Ятрогенное повреждение: Травма мочеточника: причины — Клиника урологии МГМСУ

Содержание

Профилактика и лечение ятрогенных повреждений сосудов

004608875

На правах рукописи

ШАРИПОВ МИРЗО АБДУЛЛОЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 7010

Душанбе-2010

004608875

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибн Сино.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии

имени Абуали ибн Сино, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич.

Официальные оппонеты: Член. корр. АН РТ,

доктор медицинских наук профессор Курбонов Каримхон Муродович.

доктор медицинских наук, профессор Базаров Негмат Исмаилович.

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии

имени академика Б.В. Петровского РАМН.часов на за-

седании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «Уы» 2010г.

Ученый секретарь п ~ (

диссертационного совета д д

кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Несмотря на прогресс неотложной ангиохирургии, многие аспекты диагностики и лечения ятрогенных повреждений сосудов до настоящего времени остаются нерешенными (Гаври-ленко A.B. с соавт., 2005; GiswoldM.E. et al., 2004). За последние 15 лет, по данным большинства авторов, частота ятрогенной травмы сосудов в общей структуре сосудистых повреждений колеблется в пределах от 15 до 28% (Fingerhut А. et al., 2002; Oktar G.L., 2007; Rud-strom H. et al., 2008).

Основными причинами развития ятрогенной травмы сосудов являются повышение комплекса чрезкожных диагностических и внут-рисосудистых вмешательств, обоснованное расширение показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях, увеличение числа оперативных вмешательств в экстренной травматологии и ортопедии, а также рост числа оперативных вмешательств на сосудах (Зайниддин Норманн Угли с соавт. 2000; Гаибов А.Д. с соавт. 2004; Morgan R. et al. 2003).

Наиболее грозным осложнением ятрогенной травмы сосуда является острое массивное кровотечение, приводящее к летальному исходу в 30% случаев. Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 43% больных, а частота гнойно-септических осложнений достигает 20% (Миначенко В.К., 1986; GiswoldM.E. et al. 2004; Oktar G.L., 2007).

Сложность проблемы хирургического лечения ятрогенной травмы обусловлена внезапностью развития данного осложнения, острой массивной кровопотерей и недостаточной подготовленностью широкого круга хирургов в вопросах неотложной сосудистой хирургии (Князев М.Д. с соавт., 1984; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д., 2006).

Снижение частоты развития ятрогенной травмы и ее осложнений, во многом зависит от правильной ее профилактики. С этой целью, по мнению

большинства исследователей, целесообразным является доопераци-онное изучение отношения крупных кровеносных сосудов к оперируемому объекту, выделение ipynn хирургических вмешательств, при которых наиболее вероятно возникновение травмы сосуда и включение сосудистого хирурга в состав операционной бригады (Князев М.Д. с соавт.,1983; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Гаибов А.Д. с соавт., 2005; Oktar G.L., 2007).

Цель работы: улучшение результатов лечения ятрогенных повреждений сосудов.

Задачи исследования

1. Определить частоту и основные категории хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, при которых наиболее вероятно развитие ятрогенных повреждений сосудов.

2. В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сегмента сосуда разработать оптимальный вариант окончательной остановки кровотечения (сосудистый шов, пластика, временное протезирование и перевязка).

3. На основании определения «группы риска» разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение ятрогенных повреждений сосудов.

4. Анализировать послеоперационные осложнения и изучить непосредственные результаты лечения при ятрогенной травме сосудов. Научная новизна

Впервые в условиях хирургических стационаров Республики Таджикистан проанализированы причины возникновения ятрогенных травм сосудов.

В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сосуда, разработаны показания к его восстановлению, перевязке и временному его

протезированию. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения ятрогенной травмы сосуда у категории больных «группы риска». Предложен обтурационный способ выключения артерии при удалении опухолей различной локализации.

Практическая ценность работы

Анализ и выявление причин возникновения ятрогенного повреждения сосуда позволяют установить ошибки организационного, лечебно-диагностического характера и предотвратить или уменьшить их при выполнении смежных оперативных вмешательств. Предложенная тактика и последовательность действия хирурга при возникновении профузного кровотечения значительно уменьшают объем кровопотери. Выявленные категории хирургических операций, входящих в группу риска, позволяют принимать специальные меры, направленные на уменьшение опасности повреждения кровеносных сосудов при выполнении смежных операций. Предложенная схема ге-модинамически значимых сегментов артериальной системы позволя-

ет специалистам разного профиля выбрать надежный объем гемостаза в случае возникновения профузного кровотечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ятрогенное повреждение сосудов при ряде хирургических вмешательств является наиболее вероятным осложнением, составляя от 15 до 28% всех травм кровеносных сосудов.

2. Ятрогенная травма сосудов наиболее часто встречается при онкологических и травматологических операциях, а также при сердечно-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

3. Основными причинами повреждения сосудов в ходе оперативных вмешательств являются расширение объема внутриполостных оперативных вмешательств, тесное расположение сосуда к оперируемому объекту и низкая квалификация врача.

4. Предварительное изучение отношения магистральных сосудов к объекту операции путем УЗ-дуплексного сканирования и УЗ-допплерографии, позволяют значительно снизить частоту ятрогенной травмы в группах риска.

5. В случае возникновения ятрогенной травмы, целесообразным является временная остановка кровотечения и выполнение дальнейшего этапа операции с участием сосудистого хирурга.

6. Сосудистый шов (боковой и циркулярный) является наиболее приемлемым способом восстановления поврежденного сосуда при ятрогенной травме.

7. Перевязка сосуда при ятрогенной его травме, являясь паллиативной операцией, в большинстве случаев может быть использована в качестве окончательного метода операции с целью спасения жизни больного.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в около 80% экстренных оперативных вмешательствах по поводу ятрогенных повреждений сосудов у травматологических и общехирургических больных автор принимал непосредственное участие. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на X ежегодной сессии НЦССХ А.Н. Бакулева со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на Республиканской- научно-практической конференции хирургов Таджикистана (Турсун-заде, 2006), на П съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), обсуждены на засе-

дании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (11.02.2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и материалах конференций. Изданы методические рекомендации для широкого круга врачей хирургического профиля.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы неинвазивной диагностики, хирургического лечения и мер профилактики ятрогенной травмы сосудов, (3 акта внедрения) внедрены в клиническую практику отделений травматологии Хатлон-ской клинической больницы, национальном медицинском центре МЗ РТ, отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Работа основана на результатах клинического наблюдения и оперативного лечения 66 пациентов с ятрогенной травмой сосудов и ее последствиями. Больные были обследованы и оперированы в отделении хирургии сосудов, Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии, Национальном медицинском центре МЗ РТ, Республиканском научном центре онкологии МЗ РТ, и Хатлонской клинической больнице г. Курган-Тюбе.

У 66 пациентов с ятрогенной травмой было повреждено 76 магистральных сосудов: артерий — 49, вен — 27. Подавляющее большинство больных составили лица мужского пола — 48 (72,7%), женщин было — 18 (27,3%). Из-них детей до 15 лет было 12.

В зависимости от основного заболевания при хирургическом лечении, при котором произошло ятрогенное повреждение кровеносного сосуда, все пациенты были разделены на 4 основные группы (табл. 1).

Таблица 1.

Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма ___кровеносных сосудов_

№ Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма кровеносных сосудов Количество больных

абс. %

1 Онкологические 25 37,8

2 Сосудистые 20 30,4

3 Травматологические 13 19,7

4 Общехирургические 8 12,1

• Итого 66 100%

Следует отметить, что в 75,7% случаев ятрогенные травмы сосудов были диагностированы непосредственно в ходе оперативных вмешательств, главным образом, в столичных клиниках, остальные же были обнаружены на 3-й и более сутки.

Характер сосудистых повреждений в значительной мере зависел от объема и вида выполненных операций по поводу основного заболевания.

Диагностика ятрогенных повреждений сосудов, сопровождающихся развитием профузных-кровотечений или выраженной ишемией конечностей, особых затруднений не представляла ввиду характерных специфических симптомов. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно в ранних сроках послеоперационного периода, при подозрении на ятрогенное повреждение сосуда, наиболее часто прибегали к ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексному сканированию сосудов (ДС). Ангиографическое исследование выполнялось в 4 случаях при повреждении периферических сосудов в условиях операционной.

За последние три года, при выполнении совместных оперативных вмешательств со смежными специалистами в других лечебных учреждениях, нами широко использовался портативный допплерограф. Это позволило нам во время’ оперативных вмешательств и после них вести контроль за кровообращением в конечностях и своевременно диагностировать ишемические проявления ятрогенной травмы сосудов.

Ультразвуковое дуплексное сканирование до операции было _ выполнено 6 пациентам и 52 больным в послеоперационном периоде с целью контроля за состоянием оперированных сосудов. Исследова-

ние проводилось на аппарате Philips SD-800 (производство США).

Выбор объема операции и метода восстановления сосуда при ин-траоперационном его повреждении решался индивидуально. Однако главным критерием при этом явилась локализация сосудистых повреждений.

На основании собственного опыта и данных литературы, нами выставлены следующие показания и противопоказания к восстановлению и перевязке сосудов.

Показания к восстановительной операции на сосудах:

1. Острая травма сосуда в гемодинамически значимых сегментах, перевязка которых может привести к ишемическим расстройствам органа;

2. Острая травма сосуда с кровопотерей не более 1000 мл, при общем удовлетворительном состоянии больного и гемодинамике, позволяющей выполнить реконструкцию сосуда;

3. Острая травма двух и более сосудов в гемодинамически значимых сегментах артерий или вен; .

4. Острая травма сосудов у больных» с облитерирующими заболеваниями сосудов, у которых при выполнении перевязки сосуда может усугубиться степень ишемии конечности;

5. Одновременное повреждение двух парных магистральных артерий на уровне предплечья и голени;

6. Одновременное повреждение поверхностной и глубокой венозной систем;

7. Последствия травм сосудов, сопровождающихся образованием сосудистых аневризм и (или) ишемией конечности.

Показания к лигирующим операциям:

1. Повреждение сосудов в гемодинамически незначимых сегментах, сопровождающиеся шоком и кровотечением;

2. Общее тяжелое состояние больного, не позволяющее выполнить сложную восстановительную операцию: геморрагический шок, низкие .цифры артериального давления, тяжесть основного состояния;

3. Острая травма сосуда с кровопотерей более 1500 мл, и нестабильность гемодинамики независимо от локализации повреждения; •

4. Отсутствие условий и специалиста для производства восстановительной операции. В подобных случаях операцию завершали временным внутрисосудистым протезированием.

С целью оказания практической помощи врачам различного профиля, сталкивающихся с ятрогенной травмой, нами разработана схе-

ма, позволяющая определить значение артериального сегмента в кровоснабжении органа и хирургическую тактику при их повреждении.

Перевязка опасна:

Aorta,

a.carotis communis et interna, a.subclavia l-II segment, a.axillaris, a.brachialis a.iliaca communis, a.femoralis communis, a.poplitea et truncus tibio-peroneus -одновременное повреждение парных артерий

Перевязка менее опасна:

a.vertebralis a.iliaca externa a.femoralis a.brachialis

Перевязка безопасна:

a.thoracica interna a.carotis externa a.ulnaris a.radialis a.iliaca interna a.profunda femoris a.peronea a.tibialis anterior a.tibialis posterior

Рис 1. Схематическое обозначения степени гемодинамически значимых сегментов.

Предложенная схема наиболее эффективно применима именно при ятрогенных травмах, при которых повреждение сосуда происходит внезапно и в ограниченных участках, без разрушения окружающих тканей и коллатеральных сосудов.

Общие принципы лечения острого кровотечения при ятрогенной травме заключались в адекватной борьбе с шоком, своевременной ос-

тановке кровотечения, переливании крови и кровезаменителей, профилактике ишемических нарушений в период пережатия основной магистральной артерии. В 17 случаях нами применялись локальная гипотермия органа с созданием фармакологической гипертензии, системная гепаринизация, а также ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции. В 25% случаев кровотечение было остановлено быстро и эффективно, что позволяло операционной бригаде завершить основной этап операции до прибытия специалиста — сосудистого хирурга. В 75% наблюдений хирург, временно останавливая кровотечение в ожидании ангиохирурга, никаких других действий не предпринимал.

В 3 случаях врачами была предпринята попытка временного протезирования сосуда, а в 8 — ушивание дефекта артерии и вены. Однако, все случаи ушивания дефекта артерии и вены были неудачными, более того, в ряде случаев сопровождались увеличением объема кро-вопотери.

Мягкие зажимы с целью остановки кровотечения накладывали после частичной’ мобилизации сосуда на фоне пережатия дефекта пальцем. Этот метод, в основном, использовался при повреждении артериальных сосудов. Тампонада раны с целью остановки кровотечения оказалась эффективной при венозных кровотечениях. В 2 наблюдениях, при попытке хаотичного наложения зажима, были захвачены одновременно вены и нерв, а в одном случае мочеточник.

При травме периферических сосудов травматологами чахце использовался кровоостанавливающий жгут, как наиболее эффективный метод. Временная остановка кровотечения была эффективна в 70% случаев развития ятрогенной травмы в непрофильных лечебных учреждениях. В остальных наблюдениях до оказания помощи специалистами оно продолжалось с разной интенсивностью.

На этапе оказания помощи на местах в 5 случаях, из-за тяжести общего состояния больных, сосудистым хирургом было произведено временное внутрисосудистое протезирование. Оно производилось при повреждении артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах, сопровождающимися низкими цифрами артериального давления, и не позволяющими произвести восстановительные операции. В качестве временного протеза использовали силиконовые трубки разного диаметра. Продолжительность их функционирования на фоне применения антикоагулянтной терапии составляла от 4 до 11 часов. После стабилизации гемодинамических показателей, большин-

ство пациентов были успешно оперированы. Лишь в одном случае из-за ухудшения состояния больного после удаления временного шунта, сосуд был лигирован.

Методика временного протезирования поврежденного сосуда, является промежуточной операцией между перевязкой и восстановлением, и может быть использована при травмах артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах.

Наиболее сложную группу представляли больные, у которых повреждение артерий и вен наступило во время проведения онкологических операций. В этой группе у 25 пациентов было повреждено 32 сосуда; 16 артерий и 16 вен, при этом в 8 случаях имело место одновременное повреждение вен и артерий. Основной причиной повреждения сосудов при онкологических операциях явилось их тесное предлежание к опухоли или прорастание их стенки, неадекватно выбранный оперативный доступ для удаления опухоли, большой объем опухоли и изменение нормальной топографии сосудов. Анализ ятро-генных повреждений свидетельствуют о том, что при онкологических операциях чаще возникает травма крупных периферических и внут-риполостных сосудов, которые сопровождаются профузным кровотечением.

У 9 пациентов травма наносилась на этапе выделения опухоли, в момент удаления у 12 больных и в 4 наблюдениях повреждение сосудов происходило этапе мобилизации опухоли. У 7 пациентов повреждение сосудов характеризовалось отрывом или отсечением крупных ветвей магистрального сосуда, в 18 наблюдениях произошла перфорация крупной вены или артерии острыми концами ножниц.

В данной группе пациентов, при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов в 6 наблюдениях в операционную бригаду заблаговременно включали сосудистого хирурга. В подобных случаях с целью предотвращения кровотечения, вовлеченные в процесс сосуды заблаговременно были выключены зондом обтуратором. Следует отметить, что в 30% наблюдений, при выполнении основного этапа операции, был выбран неадекватный хирургический доступ, заключавшийся либо в его узости, либо в его смещении по отношению к области опухоли, что затрудняло визуальный контроль действий хирурга при мобилизации и удалении опухоли. Большие сложности при остановке кровотечения, а также восстановлении сосудов, возникли при ятрогенной травме нижней полой вены, подвздошных артерий и общей сонной артерии во время удалении хемо-

дектомы (2 случая). Следует указать на то, что во всех случаях удаления хемодектомы во время операции участвовал сосудистый хирург. Включение в операционную бригаду сосудистого хирурга позволило не только избежать массивного кровотечения, но и радикально удалить опухоль, и успешно восстановить артерию.

Сложности составили больные, у которых произошло повреждение нижней полой вены во время расширенной нефрэктомии. Следует отметить, что в обоих случаях имелся опухолевый тромбоз почечной вены и нижней полой вены. В связи с этим, после ушивания раны полой вены, произведена нефрэктомия с тромбэктомией из венозной системы. Повреждение сосуда возникло на этапе ‘ лигирования почечной вены (1) и лимфодиссекции — у 1.

Повреждение внутренней яремной вены в ходе выполнения операции Крайла возникла у двух больных. Грубая препаровка тканей повлекла за собой развитие перфорации участка внутренней яремной вены и массивное кровотечение. В обоих наблюдениях произведена перевязка сосуда.

Боковой шов’сосуда нами применен в 17 наблюдениях. Он «так же был использован при повреждении подколенной и наружной подвздошной вен. Во всех случаях повреждение носило характер перфорации или частичного пересечения стенки сосуда во время мобилизации и отделения опухоли от стенки сосуда. Лигатурные операции нами выполнены в 3 наблюдениях при ранениях артерий и в б при повреждениях вен.

Синтетические протезы были использованы в 3 наблюдениях при повреждении кровеносных сосудов крупного диаметра.

Не менее сложной категорией больных явились пациенты с одновременным повреждением артерии и вены во время операции. Мы наблюдали 8 больных, у которых в процессе удаления опухоли были повреждены артериальный и венозный сосуды. При этом целостность сосуда была восстановлена путем циркулярного или бокового шва. У троих пациентов отмечено. Перевязка обоих сосудов выполнена в одном наблюдении при ранении плечевой артерии и вены.

У 13 пациентов повреждения сосудов возникли при проведении травматологической операции. Травма была диагностирована ин-траоперационно лишь у 7 пациентов, у остальных б — в разные сроки после операции. Повреждения сосудов чаще всего возникали при ос- ~ теосинтезе спицами при наложении аппарата Илизарова и удалении гигром и экзостозов.

Определенная сложность в диагностике повреждения сосудов и выборе хирургической тактики отмечена при ранениях сосудов во время наложения аппарата Илизарова. Так, в двух случаях была повреждена правая задняя большеберцовая артерия в средней трети голени, в двух наблюдениях — лучевая артерия в нижней трети предплечья, и в одном наблюдении — передняя большеберцовая артерия. Следует отметить, что во всех этих наблюдениях повреждение сосудов было диагностировано на 2-3 сутки, когда вдоль спицы выделялась алая кровь без ишемических нарушений в конечности. В этих наблюдениях спицы удалены с последующим консервативным лечением. Двое из этих пациентов в последующем были оперированы по поводу ложной аневризмы.

Сложности остановки кровотечения и восстановительной операции при повреждениях сосудов во время общехирургических вмешательств были обусловлены тем, что они возникали в регионах отдаленных от специализированных центральных хирургических отделений, а операции по поводу основной патологии проводились молодыми хирургами, не владеющими навыками сосудистой хирургии. ‘

Из 8 осложнений ятрогенной травмы после общехирургических операций в двух наблюдениях был летальный исход, в двух наблюдениях были выполнены лигирующие операции.

Неожиданно возникшее острое кровотечение создало хаос в операционной, а торопливые и нецеленаправленные действия молодых операторов лишь увеличивали темп и объем кровопотери. Возможно, с этим и были связаны летальные исходы, наблюдавшиеся в 2-х случаях.

Один летальный исход возник после пересечения нижней полой вены и массивного кровотечения при эхинококкэктомии из забрю-шинного пространства, второй наступил при повреждении плечего-ловного ствола во время проведения тонкокишечного трансплантата через загрудинный канал на шею. Прибывшим сосудистым хирургом был наложен продольный боковой шов артерии. Однако длительная гипоксия головного мозга и гипотония стали причиной развития отека мозга и смерти больного на 4-е сутки после операции.

В одном этом случае за флегмону была принята инфицированная посттравматическая пульсирующая гематома средней трети бедра. В другом, при вскрытии одонтогенной флегмоны была повреждена наружная сонная артерия, кровотечение было остановлено наложением

грубых зажимов. В обоих случаях поврежденные сосуды были перевязаны сосудистым хирургом.

В двух случаях при грыжесечении, на этапе пластики пахового канала хирургом в шов была захвачена наружняя подвздошная и общая бедренная артерии. Лишь спустя 8 часов, в связи с прогрессиро-ванием ишемических нарушений, был вызван сосудистый хирург, который и диагностировал перевязку магистральной артерии. Оба больных были повторно оперированы. Объем операции заключался в удалении лигатуры и тромбэктомии из артерии.

В одном наблюдении после овариоцистэктомии, выполненной в экстренном порядке, на этапе прошивания кровоточащей ножки яичника в шов частично были захвачены подвздошная артерия и вена. Возникшее кровотечение остановлено путем тампонады. Был вызван сосудистый хирург, который при ревизии обнаружил сквозные швы, наложенные на подвздошную артерию. Лигатура удалена, дефекты в стенке сосудов были ушиты.

