическая мастэктомия.
Лечение ятрогенного алогеноза
Наконец, мы обсудим лечение людей, которые в настоящее время страдают от осложнений ятрогенного алогеноза.
Лечение в основном основано на двух вещах:
- Контроль симптомов , таких как воспаление, с помощью анальгетиков, антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
- Немедленное извлечение веществ. Удаление этих продуктов, вызывающих деформации губ и других частей тела.
Удаление этих продуктов, вызывающих деформации губ и других частей тела.Поскольку операция по извлечению силикона сложна и сильно различается в каждом случае, трудно говорить о хирургической технике, и ее было бы трудно понять, потому что большинство пациентов считают, что у них закончатся губы, или они будут очень тонкими, или с видны шрамы на лице, а это не так.
Мы покажем несколько случаев до и после в разделе по экстракции биополимеров, и если у вас возникнут проблемы, мы советуем вам обратиться к доктору Санце или в его отдел экстракции биополимеров в Clinica Sanza, и мы сопровождать вас с любовью и знанием, которые у нас есть об этой патологии.
В качестве общей рекомендации мы советуем вам всегда быть специалистом в области пластической хирургии, который выполняет любые косметические процедуры, включающие инъекции или введение любого типа вещества в ваше тело, чтобы избежать ятрогенного алогеноза.
Если у вас в настоящее время есть эта проблема, не стесняйтесь, что есть альтернативы, которые помогут вам в большинстве случаев .
Примеры пациентов, у которых извлекали вещества изо рта (до и после)
Ятрогенное расстройство, связанное с употреблением опиоидов: игнорируемая проблема
Конференции | APA
Слон в комнате: игнорируется проблема ятрогенных расстройств, связанных с употреблением опиоидов.
В мае я присутствовал на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации (АПА). К сожалению, но, к сожалению, это неудивительно, было очень мало презентаций на тему боли и ее лечения. Из них, за 3 исключениями, все касались боли косвенно — их основное внимание уделялось расстройству, связанному с употреблением опиоидов, отпускаемых по рецепту. (Исключениями были курс по мигрени и сопутствующим психиатрическим заболеваниям, конференция по конкретным случаям и семинар по гипнозу и боли.
) АПА, похоже, пришла к выводу, что психиатры мало что могут сделать для ухода за пациентами с болью, кроме лечения сопутствующих заболеваний. психические расстройства, в первую очередь расстройство, связанное с употреблением опиоидов.
Ни одна из презентаций не касалась очень важного вопроса ятрогенного злоупотребления опиоидами. Это когда пациент в конечном итоге злоупотребляет или становится зависимым от опиоида, прописанного для законной жалобы на боль. На всех презентациях подчеркивалась польза метадона и бупренорфина для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов: общая идея заключалась в важности расширения доступа к этим двум агентам.
По-видимому, практически единогласно поддержали использование метадона и бупренорфина при злоупотреблении опиоидами и зависимости, а также тот факт, что оба они также считаются эффективными опиоидными анальгетиками. Так, на одном из симпозиумов я, наконец, спросил, должны ли они быть нашими опиоидами первой линии. Я рассмешил аудиторию, указав, что если пациенты становятся зависимыми от них, они уже получают соответствующее лечение!
Мой вопрос должен был быть очень серьезным.
Я хотел указать на очевидный разрыв между тем, что было представлено, и реальным миром обезболивания.
Один из присутствовавших врачей, чья клиническая работа связана с обезболиванием, ответил, что, хотя ранее он рекомендовал метадон в качестве анальгетика, он больше не может этого делать, потому что это «сложный препарат». Любопытно, что после того, как симпозиум закончился, и я ждал, чтобы поговорить с одним из других участников дискуссии, я услышал, как другой член аудитории спросил этого доктора, не прописывал ли он больше метадон от боли. Участник дискуссии ответил: «Нет, я прописываю его постоянно. Я просто не думаю, что другие врачи должны его назначать».
Другой участник дискуссии, ответивший на мой вопрос, анестезиолог, заявил, что бупренорфин нельзя использовать в качестве основного анальгетика, потому что пациентам, которым предстояло хирургическое вмешательство, может потребоваться введение таких препаратов, как фентанил, а бупренорфин будет мешать его действию.
