Ятрогенные заболевания примеры: Ятрогенные заболевания: мифы и реалии

Содержание

Ятрогенная болезнь

План

Введение

  1. Врачебная ошибка

  2. Особенности СОВРЕМЕННЫХ ятрогений

  3. Специальности медицинских работников, допустивших дефекты мед.помощи

  4. Врачебные ошибки в стоматологии

Заключение

Литература

Введение

Ятрогения (греч. Iatros – врач, Genes – порождаемый, возникающий) — болезни ятрогенные, этот термин имеет 2 значения: 1. заболевание ятрогенное – болезни возникающие в связи с неосто- рожными высказываниями врачей или других представителей медицинского персонала, оказавшими действие на психику больного. 2. Патология терапии – патологические состояния и болезни, обусловленные диагностическими, профилактическими и лечебными действиями.

Негативные последствия лечебно-диагностического процесса суще- ствовали всегда. В разное время они обозначались как «ошибки и осложнения», «врачебные ошибки», «ошибки по небрежности», «несчастные случаи в медицине», «лекарственные», «вторые» болезни» и т.

д. Уже только перечисление приведенных терминов указывает на значительное разнообразие ситуаций, при которых эти «ошибки» и «дефекты» возникают, а также разноречивость их оценок.

Современная медицина характеризуется необычно широким и не всегда достаточно оправданным применением разнообразных силь-но действующих препаратов, биологически активных веществ, им-мунодепрессантов, многочисленных инструментальных методов исследования, выполнением сложных оперативных вмешательств и т.д.

Врачебная ошибка

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.»

Врачебная ошибка- это неумышленное действие или бездействие медицинского работника (лечащего врача), субъективно характеризующееся как, преступная самонадеянность или преступная небрежность, по отношению к исполнению своих обязанностей, в отношении обратившегося за медицинской помощью, причинившее последнему физический, материальный или моральный вред.

Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.

Однако с этими определениями нельзя согласиться. Складывается впечатление, что подобные определения составлены теми, кто давно уже профессионально деформировался как врач и превратился в рубщика мяса и для них человек всего лишь выпускаемая ими продукция, которую в случае некачественного исполнения можно поменять .

Если медицинский работник (лечащий врач) будет добросовестно относиться к своим профессиональным обязанностям, грамотно применять полученные им знания, постоянно повышать уровень своей квалификации, на имеющемся уровне развития медицины, то вероятность совершения врачебной ошибки будет минимальна.

Врачебная ошибка может содержать преступную самонадеянность, но чаще всего небрежность содержащую состав уголовно наказуемого, административного правонарушения, этического проступка, ставшее следствием неосторожных действий (бездействия), несчастного случая, ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, непреодолимой силы или добросовестного заблуждением в отношении естественного развития болезни или нежелательных последствий лечения.

Под небрежностью понимают те ситуации, когда лечащий врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий или бездействия для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и должном отношении к своим профессиональным обязанностям и долгу, он был обязан и должен был предвидеть эти последствия. Профессионализм медицинских работников выражается в том, что на занимаемой должности врач обязан знать не только определенный раздел медицины, но и смежные с ней разделы медицины.

Чтобы привлечь медицинского работника к административной, уголовной и гражданско-правовой ответственности, необходимо доказать наличие причинно-следственной связи между совершенными действиями (бездействием) и наступившими последствиями, то есть факт виновности в совершенной врачебной ошибке. А это очень сложно.

Медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения конкретной болезни. При доказывании врачебной ошибки, необходимо установить недостатки оказания медицинской помощи, медицинских услуг, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам.

В случае смерти пациента, при проведении экспертизы устанавливается причина, приведшая к летальному исходу. Патологоанатомическая экспертиза при вскрытии производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в следующих случаях: при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

Особенности СОВРЕМЕННЫХ ятрогений

Большая роль «человеческого фактора» в условиях дефицита времени, оборудования и информации (субъективные и объективные причины) Недостатки преемственности в оказании медицинской помощи (оказанная ранее – в настоящее время- после транспортировки в стационар – после перевода в другое отделение).

Недостаточная информированность больного и непонимание им своего заболевания и лечения Разнообразные лекарственные ятрогении (развившиеся по объективным и субъективным причинам) – 50-70% ятрогений Из них 35% — при соблюдении стандартов, а около 50% были предотвратимы Риск в 3 раза выше у больных старше 60 лет.

Существует несколько классификационных схем ятрогений, пред- ложенных разными авторами, но наиболее полной является клас-сификация предложена П.Ф. Калитиевским с соавторами в основе которой лежит систематизация причин возникновения ятрогений. Авторы выделяют следующие причины:

I Ятрогении, связанные с лечением. А. Лекарственные 1. Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью 2. Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств Б. Хирургические 1. Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешатель- ства или анестезии 2. Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики В.

Связанные с физическими методами лечения 1. Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лече-ния или их индивидуальной непереносимостью 2. Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого или других методов лечения или или неисправностью аппаратуры. Г. Прочие

II Связанные с диагностическими исследованиями 1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств 5 2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры. 3. Избыточные диагностические исследования

III Ятрогении связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками 1. Обусловленные риском побочного действия апрепарата или самого метода 2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий

IV. Информационные ятрогении 1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного 2. Обусловленные широкой медицинской информацией 3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение)

V. Ятрогенные псевдоболезни 1. Статистически регистрируемые, но не приводящие к вредным последствиям для пациентов. 2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного

VI . Прочие ятрогении

В.В. Некачалов предлагает разделить ятрогении на 3 категории, что позволяет определить их место в клиническом и патологоанатомиче-ском диагнозе – в виде основного заболевания, осложнения или сопутствующего процесса.

Ятрогения 1 категории – патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его ос-ложнением и не играющие существенной роли в общей танатоло-гической оценке случая. В диагнозе ятрогения 1 категории занимает место сопутствующего заболевания.

Ятрогения 2 категории – патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведен-ным по обоснованным показаниям и выполненные правильно

Ятрогения 3 категории – патологические процессы, необычные смертельные реакции, в т. ч. обусловленные неадекватными, оши-бочными или неправильными медицинскими воздействиями, явив-шиеся причиной летального исхода.

В диагнозе ятрогении 3 категории занимают место основной причины смерти (основного заболевания). Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, занимают место второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Специальности медицинских работников, допустивших дефекты мед.помощи

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ Абс. %

Стоматология 27 16,7

Офтальмология 17 10,5

Неврология 15 9,3

Хирургия 14 8,6

Акушерство и гинекология 13 7,0

Терапия 11 6,8

Травматология 10 6,2

Анестезиология и

реаниматология 7 4,3

Косметология 7 4,3

Профпатология 7 4,3

Психиатрия 5 3,1

Педиатрия 4 2,5

Оториноларингология 4 2,5

Урология 4 2,5

Рентгенология 4 2,5

Эндокринология 4 2,5

Фтизиатрия 3 1,9

Иные специальности 3 1,9

Нейрохирургия 2 1,2

Онкология 1 0,6

ВСЕГО 162 100,0

Врачебные ошибки в стоматологии

В идеале стоматолог должен подробно обсуждать с пациентом стратегию лечения, информировать его о существовании альтернативных методов, четко предупреждать о возможных последствиях тех или иных манипуляций. Сознательно выбирая рискованный метод лечения, пациент снимает с врача ответственность за неудовлетворительный результат лечения — говорить о врачебной ошибке в данном случае было бы явной несправедливостью.

Конечно, ошибки стоматолога тоже имеют место быть. Например, бывает, что врач недостаточно тщательно препарирует полость зуба или пломбирует корневые каналы. И даже если причина этому отсутствие современного оборудования — пациенту это не поможет, ведь в результате плохого лечения у него вполне вероятно разовьется вторичный кариес. Распространенными ошибками также являются неправильный выбор препаратов для анестезии, неправильно поставленный диагноз, неправильная установка имплантанта зуба, попытка сохранить зуб, явно подлежащий удалению, чрезмерное лечение зубов, при котором требуется снять коронки так далее.

Ошибки, допущенные при диагностике и лечении стоматологических больных, нередко приводят к развитию нейростоматологических заболеваний. Диагностика их чрезвычайно сложна и разнообразна, поскольку они характеризуются как неврологической, так и стоматологической симптоматикой. Больные годами безуспешно обследуются и лечатся у различных специалистов — стоматологов, невропатологов, оториноларингологов, и в конечном счете это ведет к психологической, а затем и к физиологической дезадаптации, депрессии, потере трудоспособности, снижению качества жизни.

Целью настоящей работы явился анализ врачебных ошибок, ведущих к развитию неврологических осложнений. Наши 13-летние наблюдения за больными с нейростоматологическими заболеваниями позволили выделить среди них ятрогенные, связанные с врачебными ошибками. Наиболее типичные из них отражены в разработанной нами классификации.Классификация врачебных ошибок, ведущих к развитию нейростоматологических заболеваний.

I. Диагностические ошибки:1.Несвоевременная диагностика из-за:а) некомпетентности врача в области нейростоматологии;б) недооценки неврологических жалоб стоматологических больных;в) желания врача скрыть свою ошибку от больного и руководства лечебно-профилактического учреждения.2. Неправильная диагностика из-за:а) недостаточной квалификации врача, незнания схемы обследования неврологического больного;б) невнимательности врача при обследовании;в) недостаточного применения дополнительных методов обследования.

II. Ошибки лечебного характера:1.Чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба.2.Осложнения местного обезболивания (ранение нерва, мышцы).3.Грубое, травматичное, множественное удаление зубов.4.Незаконченное удаление зубов.5. Неправильная обработка краев лунки после удаления зуба.6.Длительные стоматологические манипуляции в полости рта без использования роторасширителя.7.Необоснованные оперативные вмешательства при отсутствии показаний.8.Осложнения операций на альвеолярном отростке, в том числе — имплантации.9.Неэффективное лечение патологических реакций на введение карпульных анестетиков.10.Нерациональное протезирование зубов.11.Осложнения ортодонтического лечения.12. Неадекватное или не в полном объеме лечение развившегося неврологического осложнения.

III. Организационные ошибки:1.Недооценка неврологических осложнений врачами и руководством поликлиник или частных клиник.2.Недостаточное использование консультативной помощи врачей смежных специальностей. 3.Несвоевременное направление больных с нейростоматологическими заболеваниями на консультацию и лечение к специалисту.4.Отсутствие в крупных городах центров или отделений нейростоматологии.В настоящей работе приведены результаты анализа 112 амбулаторных карт больных с нейростоматологическими заболеваниями (исключая истинную невралгию тройничного нерва) за последние 3 года, которые в 60 (53,6%) случаях связаны с врачебными ошибками.

Заключение

Известно, что в реалиях сегодняшнего дня нельзя говорить о том, что единственным судьей действий врача является его совесть. Современное развитие здравоохранения и медицинского права свидетельствует об адекватном состоянии механизмов его регулирования, придает самой медицине упорядоченного сбалансированного характера.

Любой медицинский работник, выполняя профессиональные функции, должен представлять свои права и обязанности и ту грань, за которой наступает ответственность. Не является исключением и ятрогенные повреждения, которые, по определению, подразумевают тесную связь с процессом оказания медицинской помощи.

Литература

  1. Вовк, Е. И. Ятрогенные заболевания как ядро проблемы неблагоприятных последствий лечения в современной клинике 2006

  2. Кактурский, Л. В. Формулировка диагноза при ятрогенных патологических процессах 2008

  3. Зайратьянц, О. В. Особенности диагноза при ятрогенных патологических процессах 2006

2.Ятрогенные заболевания

Ятрогенные заболевания (греч. iatros врач + gennaō создавать, производить; синоним ятрогении) психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий.

Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Я. з. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок (см. Деонтология медицинская), но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями.

Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «… главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.

Риск возникновения Я. з. при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития Я. з. составляют люди так называемых переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.

К факторам, которые могут способствовать появлению Я. з., следует отнести и не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, распространяемой среди населения (популярные лекции, телепередачи и радиопередачи), когда излагаются симптомы той или иной опасной болезни, фиксируется внимание на ее ранних проявлениях, рисуются устрашающие перспективы «позднего обращения».

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаются преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других систем в сочетании с сенестопатиями, отрицательным эффективным фоном.

Лечение Я. з. совпадает с лечением неврозов. Основным методом является Психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением в зависимости от характера проявлений вегетативной дисфункции. Предпочтительно, чтобы лечение проводил психотерапевт или психиатр. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Врачи должны помнить, что речь идет о заболевании, требующем тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. Психотерапия требует установления особенностей данного Я. з. и факторов, способствовавших его возникновению. Большой психотерапевтический эффект может быть достигнут убедительным заключением авторитетного консилиума или высококвалифицированного специалиста, доведенным до сведения больного

Прогноз Я. з. в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание Я. з. способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.

Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей за «словесную асептику», необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние и младшие медработники, возможность возникновения Я. з. возрастает. Поэтому для предупреждения Я. з. необходимо проводить систематическую работу со всем персоналом, общающимся с больными. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании помощи медработникам, у которых Я. з. относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной рефрактерностью медработников к психотерапии.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг

ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИАТРИЯ (Антология отечественной медицины) — ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ / ЛУРИЯ Р.А.

Листать назад Оглавление Листать вперёд

ЛУРИЯ Р.А.

Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.- 4-е изд.- М.: Медицина, 1977.- С. 37–52.

Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, — то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать1. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это часто бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривает сенситивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.

Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И, действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются ятрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т.д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т. д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине болезни, когда он уже a priori считает малозначащими психические ощущения больного и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер на звал это психофобией современного врача. Отсюда — формальное отношение к исследованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собирание анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

Многолетние мои наблюдения над работой врачей в разных условиях показывают, что исследование внутренней картины болезни (расспрос больного и анамнез)оставляет желать много лучшего, что оно, как правило, проводится значительно хуже, чем объективная часть исследования больного, и не отражает живого динамического процесса в психике врача. Ниже мы остановимся на важнейших, на наш взгляд, недостатках этой части работы врача и на основных требованиях, которые диктуются нашим современным клиническим мышлением для правильного исследования внутренней картины болезни.

С субъективным исследованием больных дело обстоит не совсем благополучно. Об этом не раз высказывались лучшие клиницисты всех стран. На ненормальности такого положения вещей особенно настаивал Мэкензи, один из старейших терапевтов Англии. Говоря о стремлениях к научно-исследовательской работе молодых терапевтов, он считал, что нецелесообразно и даже вредно для врача рано начинать эту работу изолированно от больного, особенно чисто экспериментальную, замкнувшись в лабораториях больниц. Молодой терапевт имеет при этих условиях дело почти исключительно с поздними стадиями болезней, являющимися результатом грубых и непоправимых морфологических изменений организма, и он не получает поэтому необходимого опыта в распознавании ранних форм болезни. Это целиком и полностью соответствует положению вещей и у нас. Работа молодого врача в больницах и клиниках часто ограничивается только стационарными больными, и он совсем не работает в поликлинике и в амбулатории под хорошим руководством. Мэкензи правильно указывал на то, что симптомы ранних стадий болезни настолько мало выражены, что нужен большой и долголетний опыт, чтобы уметь распознавать заболевание в этой стадии.

«Первые симптомы болезни, — говорил Мэкензи, — чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить т.н. физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта. Как же можно требовать от молодого терапевта, чтобы он научился диагнозу этих ранних стадий болезни, если он не приобретает опыта в амбулатории? Изучение ранних проявлений болезни является жгучей проблемой, и участие в этом деле должны принимать все врачи». Хотя эти слова и были сказаны 20 с лишним лет назад, они целиком отражают самые существенные задачи как подготовки кадров терапевтов, так и правильной организации терапии в нашей стране. Без правильного решения проблемы участия молодых терапевтов в раннем распознавании заболеваний внутренних органов мы мало подвинемся в деле снижения заболеваемости в нашей социалистической стране, а эта работа тесно связана с перестройкой методики исследования больного и особенно с углублением изучения внутренней картины болезни.

Это является, между прочим, одной из причин широко распространенных ошибок даже при диагностике таких типичных по своей симптоматике болезней, как острые инфекции. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного, разных нюансов его «тифоса», который типичен для разных инфекций и появляется значительно раньше, чем, например, реакция Вейля — Феликса, а тем более Видаля.

Не меньшее, если даже не большее, значение это имеет в распознавании ранних стадий и скрытых форм гипо- и авитаминозов, которые долго считаются малокровием, неврастенией, переутомлением и тому подобными мало определенными заболеваниями только на основании данных о содержании гемоглобина и эритроцитов в анализе крови, тогда как внимательное изучение самочувствия и незначительных ощущений, появившихся у больного, дает возможность значительно раньше установить истинную природу болезни и провести эффективную терапию.

То же относится к отдельным расстройствам внутренней секреции, например к недостаточной функции яичников и не только в преклимаксе, но также у молодых женщин при нарушениях у них овариально-менструального цикла.

Исходя из оценки значения психофизических процессов в клинике внутренних болезней, Бергманприходит по существу к тем же выводам, что и Мэкензи. Он считает, что изучение внутреннего «я» больного человека не менее важно, чем факты, которые с большой точностью можно зарегистрировать методикой естественных наук, и хотя то, что мы получаем в результате психического контакта с больным, значительно уступает в точности результатам физического исследования, однако нередко этот материал превосходит последние тонкостью симптома. Поэтому, говорит Бергман, субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшим, а нередко и единственным феноменом его болезненного состояния, изменений биологической ситуации организма. Отсюда и вырастает в современной клинике особенно важное значение анализа жалоб больного, того, что я предлагаю называть внутренней картиной болезни.

«В эпоху развития и расцвета научной медицины как отдела естествознания и чисто биологической дисциплины эта часть анализа больного, — говорит Крель, — официально исключалась из круга деятельности врача как область иррационального и метафизического. Но что без этого мы обойтись не можем в нашей практической работе, хорошо знает каждый врач». Однако мы так же хорошо знаем, что если изучение этой стороны дела требует новой методики исследования, то едва ли это дает основание говорить о психических категориях болезни как об иррациональном, как это думают Бергман и др. Является ли метафизическим и иррациональным то, что Гольдшейдер называет аутопластической картиной болезни? В первой своей части — сенситивной — она представляет не что иное, как сложный комплекс ощущений, имеющих совершенно конкретный источник в физико-химических процессах, вызываемых заболеванием или являющихся сущностью заболеваний внутренних органов, вероятно, весьма различных в каждом отдельном случае, но все же находящих всегда отражение в центральной нервной системе больного. Все, что мы знаем из учения о вегетативной нервной системе, об эндокринной системе, а также все стройное здание объективного изучения высшей нервной деятельности животных, т. е. их поведения, созданное акад. И.П. Павловым, с достаточной убедительностью говорит о том, что психические процессы не являются иррациональными, а составляют специфическую биосоциальную сущность человека.