Из 20 осложнений ятрогенной травмы после сосудистых операций и различных внутрисосудистых манипуляций, в 4 случаях отмечалось развитие ложной аневризмы, в 1 наблюдении имела место пульсирующая гематома, у одного больного образовалась артериовенозная фистула.’Тромбоз сосуда на месте его пункции возник у 7 пациентов, а в одном наблюдении после ликвидации атрериовенозного свища ошибочно была перевязана магистральная вена. Остальные 6 наблюдений связаны с повреждением сосудов во время проведения открытых операций на сосудах.

Остановка кровотечения при ятрогенном повреждении аорты технических сложностей не имела. В обоих случаях удалось остановить кровотечение путем наложения краевого шва на поврежденный участок.

Острый тромбоз артерии после внутрисосудистых исследований и введения лекарственных препаратов имел место у 6. В возникновении тромбоза важное значение имели не только технические погрешности, но и наличие сосудистых изменений, обусловленных основным заболеванием. В связи с этим тромбэктомия без дополнительной реконструкции оказалась применимой лишь в двух наблюдениях.

Интраоперационные осложнения отмечены у 12 пациентов, что составило 18,1% случаев. В 7 наблюдениях при попытке остановить кровотечение отмечалось увеличение масштаба повреждения, что затрудняло этапы проведения восстановительной операции.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 28 больных, в одном случае был летальный исход. Специфических осложнений было 14, неспецифических — 14. Наибольшее число не специфических осложнений было отмечено в группе пациентов с онкологической и травматологической патологией.

Тромбоз восстановленного сосуда был диагностирован в трех наблюдениях в группе пациентов с онкологической патологией. Во всех трех случаях тромбоз наступил после наложения бокового шва артерии (1) и вены (2). Все пациенты лечились консервативными методами.

Кровотечение из раны отмечено в одном случае у пациента с боковым дефектом поверхностной бедренной артерии при удалении ос-теосаркомы бедра, потребовавшей повторной операции.

Ампутация выполнена у одного больного с аррозивным кровотечением из бедренной артерии.

Один больной с ятрогенной травмой брахиоцефального ствола умер на 3 сутки после операции от последствий кровопотери.

Наиболее часто в послеоперационном периоде у больных, перенесших ятрогенную травму, отмечено нагноение раны (в 18,1% случаев). При этом нами «отмечена четкая корреляция между степенью кровопотери, тяжестью анемии и развитием нагноения раны. Терапия послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны заключалась в хирургической обработке раны, адекватном ее дренировании, антибиотикотерапии и симптоматическом лечении, включая борьбу с анемией и стимуляцию иммунитета.

Таким образом, из 66 пациентов с ятрогенными повреждениями кровеносных сосудов, у 58 (87,8%) после операции достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты. Летальный исход отмечен в 2 случаях, ампутация конечности была выполнена одному больному.

В группе больных с онкологической патологией хорошие непосредственные результаты были отмечены у 21 пациента, удовлетворительные — у 4.

Среди больных с травматологической патологией хорошие результаты после операции на сосудах достигнуты лишь в 3 наблюдениях, а в 6 результаты были удовлетворительными. Неудовлетворительный результат отмечен в одном наблюдении у больного с остро разившимся кровотечением из бедренной артерии на фоне септического состояния. В данном случае выполнена высокая ампутация конечности.

В группе пациентов с сосудистой патологией в 13 наблюдениях отмечены хорошие непосредственные результаты, обусловленные полным восстановлением артериального и венозного кровотока. Все пациенты с неудовлетворительными результатами (7 наблюдений) имели сопутствующие облитерирующие заболевания с хронической ишемией нижних конечностей, которым впоследствии выполнены реконструктивно-восстановительные операции.

В группе пациентов с общехирургической патологией имели место два летальных исхода, и в одном наблюдении после перевязки поверхностной бедренной артерией получен неудовлетворительный результат.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности своевременной остановки кровотечения и ранней восстановительной операции при ятрогенных повреждениях магистральных сосудов. Следует особо отметить, что лигатурные операции, выполненные по мере необходимости, спасая жизнь данной категории пациентов, в ряде случаев могут привести к полному выздоровлению. В неспециализированных хирургических стационарах условия, которые не всегда позволяют провести восстановительную операцию, методом выбора при ятрогенных травмах сосудов, на наш взгляд, является временное протезирование или перевязка сосуда.

выводы

1. В структуре сосудистых повреждений частота ятрогенной травмы составляет от 15 до 28%, и зависит от характера и объема оперативных вмешательств по поводу основного заболевания. Она наиболее часто встречается при онкологических операциях и внутри-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

2. Основными причинами ятрогенного повреждения сосудов является большой объем оперативных вмешательств, тесная связь сосуда с объектом операции и низкая квалификация врача в вопросах сосудистой хирургии.

3. Развитие ятрогенной травмы сосудов при ряде хирургических вмешательств является вероятным осложнением. Однако, предварительное определение отношения магистральных сосудов к оперируемому объекту, и выключение вовлеченного сосуда зондом в ряде случаев, позволяет предотвратить развитие данного осложнения

4. Наиболее информативным методом изучения топографоанато-мического взаимоотношения магистрального сосуда к объекту операции является УЗ-дуплексное сканирование сосудов, УЗ-допплерография и ангиография.

5. Объем операции на сосудах при ятрогенной травме зависит от общего состояния больного, локализации сосудистых повреждений и оснащения операционной, в которой возникли осложнения. Сосудистый шов и перевязка сосуда является операцией выбора при ятрогенной повреждении сосудов.

6. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при ятрогенной травме является тромбоз оперированного сосуда (6,6%) и кровотечение (3%). Летальные исходы встречаются у 3,03% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При хирургическом лечении онкологических заболеваний с потенциальным риском повреждения сосудов, целесообразна предварительная мобилизация или катетерная обтурация вовлеченных в процесс крупных сосудов.

2. Разработанная схема обозначения гемодинамически значимых зон артериальной системы позволяет выбрать оптимальный объем операции на сосудах при ятрогенных травмах.

3. В случае возникновения профузного кровотечения следует прибегать к наложению мягкого зажима или тампонаде раны, а дальнейшие этапы операции проводить с участием сосудистого хирурга.

4. Присутствие сосудистого хирурга в составе операционной бригады позволяет предотвратить кровотечение, а в случае его развития своевременно его остановить с минимальной кровопотерей.

5. Применение портативного доплеровского аппарата Ultrasonic Vascular Doppler Manual позволяет вести динамический контроль за кровообращением в конечности и своевременно диагностировать возникающие осложнения в неспециализированных отделениях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ятрогенные повреждения сосудов при онкологических операциях. / А.Д. Гаибов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. Москва 13-15 Мая. 2006 Том 8. №3. С.’73.

2. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях кровеносных сосудов. / А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов. Е.Л. Калмыков. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная’ сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. 2007. Москва 13-15 Мая. Том 8. №3. С. 96.

3. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов конечностей при выполнении траматологических оперативных вмешательств / Шарипов М.А. [и др.] // Роль современной медицинской технологии в изучении качества жизни пациента. 2007. С. 164-165

4. Гаибов А.Д. / Диагностика и оказание неотложной помощи при ятрогенных повреждениях сосудов // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. // В кн. Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской . области. 2007. С. 43-44.

5. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения сосудов / Шарипов М.А. [и др.] // Центрально-Азиатский журнал Сердечно-Сосудистой хирургии. 2008 №2. С. 160-161

6. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенной травме’сосудов и ее последствиях. / Гаибов А.Д. [и др.] // Анналы Хирургии. 2009. №2. С. 35-40

7. Ятрогенная травма сосудов. / А.Д Гаибов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана, — 2009 №1. -С. 165-166

8. Гаибов А.Д. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов. Методические рекомендации. // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. Душанбе. Шарки Озод. 2010.- 24 с.

Хулоса

Шарипов. M. А.

«Пешгири ва табобати осебхои ятрогении рагхои хунгард».

Дар рисолаи мазкур натичаи табобати чаррохии бб бемор мавриди тахлил карор дода шудааст. Муайян карда шуд,ки ин намуди захмебии рагхои хунгард дар аксарияти холатхо оризахои амалиётхои чаррохи буда ба хунравии шадид оварда мерасонад. Бештари ин оризахо дар натичаи амалиётхои чаррохии онкологи 37,8%, ва осебшиноси 19,7%, инчунин хангоми гузаронидани чо-рабинихои ташхису табобатии вориди раги 30,4% ба кайд шрифта мешаванд. Сабабхои асосии осебебии рагхои хунгард чойгир-шавии наздики онхо бо мавкеъи чарохишаванда ва паст будани малака ва тахасуси чаррох будаанд. Зарурияти омузиши пеш аз амалиёти мавкеъи чаррохишаванда, муоинаи ультрасадои рагхо ива иштироки чаррохи рагхои хунгард дар табобати беморони гурухи хавфнок исбот карда шуд. Хангоми ба вукуъ омадани осеби раги хунгард усулхои маънкунии муваккати, техникаи ич-роиши он ва накшаи минбаъда бо иштироки мутахассис пешни-ход карда шуд, Б о максади пешгирии хунравии шадид усули пе-шаки катъ кардани фаъолияти раги хунгарди дахлдор пешниход шуда мавриди истифода карор дода шуд. Хангоми чойгиршавии захм дар китъахои аз чихати гемодинамики чолиб набуда, ва дар холати вазнин карор доштани бемор,бастани раги хунгард коби-ли кабул мебошад.

Мачмуъи адабиётхо аз, 73 муаллифи руси ва 77 муаллифи хо-ричи иборат мебошад. Дар рисолаи мазкур 14 раем ва 18 чадвал низ инъикос гардидааст.

Summary

Sharipov MA Prevention and treatment of the damaged iatrogenic injuries. 14.01.17 — surgery

Results of the surgical treatment of 66 -patients with iatrogenic injuries of different localizations was analyzed in this work. It is determined that the development of vascular iatrogenic injury is a predictable complication of the surgical operations and accompanied by a massive bleeding. It is often observed in ontological (37,8%) and traumatological operations (19,7%) and also on intravascular medical diagnostically manipulations (30,4%).0n the base of the analyses of own experiences the categories of the surgical operations which often may cause injury of vessels are determined.

The main causes of the vessels injuries were a narrow localization a of the vessels to operational object and a low qualification of the surgeon. It is determined that the necessarily of preoperational study of the connection of vessels to the object of the operation by the duplex scanning and the participation of the vascular surgeon during the treatment of the «risk group» patients. In the emergency of vascular trauma, the way of temporary stopping of hemorrhage are suggested and next tactic with the participation of the specialist are described.

For preventing of a massive hemorrhage the method of preliminary exclusion of the involved vessels in process is determined. The optimal way in iatrogenic injuries is vascular suture. In the case of localization of trauma in the non — considerable haemodinamic zone it is proposed the ligation of vessel.

A specifically complications after the operation were noted 21,2 patients, the amputation was performed in 1 case, letal outcome — in 3% .

Pages — 131 Must. -14 Tabl. — 18

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сил о

Подписано к печати 28. 05. 2010г. формат 60/84 ‘/¡б-Бумага офсетная 7С/м1. Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ М 555

Ядро ятрогении — величина переменная

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Декабрьские чтения по неотложной хирургии», посвященная 40-летию ГКБСМП, прошла в столице. 

Специалисты обсудили актуальные вопросы современной медицины, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных осложнений в хирургии и эндоскопии. 

Ятрогенные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств стали темой доклада заведующего кафедрой общей хирургии ГрГМУ Петра Гарелика. В лечении больных с механической желтухой, особенно связанной с наличием холедохолитиаза, все шире применяются различные миниинвазивные вмешательства. Среди них наибольшее распространение получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией или без нее. 

Осложнения после операции встречаются в 1,5–4,5 % случаев, самым грозным является перфорация забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. 

Послеоперационная летальность при данном виде ятрогенной травмы, по данным разных авторов. составляет от 25 % до 50 %.

С 2005 по 2017 год в эндоскопическом отделении клиники общей хирургии выполнено 165 вмешательств на большом дуоденальном сосочке. Осложнения в виде нарушения целостности задней стенки двенадцатиперстной кишки возникли у четырех пациентов (2,4 %), трех женщин и одного мужчины в возрасте от 30 до 74 лет.  Три женщины поступили в клинику с постхолецистэктомическим синдромом и холедохолитиазом. По данным УЗ-обследования у всех пациенток имелось расширение внепеченочных желчных протоков до 11–15 мм с наличием в них теней конкрементов диаметром от 5 до 10 мм. В сроки от 2,5 до 6 лет им была проведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. 

Еще одному пациенту выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря. После операции отмечалось выделение желчи по дренажной трубке в течение 12 дней. Проводилась релапароскопия, источник желчеистечения не выявлен. На 12-е сутки с целью локализации места желчеистечения проведены папиллотомия и ретроградная холангиопанкреатография. Сразу после вмешательства у пациента появились острые боли в животе и развилась клиника острого панкреатита.  

Клинические проявления ятрогенного повреждения области большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки при транспапиллярных вмешательствах имеют характерную клинику. Очень быстро развивается клиническая картина панкреонекроза. Среди методов диагностики ятрогенных повреждений данной области является обзорная рентгенография брюшной полости. При хирургическом вмешательстве обнаружить место повреждения двенадцатиперстной кишки не представилось возможным ни в одном наблюдении. Объем оперативного пособия был характерным для дренирующих вмешательств, применяемых при панкреонекрозе. Летальность при данном виде осложнений остается высокой, достигая 50 %.

В центре особого внимания

О вторичном билиарном циррозе печени у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков рассказал заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГГМУ Залимхан Дундаров. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) становится началом длительной трагедии, что обусловлено значительной частотой периоперационных осложнений и смертности, снижением долгосрочной выживаемости и качества жизни. Частота повреждений ВЖП при холецистэктомии остается стабильной и составляет 0,08–2,7 %. 

Рубцовые стриктуры ВЖП более чем в 90 % случаев имеют ятрогенный характер и обычно образуются после «частичных» повреждений во время операции. 

При «полных» (циркулярных) повреждениях ВЖП формируют билиодигестивный анастомоз. В таких случаях возможно развитие стриктур анастомозов, частота которых составляет ≈ 20–25 %, достигая при «высоких» повреждениях 50–70 %. 

На фоне нарушения проходимости ВЖП развивается интермиттирующая механическая желтуха и хронический рецидивирующий холангит, которые являются главными причинами развития вторичного билиарного цирроза печени (БЦП). 

Тяжесть больных механической желтухой (МЖ) на фоне цирроза печени (ЦП) обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями сильной эндогенной интоксикации, взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени, выраженными нарушениями гомеостаза. 

Критические факторы, влияющие на развитие осложнений и периоперационную смертность при наличии ЦП: тяжесть печеночной недостаточности, выраженность осложнений портальной гипертензии (ПГ). У 10–20 % пациентов со стриктурами ВЖП имеет место сочетание с ПГ. 

ПГ в такой ситуации может быть следствием вторичного билиарного цирроза, внепеченочной окклюзии воротной вены (тромбоз), не связанного со стриктурой предшествующего ЦП.

Наличие клинически значимых проявлений сочетания стриктуры ВЖП и ПГ увеличивает госпитальную летальность до 25–40 %.

За 2013–2017 годы пролечены 8 пациентов с рубцовыми стриктурами ВЖП на фоне вторичного БЦП. Преобладали женщины — 6. Средний возраст 57,2±3,6 лет. 

Стриктуры ВЖП отмечены у 5; стриктуры БДА у 3 (гепатикодуоденостомия — 1, гепатикоеюностомия — 2). По классификации H. Bismuth распределились: тип I — 1, тип II — 2,  тип III — 2, тип IV — 3 человека. Функциональный класс ЦП по Child-Pugh: «А» — 4, «В» — 3, «С» — 1.  Отмечена закономерность развития билиарной обструкции: чем «выше» повреждение протоков, тем быстрее развивалась стриктура. При «высоких» стриктурах клинические отмечены через 4,7±0,9 месяца после первой операции; при «низких» — через 13,6±5,8. 

По мере формирования стриктуры развивались холангит, приобретающий волнообразное течение, и интермиттирующая желтуха. При поступлении желтуха отмечена у всех пациентов, клинические признаки острого холангита у шести. 

Дифференциальная диагностика МЖ и печеночного холестаза была затруднена из-за общности многих клинических и лабораторных проявлений, сложности трактовки данных УЗИ. Информативным УЗИ было у пяти человек. У трех пациентов расширения желчных протоков не выявлено. Признаки ЦП отмечены у всех пациентов.

Лечение начинали со стандартной медикаментозной терапии. В трех случаях выполнена транспеченочная холангиостомия. Несмотря на декомпрессию ЖВП и проводимую терапию, у всех больных отмечен затяжной характер холестаза. 

Лигирование и/или склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка выполнено четырем пациентам. Во время операции признаки холангита выявлены у всех больных: утолщение стенки ВЖП (8), мутная вязкая желчь с хлопьями и мелкими конкрементами (6), гнойная желчь (2). 

Развитие венозных коллатералей при комбинации стриктуры ВЖП с ПГ существенно усложняло диссекцию элементов гепатодуоденальной связки и являлось причиной значительной кровопотери.  

Операция заключалась в иссечении рубцовой ткани (в том числе после разобщения БДА) и формировании широкого анастомоза по Ру: гепатикоеюностомия выполнена в двух случаях, гепатикоеюностомия с продольным рассечением левого долевого протока — в трех, бигепатикоеюностомия также в  трех. 

Устранить факторы риска

Ранняя спаечная кишечная непроходимость как причина послеоперационной летальности стала темой выступления начальника кафедры военно-полевой хирургии БГМУ Дмитрия Клюйко. 

Наиболее сложным в диагностическом плане и тяжелым по клиническим проявлениям среди послеоперационных осложнений является острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, возникающая у 1–7 % пациентов, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости. 

При этом вероятность рецидивов спаечной тонкокишечной непроходимости, по данным ряда авторов, варьируется от 20 %  до 50 %. 

Проведен анализ историй болезни 24 пациентов с ранней спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в 2-й ГКБ Минска за 2 года  (2016–2017 годы). Исследуемую группу составили пациенты в возрасте от 35 до 63 лет, среди которых женщин 17, мужчин — 7. 

Все пациенты накануне были прооперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, при этом лапароскопически — 2 пациента (8 %), открытым доступом — 22 пациента (92 %). 

Среди обследованных пациентов летальность составила 17 % (4 умерших).

Длительность пребывания в стационаре 12±2 суток для выписанных в удовлетворительном состоянии пациентов и 21±3 — для умерших. 

При выявлении признаков ранней кишечной непроходимости пациентам выполнялась программируемая лапароскопическая санация брюшной полости. 

Слипчивый процесс возникал уже спустя 24 часа, васкуляризация наступала на четвертые  сутки. 

Умершие имели выраженный спаечный процесс практически во всех отделах брюшной полости, неоднократно оперировались по поводу спаечной непроходимости, а также имели ряд сопутствующих заболеваний. При этом при проведении санаций брюшной полости было констатировано отсутствие перитонита. 

На возникновение ранней спаечной кишечной непроходимости влияют наличие капиллярного кровотечения в местах адгезиолизиса, площадь разобщения сращений и длительность оперативного вмешательства. 

Группу риска развития ранней спаечной кишечной непроходимости составляют пациенты после адгезиолизиса, выполненного лапаротомным доступом. 

Ранняя санационная лапароскопия является методом лечения и профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости.

Хирургическая тактика в действии

Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии стали темой выступления заместителя главного врача по хирургии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанели- дзе Андрея Демко (Санкт-Петербург).

В 45–48 % случаев дефекты медпомощи связаны с хирургическим методом лечения. Из них 14 %, по данным литературы, заканчиваются летальным исходом. 

Истинная частота ятрогений вряд ли может быть установлена ввиду того, что не все случаи такого рода находят отражение в официальной статистике и медицинской литературе. 

Под манипуляционными ятрогениями понимают те ятрогенные ситуации, которые возникают вследствие действий хирурга при инвазивных диагностических или лечебных оперативных вмешательствах. Вариантами таких ситуаций являются интраоперационные повреждения и непреднамеренные интраоперационные оставления инородных тел (ОИТ). 

Непреднамеренные интраоперационные повреждения в 38 % наблюдений (72 пациента) влияют на исход заболевания. 23 % (44 пациента) — летальные исходы, 4,3 % (8 пациентов) — инвалидизация, 10,7 % (20 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.

В случае смерти пациентов прямая причинно-следственная связь летального исхода с интраоперационным повреждением прослеживается в  50 % случаев. 

Инородные тела в 1/3 (28) случаев имели твердую основу (операционный инструментарий, дренажные трубки, катетеры и т. п.). В 2/3 случаев эти тела имели тканевую структуру (салфетки, тампоны, турунды), из них в трех наблюдениях было оставлено несколько инородных тел.

Непреднамеренные интраоперационные повреждения ИТ в 75 % наблюдений (63 пациента) влияют на исход заболевания. 11 % (9 пациентов) — летальные исходы, 5 %  (4 пациента) — инвалидизация, 59 %  (50 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.

Ятрогения в абдоминальной хирургии остается актуальной темой. Более половины интраоперационных повреждений приходится на повреждения полых органов, сосудов и мочевыводящих путей. Вопреки стереотипам манипуляционные ятрогении встречаются чаще у опытных хирургов и при выполнении плановых вмешательств.