действия. Чего она не сказала, так это того, что этот вопрос в равной степени относится к пациентам, получающим лечение бупренорфином от расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
К сожалению, не только на собраниях АПА игнорируется проблема ятрогенных расстройств, связанных с употреблением опиоидов. В недавно опубликованной статье о медикаментозном лечении расстройств, связанных с употреблением опиоидов, написанной должностными лицами нескольких федеральных правительственных учреждений, в том числе директорами Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками и Центрами по контролю и профилактике заболеваний, об этом не упоминается. 1
Из-за отсутствия признания и исследований у нас нет реального понимания ятрогенного расстройства, связанного с употреблением опиоидов. Никто не знает, является ли это с точки зрения биологии и психологии тем же расстройством, что и у тех, кто употребляет опиоиды по немедицинским причинам. У нас также мало информации о наиболее эффективных методах лечения.
Одним из основных препятствий для исследования ятрогенного насилия является отсутствие отдельного диагноза, позволяющего его идентифицировать. Он был исключен из DSM-IV, потому что члены Рабочей группы по расстройствам, связанным с психоактивными веществами, не были уверены в его существовании. Хотя в настоящее время среди медицинских работников, занимающихся лечением боли, широко признано, что она существует, этот диагноз также был исключен из DSM-5, несмотря на то, что он добавил спецификацию к расстройству, связанному с употреблением опиоидов, для пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном и бупренорфин.
Я считаю, что без отдельного диагноза ятрогенного расстройства, связанного с употреблением опиоидов, мы не сможем понять проблему или даже определить, насколько она распространена. Исследования показывают, что от 0% до 50% пациентов, принимающих опиоиды для лечения хронической неонкологической боли, становятся зависимыми. 2
Одно из немногих проспективных исследований по этой проблеме показало, что 24% пациентов, принимавших опиоиды от хронической боли в среднем в течение 36 месяцев, стали зависимыми.
3 Хотя большинство инструментов скрининга для определения того, станет ли пациент с болью зависимым от опиоидов, в первую очередь основывают эту вероятность на прошлой истории злоупотребления психоактивными веществами, это исследование показало, что лишь немногие из тех, кто стал зависимым, имели такую историю.
В недавней статье в JAMA описывается стигматизация расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и отмечаются многочисленные факторы, по которым оно часто игнорируется медицинскими работниками и, следовательно, не лечится должным образом. 4 Если у тех, кто использует эти препараты по немедицинским причинам, есть позор для диагноза, то у тех, у кого проблема ятрогенная, она еще больше.
Если о ком-то говорят, что у него расстройство, связанное с употреблением опиоидов, согласно DSM-5, или его называют злоупотребляющим опиоидами или наркоманом, большинство клиницистов и неспециалистов думают о нелегальном потребителе, который ищет способ получить кайф и никогда не употреблял наркотики.
для медицинских целей. Мало кто из нас думает о человеке, который, возможно, начал принимать опиоид по законной жалобе и столкнулся с проблемами.
Постановка диагноза расстройства, связанного с употреблением опиоидов, может иметь серьезные непредвиденные последствия для пациента из-за связи с преступным поведением. На мой взгляд, использовать один и тот же диагноз для незаконных и ятрогенных наркоманов и наркоманов так же несправедливо, как и описывать человека, у которого инфекция развивается в месте внутривенного вливания во время химиотерапии, как одного и того же человека. который сам себе вводит героин.
Каталожные номера:
1. Волков Н.Д., Фриден Т.Р., Хайд П.С., Ча С.С. Медикаментозная терапия – борьба с эпидемией передозировки опиоидами. N Engl J Med . 2014;370:2063-2066.
2. Højsted J, Sjøgren P. Зависимость от опиоидов у пациентов с хронической болью: обзор литературы. Евро J Боль .
2007; 11:490-518.
3. Bouckoms AJ, Masand P, Murray GB, et al. Хроническая доброкачественная боль лечится пероральными наркотическими анальгетиками длительного действия. Энн Клин Психиатрия . 1992; 4:185-192.