«Есть достаточно оснований принимать, — говорит И.П. Павлов, — что не только из скелетно-двигательного аппарата идут центростремительные импульсы от каждого момента движения в кору (двигательная область), что дает возможность из коры управлять скелетными движениями, но и от других органов и от отдельных тканей, по чему можно влиять на них из коры. Только эта последняя возможность влияния из коры произвольного утилизируется и обнаруживается нами очень редко, при исключительных, искусственных или ненормальных условиях. Причина этого та, что, с одной стороны, деятельность других органов и тканей, кроме скелетно-двигательного аппарата, саморегулируется главнейшим образом в низших отделах центральной нервной системы, а с другой — замаскировывается основной деятельностью больших полушарий, направленных на сложнейшие отношения с окружающей внешней средой3. » Эта концепция Павлова, исключающая дуализм психических и соматических процессов в организме, подводит достаточно серьезную теоретическую базу под ежедневную практическую работу врача, когда он изучает патофизиологические явления, где бы они не проявлялись, и стремится синтетически создать себе представление о болезни в самых ранних стадиях проявления ее.

В этом отношении, несомненно, большой интерес представляют также работы Цондека и Бирао содержании брома в крови душевнобольных. Так, при маниакально-депрессивном психозе и во время депрессивных состояний при шизофрении количество брома в крови заметно уменьшается; имеются отдельные наблюдения, показывающие, что и острые психозы сопровождаются быстрым уменьшением количества брома в крови. Цондек считает, что существует центр, регулирующий содержание брома в крови, и имеются основания полагать, что, изучая колебания брома в тканях, можно рассчитывать найти материальный субстрат колебаний психических настроений человека уже в пределах физиологических границ. Цондек правильно подчеркивает, что наиболее ценным в этих работах надо считать то, что они подводят материальную базу под психические процессы у человека. Альтернатива «психогенное или органическое», — как правильно отмечает Аствацатуров5, — в настоящее время поколеблена данными неврологии, установившими существование органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга — зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной нервной системой и являющиеся филогенетически корнями примитивных эмоций. Исследования К.М. Быкова и его учеников дают, как мне кажется, экспериментальное обоснование для понимания механизмов, лежащих в основе внутренней картины болезни, в частности ее сенcитивной части. Мы уже видели, что эти эксперименты вскрывают сложнейшую сеть рецепторов внутренних органов, являющуюся источником условных рефлексов, несущих по афферентным системам импульсы в кору головного мозга. Можно легко представить себе, что сумма этих интероцепторов и составляет конкретный субстрат для суммы ощущений человека, создающих сенситивную часть его внутренней картины болезни.

Остается вторая часть аутопластической картины Гольдшейдера — интеллектуальная, т.е. то, что реального, конкретного субстрата в соматических процессах не имеет. Является ли она иррациональной?

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам надстраивает над своими ощущениями, т.е. над тем, как соматический процесс отражается на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т.д. И каким бы образом не возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуальная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюдения ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сенситивной части аутопластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психических процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний.

В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек, — страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач, прежде всего, должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся т.н. неврозы желудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины.

Еще И.М. Сеченов в 60х годах прошлого столетия пророчески предвидел физиологические обоснования учения о внутренней картине болезни. В книге «Рефлексы головного мозга» он говорит: «К разряду же явлений самосознания относятся те неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота. Кто не знает, например, ощущения голода, сытости и переполнения желудка? Незначительное расстройство сердца ведет уже за собой изменение характера у человека; нервность, раздражительность женщины в 9 случаях из 10 зависит от болезненного состояния матки. Подобного рода факты, которыми переполнена патология человека, явным образом указывают на ассоциацию этих темных ощущений с теми, которые даются органами чувств. К сожалению, относящиеся сюда вопросы чрезвычайно трудны для разработки и потому удовлетворительное решение принадлежит будущему». И чем глубже мы изучаем и вникаем в содержание внутренней картины болезни, тем ярче выступает иногда психогенное происхождение некоторых симптомов, органический субстрат которых не мог, казалось бы, подвергаться даже какому-нибудь сомнению.

Разительным примером в этом отношении является желтуха. Приводимые старыми клиницистами случаи эмотивной желтухи подвергались большому сомнению и стали совершенно отрицаться по мере расширения наших представлений о патогенезе желтухи. Однако за последнее время психогенные желтухи описываются все чаще. Я имею в своем распоряжении ряд не подлежащих сомнению случаев желтухи эмотивного, психогенного происхождения, в т.ч. один у врача, получившего впервые желтуху тотчас после психогенной травмы, когда он видел тонувшего в реке сына. И теперь, когда после исследований Вестфаля, Эйгера, Окада, Рейха и ряда других авторов выяснилась роль сфинктера Одди, сфинктера Людкенса и вегетативной нервной системы в динамике желчеотделения и когда мы в патогенезе желтухи часто видим лишь дискинезию желчных путей, — старые наблюдения над психогенной эмотивной желтухой получают свое теоретическое обоснование и не вызывают уже у клинициста ни улыбки, ни скепсиса.

Совершенно очевидно, что несущественное органическое заболевание желчных путей, скажем, небольшой и сам по себе невинный конкремент, под влиянием психогенно возникшей дискинезии желчных путей может вызвать и действительно вызывает тяжелые припадки. Под влиянием психических травм происходят и давно всем знакомы припадки печеночных колик. Я не раз наблюдал разительные примеры такого механизма этих припадков.

Отличительным экспериментальным доказательством возможности психогенного происхождения не только функциональных, но и структурных поражений внутренних органов являются интересные наблюдения К.М. Быкова над экспериментальными неврозами у животных. В малом желудочке, удачно выкроенном из малой кривизны, секреция, по Быкову, начинается раньше, чем в желудочке из большой кривизны, а кислотность сока больше в первом, чем в последнем. Быков полагает, что в сложном секреторном аппарате слизистой желудка ведущей надо считать малую кривизну. Изменение этой закономерности при экспериментальных невротических состояниях у животных, вызванных, например, питанием их неадекватной пищей (у собак при питании медом), возникает тоже сначала на малой кривизне и, что представляет особенный интерес для клиники, при сильных нервных раздражениях вместо сока начинает выделяться транссудат с примесью крови, что может навести на мысль о каком-то повреждении слизистой малого желудочка. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, это носило чисто функциональный характер и исчезало тотчас после прекращения кормления медом, являвшимся для собаки психонервным раздражителем. Быков считает этот эксперимент совершенно неожиданным, а клиницистам трудно переоценить значимость его как исключительно яркого экспериментального доказательства часто наблюдаемых врачами фактов.

Клиника дает немало ярких примеров влияния психики на течение и даже на исход болезней. И с точки зрения экспериментальных и клинических наблюдений, свидетельствующих о тесной и неразрывной связи психических и соматических процессов здорового и больного организма, становится совершенно очевидной правильность взглядов современных клиницистов, что нет только психических и только соматических болезней, а имеется лишь живой процесс в живом организме; жизненность его и состоит именно в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни (Мор)6.

Следовательно, для врача теперь больше, чем когда-нибудь, исключаются мета физические представления о параллельных проблемах духа и тела. Современный врач должен представлять себе как здоровый, так и больной организм только в виде единого, нераздельного, гармонического материального целого, объединяющего психофизические процессы, как физиологические, так и патологические.

Исходя из такого представления о неразрывной связи психических и соматических процессов при болезни, современная клиника все более и более отходит от представлений об организме как о мозаике, созданной из отдельных органов и клеточных соединений, — представлений, явившихся прямым результатом господства целлюлярной патологии и пышного расцвета чисто морфологических взглядов на органы и их системы.

Современная функциональная патология учит нас необходимости считаться у постели больного с организмом как с целым, во всей сложности взаимоотношений важнейших его систем, его эндокринного и нервного аппарата, поэтому и мы все больше и дальше отходим в клинике от локалистического мышления, связанного с представлением о заболевании того или другого отдельного органа.

Основанная на функциональной патологии как учении о реактивности организма при заболеваниях его, вызываемых экзогенными и эндогенными патологическими факторами, современная клиника является уже не клиникой болезней органов — органопатологией, а клиникой болезней человека — антропопатологией.

Мы заменяем локалистическое мышление идеей об организме как психофизическом целом, отвечающем своей специфической реакцией как на эндогенные влияния, так и на экзогенные — биосоциальные факторы среды, в которой развивается, живет и работает человек.

Говоря о клинике, о разных формах паторгии (Ресле), мы выделяем особо аллергические реакции организма и его отдельных систем, например сосудистой, и делаем из этой концепции далеко идущие и весьма плодотворные выводы для понимания возникновения, симптоматологии, прогноза и терапии многочисленных заболеваний. Врач привык учитывать реактивность и особенно повышенную чувствительность организма человека.

Мне кажется, что аналогично, хотя и на иных основаниях, иными путями и с помощью других механизмов, проявляется, развивается и влияет на течение болезни реактивность психики здорового и особенно больного человека на экзогенные раздражения. Это, к сожалению, еще очень мало учитывается врачами.

Связь между корой головного мозга, как органа психики с внешним миром, с одной стороны, с внутренними органами и сосудами, — с другой, с локомоторным аппаратом — мышцами, сухожилиями, связками, — с третьей, осуществляется, по представлениям современной физиологии, нервной системой как единым целым. Сюда относятся: с весьма сложными соотношениями бесчисленные экстероцепторы, приносящие импульсы в кору из внешнего мира, интероцепторы, заложенные во всех внутренних органах в сосудистой стенке, хемоцепторы, ноцицепторы передающие болевые ощущения, и, наконец, проприоцепторы, сигнализирующие состояние локомоторного аппарата.

Схематически эти сложнейшие соотношения изображены весьма упрощенно на схеме (из работы М. Могендовича) (см. схему). Это все составляет только начало расшифровывания того, о чем говорил Сеченов, — темном самознании человеком его состояния здоровья или болезни, — того, что лежит в основе ответа больного на вопрос врача, как он себя «чувствует».

Это, разумеется, только начало научного понимания того, что я считаю внутренней картиной болезни, но начало многообещающее.

Из этих экзогенных факторов я хочу здесь отметить только один — влияние на человека врача, медицинского персонала и всей обстановки, связанной с изучением больного. Здесь прежде всего следует остановиться на отношении врача к больному как на психогенетическом факторе, в одном случае действующем позитивно, улучшающем течение болезни, вплоть до выздоровления, в другом — действующем негативно, вызывающем ятрогенные (иатрогенные) заболевания.

«Слово для человека, — писал И.П. Павлов, — есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных. Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражениями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет, и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения»7.

Едва ли можно дать более точное научное определение тому влиянию слова врача и, прибавим, всего его поведения — мимики, выражения лица и т.д. — на функцию больших полушарий больного. Совершенно очевидно, что это влияние слова и поведения врача будет особенно резко выражено, когда больной, как это чаще всего бывает, доверяет врачу и авторитетом врача подготовлен к сопровождающему врачебное действие внушению. Это слово врача и является часто источником интеллектуальной части аутопластической картины болезни. Таким образом, нет никакой необходимости принимать какие-то иррациональные пути возникновения представлений, создающих внутреннюю картину болезни у наших больных.

Концепция о внутренней картине болезни в обеих ее частях — сенcитивной и интеллектуальной — получает солидное обоснование в современном учении о кортикальных регуляциях соматических процессов, на котором мы уже останавливались в предыдущей главе. Значительно расширив рефлекторную теорию высшей нервной деятельности, К. М. Быков в дополнение к рецепторам из внешней среды, получившим от Шеррингтона название экстерорецепторов, прибавил и широко развил учение о рецепторах, заложенных во внутренних органах и названных им интерорецепторами. Изучив огромный экспериментальный материал о влиянии интерорецепторов на процессы в коре головного мозга методом условных рефлексов, К.М. Быков подробно исследовал механизмы возникновения «временных связей» отдельных внутренних органов, их систем, а также общих для всего организма процессов обмена веществ, и выявил ряд весьма важных для клиники закономерностей. Так, было установлено, что даже весьма кратковременные, продолжающиеся секундами, раздражения могут вызывать в коре весьма существенные и долго продолжающиеся импульсы, уже по афферентным путям глубоко изменяющие поведение органов. Путем интерорецепции в кору сигнализируется состояние «внутреннего хозяйства» организма и в большой мере определяется самочувствие человека. Очевидно, этим путем возникают и могут быть расшифрованы те «темные» и «системные» чувства и ассоциации, о которых говорил И. М. Сеченов и которые иногда ярко отражаются в красивых образах больными.

К.М. Быков совершенно правильно утверждает, что в физиологии человека (а тем более в патологии, — прибавлю я) нельзя противопоставлять рецепторы, воспринимающие раздражения внешней среды, рецепторам, воспринимающим раздражения внутренней среды. Поэтому он строит наряду с учением о круговом ритме также и учение о взаимодействии экстеро- и интерорецепторов и стройную концепцию о кортикальной регуляции на началах условных рефлексов и временных связей. Мне кажется, что эти новые достижения физиологии дают основание считать, что сенcитивная часть внутренней картины болезни передается по интерорецепторам, интеллектуальная — по экстерорецепторам, но в значительно более широком понимании их, включая не только внешние раздражения, но и мышление человека, возникающее под влиянием внешних раздражений.

Такова теоретическая база нашей концепции о внутренней картине болезни.

Дальнейшее углубление ее — дело комплексной работы физиологов и клиницистов.

Вaurngartег К. Kranken-Physiognomik. Freiburg, 1838; 3 Auf Berlin, 1928.

Bergmann V. Psychophysische Vorgange im Bereiche der Klinik. «Dtsch. med. Wschr.», 1930, N 40.

Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. М.: Медгиз, 1951. — С. 374.

Zondeck, Bier… “Klin. Wschr.”.1933.-S. 55.

Аствацатуров М.И. …Клин. мед.- 1934.- №9.- С. 1268.

Mohr F. …Klin. Wschr.- 1927.- №17.- S. 772.

Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга. М., изд-во АМН СССР, 1952.- С. 273.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС®

Листать назад Оглавление Листать вперёд

404 Cтраница не найдена

Размер:

AAA

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

К сожалению запрашиваемая страница не найдена.

Но вы можете воспользоваться поиском или картой сайта ниже

  • Университет
    • История университета
    • Анонсы
    • Объявления
    • Медиа
      • Представителям СМИ
      • Газета «Технолог»
      • О нас пишут
    • Ректорат
    • Структура
      • Филиал
      • Политехнический колледж
      • Медицинский институт
        • Лечебный факультет
        • Педиатрический факультет
        • Фармацевтический факультет
        • Стоматологический факультет
        • Факультет послевузовского профессионального образования
      • Факультеты
      • Кафедры
    • Ученый совет
    • Дополнительное профессиональное образование
    • Бережливый вуз – МГТУ
      • Новости
      • Объявления
      • Лист проблем
      • Лист предложений (Кайдзен)
      • Реализуемые проекты
      • Архив проектов
      • Фабрика процессов
      • Рабочая группа «Бережливый вуз-МГТУ»
    • Вакансии
    • Профсоюз
    • Противодействие терроризму и экстремизму
    • Противодействие коррупции
    • WorldSkills в МГТУ
    • Научная библиотека МГТУ
    • Реквизиты и контакты
    • Документы, регламентирующие образовательную деятельность
  • Абитуриентам
    • Подача документов онлайн
    • Абитуриенту 2022
    • Экран приёма 2022
    • Иностранным абитуриентам
      • Международная деятельность
      • Общие сведения
      • Кафедры
      • Новости
      • Центр Международного образования
      • Академическая мобильность и международное сотрудничество
        • Академическая мобильность и фонды
        • Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов
        • Как стать участником программ академической мобильности
    • Дни открытых дверей в МГТУ
    • Подготовительные курсы
      • Подготовительное отделение
      • Курсы для выпускников СПО
      • Курсы подготовки к сдаче ОГЭ и ЕГЭ
      • Онлайн-курсы для подготовки к экзаменам
      • Подготовка школьников к участию в олимпиадах
    • Малая технологическая академия
      • Профильный класс
      • Индивидуальный проект
      • Кружковое движение юных технологов
      • Олимпиады, конкурсы, фестивали
    • Архив
    • Веб-консультации для абитуриентов
    • Олимпиады для школьников
      • Отборочный этап
      • Заключительный этап
      • Итоги олимпиад
    • Профориентационная работа
    • Стоимость обучения
  • Студентам
    • Студенческая жизнь
      • Стипендии
      • Организация НИРС в МГТУ
      • Студенческое научное общество
      • Студенческие научные мероприятия
      • Конкурсы
      • Команда Enactus МГТУ
      • Академическая мобильность и международное сотрудничество
    • Образовательные программы
    • Подготовка кадров высшей квалификации
      • Аспирантура
      • Ординатура
    • Расписание занятий
    • Расписание звонков
    • Онлайн-сервисы
    • Социальная поддержка студентов
    • Общежития
    • Трудоустройство обучающихся и выпускников
      • Информация о Центре
        • Цели и задачи центра
        • Контактная информация
        • Положение о центре
      • Договоры о сотрудничестве с организациями, предприятиями
      • Партнеры
      • Работодателям
        • Размещение вакансий
        • Ярмарки Вакансий
      • Студентам и выпускникам
        • Вакансии
        • Стажировки
        • Карьерные мероприятия
      • Карьерные сайты
        • hh. ru
        • Работа в России
        • Факультетус
      • Карьерные возможности для лиц с инвалидностью и ОВЗ
      • Трудоустройство иностранных студентов
    • Обеспеченность ПО
    • Инклюзивное образование
      • Условия обучения лиц с ограниченными возможностями
      • Доступная среда
    • Ассоциация выпускников МГТУ
    • Перевод из другого вуза
    • Вакантные места для перевода
  • Наука и инновации
    • Научная инфраструктура
      • Проректор по научной работе и инновационному развитию
      • Научно-технический совет
      • Управление научной деятельностью
      • Управление аспирантуры и докторантуры
      • Точка кипения МГТУ
        • О Точке кипения МГТУ
        • Руководитель и сотрудники
        • Документы
        • Контакты
      • Центр коллективного пользования
      • Центр народной дипломатии и межкультурных коммуникаций
      • Студенческое научное общество
    • Новости
    • Научные издания
      • Научный журнал «Новые технологии»
      • Научный журнал «Вестник МГТУ»
      • Научный журнал «Актуальные вопросы науки и образования»
    • Публикационная активность
    • Конкурсы, гранты
    • Научные направления и результаты научно-исследовательской деятельности
      • Основные научные направления университета
      • Отчет о научно-исследовательской деятельности в университете
      • Результативность научных исследований и разработок МГТУ
      • Финансируемые научно-исследовательские работы
      • Объекты интеллектуальной собственности МГТУ
      • Результативность научной деятельности организаций, подведомственных Минобрнауки России (Анкеты по референтным группам)
    • Студенческое научное общество
    • Инновационная инфраструктура
      • Федеральная инновационная площадка
      • Проблемные научно-исследовательские лаборатории
        • Научно-исследовательская лаборатория «Совершенствование системы управления региональной экономикой»
        • Научно-исследовательская лаборатория проблем развития региональной экономики
        • Научно-исследовательская лаборатория организации и технологии защиты информации
        • Научно-исследовательская лаборатория функциональной диагностики (НИЛФД) лечебного факультета медицинского института ФГБОУ ВПО «МГТУ»
        • Научно-исследовательская лаборатория «Инновационных проектов и нанотехнологий»
      • Научно-техническая и опытно-экспериментальная база
      • Центр коллективного пользования
    • Конференции
      • Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы науки и образования»
      • VI Международная научно-практическая онлайн-конференция
  • Международная деятельность
    • Новости
    • Иностранным студентам
    • Международные партнеры
    • Академические обмены, иностранные преподаватели
      • Академическая мобильность и фонды
      • Индивидуальная мобильность студентов и аспирантов
      • Как стать участником программ академической мобильности
      • Объявления
    • Факультет международного образования
  • Сведения об образовательной организации

Внутренняя картина болезни в терапевтической практике

Библиографическое описание:

Бахтояров, С. Е. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике / С. Е. Бахтояров, Н. В. Латцердс. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы I Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск : Два комсомольца, 2012. — С. 1-3. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2481/ (дата обращения: 18.09.2022).