ОИТ с мягкой тканевой основой диагностируются чаще в ближайшем послеоперационном периоде и манифестируют в большинстве случаев с инфекционными осложнениями. Твердые ОИТ чаще выявляются в отдаленном послеоперационном периоде. Неблагоприятные исходы выявлены в половине ятрогений. 

В ответе за качество: без послеоперационных проблем

Особый интерес вызвало выступление «“Потерянные” желчные камни при лапароскопической холецистэктомии — ятрогения или обойдется?» доцента 2-й кафедры хирургических болезней ГрГМУ Владимира Меламеда. Ряд хирургов считают, что «потерянные» желчные камни не являются оправданием для перехода на лапаротомию, даже если некоторые из них остаются в брюшной полости. Barrat С. et al. (2004) указывают, что данное осложнение коррелирует с умением и опытом хирурга и не имеет существенного значения в плане осложнений в случае удаления выпавших конкрементов при соответствующей санации брюшной полости и проведенной в последующем противовоспалительной терапии.  Zehether J. et al. (2007) пришли к выводу, что «потерянные» желчные конкременты имеют низкую частоту возникновения осложнений, но возможны разнообразные послеоперационные проблемы. 

В работе Memon М. А. et al. (1999) проспективно рассмотрены результаты 856 лапароскопических холецистэктомий, проведенных в период с 1989 по 1996 год одним хирургом. Перфорации желчного пузыря, приводящие к выпадению камней, наблюдались у 165 пациентов, при этом предпринимались попытки удаления конкрементов с использованием различных экстракционных устройств. Из всех пациентов для дальнейшего наблюдения были доступны 106 человек в течение 44,8 месяца (от 4,9 до 92,3 месяца),  у четырех наблюдались осложнения.

Ряд публикаций свидетельствует, что иногда «потерянные» конкременты могут вызывать ряд осложнений (абсцессы брюшной полости вплоть до септицемии, спаечная непроходимость и т. д.). Brockmann J. G. et al. (2002) проанализировали 96 сообщений (с 1991 по 1998 год) об осложнениях, вызванных «потерянными» желчными камнями, указывая в заключении, что в данной ситуации оправдана конверсия для удаления выпавших конкрементов и санации брюшной полости. 

Capolupo G. T. et al. (2018) сообщают, что 8,5 % «потерянных» желчных камней приводят к осложнениям, среди которых наиболее распространенными являются абсцессы. Кроме того, «потерянные» конкременты в последующем могут имитировать ряд заболеваний, к примеру такие, как перитонеальные метастазы, саркома мягких тканей, злокачественная лимфома и др.

Tumer A. R. et al. (2005) настаивает на необходимости указания в протоколе операции и информирования пациента в случае перфорации желчного пузыря и выпадения конкрементов в брюшную полость даже при полном предполагаемом их удалении, что необходимо для раннего распознавания данного осложнения и минимизации психологической травмы пациента. Прооперировано 12 белых лабораторных крыс линии Wyster в возрасте 5–6 месяцев массой тела 180–200 г. 

Грызуны разделены на 2 группы (по 6) в условиях вивария ГрГМУ с использованием разработанного сотрудниками кафедры ингаляционного эфирного наркоза по закрытому контуру.

При ревизии брюшной полости у всех крыс спаечный процесс отсутствовал. У четырех грызунов конкременты при тщательной ревизии брюшной полости не обнаружены, то есть произошло их полное рассасывание. Обнаруженные конкременты у двух крыс были округлой формы, уменьшены в размерах — их диаметр составлял 2 и 3 мм соответственно (изначально 5 и 7 мм). В одном наблюдении камень был фиксирован к сальнику, во втором — к капсуле печени. 

При патогистологическом исследовании печени, селезенки, почек, надпочечников, сердца и легких у всех крыс морфологические изменения выявлены не были. 

Можно предположить, что вокруг внедренных в брюшную полость лабораторных крыс желчных конкрементов от человека (то есть инородных тел) вначале возникло продуктивное воспаление. В результате 2/3 желчных камней рассосались полностью, 1/3 — частично и подверглись организации с последующей инкапсуляцией. Такой вариант развития процесса характерен для тех случаев, когда в брюшной полости оказываются практически неинфицированные желчные камни. Необходимо также отметить, что не учитывался фактор излившейся желчи.  У крыс и второй группы при ревизии брюшной полости конкременты были обнаружены во всех шести случаях. При этом в двух случаях фиксированы к поверхности сальника, в двух — к капсуле печени, в одном — в виде мелких фрагментов к корню брыжейки кишечника, сальнику и воротам печени, в одном — к воротам селезенки и брыжейки тонкого кишечника. Конкременты были инкапсулированы за счет образования соединительнотканной капсулы толщиной 1–2 мм с наличием воспалительной инфильтрации различной степени выраженности. 

Только в двух случаях воспалительный процесс в брюшной полости носил местный характер, локализовался вокруг конкрементов и был представлен очаговой слабо выраженной лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией. В трех случаях были обнаружены множественные хронические абсцессы, которые локализовались в брюшной полости (в сальнике, между петлями кишок, под печенью, в области корня брыжейки). 

Таким образом, при введении в брюшную полость лабораторного животного инфицированных конкрементов (при деструктивном холецистите) высока вероятность возникновения гнойного воспаления с возможной генерализацией воспалительного процесса, вплоть до развития сепсиса. Следует предпринимать все действия для извлечения из брюшной полости выпавших конкрементов. 

Видеть патологию насквозь 

С докладом «Острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии» выступил заведующий эндоскопическим отделением БСМП Игорь Сологуб. 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — современный и эффективный метод инвазивной диагностики патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны. 

Одним из возможных осложнений ЭРХПГ является острый панкреатит (ОП), частота которого, по данным разных авторов, составляет от 1 %  до 40 %. 

Цель работы — анализ причин развития острого панкреатита после ЭРХПГ и транспапиллярных вмешательств.   Проведен ретроспективный анализ медкарт пациентов, находившихся в 2017 году на стационарном лечении в ГКБСМП, которым выполнена ЭРХПГ или была предпринята ее  попытка. 

Оценивались гендерно-возрастные параметры выборки, характер патологии, технические аспекты ЭРХПГ и последующих эндоскопических манипуляций (папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстрация, стентирование), а также состояние пациентов в динамике с учетом лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. 

Всего в течение 2017 года было предпринято 208 попыток выполнения ЭРПХГ у 191 пациента (дважды у 13 пациентов, трижды у двух).

Возраст пациентов общей выборки составил 65 (49; 77) лет. 65 % женщин и 35 % мужчин.

Результаты исследования: холедохолитиаз — 47,5 %, доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха — 27,1 %, опухоль (сдавление извне) — 18,8 %, патологии не выявлено — 6,6 %. 

Общая выборка (n = 208) была разделена на 3 группы. В группе 1 (n = 44) проведение ЭРХПГ сопровождалось техническими трудностями (в т. ч. канюляцией и контрастированием панкреатического протока). В группе 2 (n = 137) — без технических сложностей. В группе 3 (n = 27) не удалось визуализировать БДС/заканюлировать проток. 

В результате проведенного исследования не выявлено предикторов, указывающих на высокий риск развития ЭРХПГ, — индуцированного панкреатита до проведения интервенции. Определенное значение в развитии ОП после транспапиллярных эндоскопических вмешательств имеет техника выполнения манипуляции, в т. ч. скорость введения контрастного вещества.  Неоднократные попытки канюляции с попаданием проводника и контраста в главный панкреатический проток повышают риск развития реактивного панкреатита, в т. ч. тяжелого и с неблагоприятным прогнозом. 

У пациентов, перенесших накануне холецистэктомию с наружным дренированием, желательно очень осторожно подходить к выполнению либо отказаться от раннего проведения процедуры ЭРХПГ.

Автор: Ольга Алиновская
Медицинский вестник, 22 декабря 2018

Ятрогенные повреждения лучевого нерва при остеосинтезе плечевой кости. Профилактика, диагностика и лечение | Боголюбский

1. Золотова Ю.А. Профилактика ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении переломов плеча: автореф. дис. … канд. мед. наук. Якутск; 2016.

2. Шоломова Е.И., Романенко В.Ю., Нинель В.Г., Арутюнян Т.Р., Шоломов И.И., Шульдяков А.А. Субклинические формы нейропатий при диафизарных переломах плеча. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012;(2):556–560.

3. Shoji K, Heng M, Harris MB, Appleton PT, Vrahas MS, Weaver MJ. Time from injury to surgical fixation of diaphyseal humerus fractures is not associated with an increased risk of iatrogenic radial nerve palsy. J Orthop Trauma. 2017;31(9):491–496. PMID: 28459772 https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000875

4. Кхир Бек М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва; 2009.

5. Живолупов С.А. Травматические невропатии и плексопатии (патогенез, клиника, диагностика и лечение): автореферат дис. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2000.

6. Скороглядов А.В., Соков Е.Л., Афанасьев Д.С., Альзамнль Халил М. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча. Российский медицинский журнал. 2006;(1):20–23.

7. Губочкин Н.Г., Иванов В.С., Ткаченко М.В. Структура повреждений длинных ветвей плечевого сплетения и отдаленные результаты невролиза у пациентов с застарелыми травмами верхней конечности. Травматология и ортопедия России. 2006;2(40):89.

8. Schwab TR, Stillhard PF, Schibli S, Furrer M, Sommer C. Radial nerve palsy in humeral shaft fractures with internal fixation: analysis of management and outcome. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44(2):235–243. PMID: 28280873 https://doi.org/10.1007/s00068-017-0775-9

9. Claessen FM, Peters RM, Verbeek DO, Helfet DL, Ring D. Factors associated with radial nerve palsy after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(11):307–311. PMID: 26341025 https://doi.org/10.1016/j.jse.2015.07.012

10. Неверов В.А.,Черняев С.Н., Шинкаренко Д.В. Тактика лечения переломов плечевой кости, осложнённых повреждением периферических нервов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2015;(6):42–45.

11. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2009.

12. Reichert P, Wnukiewicz W, Witkowski J, Bocheńska A, Mizia S, Gosk J, Zimmer K. Causes of secondary radial nerve palsy and results of treatment. Med Sci Monit. 2016;22:554–562. PMID: 26895570 https://doi.org/10.12659/MSM.897170

13. Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая миография. Москва: Медика; 2010.

14. Алейникова И.Б., Сачков А.В, Касаткин Д.С., Мажорова И.И., Гринь А.А. Повреждения периферических нервов. В кн.: Крылов В.В. (ред.) Нейрохирургия и нейрореаниматология. Москва: АБВ-пресс; 2018.

15. Peer S, Bodner G, Meirer R, Willeit J, Piza-Katzer H. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol. 2001;2:415–419. PMID: 11461873 https://doi.org/10.2214/ajr.177.2.1770415

16. Toros T, Karabay N, Ozaksar K, Sugun TS, Kayalar M, Bal E. Evaluation of peripheral nerves of the upper limb with ultrasonography: a comparison of ultrasonographic examination and the intraoperative findings. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(6):762–765. PMID: 19483229 https://doi.org/10.1302/0301-620X.91B6.22284

17. Alaqeel A, Alshomer F. High resolution ultrasound in the evaluation and management of traumatic peripheral nerve injures: review of the literature. Oman Med J. 2014;29(5):314–319. PMID: 25337305 https://doi.org/10.5001/omj.2014.86

18. Малецкий Э.Ю., Короткевич М.М., Бутова А.В., Александров Н.Ю., Ицкович И.Э. Измерение периферических нервов: сопоставление ультразвуковых, магнитно-резонансных и интраоперационных данных. Медицинская визуализация. 2015;(2):78–86.

19. Мартель И.И., Мещерягина И.А., Митина Ю. Л., Россик О.С., Михайлова Е. А. МРТ-диагностика повреждений периферических нервов. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011:4(80):119–123.

20. Kim S, Choi JY, Huh YM, Song HT, Lee SA, Kim SM, Suh JS. Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy — what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol. 2007;17(2):509–522. PMID: 16572333 https://doi.org/10.1007/s00330-006-0180-y

21. Niver GE, IIyas AM. Management of radial nerve palsy following fractures of the humerus. Orthop Clin North Am. 2013;44:419–424. PMID: 23827843 https://doi.org/10.1016/j.ocl.2013.03.012

22. Шоломова Е.И., Арутюнян Т.Р., Салина Е.А., Шоломов И.И. Нейропротекция в лечении посттравматических нейропатий. Поликлиника. 2012;(1–2):45–47.

23. Боголюбский Ю.А., Клюквин И.Ю., Сластинин В.В. Современное состояние проблемы диагностики и лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, осложненных нейропатией лучевого нерва. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2015;(4):30–38.

24. Щеткин В.А., Е.А. Чукина Е.А., Воронцов Ю.А. Комплексная методика восстановительного лечения у больных с переломами плечевой кости на ранних этапах стационарного лечения. Журнал имени Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2013;(4):35–38.

Именем закона » Медвестник

На вопросы издания ответили составители учебной программы для следователей — старший преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета РФ Татьяна Петрова и главный редактор журнала Consilium Medicum, судебно-медицинский эксперт Борис Филимонов

Борис Филимонов

По спирали

— Есть мнение, что вводить термин «ятрогенные преступления» и соответствующую норму в УК РФ некорректно, так как набор статей относительно преступлений против личности представлен достаточно полно. Так ли это? 

Татьяна Петрова: Действительно сам термин неоднозначный, относительно корректности его применения до сих пор активно полемизируют как в медицине, так и в юриспруденции. Сама по себе ятрогения о преступлении ведь не свидетельствует. Только если было допущено ятрогенное повреждение, как дефект медицинской помощи, и была установлена вина в этом медицинского работника, только тогда можно говорить о ятрогенном преступлении. В этом контексте, на мой взгляд, этот термин использовать  допустимо. В действующем Уголовном законе статей для привлечения медиков к ответственности достаточно, поэтому я не считаю обоснованным их плодить, обособлять. Если начнем вносить изменения под каждую специальность, УК можно «раздуть» до бесконечности. Александр Бастрыкин высказал свое мнение. Но будет ли оно принято законодателем — еще вопрос. И даже если такое решение состоится, на уровне ответственности медиков это вряд ли отразится.  

Борис Филимонов: Судебная система на разных этапах развития по-разному оценивала ответственность медиков. Дореволюционное российское законодательство выделяло нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками (врачами, операторами, акушерами, фельдшерами, повивальными бабками) в особый самостоятельный вид преступлений – ошибку по незнанию, не влекущую уголовного наказания. При этом различные варианты причинения вреда здоровью в результате неосторожного врачевания, не связанного с такой ошибкой, оценивались на общих уголовных основаниях. Особый порядок расследования врачебных дел предусматривал их направление после предварительного следствия на заключение медицинского совета или врачебной управы. Именно эти специалисты должны были отличить профессиональную неосторожность врача, относящуюся к самому методу лечения, от обычной неосторожности.

Советское уголовное законодательство (УК 1922 г.) уже не содержало специальных статей об ответственности медработников за вред, причиненный ненадлежащим исполнением профобязанностей

В 1925 году Ленинградское акушерско-гинекологическое общество выступило с известным заявлением, в котором говорилось об ошеломляющем росте числа судебных процессов по обвинению врачей в неправильном лечении. Медики потребовали вернуть особые привилегии в рамках уголовного процесса, к которым они привыкли, поскольку были вынуждены защищаться от новой более агрессивной по отношению к ним системы. Однако законодатель счел, это заявление противоречащим принципу равенства всех перед законом. В связи с этим, в УК РФ 1927 года были оставлены без изменений нормы, касающиеся уголовной ответственности медработников за профессиональные нарушения. Так что ничего принципиально нового сегодня не происходит.

Подводные камни

— Что главным образом позволяет квалифицировать действия медика как преступление? 

Татьяна Петрова: Условиями наступления уголовной ответственности является совокупность следующих обязательных признаков. Первое: медицинский работник допускает ятрогенное повреждение, которое имеет неблагоприятные последствия. Второй признак: такое ятрогенное повреждение возникло в результате отклонения медработника либо от требований нормативных документов, которые регламентируют алгоритм диагностики и (или) лечения, либо от обычаев медицинской практики в том случае, если какая-то сфера нормативно не урегулирована. Грубые отклонения от обычаев медицинской практики также расцениваются как неправомерные действия. И третье обязательное условие — наличие прямых причинно-следственных связей между неправомерными действиями медицинского работника и возникшими неблагоприятными последствиями. Только при совокупности этих условий мы можем говорить, что медицинское происшествие, содержащее все эти признаки, является ятрогенным преступлением. Типичный пример — оставление в полости тела человека инородного предмета: это достаточно распространенное и характерное ятрогенное повреждение, тут причинно-следственная связь очевидна.

Другой пример распространенного по частоте ятрогенного повреждения – тяжелые последствия для матери и (или) ребенка в результате неверно выбранной тактики родоразрешения. С такими случаями мы тоже постоянно встречаемся. И здесь юридический анализ медицинского происшествия должен быть очень тщательным и всесторонним. Выяснению подлежат, в том числе, следующие вопросы: была ли избранная врачом тактика родоразрешения действительно неверной (неадекватной) в данной клинической ситуации? Почему она была избрана? Имелась ли у врача объективная возможность избрать правильную тактику действий? Например, если имелись абсолютные показания для абдоминального родоразрешения, врач их установил, но проигнорировал, или не установил, но должен был — тогда здесь налицо дефект медицинской помощи, который относится к категории тактических, то есть неправильно выбрана тактика ведения больного. Это один случай.

И второй — когда имелись относительные показания к абдоминальному родоразрешению, и врач оказался перед выбором тактики. Предшествующая диагностика состояний роженицы и плода была либо по какой-то объективной причине затруднена, либо оказалась неполной (и то, и другое не позволило врачу, например, адекватно оценить размеры головки плода и соотнести их с размером таза матери). Эти сведения можно оценить по-разному — толковать их в пользу или против врача, здесь никакой однозначности быть не может.

Необходим комплексный анализ всех составляющих поэлементно. Либо врач что-то упустил: не провел полную диагностику, был недостаточно внимателен и недооценил состояния роженицы и плода – в этом случае его действия могли предопределить неблагоприятный исход, тут прямая причинно-следственная связь возможна. Либо он сделал все от него зависящее, получил полные сведения и правильно их проанализировал, избрал адекватную клинической картине тактику, но неблагоприятные последствия наступили в силу непредвиденных причин, которые он не мог спрогнозировать — тогда о причинно-следственной связи, конечно, говорить не приходится. 

Плечом к плечу

— Но следователь работает в связке с судебно-медицинским экспертом, который в идеале и должен выступать в качестве консультанта. Разве этот механизм не работает? Зачем следователям дополнительные познания в медицине? 

Борис Филимонов: Разумеется, следователи тесно сотрудничают с судебно-медицинскими экспертами, в том числе по так называемым врачебным делам. Получив заявление пациента или его родственников о «неправильном лечении», следователь обязан принять по нему решение в установленный законом срок. Его задача определить, имеются ли основания для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого проводится проверка сообщения о преступлении. Получив медицинские документы, следователь еще до принятия решения о возбуждении уголовного дела назначает судебно-медицинскую экспертизу дефектов оказания медицинской помощи. Ему необходимо понимать логику исследования и формирования выводов экспертов. А для этого он должен быть знаком с основами медицины. По аналогии с ситуациями, когда следователи расследуют экономические преступления — они должны быть знакомы с основами бухгалтерии.

Мы будем знакомить следователей с основами медицины и ее организацией. Очевидно, что за время обучения следователь не станет экспертом в этой области, однако мы постараемся донести основную идею: медицины без осложнений не бывает, а ятрогения – далеко не всегда является преступлением. Кроме того, несмотря на то, что лечащего врача часто делают «стрелочником», следователь должен понимать, что проблема далеко не всегда в конкретном враче. А для этого он должен знать, как устроена и функционирует в стране медицина, кто за что отвечает. Смысл проекта в том, что предоставлять информацию следователям будут практикующие врачи и организаторы здравоохранения, которые работают в условиях реальной практики современного отечественного здравоохранения.

— Какой пул медицинских специальностей наиболее подвержен риску врачебных ошибок и последующим рискам уголовного преследования? 

Борис Филимонов: Топ наиболее рисковых врачебных специальностей в отношении «врачебных дел» всегда был приблизительно одинаков. Первые места занимают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи, педиатры. Конечно, по «врачебным делам» проходят онкологи, неврологи, терапевты и врачи других специальностей, но гораздо реже. 

— Расскажите о программе обучения следователей: какие блоки информации будут в нее включены? 

Татьяна Петрова: Это программа дополнительного профессионального образования (курсы повышения квалификации). Условно ее можно разделить на три составляющие. Первая — юридический блок: это знания о тонкостях и проблемах, квалификации ятрогенных преступлений, особенностях их расследования, производстве конкретных следственный действий, оценке используемых тактических приемов и собранных доказательств. Второй блок – клинический. Наша задача – дать следователям базовые понятия медицины по основным клиническим профилям, наиболее подверженным неблагоприятным исходам. Конечно, мы не говорим о постижении всех тонкостей врачебной специальности, которую сами медики осваивают годами и десятилетиями, но следователи должны получить фундаментальные основы, чтобы чувствовать себя более уверенно в установлении объективной истины, понимать суть происшествия, могли выстроить некий перспективный план расследования, адекватно оценивать судебную перспективу уголовного дела или ее отсутствие.

