Ятрогенная болезнь это: ОНКОЛОГИЯ.ru Глоссарий (Медицинская энциклопедия)

Ятрогенная болезнь

План

Введение

1. Врачебная ошибка

2. Особенности СОВРЕМЕННЫХ ятрогений

3. Специальности медицинских работников, допустивших дефекты мед.помощи

4. Врачебные ошибки в стоматологии

Заключение

Литература

Введение

Ятрогения (греч. Iatros – врач, Genes – порождаемый, возникающий) — болезни ятрогенные, этот термин имеет 2 значения: 1. заболевание ятрогенное – болезни возникающие в связи с неосто- рожными высказываниями врачей или других представителей медицинского персонала, оказавшими действие на психику больного. 2. Патология терапии – патологические состояния и болезни, обусловленные диагностическими, профилактическими и лечебными действиями.

Негативные последствия лечебно-диагностического процесса суще- ствовали всегда. В разное время они обозначались как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по небрежности», «несчастные случаи в медицине», «лекарственные», «вторые» болезни» и т.д. Уже только перечисление приведенных терминов указывает на значительное разнообразие ситуаций, при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок.

Современная медицина характеризуется необычно широким и не всегда достаточно оправданным применением разнообразных силь-но действующих препаратов, биологически активных веществ, им-мунодепрессантов, многочисленных инструментальных методов исследования, выполнением сложных оперативных вмешательств и т.д.

Врачебная ошибка

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.»

Врачебная ошибка- это неумышленное действие или бездействие медицинского работника (лечащего врача), субъективно характеризующееся как, преступная самонадеянность или преступная небрежность, по отношению к исполнению своих обязанностей, в отношении обратившегося за медицинской помощью, причинившее последнему физический, материальный или моральный вред.

Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.

Однако с этими определениями нельзя согласиться. Складывается впечатление, что подобные определения составлены теми, кто давно уже профессионально деформировался как врач и превратился в рубщика мяса и для них человек всего лишь выпускаемая ими продукция, которую в случае некачественного исполнения можно поменять .

Если медицинский работник (лечащий врач) будет добросовестно относиться к своим профессиональным обязанностям, грамотно применять полученные им знания, постоянно повышать уровень своей квалификации, на имеющемся уровне развития медицины, то вероятность совершения врачебной ошибки будет минимальна.

Врачебная ошибка может содержать преступную самонадеянность, но чаще всего небрежность содержащую состав уголовно наказуемого, административного правонарушения, этического проступка, ставшее следствием неосторожных действий (бездействия), несчастного случая, ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, непреодолимой силы или добросовестного заблуждением в отношении естественного развития болезни или нежелательных последствий лечения.

Под небрежностью понимают те ситуации, когда лечащий врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий или бездействия для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и должном отношении к своим профессиональным обязанностям и долгу, он был обязан и должен был предвидеть эти последствия. Профессионализм медицинских работников выражается в том, что на занимаемой должности врач обязан знать не только определенный раздел медицины, но и смежные с ней разделы медицины.

Чтобы привлечь медицинского работника к административной, уголовной и гражданско-правовой ответственности, необходимо доказать наличие причинно-следственной связи между совершенными действиями (бездействием) и наступившими последствиями, то есть факт виновности в совершенной врачебной ошибке. А это очень сложно.

Медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения конкретной болезни. При доказывании врачебной ошибки, необходимо установить недостатки оказания медицинской помощи, медицинских услуг, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам.

В случае смерти пациента, при проведении экспертизы устанавливается причина, приведшая к летальному исходу. Патологоанатомическая экспертиза при вскрытии производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в следующих случаях: при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

Особенности СОВРЕМЕННЫХ ятрогений

Большая роль «человеческого фактора» в условиях дефицита времени, оборудования и информации (субъективные и объективные причины) Недостатки преемственности в оказании медицинской помощи (оказанная ранее – в настоящее время- после транспортировки в стационар – после перевода в другое отделение).

Недостаточная информированность больного и непонимание им своего заболевания и лечения Разнообразные лекарственные ятрогении (развившиеся по объективным и субъективным причинам) – 50-70% ятрогений Из них 35% — при соблюдении стандартов, а около 50% были предотвратимы Риск в 3 раза выше у больных старше 60 лет.

Существует несколько классификационных схем ятрогений, пред- ложенных разными авторами, но наиболее полной является клас-сификация предложена П.Ф. Калитиевским с соавторами в основе которой лежит систематизация причин возникновения ятрогений. Авторы выделяют следующие причины:

I Ятрогении, связанные с лечением. А. Лекарственные 1. Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью 2. Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств Б. Хирургические 1. Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешатель- ства или анестезии 2. Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики В. Связанные с физическими методами лечения 1. Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лече-ния или их индивидуальной непереносимостью 2. Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого или других методов лечения или или неисправностью аппаратуры. Г. Прочие

II Связанные с диагностическими исследованиями 1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств 5 2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры. 3. Избыточные диагностические исследования

III Ятрогении связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками 1. Обусловленные риском побочного действия апрепарата или самого метода 2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий

IV. Информационные ятрогении 1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного 2. Обусловленные широкой медицинской информацией 3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение)

V. Ятрогенные псевдоболезни 1. Статистически регистрируемые, но не приводящие к вредным последствиям для пациентов. 2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного

VI . Прочие ятрогении

В.В. Некачалов предлагает разделить ятрогении на 3 категории, что позволяет определить их место в клиническом и патологоанатомиче-ском диагнозе – в виде основного заболевания, осложнения или сопутствующего процесса.

Ятрогения 1 категории – патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его ос-ложнением и не играющие существенной роли в общей танатоло-гической оценке случая. В диагнозе ятрогения 1 категории занимает место сопутствующего заболевания.

Ятрогения 2 категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведен-ным по обоснованным показаниям и выполненные правильно

Ятрогения 3 категории – патологические процессы, необычные смертельные реакции, в т.ч. обусловленные неадекватными, оши-бочными или неправильными медицинскими воздействиями, явив-шиеся причиной летального исхода.

В диагнозе ятрогении 3 категории занимают место основной причины смерти (основного заболевания). Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, занимают место второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Специальности медицинских работников, допустивших дефекты мед.помощи

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ Абс. %

Стоматология 27 16,7

Офтальмология 17 10,5

Неврология 15 9,3

Хирургия 14 8,6

Акушерство и гинекология 13 7,0

Терапия 11 6,8

Травматология 10 6,2

Анестезиология и

реаниматология 7 4,3

Косметология 7 4,3

Профпатология 7 4,3

Психиатрия 5 3,1

Педиатрия 4 2,5

Оториноларингология 4 2,5

Урология 4 2,5

Рентгенология 4 2,5

Эндокринология 4 2,5

Фтизиатрия 3 1,9

Иные специальности 3 1,9

Нейрохирургия 2 1,2

Онкология 1 0,6

ВСЕГО 162 100,0

Врачебные ошибки в стоматологии

В идеале стоматолог должен подробно обсуждать с пациентом стратегию лечения, информировать его о существовании альтернативных методов, четко предупреждать о возможных последствиях тех или иных манипуляций. Сознательно выбирая рискованный метод лечения, пациент снимает с врача ответственность за неудовлетворительный результат лечения — говорить о врачебной ошибке в данном случае было бы явной несправедливостью.

Конечно, ошибки стоматолога тоже имеют место быть. Например, бывает, что врач недостаточно тщательно препарирует полость зуба или пломбирует корневые каналы. И даже если причина этому отсутствие современного оборудования — пациенту это не поможет, ведь в результате плохого лечения у него вполне вероятно разовьется вторичный кариес. Распространенными ошибками также являются неправильный выбор препаратов для анестезии, неправильно поставленный диагноз, неправильная установка имплантанта зуба, попытка сохранить зуб, явно подлежащий удалению, чрезмерное лечение зубов, при котором требуется снять коронки так далее.

Ошибки, допущенные при диагностике и лечении стоматологических больных, нередко приводят к развитию нейростоматологических заболеваний. Диагностика их чрезвычайно сложна и разнообразна, поскольку они характеризуются как неврологической, так и стоматологической симптоматикой. Больные годами безуспешно обследуются и лечатся у различных специалистов — стоматологов, невропатологов, оториноларингологов, и в конечном счете это ведет к психологической, а затем и к физиологической дезадаптации, депрессии, потере трудоспособности, снижению качества жизни.

Целью настоящей работы явился анализ врачебных ошибок, ведущих к развитию неврологических осложнений. Наши 13-летние наблюдения за больными с нейростоматологическими заболеваниями позволили выделить среди них ятрогенные, связанные с врачебными ошибками. Наиболее типичные из них отражены в разработанной нами классификации.Классификация врачебных ошибок, ведущих к развитию нейростоматологических заболеваний.

I. Диагностические ошибки:1.Несвоевременная диагностика из-за:а) некомпетентности врача в области нейростоматологии;б) недооценки неврологических жалоб стоматологических больных;в) желания врача скрыть свою ошибку от больного и руководства лечебно-профилактического учреждения. 2. Неправильная диагностика из-за:а) недостаточной квалификации врача, незнания схемы обследования неврологического больного;б) невнимательности врача при обследовании;в) недостаточного применения дополнительных методов обследования.

II. Ошибки лечебного характера:1.Чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба.2.Осложнения местного обезболивания (ранение нерва, мышцы).3.Грубое, травматичное, множественное удаление зубов.4.Незаконченное удаление зубов.5. Неправильная обработка краев лунки после удаления зуба.6.Длительные стоматологические манипуляции в полости рта без использования роторасширителя.7.Необоснованные оперативные вмешательства при отсутствии показаний.8.Осложнения операций на альвеолярном отростке, в том числе — имплантации.9.Неэффективное лечение патологических реакций на введение карпульных анестетиков.10.Нерациональное протезирование зубов.11.Осложнения ортодонтического лечения.12. Неадекватное или не в полном объеме лечение развившегося неврологического осложнения.

III. Организационные ошибки:1.Недооценка неврологических осложнений врачами и руководством поликлиник или частных клиник.2.Недостаточное использование консультативной помощи врачей смежных специальностей.3.Несвоевременное направление больных с нейростоматологическими заболеваниями на консультацию и лечение к специалисту.4.Отсутствие в крупных городах центров или отделений нейростоматологии.В настоящей работе приведены результаты анализа 112 амбулаторных карт больных с нейростоматологическими заболеваниями (исключая истинную невралгию тройничного нерва) за последние 3 года, которые в 60 (53,6%) случаях связаны с врачебными ошибками.

Заключение

Известно, что в реалиях сегодняшнего дня нельзя говорить о том, что единственным судьей действий врача является его совесть. Современное развитие здравоохранения и медицинского права свидетельствует об адекватном состоянии механизмов его регулирования, придает самой медицине упорядоченного сбалансированного характера.

Любой медицинский работник, выполняя профессиональные функции, должен представлять свои права и обязанности и ту грань, за которой наступает ответственность. Не является исключением и ятрогенные повреждения, которые, по определению, подразумевают тесную связь с процессом оказания медицинской помощи.

Литература

1. Вовк, Е. И. Ятрогенные заболевания как ядро проблемы неблагоприятных последствий лечения в современной клинике 2006

2. Кактурский, Л. В. Формулировка диагноза при ятрогенных патологических процессах 2008

3. Зайратьянц, О. В. Особенности диагноза при ятрогенных патологических процессах 2006

Ятрогенная неврология | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Дорогие коллеги, я рекомендую очень внимательно прочитать эту статью. Она написана высокопрофессиональным неврологом, тонким клиницистом и педагогом Григорием Матвеевичем Кушниром совместно с его учеником. Только человек с высоким уровнем гражданской ответственности может написать о врачебной ошибке. Давайте учиться на ошибках других, не делая своих. А ведь не секрет, что у каждого из нас их имеется предостаточно. Ждем от вас сообщений. Соберитесь! Не поленитесь и напишите! Эти сообщения будут оценены высоким рейтингом.

Станислав Евтушенко

---

В медицине существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относятся в первую очередь ятрогении.

Ятрогения — это любое новое, побочное заболевание (в том числе и функциональное), связанное с действиями врача (или другого медицинского работника), независимо от того, правильными или неправильными были эти действия (даже при благоприятном течении основного заболевания), или осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (или другого медицинского работника) [4].

Совершенно очевидно, что ятрогении являются следствием не только деонтологических погрешностей врача, но и специфических особенностей самой медицины: относительности медицинских знаний, вероятности нетипичного течения болезни у конкретного больного, вызванной особенностями его организма, сочетанием нескольких заболеваний, которые трудно распознать и лечить [8].

Нельзя сказать, что ятрогения — новая проблема. Еще великий М.Я. Мудров писал: «Врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а пользованные этими врачами, помрут». Но в последние годы проблема ятрогений стала особенно актуальной. Связано это с несколькими обстоятельствами. В первую очередь с применением препаратов и хирургических методик, которые внедряются в глубинные механизмы жизнедеятельности и болезни. Кто в XX веке мог мечтать о психотропной терапии, контролирующей поведение психически больных; о препаратах, предупреждающих эпилептические припадки, прогрессирование миастении, нормализирующих функцию эндокринных желез; мощных антибиотиках и иммунодепрессантах и т.д. Во-вторых, с полипрагмазией, которая стала бичом современной медицины и имеет несколько причин возникновения, в том числе увеличившуюся продолжительность жизни с накоплением «букета» хронических заболеваний и желание врача сделать «благое дело» — пролечить все сразу и хорошо. В-третьих, всплеск ятрогенной патологии связан со специализацией медицины. А узкий специалист «подобен флюсу». Чем больше специалистов консультирует больного, тем больше у него диагностируют болезней, которые надо лечить. В итоге, по данным разных авторов, до 60% всех людей старше 65 лет регулярно и длительно принимают различные аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, около половины (49%) — различные сердечно-сосудистые препараты, около 20% — транквилизаторы [6].

По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии находятся на пятом месте среди причин смертности в мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Ежегодно в США 180 000 человек умирают в результате ятрогенной болезни. Побочные реакции различной степени тяжести развиваются у 10-30% госпитализированных и у 40% амбулаторных больных [10]. В странах ЕС 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение осложнений лекарственной терапии. Не менее опасны и хирургические вмешательства. По данным подкомитета Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций, обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, и экономический ущерб составил 10 млрд долларов [11]. Установлено, что только 15% всех видов терапии имеют научное обоснование и являются эффективными (BMJ, 1991).

Следует подчеркнуть, что статистика о количестве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи как в России, так и в Украине не ведется.

Необходимо отметить, что в структуре неврологической патологии ятрогении занимают все более значительное место. Остановимся на некоторых из них.

Ошибки диагностики

Эти ошибки лежат в распознавании заболеваний и их осложнений. Эта группа ошибок является наиболее многочисленной, влекущей за собой и лечебно-тактические ошибки. Так, нередки случаи применения антипаркинсонических препаратов при эссенциальном треморе, ошибочно принимаемом за паркинсонизм, влекущих «каскад назначений». Мы наблюдали больную после стереотаксической операции на подкорковых узлах, проведенной при диссоциативном расстройстве с гемитремором. В памяти многих неврологов сохраняются случаи, когда больные миастенией годами ходят к специалистам, подвергаясь многочисленным обследованиям, в т.ч. и инвазивным, и нерациональному лечению, в результате чего заболевание приобретает фатальное течение. Здесь уместно вспомнить об углублении неврологического дефицита при гемодинамическом инсульте в результате купирования повышенного АД, носящего компенсаторный характер.

В связи с внедрением нейровизуализационной техники количество инвазивных исследований с применением контрастных материалов (ангиография, миелография) значительно уменьшилось. Однако до настоящего времени наблюдаются случаи эмболизации сосудов мозга при контрастной ангиографии, дислокации с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при проведении люмбальной пункции. При анализе клинических ситуаций в большинстве случаев отсутствовали рациональные показания для проведения данных исследований и не учитывались противопоказания для их назначения.

Еще в начале XX века Штрюмпель сокрушался, что «успехи механизирования, титрования, фильтрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о больном». Благодаря успехам науки и техники технизация — потеря клинического мышления — в гротескном виде особенно расцвела в наше время. Врач полностью доверяет технике. В результате ребенку с атрофией мозга, по данным МРТ, ставится диагноз «гидроцефалия» и проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование, а в других случаях — дегидратационная терапия. По-прежнему пароксизмальные изменения на ЭЭГ при отсутствии эпилептических припадков являются критерием для непоказанного назначения антиконвульсантов при черепно-мозговой травме, инсульте, неврозе и т.д. Так, ребенок 3 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, с условно-пароксизмальной активностью, по данным ЭЭГ, на протяжении 2 лет последовательно получал бензонал, депакин, дифенин, далеко не безразличные для организма. Больному с радикулопатией S1, по данным МРТ-исследования, удаляется грыжа LIII-LIV с последующим развитием болезни оперированного позвоночника. До настоящего времени сохраняется ошибочное представление, что реоэнцефалография является критерием цереброваскулярной патологии, включая инсульт.

Настоящим бедствием является избыточность обследования больного. Хотя давно известно, что хорош тот врач, который взвешенно обследует своего пациента и при минимальном обследовании получает максимум информации.

Безграмотная трактовка полученных параклинических данных — не редкая причина ошибочной диагностики и назначения ненужного и опасного лечения (например, резидуальные очаги по данным МРТ-исследования, ошибочно трактуемые как рассеянный склероз, или полученные при помощи полимеразной цепной реакции в крови доказательства герпетического энцефалита).

Проведенные в Италии исследования показали, что 50% диагностических ошибок связано с неисправностью сложной диагностической аппаратуры [7].

Лечебно-тактические ошибки

Они являются, как правило, следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь и не является абсолютной. Ярким примером тому может служить парадоксальный эффект при назначении противоэпилептических препаратов. Показано, что агрессивная политерапия приводит к учащению припадков. Неправильная интерпретация типа припадков приводит к их усугублению и трансформации. Так, карбамазепин противопоказан при абсансах, миоклонических и атонических припадках, фенобарбитал может обострить абсансы, ламотриджин усугубляет миоклоническую эпилепсию у детей.

К настоящему времени сформировалась достаточно большая глава лекарственной неврологической патологии. В качестве примера можно привести лекарственную (абузусную) головную боль — результат частого беспорядочного приема аналгетиков на протяжении 3 и более месяцев, лекарственный миастенический синдром при применении преднизолона, гентамицина, пеницилламина, стероидную миопатию, депрессию, индуцированную лекарственными препаратами (гиполипидемические, симпатолитики, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов и гистаминовых Н1-рецепторов и др.), ятрогенные падения у пожилых (симпатолитики, трициклические антидепрессанты, леводопа, тиазиды), лекарственный паркинсонизм (нейролептики, антагонисты кальция, ингибиторы обратного захвата серотонина), эпилептический статус (церебролизин, пирацетам, психостимуляторы и реакция на их отмену), обмороки (β-адреноблокаторы, симпатолитики, ганглиоблокаторы, нейролептики, транквилизаторы). Стандартное назначение вазоактивных препаратов при артериальной гипотензии сопровождается ухудшением самочувствия и церебрального кровотока [5]. При назначении психотропных препаратов не соблюдается принцип титрования дозы и постепенность отмены, в результате чего возможны тяжелые лекарственные осложнения и абстинентные явления.

Основным бичом современной медицины и неврологии, в частности, является неоправданная полипрагмазия. В первую очередь речь идет о пожилых лицах с возрастными нарушениями метаболизма, когда в погоне за охватом всех накопившихся хронических и острых заболеваний 85% амбулаторных и 95% стационарных больных получают 10 и более препаратов. Между тем риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначаемых препаратов [2].

Нередко больным формально правильно, но несвоевременно назначается лечение. Так, больному 55 лет при герпетическом ганглионеврите назначен ацикловир на 10-е сутки после начала болезни. Назначение, запоздалое и бессмысленное, не изменило течения болезни, но привело к развитию диспептических явлений. По-прежнему мы сталкиваемся со случаями применения диазепама по окончании эпиприступа, что камуфлирует развитие внутричерепной травматической гематомы, гипотензивных препаратов при умеренном подъеме АД во время ишемического инсульта, что приводит к усугублению гемодинамических церебральных осложнений. Больные мигренью с редкими приступами получают многомесячное курсовое лечение.