4. Олсен Ю., Шарфштейн Дж.М. Борьба со стигматизацией расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и его лечение. ДЖАМА . 2014; 311:1393-1394.
Журналы открытого доступа | ОМИКС Интернэшнл
Страница не найдена — Страница, на которую вы пытались получить доступ, не существует на этом сайте. Пожалуйста, попробуйте следующие варианты
|
com Журнал открытого доступа 
Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа Ятрогенная сердечная недостаточность | Оксфордский учебник сердечной недостаточности
Иконка Цитировать Цитировать
Разрешения
- Делиться
- Твиттер
- Еще
Cite
Denvir, Martin,
«Ятрогенная сердечная недостаточность»
,
в Theresa A.
McDonagh and others (eds)
,
Oxford Textbook of Heart Failure
, 1 edn
, Oxford Textbooks
(
Oxford,
2011;
online edn,
Oxford Academic
, 1 July 2011
), https://doi.org/10.1093/ med/9780199577729.003.0009,
, по состоянию на 18 сентября 2022 г.
Выберите формат Выберите format.ris (Mendeley, Papers, Zotero).enw (EndNote).bibtex (BibTex).txt (Medlars, RefWorks)
Закрыть
Фильтр поиска панели навигации Оксфордский академический Оксфордский учебник сердечной недостаточности (1-е изд.) Оксфордские учебники по кардиологииКардиоторакальная хирургияСердечно-сосудистая медицинаЯдерная медицинаХирургические навыкиТрансплантационная хирургияКнигиЖурналы Термин поиска мобильного микросайта
Закрыть
Фильтр поиска панели навигации
Оксфордский академический Оксфордский учебник сердечной недостаточности (1-е изд.
) Оксфордские учебники по кардиологииКардиоторакальная хирургияСердечно-сосудистая медицинаЯдерная медицинаХирургические навыкиТрансплантационная хирургияКнигиЖурналы
Термин поиска на микросайте
Advanced Search
Abstract
Сердечная недостаточность (СН) может возникнуть в результате неблагоприятных или нежелательных эффектов лечения несвязанных состояний. Ятрогенный буквально означает болезнь или состояние, вызванное врачом (от греческого слова «врач» и генного значения «вызванный»). В острой ситуации врач может вызвать СН — у пациента без каких-либо клинических проявлений болезни сердца — непреднамеренным употреблением больших объемов жидкости или препаратов, которые, как известно, угнетают сердечную функцию; или во время операции на сердце, когда левый желудочек получает повреждение (прямое или косвенное) во время искусственного кровообращения. С другой стороны, хроническая СН чаще встречается у пациентов, лечившихся от лимфомы, рака молочной железы или, реже, рака легких.
В этой клинической ситуации пациент может поступать через много месяцев или лет после первоначального повреждения сердца в результате химиотерапевтических агентов и/или лучевой терапии. В этой главе описываются основные причины сердечной недостаточности, вызываемой врачом в неотложных условиях, и основное внимание уделяется эпидемиологии, проявлениям и лечению хронических синдромов сердечной недостаточности, возникающих в результате лечения онкологических заболеваний у детей и взрослых.
Тема
Сердечно-сосудистая медицинаЯдерная медицинаКардиоторакальная хирургияТрансплантационная хирургияХирургические навыки
Серия
Оксфордские учебники по кардиологии
Отказ от ответственности
Издательство Оксфордского университета не делает заявлений, явных или подразумеваемых, о том, что дозировки лекарств, указанные в этой книге, верны.
Поэтому читатели должны всегда…
Более
Издательство Оксфордского университета не делает заявлений, явных или подразумеваемых, о том, что дозировки лекарств, указанные в этой книге, верны.
Поэтому читатели должны всегда проверять информацию о продукте и клинических процедурах с самой последней опубликованной информацией о продукте и таблицами данных.
предоставленных производителями, а также самые последние кодексы поведения и правила техники безопасности. Авторы и издатели не несут ответственности и
юридическую ответственность за любые ошибки в тексте или за неправильное использование или неправильное применение материала в этой работе. Если не указано иное, дозы препаратов
и рекомендации для небеременных взрослых, которые не кормят грудью.