Ну и, конечно, экспертный блок, в который войдет все, что касается организации и проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефектов медицинской помощи, которая является обязательной и неотъемлемой частью расследования такой группы преступлений. На чем здесь часто спотыкаются следовали? Предоставляют на экспертизу недостаточный объем материала для исследования, не учитывают нюансы клинической специальности, а значит, не умеют правильно сформулировать вопросы, а затем оценить выводы заключений и почерпнуть оттуда юридически значимую информацию — ту, что имеет знание для правильной юридической оценки медицинского происшествия.

Программа рассчитана на 94 академических часа, такая насыщенная, интенсивная. В каждой группе будут обучаться порядка 25-30 следователей.

Правое дело

— В последнее время врачебные ошибки все чаще на слуху. Что это: рост юридической грамотности пациентов или участившиеся «проколы» медиков? 

Татьяна Петрова: Сообщений от обеспокоенных родственников и пациентов стало реально больше. Но это вовсе не говорит о том, что все они содержат признаки преступления. В медицине всегда присутствуют неблагоприятные исходы лечения, но далеко не все они сопряжены с противоправными действиями медиков. Правда то, что сейчас нарастает некий потребительский консюмеризм, когда потребители начинают бороться за свои, как им кажется, нарушенные права и яро их отстаивать во всех инстанциях. Однако на деле получается, что либо нарушения этих прав не было вообще, либо, если были какие-то упущения, то это не всегда происходит виновно.

Официальной статистики ятрогенных преступлений в России нет. Органы предварительного расследования разных ведомств обобщают эти данные обособленно

Анализ статистических данных СК РФ последних двух лет свидетельствует, что количество сообщений и расследуемых уголовных дел осталось примерно на одинаковом уровне, так что говорить о резком всплеске ятрогенных преступлений не приходится. 

Борис Филимонов: Взаимоотношения «пациент-врач» эволюционируют вместе с развитием общества. О том, что в стране отсутствует эффективная, нормально функционирующая юридическая защита врачей, не говорил только ленивый. Добавьте к этому неадекватно завышенные требования обывателей, предъявляемые к медикам. Пациенты, начитавшись материалов сомнительного качества в Интернете и наслушавшись околомедицинских передач по ТВ, не понимают, что реальные практические достижения медицины далеки от идеала и имеют известный предел, несмотря на глобальные достижения в фундаментальных медицинских науках. Не уверен, что юридическая грамотность населения повышается, но агрессия и тупость на фоне прогрессивно снижающегося уровня общего образования растут повсеместно.  

— Если качество расследований ятрогенных преступлений вырастет, это повысит качество медицинской помощи? Выиграют ли от этого медики? 

Татьяна Петрова: С позиций медицинского работника, который попал в сферу интересов правоохранителей и является объектом разбирательства, можно говорить о том, что вне зависимости от результатов такого разбирательства очень трудно потом как-то реабилитировать себя в глазах коллег и пациентов – это серьезный удар по профессиональной репутации. И даже если принимается обоснованное решение об отказе в возбуждении уголовного дела, или судом выносится оправдательный приговор, сложившееся в обществе мнение настолько прочное, что потом, как говорится, «вовек не отмоешься». Поэтому, снабжая следователя необходимым инструментарием для объективной оценки событий при наступлении неблагоприятных исходов лечения, мы, тем самым, будем способствовать тому, что следователь примет процессуальные решения более взвешено и обосновано. Тогда правовая оценка медицинских происшествий будет всесторонней и объективной, и медиков пострадает все-таки меньше.

РЕНТГЕНОХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ | Охотников

1. Roslyn J.J., Binns G.S., Hughes E.F., Saunders-Kirkwood K., Zinner M.J., Cates J.A. Open cholecystectomy: a contemporary analisis of 42,474 patients. Ann. Surg. 1993; 218 (2): 129–137.

2. Mac Fadyen B.V., Vecchij R., Ricardo A.E., Mathis C.R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: the United States experience. Surg. Endosc. 1998; 12 (4): 315–321.

3. Flum D.R., Cheadle A., Prela C., Lellinger E.P., Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in Medicare beneficiaries. JAMA. 2003; 290 (16): 2168–2173.

4. Thompson C.V., Saad N., Quazi R.R., Darcy M.D., Picus D.D., Menias Ch.O. Management of iatrogenic bile duct injuries: role of intervention radiologist. Radiographics. 2013; 33 (1): 117–134. doi: 10.1148/rg.331125044.

5. Lau W.Y., Lai E.C., Lau S.H. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review. ANZ J. Surg. 2010; 80 (1–2): 75–81.

6. Saad N., Darcy M.D. Iatrogenic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 11 (2): 102–110.

7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. “Свежие” повреждения желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 4–10 . Galperin E.I., Chevokin A.Yu. “Fresh” bile ducts injuries. Khirurgiia. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2010; 10: 4–10. (In Russian)

8. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Дюжева Т.Г. Хирургическое лечение и классификация “свежих” повреждений желчных протоков. Aктуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии. Материалы XXI Международного конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ 9–12 сентября Пермь 2014. C. 119. Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Dyuzheva T.G. Khirurgicheskoe lechenie i klassifikacija “svezhih” povrezhdenij zhelchnyh protokov [Surgical management and classification of «fresh» bile ducts injuries. Topical problems of the hepatopancreatobiliary surgery]. Materialy XXI mezhdunarodnogo kongressa associacii gepatopancreatobiliarnikh khirurgov stran SNG 9-12 sentyabrya Perm 2014. P. 119. (In Russian)

9. Anantha Sathyanarayana S., Lee C., Lobko I., Febles A., Madariaga J.R. Modified rendezvous biliary procedure involving the hepatobiliary surgeon, endoscopist, and interventional radiologist: a novel solution for complex bile duct injuries. J. Am. Coll. Surg. 2014; 219 (4): e51–54. doi: 10.1016/j.jamcollsurg. 2014.06.022.

10. Perini R.F., Uflacker R., Cunningham J.T., Selby J.B., Adams D. Isolated right segmental hepatic duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005; 28 (2): 185–195.

11. Pomerantz B.J. Biliary tract interventions. Tech. Vasc. Radiol. 2009; 12 (2): 162–170.

12. Covey A.V., Brown K.T. Percutaneous transhepatic biliary drainage. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 11 (1): 14–20.

13. Odemiş B., Shorbagi A., Koksal A.Ş., Ozdemir E., Torun S., Yuksel M., Kayacetin E. The “Lasso” technique: snare-assisted endoscopic-radiological rendezvous technique for the management of complete transection of the main bile duct. Gastrointest. Endosc. 2013; 78 (3): 554–556. doi: 10.1016/j.gie.2013.04.002.

14. Fiocca F., Salvatori F.M., Fanelli F., Bruni A., Ceci V., Corona M., Donatelli G. Complete transection of the main bile duct: minimally invasive treatment with an endoscopic-radiologic rendezvous. Gastrointest. Endosc. 2011; 74 (6): 1393–1398. doi: 10.1016/j.gie.2011.07.045.

N.N. Priorov Journal of Traumatology and OrthopedicsN.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics0869-86782658-6738Eco-vector4747810.17816/vto20120347-52Original ArticleIatrogenic Neuropathy of Extremity Peripheral NervesSavitskayaN. [email protected] M-YankevichD. S-PavlovE. V-15092012193475220102020Copyright © 2012, Eco-Vector2012Retrospective clinical-ENMG analysis of data on 419 patients with mononeuropathy of different genesis (traumatic and nontraumatic) was presented. In 48 patients (11.4%) out of them mononeuropathy was of iatrogenic character. Neuropathy of radial and peroneal nerves was detected more often, 48% and 28%, respectively. Main causes of nerve injury were the mistakes in preoperative planning and inobservance of operative technique. It was showed that in most cases iatrogenic injury of nerve could be avoided. The ways of iatrogenic neuropathy prevention included the optimization of surgical and particularly traumatologic tactics.mononeuropathyiatrogenic nerve injuryENMGintraoperative monitoringмононевропатииятрогенное повреждение нервовэлектромиографияинтраоперационный мониторинг1.Аверочкин А.И., Д.Р. Штульман Д.Р. Ятрогенные повреждения периферических нервов. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.1992; 92 (3): 25—28.2.Birch R., Bonney G., Dowell J., Hollingdale J. Iatrogenic injuries of peripheral nerves. J. Bone Jt Surg. Br.1991; 73 (2): 280-282.3.Khan R., Birch R. Latropathic injuries of peripheral nerves. J. Bone Jt Surg. Br. 2001; 83 (8): 1145-1148.4.Ciaramitaro P., Mondelli M., Logullo F., Grimaldi S., Battiston B., Sard A. et al. Traumatic peripheral nerve injuries: epidemiological findings, neuropathic pain and quality of life in 158 patients. J. Peripher. Nerv. Syst. 2010; 15 (2): 120-127.5.Kretschmer T., Antoniadis G., Boerm W., RichterH. P. Iatrogenic nerve injuries. Part 1: Frequency distribution, new aspects, and timing of microsurgical treatment. Chirurg. 2004; 75 (11): 1104-1112.6.Zhang J., Moore A.E., Stringer M.D. Iatrogenic upper limb nerve injuries: a systematic review. ANZ J. Surg. 2011; 81 (4): 227-236.7.Moore A.E., Stringer M.D. Iatrogenic femoral nerve injury: a systematic review. Surg. Radiol. Anat. 2011; 33 (8): 649-658.8.Ludin H.P. Electromyography in practice. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag. 1980.9.Seddon H.J. Three types of nerve injury. Brain. 1943: 66 (4): 237-288.10.Румянцев П.О. Интраоперационный нейромониторинг при операциях на голове и шее. Опухоли головы и шеи. 2012; 1: 32-37.11.Eager M., Shimer A., Jahangiri F.R., Shen F., Arlet V. Intraoperative neurophysiological monitoring (IONM): lessons learned from 32 case events in 2069 spine cases. Am. J. Electroneurodiagnostic Technol. 2011; 51 (4): 247-263.12.Schwartz D.M., Sestokas A.K., Hilibrand A.S., Vaccaro A.R., Bose B., Li M. et al. Neurophysiological identification of position-induced neurologic injury during anterior cervical spine surgery. J. Clin. Monit. Comput. 2006; 20 (6): 437-444.13.Warrender W.J., Oppenheimer S., Abboud J.A. Nerve monitoring during proximal humeral fracture fixation: what have we learned? Clin. Orthop. Relat. Res. 2011; 469 (9): 2631-2637.14.Salengros JS, Pandin P., Schuind F., Vandesteene A. Intraoperative somatosensory evoked potentials to facilitate peripheral nerve release. Can. J. Anaesth. 2006; 53 (1): 40-45.15.Кокин Г.С., Короткевич М.М. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений лучевого нерва. Травматология и ортопедия России. 2003; 1: 46-47.16.Lim R., Shian Chao Tay, Yam A. Radial nerve injury during double plating of a displaced intercondylar fracture. J. Hand Surg. 2012; 37 (4): 669-672.17.Рачков Б.М., Горбунов В.А., Макаров В.П. Редкий случай повреждения лучевого нерва при наложении фиксирующей пластины. Травматология и ортопедия России. 2005; 4: 70.

Лечебно-диагностическая тактика при ятрогенном повреждении общего желчного протока

Крайне опасным осложнением холецистэктомии, зачастую приводящим к трагедии, является ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков [3, 4]. При лапароскопических вмешательствах частота этого серьезного осложнения составляет 0,3-2,7% и не имеет заметной тенденции к снижению [1, 4]. В после­операционном периоде у значительного числа таких больных, по данным литературы, до 48,7%, отмечаются затеки желчи в брюшную полость с развитием перитонита, формированием абсцессов, гемобилия, билиарная гипертензия, холангит, рубцовые стриктуры желчных протоков, билиарный цирроз печени [2, 3, 5, 7].

К основным причинам ятрогенной травмы наружных желчных протоков следует относить аномалии их строения, инфильтративно-склеротические изменения в области треугольника Кало, трудноконтролируемое крово- или желчеистечение, недостатки техники оперирования. При этом сложные местные анатомические условия (синдром Миризи, тонкий мобильный общий желчный проток в сочетании с коротким пузырным протоком, низкое впадение пузырного протока) являются предрасполагающими факторами повреждения желчевыводящей системы в 50% наблюдений [1, 6]. Успех лечения зависит от своевременного, желательно интраоперационного, выявления ятрогенных дефектов желчных протоков, правильной оценки объема полученной травмы, выбора адекватного метода дренирующего, восстановительного или реконструктивного вмешательства [1, 4, 7]. Наиболее информативными диагностическими методами, позволяющими достоверно оценить состояние желчевыводящих протоков (ЖВП), являются рентгенография с прямым контрастированием протоковой системы и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография [1, 3].

Больная К., 69 лет, поступила в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко в экстренном порядке по поводу острого калькулезного холецистита с давностью заболевания 6 дней. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность крово­обращения II стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести течения.

В течение суток проводили комплексную инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную терапию, на фоне которой положительной клинической динамики не было. При УЗИ отмечены признаки острого калькулезного окклюзионного деструктивного холецистита. В срочном порядке пациентка оперирована с целью выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Интраоперационный диагноз: острый калькулезный флегмонозный окклюзионный холецистит. В области шейки желчного пузыря умеренно выраженный рубцово-инфильтративный процесс. Желчный пузырь мобилизован в области шейки без значительных технических трудностей. Визуализирована трубчатая структура диаметром 5 мм, интимно связанная с шейкой желчного пузыря, которая была расценена как пузырный проток, клипирована, пересечена. При дальнейшей препаровке и ревизии было установлено, что пересеченная структура является общим желчным протоком, пузырный проток диаметром 1 мм и длиной 2 мм расположен непосредственно проксимальнее наложенной клипсы. Таким образом, диагностировано ятрогенное повреждение желчных протоков (+2) согласно классификации Bismuth в модификации Э.И. Гальперина 2002 г.

Выполнена лапаротомия в правом подреберье, холецистэктомия. Проксимальный край общего желчного протока резецирован в диагональном направлении в сторону левого долевого протока. Наложен однорядный гепатикоеюноанастомоз по Ру прецизионными узловыми швами нитью пролен 4/0 с длиной желчеотводящего участка тонкой кишки 80 см. Подтекания желчи из зоны анастомоза интраоперационно не отмечалось.

В послеоперационном периоде наблюдалось поступление желчи по дренажам из брюшной полости в объеме до 600 мл/сут. Признаки билиарной гипертензии, перитонита отсутствовали. Отмечались гипертермия до 38 °С, лейкоцитоз до 18·109/л, декомпенсация сахарного диабета, некорригируемая инсулином, артериальная гипертензия, некупирующаяся медикаментозными средствами. При УЗИ в динамике внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, свободной жидкости в брюшной полости не выявлялось. При МСКТ обнаружено отграниченное жидкостное скопление над правой долей печени объемом 70 мл.

Ситуация была расценена как несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза с формированием биломы, высоким риском абсцедирования, развития перитонита. В связи с этим на 7-е сутки послеоперационного периода больная повторно оперирована. Выявлена билома объемом 100 мл в под- и надпеченочном пространстве. Гепатикоэнтероанастомоз состоятелен. В ложе желчного пузыря при предметном визуальном исследовании обнаружен желчный проток диаметром 2 мм с краевым повреждением, из которого поступает желчь. Через этот проток выполнена интраоперационная холангиография: контрастирована практически вся протоковая система, подтекания контрастного вещества в области анастомоза нет, сброс его в тощую кишку удовлетворительный; выявлена аномалия развития по типу трифуркации долевых протоков, катетер установлен в S4, отходящий вместе с S5 от «среднего» протока (рис. l и 2).Рисунок 1. Интраоперационная холангиограмма.Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма с прямым контрастированием. Операция закончена наружным дренированием ЖВП через IV сегментарный проток.

Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений, явления интоксикации исчезли, артериальная гипертензия купирована, сахарный диабет компенсирован. Отмечалось отделение желчи по холангиостоме в объеме до 200 мл в течение 5 дней, холангиостома удалена на 12-е сутки. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, срок госпитализации составил 29 дней.

Пациентка повторно госпитализирована через 3 мес, для контрольного обследования. Состояние в течение послеоперационного периода оставалось удовлетворительным, явлений холангита, механической желтухи не отмечала. Показатели клинического и биохимических анализов крови в пределах нормы. При контрольной МСКТ внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, патологических объемных образований не выявлено. Выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, установлено, что внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, состояние гепатикоэнтероанастомоза удовлетворительное (рис. 3).Рисунок 3. Магнитно-резанансная холангиопанкреатикограмма. Это исследование, обладая дополнительным преимуществом в качестве неинвазивного метода, по диагностической эффективности не уступало рентгенографии и МСКТ с прямым контрастированием ЖВП.

Таким образом, при ятрогенном пересечении общего желчного протока одномоментная гепатикоэнтеростомия по Ру является операцией выбора. Особенности анатомического строения могут быть предпосылками не только повреждения желчных протоков, но и нетипичного послеоперационного течения при реконструктивном вмешательстве. При желчеистечении в брюшную полость для определения оптимальной тактики лечения необходимо использовать наиболее информативные методы оценки состояния протоковой системы — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или рентгенографию с прямым контрастированием желчевыводящих протоков.

Факторы риска ятрогенного повреждения спинного мозга

В исследовании, проведенном 5 лет назад Alcanyis et al. в нашем районе наблюдалась 10% частота встречаемости ятрогенеза. В нашем исследовании частота встречаемости ятрогенеза составила 18,18%. В нашем исследовании наиболее частой причиной ятрогенеза было хирургическое вмешательство по поводу стеноза канала. В нашем исследовании наиболее частой степенью травмы, вызванной ятрогенезом, была степень D, в то время как наиболее частой степенью травмы в исследовании Alcanyis при выписке была степень C.В обоих исследованиях грудной уровень преобладал над шейным или поясничным уровнями. Alcanyis et al. Из исключены случаи опухолевой этиологии. В это исследование мы решили включить случаи, вызванные интратекальной ХТ из-за большого количества случаев, в которых имел место технический сбой, токсический эффект или послеоперационная инфекция (12,5%).

Проспективное исследование пациентов с травмами спинного мозга, проведенное О’Коннором 20 , показало, что 2% новых случаев травм спинного мозга были вызваны хирургическими вмешательствами.Августис и др. 21 В исследовании из Швеции рассчитывалась частота возникновения травм спинного мозга у детей. Они выявили частоту возникновения 3,3% повреждений спинного мозга после операций на диске из-за деформации. В нашем исследовании особенно значимы 3 случая пациентов до 16 лет с повреждениями спинного мозга, вызванными интратекальной ХТ. Исследование Bacher et al. , 22 , проведенное 15 лет назад, показало, что ятрогенез был связан с хирургическими вмешательствами на дисках (0.69%) со средним возрастом пациентов 34,4 года.

Нет единого мнения о классификации ятрогенных повреждений спинного мозга. В доработке, проведенной New et al. они защищали, что есть две разные рабочие группы. Один включает ятрогенез как травматическую этиологию; 23 второй классифицирует его как нетравматический. Как следствие, в собранных сериях могут быть очень разнородные образцы и совершенно разные результаты.

К возрасту

Пожилой возраст независимо связан с увеличением объема послеоперационной спонтанной эпидуральной гематомы. 24 Себастьян et al. 25 сообщили об увеличении возраста типичного пациента с травмой спинного мозга в 13-летнем ретроспективном исследовании. Они также обнаружили средний возраст 45,9 года. В других исследованиях 1 травм спинного мозга были обнаружены два возрастных пика в отношении частоты возникновения. В этом исследовании мы видим возрастающую тенденцию с максимальным пиком в 7-м десятилетии жизни. Наши результаты совпадают с исследованием Alcanyis et al. со средним возрастом 56 лет, не обнаружив статистически значимой связи между возрастом и риском ятрогенеза.

По фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний

Существует множество статей, которые могут объяснить изменения, наблюдаемые на микро- и макрососудистых шкалах АГ, ОДЗ, СД и истории употребления психоактивных веществ. В своем исследовании Chen et al. 26 пришли к выводу, что как возраст, так и предшествующий анамнез артериальной гипертензии являются факторами риска ятрогенеза и что предшествующий анамнез сахарного диабета связан с увеличением риска страдания от ятрогенеза.Они получили значимые результаты для пола и АГ.

В некоторых исследованиях 27 сообщается об увеличении частоты возникновения хирургических раневых инфекций в поясничной хирургии из-за опухолей по сравнению с инфекциями неопухолевого происхождения. Сахарный диабет 28 и злоупотребление внутривенными препаратами являются факторами, повышающими риск послеоперационной инфекции.

Хотя статистическая значимость для AH, DM и DLD не была продемонстрирована в нашей работе, тенденции для этих факторов были продемонстрированы.