Несмотря на поистине революционный прогресс в безопасности хирургических вмешательств, количество ятрогенных неврологических осложнений при них не уменьшается.

В качестве примера хирургической ятрогении можно привести случай больной Т., 5 лет, прооперированной в НИИ ортопедии по поводу врожденного сколиоза грудного отдела позвоночника. В результате на операционном столе развиваются нижняя спастическая параплегия, проводниковая нижняя параанестезия, тазовые нарушения. Ошибка хирурга в данном случае была связана с неосведомленностью о васкуляризации спинного мозга. Была пересечена артерия Адамкевича, развился ятрогенный спинальный инсульт.

Другое наблюдение демонстрирует целый каскад неврологических расстройств, развившихся в результате нозокомиальной инфекции. Больному К., 83 лет, в связи со стенозом аортального клапана произведена трансплантация аортального клапана, аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде развились остеомиелит грудины, расхождение реберного каркаса, дыхательная недостаточность, проведена трахеостомия, назначена мощная антибактериальная терапия, повлекшая за собой дисбактериоз кишечника, профузный понос. Развились полинейропатия терминальных состояний, остеопороз позвонков с повторными компрессионными переломами, сопровождавшимися компрессионными радикулопатиями.

Примером применения недостаточно проверенного метода является случай из нашей практики. Больному С., 8 лет, страдающему детским церебральным параличом, гемиплегической формой, произведена подсадка эмбриональной ткани в головной мозг, в результате чего развивается некурабельная эпилепсия со статусным течением.

Формально показанной была операция у больного И., 55 лет, с грыжей диска и радикулоишемией, но проведена она спустя 1,5 месяца после развития пареза разгибателей стопы. Вряд ли эта операция могла принести пользу. В то же время после операции развилась болезнь оперированного позвоночника, что резко ухудшило качество жизни больного.

Не менее опасны физические методы лечения. Настоящим бедствием стала мануальная терапия при болях в спине без учета показаний и противопоказаний. Неврологические и нейрохирургические стационары заполнены больными с тяжелыми компрессионными радикулопатиями и миелопатиями, церебральными и спинальными инсультами, полученными во время сеанса терапии. В связи с коммерциализацией санаторно-курортного лечения и упрощенным формальным отбором больным с миопатией, миастенией, эпилепсией, рассеянным склерозом, которым данное лечение категорически противопоказано, проводятся пелоидотерапия, электролечение и интенсивная физическая нагрузка по Дикулю. Такая терапия приводит к быстрой декомпенсации этих болезней.

Не только лечебные, но и профилактические мероприятия могут стать причиной развития неврологических нарушений. При проведении профилактических прививок мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Пример: врач-рабиолог присутствует при вскрытии бешеной собаки. В связи со случайным попаданием частички мозга собаки на кожу с профилактической целью проведена антирабическая прививка. Развивается клиника острого рассеянного энцефаломиелита.

В последние годы проводились международные многоцентровые исследования по профилактическому приему аспирина и вторичной профилактике мозгового инсульта. Получены достаточно убедительные данные о его эффективности. Антитромбоцитарные средства позволяют снизить риск всех сосудистых событий на 22%, но, к сожалению, такой успех достигается за счет повышения относительного риска геморрагических осложнений: риск интракраниальных осложнений увеличивается на 20%, экстракраниальных — на 60%. При этом следует помнить, что уменьшение риска сосудистых событий на 22% означает, что у 4 пациентов из 5 мы не в силах предотвратить развитие повторного инсульта, даже при корректной вторичной профилактике [1].

Ятрогенные эпизоды занимают значительное место в структуре ятрогений. К ним относятся «дефекты диагностики, лечения и профилактики, которые имели временный характер, были исправлены и существенно не влияли на тяжесть болезни и ее исход» [3]. Это психомоторное возбуждение и бессонница при приеме ноотропов, лекарственная сыпь после приема поливитаминов, головокружение при резком снижении АД и т.д. Однако нельзя согласиться с «безобидностью» этих эпизодов. В нашей практике нередко наблюдались случаи, когда больные после многочисленных исследований и бесполезного дорогого лечения были настолько материально истощены, что у них не оставалось средств для необходимых исследований и лечения.

Информационные ятрогении обусловлены неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного. Роль данного вида ятрогений особенно возросла в последние годы. В этом большую роль сыграла всеобщая «медицинская грамотность», информированность населения, связанная с обилием телевизионных медицинских и околомедицинских телепрограмм, с доступностью любой информации (как корректной, так и нет) в Интернете. Поэтому каждое неосторожное слово врача, самонадеянность, поверхностность или чрезмерная скрытность в общении с больным, трактовке симптомов, результатов исследований, назначаемого лечения, прогноза приобретают особую роль в формировании невротических синдромов.

К информационным ятрогениям следует отнести и самолечение, связанное с безответственной и бесконтрольной рекламой различных фармацевтических препаратов и методов лечения в средствах массовой информации, которой медицинские работники не дают должного отпора. Мы наблюдали трех больных, у которых полинейропатия развилась после применения «лечебного» голодания. У больного П., 30 лет, первая атака рассеянного склероза была спровоцирована длительным голоданием.

Анализ литературных данных и собственных наблюдений дает нам основание предложить следующие меры профилактики ятрогении в неврологии.

1. Исходить из приоритета качества жизни. Если «болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь» (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.

2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.

3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколь-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.

4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.

5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.

6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не «Какой препарат мне следует выписать?», а «Какова причина жалоб пациента?» и «Как я могу ему помочь?»

7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других «допингов»), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются «самоограничивающимися» и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.

8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в «букете» болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.

9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.

Ятрогении в педиатрии и неонатологии — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Проблема ятрогении стала актуальной не только во взрослой практике, где имеет место самолечение, но и в неонатологии, и педиатрии. У детей появились болезни и патологические состояния, обусловленные необоснованным назначением фармацевтических препаратов. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. В абсолютном большинстве случаев они требуют дополнительной медикаментозной коррекции, а в ряде случаев могут привести к серьезным нарушениям здоровья и снижению качества жизни.

Широкая реклама фармацевтическими компаниями лекарственных средств среди медицинских работников, в медицинских журналах и средствах массовой информации способствовала в последние годы активному, а нередко необоснованному их назначению и использованию, в том числе и в педиатрической практике. В этой связи отмечается тревожный рост ятрогенных повреждений, к которым надо относить весь объем отрицательного психического и физического воздействия медицинских работников на пациента. До недавнего времени к ятрогенным болезням (ятрогениям) относили «болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у последнего возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания» (БМЭ, изд.II, т.35. М., 1964, с.1212).

Сегодня стало ясно, что ятрогенная патология охватывает гигантский диапазон состояний и требует четких определений. К ятрогенной патологии относят и негативные воздействия на психику пациента, отказ от лечения, сюда же могут входить и ятрогенные суициды и неврозы, что, естественно, морфологически не выявляется. В литературе можно встретить множество определений ятрогении. «Ятрогения — это любые патологические изменения организма человека и ограничения его функциональных, психических возможностей, возникшие в связи с профилактическими, диагностическими и лечебными медицинскими мероприятиями или медицинским бездействием в момент необходимости активных действий». (цит. лекция проф. Н.П. Шабалова). При этом ятрогения в неонатальном периоде может проявиться в последующей жизни человека как в раннем детстве, так и у подростков и взрослых.

Таким образом, ятрогении — это заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями медицинских работников или условиями пребывания в медицинских учреждениях. По данным журнала JAMA (2000), из 250 000 случаев летальных исходов от врачебных ошибок причиной ятрогении в 106 000 наблюдениях было побочное действие лекарств, в 12 000 — необоснованные хирургические вмешательства, пребывание в медицинских учреждениях. Согласно данным мировой литературы, не менее 5-10% летальных исходов обусловлены ятрогенными причинами.

Показатель частоты ятрогении, который приводится в литературе, — далекий от истины. Он определяется в разных учреждениях и в разных странах различными подходами к их регистрации. В одном из своих выступлений президент США Б.Клинтон, ссылаясь на данные Института здоровья (2000), сообщил, что ежегодно в США от врачебных ошибок погибают 98 000 человек, и врачебные ошибки в структуре причин смертности американского населения занимают в различные годы 3-5 место. Как видно из рисунка 1, потери населения в США от врачебных ошибок несоизмеримы с потерями от других несчастных случаев и травм — от автомобильных и авиакатастроф, от производственных травм. Аналогичные данные приводят и английские исследователи.

Рис.1. Ежегодная смертность от несчастных случаев и травм

В Российской Федерации сведения о частоте ятрогений единичны, а в условиях стационаров они официально не регистрируются и, к большому сожалению, не анализируются. Даже случаи внутрибольничных инфекций, вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП) озвучиваются только устно, не регистрируются в историях болезни, не выносятся в диагнозы, ибо это «карается» органами эпидемиологического надзора, службой медицинского страхования (штрафные санкции). А врачи-реаниматологи, пациенты которых нередко инфицируются госпитальными штаммами инфекций (что в ряде случаев — неизбежно), воспринимают диагноз «ВАП» как личное оскорбление и просят этот диагноз не озвучивать.

Агрессивные методы спасения жизни больных в реанимационных отделениях также являются фактором риска ятрогений (баротравмы, ожоги, механические травмы и др.). Лишь очень смелые врачи и исследователи могут публиковать данные о врачебных ошибках в наших медицинских учреждениях, и то чаще всего это — патологоанатомы. Число ятрогенных осложнений при патологоанатомических исследованиях, по данным аутопсий в России, составляет от 25 до 45% (главный патологоанатом Дальневосточного Федерального круга профессор Каминский Ю. -Мед. газета, 2006, № 32 от 03.05.06)

В неонатальной клинике ятрогенные повреждения идентифицированы у 41% новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (тампонада сердца и тромбозы, ассоциированные с длинными линиями; перфорации сосудов, желудка, пищевода; пневмоторакс; холестаз, ассоциированный с полным парентеральным питанием). У 14% умерших детей периода новорожденности основной причиной смерти были ятрогенные повреждения (Еlder D.Е., Zuccollo J.M., 2005).

Различают ятрогении ошибочные (необоснованные), правильные (правомерные с позиций сегодняшнего дня), вынужденные — умышленно направленные на временное создание ятрогенной патологии.

Проявления ятрогении в зависимости от причинного фактора разделяют на психогенные, лекарственные, травматические, инфекционные. Лекарственные ятрогении наблюдаются чаще всего и развиваются у 7-12% принимавших медикаменты людей. Они являются следствием побочного действия лекарственных препаратов, их компонентов, примесей, нежелательных сочетаний лекарств. Нежелательные побочные реакции (НПР) в 70% требуют дополнительной медикаментозной коррекции.

По степени тяжести побочных эффектов медицинского обеспечения различают:

· умеренные — когда не требуется дополнительного назначения лекарственных средств, и побочные эффекты проходят после отмены препарата или снижения дозы;

· средней тяжести — когда требуется отмена препарата и проведение специальных мероприятий;

· тяжелые — угрожают жизни больного и требуют немедленных мероприятий;

• фатальные — смертельные, летальные осложнения возникают у 0,32% госпитализированных пациентов.

К тяжелым и фатальным нежелательным побочным реакциям относятся:

• требующие прекращения лечения,

• требующие дополнительного лечения,

• приводящие к тяжелым хроническим заболеваниям и новообразованиям,

• угрожающие жизни,

• калечащие и приводящие к постоянной недееспособности пациента,

• приводящие к госпитализации больного или увеличению срока его пребывания в стационаре,

• смертельные.

По степени достоверности нежелательные побочные реакции могут быть классифицированы как:

• Достоверная связь — клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей, возникающие в период приема препарата и которые не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений. Проявления побочных реакций регрессируют после отмены лекарств и возникают при повторном назначении.

• Вероятная связь — клинические проявления, включая изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом лекарств, которые вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам и которые регрессируют с отменой препарата. Ответная реакция на прием препарата не известна.

• Возможная связь — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связаны по времени с приемом препарата, но которые можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарств и химических соединений. Информация о реакции на отмену лекарства не ясна.

• Сомнительная связь — когда нет четкой временной связи с приемом лекарства, где присутствуют другие факторы (лекарства, заболевания, химические вещества и др.) и которые могут быть причиной их возникновения.

Unlicensed drugs (нелицензированные) лекарственные средства (ЛС):

• химические вещества, используемые в качестве лекарств;

• модификации разрешенных к использованию препаратов;

• импортные лекарственные препараты, разрешенные к применению в других странах.

Off label drugs (ЛС, которые используются не по инструкции):

• назначение лекарства при наличии противопоказаний;

• использование по показаниям, отличным от указанных в ТКФС;

• назначение в неадекватной дозировке;

• использование у детей при наличии противопоказаний;

• использование другого пути введения;

• неблагоприятные лекарственные комбинации.

Большие трудности возникают у педиатров при назначении новых лекарств, которые не разрешены в педиатрической практике (рис. 2).

Рис.2. Использование новых лекарственных средств в педиатрии

Особого внимания в перинатальной практике нашей страны заслуживают перинатальные повреждения ЦНС. Частота их настолько велика, что более половины новорожденных выписываются из родильных домов с диагнозом гипоксически-ишемического поражения ЦНС различной степени, и еще больше детей с аналогичным диагнозом наблюдаются и получают лечение у детского невролога. В других странах удельный вес таких детей несравнимо мал. Чем это обусловлено? По-видимому, имеются причины как с акушерской стороны — агрессивная тактика ведения родов, так и со стороны неонатологов и педиатров, детских неврологов, которые увлекаются этим диагнозом, в ряде случаев принимая за поражения ЦНС некоторые пограничные состояния в периоде новорожденности (тремор подбородка, тремор кистей рук, физиологический страбизм и др.).

На сегодня многими исследованиями зарубежных авторов подтверждено мнение профессора П.С. Бабкина, высказанное еще в 70-е годы прошлого столетия, что индивидуальная норма длительности гестации в отдельных случаях может составлять 42 и даже 43 недели, а функциональная недозрелость у родившегося плода может не сопровождаться заметными морфологическими признаками ее. Программированные роды следует проводить не в 40, а в 41-42 недели гестации, но не ранее, как после появления ближайших предвестников родов. Неврологические нарушения, выявляемые у новорожденных в первые минуты, часы, дни жизни, в большой степени связаны с ныне господствующими идеологией и тактикой ведения беременных и прежде всего — с расширенными подходами в показаниях по ограничению продолжительности гестации, с усредненными подходами в трактовке нормы родовой деятельности, с управляемым ведением родов, ограничением их продолжительности (чаще 12-16 часами) путем широкого использования методов акушерской активности. С тактикой форсирования родов связывают такие патологические состояния, как синдром рассогласования в развитии функциональных звеньев родов, дисциркуляторно-геморрагический синдром в системе роженица-плацента-плод и состояние ЦНС-кардиореспираторной депрессии (Бабкин П. С., 2004).

При сравнительном изучении перинатальных факторов риска достоверно установлено, что наиболее значимыми, наиболее коррелируемыми с неврологическими нарушениями у новорожденных в первые часы, дни жизни, являются методы акушерской активности (обезболивание, навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний, усиленный прием Кристеллера) и вторично — их осложнения (ослабление, урежение схваток, торможение рефлекторных потуг, слабость гибернации плода). Обосновывается положение, что гипоксически-ишемические поражения ЦНС при современной тактике ведения родов в большинстве своем первично являются не просто результатом дефицита поступления кислорода к плоду, а следствием гибернационного дистресса, компрессионного воздействия на плод, дисциркуляторных расстройств на уровне плаценты и головного мозга плода с затруднением оттока крови по яремным венам.

Источником ятрогении могут быть различные причины — зависящие и не зависящие от врача. Что касается медицинских работников, то чаще всего причиной ятрогении являются нарушение нравственных норм, недостаточный профессионализм, халатность и равнодушие. Больно об этом говорить, тем более, что абсолютное большинство врачей альтруистически выполняют свою работу, часто не считаясь со своим временем, интересами семьи и близких. Но статистика (а также сами врачи, пациенты и их родственники) неумолимо утверждает, что ятрогения существует и с каждым годом встречается чаще. Эту проблему «раздувают» и СМИ, часто утрируя и преувеличивая ее, тем самым вызывая недоверие пациентов. Видимо, нам, врачам, следует заимствовать стратегии безопасности из других сфер деятельности. Исследованиями показано, что только системные изменения могут способствовать снижению уровня врачебных ошибок!!! Настало время, когда врач уже не может и не должен работать по старым протоколам и схемам обследования и лечения пациентов. Все его диагностические и лечебные мероприятия должны соответствовать последним данным рандомизированных двойных слепых (в ряде случаев — плацебо контролируемых) клинических исследований, то есть они должны иметь убедительную доказательную базу.

Существуют предложения (Русаков В.И., 2006) о необходимости создания независимой медико-юридической ассоциации, которая бы на основании твердых и четких законов осуществляла контроль за правильностью лечения больных, определяла степень ятрогенных повреждений и меру ответственности за каждое из них, а также контролировала обеспечение нормальных условий работы врачей и правовую защиту от любых отрицательных воздействий. Видимо, действительно, настало такое время, когда врач обязан лечить только с позиций доказательной медицины, а директивные органы и руководители здравоохранения максимально обеспечивали лечебные учреждения современными технологиями для диагностики и лечения. И тогда не будут так актуальны известные высказывания: «Лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь, и лекарство» (Жан — Батист Мольер, «Мнимый больной»).

Э.Н. Ахмадеева

Башкирский государственный медицинский университет

Ахмадеева Эльза Набиахметовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Ятрогенное преступление: в чём суть?

«Кто не болел, тот здоровью цены не знает.» — народная мудрость

 

Ятрогения – это медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента. Ятрогения приобретает уголовно-правовое значение, т.е. влечет уголовную ответственность только в случаях виновного нарушения правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи медицинскими работниками, вследствие которого наступают общественно опасные последствия (смерть, вред здоровью).

Указанное понятие широко используется в юридической практике, но до сих пор отсутствует в нормативных правовых актах.

Ятрогенный процесс или врачебный процесс – это само оказание медицинской помощи. Он делится на три стадии:

1) диагностирование – установление состояния здоровья пациента, определение его болезни или травмы;

2) лечение – воздействие на организм пациент с помощью медицинских мероприятий и средств;

3) преемственность – принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи.

Следовательно, ятрогенный процесс начинается сразу после того, как пациент приходит к медицинскому работнику. Выражается это, например, в неправильной постановке диагноза, следовательно, в назначении неправильного лечения.

 

Ятрогенные преступления

Ятрогенные преступления представляют собой умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов.

Такие преступления, входя в систему преступлений в сфере здравоохранения, являются разновидностью преступлений против жизни и здоровья человека.

Ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности,
имеют относительную распространенность и типичность. Их неблагоприятная
динамика вызывает негативное отношение общества к системе здравоохранения, и фактически дискредитирует её. Гражданско-правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны.

Количество дел по таким составам преступлений неуклонно растёт. Если в 2012 году их было чуть более 2 тысяч по всей стране, то к 2019 году количество таких обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 тысяч. По данным Следственного Комитета РФ, в 2012 г. по результатам 2100 обращений граждан завели 311 уголовных дел, а в 2017 г. число обращений увеличилось до 6050, количество дел – до 1791, из них 175 были направлены в суды.

 

Критерии ятрогенного преступления, то есть признаки, совокупность которых позволяет говорить о наличии именно уголовно-правового состава соответствующего деяния,  следующие:

• наличие надлежащего субъекта уголовно наказуемого деяния, то есть лица, имеющего юридический статус медицинского работника;
• связь деяния с профессиональной деятельностью субъекта, нарушением правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи;
• причинение смерти или вреда здоровью пациента либо создание угрозы наступления таких последствий.

Нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи – это неисполнение (игнорирование) или ненадлежащее исполнение медицинским работником положений (требований), устанавливающих порядок медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.

Неисполнение (игнорирование) медицинским работником правил и (или) стандартов медицинского вмешательства выражается в совершении деяния вопреки установленному запрету либо в полном невыполнении профессиональных обязанностей, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

Под ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей понимается действие (бездействие), полностью или частично не соответствующее правилам и (или) стандартам оказания медицинской помощи, обязательным для медицинских работников, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.