Важнейшим с психологической и психотерапевтической точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому лечению.

У каждого человека всегда есть собственное представление о своем состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.

В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в течение длительного времени или пожизненно.

К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин «осознание болезни». Данное понятие применимо к тем ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.

А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А. Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является результатом психологического контакта двух личностей – врача и больного [5].

Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н. Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального, поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный уровень.

Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д., обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения больного [4].

Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. Количественное соотношение различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента требуется специфическое воздействие на его личность, систему отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М. рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся на некоторых из них [2, 3].

Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная, сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности, ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов, физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо, вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности, которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни. Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу. Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный» опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным образом подрывая его самоидентичность.

По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить» воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает». Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет, который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный – красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать методы релаксации [2, 3].

Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия – стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и двигательной активности, и тревога – неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх, направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические страхи (фобии). Чаще же всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации (целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое (нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное) воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от него в применении специальной психотерапевтической подготовки. Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом). Типичными примерами релаксационных техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н. состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].

Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная, когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников: рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной» морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по больничной палате и т. п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной» морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].

Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное, «рациональное» его обоснование больному не потребуется).

Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции. Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой ответ личности на факт заболевания.

Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении в рамках терапевтической беседы – в направленном привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].

Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном, психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и структурированное применение метода психотерапевтической беседы для диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента – и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов, воздействующих на частные составляющие ВКБ.

Литература:

  1. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (5).

  2. Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис. … д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.

  3. Голубев М.В. Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В. Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. – М., 2003. – 31 с.

  4. Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.

  5. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, – 112 с.

  6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.

18.5. Ятрогении как результат неправильного общения и взаимодействия медицинских работников с людьми. Психология общения и межличностных отношений

18.5. Ятрогении как результат неправильного общения и взаимодействия медицинских работников с людьми. Психология общения и межличностных отношений

ВикиЧтение

Психология общения и межличностных отношений
Ильин Евгений Павлович

Содержание

18.5. Ятрогении как результат неправильного общения и взаимодействия медицинских работников с людьми

Ятропатогения, сокращенно ятрогения (от греч. iatros — врач, gennao — делать), — это такой способ обследования, лечения и проведения профилактических мероприятий, в результате которого врач причиняет вред здоровью больного.

Общаясь с пациентами, читая лекции на медицинские темы, врач должен ответственно относиться к своим словам, которые не должны приводить к возникновению у людей психической ятрогении (психогении).

Мне приходилось слышать на лекции одного профессора-хирурга, что всякая царапина — это предрак. В другом случае молодому человеку врач сказал, что при имеющемся заболевании тому осталось жить максимум 5 лет. Этот человек живет уже 30 с лишним лет, однако карьера его как ученого была сломана. Женщине средних лет врач сказал, что появившийся на ее лице прыщик похож на зарождающуюся раковую опухоль. Женщина пришла на работу вся в истерике, однако через две недели от этой «опухоли» не осталось и следа.

Ятрогенные заболевания — психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у больного представление о наличии у него какого-либо заболевания или особой тяжести болезни.

Дьяченко М. И., Кандыбович Л. А., 1998, с. 354.

Психогения означает психогенный механизм травматизации психического состояния человека, либо усугубляющей течение имеющегося заболевания, либо приводящей к заболеванию, обусловленному внешними влияниями и впечатлениями в результате неправильно проводимого медицинского просвещения, профилактических обследований и выявления симптомов различных заболеваний.

Выделяют несколько видов ятрогении (Shipkowenski, 1965). Этиологическая ятрогения связана с переоцениванием наследственности. Сказанная врачом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое.

Органолокалистическая ятрогения возникает, например, там, где врач объясняет нераспознанный невроз, т. е. функциональное заболевание, как органически локальный процесс в головном мозге, как результат тромбоза сосудов головного мозга. Поэтому Карл Краус афористически выразил это так: «Наиболее распространенным заболеванием является диагноз». В качестве примера им приводится случай 56-летней женщины, которая в течение 13 лет лежала в постели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный диагноз миокардита был необоснованным. После проведения психотерапии она начала ходить.

При измерении кровяного давления врач часто высказывает подозрение на гипертоническую болезнь, не измерив повторно кровяного давления и не принимая во внимание, что больной с кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повышением кровяного давления. Многие люди с высоким кровяным давлением живут довольно спокойно до тех пор, пока их внимание не сконцентрируется на нем. А. Р. Лурия (1944) приводит случай с одной больной, которая находилась в состоянии психической и функциональной компенсации. Молодой врач на курорте обнаружил у нее повышенное кровяное давление (больше 200 мм ртутного столба) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением? Будьте осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого больная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прикована к постели.

Иногда источником ятрогении бывают неясные высказывания врача. Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после того, как врач сказал ему, что необходимо сделать томографическое исследование. На вопрос, что это такое, врач ответил: «Это такой рентгенологический разрез легких». Дома больной сказал, что ему будут резать легкие рентгеном.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

2. Разновидности восприятия и взаимодействия объектов общения

2. Разновидности восприятия и взаимодействия объектов общения Понятие «коммуникация» связано с информационными обменами, которые происходят между людьми в процессе совместной деятельности и общения.Коммуникация – это акт и процесс установления контактов между

5.2.3. Стресс медицинских работников

5.2.3. Стресс медицинских работников Стресс медицинских работников вызван рядом специфических особенностей их профессии.Во-первых, это огромная ответственность за жизнь и здоровье пациентов, которая тяжким грузом ложится на их плечи.Во-вторых, длительное нахождение в

18.4. Особенности эмоциональной сферы медицинских работников, влияющие на общение

18. 4. Особенности эмоциональной сферы медицинских работников, влияющие на общение Больные ждут от медицинского персонала сочувствия, заботливости, что требует проявления эмпатийности. Поэтому считается, что в медицину, как и в другие социономические профессии, должны

8.8. Психологические аспекты помогающей деятельности медицинских работников

8.8. Психологические аспекты помогающей деятельности медицинских работников От того, как сложатся отношения между медицинским работником и больным, во многом зависит эффективность лечения. Предпосылками возникновения положительных отношений и доверия между

Глава 14 Принятие ответственности за результат общения

Глава 14 Принятие ответственности за результат общения В книге «Семь навыков высокоэффективных людей» привычку номер пять Стивен Кови сформулировал так: «Старайтесь сначала понять, а уже потом — быть понятым». Великолепный совет.Если бы выполнялось хотя бы это правило,

Значение конгруэнтности для общения между людьми

Значение конгруэнтности для общения между людьми Очевидно, важность этого понятия для межличностного взаимодействия станет ясна, если мы выскажем несколько утверждений о неких гипотетических Смите и Джоунзе. Любое обращение Смита к Джоунзу отмечено определенной

Глава 3. Основные технологии взаимодействия с «непростыми» людьми

Глава 3. Основные технологии взаимодействия с «непростыми» людьми Существуют определенные технологии, которые можно применять при взаимодействии со сложными людьми. Чтобы ими овладеть, требуется время, но инвестиции того стоят.Что за секретные технологии совладания с

Способы взаимодействия между людьми: «За кого вы меня принимаете?!»

Способы взаимодействия между людьми: «За кого вы меня принимаете?!» Что мы можем извлечь из этих знаний для понимания сущности человека и возможностей эффективного взаимодействия с ним? Прежде чем ответить на этот вопрос, проведем небольшой мысленный эксперимент.

Основные принципы общения с людьми

Основные принципы общения с людьми 1. Обвиняя человека в чем-либо, вы только вызываете в нем внутренний протест. Поэтому вместо того, чтобы обвинять людей, попытайтесь понять их.2. Дайте человеку возможность удовлетворить свое тщеславие. Пусть благодаря вам он почувствует

Основные технологии взаимодействия с «непростыми» людьми

Основные технологии взаимодействия с «непростыми» людьми Существуют определенные технологии, которые можно применять при взаимодействии со сложными людьми. Потребуется время, чтобы овладеть этими методами, но инвестиции того стоят.Предлагайте сотрудничество. Люди не

Секрет общения № 2 Мужчина размышляет молча, высказывает он только окончательный результат

Секрет общения № 2 Мужчина размышляет молча, высказывает он только окончательный результат Вы уже знаете, что мужчины стремятся давать ответы на все вопросы, скрывая при этом свои страхи и неуверенность. В результате мыслительный процесс у мужчин скрыт, и он не торопится

Способы взаимодействия между людьми: «За кого вы меня принимаете?!»

Способы взаимодействия между людьми: «За кого вы меня принимаете?!» Что мы можем извлечь из этих знаний для понимания сущности человека и возможностей эффективного взаимодействия с ним? Прежде чем ответить на этот вопрос, проведем небольшой мысленный эксперимент.

47. ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

47. ПРЕСТУПЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выявить наличие следующих обстоятельств: 1) неправильность или несвоевременность оказания

Ваше общение. Каковы результаты вашего взаимодействия с людьми?

Ваше общение. Каковы результаты вашего взаимодействия с людьми? Еще один способ развить в себе смелость жить так, как вы хотите, — это начать следить за тем, что вы говорите. Может быть, эмоциональная «окраска» вашего диалога подчеркивает то, насколько вы не способны

Глава 1 Итак, чему мы можем научиться на примере неправильного общения

Глава 1 Итак, чему мы можем научиться на примере неправильного общения Я знаю, вы думаете, что понимаете то, что, по вашему разумению, я сказал, но я не уверен, что вы осознаете, что то, что услышали, не является тем, что я имел в виду. Роберт Маклоски, представитель Пентагона

6. Особенности эффективного общения с людьми

6. Особенности эффективного общения с людьми Наш мир очень сложен и время сейчас турбулентное. Общество гедонистическое, ориентированное на удовольствие и потребление. Сразу хочу предостеречь тебя, сын: никогда не ищи виноватых. Виноватых нет, или виноваты все.Никогда,

Как предвзятые и карцеральные реакции на людей с психическими заболеваниями в учреждениях неотложной медицинской помощи представляют собой ятрогенный вред | Journal of Ethics

Abstract

Признание их роли в ятрогении требует от клиницистов и специалистов взять на себя ответственность за отношение и политику, которые наносят вред пациентам и растрачивают ресурсы. Поразительный, забытый набор примеров ятрогенного вреда касается лиц с тяжелыми психическими заболеваниями (ТПЗ), которые обращаются за стационарной медицинской помощью. В этой статье описывается, как медицина, несмотря на то, что ежегодно тратит миллиарды долларов на удовлетворение острых физических медицинских потребностей людей с ТПЗ, участвует в тюремной политике и практике, которые не уделяют приоритетного внимания непрерывности лечения. В этой статье также подробно рассказывается об обязанностях клиницистов и специалистов по уменьшению своей роли в причинении ятрогенного вреда путем применения антирасистской, основанной на фактических данных совместной помощи для мотивации справедливости, сокращения потерь и улучшения результатов, особенно в кризисных ситуациях у пациентов с острыми обострениями ТПЗ. в условиях стационарной медицинской помощи.

Скрытый ятрогенез

Слово ятрогенез в переводе с греческого оригинала означает «медицинское происхождение» и относится к случаям, когда медицинская помощь причиняет вред пациентам. 1 Часто приводимые примеры ятрогенного вреда для пациента включают побочные эффекты лекарств, хирургические осложнения, а также медикаментозные или процедурные ошибки. 1 Хотя, возможно, это и не столь очевидно, проблематичное отношение врачей к маргинализированным пациентам, 2 , такие как цветные пациенты и лица с тяжелыми психическими заболеваниями (ТПЗ), также могут влиять на поведение врачей и принятие медицинских решений, что приводит к документально подтвержденным худшим результатам для здоровья этих групп. 3,4,5,6 Что наиболее важно, для пациентов расизм в медицинском обслуживании и предвзятое отношение к психическим заболеваниям могут препятствовать доступу к медицинской помощи и ее качеству. 4,5,6 Кроме того, несопоставимые результаты, вызванные предвзятым отношением врачей и политикой системы здравоохранения, ятрогенно увеличивают финансовое бремя системы здравоохранения в связи с исправлением этого вреда, поскольку было показано, что ятрогенный вред имеет отрицательные финансовые и клинические результаты. 7 Такое неэффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, в свою очередь, чревато вторичным вредом для пациентов за счет сокращения числа пациентов, подлежащих лечению.

Помимо больничных систем, ятрогения может также проявляться как вторичные финансовые и физические трудности для пациентов. Например, чернокожие пациенты неравноправно уязвимы для накопления медицинских долгов при обращении за медицинской помощью, 8 и финансовые барьеры приводят к ухудшению выздоровления, снижению качества жизни и избыточной повторной госпитализации среди пациентов с сердечными заболеваниями. 9 Таким образом, определение того, каким образом клинический расизм и стигматизация пациентов влияют на предвзятое отношение и практику, приводя к физическим и финансовым страданиям пациентов, а также к напрасным расходам больниц, имеет решающее значение.

Ответственность за ятрогению

Пожалуй, один из самых ярких примеров ятрогении – обращение лиц с ТПЗ за стационарной медицинской помощью. 3,10,11,12,13 Одно исследование показало, что лица с ТПЗ получали 142 телесных повреждения на 100 госпитализаций, 3 , в отличие от отдельного исследования, показывающего, что госпитализированные пациенты общего профиля получили только 49 телесных повреждений на 100 госпитализаций. 14 Ятрогенный вред, несомненно, способствует увеличению расходов на непсихическое здоровье у пациентов с ТПЗ, чем у других пациентов. Например, Фигероа и др. обнаружили, что избыточные расходы на непсихические заболевания для пациентов Medicare с психическими расстройствами вдвое превышали сумму, потраченную на лечение их психических заболеваний. 10 Аналогичные результаты были воспроизведены для всех застрахованных на коммерческой основе до тех, кто покрывается программами Medicare и Medicaid. 12,13

Признание ятрогении требует от медицины ответственности за случаи, когда отношение врачей и системная политика наносят вред пациентам и растрачивают ограниченные ресурсы здравоохранения. Некоторые исследователи продвигают интеграцию первичной и психиатрической помощи, например модель совместной помощи, как решение проблемы чрезмерных и неэффективных расходов на здравоохранение для населения с ТПЗ. 10,12,13 Тем не менее, теоретизируя, почему расходы на непсихиатрическую помощь были намного выше среди населения с психическими расстройствами, Figueroa et al постулировали: «Вполне вероятно, что психическое заболевание ухудшает способность пациентов и систем здравоохранения принимать эффективные лечение хронических заболеваний». 10 Однако предположение о том, что психическое заболевание само по себе может помешать системам здравоохранения оказывать экономически эффективную помощь 10 , рассматривает клинический диагноз как разумное, органическое существо, а не как присвоенную неодушевленную номенклатуру. Эта предпосылка также ослабляет признание ятрогении, поскольку бремя ответственности за некачественные результаты и расточительное лечение пациентов с ТПЗ отвлекается от действий и политики здравоохранения и вместо этого проецируется на клинический диагноз, как если бы психическое заболевание было автономно функционирующей единицей. .

Соблюдение основанных на фактических данных совместных методов лечения действительно может сократить расточительные расходы и улучшить клинические результаты. Тем не менее, было задокументировано, что стигма в отношении психических заболеваний 6 и расовые предрассудки 15 независимо друг от друга ограничивают приверженность передовым методам клинической диагностики и лечения. Таким образом, совместная помощь сама по себе не может улучшить клинические исходы и уменьшить больничные потери при уходе за людьми, живущими с ТПЗ. В равной степени необходимы основанные на фактических данных методы борьбы с расизмом и предубеждениями против психического здоровья.

Отклонение от практики, основанной на доказательствах, как вред

Выбор координации помощи в качестве отправной точки для устранения различий в психическом здоровье в стационарных медицинских учреждениях предполагает, что методы, основанные на доказательствах, легко доступны или уже применяются для групп населения без ТПЗ. Тем не менее, для пациентов с ТПЗ существуют очевидные препятствия для интеграции и доступа к помощи. Клинические симптомы, такие как депрессивное настроение или дезорганизованное мышление, действительно могут затруднить для пациентов с поведенческими расстройствами организацию, запоминание и доставку на амбулаторные медицинские приемы. Эти трудности подвергают пациентов с ТПЗ повышенному риску развития плохо управляемых хронических заболеваний, требующих более дорогостоящих госпитализаций.

Существует одно важное различие между координацией стационарной и амбулаторной помощи: клиницисты и системы сталкиваются с меньшими препятствиями для координации помощи и обеспечения ее доступности в стационарных условиях, чем в амбулаторных, поскольку пациенты с ТПЗ уже физически присутствуют и получают помощь в стационарных условиях. те же параметры, что и у пациентов без ТПЗ. То есть пациенты с ТПЗ и без него, находящиеся в одном и том же стационарном медицинском учреждении, получают помощь в одном и том же месте с одинаковыми доступными ресурсами и одинаковыми возможностями координировать стационарные услуги, такие как тестирование, консультации, процедуры и лекарства. Однако, несмотря на хорошо известные несправедливые результаты лечения лиц с психическими заболеваниями, данные свидетельствуют о том, что у пациентов с психическими заболеваниями расходы на здравоохранение значительно выше, чем у тех, у кого нет психических заболеваний. 12,13 Расходы на терапевтическую и хирургическую помощь, включая стационарную медицинскую помощь, выше у лиц с психическими заболеваниями, чем без них, даже с учетом количества хронических заболеваний. 12 Заслуживает более тщательного изучения того, как поведение на уровне клинициста и политика на системном уровне отклоняются от доказательной практики при лечении людей с ТПЗ.