Результаты нашего исследования показали статистически значимую связь между историей депрессии и ятрогенезом, фактором, который не рассматривался в других подобных исследованиях. Наши результаты также могут быть связаны с возрастом. Доказано, что наличие хронической боли напрямую связано с депрессией. 29 Депрессия была внесена в каталог других авторов как фактор риска неблагоприятных медицинских результатов у пациентов с острым коронарным синдромом. 30 Боль, вызванная дегенеративным заболеванием позвоночника, очень трудно поддается лечению и все чаще наблюдается в связи с депрессивными состояниями.Неясно, является ли депрессия причиной снижения болевого порога или является следствием хронической боли. Это сложные пациенты, часто требующие решения своей проблемы, вынуждающие врача прибегать к агрессивным методам лечения.

Многие исследования 31 и метаанализы доказали, что депрессия является надежным предиктором неблагоприятных результатов при сердечных заболеваниях. Согласно Barth et al. 32 Симптомы депрессии и клиническая депрессия неблагоприятно влияют на смертность пациентов с коронарными заболеваниями, и депрессия должна считаться важным фактором риска у пациентов с любой коронарной болезнью.

Необходимы дополнительные исследования для выявления и разработки эффективных вмешательств для пациентов с хронической болью, прежде чем депрессия станет сопутствующим симптомом; Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, чтобы решить вопрос о том, является ли депрессия причинным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов.

Мы не наблюдали различий между полами, хотя исследование Chen et al. 26 продемонстрировали, что хирургическое вмешательство было безопаснее для женщин, чем для мужчин, из-за гормонов, таких как эстроген и прогестерон, которые обладают нейропротекторным действием из-за секреции Bcl-2.

Еще одно уникальное открытие нашего исследования — это связь между приемом антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов и SCI. У пролеченных пациентов риск развития ТСМ в 5 раз выше, чем у тех, кто не принимает эти препараты. Известно, что первая причина спинальной эпидуральной гематомы — идиопатическая, за которой следует антикоагулянтная терапия. 9 Однако есть несколько статей, посвященных этой связи. Ятрогенные спинальные эпидуральные гематомы часто связаны с нарушениями коагуляции. 33 Пациенты, получающие антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты, обычно пожилые люди. 34 Мы предполагаем, что у этих пациентов может быть более высокая частота падений, потому что они страдают от замедленной коагуляции, которая может вызвать более крупную гематому у этих пациентов (как при внутримозговых кровоизлияниях 35 ), чем у пациентов, которые не получали лечения, что увеличивает частота возникновения ТСМ.

Пределы исследования

Невозможно узнать частоту возникновения каждой из выполненных процедур, потому что большинство из них проводилось в других больницах, и у нас нет информации обо всех операциях, выполненных в других больницы.Мы изучали факторы риска индивидуально.

Вероятно, что не все переменные были собраны в процессе сбора данных, потому что их было невозможно найти. На протяжении всего периода исследования произошел переход от бумажных историй болезни к компьютерным историям болезни. Оцифрованные документы были пересмотрены, но некоторые истории болезни были частично неполными.

Что касается факторов риска, то есть исследования, в которых исследуется каждый из них независимо, но не то, как они усиливаются при сочетании некоторых из них, что происходит в большинстве случаев.Это следует учитывать в будущих исследованиях.

Полное кодирование ятрогенных травм

Щелкните здесь, чтобы получить доступ к викторине CE на основе этой статьи.

Автор: Кари Гринвуд, RHIA, CCS, CPC

Аиша, 71-летняя пациентка с остеоартрозом левого бедра. Она видит доктора Маккарти, который выполняет полную замену левого бедра. Во время процедуры у Аиши небольшой перелом диафиза бедренной кости, вызванный установкой протеза.Доктор Маккарти вводит чрескожный штифт через место перелома, чтобы удерживать его на месте, пока он заживает. Специалист по кодированию, назначенный для кодирования процедуры Аиши, знает, что перелом является интраоперационным осложнением процедуры, но не знает, как о нем сообщить. Вам этот сценарий кажется знакомым?

Одна из ситуаций, с которой многие специалисты по управлению медицинской информацией (HIM), которые назначают коды диагнозов, сталкиваются с трудностями, — это определение соответствующего кода (ов), который следует назначить для интраоперационных или постпроцедурных осложнений.После того, как они преодолеют препятствие для подтверждения того, что состояние действительно является осложнением оказанной помощи, поиск правильного кода (ов) для сообщения об осложнении все еще может быть сложной задачей.

Хотя сегодня большинство кодов выбирается с помощью кодировщиков, при попытке найти код для сложной диагностики, если вы не знаете, как действовать, неправильный выбор кодировщика может привести вас к неверному пути. В этих случаях вы можете вернуться к основам определения соответствующих рекомендаций, поиска в алфавитном указателе и проверки в табличном списке.

ICD-10-CM Глава 19 Рекомендации по кодированию

Чтобы обеспечить помощь в правильном выборе кода, обновления 2020 г. к Официальным рекомендациям МКБ-10-CM по кодированию и отчетности представили новое руководство для главы 19 МКБ-10-CM: Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. В этом дополнении к рекомендациям разъясняется, какие коды не следует назначать для интра- и послеоперационных осложнений, а также какие коды следует назначать.

Новое руководство I.В пункте C.19.b.3 говорится: «Коды травм из главы 19 не должны присваиваться травмам, которые произошли во время или в результате медицинского вмешательства. Присвойте соответствующий код (а) сложности ».

Специалисты по кодированию знакомы с использованием кодов из Главы 19 для сообщения о травмах, таких как переломы, разрывы, гематомы, ожоги или отравления, и когда специалист по кодированию видит диагноз «перелом», их первая реакция обычно заключается в том, чтобы найти букву «S». код для сообщения о такой травме.Однако в новом руководстве уточняется, что это неправильное кодирующее действие, если перелом произошел во время операции — например, перелом из примера в начале этой статьи, который представляет собой ятрогенную травму, поскольку он произошел в результате медицинского вмешательства ( полная замена тазобедренного сустава). Руководство уводит специалиста по кодированию от кодов Главы 19, когда подобные травмы возникают в результате процедуры, и указывает им на коды осложнений для соответствующего варианта сообщения о травме.К сожалению, поиск правильного кода (ов) осложнения часто затрудняется.

К счастью, более глубокое изучение руководящих принципов Главы 19 обнаруживает дополнительные указания, связанные с присвоением кодов помощи при интра- и послеоперационных осложнениях. В Руководстве I.C.19.g.5 говорится: «Коды интраоперационных и постоперационных осложнений находятся в главах, посвященных системам организма, с кодами, специфичными для органов и структур этой системы организма. Сначала следует указать последовательность этих кодов, за которыми следует код (ы) для конкретной сложности, если применимо.Коды осложнений из глав, посвященных системам организма, должны быть назначены для интраоперационных и постпроцедурных осложнений (например, соответствующий код осложнения из главы 9 будет назначен для сосудистого интраоперационного или постпроцедурного осложнения), если только осложнение не проиндексировано специально для Т-кода в главе 19. ”

Направление в этом руководстве указывает, за некоторыми исключениями, что коды для интра- и послеоперационных осложнений будут взяты из главы ICD-10-CM кодов системы организма, в которой структура или орган были повреждены, интра- или в послеоперационном периоде принадлежит.Исходя из указаний в этом руководстве, код осложнения для сообщения об интраоперационном переломе бедренной кости из примера должен происходить из главы 13: Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

После определения и изучения применимых руководящих принципов следующим шагом будет изучение алфавитного указателя.

Поиск в алфавитном указателе и табличном списке

Вооружившись указаниями в руководстве, ожидается, что правильный поиск по алфавитному указателю МКБ-10-CM в конечном итоге приведет к ссылке на код из главы 13.Поскольку известно, что правильный код — это код осложнения, а не код повреждения, кажется логичным начать поиск по индексу с основного термина «осложнение».

Однако в данном случае наиболее логичным на самом деле является не самый прямой вариант поиска для определения подходящего кода. Начиная с основного термина «усложнение», профессионал в области кодирования проводит запутанный поиск по индексу, который требует выполнения множества инструкций и ведет к нескольким тупикам.Правильный код легко найти, выполнив поиск по основному термину для состояния «перелом, травма» и по подтерминам «после установки (во время операции) (после операции) ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины» и «бедренная кость». Эта индексная запись указывает присвоение кода M96.66-, который является кодом из главы МКБ-10-CM, посвященной системам опорно-двигательного аппарата. Тире в конце кода в указателе означает, что для завершения кода необходимы дополнительные символы. Этот символ (символы) будет идентифицирован на последнем этапе присвоения кода, проверки кода в Табличном списке.

Просмотр табличного списка показывает, что коды из подкатегории M96.66 требуют шестого символа для определения латеральности травмы, а «2» — это символ, обозначающий перелом левой ноги. Окончательный код интраоперационного перелома бедренной кости, вторичного по отношению к полной замене тазобедренного сустава, — M96.662, Перелом бедренной кости после установки ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины левой ноги.

Коды осложнений секвенирования

Возвращаясь к руководству I.В пункте C.19.g.5 приведены дополнительные указания, указывающие, что сначала следует установить последовательность кодов осложнений, специфичных для систем организма, а за ними следует, если применимо, коды для конкретных осложнений. В случае представленного примера эта часть руководства не имеет значения, и никаких дополнительных кодов не требуется. Код для конкретного осложнения (перелом бедренной кости) не требуется, поскольку перелом уже идентифицирован в коде осложнения системы организма. Кроме того, это был оперативный эпизод, а это означает, что основным диагнозом будет остеоартрит, а все коды, присвоенные осложнениям, будут регистрироваться как вторичные диагнозы.

Состояние внешней причины

Когда происходит травма, обычной практикой кодирования является присвоение кода внешней причины из главы 20 МКБ-10-CM. Даже в этом случае исключения всегда существуют, и, как указано в руководстве I.C.20.a.8, код внешней причины не должен назначаться в случаях, когда внешняя причина включена в код из другой главы ICD-10-CM. Описание кода M96.662 не только указывает на то, что характер осложнения — перелом, но и подтверждает причину перелома в виде имплантации суставного протеза.Таким образом, нецелесообразно назначать дополнительный код для определения внешней причины этой травмы.

После рассмотрения направления в рекомендациях, алфавитном указателе и табличном списке, было решено, что кодировщик из примера в начале этой статьи должен присвоить один код M96.662 для сообщения об интраоперационном переломе бедренной кости у Айши. Этот пример показывает, что при попытке найти правильный код для интра- или послеоперационного осложнения проявление настойчивости и выделение времени на использование базовых справочных кодов в конечном итоге окупится, помогая кодировщику определить правильные коды, соответствующее количество кодов для сообщения. , и как эти коды должны быть упорядочены.

Список литературы

Центры услуг Medicare и Medicaid. Официальные рекомендации ICD-10-CM по кодированию и отчетности, 2020 г. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/Downloads/2020-Coding-Guidelines.pdf.

Кари Гринвуд — независимый преподаватель программирования.

Тест на непрерывное образование

Просмотрите вопросы викторины и пройдите тест на основе этой статьи, доступной в Интернете.

  • Код викторины: Q2049108
  • Срок годности: 1 августа 2021 г.
  • Область домена HIM: Управление циклом доходов

Ятрогенное повреждение дыхательных путей | BJA Education

  • Знание о повреждениях дыхательных путей способствует профилактике, своевременной диагностике и правильному лечению.

  • Следует уделить внимание измерению давления в манжете в трахеальных трубках и надгортаных дыхательных путях.

  • Стеноз трахеи следует подозревать у пациентов с одышкой после длительной интубации.

  • Чрезмерное усилие с интродьюсерами, бугами и стилетами может привести к перфорации пищеварительного тракта.

  • Использование видеоларингоскопов связано с повреждением дыхательных путей.

Хотя большинство анестезиологов используют устройства для дыхательных путей ежедневно без видимых осложнений, они всегда должны помнить о возможности травмы.Знание этих травм помогает предотвратить и своевременно диагностировать и лечить. В этой статье мы обобщаем травмы, полученные в результате обычных вмешательств на дыхательных путях, с особым акцентом на постинтубационный стеноз трахеи (PITS).

Маски для лица

Аллергические и раздражающие реакции гораздо реже встречаются с одноразовыми масками для лица, чем с многоразовыми масками, особенно если в процессе очистки используются химические дезинфицирующие средства. В анестезиологической практике возможны травмы мягких тканей, такие как ссадины и язвы.Однако теперь, когда длительная анестезия с помощью маски для лица стала редкостью, они с большей вероятностью будут наблюдаться у пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию легких или постоянное положительное давление в дыхательных путях. Глаз особенно уязвим для контакта с лицевой маской, и если не использовать маску правильного размера и не проявлять постоянный уход, возможны ссадины роговицы. Серьезный вред от использования масок для лица случается редко и, по-видимому, в основном вызван чрезмерным давлением. Это может произойти либо из-за самой маски для лица, либо из-за рук анестезиолога при выполнении маневра с выталкиванием челюсти и может привести к сенсорным изменениям на лице из-за давления на подмышечный нерв.Аналогичным образом давление на нижнечелюстную ветвь лицевого нерва может привести к параличу мышц нижней губы и подбородка. Эти примеры нейропраксии редки, встречаются только в единичных случаях, и кажутся временными, обычно разрешаясь в течение недель или месяцев. Сообщалось об окклюзии центральной артерии сетчатки, приводящей к временной слепоте, в связи с длительным использованием маски для лица.

Надгортанные воздуховоды

Дыхательный канал ларингеальной маски (LMA ™) используется более 25 лет и имеет отличный профиль безопасности с точки зрения ятрогенных травм.По оценкам производителя, было произведено более 300 миллионов инъекций LMA ™, однако серьезные травмы описаны лишь в нескольких отчетах о случаях. Наибольший вред от надгортанных дыхательных путей возникает из-за неправильного отбора, например, у пациентов с риском аспирации желудочного содержимого. Физиологические осложнения при манипуляциях с дыхательными путями выходят за рамки этой статьи, но читатели могут обратиться к разделу надгортанных дыхательных путей аудита RCOA NAP 4 для получения дополнительной информации. 1

Наиболее частым осложнением при установке надгортанного устройства для дыхательных путей (САД) является преходящая ангина, хотя частота встречаемости может достигать 17.5%, это все еще значительно ниже, чем при использовании трахеальных трубок (по сообщениям, достигает 90%). В небольших сериях случаев сообщалось о более серьезных травмах в результате нейропраксии, связанной с давлением на черепные нервы трубкой (язычный нерв) или манжетой (подъязычный и возвратный гортанный нервы) SAD. Повреждение язычного нерва обычно проявляется потерей вкуса и чувствительности кончика языка, подъязычного нерва — дисфагией, возвратного гортанного нерва — изменением голоса и, реже, стридором.Симптомы обычно проявляются в течение 48 часов и исчезают спонтанно в течение недель или месяцев. Выявленными факторами риска развития этих травм являются использование закиси азота и выбор слишком малого SAD, что приводит к чрезмерному раздуванию манжеты и чрезмерному давлению на соседние структуры. Производитель LMA ™ рекомендует максимальное давление накачки 60 см H 2 O, и часто газонепроницаемое уплотнение можно найти при гораздо более низком давлении.Было высказано предположение, что частота нейропраксии (и боли в горле) будет снижена путем рутинного измерения давления в манжете; 2 , однако, руководящих принципов по этому вопросу нет. Сообщалось также об отеке язычка, надгортанника и задней стенки глотки при САР. Остается неясным, возникают ли какие-либо из этих травм с меньшей частотой в устройствах второго поколения с ненадувными манжетами.

Трубки трахеальные

Стеноз трахеи после интубации

Первая трахеальная трубка с манжетой была описана Артуром Геделем в 1927 году и была разработана для предотвращения загрязнения дыхательных путей и обеспечения газонепроницаемого уплотнения.Первые трахеальные трубки с манжетами можно было охарактеризовать как «низкий объем высокого давления», и требовалось высокое давление в манжете, чтобы преодолеть податливость эластичного материала манжеты. Когда манжета была накачана, измеренное давление мало зависело от контактного давления между манжетой и слизистой оболочкой трахеи. Кроме того, круглая форма манжеты может привести к образованию точек высокого контактного давления в D-образной трахее. Ишемия слизистой оболочки трахеи была определена как причинный фактор в развитии стеноза трахеи у интубированных пациентов.Значительный вклад в патофизиологию и хирургическое лечение PITS был внесен американским торакальным хирургом Гермесом Грилло 3 и побудил к разработке манжет «большого объема низкого давления» (HVLP) в 1970-х годах.

Ишемия слизистой оболочки трахеи возникает, когда манжета или любой другой участок трубки (например, наконечник или точка входа трахеостомической трубки) создают контактное давление, превышающее давление капиллярной перфузии. Хрящевые кольца трахеи также получают кровоснабжение от вышележащей подслизистой оболочки и также подвержены повреждению из-за высокого давления в манжете.Это приводит к перихондриту, и заживление происходит путем грануляции со стриктурами, обычно развивающимися в течение 3–6 недель. Картина травмы показана на Рисунке 1.

Рис. 1

Спектр постинтубационных поражений. (а) Стеноз манжеты от манжеты трахеальной или трахеостомической трубки. (b) Стеноз манжеты из трахеостомической трубки в сочетании со стенозом на уровне стомы трахеи и промежуточного сегмента малаковых дыхательных путей. (c) Стеноз гортани и трахеи, вызванный трахеостомической трубкой, расположенной слишком высоко в трахее.Крикотиреоидостомическая трубка или неглубокая интубация трахеи с чрезмерно раздутой манжетой могут создать подобное поражение. Воспроизведено с разрешения Elsevier.

Рис. 1

Спектр постинтубационных поражений. (а) Стеноз манжеты от манжеты трахеальной или трахеостомической трубки. (b) Стеноз манжеты из трахеостомической трубки в сочетании со стенозом на уровне стомы трахеи и промежуточного сегмента малаковых дыхательных путей. (c) Стеноз гортани и трахеи, вызванный трахеостомической трубкой, расположенной слишком высоко в трахее.Крикотиреоидостомическая трубка или неглубокая интубация трахеи с чрезмерно раздутой манжетой могут создать подобное поражение. Воспроизведено с разрешения Elsevier.

Критическое контактное давление, вызывающее ишемию, оценивается в 30 см вод. Ст. 2 O, поэтому рекомендуется использовать манжеты HVLP при давлениях ниже этого. 4 Непрерывный мониторинг и регулировка давления в манжете трахеальных трубок снижает частоту послеоперационных болей в горле и снижает частоту микроаспирации и пневмонии, полученной при помощи аппарата ИВЛ, у пациентов интенсивной терапии.Несмотря на это, несколько исследований показали, что рутинное измерение давления в манжете недостаточно широко и надежно не выполняется ни в анестезиологии, ни в отделениях интенсивной терапии, несмотря на рекомендации. 5 Как и в случае с контролем давления манжет LMA ™, здесь отсутствуют инструкции по этому вопросу.

Несмотря на снижение заболеваемости с введением манжет HVLP, PITS продолжает присутствовать. Это происходит примерно в равных пропорциях между пациентами, которым была интубирована только трахеальная трубка, и теми, кто интубирован и впоследствии перенес трахеостомию.Стеноз может возникать как в месте стомы, так и в месте наложения манжеты у пациентов после трахеостомии. Было подсчитано, что просвет трахеи взрослого человека необходимо уменьшить на 75%, прежде чем стеноз станет симптоматическим. Удивительно, но частота PITS после длительной интубации трахеи плохо изучена, так как последующее наблюдение ограничено и, вероятно, будут представлены только пациенты с тяжелыми стенозами. Однако серия случаев показывает, что около 80% приобретенного стеноза возникает после интубации трахеи или трахеостомии.Общая заболеваемость в Великобритании оценивается в 4,9 случая на миллион в год. 6

Самым большим фактором риска, по-видимому, является длительная интубация, и существует сильная корреляция между продолжительностью интубации и развитием PITS. Наш опыт показывает, что многие пациенты, которым поставлен диагноз «идиопатический» стеноз трахеи, при тщательном опросе сообщают историю предшествующей интубации.

Диагноз PITS может быть поставлен, когда респираторный дистресс следует за периодом длительной инвазивной вентиляции, но пациенты также могут через много месяцев после этого появиться одышка и хрипы.Пациентам часто ставят неправильный диагноз астмы. Наличие одышки после длительной вентиляции в анамнезе должно побудить врача рассмотреть ПИТС, и диагноз может быть подтвержден с помощью гибкой или жесткой эндоскопии (показано на рис. 2), спирометрии и компьютерной томографии. Спирометрия в виде петель потока-объема особенно полезна, поскольку она обеспечивает динамическую количественную оценку фиксированного препятствия. Образцы спирометрии, наблюдаемые при астме и стенозе трахеи, показаны на Рисунке 3.

Рис. 2

Подсвязочный стеноз 4 мм на дистальном крае перстневидного хряща.Через стеноз можно увидеть катетер высокочастотной струйной вентиляции.

Рис. 2

Четырехмиллиметровый подсвязочный стеноз дистального края перстневидного хряща. Катетер высокочастотной струйной вентиляции проходит через стеноз.