Квалификация преступлений

Как правило, в отношении медицинских работников при квалификации преступлений применяются:

• ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»;
• ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»;
• ст. 293 УК РФ «Халатность»;
• ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности».

В первых трёх статьях предусмотрен срок давности привлечения к уголовной ответственности: два года с момента совершения преступления. Зачастую этот срок истекает из-за назначения и длительного производства судебно-медицинских экспертиз. Поэтому следователи переквалифицируют действия врачей со статей 109 и 118 на ст. 238 УК РФ (без срока давности).

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата, информация в СМИ, в том числе в электронном виде.

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.

Факторы, влияющие на расследование ятрогенных преступлений и привлечение виновных к ответственности в судебном порядке

1. Отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования оказывают сроки проведения судебных экспертиз. К моменту получения экспертных заключений сроки привлечения виновных к уголовной ответственности, как правило, истекают, так как ятрогенные преступления в большинстве своем являются преступлениями небольшой тяжести. Кроме того, нарушение сроков предварительного расследования вызывает поступление жалоб от заинтересованных лиц, что ещё больше усложняет расследование ятрогенных преступлений

2. Отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы медицинской деятельности. Следователям, не обладающим специальными познаниями в области медицины, самостоятельно разобраться в сути механизма ятрогении фактически невозможно, так как объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является значительным. Это обусловлено многообразием ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.

3. Специфика деятельности медицинских работников. Расследование ятрогенных преступлений связано с ненадлежащей деятельностью медицинских работников, которая считается основной причиной наступления негативных последствий для жизни и здоровья пациентов. При этом допущенные медицинскими работниками дефекты при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи.

4. Ненадлежащее выполнение экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы. Эксперты зачастую указывают в своих заключениях на наличие дефектов и недостатков лечения и фактически не оценивают связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества специальных терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими негативными последствиями.

Анализ проблем выявления, расследования и квалификации ятрогенных преступлений показывает, что процессуальные и уголовно-правовые решения зачастую принимаются на основе тенденционных выводов медицинских экспертов. Необоснованные выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз препятствуют установлению причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.

В 2020 году Управления Следственного Комитета РФ в субъектах федерации приступили к формированию спецподразделений по расследованию ятрогенных преступлений. Под эти цели создаются отделы регионального управления комитета по расследованию особо важных дел. Остаётся надеяться, что специально созданным подразделениям будет под силу преодолеть проблемы расследования ятрогенных преступлений, где действительно речь идёт о преступном деянии, поскольку жизнь и здоровье граждан является высшей ценностью в современном демократическом государстве. 

Материал подготовлен сотрудниками Институт судебных экспертиз и криминалистики

Справочная информация: 
Термин — Ятрогенные преступления (ссылка)
Статья — Что такое ятрогенное престпуление (ссылка)
Ошика, которая может стать фатальной (ссылка)
Судебно-медицинская экспертиза — важнейший инструмент доказывания в уголовном процессе (Глава СКР Александр Бастрыкин ответил на вопросы)
Адвокатам рассказали о судмедэкпсертизе (выступления профессора Ивана Буромского)
Медэкспертиза от СКР: хорошо это или плохо? (Легализовать проведение медицинских экспертиз в СКР)
«Только профессионалы могут определить, была ли в действиях врача небрежность» — (мнение врача-кардиолога Алексея Эрлиха), ссылка тут
Две статьи в УК РФ за некачественную медпомощь

 

 

 

 

 

 

Ятрогения в ветеринарной медицине.

Куцевалова М.Ю. | | КП Центр обращения с животными

Автор: Куцевалова М. Ю. Студент,  Харьковская  государственная зооветеринарная академия. E-mail: [email protected]

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: «Primum nоn nосеrе» (Прежде всего не навреди), «Nihil nосеrе» (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с последствиями оказания медицинской и ветеринарной помощи, стали называть ятрогениями.

Из Википедии: Ятрогéния — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

Сегодня существует масса различных определений ветеринарной ятрогении, но наиболее полно все многообразие отражает следующее: ветеринарные ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов, их хозяев и ветеринарных работников в результате оказания любых видов ветеринарной помощи.

Известно выражение, что врач ветеринарной медицины лечит человечество. Поэтому его неправильное поведение также может стать причиной болезненного состояния человека.  Ятрогения чаще развивается у людей уязвимых, с беспокойным и доверчивым характером. Таких лиц наблюдательный врач ветеринарной медицины определяет сразу во время первого знакомства с владельцем больного животного.

 К возникновению ятрогении приводят переутомление, волнение, недосыпание человека и т. п. У таких людей, озабоченных состоянием здоровья животного, может развиться фобия – страх потерять животное, которое стало для хозяина полноправным членом семьи. Особенно это касается владельцев комнатных собак, кошек, попугаев, канареек и других. Люди чаще всего обращаются к врачу с так называемым индуцированным диагнозом: вспоминают болезнь, от которой недавно погибла их собака или кошка соседа, или знакомого и находят у своего животного аналогичные признаки, что и вынуждает их срочно посоветоваться с врачом.

В зависимости от причины, выделяют следующие разновидности ятрогении:

1. Психогенные
2. Лекарственные
3. Зооантропонозные
4. Смешанные

Психогенные ятрогении

Психогенные ятрогении проявляются в форме различных расстройств психики: неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессии, которые вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями ветеринарного работника о состоянии здоровья пациента, специальной медицинской литературой. Их называют еще «болезнями слова».

Эта группа ятрогений развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики. Поэтому ветеринар должен быть в известной степени ещё и психологом. Обследуя больное животное, врач должен одновременно оценить психологическое состояние и его владельца, таким образом определить свою дальнейшую тактику.

Говорят, когда человеку после беседы с врачом не стало лучше, это был плохой специалист. Это выражение можно справедливо отнести и к ветврачу, особенно в вопросах предупреждения именно ятрогенных болезней.

Бывает, что, посоветовавшись с ветврачом, владелец больного животного не удовлетворённый диагностированием, обращается за советом к более опытному или авторитетному, по его мнению, специалисту, а тот даёт научное определение болезни не всегда понятное человеку, не имеющему специального образования. В результате владельцу кажется, будто у животного случай настолько сложный, что врачи не могут в нём разобраться. И тогда есть вероятность возникновения мнения о небезопасности этой болезни для окружающих людей.

Вот почему при обследовании животного врач должен поинтересоваться, кто исследовал его раньше, какое назначено было лечение. И если нынешний диагноз отличается от предыдущего, то в тактичной форме, не подрывая авторитета коллеги, следует объяснить причину расхождений и успокоить владельца.

Длительное течение болезни у домашнего животного вынуждает хозяина думать, что его лечат неправильно. Человек становится придирчивым, с подозрением относится к квалификации врача. Всё это – следствие нервного напряжения. В таком случае специалист должен искать индивидуальный подход и к животному и к его владельцу. Сдержанность, владение собой помогут врачу убедить человека в беспочвенности его подозрений и тем самым предупредить развитие болезненного состояния владельца животного.

Причиной ятрогении может быть избыточная замкнутость специалиста: врач молчит, значит что-то скрывает. Человек начинает беспокоиться, что приводит к нарушению психики и даже возникновению болезней. Следует кратко, в популярной форме, без непонятных слов рассказать владельцу о болезни животного и методах лечении.

Следует также учитывать, что высокоразвитые животные, особенно млекопитающие и птицы, способны к элементарной умственной деятельности, примитивному доязыковому мышлению. Вспомним собаку, которая, часто опережает действие хозяина, или скаковую лошадь, которая, кажется всё понимает, только сказать не может. А сколько раз приходилось слёзы на глазах у коров, которых загоняли в убойный цех мясокомбината! Поэтому не случайно животных называют братьями нашими меньшими.  А это требует от работника ветеринарной медицины более гуманного отношения к ним, обязательного учёта их нервно-психического состояния, темперамента, возможности развития стресса. В обращении с больным животным необходима уверенность, надёжное обезболивание, даже при незначительных операциях.

Лекарственные ятрогении

Лекарственные ятрогении — это нарушения, вызванные действием лекарств, в том числе аллергией на них. Выделяют несколько групп таких расстройств:

1. Побочные эффекты препаратов
2. Лекарственная аллергия
3. Лекарственная непереносимость неаллергического характера
4. Осложнения болезни, вызванные несовместимостью вводимых лекарственных  препаратов
5. Поствакцинальные реакции и осложнения

Слово «ятрогения» происходит от греческих «ятрос» — врач, «ятрея» – лечение. Следовательно, ятрогения у животных может развиться и в следствие неправильного лечения.

Нельзя не учитывать некоторых особенностей животных (возраст, пол, физиологическое состояние, видовая и индивидуальная чувствительность и реактивность организма). Следует также учитывать влияние таких внешних факторов, как климат, время года и др. Бесспорно, ветеринару необходимо хорошо знать свойства тех веществ, которые он использует. Отсутствие таких знаний может привести к возникновению у животных ятрогенных болезней вследствие неправильных действий врача.

Побочное действие препаратов даже при правильном их использовании приводит иногда к развитию патологии у некоторых животных и стрессовой реакции у врача. Проблема фармацевтической ятрогении включает и современную тенденцию к полипрагмазии (одновременное использование многих лекарственных препаратов, что обусловлено требованиями сегодняшнего дня. Вследствие влияния на организм животного не одного, а нескольких негативных факторов, патология развивается сложнее, и для её ликвидации нужно разностороннее действие препаратов. В практике ветеринарной медицины известна и так называемая избыточная фармакотерапия, особенно при срочной, неотложной помощи животному, у которого диагноз пока что точно не установлен. 

Специалист ветеринарной медицины должен помнить, что любой лекарственный препарат имеет и побочное действие, поэтому при определённых условиях может повлечь за собой заболевание. Поэтому врач должен следить за его действием на животное, своевременно выявлять и устранять нежелательные последствия.

Зооантропонозные ятрогении

В ветеринарной медицине встречается и другая, более опасная форма ятрогении – зооантропонозная, когда заболевания людей возникают при непосредственном контакте с больными животными или вследствие применения в пищу продуктов от них. 

В последнее время участились случаи трихинеллёза у людей, возникшие вследствие игнорирования врачами трихинеллоскопии и употребления мяса больных животных.  

Приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Только этим можно объяснить доходящую до полной бездеятельности пассивность ветеринарной науки в исследовании этой порожденной ветеринарной группы болезней животных. Осознание этого факта должно побудить внести новые элементы в страте­гию и тактику оказания ветеринарной помощи животным. В соответствии с этим научная разработка и практическая реализация безопасных условий оказания ветеринарной помощи должны стать приоритетной задачей науки и техники, ветеринарии в целом.

Интересы эффективного исследования ветеринарных ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные бо­лезни в одну комплексную проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоре­тические, клинические и ветеринарно-профилактические спе­циальности.

При выдаче ветеринарному работнику любого ранга диплома должна на равных основаниях учитываться способность его обладателя оказать эффективную ветеринарную помощь и обеспечить ее безопасность. Большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания ветеринарной помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества ветеринарного работника, пациентов и их хозяев.

Долг представляет собой основу моральных принципов поведения врача, его ответственности перед людьми, обществом при выполнении возложенных на него обязанностей. Для настоящего ветврача долг выше всего- он всегда найдёт возможность преодолеть препятствия, которые мешают его выполнению. У врача есть много руководящих инстанций контролирующих органов. Но самый главный и наиболее строгий контроль- это его совесть. И пока контроль существует, человек растёт профессионально, активно совершенствуется. Главным гарантом успешной работы совершенствования врача, высокого его деонтологического потенциала является он сам, его способность к самовоспитанию.

Общество в течение всей истории своего развития не только проявляло к ветеринарной медицине особый интерес, но и ставило перед нею высокие требования. Так было, так есть, и по-видимому, так будет всегда. Естественно, что в условиях такой требовательности к врачу успешно выполнять свои обязанности может только благожелательный человек. Ещё Гиппократ требовал, чтобы руки врача были всегда чистыми, а совесть незапятнанной. Квалифицированный врач, кроме знаний, должен иметь ещё необходимые для своей профессии душевные качества, которые определяют его моральное лицо и положительно влияют на профессиональную деятельность.

Ятрогенная патология (судебно-медицинский взгляд) | Судебно-медицинский журнал: journal.forens-lit.ru

Publication in electronic media: 21.04.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/102

Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

---

А. И. Авдеев, С. В. Козлов

г. Хабаровск

Проблема качества оказания медицинской помощи, а особенно ее правовая оценка в последние годы принимает все большую актуальность. По данным Г. А. Пашиняна и В. И. Ившина (2006), в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998 гг. в стране проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 41,3%- В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%. Исходя из принятого в медицинской литературе определения дефекта оказания медицинской помощи — это ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) (И.В.Тимофеев, 1999). Это определение перекликается с принятым в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определением так называемой ятрогенной патологии. Согласно МКБ-10, ятрогении — это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Однако в сознании многих медиков и юристов твердо сложилось мнение о том, что термин «ятрогения» — это что-то обязательно имеющее криминальное значение и непременно подлежит если не уголовной, то уж во всяком случае, гражданско-правовой оценке.

Нам представляется, что в настоящее время усилия должны быть направлены на формирование более спокойного отношения к понятию ятрогенная патология. Врач, оказывающий медицинскую помощь, должен знать, что при специальной и правовой оценке его действий он будет нести ответственность только в случае, если его действия (бездействия), причинившие вред здоровью, были произведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи, а не за то, что эти осложнения были оценены как ятрогенные.

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развившейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В.В.Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

• Ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.
• Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.
• Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю.Д.Сергеевым и соавт. (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск — ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.
2. Естественный риск.
   а) Влекущие гражданскую ответственность.
   б) Не влекущие ответственность.

Принимая во внимание обе приведенные классификации, а также учитывая истинный смысл определения ятрогения (буквально: порожденная врачом), нам представляется целесообразным несколько расширить существующие общепринятые критерии формирования того или иного вида ятрогенной патологии.

Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является осложнение — трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет. Но представим себе развившееся гнойно-септическое осложнение в послеоперационном периоде. Когда развивается гнойный перитонит в результате нарушения правил асептики или антисептики, либо после «случайного» оставления инородного тела в брюшной полости после операции, это, разумеется, относят к так называемой «истинной ятрогении» и врач, допустивший данное нарушение, должен быть привлечен к ответственности. А как быть с подобными осложнениями, в которых нет нарушений со стороны врача: технически операция была проведена безукоризненно, но у больного вследствие сниженного иммунитета, либо из-за обострения сопутствующего заболевания развилось гнойное воспаление операционной раны. Формально к врачу претензий нет, но не будь операции, не было бы и данного осложнения. Нам представляется, что это как раз тот случай, который подходит ко второй категории ятрогении (по классификации В. В. Некачалова), т. е. патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно. А согласно медико-правовой классификации Ю. Д. Сергеева и соавт. этот случай можно отнести к ятрогении естественного риска, не влекущего ответственности.

Еще один из видов маскировки ятрогенной патологии — это так называемая врачебная ошибка, т. е. неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали ухудшение состояния или смерть больного. При этом под врачебной ошибкой как юридической категорией понимается добросовестное заблуждение медицинского работника без признаков преступной неосторожности, преступной небрежности, преступной самонадеянности или преступного невежества.

Нередко под формулировкой врачебная ошибка могут «прятаться» и истинные ятрогении, когда в силу отсутствия достаточных навыков врачом проводятся какие-либо манипуляции, приводящие к развитию ятрогенной патологии. Но могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе — тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы — проводится трепанация черепа,а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившаяся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Конечно, основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом или судебно-медицинс¬кий эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора. Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей. Авторы не считают необходимым, даже при выявлении признаков ятрогенной патологии, особенно относящейся ко второй категории (по классификации В. В. Некачалова) и не влекущей за собой правовой ответственности, обязательно выносить ее в диагноз. Само установление и признание факта ятрогенной патологии является определенным уроком, способствующим в дальнейшем избегать и предотвращать ее в подобных ситуациях.

Давать же правовую оценку выявленным ятрогениям — прерогатива юристов. В связи с этим и необходимо более широкое толкование термина ятрогения, как не только медицинского деликта, а всех медицинских манипуляций, в ходе которых, даже при правильно проведенном лечении, могут развиться ятрогении. В настоящее же время юристы воспринимают ятрогении как что-то обязательно «криминальное». Например, Н. В. Павлова (2006) в автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук приводит такое определение — ятрогенное заболевание представляет собой результат определенного (как правило, негативного) поведения медицинского работника, выразившееся в отрицательных изменениях психического и (или) физического состояния пациента. Естественно, что при таком, заведомо негативном, отношении юристов к определению ятрогенной патологии сложно найти сторонников расширения применения понятия.

С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий врача, мы считаем целесообразным использование термина «ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что, несомненно, скажется на качестве проводимого лечения.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПАТОЛОГИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСОВ

Об авторе:	Гулюк А.Г., Варжапетян С. Д., Баранник Н.Г.
Рубрика	ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
Тип статьи	Научная статья.
Аннотация	Исследование было направлено на систематизацию современных стоматогенных ятрогений на основании анализа литературных данных и собственных наблюдений. Значение слова ятрогения включает в себя все случаи послеоперационных состояний, новые заболевания после лечения, осложнения заболеваний в случае неудачного лечения или диагностики, негативные последствия медицинской деятельности, случаи выздоровления пациента вопреки медицинскому вмешательству. Ятрогения — это состояние пациента, при котором установлен факт влияния врачебного вмешательства на ее развитие и формирование, или ее течение, или ее исход (положительный или отрицательный). Исход стоматогенной ятрогении может проявляться в виде: ятрогенного выздоровления, ятрогенного осложнения основной болезни, ятрогенного вреда здоровью, развития ятрогенного сопутствующего заболевания. На примерах клинических случаев была установлена систематизация стоматологической ятрогении.
Ключевые слова	ятрогения, стоматогенная ятрогения, ятрогенный верхнечелюстной синусит, систематизация ятрогений
Список цитируемой литературы	Avdeyev AI, Kozlov SV. Yatrogennyye zabolevaniya (mediko-pravovyye aspekty).. Dalnevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2009; 3: 113-116. [in Russian] Avdeyev AI, Kozlov SV. Yatrogennaya patologiya (sudebno-meditsinskiy vzglyad. Aktualnyye voprosy sudebnoy meditsiny i ekspertnoy praktiki. Novosibirsk. 2009; 15. El. resurs, rezhim dostupa: http://journal.forens-lit.ru/node/102. [in Russian] Galyukova M.I. Ugolovno-pravovaya otsenka defektov okazaniya meditsinskoy pomoshchi. Rossiyskiy sudya. 2008; 12: 32–34. [in Russian] Makedonova YuA, Fedotova YuA, Firsova IV, Poroyskiy SV. Effektivnost stomatologicheskogo lecheniya patsiyentov s krasnym ploskim lishayem slizistoy polosti rta. Parodontologiya. 2016; 21(2, 79): 61-64. [in Russian] Ponkina AA. Vrachebnaya oshibka v kontekste zashchity prav patsiyentov. M.: Konsortsium spetsialistov po zashchite prav patsiyentov. 2012, 200 s. [in Russian] Pristanskov VD. Metodicheskiye problemy ustanovleniya prichinno-sledstvennoy svyazi pri rassledovanii svyazi pri rassledovanii neostorozhnykh prestupleniy, sovershayemykh meditsinskimi rabotnikami. Vestnik Sankt-Peterburgskogo Universiteta. 2015; 14(3): 87-99. [in Russian] Suchkov AV. Pravovyye problemy vzaimootnosheniya meditsinskikh rabotnikov i patsiyentov pri sovershenii medikami professionalnykh pravonarusheniy. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2009; 2–4: 77–80. [in Russian] Ballantyne PJ. Assessing pharmacists’ impacts in primary health care: are we asking the right questions? Southern Med Review, 2011; 4; 1:17-21. Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51, 1, 3 ICD10 Version: 2008 El. resource, access mode: http:// apps. who. int/ classifications/icd10/browse/2008. Madhavan S, Herald Sh. Iatrogenic soft tissue injuries in patients undergoing various dental procedures- a survey among the dental practionners, International Journal of Current Research, 2016; 8(09): 38815-38819.
Публикация статьи	«Мир Медицины и Биологии» №1(67), 2019 год, 138-141 страницы, код УДК 616.31:614.253:[616.716.1: 616.216-002]:005
DOI	10.26724/2079-8334-2019-1-67-138

Ятрогенное заболевание — обзор

Обзор

Ятрогенез определяется как любая травма или заболевание, возникшее в результате оказания медицинской помощи (Циклопедический медицинский словарь Табера, 2013). Ятрогенное состояние — это состояние нездоровья или побочные эффекты, вызванные лечением; Обычно это происходит из-за ошибки, сделанной при диагностике или лечении, а также может быть ошибкой любого члена медицинской бригады. Риск ятрогенеза у лиц старше 65 лет вдвое выше, чем у более молодых людей (Gurwitz et al., 1994), а ятрогенные осложнения могут быть более серьезными у пожилых людей (Merck Manual, 2013). В дозорном отчете Института медицины большинство ошибок объясняется не халатностью или ненадлежащим поведением, а системными проблемами (Institute of Medicine, 1999).