Предвзятое отношение к лицам, живущим с ТПЗ, способствует предвзятому взаимодействию между врачом и пациентом и искажает принятие медицинских решений. 5,6 Примеры недостатков на уровне клинициста, которые, как было установлено, способствуют неблагоприятным событиям с точки зрения безопасности пациентов с ТПЗ, включают неадекватное наблюдение за пациентом, отсроченное или неполное лечение, отсутствие контроля со стороны стажера, ошибки в назначении и выдаче лекарств. 3,16 Эти вызванные врачом неблагоприятные исходы, возникающие во время стационарных госпитализаций, требуют дополнительных ресурсов для исправления.

Стигматизация психических заболеваний и расовые предрассудки независимо друг от друга ограничивают соблюдение передовой практики в клинической диагностике и лечении.

Расходы, связанные с неэффективным лечением из-за предвзятости клиницистов, могут быть отражены в предотвратимых длительных пребываниях в больнице, посещениях отделений неотложной помощи и повторных госпитализациях. Поддерживая эту точку зрения, исследование 2020 года показало, что наибольший рост расходов для получателей Medicare с ТПЗ был вызван, среди прочего, более частыми госпитализациями в больницы неотложной помощи и большим количеством дней в больнице. 10 Исследование, проведенное в 2014 году среди получателей Medicaid с поведенческими расстройствами, показало аналогичные результаты. 12 У пациентов с поведенческим диагнозом частота повторных госпитализаций в течение 30 дней была в 10 раз выше, а потенциально предотвратимых госпитализаций до 14 раз выше, чем у пациентов без поведенческого диагноза, даже после контроля физического состояния здоровья. 12

Несмотря на то, что в больницах наблюдается повышенное использование стационарных ресурсов для пациентов с ТПЗ, пациенты с ТПЗ, напротив, страдают от большего вреда для пациентов и худших клинических результатов, чем больные без ТПЗ. 3,16 Однако в этих случаях стационарного лечения не психическое заболевание, ограниченный доступ или плохая координация мешают уходу за пациентом. Скорее, мы утверждаем, что ятрогенный вред и потери порождаются предвзятостью клиницистов; Одна лишь лучшая координация помощи не устранит этот источник вреда для пациентов.

Карцеральная реакция как вред

Личные предубеждения сливаются на системном уровне, создавая целую серию дискриминационных политик и протоколов, которые не могут обеспечить равноправную, основанную на фактических данных помощь лицам с ТПЗ в стационарных медицинских учреждениях. Текущее лечение поведенческих неотложных состояний в больничной медицине, возможно, является наиболее ярким примером отклонения на системном уровне от доказательной помощи для населения с ТПЗ, особенно для цветных людей. Поведенческие неотложные состояния — это случаи крайней ажитации, которые пациенты могут испытать во время госпитализации. Их можно разделить на 3 подтипа: неотложные состояния клинической психиатрии, ятрогенные инсульты и реакции пациента на совладание/стресс. 17

Большинство больниц США не различают протоколы оказания неотложной помощи при поведенческих/психиатрических кризисах и угрозах безопасности без оружия, тем самым заменяя полицию и правоохранительные органы клиническим лечением или лечением, ориентированным на пациента, в случае неотложной поведенческой ситуации. 17,18,19 Протоколы только для обеспечения безопасности неадекватны, когда нарушение регуляции поведения является побочным продуктом обострения острого заболевания из-за упущенного или запоздалого лечения, 19 называемого неотложной клинической психиатрической помощью, поскольку сотрудники службы безопасности не являются подготовленными практикующими врачами. Протоколы исключительно для обеспечения безопасности также поощряют чрезмерное использование седативных средств и физических ограничений, которые влекут за собой последствия травм (например, респираторные осложнения и повреждения кожи). 19 Расходы, необходимые для устранения каждого предотвратимого вреда, будут отражены в завышенной смете расходов на лечение лиц с ТПЗ в стационарных медицинских учреждениях. Ни одно известное нам исследование не исследовало или не подтверждало превосходство неклинических мер обеспечения безопасности в клинических или ориентированных на пациента кризисах; следовательно, преобладание мер, направленных только на обеспечение безопасности, на поведенческие чрезвычайные ситуации обусловлено тем, что целые системы работают без научно обоснованного обоснования.

Использование протоколов, предназначенных только для обеспечения безопасности, проблематично и в других отношениях. Хорошо известно, что пациенты с психическими заболеваниями подвергаются преследованиям со стороны правоохранительных органов. Например, исследование 2021 года показало, что пациенты с ТПЗ в 11,6 раза чаще подвергаются применению силы и в 10,7 раза чаще получают физические травмы во время столкновений с полицией, чем пациенты без ТПЗ. 20 Кроме того, лица с ТПЗ, скорее всего, будут проходить лечение в местных центрах психического здоровья, которые также страдают от усиленного контроля со стороны медицинских учреждений из-за расизма и предвзятого отношения к лицам с ТПЗ. 21 Вмешательства, направленные только на обеспечение безопасности, в чрезвычайных ситуациях, связанных с поведением, вызывают те же самые предубеждения в стационарном лечении, а вред предвзятой полиции в больницах усугубляется расизмом и предвзятым отношением к психическому здоровью. Собственные предубеждения медицинских работников могут привести к тому, что они будут непропорционально активировать протоколы экстренной помощи в отношении цветных пациентов и пациентов, живущих с ТПЗ, как это произошло в детской больнице Сиэтла, где служба безопасности вызывалась к чернокожим пациентам в два раза чаще, чем к белым, на протяжении более 10 лет. лет без каких-либо мер по этому поводу. 22 Расизм и предвзятость в управлении безопасностью поведенческих чрезвычайных ситуаций рискуют причинить психологический вред из-за ретравматизации, тем самым нарушая этический принцип непричинения вреда. 17 Поведенческий дистресс, вызванный предвзятым отношением врача, подпадает под категорию неотложной поведенческой помощи «ятрогенных инсультов». 17

Существуют решения, ориентированные на пациента, основанные на фактических данных, включая поведенческие/психиатрические эквиваленты бригад экстренного медицинского реагирования, часто называемых поведенческими бригадами экстренного реагирования (BERT). 17,18,19 Был опубликован полностью подробный механистический анализ безопасности поведенческих протоколов реагирования на чрезвычайные ситуации по сравнению с моделями BERT, 19 , но, вообще говоря, BERT предлагает преимущество по сравнению с протоколами только для безопасности, предоставляя междисциплинарные бригады под руководством медицинских работников, способных расставить приоритеты в деэскалации пациентов и клиническом вмешательстве. Профессиональный состав BERTS варьируется в зависимости от местных ресурсов, но может включать медсестер, психиатров и других врачей из первичных стационарных медицинских/хирургических бригад. Сотрудники службы безопасности часто являются важными членами команды в большинстве моделей BERT в случаях, когда возбуждение пациента превышает клинические возможности. Тем не менее, они находятся под четким руководством врача и не должны взаимодействовать с пациентами, если об этом специально не попросят. Поэтому сотрудники службы безопасности часто присутствуют в меньшем количестве во время поведенческих, чем первичных мер безопасности, и часто пациенты вообще не видят их. Данные свидетельствуют о том, что клиницисты, работающие в рамках модели BERT, ориентированной на пациента, учатся деэскалации стресса пациента чаще самостоятельно, вообще не требуя вызова BERT (или службы безопасности). 19,23 Несмотря на то, что такие основанные на фактических данных, рентабельные поведенческие неотложные вмешательства значительно повышают безопасность как пациентов, так и врачей, 19,22 большинство больниц продолжают следовать полицейской модели поведенческих неотложных состояний. Таким образом, акцент на координации помощи предполагает, что чрезмерные расходы могут быть сокращены за счет лучшей интеграции ранее существовавших доказательных практик в системы, которые в настоящее время работают без доказательных практик для дорогостоящих и потенциально фатальных поведенческих неотложных состояний.

«Ограниченные» психиатрические ресурсы

Клинические бюджеты на поведенческое здоровье конкурируют с бюджетами на полицейскую практику в системах с ограниченными финансовыми ресурсами. Учитывая огромные и неэффективные расходы, потерянные из-за предвзятой и не основанной на доказательствах практики, многие больничные системы считают, что им не хватает «доступных психиатрических ресурсов» для финансирования совместных практик лечения и BERT. 17,18,19 Системы, использующие полицейский подход к поведенческим чрезвычайным ситуациям, вкладывают значительные средства в расходы, связанные с полицией, а не в клинически значимые и ориентированные на пациента решения, такие как BERT. 17,19 Например, больничная система, использующая полицейскую модель для реагирования на чрезвычайные ситуации, связанные с поведением, должна финансировать достаточное количество сотрудников полиции или службы безопасности для посещения иногда длительных чрезвычайных ситуаций, связанных с поведением, при этом сохраняя адекватное обеспечение жизненно важных функций безопасности в других частях системы. Зарплата, льготы, наем и штатное расписание полиции или службы безопасности, достаточно большие для этого охвата, берутся из ограниченного пула финансирования, которое в противном случае можно было бы перераспределить на скоординированные методы ухода, обучение антирасизму и антипредубеждениям, а также деполицию поведенческих чрезвычайных ситуаций. Вместо этого, несмотря на чрезвычайные расходы на физическое здоровье лиц с ТПЗ, 10,11,12,13 первичные расходы на безопасность и неблагоприятные события, возникающие в результате предвзятого поведения, часто не признаются ятрогенными вредами и потерями. 19

Заключение

Ежегодно тратятся миллиарды долларов на оказание неотложной медицинской помощи лицам с психическими заболеваниями. К сожалению, в настоящее время здравоохранение отдает приоритет разрозненной, нагруженной полицией и расовой предвзятости политике, которая, наряду с предвзятым отношением врачей, не может предложить исцеление людям, живущим с тяжелыми психическими заболеваниями, особенно цветным. Путь к решениям существует. Однако продвижение стационарной медицины к более справедливым, антирасистским, основанным на доказательствах и экономически эффективным методам, прежде всего, требует от нас смелого осуждения больничного вреда и потерь, порожденных нашими собственными проблемными предубеждениями и установками.

Подробнее

  • Психическое здоровье/Психоз,
  • Справедливость в отношении здоровья/структурный расизм,
  • Хронические заболевания/психическое здоровье,
  • Справедливость в отношении здоровья/предвзятость врачей,
  • Безопасность пациента/Ятрогенный вред,
  • Межпрофессионализм/уход в команде

Каталожные номера

  1. Пер Р.Ф., Шабир Н. Ятрогенез: обзор природы, степени и распространения опасностей для здоровья. J Family Med Prim Care 2018;7(2):309-314.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  2. FitzGerald C, Hurst S. Неявная предвзятость медицинских работников: систематический обзор. BMC Med Ethics . 2017;18:19.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  3. Daumit GL, McGinty EE, Pronovost P, et al. Мероприятия по безопасности пациентов и причинение вреда при медикаментозных и хирургических госпитализациях лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Психиатр Серв 2016;67(10):1068-1075.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  4. Уильямс Д.Р., Рукер Т.Д. Понимание и устранение расовых различий в здравоохранении. Здравоохранение Финанс Rev 2000;21(4):75-90.

    ПабМед Академия Google

  5. Меринос Ю., Адамс Л., Холл В.Дж. Неявное предубеждение и специалисты в области психического здоровья: приоритеты и направления исследований. Психиатр Серв 2018;69(6):723-725.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  6. Кнаак С., Мантлер Э., Сето А. Стигма, связанная с психическими заболеваниями, в здравоохранении: барьеры для доступа и ухода и основанные на доказательствах решения. Healthc Управление форумом 2017;30(2):111-116.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  7. Адлер Л., Йи Д., Ли М. и др. Влияние стационарного вреда на финансы больницы и клинические результаты пациентов. Джей Пациент Саф 2018;14(2):67-73.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  8. Уилтшир Дж. К., Старейшина К., Киф С., Эллисон Дж. Дж. Медицинский долг и связанные с ним финансовые последствия среди пожилых афроамериканцев и белых взрослых. Am J Общественное здравоохранение 2016;106(6):1086-1091.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  9. Рахими А.Р., Спертус Дж.А., Рейд К.Дж., Бернхейм С.М., Крумхольц Х.М. Финансовые барьеры для медицинской помощи и исходы после острого инфаркта миокарда. ДЖАМА 2007;297(10):1063-1072.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  10. Фигероа Дж. Ф., Фелан Дж., Орав Э.Дж., Патель В., Джха А.К. Связь психических расстройств с расходами на здравоохранение у населения Medicare. Открытие сети JAMA . 2020;3(3):e201210.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  11. Споринова Б., Маннс Б., Тонелли М. и соавт. Связь психических расстройств с обращением за медицинской помощью и затратами на нее среди взрослых с хроническими заболеваниями. Открытие сети JAMA . 2019;2(8):e199910.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  12. Фриман Э., Макгуайр К.А., Томас Дж.В., Тайер Д.А. Факторы, влияющие на стоимость Medicaid для пациентов с поведенческими расстройствами. Медицинское обслуживание 2014;52(доп.3):S60-S66.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  13. Мелек С.П., Норрис Д.Т., Паулюс Дж., Мэтьюз К., Уивер А., Давенпорт С. Потенциальное экономическое влияние комплексного медико-поведенческого здравоохранения: обновленные прогнозы на 2017 год. Миллиман; 2018. По состоянию на 7 сентября 2021 г.0005

  14. Классен Д.К., Резар Р., Гриффин Ф. и др. «Глобальный триггерный инструмент» показывает, что нежелательных явлений в больницах может быть в десять раз больше, чем было измерено ранее. Health Aff (Миллвуд) 2011;30(4):581-589.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  15. Блэк Паркер С., МакКолл В.В., Спирман-Маккарти Э.В., Розенквист П., Кортезе Н. Расовая предвзятость клиницистов, способствующая неравенству в электрошоковой терапии для пациентов из групп расово-этнических меньшинств. Психиатр Серв 2021;72(6):684-690.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  16. McGinty EE, Thompson DA, Pronovost PJ, et al. Факторы пациента, поставщика и системные факторы, влияющие на безопасность пациента во время медицинской и хирургической госпитализации лиц с серьезными психическими заболеваниями. J Нерв Мент Дис 2017;205(6):495-501.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  17. Паркер С.Б., Калхун А., Вонг А.Х., Дэвидсон Л., Дайк С. Призыв к поведенческим бригадам экстренного реагирования в стационарных больницах. АМА Дж Этика 2020;22(11):E956-Е964.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  18. Parker CB, Cortese N. Что в имени? Суррогатные коды безопасности поощряют открытое предубеждение против чрезвычайных ситуаций с психическим здоровьем. J Am Assoc Emerg Psychiatry . 2019;7-12.

    Академия Google

  19. Паркер КБ. Неотложная психиатрическая помощь в непсихиатрических условиях: восприятие исключает готовность. Психосоматика 2019;60(4):352-360.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  20. Ланиену А., Гофф П. А. Измерение неравенства в применении полицией силы и ранений среди лиц с серьезными психическими заболеваниями. BMC Психиатрия . 2021;21:500.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  21. Блэк С, Ло Э, Галлахер К. Роль местных центров психического здоровья в деполиции медицины. АМА Дж Этика 2022;4(3):E218-E225.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

  22. Fields A. Seattle Children’s годами знала, что меры безопасности несоразмерно привлекались к чернокожим пациентам. Сиэтл Таймс . 21 апреля 2021 г. По состоянию на 28 сентября 2021 г. -пациентов/

  23. Чой К.Р., Омери А.К., Уоткинс А.М. Комплексный обзор литературы о психиатрических командах быстрого реагирования и их применении для деэскалации поведенческих кризисов в непсихиатрических больницах. Дж. Нурс Адм. 2019;49(6):297-302.

    Посмотреть статью пабмед Академия Google

Профилактика и лечение ятрогенных инфекций

Моника Холмберг, PharmD

Pharmacy Times , Health 0, 0

Может ли медицинский центр сделать вас действительно больным после посещения учреждения? К сожалению, в больницах, учреждениях длительного ухода, клиниках и диализных центрах живут микроорганизмы. У здоровых людей неповрежденная кожа является прекрасным барьером — большинство микроорганизмов неспособны проникнуть через кератиновый слой эпидермиса. Кроме того, здоровые люди вооружены слизистыми оболочками и функционирующей иммунной системой для защиты от инфекции. Однако у госпитализированных пациентов эти защитные барьеры часто отсутствуют. 1 В средах с большим количеством микроорганизмов прокол кожи катетером или внутривенным устройством может проникнуть через первую линию защиты пациента и открыть дверь для ятрогенной инфекции.

Ежегодно примерно у 2 миллионов пациентов развиваются ятрогенные инфекции. Из этих 2 миллионов ~ 90 000 умирают от инфекций. 2 Стафилококки, стрептококки и энтерококки являются одними из наиболее распространенных организмов, вызывающих ятрогенные инфекции. 3 Однако более тревожными являются микроорганизмы, развивающие устойчивость к антибиотикам. В этой статье будут рассмотрены эти устойчивые ятрогенные инфекции и то, как медицинские работники могут сыграть решающую роль как в профилактике передачи, так и в лечении ятрогенных инфекций.

MRSA

Одна из самых печально известных внутрибольничных инфекций, устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), является проблемой здравоохранения с 1960-х годов. Первоначально S. aureus был устойчив к метициллину и другим бета-лактамным пенициллинам. Количество антибиотиков, к которым он в настоящее время устойчив, расширилось и включает цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин, гентамицин, триметоприм/сульфаметоксазол и ципрофлоксацин.