Рис. 3

Демонстрация различных контуров расход-объем. (а) Нормальный контур расхода – объема. Построена непрерывная кривая потока в зависимости от объема с выдохом выше оси x и вдохом ниже.(b) Небольшая обструкция дыхательных путей. Это наблюдается у пациентов с астмой, и после точки максимального выдоха, вызванной частичным коллапсом небольших дыхательных путей, петля имеет характерный вид выскабливания. (c) Фиксированная внегрудная непроходимость. Это наблюдается у пациентов со стенозом трахеи. И максимальный поток вдоха, и максимальный поток выдоха уменьшаются, что дает вид сжатого воздуха.

Рис. 3

Демонстрация различных контуров расход-объем. (а) Нормальный контур расхода – объема. Построена непрерывная кривая потока в зависимости от объема с выдохом выше оси x и вдохом ниже.(b) Небольшая обструкция дыхательных путей. Это наблюдается у пациентов с астмой, и после точки максимального выдоха, вызванной частичным коллапсом небольших дыхательных путей, петля имеет характерный вид выскабливания. (c) Фиксированная внегрудная непроходимость. Это наблюдается у пациентов со стенозом трахеи. И максимальный поток вдоха, и максимальный поток выдоха уменьшаются, что дает вид сжатого воздуха.

Существует окно возможностей, обычно менее 3 месяцев, для стенотических поражений, когда их можно успешно лечить с помощью баллонной дилатации.Для более зрелого стеноза может потребоваться прорезание линейных бороздок в пораженном сегменте перед баллонной дилатацией. Открытая крикотрахеальная резекция пораженного отдела трахеи также может быть выполнена в тяжелых случаях. При наличии значительного стеноза все эти процедуры представляют собой проблемы хирургического вмешательства и управления проходимостью дыхательных путей, и, как таковые, они требуют тщательного планирования и проведения, включая направление в специализированные центры для более сложных процедур. Пациенты обычно проходят несколько курсов лечения в течение длительного периода времени, и качество жизни может быть серьезно ухудшено.

Травма гортани

Интубация трахеи может привести к прямому повреждению гортани. Это может произойти либо из-за травматического прохождения трахеальной трубки при интубации и экстубации, либо из-за интраоперационного давления и раздражения от жесткой части трубки. У пациентов обычно появляется охриплость или измененный голос сразу после экстубации, но в некоторых случаях голос изменяется только через несколько месяцев. Гематома голосовых связок является наиболее частым поражением, обнаруживаемым при ларингоскопии после обращения к ЛОР-специалисту.Утолщение слизистой оболочки с отеком является следующим по распространенности, за ним следует разрыв слизистой оболочки (ларингоскопический вид разрыва слизистой оболочки показан на рис. 4), разрыв голосовой мышцы и подвывих черпалоидных мышц. 7 Контактные язвы гортани также могут возникать после интубации. Обычно они заживают путем реэпителизации, но в некоторых случаях язвы приводят к образованию гранулем (см. Рис. 5) по механизму, аналогичному описанному выше для PITS. Некоторые случаи явного одностороннего или двустороннего рецидивирующего паралича гортанного нерва могут на самом деле быть следствием фиксации перстневидного сустава от рубцевания в результате хронического воспалительного процесса.Интралингеальная часть возвратного гортанного нерва (который иннервирует внутренние мышцы гортани, за исключением перстневидного щитовидной железы) также уязвима для сжатия трахеальной манжетой, расположенной чуть ниже голосовых связок. Односторонний паралич голосовых связок (см. Рис. 6) следует рассматривать как причину изменения голоса у пациентов, интубированных на короткое время. Двусторонний рецидивирующий паралич нерва встречается очень редко, но может привести к обструкции дыхательных путей и стридора.

Рис. 4

Этому пациенту была проведена микроларингоскопия для иссечения интракордальной кисты левой голосовой складки.Пациент получил линейный разрыв здоровой правой голосовой связки на кончике микроларингоскопической трубки. Это ятрогенное повреждение потенциально усугубляет затруднения в голосовой связи в послеоперационном периоде.

Рис. 4

Этому пациенту была проведена микроларингоскопия для иссечения интракордальной кисты левой голосовой складки. Пациент получил линейный разрыв здоровой правой голосовой связки на кончике микроларингоскопической трубки. Это ятрогенное повреждение потенциально усугубляет затруднения в голосовой связи в послеоперационном периоде.

Рис. 5

Аритеноидная гранулема над голосовым отростком левой голосовой связки.

Рис. 5

Аритеноидная гранулема над голосовым отростком левой голосовой связки.

Рис. 6

Паралич левой голосовой связки. Обратите внимание, что левая голосовая связка находится в парамедианном положении и показывает степень поклона.

Рис. 6

Паралич левой голосовой связки. Обратите внимание, что левая голосовая связка находится в парамедианном положении и показывает степень поклона.

Факторы анестезиологического риска, выявленные при травме гортани, включают увеличенный размер трахеальной трубки, повышенное давление в манжете, использование интродьюсера, интубацию без расслабления мышц (что приводит к плохим условиям интубации) и продолжительность интубации. Кроме того, было показано, что факторы, специфичные для пациента, такие как женский пол (возможно, из-за меньшего отверстия голосовой щели), курение сигарет в анамнезе и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, также увеличивают риск. Пациентов с измененным голосом или стридором следует направить к ЛОР-специалисту, и первоначальный диагноз устанавливается с помощью фиброоптической назендоскопии.Незначительные порезы заживают в течение нескольких дней, но большие разрывы и гематома голосовых связок могут пройти несколько месяцев и привести к серьезной дисфункции гортани.

Стоматологические травмы

Зубные травмы составляют 11% всех судебных исков к анестезиологам в Великобритании. 8 Частота повреждений была оценена как в ретроспективных, так и в проспективных исследованиях примерно в 0,1%. От половины до трех четвертей происходит при ларингоскопии и интубации трахеи и до одной пятой при экстубации.Остальные повреждения вызваны оральными дыхательными путями, LMA и аспирационными устройствами. Чаще всего повреждаются резцы верхней челюсти; они тоньше и имеют одиночные корни по сравнению с более задними зубами. Левый резец верхней челюсти оказывается особенно уязвимым из-за его близости к лезвию ларингоскопа при прямой ларингоскопии. Факторами риска повреждения зубов являются интубация трахеи, плохое состояние зубов, зубные имплантаты, такие как колпачки или коронки, и сложная интубация. У таких пациентов следует рассмотреть стратегии минимизации повреждения зубов, которые могут включать использование десен и интубацию трахеи без прямой ларингоскопии (например,грамм. видеоларингоскопия или фиброоптическая интубация). В случае повреждения необходимо срочно отсортировать стоматологическое заключение. Отрыв зуба можно немедленно лечить путем повторной имплантации зуба в лунку после того, как пациент оправился от анестезии. Следует учитывать отсутствие зубов, замеченное анестезиологом, хирургом или пациентом, а рентгенограмма грудной клетки может помочь исключить аспирацию. Зубы в пищеварительном тракте обычно не требуют вмешательства, но, если они расположены в дыхательных путях, их необходимо удалить (обычно с помощью ригидной бронхоскопии).Пациентов с менее серьезными повреждениями следует направлять на раннюю стоматологическую консультацию.

Носовая интубация

Было показано, что носовое кровотечение происходит почти в 50% назотрахеальных интубаций, но обычно оно самоограничивается и не имеет клинического значения. Особая осторожность во избежание носового кровотечения требуется при приеме антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов, а также там, где ожидаются трудности с интубацией трахеи. Широко распространенные стратегии снижения заболеваемости включают рутинное использование местного вазоконстриктора, смазки, термосумягчения и использование катетеров Жака (катетер вводится в нос и выходит изо рта для направления трубки и расширения носового прохода).Простой осмотр ноздрей и попытки определить более открытый носовой ход путем окклюзии и обнюхивания вводят в заблуждение. В случае сомнений предпочтительнее назендоскопия.

Носовые трубки могут вызвать инфекцию околоносовых пазух из-за прямой закупорки их устьев, но синусит обычно является проблемой только при длительной назотрахеальной интубации в отделениях интенсивной терапии. У 95% пациентов после 1 недели носовой интубации будут обнаружены рентгенологические свидетельства наличия инфекции.Другие травмы редки, но описаны и варьируются от повреждения и отрыва носовых раковин до перфорации глотки. Описано внутричерепное размещение назотрахеальной трубки после трансфеноидальной хирургии и травматическое основание перелома черепа, и эти состояния должны представлять собой относительные противопоказания к назальной интубации.

Буги, интродьюсеры и катетеры для воздухообмена

Эти вспомогательные дыхательные пути играют важную роль при интубации трахеи, особенно в экстренных ситуациях.Как и все добавки, описанные в этой статье, их использование может привести к серьезным травмам.

Перфорация пищеварительного тракта

Это редкое и опасное для жизни осложнение интубации трахеи, которое чаще всего вызывается бужами и другими относительно тонкими интродьюсерами, но также сообщалось о применении лезвий ларингоскопа и трахеальных трубок. Похоже, что это связано с повторными попытками интубации, и поэтому трудная интубация является фактором риска, как и возраст старше 60 лет и женский пол.Кардинальные признаки и симптомы включают боль в шее, подкожную эмфизему, дисфагию и гипертермию. Ранняя диагностика и направление к хирургу чрезвычайно важны, так как риск смерти от медиастинита и последующего сепсиса увеличивается, если лечение откладывается более чем на 24 часа.

Трахеобронхиальная травма

Незначительное повреждение дыхательных путей, приводящее к кровотечению при аспирации бронхов, было зарегистрировано в 5% интубаций с использованием бужей. Сообщалось о серьезных кровотечениях, травмах слизистых оболочек и перфорации трахеи, приводящих к пневмотораксу, которые были причинами серьезных заболеваний, выявленных в ходе аудита RCOA NAP 4. 1 При использовании любого из этих устройств рекомендуется соблюдать осторожность и применять минимальное усилие во избежание травм. Кроме того, было высказано предположение, что максимальная глубина, на которую следует вводить бужовый или обменный катетер дыхательных путей, составляет 26 см, чтобы избежать повреждения от попадания в дистальное трахеобронхиальное дерево. Конструкция и материалы, используемые в различных устройствах, влияют на жесткость и могут повлиять на вероятность травмы. Клиницисты должны иметь низкий клинический порог для запроса рентгенограммы грудной клетки, чтобы помочь в диагностике пневмоторакса и пневмомедиастинума, особенно после длительных или многократных попыток интубации трахеи.Как и при подозрении на перфорацию пищевода или глотки, важно раннее направление пациентов с трахеобронхиальной травмой в хирургическую службу грудной клетки, отоларингологии или верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Видеоларингоскопы

Видеоларингоскопы (ВЛ)

доступны уже более 10 лет, и по мере развития клинического опыта можно оценить их профиль относительной безопасности по сравнению с традиционными методами. Было показано, что при использовании VL на резцы верхней челюсти оказывается меньшее усилие по сравнению с лезвиями Macintosh. 9 Заманчиво полагать, что VL будут иметь меньшую склонность к повреждению зубов, поскольку они не полагаются на линию прямой видимости, а исследования, достаточные для доказательства этого, ожидаются.

К сожалению, при применении ВЛ описаны серьезные осложнения. Имеется несколько сообщений о случаях травм глотки, когда трахеальные трубки были загружены на жесткие стилеты, используемые для направления трахеальной трубки через голосовую щель. Было высказано предположение, что это может быть связано с тем, что при использовании большинства систем оператор часто не наблюдает непосредственно прохождение трубки через ротоглотку, вместо этого сосредотачиваясь на видеоизображении.В одной серии рутинных интубаций ВЛ в ​​2004 году 0,3% пациентов получили серьезные травмы, включая травму голосовых связок, травму трахеи, травму гортани, перфорацию миндалин и травму зубов. 10 Обучение ВЛ должно подчеркивать важность введения ларингоскопов и трубок / стилетов под прямым зрением до тех пор, пока камера не подтвердит положение кончика трубки перед интубацией трахеи.

Трахеостомия

Трахеостомические трубки обычно вводятся специалистами интенсивной терапии через кожный доступ или хирургами после рассечения ткани.Анестезиологи должны хорошо знать свои осложнения, поскольку они могут быть связаны с операцией по установке в операционной или могут быть привлечены для оказания экстренной помощи при их осложнениях. Эти осложнения можно разделить на ранние (<1 недели) и поздние (более 1 недели). Ранние осложнения обоих методов введения, требующие вмешательства, включают обширное кровотечение (повреждение безымянной артерии хорошо распознается и обычно приводит к летальному исходу), пневмоторакс и инфекцию. Общая летальность процедуры ∼0.5%. Более точная оценка заболеваемости и смертности будет доступна после публикации отчета NCEPOD по трахеостомии в июне 2014 года. Специфические повреждения дыхательных путей, связанные с трахеостомией, часто проявляются поздно, после деканюляции пациента. Наиболее частым повреждением дыхательных путей является стеноз трахеи, который подробно описан выше. Другие травмы включают образование ложного прохода, перелом хряща трахеи, трахео-пищеводный свищ и паралич голосовых связок.

Заключение

Незначительное повреждение дыхательных путей является обычным явлением после инструментария и может причинить серьезный вред пациентам.Анестезиологи должны знать об этой возможности и использовать стратегии для минимизации риска для пациентов, особенно при изучении новых методов. При лечении затрудненных дыхательных путей обеспечение безопасности дыхательных путей является явным приоритетом; однако в таких ситуациях анестезиологи должны знать, что риск повреждения дыхательных путей увеличивается, и это следует активно учитывать.

Декларация интересов

Не объявлено.

MCQ

Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) доступны по адресу www.access.oxfordjournals.org подписчиками на BJA Education .

Список литературы

1

Королевский колледж анестезиологов

.

Отчет NAP4: основные осложнения при обеспечении проходимости дыхательных путей в Великобритании

,

Лондон

,

2011

2

.

Выбор объема и размера манжеты с помощью ларингеальной маски

.

Анестезия

2000

;

55

:

1179

84

3

.

Развитие травмы трахеи из-за искусственной вентиляции легких через трубки с манжетами: патологическое исследование

.

Ann Surg

1969

;

169

:

334

4

.

Давление в эндотрахеальной манжете и кровоток в слизистой оболочке трахеи: эндоскопическое исследование воздействия четырех манжет большого объема

.

Br Med J

1984

;

288

:

965

8

5

.

Непрерывный контроль давления в трахеальной манжете для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у тяжелобольных пациентов: где доказательства?

Curr Opin Crit Care

2013

;

19

:

440

7

6

et al.

Оценка популяции заболеваемости постинтубационным ларинготрахеальным стенозом у взрослых

.

Клин Отоларингол

2007

;

32

:

411

2

7

.

Неблагоприятные эффекты для гортани после кратковременной общей анестезии: систематический обзор

.

Арка Отоларингол

2012

;

138

:

257

64

8

.

Судебные разбирательства, связанные с анестезией: анализ исков к NHS в Англии 1995–2007

.

Анестезия

2009

;

64

:

706

18

9

.

Видеоларингоскоп менее травматичен, чем классический ларингоскоп, для лечения затрудненных дыхательных путей у пациента с ожирением

.

J Anesth

2009

;

23

:

445

8

10

.

Эффективность рутинной клинической практики Glidescope при трудностях управления проходимостью дыхательных путей: анализ 2004 интубаций Glidescope, осложнений и неудач в двух учреждениях

.

Анестезиология

2011

;

114

:

34

41

© Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

обзор литературы и медико-правовых вопросов

Ссылки

[1] Кассар К., Манро А., Ятрогенное повреждение селезенки, J. R. Coll.Surg. Edinb., 2002, 47, 731-741 Искать в Google Scholar

[2] Masoomi H.,. Карамичел Дж. К., Миллс С., Кетана Н., Долич М. О., Стамос М. Дж., Прогностические факторы повреждения селезенки в колоректальной хирургии, Arch. Surg., 2012, 147, 324-329 Поиск в Google Scholar

[3] Merchant A., Bhanot P., Evans SRT, Управление интраоперационной травмой селезенки, Operative Techniques in General Surgery, 2008, 4-10 Search in Google Scholar

[4] Заппа М.А., Айолфи А., Антонини И., Мусолино К.Д., Порта А., Разрыв селезенки после колоноскопии: клинический случай и обзор литературы, Int. J. Surg. Case Rep., 2016, 21,118-120 Поиск в Google Scholar

[5] Лахат Э., Невлер А., Батумский М., Шапиро Р., Змора О., Гутман М., Диагностика и лечение травмы селезенки после колоноскопии : алгоритм и серии случаев, Тех. Coloproctol., 2016, 20,163-169. Поиск в Google Scholar

[6] Богнер Р., Реш Х., Майер М., Ледерер С., Ортмайер Р., Разрыв селезенки после торакоскопической операции на позвоночнике у пациента с хроническим панкреатитом , Евро.Spine J., 2015, 24, S569-S572 Поиск в Google Scholar

[7] Гири С.К., Абдельрахмам М., Флуд Х.Д., Опыт применения спленоррафии со скользящим зажимом при повреждении селезенки во время радикальной нефрэктомии, Кан. Урол. Доц. J., 2015, 9, e476-e479 Искать в Google Scholar

[8] Ридд К.Дж., Кэмпбелл Дж., Гарнер Дж. П., Экстренная спленэктомия при травматическом повреждении селезенки после колоноскопии, Trauma, 2015, 17, 79-80 Искать в Google Scholar

[9] Mulkerin W., Mitarai T., Gharahbaghian L., Перера П., Разрыв селезенки, диагностированный при прикроватном ультразвуковом исследовании у пациента с шоком в отделении неотложной помощи после колоноскопии, Вест. J. Emerg. Med., 2015,16, 758-759 Поиск в Google Scholar

[10] Воор Н., Необычное осложнение колоноскопии, BMJ Case Rep., 2015,1 Поиск в Google Scholar

[11] Анджели М.К., Фернандес О.А. , Молина Ю.А., Сампедро Дж.К., Повреждение селезенки после колоноскопии: два отчета о клинических случаях и обзор литературы, J. Gastric Disord., Ther., 2015,1, 2015,1-3 Поиск в Google Scholar

[12] Grammatopoulos A., Moschou M., Rigopoulou E., Katsoras G., Травма селезенки, осложняющая ERCP, Annals of Gastroenterology, 2014, 27,1-2 Поиск в Google Scholar

[13] Sevinc B., Okus A., Ay S., Eryilmaz MA, Karahan O., Разрыв селезенки после колоноскопии, Eur. J. Gen. Med., 2014,11, 203-205. Поиск в Google Scholar

[14] Бреннан И.М., Файнтуч С., Сакс Б., Суперселективная эмболизация селезеночной артерии для лечения разрыва селезенки после колоноскопии, Acta Radiologica Shorts Отчеты, 2014 г., 3,1-5 Поиск в Google Scholar

[15] Гремида А.K., Chan MQ, Hachem CY, Колоноскопическая травма селезенки: необычное осложнение, требующее неотложного внимания, Journal of Medical Cases, 2014, 5, 541-544. Поиск в Google Scholar

[16] Weaver JL, Jones W., Миллер К.Р., Опасный для жизни разрыв селезенки после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, Am. Surg., 2014, 80, e230-e231 Поиск в Google Scholar

[17] Чоу, доктор медицины, Ши Р.Д., Острый разрыв селезенки, вызванный колоноскопией, обращение в отделение неотложной помощи, Отчеты о случаях в неотложной медицине, 2013 г., 3 Поиск в Google Scholar

[18] Малик Х., Попович Д., Ван Ройен Х., Постколоноскопические травмы селезенки: серия случаев и рекомендации, J. Med. Cases, 2013,11, 758-761 Поиск в Google Scholar

[19] Зандона К., Туррина С., Пасин Н., Де Лео Д., Медико-правовое рассмотрение дела о травме селезенки, произошедшей во время колоноскопии, J. Forensic Leg. Med., 2012,19, 229-233 Искать в Google Scholar

[20] AsnisJ., Neustin S.M., Общая анестезия, осложненная периоперационным ятрогенным разрывом селезенки, Middle East J.Анестезиол., 2012, 21, 619-622. Искать в Google Scholar

[21] Элессави М., Шоллмейер Т., Раджаби А., Ведель Т., Меттлер Л., Джонат В. и др., Интраоперационное повреждение селезенки как осложнение лапароскопического удаления миомы матки , Asian Pacific Journal of Reproduction, 2012,1, 320-322 Поиск в Google Scholar

[22] Гаффни Р.Р., Джейн В., Мойер М.Т., Повреждение селезенки и ЭРХПГ: возможный риск для пациентов с прогрессирующим хроническим панкреатитом, Case Rep. Gastroenterol., 2012, 6,162-165 Искать в Google Scholar

[23] Henneman D., Лагард С., Геуббельс Н., Туйнман Дж., Йенш С., Ван Вагенсвельд Б., Осложнения после лапароскопического желудочного обходного анастомоза по Ру: диагностическая проблема. Отчет о трех случаях и обзор литературы, G. Chir., 2012, 33, 209-217. Поиск в Google Scholar

[24] Garancini M., Maternini M., Romano F., Uggeri F., Dinelli M. , Уггери Ф., Существуют ли факторы риска разрыва селезенки во время колоноскопии? Отчет о болезни и обзор литературы, Gastroint. Копать землю. Syst., 2011,1-6 Искать в Google Scholar