С 2007 по 2009 годы, согласно сообщениям, 708 642 события, связанные с безопасностью пациентов, стали причиной смерти 79 670 госпитализированных получателей помощи по программе Medicare в Соединенных Штатах Америки (Healthgrades, 2011). По оценкам, ятрогенные события ежегодно затрагивают 65% жителей домов престарелых и, вероятно, окажут негативное влияние и на пожилых людей, проживающих в учреждениях для престарелых (Mitty, 2010).Неблагоприятные реакции на лекарства, отпускаемые по рецепту, возникают в результате неправильного заказа и введения дозировок, а также в результате полипрагмазии у пожилых людей. Другие проблемные ошибки могут быть основаны на неверном прочтении результатов теста или на неоднозначном представлении симптомов, что является признаком старения (Lantz, 2002; Agency for Healthcare Research and Quality, 2004; Mitty, 2010). В 2011 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов получило 874 116 сообщений о побочных эффектах лекарств и терапевтических биологических продуктов по сравнению с 370 240 сообщениями в 2003 году (FDA, 2012).Подсчитано, что 27% побочных эффектов лекарственных препаратов в первичной медико-санитарной помощи и 42% при длительном лечении можно предотвратить (American Geriatrics Society, 2012).

Госпитализация увеличивает риск внутрибольничных инфекций, трансфузионных реакций, полипрагмазии и неподвижности. Мобильность имеет решающее значение для благополучия и качества жизни пожилого человека. Хирургические и медицинские вмешательства могут привести к осложнениям из-за анестезии или перегрузки жидкостью (Merck Manual, 2013). Пожилые пациенты часто поступают в больницу без лекарств или соответствующего списка прописанных лекарств, а это означает, что запланированные дозы могут быть пропущены в течение нескольких часов или дней.Госпитализированные пожилые люди особенно подвержены риску «каскадного ятрогенеза» — развития множественных осложнений, вызванных, казалось бы, безобидным начальным событием (Thomlow et al., 2009).

Множество факторов увеличивают риск ятрогенных заболеваний у пожилых людей. Наличие нескольких хронических заболеваний увеличивает вероятность того, что лечение одной проблемы может оказать негативное влияние на другую. Например, использование нестероидных противовоспалительных (НПВП) лекарств при лечении артрита может усугубить сердечную недостаточность или хронический гастрит.Фрагментация оказания медицинской помощи по многим специальностям может привести к изменениям в терапевтических вмешательствах без надлежащего общения между лицами, осуществляющими уход.

Был предложен ряд инициатив для предотвращения ятрогенеза, особенно у ослабленных пожилых людей, включая: использование кураторов для координации услуг; разумное участие гериатрической междисциплинарной бригады в сложных случаях; консультация фармацевта; создание специализированных отделений неотложной помощи для престарелых; и подготовка предварительных указаний, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений (Merck Manual, 2013).Стремясь содействовать более безопасному здравоохранению, Агентство медицинских исследований и качества опубликовало «20 советов по предотвращению медицинских ошибок», представленных во вставке 56.1. Этот информационный бюллетень информирует пациентов и членов их семей о практических шагах, которые они могут предпринять, чтобы предотвратить врачебные ошибки и тем самым обеспечить более безопасное медицинское обслуживание.

Был обобщен ряд как добровольных, так и обязательных систем отчетности о нежелательных явлениях в странах по всему миру, а Всемирный альянс за безопасность пациентов (2005) разработал руководящие принципы по системам отчетности и обучения.Не предназначенные для наказания (что, вероятно, препятствует отчетности), эти системы предназначены для повышения безопасности пациентов путем облегчения извлечения уроков из сбоев системы здравоохранения и принятия мер по внесению корректирующих изменений.

Эта глава посвящена ятрогенезу, связанному с побочными реакциями на лекарства и неподвижностью, и предлагает предложения по профилактике этих состояний.

У вас ятрогенное заболевание? Обратитесь к нашим юристам Phoenix, AZ прямо сейчас!

Травмы, причиненные врачом, иногда называемые ятрогенными заболеваниями, — это заболевания, вызванные уходом или советом врача.Если вы страдаете серьезным заболеванием и считаете, что оно было вызвано медицинской халатностью, мы приглашаем вас связаться с нашей фирмой, чтобы обсудить ваши права с опытным адвокатом.

---

Что такое травмы, вызванные врачом

Некоторые из ятрогенных заболеваний, которые пациенты могут получить во время пребывания в медицинском учреждении, перечислены ниже. У пациентов могут развиться такие заболевания, как эндокринные и метаболические нарушения, желудочно-кишечные заболевания, сердечно-сосудистые проблемы, и даже заразиться инфекциями в медицинских учреждениях из-за медицинской халатности.

Приведенный выше список ятрогенных заболеваний и состояний не является исчерпывающим. Любое заболевание или состояние, которое пациент приобретает в результате врачебной ошибки, может быть ятрогенным заболеванием. Если вы планируете подать в суд на нерадивого врача, который вызвал болезнь или недомогание, важно выяснить, что вызвало это заболевание.

---

Работа с поверенным для определения причины вашего состояния

Ятрогенные заболевания обычно вызваны врачебными ошибками, допущенными медицинскими работниками.Ниже приведены некоторые примеры халатности, которая в конечном итоге может привести к заболеванию, связанному со здоровьем.

• Назначение неправильного лекарства или неправильной дозы
• Хирургические ошибки
• Продолжение лечения слишком долго
• Проведение ненужного лечения

• Отсутствие связи между медицинскими работниками
• Ошибки при переливании крови
• Плохая гигиена (может вызвать инфекцию)
• Неправильное использование медицинского оборудования

В некоторых случаях ятрогенные заболевания невозможно предвидеть или предотвратить.Например, у пациента может возникнуть неблагоприятная реакция на переливание крови, что приведет к ятрогенному заболеванию, несмотря на то, что переливание крови было выполнено правильно и медицинские работники приняли все необходимые меры предосторожности.

В других ситуациях, однако, ятрогенное заболевание или болезнь можно предотвратить и предвидеть, и они не возникли бы, если бы не халатность или ошибка медицинского работника. Например, если врач не смог тщательно изучить историю болезни пациента, прежде чем назначить лекарство, которое не было бы прописано, если бы врач провел тщательный осмотр, и если прописанное лекарство вызвало ятрогенное заболевание, тогда ответственность может нести врач.

---

Защитите свое будущее — Call Snyder & Wenner, P.C. Сегодня

Если вы перенесли ятрогенное заболевание или заболевание из-за халатных или безответственных действий медицинского работника, обратитесь за помощью к адвокату. Адвокат может помочь доказать, что ваше состояние было результатом действий поставщика медицинских услуг, и может помочь вам получить компенсацию, которую вы заслуживаете.

В Snyder & Wenner, P.C., мы знаем, насколько неприятным и страшным может быть заражение ятрогенным заболеванием.Позвоните нам прямо сейчас по телефону (602) 224-0005 или свяжитесь с нами через Интернет, чтобы назначить консультацию с адвокатом, чтобы вы могли рассмотреть свое дело и начать работу по возмещению убытков.

Третье самое смертельное заболевание в США

Ятрогенная болезнь: 3-е место по смертности в США Рональд Гризанти, D.C., D.A.B.C.O., D.A.C.B.N., M.S.

Ятрогенное заболевание определяется как заболевание, вызванное лечением.

Прочтите главные заголовки новостей по всему миру об этой серьезной болезни.

Насколько вы готовы не стать национальным статистиком?

Если бы Jumbo Jet разбился и убил 280 человек каждый день … 365 дней в году … год за годом … вы беспокоились бы о полетах ??

Не могли бы вы спросить Федеральное управление гражданской авиации? Вы бы потребовали ответов ??

Подумайте об этом!

Около 100 000 человек ежегодно умирают в авиакатастрофах?

Звучит нелепо ?? !!

Хорошо подумайте еще раз. Что, если бы вам сказали, что каждый год более 100 000 человек погибают и более 2 миллионов человек получают увечья и становятся инвалидами… год за годом современная медицина … вы бы в это поверили ??

Что ж, это могут быть мои слова … но прочтите следующие статьи из наиболее уважаемых медицинских журналов и учреждений (Журнал Американской медицинской ассоциации, Гарвардский университет, Центры по контролю заболеваний, британский медицинский журнал The Lancet, New England Journal of Медицина и национальные новости (New York Times, Washington Post, CNN, US World Report), и судите сами.Starfield задокументировал трагедию традиционной медицинской парадигмы в следующих статистических данных:

* Термин «ятрогенный» определяется как «вызванный у пациента действиями, манерами или терапией врача. Используется, в частности, в отношении осложнений лечения». Кроме того, эти оценки смертности из-за ошибок ниже, чем в недавнем отчете Института медицины.

Если использовать более высокие оценки, смертность от ятрогенных причин будет колебаться от 230 000 до 284 000.

Даже при более низкой оценке в 225000 смертей в год это составляет третью ведущую причину смерти в США

Доктор Старфилд предлагает несколько предостережений в интерпретации этих чисел:

Во-первых, большинство данных получены из исследования у госпитализированных пациентов.

Во-вторых, эти оценки относятся только к смертям и не включают многие отрицательные эффекты, связанные с инвалидностью или дискомфортом.

В-третьих, оценки смертности из-за ошибки ниже, чем в отчете МОМ.Если использовать более высокие оценки, количество смертей по ятрогенным причинам составит от 230 000 до 284 000 человек.

В любом случае, 225 000 смертей в год составляют третью по значимости причину смерти в Соединенных Штатах после смертей от болезней сердца и рака.

Даже если эти цифры завышены, существует большая разница между этим числом смертей и следующей по значимости причиной смерти (цереброваскулярные заболевания).

Другой анализ показал, что от 4% до 18% последовательных пациентов испытывают отрицательные эффекты в амбулаторных условиях:

116 миллионов дополнительных посещений врача

77 миллионов дополнительных рецептов

17 миллионов посещений отделения неотложной помощи

8 миллионов госпитализаций

3 миллиона длительных госпитализаций

199000 дополнительных смертей

Дополнительные расходы на 77 миллиардов долларов

Высокая стоимость системы здравоохранения считается дефицитом, но, по-видимому, допускается при допущении что улучшение здоровья является результатом более дорогостоящего ухода.

Однако данные нескольких исследований показывают, что от 20% до 30% пациентов получают ненадлежащую помощь.

По оценкам, от 44 000 до 98 000 из этих пациентов ежегодно умирают в результате врачебных ошибок.

Это было бы терпимо, если бы улучшилось здоровье, но разве это так?

Из 13 стран, представленных в недавнем сравнении, Соединенные Штаты в среднем занимают 12-е место (второе снизу) по 16 доступным показателям здоровья.

Точнее, рейтинг U.С. по нескольким показателям был:

13-м (последним) по процентам малой массы тела при рождении

13-м по неонатальной смертности и младенческой смертности в целом

11-м по постнеонатальной смертности

13-м по годам потенциальной жизни потеряны (без учета внешних причин)

11-е место по ожидаемой продолжительности жизни, в 1 год для женщин, 12-е место для мужчин

10-е место по ожидаемой продолжительности жизни, в 15 лет для женщин, 12-е место для мужчин

10-е место по ожидаемой продолжительности жизни, в 40 лет лет для женщин, 9-е для мужчин

7-е место для ожидаемой продолжительности жизни, 65 лет для женщин, 7-е место для мужчин

3-е место для ожидаемой продолжительности жизни, 80 лет для женщин, 3-е место для мужчин

Плохие показатели U.С. был недавно подтвержден исследованием Всемирной организации здравоохранения, в котором использовались разные данные, в результате чего США заняли 15-е место среди 25 промышленно развитых стран .

Было известно, что наркотики являются четвертой ведущей причиной смерти в США

Это дает понять, что более пугающее число состоит в том, что врачи являются третьей ведущей причиной смерти в этой стране, убивая почти четверть миллиона человек. год.

Эти статистические данные еще более запутаны, потому что большинство медицинских кодов описывает только причину недостаточности органа и вообще не идентифицирует ятрогенные причины.

Люсьен Лип, профессор Гарвардского университета, который провел наиболее полное исследование медицинских ошибок в Соединенных Штатах, подсчитал, что один миллион пациентов по всей стране ежегодно получают травмы из-за ошибок во время лечения в больнице и что в результате 120 000 умирают.

— Гарвардский университет

В своем исследовании Лип и его коллеги изучили истории болезни пациентов в больницах штата Нью-Йорк. В их отчете за 1991 год было обнаружено, что один из каждых 200 пациентов, госпитализированных в больницу, умер в результате госпитальной ошибки.

Это количество смертей эквивалентно тому, что было бы, если бы гигантский реактивный самолет разбивался каждый день; это в три раза больше, чем 43000 человек, погибающих каждый год в автомобильных авариях в США.

«Это, безусловно, проблема номер один» в здравоохранении, — сказал Лип, адъюнкт-профессор политики здравоохранения Гарвардской школы общественного здравоохранения.

Такие исследователи, как Leape, говорят, что не только о медицинских ошибках не сообщается общественности, но и о тех, о которых сообщается руководству больницы, составляет примерно 5–10 процентов от числа реальных медицинских ошибок в типичной больнице.

«Суть в том, что у нас есть система, которая ужасно вышла из-под контроля», — сказал Роберт Брук, профессор медицины Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

«Это действительно шутка — беспокоиться о случайных сбоях самолета, когда тысячи людей ежегодно умирают в больницах». Признание Бруком масштабов госпитальных ошибок разделяют многие руководители медицины.

Уход, а не лечение — вот ответ. Наркотики, хирургия и больницы становятся все более опасными для случаев хронических заболеваний.Ключом является содействие данной Богом способности к исцелению путем улучшения диеты, физических упражнений и образа жизни.

Эффективное вмешательство в эмоциональную и духовную рану, лежащую в основе большинства хронических заболеваний, имеет решающее значение для переосмысления нашей медицинской парадигмы. Эти цифры говорят о необходимости переосмысления нашей медицинской парадигмы.

Мировые новости о медицинских ошибках: исследование снижает уровень медицинских ошибок в стране Филадельфия Инквайрер

Вчера группа Национальной академии наук в крайне критическом отчете призвала к масштабным национальным усилиям по сокращению медицинских ошибок путем разработки системы обязательной отчетности и обращения к Конгрессу с просьбой создать центр для их изучения.

220-страничный отчет, написанный комитетом из 19 членов Института медицины Академии, поставил цель сократить на 50 процентов «поразительно высокий уровень медицинских ошибок» в стране в течение пяти лет.

Было подсчитано, что ошибки медицинского лечения ежегодно убивают до 98000 человек в больницах США, и охарактеризовали эту проблему как одну из основных причин смерти и травм в стране.

Несколько членов комитета заявили в интервью вчера, что отчет был задуман как громкий призыв к действию для индустрии здравоохранения, которая, по ее словам, не действовала достаточно быстро, чтобы устранить причины ошибок.

«То, что там написано,« уже достаточно », — сказал Люсьен Лип, член комитета и адъюнкт-профессор политики здравоохранения Гарвардской школы общественного здравоохранения. «Речь идет о том, чтобы держать людей подальше от огня, перестать говорить об ошибках и начать что-то делать».

Медицинские ошибки, о которых часто не сообщается Detroit News

Согласно недавнему отчету Института медицины, который оценивает 36 случаев смерти в больницах из-за ошибок на 100 000 человек, в прошлом году из-за медицинских ошибок умерло 3 534 человека из Мичигана.

Пациенты сообщили штату 2 027 жалоб на организации здравоохранения, но Том Линдсей, директор Мичиганского бюро служб здравоохранения, сказал, что они, вероятно, представляют собой лишь небольшую часть ошибок.

Медицинские ошибки New York Times

Газета NEW YORK TIMES сообщила, что 5% людей, попадающих в больницы, или около 1,8 миллиона человек в год в США, заражаются инфекцией, находясь там. Такие инфекции называются «ятрогенными», что означает «вызванные врачом» или, что более широко, «вызванные медицинской помощью».«

Ятрогенные инфекции несут прямую ответственность за 20 000 смертей среди пациентов больниц в США каждый год, и они вносят свой вклад в дополнительные 70 000 смертей, согласно федеральным центрам по контролю за заболеваниями CDC. Стоимость ятрогенных инфекций составляет 4,5 миллиарда долларов. согласно CDC.

Национальный фонд безопасности пациентов

Новый опрос, проведенный некоммерческой организацией National Patient Safety Foundation (NPSF), показал, что 42 процента людей говорят, что на них повлияли врачебные ошибки, напрямую или через друга или родственника.

Если опрос примерно 1500 человек точно представляет широкую публику, это может означать, что более 100 миллионов американцев имеют опыт работы с медицинскими ошибками.

Более тревожным, по данным опроса, является то, что в одном из трех случаев ошибка нанесла непоправимый вред здоровью пациента.

Доктор Лип является членом правления NPSF, который был основан Американской медицинской ассоциацией в июне этого года для повышения безопасности здравоохранения.

Руководители AMA говорят, что пора раскрыть проблему, а не жить в постоянном страхе, что любое признание ошибки вызовет поток судебных исков о халатности.

Собственное исследование Leape показало, что количество медицинских ошибок, совершаемых каждый год, может достигать 3 миллионов, а общие затраты достигают 200 миллиардов долларов.

Опрос показал, что 40 процентов людей, которые испытали медицинскую ошибку, указали на неправильный диагноз и неправильное лечение как на проблему. Ошибки приема лекарств составили 28 процентов ошибок.

И 22 процента респондентов сообщили об ошибках во время медицинских процедур.

Половина ошибок произошла в больницах, 22 процента — в кабинетах врачей.

Щелкните здесь, чтобы прочитать часть 2 документа «Ятрогенные заболевания»

Хорошо скрытая ятрогенная эпидемия наркотиков и …

Определение: Ятрогенное состояние — это состояние нездоровья, вызванное медикаментозным, хирургическим, лекарственным или вакцинным лечением. Он может считаться третьей по частоте причиной смерти в Соединенных Штатах.

Для получения более подробной информации об этом скрытом кризисе ятрогенеза в здравоохранении, пожалуйста, прочтите одну из статей, которые я написал о ятрогенных расстройствах, вызванных лекарствами и вакцинами, по адресу: https: // www.globalresearch.ca/drug-induced-iatrogenic-disorders-the-third-leading-cause-of-death-in-the-us-and-britain/5626283

В этой статье я процитировал статистику из статьи, написанной Барбарой Стэнфилд , MD, MPH, которая была опубликована в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA, , 26 июля 2000 г., том 284). , № 4).

Статья

Стэнфилда была озаглавлена ​​ « Действительно ли здравоохранение в США лучшее в мире? ” Его можно прочитать на сайте: https: // jamanetwork.com / journals / jama / article-abstract / 192908? redirect = true В статью Стэнфилд включила следующие статистические данные из своего исследования ятрогенных смертей в Америке:

• 12 000 смертей в год в результате ненужных операций в больницах

• 7000 смертей в год из-за неправильного приема лекарств в больницах

• 20 000 смертей в год от других ошибок в больницах

• 80 000 смертей в год от внутрибольничных инфекций в больницах

• 106 000 смертей в год из-за отсутствия ошибок, побочных эффектов лекарств в больницах

Объединение этих пяти групп дает в общей сложности 225 000 смертей в стационарных условиях.Число 225 000 не включает в себя амбулаторные ятрогенные смерти, происходящие дома, ятрогенные смерти в домах престарелых или даже нелетальные, хронические заболевания или инвалидность. В любом случае, одно это число легко составляет третью по значимости причину смерти в Соединенных Штатах после болезней сердца и рака.