9Колонизация MRSA 0004 обычно приводит к бактериемии, пневмонии и инфекциям мягких тканей, кожи и хирургических областей. Потенциальные исходы для пациентов унылы: от 20% до 50% пациентов с MRSA умирают от этой преимущественно внутрибольничной инфекции. 4 Хотя любой госпитализированный пациент потенциально восприимчив к инфекциям MRSA, более тяжелые больные подвергаются большему риску (таблица). Интересно, что последние данные свидетельствуют о том, что лечение фторхинолонами, особенно ципрофлоксацином, может повышать частоту инфицирования или колонизации MRSA. 5

Распространение MRSA является серьезной проблемой, и все медицинские работники должны относиться к этому серьезно. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют контактную изоляцию для пациентов с колонизацией или инфекцией MRSA. 6 К сожалению, необнаруженная колонизация MRSA может легко передаваться другим пациентам через поставщиков медицинских услуг. Клиницисты должны принимать дополнительные меры предосторожности при всех прямых контактах с пациентами, даже с теми пациентами, у которых нет известных инфекций или колонизации MRSA.

Частое мытье рук и защитные барьеры являются основными мерами контроля MRSA 4 (врезка). Медицинским работникам следует напомнить о необходимости дезинфицировать диафрагмы стетоскопов спиртовой салфеткой. 6 Медицинские работники также должны знать, что MRSA может скрываться в неожиданных местах: было обнаружено, что компьютерные клавиатуры, краны в раковине и белые халаты заражены MRSA. 4,6 Эти загрязнения можно было бы предотвратить путем надлежащей очистки и мытья рук.

Кроме того, искусственные ногти увеличивают риск передачи MRSA. Ногти обеспечивают среду обитания для колонизации MRSA и могут вызвать разрыв перчаток. Несмотря на модные тенденции, многие медицинские учреждения не рекомендуют носить искусственные ногти поставщикам медицинских услуг, имеющим непосредственный контакт с пациентами. 4

Регулярная и адекватная уборка помещений для пациентов и персонала необходима для снижения передачи MRSA. Если учесть, что от 69% до 73% больничных палат остаются зараженными MRSA после выписки пациента, распространенность MRSA неудивительна. Простое протирание пораженного участка тканью, смоченной четвертичным аммониевым соединением, неэффективно для эрадикации MRSA. Однако оказалось эффективным пропитать саму область и дать ей высохнуть в течение 10 минут. 6

Из-за устойчивости MRSA к противомикробным препаратам возможности лечения ограничены. Ванкомицин, гликопептидный антибиотик, обычно считается препаратом выбора. Вводится внутривенно, выводится почками. 4 Дозировка зависит от пациента; протоколы различаются для каждой больницы, но обычно учитывают функцию почек и вес пациента.

Другие варианты лечения включают линезолид и хинупристин/дальфопристин. Линезолид традиционно предназначен для пациентов с резистентностью или непереносимостью ванкомицина. Хотя хинупристин/далфопристин эффективен, его редко используют из-за его стоимости и обескураживающих побочных эффектов. Даптомицин, новый антибиотик, продемонстрировал эффективность против инфекций, чувствительных к ванкомицину, и дает надежду пациентам, не переносящим ванкомицин. Клиницисты должны учитывать, что даптомицин не следует применять при пневмонии, поскольку он не достигает адекватных уровней в дыхательных путях. 7

VRE и выше

Повсеместно распространенный MRSA представляет серьезную опасность для здоровья. Чрезмерное использование антибиотиков вызывает опасения по поводу резистентности, и как S. aureus стал устойчивым к метициллину, так и к ванкомицину. Помимо VRSA [ванкомицин-резистентный S aureus ], уже идентифицированы 2 других ванкомицин-резистентных штамма: ванкомицин-промежуточный S aureus (VISA) и ванкомицин-резистентный Enterococcus faecium 9.0012 (ВРЭ). До сих пор в Соединенных Штатах было зарегистрировано только 3 случая заражения VRSA и несколько случаев заражения VISA. Однако VRE является более распространенной проблемой. 7

Инфекции VRE в кровотоке коррелируют с повышенной частотой рецидивирующих инфекций и повышенной летальностью. 6 Как и в случае с MRSA, предотвращение его передачи, очевидно, является первым шагом в борьбе с VRE.

Для лечения ВРЭ доступно ограниченное количество препаратов. Линезолид продемонстрировал эффективность; тем не менее, его использование не без опасений. Стоимость и развитие резистентности являются двумя основными проблемами, связанными с лечением линезолидом.

На горизонте находится оритаванцин, который проходит 3-ю фазу испытаний и показывает многообещающие результаты против инфекций, устойчивых к ванкомицину. Его рассмотрение FDA находится на рассмотрении. 7

Дополнительные опасения

Лекарства, доступные в многодозовых флаконах (MDV), могут представлять собой дополнительный путь для ятрогенной инфекции. В 2001 г. в Германии 2 случая смерти наступили в результате употребления зараженного флакона с йомепролом, что привлекло внимание средств массовой информации и вызвало давление с целью проведения исследований заражения MDV. Лекарства в липидных составах, таких как пропофол, и составы без консервантов, по-видимому, связаны с более высоким риском загрязнения. Несмотря на иллюзию стерильности, даже мини-шипы в бактериальных фильтрах были заражены. Однако, несмотря на риск, связанный с конкретным составом MDV, предотвращение заражения в конечном итоге остается за медицинскими работниками и их техникой MDV. 8

Пациенты с трансплантированным органом с ослабленным иммунитетом подвергаются более высокому риску любых инфекций, и около 50% этих инфекций возникают внутрибольнично. Наиболее частыми очагами инфекции являются дыхательные, желудочно-кишечные и мочевыводящие пути. 1

Поскольку появление резистентных микроорганизмов продолжает создавать проблемы для лечения, профилактика ятрогенных инфекций будет серьезной проблемой для всех медицинских работников. Мытье рук и меры предосторожности при контакте с пациентами являются эффективными способами сведения к минимуму передачи заболевания и улучшения результатов лечения пациентов.

Д-р Холмберг, фармацевт Детской больницы Феникса, Феникс, Аризона

Для получения списка рекомендаций отправьте конверт с обратным адресом и маркой по адресу: References Department, Attn. А. Шталь, Pharmacy Times, 241 Forsgate Drive, Jamesburg, NJ 08831; или отправьте запрос по электронной почте: [email protected]

Связанный контент:

Связанная статья >>>


Заболевания и состояния – Клиника Мэйо

COVID-19: советы, обновления и варианты вакцин

Узнайте о COVID-19, вакцинах против COVID-19 и обновлениях для пациентов и посетителей клиники Майо.

Подробные руководства по сотням состояний. Сузьте круг поиска

Сузьте область поиска

  1. active Найдите условие, начинающееся с буквы A А
  2. Найдите условие, которое начинается на букву Б. Б
  3. Найдите условие, которое начинается на букву С С
  4. Найдите условие, которое начинается на букву Д. Д
  5. Найдите условие, которое начинается на букву Е Е
  6. Найдите условие, которое начинается на букву F Ф
  7. Найдите условие, которое начинается на букву Г. грамм
  8. Найдите условие, которое начинается на букву Н ЧАС
  9. Найдите условие, которое начинается на букву I я
  10. Найдите условие, которое начинается с буквы J Дж
  11. Найдите условие, которое начинается на букву К. К
  12. Найдите условие, которое начинается с буквы L л
  13. Найдите условие, которое начинается на букву М. М
  14. Найдите условие, которое начинается на букву Н. Н
  15. Найдите условие, которое начинается на букву О О
  16. Найдите условие, которое начинается на букву П. п
  17. Найдите условие, которое начинается с буквы Q Вопрос
  18. Найдите условие, начинающееся на букву Р. р
  19. Найдите условие, которое начинается на букву S С
  20. Найдите условие, которое начинается на букву Т. Т
  21. Найдите условие, которое начинается на букву У. U
  22. Найдите условие, которое начинается на букву В. В
  23. Найдите условие, которое начинается с буквы W Вт
  24. Найдите условие, которое начинается на букву Х. Икс
  25. Найдите условие, которое начинается на букву Y Д
  26. Найдите условие, которое начинается на букву Z. Z
  27. Найдите болезнь, название которой начинается с цифры #

А

  1. Фиб (см.: Фиб, также известный как мерцательная аритмия)
  2. Аневризма брюшной аорты
  3. Аномально чрезмерное потоотделение (см. : Аномально чрезмерное потоотделение, также известное как гипергидроз)
  4. Абсцесс бартолиновой железы (См. Абсцесс бартолиновой болезни, также известный как киста бартолиновой железы)
  5. Малый эпилептический припадок
  6. Черный акантоз
  7. Ахалазия
  8. тендинит ахиллова сухожилия
  9. Разрыв ахиллова сухожилия
  10. Кислотный рефлюкс (см. Кислотный рефлюкс, также известный как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ))
  11. Кислотный рефлюкс у младенцев (см. Кислотный рефлюкс у младенцев, также известный как младенческий рефлюкс)
  12. травма передней крестообразной связки
  13. Прыщи
  14. Acne inversa (см.: Acne inversa, также известный как гнойный гидраденит)
  15. Акустическая неврома
  16. Синдром приобретенного иммунодефицита (См. Синдром приобретенного иммунодефицита, также известный как ВИЧ/СПИД)
  17. Акромегалия
  18. Старческий кератоз
  19. Острый коронарный синдром
  20. Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (см. Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, также известный как синдром Свита)
  21. Острый вялый миелит (ОСМ)
  22. Острый гранулоцитарный лейкоз (см. Острый гранулоцитарный лейкоз, также известный как острый миелогенный лейкоз)
  23. Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (См.: Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, также известная как синдром Гийена-Барре)
  24. Острая почечная недостаточность
  25. Острая печеночная недостаточность
  26. Острый лимфобластный лейкоз (См. : Острый лимфобластный лейкоз, также известный как Острый лимфоцитарный лейкоз)
  27. Острый лимфолейкоз
  28. Острый лимфоидный лейкоз (См.: Острый лимфолейкоз, также известный как Острый лимфоцитарный лейкоз)
  29. Острый миелобластный лейкоз (см. Острый миелобластный лейкоз, также известный как острый миелобластный лейкоз)
  30. Острый миелогенный лейкоз
  31. Острый миелоидный лейкоз (см. Острый миелоидный лейкоз, также известный как острый миелогенный лейкоз)
  32. Острый нелимфоцитарный лейкоз (см. Острый нелимфоцитарный лейкоз, также известный как острый миелогенный лейкоз)
  33. Острая лучевая болезнь (См.: Острая лучевая болезнь, также известная как Лучевая болезнь)
  34. Острый лучевой синдром (см. Острый лучевой синдром, также известный как лучевая болезнь)
  35. Острая почечная недостаточность (См.: Острая почечная недостаточность, также известная как Острая почечная недостаточность)
  36. Острый респираторный дистресс-синдром (см. Острый респираторный дистресс-синдром, также известный как ОРДС)
  37. Острый синусит
  38. Наркомания, алкоголь (См. : Наркомания, алкоголь, также известная как расстройство, связанное с употреблением алкоголя)
  39. Наркомания, наркотики (См.: Наркомания, наркотики, также известные как Наркомания (расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ))
  40. Зависимость, азартные игры (См.: Зависимость, азартные игры, также известные как компульсивные азартные игры)
  41. Зависимость, никотин (См.: Зависимость, никотин, также известная как никотиновая зависимость)
  42. Болезнь Эддисона
  43. Аденит брыжеечный (См. Аденит брыжеечный, также известный как брыжеечный лимфаденит)
  44. Аденомиоз
  45. СДВГ у детей (см. СДВГ у детей, также известное как синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) у детей)
  46. СДВГ, взрослый (см. СДВГ, взрослый, также известный как синдром дефицита внимания/гиперактивности у взрослых (СДВГ))
  47. Адгезивный капсулит (см. Адгезивный капсулит, также известный как «замороженное плечо»)
  48. Нарушения адаптации
  49. Опухоли придатков
  50. Подростковая шизофрения (см.: Подростковая шизофрения, также известная как Детская шизофрения)
  51. Рак надпочечников
  52. Масса надпочечников (см. Масса надпочечников, также известная как доброкачественные опухоли надпочечников)
  53. Адренолеукодистрофия
  54. Синдром дефицита внимания/гиперактивности у взрослых (СДВГ)
  55. Болезнь Стилла у взрослых
  56. AFM (см.: AFM, также известный как острый вялый миелит (AFM))
  57. Пигментные пятна (печеночные пятна)
  58. Возрастная дегенерация желтого пятна, сухая (См.: Возрастная дегенерация желтого пятна, сухая, также известная как Сухая дегенерация желтого пятна)
  59. Влажная возрастная дегенерация желтого пятна (см. Влажная возрастная дегенерация желтого пятна, также известная как влажная дегенерация желтого пятна)
  60. Агногенная миелоидная метаплазия (см.: Агногенная миелоидная метаплазия, также известная как миелофиброз)
  61. Агорафобия
  62. AIDP (см.: AIDP, также известный как синдром Гийена-Барре)
  63. СПИД/ВИЧ (см.: СПИД/ВИЧ, также известный как ВИЧ/СПИД)
  64. Ухо самолета
  65. Альбинизм
  66. Алкогольная зависимость (см. : Алкогольная зависимость, также известная как расстройство, связанное с употреблением алкоголя)
  67. Непереносимость алкоголя
  68. Алкогольное отравление
  69. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
  70. Алкогольный гепатит
  71. Аллергический гранулематоз (См.: Аллергический гранулематоз, также известный как синдром Чарга-Стросса)
  72. Аллергический гранулематоз и ангиит (См.: Аллергический гранулематоз и ангиит, также известный как синдром Чарга-Стросса)
  73. Аллергический ринит (см. : Аллергический ринит, также известный как сенная лихорадка)
  74. аллергии
  75. Аллергия, пылевой клещ (См.: Аллергия, пылевой клещ, также известная как аллергия на пылевых клещей)
  76. Аллергия на яйца (См. Аллергия на яйца, также известная как аллергия на яйца)
  77. Аллергия, пищевая (См.: Аллергия, пищевая, также известная как Пищевая аллергия)
  78. Аллергия на латекс (см. Аллергия на латекс, также известная как аллергия на латекс)
  79. Аллергия на молоко (См.: Аллергия на молоко, также известная как Аллергия на молоко)
  80. Аллергия, плесень (См. : Аллергия, плесень, также известная как Аллергия на плесень)
  81. Аллергия на никель (см. Аллергия на никель, также известная как аллергия на никель)
  82. Аллергия на арахис (См. Аллергия на арахис, также известная как аллергия на арахис)
  83. Аллергия на пенициллин (См. Аллергия на пенициллин, также известная как аллергия на пенициллин)
  84. Аллергия на домашних животных (См.: Аллергия на домашних животных, также известная как Аллергия на домашних животных)
  85. Аллергия на моллюсков (См.: Аллергия на моллюсков, также известная как аллергия на моллюсков)
  86. Аллергия на пшеницу (См. : Аллергия на пшеницу, также известная как аллергия на пшеницу)
  87. Алопеция (см.: Алопеция, также известная как выпадение волос)
  88. Альфа-гал синдром
  89. БАС (см. БАС, также известный как боковой амиотрофический склероз (БАС))
  90. Альвеолярный остит (см.: Альвеолярный остит, также известный как Сухая лунка)
  91. Болезнь Альцгеймера
  92. Неоднозначные гениталии
  93. Амблиопия (См. : Амблиопия, также известная как Ленивый глаз (амблиопия))
  94. амелобластома
  95. Аменорея
  96. Амнезия
  97. Амнезия, транзиторная глобальная (см. Амнезия, транзиторная глобальная амнезия, также известная как транзиторная глобальная амнезия)
  98. Амнестический синдром (См.: Амнестический синдром, также известный как Амнезия)
  99. Эмболия околоплодными водами
  100. Ампуларный рак
  101. Амилоидная болезнь (см. : Амилоидная болезнь, также известная как амилоидоз)
  102. Амилоидоз
  103. Боковой амиотрофический склероз (БАС)
  104. Анальный рак
  105. Анальная трещина
  106. Анальный свищ
  107. Анальный зуд
  108. Анафилаксия
  109. анемия
  110. Анемия апластическая (См. : Анемия апластическая, также известная как Апластическая анемия)
  111. Анемия Кули (см. Анемия Кули, также известная как талассемия)
  112. Анемия, дефицит железа (См.: Анемия, дефицит железа, также известная как железодефицитная анемия)
  113. Анемия средиземноморская (см.: Анемия средиземноморская, также известная как талассемия)
  114. Анемия, серповидноклеточная (См.: Анемия, серповидноклеточная, также известная как серповидноклеточная анемия)
  115. Анемия, авитаминоз (См.: Анемия, авитаминоз, также известная как витаминно-дефицитная анемия)
  116. Аневризма брюшной аорты (см. Аневризма брюшной аорты, также известная как аневризма брюшной аорты)
  117. Аневризма аорты (см. Аневризма аорты, также известная как аневризма аорты)
  118. Аневризма головного мозга (см. Аневризма головного мозга, также известная как аневризма головного мозга)
  119. Аневризма головного мозга (см. Аневризма головного мозга, также известная как аневризма головного мозга)
  120. Аневризма подколенной артерии (см. Аневризма подколенной артерии, также известная как аневризма подколенной артерии)
  121. Аневризма грудного отдела аорты (см. Аневризма грудного отдела аорты, также известная как аневризма грудного отдела аорты)
  122. аневризмы
  123. Синдром Ангельмана
  124. Ангиит (см. : Ангиит, также известный как васкулит)
  125. Стенокардия
  126. Стенокардия (см.: стенокардия, также известная как стенокардия)
  127. Ангионевротический отек и крапивница (см.: Ангионевротический отек и крапивница, также известная как крапивница и ангионевротический отек)
  128. Гиперплазия ангиофолликулярных лимфатических узлов (см. Гиперплазия ангиофолликулярных лимфатических узлов, также известная как болезнь Кастлемана)
  129. Ангиосаркома
  130. Перелом лодыжки (см. Перелом лодыжки, также известный как Сломанная лодыжка)
  131. Растяжение связок голеностопного сустава (см. Растяжение связок голеностопного сустава, также известное как растяжение связок голеностопного сустава)
  132. Анкилоглоссия (см.: Анкилоглоссия, также известная как связка языка (анкилоглоссия))
  133. Анкилозирующий спондилоартрит
  134. Анорексия (см.: Анорексия, также известная как нервная анорексия)
  135. Нервная анорексия
  136. Аноргазмия у женщин
  137. Повреждение передней крестообразной связки (см.: Повреждение передней крестообразной связки, также известное как травма передней крестообразной связки)
  138. Выпадение передней части влагалища (см. Выпадение передней части влагалища, также известное как Выпадение передней части влагалища (цистоцеле))
  139. Выпадение передней части влагалища (цистоцеле)
  140. Сибирская язва
  141. Антибиотик-ассоциированный колит (см. Антибиотико-ассоциированный колит, также известный как псевдомембранозный колит)
  142. Антибиотикоассоциированная диарея
  143. Антифосфолипидный синдром
  144. Антисоциальное расстройство личности
  145. Генерализованное тревожное расстройство (см. Генерализованное тревожное расстройство, также известное как Генерализованное тревожное расстройство)
  146. Тревожное расстройство, социальное (См.: Тревожное расстройство, социальное, также известное как Социальное тревожное расстройство (социальная фобия))
  147. Тревожные расстройства
  148. Аневризма аорты
  149. Аневризма аорты брюшная (см. Аневризма аорты брюшная, также известная как аневризма брюшной аорты)
  150. Коарктация аорты (см. Коарктация аорты, также известная как Коарктация аорты)
  151. Расслоение аорты
  152. Заболевание аортального клапана
  153. Регургитация аортального клапана
  154. Стеноз аортального клапана
  155. Афазия
  156. Афазия первично-прогрессирующая (См. Афазия первично-прогрессирующая, также известная как первично-прогрессирующая афазия)
  157. Афтозный стоматит (см. Афтозный стоматит, также известный как язва язвы)
  158. Афтозная язва (см.: Афтозная язва, также известная как афтозная язва)
  159. Синдром апикального баллонирования (см. Синдром апикального баллонирования, также известный как синдром разбитого сердца)
  160. Апластическая анемия
  161. Аппендицит
  162. АФС (см.: АФС, также известный как антифосфолипидный синдром)
  163. ОРДС
  164. Аренавирусы (см. : Аренавирусы, также известные как вирусные геморрагические лихорадки)
  165. Аргентинская геморрагическая лихорадка (См.: Аргентинская геморрагическая лихорадка, также известная как Вирусные геморрагические лихорадки)
  166. Перелом руки (См.: Перелом руки, также известный как Сломанная рука)
  167. Аномалия Арнольда-Киари (см.: Аномалия Арнольда-Киари, также известная как мальформация Киари)
  168. Аритмия (См.: Аритмия, также известная как сердечная аритмия)
  169. Артериосклероз / атеросклероз
  170. Артериовенозная фистула
  171. Артериовенозная мальформация
  172. Артериит, гигантоклеточный (См. Артериит, гигантоклеточный, также известный как гигантоклеточный артериит)
  173. Артериит Такаясу (см. Артериит Такаясу, также известный как артериит Такаясу)
  174. Артрит
  175. Артрит, базальный сустав (См.: Артрит, базальный сустав, также известный как артрит большого пальца)
  176. Артрит, дегенеративный (См.: Артрит, дегенеративный, также известный как остеоартрит)
  177. Артрит, подагрический (См.: Артрит, подагрический, также известный как Подагра)
  178. Артрит инфекционный (См.: Артрит инфекционный, также известный как септический артрит)
  179. Артрит, ювенильный идиопатический (См. : Артрит, ювенильный идиопатический, также известный как ювенильный идиопатический артрит)
  180. Артрит, остеоартрит (См.: Артрит, остеоартрит, также известный как остеоартрит)
  181. Артрит, псориатический (См.: Артрит, псориатический, также известный как псориатический артрит)
  182. Артрит реактивный (См.: Артрит реактивный, также известный как Реактивный артрит)
  183. Артрит ревматоидный (См.: Артрит ревматоидный, также известный как ревматоидный артрит)
  184. Артрит септический (См.: Артрит септический, также известный как септический артрит)
  185. Артрит большого пальца (см. Артрит большого пальца, также известный как артрит большого пальца)
  186. Асбестоз
  187. аскаридоз
  188. ASD (см.: ASD, также известный как дефект межпредсердной перегородки (ASD))
  189. Асептический некроз (См.: Асептический некроз, также известный как Аваскулярный некроз (остеонекроз))
  190. Аспергиллез
  191. астма
  192. Приступ астмы
  193. Астма детского возраста (См. Астма детского возраста, также известная как детская астма)
  194. Астма, вызванная физической нагрузкой (См.: Астма, вызванная физической нагрузкой, также известная как астма, вызванная физической нагрузкой)
  195. Астма, профессиональная (См.: Астма, профессиональная, также известная как Профессиональная астма)
  196. Астигматизм
  197. Астроцитома
  198. АТ (см.: АТ, также известный как предсердная тахикардия)
  199. Атаксия
  200. Ателектаз
  201. Атеросклероз (См. : Атеросклероз, также известный как Артериосклероз/атеросклероз)
  202. стопа спортсмена
  203. Атопический дерматит (экзема)
  204. Мерцательная аритмия
  205. Трепетание предсердий
  206. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
  207. Предсердная тахикардия
  208. Дефект атриовентрикулярного канала
  209. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
  210. Дефект атриовентрикулярной перегородки (см. Дефект атриовентрикулярной перегородки, также известный как дефект атриовентрикулярного канала)
  211. Атрофический вагинит (см. Атрофический вагинит, также известный как вагинальная атрофия)
  212. Расстройство привязанности (см.: Расстройство привязанности, также известное как Реактивное расстройство привязанности)
  213. Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) у детей
  214. Синдром дефицита внимания/гиперактивности у взрослых (См.: Синдром дефицита внимания/гиперактивности у взрослых, также известный как синдром дефицита внимания/гиперактивности взрослых (СДВГ))
  215. Атипичная депрессия
  216. Атипическая гиперплазия молочной железы
  217. Расстройство аутистического спектра
  218. Аутоиммунный гепатит
  219. Аутоиммунный панкреатит
  220. Автономная невропатия
  221. Аваскулярный некроз (остеонекроз)
  222. Птичий грипп (См. : Птичий грипп, также известный как Птичий грипп (птичий грипп))
  223. АВН (см.: АВН, также известный как аваскулярный некроз (остеонекроз))
  224. АВУРТ ​​(см. АВУРТ, также известная как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ))