В настоящее время у вас нет доступа к этой главе.
Войти
Получить помощь с доступом
Получить помощь с доступом
Доступ для учреждений
Доступ к контенту в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок.
Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту одним из следующих способов:
Доступ на основе IP
Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с IP-аутентификацией.
Войдите через свое учреждение
Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения. Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.
- Нажмите Войти через свое учреждение.
- Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
- При посещении сайта учреждения используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
- После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.
Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.
Войти с помощью читательского билета
Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.
Члены общества
Доступ члена общества к журналу достигается одним из следующих способов:
Вход через сайт сообщества
Многие общества предлагают единый вход между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Если вы видите «Войти через сайт сообщества» на панели входа в журнале:
- Щелкните Войти через сайт сообщества.
- При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
- После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.
Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.
Вход через личный кабинет
Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам. Смотри ниже.
Личный кабинет
Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.
Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.
Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей
Щелкните значок учетной записи в правом верхнем углу, чтобы:
- Просмотр вашей личной учетной записи и доступ к функциям управления учетной записью.
- Просмотр институциональных учетных записей, предоставляющих доступ.
Выполнен вход, но нет доступа к содержимому
Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.
Ведение счетов организаций
Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.
Покупка
Наши книги можно приобрести по подписке или купить в библиотеках и учреждениях.
Информация о покупке
Ятрогенная гипогликемия: выявление, устранение неполадок и меры предосторожности
Вопрос: Насколько серьезной проблемой является ятрогенная гипогликемия?
A: Ятрогенная гипогликемия, которая чаще всего вызывается инсулином, но может быть вызвана и другими противодиабетическими средствами, является распространенной проблемой для пациентов с диабетом.
Для многих эпизоды гипогликемии поддаются лечению, но тяжелый эпизод может привести к спутанности сознания, судорогам или аритмии, что, в свою очередь, может привести к падению, дорожно-транспортному происшествию или смерти. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа, которые должны часто уравновешивать низкий целевой уровень A1c для предотвращения долгосрочных осложнений с непосредственным риском гипогликемии, смертность, связанная с гипогликемией, оценивается в 10%. 1
Гипогликемия часто является хронической проблемой, с которой справляются пациенты, врачи первичной медико-санитарной помощи или эндокринолог, но она может внезапно привлечь к себе внимание. В 1 исследовании после варфарина инсулин был второй наиболее частой причиной экстренной госпитализации из-за побочных эффектов препарата у взрослых старше 65 лет. 2 их прием и выписка.
В: Как определить ятрогенную гипогликемию у моих пациентов?
A: Проявления гипогликемии у пациентов, получающих лечение от диабета, могут сильно различаться.
Многие пациенты сами сообщают о эпизодах гипогликемии, в то время как другие могут быть менее обеспокоены этими эпизодами и нуждаются в более подробном опросе. Некоторые пациенты (например, пожилые) могут даже не идентифицировать свои эпизоды гипогликемии и могут страдать от падений или спутанности сознания. Полный обзор режима лечения пациента должен быть сделан для всех, кто госпитализирован с диабетом, но стоит уделить особое внимание, если они сообщают об объективной гипогликемии при домашнем осмотре, симптоматической гипогликемии (включая ночную гипогликемию), которая разрешается пероральным приемом глюкозы, или об эпизодах необъяснимых симптомов. .
Мы должны попытаться найти закономерности во времени эпизодов гипогликемии в связи с едой, деятельностью и лекарствами, которые могут помочь определить возбудителя. Многие пациенты смогут определить уровень глюкозы в крови, при котором они начинают ощущать вегетативные симптомы, связанные с гипогликемией. Неспособность ощущать гипогликемию до тех пор, пока она не достигнет потенциально опасного уровня, согласуется с неосведомленностью о гипогликемии или вегетативной недостаточностью, связанной с гипогликемией (HAAF), которая является признаком частых рецидивирующих гипогликемий, притупляющих нормальную вегетативную реакцию, что помогает предупредить пациента и индуцирует реверсию контррегуляторных механизмов.