Обратите внимание, что Stanfield не представил никаких данных о стационарных ИЛИ амбулаторных ятрогенных заболеваниях, вызванных лекарственными препаратами или вакцинами, которые не привели к смерти. Если бы существовали такие извлекаемые данные, можно было бы обоснованно утверждать, что ятрогенные расстройства являются наиболее частой причиной острых или хронических / инвалидизирующих заболеваний в Соединенных Штатах.

Учитывая, что расстройства, вызванные вакцинацией, являются запретной темой, которой любой ценой избегают в вежливой компании в Америке, и учитывая, что наша Большая Фарма проникла / находилась под влиянием CDC, FDA, AMA, AAP, AAFP, Конгресса США, Верховного суда США, Белый дом, большие СМИ и т. Д., Эта реальность не должна вызывать удивления. Что намеренно игнорируется всеми перечисленными выше организациями, так это данные VAERS о ятрогенных смертях и инвалидностях, которые были подтверждены как вызванные легальными вакцинами.

Ятрогенные заболевания намеренно не признаются элитой, которая защищает репутацию корпораций Big Pharma, Big Vaccine или Big Medicine из-за страха юридических разветвлений, а также не регистрируются CDC как ятрогенные заболевания — по тем же причинам.Ятрогенез также не распознается пациентами-жертвами, которым обычно говорят, что побочные эффекты от назначенных им лекарств или вакцин являются «нормальными».

В отчете Института медицины за 1999 год большинство ятрогенных медицинских ошибок приписывается не халатности или ненадлежащему поведению, а «системным проблемам».

Ошибки в диагностике или лечении могут исходить от любого члена медицинской бригады — от

1) фармацевтические корпорации, которые обычно производят потенциально токсичные продукты, к

2) администраторы больниц, которые иногда проводят нелепую политику, например увольняют сотрудников, которые логически отказываются от ежегодных прививок от гриппа или проводят политику введения вакцины против гепатита В иммунологически незрелым новорожденным (не давая родителям возможности логически отказаться от прививки) врачей и помощников врачей, которые ставят диагноз и назначают лекарства, медперсоналу, который вводит лекарства и вакцины, фармацевтам, которые отпускают лекарства (а иногда даже проводят вакцинацию (!).

В американской нефункциональной и подверженной ошибкам системе здравоохранения есть множество достойных винить, особенно когда офисные звонки часто ограничиваются 10 минутами! Когда я занимался семейной практикой, я часто говорил своим пациентам, прежде чем я провел с ними час или около того, тщательно выясняя основную причину их проблем, что «требуется всего 2 минуты, чтобы выписать рецепт, но требуется 20 минут, чтобы НЕ выпиши рецепт ». Также требуется всего несколько минут, чтобы сделать резкие — и часто ошибочные — суждения, но гораздо больше времени, чтобы по-настоящему понять пациента и обычно сложные проблемы, которые вызывали у него тошноту.

Полифармазия и одновременное введение слишком большого количества непроверенных вакцин младенцам может легко вызвать ятрогенные заболевания

По оценкам,

ятрогенных событий ежегодно затрагивает 2/3 домов престарелых и лиц, проживающих с престарелыми. Основная причина заключается в том, что полипрагмазия настолько распространена в таких группах населения, и ошибки почти неизбежны, если хронически принимают более одного препарата.

Важно отметить, что корпорации Big Pharma НИКОГДА не проводят никаких тестов на безопасность ЛЮБОГО лекарства или комбинации вакцин — независимо от того, находятся ли вторые или третьи лекарства или вакцины уже на рынке или все еще в разработке.Что возможно могло пойти не так?

Все побочные эффекты вакцины являются ятрогенными (конечные результаты которых могут не проявляться в течение недель, месяцев или лет), и они обычно включают плановые вакцинации, рекомендованные CDC, Американской академией педиатрии (AAP), AAFP и AMA.

Несколько лет назад два академических невролога услужливо осветили общую проблему ятрогенных расстройств. Они легко могли писать о коктейлях из изменяющих мозг пожизненных психических препаратов, которые психиатры обычно прописывают своим пациентам, или коктейлях из вакцин, которые педиатры обычно вводят своим младенцам. Неврологи написали:

«Ятрогенез на самом деле является одной из наиболее частых причин госпитализации и представляет собой растущую проблему общественного здравоохранения. Наиболее распространенный тип ятрогенного неврологического заболевания — фармакологический, при этом центральная и периферическая нервные системы особенно уязвимы. Несмотря на это, ятрогенное заболевание обычно не рассматривается как дифференциальный диагноз среди неврологических пациентов. ” — Доктора Лучано Спосато и Освальдо Фустинони, соавторами издания 2014 года Справочника по клинической неврологии (они являются авторами главы 107, которая озаглавлена ​​ Ятрогенная неврология

Я подозреваю, что очень немногие из вовлеченных специалистов полностью осведомлены о том, что фармацевтические корпорации, которые исследуют, производят и затем активно продают свои блокирующие препараты и вакцины, когда-либо проводили долгосрочные исследования безопасности или эффективности своих продуктов и никогда не проводили исследования безопасности исследования в любой из комбинаций, которым будут подвергаться будущие пациенты.Что возможно могло пойти не так?

Опиоидная эпидемия в значительной степени является ятрогенной эпидемией

Почти 2/3 из 30 000 ежегодных смертей от передозировки опиоидов в Америке — это ятрогенные смерти, поскольку они были вызваны чрезмерным назначением вызывающих зависимость, вызывающих зависимость, выводящих из строя опиоидных препаратов, которые были выгодно проданы фармацевтическими корпорациями и выгодно выписаны врачи (каждый из которых ложно утверждал, что препараты безопасны для длительного использования). Ниже приводится отрывок (включая два важных графика, которые доказывают, что снижение показателей смертности от кори и скарлатины — двух распространенных детских болезней — не имело ничего общего с вакцинами и полностью связано с улучшением мер общественного здравоохранения). Это из статьи Vaccineimpact.com под названием: «Правда о кори, которую подавляют основные СМИ». ( https://vaccineimpact.com/2015/the-truth-about-measles-the-mainstream-media-is-suppressing/)

Суть двух диаграмм заключается в том, что вакцины от скарлатины никогда не было, а вакцина от кори не вводилась до тех пор, пока показатели смертности от обоих детских бедствий уже не упали почти до нуля! Подобные таблицы существуют для эпидемического паротита и ветряной оспы.

Важно отметить, что только реальные клинические инфекции (а НЕ вакцинация), связанные с так называемыми детскими болезнями, которые можно предотвратить с помощью вакцин, дадут пожизненный иммунитет, в то время как вакцины предлагают, в лучшем случае, кратковременные частичные неинфекционные заболевания. клеточный иммунитет, который требует частых токсичных бустерных доз для повышения уровня антител (у БОЛЬШИНСТВА детей, но не у ВСЕХ детей) до теоретически защитного уровня.

«Анализ данных показывает, что часто повторяемая мантра о том, что вакцины сыграли ключевую роль в снижении смертности от инфекционных заболеваний, является ошибкой.До вакцинации количество смертей резко снизилось. В случае скарлатины и других инфекционных заболеваний смертность снизилась почти до нуля без повсеместной вакцинации ».

«К сожалению, ошибочное убеждение (что вакцины заслужили признание за снижение числа детских инфекций) привело людей к доверию вакцинации как единственному способу борьбы с инфекционными заболеваниями, когда явно были другие факторы, которые привели к снижению смертности.Этими факторами были улучшенная гигиена, санитария, питание, трудовое законодательство, электричество, хлорирование, охлаждение, пастеризация и многие другие аспекты, которые мы сейчас обычно воспринимаем как должное как часть современной жизни ».

«Очень незначительное улучшение показателей смертности имело какое-либо отношение к медицине. Согласно отчету 1977 года, в лучшем случае примерно 3% снижения смертности от инфекционных заболеваний можно отнести на счет современной медицины ».

«Сообщество, пострадавшее от вакцинации, состоит из людей, молодых и старых, которые страдают от целого ряда хронических заболеваний и нарушений, включая нарушения обучаемости и задержки в развитии, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), аутизм, судорожные расстройства, психические расстройства. умственная отсталость, диабет, астма, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), ревматоидный артрит, рассеянный склероз и другие виды нейроиммунной и аутоиммунной дисфункции.” — Барбара Ло Фишер из Национального информационного центра по вакцинам ( www.nvic.org ), когда она представила Международную коллекцию видеозаписей для жертв вакцин

“Система отчетности о побочных эффектах вакцин (VAERS) — это национальная программа наблюдения за безопасностью вакцин, спонсируемая Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Управлением по контролю за продуктами и лекарствами.VAERS — это программа постмаркетингового наблюдения за безопасностью, собирающая информацию о побочных эффектах (возможных побочных эффектах), которые происходят после введения вакцин, лицензированных для использования в Соединенных Штатах ». — Тереза ​​Конрик, мать своей аутичной дочери Меган, у которой были регрессивные эпизоды после каждой детской вакцинации , , особенно после ее MMR, после чего ей был поставлен диагноз аутизм: https: //www.ageofautism ru / 2017/05 / vaers-mmr-and-megan.htmlConrick перечисляет подробную информацию о десятках детей, пострадавших или убитых вакцинами, из репозитория VAERS. AOA заявляет, что десятки тысяч пострадавших от прививок ежегодно отправляют свои истории в VAERS !! Большинству из них несправедливо отказывают в компенсации за травмы.

Ниже приведены цитаты из просвещенных врачей, врачей, исследователей вакцин, хорошо информированных родителей раненых или убитых вакциной детей, должностных лиц общественного здравоохранения и т. Д., Которые необходимо принимать во внимание, когда читатели пытаются преодолеть огромное количество пропаганды. пропаганда вакцины от социопатических корпораций Big Pharma, которые бесцеремонно и прибыльно принесли нам тимеросал / ртуть в вакцинах, катастрофическую вакцину против полиомиелита с живым вирусом в результате инцидента Cutter, катастрофическую вакцину Dengvaxia на Филиппинах, кризис оксиконтина / опиоидов, катастрофу Vioxx и т. д. , так далее.

Информаторы, упомянутые в этой статье, были свидетелями глобальной ятрогенной эпидемии, которая сродни кризису глобального потепления, загрязнению морей, разрушению окружающей среды, отравлению и исчезновению запасов питьевой воды на Земле. , милитаризация космоса, глобальные войны (которые делают планету все более непригодной для жизни) и загрязнение всего мира пластиком.

Каждого из этих отважных людей называли по имени одиозные интернет-тролли, заносили в черный список их бывшие коллеги, игнорировали их медицинские журналы или их книги, образно говоря, «сжигали», а их хорошо сделанные видео и сочинения запрещали.У некоторых даже были изъяты лицензии на медицинскую практику.

С этими благородными людьми даже обращались как с неонацистами и массовыми убийцами, но они отчаянно нуждаются в том, чтобы их услышали. Примите их свидетельство близко к сердцу, потому что они говорят неприятную правду.

«Великий враг истины — очень часто не ложь, преднамеренная, надуманная и нечестная, а миф, стойкий, убедительный и нереалистичный. Вера в мифы обеспечивает комфортное мнение без дискомфорта мысли.” — Джон Ф. Кеннеди

«Трудно заставить человека что-то понять, когда его зарплата зависит от того, что он этого не понимает». — Sinclair Lewis «Медицинские журналы превратились в операции по отмыванию информации для фармацевтической промышленности». — Ричард Хортон — редактор престижного British Medical Journal

«Медицинская профессия покупается фармацевтической промышленностью (и вакцинами) не только с точки зрения медицинской практики, но также с точки зрения обучения и исследований.Академические учреждения этой страны позволяют себе быть оплачиваемыми агентами фармацевтической промышленности. Я считаю это позорным. — Арнольд Сеймур Релман, доктор медицины Бывший главный редактор New England Journal of Medicine

«Американская академия педиатрии ( , как и CDC, FDA и AMA) получает большую часть своих внешних взносов — по оценкам, более 25 миллионов долларов в год — от фармацевтических компаний, производящих вакцины.Педиатры, которых представляет AAP, получают большую часть своих годовых доходов от введения вакцин своим педиатрическим пациентам … Большинство исследований, на которые власти указывают как на доказательство того, что вакцины не вызывают аутизм, были опубликованы в журнале Pediatrics , официальный журнал Американской академии педиатрии. Как мы знаем, AAP — это профсоюз ( и лоббистская организация) педиатров ». — Дж.Б. Хэндли

«Большинство врачей понятия не имеют о вакцинах. Врачи незаслуженно наделены авторитетом, поэтому большинство их пациентов считают вакцины простыми, безопасными и эффективными. И поэтому о вакцинах особо нечего знать, кроме того, что они каким-то образом незаконно вызывают иммунный ответ, а магические антитела будут защищать привитого пациента на всю жизнь. Полное незнание. Но это то, что «Змея» говорит врачам, начиная с медицинских вузов; и, поскольку профессора медицинских вузов также незаслуженно наделены авторитетом, обе эти группы медицинских работников верили в это с самого начала.” — Аноним ( родитель ребенка, пострадавшего от вакцины)

«После многих лет пропаганды американской общественности в нарушение закона, после проведения незаконного секретного собрания в Симпсонвуде, когда все это было раскрыто — в том числе представителю Американской академии педиатрии, у нас теперь есть поколение педиатров, которые столкнуться, возможно, с величайшей ятрогенной катастрофой в истории педиатрии, которую на самом деле нужно депрограммировать, чтобы понять, какова истинная природа всех (вызванных вакциной) нейроповеденческих проблем, с которыми они сталкиваются без какого-либо понимания этиологии или возможных вмешательств. ’ — Сертифицированный советом Педиатр Кеннет Столлер, бывший член Американской академии педиатрии

«Производители вакцин, Центр по контролю и профилактике заболеваний, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и различные медицинские ассоциации (включая Американскую академию педиатрии, Американскую академию медицины и Американскую академию семейной практики) с треском провалились. в их долге защищать наших детей.Вместо того, чтобы признать свою роль … они прибегли к отрицанию и запутыванию. Они могут потерять доверие, и иски об ответственности на миллиарды долларов скоро будут переданы в суд. … Как профессиональный ученый-исследователь в течение 50 лет и как исследователь в области аутизма в течение 45 лет, я был шокированы и огорчены постоянными усилиями медицинского истеблишмента по обесцениванию твердых и убедительных доказательств того, что неправильная политика вакцинации является основной причиной эпидемии.Существует много последовательных доказательств, подтверждающих причастность вакцин, и нет даже мало правдоподобных альтернативных гипотез … Ртуть, одно из самых токсичных известных веществ, используется в качестве консерванта во многих вакцинах. Некоторым младенцам вводили вакцины непосредственно в кровоток в 125 раз больше максимально допустимого предела ртути за один день ». — Д-р Бернард Римланд, директор Института исследований аутизма и редактор Autism Research Review International, 14 июля 2003 г. опубликовал заявление: «Эпидемия аутизма реальна, и причиной являются чрезмерные прививки»

Рекомендации по безопасности для родителей, которые выбирают или уполномочены вакцинировать своих детей, на основе рекомендаций Института исследования аутизма

1) Никогда не вакцинируйте больного ребенка, даже если у него просто насморк от вирусной инфекции, поскольку все вирусы обладают иммунодепрессивным действием, что делает ребенка более уязвимым к побочным реакциям на вакцины.

2) Никогда не допускайте более двух прививок за одно посещение; избегайте всех комбинированных вакцин.

3) Давайте витамин C до и после каждой вакцинации, в идеале в дозах 500 мг каждые четыре часа в часы бодрствования. Также давайте витамин А в стандартных дозах.

4) Следует избегать всех форм сахара в течение нескольких дней до и после вакцинации, поскольку было показано, что сахар снижает защитную активность иммунной системы, подавляя способность белых кровяных телец уничтожать бактерии.

« Я знал, что MMR (вакцина GlaxoSmithKline против кори / эпидемического паротита / краснухи) была ошибкой с самого начала. Через 10 секунд я понял, что это плохая идея. Все прививки до MMR могли иметь место в природе; они никогда раньше не сочетались. Обычно вирусы не могут заразиться одновременно, поэтому, если вы поместите более одного вируса в тело одновременно, вы совершите серьезную ошибку. Конечно, цель вакцинации — сделать ее более безопасной для детей, но с MMR ребенок может быть подавлен и может не выздороветь.Смертельные случаи и тяжелые реакции на вакцину MMR — лишь верхушка айсберга ». – Dr Peter Mansfield– Британский врач общей практики, чья практика была направлена ​​на то, чтобы уменьшить зависимость пациента от врачей, давая им уверенность и информацию, чтобы помочь себе самим

«Есть очень влиятельные люди, занимающие высокие посты в Великобритании и других странах, которые поставили свою репутацию и карьеру на безопасность MMR, и они готовы сделать почти все, чтобы защитить себя. … Клинические и научные данные постоянно накапливаются. что живой вирус кори в MMR может вызвать повреждение мозга, кишечника и иммунной системы у части уязвимых детей.Нет ни одного убедительного научного доказательства, никакого «дымящегося пистолета», потому что очень редко возникают первые подозрения на побочные реакции на лекарства. Когда речь идет о повреждении вакцины у очень маленьких детей, труднее доказать связь. … Отказ правительств должным образом оценить риски [вакцины MMR] сделает этот скандал одним из величайших в истории болезни. Слишком много, чтобы игнорировать. Тем не менее, государственные органы здравоохранения, похоже, более чем счастливы сделать это ». — Dr.Питер Флетчер, бывший главный научный сотрудник Министерства здравоохранения Великобритании

«Прививки живого вируса могут фактически заставить недавно вакцинированного пациента избавиться от инфекционных вакцинных вирусов. Следовательно, недавно вакцинированный человек может фактически распространить болезнь среди близких людей. Доказано, что поствакцинальное заражение происходит после вакцинации против кори, эпидемического паротита, ветряной оспы и оральной вакцинации от полиомиелита. Известно, что в некоторых случаях выделение вируса длится месяцами.Не существует легкодоступных и доступных тестов для определения того, какие недавно вакцинированные пациенты выделяют вирусы живой вакцины. Следовательно, очевидно, что недавно вакцинированные люди с гораздо большей вероятностью будут заразными, чем бессимптомные, неинфицированные, невакцинированные дети, которых так иррационально боятся, которым запрещено посещать государственные школы или которых заставляют делать прививки против их воли ». — Гэри Г. Колс, Мэриленд

«Не похоже, чтобы медицинское учреждение раньше не ошибалось.Как сказал Доктор Дэвид Сакетт, «отец доказательной медицины», сказал классу студентов-медиков: «Половина того, что вы будете изучать в медицинской школе, окажется либо совершенно неправильной, либо устаревшей в ближайшем будущем. пять лет после окончания учебы; проблема в том, что никто не может сказать вам, какую половину, поэтому самое важное, чему нужно научиться, — это как учиться самостоятельно ». — Джереми Р. Хаммонд — F из его « Почему нельзя доверять Центру контроля заболеваний по вакцинам»: https: // childrenshealthdefense.org / news / why-you-cant-trust-the-cdc-on-Vacines /

«По-настоящему печально то, что многие врачи, с которыми я разговаривал, говорят мне:« Дел, я знаю, что вакцины вызывают аутизм, но я не буду говорить это на камеру, потому что фармацевтическая промышленность разрушит мою карьеру ». точно так же, как они сделали с Энди Уэйкфилдом ». — Дель Бигтри, Продюсер« Vaxxed: от прикрытия до катастрофы »и ведущий « The Highwire »

Чтобы ознакомиться с полным списком безупречных показаний Дель Бигтри и услышать его впечатляющий фонд знаний о ятрогенной, вызванной вакцинами эпидемии, посетите его шоу The Highwire по адресу: https: // www.youtube.com/playlist?list=UUq6oOuhSx7ESreh6m9LGy6Q

ПРИМЕЧАНИЕ: Мнения, выраженные здесь, принадлежат автору и не обязательно отражают или отражают точку зрения Reader Weekly ».