Наверх

Реклама

Mayo Clinic Press

Ознакомьтесь с бестселлерами и специальными предложениями на книги и информационные бюллетени Mayo Clinic Press.

  • НОВЫЙ ресурс для женщин – Забота о тебе – Пресса клиники МэйоНОВЫЙ ресурс для женщин – Забота о тебе
  • НОВИНКА – Книга по основам диабета – Пресса клиники МэйоНОВАЯ – Книга по основам диабета
  • НОВИНКА – Клиника слуха и равновесия Мэйо – Mayo Clinic PressNEW – Mayo Clinic on Hear and Balance
  • БЕСПЛАТНО Mayo Clinic Diet Assessment – ​​Mayo Clinic PressFREE Mayo Clinic Diet Assessment
  • Mayo Clinic Health Letter – БЕСПЛАТНАЯ книга – Mayo Clinic PressMayo Clinic Health Letter – БЕСПЛАТНАЯ книга

.

Нижний колонтитул клиники Мэйо

Прецизионная медицина: второе мнение

20 ноября 2017 г. | Майкл Дж. Джойнер, MD

Отправить по:

Размер шрифта
А
А
А

Примечание редактора: Для получения другой точки зрения на эту тему см. прилагаемый экспертный анализ.

«Точная медицина (ТМ)», ранее известная как «персонализированная медицина», представляет собой серию идей, которые отчасти проистекают из энтузиазма по поводу проекта «Геном человека» (HGP). 1 Идея состоит в том, что благодаря выводам HGP и последующим геномным исследованиям должна быть возможность «читать» генетический «код» данного человека и на основе вариаций этого кода заниматься «медициной P4»; то есть прогнозирующий, превентивный, персонализированный и совместный. 2 Кроме того, многие элементы этой парадигмы кажутся далекими и/или вышестоящими по отношению к гериатрическим пациентам с множественными медицинскими проблемами, которые часто включают ятрогенные проблемы, связанные с полипрагмазией. 3

Тем не менее, мне кажется, что когда появляются какие-либо новые заявления об улучшении диагностического тестирования и последующих парадигм, их следует оценивать, задавая четыре простых вопроса: 1) Измеримо ли то, что обсуждается ? 2) Если это измеримо, имеет ли смысл ? 3) Если имеет смысл, можно ли предпринять действия? 4) И, наконец, если действенно, то долговечен ли ?

Для ответа на эти вопросы можно использовать примеры многих заболеваний и состояний. Далее я приведу несколько примеров из сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, чтобы подчеркнуть мой общий скептицизм по поводу преобразующей силы парадигмы PM. Это не означает, что ПМ не будет полезен при редких заболеваниях и при распутывании так называемых диагностических одиссеев. 4 Это означает, что широкая генетическая революция в медицине, предвиденная защитниками, вероятно, будет менее преобразующей, чем первоначально предполагалось. 5 Кроме того, когда делаются громкие заявления о потенциальных преобразованиях, мне кажется, что планка успеха должна быть установлена ​​высоко и включать такие вещи, как данные об изменениях показателей смертности от конкретных болезней среди населения. 6

Поддается измерению?

Понятно, что можно измерить варианты генов, связанные с увеличением риска атеросклероза, аритмии, ожирения и диабета.

Имеет смысл?

Насколько значимы эти варианты, гораздо менее ясно. Как правило, относительные риски, связанные с данным вариантом, малы, со значениями 1,5 или меньше, и они объясняют крошечную долю фенотипической дисперсии. Многие из них находятся в некодирующих областях генома и удалены и/или кажутся не связанными с путями, непосредственно участвующими в соответствующей патофизиологии. 7 Многие из них также носят условный характер, и их влияние зависит от популяции. Например, эффекты вариантов гена FTO, связанные с индексом массы тела (ИМТ) и ожирением, притупляются физической активностью. 8 Аналогичным образом, варианты риска, связанные с аритмией, в небольших когортах пациентов присутствуют, но не связаны с заболеванием в невыбранных когортах. 9 Также можно составить «оценку риска гена» для ряда состояний, но для диабета такая оценка мало что дает для улучшения прогнозирования риска по сравнению со стандартными моделями. 10 Неясно, улучшают ли оценки генов прогнозирование риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со стандартными моделями, особенно когда учитываются факторы, связанные с образом жизни. 11 Вместе эти примеры поднимают множество вопросов о том, насколько широко значимы генные варианты и оценки генов в прогнозировании риска будущего заболевания.

Действия?

Итак, теперь вопрос в том, насколько применима к действиям часто двусмысленная информация, обсуждавшаяся выше? Здесь нужно сделать два важных замечания. Во-первых, существует ограниченное количество исследований, но в одном небольшом исследовании люди с высокими показателями генетического риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые были проинформированы об их показателях, с большей вероятностью начинали прием статинов, но информация о генетическом риске не мотивировала серьезные изменения в диете или физических упражнениях. . 12 Во-вторых, имеются сообщения о значительном чрезмерном лечении некоторых рисков, связанных с аритмией, включая ненадлежащее «упреждающее» размещение дефибрилляторов. 13 Эти примеры подчеркивают, что путь к упреждению и предотвращению не является прямым на основе оценки генов. Для «гериатрических» препаратов, таких как антикоагулянт варфарин, фармакогеномные испытания для определения исходной терапии не увенчались успехом в клинических испытаниях. 14 В равной степени неясно, как терапия другими широко используемыми классами лекарств может быть адаптирована к геному пожилых людей и как более общая проблема полипрагмазии может решаться с помощью высокотехнологичных подходов в больших группах населения. 15

Прочный?

Итак, будут ли персонализированные вмешательства, основанные на оценках генов, «прилипать» и быть долговечными? Короткий ответ заключается в том, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оценка генов не мотивирует изменение поведения. 16 Кроме того, стоит сделать три связанных наблюдения: во-первых, даже у пациентов, перенесших ИМ, соблюдение режима лечения статинами в течение одного года низкое, даже если прилагаются усилия для сведения к минимуму барьеров для соблюдения режима лечения. 17 Если такие пациенты не максимально мотивированы, то кто? Во-вторых, важная прогностическая информация о состоянии здоровья доступна практически бесплатно с использованием «шкалы для ванной комнаты», и эта система оценки не смогла остановить волну ожирения в обществах с высоким содержанием калорий и низкой физической активностью. В-третьих, существует множество шагов, связанных с предоставлением персонализированной информации об изменении риска и последующим принятием поведения отдельными лицами; это делает такие усилия изначально «дырявыми». 18 Эти примеры свидетельствуют о том, что нет ничего особенно сложного или надежного в передаче информации о генетическом риске на индивидуальной основе, и что широкое участие в профилактических мерах, основанных на оценках генов, далеко не обязательно.

Уроки прошлого?

Когда я рассматриваю вышеизложенные измеримые, значимые, действенные и долгосрочные пункты, я вспоминаю энтузиазм по поводу установки катетера Свана-Ганца у пациентов в ОИТ, который был эндемичным в 1980-е годы. Этот «культ» был основан на идее, что можно провести подробные гемодинамические измерения (правда), что эти измерения имеют смысл, что они могут дать информацию для действий и что этот пакет приведет к улучшенным результатам, которые будут устойчивыми. 19 Во время испытаний эта технология не оказала существенного влияния на результаты и была связана со значительными ятрогенными осложнениями. 20 Точно так же мы все помним энтузиазм по поводу существенного расширения всех стенозированных сосудов, когда ангиопластика появилась в 19 веке. 80-х и 90-х годов, и при дальнейшем рассмотрении этот окулостенотический рефлекс был связан с чрезмерным лечением, увеличением затрат и ятрогенными осложнениями. 21 Основываясь на этих исторических прецедентах и ​​отголосках, мне кажется, что «культ» Прецизионной Медицины может появиться вместе с ассоциированным «окулогеномным» рефлексом, который вызовет новую волну гипердиагностики, лечение и ятрогенные осложнения при многих распространенных состояниях. Многие литературные типы отмечают, что история не повторяется, но, возможно, рифмуется.

Основываясь на этом наблюдении и наблюдениях выше, справедливо ли предупреждать, что окулогенная рифма только начинается?

Ссылки

  1. Стэнфордская философская энциклопедия. Проект генома человека. https://plato.stanford.edu/entries/human-genome/
  2. Худ Л., Флорес М. Личный взгляд на системную медицину и появление проактивной медицины P4: предиктивной, превентивной, персонализированной и совместной. Н Биотехнолог 2012;29:613-24.
  3. Cooper JA, Cadogan CA, Patterson SM, et al. Вмешательства по улучшению надлежащего использования полипрагмазии у пожилых людей: Кокрановский систематический обзор. BMJ Open 2015;5:e009235.
  4. Лазаридис К.Н., Шал К.А., Кузин М.А. и соавт. Результат полноэкзомного секвенирования для диагностических случаев одиссеи клиники индивидуальной медицины: опыт клиники Мэйо. Mayo Clin Proc 2016;91:297-307.
  5. Коллинз Ф.С. Лекция Шаттака о медицинских и социальных последствиях проекта «Геном человека». N Engl J Med 1999; 34:28-37.
  6. Байлар Дж. К., Смит Э. М. Прогресс против рака? N Engl J Med 1986; 314:1226-32.
  7. Бойл Э.А., Ли Ю.И., Притчард Дж.К. Расширенный взгляд на сложные признаки: от полигенных до омнигенных. Сотовый 2017;169:1177-86.
  8. Ахмад С., Рух Г., Варга Т.В. и др. Взаимодействия генов и физической активности при ожирении: комбинированный анализ 111 421 человека европейского происхождения. PLoS Genet 2013;9:e1003607.
  9. Ван Драйст С.Л., Уэллс К.С., Столлингс С. и др. Ассоциация генетических вариантов, связанных с аритмией, с фенотипами, задокументированными в электронных медицинских картах. JAMA 2016; 315:47-57.
  10. Хиверт М.Ф., Васси Дж.Л., Мейгс Дж.Б. Восприимчивость к сахарному диабету 2 типа: от генов к профилактике. Nat Rev Endocrinol 2014; 10:198-205.
  11. Khera AV, Emdin CA, Drake I, et al. Генетический риск, приверженность здоровому образу жизни и ишемическая болезнь. N Engl J Med 2016;375:2349-58.
  12. Kullo IJ, Jouni H, Austin EE, et al. Включение оценки генетического риска в оценки риска ишемической болезни сердца: влияние на уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (клиническое исследование MI-GENES). Тираж 2016;133:1181-8.
  13. Акерман Д.П., Бартос Д.К., Капплингер Д.Д., Тестер Д.Д., Делисл Б.П., Акерман М.Дж. Обещания и опасности точной медицины: фенотипирование по-прежнему имеет наибольшее значение. Mayo Clin Proc 2016. [Epub перед печатью]
  14. Kimmel SE, French B, Kasner SE и др. Фармакогенетика в сравнении с клиническим алгоритмом дозирования варфарина. N Engl J Med 2013;369:2283-93.
  15. Дарвич А.С., Огунгбенро К., Винкс А.А. и др. Почему точное дозирование на основе модели еще не стало общепринятой клинической реальностью? Уроки прошлого и планы на будущее. Clin Pharmacol Ther 2017; 101:646-56.
  16. Hollands GJ, French DP, Griffin SJ и др. Влияние информирования о генетических рисках заболеваний на снижающее риск поведение в отношении здоровья: систематический обзор и метаанализ. БМЖ 2016;352:i1102.
  17. Чоудри Н.К., Эйворн Дж., Глинн Р.Дж. и др. Полное покрытие для профилактических препаратов после инфаркта миокарда. N Engl J Med 2011;365:2088-97.
  18. Адамс Дж., Миттон О., Уайт М., Монсивайс П. Почему некоторые меры вмешательства в отношении питания и ожирения среди населения более справедливы и эффективны, чем другие? Роль индивидуального агентства. PLoS Med 2016;13:e1001990.
  19. Робин ЭД. Культ катетера Свана-Ганца. Злоупотребление и злоупотребление катетерами легочного потока. Энн Стажер Мед 1985:103;445-9.
  20. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Оценка эффективности застойной сердечной недостаточности и катетеризации легочной артерии: исследование ESCAPE. JAMA 2005; 294:1625-33.
  21. Соран О., Фельдман А.М., Коэн Х.А. Окулостенотический рефлекс и молниеносный ятрогении. Тираж 2000;101:E198-9.

Отправить по:

Ключевые слова: Гериатрия, Ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, Human Genome Project, Warfarin, Risk, Body Mass Index, Rare Diseases, Pharmaceutical Preparations, Iatrogenic Disease, Obesity, Diabetes Mellitus, Life Style, Упражнения, Атеросклероз, Ангиопластика, Полифармация, Генетический код, Сердечно-сосудистые заболевания, Аритмии, сердечные, Дефибрилляторы, Гемодинамика, Отделения интенсивной терапии, Прецизионная медицина

< Вернуться к списку

расширение границ, определяющих медицинские заболевания

, RayAni. | 2012 | Загрузить PDF

Распространение болезней — это термин, описывающий процесс расширения границ, определяющих медицинскую болезнь, с целью расширения рынков для тех, кто доставляет и продает лекарства. Он может принимать различные формы, включая представление факторов риска как заболеваний, представление легких проблем как серьезных патологий, расширение существующих определений и создание совершенно новых категорий медицинских заболеваний. В то время как анализ распространения болезней до настоящего времени был в основном сосредоточен на фармацевтическом маркетинге и нездоровых отношениях между промышленностью и профессионалами, это явление шире и глубже, чем критика рекламных акций фармацевтических компаний. Беспокойство состоит в том, что, превращая все больше и больше взлетов и падений обычной жизни в признаки и симптомы излечимых заболеваний, мы можем вызвать много ятрогенных болезней, растратив много ресурсов и коренным образом изменив то, что значит быть человеком. После краткой истории концепции будет приведено несколько примеров, прежде чем в заключение будут приведены некоторые проблемы, с которыми сталкиваются те, кто интересуется этой проблемой.