[25] Darragh L., Clements WDB, Необычная ятрогенная травма селезенки, управляемая консервативно, Injury Extra, 2011, 42, 58-59 Поиск в Google Scholar

[26] Pothula A., LampertJ., Mazeh H., EisenbergD., Shen HY, Разрыв селезенки как Осложнение колоноскопии: клинический случай, Хирург. Today, 2010, 40, 68-71 Поиск в Google Scholar

[27] Биннинг MJ, Бишоп Ф., Шмидт MH, Разрыв селезенки, связанный с торакоскопической хирургией позвоночника, Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35, e654-e656 Искать в Google Scholar

[28] Arruabarrena A., Azagra JS, WilmartJ.F., Bachner I., Manzoni D., Goergen M., Необычные осложнения после лапароскопической нефрэктомии слева по поводу опухоли почки: описание случая, Видеохирургия и другие миниинвазивные методы, 2010, 5, 60-64 Search in Google Scholar

[29] Мурариу Д., Такекава С., Фурумото Н., Разрыв селезенки: случай массивного гемоперитонеума после терапевтической колоноскопии, Hawaii Med. J., 2010, 69,140-141. Поиск в Google Scholar

[30] Desai A.C., Jain S., Benway B.M., Grubb R.Л. III, Пикус Д., Повреждение селезенки во время чрескожной нефролитотомии: отчет о случае с новой техникой ведения, Journal of Endourology, 2010, 24, s41-s45 Поиск в Google Scholar

[31] WindJ., BekkersS.CAM, Ван Hooren LJH, Van Heurn LWE, Обширная травма после использования механического устройства для сердечно-легочной реанимации, American Journal of Emergency Medicine, 2009, 27,1017.e1-1017.e2 Поиск в Google Scholar

[32] Kiosoglous AJ, Varghese R. , Мемон М.А., Разрыв селезенки после колоноскопии: история болезни, Surg.Laparosc. Endosc. Перкутан. Tech., 2009,19, e104-e105 Search in Google Scholar

[33] DeVriesJ., Ronnen H.R., Oomen A.P., Linskens R.K., Разрыв селезенки после колоноскопии, редкое осложнение, Neth. J. Med., 2009, 67, 230-233. Поиск в Google Scholar

[34] Kamath AS, IqbalC.W., Sarr MG, Cullinane DC, ZietlowS.P., Farley DR и др., Колоноскопические повреждения селезенки : заболеваемость и лечение, J. Gastrointest. Surg., 2009,13, 2136-2140 Искать в Google Scholar

[35] Kelly M.D., Ятрогенное проникающее повреждение селезенки, леченное эмболизацией, ANZ J. Surg., 2009, 79, 393-394. Поиск в Google Scholar

[36] SkipworthJ.R., Raptis DA, RawalJ.S., Olde DaminkS., Шанкар А., Малаго М. и др., Повреждение селезенки после колоноскопии — недиагностируемое, но вскоре нарастающее явление? Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2009, 91, 6-11 Поиск в Google Scholar

[37] Петерсен С.Р., Адамсен С., Гохт-Йенсен П., Амесен Р.Б., Харт-Хансен О., Повреждение селезенки после колоноскопии, Эндоскопия, 2008, 40, 76-79 Искать в Google Scholar

[38] Чо К.Л., Юэн К.К.Й., Юен К.Х., Чонг Л.С., Чу Р.В.С., Разрыв селезенки после эндоскопической ретроградной холангиопан-креатографии, Hong Kong Med. J., 2008,14,145-147 Поиск в Google Scholar

[39] ХанС., Юсуф М.И., Бишрат М., Вали Дж., Ятрогенное повреждение селезенки при перкутанных процедурах, Ольстер Мед. J., 2008, 77, 131-132. Поиск в Google Scholar

[40] Гейер Г., Гальперин-Айзенберг М., Ятрогенное повреждение селезенки у послеоперационных пациентов: серия сообщений о случаях, Emerg. Радиол., 2008, 15,109-113 Поиск в Google Scholar

[41] Heyworth B.E., Schwab J.H., Boachie-Adjei O.B., истории болезни: разрыв селезенки после переднего грудопоясничного спондилодеза через торакоабдоминальный доступ, Clin. Ортоп. Relat. Res., 2008, 466, 2271-2275. Поиск в Google Scholar

[42] Дуарте К.Г., Разрыв селезенки после колоноскопии, Am. J. Emerg. Med., 2008, 26,117.e1-117.e3 Поиск в Google Scholar

[43] Лалор П.Ф., Манн Б.Д., Разрыв селезенки после колоноскопии, JSLS, 2007, 11,151-156 Поиск в Google Scholar

[44] Ди Лечче Ф., Viganò P., PilatiS., Mantovani N., ToglianiT., Pulica C., Разрыв селезенки после колоноскопии. Отчет о болезни и обзор литературы. Чир. Ital., 2007, 59, 755-757. Поиск в Google Scholar

[45] Син А., Смит Д., Нанда А., Отчет о ятрогенном повреждении селезенки во время операции на переднем грудопоясничном отделе позвоночника, J. ​​Neurosug. Spine, 2007, 7, 227-229. Поиск в Google Scholar

[46] Кэри Р.И., Сиддик Ф.М., Герра Дж., Берд В.Г., Консервативное лечение травмы селезенки, связанной с чрескожной нефростолитотомией, JSLS, 2006,10, 504- 506 Искать в Google Scholar

[47] Prowda J.К., Гарреттревисан С., Лев-Тофф А.С., Травма селезенки после колоноскопии: консервативное лечение с использованием КТ, Am. J. Roentgenol., 2005,185, 708-710 Поиск в Google Scholar

[48] Гойтейн Д., Гойтейн О., Пикарски А., Разрыв селезенки после колоноскопии, IMAJ, 2004, 6, 61-62 Поиск в Google Scholar

[49] Rinzivillo C., MinutoloV., Gagliano G., Minutolo G., Morello A., Scilletta B., et al., Травма селезенки после колоноскопии, G. Chir., 2003, 24, 309-311 Искать в Google Scholar

[50] Kingsley D.D., Schermer CR, Jamal MM, Редкие осложнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: два отчета о случаях, JSLS, 2001, 5,171-173 Поиск в Google Scholar

[51] Chang MY, Shiau CS, Chang CL, Hou HC, Chiang CH , Hsieh TT, et al., Разрыв селезенки, редкое осложнение лапароскопии, J. Am. Доц. Гинеколь. Laparosc., 2000, 7, 269-272. Поиск в Google Scholar

[52] Tse CCW, Chung KM, HwangJ.ST, Травма селезенки после колоноскопии, HKMJ, 1999, 5, 202-203 Поиск в Google Scholar

[ 53] Сантьяго Л., Bellman GC, Murphy J., Tan L., Повреждение тонкой кишки и селезенки во время чрескожной почечной хирургии, J. Urol., 1998, 159, 2071-2073. Поиск в Google Scholar

[54] Ahemd A., Eller PM, Schiffman FJ, Разрыв селезенки: необычное осложнение колоноскопии, Am. J. Gastroenterol., 1997, 92,120-1204. Поиск в Google Scholar

[55] Левин Э., Ветцель Л.Х., Травма селезенки во время колоноскопии, Am. J. Roentgenol., 1987, 149, 939-940. Искать в Google Scholar

[56] Sagar P.М., Макфи Дж., Ятрогенная травма селезенки — редкое осложнение после дилатации пищевода, Гастроинтест. Endosc., 1987, 33, 333-334. Поиск в Google Scholar

[57] Кастелли М., Разрыв селезенки: необычное позднее осложнение колоноскопии, CMAJ, 1986, 134, 916-917. Поиск в Google Scholar

[58 ] Mearns AJ, Ятрогенный разрыв селезенки, Br. Med. J., 1973, 1, 395-396. Поиск в Google Scholar

[59] Ллойд Д.М., Стрикленд А.Д., Хирургия селезенки, Хирургия, 2010, 28, 229-233. Поиск в Google Scholar

[60] MercheaA., Dozois EJ, WangJ.K., Larson DW, Анатомические механизмы повреждения селезенки во время колоректальной хирургии, Clinical Anatomy, 2012, 25, 212-217 Поиск в Google Scholar

[61] Итон М.А., Валентин Дж., Джексон М.Р., Modrall G., Clagett P., Случайное повреждение селезенки во время абдоминальной сосудистой хирургии: анализ под контролем случая, J. Am. Coll. Surg., 2000,190, 54-64 Поиск в Google Scholar

[62] UrschelJ.D., Осложнения антирефлюксной хирургии. Являюсь. J. Surg., 1993,166,68-70 Искать в Google Scholar

[63] Nicklin J.Л., Коупленд Л.Дж., О’Тул Р.В., Левандовски Г.С., Ваккарелло Л., Хавенар Л.П., Спленэктомия как часть циторедуктивной хирургии рака яичников, Gynecol. Oncol., 1995, 58, 244-247. Поиск в Google Scholar

[64] Моррис М., Гершенсон Д.М., Берк Т.В., Уортон Д.Т., Коупленд Л.Дж., Рутледж Ф.Н., Спленэктомия в гинекологической онкологии: показания, осложнения и методика, Гинеколь. Oncol., 1991, 43,118-122 Искать в Google Scholar

[65] Хашимото Ю., Мория Ф., Фурумия Дж., Судебно-медицинские аспекты осложнений сердечно-легочной реанимации, Leg. Med. (Токио), 2007, 9, 94-99 Поиск в Google Scholar

[66] Хеллевуо Х., Сайнио М., Невалайнен Р., Хухтала Х., Олккола К.Т., Тенхунен Дж. И др., Более глубокое сжатие грудной клетки. — больше осложнений для пациентов с остановкой сердца ?, Resuscitation, 2013, 84, 760-765 Search in Google Scholar

[67] Buschmann CT, Tsokos M., Частые и редкие осложнения попыток реанимации, Intensive Care Med., 2009, 35, 497-404 Поиск в Google Scholar

[68] Фонг Ха Дж., Минчин Д., Повреждение селезенки при колоноскопии: обзор, Int. J. Surg., 2009, 7, 424-427. Поиск в Google Scholar

[69] Kastenmeier A., ​​LudwigK.A., Повреждение селезенки во время операции на толстой кишке: вопрос техники ?, Arch. Surg., 2012, 147, 329-330. Поиск в Google Scholar

[70] Stey AM, Ko CY, Hall BL, Louie R., Lawson EH, Gibbons MM, et al., Являются ли коды процедур в данных о претензиях надежными показатель интраоперационного повреждения селезенки по сравнению с данными клинического регистра ?, J.Являюсь. Coll. Surg., 2014, 219, 237-244 Поиск в Google Scholar

[71] Малек М.М., Гринштейн А.Дж., Чин Э.Х., Нгуен С.К., Сандлер А.Л., Вонг Р.К. и др., Сравнение ятрогенной спленэктомии при открытой и лапароскопической толстой кишке. резекция, Surg. Laparosc. Endosc. Перкутан. Tech., 2007,17, 385-387 Поиск в Google Scholar

[72] Исик О., Айтач Э., Эшберн Дж., Озунер Г., Ремзи Ф., Костедио М. и др., Уменьшает ли лапароскопия травмы селезенки при колоректальной резекции? Оценка из базы данных ACS-NSQIP, Surg.Endosc., 2015, 29,1039-1044. Поиск в Google Scholar

[73] KongV.Y., Кларк Д.Л., Спектр висцеральных повреждений, вторичных по отношению к смещенным межреберным дренажам грудной клетки: опыт крупномасштабной службы травматологии в Южной Африке, Injury Int. J. Care Injured, 2014, 45,1435-1439. Поиск в Google Scholar

[74] Cooper CS, Cohen MB, Donovan JF, Спленэктомия, осложняющая нефрэктомию слева, J. ​​Urol., 1996,155, 30-36 Поиск в Google Scholar

[75] Тан К., Льюис Г.Р., Чахал Р., Browning A.J., Sundaram S.K., Weston P.M., et al., Ятрогенная спленэктомия во время нефрэктомии слева: восьмилетний опыт работы в одном учреждении, Urol. Int., 2011, 87, 59-63. Поиск в Google Scholar

[76] AAST, Шкала травм селезенки (редакция 1994 г.). http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#spleen Поиск в Google Scholar

[77] Хамфрис М.Р., Касл Е.П., Эндрюс П.Е., Геттман М.Т., Эрет М.Х. троакарное повреждение селезенки, Am.J. Surg., 2009,195, 99-103 Поиск в Google Scholar

[78] Джарри Дж., Бодин Р., Клавери Д., Эврард С., Радиочастотная фульгурация селезенки при лапароскопии для остановки ятрогенного кровотечения, Surg. Endosc., 2012, 26,1163-1164 Поиск в Google Scholar

[79] Strickland AD, Lloyd DM, Селезенка и показания для спленэктомии, Surgery, 2007, 25, 98-101 Поиск в Google Scholar

[80] Falsetto A., Della Corte M., De PascaleV., Surfaro G., Cennamo A., Ятрогенные повреждения селезенки, Ann.Ital. Chir., 2005, 76,175-181 Поиск в Google Scholar

[81] Окабаяси Т., Ханазаки К., Синдром подавляющей постспленэктомической инфекции у взрослых — заболевание, которое можно предотвратить, World J. Gastroenterol., 2008, 14,176-179 Поиск в Google Scholar

Ятрогенное повреждение зачатка груди, вызывающее гипоплазию груди

Некоторые различия в размере груди являются нормальным явлением и часто встречаются у большинства женщин. Когда эта асимметрия становится большой, это может нарушить жизнь пациента. Травма зачатка груди в результате травмы грудной стенки, особенно у гимнасток во время скачка роста, описывалась в литературе как причина асимметрии груди. 1 Известно, что случайное удаление зачатка грудины с опухолью вызывает гипоплазию. Мы сообщаем об интересном случае, когда гипоплазия груди была вызвана хирургическим повреждением зачатка груди или его сосудистого русла из-за торакотомного разреза.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

В клинику поступила девочка 14 лет с асимметричным развитием груди. При рождении у нее диагностировали левую диафрагмальную грыжу с перфорацией желудка. Ей сделали пластику левой диафрагмальной грыжи и закрытие перфорации желудка через поперечный разрез левой верхней части живота.К сожалению, через девять дней после операции у нее развился рецидив левой диафрагмальной грыжи с перфорацией желудка. Ее доставили в театр для лапаротомии и левой торакотомии. Левый верхний поперечный разрез был повторно открыт, и левый разрез торакотомии был разделен на комплекс ареол соска. После ремонта поставили два дренажа в грудную клетку. Пациент был выписан после двухмесячного пребывания в больнице. После выписки у нее образовался стойкий гной из пазух в левой боковой части грудной клетки в месте торакального дренажа.Было обнаружено, что синус сообщается с большой полостью чуть выше левого полушария. Это лечили исследованием пазухи вместе с резекцией небольшого участка ребра по отношению к пазухе. Полость вскрыта и дренирована.

При осмотре в 14 лет ее правая грудь была нормально развита. Ее левая грудь была меньше (рис. 1). Бугорок на левой груди рос симметрично, поверх него располагался шрам от торакотомии. На месте предыдущего грудного синуса в боковой части подгрудной складки был один глубокий рубец, который на самом деле сковывал кожу и несколько исказил грудь.Считалось, что основной рубец на груди не препятствует росту груди, и было более вероятно, что у нее было асимметричное развитие груди. В любом случае не было необходимости в хирургическом вмешательстве, пока она не стала старше, чтобы увидеть окончательную скорость роста левой груди.

Рисунок 1

Грудь до операции с заметной асимметрией: (A) вид спереди и (B) вид сбоку (опубликовано с разрешения пациента).

Через год ее снова осмотрели, когда было замечено, что у нее не было большого роста груди с левой стороны.Было решено, что ей требуется некоторое увеличение левой стороны по психологическим причинам. В 16 лет ей сделали увеличение левой груди. Расширитель ткани (Becker 200 m1) был вставлен в ретромаммарное пространство; Во время операции в имплантат было добавлено 70 мл физиологического раствора. Диссекция ретромаммарной артерии была затруднена из-за старых рубцов и ретромаммарных спаек. Шрам от торакотомии через середину груди казался довольно гибким и разумно расширенным. Было обнаружено, что нижний рубец в латеральной части инфрамаммарной складки связывает грудь вниз, поэтому он был удален, а прилегающая кожа освобождена.Получена хорошая послеоперационная симметрия (рис. 2). Она довольна результатом и вернулась к нормальному образу жизни.

Рисунок 2

Послеоперационная грудь с хорошей симметрией: (A) вид спереди и (B) вид сбоку (опубликовано с разрешения пациента).

ОБСУЖДЕНИЕ

В период полового созревания под действием гормонов яичников грудная зачатка быстро разрастается. Эпителиальные отростки молочной железы разветвляются дальше и разделяются из-за увеличения отложений жира.Любое повреждение зачатка груди или ее кровоснабжения может нарушить ее рост, что приведет к гипоплазии груди. Значительная асимметрия может негативно повлиять на пациента, вызывая психологические проблемы, включая снижение уверенности в себе и самооценки. К счастью, лечение обычно приводит к полному разрешению любых психологических проблем, связанных с асимметрией. 2 Травма грудной стенки, особенно у гимнасток во время скачка роста, была признана причиной асимметрии груди.Однако в литературе никогда не сообщалось о торакотомическом разрезе как о причине асимметрии груди.

Распознавание этой проблемы важно, поскольку ее можно предотвратить, если хирург осведомлен о ней. В вышеупомянутом случае вполне вероятно, что торакотомический разрез через зачаток грудины мог привести к его прямому повреждению. Обширные рубцы возле зачатка груди из-за дренажа грудной клетки и рецидивирующего синуса также вызвали скрепление кожи нижней части груди, что привело к деформации.

Когда пациенту предстоит хирургическое вмешательство в качестве меры по спасению жизни, косметология не может быть приоритетом. Однако асимметрию груди можно предотвратить, избегая проведения хирургических разрезов через зачаток груди или в непосредственной близости от него, что не является основной целью процедуры.

Очки обучения
  • Асимметрия груди может иметь серьезные психологические последствия для молодых девушек.

  • Торакотомический разрез, вызывающий повреждение зачатка груди или ее сосудистого русла, может привести к гипоплазии груди.

  • Хирургический разрез должен по возможности избегать повреждения зачатка грудины.

ССЫЛКИ

  1. Янсен Д.А. , Спенсер Стетцель Р., Левек Дж. Э. Предменархальная спортивная травма зачатка груди как причина асимметрии: профилактика и лечение.Грудь J2002; 8: 108–11.