Д-р Гэри Колс — семейный врач на пенсии, который практиковал целостную (немедикаментозную) психиатрическую помощь в течение последнего десятилетия своей профессиональной карьеры. Его пациенты приходили к нему с просьбой помочь им избавиться от психотропных препаратов, к которым они пристрастились и которые, как они знали, вызывали у них отвращение и выводили из строя их мозг и тело.Ему удалось помочь значительному количеству своих пациентов прекратить или сократить употребление коктейлей с наркотиками, используя длительную программу, основанную на психообразовательной психотерапии, терапии питательными веществами для мозга и программе постепенной, тщательно контролируемой отмены наркотиков. Он предостерегает от резкого прекращения приема любых психиатрических препаратов — законных или запрещенных — из-за общих, часто серьезных симптомов отмены, которые могут возникать у пациентов, принимавших такие лекарства. Важно, чтобы вас лечил осведомленный, информированный врач, который знаком с лечением синдромов отмены лекарств и потребностями в питании мозга.

Д-р Колс живет в Дулут, Миннесота, США, и ведет еженедельную колонку в Duluth Reader , альтернативном еженедельном еженедельнике. Его колонки посвящены опасностям американского фашизма, корпоративизма, милитаризма, расизма, недоедания, психиатрических препаратов и схем чрезмерной вакцинации Big Pharma, а также других движений, которые угрожают окружающей среде, процветанию, демократии, цивилизованности, здоровью и долголетию планеты. население. Многие из его колонок заархивированы на различных веб-сайтах, включая http: // duluthreader.ru / search? search_term = Duty + to + Warn & p = 2; http: //www.globalresearch.ca/author/gary-g-kohls; http://freepress.org/dutytowarn/; и https://www.transcend.org/tms/search/?q=gary+kohls+articles

Факторы риска, последствия и профилактика

Клинические вмешательства в старение 2011: 6

отправить рукопись | www.dovepress.com

Dovepress

Dovepress

81

Ятрогенные заболевания у пожилых людей

надлежащее лечение.

13

Ахмед и Пирс показали, что неотложная помощь

для престарелых связана с положительными

глобальными результатами (например, стоимость, продолжительность пребывания, частота повторной госпитализации, использование

, реабилитация, когнитивные функции, функции, пациент / персонал

удовлетворенности). Дальнейшие исследования показали снижение на

–

случаев делирия и полипрагмазии.

30

Оу и др.

31

сообщили, что опыт хирурга в билиарной хирургии

, предоперационная визуализация, точные оперативные процедуры,

и переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию

при необходимости являются важными мерами предотвращения общие

травмы желчных протоков.

Ятрогенные повреждения уретры являются существенным источником предотвратимой заболеваемости госпитализированных пациентов мужского пола.

Реализация программы обучения медсестер может

значительно снизить частоту ятрогенных повреждений уретры

и тем самым повысить безопасность пациентов.

26

Бантинг и др.

31

опубликовали статью, чтобы вооружить врачей

адекватными практическими знаниями в области управления рисками

и информацией об управлении качеством, которая позволит им

более эффективно практиковать в сегодняшних судебных тяжбах и

нормативный климат.

32

Пациентам рекомендуется подготовить предварительные инструкции,

, включая назначение доверенного лица для принятия медицинских решений.

13

Эти документы могут помочь предотвратить нежелательное лечение

тяжелобольных пациентов, которые не могут говорить за себя.

Заключение

Ятрогенное заболевание в пожилом населении имеет особенно

значимое влияние из-за сопряжения основных демо-

графических явлений.Множественные лекарства, несколько врачей,

множественные хронические заболевания, госпитализация и болезни

, возникающие в результате медицинских или хирургических процедур, увеличивают риск

ятрогенных заболеваний у пожилых людей. Ятрогенное заболевание может иметь

сильное психомоторное воздействие и

разрушительные социальные последствия. Вмешательства, которые могут предотвратить

ятрогенных осложнений, включают гериатрическую междисциплинарную команду, консультацию фармацевта

, отделения неотложной помощи для престарелых и предварительные инструкции

.

Раскрытие информации

Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Шмитт Р., Кока С., Канбай М., Тинетти М.Э., Кэнтли Л.Г., Парих С.Р.

Восстановление функции почек после острой почечной недостаточности у пожилых людей:

Систематический обзор и метаанализ. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (2):

262–271.

2. Хронопулос А., Круз Д. Н., Ронко С. Острая почка, приобретенная в больнице

Травма у пожилых людей.Нат Рев Нефрол. 2010. 6 (3): 141–149.

3. Перейра А.С., Франкен Р.А., Спровьери С.Р., Голин В. Ятрогения в кардиологии.

Arq Bras Cardiol. 2000. 75 (1): 75–78. Испанский.

4. Атики Р., ван Боммель Э., Клеофас Т. Дж., Звиндерман А. Х. Распространенность

ятрогенных госпитализаций в отделения медицины / кардиологии /

Пульмонология в больнице общего профиля на 1250 коек. Int J Clin Pharmacol

Ther. 2010. 48 (8): 517–524.

5. Дарчи Б, Ле Мьер Э, Фигередо Б, Баву Э, Каду Г, Домар Я.

Больные, госпитализированные в реанимацию по поводу ятрогенных заболеваний. Факторы риска

Факторы и последствия. Rev Med Interne. 1998. 19 (7): 470–478. Французкий язык.

6. Крессвелл К.М., Фернандо Б., МакКинстри Б., Шейх А. Неблагоприятное воздействие препарата

события у пожилых людей. Br Med Bull. 2007. 83: 259–274.

7. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, et al. Нежелательные явления, связанные с приемом лекарств

, с госпитализацией. Энн Фармакотер. 2003. 37 (1): 5–11.

8.Мерсье Э, Жиродо Б., Джини Дж, Перротин Д., Декин П.Ф. Ятрогенные

события, способствующие госпитализации в ОИТ: проспективное исследование. Интенсив

Care Med. 2010. 36 (6): 1033–1037.

9. Aranaz-Andres JM, Aibar-Remon C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-Lopez P,

Limon-Ramirez R, Terol-Garcia E. Частота побочных эффектов, связанных с

здравоохранением в Испании: результаты Испанского национального исследования неблагоприятных событий

. J Epidemiol Community Health.2008. 62 (12): 1022–1029.

10. Avorn J, Shrank WH. Побочные реакции на лекарства у пожилых людей:

существенная причина предотвратимого заболевания. BMJ. 2008. 336 (7650): 956–957.

11. Унгуряну Г., Алекса ID, Стойка О. Ятрогения и пожилые люди. Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi. 2007. 111 (4): 80–10. Румынский.

12. Fradet G, Legac X, Charlois T, Ponge T, Cottin S. Ятрогенное лекарственное средство —

индуцированные заболевания, требующие госпитализации, у пациентов старше 65 лет

возраста.Годовое ретроспективное исследование в отделении внутренних болезней.

Rev Med Interne. 1996. 17 (6): 456–460. Французкий язык.

13. Пакала JT. Профилактика ятрогенных осложнений у пожилых людей.

Гериатрия. 2009 г. Доступно по адресу: http://www.merckmanuals.com/

professional / sec23 / ch442 / ch442e.html. По состоянию на 31 декабря 2010 г.

14. Блох Ф., Тибо М., Дуге Б., Бреке С., Риго А.С., Кемун Г.

Слабительные как фактор риска ятрогенных падений у пожилых людей: миф

или реальность? Наркотики старения.2010. 27 (11): 895–901.

15. Грабовски Д.К., Стюарт К.А., Бродерик С.М., Кутс Л.А. Предикторы госпитализации

дома престарелых: обзор литературы. Med Care Res

Ред. 2008; 65 (1): 3–39.

16. Джаниген Д., Хэннон С., Лаксон Л., LaForce FM. Ятрогенными заболеваниями

госпитализированы

ветерана пожилого возраста. J Am Geriatr Soc. 1982. 30 (6): 387–390.

17. Форстер AJ, Kyeremanteng K, Hooper J, Shojania KG, van Walraven C.

Влияние неблагоприятных событий в отделении интенсивной терапии на больницу

смертность и продолжительность пребывания в больнице.BMC Health Serv Res. 2008; 8: 259.

18. Дата Y, Исикава С., Фудзисава А., Учида Т., Накадзава К., Макита К.

Неправильное положение эпидурального катетера: 8-летний ретроспективный анализ

системы сообщений о происшествиях в городской университетской больнице. Масуи.

2010; 59 (10): 1224–1227. Японский.

19. Permpongkosol S, Bella AJ, Tantarawongsa U, Stoller ML.

Лапароскопическая экстравазикальная реимплантация мочеточника при ятрогенной дистальной стриктуре мочеточника

.J Med Assoc Thai. 2009. 92 (10): 1380–1386.

20. Чаттопадхьяй С., Пал И. Ятрогенные травмы, вызывающие подозрение в убийстве

. J Forensic Leg Med. 2008. 15 (7): 447–449.

21. Абдельмула Л., Текая Р., Бен Хадж Яхия С., Чаабуни Л., Зуари Р.

Заболеваемость пожилых людей в стационарной ревматологической клинике. Tunis Med.

2008; 86 (4): 350–354. Французкий язык.

22. Бартлетт Г., Блейс Р., Тамблин Р., Клермон Р. Дж., Макгиббон ​​Б. Влияние

проблем общения с пациентами на риск предотвратимых неблагоприятных

событий в условиях неотложной помощи.CMAJ. 2008. 178 (12): 1555–1562.

23. Мейсон А., Уэтерли Х., Спилсбери К. и др. Систематический обзор

эффективности и рентабельности различных моделей социальной помощи —

для ослабленных пожилых людей и лиц, осуществляющих уход за ними. Health Technol

Оценка. 2007; 11 (15): 1–157, iii.

24. Виктор ЧР, Хиггинсон И. Эффективность ухода за пожилыми людьми: обзор.

Qual Health Care. 1994. 3 (4): 210–216.

25. Кормак М.А., Суини К.Г., Хьюз-Джонс Н., Фут Г.А.Оценка

простой и рентабельной стратегии сокращения использования бензодиазепинов в

общей практике. Br J Gen Pract. 1994. 44 (378): 5–8.

26. Кашеф К., Мессер К., Барден Р., Секстон С., Парсонс Дж. К.. Заболеваемость

и профилактика ятрогенных повреждений уретры. J Urol. 2008. 179 (6):

2254–2257.

Стратегии снижения риска ятрогенных заболеваний у сложных пожилых людей | Возраст и старение

Аннотация

Пациенты пожилого возраста особенно уязвимы к побочным реакциям на лекарства (НЛР), поскольку возраст связан с изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, которые могут влиять на метаболизм лекарств.Кроме того, другие состояния, обычно наблюдаемые у пожилых людей, могут увеличивать риск нежелательных реакций у пожилых людей (включая полипрагмазию, сопутствующие заболевания, когнитивные и функциональные ограничения). Нежелательные реакции у пожилых людей часто можно предотвратить, что позволяет предположить, что в этой популяции необходимы программы скрининга и профилактики, направленные на снижение уровня ятрогенных заболеваний. В настоящем исследовании рассматриваются доступные подходы, которые могут использоваться для скрининга и предотвращения возникновения нежелательных реакций у пожилых людей, включая обзор лекарств, отказ от использования потенциально несоответствующих лекарств, компьютерные системы назначения и всестороннюю гериатрическую оценку.Имеющиеся данные об этих подходах неоднозначны и противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал явного положительного влияния на состояние здоровья пациентов. Ограничением этих вмешательств является отсутствие стандартизации, и эти различия могут служить причиной вариабельности результатов, задокументированных в рандомизированных клинических исследованиях. Интересно, что большинство доступных исследований сосредоточено на одном вмешательстве, направленном на клинические или фармакологические факторы, вызывающие нежелательные реакции. Комбинация этих подходов может показать положительное влияние на состояние здоровья пациентов, предполагая, что интеграция навыков различных специалистов здравоохранения необходима для решения медицинских проблем пожилых людей.Задача будущих исследований состоит в том, чтобы объединить ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в целостный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении ADR.

Введение

Неблагоприятные реакции на лекарства (НЛР) представляют собой серьезное бремя для здравоохранения. В западных странах на побочные эффекты приходится 3–5% всех госпитализаций и около 5–10% госпитальных затрат [1, 2]. Пациенты пожилого возраста особенно уязвимы для побочных эффектов, поскольку возраст связан с изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, которые могут влиять на метаболизм лекарств [3].

Кроме того, состояния, обычно наблюдаемые у пожилых людей со сложным заболеванием, могут увеличивать риск нежелательных реакций у пожилого населения. Во-первых, пожилые люди действительно нуждаются в большем количестве лекарств, и совместное введение нескольких лекарств ( polypharmacy ) может привести к межлекарственным взаимодействиям, способствуя увеличению частоты нежелательных реакций [4]. Примечательно, что в фармакологические испытания включаются немногие пожилые пациенты с полипрагмазией, и поэтому профиль безопасности многих лекарств для пожилой ослабленной популяции, особенно при использовании в комбинации, все еще обсуждается.Во-вторых, коморбидность может привести к риску лекарственного взаимодействия [5], например Некоторые бета-адреноблокаторы, принимаемые при сердечных заболеваниях или повышенном артериальном давлении, могут усугубить астму и замаскировать гипогликемию у пациентов с диабетом, метоклопрамид при нарушении моторики желудка может усилить блокаду дофаминовых рецепторов и ухудшить двигательные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона. Кроме того, некоторые специфические условия могут влиять на метаболизм лекарств. Типичными примерами этого явления являются заболевания почек и печени, которые приводят к снижению клиренса лекарственного средства и, следовательно, к более высокому риску нежелательных реакций, или сердечной недостаточности, которая может вызывать изменения фармакокинетики, включая уменьшение почечного и печеночного кровотока, снижение внутреннего кровотока и т. Д. метаболическая способность печени и венозный застой в печени и уменьшение объема распределения [6].В-третьих, наличие когнитивных нарушений может изменить преимущества и бремя, повлиять на приверженность лечению и может вызвать трудности с общением, включая снижение способности сообщать о побочных эффектах [7]. В-четвертых, наличие функциональных нарушений и инвалидности может ограничивать способность пациентов точно принимать лекарства. Функциональный дефицит связан с пониженной способностью управлять контейнерами для таблеток и, следовательно, с пониженным соблюдением режима приема лекарств [8].

Побочные реакции у пожилых людей в основном предотвратимы, поскольку большинство побочных реакций относятся к типу А (из-за преувеличенной реакции на ожидаемое действие препарата) и зависят от дозы [9], что указывает на то, что программы скрининга и профилактики направлены на снижение уровня заболеваемости. у этой популяции необходимы ятрогенные заболевания.В настоящем исследовании рассматриваются доступные подходы, которые можно использовать для скрининга и предотвращения возникновения нежелательных реакций у пожилых людей. Чтобы получить практические примеры каждого из представленных подходов, будут показаны их потенциальное применение и результаты в отношении клинического случая.

Дело г-жи M

Г-жа М., вдова 81 года, живет одна в собственном доме. Она страдает сахарным диабетом, гипертонией, ишемической болезнью сердца, глаукомой, остеоартрозом и остеопорозом.Ее вес 46 кг, рост 160 см. Из-за остеоартрита она сообщает о медлительности и снижении уровня физической активности. В настоящее время она принимает следующие препараты: атенолол 50 мг / день, периндоприл 5 мг / день, рабепразол 20 мг / день, метформин 1000 мг / день, гидрохлоротиазид 12,5 мг / день, глазные капли Тимолол (0,5%, два раза в день в оба глаза. ), АСК 100 мг / сут, диазепам 5 мг / сут. Ее артериальное давление составляет 152/88 мм рт.ст., а последний уровень HbA1c составлял 8,2%.

Скрининг: выявление субъектов с риском нежелательных реакций

Выявление населения, подверженного риску побочных эффектов, представляет собой первый шаг к выделению дополнительных ресурсов на эту группу и внедрению стратегий предотвращения.Несмотря на то, что идентификация и количественная оценка факторов риска ятрогенного заболевания считается приоритетной задачей общественного здравоохранения, существует мало данных, позволяющих стратифицировать пациентов в соответствии с вероятностью нежелательной реакции.

Бейтс и др. . [10] попытались разработать модель стратификации риска для пациентов, которые могут столкнуться с побочным действием лекарственного средства, используя два подхода: когортный анализ с использованием ограниченной информации, легко доступной в электронном виде, и исследование «случай-контроль». В этом исследовании авторы определили несколько независимых предикторов побочных эффектов лекарств, которые имели относительно небольшую силу, что сделало их попытку разработать оценку риска неудачной.Джонстон и его коллеги попытались определить конкретные характеристики пациента, связанные с повышенным риском возникновения нежелательных реакций или ошибочного приема лекарств, показывая, что возраст, клинические диагнозы, источники госпитализации, виды страхования и использование определенных лекарств или классов лекарств были связаны с результатом. Однако исследование было проведено ретроспективно и опиралось на добровольно сообщаемые нежелательные реакции, которые могут привести к занижению сведений.

Совсем недавно авторы настоящего исследования предложили шкалу риска, названную шкалой риска ADR GerontoNET , в качестве практичного, эффективного и простого метода выявления пациентов, которые имеют повышенный риск развития нежелательной реакции в стационаре. пожилые люди [6].Эта оценка была разработана на основе (i) данных из медицинской литературы и (ii) вторичного анализа базы данных Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano (GIFA) (Итальянская группа фармакоэпидемиологии для пожилых людей). Впоследствии этот показатель был подтвержден среди 483 пожилых людей, последовательно госпитализированных в четыре университетские больницы в Европе. Результаты исследования показали, что количество лекарств и предыдущие нежелательные реакции в анамнезе были самыми сильными предикторами нежелательных реакций, за которыми следовали сердечная недостаточность, заболевание печени, наличие ≥4 состояний и почечная недостаточность (таблица 1).Основываясь на этом исследовании, оценка 4 из 10 или выше, по-видимому, дает лучший баланс между чувствительностью и специфичностью и может использоваться для выявления пациентов с высоким риском нежелательных реакций.

Таблица 1.

Оценка риска ADR в GerontoNet

^{b Почечная недостаточность}

.	Очков .
Четыре или более сопутствующих заболеваний	1
Застойная сердечная недостаточность	1
Заболевание печени a	1
<5	0
5–7	1
≥8	4
Предыдущий ADR	2
		9109

b Почечная недостаточность Таблица 1.

Оценка риска ADR GerontoNet

.	Очков .
Четыре или более сопутствующих заболеваний	1
Застойная сердечная недостаточность	1
Заболевание печени a	1
<5	0
5–7	1
≥8	4
Предыдущий ADR	2
		9109

^{b Почечная недостаточность}

.	Очков .
Четыре или более сопутствующих заболеваний	1
Застойная сердечная недостаточность	1
Заболевание печени a	1
<5	0
5–7	1
≥8	4
Предыдущий ADR	2
		9109

b Почечная недостаточность

Оценка риска ADR GerontoNET имеет то преимущество, что представляет собой практичный и простой метод выявления пациентов с повышенным риском ADR, который может представлять собой цель для вмешательств, направленных на снижение заболеваний, связанных с употреблением наркотиков.Все переменные, включенные в оценку риска, относятся к условиям или проблемам, которые обычно оцениваются во время стандартной гериатрической оценки, и не требуется никаких специальных тестов или сложных биологических параметров. Тем не менее, это все еще требует подтверждения в различных условиях и исследованиях. Действительно, недавнее обсервационное исследование показало, что в выборке из 513 пациентов с острыми заболеваниями в возрасте ≥65 лет оценка риска ADR GerontoNet упускает почти 40% от тех, кто подвержен риску ADR, что подчеркивает необходимость выявления новых факторов риска, которые необходимо добавить к оценка [11].Несмотря на эти опасения, шкала риска ADR GerontoNET представляет собой единственный доступный на данный момент инструмент для выявления пациентов с риском нежелательных реакций, которые могут стать целью вмешательств, направленных на снижение риска возникновения нежелательных реакций.