гипогликемия. 3 HAAF подвергает пациента более высокому риску тяжелой гипогликемии, поскольку он не может поднять уровень сахара в крови до того, как он достигнет уровня, который лишает мозг глюкозы и вызывает психические изменения или судороги. Пациенты с неосведомленностью о гипогликемии часто могут восстановить свои симптомы гипогликемии, если они намеренно допускают некоторую гипергликемию и строго избегают гипогликемии в течение 2-3 недель. 4
Вопрос: Какие агенты чаще всего вызывают гипогликемию?
A: Инсулин из-за его прямого влияния на уровень глюкозы в крови, безусловно, является наиболее распространенной причиной, но также следует рассмотреть пероральные препараты. Препараты сульфонилмочевины действуют непосредственно на АТФ-чувствительные калиевые каналы на мембране бета-клеток, вызывая деполяризацию и высвобождение инсулина. Поскольку эта деполяризация происходит независимо от стимуляции физиологического высвобождения инсулина глюкозой, высвобождаемый инсулин может не соответствовать фактическому уровню глюкозы в крови пациента и может вызвать гипогликемию.
Другие классы неинсулиновых противодиабетических средств обычно действуют за счет повышения периферической чувствительности к инсулину (метформин и тиазолидиндионы), усиления секреции инсулина поджелудочной железой в ответ на пероральный прием глюкозы через инкретиновый путь (например, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы дипептидилпептидазы-4). , или увеличения почечной потери глюкозы (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2), что делает их менее вероятными для индукции гипогликемии.
При рассмотрении режимов инсулинотерапии как базальный, так и болюсный инсулин могут вызывать гипогликемию, что делает любые выявленные закономерности очень полезными. Гипогликемия из-за болюсного инсулина может вызвать быстрое появление симптомов после еды или коррекцию гипергликемии. Это может быть связано с неправильной оценкой дозы, неправильным временем введения болюса (слишком рано или слишком поздно) или употреблением меньшего количества пищи, чем было предусмотрено для болюса.
Поскольку действие современных аналогов инсулина непродолжительно, их следует вводить только тогда, когда пациент уверен, что сможет поесть в течение 15 минут после введения. В целом, у пациентов с более сложными схемами инсулинотерапии, получающих большее количество инъекций в день, частота гипогликемии выше. 5
Базальный инсулин широко используется у пациентов с диабетом 2 типа, как с пероральными препаратами, так и в комбинации с болюсным инсулином. Многим пациентам, которые не хотят делать многократные ежедневные инъекции инсулина быстрого действия, дозу базального инсулина постепенно титруют по мере повышения уровня A1c. Однако при дозировании базального инсулина для компенсации перорального приема возрастает риск гипогликемии натощак (ночью и при пропуске приема пищи). Ночная гипогликемия (необходимость перекусить перед сном из-за боязни гипогликемии), низкий уровень глюкозы в крови утром натощак или боязнь пропустить прием пищи — все это признаки потенциального избытка базального инсулина.
В этих случаях, если уровень A1c не является целевым, лечение, обеспечивающее больший охват перорального приема углеводов, такое как болюсный инсулин, будет более эффективным для улучшения контроля с меньшим риском гипогликемии.
Q: Какие другие факторы следует учитывать?
A: Почечная недостаточность, острая или хроническая, подвергает пациента более высокому риску ятрогенной гипогликемии. Почки метаболизируют большинство сульфонилмочевины, многие из которых имеют активные метаболиты, которые могут сохраняться после ожидаемого периода полувыведения препарата. 6 Глибурид, в частности, не рекомендуется применять при почечной недостаточности со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <50–60 мл/мин/1,73 м 2 . Глипизид, как правило, более безопасен при почечной недостаточности, но все же может потребоваться снижение дозы. Почки также играют непосредственную роль в метаболизме инсулина и глюконеогенезе в ответ на гипогликемию, оба из которых притупляются при почечной недостаточности.
Поскольку большинство пероральных и неинсулиновых препаратов требуют осторожности или снижения дозы по мере снижения СКФ пациента, возможности выбора быстро ограничиваются, и большинству пациентов с выраженной почечной недостаточностью потребуются сниженные дозы инсулина.