  2. Simon BE , Hoffman S, Kahn S. Лечение асимметрии груди. Clin Plast Surg1975; 2: 375.

журналов открытого доступа | OMICS International

  • Дом
  • О нас
  • Открытый доступ
  • Журналы
    • Поиск по теме
        • Журнал открытого доступа
        • Acta Rheumatologica Журнал открытого доступа
        • Достижения в профилактике рака Журнал открытого доступа
        • Американский журнал этномедицины
        • Американский журнал фитомедицины и клинической терапии
        • Анальгезия и реанимация: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Анатомия и физиология: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Андрология и гинекология: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Андрология — открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анестезиологические коммуникации
        • Ангиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Летопись инфекций и антибиотиков Журнал открытого доступа
        • Архивы исследований рака Журнал открытого доступа
        • Архив расстройств пищеварения
        • Архивы медицины Журнал открытого доступа
        • Archivos de Medicina Журнал открытого доступа
        • Рак груди: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Британский биомедицинский бюллетень Журнал открытого доступа
        • Отчет о слушаниях в Канаде Журнал открытого доступа
        • Химиотерапия: открытый доступ Официальный журнал Итало-латиноамериканского общества этномедицины
        • Хроническая обструктивная болезнь легких: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Отчеты о клинических и медицинских случаях
        • Журнал клинической гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • Клиническая детская дерматология Журнал открытого доступа
        • Колоректальный рак: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Косметология и офтальмологическая хирургия Журнал открытого доступа
        • Акушерство и гинекология интенсивной терапии Журнал открытого доступа
        • Текущие исследования: интегративная медицина Журнал открытого доступа
        • Стоматологическое здоровье: текущие исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Стоматология Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Дерматология и дерматологические заболевания Журнал открытого доступа
        • Отчеты о случаях дерматологии Журнал открытого доступа
        • Диагностическая патология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Неотложная медицина: открытый доступ Официальный журнал Всемирной федерации обществ педиатрической интенсивной и интенсивной терапии
        • Эндокринология и диабетические исследования Гибридный журнал открытого доступа
        • Эндокринология и метаболический синдром Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Эндокринологические исследования и метаболизм
        • Эпидемиология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Европейский журнал спорта и науки о физических упражнениях
        • Доказательная медицина и практика Журнал открытого доступа
        • Семейная медицина и медицинские исследования Журнал открытого доступа
        • Лечебное дело: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Гинекология и акушерство Журнал открытого доступа, Официальный журнал Ассоциации осведомленности о СПКЯ
        • Отчет о гинекологии и акушерстве Журнал открытого доступа
        • Лечение волос и трансплантация Журнал открытого доступа
        • Исследования рака головы и шеи Журнал открытого доступа
        • Гепатология и панкреатология
        • Фитотерапия: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Анализ артериального давления Журнал открытого доступа
        • Информация о заболеваниях грудной клетки Журнал открытого доступа
        • Информация о гинекологической онкологии Журнал открытого доступа
        • Внутренняя медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Международный журнал болезней органов пищеварения Журнал открытого доступа
        • Международный журнал микроскопии
        • Международный журнал физической медицины и реабилитации Журнал открытого доступа
        • JOP.Журнал поджелудочной железы Журнал открытого доступа
        • Журнал аденокарциномы Журнал открытого доступа
        • Журнал эстетической и реконструктивной хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал старения и гериатрической психиатрии
        • Журнал артрита Журнал открытого доступа
        • Журнал спортивного совершенствования Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал автакоидов и гормонов
        • Журнал крови и лимфы Журнал открытого доступа
        • Журнал болезней крови и переливания Журнал открытого доступа, Официальный журнал Международной федерации талассемии
        • Журнал исследований крови и гематологических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал отчетов и рекомендаций по костям Журнал открытого доступа
        • Журнал костных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований мозга
        • Журнал клинических испытаний рака Журнал открытого доступа
        • Журнал диагностики рака Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований рака и иммуноонкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологической науки и исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал канцерогенеза и мутагенеза Журнал открытого доступа
        • Журнал кардиологической и легочной реабилитации
        • Журнал клеточной науки и апоптоза
        • Журнал детства и нарушений развития Журнал открытого доступа
        • Журнал детского ожирения Журнал открытого доступа
        • Журнал клинических и медицинских исследований
        • Журнал клинической и молекулярной эндокринологии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической анестезиологии: открытый доступ
        • Журнал клинической иммунологии и аллергии Журнал открытого доступа
        • Журнал клинической микробиологии и противомикробных препаратов
        • Журнал клинических респираторных заболеваний и ухода Журнал открытого доступа
        • Журнал коммуникативных расстройств, глухих исследований и слуховых аппаратов Журнал открытого доступа
        • Журнал врожденных заболеваний
        • Журнал контрацептивных исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стоматологической патологии и медицины
        • Журнал диабета и метаболизма Официальный журнал Европейской ассоциации тематической сети по биотехнологиям
        • Журнал диабетических осложнений и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал экологии и токсикологии Журнал открытого доступа
        • Журнал судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал желудочно-кишечной и пищеварительной системы Журнал открытого доступа
        • Журнал рака желудочно-кишечного тракта и стромальных опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал генитальной системы и заболеваний Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал геронтологии и гериатрических исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал токсичности и болезней тяжелых металлов Журнал открытого доступа
        • Журнал гематологии и тромбоэмболических заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатита Журнал открытого доступа
        • Журнал гепатологии и желудочно-кишечных расстройств Журнал открытого доступа
        • Журнал ВПЧ и рака шейки матки Журнал открытого доступа
        • Журнал гипертонии: открытый доступ Журнал открытого доступа, Официальный журнал Словацкой лиги по борьбе с гипертонией
        • Журнал визуализации и интервенционной радиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал интегративной онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал почек Журнал открытого доступа
        • Журнал лейкемии Журнал открытого доступа
        • Журнал печени Журнал открытого доступа
        • Журнал печени: болезни и трансплантация Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской и хирургической патологии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских диагностических методов Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинских имплантатов и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской онкологии и терапии
        • Журнал медицинской физики и прикладных наук Журнал открытого доступа
        • Журнал медицинской физиологии и терапии
        • Журнал медицинских исследований и санитарного просвещения
        • Журнал медицинской токсикологии и клинической судебной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал метаболического синдрома Журнал открытого доступа
        • Журнал микробиологии и патологии
        • Журнал молекулярной гистологии и медицинской физиологии Журнал открытого доступа
        • Журнал молекулярной патологии и биохимии
        • Журнал морфологии и анатомии
        • Журнал молекулярно-патологической эпидемиологии MPE Журнал открытого доступа
        • Журнал неонатальной биологии Журнал открытого доступа
        • Журнал новообразований Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и почечных заболеваний Журнал открытого доступа
        • Журнал нефрологии и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований нейроэндокринологии
        • Журнал новых физиотерапевтических методов Журнал открытого доступа
        • Журнал расстройств питания и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и расстройств пищевого поведения Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал терапии ожирения и похудания Журнал открытого доступа
        • Журнал ожирения и метаболизма
        • Журнал одонтологии
        • Журнал онкологической медицины и практики Журнал открытого доступа
        • Журнал онкологических исследований и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал трансляционных исследований онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал гигиены полости рта и здоровья Журнал открытого доступа, Официальный журнал Александрийской ассоциации оральной имплантологии, Лондонская школа лицевой ортотропии
        • Журнал ортодонтии и эндодонтии Журнал открытого доступа
        • Журнал ортопедической онкологии Журнал открытого доступа
        • Журнал остеоартрита Журнал открытого доступа
        • Журнал остеопороза и физической активности Журнал открытого доступа
        • Журнал отологии и ринологии Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал детской медицины и хирургии
        • Журнал по лечению боли и медицине Журнал открытого доступа
        • Журнал паллиативной помощи и медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал периоперационной медицины
        • Журнал физиотерапии и физической реабилитации Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и лечения гипофиза
        • Журнал беременности и здоровья ребенка Журнал открытого доступа
        • Журнал профилактической медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал рака простаты Журнал открытого доступа
        • Журнал легочной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал пульмонологии и респираторных заболеваний
        • Журнал редких заболеваний: диагностика и терапия
        • Журнал регенеративной медицины Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал репродуктивной биомедицины
        • Журнал сексуальной и репродуктивной медицины подписка
        • Журнал спортивной медицины и допинговых исследований Журнал открытого доступа
        • Журнал стероидов и гормонологии Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии и неотложной медицины Журнал открытого доступа
        • Журнал хирургии Jurnalul de Chirurgie Журнал открытого доступа
        • Журнал тромбоза и кровообращения: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Журнал заболеваний щитовидной железы и терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал традиционной медицины и клинической натуропатии Журнал открытого доступа
        • Журнал травм и лечения Журнал открытого доступа
        • Журнал травм и интенсивной терапии
        • Журнал исследований опухолей Журнал открытого доступа
        • Журнал исследований и отчетов по опухолям Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой и эндоваскулярной терапии Журнал открытого доступа
        • Журнал сосудистой медицины и хирургии Журнал открытого доступа
        • Журнал женского здоровья, проблем и ухода Гибридный журнал открытого доступа
        • Журнал йоги и физиотерапии Журнал открытого доступа, Официальный журнал Федерации йоги России и Гонконгской ассоциации йоги
        • La Prensa Medica
        • Контроль и ликвидация малярии Журнал открытого доступа
        • Материнское и детское питание Журнал открытого доступа
        • Медицинские и клинические обзоры Журнал открытого доступа
        • Медицинская и хирургическая урология Журнал открытого доступа
        • Отчеты о медицинских случаях Журнал открытого доступа
        • Медицинские отчеты и примеры из практики в открытом доступе
        • Нейроонкология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Медицина труда и здоровье Журнал открытого доступа
        • Радиологический журнал OMICS Журнал открытого доступа
        • Отчеты о онкологии и раковых заболеваниях Журнал открытого доступа
        • Здоровье полости рта и лечение зубов Журнал открытого доступа Официальный журнал Лондонской школы лицевой ортотропии
        • Отчеты о заболеваниях полости рта Журнал открытого доступа
        • Ортопедическая и мышечная система: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Отоларингология: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Заболевания поджелудочной железы и терапия Журнал открытого доступа
        • Педиатрическая помощь Журнал открытого доступа
        • Скорая педиатрическая помощь и медицина: открытый доступ Журнал открытого доступа
        • Педиатрия и медицинские исследования
        • Педиатрия и терапия Журнал открытого доступа
        • Пародонтология и протезирование Журнал открытого доступа
        • Психология и психиатрия: открытый доступ
        • Реконструктивная хирургия и анапластология Журнал открытого доступа
        • Отчеты о раке и лечении
        • Отчеты в маркерах заболеваний
        • Отчеты в исследованиях щитовидной железы
        • Репродуктивная система и сексуальные расстройства: текущие исследования Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: Journal of Dental Sciences Журнал открытого доступа
        • Исследования и обзоры: медицинская и клиническая онкология
        • Исследования и отчеты в гастроэнтерологии Журнал открытого доступа
        • Исследования и отчеты в области гинекологии и акушерства
        • Кожные заболевания и уход за кожей Журнал открытого доступа
        • Хирургия: Текущие исследования Официальный журнал Европейского общества эстетической хирургии
        • Трансляционная медицина Журнал открытого доступа
        • Травмы и неотложная помощь Журнал открытого доступа
        • Тропическая медицина и хирургия Журнал открытого доступа
        • Универсальная хирургия Журнал открытого доступа
        • Всемирный журнал фармакологии и токсикологии

Ятрогенные травмы и что можно сделать, чтобы их избежать

Где бы вы ни находились, обычно существует юридическое обязательство, устанавливающее обязанности работодателей по обеспечению соответствующих стандартов качества и безопасности в стоматологической практике. Симрит Рятт, стоматологический консультант , изучает некоторые ятрогенные травмы и выясняет, что можно сделать, чтобы их избежать.

Это юридическое обязательство может включать делегируемую обязанность членам группы следить за тем, чтобы оборудование, используемое при лечении, было безопасным и поддерживалось в хорошем рабочем состоянии в соответствии с инструкциями производителя. Тем не менее, важно подчеркнуть, что врач, работающий с оборудованием, несет ответственность за обеспечение того, чтобы пациенту не был нанесен непреднамеренный вред из-за неосторожности оператора или неисправности оборудования.

Опыт — это, как правило, хорошо, поскольку вам становится удобнее справляться со сложными ситуациями в течение рабочего дня. Также стоит иметь в виду, что опытный врач может подсознательно успокоиться по поводу риска, связанного с опасностями в стоматологической хирургии, особенно если риск был идентифицирован, но не исправлен в течение некоторого времени.

Независимо от того, насколько вы опытны, существуют некоторые сценарии, которые невозможно предсказать и которые не находятся под вашим непосредственным контролем, например, резкие движения или поведение пациента.В свете этого важно, чтобы мы управляли риском, сосредотачиваясь на переменных, которые мы можем контролировать, обеспечивая регулярную оценку риска хирургического оборудования и оперативных процедур.

Хорошим примером того, как это может быть реализовано на практике, является заблаговременное планирование процедур и применение контрольного списка для обеспечения доступности и наличия необходимых материалов и оборудования.

Само собой разумеется, что средства индивидуальной защиты на работе должны защищать как членов стоматологической бригады, так и пациентов.Все члены стоматологической бригады участвуют в выявлении опасностей и рисков и сообщении о них до того, как они нанесут травму. Оценка рисков и отчетность должны обсуждаться на собраниях группы, а о последующих действиях следует уведомлять всех членов команды. Также важно вести записи этих обсуждений для использования в будущем.

Чтобы помочь вам понять, как могут происходить инциденты, мы выделили несколько примеров из нашей библиотеки кейсов. Мы также выделили возможности обучения в каждом инциденте.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР — ЛАЦЕРАЦИЯ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ

Г-н Д. посетил стоматолога и во время своего осмотра выразил желание установить зубные имплантаты, чтобы восстановить существующее пространство, которое у него было после удаления зубов 45 и 46 примерно 20 лет назад. Дантист также отметил, что зуб 47 сломался и не подлежал восстановлению, но в остальном пациент сохранил хороший уровень здоровья полости рта.

КАК ПРОИСХОДИТ АВАРИЯ?

На следующем приеме стоматолог использовал люксатор вокруг зуба 47, который соскользнул и порезал прилегающие мягкие ткани.Рван на внутренней стороне щеки был серьезным и обширным.

КАК ЭТО УПРАВЛЯЛИ?

Дантист объяснил, что случилось с пациентом, и немедленно извинился. Область зашита, и на следующий день назначен осмотр. Позже вечером с пациентом связались по телефону и он объяснил, что испытывает некоторый дискомфорт и ощущает припухлость в области раны.

НА РАССМОТРЕНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ

При последующем осмотре рана была оценена и отмечен отек.Поскольку травма была вызвана ошибкой в ​​технике, риск этого типа травмы не обсуждался.

Пациенту впоследствии пришлось взять неделю на работу и сообщить стоматологу о своем намерении потребовать компенсацию за его боль, страдания и потерю заработка.

Дантист Dental Protection и наша команда смогли договориться о раннем и подходящем урегулировании, защищая позицию участника и избегая любого риска эскалации.

ТОЧКА ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
• Хотя дантист был очень опытным, ошибка была связана с потерей концентрации, что имело печальные последствия.Поразмыслив, дантист понял, что, возможно, его доступ к этой области можно было улучшить, а его палец стал более устойчивым и прочным. Его размышления и последующий анализ были записаны и переданы остальной команде в ожидании, что подобная ситуация может быть предотвращена в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР — ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ

Мисс С. посетила операцию с жалобами на дискомфорт в области 27 зуба после смещения реставрации. Была сделана рентгенограмма, которая показала, что дистально-окклюзионная полость находится в непосредственной близости от пульпы зуба и присутствует кариес.Мисс С. была проинформирована о рентгенологических и клинических данных и проинформирована о том, что может быть показано лечение корневых каналов.

Как и предполагалось, в процессе удаления кариеса была обнажена пульпа и проведен первый этап эндодонтического лечения. Во время промывания системы корневых каналов наконечник ирригационного шприца отсоединился от корпуса шприца, и небольшой объем гипохлорита натрия упал на лицо пациента. Мисс С. посоветовали немедленно ополоснуть лицо, и начальный этап эндодонтического лечения был завершен.

При последующем посещении мисс С сообщила о некоторой болезненности в области воздействия гипохлорита. Стоматолог завершил эндодонтическое лечение и остался доволен послеоперационным результатом. Пациентка пожаловалась и потребовала компенсации за неблагоприятный инцидент и пригрозила обострить свои опасения.

После консультации с Dental Protection было решено отказаться от платы за лечение, и Dental Protection внесла свой вклад в покрытие стоимости лечения, предоставленного специалистом-дерматологом.

ТОЧКИ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
• Оглядываясь назад и вспоминая свое лечение, дантист признал, что ему следовало использовать резиновую дамбу. Дантист всегда считал, что доступ к зубу легче без резиновой дамбы, и обычно ставил его после получения доступа. Он обычно не накладывал резиновые прокладки на приемах неотложной помощи, и этот инцидент напомнил ему о необходимости делать это в будущем.
• Всегда проверяйте, чтобы ирригационная игла полностью вошла в корпус шприца, и избегайте чрезмерного усилия во время процесса ирригации.

ПРИМЕР ИЗУЧЕНИЯ — ОЖОГ ГУБЫ И ЩЕКЫ ВО ВРЕМЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ

Во время хирургической процедуры под седацией стоматолог случайно повредил губу и щеку г-жи W. Хирургическая процедура включала в себя надрезы десны, поднятие лоскута и обрезку кости, чтобы удалить частично прорезавшийся 48. Во время процедуры правая слизистая оболочка щеки была обожжена в результате контакта с электрохирургическим наконечником, который использовался для обрезки мягких тканей.

КАК БЫЛО УПРАВЛЯТЬСЯ СИТУАЦИЕЙ?

Рана была тщательно очищена и ушита.

Жених пациентки присоединился к ней в палате для восстановления, и, хотя они приняли объяснение в то время, они позвонили позже в тот же вечер, чтобы пожаловаться.

Через месяц рана зажила довольно хорошо, но оставалась остаточная вмятина, которая была довольно заметной. Г-жа В. была обеспокоена, что вмятина появится через четыре месяца, когда она должна была выйти замуж. Дантист и его клиника согласились организовать для нее лечение у пластического хирурга, и им сообщили, что есть большая вероятность, что рана полностью заживет после небольшой операции.

Г-жа В. потребовала компенсации. Хотя дантист выразил сожаление по поводу случившегося и организовал дальнейшую специализированную помощь, все же ожидалось, что соблюдение разумных стандартов лечения означало бы, что такой травмы не произошло бы.

ТОЧКА ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
• После инцидента было проведено собрание группы, и все признали, насколько легко было вызвать такую ​​травму, особенно когда пациенты получали местную анестезию и седативные препараты.Осознавая риск, команда смогла избежать подобных ситуаций в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР — ТРАВМА

К. был назначен на плановое удаление зуба 27, который вызывал дискомфорт и не подлежал восстановлению. Мезиально-окклюзионная реставрация была запланирована у 36 пациентов на том же приеме.

Дантист выполнил композитную пломбу на 36 зубах, а затем приступил к удалению 27. Процедура заняла больше времени, чем ожидалось, но в конечном итоге зуб был удален целиком.

После удаления стоматолог заметил у г-на К. синяк вокруг нижней губы, вызванный захватом мягких тканей щипцами или элеватором.В то время дантист не заметил этого, по-видимому, из-за того, что он сосредоточился на самой проблеме удаления и находился в некотором стрессе, зная, что несколько других пациентов ждут его, и что он теперь очень поздно бежит.

КАК БЫЛО УПРАВЛЯТЬСЯ СИТУАЦИЕЙ?

Дантист немедленно извинился и позже в тот же день связался с К. Поскольку г-н К. был благодарен за удаление проблемного зуба, он не стал вдаваться в подробности и принял извинения.
ТОЧКИ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
• Дантист признал, что он был настолько сосредоточен на сложном удалении 27, что забыл, что нижняя губа тоже была анестезирована. Поскольку они были недоукомплектованы персоналом, он работал медсестрой с другим врачом, и обычно его медсестра всегда была рядом, чтобы заметить подобное событие. На следующем практическом совещании этот инцидент обсуждался, и было решено, что стоматолог всегда должен поддерживать стоматологическую медсестру при выполнении удаления, а также помнить о риске травм мягких тканей в анестезированных областях.
• Осложнения всегда возникают, когда не хватает времени. Должны существовать протоколы для управления такими ситуациями. В этом случае было принято коллективное решение о том, что в случае особенно опоздания стоматолога пациенты будут проинформированы о задержке и предоставят возможность изменить время приема или, если возможно, обратиться к другому стоматологу.

ПРИМЕР — МЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ

Недавно квалифицированный стоматолог рассказала своему директору, что фиксирующая пластина, которая прикрепляла рентгеновский аппарат к стене, была нестабильной, и когда рука была полностью вытянута, давление на пластину вызывало некоторое движение.Аппарат монтировался на стене слева от кресла пациента, и его приходилось полностью выдвигать при выполнении рентгенограмм с правой стороны. Плечо было нестабильным при полном выдвижении и часто падало после того, как было выровнено, чтобы обнажить пленку. В результате окончательные изображения имели ограниченную диагностическую ценность, поскольку они не захватывали зубы и прилегающие области.

Молодой дантист попросил отремонтировать или заменить фиксирующий механизм. Директор сопротивлялся и считал, что дантист слишком остро реагирует.Он предложил «альтернативную технику», которая, как он думал, решит проблему. Его решение заключалось в том, чтобы насильно заклинить коллиматор, чтобы он располагался рядом с пациентом, а рентгеновский аппарат не соскользнул вниз.

Дантист, позвонивший в Dental Protection, и стоматолог-консультант предложили участнице выразить свои опасения в письменной форме директору школы. Было высказано предположение, что ее опасения могут быть оправданы путем проведения оценки риска ситуации, чтобы определить, какие проблемы могут возникнуть и какой вред может возникнуть в результате потенциального инцидента.Было также указано, что если стоматолог считает, что рабочая среда является опасной, поскольку она контролирует обращение с оборудованием, это будет ее обязанностью обеспечить его безопасность.

Прежде чем дантист смог продолжить рассмотрение этого совета, она поняла, что ее следующий пациент должен был родиться, и ей потребовалась рентгенограмма. К сожалению, рентгеновский аппарат упал со стены и унес с собой свет хирургического кресла, ударив пациента по голове.

КАК БЫЛО УПРАВЛЯТЬСЯ СИТУАЦИЕЙ?

Пациенту удалось сделать рентген в соседней комнате, и директор немедленно приступил к ремонту рентгеновского аппарата и хирургического кресла.
ТОЧКА ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
• Директор школы признал, что ему следовало немедленно обратиться к ситуации. Пациент не был травмирован, но был обеспокоен, и практикующий позвонил позже в тот же день, чтобы убедиться, что с ним все в порядке.

РЕЗЮМЕ

Эти тематические исследования подчеркивают важность командной работы, обучения на ошибках и того, как осведомленность о рисках может снизить количество травм, которых часто можно избежать.

Там, где риски можно избежать, например, установка плотно прилегающей резиновой прокладки для всех эндодонтических процедур, удивительно, почему кто-то рискнет этого не делать.Точно так же хорошее техническое обслуживание оборудования снижает риск для персонала и пациентов.

Эти примеры демонстрируют ценность искренних и сочувственных извинений и важность профессиональной поддержки. Хотя некоторые инциденты, связанные с безопасностью пациентов, могут потребовать дополнительной помощи, чтобы разрешить ситуацию к удовлетворению пациента, телефонный звонок после инцидента может иметь большое значение, чтобы передать помощь и указать на искреннюю обеспокоенность, а также может помочь снизить вероятность того, что пациент возьмется за дело.