…..трансформируя все больше и больше взлетов и падений обычной жизни в признаки и симптомы излечимых заболеваний, мы можем вызвать множество ятрогенных заболеваний, растратив много ресурсов и коренным образом изменив то, что значит быть человеком.

Важный контекст для Нынешние дебаты о распространении болезней ведутся Иваном Ильичем (1976), независимый мыслитель, выразивший в 1970-х годах опасения, что расширяющееся медицинское истеблишмент «медикализировал» саму жизнь. Он утверждал в своей знаменательной книге Пределы медицины , Медицинская возмездие: экспроприация здоровья , что медицинские истеблишмент подрывал человеческую способность справляться с реальностью страдание и смерть и превращение слишком многих людей в пациентов. Он критиковал медицинская система, «претендующая на власть над людьми, которые еще не больны, людьми которые не могут разумно рассчитывать на выздоровление, и те, для кого у врачей нет более эффективные методы лечения, чем те, которые могли бы предложить их дяди или тёти».

В 1992 году американское здравоохранение писательница Линн Пайер опубликовала книгу « разжигателей болезней»: Как врачи, фармацевтические компании и страховые компании заставляют вас чувствовать себя плохо (Плательщик, 1992), книга непрофессионалов, вызвавшая интерес к проблеме. В книге изложены многочисленные примеры, когда врачи и фармацевтические компании участвовали в стратегиях расширить действительные и предполагаемые границы болезней, чтобы частично видеть больше пациентов и продавать больше лекарств. Корни этой болезни критика, конечно, выходит за рамки Ильича и Пайера, фигурирующих в популярных литература начала 20 век с помощью таких персонажей, как Жюль Доктор Нок Ромена, который, как известно, строит здоровый медицинский бизнес, преобразив человек своих село на больных . В более широком смысле работа многих социологов способствовала современному пониманию связанные явления медикализации и разжигания болезней.

Вдохновленный, в частности, Пайера, десятилетие спустя, в 2002 году, я стал соавтором статьи в British Medical Journal 9. 0012 или BMJ , которые ввели понятие распространения болезней среди широкой академической аудитории. (Мойнихан и др., 2002 г.) В статье использован ряд примеров, когда границы болезни расширились, чтобы расширить рынки сбыта наркотиков. Он также задокументировал, насколько неформальным альянсы производителей фармацевтической продукции, врачей и групп защиты интересов пациентов часто использовали средства массовой информации, чтобы представить состояние здоровья как широко распространенное, тяжелое и поддается лечению. Как показано в этом документе, вопросы, неопределенности и споры вокруг природы и распространенности этих состояний и затраты и вред продвигаемых решений часто не представлены в спонсируемые корпорациями «просветительские» кампании, которые информируют СМИ и общественное обсуждение.

Как указано в статье BMJ :

* облысение в то время позиционировалось в рекламе, адресованной потребителю, как медицинская проблема, по поводу которой вам следует «обращаться к врачу», чтобы помочь продать препарат под названием финастерид

* a Фирма медицинских коммуникаций, работающая на крупную фармацевтическую компанию, разрабатывала планирует изменить медицинское и общественное восприятие «синдрома раздраженного кишечника» сделать его «достоверной, распространенной и конкретной болезнью», чтобы помочь продать потенциально очень опасный препарат под названием алосетрон

* риск будущего перелома пропагандировался как тихая болезнь, называемая остеопороза для создания рынков для класса бисфосфонатов и другие лекарства

* распространенность эректильной дисфункции преувеличивалась, чтобы максимизировать продажи силденафила (виагры).

Вслед за статьей BMJ в 2002 году вышла книга под названием Selling Sickness: как крупнейший в мире фармацевтические компании превращают нас всех в пациентов (Мойнихан и Cassels, 2005) была опубликована на международном уровне и переведена на дюжину языки. В книге, написанной в рамках строгого журналистского расследования, рассмотрены десять общие медицинские состояния, и исследовал, как определения этих состояний были расширены в последнее время, чтобы расширить рынки для терапии. В в некоторых случаях расширения происходили с изменением определений условий, в другие со сдвигом порогов лечения. Обычно определения, заявления о консенсусе или рекомендации по лечению, которые расширяли пул пациентов составляли «ключевые лидеры мнений» в медицинском профессии, у которого были многочисленные финансовые связи с фармацевтическими компаниями, надеющимися продать продукты для целевых условий.

В других случаях Кампании по повышению осведомленности о заболеваниях, финансируемые фармацевтическими компаниями, помогали восприятия поведения, ранее считавшегося нормальным, так что теперь они считать ненормальным или патологическим. Примеры здесь включали ребрендинг серьезных предменструальных проблем как «предменструальное дисфорическое расстройство», или переосмысление обычных сексуальных трудностей как симптомов предположительно сильно распространенное состояние, называемое «женской сексуальной дисфункцией». Чтобы помочь проиллюстрировать проблемы распространения болезней могут оказаться полезными три подробных примера.

Остеопороз- факторы риска как болезни : Технически фактор риска будущих переломов, состояние, называемое остеопорозом, активно пропагандировалось в течение многих лет как тихая «болезнь». Современное определение восходит к 1994 году, когда исследовательская группа Всемирная организация здравоохранения произвольно решила классифицировать диагноз остеопороза как определенное количество стандартных отклонений от «нормы» для мера, называемая минеральной плотностью костей. Было решено, что «нормой» будет молодая женщина, автоматически классифицируя большую часть пожилых женщин как больной. Работа исследовательской группы финансировалась рядом фармацевтических компаний, и решение совпало с появлением новый класс препаратов от остеопороза, которые впоследствии получили широкое распространение во всем мире, и которые имеют значительные побочные эффекты. Учитывая большое количество относительно здоровых женщин, отнесенных к больным этим «заболеванием», некоторые наблюдатели охарактеризовали его продвижение как «маркетинг страха». Более в последнее время были попытки изобразить «предостеопороз» или остеопению как излечимое состояние. (Алонсо-Коэльо, 2008 г.)

Взрослый СДВ-легкие проблемы, изображаемые как медицинские состояния : Взрослые, которые «барабанят пальцами», демонстрируют один из признаков этого предполагаемого условие. В качестве одного из примеров продвижения этого состояния реклама фармацевтической компанией, продвигающей продукт для «Взрослого СДВ», появился в национальном журнал текущих событий в США в 2004 г.:

«Отвлеклись? Неорганизованный? Расстроенный? Современная жизнь или взрослый СДВ?

Многие взрослые живут с синдромом дефицита внимания взрослых (Adult ADD) и не узнайте это. Почему? Потому что его симптомы часто ошибочно принимают за стресс. жизнь.» (Лилли, 2004)

Примерно в то же время, что и в этой рекламе появилась другая компания с препаратом для взрослых ADD была выступая с презентацией перед торговыми банкирами в Нью-Йорке, утверждая, что в целом новый «рынок для взрослых» вот-вот должен был открыться для ее наркотиков. В то же время влиятельная группа защиты интересов пациентов, которая частично полагалась на финансирование фармацевтические компании повышали осведомленность о проблеме взрослых страдает от проблемы «срока жизни» СДВГ. Специалист по рекламе, работавший о том, что называется «брендированием условий» для фармацевтических компаний, говорил публично о том, как новое состояние «Adult ADD» было примером спонсируемое компанией «брендинг» медицинского состояния. (Мойнихан и Кассельс, 2005)

Женщина Сексуальная дисфункция — новые условия : третья форма разжигание болезней происходит, когда создается новая категория человеческих болезней, как это происходит в настоящее время с «женской сексуальной дисфункцией», состоянием, заявленным затрагивать до 43 процентов всех женщин. Как и во многих других условиях, научные собрания, на которых это состояние обсуждается и обсуждается, и его пересмотренных определений, активно спонсировались теми же компаниями, работающими для разработки лекарственного лечения. И фармацевтические компании не только спонсируют аспекты науки об этом новом расстройстве, но в некоторых случаях сотрудники фармацевтических компаний непосредственно помогли построить его. (Moynihan & Mintzes, 2010 г.) Основные исследования распространенности, измерение инструменты и диагностические инструменты были разработаны при непосредственном участии персонал компании и финансирование из бюджета компании. Кроме того, основные медицинские образовательные программы также были спонсированы. С 2000 года небольшая глобальная сеть ученых-практиков и активистов, называемая New View , провел кампанию, чтобы разоблачить и бросить вызов спонсируемым корпорациями медикализация женских сексуальных трудностей и то, что они считают разжигание болезней, связанное с развитием этого нового медицинского условие. (www.fsd-alert.org)

С ростом интереса к тему, к 2006 году первая международная конференция по распространению болезней проходил в Университете Ньюкасла в Австралии, что соответствует специальный тематический выпуск PLoS Medicine , ( PLoS Medicine , 2006 г.) недавно выпущенный журнал с политикой явный отказ от фармацевтической рекламы. Конференция и тема В выпуске были представлены тематические исследования, включая биполярное расстройство, синдром беспокойных ног, Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и женская сексуальная дисфункция.

По концепции разжигание болезней привлекло к себе более широкое внимание, все большее число отдельные лица и организации присоединились к дискуссии о том, как понять явление и столкнуться с проблемой, с творческими художниками, писателями и комики, строящие свои собственные вымышленные условия, в том числе AMDD — Подростковое мотивационно-дефицитное расстройство и другие, созданные Аланом Кассель. (Cassels, 2007) К 2010 году на большем количестве конференций проводились дебаты, некоторые группы потребителей здоровья занялись этим вопросом, и фармацевтическая промышленность публично отверг критику, касающуюся распространения болезней. Ряд академических учреждений и профессиональные ассоциации начали предлагать курсы по этой теме, и в рамках средствах массовой информации, некоторые высокопоставленные репортажи о здоровье включают опасения по поводу проблема в ее охват. Интересно, что в ряде стран медицинские группы наблюдения за СМИ (www.mediadoctor.org.au; www.mediadoctor.ca; www.healthnewsreview.org) обычно включают оценку того, способствовала ли история медицинских новостей к процессу размножения болезней. (Мойнихан и др., 2008 г.)

Существенная оговорка, часто связанный с любым обсуждением распространения болезней, состоит в том, что критика определение того или иного состояния или его продвижение посредством корпоративных – спонсируемые «информационные» кампании, никоим образом не подразумевает, что целевое состояние не существует. Например, авторы, изучающие, как разжигание болезней возникающих в связи с синдромом беспокойных ног, признают, что «для некоторых симптомы у людей достаточно серьезны, чтобы привести к инвалидности». (Волошин и Шварц, 2006) В центре внимания их критики было то, как сообщения СМИ, как правило, преувеличивать число людей, страдающих этим заболеванием, с риском того, что средства массовой информации помогает буквально «заболевать людей». Точно так же в отношении остеопороза лечение и профилактика Проблема переломов шейки бедра является чрезвычайно законной проблемой общественного здравоохранения.

Важно отметить здесь то, что, несмотря на эту оговорку, разжигание болезней является спорным концепция. Где некоторые люди наблюдают, как сырой продается болезни , чтобы увеличить продажи наркотиков или расширить профессиональную территорию, другие видят законное расширение пула пациентов с целью улучшения здоровья людей. Растущая популярность препаратов для ранней диагностики и профилактики, разработанных лечить даже тех, у кого низкий риск будущих заболеваний, как это происходит с состояния с высоким уровнем холестерина или низкой минеральной плотностью костей — наблюдаются у многих как элементы разумной политики в области общественного здравоохранения. Точно так же метаморфозы легкое недомогание в соматическое заболевание – например, гиперактивность или сексуальная дисфункция – широко рассматривается как ответ на растущий общественный спрос на продукты «стиля жизни» для повышения качества жизни.

Обращаясь к научным доказательства, чтобы попытаться судить по существу конкурирующих требований разжигание болезней против законного повышения осведомленности о болезнях имеет свои собственные проблемы. В контексте медицинского учреждения, сильно запутавшегося с фармацевтической промышленности, находя независимые оценки обоснованности Определение болезни — чрезвычайно трудная задача, возможно, даже более трудная, чем поиск объективных данных о рисках и преимуществах лечения. (Lexchin, et al., 2003) Некоторые примеры стимуляции заболевания, например, спонсируемые корпорациями усилия по повышению осведомленности о ВИЧ/СПИДе, например, могут быть в значительной степени бесспорным. Однако со многими другими условиями, грань между законным повышением осведомленности улучшить общественное здоровье, а грубое разжигание болезней для увеличения частного богатства, может быть намного труднее найти, и часто преднамеренно размыты.

Наконец, стоит отметить, что есть некоторые ключевые проблемы как в понимании, так и в решении этой относительно новой и спорное явление, описываемое как разжигание болезней. Во-первых, некоторые мыслители хотели поместить эту озабоченность в более широкий социальный и исторический контекст. контекст. Николас Роуз, например, заметил, что «слишком просто увидеть реальные или потенциальные пациенты как пассивные существа, на которых воздействует маркетинг. устройства Большой Фармы, которые изобретают медицинские условия и манипулируют людьми отождествлять себя с ними». (Роуз, 2006) Используя в качестве примеров ряд психических расстройств, Роуз утверждал, есть много процессов, которые «снижают порог, на котором люди определены и определяют себя как подходящие случаи для лечения», которые превращение непациентов в настоящих пациентов. Во-вторых, несмотря на свою растущее признание в качестве проблемы, вызывающей озабоченность, введение в действие концепции и его различных компонентов для целей исследования оказывается сложной задачей, хотя академическое изучение проблемы продолжается. В-третьих, до сих пор не было мало явного интереса со стороны политиков, хотя ситуация может измениться по мере того, как органы по оценке технологий здравоохранения во всем мире все больше осознают противоречивый характер определений болезней и способность дезагрегировать финансовые и другие издержки чрезмерной медикализации становятся более возможными. (Конрад и др., 2010)

…может потребоваться систематическая попытка переопределить общие категории болезней человека с привлечением новых групп специалистов и представителей общественности.

Чтобы закрыть: некоторые простые, предварительные предложения. В соответствии с более широкими рекомендациями по распутыванию медицинские работники и отрасли здравоохранения, чтобы достичь большего независимость в принятии медицинских решений (IOM, 2009) Я предлагаю, чтобы группы которые определяют и уточняют заболевания и состояния, пишут согласованные документы и разработка клинических руководств должна быть максимально свободной от специалистов с соответствующие финансовые конфликты интересов. Учитывая сильно конфликтный характер этих процессов на сегодняшний день и обеспокоенность тем, что чрезмерная патологизация нормальная жизнь могла иметь место во многих условиях, систематическая попытка переопределить общие категории болезней человека, добавив свежие новые группы могут потребоваться специалисты и представители общественности. Точно так же свежий подход к положению информации и отказ от использования материалов, финансируемых корпорациями. о здоровье и болезни может быть указано. Более достоверная и полезная информация о здоровье и болезнях для профессионалов, пациентов и общественности вполне может лучше генерироваться государственными или некоммерческими источниками, а не источниками с личная заинтересованность в максимизации рынков больных.

Спасибо Алану Касселсу за его вдумчивые комментарии к черновику этой статьи.

Ссылки

Алонсо-Коэльо, П., Гарсия-Франко, А., Гайатт, Г., Мойнихан, Р. (2008). Наркотики Предостеопороз: профилактика или разжигание болезни? БМЖ , 326,126-129.

Кассельс, А. (совместно с редактором Алисой Горданир и иллюстратором Джереми Горданир). (2007) Азбука разжигание болезней: эпидемия в 26 письмах . Виктория: EmDash Press.

Конрад, П., Маки, Т., Мехротра, А. (2010). Оценка расходы на медицину Социальные Наука и медицина, 70, 1943-1947.

Ильич, И. (1976). Ограничения на лекарства . Лондон: Пингвин.

Медицинский институт (IOM). (2009). Конфликт интересов в медицинские исследования, образование и практика . МОМ. Доступно по адресу: http://www.iom.edu/Reports/2009/Conflict-of-Interest-in-Medical-Research-Education-and-Practice.aspx

Lilly (2004). Реклама Страттера . США News & World Report , 26 апреля 2004 г., стр. 65.

Лекчин Дж., Беро Л., Юлбегович Б., Кларк О. (2003). Спонсорство фармацевтической промышленности и результаты исследований и качество: систематический обзор. БМЖ , 326,1167–1170.

Мойнихан Р., Хит И. , Генри Д. (2002). Продажа болезней: фармацевтическая промышленность и распространение болезней. БМЖ , 324, 886-890.

Мойнихан, Р. и Касселс, А. (2005). Продажа болезни: как Крупнейшие мировые фармацевтические компании превращают всех нас в пациентов . Ванкувер: Грейстоун.

Мойнихан Р., Доран, Э., Генри, Д. (2008). Разжигание болезней в настоящее время является частью глобальных дебатов о здоровье. PLoS Медицина 5(5).

Мойнихан Р., и Минцес, Б. (2010). Секс, ложь и фармацевтические препараты . Ванкувер: Грейстоун.

Мойнихан Р., Хит И., Генри Д. (2002). Продажа болезней: фармацевтическая промышленность и распространение болезней. БМЖ , 324, 886-890.

Payer, Lynn., 1992. Разжигатели болезней: как врачи, фармацевтические компании и страховщики заставляют вас чувствовать себя плохо. Нью-Йорк: Джон Уайли и сыновья.

PLoS Медицина. (2006). Сборник статей о разжигании болезней. Доступно по адресу: http://www.ploscollections.org/article/browseIssue.action?issue=info%3Adoi%2F10.1371%2Fissue.pcol.v07.i02

Роуз, Н. (2006). расстройства без ограничений? Расширение сферы психиатрической практики. Биообщества , 1, 465-484.

Волошин С., Шварц, Л. М. (2006). Давая ноги беспокойным ногам: тематическое исследование того, как средства массовой информации помогают делать людей больными. PLoS Медицина , 3(4).

Дополнительная литература:

Ильич, И. (1976). Ограничения на лекарства . Лондон: Пингвин.