Пациенты, поступившие в больницу, могут иметь плохой аппетит, не принимать внутрь (НПО) во время процедур или получать меньше пищи, чем обычно едят дома. Во всех случаях домашние дозы инсулина могут быть чрезмерными и подвергать пациента риску гипогликемии. В целом снижение домашних доз примерно на 20% с учетом соблюдения режима лечения и баланса между базальным и болюсным инсулином должно обеспечить запас прочности. Поступившие пациенты с гипергликемией, нуждающиеся в повышенных дозах инсулина, часто получают пользу от введения части своего инсулина в виде инсулина быстрого действия во время еды, а не только в виде скользящей шкалы и базального инсулина. Опять же, закономерности могут быть полезными, и устойчивая тенденция к снижению уровня глюкозы в крови перед сном до уровня глюкозы в крови на следующее утро является признаком избыточного базального инсулина, который подвергает пациента риску гипогликемии, если он не может есть или производит NPO.
В редких случаях у пациентов с сахарным диабетом 1 типа как частью полигландулярного аутоиммунного синдрома может развиться новая или ухудшающаяся гипогликемия как ранний симптом надпочечниковой недостаточности. Тест на стимуляцию косинтропином может быть рассмотрен у пациентов с совместимыми симптомами, такими как тошнота, рвота, потеря веса, гиперпигментация или гиперкалиемия.
В: Какие меры предосторожности может принять мой пациент с гипогликемией?
A: Пациенты с риском развития гипогликемии должны быть обследованы преподавателем диабета, чтобы убедиться, что они осведомлены о симптомах и мерах предосторожности. У них всегда должен быть под рукой источник быстро усваиваемой глюкозы и медицинский браслет на случай частых гипогликемий. Наборы глюкагона можно хранить дома, на работе или в других местах, где пациент проводит время, и их могут давать друзья или члены семьи, если пациент находится без сознания или слишком сбит с толку из-за гипогликемии, чтобы есть.
Поскольку глюкагон нестабилен в растворе, он выпускается в виде порошка, и его необходимо разводить перед инъекцией. Большинству членов семьи требуется обучение у специалиста по диабету, чтобы чувствовать себя комфортно при выполнении инъекции.
Все пациенты должны проверить уровень глюкозы в крови перед вождением и перекусить, если есть подозрение на гипогликемию. Некоторые штаты вводят ограничения на получение водительских прав для пациентов с документально подтвержденной гипогликемией, которую невозможно объяснить острым состоянием, которое вряд ли повторится. 7 В редких случаях о пациенте, который не может управлять автомобилем, можно сообщить в Департамент общественной безопасности; правила отчетности также различаются в зависимости от штата.
Доктор Кармайкл работает в бюро выступлений от Merck и Janssen.
Конор Бест, доктор медицинских наук, — клинический научный сотрудник отделения внутренних болезней отделения эндокринологии, диабета и исследований липидов Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури.
Ким А. Кармайкл, доктор медицинских наук, , доцент кафедры медицины внутренних органов отделения эндокринологии, диабета и исследований липидов Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури.
Ссылки:
- Skrivarhuag T, Bangstad HJ, Stene LC, et al. Долгосрочная смертность в общенациональной когорте пациентов с диабетом 1-го типа в детском возрасте в Норвегии. Диабетология. 2006 г.;
- 49(2):298-305.
- Будниц Д.С., Лавгроув М.С., Шехаб Н., Ричардс С.Л. Экстренная госпитализация в связи с побочными эффектами лекарств у пожилых американцев. N Engl J Med. 2011;365(21):
- 2002-2012.
- Крайер ПЭ. Гликемические цели при диабете: компромисс между гликемическим контролем и ятрогенной гипогликемией. Диабет. 2014;
- 63(7):2188-2195.
- Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, et al. Тщательная профилактика гипогликемии нормализует гликемические пороги и величину большинства нейроэндокринных реакций, симптомы и когнитивные функции во время гипогликемии у интенсивно лечащихся пациентов с краткосрочным ИЗСД.