Госпожа М…

Госпожа М. имеет несколько факторов риска побочных реакций, включая сопутствующие заболевания и полипрагмазию. Она провела положительный скрининг риска нежелательных реакций на основе шкалы риска нежелательных реакций GerontNET (балл = 5; ≥ 4 сопутствующих состояний: 1 балл и ≥ 8 препаратов: 4 балла), что свидетельствует о высоком риске нежелательных реакций и необходимости вмешательства для предотвращения риск ADR.

Способы предотвращения ADR

Обзор лекарств

Обзор лекарств — это служба по уходу за пациентами, цель которой — улучшить понимание пациентом режима приема лекарств и улучшить его результаты. Обзор лекарств предоставляется фармацевтом посредством индивидуальной оценки, в ходе которой схема приема лекарств анализируется структурированным образом с полным доступом к медицинской карте (включая, например, лабораторные данные), с целью выявления проблем, связанных с лекарствами (DRP).Таким образом, первый шаг заключается в идентификации всех лекарств, которые принимает пациент. Во-вторых, схема лекарств проверяется на DRP, то есть на любое неправильное, недостаточное или чрезмерное использование лекарств. Возможные решения DRP затем обсуждаются с лечащим врачом и, если возможно, с самим пациентом; Для решения любых проблем создается план приема лекарств, и фармацевт обсуждает с пациентом, как лучше всего принимать лекарства.

Недавний обзор показывает, что, когда фармацевты играют активную роль в проведении обзоров лекарств, фармакотерапия для пожилых пациентов улучшается, но данные о влиянии вмешательств фармацевтов на состояние здоровья, качество жизни или рентабельность лечения неоднозначны. и не окончательный [12].Интересно отметить, что в недавнем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ), проведенном с участием 851 взрослого, госпитализированного с острым коронарным синдромом или острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, использовался подход, основанный на согласовании лекарств с помощью фармацевта, стационарном консультировании фармацевта, средствах для обеспечения соблюдения режима лечения с низким уровнем грамотности и индивидуальном телефонном наблюдении после выписки существенно не повлияло на количество клинически важных ошибок приема лекарств на каждого пациента [коэффициент заболеваемости 0,92 (95% ДИ: 0,77–1,10)] или нежелательных явлений при приеме лекарств [коэффициент заболеваемости 1.09 (CI: 0,86–1,39)] [13].

Сообщается о лучших результатах, когда фармацевты обладают квалификацией и работают в многопрофильной команде. Spinewine и др. . [14] показали, что в РКИ, проведенном среди 203 стационарных пациентов в возрасте 70 лет и старше, фармацевтическая помощь, оказываемая клиническим фармацевтом, который имел прямые контакты с группой гериатрической оценки и управления, привела к надлежащему использованию лекарств во время пребывания в больнице. и после выписки. Кроме того, недавний метаанализ показал, что коллективная помощь с участием фармацевтов привела к снижению количества побочных эффектов лекарственных препаратов на 47% [15].Эти результаты показывают, что вмешательства, избирательно сфокусированные на фармацевтическом подходе, не приводят к снижению ятрогенных заболеваний у пожилых людей, но что безопасное употребление наркотиков сопровождается глобальной оценкой клинических и функциональных параметров пациентов. Действительно, потенциальным ограничением исследований, оценивающих роль фармацевтов в предотвращении нежелательных реакций, является то, что многие исследования могли предоставить фармацевтам минимальное образование и обновленную информацию о гериатрической фармакотерапии, а этого может быть крайне недостаточно, учитывая сложность оптимизации фармакотерапии у пожилых больных. взрослые, страдающие несколькими заболеваниями и получающие несколько лекарств.Кроме того, доступные РКИ, оценивающие влияние подхода, основанного на работе фармацевтов в мультидисциплинарной команде, в отношении побочных эффектов (таблица 2), в основном проводились среди госпитализированных пациентов (либо в отделении неотложной помощи, либо в отделении интенсивной терапии), и размеры выборки этих исследований были ограничены. указывая на необходимость крупномасштабных многоцентровых исследований, проводимых в различных условиях (например, в доме престарелых, сообществе) [16–19].

Таблица 2.

Результаты клинических исследований, оценивающих влияние вмешательства на нежелательные реакции на лекарственные препараты, на основе данных фармацевтов, работающих в многопрофильной бригаде

.	Очков .
Четыре или более сопутствующих заболеваний	1
Застойная сердечная недостаточность	1
Заболевание печени a	1
<5	0
5–7	1
≥8	4
Предыдущий ADR	2
		9109

Автор .	Население .	Дизайн .	Вмешательство .	Результаты .
Klopotowska et al . [16]	115 пациентов в ОИТ (средний возраст 63 года)	РКИ	Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в ОИТ, и обсудил их на совещаниях по обзору пациентов с лечащими врачами ОИТ снижено с 4.От 0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение периода вмешательства ( P = 0,25).
Шниппер и др. . [17]	322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет)	РКИ	Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов	Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1.05 на пациента среди интервенционных пациентов (скорректированный относительный риск 0,72; 95% ДИ: 0,52–0,99)
Kucukarslan et al . [18]	165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет)	РКИ	Группа округления, включая фармацевта	Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни
Leape et al . [19]	75 пациентов в отделении интенсивной терапии	РКИ	Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение дня по вызову	Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней

Автор .	Население .	Дизайн .	Вмешательство .	Результаты .
Klopotowska et al . [16]	115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года)	РКИ	Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии	Предотвратимые нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, были снизился с 4,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1.0 на 1000 пациенто-дней под наблюдением в течение периода вмешательства ( P = 0,25).
Шниппер и др. . [17]	322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет)	РКИ	Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов	Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1,05 на пациента среди пациентов, подвергшихся вмешательству (скорректированный относительный риск, 0.72; 95% ДИ: 0,52–0,99)
Kucukarslan et al . [18]	165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет)	РКИ	Группа округления, включая фармацевта	Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни
Leape et al . [19]	75 пациентов в отделении интенсивной терапии	РКИ	Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение дня по вызову	Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней

Таблица 2.

Результаты клинических исследований, оценивающих влияние вмешательства на нежелательные реакции на лекарственные препараты, на основе данных фармацевтов, работающих в многопрофильной бригаде

Автор .	Население .	Дизайн .	Вмешательство .	Результаты .
Klopotowska et al . [16]	115 пациентов в ОИТ (средний возраст 63 года)	РКИ	Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в ОИТ, и обсудил их на совещаниях по обзору пациентов с лечащими врачами ОИТ снижено с 4.От 0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение периода вмешательства ( P = 0,25).
Шниппер и др. . [17]	322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет)	РКИ	Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов	Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1.05 на пациента среди интервенционных пациентов (скорректированный относительный риск 0,72; 95% ДИ: 0,52–0,99)
Kucukarslan et al . [18]	165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет)	РКИ	Группа округления, включая фармацевта	Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни
Leape et al . [19]	75 пациентов в отделении интенсивной терапии	РКИ	Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение дня по вызову	Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней

Автор .	Население .	Дизайн .	Вмешательство .	Результаты .
Klopotowska et al . [16]	115 пациентов в отделении интенсивной терапии (средний возраст 63 года)	РКИ	Больничный фармацевт рассмотрел заказы на лекарства для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и обсудил их во время совещаний по обзору пациентов с лечащими врачами отделения интенсивной терапии	Предотвратимые нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, были снизился с 4,0 на 1000 наблюдаемых пациенто-дней в течение исходного периода до 1.0 на 1000 пациенто-дней под наблюдением в течение периода вмешательства ( P = 0,25).
Шниппер и др. . [17]	322 стационарных пациента (62% в возрасте> 60 лет)	РКИ	Компьютеризированный инструмент согласования лекарств и изменение процесса с участием врачей, медсестер и фармацевтов	Частота нежелательных явлений составила 1,44 на пациента среди контрольных пациентов и 1,05 на пациента среди пациентов, подвергшихся вмешательству (скорректированный относительный риск, 0.72; 95% ДИ: 0,52–0,99)
Kucukarslan et al . [18]	165 госпитализированных пациентов (средний возраст 55 лет)	РКИ	Группа округления, включая фармацевта	Частота предотвратимых побочных эффектов лекарств снизилась на 78%, с 26,5 на 1000 дней в больнице до 5,7 на 1000 больничные дни
Leape et al . [19]	75 пациентов в отделении интенсивной терапии	РКИ	Старший фармацевт обошел бригаду интенсивной терапии и оставался в отделении интенсивной терапии для консультации утром и был доступен в течение дня по вызову	Частота предотвратимых заказов нежелательных препаратов событий уменьшилось на 66%, с 10.4 на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал ДИ: 7–14) до вмешательства до 3,5 (95% ДИ: 1–5; P <0,001) после вмешательства. В блоке управления частота практически не изменилась в те же периоды времени: 10,9 (95% ДИ: 6–16) и 12,4 (95% ДИ: 8–17) на 1000 пациенто-дней

Миссис .M…

Процесс обзора лекарств основан на следующих этапах:

1. Структурированный фармацевтический анамнез: Mrs.M проходит собеседование, а также собирается информация о терапевте и общественном фармацевте. Задаются конкретные вопросы об использовании наркотиков, которые легко забыть (например, снотворных, ингаляционных лекарств, безрецептурных лекарств, пищевых добавок и лекарств «по мере необходимости»), а также о времени и способе приема.

2. Структурированный скрининг проблем, связанных с наркотиками (DRP): лекарства оцениваются по показаниям, правильной дозе, выбору соответствующего лечения, частоте и времени приема.Также оцениваются лекарственные взаимодействия, наличие побочных эффектов и невыполнение предписаний. Возможные DRP, связанные со случаем г-жи М., следующие:

   • — Периндоприл, гидрохлоротиазид и метформин: корректируются ли дозы с учетом функции почек?

   • — Использование метформина: уровень HBA1C неудовлетворителен, и следует предпринимать попытки улучшить контроль глюкозы, но с должным учетом избежания эпизодов гипогликемии.

   • — Использование диазепама: нецелесообразно для пожилых людей из-за повышенного риска падений

   • — При диагнозе остеопороза могут потребоваться кальций / витамин D и бисфосфонат

   • — Rabepraz нет четких указаний

   • — Атенолол: не лучший выбор для лечения гипертонии

   • — Тимолол: совместное применение тимолола и атенолола может увеличить риск симптоматической брадикардии и падений

3. Затем этот список обсуждается с лечащим врачом, и создается план его выполнения и оценки.

Избегайте использования неподходящих лекарств

Вопрос о назначении лекарств вызвал большой интерес в медицинской литературе, и в последние десятилетия были разработаны различные критерии [20]. С 1991 г. Бирс и его коллеги разработали набор критериев с целью предоставить инструмент для оценки качества назначения лекарств пожилым людям [20]. В своей последней версии, обновленной Американским обществом гериатрии в 2012 году, критерии Бирса определяют список из 53 неподходящих лекарств или классов лекарств, разделенных на три категории: потенциально неподходящие препараты, чтобы избежать независимости от сопутствующих заболеваний, потенциально неподходящие препараты, которых следует избегать у пожилых людей с определенными заболеваниями. синдромы и лекарства, которые следует использовать с осторожностью [21].Ограничение критериев Пива включает тот факт, что они были разработаны для применения к пожилым людям, проживающим в США, и не учитывают различия в лекарственной политике и фармацевтическом маркетинге в других странах.

Совсем недавно инструмент для скрининга потенциально несоответствующих лекарств под названием STOPP (Инструмент скрининга рецептов пожилых людей) и инструмент для выявления потенциальных пропусков назначения указанных потенциально полезных лекарств под названием START (Инструмент скрининга для предупреждения врачей вправо, т.е. соответствующее, указанное лечение) [22]. Эти критерии организованы в соответствии с физиологическими системами и включают как потенциально неправильное назначение, так и пропуск потенциально полезной фармакотерапии. Недавние данные показали, что использование критериев STOPP / START для скрининга лекарств у госпитализированных пожилых пациентов приводит к значительным и устойчивым улучшениям в целесообразности назначения лекарств при выписке и в течение 6 месяцев после выписки, предполагая, что этот инструмент представляет собой простой и легкий в применении метод оптимизации уместности назначения препаратов пожилым госпитализированным пациентам [23].Кроме того, в исследовании, проведенном среди 600 пациентов в возрасте 65 лет и старше, поступивших в больницу, критерии STOPP были в значительной степени связаны с побочными эффектами, которых можно было избежать, которые вызывают или способствуют срочной госпитализации [24].

Наконец, индекс соответствия лекарств (MAI) представляет собой оценку процесса, основанную на суждении [25]. MAI — это мера уместности назначения, которая оценивает 10 элементов назначения: показания, эффективность, доза, правильные указания, практические указания, лекарственные взаимодействия, взаимодействия лекарств и болезней, дублирование, продолжительность и стоимость.Эти элементы оцениваются на основе клинического суждения, а не объективных показателей, и рейтинги генерируют взвешенный балл, который служит суммарным показателем целесообразности назначения. Ограничения индекса связаны с тем, что он требует много времени и не оценивает неполное назначение.

Миссис М…

Пиво и критерии START и STOPP выявили следующие опасения по поводу лечения миссис М:

Пиво 2012 критерии

— Диазепам: повышение риска когнитивных нарушений, делирия , падения, переломы и дорожно-транспортные происшествия

STOPP

— Диазепам: риск длительного седативного действия, спутанность сознания, нарушение равновесия, падения.

— Атенолол: риск маскировки гипогликемических симптомов

— Рабепразол: если полная терапевтическая доза составляет> 8 недель (показано снижение дозы или более раннее прекращение приема)

START

— терапия статинами история коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания, при котором функциональный статус пациента остается независимым от повседневной деятельности, а ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет

— Добавка кальция и витамина D у пациентов с известным остеопорозом

Компьютер- системы прописывания на основе

Системы поддержки принятия клинических решений (CDSS) и Компьютеризированная система поддержки рецептов (CPSS) — это интерактивные программы, предназначенные для помощи врачам в корректировке рецептов с целью уменьшения количества ошибок при назначении, улучшения соответствия назначений и, в конечном итоге, снижения ятрогенных заболеваний.Это программное обеспечение обеспечивает поддержку во время выписки рецептов, реализуя различные алгоритмы и инструменты для выявления потенциально несоответствующих назначений, взаимодействий с лекарственными средствами, риска ятрогенного заболевания, соответствующей дозировки лекарств и противопоказаний к лечению. Компьютеризированные системы ввода заказов поставщиков (CPOE), основанные на этом программном обеспечении, позволяют поставщикам вводить медицинские заказы в компьютерную систему, которая находится в стационарных или амбулаторных условиях. CPOE вводит автоматизацию во время заказа и может выполняться мгновенно, точно, надежно и более разборчиво, чем заказы, написанные от руки.

Эти компьютерные системы назначения рецептов рекламировались как имеющие большой потенциал для уменьшения количества ошибок при приеме лекарств и нежелательных нежелательных реакций. Пока что они продемонстрировали потенциал для изменения поведения поставщика медицинских услуг, но очень немногие исследования продемонстрировали улучшение результатов лечения пациентов. Систематический обзор, оценивающий влияние CPOE на основе CDSS на развитие побочных эффектов, показал, что только 5 из 10 подходящих исследований сообщили о статистически значимом сокращении количества побочных эффектов.Интересно, что в этот систематический обзор не было включено РКИ [26]. Интересно, что в РКИ, проведенном в двух академических центрах в США, вмешательство CDSS показало заметную эффективность в сокращении назначения нежелательной комбинации лекарств и лекарств, но вызывало клинически важные задержки в лечении у пациентов, которые нуждались в немедленной лекарственной терапии [27 ]. Эти неблагоприятные последствия были сочтены достаточно серьезными, чтобы оправдать прекращение вмешательства и досрочное прекращение исследования.

Ограничение компьютерных систем назначения лекарств связано с тем фактом, что они являются отечественными и не стандартизированы, с различными типами инструментов или алгоритмов, применяемых в зависимости от исследования или рассматриваемой популяции. Кроме того, они часто не оценивают сложность пожилых людей, связанных с сопутствующими заболеваниями, гериатрическими синдромами и нарушениями в различных системах (т.е. когнитивные и функциональные нарушения), уделяя основное внимание фармакологическим вопросам.

В заключение, четких доказательств, свидетельствующих о влиянии компьютерных систем назначения лекарств, нет.Требуются усилия для дальнейшей интеграции в эти системы дополнительной клинической и лабораторной информации, включая конкретные симптомы, гериатрические состояния и функциональный статус, для использования конкретных лекарств.

Миссис М…

Компьютерные системы назначения лекарств могут вызывать различные опасения, связанные с терапией миссис М. Следующие предупреждающие сообщения взяты из CPSS, разработанного Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

Лекарственные взаимодействия

— Рабепразол-гидрохлоротиазид (умеренный риск): повышенный риск гипомагниемии при длительном применении 9025 9000 PPI5

— Периндоприл-гидрохлоротиазид (умеренный риск): повышенный риск гипотонии при первой дозе

— Метформин-атенолол (умеренный): риск маскировки гипогликемических симптомов

Несоответствующее употребление наркотиков:

54

54 (Beers 2003, Beers 2012, STOPP): риск длительного седативного эффекта, спутанности сознания, нарушения баланса, падений

— Атенолол (STOPP): риск маскировки гипогликемических симптомов

— Рабепразол (STOPP): при полной терапевтической дозе для> 8 недель (показано снижение дозы или более раннее прекращение приема)

Недостаточное употребление лекарств

— Статин (START): терапия статинами показана при документально подтвержденном анамнезе коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания, когда функциональный статус пациента остается независимым от повседневной активности, а ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет

— Кальций и витамин D (START): добавка кальция и витамина D для пациентов с известным остеопорозом

Антихолинергическая когнитивная нагрузка (шкала ACB)

Атенолол = 1; Диазепам = 1

Общий балл = 2 — умеренный антихолинергический эффект

Доза

Следующие препараты нуждаются в корректировке дозы на основе клиренса креатинина:

Периндоприл, Атенолол

GerontoNET

Рейтинг риска ADR в GerontoNET ≥4, что свидетельствует о высоком риске нежелательных реакций.

Комплексное гериатрическое обследование и ведение

Медицинская сложность пожилых людей может иметь большую роль в возникновении нежелательных реакций, и ее всегда следует учитывать перед назначением медикаментозного лечения пожилым людям. Кроме того, препараты, которые доказали в клинических испытаниях, демонстрируют положительный эффект для лечения хронического состояния и использование которых указано в клинических руководствах, должны использоваться с осторожностью у сложных пожилых людей, поскольку они могут взаимодействовать с сопутствующими заболеваниями или гериатрическими синдромами, что может быть неверным из-за наличия когнитивных нарушений, инвалидности или социальных проблем или может быть бесполезным, потому что ожидаемая продолжительность жизни пациента слишком коротка, чтобы определить положительный эффект препарата [28].В этих ситуациях риск ятрогенного заболевания повышается и может превышать потенциальную пользу, наблюдаемую от данного фармакологического лечения.

Таким образом, для полной оценки ятрогенного заболевания и повышения качества назначения лекарств может потребоваться глобальная оценка характеристик пациентов. Традиционный подход к болезням и потребностям пациентов не дает информации об этих проблемных областях. В последние десятилетия комплексная гериатрическая оценка (CGA) была предложена в качестве методологии для обеспечения более глобального подхода и оценки пожилых людей и их проблем, позволяя составить более конкретный и разумный план ухода для каждого отдельного пациента.CGA считается «технологией» гериатрии, и ее применение приводит к повышению качества лечения в результате оценки различных проблемных областей. В обширной литературе документально подтверждено, что использование CGA в сочетании с интегрированной командой врачей, медсестер, социальных работников и других специалистов по уходу за пожилыми людьми (так называемая «многопрофильная команда») оценивает и решает проблемы здравоохранения, выявленные CGA, и индивидуализированные планы ухода привели к более детальной оценке, улучшенному планированию ухода и общему повышению качества помощи [29].