Мойнихан, Р. (1998) Слишком много лекарств?, Сидней: ABC Books.f

Мойнихан, Р. и Касселс, А. (2005). Продажа болезни: как крупнейший в мире

фармацевтический компании превращают нас всех в пациентов . Ванкувер: Greystone

PLoS Medicine. (2006). Сборник статей о разжигании болезней. Доступно по адресу: http://www.ploscollections.org/article/browseIssue. action?issue=info%3Adoi%2F10.1371%2Fissue.pcol.v07.i02

Роуз, Н. (2006). расстройства без ограничений? Расширение сферы психиатрической практики. Биообщества , 1, 465-484.

Ray Moynihan, B.A.,
Byron Bay, Australia, 2481
www.raymoynihan.net

15.1 Характеристики инфекционных заболеваний — микробиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Различать признаки и симптомы болезни
  • Объясните разницу между инфекционным заболеванием и неинфекционным заболеванием
  • Сравните различные типы инфекционных заболеваний, включая ятрогенные, внутрибольничные и зоонозные заболевания
  • Определите и опишите стадии острого инфекционного заболевания с точки зрения количества присутствующих возбудителей и тяжести признаков и симптомов

Клинический фокус

Часть 1

Майкл, 10-летний мальчик с хорошим здоровьем, пошел в воскресенье на вечеринку по случаю дня рождения со своей семьей. Он ел много разных блюд, но был единственным в семье, кто ел недоваренные хот-доги, подаваемые хозяевами. Утром в понедельник он проснулся с ощущением боли и тошноты, у него была температура 38 ° C (100,4 ° F). Его родители, предполагая, что Майкл подхватил грипп, заставили его не ходить в школу и ограничили его деятельность. Но через 4 дня у Майкла начались сильные головные боли, а температура подскочила до 40 °C (104 °F). Обеспокоенные родители наконец решают отвезти Майкла в ближайшую клинику.

  • Какие признаки и симптомы испытывает Майкл?
  • Что эти признаки и симптомы говорят нам о стадии болезни Майкла?

Перейти к следующему полю Clinical Focus.

Болезнь – это любое состояние, при котором нормальная структура или функции организма повреждены или нарушены. Физические травмы или инвалидность не классифицируются как болезнь, но может быть несколько причин болезни, включая инфицирование патогеном, генетику (как при многих видах рака или недостаточности), неинфекционные причины окружающей среды или неадекватные иммунные реакции. В этой главе мы сосредоточимся на инфекционных заболеваниях, хотя при диагностике инфекционных заболеваний всегда важно учитывать возможные неинфекционные причины.

Признаки и симптомы болезни

Инфекция – это успешная колонизация хозяина микроорганизмом. Инфекции могут привести к заболеванию, которое вызывает признаки и симптомы, приводящие к отклонению от нормальной структуры или функционирования хозяина. Микроорганизмы, которые могут вызывать заболевания, известны как патогены.

Признаки s заболевания являются объективными и поддающимися измерению и могут непосредственно наблюдаться клиницистом. Жизненно важные показатели, которые используются для измерения основных функций организма, включают температуру тела (в норме 37 °C [9].8,6 °F]), частоту сердечных сокращений (обычно 60–100 ударов в минуту), частоту дыхания (обычно 12–18 вдохов в минуту) и артериальное давление (обычно от 90/60 до 120/80 мм рт. ст.). Изменения любых показателей жизнедеятельности организма могут свидетельствовать о заболевании. Например, лихорадка (температура тела значительно выше 37 °C или 98,6 °F) является признаком заболевания, поскольку ее можно измерить.

В дополнение к изменениям основных показателей жизнедеятельности, другие наблюдаемые состояния могут рассматриваться как признаки заболевания. Например, наличие антител в сыворотке пациента (жидкой части крови, в которой отсутствуют факторы свертывания) можно наблюдать и измерять с помощью анализов крови и, следовательно, можно считать признаком. Однако важно отметить, что наличие антител не всегда является признаком активного заболевания. Антитела могут оставаться в организме еще долго после излечения инфекции; кроме того, они могут развиваться в ответ на патоген, который находится в организме, но в настоящее время не вызывает заболевания.

В отличие от признаков симптомы s заболевания носят субъективный характер. Симптомы ощущаются или переживаются пациентом, но они не могут быть клинически подтверждены или объективно измерены. Примеры симптомов включают тошноту, потерю аппетита и боль. Такие симптомы важно учитывать при диагностике заболевания, но они подвержены ошибкам памяти и их трудно точно измерить. Некоторые клиницисты пытаются количественно оценить симптомы, прося пациентов присвоить своим симптомам числовое значение. Например, шкала оценки боли лица Вонга-Бейкера просит пациентов оценить свою боль по шкале от 0 до 10. Альтернативным методом количественной оценки боли является измерение колебаний проводимости кожи. Эти колебания отражают потоотделение из-за активности кожных симпатических нервов, вызванной стрессором боли. 1

Определенная группа признаков и симптомов, характерных для определенного заболевания, называется синдромом. Многие синдромы названы с использованием номенклатуры, основанной на признаках и симптомах или локализации заболевания. В таблице 15.1 перечислены некоторые префиксы и суффиксы, обычно используемые в синдромах именования.

Номенклатура симптомов
Дополнение Значение Пример
цито- сотовый цитопения: уменьшение количества клеток крови
печень печени гепатит: воспаление печени
-патия болезнь невропатия: заболевание, поражающее нервы
-емия крови бактериемия: наличие бактерий в крови
-ити воспаление колит: воспаление толстой кишки
-лизис разрушение гемолиз: разрушение эритроцитов
-ома опухоль лимфома: рак лимфатической системы
-оз болезненное или ненормальное состояние лейкоцитоз: аномально высокое количество лейкоцитов
-дерма скина кератодермия: утолщение кожи

Стол 15. 1

Клиницисты должны полагаться на признаки и задавать вопросы о симптомах, истории болезни и недавних действиях пациента, чтобы идентифицировать конкретное заболевание и потенциальный возбудитель. Диагностика затруднена тем, что разные микроорганизмы могут вызывать у больного сходные признаки и симптомы. Например, человек с симптомами диареи мог быть инфицирован одним из множества патогенных микроорганизмов. Бактериальные патогены, вызывающие диарею, включают Vibrio cholerae , Listeria monocytogenes , Campylobacter jejuni и энтеропатогенные Escherichia coli (EPEC). Вирусные патогены, связанные с диарейными заболеваниями, включают норовирус и ротавирус. Паразитические патогены, вызывающие диарею, включают Giardia lamblia и Cryptosporidium parvum . Точно так же лихорадка свидетельствует о многих типах инфекции, от обычной простуды до смертельной геморрагической лихорадки Эбола.

Наконец, некоторые заболевания могут протекать бессимптомно или субклинически, то есть не иметь каких-либо заметных признаков или симптомов. Например, большинство людей, инфицированных вирусом простого герпеса, остаются бессимптомными и не знают, что они инфицированы.

Проверьте свое понимание

  • Объясните разницу между признаками и симптомами.

Классификация болезней

Международная классификация болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) используется в клинических областях для классификации болезней и мониторинга заболеваемости (числа случаев болезни) и смертности (числа смертей от болезни). В этом разделе мы познакомимся с терминологией, используемой МКБ (и в медицинских профессиях в целом) для описания и классификации различных типов заболеваний.

Инфекционное заболевание – это любое заболевание, вызванное непосредственным воздействием возбудителя. Патоген может быть клеточным (бактерии, паразиты и грибки) или бесклеточным (вирусы, вироиды и прионы). Некоторые инфекционные заболевания также являются инфекционными, то есть они могут передаваться от человека к человеку через прямые или косвенные механизмы. Некоторые инфекционные инфекционные заболевания также считаются заразными, что означает, что они легко передаются от человека к человеку. Не все заразные болезни одинаково опасны; степень контагиозности болезни обычно зависит от способа передачи возбудителя. Например, корь — это высококонтагиозное вирусное заболевание, которым можно заразиться, когда инфицированный человек кашляет или чихает, а неинфицированный человек вдыхает капли, содержащие вирус. Гонорея не так заразна, как корь, потому что передача возбудителя ( Neisseria gonorrhoeae ) требует тесного интимного контакта (обычно полового) между инфицированным и неинфицированным человеком.

Заболевания, которыми заражаются в результате медицинских процедур, известны как ятрогенные заболевания s . Ятрогенные заболевания могут возникать после процедур, связанных с обработкой ран, катетеризацией или хирургическим вмешательством, если рана или область хирургического вмешательства загрязняются. Например, у человека, которого лечили от кожной раны, может развиться некротизирующий фасциит (агрессивное, «плотоядное» заболевание), если бинты или другие повязки были загрязнены Clostridium perfringens или одна из нескольких других бактерий, которые могут вызывать это состояние.

Заболевания, приобретаемые в больничных условиях, известны как внутрибольничные болезни s . На распространенность и тяжесть внутрибольничных заболеваний влияют несколько факторов. Во-первых, больные пациенты приносят в больницы многочисленные патогены, и некоторые из этих патогенов могут легко передаваться через неправильно стерилизованное медицинское оборудование, простыни, кнопки вызова, дверные ручки или от врачей, медсестер или терапевтов, которые не моют руки перед тем, как прикоснуться к ним. пациент. Во-вторых, у многих пациентов в больницах ослаблена иммунная система, что делает их более восприимчивыми к инфекциям. В дополнение к этому распространенность антибиотиков в больницах может привести к появлению устойчивых к лекарствам бактерий, которые могут вызывать очень серьезные инфекции, трудно поддающиеся лечению.

Некоторые инфекционные заболевания не передаются напрямую между людьми, но могут передаваться от животных к человеку. Такое заболевание называется зоонозом (или зоонозом). По данным ВОЗ, зооноз — это заболевание, возникающее при передаче возбудителя от позвоночного животного к человеку; однако иногда этот термин определяется более широко, включая болезни, передающиеся всеми животными (включая беспозвоночных). Например, бешенство — это вирусное зоонозное заболевание, передающееся от животных к человеку через укусы и контакт с зараженной слюной. Многие другие зоонозные заболевания передаются насекомыми или другими членистоногими. Примеры включают желтую лихорадку (передается через укусы комаров, инфицированных вирусом желтой лихорадки) и пятнистую лихорадку Скалистых гор (передается через укусы клещей, зараженных вирусом 9). 1459 Rickettsia rickettsii ).

В отличие от инфекционных инфекционных заболеваний, неинфекционные инфекционные заболевания не передаются от одного человека к другому. Одним из примеров является столбняк, вызываемый Clostridium tetani , бактерией, производящей эндоспоры, которые могут сохраняться в почве в течение многих лет. Это заболевание обычно передается только при контакте с кожной раной; он не может передаваться от инфицированного человека к другому человеку. Точно так же болезнь легионеров вызывается Legionella pneumophila , бактерия, живущая внутри амеб во влажных местах, таких как градирни. Человек может заразиться болезнью легионеров через контакт с зараженной водой, но после заражения человек не может передать возбудитель другим людям.

Помимо большого разнообразия неинфекционных инфекционных заболеваний, неинфекционные заболевания s (не вызываемые патогенами) являются важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Неинфекционные заболевания могут быть вызваны самыми разными факторами, включая генетику, окружающую среду или дисфункцию иммунной системы, и это лишь некоторые из них. Например, серповидноклеточная анемия — это наследственное заболевание, вызванное генетической мутацией, которая может передаваться от родителей к потомству (рис. 15.2). Другие виды неинфекционных заболеваний перечислены в таблице 15.2.

Виды неинфекционных заболеваний
Тип Определение Пример
По наследству Генетическое заболевание Серповидноклеточная анемия
Врожденный Заболевание, которое присутствует при рождении или до него Синдром Дауна
Дегенеративный Прогрессирующая необратимая потеря функции Болезнь Паркинсона (поражение центральной нервной системы)
Дефицит питания Нарушение функции организма из-за недостатка питательных веществ Цинга (дефицит витамина С)
Эндокринный Заболевание, связанное с нарушением работы желез, вырабатывающих гормоны для регуляции функций организма Гипотиреоз – щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормона щитовидной железы, важного для метаболизма
Неопластический Аномальный рост (доброкачественный или злокачественный) Некоторые формы рака
Идиопатический Болезнь, причина которой неизвестна Идиопатическая юкстафовеальная телеангиэктазия сетчатки (расширенные, извитые кровеносные сосуды в сетчатке глаза)

Стол 15. 2

Рисунок 15.2 Мазки крови, показывающие два заболевания крови. а) малярия – инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое простейшим возбудителем Plasmodium falciparum (показан здесь) и несколько других видов рода Плазмодий . Комары передаются человеку. (b) Серповидно-клеточная анемия — это неинфекционное генетическое заболевание, которое приводит к образованию эритроцитов неправильной формы, которые могут слипаться и препятствовать току крови по системе кровообращения. Это вызвано не патогеном, а генетической мутацией. (кредит а: модификация работы Центров по контролю и профилактике заболеваний; кредит б: модификация работы Эда Усмана)

Проверьте свое понимание

  • Опишите, как болезнь может быть заразной, но не заразной.
  • Объясните разницу между ятрогенным заболеванием и внутрибольничным заболеванием.

Периоды болезни

Пять периодов болезни (иногда называемых стадиями или фазами) включают инкубационный, продромальный периоды, периоды болезни, упадка и периоды выздоровления (рис. 15.3). Инкубационный период наступает при остром заболевании после первичного попадания возбудителя в хозяина (больного). Именно в это время возбудитель начинает размножаться в организме хозяина. Однако существует недостаточное количество патогенных частиц (клеток или вирусов), чтобы вызвать признаки и симптомы заболевания. Инкубационный период может варьироваться от дня или двух при остром заболевании до месяцев или лет при хроническом заболевании, в зависимости от возбудителя. Факторы, влияющие на определение продолжительности инкубационного периода, разнообразны и могут включать силу патогена, силу иммунной защиты хозяина, место заражения, тип инфекции и размер полученной инфекционной дозы. В течение этого инкубационного периода пациент не подозревает, что болезнь начинает развиваться.

Рисунок 15,3 Прогрессирование инфекционного заболевания можно разделить на пять периодов, которые связаны с количеством частиц возбудителя (красный цвет) и тяжестью признаков и симптомов (синий цвет).

Продромальный период наступает после инкубационного периода. Во время этой фазы возбудитель продолжает размножаться, и у хозяина начинают проявляться общие признаки и симптомы заболевания, которые обычно возникают в результате активации иммунной системы, такие как лихорадка, боль, болезненность, отек или воспаление. Обычно такие признаки и симптомы слишком общие, чтобы указывать на конкретное заболевание. За продромальным периодом следует период болезни, во время которого признаки и симптомы болезни наиболее очевидны и тяжелы.

За периодом болезни следует период спада, в течение которого количество частиц возбудителя начинает уменьшаться, а признаки и симптомы болезни начинают уменьшаться. Однако в период спада у пациентов может развиться вторичная инфекция, поскольку их иммунная система ослаблена первичной инфекцией. Заключительный период известен как период выздоровления. На этом этапе пациент обычно возвращается к нормальным функциям, хотя некоторые заболевания могут привести к необратимым повреждениям, которые организм не может полностью восстановить.

Инфекционные болезни могут быть заразными во время всех пяти периодов болезни. Какие периоды заболевания с большей вероятностью связаны с трансмиссивностью инфекции, зависит от заболевания, возбудителя и механизмов развития и прогрессирования заболевания. Например, при менингите (поражение оболочек головного мозга) сроки заразности зависят от вида возбудителя, вызвавшего инфекцию. Больные бактериальным менингитом заразны в течение инкубационного периода в течение недели до начала продромального периода, тогда как больные вирусным менингитом становятся заразными при появлении первых признаков и симптомов продромального периода. При многих вирусных заболеваниях, сопровождающихся сыпью (например, при ветряной оспе, кори, краснухе, розеоле), больные заразны в течение инкубационного периода вплоть до недели до появления сыпи. Напротив, при многих респираторных инфекциях (например, при простуде, гриппе, дифтерии, ангине и коклюше) больной становится заразным с началом продромального периода. В зависимости от возбудителя, болезни и инфицированного человека передача может продолжаться в периоды упадка, выздоровления и даже спустя долгое время после исчезновения признаков и симптомов болезни. Например, человек, выздоравливающий от диарейного заболевания, может в течение некоторого времени продолжать нести возбудитель и выделять его с фекалиями, что создает риск передачи инфекции другим людям при прямом или непрямом контакте (например, через зараженные предметы или продукты питания).

Проверьте свое понимание

  • Назовите некоторые факторы, которые могут повлиять на продолжительность инкубационного периода конкретного заболевания.

Острые и хронические заболевания

Продолжительность периода болезни может сильно различаться в зависимости от возбудителя, эффективности иммунного ответа у хозяина и полученного лечения. При остром заболевании патологические изменения происходят в течение относительно короткого времени (например, часы, дни или несколько недель) и включают быстрое начало болезненных состояний. Например, грипп (вызванный вирусом гриппа) считается острым заболеванием, поскольку инкубационный период составляет примерно 1–2 дня. Инфицированные люди могут распространять грипп среди других примерно в течение 5 дней после заболевания. Примерно через 1 неделю особи вступают в период упадка.

При хроническом заболевании патологические изменения могут происходить в течение более длительного промежутка времени (например, месяцев, лет или на протяжении всей жизни). Например, хронический гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка) вызывается грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori . H. pylori способен колонизировать желудок и сохраняться в его очень кислой среде, продуцируя фермент уреазу, который изменяет местную кислотность, позволяя бактериям выживать в течение неопределенного времени. 2 Следовательно, Инфекция H. pylori может повторяться бесконечно, если инфекция не будет вылечена с помощью антибиотиков. 3 Вирус гепатита В может вызывать хроническую инфекцию у некоторых пациентов, у которых вирус не выводится после острого заболевания. Хроническая инфекция вирусом гепатита В характеризуется продолжающейся продукцией инфекционного вируса в течение 6 месяцев или дольше после острой инфекции, что измеряется наличием вирусного антигена в образцах крови.

При латентной болезни с , в отличие от хронических инфекций, возбудитель находится в состоянии покоя в течение длительных периодов времени без активной репликации. Примеры заболеваний, которые переходят в латентное состояние после острой инфекции, включают герпес (вирусы простого герпеса [HSV-1 и HSV-2]), ветряную оспу (вирус ветряной оспы [VZV]) и мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр [EBV]). ]). HSV-1, HSV-2 и VZV ускользают от иммунной системы хозяина, пребывая в латентной форме в клетках нервной системы в течение длительных периодов времени, но они могут реактивироваться, превращаясь в активные инфекции во время стресса и иммуносупрессии.