CGA также позволяет проводить полную и глобальную оценку и управление проблемами здравоохранения, включая оценку лекарств с целью выявления и предотвращения потенциальных DRP и повышения качества выписывания рецептов [8]. Примечательно, что крупное исследование, оценивающее влияние CGA, связанного с многопрофильным групповым подходом, по сравнению с обычным уходом за 834 ослабленными пожилыми людьми, госпитализированными в больницы для ветеранов в США, показало снижение на 35% риска серьезной побочной реакции на лекарства и существенное сокращение ненужного и несоответствующего употребления наркотиков, а также количества состояний, при которых не принимались лекарства, существенно связанных с вмешательством [30].

По сравнению с предыдущими подходами, CGA ориентирована на оценку лечения наркозависимости как часть более глобальной оценки характеристик пожилых людей. Действительно, результаты этих исследований подтверждают, что у сложных пожилых людей полная и глобальная оценка проблем и потребностей, полученная с помощью CGA, может быть чрезвычайно полезной для упрощения назначения лекарств и определения приоритетов фармакологических и медицинских потребностей, что приводит к повышению качества назначение и снижение риска заболеваний, связанных с наркотиками [8].

Госпожа М…

… CGA выявляет несколько проблемных областей госпожи М., которые могут ограничивать употребление наркотиков:

1. Недоедание — использование нескольких лекарств может ухудшить аппетит и снизить прием пищи. В частности, метформин может вызывать анорексию и потерю веса. Г-жа М. имеет недостаточный вес (ИМТ <18 кг / м ² ), и по этой причине следует пересмотреть лечение метформином и оценить возможность сокращения общего количества лекарств.

2. Социальные проблемы и слабость — Отсутствие социальной поддержки и слабость могут указывать на потенциальные трудности в управлении сложными схемами приема лекарств и возможные проблемы с соблюдением режима лечения. В частности, применение жесткого контроля артериального давления и гликемии для г-жи М. может быть проблематичным из-за возможных ошибок в приеме лекарств, а серьезность и последствия нежелательной реакции организма могут усугубляться этими факторами.

3. Падение — г-жа М. представляет несколько факторов риска падений, включая полипрагмазию, прием бензодиазепинов и диуретиков, а также функциональные ограничения (медлительность).Поэтому CGA определяет ее как человека с высоким риском падения. Это говорит о необходимости уменьшения количества употребляемых препаратов и отказа от применения бензодиазепинов и диуретиков. Можно рассмотреть возможность приема добавок витамина D, учитывая его положительное влияние на остеопороз и падений, а также его безопасный профиль.

4. Ограниченная продолжительность жизни — с учетом недоедания, слабости, сопутствующих заболеваний и преклонного возраста ожидаемая продолжительность жизни г-жи М. может быть недостаточной для того, чтобы получить пользу от интенсивного лечения наркозависимости.Например, строгий гликемический контроль может оказаться неблагодарным, если ожидаемая продолжительность жизни <5 лет.

Выводы

В заключение, за последние несколько десятилетий было предложено несколько подходов к снижению риска нежелательных реакций у пожилых людей. Эти вмешательства были сосредоточены на факторах, влияющих на риск ятрогенного заболевания, включая качество назначения лекарств, полипрагмазию, сопутствующие заболевания, ошибки приема лекарств, факторы, влияющие на метаболизм лекарств, и индивидуальные характеристики пациентов.Однако ни один из них не продемонстрировал явного положительного влияния на состояние здоровья пациентов: имеющиеся данные о влиянии пересмотра лекарств, отказа от несоответствующих лекарств, CGA и компьютерных систем назначения препаратов неоднозначны и противоречивы.

Ограничением всех описанных подходов является отсутствие стандартизации. Компьютерные системы выписывания рецептов часто являются самодельными и реализуют различные типы информации, инструменты и алгоритмы. Критерии оценки качества назначения лекарств различаются в разных странах, и пока не существует общепринятого золотого стандарта.Программы гериатрической оценки и управления чрезвычайно разнородны с точки зрения структурных компонентов и процессов ухода. Точно так же большие различия были описаны в доставке обзора лекарств под руководством фармацевта. Эти различия могут служить причиной вариабельности результатов, задокументированных при реализации этих вмешательств.

Интересно, что большая часть доступных исследований сосредоточена на единственном вмешательстве, направленном либо на клинические, либо на фармакологические факторы, вызывающие нежелательные реакции.Когда эти подходы были объединены, что касается исследований, оценивающих эффективность вмешательства на основе опытных фармацевтов, проводящих обзор лекарств в контексте многопрофильной команды, было показано положительное влияние на исходы для здоровья пациентов. Этот вывод указывает на то, что безопасное употребление наркотиков согласуется с глобальной оценкой клинических и функциональных параметров пациентов и что для решения медицинских проблем пожилых людей необходима интеграция навыков различных специалистов в области здравоохранения.Задача будущих исследований состоит в том, чтобы объединить ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в целостный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении ADR.

• Было предложено несколько вмешательств для снижения риска нежелательных реакций у пожилых людей, включая пересмотр лекарств, избегание использования потенциально несоответствующих лекарств, компьютерные системы назначения и CGA.

• Эти вмешательства плохо стандартизированы, а данные об их пользе неоднозначны и противоречивы.

• Немногочисленные исследования продемонстрировали, что сочетание этих подходов может показать положительное влияние на состояние здоровья пациентов, предполагая, что интеграция навыков различных специалистов здравоохранения необходима для решения медицинских проблем пожилых людей.

• В будущих исследованиях следует интегрировать ценную информацию, полученную с помощью существующих инструментов и методологий, в комплексный и глобальный подход, нацеленный на все потенциальные факторы, участвующие в возникновении АРС.

Конфликт интересов

Не объявлено.

Финансирование

Этот проект не поддерживался внешним финансированием. Работа доктора Ондера поддерживается грантом Министерства здравоохранения Италии (Giovani Ricercatori 2007, n. 4).

Благодарность

Спасибо профессору Марку Богарту из Института фармакологии Хейманса Гентского университета за его вклад в рукопись.

Список литературы

1« и др.

Побочные реакции на лекарства как причина госпитализации: результаты Итальянской группы фармакоэпидемиологии пожилых людей (GIFA)

,

J Am Geriatr Soc

,

2002

, vol.

50

(стр.

1962

—

8

) 2,,.

Частота нежелательных лекарственных реакций у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

1200

—

1205

) 3.

Фармакокинетика и метаболизм лекарств у пожилых людей

,

Drug Metab Rev

,

2009

, vol.

41

(стр.

67

—

76

) 4« и др.

SHELTER Project

Полифармация в домах престарелых в Европе: результаты исследования SHELTER

,

J Gerontol A Biol Sci Med Sci

,

2012

, vol.

67

(стр.

698

—

704

) 5,,,,,.

Коморбидность и повторная госпитализация по поводу побочных эффектов у пожилых людей: ретроспективное когортное исследование

,

BMJ

,

2009

, vol.

338

стр.

a2752

6« и др.

Разработка и валидация шкалы для оценки риска побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов 65 лет и старше: оценка риска ADR GerontoNet

,

Arch Intern Med

,

2010

, vol.

170

(стр.

1142

—

8

) 7,,.

Лечение недеменционных заболеваний у пациентов с деменцией

,

JAMA

,

2000

, vol.

283

(стр.

3230

—

5

) 8« и др.

Риск побочных реакций на лекарства у пожилых пациентов: помимо метаболизма лекарств

,

Curr Drug Metab

,

2011

, vol.

12

(стр.

647

—

51

) 9,,,.

Процент пациентов с предотвратимыми нежелательными лекарственными реакциями и возможностью предотвращения нежелательных лекарственных реакций — метаанализ

,

PLoS One

,

2012

, vol.

7

стр.

e33236

10« и др.

Факторы риска побочных эффектов лекарственных препаратов у госпитализированных пациентов.Исследовательская группа по профилактике ADE.

,

Arch Intern Med

,

1999

, т.

159

(стр.

2553

—

60

) 11,,,.

Побочные реакции на лекарства у пожилых пациентов во время госпитализации: предсказуемы ли они?

,

Возраст Старение

,

2012

, т.

41

(стр.

771

—

6

) 12,,.

Роль фармацевта в оптимизации фармакотерапии пожилых людей

,

Лекарства от старения

,

2012

, vol.

29

(стр.

495

—

510

) 13« и др.

для группы исследования PILL-CVD (Вмешательство фармацевта для снижения грамотности при сердечно-сосудистых заболеваниях)

Влияние вмешательства фармацевта на клинически важные ошибки приема лекарств после выписки из больницы: рандомизированное исследование

,

Ann Intern Med

,

2012

, vol. .

157

(стр.

1

—

10

) 14« и др.

Влияние совместного подхода на качество назначения гериатрических стационарных пациентов: рандомизированное контролируемое исследование

,

J Am Geriatr Soc

,

2007

, vol.

55

(стр.

658

—

65

) 15« и др.

Влияние фармацевтов США как членов команды на лечение пациентов: систематический обзор и метаанализы

,

Med Care

,

2010

, vol.

48

(стр.

923

—

33

) 16« и др.

Участие фармацевта больницы в отделении интенсивной терапии в Нидерландах снижает количество ошибок при назначении лекарств и связанного с ними ущерба пациенту: интервенционное исследование

,

Crit Care

,

2010

, vol.

14

стр.

R174

17« и др.

Влияние электронной заявки на согласование лекарств и изменения процесса на потенциальные побочные эффекты лекарств: кластерно-рандомизированное исследование

,

Arch Intern Med

,

2009

, vol.

169

(стр.

771

—

80

) 18,,,.

Фармацевты в составе бригад по округлению сокращают количество предотвратимых побочных эффектов лекарственных препаратов в отделениях общей медицины больниц

,

Arch Intern Med

,

2003

, vol.

163

(стр.

2014

—

8

) 19« и др.

Участие фармацевтов во врачебных обходах и побочных эффектах лекарств в отделении интенсивной терапии

,

JAMA

,

1999

, vol.

282

(стр.

267

—

70

) 20,,, et al.

Надлежащие назначения пожилым людям: насколько хорошо их можно измерить и оптимизировать?

,

Ланцет

,

2007

, т.

370

(стр.

173

—

84

) 21

Экспертная группа по обновлению критериев Пива Американского гериатрического общества, 2012 г.

Американское общество гериатрии обновило критерии Пива для потенциально несоответствующего использования лекарств пожилыми людьми

2012

, т.

60

(стр.

616

—

31

) 22,,.

Ненадлежащие назначения пожилым людям

,

J Clin Pharm Ther

,

2007

, vol.

32

(стр.

113

—

21

) 23,,.

Профилактика потенциально несоответствующего назначения пожилым пациентам: рандомизированное контролируемое исследование с использованием критериев STOPP / START

,

Clin Pharmacol Ther

,

2011

, vol.

89

(стр.

845

—

54

) 24,,,,.

Потенциально неподходящие лекарства, определенные критериями STOPP, и риск побочных эффектов у пожилых госпитализированных пациентов

,

Arch Intern Med

,

2011

, vol.

171

(стр.

1013

—

9

) 25« и др.

Метод оценки целесообразности лекарственной терапии

,

J Clin Epidemiol

,

1992

, vol.

45

(стр.

1045

—

51

) 26« и др.

Влияние компьютеризированной записи врача с поддержкой принятия клинических решений на частоту побочных эффектов лекарственных препаратов: систематический обзор

,

J Gen Intern Med

,

2008

, vol.

23

(стр.

451

—

8

) 27« и др.

Непреднамеренные эффекты компьютеризированной записи о назначении врача почти полной остановки для предотвращения взаимодействия с лекарствами: рандомизированное контролируемое исследование

,

Arch Intern Med

,

2010

, vol.

170

(стр.

1578

—

83

) 28,,.

Возможные подводные камни руководств по конкретным заболеваниям для пациентов с множественными заболеваниями

,

N Engl J Med

,

2004

, vol.

351

(стр.

2870

—

74

) 29,,,,.

Комплексная гериатрическая оценка пожилых людей, госпитализированных в больницу: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

,

BMJ

,

2011

, vol.

343

стр.

d6553

30« и др.

Влияние гериатрической оценки и лечения на побочные реакции на лекарства и неоптимальное назначение лекарств у пожилых людей

,

Am J Med

,

2004

, vol.

116

(стр.

394

—

401

)

© Автор, 2013. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского гериатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Профилактика и лечение ятрогенных инфекций

Может ли посещение медицинского учреждения действительно сделать вас хуже? К сожалению, в больницах, учреждениях длительного ухода, клиниках и диализных центрах содержатся микроорганизмы.Для здоровых людей неповрежденная кожа — прекрасный барьер — большинство микроорганизмов не могут проникнуть через кератиновый слой эпидермиса. Кроме того, здоровые люди вооружены слизистыми оболочками и функционирующей иммунной системой для защиты от инфекции. Однако госпитализированные пациенты часто лишены этих защитных барьеров. ¹ В среде, где много микроорганизмов, прокол кожи с помощью катетеров или внутривенных устройств может проникнуть через первую линию защиты пациента и открыть дверь для ятрогенной инфекции.

По оценкам, ежегодно ятрогенные инфекции развиваются у 2 миллионов пациентов. Из этих 2 миллионов ~ 90 000 умирают от инфекций. ² Стафилококки, стрептококки и энтерококки — одни из наиболее распространенных организмов, вызывающих ятрогенные инфекции. ³ Однако большее беспокойство вызывают организмы, у которых развивается устойчивость к антибиотикам. В этой статье будут рассмотрены эти устойчивые ятрогенные инфекции и то, как медицинские работники могут сыграть решающую роль как в профилактике передачи, так и в лечении ятрогенных инфекций.

MRSA

Одна из самых печально известных внутрибольничных инфекций, метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), является проблемой здравоохранения с 1960-х годов. Первоначально S aureus был устойчив к метициллину и другим бета-лактамным пенициллинам. Число антибиотиков, к которым он теперь устойчив, расширилось и включает цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин, гентамицин, триметоприм / сульфаметоксазол и ципрофлоксацин.

Колонизация MRSA обычно приводит к бактериемии, пневмонии и инфекциям мягких тканей, кожи и областей хирургического вмешательства.Возможные исходы для пациентов мрачны: от 20% до 50% пациентов с MRSA умрут от этой преимущественно внутрибольничной инфекции. ⁴ Хотя любой госпитализированный пациент потенциально подвержен инфекциям MRSA, более тяжелобольные подвергаются большему риску (таблица). Интересно, что недавние данные свидетельствуют о том, что лечение фторхинолонами, особенно ципрофлоксацином, может увеличить частоту инфицирования или колонизации MRSA. ⁵

Распространение MRSA — серьезная проблема, и все поставщики медицинских услуг должны серьезно отнестись к ней.Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют контактную изоляцию для пациентов с колонизацией или инфекцией MRSA. ⁶ К сожалению, необнаруженная колонизация MRSA может легко передаваться другим пациентам через поставщиков медицинских услуг. Клиницисты должны принимать дополнительные меры предосторожности при любом прямом контакте с пациентом, даже с теми пациентами, у которых не было инфекции или колонизации MRSA.

Частое мытье рук и защитные барьеры являются основными мерами для контроля MRSA. ⁴ (Врезка).Медицинским работникам следует напомнить о необходимости дезинфицировать диафрагмы стетоскопа спиртовой салфеткой. ⁶ Медицинские работники также должны знать, что MRSA может скрываться в неожиданных местах: было обнаружено, что MRSA заражены компьютерной клавиатурой, кранами для раковины и белыми халатами. ^4,6 Эти загрязнения можно было предотвратить с помощью соответствующей чистки и мытья рук.

Кроме того, искусственные ногти увеличивают риск передачи MRSA. Ногти являются средой для колонизации MRSA и могут вызвать разрывы перчаток.Несмотря на модные тенденции, многие медицинские учреждения не рекомендуют медицинским работникам, которые имеют прямой контакт с пациентом, носить искусственные ногти. ⁴

Регулярная и адекватная очистка помещений для пациентов и персонала имеет важное значение для снижения передачи MRSA. Если учесть, что от 69% до 73% больничных палат остаются зараженными MRSA после выписки пациента, распространенность MRSA неудивительна. Простое протирание пораженного участка тканью, пропитанной четвертичным аммониевым соединением, неэффективно для искоренения MRSA.Однако было обнаружено, что насыщение самой области и ее высыхание в течение 10 минут оказались эффективными. ⁶

Из-за устойчивости MRSA к противомикробным препаратам возможности лечения ограничены. Ванкомицин, гликопептидный антибиотик, обычно считается препаратом выбора. Он вводится внутривенно и выводится почками. ⁴ Дозирование зависит от пациента; протоколы различаются для каждой больницы, но обычно учитывают функцию почек и вес пациента.

Другие варианты лечения включают линезолид и хинупристин / далфопристин.Линезолид традиционно предназначен для пациентов с резистентностью или непереносимостью ванкомицина. Несмотря на свою эффективность, хинупристин / далфопристин используется нечасто из-за его стоимости и обескураживающих побочных эффектов. Даптомицин, новый антибиотик, показал эффективность против инфекций, чувствительных к ванкомицину, и дает надежду пациентам, которые не переносят ванкомицин. Клиницисты должны учитывать, что даптомицин не следует использовать при пневмонии, поскольку он не достигает адекватных уровней в дыхательных путях. ⁷

VRE и выше

Вездесущий MRSA представляет серьезный риск для здоровья. Чрезмерное использование антибиотиков вызывает беспокойство по поводу устойчивости, и точно так же, как S aureus стал устойчивым к метициллину, он стал устойчивым и к ванкомицину. Помимо VRSA [устойчивый к ванкомицину S aureus ], уже идентифицированы 2 других устойчивых к ванкомицину штамма: промежуточный к ванкомицину S aureus (VISA) и устойчивый к ванкомицину Enterococcus faecium (VRE).На данный момент в Соединенных Штатах зарегистрировано только 3 заражения VRSA и несколько случаев заражения VISA. Однако VRE — более распространенная проблема. ⁷

Инфекции VRE в кровотоке коррелируют с увеличением частоты рецидивов инфекции и увеличением летальности. ⁶ Как и в случае с MRSA, предотвращение его передачи, очевидно, является первым шагом в борьбе с VRE.

Для лечения ВРЭ доступно ограниченное количество агентов. Линезолид продемонстрировал эффективность; однако его использование не лишено беспокойства.Стоимость и развитие резистентности — две основные проблемы, связанные с лечением линезолидом.

В ближайшее время оритаванцин находится в фазе 3 испытаний и обещает помочь в борьбе с устойчивыми к ванкомицину инфекциями. Его рассмотрение FDA еще не завершено. ⁷

Дополнительные проблемы

Лекарства, доступные в многодозовых флаконах (MDV), могут быть дополнительным путем ятрогенной инфекции. В 2001 году 2 случая смерти произошли в результате заражения флакона с иомепролом в Германии, что привлекло внимание средств массовой информации и вызвало необходимость проведения исследований по заражению MDV.Лекарства в липидных составах, таких как пропофол, и составы без консервантов, по-видимому, связаны с более высоким риском заражения. Несмотря на иллюзию стерильности, даже мини-шипы в бактериальных фильтрах были обнаружены с заражением. Однако, несмотря на риск, связанный с конкретным составом MDV, предотвращение заражения в конечном итоге остается за поставщиками медицинских услуг и их техникой MDV. ⁸

Пациент с ослабленным иммунитетом после трансплантации органа подвержен более высокому риску любых инфекций, и около 50% этих инфекций носят внутрибольничный характер.Наиболее частые места заражения — респираторные, желудочно-кишечные и мочевыводящие пути. ¹

Поскольку появление резистентных микроорганизмов продолжает создавать проблемы для лечения, профилактика ятрогенных инфекций будет серьезной проблемой для всех поставщиков медицинских услуг. Мытье рук и меры предосторожности при контакте с пациентом являются эффективными способами сведения к минимуму передачи заболевания и улучшения результатов лечения пациентов.

Доктор Холмберг — фармацевт детской больницы Феникса, Феникс, Аризона.

Чтобы получить список рекомендаций, отправьте конверт с маркой и собственным адресом по адресу: Отдел ссылок, Attn. А. Шталь, Pharmacy Times, 241 Forsgate Drive, Jamesburg, NJ 08831; или отправьте запрос по электронной почте: astahl@mwc.